Лекция для врачей "Функциональные кисты яичников. Причины и ведение функциональных кист яичников в подростковом возрасте, репродуктивном периоде и перименопаузе". Лекцию для врачей проводит врач акушер-гинеколог, доктор медицинских наук Член РОАГ, РАГИН, МАРС, АСЭГ, ЮСТИ, ESC, ISGE Пустотина Ольга Анатольевна

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Анатомия яичника

• Функциональные кисты яичников
  • Подросткового возраста
  • Репродуктивного возраста 
  • В перименопаузе 
  • Поликистозные яичники

• Возрастные особенности гормонального баланса у женщин

• Центральные механизмы регуляции - самый поздний этап формирования репродуктивной функции

• Патогенез ановуляторных маточных кровотечений у подростков

• Ультразвуковая картина яичников в подростковом возрасте

• Фолликулярные кисты яичников

• Фолликулярные кисты яичников у подростков
  • Большинство кист у девочек подростков являются фолликулярными и возникают в результате неспособности созревающего фолликула к овуляции и инволюции
  • Клиническая картина:
    • Бессимптомное течение (случайно выявленная киста при УЗИ или бимануальном исследовании) или может быть ассоциирована с нарушением менструального цикла или тазовыми болями 
    • Кисты большого размера могут вызывать нарушение функции тазовых органов (учащенное мочеиспускание, запоры)
    • Острая боль в животе возникает в результате перекрута, разрыва или кровоизлияния внутрь кисты или в брюшную полость
  • Диагностика:
    • Анамнез (менструальный цикл, половая жизнь)
    • Анализ крови на ХГЧ, ПЦР-ИППП тест 
    • УЗИ органов малого таза, цветная допплерометрия
• Рекомендации при фолликулярных кистах яичников у подростков
  • Большинство кист у девочек-подростков спонтанно рассасывается в течение 2-8 недель
  • При бессимптомных кистах диаметром менее 6 см - наблюдение 
  • После обсуждения преимуществ и рисков (особенно в случаях рецидивирования кист, операциях на яичниках, кист большого размера) - монофазные КОК (≥30 мкг ЭЭ)
  • Повторный осмотр - через 2 недели 
• КОК не уменьшают размер существующей кисты, а подавляя гипоталамо-яичниковую ось, препятствуют образованию новой
• Применение КОК у подростков
  • У большинства девочек-подростков к возрасту менархе уже произошло почти полное развитие гипоталамо-гипофизарной оси (≥ 95% от взрослого), поэтому прием гормональной контрацепции не оказывает негативного влияния на этот процесс 
  • КОК с 20 мкг ЭЭ, а также инъекции ДМПА, сопряжены с риском снижения минеральной плотности костной ткани у девочек-подростков, поэтому КОК, содержащие 30 мкг ЭЭ, предпочтительнее
• Когда может рекомендоваться пролонгированный режим приема КОК:
  • в период экзаменов 
  • в период службы в армии (в т.ч. космонавтам)
  • во время спортивных соревнований 
  • в период особых событий (бизнес-поездка, путешествие, медовый месяц, каникулы) 
  • подросткам в период обучения в школе, университете 
  • женщинам с когнитивными расстройствами и ограниченными возможностями  
• Использование пролонгированного режима приема ГК снижает негативное влияние менструаций на здоровье женщины повышается качество ее жизни (частной, семейной и общественной)
• Рекомендации при фолликулярных кистах яичников у подростков
  • Показания к лапароскопической цистэктомии (не резекции яичников!) или аспирации (лапароскопической или под контролем УЗИ):
    • Персистенция в течение трех и более месяцев 
    • Увеличение размера кисты - относительное показание
    • Размер кисты более 6 см в диаметре - относительное показание 
    • Бессимптомные кисты размерами 6-12 см могут спонтанно рассасываться
• Причины образования фолликулярных кисту подростков
  • Незрелость гипоталамо-гипофизарной оси
  • Эндокринные заболевания (заболевания щитовидной железы, СПКЯ, ВДКН, гиперпролактинемия, сахарный диабет)
  • Гипоталамическая дисфункция (стресс, физические нагрузки, ожирение, недостаток питания, резкое снижение веса)
• Стресс-индуцированная аменорея (функциональная гипоталамическая - аменорея)

• Лечение функциональной гипоталамической аменореи
  • Основной принцип: Увеличение ИМТ + модификация образа жизни
    • Сбалансированное питание и достаточная калорийность пищи 
    • Сбалансированные физические нагрузки 
    • Нормализация психологических нарушений 
    • Дотация кальция и витамина Д (в тяжелых случаях остеопороза-бисфосфонаты и др.) 
    • Заместительная гормональная терапия (эстрогены + прогестагены)
    • Андрогены?
  • Не рекомендуется пациентам с ФГА использовать КОК с целью восстановления менструаций или улучшения минеральной плотности костной ткани
  • Рекомендуется кратковременное применение трансдермальной терапии Е2 и циклическим пероральным прогестином (не пероральными контрацептивами или этинилэстрадиолом) у подростков и женщин, у которых не было восстановление менструаций после нутриционной, психологической и/или модифицированной физической нагрузки
• Пролактин при стрессе:
  • ↑ секрецию АКТГ 
  • Индуцирует гипертрофию надпочечников в ответ на стресс
  • ↑ Чувствительность коры надпочечников к АКТГ 
  • ↑ стероидогенез в надпочечниках 
  • ↑ синтез катехоламинов и альдостерона в надпочечниках 
  • ↑ активность иммунной системы 
  • ↓ чувствительность к инсулину и ↑ дисфункцию жировой ткани
  • Повышение пролактина ассоциируется с эмоциями гнева, унижения, принуждения, тогда как кортизола - с удивлением и страхом
  • Нарушения сна, печаль, депрессия, ответственность и напряжение вызывали в большей степени повышение пролактина, а сильное горе - кортизола

• Сывороточная концентрация пролактина в разных клинических группах

• Подтвержденные механизмы действия Vitex agnus-castus (Витекса священного)
  • Снижает повышенные уровни пролактина (дофаминергический эффект) 
  • Устраняет дисбаланс половых гормонов (нормализация лютеиновой фазы) 
  • Обладает опиоид-эргическим действием
  • Оказывает антиоксидантный эффект
  • Позитивно влияет на психоэмоциональную сферу, снижает тревожность и симптомы депрессии 
  • Снижает предменструальные симптомы

• Функциональные кисты яичников
  • Подросткового возраста
  • Репродуктивного возраста 
  • В перименопаузе 
  • Поликистозные яичники

• Функциональные кисты яичников

• Рекомендации при фолликулярных кистах яичников
  • Большинство фолликулярных кист спонтанно рассасывается в течение 1-2 месяцев
  • При бессимптомных кистах диаметром менее 6 см - наблюдение 
  • После обсуждения преимуществ и рисков (особенно в случаях рецидивирования кист, операциях на яичниках, кист большого размера) - монофазные КОК ( ≥30 мкг ЭЭ)
  •  Повторный осмотр - через 2 нед
  • KOK не уменьшают размер существующей кисты, а подавляя гипоталамо-яичниковую ось, препятствуют образованию новой
  • Исключение злокачественного процесса
  • Анализ и коррекция возможных причин нарушения функции яичников: 
    • Эндокринные заболевания (СПКЯ, гипо/гипертиреоз, ВДКН, гиперпролактинемия, сахарный диабет) 
    • Гипоталамическая дисфункция (стресс, физические нагрузки, ожирение, недостаток питания, резкое снижение веса)
• Геморрагические кисты яичников (фолликулярные кисты/ кисты желтого тела с кровоизлиянием)

