Лекция для врачей "Пересмотр Российских клинических рекомендаций по артериальной гипертонии (2023): что нового? Лекцию для врачей проводит профессор Н. А. Козиолова

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Клинический пример. Мужчина 72 года. Жалобы: утомляемость, слабость

• Пациент с повышенным давлением более 140/90

• Рутинное обследование пациентов с АГ
  • Гемоглобин и/или гематокрит
  • Глюкоза и гликозилированный гемоглобин
  • Липиды крови: ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП
  • Триглицериды
  • Калий, натрий
  • Мочевая кислота
  • Креатинин и расчетная СКФ
  • Анализ мочи: микроскопия осадка, качественная оценка протеинурии тест-полоской, отношение альбумин-креатинин в разовой порции мочи (оптимально)
  • ЭКГ в 12 отведениях
• Первичные тесты для выявления органов-мишеней

• Детальное обследование для выявления пораженных органов мишеней (ПОМ)

• Сердечно сосудистый риск определяется тяжестью АГ, факторами риска, поражением органов мишеней, ассоциированными с АГ состояниями

• Новые рекомендации НОА, РКО, М3 РФ от 30.01.2023 по дислипидемии (2023)
  • SCORE 2
    
    • Риск смертельных и несмертельных (ИМ, инсульт) атеросклеротических ССЗ в популяции высокого СС риска 
    • Прямое измерение ХСЛНП имеет ограничение при его значении менее 1,8 ммоль/л, при метаболическом синдроме, СД, ожирении, гипертриглицеридемии более 4,6 ммоль/л, то в этих случаях целесообразно использовать показатель ХС не ЛВП

• Классификация ХБП и комбинированный риск прогрессирования ХБП и развития ССО. Рекомендации KDIGO 2012

• Примеры формулировки диагноза
  • 1. ГБ I стадии. Степень АГ 1. Гиперлипидемия. Риск 2 (средний). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
  • 2. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Нарушенная гликемия натощак. Гиперлипидемия. ГЛЖ. Риск 3 (высокий) Целевое АД <130/<80 мм рт. ст. 
  • 3. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Гиперлипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. ГЛЖ. Альбуминурия высокой степени. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130-139/<80 мм рт. ст. 
  • 4. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2010г). ГБ III стадии. Неконтролируемая АГ. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст. 
  • 5. ИБС. ПИКС. ГБ III стадии. Неконтролируемая АГ (ББ+ИАПФ+АМКР). Гиперлипидемия. Ожирение III степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <7,5%. ГЛЖ. ХБП СЗ стадии, альбуминурия А2. Риск 4 (очень высокий)
• Клинические показания для ДМАД и СМАД
  • Состояния, при которых наиболее часто встречается гипертензия «белого халата», в том числе:
    • Артериальная гипертензия 1-й степени по данным АД, измеренного в медицинском учреждении 
    • Выраженное повышение АД, измеренного в медицинском учреждении, без признаков ПОМ
  • Состояния, при которых наиболее часто встречается маскированная гипертензия, в том числе: 
    • Высокое нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении 
    • Нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении, у пациентов с ПОМ и высоким общим сердечно-сосудистым риском
  • Постуральная и постпрандиальная гипотензия у пациентов, получающих или не получающих лечение 
  • Обследование по поводу резистентной АГ. Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска. Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке 
  • При наличии значимой вариабельности АД, измеренного в медицинском учреждении 
  • Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения 
  • Специфические показания для СМАД: оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономном дисфункции)
• СМАД больного С. на фоне терапии

• Особенности суточного профиля АГ при сахарном диабете и НТГ

• Циркадианный профиль АД у больных АГ, в зависимости от наличия ХБП

• Частота ишемического инсульта в проспективном исследовании в зависимости от суточного профиля АД

• Целевые показатели артериального давления 

• KDIGO рекомендует целевой уровень САД < 120 мм рт.ст. у больных ХБП в следующих клинических ситуациях (2021)
  • Более определенно
    • Возраст > 50 лет
    • Высокий СС риск 
  • Менее определено 
    • Возраст < 50 лет и > 80 лет 
    • Диабетическая нефропатия ХБП 4-5 ст. Протеинурия > 1 г/дл 
    • Гипертония «белого халата» САД до лечения 120-129 мм рт.ст. 
    • Инсульт в анамнезе 
    • Очень низкое ДАД 
    • Поликистоз почек 
    • Тяжелая АГ (САД > 180 мм рт.ст. без лечения или САД> 150 мм рт.ст.)
• 13 научных сообществ поддержали ЕSС (Preventive, 2021) по выбору целевого диапазона САД для больных АГ и ХБП 130-139 мм рт.ст.
  • European Association for the Study of Diabetes (EASD)
  • European Atherosclerosis Society (EAS) 
  • European Heart Network (EHN) 
  • European Renal Association (ERA) 
  • European Society of Hypertension (ESH) 
  • European Stroke Organization (ESO) 
  • European Federation of Sports Medicine Association (EFSMA) 
  • European Geriatric Medicine Society (EuGMS) 
  • International Diabetes Federation Europe (IDF Europe) 
  • International Federation of Sport Medicine (FIMS) 
  • International Society of Behavioural Medicine (ISBM) 
  • International Society of Gender Medicine (IGM) 
  • World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (WONCA) Europe
• Целевой уровень АД при выполнении СМАД

• АГ I - II стадий цель: <140/90 мм рт.ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт.ст., но не <120/70 мм рт.ст. Каждый шаг терапии 2-4 недели, достижение целевого АД за 3 месяца

• Лечение АГ при ИБС. Цель: у пациентов моложе 70 лет - САД 120-130 мм рт. ст. при переносимости, у пациентов в возрасте 70 лет и старше - 130-139 мм рт. ст. Каждый шаг терапии 2-4 недели для достижения целевого АД за 3 месяца

• Лечение АГ при ХБП. САД 130-139 мм рт. ст. у пациентов старше 50 лет и моложе 90 лет. Каждый шаг терапии 2-4 недели для достижения целевого АД за 3 месяца

• Лечение АГ при ХСН со сниженной ФВ. Цель: уровень САД 120*130 мм рт. ст., у пациентов моложе 70 лет. У больных в возрасте 70 лет и старше целевой уровень САД 130-139 мм рт. ст. Каждый шаг терапии 2*4 недели для достижения целевого АД за 3 месяца

• Больной получает:
  • 1. ИАПФ (рамиприл) 
  • 2. ББ (метопролол сукцинат) 
  • 3. АМКР (эплеренон)
  • 4. иНГЛТ2 (дапаглифлозин)
• Если комбинированная терапия не обеспечивает целевых диапазонов АД?
• Измерения в терминологии неконтролируемой АГ (Европейские рекомендации, 2018
  • Хотя термины гипертония «белого халата» и «маскированная» АГ были в оригинале определены для лиц с нелеченной АГ, в настоящее время их рекомендуют для лиц, у которых на фоне антигипертензивного лечения имеются различия между офисным АД, АД при проведении СМАД или домашнем измерении
  • Поэтому появились новые термины: 
    • 1. Неконтролируемая «маскированная» АГ (целевое офисное АД, но повышено АД при проведении СМАД или домашнем измерении) 
    • 2. Неконтролируемая АГ «белого халата (повышено офисное АД, но нормальное АД при проведении СМАД или домашнем измерении) 
    • 3. Неконтролируемая устойчивая АГ (повышено офисное АД, при СМАД и при домашнем измерении)
• 2.2.Принципы формулировки диагноза при АГ
  • 2.2.Принципы формулировки диагноза при АГ
    Необходимо указать стадию гипертонической болезни (Таблица П1, Приложение ГЗ) и категорию сердечно-сосудистого риска (таблицы П1 и П2, Приложение ГЗ), Степень повышения АД (степень АГ (Таблица 2, Приложение Г1) обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе указывается наличие контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ)
  • При формулировании диагноза желательно максимально полно отразить изменяемые ФР. ПОМ, ССЗ, ХБП
• Фиксированная или свободная комбинация антигипертензивных препаратов?
• Снижение приверженности при увеличении количества препаратов (хроматография и масс-спектрометрия мочи)

• Факторы повышения приверженности к терапии (систематический обзор 17 исследований)
  • Вывод: полученные результаты свидетельствуют о равном влиянии трех основных подходов к повышению приверженности к лечению:
    • 1. Фиксированные комбинации препаратов
    • 2. Дозирование один раз в день
    • 3. Сочетание обоих методов
• Приверженность к фиксированным комбинациям выше, чем к свободным (мета-анализ 11 исследований, 12 мес)

• Фиксированные комбинации против свободных у больных АГ (мета-анализ 44 исследований)

• Низкая приверженность к антигипертензивным препаратам увеличивает риск СС событий (наблюдательное исследование)

• Высокая приверженность к антигипертензивным препаратам снижает риск СС событий и общей смертности у больных АГ (мета-анализ эпидемиологических исследований)

• Заменили один препарат на другой. Консилар Д24 (Рамиприл 5 мг+1,25 индапамид) 2 капе утром

• Аргументация выбора фиксированной комбинации Рамиприла и Индапамида в составе Консилара Д24
• Индапамид продемонстрировал наибольшее снижение систолического АД не только среди диуретиков, но и среди всех 16 антигипертензивных препаратов различных классов

• Антигипертензивный эффект индапамида гидрохлортиазида: мета-анализ РКИ

• АГ и гипертрофия левого желудочка
• Распространенность ГЛЖ у леченных и нелеченых больных АГ (мета-анализ 30 наблюдательных исследований, 23 Эхо-критерия)
  • N=37,700 
  • Распространенность ГЛЖ 41% 
  • Эксцентрическая чаще концентрической (37.9-46.2 против 36.0-43.5%) 
  • Нет половых различий
• Частота смертельных исходов в зависимости от ЭКГ-показателя Корнельский вольтаж (субанализ РКИ АLLНАТ)

• Антигипертензивные препараты: влияние на гипертрофию левого желудочка (метаанализ 80 РКИ)
  • Мета-анализ рандомизированных, двойных слепых исследований по влиянию различных антигипертензивных препаратов на эхокардиографические параметры ЛЖ 
  • Включено 80 исследований (3767 пациентов), продолжительностью от 25 до 50 недель
  • Сартаны приводили к наиболее выраженной регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ

• Рамиприл достоверно уменьшает индекс массы миокарда ЛЖ

• Исследование НОРЕ
  • Рамиприл 5мг уменьшает гипертрофию миокарда и улучшает систолическую функцию левого желудочка

• Индапамид уменьшает ГЛЖ более эффективно, чем эналаприл 20 мг

• АГ и поражение артерий
• Артериальная жесткость и риск смертельных исходов

• Риск СС событий при 24-часовом пульсовом АД более 60 мм рт.ст. у пожилых (мета-анализ наблюдательных исследований)

• Рамиприл замедляет развитие атеросклероза 
  • Антиатеросклеротическая эффективность рамиприл; не связана с антигипертензивным эффектом

• Исследование Secure
  • Рамиприл в дозе 10 мг/сут на 37% уменьшает скорость утолщения стенки сонной артерии, замедляя прогрессирование атеросклероза

• РКИ ADVANCE: индапамид тормозит прогрессирование ретинопатии у больных СД 2 типа

• АГ и хроническая болезнь почек
  • ХБП увеличивает риск смерти и СС событий у больных СД 2 типа (вторичный анализ РКИ DEVOTE)

• Исследовании AASK
  • Рамиприл достоверно превосходит метопролол и амлодипин по нефропротективной эффективности

• Исследовании REIN
  • Рамиприл замедляет падение СКФ и наступление фазы ТПН, таким образом улучшая выживаемость пациентов

• РКИ ADVANCE: Индапамид снижает риск терминальной ХБП у больных СД 2 типа

• РКИ ADVANCE: нефропротективные эффекты индапамида у больных СД 2 типа

• Тиазидные диуретики не влияют на уровень глюкозы плазмы натощак (мета-анализ РКИ)
  • 95 РКИ
  • N=76 608
  • Тиазидные диуретики по сравнению с плацебо, бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, блокаторами РААС, АМКР в монотерапии и комбинации
  • Тиазидные диуретики статистически незначимо увеличивают глюкозу плазмы натощак - 0,20 ммоль/л 
  • Результаты существенно не изменились при рассмотрении дозы или продолжительности диуретика, при сравнении с плацебо или активным лечением, в монотерапии или комбинированной терапии, даже в сочетании с агентом по коррекции калия
  • Вывод: тиазидные диуретики оказывают небольшое и клинически незначимое воздействие на глюкозу плазмы натощак
• Увеличение риска немеланомного рака кожи на фоне лечения ГХТ (публикации 2017-2018 г)
  • Доказано отсутствие класс-эффекта. В качестве возможного механизма может выступать фотосенсибилизирующее действие ГХТ
• Взаимосвязь тиазидных диуретиков с риском подагры (реальная клиническая практика UK, п=359876)
  • В сравнении с больными, не принимающими диуретики 
  • Петлевые диуретики: ОР 2.04 (95% ДИ 1.65-2.53) 
  • Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид) ОР 2.70 (95% ДИ 2.26-3.23)
  • Тиазидоподобные диуретики ОР 2.11 (95% ДИ 1.37-3.25)
• Тиазидные диуретики снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ (мета-анализ РКИ, 1997)

• Тиазидные диуретики снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений и ХСН у больных АГ (мета-анализ РКИ, 2015)

• Эффективность индапамида в снижении риска СС исходов подтверждена в ряде исследований

• Тиазидоподобные диуретики - препараты выбора в международных рекомендациях по АГ

• В исследовании НОРЕ участвовало 9 297 пациентов высокого сердечно-сосудистого риска 55 лет и старше

• Рамиприл снижает сердечно-сосудистую общую смертность, ИМ, инсульты (НОРЕ trial)

• Рамиприл снижает вторичные конечные точки (НОРЕ trial)

• Рамиприл влияет на первичную конечную точку по подгруппам обследуемых (НОРЕ trial)

• Рамиприл предупреждает фатальные аритмии и необходимость в реанимации при остановке сердца (субанализ НОРЕ)

• Рамиприл предупреждает внезапную смерть на 38% и необходимость реанимации при остановке сердца в различных подгруппах (субанализ НОРЕ)

• Рамиприл имеет прогрессирующее снижение риска первичной конечной точки (СС смерть, ИМ, инсульт) на фоне приема рамиприла (НОРЕ trial)

• Исследование НОРЕ. Рамиприл снижает риск инсульта на 32%

• MICRO-HOРЕ исследование больных с СД 2 типа

• MICRO-HOРЕ исследование больных с СД 2 типа
  • Рамиприл снижает компоненты первичной конечной точки у больных СД 2 типа

• Общечеловеческое значение результатов НОРЕ
  • Терапия только 1/3 всех аналогичных больных рамиприлом позволила бы предотвращать 1.000.000 сердечно-сосудистых осложнений каждый год 
  • Это включало бы в себя предупреждение 400.000 смертей, 250.000 из которых приходилось бы на развивающиеся страны и еще 150.000 - на развитые страны Европы и Америки, а также 600.000 несмертельных осложнений
• Главные исследование ингибиторов АПФ у больных ОИМ

• Исследование AIREX
  • «Лечение рамиприлом в дозе 5 мг дважды в сутки после острого ИМ, будучи однажды начатым, должно продолжаться неопределенно долго»

• Исследование АРRES
  • Рамиприл достоверно снижает риск сердечно сосудистых исходов после реваскуляризации миокарда на 58%

• ИАПФ при ИМ с подъемом сегмента SТ

• Выбор и дозы ИАПФ при ИМ с подъемом сегмента SТ

• Критерии качества оказания помощи больным с АГ
  • Достигнут целевой уровень САД<140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. через 3 месяца от начала лечения, а при условии хорошей переносимости в течение 6 месяцев достигнут целевой уровень 130/80 мм рт. ст. или ниже. При недостижении целевого АД приведено объяснение необходимости индивидуального уровня АД и скорости его снижения (плохая переносимость, побочные эффекты лекарственной терапии, низкая приверженность пациента к лечению, включая невыполнения рекомендаций врача, необходимость ревизии поставленного диагноза для исключения симптоматической АГ, наличие сопутствующей патологии или лекарственной терапии, затрудняющей контроль АД)
• Рамиприл среди иАПФ имеет самый широкий спектр зарегистрированных показаний

• Преимущество капсульной формы выпуска Консилара-Д24
  • Высокая биодоступность и безопасность 
    • Активное вещество в капсуле находится в химически более чистом виде .чем в таблетках, т к. нет присадок, формовочных веществ, разрыхлителей, стабилизаторов и др. которые используются при приготовлении таблеток 
  • Высокая стабильность действующей вещества 
    • Оболочка капсул, в отличие от пленки, которой покрыты таблетки, обеспечивает высокую герметичность и изоляцию активной субстанции от различных неблагоприятных факторов внешней среды (кислород воздуха, прямой солнечный свет, перепады влажности) 
  •  Быстрое всасывание в ЖКТ 
    • Капсулы благодаря желатиновой оболочке хорошо растворяются и всасываются в ЖКТ, соответственно клинический эффект ЛП наступает очень быстро
• Консилар - Д24 — легкий и простой подбор дозы, повышающий приверженность пациентов лечению
  • Консилар Д-24. 0.625 мг индапамида + 2.5 мг рамиприла 
    • перевод с ранее не эффективной монотерапии в низких и средних дозах 
    • перевод с фиксированной комбинации сартан+ ГХТ в низких дозах 
    • с ранее не леченной АГ мягкой степени и цифрами повышения АД не выше 160 мм.рт.ст систолического и 100 мм.рт.ст диастолического
  • Консилар Д-24 1.25 мг индапамида + 5 мг рамиприла
    • перевод с ранее не эффективной монотерапии в высоких дозах 
    • перевод с фиксированной комбинации сартан+ ГХТ в средних и высоких дозах 
    • с ранее не леченной АГ мягкой степени и цифрами повышения АД не выше 180 мм.рт.ст систолического и 120 мм.рт.ст диастолического

Лекция для врачей "УЗИ диагностика молочных желез: от нормы к патологии". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Структурные компоненты молочной железы
  • I. Железистый
  • II. Соединительнотканный 
  • III. Жировой
• Железистый компонент - паренхима молочной железы
  • Анатомически молочная железа представляет собой сложный альвеолярно-трубчатый орган, состоящий из нескольких долей 
  • Число долей (как и их размеры) зависит от размеров молочных желез и колеблется от 6-8 (небольшие железы) до 20-24 (большие железы). Доли располагаются радиально по отношению к соску и могут накладываться одна на другую
  • Каждая доля имеет конусовидную форму с вершиной у соска, окружена рыхлой соединительной тканью и определенным количеством жировой клетчатки

• Железистый компонент -паренхима молочной железы 
  • Паренхима молочной железы представлена сложными альвеолярно-трубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются доли
  • Железистая долька, как и железистая доля не имеет наружной капсулы и является не столько анатомической, сколько функциональной единицей молочной железы

• Железистый компонент - выводные протоки молочной железы
  • От каждой железистой дольки отходит выводной млечный проток или галактофор I порядка (диаметр до 1 мм)
  • Галактофор II порядка - внутридолевой (диаметр до 2 мм)
  • Галактофор III порядка - внедолевой, впадает в млечный синус (диаметр до 3 мм)
• Железистый компонент-выводные протоки
  • 8 - галактофор 2 порядка (внутридолевой) 
  • 9 - галактофор 3 порядка (внедолвой) млечный синус 
  • 10 - железистая долька 
  • 11 - галактофор 1 порядка

• Железистый компонент (паренхима и протоки молочной железы)
  • Основная масса железистой ткани находится в верхнем наружном квадранте
  • «Покоящаяся» МЖ (вне периода лактации) представляет собой систему протоков
  • Вне периода лактации дольки образованы многократно ветвящимися млечными протоками, которые заканчиваются слепыми трубочками — млечными альвеолярными проточками (ductuli alveolares lactiferi), на которых в период лактации развиваются альвеолы (alveoli gl. mammariae)
• Интактная молочная железа вне периода лактации (гистологический препарат)

• Железистый компонент лактирующей молочной железы
  • Во время беременности внутри железистых долек, на концах млечных протоков образуются многочисленные микроскопические пузырьки — альвеолы, формирующие ацинусы
  • Ацинус продуцирует молоко в период лактации и атрофируется или исчезает после окончания кормления грудью
  • Ацинус представляет собой морфологически терминальную протоковую (дольковую) единицу (ТПЕ или ТДЕ)
• II. Соединительнотканный компонент молочной железы
• Соединительнотканный компонент
  • 1. Опорная соединительная ткань (отроги расщепленной поверхностной фасции) - связки Купера 
  • 2. Ложевая (мантильная) соединительная ткань

• Опорная соединительная ткань
  • 1 - премаммарная клетчатка 
  • 2 - ребро 
  • 3 - большая грудная мышца 
  • 4 - малая грудная мышца 
  • 5,6 - задний и передний листки расщепленной фасции 
  • 7 - связки Купера 
  • 13 - поверхностная фасция груди 
  • 14 - ретромаммарная клетчатка

• Связки Купера
  • С позиций УЗИ связками Купера называются соединительнотканные структуры, соединяющие переднюю поверхность железистого слоя с глубоким слоем дермы

• Связки Купера в хирургическом понимании термина (lig. Suspensorium mammae)
  • Y-образное расщепление поверхностной фасции груди на 2 листка: передний и задний

• Опорная и ложевая соединительная ткань

• Интактная молочная железа женщины репродуктивного возраста
  • 1 - дольки молочной железы
  • 2 - ложевая (мантильная) соединительная ткань с большим количеством клеток и единичными нежными волокнами
  • 3 - междольковая соединительная ткань, относящаяся к опорной строме

• Интактная молочная железа женщины репродуктивного возраста. Увеличение х300
  • 1 - ductuli alveolares lactiferi внутри единичной дольки
  • 2 - ложевая (мантильная соединительная ткань)
  • 3 - междольковая опорная соединительная ткань

• III. Жировой компонент молочной железы
• Жировая ткань
  • Представлена крупными жировыми долями (1-2 см) и мелкими дольками (до 5 мм), располагающимися послойно в виде пре- и ретромаммарной клетчатки, а также отдельными долями в железистом слое
  • У худых женщин при отсутствии жировой ткани в подкожном слое, в молочной железе жировая ткань при ультразвуковом исследовании также может не выявляться

• Жировая ткань
  • Жировые доли отделены друг от друга фасциальными элементами, хорошо различимыми при УЗИ
  • Процессы жировой инволюции запускаются в физиологических условиях после прекращения лактации, а также после прерывания беременности
  • Жировые доли могут сливаться, «вытесняя» и замещая железистую ткань. Это происходит в физиологических условиях в менопаузе, а также при ожирении, когда молочная железа выполняет роль жирового депо

• Жировая ткань
  • Жировая доля в железистом слое. По периферии - стромальные (соединительнотканные структуры). Лоцируется слой премаммарной и ретромаммарной клетчатки

• Полное замещение железистой ткани жировой тканью. Весь срез молочной железы представлен единым пластом жировой ткани с множественными фасциальными перегородками. Курсорами измерен оставшийся фрагмент железистой ткани

• Дифференциация структур молочной железы при ультразвуковом исследовании
• Структуры МЖ, дифференцируемые при УЗИ:
  • 1. Кожа
  • 2. Сосок
  • 3. Подкожная зона (подкожный жировой слой, передний листок расщепленной фасции)
  • 4. Связки Купера 
  • 5. Паренхима молочной железы или фиброгландулярная зона
  • 6. Млечные протоки
  • 7. Ретромаммарная жировая клетчатка (визуализируется не всегда)
  • 8. Большая и малая грудные мышцы
  • 9. Ребра
  • 10. Межреберные мышцы
  • 11. Плевра
  • 12. Лимфатические узлы (визуализируются не всегда)
• Послойное строение эхографического изображения молочной железы
  • 1 - кожа
  • 2 - премаммарная жировая клетчатка передним листком расщепленной фасции 
  • 3 - фиброгландулярный (железистый слой) 
  • 4 - жировые доли (дольки) 
  • 5 - большая грудная мышца 
  • 6 - малая грудная мышца 
  • 7 - ребро 
  • 8 - межреберные мышцы
  • 9 - плевра
  • 10 - легкое

• Схема эхоструктуры молочной железы в I и во II фазы цикла

• Послойная эхоструктура железы в I фазу цикла

• Пример. Послойная эхоструктура железы в I фазу цикла

• Толщина железистого слоя

• Соотношение структурных компонентов молочной железы
  • Фиброзно-жировая инволюция является естественным (нормальным) отражением возрастных физиологических изменений в женском организме, связанных с постепенным уменьшением толщины железистого слоя и увеличением доли жировой ткани в молочной железе
  • Этот процесс сопровождается «огрублением» соединительнотканного компонента за счет физиологической трансформации ложевой соединительной ткани в грубую волокнистую (фасциальную) ткань
  • В связи с этим, заключения ультразвукового исследования и маммографического исследования у женщин в менопаузе по типу «Диффузные фиброзные изменения молочных желез» во многих случаях являются необоснованными
  • Фиброзно-жировая инволюция - это норма в менопаузе!
• Протокол исследования: раздел «Ультразвуковая анатомия»
• Фрагмент протокола УЗИ молочных желез (раздел ультразвуковая анатомия)

• Развитие молочных желез
• Фазы развития и инволюции молочных желез:
  • 1. Внутриутробная фаза 
  • 2. Пубертатная фаза 
  • 3. Фаза беременности и лактации 
  • 4. Постлактационная стадия
  • 5. Постменопаузальная стадия
• Внутриутробная фаза
  • начинается на 8-10 неделе развития зародыша в виде 7 парных зачатков по 2 млечным линиям, которые проходят от аксиллярной до паховой области
  • впоследствии млечные точки (почки) подвергаются регрессу, за исключением 3-й, которая формирует молочную железу
  • на пятом месяце внутриутробного развития эпителиальные клетки в месте «млечных точек» начинают пролиферировать, образуя первичные млечные протоки

• Внутриутробная фаза (II)
  • в каждой будущей молочной железе формируется 15-25 плотных тяжей с ответвлениями, каждый из которых заканчивается небольшим
    расширением - терминальным концевым пузырьком
  • внутриутробная фаза завершается формированием рудиментарного органа, состоящего из простых ветвящихся протоков, которые способны отвечать на секреторные стимулы материнского организма

• Внутриутробная фаза (III)
  • На 7-8 месяцах внутриутробного развития внутри тяжей образуются полости
  • На этой стадии развитие молочных желёз останавливается вплоть до пубертатного периода

• Пубертатная фаза развития молочных желез
  • Пубертатная фаза представляет собой процесс удлинения и ветвления протоков, завершающийся формированием конечных дольковых единиц
• Пубертатная фаза развития МЖ
  • Вплоть до пубертатного периода молочные железы у мальчиков и девочек одинаковы и состоят только из соска и ареолы. Развитие молочной железы является первым признаком начала полового созревания у девочек. Приблизительно за шесть месяцев до менархе наблюдается активизация роста молочной железы. Увеличение молочной железы начинается обычно в 11-12 лет, но может произойти раньше или позже (от 8 до 13-14 лет). Появление зачатков железистой ткани позади соска называется телархе. Может наблюдаться асимметричность начала роста молочных желез, которая может длиться от 3 месяцев до 2-х лет, что является вариантом нормы
• Пубертатная фаза развития МЖ
  • Первым клиническим признаком пубертата у девочек является обычно развитие молочных желез (телархе), но иногда пубертат может первоначально манифестироваться ростом волос на лобке (пубархе)
  • Нормальное развитие молочных желез под действием гормонов пубертатного периода классифицируется на пять стадий по Таннеру, что имеет корреляции с ультразвуковыми и гистологическими изменениями
  • В конце пубертатной фазы развития МЖ состоит из системы протоков, выстланных эпителиальными клетками (эпителиальная паренхима), которые заканчиваются терминальными дольковыми единицами
• Стадии развития МЖ по Таннеру
  • I стадия (препубертатная)
  • II стадия клинически проявляется как пальпируемая ретроареолярная почка, прежде чем она станет различимой как видимое возвышение
  • III стадия проявляется очевидным увеличением и возвышением всей молочной железы (как правило, первоначально с одной стороны)
  • IV стадия - фаза ареолярного выпячивания (транзиторная стадия, которая может не проявляться)
  • V стадия - достижения контура зрелой груди

• Стадии развития МЖ (Sabel. Michael S. Essentials of breast surgery.)

• Стадии развития молочных желез по Таннеру
• Препубертатные железы. Железистая ткань отсутствует. Диаметр ареолы < 2 см. Ареолы бледно окрашены

• Появление железистой ткани МЖ. Железа начинает выступать над поверхностью грудной клетки. Увеличение диаметра ареолы

• МЖ и ареолы выступают в виде конуса без границы между ними. Появляется окрашивание ареолы

• Ареола интенсивно окрашена, выступает в виде второго конуса над тканью МЖ

• Зрелая грудь. Выступает только сосок. Контур между тканью МЖ и ареолой сглажен

• Ультразвуковая картина стадий по Таннеру
  • Здоровая девочка 8 лет
  • Жировая и фиброзная ткань в позадисосковой области. Железистая ткань отсутствует. Окружающая соединительная ткань отчетливо не дифференцируется. Задняя граница молочной железы -гиперэхогенная линяя, образованная задним листком расщепленной фасции грудной полости и передним фасциальным футляром грудных мышц

• II стадия по Таннеру
  • Начало формирования и роста молочных желез характеризуется появлением в позадисосковой области зон сниженной эхогенности - это элементы формирования протокой системы, конфигурация может быть шарообразной или овальной, что зависит от силы нажатия датчиком, без четкой границы.По периферии располагается гиперэхогеннная ткань зачатка фиброгландулярной стромы
• Здоровая девочка 10 лет. Гиперэхогенный ретроареолярный узелок с центральной звездчатой гипоэхогенной зоной, которая соответствует ветвящимся протокам

• Развивающийся зачаток правой МЖ девочки 8 лет, ошибочно принятый за образование молочной железы

• II стадия по Таннеру
  • Ультразвуковая картина начала роста молочной железы в возрасте от 8 до 14 лет - телархе. Зачаток железистой ткани под соском обозначен курсорами
  • Первоначальное развитие молочной железы с одной стороны может клинически может симулировать опухоль МЖ

• II стадия
• Ретроареолярная гипоэхогенная зона с трубчатыми структурами (тип Б). Сосок указан стрелкой, главные млечные протоки - тонкими стрелками

• Появление железистой ткани вокруг главных млечных протоков (тип В) (стрелки)

• III стадия по Таннеру
• Здоровая девочка 13 лет. Гиперэхогенная железистая ткань расширяется за пределы ретроареолярной области, в то время как центральная зона представлена паукообразной гипоэхогенной структурой

• IV стадия по Таннеру
• Здоровая девушка 14 лет. Гиперэхогенная периареолярная фиброгландулярная ткань, с выдающимся гипоэхогенным узелком в центральной зоне. В некоторых случаях идентифицируется подкожная жировая ткань.

• V стадия по Таннеру
• Здоровая девушка 14 лет. Гиперэхогенная фиброгландулярная ткань с возрастающей толщиной подкожного жирового слоя и характерным отсутствием центрального гипоэхогенного узелка, различимого на стадиях 2, 3 и 4 по Таннеру

• Аномалии развития молочных желез
• Клиническая классификация состояний молочных желез, связанных с нарушением развития
  • 1. Норма 
    • Телархе (от 8 лет у девочек) 
  • 2. Временные отклонения от нормального состояния 
    • Физиологическое нагрубание молочных желез у новорожденных 
    • Наведенная галакторея (за счет материнских гормонов во время грудного вскармливания) 
    • Изолированное преждевременное телархе 
    • Ювенильная гинекомастия
  • 3. Аномалии развития
    • Атрофия 
    • Ателия 
    • Амастия 
    • Полителия 
    • Полимастия 
    • Асимметрия (гипомастия) молочных желез (разница в объеме от 50 до 100 мл) 
    • Макромастия 
    • Микромастия 
    • Койломастия (втянутый сосок)
  • 4. Патологические состояния
    • Преждевременное телархе 
    • Гинекомастия (появление протоковой системы)
• Амастия
  • Амастия - полное отсутствие железистой ткани, входит в структуру врожденного синдрома Поланда. Этот синдром впервые был описан Альфредом Поландом в 1841 г. и включает в себя также частичное или полное отсутствие грудной мышцы вместе с находящимися на той же стороне аномалиями развития руки (перепонки между пальцами, паралич радиального нерва, отсутствие волос в подмышечной впадине и снижение толщины подкожножирового слоя), декстрокардией, пороками мочеполовой системы и спинного мозга.
    Сонографически картина полного отсутствия железистого компонента с одной стороны. Синдром обычно встречается у девочек, с частотой, по данным различных авторов, от 1:20000 до 1:50000
• Амастия правой молочной железы с синдромом Поланда у девочки 12 лет

• Полимастия
  • Полимастия - это аномально расположенный участок железистой ткани, аналогичной по строению ткани нормальной молочной железы. Внешне заболевание представляет собой полностью сформированную добавочную железу разных размеров с ареолой, соском, млечным протоком

• Полителия
  • Полителия — аномалия развития в виде увеличения количества сосков молочных желез по сосковой линии туловища

• Полителия

• Полителия

• Добавочная аксиллярная доля
  • Добавочная аксиллярная доля представляет собой рассеянную ткань молочной железы в подмышечной ямке без выводного протока

• Макро- и микромастия
  • Макромастия - увеличение молочной железы. Нормальную величину молочной железы трудно определить из-за изменяющихся устоев общества и моды. В среднем в группе женщин репродуктивного возраста 25-45 лет объем молочной железы составляет около 500 мм³. Идеалом же принята грудь объемом 250-300 мм³. Объем от 400 до 600 мм³ считается умеренной гипертрофией, 600-800 мм³ - выраженной гипертрофией, 800-1000 мм³ - значительной гипертрофией, и > 1500 мм³ - гигантомастией. Кроме того, прослеживается выраженная связь макромастии с семейным анамнезом. Почти в 80 % случаев макромастия у женщин начинается в пубертатный период
  • Микромастия - не является патологией и не приводит к ограничениям в грудном кормлении. Чаще это наследственная конституциональная предрасположенность. После кормления грудью или набора веса молочная железа может увеличиваться.
• BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System (Визуализация Молочных Желез - Система Отчетности и Базы Данных)
  • Визуализация Молочных Желез - Система Отчетности и Базы Данных Система унифицированного описания новообразований молочных желез Профессиональные предписания Американской коллегии радиологов (American College of Radiology - ACR) для проведения, интерпретации и протоколирования УЗИ МЖ
• BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System
  • Визуализация Молочных Желез - Система Отчетности и Базы Данных История: 1993 г. - разработан и принят единый лексикон, правила интерпретации и система отчетности (протоколирования) маммографических исследований
    • 2001 г. - система BI-RADS адаптирована для УЗИ МЖ 
    • 2003 г. - система BI-RADS адаптирована для МРТ МЖ
• Терминология (определения)
  • Очаговое образование: участок патологически измененной ткани молочной железы, который может быть измерен в двух проекциях 
  • Уплотнение: участок патологически измененной ткани молочной железы, который может быть измерен только в одной проекции
• Цель и преимущества использования BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System
  • Основной задачей классификации BI-RADS является стандартизация интерпретации результатов обследования молочных желез лучевыми методами визуализации
  • Шкала BI-RADS позволяет в неясных, сомнительных случаях отнести выявленное образование в пограничные группы, тем самым избавляя от написания в ультразвуковом заключении различного рода предположений
  • Шкала BI-RADS важна именно тем, что указывает конкретный план дальнейших медицинских действий, направленных на постановку окончательного диагноза, выработку тактики дальнейшего ведения пациенток с образованиями молочных желез. Кроме того, категоризация BI-RADS направлена на стандартизацию отчетности.
• Согласно этой системе BI-RADS результаты клинической визуализации МЖ относятся к одной из 6 категорий
  • Каждая категория имеет четко рассчитанный риск злокачественности и соответствующую тактику ведения пациентов
  • Все категории классифицируются как позитивные или негативные (в плане злокачественности)
  • Категории 4 и 5 указывают на позитивный результат (злокачественные признаки)
  • Категории 1, 2 и 3 - негативный результат, то есть доброкачественные изменения
• BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System
  • Категория 0. Оценка не завершена. Необходимы дополнительные исследования
  • Категория 1. Негативная (в смысле патологических изменений, т.е. норма)
  • Категория 2. Доброкачественные изменения (не канцероматозные) 
  • Категория 3. Предположительно доброкачественные изменения. - Рекомендовано контрольное исследование с коротким интервалом
  • Категория 4. Изменения подозрительного характера (Предположительно злокачественные изменения). - Рекомендована биопсия 
  • Категория 5. Высоко вероятная злокачественность - Должны быть предприняты соответствующие меры. Категория 6 Подтвержденная биопсией злокачественность - Должны быть предприняты соответствующие меры
• Вариант 2. Схема унифицированного описания новообразований молочных желез BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System)

• Категории BI-RADS (схематично)

• Категория 0
  • Необходимы дополнительные исследования. Является временной категорией
  • К ней относят результаты, требующие дополнительных исследований для вынесения окончательного диагностического решения и присвоения окончательной категории BI-RADS
  • Во многих случаях УЗИ является завершающей стадией исследования. Если УЗИ является первоначальным исследованием, другие методы клинической визуализации могут быть показаны. Например, у 20-летней пациентки при выявлении очагового образования с подозрительными УЗ характеристиками R-маммография может быть показана
• Категория 1
  • Негативная (в смысле патологических изменений, т.е. норма). Эта категория присваивается эхограммам с нормальной структурой и отсутствием таких отклонений, как очаговые образования, патологические изменения эхоструктуры (architectural distortion), утолщения кожи или микрокальцинаты. Для максимальной уверенности в негативной интерпретации (т.е. отнесении к категории 1) в ряде случаев может быть рекомендована попытка достичь корреляции УЗИ и маммографического исследования
  • Риск возникновения или обнаружения РМЖ составляет 5 на 10000 случаев
  • Требуется продолжение ежегодного скрининга
• Категория 2
  • Доброкачественные изменения (не канцероматозные). Принципиально важно заключение, что найденные изменения отрицательны в плане злокачественности
  • К этой категории относятся 
    • простые кисты (с типичными УЗ характеристиками)
    • интрамаммарные лимфатические узлы (могут быть также отнесены к категории 1)
    • стабильные послеоперационные изменения
    • множественные секреторные кальцификаты
    • жир содержащие образования (масляные кисты, липомы, галактоцеле)
    • фиброаденомы при отсутствии изменений при последовательных УЗИ (т.е. при первом обследовании должна быть выставлена категория BI-RADS 3!)
• Категория 3
  • Предположительно доброкачественные изменения -Рекомендовано контрольное исследование с коротким интервалом
  • К этой категории относятся:
    • солидные образования с четкими ровными контурами, овальной формы и горизонтальной ориентацией (наиболее вероятно - фиброаденома)
    • осложненные кисты
    • группы мелких кист (до 5 мм)
  • Риск озлокачествления менее 2%. Требуется повторное УЗИ через короткий интервал (3 месяца после первоначального исследования или обследование после курса консервативного лечения). Данные считаются стабильными, если изменений не происходит при обследовании пациента через 6 месяцев
  • Большинство изменений 3 категории не требует биопсии
• Схема эхопризнаков типичной фиброаденомы (BI-RADS 3 при первичном обследовании)

• Эхопризнаки типичной фиброаденомы - схема и эхограмма (BI-RADS 3 при первичном обследовании)
  • Овальная форма
  • Четкие, ровные контуры 
  • Пониженная эхогенность 
  • Однородная эхоструктура 
  • Симметричные латеральные акустические тени 
  • Слабый эффект дорзального усиления

• BI-RADS 3: пример (40 сек)
  • Солидное образование с четкими ровными контурами, овальной формы и горизонтальной ориентацией (наиболее вероятно -фиброаденома)

• Категория 4
  • Изменения подозрительного (сомнительного) характера (предположительно злокачественные изменения).Рекомендована биопсия
  • К этой категории относятся очаговые образования, не имеющие всех типичных критериев фиброаденомы, и другие предположительно доброкачественные изменения
  • Изменения этой категории могут иметь промежуточную вероятность малигнизации, ранжированную от 3 до 94 %
  • Изменения этой категории подразделяются на группы низкой (4А), промежуточной (4В) и умеренной (4С) вероятности злокачественности
  • Изменения 4 категории требуют биопсии!!!
• BI-RADS 4 пример
  • Гиперваскуляризация за счет 2-х интранодулярных сосудов
  • Умеренная микролобулярностъ поверхности образования. BI-RADS 4

• Категория 5
  • Высоко вероятная злокачественность - Должны быть предприняты соответствующие меры. (Почти наверняка злокачественная) 
    • Изменения, идентифицированные эхографически и отнесенные к этой категории, должны иметь риск злокачественности 95% и более, следовательно, окончательное лечение может быть рекомендовано с самого начала
    • Классические признаки РМЖ обнаруживаются при УЗИ. Все изменения 5 категории требуют биопсии. Наиболее часто используется трепан-биопсия под У3-контролем. Если результаты биопсии отрицательные, назначают повторную биопсию
• BI-RADS 5 пример

• BI-RADS 5 пример

• BI-RADS 5 пример

• BI-RADS 5 пример

• BI-RADS 5 пример

• BI-RADS 5 эластография. Пример

• Определить категорию BI-RADS 5: Вертикальная ориентация образования. Умеренная неоднородность эхоструктуры -BI-RADS4? Гиперваскуляризация образования с дезорганизованным характером распределения сосудов BI-RADS 5

• Соотношение поперечного (П) и переднезаднего (ПЗ) размеров опухолей
  • Отношение П\ПЗ>1, то есть горизонтальная ориентация (при положении пациентки лежа на спине), является признаком доброкачественного образования.

• Соотношение поперечного (П) и переднезаднего (ПЗ) размеров опухолей
  • Отношение ПЗ\П>1, то есть вертикальная ориентация (при положении пациентки лежа на спине), является признаком злокачественного образования.

• Соотношение поперечного (П) и переднезаднего (ПЗ) размеров опухолей - примеры

• Кормящая мама 26 лет. Определите категорию BI-RADS: Умеренная неоднородность эхоструктуры. Слабая дорзальная акустическая тень -BI-RADS 4? Единичные периферические локусы васкуляризации

• Категория BI-RADS 6
  • Подтвержденная биопсией злокачественность -Должны быть предприняты соответствующие меры
  • Эта категория зарезервирована для поражений с подтвержденной биопсией злокачественностью до назначения терапии (включая неоадъювантную химиотерапию, хирургическую эксцизию или мастэктомию)
• Категории BI-RADS (схематично) - тактика

Лекция для врачей "Эластография молочной железы. Практическое занятие на фантоме". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Книга "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.

Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.

Купить книгу "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

Книга "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей" - Зыкин Б. И.

Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.

Купить книгу "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей - Зыкин Б. И."

Книга "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии.
Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Книга "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

В учебно-методическом пособии приведена стандартизированная оценка качественных признаков контраст — усиленного ультразвукового исследования (КУУ314) при диффузных заболеваниях печени. Приведены клинические примеры мультипараметрического УЗИ: В-режим + ЦДК сосудов печени + компрессионная эластография (SE) и эластография сдвиговой волны (2DSWE) + качественные и количественные показатели КУУЗИ при различных нозологических формах диффузных заболеваний печени.

Купить книгу "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

Контрольные вопросы

1. Показания к УЗИ молочных желез

2. Оптимальный алгоритм инструментального исследования молочной железы у пациенток до и после 40 лет.

3. Выбор датчиков для выполнения УЗИ молочных желез.

4. Варианты деления молочной железы для оптимального описания выявленной патологии.

5. Методика выполнения УЗИ молочных желез.

6. Методика выполнения УЗИ зон лимфооттока.

7. Параметры оценки молочных желез в В-режиме.

8. Параметры оценки молочных желез в режиме ЦДК.

9. Нормальная УЗ-картина молочной железы в В-режиме.

10. Нормальная УЗ-картина молочной железы в режиме ЦДК.

11. Изменения УЗ-картины женской молочной железы в зависимости фаз менструального цикла.

12. Инволютивные изменения молочных желез.

13. Особенности УЗ-картины молочной железы при беременности.

14. Особенности УЗ-картины молочной железы при лактации.

15. Особенности УЗ-картины детской молочной железы.

16. Особенности УЗ-картины ювенильной молочной железы

17. Особенности УЗ-картины мужской грудной железы.

18. Зоны лимфооттока молочной железы.

19. Нормальная УЗ-картина подмышечных лимфоузлов.

20. Современные УЗ-технологии УЗИ молочной железы.

Ответы на вопросы в лекции "УЗИ молочных желез. Практическое занятие. Методика проведения УЗИ молочных желез"

Проверка знаний

1. УЗИ молочных желез проводится:
А. До 10 дня менструального цикла
Б. На 15–20 день менструального цикла
В. В конце менструального цикла
Г. Независимо от дня менструального цикла

2. Оптимальным для выполнения УЗИ молочной железы является датчик с частотой:
А 5,0–6,0 МГц
Б. 6,0–7,5 МГц
В. 9,0–13,0 МГц
Г. Верно все

3. Является ли канцерофобия показанием для выполнения УЗИ молочных желез?
А. Не является
Б. Является
В. Только в возрасте после 70 лет
Г. Только в возрасте до 20 лет

4. Как влияют процессы старения и инволюции на проведение УЗИ молочных желез?
A. Приводят к повышению информативности УЗИ
Б. Приводят к снижению информативности УЗИ
B. Не изменяют информативность УЗИ
Г. Значительно ускоряют время проведения УЗИ

5. Как принято делить молочную железу для описания локализации выявленной патологии?
А. На квадранты и доли
Б. На доли и сегменты
В. На квадранты и секторы по циферблату часов
Г. На секторы по циферблату часов и доли

6. Сколько квадрантов условно выделяют в каждой молочной железе?
А. 2
Б. 4
В. 8
Г. 10

7. От какого параметра зависит УЗ-картина молочной железы?
А. Размеры железы
Б. Гормональный статус
В. Форма железы
Г. Расположение железы

8. Какие акустические эффекты могут формироваться за соском?
А. Эффект дорсального псевдоусиления
Б. Акустическая тень или латеральные тени
В. Зеркальный артефакт
Г. Эффект реверберации

9. Как визуализируются связки Купера в мужской железе?
А. В виде тонких тяжей
Б. В виде толстых тяжей В. Не визуализируются
Г. Все неверно

10. Где располагается ретромаммарное пространство на эхограмме?
А. Кпереди от задней фасции
Б. Кпереди о передней фасции
В. Позади передней фасции
Г. Позади задней фасции

11. Ситуационная задача. У девочки 11 лет появились боли и припухлость в области левой молочной железы. При УЗИ правая молочная железа размерами 1,5х0,6 см, гипоэхогенная, однородная, сосудистый рисунок не усилен. Левая молочная железа размерами 2,2х0,9 см, с неровным контуром в виде гипоэхогенных трубчатых выпячиваний. Сосудистый рисунок не усилен. Объемные образования не выявлены. Какие процессы наиболее вероятно присутствуют в молочных железах у данной пациентки?
А. Острый левосторонний мастит.
Б. Недоразвитие правой молочной железы.
В. Начальные процессы формирования ювенильной молочной железы - телархе.
Г. Фиброзно-кистозная мастопатия.

12. Ситуационная задача. Девочка-подросток 16 лет. I фаза менструального цикла. Жалоб не предъявляет. При профилактическом УЗИ молочные железы симметричной формы и размеров. В правой молочной железе определяется неровный контур подкожно-жировой клетчатки. На границе наружных квадрантов по краю ареолы определяется отграниченная гипоэхогенная структура размером до 1,2 см, по структуре напоминающее клетчатку. При полипозиционном сканировании имеет связь с подкожной клетчаткой. Какому состоянию, более вероятно, соответствует выявленная структура?
А. Фиброаденома.
Б. Жировая долька.
В. Киста.
Г. Абсцесс.

13. Ситуационная задача. Женщина 29 лет обратилась с жалобами на чувство распирания, нагрубания в обеих молочных железах, возникшее неделю назад. II фаза менструального цикла. При УЗИ молочные железы симметричной формы и размеров. С двух сто- рон определяется умеренное расширение выводных протоков до 0,26–0,28 см. Сосудистый рисунок не усилен. Объемные образования не выявлены. Что необходимо для определения состояния молочной железы?
А. Провести динамическое УЗИ в I фазу менструального цикла.
Б. Направить на консультацию к хирургу.
В. Направить на РМГ.
Г. Не предпринимать никаких дальнейших действий.

14. Ситуационная задача. Женщина 42 лет, нерожавшая, молочная железа небольшого объема. I фаза менструального цикла. Жалоб не предъявляет. Направлена на УЗИ, при котором патологии не выявлено. Требуется ли какое-либо дообследование?
А. Да, РМГ.
Б. Нет.
В. Да, МРТ.
Г. Да, РМГ+МРТ.

15. Ситуационная задача. Женщина 56 лет (климакс) обратилась с жалобами на болевые ощущения в левой молочной железе в области верхне-наружного квадранта, возникшие два месяца назад. Пальпаторно образования не определяются. При УЗИ в обеих молочных железах преобладает жировая ткань. За гребнями Дюрета определяются акустические тени. Сосудистый рисунок не усилен. Объемные образования не выявлены. Что необходимо для определения состояния молочной железы?
А. Не предпринимать никаких дальнейших действий.
Б. Провести динамическое УЗИ.
В. Направить на МРТ.
Г. Направить на РМГ.

Ответы на тестовые вопросы 

1. А
2. В
3. Б
4. Б
5. В
6. Б
7. Б
8. Б
9. В
10. Г
11. В
12. Б
13. А
14. Б
15. Г

Подробные ответы на тестовые вопросы "УЗИ молочных желез. Практическое занятие. Методика проведения УЗИ молочных желез"

Лекция для врачей "УЗИ молочных желез. Практическое занятие. Методика проведения УЗИ молочных желез". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

УЗИ молочных желез. Тестовые вопросы с ответами. Тестовые задачи с ответами

Дополнительный материал

Методика проведения УЗИ молочных желез

Автор: Фисенко Е.П. – д. м. н., главный научный сотрудник ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», эксперт ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ»

Обозначения и сокращения

МРТ – магнитно-резонансная томография
РМГ – рентгеновская маммография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦДК – цветовое допплеровское картирование
ЭК – энергетическое картирование

Введение

Ультразвуковое исследование (УЗИ) прочно вошло в алгоритм инструментального исследования молочных желез у всех групп населения, что связано с широким оснащением медицинских учреждений современной ультразвуковой техникой, с безвредностью и доступностью метода, а также с достаточно простой техникой выполнения УЗИ железы. Однако интерпретацию полученных результатов считают одним из наиболее сложных разделов в этой области инструментальной диагностики, т.к. изменения структуры ткани железы у женщин зависят от возраста, массы тела, физиологических изменений органов женской половой, эндокринной систем, гормонального статуса и др.

Наиболее важной задачей УЗИ является поиск предраковых заболеваний и выявление рака молочной железы, особенно на ранних стадиях развития, т.к. это заболевание сохраняет свои лидирующие позиции в общей структуре онкологических заболеваний России (21,1%), составляя 11,6% у обоих полов и тенденция к его омоложению стремительно нарастает.

Преимуществом УЗИ является хорошая визуализация железистой ткани. Поэтому в алгоритме инструментального исследования молочной железы у женщин детородного возраста с хорошо развитой железистой тканью УЗИ стоит на первом месте. Качество УЗИ снижается практически в два раза в период замещения железистой ткани жировой, т.е. при развитии инволютивных изменений. Поэтому у женщин старших возрастных групп, особенно в климактерическом периоде, исследование молочных желез следует начинать с рентгеновской маммографии, а УЗИ использовать в качестве дополняющего метода.

Пациентов на инструментальное исследование, в т.ч. на УЗИ, направляет врач-маммолог, онколог, хирург или гинеколог. Врачи ультразвуковой диагностики должны работать в тесном контакте с клиницистами и врачами-рентгенологами.

Показания к проведению УЗИ молочной железы

• выявление пальпируемого образования в молочной железе;
• выявление уплотнений в молочной железе;
• воспалительные заболевания и травмы молочной железы;
• наличие болевого синдрома в области молочной железы; • выявление увеличенных подмышечных лимфоузлов;
• состояние после эндопротезирования молочной железы;
• наличие рака молочной железы у ближайших родственников по женской линии (у мужчин – по мужской);
• канцерофобия;
• сомнительные или неясные результаты рентгеновской маммографии; 
• выполнение пункционной биопсии под контролем ультразвука.

Алгоритм выполнения инструментального исследования молочных желез

До 40 лет обследование женщин целесообразно начинать с УЗИ. В случае неясных и сомнительных результатов, при подозрении на опухоль следует дополнительно проводить рентгеновскую маммографию и биопсию.

После 40 лет желательно выполнять и рентгеновскую, и ультразвуковую маммографии. Очередность инструментального обследования зависит от величины молочной железы и выраженности мастопатии. Чаще первоначально проводится рентгеновское исследование молочной железы с последующим досмотром с помощью УЗИ. В этих случаях эхография является дополняющим и уточняющим методом. Следует помнить, что результаты УЗИ зависят от класса используемой диагностической аппаратуры, от возраста и гормонального статуса пациентки, от объема молочной железы и от квалификации врача, проводящего исследование. Нерожавшие пациентки с небольшим объемом молочных желез, т.е. представленными в основном железистой тканью, могут представлять исключение из основного алгоритма и более длительно наблюдаться с помощью УЗИ.

После 50 лет при выраженном инволютивном процессе возможно ограничить обследование только проведением рентгеновской маммографии. В неясных случаях обязательно присоединение УЗИ. Во всех сомнительных случаях проводится пункционная биопсия с последующей морфологической оценкой материала.

Сочетание рентгеновской и ультразвуковой маммографии позволяет компенсировать недостатки одного метода преимуществами другого и повысить качество диагностического процесса.

Варианты УЗИ молочной железы

Стандартное УЗИ молочной железы включает в себя традиционное сканирование в В-режиме (режим серой шкалы) и обязательное выполнение УЗИ в режиме цветового (ЦДК) или энергетического картирования (ЭК).

В понятие мультипараметрическое УЗИ входит УЗИ с применением не менее трех методик, т.е. к стандартному УЗИ присоединяют эластографию, спектральный анализ кровотока, контрастно усиленное УЗИ и др. Присоединение новейших технологий может приводить к увеличению времени исследования пациента, а также к более высокой стоимости УЗИ. Это следует учитывать при составлении плана обследования пациента, реально оценивая возможности имеющейся в наличии аппаратуры, а также задачи исследования, поставленные клиницистом.

Подготовка к выполнению УЗИ молочных желез

Специальной подготовки к УЗИ молочной железы не требуется. Исследование проводится до 10 дня менструального цикла. Исследование выполняют обычно в положении пациента лежа на спине с последующим поворотом на бок для дополнительного осмотра контрлатеральных квадрантов. Возможно проведение исследования в положении сидя с запрокинутыми за голову руками (удобно проводить УЗИ в данном положении пациенток с небольшим объемом молочных желез) и досмотром нижних квадрантов (при необходимости) в положении на спине.

УЗИ молочных желез производится линейными датчиками с частотой 9,0– 13,0 МГц и не требует применения каких-либо дополнительных приспособлений. Выбирается программа исследования поверхностно расположенных органов Small Рarts или Breast. Исследование необходимо выполнять при большом увеличении изображения. Применение конвексных датчиков частотой 3,0–3,5 МГц может быть оправдано только для получения общей эхограммы процессов, локализующихся на глубине, и их измерения. В иных случаях исследование и интерпретация изображения, полученного низкочастотными датчиками, нецелесообразно и неинформативно.

Описание локализации выявленной патологии

Для удобства описания локализации выявленной патологии каждая молочная железа разделена условно на четыре квадранта (верхне-наружный, верхне-внутренний, нижне-наружный и нижне-внутренний) и на 12 секторов по принципу циферблата часов, т.е. каждый квадрант подразделяется еще на три сектора (Приложение 1). Это важно для динамического наблюдения, особенно при образованиях или зонах неоднородности малых размеров.

Можно указывать место расположения объекта интереса относительно соска, ареолы или основания железы:

• относительно соска: непосредственно за соском, на глубине … см от соска, кнаружи от соска и т.д. (т.е. когда обычно небольшой объект располагается в непосредственной близости к соску);
• относительно ареолы: по краю ареолы, рядом с ареолой, на расстоянии … см от ареолы, обязательно указывая при этом квадрант и сектор по циферблату часов;
• относительно основания железы: по краю железы, на расстоянии … см от основания железы (+ квадрант и сектор). Это важно использовать особенно в крупных молочных железах;
• в крупных железах часто приходится описывать глубину расположения объекта по зонам: передняя (за субареолярной областью), центральная и задняя, доходящая до основания железы. Как правило, такое описание принято в рентгенологии, но возможно применять его и в эхографии (Приложение 2).

Техника выполнения УЗИ молочных желез

Молочные железы исследуют по очереди. Начинать исследование необходимо с одноименной (правой/левой) подмышечной области (см. раздел «УЗИ зон лимфооттока молочной железы»), т.к. УЗИ этих зон входит обязательной частью в УЗИ молочных желез.

После осмотра подмышечной области начинают исследование непосредственно молочной железы. Датчик устанавливается обычно у основания железы в верхне-наружном квадранте на 1–2 часах параллельно основанию железы и медленно перемещается к соску. Далее его возвращают вновь к основанию железы, переместив на 1,0 см против (или по ходу) часовой стрелки, и опять выполняют сканирование от основания железы к соску. Постепенно веерообразно передвигая датчик по циферблату часов против (или по ходу) часовой стрелки, осматривают все квадранты, завершая осмотр на 1–2 часах, т.е. откуда начат осмотр. Далее по аналогичной схеме изучают части молочной железы, расположенные за ареолой и соском (субареолярная зона). После этого дополнительно произвольными сканами, в т.ч. радиальными (тангенциальными, когда датчик располагается радиально от соска к основанию железы – вдоль протоков) осматривают выявленную в ходе УЗИ зону интереса (Приложение 3). Важно выработать четкую, повторяемую технику осмотра, чтобы при повторных УЗИ выполнять ее аналогично предыдущим.

При осмотре женской молочной железы гель можно наносить непосредственно на кожу в достаточном количестве для осмотра больших площадей. Для осмотра детской и мужской железы необходимо на центральную часть рабочей поверхности ультразвукового датчика нанести большое количество геля, легко без нажима поставить датчик на область соска, за которым будет визуализироваться железа. Далее досматриваются субареолярные зоны так же, как и в женской молочной железе.

Методика допплерографии сосудов молочной железы

Выбирается программа для допплеровского исследования поверхностных структур Small Parts или Breast. Степень усиления (общая и по глубине) устанавливается чуть меньше той, при которой возникают артефакты цветного допплеровского изображения. Это обеспечивает наибольшую чувствительность для выявления мелких сосудов с малой скоростью кровотока. «Окно» цветового допплеровского изображения устанавливается произвольно. Для оценки сосудистого рисунка (т.е. изображения срезов кровеносных сосудов железы) ткани молочной железы или образования с окружающими тканями площадь цветового допплеровского изображения следует выбирать максимальную. Для проведения спектрального анализа кровотока «окно» следует уменьшить до минимума и использовать режим RES (region estimation size) или Zoom (для увеличения изображения без потери его качества и повышения чувствительности диагностического прибора). Выставляется угол сканирования (от 30 до 60, что важно для исключения ошибок в расчетах скорости кровотока). Без учета угла падения луча можно изучать только уголнезависимые параметры (индексы кровотока: RI и PI).

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) позволяет оценить состояние сосудистого рисунка ткани обеих молочных желез, его симметричность по квадрантам и сосудистый рисунок в области выявленной патологии, что является обязательной методикой УЗИ молочных желез.

Для определения сосудистого рисунка ткани исследование молочных желез проводится аналогично В-режиму, после его завершения. Движение датчика должно быть более медленным, чтобы не вызвать появления цветовых артефактов.

В норме в ткани молочной железы наблюдаются единичные цветовые точки/пятна, равномерно распределенные по всем квадрантам железы (0–3 на 4 кв. см), представляющие собой различные срезы артериальных и венозных сосудов, диаметром и протяженностью не более 2–3 мм.

При определенных состояниях может определяться усиление сосудистого рисунка (васкуляризации) в виде неравномерного увеличения количества регистрируемых цветовых сигналов (более 4–5 на площади 4 кв. см) с диаметром и протяженностью визуализации более 3–4 мм, которые могут сливаться между собой, образуя цветные пятна различной формы и величины:

• диффузное усиление сосудистого рисунка, т.е. равномерное увеличение количества регистрируемых цветовых сигналов по квадрантам в обеих молочных железах; выявляется при беременности и лактации;
• локальное усиление сосудистого рисунка в основном связано с развитием воспалительных и пролиферативных процессов в молочной железе и является неблагоприятным допплерографическим признаком. При спектральном анализе кровотока в зоне усиленного сосудистого рисунка определяется повышение максимальной скорости кровотока в собственных сосудах молочной железы.

Спектральная допплерография (спектральный анализ кровотока) – исследование кровотока в собственных сосудах молочной железы проводится в зоне выявленной патологии; является дополнительной методикой. Проводится по дополнительным показаниям или в научных целях. Положение датчика произвольное, зависит от хода исследуемого сосуда. Необходима коррекция угла (до 60). В норме в собственных сосудах молочной железы максимальная скорость кровотока составляет 0,12–0,15 м/с.

При выявлении объемного образования спектральный анализ кровотока проводится в собственных артериях железы, расположенных на расстоянии 1–2 см от образования и дополнительно в артериях, расположенных на границе образования с тканью молочной железы (пограничные артерии), а также во внутриопухолевых артериях.

Как во всех паренхиматозных органах в молочной железе кровоток в собственных ее артериях сохраняется на протяжении всего сердечного цикла. Имеются отчетливые систолическая и диастолическая составляющие.

Эластография/метрия

Является дополнительной методикой. Проводится по показаниям или в научных целях. Возможность выполнения данной методики зависит от укомплектованности УЗ-сканера. С помощью данного метода определяют жесткость выявленных объектов относительно окружающих тканей молочной железы, а также их площадь.

Существует несколько видов определения жесткости тканей: метод механической компрессии и метод сжатия сдвиговой волной. В первом варианте существует возможность, помимо визуальной оценки, высчитывать коэффициент жесткости. Во втором случае есть возможность определения еще и скоростных показателей.

Компрессионная эластография. Необходимо объект интереса располагать в центре окна цветового картирования таким образом, чтобы была возможность захвата достаточного количества референтной ткани для сравнения и последующей оценки величины коэффициента деформации (Strain Ratio, SR). В качестве референтной ткани обычно используется жировая ткань. Расположение датчика должно быть перпендикулярно исследуемой зоне. Легкими вибрирующими движениями производится компрессия (смещение ткани – не более 1–2 мм). Оценку цветовой карты желательно выполнять в момент декомпрессии. Цветовая картина должна быть стабильная. Картирование мягких тканей чаще производится теплыми оттенками спектра (красные – зеленые), картирование жестких тканей – холодными оттенками спектра (синие). В ряде диагностических систем цветовая гамма имеет противоположные значения: красными оттенками отмечается повышение жесткости тканей, синими – мягкие ткани. В приборах заложена возможность ручной настройки цветовой шкалы жесткости тканей.

Эластография сдвиговой волной. Расположение датчика должно быть перпендикулярно исследуемой зоне. Объект интереса помещается в центр окна цветового картирования с достаточного количества референтной ткани. В момент проведения исследования компрессия не производится, датчик устойчиво фиксирован в зоне исследования. Обычно цветовая шкала в зоне жестких тканей соответствует красным, теплым оттенкам спектра, в зоне мягких тканей – синим, холодным оттенкам спектра.

УЗИ с введением контрастных препаратов

Является дополнительной методикой. Проводится по показаниям или в научных целях. Возможность выполнения данной методики зависит от укомплектованности УЗ-сканера. УЗИ с контрастным усилением проводят в режиме двойного экрана и ориентируются на изображение в режиме «серой шкалы», а оценку динамики контрастирования оценивают при повторных осмотрах видеозаписи.

С помощью данного метода определяют васкуляризацию выявленных объектов, т.к. контрастное вещество (соновью – на сегодняшний день единственный разрешенный в России для введения при УЗИ) распространяется только по сосудистому руслу. Определяют время начала появления и вымывания контраста, равномерность заполнения контрастом объекта, формирующийся рисунок объекта и т.д.

УЗИ зон регионарного лимфооттока молочной железы

УЗИ подмышечных лимфатических узлов входит в обязательный алгоритм УЗИ молочных желез. Датчик устанавливается высоко у основания подмышечной впадины и продвигается вниз до основания железы сначала по передней, далее по средней и также по задней подмышечным линиям, завершая осмотром аксиллярной области от передней до задней подмышечной линии. С исследования подмышечных областей мы начинаем УЗИ. И в случае, если никаких образований, подозрительных на злокачественный процесс не обнаружено, другие зоны лимфооттока не осматриваются (Приложение 4).

При обнаружении опухолевого процесса, отнесенного к BI-RADS 4 или BIRADS 5, необходимо провести осмотр всех оставшихся зон лимфооттока: межмышечные, парастернальные, под- и надключичные.

Межмышечные лимфоузлы (непостоянные) располагаются между листками большой и малой грудными мышцами по ходу латеральной грудной артерии.

Под- и надключичные лимфоузлы исследуются в одноименных областях (положение датчика параллельно ключице).

Для поиска парастернальных лимфоузлов изучается симметричность строения парастернальных областей в межреберных промежутках (положение датчика перпендикулярно грудине). Далее осуществляется продольное сканирование этих областей по ходу внутренней грудной артерии.

Параметры оценки молочных желез при УЗИ

В В-режиме первоначально оценивают:

• толщину кожи и подкожной клетчатки, их равномерность;
• состояние выводных млечных протоков, их диаметр;
• структуру ткани железистого треугольника с определением зон неоднородности / объемных образований; 
• состояние ретромаммарного пространства; 
• состояние регионарных лимфоузлов.

В режиме ЦДК оценивают:

• состояние сосудистого рисунка ткани обеих молочных желез, его симметричность по квадрантам;
• состояние сосудистого рисунка выявленных зон неоднородности / объемных образований;
• состояние сосудистого рисунка выявленных лимфатических узлов.

Параметры оценки молочных желез при УЗИ

При УЗИ проводят послойное изучение и описание мягких тканей молочной железы, которая состоит из четырех видов тканей: жировой, железистой (собственно паренхимы) и двух видов соединительной ткани (внутридольковой и стромы). В связи с этим УЗ-картина молочной железы очень «пестрая». В зависимости от возраста, массы железы и фазы менструального цикла меняется соотношение железистой, жировой и соединительной тканей и, соответственно, меняется эхограмма железы.

В зрелой молочной железе кожа, покрывающая молочную железу, визуализируется в виде тонкого гиперэхогенного эхо толщиной до 0,1–0,2 см. Важна не сама толщина, а ее равномерность во всех квадрантах железы. За ней определяется подкожно-жировая клетчатка сниженной эхогенности, более узкая у соска и постепенно расширяющаяся к основанию железы. Край клетчатки имеет вид фестонов, разделенных гиперэхогенными тонкими тяжами – связками Купера (Приложение 5, 6, рисунок 6.1).

Сосок на эхограммах выглядит как гипоэхогенное гомогенное образование, дающее за собой латеральные тени и небольшой эффект дорзального ослабления ультразвука с формированием акустической тени за счет наличия соединительнотканных и мышечных компонентов, что в ряде случаев приводит к ошибочной трактовке его изображения как «объемное образование». За соском определяются выводные протоки (Приложение 6, рисунок 2А) в I фазу менструального цикла диаметром не более 0,22–0,25 см (на аппаратуре среднего класса могут быть не видны).

Центральные отделы железы составляет железистый треугольник. Морфологической единицей молочной железы являются альвеолы, переходящие в тонкий проток. Величина этих структур меняется в зависимости от гормональной фазы. Функциональной единицей молочной железы является долька, содержащая один проток. 150–200 альвеол объединены в дольки с общим протоком более крупного размера. Множество долек образуют долю, которых в молочной железе может быть от 15 до 24. В свою очередь, доли формируются в железистое тело (железистый треугольник). Доли радиально расположены, имеют форму пирамиды, их вершины с выводными протоками направлены к соску. Перед вступлением в сосок выводные протоки образуют веретенообразные расширения – млечные синусы. Дифференцировать отдельные дольки и доли при проведении УЗИ не представляется возможным.

В целом железистый треугольник представлен на эхограммах неоднородным ячеисто-трабекулярным массивом, заключенным в соединительнотканную капсулу. При помощи наружного листка капсулы железа фиксируется к ключице. От внутренней поверхности капсулы в толщу железы направляются междолевые перегородки. От передней поверхности к коже идут соединительнотканные отростки – связки Купера, пронизывающие подкожно-жировую клетчатку. Место прикрепления связки Купера к железистым структурам носит название гребень Дюрета.

При ЦДК в ткани железы определяется нормальный сосудистый рисунок в виде срезов сосудов, представленных единичными цветовыми паттернами, диаметром и протяженностью не более 0,2–0.,3 см, равномерно представленными во всех квадрантах молочной железы (Приложение 6, рисунок 6.2Б). В собственных артериях молочной железы определяется паренхиматозный тип кровотока. В норме Vmax в собственных артериях молочной железы составляет 0.13±0.03 м/с. По данным УЗИ в В-режиме собственные сосуды железы не визуализируются, и оценить в них кровоток не представляется возможным.

За задним листком капсулы молочной железы располагается ретромаммарное пространство, выполненное гипоэхогенной жировой тканью, за которой расположены мышцы, представленные на эхограммах слоистыми гипоэхогенными структурами, ребра, дающие за собой акустические тени, и плевра.

Во II фазе под влиянием половых гормонов по данным ЦДК не отмечается отчетливого усиления кровоснабжения ткани, а также достоверного повышения скорости кровотока в собственных артериях молочной железы. Происходит повышение гидрофильности тканей и концентрация жидкости в жировых и соединительнотканных элементах, что приводит к неравномерному снижению эхогенности ткани железы (на этом фоне четче выявляются гиперэхогенные стромальные элементы), к расширению протоков. Эти изменения могут симулировать картину фиброзно-кистозной мастопатии или объемных образований молочной железы. Чтобы избежать ошибки необходимо проводить УЗИ молочной железы в первую фазу менструального цикла.

В ходе эмбрионального развития могут формироваться добавочные молочные железы (полимастия), лежащие отдельно от ее основной массы, чаще располагающиеся в подмышечной впадине. Их размер может меняться по фазам менструального цикла. По структуре близки к ткани молочной железы, но могут быть более однородными и в этом случае ошибочно приняты за патологически измененные подмышечные лимфатические узлы.

При беременности идет подготовка к функции лактации. Увеличивается число альвеол и объем железистых долек. Молочная железа увеличивается в объеме. Уменьшаются жировые прослойки и объем подкожножировой клетчатки. Гидрофильность тканей возрастает, что ведет к общему снижению эхогенности органа. На эхограмме подчеркнуто ячеистое строение молочной железы: гиперэхогенная строма обрамляет гипоэхогенные железистые дольки (Приложение 7, рисунок 7.1А). Усиливается кровоснабжение железы. При ЦДК определяется диффузное усиление сосудистого рисунка ткани железы (Приложение 7, рисунок 7.1Б), расширенные подкожные вены. Скорости кровотока могут превышать нормальные значения. На последних сроках беременности эхогенность ткани молочной железы может повышаться, и ее структура становится более однородной.

При лактации увеличивается количество секретирующих долек, идет их гиперплазия. При УЗИ сохраняется ячеистый вид железы, определяются расширенные ацинусы. Эхогенность железы может в целом снижаться. Лоцируются жидкостные скопления (лактостазы) в различных квадрантах железы. При ЦДК сохраняется диффузное усиление сосудистого рисунка ткани. Продвижение молока по расширенным млечным протокам может вызвать появление дополнительных цветных сигналов.

В период инволюции происходит пластообразное отложение жира начиная от основания железы. Атрофируется железистая ткань, дольки замещаются жировой тканью. Подкожная клетчатка становится многослойной, толщина ее увеличивается. Уплотняются стромальные элементы, эхогенность их повышается (Приложение 8, рисунок 8.1А). В связи с этим за связками Купера, особенно в проекции гребня Дюрета, могут определяться акустические тени (Приложение 8, рисунок 8.1Б). Возможно выявление расширенных протоков за соском свыше 0,3 см.

После 30 лет на фоне железистой ткани можно визуализировать отдельные гипоэхогенные жировые доли (замещенные железистые доли), окруженные неизмененными мелкосетчатыми или ячеистыми тканями железистого треугольника. После 40 лет количество замещенных долей значительно увеличивается. Сохранные фрагменты железистого треугольника утрачивают свою ячеистость за свет фиброзных изменений и уплотнения стромальных элементов. Если они преобладают в структуре железы, в целом эхогенность железы будет повышенной. В последующем происходит дальнейшее увеличение объема жировой ткани в структуре молочных желез. Атрофированная железистая ткань и зоны фиброза определяются в виде гиперэхогенных островков или тяжей. При этом эхогенность железы в целом снижается. При полной инволюции четче видна гиперэхогенная соединительнотканная тяжистость. Молочная железа имеет вид «слоистого пирога». Замещенная ткань железистого треугольника может сливаться с изображением подкожной клетчатки и ретромаммарного пространства. При ЦДК сосудистый рисунок остается нормальным, не усилен. Единичные сосуды могут лоцироваться протяженностью более 0,5 см.

При неполной инволюции наряду с гиперэхогенными фрагментами атрофированной железистой ткани и фиброза лоцируются гипоэхогенные участки замещенных долек. Может появиться рисунок «псевдодольчатости». Картина очень пестрая, где зоны сниженной эхогенности прерываются множественными гиперэхогенными участками и включениями (Приложение 8, рисунок 8.2).

В такой неоднородной железе довольно сложно выявить образование, особенно малых размеров. Именно поэтому в период инволютивных изменений УЗИ молочной железы проводят только после рентгеновской маммографии в качестве дополнительного метода исследования.

Детская молочная железа состоит в основном из жира, соединительной ткани и единичных млечных протоков, которые невозможно визуализировать при УЗИ. Молочные железы у девочек и мальчиков схожи по строению. Кожа, покрывающая железу, очень тонкая (0,1–0,15 мм), подкожная клетчатка слабо выражена. Неправильной треугольной формы железа расположена за небольшим соском. Ткань ее неравномерно сниженной эхогенности, прерывается гиперэхогенными тонкими тяжами (Приложение 9, рисунок 9.1А). При ЦДК возможна визуализация единичных срезов кровеносных сосудов с помощью высокочастотных датчиков. Подкожно-жировая клетчатка и ретромаммарное пространство развиты слабо.

Ювенильная (пубертатная) молочная железа – процесс телархе (этап полового созревания у девочек, сопровождающийся ростом и созреванием молочных желез). Как правило, железы развиваются одна за другой. Под влиянием половых гормонов начинается аллометрический рост, т.е. меняется структура железы: протоки удлиняются, разветвляются, формируются альвеолы и железистые дольки. Контуры железы становятся неровными, с гипоэхогенными трубчатыми выпячиваниями (Приложение 9, рисунок 9.1Б). Внутри каждой железы созревание идет неравномерное, что приводит к формированию в железистом треугольнике зон неоднородности, за счет появления гипо- и гиперэхогенных участков неправильной формы. Отмечается неровный волнистый край подкожной клетчатки. При этом могут формироваться отграниченные участки по типу жировых долек, симулирующие новообразование молочной железы. Полипозиционное сканирование позволяет определить связь этой зоны с подкожной клетчаткой и исключить опухолевый процесс. При ЦДК сосудистый рисунок железы не усилен. Подкожножировая клетчатка и ретромаммарное пространство развиты слабо.

Мужская грудная железа состоит из жировой, соединительной ткани и небольшого количества железистой ткани, лишенной протоков (протоки рудиментарны). Зоны лимфооттока мужской грудной железы соответствуют женской молочной железе.

Располагается за небольшим соском, имеет неправильную треугольную форму. Связки Купера в мужской железе отсутствуют. Протоки не визуализируются. Эхогенность железы неравномерно понижена, лоцируются гиперэхогенные тяжистые включения.

С возрастом эхогенность мужской грудной железы снижается из-за преобладания жировой ткани. За соском может визуализироваться гиперэхогенная зона фиброза. При ЦДК высокочастотными датчиками определяются единичные срезы кровеносных сосудов. Скорость кровотока в них достигает 0,08–0,15 м/с.

Нормальная ультразвуковая картина лимфоузлов в зонах лимфооттока молочной железы

В норме в подмышечных областях у женщин могут визуализироваться неизмененные лимфатические узлы. Они представляют собой овальное образование, размером обычно не более 2,0 см, с четким и ровным контуром, окруженное гиперэхогенной капсулой. Его периферическая более тонкая часть гипоэхогенная, центральная часть (синус) – гиперэхогенная. Соотношение периферии к синусу соотносится примерно как 1:2. При ЦДК в единичных случаях можно визуализировать кровеносные сосуды в области ворот лимфоузла (Приложение 10, рисунок 10.1).

В других зонах лимфооттока молочной железы (межмышечные, парастернальные, под- и надключичные) при УЗИ в норме лимфатические узлы не должны визуализироваться.

Следует помнить о возможности наличия как в женской, так и мужской молочных железах единичных интрамаммарных лимфатических узлов.

Стандартное (краткое) описание УЗИ молочной железы

Полный бланк протокола УЗИ молочной железы – см. приложение 11.

В молочных железах преобладает железистая (жировая) ткань (или смешанный тип строения). Выводные протоки не расширены. Объемные образования не определяются. При ЦДК сосудистый рисунок ткани не усилен. Регионарные лимфоузлы не визуализируются.

Ультразвуковое заключение.

• Ультразвуковой патологии со стороны молочных желез в настоящее время не выявлено.
• УЗ-картина молочной железы соответствует возрасту (возрастным изменениям).

Приложение 1 Схема обозначения квадрантов молочной железы и секторов по принципу циферблата часов

Пример. Правая молочная железа. Объемное образование расположено в нижне-внутреннем квадранте на 5 часах. 

Левая молочная железа. Объемное образование расположено в нижне-наружном квадранте на 5 часах.

Приложение 2 Условное обозначение зон молочной железы в зависимости от глубины залегания процесса

Пример. Правая молочная железа. Объемное образование расположено на границе верхних квадрантов, на 12 час., в центральной зоне (зона В).

Приложение 3. Этапы последовательного УЗИ молочной железы

Приложение 4. Зоны лимфооттока молочной железы

1. Подмышечные лимфоузлы
2. Межмышечные (пекторальные)
3. Парастернальные
4. Подключичные
5. Надключичные

Приложение 5 Схема строения молочной железы

1. Кожа
2. Подкожная жировая клетчатка
3. Связки Купера
4. Сосок
5. Акустические тени за соском
6. Выводные протоки
7. Железистый треугольник
8. Жировая ткань ретромаммарного пространства
9. Грудные мышцы
10. Ребро
11. Акустическая тень от ребра

Приложение 6. Ультразвуковая картина молочной железы в норме

Рисунок 6.1 – УЗИ. Эхограмма молочной железы детородного возраста в норме (В-режим): 1 – Кожа. 2 – Подкожно-жировая клетчатка. 3 – Связки Купера. 4 – Железистый треугольник. 5 – Жир ретромаммарного пространства. 6 – Ребро. 7 – Грудные мышцы.

Рисунок 6.2 – Эхограмма молочной железы детородного возраста в норме. А – УЗИ в В-режиме. Область соска. Б – Режим ЦДК. Нормальный сосудистый рисунок ткани молочной железы.

Приложение 7. Физиологические изменения молочной железы

Рисунок 7.1 – УЗИ молочной железы А – Беременность 18 недель. «Ячеистый» вид молочной железы. Б – Период лактации: расширены выводные протоки. При ЦДК – диффузное усиление сосудистого рисунка ткани железы.

Приложение 8. Инволютивные изменения молочной железы

Рисунок 8.1 – УЗИ. В-режим. Инволютивные изменения молочных желез. А – Полная инволюция молочной железы. Б – Акустические тени, идущие от уплотненных тканей в области гребней Дюрета. 

Рисунок 8.2 – УЗИ. Неполная инволюция молочных желез. В-режим А – Утолщение связок Купера и стромальной соединительной ткани (42 года).
Б – 48 лет. Псевдодольчатость в области замещенной железистой дольки (обозначена стрелками).

Приложение 9. Детская молочная железа

Рисунок 9.1 – УЗИ. В-режим. Детская молочная железа, девочка 10 лет: А – Левая молочная железа в состоянии покоя. Б – Правая детская молочная железа в процессе телархе.

Приложение 10. Ультразвуковая картина лимфатических узлов в норме

Рисунок 10.1 – Эхограмма лимфатических узлов: А – Нормальный интрамаммарный лимфоузел. В-режим. Б – Режим ЦДК. Подмышечные лимфоузлы в норме.

Приложение 11. Развернутый протокол ультразвукового исследования молочной железы

УЗИ молочных желез. Тестовые вопросы с ответами. Тестовые задачи с ответами

Лекция для врачей "Ангиодисплазии. УЗИ нижних конечностей". Часть 7. Лекцию для врачей подготовил учебный центр «Проф-Мед». Курсы первичной специализации и общего усовершенствования по ультразвуковой диагностике, ультразвуковая диагностика в ангиологии, ультразвуковая диагностика заболеваний суставов и другое

УЗИ заболеваний вен нижних конечностей. Часть 1 Обучающее видео

Анатомия вен нижних конечностей. УЗИ анатомия вен нижних конечностей". Часть 2

Классификация СЕАР. Клинические рекомендации по УЗИ диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Часть 3

Хронические заболевания вен нижних конечностей. Часть 4

УЗИ вен нижних конечностей. Техника выполнения УЗИ сканирования. Часть 5

Протокол УЗИ нижних конечностей. Образцы заключений при патологии вен нижних конечностей. Часть 6

Ангиодисплазии. УЗИ нижних конечностей. Часть 7

Ангиодисплазии

Венозные дисплазии

Венозные дисплазии включают:

• поражение глубоких вен (аплазия, гипоплазия; врожденная клапанная недостаточность глубоких вен, флебэктазия);
• поражение поверхностных, мышечных и органных вен:

а - стволовая флебэктазия (варикозное расширение поверхностных вен, эмбриональная вена, латеральная вена);

б - ангиоматоз (ограниченный, диффузный):

• поверхностный (капиллярный, сосудистый невус);
• глубокий (кавернозный).

У больных, страдающих венозной дисплазией конечностей, наиболее частыми симптомами являются боли в конечности, наличие опухолевидного образования, сосудистый невус с ангиоматозом кожи, в некоторых случаях наличие трофических язв.

Врожденная гипоплазия глубоких вен - это значительное сужение, а аплазия - полное отсутствие их проходимости. При данной патологии отмечается хроническая венозная недостаточность, в ряде случаев - с трофическими нарушениями мягких тканей и костей, которая может сочетаться с различными видами гемангиом, эмбриональными венами, гипертрофией конечности.

Заболевание, характеризующееся гипоплазией вен нижних конечностей в сочетании с наличием сосудистого невуса ("винные пятна"), врожденного варикозного расширения вен (или ангиоматоза) и гипертрофии мягких тканей конечности с возможным увеличением ее длины, обозначают синдромом Клиппеля-Треноне. Двустороннее поражение бывает исключительно редко при аномалии развития нижней полой вены. Развитие сети коллатералей вокруг отсутствующего сегмента вены приводит к образованию ангиоматоза мягких тканей, участки гипоплазии вен могут встречаться на различных уровнях: подколенная область - 69%, бедро - 26%, голень - 4%.

Синдром Клиппель-Треноне

Типичный симптом - винные пятна.

Синдром Клиппель-Треноне - клиническая картина

Ангиоматоз мягких тканей.

Ангиоматоз - аномальные вены поверхностнее и глубже апоневроза.

Видеопример. Ангиоматоз мягких тканей.

Гипоплазия ПБВ, ПКВ.

ПБВ и ПКВ справа сужены по сравнению с контрлатеральными, проходимы - при ЦДК при дистальной компрессионной пробе картируется антеградный кровоток.

Видеопример. Гипоплазия ПБВ, ПКВ.

Артерио-венозные дисплазии

Артериовенозные дисплазии характеризуются наличием артериовенозных фистул (свищей, мальформаций), что в клинической практике часто обозначается как болезнь Паркса-Вебера-Рубашова. Клинические проявления артериовенозной дисплазии обусловлены формой и распространенностью заболевания.

Наиболее частыми проявлениями данного заболевания являются боли в пораженной конечности, гипертрофия костных и мягких тканей на пораженной конечности, сосудистый невус с ангиоматозом кожи, трофические расстройства в дистальных отделах конечности и варикозное расширение подкожных вен. Эти проявления связаны с наличием множественных врожденных артериовенозных свищей.

По характеру соединения артерий с венами патологические соустья могут быть в виде свищей (непосредственная связь крупных артериального и венозного сосудов через короткий перешеек - макрофистулезная форма), аневризм (сообщение сосудов через полость) и конгломератов многочисленных мелких артериальных и венозных сосудов - микрофистулезная форма.

Длительно существующее сообщение между артерией и веной приводит к нарушению структуры этих сосудов. Артерии подвергаются "венизации", в них истончается мышечный слой, разрастается коллаген. Вены "артериализируются" - стенка их утолщается, мышечная оболочка гипертрофируется.

Врожденные артерио-венозные шунты левой стопы (болезнь Паркса-Вебера-Рубашова).

Эхограмма: ЗББА справа/слева.

ЗББА справа

ЗББА слева

Эхограмма: ПББА справа/слева.

ПББА справа

ПББА слева

Эхограмма: ЗББВ справа/слева.

ЗББВ справа

ЗББВ слева

Эхограмма: ПББВ справа/слева.

ПББВ справа

ПББВ слева

Помимо артерио-венозных фистул врожденного характера встречаются также приобретенные артерио-венозные фистулы, которые носят как правило посттравматический характер.

Артерио-венозная фистула между бедренной артерией и БПВ после ангиографии (посттравматическая, ятрогенная)

Фистула, В-режим.

Фистула, ЦДК.

Низкорезистентный кровоток в фистуле.

Магистральный дезорганизованный кровоток в бедренной артерии.

Пульсативный ускоренный кровоток в БПВ.

УЗИ заболеваний вен нижних конечностей. Часть 1 Обучающее видео

Анатомия вен нижних конечностей. УЗИ анатомия вен нижних конечностей". Часть 2

Классификация СЕАР. Клинические рекомендации по УЗИ диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Часть 3

Хронические заболевания вен нижних конечностей. Часть 4

УЗИ вен нижних конечностей. Техника выполнения УЗИ сканирования. Часть 5

Протокол УЗИ нижних конечностей. Образцы заключений при патологии вен нижних конечностей. Часть 6

Ангиодисплазии. УЗИ нижних конечностей. Часть 7

Лекция для врачей "Протокол УЗИ нижних конечностей. Образцы заключений при патологии вен нижних конечностей". Часть 6. Лекцию для врачей подготовил учебный центр «Проф-Мед». Курсы первичной специализации и общего усовершенствования по ультразвуковой диагностике, ультразвуковая диагностика в ангиологии, ультразвуковая диагностика заболеваний суставов и другое

УЗИ заболеваний вен нижних конечностей. Часть 1 Обучающее видео

Анатомия вен нижних конечностей. УЗИ анатомия вен нижних конечностей". Часть 2

Классификация СЕАР. Клинические рекомендации по УЗИ диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Часть 3

Хронические заболевания вен нижних конечностей. Часть 4

УЗИ вен нижних конечностей. Техника выполнения УЗИ сканирования. Часть 5

Протокол УЗИ нижних конечностей. Образцы заключений при патологии вен нижних конечностей. Часть 6

Ангиодисплазии. УЗИ нижних конечностей. Часть 7

БПВ (большая подкожная вена)

• проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах через остиальный клапан и на протяжении отсутствует, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.
• проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в основном стволе на протяжении до ср/3 голени (до в/3 голени, до уровня коленного сустава, до н/3 бедра), варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ умеренная (невыраженная, выраженная, умеренно-выраженная) по передне-медиальной поверхности бедра и голени.
• проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан, определяется в основном стволе на протяжении от в/3 бедра (без выявленного магистрального верхнего сброса) до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ умеренная на уровне голени по медиальной поверхности.
• проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан, определяется в основном стволе на протяжении от ср/3 бедра (верхний сброс из несостоятельной перфорантной вены Гюнтера) до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ умеренная на уровне голени по медиальной поверхности.
• проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан, определяется в основном стволе на протяжении от в/3 бедра (верхний сброс из варикозно-деформированных вен, прослеживающихся от половой губы — вероятно сброс из бассейна наружной срамной вены) до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ умеренная на уровне голени по медиальной поверхности.
• проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в латеральном притоке, впадающем в БПВ в области устья (в/3 бедра), отсутствует в основном стволе на протяжении бедра и голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне латерального притока БПВ по латеральной поверхности бедра и голени.
• проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах через остиальный клапан и на протяжении отсутствует, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.
• проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан и на протяжении бедра, определяется в основном стволе на уровне голени (сброс из бассейна несостоятельной МПВ), варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ умеренная на уровне голени по медиальной поверхности (совместно с притоками несостоятельной БПВ).
• проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует, варикозная деформация подкожных вен в бассейне МПВ отсутствует.
• проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс определяется в вертикальном положении при пробах через устье в подколенной ямке и на протяжении до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне МПВ умеренная по задне-латеральной поверхности голени.
• проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс отсутствует в вертикальном положении при пробах через устье в подколенной ямке, определяется по вене Джиакомини (бедренному продолжению МПВ) диаметром мм, определяется в основном стволе МПВ до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне МПВ умеренная по задне-латеральной поверхности голени.
• проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс отсутствует в вертикальном положении при пробах через устье в подколенной ямке и по вене Джиакомини (бедренному продолжению МПВ), определяется в основном стволе МПВ от в/3голени (верхний сброс из бассейна несостоятельной БПВ) до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне МПВ умеренная по задне-медиальной поверхности голени (совместно с притоками из бассейна БПВ).

Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (на протяжении при состоятельном остиальном клапане, без выявленного верхнего сброса) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (на протяжении при состоятельном остиальном клапане, верхний сброс из несостоятельной перфорантной вены Гюнтера) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (на протяжении при состоятельном остиальном клапане, верхний сброс из бассейна наружной срамной вены) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов устья БПВ и латерального притока, впадающего в устье БПВ (с устьем в в/3 бедра) (при состоятельном клапанном аппарате основного ствола БПВ на уровне бедра и голени) с варикозной деформацией подкожных вен в бассейне латерального притока.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

В различных отделах бедра и голени - варикозная деформация подкожных (внутрикожно-подкожных) вен (диаметром до мм) - без выявленных сбросов в них из магистральных вен.

Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах. Варикозная деформация подкожных (внутрикожноподкожных) вен бедра и голени без выявленных сбросов в них из магистральных вен.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Сегментарная недостаточность клапанов БПВ с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

МПВ

Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов МПВ (устье в подколенной ямке и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов МПВ (на протяжении при состоятельном устье в подколенной ямке, верхний сброс из несостоятельной вены Джиакомини) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов МПВ (на протяжении при состоятельном устье в подколенной ямке и вене Джиакомини, верхний сброс из бассейна несостоятельной БПВ) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

Перфорантные вены

Додда (Гюнтера) 4 мм - кровоток реверсный при пробах.

Медиальная группа голени: на 15 см 3,5 мм, на 16 см 3 мм - кровоток реверсный при пробах, на 28 см 4 мм - кровоток антеградный при пробах.

Латеральная группа: на 18 см 3 мм - кровоток реверсный при пробах.

Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне. Дилатация перфорантных вен голени (бедра/бедра и голени) с ретроградным патологическим сбросом при пробах.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне. Дилатация перфорантных вен голени с антеградным кровотоком при пробах.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне. Несостоятельность клапанов перфорантных вен голени.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

Тромбозы глубоких вен

Острый

ОПВ - четко не визуализируется,

НПВ, ОБВ, ПБВ - окклюзированы гипоэхогенными тромбомассами, компрессивность отсутствует, кровоток при пробах отсутствует, верхний край тромба четко не дифференцируется, признаков флотирования не выявлено,

ПКВ, ЗББВ и МБВ — просвет неравномерно сужен за счет гипоэхогенных тромбомасс, компрессивность неполная, стоя - ретроградный сброс при пробах (с антеградным кровотоком при пробах).

Подострый

ОПВ - четко не визуализируется,

НПВ, ОБВ, ПБВ - окклюзированы эхогенными гетерогенными тромбомассами, компрессивность отсутствует, кровоток при пробах отсутствует, верхний край тромба четко не дифференцируется, признаков флотирования не выявлено,

ПКВ, ЗББВ и МБВ - окклюзированы гетерогенными тромбомассами, с щелевидными участками реканализации, стоя - ретроградный сброс при пробах (с антеградным кровотоком при пробах).

Заключение: Признаки окклюзирующего тромбоза глубоких вен подвздошно-бедрено-подколенно-берцового сегмента. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

ОПВ, НПВ, ОБВ проходимы, без структурных изменений, копрессивность сохранена, кровоток сохранен.

ПБВ - окклюзирована гипоэхогенными гетерогенными тромбомассами, компрессивность отсутствует, кровоток при пробах отсутствует, верхний край тромба на уровне устья БПВ, признаков флотирования не выявлено,

ПКВ, ЗББВ и МБВ — просвет неравномерно сужен за счет гипоэхогенных гетерогенных тромбомасс, компрессивность неполная, стоя - ретроградный сброс при пробах (с антеградным кровотоком при пробах).

Заключение: Признаки окклюзирующего тромбоза глубоких вен бедрено-подколенно-берцового сегмента. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

ПТБ (глубокие вены)

ОПВ, НПВ, ОБВ проходимы, без структурных изменений, копрессивность сохранена, кровоток сохранен.

ПБВ, ПКВ - с эхогенными тяжистыми и пристеночными сигналами, не ограничивающими компрессивность (частично ограничивающими компрессивность), фрагментирующими кровоток, стоя - ретроградный сброс при пробах.

ЗББВ и МБВ - неравномерно сужены, с пристеночными сигналами, стоя - ретроградный сброс при пробах.

Заключение:

Справа: Признаки ПТБ глубоких вен бедрено-подколенно-берцового сегмента (неполная реканализация, клапанная недостаточность). Варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ без признаков несостоятельности клапанного аппарата.

Слева: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

Тромбозы подкожных вен

• на протяжении бедра проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, на протяжении голени основной ствол БПВ и варикознодеформированные притоки окклюзированы гетерогенными тромбомассами (с/без явлениями частичной реканализации и организации), ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и на протяжении бедра, на уровне голени - кровоток реверсный в участках реканализации.
• в основном стволе на уровне бедра и голени и варикозно-деформированных притоках на уровне голени по медиальной поверхности - эхогенные внутрипросветные сигналы, не ограничивающие компрессивность (частично ограничивающие компрессивоность), фргаментирующие кровоток, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в основном стволе на протяжении до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ выраженная на уровне голени по медиальной поверхности.

Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне. Признаки тромбоза/ тромбофлебита БПВ (основной ствол на уровне голени и варикозно-деформированные притоки) с явлениями организации и частичной реканализации.

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.

Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Посттромботические изменения БПВ (основной ствол на уровне бедра и голени и варикозно-деформированные притоки на уровне голени).

Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.

УЗИ заболеваний вен нижних конечностей. Часть 1 Обучающее видео

Анатомия вен нижних конечностей. УЗИ анатомия вен нижних конечностей". Часть 2

Классификация СЕАР. Клинические рекомендации по УЗИ диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Часть 3

Хронические заболевания вен нижних конечностей. Часть 4

УЗИ вен нижних конечностей. Техника выполнения УЗИ сканирования. Часть 5

Протокол УЗИ нижних конечностей. Образцы заключений при патологии вен нижних конечностей. Часть 6

Ангиодисплазии. УЗИ нижних конечностей. Часть 7

Лекция для врачей "УЗИ вен нижних конечностей. Техника выполнения УЗИ сканирования". Часть 5. Лекцию для врачей подготовил учебный центр «Проф-Мед». Курсы первичной специализации и общего усовершенствования по ультразвуковой диагностике, ультразвуковая диагностика в ангиологии, ультразвуковая диагностика заболеваний суставов и другое

УЗИ заболеваний вен нижних конечностей. Часть 1 Обучающее видео

Анатомия вен нижних конечностей. УЗИ анатомия вен нижних конечностей". Часть 2

Классификация СЕАР. Клинические рекомендации по УЗИ диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Часть 3

Хронические заболевания вен нижних конечностей. Часть 4

УЗИ вен нижних конечностей. Техника выполнения УЗИ сканирования. Часть 5

Протокол УЗИ нижних конечностей. Образцы заключений при патологии вен нижних конечностей. Часть 6

Ангиодисплазии. УЗИ нижних конечностей. Часть 7

Технология исследования вен нижних конечностей

Обучающее видео представляет собой синхронное отображение действий исследователя и видео с экрана ультразвукового сканера, демонстрирует последовательную технологию ультразвукового исследования вен нижних конечностей.

Исследование начинается конвексным датчиком с визуализации нижней полой вены (в поперечном и продольном скане), далее визуализируются подвздошные вены в продольных сканах, оценивая их стенки, просвет в В-режиме, кровоток при ЦДК. При слабом картировании кровотока в наружных подвздошных венах выполняется компрессия на уровне бедра (в проекции ПБВ) - при этом ускоряется и отчетливо картируется кровоток в наружной подвздошной вене - на этом этапе производится окончательная оценка состояния вен подвздошного сегмента.

Далее в поперечных сканах визуализируются ОБВ и ПБВ с выполнением компрессии, постепенно смещая датчик сверху вниз (первый этап поиска тромбоза в глубоких венах бедренного сегмента). Исследование выполняется сначала слева, затем справа.

Затем пациента просят встать на ноги (лучше на кушетку рядом с врачом с опорой, обеспеченной венозным пьедесталом), конечность, которая исследуется, отставляется на пол-шага вбок, умеренно ротируется кнаружи (становится доступной для установки датчика ее медиальная поверхность), свободно ставится на всю стопу без веса (весь вес на другой ноге)

Конвексным датчиком в косо-вертикальном скане в в/3 голени на границе с подколенной ямкой визуализируется дистальный сегмент подколенной вены, устья ПББВ (как правило парная вена по краям от одноименной артерии), смещая датчик ниже - ЗББВ и МБВ (как правило парные с расположением одноименных артерий между ними). В ср/3 голени ЗББВ и МБВ визуализируются в одном скане, в в/3 голени часто удается дифференцировать область слияния ЗББВ и МБВ. Визуализация артерий помогает поиску глубоких вен на голени, при этом кровоток в артериях картируется спонтанный, а в венах - при выполнении дистальной компрессии. После дистальной компрессионной пробы оценивается наличие ретроградных сбросов в глубоких венах голени. Наличие неполной окраски или отсутствие окрашивания просвета глубоких вен голени трактуется как внутрипросветные сигналы при тромбозах и посттромботических изменениях, в таком случае следует выполнить пошаговую компрессию вен на протяжении голени в поперечном скане.

После визуализации глубоких вен голени лоцируется подколенная вена в продольном скане (пациент при этом не меняет положения), устанавливая датчик сканирующей поверхностью кпереди относительно конечности, в режиме ЦДК при выполнении дистальной компрессионной пробы в ней оценивается кровоток (в норме полностью окрашивается просвет), а после компрессионной пробы оценивается клапанная функция по наличию ретроградного сброса.

Далее датчик в продольном скане (пациент в том же положении) устанавливается в ср/3 бедра, где, как и для ПКВ, производится предварительная оценка просвета вены и оценка клапанной функции ПБВ.

После этого пациент "сменяет ноги" и аналогично исследуется левая нижняя конечность.

Далее пациент снова "сменяет ноги" и переключается датчик на линейный.

Сначала оценивается БПВ справа.

В области устья БПВ взаиморасположение бедренной вены, артерии и БПВ приводит к визуализации признака Микки-Мауса. Если БПВ удалена, то "медиальное ухо" отсутствует.

Атипичное устье БПВ слева в сравнении с типичным устьем БПВ справа. Справа устье БПВ типичное - медиальнее ОБА (симптом Микки-Мауса). Слева устье БПВ нетипичное, латеральнее ОБА.

Видеопример. Атипичное устье БПВ

В области сафено-феморального соустья могут быть визуализированы несколько подкожных притоков БПВ и обычно видны два клапана БПВ (терминальный и претерминальный).

В первую очередь выполняется поперечное сканирование от устья БПВ до до дистальных отделов конечности. Поперечное сканирование удобно для оценки диаметра вены по всех контрольных точках и для оценки общей анатомии БПВ и ее притоков. Следует отметить, что измерять нужно не варикозно расширенные притоки или области клапанных расширений, а основной ствол БПВ. Измерение диаметра может быть использовано для решения вопроса о выборе вида лечения, например, выбор между склеротерапией под УЗ-контролем, радиочастотной, лазерной аблацией вен и хирургией. Глубина расположения ствола БПВ под кожей может также иметь значение для пациентов, которым планируется радиочастотная или лазерная облитерация.

Кроме этого поперечное сканирование наиболее удобно для оценки анатомии хода подкожных вен.

Основной ствол большой подкожной вены визуализируют внутри ее фасциального ложа. Для идентификации БПВ на бедре при ультразвуковом исследовании описан "признак глаза". Этот признак обусловлен тем, что подкожная (поверхностная) фасция имеет высокую эхогенность и легко визуализируется с помощью ультразвука. Ложе основного ствола большой подкожной вены в поперечном скане напоминает "египетский глаз", где просвет подкожной вены - это радужка, поверхностная фасция - верхнее веко, глубокая фасция - нижнее веко. Признак "глаза" наблюдается всегда и хорошо позволяет отличить большую подкожную вену от параллельных подкожных притоков.

Взаимоотношение основного ствола БПВ и притоков на уровне бедра может быть представлено 3 вариантами, имеющими специфические ультразвуковые признаки, в случае патологических рефлюксов этот анатомический вариант необходимо указывать в протоколе:

Тип I: основной ствол БПВ представлен веной нормального диаметра на всем протяжении подкожного ложа без больших параллельных притоков.

Тип h: основной ствол БПВ идет на всем протяжении подкожного ложа; кроме того, имеется приток БПВ, который по диаметру может быть больше, чем основной ствол БПВ.

Тип S: подкожный приток поднимается и прободает подкожную фасцию, продолжая большую подкожную вену в фасциальном ложе, тогда как дистальнее этой точки основной ствол БПВ отсутствует или едва виден на ультразвуковом изображении (отсутствует или гипоплазирован).

БПВ на голени часто сопровождается параллельно идущими венами различной длины, которые могут быть большего калибра, чем основной ствол БПВ. Отличить их друг от друга также, как и на бедре, позволяет признак "глаза".

Также в поперечном сканировании удобно выполнять пошаговую компрессию ствола БПВ с целью выявления тромбов.

После оценки анатомии и измерений диаметров БПВ выполняется последовательное продольное сканирование БПВ от устья до дистальных отделов голени, при этом основными целями служит оценка просвета и стенок БПВ, выявление венозного рефлюкса: как правило при положении датчика на устье БПВ производится проба Вальсальвы и дистальная компрессионная проба, далее датчик плавно смещается без потери визуализации вены до ср/3 бедра, где вновь производится компрессионная проба, далее аналогично на уровне коленного сустава, в в/3 и ср/3 голени.

После этого пациент "сменяет ноги" и аналогично исследуется левая нижняя конечность.

После этого пациент поворачивается спиной к исследователю и снимает вес с правой ноги без ее поворота кнаружи - для исследования МПВ.

МПВ в дистальных отделах распознается по признаку "глаза", как и БПВ на бедре. Проксимальное ложе МПВ обычно выглядит в виде треугольника, ограниченного медиальной и латеральной головками икроножной мышцы и поверхностной фасцией, которая расположена над межмышечной бороздой.

На первом этапе выполняется поперечное сканирование МПВ с измерением ее диаметра в контрольных точках и пошаговой компрессией. Затем производится продольная визуализация вены и ее бедренного продолжения, производится выполнение дистальной компрессионной пробы с выявлением венозного рефлюкса на уровне устья БПВ и в ср/3 голени, при необходимости - в области бедренного продолжения.

После этого пациент "сменяет ноги" и аналогично исследуется левая нижняя конечность.

Помимо стандартного сканирования стволов БПВ и МПВ дополнительно исследуются их притоки, в том числе непостоянные, ориентируясь на варикозую деформацию, например, исследуется латеральная огибающая бедренная вена при варикозной деформации подкожных вен латеральной поверхности бедра и голени.

Перфорантные вены, как правило, исследуются при выявленной клапанной недостаточности ствола БПВ в обязательном порядке в пределах медиальной группы голени, другие группы обычно исследуются в области варикозно-деформированных вен или в бассейнах несостоятельных притоков магистральных подкожных вен. Поиск перфорантных вен удобнее производить в поперечной плоскости сканирования, при выявлении перфорантной вены в В-режиме выполняется дистальная компрессионная проба с ЦДК в области перфоранты и измеряется расстояние до пятки (линейкой или рулеткой). Поиск несостоятельных перфорант бедра производится при состоятельном остиальном клапане БПВ и выявленной клапанной недостаточности на протяжении бедра (источником верхнего сброса является или несостоятельная перфорантная вена, или приток БПВ, в т.ч.состоятельный, редко источник верхнего сброса не выявляется).

Норма и выявление клапанной недостаточности

Отсутствие ретроградного сброса при пробах

Широкое состоятельное устье БПВ.

Отчетливая визуализация устья БПВ (сафено-феморального соустья) - расширено, но при пробах ретроградный сброс стоя при пробах (дистальная компрессионная и Вальсальвы) отсутствует.

Видеопример. Широкое состоятельное устье БПВ

Норма - кратковременный ретроградный сброс при ЦДК при дистальной компрессионной пробе. Ствол БПВ в ср/3 бедра - характерный кратковременный физиологический сброс.

Видеопример. Норма - кратковременный ретроградный сброс при ЦДК при дистальной компрессионной пробе

Типичный ретроградный сброс при пробе Вальсальвы

Ретроградный сброс через остиальный клапан по БПВ при пробе Вальсальвы.

Видеопример. Типичный ретроградный сброс при пробе Вальсальвы

Имитация состоятельного устья БПВ при дистальной компрессионной пробе и выраженные признаки его несостоятельности при пробе Вальсальвы

Имитация состоятельного устья БПВ и ретроградный сброс в стволе БПВ ниже при дистальной компрессионной пробе.

Видеопример. Имитация состоятельного устья БПВ

Ретроградный сброс через остиальный клапан по БПВ при пробе Вальсальвы.

Видеопример. Имитация состоятельного устья БПВ

Типичный ретроградный сброс при дистальной компрессионной пробе

Видеопример. Типичный ретроградный сброс при дистальной компрессионной пробе

Ретроградный сброс через устье МПВ при дистальной компрессионной пробе.

Типичный пример варикозной трансформации подкожных вен

Видеопример. Варикозная трансформация подкожных вен голени в бассейне БПВ

Варикозная трансформация подкожных вен голени в бассейне БПВ

Типичные примеры варикозной болезни в бассейне БПВ

Видеопример. Варикозная болезнь в бассейне БПВ

Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) без варикозной деформации подкожных вен в ее бассейне.

БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в основном стволе до ср/3 голени (в н/2 бедра - вариант наличия поверхностного притока БПВ, с ретроградным сбросом в нем и отсутствием ретроградного сброса по основному стволу до места слияния с притоком на уровне в/3 голени), варикозная трансформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.

Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с незначительной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Видеопример. Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с незначительной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в основном стволе до в/3 голени, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне БПВ незначительная в в/3 голени по медиальной поверхности.

Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с выраженной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Видеопример. Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с выраженной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в основном стволе до н/3 бедра, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне БПВ выраженная на уровне коленного сустава и в в/2 голени по медиальной поверхности.

Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и передняя добавочная БПВ) с варикозной деформацией подкожных вен в бассейне передней добавочной БПВ.

Видеопример. Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и передняя добавочная БПВ) с варикозной деформацией подкожных вен в бассейне передней добавочной БПВ.

БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и передней добавочной подкожной вене, ниже устья ПДПВ в основном стволе БПВ - отсутствует, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне ПДПВ выраженная по передне- латеральной поверхности бедра

Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и передняя добавочная БПВ) с варикозной деформацией подкожных вен в бассейне передней добавочной БПВ.

Видеопример. Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и передняя добавочная БПВ) с варикозной деформацией подкожных вен в бассейне передней добавочной БПВ.

БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и передней добавочной подкожной вене, ниже устья ПДПВ в основном стволе БПВ - отсутствует, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне ПДПВ выраженная по передне- латеральной поверхности бедра.

Недостаточность клапанов БПВ (претерминальный и на протяжении при состоятельном остиальном клапане, верхний сброс из притоков устья) с незначительной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Видеопример. Недостаточность клапанов БПВ (претерминальный и на протяжении при состоятельном остиальном клапане, верхний сброс из притоков устья) с незначительной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан, определяется через претерминальный клапан (верхний сброс из приток устья БПВ) и в основном стволе до н/3 голени, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне БПВ незначительная

Промежностный верхний сброс с варикозной трансформацией подкожных вен по ходу состоятельного стола БПВ.

Видеопример. Промежностный верхний сброс с варикозной трансформацией подкожных вен по ходу состоятельного стола БПВ.

Ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах через остиальный клапан и на протяжении отсутствует, по ходу ствола БПВ от в/3 бедра до ср/3 голени прослеживаются извитые (варикозно- трансформированные) вены диаметром до 3-4 мм, компрессируются, с ретроградными сбросами в них, но без связи с БПВ (верхний сброс промежностный).

Сегментарная недостаточность клапанов БПВ без варикозной трансформации подкожных вен в ее бассейне.

Видеопример. Сегментарная недостаточность клапанов БПВ без варикозной трансформации подкожных вен в ее бассейне.

Ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах через остиальный клапан отсутствует, определяется в основном стволе от границы в/3 и ср/3 бедра (верхний сброс из медиального притока) - до уровня коленного сустава, ниже в основном стволе БПВ ретроградный сброс отсутствует, определяется по непостоянному притоку до границы в/3 и ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.

Перфорантная вена Гюнтера в ср/3 бедра состоятельна.

Сегментарная недостаточность клапанов ствола БПВ на уровне голени, верхний сброс из притока в в/3 голени.

Видеопример. Сегментарная недостаточность клапанов ствола БПВ на уровне голени, верхний сброс из притока в в/3 голени.

БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан и в основном столе на протяжении бедра, определяется на протяжении голени (верхний сброс из непостоянного притока в в/3 голени), варикозная трансформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.

Недостаточность клапанов БПВ (на протяжении при состоятельном остиальном клапане, верхний сброс из перфорантной вены Гюнтера в ср/3 бедра).

Видеопример. Недостаточность клапанов БПВ (на протяжении при состоятельном остиальном клапане, верхний сброс из перфорантной вены Гюнтера в ср/3 бедра).

БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан и в основном столе на протяжении в/2 бедра, определяется от ср/3 бедра (верхний сброс из несостоятельной перфорантной вены Гюнтера) – до в/3 голени, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.

Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) со сбросом в расширенную состоятельную перфоранту Гюнтера в ср/3 бедра.

Видеопример. Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) со сбросом в расширенную состоятельную перфоранту Гюнтера в ср/3 бедра.

БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в основном столе на протяжении в/2 бедра – дистальный сброс в состоятельную перфорантную вену Гюнтера, дистальнее ретроградный сброс в БПВ отсутствует, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.

Практически аналогичный пример

Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) со сбросом в расширенную состоятельную перфоранту Гюнтера в ср/3 бедра.

Видеопример.  Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) со сбросом в расширенную состоятельную перфоранту Гюнтера в ср/3 бедра.

БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в основном столе на протяжении в/2 бедра – дистальный сброс в состоятельную перфорантную вену Гюнтера, дистальнее ретроградный сброс в БПВ отсутствует, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.

Типичные примеры варикозной болезни в бассейне МПВ

Недостаточность клапанов МПВ (устье и на протяжении) без варикозной деформации подкожных вен в ее бассейне.

Видеопример. Недостаточность клапанов МПВ (устье и на протяжении) без варикозной деформации подкожных вен в ее бассейне.

МПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через устье в подколенной ямке и в основном столе до н/3 голени, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне МПВ отсутствует.

Недостаточность клапанов МПВ (устье и на протяжении) с умеренной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Видеопример. Недостаточность клапанов МПВ (устье и на протяжении) с умеренной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

МПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через устье в подколенной ямке и в основном столе до границы ср/3 и н/3 голени, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне МПВ умеренная по латеральной поверхности голени.

Недостаточность клапанов МПВ с выраженной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

Видеопример. Недостаточность клапанов МПВ с выраженной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.

МПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через устье в подколенной ямке и в основном столе до границы ср/3 и н/3 голени, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне МПВ выраженная по латеральной поверхности голени.

Вариант анатомии МПВ

Норма - соустье МПВ с суральной веной - анатомический вариант с нормальными кровотоками.

Видеопример. Норма - соустье МПВ с суральной веной - анатомический вариант с нормальными кровотоками.

Перфорантные вены бедра и голени

Расширенная, но состоятельная перфорантная вена медиальной группы голени.

Видеопример. Расширенная, но состоятельная перфорантная вена медиальной группы голени.

Перфорантные вены: Медиальная группа: на 11 см 6 мм - кровоток антеградный при пробах.

Нерасширенная, но несостоятельная перфорантная вена медиальной группы голени.

Видеопример. Нерасширенная, но несостоятельная перфорантная вена медиальной группы голени.

Перфорантные вены: Медиальная группа: на 15 см 3 мм - с ретроградным сбросом при пробах.

Нерасширенная, но несостоятельная перфорантная вена медиальной группы голени.

Видеопример. Нерасширенная, но несостоятельная перфорантная вена медиальной группы голени.

Перфорантные вены: Медиальная группа: на 24 см 3 мм - с ретроградным сбросом при пробах.

Расширенная несостоятельная перфорантная вена на границе н/3 и ср/3 бедра (Додда).

Видеопример. Расширенная несостоятельная перфорантная вена на границе н/3 и ср/3 бедра (Додда).

Перфорантные вены: Додда на границе н/3 и ср/3 бедра 4 мм - с ретроградным сбросом при пробах.

Перфорантная вена подколенной ямки

Перфорантная вена подколенной ямки слева с варикозной трансформацией подкожных вен в ее бассейне.

Видеопример. Перфорантная вена подколенной ямки слева с варикозной трансформацией подкожных вен в ее бассейне.

В подколенной ямке латеральнее МПВ - перфорантная вена диаметром 6 мм с ретроградным сбросом при пробах, в ее бассейне по заднемедиальной поверхности в/3 голени - варикозная трансформация подкожных вен, дистальный сброс из них - в состоятельный ствол БПВ.

Тромбофлебит подкожных вен

Тромбоз протяженного сегмента ствола БПВ.

Видеопример. Тромбоз протяженного сегмента ствола БПВ.

Методика компрессионного УЗИ

 Видеопример демонстрирует прием выявления тромбоза путем пошаговой компрессии вены датчиком при поперечном сканировании - полностью или частично некомпрессируемые сегменты расцениваются как тромбированные. На приведенном примере - распространенный тромбоз основного ствола БПВ от ср/3 бедра до ср/3 голени.

Тромбофлебит притока БПВ.

Видеопример. Тромбофлебит притока БПВ.
Приток БПВ окклюзирован гипоэхогенными тромбомассами, компрессивность отсутствует, кровоток при пробах отсутствует, вокруг тромбированного сегмента вены - повышение эхогенности мягких тканей.

Тромбофлебит варикозно-трансформированных вен БПВ.

Варикозно-трансформированные вены в бассейне БПВ окклюзированы гетерогенными тромбомассами , компрессивность отсутствует, кровоток при пробах отсутствует, вокруг тромбированных вен - зоны повышения эхогенности мягких тканей.

Видеопример. Тромбофлебит варикозно-трансформированных вен БПВ.

Тромбофлебит варикозного узла голени.

Видеопример: Тромбофлебит варикозного узла голени. В варикозном узле в бассейне БПВ в н/3 голени - эхогенные гетерогенные тромбомассы, заполняющие большую часть объема узла, компрессивность частичная, кровоток пристеночный по краю тромба, варикозный узел граничит с перфорантной веной без распространения тромба в нее.

Посттромботические изменения БПВ (неполная реканализация, клапанная недостаточность).

Видеопример. Посттромботические изменения БПВ (неполная реканализация, клапанная недостаточность).
БПВ: проходима, в основном стволе от в/3 бедра до ср/3 голени - гиперэхогенные тяжистые структуры, не ограничивающие компрессивность, фрагментирующие кровоток, стоя при пробах определяется ретроградный сброс через остиальный клапан и в основном стволе до н/3 голени, варикозная трансформация умеренная на уровне голени.

Посттромботические изменения МПВ и вены Джиакомини.

Видеопример. Посттромботические изменения МПВ и вены Джиакомини. Устье МПВ в подколенной ямке проходимо, без структурных изменений, в основном стволе МПВ и вене Джиакомини - гиперэхогенные тяжистые структуры, не ограничивающие компрессивность, фрагментирующие кровоток, стоя в МПВ определяется ретроградный сброс при пробах.

Тромбоз глубоких вен

Окклюзирующий тромбоз ПБВ, тромб пролабирует в ОБВ, но не флотирует.

Видеопример. Окклюзирующий тромбоз ПБВ, тромб пролабирует в ОБВ, но не флотирует.

ПБВ окклюзирована эхогенными гетерогенными тромбомассами, не компрессируется, кровоток при пробах отсутствует, верхушка тромба продолжается в ОБВ, фиксирована к передней стенке, не флотирует.

Флотирующий тромб ПБВ и ОБВ.

Видеопример. Флотирующий тромб ПБВ и ОБВ.

ПБВ - окклюзирована эхогенными гетерогенными тромбомассами, верхушка тромба продолжается в ОБВ, флотирует на большом протяжении в в/сегменте ПБВ и в ОБВ.

Флотирующий тромб ПКВ, на клипе прослежен вниз несколько ниже устья ПББВ.

Видеопример. Флотирующий тромб ПКВ, на клипе прослежен вниз несколько ниже устья ПББВ.

ПКВ в дистальном отделе окклюзирована эхогенными гетерогенными тромбомассами, верхушка тромба в среднем отделе ПКВ флотирует, длина флотирующей части около 2 см.

Двусторонний тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренно-подколенно-берцового сегмента: В глубоких венах с обеих сторон протяженные эхогенные гетерогенные тромбы - от ОПВ до берцовых вен, верхушка тромба справа в ОПВ четко дифференцируется, не флотирует, верхушка тромба слева в ОПВ четко не дифференцируется, на всем протяжении тромбов с обеих сторон - явления частичной реканализации - стоя - частичная компрессивность в бедрено-подколенном сегменте, на всех уровнях - пристеночный кровоток при ЦДК.

Видеопример. Двусторонний тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренно-подколенно-берцового сегмента

Двусторонний тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренно-подколенно-берцового сегмента

Окклюзирующий тромбоз нижней полой вены и подвздошных вен.

Видеопример. Окклюзирующий тромбоз нижней полой вены и подвздошных вен.

Нижняя полая вена и подвздошные вены окклюзированы эхогенными гетерогенными тромбомассами, верхний край тромба ниже устья печеночных вен, кровоток в окклюзированных сегментах отсутствует.

Окклюзирующий тромбоз суральной вены с явлениями организации и пристеночной реканализации.

Видеопример. Окклюзирующий тромбоз суральной вены с явлениями организации и пристеночной реканализации.

В просвете суральной вены от устья на уровне подколенной ямки до ср/3 голени эхогенные гетерогенные тромбомассы с явлениями организации и частичной реканализации, при ЦДК - кровоток в щелевидных участках реканализации внутри тромба и пристеночно.

Эхограмма: Окклюзирующий тромбоз суральной вены небольшого калибра.

Инородные тела в венозной системе

Кава-фильтр

Видеопример. Кава-фильтр.

Кава-фильтр визуализируется в просвете НПВ несколько выше уровня пупка в виде гиперэхогенных структур, при ЦДК кровоток в области кава- фильтра сохранен, вена компрессируется (отсутствуют данные в пользу тромбоза в области фильтра).

Катетер в НПВ (введен в ОБВ).

В просвете НПВ визуализируется катетер с эхогенными наложениями, вена компрессируется вокруг катетера, кровоток в НПВ сохранен.

Инородное тело ОБВ и ПБВ (по типу перекрученной проволоки, струны или катетера).

Видеопример. Инородное тело ОБВ и ПБВ (по типу перекрученной проволоки, струны или катетера).

Посттромботическая болезнь (ПТБ)

Посттромботические изменения глубоких вен подвздошно-бедренно-подколенно-берцового сегмента (неполная реканализация, клапанная недостаточность).

Видеопример. Посттромботические изменения глубоких вен подвздошно-бедренно-подколенно-берцового сегмента (неполная реканализация, клапанная недостаточность).

НПВ, ОБВ, ПБВ, ПКВ, берцовые вены - проходимы, в просвете - эхогенные тяжистые структуры, не ограничивающие компрессивность, фрагментирующие кровоток, стоя при пробах определяется ретроградный сброс

Посттромботические изменения берцового сегмента (неполная реканализация, клапанная недостаточность).

Видеопример. Посттромботические изменения берцового сегмента (неполная реканализация, клапанная недостаточность).

Берцовые вены проходимы, в просвете - нечеткие тяжистые структуры, фрагментирующие кровоток, стоя при пробах определяется ретроградный сброс.

Посттромботические изменения бедрено-подколенного сегмента (частичная реканализация ПКВ, окклюзия ПБВ).

Видеопример. Посттромботические изменения бедрено-подколенного сегмента (частичная реканализация ПКВ, окклюзия ПБВ).

В видеопримере последовательно показываются ПКВ и ПБВ (контрлатеральные и тромбированные): ПКВ сужена, просвет окклюзирован эхогенными массами, со щелевидными участками реканализации с кровотоком при ЦДК, ПБВ - сужена, просвет окклюзирован эхогенными массами, при ЦДК кровоток отсутствует.

ПТБ бедрено-подколенного сегмента (грубые внутрипросветные структуры)

ПКВ. ПКВ - в просвете эхогенные толстые тяжи, фрагментирующие кровоток, и крупные кальцинированные структуры, значительно ограничивающие компрессивность.

Видеопример. ПКВ - в просвете эхогенные толстые тяжи, фрагментирующие кровоток, и крупные кальцинированные структуры, значительно ограничивающие компрессивность.

ПБВ. ПБВ - в просвете - толстые гиперэхогенные тяжистые кальцинированные структуры, ограничивающие компрессивность.

Видеопример. ПБВ - в просвете - толстые гиперэхогенные тяжистые кальцинированные структуры, ограничивающие компрессивность.

ПТБ (практически полная реканализация)

Конвексный датчик, ретроградный сброс в ПКВ, ПБВ, ЗББВ при дистальной компрессионной пробе.

Видеопример. Конвексный датчик, ретроградный сброс в ПКВ, ПБВ, ЗББВ при дистальной компрессионной пробе.

Линейный датчик, ПКВ.

Видеопример: Линейный датчик, ПКВ.

Линейный датчик ПКВ - практически невидимые в В-режиме тяжистые структуры, фрагментирующие кровоток, стоя при дистальной компрессионной пробе определяется ретроградный сброс.

ПТБ глубоких вен бедрено-подколенно-берцового сегмента справа, подколенно-берцового сегмента слева (неполная реканализация, клапанная недостаточность).

Видеопример. ПТБ глубоких вен бедрено-подколенно-берцового сегмента справа, подколенно-берцового сегмента слева (неполная реканализация, клапанная недостаточность).

Справа: ОБВ, ПБВ, ПКВ, берцовые вены - в просвете эхогенные тяжистые структуры, пристеночные и фрагментирующие кровоток, участками значительно ограничивающие компрессивность (больше в ПБВ), стоя при пробах определяется ретроградный сброс Слева: ПКВ и берцовые вены в просвете эхогенные тяжистые структуры, пристеночные и фрагментирующие кровоток, участками значительно ограничивающие компрессивность (больше в ЗББВ), стоя при пробах определяется ретроградный сброс.

Методика сочетанного исследования артерий и вен нижних конечностей

Нормальная УЗ-картина артерий нижних конечностей, двусторонняя варикозная болезнь нижних конечностей - показана оптимальная последовательность действий при одновременном исследовании артерий и вен нижних конечностей.

Видеопример. Нормальная УЗ-картина артерий нижних конечностей, двусторонняя варикозная болезнь нижних конечностей - показана оптимальная последовательность действий при одновременном исследовании артерий и вен нижних конечностей.

УЗИ заболеваний вен нижних конечностей. Часть 1 Обучающее видео

Анатомия вен нижних конечностей. УЗИ анатомия вен нижних конечностей". Часть 2

Классификация СЕАР. Клинические рекомендации по УЗИ диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Часть 3

Хронические заболевания вен нижних конечностей. Часть 4

УЗИ вен нижних конечностей. Техника выполнения УЗИ сканирования. Часть 5

Протокол УЗИ нижних конечностей. Образцы заключений при патологии вен нижних конечностей. Часть 6

Ангиодисплазии. УЗИ нижних конечностей. Часть 7

Лекция для врачей "Патогенез хронических заболеваний вен". Часть 4. Лекцию для врачей подготовил учебный центр «Проф-Мед». Курсы первичной специализации и общего усовершенствования по ультразвуковой диагностике, ультразвуковая диагностика в ангиологии, ультразвуковая диагностика заболеваний суставов и другое

УЗИ заболеваний вен нижних конечностей. Часть 1 Обучающее видео

Анатомия вен нижних конечностей. УЗИ анатомия вен нижних конечностей". Часть 2

Классификация СЕАР. Клинические рекомендации по УЗИ диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Часть 3

Хронические заболевания вен нижних конечностей. Часть 4

УЗИ вен нижних конечностей. Техника выполнения УЗИ сканирования. Часть 5

Протокол УЗИ нижних конечностей. Образцы заключений при патологии вен нижних конечностей. Часть 6

Ангиодисплазии. УЗИ нижних конечностей. Часть 7

Патогенез хронических заболеваний вен

Единой трактовки патологических изменений в венах нижних конечностей нет. Это касается как макрогемодинамики, так и микроциркуляции, а тем более вариантов и последовательности гистохимических изменений.

Генетический базис для варикозной трансформации остается до конца неясным на сегодняшний день. Очевидно, что важную роль играют определенные генные мутации, которые выступают в качестве не устранимого фактора риска ХЗВ. Многочисленные события, происходящие в процессе формирования и манифестации ХЗВ можно разделить на две большие группы: хроническое воспаление и изменение венозного оттока.

При гистологических и ультраструктурных исследованиях у больных с ХЗВ обнаруживают гипертрофию стенки варикозных вен с увеличением количества коллагена, а также одновременным нарушением архитектоники гладкомышечных клеток и эластиновых волокон. В культуре гладкомышечных клеток, полученных из стенки варикозной вены, отмечается нарушение синтеза коллагена с увеличением волокон I типа и уменьшением волокон III типа. Коллаген I типа обуславливает повышенную ригидность соединительной ткани с явлением остаточной деформации. Коллаген III типа, напротив, повышает ее эластичность с сохранением исходной формы. В стенке здоровой вены превалирует коллаген III типа. При варикозной болезни наблюдается увеличение коллагена I типа. Синтез коллагена III типа в культуре гладкомышечных клеток и фибробластов при варикозной болезни снижен, что подтверждает факт наличия системности данного нарушения. Со временем разнонаправленные процессы синтеза и деградации приводят к появлению гипертрофированных и атрофированных сегментов вены.

Отмечающаяся при ХЗВ дисрегуляция синтеза коллагена снижает эластичность стенки вены и создает условия для ее пространственной деформации (варикозная трансформация). В стенке варикозных вен при этом отмечается чередование сегментов сосуда с гипертрофированной стенкой и атрофированных участков, включающих небольшое число гладкомышечных волокон и незначительное количество межклеточного вещества. Деградация протеинов, формирующих внеклеточный матрикс, происходит в результате воздействия протеолитических ферментов, синтезируемых эндотелиоцитами и макрофагами, в первую очередь - матриксных металлопротеиназ (MMPs). При этом обнаруживается увеличение уровня цитокинов, в частности трансформирующего фактора роста фибробластов. Взаимодействия протеолитических энзимов, их ингибиторов и цитокинов позволяют понять механизм изменений в стенке варикозных вен, где обнаруживают большое количество мастоцитов, ферменты которых активируют MMPs, разрушающие внеклеточный матрикс.

В настоящее время точно не известны все механизмы вызывающие воспаление в венозной стенке и клапанах. Важную роль в этом процессе играют гемодинамические характеристики кровотока. Одной из них служит изменение “силы сдвига”. Длительный застой, венозной крови приводит к растяжению стенки сосуда и деформации створок клапанов. Возникающий ретроградный кровоток снижает тангенциальное напряжение венозной стенки. Даже в отсутствии рефлюкса венозный стаз вызывает формирование на поверхности эндотелия зон с низкой или нулевой силой сдвига, что в свою очередь приводит к структурным изменениям венозной стенки. Все эти события инициируют воспалительные реакции с участием лейкоцитов и эндотелиоцитов, с последующими патологическими изменениями в венозной стенке и клапанах.

Воспаление не является ключевым фактором развития ХВН и варикозной болезни, но, тем не менее, может нарушать нормальную функцию клапанов вен. Этот факт подтверждает инфильтрация недостаточных клапанов большой подкожной вены моноцитами уже на ранних стадиях варикозной болезни. Наряду с этим, в анализах крови из вен верхних конечностей обнаруживают свободные радикалы и активированные лейкоциты, количество которых прямо сопряжено со стадией болезни.

Важное значение в развитии трофических нарушений при ХЗВ придается механизму так называемой “лейкоцитарной агрессии”. Под воздействием венозного стаза происходит активация лейкоцитов в посткапиллярных венулах, их фиксация к эндотелиоцитам и выход в паравазальное пространство. Это подтверждается иммунохимическими и ультраструктурными исследованиями, а также увеличением уровня активатора плазминогена в плазме. Следующим этапом является развитие фибросклероза под контролем трансформирующего фактора роста-b1 - хорошо известного стимулятора фиброза. Активированные лейкоциты, выходя в окружающие ткани, стимулируют синтез фибробластами компонентов соединительной ткани. Их количество (относительно эритроцитов) в венозном русле пораженной конечности значительно выше, чем в контралатеральной.

Синтез матричных металопротеаз (MMP) и их тканевых ингибиторов (TIMP) происходит у всех пациентов в зоне нарушенной трофики. Их соотношение и роль в патологическом процессе до конца не ясны. Непосредственно вокруг трофической язвы синтезируется ММР-9, а в самих, обычно не заживающих венозных трофических язвах обнаружены ММР-1 и ММР-8. При этом отмечено уменьшение количества ингибитора TIMP-1.

Трофические нарушения кожи у больных ХВН связаны с воспалительной реакцией. Экстравазация макромолекул (фибриногена и a2-макроглобулина) и эритроцитов в интерстициальные ткани приводит к их разрушению. Продукты разрушения обладают мощным хемотаксическим эффектом, что формирует первоначальный сигнал хронического воспаления. При липодерматосклерозе и венозных язвах отмечено увеличение синтеза и наибольшей активности металлопротеиназ (в особенности ММР-2). Высокий уровень ММР обнаружен и в экссудате из активных язв. Концентрация TIMP-2 при липодерматосклерозе и венозных язвах, напротив, ниже. Неконтролируемая активность ММР при ХЗВ приводит к разрушению внеклеточного матрикса и образованию венозных язв, а также препятствует их заживлению.

ХВН протекает с каскадом воспалительных реакций в мягких тканях нижних конечностей. На первом этапе развивается липодерматосклероз, при котором на фоне сохраненной архитектоники мягких тканей микроскопически определяется увеличение площади капиллярного русла не за счет возрастания их абсолютного числа, а в результате их удлинения и извитости. Микроскопически это инфильтрация сосочкового слоя кожи моноцитами, макрофагами, соединительнотканными протеинами и фибрином, который концентрируется вокруг капилляров в виде “манжетки”. В небольших количествах обнаруживают Т-лимфоциты и молекул межклеточной адгезии-1 (ICAM-1). В этой стадии начинает вырабатываться сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), который приводит к увеличению проницаемости капилляров и неоваскуляризации. Средний уровень VEGF у пациентов с ХВН 3-4 классов достоверно выше, чем в контрольной группе у здоровых людей.

ХЗВ вызывают персистирующий венозный стаз в результате недостаточного опорожнения вен нижних конечностей. При выраженной картине венозного застоя присоединяются и клинические проявления нарушения лимфатического оттока, что позволяет говорить и лимфовенозной недостаточности.

Патогенез варикозной трансформации вен является комплексным и мультифакториальным процессом. Хотя общие проявления ХЗВ в первую очередь связаны с клинической манифестацией и лабораторным подтверждением дисфункции венозных клапанов с развитием патологических рефлюксов, в настоящее время наибольшее количество сторонников имеет теория вторичности клапанной несостоятельности по отношению к имеющемуся при ХЗВ повреждению венозной стенки.

Клинические проявления

Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для хронической венозной недостаточности, следует считать:

• Боль в икроножных мышцах (тупая, ноющая)
• Тяжесть в икроножных мышцах
• Утомляемость ног (снижение толерантности к статическим нагрузкам)
• Зуд, жжение
• они усиливаются при недостаточной активности мышечной помпы голени (длительное положение «стоя» или «сидя») или к концу дня;
• регрессируют при мышечной активности голеней, после отдыха в горизонтальном положении или при использовании медицинских компрессионных изделий;
• возможно сезонное и ежемесячное изменение интенсивности проявлений венозной недостаточности;
• у женщин молодого и среднего возраста жалобы могут усиливаться перед менструацией.
• телеангиэктазии
• варикозное расширение вен
• отек
• трофические расстройства.

Хотя характеристики этих жалоб могут быть весьма вариабельны, обычно отмечаются следующие закономерности:

Описанные жалобы широко распространены в популяции, и встречаются вне зависимости от наличия или отсутствия патологии периферических вен, в большей степени у женщин. Распространенность симптомов имеет тенденцию увеличиваться с возрастом вне зависимости от пола. Уровень корелляции между выраженностью указанных симптомов и клиническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности. Следует заметить, что судороги в мышцах голеней не являются специфическим симптомом венозной недостаточности.

Объективными признаками хронических заболеваний вен являются:

Указанные симптомы могут быть обнаружены в самых различных сочетаниях. Выявление телеангиэктазий, расширения внутрикожных вен (ретикулярный варикоз) и узловатой трансформации подкожных вен, как правило, не вызывает затруднений. Отеки нижних конечностей и трофические изменения поверхностных тканей не являются специфичными симптомами хронических заболеваний вен, поэтому их обнаружение требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.

Ультразвуковое ангиосканирование

Дуплексное сканирование является методом ультразвукового исследования вен, при котором, в случае необходимости, возможно одновременное использование двух или трех режимов сканирования. Основным является В-режим, дополнительным может быть цветовое кодирование потока крови, импульсно-волновой допплер или их сочетание. Такое сочетание позволяет одновременно визуализировать исследуемый сосуд, определять направление кровотока и его параметры. Метод позволяет получить информацию об анатомии и гемодинамике венозного русла, в том числе о клапанной недостаточности и венозной обструкции.

Дуплексное сканирование является «золотым стандартом» инструментального обследования пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей. Данный метод не инвазивен и обладает высокой воспроизводимостью.

Методика дуплексного сканирования вен разработана и подробно описана многими авторами. Используются ультразвуковые аппараты, оснащенные линейными датчиками частотой 5-13 МГц. В повседневной практике достаточно возможностей недорогих портативных аппаратов. Для сканирования глубоких вен, особенно у полных пациентов, при исследовании вен малого таза и забрюшинного пространства применяют конвексные датчики с меньшей частотой излучения (3,5-5 МГц). Для визуализации следует использовать настройки, оптимизированные для оценки низкоскоростных потоков (5-10 см/с).

• Ультразвуковое ангиосканирование должно включать исследование поверхностных и глубоких вен (в доступных сегментах) обеих нижних конечностей.
• При дуплексном сканировании рекомендовано оценивать анатомию (особенности расположения) вен, их диаметры, сжимаемость, характеристики венозного кровотока, включая продолжительность рефлюкса.
• свободный от включений просвет вены;
• отсутствие утолщения стенок вены;
• расширение просвета при проведении пробы Вальсальвы и проксимальных компрессионных проб;
• локация сохранных створок венозных клапанов с типичными надклапанными расширениями возникающими при проведении пробы Вальсальвы и проксимальных компрессионных проб;
• полная сжимаемость (компрессивность) просвета при сдавлении датчиком сканера.
• для глубоких вен малого калибра и подкожных вен характерно отсутствие кровотока, в то время как для крупных глубоких вен (подвздошные, бедренная) характерна дыхательная фазность (при вдохе - снижение скорости, при выдохе - ускорение), для нижней полой вены характерна также сердечная фазность (также характерная для печеночных вен).
• Исследование функции клапанов (оценку состоятельности) поверхностных, глубоких и перфорантных вен следует проводить в положении пациента стоя.
• Для оценки состоятельности сафено-феморального соустья (СФС), проксимального сегмента большой подкожной вены (БПВ) и общей бедренной вены (ОБВ) рекомендованы проба Вальсальвы и дистальные компрессионные пробы в вертикальном положении пациента.
• Венозные сегменты, расположенные дистальнее проксимального сегмента БПВ и ОБВ, рекомендовано оценивать с помощью дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты).
• Рекомендуется использовать имитацию ходьбы или периодическое напряжение пациентом мышц голени в качестве вспомогательных приемов для оценки особенностей гемодинамики в вен нижних конечностей.
• Рекомендуется считать патологическим рефлюкс продолжительностью более 0,5 секунды для подкожной венозной системы, берцовых вен, вен икроножных мышц и глубокой вены бедра, и более 1 секунды для общей бедренной, бедренной и подколенной вен.
• Не рекомендуется считать патологическим рефлюкс продолжительностью более 0,5 сек при отсутствии варикозного расширения подкожных вен.
• Рекомендуется у пациента с ХЗВ С2 (CEAP) считать гемодинамически значимой несостоятельность перфоранта только в том случае, если отсутствует недостаточность магистральных стволов, а перфорантная вена является источником рефлюкса, т.е. расположена проксимальнее варикозно расширенных подкожных вен.
• источник рефлюкса по несостоятельной БПВ или малой подкожной вене (МПВ) (соустье с глубокими венами, перфорантная вена, промежностные вены и т.п.);
• диаметры несостоятельной БПВ в вертикальном положении на уровне СФС; в средней трети бедра; в верхней трети голени, в средней трети голени;
• протяженность рефлюкса по БПВ в вертикальном положении (от … и до…);
• вариант строения несостоятельной БПВ
• диаметры несостоятельной МПВ в вертикальном положении на уровне сафено-поплитеального соустья (СПС), в верхней и средней трети голени;
• протяженность рефлюкса по МПВ в вертикальном положении (от … и до…);
• наличие, локализацию и диаметр в вертикальном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени, имеющих связь с варикозно измененными подкожными венами.
• Рекомендуется выполнение дополнительных инструментальных методов обследования (флебография, МРТ-венография, КТ-венография) у пациентов с ХЗВ С2 (CEAP) только при подозрении на вторичный характер варикозной трансформации поверхностных вен или на наличие ангиодисплазии.

УЗ-признаками интактной вены служат:

Исследование рефлюкса крови в положении лежа может давать как ложно-положительные, так и ложно-отрицательные результаты. При необходимости (пациент не может стоять необходимое для обследования время) вены ниже середины бедра можно лоцировать в положении сидя с полусогнутой расслабленной ногой. Исследование в положении пациента лежа проводят для оценки глубокого венозного русла нижних конечностей, вен полости малого таза и забрюшинного пространства. При исследовании в положении лежа для оценки рефлюкса головной конец кушетки должен быть приподнят до угла в 45°.

Рефлюкс оценивают при проведении маневра Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием для повышения внутрибрюшного давления) и дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты). Пробу Вальсальвы применяют для оценки состояния сафенофеморального соустья и проксимального сегмента общей бедренной вены.

Для имитации ходьбы пациент переносит вес с исследуемой конечности на другую, сохраняя опору на пятку, и совершает тыльные сгибания стопы при фиксированной пятке.

Описанные изменения целесообразно трактовать как «функциональные» и проводить оценку клинической и ультразвуковой картины в динамике. Наличие рефлюкса продолжительностью более 0,5 сек. при отсутствии варикозного расширения подкожных вен не является безусловным основанием для назначения инвазивного лечения.

Оценку гемодинамического значения перфорантных вен рекомендовано проводить только с учетом клинической картины и анатомического варианта ВБНК. В настоящее время точно не определены критерии несостоятельности перфорантных вен. Данные исследований противоречивы.

Продолжительность рефлюкса в 0,35 и 0,5 секунды были предложены, при диаметре не менее 3,5 мм. Однако ни один из ультразвуковых параметров (диаметр, продолжительность рефлюкса, двунаправленный кровоток) не может быть основанием для признания определенной перфорантной вены несостоятельной. Даже несостоятельные (по данным ультразвукового сканирования) перфорантные вены при физической нагрузке продолжают выполнять свою естественную дренирующую функцию. Оценку гемодинамического значения перфорантной вены проводит клиницист с учетом клинической картины. Необходимо помнить, что у пациентов с С 2 классом по СЕАР вмешательство на перфорантных венах осуществляется выборочно, особенно при наличии патологического рефлюкса по магистральным подкожным венам и их притокам, устранение которых может значительно сократить продолжительность рефлюкса через перфорант. Однозначно говорить о гемодинамической значимости некомпетентной перфорантной вены можно только в том случае, если она является непосредственной и единственной точкой входа рефлюкса в варикозно расширенные подкожные вены.

При наличии варикозного синдрома у пациента, следует определить и указать в протоколе:

У пациентов, которым планируется то или иное хирургическое вмешательство целесообразно отразить в заключении индивидуальных анатомических особенностей (истинные удвоения, локальные расширения, существенные изгибы магистральных вен, рефлюкс по магистральной вене при состоятельном остиальном клапане и т.п.).

Тромботические поражения вен

Стадии венозного тромбоза

♦ Острая (7-30 сут) - тромб неплотно фиксирован к стенке вены; явления острой венозной недостаточности.
♦ Подострая (30 суток - 1 год) - тромб плотно фиксирован к стенке вены; регресс венозной недостаточности.
♦ Хроническая - стабилизация явлений венозной недостаточности в виде ХВН.

Неокклюзирующий тромбоз

• неполная компрессивность вены
• наличие эхогенных пристеночных тромбомасс
• неполное окрашивание просвета вены на участке тромбоза

Одним из вариантов неокклюзирующего тромбоза является флотирующий тромб - основным УЗ-признаком является флотирование (подвижность) его проксимального отдела в просвете вены, при компрессии вена сжимается частично до размеров тромба с примыканием стенок вены в его контурам, при пробе Вальсальвы при ЦДК часто можно фиксировать окрашивание просвета между стенок вены и тромбом. Флотирующий тромб является эмболоопасным состоянием, служащим показанием для экстренной госпитализации в отделение сосудистой хирургии. Тромбоэмболические осложнения наблюдаются, как правило, если протяженность флотирующей части тромба составляет не менее 2 см. Различают две разновидности эмболоопасных тромбов. Первая разновидность - сегментарный флотирующий тромб, который, потеряв точку фиксации, целиком превращается в эмбол. Вторая разновидность - окклюзирующий тромб с флотирующей верхушкой.

Окклюзирующий тромбоз

• вена на участке тромбоза не компрессируется
• просвет вены окклюзирован эхогенными тромбомассами
• кровоток на участке тромба при ЦДК не картируется, в том числе при компрессионных пробах (дистальной и проксимальной).
• расширение вен
• отсутствие изменений диаметра вен при пробе Вальсальвы и дыхании.

К другим, менее постоянным и достоверным признакам тромбоза вен относят:

Наиболее достоверный признак тромбоза - ограничение или отсутствие компрессивности, визуализация тромбомасс возможна только в 50-75% случаев.

Тромбоз подвздошного сегмента является сложной задачей для ультразвукового метода, так как в этих венах отсутствует возможность компрессии, кроме того ограничены возможности визуализации: в большинстве случаев отчетливо удается визуализировать конвексным датчиком наружные подвздошные вены (в В-режиме и при ЦДК, в том числе с дистальной компрессионной пробой), в то время как общие подвздошные вены и нижняя полая вена часто четко не дифференцируются.

В настоящее время не вызывает сомнений высокая эффективность ультразвукового ангиосканирования с чувствительностью 92-100% и специфичностью 97-100% в диагностике проксимальных тромбозов (выше колена) у больных с клиническими признаками окклюзионного поражения вен. Количество ложноотрицательных результатов при исследовании венозного тромбоза увеличивается при удвоении бедренной вены (6%) по сравнению с пациентами, имеющими единственный ствол бедренной вены (2%). Значимость ультразвуковых методов в диагностике дистальных тромбозов (ниже колена) у симптомных больных рассматривается как достаточно высокая, хотя варьирует в большем диапазоне: чувствительность - 64-93%, специфичность - 83-95%.

Менее оптимистичны и противоречивы данные относительно информативности дуплексного сканирования у асимптомных больных. Обобщенная эффективность метода без учета локализации тромбоза варьирует в диапазоне 50-86% для чувствительности и 91-99% для специфичности. Однако наиболее разноречивы результаты исследований у асимптомных больных при дистальных тромбозах. Чувствительность ультразвуковых методов в этой группе варьирует в широком диапазоне, но, к сожалению, не превышает 33% при специфичности 91-98%.

На начальной стадии тромб в вене может быть анэхогенным и не дифференцироваться. Повышение эхогенности тромбомасс (часто неравномерное - эхогенные гетерогенные тромбомассы) в динамике трактуется как признаки организации тромба. Появление локусов и участков кровотока в ранее окклюзирующем тромбе трактуется как признаки реканализации, эта картина по сути является уже посттромботическим поражением с прогрессирующими явлениями реканализации. Иногда реканализация бывает настолько выраженной, что в исходе тромбоза помимо клапанной недостаточности не выявляется никаких других изменений ранее тромбированных вен, однако чаще посттроботические изменения характеризуются сочетанием клапанной недостаточности и внутрипросветных тяжей и перегородок, а также неравномерным утолщением стенок.

Признаками посттромботического поражения вены являются:

• значительное утолщение стенок вен, обычно сопровождающееся наличием внутрипросветных включений;
• «мозаичный» кровоток (локация нескольких сигналов различного цвета), выявляемый при цветовом картировании в вене с многопросветной реканализацией;
• отсутствие створок венозных клапанов в местах их типичного расположения и, в связи с этим, исчезновение расширений надклапанных пространств при проведении функциональных проб;
• отсутствие вены в типичном месте, свидетельствующее о ее окклюзии;
• отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания в подкожных венах, свидетельствующее о наличии коллатерального кровотока.
• наличие ретроградного сброса при пробах (как проявление вторичной клапанной недостаточности).

Тромбозы глубоких и подкожных вен имеют важное принципиальное отличие. Для глубоких вен характерно преобладание тромботических процессов (с развитием отека и болевого синдрома), воспалительные процессы выражены незначительно. Для подкожных вен часто характерна выраженная воспалительная реакция, проявляющаяся внешними признаками: в виде болезненного плотного тяжа по ходу подкожной вены с покраснением кожи, эхографически воспалительная реакция проявляется зоной повышенной эхогенности вокруг тромбированной вены.

Тромб может распространяться по вене проксимально (острый восходящий тромбофлебит), причем верхняя граница тромба обычно выше верхнего уровня видимых изменений на коже. Достижение верхнего уровня тромба в БПВ границы в/3 и ср/3 бедра, а в МПВ - границы в/3 и ср/3 голени - показание для экстренной госпитализации в отделение сосудистой хирургии в связи с опасностью распространения тромбоза в глубокие вены и высоким риском ТЭЛА.

Пример протокола УЗИ вен нижних конечностей

УЗИ заболеваний вен нижних конечностей. Часть 1 Обучающее видео

Анатомия вен нижних конечностей. УЗИ анатомия вен нижних конечностей". Часть 2

Классификация СЕАР. Клинические рекомендации по УЗИ диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Часть 3

Хронические заболевания вен нижних конечностей. Часть 4

УЗИ вен нижних конечностей. Техника выполнения УЗИ сканирования. Часть 5

Протокол УЗИ нижних конечностей. Образцы заключений при патологии вен нижних конечностей. Часть 6

Ангиодисплазии. УЗИ нижних конечностей. Часть 7

Лекция для врачей "Классификация СЕАР. Клинические рекомендации по УЗИ диагностике и лечению хронических заболеваний вен". Часть 3. Лекцию для врачей подготовил учебный центр «Проф-Мед». Курсы первичной специализации и общего усовершенствования по ультразвуковой диагностике, ультразвуковая диагностика в ангиологии, ультразвуковая диагностика заболеваний суставов и другое

УЗИ заболеваний вен нижних конечностей. Часть 1 Обучающее видео

Анатомия вен нижних конечностей. УЗИ анатомия вен нижних конечностей". Часть 2

Классификация СЕАР. Клинические рекомендации по УЗИ диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Часть 3

Хронические заболевания вен нижних конечностей. Часть 4

УЗИ вен нижних конечностей. Техника выполнения УЗИ сканирования. Часть 5

Протокол УЗИ нижних конечностей. Образцы заключений при патологии вен нижних конечностей. Часть 6

Ангиодисплазии. УЗИ нижних конечностей. Часть 7

Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Национальные координаторы: Савельев В. С., Покровский А. В., Затевахин И. И., Кириенко А. И.

Клинические рекомендации

Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 4 года)

Основные клинические понятия и классификации

Основные понятия

Хронические заболевания вен (ХЗВ) - все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами ХЗВ являются варикозная болезнь нижних конечностей, посттромботическая болезнь нижних конечностей, ангиодисплазии

(флебодисплазии).

• Варикозная болезнь (ВБ) – заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.
• Варикозное расширение подкожных вен (варикозная трансформация подкожных вен) - подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) и/или извитой (змеевидный) вид.
• Венозный рефлюкс – извращение работы клапанной системы вен с формированием ретроградного заброса крови по поверхностной и/ или глубокой венозной системе конечности, а также в системе перфорантных вен.
• Посттромботическая болезнь/синдром (ПТБ) – заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза.
• Ангиодисплазии – врожденный порок развития сосудистой системы.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся характерными симптомами (отек, кожные изменения и трофические язвы).

Флебопатия – появление признаков ХВН или субъективных симптомов (боль, тяжесть, утомляемость и пр.) у лиц без органического поражения венозного русла.

Классификация ХЗВ и формулировка диагноза

В мире практически повсеместно используют классификацию СЕАР.

Определения в классификации

Телеангиэктазии - расширенные внутрикожные вены диаметром до 1,0 мм.

Ретикулярные варикозные вены - расширенные извитые подкожные вены от 1 до 3 мм в диаметре. Не считаются патологически измененными видимые через кожу вены у людей со светлой кожей (усиленный венозный рисунок).

Варикозные вены - подкожные расширенные вены диаметром 3 мм или более в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) извитой (змеевидный) вид.

Ретикулярные вены. Синие и красные телеангиэктазы

Варикозная трансформация подкожных вен

Corona phlebectatica - густая сеть из множества мелких внутрикожных вен в области лодыжек и на стопе

• Отек - визуально и пальпаторно определяемое увеличение конечности за счет возрастания объема интерстициальной жидкости

Гиперпигментация - изменение цвета кожных покровов голени, заключающееся в появлении различной степени интенсивности коричневого оттенка. Локализуется обычно в нижней трети голени, но может распространяться на другие сегменты голени и на стопу.

Липодерматосклероз - локализованное уплотнение (фиброз) кожи и подкожных тканей.

Экзема - эритематозный дерматит, который может прогрессировать до образования волдырей, мокнутия или шелушащихся высыпаний на коже ноги.
Часто локализуется вблизи варикозных вен, но может располагаться в любом месте на нижней конечности.

Атрофия белая - округлой формы небольшой участок кожных покровов, имеющий белый (светлый) цвет, расположенный, как правило, в зоне гиперпигментации. Расценивается, как предъязвенное состояние.

Венозная трофическая язва - дефект кожи и глубжележащих тканей, возникающий вследствие ХВН. Чаще всего возникает в нижней трети голени на медиальной поверхности.

Клинический раздел (С)

В этой части классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ.

С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ

С1 – телеангиэктазии или ретикулярные варикозные вены

С2 – варикозно-измененные подкожные вены (диаметр более 3 мм)

С3 – отек

С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей

• – гиперпигментация и/или венозная экзема
• – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи

С5 – зажившая венозная язва

С6 – открытая венозная язва

Нельзя ставить знак равенства между терминами «класс» и «стадия» (или «форма») ХЗВ. Соответственно, некорректно использовать два последних определения в клиническом разделе СЕАР. Между классами ХЗВ нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу, например, отеком и даже трофическими нарушениями.

Если кроме объективных признаков заболевания обнаруживают субъективные (боли, тяжесть, утомляемость, зуд, жжение, мурашки, ночные судороги), к обозначению клинического класса добавляют букву S (симптоматическое течение). Если пациент не предъявляет жалоб, то используют букву А (асимптомное течение).

Этиологический раздел (E)

О формах ХЗВ целесообразно говорить при описании этиологии заболевания:

Ec – врожденное заболевание

Ep – первичное заболевание

Es – вторичное заболевание

En – не удается установить этиологический фактор

Анатомический раздел (А)

В нём указывают, в какой части венозной системы нижних конечностей обнаружены патологические изменения.

As – поверхностные вены

Ap – перфорантные вены

Ad - глубокие вены

An – не удается выявить изменения в венозной системе

Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d).

Патофизиологический раздел (P)

Он предназначен для описания характера нарушений венозной гемодинамики.

Pr – рефлюкс

Po – окклюзия

Pr,o – сочетание рефлюкса и окклюзии

Pn – не удается выявить изменения в венозной системе

Уровень диагностических действий (L)

• – клиническое обследование +/- ультразвуковая допплерография
• – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование +/- плетизмография
• – клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботонометрия или спиральная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография

Расширенный вариант классификации

При описании пациента можно использовать базовый вариант классификации, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только сам факт наличия рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. Для детальной характеристики клинического статуса пациента используют расширенный (advanced СЕАР) вариант классификации. От базового его отличает указание того сегмента венозной системы, в котором были обнаружены патофизиологические изменения (рефлюкс или окклюзия). Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присвоено свое цифровое обозначение:

Поверхностные вены:

• Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены
• Большая подкожная вена бедра
• Большая подкожная вена голени
• Малая подкожная вена
• Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен
• Нижняя полая вена
• Общая подвздошная вена
• Внутренняя подвздошная вена
• Наружная подвздошная вена
• Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие
• Общая бедренная вена
• Глубокая вена бедра
• Поверхностная бедренная вена
• Подколенная вена
• Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые
• Мышечные вены голени
• Бедра
• Голени

Глубокие вены:

Перфорантные вены:

Кроме этого, в расширенном варианте классификации в клиническом разделе указывают не только самый выраженный объективный признак, но и все имеющиеся симптомы.

Пример диагноза согласно классификации СЕАР

Пациентка обратилась к флебологу 21.09.2007 г. Предъявляет жалобы на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены – без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра. Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:

Базовый вариант. Хроническое заболевание вен левой нижней конечности: C3S, Ep, As,p, Pr; 21.09.2007; LII.

Полный вариант. Хроническое заболевание вен левой нижней конечности: С2,3S, Ep, As,p, Pr2,17; 21.09.2007; LII.

УЗИ заболеваний вен нижних конечностей. Часть 1 Обучающее видео

Анатомия вен нижних конечностей. УЗИ анатомия вен нижних конечностей". Часть 2

Классификация СЕАР. Клинические рекомендации по УЗИ диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Часть 3

Хронические заболевания вен нижних конечностей. Часть 4

УЗИ вен нижних конечностей. Техника выполнения УЗИ сканирования. Часть 5

Протокол УЗИ нижних конечностей. Образцы заключений при патологии вен нижних конечностей. Часть 6

Ангиодисплазии. УЗИ нижних конечностей. Часть 7