Диагноз хронической лимфаденомы или хронического лимфолейкоза в клинической практике чаще всего не представляет трудности. ХЛЛ и его варианты встречаются у пациентов (обычно пожилые люди) с увеличенными лимфатическими узлами, значительным лимфоцитозом (в 60% случаев - более 20 000/мкл, и в 20% случаев - более 100 000/мкл) при отсутствии симптомов, указывающих на причину реактивного состояния крови. Клетки лимфомы относительно мелкие, с плотным и грубым ядерным хроматином. Узкий слой голубой цитоплазмы не содержит гранул. Тени, встречающиеся в препарате, являются артефактом, появляющимся в результате фрагментации хроматина ядра лимфоцитов в момент приготовления мазка крови (ядерная тень Гумпрехта). Для подтверждения диагноза и доказательства наличия моноклона В-лимфоцитов необходимо подтвердить присутствие В-клеточных маркеров на циркулирующих лимфоцитах. Трансформированные лимфоциты расселяются повсюду в костном мозге и лимфатических узлах. Важным признаком нарушения функции В-лимфоцитов является постепенно развивающаяся гипогаммаглобулинемия.
Изредка наблюдается трансформация ХЛЛ в генерализованную крупноклеточную лимфому (синдром Рихтера) или В-пролимфоцитарный лейкоз с его уникальной симптоматикой. Приблизительно 55% лимфоцитов в циркулирующей крови имеют большие нуклеолы в центре ядер. Диагноз атипичного ХЛЛ или трансформации ХЛЛ в пролимфоцитарный лейкоз подтверждается, если 15-55% лимфоцитов крови составляют пролимфоциты. При небольшом числе случаев заболеваний, подобных ХЛЛ, клетки содержат более широкую цитоплазму. Согласно Кильской классификации, такая форма В-ХЛЛ определена как лимфоплазмоцитарная иммуноцитома. Согласно классификации ВОЗ - это вариант В-ХЛЛ (лимфоплазмоцитарный лейкоз, с. 88). ХЛЛ из Т-лимфоцитов встречается очень редко. Клетки содержат ядра с инвагинациями, иногда с четкими ядрышками (Т-пролимфоцитарный лейкоз). Лейкемическая фаза Т-лимфоцитарной лимфомы, поражающей кожу, известна как синдром Сезари. Клеточные элементы при этом синдроме подобны таковым при Т-пролимфоцитарном лейкозе.
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) характеризуется пролиферацией мономорфных малых лимфоцитов
Рис. 23 ХЛЛ. а Наблюдаемая при ХЛЛ выраженная пролиферация мономорфных лимфоцитов с плотными по структуре ядрами. Часто встречаются тени ядер - результат повышенной деструкции клеток (увеличение *400). Ь Лимфоциты при ХЛЛ с типично грубой структурой хроматина и узким слоем цитоплазмы (увеличенный фрагмент поля зрения 23а, увеличение *1000), могут быть едва заметные ядрышки, с Несколько более широкая и эксцентричная цитоплазма при лимфоплазмоцитарном варианте ХЛЛ.
Рис. 23 d Пролиферация атипичных больших лимфоцитов (1) с неравномерно структурированными ядрами, четкими ядрышками и широкой цитоплазмой (атипичный ХЛЛ или трансформация ХЛЛ в ПЛЛ). е Цитологический препарат костного мозга при ХЛЛ: всегда наблюдается выраженная пролиферация типичных малых лимфоцитов, которые располагаются диффузно.
В атласе рассмотрена морфология клеток крови в норме и при различных патологических состояниях. В нем также содержатся элементарные сведения по выполнению и трактовке результатов цитологического исследования костного мозга, лимфатических узлов, других органов и тканей. Атлас иллюстрирован информативными микрофотографиями, которые сопровождаются пояснениями, основанными на современных принципах и критериях морфологической классификации.
Нозология и дифференциальная диагностика болезней системы крови нашли свое отражение в соответствующих таблицах. Структура представленного в атласе материала базируется на системном подходе к различным разделам лабораторной гематологии.
Забор крови в капилляры с ЭДТА может вызвать агрегацию тромбоцитов (псевдотромбоцитопению). Требуется контроль с использованием цитрата в качестве антикоагулянта.
Основанием для подозрения на тромбоцитарные или сосудистые аномалии являются клинические признаки спонтанных кровоизлияний мелкого размера в кожу и слизистые оболочки (петехии), среднего размера - подкожные экхимозы.
Тромбоцитопения
Тромбоцитопении вследствие повышенной потребности в тромбоцитах
Характерным признаком этой патологии может быть то, что среди небольшого количества обнаруженных в мазке крови тромбоцитов увеличено число крупных, т. е. менее зрелых их форм. При этих тромбоцитопениях в костном мозге увеличено или, по крайней мере, сохраняется в пределах нормы количество мегакариоцитов. Возможно увеличение количества незрелых форм мегакариоцитов с одним или двумя ядрами.
Лекарственно-индуцированная иммунотромбоцитопения. Как и при лекарственно-индуцированных агранулоцитозах, процесс начинается с по-явления антител к лекарственному средству или его метаболитам и образования комплекса антител с тромбоцитами. Происходит быстрая деградация тромбоцитов макрофагами (табл. 29). Наиболее часто индуктором являются анальгетики, противовоспалительные лекарства и антибиотики.
Таблица 29 Наиболее частые причины лекарственно-индуцированной тромбоцитопении
Рис. 59 Формы тромбоцитопений, а В этом препарате крови тромбоциты нормального размера и плотности. Ь В этом препарате крови снижена плотность тромбоцитов, размеры их увеличены, что является характерным признаком тромбоцитопении.
«Идиопатическая» иммунотромбоцитопения. Название в значительной степени историческое, так как причина заболевания частично установлена.
Постинфекционная - острая форма, обычно встречается у детей после краснухи, свинки или кори.
Причина появления антител к тромбоцитам не установлена. Таким образом, это первичное аутоиммунное заболевание со специфическим повреждением тромбоцитов.
Вторичные иммунотромбоцитопении, например, при красной волчанке и других формах иммунных васкулитов, лимфом и туберкулезе.
Посттрансфузионная пурпура. Встречается чаще у женщин через неделю после переливания крови, часто после предшествующих трансфузий или беременности.
Тромбоцитопения при микроангиопатии. Эта группа включает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Тромбоцитопения при гиперспленизме любой этиологии.
В атласе рассмотрена морфология клеток крови в норме и при различных патологических состояниях. В нем также содержатся элементарные сведения по выполнению и трактовке результатов цитологического исследования костного мозга, лимфатических узлов, других органов и тканей. Атлас иллюстрирован информативными микрофотографиями, которые сопровождаются пояснениями, основанными на современных принципах и критериях морфологической классификации.
Нозология и дифференциальная диагностика болезней системы крови нашли свое отражение в соответствующих таблицах. Структура представленного в атласе материала базируется на системном подходе к различным разделам лабораторной гематологии.
Местный иммунитет полости рта и микробиота биопленок
Понятие о местном иммунитете полости рта
Местный иммунитет полости рта — совокупность врожденных и приобретенных механизмов защиты и регуляции клеточно-молекулярных взаимодействий, действующих в секретах и тканях челюстно-лицевой области, а также в биопленке полости рта.
С точки зрения иммунной защиты у полости рта много общего с другими слизистыми оболочками организма. Однако уникальность ротовой полости — в одновременном присутствии и постоянных поверхностей (коронок зубов), и сменяемых слизистых оболочек. Выступающая из слизистой оболочки коронка зуба прерывает ее целостность формированием манжеты из слущивающегося кератинизированного эпителия, плотно прилегающего к поверхности эмали.
Эпителий свободной десны переходит в соединительный эпителий, который связывает ее с поверхностью зуба с образованием десневой борозды. В норме жидкость десневой борозды (тканевый транссудат) промывает этот уязвимый для бактерий и их продуктов участок. Если под десной формируется зубная бляшка (поддесневая или субгингивальная), содержащая патогенные микроорганизмы, то в соединительном эпителии и подлежащей ткани развивается воспалительный процесс. При этом возрастающий ток жидкости активно приносит к бляшке иммунные компоненты — клетки и секреторные молекулы.
Факторы врожденного иммунитета
Барьерная функция слизистой оболочки
В полости рта кератинизированные участки слизистой оболочки ограничены деснами, твердым нёбом и частью спинки языка. И, хотя кератинизация препятствует проникновению микроорганизмов и их продуктов, это не означает, что некератинизированные участки лишены защиты. Эпителиальные клетки экспрессируют молекулы МНС-1. В последние годы было показано, что эпителий ротовой полости экспрессирует TLR-молекулы, распознающие консервативные патоген- ассоциированные молекулярные паттерны (РАМР — Pathogen-Associated Molecular Pattern), характерные для поверхностных молекул патогенных микроорганизмов и отсутствующие у клеток хозяина (рис. 13.1).
Рис. 13.1. Распознавание бактериальных липополисахаридов и индукция про- воспалительных цитокинов
К ним относят, например, ЛПС грамотрицательных бактерий, пептидогликан, флагеллин, пилин, бактериальную ДНК, маннаны грибов, двуспиральную РНК вирусов. В настоящее время идентифицировано более 10 TLR, способных распознавать различные РАМР. Контакт таких рецепторов с РАМР служит сигналом для эпителиоцитов к образованию цитокинов, хемокинов и противомикробных пептидов — β-дефензинов. Кроме того, эпителиальные клетки могут выделять
Дефензины
Дефензины — относительно небольшие (3-6 кДа) катионные пептиды, имеющие 3-4 дисульфидные связи. В зависимости от расположения этих связей и локализации серина подразделяются на α- и β-дефензины. Основные β-дефензины продуцируются клетками протоков слюнных желез. В микромолярных количествах дефензины проявляют активность в отношении бактерий, грибов и оболочечных вирусов.
Действие дефензинов сходно с таковым пептидного антибиотика грамицидина С: в бактериальных мембранах, богатых отрицательно за-ряженными фосфолипидами, дефензины образуют многомерные кольцевидные комплексы, что приводит к образованию пор, повышению проницаемости мембраны и в конечном счете к ее осмотическому разрушению. Меньшее содержание фосфолипидов в клетках высших эукариот (человека) обеспечивает им защиту от нежелательного действия этих пептидов.
Кроме того, β-дефензины вызывают активацию и дегрануляцию тучных клеток, способствуя выбросу гистамина и простагландина D2 — хемоаттрактанта для нейтрофилов, а также для незрелых дендритных клеток и Т-клеток памяти. Эта функция сближает дефензины с хемокинами — позволяет активировать воспалительные реакции и противоинфекционную защиту.
