Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц (название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________


Протокол ультразвукового исследования жёлчного пузыря

(протокол ультразвукового исследования (УЗИ) жёлчного пузыря в патологии)

Эхографические признаки хронического калькулёзного холецистита со сморщиванием жёлчного пузыря

Жёлчный пузырь достоверно не идентифицируется, в проекции ложа его гиперэхогенные структуры диаметром 4-6 мм., лежащие цепочкой длинной 35 мм., дающие сплошную акустическую тень (напоминают просвет кишечника с газовыми пузырьками).

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки хронического калькулёзного холецистита со сморщиванием жёлчного пузыря. Рекомендовано с целью подтверждения диагноза контрольное УЗИ, холецистография.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.


Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей «ЭКГ: от основ к практике». Лекцию для врачей проводит кардиореаниматолог НМИЦ кардиологии им. Е.И. Чазова Меркулова Ирина Алексеевна 

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • История открытия ЭКГ
    • 1902 г. - год открытия ЭКГ
    • 1924 г.- Уильям Эйнтховен получает Нобелевскую премию


  • Проводящая система сердца
Проводящая система сердца
  • Электрофизиологические свойства сердца
Электрофизиологические свойства сердца
  • Функция автоматизма. Закон градиента автоматизма
    • «В сердце степень автоматизма пейсмекерных клеток тем выше, чем ближе пейсмекер расположен к синусовому узлу.»
  • Функция автоматизма
Функция автоматизма
  • Функция проводимости. Скорость проведения в разных отделах сердца
Функция проводимости. Скорость проведения в разных отделах сердца
  • Функция проводимости. АВ-задержка импульса
    • Точка Венкебаха - максимальная частота наджелудочковых импульсов, при превышении которой возникает АВ-блокада
    • Физиологически -140-150 имп./мин При симпатической стимуляции - до 180-200 имп./мин
Функция проводимости. АВ-задержка импульса

Пример. Пациент с трепетанием предсердий

Пример. Пациент с трепетание предсердий
  • Основные термины
    • ЭКГ - запись разности потенциалов, создаваемых электрическим полем сердца, между двумя точками на поверхности тела
    • Совокупность из этих двух точек - отведение ЭКГ
    • Воображаемая прямая между двумя этими точками - ось отведения
    • Свойства оси отведения: полярность и направление
  • Отведения
Отведения
  • Отведения
    • I, II, III - отведения по Эйнтховену
    • aVL, aVR, aVF - отведения no Гольдбергеру
I, II, III - отведения по Эйнтховену
  • Отведения. Грудные отведения
Отведения. Грудные отведения
  • Интегральный вектор. Суммарный моментный вектор
    • Интегральный вектор — вектор, представляющий собой сумму дипольных моментов в данный момент времени, отражающий направление волны возбуждения
Интегральный вектор. Суммарный моментный вектор
  • Формирование отклонений отведения
    • Для нахождения проекции интегрального вектора необходимо опустить перпендикуляры от его концов на ось отведения
Формирование отклонений отведения
  • Средний результирующий вектор
    • Отражает среднюю величину и направление интегрального вектора в течение всего периода распространения волны возбуждения или реполяризации по соответствующим отделам сердца (СРВ QRS, Р, Т)
    • СРВ - это преимущественное направление волны возбуждения за всё время её распространения
    • СРВ во фронтальной плоскости - это электрическая ось сердца
  • Средний результирующий вектор
Средний результирующий вектор
Средний результирующий вектор
  • Зубцы и интервалы на ЭКГ
Зубцы и интервалы на ЭКГ
  • Зубец Р
Зубец Р
  • Интервал PQ
    • Отражает продолжительность проведения через предсердия, АВ-узел, пучок Гиса и его разветвления
Интервал PQ
  • Комплекс QRS
Комплекс QRS
  • Зубец Q
Зубец Q

Зубец R

Зубец R
  • Зубец S
Зубец S
  • Сегмент ST
    • Период полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы отсутствует или мала
Сегмент ST
  • Зубец Т
Зубец Т
  • Зубец U
Зубец U
  • Интервал QT
Интервал QT
  • Технические аспекты ЭКГ
    • Запись ЭКГ
Технические аспекты ЭКГ
  • Основные моменты
Основные моменты
  • Схема анализа ЭКГ
    • I. Анализ сердечного ритма и проводимости 
      • 1) Оценка регулярности сердечных сокращений 
      • 2) Оценка ЧСС 
      • 3) Определение источника ритма 
      • 4) Оценка проводимости (длительность Р, PQ, QRS, QT) 
    • II. Определение ЭОС 
    • III. Анализ предсердного зубца Р 
    • IV. Анализ желудочкового комплекса QRS 
    • V. Анализ интервала ST-T 
    • VI. Анализ интервала QT и зубца U
  • Оценка регулярности сердечных сокращений
Оценка регулярности сердечных сокращений
  • Оценка ЧСС
Оценка ЧСС
  • Оценка ЧСС. Методом ленивого кардиолога
Оценка ЧСС. Методом ленивого кардиолога
  • Варианты направления ЭОС
Варианты направления ЭОС
  • Определение ЭОС методом квадрантов
Определение ЭОС методом квадрантов
  • Определение ЭОС методом квадрантов. Что такое квадранты?
Определение ЭОС методом квадрантов. Что такое квадранты?
  • Определение ЭОС методом квадрантов. Пошаговый алгоритм
    • Шаг 1 Оценка комплекса QRS в отведении I 
    • Шаг 2 Оценка комплекса QRS в отведении aVF 
    • Шаг З (опциональный) При выявлении отклонений ЭОС влево/вправо: оценка QRS в II/aVR
Определение ЭОС методом квадрантов. Пошаговый алгоритм
  • Определение ЭОС методом квадрантов. Шаг 1. Оценка QRS в отведении I
Определение ЭОС методом квадрантов. Шаг 1. Оценка QRS в отведении I
  • Определение ЭОС методом квадрантов. Шаг 2. Оценка QRS в отведении aVF
Определение ЭОС методом квадрантов. Шаг 2. Оценка QRS в отведении aVF
  • Определение ЭОС методом квадрантов
Определение ЭОС методом квадрантов
  • Определение ЭОС методом квадрантов. Объединяем шаги 1 и 2
Определение ЭОС методом квадрантов. Объединяем шаги 1 и 2
  • Определение ЭОС методом квадрантов. Объединяем шаги 1 и 2
Определение ЭОС методом квадрантов. Объединяем шаги 1 и 2
  • Определение ЭОС методом квадрантов. Шаг 3. Оценка ЭОС в дополнительном отведении
Определение ЭОС методом квадрантов. Шаг 3. Оценка ЭОС в дополнительном отведении
  • Определение ЭОС методом квадрантов. Шаг 3. Оценка ЭОС в дополнительном отведении
Определение ЭОС методом квадрантов. Шаг 3. Оценка ЭОС в дополнительном отведении
  • Определение ЭОС методом квадрантов
Определение ЭОС методом квадрантов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Микробиологическая диагностика у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии". Лекцию для врачей проводит к.м.н. Д. А. Попов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Особенности ОРИТ
    • Пациенты в тяжелом/критическом состоянии 
    • Высокая инвазивность лечения 
    • Непрерывный поток клинических и лабораторных данных 
    • Высокая нагрузка на персонал 
    • Высокая частота инфекции
  • Частота инфекций в ОРИТ — исследование EPIC III 
    • Однодневное (13 сентября 2017 г.) многоцентровое обсервационное исследование - 1150 центров в 88 странах, п=15202 
    • Подтвержденная инфекция или подозрение на инфекцию - п = 8135 (54%)
  • Структура EPIC III инфекций в ОРИТ исследование
Структура EPIC III инфекций в ОРИТ исследование
  • Распределение исследований по подразделениям
Распределение исследований по подразделениям
  • Медицинские и социальные последствия тяжелых инфекций
    • Высокая смертность, особенно при запоздалых диагностике и лечении
    • Снижение качества и продолжительности жизни выживших пациентов 
    • Риск селекции и распространения резистентных штаммов 
    • Существенные экономические издержки на всех этапах лечения и реабилитации
    • Ранняя клиническая и этиологическая диагностика имеет решающее значение для эффективного лечения тяжелых инфекций и сепсиса
  • Режимы антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций
Режимы антибактериальной терапии нозокомиальных инфекций
  • Список приоритетных возбудителей заболеваний ВОЗ
    • Критически высокий уровень приоритетности
      • Acinetobacter baumannii, устойчивый к карбапенемам 
      • Pseudomonas aeruginosa, устойчивый к карбапенемам 
      • Enterobacterales, устойчивые к карбапенемам, вырабатывающие БЛРС 
    • Высокий уровень приоритетности
      • Enterococcus faecium, устойчивый к ванкомицину
      • Staphylococcus aureus, устойчивый к метициллину, умеренно чувствительный или устойчивый к ванкомицину
      • Helicobacter pylori, устойчивый к кларитромицину
      • Campylobacter spp., устойчивые к фторхинолонам 
      • Salmonellae, устойчивые к фторхинолонам 
      • Neisseria gonorrhoeae, устойчивый к цефалоспоринам, фторхинолонам 
    • Средний уровень приоритетности
      • Streptococcus pneumoniae, не чувствительный к пенициллину 
      • Haemophilus influenzae, устойчивый к ампициллину 
      • Shigella spp., устойчивые к фторхинолонам
  • Возбудители нозокомиальных инфекций в РФ, 2016-2018 гг.
Возбудители нозокомиальных инфекций в РФ, 2016-2018 гг.
  • Как можно оптимизировать антибиотикотерапию?
Как можно оптимизировать антибиотикотерапию?
  • Основные задачи лаборатории клинической микробиологии
    • Клиническая микробиология - исследование материала от пациентов. Основной тренд - ускорение получения результатов 
    • Помощь лечащим врачам в интерпретации данных и выборе АБТ 
    • Расшифровка механизмов резистентности 
    • Микробиологический мониторинг
    • Участие в формировании формуляра ЛС 
    • Санитарная бактериология
  • Этапы долгого пути
    • 1 день - получение чистой культуры 
    • 2 день - идентификация и определение чувствительности к антибиотикам 
    • 3 день - выдача результата
  • Сроки получения результатов микробиологического исследования
Сроки получения результатов микробиологического исследования
  • Строение клеточной стенки бактерий
Строение клеточной стенки бактерий
  • Сколько вешать в граммах?
Сколько вешать в граммах?
  • Микробиологическая диагностика - что нового и более быстрого?
    • Системы непрерывного мониторинга гемокультур, автоматические микробиологические анализаторы, полностью автоматизированные лаборатории 
    • MALDI-ToF масс-спектрометрия 
    • Молекулярно-генетические методы детекции патогенов и детерминант резистентности (ПЦР, FISH-гибридизация и др.) 
    • Биочипы, морфогенетический анализ, парамагнитный резонанс, спектроскопия 
    • Экспресс-тесты, хромогенные среды
  • Принцип детекции роста
Принцип детекции роста
  • Частота положительных результатов в зависимости от времени инкубации, п=211
Частота положительных результатов в зависимости от времени инкубации, п=211
Частота положительных результатов в зависимости от времени инкубации, п=211
  • Инкубатор гемокультур в экспресс лаборатории ОРИТ
  • Методы идентификации патогенов 
    • Идентификация по биохимическим признакам
      • Цветные ряды 
      • Ручные тест-системы 
      • Микробиологические анализаторы 
    • Идентификация физико-химическими методами 
      • MALDI-ToF MS 
      • Фурье-спектроскопия 
    • Идентификация молекулярными методами 
    • Определение чувствительности к антибиотикам 
      • Диско-диффузионный метод 
      • Эпсилометрический метод 
      • Метод микроразведений 
      • Микробиологические анализаторы
      • Молекулярные методы
  • Микробиологический анализатор 
Микробиологический анализатор
  • Анализ химического состава микроорганизмов
    • Основные компоненты:
      • Нуклеиновые кислоты 
      • Белки 
      • Полисахариды
      • Липиды
    • Методы анализа:
      • Молекулярно-генетические
      • Иммунологические 
      • Физико-химические 
      • Хроматография 
      • Анализ собственной флюоресценции 
      • Спектроскопия
      • Масс-спектрометрия
  • Принцип MALDI ToF MS
Принцип MALDI ToF MS
  • Нанесение образцов и матрикса на слайд
Нанесение образцов и матрикса на слайд
  • Считывание слайда
Считывание слайда
  • Масс-спектрограмма
Масс-спектрограмма
  • Результаты идентификации
Результаты идентификации
  • Ограничения
    • Полимикробные культуры 
    • Трудноидентифицируемые микроорганизмы (например, некоторые мицелиальные грибы)
    • Сложность идентификации близкородственных микроорганизмов (например, E.coli и Shigella spp.)
  • Применение MALDI ToF MS
    • Идентификация микроорганизмов 
      • Чистые культуры
      • Ускоренная идентификация положительных гемокультур 
      • Прямая идентификация микроорганизмов из мочи, ликвора 
    • Определение чувствительности к антибиотикам
      • Детекция продуктов деградации антибиотиков 
      • Детекция маркеров, ассоциированных с механизмами антибиотикорезистентности
      • Детекция утилизации дейтерированных аминокислот
    • Определение некоторых факторов патогенности 
    • Внутривидовое типирование микроорганизмов 
    • Идентификация вирусов, простейших, гельминтов, насекомых...
  • Рутинное исследование гемокультур
Рутинное исследование гемокультур
  • Способы ускорения идентификации гемокультур
Способы ускорения идентификации гемокультур
  • Способы ускорения идентификации гемокультур
Способы ускорения идентификации гемокультур
  • Время с момента индикации роста до..
Время с момента индикации роста до
  • Real time ПЦР непосредственно из флакона положительной гемокультурой
Real time ПЦР непосредственно из флакона положительной гемокультурой
  • Синдромный подход в молекулярной диагностике
Синдромный подход в молекулярной диагностике
  • Синдромный подход в молекулярной диагностике
Синдромный подход в молекулярной диагностике
  • Минимальная подавляющая концентрация
    • МПК — это минимальная концентрация антибиотика, подавляющая видимый рост микроорганизма при его культивировании in vitro в стандартных условиях
Минимальная подавляющая концентрация
  • Диско-диффузионный метод
Диско-диффузионный метод
Диско-диффузионный метод
  • Снижение чувствительности к ванкомицину может не выявляться в рутинных тестах
Снижение чувствительности к ванкомицину может не выявляться в рутинных тестах
  • Градиентные тесты
Градиентные тесты
  • Микробиологический анализатор
Микробиологический анализатор
  • Экспертная система
Экспертная система
  • Экспертная система
Экспертная система
  • Терапевтическая коррекция
Терапевтическая коррекция
  • Экспертная система
    • Автоматическая валидация результатов определения чувствительности
    • Идентификация резистентных фенотипов
    • Предупреждение о необычных результатах 
    • Предотвращение выдачи ошибочных результатов
  • The EUCAST rapid disc diffusion method for antimicrobial susceptibility testing directly from positive blood culture bottles
    • n=322
    • Прямая инокуляция агара MX 100-150 мкл бульона из положительного флакона 
    • Через 4 часа инкубации измерение зон задержки роста возможно для 92% изолятов Escherichia coli, 99% Klebsiella pneumoniae, 58% S. aureus, 93% Enterococcus faecalis и 82% S. pneumoniae
  • Стандарт интерпретации
Стандарт интерпретации
  • EUCAST - новая версия: изменение категорий интерпретации результатов оценки чувствительности
    • S - чувствительный 
    • I - промежуточная чувствительность чувствительность при увеличенной экспозиции
    • R - резистентный
  • Режимы дозирования
  • Сравнительная характеристика современных методов определения продукции карбапенемаз
    • Первичный скрининг продукции карбапенемаз
    • Метод комбинированных дисков Метод инактивации карбапенемов 
    • Carba NP тест 
    • Иммунохроматографические латеральные тесты
    • MALDI-TOF масс-спектрометрия 
    • Молекулярные методы
  • Метод инактивации карбапенемов
Метод инактивации карбапенемов
  • Метод инактивации карбапенемов
Метод инактивации карбапенемов
  • Сравнительная характеристика определения продукции карбапенемаз методов
Сравнительная характеристика определения продукции карбапенемаз методов
  • Сравнительная характеристика методов определения продукции карбапенемаз
Сравнительная характеристика методов определения продукции карбапенемаз
  • Алгоритм диагностики продукции карбапенемаз
Алгоритм диагностики продукции карбапенемаз
  • Уровень ПКТ в различных клинических ситуациях
Уровень ПКТ в различных клинических ситуациях
  • Перечень ВОЗ необходимых лабораторных исследований
  • Методы определения уровня ПКТ
    • Полуколичественный (иммуно-хроматографические прикроватные экспресс-тесты) 
    • Количественные (на базе полуавтоматических и автоматических биохимических анализаторов)
  • Взаимодействие клиники и лаборатории
Взаимодействие клиники и лаборатории


Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Книга "Экстремальная антибиотикорезистентность и вирулентность бактериальных суперпатогенов (инфекция в отделении реанимации)". Лекцию для врачей проводит к.б.н. Фурсова Н. К.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • ESKAPE
    • Enterococcus faecium
    • Staphylococcus aureus
    • Klebsiella pneumoniae
    • Acinetobacter baumannii
    • Pseudomonas aeruginosa 
    • Enterobacter spp.
  • Клинические характеристики патогенов группы ESKAPE
Клинические характеристики патогенов группы ESKAPE
  • Механизмы антибиотико-резистентности у патогенов группы ESKAPE
Механизмы антибиотико-резистентности у патогенов группы ESKAPE
  • Уровни распространения антибиотикорезистентности
Уровни распространения антибиотикорезистентности
  • Клоны высокого риска грамотрицательных патогенов, участвующих в возникновении и поддержании устойчивости к противомикробным препаратам в условиях интенсивной терапии
  • Клоны высокого риска грамотрицательных патогенов, участвующих в возникновении и поддержании устойчивости к противомикробным препаратам в условиях интенсивной терапии
Клоны высокого риска грамотрицательных патогенов, участвующих в возникновении и поддержании устойчивости к противомикробным препаратам в условиях интенсивной терапии
  • Структура популяции КРС-Кр (выделено розовым цветом)
Структура популяции КРС-Кр (выделено розовым цветом)
  • Популяционный срез Р. aeruginosa
Популяционный срез Р. aeruginosa
  • Population structure of Klebsiella pneumoniae ST258
Population structure of Klebsiella pneumoniae ST258
  • Перенос генов на конъюгативных плазмидах
Перенос генов на конъюгативных плазмидах
  • Передача генов карбапенемаз blaоха-48-типа от Klebsiella pneumoniae другим энтеробактериям, Москва
Передача генов карбапенемаз blaоха-48-типа от Klebsiella pneumoniae другим энтеробактериям, Москва
  • Klebsiella pneumoniae, variicola и quasipneumoniae - три вида, имеющие общий пул адаптационных генов
    • Комбинации генов у К. pneumoniae, относящихся к оппортунистическим, карбапенем-резистентным (CRE) н гипервирулентным (hv) штаммам. Эти гены могут также объединяться, чтобы сформировать новые патотипы (hvCRE)
      возбудителей. Гены энтеробактина (Ent. синий) и фимбрий (темно-зеленый) представляют собой консервативные гены. Эволюционное дерево не в масштабе
Klebsiella pneumoniae, variicola и quasipneumoniae - три вида, имеющие общий пул адаптационных генов
  • Эволюционные пути образования гибридных плазмид и клонов MDR-hv К. pneumoniae
Эволюционные пути образования гибридных плазмид и клонов MDR-hv К. pneumoniae
  • Геномные особенности, связанные с гипервирулентностью у К. pneumoniae CG23-I
Геномные особенности, связанные с гипервирулентностью
  • Факторы вирулентности Enterococcus spp.
Факторы вирулентности Enterococcus spp.
  • Основные факторы вирулентности Staphylococcus aureus
    • TSST-1 - Токсин-1 синдрома токсического шока 
    • Clfs - факторы слипания 
    • FnBPs - фибронектин-связывающие белки
    • Спа - коллаген-связывающий адгезии 
    • Lpp - липопротеины 
    • vWbp - белок, связывающий фактор фон Виллебранда

Основные факторы вирулентности Staphylococcus aureus
  • Механизмы, используемые Acinetobacter baumannii для уклонения от действия системы врожденного иммунного ответа макроорганизма
Механизмы, используемые Acinetobacter baumannii для уклонения от действия системы врожденного иммунного ответа макроорганизма
  • Факторы вирулентности и антибиотикорезистентности Р. aeruginosa
Факторы вирулентности и антнбнотикорезнстентности Р. aeruginosa
  • Резистом, Вирулом и Мобилом
    • Геномы эволюционируют как путем захвата новых последовательностей, так и путем перетасовки имеющихся
    • Плазмиды
    • Профаги 
    • Транспозоны 
    • Интегроны 
    • IS-элементы 
    • Каспозоны
  • Мобильные генетические элементы, несущие гены антибиотикорезистентности у патогенов группы ESKAPE
Мобильные генетические элементы, несущие гены антибиотикорезистентности у патогенов группы
  • IS-элементы и композитные транспозоны
IS-элементы и композитные транспозоны
  • Транспозоны и геномные острова (Staphylococcus aureus)
Транспозоны и геномные острова (Staphylococcus aureus)
  • Интегроны
Интегроны
  • Распространение генетических линий разных видов бактерий имеет свои особенности:
    • К. pneumoniae представлены двумя эволюционными ветвями классической сКр (сиквенс-типы ST11, ST147, ST218, ST395 и др.) и гипервирулентной hvKp (сиквенс-типы ST23, ST86)
    • A. baumannii способны эффективно накапливать генетические детерминанты антибиотикорезистентности и вирулентности (клональные комплексы CCI/CC109, СС2/СС45, ССЗ/СС110), при этом важную роль играют мобильные генетические элементы
    • Р. aeruginosa (ST235, ST270, ST234 и др.) имеют многочисленные бактериофаги и интегроны. У них описаны не только лизогенный и литический пути развития фаговой инфекции, но и носительство эписомы без интеграции в хромосому хозяйской клетки
    • 5. aureus (СС8, СС398 и др.) имеют в своих геномах геномные острова, на которых локализованы группами генетические детерминанты резистентности
  • Альтернативные методы лечения
Альтернативные методы лечения
  • Механизм CRISPR-Cas - опосредованного иммунитета у бактерий
Механизм CRISPR-Cas - опосредованного иммунитета у бактерий
  • Природные системы CRISPR-Cas, используемые для редактирования генома у разных видов. Справа показаны различные типы генетических изменений, осуществляемых каждой системой
Природные системы CRISPR-Cas, используемые для редактирования генома у разных видов
  • Заключение
    Высокий уровень устойчивости к противомикробным препаратам и наличие большого числа факторов вирулентности у бактерий группы ESKAPE ассоциированы с трудностями в лечении вызываемых ими инфекций
  • Знания о маркерах вирулентности и антибиотикорезистентности этих бактерий важны для разработки новых стратегий выявления и лечения связанных с ними инфекций, в том числе - в условиях пандемии коронавирусной инфекции, при которой описано явление ко-инфекции с ESKAPE патогенами

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Нозокомиальные менингиты в нейрореанимации (инфекция в отделении реанимации)". Лекцию для врачей проводит анестезиолог-реаниматолог Савин Иван Анатольевич

