Лекция для врачей "Остеомиелит симптомы. Нижние конечности. Дифференциальный диагноз" (отрывок из книги "Дифференциальная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата" - Инзель Т. Н.)

Остеомиелит

Отличительные признаки острого гематогенного остеомиелита:

• наиболее часто у мальчиков-подростков из первичных очагов (чаще всего: фурункул, карбункул, панариций, абсцесс, рожа, инфицированные ссадины, раны);
• поражение длинных трубчатых костей (бедренной, большеберцовой);
• начало с синдрома системной воспалительной реакции с присоединением боли в ноге, усиливающейся при малейшем движении конечности и поколачивании по пяточной кости;
• выявление места наибольшей болезненности при проведении осторожной пальпации ноги (ранний симптом);
• полусогнутое положение конечности при расположении очага остеомиелита вблизи сустава;
• быстрое нарастание болезненной припухлости;
• умеренное покраснение кожи, расширение подкожных вен, регионарный лимфаденит;
• появление флюктуации в месте болезненной припухлости в конце 1-й недели у детей и 2-й недели у подростков (при отсутствии признаков остеомиелита на рентгенограмме кости);
• осложнения: межмышечная флегмона, вторичный гнойный артрит, септикопиемия в легкие, почки и др.;
• первые рентгенологические симптомы остеомиелита появляются только к 10—14-м дням болезни и включают:
  • симптом отслоения надкостницы в виде тонкой линейной тени с гладким наружным и несколько неровным внутренним контуром приподнятой над тенью коркового слоя диафиза (особенно у детей);
  • изменения в метафизе в виде смазанности строения кости, расплывчатости костных перекладин;
  • позднее рисунок кости приобретает более пестрый характер из-за чередования участков уплотнения;
  • секвестрация кости к концу 2—4-го месяца от начала заболевания.

Отличительные признаки хронического остеомиелита (самостоятельная форма гематогенного, травматического, огнестрельного остеомиелита):

• рецидивирующее течение, наличие костных секвестров, гнойных свищей (диагностическая триада);
• боли ноющего характера с периодически уменьшающейся интенсивностью;
• сохранение отечности мягких тканей, тугоподвижности суставов, прилегающих к остеомиелическому очагу;
• патологическое искривление конечности, уменьшение ее длины;
• постепенная секвестрация с полным отделением некротизированных участков кости, окруженных капсулой;
• возможно образование остеомиелических очагов без секвестров, содержащих гной;
• в периоде обострения:
  • усиление боли с нарастанием степени нарушения функции конечности;
  • появление признаков системной воспалительной реакции (лихорадка, нарастание лейкоцитоза и др.);
  • возобновление гноетечения из свища;
  • образование новых гнойных затеков (флегмон);
• рентгенологические (КТ) признаки:
  • периостит в виде тени утолщенной надкостницы;
  • остеосклероз вокруг остеомиелитической полости;
  • тени секвестров в полостях;
  • чередование участков остеосклероза и остеопороза;
  • сужение или полное исчезновение просвета костномозгового канала на участке поражения кости.

Атипичные формы гематогенного первично-хронического остеомиелита.

1. Абсцесс Броди, локализующийся в проксимальном и дистальном эпифизах большеберцовой кости.

2. Склерозирующий остеомиелит Гарре:

• крайне редкое образование свищей и флегмон;
• боль в основном в ночное время;
• на рентгенограмме: резко выраженный склероз кости (в основном длинных трубчатых), небольшие очаги разрежения костной ткани и склерозирование костномозгового канала на большом протяжении.

3. Альбуминозный остеомиелит Оллье:

• незначительная инфильтрация мягких тканей и небольшая гиперемия кожи;
• отделяемое из свища — серозное, с большим содержанием белка;
• деструкция костной ткани редка.

4. Фиброзный остеомиелит (паностит без образования полостей и отсутствием секвестрации с замещением костного мозга соединительной тканью).

5. «Опухолевый» остеомиелит:

• острое течение;
• отсутствие секвестрации, флегмоны;
• ночные боли;
• паракостальный инфильтрат;
• отсутствие отрицательной динамики при динамическом контроле;
• лейкемоидная реакция по миелоидному типу;
• отсутствие дан них за остеосаркому при биопсии костной ткани.

6. Остеомиелит на фоне длительно проводимой антибактериальной терапии:

• боль выражена слабо;
• отсутствие свищей, параостальных флегмон;
• небольшой лейкоцитоз в периоде обострения;
• мелкие остеомиелические очаги, чередование участков остеопороза и остеосклероза на рентгенограмме (КТ) кости.

7. Остеомиелит после перенесенного сыпного, брюшного тифа:

• этиология: слабовирулентные стрептококки и стафилококки;
• медленно прогрессирующее течение.

Отличительные признаки негематогенного остеомиелита.

• поражение костей, примыкающих к коже или не окруженных мышцами;
• осложнение рожистого воспаления, панариция, открытого перелома кости, огнестрельного ранения;
• гиперемия кожи, отечность мягких тканей, формирование свища;
• на рентгенограмме кости при вторичном остеомиелите, осложнившего открытый перелом:
  • узурация концов костных отломков;
  • появление полости с мелкими пластинчатыми секвестрами;
  • отсутствие срастания перелома;
  • формирование ложного сустава;
• дифференциальный диагноз хронического гематогенного остеомиелита.

Опухоли костной ткани (остеогенная саркома).

• боль интенсивная, постоянная, не уменьшающаяся при иммобилизации;
• припухлость пораженной конечности;
• отсутствие системной воспалительной реакции и указаний на острое начало болезни;
• разрушение кортикального слоя кости, отслоение надкостницы с характерным видом козырька;
• биопсия костной ткани.

Посттравматический периостит:

• отсутствие свищей, флегмон, гнойных затеков;
• на рентгенограмме нет остеомиелитических полостей, секвестров и др.

Поражение костей при сифилисе:

• часто при врожденном сифилисе у детей грудного возраста и третичном с образованием гумм у детей 8—10 лет и подростков;
• отсутствие боли;
• расположение свищей на симметричных участках кости;
• отсутствие системной воспалительной реакции;
• на рентгенограмме: округлые или овальные очаги деструкции в диафизах и метафизах трубчатых костей (большеберцовой, бедренной, плечевой) или множественные мелкие очаги, склеротические изменения в костях.

Поражение костей при туберкулезе:

• ранняя атрофия тканей нижних конечностей;
• наличие блеклых грануляций вокруг свищей;
• выделение жидких казеозных масс, содержащих ВК;
• на рентгенограмме остеопороз без периостита с расположением очагов деструкции в эпифизах.

Поражение костей при актиномикозе (данные на рентгенограмме аналогичны изменениям при хроническом гематогенном остеомиелите):

• медленное течение;
• позднее образование язв с гнойным отделяемым;
• выявление друз актиномицета из отделяемого свищей и соскобах с поверхности язв.

Вы читали отрывок из книги "Дифференциальная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата" - Инзель Т. Н.

Купить книгу "Дифференциальная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата" - Инзель Т. Н. в интернет-магазине мдекниги shopdon.ru

Книга "Дифференциальная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата"

Автор: Инзель Т. Н.

В практическом руководстве представлены алгоритмы дифференциальной диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата. Рассмотрены симптомы и отличительные признаки травматических поражений, патологий, обусловленных профессиональной деятельностью, наследственных и воспалительных заболеваний. Подробно описываются болевые синдромы неврогенного происхождения, боли, вызванные поражениями сосудов, костной, хрящевой и мышечной ткани, опухолями.

Для врачей различных специальностей — терапевтов, неврологов, ревматологов, хирургов, онкологов, физиотерапевтов, а также студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Дифференциальная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата" - Инзель Т. Н. в интернет-магазине мдекниги shopdon.ru

Содержание книги "Дифференциальная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата" - Инзель Т. Н.

I. Рациональное построение дифференциального диагноза

II. Дифференциальный диагноз заболеваний плечевого пояса и верхних конечностей, обусловленных профессиональной деятельностью

III. Дифференциальный диагноз патологии периартикулярных тканей, суставов

IV. Дифференциальный диагноз артритов и артрозов плечевого пояса и верхних конечностей

V. Заболевания с поражением хрящевой и костной ткани

VI. Дифференциальный диагноз заболеваний с поражением плечевого пояса и верхних конечностей

VII. Отличительные признаки поражения плечевого пояса и верхних конечностей при новообразованиях

VIII. Дифференциальный диагноз гнойных заболеваний плечевого пояса и верхних конечностей

IX. Дифференциальный диагноз травматических повреждений плечевого пояса и верхних конечностей

X. Дифференциальный диагноз боли в плечевом поясе и верхних конечностях, обусловленной поражением сосудов

Дифференциальный диагноз боли в нижних конечностях

I. Диагностическое значение патологической походки

II. Деформации нижних конечностей

III. Травматические повреждения нижних конечностей

IV. Гнойное воспаление суставов, мягких тканей нижних конечностей. Остеомиелит.

V. Дифференциальный диагноз болей, связанных с поражением суставов и мягких тканей нижних конечностей

VI. Дифференциальный диагноз боли в нижних конечностях, связанной с поражением артерий

VII. Дифференциальный диагноз боли в нижних конечностях, связанной с патологией вен

VIII. Дифференциальный диагноз боли в ногах неврогенного происхождения

IX. Боли при гломусной опухоли, исходящей из сосудистой системы

Дифференциальный диагноз заболеваний позвоночника и сакроилеальных сочленений

I. Дифференциальный диагноз дегенеративных заболеваний позвоночника (деформирующая дорсопатия), сопровождающихся болью механического типа

II. Дифференциальный диагноз заболеваний позвоночника, сопровождающихся болью воспалительного типа

III. Дифференциальный диагноз патологии позвоночника с синдромом костной боли

IV. Дифференциальный диагноз наследственных заболеваний с поражением позвоночника

V. Поражение позвоночника при разных заболеваниях

VI. Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в проекции позвоночника

VII. Некоторые дополнительные причины поражения сакроилеальных сочленений и крестца

Купить книгу "Дифференциальная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата" - Инзель Т. Н. в интернет-магазине мдекниги shopdon.ru

Лекция для врачей "УЗИ головного мозга плода. Плоскости сканирования" (отрывок из книги "Атлас эхограммы с комментариями" - Блинов А. Ю.)

Алгоритм оценки структур головного мозга плода: возможные плоскости сканирования

Изучение структур головного мозга развивающегося плода должно проводиться аналогично исследованию всех других органов и систем - нужно использовать все три известные плоскости:

• аксиальную;
• сагиттальную;
• венечную.

Оптимальным можно считать использование мультиплоскостного подхода в каждом случае. Однако при ежедневной рутинной работе с большой массой исследований осуществить это практически невозможно. Поэтому согласно рекомендациям ISUOG (The International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, «Международная ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии»), выделяется два уровня по исследованию головного мозга плода во 2-3 триместрах:

1. рутинный (базовый) уровень исследования;

2. расширенное исследование - нейросонография.

Рутинный (базовый) уровень - это методика, которая должна применяться при работе со всеми беременными женщинами.

Расширенное исследование, или нейросонография, проводится в том случае, когда у плода при проведении рутинного исследования специалист нашел любые отклонения от нормальной ультразвуковой картины головного мозга, характерной для того срока беременности, во время которого проводится исследование.

Чтобы диагностировать порок(и) развития головного мозга плода, специалист должен:

• хорошо знать нормальную топографическую анатомию головного мозга плода;
• знать правильный алгоритм исследования, состоящий из минимального набора сечений, изучение которых позволит исключить наличие всех, потенциально диагностируемых с помощью ультразвука, пороков;
• иметь высокий профессиональный навык получения этих сечений при любом членорасположении плода.

Аксиальная плоскость

Наиболее доступными в получении безусловно являются аксиальные сечения. В базовый (рутинный) уровень исследования головного мозга плода (по версии ISUOG) входит всего два аксиальных среза:

Вы читали отрывок из книги "Атлас эхограммы с комментариями" - Блинов А. Ю.

Купить книгу "Атлас эхограммы с комментариями" - Блинов А. Ю. в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Атлас эхограммы с комментариями"

Автор: Блинов А. Ю.

Атлас эхограммы с комментариями. Нормальная ультразвуковая топографическая анатомия головного мозга плода во втором и третьем триместрах. Практическое пособие для врачей.

Содержание книги "Атлас эхограммы с комментариями" - Блинов А. Ю.

Плоскости сканирования и базовые основы методологии Нормальная УЗ анатомия головного мозга плода во 2-3 триместрах
Аксиальная плоскость

Модифицированный алгоритм оценки УЗ анатомии головного мозга плода 53-66 в аксиальной плоскости

Нормальная УЗ анатомия головного мозга плода во 2-3 триместрах Средне сагиттальная плоскость

Нормальная УЗ анатомия головного мозга плода во 2-3 триместрах Венечные плоскости

Методология визуализации хиазмы (оптического перекреста) в венечной плоскости

Купить книгу "Атлас эхограммы с комментариями" - Блинов А. Ю. в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Синдром Рейно и склеродермия" (отрывок из книги "Ревматология" - Э. Адебаджо, Л. Данкли)

Обзор

• Выживаемость пациентов с системной склеродермией повышается за счет ранней диагностики серьезных осложнений и повышения эффективности лечения сосудистых событий, включая склеродермический почечный криз и легочную гипертензию.
• Легочный фиброз встречается часто, хотя не всегда отличается прогрессирующим или тяжелым течением. Угроза прогрессирования требует внутривенного введения циклофосфамида.
• Тяжелые осложнения происходят как при лимитированной, так и при диффузной форме склеродермии, различаясь при этом распространенностью кожных поражений. Осложнения чаще всего наблюдаются в ранней фазе диффузной формы системной склеродермии.
• Новые классификационные критерии ACR и EULAR позволяют включать в когорты пациентов с системной формой склеродермии лиц с умеренными проявлениями.
• При диффузной форме кожный фиброз достигает максимальной распространенности через 18-24 мес. после начала заболевания, затем процесс стабилизируется или регрессирует.
• Синдром Рейно наблюдается почти у всех пациентов с системной склеродермией, но только у небольшой части пациентов с синдромом Рейно развиваются системные поражения, сопровождающиеся обнаружением АНА или микроангиопатии при капилляроскопии ногтевого ложа.

Диагностика, классификация и эпидемиология склеродермии

Склеродермия - собирательный термин, который применяется для обозначения нескольких родственных расстройств, имеющих общие ведущие клинические признаки. Различают несколько клинических форм склеродермии. Лимитированная форма склеродермии чаще всего встречаются в детском возрасте и включает очаговую и лентовидную формы склеродермии, которые встречаются также и у взрослых. Более редкие пансклеротическая и генерализованная склеродермия могут протекать исключительно тяжело и требовать интенсивной терапии, хотя и не представляют опасности для жизни.

Отдельные формы системной склеродермии (ССД) представляют собой аутоиммунные ревматические заболевания, которые приводят к воспалению и гипертрофии дермы, развитию васкулита, в частности синдрома Рейно, и ряда потенциально летальных органных поражений. Интересно, что одни проявления, такие как нарушение моторики ЖКТ или вторичный синдром Рейно, наблюдаются у всех пациентов, в то время как другие встречаются лишь у некоторых из них. Распространенность и время появления этих осложнений хорошо изучены и подкреплены недавним масштабным клиническим исследованием.

Рис. 19.1 Резко очерченное побледнение кожи, характерное для синдрома Рейно

Существуют и другие формы ССД, в том числе случаи с дополнительными признаками различных аутоиммунных ревматических заболеваний, таких как миозит, артрит, СКВ или синдром Шегрена. Кроме того, редко встречается еще один вариант ССД с поражением внутренних органов, признаками васкулита, но отсутствием кожного фиброза. Последний вариант получил название системного склероза без склеродермы. Сюда можно включить некоторых пациентов с синдромом Рейно и иммунологическими или другими признаками ССД, так как у части из них возможно развитие ССД.

Разработаны новые классификационные критерии ССД, предназначенные для исследовательских целей, однако их можно широко использовать и для подтверждения диагноза при подозрении на ССД.

Распространенность ССД сложно оценить из-за клинической гетерогенности и невысокой частоты заболевания, а также значительной вариабельности клинической картины. По приблизительным оценкам, распространенность ССД в Великобритании в настоящий момент составляет 1 на 10 000 населения и мало отличается от показателей большинства европейских стран. Считается, что в США заболевание имеет большую распространенность и достигает 1 на 5000 населения.

Впрочем, основное внимание в этой главе уделено ССД; другие формы имеют меньшее значение для практикующих ревматологов и будут рассмотрены далее.

Синдром Рейно и системные заболевания соединительной ткани

Эпизоды острого вазоспазма, провоцируемые холодом или эмоциональным стрессом (рис. 19.1), встречаются у 5% взрослого населения, особенно у молодых женщин. Первичный синдром Рейно встречается в 90% случаев и не сопровождается другими проявлениями, кроме местного вазоспазма. В 10% случаев синдром Рейно имеет вторичный характер и сопровождается признаками аутоиммунного ревматического заболевания.

Обследование пациента с признаками синдрома Рейно включает выявление причин вторичного синдрома Рейно (блок 19.1). К таким причинам относятся воздействие вибрации, компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки*, прием медикаментов (например, β-блокаторов), гематологические нарушения (криоглобулинемия). Дифференциальная диагностика проводится с поражением крупных артерий, сосудистой эмболией и системным васкулитом, включая болезнь Бюргера, - редкими, но тяжелыми заболеваниями. У части пациентов с изолированной формой синдрома Рейно выявляют АНА и микроангиопатию при капилляроскопии ногтевого ложа. Такие пациенты имеют высокий риск развития системных заболеваний соединительной ткани, которые соответствуют диагностическим критериям, а через 10 лет наблюдения прогрессируют в 50% случаев.

Изолированные признаки синдрома Рейно чаще всего появляются еще у подростков, прогрессируют год от года и сохраняются во взрослом возрасте; при этом наблюдается преобладание женщин и семейная предрасположенность. У большинства пациентов диагностируют первичный синдром Рейно, особенно после исключения сопутствующих заболеваний - главным образом микроангиопатии, что подтверждается нормальной капилляроскопией ногтевого ложа и отсутствием АНА. Таким образом, подозрение на синдром Рейно требует проведения тщательного обследования пациентов, у которых в отдельных случаях выявляют изменения капилляров ногтевого ложа и АНА, указывающие на вероятность развития системного заболевания соединительной ткани. Характер изменений капилляров ногтевого ложа, а также динамика содержания АНА позволяют оценить прогноз уже имеющихся системных заболеваний соединительной ткани, а также риск их развития в будущем. В ходе одного из проспективных исследований было установлено, что вероятность развития ССД при выявлении АНА и типичных данных капилляроскопии достигает 50%. У таких пациентов (согласно критериям VEDOSS**) диагноз ССД можно поставить уже на ранних стадиях.

Все случаи синдрома Рейно требуют проведения дополнительной диагностики, позволяющей выявить альтернативные причины его развития и возможные сопутствующие заболевания (рис. 19.2).

Помимо аутоиммунных ревматических заболеваний, встречаются перекрестные синдромы (overlap) или недифференцированные заболевания соединительной ткани, сопровождающиеся синдромом Рейно, артралгией, недомоганием и фотосенсибилизацией, но не соответствующие строгим диагностическим критериям определенных заболеваний. Позднее у таких пациентов могут развиться заболевания, полностью соответствующие классификационным критериям (см. также гл. 18 и 20).

_________________

* Это группа расстройств чувствительности и кровоснабжения в верхнем плечевом поясе, которые возникают, когда кровеносные сосуды или нервы сдавливаются в пространстве между ключицей и I ребром. Это может вызвать боль в плече или шее и онемение пальцев.

**VEDOSS (very early diagnosis of systemic sclerosis) - международный научный проект, разработанный для предварительной ранней диагностики склеродермии.

Блок 19.1 Возможные факторы развития синдрома Рейно

• Профессиональные вредности: работа на холоде, рыболовецкий промысел, воздействие вибрации, контакт с химическими веществами (к примеру, с винилхлоридом)
• Необходимость обследования периферических и центральных сосудов на предмет окклюзии проксимального типа
• Прием медикаментов, к примеру β-блокаторов, пероральных противозачаточных средств, блеомицина, противомигренозных препаратов
• Симптомы других аутоиммунных ревматических заболеваний:
  • Артралгия или артрит
  • Церебральные симптомы
  • Изъязвления слизистой оболочки полости рта
  • Алопеция
  • Фотосенсибилизация
  • Мышечная слабость
  • Кожные высыпания
  • Ксерофтальмия или синдром сухости слизистой оболочки полости рта
  • Сердечно-легочные проявления

Системная склеродермия

ССД - это наиболее тяжелая форма заболевания (табл. 19.1). Она характеризуется высокой летальностью и в конечном счете становится причиной смерти 60% пациентов с подтвержденным диагнозом. Летальные исходы чаще всего связаны с сердечно-легочными осложнениями. Тем не менее успехи в лечении поражений органов-мишеней значительно улучшили выживаемость пациентов: общая 5-летняя выживаемость приближается к 80%. Особенностью ССД считается сочетание кожного фиброза с синдромом Рейно, обнаруживаемым почти у всех пациентов, а также с поражением внутренних органов различной степени выраженности. Большинство случаев заболевания можно разбить на две основные подгруппы. Клинические проявления, наблюдаемые в этих подгруппах на разных стадиях заболевания, приведены в блоках 19.2 и 19.3.

Рис. 19.2 Общий алгоритм ведения пациента с подозрением на синдром Рейно, позволяющий выявлять сопутствующие системные заболевания соединительной ткани. НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани; СЗСТ - смешанное заболевание соединительной ткани

Блок 19.2 Классификация характерных проявлений и принципы лечения лимитированных кожных форм системной склеродермии

• Первым проявлением ССД может быть длительно существующий синдром Рейно наряду с дисфагией или гастроэзофагеальным рефлюксом, требующими симптоматического лечения
• Первичное обследование каждого пациента должно учитывать вероятность поражения жизненно важных органов, включая фиброз легких и легочную гипертензию. В дальнейшем проводят длительный мониторинг и регулярные обследования с целью исключения осложнений, особенно легочной гипертензии
• Часто наблюдаются общие симптомы, включая повышенную утомляемость, которые требуют исключения таких сопутствующих заболеваний, как гипотиреоз, или последствий алиментарной недостаточности
• Поражения кожи обычно выражены умеренно, а сосудистые осложнения могут быть тяжелыми и требовать внутривенного введения простациклина или применения прочих современных схем лечения

Диффузная системная склеродермия

Диффузная форма ССД характеризуется поражением верхних и нижних конечностей проксимальнее локтевых и коленных сгибов, напоминающим воспалительную артропатию на ранних стадиях. Основные осложнения развиваются в течение первых 3 лет заболевания, а выраженность кожного фиброза достигает пика через 18-30 мес. после дебюта. В дальнейшем кожные проявления стабилизируются или регрессируют, однако зачастую присоединяются поражения внутренних органов, что обязательно требует длительного наблюдения. Синдром Рейно, сопутствующий диффузной ССД, обычно развивается одновременно с поражением кожи или несколько позднее.

Таблица 19.1 Некоторые признаки различных форм склеродермии и псевдосклеродермических синдромов

Блок 19.3 Наиболее характерные проявления и принципы лечения диффузных форм системной склеродермии

• Синдром Рейно, предшествующий началу диффузной системной склеродермии, обычно характеризуется меньшей продолжительностью, а сосудистые поражения развиваются после появления кожного синдрома или воспалительных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата 
• Для ранней стадии заболевания характерна потеря массы тела, сочетающаяся с нестерпимым кожным зудом и прогрессирующим фиброзом кожи
• Наличие антител к рибонуклеопротеазе III, относящихся к АНА, или шума трения сухожилий считается предиктором склеродермического почечного криза, который обычно происходит в течение первых 3 лет заболевания
• При тяжелом или прогрессирующем поражении кожи и легких решается вопрос о назначении цитостатиков: микофенолата мофетила, метотрексата или внутривенно вводимого циклофосфамида
• На более поздних стадиях кожный синдром часто стабилизируется или регрессирует, но поражения органов-мишеней, включая легочную гипертензию, возникают на любой стадии, что требует постоянного наблюдения и регулярных обследований

Рейно, сопутствующий диффузной ССД, обычно развивается одновременно с поражением кожи или несколько позднее.

Вы читали отрывок из книги "Ревматология" - Э. Адебаджо, Л. Данкли

Купить книгу "Ревматология" - Э. Адебаджо, Л. Данкли в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Ревматология"

Авторы: Э. Адебаджо, Л. Данкли

Настоящее руководство по ревматологии, написанное ведущими зарубежными специалистами в этой области под редакцией Эйда Адебаджо и Лизы Данкли, посвящено диагностике и лечению многочисленных заболеваний опорно-двигательного аппарата (костей, мышц, суставов, сухожилий), а также системных заболеваний соединительной ткани.
В книге в простой и доступной форме приводятся сведения об этиологии и патогенезе ревматических заболеваний, оптимальных алгоритмах клинической, лабораторной и инструментальной диагностики, а также об основных принципах лечения и профилактики этих заболеваний с использованием современных высокотехнологичных методов. Книга богато иллюстрирована рисунками, схемами и фотографиями.
Руководство предназначено для широкого круга читателей – ревматологов, терапевтов, травматологов, педиатров, врачей общей практики, а также для студентов старших курсов медицинских вузов, интересующихся проблемами ревматологии и патологии опорно-двигательного аппарата.

Купить книгу "Ревматология" - Э. Адебаджо, Л. Данкли в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Ревматология" - Э. Адебаджо, Л. Данкли

Глава 1. Преодоление барьеров в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата

Глава 2. Боль в области запястья и кисти

Глава 3. Боль в шее, в плечевых и локтевых суставах

Глава 4. Боль в пояснице

Глава 5. Боль в области тазобедренного сустава

Глава 6. Боль в коленном суставе

Глава 7. Боль в области стопы

Глава 8. Фибромиалгия и синдром хронической распространенной боли

Глава 9. Остеоартрит

Глава 10. Подагра, гиперурикемия и кристаллическая артропатия

Глава 11. Остеопороз и другие метаболические заболевания скелета

Глава 12. Ревматоидный артрит: клиническая картина и диагностика.

Глава 13. Лечение ревматоидного артрита

Глава 14. Спондилоартриты

Глава 15. Ювенильный идиопатический артрит

Глава 16. Заболевания опорно-двигательного аппарата у детей и подростков.

Глава 17. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит

Глава 18. Системная красная волчанка и волчаночноподобные синдромы

Глава 19. Синдром Рейно и склеродермия

Глава 20. Рефлекторная симпатическая дистрофия

Глава 21. Аутоиммунный характер ревматических заболеваний

Глава 22. Спортивная медицина и лечебная физкультура

Глава 23. Системные васкулиты и ассоциированные кожные синдромы

Глава 24. Физиология иммунитета и эра биологической терапии

Глава 25. Лабораторные исследования.

Глава 26. Лучевая диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата

Глава 27. Роль многопрофильных бригад

Глава 28. Эпидемиология ревматических заболеваний

Купить книгу "Ревматология" - Э. Адебаджо, Л. Данкли в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Ревматоидный артрит симптомы. Диагностика" (отрывок из книги "Ревматология" - Э. Адебаджо, Л. Данкли)

Ревматоидный артрит: клиническая картина и диагностика

Обзор

• Ревматоидный артрит - распространенное хроническое системное заболевание аутоиммунной природы, ведущее к утрате трудоспособности и высокой смертности.
• Заболевание характеризуется широким спектром суставных и внесуставных проявлений. Прогрессирующее разрушение суставов и внесуставные поражения приводят к инвалидности и ранней смертности. Своевременная диагностика и раннее назначение базисной противовоспалительной терапии замедляют деструкцию суставов и предотвращают потерю их функции.
• Задача врача - совершенствовать навыки ранней диагностики заболевания и выявления его многочисленных осложнений. На течение заболевания влияют этнические, географические и популяционные особенности, а также преобладающий в регионе образ жизни. Выраженность проявлений зависит и от генетических факторов.
• Распространенность ревматоидного артрита (РА) в разных регионах мира колеблется от 0,3% у китайцев и японцев до 5% у некоторых индейских племен Северной Америки.
• Женщины страдают данным заболеванием втрое чаще мужчин.

Этиология и патогенез

Этиология ревматоидного артрита (РА) неизвестна. Существует теория сложного взаимодействия генетических и неизученных триггерных факторов окружающей среды, запускающих воспалительный процесс. Эти изменения способствуют развитию аутоиммунного воспаления и гипертрофии синовиальной оболочки, что на фоне неадекватного лечения приводит к деструкции хряща и кости, прогрессирующему повреждению суставов и инвалидизации. Воспалительный процесс характеризуется и внесуставными проявлениями, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма.

Ключевую роль в патогенезе ревматоидного артрита (РА) играют клетки и сигнальные молекулы* иммунной системы, в особенности Т-лимфоциты, управляющие иммунным ответом и избирательно поддающиеся воздействию генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), хотя эффективны они не у всех пациентов. Доказанную эффективность имеют новые препараты, селективно воздействующие на функции В-лимфоцитов, а также ингибиторы JAK-киназ. ГИБП воздействуют на простые по структуре сигнальные молекулы, или цитокины, к важнейшим из которых относят фактор некроза опухоли а (ФНОα) и интерлейкин-6 (ИЛ-6). Генетическая предрасположенность обусловлена геном, кодирующим синтез молекул главного комплекса гистосовместимости (МНС) II класса, а особенно аллелей третьего гипервариабельного региона DRB1- последовательности, так называемого общего эпитопа. Их наличие коррелирует с тяжестью течения ревматоидного артрита.

_______________________________

* Сигнальные молекулы - эндогенные химические соединения, которые в результате взаимодействия с рецепторами обеспечивают внешнее управление биохимическими реакциями в клетках-мишенях.

Рис. 12.1 Типичные изменения кистей рук при ревматоидном артрите ревматоидном артрите

Рис. 12.2 Крупные ревматоидные узелки в области локтей

Значимым средовым фактором развития ревматоидного артрита считается курение, вероятно, приводящее к цитруллинированию белков и приобретению ими антигенных свойств, что стимулирует выработку антител. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) могут использоваться в диагностике ревматоидного артрита, так как появляются задолго до дебюта заболевания.

Клиническая картина

Целями клинического обследования пациента с ревматоидным артритом являются:

• подтверждение диагноза;
• определение активности заболевания (наблюдается обострение или наступила ремиссия?);
• определение степени тяжести заболевания (выраженность повреждения и утраты трудоспособности);
• выявление внесуставных поражений.

Заболевание может развиваться постепенно; редко встречается у мужчин до 30 лет, но с возрастом заболеваемость растет. У женщин заболеваемость начинает неуклонно расти после 20 лет и достигает пика в возрасте от 45 до 75 лет. Чаще всего наблюдаются симметричные поражения мелких суставов кистей и стоп, особенно пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и суставов запястья (рис. 12.1). Поражение стоп обычно характеризуется вовлечением плюснефаланговых суставов и суставов переднего отдела стопы.

Более редкими формами ревматоидного артрита считаются острый моноартрит крупных суставов, «палиндромный ревматизм» и асимметричный артрит крупных суставов. Теоретически воспалительному процессу подвержены любые синовиальные суставы. Суставы позвоночника поражаются крайне редко, за исключением шейного отдела.

Разнообразные внесуставные поражения (рис. 12.2) затрагивают практически все системы организма, причем их характер может существенно отличаться в разных популяциях. Внесуставные поражения обусловлены в основном отложением иммунных комплексов, выработкой цитокинов и прямым повреждением эндотелия, вызывающим системные и локальные воспалительные изменения. Механические осложнения, такие как гипертрофия синовиальной оболочки и подвывих суставов, вызывают сдавление сосудов и нервов. Нарушения биомеханики и перегрузка суставов приводят к дегенеративным изменениям и остеопорозу, усугубляя утрату трудоспособности.

Рис. 12.3 На MP-томограмме шейного отдела позвоночника обнаруживаются признаки поражения атлантоаксиального сустава, характерного для ревматоидного артрита

«Красные флажки»

Высокая частота осложнений ревматоидного артрита и побочных эффектов назначаемой терапии диктуют необходимость их своевременного выявления и коррекции для предотвращения серьезных осложнений и фатальных исходов; некоторые из них приведены ниже.

Подвывих атлантоаксиального сустава происходит в результате поражения сустава, часто протекающего бессимптомно и проявляющегося лишь в результате подвывиха. Этому грозному осложнению часто предшествуют боли в затылочной области, иррадиирующие в руку, онемение или слабость в конечностях и головокружение при поворотах головы. Попытка эндотрахеальной интубации при недиагностированном подвывихе способна привести к летальному исходу. Поэтому перед хирургическими вмешательствами необходимо измерять расстояние между задним краем кольца атланта и передней поверхностью зубовидного отростка С_II по боковым снимкам шейного отдела позвоночника, выполненным при сгибании и разгибании шеи (рис. 12.3).

Рис. 12.4 Склерит при ревматоидном артрите

Перикардит характеризуется болями за грудиной, усиливающимися в положении лежа на спине, и часто сопровождается шумом трения перикарда. При подозрении на перикардит немедленно проводят эхокардиографию, и при его подтверждении назначают ГК. Для исключения инфекционного перикардита (к примеру, туберкулезного) проводят анализ перикардиального выпота.

Острый моноартрит крупных суставов, развившийся на фоне ревматоидного артрита, часто напоминает симптоматику инфекционного моноартрита, для исключения которого требуется проведение диагностической аспирации содержимого сустава. Причем до получения микробиологического заключения целесообразно начать антибактериальную терапию.

Поражение глаз. Внезапное появление болей в глазах и слезотечения — вероятные признаки склерита (рис. 12.4). Отсутствие лечения может привести к полнослойному поражению склер, их истончению и риску развития перфоративной склеромаляции (scleromalacia perforans) - редкого и крайне опасного осложнения, которое также необходимо исключать.

Внесуставные проявления ревматоидного артрита приведены в блоке 12.1.

Диагноз

Диагноз ревматоидный артрит ставится преимущественно по клинической картине; диагностические тесты не отличаются надежностью и нередко дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Классификационные критерии ACR/EULAR 2010 г. перечислены в блоке 12.2.

Блок 12.1 Внесуставные проявления ревматоидного артрита

Гематологические

• Анемия, тромбоцитоз, синдром Фелти

Неврологические

• Туннельные синдромы, такие как синдром запястного канала

• Множественная мононевропатия, периферическая невропатия

Легочные

• Плевральный выпот, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит

Кардиологические

• Перикардит, васкулит коронарных артерий (редко)

Кожные

• Ревматоидные узелки, кожный васкулит, трофические язвы нижних конечностей

Офтальмологические

• Сухой кератоконъюнктивит, склерит, эписклерит, склеромаляция

Другие

• Сухость слизистых оболочек рта, остеопороз

Анамнез

При сборе анамнеза описывается характер дебюта и дальнейшего течения заболевания, зависимость симптомов от внешних факторов, локализация суставных и внесуставных поражений. Прогрессирующее поражение суставов, утренняя скованность, «стартовые» боли и припухлость суставов свидетельствуют о воспалительном суставном синдроме. Вероятность диагноза возрастает при наличии аутоиммунного заболевания у близких родственников. Характерные суставные поражения облегчают дифференциальную диагностику с другими артритами, такими как АС.

Клиническое обследование

Клиническое обследование позволяет выявить признаки воспаления суставов, такие как припухлость, болезненность и ограничение подвижности суставов. К ключевым признакам ревматоидного артрита относят симметричное поражение суставов кистей рук, особенно пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых при относительной интактности аксиального скелета. Обследование позволяет выявить внесуставные поражения, помогающие подтвердить или исключить диагноз, например ревматоидные узелки и псориатические бляшки. В начале заболевания классические признаки суставных поражений обычно отсутствуют, а незначительный синовит (рис. 12.5) часто остается нераспознанным. Тем не менее болезненность и ограничение движений нетравматического генеза помогают поставить вероятный диагноз.

Рис. 12.5 Признаки умеренного синовита на ранних стадиях ревматоидного артрита.

Лабораторная диагностика

Активность ревматоидного артрита отражается на ряде гематологических показателей. Некоторые случаи распространенного синовита сопровождаются повышением показателей острой фазы, таких как СРВ, СОЭ, сывороточный ферритин и число тромбоцитов. Иногда выявляется также анемия хронических заболеваний. Выраженный лейкоцитоз для ревматоидного артрита не характерен и обычно требует исключения инфекционной патологии. Ранняя стадия ревматоидного артрита с поражением исключительно мелких суставов может протекать без повышения показателей острой фазы.

Ревматоидный фактор, представляющий собой антитела класса М (IgM) к собственным, но видоизмененным иммуноглобулинам класса G (IgG), считается традиционным диагностическим критерием ревматоидного артрита, но не является решающим критерием диагноза, и обнаруживается не у всех пациентов с ревматоидным артритом.

Выявление АЦЦП обладает большей специфичностью и чувствительностью при диагностике ревматоидного артрита, служит маркером эрозивного процесса и может указывать на возможное развитие ревматоидного артрита при недифференцированном артрите. Сравнение специфичности и чувствительности РФ и АЦЦП приведено в таблице 12.1.

Блок 12.2 Классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR, 2010 г.

Критерии ревматоидного артрита используются у пациентов, у которых: 1) имеется клинически выраженный синовит хотя бы одного сустава и 2) наличие имеющегося синовита невозможно объяснить другим заболеванием, например СКВ, подагрой или псориазом.

У этих пациентов проводится балльная оценка критериев категорий А, В, С, D: диагноз ревматоидный артрит считается подтвержденным при наличии ≥ 6 баллов.

Таблица 12.1 Специфичность и чувствительность ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

Инструментальная диагностика

Характерные рентгенологические признаки эрозий суставных поверхностей (рис. 12.6) появляются у большинства пациентов в первые 3 года заболевания. Менее грубые изменения, такие как околосуставной остеопороз и раннее сужение межсуставной щели, характерны для ранней стадии заболевания. Обзорная рентгенография все еще применяется для мониторинга течения заболевания у пациентов с подтвержденным ревматоидным артритом и решения вопроса о проведении хирургических вмешательств при значимой функциональной недостаточности. МРТ позволяет диагностировать ранние изменения в мягких тканях (синовит, костную пролиферацию и эрозии), однако высокая стоимость ограничивает применение метода. В целях диагностики поражений мелких суставов и динамического наблюдения все шире применяют УЗИ. Метод отличается доступностью, быстротой выполнения, высокой чувствительностью в отношении синовита и костных эрозий. УЗИ и МРТ эффективнее физикального исследования в выявлении воспаления суставов и успешно применяются для уточнения диагноза, особенно в затруднительных случаях.

Рис. 12.6 На рентгенограмме кистей рук визуализируются костные эрозии поверхностей пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов

Предпочтительным методом диагностики интерстициального заболевания легких и легочного фиброза, сопровождающихся нарушением функций внешнего дыхания, служит КТ высокого разрешения.

Анализ синовиальной жидкости

При классическом течении заболевания диагноз редко подтверждают данным способом;

однако атипичные суставные поражения, включая моноартрит крупных суставов, требуют исключения инфекционного артрита и кристаллической артропатии. Синовиальная жидкость характеризуется высоким содержанием белка и лейкоцитов, а также отсутствием кристаллов и микроорганизмов при микроскопии мазка, окрашенного по Граму.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика с другими артритами основывается на характеристиках суставного синдрома. Сложнее выявить артриты с атипичной клиникой. Обнаружение изменений ногтей по типу симптома наперстка или псориатических бляшек на коже указывают на псориаз, однако подтверждение подагрического артрита требует обнаружения кристаллов при микроскопии аспирата. Узелковая форма ОА, хроническая пирофосфатная артропатия и системные заболевания соединительной ткани (например, СКВ) могут напоминать ревматоидный артрит. В эндемичных районах нельзя исключить гепатит В или С, а также ВИЧ.

Вы читали отрывок из книги "Ревматология" - Э. Адебаджо, Л. Данкли

Купить книгу "Ревматология" - Э. Адебаджо, Л. Данкли в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Ревматология"

Авторы: Э. Адебаджо, Л. Данкли

Настоящее руководство по ревматологии, написанное ведущими зарубежными специалистами в этой области под редакцией Эйда Адебаджо и Лизы Данкли, посвящено диагностике и лечению многочисленных заболеваний опорно-двигательного аппарата (костей, мышц, суставов, сухожилий), а также системных заболеваний соединительной ткани.
В книге в простой и доступной форме приводятся сведения об этиологии и патогенезе ревматических заболеваний, оптимальных алгоритмах клинической, лабораторной и инструментальной диагностики, а также об основных принципах лечения и профилактики этих заболеваний с использованием современных высокотехнологичных методов. Книга богато иллюстрирована рисунками, схемами и фотографиями.
Руководство предназначено для широкого круга читателей – ревматологов, терапевтов, травматологов, педиатров, врачей общей практики, а также для студентов старших курсов медицинских вузов, интересующихся проблемами ревматологии и патологии опорно-двигательного аппарата.

Купить книгу "Ревматология" - Э. Адебаджо, Л. Данкли в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Ревматология" - Э. Адебаджо, Л. Данкли

Глава 1. Преодоление барьеров в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата

Глава 2. Боль в области запястья и кисти

Глава 3. Боль в шее, в плечевых и локтевых суставах

Глава 4. Боль в пояснице

Глава 5. Боль в области тазобедренного сустава

Глава 6. Боль в коленном суставе

Глава 7. Боль в области стопы

Глава 8. Фибромиалгия и синдром хронической распространенной боли

Глава 9. Остеоартрит

Глава 10. Подагра, гиперурикемия и кристаллическая артропатия

Глава 11. Остеопороз и другие метаболические заболевания скелета

Глава 12. Ревматоидный артрит: клиническая картина и диагностика.

Глава 13. Лечение ревматоидного артрита

Глава 14. Спондилоартриты

Глава 15. Ювенильный идиопатический артрит

Глава 16. Заболевания опорно-двигательного аппарата у детей и подростков.

Глава 17. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит

Глава 18. Системная красная волчанка и волчаночноподобные синдромы

Глава 19. Синдром Рейно и склеродермия

Глава 20. Рефлекторная симпатическая дистрофия

Глава 21. Аутоиммунный характер ревматических заболеваний

Глава 22. Спортивная медицина и лечебная физкультура

Глава 23. Системные васкулиты и ассоциированные кожные синдромы

Глава 24. Физиология иммунитета и эра биологической терапии

Глава 25. Лабораторные исследования.

Глава 26. Лучевая диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата

Глава 27. Роль многопрофильных бригад

Глава 28. Эпидемиология ревматических заболеваний

Купить книгу "Ревматология" - Э. Адебаджо, Л. Данкли в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Эхокардиография правого желудочка. Практическое руководство" (отрывок из книги "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации" - Римингтон Х., Чемберс Д. Б.)

Правый желудочек

Измерение размеров правого желудочка (ПЖ) является частью минимального стандартного ЭхоКГ- исследования.

Более подробная оценка требуется, если имеет место:

• дилатация ПЖ при первом исследовании;

• врожденный порок сердца;

• тяжелое поражение клапанов левых отделов сердца;

• поражение клапанов правых отделов сердца;

• подозрение на кардиомиопатию ПЖ;

• легочная гипертензия;

• подозрение на тромбоэмболию ЛА;

• хроническая болезнь легких;

• трансплантация сердца.

1. Есть ли дилатация правого желудочка?

• Используйте позиции, оптимизированные для ПЖ.

• В качестве руководства принято использовать следующий качественный критерий, свидетельствующий о значимой дилатации: при сравнении в апикальной 4-камерной позиции размеры ПЖ сопоставимы или больше размеров нормального ЛЖ.

• При дилатации ПЖ следует измерить 3 диаметра, как показано на рис. 5.1. Их нормальные значения приведены в табл. 5.1.

Рис.5.1. Уровни для измерения размеров правого желудочка: 1 — на уровне кольца трикуспидального клапана; 2 — максимальный поперечный диаметр; 3 — от основания до верхушки. Представлена эхокардиограмма пациента с аритмогенной дисплазией правого желудочка: апикальная четырехкамерная позиция с акцентом на правом желудочке

Таблица 5.1. Верхняя граница нормальных размеров правого желудочка при измерении в диастолу (мм)

2. Если правый желудочек увеличен, оцените является ли он активным или гипокинетичным?

• Активный ПЖ возможен при сбросе крови слева направо, а также при трикуспидальной или легочной регургитации (табл. 5.2).

• Гипокинетичный ПЖ характерен для легочной гипертензии, инфаркта миокарда или кардиомиопатии (см. табл. 5.2).

• Определите возможные локальные нарушения сократимости, а также оцените нижнюю стенку ЛЖ, так как около 1/3 инфарктов нижней стенки ЛЖ сопровождаются инфарктом ПЖ.

Таблица 5.2. Причины дилатации правого желудочка

3. Количественная оценка систолической функции с помощью измерений по длинной оси

• Систолическое смещение трикуспидального кольца. Поместите курсор в М-режиме на место соединения между свободной стенкой ПЖ и кольцом трикуспидального клапана в апикальной 4-камерной позиции. Измерьте смещение трикуспидального кольца как вертикальное расстояние между самым высоким и самым низким положением (рис. 5.2). Пороговое значение для диагностики нарушения функции составляет 16 мм.

• ТДГ. Направьте импульсный сигнал на свободную стенку ПЖ чуть выше кольца трикуспидального клапана, обеспечив правильное центрирование (табл. 5.3). Запишите максимальную систолическую скорость. Пороговое значение между нормой и нарушением — систолическая скорость (S) <10 см/с.

Рис. 5.2. Систолическое смещение трикуспидального кольца по длинной оси: позиция для размещения курсора в М-режиме (а) и запись в М-режиме (б). Смещение измеряется между самым низким (N) и самым высоким (Р) положениями

Таблица 5.3. Пороговые значения для определения нарушения функции правого желудочка

* Индекс производительности миокарда (также называется индексом Tei).

** Измеряют временной интервал в секундах между значениями 1 м/с и 2 м/с нисходящего колена волны ТР и делят его на 12. Обратите внимание, что этот расчет отличается от формулы расчета dP/dt в ЛЖ с использованием струи МР. Это измерение не рекомендуется для рутинного использования, но может помочь при неопределенности в отношении функции ПЖ.

В соответствии с обновленными рекомендациями' пороговое значение систолического смещения трикуспидального кольца для определения нарушения функции ПЖ составляет <17 мм. — Примеч. научн. ред.

4. Есть ли гипертрофия правого желудочка?

• Гипертрофия ПЖ определяется как толщина свободной стенки >5 мм. Лучше всего проводить измерение из субкостального доступа на уровне кончиков створок трикуспидального клапана. Гипертрофия ПЖ возможна:

• при синдроме Эйзенменгера (легочная гипертензия в результате сброса крови слева направо);

• стенозе ЛА;

• болезнях накопления;

• амилоидозе;

• гипертрофической кардиомиопатии.

5. Есть ли поражение левых отделов сердца?

• Дилатация ПЖ в результате легочной гипертензии может быть осложнением тяжелого митрального стеноза, а также возникает в терминальной стадии аортального стеноза (АС), митральной недостаточности либо при тяжелой дисфункции ЛЖ.

6. Есть ли признаки сброса крови выше правого желудочка?

• Если ПЖ дилатирован и активен, но ДМПП не обнаруживается, введение физиологического раствора с пузырьками может выявить ДМПП как «пустоту» (дефект заполнения), обусловленную струей крови слева направо или перемещением «пузырьков» справа налево.

• В ином случае нужно рассмотреть вопрос о возможности проведения чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), которая обычно необходима для выявления дефекта венозного синуса или частичного аномального впадения ЛВ.

7. Есть ли трикуспидальная и легочная регургитация?

См. с. 111 и 118.

8. Оцените давление в легочной артерии

См. с. 67—68.

9. Другие методики

МРТ сердца является «золотым стандартом» для оценки объемов ПЖ, и ее применение следует рассматривать при серийных исследованиях у пациентов с тяжелой легочной регургитацией для определения необходимости вмешательства.

Ошибки, которых следует избегать

• При выполнении измерений ПЖ в апикальных позициях размещайте датчик таким образом, чтобы правые отделы сердца были в центре сектора изображения. Избегайте ракурсного сокращения, размещая датчик слишком высоко в межреберном промежутке, так как это может привести к завышению значений поперечных диаметров.

• Избегайте включения жировой ткани при измерении толщины стенки ПЖ.

• Не используйте цветовой ТДГ для измерения S-волны в ПЖ, потому что в этом случае значения будут меньше, чем при использовании импульсной ТДГ а утвержденных диапазонов нормальных значений для цветового режима нет.

Контрольный перечень для описания правого желудочка

1. Размеры и систолическая функция ПЖ.

2 Давление в ЛА.

3 Поражение клапанов правых отделов сердца.

4. Признаки шунтирования крови.

5 Поражение левых отделов сердца.

Вы читали отрывок из книги "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации" - Римингтон Х., Чемберс Д. Б.

Купить книгу "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации" - Римингтон Х., Чемберс Д. Б. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Дополнительный материал

Эндокардит. Эхокардиография сердца. Практическое руководство

Книга "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации"

Авторы: Римингтон Х., Чемберс Д. Б.

Сегодня, пожалуй, трудно назвать медицинскую специальность, где для принятия решения не требовались бы данные ультразвуковой визуализации сердца. Проведение эхокардиографии включено в алгоритмы обследования и ведения пациентов с различной кардиологической патологией. Оценка структур и функции сердца позволяет поставить диагноз, выбрать тактику ведения пациента, обеспечить динамическое наблюдение. Представленное руководство – это своего рода основа для правильного структурированного применения методик и протоколов исследования, интерпретации полученных результатов с учетом технических возможностей ультразвукового исследования сердца, жалоб пациента, основных проявлений заболевания, возможных осложнений и исходов.

Издание будет полезно как врачам ультразвуковой и функциональной диагностики, так и терапевтам, кардиологам, неврологам, онкологам, врачам приемных отделений, неотложной помощи и интенсивной терапии, а приведенная в нем информация будет способствовать улучшению взаимодействия представителей этих клинических специальностей.

Содержание книги "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации" - Римингтон Х., Чемберс Д. Б.

1. Введение

Минимальная стандартная эхокардиограмма

Структура отчета

Показания для неотложной клинической консультации

Интерпретация для врача, который не является специалистом в области эхокардиографии

2. Размеры и функция левого желудочка

Размеры и толщина стенок левого желудочка

Систолическая функция левого желудочка

Диастолическая функция левого желудочка

Диастолическая сердечная недостаточность

3. Острый коронарный синдром

4. Кардиомиопатии

Дилатация левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка

Рестриктивная кардиомиопатия

Некомпактный миокард

Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка

5. Правый желудочек

6. Давление в легочной артерии и легочная гипертензия

7. Болезни аортального клапана

Аортальный стеноз

Аортальная регургитация

8. Болезни митрального клапана

Митральный стеноз

Митральная регургитация

Специальная пред- и послеоперационная оценка

9. Болезни клапанов правых отделов сердца

Трикуспидальная регургитация

Стеноз трикуспидального клапана

Стеноз и недостаточность клапана легочной артерии

10. Искусственные клапаны сердца

Общая информация

Протезированные клапаны в аортальной позиции

Протезированные клапаны в митральной позиции

Протезированные клапаны в трикуспидальной позиции

Протезированные клапаны в позиции клапана легочной артерии

11. Эндокардит

12. Аорта и расслоение аорты

Аорта

Расслоение аорты

13. Предсердия и межпредсердная перегородка

Левое предсердие

Правое предсердие

Межпредсердная перегородка

14. Врожденные пороки сердца у взрослых

Простые пороки

Систематическое обследование

Обследования после операции

15. Болезни перикарда

Перикардиальный выпот

Констриктивный перикардит

Перикардит

16. Объемные образования

17. Эхокардиография при неотложных состояниях и интенсивной терапии

18. Общие клинические задачи

19. Показания и критерии целесообразности для эхокардиографии

Приложения

Приложение 1. Левый желудочек

Приложение 2. Мониторинг в отделениях интенсивной терапии

Приложение 3. Болезни клапанов

Приложение 4. Перечень формул

Приложение 5. Графики

Лекция для врачей "Эндокардит. Эхокардиография сердца." (отрывок из книги "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации" - Римингтон Х., Чемберс Д. Б.)

Инфекционный эндокардит встречается редко (до 10 случаев на 100 тыс. популяции в год), но смертность при нем высока — до 20%, и около 40% пациентов нуждаются в госпитализации для проведения кардиохирургической операции. Для диагностики используют критерии Университета Дьюка (Duke) (приложение 3, табл. АЗ.З), которые включают вегетации, местное осложнение или деструкцию клапана на ЭхоКГ в качестве основных признаков.

1. Есть ли вегетация?

• Обычно это объемное образование, прикрепленное к клапану и движущееся в противофазе относительно створки. Иногда оно может быть единым целым со створкой.

• Вегетации может быть трудно отличить от других типов объемных образований (например, кальциноз или миоматозная дегенерация, фибриновая нить или оторванная хорда). Особую проблему представляют случаи, когда на эхокардиографию направлен пациент с низкой клинической вероятностью эндокардита. Выберите описательный термин, который не приведет к гипердиагностике эндокардита (табл. 11.1).

• Обратите внимание на размер и подвижность вегетации. Очень подвижные образования больше 10 мм в длину характеризуются относительно высоким риском эмболизации и могут повлиять на решение о проведении операции.

• Вегетации обычно обнаруживаются на клапанах, а также в области струй регургитации или вокруг отверстия ДМЖП.

Таблица 11.1. Предлагаемые термины для описания объемного образования

2. Есть ли местное осложнение?

• Впервые выявленная парапротезная регургитация является достоверным признаком эндокардита протезированного клапана при условии, что есть результаты исходного послеоперационного исследования, при котором регургитация отсутствует.

• Абсцесс обычно означает необходимость хирургического вмешательства.

• ТТЭхоКГ хорошо выявляет абсцессы передней части корня (рис. 11.1), ЧПЭхоКГ — абсцессы задней части корня.

Рис. 11.1. Абсцесс корня аорты. Парастернальный доступ по короткой оси: видны полости между легочной артерией и аортой и в передней части аорты. Створки аортального клапана утолщены из-за эндокардита

Рис. 11.2. Деструкция клапана

3. Есть ли деструкция клапана?

Деструкция клапана может быть видна:

• как разрыв ткани створки с необычным движением, изломами или небольшими флотирующими сегментами (рис. 11.2);

• как перфорация;

• как впервые обнаруженный пролапс;

• как впервые возникшая регургитация или ухудшение регургитации.

4. Осмотрите другие клапаны

• Поражение нескольких клапанов особенно характерно для инвазивных микроорганизмов (например, Staphylococcus aureus).

• Струя АР может бить в переднюю створку МК, что приводит к формированию вегетации или местной инфекции, а затем — к аневризме или перфорации.

5. Оцените степень тяжести регургитации

• Степень тяжести оценивают так же, как и при регургитации по любой другой причине (см. главы 7—9).

• Цветное картирование струи и результаты спектральной допплерографии может быть трудно интерпретировать из-за артефакта, вызванного вибрацией вегетации, разрывом хорды или створки (рис. 11.3). Ключом к определению тяжести будет гипердинамичность ЛЖ.

• Наличие тяжелой регургитации определяет сроки проведения операции, особенно при дисфункции ЛЖ.

Рис. 11.3. Артефакт «гребенки». Он вызван вибрацией вегетации, прикрепленной к задней створке митрального клапана, и приводит к тому, что цветной поток заполняет левое предсердие и выходит за пределы сердца

6. Оцените левый желудочек

• Прогрессирующая систолическая дилатация ЛЖ помогает принять решение об операции.

• При острой тяжелой АР обратите внимание на время замедления трансмитрального кровотока Е <150 мс на импульсно-волновой допплерографии. Это признак повышения конечно-диастолического давления в ЛЖ и показание для неотложной операции.

7. Выявите предрасполагающую патологию

• Около половины случаев развиваются на неизмененных клапанах, но предрасполагающие патологии перечислены в табл. 11.2.

• Все чаще эндокардит обнаруживается при установленном электрокардиостимуляторе и имплантируемом кардиовертере-дефибрилляторе.

Таблица 11.2. Предрасполагающие патологии

8. Результаты трансторакальной эхокардиографии в норме, несмотря на клиническое подозрение на эндокардит

• Это требует клинического обсуждения и зависит от клинической вероятности эндокардита, тяжести состояния пациента и качества трансторакальной визуализации.

• Если клиническая вероятность низкая или появляется альтернативный диагноз, ЭхоКГ не показана.

• Если клиническая вероятность умеренная или высокая, варианты выбора включают немедленную ЧПЭхоКГ или дополнительную ТТЭхоКГ ± ЧПЭхоКГ через 7—10 дней].

9. Когда необходима чреспищеводная эхокардиография?

• Общепринятые показания перечислены в табл. 11.3.

• ЧПЭхоКГ обычно необходима, если есть протезированный клапан, электрокардиостимулятор или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, потому что вероятность развития вегетаций и осложнений выше.

• В руководствах предлагается низкий порог для выполнения ЧПЭхоКГ, даже если диагноз был поставлен при ТТЭхоКГ с обоснованием, что это позволит уточнить размеры вегетации и исключить осложнения. В клинической практике ЧПЭхоКГ обычно не требуется, если ее результаты не изменят тактику лечения (например, решение о проведении операции уже принято).

Таблица 11.3. Показания к чреспищеводной эхокардиографии при эндокардите

Ошибки, которых следует избегать

• Эхокардиография не должна использоваться в рамках диагностического поиска при лихорадке, так как в этом случае она имеет очень низкую чувствительность и есть риск случайно обнаружить «немые» аномалии (например, сопутствующее утолщение створок АК).

• Описание «немых» аномалий как вегетаций.

• Пропуск прогрессирующей клапанной регургитации как признака эндокардита.

• Чрезмерное использование ЧПЭхоКГ, когда это не изменит тактику лечения.

Контрольный перечень для описания эндокардита

1. Есть ли вегетации, местное осложнение или признаки деструкции клапана?

2. Степень регургитации.

3. Наличие и тяжесть предрасполагающего заболевания (например, стеноза клапана или ДМЖП).

4. Размеры и функция ЛЖ (или ПЖ при эндокардите трикуспидального клапана).

5. Есть ли рестриктивный тип наполнения в качестве доказательства высокого давления наполнения ЛЖ?

Вы читали отрывок из книги "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации" - Римингтон Х., Чемберс Д. Б.

Купить книгу "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации" - Римингтон Х., Чемберс Д. Б. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Дополнительный материал

Эхокардиография правого желудочка. Практическое руководство

Книга "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации"

Авторы: Римингтон Х., Чемберс Д. Б.

Сегодня, пожалуй, трудно назвать медицинскую специальность, где для принятия решения не требовались бы данные ультразвуковой визуализации сердца. Проведение эхокардиографии включено в алгоритмы обследования и ведения пациентов с различной кардиологической патологией. Оценка структур и функции сердца позволяет поставить диагноз, выбрать тактику ведения пациента, обеспечить динамическое наблюдение. Представленное руководство – это своего рода основа для правильного структурированного применения методик и протоколов исследования, интерпретации полученных результатов с учетом технических возможностей ультразвукового исследования сердца, жалоб пациента, основных проявлений заболевания, возможных осложнений и исходов.

Издание будет полезно как врачам ультразвуковой и функциональной диагностики, так и терапевтам, кардиологам, неврологам, онкологам, врачам приемных отделений, неотложной помощи и интенсивной терапии, а приведенная в нем информация будет способствовать улучшению взаимодействия представителей этих клинических специальностей.

Купить книгу "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации" - Римингтон Х., Чемберс Д. Б. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации" - Римингтон Х., Чемберс Д. Б.

1. Введение

Минимальная стандартная эхокардиограмма

Структура отчета

Показания для неотложной клинической консультации

Интерпретация для врача, который не является специалистом в области эхокардиографии

2. Размеры и функция левого желудочка

Размеры и толщина стенок левого желудочка

Систолическая функция левого желудочка

Диастолическая функция левого желудочка

Диастолическая сердечная недостаточность

3. Острый коронарный синдром

4. Кардиомиопатии

Дилатация левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка

Рестриктивная кардиомиопатия

Некомпактный миокард

Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка

5. Правый желудочек

6. Давление в легочной артерии и легочная гипертензия

7. Болезни аортального клапана

Аортальный стеноз

Аортальная регургитация

8. Болезни митрального клапана

Митральный стеноз

Митральная регургитация

Специальная пред- и послеоперационная оценка

9. Болезни клапанов правых отделов сердца

Трикуспидальная регургитация

Стеноз трикуспидального клапана

Стеноз и недостаточность клапана легочной артерии

10. Искусственные клапаны сердца

Общая информация

Протезированные клапаны в аортальной позиции

Протезированные клапаны в митральной позиции

Протезированные клапаны в трикуспидальной позиции

Протезированные клапаны в позиции клапана легочной артерии

11. Эндокардит

12. Аорта и расслоение аорты

Аорта

Расслоение аорты

13. Предсердия и межпредсердная перегородка

Левое предсердие

Правое предсердие

Межпредсердная перегородка

14. Врожденные пороки сердца у взрослых

Простые пороки

Систематическое обследование

Обследования после операции

15. Болезни перикарда

Перикардиальный выпот

Констриктивный перикардит

Перикардит

16. Объемные образования

17. Эхокардиография при неотложных состояниях и интенсивной терапии

18. Общие клинические задачи

19. Показания и критерии целесообразности для эхокардиографии

Приложения

Приложение 1. Левый желудочек

Приложение 2. Мониторинг в отделениях интенсивной терапии

Приложение 3. Болезни клапанов

Приложение 4. Перечень формул

Приложение 5. Графики

Купить книгу "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации" - Римингтон Х., Чемберс Д. Б. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Основы реографии" (отрывок из книги "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала" - П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень)

Физические основы реографии

Реография (реоплетизмография, импедансная плетизмография) — метод регистрации пульсовых колебаний кровенаполнения участков тела человека путем измерения их электрического сопротивления. При реографическом исследовании через участок тела человека пропускается переменный ток высокой частоты (от 40 до 100 кГц) и малой силы (до 10 мА), не оказывающий повреждающего действия на ткани.

Живые ткани организма являются хорошими проводниками электрического тока. Электропроводность (величина, обратная сопротивлению) различных тканей неодинакова и зависит от особенностей строения ткани. Наибольшим электрическим сопротивлением (R) (наименьшей электропроводностью) обладают кожа, особенно ее роговой слой, и кости. Наименьшим сопротивлением (наибольшей электропроводностью) обладают жидкие среды организма, в том числе кровь.

При прохождении пульсовой волны через исследуемую область, заключенную между измерительными электродами, в межэлектродном пространстве увеличивается количество электропроводящего раствора (крови), что приводит к уменьшению сопротивления на величину ΔR. В последующем после оттока пульсовой волны электрическое сопротивление возвращается к исходному значению, называемому базисным сопротивлением (Ro). В количественном выражении величина ΔR — переменная составляющая сопротивления — не превышает 0,5—1,0% величины Ro. Метод реографии заключается в выделении этой переменной составляющей, ее усилении и графической регистрации.

Метод реографии позволяет проводить оценку пульсового кровенаполнения любого органа, доступного исследованию. В настоящее время наиболее часто исследуют кровенаполнение сосудов конечностей (реовазография), головного мозга [реоэнцефалография (РЭГ)], а также проводят оценку величины ударного объема (УО) левого желудочка (тетраполярная грудная реография).

Форма реографической кривой

Реограмма имеет восходящую часть — анакроту, соответствующую систолическому притоку крови в исследуемый участок (период, когда приток превышает отток), и нисходящую часть — катакроту, соответствующую диастолическому периоду, когда отток крови превышает приток. На катакроте выделяется инцизура (I).

На реограмме выделяют три основные волны (зубца) — систолическую (С), диастолическую (D), пресистолическую (Р) и инцизуру (I) (рис. 5.1).

Систолическая волна возникает в момент притока систолического объема крови в артериальное русло исследуемого участка тела.

Диастолическая волна возникает в период оттока крови из исследуемого участка тела.

Инцизура (выемка между систолической и диастолической волнами) формируется в результате взаимодействия волн, отраженных от разных участков сосудистого русла (от сомкнутых створок аортального клапана, бифуркации аорты и более дистальных участков сосудистого русла).

