Лекция для врачей "Эхоструктурные изменения почек (хронический пиелонефрит, нефролитиаз, солевые включения в ЧЛС, нефрокальциноз)". Часть 1. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
Косвенные эхографические признаки (независимо от стадии):
увеличение почки в размерах
пиелоэктазия
деформация рисунка почечных пирамид и собирательных полостей и нечеткость интраренальных структур
Эхографические признаки в инфильтративную стадию:
повышение эхогенности почек, за счет массивной лейкоцитарной инфильтрации, при этом почечные пирамиды практически не дифференцируются, сливаясь с окружающей паренхимой
двухконтурность лоханки или чашечек, за счет отека и инфильтрации (пиелит)
усиление сосудистого рисунка паренхимы. На этом фоне могут выявляться зоны со сниженной перфузией. За счет вазоконстрикции отмечается увеличение ИР на периферии
Острый пиелонефрит II
Гнойно-экссудативная фаза: - отмечается появление мелких гипоэхогенных очагов до 2-4 мм в диаметре, преимущественно в корковом слое, в этих зонах кровоток, как правило, отсутствует
↓ Не адекватное, не своевременное лечение
Гнойно-деструктивная фаза:
расширение гипоэхогенных очагов (формирование микроабсцессов)
увеличение размеров почки Возможно развитие локальной формы абсцесса почки с единственным измененным участком почки
При прорыве абсцесса в паранефральную клетчатку развивается гнойный паранефрит. При сочетании воспалительных изменений в мочевыводящих путях с их обструкцией, возникает такое грозное заболевание как пионефроз (наличие в просвете расширенных собирательных полостей почки плавающих эхогенных включений - густой гной, микролиты, сгустки и пузырьки газа)
Хронический пиелонефрит
Отражает состояние морфологических изменений в почке, возникших на фоне предыдущих эпизодов острого воспаления почки, чаще всего еще в детском возрасте. В основе этих изменений лежит интраренальный рефлюкс, проявляющийся проникновением в паренхиму почки через почечные сосочки инфицированной мочи. Все это приводит к деформации почки и развитию в паренхиме почки рубцовой ткани. Паренхима почки становится локально утолщенной, а в месте поражения возникают рубцы и втяжение контура почки. В последующем эти изменения приводят к развитию нефропатии с клиникой ренальной гипертензии. При двустороннем поражении заболевание может привести к почечной недостаточности
Ультразвуковая картина малоспецифична:
локальное истончение почечной паренхимы и отдельные рубцовые втяжения по контуру почки
при УЗ-ангиографии отмечается обеднение коркового кровотока.
Хронический пиелонефрит
Расширение ЧЛС почки (чашечки, лоханка)
Размеры малой чашечки 6,2 мм, большой чашечки - 7,4 мм
Большая чашечка 9 мм
Стенки чашечек и лоханки неравномерно утолщены, гиперэхогенные (признаки пиелита)
Размеры почки: 111*45 мм (не увеличена). Толщина паренхимы 16 мм (норма)
Стертость корково-мозговой дифференцировки
Хронический пиелонефрит
Неровность контуров за счет локальных рубцовых втяжений неправильной формы
Локальное истончение паренхимы в местах рубцовых втяжений
Стертость корково-мозговой дифференциации
Нефролитиаз
Нефролитиаз или уролитиаз характеризуется формированием камней в почках. УЗИ позволяет визуализировать камни любого химического состава, в том числе и рентгенонегативные. Разрешающая способность современных УЗ аппаратов позволяет увидеть камни от 2 мм и выше. Камни 2-3 мм обозначаются термином микролиты. Когда камни в почках или мочевыводящих путях образуют акустическую тень, их обнаружение и правильная диагностика не сложны. Проблемы возникают при дифференцировании мелкого камня от гиперэхогенных структур. Чтобы убедиться в истинном наличии камня, нужно проводить сканирование в поперечной и продольной плоскостях
Нефролитиаз
Конкремент с акустической тенью в проекции центральной чашечки 7,4 мм
Незначительное количество свободной жидкости по периферии конкремента
Выраженная каликоэктазия -расширение верхней группы чашечек
Дорзальные акустические тени от множественных микролитов в проекции синуса
Мелкий конкремент в малой чашечке из группы нижней большой чашечки
Стертость корково-мозговой дифференциации и неоднородность паренхимы (эхографический признак хронического пиелонефрита)
Заключение: Эхографические признаки солевых включений в ЧЛС почек
Нефрокальциноз
Кальцинирование измененных тканей определяется термином дистрофический кальциноз. Он проявляется в виде кальцинирования опухоли, гематомы, воспалительных и сосудистых изменений.
В почках может встречаться кортикальный нефрокальциноз, который характерен для хронического гломерулонефрита, кортикального некроза, некоторых нефропатий, инфекционных поражений почек. Медуллярный нефрокальциноз характеризуется наличием множественных кальцификатов в пирамидках, при интактном кортикальном слое. Наиболее частой причиной медуллярного нефрокальциноза рассматривают гиперпаратиреоидизм и тубулярный ацидоз
Расширение ЧЛС почки
Эхографические варианты расширения ЧЛС почек
Пиелоэктазия более 15 мм
Каликоэктазия
Сочетанное расширение ЧЛС почки за счет чашечек и лоханки ( без признаков истончения паренхимы -толщина паренхимы более 12 мм)
Гидронефротическая трансформация почек (сочетанное расширение ЧЛС почки за счет чашечек и лоханки с истончением паренхимы менее 12 мм)
Надпочечники представляют собой парные эндокринные органы, участвующие в регуляции артериального давления, половой функции и объема жидкости в организме. Кора надпочечников секретирует глюкокортикоиды (кортизол), минералокортикоиды (альдостерон), половые гормоны (андрогены и эстрогены). Мозговое вещество секретирует адреналин и норадреналин. Продукция гидрокортизона и андрогенов контролируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ), вырабатываемым гипофизом, уровень альдостерона зависит от продукции почками ренина.
Рис. 2.1. Надпочечники имеют конусовидную форму и располагаются над верхними полюсами почек. А. При косом сканировании контуры надпочечника напоминают наконечник стрелы, Эйфелеву башню, инвертированные буквы Y, V или Т. Б. При продольном сканировании надпочечники имеют вид тонкой пластинки.
Анатомия надпочечников
Надпочечники располагаются в забрюшинном пространстве в области верхних полюсов почек. Надпочечники состоят из коры (90 % объема железы взрослого) и мозгового вещества (10 %).
Правый надпочечник расположен в узком пространстве между правой долей печени и правой ножкой диафрагмальной мышцы, позади и латеральнее нижней полой вены. По отношению к верхнему полюсу правой почки он расположен над ним, кпереди и медиальнее.
Левый надпочечник находится в пространстве между левой ножкой диафрагмальной мышцы, хвостом поджелудочной железы, аортой и верхним полюсом левой почки. Передневерхняя поверхность левого надпочечника соприкасается с желудком. Его вогнутая поверхность прилежит к верхнему полюсу левой почки и распространяется практически до ее ворот.
Рис. 2.2. Поперечный срез туловища человека на уровне надпочечников. Правый надпочечник (обозначен белой стрелкой) находится в узком пространстве между печенью (1), нижней полой веной (2) и правой ножкой диафрагмы (3). Левый надпочечник (черная стрелка) расположен между левой ножкой диафрагмы (4), хвостом поджелудочной железы (5) медиальнее верхнего полюса левой почки (почка находится вне среза).
Техника ультразвукового исследования надпочечников
Осмотр правого надпочечника производится в положении пациента на спине. Датчик устанавливается в область правого подреберья по среднеключичной линии, печень используется в качестве «ультразвукового окна». На глубоком вдохе производится осмотр пространства над верхним полюсом почки между печенью, нижней полой веной и диафрагмой вначале при поперечном (доступ А), затем при продольном (доступ Б) сканировании (рис. 2.3).
Исследование левого надпочечника технически сложнее. Осмотр надпочечника производится в положении пациента на спине. Датчик устанавливается в эпигастральной области поперечно, чуть левее сагиттальной линии — как при осмотре хвоста поджелудочной железы (доступ В). Легкая компрессия передней брюшной стенки позволяет освободить зону интереса от газов кишечника. Далее пациента просят медленно вдохнуть и остановить вдох при появлении надпочечника в плоскости сканирования. Затем производится продольное сканирование надпочечника (доступ Г).
Дополнительными для исследования надпочечников являются боковые доступы Д и Е. Датчик устанавливается в области 10—11 межреберий. Правый надпочечник лежит между печенью и правой ножкой диафрагмы. Левый надпочечник расположен в пространстве между селезенкой, левой ножкой диафрагмы и верхним полюсом левой почки.
Надпочечники в норме
При продольном сканировании надпочечник определяется как тонкая линейная гипоэхогенная структура, при косом сканировании железа имеет форму наконечника стрелы, Эйфелевой башни, инвертированных букв Y, V или Т (рис. 2.1, 2.4).
При УЗИ с помощью высокочастотных датчиков кора надпочечников гипоэхогенна, в то время как мозговое вещество имеет слегка повышенную эхогенность. На практике, при исследовании датчиками 3,5 МГц, разница в эхогенности выражена слабо или практически отсутствует.
В норме продольный размер надпочечников достигает в среднем 45 мм, поперечный 16—28 мм, толщина — 5—6 мм.
Относительные размеры надпочечников сильно изменяются с возрастом. У новорожденных надпочечники имеют относительно больший объем, чем у взрослых, — 1/3 размера почек, что связано с утолщением их кортикальной зоны. После рождения их размеры сначала значительно уменьшаются, затем после 1 года жизни начинают увеличиваться и окончательно стабилизируются к 20—летнему возрасту.
После 50 лет жизни происходит уменьшение размеров надпочечников, имеющее характер атрофии. У пожилых людей в надпочечниках могут обнаруживаться маленькие аденоматозные узелки. Эти изменения проявляются у мужчин в возрасте 60—70 лет, у женщин после климакса, что связано с возрастным угасанием деятельности гонад.
• При УЗИ верхний полюс почки не является ориентиром для визуализации надпочечника
• За правый надпочечник часто принимается периренальная жировая клетчатка у верхнего полюса почки («жировой треугольник») и ножка диафрагмы
• Слева за надпочечник могут быть ошибочно приняты хвост поджелудочной железы, селезеночные сосуды и стенка желудка
Рис. 2.3. Основные (А, Б, В, Г) и дополнительные (Д, Е) доступы для осмотра надпочечников.
Рис. 2.4. Надпочечники в норме при ультрасонографии из основных и дополнительных доступов (см. рис. 2.3). А. Правый надпочечник, поперечное сканирование, доступ А. Надпочечник (стрелка) имеет вид тонкой пластинки, располагающейся в узком пространстве между правой долей печени (1), нижней полой веной (2) и диафрагмой (3). Б. Правый надпочечник, продольное сканирование, доступ Б. При продольном сканировании надпочечник имеет форму инвертированной буквы Y. В. Левый надпочечник, поперечное сканирование, доступ В. Надпочечник (стрелка) имеет вид наконечника стрелы, инвертированной буквы Y. Обозначения: 1 - хвост поджелудочной железы, 2 - селезеночная вена, 3 - левая почка, 4 - позвоночник, 5 - аорта, 6 - нижняя полая вена. Г. Левый надпочечник, продольное сканирование, доступ Г. Обозначения: 1 - левая доля печени, 2 - левая почка. Д. Правый надпочечник (стрелка), сканирование из дополнительного правого бокового доступа Д. Кпереди от надпочечника расположена правая доля печени, каудальнее — почечные артерия и вена. Е. Левый надпочечник (стрелка), сканирование из дополнительного левого бокового доступа Е. Надпочечник расположен над и медиальнее верхнего полюса почки. Кпереди от надпочечника визуализируется селезенка и левая почка.
Сонография в диагностике заболеваний надпочечников
Изменения в надпочечниках встречаются примерно у 9% населения. Их обнаружение часто происходит при ультрасонографии случайно. Поэтому такие новообразования называются инсиденталомами (от слова incidental, англ. — случайный) и чаще всего являются доброкачественными аденомами. Однако если больной страдает онкологическим заболеванием (рак легкого, молочной железы), то обнаружение изменений в надпочечнике может указывать на его метастатическое поражение, что может кардинально изменить тактику ведения больного. Таким образом, дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей является исключительно важной для онкологического больного и требует применения точных технологий визуализации — КТ, МРТ, ПЭТ. К сожалению, ультразвуковое исследование не позволяет с достаточно высокой точностью выявить признаки злокачественности новообразования и поэтому обычно используется для поиска очаговой патологии надпочечников, их биопсии, а также для контроля за уже обнаруженными доброкачественными новообразованиями.
"Золотым стандартом» исследования надпочечников является КТ и МРТ".
Двусторонняя гиперплазия вследствие внешней гормональной стимуляции
Кисты
Гематома
Амилоидоз
Краткая клиническая информация
Новообразования надпочечников могут быть разделены на две физиологические категории в зависимости от того, вызывают они гиперпродукцию гормонов или нет. К гиперфункционирующим относят феохромоцитомы, альдостеромы и кортизол- или андрогенпродуцирующие опухоли. Нефункционирующие образования приводят к увеличению объема надпочечников, но без значительного увеличения продукции гормонов. Примерами таких образований являются метастазы и аденомы надпочечников.
Как повышенная, так и сниженная продукция гормонов приводит к существенным последствиям для больного. Выделяется несколько клинических синдромов, связанных с гормональной гипер- и гипопродукцией.
Болезнь и синдром Кушинга. Возникает при избытке глюкокортикоидов при аденоме гипофиза (болезнь Кушинга), аденоме и аденокарциноме надпочечника, при передозировке глюкокортикоидов (синдром Кушинга). Заболевание приводит к повышению уровня глюкозы в крови и сахарному диабету, нарушению иммунитета, перераспределению жировой клетчатки в теле человека, мышечной атрофии и слабости, тяжелому остеопорозу, супрессии гормона роста и эмоциональным нарушениям (эйфория, депрессия). Диагноз устанавливается на основании клинических данных и повышения уровня кортизола в плазме.
Синдром Конна (первичный альдостеронизм). Возникает при гиперпродукции альдостерона, приводит к гипернатриемии и гипокалиемии, алкалозу, повышению артериального давления, слабости скелетной мускулатуры и закислению мочи. Диагноз устанавливается на основании клиники и изменения уровня электролитов крови (высокий уровень натрия, низкий — калия).
Болезнь Аддисона (первичный гипокортицизм). Вызывается недостаточностью глюко— и мине-ралокортикоидов, характерно снижение уровня натрия и повышение уровня калия в крови, ацидоз, снижение артериального давления. Больные жалуются на потерю аппетита, рвоту. Кожа больных гиперпигментирована, коричневого цвета.
Адреногенитальный синдром. Избыток андрогенов у женщин приводит к гирсутизму, акне, атрофии молочных желез, нарушению менструального цикла. У мужчин избыток андрогенов приводит к преждевременному половому созреванию, при их недостатке — к ослаблению вторичных половых признаков.
Аденома надпочечника
Нефункционирующая аденома является наиболее частым новообразованием надпочечников, выявляется приблизительно в 3—9% аутопсий. Выявляется чаще всего случайно, во время поиска другой патологии или при скрининговом ультразвуковом исследовании. Гормонпродуцирующие аденомы могут быть причинами развития синдрома Кушинга, Конна и адреногенитального синдрома.
При УЗИ в области надпочечника определяется округлое или овальное образование с четкими ровными контурами, однородное по структуре. Эхогенность образования примерно равна эхогенности печени и селезенки или чуть снижена.
Размеры аденомы обычно небольшие, не превышают 3-4 см. Кальцификация, некроз, геморрагии не являются типичными для этой патологии, хотя иногда могут наблюдаться в аденомах больших размеров.
Рис. 2.5. Нефункционирующая аденома правого надпочечника у 63-летней женщины, продольное сканирование. Аденома контролируется в течение 4 лет, размеры образования увеличиваются медленно, на 1-2 мм в год.
Аденокарцинома надпочечника
Является относительно редким заболеванием. Почти все случаи связаны с гиперпродукцией глюкокортикоидов и половых гормонов, поэтому у больных есть все клинические признаки синдрома Кушинга или избытка андрогенов. Опухоль часто двусторонняя.
При УЗИ в области надпочечников определяется объемное образование округлой формы больших размеров (обычно более 6 см). Эхогенность опухоли примерно равна или чуть выше эхогенности печени и селезенки. В связи с относительно большими размерами аденокарцинома правого надпочечника иногда напоминает опухоль печени. Могут определяться признаки инвазии в надпочечниковую и нижнюю полую вены, а также метастазы в другие органы, чаще всего в печень.
Необходимо отметить, что биологически агрессивные аденокарциномы могут иметь разную гистологическую картину и даже микроскопически не всегда отличимы от аденом. В связи с этим биопсия для дифференциального диагноза бывает часто бесполезной.
Рис. 2.6. Аденокарцинома левого надпочечника у 75-летней женщины, продольное сканирование. Опухоль больших размеров (около 13 см), с высокой скоростью роста, прорастает в лоханку вблизи лоханочно-мочеточникового сегмента и вызывает гидронефроз.
Метастатическое поражение надпочечников
Наиболее частыми источниками метастазирования в надпочечники являются опухоли легкого, молочной железы, лимфомы, меланомы. При УЗИ метастазы обычно больших размеров и менее однородны, чем аденомы, имеют округлую или овальную форму и невысокую эхогенность. В опухолях больших размеров могут обнаруживаться очаги некроза, реже — участки кровоизлияний, кальциноза.
Рис. 2.7. Метастатическое поражение правого надпочечника у 67-летней женщины, страдающей меланомой, косое сканирование. Образование имеет большие размеры, повышенную эхогенность, неоднородную эхоструктуру, неровные контуры.
Рис. 2.8. Метастатическое поражение правого надпочечника (стрелка) у больного с опухолью толстой кишки.
Лимфома надпочечников
По данным аутопсий больных неходжкинской лимфомой, надпочечники вовлекаются в патологический процесс приблизительно в 25 % случаев.
При УЗИ в области надпочечников определяются односторонние или двусторонние опухолевые образования, однородные по структуре, без кальцификации. Форма надпочечников в некоторых случаях может сохраняться.
Феохромоцитома
Феохромоцитома представляет собой опухоль надпочечника, гиперпродуцирующую катехоламины — адреналин и норадреналин.
Феохромоцитома вызывает неконтролируемую артериальную гипертензию и сильные головные боли; может быть обнаружена у 1 % больных с повышенным артериальным давлением. Большинство опухолей (90—95 %) являются доброкачественными. Диагноз устанавливается на основании обнаружения опухоли и повышенного содержания метаболитов катехоламинов в моче.
При УЗИ в области надпочечника определяется объемное образование округлой или овальной формы, однородное по структуре. В некоторых случаях форма надпочечника может сохраняться. При увеличении опухоли в ее ткани могут выявляться зоны некроза и кровоизлияний, в 12% могут обнаруживаться участки кальциноза. Биопсия феохромоцитомы крайне опасна и может закончиться смертью больного из-за неконтролируемого выброса гормонов и гипертонического криза.
Рис. 2.9. Опухоль правого надпочечника (стрелка), биопсия.
Рис. 2.10. Надпочечник в норме (А), при диффузной (Б) и узловой гиперплазии (В). При диффузной гиперплазии надпочечники увеличены в размерах, но сохраняют адреналовую форму. При узловой гиперплазии в надпочечнике определяется узелок небольших размеров.
Гиперплазия надпочечников
Размеры и масса надпочечников претерпевают значительные колебания в связи с функциональной деятельностью. Усиление секреции гормонов из коры сопровождается преходящим увеличением объема надпочечников.
Гиперплазия коры надпочечников может быть первичной и вторичной (вследствие гиперпродукции АКТГ, например опухолью гипофиза или гипоталамуса), диффузной и очаговой (узловой). Гиперплазия надпочечников наиболее часто сочетается с болезнью Кушинга, но может быть обнаружена при синдроме Конна или адреногенитальном синдроме.
При ультрасонографии при диффузной гиперплазии определяется двустороннее увеличение надпочечников (утолщение ножек > 6 мм), при сохранении их типичной формы (рис. 2.10 Б). При узловой гиперплазии в нормальном в иных отношениях надпочечнике определяется узелок или несколько узелков небольших размеров, обычно < 1 см (рис. 2.10 В).
Нейробластома надпочечника
Нейробластома является опухолью, возникающей из ткани симпатической нервной системы, наиболее частой опухолью надпочечников у детей и обнаруживается в виде пальпируемого в животе образования.
При ультрасонографии в животе определяется опухолевое образование больших размеров, часто неоднородное из-за кальцификации, участков некроза и кровоизлияний. В связи с большими размерами опухоли не всегда удается указать точный источник образования, так как опухоль приводит к смещению соседних органов и тканей. Поэтому очень часто нейробластому принимают за опухоль Вильмса.
Миелолипома надпочечника
Миелолипома является нефункционирующей кортикальной опухолью надпочечника, состоящей из жировой ткани и ткани костного мозга. Клинически она, как правило, ничем не проявляется, если нет кровоизлияний, вызывающих боли.
При УЗИ в области надпочечников определяется объемное образование округлой или овальной формы повышенной эхогенности. Контуры опухоли могут быть нечеткими из-за ее слияния с эхогенной перинефральной клетчаткой; в некоторых случаях на их границе обнаруживается псевдокапсула, представляющая собой тонкий ободок коры надпочечника вокруг опухоли. При цветовом допплеровском исследовании в миелолипоме может определяться внутренний кровоток. В 24 % случаев в опухоли могут обнаруживаться очаги кальцинатов и кровоизлияний.
Рис. 2.11. Миелолипома левого надпочечника. В области надпочечника определяется объемное образование с четкими ровными контурами, повышенной эхогенности и однородное по структуре.
Гематома надпочечника
Гематома надпочечников возникает в результате травмы, сепсиса, гипотензии, часто на фоне антикоагулянтной терапии. У детей причинами гематомы являются родовая травма, гипоксия, септицемия и коагулопатия. Левосторонняя гематома может возникнуть при тромбозе левой почечной вены. При двусторонней гематоме в некоторых случаях может развиваться скрытая надпочечниковая недостаточность.
При УЗИ в остром периоде надпочечник увеличен, в его ткани определяются эхогенные участки геморрагий. Исходом гематомы может быть нормализация сонографической картины в течение 8—12 нед., в некоторых случаях может происходить кальцификация надпочечника.
Рис. 2.12. Гематома правого надпочечника. В области надпочечника определяется объемное образование округлой формы с неоднородным внутренним содержимым.
Киста надпочечника
Киста надпочечника — редкое заболевание, обычно не дающее клинических проявлений.
При УЗИ неосложненная киста надпочечника имеет такой же вид, как и кисты других локализаций, — образование округлой формы с эхогенными тонкими стенками и ан- эхогенным содержимым. Киста может расти, и иногда происходит кальциноз ее стенок. При кровоизлиянии в полость кисты ее содержимое становится неоднородным и киста может быть неотличима от солидного образования. Киста надпочечника может быть ошибочно принята за кисту печени, почки, селезенки.
Рис. 2.13. Киста правого надпочечника. В области надпочечника определяется анэхогенное образование округлой формы с однородным внутренним содержимым (стрелка).
Кальцинаты надпочечника
Кальцинаты надпочечника являются нередкой находкой при ультразвуковом исследовании. Как правило, они являются следствием организации кровоизлияния в ткань надпочечника, однако могут быть следствием туберкулеза или опухоли.
При УЗИ кальцинаты выглядят как гиперэхогенные структуры, часто дающие акустическую тень.
Рис. 2.14. Кальцинат правого надпочечника (стрелка), обнаруженный при скрининговом исследовании у 45-летнего мужчины. В области надпочечника определяется гиперэхогенное образование, дающее акустическую тень.
Рис. 2.15. Кальцинат печени (*), ошибочно принятый при продольном сканировании (А) за кальцинат правого надпочечника. При поперечном сканировании (Б) видно, что образование исходит из печени, надпочечник (стрелка) расположен медиальнее и не изменен.
Книга "Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии"
Автор: Капустин С. В.
Книга посвящена ультразвуковой диагностике заболеваний органов мочевыделения. В монографии значительное внимание уделено методике ультразвукового исследования забрюшинного пространства, почек и надпочечников, мочеточников, мочевого пузыря, простаты и органов мошонки в необходимом для практического врача аспекте. Использованы современные зарубежные рекомендации и материалы согласительных документов по классификациям и диагностике рассматриваемой патологии.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, урологов и нефрологов, но будет интересна и полезна всем клиницистам, желающим расширить свои знания по ультразвуковой диагностике, урологии и нефрологии.
К методикам диагностики заболеваний МЖ предъявляют достаточно высокие требования. В частности, обследования для верификации диагноза должны быть точными, малоинвазивными и доступными населению. У каждой из существующих методик есть свои «плюсы» и «минусы», именно поэтому единственно правильная тактика эффективной диагностики заболеваний МЖ — комплексный подход. Для охвата и вовлечения большего количества женщин в обследование проводятся гинекологические и маммологические скрининги.
Эффективность любых имеющихся в арсенале врачей методов обычно оценивают по возможности обнаружения патологического образования минимального размера в МЖ. Этот феномен, отражающий возможности диагностики, называется «маммологическим окном» (рис. 4-4).
Рис. 4-4. Возможности диагностических методов («маммологическое окно»).
Сравнение «маммологического окна» для каждого из имеющихся методов диагностики показало, что минимальный размер образований, найденных при самопальпации, составляет 1-2 см, при пальпации врачом — 1 см, с помощью УЗИ — 0,1-0,4 см, а маммография позволяет обнаружить очаг размером всего 0,1 см.
Чрезвычайно важно донести до сознания каждой пациентки эту информацию как ключевой аргумент в пользу регулярного прохождения маммологического скрининга: в случае злокачественности процесса только инструментальные методы обследования позволяют диагностировать опухоль на ранних стадиях, до метастазирования.
Применение широко популяризуемого в наше время метода самопальпации МЖ, безусловно, лучше, чем полное отсутствие какого-либо обследования, однако нет сомнений в том, что современные инструментальные обследования (маммография, УЗИ МЖ) значительно эффективнее.
Клиническая картина
Клиническая картина мастопатии весьма разнообразна. Довольно чаете больные жалуются на боль в области МЖ, чувство распирания и нагрубания, особенно перед менструацией. Боль может быть локализована в одной или захватывать обе МЖ, иррадиировать в плечо или область ключицы. Болевые ощущения также могут быть практически постоянны ми либо возникать периодически — с индивидуальной цикличностью.
Уплотнения в железах нередко определяют в виде диска без чётких границ или разнокалиберных полостей мягкоэластической консистенции. Чаще пальпируют гиперплазированные дольки МЖ различной плотности и эластичности.
Один из симптомов мастопатии — выделения из сосков. Секрет может появляться как самопроизвольно, так и при надавливании на область соска, различен по цвету и характеристикам.
Диагноз мастопатии ставят на основании жалоб пациентки, результатов осмотра, пальпации МЖ, а также рентгенологического, сонографического, морфологического и других методов исследования.
В одной и той же возрастной группе архитектоника МЖ у разных пациенток значительно отличается. В широкой медицинской практике не все варианты изменений архитектоники МЖ трактуют правильно. Так, например, любую жировую трансформацию (независимо от возраста или каких-либо гормональных нарушений) без сопутствующих узловых образований многие клиницисты считают нормой. Инволютивные процессы далеко не всегда безобидны, а, напротив, у женщин в раннем репродуктивном возрасте именно они должны навести врача на мысль о неблагополучии, обусловленном системным эндокринным заболеванием. Таким образом, сходные изменения МЖ у пациенток разных возрастных групп требуют различного подхода к их оценке и лечению.
Рентгеномаммография
В настоящее время основным методом объективной оценки состояния МЖ признана рентгеномаммография (рис. 4-5).
С помощью рентгеномаммографии можно быстро и своевременно распознать гиперпластические изменения в МЖ у 75-95% пациенток.
Рис. 4-5. Рентгеномаммография: а — аппарат для рентгеномаммографии; б — врач выполняет исследование.
Именно это отличие от других методов диагностики заставило признать маммографию ведущим методом скрининга. Однако следует учитывать, что, например, кожные образования и кальцификаты кожи на маммограммах могут имитировать первичные поражения МЖ как доброкачественной, так и злокачественной природы. К числу таких кожных образований относят невус, жировую кисту, нейрофиброму, экзокринную акроспирому. Тщательный клинический осмотр, ультразвуковое дообследование, а при необходимости и биопсия позволяют точно установить внутрикожную локализацию подобных образований.
Субъективность оценки данных маммографии зависит от соблюдения всех технологий метода исследования (начиная с правильной укладки, снимков в двух проекциях, качества полученных снимков), а эффективность интерпретации резко увеличивается при наличии старых исследований. Что касается повышения качества маммографии, то цифровые сканеры обеспечивают высокую разрешающую способность рентгеновского изображения, снижение лучевой нагрузки, снижение компрессии и удобный и надёжный метод архивации исследования. Такие аппараты дополнительно могут быть оснащены программой распознавания микрокальцинатов и определения очагов плотности (CAD — computer-aided diagnosis, компьютерная диагностика).
Морфологическое и функциональное состояние МЖ находится под прямым управлением эндокринной системы, которая играет роль своеобразного зеркала, отражающего концентрации и взаимодействия различных гормонов. Как известно, МЖ — гормонально зависимый орган, чутко реагирующий на нарушения функции желёз внутренней секреции. Структура железы подвержена быстрым физиологическим и патологическим перестройкам. Анализируя рентгенологические изменения при дисгормональной мастопатии, А. И. Бухман (1995) установил, что наблюдающаяся в пременопаузе диссоциация продукции гонадотропных гормонов гипофиза, сопровождающаяся гиперэстрогенией, обеспечивает типичные пролиферативные изменения в МЖ.
На маммограммах можно отчётливо различить диффузную, узловую и фиброзно-кистозную формы ДДМЖ (рис. 4-6).
Рис. 4-6. Рентгенограммы МЖ: а — мелкокистозные изменения; б — диффузные аденозные изменения; в — киста с внутрикистозной папилломой.
Выявление узловых образований МЖ служит показанием к тонкоигольной биопсии и цитологическому исследованию тканей.
У женщин с диффузной формой ФКМ вероятность рака возрастает в 4-6 раз, так как стандартная маммография не позволяет своевременно обнаружить предраковые изменения примерно у 30% пациенток. Диффузная форма мастопатии диктует необходимость дообследования; УЗИ в сочетании с маммографией или чередования этих методов.
Важно, что для дифференциальной диагностики узловой и фиброзно-кистозной форм мастопатии, а зачастую и РМЖ решающим может стать наличие микрокальцинатов, наиболее часто встречающихся при маммографическом исследовании. Все обызвествления на маммограммах классифицируют по размеру: 0,5 мм и более; 0,5 мм и менее. Первые чаще сопутствуют доброкачественным процессам в МЖ и не представляют трудностей в оценке. Более сложно визуализировать и интерпретировать микрокальцинаты размером менее 0,5мм2.
Наиболее распространена классификация микрокальцинатов М. Le Gal (Ле Гал).
1. Круглые и дуговидные кальцинаты, иногда горизонтальные или полулунные, соответствуют маленьким микрокистозным эктазиям (доброкачественные).
2. Круглые, правильной формы (доброкачественные).
3. Пылевидные (риск к озлокачествлению).
4. Точечные, неправильной формы (высокий риск к озлокачествлению).
5. Червеобразные, древовидные, отражают внутрипротоковый некроз (высокий риск к озлокачествлению).
Вероятность обнаружения РМЖ при различных обызвествлениях колеблется от 1 до 96%. По данным НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова (Минск), при наличии микрокальцинатов на маммограммах вероятность РМЖ увеличивается от первого к пятому типу (рис. 4-7).
С учётом динамики омоложения возраста онкологических пациентов с РМЖ, а также высокой информативности и доказательности метода маммографии с целью ранней диагностики и выбора правильного лечения в Приказе №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» регламентировано первое маммографическое исследование в 35-36 лет.
Рис. 4-7. Типы микрокальцинатов на маммограммах и вероятность РМЖ при наличии каждого из них (Илькевич А.Г., 2001).
Изучение непальпируемых образований МЖ выявило два наиболее опасных рентгенологических симптома, характерных для онкологической опухоли:
1) узел неправильной формы;
2) сгруппированные микрокальцинаты.
В обоих случаях показана пункционная биопсия, по результатам которой принимают решение о необходимости секторальной резекции МЖ.
При расшифровке данных маммографического исследования ошибки наиболее часто обусловлены следующими ситуациями:
• выраженным плотным железистым фоном ткани;
• наличием опухолей размером менее 1 см;
• обследованием женщин с внутрипротоковыми образованиями;
• обследованием женщин с воспалительными заболеваниями МЖ;
• перенесёнными хирургическими операциями на МЖ.
Установлено, что маммография позволяет диагностировать ДЗМЖ с тенденцией к узлообразованию приблизительно у каждой третьей пациентки. Наиболее часто эта форма мастопатии возникает у женщин в сочетании с миомой матки, генитальным эндометриозом и гиперплазией эндометрия. ДЗМЖ с преобладанием фиброзного компонента при рентгеномаммографи и наиболее часто диагностируют у больных миомой матки (48,7% пациенток), также относящейся к гормонально зависимым образованиям. У большинства женщин с воспалительными заболеваниями половых органов и новообразованиями яичников диагностируют также мастопатию, но с преобладанием кистозного компонента (91,7 и 78,9% соответственно).
Ультразвуковое исследование МЖ
УЗИ дополняет и уточняет маммографическую картину заболевания. Кроме того, сонографический метод не несёт радиологической нагруз ки и зачастую не уступает по эффективности рентгенологической диагностике (рис. 4-8).
Некоторые авторы указывают, что сонографическое исследование МЖ — диагностический метод, высоко информативный для дифференциальной диагностики кист и солитарных образований (рис. 4-6). УЗИ позволяет распознавать узловые образования и кисты, оценивать диффузные изменения. В частности, диагностическая эффективность УЗИ при опухолях размером менее 1 см составляет 80%, при непальпируемых образованиях — 58%.
Рис. 4-8. Сонография МЖ: а — аппарат для ультразвуковой диагностики (автоматизированный объёмный сканер МЖ на базе ультразвуковой системы Acuson S2000); б — автоматизированное отображение ультразвуковой картины после обработки встроенным программным обеспечением.
Рис. 4-9. Сонографические картины при нераковых заболеваниях МЖ: а — расширенный проток МЖ; б — солитарная киста.
Сонография имеет и некоторые недостатки. Во-первых, при УЗИ нельзя достоверно доказать наличие микрокальцинатов (один из первых признаков малигнизации), во-вторых, при крупных МЖ есть высокий риск пропуска непальпируемого образования. Вместе с тем обнаружение патологического очага в МЖ служит показанием к перкутанной (чрескожной) биопсии (тонко или толстоигольной). Биопсия под контролем УЗИ повышает чувствительность диагностики РМЖ с 88,5 до 100%, узловой формы мастопатии — с 66,7 до 95,8%. Диагностика фиброаденом и жидкостных образований при аспирационной биопсии позволяет исключить РМЖ. Материал, полученный при трепан- или вакуум-аспирационной биопсии под ультразвуковой навигацией, достаточен для гистологического и иммуногистохимического исследований.
Несмотря на недостатки методики УЗИ МЖ, возможно выделить два семиотических варианта ультразвукового изображения узловой формы ДЗМЖ. Первый характеризуется единичными или множественними участками сниженной эхогенности без чётких контуров и границ, нередко причудливой формы (рис. 4-10). Второй вариант — локальная визуализация множества мелких кист и гипоэхогенных участков неправильной формы между ними, а также наличие точечных гиперэхогенных отражений (рис. 4-11).
Рис. 4-10. Характерные участки сниженной эхогенности при ранних узловых формах нераковых заболеваний МЖ (Черкасов Е. Ю., 2006).
Рис. 4-11. «Пёстрая» локальная картина при ранних узловых формах нераковых заболеваний МЖ (Черкасов Е. Ю., 2006).
Применение новых технологий, цветокодированной и энергетической допплерографии, позволяет уточнить представление о васкуляризации зон узловых форм ДЗМЖ (рис. 4-12).
Сопоставление данных допплерографии и цитологического исследования (после тонкоигольной пункции под контролем УЗИ либо после иссечения сектора железы с гистологическим исследованием удалённых тканей) у больных с узловой формой ДЗМЖ показало, что:
• у 52,9% больных с процессом, на момент исследования считавшимся доброкачественным (гиперплазия железистого эпителия), кровоток не был выявлен, у 47,1% пациенток установлено локальное усиление кровотока;
• у 97,5% пациенток с высоким риском злокачественной трансформации при исследовании обнаружили локальное усиление кровотока в зоне узлового преобразования ткани МЖ.
В ходе математического анализа оказалось, что у больных с узловой формой ДЗМЖ признак локального усиления кровотока имел следующие показатели информативности: чувствительность — 0,98, специфичность — 0,53, точность — 0,84. Следовательно, с использованием новых технологий возможно уже в начале обследования уточнить данные пальпации и максимально рано диагностировать узловые формы болезни с информативностью, почти не уступающей рентгенологическому методу.
УЗИ позволяет не только установить факт заболевания, но и уточнить характер обнаруженных нарушений с учётом морфологического варианта. Подобная дифференциальная диагностика, безусловно, важна для индивидуализации лечебной тактики при различных формах нераковых заболеваний МЖ у пациенток, в том числе с гинекологическими болезнями. Важно, что эхография — безвредный и экономически выгодный метод, доступный для скринингового обследования МЖ у женщин моложе 35 лет в амбулаторных условиях, а также при дообследовании после маммографии.
Ультразвуковая и рентгенологическая маммография — не альтернативные, а взаимодополняющие методы. Их совместное использование в диагностическом алгоритме («двойной маммологический скрининг») повышает вероятность своевременного обнаружения заболеваний МЖ.
Радиотермометрия молочных желёз
В 1970-е годы XX века была предложена методика термографии (рис. 4-13). Принцип действия этого метода основан на разности температур кожных покровов над повреждёнными и неповреждёнными участками, что связано с особенностями кровообращения здоровых и патологически изменённых тканей.
Безвредность, возможность выполнения неограниченного количества контрольных снимков, простота и относительная доступность данного метода привлекли симпатии многих исследователей. Однако низкая разрешающая способность, невозможность детализации структуры МЖ, трудности в определении небольших, особенно глубоко расположенных узлов вынуждают отнести данный метод лишь к вспомогательным.
Более информативен метод микроволновой радиотермометрии (РТМ-метод). В отличие от традиционной инфракрасной термографии, демонстрирующей температуру кожи, радиотермометрия измеряет собственное излучение тканей человека в микроволновом диапазоне, что позволяет неинвазивно выявлять тепловые аномалии на глубине до 7 см. Современные микроволновые приборы одновременно измеряют температурные показатели кожи и внутренних органов и визуализируют результаты измерения в виде полей температур.
Рис. 4-13. Термограмма МЖ: а — правосторонняя фиброзная мастопатия (округлая очаговая гипотермия с градиентом 1,8-2,2 °C в проекции опухолевого узла); б — рак правой МЖ (гипертермия в проекции соска и верхневнутреннего квадранта правой МЖ с градиентом 1,2-1,4 ‘С, метастазы в лимфатические узлы ключичной группы; негомогенная гипотермия тела грудины — тепловизионный признак вторичного иммунодефицита).
В основе метода лежит тот факт, что повышение температуры злокачественной опухоли обусловлено темпом её роста, поэтому наиболее опасные быстрорастущие опухоли имеют очень высокую температуру, их в первую очередь выявляют с помощью РТМ-метода. Согласно данным Н.И. Рожковой и соавт. (2007), у 80% пациенток с выраженной пролиферацией и атипичными изменениями уже имеются существенные тепловые аномалии за счёт усиленного метаболизма и/или воспалительной реакции. Таким образом, тепловые изменения наступают не тогда, когда опухоль достигает значительных размеров, а на стадии, предшествующей злокачественному росту, ещё до структурных изменений, обнаруживаемых при рентгенологических и ультразвуковых исследованиях. Л. М. Бурдина (2008) отмечает, что несомненным достоинством метода служит возможность его использования для динамического контроля при лечении ДЗМЖ. Такая диагностика позволяет достаточно чётко дифференцировать пролиферативные формы мастопатии и фиброаденомы. Удаётся выделить группу пациенток с повышейным риском РМЖ, нуждающихся в динамическом наблюдении либо хирургическом лечении.
Книга "Медицина молочной железы и гинекологические болезни"
Автор: Радзинский В. Е.
«Медицина молочной железы» — это комплекс теоретических и сугубо практических знаний и умений, необходимых врачам общей практики, гинекологам и онкологам. В первую очередь речь идёт о доброкачественных заболеваниях и профилактике РМЖ, ведь лечение рака этой локализации в нашей стране относят к приоритетной компетенции онкологов. Постулаты, прозвучавшие в первом издании книги «Молочные железы и гинекологические болезни», оказались практически значимыми для клиницистов. Однако медицинская наука не стоит на месте, в стране, как и в мире в целом, можно наблюдать существенные изменения подходов к профилактике и лечению маммологических заболеваний. И об этом должен быть информирован акушер-гинеколог, в чьей зоне ответственности как раз и находятся молочные железы.
Второе издание книги — не просто попытка дополнить предыдущую информацию новыми данными. В большей степени это своего рода переосмысление существующих позиций в проблеме медицины молочной железы.
Раздел «Анатомия» предлагает специалистам не только подробные анатомические рисунки, но и современное представление о строении молочной железы и сосково-ареолярного комплекса, делении железы на квадранты, что будет полезно при диагностике и последующем планировании оперативных вмешательств. Существенно пересмотрена и дополнена в соответствии с актуальными представлениями глава, посвящённая грудному вскармливанию. Все лекарственные препараты, предлагаемые для терапии заболеваний молочных желёз, рассмотрены с точки зрения доказательной медицины и действующих порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций. В книге представлены современные научно-практические подходы к диагностике, лечению и профилактике нераковых заболеваний молочных желёз, оценке факторов риска, акцентировано внимание на внедрении маммографического скрининга как одного из важнейших способов своевременного выявления рака.
Издание предназначено для акушеров-гинекологов, маммологов, хирургов, врачей общей практики, слушателей всех форм непрерывного медицинского образования, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.
Факторы увеличивающие вероятность развития рака молочной железы.
Наиболее важные факторы риска
Эстрогены: риск рака молочной железы повышается с увеличением уровня эстрогенов на протяжении жизни
• Риск увеличивается у женщин с ранним менархе и поздней менопаузой
• Риск развития рака молочной железы уменьшается при ранней овариоэктомии
• Влияние гормональной контрацепции окончательно не изучено
• Увеличивается при использовании заместительной гормональной терапии.
Возраст: риск рака молочной железы повышается с возрастом.
Доброкачественные поражения молочной железы: риск рака молочной железы повышается у женщин с доброкачественными пролиферативными поражениями.
Стиль жизни: риск рака молочной железы повышается у женщин, злоупотребляющих алкоголем, пищей с высоким содержанием жиров и ведущих малоподвижный образ жизни.
Лучевая нагрузка: лучевая нагрузка увеличивает риск развития рака молочной железы (например, облучение грудной клетки при болезни Ходжкина).
Генетические факторы: некоторые генетические факторы увеличивают риск развития рака молочной железы
• Мутация гена BRCA значительно увеличивает риск развития рака молочной железы
• Мутация гена BRCA приводит к продукции дефектных протеинов, участвующих в репарации поврежденной ДНК
• Как следствие, дефекты других генов накапливаются и могут приводить к росту опухоли
• Гены BRCA 1 и 2 идентифицированы
• BRCA 3 и 4. вероятно, будут идентифицированы в ближайшее время.
Таблица 5.1 Факторы риска развития рака молочной железы
Показатели повышенного семейного риска развития рака молочной железы (дефекты генов BRCA):
- Наличие двух и более родственниц с раком молочной железы или яичников в возрасте до 50 лет на момент установления диагноза.
Наличие одной родственницы с односторонним раком молочной железы в возрасте до 30 лет на момент установления диагноза.
-Наличие одной родственницы с двусторонним раком молочных желез в возрасте до 40 лет на момент установления диагноза.
- Наличие одной родственницы с раком яичников в возрасте до 40 лет на момент установления диагноза.
Советы и ошибки
Женщины с высоким риском развития рака молочной железы особенно чувствительны к воздействию ионизирующего излучения.
• Следовательно, пациенткам этой группы должны проводиться методы исследования только с низкой лучевой нагрузкой
• MP-маммография является наиболее чувствительной и наиболее специфичной диагностической процедурой.
Косвенные факторы оценки эффективности скрининга
Определение
Показатели, используемые для оценки эффективности программ маммографического скрининга
• Проведение скрининга снижает смертность, связанную с раком молочной железы, на 20-30%
• Несмотря на это, более 1/3 случаев рака молочной железы пропускается (пропущенный рак).
Процедура скрининга
Женщины в возрасте 50-69 лет дают письменное согласие на принятие участия в скрининговых программах
• Рентгенолаборант, специализирующийся на проведении маммографических исследований, делает снимки молочных желез в двух проекциях
• Предварительное клиническое исследование не проводится
• УЗИ не проводится
• Заключение по результатам исследования выдается двумя специалистами, которые независимо друг от друга проводят интерпретацию полученных маммограмм
• Пациентка получает информацию в течение 5 дней после проведения исследования.
Советы и ошибки
Маммографический скрининг надежен в выявлении рака молочной железы у женщин с низкой плотностью паренхимы (ACR I и 11 типа)
• На маммограммах с высокой плотностью паренхимы (ACR III и IV типа) более 50% случаев рака молочной железы может быть пропущено
• В таких случаях настоятельно рекомендуется использовать другие диагностические методы визуализации.
Таблица 5.2 Ранние показатели, используемые для оценки эффективности скрининга рака молочной железы
Рис. 5.1 a-d Скрининг рака молочной железы.
а Скрининговая маммография, правая MLO-проекция. Патологические признаки отсутствуют.
Ь Скрининговая маммография, левая MLO-проекция. Рак молочной железы центральной локализации.
с Скрининговая маммография, правая краниокаудальная проекция. Патологические признаки отсутствуют.
d Скрининговая маммография, левая краниокаудальная проекция. Рак молочной железы центральной локализации.
Раннее обнаружение рака молочной железы
Определение
Выявление рака молочной железы на ранней патологической стадии увеличивает эффективность лечения до 90%
• Размеры опухоли менее I см.
- Первичная профилактика: предупреждение развития рака молочной железы.
- Вторичная профилактика: раннее выявление рака молочной железы.
- Третичная профилактика: ограничение неблагоприятных последствии рака молочной железы.
Предпосылки для эффективного раннего обнаружения
Медленный рост опухоли: увеличение объема опухоли молочной железы в среднем в 2 раза в течение 1 года (6-24 мес., зависит от градации опухоли)
• Таким образом, опухоль молочной железы диаметром 2 см должна расти 8-10 лет.
Своевременное лечение: при раке молочной железы с опухолью диаметром менее I см в момент диагностики - 5-летняя выживаемость в 95% случаев
• Средние размеры опухоли молочной железы, когда она становится доступной для пальпации, - 2,3 см.
Факторы, способствующие ранней диагностике: определенные признаки рака молочной железы могут быть обнаружены на ранней стадии:
- Внутрипротоковые микрокальпинаты (маммография).
-Локализация опухоли в жировой ткани (маммография, МР-маммография).
- Некальцинированные поражения диаметром менее 5 мм, расположенные в паренхиме (МР-маммография).
-Некальцинированные поражения диаметром 5-10 мм, расположенные в паренхиме (ультразвуковое исследование, МР-маммография).
Диагностические методы, рекомендуемые для раннего выявления рака молочной железы
- Самообследование молочной железы, начиная с 20-летнего возраста.
- Ежегодное маммологическое обследование, начиная с 30-летнего возраста
В отдельных случаях необходимо включить в диагностическую программу ультразвуковое исследование.
- Маммография: начиная с 40 лет
• Интервал: каждые 1-2 года
• Интервал уменьшается у женщин с отягощенным семейным анамнезом и генетическими факторами риска (дефект гена рака молочной железы).
- Ультразвуковое исследование: дополнительно к маммографии при типе плотности паренхимы ACR II-IV.
- МР-маммография: дополнительно к маммографии при типе плотности паренхимы молочной железы ACR II—IV.
- Концепция Optipack: сочетание цифровой низкодозовой маммографии (MLO-проекция) с МР-маммографией
• В настоящее время наиболее чувствительный диагностический стандарт для раннего определения рака молочной железы в сочетании с низкой лучевой нагрузкой.
Рис.5.2 a-d Ранняя диагностика.
a Микрокальцинаты, определяемые при маммографии, являются первым признаком рака молочной железы.
b Маммография. Рак молочной железы небольшого размера (7 мм).
с Ультразвуковое исследование. Рак молочной железы небольшого размера (8 мм),
d MP-маммография (изображение субтракции). Рак молочной железы небольшого размера (5 мм).
Советы и ошибки
Выполнение диагностических процедур у пациенток без клинических симптомов для выявления рака молочной железы в ранней стадии является наиболее важным фактором снижения смертности от данной патологии.
Ген рака молочной железы (ВПСА)
Определение
► Эпидемиология
Около 10% случаев рака молочной железы сочетаются с наследственной предрасположенностью к данному заболеванию: в 50% случаев это обусловлено дефектом гена рака молочной железы (BRCA) I и 2, остальные 50% - других генов.
► Этиология, патогенез
Ген супрессии опухоли участвует в репарации поврежденной ДНК (например, выявление и восстановление разрывов ДНК)
• Поврежденный ген приводит к накоплению большего количества дефектов в других генах, к неконтролируемому росту и размножению клеток
• Аутосомнодоминантное наследование
• Мужчины также могут быть носителями дефектного гена (здоровый отец передает дефектный ген дочерям).
► Гены, ассоциирующиеся с увеличением риска развития рака молочной железы
- BRCA 1: ген-супрессор опухоли ассоциируется с увеличением предрасположенности к раку молочной железы и раку яичников, часто в раннем возрасте. Последовательность расшифрована.
- BRCA 2: ген-супрессор опухоли сочетается с увеличением предрасположенности к раку молочной железы и раку яичников, часто в раннем возрасте. Последовательность расшифрована.
-BRCA 3; ген-супрессор опухоли сочетается с увеличением предрасположенности к раку молочной железы и раку яичников, часто в раннем возрасте. Последовательность полностью не расшифрована.
- BRCA 4: ген-супрессор опухоли сочетается с увеличением предрасположенности к раку молочной железы и раку яичников, часто в раннем возрасте. Последовательность не расшифрована.
- Ген ATM (атаксии-телеангиэктазии).
- Синдром Ли-Фраумени (ген ТР53).
Особые характеристики носителей дефектного гена
- Чрезвычайно высокий риск развития рака молочной железы и яичников (приблизительно 80-90%).
- Раннее возникновение заболевания (до 40 лет).
- Повышенный риск развития множественного рака молочной железы.
- Агрессивный тип опухоли наблюдается значительно чаше, чем в общей популяции (3-я степень, отрицательный рецепторный статус).
- Увеличение чувствительности нормальной ткани молочной железы к лучевой нагрузке.
- Увеличение риска развития рака толстого кишечника.
Показания к генетическому тестированию
- Кровные родственницы с раком молочной железы, выявленным в возрасте до 40 лет.
- Две и более родственниц с раком молочной железы в возрасте до 50 лет к моменту установления диагноза.
- Одна и более родственниц с двусторонним раком молочной железы.
- Одна и более родственниц с раком яичника в возрасте до 40 лет на момент установления диагноза.
- Три и более родственниц с раком молочной железы или яичников.
- Родственник мужского пола с раком молочной железы.
Рис. 5.3 а, Ь Ген BRCA (ген рака молочной железы). a BRCA 1. b BRCA 2.
Последовательность действий при положительных результатах тестирования на дефект гена
Проведение регулярного обследования с использованием диагностических методов визуализации: ежегодное маммографическое исследование (предпочтительно цифровое, низкодозовое, возможно, маммография в одной проекции), ежегодная MP-маммография, дополнительное ультразвуковое исследование
Пролиферация мономорфных злокачественных эпителиальных клеток протокового типа в млечных протоках
• Инвазия через базальную мембрану отсутствует
• Низкая степень градации внутриклеточных ядер
• Некрозы отсутствуют
• Неугрепсдобная структура
• Более низкая биологическая агрессивность, чем при протоковом раке in situ высокой градации.
Признаки на изображении
► Ультразвуковые признаки
Обычно специфические признаки отсутствуют
• Редко - расширение пораженного протока
• Иногда наличие солидного образования в просвете протока.
Маммографические признаки
Часто определяются микрокальцинаты: обычно круглые, мономорфные, иногда аморфные или плеоморфные
• Расположены группами (кластерные), линейно или сегментарно
• При распространенной опухоли могут иметь региональное или диффузное распределение
• Могут быть очень мелкими (точечными, чуть больше лимита разрешения)
• Распространиность протокового рака in situ часто недооценивается.
MP-маммографические признаки
Характерные признаки на преконтрастном Т1-взвешенном изображении отсутствуют
• Может определяться очаговое, линейное или сегментарное контрастное усиление на постконтрастном Т1 -взвешенном изображении
• Могут создавать впечатление «необъемного поражения»
• Взаимосвязь сигнал-время обычно неспецифична
• Иногда нормальные показатели при постконтрастном исследовании
• Характерные признаки на Т2-взвешенном изображении отсутствуют.
Клинические аспекты
► Типичные проявления
Специфические клинические симптомы отсутствуют
• В выраженные случаях могут определяться отдельные участки повышенной плотность пораженной молочной железы по сравнению с противоположной молочной железой.
► Выбор лечения
BI-RADS 3: повторное исследование с использованием диагностических методов визуализации через 6 мес,
• Если изменения без динамики: повторное обследование в том же объеме еще через 6 мес.
• Если изменены: сохраняются без динамики при повторном исследовании: ежегодная маммографня
Книга "Лучевая диагностика. Заболевания молочных желез"
Авторы: Фишер У., Баум Ф., Люфтнер-Нагель С.
ISBN: 978-5-00030-770-0
Книга входит в серию «Dx-Direct», посвященную визуализационным методам диагностики различных органов и систем. Все книги серии построены по единой схеме, которая предусматривает обзор важнейших заболеваний и патологических состояний с кратким описанием их этиологии, патогенеза и клинических проявлений, тактики лечения и прогноза. В каждом разделе подробно представлены визуализационные методы инструментальной диагностики (рентгеновское исследование, УЗИ, КТ, МРТ и т.п.), необходимые проекции и режимы для диагностики той или иной патологии, радиологические симптомы, дифференциальная диагностика.
Практическое руководство «Лучевая диагностика. Заболевания молочных желез» будет полезно врачам-рентгенологам, маммологам, гинекологам, а также студентам, клиническим ординаторам, аспирантам медицинских вузов и факультетов.
Еще 300 лет назад, когда медицина была не развита, больных людей «выбраковывал» естественный отбор. И большинство людей едва доживало до зрелого возраста, не оставляя больного потомства.
В этих условиях лишь небольшая часть болезней определялась генетическими дефектами, но большая часть заболеваний была следствием условий и образа жизни. Лишь после того, как появились антибиотики, серьезные инфекции были побеждены. Умирать стали меньше. И жить дольше. Но жизнь изменилась.
Первые плоды цивилизации — появление огромного количества вредных продуктов, из- за которых организм человека стал засоряться токсическими концентратами, химическими канцерогенами, новыми пищевыми рафинированными изделиями и алкоголем. К таким изменениям гены человека не были приспособлены. А естественный отбор перестал работать, потому что хорошо заработала медицина. И тут появились новые хронические болезни, укорачивающие жизнь. Ученые их назвали «болезнями цивилизации». Они развиваются вначале незаметно для человека, по мере накопления вредных воздействий внешней и внутренней среды. Человек еще не болен, но уже и не здоров. А ведь он мог бы быть здоровым, если бы своевременно начал применять необходимые меры. Профилактика имеет особое значение именно в борьбе с «болезнями цивилизации».
И одна из самых важных мер профилактики — умение правильно дышать. Специалисты уверяют: дыхание — это достоверный барометр состояния организма человека. Даже по тому, как часто и глубоко мы дышим, можно поставить точный диагноз любого недуга и назначить лечение. И в итоге вылечить не только тело, но и голову. По словам ученых, дыхание тесно взаимосвязано не только с состоянием здоровья, но и с состоянием сознания.
Может, дыхание не только удерживает душу в теле, но и решает ее участь?
Базовый инстинкт
Что значит дышать правильно? Странный вопрос на первый взгляд. Ведь каждый из нас ежедневно совершает почти 20 000 вдохов и выдохов. И мы совершенно не задумываемся, как это делаем. Иначе с нами произошла бы та же трагедия, что и с ежиком из анекдота. Помните? Бежал ежик по лесу, забыл, как дышать, и умер.
Дышать! Этот базовый инстинкт заложила в нас природа. Человека считают родившимся, когда он сделает первый вздох. И умершим — когда он испустит последний вздох. А между началом и концом — только серия дыханий. То же — и с братьями нашими меньшими.
Но дышат все по-разному. Например, простейшей формой дыхания обладают медузы. Растворенный в воде кислород всасывается через их кожу, а растворенный углекислый газ выводится наружу тем же путем. А на брюшке насекомых находится много маленьких отверстий. Каждая из этих пор является входом в трубку, которая называется трахеей. Она действует так же, как и человеческая дыхательная трубка, или дыхательное горло! Таким образом, насекомые дышат так же, как и мы, с той только разницей, что у них на брюшке могут быть расположены сотни дыхательных трубок.
И темп дыхания, то есть как часто мы вдыхаем воздух, во многом зависит от размеров самого существа. Чем животное больше, тем медленнее оно дышит. Например, слон вдыхает около 10 раз в минуту, а мыши около 200. А с частотой дыхания, выходит, непосредственно связана продолжительность жизни: слон живет дольше мыши. И черепахи дышат очень медленно и живут очень долго.
Человек же в среднем вдыхает 16 раз в минуту. Но может и реже — 6-8 раз дыханий в минуту. А может и чаще — до 20 раз в минуту. В зависимости от обстоятельств. Более того: дети младшего возраста дышат 20-30 раз в минуту, а груднички — 40-60 раз!
Над загадкой неравномерного дыхания человека медики задумывались издавна. Первые сведения и советы по правильному дыханию были обнаружены уже на китайских нефритовых надписях, которые датируются VI веком до нашей эры. Древние изречения поучают: «При дыхании нужно поступать следующим образом: задержать дыхание, оно накапливается, если накопилось, распространяется дальше, если распространяется дальше, то спускается вниз, становится спокойным, если становится спокойным, то укрепляется. Если выпустить, то оно растет, когда выросло, нужно снова сжать. Если его сжать, оно достигнет макушки головы. Там оно давит на голову, давит вниз. Тот, кто следует этому методу, живет, а кто действует наоборот, умрет».
10 Важных упражнений, которые научат правильно дышать в любых условиях
Этот комплекс упражнений направлен на то, чтобы развить у человека способность задерживать дыхание в любой его фазе. вдохе, на выдохе, в состоянии покоя и при физических нагрузках.
1. Для работы верхних отделов легких: на протяжении 5 секунд — вдох, на протяжении 5 секунд — выдох, во время которого необходимо расслаблять мышцы грудной клетки. Затем следует 5 секунд паузы, во время которой нужно находиться в состоянии расслабления. Повторить 10 раз за 2,5 минуты.
2. Полное дыхание. Здесь нужно объединить диафрагмальное и грудное дыхание. В течение 7,5 секунд делается вдох, который выполняется с диафрагмального дыхания, а заканчивается грудным дыханием, затем следует 7,5 секунды выдох, который начинается с верхних отделов легких, а заканчивается нижними отделами легких, то есть диафрагмой, затем следует 5-секундная пауза. Повторить 10 раз за 3,5 минуты.
3 Точечный массаж носа в момент максимальной паузы. Произвольно понажимайте нос пальцами в нескольких местах. Выполнить 1 раз.
4. Полное дыхание правой, затем левой половиной носа.
Зажимайте то одну, то другую ноздрю полнить по 10 раз.
5. Втягивание живота. Выполнять в течение 7,5 секунд, на полном вдохе. Затем следует максимальный выдох в течение 7,5 секунд, затем секундная пауза. Это все делается так, чтобы мышцы живота были втянутыми все время. Повторить 10 раз за 3,5 минуты.
6. Максимальная вентиляция легких. Нужно выполнить 12 максимально быстрых выдохов. Это значит, в течение 2,5 секунд выполняем вдох, а 2,5 секунды выполняем выдох. И так делаем в течение одной минуты. После этого сразу нужно выполнить максимальную паузу на выдохе. Выдох должен быть предельным. Выполнить один раз.
7. Редкое дыхание, или дыхание по уровням
Первый уровень
В течение 5 секунд выполнять вдох, в течение 5 секунд выполнять выдох, в течение 5 секунд пауза. Это значит, в минуту должно получиться 4 цикла дыхания. Выполнять в течение одной минуты, после чего, не прекращая дыхания, нужно выполнять следующие уровни.
Второй уровень
В течение 5 секунд вдох, затем 5 секунд пауза, 5 секунд выдох, 5 секунд пауза. Это значит, что в минуту получится 3 цикла дыхания. Выполнять нужно в течение 2 минут.
Третий уровень
В течение 7,5 секунд выполняется вдох, затем в течение 7,5 секунд выполнить паузу, после которой в течение 7,5 секунд выполнить выдох, после которого выполнить паузу в течение 5 секунд. То есть вы выполнили 2 цикла дыхания в минуту. Выполнять 3 минуты.
Четвертый уровень
В течение 10 секунд выполняется вдох, в течение 10 секунд пауза, в течение 10 секунд выдох, и в течение 10 секунд пауза. В минуту получается всего полтора цикла дыхания. Выполнять в течение 4 минут. Нужно со временем довести до 1 дыхания в минуту.
8. Двойная задержка дыхания.
В начале выполнять максимальную паузу на выдохе, затем на вдохе, максимально задержав дыхание. Выполнить 1 раз.
9. Максимальная пауза сидя. Выполнить 3-10 раз. Максимальная пауза в ходьбе на месте. Выполнить от 3 до 10 раз. Максимальная пауза во время приседаний. Выполнить от 3 до 10 раз.
10. Поверхностное дыхание
Сидя, выбрав удобное положение для того, чтобы максимально расслабиться, выполнять грудное дыхание, постепенно уменьшая объем вдоха и выдоха до тех пор, пока дыхание не станет невидимым, или не станет дыханием на уровне носоглотки.
Свидетельством того, что упражнение выполняется правильно, может служить нехватка воздуха: в начале упражнения легкая, потом средняя и в конце сильная. На этом поверхностном дыхании нужно удержаться от 3 до 10 минут.
Напомним: Все перечисленные упражнения по методу Бутейко нужно выполнять только дыханием носом и без шума. Прежде приступить к комплексу, а также после того как комплекс закончен, следует сделать контрольные замеры максимальной паузы и пульса. Упражнения следует выполнять на пустой желудок.
Отзыв пациента о дыхательной гимнастике Бутейко
Хочу сказать, что лично я выздоровела от астмы, уже был отек легких, моей маме сказали, что меня можно хоронить. Пичкали гормонами и всякой ядовитостью. Я 4 года лежала в больнице, потом мама меня украла с больницы и начала лечить методом Бутейко, и буквально за год я полностью излечилась, меня даже с учета сняли, прошло более 20 лет.
Книга "Константин Бутейко: Дыхание для вашего здоровья"
Автор: К. П. Бутейко
ISBN 978-5-17-112309-3
Суть метода — неглубокое дыхание. Чем меньше вы вдыхаете воздуха, тем быстрее происходит оздоровление организма. Чем лучше вы контролируете свое состояние здоровья, тем лучше управляете своей фортуной.
Метод Бутейко был 60 лет запрещен в нашей стране, потому что его не признавала официальная наука. И только сегодня дыхательная гимнастика названа учеными РАМН «революционным открытием в области медицины». И становится доступной для всех россиян.
Забудьте старую истину «Дышите глубже!» Живите долго и счастливо по новому правилу: «Дышите меньше и легче!»
В книге вы найдете пошаговые инструкции с фотографиями, которые вам помогут отучиться от глубокого дыхания и научиться поверхностному.
Константин Бутейко утверждал: «Чем глубже дыхание, тем тяжелее болен человек. Чем его дыхание более поверхностное, тем он здоровее и выносливее».
Содержание книги "Константин Бутейко: Дыхание для вашего здоровья"
МЕТОД БУТЕЙКО
Введение
Дух-душа-дыхание
Болезни цивилизации
Базовый инстинкт
Революционное открытие Бутейко
Суть метода
Почему важен для человека углекислый газ
Как научиться дышать правильно
Кому необходима дыхательная гимнастика
А кому эта гимнастика противопоказана
Открытие Константина Бутейко не признавали более 60 лет назад, потому что его исследования опережали науку
Тот, кто правильно дышит, тот и правильно думает
О пользе и вреде дыхания кто как дышит
Тест: убедитесь, что глубокие вдохи вредны
Почему надо научиться дышать не глубоко
Тест: задержите дыхание - узнаете, здоровы ли вы?
Подготовка к дыхательной гимнастике
ДЫХАТЕЛЬНАЯ РАЗМИНКА
Упражнение 1: Гребец на байдарке
Упражнение 2: Стойкий солдатик
Учимся дышать правильно
Упражнение 1: Тренеруем выдержку
Упражнение 2: Напрягаем мышцы
Упражнение 3: Задерживаем дыхание
13 физических упражнений, которые уменьшают дыхание
Три упражнения для привыкания к поверхностному дыханию
10 важных упражнений, которые научат правильно дышать в любых условиях
Упражнение "дыхание на ходу"
Скорая помощь. Упражнения, которые помогут быстро избавиться от боли
Бронхиальная астма
Стресс
Тревога, страх, уныние, беспокойство
Усталость
Головная боль
Нос заложен, грипп
Насморк
Кашель, астма, стенокардия.
Массаж внутренних органов с помощью дыхания
Упражнения для беременных
Дыхательная гимнастика в воде
А теперь заглянем в холодильник для правильного дыхания что нельзя есть
...А что можно
Когда и как происходит выздоровление...
Напомним, чем пагубно глубокое дыхание
Напомним, чем полезно поверхностное дыхание
5 этапов выздоровления
Как восполнить дефицит полезных солей
В каких продуктах много калия
В каких продуктах много кальция
В каких продуктах много магния
Советы: что делать для облегчения чистки-выздоровления
Медицинский факт
Вместо послесловия Литература Приложение
Тест 1
Тест 2
Тест 3
Тест 4
Тест 5
Тест 6
Дыхание по Бутейко. Революционное открытие Бутейко
Константин Бутейко (1923-2003), ученый, физиолог, врач-клиницист, в 1952 году совершил революционное открытие в области медицины. Он утверждал, что люди дышат неправильно — очень глубоко. И именно из-за этого часто и серьезно болеют. Ученый выяснил, что, вопреки общепринятому убеждению, глубокое частое дыхание (а нас всегда учили: «Дышите глубже!») отнюдь не способствует насыщению кислородом. Больные люди вдыхают больше воздуха, что приводит — как это ни парадоксально звучит — к уменьшению уровня кислорода в клетках тела. Дело в том, что причина развития заболеваний — в гипервентиляции (это интенсивное дыхание, которое превышает потребности организма в кислороде. — Автор.). То есть при глубоких вдохах количество кислорода, получаемого человеком, не увеличивается, а вот углекислого газа, становится меньше. И его недостаток ведет к появлению серьезных заболеваний. Так, например, объем легких здорового человека 5 литров, а больного бронхиальной астмой — около 10-15 литров. По мнению Бутейко, чрезмерное удаление из организма углекислоты ведет к спазмам бронхов и сосудов головного мозга, конечностей, кишечника, желчных путей. Сосуды сужаются, а значит, и кислорода к клеткам поступает меньше. В клетках изменяются биохимические реакции, нарушается обмен веществ. Таким образом, хроническое «переедание» кислорода ведет к кислородной недостаточности. Константин Бутейко утверждал: чем глубже дыхание, тем тяжелее болен человек. Чем его дыхание более поверхностное, тем он здоровее и выносливее. Поэтому дыхательная гимнастика Бутейко — это система оздоровления организма. Она направлена на ограничение глубокого дыхания и носит название «метод волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД)», которая позволяет избавиться от гипервентиляции легких.
Так говорил Константин Бутейко:
«Дыхание грудью приводит к тому, что мы вдыхаем слишком много воздуха, а наши сосуды сужаются, — писал Бутейко. — Здоровое дыхание — медленное, не чаще 16 дыханий в минуту, через нос, а также тихое и легкое».
Важное правило - дышать нужно только носом. Потому что только нос оснащен сложной системой фильтрации и подогрева воздуха. Нос предназначен только для дыхания, а рот — для употребления пищи.
При дыхании через рот воздух, который поступает в легкие, не увлажняется, не подвергается очищению от микроскопической пыли и всего прочего, что приводит к различным заболеваниям и негативным явлениям в дыхательных путях:
• снижается респираторная функция носовых пазух;
• расстройство памяти;
• изменяется состав крови (падает количество гемоглобина, кальция, сахара; нарушается кислотно-щелочной баланс);
• изменения в физическом развитии;
• нарушенное развитие скелета лица;
• нарушаются функции нервной системы (головная боль, нервный тик, раздражительность, недержание мочи, ночной страх);
• частое развитие ангин, бронхитов, пневмоний;
• наблюдается расстройство слуха;
• нарушается зрение;
• ухудшается пищеварение;
• уменьшение защитных свойств дыхательных путей при попадании инфекций.
Это приблизительный список заболеваний и нарушений, которые могут возникнуть при расстройствах дыхания через рот.
Известно 13 витаминов, жизненно необходимых человеку. Обычно их делят на две группы: водорастворимые и жирорастворимые.
К водорастворимым относятся витамин С (аскорбиновая кислота) и витамины группы В: В1 (тиамин), В2 (рибофлавин), В5 (пантотеновая кислота), В6 (пиридоксин), В12 (цианокоба-ламины), витамин РР (ниацин), фолиевая кислота и витамин Н (биотин). Жирорастворимые витамины: А (ретинол), Е (токоферолы), D (кальциферолы) и К.
Некоторые жирорастворимые витамины синтезируются в организме из провитаминов. Из β-каротина, поступающего из продуктов растительного происхождения, синтезируется витамин А, а стерин под действием ультрафиолета в коже человека превращается в витамин D.
Как работают витамины?
Механизм действия каждого из витаминов достаточно хорошо изучен. Витамины не поставляют энергию, как белки, жиры и углеводы, но они участвуют в обмене веществ и тем самым нормализуют практически все процессы в организме.
Человек получает большинство витаминов только с пищей, потому что наш организм, как уже упоминалось ранее, способен синтезировать только некоторые из них, да и то в недостаточных количествах.
Использовали ли для определения потребности в витаминах психофизиологические данные и показатели самочувствия: утомляемость, работоспособность и т.д.?
Да, конечно. У детей проверяли даже такие показатели, как когнитивные функции, то есть обучаемость, и т.д. После коррекции витаминной недостаточности повышается концентрация внимания, запоминаемость информации, работоспособность, снижается утомляемость и т.д.
Вносит ли кишечная микрофлора свой вклад в обеспечение организма витаминами? Есть мнения, что этот вклад довольно велик, так ли это?
Микрофлора толстого кишечника способна синтезировать витамины группы В в незначительных количествах, но всасывание этих витаминов происходит в основном в тонком кишечнике, поэтому вклад микрофлоры в обеспечение организма витаминами не столь велик.
Хотя многие витамины группы В (В1, В2, В3, В5, В6, В7, В9 и В12) синтезируются некоторыми микроорганизмами прототрофами в кишечнике, вряд ли они вносят ощутимый вклад в обеспеченность организма человека, но могут обеспечивать этими витаминами другие микроорганизмы ауксотрофных видов, не способные к синтезу, но нуждающиеся в витаминах.
Может ли один витамин заменить другой?
Каждый витамин выполняет строго свою собственную функцию в организме, поэтому один витамин не может быть заменен другим.
Правда ли, что часть витаминов не синтезируют, а только добывают (получают экстракцией) из природного сырья, часть получают биотехнологическим синтезом (с помощью бактерий или дрожжей) и большую часть — химическим синтезом?
Действительно, в основном витамины получают химическим синтезом, однако они идентичны природным аналогам, присутствующим в натуральных пищевых продуктах, и по химической структуре, и по биологической активности. Экстракцией из природного сырья получают иногда витамин Е (различные растительные масла), D (рыбий жир) и каротиноиды (экстракты водорослей, цветков). Выделение остальных витаминов из природных продуктов сопряжено с большими трудностями и очень затратно. Даже когда витамины экстрагируются из природных продуктов, сам процесс экстракции включает такое обилие процедур и химических веществ, что конечный продукт натуральным можно назвать с большой натяжкой. Некоторые витамины (В2, В12, К2, β-каротин) получают не химическим синтезом, а с использованием биотехнологий, микробным синтезом, т.е. их уже нельзя назвать синтетическими.
Синтетические витамины усваиваются организмом хуже, чем натуральные?
Наоборот, усвоение витаминов из препаратов зачастую выше, чем из продуктов, в которых они, как правило, находятся в связанной форме. Фолаты, содержащиеся в пищевых продуктах, усваиваются в среднем в 2 раза хуже, чем чистый препарат этого витамина. Биологическая усвояемость витамина В6 из пищевых продуктов растительного происхождения составляет от 75 до 5%. Прием поливитаминных комплексов во время или после еды обеспечивает полное эффективное взаимодействие витаминов со всеми компонентами пищи. Таким образом, представление о том, что выпускаемые промышленностью витамины усваиваются организмом хуже, чем натуральные, является неправильным.
По всей видимости, речь идет о витамерах витаминов. Синтетический витамин D представляет собой холекальциферол или эргокальциферол, а в мясе или курином яйце помимо этого содержится и предобразованная форма витамина D — 25-гидроксивитамин D, витаминная активность которого примерно в 5 раз превышает активность двух вышеназванных витамеров витамина.
Понятно, что в любом случае синтетические витамины очищают от примесей. Какова при этом степень очистки?
Что касается чистоты синтетических препаратов витаминов, наличия в них химических примесей, вредных для организма, то современная технология их производства и постоянный контроль как фирмы-производителя, так и органов Роспотребнадзора гарантирует их химическую чистоту (содержание основного вещества достигает 99% и более).
Что такое витаминные комплексы, моновитамины, поливитамины?
Поливитамины — комплексы (в форме таблеток, капсул, жевательных пастилок, сиропов, шипучих таблеток и т.д.), содержащие несколько или полный набор из 13 витаминов. Иногда в их состав включают каротиноиды. Витаминно-минеральные комплексы наряду с витаминами содержат минеральные вещества. Моновитамины содержат какой-то один витамин.
Поливитамины и мультивитамины. Это одно и то же?
Приставка «поли» происходит от греческого и означает «много», приставка «мульти» заимствована из английского языка и также означает «много». Таким образом, эти два слова означают одно и то же и являются синонимами.
Моновитамины и поливитамины. Как дозировать, как выбирать, что уточнить у врача? Существуют ли витамины, которые нельзя употреблять одновременно?
Целесообразен прием не индивидуальных витаминов, а их комплексов.
На практике у человека, как правило, встречается дефицит не какого-то одного витамина, а полигиповитаминозные состояния, при которых организм испытывает недостаток одновременно нескольких витаминов.
В пищевых продуктах витамины обычно встречаются в различных сочетаниях. Во многих случаях витамины взаимно усиливают оказываемые ими физиологические эффекты. Например, взаимно усиливается влияние на кроветворение фолиевой кислоты и цианокобаламина. Совместное действие витаминов группы В создает эффект, который не может быть достигнут действием каждого из них.
В некоторых случаях токсичность высоких доз витаминов уменьшается при их комбинированном применении, например токсичность витамина D уменьшается под влиянием витамина А.
Улучшение обеспеченности одним витамином может способствовать эффективному превращению другого витамина в его активную форму. Так, невозможно ликвидировать нарушения, обусловленные дефицитом витамина В6, если существует недостаток витамина В2, поскольку в превращениях витамина В6 принимают участие витамин-В2-зависимые ферменты.
Эти и другие особенности действия витаминов, а также высокая частота встречаемости среди населения именно полигиповитаминозных состояний служат основанием для применения комбинированных форм витаминов. Одновременное поступление витаминов во время еды более физиологично, их сочетание более эффективно по сравнению с раздельным или изолированным назначением каждого из них.
Какие заболевания можно лечить витаминами? Есть ли конкретные примеры лечения серьезных заболеваний витаминами?
Витамины не являются лекарствами, это пищевые вещества. Вылечить витаминами можно лишь те болезни, причиной которых является недостаток того или иного витамина, т.е. гиповитаминозы. Например цинга (С-авитаминоз) вылечивается назначением аскорбиновой кислоты, бери-бери (В1-авитаминоз) — витамином B1. Витамины нужны и здоровому и больному человеку. Адекватная обеспеченность витаминами больного человека является необходимым благоприятным фоном, способствующим лечению любого заболевания. Дефицит витаминов в питании является фактором риска многих алиментарно-зависимых заболеваний.
В чем разница между физиологическим и терапевтическим приемом витаминов?
Прием поливитаминных комплексов, содержащих физиологические дозы, т.е. близкие к физиологической потребности организма в этих пищевых веществах, нельзя рассматривать в качестве медикаментозного вмешательства. В поливитаминных комплексах витамины содержатся в профилактических дозах, т.е. дозах, близких к физиологической потребности организма в витаминах. Витамины в этих дозах не являются лекарством, а обеспечивают витаминную полноценность рациона и снижают риск нехватки витаминов. Прием витамина может корригировать клинический дефект только в том случае, если этот дефект обусловлен (вызван) или связан с дефицитом данного витамина.
Терапевтические дозы в десятки и даже сотни раз превышают физиологическую потребность организма. В больших дозах витамины не только быстро насыщают организм, но и могут обладать некоторым терапевтически действием.
Сезонность при приеме витаминов
Существует традиционное мнение, что нехватку витаминов организм испытывает весной. Можно ли говорить о сезонном обострении авитаминоза или это явление круглогодичное?
Авитаминоз — полное истощение витаминных запасов организма. Его в нашей стране не бывает. Скорее, речь идет о гиповитаминозе — снижении витаминной обеспеченности организма. Сезонность имеет отношение только к витамину С, источником которого служат свежие овощи и фрукты, фолиевой кислоте (листовые овощи) и каротиноидам (окрашенные овощи и фрукты). Дефицит этих витаминов усиливается после зимы. Что касается других витаминов (особенно группы В), то их недостаток имеет место круглый год.
Правда ли, что гиповитаминоз — понятие круглогодичное?
В России гиповитаминоз — понятие круглогодичное. Даже в самое «витаминное» время года — в конце лета — у нас сохраняется дефицит витаминов (в частности, D, группы В). Такая неудовлетворительная обеспеченность витаминами обусловлена тем, что в нашем рационе независимо от времени года присутствует слишком много рафинированных высококалорийных, но бедных витаминами пищевых продуктов (белый хлеб, макаронные, кондитерские изделия, сахар), а также объясняется нерациональным питанием (некоторые национальные особенности, религиозные запреты, вегетарианство, редуцированные диеты, однообразие в выборе продуктов питания и др.). Концентрация 25(OH)D в сыворотке крови подвержена сезонным колебаниям. Синтез витамина D в коже зависит от географической широты, времени года и времени суток. Максимальное количество витамина D образуется, когда солнце находится в зените. Для синтеза витамина D важно не просто количество солнечных дней, а интенсивность инсоляции УФ открытой поверхности кожи человека. В Москве максимальная интенсивность синтеза витамина в коже имеет место с 11.00 до 14.00 в период с середины июня до середины августа. Пребывание на солнце зимой на территориях выше и ниже 33-40° северных и южных широт не сопровождается синтезом витамина D3 в коже. В связи с этим остается актуальной проблема коррекции витаминной недостаточности у населения путем дополнительной витаминизации.
Таким образом, недостаточное потребление витаминов независимо от времени года является массовым и постоянно действующим фактором, оказывающим отрицательное воздействие на здоровье, развитие и жизнеспособность всех групп населения.
А как влияет зима на обеспеченность витамином D?
Недавно проведенные в Калифорнии исследования показали его недостаток у части местных жителей. Что уж говорить о нашей стране? Зимой день короткий, часто бывает пасмурно, открыто только лицо, так что витамина D синтезируется очень мало. Основной его источник — пища. Раньше детям давали рыбий жир. Сейчас его можно купить в капсулах, это очень удобно. Или есть больше морской рыбы.
Витамины нужно принимать постоянно, всю жизнь?
Да, обогащать свой рацион недостающими витаминами нужно постоянно. Можно с помощью комплексов или включая в рацион обогащенные пищевые продукты.
Витамины из таблеток нужны не круглый год, а в основном в период, когда нет сезонных овощей и фруктов?
Распространенная точка зрения, что основным источником витаминов в питании служат свежие овощи и фрукты, является ошибочной. Эта группа продуктов — важнейший источник витаминов С, К, каротиноидов и фолиевой кислоты, тогда как их роль в удовлетворении потребности человека в витаминах группы В (тиамине, рибофлавине, ниацине) невелика. Это же касается натуральных соков.
Витамины нужно принимать круглый год. При этом можно менять витаминные комплексы, принимать их различные формы.
Витамины и рацион питания
Можно ли избежать гиповитаминоза, отрегулировав рацион и сделав упор на нужные продукты?
Витамины поступают в организм только вместе с пищей. Однако количество продукта, необходимого для обеспечения тем или иным витамином, нередко исчисляется килограммами. За исключением витаминов A, D и В12, не содержащихся в пищевых продуктах растительного происхождения, остальные витамины содержатся практически во всех пищевых продуктах. Однако роль отдельных пищевых продуктов в обеспечении организма витаминами различна. Мясо и мясные продукты являются исключительно важным источником витамина В12 и вносят немалый вклад в обеспечение человека витаминами В1 В2 и В6. Молоко и молочные продукты поставляют в организм витамины А, до 50% от суточной потребности витамина В2, растительные масла — витамин Е, животные жиры — витамины А и D.
Чтобы покрыть потребность организма в витамине В1 (всего 1,5 мг), нужно съедать 700-800 г хлеба из муки грубого помола или килограмм нежирной свинины. Употребление такого количества пищи в реальной жизни невозможно и недопустимо в связи с тем, что оно неизбежно приведет к излишнему потреблению энергии и, как следствие, к избыточной массе тела.
Вследствие снижения энерготрат современного человека и соответственно уменьшения количества употребляемой пищи обычный рацион, несбалансированное и нерегулярное питание, которое обеспечивает потребности организма в белке, жирах, углеводах, не может гарантировать поступление достаточного количества витаминов и некоторых микроэлементов. Рацион современного человека, составленный из натуральных продуктов, вполне адекватный нашим энерготратам и даже иногда избыточный по калорийности, полностью удовлетворяющий потребность в белках, жирах и углеводах, оказывается не в состоянии обеспечить организм необходимым ему количеством витаминов. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя и др.) вносят дополнительную лепту в развитие гиповитаминоза вследствие повышения потребности в витаминах. При плохой экологии потребность в витаминах также повышается. Даже в самом сбалансированном среднестатистическом рационе (2500 ккал/сут) дефицит витаминов составляет 20-30%. Поэтому без витаминов в таблетках современному человеку не обойтись.
Как должен выглядеть идеальный витаминный салат? Что в нем должно быть, чтобы он считался действительно витаминным?
Это и есть одно из распространенных заблуждений в отношении витаминов. В таком салате должны быть не только свежие овощи, но и мясо, растительное масло, рыбий жир, так как основными источниками витаминов являются не только овощи и фрукты, но и пищевые продукты животного происхождения. Вряд ли такой салат можно будет съесть с удовольствием.
Сказывается ли на дефиците витаминов обилие кондитерских изделий?
Да, кондитерские изделия содержат очень мало или вовсе не содержат витаминов, в основном они включают в себя калории, жир, углеводы, в том числе добавленный сахар.
Витамины в пищевых продуктах
Как термообработка влияет на сохранность витаминов в различных пищевых продуктах? Что надо учитывать при приготовлении пищи? Как найти здоровый баланс между желанием получать из пищи как можно больше витаминов и необходимостью подвергать многие пищевые продукты термообработке?
Витамин С — самый лабильный и нестойкий. При жарении и варке его потери достигают 30-90%. Для его большего сохранения овощи следует погружать в кипящую воду. Этот витамин легко переходит в воду, поэтому варка картофеля в кожуре сокращает потери витамина С примерно в 2 раза по сравнению с варкой очищенного картофеля. Лучше варить овощи в минимальном количестве воды, а отвары, содержащие достаточно большие количества витаминов и минеральных веществ, перешедших в отвар, использовать для приготовления других блюд.
Потери витамина РР при теплообработке составляют примерно 20%, В1 — 25-30%, В2 — 15-30%, витамина А — 40%. Очень чувствительна к термообработке фолиевая кислота.
Почему популярны свежевыжатые соки, действительно ли они настолько полезны — и насколько в них больше витаминов, чем в «100% соках» из пакетов?
Пищевая ценность и полезность соков ни в коем случае не ограничивается только наличием в них витаминов. Соки являются источником витамина С, томатный сок содержит каротиноид ликопин, морковный — -каротин, сок из темного винограда — антоцианы и т.д. Соки с мякотью являются источником растворимых пищевых волокон. Витаминов группы В в соках ничтожно мало. Если один стакан сока из цитрусовых полностью обеспечивает потребность организма в витамине С, то в витаминах группы В — лишь на 2% от РНП. Содержание витамина в свежевыжатом соке зависит от его содержания во фрукте, из которого получают сок. В соках, изготовленных промышленным способом, содержание витамина С, вынесено на этикетку.
Таблицы содержания витаминов составлены и для готовых блюд. Но ведь хозяйки могут варить борщ или жарить картофель не по тому рецепту, для которого определяли потери витаминов. Кто-то предпочитает, чтобы картошка была совсем мягкая, а кому-то хочется, чтобы она была тверже. Сильно ли различается содержание витаминов при разных способах приготовления пищи?
Потери иногда составляют 50% и более. Разработанные таблицы это учитывают.
Обеспеченность витаминами
Как проявляется витаминный голод? По каким признакам можно понять, что пора в аптеку за витаминами?
Клинические признаки недостаточности того или иного витамина трудно дифференцировать. Недостаточность витаминов приводит к ухудшению общего состояния организма. Так, одной из причин потери аппетита наряду с другими причинами может быть недостаточное содержание в рационе витаминов А, В1 С и биотина. Усталость, утомление характерны для недостаточности витаминов А, С и комплекса витаминов группы В, высокая восприимчивость к инфекциям и бессонница наблюдаются при недостаточности витаминов А и группы В. Проблемы со зрением (куриная слепота, невозможность приспособиться к темноте, воспаление глаз, покраснение, ощущение жжения в глазах, ячмень) могут наблюдаться при недостаточности витаминов А и В2. Проблемы с волосами (тусклые, сухие, ломкие, наличие перхоти, усиленное выпадение) имеют место при недостаточности витаминов группы В и С. Проблемы с кожей лица (угри, пятна на лице, утолщение кожи), дерматиты, экзема могут появляться при недостатке в пище витаминов А и группы В.
Наряду с дефицитом какого-то одного витамина чаще встречаются полигиповитаминозы, т.е. состояния, при которых организм испытывает недостаток одновременно нескольких витаминов.
Гиповитаминозы незаметны и потому коварны. Ярко выраженных симптомов они не имеют и потому тянутся месяцами и годами, долгое время оставаясь нераспознанными.
Важно помнить, что не все эти симптомы являются следствием только дефицита витаминов. Иногда наличие таких признаков указывает на развитие серьезного заболевания, поэтому правильнее своевременно обратиться к врачу. Самолечением заниматься нельзя.
Как долго длится у нас ситуация с полигиповитаминозом, и к каким последствиям это может привести?
Недостаток витаминов и минералов в рационе сохраняется десятилетиями. Это не может не сказываться на здоровье вообще и на развитии мозговой деятельности в частности. Не случайно учителя жалуются на ухудшение памяти у учащихся, на снижение коэффициента IQ. Взрослые люди ищут причины своей быстрой утомляемости, забывчивости, раздражительности, просят выписать им лечебные препараты, транквилизаторы. Лучше бы они обратили внимание на повседневный рацион! Здесь очень многое можно сделать, причем без особых финансовых затрат. Правда, понадобятся знания, время и — главное! — желание.
Гиповитаминоз, его причины и последствия
Витамины и дети: может ли гиповитаминоз замедлить рост, «посадить зрение» и снизить успеваемость?
Длительный недостаток витаминов в пище особенно неблагоприятен в детском и юношеском возрасте, когда идет формирование организма, закладываются основы его здоровья. Дефицит витаминов в этот период замедляет рост, ухудшает показатели физического и умственного развития: физическую силу, выносливость, успеваемость в школе.
У кого выше опасность гиповитаминозов и кому нужны витаминные комплексы?
Потребность в витаминах существенно возрастает во время беременности и кормления грудью. Дефицит незаменимых пищевых веществ, в том числе витаминов, во время беременности отрицательным образом сказывается не только на здоровье самой женщины, но и будущего ребенка. Дефицит витаминов в преконцептуальный период и тем более во время беременности, когда потребность женского организма в этих незаменимых пищевых веществах особенно велика, повышает риск перинатальной патологии, увеличивает детскую смертность, является одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушений физического и умственного развития детей.
Недостаточность витамина В6 нередко является одной из причин раннего токсикоза, а его достаточное поступление нормализует обмен триптофана и тем самым оказывает нейропротекторное действие. Кроме того, недостаток витамина В6 способствует задержке жидкости в организме.
Дефицит фолата ведет к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и белка, следствием чего является нарушение роста и деления клеток, особенно в быстро пролиферирующих тканях (костный мозг, эпителий кишечника и др.). Дефицит фолиевой кислоты при беременности существенно повышает риск возникновения врожденных пороков, обусловленных дефектами нервной трубки, а также гипотрофии и недоношенности.
Дефицит витаминов способствует возникновению и развитию железодефицитной анемии, поскольку обеспеченность витаминами С и В2 влияет на всасывание и транспорт железа, в синтезе гема участвуют фолиевая кислота и витамин В12, в созревании эритроцитов — витамин B6.
Дефицит витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови, обладающего не только цито-, но и нейротоксическим действием, а также увеличивающего у беременных угрозу выкидыша.
Женщины, дополнительно не принимавшие витамины в течение беременности и кормления грудью, не в состоянии обеспечить своего ребенка необходимым количеством витаминов. Количество молока и содержание в нем витаминов покрывает потребность ребенка в витаминах не более чем наполовину.
Недостаток витаминов опасен не только для молодого, растущего организма, но и для взрослого, закончившего рост человека.
Недостаточное потребление витаминов, снижая активность иммунной системы, повышает частоту респираторных заболеваний. Витаминный дефицит усугубляет течение любых болезней, препятствует их успешному лечению, снижает эффективность профилактических и лечебных мероприятий, осложняет исход хирургических вмешательств, течение послеоперационного периода.
Каковы причины гиповитаминоза: в несбалансированном питании или, скорее, неправильном образе жизни (имеется в виду употребление алкоголя, курение, плохая экология)?
В первую очередь, причина гиповитаминоза — несбалансированное питание, которое полностью обеспечивает потребности организма в белке, жирах, углеводах, но из-за снижения энерготрат современного человека и соответственно уменьшения количества употребляемой пищи не может обеспечить поступления достаточного количества витаминов и некоторых микроэлементов. Перечисленные вредные привычки вносят дополнительную лепту в развитие гиповитаминоза вследствие повышенной потребности в витаминах организма курильщиков. При плохой экологии потребность в витаминах также повышается.
Странная складывается ситуация: мы живем в эпоху продуктового изобилия, но все чаще говорим о скрытом голоде. Обычных продуктов нам уже недостаточно, теперь нужны обогащенные. Почему?
Действительно, проблема скрытого голода обострилась в последние годы, и вот почему. Организм человека развивался тысячелетиями. В свое время наши предки часто голодали и много двигались. Со временем люди стали питаться ощутимо лучше, а двигаться меньше. Когда человек потреблял по 3000-4000 ккал и занимался физическим трудом, в его рацион входили незамысловатые, почти необработанные продукты животного и растительного происхождения. О многих из них мы теперь даже понятия не имеем.
Теоретически полноценный рацион сегодня можно составить для спортсменов высокого класса, потребляющих более 3000 ккал/сут и более. Но обычный человек, ведущий малоподвижный образ жизни, не может себе позволить есть так много. Он просто превратится в нездорового толстяка и загубит свою жизнь. Это, во-первых. Во-вторых, наш современный рацион стал слишком однообразен. Человек из множества растений выбрал несколько наиболее урожайных, их и выращивает из века в век. Словом, сегодня получить нужное количество микронутриентов из повседневного питания невозможно. Поэтому выход один: обогащенные продукты и поливитаминные комплексы.
В какие продукты добавляют витамины?
Чаще всего витаминами обогащают продукты массового потребления, то есть те, которые население потребляет регулярно, повсеместно, независимо от материального достатка и возраста. К ним относятся хлеб, молоко и молочные продукты, напитки и др. Йодом обогащают поваренную соль.
Если человек начнет постоянно употреблять обогащенные продукты, не приведет ли это к витаминному «передозу»?
В нашей лаборатории мы специально просчитывали такой обогащенный рацион. Опасности нет. «Переесть» микронутриентов при более или менее нормальном количестве съеденного не представляется возможным. Зато потребление обогащенных продуктов ликвидирует скрытый голод у людей с избыточным весом. И главное — оно позволит детям расти здоровыми.
Здесь еще один важный момент — обогащать пищевые продукты в промышленном масштабе разрешено только теми витаминами и минералами, у которых существует большой диапазон между недостатком и избытком. Например, у селена или цинка этот диапазон невелик. И среди продуктов массового потребления не найдете обогащенных ими продуктов. Разве что это будут специализированные продукты для определенной группы людей с конкретным заболеванием или, как вариант, продукты для конкретного региона, если там зафиксирован поголовный дефицит того же селена. Правила у нас в стране очень строгие.
Правда ли, что из продуктов добавленные витамины усваиваются хуже, чем те, что были в них по природе изначально?
Скорее, наоборот, из обогащенных продуктов витамины усваиваются лучше. При оценке степени усвоения того или иного витамина из пищевого продукта за 100% принимают усвоение из препарата витамина.
Как часто можно есть обогащенные продукты? Не будет ли передозировки витаминов?
Обогащенные продукты массового потребления можно и нужно есть постоянно, систематически, взамен традиционных, обычных. Передозировки витаминов при употреблении таких продуктов достигнуть невозможно, а эффект по улучшению витаминной обеспеченности будет достигнут.
Недостаток каких именно витаминов современный житель мегаполиса должен восполнять в первую очередь?
Главное восполнять недостаток витаминов группы В (источники — продукты животного происхождения, хлеб, крупы), витамина D, затем следует витамин С. Недостаток витаминов А и Е встречается довольно редко.
Кому надо позаботиться о приеме витаминов?
В первую очередь о приеме поливитаминных комплексов надо подумать тем, кто по той или иной причине соблюдает диету или пост, поскольку отказ хотя бы от одной группы продуктов может спровоцировать невосполнимый дефицит витаминов.
Почему при нехватке витаминов некоторые мужчины оказываются бесплодными, а женщины не могут забеременеть?
Подвижность сперматозоидов, их оплодотворяющая способность и живучесть напрямую зависят от концентрации витаминов в спермоплазме, т.е. от обеспеченности организма мужчины витаминами. При дефиците витаминов (в частности, фолиевой кислоты) у ребенка могут быть врожденные уродства.
Использование витаминов
Чтобы справиться с гиповитаминозом, нужно принимать отдельные витамины, поливитаминные комплексы или достаточно употреблять соответствующую пищу?
Увеличение потребления витаминов за счет пищи неизбежно приведет к избыточной массе тела. На практике удобнее всего принимать поливитаминные комплексы, содержащие полный набор витаминов, которых всего 13 штук, в дозах, соответствующих рекомендуемому суточному потреблению. Эта величина указана на этикетке в процентах.
Как правильно выбрать поливитамины? Уместен ли принцип — чем больше витаминов, тем лучше?
Витамины не являются лекарством, хотя и продаются в аптеке. Прием поливитаминных комплексов, содержащих витамины в физиологических дозах, нельзя рассматривать в качестве медикаментозного вмешательства. В них витамины содержатся в профилактических дозах, т.е. дозах, близких к физиологической потребности организма в витаминах. Витамины в этих дозах не являются лекарством, а обеспечивают витаминную полноценность рациона и снижают риск нехватки витаминов. Профилактика витаминной недостаточности у населения направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями организма в витаминах и их поступлением с пищей.
Проконсультироваться с врачом, особенно для пациентов с хроническими заболеваниями, при этом желательно, но необязательно.
Витамины в таблетках, порошках, сиропах или жевательные. Какие лучше?
Существует очень большое количество разных форм витаминов. Наряду с традиционными таблетками и капсулами появились жевательные «конфеты», леденцы, пастилки, мармелад, капли, спреи и т.д. Есть витамины в виде порошка. А также сиропы, шипучие таблетки, гели и напитки в виде концентратов и готовых к употреблению. Какой вид по форме выбрать — дело личных предпочтений. Жевательные пастилки, мармелад любят дети, потому что они приятнее на вкус. Водорастворимые шипучие таблетки быстрее всасываются, но не подходят людям с проблемами желудочно-кишечного тракта. Сиропы иногда содержат много углеводов.
Как лучше принимать витаминные комплексы: курсами или постоянно?
Лучше использовать витамины постоянно в виде комплексов, включающих минеральные вещества.
Как принимать витамины?
Для поддержания оптимального витаминного статуса организма алгоритм применения поливитаминных комплексов состоит в краткосрочном (курс 3-4 нед.) приеме витаминов в дозе вплоть до 300% от РНП для вывода обеспеченности организма на оптимальный уровень, а затем в переходе на длительный прием низких доз для поддержания адекватной обеспеченности.
Принимать витамины лучше во время еды. Так они перемешиваются с едой, равномерно распределяются в желудке и проходят естественный путь в желудочно-кишечном тракте. Запивать витамины лучше водой. Для лучшего усвоения жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) в пище должны присутствовать жиры, например сметана, сливочное или растительное масло.
Зависит ли эффективность всасывания витаминов от состава пищи?
Жирорастворимые витамины, каротиноиды лучше всасываются, если в пище есть хотя бы немного жира. На всасывание витаминов группы В, витамина Е, каротиноидов влияют пищевые волокна. Когда их слишком много, всасывание затрудняется.
Может ли нарушаться всасывание витаминов?
Может. Например, при сбоях в функционировании поджелудочной железы, печени, кишечника.
Существуют ли какие-то правила приема витаминов? Продолжительность, время приема?
Комплексы, в которых дозы витаминов составляют примерно 30-50% от рекомендуемого суточного потребления, можно принимать постоянно в течение длительного времени. При приеме таких комплексов насыщение организма витаминами наступит не ранее, чем через 3-4 мес. Комплексы, в которых дозы соответствуют рекомендуемому суточному потреблению, можно принимать курсами в течение 1 мес., так как за это время уровень витамина в организме достигнет нормального, а затем перейти на комплекс с меньшим содержанием витаминов. Витамины в этих дозах не являются лекарством, а обеспечивают витаминную полноценность рациона и снижают риск нехватки витаминов.
Также следует отметить, что эффективность комплексов, в которых суточная доза разделена на несколько приемов (2-3 или даже 4) выше по сравнению с теми, в которых вся доза находится в одной таблетке.
Выпускается большое количество «спецвитаминов» — для мужчин, женщин, детей, для беременных и кормящих, пожилых. Чем они отличаются друг от друга? Насколько оправданны наборы витаминов, разработанные для определенного возраста и пола?
Потребность в витаминах у детей меньше, чем у взрослых, и постепенно увеличивается по мере роста ребенка.
Потребность беременных и кормящих женщин в витаминах увеличена. Рациональное питание женщин во время беременности и адекватная обеспеченность ее организма витаминами определяют как ее собственное здоровье, так и полноценное развитие и здоровье будущего ребенка. Организм матери во время беременности и в случае, если ребенок находится исключительно на грудном вскармливании, является для ребенка единственным источником витаминов и других пищевых веществ.
Потребность в витаминах увеличивается в старости. С учетом возрастных и физиологических норм потребности в витаминах разработаны и широко представлены на рынке витаминные комплексы, предназначенные для отдельных групп населения. Они учитывают возрастные потребности и их изменение при различных физиологических состояниях (беременность, кормление грудью и т.д.). То есть набор витаминов остается для человека одним и тем же, а меняются только их дозы, соответствующие потребности людей из той или иной группы. В комплексах, предназначенных для женщин, обычно повышено содержание железа и фолиевой кислоты.
В комплексах для мужчин, наоборот, железа содержится меньше, так как у них потребность в этом микроэлементе существенно ниже.
Прием «взрослых» витаминов нежелателен для детей в возрасте до 14 лет — малыши должны принимать комплексы для своей возрастной категории. Но принимать обязательно! Дефицит витаминов во время формирования организма замедляет рост, ухудшает физическую силу, выносливость и успеваемость в школе.
Чем «детские» витамины отличаются от «взрослых» — только ли дозировкой?
«Детские» витамины действительно отличаются прежде всего дозами. Так, потребность в витаминах меняется с возрастом, увеличиваясь по мере взросления и постепенно приближаясь к потребности взрослого человека. Полный набор витаминов, в дозах, покрывающих потребность организма, нужен в любом возрасте, особенно потребность в витаминах усиливается в период быстрого роста.
Кроме того, для детей разрабатывают специальные формы, приемлемые для детей. Например, взрослый человек может принять (проглотить) витамин в форме капсулы или таблетки. А маленькому ребенку удобнее съесть витамины в форме жевательной конфетки или выпить ложку сиропа. Форма приема не имеет принципиального значения. Для ребенка лучше формы разнообразить, чтобы ему было интересно и не надоедало одно и то же.
Стоит ли время от времени менять комплексы?
Если долго принимать один и тот же витаминный комплекс, его эффективность не уменьшается, поэтому часто менять витаминные комплексы не обязательно.
Какие витамины лучше усваиваются: жевательные, сиропы, капсулы или традиционные таблетки?
Существует очень большое количество разных форм витаминов. Наряду с традиционными таблетками и капсулами появились жевательные конфеты, леденцы, пастилки, мармелад. Есть витамины в виде порошка. А также сиропы, гели и напитки, готовые к употреблению. Какой вид выбрать - дело личных предпочтений. Все они усваиваются примерно одинаково. Для усвоения витаминов А, Е, D и К необходимо присутствие в рационе жира. Желательно принимать витаминные комплексы непосредственно во время еды, чтобы они вместе с обедом прошли естественный путь в желудке и кишечнике. Это улучшает их усвоение.
В сравнительных исследованиях эффективности микрокапсулированной (лецитин), мицеллярной (водорастворимая) и масляной форм витамина D, проведенных на интактных лабораторных крысах, было обнаружено, что ми-крокапсулированная и масляная формы витамина D3, обладают лучшей биодоступностью для организма по сравнению с мицеллярным витамином D3.
Комплексные витамины принимать нецелесообразно, потому что многие их компоненты не сочетаются, «гасят» друг друга. Так ли это?
Все витамины (а их всего 13) присутствуют в нашем ежедневном рационе одновременно. Комплексы принимают после или во время еды, чтобы они смешались с пищей. Поэтому в физиологических дозах, т.е. близких к потребности организма в витаминах, они усваиваются, и их можно принимать одновременно в виде комплекса (лучше во время еды).
Существуют ли правила сочетаемости витаминов? В чем они заключаются? Чем усиливается и ослабляется действие наиболее необходимых витаминов?
Известно, что витамины группы В функционально связаны в организме. Витамин В6 не может превратиться в свою активную форму, если существует недостаток витамина В2. Устранить дефицит витамина В6, если не ликвидирован недостаток витамина В2, невозможно. Для усвоения жирорастворимых витаминов необходимо наличие в рационе жира.
В настоящее время считается, что все витамины группы В должны поступать в организм одновременно.
Что предпочтительней — пить поливитамины или отдельные витамины?
Состав пищевых продуктов и нашего повседневного рациона всегда смешанный. Поэтому наш организм приспособлен, настроен на усвоение именно смесей. Поскольку среди населения существует именно сочетанный дефицит витаминов, т.е. сразу нескольких витаминов, или множественная микронутриентная недостаточность, то и принимать лучше комплекс витаминов. К тому же клинические признаки недостатка витаминов часто имеют сходные проявления, и понять, какого именно витамина не хватает, не всегда легко.
Витамины для волос — мифы или реальность? Влияет ли недостаток витаминов на здоровье волос? Какие витамины особо полезны для волос?
При недостаточном поступлении с пищей витаминов А и группы В (В6, биотин, В2, пантотеновая кислота и др.) у человека возникают проблемы с внешностью, кожей, ногтями и волосами (сухость, тусклость). Недостаток витаминов, безусловно, отрицательно сказывается на состоянии волос. Исходя из обратного, и появились комплексы, компенсирующие их дефицит. Но при этом витамины не являются лекарством. Ожидать, что их прием вылечит заболевание глаз или волос, не стоит. Прием витаминов может только улучшить их состояние, если нарушение было вызвано именно нехваткой витаминов.
Насколько оправдывают себя модные тренды — витамины для волос и ногтей, антистрессовые, для зрения, для памяти? Можно ли употреблять их все одновременно?
Часто можно слышать, что витамины нужны «для всего». Это утверждение на первый взгляд кажется упрощенным, но на самом деле оно совершенно верно. На сегодняшний день механизм действия витаминов хорошо изучен, и можно утверждать, что без них невозможны такие процессы в организме, как иммунный ответ, кроветворение, репродуктивная функция, функционирование сердечной мышцы, скелетной и нервной систем, головного мозга, а также рост, развитие, заживление ран. При дефиците витаминов, а особенно при полигиповитаминозе, ухудшается состояние кожных покровов, общее самочувствие, появляются вялость, снижение умственной, физической активности, понижение сопротивляемости организма к инфекционным заболеваниям и т.д.
Употреблять одновременно разные комплексы можно, при этом необходимо следить, чтобы в сумме суточная доза витаминов соответствовала физиологической потребности. Поскольку комплексы часто содержат одни и те же витамины, лучше их чередовать. В значительной мере такие тренды носят мотивационный характер для отдельных групп населения.
Возможен ли самоподбор витаминов? Как подобрать себе витамины? Как их выбрать в аптеке? Как выбрать ВМК (на конкретном примере)?
При выборе того или иного комплекса необходимо иметь в виду, что всего существует 13 жизненно необходимых человеку витаминов, и исходить из величины рекомендуемого суточного потребления, зависящей от возраста (дети, взрослые, пожилые) и физиологического состояния (беременность, кормление грудью).
В состав комплекса «Р» входят четыре витамина (С, А, В1 и В2) в дозах, составляющих 39-83% от суточной нормы потребления для взрослых. В состав «Г» входят шесть витаминов (С, А и четыре витамина группы В) в дозах, составляющих 78-167% от нормы физиологической потребности взрослого человека в витаминах. В состав комплекса «У» помимо 10 витаминов (А, Е, С, B1 В2, В6, РР, В12, фолиевая кислота, пантотеновая кислота, в дозах, соответствующих 18-150% от рекомендуемого суточного потребления для взрослых, входит флавоноид рутин в количестве, составляющем 30% от адекватного уровня его потребления. В состав импортного витаминно-минерального комплекса «В» входит полный набор (все 13) витаминов (А (в форме ацетата и β-каротина) — 5000 ME, Е — 30 ME, С — 60 мг, фолиевая кислота — 400 мкг, В 1 — 1,5 мг, В2 — 1,7 мг, В6— 2 мг, В12 — 6 мкг, никотинамид — 20 мг, К1 — 25 мкг, витамин D3 — 400 ME, биотин — 30 мкг, пантотеновая кислота — 10 мг), а также этот комплекс содержит 17 минеральных веществ (железо (в виде фумарата) — 18 мг, кальций — 162 мг, фосфор — 125 мг, йод — 150 мкг, магний — 100 мг, медь — 2 мг, цинк — 15 мг, марганец — 2,5 мг, калий — 40 мг, хром — 25 мкг, хлор — 36,3 мг, молибден — 25 мкг, селен — 25 мкг, никель — 5 мкг, олово — 10 мкг, кремний — 10 мкг, ванадий — 10 мкг). Дозы витаминов в этом комплексе, за исключением витамина К (около 33% от рекомендуемого уровня потребления), пантотеновой кислоты (200%), витамина А (167%), соответствуют рекомендуемому суточному потреблению для взрослых.
В витаминный комплекс «АК» отечественного производства входят все 13 витаминов в дозах около 50% от нормы физиологической потребности (витамины D, фолиевая кислота), 67-78% (витамины Е и С) до 100% (остальные девять витаминов).
Обследования свидетельствуют о недостаточном потреблении населением витаминов D, группы В. Среди минеральных веществ наиболее дефицитными для населения нашей страны являются йод, кальций, магний, цинк, железо. Выявляемые дефициты независимо от места проживания и профессиональной принадлежности, как правило, затрагивают не какой-либо один витамин, а имеют характер сочетанной недостаточности сразу нескольких витаминов и минеральных веществ. На основании вышесказанного предпочтение лучше отдавать витаминным комплексам, содержащим полный набор витаминов в дозах, составляющих не менее 50% или приближающихся к рекомендуемому суточному потреблению. Применяемые комплексы можно чередовать.
Достаточно ли одной витаминной таблетки?
Необходимое количество витаминов можно добрать с помощью поливитаминных комплексов, продающихся в аптеке. Также синтезированными витаминами обогащают некоторые пищевые продукты.
Многие считают закатанные в драже синтезированные витамины вредной «химией». И напрасно. Синтетические витамины (конкретные витамеры) не только полностью идентичны натуральным, но и выпускаются в форме, в которой организму их проще всего усвоить. К тому же далеко не все витамины «из таблеток» производятся из полностью синтетических компонентов.
Некоторые витамины, как и в природе, синтезируются микроорганизмами. Для получения жирорастворимых витаминов перерабатывают печень лосося и трески. И укомплектовывают в капсулы в дозах, способных полностью удовлетворить потребности организма.
Например, суточная доза аскорбиновой кислоты (витамина С), заключенная в одну таблетку, в природе содержится в 5 литрах яблочного сока.
Верить ли рекламе?
Всего витаминов 13. Поэтому, когда в рекламе утверждают, что в БАД содержится 49 витаминов, это конечно неправда.
Витамины в дозах, содержащихся в обычных витаминно-минеральных комплексах, не являются лекарством, а обеспечивают витаминную полноценность рациона и снижают риск нехватки витаминов. Ожидать, что их прием вылечит заболевание глаз, волос или других хронических заболеваний, не стоит. Однако прием витаминов обеспечит благоприятный фон для лечения любого заболевания.
Что делать, если витаминов не хватает?
К сожалению, современный человек существенно снизил энерготраты. Как следствие, заметно сократился и рацион — в первую очередь количественно. Поэтому весь объем необходимых витаминов с пищей получить очень трудно. Да и ритм современной жизни, стрессы, хроническое переутомление и диеты провоцируют еще большую витаминную недостаточность — гиповитаминозы и множественную микронутриентную недостаточность.
Для дефицита каждого витамина есть свой набор симптомов. Наиболее известны признаки глубокого дефицита витамина С — цинга, В1 — бери-бери, D — рахит.
Чаще встречается менее выраженная форма витаминной недостаточности, называемая гиповитаминоз. Его симптомы не выглядят опасными: быстрая утомляемость, ломкость волос, сухость кожи, угревая сыпь, снижение остроты зрения, частые простуды, кровоточивость десен. Тем не менее это серьезные признаки нарушения работы организма, вызванного нехваткой витаминов.
Нужно ли проводить какие-либо обследования или получить назначение врача перед тем, как начинать давать ребенку витамины?
Витамины не являются лекарствами, они естественные компоненты нашей пищи. Их принимают в профилактических целях, чтобы предотвратить заболевания, обусловленные нехваткой того или иного витамина. Обследования последних десяти лет свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов среди как взрослого, так и детского населения во всех регионах нашей страны. Обследование перед приемом витаминов не требуется, а посоветоваться с педиатром желательно. В аптеках представлен широкий ассортимент витаминов. Выбирать надо в соответствии с возрастом ребенка.
Делать ли анализы перед началом приема витаминов?
Чтобы начать принимать обычные поливитамины в профилактических дозах, делать анализы необязательно. Это дорого и бессмысленно.
Витамины могут быть зарегистрированы и как лекарства, и как биологически активные добавки к пище (БАД). В БАД содержание витаминов может быть от 15% до 300% от рекомендованной суточной дозы, а витаминов А и Е — до 1000% (т.е. в 10 раз больше нормы). Однако если строго следовать рекомендациям, указанным в инструкции, даже такие высокие дозировки принимать безопасно.
Другое дело — лекарства. В них содержание витаминов может быть выше нормы в десятки и сотни раз. Такие препараты принимать надо по рекомендации и под контролем врача. К тому же предварительно необходимо сдавать анализы, чтобы не вызвать гипервитаминоз А и D. В частности, эндокринологи перед применением витамина D при лечения остеопороза всегда определяют его исходный уровень в крови пациентов.
Но здоровым людям перед приемом поливитаминов анализы делать не надо. Как любил говорить известный отечественный витаминолог профессор Владимир Спиричев, «вместо того, чтобы тратить деньги на дорогие анализы, лучше потратить их на хороший витаминный комплекс».
Что лучше БАД или лекарства?
Многие уверены, что БАД менее полезны, чем лекарства. Да и по качеству хуже. И аллергию вызывают чаще. Это — мифы. Более того, требования к качеству БАД порой даже выше. Так, в лекарственные препараты могут включаться не самые полезные наполнители (если это таблетки) или растворители (если это жидкая форма), а в БАД их быть не должно, содержащиеся в них компоненты разрешены для использования в пищевой промышленности. Как не должно быть и искусственных консервантов, красителей и ароматизаторов в БАД, предназначенных для детей (это регулируется техническими регламентами). Что же касается аллергической реакции, то она возникает отнюдь не на витамины, а именно на эти вспомогательные компоненты. Ведь витамины всегда присутствуют в нашем организме, и если бы на них могла возникать аллергия, человек бы просто не выжил. Получается, что БАД во многом лучше и безопаснее лекарств. По сути, это самый оптимальный способ получить недостающие важные пищевые вещества.
Чрезмерно высокие дозы витаминов: польза или вред?
Принцип «кашу маслом не испортишь» не применим для витаминов. Превышать разрешенные дозировки витаминов точно не стоит. И не только жирорастворимых А, Е, D, К, но и, например, витаминов группы В, хотя и считается, что они не накапливаются в организме. И даже прием витамина С значительно выше нормы может быть вреден, хотя его излишек тут же выводится с мочой. Ведь это огромная нагрузка на почки, что чревато развитием мочекаменной болезни. Да и пользы высоких доз витаминов не доказано. А вот предположения о вреде имеются. В частности, знаменитый ученый Лайнус Поллинг, который ратовал за прием мегадоз аскорбиновой кислоты, таки умер от рака. Ведь эффект от применения антиоксидантов (не только витамина С, но и β-каротина) сильно зависит от дозы. При чрезмерных дозах антиоксиданты превращаются в свою противоположность — прооксиданты. И вместо того, чтобы защищать от преждевременного старения и болезней, действуют обратным образом — запускают каскад окислительных процессов.
Что лучше? Наши или импортные витамины?
Цена — важный показатель качества для большинства товаров, но не для витаминов. Комплекс за 200 и 1000 рублей может иметь один и тот же состав. Девиз «импортное всегда лучше нашего» тут тоже не работает — просто потому, что собственного производства субстанций витаминов начиная с 1990-х годов у нас в стране больше нет, а все сырье, которое к нам поступает, — импортное. В мире существует лишь несколько крупных монополий, которые проводят синтез субстанций витаминов. К нам они чаще поступают в виде готового премикса — предварительной смеси, из которой уже на местных заводах компонуются таблетки. В цену импортных комплексов витаминов входит и стоимость рекламы.
При покупке витаминов в аптеке или специальных отделах магазинов важно обращать внимание не столько на цену, производителя, упаковку, сколько на состав. Он должен содержать максимально полный набор витаминов (не менее 10 компонентов: витаминов и минералов). И дозировку, приближенную к 100% от рекомендуемого потребления. Также на комплексе должно быть указано, для какого возраста он предназначен. Все остальное не заслуживает внимания. А если сомнения еще остаются, то всю информацию о качестве, регистрации и составе витаминного комплекса можно найти на сайте Роспотребнадзора в реестре продукции, прошедшей государственную регистрацию.
Нужны ли витамины здоровому человеку?
Да, нужны, чтобы не заболеть.
В каком возрасте может проявиться нехватка витаминов у ребенка? Следует ли давать витамины профилактически?
Еще в утробе матери. Дефицит незаменимых пищевых веществ, в том числе витаминов, во время беременности отрицательным образом сказывается не только на здоровье самой женщины, но и будущего ребенка. Дефицит витаминов в преконцептуальный период и тем более во время беременности, когда потребность женского организма в этих незаменимых пищевых веществах особенно велика, наносит ущерб здоровью матери и ребенка, повышает риск перинатальной патологии, увеличивает детскую смертность, является одной из причин недоношенности, врожденных уродств, нарушений физического и умственного развития детей. Поэтому будущие родители по крайней мере за 2 мес. до планируемой беременности должны начать принимать витаминные комплексы. Доказано, что женщины, принимающие витаминные комплексы в течение всей беременности и кормления грудью, могут обеспечить потребности своего ребенка в витаминах. Молока у них больше, а качество его лучше (содержание витаминов выше).
Как потребность в витаминах зависит от злоупотребления алкоголем и табаком? Как сочетаются витамины с некоторыми лекарственными препаратами?
Потребность в витаминах у лиц, курящих, злоупотребляющих алкоголем, выше. Поэтому дефицит витаминов среди них встречается чаще. Многие лекарственные препараты являются антагонистами витаминов.
Как выбрать дозу витаминов? Зачем нужны поливитамины с разными дозами витаминов?
Все витаминные и витаминно-минеральные комплексы по содержанию витаминов делятся на три группы:
1) комплексы с содержанием витаминов в суточной дозе, составляющей 30-50% от рекомендуемого суточного потребления (РНП) для человека;
2) комплексы, содержащие около 100% РНП;
3) комплексы с высоким содержанием витаминов — более 100%, содержание витаминов Е и С в таких комплексах может в 10 раз превышать РНП, т.е достигать 1000% от РНП, а содержание остальных витаминов находится в пределах от 100 до 300% от РНП.
Эти комплексы предназначены для разных целей. Комплексы с высоким содержанием предназначены для быстрой ликвидации (в течение 10-14 дней) витаминного дефицита и достижения оптимальной обеспеченности организма витаминами. Комплексы с содержанием витаминов, соответствующим потребности организма в этих веществах, пригодны для ликвидации дефицита в течение 1-2 мес. их приема. Комплексы с низким содержанием витаминов позволяют предотвратить развитие дефицита. Они пригодны для постоянного длительного их приема.
Отечественные и зарубежные витаминные комплексы
Есть ли в России собственное производство витаминов (не готовых форм, а самих веществ) или их импортируют?
Производство витаминов в России практически отсутствует.
Какие витамины лучше, импортные или отечественные? Российские витамины хуже, чем западные. Правда ли это? Ведь многие люди предпочитают покупать их за границей.
Витаминные комплексы российского производства ничем не уступают импортным. Более того, все имеющиеся в аптеках витамины — из одной «бочки». В мире существует считанное количество заводов, выпускающих готовые смеси — премиксы, исходный материал для приготовления поливитаминных комплексов, затем поступающих в разные страны и еще сотни фирм, которые производят из этих субстанций витаминные комплексы в различных формах (таблетки, капсулы, жевательный мармелад и т.д.). Большинство отечественных производителей сейчас закупают те же субстанции, что и зарубежные фирмы. По сути, витаминные комплексы отличаются только по форме и упаковке. Витаминных комплексов в продаже огромное количество, цены очень разные. Отечественные витамины, как правило, дешевле, импортные намного дороже. Но не стоит думать, что, если мультикомплекс дороже, то он лучше. Утверждение, что качество поливитаминных комплексов пропорционально их цене, является заблуждением. Два витаминных комплекса, выпущенные разными фирмами, могут быть изготовлены из одной основы и отличаться только упаковкой и наполнителями. Кроме того в цену входит и стоимость рекламы.
Мифы о витаминах
Правда ли, что витамины вызывают аллергию?
Это очень распространенный миф. Витамины — не чужеродные организму вещества. Человек с аллергией на тот или иной витамин неизбежно бы погиб от соответствующего авитаминоза, поскольку витамины являются абсолютно необходимыми (эссенциальными) для жизни пищевыми веществами. Витамины обладают не столь высокой молекулярной массой, как белки, и при введении их в организм нормальным, физиологическим путем с пищей и в количествах, соответствующих потребностям человека, не вызывают образование антител. В подавляющем большинстве случаев аллергию или ложные аллергические (псевдоаллергические) реакции вызывают не сами витамины, а, скорее, вспомогательные вещества, которые используются при производстве поливитаминных комплексов или обогащенных пищевых продуктов. Людям, страдающим аллергией, перед началом приема следует обратить внимание на то, что помимо витаминов в комплексах могут содержаться другие вспомогательные или вкусоароматические компоненты, пищевые ароматизаторы и красители, консерванты и прочие добавки, которые могут выступить потенциальными аллергенами, и/или проконсультироваться с врачом. Если какой-то поливитаминный комплекс у лиц, предрасположенных к развитию аллергических реакций, все же вызвал нежелательную реакцию, его прием следует немедленно прекратить, а затем просто сменить витаминный комплекс.
Витамины должен назначать только врач?
Витамины не являются лекарством, хотя традиционно и продаются в аптеке. Прием поливитаминных комплексов, содержащих физиологические дозы, нельзя рассматривать как медикаментозное вмешательство. В них витамины содержатся в профилактических дозах, т.е. близких к физиологической потребности организма в витаминах. Витамины в этих дозах не являются лекарством, а обеспечивают витаминную полноценность рациона и снижают риск нехватки витаминов. Профилактика витаминной недостаточности у населения направлена на обеспечение полного соответствия между потребностями организма в витаминах и их поступление с пищей. Консультация врача, особенно для пациентов с хроническими заболеваниями, желательна, но необязательна.
Могут ли витамины заменить сбалансированное питание?
Заменить питание, тем более сбалансированное, витамины не могут. Они не являются пластическим материалом и источником энергии. Их дополнительный прием может обеспечить витаминную полноценность рациона. Имеет смысл также обратить внимание на обогащенные витаминами пищевые продукты.
Безопасность использования витаминов
Возможна ли передозировка витаминов? Как избежать гипервитаминозов?
Бояться передозировки витаминов в составе официально зарегистрированных в России и приобретенных в аптеке поливитаминных комплексов не надо: витамины группы В и С (водорастворимые витамины) в организме человека в сколько-нибудь значительных количествах не депонируются, а их избыток выводится с мочой. Существует лишь два витамина — А и D, длительный прием которых, причем в количествах в сотни, и даже тысячи раз превышающих РНП, может вызвать гипервитаминоз. Тератогенное действие витамина А проявляется в дозах от 24 000 до 30 000 МЕ/сут. Допустимая безопасная доза витамина А для беременных — 6600 МЕ/сут (2 мг/сут). Главное, соблюдать рекомендации по дозировке и продолжительности приема, указанные на этикетке.
Почему нельзя бесконтрольно принимать витамин А в высоких дозах? Кто в группе риска?
В больших дозах витамин А обладает тератогенным действием. Это особенно опасно для беременных женщин. Длительный прием повышенных доз этого витамина является фактором риска развития остеопороза.
Исследование датских ученых показало, что прием витаминов с повышенным содержанием каротина, витаминов А и Е уменьшают длительность жизни. Как показало исследование, смертность среди людей, принимавших добавки с β-каротином, повышалась на 7%, а прием витаминов А и Е увеличивал ее соответственно на 16 и 4%. Так ли это в действительности?
Описанные эффекты касались прежде всего курильщиков и лиц, работающих на асбестовом производстве. Дозы, которые принимали обследуемые, превышали не только максимальный разрешенный в нашей стране уровень потребления, но и верхний безопасный уровень. При этом не оценивалась исходная обеспеченность витаминами.
Каковы безопасные дозы приема витаминов А, Е и β-каротина?
Верхний допустимый уровень потребления в составе БАД и специализированных пищевых продуктов для витамина А составляет 3 мг/сут, витамина Е — 400 мг/сут, — то есть это то потребление, которое не приводит ни к каким нежелательным последствиям и побочным эффектам.
Можно ли как-то проверить рекламные обещания о пользе того или иного ВМК?
В свободном доступе достоверная информация о БАД, прошедших государственную регистрацию и разрешенных к продаже в России, а также сведения об их гигиенической характеристике, области применения, дозировке и способе применения, противопоказаниях к применению размещена в интернете на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор). Поиск осуществляют в реестре продукции, прошедшей государственную регистрацию.
Выбор и способы приема ВМК
Как выбрать витаминный комплекс?
Первым делом внимательно изучите состав комплекса. Желательно, чтобы в него входили все 13 витаминов или не менее 10 микронутриентов. Количество каждого витамина в одной порции (драже, таблетке и т.д.) должно быть 50-100% ежедневной нормы. Эта величина указана на этикетке в процентах от рекомендуемого суточного потребления или потребности организма в том или ином витамине. Хорошо, чтобы в комплекс входили и минеральные вещества, особенно кальций (Са) и железо. Они необходимы всем женщинам. Но гнаться за присутствием всей «таблицы Менделеева» не стоит, так как неизвестно, нужны ли дополнительные микроэлементы. Желательно, чтобы количество микроэлементов составляло около 50% ежедневной нормы.
Внимательно читайте, а лучше изучайте этикетку. Обращайте внимание на то, для кого возраста предназначен витаминный комплекс. Прочитайте, какие вспомогательные вещества использованы в конкретных поливитаминах. Отдавайте предпочтение комплексам, которые не содержат красителей, консервантов и ароматических отдушек. Проверяйте срок годности. Особенно, если предпочитаете запасаться витаминами впрок.
Как правильно смотреть этикетку?
Выбирая витамины, необходимо внимательно изучить этикетку. Всего витаминов — 13. Лучше выбирать комплекс, содержащий весь перечень витаминов. Особое внимание следует обратить на их содержание в одной таблетке. Проще всего это сделать на основе процентов от рекомендуемого суточного потребления, указанного на этикетке. Предпочтение следует отдать тем комплексам, у которых эта величина приближается к 100%. Комплексы, в которых дозы составляют примерно 30-50% от рекомендуемого потребления, можно принимать постоянно в течение длительного времени. При приеме таких комплексов насыщение организма витаминами наступит не ранее, чем через 3-4 мес. Комплексы, в которых дозы соответствуют рекомендуемому суточному потреблению, можно принимать курсами в течение 1 мес., так как за это время уровень витамина в организме достигнет нормальных значений, а затем перейти на комплекс с меньшим содержанием. В последнее время появилось очень много комплексов, содержащих наряду с витаминами комплекс макро- и микроэлементов. Поскольку наиболее распространенным в нашей стране дефицитом минеральных веществ является недостаток кальция, железа, йода, магния и цинка, то предпочтение следует отдавать ВМК, содержащим в первую очередь именно эти минеральные вещества.
Как правильно пить витамины?
Для поддержания оптимального витаминного статуса организма алгоритм применения поливитаминных комплексов состоит в краткосрочном (курс 3-4 нед.) приеме витаминов в дозе, достигающей до 300% РНП, для вывода обеспеченности организма на оптимальный уровень и затем в переходе на длительный прием низких доз для поддержания адекватной обеспеченности.
Отличительной особенностью этой книги является то, что в ней не повторяются сведения, которые легко найти в справочной литературе и в учебниках по биохимии питания. Помимо этого, в определенной мере в книге затронута проблема недостаточности микроэлементов, в первую очередь йода. В книге также представлена точка зрения официальной медицины и приводятся действующие на сегодняшний день нормативно-правовые данные по использованию витаминов в питании и пищевой промышленности.
Для студентов, аспирантов, врачей, диетологов, специалистов в области питания, а также всех, кто ведет здоровый образ жизни и придерживается принципов здорового питания.
Лекция для врачей "Эхокардиография в периоде новорожденности". Лекцию для врачей проводит врач ультразвуковой диагностики Холманская Елена Владимировна (стаж 19 лет). Часть 2.
В результате вдоха сопротивление МКК снижается и кровь из правых отделов сердца заполняет легочные сосуды
Повышается легочный кровоток в 8-10 раз, что сопровождается увеличением венозного возврата в левое предсердие и соответственно повышения давления в нём. Это приводит к закрытию овального окна с помощью клапана, образованным первичной перегородкой со стороны ЛП
Уменьшается ОАП (в связи с сокращением гладкой мускулатуры под действием высокого насыщения крови кислородом и низкой концентрацией простогландина)
Закрывается Аранциев проток (в связи с отсутствием но нему кровотока из пупочной вены)
Особенности анатомии сердца новорожденных, наиболее частые «находки»
ООО (норма в первые два года жизни)
ОАП (норма в первые дни жизни)
ДМПП (МПС)
ДМЖП
Физиологические сужения ветвей ЛА
Аорто-легочные коллатерали
Дополнительные хорды в левом желудочке (нормальные структуры в ЛЖ. Есть у всех людей, но отличаются количеством, толщиной, расположением в ЛЖ)
Рекомендации по эхокардиографической оценке ДМПП и ООО: от американского Общества эхокардиографии и Общества интервенционных кардиоангинолов
ООО-это не истинный дефицит ткани в межпредсердной перегородки, а скорее потенциальное пространство между первично и вторичной перегородками в переднезадней части межпредсердной перегородки
ООО у новорожденного в первые дни жизни
Сразу после рождения преобладает право-левый сброс крови на МПП. К 1 часу жизни почти у всех доношенных новорожденных направление сброса крови меняется на лево-правый
В первые 3 суток жизни, может быть минимальный право-левый кровоток в диастолу так как у новорожденных правый желудочек менее растяжим, чем левый, это может приводить к более высокому давлению в правых отделах и шунту справа налево именно в период диастолы
Начиная с 5-х суток жизни и у взрослых в норме сброс крови слева направо. Нередко в первые дни жизни ООО достаточно больших размеров (5-6 мм), но уже к 5-7 дню жизни уменьшается, а поток крови через него становится «косонаправленным»
Открытое овальное окно
ООО имеет заслонку, которая направляет поток крови косо вдоль МПП. В В-режиме прерыв эхо сигнала не лоцируется. Без использования режима ЦДК нельзя достоверно определить отсутствие или наличие ООО
Центральный ДМПП+ небольшой ДМПП (МПС) у нижнего края
Центральный вторичный ДМПП
Подозрение на раннее внутриутробное закрытие ООО (пациент в 1-е и 3-е сутки жизни)
Нельзя исключить если на 2-3 сутки жизни:
Данные пренатального наблюдения
Сомнительный сброс крови на МПП при продолжительном сканировании
Преобладание правых отделов сердца
Сохраняется перекрестный сброс крови на ОАП
Открытый артериальный проток
Этапы закрытия ОАП
1. Функциональное закрытие — сокращение гладких мышц его стенки (обычно в течение 18—24 часов после рождения) — проток сужается, и сброс крови по нем) прекращается, но в связи с тем, что гемодинамика новорожденного характеризуете нестабильностью, любое отклонение в гомеостазе может приводить к возобновлению функционирования протока
2. Анатомическое закрытие — эндотелиальная деструкция и формирование соединительной ткани (к 4 нед жизни), таким образом просвет полностью облитерируется и проток фиброзируется, превращаясь в артериальную связку
Открытый артериальный проток
Управление сброса крови через проток определяются разницей давления между аортой и ЛА и диаметром протока
Перекрестный сброс крови (систола-справа налево, диастола — слева направо)
Равное давление СДЛА и САД
в 1е часы жизни норма, при условии, что право-левый компонент (ширина спектра) не превышает 30 % от сердечного mucva
Отражает высокое АСС или наличие большого шунта
Открытый артериальный проток
Открытый артериальный проток
Нарастающий тип кровотока. Сброс крови слева направо с минимальным право-левым шунтом. Свидетельствует о снижении давления в ЛА (СДЛА < ЛА)
Отношение пиковой систолической скорости Vmax/Vmin >2
Диаметр ОАП >1.5 мм
Диаметр ОАП/вес >1.5мм/кг
Диаметр ОЛП/диаметр ЛАЛ > 0.5
Необходимо исключить дуктус-зависимый ВПС
ГЗФАП. Основные критерии значимости ОАП у недоношенных (должны присутствовать все критерии)
1. Шунтирование крови слева направо
2. Размер ОАП - Для детей с массой тела < 1500 г
Диаметр ОАП >1.5 мм
Для детей с массой тела > 1500 г
Диаметр ОАП >1.4 мм/кг
Дополнительные критерии значимости ОАП по ЭхоКГ (имеется минимум один)
Критерии переполнения МКК
Соотношение размеров АП /корень аорты (LA/Ao) > 1,5 (в М-режиме)
Диастолическая скорость кровотока в ЛА> 0.42 м/с
Соотношение сердечного выброса АЖ к кровотоку в ВПВ (СВ ЛЖ/ SVC)> 4
Отношение КДР ЛЖ к размеру корня аорты (LVd/Ao)>2.1
Критерии обеднения БКК
Индекс сосудистой резистентности (Ri) передней мозговой артерии > 0.8
Ретроградный кровоток в почечной и/или мезентериальной артериях («маятникообразный» кровоток)
Ретроградный кровоток в постдуктальной аорте > 50% антеградного кровотока
ОАП при дуктус-зависимом ВПС
Открытый артериальный проток
Рестриктивный тип кровотока
Сброс крови слева направо (СДЛА< ЛА)
Высокая пиковая скорость
Минимальная разница между Vmax и Vmin
В 1-е сутки жизни указывает на закрывающийся артериальный проток
ОАП с минимальным сбросом крови
Аневризма артериального протока
Тонкостенное мешковидное образование , чаще сужающееся со стороны ЛА. Диаметр равен или больше поперечной дуге или нисходящей аорты (10-12 мм)
Высокий парастернальный доступ. «Знак тройной звезды» или созвездия, образованного тремя «звездами» («triple star sign») — аневризмой протока, восходящей аортой и стволом легочной артерии
Супрастернальный доступ. Признак заячьего уха («Rabbit ear sign»), правое ухо образуют поперечная дуга Ао и нисходящая Ао, а левое ухо — аневризма протока
Гипертрофия миокарда у недоношенных часто на фоне длительного применения кардиотонических препаратов
При диабетической фетопатии
Снижение сердечного выброса вследствие затруднения оттока крови от ЛЖ на фоне его гипертрофии
Оценка толщины миокарда
Оценка обструкции выводного тракта ЛЖ
Гипертрофия ЛЖ без обструкции ВОЛЖ
Гипертрофия ЛЖ с обструкцией кровотока
Аорто-легочные коллатерали
Рудименты ветвей дорсальной аорты, являющихся единственным источником легочного кровотока на ранних этапах развития человека и в норме закрывающиеся во время внутриутробного развития
Коронарно-легочная фистула
ОАП??
Ветви ЛА
Добавочная левая ВПВ в КС
Дефект межжелудочковой перегородки
ДМЖП (перимембранозный) без ЛГ
ДМЖП с ВАГ
ДМЖП с высоким давлением в ПЖ (ВАГ/ стеноз ЛА)
Клапанный стеноз ЛА
Клапанный стеноз Ао
Клапанный стеноз аорты
4х створчатый АоК
ВПС, при которых гемодинамика зависит от фетальных коммуникаций (ООО)
Простая транспозиция магистральных артерий
Синдром гипоплазии левых отделов сердца
Атрезия легочной артерии с интактной МЖП
Атрезия ТК
Тотальный аномальный дренаж легочных вен
ВПС, при которых гемодинамика зависит от фетальных коммуникаций (ООО, ОАП)
Простая транспозиция магистральных артерий
Синдром гипоплазии левых отделов сердца
Атрезия легочной артерии с интактной МЖП
Открытое овальное окно (МПС) (направление сброса)
Лево-правый сброс
Перекрестный сброс, с преобладанием право-левого
ТАДЛВ в КС
ТАДЛВ в ВПВ
Коарктация аорты
Критическая коарктация аорты
Критическая коарктация аорты
У новорожденных с критической КоА нередко отмечается перекрестный сброс на О/\П и отсутствие высокого градиента давления. При этом отмечается высокий градиент давления на ООО
Транспозиция магистральных артерий
1) ТМА с увеличенным легочным кровотоком
Простая ТМА (с ООО)
С ДМЖП
2) ТМА с ограничением легочного кровотока
Со стенозом ЛА
С ДМЖП и стенозом ЛА
ТМА
Параллельный ход сосудов при ТМА
СГЛС
Умеренная объемная гипоплазия ЛЖ
Гипоплазированный ЛЖ при СГЛС
СГЛС
Заключение
При скрининговой ЭхоКГ необходимо использовать максимально возможные проекции для визуализации всех отделов МЖП, МПП
При подозрении на ВПС необходимо использовать модифицированные проекции путем небольшого отклонения датчика от стандартной проекции для более детальной визуализации проблемной зоны и точного измерения
Качественная оценка размеров и функции камер сердца помогает в диагностики BПC
У детей раннего возраста имеют особенности строения сердца, не являющееся BПC
Правильная интерпретация функциональных параметров фетальных коммуникаций (направление сброса крови, градиент давления на ООО и ОАП) может помочь в своевременной диагностике критического ВПС
Достоверная оценка размеров фетальных коммуникаций у пациентов с критическими ВПС помогает судить о тяжести состояния пациента, а следовательно помочь в принятиях решения, касающегося сроках экстренного хирургического вмешательства
функция AV клапанов наличие ДМЖП (приточный тип «АВК», мышечный, трабекулярный)
Наличие первичного ДМПП сократительная способность АЖ, ПЖ по ЦДК давление в ПЖ по НТК
наличие жидкости 9 полости перикарда
Апикальный доступ 5-ти камерная проекция
Качественная оценка ЛЖ (размер и функция)
Наличие ДМЖП (перимембранозный, подаортальный, субртикуспидальный), мышечный
Отхождение аорты от ЛЖ
Функция АоК наличие обструкции ВОЛЖ
Левые легочные вены
наличие жидкости в полости перикарда
Апикальный доступ
Модифицированная проекция оттока ПЖ
Клапан, ствол легочной артерии
ДМЖП мышечный отточный, подлегочный
Парастернальный доступ
Длинная ось ЛЖ
размеры и ФВ ЛЖ в М-режиме
Наличие ДЖМП (подаортальный)
толщина миокарда ЛЖ
наличие жидкости в полости перикарда
Модифицированная проекция. Визуализация ВОЛЖ
Парастернальный доступ по короткой оси ЛЖ на уровне МК
Сферичность ЛЖ (оценка перегрузки ПЖ)
Строение МК
Качественная оценка сократительной способности ЛЖ
наличие жидкости в полости перикарда
Смотрите ДМЖП из разных проекций
Парастернальный доступ. Проекция короткой оси на уровне АоК
Толщина миокарда ПЖ
наличие ОАП, направление сброса
диастолическое давление в ЛА по НклАЛ
Анатомия АоК
Коронарные артерии
Анатомия КлЛА, ствола ЛА
Функция ТК
Наличие ДМЖП (сутрикуспидальный, подаортальный, подлегочный (подартериальный)
МПП (при отсутствии визуализации из субкостального доступа)
Выброс из ПЖ
Коронарные артерии
Правая коронарная артерия
Левая коронарная артерия
Парастернальный доступ. Модифицированная проекция по короткой оси клапана ЛА
Взаиморасположение магистральных сосудов (в норме аорта сзади и слева от ЛА)
Анатомия клапана ЛА
При СБУГ визуализируется левая коронарная артерия от ЛА
Парастернальный доступ. Проекция короткой оси, модифицированная для визуализации ЛА
Стандартный супростенальный доступ для проверки наличия коарктации аорты. На втором изображении коарктация аорты
Супрастернальный доступ
Анатомия дуги аорты, перешейка аорты
Наличие ОАП, направление сброса
Наличие аорто-легочных коллатералей
Датчик устанавливают в яремную ямку. Визуализация леволежащей дуги аорты - Метка направлена вверх в сторону левого плеча Визуализация праволежащей дуги аорты -Метка направлена вверх в сторону правого плеча
Субкостальный доступ
Визуализация МПП
Жидкость в полости перикарда
Субкостальный доступ
МПП
ВПВ
правая верхнедолевая легочная вена
Субкостальный доступ
МПП (нижний и верхний край)
ВПВ
НПВ
Субкостальный доступ
МПП
ВПВ
Правая верхнедолевая легочная вена
Субкостальный доступ
МПП (нижний и верхний край)
ВПВ
НПВ
Субкостальный доступ
МПП (передний и задний край)
Визуализация легочной артерии
Визуализия ОАП
Визуализация легочных вен
Аномальное дренирование даже одной легочной вены с интактной МПП или в сочетании с ООО приводит к небольшой перегрузке правых отделов сердца
Левый желудочек
Концентрическая форма, в связи с этим нельзя четко разделить приточный и отточный отдел
В желудочек открывается двухстворчатый атриовентрикулярный клапан - митральный клапан
Две папиллярные мышцы
Менее выраженная трабекулярность по сравнению с ПЖ (трабекулы «мелкие» и поверхностные)
Правый желудочек
Форма поперечного сечения «подковообразная» (напоминает конфигурацию банана). Это позволяет выделить приточный и отточный отделы
Отделы разграничивает наджелудочковый гребень
В ПЖ открывается трикуспидальный клапан, располагающийся несколько ближе к верхушке, чем МК
В приточном отделе имеется мышечный тяж (модераторный пучок)
Трабекулярность более выражена, чем в ЛЖ. Трабекулы крупные и глубокие
Предсердия
Главный морфологический критерий предсердий - форма их ушек
Ушко ЛП — длинная вытянутая форма
Ушко ПП - форма пирамидки
В ПП имеется коронарный синус
По ЭхоКГ необходимо обозначить взаимосвязь сосудов, впадающих в предсердия с желудочками
Левое предсердие - предсердие, в которое впадают легочные вены (артериальное)
Правое предсердие - предсердие, в которое впадают ВПВ и НПВ (венозное)
Магистральные сосуды
Аорта — восходящий отдел, дуга с брахиоцефальными сосудами, перешеек, нисходящий отдел. От корня аорты отходят коронарные артерии
Легочная артерия — Ствол ЛА, бифуркация - АЛА и ПАА
ЛА и Ао делают перекрест и в связи с этим в одной проекции не визуализируются!
Этапы обследования
Качественная оценка
Оценка размеров полостей сердца
Оценка функции ЛЖ, ПЖ
Количественная оценка
М-режим для ЛЖ (по Tcicholtz)
В-режим (по Simpson)
Допплер Эхо КГ
Перегрузка левых отделов сердца
Дефект межжелудочковой перегородки
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Критический клапанный стеноз аорты
Недостаточность аортального клапана
Аномальное отхождение левой коронарной артерии от ЛА (СБУГ), атрезия устья левой КА
Дефект аорто-легочной перегородки
Дилатационная кардиомиопатия
Постгипоксическое увеличение ЛЖ
Качественная оценка размеров левых отделов сердца
Соотношение камер сердца в норме
Снижение сократительной способности ЛЖ
Качественная оценка сократительной способности ЛЖ
Для большинства клинических целей визуальная. Оценка функции ЛЖ (фракции выброса) обеспечивает достоверную информацию
Оценивается:
утолщение стенки и движение миокарда ЛЖ
сравнение между размером ЛЖ в систолу и диастолу
Качественная функции ЛЖ по короткой оси ЛЖ
Сократительная способность ЛЖ в норме
Снижение кинетики МЖП
ВПС с увеличением ЛЖ и снижением сократительной способности ЛЖ
Коарктация аорты
Критический клапанный стеноз аорты
Аномалия коронарных артерий (СБУГ, атрезия устья левой КА)
ДКМП
Дилатация ЛЖ со снижением ФВ
Некомпактный миокард
Дивертикул ЛЖ
Изолированная гипоплазия ЛЖ
Перегрузка правых отделов сердца
Дефект межпредсердной перегородки
Аномальный дренаж легочных вен (ЧАДЛВ, ТАДЛВ)
Критическая коарктация аорты у новорожденных
ВПС с ВАГ (большой ДАЛП, широкий О АП, множественные ДМЖП)
Первичная легочная гипертензия
ТЭДА
Качественная оценка размеров правых отделов сердца
Соотношение камер сердца в норме
Перегрузка правых отделов сердца
Качественная оценка ПЖ
Норма
размер ПЖ меньше размера ЛЖ
МЖП в диастолу движется в сторону ПЖ
Увеличение ПЖ
Преобладание размеров ПЖ
Уплощение МЖП в диастолу (D-форма ЛЖ)
Качественная оценка сократительной способности ПЖ
Сократительная способность ПЖ в норме
Снижение сократительной способности ЛЖ
Гипоплазия ПЖ
Соотношение размеров желудочков в норме новорожденного по дням
Показатели нормального давления в полостях сердца новорожденного (Шарыкин А. С. «Перинатальная кардиология»)
В норме давление в ПЖ и ЛА составляет 20-30% от системного давления
Употребление гормонов для повышения физической работоспособности и злоупотребление ими
Анаболические андрогенные стероиды (ААС)
Проблема использования эргогенных средств спортсменами-профессионалами и любителями привлекает все большее внимание, а андрогены — одни из наиболее часто применяемых допингов. Анаболические андрогенные стероиды (ААС) представляют собой химически модифицированные аналоги тестостерона, используемые в спорте более 70 лет. Международный олимпийский комитет впервые ввел антидопинговые правила в 1967 г., а первое тестирование на допинги было проведено перед мюнхенской Олимпиадой в 1972 г. В 1976 г. андрогены были включены Международным олимпийским комитетом в список запрещенных препаратов.
Распространенность применения андрогенов в качестве допинга точно оценить трудно, и существующие данные основаны главным образом на самоотчетах. Если число американцев, когда-нибудь использовавших андрогены, достигает 1 млн, то это составляет приблизительно 1% населения США.
Интересно, что проведенный ранее анализ соответствующих исследований свидетельствовал о недоказанности влияния сверхфизиологических доз тестостерона или синтетических ААС на размеры или силу мышц у здоровых мужчин. Однако во многих исследованиях отсутствовали адекватный контроль и стандартизация. Выводы более поздних работ позволяют считать, что применение ААС может значительно увеличивать силу спортсменов-мужчин только при соблюдении ряда условий, включая периодичность приема этих препаратов и диету. В 1996 г. Бейзин и соавт. показали, что у мужчин-тяжелоатлетов сверхфизиологические дозы тестостерона в сочетании с физическими упражнениями увеличивают размеры и силу мышц в большей степени, чем только тестостерон или только физические упражнения, то есть тестостерон и физические нагрузки действуют аддитивно. В дальнейшем было установлено, что увеличение безжировой массы тела, размера, силы и работоспособности мышц сильно зависит от дозы препарата и коррелирует с уровнем тестостерона в сыворотке крови.
Анаболический эффект тестостерона зависит от его дозы, и значительное увеличение объема и силы мышц происходит только при приеме 300 мг в неделю и выше. Увеличение объема мышц — следствие их гипертрофии (увеличения площади поперечного сечения волокон I и II типов и количества ядер в миоцитах).
Анаболические эффекты андрогенов реализуются через андрогенные рецепторы. Эти рецепторы экспрессируются в сателлитных мышечных клетках и других стволовых клетках интерстиция. Все больше данных свидетельствует о том, что тестостерон и дигидротестостерон способствуют миогенной дифференцировке мезенхимальных мультипотентных стволовых клеток и препятствуют их адипогенной дифференцировке.
К ААС, применяемым в нетерапевтических целях, относятся эндогенные андрогены (андростендион, ДГЭА), 17β-эфиры тестостерона (тестостерона ципионат, тестостерона энантат, тестостерона гептилат, Тестостерона пропионат, тестостерона ундеканоат, тестостерона буциклат), 17α-алкильные производные тестостерона (метилтестостерон, флюоксиместерон, оксандролон, станозол), 19-нортестостерон (нандролон), 17β-эфиры 19-нортестостерона (нортестостерона деканоат, нортестостерона фенилпропионат), 19-норандростендион и 19-норандростендиол, а также тетрагидрогестринон. Существует более 100 различных ААС, и большинство из них применяют нелегально, синтезируют в подпольных лабораториях, продают без рецепта и гарантий безопасности, подчас это остается неизвестным научному сообществу (табл. 3.1). Перечень ААС опубликован на веб-сайте Всемирного антидопингового агентства: http://list.wada-ama.org/.
Препараты для внутримышечных инъекций применяют чаще пероральных. Дозы ААС, используемые спортсменами, сильно варьируют и часто превышают терапевтические в 10-40 раз. Сочетания андрогенов также применяют чаще, чем отдельные средства. Несколько андрогенов могут быть объединены в одном препарате («стэкинг»), и два или более средства применяют в прогрессивно возрастающих дозах в течение нескольких недель. Спортсмены часто практикуют так называемый циклинг, когда за неделями применения андрогенов следуют «чистые периоды».
Такой способ базируется на недоказанном постулате, согласно которому циклическое применение андрогенов предотвращает снижение чувствительности к их большим дозам. Прогрессивное увеличение доз андрогенов в цикле называют «построением пирамиды». К концу цикла спортсмены могут снижать дозу андрогенов или переходить на другие средства, такие как хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), ингибиторы ароматазы или антагонисты эстрогенов, которые, по их мнению, уменьшают вероятность подавления тестикулярной функции . По данным большинства обзоров, продолжительность применения стероидов (стероидный цикл) колеблется от 4 до 12 нед.
Побочные эффекты гормонов в спорте
Многочисленные побочные эффекты ААС затрагивают многие органы и системы (табл. 3.2). Системное исследование негативных эффектов андрогенов у спортсменов и любителей бодибилдинга затруднено по многим причинам. За исключением связи между применением некоторых пероральных ААС и нарушением функций печени, данные о тяжелых побочных эффектах у исходно здоровых людей получены в небольших ретроспективных исследованиях, основанных преимущественно на самоотчетах. Трактовку отдельных случаев еще более затрудняют такие искажающие результаты факторы, как недиагностированные заболевания, семейный анамнез и одновременное применение других средств. Кроме того, поскольку большинство ААС приобретают на «черном рынке», причем они обладают сомнительным качеством, потенциальные негативные эффекты могут и не зависеть от стероидов. Однако данные более крупных наблюдений свидетельствуют о том, что у большинства (88-96%) применяющих ААС возникает как минимум один из побочных эффектов — угревая сыпь (40-54%), атрофия яичек (40-51%), гинекомастия (!) — (34%), кожные стрии (34%) и боли в местах инъекций (36%).
ААС могут провоцировать также развитие дислипидемии, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), инсулинорезистентности, нарушения толерантности к глюкозе, сахарного диабета и печеночной патологии. Прием С17α-алкилированных ААС обычно на 30% снижает содержание липопротеинов высокой плотности и на столько же повышает уровень ЛПНП. Механизм этого эффекта неизвестен, но включает, по-видимому, активацию печеночной триглицеридлипазы, разрушающей частицы липопротеинов высокой плотности. Большинство исследований свидетельствует о том, что С17α-аклкилированные ААС, такие как эфиры тестостерона и нандролона, минимально влияют на липиды крови. Неясно, повышают ли индуцируемые тестостероном изменения липидного профиля риск ИБС.
ААС могут также отрицательно влиять на агрегацию тромбоцитов и миокард, хотя связь между этими эффектами и ССЗ не установлена. Существуют отдельные публикации о кардиомиопатиях и аритмиях, ассоциированных с использованием стероидов, и есть предположения о различных механизмах таких эффектов.
Надежно документированный побочный эффект большинства (но не всех) С17α- аклкилированных ААС — патология печени. Исключение составляет оксандролон. В отличие от этого стероиды без алкильной группы в С17α-положении обладают лишь минимальной гепатотоксичностью. Печеночные заболевания, ассоциированные с применением ААС, включают холестаз, пелиоз, гепатоклеточные аденому и карциному, а также ангиосаркому и холангиокарциному печени.
К возможным отрицательным последствиям применения ААС для репродуктивной системы относятся бесплодие и атрофия яичек у мужчин и менструальные нарушения, аномалии половых путей и бесплодие у женщин. Хотя все ААС в той или иной степени подавляют функции гипоталамо-гипофизарной системы, индуцируемое ими бесплодие у мужчин, как правило, обратимо.
Влияние ААС на фертильность женщин остается неясным. Высокие дозы андрогенов снижают уровни ФСГ и глобулина, связывающего половые гормоны, в крови эугонадных женщин, но среднее содержание и амплитуда импульсов ЛГ, равно как и концентрации эстрадиола, эстрона и надпочечниковых стероидов, не меняются. У применяющих стероиды менструации либо становятся скудными, либо отсутствуют, но овуляция может сохраняться.
Спортсменки, пользующиеся ААС, которые под действием 5α-редуктазы превращаются в мощные андрогены, часто лысеют. Гинекомастия у некоторых спортсменов-мужчин может быть следствием повышения уровня эстрогенов в крови, обусловленного приемом ароматизируемых андрогенов или ХГЧ (который замедляет клиренс эстрогенов, нарушая функции печени), а также временной гипотестостеронемии после отмены ААС.
По мнению ряда авторов, применение ААС может приводить к значительным расстройствам психики, обусловливая тревожность, психозы, раздражительность, а также антисоциальное и буйное поведение. Кроме того, во время или после использования ААС в немедицинских целях возможны зависимость, синдром отмены и депресси.
Наконец, никто не сомневается в увеличение риска заболеваний предстательной железы при использовании андрогенов, хотя отдаленное влияние сверхфизиологических доз андрогенов на риск рака и доброкачественной аденомы предстательной железы, а также заболеваний нижних мочевых путей остается неизученным.
Выявление допинга в организме спортсмена
Все известные ААС можно обнаружить при анализе мочи через определенный период после применения последней дозы. Допинги обнаруживают преимущественно путем сочетания газовой хроматографии с масс-спектрометрией, дополняемой жидкостной хроматографией с тандемной масс-спектрометрией. Для повышения селективности и чувствительности метода используют масс-спектрометрию высокого разрешения или технологию тандемной масс-спектрометрии.
В организме человека присутствуют эндогенные андрогены и их метаболиты. По этой причине для обнаружения их экзогенных аналогов необходимы специфические метки. Для скрининга применяют газовую хроматографию с масс- спектрометрией и набор проб мочи с разными концентрациями нескольких эндогенных стероидов. Метод определения стероидного профиля впервые был применен для допинг-контроля Донайком и соавт. в 1983 г. (определяли соотношение тестостерона и эпитестостерона). Наиболее важными параметрами стероидного профиля служат соотношения тестостерон/эпитестостерон, андростерон/этиохоланолон, андростан/тестостерон и 5α/5β-форм андростан-3,17-диола. Доказано, что применение тестостерона, его предшественников (андростендиола, андростендиона, ДГЭА) или метаболитов (дигидротестостерона, эпитестостерона) изменяет один или несколько параметров стероидного профиля. Таким образом, мониторинг стероидного профиля мочи позволяет выявлять злоупотребление этими соединениями.
В книге представлены главы из фундаментального руководства «Эндокринология по Вильямсу», посвященные эндокринологическим заболеваниям при беременности, в пожилом возрасте и их влиянию на занятия спортом. Этот том серии освещает особенности работы всей эндокринной системы на протяжении жизни здорового человека от внутриутробного периода до глубокой старости, при этом многие из публикуемых сведений в таком объеме вряд ли когда-либо попадали в поле зрения врача.
Вторая часть тома рассказывает о влиянии физических упражнений и спорта на работу желез внутренней секреции. Обсуждается такая актуальная сейчас тема, как влияние тех или иных стимуляторов спортивной деятельности, допингов и анаболиков на эндокринную систему и здоровье в целом.
Руководство предназначено для врачей-эндокринологов, педиатров, геронтологов и несомненно будет интересно спортивным врачам. Также оно будет полезно студентам медицинских вузов, ординаторам, интернам и аспирантам, специализирующимся на лечении заболеваний эндокринной системы.
Содержание книги "Эндокринологические проблемы: при беременности, при старении в спорте" - Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен. Генри М. Кроненберг
Глава 1. Эндокринные изменения при беременности
Основные положения
Формирование плаценты
Адаптация материнского организма к беременности
Плацентарные гормоны
Эндокринология беременности и родов
Плацентарные гормоны и генетический скрининг
Глава 2. Эндокринология развития плода
Основные положения
Транспорт плацентарных гормонов
Эктопический синтез гормонов плода
Эндокринная система плода
Нейтрализация гормональных эффектов в организме плода
Рост плода
Переход к внеутробной жизни
Программирование развития эндокринных систем
Медицина матери и плода
Глава 3. Гормоны и спорт
Основные положения
Влияние занятий спортом на гормональные системы
Употребление гормонов для повышения физической работоспособности и злоупотребление ими
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии почек)
Правая почка 89 х 43 мм, положение и форма типичные, контуры бугристые, относительно четкие, паренхима толщиной 13 - 17 мм, однородная, равномерно повышенной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС не расширена.
Левая почка 84 х 30 мм, положение и форма типичные, контуры неровные, нечеткие, паренхима толщиной 7 - 9 мм, однородная, диффузно повышенной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС не расширена.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки сморщенной левой почки, неравномерного истончения паренхимы правой почки.
Ультразвуковая диагностика не является основным
методом и требует подтверждения
диагноза другими методами обследования.
Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.
Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.
Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.
Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)
Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:
1 - щитовидной железы;
2 - молочных желез;
3 - печени;
4 - желчного пузыря;
5 - поджелудочной железы;
6 - селезенки;
7 - надпочечников;
8 - почек;
9 - мочеточников;
10 - мочевого пузыря;
11 - предстательной железы;
12 - органов мошонки;
13 - матки с придатками;
14 - беременности;
15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев
В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.
Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