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Инфекции в области нейрохирургического вмешательства 
    • Поверхностные
      • разреза кожи
      • слизистых оболочек или костной ткани черепа
      • нагноение раны
    • Глубокие
      • менингит
      • вентрикулит
      • менингоэнцефалит
Инфекции в области нейрохирургического вмешательства
  • Этиология менингитов
    • Бактериальные гнойные менингиты. Менингиты после нейрохирургического вмешательства - Acinetobacter baumannii, Klebsiella spp., Candida spp
    • Бактериальные серозные менингиты Mycobacterium tuberculosis Borrelia, Mycoplasma pneumoniae
    • Вирусные серозные менингиты-энцефалиты. Энтеровирусы, Герпесвирусы, Цитомегаловирусы, вирус эпидемического паротита, кори, краснухи, клещевого энцефалита
  • Этиология Инфекций ЦНС в 2020 (%)
Этиология Инфекций ЦНС в 2020 (%)
  • Результаты проспективного наблюдения в НИИ нейрохирургии
    • Октябрь 2010 - октябрь 2017 гг (21 500 больных) 
    • Систематизирована информация о 2286 больном « > 48 часов - осложненное течение» «Диагноз Менинит » - 216 больных, что составило 9,45% (8,25-10,65). Частота развития нозокомиального менингита у пациентов ОРИТ составила 9,45% (8,25-10,65)
  • Критерии менингита
    • Глюкоза ликвора < 2,2 ммоль/л (или< 40-50% от уровня глюкозы крови при гипергликемии) 
    • Нейтрофильный цитоз ликвора > 50 в 1 мкл 
    • Высев патогена из ликвора
    • Белок в ликворе > 220 мг/дл 
    • Лактат ликвора > 4.0 mmol/L
  • Неврологические проявления менингит
Неврологические проявления менингит
  • Проявления менингита Гипонатриемия
    • min Na 105 ммоль/л 
    • При Грам (-) 43,5% 
    • При Грам (+) 23,5% 
    • По данным литературы частота гипонатриемий 7-35%
  • Особенности менингитов в зависимости от этиологии
Особенности менингитов в зависимости от этиологии
  • Показатель цитоза в ликворе
Показатель цитоза а ликворе
  • Возможности использования молекулярных методов при диагностике менингитов
    • ПЦР в режиме реального времени (ПЦР-РВ) - быстрый метод выявления различных бактериальных, вирусных и грибковых патогенов
  • Преимущества
    • ПЦР-РВ, позволяет в течение 3,5 ч выявлять ДНК основных бактериальных возбудителей менингитов 
    • ПЦР-РВ выявляет гены антибиотикорезистентности - адекватная антибиотикотерапия
  • Возможность оценки эффективности лечения методом ПЦР-РВ: пока недостаточно данных
    • При успешном лечении через 3-4 дня резко снижается количество ДНК возбудителя - на 2-3 порядка
    • Однако минимальное количество ДНК (100-10^3 геномов/мл) может сохраняться более 10 дней
Возможность оценки эффективности лечения методом ПЦР-РВ


  • При типировании Л. baumannii (номер образца 3756 и 3779) методом RAPD-PCR не получено данных о циркуляции указанных штаммов в ОРИТ. Можно сделать вывод, что менингит у пациента Л, вызванный Л. baumannii имеет эндогенное происхождение и связан с инфекцией места хирургического вмешательства. Дополнительные факторы риска длительное наружное дренирование и ликворея в послеоперационном периоде»
При типировании Л. baumannii (номер образца 3756 и 3779) методом RAPD-PCR
  • Сравнение ацинетобактеров (декабрь) с генетическими группами, выявленными в ноябре:
    • 1. У пациента Е-на ацинетобактеры не имеют генетического родства ни с группой А. ни с другими ранее выявленными (В. D). Они отмечены буквами Е и F. 
    • 2. У пациента А-ова ацинетобактер довольно похож на группу А, но все-таки не идентичен. Такие различия между штаммами могут появляться после антибиотикотерапии. Но все-таки с уверенностью нельзя сказать (на лом уровне анализа), что это одна генетическая труппа
Сравнение ацинетобактеров (декабрь) с генетическими группами
  • Факторы риска нозокомиального менингита (результаты проспективного исследования 2010-17гг)
  • Хирургические факторы риска (наше исследование)
Хирургические факторы риска (наше исследование)
  • Инфекции другой локализации (%) (наше исследование)
Инфекции другой локализации (%) (наше исследование)
  • У пациента в ОРИТ вероятность менингита выше
    • СНВД ≈ в4раза 
    • С ликвореей ≈ в 5,2 раза 
    • С ликвореей+НВД ≈ в 27,6 раз в сравнении с пациентом без НВД
  • Incidence Rates of HAVM in Patients with Different Risk Factors
Incidence Rates of HAVM in Patients with Different Risk Factors
  • Эмпирическая а/б терапия?
  • Антимикробная терапия нозокомиальных менингитов
Антимикробная терапия нозокомиальных менингитов
  • Меронем значительно снижает концентрацию вальпроевой кислоты (эффект дозозависимый)
    • Меронем не должен назначаться с вальпроатами одновременно
  • CSF penetration and clinical use
CSF penetration and clinical use
  • Резюме
    • ИВВ и ИТВ антибиотиков являются очень важными опциями для лечения внутрибольничного менингита 
    • Терапия должна быть комбинированной: ИВВ/ИТВ + в/в 
    • ИВВ является более предпочтительным способом введения препаратов, чем ИТВ 
    • Оптимальные дозы не определены, целесообразно использовать средние рекомендованные дозы и, в последующем, проводить коррекцию
  • Интравентрикулярное VS интратекальное
    • При интравентрикулярном введении достигается относительно равномерное распределение, с пиком люмбальной концентрации через 2-4 часа 
    • При эндолюмбальном введении, распределение менее гомогенное. Проникновение в желудочки довольно ограничено, вариабельно (зависит от положения тела, индивидуальных особенностей) и концентрация а/б в головном мозге может быть очень низкой
  • Используются для интратек./интравентр. введения
Используются для интратек./интравентр. введения
  • Тайгециклин у детей
  • Случай терапии тайгециклином менингита у 5-ти месячного ребенка
  • Интратекально тайгециклин был начат в дозе 2 мг/сут, Tigecycline (затем 4 мг/сут) разводили в физ р-ре до 1 мл и медленно вводили. Дренаж закрывали на 2 часа
  • Дозирование у детей
    • Так как у взрослых объем СМЖ (=125-150 мл) выше, чем у детей (=50 мл), доза для ИВВ, вероятно, должна быть снижена на 60% или больше
  • Дозирование у детей (сут)
Дозирование у детей (сут)
  • ИТВ и ИВВ практически всегда off-label назначение
    • Food and Drug Administration - Полимиксин В 
    • European Medicines Agency (EMA) - Колистин одобрен для ИВВ и ИТВ
    • Россия - Полимиксин В
  • Полимиксин В
    • Взрослые и дети старше 2 лет:
      • 5 мг каждые 24 ч в течение 3-4 сут 
      • Далее 5 мг каждые 48 ч в течение двух недель после последнего негативного посева
    • Дети младше 2 лет:
      • 2 мг каждые 24 ч в течение 3-4 сут или 2,5 мг каждые 48 ч 
      • Далее 2,5 мг каждые 48 ч в течение двух недель после последнего негативного посева
  • Протокол лечения послеоперационного менингита
    • Факторы риска развития менингита, после нейрохирургического вмешательства: 
      • 1 Продолжительность операции более 6 часов
      •  2. Ликворея 
      • 3. Использование дренажа (НВД/ЛД) 
      • 4. Операции с трансназальным и трансоральным доступом 
      • Для своевременной диагностики послеоперационного менингита, у пациентов с факторами риска, проводится контроль клинических и биохимических параметров СМЖ, контроль системных маркеров воспаления (СРВ)
  • Схема лечения менингита, в зависимости от патогена
Схема лечения менингита, в зависимости от патогена
  • Протокол АМТ - off label
Протокол АМТ - off label
  • Длительность лечения нозокомиального менингита
    • Манифестация менингита 2 -7 сут (28,2%) 
    • Манифестация менингита медиана 9 сут (71,8%) 
    • Средняя длительность лечения 19 сут (IQR 8 -51) max 279 сут 
    • Критерии излечения нормализация глюкозы в ликворе, 3 (-) бакпосева, элиминация возбудителя ПЦР
  • Есть ли место дексазона в лечении (нозокомиального) менингита?
  • Генетический анализ
Генетический анализ
  • Этиология Инфекций ЦНС в 2020 (%)
Этиология Инфекций ЦНС в 2020 (%)
  • Этиология инфекций ЦНС (п- абсолютное число случаев)
Этиология инфекций ЦНС (п- абсолютное число случаев)
  • Вирулентность - тяжесть клинических проявлений
    • Гены вирулентности у клебсиелл:
      • rmpA (регулятор гипермукоидного фенотипа)
      • аег (аэробактин)
      • wabG (глюкозилтрансфераза, участвующая в биосинтезе внешнего кора липополисахарида)
      • kfu (оперон АВС транспортера трехвалентного железа)
    • Гены вирулентности у псевдомонад: 
      • algD - GDPmannose dehydrogenase 
      • pilB - Type 4 fimbrial assembly protein 
      • nanl - putative neuraminidase
  • Летальность пациентов с И ЦНС и доля Acinetobacter baumannii в этиологии (%%)
Летальность пациентов с И ЦНС и доля Acinetobacter baumannii в этиологии (%%)
  • ACINETOBACTER (2010 -17 гг)
    • У 33 больных с НМ по результатам бактериологического посева ликвора выделен A. baumannii
    • У 23 пациентов (69,7%) A. baumannii был единственным возбудителем менингита
    • В 10 случаях (30,3%) - ассоциация A. baumannii с другими грам+ или грам-возбудителями
  • Летальность
    • 16 пациентов с Ацинетобактерным Менингитом, что составило 48,4%±8,7 
    • Это существенно превышает показатель летальности в целом по группе пациентов с НМ (29,2%)
  • Чувствительность ликворных штаммов A. baumannii
Чувствительность ликворных штаммов A. baumannii
  • Пациент М. 29.06.2016 года рождения (5 лет)
    • 2.08 пострадал в ДТП (пассажир автобуса). Проходил лечение в г. Анталия (проведена декомпрессивная трепанация черепа). Дата поступления в НМИЦ нейрохирургии Бурденко 14.08.21
  • Пациент М. 29.06.2016
Пациент М. 29.06.2016
  • Результаты микробиологического исследования
Результаты микробиологического исследования
Результаты микробиологического исследования
  • Проводимая антибиотикотерапия
Проводимая антибиотикотерапия
  • Пациент М. 29.06.2016
Пациент М. 29.06.2016
  • Динамика показателей ликвора на фоне проводимой терапии
Динамика показателей ликвора на фоне проводимой терапии
  • Пациент М. 29.06.2016
Пациент М. 29.06.2016
  • Профилактика нозокомиальных менингитов...
  • Две составляющие профилактики
Две составляющие профилактики
  • Таблица. Количество КОЕ E.coli, высеваемое из смыва с перчатки после обработки антисептиком
Таблица. Количество КОЕ E.coli, высеваемое из смыва с перчатки после обработки антисептиком
  • Профилактика контаминации окружающей среды. Использование закрытых аспирационных систем
Профилактика контаминации окружающей среды
  • Профилактика менингита в реанимации (I)
    • Поверхностные инфекции в области операции
    • Ликворея
    • «Беречь» п/оп рану (профилактика Давления)
    • НВД-один нейрохирург 
    • НВД - Закрыт стерильной пеленкой 
    • Смена мешка только при необходимости 
    • Забор ликвора только нейрохирург (один нейрохирург) по строгим показаниям 
    • Инфекционный контроль и гигиена рук (спирт)
  • Профилактика в реанимации (II)
    • Инфекционный Контроль - Реально Действующий! 
    • Использование закрытых аспирационных систем и для отведения стула (при диареи у пациента)
    • Эффективные Дезинфектанты! 
    • Уход за кожными покровами 
    • Санация полости рта 
    • Профилактика кросс-инфицирования - гигиена рук
  • Профилактика инфекции при НВД
    • Асептика при установке 
    • Туннелирование катетера
    • АБ-профилактика
  • Установка НВД
Установка НВД
Установка НВД
  • Порядок работы с пациентами с наличием наружного вентрикулярного (люмбального) дренажа
    • 1. Наружный вентрикулярный (люмбальный) дренаж (НВД/НЛД) устанавливают в операционной, в перевязочной или палате отделения, а также в отделении реанимации и интенсивной терапии в зависимости от клинической ситуации
    • 2. Антибиотикопрофилактику инфекции при установке НВД проводят по схеме: I доза амоксициллина/клавуланата - 1,2 г. за 30 минут до манипуляции, кроме пациентов, кто уже получает антибиотики. В экстренных случаях введение антимикробного препарата проводят в момент манипуляции. Длительное назначение антибиотиков пациентам с НВД не показано
    • 3. Постановку НВД/НЛД выполняет нейрохирург, которому помогает ассистент-медицинская сестра или другой нейрохирург
    • 4. Перед постановкой НВД/НЛД проводят хирургическую обработку рук, так же как это выполняется в операционной перед операцией
  • Чек лист "Профилактика менингита в ОРИТ"
Чек лист "Профилактика менингита в ОРИТ"
  • НВД длительность НВД без вентрикулита 5 суток (это относительно безопасно в условиях осуществляемого ИК в ОРИТ НИИ Бурденко)
  • Особенности развития внутрибольничных менингитов у пациентов отделения нейрореанимации
  • Заболеваемость инфекциями ЦНС в ОРИТ (на 100 пац)
Заболеваемость инфекциями ЦНС в ОРИТ (на 100 пац)

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Проблема устойчивости к антибиотикам (инфекция в отделении реанимации)". Лекцию для врачей проводит старший научный сотрудник, руководитель лабораторного подразделения НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России, к.б.н. Эйдельштейн Михаил Владимирович