Пресистолическая волна не всегда дифференцируется, и ее происхождение рассматривается в специальных руководствах.

Качественная и количественная оценка реограммы

Основные показатели, которые рассчитываются при анализе реограммы, представлены на рис. 5.2.

Часто, кроме основной (объемной) реограммы, отражающей изменение объема рассматриваемого участка тела при прохождении пульсовой волны, записывают и ее первую производную — дифференциальную реограмму, отражающую скорость изменения кровенаполнения.

Амплитудные показатели

Амплитуда систолической волны (А2 — максимальное значение амплитуды волны) отражает величину пульсового кровенаполнения сосудов исследуемого региона. Эта величина зависит от тонуса артерий (при его повышении амплитуда уменьшается, при уменьшении тонуса — амплитуда увеличивается), а также от насосной функции сердца (А2 увеличивается при увеличении величины УО и скорости выброса крови в аорту). Амплитуду А2 обычно выражают в условной величине — реографическом индексе (РИ) (РИ=А2/К, где А2 и К измеряются в миллиметрах, где К — амплитуда калибровочного сигнала, равная обычно 0,1 Ом).

Рис. 5.1. Основные компоненты реограммы: систолическая (С), диастолическая (D), пресистолическая (Р) волны и инцизура (I)

Рис. 5.2. Реограмма с основными амплитудными и временными показателями (верхняя кривая) и ее первая производная (нижняя кривая)

Амплитуда А1 — высота реограммы в точке максимума первой производной. В этой точке разделяются периоды быстрого а, и медленного а,кровенаполнения.

Амплитуда АЗ на уровне инцизуры зависит от ригидности (тонуса) артериальной стенки, периферического сопротивления сосудов, адекватности объема регионарной фракции сердечного выброса и просвета артерий. При высокой эластичности артерий и низком тонусе инцизура глубокая, низко расположенная; при повышении тонуса инцизура располагается высоко. Вычисляют отношение величины АЗ к величине А2. Это дикротический индекс — ДКИ (ДКИ = АЗ/А2, выраженный в процентах). При нормальном тонусе ДКИ равен 40—70%.

Амплитуда диастолической волны (А4) в молодом возрасте в условиях высокой эластичности артериального русла представляет собой преимущественно волну отражения от дистальных разветвлений артериального дерева, мельчайших артерий и артериол. Она косвенно зависит от состояния венозного оттока.

Характер венозного оттока может быть оценен по амплитуде диастолической волны на уровне 4/5 кардиоцикла или 3/4 кардиоцикла — амплитуда А5. Рассчитывается показатель — индекс венозного оттока (индекс венозного оттока = А5/А2, выраженный в процентах). В норме индекс венозного оттока не превышает 20% для сосудов конечностей и 28% для сосудов головного мозга. Нормативы представлены в табл. 5.1—5.4.

Таблица 5.1. Нормальные значения показателей реовазограммы нижних конечностей (Иванов Л.Б., Макаров В.А., 2000)

Таблица 5.2. Нормальные значения величины мозгового кровенаполнения

Таблица 5.3. Нормальные значения реоэнцефалограммы во фронто-мастоидальных и окципито-мастоидальных отведениях

Таблица 5.4. Показатели реоэнцефалограммы здоровых детей в возрасте 3-16 лет 

Временные показатели

Время распространения пульсовой волны (Q-а) измеряется от начала зубца Q (или иногда от вершины зубца R) на ЭКГ до начала реографической кривой. Разделив расстояние от сердца до места регистрации реограммы на время распространения пульсовой волны, получим величину скорости распространения пульсовой волны, которая зависит от эластических свойств сосудистой стенки и увеличивается с возрастом человека. Так, у молодых людей с эластичными сосудами скорость распространения пульсовой волны составляет 5—6 м/с, а у лиц пожилого возраста с атеросклеротически измененными сосудами может увеличиваться до 9—10 м/с.

Продолжительность периода быстрого наполнения (α₁) измеряется от начала реограммы до максимального пика первой производной, она зависит от тонуса сосудистого русла на уровне крупных артерий (артерий распределения), а также от объема регионарной фракции сердечного выброса и скорости выброса. Чем выше тонус артерий (чем более ригидны их стенки), тем больше времени требуется для прохождения систолического объема крови (период удлиняется, скорость пульсового кровенаполнения уменьшается). При снижении тонуса стенки артерий становятся более мягкими и податливыми, требуется меньше времени для пропускания систолического объема крови, вследствие чего период α₁, укорачивается.

Период медленного наполнения (α₂) измеряется от максимального пика первой производной до вершины основной реограммы. Он зависит в основном от тонуса мелких артерий. Закономерности аналогичны описанным для α₁: при увеличении тонуса мелких артерий этот показатель увеличивается, при уменьшении — уменьшается.

В норме α₁, и α₂ приблизительно равны между собой. При повышении тонуса и снижении эластичности сосудистой стенки обычно происходит изменение этого соотношения в сторону увеличения времени медленного кровенаполнения.

Период максимального кровенаполнения (α), или длительность анакроты, — это сумма периодов быстрого и медленного наполнения. Измеряется от начала пульсовой волны до максимальной амплитуды систолической волны.

Длительность катакроты (β) измеряется от вершины реограммы до начала следующей волны и характеризует длительность фазы оттока крови. Сумма α + β составляет длительность сердечного цикла.

Скоростные показатели

Скорость быстрого наполнения (V_6ыстр = A1/α₁ отражает скорость наполнения крупных артерий, зависит от их тонуса и насосной функции сердца. Скорость медленного наполнения [Vмедл = (А2—А1)/α₂] зависит от тонуса мелких артерий. Увеличение значений скоростных показателей встречается при снижении тонуса, уменьшение — при повышении тонуса сосудов.

Относительные амплитудные показатели

Дикротический индекс (ДКИ) — соотношение АЗ/А2, выраженное в процентах, используют для оценки тонуса мелких артерий и артериол. В норме показатель составляет 40—70%, он увеличивается при увеличении тонуса артерий малого диаметра и артериол.

Диастолический индекс, или систоло-диастолический показатель, — соотношение А4/А2 (в процентах), косвенно свидетельствует о состоянии венозного оттока. В норме показатель не превышает 75%.

Относительные временные показатели

Географический коэффициент = α /(α + β), отражает тонус сосудистой стенки. Для большинства сосудистых областей этот показатель в норме не превышает 15—17%. При повышении тонуса сосудов этот показатель увеличивается (в результате возрастания а), и наоборот.

Сравнительные показатели

Коэффициент асимметрии применяется в РЭГ и реовазографии для количественной оценки различия уровней кровенаполнения симметричных сосудистых бассейнов. Рассчитывается как отношение разницы РИ слева и справа к меньшему значению РИ, выражается в процентах. Коэффициент асимметрии = (РИ_макс — РИ_мин)/РИ_мин.

Кровенаполнение признается асимметричным, если коэффициент асимметрии более 10—25% (см. табл. 5.1, 5.2, 5.3).

Типы реограммы в зависимости от тонуса артерий

Реограммы могут быть разделены на следующие функциональные типы: нормотонический, гипертонический, гипотонический и дистонический. Различные варианты представлены на рис. 5.3.

На реограмме нормотонического типа отмечается быстрая анакрота, четко представлены вершина, инцизура, пологая катакрота.

Реограмма гипотонического типа регистрируется в случае низкого сосудистого тонуса. При этом выявляется высокая заостренная вершина, величина РИ выше нормы, инцизура располагается ниже нормального уровня (ДКИ уменьшен).

Рис. 5.3. Типы реограмм в зависимости от преобладающего тонуса: нормотонический (А), гипотонический (Б), гипертонический (В), дистонический, сочетание гипотонической конфигурации и низкой амплитуды (Г, Д), дистонической - в виде неустойчивости сосудистого тонуса (Е)

Реограмма гипертонического типа встречается при повышении сосудистого тонуса, например, при атеросклерозе, воспалительных изменениях сосудистой стенки, спазме сосудов. При этом амплитуда реограммы может быть уменьшена (РИ уменьшен), анакрота пологая, вершина реограммы уплощена, достигается с запозданием (увеличено время анакроты (а), инцизура расположена выше нормы (увеличение ДКИ).

Реограмма дистонического типа может проявляться в виде реографических волн разной формы и/или амплитуды либо признаками одновременно гипотонуса и гипертонуса сосудов. К примеру, на уровне артерий крупного диаметра выявляется гипотония, а на уровне мелких артерий — гипертонус. При РЭГ у больных после черепно-мозговой травмы, при мигрени, вегетососудистой дистонии с одной стороны мозга могут регистрироваться признаки гипертонуса, с другой — гипотонуса.

Таким образом, для состояния пониженного тонуса характерны следующие признаки.

1. Высокая амплитуда пульсового кровенаполнения (увеличение РИ).

2. Короткий период наполнения (уменьшение времени а).

3. Остроконечная вершина.

4. Низкорасположенная глубокая отчетливая инцизура (уменьшение ДКИ).

Для состояния повышенного тонуса характерны следующие признаки.

1. Возможна низкая амплитуда пульсового кровенаполнения (уменьшение РИ).

2. Для гипертонуса крупных артерий характерно удлинение периода быстрого наполнения α_1.

3. Для гипертонуса мелких артерий характерны удлинение периода медленного наполнения α₂, уплощение вершины, высокое расположение неотчетливо выраженной инцизуры (увеличение ДКИ).

Вы читали отрывок из книги "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала" - П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень

Купить книгу "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала" - П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень в интернет-магазине медицинской книги

Книга "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала"

Авторы: П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень

Руководство предназначено средним медицинским работникам, которые осваивают специальность «Функциональная диагностика» или повышают свою квалификацию. В нем рассмотрены методики, наиболее часто используемые в отделениях функциональной диагностики и в проведении которых роль медицинской сестры достаточно велика: электрокардиография, реография, спирометрия, электроэнцефалография, холтеровское мониторирование электрокардиографии и артериального давления. Описаны стандартные операционные процедуры, техника безопасности, санитарно-противоэпидемический режим, оказание первой доврачебной помощи.

Особое внимание обращено на правильность проведения исследований и тактику действий медицинской сестры при обнаружении тех или иных нарушений, приведен анализ наиболее частых ошибок в работе среднего медицинского персонала.

Издание рекомендовано Российской ассоциацией специалистов функциональной диагностики для слушателей циклов профессиональной переподготовки, повышения квалификации среднего медицинского персонала по специальности «Функциональная диагностика», работников отделений и кабинетов функциональной диагностики, а также всем тем, кто занимается регистрацией электрокардиограммы и других функциональных показателей.

Купить книгу "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала" - П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень в интернет-магазине медицинской книги

Содержание книги "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала" - П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень

Глава 1. Общие вопросы организации сестринского дела в функциональной диагностике

1.1. История специальности, основные положения

1.2. Этический кодекс медицинской сестры России

Глава 2. Основные сведения по анатомии и электрофизиологии сердца

2.1. Общие представления о системе кровоснабжения

2.2. Венечный (коронарный) круг кровообращения

2.3. Проводящая система сердца

Глава 3. Электрокардиография

3.1. Устройство электрокардиографа

3.2. Электрокардиографические отведения

3.3. Основные компоненты электрокардиограммы

3.4. Порядок оценки электрокардиограммы

3.5. Функциональные пробы

3.6. Электрокардиографические признаки гипертрофии предсердий и желудочков

3.7. Электрокардиографические изменения при нарушениях ритма и проводимости (аритмиях)

3.8. Электрокардиографическая диагностика ишемической болезни сердца

3.9. Изменения электрокардиограммы при электрокардиостимуляции

3.10. Опасные нарушения на электрокардиограмме, требующие незамедлительных действий медицинской сестры

3.11. Особенности электрокардиографии у детей

3.12. Электрокардиограмма при декстрокардии

3.13. Ошибки в работе медицинской сестры при регистрации электрокардиограммы

Контрольные вопросы

Глава 4. Холтеровское мониторирование и суточное мониторирование артериального давления

4.1. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы

4.2. Суточное мониторирование артериального давления

Контрольные вопросы

Глава 5. Реография

5.1. Физические основы реографии

5.2. Форма реографической кривой

5.3. Реовазография

5.4. Пробы, применяемые в реовазографии

5.5. Реоэнцефалография

5.6. Функциональные пробы в реоэнцефалографии

5.7. Тетраполярная грудная реография

Контрольные вопросы

Глава 6. Спирометрия

6.1. Основы анатомии, физиологии и патофизиологии внешнего дыхания. Обструктивный и рестриктивный синдромы

6.2. Легочные объемы и емкости. Оценка функциональной остаточной емкости легких методами разведения

6.3. Показатели легочной вентиляции: частота дыхания, минутный объем дыхания. Жизненная емкость легких. Максимальная вентиляция легких

6.4. Проба форсированной жизненной емкости легких. Кривая «поток-объем»

6.5. Дефекты выполнения маневра форсированной жизненной емкости легких

6.6. Показания и противопоказания к спирометрии.

Методика проведения спирометрии (на основании Стандартов ATS/ERS 2005 и 2019 гг.)

6.7. Должные величины

6.8. Оценка спирометрических показателей и построение заключения по спирометрическому исследованию (на основе рекомендаций ATS/ERS 2005 и 2019 гг.)

6.9. Оценка качества маневра форсированной жизненной емкости легких

6.10. Бронходилатационные тесты

6.11. Особенности спирометрии у детей

6.12. Технические и методические аспекты спирометрии

6.13. Обозначения основных параметров функции внешнего дыхания

6.14. Другие методы исследования внешнего дыхания

Контрольные вопросы

Глава 7. Пульсоксиметрия

Контрольные вопросы

Глава 8. Электроэнцефалография и видеомониторинг с помощью электроэнцефалографии

8.1. Виды электроэнцефалографии и показания к ее проведению

8.2. Подготовка к стандартной электроэнцефалографии и видеомониторингу с помощью электроэнцефалографии

8.3. Регистрация электроэнцефалограммы

8.4. Выявление и устранение артефактов

8.5. Порядок проведения активирующих проб

8.6. Действия при эпилептическом приступе

8.7. Наиболее распространенные ошибки в регистрации электроэнцефалограммы

Контрольные вопросы

Глава 9. Стандартные операционные процедуры. примерные образцы СОП для использования в кабинетах и отделениях функциональной диагностики

9.1. Подготовка к работе и окончание работы кабинета функциональной диагностики

9.2. Техника регистрации электрокардиограммы

9.3. Техника проведения спирометрии

9.4. Длительное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру

9.5. Суточное мониторирование артериального давления

9.6. Выполнение рутинной электроэнцефалографии

9.7. Велоэргометрия

Глава 10. Основы охраны труда, техники безопасности и санитарно-противоэпидемического режима в отделениях и кабинетах функциональной диагностики

10.1. Охрана труда

10.2. Основы техники безопасности в отделении функциональной диагностики

10.3. Основы санитарно-противоэпидемического режима в отделении функциональной диагностики

Контрольные вопросы

Глава 11. Доврачебная медицинская помощь при неотложных состояниях

11.1. Неотложные состояния: наиболее распространенные симптомы

11.2. Неотложные состояния в кардиологии.

Доврачебная медицинская помощь

Контрольные вопросы

Купить книгу "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала" - П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень в интернет-магазине медицинской книги

Лекция для врачей "Функциональные сердечные пробы с физической нагрузкой, нитроглицериновая, калиевая, ортостатическая, проба с анаприлином" (отрывок из книги "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала" - П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень)

Функциональные пробы

Пробы с физической нагрузкой

Пробы с физической нагрузкой имеют различные области применения. Самое главное — это дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) с другими заболеваниями и выявление скрытой коронарной недостаточности. Физическая нагрузка увеличивает потребность миокарда в кислороде и притоке крови по коронарным сосудам, а также позволяет выявить несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением к сердцу по коронарным сосудам.

Велоэргометрия. Тест проводится через 1,0—1,5 ч после еды, обычно в положении пациента сидя. ЭКГ регистрируют в шести грудных отведениях и модифицированных отведениях от конечностей: электроды с рук и ног перемещают на туловище по Мейсону—Ликару или по Хану (см. табл. 3.2).

Велоэргометрия позволяет дать пациенту адекватно подобранную, точно дозируемую и стандартизованную нагрузку. Изменения на ЭКГ обычно появляются лишь во время выполнения пробы и быстро исчезают после ее прекращения. Непрерывный контроль ЭКГ и АД позволяет в любой момент прекратить пробу.

У здоровых людей и пациентов с ИБС максимальная частота сердечных сокращений, достигаемая при нагрузке, уменьшается с возрастом. При проведении пробы дают субмаксимальную нагрузку, при достижении которой частота ритма должна составлять 85% максимальной, соответствующей данному возрасту. Максимальная ЧСС определяется по формуле: ЧСС_макс = 220 — возраст (годы). К примеру, для 30-летнего человека ЧСС_макс составляет: 220—30 = 190 в минуту, а субмаксимальная ЧСС: 190 х 0,85 = 161 в минуту. Величину нагрузки определяют в ваттах (Вт) или метаболических единицах (Met).

Чаще всего используют непрерывную ступенчато возрастающую нагрузку.

Методика проведения пробы: регистрируют исходную ЭКГ, измеряют АД, вычисляют субмаксимальную ЧСС, по достижении которой пробу необходимо прекратить.

Начальная нагрузка составляет 25 или 50 Вт. В последующем про-исходит ступенчатое увеличение мощности каждые 3 мин на 25 Вт. Пациент вращает педали ногами со скоростью примерно 60 об./мин. Измерение давления и запись ЭКГ производят в конце каждой ступени нагрузки. Кроме того, проводится непрерывный контроль ЭКГ (12 отведений) на мониторе. После достижения субмаксимальной ЧСС или раньше опять ставят первую ступень мощности, и пациент вращает педали еще 3 мин. После остановки велоэргометра в течение 10 мин пациент отдыхает, последовательно через 1, 3, 5, 7 и 10 мин восстановительного периода записывают ЭКГ и измеряют давление. Когда достигнута исходная ЧСС, исследование завершается.

Изменения, при которых пробу прекращают, не доводя до субмаксимальной ЧСС (достижение индивидуального порога):

— изменения на ЭКГ (депрессия или подъем ST, частые экстрасистолы, мерцание или трепетание предсердий, СА- или АВ-блокады и др.);

— изменение давления [пробу прекращают при достижении АД 220/120 мм рт.ст., а также при отсутствии увеличения АД при увеличении нагрузки или уменьшении систолического АД (САД)];

— приступ стенокардии;

— появление одышки, удушья;

— головокружение, предобморочное состояние;

— изменение цвета лица (бледность, цианоз);

— общая усталость, слабость, боль в ногах;

— отказ пациента от дальнейшего проведения исследования.

Задача медицинской сестры при велоэргометрии заключается в выполнении команд врача, в частности, в контроле величины нагрузки, измерении АД.

Каждый работник (врач и медицинская сестра), проводящий нагрузочную пробу, обязан уметь оказать реанимационную и экстренную помощь пациенту в случае развития осложнений. Подробно работа медсестры описана в главе 9, п.7.

Тест с шестиминутной ходьбой (six-minute walking distance). Тест с шестиминутной ходьбой проводится в соответствии со стандартным протоколом. Пациенты должны быть проинструктированы о целях теста. Им предлагается ходить по коридору, длина которого измерена, в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 мин. Пациентам разрешается останавливаться и отдыхать во время теста, однако они должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным. Перед началом и в конце теста оцениваются одышка по шкале Борга или визуальной аналоговой шкале, ЧСС, частота дыхания (ЧД) и насыщение крови кислородом (SpO₂). Пациенты должны прекратить ходьбу при возникновении таких симптомов, как тяжелая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах, а также при снижении SpО₂, до 90%. Обычно перед и после пробы проводится регистрация ЭКГ и АД.

Измеряется пройденное в течение 6 мин расстояние в метрах (тест с шестиминутной ходьбой) и сравнивается с должным показателем теста с шестиминутной ходьбой. Здоровый человек проходит за 6 мин не менее 500 м.

Наибольшую ценность этот тест имеет в выявлении ответа пациента на применяемые лечебные и реабилитационные мероприятия.

Нитроглицериновая проба

Используется для выявления коронарной недостаточности при исходных изменениях на ЭКГ, например, отрицательных зубцах Т.

При проведении нитроглицеринового теста пациенту дают 1 или 0,5 таблетки нитроглицерина под язык. ЭКГ регистрируют до приема нитроглицерина, а затем последовательно на 1, 3, 5, 7 и 10-й минуте после приема. Пробу обычно проводят утром натощак или через 2—3 ч после приема пищи, в горизонтальном положении обследуемого.

Проба противопоказана пациентам с пониженным давлением, так как нитроглицерин приводит к снижению АД. Многие пациенты после приема нитроглицерина ощущают головную боль.

Калиевая проба

Калиевую пробу назначают при отрицательных зубцах Т в правых грудных отведениях. Исследование проводят утром натощак. Перед приемом препарата регистрируют исходную ЭКГ в 12 отведениях. Затем в 100 мл воды растворяют 5, 6 или 8 г хлорида калия (дозу определяет лечащий врач) и дают пациенту. Затем ЭКГ регистрируют через 45, 60 и 90 мин. Необходимо следить, чтобы электроды в следующих после контрольного ЭКГ-исследованиях накладывались на тех же точках.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, обострение хронического холецистита и панкреатита.

Проба с пропранололом (анаприлином) (Обзиданом)

Назначается также при наличии изменений сегмента ST и зубца Т.

Пробу проводят утром натощак. Исходную ЭКГ регистрируют в горизонтальном положении больного в 12 отведениях. Затем дают 0,04—0,06 г пропранолола (Анаприлина, Индерала, Обзидана). Затем ЭКГ снимают через 45, 60 и 90 мин после приема препарата.

Противопоказания:

1) бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);

2) гипотония;

3) нарушение АВ-проводимости, блокады ножек пучка Гиса.

Ортостатическая проба

Сначала регистрируют ЭКГ в горизонтальном положении в 12 общепринятых отведениях, затем пациента просят встать (вместе с электродами) и записывают ЭКГ в положении стоя — сразу после вставания и через 0,5; 3; 5; 10 мин неподвижного стояния.

Изменение положения тела приводит к некоторому смещению сердца в грудной клетке, перераспределению крови, рефлекторной тахикардии и иногда изменениям на ЭКГ. Ортостатическая проба используется для дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений на ЭКГ. К примеру, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы могут регистрироваться отрицательные зубцы Т в нескольких или большинстве отведений ЭКГ, что требует дифференциальной диагностики с ишемией миокарда. В положении же стоя при грыже пищеводного отверстия диафрагмы происходит значительное улучшение или нормализация ЭКГ, а отсутствие или ухудшение ЭКГ более характерно для ИБС.

Основные патологические изменения, которые могут быть выявлены на ЭКГ:

1) гипертрофия предсердий и желудочков;

2) нарушения сердечного ритма — аритмии;

3) нарушения проводимости — блокады;

4) признаки ишемии миокарда, ишемического повреждения и ИМ;

5) неспецифические изменения, отражающие нарушения трофики (питания) сердечной мышцы.

Вы читали отрывок из книги "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала" - П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень

Купить книгу "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала" - П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень в интернет-магазине медицинской книги

Книга "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала"

Авторы: П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень

Руководство предназначено средним медицинским работникам, которые осваивают специальность «Функциональная диагностика» или повышают свою квалификацию. В нем рассмотрены методики, наиболее часто используемые в отделениях функциональной диагностики и в проведении которых роль медицинской сестры достаточно велика: электрокардиография, реография, спирометрия, электроэнцефалография, холтеровское мониторирование электрокардиографии и артериального давления. Описаны стандартные операционные процедуры, техника безопасности, санитарно-противоэпидемический режим, оказание первой доврачебной помощи.

Особое внимание обращено на правильность проведения исследований и тактику действий медицинской сестры при обнаружении тех или иных нарушений, приведен анализ наиболее частых ошибок в работе среднего медицинского персонала.

Издание рекомендовано Российской ассоциацией специалистов функциональной диагностики для слушателей циклов профессиональной переподготовки, повышения квалификации среднего медицинского персонала по специальности «Функциональная диагностика», работников отделений и кабинетов функциональной диагностики, а также всем тем, кто занимается регистрацией электрокардиограммы и других функциональных показателей.

Купить книгу "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала" - П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень в интернет-магазине медицинской книги

Содержание книги "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала" - П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень

Глава 1. Общие вопросы организации сестринского дела в функциональной диагностике

1.1. История специальности, основные положения

1.2. Этический кодекс медицинской сестры России

Глава 2. Основные сведения по анатомии и электрофизиологии сердца

2.1. Общие представления о системе кровоснабжения

2.2. Венечный (коронарный) круг кровообращения

2.3. Проводящая система сердца

Глава 3. Электрокардиография

3.1. Устройство электрокардиографа

3.2. Электрокардиографические отведения

3.3. Основные компоненты электрокардиограммы

3.4. Порядок оценки электрокардиограммы

3.5. Функциональные пробы

3.6. Электрокардиографические признаки гипертрофии предсердий и желудочков

3.7. Электрокардиографические изменения при нарушениях ритма и проводимости (аритмиях)

3.8. Электрокардиографическая диагностика ишемической болезни сердца

3.9. Изменения электрокардиограммы при электрокардиостимуляции

3.10. Опасные нарушения на электрокардиограмме, требующие незамедлительных действий медицинской сестры

3.11. Особенности электрокардиографии у детей

3.12. Электрокардиограмма при декстрокардии

3.13. Ошибки в работе медицинской сестры при регистрации электрокардиограммы

Контрольные вопросы

Глава 4. Холтеровское мониторирование и суточное мониторирование артериального давления

4.1. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы

4.2. Суточное мониторирование артериального давления

Контрольные вопросы

Глава 5. Реография

5.1. Физические основы реографии

5.2. Форма реографической кривой

5.3. Реовазография

5.4. Пробы, применяемые в реовазографии

5.5. Реоэнцефалография

5.6. Функциональные пробы в реоэнцефалографии

5.7. Тетраполярная грудная реография

Контрольные вопросы

Глава 6. Спирометрия

6.1. Основы анатомии, физиологии и патофизиологии внешнего дыхания. Обструктивный и рестриктивный синдромы

6.2. Легочные объемы и емкости. Оценка функциональной остаточной емкости легких методами разведения

6.3. Показатели легочной вентиляции: частота дыхания, минутный объем дыхания. Жизненная емкость легких. Максимальная вентиляция легких

6.4. Проба форсированной жизненной емкости легких. Кривая «поток-объем»

6.5. Дефекты выполнения маневра форсированной жизненной емкости легких

6.6. Показания и противопоказания к спирометрии.

Методика проведения спирометрии (на основании Стандартов ATS/ERS 2005 и 2019 гг.)

6.7. Должные величины

6.8. Оценка спирометрических показателей и построение заключения по спирометрическому исследованию (на основе рекомендаций ATS/ERS 2005 и 2019 гг.)

6.9. Оценка качества маневра форсированной жизненной емкости легких

6.10. Бронходилатационные тесты

6.11. Особенности спирометрии у детей

6.12. Технические и методические аспекты спирометрии

6.13. Обозначения основных параметров функции внешнего дыхания

6.14. Другие методы исследования внешнего дыхания

Контрольные вопросы

Глава 7. Пульсоксиметрия

Контрольные вопросы

Глава 8. Электроэнцефалография и видеомониторинг с помощью электроэнцефалографии

8.1. Виды электроэнцефалографии и показания к ее проведению

8.2. Подготовка к стандартной электроэнцефалографии и видеомониторингу с помощью электроэнцефалографии

8.3. Регистрация электроэнцефалограммы

8.4. Выявление и устранение артефактов

8.5. Порядок проведения активирующих проб

8.6. Действия при эпилептическом приступе

8.7. Наиболее распространенные ошибки в регистрации электроэнцефалограммы

Контрольные вопросы

Глава 9. Стандартные операционные процедуры. примерные образцы СОП для использования в кабинетах и отделениях функциональной диагностики

9.1. Подготовка к работе и окончание работы кабинета функциональной диагностики

9.2. Техника регистрации электрокардиограммы

9.3. Техника проведения спирометрии

9.4. Длительное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру

9.5. Суточное мониторирование артериального давления

9.6. Выполнение рутинной электроэнцефалографии

9.7. Велоэргометрия

Глава 10. Основы охраны труда, техники безопасности и санитарно-противоэпидемического режима в отделениях и кабинетах функциональной диагностики

10.1. Охрана труда

10.2. Основы техники безопасности в отделении функциональной диагностики

10.3. Основы санитарно-противоэпидемического режима в отделении функциональной диагностики

Контрольные вопросы

Глава 11. Доврачебная медицинская помощь при неотложных состояниях

11.1. Неотложные состояния: наиболее распространенные симптомы

11.2. Неотложные состояния в кардиологии.

Доврачебная медицинская помощь

Контрольные вопросы

Купить книгу "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала" - П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень в интернет-магазине медицинской книги

Клинический случай из книги "Атлас электрокардиограмм с унифицированными заключениями" - Домницкая Т. М.

ЭКГ больного М., 78 лет, с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии.
ЧСС - 80 уд./мин, PQ - 0,16 с, QRS - 0,09 с, QT - 0,36 с, ∠α=-32°.
Ритм предсердный. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Острая перегрузка правого желудочка

Вы читали отрывок из книги "Атлас электрокардиограмм с унифицированными заключениями" - Домницкая Т. М.

Дополнительный материал

Клинический случай 1. ЭКГ расшифровка. ЭКГ больного К., 60 лет, с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения

Клинический случай 2. ЭКГ расшифровка. ЭКГ больной E., 85 лет, с ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией, атеросклеротическим кардиосклерозом

Клинический случай 3. ЭКГ расшифровка. Больной С., 69 лет, поступил в отделение кардиореанимации с острым инфарктом миокарда

Клинический случай 4. ЭКГ расшифровка. ЭКГ больной Ш., 72 года, с гипертонической болезнью, кризовым течением

Клинический случай 5. ЭКГ расшифровка. Больная С., 56 лет, с идиопатической дилатационной кардиомиопатией

Клинический случай 6. ЭКГ расшифровка. ЭКГ больного Д., 24 года, с вегетативной дистонией

Клинический случай 7. ЭКГ расшифровка. ЭКГ Больной Ф., 64 года, с пароксизмальной тахикардией

Клинический случай 8. ЭКГ расшифровка. ЭКГ больного Б., 83 года, с интенсивными болями в области сердца, одышкой, тахикардией

Клинический случай 9. ЭКГ расшифровка. Больной М., 78 лет, нарушения ритма с пароксизмом фибрилляции предсердий

Клинический случай 10. ЭКГ расшифровка с врожденным пороком сердца: трабекулярный дефект межжелудочковой перегородки, состояние после протезирования восходящего отдела аорты

Купить медицинскую литературу по расшифровке ЭКГ кардиограмм в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Атлас электрокардиограмм с унифицированными заключениями"

Авторы: Домницкая Т. М., Аксенова Г. А., Грачева О. А.

Грамотная трактовка электрокардиографических феноменов имеет определяющее значение в клинической практике для отработки тактики лечения больного. В настоящем атласе электрокардиограмм с унифицированными заключениями представлены электрокардиографические изменения по всем основным синдромам, приведен анализ нарушений ритма и проводимости, гипертрофий различных отделов сердца, инфаркта миокарда и др. Четко сформулированы электрокардиографические заключения и их синонимы, конкретно приведены электрокардиографические критерии различных вариантов патологии сердца. Настоящее издание представляет собой иллюстрированное практическое пособие по электрокардиографии. Книга предназначена для специалистов функциональной диагностики, кардиологов поликлиник и стационаров, участковых терапевтов, а также может быть рекомендована студентам медицинских вузов, клиническим ординаторам по специальности кардиология и функциональная диагностика. Атлас подготовлен сотрудниками отделения функциональной диагностики Центральной клинической больницы УД Президента РФ: заведующей отделением д.м.н., профессором Т. М. Домницкой, заведующей кабинетом электрокардиографии к.м.н. Г. А. Аксеновой, врачом отделения к.м.н. О. А. Грачевой.

Купить медицинскую литературу по расшифровке ЭКГ кардиограмм в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Атлас электрокардиограмм с унифицированными заключениями" - Домницкая Т. М., Аксенова Г. А., Грачева О. А.

Синусовый ритм
Нарушения функции синусового узла
Выскальзывающие эктопические ритмы и сокращения
Экстрасистолия
Пароксизмальные и хронические тахикардии
Парасистолия
Синдромы предвозбуждения желудочков и укороченного интервала P-Q
Фибрилляция и трепетание предсердий
Фибрилляция и трепетание желудочков
Нарушения проведения импульсов
Нарушения внутрижелудочкового проведения, блокады ветвей и ножек пучка Гиса
Блокады одной ветви пучка Гиса
Блокады двух ветвей пучка Гиса
Блокады трех ветвей пучка Гиса
Синдром Бругада
ЭКГ при искусственном водителе сердечного ритма
Положение электрической оси сердца
Повороты сердца вокруг условных осей
Гипертрофия и перегрузка различных отделов сердца
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия обоих предсердий
Гипертрофия левого желудочка
Гипертрофия правого желудочка
Гипертрофия левого и правого желудочков
Острая перегрузка правого желудочка
Тромбоэмболия легочной артерии
Изменения ЭКГ при ишемической болезни сердца
Инфаркт миокарда
Локализация инфаркта миокарда
ЭКГ при сочетании инфаркта миокарда и блокады ветвей пучка Гиса
Синдромы поражения миокарда с изменениями зубца Т и сегмента ST
Атлас электрокардиограмм

Купить медицинскую литературу по расшифровке ЭКГ кардиограмм в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Клинический случай из книги "Атлас электрокардиограмм с унифицированными заключениями" - Домницкая Т. М.

ЭКГ Больного 3., 18 лет, с врожденным пороком сердца: трабекулярный дефект межжелудочковой перегородки, состояние после протезирования восходящего отдела аорты.
ЧСС 77 уд./мин, PQ - 0,25 С, QRS - 0,09 с, QT - 0,42 с.

Синусовый ритм. S-тип ЭКГ. Атриоветрикулярная блокада I ст. Гипертрофия обоих предсердий. Гипертрофия левого и правого желудочков. Перегрузка правого желудочка. Удлинение электрической систолы желудочков

Вы читали отрывок из книги "Атлас электрокардиограмм с унифицированными заключениями" - Домницкая Т. М.

Дополнительный материал

Клинический случай 1. ЭКГ расшифровка. ЭКГ больного К., 60 лет, с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения

Клинический случай 2. ЭКГ расшифровка. ЭКГ больной E., 85 лет, с ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией, атеросклеротическим кардиосклерозом

Клинический случай 3. ЭКГ расшифровка. Больной С., 69 лет, поступил в отделение кардиореанимации с острым инфарктом миокарда

Клинический случай 4. ЭКГ расшифровка. ЭКГ больной Ш., 72 года, с гипертонической болезнью, кризовым течением

Клинический случай 5. ЭКГ расшифровка. Больная С., 56 лет, с идиопатической дилатационной кардиомиопатией

Клинический случай 6. ЭКГ расшифровка. ЭКГ больного Д., 24 года, с вегетативной дистонией

Клинический случай 7. ЭКГ расшифровка. ЭКГ Больной Ф., 64 года, с пароксизмальной тахикардией

Клинический случай 8. ЭКГ расшифровка. ЭКГ больного Б., 83 года, с интенсивными болями в области сердца, одышкой, тахикардией

Клинический случай 9. ЭКГ расшифровка. Больной М., 78 лет, нарушения ритма с пароксизмом фибрилляции предсердий

Клинический случай 11. ЭКГ расшифровка. ЭКГ больного М., 78 лет, с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии

Купить медицинскую литературу по расшифровке ЭКГ кардиограмм в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Атлас электрокардиограмм с унифицированными заключениями"

Авторы: Домницкая Т. М., Аксенова Г. А., Грачева О. А.

Грамотная трактовка электрокардиографических феноменов имеет определяющее значение в клинической практике для отработки тактики лечения больного. В настоящем атласе электрокардиограмм с унифицированными заключениями представлены электрокардиографические изменения по всем основным синдромам, приведен анализ нарушений ритма и проводимости, гипертрофий различных отделов сердца, инфаркта миокарда и др. Четко сформулированы электрокардиографические заключения и их синонимы, конкретно приведены электрокардиографические критерии различных вариантов патологии сердца. Настоящее издание представляет собой иллюстрированное практическое пособие по электрокардиографии. Книга предназначена для специалистов функциональной диагностики, кардиологов поликлиник и стационаров, участковых терапевтов, а также может быть рекомендована студентам медицинских вузов, клиническим ординаторам по специальности кардиология и функциональная диагностика. Атлас подготовлен сотрудниками отделения функциональной диагностики Центральной клинической больницы УД Президента РФ: заведующей отделением д.м.н., профессором Т. М. Домницкой, заведующей кабинетом электрокардиографии к.м.н. Г. А. Аксеновой, врачом отделения к.м.н. О .А. Грачевой.

Купить медицинскую литературу по расшифровке ЭКГ кардиограмм в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Атлас электрокардиограмм с унифицированными заключениями" - Домницкая Т. М., Аксенова Г. А., Грачева О. А.

Синусовый ритм
Нарушения функции синусового узла
Выскальзывающие эктопические ритмы и сокращения
Экстрасистолия
Пароксизмальные и хронические тахикардии
Парасистолия
Синдромы предвозбуждения желудочков и укороченного интервала P-Q
Фибрилляция и трепетание предсердий
Фибрилляция и трепетание желудочков
Нарушения проведения импульсов
Нарушения внутрижелудочкового проведения, блокады ветвей и ножек пучка Гиса
Блокады одной ветви пучка Гиса
Блокады двух ветвей пучка Гиса
Блокады трех ветвей пучка Гиса
Синдром Бругада
ЭКГ при искусственном водителе сердечного ритма
Положение электрической оси сердца
Повороты сердца вокруг условных осей
Гипертрофия и перегрузка различных отделов сердца
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия обоих предсердий
Гипертрофия левого желудочка
Гипертрофия правого желудочка
Гипертрофия левого и правого желудочков
Острая перегрузка правого желудочка
Тромбоэмболия легочной артерии
Изменения ЭКГ при ишемической болезни сердца
Инфаркт миокарда
Локализация инфаркта миокарда
ЭКГ при сочетании инфаркта миокарда и блокады ветвей пучка Гиса
Синдромы поражения миокарда с изменениями зубца Т и сегмента ST
Атлас электрокардиограмм

Купить медицинскую литературу по расшифровке ЭКГ кардиограмм в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru