Современный взгляд на ПСА-скрининг рака предстательной железы
ПСА-скрининг имеет ряд положительных эффектов. У большинства мужчин уровень ПСА ниже порогового «нормального» значения. Скрининг может снизить риск развития метастатического рака простаты и смерти от этого заболевания у мужчин. Однако скрининг также может вызвать множество нежелательных эффектов, в том числе тревогу из-за повышенного значения ПСА и осложнений от проведенной в дальнейшем биопсии простаты, включая госпитализацию при инфекционных осложнениях или ректальном кровотечении. Одним из основных недостатков ПСА-скрининга является гипердиагностика, то есть выявление вялотекущего, медленно растущего рака простаты, который при отсутствии скрининга не был бы диагностирован в течение жизни. Рак предстательной железы с суммой баллов по шкале Глисона, равной 6, представляет собой опухоль низкой степени злокачественности, не требующей немедленного лечения. Рак простаты, при котором следует рассмотреть необходимость лечения, определяется степенью дифференцировки по системе градации Глисона ≥7. Гипердиагностика превращает здоровых мужчин в пациентов, что может существенно сказаться на психологическом благополучии и качестве их жизни. Во всем мире за последние два десятилетия большинство мужчин с раком простаты низкого риска подверглись хирургическому лечению и лучевой терапии. Такое чрезмерное лечение не приносит или почти не приносит пользы с точки зрения снижения показателей смертности, но приводит к важным и стойким побочным эффектам, в первую очередь к недержанию мочи и эректильной дисфункции. В последние годы произошел значительный сдвиг в алгоритмах лечения мужчин с раком простаты низкого риска. В настоящее время рекомендуется так называемое «активное наблюдение» в качестве первого варианта лечения, то есть тщательный мониторинг с повторными тестами и обследованиями и переход к активному лечению лишь при появлении признаков прогрессирования заболевания. Избегание чрезмерного лечения клинически не значимого рака простаты имеет решающее значение, так как активное хирургическое лечение, лучевая терапия или абляционная фокальная терапия могут оказать значительное влияние на качество жизни мужчин. Спустя много лет после радикальной простатэктомии или лучевой терапии по поводу РПЖ низкого риска у значительной части мужчин все еще сохраняется значительное ухудшение в одной или нескольких функциональных областях: сексуальной функции, функции мочеиспускания (недержание мочи) и кишечной функции. Ежегодный ПСА-скрининг мужчин в возрасте от 55 до 69 лет по сравнению с мужчинами того же возраста, не проходящих ПСА-скрининг, снижает продолжительность жизни на 23%, в первую очередь из-за ухудшения качества жизни от долгосрочных эффектов лечения. Несомненно, что многие из представленных выше тезисов являются спорными и находят многочисленную армию как противников, так и последователей. Исследования продолжаются, все более длительный период наблюдения за пациентами в масштабных исследованиях, инициированных более 15-20 лет назад, позволит сделать выводы, которые, возможно, наконец поставят точку в вопросе целесообразности обязательного ежегодного ПСА-скрининга. Единственное, в чем сегодня сомнений нет у большинства специалистов по всему миру, — это необходимость в ранней диагностике рака предстательной железы, ранней стратификации заболевания по степени риска и раннему лечению клинически значимых форм заболевания. В табл. 2.2 представлены современные рекомендации по ПСА-скринингу основных ведущих профессиональных ассоциаций США и Европы. Согласно текущим клиническим рекомендациям, необходимо совместное принятие решений до начала скрининга в возрастном диапазоне для скрининга от 45 до 70 лет. Есть некоторые незначительные различия в возрастных границах.
Важнейшими действующими лицами ПСА-скрининга являются врачи амбулаторного звена различных специальностей, далеко не всегда урологи. При этом для глубокого понимания целей и задач ПСА-скрининга им зачастую не хватает времени. Однако, учитывая важность данного звена, несомненным фактом остается необходимость в помощи указанным специалистам. Ряд публикаций посвящен разработке алгоритма работы с первичным пациентом врачами амбулаторного первичного звена. Данные алгоритмы построены на принципах «наименьшего вреда». Обобщая проанализированные работы, можно выделить следующие 7 шагов (этапов) работы с пациентом амбулаторными специалистами (табл. 2.3).
Таблица 2.2. Сводная таблица рекомендаций ПСА-скринингу рака предстательной железы
Таблица 2.3. Шаги (этапы) ПСА-скрининга рака предстательной железы для врачей первичного амбулаторного звена
Этап 1. Согласие пациента на скрининг рака предстательной железы
Несмотря на то что в нашей стране получение согласия на проведение ПСА-скрининга РПЖ не является обязательным, нам представляется разумным перенять эту часть программы у наших западных коллег и детально обговаривать предстоящие процедуры с пациентом. Скрининг РПЖ — это решение, которое имеет важные последствия. Целесообразно получить согласие пациентов при совместном принятии решения. Важнейший шаг — предупредить пациентов о том, что ПСА-скрининг может привести к выявлению РПЖ с низким риском и необходимости избегать агрессивного лечения в таких случаях. Важное значение имеет упор на активное наблюдение, как на оптимальную стратегию ведения РПЖ низкого риска.
Среди врачей первичного амбулаторного звена часто возникает вопрос, следует ли им более решительно поддерживать ПСА-скрининг для мужчин из групп повышенного риска (с семейным анамнезом или генетической предрасположенностью). Нет оснований полагать, что соотношение пользы и вреда при ПСА-скрининге варьирует в достаточной степени для групп повышенного риска, чтобы активно предлагать им ПСА-скрининг. Более того, попытки адаптировать ПСА-скрининг с учетом геномного риска, так называемые «шкалы полигенного риска», не показали клинических результатов для их применения в популяционном скрининге.
Этап 2. Отбор пациентов для скрининга рака предстательной железы (здоровые мужчины в возрасте от 45 до 70 лет)
Известно, что внедрение ПСА-скрининга привело к широкому распространению гипердиагностики. Менее признано, что гипердиагностика напрямую зависит от возраста пациента. Почти половина случаев гипердиагностики приходится на мужчин старше 70 лет. Что критически важно, ПСА-скрининг имеет сомнительную ценность для мужчин старше 70 лет: соотношение риска смертности от рака простаты для них, по данным ERSPC, составляет 1,18. Следовательно, прекращение скрининга в 70 лет будет иметь значительное влияние на снижение процента гипердиагностики, при этом не влияя на смертность. Обратите внимание, что прекращение скрининга означает: ПСА-тест обычно не рекомендуется бессимптомным мужчинам старше 70 лет с уровнем ПСА <3 нг/мл. Последующее наблюдение за мужчинами старше 70 лет с уровнем ПСА выше 3 нг/мл является вопросом клинической оценки, принимая во внимание возраст и общее состояние здоровья. Следует обратить внимание, что разумно прекратить ПСА-скрининг мужчинам до 70 лет, страдающим серьезными сопутствующими заболеваниями. Возраст на момент начала скрининга должен быть одинаковым практически для всех мужчин, так как ПСА является гораздо более сильным предиктором смертности от РПЖ, чем расовая принадлежность или семейный анамнез.
Этап 3. Частота и длительность скрининга
В клинических руководствах за рубежом можно встретить указание, что частота скрининговых манипуляций определяется уровнем ПСА и прекращается для мужчин старше 60 лет, если их уровень ПСА не выше среднего значения в 1 нг/мл.
Помимо всего прочего, при помощи ПСА возможно не только определить текущий риск РПЖ, но и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания риска. Более того, поскольку рак простаты, как правило, прогрессирует медленно, интервалы скрининга можно безопасно увеличить для мужчин с низким уровнем ПСА. Имеются убедительные данные о том, что у мужчин с низким уровнем ПСА имеет место низкая вероятность развития агрессивного рака простаты в течение 8-10-летнего периода наблюдения. Для определения частоты скрининговых процедур удобно пользоваться внедренным «правилом светофора»:
• зеленый цвет (менее 1 нг/мл) — определяйте ПСА каждые 8-10 лет;
• желтый цвет (1-2,99 нг/мл) — определяйте ПСА каждые 2-4 года;
• красный цвет (≥3 нг/мл) — дальнейшее обследование.
До 90% случаев смерти от РПЖ к 85 годам приходится на мужчин, имевших в 60-тилетнем возрасте значение ПСА более 1 нг/мл. Также было показано, что мужчины с низким уровнем ПСА, которые продолжают проходить скрининг, имеют некоторый риск гипердиагностики, при этом не получают никакого преимущества в отношении показатели смертности. Учитывая данный факт, логично предположить, что мужчинам с уровнем ПСА ниже 1 нг/мл в возрасте 60 лет следует прекратить скрининг.
Этап 4. Повторное определение значения простат- специфического антигена
Временное повышение уровня ПСА, связанное с доброкачественными заболеваниями, — частое явление. В одной из опубликованных работ 44% мужчин с уровнем ПСА выше 4 нг/мл и 40% мужчин — выше 2,5 нг/мл вернулись к нормальному уровню ПСА в течение года. Исходя из этого представляется разумным рекомендовать повторное определение уровня ПСА через 4-6 нед после первого забора.
Этап 5. Дополнительное обследование до принятия решения о выполнении биопсии
Известно, что лишь сравнительно небольшое часть мужчин с умеренно повышенным уровнем ПСА будут иметь РПЖ высокого риска, который важно диагностировать. Как правило, на каждые 100 мужчин с уровнем ПСА более 3 нг/мл примерно 70; 20 и 10% будут иметь доброкачественное заболевание, РПЖ низкого риска (латентная форма) и заболевание высокого риска соответственно.
В настоящее время существует множество дополнительных диагностических методов (мпМРТ, биомаркеры РПЖ), позволяющих отбирать из общего числа мужчин с повышенным уровнем ПСА тех, кому следует выполнить биопсию простаты.
Некоторые из этих методов могут быть реализованы в учреждениях первичного амбулаторного звена.
Этап 6. Выбор медицинского учреждения (часть I)
Основным недостатком ПСА-скрининга является излишне агрессивное лечение с последующими функциональными осложнениями пациентов, которым могло бы быть предложено динамическое активное наблюдение. Мужчины с РПЖ низкого риска могут быть под активным наблюдением, которое включает мониторинг уровня ПСА, повторные биопсии через регулярные промежутки времени. Врач амбулаторного звена может выбирать клинический центр для направления пациента, учитывая в том числе данный довольно специфический факт.
Этап 7. Выбор медицинского учреждения (часть II)
Взаимосвязь опыта врача и эффективности проведенного лечения является одним из важнейших критериев оказания помощи онкологическим пациентам. Шанс излечения и вероятность побочных эффектов от проведенного лечения сильно коррелируют с опытом врача. В одном исследовании риск рецидива РПЖ был примерно вдвое ниже для больных, прооперированных хирургами, которые провели свыше 250 радикальных простатэктомий, по сравнению с пациентами, прооперированными хирургами, обладавшими опытом лишь 10 проведенных операций. Таким образом, врачи амбулаторного звена должны рекомендовать пациентам, которым требуется лечение от РПЖ, обращаться в крупные академические центры.
Книга "Робот-ассистированная урология: национальное руководство"
Автор: Пушкарь Д. Ю.
Робот- ассистированная хирургия — молодое, стремительно развивающееся направление в современной медицине. Интеллектуальные технологии затрагивают все больше областей хирургической практики, и сегодня с уверенностью можно сказать, что робот-ассистированные технологии являются значимым прорывом, позволяющим оказывать наиболее качественную помощь пациентам в различных направлениях терапии. В настоящем руководстве не только представлена история развития данного направления, современные тенденции роботической урологии, но и раскрыто будущее этого перспективного метода.
Издание предназначено врачам различного профиля: урологам, хирургам, гинекологам и другим специалистам, также может использоваться в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов.
Факторы, влияющие на выявляемость рака предстательной железы
Возраст
Согласно данным исследований, проведенных в различных странах, было выявлено, что рак простаты редко встречается у мужчин младше 50 лет. С возрастом отмечается постепенный рост выявляемое РПЖ, достигая максимума к 80 годам. У мужчин старше 75 лет частота встречаемости РПЖ от 20 до 83 раз выше по сравнению с мужчинами возрастной категории от 50 до 54 лет. Согласно данным Национального института рака США, наибольший рост выявляемое РПЖ после внедрения ПСА-скрининга был отмечен у мужчин в возрасте от 50 до 59 лет, в то время как у пациентов старше 60 лет начиная с 1992 г. благодаря активному скринингу отмечается постепенное снижение выявляемое РПЖ.
Рак предстательной железы — одно из немногих онкологических заболеваний, выявляемое которого отличается в различных регионах земного шара. A. W. Hsing и соавт. выделили 15 стран в зависимости от заболеваемости РПЖ. В группу стран высокого риска вошли: США, Канада, Швеция, Австралия и Франция. Средний риск развития РПЖ отмечен в большинстве других западноевропейских стран, и к странам низкого риска были отнесены государства азиатского региона. За период с 1988 по 1992 г., когда происходило широкое внедрение ПСА как метода скрининга РПЖ, выявляемость рака простаты в странах высокого риска составляла 48,1-137 случаев на 100 000 населения в год, в то время как в странах низкого риска выявлялось 2,3-9,8 случая РПЖ на 100 000 населения в год.
Генетические факторы
В США среди различных этнических групп наибольшая заболеваемость РПЖ отмечается у афроамериканцев, а затем по убывающей у белокожего населения, латиноамериканцев и выходцев из стран Азии. Региональные и этнические различия заболеваемости РПЖ обусловлены генетическими факторами и факторами внешней среды. Генетические факторы включают различия в генетической восприимчивости или в метаболизме у групп высокого и низкого риска развития РПЖ. Имеются данные, доказывающие, что расовые/этнические различия влияют на риск развития РПЖ отчасти из-за разницы в секреции андрогенов и их метаболизме. Активность 5-а редуктазы наиболее важна для превращения тестостерона в дегидротестостерон, который является основным андрогеном предстательной железы. R.K. Ross и соавт. выявили различия в активности 5-а редуктазы между западными и азиатскими мужчинами. N.M. Makridakis и соавт. связывают высокий риск развития как локализованного, так и распространенного рака простаты у афроамериканцев и латиноамериканцев с заместительной мутацией гена SRD5A2, который кодирует 5-а редуктазу. Кроме того, было отмечено, что у афроамериканцев по сравнению с белокожим населением значительно преобладает повторяемость короткой последовательности нуклеотидов СА GB андрогенных рецепторах. В настоящее время доказано, что наличие варианта гена CYP3A4 (запускающего оксидацию тестостерона) сочетается с высокой вероятностью обнаружения агрессивного рака простаты на поздних стадиях, высокой степенью дифференцировки по Глисону и высокими показателями ПСА. Наиболее важным является частота встречаемости варианта гена с аллелем G, который отличается у разных расовых и этнических групп и наиболее часто обнаруживается у афроамериканцев.