• Рекомендации при геморрагических кистах яичников
  • Тактика ведения определяется тяжестью состояния 
  • Большинство женщин с геморрагическими кистами яичников могут наблюдаться амбулаторно с применением анальгетиков и исключением физических нагрузок 
  • Госпитализация и хирургическое лечение показано:
    • При нестабильной гемодинамике 
    • Обильном кровотечении 
    • Признаках инфекционных осложнений 
    • Риске злокачественного процесса
• Рекомендации при неосложненных кистах и стабильной гемодинамике:
  • Возможно амбулаторное наблюдение + анальгезия (НПВС) 
  • После разрыва кисты и излития содержимого в брюшную полость происходит резорбция кисты в течение 24 час и уменьшение симптомов в течение нескольких дней 
  • При сохранении геморрагической кисты необходимо динамическое наблюдение до ее полного рассасывания

• Рекомендации при обильном или длительном кровотечении после разрыва кисты яичника:
  • Госпитализация и хирургическое лечение 
  • Но! При наличии гемоперитонеума и стабильной гемодинамике возможно динамическое наблюдение в условиях стационара (УЗИ, гематокрит, АД, пульс)+ инфузионная терапия (восстановление ОЦК) 
  • Элиминация гемоперитонеума происходит в течение нескольких недель 
  • Немедленное оперативное лечение рекомендовано при нестабильной гемодинамике, продолжающемся кровотечении
• Функциональные кисты яичников
  • Подросткового возраста
  • Репродуктивного возраста 
  • В перименопаузе 
  • Поликистозные яичники

• Колебания уровня эстрадиола и ФСГ в крови
  • Симптомы в перименопаузе могут указывать как на периодическую гиперэстрогению и ановуляцию (мастодиния, меноррагия, мигрень, тошнота и тд), так и на симптомы дефицита эстрогенов (вазомоторные, психологические, урогенитальные и др.)

• Возраст женщины и гормональная контрацепция
  • При отсутствии других факторов риска, возраст женщины не является противопоказанием для назначения ГК
  • КГК могут рекомендоваться женщинам до 50 лет как для контрацепции, так и в качестве альтернативы МГТ для уменьшения менопаузальных симптомов и профилактики остеопороза

• Сывороточный уровень половых гормонов в различные возрастные периоды
  • Пролонгированный режим применения КГК
    • Индивидуальный (пролонгированный/постоянный) режим приема КГК снижает частоту кровотечений отмены и симптомы, ассоциированные с БГИ, однако повышает риск нерегулярных маточных кровотечений 
    • Всем женщинам следует рекомендовать как стандартный, так и индивидуальный режим приема КГК 
    • Следует объяснять, что индивидуальный режим применения отсутствует в инструкциях КГК, но он поддерживается (рекомендуется) FSRH

• Функциональные кисты яичников
  • Подросткового возраста
  • Репродуктивного возраста 
  • В перименопаузе 
  • Поликистозные яичники

• СПКЯ и инсулинорезистентность
  • Summary report from the 2012 National Institutes of Health (NIH) Workshop: 
    • Предлагается изменить название «Синдром поликистозных яичников», потому что поликистозные яичники не являются обязательным критерием для постановки диагноза, а морфологические изменения в яичниках не являются «кистами» 
    • Предлагается обсудить новое название "Метаболический репродуктивный синдром"
    • «В прошлом терапия СПКЯ была сосредоточена на лечении гирсутизма и восстановлении овуляции. Однако следует в большей степени учитывать наличие гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, которые часто вовлекаются в патогенез данного синдрома. В связи с тем, что эти изменения имеют серьезные последствия для здоровья в течение длительного периода времени, исследователи должны оценить более адекватные стратегии контроля метаболических изменений при СПКЯ»
• Патологические изменения при СПКЯ
  • ↑ Инсулин:
    • Снижает чувствительность гранулезных клеток и ооцитов к действию ФСГ 
    • Усиливает синтез ЛГ в гипофизе 
    • Стимулирует пролиферацию тека-клеток яичников и продукцию андрогенов 
    • Стимулирует АКТГ-опосредованную продукцию андрогенов надпочечниками 
    • Ингибирует синтез ГСПГ в печени 
    • Подавляет активность ароматазы, превращающей андрогены в эстрогены

• Внутриклеточные эффекты Мио-инозитола и Д-хиро-инозитола

• Роль инозитолов в патогенезе СПКЯ
  • Недостаток Мио-инозитола:
    • ↓ передачи сигналов ФСГ-> страдает фолликулогенез и оогенез 
    • ↓ блокирующего влияния ФСГ на продукцию АМГ-> 
    • ↓ чувствительность фолликулов к ФСГ и их созревание 
  • Избыток Д-хиро-инозитола: 
    • Блокирование ароматазы, конвертирующей андрогены в эстрогены -> ↑ тестостерона, ↓ эстрадиола 
    • Активация тека-клеток и ↑ синтеза тестостерона 
    • Нарушение фолликулогенеза, ↓ качества ооцитов и бластоцист

• Комбинация МИ 1100 мг + ДХИ 27,5 мг (40:1) в сравнении с Метформином 1500 мг в день при лечении СПКЯ у женщин с ожирением и бесплодием
  • Комбинация МИ+ДХИ показала сравнимые по эффективности результаты с Метформином по основным метаболическим показателям: достоверное снижение индекса НОМА, уровня глюкозы и инсулина
  • Комбинация МИ+ДХИ достоверно снизила уровень андрогенов и улучшила соотношение ЛГ/ФСГ по сравнению с Метформином
  • Комбинация МИ+ДХИ превзошла Метформин по уменьшению задержки цикла и снижению проявлений гирсутизма
• Заключение экспертной группы (EGOI) по инозитолу:
  • Эндогенная продукция Мио-инозитола и Д-хироинозитола варьирует в зависимости от потребности ткани: в плазме крови здоровых женщин соотношение МИ/ДХИ составляет 40:1, в фолликулярной жидкости 100:1 
  • При СПКЯ соотношение МИ/ДХИ в фолликулярной жидкости 0,2:1 
  • МИ, один или в сочетании с ДХИ в соотношении 40:1, является перспективным лечением СПКЯ и СД 2-го типа
  • Рекомендуется избегать избыточного назначения ДХИ при СПКЯ 
  • Наилучшие лабораторные и клинические эффекты отмечаются при применении комбинации МИ+ДХИ в соотношении 40:1

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Отрывок из книги "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" - П. Г. Шнякин. Так как проблема боли в спине крайне распространена, то вокруг неё образовалась крупная сеть коммерческой медицины – традиционной и народной. Одна из целей написания книги – разграничение методов лечения и профилактики боли в спине, имеющих современную доказательную базу, и сомнительных методик, которые не только бесполезны, но и могут нанести вред здоровью. Купить книгу "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" >>>

Часть 2. Упражнения при остеохондрозе грудного отдела позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Часть 3. Упражнения при поясничном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Для кого гимнастика?

1. Люди, у которых пока ещё нет проблем с позвоночником, и они не хотят, чтобы они появились.
2. Люди, у которых периодически возникают боли в шейном, грудном и поясничном отделах. позвоночника, которые проходят самостоятельно или требуют приёма лекарственных препаратов.
3. Люди, которые перенесли операцию по поводу остеохондроза позвоночника и хотят скорее восстановиться и избежать второй операции (или третьей).

Основные принципы лечебной физкультуры для профилактики боли в спине

1. Залог положительного эффекта – регулярность занятий!
2. Все движения должны выполняться плавно, амплитуда и количество повторений увеличиваются постепенно.
3. Очень важно дозированно увеличивать нагрузку, иначе вместо положительного эффекта можно получить обострение процесса.
4. Если в процессе выполнения упражнения возникают болезненные ощущения, следует немедленно прекратить упражнение.
5. После операции на позвоночнике комплекс упражнений должен быть согласован с лечащим врачом!

Главное! В домашних условиях лечебная физкультура не проводится при обострении болевого синдрома!