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Источники данных для лекции
    • AMRmap https://amrmap.ru/. Онлайн-платформа анализа данных резистентности к антимикробным препаратам в России
    • Central Asian and European Surveillance of Antimicrobial Resistance. Центрально-азиатская и европейская сеть эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (CAESAR) представляет собой сеть национальных систем эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (УПП) и включает все страны Европейского региона ВОЗ, не входящие в Европейскую сеть эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (EARS-Net)., который координируется Европейским центром профилактики и контроля заболеваний в Европейском Союзе
    • ATLAS, Pfizer https://atlas-surveillance.com. ATLAS (Antimicrobial Testing Leadership And Surveillance), новый центр противоинфекционных препаратов Pfizer, представляет собой комплексный ресурс, который постоянно развивается. ATLAS включает в себя полностью доступную для поиска базу данных, изначально созданную на основе данных надзора за антибактериальными препаратами из программы надзора TEST (испытания по оценке тигециклина), за которыми следуют данные из программ AWARE (Оценка всемирной оценки устойчивости к противомикробным препаратам) и INFORM (Международная сеть мониторинга оптимальной резистентности). ATLAS теперь также включает в себя данные программы наблюдения за противогрибковыми препаратами SENTRY
  • Инфекции у госпитализированных пациентов. Инфекции внебольничного происхождения
Инфекции у госпитализированных пациентов. Инфекции внебольничного происхождения


  • Многоцентровые исследования антибиотикорезистентности нозокомиальных возбудителей в России
Многоцентровые исследования антибиотикорезистентности нозокомиальных возбудителей в России
  • ВОЗ: список приоритетных бактериальных возбудителей для разработки новых АБ препаратов
ВОЗ: список приоритетных бактериальных возбудителей для разработки новых АБ препаратов
  • 54 200 случаев инфекций в год. 4 500 смертей. 1,171 млрд. долларов расходы
54 200 случаев инфекций в год. 4 500 смертей. 1,171 млрд. долларов расходы
  • Enterobacterales. 49,8% всех бактериальных нозокомиальных инфекций в РФ; (#1) 27,8% - Klebsiella pneumoniae
  • Enterobacterales: резистентность изолятов, выделенных у госпитализированных пациентов
Enterobacterales: резистентность изолятов, выделенных у госпитализированных пациентов
  • Глобальный рост резистентности к ЦС III-IV в начале 2000-х и распространение бета-лактамаз расширенного спектра
Глобальный рост резистентности к ЦС III-IV в начале 2000-х и распространение бета-лактамаз расширенного спектра
  • Распространение карбапенемазопродуцирующих энтеробактерий (СРЕ) в РФ
Распространение карбапенемазопродуцирующих энтеробактерий (СРЕ) в РФ
  • Продукция карбапенемаз у К. pneumoniae (СРКр)
Продукция карбапенемаз у К. pneumoniae (СРКр)
  • Epidemic of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in Europe is driven by nosocomial spread
Epidemic of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae
  • Международные генетические линии «клоны высокого риска» К. pneumoniae
Международные генетические линии «клоны высокого риска» К. pneumoniae
  • Генотипы штаммов К. pneumoniae, вызывающих инфекции у госпитализированных пациентов
Генотипы штаммов К. pneumoniae, вызывающих инфекции у госпитализированных пациентов
  • Продукция карбапенемаз у К. pneumoniae различных генотипов
Продукция карбапенемаз у К. pneumoniae различных генотипов
  • Нозокомиальное распространение гипервирулентного клона
    К. pneumoniae ST23 
    • Наиболее полный набор плазмидных и хромосомных детерминант вирулентности, характерных для данной генетической линии 
    • Вероятное происхождение из Китая 
    • Приобретение «панъевропейской» плазмиды резистентности рОХА-48 
    • Одновременная продукция ESBL и карбапенемазы
  • К. pneumoniae: резистентность к меропенему
К. pneumoniae: резистентность к меропенему
  • Инвазивные изоляты К. pneumoniae: резистентность к меропенему/имипенему
Инвазивные изоляты К. pneumoniae: резистентность к меропенему/имипенему
  • Pseudomonas aeruginosa. (#2) 17,2% всех бактериальных нозокомиальных инфекций в РФ
  • P. aeruginosa: резистентность изолятов, выделенных у госпитализированных пациентов
P. aeruginosa: резистентность изолятов, выделенных у госпитализированных пациентов
  • Антибиотикорезистентность внебольничных и нозокомиальных изолятов Р. aeruginosa, выделенных у госпитализированных пациентов
  • Эпидемическое распространение Pseudomonas aeruginosa VIM-2 в России, Беларуси и Казахстане
Эпидемическое распространение Pseudomonas aeruginosa VIM-2 в России, Беларуси и Казахстане
  • Распространение карбапенемазопродуцирующих (СР) изолятов Р. aeruginosa в РФ
Распространение карбапенемазопродуцирующих (СР) изолятов Р. aeruginosa в РФ
  • Роль клонов «высокого риска» Р. aeruginosa в распространении карбапенемаз
Роль клонов «высокого риска» Р. aeruginosa в распространении карбапенемаз
  • Распространенность клонов «высокого риска Р. aeruginosa в РФ
Распространенность клонов «высокого риска Р. aeruginosa в РФ
  • К каким генотипам относятся изоляты с интересующей устойчивостью к антибиотикам?
    • Какова чувствительность к антибиотикам изолятов выбранных генотипов?
  • Генотипирование трех ведущих нозокомиальных возбудителей:
      • + А baumannii (>4 ООО изолятов)
      • + Р. aeruginosa (>3 ООО изолятов)
      • + К. pneumoniae (появится в этом году)
    • Анализ «информативных» SNP в 7-11 локусах, входящих в схемы MLST
    • Идентификация клональных групп (CG), сиквенс-типов (ST), «международных клонов высокого риска»
    • Популяционная структура, эпидемиология
Генотипирование трех ведущих нозокомиальных возбудителей
  • Распределение МПК различных антибиотиков для различных клонов Р. aeruginosa
Распределение МПК различных антибиотиков для различных клонов Р. aeruginosa
  • P. aeruginosa: резистентность к меропенему
P. aeruginosa: резистентность к меропенему
  • Инвазивные изоляты Р. aeruginosa: резистентность к меропенему/имипенему
Инвазивные изоляты Р. aeruginosa: резистентность к меропенему/имипенему
  • Acinetobacter baumannii (#3) 14,8% всех бактериальных нозокомиальных инфекций в РФ
  • A. baumannii: резистентность изолятов, выделенных у госпитализированных пациентов
A. baumannii: резистентность изолятов, выделенных у госпитализированных пациентов
  • Распространение карбапенемазопродуцирующих (СР) изолятов A. baumannii в РФ
Распространение карбапенемазопродуцирующих (СР) изолятов A. baumannii в РФ
  • Глобальное распространение устойчивости к карбапенемам у A. baumannii: роль международных клонов “высокого риска”
    • Международная клональная линия 2 (ICL2) - СС92Охf / CC2Pas
      • объединяет наибольшее число описанных изолятов с устойчивостью к карбапенемам 
    • Международная клональная линия 1 (ICL1) - CC109Oxf/ CC1Pas
      • вторая по частоте встречаемости карбапенеморезистентных изолятов группа 
    • Распространены в большинстве стран на всех континентах, часто несут гены приобретенных карбапенемаз (группы ОХА-23, ОХА-24/40 и ОХА-58, vim. imp)
  • Генотипы карбапенемазопродуцирующих изолятов A. baumannii в РФ
Генотипы карбапенемазо-продуцирующих изолятов A. baumannii в РФ
  • Данные генотипирования 3840 изолятов из 50 городов России и Беларуси (НИНАХ, веб платформа SNPT: http://snpt.antibiotic.ru)
Данные генотипирования 3840 изолятов из 50 городов России и Беларуси
  • Динамика «чувствительности» Д. baumannii к сульбактаму и цефепиму в РФ
Динамика «чувствительности» Д. baumannii к сульбактаму и цефепиму в РФ
  • A. baumannii: резистентность к меропенему
A. baumannii: резистентность к меропенему
  • Инвазивные изоляты Acinetobacter spp. : резистентность к меропенему/имипенему
Инвазивные изоляты Acinetobacter spp. : резистентность к меропенему/имипенему
  • Staphylococcus aureus 
    • 7,7% всех бактериальных нозокомиальных инфекций в РФ
  • S. aureus: резистентность изолятов, выделенных у госпитализированных пациентов
S. aureus: резистентность изолятов, выделенных у госпитализированных пациентов


  • S. aureus: динамика устойчивости к оксациллину (MRSA)
S. aureus: динамика устойчивости к оксациллину (MRSA)
  • S. aureus-, резистентность к оксациллину (MRSA)
S. aureus-, резистентность к оксациллину (MRSA)
  • Инвазивные изоляты S. aureus: резистентность к оксациллину (MRSA)
Инвазивные изоляты S. aureus: резистентность к оксациллину (MRSA)
  • Enterococcus faecium
    • 2,1% всех бактериальных нозокомиальных инфекций в РФ
  • E. faecium: резистентность изолятов, выделенных у госпитализированных пациентов
E. faecium: резистентность изолятов, выделенных у госпитализированных пациентов
  • E. faecium: динамика устойчивости к ванкомицину
    • изоляты, выделенные у госпитализированных пациентов (2002-2019 гг.)
E. faecium: динамика устойчивости к ванкомицину
  • E. faecium: резистентность к ванкомицину (VRE)
E. faecium: резистентность к ванкомицину (VRE)
  • Инвазивные изоляты Е. faecium: резистентность к ванкомицину (VRE)
Инвазивные изоляты Е. faecium: резистентность к ванкомицину (VRE)
  • Антибиотикорезистентность возбудителей нозокомиальных инфекций в России: выводы и прогнозы
    • Увеличение доли Грам(-) бактерий в общей структуре возбудителей нозокомиальных инфекций (стабильный тренд на протяжении последних 10 лет) 
    • Значительно более высокая (по сравнению с большинством развитых стран) распространенность карбапенемазопродуцирующих микроорганизмов (СРО): Enterobacterales, Pseudomonas и Acinetobacter (36% всех бактериальных нозокомиальных инфекций в 2019 г.!!! в ближайшие 5-6 лет вероятное повторение сценария распространения ESBL) 
    • Отсутствие универсальных препаратов и схем лечения (растущее значение диагностики, локального мониторинга и этиотропной терапии)

