УЗИ - исследование первой линии диагностики при небольших грыжах или у детей
Единственный метод, позволяющий проводить исследования в динамике в режиме реального времени; исследование легко выполняется повторно; метод широко распространен и недорог
Для повышения информативности исследования при диагностике грыж используйте такие приемы, как проба Вальсальвы или исследование в положении стоя
КТ выполняется при крупных глубоко залегающих грыжах, при развитии осложнений и у пациентов с ожирением
МРТ выполняется по тем же показаниям, что и КТ, но возможно построение динамических последовательностей изображений во время выполнения пробы Вальсальвы
Книга "Ультразвуковая диагностика. Органы брюшной полости и малого таза"
Автор: Камая А., Вон-Ю-Чон Дж.
Основу нового издания составляют сонограммы полученные на современной ультразвуковой аппаратуре, позволяющей добиться существенного улучшения качества изображения, включая новейшие возможности энергетической и спектральной допплерографии.
Во всех главах представлена систематизированная по органам и заболеваниям корреляция с клиническим и патоморфологическими данными, а также с данными КТ и МРТ.
Особое внимание уделено специализированным разделам по ультразвуковой анатомии и дифференциальной диагностике.
Книга "Ультразвуковая диагностика. Органы брюшной полости и малого таза"
Автор: Камая А., Вон-Ю-Чон Дж.
Основу нового издания составляют сонограммы полученные на современной ультразвуковой аппаратуре, позволяющей добиться существенного улучшения качества изображения, включая новейшие возможности энергетической и спектральной допплерографии.
Во всех главах представлена систематизированная по органам и заболеваниям корреляция с клиническим и патоморфологическими данными, а также с данными КТ и МРТ.
Особое внимание уделено специализированным разделам по ультразвуковой анатомии и дифференциальной диагностике.
Кистозный, солидный или смешанный; могут выявляться мишенеподобные новообразования
Первичные злокачественные опухоли селезенки очень редки (наиболее распространенной из них является ангиосаркома)
Цветовая допплерография: выявление васкуляризации, при ее наличии, способствует диагностике (подтверждает не кистозную структуру), но отсутствие цветовой индикации кровотока полностью не исключает доброкачественную или злокачественную опухоль
Дифференциальный диагноз
Инфаркт селезенки
Абсцесс/инфекция селезенки
Киста селезенки
Гематома селезенки
Печеночно-селезеночный саркоидоз
Диагностическая памятка
Первичные злокачественные опухоли селезенки встречаются редко; наибольшие диагностические трудности обычно вызывает неспецифическое новообразование селезенки у пациентов с внеселезеночной злокачественной опухолью (т. е., является ли оно метастазом или нет)
Выявляемые на УЗИ изменения при различных новообразованиях во многом совпадают; достоверная дифференцировка только на основании результатов лучевых исследований не всегда возможна, требуется гистологическое исследование
Книга "Ультразвуковая диагностика. Органы брюшной полости и малого таза"
Автор: Камая А., Вон-Ю-Чон Дж.
Основу нового издания составляют сонограммы полученные на современной ультразвуковой аппаратуре, позволяющей добиться существенного улучшения качества изображения, включая новейшие возможности энергетической и спектральной допплерографии.
Во всех главах представлена систематизированная по органам и заболеваниям корреляция с клиническим и патоморфологическими данными, а также с данными КТ и МРТ.
Особое внимание уделено специализированным разделам по ультразвуковой анатомии и дифференциальной диагностике.
Книга "Ультразвуковая диагностика. Органы брюшной полости и малого таза"
Автор: Камая А., Вон-Ю-Чон Дж.
Основу нового издания составляют сонограммы полученные на современной ультразвуковой аппаратуре, позволяющей добиться существенного улучшения качества изображения, включая новейшие возможности энергетической и спектральной допплерографии.
Во всех главах представлена систематизированная по органам и заболеваниям корреляция с клиническим и патоморфологическими данными, а также с данными КТ и МРТ.
Особое внимание уделено специализированным разделам по ультразвуковой анатомии и дифференциальной диагностике.
Методика дуплексного сканирования ветвей нисходящего отдела аорты
Ультразвуковая техника исследования брюшного отдела аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей
Для исследования брюшной аорты и подвздошных артерий требуется 2-3-дневная подготовка пациента, включающая бесшлаковую диету и активированный уголь или симетикон (эспумизан). Ультразвуковую визуализацию брюшной аорты проводят утром, натощак. Для визуализации брюшного отдела аорты (АБА) и подвздошных артерий рекомендуется использовать конвексный датчик с частотой 3,5 МГц (рис. 1.6).
Исследование аортоподвздошного сегмента начинается с брюшного отдела аорты, в положении пациента лежа на спине. Датчик устанавливается в сагиттальной проекции по белой линии живота. Визуализация аорты осуществляется на всем протяжении (в продольной и поперечной проекциях) по средней линии живота, до ее бифуркации (наружный ориентир - пупок).
Рис. 1.6. Методика проведения дуплексного сканирования брюшного отдела аорты. Продольное сканирование (а), поперечное сканирование (б).
Рис. 1.6 (продолжение). Дуплексное сканирование брюшного отдела аорты (стрелка на д). Продольная проекция (в), поперечная проекция (д). Спектрограмма кровотока брюшного отдела аорты (г).
Рис. 1.6 (окончание). Спектрограмма и цветовая картограмма кровотока брюшного отдела аорты (е).
Образец заключения № 1 к рис. 1.6 в-е
Дуплексное сканирование абдоминального отдела аорты
Ход абдоминального отдела аорты ровный, стенки не утолщены, уплотнены. Кровоток в абдоминальном отделе аорты на уровне устья чревного ствола магистральный, неизмененный. Линейная скорость кровоток (ЛСК) в систолу 60 см/с. Интерадвентициальный (от адвентиции передней стенки до адвентиции задней стенки) диаметр аорты в супраренальном отделе 1,5 см, в инфранренальном отделе 1,4 см.
Заключение:
Абдоминальный отдел аорты не изменен.
Интерадвентициальный диаметр аорты и других артерий измеряется от адвентиции передней стенки до адвентиции задней стенки в супра-, инфраренальном и терминальном отделах. Для этого датчик устанавливают строго под углом 90°.
Общую и наружную подвздошные артерии с каждой стороны отмечают гелиевым следом, соединяющим верхнюю переднюю подвздошную ость тазовой кости и пупок, где и производится сканирование (рис. 1.7). Внутренние подвздошные артерии кровоснабжают органы малого таза и направляются медиально и в глубину, для локации требуется определенное усердие исследователя. В норме интерадвентициальный диаметр брюшного отдела аорты составляет 2,0-2,5 см, терминального отдела аорты - 1,6-1,4 см, общей подвздошной артерии колеблется от 0,8 до 1,2 см, наружной подвздошной артерии - от 0,5 до 1,0 см, внутренней подвздошной артерии - от 0,4 до 0,8 см.
Линейный датчик с частотой 15-9 МГц наиболее предпочтителен для локации АНК. Общие бедренные артерии, расположенные поверхностно, визуализируются датчиком 15-10 МГц. Бедренные артерии исследуются в положении пациента лежа на спине со слегка согнутыми в коленных суставах и отведенными конечностями. Локацию бедренных артерий начинают из области медиального угла паховой связки.
Рис. 1.7. Методика проведения сканирования общей (а) и наружной (б) подвздошных артерий. Продольная проекция (а, б). Дуплексное сканирование наружной подвздошной артерии (стрелка). Продольное сканирование (в).
Ход правой общей бедренной артерии ровный, стенки не утолщены, уплотнены. Интерадвентициальный диаметр общей бедренной артерии 0,8 см. Кровоток магистральный, неизмененный. Спектрограмма с линейной скоростью в систолу 44 см/с, реверсивная (отрицательная) волна в раннюю диастолу 20 см/с, вторая положительная диастолическая волна 5 см/с.
Заключение:
Правая общая бедренная артерия не изменена.
Давление датчика должно быть достаточным для пережатия бедренных вен, которые располагаются глубже и кнутри от артерий (рис. 1.8). ОБА и ее бифуркация визуализируется, как правило, без затруднения. ГАБ хорошо лоцируется только на непосредственно прилегающем к бифуркации участке, дистальнее делится на несколько ветвей. ПБА в проксимальном отделе бедра располагается поверхностно, хорошо прослеживается до ее входа в бедренно-подколенный (гунтеров) канал. В дистальном отделе бедра ПБА уходит в глубину, для визуализации требуется использование линейного датчика меньшей частоты (7-10 МГц) или конвексного датчика с частотой 3,5 МГц. В ряде случаев использование режима цветового допплеровского картирования позволяет получить изображение начального сегмента латеральной артерии, огибающей бедренную кость (Шумилина М. В., 2012; Шумилина М. В., Аракелян В. С., 2019).
