Тонкая кишка начинается от желудка и, образуя множество петлеобразных изгибов, впадает в толстую кишку. Длина тонкой кишки у трупа колеблется от 4 до 11 м, в среднем 5-7 м. У живых людей она короче, в среднем 4,5 м, причем у женщин длина тонкой кишки меньше, чем у мужчин. Диаметр тонкой кишки в проксимальной части достигает 50 мм и уменьшается до 30 мм в конечной части. Тонкая кишка делится на 3 переходящих друг в друга отдела: двенадцатиперстная кишка (duodenum), тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum). Граница между тощей и подвздошной кишкой отсутствует, и признаки, отличающие обе кишки, меняются постепенно на некотором протяжении. Оба отдела подвижны и имеют брыжейку. Поэтому их называют брыжеечной кишкой (intestinum mesenteriale). Принято считать, что 2/5 брыжеечной кишки относится к тощей, а 3/5 - к подвздошной кишке.
Петли тощей кишки лежат главным образом сверху и слева (соответственно надчревной области) и в середине брюшной полости (соответственно пупочной области); петли подвздошной - справа и снизу, нередко в малом тазу. Положение петель кишки и направление линии прикрепления корня брыжейки связаны с особенностями телосложения. Обычно корень брыжейки идет наискось слева и сверху вниз и вправо от уровня половины тела LII, до правого крестцово-подвздошного сочленения. Тонкая кишка образует множество петель, обладающих значительной подвижностью, вследствие чего их положение чрезвычайно изменчиво.
Тощая кишка, особенно в проксимальном отделе и в средней части, имеет выраженные круговые (керкринговы) складки. Подвздошная кишка в дистальной части визуализируется без поперечных складок.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика"
Автор: В. В. Митькова
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
Нормальная анатомия и ультразвуковая анатомия двенадцатиперстной кишки
Двенадцатиперстная кишка является самым проксимальным отделом тонкой кишки, начинающимся непосредственно от желудка. Двенадцатиперстная кишка подковообразно окружает головку поджелудочной железы. В соответствии с классическими анатомическими представлениями двенадцатиперстная кишка подразделяется на 4 части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую (рис. 1). Форма двенадцатиперстной кишки весьма вариабельна - U-образная (при горизонтальном расположении буквы с поворотом по часовой стрелке), С-, V-образная, складчатая, неправильная и пр. Положение отделов двенадцатиперстной кишки также имеет индивидуальные различия. При вертикальном положении тела человека двенадцатиперстная кишка смещается несколько книзу (до 3-4 см) и вправо (на 1-2 см). Двенадцатиперстная кишка расположена забрюшинно, верхняя часть на 2/3 окружности покрыта брюшиной. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки состоит из луковицы (ампулы) и послелуковичной верхней горизонтальной части (по рентгенологической классификации), идет вправо, назад и вверх. Длина верхней части двенадцатиперстной кишки составляет обычно 3-5 см. Натощак ее верхняя часть расположена более поперечно, при заполненном желудке - сагиттально. К верхней части двенадцатиперстной кишки сверху прилежит квадратная доля печени, спереди или справа - желчный пузырь (особенно часто своей шейкой), снизу - верхняя поверхность головки поджелудочной железы, сзади - воротная вена, желудочно-двенадцатиперстная артерия и общий желчный проток. В результате верхнего изгиба, который иногда бывает закругленным, а чаще - под острым или прямым углом, верхняя часть двенадцатиперстной кишки переходит в нисходящую, причем место изгиба может касаться правого надпочечника. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки имеет длину 9-12 см, дугообразно или почти вертикально спускается вниз. Примерно посреди ее нисходящей части, на задней стенке кишки находится место впадения общего желчного и панкреатического протоков, образующих большой дуоденальный сосочек.
К нисходящей части двенадцатиперстной кишки спереди прилежат правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки, нередко - желчный пузырь, сзади - правая почка и нижняя полая вена, латерально - восходящая ободочная кишка и правый ее изгиб, медиально- головка поджелудочной железы и частично общий желчный проток. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки заканчивается нижним изгибом, от него начинается нижняя горизонтальная часть, которая расположена ниже поджелудочной железы и брыжейки поперечной ободочной кишки, имеет косо восходящее направление. Длина нижней горизонтальной части довольно вариабельна - от 1 до 9 см. Визуализация нерасширенной нижней горизонтальной части может вызывать трудности, причем на эхограмме идентификация этого отдела кишки еще более сложна. Дорсально к нижней горизонтальной части прилегают большая поясничная мышца, левая почечная артерия, аорта и нижняя полая вена, сверху - головка поджелудочной железы, спереди - брыжейка поперечной ободочной кишки, петли тощей, корень брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки пересекает двенадцатиперстная кишка в месте перехода ее горизонтальной части в восходящую, т.е. место перехода двух отделов можно определить по прохождению верхней брыжеечной артерии и вены. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки имеет длину 6-13 см, после дуоденоеюнального перегиба переходит в тощую кишку. Вариабельность анатомии двенадцатиперстной кишки заключается в различном направлении и длины различных частей, особенно верхней и нижней горизонтальной, а также низком или высоком местоположении кишки. Возможны варианты латерального или медиального положения верхней и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, различные типы ее формы, что необходимо учитывать при ультразвуковом исследовании.
Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из серозной, мышечной, слизистой оболочек и подслизистой основы, отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из верхней и нижней панкреатодуоденальных артерий - ветвей желудочно-дуоденальной и верхней брыжеечной артерий. Сосуды анастомозируют между собой, образуя переднюю и заднюю дуги.
Артериальное кровоснабжение верхней части кишки значительно беднее, чем других отделов.
Рис. 1 Схематическое изображение нормальной анатомии и топографии двенадцатиперстной кишки. 1 - верхняя часть, 2 - нисходящая часть, 3 - нижняя горизонтальная часть, 4 - восходящая часть.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика"
Автор: В. В. Митькова
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
Согласно воззрениям, распространенным в медицинской среде, на современном этапе развития общества резко меняются требования к качеству сексуального функционирования мужчины. К примеру, указывается, что «с появлением Виагры наступила настоящая революция в сознании населения», которую трудно расценивать только со знаком «плюс». При этом автор констатирует, что сегодня до 90% этого средства принимается неразумно, без назначения врача в целях престижа, с серьезными негативными последствиями.
В целом, при анализе доступной специальной литературы складывается ощущение, что для коррекции сексуальных нарушений у мужчин используют практически все методы, входящие в лечебный арсенал. Приведенные еще в 1898 г. академиком В. М. Бехтеревым сведения о лечении пациента с половой дисфункцией показательны и, скорее всего, не утратили актуальности и по настоящее время.
Упомянутый больной в ходе лечения «по переписке с доктором N. принимал души холодные — две зимы, делали электризацию восходящую, электризовали голову, позвоночник, задний проход, делали подкожные вспрыскивания Броун-Секара, в течение зимы производили обтирания, два месяца на ночь обертывали смоченной в холодной воде простыней, одновременно с электризацией делали прижигание на позвоночник, затылок и за ушами, подвешивание, которые не дали ничего».
В современной сексопатологии, повторим, также представлены практически все виды лечебного воздействия: медикаментозные и физиотерапевтические, разнообразные варианты психотерапии, ортопедические и хирургические методы. Ниже вкратце охарактеризован ряд из них.
Медикаментозное воздействие
Исторически к лекарственной коррекции сексуальных расстройств у мужчин подходили по внешне логичной схеме, связывая наблюдаемые сдвиги преимущественно с уровнем гормонального насыщения организма. Исходя из этого, основным фактором в лечении большинства дисфункций провозглашались половые гормоны.
Однако практика не подтвердила представления об однозначности связей между уровнем тестостерона в крови и наличием сексуальной патологии. В частности, результаты исследований не отразили явных различий в содержании этого гормона улиц, как предъявляющих специфические жалобы, так и без них. Также было установлено, что механизмы эрекции, сформированные в эмбриональной фазе, в последующем не нуждаются в поддержке андрогенами. Кроме того, перенасыщение организма гормонами способно извратить существующие связи между «периферическими» и центральными железами.
При выборе других медикаментов чаще доминирует симптоматический подход — в виде учета «главных» симптомов нарушений. К примеру, лекарственную коррекцию дисфункций, в основе которых лежат нервно-психические нарушения, проводят с учетом типологии и выраженности последних. В связи с этим в случае астенических проявлений назначают малые транквилизаторы, с преимущественно успокаивающим или активирующим действием. При невротических формах, протекающих со сниженным настроением, подавленностью применяют антидепрессанты, опять-таки с седативным или стимулирующим компонентом, в зависимости от окраски этих проявлений.
Однако следует учитывать, что большинство психотропных препаратов отрицательно влияет на уровень сексуальности. Например, те же транквилизаторы в различной степени снижают и выраженность полового влечения. К одной из немногих групп, лишенной подобного негативного действия, можно отнести ноотропы. При этом современное поколение этих препаратов обладает выраженным психовегетативным влиянием.
Патогенетически обосновано применение лекарственных средств, целенаправленно улучшающих качество эрекции. Одним из подобных медикаментов является Йохимбин, точкой приложения которого полагают сосудистый аппарат полового члена. Новую терапевтическую трактовку в этой связи получает апоморфина гидрохлорид, обычно употребляемый в качестве рвотного средства. Тем не менее, он является действующим началом препарата «Юприма» (Великобритания), направленного на восстановление эректильной функции.
С целью усиления эрекции также применяют введение в ткани полового члена вазоактиваторов, однако методика чревата целым рядом осложнений, причем нередко — грозных.
Психотерапия
Психотерапию рассматривают как «систему лечебного воздействия на психику и через психику на организм». Находясь на пересечении смежных областей знаний — медицины, психологии, педагогики, она показана при заболеваниях с отчетливым психогенным компонентом. При многообразии форм данного лечебного воздействия выделяют две основные — рациональную и патогенетическую.
Рациональный вариант — это разъяснение пациенту характера и особенностей полового расстройства, успокоение, развенчание неоправданных опасений. Раскрытие значимости именно психогенных механизмов половой дисфункции обеспечивает снижение накала тревожности, страха перед возможной неудачей. Методика включает и рекомендации конкретных действий, приемов во время акта, обеспечивающих расслабление, устранение эмоционального напряжения.
В процессе патогенетической психотерапии, помимо объяснения структуры расстройства, особое внимание уделяют условиям становления мужчины как личности, всей гамме его переживаний. Таким образом, это попытка вскрыть глубинные психологические механизмы, лежащие в основе сексуальных нарушений. В определенной степени данный подход приближается к психоанализу — выявлению внутренних конфликтов, подавленных страхов, желаний, с последующей коррекцией отношения к ним.
Патогенетическая психотерапия проводится в серии индивидуальных бесед или в виде группового обсуждения актуальных проблем. В последние годы отмечается смещение акцента именно в сторону групповой техники. В этом случае устраняются закрепленные в сознании патологические стереотипы поведения, прививается целостность взглядов на систему отношений, в том числе и с партнершей. Кроме того, возрастает значение важного для мужчины-невротика фактора сплоченности, взаимодействия.
Гипнотерапия, аутотренинг
В ходе гипнотерапии пациент, предварительно погруженный врачом в особое, полусонное состояние, подвергается лечебному внушению. Таким образом, в процессе гипноза из-под коркового контроля высвобождаются мощнейшие пласты подсознания, таящие в себе неограниченные возможности.
Этот метод оказывает воздействие на уровне не только ощущений, эмоций, но и протекания отдельных физиологических функций. И если первый этап гипноза направлен на нормализацию общего эмоционального фона, то второй как раз и обеспечивает устранение основных жалоб. В данном состоянии пациенту внушаются и те положения, которые были предметом разбора в процессе рациональной психотерапии, и главное — уверенности в собственных силах.
Аутогенная тренировка — это способ лечения, или вернее, самолечения, обеспечивающий достижение общего расслабления (нирваны) и наиболее показанный при невротических состояниях. Снижение нервного напряжения, релаксация достигаются использованием особых терапевтических формул, напоминающих магические заклинания. Ряд неоднократно произносимых фраз направлены на развитие чувства уверенности, здоровья, безмятежности. Другие формулировки провоцируют разнообразные физические изменения (легкости или, наоборот, тяжести, тепла и др.) в конкретных областях и органах, в том числе и гениталиях. Кроме того, на фоне подобного расслабления вероятно и исчезновение страхов, неуверенности, возникающих перед половым актом.
Справедливости ради, следует отметить, что в данном случае лечебный эффект достигается у мужчин с определенными чертами характера, или, по крайней мере, верящих в целительную силу этих формул.
Сексуальная терапия
Секс-терапию, основы которой заложили в 1960-х гг. американские исследователи В. Мастерс и В. Джонсон, с известной долей условности можно отнести к способам психотерапевтического воздействия.
Сам метод предполагает выполнение партнерами определенных сексуальных заданий (упражнений) и последующего детального обсуждения их результатов с врачом, или врачами обоего пола. Считается, что в процессе данного, открытого обсуждения желаний и ощущений, постепенно восстанавливаются нарушенные сексуальные функции, так как сам принцип лечения построен на основе взаимодействия и взаимопомощи.
Предполагается, что в ходе секс-терапии мужчина из пассивного исполнителя, болезненно контролирующего качество эрекции, эякуляции и др., превращается в активного участника действий. При этом партнеров ориентируют не на достижение сиюминутной конечной цели — оргазма, а именно на сексуальную игру, удовольствие от нее.
Физиотерапия
Физиотерапия, в переводе с греческого языка — «лечение природой», представлена разнообразными приемами искусственной (электро- и механическое раздражение...) и естественной (климат, грязи...) стимуляции кожи и глубже расположенных тканей.
В частности, в зависимости от характера сексуальных расстройств дифференцированно применяют различные варианты электротерапии. К примеру, для нормализации психического состояния мужчин с дисфункцией применяют методики гальванизации, лекарственного электрофореза брома на шейно-воротниковую зону. Назначают и тепловые (озокеритовые, нафталановые...) аппликации.
С целью восстановления деятельности гипофиз-гонадной системы применяют методику битемпоральной (с наложением конденсаторных пластин в височных областях) стимуляции электрическим полем ультравысоких частот. В случае нарушения эрекционных и эякуляторных механизмов воздействию подвергают пояснично- крестцовую область. Показано, что максимальный эффект в данном случае развивается при использовании синусоидально-модулированных токов (СМТ), гальванизации по Шербаку, накожной ультразвуковой терапии.
Также указывается на эффективность методики СМТ-стимуляции I простаты, проводимой через прямую кишку с использованием специального ректального электрода. При этом известна методика «прямой электрической стимуляции нервно-мышечных структур половых органов, которая осуществляется при помощи электродов, введенных в мочеиспускательный и анальный канал при помощи (специального) устройства». Согласно авторской справке, разработанный подход повышает эффективность лечения в 1,5-2,5 раза по сравнению с известными методиками.
К подобным способам — непосредственного воздействия на половые органы, относятся и электрофорез папаверина гидрохлорида или ультрафонофорез с гидрокортизоном на половой член. Данная тактика позволяет избежать осложнений, характерных для упомянутого ранее интракавернозного введения вазоактивных агентов.
Доказана результативность и другой рефлекторной методики — ЛОД (локально-отрицательного давления), являющейся по своей сути усовершенствованным вариантом пневмомассажа. Сам пневмомассаж был предложен еще в начале столетия: для восстановления эрекции. Методически над членом располагают цилиндрический сосуд, в котором за счет разряжения воздуха искусственно создается пониженное давление. Этот фактор и способствует лечебному эффекту за счет усиленного притока крови к кавернозным телам.
Естественно, данный вид воздействия прямо показан при сосудистых формах нарушения эрекции. В ходе ее выполнения уже на первых лечебных процедурах наблюдается раскрытие и наполнение кровью капилляров, в том числе ранее не функционирующих.
Представленные «классические» варианты коррекции целесообразно сочетать с методиками комплементарной медицины, описанные в следующей главе.
Красный плоский лишай (КПЛ) - хроническое длительно текущее аутоиммунное заболевание с проявлениями на коже и/или слизистых оболочках (рта, носа, гениталий); наблюдается чаще у женщин в возрасте старше 50 лет (у 25% может сочетаться с характерным вульвовагинитом) (Norman R.A., 2008); очень редко встречается у детей. Сочетанное поражение кожи и слизистой оболочки рта встречается у 25-35% пациентов, симптомы только в полости рта - у 15-35% пациентов (Борк К. и др., 2011).
Патогенез
Заболевание связывают с реакцией Т-лимфоцитов на антигенные аутоиммунные раздражители в эпителии слизистой оболочки рта и/или эпидермиса кожи у генетически предрасположенных людей (Norman R. A., 2008).
Замечена связь с хроническими заболеваниями печени, в том числе хроническим гепатитом С (Bain S.C. et al., 2010), пережитым психоэмоциональным стрессом (Чиликин В. Н., 1993; Patton L.L., 2012).
Гистологическая картина: эпителий кератинизирован, в сосочковом слое диффузный инфильтрат лимфоцитов (преимущественно Т-клеток, в том числе CD4+ и CD8+), базальная мембрана повреждена, отечна, с обильным отложением фибриногена (Сильвермен С. и др., 2010; Cawson R.A. et al., 2002).
Клинические проявления
На коже предплечий, голеней (типичные места) определяются папулы синюшно-красного цвета, с восковидным блеском, плоские, зудящие, от 0,2 до 1 см в диаметре (рис. L-10); возможно поражение ногтей.
На слизистой оболочке рта может проявляться различными формами - типичной (отличается бессимптомным течением), экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной, гиперкератотической, буллезной, атипичной (сопровождаются болью, жжением). Переходу типичной формы в более тяжелые способствуют:
• травматические факторы в полости рта (острые края зубов, балансирующие протезы и пр.);
• кандидоз (нередко осложняет течение КПЛ в полости рта, особенно при наличии пластиночных съемных протезов и/или диабета) (рис. L-11);
Рис. L-10. КПЛ: папулы на коже запястья.
Рис. L-11. Кандидозная лейкоплакия в виде плотной бляшки на дорсальной поверхности языка у пациента с КПЛ (характерные папулы определяются по всей поверхности спинки языка).
• сахарный диабет (сочетание с КПЛ и гипертонической болезнью носит название синдрома Гриншпана);
• погрешности в диете (прием острой, раздражающей пищи).
В полости рта основным (первичным) элементом поражения являются ороговевающие папулы (до 1 мм в диаметре), складывающиеся в белый «кружевной» рисунок на неизмененной слизистой оболочке рта (типичная папулезная форма -L43.80; L43.81 - ретикулярная, с характерными линиями Уикхема). Проявления, как правило, бессимптомные (рис. L-12). Папулы могут сливаться в бляшки, имеющие вид сплошных белых пятен, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки (гиперкератотическая бляшечная форма -L43.83), и ощущаться пациентами как шероховатости на слизистой оболочке (рис. L-13). Характерна локализация элементов поражения на слизистой оболочке щек, в задних отделах (как правило, симметрично), нередко с распространением на переходную складку; на спинке и боковых поверхностях языка; деснах.
Рис. L-12. Типичная форма КПЛ на слизистой оболочке щеки и языка.
Рис. L-13. Гиперкератотическая (бляшечная) форма КПЛ на слизистой оболочке спинки языка и альвеолярной десне.
При экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной формах (L43.82 - атрофические и эрозивные проявления) слизистая оболочка гиперемированная, истонченная, болезненная, легкоранимая; могут быть эрозии различного размера и конфигурации, не склонные к быстрой эпителизации; папулы в центре воспаленной слизистой оболочки не определяются, но по периферии может быть типичный папулезный рисунок (рис. L-14, L-15). На фоне атрофичной, воспаленной слизистой оболочки могут возникать отдельные пузыри (L43.1 - лишай буллезный), при вскрытии которых образуются болезненные эрозии (переход в эрозивно-язвенную форму).
Атипичная форма (разновидность экссудативно-гиперемической) проявляется десквамативным гингивитом на десне, слизистой оболочке губ, соприкасающихся с пораженными участками десны.
Диагностика основывается на характерных клинических проявлениях в полости рта. Симметрично расположенные в типичных отделах слизистой оболочки щек папулезные элементы, не снимающиеся при поскабливании, облегчают постановку диагноза; исследование открытых участков кожи (ладони, запястья) может выявить папулы, патогномоничные для КПЛ.
Рис. L-14. Эрозивно-язвенная форма КПЛ на фоне гиперкератотических элементов поражения на красной кайме нижней губы.
Рис. L-15. Эрозивно-язвенная форма КПЛ.
Тактика врача-стоматолога
При обследовании пациентов с КПЛ должно быть уделено внимание дифференциальной диагностике с лихеноидной реакцией слизистой оболочки, развивающейся при контакте с некоторыми реставрационными материалами или на фоне приема лекарственных средств, и определению факторов, усугубляющих клиническую картину, а именно необходимо:
• выявить все принимаемые лекарственные средства и их побочные действия, указанные в инструкциях по применению, в которых врач может найти указание на развитие лихеноидной реакции или стоматита;
• исключить сахарный диабет (исследование крови на содержание глюкозы);
• исключить кандидоз (провести бактериоскопическое исследование соскоба со слизистой оболочки рта, при наличии пластиночного протеза - с его внутренней поверхности), соскоб берут натощак;
• исключить местные травматические факторы в полости рта (острые края зубов, балансирующие края протезов и др.);
• выявить контакты пораженной слизистой оболочки с реставрациями из амальгамы, золота или полимеров (Cawson R. A. et al., 2002);
• выявить гальваноз при наличии металлических ортопедических конструкций, в том числе с использованием припоя.
Лечение
Типичная форма КПЛ, как правило, не требует специального лечения. Устраняются травматические факторы, производится замена амальгамовых пломб, ортопедических конструкций (при клинических показаниях); назначаются щадящая, не раздражающая диета, контролируемая гигиена полости рта (неабразивные зубные пасты, эликсиры и ополаскиватели, не содержащие этилового спирта), седативные средства - Ново-Пассит, Валерианахель, витамины группы В, А, Е (2-3 раза в год проводят по месячному курсу препаратами
При экссудативно-гипереминеской и эрозивно-язвенной формах:
• устранение травматических факторов;
• лечение кандидоза (при выявлении Candida в соскобах со слизистой оболочки и/или с протеза назначают местно гель с клотримазолом или нистатиновую мазь - аппликации на слизистую оболочку и внутреннюю поверхность протеза 2-3 раза в день после еды; на ночь протез следует помещать в содовый раствор, в 0,05% раствор хлоргексидина или в раствор средства по уходу за зубными протезами Корега);
• замена амальгамовых, золотых, полимерных реставраций, контактирующих с измененной слизистой оболочкой (показаны реставрации из композитных высоконаполненных материалов или керамических конструкций);
• замена ортопедических конструкций (при клинических показаниях, при наличии гальваноза);
• седативная терапия: транквилизаторы (Диазепам, Феназепам - назначаются неврологом); антидепрессанты - пипофезин (Азафен), амитриптилин в малых дозах (по 1/4 табл./сут.) длительно;
• витаминотерапия: препараты витаминов группы В - Берокка, Мильгамма; препараты витаминов А и Е - Аевит или Тыквеол - применяются внутрь или местно в виде аппликаций;
• иммуномодулирующая терапия: левамизол, Ликопид, Полиоксидоний, Галавит (Иванова Е. В. и др., 2002; Цветкова А. А., 2008; Norman R. A., 2008);
• ГКС - внутрь преднизолон, дексаметазон применяют при тяжелых формах заболевания, под наблюдением лечащего терапевта;
место:
обезболивающие ротовые ванночки с 2% раствором Лидокаина за 15-20 мин до еды (облегчают прием пищи),
эпителизирующие средства (не всегда эффективны, требуется индивидуальный подбор различных средств, стимулирующих эпителизацию и регенерацию): Солкосерил, масляные растворы витаминов А и Е (Аевит, Эвитол), Актовегин, Тыквеол; Деринат, Эбермин - аппликации 2-3 раза в день в течение 2-3 нед.,
ГКС - аппликации с мазями Адвантан, Элоком; местное применение ингаляционных препаратов (в виде аэрозоля, порошка, используемых обычно при бронхиальной астме; препараты и дозировку см. На с. 223),
при неэффективности эпителизирующей терапии показано иссечение (лазерная или криодеструкция) длительно незаживающего элемента поражения;
• диспансерное наблюдение: визиты к врачу каждые 6 месяцев (проводится санация полости рта, профессиональная гигиена).
При гиперкератотической форме КПЛ выполняется удаление очага гиперкератоза (хирургическое иссечение, лазерная или криодеструкция) и проводится диспансерное наблюдение.
Прогноз благоприятный при постоянной поддерживающей терапии, щадящей диете. Озлокачествление возможно при длительном (более 10 лет) существовании эрозивно-язвенной и/или гиперкератотической формы и составляет, по разным данным, от 0,2-0,5 до 1-4% (Боровский Е. В., Машкиллейсон А. Л., 2000; Cawson R. A. et al., 2002; Patton L. L., 2012).
Книга "Заболевания слизистой оболочки рта и губ. Связь с общей патологией"
Авторы: Цветкова А. А., Аксамит Л. А.
В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в издании охарактеризованы клинические проявления различных заболеваний на слизистой оболочке рта, многие из которых являются ранними признаками общесоматической патологии. Освещены вопросы тактики врача-стоматолога, нередко являющегося первичным звеном в диагностике серьезных заболеваний различных органов и систем организма. От его грамотных, профессиональных действий зависит ранняя диагностика и своевременная помощь пациенту.
Авторы акцентируют внимание врача на выявлении предраковых заболеваний и болезней, при которых требуется активное лечение в специализированных лечебных учреждениях (например, сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекция).
Конспективная форма книги позволяет специалисту четко определить последовательность этапов обследования и лечения распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта.
Издание предназначено для практикующих врачей-стоматологов, а также для молодых специалистов, обучающихся в ординатуре, так как в соответствии с современным Государственным образовательным стандартом в рамках своей компетентности врач должен знать проявления заболеваний слизистой оболочки в полости рта и владеть методами их диагностики и лечения.
Злокачественные новообразования: губы, основания языка, других и неуточненных частей языка; десны, дна полости рта, нёба, других и неуточненных отделов рта
Саркома Калоши
Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
Новообразования in situ
Карцинома in situ губы, полости рта и глотки
Меланома in situ
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
Полицитемия истинная
Анемии, связанные с питанием
Железодефицитная анемия
Витамин-В12-дефицитная анемия
Фолиеводефицитная анемия
Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния
Пурпура и другие геморрагические состояния
Другие болезни крови и кроветворных органов
Агранулоцитоз
Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
Сахарный диабет
Другие нарушения надпочечников
Другие виды недостаточности питания
Недостаточность витамина А
Папулосквамозные нарушения
Лишай красный плоский
Крапивница и эритема
Эритема многоформная
Болезни кожи и подкожной клетчатки, связанные с воздействием излучения
Другие уточненные острые изменения кожи, вызванные ультрафиолетовым излучением
Другие болезни кожи и подкожной клетчатки
Другие эпидермальные утолщения
Красная волчанка
Класс XIII. Болезни кожно-мышечной системы и соединительной ткани
Системные поражения соединительной ткани
Гранулематоз Вегенера
Системная красная волчанка
Сухой синдром [синдром Шегрена]
Болезнь Бехчета
Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период
Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью
Другие уточненные состояния, связанные с беременностью
Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки развития], деформации и хромосомные нарушения
Другие факоматозы, не классифицированные в других рубриках
Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения
Токсическое действие металлов
Недостаточность никотиновой кислоты [пеллагра]
Недостаточность рибофлавина
Недостаточность аскорбиновой кислоты
Класс VI. Болезни нервной системы
Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений
Поражения лицевого нерва
Класс IX. Болезни системы кровообращения
Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках
Следует отметить, что катетеризация периферических вен у новорожденных и детей раннего возраста считается врачебной процедурой, владеть которой должны не только хирурги, анестезиологи-реаниматологи, но и педиатры.
Перед выполнением пункции у маленького ребенка обязательна седация (промедол п/к и/или реланиум в/м).
Основными местами катетеризации периферических вен у маленьких детей являются:
1. Локтевая ямка, где можно спунктировать v. basilica, v. cephalica и v. mediana cubiti в зависимости от их выраженности.
2. Тыльная часть кисти, где возможна пункция w. metacarpae dorsalis.
3. Область лучезапястного сустава, над головкой лучевой кости, где практически всегда доступна v. cephalica.
4. У новорожденных возможна пункция височной вены, располагающейся поверхностно над областью височной кости.
При катетеризации периферических вен у детей следует стремиться к пункции наибольшей вены, поэтому начинать необходимо всегда с осмотра локтевой ямки, где сосуды развиты лучше всего, при этом у маленьких детей вены могут быть не видны и определяться только пальпаторно. Предпочтение следует отдавать v. mediana cubiti, которая, в отличие от других вен, лежит в стороне от прохождения крупных нервов. Вены тыльной стороны кисти, а также v. cephalica в области лучезапястного сустава следует пунктировать при невозможности катетеризации вен в локтевой ямке. Теоретически катетеризировать можно любую поверхностную вену верхней конечности, однако в предлагаемом руководстве представлены лишь те сосуды и места их пункции, которые наиболее приемлемы и безопасны для выполнения данной процедуры.
В настоящее время для пункции периферических вен широко используются различные типы специальных одноразовых периферических катетеров. В зависимости от фирмы-производителя они могут иметь разную форму той части, которая крепится на коже. Катетеры могут оснащаться перекрывающим поток запирательным устройством или иметь дополнительное отверстие для введения лекарственных препаратов. Некоторые производители изготавливают даже двухпросветные периферические катетеры. Несмотря на это. принципиальная схема строения всех вышеперечисленных катетеров проста и сводится к наличию металлической иглы, непосредственно катетера и заглушки для закрытия просвета после катетеризации. После пункции вены, о чем свидетельствует поступление крови в просвете иглы, необходимо продвинуть катетер вперед, а иглу назад для исключения сквозного прокола вены или повреждения катетера.
Противопоказанием при этом является наличие на руке флебита или воспаления мягких тканей.
У детей младше 3-х лет за 15 мин до выполнения процедуры седация: подкожно промедол 0,1 мл на 1 год жизни и/или внутримышечно реланиум 0,3-0,5 мл.
При проведении процедуры необходимо принимать во внимание анатомию поверхностных вен верхней конечности, которая достаточно вариабельна и не имеет четких ориентиров, но, несмотря на это, есть ряд топографических особенностей, на которые следует ориентироваться при выполнении пункции.
Сосуды, отводящие кровь от двух соседних пальцев, соединяются между собой и образуют тыльные пястные вены (w. metacarpae dorsalis), которые доступны для пункции. Первая тыльная пястная вена, перейдя на предплечье, получает название латеральной подкожной вены руки (v. cephalica), четвертая тыльная пястная вена получает название медиальной подкожной вены руки (v. basilica). В локтевой ямке эти вены могут анастомозировать между собой посредством v. mediana cubiti, которая также доступна для катетеризации.
Ребенок во время процедуры должен лежать на спине, при этом ассистент фиксирует его руку выше и ниже места предполагаемой пункции, таким образом, чтобы обеспечить максимальную экспозицию поверхностной вены. В локтевой ямке это достигается подкладыванием под локоть валика, а на тыле кисти - максимальным ее сгибанием (рис. 14. 15).
Рис. 14. Положение руки при пункции периферических вен тыла кисти.
Рис. 15. Положение руки при пункции периферических вен в локтевой ямке.
Техника катетеризации периферических вен:
1. Обработайте кожу в области предполагаемой пункции антисептическим раствором.
2. Наложите жгут выше места предполагаемой пункции и пальпаторно определите место наиболее поверхностного прохождения вены.
3. Пунктируете вену, направляя катетер под углом 45-60° к коже.
4. При получении крови в игле зафиксируйте ее и продолжайте продвижение только катетера - катетер должен продвигаться легко, без усилия.
5. Если кровь в катетере не появилась, медленно подтяните его на себя до появления тока крови, после чего снова попытайтесь провести катетер в вену.
6. Если катетер не удается провести, снимите жгут, удалите катетер и плотно прижмите место пункции.
7. Пунктируйте вену на другой руке (при этом лучше использовать новый периферический катетер, поскольку повторное проведение иглы внутрь просвета может повредить стенку катетера).
8. Продвиньте катетер на максимальную длину и извлеките иглу, из катетера должен быть получен хороший обратный ток крови.
9. Снимите жгут, присоедините систему для внутривенной инфузии или осуществите забор крови (рис. 20. 21).
Рис. 20. Подсоединение системы для инфузии (1).
Рис. 21. Подсоединение системы для инфузии (2).
10. Фиксируйте катетер к коже с помощью лейкопластыря (рис. 22).
Рис. 22. Фиксация катетера лейкопластырем.
11. Наложите шину на локтевой (или лучезапястный) сустав для предотвращения его сгибания и пережатия вследствие этого просвета катетера (рис. 23).
Рис. 23. Фиксация катетера посредством шины и бинтования.
Осложнения и их устранение
1. Гематома на месте пункции - осложнение, возникающее при сквозном проколе вены.
Действия: извлеките иглу (катетер), прижмите место пункции пальцем на 3-5 мин. Наложите спиртовой компресс на 3 ч.
2. Флебит- осложнение, возникающее при длительном нахождении периферического катетера в вене (более 3-х суток) или нарушении асептики.
Действия: удалите катетер, начните лечение флебита (компресс, гепариносодержащие мази), при выраженном процессе вызовите ангиолога для консультации.
3. Тромбирование катетера - осложнение, возникающее при длительном нахождении периферического катетера в вене (более 3-х суток), а также при несоблюдении правил ухода за ним.
Дуплексное сканирование артерий и вен верхних конечностей
Методика дуплексного сканирования артерий и вен плечевого пояса и верхних конечностей
Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и вен верхних конечностей часто проводят одновременно, сравнивая состояние сосудистой стенки, диаметр и просвет сосудов (рис. 1.8-1.11). Для дуплексного сканирования в продольной и поперечной проекциях сосудов верхних конечностей используют линейный датчик с частотой 15-9 МГц и устанавливают его перпендикулярно ходу сосудистого пучка. Исследование выполняют в любое время суток в положении пациента лежа на спине на плоской подушке. В ходе осмотра сосудов верхних конечностей пациента перекладывают сначала головой, а затем ногами к ультразвуковому аппарату. В ходе локации расположение верхних конечностей изменяют, оптимизируя визуализацию. Руки вдоль тела ладонями вверх - основная позиция верхних конечностей при ультразвуковой локации артерий и вен. При необходимости отведенную в сторону руку пациента приходится укладывать на салфетке на колени врачу.
Для оценки гемодинамических показателей в дистальном отделе брахиоцефального ствола, подключичных, подмышечных, плечевых, локтевых и лучевых артериях и одноименных венах в импульсном допплеровском режиме (PW) определяют направление и скоростные показатели кровотока, показатели гемодинамики. Контрольный объем (sample volum) помещают в центр просвета сосуда на 2/з его диаметра (см. рис. 1.9,1.12г). Внешний вид этой метки запатентован каждой фирмой, производящей ультразвуковые аппараты, и несколько отличается друг от друга. Обычно контрольный объем выглядит на экране как две черточки или скобки на пунктирной линии, обозначающей ход ультразвукового луча, исходящего из центра датчика. Контрольный объем действительно соответствует реальному объему кровотока в просвете сосуда. Ширина допплеровских ворот (gait) внутри контрольного объема зависит от диаметра сосуда и составляет обычно 2/з его просвета. Внутри ворот контрольного объема в просвете сосуда помещается короткая линия - вектор, который должен располагаться по направлению движения потока крови. Вектор составляет с центральным лучом датчика корректный допплеровский угол не более 60°. В центре просвета сосуда определяется самая высокая скорость ламинарного кровотока. Пристеночные потоки медленные, поэтому допплеровские ворота должны быть равны 2/3 просвета сканируемой артерии или вены. Показатели гемодинамики из контрольного объема изображаются в виде спектрограммы кровотока (рис. 1.13г, 1.146). Последняя представляет собой график зависимости скорости потока в просвете сосуда от фаз сердечного цикла (в систолу и диастолу). Измеряются систолическая скорость кровотока в систолу и конечно-диастолическая скорость, как отклонение кривой от изолинии (рис.1.15г). Рассчитываются индексы, характеризующие уровень периферического сосудистого сопротивления (S/D - систолодиастолический индекс, RI - индекс Пурсело, или индекс сопротивления (резистентности), и PI - индекс Гослинга (пульсационный), Accel - ускорение и АТ - время ускорения) (Атьков О. Ю. и др., 2015; Куликов В. П., 2015, 2019; Носенко Е. М., Носенко Н.С., 2019).
Рис. 1.8. Область локации внутренней яремной вены над ключицей (а). Дуплексное сканирование внутренней яремной вены и общей сонной артерии. Продольная проекция (б). 1 - луковица внутренней яремной вены; 2 - средняя часть внутренней яремной вены; 3 - общая сонная артерия.
Образец заключения № 1 к рис. 1.
Глубина расположения внутренней яремной вены от поверхности кожи 0,5- 1,0см. Больший диаметр луковицы внутренней яремной вены, измеренный в продольной проекции: в надключичной области не расширен - 1,3 см; в среднем отделе - 0,5 см. Внутренняя яремная вена проходима, просвет анэхогенный. Общая сонная артерия лоцируется на глубине 1,7 см (глубже вены), просвет анэхогенный. Задняя стенка внутренней яремной вены деформирована плотно прилежащей к ней общей сонной артерией, что является признаком экстравазальной компрессии внутренней яремной вены общей сонной артерией.
Заключение:
1. Внутренняя яремная вена не расширена, проходима.
2. Признаки экстравазальной компрессии внутренней яремной вены общей сонной артерией.
Рис. 1.9. Область локации внутренней яремной вены на уровне средней трети шеи (а). Дуплексное сканирование внутренней яремной вены в стандартном месте измерения на уровне нижнего края поперечной проекции лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus). Продольная проекция и спектрограмма кровотока внутренней яремной вены (б). 1 - средняя часть внутренней яремной вены; 2 - поперечная проекция лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus)', 3 - контрольный объем; 4 - спектрограмма фазного венозного кровотока с линейной скоростью 20 см/с.
Образец заключения № 2 к рис. 1.9б
Глубина расположения внутренней яремной вены от поверхности кожи 1,0 см. Больший диаметр внутренней яремной вены, измеренный в продольной проекции в среднем отделе, - 0,5 см (не расширен). Внутренняя яремная вена проходима, просвет анэхогенный. В просвете яремной вены лоцируется фазный (с признаками передаточной пульсации) кровоток с линейной скоростью 20 см/с. Направление кровотока антеградное («к плюсу»).
Заключение:
1. Внутренняя яремная вена не расширена, проходима.
2. Кровоток с признаками передаточной пульсации.
Рис. 1.10. Область локации внутренней яремной вены на уровне средней трети шеи (а). Дуплексное сканирование внутренней яремной вены на уровне средней трети. Поперечная проекция (б). 1 - средняя часть внутренней яремной вены (поперечная проекция); 2 - общая сонная артерия (поперечная проекция).
Образец заключения № 3 к рис. 1.
Глубина расположения внутренней яремной вены от поверхности кожи 0,8 см. Больший диаметр луковицы внутренней яремной вены, измеренный в поперечной проекции на уровне средней трети, несколько расширен - 1,2 см. Просвет вены и артерии анэхогенный. Общая сонная артерия лоцируется на глубине 2,0 см (глубже вены). Диаметр общей сонной артерии 0,8 см. Расстояние между сосудами 0,2 см. Диаметр вены более чем в 2 раза превосходит диаметр общей сонной артерии.
Заключение:
1. Эктазия внутренней яремной вены, вена проходима.
2. Проходимость общей сонной артерии сохранена.
3. Признаков экстравазальной компрессии внутренней яремной вены общей сонной артерией не выявлено.
Рис.1.11. Область локации левой внутренней яремной вены в надключичной области (а). Дуплексное сканирование левой внутренней яремной вены на уровне нижней луковицы и общей сонной артерии. Поперечная проекция (б). 1 - нижняя луковица внутренней яремной вены (поперечная проекция); 2 - поперечная проекция общей сонной артерии; 3 - измерение большего диаметра нижней луковицы внутренней яремной вены в надключичной области; 4 - признаки экстравазальной компрессии нижней луковицы внутренней яремной вены общей сонной артерией.
Образец заключения №4 к рис. 1.
Глубина расположения нижней луковицы внутренней яремной вены от поверхности кожи 0,7 см. Больший диаметр луковицы внутренней яремной вены, измеренный в поперечной проекции в надключичной области, расширен до 2,6 см. Просвет вены и артерии анэхогенный. Диаметр артерии 0,5 см. Задняя стенка луковицы яремной вены деформирована общей сонной артерией.
Заключение:
1. Проходимость нижней луковицы левой внутренней яремной вены сохранена.
2. Эктазия внутренней яремной вены на уровне нижней луковицы (в надключичной области).
3. Признаки компрессии луковицы левой внутренней яремной вены левой общей сонной артерией.
Рис. 1.12. Дуплексное сканирование внутренней яремной вены и общей сонной артерии. Продольная проекция (а). Дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием кровотока. Продольная проекция (б); поперечная проекция (в). Продольная проекция и спектрограмма двунаправленного кровотока в просвете внутренней яремной вены в стандартном месте измерения на уровне нижнего края поперечной проекции лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus) (г). 1 - нижняя луковица внутренней яремной вены (поперечная проекция); 2 - общая сонная артерия; 3 - измерение большего диаметра нижней луковицы внутренней яремной вены в надключичной области; 4 - признаки экстравазальной компрессии нижней луковицы внутренней яремной вены общей сонной артерией.
Рис. 1.12 (окончание).
Образец заключения N° 5 к рис. 1.12а-г
Глубина расположения внутренней яремной вены от поверхности кожи 0,7- 2,0 см. Больший диаметр нижней луковицы внутренней яремной вены, измеренный в надключичной области в поперечной проекции, расширен - 2,1 см. Внутренняя яремная вена проходима, просвет анэхогенный. В просвете вены в стандартном месте измерения лоцируется двухфазный кровоток с признаками передаточной пульсации и максимальной линейной скоростью до 30 см/с. Просвет вены анэхогенный. Общая сонная артерия лоцируется на глубине 1,7 см (глубже вены). Диаметр общей сонной артерии 0,6 см. В поперечной проекции к задней стенке внутренней яремной вены прилежит общая сонная артерия. Диаметр вены более чем в 2 раза превосходит диаметр общей сонной артерии.
Заключение:
1. Эктазия внутренней яремной вены, вена проходима.
2. Общая сонная артерия проходима.
3. Признаков экстравазальной компрессии внутренней яремной вены общей сонной артерией не выявлено.
Рис. 1.13. Дуплексное сканирование правой внутренней яремной вены с признаками компрессии правой общей сонной артерией. Поперечная проекция в надключичной области с измерением большего диаметра нижней луковицы - 2,6 см (а).
Рис. 1.13 (окончание). Поперечная проекция на уровне средней трети шеи с измерением диаметра вены от передней стенки к задней - 1,2 см (б). Продольная проекция внутренней яремной вены с признаками компрессии просвета S-образно извитой правой общей сонной артерией (в). Цветовая допплеровская картограмма и спектрограмма кровотока внутренней яремной вены в стандартном месте измерения с признаками передаточной пульсации от правой общей сонной артерии (г).
Образец заключения № 6 к рис. 1.13а-г
Исследование проведено пациентке с жалобами на пульсирующее образование на шее, появившееся около 3 лет назад, и неприятные ощущения при ношении одежды с высоким воротником.
Глубина расположения вены от поверхности кожи 1,0 см. Больший диаметр нижней луковицы внутренней яремной вены в надключичной области увеличен до 2,6 см, в средней части - до 1,2 см. Просвет правой внутренней яремной вены анэхогенный, вена проходима. В стандартном месте локации во внутренней яремной вене имеется двунаправленный кровоток как проявление передаточной пульсации от общей сонной артерии. Максимальная ЛСК - 60 см/с. Определяется деформация задней стенки внутренней яремной вены от S-образно извитой общей сонной артерии.
Заключение:
1. Эктазия нижней луковицы правой внутренней яремной вены.
2. Проходимость вены сохранена.
3. Признаки передаточной пульсации правой внутренней яремной вены от S-образно извитой правой общей сонной артерии.
Рис. 1.14. Локация левой подключичной вены в надключичной области (а). Дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием кровотока и спектральный анализ допплеровских сигналов подключичной вены из надключичного доступа. Продольная проекция (б). 1 - левая подключичная вена (продольная проекция) (локация из надключичного доступа в проксимальном отделе); 2 - кровоток в просвете подключичной вены фазный с признаками передаточной пульсации.
Образец заключения № 7 к рис. 1.
Левая подключичная вена (при локации из надключичного доступа в проксимальном отделе) расположена на глубине 1,2 см от поверхности кожи, диаметр 0,8 см. Картограмма кровотока равномерно окрашена цветом. Просвет вены не расширен, проходим, свободен от тромботических масс. Спектрограмма кровотока преимущественно антеградного («к плюсу») направления с максимальной линейной скоростью 22 см/с.
Заключение:
Проходимость левой подключичной вены в проксимальном отделе сохранена.
Рис. 1.15. Локация из надключичного доступа проксимальных отделов левых подключичных вены и артерии. Дуплексное сканирование (а), спектральный анализ допплеровских сигналов(б)и цветовое допплеровское картирование кровотока (в) левой подключичной вены. Дуплексное сканирование и спектральный анализ допплеровских сигналов расположенной рядом с веной левой подключичной артерии (г).
Рис. 1.15 (окончание).
Образец заключения № 8 к рис. 1.15а-г
1. Из надключичного доступа прицельно лоцированы проксимальные отделы левых подключичных вены и артерии. Глубина расположения левой подключичной вены от поверхности кожи 2,3 см. Диаметр подключичной вены 1,0 см (не расширен). Вена проходима, просвет вены анэхогенный. Кровоток фазный (зависящий от фаз дыхания), направление кровотока антеградное - «к плюсу» с ЛСК 100 см/с. 2. Комплекс интимамедиа левой подключичной артерии 0,5 мм (не утолщен), дифференцирован на слои, интима ровная, не уплотнена. Глубина расположения левой подключичной артерии от поверхности кожи 2,3 см. Кровоток в артерии антеградный («к минусу»). ЛСК в систолу 150 см/с, в раннюю диастолу ЛСК ретроградного направления («к плюсу») - 15 см/с, в позднюю диастолу антеградного направления - ЛСК 50 см/с.
Заключение:
1. Левая подключичная вена в проксимальном отделе не расширена, проходима. 2. Левая подключичная артерия в проксимальном отделе не изменена, кровоток не снижен, не изменен.
Книга "Ультразвуковое исследование артерий и вен верхних конечностей: Учебное пособие"
Автор: Носенко Е. М., Носенко Н. С., Дадова Л. В.
В учебном пособии основное внимание уделено ультразвуковой диагностике наиболее распространенных заболеваний артерий и вен верхних конечностей.
Приведена методика проведения исследований и правила измерений. Также рассмотрены вопросы ультразвуковой диагностики заболеваний, обусловленных нарушениями артериального и венозного кровообращения верхних конечностей, в том числе при формировании артериовенозной фистулы как постоянного сосудистого доступа для проведения программного гемодиализа.
Пособие предназначено для обучающихся по основным профессиональным образовательным программам высшего образования – подготовки кадров высшей квалификации по программам ординатуры и послевузовского профессионального образования врачей по специальностям «ультразвуковая диагностика» и «сосудистая хирургия».
Околоушная слюнная железа — самая большая, располагается кпереди и несколько ниже ушной раковины (рис. 4.3.1). Граница сверху — нижний край скуловой дуги, спереди — передний край жевательной мышцы, снизу — основание тела и угол нижней челюсти, сзади — основание ушной раковины. Она имеет поверхностную и глубокую части.
Поднижнечелюстная слюнная железа — вторая по величине, расположена в поднижнечелюстной ямке, большей своей частью прилегая снизу к челюстно-подъязычной мышце (рис. 4.3.3).
У задней части есть отросток, который прилегает к мышцам корня языка. Граница сзади и медиально — заднее брюшко двубрюшной мышцы, латерально — внутренняя поверхность нижней челюсти, сзади — нижний полюс околоушной железы.
Анатомия
Железы имеют дольчатое строение и покрыты фасцией. Околоушная слюнная железа — сложная альвеолярная железа, поднижнечелюстная слюнная железа — смешанная, сложная альвеолярно-трубчатая. В структуре околоушной слюнной железы проходят крупные артериальные и венозные сосуды, лицевой нерв, выводные протоки, залегают лимфатические узлы (рис. 4.3.2). В поднижнечелюстной слюнной железе лимфатические узлы встречаются редко (рис. 4.3.5). Выводной проток околоушной слюнной железы (стенонов проток) имеет длину 5-6 см, отходит от переднего края железы и открывается в преддверии рта отверстием против второго большого коренного зуба верхней челюсти. Выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы (вартонов проток) перегибается через нижний край челюстно-подъязычной мышцы, образуя выраженный изгиб (частая локализация камней). В него впадают протоки от подъязычных слюнных желез, образуя большой подъязычный проток, который заканчивается устьем на вершине подъязычного сосочка, расположенного чуть латеральнее основания уздечки языка.
Предварительной подготовки к исследованию слюнных желез не требуется.
Техника исследования
Датчики: линейный, 5-18 МГц.
Исследование проводится полипозиционно в продольном, поперечном и косых срезах, в положении пациента лежа на спине с разогнутой шеей и подложенным под плечи валиком. Исследование начинают с оценки топографо-анатомического положения желез, соотношения с окружающими тканями и органами, симметричности размеров и объема. При выявлении образований целесообразно пользоваться компрессионными пробами, оценивая изменение зоны интереса (% сжимаемости).
Критерии ультразвуковой оценки (ультразвуковые характеристики)
Эхографически капсула железы может быть визуализирована по переднему контуру железы (ближе к датчику). Дольки слюнных желез не дифференцируются. Эхоструктура желез гомогенная (см. рис. 4.3.1, 4.3.2). Могут визуализироваться междольковые перегородки и стенки внутрижелезистых протоков в виде тонких гиперэхогенных структур линейной формы. Внутрижелезистая часть стенонова протока визуализируется в переднем отделе поверхностной части железы под жевательной мышцей. Просвет его сомкнут и представлен в виде гиперэхогенной полоски, образованной стенками протока и дупликатурой фасций.
Авторы: Терновой С. К., Маркина Н. Ю., Кислякова М. В.
В атласе представлена структура различных органов и систем, полученная эхографическим способом. Предложен методологический подход к их ультразвуковому исследованию с использованием современных технологий, таких как трехмерная эхография, режим многолучевого сканирования, ультразвуковая ангиография и др.
Рассмотрены ультразвуковые исследования органов брюшной полости, малого таза, поверхностно расположенных органов в норме, в том числе суставов и периферических нервов, а также функциональные ультразвуковые исследования уродинамики верхних и нижних мочевых путей.
Предназначен специалистам по ультразвуковой диагностике, рентгенологам, врачам широкого профиля (терапевтам, хирургам и др.), клиническим ординаторам, студентам медицинских вузов.
Операция Ozaki (или AVNeo) представляет собой протезирование аортального клапана створками из аутоперикарда, фиксированного в растворе глутарового альдегида, и является относительно новым, но быстро завоевавшим популярность способом хирургического лечения аортальных пороков. Методика разрабатывалась профессором медицинского факультета Университета Тохо (Токио) Shigeyuki Ozaki с начала 2000-х годов. Первые сообщения автора датируются 2001-2012 гг. . С тех пор операция постепенно стала применяться во все большем количестве клиник, и в настоящее время ее с успехом выполняют хирурги на всех континентах.
Основными преимуществами метода являются его максимально приближенная к норме анатомичность и физиологичность, стойкость к биодеградации аутоперикарда (максимальный срок наблюдения в настоящее время составляет 12 лет со свободой от реоперации 98,5%), а также экономическая выгода ввиду использования собственных тканей пациента и отсутствия имплантата.
Техника выполнения операции, имея, очевидно, свои особенности, тем не менее не обременительна и напоминает имплантацию бескаркасного биопротеза аортального клапана, но в отличие от последней не требует обязательной «трехстворчатости» пораженного клапана и симметричных синусов.
Техника протезирования аортального клапана
Необходимые инструменты и компоненты
• Измерители Ozaki.
• Полипропиленовые нити монофиламент 4/0 с иглой 13 мм — 3 шт.
• Полипропиленовые нити монофиламент 4/0 с иглой 17 мм - 3 шт.
• Фетровые прокладки 5x10 мм - 3 шт.
• Тонкие плетеные нити с прокладками 2x3 мм - 3 шт.
• Зажим москит 3 шт.
• Ксеноперикард (резерв, на случай нехватки аутоперикарда).
• Лист ePTFE.
• Сосудистый пинцет, иглодержатель.
Подготовка фиброзного кольца и измерение размеров створок
• После обычной аортотомии и кардиоплегии накладываем на края аортотомного разреза в проекции комиссур 3 нити-держалки на прокладках 2x3 мм, растягиваем на москитах. Это значительно улучшает визуализацию клапана.
• Клапан иссекается по принятой методике с тщательной обработкой линии фиброзного кольца.
• Измеряем межкомиссуральное расстояние при помощи измерителей Ozaki. Четко совмещаем одну сторону измерителя (рожек) с комиссурой, далее проверяем совпадение с другой стороны. Дуга тела измерителя размещается под линией фиброзного кольца. Повторяем, пока не найдем соответствующий размер. Если межкомиссуральное расстояние представляет собой нечто среднее, между двумя размерами, выбираем больший (28).
• Отмечаем срединную точку на фиброзном кольце (29, 30,31).
• Четко и громко называем размеры створок ассистенту, готовящему створки. Получаем от него ответ и подтверждение.
Книга "Операция Ozaki – протезирование аортального клапана неостворками из аутоперикарда. Пошаговая иллюстрированная инструкция: Учебное пособие"
Авторы: Асатрян Т. В., Скопин И. И.
В учебном пособии наглядно и подробно описана техника выполнения операции Ozaki. Представлены все аспекты методики: применяемые инструменты и расходные материалы, подробно изложена техника подготовки аутоперикарда, изготовления неостворок и непосредственно протезирования аортального клапана. Пособие уникально в своем роде, в доступной литературе работы подобного формата и содержания отсутствуют. Издание предназначено для сердечно-сосудистых хирургов, которые собираются применять на практике описываемую методику, и послужит теоретической основой для освоения техники данной операции.
Содержание книги "Операция Ozaki – протезирование аортального клапана неостворками из аутоперикарда. Пошаговая иллюстрированная инструкция: Учебное пособие" - Авторы: Асатрян Т. В., Скопин И. И.
Глава 1. Подготовка аутоперикарда и изготовление створок 1.1. Необходимые инструменты и компоненты 1.2. Забор перикарда 1.3. Фиксация и окончательная обработка аутоперикарда 1.4. Выкраивание и изготовление неостворок Глава 2. Техника протезирования аортального клапана 2.1. Необходимые инструменты и компоненты 2.2. Подготовка фиброзного кольца и измерение размеров створок 2.3. Подшивание створок и формирование неокомиссии Заключение
• Сахарный диабет (СД) - метаболическое нарушение, характеризующееся хронической гипергликемией вследствие нарушения секреции инсулина, действия инсулина или сочетания этих факторов.
• 90—95% случаев заболевания приходится на СД 2 типа. На сегодняшний день, согласно общемировой статистике, СД 2 типа имеют более 360 млн человек.
• СД значительно повышает риск микро- и макро-ангиопатий и, таким образом, создает мощную предпосылку для развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): более половины связанной с СД смертности обусловлено сердечно-сосудистыми причинами.
• СД проходит в своем развитии ряд стадий, включая т.н. стадию предиабета (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе). Существуют данные, что большинство сердечно-сосудистых осложнений (>70%) развивается после трансформации предиабета в манифестный СД.
• Основная задача врача - своевременное выявление лиц, предрасположенных к развитию СД, ранняя диагностика предиабетических состояний и профилактика их прогрессирования в манифестный СД.
Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии
Критерии диагноза СД и других нарушений углеводного обмена представлены в табл. 15 и 16.
Гликированный гемоглобин (HbAic)
В 2010 году Американская диабетическая ассоциация (ADA) одобрила использование гликированного гемоглобина (HbAic) для диагностики СД и предиабетических состояний (табл. 16).
Помимо стандартных единиц измерения гликированного гемоглобина в настоящее время используются и другие, более новые: ммоль/моль. Таблица соответствий между «старыми» и «новыми» единицами измерения и формулы пересчета представлены в Приложении 4.
Таблица 15. Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии по уровню глюкозы крови
Таблица 16. Критерии диагноза СД и предиабета по уровню НЬА1с
Определение сердечно-сосудистого риска при СД
Большинство пациентов с СД имеют высокий либо очень высокий сердечно-сосудистый риск.
Критерии высокого риска сердечно-сосудистых осложнений: наличие диабета, но отсутствие его осложнений или других факторов риска, и/или возраст <40 лет.
Критерии очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений: наличие осложнений диабета, сочетание диабета с другими факторами риска (АГ, семейная гиперхолестеринемия, курение, повышение ЛПНП) либо ССЗ.
Диагностические подходы
Согласно рекомендациям Американской эндокринологической ассоциации, скрининг на наличие бессимптомного СД следует проводить всем лицам независимо от возраста, если у них имеется избыточная масса тела (ИМТ >25) в сочетании с одним или несколькими дополнительными факторами риска:
1) СД у родственников 1 или 2 линии родства;
2) низкая физическая активность;
3) принадлежность к расам, предрасположенным к развитию СД (чернокожие, латиноамериканцы, коренные жители Америки);
4) АГ;
5) дислипидемия;
6) наличие состояний/заболеваний, для которых характерна инсулинорезистентность (ожирение, acanthosis nigricans);
7) женщины с поликистозом яичников;
8) женщины, имеющие в анамнезе гестационный диабет или родившие крупного ребенка (более 4000 г);
9) ИБС.
Во всех остальных случаях определение глюкозы плазмы натощак рекомендуется проводить регулярно с 45 лет и, в случае, если он нормален, исследование повторять не реже 1 раза в 3 года. Наряду с оценкой уровня глюкозы плазмы натощак может быть использован оральный глюкозтолерантный тест с 75 г глюкозы. Его проводят в случае, если уровень глюкозы крови натощак превышает норму здорового человека, но недостаточен для диагностики СД.
Похожий диагностический подход предлагает Европейское общество кардиологов (см. Приложение 5).
Ключевые положения профилактики СД
Предиабетические состояния (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе) в 25% случаев прогрессируют в СД 2 типа. Этот процесс можно замедлить примерно у половины пациентов путем изменения образа жизни, а именно - выполнением следующих правил]:
• ежедневное употребление овощей и фруктов;
• увеличение потребления пищевых волокон (>40 г/сут, или 20 г/1000 ккал/сут);
• уменьшение потребления простых углеводов;
• уменьшение потребления жиров (<35% от общей калорийности);
• употребление мононенасыщенных или полиненасыщенных жиров (>10%) вместо насыщенных (<10%);
• физическая активность >30 мин в день или, по меньшей мере, 150 мин в неделю;
• снижение веса >5%, если ИМТ >25 кг/м2;
• прекращение курения;
• уменьшение употребления алкоголя.
В целом, эти правила соответствуют общим рекомендациям по изменению образа жизни у лиц с факторами риска ССЗ.
Стоит отметить, что снижение массы тела на фоне диеты и физических упражнений (т.е. без дополнительных мер, таких как медикаментозная поддержка похудания или хирургическое лечение) у пациентов с предиабетом весьма незначительное - согласно Кохрановскому обзору, оно составляет, в среднем, -2,8 кг через 1 год и еще -2,6 кг через 2 года. Однако этого достаточно для предотвращения трансформации предиабета в СД.
Фармакотерапия (метформин, ингибиторы α-глюкозидазы, глитазоны, БРА) также может замедлить прогрессирование нарушений углеводного обмена.
Алгоритм ведения пациентов с предиабетом представлен на рис. 5.
Рисунок 5. Алгоритм ведения пациентов с предиабетом (29, с изменениями]
Поддержание нормотензии у пациентов С СД
Целевой уровень АД у больных СД ниже, чем в остальной популяции и составляет <140/85 мм рт.ст. При наличии нефропатии цифры АД необходимо снижать до 130/80 мм рт.ст. и менее.
Следует помнить, что наличие СД в большинстве случаев причисляет пациента к группе высокого либо очень высокого сердечно-сосудистого риска. Следовательно, даже «мягкая» гипертензия у диабетиков требует скорейшей нормализации цифр АД.
Основу лечения АГ у больных СД составляют блокаторы ренин-ангиотензиновой системы: ИАПФ и БРА. Если АД перед началом лечения составляет >150/100 мм рт.ст., то требуется раннее начало комбинированной антигипертензивной терапии. Алгоритм лечения АГ у больных СД представлен на рис. 6.
Коррекция дислипидемии у больных С СД
Целевые значения ЛПНП у больных СД соответствуют общим рекомендациям при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске:
• у пациентов высокого риска целевой уровень ЛПНП составляет <2,6 ммоль/л, либо необходимо его снижение, как минимум, на 50%, если исходные значения ЛПНП находятся в диапазоне 2,6—5,1 ммоль/л;
• у пациентов очень высокого риска целевой уровень ЛПНП составляет <1,8 ммоль/л, либо необходимо его снижение, как минимум, на 50%, если исходные значения ЛПНП находятся в диапазоне 1,8—3,5 ммоль/л.
Основой лечения дислипидемии должны быть статины.
Алгоритм коррекции дислипидемии при СД представлен на рис. 7.
Лечение гипергликемии у пациентовс СД
Степень контроля гликемии определяется по содержанию гликированного гемоглобина (HbAic). Целевой уровень HbAic у больных СД составляет <7% (<53 ммоль/ мл). При этом можно предусмотреть снижение уровня HbAic <6,5% у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии и низким риском гипогликемии, учитывая доказательства в пользу уменьшения риска ретинопатии, нефропатии и нейропатии при более агрессивном гликемическом контроле. Однако у пациентов с низкой ожидаемой продолжительностью жизни, тяжелой сопутствующей патологией, длительным стажем СД и невозможностью достичь нормальных уровней гликемии, эпизодами тяжелой гипогликемии в анамнезе целесообразно выбирать более высокие целевые значения HbAic, т.е. 6,5-8,0%. Индивидуальный подбор целевых значений HbAic представлен на рис. 8.
Алгоритмы коррекции гипергликемии у больных СД представлены на рис. 9 и 10.
Рисунок 8. Индивидуализированный выбор целей НЬА1с у больных СД 2 типа
Антитромбоцитарная терапия у больных СД
Рекомендации Европейского общества кардиологов (2013 г.) предусматривают возможность назначения аспирина для первичной профилактики ССЗ пациентам с СД и высоким сердечно-сосудистым риском с уровнем доказательности IIb-С. Вместе с тем, в более позднем документе 2016 г. подчеркивается, что убедительной пользы от назначения аспирина больным СД без установленных ССЗ не получено.
Нужно, однако, помнить, что антитромбоцитарная терапия у больных СД с верифицированными ССЗ - ИБС, ЦВБ либо иными болезнями, приводящими к тромботическим осложнениям — показывает 25%-ю редукцию сердечно-сосудистого риска. Следовательно, пациент с СД должен быть обследован на предмет наличия ССЗ, особенно при наличии множественных факторов риска.
Рисунок 9. Алгоритм коррекции гликемии у пациентов с диабетом [29, с изменениями]
Окончательное суждение о целесообразности назначения аспирина для первичной профилактики ССЗ у пациентов с СД можно будет вынести только после завершения соответствующих клинических испытаний.
Диспансерное наблюдение пациентов с СД
Принципы диспансерного наблюдения пациентов с СД представлены в Приложении 1.
Справочник посвящён основным направлениям медикаментозной профилактики и принципам здорового образа жизни, позволяющим эффективно снизить риск сердечно-сосудистых катастроф. Источником предоставленной здесь информации являются российские и международные рекомендации, соответствующие концепции которых изложены в лаконичной, но всеобъемлющей манере. Целевая аудитория - врачи общего профиля, терапевты, кардиологи, неврологи, эндокринологи, организаторы здравоохранения и другие специалисты, заинтересованные в повсеместном внедрении в клиническую практику мер по снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Прошло три года с момента выхода в свет первого издания справочника. За это время в медицинском мире накопилось много новой информации - завершилось несколько крупных клинических испытаний, были обновлены некоторые рекомендации - и авторы, несомненно, не могли оставить эти изменения без внимания. Во втором издании справочника вы найдете актуальные данные по лечению пациентов с дислипидемией, артериальной гипертензией и сахарным диабетом, кроме того, был внесен ряд правок в остальные разделы справочника. Для вашего удобства ключевые изменения представлены в виде списка в конце книги.
Содержание книги "Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти" - Виноградов О. И., Карташева Е. Д.
1. Определение суммарного сердечно-сосудистого риска
Корригируемые и некорригируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Продолжительность проведения холтеровского мониторирования (ХМ)
Основным клиническим стандартом является проведение суточного, 24-часового исследования. Укорочение времени регистрации менее 24 часов может быть связано с техническими или организационными аспектами проведения исследования в конкретной клинике, однако, адекватная анализу запись не должна быть короче 12 часов с полным включением в нее периода ночного сна. При редко, но регулярно встречающихся симптомах (1—2 раза в неделю), возможно удлинение времени 24-часовой регистрации. Современные системы ХМ уже позволяют проводить регистрацию ритма без замены элементов питания до 7 дней. При более редко возникающих симптомах целесообразно рассмотреть вопрос о возможности применения транстелефонного мониторирования или имплантированных петлевых регистраторов.
Анализ результатов исследования
Первым этапом дешифровки результатов холтеровского мониторирования (ХМ) является автоматический анализ по алгоритму дешифратора, заложенному в конкретной коммерческой системе ХМ. В основе существующих алгоритмов оценки лежит аналого-цифровое преобразование электрического сигнала, отфильтровка от возникающих шумов и наводок. Принцип дифференцирования шумов от истинного электрического сигнала сердца основывается на выделении различных частотных диапазонов, характерных для обоих типов электрического сигнала, использовании различных частотных характеристик адаптивных фильтров. Другим важным направлением фильтрации сигнала является использование алгоритмов коррекции изолинии.
После фильтрации электрического сигнала проводится идентификация нарушений ритма сердца на основе алгоритма конкретного дешифратора. В основе автоматического анализа электрокардиограммы при ХМ лежит калькуляция и оценка вариабельности RR интервалов, ширины QRS комплекса и конечной части сердечного цикла (сегмента ST и интервала QT). Анализ RR интервалов позволяет оценить параметры ЧСС, вариабельности ритма сердца, заложенные в алгоритм дешифратора, критерии оценки нарушений ритма сердца: паузы ритма и преждевременные сокращения на основе сравнения анализируемого с предшествующим RR интервалом (степень преждевременности сокращения и паузы ритма, превышающие предшествующий интервал в 1,5, 2 и более раз или обозначенные абсолютные значения пауз ритма в мс, выставляемые вручную). Возможность выставления «вручную» критериев брадикардии, тахикардии, пауз ритма и коэффициента преждевременности, которую предоставляют современные системы дешифраторов, особенно важна для педиатрии, где критерии оценки интервальных характеристик ЭКГ имеют выраженные возрастные изменения, знание которых необходимо для правильной интерпретации результатов исследования. Анализ ширины QRS комплекса позволяет предположить наличие суправентрикулярных или желудочковых сокращений, расширения QRS комплекса связанного с функционированием дополнительных проводящих путей или внутрижелудочковой блокады.
Итоговое представление автоматического анализа аритмий при холтеровском мониторировании (ХМ) представляется в виде таблиц с почасовым распределением выявленных изменений и графиков (трендов) динамики ЧСС и частоты выявленных нарушений ритма в процессе исследования.
Однако, практически, частотные характеристики шумов и истинного электрического сигнала сердца часто перекрывают друг друга, при записи сигнала в условиях свободой активности обследуемого при ХМ. Постоянное изменение положения тела обследуемого, натяжение проводов часто приводят к изменению адгезивности электродов и соответственно кожно-электродного сопротивления. Это создает условия для формирования крайне вариабельных электрических сигналов, которые по своим физическим характеристикам сравнимы с истинными электрическими сигналами сердца. При этом могут быть имитированы практически любые нарушения ритма сердца.
Современные дешифраторы проводят идентификацию предсердного зубца Р и могут проводить калькуляцию и анализ интервальных и амплитудных характеристик волны Р и интервала PR. Дополнительные возможности анализа ЭКГ предоставляет функция «суперимпозиции», позволяющая на экране монитора просматривать изменение конфигурации P-QRS-T комплекса в режиме бегущей строки и наложения друг на друга около 80 комплексов в минуту. Несмотря на определенную трудоемкость данного вида анализа (для полной оценки суточной ЭКГ необходимо около 30 минут), он достаточно информативен для оценки динамики интервала PR и возможной атриовентрикулярной блокады, выявления атриовентрикулярной диссоциации, нарушения процессов реполяризации (динамика изменений сегмента ST, альтернации Т зубца и удлинения интервала QT).
Артефакты при холтеровском мониторировании
Особенности проведения ХМ (запись ритма сердца, в условиях, практически неограниченной свободной активности обследуемого) определяет значительную зависимость полученных результатов от ряда технических аспектов проведения исследования. Прежде всего, это касается состояния автономных звеньев процедуры — адгезивность и качество электродов, проводов соединяющих электроды и регистратор, элементов питания и самих регистраторов. Так как в процессе исследования врач не имеет возможность оценивать качество записи ритма сердца, заключение о степени валидности проведенного исследования делается ретроспективно, в режиме offline. По нашим данным, 7,5% проведенных исследований оказываются полностью непригодными к дешифровке и требуют проведения повторного мониторирования.
Причиной этому в 50% случаев были дефекты элементов питания, в 16,6% — дефект магнитной ленты (сейчас практически не встречаются) и в 33,4% случаев — отсоединение проводов или электродов. Как видно из этих данных, использование твердотельных регистраторов может на 16,6% сократить количество непригодных для анализа результатов. По данным других авторов процент непригодных к анализу результатов ХМ составляет от 3,7 до 12,4% исследований, при этом не отмечается тенденции к нарастанию дефектных записей при проведении исследования у детей.
При проведении анализа результатов ХМ, в 100% случаев приходиться сталкиваться с различными артефактами записи. В большинстве случаев, это достаточно хорошо известные в стандартной электрокардиографии «шумы» и «наводки», определение некардиального характера которых не представляет каких либо трудностей. Основную проблему при анализе результатов ХМ имеют артефакты, имитирующие нарушения ритма сердца или псевдоаритмии. Псевдоаритмии могут серьезно повлиять на результаты исследования и в конечном итоге на постановку правильного диагноза и определение всей тактики ведения больного. Описаны случаи имплантации искусственного водителя ритма при неправильной интерпретации артефактов при ХМ. На рис. 23-31 представлены типичные возникающих в процессе ХМ псевдоаритмий. На рис. 23 показана псевдобрадикардия: истинная ЧСС составляет 98 уд/мин, на участке псевдоаритмии — 35 уд/мин. Отмечается также увеличение времени атриовентрикулярного (АВ) проведения (интервал PR до 0,72 с) и электрической систолы желудочков (интервал QT до 0,96 с). На псевдоаритмогенный генез подобных изменений указывает прежде всего пропорциональное расширение всех компонентов P-QRS-T комплекса ЭКГ. Подобные изменения могут возникать при многократном использовании и растяжении магнитной ленты, дефектах в лентопротяжном устройстве регистратора или дешифратора. Прогноз при неадекватной интерпретации данного вида аритмий может быть достаточно серьезным, особенно у симптоматических больных при исключении таких заболеваний, как синдром слабости синусового узла, синдром удлиненного интервала QT. В настоящее время магнитная лента для записи ЭКГ практически не используется и подобные артефакты редки. Но вот уже на рис. 24 и 25 мы видим более сложный вариант псевдоаритмии, который не сразу можно дифференцировать с истинной аритмией. На рис. 24 мы видим появление длительной (более 7 с) паузы ритма, отмеченной синхронно на обоих регистрируемых отведениях, что может представлять значительные трудности при выявлении ее артефактной природы.
Рис. 23. Псевдобрадикардия при ХМ (объяснения в тексте)
В данном случае непосредственно на ЭКГ можно отметить дополнительные малоамплитудные разряды в начале и конце паузы. Косвенными признаками указывающими на артефактный характер асистолии является отсутствие сколь либо выраженных других брадиаритмий в течении исследования, клиники, которая неизменно возникла при появлении такой паузы в период бодрствования (14:09).
Рис. 24. Псевдоасистолия 7,6 с при холтеровском мониторировании ЭКГ (объяснения в тексте)
Рис. 25. Артефактная псевдоасистолия (комментарии в тексте)
Причиной данной псевдоаритмии является умеренная синхронная дислокация электрода, в процессе исследования. В любом случае, при наличии сомнения врача в истинности возникающих аритмий, необходимо их описание с указанием возможного артефактного характера и если возможная псевдоаритмия может существенно повлиять на окончательные диагноз и прогноз больного, необходимо рекомендовать повторное исследование. На рис. 25 мы видим уже более сложный вариант подобной аритмии — появление длительной асистолии 2632 мс сразу по трем отведениям в период сна больного, когда он никак не может почувствовать такую паузу. Тем более перед паузой мы видим укорочение RR интервала, что типично для синоатриальной блокады. Соответственно помочь в правильной интерпретации ЭКГ может анализ наличия брадиаритмий в другие периоды записи и абсолютно технически выглядит асистолия в 1-ом и 3-ем отведении: синхронное начало паузы после небольшого вертикального подъема изолинии, абсолютно ровная изолиния, заканчивающаяся также синхронным возвращением к истинной изолинии, без предшествующего комплексу QRS зубцу Р.
На рис. 26 представлена псевдосуправентрикулярная тахикардия. Данный вид артефактов возникает обычно при дефекте элементов питания и/или их разрядке к концу исследования. При дифференцировке имеет значение нетипично высокая ЧСС (до 400 уд/мин и более) в псевдозалпе, отсутствие регулярности ЧСС в залпах, а также появление данной псевдоаритмии обычно к концу времени записи, на фоне истощения элементов питания.
Рис. 26. Псевдотахикардия при ХМ (объяснения в тексте)
Однако подобный артефакт может возникнуть и в середине записи, при полной исправности элементов питания, за счет возможного искусственного натяжения проводов (рис. 27).
Но надо отметить, что техническое совершенствование алгоритмов автоматического распознавание природы комплексов позволяет часто устранить трудности при интерпретации ЭКГ (рис. 28, 29).
При частом их появлении на конкретном регистраторе или на одном наборе проводов необходимо обратиться в технический сервисный центр вашего прибора.
На рис. 30 представлена псевдопарасистолия. Подобный артефакт может отмечаться и относиться также к группе архаичных и может возникнуть при «наложении» записываемой ЭКГ на ранее не стертый участок магнитной ленты при многократном ее использовании (что практиковалось), недостаточном размагничивании. В современных системах практически уже не используются ленточные регистраторы и связанные с ними подобные артефактные псевдоаритмии все более уходят в прошлое.
Во многих случаях правильная оценка изменений возможна только при одновременной интерпретации всех регистрируемых каналов ЭКГ. На рис. 31 в отведении СМ5, после синусового Р зубца регистрируется пауза ритма характерная для АВ блокады типа Мобиц 2. Однако в отведении СМ1 отмечается правильный сердечный ритм.
Рис. 27. Фрагмент записи 12-канального ХМ в грудных отведениях. На фоне стабильного ритма 68-70 уд/мин в отведении V6 механическое раздражение и неравномерное натяжение проводов имитируют залп полиморфной желудочковой экстрасистолии в правых прекордиальных отведениях
То же относится к псевдоэкстрасистолии, причиной которой могут быть резкие мышечные напряжения, натяжение проводов (рис. 32). Иногда снижение адгезивности электродов в одном отведении могут приводить к псевдоишемическим изменениям конфигурации ST-T комплекса, возникающим в единичных сердечных циклах (рис. 33).
Сравнительно редко отмечаются артефакты имитирующие внезапное изменения электрической оси сердца (рис. 34). При оценке подобных изменений, обращает на себя внимание смена отведений между собой.
Рис. 28. «Псевдотахикардия». На фоне стабильного ритма с ЧСС 81 уд/мин внезапно на канале 1 и 2 возникают частые (до 200 в мин.) сокращения с узким комплексом, периодически накладывающиеся друг на друга. Однако правильная установка в начале автоматического анализа образцов нормальных и артефактных комплексов позволяет дешифратору разделить нормальные и артефактные сокращения (что, конечно визуально должно быть также оценено врачом)
Рис. 29. Возможность одновременного анализа нескольких каналов ЭКГ еще более оптимизируется дифференциальную диагностику артефактов при ХМ. Включение в анализ 2-го канала ЭКГ полностью снимает вопрос о природе изменений ЭКГ
Рис. 30. Псевдопарасистолия, артефакт возможный при наложении двух записей на одной магнитной ленте (объяснения в тексте)
Рис. 31. Псевдоблокада Мобиц 2 при ХМ (объяснения в тексте)
Рис. 32. Псевдоэкстрасистолия при ХМ (объяснения в тексте)
Отсутствие подобного «перекреста» при повторном анализе данного участка записи подтверждает, что этот ЭКГ феномен связан с транзиторно возникающими нарушениями в дешифраторе. При их частом повторном появлении необходимо обратиться в службу технического сервиса.
Основными направлениями профилактики артефактных псевдоаритмий при ХМ являются:
1. Постоянный контроль за техническим состоянием регистраторов, элементов питания, проводов, магнитной ленты.
Рис. 33. Псевдоишемия миокарда при ХМ (объяснения в тексте)
Рис. 34. Псевдоальтернация электрической оси сердца
2. Тщательная подготовка кожи исследуемого в местах фиксации электродов (особенно важная роль здесь принадлежит хорошему обучению медсестры, устанавливающей аппарат).
3. Контрольная запись ЭКГ перед началом исследования, для правильной последующей интерпретации изменений ЭКГ.
4. В педиатрии важное значение имеет контакт медперсонала с детьми и родителями. Важно объяснить цели и условия исследования для исключения неадекватных реакций на процедуру, что может отрицательно сказаться на качестве записи.
5. Необходимо указать допустимый характер активности в период исследования (исключение водных процедур, механического повреждения регистратора, проводов, элементов питания, что надо делать, если отлепился электрод и т.п.).
6. Так как условия проведения исследования чаще амбулаторные, а расстояния между клиникой и местом жительства больного может быть значительным (к нам часто приезжают из других городов, чтобы поставить регистратор конкретной системы, более под-ходящий при конкретном заболевании), необходимо тщательным образом объяснить как можно снять аппарат самостоятельно, не повредив его и записи ЭКГ, и привезти его в клинику. Здесь могут возникать различия между разными системами (в одних надо удалять элементы питания, в других нет и т.п.).
Из приведенных выше наблюдений видно, что артефакты при ХМ могут имитировать достаточно широкий спектр нарушений ритма сердца и проводимости, что требует постоянного совершенствования алгоритмов их выявления и разработки путей профилактики. При использовании твердотельных регистраторов, количество артефактов значительно снижается, однако это относится только к псевдоаритмиям, связанным с различного рода дефектами кассеты, лентопротяжных механизмов регистратора или дешифратора. Все остальные причины для возникновения псевдоаритмий сохраняются, поэтому проблема борьбы с артефактами является пока актуальной для всех клиник, применяющих в своей практике ХМ. Кроме специфических для ХМ псевдоаритмий, которые я попытался кратко описать, существует множество технических причин для искажения электрокардиографического сигнала, в любых ЭКГ системах, которые могут привести к появлению диагностических ошибок. Достаточно подробно и профессионально они описаны в недавно вышедшей книге Дроздова Д. В.
В финальном протоколе по результатам исследования необходимо указывать общую продолжительность неадекватной для дешифровки записи и ее основные причины. В современных системах дешифраторов, при проведении полного редактирования суточной записи, подсчет процентной представленности артефактов проводится автоматически. Оптимальной считается запись, в которой продолжительность неадекватной к расшифровке записи не превышает 10%. Технически выполненным и удовлетворяющим клиническим задачам, можно считать исследование, в котором обеспечено не менее 70% суточной записи ритма сердца, с обязательной полной представленностью адекватного для расшифровки периода ночного сна. Однако, исходя из показаний к проведению исследования и клинической картины в каждом конкретном случае, врач может обосновать необходимость проведения повторного исследования. В то же время, независимо от времени исследования, необходимо дать описание любому доступному для проведения расшифровки периоду записи.
Книга "Холтеровское мониторирование" - Макаров Л. М.
Автор: Макаров Л. М.
Монография посвящена обобщению, накопленного на рубеже веков, опыта использования методики холтеровского мониторирования (ХМ). В книге даны современные показания к проведению ХМ в различных контингентах больных, освещены технические и методологические аспекты использования методики. Представлены критерии нормальной электрокардиограммы, показателей вариабельности ритма сердца, оценки поздних потенциалов желудочков, особенности суточной динамики интервала QT при ХМ.
В разделе частной патологии показана диагностическая ценность ХМ при обследовании больных с бради- и тахиаритмиями, синкопальными состояниями и другими заболеваниями. В четвертом издании книги принципиально изменен раздел результатов метода у больных с синкопе, существенно дополнены разделы посвященные истории метода, использованию холтеровского мониторирования у спортсменов, больных с ишемической болезнью сердца, при заболеваниях, сопряженных с высоким риском внезапной сердечной смерти (синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада, идиопатическая фибрилляция желудочков, аритмогенная дисплазия правого желудочка и другими состояниями) на основе последних (2015 года) рекомендаций Европейского общества кардиологов и первых национальных российских рекомендаций по использованию метода холтеровского мониторирования в клинической практике (2013 г.). Книга предназначена для врачей функциональной диагностики, кардиологов, терапевтов, детских кардиологов, педиатров.
![Рисунок 5. Алгоритм ведения пациентов с предиабетом (29, с изменениями]](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/ris-5-6-3.png "Рисунок 5. Алгоритм ведения пациентов с предиабетом (29, с изменениями]")
![Рисунок 9. Алгоритм коррекции гликемии у пациентов с диабетом [29, с изменениями]](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/ris-9-3.png "Рисунок 9. Алгоритм коррекции гликемии у пациентов с диабетом [29, с изменениями]")
