Лекция для врачей "УЗИ дивертикула мочевого пузыря. Дифференциальная диагностика объемных образований". Лекцию для врачей проводит "MASSMEDIKA"
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Дивертикул
Врожденный
Приобретенный
Врожденный
Дивертикул Хатча
Синдром Элерса-Данлоса
Болезнь Менкеса
Синдром Вильямса
Приобретенный дивертикул
Клиническая картина при дивертикуле
Нарушение мочеиспускания
Болезненное мочеиспускание
Неполное мочеиспускание
Боль внизу живота
Боль в поясничной области
Возможно повышение температуры
УЗИ дивертикула
Струя из мочеточника
Дивертикулы?
Дифференциальная диагностика дивертикула
Кисты мочеполовой системы (овариальные, околоматочные)
Расширение мочеточника и уретероцеле
Расширение маточных труб, тубоовариальные образования
Толстая кишка
Лимфаденопатия, лимфоцеле
Опухоль(некротизированная) мочевого пузыря
Для дифференциальной диагностики дивертикула необходимо устанавливать датчик УЗИ под разными углами
Увеличивайте разрешение УЗИ аппарата
Подключите Допплер. Допплер поможет увидеть струи мочи между дивертикулом и мочевым пузырем
Используйте трансперинеальный доступ
Попросите пациента помочиться, но не полностью. Затем продолжите УЗИ мочевого пузыря и мы можем увидеть шейку дивертикула более четко
Смените УЗИ датчик на внутриполостной
Все приемы используемые при дифферинцальной диагностике дивертикула
1. Изменение угла обзора
2. Повысить разрешение
3. Используйте Доплер
4. Трансперинеальный доступ
5. Поэтапное опорожнение
6. Смена УЗИ датчика на внутриполостной
Дополнительный материал
Дивертикул мочевого пузыря - это мешковидное углубление в стенке мочевого пузыря, которое сообщается с основной полостью органа посредством канала – шейки дивертикула. Заболевание проявляется затрудненным мочеиспусканием, осуществляемым в два приема; может осложняться развитием цистита, мочекаменной болезни, пиелонефрита.
Общие сведения
Дивертикул представляет собой пролабирование стенки мочевого пузыря с образованием дополнительной патологической мешковидной полости. Полость дивертикула сообщается с мочевым пузырем посредством соединяющей их шейки. Наличие выпячивания способствует застою мочи и, как следствие, развитию воспалительных урологических заболеваний (циститов, пиелонефритов), образованию конкрементов в мочевом пузыре (мочекаменной болезни), развитию гидронефроза.
Обычно дивертикул формируется в области задней и боковых стенок мочевого пузыря, близ устья мочеточника; реже - в области дна или верхушки мочевого пузыря. Может быть небольшим или иметь размеры, превосходящие объем мочевого пузыря. У мужчин дивертикулы мочевого пузыря развиваются в 15 раз чаще, чем у женщин, что связано с заболеваниями простаты.
По строению оболочки и времени зарождения (развития) дивертикулы мочевого пузыря делят на истинные и ложные (псевдодивертикулы):
Истинные, или врожденные. Могут диагностироваться еще в детском возрасте. Строение стенки истинного дивертикула аналогично стенке мочевого пузыря, то есть состоит из слизистой ткани, переходного эпителия, мышечной и наружной адвентициальной оболочки. Врожденный ДМП чаще всего одиночный, крупный. Для него характерен узкий длинный перешеек. Вход в него окружен складчатой оболочкой из слизистой ткани. Чаще всего дивертикул обнаруживается латерально и чуть выше устья мочеточника. Такая патология редко дает осложнения, так как мышцы дивертикула сокращаются вместе с мышцами мочевого пузыря и не дают застаиваться моче. На порядок чаще диагностируют приобретенные ДМП (дивертикул мочевого пузыря).
Ложные, или приобретенные, псевдодивертикулы мочевого пузыря. Формируются на протяжении всей жизни человека. Эта приобретенная патология возникает на фоне повышенного давления в полости пузыря, вызванного подпузырной закупоркой мочевых путей. Ложные дивертикулы мочевого пузыря образованы слизистой тканью мочевого пузыря, прошедшей через ослабленный и истонченный слой мышц (детрузор). Имеют, как правило, множественный характер — в этом случае заболевание называется «дивертикулез». Локализуются на заднебоковых стенках органа, в районе устьев мочеточника, реже — на верхушке и дне. Клинические проявления заболевания наблюдаются при увеличении размеров дивертикулов и застое мочи в них.
Причины возникновения дивертикула
Врожденный дивертикул образуется в результате дизэмбриогенетической аномалии развития стенки мочевого пузыря – слабости детрузора.
Приобретенная патология развивается вследствие длительного повышения внутрипузырного давления, перерастяжения стенки и расхождения волокон мышечного слоя. Такое состояние чаще всего бывает обусловлено инфравезикальной обструкцией при аденоме предстательной железы, стриктуре уретры, склерозе шейки мочевого пузыря и др. причинах, препятствующих свободному оттоку мочи. Необходимость натуживания при мочеиспускании приводит к постепенному ослаблению и растяжению стенки мочевого пузыря, т. е. формированию дивертикула.
Симптомы дивертикула мочевого пузыря
Заболевание не имеет специфических симптомов. Часто пациенты отмечают симптомы, которые присущи многим заболеваниям:
Затрудненное мочеиспускание с чувством неполного опорожнения
Учащенное мочеиспускание, в том числе ночью
Мутный цвет мочи
Кровь в моче
Болевой синдром выражен слабо или отсутствует
При развитии инфекционных осложнений появляется повышение температуры тела, слабость, тошнота
Самое опасное осложнение – разрыв стенки дивертикула, что приводит к развитию парацистита и перитонита
Осложнения
Застой мочи в дивертикуле приводит к присоединению вторичной инфекции и развитию упорного, не поддающегося терапии, цистита и дивертикулита, образованию конкрементов или опухолей. В том случае, если устье мочеточника открывается в полость дивертикула, развивается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что чревато возникновением пиелонефрита, гидронефроза и почечной недостаточности.
Диагностика дивертикула мочевого пузыря
Цистоскопия - осмотр стенки мочевого пузыря прибором, который вводится через уретру УЗИ мочевого пузыря до и после мочеиспускания КТ мочевого пузыря с контрастированием
Лечение дивертикула мочевого пузыря
Дивертикул небольшого размера, не вызывающий дизурических явлений и рецидивирующих воспалений, может быть оставлен под динамическое наблюдение врача-уролога. При определении наличия остаточной мочи, конкрементов, опухолей, значительного размера дивертикула, клиники сдавления соседних органов применяется оперативное пособие. Хирургические операции могут выполняться эндоскопическим или открытым доступом.
Эндоскопическая методика. К эндоскопическим (трансуретральным) операциям прибегают для выполнения пластики шейки истинного дивертикула: производится рассечение канала патологической полости и создается адекватное сообщение дивертикула с мочевым пузырем.
Открытая дивертикулэктомия. Чаще в урологической практике требуется выполнение открытой операции – дивертикулэктомии. Операция выполняется через надлобковый разрез. После выделения мочевого пузыря вскрывают его переднюю стенку, определяют нахождение дивертикула и отсекают его у места впадения в мочевой пузырь. Рана послойно зашивается и дренируется. В постоперационном периоде проводится длительная катетеризация мочевого пузыря.
Лекция для врачей "Анатомия пищеварительной системы (Digestive system)". Лекцию для врачей проводит профессор Зиматкин Сергей Михайлович
Дополнительный материал
Пищеварительная система
К пищеварительной системе (systema digestorium), функция которой заключается в механической и химической обработке пищи, во всасывании переработанных пищевых веществ и удалении непереваренных остатков, относят полость рта с находящимися в ней органами, глотку, пищевод, желудок, тонкую и толстую кишки, печень и поджелудочную железу (рис. 177).
Полость рта, глотка и начало пищевода расположены в нижней части лица и в области шеи (рис. 178). В грудной полости находится большая часть пищевода, в брюшной - конечный отдел пищевода, желудок, тонкая и толстая кишки, печень, поджелудочная железа, в полости таза - прямая кишка.
Полость рта и ее стенки
Полость рта (cavitas oris) является началом пищеварительной системы. Стенками полости рта служат внизу челюстно-подъязычные мышцы, которые образуют диафрагму (дно) рта (diaphragma oris), сверху находится небо, которое отделяет ротовую полость от полости носа (рис. 179). С боков полость рта ограничивают щеки, спереди - губы, а сзади она сообщается с глоткой через широкое отверстие - зев (fauces). В полости рта располагаются зубы, язык, в нее открываются протоки малых и больших слюнных желез (рис. 180).
У полости рта выделяют преддверие рта (vestibulum oris) и собственно полость рта (cavitas oris propria). Преддверие рта ограничено снаружи губами (рис. 181А) и щеками, а изнутри - зубами и деснами, которые представляют собой покрытые слизистой оболочкой альвеолярные отростки верхнечелюстных костей и альвеолярную часть нижней челюсти. Вход в преддверие рта (ротовая щель, rima oris) ограничен губами. Кзади от преддверия рта находится собственно полость рта.
Верхняя губа и нижняя губа (labium superius et labium inferius) представляют собой кожномышечные складки (рис. 181Б). Наружная поверхность губ покрыта кожей, которая переходит в слизистую оболочку внутренней поверхности губ, где она образует по срединной линии хорошо выраженные складки - уздечку верхней губы и уздечку нижней губы (рис. 180).
Щеки (buccae), правая и левая, ограничивают полость рта по бокам. В толще щеки расположена щечная мышца. Снаружи щека покрыта кожей, изнутри - слизистой оболочкой. На слизистой оболочке щеки на уровне второго верхнего большого коренного зуба находится сосочек околоушной слюнной железы (papilla parotidea), на котором видно устье ее протока.
Небо
Небо (palatum), у которого выделяют твердое небо и мягкое небо, образует верхнюю стенку полости рта (рис. 182). Твердое небо (palatum durum), которое занимает передние две трети неба, образовано небными отростками верхнечелюстных костей и горизонтальными пластинками небных костей, покрытыми снизу слизистой оболочкой. По срединной линии расположен шов неба (raphe palati), от которого отходят в стороны 1-6 поперечных небных складок. Твердое небо может быть плоским или выгнутым, может иметь различную ширину и длину. Выделяют крайние формы неба (рис. 183). Небо с высоким и плоским сводом, а также широкое и короткое или длинное и узкое небо, что зависит от особенностей строения лицевого отдела черепа. Между этими крайними формами имеются различные промежуточные формы неба.
Мягкое небо (palatum molle), образована соединительнотканной пластинкой (небным апоневрозом) и мышцами, покрытыми слизистой оболочкой сверху и снизу. Задний отдел мягкого неба или небная занавеска (velum palatinum), заканчивается свисающим вниз небольшим закругленным отростком - небным язычком (uvula palatina). От латеральных краев мягкого неба в стороны и вниз отходят две складки (дужки). Передняя небно-язычная дужка (arcus palatoglossus) спускается к боковой поверхности языка, задняя - небно-глоточная дужка (arcus palatopharyngeus) идет небо к боковой стенке глотки. Между обеими дужками с каждой стороны находится миндаликовая ямка (fossa tonsillaris), в которой располагается небная миндалина (tonsilla palatina), являющаяся одним из органов иммунной системы.
Рис. 183. Крайние формы индивидуальной изменчивости неба (по Э. К. Семенову).
А - высокий свод неба, Б - плоский свод неба, В - узкое и длинное небо, Г - широкое и короткое
Мягкое небо принимает участие в образовании отверстия, которое сообщает полость рта с глоткой, - зева (fauces), ограничено с боков небно-язычными дужками, сверху - мягким небом, а снизу - спинкой языка.
В образовании мягкого неба участвует ряд поперечно-полосатых мышц (рис. 184).
Небно-язычная мышца (m. palatoglossus) парная, начинается в латеральной части корня языка, поднимается кверху в толще небно-язычной дужки, вплетается в небный апоневроз.
Небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus) парная, начинается в задней и в боковой стенках глотки и на заднем крае пластинки щитовидного хряща, идет в небно-глоточной дужке. Волокна мышцы поднимаются вверх и распадаются на две части. Первая часть - внутренние мышечные пучки, входят в заднюю часть мягкого неба, по средней линии переплетаются с волокнами одноименной мышцы противоположной стороны, образуя в мягком небе петлю. Вторая часть - наружные мышечные пучки, направляются горизонтально вверх и прикрепляются к медиальной пластинке крыловидного отростка. Небно-язычная и небно-глоточная мышцы опускают небную занавеску и уменьшают отверстие зева.
Мышца, напрягающая небную занавеску (m. tensor veli palatini), парная, тянется от хрящевой и перепончатой частей слуховой трубы, ости и ладьевидной ямки клиновидной кости, идет сверху вниз, переходит в сухожилие, которое огибает крючок крыловидного отростка, и которое расходится горизонтально в медиальном направлении, заканчиваясь в небном апоневрозе. Эта мышца натягивает небную занавеску в поперечном направлении, поднимает мягкое небо и расширяет просвет слуховой трубы.
Мышца, поднимающая небную занавеску (m. levator veli palatini), парная, начинается на нижней поверхности пирамиды височной кости, кпереди от наружного отверстия сонного канала, идет вниз и медиально, вплетается в апоневроз мягкого неба. Мышца поднимает мягкое небо при продвижении пищевого комка, принимает участите в голосообразовании.
Мышца язычка (m. uvulae) начинается на задней носовой ости, на небном апоневрозе, идет кзади и вплетается в слизистую оболочку небного язычка. Мышца поднимает и укорачивает язычок.
Иннервация мягкого неба: чувствительная - небными ветвями из верхнечелюстного нерва; вегетативная парасимпатическая - из крылонебного узла; двигательная: нижнечелюстным нервом - мышцу, напрягающую мягкое небо, глоточными ветвями блуждающего нерва - все остальные мышцы мягкого неба.
Кровоснабжение мягкого неба: восходящая небная артерия (от лицевой артерии), нисходящая небная артерия (от верхненечелюстной артерии), восходящая глоточная артерия (от наружной сонной артерии).
Венозный отток от мягкого неба: в глоточные притоки внутренней яремной вены, лицевой вены, в крыловидное сплетение, далее в занижнечелюстную вену.
Лимфатический отток от мягкого неба: в подчелюстные, заглоточные, глубокие околоушные лимфатические узлы, глубокие латеральные шейные лимфатические узлы (яремные).
Язык
Язык (lingua, glossa) является мышечным органом, принимающим участие в перемешивании пищи в полости рта, а также в актах глотания, артикуляции речи, содержит вкусовые рецепторы. Расположен язык на нижней стенке (на дне) полости рта, при сомкнутых зубах он почти полностью заполняет ее, соприкасаясь при этом с твердым небом, деснами, зубами (рис. 185).
Язык представляет собой уплощенное тело овально-вытянутой формы (рис. 186). Его передняя часть образует верхушку языка (apex linguae). Задняя часть, широкая и толстая, является корнем языка (radix linguae). Между верхушкой и корнем располагается тело языка (corpus linguae). Спинка языка (dorsum linguae) выпуклая, обращена вверх и кзади (к небу и глотке). Нижняя поверхность языка (facies inferior linguae) лежит на челюстно-подъязычных мышцах, образующих дно ротовой полости. По бокам находится парный край языка (margo linguae). Вдоль спинки проходит срединная борозда языка (sulcus medianus linguae), которая заканчивается ямкой - слепым отверстием языка (foramen caecum linguae), которое находится на границе корня и тела языка. В стороны от слепого отверстия к краям языка идет неглубокая пограничная борозда (sulcus terminalis), разделяющая корень и тело языка. Основную массу языка составляют мышцы, покрытые слизистой оболочкой.
Рис. 184. Мышцы и железы мягкого неба. Слизистая оболочка и небные железы справа удалены. 1 - поперечные небные складки, 2 - небные железы, 3 - сосочек околоушной железы, 4 - слизистая оболочка, 5 - щечная мышца, 6 - крылонижнечелюстной шов, 7 - небно-глоточная мышца, 8 - небноязычная мышца, 9 - шило-язычная мышца, 10 - мышца язычка, 11 - небная миндалина, 12 - зев, 13 - поперечная мышца языка, 14 - вертикальная мышца языка, 15 - нижняя продольная мышца языка, 16 - верхняя продольная мышца языка, 17 - небно-глоточная дужка, 18 - небно-язычная дужка, 19 - верхний констриктор глотки, 20 - мышца, напрягающая небную занавеску, 21 - зуб мудрости, 22 - околоушной проток, 23 - второй моляр, 24 - первый моляр, 25 - второй премоляр, 26 - большая небная артерия, 27 - первый премоляр, 28 - клык, 29 - латеральный резец, 30 - медиальный резец, 31 - верхняя губа, 32 - резцовый сосочек.
Рис. 185. Язык и мягкое небо на срединном сагиттальном разрезе головы.
Слизистая оболочка языка образует многочисленные возвышения - сосочки языка (papillae linguae), различных размеров и формы (рис. 187, 188, 189, рис. 186), расположенные в определенном порядке и содержащие вкусовые луковицы. Нитевидные и конические сосочки (papillae filiformes et papillae conicae) расположены по всей поверхности спинки языка кпереди от пограничной борозды. Грибовидные сосочки (papillae fungiformes) имеются в основном на верхушке и по краям языка. Они имеют узкое основание и расширенную верхушку. Желобовидные сосочки (окруженные валом, papillae vallatae) расположены на границе корня и тела языка. В центре сосочков находится возвышение, содержащее вкусовые почки (луковицы), а вокруг него располагается валик, отделенный от центральной части узкой бороздкой. Листовидные сосочки (papillae foliatae) в виде плоских удлиненных пластинок располагаются на краях языка.
Рис. 187. Сосочки языка, образованные его слизистой оболочкой.
1 - грибовидные сосочки, 2 - листовидные сосочки, 3 - слизистая оболочка языка, 4 - мышцы языка, 5 - желобовидные сосочки, 6 - нитевидные и конические сосочки.
Рис. 188. Схема расположения сосочков на поверхности языка.
Слизистая оболочка корня языка сосочков не имеет. Под слизистой оболочкой корня языка расположена язычная миндалина (tonsilla lingualis).
На нижней поверхности языка имеются две бахромчатые складки (plicae fimbriatae), сходящиеся у кончика языка, и лежащая по срединной линии складочка - уздечка языка (frenulum linguae), (рис. 190). По сторонам от уздечки языка располагается парное возвышение - подъязычный сосочек (caruncula sublingualis), на котором открываются выводные протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. Кзади от подъязычного сосочка находится продольная подъязычная складка (plica sublingualis), соответствующая лежащей здесь одноименной слюнной железе.
Рис. 190. Нижняя поверхность языка и его уздечка. Вид спереди. Язык поднят.
1 - преддверие рта, 2 - уздечка верхней губы, 3 - десна, 4 - верхний медиальный резец, 5 - верхний латеральный резец, 6 - верхний клык, 7 - верхний первый премоляр, 8 - собственно полость рта, 9 - край языка, 10 - передние язычные железы , 11 - язычный нерв, 12 - нижняя продольная мышца языка, 13 - проток поднижнечелюстной железы, 14 - подъязычная железа, 15 - подъязычный сосочек, 16 - межзубной (десневой) сосочек, 17 - уздечка нижней губы, 18 - нижняя губа, 19 - нижний медиальный резец, 20 - нижний латеральный резец, 21 - нижний клык, 22 - нижний первый премоляр, 23 - протоки подъязычной железы, 24 - нижний второй премоляр, 25 - подъязычная складка, 26 - нижний первый моляр, 27 - нижняя поверхность языка, 28 - нижний второй моляр, 29 - спайка губ, 30 - нижний третий моляр, 31 - бахромчатая складка, 32 - верхняя губа.
Мышцы языка
Мышцы языка парные, образованы поперечно-полосатыми (исчерченными) мышечными волокнами. Продольная фиброзная перегородка языка (septum linguae) делит язык на две половины, отделяя мышцы одной стороны от мышц другой стороны (рис. 191).
У языка выделяют собственные мышцы, начинающиеся и заканчивающиеся в толще языка (верхняя и нижняя продольные, поперечная и вертикальная) (рис. 192), и скелетные мышцы, начинающиеся на костях головы (подбородочно-язычная, подъязычно-язычная и шило-язычная) (рис. 185, 193).
Рис. 191. Мышцы языка. Вид снизу.
1 - подбородочно-язычная мышца (правая), 2 - перегородка языка, 3 - подбородочно-язычная мышца (левая), 4 - нижняя продольная мышца языка, 5 - подъязычно-язычная мышца (левая), 6 - поперечная мышца языка, 7 - хряще-язычная мышца, 8 - средний констриктор глотки, 9 - шилоглоточная мышца, 10 - малый рог подъязычной кости, 11 - челюстно-подъязычная мышца, 12 - подбородочно-подъязычная мышца, 13 - тело подъязычной кости, 14 - большой рог подъязычной кости, 15 - подъязычно-язычная мышца (правая), 16 - слизистая оболочка языка, 17 - язычные железы, 18 - верхушка языка.
Рис. 192. Мышцы языка на фронтальном разрезе языка (на уровне его тела).
1 - поперечная мышца языка, 2 - вертикальная мышца языка, 3 - верхняя продольная мышца языка, 4 - нижняя продольная мышца языка, 5 - подбородочно-язычная мышца, 6 - перегородка языка, 7 - глубокая вена языка, 8 - подъязычный нерв, 9 - глубокая артерия языка, 10 - латеральный край языка, 11 - слизистая оболочка языка.
Верхняя продольная мышца (m. longitudinalis superior) располагается в верхних отделах языка, под слизистой оболочкой. Эта мышца укорачивает язык, поднимает его верхушку. Нижняя продольная мышца (m. longitudinalis inferior) находится в нижних отделах языка между подъязычноязычной (снаружи) и подбородочно-язычной (кнутри) мышцами, она укорачивает язык, приподнимает его спинку. Вертикальная мышца языка (m. verticalis linguae) располагается в боковых отделах языка, латеральнее вертикальных волокон подбородочно-язычной мышцы, между слизистой оболочкой спинки и нижней поверхностью языка, уплощает язык. Подбородочноязычная мышца (m. genioglossus) начинается на подбородочной ости нижней челюсти и заканчивается в толще языка, она тянет язык вперед и вниз. Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) начинается на большом роге и теле подъязычной кости, заканчивается в боковых отделах языка, она тянет язык кзади и вниз. Шило-язычная мышца (m. styloglossus) начинается на шиловидном отростке височной кости, входит в толщу языка сбоку, тянет язык кзади и вверх.
Мышцы языка образуют в его толще сложно переплетенную систему мышечных волокон, что обеспечивает большую подвижность языка и изменчивость его формы.
Нервы языка: мышцы языка иннервирует подъязычный нерв. Чувствительная (неспецифическая и специфическая вкусовая), а также парасимпатическая иннервация слизистой оболочки: передние две трети языка - язычный нерв (тройничный нерв) и барабанная струна (лицевой нерв), задняя треть - языкоглоточный нерв, корень языка - блуждающий нерв.
Кровоснабжение языка: язычная артерия (из наружной сонной артерии).
Венозный отток: через язычную вену во внутреннюю яремную.
Лимфатические сосуды впадают: в язычные, поднижнечелюстные, подподбородочные и глубокие латеральные шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены.
Рис. 193. Скелетные мышцы языка. Вид справа. Правая половина нижней челюсти удалена. 1 - небно-язычная мышца, 2 - небная занавеска, 3 - язык, 4 - твердое небо, 5 - передняя носовая ость, 6 - верхний медиальный резец, 7 - нижний медиальный резец, 8 - тело нижний челюсти, 9 - подбородочно-язычная мышца, 10 - нижняя продольная мышца языка, 11 - малый рог подъязычной кости, 12 - тело подъязычной кости, 13 - срединная щито-подъязычная связка, 14 - правая пластинка щитовидного хряща, 15 - нижний рог щитовидного хряща, 16 - нижний констриктор глотки, 17 - щитоподъязычная мембрана, 18 - хряще-язычная мышца, 19 - большой рог подъязычной кости, 20 - подъязычно-язычная мышца, 21 - средний констриктор глотки, 22 - шило-язычная мышца, 23 - шило-глоточная мышца, 24 - шило-подъязычная мышца, 25 - верхний констриктор глотки, 26 - шиловидный отросток, 27 - височная кость.
Десна
Десна (gingiva) - это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти от шеек зубов до переходной складки преддверия полости рта и до подвижной слизистой оболочки дна полости рта (рис. 194). На твердом небе десна переходит в слизистую оболочку неба без четкой границы. Позади зубов мудрости (больших коренных зубов) десна переходит в слизистую оболочку крыловидно-нижнечелюстной складки.