Кальпротектин
Кальпротектин — антибактериальный белок, образуемый клетками некератинизированного эпителия и способный хелатировать ионы кальция и цинка. Его антибактериальная и противогрибковая активность обусловлена способностью связывать цинк, лишая микроорганизмы этого важного иона. Высокие концентрации кальпротектина встречаются также в цитоплазме нейтрофилов, моноцитов и макрофагов, поэтому такие воспалительные экссудаты, как десневая жидкость, могут содержать высокие концентрации кальпротектина. Из десневой борозды он может попадать в слюну.
Вязкий муциновый слой
Муцины — гликопротеины с различными формами гликозилирования. Для полости рта характерны 2 основных муцина: высокомолекулярный полимер MG1 и низкомолекулярный гликопептид MG2. Ввиду наличия значительной углеводной части и нитевидной структуры MG1 имеет свойства вязкого эластичного геля, что наилучшим образом подходит для покрова слизистой оболочки. Вся внутренняя поверхность ротовой полости покрыта слизистой пленкой толщиной менее 0,1 мм, которая увлажняет и смазывает слизистую оболочку. Такая пленка — липкий, скользкий полупроницаемый гель, содержащий липиды, белки и ионы. Липиды расположены на поверхности по всему слизистому покрову. Муцин, липиды и сахариды служат также ловушками для свободных радикалов. Муцин постоянно расходуется или частично переваривается нормальной микрофлорой, поэтому его стабильно секретируют подчелюстная, подъязычная и малые слюнные железы. Слизистый слой эффективно улавливает частицы и небольшие молекулы и блокирует их проникновение через слизистую оболочку. За счет образования множества временных низкоаффинных связей с антибактериальными субстанциями хозяина, в том числе антителами (например, slgA), он обеспечивает их более длительное воздействие. Состав, скорость секреции и утрачивания слизи могут быстро и существенно изменяться в зависимости от диеты и воздействия на мукозальную поверхность различных патогенных или комменсальных микроорганизмов и токсинов.
Десквамация
Десквамация — важный компонент врожденной защиты хозяина. Эпителий кожи и слизистых оболочек постоянно слущивается. Показано, что скорость слущивания зависит от бактериальной нагрузки эпителия. Важность этого механизма в предотвращении бактериальной колонизации можно понять, сравнив в окрашенных по Граму мазках количество бактерий на буккальном эпителии и в биопленке на зубах (зубной бляшке) — необновляемой ткани ротовой полости.
Эпителиальные рецепторы для антител
На клетках буккального эпителия имеются рецепторы для секреторного компонента slgA — гликопротеина, ковалентно связанного с этими антителами. Соответственно, связанные такими антителами микроорганизмы будут удаляться при слущивании эпителия.
Приобретенная пелликула эмали
Поверхности зубов покрываются бесклеточной органической пленкой — приобретенной пелликулой эмали. Белки слюны, жидкости десневой борозды и бактерий полости рта в течение 1 мин селективно адсорбируются на чистой эмали и других доступных поверхностях зубов (например, корнях) и протезов. Пелликула формируется в течение 2 ч, но процесс ее созревания и стабилизации может занять несколько дней. К тому же компоненты пелликулы со временем могут подвергаться реорганизации. Следует отметить, что пелликула, по-видимому, не просто адсорбирована на эмали, а пенетрирует ее. На самоочищающихся поверхностях эмали пелликула имеет толщину 30-100 нм.
Ее основные компоненты: богатые пролином белки, цистатины, лизоцим, slgA, муцин MG1, лактоферрин, статерин и амилаза слюны; IgG, IgM и компонент СЗ-комплемента из десневой жидкости, а также фермент стрептококков глюкозилтрансфераза.
Основные функции пелликулы — защита эмалевых поверхностей от трения зубов о зубы или слизистую оболочку и противодействие деминерализации под влиянием бактериальных кислот и кислых пищевых продуктов. Защите способствует наличие в пелликуле молекул, способствующих смазыванию поверхностей зубов (например, муцина MG1) и их реминерализации (пролинсодержащие белки, статерин, цистатины). С другой стороны, приобретенная пелликула служит субстратом для инициальной адгезии первых бактерий, формирующих зубную бляшку. Бактерии начинают прикрепляться к пелликуле уже через несколько часов после ее образования, несмотря на действие нескольких врожденных антибактериальных факторов, а также slgA-, IgG- и, возможно, IgM-антител.
В действительности эти иммунные молекулы, по-видимому, могут служить лигандами для прикрепления бактерий. Однако следует учитывать, что пелликула способствует селективному прикреплению безвредных бактерий и подавляет адгезию микроорганизмов, потенциально опасных для эмали.
Однако некоторые из них, например Streptococcus mutans, образующие внеклеточные гликозилтрансферазы с высокой аффинностью к поверхности эмали, внедряются в пелликулу. Указанные ферменты обеспечивают in situ синтез из сахарозы адгезивных полимеров гликана, которые при участии гликансвязывающих белков обеспечивают прикрепление S. mutans. Обычно у этой бактерии невысокая аффинность к пелликуле, и она не может эффективно конкурировать с первичными стрептококками за места связывания на поверхности зуба. В связи с этим «сахарозный» механизм адгезии S. mutans к зубу можно рассматривать как следствие нарушения экологических процессов, приводящее к развитию заболевания.
Взаимодействие с микрофлорой полости рта
В норме эндогенная микрофлора — важный многофункциональный компонент системы естественной антиинфекционной защиты слизистых оболочек организма. Комменсалы конкурируют с экзогенными бактериями за питательные вещества и рецепторы. Они также вырабатывают антибактериальные вещества, например бактериоцины. Кроме того, некоторые компоненты эндогенных микроорганизмов, например ЛПС, являются иммуностимуляторами — способствуют выработке перекрестно реагирующих (нормальных) антител и поддержанию экспрессии молекул МНС-И макрофагами и другими вспомогательными клетками. Значение нормальной микрофлоры можно оценить, изучив состояние больных после лечения пероральными антибиотиками широкого спектра действия. В результате подавления нормофлоры у них происходит колонизация слизистых оболочек устойчивыми бактериями и грибами (чаще Candida albicans), которые раньше вытеснялись или во многом подавлялись представителями комменсальной микрофлоры.
Секреция слюны и защитные факторы ротовой жидкости
Парные большие слюнные железы (околоушная, подчелюстная, подъязычная), наряду с множеством мелких желез по всей слизистой оболочке полости рта, за сутки образуют от 0,5 до 1,5 л слюны. При этом доля подчелюстной железы в среднем составляет 65%, околоушной — 23%, подъязычной — 4%, малых желез — 8%, хотя пропорции могут изменяться в зависимости от условий стимулирования. Для целостности твердых и мягких тканей полости рта важна адекватность слюноотделения. Негативное влияние сниженного слюноотделения можно наблюдать у лиц после радиоактивного облучения области головы и шеи, нарушающего функции слюнных желез, или у больных после приема лекарственных средств, уменьшающих скорость слюноотделения. Слюна — гипотонический водный раствор, по осмотическому давлению близкий к плазме. Ее среднее значение pH 6,7(±1). Наряду с неорганическими в ней содержатся органические вещества. Основные неорганические вещества слюны — электролиты (бикарбонат, хлорид, калий, натрий). Общая концентрация белка невелика — 2-3 г/л. В слюне содержатся пищеварительный фермент амилаза, гликопротеины — любриканты слизистой оболочки, кислые пролин- и тирозинсодержащие (статерин) белки — стабилизаторы ионов кальция и фосфата, а также множество специфических и неспецифических защитных факторов организма хозяина.
Муцины
Ввиду низкой вязкости в слюне функционирует преимущественно MG2, главное назначение которого состоит в агрегации микроорганизмов и их удалении из полости рта. Этому способствуют лектиноподобные взаимодействия между углеводными остатками молекулы MG2 и белковых рецепторов на поверхности бактерий. Например, слюна подчелюстной и подъязычной желез склеивает клетки некоторых стрептококков полости рта за счет сиаловой кислоты в боковых цепях муцинового гликана. В агрегации бактерий различных родов и видов, по-видимому, участвуют различные углеводы. Склеивание слюной бактерий полости рта — высокоэффективный способ ее очищения; вместе с тем, если муцины покрывают слизистую оболочку, такие взаимодействия могут способствовать прикреплению и удержанию бактерий на тканях.
Агглютинин
Близкий к муцину МС2-агглютинин слюны — высокогликозилированный белок, способный агглютинировать широкий круг бактерий полости рта. Оба эти соединения очень липкие и имеют тенденцию к образованию комплексов с другими белками слюны, например с slgA и лактоферрином. Слюнной агглютинин идентичен гликопротеину gp340 из суперсемейства богатых цистеином рецепторов-«мусорщиков».
Белок эбнеровских желез. Этот ингибитор цистеиновых протеаз попадает в слюну из эбнеровских желез, расположенных у основания желобо- и листовидных сосочков спинки языка. Являясь многофункциональным, он может устранять продукты переокисления, обладает нуклеазной и соответственно потенциальной противовирусной активностью.
Гистатины
Это небольшие (7-38 аминокислотных остатков), многофункциональные, богатые гистидином нейтральные или основные пептиды. Среди их функций — регуляция роста кристаллов фосфата кальция, нейтрализация токсичных молекул, хелатирование, подавление цитокиновой и протеазной активности. Они проявляют также выраженную бактерицидную и фунгицидную активность, могут подавлять склеивание разнородных бактериальных клеток и опосредованную бактериями гемагглютинацию. В слюне обнаружено не менее 12 различных гистатиновых полипептидов. Гистатин 1 (длиной 38 аминокислотных остатков) и гистатин 3 (32 остатка) — продукты двух разных генов, а остальные представители этого семейства белков являются их производными (в результате усечения и/или протеолиза). Гистатин 5 — 24 N-концевые кислоты гистатина 3. На указанные три гистатина (1, 3 и 5), попадающие в слюну преимущественно с секретом околоушной железы, приходится около 80% всех гистатиновых белков слюны. Предполагают, что антибактериальный эффект гистатинов обусловлен повышением проницаемости мембраны в результате образования ионных каналов, что характерно для катионных белков. Противогрибковую активность гистатина 5 объясняют его способностью связываться с мембранными белками дрожжей и высвобождать клеточную АТФ, которая активирует грибковые АТФ-рецепторы. Не исключены и другие механизмы микробицидного действия.
Цистатины
Это суперсемейство белков — ингибиторов цистеиновых протеиназ. Поскольку многие инвазивные микроорганизмы применяют в ходе инфекции эти ферменты, цистатины можно считать важными факторами защиты макроорганизма. К тому же они, по всей видимости, участвуют в регуляции воспаления, подавляя протеолитическую активность клеток хозяина и способствуя активации цитокинов, что поддерживает целостность эпителиального барьера. По структуре и функциям можно выделить 3 семейства цистатинов: представителей 1-го выявляют внутри клеток; цистатины 2-го семейства (S, SA, SN, С и D) секретируются в слюну; 3-е семейство цистатинов представлено высокомолекулярными кининогенами. Среди последних лишь цистатин С обнаружен во всех секретах организма, остальные, по-видимому, встречаются только в слюне. Цистатины слюны состоят не менее чем из 9 изоформ, представляющих кислые, нейтральные и щелочные молекулы. По сравнению с гистатинами, цистатины крупнее (-14 кДА) и секретируются главным образом подчелюстной и подъязычной слюнными железами.
Ингибитор секретируемой протеазы лейкоцитов (ИСПЛ). Этот небольшой (12 кДа) катионный кислототолерантный негликозилированный белок, вырабатываемый серозными ацинарными и эпителиальными клетками, — обычный компонент слюны и других секретов. Его предполагаемая функция включает защиту мукозального эпителия от действия эластазы и катепсина В, выбрасываемых нейтрофилами при дегрануляции. Он проявляет также бактерицидные, фунгицидные свойства и противовирусную активность в отношении ВИЧ типа 1 (подавляет в соответствующих концентрациях инфекционность ВИЧ-1). ИСПЛ состоит из двух высокогомологичных доменов, причем С-концевой домен имеет сайт подавления протеазы, N-концевой отвечает в целом за антибактериальную активность, а для реализации противовирусной активности требуется вся молекула. Противовирусная активность, по- видимому, проявляется на уровне клетки-мишени: ИСПЛ не влияет на связывание ВИЧ-1 с ней, но, вероятно, препятствует поступлению вируса в клетку и/или его «раздеванию». Механизм антибактериального действия ИСПЛ остается нерасшифрованным.
Тромбоспондин
Тромбоспондин 1 (TSP1) — высокомолекулярный трехмерный гликопротеин матрикса, который секретируется подчелюстной и подъязычной слюнными железами. Показано, что он в соответствующих концентрациях in vitro подавляет инфицирование вирусом ВИЧ-1 мононуклеаров периферической крови, трансформированных промоноцитов и Т-клеток. Предполагаемый механизм — связывание сайтов С2 и СЗ вирусного гликопротеина gpl20, необходимого для взаимодействия с СП4+-клетками.
Хромогранин А. Этот белок слюны (76-аминокислотный N- концевой пептид), называемый еще вазостатином-1, проявляет антибактериальную и противогрибковую активность.
Лизоцим — основной белок массой 14,6 кДа, содержащийся во всех основных биологических жидкостях. В высоких концентрациях он присутствует в слюне, слезной жидкости, носовом и бронхиальном секретах. В слюну лизоцим поступает из слюнных желез и десневой борозды. У него несколько механизмов бактерицидного действия. Функционируя как мурамидаза, лизоцим разрывает связь между N-ацетилмурамовой кислотой и N-ацетилглюкозамином пептидогликана бактериальной клеточной стенки, способствуя развитию осмотического шока и гибели клетки. Он может также вызывать лизис, активируя аутолизины клеточной стенки. Показано также, что лизоцим проявляет бактерицидную активность без лизиса. Вместе с тем in vitro к лизоциму чувствительны немногие комменсальные бактерии полости рта, за исключением условий, когда pH более 10,5 или при добавлении солей, детергентов. Следовательно, in vivo бактериолиз может происходить только при колебаниях pH и ионной силы раствора, как, например, в зубной бляшке. Помимо бактерицидного действия и бактериолиза, лизоцим может эффективно агрегировать микроорганизмы и подавлять их адгезию к поверхности зубов и слизистой оболочки. В условиях in vitro показан синергизм действия лизоцима и других неспецифических факторов защиты (лактоферрина, пероксидазной системы слюны), а также slgA.
Пероксидазы. Во многих, если не во всех, секретах макроорганизма присутствуют пероксидазы. Пероксидазная активность слюны складывается из активности пероксидаз, образованных в слюнных железах, миелопероксидаз нейтрофилов и пероксидаз эозинофилов, поступающих из десневой борозды. Пероксидазы слюны катализируют переокисление тиоцианата (SCN ) и галоидов (Вr- и I-) Н2О2 с образованием, помимо прочих продуктов, гипотиоцианита (OSCNT). Ион SCNT- — нормальный компонент проточной или цельной слюны, жидкости десневой борозды или зубной бляшки, а Н2О2 образуется при аэробном метаболизме глюкозы у некоторых комменсальных бактерий ротовой полости. Окисляя ферменты гликолитического пути, содержащие чувствительные тиоловые группы, OSCNT может подавлять рост и выработку кислоты различными бактериями ротовой полости, включая стрептококки, лактобактерии и грибы. В кислой среде ион SCN переходит в незаряженную форму — HOSCN, которая быстро проходит через клеточную стенку, цитомембрану и поступает в цитозоль. В клетке нарушается важный для гликолиза баланс НАДН-НАДФН посредством пентозного шунта или с участием НАД-зависимой глицеральдегид-3- фосфатдегидрогеназы. Могут повреждаться также белки клеточной мембраны или цитозоля. Н2О2 очень токсична для эукариотических клеток, поэтому ее восстановление содержащейся в слюне пероксидазой до Н2О важно для защиты слизистой оболочки. Этот фермент сохраняет активность после адсорбции на гидроксиапатите и может функционировать в связке «эмаль-бляшка». Вместе с тем в его контакте с бактериями нет необходимости, поскольку OSCNT легко диффундирует. Имеются доказательства синергического взаимодействия пероксидазы слюны с лизоцимом, лактоферрином и slgA.
Лактоферрин
Этот многофункциональный железосодержащий белок (массой 78 кДа) синтезируют эпителиоциты желез и нейтрофилы. Его обнаруживают в слюне и большинстве секретов, омывающих слизистые оболочки организма. Лактоферрин существует в трех формах: железистого лактоферрина (занят 1 из 2 сайтов связывания железа), насыщенного лактоферрина (заняты оба сайта) и в форме, свободной от ионов железа (аполактоферрин). Для правильного связывания железа требуется участие бикарбоната. Ввиду того что лактоферрин замедляет рост бактерий и грибов in vitro, возможно, он играет роль в защите слизистой оболочки хозяина. Антибактериальные свойства двух гликопротеинов — лактоферрина секретов и трансферрина плазмы — обусловлены их способностью связывать железо, лишая проникшие микроорганизмы этих важных для метаболизма ионов. За счет этого лактоферрин проявляет бактериостатическую активность в отношении широкого круга бактерий и грибов.
Вместе с тем лактоферрин обладает прямым бактерицидным действием на многие микроорганизмы, и, хотя этот эффект зависит от связывания железа, он необратим даже после добавления ионов железа. Лактоферрин тесно связывается с оболочками грамположительных и грамотрицательных бактерий (возможно, нарушая структуру цитомембраны за счет переокисления липидов). Аполактоферрин гидролизуется пепсином с образованием 25-аминокислотного негликозилированного катионного пептида — лактоферрицина, который обладает выраженной антибактериальной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, но не связывает железо. Механизм этого действия не ясен, но лактоферрицин может активировать аутолизины клеточной стенки и/или вызывать деполяризацию бактериальных цитомембран. Лактоферрин образует комплекс с slgA, стабилизированных дисульфидными связями, и, вероятно, с slgA и комплементом, что может способствовать антибактериальному эффекту в отношении некоторых бактерий.
Значение slgA для врожденного иммунитета
Антигенсвязывающие домены некоторых slgA слюны кодируются генами зародышевой линии VH или мутантными VH с нейтральной мутацией (как это бывает при индуцированной антигеном селекции). Такие slgA полиреактивны, т.е. взаимодействуют с широким кругом антигенов бактерий и макроорганизмов (аутоантител). Предполагается, что эти полиспецифические антитела защищают слизистую оболочку до развертывания выработки специфических slgA, т.е. выдвигается гипотеза о функционировании на поверхности слизистой оболочки компонентов двух различных систем иммунитета. Одна из них примитивная, состоящая из Т-независимых самообновляющихся В-лимфоцитов (названных В1-клетками), образующая полиреактивные slgA-антитела к антигенам комменсалов, пищевых продуктов и тканей хозяина. Другая — Т-зависимая система вторичных лимфоидных тканей слизистых оболочек, где IgA-продуценты проходят этап соматического гипермутирования и созревания аффинности. В результате такие клетки продуцируют моноспецифические антитела.
Значение субпопуляции γδ-Т-клеток для врожденного иммунитета
В эпителии находится популяция внутриэпителиальных лимфоцитов (ВЭЛ), многие из них несут у8-Т-клеточный рецептор (TCR). γδ-Т-лимфоциты экспрессируют очень ограниченные по разнообразию TCR и способны реагировать на антигены без клональной экспансии.
По-видимому, такие лимфоциты распознают антиген не как пептид, представляемый молекулами МНС, а непосредственно, подобно активным центрам антител. Функции ВЭЛ до конца не выяснены. Вероятно, они включают распознавание антигенов, экспрессируемых инфицированными или стрессированными эпителиоцитами. γδ-Т-лимфоциты могут играть роль в поддержании целостности эпителия путем секреции факторов роста и удаления поврежденных или инфицированных эпителиоцитов.
Секреция жидкости десневой борозды и защитные факторы десневой жидкости
Функция жидкости десневой борозды — промывание ранимой десневой борозды для удаления микроорганизмов, их продуктов и других вредных веществ. Край десны хорошо васкуляризован — он снабжается кровью и со стороны периодонтальной связки, и со стороны слизистой оболочки. Повторяющиеся капиллярные участки состоят из прекапиллярной артериолы, артериальных и венозных капилляров и посткапиллярной венулы. В норме жидкость десневой борозды — тканевый транссудат, поступающий в десневую борозду через межклеточное пространство в зоне соединительного и желобкового эпителия. Воспаление десен ведет к повышению проницаемости этой широкой капиллярной сети, расположенной непосредственно под указанными эпителиальными клетками. Это способствует усилению тока жидкости и изменению ее характера на плазмоподобный воспалительный экссудат с высоким содержанием иммуноглобулинов и клеток воспаления. Показано, что при тяжелом гингивите с верхних передних зубов можно за 15 мин собрать до 40 мкл десневой жидкости, т.е. за 1 сут в рот поступает 2-3 мл десневой жидкости. Учитывая, что концентрации IgG, IgA и IgM в плазме составляют соответственно 10, 3 и 3 мг/мл, это означает поступление в полость рта за 24 ч 20-30 мг IgG и по 6-9 мг IgA и IgM. Однако немногие иммуноглобулины сохраняют при этом функциональную целостность (см. ниже). Помимо источника указанных антител, десневая борозда — главный источник поступления в полость рта лейкоцитов (90% их представлено нейтрофилами, 3% — моноцитами и 2% — лимфоцитами). В смывах со здоровой десневой борозды В-лимфоцитов в 3 раза больше, чем Т-лимфоцитов, а количество нейтрофилов — 105 клеток/мл, что в 3 раза меньше, чем при гингивите. Нейтрофилы сохраняют способность к фагоцитозу и в десневой борозде, и в зубных бляшках.