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Интенсивная терапия пациентов с множественными инфекционными осложнениями в ОРИТ (инфекция в отделении реанимации)" Лекцию для врачей проводит ГКБ №40 врач Буров А. И.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Особенности пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
    • Использование большого количества различных АБ
    • Длительное пребывание в стационаре 
    • Инвазивные процедуры 
    • Сан-Эпид режим 
    • Компрометированный иммунный статус пациентов
  • Первичная иммуносупрессия
    • Генетически обусловленный SRS1- приводит к иммуносупрессии
    • 41% пациентов с сепсисом при поступлении имеют иммуносупрессию
Первичная иммуносупрессия
  • Вторичная иммуносупрессия
Вторичная иммуносупрессия
  • Рациональная АБ терапия
    • Эмпирическая терапия -широкий спектр, часто комбинация (СШ)
    • Деэскалация - уменьшение количества антибактериальный препаратов/сужение спектра после идентификации возбудителя и определения чувствительности
Рациональная АБ терапия
  • Клинический случай
    • Пациентка А. 63 года 
      • Поступила для удаления опухоли левого мостомозжечкового угла
      • Сопутствующая патология: ИБС, ГБ 2 степень 2 стадия высокого риска 
      • Выполнено удаление гигантской невриномы слухового нерва
  • Послеоперационный период
    • Развитие окклюзионной гидроцефалии 
    • Установка НВД 
    • Декомпрессия краниовертебрального перехода с проведением пластики твердой мозговой оболочки 
    • Трахеостомия 
    • Выход на высокий уровень бодрствования с выполнением инструкций
  • 4 день п/о
    • Диагностирован вентилятор-ассоциированный трахеобронхит 
    • Начата эмпирическая терапия 
    • Амоксициллин/клавуланат 4,8 г/сут 
    • Четырехдневный курс 
    • Нормализация температурной реакции 
    • Регресс лейкоцитоза с 18,4 до 10,8 тыс/мм3
    • Возбудитель установлен не был
  • 9 день п/о
    • Развитие диарейного синдрома 5 р/сут
    • По результатам ПЦР выявлены токсины А и В CI. Difficile 
    • Диагностирован клостридиальный колит легкой степени
    • Начата терапия: 
      • ванкомицин 0,5 г/сут
  • 12-13 сутки п/о
    • Нарастание тяжести синдрома мальабсорбции 
    • Появление выпота в брюшной полости 
    • Нарастание лейкоцитоза с 12 до 35,4 тыс/мм3
    • Рост СРП с 26.4 до 51.6 мг/л 
    • Диагностирован клостридиальный колит тяжелой степени (лейкоцитоз, креатинин!) 
    • Коррекция дозировки ванкомицина до 2 г/сут
  • 15 сутки п/о
    • Диагностирована ВАП
    • Возбудитель - Enterobacter aerogenes
    • Продуцент БЛРС+AmpC без карбапенемаз 
    • ИМП - Candida tropicalis (чувствителен к флуконазолу)
    • Герпесвирусная инфекция 
    • Терапия: эртапенем, флуконазол, валацикловир, ванкомицин
  • Инфекции
    • Бактериальные инфекции
      • Clostridioides 
      • Enterobacterialis 
    • Грибковые инфекции 
      • Candida Tropicalis 
      • Вирусные инфекции
      • Герпесвирус
Инфекции
  • 28 сутки п/о
    • Регресс явлений мальабсорбции
    • Снижение уровня маркеров: СРП 16 мг/л, ПКТ 0,07 нг/мл, лейкоциты 8.5 тыс/мм3
    • Прекращение антибактериальной терапии 
    • Начато введение пробиотиков (Bifidobacterium bifidum) 
    • Перевод в отделение (34 сутки)
  • 40 сутки п/о
    • Диагностирован сепсис
    • Перевод в ОРИТ 
    • Начата ИВЛ 
    • Рецидив клостридиального колита 
    • Нозокомиальная пневмония 
    • Инфекция мочевыводящих путей 
    • Раневая ликворея!
  • 40 сутки п/о
    • Нозокомиальная пневмония
    • Выявлен карбапенем-резистентный штамм Pseudomonas aeruginosa 
    • Начата системная терапия: меропенем 6 г/сут, полимиксин Е 9 млн/сут, флуконазол 800 м г/сут
    • Энтеральное введение ванкомицина 2 г/сут
  • Исследование иммунного статуса №1
    • Лимфопения 
    • Преобладание цитотоксических Т-лимфоцитов 
    • Умеренное снижение уровня IgG
Исследование иммунного статуса №1
  • 43 сутки п/о
    • Появление грубой менингеальной симптоматики
    • Температурная реакция до 39,5°С
    • Диагностирован менингит 
    • Возбудитель: Enterococcus faecalis 
    • К терапии добавлен линезолид в дозировке 1,2 г/сут
Цитоз, нейтрофилы, лактат глюкоза
  • 47 сутки п/о
    • Стабилизация состояния
    • Регресс МОД (5 баллов по SOFA) 
    • Регресс мальабсорбции, возобновление энтерального питания
    • Продолжена системная терапия:
      • меропенем 6 г/сут
      • полимиксин Е 9 млн/сут 
      • линезолид 1,2 г/сут 
    • Энтеральное введение: 
      • ванкомицин 2 г/сут
Цитоз, нейтрофилы, лактат глюкоза
  • 51 сутки п/о
    • Нарастание тяжести синдрома мальабсорбции
    • Появление выпота в брюшной полости 
    • Рецидив колита тяжелой степени 
    • Терапия: 
      • ванкомицин 2 г/сут 
      • рифаксимин 1,2 г/сут 
    • Терапия пробиотиками
  • Опции терапии
    • Ванкомицин 
    • Метронидазол (фульминантный колит) 
    • Фидаксомицин (преимущество, особенно при рецидиве)
    • Моноклональные антитела (Bezlotoxumab) 
    • Пробиотики - нет преимуществ
    • Иммуноглобулины 
    • Рифаксимин
  • Рифаксимин
    • Опция терапии колита
    • Низкая частота рецидивов 
    • Возможно использование как компонента терапии
Рифаксимин
  • Опции терапии
    • Ванкомицин 
    • Метронидазол (фульминантный колит)
    •  Фидаксомицин (преимущество, особенно при рецидиве) 
    • Моноклональные антитела (Bezlotoxumab) 
    • Пробиотики - нет преимуществ 
    • Иммуноглобулины 
    • Рифаксимин
  • 51 сутки п/о
    • Нарастание менингеальной симптоматики
    • Возбудитель: Pseudomonas aeruginosa
    • Карбапенем-резистентный штамм 
    • начато интратекальное введение полимиксина Е 20 мг/сут 
    • Системная терапия: 
      • меропенем 6 г/сут 
      • полимиксин Е 9 млн/сут
Цитоз, нейтрофилы, лактат глюкоза
  • Терминология
    • Antimicrobal resistance-невосприимчиость микроорганизма к какому-либо антимикробному препарату
    • Multidrug resistance - приобретённая невосприимчивость хотя бы к 1 препарату в 3 или более группах АБ
    • Extensive drug resistance - хотя бы 1 препарат во всех группах, кроме 1-2
    • Pan-drug resistance - все препараты во всех группах
  • Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa
  • Лечение резистентных штаммов
    • Комбинированная терапия
    • Основа - карбапенемы (особенно при МИК <16, возможно < 64)
    • Опции:
      • полимиксины
      • аминогликозиды 
      • фторхинолоны 
      • цефтазидим/авибактам 
      • фосфомицин
      • цефтолозан/тазобактам
  • Исследование иммунного статуса №2
    • Лимфопения
    • Преобладание цитотоксических Т-лимфоцитов
    • Значимое снижение уровня IgG/IgM/lgA
Исследование иммунного статуса №2
  • Теория SIRS/CARS
Теория SIRS/CARS
  • Сепсис-ассоциированный иммунный паралич
    • Доказанный фактор риска развития вторичных инфекций
    • Меньший цитокиновый ответ в дальнейшем
    • Ареактивность
Сепсис-ассоциированный иммунный паралич
  • 63 сутки п/о
    • Нарастание менингеальной симптоматики 
    • Возбудитель: Pseudomonas aeruginosa 
    • Отсутствие положительной динамики 
    • Системная терапия: 
      • цефтолозан
      • тазобактамом 4,5 г/сут 
      • фосфомицин 24 г/сут 
      • меропенем 6 г/сут 
    • Интратекальное введение полимиксина Е
  • Сложность терапии
    • Низкая проникающая способность полимиксина Е в ликвор при системном введении (Velkov, 2018) 
    • Нейротоксичность полимиксина при интратекальном введении 
    • МИК Pseudomonas к меропенему >= 16
    • Недостаточная концентрация меропенема в ликворе. Потенциальная неэффективность иных антибактериальных препаратов
  • Цефтолозан-тазобактам
    • В составе препарата 
      • ЦС, активный в отношении Pseudomonas aeruginosa
      • ингибитор бета-лактамаз
    • Рекомендован для лечения ИМП, интраабдоминальных инфекций и пневмонии
    • Препарат не рекомендован для рутинного применения 
    • Вариант терапии MDR-XDR Pseudomonas при ограничении иных опций
    • Дозировка: 4,5-9 г/сут
  • Пациент 27 лет, ТЧМТ
    • Развитие ВАП, вызванного CARB-R Pseudomonas aeruginosa 
    • Системная терапия меропенем+полимиксин Е 
    • Менингит как следствие мастоидита
    • В ликворе - CARB-R Pseudomonas aeruginosa
      • Начата терапия по схеме: 
        • Цефталозан-Тазобактам 9 г/сут 
        • Фосфомицин 24 г/сут
    • Нормализация показателей ликвора в течение недели
    • Прекращение терапии в течение 14 дней (ЦТ)
  • 77 сутки п/о
    • Нормализация показателей ликвора 
    • 4 отрицательных микробиологических исследования ликвора 
    • Регресс менингеальной симптоматики 
    • Прекращение антибактериальной терапии
  • Катетер-ассоциированная инфекция кровотока
    • Диагностирована инфекция кровотока 
    • Saccharomyces cerevisiae 
    • Возбудитель выявлен в 2 пробах крови и на катетере 
    • Замена ЦВК 
    • Прекращение применения пробиотика
  • Saccharomyces cerevisia
    • Непатогенный микроорганизм из царства грибов 
    • Компонент ряда пробиотиков 
    • Факторы риска инвазии: пребывание в ОРИТ, иммуносупрессия, наличие ЦВК, АБ-терапия 
    • Терапия: эхинокандины, амфотерицин, флуцитозин, флуконазол
  • Дальнейшее развитие событий
    • В течение последующих 50 дней состояние пациентки оставалось стабильным
    • Новые инфекционные осложнения диагностированы не были
    • Планировался перевод в реабилитационных мероприятий
  • 117 сутки - остановка кровообращения, СЛР
    • Рецидив менингита 
    • Возбудитель - Pseudomonas aeruginosa
    • Пациентка скончалась на 134 сутки
  • COVID-19
  • Вторичные инфекции у пациентов с COVID-19
    • Высокая длительность ИВЛ 
    • Длительное нахождение в ОРИТ
    • Высокая частота применения ЗПТ
    • ЭКМО
    • Иммунная дисфункция
  • Иммунная дисфункция, ассоциированная с COVID-19
    • Снижение количества CD4+ CD8+ Т-лимфоцитов 
    • Угнетение функции NK клеток 
    • Дисфункция моноцитов и антительного ответа 
    • Снижение уровня IFN-γ
    • Дисбаланс медиаторов воспаления
  • Дексаметазон
    • Преимущество у пациентов с респираторной поддержкой
    • Может способствовать снижению летальности
Дексаметазон
  • Бактериальные супер-инфекции
    • Превалируют инфекции дыхательной системы
    • Нарушение мукоцилиарного клиренса 
    • Ventilator- associated lower respiratory tract infection (VA-LRTI) 
    • Вентилятор-ассоциированная пневмония 
    • Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит
Бактериальные супер-инфекции
  • Специфика инфекций дыхательной системы
    • Мультицентровое исследование в ЕС (36 ОРИТ)
    • У пациентов с SARS-CoV-2 значимо больше частота LRTI 
    • Превалируют Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella spp.
    • Меньшая частота MDR возбудителей
Специфика инфекций дыхательной системы
  • Вентилятор-ассоциированная пневмония
    • Высокий риск колонизации MDR возбудителями 
    • Превалирует Acinetobacter baumannii (90%!) и MRSA
    • Значимый рост летальности при колонизации Acinetobacter
    • Связь колонизации и биологической терапии?
    • Атрибутивная причина летальности - бактериальная суперинфекция
  • Клинический случай
    • Пациент 31 год 
    • Болен с начала марта 2021 года 
    • Без сопутствующей патологии 
    • 10.03 госпитализирован (АТЦ Москва) 
    • 11.03 БАТ (левелимаб)
    • 18.03 перевод в ОРИТ ГКБ 40 
    • COVID 19 подтвержден, КТ 4 
    • Начата ВПНК, перевод в прон-позицию 
    • Терапия: ГКС, НМГ
  • 24.03
    • Перевод на ИВЛ 
    • Начата вентиляция в прон-позиции 
    • Медикаментозная седация (пропофол) 
    • Миорелаксация 
    • Эмпирическая антибактериальная терапия 
      • меропенем 3 гр/сут 
      • тигециклин 100 мг/сут
  • Дальнейшее развитие событий
    • ТСТ 28.03
    • Положительная динамика по маркерам воспаления
    • Антибактериальная терапия
      • меропенем 3 гр/сут 
      • тигециклин 100 мг/сут
Дальнейшее развитие событий
Пациент. Перевод на ИВЛ
  • Пациент 30.04 старт ВВ-ЭКМО
    • Прогрессирующее ухудшение респираторной функции 
    • Снижение индекса P/F до 87 Неэффективность ИВЛ в прон-позиции 
    • Критическая потенциально обратимая дыхательная недостаточность 
    • Начата процедура ВВ-ЭКМО 
    • Седация, миорелаксация
    • Ультрапротективная ИВЛ
  • Выявлен 
  • Acinetobacter baumannii
  • Klebsiella pneumoniae 
  • Продуцент карбапенемаз KPC/OXA 48 
  • Коррекция антибактериальной терапии 
    • полимиксин В 200 мг/сут 
    • тигециклин 200 мг/сут 
    • меропенем 6 г/сут 
    • цефтазидим-авибактам 7,5 г/сут
  • Карбапенемазы
Карбапенемазы
  • Интенсивная терапия
    • Прекращение миорелаксации 
    • Постепенное прекращение седации
    • 15.04 перевод в режим СРАР 
    • Ступенчатое снижение подачи свежего газа 
    • 20.04 отлучен от ЭКМО
  • Антибактериальная терапия 20.04
    • Выявлена 
    • Pseudomonas aeruginosa 
    • Карбапенем-резистентный штамм
    • Коррекция антибактериальной терапии 
      • полимиксин В 200 мг/сут 
      • фосфомицин 24 г/сут 
      • цефтазидим-авибактам 2,5 г/сут
Антибактериальная терапия 20.04
  • Пациент 29.04
    • Развитие септического шока 
    • Развитие диарейного синдрома 5 р/сут 
    • По результатам ПЦР выявлены токсины А и В CI. Difficile 
    • Диагностирован клостридиальный колит тяжелой степени 
    • Коррекция антибактериальной терапии 
      • ванкомицин 250 мг/4 р.д. 
    • Нейтропения! 
    • Начата терапия Г-КСФ
  • Антибактериальная терапия
    • Выявлен Corynebacterium striatum 
    • Локусы: кровь, аспират
    • Выявлен Candida Auris 
    • Локусы: кровь, аспират, ЦВК 
    • Замена ЦВК, артериального катетера 
    • Коррекция антибактериальной терапии: 
      • полимиксин В 200 мг/сут 
      • линезолид 1,2 г/сут 
      • микафунгин 100 мг/сут 
      • ванкомицин 2 г/сут (энтерально)
  • Пациент 29.04
    • Развитие септического шока 
    • Развитие диарейного синдрома 5 р/сут 
    • По результатам ПЦР выявлены токсины А и В CI. Difficile 
    • Диагностирован клостридиальный колит тяжелой степени 
    • Коррекция антибактериальной терапии - ванкомицин 250 мг/4 р.д. 
    • Нейтропения! 
    • Начата терапия Г-КСФ
  • Антибактериальная терапия
    • Выявлен Corynebacterium striatum 
    • Локусы: кровь, аспират 
    • Выявлен Candida Auris 
    • Локусы: кровь, аспират, ЦВК 
    • Замена ЦВК, артериального катетера 
    • Коррекция антибактериальной терапии: 
      • полимиксин В 200 мг/сут
      • линезолид 1,2 г/сут
      • микафунгин 100 мг/сут
      • ванкомицин 2 г/сут (энтерально)
  • Corynebacterium striatum
    • Представитель нормальной микрофлоры 
    • Способен вызывать системные инфекции у иммунокомпрометированных пациентов
    • Способность к созданию биопленок, образование гемолизина 
    • Преимущественно - поражение органов дыхания 
    • Формирование лекарственной устойчивости! (ФХ, АГ, Бета-лактамы)
  • Значение инфекции
    • Маркер длительной АБ терапии
    • Маркер чрезмерной АБ терапии? 
    • Описано у пациентов с нейтропенией (Bakhsh2021)
Значение инфекции
  • Терапия
    • Ванкомицин
    • Линезолид 
    • Тейкопланин 
    • Даптомицин 
    • Рифампицин
  • Candida Auris
    • Высокий риск инвазии!
    • Системные микозы! 
    • Терапия азолами не рекомендована 
    • Эхинокандины - препараты выбора 
    • Замена катетеров при гематогенной инфекции
  • Инфекции
    • Бактериальные инфекции
      • Clostridioides 
      • Corynebacterium 
    • Грибковые инфекции
      • Candida Auris (3 локуса) 
    • Нейтропения
Инфекции