Перед тем, как начать выполнять представленные упражнения для шеи, необходимо провести небольшую разминку для всего тела (3-5 минут). План разминки примерно такой: Положение стоя. Подъемы головы вниз вверх 10 раз. Повороты головы влево вправо 10 раз. Вращение головой по кругу в левую сторону 10 раз и в правую сторону 10 раз. Подъем плечей вверх как будто отвечаете на вопрос не знаю 10 раз. Вращение выпрямленных рук вперед 10 раз. Вращение выпрямленных руку назад 10 раз. Вращение тазом в левую строну 10 раз. Вращение тазом в правую сторону 10 раз. Шагаем на месте 20 шагов. Когда почувствуете «прилив крови» к мышцам тела, рук и ног, можно начинать упражнения для шеи.

Упражнения лёжа на спине

Упражнение 1

Положение лёжа на спине с выпрямленными ногами, руки вытянуты вдоль туловища. Приподнимаем и удерживаем голову, считаем до трёх, опускаем голову. Повторяем 3 раза.

Упражнение 2

Пальцами рук касаемся плеч и в этом положении совершаем круговые движения локтями в одну и другую сторону по 4 раза. Повторяем 3 раза.

Упражнение 3

Оставаясь лёжа на спине, сгибаем ноги в коленях, руки свободно лежат вдоль туловища. Имитируем ходьбу, поочерёдно двигая ногами от 15 до 30 секунд. Повторить 3 раза. 

Упражнение 4

Тянем руки в сторону потолка, поочерёдно отрывая лопатки от пола и задерживаясь в верхней точке на 2-3 секунды. Повторяем 8 раз.

Упражнение 5

Одновременное поднятие рук вверх и подтягивание колен к груди в сочетании с дыхательной гимнастикой вдох-выдох. Повторяем 5 раз.

Упражнение 6

Возвращаясь в исходное положение – руки вдоль туловища – надавливаем затылком на пол, напрягая тем самым мышцы шеи, считаем до 5, расслабляемся. Повторяем 5 раз.

Упражнение 7

Приподнимаем голову от пола, поворачиваем в сторону и удерживаем в таком положении, считаем до 5, расслабляемся, повторяем тоже самое с поворотом в другую сторону. Упражнение повторяем 4 раза.

Упражнение 8

Оставаясь лёжа на спине, переносим руки на пояс. Сочетаем сгибание ног в коленных суставах с дыхательной гимнастикой, сгибаем – вдох, разгибаем – выдох. Повторяем 5 раз.

Упражнение 9

Возвращаем руки в положение вдоль туловища. Сводим лопатки, прижимая их к полу и удерживая в таком положении, считаем до пяти, после чего расслабляемся. Повторить 5 раз.

Упражнения лёжа на животе

Упражнение 1

Перевернувшись на живот (руки вдоль тела), приподнимаем голову вместе с плечевым поясом от пола, удерживаем такое положение, считая до четырёх, затем медленно опускаем голову. Повторить 3 раза. 

Упражнение 2

Перемещаем руки ладонями под подбородок. Упражнение выполняем на 4 счёта. На «раз» руки вытягиваем вперёд, на «два» разводим в стороны, «три» – вытягиваем вперёд, «четыре» – переводим в исходное положение. Повторяем 2 раза.

Упражнения в положении сидя

Упражнение 1

Ладонью правой руки давим на правое колено, считаем до четырёх, расслабляемся. Затем тоже самое левой рукой, затем обеими руками одновременно. Повторить по 4 раза. 

Упражнение 2

Поочерёдно тянем плечи к ушам (правое, затем левое). Когда плечо коснулось ушной раковины, необходимо в таком положении задержаться на 5 секунд. Повторяем упражнение 4 раза.

Упражнение 3

Оба плеча тянем к ушам с задержкой в верхней точке до 5 секунд. Повторяем 4 раза.

Упражнение 4

Выполняем круговые движения плечом, сначала правым, затем левым. Повторяем по 8 раз в каждую сторону.

Упражнение 5

Вытягиваем руки в стороны, затем обнимаем плечи, сочетая с дыхательной гимнастикой вдох–выдох. Повторяем 4 раза.

Упражнение 6

Поднимаем руки вверх, делаем вдох, опускаем руки вниз и, обхватывая колени, делаем выдох. Повторяем 4 раза.

Часть 2. Упражнения при остеохондрозе грудного отдела позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Часть 3. Упражнения при поясничном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Комплекс упражнений из книги  "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" - П. Г. Шнякин >>>

В книге рассказывается о такой распространённой проблеме среди взрослого населения, как боль в спине. Считается, что каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал боль в пояснице или шее, а в перечне причин выхода на «больничный» боль в спине занимает второе место после ОРВИ.

В книге четыре практикующих врача (два нейрохирурга, невролог и специалист по лучевой диагностике) подробно рассказывают о строении позвоночника, причинах развития остеохондроза, наиболее часто встречаемых жалобах, а также обо всём спектре современных методов обследования и лечения.

Так как проблема боли в спине крайне распространена, то вокруг неё образовалась крупная сеть коммерческой медицины – традиционной и народной. Одна из целей написания книги – разграничение методов лечения и профилактики боли в спине, имеющих современную доказательную базу, и сомнительных методик, которые не только бесполезны, но и могут нанести вред здоровью.

Книга доступным языком отвечает на многие вопросы пациентов и помогает предпринять меры по лечению и профилактике заболеваний позвоночника.

Купить книгу "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?"

Книга "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" отвечает на следующий ряд вопросов 

У кого не болела спина?

Как устроен наш позвоночник

Аномалии и пороки развития позвоночника

Что такое остеохондроз, и почему он неизлечим

Боль в спине

Неспецифическая боль в спине

Спондилоартроз

Радикулопатия

Не всякая боль в спине – остеохондроз!

Боль в шее

Возможности современных методов диагностики заболеваний позвоночника

Современные подходы к лечению боли в спине и шее

Когда нужна операция?

Современные оперативные технологии

Лечение электричеством

Есть ли жизнь после операции на позвоночнике?

Синдром неудачно оперированного позвоночника

Часто задаваемые вопросы нашими пациентами

Какое питание, такой и позвоночник

Лечебная физкультура при остеохондрозе

Мифы об остеохондрозе

Необычные клинические случаи

Вы можете купить книгу перейдя по этой ссылке "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?"

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Отрывок из книги "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" - П. Г. Шнякин. Так как проблема боли в спине крайне распространена, то вокруг неё образовалась крупная сеть коммерческой медицины – традиционной и народной. Одна из целей написания книги – разграничение методов лечения и профилактики боли в спине, имеющих современную доказательную базу, и сомнительных методик, которые не только бесполезны, но и могут нанести вред здоровью. Купить книгу "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" >>>

Ответы на вопросы. Для кого гимнастика? Основные принципы лечебной физкультуры для профилактики боли в спине вы можете прочитать в первой части  "Упражнения при шейном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях" >>>

Часть 1. Упражнения при шейном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Часть 3. Упражнения при поясничном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Главное! В домашних условиях лечебная физкультура не проводится при обострении болевого синдрома!

Перед тем, как начать выполнять представленные упражнения для шеи, необходимо провести небольшую разминку для всего тела (3-5 минут). План разминки примерно такой: Положение стоя. Подъемы головы вниз вверх 10 раз. Повороты головы влево вправо 10 раз. Вращение головой по кругу в левую сторону 10 раз и в правую сторону 10 раз. Подъем плечей вверх как будто отвечаете на вопрос не знаю 10 раз. Вращение выпрямленных рук вперед 10 раз. Вращение выпрямленных руку назад 10 раз. Вращение тазом в левую строну 10 раз. Вращение тазом в правую сторону 10 раз. Шагаем на месте 20 шагов. Когда почувствуете «прилив крови» к мышцам тела, рук и ног, можно начинать упражнения для шеи.

Упражнения 1

Лёжа на спине

Положение лёжа на спине с согнутыми в коленях ногами. Начинаем подтягивать колени к груди, помогая руками и напрягая мышцы живота, считая до пяти, затем медленно возвращаемся в исходное положение. Повторяем 3 раза.

Упражнение 2
Растягиваемся, вытягивая руки за головой, ноги прямо. Сначала тянем левую руку и правую ногу, затем правую руку и левую ногу. Повторяем 3 раза.