Подколенные артерии исследуются в положении пациента лежа на животе с выпрямленными ногами, при этом пальцы стопы должны опираться на кушетку. В этом положении ПА, устье и проксимальный отдел ПББА и тибиоперонеальный (тибиальный) ствол хорошо прослеживаются на всем протяжении, при этом подколенная вена располагается над артерией. На уровне средней трети ПА обычно хорошо видна одна из суральных артерий (рис. 1.9).
Рис. 1.9. Методика проведения дуплексного сканирования артерий подколенной области. Продольная проекция (а). Дуплексное сканирование подколенной (стрелка) и суральной (черная стрелка) артерий дистальнее проксимальных отделов передней большеберцовой артерии и тибиоперонеального (тибиального) ствола. Продольное сканирование (б). Цветовая картограмма кровотока подколенной (стрелка) и суральной (черная стрелка) артерий дистальнее проксимальных отделов передней большеберцовой артерии и тибиального ствола. Продольное сканирование (в).
Образец заключения N° 4 к рис. 1.9 б, в
Дуплексное сканирование с цветовым картированием кровотока подколенной артерии и артерий голени
1. Ход левой подколенной артерии ровный, стенки не утолщены, уплотнены. Интерадвентициальный диаметр подколенной артерии не расширен - 0,75 см.
2. Ход проксимальных отделов артерий левой голени: суральной, передней большеберцовой и тибиального ствола ровный. Интерадвентициальные диаметры артерий голени не расширены: суральной артерии - 0,5 см, устья передней большеберцовой артерии - 0,3 см, тибиального ствола - 0,5 см.
Заключение:
Подколенная артерия и проксимальные отделы артерий голени левой нижней конечности не изменены.
Дистальные отделы большеберцовых артерий и артерий тыла стоп лучше визуализируются при использовании линейного датчика с частотой 15-9 МГц. Артерии голени сканируются в положении пациента лежа на спине со слегка согнутыми в коленях и разведенными ногами. ПББА лоцируются из переднелатерального доступа между большеберцовой и малоберцовой костями. ЗББА лоцируется из переднемедиального доступа между большеберцовой костью и икроножной мышцей. Для локации МБА датчик смещают по направлению к икроножной мышце, ориентируя его сканирующую поверхность кнутри, в направлении малоберцовой кости (рис. 1.10). Визуализация МБА, а также проксимальных сегментов всех берцовых артерий линейным датчиком с частотой 15-9 МГц затруднена в связи с большой глубиной сканирования, в этом случае для исследования можно воспользоваться конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц. Это особенно важно для определения локализации стеноокклюзирующего процесса в берцовых артериях.
Книга "Ультразвуковое исследование при заболеваниях артерий и вен нижних конечностей"
Авторы: Носенко Е. М., Носенко Н. С., Дадова Л. В.
В учебном пособии подробно иллюстрирован алгоритм ультразвукового исследования артерий и вен нижних конечностей. На основании материалов современных литературных источников и многолетнего практического опыта работы авторами собрана компактная информация. Основное внимание уделено описанию результатов дуплексного сканирования пациентов многопрофильной клиники с разнообразной сосудистой патологией. Авторы руководствовались стремлением облегчить работу врачей-исследователей, поделившись принципами и подходами к проведению методики дуплексного сканирования сосудов с формированием заключений.
Данное пособие предназначено для обучающихся по основным профессиональным образовательным программам высшего образования – подготовки кадров высшей квалификации по программам ординатуры и послевузовского профессионального образования врачей по специальностям: ультразвуковая диагностика функциональная диагностика и сосудистая хирургия.
Меры профилактики и лечения при различных видах анестезий сведены нами в общую таблицу (табл. 14).
Помимо осложнений, характерных для отдельных методик, при любой из инъекционных анестезий может произойти ошибочное введение другой жидкости вместо раствора анестетика.
Таблица 14 Местные осложнения при различных видах анестезии
Клинические признаки ошибочного введения агрессивных жидкостей
• появление острой боли и чувства жжения в области инъекции;
В результате в зоне, куда была введена агрессивная жидкость, могут развиться воспалительные процессы (абсцесс, флегмона) или некроз тканей. При развитии этого осложнения необходимо прекратить введение жидкости, для локализации процесса обколоть зону введения слабым раствором анестетика либо 0,9% раствором NaCI в объеме, в 5 раз превышающем объем введенной агрессивной жидкости, и широко рассечь ткани над инфильтратом для дренирования. Необходима госпитализация. Профилактика этого осложнения - использование анестетиков в карпулах.
Общие осложнения местной анестезии
1. стрессовые реакции (предобморок, обморок, коллапс);
2. токсические реакции (предобморок, судороги, коллапс), при попадании анестетика в сосудистое русло возможно нарушение сердечного ритма, вплоть до остановки сердца и клинической смерти;
4. аллергические реакции (отек Квинке, анафилактический шок);
5. заражение вирусным гепатитом В, ВИЧ.
Для профилактики развития общих и местных осложнений местной анестезии некоторым группам пациентов показано назначение премедикации.
Общая токсическая реакция после проведения местной анестезии может развиться в результате быстрого всасывания с места введения или внутрисосудистого введения местного анестетика, идиосинкразии к различным компонентам местного анестетика. Попадание анестетика в сосудистое русло в 10 и более раз увеличивает его токсичность. Степень интоксикации в основном зависит от скорости введения. Ю. Г Кононенко выделяет 4 степени токсической реакции.
1-я степень - слабая. Наблюдается при введении 0,2-0,3 мл раствора анестетика в виде слабости, головокружения.
2- я степень - легкая, возникает при введении 0,5 мл анестетика, характеризуется легким обмороком.
3- я степень - средней тяжести, возникает при введении 1,0 мл анестетика. Клинически проявляется длительным обмороком, коллапсом.
4- я степень - тяжелая, развивается при введении 1,7-2,0 мл анестетика. Характеризуется развитием коллапса, токсического шока.
Профилактика внутрисосудистого введения анестетика заключается в медленном введении анестетика (1 карпула за 60-90 секунд), постоянной предпосылке струи раствора перед продвижением иглы, проведении аспирационной пробы.
Мероприятия по предупреждению осложнений во время проведения местной анестезии
1. Тщательный сбор анамнеза.
2. Постановка пробы на чувствительность к анестетикам.
3. Седативная подготовка.
4. Использование аппликационной анестезии для уменьшения случайного движения пациента.
5. Уменьшение дозы адреналина или отказ от него.
6. Медленное введение анестетика.
7. Предпосылка раствора анестетика впереди иглы.
8. Проведение аспирационной пробы.
9. Избегание сгибания иглы.
10. Проведение проводниковой анестезии строго по показаниям.
Книга "Местное обезболивание в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии"
Автор: Григорьянц А. П.
Безболезненность проведения стоматологических манипуляций многие столетия была лишь мечтой человечества. Открытие местноанестезирующих свойств кокаина, синтез адреналина и других препаратов привели к разработке различных методик анестезии, показаний к их применению и определению противопоказаний. За прошедшие годы появились местные анестетики пятого поколения, а требовательность пациентов к безболезненному и комфортному проведению различных видов стоматологических мероприятий продолжает расти.
Данное пособие составлено в соответствии с программой, утвержденной министерством здравоохранения РФ, для студентов II, III, IV и V курсов стоматологических факультетов медицинских вузов. Материал включает краткое описание анатомии лицевого скелета, тройничного нерва, разделы базисной фармакологии и клинического применения местных анестетиков в стоматологической практике. Приводится описание современных методик местной анестезии, дана сравнительная клиникофармакологическая характеристика наиболее используемых в амбулаторной стоматологической практике и челюстно-лицевой хирургии препаратов.
Пособие может быть также полезно практикующим врачам-стоматологам.
Обезболивание методом ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому в модификации М.Д. Дубова для одновременной блокады верхнего и нижнечелюстного нервов
Способ раздельного обезболивания областей, иннервируемых верхним и нижнечелюстным нервами, по С.Н. Вайсблату с использованием наружного подскулового доступа
Блокада по Берше для устранения воспалительной контрактуры нижней челюсти
Обезболивание области, иннервируемой нижнечелюстным нервом, по В.М. Уварову
Блокада задних верхних луночковых нервов по П.М. Егорову
Инфраорбитальная анестезия
Резцовая анестезия
Небная анестезия
Проводниковая анестезия области, иннервируемой ветвями
нижнечелюстного нерва
Мандибулярная анестезия
Торусальная анестезия
Блокада нижнелуночкового нерва по П.М. Егорову
Ментальная анестезия
Блокада нижнего луночкового нерва по Гоу-Гейтсу
Блокада язычного нерва
Блокада нижнечелюстного нерва по Вазирани-Акинози (внутриротовой способ)
3.4. Причины неэффективности местной анестезии
3.5. Осложнения местной анестезии
Местные осложнения
Общие осложнения местной анестезии
3.6. Премедикация
3.7. Профилактика осложнений
Меры профилактики заражения вирусом гепатита С и ВИЧ
Экстренные мероприятия по снижению риска инфицирования при травмах и контакте незащищенной кожи и слизистых оболочек с биологическими жидкостями больного
Вопросы для самоконтроля
Ответы на вопросы самоконтроля
Использованная литература и интернет-ресурсы
Введение к книге "Местное обезболивание в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии"
Современный арсенал местных анестетиков для применения в стоматологии достаточно велик, что практически всегда обеспечивает возможность наиболее адекватного выбора для любого вида анестезии. Одним из основоположников местной анестезии явился выдающийся отечественный фармаколог, токсиколог, судебный медик и организатор здравоохранения Василий Константинович Анреп (1852-1927), который дал экспериментальное обоснование и рекомендации к клиническому применению кокаина для местной анестезии (1879 г.). Начиная с 1884 года, алкалоид растительного происхождения кокаин стали использовать как инъекционный анестетик в стоматологии. В связи с токсичностью и высокой наркогенной опасностью кокаин в настоящее время утратил клиническое значение. В 1905 году был синтезирован второй местный анестетик эфирной структуры - прокаин (новокаин), который, несмотря на определенные преимущества (малая токсичность, отсутствие зависимости), обладает недостатками соединений с эфирной связью (относительно короткое действие, расширение сосудов, аллергенность). Прокаин применяется в стоматологической практике до настоящего времени, хотя он в значительной степени вытеснен препаратами амидного типа, обладающими более быстрым, сильным и продолжительным действием. Первым препаратом амидной структуры был лидокаин (1943 г.), который вплоть до недавнего времени рассматривался как «золотой стандарт» инъекционного местного анестетика в стоматологии. Современные местные анестетики с амидной связью в молекуле представлены довольно значительным числом соединений, каждое из которых обладает своими преимуществами и недостатками. В 1973 году был внедрен в клиническую практику один из самых мощных местных анестетиков амидного типа - артикаин, который завоевал большую долю соответствующего сектора фармацевтического рынка. Существенным достижением в этой области явился также синтез мепивакаина, который может использоваться без добавления сосудосуживающего вещества. Конкретный выбор препарата определяется такими клиническими факторами, как нейроанатомическое строение и кровоснабжение анестезируемой области, структура костной ткани, pH препарата, необходимость в добавлении вазоконстриктора, требуемая длительность анестезии, индивидуальные психофизиологические особенности и анамнестические данные больного.
А. К. Иорданишвили (2004) выделяет следующие причины неэффективности местной анестезии:
1. индивидуальные анатомо-топографические особенности (смещение нижнечелюстного отверстия, развернутые ветви нижней челюсти, дополнительная иннервация зубов, особенно на нижней челюсти);
2. неправильный выбор анестетика и его количества (использование слабых растворов, блокирующих только наружные слои нервных волокон);
3. депонирование местных анестетиков в удалении от нервных стволов;
4. введение анестетика в просвет кровеносного сосуда;
5. введение анестетика в толщу мышц, большие слюнные железы;
6. наличие явлений парабиоза нервных стволов при воспалении пульпы зуба;
7. недостаточное время ожидания для обеспечения обезболивающего эффекта от введенного анестетика.
Книга "Местное обезболивание в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии"
Автор: Григорьянц А. П.
Безболезненность проведения стоматологических манипуляций многие столетия была лишь мечтой человечества. Открытие местноанестезирующих свойств кокаина, синтез адреналина и других препаратов привели к разработке различных методик анестезии, показаний к их применению и определению противопоказаний. За прошедшие годы появились местные анестетики пятого поколения, а требовательность пациентов к безболезненному и комфортному проведению различных видов стоматологических мероприятий продолжает расти.
Данное пособие составлено в соответствии с программой, утвержденной министерством здравоохранения РФ, для студентов II, III, IV и V курсов стоматологических факультетов медицинских вузов. Материал включает краткое описание анатомии лицевого скелета, тройничного нерва, разделы базисной фармакологии и клинического применения местных анестетиков в стоматологической практике. Приводится описание современных методик местной анестезии, дана сравнительная клиникофармакологическая характеристика наиболее используемых в амбулаторной стоматологической практике и челюстно-лицевой хирургии препаратов.
Пособие может быть также полезно практикующим врачам-стоматологам.
Обезболивание методом ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому в модификации М.Д. Дубова для одновременной блокады верхнего и нижнечелюстного нервов
Способ раздельного обезболивания областей, иннервируемых верхним и нижнечелюстным нервами, по С.Н. Вайсблату с использованием наружного подскулового доступа
Блокада по Берше для устранения воспалительной контрактуры нижней челюсти
Обезболивание области, иннервируемой нижнечелюстным нервом, по В.М. Уварову
Блокада задних верхних луночковых нервов по П.М. Егорову
Инфраорбитальная анестезия
Резцовая анестезия
Небная анестезия
Проводниковая анестезия области, иннервируемой ветвями
нижнечелюстного нерва
Мандибулярная анестезия
Торусальная анестезия
Блокада нижнелуночкового нерва по П.М. Егорову
Ментальная анестезия
Блокада нижнего луночкового нерва по Гоу-Гейтсу
Блокада язычного нерва
Блокада нижнечелюстного нерва по Вазирани-Акинози (внутриротовой способ)
3.4. Причины неэффективности местной анестезии
3.5. Осложнения местной анестезии
Местные осложнения
Общие осложнения местной анестезии
3.6. Премедикация
3.7. Профилактика осложнений
Меры профилактики заражения вирусом гепатита С и ВИЧ
Экстренные мероприятия по снижению риска инфицирования при травмах и контакте незащищенной кожи и слизистых оболочек с биологическими жидкостями больного
Вопросы для самоконтроля
Ответы на вопросы самоконтроля
Использованная литература и интернет-ресурсы
Введение к книге "Местное обезболивание в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии"
Современный арсенал местных анестетиков для применения в стоматологии достаточно велик, что практически всегда обеспечивает возможность наиболее адекватного выбора для любого вида анестезии. Одним из основоположников местной анестезии явился выдающийся отечественный фармаколог, токсиколог, судебный медик и организатор здравоохранения Василий Константинович Анреп (1852-1927), который дал экспериментальное обоснование и рекомендации к клиническому применению кокаина для местной анестезии (1879 г.). Начиная с 1884 года, алкалоид растительного происхождения кокаин стали использовать как инъекционный анестетик в стоматологии. В связи с токсичностью и высокой наркогенной опасностью кокаин в настоящее время утратил клиническое значение. В 1905 году был синтезирован второй местный анестетик эфирной структуры - прокаин (новокаин), который, несмотря на определенные преимущества (малая токсичность, отсутствие зависимости), обладает недостатками соединений с эфирной связью (относительно короткое действие, расширение сосудов, аллергенность). Прокаин применяется в стоматологической практике до настоящего времени, хотя он в значительной степени вытеснен препаратами амидного типа, обладающими более быстрым, сильным и продолжительным действием. Первым препаратом амидной структуры был лидокаин (1943 г.), который вплоть до недавнего времени рассматривался как «золотой стандарт» инъекционного местного анестетика в стоматологии. Современные местные анестетики с амидной связью в молекуле представлены довольно значительным числом соединений, каждое из которых обладает своими преимуществами и недостатками. В 1973 году был внедрен в клиническую практику один из самых мощных местных анестетиков амидного типа - артикаин, который завоевал большую долю соответствующего сектора фармацевтического рынка. Существенным достижением в этой области явился также синтез мепивакаина, который может использоваться без добавления сосудосуживающего вещества. Конкретный выбор препарата определяется такими клиническими факторами, как нейроанатомическое строение и кровоснабжение анестезируемой области, структура костной ткани, pH препарата, необходимость в добавлении вазоконстриктора, требуемая длительность анестезии, индивидуальные психофизиологические особенности и анамнестические данные больного.
Объектом исследования в кольпоскопии является покровный эпителий шейки матки и подлежащая соединительнотканная строма с сосудистой сетью. Осмотр шейки матки с помощью кольпоскопа следует рассматривать только как вспомогательную диагностическую процедуру, а не собственно диагностический тест, ввиду недостаточной чувствительности.
Кольпоскопия является полезным диагностическим инструментом не только для определения локализации, размера и степени поражения у пациенток с аномальным результатом Пап-теста или выполнения прицельной биопсии и лечебных манипуляций под ее контролем. Сегодня это уже часть обычного гинекологического осмотра, и ее стоит применять все шире.
Кольпоскоп (рис. 1) позволяет оценить эпителиальную выстилку при относительно небольшом увеличении, которое обычно колеблется от 4х до 40х.
Более современные приборы обеспечивают большее увеличение, но большинство кольпоскопических исследований может быть выполнено в диапазоне увеличения от бх до 15х.
Удобны в работе кольпоскопы с зеленым (или синим) с цветофильтром, который поглощает лучи определенной длины волны красного спектра: в таком свете сосуды выглядят темнее и легче оценить их рисунок (рис. 2, 3). Зеленый или синий фильтр лучше использовать после нанесения физиологического раствора и перед применением раствора уксусной кислоты, поскольку он вызывает набухание тканей и помутнение (побеление) эпителия и, как следствие, может скрывать важные детали сосудистого рисунка, которые тесно связаны с гистологическими изменениями.
В большинстве случаев на оригинальном плоском эпителии сосудистый рисунок не просматривается.
Капиллярная сеть проявляется, когда сосочки стромы слабо развиты или полностью отсутствуют.
Рис. 3. Кольпоскопическая картина после очищения шейки матки физиологическим раствором с использованием зеленого фильтра. Зеленый фильтр улучшает визуализацию кровеносных сосудов, делая их более темными и контрастными на фоне окружающего эпителия
Шейка матки в норме
В шейке матки выделяют две зоны: эктоцервикс и эндоцервикс (рис. 4). Эктоцервикс покрыт многослойным плоским неороговевающим эпителием, тогда как эндоцервикс выстлан одним слоем цилиндрических клеток.
Многослойный плоский эпителий покрывает и шейку матки, и влагалище.
Располагаясь от базальной мембраны вверх, он последовательно представлен четырьмя типами клеток (рис. 5):
• базальные клетки;
• парабазалъные клетки;
• промежуточные клетки;
• поверхностные клетки.
По мере созревания и перемещения к поверхности эпителиального пласта клетки постепенно увеличиваются в размере за счет цитоплазмы, тогда как ядра становятся меньше.
Базальные и парабазалъные клетки выглядят более круглыми или овальными и содержат крупное ядро с мелкозернистым хроматином. Обычно в ядрах наблюдаются одно или два ядрышка, которые выглядят компактными из-за их плотности. Базальные и парабазальные клетки имеют одинаковые, богатые нуклеопротеинами ядра и различаются только своей цитоплазмой, очень скудной в базальных клетках (в виде ободка).
Незрелые базальные клетки у основания зрелого эпителия зачастую не попадают в образец, поскольку цервикальный соскоб обычно захватывает материал не всей толщи эпителия, а только поверхностных слоев.
У женщин репродуктивного возраста в цитологических образцах преобладают промежуточные и поверхностные клетки. Они характеризуются широкой уплощенной цитоплазмой и обычно имеют полигональную форму, что и обусловливает название эпителия (плоский). И промежуточные, и поверхностные клетки имеют обильную цитоплазму и небольшое ядро, но последние несколько отличается в них: в ядрах промежуточных клеток четко видна структура хроматина, а в поверхностных клетках ядро небольшое и темное, компактное за счет пикноза, и структура хроматина в нем не просматривается.
Между эктоцервиксом и эндоцервиксом имеется узкая граница, называемая линией стыка или плоскоклеточно-цилиндрическим стыком (ПЦС), которая отделяет плоский эпителий от цилиндрического (рис. 6). Она выглядит ступенчатой за счет разной толщины тех эпителиев, которые разделяет. Поверхность интактного плоского эпителия совершенно ровная, полупрозрачная с розоватым или красноватым оттенком (рис. 7).
После нанесения раствора уксусной кислоты (3-5 %) с помощью смоченных ватных тампонов, марлевых салфеток или из распылителя цилиндрический эпителий приобретает вид гроздьев винограда, так как под действием уксусной кислоты происходит набухание и побеление отдельных сосочков (рис. 8, 9), которые могут приподнять окружающий плоский эпителий. Внутри собственно эндоцервикса сосочки шире и менее похожи на виноград (рис. 10).
В фолликулярную фазу менструального цикла под действием эстрогенов клетками циллиндрического эпителия продуцируется прозрачная слизь. Она не мутнеет от уксусной кислоты, которая обладает выраженным муколитическим действием, и остается прозрачной (рис. 11), тем самым облегчая исследование эндоцервикса.
В лютеиновую фазу слизь становится вязкой и не прозрачной (рис. 12). Уксусная кислота вызывает помутнение цервикальной слизи, что может затруднять визуализацию линии стыка и мелких деталей цервикального канала. В этом случае слизь можно аккуратно убрать эндоцервикальной цитощеткой или протолкнуть густую слизь в цервикальный канал с помощью тупфера, смоченного в уксусной кислоте.
В норме линия стыка эпителиев располагается на уровне наружного зева, но она не фиксирована, поскольку может смещаться в зависимости от гормонального статуса.
С возрастом снижение гормональных влияний на строму шейки матки приводит к ее истончению и снижению васкуляризации (рис. 13). Сосуды становятся тонкими и хрупкими, могут появляться субэпителиальные кровоизлияния, а линию стыка едва ли можно идентифицировать. После наступления менопаузы ПЦС смещается ближе к наружному зеву и в конце концов уходит в цервикальный канал, поэтому зачастую не виден при осмотре (рис. 14). Если линия стыка не видна, для ее визуализации и оценки верхнего края поражения можно воспользоваться тупфером или эндоцервикальным зеркалом Когана.
По степени видимости кольпоскопические поражения можно разделить на три группы:
• Группа 1: поражение полностью визуализируется на эктоцервиксе.
• Группа 2: поражение распространяется в канал, но верхний край виден.
• Группа 3: поражение распространяется в канал и верхний край не виден.
В постменопаузе атрофический эпителий шейки матки менее прочно связан с подлежащей стромой, становится легкоранимым, что может привести к его повреждению с образованием эрозий даже во время гинекологического обследования.
Высокий уровень эстрогенов приводит к вывороту наружного зева. Вследствие этого оригинальная линия стыка располагается на эктоцервиксе, на некотором расстоянии от наружного зева, и становится доступным осмотру обнаженный цилиндрический эпителий — эктопия цилиндрического эпителия (рис. 15).
Чрезмерная эстрогенная стимуляция может иметь место во время внутриутробного развития, менархе, при использовании оральных контрацептивов, первой беременности и недостаточности лютеиновой фазы.
Ввиду внешнего сходства (ярко-красные очаги бархатистого вида. — Прим, науч.ред.) «вывернутый» цилиндрический эпителий иногда неправильно называют «эрозией шейки матки». Эктропион — это выраженный выворот эндоцервикальной слизистой, который часто имеет более насыщенный красный цвет и приподнятые края (рис. 16).
Под воздействием более кислой среды влагалища клетки эктопированного цилиндрического эпителия становятся ранимыми и постепенно замещаются вновь образованным многослойным эпителием. Этот процесс известен как плоскоклеточная метаплазия.
Рис. 4. Зоны шейки матки с выстилающим их эпителием ПЦС — линия стыка плоского и циллиндрического эпителиев.
Рис. 5. Схематическое изображение эпителия, выстилающего эктоцервике и влагалище
Рис. 6. Стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев (ПЦС) (стрелка): кольпоскопическая картина и гистологическое строение вследствие различий в толщине эпителия, выстилающего эктоцервике (многослойный плоский эпителий, МПЭ и эндоцервикс (однослойный цилиндрический эпителий, ЦЭ), граница между ними выглядит четкой, ступенчатой
Рис. 7. Шейка матки в норме: розовый эктоцервикс (ес), красноватый эндоцервикс (ed) и линия стыка (стрелка)
Рис. 8. Эктопированный цилиндрический эпителий до нанесения уксусной кислоты имеет вид гроздьев винограда
Рис. 9. Уксусная кислота вызывает отек и побеление отдельных сосочков
Рис. 10. В направлении от наружного зева внутрь цервикального канала сосочки (v) располагаются шире и выше менее похожи на виноградные гроздь (стрелка)
Рис. 11. Прозрачная слизь (m) в фолликулярную фазу менструального цикла
Рис. 12. Вязкая и непрозрачна слизь (m) в лютеиновую фазу менструального цикла. Эктопия цилиндрического эпителия (е).
Книга "Кольпоскопия в деталях. С рисунками и схемами"
Автор: Минелло Дж.
Книга представляет собой практическое руководство по кольпоскопии, в котором изложены вопросы кольпоскопической семиотики предопухолевых процессов и инфекционно-воспалительных заболеваний шейки матки и половых путей. Эксклюзивного качества кольпоскопические снимки, сопровождаемые оригинальными схемами и микрофотографиями, позволяют не только увидеть, но и понять механизм патологических процессов, которые они иллюстрируют. Важной особенностью книги, отличающей ее от других руководств по кольпоскопии, служит наличие около 100 схем, детально объясняющих сущность изменения клеток и тканей при патологических процессах. Руководство отличается практическим подходом с акцентом на дифференциальной диагностике. Особый интерес представляет раздел «Кольпоскопический паноптикум», в котором собраны редкие кольпоскопические находки и эталонные кольпоскопические картины при различных заболеваниях.
Книга претендует на то, чтобы стать настольной для начинающих кольпоскопистов, а также значительно расширить кругозор опытных специалистов. Также она станет подспорьем клиническим цитологам, чья профессиональная деятельность связана с диагностикой патологии шейки матки.
Вегетативная нервная система представляет собой двухнейронную цепь, которая соединяет преганглионарные нейроны с нервными ганглиями и далее с эффекторными тканями внутренних органов (сердце, гладкая мускулатура, железы, метаболические клетки, клетки иммунной системы). Симпатический отдел вегетативной нервной системы (СНС) начинается от промежуточного латерального столба бокового рога спинного мозга (пояснично-грудная система, T1–L2). Ее волокна идут к симпатическим ганглиям и коллатеральным ганглиям. СНС мобилизирует ресурсы организма во время физической активности или реакций по типу «бороться или бежать», возникающих в экстремальных ситуациях. Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы (ПНС) — это черепно-крестцовая система, ее волокна берут начало от ядер ствола мозга, от которых начинаются черепные нервы (ЧН) III, VII, IX и X, а также от промежуточного серого вещества S2–S4. Волокна ЧН III, VII и IX первоначально следуют к ганглиям черепных нервов; волокна блуждающего нерва и крестцового сегмента спинного мозга следуют к интрамуральным ганглиям, расположенным внутри эффекторных тканей или рядом с ними. ПНС представляет собой систему восстановления гомеостаза. Активность СНС и ПНС находится под контролем вышележащих центров, в том числе лимбической системы переднего мозга, гипоталамуса и ствола мозга, которые осуществляют свою регуляцию преимущественно через блуждающие и симпатические преганглионарные нейроны.
Клинические аспекты
Преганглионарные парасимпатические нейроны ствола мозга и крестцового отдела спинного мозга, а также преганглионарные симпатические нейроны пояснично-грудного отдела, отдают аксоны к ганглионарным клеткам. Основным медиатором выступает ацетилхолин. Ганглионарные нейроны отвечают за быструю нейромедиаторную передачу, преимущественно они экспрессируют никотиновые холинергические рецепторы. Основным нейромедиатором постганглионарных симпатических нейронов является норадреналин. Постганглионарные парасимпатические нейроны преимущественно синтезируют ацетилхолин. На эффекторных тканях имеются адренорецепторы подклассов альфа и бета, а также холинергические мускариновые рецепторы подклассов М1–М3. При возбуждении бета-1 рецепторов миокарда происходит увеличение силы и частоты сокращений сердечной мышцы, возрастает сердечный выброс, расширяются коронарные артерии. При возбуждении М2 рецепторов миокарда частота и сила сердечных сокращений снижаются, сердечный выброс уменьшается. Сокращение альфа-1 рецепторов гладкой мускулатуры сосудов, зрачков, мочеточников и мочевого пузыря приводит к сокращению иннервируемых мышц. Возбуждение альфа-2 рецепторов кровеносных сосудов также вызывает их сужение. При стимуляции бета-2 рецепторов трахеобронхиального дерева, матки и сосудов ЖКТ происходит расслабление их гладкой мускулатуры. При возбуждении альфа-1 рецепторов желудочно-кишечного тракта происходит расслабление его гладкой мускулатуры, возбуждение М1 рецепторов, напротив, вызывает ее постепенное сокращение. Возбуждение М3 рецепторов вызывает сокращение практически всей гладкой мускулатуры конечных органов. Стимуляция альфа-1 рецепторов слюнных желез приводит к увеличению секреции вязкой, густой слюны, бета-2 рецепторов — к усилению секреции слизи. В жировой ткани возбуждение альфа-1 рецепторов усиливает гликолиз, бета-1 рецепторов — усиливает липолиз, альфа-2 рецепторов — тормозит липолиз. Возбуждение альфа-1 рецепторов потовых желез приводит к усилению потоотделения. Стимуляция альфа-1 рецепторов почек усиливает реабсорбцию Na+, стимуляция бета-2 рецепторов вызывает гликогенолиз. Возбуждение бета-2 рецепторов поджелудочной железы стимулирует выброс инсулина, альфа-2 рецепторов тормозит выброс инсулина.
Также возбуждение бета-2 рецепторов снижает активность натуральных клеток-киллеров (НК) и секрецию Th1 цитокинов (интерферон-гамма, интерлейкин-2) Th1-лимфоцитами. От баланса между адренергической и холинергической нервными системами зависит относительная активность тех или иных тканей; а поскольку разные подклассы рецепторов по-разному активируются определенными лигандами, выраженность конечного физиологического ответа может варьировать в широких пределах.
Гипоталамус и гипофиз
Общее строение гипоталамуса
Гипоталамус представляет собой скопление нервных ядер и нейронных проводящих путей в вентральном отделе промежуточного мозга. Он регулирует работу вегетативных внутренних органов и нейроэндокринной системы. Гипоталамус выполняет свои функции преимущественно через переднюю и заднюю доли гипофиза.
Некоторые ядра расположены между задней границей (сосцевидные тела) и передней границей (терминальная пластинка, передняя комиссура) гипоталамуса; эти ядра подразделены на четыре общих области: (1) преоптическую; (2) переднюю или супраоптическую; (3) область бугра; (3) сосцевидную или заднюю область. По направлению от медиального края гипоталамуса (у III желудочка) до латерального края его подразделяют на три области: (1) перивентрикулярную; (2) медиальную; (3) латеральную. Гипофиз крепится к гипоталамусу воронкой (стебель гипофиза), здесь расположено срединное возвышение, важная область, по которой осуществляется передача нейроэндокринной информации.
Гипоталамус и гипофизСрезы через гипоталамус: преоптическая и супраоптическая области
Срезы через гипоталамус: преоптическая и супраоптическая области
К основным ядрам преоптической области (срез 1) относят медиальную и латеральную преоптическую области. Сосудистый орган терминальной пластинки (СОТП) является циркументрикулярным органом (не имеющим гематоэнцефалического барьера) данной области. К основным ядрам супраоптической (передней) области (срез 2) относят супраоптическое (СО) и паравентрикулярное (ПВ) ядра, переднюю гипоталамическую область и латеральную гипоталамическую область (ЛГО). В некоторых областях, например, в ПВ могут выделять подотделы (например, гигантоклеточный или мелкоклеточный отделы), которые содержат скопления нейронов со специфическим химическим составом (20 и более), которые имеют строго определенные функции и отдают аксоны к определенным участкам мозга. Иногда в одном подотделе ядра может располагаться несколько таких различных групп нейронов.
Клинические аспекты
Гипоталамус и ствол мозга участвуют в регуляции цикла сон-бодрствование.
При повреждении преоптической области гипоталамуса у больного возникает бессонница. По всей видимости, активность некоторых нейронов супраоптической области максимальна именно во время сна. Эти нейроны могут тормозить активность клеток заднего гипоталамуса (например, туберомамиллярных нейронов), которые отвечают за бодрствование. Нейроны, отвечающие за бодрствование, также имеются в ЛГО, они секретируют гипокретин, активирующий нейропептид. Нейроны ЛГО активируют туберомамиллярные нейроны и нейроны голубоватого места моста. Последние являются норадренергическими нейронами, отдающими волокна ко всем отделам центральной нервной системы (ЦНС). Они играют большую роль в пробуждении и бодрствовании. Во время случавшихся ранее эпидемий летаргического энцефалита (энцефалит Экономо) у больных обнаруживали повреждение среднего мозга и задних отделов гипоталамуса. Такие представления о роли гипоталамуса согласуются с тем фактом, что задние его отделы активируют симпатическую нервную систему и способствуют пробуждению, в то время как передние отделы активируют парасимпатическую нервную систему и способствуют медленным процессам восстановления гемостаза. Нарколепсией называют состояние, при котором больной страдает от периодических эпизодов сильнейшей дневной сонливости, за которыми следует резкое погружение в сон, иногда прямо во время какого-либо действия. Затем человек просыпается и чувствует себя бодрым. В некоторых случаях нарушается нормальной ночной сон, но причина дневной сонливости кроется не в этом. У пациентов с нарколепсией фаза быстрого сна наступает уже через несколько минут, а не через несколько часов. Одним из симптомов нарколепсии является катаплексия: у пациента резко подгибаются колени, он падает и затем засыпает. Провоцируется катаплексия каким-либо мощным стимулом, обычно сильной эмоцией, возбуждением, смехом. Серьезным заболеванием считается ночное апноэ во сне. Это состояние часто встречается у лиц, страдающих ожирением. При нем у пациентов во время сна возникают длительные эпизоды апноэ, которые затем сменяются резкими и частыми вдохами. У пациентов страдает качество сна, появляется храп. Синдром апноэ во сне является серьезным фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.
Супрахиазмальное ядро (СХЯ) располагается сразу над зрительным перекрестом. Оно содержит нейроны, которые выступают в качестве основных водителей ритма или пейсмейкеров ЦНС. Эти нейроны контролируют суточные, или циркадные, ритмы. Работа внутреннего нейронного пейсмейкера подчинена циклу, длина которого составляет чуть более 24 часов (согласно изучению людей, которые жили в пещерах без какого-либо источника света); тем не менее, из-за того, что супрахиазмальное ядро получает информацию от сетчатки, активность ее нейронов подчиняется 24-часовому ритму. От этих диурнальных ритмов зависит синтез множества гормонов и метаболическая активность различных клеток (например, уровень кортизола минимален в вечернее время суток, а максимален утром, еще до пробуждения; уровень мелатонина выше всего поздним вечером), физиологические параметры организма (артериальное давление и температура тела ранним утром минимальны, а в середине дня максимальны). Но циркадные ритмы также находятся под влиянием других факторов, например, цикла сна и бодрствования, стрессов, уровня физической активности, факторов окружающей среды. Сон имеет особое влияние на синтез кортизола. Если сон часто прерывается, происходит нарушение суточной секреции кортизола. Общий уровень кортизола возрастает и приводит к увеличению интенсивности накопления центрального абдоминального жира. Этот фактор усиливает риск развития метаболического синдрома, при котором отмечается повышение уровня медиаторов воспаления (С-реактивный белок и интерлейкин ИЛ-6). При метаболическом синдроме резко возрастает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, инсультов, диабета 2 типа, многих онкологических заболеваний. СХЯ находится под контролем лимбической системы и других систем переднего мозга, которые контролируют течение циркадных ритмов. СХЯ, в свою очередь, отдает аксоны к другим участкам гипоталамуса, голубоватому месту, лимбической системе. Посредством этих аксонов и осуществляются циркадная регуляция синтеза гормонов и контроль физиологических параметров организма.
Срезы через гипоталамус: область бугра
Срезы через гипоталамус: область бугра
К основным ядрам бугра (срезы 3 и 4) относят заднемедиальное ядро, переднемедиальное ядро, перивентрикулярную область (ядро), дугообразное ядро, периаркуатную область (бета-эндорфиновые клетки), бугорные ядра, дорсальную гипоталамическую область и латеральную гипоталамическую область (ЛГО). Нейроны некоторых ядер супраоптической области (ПВЯ, ЛГО, СХЯ) распространяются в каудальном направлении и также располагаются в области бугра.
Также здесь располагается срединное возвышение, отсюда выходят аксоны нейронов, вырабатывающих рилизинг-гормоны и тормозящие гормоны гипоталамуса. Эти аксоны направляются к контактной зоне переднего гипофиза, где они секретируют факторы (гормоны) гипоталамуса в портальную систему гипофиза, из которой они и поступают в его переднюю долю.
Клинические аспекты
Секреция гормонов передней доли гипофиза находится под контролем высвобождающих (рилизинг-гормонов) и тормозящих факторов (гормонов), которые продуцируются нейронами гипоталамуса и близлежащих областей. За счет того, что факторы гипоталамуса секретируются непосредственно в портальную кровеносную систему гипофиза, их содержание в аденогипофизе может достигать очень высоких значений. Одним из хорошо изученных факторов гипоталамуса является кортиколиберин (кортикотропин-рилизинг-гормон, КРГ или КЛ), который секретируется мелкоклеточными нейронами паравентрикулярного ядра. От концентрации КРГ зависит секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола. Другим важным рилизинг-гормоном является соматолиберин или соматотропин-рилизинг-гормон (СРГ). Он образуется нейронами дугообразного ядра и также выбрасывается в портальную систему гипофиза. Тормозит секрецию соматотропина гормон под названием соматостатин, который синтезируется нейронами дугообразного ядра и других ядер. Синтез этих факторов находится под влиянием нервной системы, гормонального фона, метаболических факторов.
Соматотропин (гормон роста) выбрасывается во время третьей и четвертой стадий сна. Во время сна происходит секреция около 70 % от всего его объема. Также выброс соматотропина усиливается во время физической активности, стресса, гипогликемии, приема белковой пищи. Подавление происходит при употреблении в пищу глюкозы и жирных кислот. У детей, испытывающих эмоциональную депривацию, выработка соматотропина снижается, из-за чего такие дети отстают в росте. Согласно последним исследованиям, радостный смех во время просмотра смешных видеороликов резко повышает уровень соматотропина и понижает секрецию кортизола и адреналина. Еще интереснее, что уровень соматотропина резко возрастает у людей, которые только ожидают увидеть или услышать что-то смешное, причем в процессе ожидания может синтезироваться такое же количество гормона роста, что и во время третьей и четвертой фаз сна (или даже больше).
На развитие головного мозга оказывают влияние половые стероидные гормоны. У плода мужского пола формирующиеся гонады синтезируют андрогены (которые в головном мозге трансформируется в эстрадиол). Во время ключевых этапов формирования ЦНС андрогены направляют ее формирование по мужскому типу. Во время внутриутробной жизни ребенок также находится под влиянием эстрогенов матери и некоторых гормонов плаценты; но эстрогены матери связываются альфа-фетопротеином, который защищает плод женского пола от маскулинизации центральной нервной системой. Благодаря действию половых гормонов на развивающийся плод секреция гормонов передней доли гипофиза (фолликулостимулирующего гормона, ФГС, и лютеинизирующего гормона, ЛГ) оказывается подчинена гипоталамусу. У женщин секреция этих двух гормонов происходит циклично. У мужчин ФСГ и ЛГ синтезируются всегда с равной скоростью, что обусловлено внутриутробным воздействием андрогенов и эстрадиола на ЦНС. В ЦНС секреция ФСГ и ЛГ зависит от гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), который ранее называли люлиберином или гормоном, высвобождающим лютеинизирующий гормон. ГнРГ нейроны располагаются в преоптической области гипоталамуса, их аксоны идут к контактной зоне срединного возвышения и оканчиваются на сосудах портальной системы гипофиза. В ЦНС женского организма активность нейронов ГнРГ зависит от количества эстрогена. У мужчин такой зависимости нет. Вероятно, этим объясняется цикличность секреции ФСГ и ЛГ у женщин. По всей видимости, вентромедиальное (ВМ) ядро гипоталамуса контролирует некоторые аспекты полового поведения. ВМ нейроны женского организма имеют прогестероновые рецепторы и изменяют свою активность в зависимости от уровня прогестерона. У мужчин же ВМ нейроны прогестероновых рецепторов не имеют. Головной мозг мужчин находится под влиянием циркулирующих андрогенов, но не эстрогена. Существуют определенные анатомические и морфологические различия в строении синапсов преоптических и ВМ нейронов у мужчин и у женщин. Определенная часть преоптической области, ядро полового диморфизма, у мужчин оказывается значительно крупнее, чем у женщин. Вероятнее всего, эта разница обусловлена воздействием половых гормонов во время внутриутробного развития.
Срезы через гипоталамус: сосцевидная область
Срезы через гипоталамус: сосцевидная область
К основным ядрам сосцевидной области (срезы 5 и 6) относят медиальное и латеральное сосцевидные ядра, заднюю гипоталамическую область и ЛГО. ЛГО продолжается на протяжении всей длины гипоталамуса; ее строение аналогично строению ретикулярной формации ствола мозга.
Клинические аспекты
В 1930-х годах Джеймс Папец описал нейронный круг, который, как считалось ранее, контролирует эмоциональное поведение человека. Согласно современным представлениям, круг Папеца также отвечает за память, особенно за консолидацию кратковременной памяти и преобразование ее в долговременную.
В этот круг входит гиппокампальная формация (особенно субикулум), свод сосцевидных тел (особенно медиального ядра), сосцевидно-таламический пучок, идущий к передним ядрам таламуса, внутренняя капсула, передняя поясная кора; полисинаптическими связями эти структуры соединяются с поясной корой, энторинальной корой, субикулумом и гиппокампом. Предположительно повреждение данного круга является основной причиной возникновения синдрома Вернике–Корсакова, который часто встречается у пациентов с хроническим алкоголизмом и недостаточностью витамина В1 (тиамина). Данный синдром складывается из энцефалопатии Вернике и корсаковского синдрома (амнестического). При энцефалопатии Вернике сознание пациента становится спутанным, развивается психоз с конфабуляциями (вымышленные события, принимающие форму воспоминаний), мозжечковая атаксия, паралич глазодвигательных мышц, нистагм. При Корсаковской амнезии происходит нарушение консолидации непосредственной и кратковременной памяти в долговременную память (антероградная амнезия), также происходит выпадение воспоминаний о событиях после развития амнезии. Патологические процессы развиваются в сосцевидных ядрах, своде, гиппокампальной формации, переднем и медиальном дорсальном таламусе. Тем не менее, роль соцевидных тел в следовой теории памяти еще не выяснена. Прием тиамина может привести к исчезновению некоторых симптомов, но амнезия может быть стойкой. Назначение глюкозы (углеводная нагрузка) без назначения тиамина может привести к смерти пациента от нутритивной кардиомиопатии.
Схема строения гипоталамуса
Схема строения гипоталамуса
На схеме трехмерной реконструкции гипоталамуса представлены ядра, области и зоны, которые располагаются на этом небольшом, компактном участке промежуточного мозга. Кроме того, показаны нервные пути, в том числе свод, сосцевидно-таламический пучок, срединный пучок переднего мозга (СППМ), супраоптико-гипофизарный путь, туберо-гипофизарный путь (туберо-инфундибулярный), а также связи ствола мозга с гипоталамус через дорсальный продольный пучок, нисходящий срединный пучок переднего мозга, сосцевидно-покрышечный путь, а также нисходящие связи паравентрикулярного ядра с преганглионарными вегетативными ядрами.
Участки переднего мозга, связанные с гипоталамусом
Участки переднего мозга, связанные с гипоталамусом
Множество различных участков переднего мозга имеют обширные связи с гипоталамусом, отчасти прямыми проекционными волокнами, отчасти опосредованно. Из структур коры особо тесные связи с гипоталамусом имеют префронтальная кора, орбинофронтальная кора, поясная кора, парагиппокампальная кора, околоминдалевидная кора. Из подкорковых структур лимбической системы с гипоталамусом связаны гиппокампальная формация, миндалевидное ядро и ядра перегородки. Также с гипоталамусом обмениваются информацией медиальное дорсальное и переднее ядра таламуса. Упоминания заслуживают обонятельный путь, ядра и кора.
Клинические аспекты
Под эффектом плацебо понимают положительные изменения симптомов, субъективных переживаний или психологического состояния, что проявляется уменьшением болевого симптома, улучшением работы сердечно-сосудистой системы и иммунитета (приобретенного и врожденного); причиной является удовлетворение ожиданий пациента, взаимоотношениями с медицинским персоналом и получением лечения или назначения (например, таблеток) даже при отсутствии реального фармакологического действия. Негативные изменения, вызванные ожиданиями пациента или его взаимодействием с медицинским персоналом, называются эффектом ноцебо. Часто эффект плацебо считают «нереальным», «не имеющим отношения к медицине», «основанным на вере», «не имеющим настоящего воздействия на течение заболевания». Тем не менее, при фармакологических испытаниях высокоактивных препаратов часто обнаруживается, что плацебо оказывается лишь чуть
менее эффективным по сравнению с «полноценным» препаратом. Эффект плацебо может запускать условные рефлекторные реакции и изменять таким образом течение различных физиологических процессов. В некоторых случаях это ведет к изменению иммунного ответа организма и даже снижению смертности. Robert Ader и Nicholas Cohen проводили работы, в которых им удалось добиться снижения смертности при использовании эффекта плацебо на экспериментальных моделях животных, страдающих от иммунных заболеваний.
Работа эффекта плацебо обусловлена известными путями и нейронными кругами головного мозга, в том числе префронтальной коры, передней островковой коры, передней ростральной поясной коры, некоторых ядер миндалевидного тела, и околоводопроводного серого вещества ствола мозга. Эти структуры изменяют выработку нейроэндокринных гормонов, контролируют работу вегетативной нервной системы и инициируют соответствующие поведенческие реакции. При повреждении данных структур мозга возникновение эффекта плацебо нарушается. Его действие опосредовано эндорфинами, каннабиноидами, дофамином и другими катехоламинами, кортизолом. Фармакологические аналоги или антагонисты этих веществ также могут воздействовать на выраженность эффекта плацебо. Например, при приеме налоксона, блокирующего опиоидные рецепторы, происходит исчезновение физиологических и поведенческих реакций, характерных для эффекта плацебо.
Использование плацебо эффекта и условных рефлекторных реакций организма играет важную роль в клинической медицине и лечении различных заболеваний. Вероятно, многие вспомогательные методы лечения отчасти работают именно благодаря эффекту плацебо, активируя соответствующие нейронные связи и отделы переднего мозга. Это предположение согласуется с концепцией «реакции релаксации» изученной Гербертом Бенсоном и соавт. Также оно объясняет действие методов лечения, направленных на активацию парасимпатического отдела нервной системы (метод управляемого воображения, медитация, цигун и другие).
Афферентные и эфферентные связи с гипоталамусом
Афферентные и эфферентные связи с гипоталамусом
Нейронные связи гипоталамуса сложны и обширны. От некоторых участков коры головного мозга (префронтальной, орбитофронтальной) и таламуса (переднего) аксоны отходят непосредственно к гипоталамусу. Разнообразные афферентные пути берут свое начало от гиппокампальной формации и субикулума (свода), миндалевидных ядер (терминальная полоска, вентральный амигдалофугальный путь), поводка (поводково-межножкового пути Мейнерта). От сетчатки отходят ретино-гипоталамические волокна, следующие к супрахиазмальному ядру гипоталамуса. Также в гипоталамус входит множество путей, идущих от ствола мозга (некоторые из них диффузно ветвятся, другие идут к строго локализованным участкам) (на данном рисунке не изображены).
Эфферентные волокна, отходящие от гипоталамуса, направляются к срединному возвышению (от различных ядер), задней доле гипофиза (супраоптико-гипофизарный путь), ядру перегородки и переднему продырявленному веществу (срединный пучок переднего мозга), таламусу (сосцевидно-таламический пучок), различным участкам ствола мозга и спинного мозга (дорсальный продольный пучок, срединный пучок переднего мозга, сосцевидно-покрышечный пучок, непосредственные связи ПВЯ с преганглионарными нейронами и другие). К поводку эпиталамуса подходят афферентные волокна от ядра перегородки, латеральной
Клинические аспекты
Гипоталамус получает нервные импульсы от гиппокампальной формации и подставки гиппокампа (субикулума), миндалевидных ядер, поводка, сетчатки, некоторых участков коры и множества отделов ствола мозга; значительная часть этих структур имеет связи с лимбической системой и стволом мозга. Гипоталамус регулирует состояние внутренних органов и секрецию нейроэндокринных факторов. В первую очередь гипоталамус действует через переднюю долю гипофиза. Эфферентные волокна гипоталамуса направляются к задней доли гипофиза и к контактной области срединного возвышения (где происходит регуляция синтеза гормонов передней доли гипофиза), некоторым структурам лимбической системы переднего мозга, а также участкам ствола мозга и спинного мозга, отвечающим за вегетативную регуляцию и состояние внутренних органов. Эти связи помогают координировать поведенческие реакции в ответ на внутренние и внешние стимулы, а также на видимые изменения окружающей среды. Задняя и латеральная гипоталамические области особенно важны для активации симпатического отдела нервной системы и реакциях активационного ответа, играющих роль в поиске воды и пищи, повышении температуры тела, симпатическом пробуждении, возникновении реакций агрессии, поддержании бодрствования. Координация большей части этих действий осуществляется за счет срединного пучка переднего мозга. Передняя и медиальная гипоталамические области, напротив, отвечают за действия, требующие активации парасимпатической нервной системы: насыщение, снижение температуры тела, поддержание гомеостаза, выполнение репаративных функций, сон. Эти действия координируются волокнами дорсального продольного пучка и других нисходящих путей.
Схема основных афферентных путей гипоталамуса
Схема основных афферентных путей гипоталамуса
Гипоталамус получает нервные сигналы от различных участков ЦНС. Нисходящие импульсы идут от лимбической системы (гиппокампальная формация, подставка гиппокампа, миндалевидных ядер), коры больших полушарий (передняя поясная кора, орбитофронтальная кора, префронтальная кора) и таламуса (медиальный дорсальный таламус). Восходящие сигналы поступают от вегетативных отделов ствола мозга (ядер покрышки, околоводопроводного серого вещества, парабрахиальных ядер, ядра одиночного пути, голубоватого места и катехоламиновых ядер покрышки, серотонинергических ядер шва) и от ретикулярной формации ствола мозга. От сетчатки нервные импульсы поступают напрямую в супрахиазмальное ядро, ядро гипоталамуса, которое регулирует диурнальные ритмы. Также гипоталамус находится под влиянием циркулирующих в крови биологически активных веществ (цитокинов, гормонов, глюкозы, Na+ и других).
В основу книги положены непревзойденные иллюстрации легендарного Франка Неттера дополненные лаконичными описаниями строения и функционирования всех отделов и систем головного мозга, спинного мозга и периферической нервной системы. Подробно показаны особенности соматической и вегетативной иннервации, двигательных систем и базальных ганглиев вегетативной гипоталамо-лимбической системы, нейроэндокринной регуляции, высших корковых функций, а также влияние лимбической системы и коры головного мозга на гипоталамус и вегетативную нервную систему.
Книга предназначена для невропатологов и нейрохирургов.
Поперечные срезы ствола мозга (рис. 11.1–11.4) расположены по направлению от каудального конца к ростральному, от места соединения спинного мозга с продолговатым до расположенного ростральнее соединения среднего мозга и промежуточного мозга.
Для каждого среза также приведены взвешенные по Т1 МР-томограммы. Также для каждого уровня приведены гистологические срезы, окрашенные на фибрин. ЧН, черепной нерв.
Поперечные срезы ствола мозга: срез 2
Клинические аспекты
В нижних отделах ствола мозга расположено несколько групп нижних мотонейронов, которые, среди прочего, отвечают за иннервацию языка (ЧН XII), глотки и гортани (двойное ядро), лица (ЧН VII). Повреждение данных нейронов может наблюдаться при бульбарном полиомиелите, боковом амиотрофическом склерозе и других заболеваниях нижних мотонейронов. Пораженные мышцы вялые и атрофичные. Подобные заболевания называют бульбарным параличом (или прогрессирующим бульбарным параличом), поражением нижних мотонейронов с нарушениями подвижности, тонуса и рефлексов. Язык становится слабым и атрофичным, пациент не может говорить или формировать звуки (дизартрия или анартрия, но не афазия), не может глотать (дисфагия), из-за чего при глотании может наблюдаться аспирация. Заболевания, поражающие нижние мотонейроны, нужно дифференцировать от заболеваний поражающих верхние мотонейроны. При двустороннем поражении верхних мотонейронов у пациентов также могут развиваться дисфония, дисфагия и ослабление бульбарной мускулатуры. Такие состояния называют псевдобульбарным параличом или спастическим бульбарным параличом. В таком случае атрофии мышц не наблюдается, а рефлексы будут усилены (лицевые рефлексы и рефлексы нижней челюсти). При боковом амиотрофическом склерозе наблюдается постепенная дегенерация и верхних, и нижних мотонейронов. Поскольку окончательная иннервация мускулатуры обеспечивается нижними мотонейронами, обычно прогрессирует клиника именно их поражения. После их разрушения дальнейшее повреждение верхних мотонейронов не имеет какого-либо клинического значения.
Поперечные срезы ствола мозга: срез 3
Поперечные срезы ствола мозга: срез 4
Клинические аспекты
Продолговатый мозг кровоснабжается парамедианной и окружной ветвями передней спинномозговой и позвоночной артерий. Крупная окружная ветвь позвоночной артерии, задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА), кровоснабжает латеральную часть продолговатого мозга. Инфаркт или инсульт в области кровоснабжения позвоночной артерии или ЗНМА сопровождается развитием сложного комплекса симптомов, который называется латеральным синдромом продолговатого мозга (синдром Валленберга–Захарченко). Его развитие связано с нарушением функционирования целого ряда путей и ядер. У пациента может отмечаться: (1) потеря болевой и температурной чувствительности на лице со стороны поражения (ядро и нисходящие пути V ЧН) и противоположной половины туловища (спинно-таламический/спинно-ретикулярный тракты); (2) дисфагия и дизартрия (паралич мышц гортани и глотки на стороне поражения, который вызван повреждением нейронов двойного ядра той же стороны); (3) атаксия и падения в сторону очага (нижняя ножка мозжечка и ее афферентные пути); (4) головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой и нистагмом (вестибулярные ядра); (5) на стороне поражения развивается синдром Горнера с появлением птоза, миоза и ангидроза (нисходящие аксоны гипоталамуса к сегментам Т1–Т2 латерального промежуточного столба спинного мозга).
Поперечные срезы ствола мозга: срез 5
Поперечные срезы ствола мозга: срез 6
Клинические аспекты
Окклюзия парамедианной ветви базилярной артерии в области нижних отделов моста сопровождается развитием нижнемедиального мостового синдрома. При этом сосудистом синдроме возникает (1) контралатеральный гемипарез (корково-спинномозговой тракт) и паралич противоположной половины лица (корково-бульбарные ветви); (2) нарушение тонкой дискриминационной чувствительности, вибрационной чувствительности, чувства положения суставов с противоположной стороны тела; сильнее страдают верхние конечности (медиальная петля); (3) атаксия конечностей и походки (ядра моста и двусторонние пересекающиеся волокна, идущие к средним ножкам мозжечка); (4) нарушение отведения глазного яблока на стороне поражения в латеральную сторону, которое ведет к развитию диплопии (отводящий нерв и его ядро); (5) паралич взора в сторону поражения, при этом схождение глазных яблок сохранено (парапонтинная ретикулярная формация); (6) диплопия при попытке отвести глаза в сторону от очага поражения или внутриядерная офтальмоплегия (медиальный продольный пучок).
Поперечные срезы ствола мозга: срез 7
Поперечные срезы ствола мозга: срез 8
Геморрагический инсульт относительно часто происходит в области моста. Большинство кровоизлияний в мост оказываются обширными и ведут к летальному исходу. Если пациент оказывается жив, такое кровоизлияние быстро приводит к развитию (1) полного паралича (квадриплегия); (2) децеребрационной (разгибательной) позы, вызванной повреждением верхних мотонейронов корково-спинномозгового и красноядерно-спинномозгового путей; в результате нарушается тормозное влияние на латеральные
вестибулярные ядра; (3) комы; (4) паралича глазодвигательных мышц; (5) маленьких зрачков, реагирующих на свет. Чаще всего кровоизлияние в мост заканчивается комой и смертью. К развитию такой же клинической картины может привести обширный инфаркт в зоне кровоснабжения базилярной артерии. Иногда в области моста могут происходить небольшие лакунарные инфаркты с развитием только двигательных нарушений (поражение контралатеральных верхних мотонейронов основания моста), только атаксии, или обоих симптомов.
В основу книги положены непревзойденные иллюстрации легендарного Франка Неттера дополненные лаконичными описаниями строения и функционирования всех отделов и систем головного мозга, спинного мозга и периферической нервной системы. Подробно показаны особенности соматической и вегетативной иннервации, двигательных систем и базальных ганглиев вегетативной гипоталамо-лимбической системы, нейроэндокринной регуляции, высших корковых функций, а также влияние лимбической системы и коры головного мозга на гипоталамус и вегетативную нервную систему.
Книга предназначена для невропатологов и нейрохирургов.