Жидкость зубной бляшки и защитные факторы, циркулирующие в биопленке
С помощью конфокальной сканирующей лазерной микроскопии установлено, что в норме биопленки бляшек на гладкой поверхности зубов имеют открытую разветвленную структуру с дискретным расположением биомассы. В целом архитектура бляшки — неравномерно распределенные клетки, внеклеточный матрикс и заполненные жидкостью каналы, часть из которых простирается от эмали до слюнной стороны бляшки. Циркулирующая в этих каналах жидкость (так называемая бляшечная жидкость) составляет до 1/3 объема бляшки. Посредством бляшечной жидкости сообщаются слюна, эмаль, цемент, жидкость десневой борозды и соединительный эпителий; в ней проявляются эффекты врожденной и специфической защиты от кариеса и периодонтального заболевания.
Сравнение неорганических и органических компонентов бляшечной жидкости со слюной и десневой жидкостью показывает, что первая не является простой смесью слюны и десневой жидкости. В бляшечной жидкости значительно больше, чем в слюне, общего IgA, IgG, IgM, компонента комплемента СЗ, лактоферрина, лизоцима и пероксидазы. Эти компоненты не только присутствуют в жидкости, но также связаны с биомассой (их можно элюировать кислыми буферами). Однако в исследовании защитных факторов бляшечной жидкости показано, что в течение нескольких дней формирования бляшки они массово разрушаются протеазами бактерий и хозяина.
Книга "Микробиология, вирусология, иммунология полости рта. Учебник"
Автор: В. Н. Царев
Издание учебника, переработанное и дополненное в связи с изменением образовательной программы по специальности “Стоматология” согласно стандарту ФГОС 3+, включает сведения об основных этапах становления микробиологии, вопросы специальной терминологии. В нем рассмотрены вопросы таксономии, экологии и биологии микробов, населяющих слизистую оболочку полости рта человека, общие принципы взаимоотношений человека с микроорганизмами.
Изложены физико-химическое обоснование эффективности современных методов стерилизации и дезинфекции применительно к нуждам практической стоматологии, принципы антибактериальной и иммуномодулирующей терапии в стоматологии. Подробно представлен материал по иммунологии полости рта. Обновлено и расширено описание возбудителей основных инфекционных заболеваний человека, вызывающих патологические проявления в полости рта. Отдельные главы учебника посвящены вопросам формирования микробной биопленки, развитию кариеса зубов, заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта и их осложнениям местного и системного характера.
Учебный материал, иллюстрированный таблицами, схемами, фотографиями и дополненный нормативными документами, изложен авторами в оригинальной и простой концепции, которая помогает студентам усвоить основы общей и специальной микробиологии, иммунологии и вирусологии.
Предисловие к книги "Микробиология, вирусология, иммунология полости рта. Учебник" - В. Н. Царев
Микробиология полости рта — это раздел медицинской микробиологии, включающий закономерности функционирования бактериального сообщества полости рта и организма человека во всем многообразии их взаимодействия между собой и внешним миром микробов. В последние годы изучению так называемой нормальной (резидентной) микробиоты (по-старому — микрофлоры) посвящается все больше и больше исследований. Микробиота полости рта — совокупность разнообразных микроскопически малых живых существ, способных вступать в симбионтные отношения между собой и человеком как биологическим видом.
Микробиота полости рта крайне разнообразна и сложна для изучения. И чем больше мы познаем этот мир, тем больше вопросов возникает у исследователей. Несомненное преобладание представителей бактерий с анаэробным типом дыхания в составе бактериального сообщества полости рта требует специальных условий для культивирования и идентификации этих микроорганизмов, что существенно осложняет диагностику вызываемых ими заболеваний. Не менее сложны и многогранны механизмы неспецифической и иммунной защиты, контролирующие процессы бактериальной колонизации, формирование биопленок и т.п.
Все это определяет необходимость изучения студентами стоматологических факультетов медицинских вузов такого важного раздела, как микробиология, вирусология и иммунология полости рта, что послужило основанием для выделения микробиологии полости рта как отдельной учебной дисциплины. В настоящем учебнике, который представляет собой первое в отечественной практике издание такого рода, изложен материал по микробиологическим аспектам отдельных направлений стоматологии: терапевтической стоматологии, пародонтологии и эндодонтии, хирургической и ортопедической стоматологии, что позволит использовать его для модульного обучения студентов на соответствующих кафедрах стоматологических факультетов медицинских вузов.
Большое внимание в соответствующих разделах учебника уделено особенностям физиологических защитных механизмов и иммунных явлений в полости рта, и особенно — основным принципам антибактериальной и иммуномодулирующей химиотерапии, которым не уделяется достаточного внимания в традиционных учебниках для медицинских вузов.
Авторы настоящего издания стремились обобщить основные сведения о микробиоте полости рта в норме и при патологии, используя как собственный опыт, накопленный на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, так и опыт одноименных кафедр Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовского Университета), Омского государственного медицинского университета, Ставропольского государственного медицинского университета, Ростовского государственного медицинского университета, Тверского государственного медицинского университета, Северо-Осетинской государственной медицинской академии, других вузов России, данные современной иностранной литературы.
Все замечания и пожелания в отношении структуры и содержания учебника по микробиологии и вирусологии полости рта, характеру изложения материала и иллюстрациям будут с благодарностью приняты авторами.
В. Н. Царев, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник высшей школы РФ
В организме человека диагностическое значение имеют 3 кетоновых тела: 2 кислоты - ацетоуксусная (ацетоацетат) и β-гидрооксимасляная (β-гидроксибутират), присутствующие в ионизированной форме при физиологических pH, и ацетон. У здоровых людей в процессе липолиза в жировой ткани образуются жирные кислоты и глицерин, жирные кислоты, в свою очередь, через ацетил-КоА превращаются в печени в ацетоацетат. Основная часть ацетоацетата при участии ферментов превращается в β-гидроксибутират, небольшая часть спонтанно декарбоксилируется в ацетон (рис. 21). Кетоны активно потребляются в качестве энергетических субстратов ЦНС, сердцем и другими органами.
Кетоновые тела могут быть определены в крови и в моче. Пропорции кетоновых тел в крови индивидуальны и зависят от выраженности кетогенеза. При незначительном кетозе основным компонентом кетонов является ацетоуксусная кислота. При ее превращении в β-гидроксимасляную кислоту происходит замена относительно сильной ацетоуксусной кислоты (рК = 3,8) на более слабую β-гидроксимасляную (рК = 4,4). Ацетон в значительном количестве может быть удален из крови дыхательной системой, потому его уровень среди трех компонентов кетонов является наименьшим. Кетоны выделяются с мочой примерно в следующем соотношении: Р-оксимасляная кислота 60-70%, ацетоуксусная кислота 27-36%, ацетон 3-4%.
Рис. 21. Образование кетоновых тел. Обратимая реакция образования β-гидроксибутирата из ацетоацетата происходит с участием фермента β-гидроксибутиратдегидрогеназы. Декарбоксилирование ацетоацетата в ацетон осуществляется спонтанно без участия ферментов
Клинические аспекты
У здорового человека с мочой выделяется 20-50 мг кетонов в сутки. Обычные качественные пробы (Легаля, Ланге, Лестраде и др.) такое количество кетонов не обнаруживают. Выделение с мочой большего количества кетонов носит название кетонурия.
Кетонурия появляется при нарушении углеводного, жирового или белкового обмена и имеет важное клиническое значение. Так, ацетемическая рвота у детей раннего возраста наблюдается при комбинации углеводного голодания и приема кетогенной пищи. Вследствие неустойчивого углеводного обмена и склонности к кетозу после 2-летнего возраста даже небольшие погрешности в диете, особенно если они совпадают с острым инфекционным заболеванием, возбуждением или переутомлением, могут привести к кетозу.
Кетоз в результате приема богатой кетогенными веществами пищи (жиров, белков, содержащих большое количество кетогенных аминокислот) связан с усиленным кетогенезом, вследствие чего возникает транзиторная кетонурия.
Кетонурия наблюдается у детей раннего возраста при голодании на фоне истощения (токсикозы, гастроэнтероколиты, дизентерия и т. д.), а также при лихорадке, алкогольной интоксикации, отравлениях, тяжело протекающих инфекционных заболеваниях. При всех этих заболеваниях кетонурия является вторичным непостоянным признаком (вторичная кетонурия) и не имеет диагностического и прогностического значения.
Кетонурия после операции, при обширных механических мышечных травмах (краш-синдром) объясняется распадом белка вследствие активации протеолиза, вызванного гормонами стресса (катехоламины, глюкокортикоиды, глюкагон), одновременно возникающее ограничение процессов в цикле Кребса ведет к накоплению в тканях двууглеродистых соединений, в том числе ацетил-КоА.
Центральная кетонурия развивается после операции на мозговых оболочках, при черепно-мозговых травмах, субарахноидальных кровоизлияниях, энцефалографии, сильном раздражении и возбуждении центральной нервной системы. При ацетонемической рвоте центрального происхождения прием углеводов не помогает. Резкое улучшение состояния больного наступает при приеме седативных препаратов.
Кетоз может развиться при гликогеновой болезни (первый тип - недостаток глюкозо-6-фосфатазы, третий тип - недостаток амино-1,6-глюкозидазы и шестой тип - недостаток печеночной фосфорилазы) за счет нарушения образования гликогена в печени, накопления ацетил-КоА и усилении его превращения в ацетоуксусную кислоту.
При тиреотоксикозе кетоз наступает вследствие повышенного расхода углеводов, при резко выраженных ренальных глюкозуриях - за счет потери с мочой углеводов и компенсаторном стимулировании липогенеза, при акромегалии - за счет повышенной продукции гормона роста, при болезни Иценко-Кушинга - глюкокортикоидов. При этих заболеваниях отмечается уменьшение использования углеводов и увеличение мобилизации жиров. Это примеры вторичных кетонурий. При этих заболеваниях кетонурия - признак непостоянный и не имеет диагностического значения.
Кетоацидоз при сахарном диабете. Обнаружение кетонов в моче позволяет диагностировать метаболическую декомпенсацию у больных диабетом. Кома и прекоматозные состояния почти всегда сопровождаются кетозом и кетонурией. В то же время гиперосмолярная кома является исключением, она не сопровождается образованием кетонов. Кетоацидотическая кома - наиболее серьезное осложнение диабета. Механизм накопления кетоновых тел у больных сахарным диабетом представлен на рис. 22.