  • Теория SIRS/CARS
Теория SIRS/CARS
  • Пациент 08.05
    • Выход из септического шока 
    • Стабилизация состояния 
    • Прекращение антибактериальной терапии 
    • Реабилитационные мероприятия 
    • Перевод в клиническое отделение 14.05 в стабильном состоянии
Маркеры воспаления
  • Причины развития иммунодефицита
    • COVID-19 
    • Терапия стероидами 
    • Перенесенный колит 
    • Перенесенный сепсис 
    • Седация 
    • ЭКМО
  • Выводы
    • Необходимость рациональной антибактериальной терапии 
    • Пациенты в ОРИТ могут иметь компрометированный иммунный статус 
    • Оправдана оценка иммунного статуса у ряда пациентов 
    • Необходимо проведение исследований по иммунокоррекции

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Интратекальное и интравентрикулярное введение антибиотиков (инфекция в отделении реанимации)". Лекцию для врачей проводит врач реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии НМИЦ Нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко Савченко Я. В.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • План лекции
    • 1. Анатомо-физиологические особенности 
    • 2. Проницаемость антибиотиков через ГЭБ 
    • 3. Общие особенности ИВВ/ИТВ антибиотиков 
    • 4. Особенности отдельных антибиотиков 
    • 5. Исследования и рекомендации
  • Оболочки головного мозга
Оболочки головного мозга
  • Желудочки головного мозга
Желудочки головного мозга
  • Продукция и циркуляция ликвора
Продукция и циркуляция ликвора
  • Гематоэнцефалический барьер. Гематоликворный барьер
Гематоэнцефалический барьер. Гематоликворный барьер
  • Менингит
Менингит
  • Вентрикулит
Вентрикулит
  • Системная антибиотикотерапия менингита
    • Эффективность определяется:
      • Чувствительностью микроорганизма 
      • Проникновением препарата через ГЭБ и ГЛБ
  • Проникновение антибиотиков
    • Зависит от:
      • Водо- или жирорастворимости 
      • Размера молекул 
      • Связывания с белками плазмы 
      • Выраженности воспаления мозговых оболочек
  • Антибиотики в зависимости от способности проникать в СМЖ
    • 1. Хорошо проникают в СМЖ
      • Не требуют коррекции стандартных доз
    • 2. Промежуточная группа 
      • Широкий терапевтический диапазон
      • Могут использоваться в высоких дозах 
    • 3. Плохо проникают в СМЖ 
      • Обладают узким терапевтическим диапазоном 
      • Не могут использоваться в высоких дозах 
      • Высокая вероятность низких концентраций в СМЖ
  • 1. Антибиотики, хорошо проникающие в СМЖ
    • Могут быть использованы в стандартных дозах
1. Антибиотики, хорошо проникающие в СМЖ
  • 2. Промежуточная группа
    • Относительно плохо проникающие в СМЖ 
    • Обладают широким терапевтическим диапазоном
    • Могут быть использованы в высоких доза
Промежуточная группа
  • 3. Антибиотики, плохо проникающие в СМЖ
    • Обладают узким терапевтическим диапазоном 
    • Высокая вероятность низких концентраций в СМЖ
3. Антибиотики, плохо проникающие в СМЖ
  • "Чувствительные" возбудители
"Чувствительные" возбудители
  • "Резистентные" возбудители
"Резистентные" возбудители
  • Интратекальное введение (ИТВ)
    • Люмбальная пункция
    • Наружный люмбальный дренаж
Интратекальное введение (ИТВ)
  • Интравентрикулярное введение (ИВВ)
    • Наружный вентрикулярный дренаж
Интравентрикулярное введение (ИВВ)
  • Показания
    • Неэффективность системной терапии
    • Высокая вероятность неэффективности системной терапии (бактерии с МЯУ) 
    • Невозможность удалить инородные тела, которые могут являться источниками инфекции (фрагменты шунтирующих систем, стенты и др.) 
    • При тяжелом состоянии пациента возможно эмпирическое введение
  • Фармакокинетика
    • Распределение зависит от пути введения (интратекально vs. интравентрикулярно)
Фармакокинетика


  • Фармакокинетика
    • Элиминация крайне вариабельна: 
      • Зависит от скоростей продукции и реабсорбции ликвора
      • Скорости дренирования ликвора 
      • Снижается при одновременном в/в введении 
      • Для большинства препаратов период полувыведения довольно длинный, что позволяет вводить 1 р/сут
  • Какие антибиотики вводить
Какие антибиотики вводить
  • Гликопептиды (Ванкомицин, Тейкопланин)

Гликопептиды (Ванкомицин, Тейкопланин)
  • Аминогликозиды (Амикацин, Гентамицин)
Аминогликозиды (Амикацин, Гентамицин)
  • Полимиксины Е и В
Полимиксины Е и В
  • Тигециклин
Тигециклин
  • Даптомицин
Даптомицин
  • Дозирование у детей
    • Так как у взрослых объем СМЖ (≈125-150 мл) выше, чем у детей до 1 года (≈50 мл), доза для ИВВ, вероятно, должна быть снижена на 60% или больше
  • Дозирование у детей (сут)
Дозирование у детей (сут)
  • Противогрибковые препараты
Противогрибковые препараты
  • Противогрибковые препараты
    • Амфотерицин В: 
      • Амф. В дезоксихолат: 0,01 - 1 мг / 24-48 ч 
      • Амф. В липидные формы: до 1 мг / 24 ч
      • Особенности: высокая нейротоксичность 
    • Эхинокандины: 
      • Каспофунгин: 5 - 10 мг / 24 часа. Особенности: крайне ограниченный опыт
  • Вводимые антибиотики должны быть без консервантов
    • Вспомогательные вещества: 
      • Отсутствуют: Амикацин, Ванкомицин, Полимиксин В, Полимиксин Е 
        • Тигециклин — лактозы моногидрат, натрия гидроксид, хлористоводородная кислота
        • Даптомицин - натрия гидроксид 
        • Гентамицин - пиросульфит натрия, динатриевая соль этилендиамина тетрауксусной кислоты (трилон Б)
  • ИТВ и ИВВ практически всегда off-label назначение
    • Food and Drug Administration - Полимиксин В 
    • European Medicines Agency (EMA) - Колистин одобрен для ИВВ и ИТВ
    • Россия — Полимиксин В
  • Полимиксин В
    • Взрослые и дети старше 2 лет:
      • 5 мг каждые 24 ч в течение 3-4 сут 
      • Далее 5 мг каждые 48 ч в течение двух недель после последнего негативного посева
    • Дети младше 2 лет:
      • 2 мг каждые 24 ч в течение 3-4 сут или 2,5 мг каждые 48 ч
      • Далее 2,5 мг каждые 48 ч в течение двух недель после последнего негативного посева
  • Необходимость комбинации ИВВ/ИТВ и в/в введения антибиотиков
    • Необходимо проводить комбинированное интратекальное/интравентрикулярное + в/в введение антибиотиков
  • Роль интравентрикулярного введения антибиотиков в лечении грамотрицательного вентрикулита/менингита: систематический обзор и метаанализ
  • Роль интравентрикулярного введения антибиотиков в лечении грамотрицательного вентрикулита/менингита: систематический обзор и метаанализ
    • 11 исследований 348 пациентов 
    • ИВВ/ИТВ + в/в в сравнении с только в/в 
    • Грам-минус возбудители
    • Колистин, Амикацин, Гентамицин
  • В группе с резистентностью к карбапенемам достоверные преимущества ИВВ/ИТВ:
    • Эрадикация патогенов (OR 10,1; 95% ДИ 2,6 - 38,7) 
    • Инфекционная смертность (OR 0,1; 95% ДИ 0,03 - 0,36) 
    • Общая смертность (OR 0,22; 95% ДИ 0,08 - 0,60)
  • Интратекальное или интравентрикулярное лечение постнейрохирургического грам-отрицательного менингита: когортное исследование
    • ИВВ/ИТВ + в/в в сравнении с только в/в
    • 50 пациентов (23 и 27) 
    • Грам-минус, 50% карбапенемрезистентность 
    • Колистин, Амикацин 
    • Достоверное снижение 30-дневной смертности в группе ИВВ/ИТВ + в/в: 
      • 9% против 33% (OR 0,19 (0,05-0,99))
  • Эффективность комбинации внутривенного и интратекального/интрацерабрального введения полимиксина В при лечении внутричерепных инфекций, вызванных Acinetobacter baumannii с МЛУ: ретроспективное когортное исследование (Pan et al., Clinical Microbiology and Infection, 2018)
    • ИВВ/ИТВ + в/в в сравнении с только в/в
    • 61 пациент (23 и 38)
    • Acinetobacter baum., 100% карбапенемрезистентнсоть 
    • Полимиксин В 
    • Достоверные преимущества ИВВ/ИТВ + в/в: 
      • 28-дневная летальность 9% против 55% 
      • Клиническая эффективность 96% против 24% 
      • Эрадикация возбудителя 91% против 18%
  • Что говорят руководства?
    • Кандидиоз, 2016, IDSA (Infectious Diseases Society of America) 
    • Менингит и вентрикулит, ассоциированные с оказанием медицинской помощи, 2017, IDSA
    • Международное руководство по оптимальному использованию полимиксинов, 2019
  • У пациентов, у которых вентрикулярное устройство не может быть удалено, амфотерицин Б дезоксихолат может быть назначен для ИВВ в дозе от 0,01 до 0,5 мг в 2 мл 5% глюкозы (слабая рекомендация, низкая степень доказательности)
  • ИВВ должно быть рассмотрено у пациентов, которые плохо отвечают на системную антибактериальную терапию (сильная рекомендация, низкая степень доказательности)
  • При выполнении ИВВ препаратов, дренаж должен быть перекрыт на 15 — 60 мин (сильная рекомендация, низкая степень доказательности)
  • Доза и интервал должны быть подобраны так, чтобы концентрация антибиотика была в 10-20 раз выше, чем МИК конкретного возбудителя (сильная рекомендация, низкая степень доказательности)
  • ИВВ и ИТВ полимиксина Е (125 000 ME) или полимиксина В (50000 ME) в день в комбинации с в/в введением полимиксинов рекомендовано для лечения менингита и вентрикулита, вызванного грамотрицательными бактериями с МЛУ
  • Ввиду ограниченного опыта, полимиксин Е (Колистин) является более предпочтительным, чем полимиксин В для ИВВ и ИТВ
  • Выводы
    • ИВВ и ИТВ антибиотиков являются очень важными опциями для лечения внутрибольничного менингита
    • Терапия должна быть комбинированной: ИВВ/ИТВ + в/в ИВВ является более предпочтительным способом введения препаратов, чем ИТВ 
    • Оптимальные дозы не определены, целесообразно использовать средние рекомендованные дозы и, в последующем, проводить коррекцию

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Подходы к лечению проблемных инфекций (инфекция в отделении реанимации)". Лекцию для врачей проводит Заместитель директора по научной работе НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Смоленск к.м.н. Дехнич Андрей Владимирович

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Что такое «полирезистентный возбудитель»?  
    • Четкого определения термина «полирезистентный возбудитель» нет
  • Множественная резистентность (MDR), экстремальная резистентность (XDR), панрезистентность (PDR): определение
Множественная резистентность (MDR)
  • Термины множественная и экстремальная резистентность постепенно уходят в историю
    • Причины: 
      • Большинство клинических лабораторий технически не могут определять чувствительность ко всему необходимому спектру антибиотиков 
      • Появление новых антибиотиков 
      • Изменение критериев интерпретации результатов определения чувствительности 
      • Различия между биологической и «формальной» резистентностью
  • Какая терминология наиболее приемлема для обозначения «проблемности» возбудителя с точки зрения антибиотикорезистентности?
    • Проблемные резистентные возбудители
      • Enterobarterales. продуцирующие карбапенемазы (СРЕ)
      • Enterobarterales, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL) 
      • Pseudomonas aeruginosa, устойчивые к карбапенемам (CRPa, включая штаммы продуцирующие карбапенемазы)
      • Acinetobacter baumannii complex, устойчивые к карбапенемам (CRAb. включая штаммы продуцирующие карбапенемазы)
      • Stenotrophomonas maltophilia, устойчивые к триметоприму/сульфаметоксазолу 
      • Burkholderia cepacia complex г Staphylococcus spp., устойчивые к бета-лактамным антибиотикам, за исключением анти-MRSA цефемов (MRS) 
      • Enterococcus spp., устойчивые к ванкомицину (VRE)
      • В дальнейшем перечень ПРВ может быть изменен с учетом актуальных эпидемиологических данных о состоянии антибиотикорезистентности
  • Enterobacterales, продуцирующие р-лактамазы расширенного спектра (англ.-ESBL, рус.-БЛРС) - «ESBL-Е»
    • Вопрос: Какие антибиотики предпочтительнее для терапии инфекций за пределами мочевых путей, вызванных ESBL-E?
    • Рекомендации: карбапенемы
    • Обоснование: Карбапенемы рекомендованы в качестве первой линии терапии на основании одного крупного многоцентрового исследования инфекций кровоток меропенем vs. пиперациллин/тазобактам (3 дневная летальность). Эксперты посчитали возможным перенести эти результаты на инфекции других локализаций.
    • Возможности ступенчатой терапии «не-ИМП» ESBL-E инфекций не определены. Однако есть данные о возможности ступенчатой терапии при инфекциях кровотока, вызванных энтеробактериями после учета дополнительных факторов, таких как чувствительность возбудителя и состояние пациента ». Учитывая биодоступность и сывороточные концепции после перорального приема фторхинолонов и ко-тримоксазола, эти препараты могут являться опцией для перевода на пероральную терапию при ESBL-E инфекциях в случае если
      • 1) возбудитель чувствителен к данному препарату
      • 2) пациент гемодинамически стабилен
      • 3) достигнут контроль очага инфекции и 
      • 4) нет потенциальных проблем с абсорбцией в ЖКТ
    •  Не рекомендуется перевод на пероральную терапию нитрофурантоином и фосфомицином - крайне низкие сывороточные к-ции, доксициклином и амоксициллином/клавуланатом - недостаточные сывороточные к-ции
  • Enterobacterales, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (англ.-ESBL, рус.-БЛРС) - «ESBL-Е»
    • Может ли применяться пиперациллин/тазобактам при ESBL-E инфекциях в случае чувствительности к нему возбудителя?
    • Рекомендации: Не рекомендуется применять пиперациллин/тазобактам для терапии ESBL-E инфекций даже в случае сохранения чувствительности к нему. Но в случае, если пип./таз. назначен для эмпирической терапии цистита и терапия клинически эффективна, то смена терапии не требуется
    • Обоснование: Пип./таз. может быть in vitro активен в отношении многих штаммов ESBL-E. Однако в рандомизированном контролируемом исследовании при ESBL-E инфекциях кровотока пип./таз. уступал карбапенемам
    • Реальная эффективность пип./таз. при серьезных ESBL-E инфекциях может быть неприемлемой при повышенной экспрессии ESBL и/или продукции нескольких бета-лактамаз. Кроме того, имеет место плохая воспроизводимость результатов определения МПК у продуцентов ESBL
  • Комбинации ЦС-3-4 + сульбактам?
    • Да, конечно, цефалоспорины 3-4 поколения стабильны к ОХА-48 карбапенемазам
Комбинации ЦС-3-4 + сульбактам?
  • Enterobacterales, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (англ.-ESBL, рус.-БЛРС) - «ESBL-E»
    • Вопрос: Может ли применяться цефепим при ESBL-E инфекциях в случае чувствительности к нему возбудителя?
    • Рекомендации: Не рекомендуется применять цефепим для терапии ESBL-E инфекций даже в случае сохранения чувствительности к нему. Но в случае, если цефепим назначен для эмпирической терапии цистита и терапия клинически эффективна, то смена терапии не требуется
    • Обоснование: Наблюдательные исследования и подгрупповой анализ у 23 пациентов в рандомизированном исследовании при сравнении исходов терапии цефепимом и карбапенемами показывали либо отсутствие различий между группами терапии, либо худшие результаты при лечении цефепимом. Определение МПК цефепима для продуцентов ESBL показывает низкую воспроизводимость
  • Enterobacterales, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (англ.-ESBL, рус.-БЛРС) - «ESBL-E»
    • Вопрос 6: Какие антибиотики предпочтительны при инфекциях, вызванных нечувствительными к цефтриаксону изолятами E.coli, К.pneumoniae, K.oxytoca, или P.mirabilis, если фенотипический тест(ы) на продукцию ESBL отрицательный?
    • Рекомендации: Выбор терапии может основываться на результатах определения чувствительности к конкретным препаратам
  • Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE)
  • Карбапенеморезистентные enterobacterales - «CRE»
    • Вопрос: Какие антибиотики предпочтительнее для терапии пиелонефрита и осложненных ИМП, вызванных CRE?
    • Рекомендации: Цефтазидим-авибактам, меропенем-ваборбактам, имипенем-релебактам, цефидерокол рекомендованы при пиелонефрите и осложненных ИМП, вызванных энтеробактериями, устойчивыми к эртапенему и меропенему. При устойчивости к эртапенему и чувствительности к меропенему в случае отсутствия продукции карбапенемаз или отсутствии результатов детекции карбапенемаз - предпочтительна продленная инфузия меропенема
  • Карбапенеморезистентные enterobacterales - «CRE»
    • Вопрос: Какие антибиотики предпочтительны при терапии не-ИМП инфекций, вызванных CRE устойчивыми и к эртапенему, и к меропенему, когда результаты детекции карбапенемаз недоступны, либо отрицательны?
    • Рекомендации: Цефтазидим-авибактам, меропенем-ваборбактам, имипенем-релебактам
  • Карбапенеморезистентные enterobacterales- «CRE»
    • Вопрос: Какие антибиотики предпочтительны при терапии не-ИМП инфекций, вызванных CRE, продуцирующими карбапенемазы?
    • Рекомендации: Цефтазидим-авибактам, меропенем-ваборбактам, имипенем-релебактам предпочтительны при инфекциях, вызванных продуцентами КРС карбапенемаз. Цефтазидим-авибактам в комбинации с азтреонамом или монотерапия цефидероколом, предпочтительны при инфекциях, вызванных продуцентами NDM и других металло-бета-лактамаз
      Цефтазидим-авибактам предпочтителен при инфекциях, вызванных продуцентами ОХА-48 карбапенемаз
  • Карбапенеморезистентные enterobacterales - «CRE»
    • Вопрос: Какова роль полимиксинов в терапии инфекций, вызванных CRE?
    • Рекомендации: Следует избегать применения полимиксина В и колистина при лечении инфекций, вызванных CRE. Колистин может рассматриваться как препарат «последнего выбора» при неосложненном цистите, вызванном CRE
  • Карбапенеморезистентные enterobacterales - «CRE»
    • Вопрос: Какова роль комбинированной терапии при инфекциях, вызванных CRE?
    • Рекомендации: Рутинное использование комбинированной антибиотикотерапии (напр. бета-лактам плюс аминогликозид, фторхинолон или полимиксин) не рекомендуется при инфекциях, вызванных CRE
  • Проблемная резистентная P.aeruginosa (DTR-P.ae)
    • Вопрос: Какие антибиотики предпочтительнее для терапии пиелонефрита осложненных ИМП, вызванных DTR-P.ae?
    • Рекомендации: Цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, имипенем/релебактам, цефидерокол
  • Проблемная резистентная P.aeruginosa (DTR-P.ae)
    • Вопрос: Какие антибиотики предпочтительнее для терапии инфекций за пределами мочевых путей, вызванных DTR-P.ae?
    • Рекомендации: Монотерапия цефтолозаном/тазобактамом, цефтазидимом/авибактамом, имипенемом/релебактамом
  • A. baumanii: “чувствительность” к ЦС
A. baumanii: “чувствительность” к ЦС
  • A. baumanii: чувствительность к сульбактаму
A. baumanii: чувствительность к сульбактаму
  • Определение чувствительности
    • Тигециклин - нет критериев интерпретации нужно ли знать МПК?
  • Ассоциированная устойчивость нозокомиальных изолятов A. baumannii (п=2000, 2015-2018 гг.)
Ассоциированная устойчивость нозокомиальных изолятов A. baumannii