Упражнение 3

Лёжа на спине, выполняем скрещивающие движения прямыми руками по типу «ножниц». Повторяем 10 раз.

Упражнения лёжа на животе

Упражнение 1
Положение лёжа на животе с вытянутыми руками вдоль туловища. Отрываем голову и плечи, стараясь свести лопатки, и в таком положении считаем до четырёх, после чего медленно опускаемся и расслабляемся. Повторить 4 раза.

Упражнения в положении на четвереньках

Упражнения 1
Встаём на четвереньки, поочерёдно тянем руки вперёд, фиксируя и считая до четырёх. Повторить 4 раза.

Упражнения 2
Оставаясь на четвереньках с головой, фиксированной прямо, отводим прямую руку в сторону. По 10 повторений для каждой руки.

Упражнение 3

Положение на четвереньках. Поднимая голову и прогибаясь в грудном отделе, делаем вдох, затем, опуская голову и округляя спину, выдох. Упражнение выполняется медленно в 5 подходов.

Ответы на вопросы. Для кого гимнастика? Основные принципы лечебной физкультуры для профилактики боли в спине вы можете прочитать в первой части "Упражнения при шейном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях" >>>

Часть 1. Упражнения при шейном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Часть 3. Упражнения при поясничном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Комплекс упражнений из книги  "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" - П. Г. Шнякин >>>

В книге рассказывается о такой распространённой проблеме среди взрослого населения, как боль в спине. Считается, что каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал боль в пояснице или шее, а в перечне причин выхода на «больничный» боль в спине занимает второе место после ОРВИ.

В книге четыре практикующих врача (два нейрохирурга, невролог и специалист по лучевой диагностике) подробно рассказывают о строении позвоночника, причинах развития остеохондроза, наиболее часто встречаемых жалобах, а также обо всём спектре современных методов обследования и лечения.

Так как проблема боли в спине крайне распространена, то вокруг неё образовалась крупная сеть коммерческой медицины – традиционной и народной. Одна из целей написания книги – разграничение методов лечения и профилактики боли в спине, имеющих современную доказательную базу, и сомнительных методик, которые не только бесполезны, но и могут нанести вред здоровью.

Книга доступным языком отвечает на многие вопросы пациентов и помогает предпринять меры по лечению и профилактике заболеваний позвоночника.

Купить книгу "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?"

Книга "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" отвечает на следующий ряд вопросов 

У кого не болела спина?

Как устроен наш позвоночник

Аномалии и пороки развития позвоночника

Что такое остеохондроз, и почему он неизлечим

Боль в спине

Неспецифическая боль в спине

Спондилоартроз

Радикулопатия

Не всякая боль в спине – остеохондроз!

Боль в шее

Возможности современных методов диагностики заболеваний позвоночника

Современные подходы к лечению боли в спине и шее

Когда нужна операция?

Современные оперативные технологии

Лечение электричеством

Есть ли жизнь после операции на позвоночнике?

Синдром неудачно оперированного позвоночника

Часто задаваемые вопросы нашими пациентами

Какое питание, такой и позвоночник

Лечебная физкультура при остеохондрозе

Мифы об остеохондрозе

Необычные клинические случаи

Вы можете купить книгу перейдя по этой ссылке "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?"

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Отрывок из книги "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" - П. Г. Шнякин. Так как проблема боли в спине крайне распространена, то вокруг неё образовалась крупная сеть коммерческой медицины – традиционной и народной. Одна из целей написания книги – разграничение методов лечения и профилактики боли в спине, имеющих современную доказательную базу, и сомнительных методик, которые не только бесполезны, но и могут нанести вред здоровью. Купить книгу "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" >>>

Ответы на вопросы. Для кого гимнастика? Основные принципы лечебной физкультуры для профилактики боли в спине вы можете прочитать в первой части "Упражнения при шейном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях" >>>

Часть 1. Упражнения при шейном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Часть 2. Упражнения при остеохондрозе грудного отдела позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Главное! В домашних условиях лечебная физкультура не проводится при обострении болевого синдрома!

Перед тем, как начать выполнять представленные упражнения для шеи, необходимо провести небольшую разминку для всего тела (3-5 минут). План разминки примерно такой: Положение стоя. Подъемы головы вниз вверх 10 раз. Повороты головы влево вправо 10 раз. Вращение головой по кругу в левую сторону 10 раз и в правую сторону 10 раз. Подъем плечей вверх как будто отвечаете на вопрос не знаю 10 раз. Вращение выпрямленных рук вперед 10 раз. Вращение выпрямленных рук назад 10 раз. Вращение тазом в левую строну 10 раз. Вращение тазом в правую сторону 10 раз. Шагаем на месте 20 шагов. Когда почувствуете «прилив крови» к мышцам тела, рук и ног, можно начинать упражнения для шеи.

Лечебная физкультура для поясничного отдела позвоночника

Поясничный отдел позвоночника является наиболее нагруженным весом всего тела, поэтому именно в нём чаще всего у людей возникают болевые ощущения, и именно на этом уровне наиболее часто выполняются оперативные вмешательства.
Учитывая массив мышц на этом уровне, лечебная физкультура выполняется в два режима: 

1. Начальный (щадящий) этап. Задачей лечебной физкультуры на первом этапе является расслабление напряжённых мышц.

2. Тренировочный режим. Задачей лечебной физкультуры на втором этапе является поддержание нормального тонуса и тренировка мышечного корсета.
Переход от начального этапа к тренировочному определяется индивидуальным самочувствием и отсутствием болевых ощущений при выполнении упражнений. В среднем это занимает от 2 до 4 недель.

Упражнения начального (щадящего) этапа

Упражнения лёжа на спине

Упражнение 1

Положение лёжа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками. Поднимаем руки вверх, одновременно совершая глубокий вдох, опускаем руки вниз – выдох. Упражнение повторяем 5 раз.

Упражнение 2

Сгибаем и разгибаем стопы с одновременным сжиманием и разжиманием пальцев рук. Выполняем 10 раз.

Упражнение 3

Выполняем круговые вращения стопами по 5 раз в каждую сторону каждой стопой. Цикл повторяется 2 раза.

Упражнение 4
Поочерёдно подтягиваем правое и левое колено к груди. Повторяем 5 раз каждой ногой.

Упражнение 5 

Отводим в сторону правую руку и ногу, затем левую руку и ногу. Повторяем 5 раз на каждую сторону.

Упражнение 6
Тянем носки ног на себя и одновременно поднимаем голову, задерживаясь в верхней точке на 3 секунды. Повторить 10 раз.

Упражнение 7
Лёжа на спине, поочерёдно сгибаем ноги в коленях и правой пяткой достаём левую коленку, затем левой пяткой достаём правую коленку. Повторить 5 раз.

Упражнение 8
В положении лёжа на спине имитируем езду на велосипеде. Выполнить по 5 вращений в каждую сторону.

Упражнение 9
Положить руки на живот и, делая глубокий вдох и выдох, надувать и втягивать живот. Повторить 4 раза.

Упражнение 10
Левую руку опустить вдоль туловища, а правую поднять. Выполнять поочерёдную смену положения рук 10 раз.

Упражнения в положении на боку

Упражнение 1
В положении лёжа на боку выполнить маховые движения верхней рукой и ногой вверх по 5 раз.

Упражнение 2

Находясь в положении на боку, нижнюю ногу слегка согнуть, руками обеспечить опору и выполнить подтягивание колена верхней ноги к груди 8 раз.

Упражнение 3

Маховые движения верхней ногой вперёд-назад (амплитуду увеличивать по мере тренировок). Повторить 8 раз. После чего перевернуться на другой бок и повторить все упражнения.

Упражнения на четвереньках

Упражнение 1

Отвести руку в сторону, удерживаясь на одной руке (сначала на правой, затем на левой). Выполнить по 10 отведений каждой рукой.

Упражнение 2

Выполнить маховые движения прямой ногой назад. Первоначально выполнять маховые движения медленно с небольшой амплитудой (увеличивать дозированно по мере тренировок). Повторить по 10 махов для каждой ноги.

Упражнение 3

Поочерёдно касаться правым коленом левой руки, а затем левым коленом правой руки. Выполнить по 6 раз.

Упражнение 4

Выполнить одновременно маховое движение прямой правой ногой назад и прямой левой рукой вперёд. Затем повторить другой рукой и ногой. Повторить по 6 раз.

Упражнение 5

Из положения на четвереньках сесть ягодицами на пятки без отрыва рук от пола. Спина при этом максимально прогибается. Выполнять медленно. Повторить 6 раз.

Упражнение 6

Исходное положение – на четвереньках, упёршись прямыми руками в пол, поднять голову и посмотреть прямо.
Затем, постепенно опуская голову на грудь, максимально согнуть спину и зафиксироваться в верхней точке такого положения на несколько секунд, затем вернуться в исходное положение. Выполнять медленно 8 раз.

Тренировочный этап

Упражнения лёжа на спине

Упражнение 1

Положение лёжа на спине с согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах, обеспечить опору для стоп. Руки скрестить на груди и выполнить приподнимание головы и плеч от пола 8 раз.

Упражнение 2

Руки вдоль тела (упершись ладонями в пол). Подтягивать колени к подбородку с одновременным отрывом головы от пола. Повторить 8 раз.

Упражнение 3

Исходное положение – лёжа на спине руки вверх (в руках утяжелители или гантели), ноги согнуты в коленях. Плавно руки переносятся в одну сторону, а ноги – в противоположную. Повторить в каждую сторону по 8 раз.

Упражнение 4

Лёжа на спине с вытянутыми руками и прямыми ногами, через стороны (касаясь пола) поднять руки вверх за голову и одновременно стопы потянуть на себя. Повторить 4 раза.

Упражнения на животе

Упражнение 1

В положении на животе вытянуть руки вперёд. Приподнять голову и плечи, а руки отвести назад. Повторить 6 раз.

Упражнение 2

Отводя прямые руки назад, приподнять верхнюю часть туловища. Повторить 6 раз.

Упражнение 3

Поочерёдно сгибать и разгибать ноги в коленных суставах. Выполнить по 20 раз для каждой ноги.

Ответы на вопросы. Для кого гимнастика? Основные принципы лечебной физкультуры для профилактики боли в спине вы можете прочитать в первой части "Упражнения при шейном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях" >>>

Часть 1. Упражнения при шейном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Часть 2. Упражнения при остеохондрозе грудного отдела позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Комплекс упражнений из книги  "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" - П. Г. Шнякин >>>

В книге рассказывается о такой распространённой проблеме среди взрослого населения, как боль в спине. Считается, что каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал боль в пояснице или шее, а в перечне причин выхода на «больничный» боль в спине занимает второе место после ОРВИ.

В книге четыре практикующих врача (два нейрохирурга, невролог и специалист по лучевой диагностике) подробно рассказывают о строении позвоночника, причинах развития остеохондроза, наиболее часто встречаемых жалобах, а также обо всём спектре современных методов обследования и лечения.

Так как проблема боли в спине крайне распространена, то вокруг неё образовалась крупная сеть коммерческой медицины – традиционной и народной. Одна из целей написания книги – разграничение методов лечения и профилактики боли в спине, имеющих современную доказательную базу, и сомнительных методик, которые не только бесполезны, но и могут нанести вред здоровью.

Книга доступным языком отвечает на многие вопросы пациентов и помогает предпринять меры по лечению и профилактике заболеваний позвоночника.

Купить книгу "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?"

Книга "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" отвечает на следующий ряд вопросов 

У кого не болела спина?

Как устроен наш позвоночник

Аномалии и пороки развития позвоночника

Что такое остеохондроз, и почему он неизлечим

Боль в спине

Неспецифическая боль в спине

Спондилоартроз

Радикулопатия

Не всякая боль в спине – остеохондроз!

Боль в шее

Возможности современных методов диагностики заболеваний позвоночника

Современные подходы к лечению боли в спине и шее

Когда нужна операция?

Современные оперативные технологии

Лечение электричеством

Есть ли жизнь после операции на позвоночнике?

Синдром неудачно оперированного позвоночника

Часто задаваемые вопросы нашими пациентами

Какое питание, такой и позвоночник

Лечебная физкультура при остеохондрозе

Мифы об остеохондрозе

Необычные клинические случаи

Вы можете купить книгу перейдя по этой ссылке "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?"

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Лекция для врачей "Классификация структурных изменений печени при ультразвуковом исследовании". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Структурные изменения печени
  • Диффузные изменения
  • Диффузно-очаговые изменения
  • Очаговые изменения

• Диффузные заболевания печени (who is who?)
  • Гепатит
    • вирусный В, С, D аутоиммунный токсический 
  • Дефекты метаболизма. Холестатические поражения 
  • Болезнь Бадда-Киари 
  • Вторичные изменения, обусловленные гемодинамическими нарушениями

• Причины диффузных изменений печени
  • Печень реагирует монотонно развитием фиброза на любое токсическое воздействие: 
    • Нарушения жирового обмена (стеатоз диабетический, неалкогольный, алкогольный)
    • Нарушения обмена меди, железа
    • Воспаление, нарушающее печеночный гомеостаз и нарушение кровотока через печень
    • Вирусные и бактериальные инфекции, паразиты (шистоматоз) поражающие печень
    • Многочисленные химические препараты и лекарства (особенно алкоголь, метотрексат, метилдофа, амиодарон, НПВС, статины и др.)
    • Нарушения оттока желчи по внутрипеченочным и внепеченочным путям
    • Нарушения печеночного кровообращения: ХСН, синдром Бадда-Киари, эндофлебит печеночных вен и портальной вены
• Типы эхоструктуры паренхимы печени
  • Нормальный
  • Центрилобулярный
  • Фиброзно-жировой

• Центрилобулярный тип эхоструктуры паренхимы печени
  • Снижение эхогенности паренхимы 
  • Симптом «звездного неба» (Подчеркнутая визуализация стенок мелких ветвей воротной вены (повышение эхогенности стенок) + увеличение количества визуализируемых мелких ветвей v.portae)
    • Острый гепатит 
    • Острая правожелудочковая недостаточность 
    • Лейкемия\лимфома 
    • Токсический шок - 2% в норме (молодые худые пациенты, подростки)

• Нарушение портально-печеночной гемодинамики при симптоме «звездного неба»
  • Нарушение печеночного сосудистого индекса подтверждает аномальный характер симптома «звездного неба»

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени
  • Повышение эхогенности паренхимы (в сравнении с корковым веществом почки) 
  • Снижение\исчезновение визуализации мелких ветвей воротной вены 
  • Дорзальное ослабление звукового сигнала
    • жировая инфильтрация (стеатоз, гепатоз)
    • хронический гепатит
    • острый алкогольный гепатит
    • алкогольный\неалкогольный стеатогепатит
    • цирроз

• Типы эхоструктуры паренхимы печени (сопоставление)

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени
  • Однородная эхоструктура:
    • жировая инфильтрация

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени
  • Неоднородная эхоструктура:
    • цирроз

• Жировом гепатоз (синонимы: стеатоз печени, жировая инфильтрация печени)
• Жировая инфильтрация печени: эхографические симптомы
  • Дорзальное ослабление эхосигнала
  • Увеличение размеров печени 
  • Затруднение\невозможность визуализации сосудов печени 
  • Эхоструктура диффузно однородная

• Степень выраженности жировой инфильтрации
• Степень 1. Минимальное повышение эхогенности с нормальной визуализацией диафрагмы и мелких сосудов печени

• Степень 2. Умеренное повышение эхогенности с затрудненной визуализацией диафрагмы и мелких сосудов печени

• Степень 3. Выраженное повышение эхогенности с невозможностью визуализации диафрагмы и мелких сосудов печени (гепатоз)

• Жировой гепатоз
  • Равномерное повышение эхогенности
  • Однородная эхоструктура паренхимы 
  • Невозможность визуализации воротной и печеночных вен
  • Выраженное дорзальное затухание эхосигнала (частичная визуализация диафрагмы)

• Пациент жировой гепатоз, 35 лет. Жировой гепатоз: протокол
  • Размеры увеличены. Правая доля: косой вертикальный размер 166 мм. Левая доля: кранио-каудальный размер 109 мм, толщина 87 мм. Контуры чёткие, ровные. Эхогенность повышена диффузно. Эхоструктура однородная. Углы закруглены. Сосудистый рисунок обеднен вследствие невозможности визуализации мелких ветвей воротной вены. Внутрипечёночные протоки не расширены. Патологические объёмные образования не определяются

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика очаговых изменений печени". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Эхографические разновидности очаговых образований печени
  • 1) гиперэхогенные
  • 2) гипоэхогенные 
  • 3) «бычий глаз» - повышенная эхогенность периферической части с гипоэхогенным центром 
  • 4) «мишень» - гиперэхогенный участок в центре и периферия пониженной эхогенности 
  • 5) смешанные
  • 6) изоэхогенные со смещением сосудов 
  • 7) изоэхогенные с подкапсульным выбуханием - симптом «горба» - с локальной деформацией периферического отдела печени
  • 8) кистозные эхонегативные
  • Доброкачественная патология:
    • гемангиомы 
    • очаговый жировой гепатоз 
    • узловая гиперплазия 
    • кисты
  • Злокачественная патология:
    • метастатические опухоли 
    • первичный рак печени
• Доброкачественные очаговые заболевания печени
  • 1. Гемангиомы печени: 
    • 1.1. Капиллярная гемангиома
    • 1.2. Кавернозная гемангиома
  • 2. Очаговая узловая гиперплазия печени
    • 3. Аденома печени
    • 4. Доброкачественные кистозные образования печени
• Доброкачественные очаговые образования печени
  • Этиологические факторы: 
    • локальный воспалительный процесс и его последствия
    • новообразования различного генеза
    • дегенеративно-диспластические поражения
    • нарушения кровообращения (ишемические и геморрагические)
  • Общая характеристика:
    • Доброкачественные опухоли состоят из дифференцированных клеток, почти всегда можно определить, из какой ткани они растут
    • Опухоль обычно не оказывает общего влияния на организм и не дает метастазов
    • Сосуды в доброкачественных опухолях имеют упорядоченное строение
    • Стенка артериальных сосудов представлена тремя слоями с полностью сформированными гистологическими компонентами каждого слоя
• Гемангиомы
  • Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени. Среди всех поражений печени гемангиома (ГА) занимает второе место, уступая метастазам
  • ГА всегда тесно прилегают к печеночным сосудам. У взрослых ГА обнаруживаются в 0.4 - 20%, чаще у женщин 
  • Могут быть одиночными множественными
  • Располагаются внутри паренхимы или на ножке
  • В большинстве случаев размеры ГА остаются неизменными, хотя могут увеличиваться или уменьшаться
  • При наличии жировой инфильтрации сложнее обнаружить при УЗИ. Эхокартина будет меняться от гиперэхогенной до изо- и гипоэхогенной по сравнению с инфильтрированной печенью
• Капиллярные гемангиомы
  • состоят из множества мелких полостных структур (ветвящиеся сосуды капиллярного типа)
  • форма округлая или эллипсоидная
  • расположены вблизи ветвей печеночных и воротной вен
  • эхоструктура - равномерно гетерогенна
  • контуры четкие, ровные
  • размеры - порядка 30 - 40 мм
  • эхогенность - повышена
  • допплеровские методики дополнительной информации не дают

• Кавернозные гемангиомы
  • имеют в своей структуре наряду с мелкими достаточно крупные полости, которые при ультразвуковом исследовании определяются как ан- или гипоэхогенные участки
  • форма - чаще неправильная
  • эхоструктура - неоднородная за счет ан- или гипоэхогенных включений
  • контуры - четко не дифференцируются
  • размеры - порядка 80 -150 мм
  • эхогенность - различная (гипер-, гипо-, анэхогенна)
  • дают эффект дистального псевдоусиления сигнала
  • допплеровские методики малоинформативны
• Очаговая узловая гиперплазия печени
• Очаговая узловая гиперплазия печени
  • Является относительно редко встречающейся врожденной патологией печени
  • Чаще встречаются у женщин 
  • Выглядит как ограниченный цирротически измененный участок на фоне нормальной паренхимы печени 
  • При больших размерах очага поражения может наблюдаться деформация сосудов и протоковой системы печени
  • Во многих случаях установить окончательный диагноз возможно только при использовании пункционной биопсии под визуальным контролем
• Очаговая узловая гиперплазия печени
  • форма печени - зависит от размеров узла (0,5 - 20 см)
  • локализация - чаще правая доля - V, VI, VII сегменты
  • форма - чаще округлая
  • контуры - ровные, четкие или нечеткие
  • эхогенность - повышена, понижена или изоэхогенна
  • структура - диффузно неоднородная, мелкоочаговая
  • капсула - не определяется
  • при больших размерах наблюдается деформация сосудов и протоков

• Аденома печени
  • Относится к редким доброкачественным опухолям печени, преимущественно встречаемых у молодых женщин, что вероятно связано с уровнем половых гормонов и приемом контрацептивов
  • В связи со значительной вариабельностью ультразвуковой картины аденому печени сложно дифференцировать от других очаговых поражений печени
  • При локализации вблизи капсулы печени могут выявляться признаки деформации поверхности печени, а при крупных размерах опухоли возможно нарушение формы, контуров и увеличение размеров печени, изменение внутренней структуры и сосудистого рисунка
  • Случаи малигнизации аденомы редки
  • В тех случаях, когда по данным ультразвукового исследования однозначно высказаться о характере патологических изменений не представляется возможным, рекомендуется проведение пункционной биопсии под контролем ультразвукового исследования или селективная ангиография
• Аденома печени
  • форма печени - зависит от размеров
  • локализация - любые отделы печени
  • форма - чаще округлая или неправильная
  • контуры - четкие, иногда неровные
  • эхогенность - гипер-, гипо-, изо- или смешанная
  • капсула - имеется, но не всегда определяется
  • при больших размерах наблюдается деформация сосудов и протоков
  • Кровоток при ЦДК не выявляется

• Доброкачественные кистозные образования печени
  • 1. Врожденные кисты
    • 2. Приобретенные кисты: 
      • 2.1. Посттравматические (ложные) кисты печени
      • 2.2. Паразитарные кисты
      • 2.3. Абсцессы печени
• Посттравматические кисты
  • Гематомы 
  • Серомы 
  • Биломы 
  • С нарушением целостности капсулы печени отмечается значительная кровопотеря. Внутрипеченочные повреждения располагаются преимущественно в правой доле печени. Чаще всего гематомы развиваются по асептическому пути, проходя все стадии эволюции: - свежего кровоизлияния 
  • 1 сутки 
  • сформированного сгустка 5-7 сутки
  • соединительнотканной организации 10-14 сутки
• Формирование посттравматической кисты печени
• Подкапсульные гематомы печени

• Посттравматическая киста, сформировавшаяся из гематомы

• Посттравматические кисты (УЗ признаки)
  • Чаще изменения локализованы в 6 и 7 сегментах правой доли печени
  • Вплотную к капсуле в паренхиме определяется участок пониженной эхогенности с нечеткими контурами
  • Формируется эхонегативная полость со сгустками и нитями фибрина в виде гиперэхогенных включений
  • При организации гематомы ее размеры уменьшаются, внутренняя структура приобретает вид солидного образования с кальцификацией
  • Если преобладает лизис, то гематома преобразуется в серому
  • При ЦЦК наблюдается отсутствие нормального сосудистого рисунка и нарушение кровоснабжения
  • Вокруг печени, под правой долей возможно появление реактивного выпота
• Паразитарные кисты
  • Наиболее частой причиной гидатидной болезни среди людей является инвазия паразита Echinococcus granulosus, который распространен в районах, где развито овцеводство или разведение крупного рогатого скота
  • Эмбрион внедряется через слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и по системе воротной вены достигает печени, где задерживается, хотя могут поражаться легкие, почки, селезенка
  • Гидатидная киста состоит из 2 слоев: наружной хитиновой оболочки и внутренней зародышевой. Отделяется киста от ткани печени фиброзной капсулой
• Ультразвуковые типы паразитарных (эхинококковых) кист печени
  • Тип I а - однокамерная киста (как простая)
  • Тип I b - однокамерная киста, имеющая внутреннее содержимое по типу перегородок
  • Тип II - крупная однокамерная киста с множественными внутренними перегородками
  • Тип III - объемное образование с полностью или частично кальцифицированной капсулой
• Эхинококковая киста
  • Тип II - крупная однокамерная киста с множественными внутренними перегородками

• Злокачественные очаговые образования печени
• Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР)
  • ГЦР развивается из гепатоцитов
    • 1. Узловая форма
      • А) Единичное объемное образование изо- или гиперэхогенное с гипоэхогенным ободком — 67% 
      • Б) Многоузловое образование - 23%, чаще гиперэхогенное или смешанное, реже гипоэхогенное. Узлы расположены компактно
    •  2. Диффузная форма 
      • А) Узлы множественные, рассеянные по всему объему печени (в 70% гиперэхогенные образования.)
      • Б) Крупноочаговая диффузно-неоднородная структура печени. Во всех случаях отмечаются неровные контуры образований (в 74% четкие, в 26% - нечеткие)
• Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР) II
  • При злокачественных опухолях железистого происхождения, в частности, гепатоцеллюлярном раке, наблюдается выраженная гиперваскуляризация очага с большим количеством хаотично расположенных, измененных сосудов с множеством артериовенозных шунтов
  • При ЦДК определить кровоток в узлах гепатоцеллюлярного рака возможно в 50-98%., особенно при размерах образований более 3 см. Максимальна систолическая скорость кровотока в гепатомах достоверно выше, чем в холангиокарциномах и метастазах и варьирует от 40 до 85 см/с, что связано с наличием множественных шунтов
  • При ГЦР выявляется экстравазальная компрессия печеночных вен - 27%, нижней полой вены -13%, воротной вены и ее ветвей-13%, печеночной артерии и ее ветвей - 8%, можно регистрировать тромбоз воротной вены и нижней полой вены опухолевыми массами
• Холангиоцеллюлярныи рак печени (ХЦР)
  • ХЦР печени развивается из эпителия желчных протоков. Единичное и множественное образование с неправильно округлой формой, нечеткими неровными контурами. Эхогенность образования чаще повышена или смешанная. Эхоструктура неоднородная. Рано клинически проявляется желтухой пpи размерах опухоли от 1,5 см. В дифференциальной диагностике важно наличие объемного образования, вызывающего расширение желчевыводящих протоков. Выделяют 3 варианта ХЦР печени: 
    • узловая форма 
    • внутрипротоковая 
    • инфильтративная 
  • При узловой форме очаговое образование гипо- или смешанной эхогенности с дилатацией желчевыводящих протоков в зоне опухоли, ее распространение на окружающие ткани
• ХЦР - УЗ признаки
  • При узловой форме очаговое образование гипо- или смешанной эхогенности с дилатацией желчевыводящих протоков в зоне опухоли, ее распространение на окружающие ткани
  • При внутрипротоковом росте выявляется расширенный с утолщенной стенкой проток левой или правой доли печени, выполненный гипо- или смешанной эхогенности опухолевыми массами, эксцентричным распространением на прилежащую печеночную ткань
  • Третий вариант отличается распространением холангиокарциномы вдоль протока и его инфильтрацией, утолщением и гиперэхогенностью его стенок
  • Все виды опухоли имеют тенденцию к распространению на прилежащую ткань печени, артерии и вены, перекрывают просвет протока, вызывая желчную гипертензию в вышележащих отделах
  • ХЦР при отсутствии сосудов внутри, вокруг опухоли обнаруживает несколько радиально расходящихся артерий, в некоторых случаях демонстрирующих признаки сдавления
• Холангиокарцинома

• Метастатическое поражение печени
  • По частоте встречаемости метастазы стоят на первом месте
  • Отличаются значительной вариабельностью эхографической картины, значительно нарушая архитектонику печени
  • Единичные метастазы обычно приводят к локальному изменению печени, тогда как множественные узлы коренным образом могут изменить все изображение печени, обуславливая ее неоднородность по типу симптомов «сита» и «снежной бури»
  • Сосудистый рисунок при единичных метастазах нарушается в связи со сдавлением и дислокацией отдельных ветвей печеночных сосудов
  • При массивном поражении происходит выраженное нарушение сосудистого рисунка не только с деформацией сосудистых стволов, но и с общим обеднением сосудистого рисунка печени. При локализации метастазов в области ворот печени или при массивном поражении возможно достаточно быстрое развитие портальной, реже билиарной гипертензии со стандартными эхографическими признаками. С течением времени при динамическом наблюдении, особенно больных, не получавших лечение, наблюдается прогрессивное ухудшение состояния печени
• Тотальное метастатическое поражение печени
  • Эхографический симптом «сита». Множественные образования пониженной эхогенности (II тип)

• Типы эхоструктуры метастатических образований печени
  • I - кистозный тип без внутренних отражений с эффектом дорзального усиления
  • II-образование пониженной эхогенности 
  • III а - образование равномерно повышенной эхогенности 
  • III б - тип «мишени» 
  • III в - тип «бычий глаз» 
  • IV - изоэхогенное образование 
  • V - смешанный (сложный, неопределенный) тип

• Типы эхоструктуры метастатических образований печени
  • Тип I - кистозное образование без внутренних отражений с эффектом дорзального усиления
  • Встречаются редко, могут давать затруднения при проведении дифференциального диагноза
  • Отличия от кист:
    • неровные и нечеткие контуры
    • отсутствие капсулы
    • неоднородная внутренняя структура
    • увеличение в размерах и увеличение их числа при динамическом наблюдении в короткие промежутки времени
  • Диф. DS с простыми кистами печени, некротизированными первичными опухолями печени, абсцессами, гематомами, биломами, кавернозными гемангиомами, эхинококкозом печени

• Типы эхоструктуры метастатических образований печени
  • Тип II - образование пониженной эхогенности
    • Гипоэхогенные метастазы имеют характерную эхографическую картину в виде объемных образований пониженной эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой и четким отграничением от паренхимы печени, обычно без ободка
    • Существенных трудностей при выявлении узлов не возникает, за исключением небольших в размерах узлов до 1 см
    • Дифференциальная диагностика проводится с узловой гиперплазией печени, диффузными поражениями печени, гепатоцеллюлярным раком
• Типы эхоструктуры метастатических образований печени
  • Тип III a - образование повышенной эхогенности
  • Гиперэхогенные метастазы представляют солидные объемные образования повышенной эхогенности с четкой границей и, как правило, неровными контурами. Структура узлов этого типа может производить впечатление однородной, но чаще бывает неоднородной. Дифференциальная диагностика производится с ГА печени, локальным и очаговым вариантом жировой инфильтрации, очаговой узловой гиперплазией печени, очаговым фиброзом, ГЦР и ХЦР печени

• Типы эхоструктуры метастатических образований печени
  • Tип III a и III б - образования смешанной эхогенности типа «мишень» и «бычий глаз» В зависимости от преобладающего вида эхогенности данный тип метастазов может более или менее отчетливо дифференцироваться на фоне паренхимы печени. Сложности могут возникнуть при наличии диффузных изменений печени
    • Диф. DS:
      • Диффузные поражения печени (цирроз и фиброз печени, хронический гепатит, реже жировая инфильтрация печени)
      • Доброкачественные очаговые поражения (кавернозные гемангиомы, очаговая узловая гиперплазия печени, аденома, организовавшаяся гематома), первичные злокачественные поражения (гепатома, холангиокарцинома)
      • Специфические поражения печени (туберкулема, саркоидоз)

• Метастатическое поражение печени
• Метастатически измененные лимфатические узлы в воротах печени

• Метастазы по типу «мишень» (III a тип)

• Типы эхоструктуры метастатических образований печени
  • Тип IV- изоэхогенное образование
    • Изоэхогенные метастазы разделяются на два подтипа:
      • с субкапсульным расположением и выбуханием капсулы (IV a), 
      • со смещением сосудов (IV б). 
    • Эта группа метастазов обычно имеет эхогенность и структуру практически неотличимые от эхогенности и структуры паренхимы печени
    • Дополнительные эхографические признаки - ободок, дистальное ослабление или псевдоусиление ультразвука - обычно не встречается.
      Заподозрить наличие такого метастаза можно по выбуханию капсулы на поверхности печени или по смещению или деформации ветвей воротной вены или печеночных вен. Выявление такого типа метастазов сложный процесс и требует внимания и знания топографии печени и опыта врача
• Типы эхоструктуры метастатических образований печени
  • Тип V - образование сложного строения
  • Разновидности:
    • метастазы с участком некроза в центре (Va)
    • кистозно-солидные метастазы (V6)
    • метастазы с участком кальцификации (Vb)
  • При ультразвуковой ангиографии метастазы злокачественных опухолей характеризуются наличием выраженного кровотока по периферии и отсутствием кровотока в центре очага

• Метастатическое поражение печени
  • Сочетание различных типов метастазов

Лекция для врачей "Диффузные и очаговые изменения печени. Тесты по УЗИ". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

Лекция для врачей "Как воспитать невротика: Тревожные родители". Лекцию для врачей проводит Игнатий Владимирович Журавлев - практикующий психолог, психотерапевт, кандидат психологических наук, специалист в области общей и клинической психологии, психологии общения, индивидуального и семейного консультирования. Автор лекционных курсов по проблемам развития ребенка, межличностного взаимодействия, коммуникации в семье, психической патологии

1. Тревожные родители
Женщина с трехлетним ребенком, с которым всегда что-нибудь случалось.
«Люди из камня»: алекситимия и психосоматика.
Тревога и агрессия.
Вытеснение - проекция - субституция - рационализация, избегание, наркотизация, игнорирование тревоги. Примеры: фобии. тревожные матери и т.д.
Причины вытеснения агрессии: беспомощность («я в вас нуждаюсь»), страх («я вас боюсь»), любовь («я боюсь, что вы не будете меня любить»), чувство вины («я буду плохим»).

Лекция для врачей "Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Терминология
  • Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (стил-синдром) - состояние, обусловленное стеноокклюзирующим поражением брахиоцефального ствола (БЦС) и проксимального сегмента подключичной артерии (ПклА) и сопровождающееся ретроградным кровотоком по ипсилатеральной позвоночной артерии. Клинически проявляется церебральными ишемическими симптомами и выраженным болевым синдромом на пораженной конечности
• Механизмы развития стил-синдрома
  • Атеросклеротические бляшки в БЦС, ПКлА и ЛА визуализируются значительно хуже, по сравнению с сонными артериями, поэтому диагностика стенозов и окклюзий указанных артерий осуществляется по оценке показателей кровотока. Стил-синдром формируется при проксимальных стеноокклюзирующих поражениях, когда страдает БЦС или I сегмент ПКлА. При окклюзии I сегмента ПКлА слева (полный стил-синдром) кровь в левую ПА из ПКлА не поступает, и давление в ней низкое. Поэтому кровь из правой ПА в месте образования основной артерии перетекает в левую ПА, заполняет ее ретроградно, и течет далее в артерии левой руки. При гемодинамически значимом стенозе I сегмента левой ПКлА (переходный стил-синдром) в месте слияния двух ПА давление во время систолы в правой ПА выше, чем в левой, и кровь течет ретроградно по левой ПА к левой руке, а во время диастолы давление в левой ПА больше, чем в правой, и кровь течет антеградно
• Сосуды

• Схема кровотока при Стил-синдроме
  • Важнейшим проявлением стил-синдрома является асимметрия систолического АД на руках более 15 мм рт.ст.!!!

• Допплеровская семиотика различных вариантов стил-синдрома
  • I. Окклюзия I сегмента ПКлА (полный стил-синдром):
    
    • Ретроградный кровоток по левой ЛА
    • При реактивной гиперемии ретроградный кровоток по левой ПА усиливается
    • Коллатеральный кровоток в дистальном участке левой ПА
  • II. Гемодинамически значимый (60-80%) стеноз I сегмента левой ПКлА (переходный стил-синдром):
    
    • Реверсивный (двунаправленный кровоток по левой ПА)
    • При реактивной гиперемии кровоток по левой ПА становится однонаправленным ретроградным («садится» на базальную линию)
    • Асимметрия кровотока по ПКлА со снижением слева
  • III. Окклюзия и выраженный стеноз БЦС (стил-синдром с возвратом крови в ОСА или сонно-подключичным обкрадыванием):
    • Ретроградный кровоток по правой ПА
    • При реактивной гиперемии ретроградный кровоток по правой ПА усиливается
    • Коллатеральный кровоток в дистальном участке правой ПКлА
    • Ложноантеградный кровоток по правой ОСА
    • При реактивной гиперемии кровоток по правой ОСА резко падает
• Важно:
  • Важнейшим проявлением стил-синдрома является асимметрия систолического АД на руках более 15 мм рт.ст.!!! Нарушения мозгового кровообращения развиваются при окклюзии и стенозах ПКлА и БЦС высокой градации. Полный стил-синдром формируется при стенозе более 80%. Для стеноза ПКА 60-80% характерен переходный стил-синдром. При стенозе 50-60 % развивается латентный стил-синдром. При латентном стил-синдроме кровоток в брахиоцефальных артериях антеградный. Начальные этапы стенозирования ПКлА характеризуются формированием инцизуры на допплеровском спектре «среднесистолическая выемка»), которая увеличивается по мере роста стенозирования. При стенозе 50% скорость кровотока в самой нижней точке инцизуры равна КДС - "bunny waveform" - «спектр кролика»
• Допплеровский спектр при стил-синдроме

• Допплеровский спектр при стил-синдроме (подробная)

• Уровень стеноза устья подключичной артерии до 70-80% редукции просвета по диаметру

• Допплеровский спектр
  • Переходный стил-синдром (70-95% стеноз): 
    • двунаправленный, систолодиастолического кровоток и снижение линейной скорости кровотока по позвоночной артерии

• Спектр кровотока на выходе из стеноза устья подключичной артерии до 80% редукции просвета по диаметру:
  • Расширение спектра 
  • Неровный контур спектра систолического пика 
  • Эпизод ретроградного кровотока на пике систолы

Лекция для врачей "Невротический контроль". Лекцию для врачей проводит Игнатий Владимирович Журавлев - практикующий психолог, психотерапевт, кандидат психологических наук, специалист в области общей и клинической психологии, психологии общения, индивидуального и семейного консультирования. Автор лекционных курсов по проблемам развития ребенка, межличностного взаимодействия, коммуникации в семье, психической патологии

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

0:00 Порядок и хаос. Примеры невротического контроля
4:33 Генезис произвольности. Первобытное сознание и ОКР. Патологическое стремление к правильности
9:50 Парадоксы невротического контроля. Внешние и внутренние источники страха. Структурирование внешнего мира и внутреннего мира. Как люди с разными личностными радикалами пытаются управлять собой и миром
26:00 Экстериоризация. Вынесение вовне механизмов контроля, управление собой при помощи внешних средств
37:00 Контроль и ценности. Любимые мелодии и фильмы. Реально то, что оказывает нам сопротивление. Ценность неподконтрольных объектов. Обесценивание объекта, который полностью нами управляем