Лекция для врачей "Неврология в произведениях Артура Конан Дойла" (отрывок из книги "Необычная обычная неврология: Руководство для врачей")

Артур Конан Дойл

Известный английский писатель Артур Игнатиус Конан Дойл родился 22 мая 1859 года в столице Шотландии — городе Эдинбурге. По настоянию семьи, следовавшей традициям ирландского католичества, он учился в иезуитском колледже, однако священнослужителем не стал, хотя всерьез увлекался спиритизмом.

В октябре 1876 года Артур Дойл был зачислен на первый курс медицинского факультета Эдинбургского университета. В 1881 году по его окончании, молодой бакалавр и магистр хирургии Конан Дойл недолго практиковал в приморском городке Саутси, а затем защитил диссертацию и получил степень доктора медицины. В последующем он много путешествовал, плавал в должности судового врача на китобойном судне в Арктику, Южную и Западную Африку, служил полевым хирургом во время англо-бурской войны.

 Артур Игнатиус Конан Дойл

Однако тяга к приключениям превысила его интерес к медицине, и в 30-летнем возрасте Артур Конан Дойл серьезно занялся литературным творчеством.

Писатель признавал, что во многом успехами на литературной стезе он обязан своей семье. Отец Конан Дойла Чарльз Дойл служил клерком, но по призванию был художником, много и талантливо рисовал. Мать писателя Мэри Фоли Дойл обладала счастливым даром увлекательно рассказывать романтические истории, оживляя далекое прошлое знакомыми бытовыми деталями.

Уже став профессиональным писателем, Конан Дойл много и упорно работал в разных жанрах (историческая проза, морские рассказы, фантастика), которые не всегда были одинаково удачны. Однако о чем бы он не писал: об истории столетней войны во Франции, научном предвидении, о раскрытии преступлений — речь всегда шла о приключениях. Страсть к приключениям и разработанный им дедуктивный метод (кстати, признанный в наши дни элементом современной доказательной медицины) пронизывают все произведения Конан Дойла. Способность находить приключения во всем, что его окружало, стало такой же естественной чертой, как и юмор.

Уже на исходе жизни писатель получил официальное признание, а из рук королевы Британии — рыцарское звание и титул сэра. Его стали называть национальным достоянием Англии. Оптимист по натуре, общительный и энергичный, любитель мистификаций, Конан Дойл шутил даже во время тяжелой смертельной болезни: «За всю жизнь у меня было много приключений, но самое сильное и удивительное ждет меня теперь». Писатель умер от мозгового инсульта 7 июля 1930 года, оставив после себя огромное литературное наследие, состоящее из семидесяти томов.

На надгробной плите Артура Конан Дойла, по просьбе второй жены Джин Леки, выгравирован его рыцарский девиз: «Steel Tru, Blade Straight» (верен как сталь, прям как клинок). Произведения Артура Конан Дойла переведены на большое количество языков (в том числе русский), многократно переизданы, а часть из них — экранизированы.

Среди всех произведений, принадлежащих перу А. Конан Дойла, особое место занимают истории, посвященные детективу Шерлоку Холмсу и его другу и биографу доктору Ватсону, имевшие уже при жизни автора ошеломляющий успех. Известно, что в «самом проницательном и энергичном из всех европейских сыщиков» Конан Дойл во многом описал самого себя. Тем не менее, автор и его персонаж значительно отличаются друг от друга. По тексту рассказов Холмс прекрасно разбирался в скульптуре, живописи, музыке, играл на скрипке, но литературой не интересовался, хотя к месту мог цитировать Гете и Горация. Спортом он регулярно не занимался, несмотря на то что в прошлом был боксером, превосходно владел знаменитым встречным ударом в челюсть слева и немного фехтовал. Конан Дойл, напротив, кроме литературы был известен как разносторонний спортсмен, который увлекался гольфом, регби, крикетом, велосипедными и автогонками, парусным спортом и даже играл за сборную Англии по футболу! Не были похожи автор и его персонаж внешне. Холмс отличался необычной худобой, пронизывающим взглядом и орлиным профилем. Именно так выглядел его любимый преподаватель в университете профессор Джозеф Белл, который пользовался среди студентов-медиков непререкаемым авторитетом. Это был блестяще образованный человек, умевший легко обнаружить ложь или ошибку. Он мог поставить точный диагноз, едва взглянув на пациента, и рассказать, где тот работает, чем увлекается и даже что пережил в прошлом. Для студентов его безошибочные догадки казались сенсационными, но в их основе лежали наблюдательность за казалось бы случайными мелочами и точная логика ученого [Прокофьева Е., 2016]. В качестве примера наблюдательности Шерлок Холмс говорил, что легко может вычислить иностранца в Лондоне по одному лишь повороту его головы при переходе улицы (в Британии, как известно, левостороннее движение транспорта).

Шерлок Холмс и доктор Ватсон. Гравюра

Артур Конан Дойл любил своего Шерлока Холмса, хотя на протяжении почти четырех десятилетий не раз пытался «избавиться» от своего героя: сбрасывал того в Рейхенбахский водопад, заставлял заниматься разведением пчел и др. Однако под влиянием своих издателей и трогательных писем читателей, требовавших от него Холмса и только Холмса, детектив всегда возрождался. Слава сыщика оказалась настолько велика, что в Лондоне на Бейкер-стрит к дому номер 221Ь прикрепили мемориальную доску и открыли в нем 27 марта 1990 года музей Шерлока Холмса. В этом доме Шерлок Холмс и доктор Ватсон жили с 1881 по 1904 год. На каждом из четырех этажей музея собраны уникальные экспонаты. Среди прочих, чемоданчик с гримом, при помощи которого Холмс перевоплощался в различные персонажи; набор известных курительных трубок; голова собаки Баскервилей; манекены других героев, выполненные из воска в натуральную величину; конечно, известная скрипка; фотографии артистов, которые когда-либо играли в кинематографе Шерлока Холмса, и др. К сожалению, среди них нет фото Василия Ливанова, который в нашем сознании ассоциируется именно с Шерлоком Холмсом. В 2016 году монетный двор Новой несмотря на то что в прошлом был боксером, превосходно владел знаменитым встречным ударом в челюсть слева и немного фехтовал. Конан Дойл, напротив, кроме литературы был известен как разносторонний спортсмен, который увлекался гольфом, регби, крикетом, велосипедными и автогонками, парусным спортом и даже играл за сборную Англии по футболу! Не были похожи автор и его персонаж внешне. Холмс отличался необычной худобой, пронизывающим взглядом и орлиным профилем. Именно так выглядел его любимый преподаватель в университете профессор Джозеф Белл, который пользовался среди студентов-медиков непререкаемым авторитетом. Это был блестяще образованный человек, умевший легко обнаружить ложь или ошибку. Он мог поставить точный диагноз, едва взглянув на пациента, и рассказать, где тот работает, чем увлекается и даже что пережил в прошлом. Для студентов его безошибочные догадки казались сенсационными, но в их основе лежали наблюдательность за казалось бы случайными мелочами и точная логика ученого [Прокофьева Е., 2016]. В качестве примера наблюдательности Шерлок Холмс говорил, что легко может вычислить иностранца в Лондоне по одному лишь повороту его головы при переходе улицы (в Британии, как известно, левостороннее движение транспорта).

Артур Конан Дойл любил своего Шерлока Холмса, хотя на протяжении почти четырех десятилетий не раз пытался «изба-виться» от своего героя: сбрасывал того в Рейхенбахский водопад, заставлял заниматься разведением пчел и др. Однако под влиянием своих издателей и трогательных писем читателей, требовавших от него Холмса и только Холмса, детектив всегда возрождался. Слава сыщика оказалась настолько велика, что в Лондоне на Бейкер-стрит к дому номер 221Ь прикрепили мемориальную доску и открыли в нем 27 марта 1990 года музей Шерлока Холмса. В этом доме Шерлок Холмс и доктор Ватсон жили с 1881 по 1904 год. На каждом из четырех этажей музея собраны уникальные экспонаты. Среди прочих, чемоданчик с гримом, при помощи которого Холмс перевоплощался в различные персонажи; набор известных курительных трубок; голова собаки Баскервилей; манекены других героев, выполненные из воска в натуральную величину; конечно, известная скрипка; фотографии артистов, которые когда-либо играли в кинематографе Шерлока Холмса, и др. К сожалению, среди них нет фото Василия Ливанова, который в нашем сознании ассоциируется именно с Шерлоком Холмсом. В 2016 году монетный двор Новой Зеландии даже выпустил в обращение памятные монеты с героями популярного британского сериала «Шерлок» производства ВВС. Набор состоит из двух монет, каждая номиналом по два доллара. На одной изображен актер Бенедикт Камбербэтч, сыгравший сыщика Шерлока Холмса, на второй — Мартин Фриман (доктор Ватсон).

Музей Шерлока Холмса. Лондон, Бейкерстрит, 221 b

Входной билет в музей Шерлока Холмса

Профессия врача, конечно, наложила отпечаток на многие произведения Конан Дойла. В них встречается описание распространенных инфекций того времени, в том числе малярии, чумы, дифтерии и др. В то же время среди большого количества детективных рассказов автора при их внимательном прочтении можно обнаружить широкий спектр неврологических заболеваний.

 Василий Ливанов в роли Шерлока Холмса

 Монета номиналом в два доллара с героями британского сериала «Шерлок»: справа — Бенедикт Камбербэтч (Шерлок Холмс), сзади — Мартин Фриман (доктор Ватсон)

Острая цереброваскулярная патология

В рассказе «Глория Скотт» описаны сразу две нозологические формы сосудистой патологии головного мозга, вероятно, связанные между собой единым патогенезом.

«Мистер Тревор медленно поднялся, устремил на меня непреклонный, странный, дикий взгляд больших голубых глаз и вдруг упал в обморок — прямо на скатерть, на которой была разбросана ореховая скорлупа... Обморок длился недолго. Мы расстегнули мистеру Тревору воротник и сбрызнули ему лицо водой. Мистер Тревор вздохнул и поднял голову.

— Ах, мальчики! — силясь улыбнуться, сказал он. — Надеюсь, я не испугал вас? На вид я человек сильный, а сердце у меня слабое, и оно меня иногда подводит».

Без сомнений, в данном отрывке рассказа Конан Дойл описал синкопальное состояние — приступ кратковременной потери сознания со снижением постурального мышечного тонуса, нарушением функции дыхательной, сердечно-сосудистой системы, возникающий чаще в положении сидя или стоя и проявляющийся ишемией головного мозга без неврологического дефицита. Выделяют четыре класса синкопов: 1) неврогенные; 2) соматогенные; 3) психогенные; 4) неуточненной этиологии (или приступы внезапного падения), более характерные для лиц пожилого или старческого возраста с полиорганной патологией [Мусаева 3. А., Вейн А. М., 2001]. Полагаю маловероятным, что у зрелого мужчины синкоп носил неврогенный или психогенный характер. Более вероятен его соматогенный характер. Все причины соматогенных синкопов подразделяют на кардиоваскулярные, гипогликемические, анемические, гипоксические, гиповолемические, токсические и ситуационные. В описанной писателем ситуации можно предположить, что синкопальное состояние носило кардиоваскулярный характер. Его причинами обычно являются различные заболевания сердца, сопровождающиеся как нарушением ритма (тахи-, брадиаритмии), атриовентрикулярными блокадами II—III степени (синдром Морганьи- Адамса—Стокса), слабостью синусового узла, так и обструкцией входных либо выходных отделов сердца за счет миксомы, тромба левого предсердия, митрального либо аортального стеноза, перикардита, кардиомиопатии [Акимов Г. А., Одинак М. М., 2000].

Предположение о кардиогенном характере синкопа подтверждают последующие события этого же рассказа: «...отец, прочитав письмо с неприятными известиями, вдруг схватился за голову и начал бегать по комнате, как сумасшедший. Когда сын, наконец, уложил его на диван, рот и глаза пациента были перекошены... потом его всего парализовало, сознание к нему уже не возвращается, и боюсь, что мы (вместе с Холмсом. — Прим, автора) не застанем его в живых».

В этой ситуации без сомнений речь идет уже об остром ишемическом нарушении мозгового кровообращения в одном полушарии мозга, вероятнее инфаркте мозга (G45.1, по МКБ-10), менее вероятно внутримозговое кровоизлияние. Согласно патогенетической классификации инфарктов мозга (Trial of Orga nisation in Acute Stroke Treatment — TOAST), выделяют шесть его подтипов: 1) атеротромботический; 2) кардиоэмболиче-ский; 3) лакунарный; 4) гемодинамический; 5) гемореологиче-ский; 6) криптогенный (неуточненной этиологии). В описанном случае у пациента с учетом анамнеза наиболее вероятен кардиогенный характер инфаркта мозга. Данный подтип со-ставляет в структуре всех инфарктов головного мозга, развив-шихся у лиц пожилого и старческдго возраста, 16—22%, а в молодом возрасте (до 45 лет) — 12% [Scalding J. et al., 2012].

Критериями диагностики (TOAST) кардиогенного инфаркта мозга являются два признака: 1) наличие потенциального кардиального источника эмболии; 2) отсутствие признаков стенозирующего поражения экстра- или интракраниальных отделов магистральных артерий головного мозга. Известно множе-ство причин кардиогенного инфаркта мозга. Среди них наиболее частыми являются пароксизмальная мерцательная аритмия (15—75%), постинфарктный кардиосклероз (16—46%) и ревматические пороки сердца (12,5—20%). Прочие причины вызывают кардиогенный инфаркт мозга гораздо реже. Среди них: пролапс митрального клапана (8,7%); септический эндокардит (2,9-11,8%); протезирование клапанов (4-5%); дилатационная кардиомиопатия (2,3—5,9%); кальциноз митрального клапана (2,3%); острый инфаркт миокарда (1,5—5%); миксома (1,9%); врожденные пороки сердца (2,9%) [Калашникова Л. А., Добрынина Л. А., 2013].

Клиническими особенностями, позволяющими заподозрить кардиогенный характер инфаркта, являются: 1) внезапное начало после физической или эмоциональной нагрузки; 2) поражение корковых ветвей левой среднемозговой артерии; 3) парциальные или вторично генерализованные судорожные приступы; 4) возможно геморрагическое пропитывание ишемического очага [Суслина 3. А., Пирадов М. А., 2009]. Излюбленной локализацией кардиоэмболического инфаркта мозга является бассейн кровоснабжения левой среднемозговой артерии, что выявляется при проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга. Взаимосвязь между описанными Конан Дойлом в этом рассказе двумя патологическими состояниями подтверждают эпидемиологические данные о том, что повторяющиеся кардиогенные синкопы в 30% случаев заканчиваются инфарктом мозга [Парфенов В. А., Хасанова Д. Р., 2012].

 МРТ головного мозга пациента X., 60 лет, с диагнозом «кардиоэмболический инфаркт головного мозга»: в бассейне кровоснабжения левой среднемозговой артерии выявляется очаг пониженной плотности

Паронсизмальное состояние

Рассказ «Постоянный пациент». Доктор Перси Тревельян, специалист по каталепсии, получивший премию Брюса Пинкертона за монографию о редких нервных болезнях, стал расспрашивать пациента о его болезни и вел подробные записи. Пациент не отличался умом, и ответы его часто бывали невразумительны, что доктор относил за счет плохого владения языком (по тексту пациент был русским дворянином). «Вдруг он вообще перестал отвечать на мои вопросы, и, обернувшись к нему, я с удивлением увидел, что он сидит на стуле очень прямо, с неподвижным лицом, и смотрит на меня в упор бессмысленным взглядом. У него снова начался приступ его загадочной болезни. Сначала я почувствовал жалость и страх. Но потом, как ни стыдно признаться, профессиональный интерес взял верх. Я записывал температуру и пульс своего пациента, проверял неподвижность его мышц, обследовал рефлексы. Никаких отклонений от моих прежних наблюдений не было. В подобных ситуациях я получал хорошие результаты путем ингаляции нитрита амила, и сейчас, кажется, представилась превосходная возможность еще раз проверить эффективность этого лекарства. Бутыль с лекарством была в моей лаборатории на первом этаже. Оставив пациента на стуле, я побежал за ней. Ища бутыль, я замешкался и вернулся минут берез пять. Представьте мое изумление, когда я обнаружил, что комната пуста, а моего пациента и след простыл». Через день пациент пришел с извинением за неожиданный уход: «Видите ли, дело в том, пояснил он, что когда я прихожу в себя после припадков, то почти ничего не помню, что со мной было до этого. Я очнулся, как мне показалось, в незнакомой комнате и в изумлении поспешил выйти на улицу».

В рассказе Конан Дойл описал очевидное пароксизмальное состояние. Наличие каталепсии, равно как синкопа, в данном случае можно исключить. Описание приступа больше напоминает простой абсанс, но наличие такого вида эпилептического приступа у пожилого человека, его достаточная продолжительность и постприступное оглушение ставят подобный диагноз под сомнение. По мнению Холмса, здесь имела место «злостная симуляция», так как, по тексту рассказа, «пациент» отвлекал на себя внимание врача, в то время как двое других преступников готовили убийство другого бандита (Блессингтона), который снимал комнату в этом же доме.

Описанный Конан Дойлом случай поучителен для практикующих врачей в трех отношениях: 1) необоснованная постановка диагноза эпилепсии ведет за собой ошибочное назначение противосудорожных препаратов, любой из которых опасен своими побочными эффектами; 2) установление диагноза эпилепсии чревато целым рядом ограничений при трудоустройстве, прохождении водительской комиссии и др.; 3) пациенты по разным причинам могут симулировать приступы отключения сознания либо усиливать их частоту.

Тяжелая черепно-мозговая травма

Рассказ «Убийство в Эбби-Грейндж». «Это был высокий, хорошо сложенный мужчина лет сорока. Он лежал на спине, с запрокинутым лицом и торчащей вверх короткой черной бородкой, скаля в усмешке белые зубы. Над головой были занесены стиснутые кулаки, а поверх рук лежала накрест его тяжелая дубинка. Его красивое, смуглое, орлиное лицо исказила гримаса мстительной ненависти и неистовой злобы. Он, видимо, был уже в постели, когда поднялась тревога, потому что на нем была щегольская, вышитая ночная сорочка, а из брюк торчали босые ноги. Голова была размозжена, и все в комнате говорило о дикой жестокости, с которой был нанесен удар. Рядом с ним валялась тяжелая кочерга, согнувшаяся от удара в дугу. Холмс внимательно осмотрел кочергу и нанесенную ею рану на голове...»

Текст рассказа позволяет утверждать, что смерть мужчины наступила в результате сильнейшего удара тяжелой кочергой в область головы. Без сомнения, можно говорить об открытой черепно-мозговой травме, так как налицо повреждение целости кожных покровов на голове у пациента. Наступление смерти сразу вслед за получением механической травмы головы позволяет классифицировать этот случай как травму тяжелой степени, полученную в быту (S07, по МКБ-10). Определить точно нозологическую форму тяжелой открытой (проникающей?) черепно-мозговой травмы по сведениям, предоставленным Конан Дойлом, невозможно, кроме того, что очевидно имел место ушиб-размозжение вещества головного мозга и, вероятно, перелом костей свода черепа. Также нельзя сказать, были ли другие проявления, относящиеся к категории тяжелой черепно-мозговой травмы: внутричерепная гематома, пневмоцефалия, массивное субарахноидальное кровоизлияние, перелом костей основания черепа или диффузное аксональное повреждение мозга [Шанько Ю. Г. и др., 2008].

Спиральная компьютерная томография пациента Ф., 43 года, с диагнозом «тяжелая черепно-мозговая травма»: в обоих полушариях определяются множественные очаги ушиба — размозжения головного мозга

Двигательные расстройства

Рассказ «Приключения клерка». «Вскоре после женитьбы доктор Ватсон купил в Паддингтоне практику у доктора Фаркера. Старый доктор некогда имел множество пациентов, но потом вследствие болезни — он страдал чем-то вроде пляски Святого Витта, — а также преклонных лет их число заметно поубавилось. Ведь люди, и это понятно, предпочитают лечиться у того, кто сам здоров и мало доверяют медицинским познаниям человека, который не может исцелить самого себя».

Маловероятно, что старый доктор страдал «пляской Святого Витта», так как это заболевание является синонимом «хореи Сиденгама» (1011, по МКБ-10), которой болеют преимущественно дети и подростки после перенесенного накануне стрептококкового фарингита. Более вероятно, что старый доктор страдал хореей пожилых (G25.5, по МКБ-10), которая представляет отдельную нозологическую форму. Эта патология клинически проявляется хореическими движениями у лиц пожилого возраста (65 лет и старше). Гиперкинезы обычно имеют небольшую амплитуду, чаще наблюдаются в мышцах лица и конечностей. Течение заболевания относительно доброкачественное [Иллариошкин С. Н., Иванова-Смоленская И. А., 2011].

Что касается последнего замечания Конан Дойла — оно вполне справедливо и в настоящее время. Если врач много говорит о вреде холестерина и необходимости движений, но при этом сам страдает от избыточного веса и одышки — его рекомендации вряд ли воспримут всерьез.

Рассказ «Знак четырех». «Посреди комнаты стоял маленький человечек с вытянутой головой. Блестящую лысину, торчащую, как голая вершина горы в окружении сосен, обрамляли рыжие волосы. Он стоял, потирая руки, черты его лица находились в постоянном движении: он то улыбался, то хмурился, ни на минуту не оставаясь в покое. Природа наделила его отвисшей нижней губой и выдающимися желтыми и неровными зубами, которые он безуспешно пытался прикрыть, то и дело поглаживая рукой нижнюю часть лица. Несмотря на столь заметную лысину, он производил впечатление молодого человека. Ему и было в действительности около тридцати лет».

Автор описывает другой вариант двигательного расстройства — в виде непроизвольных движений. Их характер больше напоминает генерализованную хорею, а с учетом относительно молодого возраста — возможно, ювенильный вариант хореи Гентингтона (G10, по МКБ-10). Эта патология относится к числу генетических заболеваний, связанных с выработкой мутантного белка гентингтина, который способен к агрегации, накоплению и дегенерации нейронов стриатума. Заболевание обычно начинается в возрасте 35—45 лет, чаще у мужчин, однако в 10% случаев возможны ранние формы с началом до 20 лет [Cammings J. et al., 2017]. Первыми симптомами болезни являются эмоциональные нарушения, депрессия либо агрессивность. Одновременно или спустя несколько лет присоединяются характерные хореические аритмичные движения мышц лица (поднятие бровей), неконтролируемые движения пальцев или туловища, усиливающиеся при ходьбе и умственной нагрузке. В развитой стадии болезни появляется хореоатетоз языка, плечевого и тазового пояса, что обусловливает формирование своеобразной «танцующей» походки. Одновременно развиваются прогрессирующие когнитивные нарушения, приводящие к деменции. В настоящее время точный диагноз хореи Гентин-тона можно поставить после проведения прямой ДНК-диагностики, позволяющей выявить мутацию гена гентингтина на хромосоме 4 в виде 36 и более полиглутаматных повторов [Mattie Н. et al., 2015]. Морфологическим подтверждением этого заболевания служит выявление при магнитно-резонансной томографии головного мозга атрофии хвостатого ядра и скорлупы. Для лечения хореи Гентингтона используют аминазин в дозе 50—75 мг/сут или галоперидол 75—120 мг/сут. Новым подходом в лечении заболевания является применение ингибиторов каспаз, предотвращающих протеолиз мутантного гентингтина, а также селективных агонистов и антагонистов глутаматных рецепторов [Johnson R. et al., 2006].

Рассказ «Серебряный». «Тренер тоже вышел с Холмсом, и меня (Ватсона. — Прим, автора) поразила происшедшая с ним перемена: лицо у него стало пепельно-серое, лоб покрылся каплями пота, хлыст прыгал в трясущихся руках. Куда девалась наглая самоуверенность этого человека! <...> И Холмс отвернулся, не замечая протянутой ему дрожащей руки».

Конан Дойл описал картину тремора рук, который носит постуральный характер. С учетом сюжета рассказа и развития тремора на фоне психоэмоционального напряжения (обвинение тренера в убийстве) мы можем догадываться, что в данном случае тремор носит характер усиленного физиологического, это подтверждают сопровождающие дрожание рук вегетативные расстройства (лабильность вазомоторов, гипергидроз, выраженная бледность лица).

Рассказ «Случай с переводчиком». «Не могу вам передать, какое отвращение и ужас внушал мне этот человек, такой жалкий с виду. Свет лампы падал теперь прямо на него, и я мог разглядеть его лучше. Желто-серое остренькое лицо и жидкая бороденка клином, точно из мочалы. Когда он говорил, то вытягивал шею вперед, и при этом губы и веки у него непрерывно подергивались. <... > Мне невольно подумалось, что и этот странный прерывистый смешок — тоже проявление какой-то нервной болезни».

Без сомнений в отрывке представлен еще один вариант гиперкинетического синдрома. В данном случае описан антеколлис, а также орофациальный и, вероятно, ларингеальный гиперкинез. Такое сочетание непроизвольных движений позволяет нам в настоящее время предположить наличие у персонажа рассказа сегментарной (G24.1, по МКБ-10) или даже генерализованной мышечной дистонии, так как по тексту у данного человека можно констатировать последовательное вовлечение в патологический процесс нескольких анатомических областей: мимических мышц, мышц гортани и шеи. В результате формируются блефароспазм, оромандибулярная, ларингеальная дистония и спастическая кривошея.

Блефароспазм характеризуется началом в возрасте 50—60 лет (чаще у женщин) с учащенного моргания. Затем присоединяется тонический спазм круговой мышцы глаза с двух сторон (меньше при отведении глазных яблок), с интенсивным зажмуриванием, гиперемией лица, диспноэ, натуживанием. Для этой патологии типичны корригирующие жесты и парадоксальные кинезии (меньше во время курения, речи). Гиперкинез значительно увеличивается при волнении, солнечном свете (фотофобия), уменьшается при положении больного лежа или сидя. В тяжелых случаях развивается «функциональная слепота».

Оромандибулярная дистония чаще возникает в возрасте 50—60 лет и проявляется частым непроизвольным морганием, затем присоединяется тонический или тонико-клонический гиперкинез мышц орбитальной области со стойким смыканием век. В дальнейшем в процесс вовлекаются другие мышцы лица, глотки, языка, нижней челюсти — отмечается надувание щек, вытягивание языка, стискивание зубов, боковые движения нижней челюсти (оромандибулярная дистония). На поздних стадиях может появляться нарушение звучности голоса, плавности речи и дизартрия. Гиперкинез возникает спонтанно, иногда провоцируется при улыбке, приеме пищи, разговоре, эмоциональном напряжении [Коллинз Р. Д., 1986].

Спастическая кривошея (цервикальная дистония) представляет собой локализованный гиперкинез, при котором напряжение мышц шеи приводит к насильственному повороту головы. Болеют чаше мужчины 25—35 лет. Дебют заболевания возможен в трех вариантах: постепенное, острое развитие и с предшествующим болевым синдромом в заднешейных мышцах. В зависимости от направления движения головы выделяют антеколлис (наклон или выдвигание головы вперед), ретроколлис (отклоне-ние головы назад) и латероколлис (поворот головы в сторону). По характеру гиперкинеза различают тоническую, клоническую и смешанные формы заболевания. В процесс, как правило, вовлекаются все мышцы шеи, но наиболее часто грудиноключично-сосцевидная, трапециевидная и ременная мышцы. На начальном этапе возвращение головы в срединное положение возможно самостоятельно, а гиперкинез усиливается только при ходьбе и отсутствует во время сна. По мере прогрессирования болезни выведение головы становится возможным только при помощи руки. Для этого этапа характерны корригирующие жесты (заметное уменьшение гиперкинеза при легком прикосновении к определенным участкам лица). Дальнейшее прогрессирование приводит к невозможности самостоятельного поворота головы, гипертрофиям пораженных мышц и вертебральным корешковым компрессионным синдромам [Cummings J., Pillai J., 2017].

Спастическая дисфония (син. ларингеальная дистония) чаше начинается в 30—50 лет с охриплости голоса, затем наблюдается нарушение речи, ее плавности, колебания громкости. Для этого гиперкинеза характерны пародоксальные кинезии — меньше при смехе, плаче, шепоте, пении, декламации. Эта патология прогрессирует медленно, затем наступает фаза плато.

Таким образом, для сегментарной дистонии (идиопатической семейной или несемейной — G24.2, по МКБ-10) характерным является сочетание указанной выше фокальной дистонии в различных вариантах, что придает выраженный полиморфизм каждому клиническому случаю. В диагностике всех форм мы-шечной дистонии также играют роль результаты ДНК-анализа. В лечении фокальных форм дистонии средствами первой линии являются ботулотоксины (диспорт, ботокс). Для лечения генерализованной мышечной дистонии, напротив, высокоэффективно нейрохирургическое вмешательство — глубокая стимуляция базальных ганглиев [Древаль О. Н., 2013].

Суммируя сказанное, можно констатировать, что в настоящее время врачи-неврологи имеют гораздо больше диагностических и терапевтических возможностей в отношении мышечной дистонии, нежели наши коллеги во время Артура Конан Дойла.

Вы читали отрывок из книги "Необычная обычная неврология: Руководство для врачей"

Купить книгу "Необычная обычная неврология: Руководство для врачей" в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Необычная обычная неврология: Руководство для врачей"

Автор: Пономарев В. В.

В руководстве представлены необычные сведения, относящиеся к области неврологии и нейрохирургии. Они изложены в четырех главах: в первой главе рассмотрены случаи неврологических заболеваний в художественных произведениях некоторых известных писателей, поэтов и художников. Во второй главе анализируются клинические случаи течения различных неврологических болезней у ряда выдающихся личностей: музыкантов, политиков, спортсменов.

Каждый из разделов дополнен современными сведениями о диагностике и лечении описанной патологии, изложенными традиционно. Третья глава посвящена правильности написания некоторых эпонимических неврологических синдромов и болезней. В четвертой главе рассмотрены интересные факты и мудрые мысли, касающиеся медицины, неврологии и жизни в целом.

Предназначено для начинающих неврологов, нейрохирургов и врачей других специальностей, интересующихся не только медициной, но и различными направлениями литературы и искусства.

Купить книгу "Необычная обычная неврология: Руководство для врачей" в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Необычная обычная неврология: Руководство для врачей" - Пономарев В. В.

Глава 1. Неврология в произведениях великих писателей, поэтов и художников

1.1. Неврологические болезни в произведениях великих писателей и поэтов

1.1.1. Мигель Сервантес

1.1.2. Уильям Шекспир

1.1.3. Александр Дюма

1.1.4. Чарльз Диккенс

1.1.5. Артур Конан Дойл

1.1.6. О. Генри

1.1.7. Ирвин Шоу

1.1.8. Оливер Сакс

1.2. Неврологические заболевания в произведениях известных и неизвестных художников

1.2.1. Питер Брейгель

1.2.2. Неизвестный художник

1.2.3. Геррит Доу

1.2.4. Ян Стен

1.2.5. Джон Милле

1.2.6. Эрих Хеккель

1.2.7. Эдвард Мунк

Глава 2. Известные люди, страдавшие неврологическими заболеваниями

2.1. Сэмюэл Джонсон

2.2. Роберт Шуман

2.3. Рихард Вагнер

2.4. Бедржих Сметана

2.5. Джордж Гершвин

2.6. Лу Гериг

2.7. Мохаммед Али

Глава 3. Правильность написания некоторых неврологических синдромов и болезней

3.1. В названии синдрома или болезни должен стоять дефис.

3.1.1. Болезнь Кугельберг-Веландер

3.1.2. Нижняя плечевая плексопатия Дежерин-Клюмпке

3.1.3. Синдром Броун-Секара

3.1.4. Синдром Денни-Брауна

3.1.5. Синдром Франкль-Хохварта

3.1.6. Синдром Берчи-Роше

3.1.7. Болезнь Альберс-Шёнберга

3.1.8. Синдром Барракера-Бордаса-Руиса-Лара

3.1.9. Синдром Луи-Бар

3.2. В названии синдрома или болезни ставится пробел

3.2.1. Синдром Фостера Кеннеди

3.2.2. Синдром Маркуса Гунна

3.2.3. Синдром Миллера Фишера

3.2.4. Синдром Аргайлла Робертсона

3.2.5. Синдром Рамзая Ханта

3.2.6. Синдром Хантера (Гунтера)

3.2.7. Синдром Робина Гуда

Глава 4. Интересные факты и мудрые мысли о неврологии и медицине

4.1. Интересные факты о неврологии

4.2. Мудрые фразы о жизни, медицине и неврологии

Купить книгу "Необычная обычная неврология: Руководство для врачей" в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Бинтованные повязки на голову, глаза, ногу, грудь" (отрывок из книги "Десмургия" - Туркина Н. В., Васильев О. В., Апресян А. Ю.)

Бинтовые повязки

Наложение повязки — медицинская процедура, которой следует специально обучаться. Накладывая повязку, мы стремимся либо защитить какую-то часть тела от внешних воздействий, либо зафиксировать ее в определенном положении. Вне зависимости от цели повязки она должна отвечать определенным общим требованиям. Прежде всего, необходимо соблюдать физиологические условия. Повязка не должна быть как очень свободной и смещаться по поверхности тела, так и очень тугой и сдавливать ткани, чувствительные к механическим воздействиям. Такие места должны быть защищены мягкой прокладкой или другим способом так, чтобы повязка сама по себе не стала причиной травматизации кожи. Немаловажно и то, как она выглядит, поэтому каждая повязка должна соответствовать и некоторым эстетическим критериям, оказывающим влияние на психику больного. Каждая, даже самая маленькая и простая повязка в какой-то мере ограничивает больного. Об этом следует помнить и при наложении повязок необходимо стремиться к отсутствию таких ограничений.

При наложении повязок можно рекомендовать пользоваться следующими основными правилами:

• во время наложения повязки стоять лицом к пациенту, насколько это возможно;

• до наложения повязки пациенту объяснить ее назначение, привлекая тем самым пациента к сотрудничеству, что облегчает перевязку и позволяет контролировать состояние пациента;

• с самого начала наложения повязки необходимо, чтобы перевязываемая часть тела находилась в правильном физиологическом положении. Изменение ее положения в процессе перевязки обычно отрицательно сказывается на проведении манипуляции. Помимо этого, перевязочный материал в местах изгиба может образовывать складки, делающие некачественной всю повязку;

• направление витков бинта должно быть единым во всех слоях повязки. Изменение направления витков бинта может привести к смещению части повязки либо к образованию складок, что, естественно, снижает качество повязки;

• ширину бинта надо подбирать так, чтобы она была равна или больше диаметра перевязываемой части тела. Использование узкого бинта не только увеличивает время перевязки, но и может привести к тому, что повязка будет врезаться в тело. Применение более широкого бинта затрудняет выполнение манипуляции. При использовании трубчатых бинтов выбирают такой диаметр, чтобы без больших затруднений можно было натянуть его на предварительно забинтованный участок тела;

• бинт следует держать в руке так, чтобы свободный конец бинта составлял прямой угол с рукой, в которой находится рулон бинта;

• наложение повязки следует начинать с наиболее узкого места, постепенно переходя к более широкому. В этом случае повязка лучше держится;

• наложение повязки следует начинать с наложения простого кольца таким образом, чтобы один кончик бинта слегка выступал из-под следующего витка, накладываемого в том же направлении. Подогнув и накрыв кончик бинта следующим витком, его можно зафиксировать, что существенно облегчает дальнейшие манипуляции. Заканчивают наложение повязки круговым витком;

• при наложении повязки всегда следует помнить о назначении повязки и накладывать такое количество витков бинта, которое необходимо для облегчения ее функции. Излишнее количество бинта не только нецелесообразно экономически, но и причиняет неудобство пациенту, и выглядит очень некрасиво.

Повязки из бинта наиболее распространены, так как они просты и надежны, поэтому бинты являются обязательным атрибутом медицинских учреждений любого уровня. Основой любой повязки из бинта является виток, или тур (fascia circularis), возникающий, когда бинтом обматывают какую-либо часть тела (рис. 47). Первый виток накладывается слегка наискось, чтобы можно было придержать конец бинта, а последующие витки его накрывают. Таким образом, возникает так называемая чека, предохраняющая повязки от ослабления во время дальнейших манипуляций. Бинт при перевязке всегда держат в правой руке под углом и обворачивают тело по направлению к бинтующему. Бинт наматывается под легким натяжением (за исключением особых случаев), но повязка не должна быть очень тугой, чтобы не вызвать сдавления тканей и нарушения кровообращения в забинтованной конечности. После первых фиксирующих витков бинта характер наложения остальных зависит от типа повязки и ее местоположения. При спиральной намотке возникает витая, циркулярная повязка (dolabra). Существует три основных разновидности таких повязок:

• dolabra serpens — редкая спиральная повязка, при которой каждый последующий виток не перекрывает предыдущий;

• dolabra currens — более плотная спиральная повязка, при которой последующие витки частично перекрывают предыдущие примерно на одну треть;

• dolabra reversa — спиральная повязка с переводом направления, при которой на каждом витке бинт поворачивается на 180° вокруг продольной оси и перекидывается через предыдущий виток.

Намотка бинта может производиться в восходящем или нисходящем направлении, в соответствии с этим различают повязки с восходящими (dolabra ascendens) и нисходящими (dolabra descendens) витками. Если перевязываются две соседние части тела, соединенные между собой суставом, то обычно применяется стандартная повязка типа восьмерки.

Рис. 47. Стандартная повязка типа восьмерки

Перекрест бинта в определенном месте придает ей вид колоса (spica). В зависимости от направления бинтования (проксимально или дистально) различают восходящие или нисходящие колосовидные повязки. В некоторых случаях удобно использовать сетчатотрубчатые бинты различных диаметров.

Повязки на область головы

Повязка «чепец» (рис. 48)

Показания: ранения головы, остановка кровотечения, фиксация перевязочного материала.

Рис. 48. Повязка «чепец»

Оснащение: 2 бинта шириной 8-10 см, бинт-тесемка длиной 70 см, ножницы.

Техника выполнения. Усадить или уложить пациента так, чтобы видеть его лицо. От бинта оторвать кусок (завязку) размером немного меньше метра, положить серединой на область темени и концы а и Ъ спустить вниз впереди ушей. Оба свободных конца бинта-тесемки удерживать в натянутом состоянии с отведением в стороны под углом 15-20° (тесемки натягивает сам пациент или помощник). Наложить два циркулярных закрепляющих хода бинта вокруг головы на уровне надбровных дуг, затылочных бугров и выше ушей (следить, чтобы повязка не закрывала глаза и уши), затем, дойдя до завязки, обернуть бинт вокруг нее и вести его несколько косо, прикрывая затылок. Под тесемкой должна образоваться петля впереди ушной раковины. На другой стороне перекинуть бинт кругом вертикальной ленты (завязки), чтобы он шел косо, прикрывая лоб и часть темени. Так, перекидывая каждый раз бинт через вертикальные ленты, вести его все более косо, пока не будет прикрыта вся голова. После этого бинт укрепить или круговым ходом, или к вертикальной ленте; концы этой ленты (а и b) завязать бантом под подбородком, что будет прочно удерживать всю повязку.

Шапочка, «шапочка Гиппократа»

Показания: ранения головы, остановка кровотечения, фиксация перевязочного материала.

Оснащение: бинт шириной 8-10 см или 2 отдельных бинта, ножницы.

Техника выполнения. Весь свод черепа может быть прикрыт так называемой возвращающейся повязкой головы, имеющей вид шапочки. Закрепляющий тур бинта наложить вокруг лба и затылка. Закрепив бинт круговым ходом, спереди сделать перегиб и вести бинт по боковой поверхности головы несколько косо, выше предыдущего. На затылке сделать второй перегиб и прикрыть боковую сторону головы с другой стороны. Четвертый тур бинта провести вокруг головы. Закрепив перегибы на передней и задней сторонах круговым ходом, снова прикрыть боковую поверхность головы косыми ходами, закрепить эти ходы круговым поворотом и так продолжать, делая боковые ходы все выше и выше, пока они не прикроют всей головы.

При наложении повязки надо стараться делать перегибы пониже, чтобы их лучше можно было укрепить круговыми турами, хотя вообще эта повязка непрочна и для наложения тяжелобольным, например при ранении черепа и после мозговых операций, не годится, так как может соскочить. Несколько прочнее подобная же повязка, называемая шапочкой Гиппократа; она накладывается с помощью двуглавого бинта или двух отдельных бинтов. Одна из головок бинта все время делает циркулярные обороты через лоб и затылок, укрепляя ходы второй головки, покрывающие свод черепа (рис. 49).

Рис. 49. «Шапочка Гиппократа»

Всего исторически описано 3 способа наложения данной повязки.

1- й способ — один бинт. Первый тур накладывается через лоб к затылку, далее, смещая каждый последующий тур в стороны, укрывают всю волосистую часть головы. Повязка фиксируется несколькими турами бинта, которые накладываются на уровне надглазничных бугров спереди и затылочного бугра — сзади.

2- й способ (две головки бинта). Первый тур накладывается через лоб к затылку, таким образом накладываются продольные туры. С помощью второй головки бинта накладывают циркулярные витки.

3- й способ, классический. Повязка накладывается из двуглавого бинта. Первый тур бинта накладывается на лоб, затем накладывается фиксирующий виток, далее повязка фиксируется аналогично тому, как из двух бинтов.

Повязка на один и на оба глаза

Показания: ранения, фиксации перевязочного материала.

Оснащение: 2 бинта шириной 8-10 см, ножницы.

Техника выполнения. Повязку на один глаз накладывают различно, в зависимости от того, на правый или на левый глаз она накладывается (рис. 50).

Рис. 50. Повязка на один глаз

Закрепляющий тур бинта наложить вокруг лба и затылка. Следующим туром бинта, огибая ухо снизу, перейти на область глаза. Третий тур наложить горизонтально. При повязке на правый глаз бинт держать обычным образом и вести его, как всегда, по отношению к себе слева направо. При перевязке же левого глаза головку бинта удобнее держать в левой руке и бинтовать по отношению к себе справа налево. Круговым горизонтальным ходом через лоб бинт закрепляют, затем сзади спускают его вниз на затылок, ведут под ухом с больной стороны косо через щеку и вверх, закрывая им больной глаз. Косой ход закрепляют круговым, затем опять делают косой ход, но несколько выше предыдущего косого, и так, чередуя круговые и косые повороты, закрывают всю область глаза. В дальнейшем чередовать горизонтальные и косые туры бинта до полного закрытия глаза.

При повязке на оба глаза бинт держат как обычно, закрепляя его круговым ходом, затем спускают по темени и лбу вниз и делают сверху вниз косой ход, закрывающий левый глаз, далее ведут бинт кругом затылка вниз под правое ухо, а затем делают косой ход снизу вверх, закрывающий правый глаз. Таким образом, в области переносицы перекрещиваются все следующие ходы, прикрывая область обоих глаз и спускаясь все ниже. Повязка укрепляется в конце круговым горизонтальным ходом через лоб (рис. 51).

Рис. 51. Повязка на оба глаза

Крестообразная, или восьмиобразная, повязка

Называемая так по своей форме или турам бинта, описывающим восьмерку, очень удобна при бинтовании частей тела с неправильной поверхностью. Накладывается на различные участки тела.

Крестообразная повязка на затылок

Показания: фиксация перевязочного материала, раны на шее и затылке.

Оснащение: 2 бинта шириной 8-10 см, ножницы.

Техника выполнения. На область затылка и заднюю часть шеи повязка накладывается следующим образом: круговыми ходами бинт укрепляют вокруг головы, идя в направлении, указанном стрелкой, затем выше и позади левого уха его спускают в косом направлении вниз на шею, далее бинт идет по правой боковой поверхности шеи, обходит ее спереди и поднимается по задней стороне шеи на голову в направлении стрелки. Обойдя голову спереди, бинт проходит над левым ухом и идет наискось, повторяя третий ход, затем кругом шеи и косо вверх на голову, повторяя четвертый. Совершив, таким образом, несколько восьмиобразных оборотов, перекрывая каждый предыдущий тур на 2/3 ширины, закрыть рану в области шеи и затылка. Закрепляющий тур бинта наложить вокруг головы (рис. 52).

Рис. 52. Крестообразная повязка на затылок

Повязки на область грудной клетки

Крестообразная повязка на грудную клетку

Показания: фиксация перевязочного материала, ожоги, ранения.

Оснащение: 2 бинта шириной 8-10 см, ножницы.

Техника выполнения. Наложить 2-3 закрепляющих горизонтальных оборота бинта в нижней части грудной клетки. Провести бинт с боковой поверхности груди косо вверх к противоположной ключице. Направить тур бинта на спину, пересекая ее в горизонтальном направлении (бинт должен выйти с противоположной стороны через надплечье на переднюю поверхность грудной клетки). Опустить бинт косо вниз, пересекая предыдущий тур, к подмышечной впадине. Провести бинт поперечно через спину к противоположной подмышечной впадине, завершая восьмиобразный ход. Наложением нужного количества восьмиобразных туров через подмышечные впадины и надплечья с перекрестом в области грудины закрыть пораженный участок. Конец бинта закрепить горизонтальными оборотами над местом начала бинтования (рис. 53).

Рис. 53. Крестообразная повязка на грудь

Из повязок на туловище надо упомянуть о повязках, прибинтовывающих руку к туловищу, употребляющихся при оказании первой помощи по поводу переломов плечевой кости, ключицы и пр. Наиболее употребительна из них повязка Дезо.

Вы читали отрывок из книги "Десмургия" - Туркина Н. В., Васильев О. В., Апресян А. Ю.

Купить книгу "Десмургия" - Туркина Н. В., Васильев О. В., Апресян А. Ю. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Десмургия (наложение повязок)"

Авторы: Туркина Н. В., Васильев О. В., Апресян А. Ю.

Купить книгу "Десмургия" - Туркина Н. В., Васильев О. В., Апресян А. Ю. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

В учебнике в соответствии с программой, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, рассматриваются основные вопросы десмургии, приведены варианты использования современных средств для наложения различных видов повязок. Рассмотрены исторические аспекты развития десмургии. Подробно изложены вопросы выполнения различных повязок: все виды повязок с использованием всех современных средств и материалов. Приведен алгоритм выполнения повязок.

Учебник хорошо иллюстрирован фото, схемами, таблицами. На CD-диске приведены видеоклипы и флеш-анимация, иллюстрирующие выполнения повязок. В конце учебника приведены варианты тестового контроля и ситуационные задачи для самоконтроля подготовки студентов. При изложении материала авторы сделали акцент на результатах современных научных разработок и новых технологий.

Учебник предназначен для студентов медицинских вузов и медицинских и фармацевтических факультетов университетов. Может использоваться и студентами медицинских колледжей, фельдшерами и медиками, обучающимися по программе бакалавриата.

Купить книгу "Десмургия" - Туркина Н. В., Васильев О. В., Апресян А. Ю. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Десмургия (наложение повязок)" - Туркина Н. В., Васильев О. В., Апресян А. Ю.

Глава 1. Краткая история десмургии

Глава 2. Материалы для повязок

Глава 3. Классификация повязок

Глава 4. Клеевые повязки

Глава 5. Лейкопластырные повязки

Глава 6. Бинтовые повязки

Глава 7. Эластичные бинты

Глава 8. Косыночные и галстучные повязки

Глава 9. Индивидуальный перевязочный пакет (ИПП)

Глава 10. Цинк-желатиновая повязка. Повязка (сапожок). Унна

Глава 11. Тейпинг

Глава 12. Гипсовая повязка

Глава 13. Транспортная иммобилизация

Глава 14. Современные повязки в офтальмологии

Глава 15. Ортезы

Глава 16. Компрессы

Глава 17. Остановка кровотечения

Глава 18. Гигиена рук. Требования к санитарной обработке рук медицинского персонала

Глава 19. Утилизация перевязочного материала

Купить книгу "Десмургия" - Туркина Н. В., Васильев О. В., Апресян А. Ю. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Лекция для врачей "Скелет человека. Позвоночник. Ребра и грудина. Анатомия человека." (отрывок из книги "Атлас нормальной анатомии человека" - Сапин М. Р.)

Строение скелета

В связи с особенностями строения костей и их функциями выделяют осевой скелет и добавочный скелет.

В состав осевого скелета (skeleton axiale) входят позвоночный столб (columna vertebralis), череп (cranium), кости грудной клетки (ossa thbracis). К добавочному скелету (skeleton appendiculdre) относят кости верхней конечности (ossa mdmbri superidris) и кости нижней конечности (ossa mdmbri inferibris). У осевого скелета, в свою очередь, выделяют скелет туловища и скелет головы (череп).

Скелет туловища

Скелет туловища включает позвоночный столб (позвоночник) и грудную клетку. Позвоночный столб (columna vertebralis) состоит из 32-34 позвонков (рис. 15), в числе которых 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых позвонков, срастающихся в единую кость — крестец (крестцовую кость). Копчик состоит из 3-5 копчиковых позвонков.

Позвонки

Вне зависимости от принадлежности к какому-либо определенному отделу позвоночника все позвонки имеют общий план строения.

Позвонок (vertebra) состоит из тела, дуги и отростков (рис. 16). Тело позвонка (cdrpus vdrtebrae) обращено кпереди, дуга позвонка (Preus vdrtebrae) соединяется сзади с телом позвонка с помощью ножек дуги позвонка (pedunculi Preus vdrtebrae). Между телом и дугой располагается крупное позвоночное отверстие (fordmen vertebrate).

Строение скелета

В связи с особенностями строения костей и их функциями выделяют осевой скелет и добавочный скелет. В состав осевого скелета (skeleton axidle) входят позвоночный столб (collimna vertebralis), череп (crdnium), кости грудной клетки (ossa thbracis). К добавочному скелету (skeleton appendiculdre) относят кости верхней конечности (ossa mdmbri superidris) и кости нижней конечности (dssa mdmbri inferibris). У осевого скелета, в свою очередь, выделяют скелет туловища и скелет головы (череп).

На задней поверхности тела позвонка находятся питательные отверстия (foramina nutricia) для прохождения кровеносных сосудов, а также нервов. От дуги позвонка отходят отростки, к которым прикрепляются мышцы и фасции. Назад, в срединной плоскости, отходит непарный остистый отросток (processus spinosus), направо и налево от дуги — поперечный отросток (procdssus transvdrsus). Вверх и вниз от дуги позвонка идут парные верхние и нижние суставные отростки (processus articulares superiores et inferiores). Основания суставных отростков ограничивают верхнюю и нижнюю позвоночные вырезки (incisilrae vertebrates superior et inferior). При соединении соседних позвонков друг с другом верхняя и нижняя вырезки образуют правое и левое межпозвоночные отверстия (foramen intervertebrale). Через эти отверстия проходят кровеносные сосуды и спинномозговые нервы. Вместе с тем позвонки в разных отделах позвоночного столба имеют свои особенности строения.

Шейные позвонки. Шейные позвонки (vdrtebrae cervicales) имеют небольшое тело. Поперечные отростки всех шейных позвонков имеют отверстие поперечного отростка (foramen processus transversi) (рис. 17). На верхней стороне поперечного отростка находится борозда спинномозгового нерва (sulcus nervi spinalis). Поперечный отросток заканчивается передним и задним бугорками (tuberculum anterius et tuberculum posterius). Передний бугорок шестого (VI) шейного позвонка называют сонным бугорком (tuberculum caroticum). К нему при необходимости может быть прижата сонная артерия, проходящая кпереди от этого бугорка. Суставные отростки шейных позвонков короткие. Их суставные поверхности располагаются в среднем положении между фронтальной и горизонтальной плоскостями. Остистые отростки у большинства шейных позвонков короткие, раздвоены на конце. Остистый отросток VII шейного позвонка длиннее и толще, чем у других позвонков, его называют выступающим позвонком (vertebra prominens).

Первый шейный позвонок, атлант (atlas), не имеет тела (рис. 18). У атланта выделяют переднюю и заднюю дуги (arcus anterior et arcus posterior), которые соединяются по бокам и образуют две латеральные массы (massae laterales). Позвоночное отверстие большое, круглое. На передней дуге спереди расположен передний бугорок (tuberculum anterius).

На внутренней (задней) поверхности этой дуги имеется углубление — ямка зуба (fovea dentis). Эта ямка предназначена для соединения с зубом II шейного позвонка. На задней дуге атланта находится задний бугорок (tuberculum posterius), который представляет собой недоразвитый остистый отросток. Сверху и снизу на каждой латеральной массе располагаются суставные поверхности. Верхняя суставная поверхность (facies articularis superior) имеет овальную форму, она соединяется с мыщелком затылочной кости. Нижняя суставная поверхность (facies articularis inferior), округлая, предназначена для сочленения со II шейным позвонком. На верхней поверхности задней дуги первого шейного позвонка с двух сторон видна борозда позвоночной артерии (sdlcus a. vertebrAlis).

Второй шейный позвонок, осевой (axis), имеет зуб — отросток, отходящий вверх от тела позвонка (рис. 19). Зуб (dens) имеет верхушку (apex) и две суставные поверхности — переднюю и заднюю. Передняя суставная поверхность (facies articularis anterior) сочленяется с ямкой на задней поверхности передней дуги первого шейного позвонка. Задняя суставная поверхность (facies articularis posterior) служит для соединения с поперечной связкой атланта. По бокам от зуба на теле осевого позвонка имеются суставные поверхности для соединения с атлантом. Нижние суставные поверхности осевого позвонка служат для сочленения с третьим шейным позвонком.

Грудные позвонки. Грудные позвонки (vertebrae thoracicae) крупнее шейных, высота их тела увеличивается в направлении сверху вниз. Грудные позвонки (начиная со II по IX) на заднебоковых поверхностях тела имеют верхнюю и нижнюю реберные полуямки (fovea costales superior et inferior) (см. рис. 16). Верхняя полуямка нижележащего позвонка вместе с нижней полуямкой вышележащего позвонка образуют суставную поверхность для головки соответствующего ребра. I, X, XI и XII грудные позвонки имеют особенности. На теле I грудного позвонка имеются верхние полные реберные ямки для сочленения с головками первых ребер, а также нижние полуямки. Эти полуямки вместе с верхними полуямками II шейного позвонка образуют полные ямки для головок вторых ребер.

X грудной позвонок имеет лишь верхние полуямки, образующие с нижними полуямками IX позвонка полные ямки для головок десятых ребер (рис. 20). XI и XII позвонки имеют полные ямки для соответствующих ребер.

На передней поверхности поперечных отростков грудных позвонков имеются реберные ямки поперечного отростка (fovea costalis procassus transvarsus), с которыми бугорки ребер образуют реберно-поперечные суставы. XI и XII позвонки не имеют таких ямок на их поперечных отростках. Остистые отростки грудных позвонков длинные, наклонены вниз. Такое их расположение препятствует переразгибанию позвоночного столба. Суставные отростки грудных позвонков расположены во фронтальной плоскости. При этом суставные поверхности верхних суставных отростков направлены латерально и кзади, а нижних отростков — медиально и кпереди.

Поясничные позвонки. Поясничные позвонки (vertebrae lumbales) имеют крупное тело бобовидной формы (рис. 21). Высота тела позвонка увеличивается в направлении от I к V поясничному позвонку. Позвоночные отверстия крупные, имеют почти треугольную форму. Поперечные отростки располагаются во фронтальной плоскости. На задней стороне основания каждого поперечного отростка имеется небольшой выступ — добавочный отросток (processus accessorius). Остистые отростки плоские, короткие, с утолщенными концами. Суставные поверхности верхних суставных отростков направлены медиально, а нижних — латераль- но. На латеральной стороне каждого верхнего суставного отростка имеется небольших размеров бугорок — сосцевидный отросток (processus mamillaris).

Крестец. Крестец, или крестцовая кость (ossacrum), состоит из пяти сросшихся крестцовых позвонков (vertebrae sacrales), которые срастаются в одну кость в юношеском возрасте. Крестец имеет треугольную форму (рис. 22), он крупный, поскольку принимает на себя тяжесть почти всего тела. Выделяют основание крестца (basis ossis sacri), верхушку крестца (apex ossis sacri), его тазовую поверхность (facies pelvica), обращенную вперед, и дорсальную поверхность (facies dorsalis), ориентированную кзади. У основания крестца имеются суставные отростки для соединения с нижними суставными отростками V поясничного позвонка. Основание крестца выдается вперед, образует мыс (promontorium). На вогнутой тазовой поверхности видны четыре поперечные линии (linеае transvdrsae), следы сращения тел крестцовых позвонков. С каждой стороны на уровне этих линий имеются тазовые крестцовые отверстия (foramina sacralia antariora, s. pelvica). На выпуклой дорсальной стороне крестца видны с каждой стороны дорсальные крестцовые отверстия (foramina sacralia posteriora, s. dorsalia) и пять продольных гребней (рис. 23). Непарный срединный крестцовый гребень (crista sacralis medidna) является результатом сращения остистых отростков. Парный промежуточный крестцовый гребень (crista sacralis intermedia) является результатом сращения суставных отростков, а парный латеральный крестцовый гребень (crista sacralis lateralis) образуется при сращении поперечных отростков.

На каждой боковой стороне основания крестца находится ушковидная поверхность (facies auricularis), которая служит для сочленения с одноименной поверхностью соответствующей подвздошной кости (рис. 24). С каждой стороны между ушковидной поверхностью и латеральным крестцовым гребнем имеется крестцовая бугристость (tuberositas sacralis), к которой прикрепляются связки и мышцы. Позвоночные отверстия сросшихся крестцовых позвонков образуют крестцовый канал (canalis sacralis), который оканчивается внизу крестцовой щелью (hiatus sacralis). По бокам эта щель ограничена парным крестцовым рогом (сoгnu sacrale) — рудиментом нижних суставных отростков.

Копчик. Копчик, или копчиковая кость (os сoссуgis), образовался в результате сращения 2-4 копчиковых позвонков. Копчик имеет треугольную форму (рис. 25). Основание копчика обращено вверх, верхушка — вниз и вперед. Для сочленения с крестцом у копчика имеется парный копчиковый рог (сornu coccygeum).

Ребра и грудина

Ребра (costae), 12 пар, являются длинными, тонкими, изогнутыми костными пластинками (рис. 26 и 27).

Спереди костная часть ребра (os costale) продолжается в хрящевую часть — реберный хрящ (cartilago costalis). Семь верхних пар ребер, соединяющихся с грудиной, называются истинными ребрами (costae veгае). VIII, IX и X ребра, соединяющиеся своими передними концами с хрящевой частью вышележащего ребра, называются ложными ребрами (costae spuriae). XI и XII ребра заканчиваются в толще мышц живота. Их называют колеблющимися ребрами (costae fluctudntes) (см. рис. 30). На заднем конце каждого ребра находится утолщение — головка ребра (caput costae) с суставной поверхностью головки ребра (facies articularis capitis costae) для соединения с соответствующей реберной ямкой на грудных позвонках. На головке II-Х ребер имеется гребень головки ребра (crista capitis costae), разделяющий суставную поверхность на две части, соответственно двум реберным полуямкам на соседних грудных по­ звонках. Головка XI и XII ребер такого гребня не имеет. Латеральнее головки ребра расположена узкая шейка ребра (collum costae), переходящая в тело ребра (corpus costae). У I-Х ребер на границе их шейки и тела имеется бугорок ребра (tuberculum costae) с суставной поверхностью бугорка (facies articularis tubdrculi cdstae) (см. рис. 27). Эта поверхность служит для сочленения с поперечным отростком соответствующего позвонка. Недалеко от бугорка ребра оно делает резкий изгиб, образующий угол ребра (angulus costae). На вогнутой внутренней поверхности, внизу вдоль ребра проходит борозда ребра (sulcus costae), к которой прилежат межреберные сосуды и нерв.

Первое и второе ребра имеют отличия (рис. 28). Первое ребро имеет верхнюю и нижнюю поверхности, латеральный и медиальный края. На верхней поверхности этого ребра находится бугорок передней лестничной мышцы (tuberculum musculi scaleni anterioris).

Кпереди от этого бугорка имеется борозда подключичной вены (sulcus venae subciaviae), а позади бугорка — борозда подключичной артерии (sdlcus arteriae subcldviae). Второе ребро на своей верхней стороне имеет бугристость передней зубчатой мышцы (tuberdsitas mdsculi serrdti anteridris).

Грудина. Грудина (sternum) — это плоская кость, к которой справа и слева присоединяются ребра. У этой кости выделяют широкую рукоятку грудины (mandbrium sterni), тело грудины (corpus sterni) и мечевидный отросток (processus xiphoideus) (рис. 29).

Сверху на рукоятке грудины имеется непарная яремная вырезка (incisdra juguleris), а по бокам от нее — парная ключичная вырезка (incisdra claviculciris) для соединения с ключицами. На правом и левом краях рукоятки грудины ниже ключичной вырезки находится углубление для сочленения с хрящом I ребра.

Еще ниже имеется половина вырезки, которая, соединяясь с аналогичной вырезкой на теле грудины, образует реберную ямку для II ребра. Рукоятка, соединяясь с телом грудины, образует угол грудины (angulus sterni), обращенный кпереди. Удлиненное тело грудины на краях имеет реберные вырезки (incisurae costales) для сочленения с хрящами истинных ребер.

Реберная вырезка для VII ребра находится между телом грудины и мечевидным отростком.

Грудина, двенадцать пар ребер и грудной отдел позвоночного столба образуют грудную клетку (рис. 30 и 31).

Вы читали отрывок из книги "Атлас нормальной анатомии человека" - Сапин М. Р.

Купить книгу "Атлас нормальной анатомии человека" - Сапин М. Р. в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Атлас нормальной анатомии человека"

Автор: Сапин М. Р.

Атлас нормальной анатомии человека содержит цветные, весьма информативные рисунки с обозначениями и подписями на русском и латинском языках и сопровождающий эти рисунки текст.

Атлас предназначен для студентов медицинских и других высших и средних учебных заведений, для врачей различных специальностей.

Анатомический атлас является необходимым учебным пособием для студентов-медиков и биологов, полезной книгой для врачей всех специальностей, для читателей, желающих узнать, как устроено тело человека, какой вид имеют его органы. Анатомический атлас очень удобен при самоподготовке, для работы на практических занятиях, для закрепления знаний, полученных на лекциях.

Атлас содержит большое число цветных рисунков всех частей тела, органов, включая их микроскопические картины. Обозначения к рисункам, деталям строения органов приведены по-русски и по-латыни, в соответствии с современной Международной анатомической номенклатурой.

В атласе наряду с рисунками дано краткое описание анатомии человека (по системам). Расположение рисунков в атласе и построение сопровождающего эти рисунки текста сделаны с учетом учебных программ по анатомии человека, традиций изучения этого предмета и расположения глав в учебниках.

Предлагаемый читателям анатомический атлас содержит описания и рисунки в той последовательности, которая испытана опытом преподавания анатомии человека в высших и средних учебных заведениях.

Вначале приведены рисунки (и описание) костей скелета, соединений костей, скелетных мышц, а также органов пищеварительной и дыхательной систем, анатомии мочеполового аппарата, иммунной и лимфатической систем, эндокринных желез. Затем приводятся данные по анатомии сердца и кровеносных сосудов (артерий и вен), нервной системы и органов чувств.

Авторы будут признательны всем организациям и лицам, которые сочтут возможным высказать свои замечания и советы, познакомившись с содержанием атласа.

Купить книгу "Атлас нормальной анатомии человека" - Сапин М. Р. в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Атлас нормальной анатомии человека" - Сапин М. Р.

УЧЕНИЕ О КОСТЯХ (Osteologia)

Кости

Классификация костей

Строение кости

Строение скелета

Скелет туловища

Позвонки

Ребра и грудина

Череп

Кости мозгового отдела черепа

Кости лицевого отдела черепа

Топография черепа

Придаточные пазухи полости носа (околоносовые пазухи)

Индивидуальные и возрастные особенности черепа

Череп новорожденного 

Скелет конечностей

Кости верхней конечности

Кости пояса верхних конечностей

Кости свободной части верхней конечности

Кости предплечья

Кости кисти

Кости пальцев кисти

Кости нижней конечности

Кости пояса нижних конечностей

Кости свободной части нижней конечности

Кости голени

Кости стопы

Плюсневые кости

Развитие и возрастные особенности костей

УЧЕНИЕ О СОЕДИНЕНИЯХ КОСТЕЙ (Artrologia)

Классификация соединений костей

Развитие и возрастные особенности соединений костей

Соединения костей черепа

Соединения костей туловища

Соединения позвоночного столба с черепом

Позвоночный столб в целом

Соединения ребер с позвоночным столбом и грудиной

Соединения ребер с грудиной

Грудная клетка

Соединения костей верхней конечности

Соединения костей пояса верхних конечностей

Соединения костей свободной части верхней конечности

Соединения костей нижней конечности

Соединения костей пояса нижних конечностей

Таз в целом

Соединения костей свободной части нижней конечности

Соединения костей голени

Соединения костей стопы

УЧЕНИЕ О МЫШЦАХ (Myologia)

Строение мышц

Классификация мышц

Вспомогательные аппараты мышц

Развитие мышц

Мышцы и фасции частей тела

Мышцы и фасции спины

Поверхностные мышцы спины

Глубокие мышцы спины

Фасции спины

Топографическая анатомия и клетчаточные пространства спины

Мышцы и фасции груди

Поверхностные мышцы груди

Собственные мышцы груди

Фасции груди

Топографическая анатомия и клетчаточные пространства груди

Мышцы и фасции живота

Мышцы передней и боковых стенок живота

Мышцы задней стенки брюшной полости

Топографическая анатомия и клетчаточные пространства стенок живота. Фасции живота

Мышцы и фасции головы

Мимические мышцы

Мышцы свода черепа

Мышцы, окружающие глазную щель

Мышцы, окружающие ноздри

Мышцы, окружающие ротовое отверстие

Мышцы ушной раковины

Жевательные мышцы

Фасции головы

Топографическая анатомия и клетчаточные пространства головы

Мышцы и фасции шеи

Поверхностные мышцы шеи

Надподъязычные мышцы шеи

Глубокие мышцы шеи

Латеральная группа

Медиальная группа мышц

Топография фасций и клетчаточные пространства шеи

Области и треугольники шеи

Мышцы и фасции верхней конечности

Мышцы плечевого пояса

Мышцы свободной части верхней конечности

Мышцы плеча

Мышцы предплечья

Мышцы кисти

Фасции, синовиальные сумки и влагалища сухожилий верхней конечности

Топография верхней конечности

Мышцы и фасции нижней конечности

Мышцы таза

Внутренняя группа мышц таза

Наружная группа мышц таза

Мышцы свободной части нижней конечности

Мышцы бедра

Мышцы голени

Мышцы стопы

Фасции и синовиальные сумки, влагалища сухожилий нижней конечности

Топография нижней конечности

УЧЕНИЕ О ВНУТРЕННОСТЯХ (Splanchnologia)

Пищеварительная система

Полость рта

Язык

Мышцы языка

Зубы

Железы рта

Глотка

Пищевод

Желудок

Тонкая кишка

Толстая кишка

Печень

Желчный пузырь

Поджелудочная железа

Полость живота и брюшина

Брюшина

Дыхательная система

Нос

Полость носа

Гортань

Трахея

Главные бронхи

Легкие

Плевра и плевральная полость

Средостение

Мочеполовой аппарат

Мочевые органы

Почка

Мочеточник

Мочевой пузырь

Возрастные особенности мочеточников и мочевого пузыря

Мочеиспускательный канал

Половые органы

Мужские половые органы

Внутренние мужские половые органы

Наружные мужские половые органы

Женские половые органы

Внутренние женские половые органы

Наружные женские половые органы

Промежность

ОРГАНЫ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ (Organa lymphoidea)

Костный мозг

Тимус

Миндалины

Червеобразный отросток

Лимфоидные бляшки тонкой кишки

Одиночные лимфоидные узелки

Селезенка

Лимфатические узлы

Лимфатическая система

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы областей тела

Лимфатические сосуды и узлы нижней конечности

Лимфатические сосуды и узлы таза

Лимфатические сосуды и узлы брюшной полости

Лимфатические сосуды и узлы грудной полости

Лимфатические сосуды и узлы головы и шеи

Лимфатические сосуды и узлы верхней конечности

ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ (Glandulae endocrinae)

Гипофиз

Щитовидная железа

Околощитовидные железы

Эндокринная часть поджелудочной железы

Эндокринная часть половых желез

Надпочечник

Параганглии

Шишковидное тело

УЧЕНИЕ О СОСУДАХ (Angiologia)

Сердце

Камеры сердца

Кровеносные сосуды сердца

Перикард

Кровеносные сосуды

Сосуды малого (легочного) круга кровообращения

Легочный ствол и его ветви

Легочные вены

Сосуды большого круга кровообращения

Аорта

Ветви дуги аорты

Общая сонная артерия и ее ветви

Подключичная артерия и ее ветви

Артерии верхней конечности

Грудная часть аорты и ее ветви

Брюшная часть аорты и ее ветви

Непарные висцеральные ветви

Парные висцеральные ветви

Артерии таза

Артерии нижней конечности

Вены большого круга кровообращения

Система верхней полой вены

Вены головы и шеи

Вены верхней конечности

Система нижней полой вены

Система воротной вены печени

Вены таза

Вены нижней конечности

НЕРВНАЯ СИСТЕМА (Systema nervosum)

Центральная нервная система

Спинной мозг

Оболочки спинного мозга

Головной мозг

Конечный мозг

Строение коры полушарий большого мозга

Базальные ядра и белое вещество конечного мозга

Средний мозг

Мост

Мозжечок

Продолговатый мозг

Четвертый желудочек

Ромбовидная ямка

Проводящие пути головного и спинного мозга

Оболочки головного мозга

Сосуды и нервы твердой оболочки головного мозга

Периферическая нервная система

Черепные нервы

Спинномозговые нервы

Шейное сплетение

Плечевое сплетение

Грудные нервы

Поясничное сплетение

Крестцовое сплетение

Копчиковое сплетение

Вегетативная (автономная) нервная система

Симпатическая часть вегетативной (автономной) нервной системы

Вегетативные сплетения брюшной полости и таза

Парасимпатическая часть автономной (вегетативной) нервной системы

ОРГАНЫ ЧУВСТВ (Organa sensoria)

Орган зрения

Глаз

Вспомогательные органы глаза

Мышцы глазного яблока

Веки

Слезный аппарат

Проводящие пути зрительного анализатора

Развитие органа зрения

Преддверно-улитковый орган (орган слуха и равновесия)

Наружное ухо

Среднее ухо

Внутреннее ухо

Развитие органа слуха и равновесия

Орган обоняния

Развитие органа обоняния

Орган вкуса

Общий покров и его производные

Кожа

Производные эпителиального покрова кожи

Молочная железа

Купить книгу "Атлас нормальной анатомии человека" - Сапин М. Р. в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Строение кости. Скелет человека. Анатомия человека." (отрывок из книги "Атлас нормальной анатомии человека" - Сапин М. Р.)

Кости

Кости образуют твердый скелет, который состоит из позвоночного столба (позвоночника), грудины и ребер (костей туловища), черепа, костей верхних и нижних конечностей. Скелет (skaleton, рис. 3 и 4) выполняет функции опоры, движения, рессорную, защитную, а также является депо различных солей (минеральных веществ). В составе скелета имеется примерно 206 костей. Из них 36 непарных и 85 парных. Масса «живого» скелета составляет у новорожденных детей примерно 11% массы тела. У взрослых людей масса скелета удерживается на уровне 20%. У пожилых и старых людей масса скелета уменьшается. В учебных целях используют специально обработанные, мацерированные кости (последовательно обезжиренные, отбеленные, высушенные). Такой «сухой» скелет имеет массу 3-5 кг.

Классификация костей

Учитывая особенности формы и строения костей, различают длинные (трубчатые), короткие (губчатые), плоские (широкие), смешанные и воздухоносные кости (рис. 5).

Длинные кости (ossa longa) выполняют функции костных рычагов. У длинных костей различают тело кости — диафиз (diaphysis), имеющий форму трубки (цилиндрической или трехгранной) (рис. 6). Утолщенные концы трубчатой кости называются эпифизами (epiphysis). На эпифизах находятся суставные поверхности (facies articuldres), покрытые суставным хрящом, которые служат для соединения с соседними костями.

Часть длинной кости, находящуюся между диафизом и эпифизом, называют метафизом (metdphysis). Метафиз образовался на месте эпифизарного хряща (cartilacigo epiphysialis), который в детском возрасте соединял эпифиз с диафизом. Среди трубчатых костей принято выделять длинные трубчатые (плечевая, бедренная и др.) и короткие (пястные, плюсневые) кости.

Короткие кости (ossa breves), или губчатые, имеют неправильную кубическую или полигональную форму.

Такие кости располагаются в тех частях тела, где значительная подвижность сочетается с большой механической нагрузкой (кости запястья и предплюсны).

К коротким костям относят также сесамовидные кости, расположенные в толще сухожилий и увеличивающие угол прикрепления сухожилия к кости.

Плоские кости (ossa plana) образуют стенки полостей, выполняют защитные функции (кости крыши черепа и таза, грудина, ребра, лопатка).

Смешанные кости, или неправильные (ossa irreguldres), построены сложно, их части имеют различную форму. Так, у позвонка его тело имеет вид короткой (губчатой) кости, а отростки и дуга являются плоскими костями.

Воздухоносные кости (ossa pneumdtica) содержат полости, выстланные слизистой оболочкой и заполненные воздухом. Такие полости имеют некоторые кости черепа (лобная, клиновидная, решетчатая, височные, верхнечелюстные кости). Наличие полостей в костях черепа облегчает массу головы. Эти полости служат также резонаторами голоса.

На поверхности каждой кости имеются неровности — возвышения, отростки, бугры, которые называются апофизами (apophysis). Эти места служат для начала и прикрепления мышц, фасций, связок. На участках, где мышца прикрепляется своей мясистой частью, имеются углубления (ямки). В местах прилегания со­судов или нервов на поверхности костей имеются борозды, вырезки. На поверхности каждой кости (после удаления покрывающей ее надкостницы) видны мелкие питательные отверстия (foramina nutritia), через которые проходят кровеносные сосуды, нервные волокна.

Строение кости

У кости взрослого человека различают компактное и губчатое вещество (рис. 7 и 8).

Компактное вещество (substantia compacts) образует диафиз трубчатых костей, в виде тонкой пластинки покрывает снаружи их эпифизы, а также короткие (губчатые) и плоские кости. Компактное вещество кости пронизано тонкими каналами (центральными), стенки которых образованы концентрическими пластинками (от 4 до 20), как бы вставленными друг в друга. Центральный канал вместе с окружающими его пластинками получил название остеона (ostednum), или гаверсовой системы (рис. 9). Между остеонами находятся вставочные пластинки. Наружный слой компактного вещества образован наружными окружающими пластинками. Внутренний слой, ограничивающий костномозговую полость, сформирован внутренними окружающими пластинками. Костные пластинки построены из костных клеток (остеоцитов), межклеточного вещества, пропитанного солями, и соединительнотканных волокон, имеющих в соседних пластинках различную ориентацию (рис. 10). Отростчатые костные клетки расположены в миниатюрных лакунах, содержащих костную (тканевую) жидкость (рис. 11).

Из-за наличия в костной ткани значительного количества солей кальция (Са), фосфора (Р) и других химических элементов, задерживающих рентгеновские лучи, кость хорошо видна на рентгеновских снимках (рис. 12).

Губчатое (трабекулярное) вещество (substantia spongidsa, s.trabecularis) построено из костных пластинок (балок) с ячейками между ними. Ориентация костных балок губчатого вещества определяется направлением нагрузок, которые действуют на кость. Костные балки направлены навстречу силам давления и силам растяжения (рис. 13). Такое расположение костных балок способствует равномерной передаче давления на кость, что придает большую прочность при наименьшей затрате костного вещества.

Все кости, кроме их суставных поверхностей, покрыты соединительнотканной оболочкой — надкостницей (рис. 14). Надкостница (periosteum) прочно сращена с костью за счет соединительнотканных волокон, проникающих вглубь кости. Стенки костномозговых полостей, а также ячеек губчатого вещества выстланы тонкой соединительнотканной пластинкой — эндостом, который, как и надкостница, выполняет костеобразующую функцию. Из остеогенных клеток эндоста образуются внутренние окружающие пластинки компактного костного вещества.

Вы читали отрывок из книги "Атлас нормальной анатомии человека" - Сапин М. Р.

Купить книгу "Атлас нормальной анатомии человека" - Сапин М. Р. в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Атлас нормальной анатомии человека"

Автор: Сапин М. Р.

Атлас нормальной анатомии человека содержит цветные, весьма информативные рисунки с обозначениями и подписями на русском и латинском языках и сопровождающий эти рисунки текст.

Атлас предназначен для студентов медицинских и других высших и средних учебных заведений, для врачей различных специальностей.

Анатомический атлас является необходимым учебным пособием для студентов-медиков и биологов, полезной книгой для врачей всех специальностей, для читателей, желающих узнать, как устроено тело человека, какой вид имеют его органы. Анатомический атлас очень удобен при самоподготовке, для работы на практических занятиях, для закрепления знаний, полученных на лекциях.

Атлас содержит большое число цветных рисунков всех частей тела, органов, включая их микроскопические картины. Обозначения к рисункам, деталям строения органов приведены по-русски и по-латыни, в соответствии с современной Международной анатомической номенклатурой.

В атласе наряду с рисунками дано краткое описание анатомии человека (по системам). Расположение рисунков в атласе и построение сопровождающего эти рисунки текста сделаны с учетом учебных программ по анатомии человека, традиций изучения этого предмета и расположения глав в учебниках.

Предлагаемый читателям анатомический атлас содержит описания и рисунки в той последовательности, которая испытана опытом преподавания анатомии человека в высших и средних учебных заведениях.

Вначале приведены рисунки (и описание) костей скелета, соединений костей, скелетных мышц, а также органов пищеварительной и дыхательной систем, анатомии мочеполового аппарата, иммунной и лимфатической систем, эндокринных желез. Затем приводятся данные по анатомии сердца и кровеносных сосудов (артерий и вен), нервной системы и органов чувств.

Авторы будут признательны всем организациям и лицам, которые сочтут возможным высказать свои замечания и советы, познакомившись с содержанием атласа.

Купить книгу "Атлас нормальной анатомии человека" - Сапин М. Р. в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Атлас нормальной анатомии человека" - Сапин М. Р.

УЧЕНИЕ О КОСТЯХ (Osteologia)

Кости

Классификация костей

Строение кости

Строение скелета

Скелет туловища

Позвонки

Ребра и грудина

Череп

Кости мозгового отдела черепа

Кости лицевого отдела черепа

Топография черепа

Придаточные пазухи полости носа (околоносовые пазухи)

Индивидуальные и возрастные особенности черепа

Череп новорожденного 

Скелет конечностей

Кости верхней конечности

Кости пояса верхних конечностей

Кости свободной части верхней конечности

Кости предплечья

Кости кисти

Кости пальцев кисти

Кости нижней конечности

Кости пояса нижних конечностей

Кости свободной части нижней конечности

Кости голени

Кости стопы

Плюсневые кости

Развитие и возрастные особенности костей

УЧЕНИЕ О СОЕДИНЕНИЯХ КОСТЕЙ (Artrologia)

Классификация соединений костей

Развитие и возрастные особенности соединений костей

Соединения костей черепа

Соединения костей туловища

Соединения позвоночного столба с черепом

Позвоночный столб в целом

Соединения ребер с позвоночным столбом и грудиной

Соединения ребер с грудиной

Грудная клетка

Соединения костей верхней конечности

Соединения костей пояса верхних конечностей

Соединения костей свободной части верхней конечности

Соединения костей нижней конечности

Соединения костей пояса нижних конечностей

Таз в целом

Соединения костей свободной части нижней конечности

Соединения костей голени

Соединения костей стопы

УЧЕНИЕ О МЫШЦАХ (Myologia)

Строение мышц

Классификация мышц

Вспомогательные аппараты мышц

Развитие мышц

Мышцы и фасции частей тела

Мышцы и фасции спины

Поверхностные мышцы спины

Глубокие мышцы спины

Фасции спины

Топографическая анатомия и клетчаточные пространства спины

Мышцы и фасции груди

Поверхностные мышцы груди

Собственные мышцы груди

Фасции груди

Топографическая анатомия и клетчаточные пространства груди

Мышцы и фасции живота

Мышцы передней и боковых стенок живота

Мышцы задней стенки брюшной полости

Топографическая анатомия и клетчаточные пространства стенок живота. Фасции живота

Мышцы и фасции головы

Мимические мышцы

Мышцы свода черепа

Мышцы, окружающие глазную щель

Мышцы, окружающие ноздри

Мышцы, окружающие ротовое отверстие

Мышцы ушной раковины

Жевательные мышцы

Фасции головы

Топографическая анатомия и клетчаточные пространства головы

Мышцы и фасции шеи

Поверхностные мышцы шеи

Надподъязычные мышцы шеи

Глубокие мышцы шеи

Латеральная группа

Медиальная группа мышц

Топография фасций и клетчаточные пространства шеи

Области и треугольники шеи

Мышцы и фасции верхней конечности

Мышцы плечевого пояса

Мышцы свободной части верхней конечности

Мышцы плеча

Мышцы предплечья

Мышцы кисти

Фасции, синовиальные сумки и влагалища сухожилий верхней конечности

Топография верхней конечности

Мышцы и фасции нижней конечности

Мышцы таза

Внутренняя группа мышц таза

Наружная группа мышц таза

Мышцы свободной части нижней конечности

Мышцы бедра

Мышцы голени

Мышцы стопы

Фасции и синовиальные сумки, влагалища сухожилий нижней конечности

Топография нижней конечности

УЧЕНИЕ О ВНУТРЕННОСТЯХ (Splanchnologia)

Пищеварительная система

Полость рта

Язык

Мышцы языка

Зубы

Железы рта

Глотка

Пищевод

Желудок

Тонкая кишка

Толстая кишка

Печень

Желчный пузырь

Поджелудочная железа

Полость живота и брюшина

Брюшина

Дыхательная система

Нос

Полость носа

Гортань

Трахея

Главные бронхи

Легкие

Плевра и плевральная полость

Средостение

Мочеполовой аппарат

Мочевые органы

Почка

Мочеточник

Мочевой пузырь

Возрастные особенности мочеточников и мочевого пузыря

Мочеиспускательный канал

Половые органы

Мужские половые органы

Внутренние мужские половые органы

Наружные мужские половые органы

Женские половые органы

Внутренние женские половые органы

Наружные женские половые органы

Промежность

ОРГАНЫ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ (Organa lymphoidea)

Костный мозг

Тимус

Миндалины

Червеобразный отросток

Лимфоидные бляшки тонкой кишки

Одиночные лимфоидные узелки

Селезенка

Лимфатические узлы

Лимфатическая система

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы областей тела

Лимфатические сосуды и узлы нижней конечности

Лимфатические сосуды и узлы таза

Лимфатические сосуды и узлы брюшной полости

Лимфатические сосуды и узлы грудной полости

Лимфатические сосуды и узлы головы и шеи

Лимфатические сосуды и узлы верхней конечности

ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ (Glandulae endocrinae)

Гипофиз

Щитовидная железа

Околощитовидные железы

Эндокринная часть поджелудочной железы

Эндокринная часть половых желез

Надпочечник

Параганглии

Шишковидное тело

УЧЕНИЕ О СОСУДАХ (Angiologia)

Сердце

Камеры сердца

Кровеносные сосуды сердца

Перикард

Кровеносные сосуды

Сосуды малого (легочного) круга кровообращения

Легочный ствол и его ветви

Легочные вены

Сосуды большого круга кровообращения

Аорта

Ветви дуги аорты

Общая сонная артерия и ее ветви

Подключичная артерия и ее ветви

Артерии верхней конечности

Грудная часть аорты и ее ветви

Брюшная часть аорты и ее ветви

Непарные висцеральные ветви

Парные висцеральные ветви

Артерии таза

Артерии нижней конечности

Вены большого круга кровообращения

Система верхней полой вены

Вены головы и шеи

Вены верхней конечности

Система нижней полой вены

Система воротной вены печени

Вены таза

Вены нижней конечности

НЕРВНАЯ СИСТЕМА (Systema nervosum)

Центральная нервная система

Спинной мозг

Оболочки спинного мозга

Головной мозг

Конечный мозг

Строение коры полушарий большого мозга

Базальные ядра и белое вещество конечного мозга

Средний мозг

Мост

Мозжечок

Продолговатый мозг

Четвертый желудочек

Ромбовидная ямка

Проводящие пути головного и спинного мозга

Оболочки головного мозга

Сосуды и нервы твердой оболочки головного мозга

Периферическая нервная система

Черепные нервы

Спинномозговые нервы

Шейное сплетение

Плечевое сплетение

Грудные нервы

Поясничное сплетение

Крестцовое сплетение

Копчиковое сплетение

Вегетативная (автономная) нервная система

Симпатическая часть вегетативной (автономной) нервной системы

Вегетативные сплетения брюшной полости и таза

Парасимпатическая часть автономной (вегетативной) нервной системы

ОРГАНЫ ЧУВСТВ (Organa sensoria)

Орган зрения

Глаз

Вспомогательные органы глаза

Мышцы глазного яблока

Веки

Слезный аппарат

Проводящие пути зрительного анализатора

Развитие органа зрения

Преддверно-улитковый орган (орган слуха и равновесия)

Наружное ухо

Среднее ухо

Внутреннее ухо

Развитие органа слуха и равновесия

Орган обоняния

Развитие органа обоняния

Орган вкуса

Общий покров и его производные

Кожа

Производные эпителиального покрова кожи

Молочная железа

Купить книгу "Атлас нормальной анатомии человека" - Сапин М. Р. в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Циркуляция спинномозговой жидкости. Анатомия. Нервная система" (отрывок из книги "Неврология. Атлас с иллюстрациями Неттера" - Фелтен Дэвид Л.)

Циркуляция спинномозговой жидкости

Спинномозговая жидкость протекает внутри желудочков головного мозга. От боковых желудочков она оттекает в третий желудочек, затем попадает в водопровод мозга и далее в четвертый желудочек. Ликвор проходит через несколько участков, обструкция которых может привести к внутренней гидроцефалии и повышению внутричерепного давления. От четвертого желудочка спинномозговая жидкость оттекает в цистерны субарахноидального пространства, которое окружает головной и спинной мозг. Здесь ликвор обеспечивает амортизацию и плавучесть подлежащих структур центральной нервной системы, защищая их от небольших травм. Из некоторых цистерн, например, из поясничной, можно извлечь спинномозговую жидкость (люмбальная пункция). Из субарахноидального пространства ликвор поглощается паутинными грануляциями. Происходит это благодаря разнице давления, из‑за которого ликвор оттекает через эти однонаправленные клапаны. Нарушение этих путей оттока приводит к возникновению наружной гидроцефалии. Следовательно, продукция, отток и абсорбция спинномозговой жидкости должны находиться в строгом равновесии. Ток спинномозговой жидкости в желудочках также может выполнять функции по нисходящей доставке отдельных медиаторов (например, простагландинов, интерлейкинов), также он может представлять собой канал паракринного обмена с некоторыми структурами, расположенными вблизи желудочков.

Вы читали отрывок из книги "Неврология. Атлас с иллюстрациями Неттера" - Фелтен Дэвид Л.

Купить книгу "Неврология. Атлас с иллюстрациями Неттера" - Фелтен Дэвид Л. в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Неврология. Атлас с иллюстрациями Неттера"

Авторы: Фелтен Д. Л., О’Бэнион М. К., Майда М. С.

В основу книги положены непревзойденные иллюстрации легендарного Франка Неттера дополненные лаконичными описаниями строения и функционирования всех отделов и систем головного мозга, спинного мозга и периферической нервной системы. Подробно показаны особенности соматической и вегетативной иннервации, двигательных систем и базальных ганглиев вегетативной гипоталамо-лимбической системы, нейроэндокринной регуляции, высших корковых функций, а также влияние лимбической системы и коры головного мозга на гипоталамус и вегетативную нервную систему.

Книга предназначена для невропатологов и нейрохирургов.

Купить книгу "Неврология. Атлас с иллюстрациями Неттера" - Фелтен Дэвид Л. в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Неврология. Атлас с иллюстрациями Неттера" - Фелтен Д. Л.

Часть I НЕРВНАЯ СИСТЕМА: ОБЗОР

1. Нейроны и их свойства

Анатомические и молекулярные свойства

Электрические свойства

Нейромедиаторы и передача нервных импульсов

2. Череп и мозговые оболочки

3. Головной мозг

4. Ствол мозга и мозжечок

5. Спинной мозг

6. Желудочки и спинномозговая жидкость

7. Кровоснабжение

Артериальная система

Венозная система

8. Развитие нервной системы

Часть II РЕГИОНАРНАЯ НЕВРОЛОГИЯ

9. Периферическая нервная система

Введение и основы организации

Соматическая нервная система

Вегетативная нервная система

10. Спинной мозг

11. Ствол мозга и мозжечок

Поперечные срезы ствола мозга

Черепные нервы и их ядра

Ретикулярная формация

Мозжечок

12. Промежуточный мозг

13. Конечный мозг

Часть III СИСТЕМЫ

14. Чувствительные системы

Соматосенсорная чувствительность

Чувствительная система тройничного нерва

Вкусовая чувствительность

Слуховой анализатор

Вестибулярный анализатор

Зрительный анализатор

15. Двигательная система

Нижние мотонейроны

Верхние мотонейроны

Мозжечок

Базальные ганглии

16. Вегетативная нервная система, гипоталамус и гипофиз, лимбическая система

Вегетативная нервная система

Гипоталамус и гипофиз

Лимбическая система

Обонятельная система

Купить книгу "Неврология. Атлас с иллюстрациями Неттера" - Фелтен Дэвид Л. в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Анатомия желудочков мозга. Нервная система" (отрывок из книги "Неврология. Атлас с иллюстрациями Неттера" - Фелтен Дэвид Л.)

Анатомия желудочков мозга

Боковые желудочки имеют форму буквы С, которая отражает их взаимосвязь с развивающимся конечным мозгом, чья височная доля делает изгиб вверх и назад, а затем вниз и вперед. Важным рентгенологическим ориентиром является взаимоотношение бокового желудочка с хвостом и головкой хвостатого ядра. Он важен в диагностике гидроцефалии, атрофии хвостатого ядра при болезни Гентингтона, смещении хвостатого ядра в сторону от средней линии опухолью. Спинномозговая жидкость (ликвор) через межжелудочковое отверстие оттекает в узкий третий желудочек, затем попадает в водопровод мозга и, наконец, в четвертый желудочек. Блокада тока ликвора в водопроводе мозга может привести к развитию внутренней гидроцефалии, при которой происходит расширение желудочков ростральнее места блока. Участки, через которые ликвор оттекает в расширения субарахноидального пространства (цистерны), называются отверстиями Мажанди и Люшки. В этих отверстиях также может происходить нарушение циркуляции ликвора. Ликвор продуцируется сосудистыми (хороидными) сплетениями, которые распространяются в желудочки.

Анатомия желудочков на фронтальных срезах переднего мозга

На этом фронтальном срезе, проходящем через конечный мозг, изображены тела боковых желудочков, узкие межжелудочковые отверстия Монро и располагающийся вдоль средней линии третий желудочек. От боковых желудочков ликвор оттекает в третий желудочек. Сосудистые сплетения продлеваются в просвет и бокового, и третьего желудочков, продуцируя спинномозговую жидкость. Височный (нижний) полюс бокового желудочка и его сосудистые сплетения отображены в височной доле.

Анатомия четвертого желудочка: вид сзади, мозжечок удален

Четвертый желудочек, имеющий форму ромба, продолжается вдоль моста и продолговатого мозга. Для того, чтобы ликвор свободно оттекал в субарахноидальные цистерны, отверстия Мажанди и Люшки должны быть проходимы. Двусторонние симметричные выпячивания, борозды и вдавления, расположенные на дне четвертого желудочка, отражают анатомию подлежащих отделов ствола мозга, например, подъязычной, блуждающей и вестибулярной областей. Под дном четвертого желудочка расположены

ключевые центры ствола мозга, отвечающие за сердечно-сосудистую, дыхательную и метаболическую функции организма. Опухоль данной области может сдавливать эти центры. Боковые границы четвертого желудочка представлены крупными ножками мозжечка, соединяющие мозжечок с конечным мозгом и со стволом мозга. Эти анатомические взаимоотношения важны при интерпретировании результатов лучевых исследований ствола мозга, где плотное расположение затрудняет диагностику опухолей и сосудистых заболеваний.

Анатомия четвертого желудочка: вид сбоку

На этом срединном сагиттальном срезе показана ромбовидная форма четвертого желудочка. С рострального конца к четвертому желудочку подходит узкий водопровод мозга; через расположенное на каудальном конце отверстие Мажанди ликвор оттекает в цистерны субарахноидального пространства. В норме спинномозговая жидкость не циркулирует в центральном канале спинного мозга. Дорсальная поверхность ствола мозга расположена на дне четвертого желудочка; латеральные границы желудочка представлены ножками мозга; крыша четвертого желудочка образована мозжечком и мозговым парусом. В четвертом желудочке имеется сосудистое сплетение. В области конечного мозга отображены плоское вдавление третьего желудочка и межжелудочковое отверстие Монро.

Клинические аспекты

Спинномозговая жидкость синтезируется сосудистыми сплетениями бокового, третьего и четвертого желудочков. Даже небольшое нарушение баланса между продукцией и абсорбцией ликвора может привести к изменению внутрижелудочкового и внутричерепного давления. Гидроцефалия чаще всего развивается в результате обструкции оттока ликвора (внутренняя гидроцефалия), либо в результате недостаточной его абсорбции в венозные синусы (наружная гидроцефалия). Иногда изменяется продукция ликвора сосудистыми сплетениями. Воспаление сосудистого сплетения или появление там папилломы может привести к гиперсекреторной гидроцефалии. Напротив, повреждение сосудистых сплетений радиацией, травмой, инфекционным агентом при менингите, либо вследствие выполнения люмбальной пункции, может привести к снижению продукции ликвора (гиполикворея). Данное состояние проявляется длительными персистирующими головными болями, которые могут исчезать и появляться при изменении положения тела.

Спинномозговая жидкость покидает пределы желудочков через медиальное отверстие Мажанди и латеральные отверстия Люшки, расположенные в четвертом желудочке. Чтобы ликвор мог свободно оттекать в субарахноидальное пространство, эти отверстия должны оставаться проходимыми. Далее ликвор омывает структуры ЦНС и затем поглощается венозными синусами посредством паутинных грануляций. Наиболее важным является отверстие Мажанди. Его обструкция может стать следствием вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие при мальформации Арнольда-Киари, опухоли мозжечка, а также при развитии внутрижелудочковой опухоли, блокирующей нижний отдел четвертого желудочка. Обструкция на таком низком уровне приводит к расширению всей желудочковой системы, включая третий, четвертый и боковые желудочки.

Исследование желудочков при помощи магнитно‑резонансной томографии: аксиальные и коронарные срезы

А и Б, МР‑томограммы головного мозга в аксиальной и коронарной проекциях, взвешенные по Т2. Отображены основные компоненты желудочковой системы (белым цветом) и некоторые цистерны. Видны лобный и височный рога боковых желудочков. На рисунке 3.11 приведена взвешенная по Т2 МР‑томограмма в срединной сагиттальной проекции, на которой визуализируются соответствующие желудочки и связанные с ними цистерны.

Вы читали отрывок из книги "Неврология. Атлас с иллюстрациями Неттера" - Фелтен Дэвид Л.

Купить книгу "Неврология. Атлас с иллюстрациями Неттера" - Фелтен Дэвид Л. в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Неврология. Атлас с иллюстрациями Неттера"

Авторы: Фелтен Д. Л., О’Бэнион М. К., Майда М. С.

В основу книги положены непревзойденные иллюстрации легендарного Франка Неттера дополненные лаконичными описаниями строения и функционирования всех отделов и систем головного мозга, спинного мозга и периферической нервной системы. Подробно показаны особенности соматической и вегетативной иннервации, двигательных систем и базальных ганглиев вегетативной гипоталамо-лимбической системы, нейроэндокринной регуляции, высших корковых функций, а также влияние лимбической системы и коры головного мозга на гипоталамус и вегетативную нервную систему.

Книга предназначена для невропатологов и нейрохирургов.

Купить книгу "Неврология. Атлас с иллюстрациями Неттера" - Фелтен Дэвид Л. в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Неврология. Атлас с иллюстрациями Неттера" - Фелтен Д. Л.

Часть I НЕРВНАЯ СИСТЕМА: ОБЗОР

1. Нейроны и их свойства

Анатомические и молекулярные свойства

Электрические свойства

Нейромедиаторы и передача нервных импульсов

2. Череп и мозговые оболочки

3. Головной мозг

4. Ствол мозга и мозжечок

5. Спинной мозг

6. Желудочки и спинномозговая жидкость

7. Кровоснабжение

Артериальная система

Венозная система

8. Развитие нервной системы

Часть II РЕГИОНАРНАЯ НЕВРОЛОГИЯ

9. Периферическая нервная система

Введение и основы организации

Соматическая нервная система

Вегетативная нервная система

10. Спинной мозг

11. Ствол мозга и мозжечок

Поперечные срезы ствола мозга

Черепные нервы и их ядра

Ретикулярная формация

Мозжечок

12. Промежуточный мозг

13. Конечный мозг

Часть III СИСТЕМЫ

14. Чувствительные системы

Соматосенсорная чувствительность

Чувствительная система тройничного нерва

Вкусовая чувствительность

Слуховой анализатор

Вестибулярный анализатор

Зрительный анализатор

15. Двигательная система

Нижние мотонейроны

Верхние мотонейроны

Мозжечок

Базальные ганглии

16. Вегетативная нервная система, гипоталамус и гипофиз, лимбическая система

Вегетативная нервная система

Гипоталамус и гипофиз

Лимбическая система

Обонятельная система

Купить книгу "Неврология. Атлас с иллюстрациями Неттера" - Фелтен Дэвид Л. в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Лихорадка. Дифференциальная диагностика" (отрывок из книги "Поликлиническая терапия. Учебник" - Чукаева И. И.)

Лихорадка

За последние 10 лет в структуре общей заболеваемости населения Российской Федерации на 19,3% увеличилась доля инфекционных и паразитарных болезней, которые сопровождаются лихорадкой. Так, на долю инфекционных заболеваний приходится 60%, на долю неинфекционных — 40%, из них терапевтическая патология составляет 30%.

Лихорадка — это неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей, с перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела.

Различают шесть типов лихорадки

1. Постоянная (febris continua) — суточные колебания не превышают

1 °C; характерна для брюшного тифа, сальмонеллеза, иерсиниоза, пневмонии.

2. Послабляющая, или ремиттирующая (febris remittens), — суточные колебания температуры составляют от 1 до 2 °C, но температура тела не достигает нормы; характерна при гнойных заболеваниях, бронхопневмонии, туберкулезе.

3. Перемежающаяся, или интермиттирующая (febris intermittens), - периоды повышения температуры правильно чередуются с периодами нормы; типична для малярии.

4. Истощающая, или гектическая (febris hectica), — суточные колебания составляют 2—4 °C и сопровождаются изнуряющим потом; имеет место при тяжелом течении туберкулеза, сепсисе, гнойных заболеваниях.

5. Обратный тип, или извращенная (febris inversus), — утренняя температура тела выше вечерней; наблюдается при туберкулезе, септических состояниях.

6. Неправильная (febris irregularis) — неправильные разнообразные суточные колебания температурной кривой без какой-либо закономерности; возникает при многих заболеваниях, таких как грипп, плеврит и т.п.

Кроме того, по характеру температурной кривой различают две формы лихорадки.

1. Возвратная (febris recurens) — отличается правильной сменой высоколихорадочных до 39—40 °C и безлихорадочных периодов продолжительностью до 2—7 сут; типична при возвратном тифе.

2. Волнообразная (febris undulans) — характерно постепенное нарастание температуры до высоких цифр и постепенное снижение до субфебрильных или нормальных цифр; возникает при бруцеллезе, лимфогранулематозе.

По продолжительности лихорадку подразделяют следующим образом.

1. Молниеносная — от нескольких часов до двух сут.

2. Острая — от двух до 15 сут.

3. Подострая от 15 сут до 1,5 мес.

4. Хроническая — свыше 1,5 мес.

Не каждое повышение температуры тела является лихорадкой. Оно может быть обусловлено нормальной реактивностью или физиологическими процессами (физическая нагрузка, переедание), дисбалансом между теплопродукцией и теплоотдачей. Такое повышение температуры тела называется гипертермией.

Гипертермия может быть обусловлена неадекватной перестройкой терморегуляции на фоне нарушения микроциркуляции и метаболизма (тепловой удар, тиреотоксикоз, климактерические «приливы»). При тепловом и солнечном ударе помимо рефлекторных воздействий с периферических рецепторов возможно влияние теплового излучения на температуру коры головного мозга с нарушением регуляторной функции ЦНС.

Механизмы возникновения лихорадки

Непосредственной причиной лихорадки являются пирогены. Они могут быть экзогенными (инфекционные и неинфекционные) или эндогенными (клеточно-тканевые), которые представляют собой биологически активные структуры, способные вызвать перестройку уровня регуляции температурного гомеостаза, приводящего к развитию лихорадки.

К экзогенным пирогенам относятся эндотоксины клеточных мембран (липополисахариды) различных бактерий, экзотоксины, выделяемые микроорганизмами, сенсибилизированные Т-лимфоциты, иммунные комплексы «антиген — антитело», циркулирующие иммунные комплексы, продукты клеточного распада и др.

Вследствие воздействия экзогенных пирогенов в организме образуются эндогенные пирогены — цитокины, это низкомолекулярные белки, участвующие в иммунологических реакциях. Чаще всего это монокины — интерлейкин-1 (IL-1) и лимфокины — интерлейкин-6 (IL-6), фактор некроза опухоли (ФНО-α), цилиарный нейротропный фактор и а-интерферон. Кроме того, к эндогенным относятся пирогены, продуцируемые клетками злокачественных опухолей разной локализации.

Под действием эндогенных пирогенов синтезируется арахидоновая кислота, а образующиеся из нее простагландины Е₂ (PgE₂), проход! через гематоэнцефалический барьер и воздействуя на переднюю доли гипоталамуса, через циклический 3',5'-аденозинмонофосфат (ЦАМФ приводят к перестройке процессов терморегуляции и развитию лихорадки (рис. 1.1).

Запомните! Жаропонижающее действие ацетилсалициловой кислоты и других НПВП обусловлено подавлением активности циклооксигеназы и угнетением синтеза простагландинов.

Рис. 1.1. Патогенез лихорадки

Биологическое значение лихорадки

Лихорадка как компонент воспалительного ответа организма на инфекцию во многом носит защитный характер: усиливается синтез интерферонов, повышаются бактерицидность полинуклеаров и акция лимфоцитов на митоген. Цитокины усиливают синтез бел острой фазы воспаления, стимулируют иммунный ответ лимфоцитов Т-хелперов I типа (Th-1), необходимый для продукции иммуноглобулинов класса G (IgG), антител и клеток иммунной памяти. При повышении температуры тела бактерии и вирусы утрачивают способно к размножению.

С повышением температуры тела до 40 °C и выше защитная функция лихорадки исчезает и возникает ее обратный эффект: повышается потребление кислорода и выделение СО₂, усиливается потеря организмом жидкости, создается дополнительная нагрузка на сердце (тахикардия и нарушения ритма, чаще экстрасистолия), нарушения со стороны ЦНС, а также активация латентной инфекции (например герпетической).

Лихорадка неясного генеза

Она занимает особое место в группе заболеваний, протекающих с лихорадочным синдромом, так как представляет диагностические трудности. Критериями классической лихорадки неясного генеза, выдвинутые R. Petersdorf и Р. Beeson, являются:

■ длительность лихорадки в течение трех недель;

■ неясность диагноза после стационарного обследования в течение недели;

■ лихорадка проявляется повышением температуры тела выше или равно 38,3 °C при нескольких измерениях.

Таблица 1. Классификация лихорадок неясного генеза (Roth A.R., Basello G.M., 2003)

В последние годы среди лихорадок стали фигурировать некоторые формы инфекций: оппортунистические, нозокомиальные, мононуклеозоподобный синдром, в связи с чем стали выделять три категории лихорадки неясного генеза (табл. 1.1).

Наиболее частые причины ЛНГ приведены в следующей классификации.

1. Инфекции (30—50% случаев):

■ бактериальные:

— инфекционный эндокардит,

— абсцессы брюшной полости и малого таза,

— остеомиелит;

■ системные:

— туберкулез,

— бруцеллез,

— токсоплазмоз,

— орнитоз,

— брюшной тиф,

— лептоспироз,

— инфекции, вызванные атипичными микроорганизмами:

■ вирусные:

— цитомегаловирусная инфекция,

— ВИЧ-инфекция;

— инфекция, вызванная вирусом Эпштейна—Бара,

■ паразитарные:

— малярия,

— амебиаз,

— пневмоцистная пневмония;

■ грибковые: гистоплазмоз.

2. Злокачественные новообразования (20—30% случаев):

■ лимфогранулематоз и лимфомы;

■ гемобластозы (острые и хронические лейкозы);

■ опухоли другой локализации: почек, легких, желудка, печени, толстого кишечника, поджелудочной железы, миксома предсердий;

■ метастазы в кости, печень.

3. Заболевания соединительной ткани, васкулиты: (10—20% случаев):

■ системная красная волчанка;

■ узелковый периартериит;

■ ревматическая полимиалгия;

■ гигантоклеточный височный артериит (болезнь Хортона);

■ ревматическая лихорадка;

■ артериит Такаясу;

■ болезнь Стилла у взрослых.

4. Другие причины:

■ лекарственная лихорадка;

■ саркоидоз;

■ болезнь Крона;

■ болезнь Уиппла;

■ рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии.

Коды по МКБ-10 Лихорадка неясного генеза

Субфебрилитет

Повышение температуры тела в пределах 37,0—37,9 °C обозначают как субфебрилитет, который в практической деятельности врача встречается наиболее часто.

Под затяжным субфебрилитетом понимают повышение температуры тела длительностью более двух недель, часто являющееся единственной жалобой больного.

Субфебрилитет продолжительностью до трех недель обозначают как длительный, который бывает двоякого происхождения: пирогензависимый, и тогда это субфебрильная лихорадка, и непирогензависимый, имеющий самостоятельное клиническое значение. Заболевания, характеризующиеся субфебрилитетом, целесообразно сгруппировать следующим образом.

1. Заболевания, сопровождающиеся воспалительными изменениями

■ инфекционно-воспалительный субфебрилитет:

а) малосимптомные (асимптомные) очаги хронической инфекции:

— тонзиллогенные,

— одонтогенные,

— отогенные,

— локализованные в носоглотке,

— урогенитальные,

— локализованные в желчном пузыре,

— бронхогенные,

— эндокардиальные и др.;

б) трудновыявляемые формы туберкулеза:

— в мезентериальных лимфоузлах,

— в бронхопульмональных лимфоузлах,

— другие внелегочные формы туберкулеза (урогенитальные, костные);

в) трудновыявляемые формы более редких, специфических ин-фекций:

— некоторые формы бруцеллеза,

— некоторые формы токсоплазмоза,

— некоторые формы инфекционного мононуклеоза;

■ субфебрилитет патоиммуновоспалительной природы (имеет место при заболеваниях, временно манифестирующих только субфебрилитетом с четким патоиммунным компонентом патогенеза):

— хронический гепатит любой природы,

— воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона),

— системные заболевания соединительной ткани,

— ювенильная форма ревматоидного артрита, болезнь Бехтерева;

■ субфебрилитет как паранеопластическая реакция:

— при лимфогранулематозе и неходжкинских лимфомах,

— при злокачественных новообразованиях любой неустановленной локализации (почки, кишечник, гениталии и др.).

2. Заболевания, как правило, не сопровождающиеся изменением в крови показателей воспаления скорости оседания эритроцитов (СОЭ), фибриногена, σ₂-глобулинов, С-реактивного белка (СРБ):

■ нейроциркуляторная дистония (НЦД);

■ термоневроз постинфекционный;

■ гипоталамический синдром с нарушением терморегуляции:

■ гипертиреоз;

■ субфебрилитет неинфекционного происхождения при некоторых внутренних заболеваниях: хронических железодефицитных анемиях, В 12-дефицитной анемии; язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Физиологический субфебрилитет:

■ предменструальный;

■ конституционный.

Дифференциальная диагностика лихорадок

После тщательного и детального сбора жалоб больного необходимо собрать полный анамнез, включая сведения о перенесенных заболеваниях, а также о социальных и профессиональных факторах, получить сведения о путешествиях, личных увлечениях, контактах с животными, а также о перенесенных оперативных вмешательствах и приеме лекарственных средств.

Запомните! Вопросы, которые необходимо уточнить у больного с субфебрилитетом.

• 1. Сопровождалось ли повышение температуры тела симптомами интоксикации?
• 2. Длительность повышения температуры тела.
• 3. Эпидемиологический анамнез:
  • окружение пациента, контакт с инфекционными больными;
  • пребывание за границей, возвращение из путешествий;
  • контакты с животными.
• 4. Вредные привычки.
• 5. Фоновые заболевания.
• 7. Травмы и оперативные вмешательства.
• 8. Предшествующий прием медикаментов.
• 9. Профессиональные вредности.

Затем внимательно проводят физикальное обследование. Выполняются общий осмотр, перкуссия, аускультация, исследование органов и систем. Наличие сыпи у больного с лихорадкой требует тщательного дифференцированного подхода с оценкой ее локализации, характера и наличия дополнительных клинических признаков (табл. 1.2).

При впервые выявленных изменениях миндалин обязательно исследование на бациллу Лефлера (мазок из носа и слизистой зева, общий анализ крови).

Также при осмотре ротоглотки следует обратить особое внимание на состояние небных миндалин, характер поражения которых имеет определенные отличия при разной патологии (табл. 1.3).

Запомните! При впервые выявленных изменениях миндалин обязательно шВ исследование на бациллу Лефлера (мазок из носа и слизистой зева, общий анализ крови).

Таблица 1.2 Дифференциальная диагностика сыпи при лихорадке

Таблица 1.3 Дифференциальная диагностика поражений миндалин при лихорадке

Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита определяющая роль принадлежит β-гемолитическому стрептококку группы А, который вызывает развитие банальной ангины. Несмотря на серо-логическую и микробиологическую (культуральное исследование, экспресс-тесты) диагностику ангин, прогрессивным шагом является формализация симптомов заболевания в клинические шкалы. Клиническая шкала оценки вероятности стрептококкового тонзиллита (Mс. Isaac, 1998) позволяет осуществить эмпирический подход в тактике ведения больных с острым тонзиллитом:

1) температура тела более 38 °C (1 балл);

2) отсутствие кашля (1 балл);

3) увеличение и болезненность шейных лимфоузлов (1 балл);

4) отечность миндалин и наличие экссудата (1 балл);

5) возраст (лет): 3—14 лет (1 балл); 15—44 (0 баллов); 45 и старше (1 балл).

Оценка результата: 0—1 балл (нет необходимости в назначении антибиотиков); 2—3 балла (бактериологическое исследование и антибиотики при положительном результате); 4—5 баллов (эмпирическое лечение антибиотиками).

При осмотре лихорадящего больного необходимо исследовать состояние лимфатических узлов (ЛУ), определить локализацию и оценить распространенность их увеличения. Выделяют следующие варианты лимфоаденопатии: локальная — увеличение одного ЛУ в одной из областей (единичные шейные, надключичные ЛУ); региональная — увеличение нескольких ЛУ одной или двух смежных областей (надключичные и подмышечные, надключичные и шейные, затылочные и под-челюстные ЛУ и т.д.); генерализованная — увеличение ЛУ трех и более областей (шейные, надключичные, подмышечные, паховые и др.).

Необходимо определить характер увеличения ЛУ (размеры, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность), учитывать возраст, анамнез больного, наличие или клинических признаков (увеличение селезенки, печени, наличие сыпи, суставного синдрома и др.), показатели периферической крови. Самыми частыми причинами, вызывающими увеличение ЛУ, являются: инфекции, опухолевые поражения, иммунопролиферативные процессы (табл. 1.4).

Имеет значение локализация регионарного увеличения лимфатических узлов: их болезненное увеличение под углом нижней челюсти свидетельствует о воспалительном процессе в ротоглотке; лимфоузлы на шее увеличиваются при воспалительных процессах ЛОР-органов, в подмышечной области — воспаление в верхних конечностях; в паховой области — половых органов, нижних конечностей.

Таблица 1.4 Дифференциальная диагностика поражений лимфоузлов при лихорадке

Увеличенные лимфоузлы передней шейной группы могут указывать на инфекцию миндалин, патологию зубов. Увеличение затылочных и заднешейных ЛУ характерно для инфекционного мононуклеоза на фоне генерализованной лимфаденопатии. При кори и краснухе также наблюдается генерализованная лимфаденопатия с увеличением шейных и затылочных лимфоузлов. При брюшном тифе, паратифах — генерализованная лимфаденопатия с вовлечением в процесс всех групп периферических лимфатических узлов, включая внутрибрюшные. При бруцеллезе увеличены все группы лимфатических узлов, кроме внутрибрюшных, они мягкие, эластичные и слегка болезненны при пальпации.

Генерализованная персистирующая лимфаденопатия является одним из ранних клинических признаков СПИДа, при котором наблюдается увеличение более двух групп лимфоузлов, в двух несмежных группах (кроме паховых), размером более 1 см. Если размеры лимфоузлов не превышают более 1 см², то это чаще реактивная лимфаденопатия, а при их увеличении более 2 см² следует подозревать опухолевый или гранулематозный процесс.

Лимфоузлы при лимфомах плотные, со сниженной подвижностью, часто образуют конгломераты, практически безболезненные. Метастатические лимфоузлы очень плотные, малоподвижные, с неровной по-верхностью, часто спаяны с окружающими тканями.

При физикальном исследовании могут быть выявлены изменения со стороны многих органов и систем.

■ Суставы — распухание и болезненность (бурситы, артриты, остеомиелит).

■ Молочные железы — пальпаторное выявление опухоли, болезненности, выделений из сосков.

■ Легкие — изменение типов дыхания, наличие патологических шумов при аускультации.

■ Сердце — шумы при аускультации, изменение тонов, появление нарушений ритма.

■ Живот — выявление при осмотре увеличения печени и селезенки, болезненности при пальпации.

■ Урогенитальная зона: у женщин — патологические выделения из шейки матки; у мужчин — выделения из уретры.

■ Прямая кишка — патологические примеси в кале, дополнительные образования, наличие крови при пальцевом исследовании.

Лабораторная и инструментальная диагностика изложена в табл. 1.5.

Запомните! Начальный диагноз является не более чем научной гипотезой, которая нуждается в подкреплении или исключении с помощью дополнительных методов исследования.

Таблица 1.5 Лабораторные и инструментальные исследования при лихорадке

Вы читали отрывок из книги "Поликлиническая терапия. Учебник" - Чукаева И. И.

Купить книгу  "Поликлиническая терапия. Учебник" - Чукаева И. И. в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Поликлиническая терапия. Учебник"

Автор: Чукаева И. И.

Содержит материалы по практической организации работы врача-терапевта в амбулаторно-поликлинических условиях по профилактике, диагностике, дифференциальной диагностике, ведению и лечению больных неинфекционными болезнями.
Соответствует ФГОС ВО последнего поколения.
Для студентов 5—6 курсов медицинских вузов по специальности «Лечебное дело», интернов, ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих переподготовку.

Купить книгу "Поликлиническая терапия. Учебник" - Чукаева И. И. в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Поликлиническая терапия. Учебник" - Чукаева И. И.

Глава 1. ЛИХОРАДКА И СУБФЕБРИЛИТЕТ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА ПОЛИКЛИНИКИ

1.1. Лихорадка

1.2. Субфебрилитет

1.3. Дифференциальная диагностика лихорадок

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

Рекомендуемая литература

Глава 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

2.1. Острые респираторные вирусные инфекции верхних

дыхательных путей. Грипп. Осложнения. Ангины

Грипп

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

Осложнения. Ангины

Вторичная ангина

Контрольные вопросы

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

2.2. Внебольничная пневмония

Контрольные задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

2.3. Хроническая обструктивная болезнь легких

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

2.4. Бронхиальная астма

Контрольные задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

Рекомендуемая литература

ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

3.1. Ишемическая болезнь сердца

Контрольные вопросы

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

3.2. Артериальная гипертензия

3.2.1. Гипертоническая болезнь

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

3.3. Синкопальные состояния

Контрольные вопросы

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

3.4. Некоронарогенные заболевания миокарда

3.4.1. Дилатационная кардиомиопатия

3.4.2. Гипертрофическая кардиомиопатия

3.4.3. Воспалительная кардиомиопатия (миокардит)

Контрольные вопросы

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

3.5. Хроническая сердечная недостаточность

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

3.6. Нарушения ритма

Контрольные вопросы

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

3.7. Тромбоэмболия легочной артерии

Контрольные задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

Рекомендуемая литература

ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ И ГЕПАТОБИЛИАРНОГО ТРАКТА

4.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Контрольные задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

4.2. Хронический гастрит

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

4.3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Контрольные вопросы

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

4.4. Хронические заболевания кишечника.

Синдром раздраженного кишечника

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

4.5. Функциональные расстройства и хронические заболевания желчевыводящих путей

4.5.1. Функциональные расстройства билиарного тракта

4.5.2. Хронический бескаменный холецистит

4.5.3. Постхолецистэктомический синдром

Контрольные задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

4.6. Хронический панкреатит

Контрольные задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые пациентом врачу

4.7. Хронические гепатиты

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

Рекомендуемая литература

4.8. Цирроз печени

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

4.9. Жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

Рекомендуемая литература

ГЛАВА 5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

5.1. Хронический гломерулонефрит

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

5.2. Хронический пиелонефрит

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

5.3. Хроническая болезнь почек

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

Рекомендуемая литература

ГЛАВА 6. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

6.1. Подагра

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

6.2. Остеопороз

Контрольные задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

6.3. Остеоартроз (остеоартрит)

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу в пациентом

Рекомендуемая литература

ГЛАВА 7. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ

7.1. Анемический синдром

Железодефицитная анемия

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

7.2. Гиперхромные (макроцитарные) анемии

В12-дефицитная анемия

Неврологические нарушения

Фолиеводефицитная анемия

7.3. Гемолитические анемии

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

Рекомендуемая литература

ГЛАВА 8. ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ В ПРАКТИКЕ

ТЕРАПЕВТА ПОЛИКЛИНИКИ

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

Рекомендуемая литература

ГЛАВА 9. ОСНОВЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ

Контрольные вопросы и задания

Вопросы, наиболее часто задаваемые врачу пациентом

Рекомендуемая литература

Купить книгу "Поликлиническая терапия. Учебник" - Чукаева И. И. в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "ЭЭГ норма" (отрывок из книги "Неэпилептическая электроэнцефалография" - Л. Б. Иванов)

Где находится граница нормы — никто не знает, поскольку критерии здоровья соотносятся со способностью человека выполнять ту или иную нагрузку. Более того, по современным стандартам Обязательного Медицинского Страхования России категории «практически здоров» не существует вообще, при этом очевидно подразумевается, что каждый человек, даже если он не предъявляет жалоб, всё равно болен. Тем не менее практика требует каких-то ориентиров нормы, от которых можно отталкиваться. До эры позора, когда во главе Российского Здравоохранения оказался бухгалтер, некоторые авторы успели провести исследования ЭЭГ как бы у здоровых детей (тогда они по стандартам еще были!), однако вряд ли можно признать их попытки удачными.

Выявление изменений на ЭЭГ должно опираться на какие-то нормативные критерии как визуальные, так и количественные. Однако электроэнцефалографии, в отличие от других методов исследования, в обоснованной стандартизации не очень повезло. Граница требований к норме во многом определяется потребностями специалиста, заказывающего исследование. Так, по критериям реаниматолога любое наличие кривых будет нормой, эпилептологу же для такой оценки достаточно отсутствия разрядной активности в записи. Не лучше и с другими специалистами: если альфа-ритм есть, а вспышковой активности нет, то пусть это будет нормой. Получается, что несмотря на массу работ, посвященных исследованию ЭЭГ как бы у здоровых детей, воз и ныне там. Если ориентироваться на описательные данные Алферовой В. В и Фарбер Д. А. или на количественные Горбачевской Н. Л., то места для отклонений от нормы в ЭЭГ не остается вообще. Для требовательных клинических нейрофизиологов, которые работают с тонкими механизмами аномалий психического статуса, такая нормативная база только убивает методику.

К счастью, много сделано психофизиологами, которые в силу обособленности от клинического направления развития, создали собственное электроэнцефалографическое мировоззрение, что открывает перспективы для дальнейшего развития клинического направления метода.

С учетом вышесказанного, прежде чем охарактеризовать изменения, которые можно трактовать как невротические паттерны ЭЭГ, систематизируем некоторые нормативные критерии, которые на наш взгляд позволяют более тонко оценивать биоэлектрическую активность головного мозга.

На визуальной норме ЭЭГ подробно останавливаться не будем, напомним лишь о пространственном распределении ритмов по конвекции скальпа, поскольку именно нарушение пространственного распределения, особенно альфа- ритма, лежит в основе выделения невротических паттернов ЭЭГ. Известно, что для здорового человека характерно наличие регулярного альфа-ритма в затылочной области, возможно также его присутствие в теменных и задневисочных отделах, но с существенно более низкой амплитудой рудиментарного уровня. Всякое повышение амплитуды в этих и других отделах не может считаться ни непременно признаком патологии, ни физиологической нормой. В любом случае, такое повышение должно привлечь внимание исследователя как факт аномалии, которую для более точной трактовки следует сопоставить с другими отклонениями в ритмике ЭЭГ.

Десинхронизированный бета-ритм невысокой амплитуды у здоровых людей регистрируется в лобных и передневисочных отделах. Расширение зоны его представительства, особенно если он регистрируется в теменно-затылочных отделах, да еще замещает собой альфа-активность, должно трактоваться как аномальное изменение биоэлектрической активности головного мозга, скорее всего как признак преобладания восходящих активирующих влияний.

Синхронизированный бета-ритм достаточно высокой амплитуды с четко выделяемыми веретенами вряд ли может соответствовать норме, хотя клиническая трактовка его не всегда однозначная и требует своего уточнения.

Медленные волны на ЭЭГ у взрослых присутствуют, но столь малой амплитуды, что практически визуально не привлекают внимания. У детей, и чем они моложе, тем отчетливее, видны невысокие волны дельта- и тета-диапазонов, особенно в лобных отделах. Они обычно не синхронизированы. Большая выраженность медленной активности у здоровых детей по сравнению со взрослыми имеет свой физиологический смысл как проявление более низкого уровня бодрствования. Дети и концентрируют внимание хуже, и на менее продолжительный срок, и потребность во сне у них существенно выше, частично они компенсируют его во время бодрствования. Баланс регуляции сна и бодрствования устроен так, что изначально доминируют сомногенные влияния. Новорожденный спит большую часть суток. Его прецентральная кора еще «пуста», оттуда не поступает активация, подавляющая доминирование сомногенных и высвобождение активирующих влияний структур гипоталамуса. Отсюда и медленной активности у детей сравнительно больше, чем у взрослых.

Требует оценки пространственное (или зональное) распределение медленных волн. Конечно, речь идет не о грубых патологических медленных волнах, как при коме или опухолях мозга, наличие которых обусловлено глубоким распространенным или локальным торможением прилегающих к патологическому образованию еще функционирующих нейронных ансамблей, а о негрубой медленной активности, соразмерной по амплитуде с другими частотными компонентами ЭЭГ, всегда присутствующей как фон на любой электроэнцефалограмме. Появление такой активности регионарно или распространенно на фоне сохранной основной ритмики свидетельствует об усилении тормозных процессов, то есть о снижении или диссоциации уровня бодрствования.

Наличие коротких синхронизированных умеренно распространенных групп альфа-колебаний или коротких спонтанных участков подавления основного ритма также не признак нарушения мозговой ритмики. Это свидетельство физиологического колебания уровня бодрствования. Даже появление невысоких вспышек тета-ритма в передних отделах очень спорно в плане признания их признаками дисфункции подкорковых образований. Они имеют место быть на самой ранней стадии наступления поверхностного сна. Без сопутствующих признаков других отклонений на ЭЭГ эти тета-вспышечки указывают скорее на углубление сниженного уровня бодрствования, чем на диагностический признак непременной патологии.

При визуальной (да и количественной) оценке ЭЭГ не следует переоценивать умеренно выраженную асимметрию частотных компонентов ЭЭГ, к чему нас всегда подталкивают невропатологи-практики. Где это в природе человека встречается симметрия? Нет ее ни в руках, ни в ногах, ни в глазах и т.д. Нет ее и в функциях полушарий головного мозга. В той или иной степени асимметрия должна присутствовать и присутствует в функциональном состоянии полушарий и, соответственно, на электроэнцефалограмме. Выраженность ее и качественная представленность — вот на что следует обращать внимание, а не на факт ее присутствия.

Вы читали отрывок из книги "Неэпилептическая электроэнцефалография" - Л. Б. Иванов

Купить книгу "Неэпилептическая электроэнцефалография" - Л. Б. Иванов в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Неэпилептическая электроэнцефалография"

Автор: Л. Б. Иванов

В книге изложен нетрадиционный подход к пониманию клинической электроэнцефалографии. После длительного доминирования оценки роли ЭЭГ только в рамках решения задач эпилепсии автор раскрывает новые возможности практического использования метода в диагностике невротических состояний. Книга рассчитана на широкий круг специалистов: неврологов, психиатров, врачей функциональной диагностики, а также психологов и психофизиологов.

Купить книгу "Неэпилептическая электроэнцефалография" - Л. Б. Иванов в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Неэпилептическая электроэнцефалография"

Глава 1. Особенности регистрации ЭЭГ на компьютерных системах

Методические особенности компьютерной ЭЭГ

Наложение электродов. Электроды. Шапочки, шлемы.

Коммутация с прибором

Монтажные схемы регистрации ЭЭГ

Информативность монтажей

В каком виде хранится и отображается ЭЭГ?

Фильтрация ЭЭГ

Алгоритм визуального анализа

Проблемы терминологии в современной электроэнцефалографии

Глава 2. Частотные компоненты ЭЭГ

Альфа-ритм и альфа-ригмы

Пространственное распределение альфа-активности

Центральные альфа-ритмы

Мю-ритм (роландический, сенсомоторный)

Центральный неМю-ритм

Синхронизация альфа-ритма

Дельта- и тета-ригмы

Бета-ритмы

Десинхронизированный бета-ритм

Синхронизированный бета-ритм

Низкоамплитудные ЭЭГ

Оценка полушарного и локального преобладания ритмов

Физиологическая асимметрия

Функциональная асимметрия

Аномальная асимметрия

Патологическая асимметрия

Изменчивость электроэнцефалограммы

Смена видов активности

Спонтанное угасание альфа-ритма

Спонтанная преходящая распространённость альфа-ритма

Пароксизмальное усиление альфа-ритма

Вспышковая и пароксизмальная активность

«Неэпилептическая» разрядная активность

Глава 3. Практическое использование спектрального анализа ЭЭГ

Режимы построения спектров мощности

Выбор эпох анализа

Размерность показателей спектра мощности

Что смотреть на спектрах мощности? Графики спектра мощности —

дополнение к визуальной оценке ЭЭГ

Когерентный анализ ЭЭГ

Электрофизиологическая сущность когерентного анализа

Единицы измерения когерентности ЭЭГ

Методики применения когерентного анализа на практике

Выбор пар отведений

Средняя когерентность

Когерентность доминирующей частоты (в пределах альфа-диапазона)

Средняя локальная когерентность (по Мисюк—Докукиной)

Отображение в графиках, таблицах и картах

Оценка пространственной синхронизации по данным когерентного анализа на совмещённых графиках пиктографическим методом

Глава 4. Оценка функционального состояния головного мозга по ЭЭГ

Понятие «функциональное состояние» головного мозга

Уровни функционального состояния головного мозга при бодрствовании

Процесс засыпания

Мыслительный процесс

Уровни мыслительного процесса

Характер мыслей и биоэлектрическая активность головного мозга

Тревожные мысли

Фобические мысли

Тоскливые и апатические мысли

Астено-неврогический синдром

Эмоциональная лабильность

Состояние внутреннего напряжения без тревоги

Церебрастенический синдром

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

Тикозные гиперкинезы

Энурез и нейрогенный мочевой пузырь

Электроэнцефалографические признаки невротизации мышления

Отношение к норме ЭЭГ

Отношение к функциональным пробам

Невротические паттерны ЭЭГ

Основные признаки невротических паттернов ЭЭГ

Глава 5. Некоторые константы электроэнцефалограммы здорового человека

Доминирующие частоты альфа-ритма

Константы спектра мощности колебаний ЭЭГ

Нормальные показатели когерентности

Глава 6. Оценка биоэлектрической активности головного мозга по электроэнцефалограмме

Построение заключения ЭЭГ

Шаблон описания электроэнцефалограммы применительно к пациентам с невротическими расстройствами

Приложение

Примеры электроэнцефалографического заключения

Купить книгу "Неэпилептическая электроэнцефалография" - Л. Б. Иванов в интернет-магазине shopdon.ru

 Лекция для врачей "Что делает лабораторию ЭКО успешной?" (отрывок из книги "Культивирование эмбрионов и организация лаборатории ЭКО: Практическое руководство" - Алекс Варгхесе, Петер Шёблум, К. Джаяпракасан)

Введение

Дать четкое определение того, что следует считать успехом, непросто. Единства мнений относительно показателей и оценок успеха до сих пор нет. Успешность во многом зависит от характера программ, условий работы лаборатории и т.п. Мерой успешности могут служить исходы. Успех программ экстракорпорального оплодотворения зависит, помимо клинических факторов, от квалификации и навыков персонала и точности выполнения всех процедур. С приобретением опыта в области ЭКО стало ясно, насколько велика роль в успехе квалификации и слаженности действий лабораторного персонала. Устойчиво высоких показателей частоты наступления беременности в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий добиваются те лаборатории, в которых персонал хорошо обучен и неизменно внимателен к вопросам качества. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — мультидисциплинарная область, требующая высокого уровня знаний как от клиницистов (репродуктологов и средних медицинских работников), так и от специалистов лаборатории. Немалую роль в поддержании такого уровня играет внутренний контроль качества и внешние программы его гарантии.

Множество бесплодных пар добились, благодаря ВРТ, наступления беременности и рождения здоровых детей, но неудач пока значительно больше, чем успешных исходов. Таким образом, лаборатории ЭКО постоянно испытывают необходимость улучшать качество своей работы, чтобы повысить эффективность ВРТ как метода помощи бесплодным парам.

Роль персонала в успешности ВРТ

Я могу лишиться своих предприятий, их здания могут сгореть, но верните мне моих людей и я восстановлю свой бизнес.

Генри Ф.

Генри Форд Формулировка Генри Форда относительно успешности любого бизнеса приложима и к клиникам ВТР. Дело не столько в совершенстве оборудования лаборатории ЭКО, сколько в том, какие руки осуществляют программу ЭКО. Компетентность сотрудников, несомненно, важна для успеха, но еще важнее слаженность их работы, способность действовать как единая команда.

Комплектование персонала и руководство

Работа лаборатории ЭКО весьма интенсивна. Для полноценного осуществления ЭКО и культивирования эмбрионов требуется достаточный по численности и квалификации штат сотрудников с учетом возможности отпусков и неявок вследствие заболеваний и других обстоятельств. Характер работы ЭКО-центра разнообразен и требует нескольких категорий персонала. Штат сотрудников должен соответствовать характеру и объему выполняемой программы. В его составе должно быть, по крайней мере, два квалифицированных работника, способных полностью осуществлять техническое обслуживание.

Согласованность взаимодействия

Успех программы ЭКО полностью зависит от слаженности действий всех подразделений центра вспомогательных репродуктивных технологий.

Он требует тесного взаимодействия:

• руководителя и персонала клинического и лабораторного подразделений центра;

• сотрудников клинического подразделения между собой;

• сотрудников лаборатории между собой;

• клинического и лабораторного подразделений в целом.

Сотрудники, непосредственно в оказании помощи не участвующие, персонал регистратуры и административно-хозяйственной службы, фельдшера и медицинские сестры, тоже играют важную роль в успехе программы ЭКО, выполняя свою трудную и ответственную работу и принимая решения в рамках своих обязанностей.

Дисциплина

Дисциплина — основа успеха любого предприятия. Весь персонал должен быть дисциплинированным, полностью ответственным за свою работу перед самим собой, руководством и пациентами, следующим распоряжением вышестоящих сотрудников. Каждый сотрудник должен точно понимать и выполнять стандартные инструкции. Любое отступление от них допустимо только с разрешения руководителей. Руководители должны быть постоянно в курсе событий учреждения, поощрять нижестоящих сотрудников к корректному и откровенному взаимодействию с вышестоящими и не осуждать их за неизбежные ошибки. Каждый вновь принятый на работу сотрудник в течение определенного времени проходит ориентировочную стажировку. К самостоятельной работе он допускается только после достаточного ознакомления со своими обязанностями.

Координация с клиническим подразделением

Отличный ЭКО-центр отличается от просто хорошего четким взаимодействием клинического и лабораторного подразделений. В центрах с большой нагрузкой взаимодействие регулируется руководством.

Культивирование эмбрионов и организация лаборатории ЭКО

Оба подразделения совместно анализируют успехи и неудачи. Ежемесячное обсуждение статистики успехов и неудач на совещаниях или создание информационных бюллетений — более длинный путь к повышению эффективности работы.

Мало набрать сотрудников, надо удержать их

Комплектование штата — лишь первый шаг в создании слаженно работающей команды. Надо еще удержать сотрудников. Текучесть кадров оборачивается потерями времени и падением продуктивности.

От эмбриолога зависит успешность всей программы. То, что эмбриолог работает в данной лаборатории много лет, свидетельствует о правильной кадровой политике руководства ЭКО-центра. Избежать частой смены эмбриологов помогает несколько факторов.

• Предложение конкурентоспособного, отвечающего его нуждам социального пакета, в частности программы медицинского страхования, страхования жизни, накопительного пенсионного плана, чрезвычайно важно для удержания сотрудника. В цикле ЭКО работа эмбриолога начинается за день до извлечения яйцеклетки. На протяжении предимплантационного периода эмбрион требует неусыпного наблюдения эмбриолога. Если цикл включает перенос бластоцисты и ее биопсию, он еще более трудоемок. В отличие от других сотрудников, эмбриолог вынужден подчинять распорядок своей работы нуждам благополучия эмбриона. Наилучший выход — предложить эмбриологу гибкий график работы.

• Участие в общенациональных конференциях, семинарах и программах не прерывного повышения квалификации внутри учреждения приносит сотрудникам лаборатории удовлетворение, побуждает их концентрировать усилия на работе.

• Создание перспективы продвижения по службе, насколько возможно. Отсутствие такой перспективы нередко вызывает у сотрудников разочарование.

• Свободное общение между сотрудниками и руководством. Регулярные совещания, на которых сотрудники могут выдвинуть свои идеи и задать вопросы. Политика «открытых дверей» поощряет сотрудников свободно обсуждать проблемы с руководителями, не опасаясь последствий.

• Адекватная оплата тяжелой работы несомненно помогает удержать сотрудников. Ведущим сотрудникам, работающим в лаборатории 3-5 лет и соответствующим требованиям к своей должности может быть предложена покупка ограниченного числа акций предприятия по фиксированной цене или другие формы индивидуального материального поощрения. Ежегодное повышение заработной платы на значимую сумму также очень помогает избежать текучести кадров.

• Усилия эмбриологов должны получать достойную оценку. Эмбриологи, давно работающие в своей области и хорошо ее знающие, быстро освоились с новыми путями и методами работы, неизвестными в те времена, когда им приходилось самим изготавливать денудационные пипетки, вытягивая стеклянные капилляры.

Качество окружающего воздуха как преимплантационный фактор токсичности и его влияние на клинический исход

Процесс зачатия у человека включает согласованное взаимодействие между гаметами посредством сложного каскада биохимических и молекулярных внутриклеточных сигнальных событий, в результате которого из оплодотворенной яйцеклетки образуется жизнеспособный и способный к имплантации эмбрион. Успешность предимплантационного эмбриогенеза in vitro после ЭКО целиком и полностью зависит от условий культивирования.

Эмбрион беззащитен. У него нет барьеров в виде выстланных эпителием поверхностей, нет иммунной защиты, нет механизмов детоксификации, которые обеспечиваются функцией печени. Гаметы и культивируемый in vitro эмбрион куда более чувствительны к влияниям окружающей среды, чем сложный организм с его развитыми защитными механизмами.

До недавнего времени об одном из важных источников неблагоприятных воздействий — воздухе лабораторных помещений, не было известно почти ничего. Последние данные свидетельствуют о существовании значимого и очень хрупкого равновесия между концентрацией органических соединений в воздухе лаборатории и их потенциальным влиянием на успех ЭКО, эмбриогенеза и имплантации. Уоррилоу и соавт. недавно опубликовали анализ клинических исходов процедуры ЭКО за 8 лет в зависимости от колебаний концентрации в воздухе ЭКО-лаборатории летучих органических соединений (ЛОС), взвешенных биологических частиц и микроорганизмов.

Он показал, что даже относительно низкие концентрации ЛОС (рис. 2.1) и взвешенных биологических частиц в воздухе негативно влияют на клинические исходы процедуры ЭКО. Для успеха ЭКО-программы чрезвычайно важно устранить эти распространенные загрязнители. ЛОС очень разнообразны по своим качествам — молекулярной массе, размерам и полярности частиц, от которых зависят методы их удаления из воздуха. Методы очистки в значительной мере зависят от молекулярной массы и других характеристик загрязнителя. Широко используются два способа — с помощью активированного угля и с помощью перманганата калия, хотя для очистки от многих ЛОС требуется еще и дополнительные методы.

Рис. 2.1. Статистически значимая связь между частотой наступления беременности и наличием в воздухе ЭКО-лаборатории низких концентраций (порядка ppb: частей на биллион) летучих органических и химически активных соединений. Анализ охватывает исходы ЭКО у 950 пар за 48 тестируемых кварталов, в каждом из которых ЭКО 15-20 пар

Активированный уголь поглощает высокомолекулярные углеводороды, присутствующие в воздухе. Активированный уголь имеет поры разного диаметра, позволяющие воздуху проникать через него. При этом поверхность пор притягивает за счет сил Ван-дер-Ваальса молекулы присутствующих в воздухе посторонних веществ. Хотя силы эти невелики, они захватывают большие молекулы с богатой электронами поверхностью. Как правило, активированный уголь хорошо впитывает органические соединения с молекулярной массой более 45 а.е.м. (атомных единиц массы), например бензол и толуол. Активированный уголь часто используют в лабораториях ЭКО как основное средство снижения общей концентрации ЛОС в воздухе, но он недостаточно удерживает низкомолекулярные соединения и вещества, включающие высокополяризованные структуры.

Устройства на основе активированного угля в удалении низкомолекулярных ЛОС неэффективны. Для удаления низкомолекулярных ЛОС (спиртов, кетонов, альдегидов) используют ион перманганата, который окисляет их с образованием двуокиси углерода (углекислого газа — СО₂) и воды. Источником иона перманганата, окисляющего и разрушающего ЛОС и другие органические соединения, служит перманганат калия, который в процессе окисления расходуется. В отличие от поглощения активированным углем этот процесс необратим.

Работа Убррилоу и соавт. продемонстрировала отрицательное влияние на эмбриогенез присутствия в воздухе не только эмбриотоксичных ЛОС, но и взвешенных частиц биологического происхождения и микроорганизмов (бактерий, вирусов, спор плесеней). Росту плесеней в системах кондиционирования воздуха, воздуховодах и воздушных фильтрах лабораторий ЭКО способствуют идеальная для них температура и влажность.

Для образования многочисленных эмбриотоксических микотоксинов достаточно менее чем 100 спор гриба. УФ диапазона С разрушает 90-99% взвешенных в воздухе микроорганизмов, вызывая деградацию их РНК или ДНК, и тем самым предупреждает образование ими эмбритоксинов.

Исследование Уоррилоу и ее коллег продемонстрировало статистически значимую связь клинических исходов ЭКО с достаточной интенсивностью обеззараживающего воздух УФ С и частотой смены его источников. При увеличении частоты смены с 10 до 13 произошел прирост частоты появления бета-единицы чХГ на 17,8% и частоты наступления клинической беременности на 18,2% (рис. 2.2). Производителей источников УФ С много. Важно выбирать источники, наиболее подходящие для обеззараживания воздуха ЭКО-лаборатории.

В значительной степени источниками загрязнителей воздуха лабораторий ЭКО являются оборудование, инструментарий и персонал. В частности, персонал лаборатории и клиники является важнейшим источником загрязнения воздуха помещений, где происходит культивирование, бактериями, вирусами и спорами грибов. Культивационные среды и минеральное масло, используемое как защитное покрытие, впитывают из воздуха растворимые в воде и маслах загрязнители, в результате чего последние оказывают прямое негативное действие на жизнеспособность и развитие эмбрионов, поэтому планировка лаборатории и зависящие от нее условия в рабочих помещениях весьма важны для успешности эмбриогенеза, имплантации и клинического исхода в целом. Чрезвычайно важно использовать системы фильтрации и очистки воздуха, удаляющие все типы ЛОС, и источники УФ С, достаточного для разрушения всех взвешенных в воздухе микроорганизмов и их спор.

Рис. 2.2. Статистически значимая связь между частотой смены источников ультрафиолетового излучения (УФ), приростом частоты чХГ-позитивности — появления (3-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина (+ (3-чХГ), т. е. наступления биологической беременности, и приростом частоты наступления клинической беременности. Связь иллюстрирует зависимость клинических исходов от интенсивности, длительности и коэффициента отражения УФ С, за счет суммарного воздействия которых снижается концентрация микроорганизмов и спор грибов в воздухе лаборатории

Оборудование и расходные материалы

Оборудование

Выбор подходящего оборудования

Рынок оборудования для ЭКО-лабораторий в наши дни обширен. Выбор наиболее подходящего именно для вашей лаборатории зависит от относительно немногих характеристик, которые будут подробно рассмотрены ниже. Необходимо тщательно взвесить, сколько единиц основного оборудования потребуется для повседневной работы и сколько надо иметь в запасе на случай внезапного выхода аппарата из строя. Типичные примеры основного оборудования, без которого работа ЭКО-лаборатории невозможна — инкубаторы, микроманипуляторы и центрифуга. Несомненно, для мелких клиник ЭКО с небольшим объемом работы иметь запасные единицы основного оборудования слишком затратно. Единственное, что можно им посоветовать — договориться с более крупной лабораторией поблизости о возможности доступа к ее оборудованию в аварийных ситуациях.

Характеристики, которые следует иметь в виду при выборе

При выборе аппаратуры, критически важной для деятельности лаборатории, следует очень тщательно оценивать ее функциональные возможности, точность, надежность, технические параметры. Проиллюстрируем сказанное на примере выбора инкубатора. Выбор в пользу обычного большого (объемом 240 литров) инкубатора или инкубатора нового поколения, настольного, зависит от того, сколько места может быть выделено для него, доступна ли необходимая для настольного инкубатора сбалансированная газовая смесь (для обычного инкубатора достаточно чистого СО₂), соответствуют ли размеры инкубатора объему работы лаборатории, т.е. числу циклов ЭКО, одновременно осуществляемых в клинике (в нашей лаборатории стремятся не помещать в один и тот же инкубатор оплодотворенные яйцеклетки более чем 5 пациенток), насколько он удобен для выполнения манипуляций согласно стандартным инструкциям, сколько в нем дверей, какого они размера, насколько влияет открывание дверей на стабильность условий внутри инкубатора. Помимо цены, следует учесть и опубликованные отзывы других лабораторий о данной модели инкубатора, доступность его обмена или ремонта силами квалифицированных специалистов в ближайшем сервис-центре при поломке до конца гарантийного срока (и степени возмещения затрат на ремонт). Нередки случаи, когда на складе сервис-центра отсутствуют необходимые запасные части и ремонт затягивается. Следует учитывать и соответствие потребляемой инкубатором мощности имеющимся в лаборатории системам бесперебойного электропитания. Мощность, потребляемая инкубаторами обычного типа, значительно выше, чем настольными. Соответственно, для поддержания их работы при аварийном отключении электроснабжения требуются более мощные системы бесперебойного питания. Несомненно, клиникам, которые практикуют серийные программы ЭКО, более рационально иметь настольные инкубаторы, которые легче мыть в период подготовки клиники к очередной серии.

Валидация аппаратуры и контроль ее работы

В Великобритании действуют предписания, требующие обязательной валидации (проверки соответствия задачам применения) аппаратуры, критически важной для осуществления ЭКО и культивирования эмбрионов. Валидационные тесты довольно кропотливы и требуют много времени, но гарантируют соответствие аппаратуры условиям применения. Проиллюстрируем это на примере того же инкубатора.

• При установке и вводе в действие производится осмотр инкубатора, проверяется система подачи сигнала тревоги при отклонениях от заданного температурного режима, работа регулятора подачи газа и калибровка.

• Производится температурное картирование всех пространств инкубатора и запись данных на протяжении 12 часов с помощью высокочувствительных термопар.

• Определяются минимальные уровни, до которых падает температура, концентрация СО₂ и О₂ при открывании двери инкубатора на 3 минуты и про-должительность периода возвращения к рабочим уровням.

• Проверяется pH культивационной среды после пребывания в инкубаторе 12, 24, 48 и 73 часа.

• На 3 часа инкубатор отключают от электропитания, чтобы определить, с какой скоростью снижается в нем температура и через какое время она достигает нижнего предела заданного уровня.

Валидационные тесты культивирования используемые лондонским Центром репродуктивного и генетического здоровья

Если перечисленные выше тесты подтвердили соответствие технических характеристик инкубатора условиям работы, производят валидацию путем культивирования пробных образцов. Сначала выполняют тест на жизнеспособность сперматозоидов на протяжении 5 дней культивирования с регистрацией их подвижности и тест на способность зигот нормально развиваться после оплодотворения до стадии бластоцисты. В заключении валидации культивированию в инкубаторе подвергают не менее 20 оплодотворенных яйцеклеток, полученных не менее чем у 10 пациенток). Параллельно оплодотворенные яйцеклетки тех же пациенток культивируют в инкубаторе, уже используемом лабораторией. Оценивают сравнительную частоту наступления оплодотворения, достижения стадии дробления и стадии бластоцисты при культивировании в обоих инкубаторах. Независимо от этого продолжают ежедневный контроль и регистрацию температуры и уровней СО₂ и О₂ в инкубаторе.

Контроль работы инкубаторов в процессе эксплуатации

Желательно оснащать всю критически важную для процесса ЭКО и культивирования эмбрионов аппаратуру системами независимого контроля (например, Eltek, Smart Vue, компании Tutela). Однако эти системы появились относительно недавно и пока дороги. Как минимум необходимы ежедневный контроль и регистрация основных параметров. Наиболее действенный контроль опирается на ежегодный анализ результатов культивирования. Мы в своей лаборатории анализируем частоту наступления оплодотворения, достижения стадии дробления и бластоцисты 5-6-го дня развития, частоту имплантации, наступления биохимической и клинической беременности за год по каждому инкубатору отдельно и делаем заключение относительно его эксплуатационных качеств с учетом демографических характеристик контингента пациентов. Заключение и факторы, которые предположительно повлияли на эксплуатационные качества, обсуждаются на совещании сотрудников лаборатории.

Техническое обслуживание аппаратуры

Относительно всего жизненно важного для функционирования ЭКО-лаборатории оборудования (микроманипуляторов, центрифуг, инкубаторов, систем экстренной сигнализации, боксов биологической безопасности 2-го класса биологической защиты) должны быть заключены соглашения о гарантированном техническом обслуживании и техническом осмотре по крайней мере 1 раз в год. Разумеется, такой осмотр требует закрытия лаборатории. В Великобритании его осуществляют во время почти 2-недельного закрытия лабораторий на Рождественские праздники. Очень важно, чтобы компании и специалисты, осуществляющие техническое обслуживание как представители производителя оборудования, проходили соответствующее обучение и сертификацию. По действующим в Великобритании правилам специалисты сервисных центров должны получать подтверждающий их компетентность сертификат у компании-производителя соответствующего аппарата. Специалист ежегодно подтверждает калибровку (согласно национальным стандартам) измерительных приборов с полным описанием технического обслуживания. Любая модификация или замена каких-либо частей инкубатора или другого жизненно важного для работы лаборатории оборудования требует для допуска к использованию повторной валидации. После заменены силиконовых прокладок дверей инкубатора, прежде чем использовать его для культивирования гамет и эмбрионов, подвергают 2-недельной «холостой прогонке» при максимальной температуре, чтобы удалить из силикона любые токсические примеси.

Ознакомление персонала с аппаратурой и обучение ее эксплуатации

Персонал ЭКО-лаборатории должен быть подробно ознакомлен с предназначением каждого нового аппарата и правилами его эксплуатации. К каждому аппарату должна иметься четкая и подробная инструкция по его эффективному использованию. Для овладения навыками работы с аппаратом следует проводить с персоналом специальные занятия. В ЭКО-лаборатории должно быть руководство по обеспечению качества, включающее стандартные инструкции.

Расходные материалы

Со временем коренным образом улучшилось положение с расходными материалами для ЭКО-лабораторий. Образовался рынок стандартных расходных материалов. Мы являемся свидетелями постепенной смены «самодельных» микроинструментов и сред коммерческими, обеспечивающими точность и качество выполнения процесса и соответствующее улучшение результатов. Штамп СЕ (соответствует гармонизированным стандартам качества Евросоюза) или FDA (одобрено к применению FDA), несомненно, гарантирует строгий контроль и соблюдение стандартов качества изделий для медицинских лабораторий, в том числе расходных материалов для ЭКО.

Культивационные среды

При выборе культивационных сред необходимо иметь в виду, что пищевые потребности эмбриона изменяются по мере его развития. Многие лаборатории стремятся не просто перенести эмбрион в матку, а предварительно культивировать его до стадии бластоцисты, для чего важно иметь среду, обеспечивающую благоприятные условия для развития эмбриона в руках любого эмбриолога вашей лаборатории. Несомненно, важны и стоимость, возможность перевозки и доставки при низкотемпературном режиме, размер и объем упаковки, продолжительность срока годности, оценка качества среды, по данным опубликованных исследований. Важно также выбрать продукт, запас которого у производителя или поставщика достаточен, чтобы снабдить им лабораторию, в случае необходимости, немедленно. С ростом нормативных требований, регламентирующих работу ЭКО-лабораторий, «самодельные» среды становятся «вчерашним днем» вспомогательных репродуктивных технологий. Целесообразно отслеживать частоту успеха при использовании конкретной среды. Хотя разница между отдельными сериями сред с маркировкой СЕ невелика, чрезвычайно важно «держать руку на пульсе» и анализировать основные показатели успешности культивирования в данной лаборатории, чтобы не упустить какие- либо ятрогенные погрешности культивирования, в том числе связанные со средой. Рекомендуется не только проверять pH каждой новой серии среды, но и, начиная работу с новой серией, параллельно культивировать яйцеклетки, полученные у одних и тех же 5 пациенток, в среде прежней и новой серии, как делали эмбриологи «старой школы».

Маркировка СЕ и классификация медицинских изделий

Согласно опубликованному в январе 2012 г. Руководству Еврокомиссии по надзору за качеством медицинских изделий (European Commission Guidance document on medical Devices) продукция для ЭКО и ВРТ должна соответствовать стандартам качества Евросоюза для продуктов и изделий медицинского назначения. В США продукция для ЭКО относится ко II классу медицинских изделий, выпуск которых в продажу требует разрешения FDA. Штамп FDA на продукции для ЭКО гарантирует строгий контроль качества и соблюдения производителем технологического протокола.

Контролируемые стандарты: European Union Cells and Tissue Directives (Нормативы Евросоюза по использованию клеток и тканей; документ: 2004/23/ЕС)

Указанный документ требует полного оперативного контроля продуктов и расходных материалов, используемых в процессе работы с гаметами и эмбрионом и способных повлиять на их качество и жизнеспособность. Все они должны регистрироваться и поддаваться отслеживанию. Например, требуется регистрация серий сред и номеров партий инструментов и материалов, которые непосредственно соприкасаются с гаметами и эмбрионом. Документ предписывает использовать в лабораторном процессе ЭКО только изделия, соответствующие стандартам Евросоюза (маркированные знаком СЕ).

Тесты контроля качества расходных материалов

Расходные материалы, в том числе культивационные среды и пластиковые изделия, используемые в лабрраторном процессе ЭКО, должны подвергаться строгому контролю на присутствие эмбриотоксических веществ. При выборе расходных материалов следует поинтересоваться, какие тесты использовались для их контроля. Например, ведущие производители пластиковых изделий используют для подтверждения соответствия стандартам качества каждой серии своей продукции следующие тесты:

• культивирование эмбриона мыши (из одной яйцеклетки) до стадии бластоцисты;

• проверка выживаемости сперматозоидов человека (тест на цитотоксичность);

• тест с лизатом амебоцитов Limulus, или лимулюс-тест (тест на бактериальные эндотоксины);

• тест Эймса на мутагенность.

Необходимость использования нескольких тестов QC для сертификации продукции обусловлена недостаточной чувствительностью каждого теста по отдельности. Например, тест с мышиным эмбрионом не всегда выявляет эмбриотоксины, действующие на человеческую яйцеклетку и эмбрион. Использование нескольких тестов, несомненно, повышает чувствительность в отношение токсических веществ. Тем не менее рекомендуется, в соответствие с протоколом надлежащей практики, начиная клиническое применение новой серии продукта или партии изделия, в целях контроля параллельно использовать для культивирования яйцеклеток одних и тех же пациенток прежнюю серию или партию.

Процессы и процедуры

Несмотря на многие достижения последних 20 лет в разработке схем стимуляции яичников и хирургических методов забора гамет, успешность вспомогательных репродуктивных технологий во многом зависит от правильности организации работы и качества оборудования лаборатории. Ненадлежащая техника лабораторных процедур и неаккуратное их выполнение неминуемо снижают шансы на наступление беременности и сводят на нет успех всего процесса. Надлежащая практика состоит в овладении лабораторным персоналом, особенно эмбриологами и андрологами, навыками выполнения процедур согласно формальному протоколу и следовании стандартным инструкциям, как того требуют регламентирующие органы.

Контроль качества

ЭКО-лаборатория любой программы ВРТ — объект особого внимания, от которого ждут устойчивых результатов работы. Однако успешных исходов ВРТ пока значительно меньше, чем безуспешных, хотя благодаря ВРТ удается добиться беременности во многих случаях бесплодия. Таким образом, ЭКО-лаборатории и их сотрудники вынуждены постоянно прилагать усилия к улучшению качества работы и увеличению доли циклов ЭКО, приводящих к наступлению беременности.

Система контроля качества направлена именно на то, чтобы оправдать ожидания пациентов. Ее цель — достижение и поддержание определенного уровня качества, гарантируемого стандартами выполнения процедур. Многие ЭКО-лаборатории в настоящее время разрабатывают и применяют системы контроля качества, предназначенными специально для них. Однако все стандарты качества работы лаборатории должны использоваться наряду с общими для клиники ЭКО в целом стандартами. Внедрение гарантий качества только в одном подразделении бесполезно. Например, данные пациентов должны регистрироваться во всех подразделениях ЭКО-клиники, а не только в эмбриологической лаборатории.

Внутренний контроль качества

Для обеспечения заданного уровня качества очень важен регулярный контроль работы аппаратуры. Регулярно контролируются и регистрируются температура в инкубаторах и фризерах, точность диаметров пипеток, условия среды в помещениях и т.д. Колебания этих показателей не должны выходить за допустимые пределы. Самые важные из контролируемых физических показателей — температура, pH и качество воздуха. pH культивационной среды внутри инкубатора с подачей СО₂ отражает истинные условия культивирования, но точно измерить pH чрезвычайно трудно, так как pH капель среды под покровом масла повышается до 7,4 даже при извлечении из инкубатора на 2,5 минуты. Контролировать pH среды в реальном времени можно с помощью устройств типа R1 pH Meter (Великобритания) или pH Online (MTG, Германия), которые непрерывно измеряют pH в специальной референтной чашке со средой, помещенной в инкубатор. Измерение pH в реальном времени опирается на бесконтактную двойную люминофорную технологию, имеющую значительные преимущества по сравнению с обычным методом pH-метрии электродами. Надлежащий контроль и регистрация температуры внутри инкубаторов, холодильников и криохранилищ — неотъемлемая часть повседневного контроля качества в ЭКО-лаборатории и обязательное условие ее аккредитации регламентирующими органами. В лабораториях с большим объемом работы и многочисленными инкубаторами и криохранилищами такой контроль трудоемок и отнимает много времени (около 1 часа ежедневно). Уменьшить трудоемкость помогают современные системы измерения и регистрации температуры в этих аппаратах. Автоматический регистратор через запрограммированные промежутки времени выводит показатели температуры в инкубаторах, холодильниках и криохранилищах на монитор, регистрирует их и сохраняет в соответствующих файлах.

Многие из подобных устройств снабжены датчиками удаленного контроля, делающими информацию доступной посредством веб-браузеров в любой точке мира без необходимости иметь в этой точке специальное программное обеспечение. Созданы программируемые системы для обслуживания криохранилищ ЭКО-лабораторий, которые позволяют пользователю определить тип криохранилища, стойку, уровень и ячейку. Некоторые системы, указав, где находится один из образцов соответствующей пациентки, автоматически указывает местонахождение следующего ее образца. Пользователь может одновременно извлечь из криохранилища все образцы данной пациентки, пользуясь ее идентификатором. Такое программное обеспечение систематизирует хранение тысяч замороженных образцов. Оно уменьшает трудоемкость документирования, упрощает работу эмбриологов и предохраняет от ошибок.

Внешняя гарантия качества

Участие в общепризнанной схеме внешней гарантии качества (external quality assurance — EQA) дает много преимуществ, в том числе информацию о сравнительных характеристиках разных методов, знание того, насколько точно сотрудники вашей лаборатории выполняют оценку качества и сообщают ее результаты, повышение доверия со стороны клиницистов и пациентов. Внешний контроль качества позволяет судить, соответствуют ли субъективные оценки гамет и эмбрионов принятым рекомендациям. Сравнение индивидуальных оценок с оценками других профессионалов дает возможность сопоставлять результаты разных клиник. Информация о контроле качества сперматозоидов и классификации эмбрионов доступна на многочисленных интернет-сайтах, например, www.strictl23.com,www.fertaid.com, http://gamete-expert.com/?language=en and http://androexpert.com/ и др. Консалтинговые компании оказывают клиникам ЭКО помощь в улучшении организации работы и обеспечении качества (например, http://www.optimalivf.com.au/ and http://ivfconsultants.com/ embryology.html).

В клинике следует вводить и поддерживать единые для всех подразделений правила и регулярно пересматривать и корректировать их в свете собственного опыта и развития вспомогательных репродуктивных технологий.

Руководство по качеству и стандартной технологии процедур

Каждая лаборатория должна иметь собственное руководство по качеству, всеобъемлющий рабочий документ, охватывающий общую систему управления качеством и каждый ее этап. Оно должно содержать следующую информацию:

а) общую концепцию организации лаборатории, ее штата, качества работы и его обеспечения;

б) описание общей системы управления качеством;

в) структуру лаборатории, круг обязанностей, сферу ответственности и взаимосвязи персонала. Полезно иметь графическую схему организационной структуры и взаимосвязей лаборатории с потребителями ее услуг и другими структурами учреждения;

г) описание документации и системы ее контроля в лаборатории;

д) документальные подтверждения того, что концепция и контроль качества соответствуют стандартам, утвержденным регламентирующими органами.

Важный аспект обеспечения качества — выполнение каждой процедуры соответственно четким стандартным инструкциям. Такие инструкции для лабораторных процедур ЭКО описывают порядок выполнения обычных процедур процесса ЭКО, значимых для его исхода. Цель стандартных инструкций — выполнение процедур точно и всегда одним и тем же способом. Инструкция по выполнению соответствующей процедуры должна быть доступна на рабочем месте, где она производится.

Соблюдение инструкций строго обязательно. Отступления от них допускаются только с письменного разрешения ответственного лица (как правило, руководителя лаборатории), в котором точно указывается порядок измененного выполнения процедуры. Оригиналы инструкций хранятся в надежном месте. С них снимают аутентичные рабочие копии с печатью и (или) подписью руководителя лаборатории.

Стандартные инструкции должны детально описывать выполнение каждой лабораторной процедуры, с тем чтобы она всегда выполнялась единообразно и соответственно требованиям качества. Это снижает риск системных ошибок и служит ориентиром для обучения персонала и руководства его действиями. Инструкции должны быть четким, исключающими двусмысленность, понятными и опытному и неопытному работнику. Каждый этап выполнения процедуры должен быть описан подробно. С новыми или пересмотренными инструкциями до их введения в действие следует ознакомить сотрудников лаборатории, деятельности которых они касаются. Ознакомление и обучение необходимым по новой инструкции приемам надо документировать. Данные пациентов регистрируются в бумажном или электронном формате. При электронной регистрации во избежание потери данных должно быть предусмотрено резервное копирование. Регистрации подлежат и характеристики оборудования и расходных материалов (номер серии или партии, производитель, номер в каталоге или ссылка на него, дата выпуска и срок годности, если это имеет значение), начало и дата каждой страницы записи или ее электронного эквивалента отмечаются. Ошибки следует зачеркивать одной линией. Выявив ошибку, вписывают дату исправления, причины, по которым оно внесено, и ставят подпись.

Для правильного использования инструкций очень важно их должное хранение, своевременное обновление и доступность для персонала. Надлежащая лабораторная практика требует хранения всей документации относительно тестов и исследований за определенный период, в том числе и стандартных инструкций.

Предотвращение ошибок на каждом этапе

При извлечении яйцеклеток в операционной фамилию, имя и год рождения пациентки при ее ясном сознании сверяют производивший извлечение гинеколог, анестезиолог, эмбриолог и медсестра. В некоторых клиниках пациентку просят до извлечения яйцеклетки расписаться на этикетке с ее фамилией и клиническим идентификационным номером, и эмбриолог наклеивает эту этикетку на настольный инкубатор, в котором находятся чашки для яйцеклеток данной пациентки. После аспирации яйцеклеток их идентифицируют и помещают в чашки, маркированные именем, фамилией и годом рождения пациентки. При переносе яйцеклетки в новую чашку для замены культивационной среды сверяют данные и идентификационный номер родительской пары (случая) на прежней и новой чашке. Потенциальный отец маркирует образец своей спермы сам. Далее сперматозоиды обрабатываются в пробирках, маркированных именами и фамилиями обоих партнеров и идентификационным номером пары. Эти данные дважды сверяются с данными регистрации пациентки, в которых тоже имеется регистрационный номер пары. Во избежание ошибок при оплодотворении сверку производят два эмбриолога. Как дополнительную меру предотвращения ошибок при работе со сперматозоидами в крупных лабораториях используют цветную маркировку одноразовых изделий для работы со сперматозоидами. Создана программируемая система радиочастотной идентификации, регистрирующая каждый этап цикла ЭКО (RI Witness). Она отслеживает и регистрирует принадлежность сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов при очередной манипуляции и дает сигнал тревоги при несовпадении или неполноте регистрационных данных. Наконец, идентификационные данные на культивационной чашке, из которой эмбрион забирают в катетер для переноса в матку, до переноса проверяют оперирующий гинеколог, эмбриолог, медсестра и сама пациентка.

На протяжении всего предшествующего переносу эмбрионов в матку процесса ЭКО необходимо подтверждать идентификацию гамет и эмбрионов всеми доступными методами. Многие современные клиники ЭКО уделяет идентификации большое внимание.

Гарантия бесперебойного действия аппаратуры

Аппаратура лабораторий ЭКО, имеющая микропроцессорное управление, подвержена сбоям в работе, которые могут дорого обойтись развивающимся эмбрионам. Каждая лаборатория, чтобы обеспечить надежность аппаратуры, должна иметь годовые контракты с соответствующими сервисными компаниями на обслуживание аппаратуры, предусматривающие регулярное профилактическое обслуживание и немедленное обслуживание в случае возникновения неполадок с минимумом простоя оборудования. Такие контракты могут включать выплату страховки конечному пользователю в обозначенной сумме. Регулярное профилактическое обслуживание гарантирует раннее обнаружение и устранение неисправностей аппаратуры, прежде чем они нарушат работу.

Заключение

Успешность работы лаборатории ЭКО определяется многими обстоятельствами — компетентностью персонала, качеством аппаратуры, соблюдением стандартных инструкций при осуществлении всех процедур в ходе процесса. Желательно, чтобы лаборатория имела полный набор таких инструкций с самого начала своей деятельности. Разбор с персоналом всех процедур за неделю должен стать частью повседневной работы, направленной на повышение качества.

Вы читали отрывок из книги "Культивирование эмбрионов и организация лаборатории ЭКО: Практическое руководство" - Алекс Варгхесе, Петер Шёблум, К. Джаяпракасан

Купить книгу "Культивирование эмбрионов и организация лаборатории ЭКО: Практическое руководство" - Алекс Варгхесе, Петер Шёблум, К. Джаяпракасан в интернет магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Культивирование эмбрионов и организация лаборатории ЭКО: Практическое руководство"

Авторы: Алекс Варгхесе, Петер Шёблум, К. Джаяпракасан

Впервые в России издается уникальное исчерпывающее руководство по организации работы лаборатории ЭКО. Каждая глава книги написана выдающимися профессионалами из разных стран и представляет собой комплекс рекомендаций по выбору наиболее эффективных путей в определенной области вспомогательных репродуктивных технологий. В руководстве представлены вопросы проектирования, планировки и строительства клиник, отвечающих современным требованиям, приведены современные стандарты процедур, повседневно выполняемых ЭКО-лабораториями, отмечается роль контроля и управления качеством для их успешной работы, рассмотрены перспективы клинической эмбриологии.

Особую ценность представляет материал, посвященный серийным программам ЭКО, где освещается передовой опыт рациональных решений всех проблем, снижающих эффективность практикуемых во многих странах программ.

Для профессионалов, управляющих работой ЭКО-клиники или организующих новую лабораторию, акушеров-гинекологов, эмбриологов, специалистов по репродуктивной медицине, эндокринологов, врачей ультразвуковой диагностики, а также студентов.

Купить книгу "Культивирование эмбрионов и организация лаборатории ЭКО: Практическое руководство" - Алекс Варгхесе, Петер Шёблум, К. Джаяпракасан в интернет магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Культивирование эмбрионов и организация лаборатории ЭКО: Практическое руководство" - Алекс Варгхесе, Петер Шёблум, К. Джаяпракасан

Глава 1. История возникновения и эволюция лаборатории ЭКО

Первопроходцы разработки методов культивирования клеток

Что представляет собой лаборатория ЭКО?

Первые лаборатории ЭКО

Развитие промышленного производства изделий для ЭКО

Развитие правового регулирования ЭКО

Персонал лаборатории ЭКО

Глава 2. Что делает лабораторию ЭКО успешной?

Роль персонала в успешности ВРТ

Оборудование и расходные материалы

Процессы и процедуры

Глава 3. Создание клиники ВРТ: расположение, конструкция здания, планировка

Расположение

Требования к качеству окружающей среды

Заключительные замечания

Глава 4. Обзор культивационных систем для ЭКО

Инкубаторы

Рабочие станции

Микроскопы

Микроманипуляторы

Другое оборудование

Пластиковые изделия, газы и культивационные среды

Глава 5. Контроль качества воздуха в лаборатории вспомогательных репродуктивных технологий

Контроль содержания взвешенных частиц

Контроль содержания летучих органических соединений

Проектирование и устройство вентиляционных систем лаборатории ВРТ

Глава 6. Планировка и деятельность подразделения криоконсервации

Общие замечания

Помещение для криохранилищ

Оборудование для криохранения

Рабочее место для витрификации. Роль криоконсервации в ВРТ в современных условиях

Оборудование и инструменты для витрификации и оттаивания

Общие рекомендации относительно витрификации

Глава 7. Вопросы, которым следует уделить внимание при устройстве лаборатории предимплантационной генетической диагностики

Методы биопсии эмбриона

Эмбриологическая лаборатория

Стадии развития эмбриона, на которых производится биопсия

Скрининг и диагностика в генетической лаборатории

Консультирование

Обучение персонала

Контроль и гарантия качества

Аккредитация

Глава 8. Устройство и оборудование андрологической службы

Процесс и последовательность его этапов

Необходимые помещения

Проектирование, планировка и строительство

Оборудование андрологической лаборатории

Криоконсервация (условия и оборудование)

Помещение для получения спермы

Кладовая

Информационная инфраструктура

Валидация и ввод в действие

Глава 9. Управление качеством

Стратегическое значение управления качеством

Требования к системе управления качеством

Обеспечение качества

Контроль качества

Оценка поставщиков, изделий и технического обслуживания

Непрерывное улучшение

Глава 10. Контроль качества, его принципы и практическое применение в лаборатории

Принципы контроля качества

Глава 11. Микроманипуляционные системы и операции в ЭКО

Микроманипуляционные системы

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида

Глава 12. Морфологическая оценка и отбор эмбрионов

Оценка развития

Стадия развития, четность числа бластомеров и синхронность деления

Оценка морфологии эмбрионов

Динамика морфологических показателей в процессе эмбрионального развития

Факторы, влияющие на сроки дробления

Стандартизация оценки морфологических показателей качества эмбрионов

Глава 13. Возможна ли единая для яйцеклеток и эмбрионов всех стадий развития процедура криоконсервации?

Возможна ли единая технология витрификации, пригодная для яйцеклеток и эмбрионов на любой стадии развития?

Внешние факторы: влияние перехода к витрификации в закрытых (асептических) носителях

Витрификация в герметически закрытом носителе: этапы, принципы и технология

Клиническое применение витрификации в закрытых носителях

Глава 14. Оценка качества спермы соответственно стандартам ВОЗ и интерпретация результатов анализа

Нормальные показатели спермы согласно стандартам ВОЗ 2010 г

Обоснование стандартов ВОЗ

Клиническое значение нижних пределов нормы

Глава 15. Технология обработки спермы и отбора сперматозоидов для ЭКО и ИКСИ

Среды для отмывания сперматозоидов

Сперматозоиды из эякулята

Подготовка пациента

Ретроградная эякуляция

Процедура выделения сперматозоидов из мочи при ретроградной эякуляции

Сперматозоиды из ткани яичка

Выделение сперматозоидов из ткани яичка

Процедура подготовки сперматозоидов, полученных из ткани яичка

Глава 16. Молекулярные методы предимплантационной генетической диагностики

В каких случаях показана ПГД?

Глава 17. Серийные программы ЭКО

Отбор и подготовка пациентов

УЗИ органов таза

Оценка фолликулярного резерва яичников

Ведение терапевтического цикла

Преимущества и недостатки

Слаженность команды

Глава 18. Информационная система и ведение документации лаборатории ЭКО

Организационная структура репродуктологического центра и ЭКО-лаборатории

Внутренняя компьютерная сеть

Сбор и хранение данных о пациентах и процедурах ВРТ

Управление базой данных репродуктологической клиники

Контролирующие системы ЭКО-лаборатории

Ведение документации репродуктологического центра и ЭКО-лаборатории

Глава 19. Перспективы развития ВРТ

Лаборатория завтрашнего дня

Перспективы усовершенствования методов культивирования in vitro

Автоматизация ИКСИ

Отбор эмбрионов с высоким потенциалом имплантации и дальнейшего развития

Купить книгу "Культивирование эмбрионов и организация лаборатории ЭКО: Практическое руководство" - Алекс Варгхесе, Петер Шёблум, К. Джаяпракасан в интернет магазине медицинской литературы shopdon.ru

Лекция для врачей "ЭКО. Улучшенный отбор эмбрионов. Технология покадровой съемки" (отрывок из книги "Атлас эмбриологии. Последовательные покадровые изображения" - Кэмпбел А., Фишела С.)

Клинические аспекты замедленной покадровой съемки

Введение

Морфологическая оценка эмбрионов, полученных с помощью ЭКО, широко применяется в клинической практике и является единственным критерием выбора пригодных для переноса эмбрионов. Корреляция морфологии эмбриона с потенциалом имплантации была подтверждена многочисленными исследованиями.

Как правило, морфологическую оценку эмбрионов проводят каждый день в течение 5-6 дней развития эмбриона in vitro до стадии бластоцисты путем однократных, строго запланированных по времени наблюдений. Несмотря на то что выбор эмбриона(ов) для переноса принято делать на основании морфологии эмбриона непосредственно перед переносом, другие особенности его развития также характеризуют его потенциал. Оценка количества клеток и процента фрагментации эмбрионов на разных этапах развития легла в основу простых систем классификации, одна из которых используется в Великобритании. В других системах классификации используется более комплексный подход к оценке качества эмбрионов, учитывающий дополнительные параметры, например морфологию пронуклеусов. Не так давно на конференции по согласованию единых стандартов оценки эмбрионов в Стамбуле была разработана общая терминология и описаны критерии морфологической оценки ооцитов и эмбрионов, обеспечивающие эффективное сравнение результатов и стандартизацию отчетности.

Эта система классификации, основанная на клинических данных, связывает морфологические параметры эмбриона на разных этапах развития с его жизнеспособностью.

Тем не менее точное определение жизнеспособных эмбрионов из когорты на основе только морфологических параметров не представляется возможным, и это неизбежно снижает вероятность положительного исхода в программах ЭКО. Непреднамеренный выбор непригодного эмбриона и криоконсервация перспективного задерживают получение желаемого результата. Множество данных свидетельствует в пользу того, что отбору эмбрионов, проявляющих оптимальные морфокинетические характеристики, следует уделять больше внимания. Однако оценить морфокинетику (морфологию и скорость прохождения эмбрионом различных этапов преимплантационного развития) невозможно при стандартной инкубации и статичном морфологическом исследовании эмбрионов. Кратковременные наблюдения, традиционно используемые для уменьшения стресса от воздействия окружающей среды на эмбрионы, не дают полной информации о показателях или особенностях развития эмбрионов.

Согласно нескольким отчетам, использование замедленной покадровой съемки как клинического инструмента для анализа серийных изображений эмбрионов в процессе их развития улучшает отбор эмбрионов. Устройства для покадровой съемки, доступные в настоящее время, позволяют фиксировать изображения эмбрионов, развивающихся in vitro, через определенные промежутки времени в течение всего периода культивирования. Продолжительное и непрерывное наблюдение - более совершенный инструмент для изучения и селекции преимплантационных эмбрионов, чем обычная ежедневная микроскопия. Первым прибором, обеспечивающим стабильную непрерывную инкубацию в сочетании с микроскопией, был EmbryoScope. M. Meseguer и соавт. отмечали, что стабильные условия культивирования и использование этой системы для оценки морфокинетических параметров и выбора эмбрионов на 20% увеличивали частоту наступления беременности по сравнению со стандартной инкубацией. Кроме того, технология timelaps позволяет выявить атипичное дробление эмбрионов, которое невозможно обнаружить с помощью традиционных статических методов. Примером атипичного дробления, которое, по некоторым данным, наблюдается достаточно часто, является прямое или быстрое расщепление зиготы на три клетки менее чем за 5 ч.6 Исследование показало, что замедленная покадровая съемка позволяет идентифицировать аномально дробящиеся эмбрионы, которые имеют сниженный потенциал имплантации. В когорте из 1659 перенесенных эмбрионов частота прямого деления на 3 бластомера составила 13,7%, а частота имплантации таких эмбрионов была значительно ниже, чем у эмбрионов с нормальной картиной дробления (1,2 и 20,2% соответственно). Важно отметить, что это относительно распространенное, но клинически патологическое дробление не было обнаружено до появления технологии покадровой визуализации.

Существует множество приложений для обработки timelaps-изображений в соответствии с нуждами лаборатории ЭКО. Они позволяют судить об эффективности традиционных методов статического анализа, прогнозировать жизнеспособность эмбрионов, рассчитывать исходы лечения и оценивать влияние внешних факторов (таких как среда для культивирования или режим стимуляции), отмечать переходные или патологические морфологические признаки, контролировать качество и оптимизировать рабочие протоколы. В этой главе мы рассмотрим практические аспекты получения серийных изображений с помощью замедленной покадровой съемки, использования морфо-кинетических данных для разработки алгоритмов выбора эмбриона и обсудим, как покадровая съемка может помочь стандартизировать данные оценки эмбрионов и улучшить результаты лечения пациентов в клиниках ЭКО.

Выбор и исключение морфокинетических критериев

Наблюдение процесса развития в сочетании с традиционной оценкой морфологии дает исчерпывающую информацию о морфокинетике каждого эмбриона. Материалы, собранные в режиме ручной или автоматической записи изображений через заданные промежутки времени, можно ретроспективно проанализировать и получить сведения об исходе лечения (бластуляции, имплантации, генетическом статусе или родах). Ретроспективный анализ позволяет практикующим специалистам выбирать перспективные и предпочтительные критерии отбора эмбрионов для переноса или криоконсервации.

Замедленную покадровую съемку также целесообразно использовать для поиска исключающих, или отрицательных, критериев развития. Например, если было установлено, что морфокинетическая переменная или событие исключает имплантацию либо связано с другим неблагоприятным клиническим исходом, эмбрионы, проявляющие такое качество, могут быть исключены из числа эмбрионов для переноса независимо от их традиционной морфологи-ческой оценки.

Обработка данных

Морфокинетические данные систем покадровой съемки необходимо группировать в соответствии с результатом переноса эмбрионов, что позволит сравнивать результаты и проводить статистический анализ. С особой тщательностью следует исключать из анализа данные о переносах нескольких эмбрионов, в результате которых развивающихся беременностей и рожденных детей было меньше, чем перенесенных эмбрионов. Аналогично, если после переноса двух эмбрионов возникла беременность двумя плодами, включать в анализ данные таких переносов недопустимо без генетического тестирования, пока не будет точно определено, от одной или нескольких зигот произошла беременность. Из-за широкой вариабельности, характерной для морфокинетических переменных, чтобы избежать искажения результатов при сравнении успешных и неуспешных групп эмбрионов, рекомендуется использовать значение медианы, а не среднее. Как только ключевые значения переменных определены в зависимости от статистической силы имеющихся данных, их можно классифицировать исходя из того, как они связаны с исходом. Это помогает разрабатывать модели и алгоритмы селекции эмбрионов.

Алгоритмы выбора эмбрионов

Биомаркеры, отражающие качество эмбрионов (например, раннее деление на две клетки, наличие агрегатов гЭПР), уже давно применяются в клиниках ЭКО для принятия решения о том, какой эмбрион следует переносить или криоконсервировать, но эта практика имеет ограничения из-за статичности наблюдений и, часто, неустойчивого характера маркеров. Тем не менее эмбриологи могут использовать существующие критерии отбора и в то же время накапливать данные и опыт работы с нововведенной системой замедленной покадровой съемки, постепенно разрабатывая индивидуальную, специфическую систему отбора. Например, вместо того чтобы ориентироваться на время первого деления, соответствующее 25±1 чпи, как рекомендуется в руководствах по оценке эмбрионов, можно оперировать более точным значением, рассчитанным на основе исходов лечения, возможно, учитывая метод инсеминации или индивидуальные особенности пациента. Затем уточненный параметр можно включить в модель отбора эмбрионов.

Первая морфокинетическая модель для отбора эмбрионов, которые с большой вероятностью продолжат развитие до стадии бластоцисты, основывалась на оценке времени прохождения этапов дробления и была опубликована C. C. Wong и соавт. в 2010 г. С тех пор прогнозирование бластуляции как показателя качества эмбрионов, или жизнеспособности, было заменено более надежными клиническими показателями результативности, такими как хромосомный набор эмбриона, потенциал имплантации и успешные роды.

M.Meseguer и соавт. использовали иерархический подход к моделированию, при котором классификация эмбрионов основывалась главным образом на ключевых этапах развития и связанных с ними отрезках времени. При ретроспективном анализе более 500 перенесенных эмбрионов (данные по имплантации были доступны для 247) исследователи обнаружили существенные различия по шести ранним морфокинетическим переменным между эмбрионами, которые имплантировались и не имплантировались. Согласно полученным данным, наиболее значимыми параметрами для прогнозирования успеха имплантации были время, за которое эмбрион достигал 5-клеточной стадии (t5), и продолжительность второго клеточного цикла (сс2; от англ, cell cycle). Модель M. Meseguer и соавт. также включала три исключающих критерия, основанных на их отрицательной связи с имплантацией. Этими критериями были прямое деление на три бластомера, неравный размер и многоядерность бластомеров на стадии четырех клеток. Позднее A.Campbell и соавт. рассмотрели вопрос о том, существует ли разница в морфокинетике эуплоидных и анеуплоидных эмбрионов, на основе данных, полученных после биопсии бластоцист и преимплантационного генетического скрининга. Среди более чем 20 сопоставленных параметров статистически значимую связь имели значения времени начала бластуляции (tSB) и достижения стадии полной бластоцисты (tB), определяемые в соответствии с их системой аннотаций. Исходя из этого, используя пошаговое разделение (структурирование), они представили модель классификации рисков анеуплоидии. Недавно N. Basile и соавт. предложили модель для повышения вероятности выбора эуплоидного эмбриона из когорты, основанную на логистической регрессии, используя морфокинетические данные эмбрионов после биопсии бластомера и преимплантационного генетического скрининга. Они сообщили, что хромосомно сбалансированные и несбалансированные эмбрионы проявляли разные кинетические особенности. Статистически значимыми морфокинетическими переменными в их модели были время дробления от 2 до 5 клеток (t5—12) и продолжительность третьего клеточного цикла (ссЗ = t5—13). Несмотря на то что эуплоидность имеет решающее значение для рождения здорового ребенка, очевидно, что существует множество других эмбриональных и материнских факторов, важных для имплантации и развития эмбриона. По этой причине рождение здорового ребенка, а не плоидность является конечной мерой благоприятного исхода лечения. Именно рождение ребенка использовалось в качестве определяющего критерия в мультипликативной модели раннего отбора дробящихся эмбрионов. В этой модели ключевые переменные и интервалы времени оценивались с точки зрения способности прогнозировать живорождение, что позволило бы использовать их для ранжирования эмбрионов. При сравнении морфокинетических профилей между эмбрионами, которые приводили или не приводили к родам, была найдена достоверная связь с продолжительностью первого деления и первых клеточных циклов. Хотя исследование было выполнено на небольшой выборке, это очень многообещающая модель, так как она показала высокую точность классификации эмбрионов относительно вероятности живорождения (площадь под кривой, показывающей связь чувствительности и специфичности, составила 0,8).

Несмотря на то что к настоящему времени было описано несколько моделей для выбора эмбрионов, основанных на морфокинетике эмбрионов, следует отметить, что эти модели нельзя перенести в другую клиническую лабораторию без каких-либо изменений. Проблема воспроизводимости модели в другой обстановке обусловлена набором факторов, первым из которых является среда для культивирования. Например, сообщалось, что парциальное давление инкубационного газа или среды влияет на морфокинетику эмбрионов наряду с возрастом пациентов или индексом массы тела. Недавно было показано, что описанную выше многовариантную иерархическую модель выбора эмбрионов нельзя перенести без изменений из одной клинической лаборатории в другую. Напротив, модель классификации риска анеуплоидии и прогнозирования имплантации, также упомянутая выше, была успешно протестирована на больших независимых массивах данных. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, какие события наиболее важны в развитии эмбриона и могут служить надежными критериями отбора: до активации эмбрионального генома (морфокинетика дробления до 8-клеточной стадии) или более поздняя морфокинетика, отражающая активацию эмбрионального генома. Большинство работ, опубликованных до настоящего времени, были сфокусированы на особенностях дробления эмбриона до 5-клеточной стадии для прогнозирования бластуляции или им-плантации, а не на рождении детей. Наряду с влиянием материнских факторов на имплантацию жизнеспособных эмбрионов, а также анеуплоидии как самой крупной и достоверной причины неудачи «золотым стандартом» оценки исхода лечения должно быть рождение детей. Хотя некоторые из перечисленных параметров более удобны для интерпретации и, возможно, являются более объективными, они могут быть не столь показательными для оценки длительного развития эмбриона и его потенциала после активации эмбрионального генома.

Необходимость консенсуса

В настоящее время не существует единых рекомендаций для специалистов, работающих с замедленной покадровой съемкой в ЭКО. Наряду с учебными семинарами и форумами, которые часто проводят поставщики устройств, у эмбриологов и исследователей существует множество возможностей, чтобы обсуждать и сравнивать оптимальные методы работы. По мере увеличения доли циклов ЭКО, использующих замедленную покадровую съемку, все более приоритетной задачей становится разработка профессиональных рекомендаций для определения, интерпретации и аннотирования изображений. Аннотации представляют собой регистры морфологических и динамических явлений, которые служат основой для индивидуальной оценки и классификации эмбрионов. Единообразие аннотаций, используемых в клинике и в этой области медицины в целом, позволит унифицировать морфокинетическую оценку эмбрионов.

Процесс принятия единой морфокинетической системы выбора эмбрионов обещает быть сложным. Это обусловлено большой неоднородностью опубликованных исследований, посвященных замедленной покадровой съемке, а также отсутствием проспективных рандомизированных контролируемых исследований для полной поддержки концепции. Многие клиники испытывают трудности с набором пациентов для подобных исследований, в связи с чем этот классический критерий научной обоснованности данных не позволяет быстро прийти к общему мнению о морфокинетической системе выбора эмбрионов. Тем не менее такая система чрезвычайно важна, поскольку дает возможность разработать единые принципы аннотирования изображений и терминологию для описания морфокинетических переменных.

Стороннее мнение и подготовка персонала

Одним из ключевых преимуществ использования систем покадровой съемки в лаборатории ЭКО является возможность перемотать, остановить, а также пересмотреть отдельные кадры, чтобы изучить детали и сопутствующие факторы развития эмбриона, не нарушая условий его культивирования. Хранение изображений также позволяет ретроспективно пересматривать их для повторного аннотирования особенностей развития и, возможно, обозначения новых событий, которые ранее остались не описанными (как было отмечено в данном атласе). Кроме того (и это особенно ценно), можно аннотировать дополнительные переменные (например, только для эмбрионов с известными исходами). Такие возможности имеют большое клиническое значение, поскольку помогают находить морфокинетические биомаркеры, коррелирующие с рождением детей.

Контроль и гарантии качества

Эффективность работы лаборатории повышается, когда стандартные манипуляции могут выполнять сразу несколько сотрудников. Серийная покадровая съемка не является исключением, и с введением ее в лабораторную практику просмотр, аннотирование и интерпретация изображений стали рутинными операциями. Там, где задействовано несколько практикующих эмбриологов, риск субъективности и непоследовательности выше, хотя вариации аннотирования могут быть присущи и одному оператору. Для получения максимально точного и объективного отчета о динамичном, часто аномальном, развитии эмбриона необходимо делать непростой выбор между использованием автоматических программ и индивидуальных или коллективных ручных методов аннотирования. Чтобы свести к минимуму субъективность, ключевые переменные для аннотирования рекомендуется определять в стандартном операционном протоколе и регулярно их регистрировать. Поскольку в настоящее время отсутствуют единые рекомендации, стратегию следует разрабатывать в каждой конкретной лаборатории, а затем соблюдать, контролировать и при необходимости уточнять. Основные морфокинетические переменные должны определять и аннотировать опытные специалисты, прошедшие особую подготовку. Некоторые морфокинетические переменные в большей степени подвержены риску субъективной интерпретации, чем другие (например, появление пронуклеусов). Для обеспечения качества аннотирования полезно использовать эталонные изображения.

Наиболее часто регистрируемые морфокинетические переменные соответствуют основным параметрам раннего развития и дробления и включают в себя хронологию появления и исчезновения пронуклеусов, увеличение числа клеток (время до 2, 3, 4, 5, 6 клеток и т.д.), время достижения эмбрионом стадии морулы и бластоцисты. Далее можно вычислить длительность митотических циклов и их синхронность. Кроме того, конкретные аномалии или связанные с ними явления могут быть аннотированы в зависимости от возможностей настройки системы timelaps.

Чтобы поддерживать высокое качество данных, важно регулярно контролировать процесс составления аннотаций, а также их качество и соблюдение стандартного операционного протокола. Это позволит анализировать и выявлять достоверные положительные или отрицательные морфокинетические признаки.

Полученные к настоящему времени результаты свидетельствуют, что многие морфокинетические события регистрируются объективно, но для обеспечения качества крайне важны регулярные аттестации и проверки. L. Sundvall и соавт. с помощью коэффициента внутригрупповой корреляции рассмотрели различия между аннотациями, составленными несколькими операторами, и аннотациями, сделанными одним оператором. Их исследование установило соответствие данных, полученных опытными и новыми пользователями системы timelaps, для большинства морфокинетических переменных, однако показало, что некоторые статические морфологические параметры (такие как многоядерность и равные размеры бластомеров) остаются под угрозой субъективной оценки. Ее можно свести к минимуму при соответствующем контроле и наличии четких определений в стандартном операционном протоколе. В другой работе также обнаружено соответствие результатов, полученных разными операторами, но было показано, как одна неправильная аннотация может исказить результат анализа. Таким образом, до тех пор пока мы не узнаем, как небольшие отклонения от протокола влияют на результат, культуральные чашки и слайды следует подготавливать стандартным способом, а при ручном аннотировании timelaps-изображений все специалисты должны быть максимально объективными.

Перспективы развития

Быстрое развитие и внедрение в практику технологии замедленной покадровой съемки неизбежно. Этому способствует большой интерес к данной технологии профессионалов в области ЭКО, многообещающие клинические результаты, возможность расширить знания врачей и пациентов о развитии эмбриона перед имплантацией и его визуальных особенностях.

Для поддержки новых приложений (таких как интерфейс пациента, улучшенный сбор данных, хранение, совместное использование и удаленный доступ) вместо автономных устройств необходимы компьютерные серверы.

Сервер Zoi (FertiliTech, Дания) является платформой, которая поддерживает безопасный обмен данными внутри клиник, использующих EmbryoScope, и между ними. Данные пациента можно собрать из нескольких связанных инкубаторов и объединить в общем хранилище. Это позволяет специалистам просматривать, аннотировать и выбирать эмбрионы удаленно, что открывает новые возможности для повышения производительности и гибкости. В скором времени также ожидается появление статистических пакетов программного обеспечения, которые позволят контролировать качество и подробно анализировать данные, связанные с построением модели выбора эмбрионов.

Заключение

В этой быстро развивающейся и весьма перспективной области репродуктивной медицины у практикующих специалистов теперь есть дополнительный, становящийся все более надежным инструмент, позволяющий улучшить отбор эмбрионов. Пока неясно, какие пациенты получат наибольшую пользу (значительное повышение вероятности беременности и родов) от этого нового подхода. Чтобы доказать его эффективность, необходимы крупные рандомизированные контролируемые исследования. Но поскольку важно вовремя обнаружить нарушения преимплантационного развития эмбриона, имеет смысл вместо статического метода одномоментной фиксации использовать технологию, которая дает возможность изучать весь процесс в динамике. Чем больше вопросов мы задаем при сопоставлении изображений и обзоре данных, тем больше можем узнать об оптимальном морфокинетическом профиле. Timelaps-технология обладает потенциалом для разработки алгоритмов выбора эмбрионов. Это позволяет определять многочисленные критерии для различных обстоятельств - от индивидуальных особенностей пациента до усредненных условий в лаборатории. Со временем можно будет уточнить оптимальные диапазоны для определенных динамических явлений, которые непосредственно связаны с «нормальным» клеточным циклом, а также выявить новые морфокинетические маркеры жизнеспособности эмбриона.

Замедленная покадровая съемка является инструментом, который не только значительно повышает гибкость протоколов в клинике ЭКО, но также обладает потенциалом для обучения, отработки практических навыков и, самое главное, улучшения клинических результатов.

Вы читали отрывок из книги "Атлас эмбриологии. Последовательные покадровые изображения" - Кэмпбел А.

Купить книгу "Атлас эмбриологии. Последовательные покадровые изображения" - Кэмпбел А. в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Атлас эмбриологии. Последовательные покадровые изображения"

Авторы: Кэмпбел А., Фишела С.

Атлас представляет собой первое в своем роде издание, посвященное новому методу мониторинга и отбора эмбрионов, который выводит современную науку на новый уровень понимания процессов развития. В книге вводятся общие понятия покадровой визуализации, описываются используемые устройства и методы, а также рассматриваются изменения, происходящие в ходе развития in vitro. В каждом разделе атласа содержатся как опубликованные, так и новые расчеты и наблюдения, сделанные с помощью замедленной покадровой съемки. Они сопровождаются последовательными изображениями и описаниями клинических примеров из выборки, насчитывающей свыше 9000 преимплантационных эмбрионов человека. Атлас завершается обзором мнений пациентов, проходящих лечение с помощью ЭКО, об использовании метода замедленной покадровой съемки, который позволяет им наблюдать за развитием их будущих детей. Атлас будет полезен эмбриологам, желающим расширить свои познания о развитии человеческого эмбриона перед имплантацией, а также всем специалистам, занимающимся ЭКО и желающим внедрить эту перспективную технологию в свою практику.

Купить книгу "Атлас эмбриологии. Последовательные покадровые изображения" - Кэмпбел А. в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Атлас эмбриологии. Последовательные покадровые изображения" - Кэмпбел А.

1. Оборудование, необходимое для замедленной покадровой съемки при экстракорпоральном оплодотворении

2. Клинические аспекты замедленной покадровой съемки

3. Покадровая съемка, клеточный цикл, распределение морфокинетических этапов во времени и данные с известной имплантацией

4. Пол эмбриона и морфокинетические параметры

5. Выделение полярного тельца

6. Оплодотворение: образование и исчезновение пронуклеусов

7. Клинические данные: динамические особенности – фрагментация

8. Количество пронуклеусов и плоидность эмбрионов, полученных в результате ЭКО/ИКСИ

9. Динамические особенности: компактизация

10. Бластуляция

11. Вылупление (хэтчинг) человеческой бластоцисты

12. Нарушения дробления

13. Обратное дробление/слияние бластомеров

14. Агрегаты гладкого эндоплазматического ретикулума

15. Многоядерность

16. Вакуолизация

17. Зернистость цитоплазмы

18. Дефекты блестящей оболочки

19. Мнение пациентов

Примеры страниц из книги "Атлас эмбриологии. Последовательные покадровые изображения" - Кэмпбел А.

Купить книгу "Атлас эмбриологии. Последовательные покадровые изображения" - Кэмпбел А. в интернет-магазине shopdon.ru