  • Сценарий 1. Устойчивость ко всем доступным АБ, кроме колистина
  • Монотерапия полимиксинами или Полимиксин + другой АБ?
  • Сценарий 2. Устойчивость карбапенемам, чувствительность к колистину + к аминогликозиду и/или ко-тримоксазолу и/или ципрофлоксацину
  • Stenotrophomonas maltophilia
  • S. maltophilia: динамика чувствительности к ко-тримоксазолу в РФ
S. maltophilia: динамика чувствительности к ко-тримоксазолу в РФ
  • S. maltophilia: некоторые нюансы определения чувствительности к ко-тримоксазолу
    • Вероятность интерпретации результата определения чувствительности как «чувствительный» к ко-тримоксазолу корректны в =99% для приборов MicroScan, Phoenix, а также градиентных полосок Etest и Liofilchem
    • Для Vitek 2 в =20% случаев чувствительные к ко-тримоксазолу изоляты интерпретируются как резистентные (если штамм интерпретирован как резистентный - необходимо подтверждение например с использованием ДДМ или градиентных полосок)
  • Ко-тримоксазол vs. Фторхинолоны при инфекциях, вызванных S.maltophilia: систематический обзор и мета-анализ
    • 663 пациента, 332 (50.1%) - ко-тримоксазол, 331 (49.9%) - фторхинолоны
    • 3 когортных исследования непосредственно сравнивали эффект 2 препаратов, дизайн остальных 11 исследований решал другие задачи 
    • Левофлоксацин и Ципрофлоксацин были наиболее часто применявшимися ФХ: 187/331 (56.5%) и 114/331 (34.4%), соответственно 
    • Общая летальность - 29.6% 
    • Терапия ФХ была ассоциирована с более высокой выживаемостью (ОШ 0,62,95% ДИ 0,39-0,99) по сравнению с ко-тримоксазолом, при низкой гетерогенности (= 18%) 
    • При анализе отдельно по ципрофлоксацину (ОШ 0.44, 95% ДИ 0.17-1.12) и левофлоксацину (ОШ 0.78, 95% CI 0.48-1.26) значимая разница по выживаемости в сравнении с ко-тримоксазолом не достигнута 
    • Вывод: возможно ФХ лучше, но нужны дополнительные исследования
  • S. maltophilia: чувствительность к левофлоксацину в РФ
S. maltophilia: чувствительность к левофлоксацину в РФ
  • Оценка активности ко-тримоксазола, миноциклина, тигециклина, моксифлоксацина, цефтазидима и их комбинаций в отношении чувствительных и устойчивых к ко-тримоксазолу изолятов S.maltophilia
    • Выводы авторов:
      • Ко-тримоксазол и миноциклин могут расцениваться как «первая линия» терапии инфекций, вызванных S. maltophilia
      • Тигециклин, моксифлоксацин, левофлоксацин, тикарциллин/клавуланат могут рассматриваться как альтернативные варианты терапии 
      • Цефтазидим, колистин, хлорамфеникол не являются адекватными опциями терапии 
      • Наши результаты свидетельствуют, что монотерапия может быть не оптимальна при инфекциях, вызванных S. maltophilia, особенно у пациентов с иммуносупрессией. Комбинированная терапия, в особенности ко-тримоксазол + моксифлоксацин, выглядит более предпочтительным терапевтическим подходом
      • Необходимы дальнейшие исследования на животных моделях и в клинических условиях для подтверждения результатов данного исследования
  • Можем ли мы оценить чувствительность S.maltophilia к антибиотикам кроме ко-тримоксазола и если да, то как?
  • Тигециклин в терапии ВАП, вызванной S. maltophilia: многоцентровое ретроспективное когортное исследование
    • Выводы исследователей
      • В сравнении с фторхинолонами, терапия стандартными дозами тигециклина сопровождалась худшими исходами, включая клиническую и микробиологическую эффективность, но не статистически значимую разницу в 28-дневной летальности 
      • Мы рекомендуем ПРОТИВ использования стандартных доз тигециклина в терапии ВАП, вызванной S.maltophilia, по крайней мере пока не будут получены убедительные клинические доказательства обратного
  • Stenotrophomonas maltophilia: активность колистина в комбинации с тигециклином или рифампицином
    • 17 клинических изолятов 
    • 7 изолятов из окружающей среды 
    • Оценка in vitro синергизма с использованием ДДМ и метода микроразведений 
    • Оценка генов вирулентности
    • Оценка in vivo синергизма на личинках Galleria mellonella
    • Выраженный синергизм для комбинации колистина с рифампицином или тигециклином in vitro и простой модели in vivo
    • Обе комбинации превосходили отдельно каждый из антибиотиков, комбинация колистин+рифампицин была наиболее бактерицидной
  • Азтреонам + препарат, содержащий ингибитор бета-лактамаз
Азтреонам + препарат, содержащий ингибитор бета-лактамаз
  • S. maltophilia: чувствительность к азтреонаму/авибактаму в РФ
S. maltophilia: чувствительность к азтреонаму/авибактаму в РФ
  • S. maltophilia: выводы по выбору АМТ
    • Для каждого из нижеприведенных пунктов убедительные доказательства отсутствуют!
      • Если это моноинфекция и изолят чувствителен к ко-тримоксазолу - используйте монотерапию ко-тримоксазолом или (?) комбинацию ко-тримоксазола с другим АБ при тяжелом состоянии пациента или нейтропении
      • Комбинации с ко-тримоксазолом, вероятно имеющие наибольшую вероятность синергизма: тикрциллин/клавуланат, фторхинолон, глицилциклин или миноциклин, азтреонам/авибактам 
      • Если изолят устойчив к ко-тримоксазолу, возможные компоненты комбинированной терапии: тикрциллин/клавуланат, фторхинолон, глицилциклин или миноциклин, азтреонам/авибактам, полимиксин+рифампицин
      • Вероятно имеет смысл (?) определение МПК для АМП кроме ко-тримоксазола, определенный интерес может (?) представлять определение синергизма между отдельными АМП ДДМ 
      • Возможные перспективы: азтреонам/авибактам, цефидерокол, новые полимиксины и монобактамы
  • Вы уверены что «факторы риска» работают универсально?
  • Основной фактор риска - локальная эпидемиология!
  • Как выбрать оптимальный режим стартовой эмпирической терапии?
    • Структура возбудителей инфекции (локализация/отделение/стратификация)
    • In vitro чувствительность возбудителей инфекции (локализация/отделение/стратификация)
    • Представление о том, насколько тот или иной режим терапии формально может быть эффективен исходя из in vitro чувствительности в конкретном отделении при конкретной локализации, возможно с учетом дополнительных факторов стратификации пациента
Как выбрать оптимальный режим стартовой эмпирической терапии?
  • Как выбрать оптимальный режим стартовой эмпирической терапии?
Как выбрать оптимальный режим стартовой эмпирической терапии?

  • Нам нужно
    • Хорошая микробиология для получения адекватных данных по локальной эпидемиологии возбудителей и их чувствительности к антибиотикам
    • Адекватная оценка факторов риска отдельных возбудителей и критичности состояния пациента
    • Больше специалистов в области антибиотикотерапии, микробиологической диагностики и инфекционного контроля
    • Обеспечение постоянного наличия достаточного перечня антибиотиков (качество???)

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Антибиотикотерапия при продленной заместительной почечной терапии". Лекцию для врачей проводит анестезиолог, реаниматолог Полупан Александр Александрович

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Как дозировать антибиотики при CRRT?
Как дозировать антибиотики при CRRT?
  • Фиксированные дозы для заместительной почечной терапии (ЗПТ) согласно инструкции
    • Самый простой и дешевый метод есть не для всех препаратов. Приведены для анурических пациентов. Не учитывают режим и параметры процедуры. Не учитывает особенности критического состояния (изменение объема распределения, связывания с белками и т.д.)
  • Расчет клиренса процедуры. Учитывается вид и параметры процедуры
    • Трудоемок. Нет убедительной доказательной базы. Не учитывает адсорбцию на мембране. Используемый для расчетов SC (табличные значения) может отличаться от реального (изменение связывания с белками)
  • Измерение плазменной концентрации. Наиболее точный метод. Дороговизна и малая доступность
  • Какие свойства антибиотика определяет его фармакокинетику при CRRT?
    • Размер молекулы
    • Объем распределения Vd 
    • Связывание с белками РВ 
    • Коэффициент просеивания SC 
    • Сатурация диализата Sd
  • Размер молекулы
  • Объем распределения Vd
    • Объем кажущегося водного пространства, который должен занять препарат при концентрации, равной его концентрации в плазме

Объем распределения Vd
  • Объем распределения
Объем распределения. Гидрофильные антибиотики
  • Чем выше объем распределения, тем ниже элиминация препарата при проведении CRRT
  • Объем распределения
Липофильные антибиотики
  • Связывание с белками
Связывание с белками
  • Связывание с белками (РВ)
    • При CRRT происходит удаление только свободной фракции (FF) препарата
Связывание с белками (РВ)
  • Для большинства антибиотиков коэффициент просеивания равен свободной фракции
Для большинства антибиотиков коэффициент просеивания равен свободной фракции
  • Связывание с белками
Связывание с белками
  • Коэффициент просеивания (при конвекции)
Коэффициент просеивания (при конвекции)
  • Клиренс при CVVH(post)
Клиренс при CVVH(post)


  • Клиренс при CVVH(pre)
Клиренс при CVVH(pre)
  • Сатурация диализата (при диффузии)
Сатурация диализата (при диффузии)
  • Клиренс при CVVHD
Клиренс при CVVHD
  • Клиренс при CVVHDF
Клиренс при CVVHDF
  • Клиренс антибиотиков при различных видах процедур
Клиренс антибиотиков при различных видах процедур
  • Варианты фармакокинетики антибиотиков
Варианты фармакокинетики антибиотиков
  • Чего мы хотим?
    • Для время-зависимых антибиотиков нам надо поддерживать плазменную концентрацию препарата выше 5 MIC максимальное количество времени
    • Для этого надо ввести нагрузочную дозу, рассчитанную исходя из объема распределения, и ЧАСТО вводить поддерживающие дозы, компенсирующие элиминацию
  • Чего мы хотим?
    • Для концентрация-зависимых антибиотиков не надо создавать высокую пиковую концентрацию (Сmax=8-10 МПК) и уменьшать частоту введения, чтоб минимизировать время превышения концентрации токсического уровня
    • Для этого нам надо ввести нагрузочную дозу, рассчитанную исходя их объема распределения и повторить ее через время элиминации, рассчитанное исходя из периода полувыведения
  • Расчет дозирования антибиотиков при ЗПТ
Расчет дозирования антибиотиков при ЗПТ
  • Пациент 70кг, сепсис, ОПН, CICr=40ml/min
    Klebsiela pneumonia, МПК для меропенема 4м г/л postCVVH,Qef=35мл/кг/ч
  • Расчет дозирования антибиотиков при ЗПТ
Расчет дозирования антибиотиков при ЗПТ
  • Расчет дозы для время зависимых антибиотиков (%Т>МIС)
Расчет дозы для время зависимых антибиотиков (%Т>МIС)
  • Пациент 70кг, сепсис, ОПН, CICr=40ml/min
Пациент 70кг
Пациент 70кг, сепсис, ОПН, CICr=40ml/min
Пациент 70кг, сепсис, ОПН, CICr=40ml/min
  • Мы не учли:
    • 1. Увеличение объема распределения при сепсисе (до 100%) (нагрузочная доза должна быть увеличена в два раза)
    • 2. Непочечный клиренс (поддерживающая доза должна быть тоже увеличена) 
    • 3. Адсорбция на мембране (для меронема можно пренебречь)
  • Пациент 90кг, сепсис, СIСг=100мл/мин
Пациент 90кг, сепсис, СIСг=100мл/мин
  • Расчет дозирования антибиотиков при ЗПТ
Расчет дозирования антибиотиков при ЗПТ
  • Расчет дозы для концентрация-зависимых антибиотиков (Cmax/MIC)
Расчет дозы для концентрация-зависимых антибиотиков (Cmax/MIC)
  • Пациент 90кг, сепсис, СIСг=100мл/мин
Пациент 90кг, сепсис, СIСг=100мл/мин
Пациент 90кг, сепсис, СIСг=100мл/мин
Пациент 90кг, сепсис, СIСг=100мл/мин


Пациент 90кг, сепсис, СIСг=100мл/мин
  • Расчет дозирования антибиотиков при ЗПТ
Расчет дозирования антибиотиков при ЗПТ
  • Расчет дозирования антибиотиков при ЗПТ
Расчет дозирования антибиотиков при ЗПТ
  • Полимиксины
Полимиксины
  • Полимиксин В
    • Преимущественно непочечный клиренс 
    • Не требуется коррекция дозы при снижении СКФ
    • Не требуется коррекция дозы при проведении ЗПТ
  • Полимиксин Е (колистин)
    • Пролекарство 
    • Преимущественно почечный клиренс 
    • Высокая степень реабсорбции 
    • Коррекция дозы при снижении СКФ
    • Увеличение дозы при CRRT
  • Полимиксин Е (колистин)
Полимиксин Е (колистин)
  • Ванкомицин
Ванкомицин
  • Понимание принципов фармакокинетики антибиотиков при CRRT дает ориентировочное представление об оптимальных дозах и режиме введения препаратов
    • Однако, для ряда препаратов только измерение концентрации в плазме позволит обеспечить терапевтический диапазон
    •  При наличии выбора может быть целесообразно использовать антибиотики клиренс которых не зависит или мало зависит от ЗПТ (напр. тигацил)
    • При отсутствии возможности мониторировать плазменную концентрацию можно рассчитывать дозы, исходя их фармакокинетических моделей


Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком