Лекция для врачей "Эхокардиография в диагностике и ведении пороков митрального клапана сердца". Часть 1. Лекцию для врачей проводит д. м. н., профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики Алехин Михаил Николаевич
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Анатомия митрального клапана (МК)
- Фиброзное кольцо
- Створки хорды
- Папиллярные мышцы
- Стенки ЛЖ
- Фиброзное кольцо МК
- Форма седла
- Самая высокая часть прилежит к аортальному кольцу
- Задняя часть ФК более подвижна и позволяет совершать верхушке вращательное движение вдоль медиально-латеральной комиссуральной оси
- Это приводит к увеличению высоты седла и уменьшению циркулярной площади от 20 до 42% (снижает нагрузку на створки)
- Площадь ФК МК в норме около 10 см кв., а не 4-6 см кв
- Створки митрального клапана
- Передняя (аортальная) - больше площадь
- Задняя (муральная) - больше длина свободного края
- В систолу эти размеры выравниваются за счет уменьшения длины дуги задней части ФК МК
- В зоне комиссур ширина створок до 8-12 мм
- Сегментарное строение митрального клапана в разных позициях
- Митральная регургитация 2 потоками?
- Хорды митрального клапана
- I. По свободному краю к створкам фиксированы краевые хорды (I порядка)
- В зоне комиссур хорды веерообразные (комиссуральные), фиксируются и служат для 2 створок одновременно
- II. К желудочковой поверхности МК фиксируются желудочковые, опорные хорды (II порядка) мощные, базальные зона их прикрепления очерчивает границу между шероховатой зоной и свободной зоной
- III. Особая группа хорд задней створки, анулярные (III порядка) не имеют прямого отношения к основным папиллярным мышцам
- отходят непосредственно от задней стенки ЛЖ или дополнительных папиллярных мышц и фиксируются к задней полуокружности ФК МК
- Папиллярные мышцы
- Латеральная обычно с 1 головкой и двойным кровоснабжением из ОА и ЛПНА
- Медиальная ПМ обычно имеет 2 головки и кровоснабжается или ПКА или ОА, в зависимости от доминантного типа кровоснабжения
- Причины митрального стеноза (ж/м 2/1)
- Ревматизм
- Обызвествление митрального кольца (поздние стадии)
- Врожденные пороки: надклапанное митральное кольцо, трехпредсердное сердце, двойное отверстие митрального клапана, парашютный митральный клапан
- Миксома левого предсердия
- Очень редкие причины
- Ревматоидный артрит
- Системная красная волчанка
- Карциноидный синдром
- Эндокардит Либмана—Сакса
- Большие вегетации
- Реконструктивные операции на митральном клапане
- Митральный стеноз (МС)
- Патофизиология митрального стеноза
- Уменьшение площади менее 2,5 кв.см может приводить к появлению симптомов
- Увеличение диастолического трансмитрального градиента
- Увеличение давления в левом предсердии и вазоконстрикция легочных сосудов
- Увеличение артериального давления в легочной артерии
- Перегрузка давлением правого желудочка
- Правожелудочковая недостаточность
- Морфометрия митрального стеноза
- Сужение митрального отверстия
- Расширение ЛП
- Небольшой ЛЖ
- Расширение ПЖ (развивается позже)
- Двухмерная ЭхоКГ при митральном стенозе - оценка состояния клапанного аппарата МК
- Утолщение створок
- Парусение передней створки митрального клапана - типично для ревматического поражения
- Уменьшение раскрытия створок МК
- Состояние комиссур
- Сращение и укорочение хорд
- М-режим
- Утолщение створок
- Уменьшение скорости EF
- Ограничение подвижности задней створки МК
- Допплер
- Увеличение максимальной скорости кровотока, максимального и среднего градиентов давления
- Увеличение времени замедления пика Е (градиент между Л П и ЛЖ на протяжении всей диастолы)
- Особенности митрального стеноза при ревматизме
- Характерно «парусение» передней створки МК
- Нередко поражение других клапанов (АК и ТК)
- Указание в анамнезе на ревматизм, суставные «атаки»
- Количественная оценка площади митрального стеноза
- 1. Планиметрически
- 2. Измерение времени полуспада максимального градиента давления (L.Hatle)
- 3. Уравнение непрерывности потока
- 4. PISA
- I. Планиметрическое измерение митрального отверстия (метод выбора)
- правильно выбрано усиление сигнала
- плоскость сканирования проходит через кончики створок, измерения в начале диастолы
- Выбор плоскости сканирования
- Планиметрическое измерение митрального отверстия может быть некорректным при:
- Неоптимальной визуализации
- Выраженном кальцинозе митральном стенозе
- При увеличении Gain
- После пластики клапана
- II. Измерение времени полуследа максимального градиента давления (L.Hatle)
- MVA (см2) = 220 / Т1/2
- Как правильно провести измерения?
- Как правильно провести касательную?
- Ограничения измерения времени полуспада максимального градиента давления (L.Hatle)
- Зависит от податливости ЛЖ, сердечного выброса, давления в левом предсердии
- Недооценка тяжести МС при аортальной недостаточности (выравнивание градиента давления)
- Тахикардия (короткая диастола затрудняет анализ)
- Неопределенность при мерцательной аритмии (5 комплексов)
- Неверные результаты сразу после пластики, комиссуротомии (падение давления в ЛП приводит к изменению растяжимости левых камер)
- III. Уравнение непрерывности потока
- Измерение диаметра выносящего тракта чревато ошибками
- Метод неприменим при митральной и аортальной недостаточности
- IV. PISA
- Критерии тяжести митрального стеноза
- ЭхоКГ оценка морфологии митрального клапана
- Подвижность створок
- Толщина створок
- Утолщение подклапанных структур
- Обызвествление клапана
- Шкала оценки морфологии митрального клапана (Wilkins)
- Подвижность створок
- 1. Створки подвижные, срастаются только кончиками
- 2. Подвижность основания и средней части створок не ограничена
- 3. Клапан продолжает движение вперед в диастолу, главным образом за счет основания
- 4. Движение створок вперед в диастолу отсутствует или минимальное
- Утолщение подклапанных структур
- 1. Минимальное утолщение сразу под створками
- 2. Утолщение хорд, распространяющееся менее чем на треть их длины
- 3. Утолщение хорд, распространяющееся более чем на треть их длины
- 4. Распространенное утолщение и укорочение хордальных структур с распространением на папиллярные мышцы
- Толщина створок
- 1. Почти нормальная (4—5 мм)
- 2. Умеренно утолщены (5—8 мм), средние части нормальной толщины
- 3. Умеренно утолщены (5—8 мм) целиком
- 4. Выраженное утолщение створок (> 8 мм)
- Обызвествление клапана
- 1. Не более одного участка обызвествления
- 2. Несколько участков обызвествления вдоль краев створок
- 3. Обызвествление распространяется на средние части створок
- 4. Выраженное обызвествление большей части створок
- Подвижность створок
- Шкала оценки морфологии митрального клапана
- Подвижность створок
- 1. Створки подвижные, срастаются только кончиками
- 2. Подвижность основания и средней части створок не ограничена
- 3. Клапан продолжает движение вперед в диастолу, главным образом за счет основания
- 4. Движение створок вперед в диастолу отсутствует или минимальное
- Утолщение подклапанных структур
- Толщина створок
- Обызвествление клапана
- Подвижность створок
- Шкала оценки морфологии митрального клапана (Wilkins)
- Подвижность створок
- Утолщение подклапанных структур
- 1. Минимальное утолщение сразу под створками
- 2. Утолщение хорд, распространяющееся менее чем на треть их длины
- 3. Утолщение хорд, распространяющееся более чем на треть их длины
- 4. Распространенное утолщение и укорочение хордальных структур с распространением на папиллярные мышцы
- Толщина створок
- Обызвествление клапана
- Утолщение подклапанных структур
- Подвижность створок
- Шкала оценки морфологии митрального клапана (Wilkins)
- Подвижность створок
- Утолщение подклапанных структур
- Толщина створок
- 1. Почти нормальная (4-5 мм)