Десна делится на пришеечную, прилежащую к шейке зуба, и альвеолярную, покрывающую альвеолярные отростки верхнечелюстных костей и альвеолярную часть нижней челюсти (рис. 194, 195). В альвеолярной части десны можно выделить следующие поверхности: преддверную (вестибулярную), щечную, или губную и язычную, или небную на верхней челюсти. Десна со стороны преддверия полости рта повторяет костные альвеолярные возвышения. Десна с язычной и небной стороны более ровная. Край пришеечной части десны называется десневым краем (margo gingivalis). Десневой край образует десневые или межзубные сосочки (papillae gingivales, interdentales), которые распространяются на межзубные пространства, образованные контактными поверхностями коронок зубов и межальвеолярными перегородками. Между десневым краем и зубом образуется щелевидное пространство глубиной 1-1,5 мм, которое называется десневым карманом. Нижней границей десневого кармана является место соединения эпителия десны с кутикулой эмали выше анатомической шейки зуба. С возрастом эпителий дна десневого кармана отделяется от кутикулы эмали и дно кармана углубляется до анатомической шейки. Десна соединена неподвижно с надкостницей. Десна является частью пародонта, выполняет фиксирующую функцию для зубов, а также барьерную функцию.
Слизистая оболочка десны состоит из многослойного плоского эпителия и соединительнотканной основы (рис. 196). Эпителий десны ороговевает, подвергаясь при жевании значительному давлению. При потере зубов происходит утолщение эпителиального пласта, роговой слой эпителия при этом определяется более четко. Соединительнотканная основа десны образована преимущественно коллагеновыми волокнами, часть пучков прикрепляются к шейке зуба и участвует в образовании круговых волокон возле зуба. Формирование десневых сосочков, десневых карманов, десневого края происходит в период прорезывания зубов (рис. 197А, Б). С возрастом в десне отмечаются склонность к гиперкератозу поверхностных слоев эпителия, истончение базального слоя за счет атрофии клеток. После удаления или выпадения зубов десна на беззубых участках челюстей становится более плотной, десневые сосочки исчезают (рис. 198). Вследствие атрофии десны обнажается цемент корня зуба, толщина цемента увеличивается
Иннервация десны: ветви верхнечелюстного (большие небные, носонебный, верхние передние, средние и задние альвеолярные, подглазничный нервы) и нижнечелюстного (язычный, щечный, нижний альвеолярный, подбородочный, нервы) нервов.
Кровоснабжение десны осуществляется за счет десневых ветвей, отходящих от ветвей наружной сонной артерии: лицевой, язычной, верхнечелюстной (нижняя альвеолярная артерия, подбородочная, щечная, задние верхние альвеолярные артерии) и подглазничной артерии (передние и средние верхние альвеолярные артерии, малая гусиная лапка), клинонебной артерии (большая небная, носонебная артерии).
Венозный отток осуществляется в систему внутренней яремной вены по венам, аналогичным артериям, через лицевую вену и крыловидное венозное сплетение (далее в занижнечелюстную вену и внутреннюю яремную вену).
Лимфатические сосуды впадают: в язычные, поднижнечелюстные, подподбородочные, поверхностные и глубокие щечные, глубокие околоушные и глубокие латеральные шейные лимфатические узлы.
Рис. 194. Десна верхней и нижней челюстей.
1 - щечная поверхность десны верхней челюсти, 2 - губная поверхность десны верхней челюсти, 3 - язычная (небная) поверхность десны верхней челюсти, 4 - большие небные артерия, нерв, 5 - небный апоневроз, небноглоточная мышца, 6 - крылонижнечелюстной шов, 7 - щечная мышца, 8 - переходная складка, 9 - уздечка нижней губы, 10 - альвеолярная часть десны, 11 - десневая борозда, 12 - пришеечная часть десны, 13 - подбородочный сосудисто-нервный пучок, 14 - десневой (межзубной) сосочек, 15 - десневой край, 16 - медиальная крыловидная мышца, 17 - нижний альвеолярный нерв, 18 - жевательная мышца, 19 - околоушной проток, 20 - щечный нерв, 21 - луночка.
Рис. 197. Поверхность слизистой оболочки десны и неба у новорожденного ребенка: А - десен и верхней стенки полости рта. Язык удален. Вид снизу. Б - десен и нижней стенки полости рта. Язык смещен в сторону. Вид сверху и спереди.
Б. 1 - шило-язычная мышца, медиальная крыловидная мышца, 2 - нижний альвеолярный нерв, 3 - язычный нерв, 4 - жевательная мышца, 5 - жировое тело щеки, 6 - подъязычная область, бахромчатая складка, 7 - уздечка языка, 8 - гребень, мембрана десны, 9 - ворсинчатая часть нижней губы, 10 - уздечка нижней губы, 11 - подъязычный сосочек, 12 - крыло-нижнечелюстная складка, 13 - дужка и небно-язычная мышца, 14 - десна.
Железы рта
К железам рта (glandula oris) относят малые и большие слюнные железы, протоки которых открываются в полость рта.
Малые слюнные железы (glandulae salivaria minores) расположены в толще слизистой оболочки или в подслизистой основе стенок полости рта (рис. 199, 200). Величина малых желез колеблется от 1 до 5 мм. С учетом расположения желез выделяют губные железы (glandulae labiales), щечные железы (glandulae buccales), молярные железы (glandulae molares), лежащие напротив боль- ших коренных зубов, небные железы (glandulae palatinae) и язычные железы (glandulae lingualis), (рис. 201). Передние язычные железы (железы Нуха, Бландини) в виде скопления находятся в области верхушки языка. Задние язычные железы находятся по краям языка и около его корня. Резцовые железы (glandulae incisivi) располагаются позади резцов. Железы всегда отсутствуют в области десен, кроме их основания. Наиболее многочисленные губные и небные железы. В области твердого неба железы образуют сплошной железистый слой, в основном, в боковых отделах неба. В области срединного небного шва железы обычно отсутствуют. Выводные протоки малых слюнных желез часто по ходу образуют изгибы (наподобие буквы S), имеют суженные и расширенные участки. Малые слюнные железы рта подразделяют на серозные, слизистые и смешанные, в зависимости от характера выделяемого секрета. Серозные железы (язычные) выделяют жидкость, богатую белком, слизистые железы (небные, язычные) - слизь, смешанные (молярные, губные, язычные) - смешанный секрет.
Большие слюнные железы (glandulae salivarys majores) парные, располагаются за пределами полости рта. К ним относятся околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная, которые имеют общий с малыми слюнными железами план строения (рис. 202).
Околоушная слюнная железа (glandula parotidea) является сложной альвеолярной железой серозного типа, масса ее 20-30 г. Эта железа имеет неправильную форму, она расположена под кожей кпереди и книзу от ушной раковины, на латеральной стороне ветви нижней челюсти в зачелюстной ямке (рис. 203). Вверху железа почти доходит до скуловой дуги и наружного слухового прохода, внизу - до угла нижней челюсти, а сзади - до сосцевидного отростка височной кости и переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. С медиальной стороны околоушная железа прилежит к жевательной мышце (впереди), а кзади, позади нижней челюсти (в занижнечелюстной ямке), железа прилежит к стенке глотки, шиловидному отростку и начинающимся от него шило-подъязычной, шило-язычной и шило-глоточной мышцам. У железы обычно различают глубокую часть (или занижнечелюстной отросток, processus retromandibularis) и поверхностную часть. Околоушная слюнная железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, которая сращена с поверхностным листком шейной фасции, жевательной и височной фасциями. От капсулы вглубь железы отходят многочисленные отростки (строма железы). Эти отростки разделяют дольки железы (ее паренхима). Паренхима (эпителиальный компонент железы) представлена начальными частями (секреторными отделами), из которых начинается протоковый аппарат железы. Главный околоушной выводной проток (ductus parotideus), или стенонов проток, идет вперед по наружной поверхности жевательной мышцы (на границе верхней и средней ее трети) и жирового тела щеки, затем прободает щечную мышцу и открывается в преддверие рта напротив верхнего второго большого коренного зуба. Длина этого протока 3-5 см, диаметр 2-3 мм. Ход его может варьировать: быть прямым, дугообразным, изгибающимся.
На поверхности жевательной мышцы, рядом с околоушным протоком часто имеется добавочная околоушная железа (glandula parotidea accesoria). Ее выводной проток впадает в главный проток железы.
Иннервация околоушной железы: чувствительная - из ушно-височного нерва, парасимпатическая - из языкоглоточного нерва (из ушного узла), симпатическая - из сплетения вокруг наружной сонной артерии.
Рис. 198. Поверхность слизистой оболочки дeсен верхней челюсти (А) и нижней челюсти (Б) у старого человека (после потери зубов).
А. 1 - резцовый сосочек, 2 - преддверие рта, 3 - альвеолярный отросток (десна) верхней челюсти, 4 - «железистая» зона неба (обозначено продольными линиями), 5 - небный язычок, 6 - небно-глоточные дужка и мышца, 7 - небная миндалина, 8 - небно-язычная дужка и мышца, 9 - крылонижнечелюстной шов, 10 - «жировая» зона (обозначено поперечными линиями), 11 - щечные железы, 12 - «фиброзная зона» (обозначено точками), 13 - уздечка верхней губы.
Кровоснабжение: из поверхностной височной артерии. Венозный отток: в занижнечелюстную и в лицевую вену.
Лимфатические сосуды впадают: в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, глубокие латеральные шейные лимфатические узлы.
Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) массой 10-15 г является сложной альвеолярно-трубчатой железой, выделяет секрет смешанного характера. Располагается железа в поднижнечелюстном треугольнике, под поверхностной пластинкой шейной фасции (рис. 204), имеет тонкую капсулу. Медиальная поверхность железы прилежит к подъязычно-язычной и шило-язычной мышцам, спереди железа прилегает к переднему брюшку двубрюшной мышцы. Вверху железа соприкасается с внутренней поверхностью тела нижней челюсти (в области ямки поднижнечелюстной железы), сзади доходит до угла нижней челюсти, внизу железа прилежит к заднему брюшку двубрюшной мышцы, к шило-подъязычной, грудино-ключично-сосцевидной и медиальной крыловидной мышцам. Поднижнечелюстной (вартонов) проток железы (ductus submandibularis) направляется вперед, прилежит сбоку к подъязычной слюнной железе и открывается в полости рта небольшим отверстием на подъязычном сосочке, рядом с уздечкой языка. Общая длина протока 4-5 см.
Иннервация: чувствительная - из язычного нерва, парасимпатическая - из лицевого нерва (от поднижнечелюстного узла), симпатическая - из сплетения вокруг наружной сонной артерии.
Кровоснабжение: ветви лицевой артерии (задняя половина железы), подподбородочной артерии (верхне-передняя часть железы) и язычной артерии (нижнее-передняя часть железы).
Венозный отток: по притокам лицевой, подподбородочной и язычной вен.
Подъязычная железа (glandula sublingualis) массой около 5 г выделяет секрет слизистого типа. Железа имеет тонкую соединительнотканную капсулу. Железа располагается на челюстноподъязычной мышце, непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта, которая образует здесь подъязычную складку (рис. 205). Латеральной своей стороной железа прилежит к внутренней поверхности тела нижней челюсти (к ямке подъязычной железы). Медиальной стороной железа соприкасается с подбородочно-подъязычной, подъязычно-язычной и подбородочно-язычной мышцами. Большой подъязычный проток, (ductus sublingualis major), или бортолинов проток, идет вдоль железы и открывается вместе с выводным протоком поднижнечелюстной железы (или самостоятельно) на подъязычном сосочке (рис. 206). 18-20 малых подъязычных протоков (ductus sublinguales minores) открываются в полость рта самостоятельно на поверхности слизистой оболочки вдоль всей подъязычной складки.
Рис. 199. Малые железы в верхней стенке полости рта (выше ротовой щели). Продольные линии обозначают область расположения слизистых желез, квадратное сечение - смешанных желез, поперечные линии - серозных желез.
Рис. 201. Губные и щечные железы. Вид спереди. Кожный покров вокруг ротовой щели удален. 1 - губные железы, 2 - верхняя губа, 3 - щечные железы, 4 - щечная мышца, 5 - околоушной проток, 6 - нижняя губа, 7 - губные железы.
Иннервация: чувствительная - из язычного нерва, парасимпатическая - из лицевого нерва (от поднижнечелюстного узла), симпатическая - из сплетения вокруг наружной сонной артерии.
Клетчаточные пространства дна ротовой полости располагаются между слизистой оболочкой полости рта, которая имеет хорошо развитую подслизистую основу, и поверхностным листком шейной фасции, который образует капсулу для поднижнечелюстной железы (рис. 207). В этом промежутке между нижней челюстью, мышцами языка, надподъязычными мышцами шеи располагаются несколько небольших клетчаточных пространств, расположенных над челюстно-подъязычной мышцей и под челюстно-подъязычной мышцей.
Над челюстно-подъязычной мышцей находятся подъязычное клетчаточное пространство и язычный межмышечный промежуток.
Подъязычное клетчаточное пространство сверху ограничено слизистой оболочкой полости рта, переходящей с языка на десну, снизу - челюстно-подъязычной мышцей, латерально - внутренней поверхностью тела нижней челюсти и медиально - подъязычно-язычной и подбородочно-язычной мышцами языка (рис. 208). В этом пространстве располагается окруженные клетчаткой подъязычная слюнная железа, проток поднижнечелюстной железы, язычный сосудисто-нервный пучок, включающий язычный нерв, подъязычные артерию, вену, лимфатические сосуды. Это пространство сообщается с поднижнечелюстным пространством по ходу протока поднижнечелюстной железы.
Рис. 202. Схема строения больших слюнных желез.
А-долька поднижнечелюстной железы (синего цвета), Б - долька подъязычной железы (зеленого цвета), В - долька околоушной железы (желтого цвета).
1 - междольковый проток, 2 - исчерченные протоки (слюнные трубки), 3 - вставочные протоки, 4 - серозные концевые отделы, 5 - слизистый концевой отдел, 6 - серозно-слизистые (смешанные) концевые отделы: а - слизистые клетки (мукоциты), б - серозные клетки (сероциты в серозном полулунии), 7 - миоэпителиальные клетки, 8 - поперечный разрез слизистого, или смешанного концевого отдела (через слизистые клетки).
Рис. 203. Большие слюнные железы (околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная). Вид слева. Кожа и левая половина нижней челюсти удалены.
Рис. 204. Поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы. Вид снизу и спереди. Передняя часть тела нижней челюсти (слева), челюстно-подъязычная мышца удалены.
Рис. 208. Подъязычное клетчаточное пространство. Горизонтальный разрез головы на уровне ротовой щели. Вид сверху. Язык оттянут вправо. Слизистая оболочка и клетчатка дна полости рта удалены.
Язычный межмышечный промежуток находится между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами. В нем располагается язычная артерия.
Под челюстно-подъязычной мышцей располагаются поднижнечелюстное клетчаточное пространство и подподбородочный межмышечный промежуток. Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, которое занимает поднижнечелюстной треугольник шеи. Оно с латеральной стороны ограничено внутренней поверхностью тела нижней челюсти, сверху - челюстно-подъязычной мышцей, а снизу - поверхностной пластинкой шейной фасции, которая покрывает снизу челюстно-подъязычную мышцу. В этом клетчаточном пространстве, кроме поднижнечелюстной железы, расположены лицевые артерия и вена, челюстно-подъязычный нерв, поднижнечелюстной лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Это пространство сообщается с подъязычным пространством полости рта (рис. 208).
Подподбородочный межмышечный промежуток находится между передними брюшками двубрюшных мышц в области подподбородочного треугольника шеи. В этом промежутке расположены притоки передней яремной вены, подподбородочные лимфатические сосуды и узлы (рис. 208).
Зубы
Зубы (dentes) располагаются в альвеолах верхней и нижней челюстей. Они принимают участие в механической обработке поступающей в полость рта пищи (рис. 209, 210).
Зубы верхней челюсти вместе с альвеолярными отростками образуют верхнечелюстную (верхнюю) зубную дугу (arcus dentalis maxillaris, seu superior) (рис. 211), зубы нижней челюсти вместе с альвеолярной ее частью формируют нижнечелюстную (нижнюю) зубную дугу (arcus dentalis mandibularis, seu inferior) (рис. 212). У человека вначале функционируют временные молочные зубы (dentes decidui), которые в полном составе (20 зубов) появляются к 2 годам. С 5-6 лет они заменяются постоянными зубами (dentes permanentes), появляющимися в количестве 32. В зависимости от особенностей строения, функции, развития и положения выделяют несколько групп зубов: резцы, клыки, малые коренные зубы (премоляры), большие коренные зубы (моляры). Резцы предназначены преимущественно для захватывания пищи и откусывания, клыки - для разрывания пищи, коренные зубы - для растирания, перемалывания пищи. Зубы одной группы, но верхней и нижней челюстей, называются зубами-антогонистами, зубы одной группы, но правой и левой сторон верхней или нижней челюстей, называются антимерами. Несмотря на подразделение зубов на группы все зубы имеют общий план строения.
У зуба различают коронку, шейку и корень. Разные группы зубов имеют неодинаковое количество корней (от 1 до 3), (рис 213). Коронка зуба (corona dentis) - наиболее массивная его дистальная часть, покрытая эмалью полностью или частично выступает над десной. Корень зуба (radix dentis), проксимальная часть зуба, покрытая снаружи цементом, располагается внутри альвеолы челюсти (рис. 214). Корень заканчивается верхушкой корня зуба (apex radicis dentis), имеющей отверстие, через которое внутрь зуба проходят сосуды и нервы. Шейка зуба (cervix dentis) - это суженная средняя часть зуба, расположенная между его коронкой и корнем. В практических целях различают клиническую коронку (corona clinica), под которой понимают участок зуба, выступающий над десной и изменяющийся с возрастом (рис. 215). По мере увеличения возраста человека из-за преобразований пародонта (его атрофии, обратного развития) высота клинической коронки увеличивается. Размеры клинического корня (radix clinica) при этом уменьшаются, а клиническая шейка (cervix clinica) перемещается от анатомической коронки на анатомический корень.
Внутри зуба имеется небольшая полость зуба (cavitas dentis), или пульпарная полость (cavitas pulparis), форма и размеры которой у различных зубов различны (рис. 213, 216). Форма полости коронки (cavitas coronae) сходна с формой самой коронки. Полость коронки зуба продолжается в канал корня зуба (canalis radicis dentis), заканчивающийся отверстием корня зуба (foramen apicis dentis). У зубов, имеющих два и три корня, соответственно насчитывается по два и три канала корня зуба и отверстия верхушки зуба. Каналы иногда раздваиваются, «ветвятся», вновь соединяются в один корень. Стенку полости зуба, образующую снаружи его жевательную поверхность, называют сводом. В области свода имеются углубления, соответствующие жевательным бугоркам, заполненные пульпой, ее ответвлениями. Поверхность полости, где берут начало каналы корня зуба, называют дном полости. У однокорневых зубов дно полости воронкообразно суживается, переходя в канал корня зуба. У многокорневых зубов дно полости плоское с отверстиями каналов корней зуба.
Полость зуба заполнена его пульпой (pulpa dentis), рыхлой волокнистой соединительной тканью со значительным содержанием клеточных элементов, сосудами, нервами (рис. 214). Различают пульпу коронки (pulpa coronalis) и пульпу корня (pulpa radicularis).
Рис. 209. Зубы верхней и нижней челюстей, постоянные. Вид справа и спереди (вестибулярная норма).
1 - верхний зуб мудрости, 2 - верхний второй моляр, 3 - верхний первый моляр, 4 - передняя носовая ость, 5 - верхний второй премоляр, 6 - верхний первый премоляр, 7 - альвеолярный отросток верхнечелюстной кости, 8 - верхний клык, 9 - верхний латеральный резец, 10 - верхний медиальный резец, 11 - альвеолярная часть нижней челюсти, 12 - подбородочный бугорок, 13 - нижний медиальный резец, 14 - нижний латеральный резец, 15 - клык, 16 - подбородочное отверстие, 17 - нижний первый премоляр, 18 - нижний второй премоляр, 19 - нижний первый моляр, 20 - нижний второй моляр, 21 - нижний третий моляр (зуб мудрости), 22 - косая линия, 23 - подглазничное отверстие, 24 - бугор верхней челюсти, 25 - венечный отросток нижней челюсти, 26 - мыщелковый отросток нижней челюсти.
Рис. 210. Зубы верхней и нижней челюстей, постоянные. Вид изнутри, со стороны полости рта (язычная норма). Внутренняя стенка альвеолярного отростка у верхнечелюстной кости и у нижней челюсти удалена.
1 - верхний медиальный резец, 2 - верхний латеральный резец, 3 - небный отросток верхнечелюстной кости, 4 - верхний клык, 5 - первый верхний премоляр, 6 - второй верхний премоляр, 7 - первый верхний моляр, 8 - горизонтальная пластина небной кости, 9 - второй верхний моляр, 10 - третий верхний моляр, 11 - венечный отросток нижней челюсти, 12 - мыщелковый отросток нижней челюсти, 13 - отверстие нижней челюсти, 14 - челюстно-подъязычная борозда, 15 - третий нижний моляр, 16 - крыловидная бугристость, 17 - канал нижней челюсти, 18 - второй нижний моляр, 19 - первый нижний моляр, 20 - второй нижний премоляр, 21 - первый нижний премоляр, 22 - нижний клык, 23 - латеральный резец, 24 - двубрюшная ямка, 25 - подъязычная ямка, 26 - нижний медиальный резец.
Рис. 211. Верхнечелюстная (верхняя) зубная дуга (жевательная норма). Вид снизу. 1 - левый верхний медиальный резец, 2 - левый верхний латеральный резец, 3 - левый верхний клык, 4 - левый верхний первый премоляр, 5 -левый верхний второй премоляр, 6 - левый верхний первый моляр, 7 - левый верхний второй моляр, 8 - левый верхний третий моляр (зуб мудрости), 9 - горизонтальная пластинка небной кости, 10 - небный отросток верхнечелюстной кости, 11 - большой небный канал, 12 - небные борозды, 13 - окклюзионная поверхность, 14 - режущий край, 15 - резцовый канал.
Рис. 212. Нижнечелюстная (нижняя) зубная дуга (жевательная норма). Вид сверху. 1 - мыщелковый отросток нижней челюсти, 2 - венечный отросток, 3 - позадимолярная ямка, 4 - нижнечелюстной карман, 5 - левый нижний третий моляр (зуб мудрости), 6 - косая линия, 7 - левый нижний второй моляр, 8 - левый нижний первый моляр, 9 - левый нижний второй премоляр, 10 - левый нижний первый премоляр, 11 - левый нижний клык, 12 - левый нижний латеральный резец, 13 - левый нижний медиальный резец, 14 - подбородочный бугорок, 15 - режущий край, 16 - окклюзионная поверхность.
Рис. 215. Анатомическая и клиническая коронка, корень и шейка зуба в различные возрастные периоды человека. Схема.
Д - детский возраст, М - первый зрелый возраст, С - старческий возраст. 1 - клиническая коронка, 2 - клиническая шейка, 3 - клинический корень, 4 - анатомический корень, 5 - анатомическая шейка, 6 - анатомическая коронка.
Рис. 216. Постоянные зубы верхней и нижней челюстей (правые). А - зубы верхней челюсти, Б - зубы нижней челюсти. Вертикальный разрез.
1 - медиальный резец, 2 - латеральный резец, 3 - клык, 4 - первый премоляр, 5 - второй премоляр, 6 - первый моляр, 7 - второй моляр, 8 - третий моляр.
Строение зубов
У коронки каждого зуба различают несколько поверхностей.
Поверхность смыкания (facies occlusalis), или окклюзионная поверхность, обращена к зубам противоположной челюсти (рис. 217А, Б). Поверхность смыкания у моляров и премоляров называется жевательной поверхностью. На жевательной поверхности коренных зубов имеются бугорки и борозды, среди которых различают борозды первого, второго и третьего порядков. Борозды первого порядка (межбугорковые) наиболее глубокие. Борозды второго порядка разделяют различные участки (гребешки) бугорка, борозды третьего порядка отделяют дополнительные бугорки на жевательной поверхности коронки. Резцы и клыки на концах, обращенных к аналогичным зубам противоположной челюсти, имеют режущий край (margo incisalis).
Вестибулярная (лицевая) поверхность (facies vestibularis s. facialis) обращена к преддверию рта (рис. 217А Б). У передних зубов, соприкасающихся с губами, она называется губной поверхностью (facies labialis). У зубов, обращенных к щекам (задние зубы, коренные), она называется щечной поверхностью (facies buccalis). Продолжение вестибулярной поверхности коронки зуба на его корень называют вестибулярной поверхностью корня.
Язычная поверхность (facies lingualis) коронки обращена в собственно полость рта, к языку (рис. 218). Язычная поверхность зубов верхней челюсти, обращенная к твердому небу, называется также небной поверхностью (facies palatinus). Выступающие края язычной поверхности передних зубов или края бугорков задних зубов (моляров, премоляров), называются краевыми гребешками (cristae marginales). Продолжение язычной поверхности на корень зуба называют язычной поверхностью корня, которой соответствует язычная поверхность зубной альвеолы.
Контактная поверхность (facies contatus) или аппроксимальная поверхность, парная, обращена к соседним зубам. Различают мезиальную поверхность (facies mesialis), или медиальную поверхность, которая направлена к середине зубной дуги (рис. 219), и дистальную поверхность (facies distalis), или латеральную, обращенную в направлении от середины зубной дуги. Эти же поверхности продолжаются на корень и зубную альвеолу (контактная поверхность корня, контактная поверхность зубной альвеолы).
При описании зубов используют ряд специальных терминов. Вестибулярная норма - положение зуба, при котором он обращен к исследователю вестибулярной поверхностью. Дистальная норма - положение зуба, когда он обращен к исследователю дистальной поверхностью, мезиальная норма - мезиальной поверхностью. Окклюзионная норма - это такое положение зуба, когда он обращен к исследователю поверхностью смыкания, при язычной норме - язычной поверхностью (рис. 217-219). Каждый зуб имеет экватор. Экватор зуба является линией, проходящей по наибольшей выпуклости мезиальной (медиальной), вестибулярной, дистальной (латеральной) и язычной поверхностей коронки.
Все зубы имеют общий план внутреннего строения, состоят из одинаковых тканей. Твердую основу любого зуба составляет дентин (dentinum), который у коронки зуба снаружи покрыт слоем белой эмали (enamelum). Дентин корня зуба покрыт цементом (cementum). Существуют три типа соединения эмали коронки и цемента корня, что приходится на область шейки зуба. Эмаль и цемент могут соединяться встык; перекрывать друг друга (цемент эмаль и наоборот); эмаль может не достигать цемента, тогда между ними присутствует открытый участок дентина.
Дентин зуба по строению сходен с грубоволокнистой костью, отличается от нее отсутствием клеток и большей твердостью. Дентин представлен отростками одонтобластов, клеток, которые расположены в периферических отделах пульпы зуба (рис. 220). У дентина имеются многочисленные дентинные трубочки (tubuli dentinales), в которых расположены дентинные отростки одонтобластов. Различают наружный (плащевой) и внутренний (околопульпарный) слой дентина. Внутренний слой околопульпарного дентина не обызвествляется, является зоной постоянного роста дентина (дентиногенная зона, предентин).
Рис. 217. Постоянные зубы верхней и нижней челюстей (правые). А - зубы верхней челюсти, Б - зубы нижней челюсти; а - вестибулярная поверхность, б - режущий край или окклюзионная поверхность.
1 - медиальный резец, 2 - латеральный резец, 3 - клык, 4 - первый премоляр, 5 - второй премоляр, 6 - первый моляр, 7 - второй моляр, 8 - третий моляр.
Рис. 218. Постоянные зубы верхней и нижней челюстей (правые). Язычная поверхность. А - зубы верхней челюсти, Б - зубы нижней челюсти.
1 - медиальный резец, 2 - латеральный резец, 3 - клык, 4 - первый премоляр, 5 - второй премоляр, 6 - первый моляр, 7 - второй моляр, 8 - третий моляр.
Рис. 219. Постоянные зубы верхней и нижней челюстей, мезиальная поверхность. А - зубы верхней челюсти, Б - зубы нижней челюсти.
1 - медиальный резец, 2 - латеральный резец, 3 - клык, 4 - первый премоляр, 5 - второй премоляр, 6 - первый моляр, 7 - второй моляр, 8 - третий моляр.
Рис. 220. Эмаль и другие ткани зуба. Схема. Вертикальный разрез.
Эмаль зуба образована эмалевыми призмами (prismae enameli) (рис. 220, 221, 222), которые имеют полигональную форму, идут радиально относительно продольной оси зуба. На поверхности эмали только что прорезавшихся зубов располагается лишенная извести, прочная, устойчивая к действию кислот тонкая оболочка - кутикула эмали (cuticula enameli), которая стирается и заменяется пелликулой - тонкой приобретенной органической пленкой, которая участвует в процессах регуляции проницаемости эмали. Удалить пелликулу можно абразивным средством или раствором разведенной соляной кислоты. Узкий выступ эмали, расположенный вдоль эмалево-цементной границы, называется поясом.
Цемент зуба образован основным веществом, пропитанным солями и содержащим коллагеновые волокна, которые проходят в разных направлениях. В области верхушки зуба, межкорневых отделах в специальных полостях располагаются цементоциты (рис. 221).
Корень зуба прикрепляется к стенкам альвеолы пучками коллагеновых волокон, окружающими корень зуба и расположенными между цементом зуба и стенками зубной альвеолы. Эта соединительная ткань называется периодонтом (periodontium), она подобна надкостнице и образует зубоальвеолярные соединения (articulationes dentoaveolares) (рис. 223, 224).
В разных отделах периодонта пучки коллагеновых волокон имеют различное направление. В связи этим у периодонта различают зубодесневые, межзубные и зубоальвеолярные группы пучков волокон. Зубодесневые волокна (fibrae dentogingivales) идут от цемента корня веерообразно к соединительной ткани десны. Эти волокна хорошо выражены на вестибулярной стороне корня зуба и плохо на стороне контактной. Межзубные волокна (fibrae interdentales) идут от цемента зуба через межзубную перегородку к цементу соседнего зуба. Эти волокна продолжаются и на корни (межкорневые волокна). Межзубные волокна толстые и прочные, они распределяют давление при жевании в пределах зубной дуги.
Глотка
Глотка (pharynx), расположенная в области головы и шеи, является частью пищеварительной и дыхательной систем, в глотке происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Глотка представляет собой воронкообразную трубку, подвешенную к основанию черепа (рис. 310). Вверху глотка (свод глотки, fornix pharyngis) прикреплена к основанию черепа: к глоточному бугорку затылочной кости сзади, к пирамидам височных костей по бокам, к медиальной пластинке крыловидных отростков клиновидной кости. На уровне V-VII шейных позвонков глотка переходит в пищевод. В глотку открываются отверстия полости носа (хоаны) и полости рта (зев), глоточные отверстия слуховых труб (рис. 311). Внизу глотка сообщается с гортанью, а еще ниже продолжается в пищевод.
Задняя стенка глотки прилежит к передней поверхности тел шейного отдела позвоночника, покрытого спереди предпозвоночными мышцами и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Между задней поверхностью глотки и пластинкой шейной фасции находится заглоточное пространство (spatium retropharyngeum), заполненное рыхлой соединительной тканью, в которой расположены заглоточные лимфатические узлы. Сбоку от глотки, в окологлоточном пространстве (spatium parapharyngeum) располагается сосудисто-нервный пучок (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв, глубокие латеральные лимфатические сосуды и узлы шеи), впереди глотки находится носовая полость (вверху), полость рта и гортань (внизу).
Длина глотки у взрослого человека составляет 12-14 см.
У глотки выделяют носовую, ротовую и гортанную части. Носовая часть глотки (pars nasalis pharyngis) находится на уровне хоан и образует верхний отдел глотки. Ротовая часть глотки (pars oralis pharyngis) расположена от небной занавески вверху, до входа в гортань внизу. Гортанная часть глотки (pars laryngea pharyngis) является нижним отделом глотки, идет от уровня входа в гортань до перехода глотки в пищевод. Носовая часть глотки (носоглотка) относится только к дыхательным путям, ротовая и гортанная части - к пищеварительному и дыхательному путям. При глотании носоглотку отделяет от остальных частей глотки небная занавеска, а надгортанник закрывает вход в гортань. Поэтому пищевая масса при глотании поступает в пищевод и не попадает ни в носовую полость, ни в полость гортани.
В области свода глотки у места перехода ее верхней стенки в заднюю расположена глоточная (аденоидная) миндалина [tonsilla pharygealis (adenoidea)], являющаяся органом иммунной системы. На боковых стенках глотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины, находится глоточное отверстие слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae), через которое полость глотки сообщатся с полостью среднего уха. Это отверстие сзади и сверху ограничено трубным валиком (torus tubarius). В слизистой оболочке вокруг глоточного отверстия слуховой трубы и в области трубного валика располагается трубная миндалина (tonsilla tubaria).
Отверстие, ведущее в гортань, ограничено вверху надгортанником, по бокам черпалонадгортанными складками, а внизу - черпаловидными хрящами гортани. Книзу от этого отверстия находится выступ гортани, образованный выпячиванием гортани в полость глотки. Латеральнее этого выступа по бокам в стенке глотки находится грушевидный карман (recessus piriformis).
Стенки глотки образованы слизистой оболочкой, подслизистой основой, снаружи от которой находятся хорошо выраженная мышечная оболочка и адвентиция. Мышцы глотки образуют сжиматели глотки - констрикторы (верхний, средний и нижний) и продольные мышцы - подниматели глотки (шило-глоточная, небно-глоточная и трубно-глоточная мышцы) (рис. 312, 313, 314, 315).
Верхний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis superior) начинается на медиальной пластинке крыловидного отростка клиновидной кости, на крыловидно-нижнечелюстном шве, натянутом между крыловидным крючком и нижней челюстью. Мышечные волокна верхнего констриктора глотки идут кзади и вниз, срастаясь на задней стороне глотки с такими же пучками противоположной стороны. В верхней части задней стенки, где отсутствуют мышечные волокна, имеется соединительнотканная пластинка - глоточно-базилярная фасция. Средний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis medius) начинается на большом и малом рогах подъязычной кости. Пучки этой мышцы веерообразно расходятся вверх и вниз, идут на заднюю сторону глотки, где срастаются с мышечными пучками противоположной стороны. Верхний край среднего констриктора глотки накладывается на нижнюю часть мышечных пучков верхнего констриктора. Нижний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis inferior) начинается на латеральной поверхности щитовидного и перстневидного хрящей гортани. Мышечные пучки идут кзади горизонтально, вниз и кверху, покрывают нижнюю половину среднего констриктора и срастаются с пучками такой же мышцы противоположной стороны. При срастании мышечных пучков констрикторов правой и левой сторон на задней стороне глотки по средней линии образуется шов глотки (raphe pharyngis). Шило-глоточная мышца (m. stylopharyngeus) начинается на шиловидном отростке височной кости, идет вниз и кпереди и заканчивается в стенке глотки между верхним и средним констрикторами. Трубно-глоточная мышца (m. salpingopharyngeus) начинается на нижней поверхности хряща слуховой трубы, возле глоточного отверстия, идет вниз и вплетается в латеральную стенку глотки. Мышцы глотки участвуют в акте глотания. При поступлении пищевого комка в полость глотки продольные мышцы поднимают глотку кверху, как бы натягивая ее на пищевой комок, а сжиматели глотки сокращаются последовательно сверху вниз, проталкивая пищу по направлению к пищеводу. Снаружи глотка покрыта тонкой соединительнотканной оболочкой-адвентицией (tunika adventitia).
Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также из симпатического ствола.
Кровоснабжение глотки: ветви восходящей глоточной артерии (из наружной сонной артерии), глоточные ветви (из щито-шейного ствола - ветви подключичной артерии), восходящей небной артерии - из лицевой артерии. Венозная кровь оттекает через глоточное сплетение во внутреннюю яремную вену.
Лимфатические сосуды глотки впадают в заглоточные и глубокие латеральные (внутренние яремные) лимфатические узлы шеи.
Пищевод (esophagus) представляет собой трубку длиной 25 - 30 см, по которой пища из глотки поступает в желудок (рис. 316). Пищевод начинается на уровне VI-го шейного позвонка и заканчивается в брюшной полости впадением в желудок слева от X-XI грудных позвонков. У пищевода выделяют шейную, грудную и брюшную части. Шейная часть (pars cervicalis) и грудная часть (pars thoracica) прилежат к позвоночному столбу.
В шейном отделе и до IV грудного позвонка кпереди от пищевода располагается трахея. Ниже уровня V грудного позвонка пищевод лежит справа от аорты, затем позади от нее. Непосредственно над диафрагмой пищевод находится кпереди и слева от аорты. В нижних отделах грудной полости к передней поверхности пищевода прилежит правый блуждающий нерв, а к задней - левый блуждающий нерв. Брюшная часть (pars abdominalis) пищевода (длиной 1-3 см) прилежит к задней поверхности левой доли печени.
Пищевод имеет сужения. Первое сужение находится на уровне VI-VII шейного позвонка, где глотка переходит в пищевод. Второе сужение обнаруживается на уровне IV-V грудного позвонка, где пищевод прилежит к задней поверхности левого главного бронха, и третье - на уровне прохождения пищевода через диафрагму.
Наружная адвентициальная оболочка пищевода образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. Мышечная оболочка верхней части пищевода состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон, которые в средней части постепенно заменяются гладкомышечными клетками. У нижней части пищевода мышечная оболочка образована только гладкой мышечной тканью.
Подслизистая основа толстая, участвует в образовании продольных складок слизистой оболочки.
Иннервация пищевода: ветви правого и левого блуждающих нервов, а также грудного аортального симпатического сплетения.
Рис. 316. Пищевод. Вид спереди. 1 - шейная часть пищевода, 2 - грудная часть пищевода, 3 - брюшная часть пищевода, 4 - кардиальная часть желудка (область кардиально-пищеводного сужения), 5 - диафрагма, 6 - диафрагмальное сужение пищевода, 7 - бронхоаортальное сужение пищевода, 8 - глоточно-пищеводное сужение, 9 - глотка.
Кровоснабжение пищевода: ветви нижней щитовидной артерии (в шейном отделе), ветви грудной части аорты (в грудном отделе), левая желудочная артерия (в брюшной полости). Венозная кровь оттекает по одноименным венам: из шейной части в нижнюю щитовидную вену, из грудной - в непарную и полунепарную вены, от брюшной части - в левую желудочную вену.
Лимфатические сосуды шейной части пищевода впадают в глубокие латеральные (яремные) лимфатические узлы шеи, в грудной части - в предпозвоночные, задние средостенные, в брюшной части - в левые желудочные лимфатические узлы.
Желудок
Желудок (ventriculus, s. gaster) представляет собой мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и тонкой кишкой (рис. 317).
У желудка выделяют переднюю стенку (paries anterior), направленную кпереди и кверху, и заднюю стенку (paries posterior), обращенную кзади и книзу. При схождении передней и задней стенок образуется малая кривизна желудка (curvatura ventriculi minor), направленная вверх и вправо, и более длинная большая кривизна желудка (curvatura ventriculi major), направленная вниз и влево. В левой части малой кривизны находится место впадения пищевода в желудок - кардиальное отверстие (ostium cardiacum). Прилежащая к нему часть желудка называется кардиальной частью (кардиа) (pars cardiaca). Слева от кардиальной части расположено куполообразное выпячивание, обращенное вверх и влево, - дно, или свод, желудка (fundus (fornix) ventriculi). У правой части малой кривизны желудка имеется изгиб - угловая вырезка (incisura angularis). Правый, более узкий, отдел желудка называется привратниковой (пилорической частью) (pars pylorica), у которой выделяют широкую часть - привратниковую пещеру (antrum pyloricum) и более узкую часть - канал привратника (canalis pyloricus). Этот канал сообщает желудок с двенадцатиперстной кишкой. Границей между желудком и двенадцатиперстной кишкой является круговая борозда, которая соответствует месту выхода из желудка - отверстию привратника. Средняя часть желудка называется телом желудка (corpus ventriculi).
Вместимость желудка у взрослого человека варьирует от 1,5 до 4,0 л. Желудок располагается в верхней части брюшной полости, под диафрагмой и печенью. Три четверти желудка находятся в левой подреберной области, одна четверть - в надчревной области. Кардиальное отверстие расположено влево от тел X-XI грудных позвонков, отверстие привратника - у правого края XII грудного или I поясничного позвонка. Продольная ось желудка направлена косо сверху вниз, слева направо и сзади наперед. Передняя поверхность желудка в области кардиальной части соприкасается с диафрагмой, дно желудка - с селезенкой, в области малой кривизны - с висцеральной поверхностью левой доли печени. Небольшой участок тела желудка треугольной формы прилежит непосредственно к передней брюшной стенке. Позади желудка находится сальниковая сумка, а забрюшинно расположены верхний полюс левой почки и левый надпочечник, а также поджелудочная железа.
К малой кривизне желудка от ворот печени идет печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum). От большой кривизны к поперечной ободочной кишке отходит желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum), от левой части дна желудка влево, к воротам селезенки идет желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale [gastrosplenicum]).
Желудок со всех сторон покрыт брюшиной. Узкие участки желудка на малой и большой кривизне не имеют брюшинного покрова. Здесь к желудку в толще его связок подходят его сосуды и нервы. Стенки желудка образуют также мышечная оболочка, подслизистая основа и слизистая оболочка. Мышечная оболочка состоит из трех слоев: наружного продольного, среднего кругового и внутреннего слоя косых пучков гладкомышечных клеток. Продольный слой располагается преимущественно возле малой и большой кривизны желудка. Круговой слой утолщается в области привратниковой части желудка, где он образует вокруг выходного отверстия желудка сфинктер привратника (m. sphincter pyloricus). Третий слой мышечной оболочки, имеющийся только у желудка, образует косые пучки, которые идут веером от кардиальной части в сторону большой кривизны.
Рис. 317. Желудок. Вид спереди.
1 - кардия (вход), 2 - свод желудка, 3 - тело желудка, 4 - большая кривизна желудка, 5 - привратниковый отдел желудка, 6 - преддверие привратника, 7 - горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, 8 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 9 - мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки, 10 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 11 - привратник, 12 - угловая вырезка, 13 - малая кривизна желудка, 14 - пищевод.
Подслизистая основа толстая, что способствует образованию складок слизистой оболочки. Слизистая оболочка образует многочисленные складки желудка, которые имеют различное направление в разных отделах желудка (рис. 318). Вдоль малой кривизны расположены продольные складки, в области дна и тела желудка - поперечные, косые и продольные. На месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку находится кольцевидная складка - заслонка пилоруса (valvula pylorica), которая отделяет полость желудка от двенадцатиперстной кишки. Вся поверхность слизистой оболочки желудка имеет небольшие (диаметром 1-6 мм) возвышения, получившие название желудочных полей (areae gastricae). На их поверхности видны желудочные ямочки (foveolae gastricae), где открываются многочисленные железы желудка (около 35 млн). Эти железы выделяют желудочный сок (пищеварительные ферменты), предназначенный для химической обработки пищи.
С учетом пищеварительной функции желудка в нем выделяют пищеварительный мешок (saccus digestorius), который объединяет свод и тело желудка, и выводной (эвакуаторный) канал (canalis egestorius), включающий привратниковую часть и привратник.
Иннервация желудка: ветви блуждающих и симпатических нервов.
Кровоснабжение желудка. К малой кривизне желудка подходит левая желудочная артерия из чревного ствола и правая желудочная артерия (ветвь собственной печеночной артерии). К большой кривизне направляется правая желудочно-сальниковая артерия (ветвь желудочнодвенадцатиперстной артерии), левая желудочно-сальниковая артерия и короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии).
Лимфатические сосуды желудка направляются к правым и левым желудочным лимфатическим узлам, к узлам лимфатического кольца кардии, к правым и левым желудочно-сальниковым узлам, к пилорическим лимфатическим узлам.
Тонкая кишка
Тонкая кишка (intestinum tenue) является наиболее длинным отделом пищеварительной системы. В тонкой кишке пищевая кашица подвергается действию кишечного сока, желчи, сока поджелудочной железы. Продукты переваривания всасываются в кровеносные и лимфатические капилляры. Тонкая кишка располагается в средней области живота, книзу от желудка и поперечной ободочной кишки (рис. 319).
Верхней границей тонкой кишки является привратник желудка, а нижней - подвздошнослепокишечный клапан у места ее перехода в слепую кишку. У тонкой кишки выделяют двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. Тощая и подвздошная кишки из-за наличия у них брыжейки рассматриваются как брыжеечная часть тонкой кишки.
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) является начальным отделом тонкой кишки, расположенным на задней стенке брюшной полости. Длина двенадцатиперстной кишки у живого человека равна 17-21 см, кишка начинается от привратника, затем огибает головку поджелудочной железы. У двенадцатиперстной кишки выделяют верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую части (рис. 320). Верхняя часть (pars superior) этой кишки идет от привратника желудка вправо, поворачивает вниз и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni superior), переходящий в ее нисходящую часть. Нисходящая часть (pars descendens) от уровня I поясничного позвонка идет вниз вдоль правого края позвоночника и на уровне III поясничного позвонка поворачивает влево, образуя нижний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni inferior), переходя в ее горизонтальную часть. Горизонтальная часть (pars horisontalis) идет влево, на уровне тела III поясничного позвонка пересекает спереди нижнюю полую вену, затем поворачивает кверху и продолжается в восходящую часть. Восходящая часть (pars ascendens) образует у левого края тела II поясничного позвонка резкий изгиб вниз, вперед и влево (двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, flexura duodenojejunalis) и переходит в тощую кишку. Позади восходящей части находятся нижняя полая вена и брюшная часть аорты.
Рис. 318. Слизистая оболочка задней стенки желудка. Вид спереди. Передняя стенка желудка удалена. 1 - дно желудка, 2 - разнообразно ориентированные складки слизистой оболочки желудка, 3 - подслизистая основа желудка, 4 - желудочные поля, 5 - мышечная оболочка желудка, 6 - привратниковая пещера, 7 - канал привратника, 8 - отверстие привратника, 9 - сфинктер привратника, 10 - угловая вырезка, 11 - малая кривизна, 12 - продольно расположенные складки слизистой оболочки желудка, 13 - кардиальная часть желудка, 14 - область кардиального отверстия, 15 - продольные складки слизистой оболочки пищевода.
Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, располагается забрюшинно. Расширенный начальный отдел двенадцатиперстной кишки - ее ампула (ampulla), покрыта брюшиной со всех сторон.
На внутренней поверхности стенок двенадцатиперстной кишки видны круговые складки (plicae circulares). У начальной части кишки, у ее ампулы имеются продольные складки. На медиальной стенке нисходящей части видна продольная складка (plica longitudinalis), на нижней части которой имеется большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major), где открываются общим отверстием общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Кверху от большого сосочка располагается малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), на котором находится отверстие добавочного протока поджелудочной железы.
Иннервация двенадцатиперстной кишки: ветви блуждающих нервов и чревного сплетения.
Кровоснабжение кишки осуществляется ветвями верхних передних и задних поджелудочнодвенадцатиперстных артерий (из желудочно-двенадцатиперстной артерии) и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии (из верхней брыжеечной артерии). Одноименные вены впадают в воротную вену и ее протоки.
Лимфатические сосуды кишки направляются к поджелудочно-двенадцатиперстным, верхним брыжеечным, чревным и поясничным лимфатическим узлам.
Брыжеечная часть тонкой кишки, в которую продолжается двенадцатиперстная кишка, образует 14-16 петель (рис. 319). Около 2/5 брыжеечной части тонкой кишки принадлежит тощей кишке, а 3/5 - подвздошной. Ясно выраженной границы между этими отделами не существует.
Тощая кишка (jejunum) расположена непосредственно после двенадцатиперстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.
Подвздошная кишка (ileum), являясь продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной полости и впадает в слепую кишку в области правой подвздошной ямки.
Тощая и подвздошная кишки со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально). Брюшина образует наружную, серозную оболочку. Мышечная оболочка содержит наружный продольный и внутренний круговой слои. Подслизистая основа довольно толстая, в ней находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Слизистая оболочка образует круговые складки, общее количество которых достигает 600-700. Слизистая оболочка имеет многочисленные (4-5 млн) выросты - кишечные ворсинки (villi intestinales), длиной 0,2-1,2 мм (рис. 321), увеличивающие всасывательную поверхность. Между ворсинками открываются трубчатой формы кишечные железы (glandulae intestinales), выделяющие кишечный сок. В каждую ворсинку входит артериола, которая делится на капилляры, из ворсинки выходит венула. Артериола, венула и капилляры располагаются вокруг центрального млечного синуса - лимфатического капилляра.
В слизистой оболочке тонкой кишки располагаются одиночные лимфоидные узелки, количество которых достигает 5000-7000, а также крупные скопления лимфоидных узелков - лимфоидные бляшки (пейеровы бляшки), или групповые лимфоидные узелки (noduli lymphatici aggregati), являющиеся структурами иммунной системы.
Иннервация тонкой кишки: ветви блуждающих нервов и симпатические волокна верхнего брыжеечного сплетения.
Кровоснабжение: 15-20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжеечной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену.
Лимфатические сосуды впадают в верхние брыжеечные лимфатические узлы, от конечного отдела подвздошной кишки - в подвздошно-ободочные узлы.
Рис. 321. Ворсинки тонкой кишки. Схема.
1 - ворсинки тонкой кишки, 2 - бокаловидные клетки, 3 - сеть кровеносных капилляров, 4 - внутренний слой сети лимфатических и кровеносных сосудов слизистой оболочки, 5 - лимфоидный узелок, 6 - центральный лимфатический (млечный) капилляр, 7 - эпителий.
Толстая кишка
Толстая кишка (intestinum crassum) следует за тонкой кишкой и является конечным отделом пищеварительной системы. В ней заканчиваются процессы переваривания, формируются и выводятся через задний проход каловые массы. В составе толстой кишки различают слепую кишку (с червеобразным отростком), восходящую ободочную кишку, поперечную, нисходящую, сигмовидную ободочные кишки и прямую кишку. Толстая кишка распологается в брюшной полости, в полости малого таза, ее длина колеблется от 1 до 2 м. Диаметр толстой кишки равен 4-8 см.
На наружной поверхности толстой кишки видны три продольных тяжа - ленты ободочной кишки (taeniae coli), образованные в результате концентрации в этих местах продольного мышечного слоя (рис. 322). Брыжеечная лента (taenia mesocolica) соответствует месту прикрепления к поперечной ободочной и сигмовидной ободочной кишкам их брыжеек и линии прикрепления восходящей и нисходящей ободочных кишок к задней брюшной стенке. Сальниковая лента (taenia omentalis) проходит по передней поверхности поперечной ободочной кишки, где к ней прикрепляется большой сальник. Свободная лента (taenia libera) располагается на свободной передней поверхности восходящей, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок, на нижней поверхности поперечной ободочной кишки. На уровне сальниковой и свободной лент от стенки толстой кишки отходят пальцеобразные выпячивания серозной оболочки длиной 4-5 мм, содержащие жировую ткань. Это сальниковые отростки (appendices epiploicae). Между лентами стенка ободочной кишки образует мешкообразные выпячивания - гаустры ободочной кишки (haustrae coli), которые образуются из-за несоответствия длины лент и участков ободочной кишки между лентами.
Слепая кишка (caecum) представляет собой начальную расширенную часть толстой кишки ниже места впадения подвздошной кишки в толстую (рис. 323). Длина слепой кишки равна 6-8 см, поперечник 7-7,5 см. Слепая кишка расположена в правой подвздошной ямке, на подвздошной и большой поясничной мышцах. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон, но брыжейки не имеет. На ее задне-медиальной поверхности внизу сходятся в одной точке ленты ободочной кишки. В этом месте от кишки отходит червеобразный отросток - аппендикс (appendix vermiformis), который является органом иммунной системы.
В месте впадения подвздошной кишки в слепую находится подвздошно-слепокишечное (илеоцекальное) отверстие (ostium ileocaecale), ограниченное двумя вдающимися в полость слепой кишки складками, образующими подвздошно-слепокишечный (илеоцекальный) клапан (valva ileo- caecalis), или баугиниеву заслонку. В складках клапана находится покрытый слизистой оболочкой круговой слой мускулатуры, сокращения которой препятствуют возврату пищевых масс из слепой кишки в подвздошную кишку. Ниже подвздошно-слепокишечного клапана на внутренней поверхности слепой кишки имеется отверстие червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis).
Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) длиной 15-20 см является продолжением слепой кишки кверху. Возле правой доли печени кишка поворачивает влево, образует правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra) и переходит в поперечную ободочную кишку. Медиально кишка соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально - с правой стенкой брюшной полости. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спереди и с боков.
Поперечная ободочная кишка (colon transversum) идет поперечно от правого изгиба ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки (flexura coli sinistra), где эта кишка переходит в нисходящую ободочную кишку. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку, с помощью которой прикрепляется к задней стенке брюшной полости.
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) начинается от левого изгиба ободочной кишки, идет вниз и на уровне подвздошного гребня переходит в сигмовидную ободочную кишку. Справа от нисходящей ободочной кишки находятся петли тощей кишки, слева - левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую ободочную кишку спереди и с боков.
Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) в виде двух-трех петель расположена в левой подвздошной ямке. Эта кишка простирается от уровня подвздошного гребня вверху до мыса крестца, где она переходит в прямую кишку. Сигмовидная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку.
Стенки ободочной кишки снаружи покрыты серозной оболочкой, под которой располагается мышечная оболочка. Наружный продольный слой образует три широких пучка - ленты. Круговой слой распределен по всей длине кишки равномерно. Подслизистая основа и слизистая оболочка развиты хорошо. Слизистая оболочка ободочной кишки образует полулунные складки (plicae semilunares), которые располагаются между лентами и соответствуют границам между гаустрами. В слизистой оболочке расположены трубчатые железы и одиночные лимфоидные узелки, являющиеся структурами иммунной системы.
Иннервация ободочной кишки: ветви блуждающих нервов (нисходящая ободочная и сигмовидная кишка иннервируется ветвями тазовых внутренностных нервов) и верхнего и нижнего вегетативных брыжеечных сплетений.
Кровоснабжение ободочной кишки: ветви верхней и нижней брыжеечных артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, являющиеся притоками воротной вены.
Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочным, слепокишечным, брыжеечно-ободочным и нижним брыжеечным (сигмовидным) лимфатическим узлам.
Прямая кишка (rectum) является конечной частью толстой кишки, в которой накапливаются, а затем выводятся из организма каловые массы. Прямая кишка является продолжением сигмовидной ободочной кишки на уровне левого подвздошно-крестцового сустава, расположена в области малого таза, спереди от нее у мужчин находится предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыводящих протоков, у женщин - матка и влагалище.
В области малого таза прямая кишка образует расширение - ампулу прямой кишки (ampulla recti), узкая часть кишки, проходящая через промежность, - заднепроходный (анальный) канал (canalis analis), внизу имеет отверстие - задний проход (anus), (рис. 324).
Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина. В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон, а в нижней трети наружная оболочка образована адвентицией. Наружный продольный мышечный слой прямой кишки сплошной. Внутренний круговой мышечный слой также сплошной, в нижней части заднепроходного канала образует утолщение - внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus). Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) относится к мышцам диафрагмы таза и располагается непосредственно под кожей.
Слизистая оболочка прямой кишки образует поперечные складки (plicae transversae), в количестве 2-3, которые имеются в области ампулы (рис. 325).Слизистая оболочка заднепроходного канала образует 6-10 продольных складок, которые называют заднепроходными (анальными) столбами (columnae anales). Между этими складками видны углубления - заднепроходные (анальные) пазухи (sinus anales). В подслизистой основе и слизистой оболочке находится хорошо выраженное прямокишечное венозное сплетение (plexus venosus rectales).
Иннервация прямой кишки: ветви тазовых внутренностных нервов (парасимпатических) и симпатические волокна из нижнего брыжеечного сплетения, а также из подчревных сплетений.
Кровоснабжение: ветви верхней прямокишечной артерии (из нижней брыжеечной артерии), а также средних и нижних прямокишечных артерий (из внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает в систему воротной вены (через верхнюю прямокишечную и нижнюю брыжеечную вены) и через средние и нижние прямокишечные вены - во внутренние подвздошные вены.
Рис. 325. Прямая кишка. Вид спереди. Передняя стенка прямой кишки удалена.
1 - надампулярная часть прямой кишки, 2 - ампула прямой кишки, 3 - брюшина, 4 - наружный сфинктер прямой кишки, 5 - внутренний сфинктер прямой кишки, 6 - геморроидальная зона, 7 - анальный канал, 8 - анальные синусы, 9 - анальные столбы, 10 - поперечные складки прямой кишки, 11 - мышечная оболочка, 12 - слизистая оболочка.
Лимфатические сосуды направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.
Печень
Печень (hepar) является самой большой железой, она участвует в процессах пищеварения (вырабатывает желчь) и обмене веществ. Печень, расположенная в правом подреберье и в надчревной области, имеет массу 1500 г. Нижняя граница печени находится на уровне правой реберной дуги. Различают диафрагмальную и висцеральную поверхности печени, а так же острый передней край (рис. 326). Диафрагмальная поверхность (facies diaphragmatica) выпуклая, прилежит к нижней поверхности диафрагмы. Висцеральная поверхность (facies visceralis) направлена книзу и кзади. Задняя часть (pars posterior) печени закруглена. К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серповидная связка печени (lig. falciforme hepatis), которая служит границей между правой и левой долями. Сзади и фронтально расположена венечная связка (lig. coronarium). На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется сердечное вдавление (impressio cardiaca).
Рис. 326. Печень и ее связочный аппарат. Вид спереди и сверху.
На висцеральной поверхности печени выделяются две сагиттально ориентированные борозды и одна фронтальная (рис. 327). Левая борозда находится на уровне серповидной связки, отделяя меньшую левую долю печени (lobus hepatis sinister) от большей правой доли печени (lobus hepatis dexter). В передней части левой борозды находится круглая связка (ligamentum teres hepatis), а в задней части - венозная связка (ligamentum venosum), которая у плода соединяет пупочную вену с нижней полой веной.
В передней части правой сагиттальной борозды расположен желчный пузырь (vesica fellea), а к задней части прилежит нижняя полая вена.
Правую и левую сагиттальные борозды соединяет поперечная борозда, образующая ворота печени (porta hepatis), куда входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы, а выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды.
На нижней поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю (lobus quadratus) и хвостатую долю (lobus caudatus). Квадратная доля печени располагается кпереди от ворот печени, хвостатая доля - позади от них. В передней части хвостатой доли имеются два отростка: хвостатый и сосочковый. Хвостатый отросток (processus caudatus) располагается между воротами печени и бороздой нижней полой вены, сосочковый отросток (processus papillaris) - рядом с венозной связкой. К висцеральной поверхности печени прилежит ряд органов, в результате чего на печени образуются вдавления (почечное, двенадцатиперстное и другие).
Печень снаружи покрыта серозной оболочкой (tunica serosa), являющейся частью висцеральной брюшины. Под брюшиной находится фиброзная оболочка (tunica fibrosa), называемая глиссоновой капсулой. В правой и левой долях печени разветвляются ветви воротной вены и печеночной артерии. С учетом распределения кровеносных сосудов и желчных протоков в печени выделяют сегменты.
Морфофункциональной единицей печени является долька печени (lobulus hepatis), размерами от 1,0 до 2,5 мм. В печени человека содержится около 500000 долек, которые построены из пластинок (балок), образованных двумя рядами радиально ориентированных печеночных клеток (рис. 328). В центре каждой дольки находится центральная вена (v. centralis). Между печеночными балками располагаются кровеносные капилляры, внутри каждой балки, между двумя рядами печеночных клеток, имеется желчный проточек (каналец) (ductulus bilifer), являющийся начальным звеном желчевыводящих путей. На периферии долек проточки впадают в желчные междольковые проточки (ductuli interlobulares), которые, сливаясь друг с другом, образуют более крупные желчные протоки. В конечном итоге в печени формируются правый и левый печеночные протоки (ductus heratici dexter et sinister), которые соединяются друг с другом и образуют общий печеночный проток (ductus hepaticus communis), впадающий в общий желчный проток.
Иннервация печени: ветви блуждающих нервов и печеночного (симпатического) сплетения.
Кровоснабжение: собственная печеночная артерия и воротная вена, которые внутри печени разветвляются до междольковых артерий и междольковых вен.
Лимфатические сосуды впадают в печеночные, чревные, поясничные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы.
Желчный пузырь
Желчный пузырь [vesica biliaris (fellea)] является резервуаром (объемом 30-50 см3), в котором накапливается желчь. Он расположен в ямке желчного пузыря, на висцеральной поверхности печени. Широкое дно желчного пузыря (fundus vesicae biliaris) выступает из-под нижнего края печени на уровне пересечения правого края прямой мышцы живота с правой реберной дугой. Более узкий конец пузыря - шейка желчного пузыря (collum vesicae biliaris), продолжается в пузырный проток (ductus cysticus), впадающий в общий желчный проток.
Общий желчный проток [ductus choledochus (biliaris)], располагающийся между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, идет вниз между двенадцатиперстной кишкой спереди и головкой поджелудочной железы сзади и открывается на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки, предварительно соединившись с протоком поджелудочной железы.
Иннервация желчного пузыря: ветви блуждающих нервов и печеночного симпатического сплетения.
Кровоснабжение: желчнопузырная артерия (из собственной печеночной артерии). Венозная кровь оттекает в воротную вену.
Поджелудочная железа
Поджелудочная железа (pancreas), являющаяся пищеварительной железой, а также железой внутренней секреции, располагается позади брюшины поперечно на уровне тел I-II поясничных позвонков. У поджелудочной железы выделяют головку, тело и хвост (рис. 320). Головка поджелудочной железы (caput pancreatis) удлиненной формы, прилежит к вогнутой поверхности двенадцатиперстной кишки. Тело поджелудочной железы (corpus pancreatis) пересекает справа налево тело I-го поясничного позвонка и переходит в более узкую часть - хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis), достигающий ворот селезенки.
Выводной проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus) начинается в области хвоста железы, проходит в теле и головке органа, принимает более мелкие протоки и впадает в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius), открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке. Между дольками находится внутрисекреторная часть железы - панкреатические островки (островки Лангерганса), относящиеся к эндокринным железам.
Иннервация железы: ветви блуждающих нервов и симпатические волокна из чревного сплетения.
Кровоснабжение: передняя и задняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстная артерии (их желудочно-двенадцатиперстной), нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (из верхней брыжеечной артерии) и панкреатические ветви (из селезеночной артерии). Панкреатические вены впадают в селезеночную.
Лимфатические сосуды впадают в панкреатические, панкреато-дуоденальные, пилорические и поясничные лимфатические узлы.
Полость живота и брюшина
Брюшина (peritoneum) является серозной оболочкой, выстилающей брюшную полость и покрывающую внутренние органы, расположенные в этой полости (рис. 329, 330). Брюшина, которая выстилает стенки брюшной полости, получила название париетальной брюшины (peritoneum parietale). Брюшина, которая покрывает органы, называется висцеральной брюшиной (peritoneum viscerale). Общая поверхность всей брюшины у взрослого человека занимает площадь, в среднем, 1,75 м2. Ограничивая замкнутую брюшинную полость (cavitas peritonealis), брюшина представляет собой непрерывный листок, переходящий со стенок брюшной полости на органы и с органов на ее стенки. У женщин брюшинная полость сообщается с внешней средой через брюшные отверстия маточных труб, полость матки и влагалище. Отношение брюшины к внутренним органам не одинаково. Одни органы покрыты брюшиной только с одной стороны (поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки, надпочечники), эти органы лежат вне брюшины, забрюшинно (ретро или экстраперитонеально). Другие органы покрыты брюшиной только с трех сторон и расположены мезоперитонеально (восходящая и нисходящая ободочная кишки). Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон и занимают внутрибрюшинное (интраперитонеальное) положение (желудок, тонкая кишка, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки, селезенка, печень). При переходе на некоторые внутрибрюшинно лежащие органы брюшина образует связки и удвоения (дупликатуры) брюшины - брыжейки.
На задней стенке брюшной полости брюшина покрывает органы, лежащие забрюшинно, а также переходит на органы, расположенные мезоперитонеально и интраперитонеально. На границе верхнего и нижнего отделов брюшной полости в поперечном направлении располагается брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), образованная двумя листками брюшины, идущими от задней стенки брюшной полости к поперечной ободочной кишке. Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки от задней брюшной стенки отходит брыжейка тонкой кишки (mesenterium). Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii) расположен косо, сверху вниз и слева направо, от тела II поясничного позвонка до уровня правого крестцово- подвздошного сустава. Противоположный корню край брыжейки подходит к тонкой кишке и окутывает ее со всех сторон (интраперитонеальное положение кишки). Между двумя листками этой брыжейки проходят направляющиеся к тонкой кишке верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями и нервы, а также выходящие из стенок кишки вены и лимфатические сосуды. Там же располагаются верхние брыжеечные лимфатические узлы.
В верхнем этаже брюшинной полости, выше поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, брюшина переходит от нижней поверхности диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени, образуя связки печени: серповидную, венечную, правую и левую треугольные связки. Обогнув острый край печени спереди и заднюю часть печени, брюшина от ворот печени двумя листками направляется к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки. Таким образом, между воротами печени вверху и малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки внизу образуется дупликатура брюшины, получившая название малого сальника (omentum minus). Левая часть малого сальника представляет печеночно-желудочную связку (lig. hepatogastricum), а правая - печеночно-двенадцатиперстную связку (lig. hepatoduodenale).
Подойдя к малой кривизне желудка, два листка брюшины печеночно-желудочной связки расходятся и покрывают заднюю и переднюю поверхности желудка. У большой кривизны желудка эти два листка брюшины сходятся и идут вниз впереди поперечной ободочной кишки и тонкой кишки, затем круто изгибаются кзади и поднимаются кверху. Выше брыжейки поперечной ободочной кишки эти листки переходят в париетальную брюшину, покрывающую заднюю брюшную стенку. Длинная складка брюшины, свисающая в виде фартука впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки и образованная четырьмя листками брюшины, получила название большого сальника (omentum majus).
Часть большого сальник (передняя пластинка), натянутая между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, получила название желудочно-ободочной связки (lig. gastrocolicum). Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка влево к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку [lig. gastrosplenicum (gastrolienale)]. Листки брюшины, идущие от кардиальной части желудка к диафрагме, образуют желудочно-диафрагмальную связку (lig. gastrophrenicum).
Выше брыжейки поперечной ободочной кишки различают три отграниченные друг от друга сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую. Печеночная сумка находится в правом подреберье, вправо от серповидной связки печени. В этой сумке расположена правая доля печени. Преджелудочная сумка располагается во фронтальной плоскости, влево от серповидной связки печени и кпереди от желудка. В преджелудочной сумке находятся левая доля печени и селезенка. Сальниковая сумка (bursa omentalis) расположена во фронтальной плоскости позади желудка и малого сальника. Эта сумка ограничена вверху хвостатой долей печени, внизу - задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди - задней поверхностью желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связкой, а сзади - листком брюшины, покрывающим на задней стенке брюшной полости аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия сообщается с печеночной сумкой.
Ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки между правой латеральной стенкой брюшной полости с латеральной стороны, слепой и восходящей ободочной кишкой - с медиальной находится узкая щель, получившая название правой околоободочной борозды (sulcus paracolicus dexter), которую также называют правым боковым каналом. Левая околоободочная борозда (sulcus paracolicus sinister), или левый боковой канал, находится между левой стенкой брюшной полости слева, нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишкой справа.
Средняя часть брюшинной полости, ограниченная справа, сверху и слева ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки на две обширные ямки - правый и левый брыжеечные синусы.
В полости малого таза брюшина покрывает верхний и (частично) средний отделы прямой кишки и органы мочеполового аппарата. У мужчин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на мочевой пузырь, затем продолжается в париетальную брюшину передней брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis). У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, на матку и на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой у женщин образуется прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina). Между маткой и мочевым пузырем образуется пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina).
Лекцию для врачей "Ультразвуковая анатомия органов брюшной полости и забрюшинного пространства". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
Дополнительный материал
Области живота
Живот (abdomen) — это часть туловища, расположенная между грудью вверху и тазом внизу. Верхней наружной границей живота спереди являются уровень правой и левой реберных дуг, а также мечевидного отростка грудины. Внизу наружная граница живота соответствует линии подвздошных гребней и условной линии, проведенной по паховым складкам и верхнему краю лобкового симфиза. Латеральная граница живота располагается по задней подмышечной линии от реберной дуги вверху до гребня подвздошной кости внизу.
Условными вертикальными линиями, проводимыми по передней брюшной стенке, и двумя поперечными плоскостями живот разделяют на 9 областей (рис. 14).
Рис. 14. Области живота на передней брюшной стенке: а — вертикальные линии; б — подреберная плоскость; в — межостевая плоскость: 1 — правое подреберье, правая подреберная область (hypochondrium dextrum, regio hypochondriaca dextra); 2 — левое подреберье, левая подреберная область (hypochondrium sinistrum, regio hypochondriaca sinistra); 3 — надчревье, надчревная область, надчревная ямка (epigastrium, regio epigastrica, fossa epigastrica); 4 — правая боковая область (regio lateralis dextra); 5 — левая боковая область (regio lateralis sinistra); 6 — пупочная область (regio umbilicalis); 7 — правая паховая область (regio inguinalis dextra); 8 — левая паховая область (regio inguinalis sinistra); 9 — подчревье, лобковая область (hypogastrium, regio pubica)
Вертикальные линии располагаются по наружным краям прямых мышц живота (рис. 14, а).
Поперечные плоскости:
Подреберная плоскость (planum subcostale) (рис. 14, б) соединяет нижние точки реберной дуги и соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка.
Межостевая плоскость (planum interspinale) (рис. 14, в) соединяет верхние передние подвздошные ости и соответствует уровню II крестцового позвонка.
Анатомическое понятие «живот» включает стенки и полость живота (синоним брюшная полость, cavitas abdominis). Границей между грудной и брюшной полостью является диафрагма, ее проекция на переднюю поверхность тела не соответствует наружной границе между грудью и животом, идущей по реберным дугам и мечевидному отростку грудины, поэтому некоторые области брюшной полости (подреберья, надчревье) проецируются на поверхность тела не только в одноименные области брюшной стенки, но и частично в области грудной стенки, а именно — в грудные и в предгрудинную области. Знание расположения внутренних органов по областям особенно важно при изучении анатомии живого человека на невскрытой брюшинной полости.
Органы брюшинной полости. Желудок
Желудок на 2/3 расположен в левом подреберье, а на 1/3 занимает надчревную область (см. прил.). Свод (дно) желудка расположен под левым куполом диафрагмы. Кардиальное отверстие желудка проецируется в области X–XI грудных позвонков, отверстие привратника — на уровне XII грудного или I поясничного позвонков справа от позвоночника (рис. 15, 1).
Большая кривизна, хотя и весьма изменчива, проецируется дугообразной линией, соединяющей самые нижние точки IX и X пар ребер. Передняя поверхность желудка прилежит к брюшной стенке и проецируется в области треугольника, ограниченного слева реберной дугой на уровне VII–IX ребер, справа — нижним краем печени, снизу — поперечной ободочной кишкой.
Двенадцатиперстная кишка. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки лежит на уровне XII грудного и I поясничного позвонков и идет слева направо (рис. 15, 2; 17, 10; прил.). Нисходящая ее часть проецируется справа от позвоночного столба от I до III поясничных позвонков. Горизонтальная часть расположена поперек на уровне III поясничного позвонка, затем переходит в восходящую часть, которая, поднимаясь вверх, пересекает позвоночник на уровне II поясничного позвонка слева от срединной линии тела и переходит в тощую кишку. Петли тощей и подвздошной кишок располагаются в основном в пупочной и боковых областях живота. Тощая кишка (рис. 16, 1) находится слева от срединной линии, подвздошная кишка (рис. 16, 2) — главным образом справа.
Рис. 16. Cкелетотопия и голотопия органов брюшной полости
Толстая кишка
Слепая кишка расположена в правой паховой области, чаще всего, в подвздошной ямке ниже илеоцекального отверстия (рис. 17, 1; прил.). Иногда наблюдается высокое положение (при расположении выше гребня подвздошной кости) и низкое положение (когда она частично или полностью располагается в малом тазу). Верхняя граница слепой кишки соответствует середине расстояния между пупком и верхней передней подвздошной остью.
Рис. 17. Голотопия органов грудной и брюшной полостей
Червеобразный отросток, или аппендикс 2: место отхождения его от слепой кишки на поверхность живота проецируется на линии, соединяющие пупок с верхней передней подвздошной остью в точке, отделяющей наружную треть от средней трети (точка Мак-Бернея), или на границе правой и средней трети линии, соединяющей подвздошные ости (точка Ланца). Относительно слепой кишки червеобразный отросток может занимать медиальное, нисходящее, латеральное, восходящее и ретроцекальное положения. При восходящем положении аппендикс может касаться своим концом печени, при нисходящем — спускаться в полость малого таза, при ретроцекальном может достигать правой почки, что важно учитывать при постановке диагноза — воспаление червеобразного отростка (аппендицит).
Восходящая ободочная кишка3 расположена в правой боковой области живота и доходит до правого подреберья (висцеральной поверхности печени), где делает изгиб (flexura coli dextra) и переходит в поперечную ободочную кишку.
Поперечная ободочная кишка4 проходит в поперечном направлении от правого подреберья до левого, занимает частично надчревную область. Средняя часть поперечной ободочной кишки в виде дуги, выпуклой книзу, заходит в пупочную область.
Нисходящая ободочная кишка 5, являясь продолжением поперечной, спускается вниз от левого подреберья в левой боковой области до гребня подвздошной кости, на уровне которого переходит в сигмовидную кишку.
Сигмовидная ободочнаякишка 6 от уровня подвздошного гребня опускается до уровня III крестцового позвонка. Подвздошный отдел кишки расположен в левой паховой области в подвздошной ямке, тазовый отдел доходит до крестцово-подвздошного сустава, а крестцовый спускается вниз по тазовой (передней) поверхности крестца, где на уровне S3 переходит в прямую кишку.
Прямая кишка7 расположена в полости малого таза. Она начинается от уровня III крестцового позвонка и заканчивается в области заднепроходного отверстия.
Печень
Печень располагается в правом подреберье, в надчревной области и частично в левом подреберье (рис. 16, 4; 18, 1).
Рис. 18. Скелетотопия печени и поджелудочной железы
Верхняя граница печени (рис. 16, 5) соответствует проекции правого купола диафрагмы. По правой среднеключичной линии она располагается на уровне IV межреберья или верхнего края V ребра. Нижняя граница печени (рис. 16, 6) справа не выходит из-под края реберной дуги. По передней срединной линии граница печени проходит между мечевидным отростком и пупком. Правая граница печени (рис. 16, 7) проецируется в X межреберье по средней подмышечной линии, а левая граница (рис. 16, 8) — в V межреберье по левой окологрудинной линии.
Желчный пузырь
Дно желчного пузыря проецируется на кожные покровы живота в месте пересечения реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота, что соответствует примерно переднему концу хряща IX ребра (рис. 16, 3; 17, 11).
Поджелудочная железа
Поджелудочная железа проецируется в пределах надчревной и левой подреберной областей и располагается позади желудка (рис. 18, 2). Головка железы находится на уровне I–II поясничных позвонков, хвост достигает уровня XI–XII ребер и селезенки (рис. 15, 3; 17, 8; 18, 2).
Почка
Правая почка проецируется на переднюю стенку живота в пределах надчревной, правой боковой и пупочной областей, левая почка — в надчревной и левой боковой областей живота, т. е. правая почка расположена ближе к срединной линии (рис. 19, 1).
Рис. 19. Скелетотопия: 1, 2 — почек; 3 — мочеточников; 4 — мочевого пузыря Почки располагаются по бокам от позвоночного столба на уровне от XII грудного позвонка до I–II (иногда III) поясничного. XII ребро пересекает левую почку в области ворот, а правую почку — на границе верхней и средней трети, т. к. она лежит на 1–1,5 см ниже левой почки (рис. 19, 2). При высоком положении почки могут быть полностью скрыты за ребрами, при низком положении они могут находиться ниже XII ребра.
Мочеточник
Проекция мочеточников на переднюю стенку живота соответствует наружным краям прямых мышц живота (рис. 19, 3). Проекция на заднюю стенку живота — околопозвоночные линии, т. е. вертикальные линии, проведенные по наружным краям мышцы, выпрямляющей позвоночник, что соответствует концам поперечных отростков позвонков.
Селезенка
Селезенка расположена в левом подреберье на уровне IX–XI ребер по средней подмышечной линии (рис. 17, 9).
Голотопия внутренних органов, сосудов и нервов в области живота
Правое подреберье, правая подреберная область (hypo- chondrium dextrum, regio hypochondriaca dextra)
Надчревье, надчревная область, надчревная ямка (epigastrium, regio epigastrica, fossa epigastrica)
Левое подреберье, левая подреберная область (hypochondrium sinistrum, regio hypochondriaca sinistra)
1. Печень (большая часть правой доли). 2. Правый изгиб ободочной кишки (печеночный).
3. Часть правой почки
Печень (большая часть левой доли и небольшая часть правой).
Желчный пузырь.
Желудок (часть тела желудка, пилорическая часть).
Малый сальник, включая печеночно-двенадцатиперстную связку с ее компонентами (общий желчный проток, собственная печеночная артерия, воротная вена печени).
Верхняя половина двенадцатиперстной кишки.
Двенадцатиперстно-тощий изгиб.
Поджелудочная железа.
Части обеих почек, почечные лоханки и надпочечники.
Аорта с чревным стволом.
Чревное сплетение.
В районе левого реберно-мечевидного угла в большинстве случаев проецируется часть перикарда, не покрытого плеврой
Желудок (кардиа, дно, часть тела).
Печень (незначительная часть левой доли).
Селезенка.
Хвост поджелудочной железы.
Левый изгиб ободочной кишки (селезеночный).
Часть левой почки
Правая боковая область (regiolateralisdextra)
Пупочная область (regio umbilicalis)
Левая боковая область (regio lateralis sinistra)
Восходящая ободочная кишка.
Незначительная часть подвздошной кишки.
Часть правой почки.
Правый мочеточник
Большая кривизна желудка (при наполненном желудке).
Поперечная ободочная кишка (частично может располагаться и в надчревной области).
Большой сальник.
Часть двенадцатиперстной кишки. 5. Петли тощей и подвздошной кишок.
Часть правой почки.
Аорта.
Нижняя полая вена
Нисходящая ободочная кишка.
Петли тощей кишки.
Левый мочеточник
Слепая кишка с червеобразным отростком.
Конечный отдел подвздошной кишки
Петли тонкой кишки.
Мочевой пузырь (в наполненном состоянии).
Часть сигмовидной ободочной кишки, переходящая в прямую кишку. 4. Матка проецируется в лобковой области при наполненном мочевом пузыре или наполненной прямой кишке. Беременная матка проецируется вначале в лобковой области; в последние месяцы беременности дно матки достигает пупочной и даже надчревной области
Сигмовидная кишка.
Петли тонкой кишки
Скелетотопия органов брюшной полости
Название органа
Передняя грудная и брюшная стенки
Тела позвонков
Печень
Верхняя граница печени (высшая точка)
IV межреберье по правой среднеключичной линии
Межпозвоночный диск
ThVIII–ThIX или верхний край тела ThIX
Нижний край печени: по средней подмышечной линии
X межреберье
Середина тела LIII
по срединной линии
Середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка
Середина тела LI
Дно желчного пузыря
Пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (на уровне хряща IX ребра между окологрудинной и среднеключичной линиями)
Верхний край тела LII
Желудок
Кардиа
Хрящ VII ребра (слева), на расстоянии 2,5 см от края грудины
Верхний край тела ThXI
Свод желудка (высшая точка)
Нижний край V ребра по левой среднеключичной линии
Нижний край тела ThIX или верхний край тела
ThX
Привратник
От передней срединной линии до уровня хряща VIII ребра справа
Тело LI
Двенадцатиперстная кишка
Верхняя часть
(высшая точка)
Хрящ VIII ребра справа
Тело ThXII или межпозвоночный диск ThXII–LI
Нисходящая часть
–
От тела LI до нижнего края тела LIII
Горизонтальная и восходящая части
–
От нижнего края тела
LIII до левой половины
LII
Сальниковое отверстие
VIII ребро справа (граница между хрящевой и костной частью)
Межпозвоночный диск
ThXII–LI или тело LI
Двенадцатиперстнотощекишечный изгиб
–
Тело LII
Поджелудочная железа
Нижний край
На 5 см выше пупка
Верхний край
На 10 см выше пупка
Головка
–
Справа от тел LI и LII
Тело
–
Тело LI по срединной линии
Хвост
–
Тело ThXII слева от срединной линии
Ободочная кишка
Слепая кишка
При наполнении — середина паховой связки
–
Правый изгиб ободочной кишки
(высшая точка)
Хрящ IX ребра справа
Тело LII
Левый изгиб ободочной кишки
(высшая точка)
Хрящ VIII ребра слева
Тело LI
Селезенка
Длинная ось органа
Соответствует длинной оси X ребра слева (на задней стенке грудной клетки)
–
Задний конец (по лопаточной линии)
На задней стенке грудной клетки —
IX ребро слева
Тело ThX
Передний конец (по передней подмышечной линии)
На задней стенке грудной клетки —
XI ребро слева
Нижний край тела LI
Поясничная область и забрюшинное пространство, regio lumbalis et spatium retroperitoneale
Поясничную область и ее слои вплоть до париетальной фасции живота, fascia abdominis parietalis, можно рассматривать как заднюю стенку живота. Многие из ее составляющих являются общими для задней и переднебоковой стенки живота.
Глубже париетальной фасции располагается забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale, часть полости живота, ограниченная спереди париетальной брюшиной.
Поясничная область, regio lumbalis
Внешними ориентирами области являются остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков, XII рёбра, гребни подвздошных костей. Над горизонтальной линией, соединяющей высшие точки гребней подвздошных костей, прощупывается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка.
В промежуток между IV и Vостистыми отростками вводят иглу при спинно-мозговых пункциях.
Остистый отросток IV позвонка является ориентиром для определения остистых отростков выше- и нижележащих позвонков.
Задняя срединная линия тела (линия остистых отростков) делит область на две симметричные половины.
Границы поясничной области. Верхняя - XII ребро; нижняя - гребень подвздошной кости и соответствующая половина крестца; латеральная - задняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню; медиальная - задняя срединная линия тела (линия остистых отростков).
В пределах области различают медиальный отдел, в котором лежат позвоночник и мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, и латеральный, где располагаются широкие мышцы живота.
Здесь выделяют нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius, и верхний поясничный треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius.
Слои
Кожа утолщена, малоподвижна.
Подкожный слой вверху развит слабо. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокую фасциальную пластинку, разделяющую подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий слои. В нижнем отделе области глубокий слой подкожной клетчатки носит название пояснично-ягодичной жировой подушки.
Собственная фасция, имеющая в этой области название пояснично-грудной фасции,fascia thoracolumbalis, хорошо выражена и образует футляры для мышц, входящих в поясничную область. Как и на передней стенке живота, мышцы поясничной области образуют три слоя.
Первый мышечный слой под собственной фасцией поясничной области составляют две мышцы: m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis.
M. latissimus dorsi начинается от задней поверхности крестца и прилегающей к нему части подвздошного гребня, остистых отростков поясничных позвонков и шести нижних грудных позвонков и прикрепляется к crista tuberculi minoris humeri. Ее мышечные пучки идут снизу вверх и сзади наперед.
M. obliquus externus abdominis начинается от пояснично-грудной фасции и восьми нижних рёбер, чередуясь мышечными пучками с передней зубчатой мышцей. Мышечные пучки наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед, прикрепляясь к гребню подвздошной кости на протяжении ее передних двух третей. Передний край широчайшей мышцы спины не подходит к ним вплотную, поэтому над задней третью гребня подвздошной кости образуется треугольной формы пространство, или нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius (треугольник Пети, или Пти [Petit]) (см. рис. 9.1).
Треугольник ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы, сзади - передним краем широчайшей мышцы спины, снизу - гребнем подвздошной кости. Дно нижнего поясничного треугольника образует внутренняя косая мышца живота, расположенная во втором мышечном слое. Из-за отсутствия в этом месте одной из мышц поясничный треугольник является «слабым местом» поясничной области, куда иногда выходят поясничные грыжи и могут проникать гнойники из забрюшинной клетчатки.
Рис. 9.1. Мышечные слои поясничной области: 1-m. erector spinae; 2 - m. obliquus externus abdominis; 3 - trigonum lumbale inferius; 4 - m. gluteus medius; 5 - m. obliquus internus abdominis; 6 - aponeurosis m. transversus abdominis (дно верхнего поясничного треугольника); 7 - a., n. intercostalis; 8 - costa XII; 9 - mm. intercostales; 10 - m. serratus posterior inferior; 11 - m. trapezius; 12 - fascia thoracolumbalis; 13 - m. latissimus dorsi
Вторым мышечным слоем поясничной области являются медиально m. erector spinae, латерально вверху - m. serratus posterior inferior, внизу - m. obliquus internus abdominis.
Мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков, и заключена в плотное апоневротическое влагалище, образованное задней (поверхностной) и средней пластинками поясничногрудной фасции.
Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота составляют латеральный отдел второго мышечного слоя поясничной области. Ход пучков обеих мышц почти совпадает, они идут снизу вверх и изнутри кнаружи. Первая из них, начинаясь от fascia thoracolumbalis в области остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков, заканчивается широкими зубцами на нижних краях последних четырех рёбер, вторая своими задними пучками прикрепляется к трем нижним рёбрам кпереди от зубчатой. Обе мышцы не соприкасаются краями, вследствие чего между ними образуется пространство трехили четырехугольной формы, известное как верхний поясничный треугольник (четырехугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius (ромб Лесгафта-Грюнфельда [Lesshaft-Grynfeldt]). Его сторонами являются сверху XII ребро и нижний край нижней зубчатой мышцы, медиально - латеральный край разгибателя позвоночника, латерально и снизу - задний край внутренней косой мышцы живота. С поверхности треугольник прикрывают m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis. Дном треугольника являются fascia thoracolumbalis и апоневроз m. transversus abdominis.
Через апоневроз проходят подрёберные сосуды и нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей клетчатке в межмышечную клетчатку поясничной области могут проникать гнойники.
Третий мышечный слой поясничной области образуют медиально m. quadratus lumborum и mm. psoas major et minor, а латерально - поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Ее начальный отдел связан с fascia thoracolumbalis и имеет вид плотного апоневроза протяженностью от XII ребра до подвздошного гребня. Конечный отдел у прямой мышцы живота также переходит в апоневроз, принимающий участие в образовании влагалища прямой мышцы живота (см. рис. 9.2).
Следующий слой - париетальная фасция живота, fascia abdominis parietalis (часть fascia endoabdominalis), которая покрывает глубокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь fascia transversalis, а с медиальной стороны образует футляры для m. quadratus lumborum и mm. psoas majoret minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis.
Рис. 9.2. Мышцы поясницы: 1 - cavum articulare; 2 - fibrocartilago intervertebralis vertebrae lumbalis III et IV; 3 - m. psoas minor; 4 - m. psoas major; 5 - processus transversus vertebrae lumbalis IV; 6 - fascia psoatica; 7 - m. quadratus lumborum; 8 - fascia transversalis; 9 - m. transversus abdominis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - m. obliquus externus abdominis; 12 - m. latissimus dorsi; 13 - tela subcutanea; 14 - место отхождения m. transversus abdominis; 15 - средний листок fascia thoracolumbalis; 16 - задний листок fascia thoracolumbalis; 17 - fascia superficialis; 18 - m. erector spinae; 19 - processus spinosus vertebrae lumbalis IV transversalis, а с медиальной стороны образует футляры для m. quadratus lumborum и mm. psoas majoret minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis.
Клетчатка, заключенная в фасциальном футляре m. psoas major, может служить путем распространения натечных абсцессов, развивающихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы через мышечную лакуну гной может спуститься на передневнутреннюю поверхность бедра.
Забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale
Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота - между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов.
Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки.
Стенки забрюшинного пространства
Верхняя - поясничная и рёберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева.
Задняя и боковые - позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).
Передняя - париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки (см. рис. 9.3).
Нижней стенки как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза.
Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрюшинной фасцией, fascia extraperitonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляющаяся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной линии fascia extraperitonealis у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади. Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний - «позадипочечная», fascia retrorenalis (рис. 9.4).
Рис. 9.3. Слои поясничной области на сагиттальном срезе (схема): 1 - costa XI; 2 - fascia thoracolumbalis; 3 - fascia endoabdominalis; 4 - m. quadratus lumborum; 5 - fascia retrorenalis; 6 - m. erector spinae; 7 - lamina profunda f. thoracolumbalis; 8 - spatium retroperitoneale; 9 - fascia iliaca; 10 - m. iliacus; 11 - a., v. iliaca communis; 12 - processus vermiformis; 13 - fascia precaecalis (Toldt); 14 - paracolon; 15 - paraureter; 16 - paranephron; 17 - peritoneum; 18 - fascia prerenalis; 19 - ren; 20 - glandula suprarenalis; 21 - hepar; 22 - fascia diaphragmatica; 23 - diaphragma; 24 - fascia endothoracica
У внутренней поверхности почки оба листка снова соединяются и направляются еще более медиально, участвуя в образовании фасциальных футляров аорты и ее ветвей и нижней полой вены. Вверху футляр аорты прочно связан с фасцией диафрагмы, футляр вены - с tunica fibrosa печени. Внизу фасциальный футляр нижней полой вены прочно сращен с надкостницей тела V поясничного позвонка.
Кроме почек, для которых предпочечная и позадипочечная фасции образуют фасциальную капсулу, fascia renalis [Gerota-Zuckerkandl] (ее часто называют наружной капсулой почки), эти листки вверху образуют фасциальный футляр для надпочечников. Ниже почек fascia prerenalis и fascia retrorenalis проходят соответственно спереди и позади мочеточников, окружая их в виде футляра вплоть до linea terminalis, где мочеточники переходят в полость малого таза.
Рис. 9.4. Фасции и клетчатка поясничной области на горизонтальном срезе (красный пунктир - забрюшинная фасция, fascia extraperitoneal): 1 - fascia propria; 2 - m. obliquus externus abdominis; 3- m. obliquus internus abdominis; 4 - m. transversus abdominis; 5 - fascia endoabdominalis; 6 - peritoneum; 7 - aorta abdominalis; 8 - mesenterium; 9- v. cava inferior; 10 - fascia retrocolica; 11 - sulcus paracolicus; 12 - paracolon; 13 - ureter; 14 - ren; 15 - m. quadratus lumborum; 16 - m. latissimus dorsi; 17 - m. erector spinae; 18 - fascia retrorenalis; 19 - paranephron; 20 - fascia prerenalis
Кпереди от забрюшинной фасции располагаются задний листок париетальной брюшины и участки органов, лежащих мезоили экстраперитонеально (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки и поджелудочная железа). Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки.
Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольдта. Часть этой фасции позади слепой кишки называется предслепоободочнокишечная фасция - fascia precaecocolica (мембрана Джексона [Jackson]). Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего этажа брюшинной полости). С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.
Между перечисленными фасциальными листками в забрюшинном пространстве выделяют три слоя клетчатки: собственно забрюшинную, околопочечную и околокишечную (см. рис. 9.3, 9.4).
Первый слой забрюшинной клетчатки (иначе - собственно забрюшинная клетчатка, textus cellulosus retroperitonealis), расположен вслед за париетальной фасцией (при доступе сзади, через все слои поясничной области). Спереди он ограничен fascia extraperitoneal, сзади - fascia abdominis parietalis, вверху - сращением поясничной части fascia abdominis parietalis с диафрагмальной на уровне XII ребра.
Воспаление этого участка клетчатки называется внебрюшинным поддиафрагмальным абсцессом.
Внизу забрюшинная клетчатка свободно переходит в клетчатку малого таза. С медиальной стороны этот слой ограничен сращением fascia extraperitonealis с фасциальными футлярами брюшной аорты, нижней полой вены и подвздошно-поясничной мышцы. Латерально собственно забрюшинная клетчатка ограничена сращением париетальной брюшины с fascia abdominis parietalis и fascia extraperitonealis.
В забрюшинной клетчатке нередко скапливаются значительные по объему гематомы при повреждении сосудов забрюшинного пространства.
Второй слой забрюшинной клетчатки, или околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale, располагается между fascia retrorenalis и fascia prerenalis (расщепленная забрюшинная фасция). Этот слой делится на три отдела: верхний - фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, средний - жировая капсула почки, capsula adiposa renis (паранефрон), и нижний - фасциально-клетчаточный футляр мочеточника (парауретериум). Фасциально-клетчаточный футляр надпочечника изолирован от клетчатки почки, а внизу околопочечная клетчатка связана с околомочеточниковой клетчаткой.
Околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale, представляет собой изолированную от соседних клетчаточных пространств рыхлую жировую клетчатку, охватывающую почку со всех сторон и располагающуюся между фасциальной и фиброзной капсулами почки. Ее толщина индивидуально различна, но она больше всего у ворот и нижнего конца (полюса) почки. Ниже почки фасциальные листки связаны между собой соединительнотканными перемычками и в виде гамака поддерживают почку.
Околомочеточниковая клетчатка, paraureterium, заключенная между fascia preureterica и fascia retroureterica, вверху связана с околопочечной, а внизу следует по ходу мочеточника на всем его протяжении вплоть до малого таза.
Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется околоободочной клетчаткой, paracolon. Сзади этот слой ограничивает fascia extraperitoneal, а спереди - fascia retrocolica, покрывающая сзади восходящую (или нисходящую) ободочную кишку, и париетальная брюшина (дно) боковой борозды (канала) спереди. Толщина клетчатки в этом пространстве может достигать 1-2 см. Вверхуparacolon оканчивается у корня mesocolon transversum, внизу в подвздошных ямках справа - у слепой кишки, слева - у корня брыжейки сигмовидной кишки. Латерально околоободочная клетчатка доходит до места соединения париетальной брюшины с забрюшинной фасцией, медиально - до корня брыжейки тонкой кишки, несколько не доходя до срединной линии.
В околоободочной клетчатке располагаются нервы, кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы, относящиеся к толстой кишке.
Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae
Брюшная часть нисходящей аорты расположена забрюшинно, слева от срединной линии на передней поверхности поясничного отдела позвоночника, покрытой fascia prevertebralis (часть париетальной фасции живота). Она проходит от hiatus aorticus диафрагмы до уровня IV-V поясничных позвонков, где делится на правую и левую общие подвздошные артерии. Длина брюшной аорты равна в среднем 13-14 см. На всем протяжении аорта заключена в хорошо выраженный фасциальный футляр, образованный за счет забрюшинной фасции.
Синтопия. Вверху и спереди к аорте прилежат поджелудочная железа, восходящая часть duodenum, ниже - верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки. Вдоль левого края аорты расположены поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение, справа - нижняя полая вена.
В клетчатке вдоль брюшной аорты располагаются париетальные левые поясничные лимфатические узлы (латеральные аортальные, предаортальные, постаортальные) и промежуточные поясничные лимфатические узлы.
Брюшная часть аорты на всем протяжении окружена ветвями брюшного аортального сплетения и ганглиями, входящими в его состав.
От брюшной аорты отходят пристеночные и висцеральные ветви (рис. 9.5).
Пристеночные (париетальные) ветви.
Нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra, отходят от передней поверхности начального отдела брюшной аорты сразу по ее выходе из hiatus aorticus и направляются по нижней поверхности диафрагмы вверх, вперед и в стороны.
Поясничные артерии, аа. lumbales, парные, числом четыре отходят от задней поверхности аорты на протяжении первых четырех поясничных позвонков и проникают в щели, образованные телами позвонков и начальными пучками поясничной мышцы, кровоснабжая нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную область и спинной мозг.
Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana, - тонкий сосуд, начинается на уровне V поясничного позвонка от задней поверхности аорты у места ее деления на общие подвздошные артерии, спускается по середине тазовой поверхности крестца до копчика, снабжая кровью m. iliopsoas, крестец и копчик.
Рис. 9.5. Ветви брюшной аорты: 1 - diaphragma; 2 - v. cava inferior; 3 - aa. suprarenales superiores; 4 - a. gastrica sinistra; 5 - a. hepatica communis; 6 - gl. suprarenalis dextra; 7 - a. suprarenalis media; 8 - a. suprarenalis inferior; 9 - a. renalis dextra; 10 - aorta abdominalis; 11 - aa. lumbales; 12 - a. iliaca communis dextra; 13 - a. iliolumbalis; 14 - a. iliaca interna sinistra; 15 - a. iliaca externa sinistra; 16 - a. sacralis mediana; 17 - m. psoas major; 18 - m. quadratus lumborum; 19 - a. mesenterica inferior; 20 - ureter; 21 - aa. testiculares dextra et sinistra; 22 - ren; 23 - a. renalis sinistra; 24 - a. mesenterica superior; 25 - gl. suprarenalis sinistra; 26 - a. splenica; 27 - truncus coeliacus; 28 - a. phrenica inferior sinistra; 29 - oesophagus; 30 - a. phrenica inferior dextra; 31 - vv. hepaticae
Висцеральные парные и непарные ветви брюшной аорты обычно отходят в таком порядке: 1) truncus coeliacus; 2) аа. suprarenales mediae; 3) a. mesenterica superior; 4) аа. renales; 5) аа. testiculares (ovaricae); 6) a. mesenterica inferior.
Чревный ствол, truncus meliacus, отходит от передней поверхности аорты коротким стволом на уровне нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка между внутренними ножками диафрагмы. Он проецируется тотчас книзу от верхушки мечевидного отростка по срединной линии. У верхнего края тела поджелудочной железы чревный ствол делится на три ветви: аа. gastrica sinistra, hepatica communis et splenica (lienalis). Iruncus meliacus окружен ветвями солнечного сплетения. Спереди его прикрывает париетальная брюшина, образующая заднюю стенку сальниковой сумки.
Средняя надпочечниковая артерия, a. suprarenalis media, парная, отходит от боковой поверхности аорты несколько ниже отхождения чревного ствола и направляется к надпочечнику.
Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, начинается от передней поверхности аорты на уровне тела I поясничного позвонка, позади поджелудочной железы. Затем она выходит из-под нижнего края шейки поджелудочной железы и ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки, отдавая ветви к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке. Далее a. mesenterica superior вступает в промежуток между листками корня брыжейки тонкой кишки и разветвляется, кровоснабжая тонкую кишку и правую половину ободочной кишки.
Почечные артерии, аа. renales. Обе аа. renales начинаются обычно на одном уровне - I поясничного позвонка или хряща между I и II поясничными позвонками; уровень их отхождения проецируется на переднюю стенку живота примерно на 5 см книзу от мечевидного отростка. От почечных артерий начинаются нижние надпочечниковые артерии.
Артерии яичка (яичника), аа. testiculares (аа. ovaricae), парные, отходят от передней поверхности брюшной аорты тонкими стволами несколько ниже почечных артерий. Они идут позади париетальной брюшины, составляющей дно мезентериальных синусов, пересекая спереди на своем пути сначала мочеточники, а затем наружные подвздошные артерии. У мужчин они у глубокого пахового кольца входят в состав семенного канатика и через паховый канал направляются
к яичку, у женщин - через связку, подвешивающую яичник, идут к яичникам и маточным трубам.
Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior, отходит от переднелевой поверхности нижней трети брюшной аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка, идет забрюшинно позади левого мезентериального синуса и кровоснабжает левую половину ободочной кишки через a. colica sinistra, aa. sigmoideae и a. rectalis superior.
Бифуркация аорты - ее деление на общие подвздошные артерии - находится обычно на уровне IV-V поясничного позвонка.
Общие подвздошные артерии, аа. iliacae communes, направляются вниз и латерально, расходясь под углом от 30 до 60°. Длина общих подвздошных артерий в среднем составляет 5-7 см. Правая общая подвздошная артерия длиннее левой на 1-2 см. Она проходит кпереди от общей подвздошной вены. У крестцово-подвздошного сочленения а. iliaca communis делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
Наружная подвздошная артерия, a. iliaca externa, является непосредственным продолжением общей подвздошной артерии сразу после отхождения внутренней подвздошной артерии. От этого места она направляется по верхнему краю linea terminalis (верхней границе малого таза) к медиальной половине паховой связки и проходит под ней через сосудистую лакуну, lacuna vasorum, на бедро, где уже называется бедренной артерией. А. iliaca externa отдает нижнюю надчревную артерию, a. epigastrica inferior, и глубокую артерию, окружающую подвздошную кость, a. circumflexa ilium profunda.
Внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca interna, отделившись от общей подвздошной, спускается забрюшинно по заднелатеральной стенке малого таза к большому седалищному отверстию, где делится на переднюю и заднюю ветви.
Окклюзирующее поражение аорты, подвздошных артерий и их ветвей чаще всего вызывает атеросклероз. Совокупность возникающих при этом клинических проявлений, таких, как утомляемость нижних конечностей, ощущение похолодания стоп, парестезии, называется синдромом Лериша. Одно из серьезных проявлений окклюзии аорты и подвздошных артерий - импотенция, связанная с хронической недостаточностью кровоснабжения спинного мозга и ишемией органов таза.
Нижняя полая вена, v. cava inferior
Нижняя полая вена начинается забрюшинно на уровне IV- V поясничных позвонков из слияния двух общих подвздошных вен. Это место прикрыто правой общей подвздошной артерией. Далее от места своего начала нижняя полая вена поднимается вверх, спереди и справа от позвоночника по направлению к печени и собственному отверстию в диафрагме.
Синтопия. Кпереди от нижней полой вены находятся париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, корень брыжейки тонкой кишки с проходящими в нем верхними брыжеечными сосудами, горизонтальная (нижняя) часть двенадцатиперстной кишки, головка поджелудочной железы, воротная вена, задненижняя поверхность печени. Нижнюю полую вену у ее начала пересекает спереди a. iliaca communis dextra, а выше - a. testicularis dextra (a. ovarica).
Слева от нижней полой вены почти на всем протяжении лежит аорта.
Справа нижняя полая вена примыкает к поясничной мышце, правому мочеточнику, медиальным краям правой почки и правого надпочечника. Выше вена лежит в вырезке заднего края печени, паренхима которой окружает вену с трех сторон. Далее нижняя полая вена вступает в грудную полость через foramen venae cavae в диафрагме (рис. 9.6).
Позади нижней полой вены проходят правая почечная артерия и правые поясничные артерии. Сзади и справа находится поясничный отдел правого симпатического ствола.
В нижнюю полую вену забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены.
Париетальные вены:
1. Поясничные вены, vv. lumbales, по четыре с каждой стороны.
2. Нижняя диафрагмальная вена, v. phrenica inferior, парная, впадает в нижнюю полую вену над печенью.
Висцеральные вены:
1. Правая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) dextra, впадает непосредственно в нижнюю полую вену, левая - в левую почечную вену.
2. Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену почти под прямым углом на уровне межпозвоночного хряща I и II поясничных позвонков. Левая вена впадает обычно несколько выше правой.
3. Надпочечниковые вены, vv. suprarenales (vv. centrales), парные. Непосредственно в нижнюю полую вену впадает правая надпочечниковая вена, а левая - в левую почечную вену.
4. Печеночные вены, vv. hepaticae, впадают в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы печени, на протяжении заднего края печени, почти у отверстия нижней полой вены в диафрагме.
Рис. 9.6. Нижняя полая вена: 1 - vv. hepaticae; 2 - v. phrenica inferior; 3 - oesophagus; 4 - v. suprarenalis; 5 - v. renalis; 6 - v. testicularis sinistra; 7 - aorta abdominalis; 8 - ureter sinister; 9 - v. iliaca communis sinistra; 10 - v. sacralis lateralis; 11 - v. sacralis mediana; 12 - v. iliaca interna; 13 - v. epigastrica inferior; 14 - ductus deferens; 15 - v. lumbalis ascendens; 16 - v. lumbalis III; 17 - v. testicularis dextra; 18 - v. renalis dextra; 19 - v. cava inferior
В забрюшинном пространстве располагаются также вены, не впадающие в нижнюю полую вену. Это непарная вена, v. azygos, и полунепарная вена, v. hemiazygos. Они начинаются от восходящих поясничных вен, vv. lumbales ascendens, и поднимаются по переднебоковым поверхностям тел поясничных позвонков, проникая через диафрагму в грудную полость. При этом v. azygos проходит латерально от правой ножки диафрагмы, а v. hemiazygos - слева от левой ножки.
Восходящие поясничные вены образуются по сторонам от позвоночника из вертикальных венозных анастомозов поясничных вен между собой. Внизу они анастомозируют с подвздошно-поясничными или общими подвздошными венами.
Таким образом, вены, входящие в систему непарной и полунепарной вен, являются каво-кавальными анастомозами, так как непарная вена впадает в верхнюю полую вену, а ее истоки - в нижнюю полую вену.
При тромбозах в системе подвздошных вен чаще (85%) поражение бывает на левой стороне из-за сдавления левой общей подвздошной вены общей и внутренней подвздошными артериями, которые лежат поверхностнее. У женщин этому способствует также длительное сдавление вен беременной маткой.
При продолжительной иммобилизации больных (после травмы, по поводу сохранения беременности и т.д.) тромб быстро растёт в проксимальном направлении, достигая участков нижней полой вены с неизмененным эндотелием, поэтому «хвост» тромба к стенке вены не фиксирован, флотирует. Это часто ведет к его отрыву, попаданию с током крови в правое предсердие, правый желудочек и последующей тромбоэмболии лёгочных артерий.
Нервы забрюшинного пространства Ветви поясничного сплетения
Поясничное сплетение, plexus lumbalis, так же как и другие, вышележащие сплетения (pl. cervicalis, pl. brachialis, pl. thoracicus), образуется спинно-мозговыми корешками, выходящими из межпозвоночных отверстий. Нервы, образующиеся из этих корешков, иннервируют мышцы и кожу поясничной области, передненижних областей живота, промежности, бедра.
Между квадратной мышцей поясницы и ее фасцией проходят nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis. Несколько ниже, под fascia iliaca, проходит n. cutaneus femoris lateralis. Из щели между m. iliacus и m. psoas выходит n. femoralis. По передней поверхности m. psoas major проходит n. genitofemoralis, который прободает фасцию этой мышцы и делится на ramus femoralis и ramus genitalis. Далее эти ветви идут в забрюшинном пространстве рядом с мочеточником, пересекая его сзади.
Висцеральные (вегетативные) сплетения и узлы
В забрюшинном пространстве формируются мощные висцеральные (вегетативные) нервные сплетения, иннервирующие органы забрюшинного пространства и органы брюшинной полости. В них вплетаются ветви поясничной части симпатического ствола, большой и малый внутренностные нервы (от грудной части симпатического ствола), задние блуждающие стволы, ветви правого диафрагмального нерва.
Truncus sympathicusпереходит из грудной полости в забрюшинное пространство между средней и наружной ножками диафрагмы. Поясничный, или брюшной, отдел симпатического ствола состоит из четырех, иногда из трех узлов. Симпатические стволы в поясничном отделе расположены на более близком расстоянии один от другого, чем в грудной полости, так что узлы лежат на переднебоковой поверхности поясничных позвонков вдоль медиального края m. psoas major, прикрытые париетальной фасцией.
Висцеральные ветви, поясничные внутренностные нервы, nn. splanchnici lumbales, числом 2-10 отходят от поясничных узлов и вступают в сплетения, расположенные вокруг брюшной аорты, соединяясь с одноименными ветвями противоположной стороны.
В поясничной области правый симпатический ствол обычно полностью или частично прикрыт нижней полой веной и редко лежит кнаружи от нее.
Левый симпатический ствол чаще всего располагается на 0,6- 1,5 см латеральнее брюшной аорты или идет вдоль ее латерального края.
Почечные артерии, а слева, кроме того, и нижняя брыжеечная артерия располагаются кпереди от симпатических стволов. Поясничные артерии обычно располагаются позади них, а поясничные вены, особенно 3-я и 4-я, - чаще спереди. На уровне V поясничного позвонка спереди от симпатических стволов проходят общие подвздошные артерии и вены.
Вдоль аорты от диафрагмы до linea terminalis располагается брюшное аортальное сплетение, plexus aorticus abdominalis. В его состав входят: 1) чревное сплетение; 2) верхнее брыжеечное сплетение; 3) межбрыжеечное сплетение; 4) нижнее брыжеечное сплетение; 5) подвздошное сплетение; 6) верхнее подчревное сплетение. Как видно из этого перечня, висцеральные сплетения располагаются вдоль аорты и ее висцеральных ветвей (рис. 9.7).
Чревное сплетение, plexus meliacus, является самым крупным и важным висцеральным (вегетативным) нервным сплетением, лежащим в забрюшинном пространстве (часто его называют «солнечным сплетением» из-за множества входящих и выходящих ветвей). Это самое верхнее околоаортальное сплетение забрюшинного пространства. Чревное сплетение располагается на уровне XII грудного позвонка на передней поверхности аорты, по бокам от чревного ствола. Вверху сплетение ограничено диафрагмой, внизу - почечными артериями, с боков - надпочечниками, а спереди - поджелудочной железой (этим объясняются невыносимые боли при опухолях и воспалении железы) и прикрыто париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки выше pancreas.
В состав plexus meliacus входят два чревных узла (правый и левый), ganglia meliaca, два аортопочечных, ganglia aorticorenalia, и непарный верхний брыжеечный узел, ganglion mesentericum superius.
От чревных узлов отходят несколько групп ветвей. По ходу ветвей аорты они направляются к органам, образуя периваскулярные сплетения. К ним относятся: диафрагмальное сплетение, печёночное, селезёночное, желудочные, панкреатическое, надпочечниковое, почечное, мочеточниковое сплетения.
Рис. 9.7. Нервы забрюшинного пространства: 1 - a. phrenica inferior; 2 - plexus phrenicus и ganglion phrenicum; 3 - plexus coeliacus и ganglia coeliaca; 4 - truncus vagalis posterior; 5 - truncus vagalis anterior; 6 - oesophagus; 7 - gangl. mesentericum superius и plexus mesentericus superior; 8 - o6ni? ствол n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis; 9 - n. iliohypogastricus; 10 - plexus aorticus abdominalis; 11 - n. ilioinguinalis; 12 - aa. и vv. lumbales; 13 - gangl. mesentericum inferius и plexus mesentericus inferior; 14 - a. lumbalis; 15 - a. iliolumbalis; 16 - n. cutaneus femoris lateralis; 17 - m. iliacus; 18 - n. femoralis; 19 - a. и v. iliacae externae; 20 - n. obturatorius и a. obturatoria; 21 - plexus hypogastricus superior; 22 - a. iliaca interna; 23 - r. genitalis n. genitofemoralis; 24 - truncus sympathicus 25 - n. femoralis; 26 - r. femoralis n. genitofemoralis; 27 - m. psoas major; 28 - n. cutaneus femoris lateralis; 29 - a. iliolumbalis; 30 - n. genitofemoralis; 31 - m. psoas minor; 32 - a. lumbalis; 33 - n. iliohypogastricus; 34 - n. subcostalis; 35 - gangl. aorticorenale; 36 - a. renalis и plexus renalis; 37 - plexus suprarenalis; 38 - glandula suprarenalis; 39 - diaphragma
Ветви брюшного аортального сплетения, а также верхнего брыжеечного висцерального (вегетативного) узла по ходу верхней брыжеечной артерии формируют верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus superior, иннервирующее участки кишечника, кровоснабжаемые этой артерией, а также поджелудочную железу.
Часть брюшного аортального сплетения между верхней и нижней брыжеечными артериями называется межбрыжеечным сплетением, plexus intermesentericus.
От нижнего брыжеечного узла и ветвей межбрыжеечного сплетения начинается нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior, идущее по ходу одноименной артерии. Оно иннервирует левую часть поперечной ободочной, нисходящую и сигмовидную ободочные кишки. По ходу a. rectalis superior формируется plexus rectalis superior.
У бифуркации аорты из брюшного аортального сплетения образуются два подвздошных сплетения,plexus iliacus.
У верхней границы малого таза, ниже бифуркации аорты, на уровне V поясничного позвонка у промонториума образуется верхнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus superior (n. presacralis), отдающее большую часть ветвей к органам малого таза и на соединение с расположенным в полости малого таза нижним подчревным сплетением.
За счет эфферентной симпатической иннервации осуществляются замедление перистальтики желудка, кишок и жёлчного пузыря, сужение просвета кровеносных сосудов и угнетение секреции желез. Замедление перистальтики вызывается также тем, что симпатические нервы вызывают активное сокращение сфинктеров: sphincter pylori, сфинктеров кишечника и др.
Парасимпатические волокна в сплетения брюшной полости вступают в виде ветвей блуждающего нерва. Вместе с симпатическими и висцеросенсорными нервными волокнами они образуют смешанные вегетативные сплетения, иннервирующие почти все органы и сосуды забрюшинного пространства и брюшинной полости. Парасимпатическая иннервация нисходящей ободочной кишки, а также всех органов малого таза осуществляется парасимпатическими тазовыми внутренностными нервами, nn. splanchnici pelvini, отходящими от крестцового отдела спинного мозга.
Функцией эфферентной парасимпатической иннервации является усиление перистальтики желудка, расслабление сфинктера привратника, усиление перистальтики кишок и жёлчного пузыря.
Кроме эфферентных парасимпатических и симпатических волокон, во всех вегетативных сплетениях брюшной полости и таза присутствуют афферентные чувствительные (висцеросенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних органов.
По симпатическим волокнам, в частности, передается чувство боли от этих органов, а от желудка - чувство тошноты и голода.
Лимфатическая система забрюшинного пространства
В лимфатическую систему забрюшинного пространства входят региональные лимфатические узлы, сосуды и крупные лимфатические коллекторы, дающие начало грудному (лимфатическому) протоку, ductus thoracicus.
В эту систему лимфа собирается от нижних конечностей, органов малого таза, забрюшинного пространства и органов брюшинной полости. От них лимфа сначала попадает в висцеральные региональные узлы, расположенные, как правило, по ходу артерий, кровоснабжающих органы. Из висцеральных узлов лимфа попадает в париетальные узлы забрюшинного пространства (см. рис. 9.8).
Основными лимфатическими коллекторами являются париетальные левые и правые поясничные узлы.
В группу левых поясничных узлов входят латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные узлы, т. е. узлы, лежащие вдоль аорты. Правые поясничные узлы лежат вокруг нижней полой вены (латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные). Правые и левые эфферентные лимфатические сосуды позади брюшной аорты и нижней полой вены образуют правый и левый поясничные (лимфатические) стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Эти стволы, объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus.
Уровень образования грудного протока у взрослых чаще всего колеблется от середины XII грудного позвонка до верхнего края II поясничного позвонка.
Рис. 9.8. Лимфатическая система забрюшинного пространства: 1 - vesica fellea; 2 - nodi lymphoidei hepatici; 3 - nodi lymphoidei coeliaci; 4 - diaphragma; 5 - splen; 6 - a. splenica; 7 - nodi lymphoidei pancreaticolienales; 8 - truncus coeliacus; 9 - pancreas; 10 - nodi lymphoidei mesenterici; 11 - nodi lymphoidei interaortocavales; 12 - nodi lymphoidei lumbales; 13 - a. et v. ovaricae; 14 - nodi lymphoidei iliaci interni; 15 - nodi lymphoidei iliaci; 16 - tuba uterina;17 - uterus; 18 - vesica urinaria; 19 - a. et v. iliacae externae; 20 - a. et v. iliacae internae; 21 - m. iliacus; 22 - m. psoas major; 23 - nodi lymphoidei mesenterici inferiores; 24 - ureter; 25 - nodi lymphoidei lumbales; 26 - ren; 27 - a. et v. renales; 28 - glandula suprarenalis; 29 - v. cava inferior; 30 - hepar
Расширение нижней (начальной) части грудного протока называется цистерной млечного сока, cisterna chyli. Цистерна есть приблизительно у 3/4 взрослых людей. Из забрюшинного пространства грудной проток поднимается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задней стенки аорты. Обычно цистерна грудного лимфатического протока располагается у правой ножки поясничной части диафрагмы и срастается с ней. Сокращения диафрагмы способствуют продвижению лимфы вверх по протоку.
Почки, renes
Почки располагаются в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника. По отношению к задней брюшной стенке почки лежат в поясничной области. По отношению к брюшине они лежат экстраперитонеально.
На переднюю стенку живота почки проецируются в подрёберных областях, частично в надчревной; правая почка нижним концом может достигать правой боковой области.
Правая почка, как правило, располагается ниже левой, чаще всего на 1,5-2 см.
Почка имеет бобовидную форму. В почке различают верхний и нижний концы (полюсы), переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края. Медиальный край обращен не только медиально, но и несколько вниз и вперед. Средняя вогнутая часть медиального края содержит почечные ворота, hilum renak, через которые входят почечные артерии и нервы и выходят вена и мочеточник. Вертикальный размер почки - 10-12 см, поперечный - 6-8 см, толщина - 3-5 см. Выпуклый край почки обращен назад и кнаружи, он отстоит на 9-13 см от срединной линии. Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, т. е. верхними полюсами почки сближаются (конвергируют), а нижними - расходятся (дивергируют).
Почка окружена тремя оболочками, из которых фиброзная капсула, capsula fibrosa, прилегает к паренхиме органа; за ней идет жировая клетчатка, которую в клинической практике чаще называют paranephron. Ее ограничивает жировая капсула, capsula adiposa. Самой наружной оболочкой является fascia renalis (Gerota's; её же описал Zuckerkandl), образованная забрюшинной фасцией, fascia extraperitoneal.
Скелетотопия. Верхний конец левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, правой - на уровне одиннадцатого межреберья.
Ворота левой почки лежат на уровне XII ребра, правой - ниже XII ребра. Передняя проекция почечных ворот, «передняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем прямой мышцы живота и рёберной дугой, т. е. справа совпадает с проекционной точкой жёлчного пузыря.
Нижний конец левой почки располагается по линии, соединяющей нижние точки Х рёбер, правой - на 1,5-2 см ниже.
Со стороны поясничной области почки проецируются на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков, причем наружный край почек отстоит от срединной линии примерно на 10 см (рис. 9.9).
Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками).
Задняя проекция почечных ворот, «задняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром.
Давление в передней и задней точках при пальпации в случаях поражения почечной лоханки обычно вызывает резкую боль.
В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку.
В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается почечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника. Иначе говоря, и спереди назад, и сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом порядке (для запоминания: Вена, Артерия, Лоханка - ВАЛя).
Синтопия. Почки соприкасаются со многими органами брюшинной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины.
Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри - поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный рёберно-диафрагмальный синус.
Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.
Передняя поверхность правой почки в верхней трети или половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной поверхности (у ворот) - pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки подходит к брюшине правого брыжеечного синуса.
Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой.
Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к левому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов левой почки располагаются хвост поджелудочной железы, селезёночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки, покрытому брюшиной, прилежит facies renalis селезёнки (lig. splenorenale).
Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки прилегают к аорте, а правой - к нижней полой вене (рис. 9.10).
Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I-II поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextraпроходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, она длиннее левой. Длина правой почечной артерии равна 5-6 см, левой - 3-4 см. Средний диаметр артерий равен 5,5 мм.
Кпереди от левой почечной артерии располагается хвост поджелудочной железы. В этом месте а. renalis sinistra может располагаться близко к селезёночной артерии, проходящей забрюшинно вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы.
От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз - rr. ureterici.
У ворот почки a. renalis делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю, ramus anterior et ramus posterior. Разветвляясь в почечной паренхиме, эти ветви образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную.
Рис. 9.10. Почки: I - vv. hepaticae; 2 - oesophagus; 3 - a. phrenica inferior sinistra; 4 - gl. suprarenalis sinistra; 5 - ren sinister; 6 - a. suprarenalis sinistra; 7 - v. suprarenalis sinistra; 8-v. renalis sinistra; 9 - a. renalis sinistra; 10 - ureter sinister; II - v. testicularis sinistra; 12 - n. genitofemoralis; 13 - a. testicularis sinistra; 14 - a., v. testicularis dextra; 15 - n. cutaneus femoris lateralis; 16 - n. ilioinguinalis; 17 - n. iliohypogastricus; 18 - ureter dexter; 19 - a. mesenterica superior; 20 - v. renalis dextra; 21 - truncus coeliacus; 22 - ren dexter; 23 - gl. suprarenalis dextra; 24 - diaphragma
Внутри почки выделяют пять почечных сегментов: верхний, передневерхний, передненижний, нижний и задний. К каждому из них подходит одноименная артерия. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает четыре сегмента, отдавая a. segmenti superioris, a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferioris и a. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmentiposterioris, и rr. ureterici.
На поверхность почки сегменты проецируются приблизительно следующим образом. Верхний и нижний сегменты занимают концы почки, отграничиваясь линиями, идущими от верхнего и нижнего углов ворот почки к ее латеральному краю. Передневерхний и передненижний сегменты занимают переднюю часть почки. Граница между ними идет поперечно через середину переднего края ворот почки. Задний сегмент занимает задний отдел почки между верхушечным и нижним сегментом (рис. 9.11).
Сегментарные артерии почки не анастомозируют друг с другом, что позволяет производить сегментарную резекцию почек. Разветвления чашек почечной лоханки согласуются с артериальными сегментами.
Довольно часто к одному из концов (обычно нижнему) почки подходит добавочная почечная артерия, что требует особой тщательности при перевязке сосудов во время нефрэктомии.
Почечные вены, vv. renales [Burow], впадают в нижнюю полую вену. Правая, естественно, короче, она обычно впадает ниже левой.
Рис. 9.11. Сегменты почки (схема): I - задняя поверхность левой почки; II - передняя поверхность левой почки; 1 - segmentum posretius; 2 - segmentum anterius superius; 3 - segmentum anterius inferius; 4 - segmentum inferius; 5 - segmentum superius В почечные вены впадает часть вен надпочечников. Левая почечная вена до своего впадения в v. cava inferior спереди пересекает аорту. В нее почти под прямым углом впадает левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra
Из-за этого условия для оттока по левой v. testicularis хуже, чем для правой, которая впадает в нижнюю полую вену под острым углом. В связи с этим в левой вене чаще возникает застой крови, который может привести к так называемому варикоцеле - расширению вен семенного канатика.
Притоки почечных вен анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с ветвями селезёночной вены, вен желудка, верхней и нижней брыжеечных вен.
Левая почечная и селезёночная вены располагаются рядом друг с другом, что дает возможность создания искусственного портокавального анастомоза - спленоренального анастомоза.
Лимфатические сосуды из паренхимы и фиброзной капсулы почки направляются к воротам почки, где сливаются между собой и идут далее в составе почечной ножки к регионарным лимфатическим узлам: поясничным, аортальным и кавальным, откуда лимфа оттекает в cysterna chyli.
Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis, которое образуют ветви чревного сплетения, n. splanchnicus minor, и почечно-аортальный узел. В почку ветви сплетения проникают в виде периваскулярных нервных сплетений. Из почечного сплетения отходят ветви к мочеточнику и надпочечнику.
Надпочечники, glandulae suprarenales
Надпочечники - органы внутренней секреции, плоские парные железы, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних концов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI-XII грудных позвонков. Надпочечник имеет переднюю, заднюю и почечную поверхности, верхний и медиальный края.
Оба надпочечника проецируются на переднюю стенку живота в надчревной области, причем небольшая часть каждого из них находится в пределах соответствующего подреберья. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет листков f. extraperitonealis, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы.
Синтопия. К правому надпочечнику снизу прилегает верхний конец почки, спереди - внебрюшинная поверхность печени и иногда pars superior duodeni. Его медиальный край обращен к нижней полой вене. Задняя поверхность надпочечника прилежит к поясничной части диафрагмы (рис. 9.12).
Левый надпочечник прилегает к верхнемедиальной поверхности верхнего конца левой почки. Позади надпочечника располагается диафрагма, спереди - париетальная брюшина сальниковой сумки и желудок, спереди и снизу - поджелудочная железа и селезёночные сосуды. Медиальный край надпочечника соприкасается с левым полулунным узлом чревного сплетения и брюшной аортой.
Рис. 9.12. Надпочечники: I - vv. hepaticae; 2 - truncus coeliacus; 3 - gl. suprarenalis sinistra; 4 - ren sinister; 5 - diaphragma; 6 - v. suprarenalis sinistra; 7 - v. renalis sinistra; 8 - a. renalis sinistra; 9 - a. testicularis sinistra; 10 - v. testicularis sinistra; II - v. testicularis dextra; 12 - ren dexter; 13 - v. renalis dextra; 14 - a. mesenterica superior; 15 - gl. suprarenalis dextra; 16 - v. suprarenalis dextra
Артериальное кровоснабжение каждого надпочечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, аа. suprarenales superior, media et inferior, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя - ветвью брюшной аорты, нижняя - первой ветвью почечной артерии.
Венозный отток происходит по v. suprarenalis (v. centralis), выходящей из ворот надпочечника, расположенных на его передней поверхности. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая - в нижнюю полую или в правую почечную вену.
Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревных и блуждающих нервов.
Надпочечниковые сплетения занимают промежуточное положение между чревным сплетением и надпочечниками и отдают к последним до 35-40 ветвей.
Отток лимфы направлен к лимфатическим узлам, расположенным вдоль брюшной аорты и нижней полой вены.
Мочеточники, ureteres
Мочеточник (ureter) представляет собой гладкомышечную полую несколько сплющенную трубку длиной 26-31 см, соединяющую почечную лоханку с мочевым пузырем. Он состоит из трех частей: одна расположена в забрюшинном пространстве, pars abdominalis, вторая - в подбрюшинной клетчатке малого таза, pars pelvina, и третья, самая небольшая, лежит в стенке мочевого пузыря, pars intramuralis.
Мочеточник имеет три сужения. Верхнее находится у его начала, у выхода из лоханки. Здесь его диаметр составляет 2-4 мм. Среднее сужение (до 4-6 мм) располагается в месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии. Нижнее (до 2,5- 4 мм) - непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря.
В местах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней.
Между сужениями расположены расширения: верхнее до 8-12 мм в поперечнике, нижнее - до 6 мм.
Проекции. На переднюю стенку живота мочеточник проецируется в пупочной и лобковой областях, по наружному краю прямой мышцы живота. Задняя проекция мочеточника, т. е. проекция его на поясничную область, соответствует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков.
Мочеточник, как и почка, окружен листками забрюшинной фасции, fascia extraperitonealis, и клетчаткой, paraureterium, расположенной между ними. На всем протяжении мочеточник лежит забрюшинно.
Синтопия. Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и n. genitofemoralis.
Этой близостью к нерву объясняется иррадиация болей в паховую область, мошонку и половой член у мужчин и в большие половые губы у женщин при прохождении камня через мочеточник.
Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и caecum и colon ascendens снаружи, а левый - между брюшной аортой изнутри и colon descendens снаружи.
Спереди от правого мочеточника располагаются: pars descendens duodeni, париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, a. и v. testicularis (ovarica), а. и v. ileocolicae и radix mesenterii с расположенными около них лимфатическими узлами.
Спереди от левого мочеточника лежат многочисленные ветви а. и v. mesentericae inferiores, a. и v. testicularis (ovarica), брыжейка сигмовидной кишки, а выше нее - париетальная брюшина левого брыжеечного синуса.
Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно прочно, в результате чего при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на ее задней поверхности.
При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересекает а. и v. iliacae externae, левый - а. и v. iliacae communes. Контуры мочеточника на этом его отрезке иногда хорошо видны через брюшину (рис. 9.13).
Мочеточник в верхней трети кровоснабжают ветви почечной артерии, в средней - ветви a. testicularis (ovarica). Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам.
Отток лимфы направлен к регионарным лимфатическим узлам почки и далее к аортальным и кавальным узлам.
Иннервация брюшного отдела мочеточников осуществляется от plexus renalis, тазового - от plexus hypogastricus.
Рис. 9.13. Мочеточники в забрюшинном пространстве: 1 - ren dexter; 2 - a. renalis dextra; 3 - v. renalis dextra; 4 - ureter dexter; 5 - a., v. testicularis; 6 - a. iliaca communis; 7 - a. iliaca interna; 8 - a., v. iliaca externa; 9 - контур мочеточника под брюшиной (тазовый отдел); 10 - a. mesenterica inferior; 11 - n. genitofemoralis; 12 - v. testicularis sinistra; 13 - a. mesenterica superior; 14 - v. renalis sinistra; 15 - v. suprarenalis; 16 - a. suprarenalis; 17 - truncus coeliacus
Лекцию для врачей "Анимированная схема сагиттального сечения полости брюшины". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
Дополнительный материал
Лекция для врачей "Топография органов брюшной полости" Лекция для врачей проводит заведующий кафедрой, доцент, к.м.н. Ф. В. Баширов
Границы, области и отделы живота
Сверху живот ограничен реберными дугами, снизу - подвздошными гребнями, паховыми связками и верхним краем лонного сращения. Боковая граница живота проходит по вертикальным линиям, соединяющим концы XI ребер с передневерхними остями (рис. 15.1).
Двумя горизонтальными линиями живот делится на три отдела: надчревье (эпигастрий), чревье (мезогастрий) и подчревье (гипогастрий). Наружные края прямых мышц живота идут сверху вниз и разделяют каждый отдел на три области.
Следует иметь в виду, что границы полости живота не соответствуют границам передней брюшной стенки. Полость живота - пространство, покрытое внутрибрюшной фасцией, сверху ограничено диафрагмой, снизу - пограничной линией, которая отделяет полость живота от полости малого таза.
Рис. 15.1. Деление живота на отделы и области: 1 - проекция купола диафрагмы; 2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; а - надчревье; б - чревье; в - подчревье; I - собственно эпигастральная область; II и III - правая и левая подреберные области; V - пупочная область; IV и VI - правая и левая боковая области; VIII - надлобковая область; VII и IX - подвздошнопаховые области
Переднебоковая брюшная стенка
Переднебоковая брюшная стенка - комплекс мягких тканей, расположенных в пределах границ живота и прикрывающих брюшную полость.
Проекция органов на переднебоковую брюшную стенку
В правую подреберную область проецируются печень (правая доля), часть желчного пузыря, печеночный изгиб ободочной кишки, правый надпочечник, часть правой почки (рис. 15.2).
В собственно надчревную область проецируются левая доля печени, часть желчного пузыря, часть тела и пилорический отдел желудка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстно- тощекишечный переход (изгиб), поджелудочная железа, части правой и левой почек, аорта с чревным стволом, чревное сплетение, небольшой участок перикарда, нижняя полая вена.
В левую подреберную область проецируются дно, кардия и часть тела желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, часть левой почки и часть левой доли печени.
В правую боковую область живота проецируются восходящая ободочная кишка, часть подвздошной кишки, часть правой почки и правый мочеточник.
В пупочную область проецируются часть желудка (большая кривизна), поперечная ободочная кишка, петли тощей и подвздошной кишки, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.
В левую боковую область живота проецируются нисходящая ободочная кишка, петли тощей кишки, левый мочеточник.
В правую подвздошно-паховую область проецируются слепая кишка с червеобразным отростком и конечный отдел подвздошной кишки.
В надлобковую область проецируются петли тощей и подвздошной кишок, мочевой пузырь в наполненном состоянии, часть сигмовидной кишки (переход в прямую).
В левую подвздошно-паховую область проецируются сигмовидная кишка и петли тощей и подвздошной кишки.
Матка в норме не выступает за верхний край лобкового симфиза, но при беременности в зависимости от срока может проецироваться в надлобковую, пупочную или эпигастральную область.
Рис. 15.2. Проекция органов на переднюю брюшную стенку (из: Золотко Ю.Л., 1967):
Топография слоев и слабых мест переднебоковой брюшной стенки
Кожа области подвижная, эластичная, что позволяет использовать ее в пластических целях при пластике дефектов лица (метод филатовского стебля). Волосяной покров развит достаточно хорошо.
Подкожная жировая клетчатка разделена поверхностной фасцией на два слоя, степень развития ее может быть различной у разных людей. В области пупка клетчатка практически отсутствует, вдоль белой линии развита слабо.
Поверхностная фасция состоит из двух листков - поверхностного и глубокого (фасция Томпсона). Глубокий листок гораздо прочнее и плотнее поверхностного и прикрепляется к паховой связке.
Собственная фасция покрывает мышцы живота и срастается с паховой связкой.
Наиболее поверхностно располагается наружная-косая мышца живота. Она состоит из двух частей: мышечной, расположенной более латерально, и апоневротической, лежащей кпереди от прямой мышцы живота и участвующей в формировании влагалища прямой мышцы. Нижний край апоневроза утолщается, подворачивается вниз и внутрь и формирует паховую связку.
Более глубоко располагается внутренняя косая мышца живота. Она также состоит из мышечной и апоневротической части, однако апоневротическая часть имеет более сложное строение. Апоневроз имеет продольную щель, расположенную на уровне около 2 см ниже пупка (линия Дугласа, или дугообразная). Выше этой линии апоневроз состоит из двух листков, один из которых располагается кпереди от прямой мышцы живота, а другой - кзади от нее. Ниже линии Дугласа оба листка сливаются друг с другом и располагаются кпереди от прямой мышцы (рис. 15.4).
Прямая мышца живота располагается в средней части живота. Волокна ее направлены сверху вниз. Мышца разделена 3-6 сухожильными перемычками и лежит в собственном влагалище, сформированном за счет апоневрозов внутренней и наружной косых и поперечной мышц живота. Передняя стенка влагалища представлена апоневрозом наружной косой и частично внутренней косой мышц живота. Она рыхло отделена от прямой мышцы, но срастается с ней в области сухожильных перемычек. Задняя стенка сформирована за счет апоневроза внутренней косой (частично), поперечной мышц живота и внутрибрюшной фасции и нигде с мышцей не срастается, формируя клетчаточное пространство, в котором проходят верхние и нижние надчревные сосуды. При этом соответствующие вены в области пупка соединяются друг с другом и формируют глубокую венозную сеть. В ряде случаев прямая мышца живота снизу подкрепляется пирамидальной мышцей (рис. 15.3).
1 - прямая мышца живота; 2 - наружная косая мышца живота; 3 - перемычка между сегментами прямой мышцы; 4 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 - пирамидальная мышца; 6 - семенной канатик; 7 - подвздошно-паховый нерв; 8 - передние и латеральные кожные ветви подвздошно-подчревного нерва; 9, 12 - передние кожные ветви межреберных нервов; 10 - латеральные кожные ветви межреберных нервов; 11 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота клетчаточное пространство, в котором проходят верхние и нижние надчревные сосуды. При этом соответствующие вены в области пупка соединяются друг с другом и формируют глубокую венозную сеть. В ряде случаев прямая мышца живота снизу подкрепляется пирамидальной мышцей (рис. 15.3).
Рис. 15.4 Глубокие кровеносные сосуды переднебоковой брюшной стенки (из: Войленко В.Н. и др., 1965): I - верхние надчревные артерия и вена; 2, 13 - задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 3 - межреберные артерии, вены и нервы; 4 - поперечная мышца живота; 5 - подвздошно-подчревный нерв; 6 - дугообразная линия; 7 - нижние надчревные артерия и вена; 8 - прямая мышца живота; 9 - подвздошно-паховый нерв; 10 - внутренняя косая мышца живота; II - апоневроз внутренней косой мышцы живота; 12 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота
Поперечная мышца живота лежит глубже всех остальных. Она также состоит из мышечной и апоневротической частей. Ее волокна располагаются поперечно, при этом апоневротическая часть гораздо шире мышечной, в результате чего в месте их перехода имеются небольшие щелевидные пространства. Переход мышечной части в сухожильную имеет вид полукруглой линии, называемой полулунной, или линией Спигеля.
Соответственно линии Дугласа апоневроз поперечной мышцы живота также расщепляется: выше этой линии он проходит под прямой мышцей живота и участвует в формировании задней стенки влагалища прямой мышцы, а ниже линии участвует в формировании передней стенки влагалища.
Под поперечной мышцей располагается внутрибрюшная фасция, которая в рассматриваемой области носит название поперечной (по мышце, на которой лежит) (рис. 15.4).
Необходимо отметить, что апоневрозы левых и правых косых и поперечных мышц живота по средней линии срастаются друг с другом, формируя белую линию живота. Учитывая относительную бедность сосудами, наличие связи между всеми слоями и достаточную прочность, именно белая линия живота является местом наиболее быстрого хирургического доступа при вмешательствах на внутренних органах живота.
На внутренней поверхности брюшной стенки можно выявить ряд складок и углублений (ямок).
Непосредственно по средней линии располагается вертикально срединная пупочная складка, которая представляет собой остаток мочевого протока плода, впоследствии заросший. В косом направлении от пупка к боковым поверхностям мочевого пузыря идут внутренние, или медиальные, правая и левая пупочные складки. Они представляют собой остатки облитерированных пупочных артерий, покрытых брюшиной. Наконец, от пупка до середины паховой связки тянутся латеральные, или наружные, пупочные складки, образованные брюшиной, покрывающей нижние надчревные сосуды.
Между указанными складками располагаются надпузырная, медиальная паховая и латеральная паховая ямки.
Под понятием «слабые места брюшной стенки» объединяют такие ее участки, которые слабо сдерживают внутрибрюшное давление и при его повышении могут являться местами выхода грыж.
К таким местам относят все указанные выше ямки, паховый канал, белую линию живота, полулунную и дугообразную линии.
Паховый канал (canalis inguinalis) расположен над паховой связкой и представляет собой щелевидное пространство между ней и широкими мышцами живота. В паховом канале различают 4 стенки: переднюю, верхнюю, нижнюю и заднюю и 2 отверстия: внутреннее и наружное (рис. 15.6).
Передней стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живота, который в своей нижней части утолщается и подворачивается кзади, формируя паховую связку. Последняя является нижней стенкой пахового канала. В этой области края внутренней косой и поперечной мышц расположены несколько выше паховой связки, и таким образом формируется верхняя стенка пахового канала. Задняя стенка представлена поперечной фасцией.
Наружное отверстие, или поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis), образовано за счет двух ножек апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расходятся в стороны и прикрепляются к лобковому симфизу и лобковому бугорку. При этом с наружной стороны ножки укрепляются так называемой межножковой связкой, а с внутренней стороны - загнутой связкой.
Внутреннее отверстие, или глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus), представляет собой дефект в поперечной фасции, расположенный на уровне латеральной паховой ямки.
Содержимым пахового канала у мужчин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва и семенной канатик. Последний представляет собой совокупность анатомических образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых влагалищной оболочкой и мышцей, поднимающей яичко. В семенном канатике сзади располагается семявыносящий проток с a. сremasterica и венами, кпереди от них лежат яичковая артерия и гроздевидное венозное сплетение.
Содержимым пахового канала у женщин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва, влагалищный отросток брюшины и круглая связка матки.
Следует иметь в виду, что паховый канал является местом выхода двух видов грыж: прямой и косой. В том случае, если ход грыжевого канала соответствует расположению пахового канала, т.е. устье грыжевого мешка располагается в латеральной ямке, грыжа называется косой. Если же грыжа выходит в области медиальной ямки, то она называется прямой. Возможно также формирование врожденных грыж пахового канала.
Топография кровеносных сосудов и нервов переднебоковой брюшной стенки
Кровеносные сосуды переднебоковой брюшной стенки располагаются в несколько слоев. Наиболее поверхностно в подкожной жировой клетчатке гипогастрия проходят ветви бедренной артерии: наружные половые, поверхностная надчревная и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость. Артерии сопровождают одна или две одноименные вены. В подкожной жировой клетчатке эпигастрия сверху вниз проходит грудонадчревная вена (v. thoracoepigastrica), которая тянется до пупочной области, где сливается с поверхностной околопупочной венозной сетью. Таким образом, в районе пупка формируется анастомоз между системой нижней полой вены (за счет поверхностных надчревных вен) и верхней полой вены (за счет грудонадчревной вены).
Между поперечной и внутренней косой мышцей живота располагаются межреберные артерии и вены, принадлежащие 7-12 межреберным промежуткам.
Вдоль задней стенки влагалища прямой мышцы живота лежат нижние надчревные артерия и вена (ниже пупка) и верхние надчревные сосуды (выше пупка). Первые представляют собой ветви наружных подвздошных артерии и вены, вторые - непосредственное продолжение внутренних грудных артерии и вены. В результате соединения этих вен в области пупка формируется еще один анастомоз между системой нижней полой вены (за счет нижних надчревных вен) и верхней полой вены (за счет верхних надчревных вен).
В области пупка изнутри к переднебоковой брюшной стенке прикрепляется круглая связка печени, в толще которой располагаются околопопупочные вены, имеющие связь с воротной веной. В итоге в области пупка формируются так называемые портокавальные анастомозы между околопопучными венами и нижними и верхними надчревными венами (глубокий) и поверхностными надчревными венами (поверхностный). Большее клиническое значение имеет поверхностный анастомоз: при портальной гипертензии подкожные вены резко увеличиваются в размерах, данный симптом называют «головой медузы».
Иннервация переднебоковой брюшной стенки осуществляется за счет нижних 6 межреберных нервов. Стволы нервов располагаются между поперечной и внутренней косой мышцей, при этом надчревье иннервируют 7, 8 и 9 межреберные нервы, чревье - 10 и 11, подчревье - 12 межреберный нерв, который называют подреберным.
Диафрагма
Диафрагма представляет собой куполообразную перегородку, разделяющую грудную полость и полость живота. Со стороны грудной полости она покрыта внутригрудной фасцией и париетальной плеврой, со стороны полости живота - внутрибрюшной фасцией и париетальной брюшиной. Анатомическая характеристика
Выделяют сухожильный и мышечный отделы диафрагмы. В мышечном отделе выделяют три части соответственно местам при- крепления диафрагмы: грудинная, реберная и поясничная.
Спереди между грудинной и реберной частями располагаются грудинореберные треугольники, сзади - пояснично-реберные тре- угольники. В этих треугольниках отсутствуют мышечные волокна и листки внутрибрюшной и внутригрудной фасций соприкасаются.
Поясничная часть диафрагмы формирует три парные ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки перекрещиваются между собой, в результате чего между ними формируются два отверстия - аортальное (сзади) и пищеводное (спереди). При этом мышечные волокна, окружающие пищеводное отверстие, образуют сфинктер пищевода. Содержимое остальных отверстий показано на рис. 15.7.
Верхний этаж брюшной полости располагается от диафрагмы до корня брыжейки поперечной ободочной кишки, проекция которого более или менее совпадает с бикостальной линией.
Внутренние органы
В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень, желчный пузырь, желудок, селезенка и часть двенадцатиперстной кишки. Несмотря на то что поджелудочная железа лежит в забрюшинной клетчатке, из-за ее топографической, клинической и функциональной близости к перечисленным органам ее также относят к органам верхнего этажа брюшной полости.
Брюшинные сумки и связки
Брюшина верхнего этажа, покрывая внутренние органы, образует три сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую. При этом в зависимости от степени покрытия брюшиной выделяют интраперитонеально или внутрибрюшинно (со всех сторон), мезоперитонеально (с трех сторон) и ретроперитонеально (с одной стороны) расположенные органы (рис. 15.8).
Печеночная сумка ограничена медиально серповидной и круглой связками печени и состоит из трех отделов. Надпеченочный отдел, или правое поддиафрагмальное пространство, лежит между диафрагмой и печенью, является самым высоким местом брюшной полости. В этом пространстве скапливается воздух при прободении внутренних органов. Спереди оно переходит в предпеченочную щель, лежащую между печенью и переднебоковой стенкой живота. Предпеченочная щель снизу переходит в подпеченочное пространство, расположенное между висцеральной поверхностью печени и нижележащими органами - частью двенадцатиперстной кишки и печеночным изгибом ободочной кишки. С латеральной стороны подпеченочное пространство сообщается с правым боковым каналом. В заднемедиальной части подпеченочного пространства между печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-почечной связкой имеется щелевидный промежуток - сальниковое, или Винслоу, отверстие, соединяющее печеночную сумку с сальниковой.
Сальниковая сумка занимает заднелевое положение. Сзади она ограничена париетальной брюшиной, спереди и латерально - желудком с его связками, медиально - стенками сальникового отверстия. Это щелевидное пространство, не имеющее, кроме сальникового отверстия, никакой связи с брюшной полостью. Данный факт объясняет возможность длительного малосимптомного течения абсцесса, расположенного в сальниковой сумке.
Преджелудочная сумка занимает переднелевое положение. Сзади она ограничена желудком с его связками и частично селезенкой, спереди - переднебоковой стенкой живота. Верхняя часть преджелудочной сумки называется левым поддиафрагмальным пространством. С латеральной стороны сумка сообщается с левым боковым каналом.
Кровеносные сосуды
Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости (рис. 15.9) обеспечивается брюшной частью нисходящей аорты. На уровне нижнего края XII грудного позвонка от нее отходит чревный ствол, который почти сразу делится на свои конечные ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии. Левая желудочная артерия направляется к кардиальной части желудка и затем располагается на левой половине малой кривизны. Общая печеночная артерия отдает ветви: к двенадцатиперстной кишке - желудочно-двенадцатиперстную артерию, к желудку - правую желудочную артерию и далее переходит в собственную печеночную артерию, которая кровоснабжает печень, желчный пузырь и желчные пути. Селезеночная артерия идет почти горизонтально влево к селезенке, по пути отдавая короткие ветви к желудку.
Венозная кровь от органов верхнего этажа брюшной полости оттекает в воротную вену (от всех непарных органов, кроме печени), которая направляется в ворота печени, располагаясь в печеночно-двенадцатиперстной связке. Из печени кровь оттекает в нижнюю полую вену.
Нервы и нервные сплетения
Иннервация верхнего этажа брюшной полости осуществляется блуждающими нервами, симпатическим стволом и чревными нервами. По всему ходу брюшной аорты располагается брюшное аортальное сплетение, сформированное за счет симпатических и парасимпатических ветвей. В месте отхождения от аорты чревного ствола формируется чревное сплетение, которое отдает ветви, распространяющиеся вместе с ветвями чревного ствола. В результате вблизи органов образуются органные нервные сплетения (печеночное, селезеночное, почечное), обеспечивающие иннервацию соответствующих органов. В месте отхождения верхней брыжеечной артерии располагается верхнее брыжеечное сплетение, участвующее в иннервации желудка.
I - общая печеночная артерия; 2 - селезеночная артерия; 3 - чревный ствол; 4 - левые желудочные артерия и вена; 5 - селезенка; 6 - желудок; 7 - левые желудочно-ободочные артерия и вена; 8 - большой сальник; 9 - правые желудочно-ободочные артерия и вена; 10 - двенадцатиперстная кишка; II - правые желудочные артерия и вена; 12 - гастродуоденальные артерия и вена; 13 - общий желчный проток; 14 - нижняя полая вена; 15 - воротная вена; 16 - собственная печеночная артерия; 17 - печень; 18 - желчный пузырь
Группы лимфатических узлов
Лимфатическая система верхнего этажа брюшной полости представлена лимфатическими коллекторами, образующими грудной лимфатический проток, лимфатическими сосудами и узлами. Можно выделить регионарные группы лимфатических узлов, собирающие лимфу от отдельных органов (правые и левые желудочные, печеночные, селезеночные), и коллекторные, принимающие лимфу от нескольких органов. К ним относятся чревные и аортальные лимфатические узлы. Из них лимфа оттекает в грудной лимфатический проток, который образуется путем слияния двух поясничных лимфатических стволов.
Лекция для врачей "УЗИ надпочечников: техника исследования". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.
Дополнительный материал
Анатомия надпочечников
Надпочечник (glandula suprarenalis) – парный орган, состоит из функционально различных частей (желез), представленных корковым и мозговым веществом. Корковое вещество (кора) развивается из мезодермы, расположенной между двумя первичными почками. Мозговое вещество имеет эктодермальное происхождение, оно образуется из выселяющихся из закладки узлов симпатического ствола симпатобластов, которые превращаются в хромаффинобласты, дифференцирующиеся в хромаффиноциты. Зачаток мозгового вещества внедряется в зачаток коркового, в результате чего образуется единый надпочечник.
Надпочечник, напоминающий по форме уплощенную пирамиду со слегка закругленной вершиной, располагается забрюшинно в толще околопочечного жирового тела на уровне ХI–ХII грудных позвонков, непосредственно над верхним полюсом почки (рис. 72). Масса одного надпочечника у взрослого человека около 12–13 г.
На передней поверхности каждого надпочечника видны ворота органа, через которые выходит центральная вена надпочечника, а входят артерия, нервные волокна. Надпочечник покрыт соединительнотканной капсулой, от которой вглубь железы отходят тонкие прослойки, разделяющие его корковое вещество на множество эпителиальных тяжей, окутанных густой сетью кровеносных капилляров.
Рис. 72. Левый надпочечник: 1 – верхние надпочечниковые артерии и вены; 2 – надпочечник; 3 – нижние надпочечниковые артерия и вена; 4 – почечная артерия; 5 – почка; 6 – почечная вена; 7 – нижняя полая вена; 8 – аорта; 9 – центральная вена надпочечника (Атлас анатомии человека в 3-х т. Том 2 - Синельников Р. Д.)
Надпочечник, напоминающий по форме уплощенную пирамиду со слегка закругленной вершиной, располагается забрюшинно в толще околопочечного жирового тела на уровне ХI–ХII грудных позвонков, непосредственно над верхним полюсом почки (рис. 72). Масса одного надпочечника у взрослого человека около 12–13 г.
На передней поверхности каждого надпочечника видны ворота органа, через которые выходит центральная вена надпочечника, а входят артерия, нервные волокна. Надпочечник покрыт соединительнотканной капсулой, от которой вглубь железы отходят тонкие прослойки, разделяющие его корковое вещество на множество эпителиальных тяжей, окутанных густой сетью кровеносных капилляров. В корковом веществе различают три зоны: клубочковую (наружную), пучковую (среднюю) и сетчатую (на границе с мозговым веществом) (рис. 73). Клубочковая зона образована мелкими полиэдрическими призматическими клетками, расположенными в виде клубочков. Извитые кровеносные капилляры окружают клубочки. Пучковая зона самая широкая, она сформирована крупными светлыми многогранными клетками, располагающимися длинными тяжами, ориентированными перпендикулярно поверхности органа. Между тяжами проходят прямые капилляры, которые анастомозируют между собой. В сетчатой зоне мелкие полиэдрические или кубические клетки образуют небольшие скопления (группы клеток), имеющие различное направление. Между группами клеток проходят кровеносные капилляры.
Указанные зоны коркового вещества анатомически достаточно четко отделены друг от друга. Их клетки синтезируют и секретируют различные гормоны: клубочковая зона – минералокортикоиды (альдостерон), средняя пучковая – глюкокортикоиды (гидрокортизон и кортикостерон), внутренняя сетчатая – андрогены, эстрогены и прогестерон.
Минералокортикоиды участвуют в регуляции электролитного и водного обмена. Альдостерон усиливает реабсорбцию натрия в почках, слюнных железах, желудочно-кишечном тракте и тем самым задерживает натрий в организме, а также изменяет проницаемость клеточных мембран для натрия и калия.
Глюкокортикоиды оказывают разностороннее действие на белковый обмен, стимулируют повышение уровня глюкозы в крови и гликогена в печени, скелетных мышцах и миокарде. Глюкокортикоиды также регулируют липолиз, нормализуют выделение воды из организма. Секрецию гликокортикоидов эндокриноцитами пучковой и сетчатой зон регулирует адренокортикотропный гормон (АКТГ) гипофиза.
Мозговое вещество надпочечников образовано скоплениями крупных округлых и многоугольных клеток, разделенных синусоидными кровеносными капиллярами и венулами. В мозговом веществе различают два вида клеток: эпинефроциты, вырабатывающие адреналин, и норэпинефроциты, вырабатывающие норадреналин. Эти клетки продуцируют небольшое количество гормонов, и лишь при воздействии на организм сильных раздражителей их секреция резко усиливается. Норадреналин вызывает сужение сосудов (кроме сосудов головного мозга), адреналин суживает сосуды кожи и расслабляет коронарные сосуды и сосуды скелетных мышц. Адреналин повышает систолическое артериальное давление, не изменяя или несколько снижая диастолическое, норадреналин повышает и систолическое, и диастолическое давление. Оба гормона вызывают расслабление гладких мышц бронхов, что приводит к углублению дыхания.
Адреналин повышает уровень сахара в крови, вызывая распад гликогена. Оба гормона усиливают распад жиров, активируют энергетический обмен. Секреция катехоламинов резко возрастает при возбуждении симпатической нервной системы в стрессовых ситуациях.
У новорожденного масса одного надпочечника составляет около 8–9 г. В первые 3 месяца после рождения масса надпочечника уменьшается (до 3–4 г), главным образом в результате истончения и перестройки коркового вещества, а затем постепенно восстанавливается (к 5 годам) и продолжает нарастать. Формирование коркового вещества надпочечников завершается в период второго детства (8–12 лет).
К 20 годам масса каждого надпочечника достигает максимума (в среднем 12–13 г), в последующие возрастные периоды размеры и масса надпочечников почти не изменяются. В поздние возрастные периоды (более 70 лет) отмечается небольшое уменьшение массы и размеров надпочечников.
Кровоснабжение надпочечника осуществляют 20–30 тонких верхних надпочечниковых артерий (из нижней диафрагмальной артерии), средняя надпочечниковая (из брюшной части аорты) и нижняя надпочечниковая (из почечной артерии). Из синусоидных кровеносных капилляров формируются притоки центральной вены, которая у правого надпочечника впадает в нижнюю полую вену, у левого – в левую почечную вену. Из надпочечника (особенно левого) выходят многочисленные мелкие вены, впадающие в притоки воротной вены.
Лимфатические сосуды надпочечников впадают в поясничные лимфатические узлы.
В иннервации надпочечников участвуют блуждающие нервы, а также нервы, происходящие из чревного симпатического сплетения.
Лекция для врачей "Особые группы риска пациентов пульмонологического профиля в условиях пандемии COVID-19". Часть 5. Лекцию для врачей проводит Авдеев Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор, директор клиники пульмонологии и респираторной медицины ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заведующий кафедрой пульмонологии, руководитель клинического отдела ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА, главный внештатный пульмонолог М3 РФ, член-корреспондент РАН
Лекция для врачей "Возможности пассивной профилактики COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)". Часть 6. Лекцию для врачей проводит Фомина Дарья Сергеевна кандидат медицинских наук, доцент, главный аллерголог-иммунолог г. Москвы, руководитель Московского городского научно-практического Центра Аллергологии и Иммунологии (МГНП ЦАИ), ГБУЗ «ГКБ 52 ДЗМ»
На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:
Пациенты с терминальной стадией хронической болезни почек входят в группу высокого риска по заболеваемости и смертности, связанным с COVID-19
Эффективность вакцины против COVID-19 у лиц с нарушением функции иммунной системы
Вакцинация против COVID-19 пациентов с сниженным иммунным статусом
Вероятность развития инфекции - 40 - 44% у лиц со сниженным иммунным статусом, из-за недостаточной эффективности вакцины после 2-й дозы - 59 - 72%, по сравнению с 90 - 94% эффективностью среди лиц без иммунодефицита
Из-за недостаточного ответа на вакцину лица со сниженной функцией иммунной системы остаются в группе риска инфицирования SARS-CoV-2
Пациенты с ПИД и COVID-19
Место моноклональных антител в профилактике и лечении COVID-19
Рабочий процесс и график идентификации нейтрализующих антител против SARS-CoV-2
Фаза 1: у пациентов с COVID-19 (n = 14) были изолированы В-клетки памяти. В-сортированы по одной клетке (л = 4277), и после 2 недель инкубации антитела были проверены на их специфичность связывания с тримером S-белка и доменами SI/S2. После идентификации (мАТ), специфичных к S-белку (л = 1731)
Фаза 2: Все специфические нАТ были протестированы in vitro на их нейтрализующую активность RS-CoV-2, идентифицировано 453 нАТ. нАТ, демонстрирующие разные профили связывания на поверхности S-белка, были выбраны для дальнейшей функциональной характеристики и для идентификации различных нейтрализующих областей на антигене
Фаза 3: начинается с характеристик последовательностей тяжелой и легкой цепей выбранных мАТ (n = 14) и конструирования Fc-части трех наиболее многообещающих кандидатов. Наконец, наиболее мощное антитело было протестировано на предмет его профилактического и терапевтического эффекта на модели золотого сирийского хомяка с инфекцией SARS-CoV-2.
(A) Проверка на связывание с S-белком. Порог был установлен в два раза больше значения пустого поля (пунктирная линия). Красные точки представляют собой мАТ, которые связываются с S-белком, а розовые точки представляют мАТ, которые не связываются
(B) Гистограмма показывает процент не нейтрализующих (серый), частично нейтрализующих (бледно-желтый) и нейтрализующих антител (темно-красный) (
(C) График эффективности нейтрализации протестированного нАТ, однажды экспрессированного в виде рекомбинантного полноразмерного IgGl. Диапазоны эффективности нейтрализации (500, 100 и 10 нг / мл): слабонейтрализующие (> 500 нг / мл; бледно-оранжевый), средне нейтрализующие (100-500 нг / мл; оранжевый), сильно нейтрализующие (10-100 нг / мл; темно-оранжевые). ) и чрезвычайно нейтрализующий (1-10 нг / мл; темно-красный).
Пациенты высокого риска тяжелого течения COVID-19
Высокий риск определяется у пациентов, который соответствует ≥1 из следующих критериев
Врожденными или приобретенными заболеваниями сердца, нарушения или
Развитием нервной системы (например, детский церебральный паралич) или Технологической зависимостью, связанной с медицинским вмешательством (например, трахеостомия, гастростомия и т.д.)
Астмой или другим хроническим заболеванием, требующим ежедневного приема лекарств для контроля
Пассивная иммунизация для профилактики COVID-19
Моноклональные антитела для лечения и/или профилактики COVID-19 в России (непрямое сравнение)
Разработка AZD7442 проводилась с учетом фактических данных для включения двух модификаций Fc-домена: YTE и тройная модификация
Внутримышечное введение AZD7442 (Тиксагевимаб-Цилгавимаб) для профилактики COVID-19
рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование III фазы, оценившее применение AZD7442 для доконтактной профилактики (N=5197 участников)
Внутримышечное введение AZD7442 (Тиксагевимаб-Цилгавимаб) в для профилактики COVID-19
Внутримышечное введение AZD7442 (Тиксагевимаб-Цилгавимаб) для профилактики COVID-19
Внутримышечное введение AZD7442 (Тиксагевимаб-Цилгавимаб) для профилактики COVID-19
Внутримышечное введение AZD7442 (Тиксагевимаб-Цилгавимаб) для профилактики COVID-19
AZD7442 сохраняет нейтрализующую активность в отношении всех подвидов вируса Omicron штамма in vitro
Аутентичный вирусный анализ подтверждает активность AZD7442 против всех подвидов штамма «Омикрон»
Нейтрализующая активность AZD7442 в отношении ВА. 2 аналогична активности исходного штамма вируса SARS-CoV-2
Предлагаемые клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов на уровне первичного звена
Для просмотра лекции передвиньте ползунок времени на 02 час 15 мин 06 сек
Лекция для врачей "Респираторная поддержка при COVID-19 (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)". Часть 4. Лекцию для врачей проводит Ярошецкий Андрей Игоревич доктор медицинских наук, врач анестезиолог реаниматолог, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ Клинической хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, председатель комитета Федерации анестезиологов и реаниматологов по респираторной и метаболической поддержке ГКБ 24 ДЗ
Прогрессирование до КТ 3-4 к 12.01.2021, компенсирован на СРАР мбар+О2
С 27.01.2021 признаки декомпенсации - работа вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальное движение диафрагмы
Клинический пример: затягивание интубации
Клинический пример: затягивание интубации
Видимая работа вспомогательных дыхательных мышц (шеи, межреберных), парадоксальное движение диафрагмы
УЗИ диафрагмы: фракция утолщения менее 10%, амплитуда движения 4 см
Интубирована трахея: непосредственная причина - диафрагмальная дисфункция
Длительность респираторного дистресса перед интубацией
Ретроспективное, п=83, оценка длительности «респираторного дистресса» (RD) - P/F (<150 или <100) и ЧД (>25 или >30) - перед интубацией
КТ картина при ранней и поздней интубации
Ранняя интубация (1-е сутки) - СПОН!!
Кислород вместо СРАР/НИВЛ
КТ: диффузное повреждение, дорсальные ателектазы
RCT (n= 110): Шлемовая НИВЛ vs ВПО в ОРИТ
МРКИ, n=1272
ВПО
Технические ошибки кислородотерапии
Гипероксемия опасна!
Рекомендация 20. Пациентам с ОРДС при проведении респираторной терапии рекомендовано достигать следующих целевых значений артериальной оксигенации: РаО2, 90— 105 мм рт.ст, SpO2 95—98% (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В), так как это приводит к улучшению исхода; увеличение РаО2, выше 150 мм рт.ст противопоказано вследствие ухудшения исхода (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А)
Комментарий: В соответствии с кривой насыщения гемоглобина и формулы доставки кислорода, увеличение SpO2ровых РКИ был рекомендован целевой уровень оксигенации РаО2 55— 80 мм рт.ст., SpO288—95%
Анализ 10 мультицентровых РКИ (n=2994). включивших пациентов с ОРДС и использованием ИВЛ с дыхательными объемами около 6 мл/кг, продемонстрировал увеличение летальности при превышении целевых значений оксигенации, причем этот эффект носил дозо- и времязависимый характер и отмечен при любой степени тяжести ОРДС
Способы доставки кислорода
Высокопоточная оксигенотерапия
Маска с мешком-резервуаром, n=262. Измерения в маске! Не внутри ДП пациента!
Технические ошибки СРАР...
Маски и «колена» ± клапан AAV
Клапан антиасфиксии (AAV)
На случай остановки работы аппарата НИВЛ - открывается и дает пациенту свободно дышать из атмосферы
Vented Mask
Non-Vented Mask клапан антиасфиксии
Non-Vented Mask без клапана антиасфиксии
Для просмотра лекции передвиньте ползунок времени на 01 час 19 мин 02 сек
Лекция для врачей "Особенности течения и терапии COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)". Часть 3. Лекцию для врачей проводит Авдеев Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор, директор клиники пульмонологии и респираторной медицины ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заведующий кафедрой пульмонологии, руководитель клинического отдела ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА, главный внештатный пульмонолог М3 РФ, член-корреспондент РАН
На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:
COVID-19 + астма
Коморбидные состояния при COVID-19
Бронхиальная астма у госпитализированных пациентов с COVID-19 и связанные клинические исходы
Распределение абсолютного количества эозинофилов в группах пациентов с астмой
Драматическое снижение заболеваемости гриппом в 2020 г
Особенности назначения терапии и приверженность ей среди пациентов с БА во время пандемии COVID-19
Риски COVID-19 и исходы у взрослых пациентов с бронхиальной астмой, получающих биологическую терапию или системные глюкокортикостероиды (по данным системы здравоохранения Израиля)
ИГКС и COVID-19
Выживаемость пациентов с COVID-19 и БА в зависимости от уровня эозинофилов периферической крови на постгоспитальном этапе (срок наблюдения 90 дней)
CОVID-19 и бронхиальная астма. Рекомендации GINA 2021
Повышает ли бронхиальная астма риск заболевания COVID-19 или его тяжелого течения?
Риск заражения COVID-19 у пациентов с БА не повышен, в систематических обзорах показано, что риск тяжелого течения COVID-19 также не повышен у пациентов с хорошо контролируемой умеренной или среднетяжелой БА
Повышен ли риск смерти по причине COVID-19 у пациентов с БА?
у пациентов с хорошо контролируемой БА не повышен (Williamson, Nature 2020; Liu et al JACI IP 2021)
Риск повышен у пациентов, кому недавно были назначены пероральные ГКС (Williamson, Nature2020) и у госпитализированных пациентов С тяжелой БА (Bloom, Lancet Respir Med 2021)
Какие рекомендации по терапии БА?
Обеспечение хорошего контроля симптомов БА снижает риск обострений заболевания и потребность в пероральных ГКС
Было ли зафиксировано увеличение числа обострений БА во время пандемии?
Нет. В 2020 году было отмечено снижение числа обострений БА и простудных заболеваний. Причины данного явления не до конца понятны, но могут быть связаны с ношением масок, социальным дистанцированием, регулярным мытьем рук, что привело к уменьшению частоты респираторных инфекций, включая грипп
COVID-19 + ХОБЛ
Сопутствующие заболевания у пожилых пациентов с COVID-19?
Более тяжелое течение COVID-19 у пациентов ХОБЛ
Астма и ХОБЛ во время пандемии COVID-19
Снижение числа обострений ХОБЛ в период пандемии COVID-19
GOLD COVID-19 Guidance
GOLD признает, что люди с ХОБЛ в наибольшей степени подвержены воздействию COVID-19
GOLD настоятельно рекомендует людям с ХОБЛ следовать советам органов местного здравоохранения, чтобы минимизировать вероятность заражения
Пациенты с ХОБЛ должны знать, когда и куда обращаться за помощью при проявлении симптомов инфекции
GOLD не располагает какими-либо научными данных, подтверждающими, что во время эпидемии COVID-19 следует избегать ингаляционных (или пероральных) кортикостероидов у пациентов с ХОБЛ
Пациенты с ХОБЛ должны продолжать регулярную базисную терапию
Кислородная терапия должна быть предоставлена в случае необходимости согласно стандартным рекомендациям
Для получения дополнительной информации перейдите на веб-страницу ВОЗ https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/patient-management
Для просмотра лекции передвиньте ползунок времени на 00 час 52 мин 51 сек
Лекция для врачей "Вакцинопрофилактика COVID-19: современные возможности (COVID-19 у пациента пульмонологического профиля)". Часть 2. Лекцию для врачей проводит Зырянов Сергей Кенсаринович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:
Пока пандемия не отступает...
Существенный прирост летальных исходов, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в 2020 году
Патогенез SARS-CoV-2: что мы знаем сегодня
Массовая вакцинация - это единственный эффективный способ остановить пандемию и альтернативы ей не существует. Позволить человеческой популяции приобрести коллективный иммунитет естественным путем означает, что COVID-19 должны переболеть более 75-80 % всех людей, после чего коэффициент передачи инфекции снизится до уровней, при которых пандемия прекратится самостоятельно
Виды вакцин против SARS-CoV2
Исследуемый препарат: «Гам-КОВИД-Вак» раствор для внутримышечного введения
Состав на 1 дозу (0,5 мл):
Компонент I содержит:
Действующее вещество: рекомбинантные аденовирусные частицы 26 серотипа, содержащие ген белка S вируса SARS-CoV-2, в количестве (1,0±0,5) х 1011 частиц доза
Действующее вещество: рекомбинантные аденовирусные частицы 5 серотипа, содержащие ген белка S вируса SARS-CoV-2, в количестве (1,0±0,5) х 1011 частиц доза
Действующее вещество: рекомбинантные аденовирусные частицы 5 серотипа, содержащие ген белка S вируса SARS-CoV-2, в количестве (1,0±0,5) х 1011 частиц доза
Профиль безопасности и переносимости вакцин на основе аденовирусных векторов
Профиль безопасности - благоприятный: риски незначительные и оправданы потенциальной пользой; переносимость - хорошая
Типичные для всех вакцин на основе вирусных векторов поствакцинальные нежелательные явления:
системные: озноб, лихорадка, головная боль, артралгия, миалгия, астения, общее недомогание, иногда - гриппоподобный синдром, аллергические реакции, лабораторные отклонения и др.
местные: гиперемия, болезненность, местное повышение температуры, уплотнение/инфильтрация, отечность увеличение регионарных лимфатических узлов и др.
Степень тяжести нежелательных явлений: легкая или средней степени
Отсутствие серьезных нежелательных явлений
Разрешение в течение 1-2-х суток самопроизвольно и/или после проведения симптоматической терапии антигистаминными, противовоспалительными и жаропонижающими лекарственными препаратами
Доклиническое изучение безопасности комбинированной векторной вакцины Гам-КОВИД-Вак
В ходе доклинических исследований в возрастающих дозах, в том числе с использованием высшей дозы, запланированной для клинического использования у человека, показано:
Отсутствие острых токсических эффектов у проиммунизированных животных (мыши, кролики, макаки резус, приматы мармозета - наиболее восприимчивы к инфекционным болезням человека, игрунки обыкновенные)
Отсутствие ADE эффекта - антителозависимого усиления инфекции (приматы и сирийские хомячки - виды, чувствительные к инфекции SARS CoV2)
Отсутствие аллергизирующих свойств компонентов вакцины в тестах общей анафилаксии и конъюнктивальной пробы (морские свинки альбиносы)
Отсутствие иммунотоксичности на клеточный и гуморальный иммунитет, активность перитонеальных макрофагов (мыши)
Отсутствие эмбриотоксического и тератогенного действия у вакцин, разработанных на платформе аденовирусных векторов (26 и 5 серотипов)
Клиническое изучение безопасности в рамках I фазы комбинированной векторной вакцины Гам-КОВИД-Вак
Поствакцинальные осложнения, обусловленные действием вакцины:
1) Общие (чаще: гипертермия, артралгия, миалгия, астения, повышение или снижение АД, снижение аппетита, отклонения в лабораторных показателях - ОАК, БАК, иммунологическом статусе-повышение/снижение Т и В-лимфоцитов, CD4 и CD8 лимфоцитов, JgE и JgM; реже - головная боль, сердцебиение, диарея, боль в ротоглотке, заложенность носа, першение в горле, ринорея, крапивница (1 доброволец), отклонения в ОАМ ) и местные (чаще: боль и отечность в месте вакцинации после первого введения, гиперемия и гипертермия после второго введения: реже - уплотнение в месте вакцинации, зуд)
2) Отмечались у добровольцев в 1-2-е сутки после вакцинации
3) Связь с введенной вакциной от сомнительной до определенной
4) Степень тяжести легкая (преобладающее количество) и средняя степень тяжести
5) Отсутствие тяжелых и серьезных осложнений, исключения добровольцев из исследования по причине безопасности
6) Завершение выздоровлением без последствий в течение 3-х суток самопроизвольно или с применением симптоматических средств
Протокол клинического исследования
Дизайн протокола
Цели и конечные точки исследования
Первичная цель
Продемонстрировать превосходство «Гам-КОВИД-Вак. Комбинированная векторная вакцина для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2», в сравнении с плацебо, основываясь на доле субъектов исследования с коронавирусной болезнью (COVID-19), развившейся до 6-ти месяцев после получения второй дозы ИЛП/плацебо и подтвержденной методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)
Первичная конечная точка
Доля субъектов исследования с заболеванием COVID-19, развившимся до 6-ти месяцев после получения второй дозы ИЛП плацебо и подтвержденной методом ПЦР после планового завершения вакцинации. Профилактическая эффективность исследуемой вакцины должна быть ≥50% по сравнению с плацебо, при этом нижняя граница доверительного интервала точечной оценки по первичной переменной эффективности должна быть >33%
Safety and efficacy of an rAd26 and rAd5 vector-based heterologous prime-boost COVID-19 vaccine: an interim analysis of a randomised controlled phase 3 trial in Russia
Optimal levels of vaccination to reduce COVID-19 infected individuals and deaths: A global analysis
Reduced COVID-19 hospitalizations among New York City residents following age-based SARS-CoV-2 vaccine eligibility: Evidence from a regression discontinuity design
County-level vaccination coverage and rates of COVID-19 cases and deaths in the United States: An ecological analysis
Как работает массовая вакцинация против SARS-CoV2
Мальта
Население - 502 000 человек
Полный курс вакцинации получило 69% населения (на 25.06.2021)
За июнь 2021 от COVID-19 скончался 1 человек
Новые варианты вируса SARS-COV2, которые вызывают беспокойство
Для всех вариантов характерно:
Ускорение передачи
Повышение тяжести течения
Различное влияние на ранее приобретенный иммунитет
Clinical Cardiovascular Adverse Events Reported Post-COVID-19 Vaccination: Are They a Real Risk?
The adverse impact of COVID-19 on men’s health
HLA-A*03:01 is associated with increased risk of fever, chills, and stronger side effects from Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccination
The significant immune escape of pseudotyped SARS-CoV-2 variant Omicron
Omicron variant showed lower neutralizing sensitivity than other SARS-CoV-2 variants to immune sera elicited by vaccines after boost
Retention of Neutralizing response against SARS-CoV-2 Omicron variant in Sputnik V vaccinated individuals
Для просмотра лекции передвиньте ползунок времени 00 час 31 мин 50 сек