Факторы окружающей среды
Факторы окружающей среды, особенно различия в диете, также играют важную роль в риске развития рака простаты. Высокое содержание в пище жиров животного происхождения в западных странах является фактором риска развития РПЖ. В то же время было доказано, что азиатская диета, богатая соей, морепродуктами, рисом, грибами шиитаки, рыбой и зеленым чаем, оказывает некоторый защитный эффект и предотвращает развитие РПЖ. Роль диеты в РПЖ подтверждается рядом наблюдений за китайцами и японцами, постоянно проживающими в США, у которых уровень заболеваемости РПЖ гораздо выше, чем у коренных жителей Китая и Японии. Новые исследования подтверждают влияние факторов окружающей среды на рост заболеваемости РПЖ в странах низкого риска, где не проводится агрессивный скрининг, но отмечается влияние западного образа жизни в виде повышения потребления в пищу животных жиров с одновременным уменьшением физической активности.
Ожирение является еще одним фактором риска развития рака простаты, зачастую с более неблагоприятным прогнозом течения болезни. По данным длительного исследования было выявлено, что у мужчин, страдающих ожирением, чаще диагностируется метастатический рак простаты. Ученые пришли к выводу, что ожирение препятствует своевременной диагностике РПЖ. В этом исследовании участвовали 2144 мужчины из США, у которых за период с 1982 по 2003 г. был диагностирован рак простаты. Результаты исследования показали, что, даже если РПЖ диагностировался на ранних стадиях, мужчины с избыточной массой тела или страдающие ожирением имели в два раза больший риск смерти от рака простаты по сравнению с пациентами с нормальной массой тела, что доказывает связь между агрессивностью РПЖ и ожирением.
Проблемы диагностики рака предстательной железы
Радикальное оперативное лечение является «золотым стандартом» лечения локализованных форм РПЖ, поэтому весьма актуальны вопросы ранней диагностики.
Ни один из методов диагностики, существующих в настоящее время, не способен точно определить стадию рака предстательной железы. Неточность клинического стадирования такова, что примерно в 30% случаев РПЖ стадия опухоли, определенная как Т1/Т2, на самом деле является ТЗ/Т4. Положительный хирургический край (ПХК) обнаруживается в 10-20% случаев, клинически сталированных как Т1, и в 30-60% случаев классифицированных как Т2. В течение 5 лет после оперативного вмешательства у пациентов с негативным хирургическим краем имеется 20% вероятность прогрессии заболевания (биохимический и клинический рецидивы), в то время как у пациентов с позитивным хирургическим краем она составляет от 40 до 60%.
Методы визуализации, такие как ТРУЗИ, КТ, МРТ, не являются однозначными и не позволяют установить клиническую стадию РПЖ. Определение уровня ПСА в сыворотке крови и пальцевое ректальное исследование являются базовыми методами диагностики и скрининга РПЖ. ПРИ обладает низкой чувствительностью в диагностике и стадировании РПЖ, также отмечается незначительная корреляция результатов ПРИ с локализацией и степенью распространенности рака простаты.
С начала использования ПСА зарекомендовал себя наиболее точным маркером в диагностике, стадировании и осуществлении динамического мониторинга РПЖ. В 1997 г. по результатам исследования ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) было определено, что биопсия простаты необходима всем мужчинам с уровнем ПСА ≥3 нг/мл независимо от результатов ТРУЗИ и ПРИ. Многими муьтицентровыми рандомизированными исследованиями было доказано, что у мужчин с ПСА, находящемся в пределах от 4 до 10 нг/мл в случае диагностики РПЖ, опухоль не выходила за пределы органа. Это позволяло выполнить радикальное лечение. Тем не менее только у каждого четвертого мужчины с уровнем ПСА, находящимся в пределах от 4 до 10 нг/мл, диагностируется РПЖ, частота негативных биопсий составляет 70-80%. Низкая специфичность показателя ПСА свидетельствует о том, что его повышение может быть связано также с наличием доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) или простатита. С момента внедрения ПСА в широкую практику рак простаты стал выявляться у пациентов с отсутствием какой-либо симптоматики, особенно в относительно молодом возрасте. Это зачастую приводит к диагностированию клинически не значимого рака простаты, не угрожающего жизни и поэтому не требующего лечения. Эпидемиологические исследования показали, что РПЖ является медленно прогрессирующим заболеванием. Было подсчитано, что только один из восьми пациентов, выявленных в ходе скрининга, умирает от РПЖ при отсутствии специфического лечения. Гипердиагностика клинически не значимого РПЖ приводит к «ненужному» лечению, что грозит развитием инконтиненции, импотенции как побочных эффектов лечения и негативно отражается на качестве жизни пациентов. Более того, скрининг с использованием ПСА в ряде случаев может привести к пропуску агрессивных форм РПЖ, которые могли быть излечены в случае своевременной диагностики. Все это говорит о том, что необходимы поиск и внедрение новых биомаркеров, которые помогут более точно выявлять рак простаты на ранних стадиях.
Скрининг рака предстательной железы
Парадигма, со стороны которой исторически на РПЖ смотрят большинство урологов и онкологов, основана на точке зрения Halsted. Данная теория гласит о том, что заболевание возникает в одном месте, развивается локально и в итоге распространяется на лимфатические узлы и костную ткань. Многие специалисты сегодня остаются приверженцами данной теории и верят в необходимость ПСА скрининга и пользу от выполнения радикальной простатэктомии. Какие же мы имеем доказательства справедливости теории? Чтобы окончательно подтвердить справедливость, необходимо следующее: а) наличие инструмента скрининга, который способен выявлять клинически значимое заболевание на ранних стадиях и б) наличие воздействия, которое способно повлиять на естественное развитие заболевания. За последние 30 лет было проведено несколько рандомизированных и популяционных исследований, предоставивших критический взгляд на состоятельность парадигмы Halsted.
В 2004 г. были опубликованы результаты исследования, посвященного первому необходимому моменту. Это исследование Johanssen и соавт.. В работе приняли участие 223 пациента в Швеции с диагностированным локализованным раком простаты. Период наблюдения за пациентами составил 21 год. При прогрессе заболевания пациентам была предложена гормональная терапия или орхидэктомия. Авторы заключили, что в большинстве случаев РПЖ развивался крайне медленно. Лишь у 17% пациентов наблюдалась прогрессия заболевания в течение их жизни. При этом наиболее явным предиктором длительного наблюдения являлась степень дифференцировки опухоли.
В 2005 г. были подтверждены результаты вышеописанной работы. При этом авторы провели анализ 767 случаев выявленного локализованного рака простаты у пациентов в период с 1971 по 1984 г. Всего несколько человек умерли от рака простаты по Глисону 6 в течение 20 лет наблюдения. С другой стороны, около половины всех пациентов с опухолями по Глисону 7 и 75% с опухолями по Глисону 8-10 скончались за этот же период. Многие прожили менее 1-15 лет после установления диагноза.
Аутопсийные исследования свидетельствуют о том, что у многих мужчин менее 50 лет имеет место микрофокус рака предстательной железы. Ожидаемое количество микроскопического РПЖ у мужчин моложе 30 лет — около 5% и около 59% у мужчин 80 лет. Публикация Thompson и соавт. в 2004 г. касательно результатов исследования Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) указала на экстраординарное количество выявленного РПЖ у пациентов с нормальным значением ПСА. Спустя 7 лет наблюдения в данном исследовании частота выявления РПЖ в контрольной группе составила 24,4%, а в группе лечения — 18,4%, что в 4 раза выше предполагаемых в начале исследования значений. Кроме того, важным являлось распределение степеней дифференцировки опухолей по результатам биопсии. Авторы отметили, что среди пациентов со значением ПСА менее 4 нг/мл был выявлен 361 (84%) случай РПЖ по Глисону 6, 60 случаев опухоли по шкале Глисона 7 и семь случаев по Глисону 8-10. Данные результаты подтверждают тот факт, что значимое количество вновь выявленных случаев рака простаты являются медленно прогрессирующими, что соответствует результатам исследований, приведенных выше.
Неопределенность и многочисленные открытые вопросы, вызванные большой разницей между уровнем заболеваемости и смертности от рака простаты, побудили ученых инициировать проведение трех крупных рандомизированных исследований для оценки воздействия скрининга ПСА на смертность от рака простаты. Результаты двух из трех работ были опубликованы в журнале New England Journal of Medicine в 2009 r: The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) cancer screening trial, проведенное National Cancer Institute; и European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) при поддержке организации Europe Against Cancer и нескольких европейских агентств и учреждений здравоохранения. У обеих работ есть свои сильные и слабые стороны.
Исследование PLCO проводилось по общему протоколу. Набор мужчин был осуществлен с 1993 по 2001 г. в 10 центрах, расположенных в США. 76 693 мужчины прошли ежегодное тестирование ПСА в течение 6 лет и пальцевое ректальное исследование в течение 4 лет. Первичной конечной точкой исследования был показатель смертности от рака простаты. Результаты 15-летнего наблюдения были опубликованы в 2017 г. Всего было задокументировано 255 случаев смертей в активной группе (0,67% мужчин) и 244 случая смерти в контрольной группе (0,64% мужчин). Соотношение показателей смертности от рака простаты составило 1,04 при доверительном интервале 0,87-1,24, а коэффициент смертности от всех причин составил 0,977. Эти показатели указывают на отсутствие влияния скрининга ПСА и на общую смертность, и на смертность от рака простаты. Данное исследование подвергалось критике, потому что -86% мужчин в контрольной группе прошли тестирование на ПСА хотя бы один раз во время исследования, и лишь 46% мужчин из контрольной группы сдавали ПСА ежегодно (84% в группе вмешательства). Кроме того, некоторые мужчины с повышенным уровнем ПСА не направлялись на биопсию простаты.
Исследование ERSPC состояло из семи скрининговых исследований, в которых использовались разные контрольные группы, пороги значений скрининговых тестов, интервалы скрининга и разный возраст пациентов. Все центры включали основную возрастную группу мужчин в диапазоне 55-69 лет (n=162 387). В Финляндии, Швеции и Италии исследуемые мужчины идентифицированы из популяционных регистров и были рандомизированы до подписания письменного информированного согласия. В Нидерландах, Бельгии, Швейцарии и Испании исследуемые также были идентифицированы из популяционных регистров, но рандомизация проводилась только после получения согласия от предполагаемых участников. Финны составили -50%, а Голландцы -20% общего числа включенных пациентов. Только шведские и голландские испытания показали статистически значимое снижение показателей раково-специфической смертности.
Протокол скрининга, использованный в исследованиях, варьировал в зависимости от центра и календарного года. Первоначально исследования, проводимые в Бельгии и Голландии, опирались на комбинацию ПРИ, ТРУЗИ и ПСА. Позже большинство исследовательских центров полагались только на тест ПСА, за исключением Финляндии и Италии, где ПРИ использовалось для определения показаний к биопсии у мужчин со значением ПСА 2,5-3,9 нг/мл. Первоначально большинство центров в качестве порогового значения применяли уровень ПСА 4,0 нг/мл, но по мере продолжения исследования пороговое значение было снижено до 3,0 нг/мл. В большинстве случаев применялся 4-летний интервал скрининга. Лишь в Швеции скрининг проводился каждые 2 года. В отличие от PLCO, все скрининговые протоколы подразумевали выполнение последующего ТРУЗИ и биопсии простаты. Изначально во всех центрах проводилась секстантная биопсия. Позже протокол был изменен в пользу расширенной биопсии (10-18 точек).
В 2014 г. были опубликованы результаты 13-летнего наблюдения: 7408 случаев рака простаты в активной группе и 6107 в контрольной группе. Было зарегистрировано 355 летальных исходов (0,49%) в активной группе и 545 смертей (0,61%) в контрольной группе. Абсолютное снижение риска смертности составило 1,28 на каждую 1000 рандомизированных мужчин. Результаты исследования свидетельствуют о существенном снижении риска раково-специфической смертности. Однако имелись также данные о недостаточном абсолютном снижении риска раково-специфической смертности. Результаты исследования ERSPC многими учеными воспринимаются спорно. Некоторые национальные медицинские учреждения, например The USA Preventive Services Task Force, пришли к выводу, что польза от скрининга была недостаточной для нивелирования рисков и осложнений, связанных с лечением.
Результаты крупнейшего ПСА-скринингового исследования Коллегии американских патологов было опубликовано в 2018 г. В этом исследовании приняли участие 419 582 мужчины в возрасте 50-69 лет, проживающие в Великобритании. Наблюдение за пациентами завершилось в 2016 г. В активной группе мужчинам проводился ПСА- скрининг. У 6857 пациентов (11%) значение ПСА находилось в диапазоне от 3 до 19,9 нг/мл. В 5850 случаях была проведена биопсия простаты.
В данном исследовании при медиане наблюдения, равной 10 годам, 549 мужчин умерли от рака простаты в группе вмешательства и 647 мужчин в группе контроля [0,96 (95% доверительный интервал 0,85-1,08)]. Заболеваемость РПЖ была выше в активной группе (n=8054) по сравнению с контрольной группой (л=7853). Анализ причин увеличения заболеваемости в активной группе показал, что дополнительно выявленные случаи рака простаты представляли собой опухоли степени дифференцировки 6 баллов по шкале Глисона. Данные случаи преобладали в активной группе (1,7%) по сравнению с контрольной группой (1,1%). Доля опухолей высокой степени дифференцировки по шкале Глисона была невелика. Исследование Коллегии американских патологов показало, что ПСА-скрининг может выявить несколько дополнительных случаев рака простаты Глисон 3+4 в активной группе по сравнению с контрольной группой. Частота выявления случаев РПЖ Глисон 8 и более была редкой (0,7%) и не отличалась в обеих группах.
Основываясь на описанных выше исследованиях, можно говорить о том, что в настоящее время имеется достаточная доказательная база того, что при помощи ПСА-скрининга возможно диагностировать локализованный рак простаты. Однако большинство выявленных при скрининге случаев рака имели степень дифференцировки по шкале Глисона 6 (3+3). Кроме того, авторы сделали вывод, что диагностирование РПЖ высокой степени злокачественности по шкале Глисона относительно редкая ситуация и скрининговые процедуры оказывают на это крайне незначимое влияние.
Тем не менее программы скрининга рака предстательной железы получили широкое распространение, так как РПЖ является наиболее часто встречающимся онкологическим заболеванием среди мужчин в США и Европе. Целью скрининга является выявление пациентов с ранними стадиями рака простаты, отсутствием клинических проявлений, которым показано радикальное лечение. Появление ПСА в 80-е годы прошлого столетия привело к революции в ранней диагностике РПЖ. Тем не менее скрининг рака простаты имеет много сторонников и противников. Ранее в США каждый мужчина, начиная с 50 лет (лица с наследственной предрасположенностью или афроамериканцы с 40 лет), сдавал анализ крови на ПСА и обследовался ректально один раз в год до тех пор, пока ожидаемая продолжительность жизни не станет менее 10 лет. Сейчас ситуация изменилась коренным образом. В Скандинавских странах, а также в Великобритании, Австрии, Нидерландах нет агрессивной политики скрининга вследствие того, что недостаточно серьезных доказательств влияния скрининга на снижение смертности от РПЖ. Различия в системе здравоохранения и экономические факторы в разных странах также могут влиять на возможность выполнения скрининга РПЖ. В ряде стран, где отсутствует политика скрининга РПЖ (например, в Великобритании), в последние годы отмечено снижение смертности от этого заболевания. Причем уровень снижения смертности оказался сопоставимым с США, где проводится активная политика скрининга РПЖ.
Национальный институт рака США провел оценку данных выявляемое РПЖ за период с 1973 по 1999 г. Этот промежуток времени был разделен на две эры: «рге-ПСА» и «post-ПСА», которая началась в 80-х годов прошлого столетия. До внедрения ПСА-скрининга постепенный рост выявляемое РПЖ был связан с ростом количества ТУРП. После того как ТУРП стала рутинной операцией, выявляемое РПЖ стабилизировалась приблизительно на одном уровне. Обвальный рост выявляемое РПЖ произошел после широкого внедрения ПСА в качестве метода скрининга в конце 80-х годов прошлого столетия. Пик был достигнут в 1992 г., когда диагностировалось 237 случаев рака простаты на 100 000 населения в год. До 1995 г. отмечался постепенный спад выявляемое РПЖ и, начиная с 1996 г., выявляемое рака простаты находится примерно на одном уровне, который, тем не менее, выше уровня эры «рге-ПСА».
Ранняя диагностика рака простаты основывается на определении ПСА сыворотки крови. Тем не менее значимый рак простаты может быть выявлен в случае низкого уровня ПСА (≤3 нг/мл). В исследовании ERSPC процентное соотношение пациентов с выявленным в ходе скрининга раком простаты со степенью дифференцировки по Глисону ≥7 в образцах простатэктомии было сходным независимо от уровня ПСА. Более того, около 20% пациентов с уровнем ПСА ≤2,9 нг/мл имели опухоль, вышедшую за пределы простаты. Основным отличием между группами пациентов являлся объем опухолевого поражения, при уровне ПСА ≤2,9 нг/мл объем опухоли составлял 0,2 мл.
Гипердиагностика также является проблемой скрининга РПЖ, что может не зависеть от уровня ПСА, однако чаще встречается при низких значениях ПСА (менее 3 нг/мл). К примеру, в исследовании ERSPC приблизительно 15% мужчин с уровнем ПСА от 3,0 до 3,9 нг/мл, вероятно, имели клинически незначимые опухоли, критериями которых являются объем опухолевого узла <0,5 мл и сумма баллов по шкале Глисона от 4 до 5.
Другой проблемной стороной скрининга РПЖ является диагностика рака простаты на поздних стадиях. Например, по результатам канадского рандомизированного исследования было выявлено, что примерно 25% пациентов, подвергшихся скринингу, имели метастатический рак простаты в стадии ТЗ—Т4. Эти исследования наталкивают на мысль, что необходимы новые скрининговые тесты, обладающие большей специфичностью, которые могли бы точнее диагностировать пациентов с клинически значимым раком простаты.
Еще одним недостатком скрининга является то, что секстантная биопсия простаты может привести к пропуску до 25% случаев РПЖ, являющихся клинически значимыми. К примеру, по результатам одного из исследований частота выявления рака простаты по результатам повторной биопсии составила 10% у пациентов с уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл. При этом патоморфологические показатели оказались сходными при сравнении с опухолями, удаленными по результатам первичной биопсии. И только опухоли, выявленные по результатам третьей биопсии, имели более низкую сумму баллов по Глисону, меньший объем ракового поражения по сравнению с опухолями, выявленными в ходе первичной или повторной биопсии.
На данный момент уровень ПСА сыворотки крови, данные ПРИ и ТРУЗИ являются показанием для биопсии простаты с целью диагностики и стадирования РПЖ. Согласно последним представлениям, ПРИ и ТРУЗИ не являются обязательными методами скрининга РПЖ. В исследовании ERSPC изначально уровень ПСА ≥4 нг/мл и изменения по результатам ПРИ и/или ТРУЗИ являлись показаниями для биопсии простаты. Однако оказалось, что изменения по результатам ПРИ и/или уровне ПСА ≤1 нг/мл приводили к диагностированию РПЖ только в 2% случаев. В связи с этим данные ПРИ перестали учитываться в протоколе. Биопсии простаты стали выполняться всем пациентам с уровнем ПСА ≥3 нг/мл. Согласно данным этого исследования, включавшего около 8000 мужчин, было выяснено, что частота выявляемое™ РПЖ оказалась идентичной как в группе с пороговым значением ПСА 3 нг/мл, так и в группе с порогом нормы 4 нг/мл. Более того, морфологические характеристики рака простаты, выявленные у пациентов с порогом нормы 3 нг/мл, оказались сходными с морфологическими характеристиками больных, выявленных с помощью первоначальных критериев протокола (ПСА >4 нг/мл, изменения по данным ПРИ и/или ТРУЗИ).
Второе ключевое требование, необходимое для утверждения об эффективности ПСА-скрининга, — это доказательство, что раннее вмешательство изменяет естественное течение рака простаты.
В исследование SPCG4 (Scandinavian Prostate Cancer Group 4) с октября 1989 по февраль 1999 г. включены 695 пациентов с локализованным раком простаты с последующей рандомизацией в две группы: для проведения радикальной простатэктомии и активного наблюдения с возможным последующим выполнением оперативного лечения. Большинство пациентов имели клинически значимый рак простаты; лишь у 12% на момент включения в исследование заболевание соответствовало стадии Tie. Возраст пациентов <75 лет с ожидаемой продолжительностью жизни ≥10 лет и уровнем ПСА <50 нг/мл. Важно, что исследование было ограничено случаями высокодифференцированного рака простаты. Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство, при появлении признаков местного рецидива получали антиандрогенную терапию. Мужчины с подтвержденными метастазами или повышением уровня ПСА также получали антиандрогенную терапию. По состоянию на декабрь 2017 г. из 695 пациентов умерли 553 (80%). Был отмечен 71 случай в группе радикальной простатэктомии (РП) и 110 случаев в группе ожидания РП смерти от рака простаты (р <0,001). Разница в абсолютном риске составила 11,7%. Среди тех, кому была проведена радикальная операция, степень дифференцировки по Глисону была самым сильным предиктором исхода. Пациенты с раком предстательной железы и суммой баллов по шкале Глисона ≥8 имеют риск смертности в 10 раз выше по сравнению с пациентами с суммой баллов по шкале Глисона ≤7. При экстракапсулярном распространении РПЖ риск смертности возрастает пятикратно, однако только треть мужчин с данным показателем фактически умерли от рака простаты. Авторы предположили, что локальное распространение процесса не оказывает выраженного влияния на раково-специфическую смертность. У пациентов с клинически значимым, локализованным РПЖ и проведенной РП средний прирост к продолжительности жизни составил 2,9 года. Эффект от операции среди мужчин в возрасте моложе 65 лет на момент постановки диагноза был выше по сравнению с мужчинами старше 65. Среди мужчин в возрасте ^65 лет на момент постановки диагноза относительный риск смерти по любой причине составил 0,86. Было предположено, что проведение оперативного лечения пожилым пациентам не сказывается положительно на продолжительности жизни, однако снижает риск смерти от РПЖ, в том числе при метастатических осложнениях.
В исследовании PIVOT в период с ноября 1994 г. по январь 2002 г. участвовал 731 пациент с локализованным РПЖ. Критерии отбора были аналогичны таковым исследования SPCG4. Однако около 50% случаев рака предстательной железы были выявлены при помощи ПСА. В 48% случаев РПЖ сумма баллов по шкале Глисона была 7 и более и в 66% случаев диагностирована опухоль промежуточного или высокого риска. Средний возраст пациентов при постановке диагноза — 67 лет (64 года в SPCG4), и многие из мужчин имели серьезные сопутствующие заболевания. Результаты исследования при медиане наблюдения в 18,6 года: 246 (68%) из числа 346 оперированных мужчин и 269 (73%) из 367 отобранных для наблюдения умерли. Относительный риск смерти от любой причины составил 0,92. Это соответствует изменению показателя общей смертности по любой причине с 4,0% через 5 лет до 5,7% через 22,1 года наблюдения. Аналогично результатам исследования SPCG4 мужчины в возрасте моложе 65 лет на момент постановки диагноза имели более низкий риск смерти от рака простаты спустя 18 лет наблюдения по сравнению с мужчинами в возрасте старше 65 лет (9,2 vs 4,4%). Авторы пришли к выводу, что мужчины с локализованным РПЖ и ожидаемой продолжительностью жизни более 20 лет могут потенциально ожидать увеличения данного показателя на 1 год после выполнения радикального оперативного лечения. Также наиболее вероятен умеренный эффект от оперативного лечения у более молодых и здоровых мужчин с РПЖ промежуточного риска. Мужчинам с РПЖ низкого риска стоит ожидать незначительный эффект от РП в отношении увеличения предполагаемой продолжительности жизни.
В исследование ProtecT с 1999 по 2009 г. рандомизированы 1643 мужчины с локализованным РПЖ. Данное исследование несколько отличается от SPCG4 и PIVOT. Во-первых, всем мужчинам, зарегистрированным для участия в исследовании, диагноз РПЖ выставлялся, исключительно опираясь на уровень ПСА (n=1643). Во-вторых, пациенты были разделены на три группы: группа хирургического вмешательства (n=553), дистанционной лучевой терапии (n=545) и активного наблюдения (n=545). В-третьих, возраст участников был несколько меньше. Лишь 17% пациентов были в возрасте старше 65 лет и 28% от 50 до 54 лет на момент постановки диагноза. В-четвертых, срок наблюдения на сегодняшний день составляет немногим более 10 лет. Поскольку набор пациентов был обусловлен исключительно результатами тестирования ПСА, это не могло не сказаться на частоте выявляемого РПЖ низкого риска. В 76% случаев было диагностировано заболевание с суммой баллов по шкале Глисона 6, в 21% — 7 баллов, лишь в 3% — 8-10 баллов. В 66% случаев отмечен РПЖ низкого риска и в 34% среднего/высокого риска. В четверти случаев опухоль была пальпируема при пальцевом ректальном исследовании, в оставшихся случаях была выставлена стадия заболевания T1c. Большинство пациентов согласились на методы лечения соответственно рандомизации (активное наблюдение 88%, хирургический 71% и лучевая терапия 74%) и получили лечение в 9-месячный период после рандомизации. Более половины (55%) пациентов из группы активного наблюдения перенесли операцию или облучение в течение периода наблюдения. Около половины из них перенесли радикальную простатэктомию, дистанционную лучевую терапию — 33% пациентов, брахитерапию — 8%, в 9% случаев применялась другая непротокольная лучевая терапия. Общая смертность в течение 10 лет наблюдения составила 10%. Отмечено лишь 17 смертей от рака простаты (1,0%). Раково-специфическая выживаемость составила 98,8% без значительного различия между тремя группами. У 204 мужчин (12,4%) в течение периода наблюдения отмечено прогрессирование заболевания. Данный показатель был выше в группе активного наблюдения. Авторы пришли к выводу, что раково-специфическая смертность при диагностировании заболевания во время ПСА- скрининга была низкой в течение 10 лет с момента постановки диагноза независимо от полученного лечения. Однако были существенные различия в функциональных результатах, что оказало существенное влияние на качество жизни пациентов.
Рис. 2.1. Гистологическая классификация РПЖ по Глисону: а — первоначальная шкала градации, предложенная Д. Глисоном; б — схема градации, утвержденная ВОЗ после пересмотра в 2005 г.; в — схема градации, утвержденная ВОЗ после пересмотра 2012 г.
4. Грейд 4 наиболее широко представлен сливающимися, плохо сформированными железами. Тангенциальный срез желез 3 паттерна может имитировать железы 4 паттерна, что важно помнить при оценке образцов простаты, что обычно является основной причиной завышения балла при оценке биопсийного материала. Наиболее распространены в 4-м грейде решетчатые железистые структуры правильной и неправильной формы. Кроме того, встречаются так называемые гипернефроматоидные железы, представленные солидными пластами желез, состоящих из клеток с оптически светлой цитоплазмой.
5. Грейд 5 характеризуется отсутствием железистой дифференцировки. Может быть представлен в виде солидных структур, шнуров клеток или единичных, в том числе перстневидных, опухолевых клеток. Также включает в себя солидные решетчатые или папиллярные структуры с центральным комедонекрозом.
Для того чтобы оценить степень дифференцировки опухоли по системе градации Глисона, в биопсии простаты суммируют наиболее распространенный и наиболее тяжелый паттерн (грейд). Если наименее высокий паттерн встречается менее, чем в 5% ткани, его не указывают в гистологическом заключении, но обязательно указывают более высокой паттерн, даже если он занимает менее 5% исследованного материала (рис. 2.2).
Рис. 2.2. Сумма баллов по системе градации Глисона 4+4=(а); сумма баллов по системе градации Глисона 3+4=7 (б)
Сумма баллов служит важным прогностическим критерием, позволяющим предположить скорость прогрессирования заболевания, метастазирования и прогнозировать выживаемость. Следует отметить, что для объективной оценки биопсийного материала и прогнозирования течения заболевания необходимым является количество взятых биоптатов не менее 10-12, размещение биоптатов в отдельные контейнеры (так называемое «картирование» биопсии предстательной железы) с последующей заливкой в блок не более двух биоптатов; при этом длина каждого биоптата должна быть не менее 1 см. Кроме того, существенным моментом является профессионализм лаборантов, обеспечивающий надлежащую заливку и микротомию биопсийного материала. Множество столбиков в одной кассете приводит к неравномерной заливке парафином биопсийного столбика и может привести к потере значительного количества материала для гистологического исследования (рис. 2.3).
Рис. 2.3. При заливке нескольких столбиков в парафиновый блок отмечается неравномерное расстояние относительно горизонтальной линии среза, что приводит к значительной потере ткани во время микротомии
Несмотря на то что система градации Глисона претерпела ряд изменений, до сих пор существует множество вопросов как у клиницистов, так и у пациентов в отношении прогноза течения заболевания. Например, показатели Глисона ≤6 могут быть расценены клиницистами как высокодифференцированная опухоль, а показатель Глисона 8-10 как одинаково низкодифференцированная опухоль. Сумма баллов 3+4=7 не тождественна сумме баллов 4+3=7, имеющей худший прогноз. Многочисленные исследования показали, что опухоли с показателем Глисона 7 значительно более агрессивны, чем новообразования с показателем Глисона ≤6 баллов. Некоторым больным с опухолями, соответствующими степени дифференцировки по Глисону ≤6, выбирается тактика активного наблюдения, в то время как с показателем Глисона 7 большинство урологов выбирают тактику активного лечения.
В ноябре 2014 г. в Чикаго состоялся экспертный совет, на котором была предложена новая система гистологической градации рака простаты. В обсуждении приняли участие 67 уропатологов из 21 страны мира, а также 20 урологов и онкоурологов, которые поддержали данную инициативу.
Консенсусом предложено использование прогностических групп, выделенных на основании суммы баллов по системе градации Глисона и их корреляции с пятилетней выживаемостью без биохимического рецидива. В исследовании приняли участие 5 крупных научно-практических центров (University of Pittsburgh, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Cleveland Clinic Foundation, Karolinska University, Johns Hopkins University), в анализ вошли 21 226 пациентов (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Безрецидивная биохимическая выживаемость в прогностических группах
Таким образом, консенсусом предложено наряду с традиционной гистопатологической градацией опухоли по системе градации Глисона указывать прогностическую группу, которая будет соответствовать сумме баллов по шкале Глисона.
• Сумма баллов не более 6 — прогностическая группа I/V.
• Сумма баллов 3+4=7 — прогностическая группа II/V.
• Сумма баллов 4+3=7 — прогностическая группа III/V.
• Сумма баллов 8 (4+4/3+5/5+3) — прогностическая группа IV/V.
• Сумма баллов 9-10 (4+4/5+4/5+5) — прогностическая группа V/V.
Ниже представлена схема оценки первичной опухоли, согласно Международной классификации РПЖ по системе TNM, которая была дополнена и пересмотрена в 2010 г. (рис. 2.4), где Т1а — опухоль занимает ≤5% материала после ТУРП, T1b — >5% после ТУРП, T1e — опухоль выявлена при биопсии простаты, Т2а — опухоль занимает менее половины одной доли простаты, Т2Ь — одну долю простаты, Т2с — обе доли простаты, ТЗа — опухоль выходит за пределы капсулы простаты с одной или с обеих сторон либо определяется микроскопическая инвазия в шейку мочевого пузыря, ТЗЬ — определяется инвазия одного или обоих семенных пузырьков, Т4 — опухоль вовлекает окружающие структуры: стенку мочевого пузыря, наружный сфинктер уретры, прямую кишку, леваторы, мышцы тазового дна.
Книга "Робот-ассистированная урология: национальное руководство"
Автор: Пушкарь Д. Ю.
Робот-ассистированная хирургия — молодое, стремительно развивающееся направление в современной медицине. Интеллектуальные технологии затрагивают все больше областей хирургической практики, и сегодня с уверенностью можно сказать, что робот-ассистированные технологии являются значимым прорывом, позволяющим оказывать наиболее качественную помощь пациентам в различных направлениях терапии. В настоящем руководстве не только представлена история развития данного направления, современные тенденции роботической урологии, но и раскрыто будущее этого перспективного метода.
Издание предназначено врачам различного профиля: урологам, хирургам, гинекологам и другим специалистам, также может использоваться в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов.
За последние 170 лет рак предстательной железы (РПЖ) эволюционировал из крайне редко диагностируемого заболевания в одно из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний у мужчин; из клинически симптоматического заболевания в момент диагностики в асимптоматическую патологию, выявляемую при скрининге, и из зачастую летального заболевания в хроническую болезнь с полностью контролируемым течением.
РПЖ — одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. За период с конца 1970-х до начала 1990-х годов частота раковых заболеваний предстательной железы почти удвоилась. В настоящее время во многих развитых странах рак предстательной железы занимает второе место среди причин смерти от раковых заболеваний среди мужчин. Выявляемость РПЖ по сравнению с любыми другими онкологическими заболеваниями прогрессивно увеличивается с возрастом. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран рак предстательной железы выходит на 2-3- е место после рака легких и желудка, а в США и Швеции — на 1-е место. В США ежегодно диагностируется около 232 000 новых случаев РПЖ, в Европе — около 238 000 случаев. Каждый год около 30 350 американцев и около 85 200 европейцев умирают от этого заболевания.
По величине прироста в России (темп прироста — 31,4%) он занимает 2-е место после меланомы кожи (35,0%) и значительно превосходит злокачественные заболевания легких (5,0%) и желудка (10,2%) [5]. Внимание исследователей к проблеме РПЖ связано не только с увеличением общего количества больных, но и с ростом смертности от него.
Столь широкое распространение рака предстательной железы ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения. Несмотря на многие усилия, по крайней мере в ближайшем будущем ожидать полного предотвращения развития рака или радикальных шагов в борьбе с болезнью на распространенных стадиях, к сожалению, не приходится. На данный момент способов полного излечения распространенного рака простаты нет. Ряд исследований показали, что, несмотря на успехи фармакологии в разработке антиандрогенных препаратов, за последние 50 лет применения гормональной терапии не было отмечено выраженного снижения смертности от рака простаты. Сократить число смертей от рака простаты возможно двумя способами — при ранней диагностике и эффективном лечении заболевания в его начальной стадии.
Сегодня рак простаты является предметом тщательного изучения: ведутся работы по уточнению его этиологии, механизмов развития и диагностики. Активно осуществляется поиск методов раннего обнаружения и определения стадии заболевания с помощью молекулярных, радиографических и клинических методов исследования. Многими исследованиями подтверждено, что выявляемость данного заболевания в начальной стадии значительно улучшается при использовании программ ранней диагностики и скрининга рака простаты, включающих в себя пальцевое ректальное исследование (ПРИ), ТРУЗИ и определение уровня простат-специфического антигена (ПСА).
Исторические факты изучения рака предстательной железы
РПЖ был впервые описан в монографии Thompson «Увеличенная предстательная железа» (The Enlarged Prostate), опубликованной в 1852 г. В то время специалисты не различали РПЖ и доброкачественную гиперплазию простаты. Сорок лет спустя von Recklinghausen отметил, что РПЖ может метастазировать в кости при наличии даже единичного пальпируемого образования в предстательной железе. Развитие микроскопии вскоре выявило факт гораздо большего распространения РПЖ, чем предполагалось до этого. Более того, стало ясно, что рак предстательной железы может являться причиной инфравезикальной обструкции, а также общей симптоматики (боль в костях, потеря массы тела, кахексия).
Длительное время единственной целью урологов в отношении больных РПЖ была паллиативная помощь. В начале прошлого века популярным методом лечения РПЖ являлся недавно открытый радон. Barringer предложил метод захвата радона в стеклянные флаконы, который потом внедрялся в предстательную железу. К сожалению, лишь 36 из первых пролеченных таким способом 352 пациентов прожили более 5 лет. Многим позже, в 1950 г. Flocks и соавт. провели перманентную брахитерапию с использованием в качестве радиоактивного источника зерна золота (Au198). Эффективность этого метода лечения так никогда и не была доказана.
Hugh Hampton Young первым предложил хирургический подход к лечению РПЖ. В основе лежала идея усовершенствования техники выполнения биопсии простаты и формирования доступа к имплантации зерен. Однако лишь незначительное количество мужчин были оптимальны для выполнения перинеальной простатэктомии. Еще в 1905 г. Young предположил, что тщательное выполнение ПРИ позволяет определить изменения в ткани простаты, выявляя тем самым онкологическое заболевание на ранних стадиях.
Мрачный прогноз у пациентов с раком простаты несколько прояснился после доклада Huggins и Hodges в 1941 г., посвященного гормонально зависимой природе РПЖ. Клиническую значимость билатеральной орхидэктомии в то время было невозможно оценить. Более того, повсеместное распространение данного варианта терапии РПЖ мгновенно сделало устаревшими все иные (хирургические и радиологические) методы лечения. В поздних 1950-х годах антиандрогенная терапия или орхидэктомия являлась терапией выбора у пациентов с клинически симптоматическим заболеванием. Поскольку средним периодом ответа на антиандрогенную терапию является 36 мес, большинство пациентов умирали от РПЖ.
В последующем были инициированы и проведены многочисленные исследования, направленные на поиски оптимального химиотерапевтического препарата для лечения РПЖ, однако заболевание оставалось по-прежнему резистентным. Наиболее значимым выводом и результатом проведенных исследований явились создание и валидация шкалы Глисона. Автор предложил морфологическую классификацию, состоящую из пяти шаблонов, основанных на степени дифференцировки злокачественных клеток. В настоящее время 1-й и 2-й варианты дифференцировки по шкале Глисона не используются. В 2014 г. на очередной конференции Международного консенсуса уропатологов принято решение о переносе крибриформной архитектоники клеток из варианта 3 в вариант 4, а также была проведена реорганизация шкалы Глисона в градирующие группы 1-5. Данные изменения позволили более четко формировать прогноз для различных групп пациентов.
В 1960 г. Bagshow ввел термин «лечебная терапия». При этом автор предложил применение дистанционной лучевой терапии для лечения локализованного РПЖ. Более того, была расценена прогностическая значимость диагностики метастатического варианта заболевания. Пациентам предлагалось выполнение тазовой лимфаденэктомии в качестве первого этапа перед началом основной терапии. К сожалению, рандомизированные исследования так и не были выполнены. К настоящему моменту несколько предложенных улучшений терапии привели к созданию лучевой терапии на принципах высокодозного облучения. Whitmore возродил применение брахитерапии в 1970 г., совместив выполнение расширенной лимфаденэктомии с имплантацией радиоактивных зерен в простату. Данная техника была заброшена для того, чтобы быть во-рожденной в четвертый раз в 1990 г., когда Ragde и Blasko применили ТРУЗИ для современного подхода к имплантации радиоактивных зерен в предстательную железу. Также в данный временной период были предложены и иные виды аблативного вмешательства (криотерапия и фокальная терапия высокоинтенсивным ультразвуком).
Walsh возродил радикальную простатэктомию в качестве «лечебной терапии» в 1980 г. Автор значимо улучшил результат выполнения вмешательства путем внедрения техники контроля дорсального венозного комплекса и идентификации сосудисто-нервных пучков, ответственных за сохранение эректильной функции и способности к удержанию мочи. Один из его резидентов (М. Menon), основываясь на результатах работы своего учителя, впервые выполнил и предложил современную технику проведения робот-ассистированной радикальной простатэктомии.
Общая характеристика и классификация рака предстательной железы
Как известно, РПЖ имеет мультифокальный рост и в 70% случаев локализуется в периферической зоне, в 25% — в центральной и около 5% случаев встречается в переходной зоне простаты. Как отмечено выше, заболевание редко встречается у мужчин моложе 50 лет. Вместе с тем многочисленные аутопсийные исследования у мужчин в возрасте 30-40 лет примерно в 20% случаев показали наличие микроскопических очагов латентного рака в простате. Поскольку такие микроскопические опухоли растут крайне медленно, клинически заболевание не проявляется. Со временем очаги латентного рака постепенно увеличиваются. Принято считать, что по достижении объема 0,5 см3 новообразование становится клинически значимым и требует проведения соответствующего лечения. Наиболее распространенной злокачественной опухолью простаты является ацинарная аденокарцинома.
Помимо ацинарной аденокарциномы простаты, выделяют следующие.
1. Протоковую аденокарциному.
2. Муцинозную (коллоидную) аденокарциному.
3. Перстневидно-клеточную аденокарциному.
4. Карциному с плоскоклеточной дифференцировкой.
5. Базально-клеточную карциному.
6. Уротелиальную карциному в простате.
7. Нейроэндокринные опухоли простаты:
— мелкоклеточную карциному;
— карциноид;
— крупноклеточную нейроэндокринную карциному.
8. Саркоматоидную карциному.
9. Лимфоэпителиомиоподобную карциному.
10. Недифференцированную карциному.
Основным методом диагностики рака предстательной железы является гистоморфологическая оценка биопсии простаты, включающая оценку архитектурных, цитологических и некоторых сопутствующих признаков. Среди наиболее распространенных морфологических признаков аденокарциномы простаты выделяют: нарушение архитектоники желез, крупные гиперхромные ядра, хорошо видимые ядрышки, фигуры митоза и апоптотические тельца, амфофильную цитоплазму, голубой муцин, наличие розового аморфного секрета и кристаллоидов. Оценку степени дифференцировки аденокарциномы простаты проводят согласно шкале Глисона. Первоначальная система градации, предложенная Дональдом Глисоном в 1965 г., претерпела несколько пересмотров. Наиболее значимыми были пересмотры 2005 и 2012 гг. (рис. 2.1).
Классификация аденокарциномы простаты по системе градации Глисона основывается на разнице в архитектонике железистых структур опухоли.
Выделяют пять степеней градаций (грейдов).
1. Грейд 1 представляет собой ограниченный узел, состоящий из плотно расположенных, одинаковых по форме (от круглых до овальных), хорошо сформированных желез с отсутствием или минимальной инфильтрацией ими окружающей стромы простаты. Использование этих строгих критериев достаточно редко и спорно в современной практике, требует выполнения иммуногистохимического типирования и достаточно часто описывается как атипичная аденоматозная гиперплазия. В настоящее время грейд 1 не используется в диагностике РПЖ.
2. Грейд 2 — узел с минимальной периферической инфильтрацией стромы, состоящий из мелких, одинаковой формы, менее тесно расположенных желез. Встречается также редко и, как правило, обнаруживается в переходной зоне простаты. Обычно грейд 2 связан с более высоким грейдом и может быть рассмотрен как вторичный паттерн в образцах, полученных после трансуретральной резекции простаты. В настоящее время грейд 2 не рекомендован для использования при биопсии простаты, так как в биопсийном материале данная архитектоника не может быть оценена в полном объеме и имеет низкую воспроизводимость среди патологов, а также низкую корреляцию с последующей оценкой образцов радикальной простатэктомии и может вводить в заблуждение врачей и пациентов предположением о низкой агрессивности опухоли.
3. Грейд 3 — наиболее распространенный паттерн. Представлен преимущественно более мелкими и хорошо сформированными, ограниченными стромой железами, которые проникают между доброкачественными протоками и ацинусами. Железы, как правило, меньше, чем в 1-м и 2-м грейдах. Включение мелких крибриформных структур в паттерн 3 длительное время являлось довольно спорным, так как большинство экспертов включали все крибриформные структуры в грейд 4. В 2012 г. данное решение о переносе всех крибриформных структур в грейд 4 было принято и утверждено к применению Международным обществом патологов.
Рис. 2.1. Гистологическая классификация РПЖ по Глисону: а — первоначальная шкала градации, предложенная Д. Глисоном; б — схема градации, утвержденная ВОЗ после пересмотра в 2005 г.; в — схема градации, утвержденная ВОЗ после пересмотра 2012 г.
4. Грейд 4 наиболее широко представлен сливающимися, плохо сформированными железами. Тангенциальный срез желез 3 паттерна может имитировать железы 4 паттерна, что важно помнить при оценке образцов простаты, что обычно является основной причиной завышения балла при оценке биопсийного материала. Наиболее распространены в 4-м грейде решетчатые железистые структуры правильной и неправильной формы. Кроме того, встречаются так называемые гипернефроматоидные железы, представленные солидными пластами желез, состоящих из клеток с оптически светлой цитоплазмой.
5. Грейд 5 характеризуется отсутствием железистой дифференцировки. Может быть представлен в виде солидных структур, шнуров клеток или единичных, в том числе перстневидных, опухолевых клеток. Также включает в себя солидные решетчатые или папиллярные структуры с центральным комедонекрозом.
Для того чтобы оценить степень дифференцировки опухоли по системе градации Глисона, в биопсии простаты суммируют наиболее распространенный и наиболее тяжелый паттерн (грейд). Если наименее высокий паттерн встречается менее, чем в 5% ткани, его не указывают в гистологическом заключении, но обязательно указывают более высокой паттерн, даже если он занимает менее 5% исследованного материала (рис. 2.2).
Рис. 2.2. Сумма баллов по системе градации Глисона 4+4=(а); сумма баллов по системе градации Глисона 3+4=7 (б)
Сумма баллов служит важным прогностическим критерием, позволяющим предположить скорость прогрессирования заболевания, метастазирования и прогнозировать выживаемость. Следует отметить, что для объективной оценки биопсийного материала и прогнозирования течения заболевания необходимым является количество взятых биоптатов не менее 10-12, размещение биоптатов в отдельные контейнеры (так называемое «картирование» биопсии предстательной железы) с последующей заливкой в блок не более двух биоптатов; при этом длина каждого биоптата должна быть не менее 1 см. Кроме того, существенным моментом является профессионализм лаборантов, обеспечивающий надлежащую заливку и микротомию биопсийного материала. Множество столбиков в одной кассете приводит к неравномерной заливке парафином биопсийного столбика и может привести к потере значительного количества материала для гистологического исследования (рис. 2.3).
Рис. 2.3. При заливке нескольких столбиков в парафиновый блок отмечается неравномерное расстояние относительно горизонтальной линии среза, что приводит к значительной потере ткани во время микротомии
Несмотря на то что система градации Глисона претерпела ряд изменений, до сих пор существует множество вопросов как у клиницистов, так и у пациентов в отношении прогноза течения заболевания. Например, показатели Глисона ≤6 могут быть расценены клиницистами как высокодифференцированная опухоль, а показатель Глисона 8-10 как одинаково низкодифференцированная опухоль. Сумма баллов 3+4=7 не тождественна сумме баллов 4+3=7, имеющей худший прогноз. Многочисленные исследования показали, что опухоли с показателем Глисона 7 значительно более агрессивны, чем новообразования с показателем Глисона ≤6 баллов. Некоторым больным с опухолями, соответствующими степени дифференцировки по Глисону ≤6, выбирается тактика активного наблюдения, в то время как с показателем Глисона 7 большинство урологов выбирают тактику активного лечения.
В ноябре 2014 г. в Чикаго состоялся экспертный совет, на котором была предложена новая система гистологической градации рака простаты. В обсуждении приняли участие 67 уропатологов из 21 страны мира, а также 20 урологов и онкоурологов, которые поддержали данную инициативу.
Консенсусом предложено использование прогностических групп, выделенных на основании суммы баллов по системе градации Глисона и их корреляции с пятилетней выживаемостью без биохимического рецидива. В исследовании приняли участие 5 крупных научно-практических центров (University of Pittsburgh, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Cleveland Clinic Foundation, Karolinska University, Johns Hopkins University), в анализ вошли 21 226 пациентов (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Безрецидивная биохимическая выживаемость в прогностических группах
Таким образом, консенсусом предложено наряду с традиционной гистопатологической градацией опухоли по системе градации Глисона указывать прогностическую группу, которая будет соответствовать сумме баллов по шкале Глисона.
• Сумма баллов не более 6 — прогностическая группа I/V.
• Сумма баллов 3+4=7 — прогностическая группа II/V.
• Сумма баллов 4+3=7 — прогностическая группа III/V.
• Сумма баллов 8 (4+4/3+5/5+3) — прогностическая группа IV/V.
• Сумма баллов 9-10 (4+4/5+4/5+5) — прогностическая группа V/V.
Ниже представлена схема оценки первичной опухоли, согласно Международной классификации РПЖ по системе TNM, которая была дополнена и пересмотрена в 2010 г. (рис. 2.4), где Т1а — опухоль занимает ≤5% материала после ТУРП, T1b — >5% после ТУРП, T1e — опухоль выявлена при биопсии простаты, Т2а — опухоль занимает менее половины одной доли простаты, Т2Ь — одну долю простаты, Т2с — обе доли простаты, ТЗа — опухоль выходит за пределы капсулы простаты с одной или с обеих сторон либо определяется микроскопическая инвазия в шейку мочевого пузыря, ТЗЬ — определяется инвазия одного или обоих семенных пузырьков, Т4 — опухоль вовлекает окружающие структуры: стенку мочевого пузыря, наружный сфинктер уретры, прямую кишку, леваторы, мышцы тазового дна.
Книга "Робот-ассистированная урология: национальное руководство"
Автор: Пушкарь Д. Ю.
Робот-ассистированная хирургия — молодое, стремительно развивающееся направление в современной медицине. Интеллектуальные технологии затрагивают все больше областей хирургической практики, и сегодня с уверенностью можно сказать, что робот-ассистированные технологии являются значимым прорывом, позволяющим оказывать наиболее качественную помощь пациентам в различных направлениях терапии. В настоящем руководстве не только представлена история развития данного направления, современные тенденции роботической урологии, но и раскрыто будущее этого перспективного метода.
Издание предназначено врачам различного профиля: урологам, хирургам, гинекологам и другим специалистам, также может использоваться в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов.
Механизмы патогенеза сосудистых осложнений при инфекции COVID-19
Ранее было показано, что вирус способен связываться с ангиотензинпревращающим ферментом человека 2 (АСЕ-2) для дальнейшего проникновения внутрь клетки. АСЕ-2 является важным компонентом ренин-ангиотензиновой системы. Ренин гидролизует ангиотензиноген до ангиотензина I, который затем превращается в ангиотензин II (Ang II) при помощи ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ang II приводит к вазоконстрикции, повышает артериальное давление и ремоделирует сосуды путем связывания с рецептором Ang II типа I. АСЕ-2 может воздействовать на ангиотензин I, что приводит к синтезу ангиотензина. Синтез ангиотензина может происходить через зависимые или независимые пути АСЕ-2, или АСЕ-2 может напрямую гидролизовать Ang II до ангиотензина. Ангиотензин, связываясь с рецепторами, запускает вазодилатацию, оксидативный стресс, подавляет клеточную пролиферацию, защищает эндотелий сосудов от повреждений. Эти две системы уравновешивают друг друга. АСЕ-2 экспрессируется эпителиальными клетками альвеол и является участком инвазии вируса, что в дальнейшем приводит к повреждению легких и развитию легочной недостаточности, вызванной вирусной инфекцией. Наблюдения показали, что уровни Ang II в плазме значительно растут при инфекции COVID-19. По всей видимости, происходит связывание вируса SARS-CoV-2 с рецептором АСЕ-2, что приводит к чрезмерному высвобождению Ang II и вазоконстрикции, увеличивая нагрузку на сердце, приводя в конечном итоге к гипертрофии кардиомиоцитов и повышению артериального давления.
Инвазия вируса в легочную ткань тут же запускает процессы воспаления. Инвазия вируса в кардиомиоциты приводит к отеку, дегенерации и некрозу кардиомиоцитов. Между тем при лизисе клеток высвобождаются провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин (IL) 1-6, фактор эндотелиальной адгезии, фактор некроза опухоли, колония гранулоцитов, стимулирующий фактор, интерферон, моноцитарный хемоаттрактантный белок 1, воспалительный белок макрофагов 1α. Накопление цитокинов, а также привлечение клеток воспаления из кровяного русла в место повреждения приводят к развитию «воспалительного шторма», стимулируя чрезмерную активацию иммунного ответа организма, увеличивая повреждение или апоптоз клеток миокарда, снижение стабильности атеросклеротических бляшек коронарных артерий. Нарушая целостность атеросклеротической бляшки на стенке сосуда, вирус способствует прогрессированию атеросклероза и присоединению тромбоза. Все это приводит к увеличению риска обострений сердечно-сосудистых заболеваний.
Повреждение легких, вызванное COVID-19, приводит к гипоксии, снижению парциального давления кислорода и насыщения кислородом тканей, к накоплению свободных радикалов кислорода, молочной кислоты и других метаболитов. Циркулируя в крови, эти субстанции неизбежно повреждают миокард. На фоне гипоксии усиливается сердечная деятельность и постепенно развивается сердечная недостаточность. Кроме того, гипоксия является одним из факторов, запускающих воспалительный ответ и усиливающих нарастание «воспалительного шторма».
Окислительный стресс является одной из причин эндотелиопатии и, как следствие, гиперкоагуляции и тромбоза. Первой реакцией на вирусную инвазию является активация иммунного и воспалительного ответа. Воздействие патогенов на ткани и органы представляет собой комплексный процесс. В то же время происходит эмоциональный отклик человека на заболевание, проявляющийся тревогой, стрессом и др., что также увеличивает стресс. На фоне стресса идет высвобождение катехоламинов в больших количествах. Высокие концентрации катехоламинов обладают токсическим действием на миокард, могут приводить к нарушению микроциркуляции, спазму сосудов, развитию аритмии, а также к наступлению внезапной смерти.
Для тяжелого течения COVID-19 характерно следующее.
1. Внезапное ухудшение течения заболевания примерно через 1-2 нед после начала заболевания.
2. Очень низкий уровень лимфоцитов, особенно естественных киллеров (NK), в периферической крови. Грубое нарушение работы иммунной системы, которое проявляется атрофией селезенки и лимфатических узлов наряду со снижением количества лимфоцитов в лимфоидных органах; в селезенке выявляются значительная дегенерация клеток, очаговый геморрагический некроз, пролиферация макрофагов и фагоцитоз макрофагов. Аналогичные процессы атрофии в лимфатических узлах. При тяжелой форме COVID-19, несмотря на лимфоцитопению, имеет место активация лимфоцитов. В одном исследовании были проанализированы подгруппы лимфоцитов и цитокины у 123 пациентов, у всех пациентов была лимфоцитопения. Процент снижения CD8+ Т-клеток составил 28,43 и 61,9% в группах легкой и тяжелой степени соответственно, а уменьшение NK-клеток составило 34,31 и 47,62% соответственно. Кроме того, уровни IL-6 в сыворотке в тяжелой группе были значительно выше, чем в легкой группе. Экспрессия HLA-DR в клетках CD4+ и CD8+ была повышена, концентрация CD4+, CCR4+, CCR6+, Thl7 тоже повышалась, а также было выявлено повышение экспрессии цитотоксичных перфорина и гранолизина в CD8+ Т-клетках.
3. У пациентов с COVID-19 механизм тромбоцитопении, вероятно, многофакторный. Было высказано предположение, что сочетание вирусной инфекции и искусственной вентиляции легких приводит к повреждению эндотелия, запускающему активацию тромбоцитов, агрегацию и тромбоз в легких, при котором происходит значительное потребление тромбоцитов. Более того, поскольку легкое может быть местом высвобождения тромбоцитов из зрелых мегакариоцитов, тяжелая пневмония может привести к нарушенной дефрагментации тромбоцитов. Коронавирусы могут также непосредственно инфицировать элементы костного мозга, что приводит к аномальному гемопоэзу, или вызвать аутоиммунный ответ против клеток крови.
4. При коронавирусной пневмонии, сопровождающейся быстрой репликацией вируса, обильная инфильтрация тканей в процессе воспаления и цитокиновый шторм приводят к острому повреждению легких, острому респираторному дистресс-синдрому и к летальному исходу. Цитокиновый шторм отмечается у большинства пациентов с тяжелой формой COVID-19 и проявляется чрезмерным и неконтролируемым выделением провоспалительных цитокинов. Накопленные данные показали, что у части пациентов с тяжелой формой COVID-19 наблюдается повышенный профиль таких цитокинов, как IL-1B, -1RA, -7, -8, -6, -9, -10, фактор роста фибробластов (FGF), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерферон γ, гранулоцитарно-колониестимулирующий фактор, интерферон-γ-индуцируемый белок, моноцитарный хемоаттрактантный белок, макрофагальный воспалительный белок 1а, фактор роста тромбоцитов (PDGF), фактор некроза опухоли, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF).
5. У большинство тяжелых пациентов с COVID-19 в условиях реанимации отмечаются постоянное повышение скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка (СРБ) и высокий уровень IL-6, фактора некроза опухоли, IL-1β, -8, -2R, тромбоцитопения и т.д. на фоне острого респираторного дистресс-синдрома, гиперкоагуляции и диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Еще одним выраженным клиническим признаком у пациентов с тяжелой формой COVID-19 является повреждение эндотелия. У многих пациентов в критическом состоянии наблюдаются васкулитоподобные проявления и даже гангрена конечностей.
При патанатомическом исследовании были показаны полнокровие и отек сосудов альвеолярной перегородки с умеренной инфильтрацией моноцитов и лимфоцитов. Мелкие сосуды с утолщением стенки, стенозом просвета, кровоизлияниями в окружающие ткани. В ряде случаев выявлены гиалиновые тромбы микрососудов. Интересно, что у некоторых пациентов были выявлены антифосфолипидные антитела (АФА) в высоком титре, включая антикардиолипиновые антитела и анти-β2-гликопротеиновые антитела, что сочеталось с развитием тяжелого тромбоза.
Основной механизм повреждения сосудов может быть связан с прямым повреждением эндотелиальных клеток вирусом, а также с массивной активацией нейтрофиллов в процессе цитокинового шторма и массивным выбросом нейтрофильных внеклеточных ловушек (neutrophil extracellular traps — NET) и неуправляемым развитием патологических процессов тромбовоспаления.
Книга "COVID-19, тромбовоспаление и тромбозы. Руководство"
Автор: А. Д. Макацария
Авторы книги впервые обобщили накопленную информацию о механизмах сосудистых и внутрисосудистых осложнений при COVID-19, включая роль внеклеточных ловушек нейтрофилов, тромботической микроангиопатии, коагулопатии, осветили аспекты лабораторного мониторинга маркеров коагулопатии у пациентов с COVID-19, обозначили группы риска тромбоэмболических осложнений и вакцино-индуцированной тромбоцитопении.
Руководство дает глубокое представление о применении антикоагулянтной терапии у пациентов с COVID-19. В нем рассмотрены многогранные эффекты гепаринов, их антикоагулянтные и неантикоагулянтные свойства.
Издание предлагает комплексное понимание сложной взаимосвязи между COVID-19, воспалением и нарушениями гемостаза, проливая свет на различные патофизиологические механизмы и предоставляя ценные сведения для диагностики, оценки риска и потенциальных терапевтических вмешательств. Книга представляет собой комплексное исследование взаимосвязи между COVID-19, воспалением и нарушениями гемостаза.
Работа является ценным ресурсом для углубления нашего понимания COVID-19-ассоциированных сосудистых осложнений и оптимизации результатов лечения пациентов. Данная книга ориентирована на врачей широкого профиля — специалистов различных терапевтических направлений.
Содержание книги "COVID-19, тромбовоспаление и тромбозы. Руководство" - А. Д. Макацария
Глава 1. COVID-19, воспаление и нарушения гемостаза
1.1. Введение
1.2. Механизмы патогенеза сосудистых осложнений при инфекции COVID-19
1.3. Внеклеточные ловушки нейтрофилов
1.3.1. Нейтрофильные внеклеточные ловушки.
Определение понятия. Основные характеристики
1.3.2. Нетоз и его виды
1.3.3. Нейтрофильные внеклеточные ловушки и нарушения коагуляции
1.3.4. Нейтрофильные внеклеточные ловушки и нарушения фибринолиза
1.3.5. Нейтрофильные внеклеточные ловушки и атеротромбоз
1.3.6. Нейтрофильные внеклеточные ловушки в патогенезе рак-ассоциированных тромбозов
1.3.7. Нейтрофильные внеклеточные ловушки и осложнения беременности
1.3.8. Нейтрофильные внеклеточные ловушки и перинатальные потери
1.3.9. Нейтрофильные внеклеточные ловушки как маркер синдрома системного воспалительного ответа
1.3.10. Нейтрофильные внеклеточные ловушки в патогенезе тромбовоспалительных заболеваний
1.3.11. Нейтрофильные внеклеточные ловушки в патогенезе тяжелого течения СOVID-19
1.3.12. Нейтрофильные внеклеточные ловушки и антикоагулянты
1.4. Тромботическая микроангиопатия
1.4.1. Тромботическая микроангиопатия. История вопроса. Основные характеристики
1.4.2. Тромботическая микроангиопатия в патогенезе COVID-19
1.4.3. Факты, указывающие на участие тромботической микроангиопатии в патогенезе тяжелых форм COVID-19
1.4.4. Нейтрофильные внеклеточные ловушки, фактор Виллебранда и ADAMTS-13
1.4.5. Подходы к терапии тромботической микроангиопатии у пациентов с COVID-19
1.5. Патогенез коагулопатии при COVID-19. Тромботический и цитокиновый шторм
Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области различной локализации возникают как осложнения периодонтита, периостита или остеомиелита челюстей, а также фурункулов, карбункулов и других неодонтогенных гнойных процессов кожи. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, они относятся к классу L03.2 (флегмоны лица) и К12.2 (флегмоны и абсцессы области рта).
Абсцессы и флегмоны представляют собой гнойный воспалительный процесс, локализованный в клетчатке, при этом он может быть ограниченным (при абсцессах) или разлитым (при флегмонах). Ограничение воспалительного процесса достигается за счет формирования пиогенной мембраны, однако клинически не всегда можно четко отделить абсцесс от флегмоны.
Классификация. В РФ в клинической практике используют классификацию гнойно-воспалительных процессов А. И. Евдокимова и Г. А. Васильева, построенную по топографо-анатомическому принципу. Согласно этой классификации, абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи подразделяют на:
• расположенные в клетчаточных пространствах, прилегающих к верхней челюсти (подглазничная, скуловая и орбитальная области, височная, подвисочная и крыловидно-нёбная ямки, твердое и мягкое нёбо);
• расположенные в клетчаточных пространствах, прилегающих к нижней челюсти (подбородочная, подподбородочная, поднижнечелюстная и щечная области, крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное и поджевательное пространства, область околоушной слюнной железы, позадинижнечелюстная ямка);
• абсцессы и флегмоны дна полости рта — верхний и нижний отделы;
• абсцессы и флегмоны языка и шеи.
Этиология. Возбудителями гнойного воспаления в клетчаточных пространствах челюстно-лицевой области чаще всего являются стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, пневмококки, синегнойная палочка, различные анаэробные микроорганизмы. Особенно тяжелые течение и прогноз отмечены при флегмонах, вызываемых спорообразующими анаэробами и анаэробами в симбиозе с другими бактериями.
Клиническая картина. Заболевание, как правило, начинается остро. Нарастание клинической картины зависит от вирулентности микроорганизмов и состояния иммунитета.
Развитие заболевания начинается с появления припухлости (инфильтрат) (рис. 20) в клетчаточном пространстве одной из анатомических областей. Воспалительный инфильтрат образуется в результате глубоких микроциркуляторных нарушений с тромбозом венул и их альтерацией. За пределы сосудистого русла выходят клеточные элементы крови, прежде всего нейтрофильные лейкоциты, которые в процессе фагоцитируют микробные клетки. При этом в ткани выделяются лизосомальные ферменты, продукты полного и неполного переваривания бактерий, токсины и другие вещества, из которых формируется гнойный экссудат. Являясь токсичным продуктом биохимических процессов, гнойный экссудат еще больше повреждает ткани, нарушая кислородно-щелочной баланс и окислительно-восстановительные реакции, воздействует на чувствительные нервные окончания, нарушает электропроводимость клеточных мембран, что приводит к их гипоксии и тканевой ишемии, вызывая боль, нередко пульсирующего характера.
При развитии абсцессов в поверхностных клетчаточных пространствах наблюдается уплотнение тканей, которое сопровождается появлением гиперемии и отека на ограниченном участке.
Отек (рис. 21) развивается как первая реакция на нарушение процессов микроциркуляции, характеризуется выходом плазмы крови в ткани и пропитыванием ею межклеточных пространств, что определяет клинические признаки отека: увеличение объема тканей, мягкость консистенции, пастозность, отсутствие гиперемии и болезненности; ткани свободно собираются в складку.
Рис. 20. Фото больной с флегмоной челюстно-лицевой области. Конфигурация лица изменена за счет припухлости (инфильтрат) в правой поднижнечелюстной области
Рис. 21. Фото больного с флегмоной челюстно-лицевой области. Конфигурация лица изменена за счет воспалительного отека при глубоко расположенной флегмоне (окологлоточное, крыловидно-нижнечелюстное пространства)
Инфильтрат и воспалительный отек резко изменяют конфигурацию лица больного: исчезают естественные складки, суживается глазная щель, при локализации процессов в области жевательных мышц определяется ограничение открывания рта.
Если гнойный процесс расположен в глубоких участках челюстно-лицевой области (крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах, крыловидно-нёбной и подвисочной ямках), гиперемия кожных покровов может отсутствовать. Важный признак абсцесса — симптом флюктуации (зыбления). Он возникает в результате наличия гноя, заключенного в полость с эластичными стенками, которые передают пульсацию тканей. Этот симптом отсутствует при локализации абсцесса на большой глубине, под слоем мышц.
Одонтогенные абсцессы и флегмоны сопровождаются интоксикацией организма: повышением температуры тела (до 38-38,5 °C), лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом влево, эозинопенией (анэозинофилией), высокими значениями скорости оседания эритроцитов (до 20 мм/ч).
Анатомо-топографическая диагностика. Топическая диагностика абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области и шеи основана на локализации воспалительного инфильтрата (фокальное воспаление). При поверхностном расположении воспалительного очага диагностика не представляет сложности, кожа гиперемирована, в складку не собирается.
При глубоко расположенных воспалительных процессах инфильтрат при внешнем обследовании может не определяться или выявляется с трудом. Снаружи определяется только воспалительный отек. Общее состояние больных может быть удовлетворительным или средней тяжести в зависимости от выраженности интоксикации, которая обусловлена объемом гнойного экссудата и нарастающим истощением нервной, иммунной и эндокринной реактивности.
В диагностике глубоко расположенных абсцессов и флегмон ведущим диагностическим симптомом является нарушение функции. Так, при локализации инфильтрата в области расположения жевательных мышц нарушаются движения нижней челюсти и языка; в области корня языка нарушаются речь и пережевывание пищи; в области стенки глотки становится болезненным глотание; в области верхних дыхательных путей нарушается внешнее дыхание, вплоть до развития стенотической асфиксии.
При распространении воспалительного инфильтрата в другие анатомические области вышеперечисленные нарушения выступают синергистами (рис. 22, 23).
Рис. 22. Пути распространения инфекции, в сторону полости рта
Рис. 23. Пути распространения инфекции в сторону преддверия рта
Книга "Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи. Атлас: учебное пособие"
Авторы: Афанасьев В. В., Янушевич О. О., Ургуналиев Б. К.
Атлас «Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи» написан ведущими стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова и Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева. Атлас предназначен студентам лечебных и стоматологических факультетов медицинских вузов и практическим врачам для изучения этиологии, клинического течения, диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний лица и шеи.
Эти заболевания часто встречаются в клинической практике и являются следствием неудовлетворительного стоматологического пособия. В настоящее время стационары на 35-40% заполнены больными, требующими оказания экстренной и неотложной помощи по разделу «острые воспалительные заболевания лица и шеи», а сами заболевания составляют не менее 50-60% всей патологии челюстно-лицевой области, включая обострение хронического периодонтита и пародонтита.
Лечение острых воспалительных заболеваний лица и шеи представляет трудную задачу. Часто имеются осложнения, которые в ряде случаев могут привести к летальному исходу. Основным методом лечения острых воспалительных заболеваний лица и шеи является хирургический, при этом производят вскрытие флегмоны, которое само по себе может вызвать ряд осложнений и привести к обезображивающему повреждению лица, что в дальнейшем приводит к необходимости проведения косметических операций.
В атласе в определенной последовательности представлено большое количество фотографий больных в динамике хирургического лечения, схем разрезов на лице и шее, что может помочь молодому врачу в овладении данной сложной проблемой.
Атлас предназначен для широкой аудитории, включающей студентов лечебных и стоматологических факультетов вузов, врачей-стоматологов общего профиля, хирургов-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, пластических хирургов, общих хирургов, торакальных хирургов.
Аномальное положение зубного зачатка, а также различные эндогенные и экзогенные патологические воздействия на зубочелюстную систему могут стать причинами аномалии положения сформированного зуба, а также приводить к задержке его прорезывания. Степень аномального положения зуба может быть различной — от небольшого отклонения продольной оси по отношению к норме до расположения зуба в верхней половине ветви нижней челюсти и т.д.
► Ретинированным называют полностью сформированный постоянный зуб, находящийся в толще костной ткани челюсти, изменивший свое положение при прорезывании без препятствия со стороны соседнего зуба.
► Импактным называют полностью сформированный постоянный зуб, изменивший свое положение при прорезывании из-за препятствия со стороны соседнего зуба.
Аномалия положения зуба
Смещенные прорезавшиеся зубы занимают разнообразное положение в зубном ряду или вне зубного ряда — в этих случаях говорят об аномалии положения зуба.
Чаще всего смещен третий моляр нижней челюсти, реже — третий моляр, клык (рис. 7.11, 7.12), премоляры и резцы нижней челюсти.
Смещение зуба преимущественно происходит в результате нарушения последовательности и срока прорезывания зубов. Зуб может быть смещен в сторону преддверия или собственно полости рта, медиально или дистально от средней линии, развернут вокруг своей оси, расположен ниже или выше других зубов. Нередко зуб может быть смещен одновременно в двух-трех направлениях по отношению к зубному ряду. Иногда отмечают аномальное расположение нескольких зубов (два-три зуба и более).
Прорезавшийся и имеющий аномальное положение зуб может вызвать изменение положения других зубов, что влечет за собой нарушение прикуса и как следствие — функциональные и эстетические нарушения. При смешении зуба в сторону преддверия или собственно полости рта происходит травмирование слизистой оболочки губы, щеки, языка с образованием эрозий и декубитальных язв.
Рис. 7.11. Аномалия положения зуба 1.
Рис. 7.12. Аномалия положения зуба 2.
Диагностика
Не вызывает затруднений. Клинически выявляют зуб, выступающий из зубного ряда или расположенный неправильно по отношению к другим зубам.
Лечение
Лечение аномалии положения зуба проводят обычно в период смены зубов, когда все виды смещения зубов можно легко устранить различными ортодонтическими методами. Как правило, лечение проводят до 14—15 лет, возможно применение этих методов и в более старшем возрасте, однако сроки ортодонтического лечения увеличены. Если ортодонтическое лечение не дает результата или не показано, зуб удаляют. По показаниям для проведения ортодонтического лечения возможно удаление зубов мудрости на обеих челюстях. В случае травмирования слизистой оболочки аномально расположенным зубом проводят сошлифовывание бугорков и режущей поверхности зуба.
Задержка прорезывания зуба
Полностью сформированные зубы могут длительное время пребывать в челюсти бессимптомно, это относят к нарушениям прорезывания зуба. Иногда это связано с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы. Ретенцию зуба чаще наблюдают при прорезывании постоянных зубов верхней и нижней челюсти (рис. 7.13, 7.14).
Клинически ретенция зуба может быть выявлена случайно при лучевых методах обследования ЧЛО. На месте отсутствующего постоянного зуба в зубном ряду взрослого растет молочный зуб либо образованную щель частично или полностью заполняют соседние зубы. Ретинированные зубы могут смещать соседние зубы, нарушая их нормальное положение. В отдельных случаях клиническим проявлением ретенции зуба может быть ограниченное выпячивание костной ткани в области альвеолярного отростка челюсти или его части, особенно при отсутствии зуба в зубном ряду. Под таким выпячиванием иногда можно пропальпировать контуры зуба или его части.
Рис. 7.14. Ортопантомограмма. Аномалия положения зубов 1.8, 2.8, 3.8, 4.
Ретинированные зубы могут сдавливать альвеолярные нервы и их разветвления. В этих случаях возникают как резкие боли, иррадиирущие в зависимости от локализации в височную и лобную области, ухо, так и симптом Венсана. Нередко ретинированный зуб становится источником воспалительного процесса.
При неполном прорезывании зуба через костную ткань или слизистую оболочку клыков, зубов мудрости верхней и нижней челюстей, когда появляется часть коронки зуба, может возникать воспалительный процесс вокруг нее. Это связано с тем, что происходит постоянная травма слизистой оболочки, прилегающей к прорезывающейся части коронки зуба. Иногда полупрорезавшийся зуб обнаруживают при воспалительном процессе. При осмотре полости рта определяют утолщение альвеолярного отростка или его части, покрытое гиперемированной отечной слизистой оболочкой. Иногда полупрорезавшийся зуб ничем себя не проявляет, и его обнаруживают случайно.
На верхней челюсти воспалительные процессы при прорезывании клыков, третьего моляра характеризуются болью из-за давления на соседние зубы припухлостью слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток с одной стороны, явлениями острого периодонтита. Распространение воспалительного экссудата в прилежащие околочелюстные ткани может привести к периоститу челюсти, острому верхнечелюстному синуситу. Острый остеомиелит возникает редко (как правило, при рецидивирующих воспалительных явлениях).
Диагностика
Диагностику аномалий прорезывания зубов проводят на основании анализа клинической картины и результатов лучевых методов исследования,рентгенограмме можно определить:
► зуб, расположенный в альвеолярном отростке, его части или челюстей;
► полупрорезавшийся зуб — часть коронки прикрыта костью;
► непрорезавшийся зуб — полностью расположен в кости.
Лечение
Лечение зубов при задержке их прорезывания зависит от клинической в тины и проходит с удалением или сохранением зуба. При наличии воспалительного процесса лечение такое же, как при перикороните, периостите, абсцессе, остеомиелите. После купирования воспаления решают вопрос относительно зуба. При неполном прорезывании зуба в правильном положении и наличии места в зубном ряду его оставляют и проводят оперкулэктомию, полностью обнажая коронку зуба. Удаление зуба проводят в следующих случаях:
► ретенция зуба (не прорезался);
► расположение зуба горизонтальное или под острым углом к окклюзионной плоскости;
► разворот зуба на 180°;
► недостаток или отсутствие места в зубном ряду;
► неправильная анатомическая форма зуба;
► невозможность нормализации положения зуба с помощью ортодонтического лечения.
Учебник создан сотрудниками кафедры хирургической стоматологии ФГАОУ ВО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздрава России (Сеченовский Университет).
В главах, касающихся организации хирургической стоматологической помощи населению в РФ, приведены последние директивные документы и приказы, даны рекомендации по работе врача стоматолога-хирурга, которая осуществляется по принципам этики и деонтологии. Рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза каждой нозологической формы. Описаны патологическая анатомия, клиническая картина, диагностика, а также методы лечения и маршрутизация пациента в другие специализированные медицинские учреждения. В главе, посвященной диагностике и лечению доброкачественных и злокачественных опухолей и опухолеподобных образований, большое внимание уделено принципу онкологической настороженности.
Учебник предназначен студентам стоматологических факультетов медицинских вузов.
Дифференциальную диагностику острого и обострившегося хронического периодонтита следует проводить с острым пульпитом, обострением невралгии тройничного нерва, острым гнойным периоститом, при периодонтите премоляров или моляров верхней челюсти - с острым верхнечелюстным синуситом.
Острый маргинальный периодонтит (пародонтит) дифференцируют с острым пульпитом. Общие симптомы: приступообразная острая ночная боль. При пульпите имеется кариозная полость, зуб реагирует на различные раздражители, перкуссия безболезненна или слабоболезненна, слизистая оболочка десны не изменена, возбудимость пульпы понижена. При маргинальном периодонтите имеется патологический зубо-десневой карман, слизистая оболочка вокруг зуба гиперемирована, перкуссия, главным образом горизонтальная, болезненна, кариозная полость отсутствует или при наличии ее реакция пульпы нормальная (электровозбудимость 2-6 мкА).
Хронический периодонтит дифференцируют с хроническим гангренозным пульпитом. Общие симптомы: кариозная полость сообщается с полостью зуба, поверхностное зондирование ее безболезненное. При хроническом гангренозном пульпите возникают ноющие боли в ответ на раздражители, зондирование полости зуба на глубине болезненное, электровозбудимость пульпы понижена (60-90 мкА), рентгенографически выявляются изменения в периодонте. При хроническом верхушечном периодонтите болей от раздражителей нет, зондирование полости зуба и каналов безболезненное, электровозбудимость зуба 200 мкА и выше, рентгенографически определяется разрежение костной ткани различной степени выраженности.
При остром гнойном или обострившемся гнойном периодонтите зуб при перкуссии в вертикальном направлении болезненен, в ряде случаев умеренно подвижен, имеется отек, гиперемия слизистой оболочки и болезненность при пальпации в области верхушки корня.
Отличительными признаками невралгии тройничного нерва от острого гнойного или обострившегося гнойного периодонтита является характер болей. При остром гнойном или обострившемся гнойном периодонтите боль локализована в области «причинного» зуба, на который больной может точно указать. Она имеет постоянный характер, «курковая зона» отсутствует, боль усиливается при перкуссии «причинного» зуба, от горячего, в горизонтальном положении больного, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. При невралгии тройничного нерва боль имеет приступообразный характер, с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва, как правило, ночных болей нет, возможна болезненность зуба (или нескольких зубов) на стороне локализации боли, электровозбудимость пульпы зубов не изменена. Боль имеет самопроизвольный, приступообразный характер, со «светлыми» промежутками. Приступ начинается при раздражении так называемых «курковых зон» в определенных участках кожи лица или слизистой оболочки полости рта.
Клинические признаки острого периостита и верхнечелюстного синусита описаны ниже.
Острый гнойный периостит
Острый гнойный периостит имеет общие симптомы с острым или обострившимся гнойным периодонтитом, острым остеомиелитом, нагноившейся кистой, а при локализации процесса на верхней челюсти - с острым верхнечелюстным синуситом. Острый или обострившийся гнойный периодонтит имеет следующие общие симптомы с острым гнойным периоститом: заболевание начинается с появления самопроизвольных болей в области определенного зуба, усиливающихся при накусывании на него или при его перкуссии, боль часто иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, отмечается подвижность «причинного» зуба, имеется отек и гиперемия слизистой оболочки в области переходной складки на уровне «причинного» зуба, болезненность при пальпации. Но при остром гнойном периостите (в отличие от острого или обострившегося гнойного периодонтита) отек тканей по переходной складке распространяется за пределы «причинного» на два рядом стоящих зуба, с формированием надкостничного инфильтрата (абсцесса), возможно увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.
Клинические признаки острого остеомиелита и верхнечелюстного синусита описаны ниже.
При затрудненном прорезывании третьих моляров нижней челюсти появляются такие воспалительные осложнения, как перикоронарит, периостит, остеомиелит, флегмона. Чаще всего встречается затрудненное прорезывание нижних третьих больших коренных зубов («зубов мудрости»). Причиной является недостаток места в нижней челюсти, в результате чего большая часть жевательной поверхности и дистальные бугры прорезывающегося нижнего третьего большого коренного зуба остаются покрытыми слизисто-надкостничным лоскутом («капюшоном») или костной тканью. Воспалительный процесс локализуется в окружающих коронку тканях (перикоронарит). Далее может развиться периостит в ретромолярной области, флегмона клетчаточных пространств (крыловидно-нижнечелюстного, поджевательного и дна полости рта).
В отличие от острого перикоронарита при остром гнойном периостите в ретромолярной области формируется поднадкостничный абсцесс в ретромолярной области, может иметься выделение гноя из-под капюшона при пальпации, более интенсивные боли при глотании и значительно выраженное затруднение открывания полости рта и боковых движений нижней челюсти. При остром остеомиелите нижней челюсти от ретенированного нижнего третьего моляра наблюдается подвижность зубов, стоящих рядом с прорезывающимся зубом.
Одонтогенный верхнечелюстной синусит
Дифференциальную диагностику одонтогенных воспалений верхнечелюстной пазухи проводит с вариантами процесса риногенного, аллергического генеза и новообразованиями верхней челюсти. Отличительными признаками одонтогенных синуситов являются: наличие «причинного зуба» или воспалительного процесса в области дна пазухи (периодонтит, патологические десневые карманы при пародонтите, нагноившаяся киста или остеомиелит верхней челюсти); асимметрия лица и болезненность при пальпации передней стенки пазухи; одностороннее поражение верхнечелюстной пазухи. При аллергическом генезе процесса в пазухе отсутствует связь с одонтогенным источником. При остром гнойном одонтогенном воспалении в верхнечелюстной пазухе выделяется гной из-под средней носовой раковины, а не из-под слизистой оболочки в области дна носа, что характерно для острого гнойного периостита или нагноившейся радикулярной кисты от верхних центральных резцов; при пункции пазухи аспирируется гной. При остром гнойном периостите в верхнечелюстной пазухе гноя нет. На обзорной рентгенограмме околоносовых пазух во фронтальной проекции при остром гнойном одонтогенном верхнечелюстном синусите отмечается затенение верхнечелюстной пазухи, чего не наблюдается при остром гнойном периостите. В то же время при верхнечелюстном синусите отек мягких тканей щечной и подглазничной областей менее выражен, чем при остром гнойном периостите.
При остром гнойном одонтогенном верхнечелюстном синусите, в отличие от острого гнойного или обострившегося гнойного периодонтита верхних моляров, имеется головная боль, ощущение «тяжести» в голове, заложенность и гнойное выделение из соответствующей половины носа, болезненность при надавливании на зону подглазничного отверстия, зубы соответствующей верхней челюсти неподвижны. На обзорной рентгенограмме определяется затенение соответствующей половины пазухи. При периодонтите пазуха интактна.
Заболевания слюнных желез
Дифференциальную диагностику эпидемического паротита проводят с ложным паротитом Герценберга. При околоушном лимфадените (ложном паротите Герценберга) в отличие от эпидемического паротита слюноотделение не нарушено. Из отверстия выводного протока во время массажа околоушной области выделяется прозрачная слюна. Кроме этого, ложный паротит Герценберга является односторонним процессом. Эпидемический паротит от абсцесса или флегмоны околоушной области отличается тем, что это - процесс двусторонний, а абсцесс или флегмона обычно бывают односторонними. При эпидемическом паротите отсутствует инфильтрация области околоушной слюнной железы, кожа над ней хотя и блестящая, но нормальной окраски. Боли в области зубов не отмечается. При абсцессе или флегмоне имеются выраженная инфильтрация, напряжение и гиперемия кожных покровов. Отмечается резкая боль в области зуба, явившегося источником первичной локализации инфекционного процесса, которая усиливается при перкуссии этого зуба. Выделительная функция слюнной железы сохранена. При эпидемическом паротите наблюдается гипосаливация из пораженной железы.
При дифференциальной диагностике острого неспецифического сиалоаденита необходимо иметь в виду ряд патологических процессов: эпидемический паротит, абсцессы, флегмоны, лимфадениты околоушно-жевательной или подчелюстной областей, обострившиеся хронические неспецифические сиалоадениты.
Дифференциальную диагностику паренхиматозного сиалоаденита проводят с эпидемическим паротитом, острым сиалоаденитом, флегмоной и лимфаденитом. Отличия хронического обострившегося паренхиматозного паротита от эпидемического: бугристость опухших околоушных слюнных желез, определяемая пальпацией; выделение из выводных протоков сгустившейся слюны с примесью гноя или фибринозных сгустков. При эпидемическом паротите поверхность припухших околоушных слюнных желез гладкая, мягкоэластической консистенции. Из выводных протоков выделяется весьма незначительное количество прозрачной слюны, а иногда слюновыделение полностью отсутствует.
Отличие хронического обострившегося паренхиматозного сиалоаденита от острого: хронические обострившиеся паренхиматозные сиалоадениты имеют бугристую поверхность, а острые - гладкую с выраженной инфильтрацией тканей железы. При хронических обострившихся сиалоаденитах из выводного протока выделяется густая слюна с примесью гноя или фибринозных сгустков; при остром сиалоадените из выводного протока выделяется гной. Дифференциальная диагностика хронического обострившегося паренхиматозного сиалоаденита с абсцессов, флегмоной, лимфоаденитом.
Хронический интерстициальный сиалоаденит необходимо дифференцировать от хронического паренхиматозного, вызванного внедрением инородных тел в проток, калькулезного сиалоаденита и лимфаденита, а обострившийся интерстициальный сиалоаденит - от эпидемического паротита, острого сиалоаденита (паротита), абсцесса и флегмоны. Отличие хронического интерстициального сиалоаденита (паротита) от хронического паренхиматозного сиалоаденита (паротита): при хроническом интерстициальном сиалоадените (паротите) увеличенная слюнная железа имеет гладкую поверхность, мягкую консистенцию. При массировании из ее выводного протока выделяется прозрачная слюна. При хроническом паренхиматозном сиалоадените (паротите) слюнная железа плотна, имеет бугристую поверхность, уменьшения ее размеров не наблюдается. При ее массировании из выводного протока выделяется слюна с примесью гноя или фибринозных сгустков. При обострении хронического интерстициального сиалоаденита (паротита) слюнная железа остается гладкой. При обострении хронического интерстициального сиалоаденита подчелюстной слюнной железы из протока выделяется уменьшенное количество мутной слюны, а иногда слюноотделение отсутствует. При обострении хронического лимфаденита подчелюстной области из выводного протока подчелюстной слюнной железы выделяется нормальное количество прозрачной слюны.
Хронический сиалодохит необходимо дифференцировать от хронического сиалоаденита (паренхиматозного и интерстициального) При обострении хронического сиалодохита процесс может распространиться на паренхиму соответствующей слюнной железы, вызвать болевые ощущения и припухлость. Признаки хронического сиалодохита, отличающие его от хронических сиалоаденитов, характеризуются тем, что при хроническом сиалодохите слюна из устья протока вытекает в большом количестве самопроизвольно. Опорожнению протока способствует легкое массирование его. При хронических сиалоаденитах для выделения слюны из протока необходим массаж области самой железы.
Острый остеомиелит
Дифференциальную диагностику острого остеомиелита челюсти проводят с: 1) острым (или обострившемся хроническим) периодонтитом; 2) острым гнойным периоститом; 3) нагноившейся одонтогенной кистой; 4) злокачественной опухолью; 5) с костной формой актиномикоза; 6) с абсцессом челюстно-лицевой области. Клинические симптомы острого (или обострившегося хронического) гнойного периодонтита следующие: отмечается подвижность и болезненность при перкуссии только одного «причинного» зуба, являющегося местом проникновения инфекции в периодонт, тогда как для острого остеомиелита характерна подвижность и болезненность при перкуссии группы рядом стоящих зубов. При гнойном периостите в отличие от острого остеомиелита воспалительные явления (гиперемия, отек, инфильтрация мягких тканей в области альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти) наблюдаются с одной поверхности, а при остром остеомиелите - с двух, с формированием «муфтообразного» воспалительного инфильтрата, охватывающего челюсть с обеих сторон. При гнойном периостите отмечаются выраженная подвижность и болезненность при перкуссии «причинного» зуба, при остром остеомиелите - не только «причинного» зуба, но и как минимум 2 или нескольких рядом стоящих зубов. Характерным признаком остеомиелита является «симптом Венсана». При гнойном периостите имеется пастозность и коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей, безболезненная пальпация, обычная окраска кожи, ткани легко собираются в складку, в то время как при остром остеомиелите в околочелюстных мягких тканях отмечается распространенный плотный, болезненный инфильтрат, кожные покровы над которым напряжены, блестят, в складку не собираются.
Одонтогенная подкожная гранулема (по А.К. Иорданишвили, 2007) - это вялотекущий продуктивный воспалительный процесс в подкожной или подслизистой жировой клетчатке, связанный с воспалительным очагом в пародонте «причинного» зуба, чаще всего это моляры на нижней челюсти и верхние первые моляры. Формируется ограниченный инфильтрат в околочелюстных мягких тканях в соответствии с расположением верхушек корней «причинного» зуба. Кожа над инфильтратом истончена, синюшно-багрового цвета, симптом флюктуации при обострении процесса положительный.
Со стороны полости рта по своду преддверия под слизистой оболочкой пальпируется «тяж» от «причинного» зуба к инфильтрату в толще подкожно-жировой клетчатки (одонтогенной подкожной гранулеме). При обострении процесса инфильтрат нагнаивается и дренируется со стороны кожных покровов с формированием свища со скудным кровянисто-гнойным или сукровично-гнойным отделяемым и грануляционной тканью. При рентгеновском исследовании челюсти определяется картина гранулирующего периодонтита.
Хроническому одонтогенному остеомиелиту всегда предшествует острый процесс, характеризующийся местными и общими симптомами. Отмечается выраженная асимметрия лица. Из свищей выбухают пышные грануляции, выделяется густой гной бело-желтого цвета. При зондировании свища определяется узурированная наружная поверхность кортикальной пластинки кости. При осмотре выявляется группа резко подвижных зубов. При рентгенологическом исследовании определяется зона деструкции костной ткани.
Одонтогенная подкожная гранулема (свищ) отличается от одонтогенного хронического остеомиелита челюсти следующими признаками: острая фаза в развитии процесса отсутствует, асимметрия лица выражена незначительно, грануляции в свищевом ходе вялые, отделяемое из свища кровянисто-гнойное, в небольшом количестве. Дифференциальный диагноз при одонтогенной подкожной гранулеме (по Иорданишвили А.К., 2007) проводится с одонтогенным остеомиелитом челюстей, подкожно-межмышечной формой актиномикоза (табл. 4).
Таблица 4. Дифференциальная диагностика одонтогенной подкожной гранулемы с хроническим остеомиелитом и актиномикозом (по Иорданишвили А. К., 2007)
Кроме того, одонтогенную подкожную гранулему дифференцируют с фурункулом. Развитие фурункула протекает остро, не связано с одонтогенными очагами, процесс локализован только в поверхностном слое жировой клетчатки.
Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой локализации
Под абсцессом понимают ограниченный гнойный очаг, являющийся результатом гнойного расплавления клетчатки, а под флегмоной - острое, разлитое гнойное воспаление клетчатки. М.М. Соловьев (1979) выделяет еще одну форму воспалительного процесса челюстно-лицевой области -целлюлит (серозное воспаление клетчатки). К околочелюстным флегмонам в области верхней челюсти относятся гнойно-воспалительные процессы, находящиеся в подглазнично-скуловой и щечной областях, в подвисочной и крылонебной ямках, в области глазницы и в височной области; к флегмонам в области нижней челюсти - гнойные процессы, располагающиеся в подчелюстном треугольнике, поджевательном пространстве, в области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки, в крыловидно-челюстном и окологлоточном пространстве, к флегмонам дна полости рта - гнойно-воспалительные процессы, находящиеся в клетчаточных пространствах выше и ниже челюстно-подъязычной мышцы.
Клинические признаки абсцессов и флегмон различной локализации представлены в таблице 5 и описаны в соответствующем разделе.
Одонтогенные абсцессы с другими заболеваниями
Одонтогенные абсцессы имеют в начале заболевания следующие общие симптомы с острым гнойным периоститом: боли в области определенного зуба, болезненность при перкуссии этого зуба характерны для острого или обострившегося хронического периодонтита. При остром гнойном периостите гнойный очаг локализуется в пределах альвеолярной части на нижней челюсти или альвеолярного отростка на верхней, чаще с вестибулярной поверхности. При одонтогенном абсцессе гнойный очаг располагается в толще мягких тканей, и поэтому слизистая оболочка в области переходной складки не выбухает как при гнойном периостите, а только отечна, и инфильтрат пальпируется в глубине мягких тканей.
С фурункулами лица одонтогенные абсцессы имеют следующие общие симптомы: отек мягких тканей с инфильтратом в центре, болезненность в области инфильтрата, наличие увеличенных и болезненных регионарных лимфатических узлов. При фурункуле развивается острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани. При этом на коже в области волосяного фолликула образуется умеренно выраженный конусообразный инфильтрат с формированием гнойного «стержня» и умеренно выраженным отеком окружающих мягких тканей. При одонтогенном абсцессе имеет более разлитой инфильтрат, без возвышения и пустулы в центре, кожа над ним гиперемирована.
Одонтогенные лимфадениты
Одонтогенные лимфадениты следует дифференцировать от периостита и остеомиелита челюстей, одонтогенной флегмоны, специфических лимфаденитов (при актиномикозе, туберкулезе, сифилисе), метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, лимфогранулематоза, лимфолейкоза, воспалений околоушной и подчелюстной слюнных желез; слюннокаменной болезни.
Таблица 5. Характерные местные проявления абсцессов, флегмон головы отдельных локализаций
Книга "Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации"
Под ред. проф. А. И. Яременко, Э. Э. Звартау Авторы: Соловьев М. М., Григорьянц А. П., Марусов И. В., Петропавловская О. Ю., Спиридонова А. А., Галецкий Д. В.
Данное руководство освещает разделы классификации, патогенеза, характеристик нозологических форм инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛО, принципы антимикробной терапии, описание различных фармакологических групп противомикробных средств. Приведены результаты микробиологического мониторинга при гнойно-воспалительных заболеваниях ЧЛО и данные о антибиотикорезистентности, полученные в отделении клинической микробиологии ФГБОУ ВПО ПСПбГМУ им.акад. И.П. Павлова. Руководство основывается на концепции персонализированного (индивидуализированного, прецизионного) подхода к больному в эпоху стандартизации медицины.
Издание соответствует учебной программе утвержденной министерством здравоохранения РФ для студентов III, IV и V курсов стоматологических факультетов медицинских вузов и врачей-ординаторов. Руководство может быть также полезно практикующим челюстно-лицевым хирургам и врачам-стоматологам.
Содержание книги "Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации" - Соловьев М. М.
Глава 1. Основные термины и понятия, применяющиеся в клинической фармакологии, микробиологии, стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, используемые в данном руководстве
Глава 2. Системный биопсихосоциальный подход к диагностике и лечению гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ
Глава 3. Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области
Глава 4. Методы обследования больного с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛЛ
Глава 5. Основные возбудители инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ
Глава 6. Патогенез инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ
Глава 7. Классификация инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ
Глава 8. Клиника, диагностика одонтогенных инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ
Глава 9. Дифференциальная диагностика гнойных воспалительных заболеваний ЧЛЛ
Глава 10. Характеристика нозологических форм инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ и выбор лечения
Глава 11. Осложнения инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ
Глава 12. Принципы антимикробной химиотерапии
Глава 13. Принципы периоперационной антибиотикопрофилактики в челюстно-лицевой хирургии
Глава 14. Алгоритм выбора антибиотикотерапии при различных нозологических формах гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛЛ
Глава 15. Противомикробные препараты для системного применения в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Глава 16. Противогрибковые средства
Глава 17. Антисептики
Глава 18. Особенности применения системных антибиотиков для лечения гнойно-инфекционных заболеваний ЧЛЛ при беременности и лактации
Алгоритм выбора антибиотикотерапии при различных нозологических формах гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации (ЧЛЛ)
Антибиотики в стоматологии используют для лечения острых инфекционно-воспалительных заболеваний, при этом антибиотикотерапия дополняет хирургические методы лечения. Как правило, после дренирования очага гнойного воспаления начинают проводить эмпирическую терапию, которая основывается на предположении о наиболее вероятном возбудителе (см. табл. 10 и 11).
При проведении эмпирической терапии антибактериальные препараты подразделены на два уровня - терапия выбора («средства 1-го ряда») и альтернативные средства.
Под терапией выбора подразумеваются препараты, применение которых с позиций клинической фармакологии и доказательной медицины позволяет получить с наиболее высокой вероятностью максимальный клинический эффект. При этом предпочтение оказывается антибактериальным средствам, по возможности с более узким и направленным спектром действия.
К альтернативным препаратам отнесены средства с также доказанной эффективностью в отношении наиболее вероятных возбудителей при данной патологии. Эти препараты рекомендуются во вторую очередь по различным причинам, включая затратность лечения, индивидуальную переносимость, вероятную резистентность микроорганизмов.
До получения антибиотикограмм алгоритм подбора антибиотиков состоит в следующем:
1) при проведении эндодонтического лечения системные антибиотики, как правило, не используются. Вопрос об их назначении может рассматриваться, в основном, при явлениях иммунодефицита у больного;
2) при периодональной инфекции легкие варианты течения заболевания могут с успехом лечиться местными формами хлоргексидина и метронидазола. При инфекционном процессе средней степени тяжести возможно системное пероральное применение амоксициллина в комбинации с ингибитором бета-лактамазы - клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин), цефалоспоринов 2-го поколения, метронидазола. При тяжелом варианте течения заболевания с выраженной интоксикацией и лихорадкой необходима госпитализация больного с назначением парентеральных антибиотиков: амок- сициллин/клавуланат, фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в комбинации с метронидазолом или линкозамидом (клиндамицин);
3) при остром остеомиелите челюсти легкие варианты течения могут лечиться перорально амоксициллином в комбинации с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин) или левофлоксацином; при тяжелом варианте течения заболевания, требуется госпитализация и парентеральная терапия аминопенициллинами с ингибитором бета-лактамазы в комбинации с метро-нидазолом, а в ряде случаев амикацином; в качестве альтернативной терапии может быть предложена комбинация карбапенемов с гликопептидом (ванко-мицином) или фторхинолона (моксифлоксацина) с линкозамидом (клиндомицином). Также при ограниченных остеомиелитах челюстей в амбулаторных условиях возможно применение фузидина натрия;
4) при очаге инфекции в области верхнечелюстного синуса (верхнечелюстной синусит одонтогенный, острый, обострение хронического) препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам плюс метронидазол или цефалоспорины 2-го поколения. При тяжелом течении заболевания, требующем госпитализации, лечение проводят с назначением парентеральных антибиотиков: амоксициллин/ клавуланат, фторированных хинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в комбинации с метронидазолом или амикацином;
при абсцессах клетчаточных пространств, остром гнойном лимфадените, фурункулах карбункулах ЧЛО после вскрытия очага воспаления и его дренирования проводят антибактериальную терапию. Препаратами выбора принято считать цефалоспоины 3-го поколения (цефтриаксон) в комбинации с метронидазолом. В качестве средств альтернативного лечения могут быть использованы аминопенициллины с ингибитором бета-лактамазы в комбинации с метронидазолом или глицилциклином-тигециклином. В отдельных случаях могут быть использованы препараты резерва: карбапенемы в комбинации с трициклическим гликопептидом - ванкомицином;
при флегмонах клетчаточных пространств антибактериальная терапия включает: при «поверхностной локализации» процесса - цефалоспорины 3-го поколения(цефтриаксон) в комбинации с метронидазолом и/или амикацином, альтернативная терапия - «защищенные» аминопенициллины в комбинации со фторированными хинолонами 3-го поколения (моксифлоксацин); при «глубокой локализации» процесса - терапия выбора представлена «защищенными» аминопенициллинами или цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон) в комбинации с метронидазолом или с амикацином, либо используют моксифлоксацин в сочетании с ванкомицином. Терапию резерва проводят при неэффективности или невозможности применения препаратов выбора, а также в случае тяжелого течения заболевания при неблагоприятном прогнозе течения воспалительного процесса. Альтернативная антибактериальная терапия включает - карбапенемы в комбинации с ванкомицином или глицилциклином - тигециклином;
при осложнениях воспалительных процессов ЧЛО и шеи (одонтогенный медиастинит, тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, одонтогенный менингит, сепсис) антимикробная терапия выбора включает карбапенемы (Имипенем/циластатин, меропенем), ванкомицин, или тигециклин. Альтернативная терапия включает парентеральные «защищенные» аминопенициллины или цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон) в комбинации с метронидазолом или амикацином, либо моксифлоксацин в сочетании с ванкомицином.
Книга "Рациональная антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации"
Авторы: Марусов И. В., Соловьев М. М., Григорьянц А. П., Спиридонова А. А., Бахтина С. М., Петропавловская О. Ю.
Данное пособие составлено в соответствии с программой, утвержденной министерством здравоохранения РФ, для студентов III, IV и V курсов стоматологического факультета медицинских вузов, также для врачей-ординаторов. Материал освещает разделы классификации, патогенеза, характеристик нозологических форм инфекционно-воспалительных заболеваний ЧЛО, принципы антимикробной терапии, описание различных фармакологических групп противомикробных средств. Приведены результаты микробиологического мониторинга при гнойно-воспалительных заболеваниях ЧЛО и данные об антибиотикорезистентности, полученные в отделении клинической микробиологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Пособие может быть также полезно практикующим челюстно-лицевым хирургам и врачам-стоматологам.
Протокол ультразвукового исследования матки с придатками
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)
Матка размерами 67 х 65 х 45 мм., anteflexio, грушевидной формы, типичного расположения, передний контур перешеечного отдела слева деформирован гипоэхогенным узлом в миометрии размерами 35 х 40 х 33 мм., имеющим ровные границы, неоднородное внутреннее строение за счет гиперэхогенного включения диаметром 13 мм., дающего акустическую тень; на остальном протяжении контуры матки ровные, миометрий изоэхогенный, однородный, полость щелевидная, М-эхо толщиной 2 мм.
Правый яичник в проекции правого яичника жидкостное образование 60 х 80 мм. с гиперэхогенной пристеночной структурой диаметром 15 мм., строением напоминающее просвет кишечника с жидкостью и твердым содержимым, но перистальтики не отмечено.
Левый яичник не лоцирован.
Заключение
Эхографические признаки миомы матки со вторичными изменениями в узле (кальцификат), жидкостного образования в проекции правого яичника (рекомендовано повторное УЗИ с целью дифференцирования отрезка кишки с кистомой).
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования матки с придатками
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)
Матка небольших размеров, несимметричные за счет деформирования правой молочной железы, кожные покровы цветом не изменены, отмечается выраженное втяжение соска правой молочной железы.
В правой молочной железа в 1см. над соском, на 12 часах, на глубине 8 мм. лоцируется изогипоэхогенное образование неправильной формы, размерами 24 х 12 мм., контуры которого четкие, неровные, внутренняя эхоструктура относительно однородная. позади образования эффект ослабления акустического сигнала. На остальном протяжении ткань правой молочной железы представлена преимущественно жировой тканью, архитектоника не нарушена. Позадисосковая область левой молочной железы визуализируется в косых проекциях, типичного строения. Дифференциация тканей левой молочной железы хорошая, архитектоника не нарушена.
Левая молочная железа преимущественно представлены жировой тканью.
Млечные протоки единичные диаметром 1-2 мм.
Диффузных и очаговых изменений в ткани молочных желёз не отмечается.
Лимфоузлы и лимфатические протоки в регионарных зонах лимфооттока не визуализируются
Заключение
Эхографические признаки новообразования правой молочной железы (исключить рак Педжета).
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)
Печень - границы печени не расширены: нижний край правой доли у рёберной дуги, не закруглён, переднезадний размер правой доли 117 мм., косой вертикальный 146 мм., переднезадний размер левой доли 57 мм., вертикальный 90 мм.; задний контур левой доли деформирован гипоэхогенным образованием 3 сегмента размерами 65 х 45 мм., имеющим нечеткие волнистого вида границы с окружающей паренхимой печени, относительно однородную структуру, дольчатость строения; на остальном протяжении контуры ровные, диафрагмальный контур чёткий, эхоструктура однородная, изоэхогенная, рисунок зернистости чёткий; внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены, свободны.
Жёлчный пузырь размерами 72 х 27 х 25 мм., контуры ровные, чёткие; стенка хорошо контурирована, однородная, толщиной 2-3 мм., в просвете гиперэхогенные структуры диаметром 1-3 мм., расположенные в конгломерате размером 7х 2 мм., дающим слабую акустическую тень.Лимфоузлы ворот печени не лоцированы.
Общий жёлчный проток диаметром 4 мм., стенки не утолщены, просвет свободный.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки новообразования левой доли печени, хронического калькулезного холецистита.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