- 2. Умеренно утолщены (5-8 мм), средние части нормальной толщины
- 3. Умеренно утолщены (5-8 мм) целиком
- 4. Выраженное утолщение створок (> 8 мм)
- Обызвествление клапана
- Шкала оценки морфологии митрального клапана (Wilkins)
- Подвижность створок
- Утолщение подклапанных структур
- Толщина створок
- Обызвествление клапана
- 1. Не более одного участка обызвествления
- 2. Несколько участков обызвествления вдоль краев створок
- 3. Обызвествление распространяется на средние части створок
- 4. Выраженное обызвествление большей части створок
- Оценка морфологии митрального клапана по шкале Wilkins
- 1) Створки подвижные, срастаются только кончиками
- 3) Утолщение хорд, распространяющееся более чем на треть их длины
- 3) Створки умеренно утолщены (5-8 мм) целиком
- 1) Не более одного участка обызвествления
- Как пользоваться шкалой оценки морфологии митрального клапана (применительно к пластике)
- Сумма баллов ≤8 => пластика м.б. выполнена
- Сумма баллов ≥ 11: эффективность пластики сомнительна
- Пластика противопоказана:
- 1) при умеренной и тяжелой митральной недостаточности
- 2) при тромбозе левого предсердия (или его ушка)
- 3) при иных тяжелых пороках, требующих протезирования, и ИБС
- Пластика в среднем увеличивает MVA на 1 см²
- Оценка комиссурального кальциноза в баллах
- Баллы 0/1 => высокая вероятность MVA более 1,5 см² и отсутствие значимой МР после пластики
- Осложнения митрального стеноза
- Мерцательная аритмия
- Тромбоз левого предсердия
- ЭхоКГ - 24% больных с выраженным МС и мерцательной аритмией
- ЭхоКГ+ ЧПЭхоКГ - 38% (Farman et al, 2010)
- Атриомегалия
- Отек легких
- Сдавление органов средостения
- Тромбоэмболия (40% - мозг, 15%- висцеральные сосуды, 15%- конечности)
- Лечение митрального стеноза
- Варианты операций:
- Чрескожная митральная комиссуротомия (ЧМК)
- Хирургическая (открытая комиссуротомия, пластика, протезирование МК)
- Митральный стеноз может протекать бессимптомно в течение многих лет
- После появления жалоб СН быстро прогрессирует
- Решение об операции зависит от рода деятельности больного
- Варианты операций:
- Алгоритм ведения при выраженном митральном стенозе (<1.5 см) ESC 2017
- Рекомендованная частота ЭхоКГ осмотров при митральном стенозе
- Задачи ЭхоКГ при митральном стенозе
- Генез
- Механизм
- Выраженность
- Дисфункцию ЛЖ
- Этиология MP
- Пролапс МК
- Миксоматозная дегенерация МК
- Ишемическая МР
- Кальциноз МК
- Ревматизм
- Инфекционный эндокардит
- Травмы
- Дисфункция митрального клапана
- Оценка типа дисфункции митрального клапана позволяет оценить этиологию поражения и предположить возможные методы коррекции порока
- Функциональная оценка клапанного аппарата по Carpentier
- Функциональная оценка клапанного аппарата: Тип II, гипермобильность
- Флотирующая передняя створка МК с дополнительной нитевидной структурой (оторвавшаяся хорда?) с тяжелой МР
- Задняя створка неподвижна
- МК по короткой оси: регургитация и оторвавшаяся хорда сегмента А2
- Данные Европейского регистра по МР (EuMiClip, п=15501, возраст 70,6+13,8)
- I. По свободному краю к створкам фиксированы краевые хорды (I порядка)