Алкогольный кетоацидоз. При запое и отказе от пищи в течение 2-3 дней возможно развитие состояния с дефицитом инсулина и стимуляцией липолиза. В результате активации алкогольдегидрогеназы происходит увеличение соотношения НАДН2/НАД. Дефицит НАД приводит к подавлению липогенеза и увеличению синтеза кетоновых тел. При алкогольном кетоацидозе кетоновые тела в моче обнаруживаются в 90% случаев. Если реакция мочи на кетоны отрицательная, это объясняется быстрым переходом ацетоацетата в β-гидроксибутират из-за избыточного количества кофактора реакции НАДН2, который практически не определяется тест- полосками.
Кетонурия при панкреатите. При остром панкреатите в сыворотке накапливается ли паза, которая приводит к мобилизации жирных кислот из жировой ткани. В результате увеличивается кетогенез в печени и возникает кетонемия и кетонурия.
Рис. 22. Механизм накопления кетоновых тел при сахарном диабете. При недостатке инсулина стимулируется глюконеогенез из субстратов анаэробного метаболизма (лактат) и протеолиза (аланин и др. аминокислоты). Снижение утилизации глюкозы как источника энергии в инсулинзависимых тканях приводит к усиленному липолизу и гидролизу триглицеридов в жировой ткани и протеолизу в мышечной ткани. Свободные жирные кислоты в печени распадаются путем (β-окисления до ацетил-КоА, который затем окисляется в цикле Кребса. При диабете усиление липидного и белкового метаболизма приводит к накоплению ацетил-КоА, который в ходе последовательных реакций превращается в ацетоуксусную кислоту. Клетки ЦНС и некоторые другие ткани потребляют глюкозу инсулиннезависимым механизмом. В нормальных условиях они помимо глюкозы в качестве субстратов используют кетоновые тела. При гипергликемии увеличивается поступление глюкозы в инсулиннезависимые ткани, и они практически перестают утилизировать кетоновые тела, поэтому кетоны полностью не утилизируются тканями, они накапливаются в крови и фильтруются через почечный фильтр в мочу (кетонурия)
Больной сахарным диабетом в течение суток может выделить с мочой от 10 до 50 г кетонов. Комбинация кетонурии с глюкозурией является доказательством сахарного диабета, однако отсутствие глюкозурии при кетонурии позволяет с уверенностью исключить диагноз «диабет». Кетонурия у больного сахарным диабетом I типа (инсулинзависимым) должна быть ликвидирована быстро, в течение 1-2 дней, при этом рекомендуется исследовать мочу на кетоны каждые 4 ч и в зависимости от полученных результатов изменять дозировку инсулина.
Книга "Общеклинические исследования (моча, кал, ликвор, мокрота, синовиальная жидкость)"
Авторы: И. И. Миронова, Л. А. Романова, В. В. Долгов
В учебно-практическом руководстве обобщен опыт преподавания раздела «Общеклинические методы исследования» врачам клинико-диагностических лабораторий лечебных учреждений. Общеклинические исследования - основной массовый анализ, особенно в поликлиниках. В последнее время общеклинические исследования автоматизируются, предлагаются программы для оценки лабораторных исследований.
Исследование этого биологического материала может проводиться с использованием тест-полосок «сухая химия». Однако интерпретация результатов общеклинических исследований нередко вызывает затруднения, особенно при применении новых современных технологий. В руководстве подробно разбирается клинико-диагностическое значение и представлены современные методы исследования мочи, кала, спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости и мокроты. Настоящее издание является переработанным и дополненным по сравнению с изданием 2012 г.; в нем существенно увеличен раздел, касающийся лабораторной диагностики злокачественных заболеваний, приведены современные автоматизированные методы, представлено клинико-диагностическое значение маркеров повреждения тканей и органов.
Книга "Общеклинические исследования (моча, кал, ликвор, мокрота, синовиальная жидкость)" богато иллюстрирована, все представленные изображения являются результатом исследования авторов.
Руководство предназначено для врачей клинико-диагностических лабораторий, врачей-клиницистов и студентов медицинских вузов.
Известно около 250 видов гельминтов - паразитов человека. На территории России выявлено приблизительно 100 видов гельминтов, 20 из которых имеют широкое или почти повсеместное распространение.
Все гельминты человека относятся к двум типам: плоские черви и круглые черви. Плоские черви представлены классами Trematoda — сосальщики и Cestoda — ленточные черви. Круглые черви представлены классом Nematoda — собственно круглые черви.
Паразитирование гельминтов в организме хозяина обозначается термином «инвазия». Это понятие включает все формы взаимодействия паразита с организмом хозяина, как манифестные, так и бессимптомные.
Гельминты человека весьма разнообразны по своим жизненным циклам, месту паразитирования в организме человека и патологическому воздействию на организм хозяина. Различные циклы развития гельминтов во внешней среде и в организме человека позволяют выделить 3 группы гельминтозов.
Биогелъминтозы — инвазии, при которых гельминты часть своего развития проходят в организме человека (окончательного хозяина), а другую часть - в организме одного или нескольких промежуточных хозяев. К биогельминтозам относятся все трематодозы, практически все цестодозы и только некоторые нематодозы.
Геогелъминтозы — инвазии, при которых один из этапов развития гельминта проходит в почве, так как яйца, выделяемые во внешнюю среду, требуют дозревания в условиях определенной температуры, влажности и аэрации.
Контагиозные (контактные) гельминтозы - инвазии, при которых возбудители выделяются зрелыми или почти зрелыми и непосредственно инвазивны для человека.
Эволюционно сформировавшееся «сродство» определенных видов гельминтов к человеку или к животным позволяет разделить гельминтозы на антропонозные и зоонозные.
Антропонозы — гельминтозы, при которых участие человека как биологического хозяина обязательно.
Зоонозы - гельминтозы животных, при которых паразитические черви развиваются в своей эпидемической цепочке без обязательного участия человека.
Гельминты, относящиеся к группе антропонозов, эволюционно адаптировались в течение многих тысячелетий к защитным реакциям организма человека, в связи с чем заболевание имеет часто более легкое течение, меньшее количество осложнений и более благоприятный прогноз по сравнению с зоонозными инвазиями.
Патологическое воздействие на организм человека гельминтов чрезвычайно вариабильно и обусловлено многими факторами. Наиболее патогенными, как правило, являются личиночные стадии гельминтов, в 1 уд особенности при продолжительной и обширной их миграции по кровеносной системе и тканям человека. Помимо травматического повреждения тканей, сопровождающегося геморрагиями, личинки, выделяя продукты жизнедеятельности, сбрасывая во время линьки свои покровы, погибая в тканях, вызывают выраженные аллергические реакции, как местного, так и общего характера. Для этой стадии заболевания характерны токсикоаллергические реакции, сопровождающиеся подъемом температуры, лейкоцитозом и эозинофилией периферической крови, полиморфными зудящими высыпаниями на коже, гепато-спленомегалией и легочным синдромом. Высокий уровень эндогенной интоксикации приводит к снижению иммунологической реактивности организма и несостоятельности иммунной системы, что, в свою очередь, способствует тяжелому течению заболевания. Нарушения в системе иммунитета рассматриваются как иммунодепрессия - фактор, поддерживающий хроническое воспаление и проявляющийся дисиммуноглобулинемией с повышением IgE и IgG, снижением IgA и IgM. Этап миграции личинок гельминта соответствует острой клинической стадии заболевания. Ведущими и прогностически серьезными органными и системными поражениями в острой фазе являются аллергический миокардит, пневмония, менингоэнцефалит, гепатит, нарушения в системе гемостаза.
Методы лабораторной диагностики гельминтозов
Паразитологическая диагностика гельминтозов пищеварительной системы основана на обнаружении пропагативных форм гельминтов в каловых массах.
Фекалии, полученные после самостоятельной дефекации, доставляются в лабораторию свежими (не более суточной давности) в количестве 10-50 г (объем чайной/столовой ложки). Крайне нежелательным является использование накануне исследования масляных клизм и свечей, а также прием адсорбентов или рентгеноконтрастных веществ.
Посуда, в которой кал транспортируется и хранится, должна быть одноразовой, изготовлена из прозрачного или полупрозрачного неокрашенного пластика, с плотно закрывающейся крышкой, не содержать остатков моющих средств. На наклеенной этикетке обязательно помимо данных пациента указываются дата и время сбора пробы. Материал, доставленный в лабораторию, исследуется в этот же день. При подозрении на стронгилоидоз, анкилостомидозы, трихостронгилоидозы материал необходимо исследовать 172 сразу после получения его от больного, не позднее 1 ч.
При невозможности немедленного исследования материал можно сохранять с применением консерванта в холодильнике (при t +4-5 °C). Кал заливается консервантом в соотношении 1 : 1 или 1 : 2, тщательно перемешивается одноразовой пластиковой и чистой стеклянной палочкой. В качестве консервирующей жидкости удобно использовать жидкость Барбагалло (3 мл формалина 40% + 97 мл физраствора). Данный раствор готовится заранее, хранится при комнатной температуре, не теряя длительное время своих консервирующих свойств.
Гельминтологическое исследование включает макро- и микроскопическое этапы.
Макроскопические методы
Макроскопические методы применяются для обнаружения взрослых особей паразитов (нематоды, трематоды) и их фрагментов (сколексы, членики и части стробилы цестод). Используются 2 метода исследования: отмучивание и отстаивание.
Метод отмучивания заключается в просмотре разжиженных водой до состояния суспензии каловых масс в чашках Петри. При обнаружении подозрительных на фрагменты гельминтов частиц белого цвета их извлекают пинцетом, помещают на предметное стекло в капле 50% глицерина или воды, покрывают покровным стеклом и изучают под лупой, а при необходимости - под микроскопом.
Метод отстаивания включает 3-кратное отстаивание суспензии каловых масс. В цилиндре в 3—4 объемах воды готовится каловая суспензия. Через 10-15 мин после отстаивания и образования осадка надосадочная жидкость сливается, заменяется новой порцией воды, вновь перемешивается и отстаивается. Трехкратно отмытый осадок исследуется в чашках Петри по методу отмучивания.
Микроскопические методы
Микроскопическое исследование направлено на поиск яиц и личинок гельминтов. Просмотр препаратов всегда начинают на малом увеличении (х100, х200), а при обнаружении объектов, подозрительных на яйца или личинки, переходят на увеличение х400.
Для приготовления препаратов-мазков необходимо отбирать материал из разных участков фекалий.
Метод нативного мазка
Препарат готовится из небольших кусочков фекалий (размером со спичечную головку), тщательно растертых на предметном стекле с 50% глицерином, физраствором или водой. Из подготовленного материала делают тонкий мазок на 2/3 стекла, покрывают покровным стеклом и просматривают под микроскопом. Исследуют не менее 2 препаратов!
Метод толстого мазка Като
Для приготовления толстого мазка по Като необходимо заранее приготовить смесь Като и покровные пластинки из гидрофильного целлофана размером 2x4 см.
Смесь Като: 500 мл 6% раствора фенола, 50 мл глицерина, 6 мл 3% водного раствора малахитовой зелени смешиваются. Смесь хранится при комнатной температуре в склянке с притертой пробкой.
Целлофановые пластинки предварительно замачиваются в смеси Като минимум на 24 ч (могут храниться замоченными в смеси длительное время).
Ход исследования. На предметное стекло помещают фрагмент каловых масс величиной с горошину, покрывают извлеченной из смеси Като целлофановой пластинкой и аккуратно раздавливают резиновой пробочкой для получения равномерного толстого мазка. Препарат оставляют для просветления минимум на 1 ч при комнатной температуре, после чего приступают к микроскопированию. Если мазок был очень плотный и толстый, для просветления препарата может потребоваться большее время (до 24 ч). Данный метод рекомендуется при массовых обследованиях населения на кишечные гельминтозы.
Книга "Общеклинические исследования (моча, кал, ликвор, мокрота, синовиальная жидкость)"
Авторы: И. И. Миронова, Л. А. Романова, В. В. Долгов
В учебно-практическом руководстве обобщен опыт преподавания раздела «Общеклинические методы исследования» врачам клинико-диагностических лабораторий лечебных учреждений. Общеклинические исследования - основной массовый анализ, особенно в поликлиниках. В последнее время общеклинические исследования автоматизируются, предлагаются программы для оценки лабораторных исследований.
Исследование этого биологического материала может проводиться с использованием тест-полосок «сухая химия». Однако интерпретация результатов общеклинических исследований нередко вызывает затруднения, особенно при применении новых современных технологий. В руководстве подробно разбирается клинико-диагностическое значение и представлены современные методы исследования мочи, кала, спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости и мокроты. Настоящее издание является переработанным и дополненным по сравнению с изданием 2012 г.; в нем существенно увеличен раздел, касающийся лабораторной диагностики злокачественных заболеваний, приведены современные автоматизированные методы, представлено клинико-диагностическое значение маркеров повреждения тканей и органов.
Книга "Общеклинические исследования (моча, кал, ликвор, мокрота, синовиальная жидкость)" богато иллюстрирована, все представленные изображения являются результатом исследования авторов.
Язвенный колит В свежевыделенных теплых слизисто-гнойно-кровянистых массах среди слизи, содержащей нейтрофилы, эритроциты (рис. 173, 174) и цилиндрический эпителий (рис. 175), можно обнаружить вегетативные формы патогенных простейших Ent. histo-lytica или Bal. coli (рис. 176, 177). Иногда в кале много эозинофилов (рис. 178) и/или кристаллов Шарко-Лейдена (рис. 179). Это характерно для аллергического неспецифического колита или аллергической реакции на простейшие. При тяжелых форма язвенного колита в кале бывают даже обрывки слизистой кишки (рис. 180).
Рис. 173. Эритроциты в кале на фоне слизи. Нативный препарат. Иммерсия, х1000
Рис. 174. Клеточные элементы на фоне слизи. х400
Рис. 175. Клетки цилиндрического эпителия толстой кишки на фоне слизи. Фекалии больного с дистальным колитом. Нативный препарат. х1000
Рис. 180. Фрагмент слизистой тонкой кишки в кале ребенка 6 лет. Состояние после удаления толстой кишки. х400
Книга "Общеклинические исследования (моча, кал, ликвор, мокрота, синовиальная жидкость)"
Авторы: И. И. Миронова, Л. А. Романова, В. В. Долгов
В учебно-практическом руководстве обобщен опыт преподавания раздела «Общеклинические методы исследования» врачам клинико-диагностических лабораторий лечебных учреждений. Общеклинические исследования - основной массовый анализ, особенно в поликлиниках. В последнее время общеклинические исследования автоматизируются, предлагаются программы для оценки лабораторных исследований.
Исследование этого биологического материала может проводиться с использованием тест-полосок «сухая химия». Однако интерпретация результатов общеклинических исследований нередко вызывает затруднения, особенно при применении новых современных технологий. В руководстве подробно разбирается клинико-диагностическое значение и представлены современные методы исследования мочи, кала, спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости и мокроты. Настоящее издание является переработанным и дополненным по сравнению с изданием 2012 г.; в нем существенно увеличен раздел, касающийся лабораторной диагностики злокачественных заболеваний, приведены современные автоматизированные методы, представлено клинико-диагностическое значение маркеров повреждения тканей и органов.
Книга "Общеклинические исследования (моча, кал, ликвор, мокрота, синовиальная жидкость)" богато иллюстрирована, все представленные изображения являются результатом исследования авторов.
Возбудитель энтеробиоза - острица Enterobius vermicularis. Взрослые особи мелкие: самка около 1 см в длину, самец в 3-4 раза меньше. Энтеробиоз относится к контагиозным антропонозам. Окончательный хозяин и источник инвазии - человек. В большей степени энтеробиозу подвержены дети, находящиеся в тесных коллективах яслей, детских садов. Очень часто наблюдаются аутоинвазии и реинвазии. Заражение происходит при проглатывании зрелых яиц, находящихся на загрязненных предметах обихода, продуктах питания, руках.
Рис. 195. Яйца власоглава имеют удлиненную форму, напоминают лимон или бочонок со светлыми "про-бочками" на полюсах, покрыты толстой многослойной оболочкой и окрашены в коричневый цвет. Внутреннее содержимое яйца представляет собой гомогенную мелкозернистую массу. Размер 50-54 х 22-33 мкм. х400
В двенадцатиперстной кишке из яиц выходят личинки, которые в течение 1015 дней мигрируют по поверхности слизистой в верхние отделы толстого кишечника. В этот период личинки линяют и увеличиваются в размерах. В толстой кишке личинки превращаются в половозрелых особей, самки спариваются с самцами, после чего самцы погибают, а самки продолжают двигаться в дистальный отдел толстой кишки. Достигнув ампулярного отдела прямой кишки, самки самостоятельно во время сна человека, когда сфинктеры прямой кишки расслаблены, выползают из анального отверстия, откладывают яйца на кожу и в складки перианальной области и погибают. Яйца дозревают на коже до инвазивной формы в течение 4-6 ч.
Патогенное влияние остриц минимальное, основные симптомы инвазии появляются только на конечном этапе существования зрелых особей - во время откладывания яиц. Очень редко, на ранней стадии заболевания, отмечаются единичные схваткообразные боли в животе, обусловленные, как правило, обильной инвазией. Основным же клиническим симптомом энтеробиоза является зуд и жжение в перианальной области. Изменений в гемограмме - лейкоцитоза, эозинофилии у больных не наблюдается! Несмотря на не винное течение данного гельминтоза, у больных возможны осложнения в виде вульвовагинитов при заползании самок острицы во влагалище, вторичные гнойные бактериальные поражения травмированной расчесами кожи аногенитальной области.
Лабораторные исследования - обнаружение яиц острицы методами перианального соскоба, отпечатка с кожи анальной области с использованием глазных лопаток по Рабиновичу или на клейкую ленту по Грэхем, методом закладки ватного тампона. Иногда яйца остриц обнаруживают случайно при микроскопическом исследовании кала (рис. 196) и мочи. Возможно обнаружение взрослых живых и погибших особей остриц в каловых массах. В бланке-ответе рекомендуется указывать количество яиц острицы, обнаруженных в препарате: единичные в препарате (+), незначительное количество (++), большое количество (+++). Такая информация косвенно указывает на степень инвазии.
Рис. 196. Яйцо острицы продолговатой в кале - несколько асимметричной формы, покрыто тонкой двухконтурной бесцветной, гладкой оболочкой. В зрелых яйцах содержатся подвижные личинки. Размер яиц 50-60 х 20-30 мкм. х400
Книга "Общеклинические исследования (моча, кал, ликвор, мокрота, синовиальная жидкость)"
Авторы: И. И. Миронова, Л. А. Романова, В. В. Долгов
В учебно-практическом руководстве обобщен опыт преподавания раздела «Общеклинические методы исследования» врачам клинико-диагностических лабораторий лечебных учреждений. Общеклинические исследования - основной массовый анализ, особенно в поликлиниках. В последнее время общеклинические исследования автоматизируются, предлагаются программы для оценки лабораторных исследований.
Исследование этого биологического материала может проводиться с использованием тест-полосок «сухая химия». Однако интерпретация результатов общеклинических исследований нередко вызывает затруднения, особенно при применении новых современных технологий. В руководстве подробно разбирается клинико-диагностическое значение и представлены современные методы исследования мочи, кала, спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости и мокроты. Настоящее издание является переработанным и дополненным по сравнению с изданием 2012 г.; в нем существенно увеличен раздел, касающийся лабораторной диагностики злокачественных заболеваний, приведены современные автоматизированные методы, представлено клинико-диагностическое значение маркеров повреждения тканей и органов.
Книга "Общеклинические исследования (моча, кал, ликвор, мокрота, синовиальная жидкость)" богато иллюстрирована, все представленные изображения являются результатом исследования авторов.
Руководство предназначено для врачей клинико-диагностических лабораторий, врачей-клиницистов и студентов медицинских вузов.
Методические рекомендации по проведению ультразвукового исследования плода в I триместре беременности
Введение
В середине 80-х - начале 90-х годов прошлого века появление ультразвуковых трансвагинальных датчиков с высокой разрешающей способностью сделало возможным исследование плода в сроке менее 16 нед. После внедрения трансвагинальных ультразвуковых исследований в клиническую практику была доказана целесообразность использования этого доступа в I триместре и продемонстрирована возможность оценки нормальной анатомии плода и изучения аномалий развития головного мозга, сердца, почек и других органов. Установление тесной связи между повышенным скоплением лимфатической жидкости в области шеи плода в I триместре беременности (так называемое воротниковое пространство) и наличием хромосомных аномалий привело к внедрению оценки толщины воротникового пространства (ТВП) в скрининговое ультразвуковое исследование в качестве эхографического маркера анеуплоидий. Во многом благодаря работе профессора К. Nikolaides и его коллег были разработаны правила измерения ТВП, а также стратегически важная программа скрининга в ранние сроки беременности.
Надежность, точность и воспроизводимость оценки ТВП были достигнуты путем стандартизации измерений, а также благодаря внедрению программы оценки качества работы. В течение последних двух десятилетий система скрининга на анеуплоидии в ранние сроки, основанная на оценке ТВП, развивалась и совершенствовалась и теперь включает не только измерение воротникового пространства, но и обязательное изучение анатомии плода. Современная концепция раннего скрининга отражена в недавно опубликованных методических рекомендациях по его проведению. Изучение существующей системы стандартизации измерений, а также национальных и международных клинических рекомендаций по проведению скрининга в I триместре является важным этапом подготовки к внедрению в клиническую практику раннего комбинированного скрининга. Предварительное обучение врачей существенно облегчает дальнейшую работу. Кроме того, мы настоятельно рекомендуем специалистам по ультразвуковой диагностике быть постоянно в курсе новых публикаций на эту тему.
В этой главе мы знакомим читателей с принципами проведения ультразвуковых измерений в I триместре беременности, их стандартизацией и существующими методическими рекомендациями. Необходимо подчеркнуть, что с течением времени и накоплением новых данных методические рекомендации несколько меняются, поэтому для клинической работы следует использовать наиболее свежую версию.
Терминология
Очень важно иметь четкое представление о терминах, которые используются для стандартизации ультразвукового исследования в клинической практике. «Методические рекомендации», «протоколы», «стандарты измерений» и «организация скрининга» - это термины, которые относятся непосредственно к ультразвуковому исследованию (скрининг по ТВП или ранняя оценка анатомии плода).
«Сертификация», «аттестация», «подтверждение компетенции» - термины, характеризующие систему персональной подготовки специалистов ультразвуковой диагностики, включая врачей, средних медицинских работников (в терминологии наших западных коллег «сонографов». - Прим, пер.) и других специалистов, допущенных к проведению ультразвукового исследования. Еще существует термин «аккредитация», который относится к учреждению, где проводится ультразвуковое исследование (кабинет, центр и пр.), и подразумевает существование системы контроля за наличием соответствующих квалификационных документов у специалистов, проводящих исследования, за соблюдением существующих методических рекомендаций, за качеством исследований, а также за оснащением учреждения ультразвуковым оборудованием соответствующего класса.
Последние 20 лет показали, что стандартизация оценки ТВП, носовой кости, трикуспидальной регургитации, кровотока в венозном протоке плода в I триместре беременности существенно увеличила достоверность и воспроизводимость этих измерений. В опубликованных международных методических рекомендациях по проведению ультразвукового исследования в I триместре беременности измерение ТВП стало обязательным, так же как и ранняя оценка анатомии плода. Важно, что эти рекомендации отражают консолидированное мнение ведущих специалистов, основанное на последних научных достижениях, доступных на момент создания документа. Соблюдение международных методических рекомендаций по проведению ультразвукового исследования в I триместре беременности способствует уменьшению доли некачественных ультразвуковых исследований и создает основу для повышения их точности и объективности. Кроме того, при правильном внедрении рекомендаций в повседневную практику появляется возможность создания системы регулярного контроля качества работы, что стимулирует каждого специалиста, проводящего ультразвуковое исследование, повышать свой профессиональный уровень и способствует развитию непрерывного медицинского образования. Система работы, предложенная в международных рекомендациях, позволяет выявлять определенные просчеты в научных исследованиях и находить наиболее актуальные темы для дальнейших изысканий.
Стандартизация измерений
Воротниковое пространство
Воротниковое пространство - это ультразвуковое изображение скопления жидкости под кожей в области задней поверхности шеи плода в I триместре беременности. Правильная подготовка специалистов, проводящих ультразвуковое исследование, и строгое соблюдение установленных единых методических рекомендаций по ультразвуковой оценке ТВП лежат в основе точного (то есть с минимальным разбросом показателей) измерения этого параметра разными операторами. Получение качественного ультразвукового изображения в определенной плоскости способствует повышению точности измерения ТВП (рис. 1.1). С целью уменьшения погрешностей, возникающих при работе разных специалистов, некоторые производители ультразвукового оборудования предлагают полуавтоматический метод оценки ТВП (рис. 1.2). В табл. 1.1 приведены все существующие на сегодняшний день критерии правильного измерения ТВП. Роль оценки ТВП в выявлении анеуплоидий обсуждается в главе 6.
Носовые кости
У большинства плодов с трисомией 21 или другими анеуплоидиями в ранние сроки носовые кости гипоплазированы или не оссифицированы (рис. 1.3). В норме в I триместре беременности хотя бы одна из двух носовых костей визуализируется в сагиттальном сечении. Следует отметить, что ультразвуковая оценка носовых костей технически сложна и требует от специалиста определенных навыков. Было доказано, что правильное выведение ультразвукового изображения носовых костей улучшает результативность комбинированного скрининга на синдром Дауна. Иногда в сроке 11 нед и в начале 12-й недели беременности носовые кости отсутствуют или кажутся недостаточно оссифицированными. В этом случае рекомендуется повторить ультразвуковое исследование через неделю. В табл. 1.2 приведены основные критерии правильной оценки носовых костей в I триместре беременности.
Венозный проток
Венозный проток - это очень важный сосуд в организме плода, поскольку он направляет хорошо оксигенированную кровь из пупочной вены через овальное окно в большой круг кровообращения. Допплеровские кривые скорости кровотока в венозном протоке характеризуют преднагрузку правого предсердия. Изменение кровотока в венозном протоке описано при анеуплоидиях, пороках сердца и других неблагоприятных исходах беременности. Кривая скорости кровотока в венозном протоке может быть распознана по характерному компоненту А-волны, который характеризует четвертый тон сердца. В норме A-волна положительная (рис. 1.4), тогда как наличие нулевого или отрицательного значения свидетельствует о патологической кривой скорости кровотока в венозном протоке. Помимо визуального контроля за характером кривой скорости кровотока в венозном протоке можно использовать значения индексов сосудистого сопротивления, в частности пульсационного индекса. Мы не рекомендуем оценивать кровоток в венозном протоке у всех плодов, то есть в режиме скрининга, а только в группе высокого риска по порокам сердца и у плодов со средним риском по анеуплоидиям. В табл. 1.3 перечислены основные критерии правильной оценки кровотока в венозном протоке.
Рис. 1.1. Ультразвуковое изображение среднесагиттального среза головы плода в 13 нед беременности, демонстрирующее измерение ТВП в соответствии с рекомендованными стандартами (см. табл. 1.1 и 1.7). Схематическое изображение правильного (Correct, С) и неправильного (А, В, D) расположения калиперов при измерении ТВП. В данном случае ТВП составляет 2,2 мм.
Рис. 1.2. Ультразвуковое изображение среднесагиттального среза головы плода в 12 нед беременности, демонстрирующее полуавтоматическое измерение ТВП. При использовании полуавтоматического режима оператор помещает контур для выделения зоны интереса (dash box) на область воротникового пространства, соответствующая программа распознает наибольший размер ТВП и размещает калиперы. Этот метод уменьшает субъективность измерений ТВП и повышает их точность. В данном случае ТВП составляет 2,1 мм.
Таблица 1.1. Критерии стандартизации измерения ТВП (в соответствии с рекомендациями FMF (Fetal Medicine Foundation, Фонд медицины плода, Великобритания))
Рис. 1.3. Среднесагиттальный срез головы плода в 13 нед беременности, демонстрирующий нормальное изображение носовой кости (НК), согласно стандартам, описанным в табл. 1.2. Желтые калиперы измеряют НК. Обратите внимание на наличие двух других структур помимо НК: верхняя линия, параллельная НК, - кожа носа (короткая стрелка).
Таблица 1.2. Критерии стандартизации измерений носовых костей (в соответствии с рекомендациями FMF (Fetal Medicine Foundation, Фонд медицины плода, Великобритания))
Рис. 1.4. Парасагиттальное сечение живота и грудной клетки плода с использованием ЦДК и импульсноволнового режима в 13 нед беременности. Контрольный объем помещен на область венозного протока (ВП). Обратите внимание на то, что угол инсонации минимален и практически совпадает с потоком крови в протоке (стрелка). Критерии для оптимальной визуализации ВП перечислены в табл. 1.3. На кривой скорости кровотока в ВП стрелка и буквы А указывают на фазу сокращения предсердий.
Таблица 1.3. Критерии стандартизации оценки кровотока в венозном протоке (в соответствии с рекомендациями FMF (Fetal Medicine Foundation, Фонд медицины плода, Великобритания))
Рис. 1.5. Аксиальная плоскость сканирования грудной клетки плода в 13 нед беременности. Контрольный объем импульсноволнового допплера помещен на область клапана так, чтобы захватить как основной поток, так и регургитацию (при ее наличии). В данном случае в систолу (Systole, двунаправленная стрелка) регургитация отсутствует, кривая скорости кровотока нормальная: пик Е отражает раннюю диастолу, пик А - четвертый тон сердца. Критерии для оптимальной визуализации кривой скорости кровотока трикуспидального клапана приведены в табл. 1.4. RV - правый желудочек.
Таблица 1.4. Критерии стандартизации оценки кровотока через трикуспидальный клапан (в соответствии с рекомендациями FMF (Fetal Medicine Foundation, Фонд медицины плода, Великобритания))
Трикуспидальная регургитация
Поток крови через трикуспидальный клапан можно оценить с помощью импульсноволновой допплерометрии и режима цветового допплеровского картирования (ЦДК) при сканировании четырехкамерного среза сердца, когда верхушка сердца ориентирована к датчику. Контрольный объем помещается на область фиброзного кольца клапана (рис. 1.5). В I триместре беременности трикуспидальная регургитация встречается у большинства плодов с анеуплоидиями (трисомии 21, 18, 13) и с грубыми пороками сердца. Небольшой регургитационный поток через створки клапанов в I триместре беременности является частой находкой и встречается у большинства здоровых плодов. В табл. 1.4 приведены основные критерии для определения трикуспидальной регургитации в режиме скрининга на анеуплоидии и пороки сердца. Трикуспидальная регургитация, соответствующая этим критериям, встречается только у 1% плодов с нормальным кариотипом, у 55% плодов с трисомией 21 и в 1/3 случаев у плодов с трисомиями 18 и 13. Также, как и в случае регистрации кровотока в венозном протоке, мы не рекомендуем проводить оценку трикуспидальной регургитации у всех плодов. Это исследование показано при высоком риске наличия у плода порока сердца и при среднем риске по анеуплоидиям.
Методические рекомендации по проведению ультразвукового исследования в I триместре беременности
Методические рекомендации разрабатываются для повышения качества ультразвукового исследования, стандартизации показаний к его проведению, методики исследования, перечня изучаемых структур и основываются на большой доказательной базе и консолидированном мнении специалистов. Существует два вида ультразвукового исследования в акушерстве: скрининговые, или рутинные, которые предлагаются всем беременным независимо от риска, и выборочные исследования, которые проводятся по показаниям у беременных с повышенным риском наличия патологии у плода. Исследование во II триместре беременности с целью оценки анатомии плода в большинстве стран уже стало скрининговым, то есть рекомендуется всем беременным без исключения. С другой стороны, эхокардиографическое исследование является выборочным и проводится беременным с повышенным риском наличия порока сердца у плода.
В большинстве стран ультразвуковое исследование в I триместре уже проводится в скрининговом режиме, хотя в некоторых регионах для ранней эхографии по-прежнему сохраняются показания. Мы убеждены в том, что с накоплением данных по аномалиям плода и с ростом опыта специалистов в недалеком будущем ультразвуковое исследование в I триместре будет проводиться всем беременным в режиме скрининга при условии наличия соответствующих технических ресурсов в регионе. За последние годы эхография в ранние сроки существенно эволюционировала от простого установления срока беременности и скрининга на анеуплоидии до первой оценки анатомии плода с целью диагностики грубых аномалий развития. Недавно были опубликованы международные методические рекомендации по проведению ультразвукового исследования в I триместре беременности. В следующих разделах мы представим основные положения по эхографии в ранние сроки, разработанные Международным обществом ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG), Американским институтом ультразвука в медицине (AIUM) и Немецким обществом ультра-звука в медицине (DEGUM).
Методические рекомендации Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) по проведению ультразвукового исследования в I триместре беременности
В 2013 г. Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) опубликовало методические рекомендации по проведению ультразвукового исследования в I триместре. В этих рекомендациях очень подробно обсуждаются разные аспекты, в частности проведение ультразвукового исследования до 11 нед беременности, скрининг на анеуплоидии с оценкой ТВП, а также раннее исследование анатомии плода.
Таблица 1.5. Рекомендации по ультразвуковому оборудованию для проведения исследований в первом триместре беременности (Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии, ISUOG)
Цели и задачи ультразвукового исследования в I триместре беременности
Рекомендации ISUOG определяют цели и задачи ультразвукового исследования в I триместре беременности.
В ранние сроки прежде всего необходимо подтвердить, что беременность развивается, точно установить гестационный срок, определить количество плодов и при наличии многоплодной беременности оценить хориальность и амниальность. В конце I триместра появляется возможность диагностировать грубые пороки развития, а также провести измерение ТВП с целью скрининга на анеуплоидии при условии наличия в регионе утвержденной соответствующими приказами системы раннего скрининга.
Кроме того, в рекомендациях ISUOG приведены требования к ультразвуковому оборудованию, используемому в ходе исследований в ранние сроки беременности (табл.1.5).
Биометрия
Согласно рекомендациям ISUOG, минимальный перечень биометрических измерений включает копчико-теменной размер, бипариетальный диаметр или окружность головы. Возможно проведение и других измерений, в том числе окружности живота, длины бедра и др. Номограммы биометрических показателей для I триместра хорошо разработаны и доступны, так же как и номограммы для II триместра. В рекомендациях ISUOG подчеркивается, что в рамках скринингового исследования нет оснований измерять окружность живота и длину бедра. В главе 4 более подробно рассматривается роль биометрии в установлении срока беременности в I триместре.
Воротниковое пространство
В рекомендациях ISUOG по оценке воротникового пространства в I триместре подчеркнуто, что высокая точность и воспроизводимость измерения ТВП могут быть достигнуты только в ходе серьезной предварительной подготовки специалистов. Система строго контроля качества за их работой, которая внедрена во многих странах и включает персональный аудит и контроль со стороны экспертов, должна стать обязательной для всех участников программы раннего скрининга с оценкой ТВП. В том случае, если в регионе нет единой утвержденной скрининговой программы, основанной на измерении ТВП, оценка воротникового пространства у каждого плода должна проводиться по всем правилам, а при его увеличении должна быть предусмотрена возможность дальнейшего обследования на экспертном уровне.
Оценка анатомии плода
В рекомендациях ISUOG подчеркивается важность оценки анатомии плода в ранние сроки и рассматриваются все «за» и «против» ультразвукового исследования в I триместре беременности. Главными преимуществами метода являются не только ранняя оценка нормальной анатомии плода, но и возможность диагностики или исключения многих грубых пороков развития, формирование среди беременных групп высокого риска по различной патологии, раннее выявление генетических заболеваний и, при необходимости, наиболее щадящее прерывание беременности по медицинским показаниям. С другой стороны, в этом документе обсуждаются ограничения возможностей метода, в том числе необходимость иметь достаточное количество хорошо подготовленных специалистов и экспертов, до сих пор неочевидное соотношение цена/качество исследования, а также обязательное проведение эхографии во II триместре, поскольку некоторые аномалии развития манифестируют поздно и не могут быть диагностированы в ранние сроки. В табл. 1.6 перечислены структуры плода, которые подлежат оценке в I триместре беременности.
Таблица 1.6. Анатомические структуры плода, предлагаемые к оценке в сроке 11,0-13,6 нед согласно рекомендациям Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG)
Рекомендации Американского института ультразвука в медицине (AIUM) по проведению ультразвукового исследования в I триместре беременности
На момент выхода этой книги не было опубликовано методических рекомендаций AIUM по проведению ультразвукового исследования в I триместре беременности. Тем не менее эта тема обсуждалась в «Практическом руководстве по проведению ультразвуковых исследований в акушерстве», которое было дополнено и переиздано в 2017 г.
Согласно этому документу AIUM, стандартное акушерское ультразвуковое исследование в I триместре беременности должно включать оценку размера, расположения и количества плодных яиц. В плодном яйце отмечается наличие желточного мешка и эмбриона/плода. При обнаружении эмбриона/плода его следует измерить, а также записать клип в 2D- или М-режиме, который фиксирует сердечную деятельность. Использование допплерографии не рекомендуется. Дополнительно следует описать матку, шейку матки, придатки.
Кроме того, в этом документе упоминается скрининг по ТВП для расчета индивидуального риска по анеуплоидиям. Условия, необходимые для оценки ТВП согласно рекомендациям AIUM, изложены в табл. 1.7.
Рекомендации AIUM не содержат требований к оценке анатомии плода в I триместре. Основываясь на существующей практике проведения акушерских ультразвуковых исследований, AIUM считает целесообразным проводить ультразвуковое исследование в ранние сроки только по показаниям и не предлагать его беременным, относящимся к группе низкого риска.
Методические рекомендации Немецкого общества ультразвука в медицине (DEGUM) по проведению ультразвукового исследования в I триместре беременности
В 2016 г. DEGUM опубликовал дополненные и переработанные методические рекомендации по проведению ультразвукового исследования в I триместре. В этом документе подчеркивается, что оценка ТВП не должна быть просто технической процедурой, описанной в рекомендациях Fetal Medicine Foundation (FMF, Фонд медицины плода, Великобритания). Согласно существующим в Германии законам, ей должны предшествовать подробная консультация врача и получение информированного согласия от пациентки на проведение исследования. Особое внимание уделяется оценке анатомии плода в ранние сроки беременности, как составной части ультразвукового обследования в I триместре. Анатомическое ультразвуковое исследование особенно важно в условиях широкого распространения неинвазивных тестов (см. главу 6),
Таблица 1.7. Параметры оценки толщины воротникового пространства (ТВП) по требованиям Программы оценки качества измерения ТВП и рекомендациям Американского института ультразвука в медицине (AIUM)
Таблица 1.8. Перечень основных анатомических структур и дополнительных параметров, подлежащих оценке в ранние сроки беременности по рекомендации Немецкого общества ультразвука в медицине (DEGUM)
Книга "Ультразвуковая диагностика аномалий развития плода в первом триместре беременности"
Авторы: Абухамад А., Шауи Р.
Настоящая книга написана ведущими специалистами мировой ультразвуковой пренатальной диагностики. Она посвящена одной из самых актуальных проблем антенатального периода - раннему выявлению аномалий развития плода с помощью эхографии. В первой части книги подробно рассмотрены вопросы физики ультразвука и его биоэффектов, приведены технические характеристики ультразвуковых методов диагностики, включая объемные технологии. Особое внимание уделено методике ультразвукового исследования анатомических структур плода в ранние сроки беременности, роли эхографии при проведении скрининга на частые хромосомные синдромы, а также многоплодной беременности. Вторая часть книги посвящена детальному ультразвуковому исследованию органов и систем плода (центральная нервная система, лицо и область шеи, грудная клетка, сердце и магистральные сосуды, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система, скелет), плаценты и пуповины в норме и при патологических состояниях. Рассмотрены алгоритмы диагностики некоторых генетических, в том числе хромосомных, синдромов.
Книга "Ультразвуковая диагностика аномалий развития плода в первом триместре беременности" великолепно иллюстрирована. Приведены исключительно авторские эхограммы высокого качества, демонстрирующие нормальную и патологическую анатомию плода в ранние сроки. Сделан акцент на возможности использования различных ультразвуковых методов (режим цветового допплера, поверхностная объемная реконструкция, режим ультразвуковой томографии и др.) в ходе проведения дифференциальной диагностики различных аномалий развития плода и провизорных органов.
Настоящая книга в первую очередь предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, специализирующихся на пренатальной эхографии и эхографии в акушерстве, независимо от уровня подготовки и стажа работы. Кроме того, несомненный интерес она представляет для врачей ультразвуковой диагностики общего профиля, а также генетиков и акушеров-гинекологов.
Модель фасциальных дисторсий (FDM) является оригинальной концепцией, предложенной американским остеопатом, доктором С. Типальдосом.
Стивен Филипп Типальдос (25.03.1957—05.04.2006) родился и вырос в Южной Калифорнии. По окончании Остеопатического медицинского колледжа Университета медицинских наук (Канзас-Сити, Миссури) он прошел интернатуру и ординатуру (Госпиталь Милосердия, Толедо, Огайо) и в 1989 г. получил сертификат по специальности «семейный врач».
На протяжении 5 лет работал в отделении неотложной помощи, затем имел частную практику в Калифорнии, Техасе, Мэне.
Во время своей работы в Северно-Калифорнийском Юба-Сити в 1991 г. Типальдос обратил внимание, что в ряде случаев пациенты, описывая свои боли в спине, проводили пальцем по линии, проходящей параллельно позвоночнику от середины спины до большого затылочного бугра или сосцевидного отростка. Лечением с применением известных ему в то время методик, он не мог достичь удовлетворительного результата. Очередная пациентка с подобными жалобами убедила его с силой провести пальцем вдоль линии локализации боли. Во время проведения процедуры пациентка вербально корректировала траекторию движения его пальца и степень оказываемого давления, по окончании манипуляции она почувствовала значительное облегчение. Эту манипуляцию он провел в сентябре 1991 г. Проверив ее эффективность еще на нескольких пациентах, в память о первом успехе назвал ее «Star Ttriggerband» [«звездный» триггерный тяж]. 25 марта 1992 г., в свой 35-й день рождения, доктор Типальдос сделал доклад о своих наблюдениях на конференции в Лас-Вегасе.
Впоследствии он обнаружил и описал еще пять видов фасциальных дисторсий и предложил техники их коррекции.
К 1996 г. концепция FDM была полностью сформулирована.
В 1997 г. Типальдос опубликовал книгу «Orthopathic Medicine: The Uni-fication of Orthopedics With Osteopathy Through the Fascial Distortion Model», в которой были обобщены и представлены результаты проведенной им работы.
Книга дополнялась и переиздавалась 4 раза, последнее ее издание вышло в 2002 г. под названием «Clinical and Theoretical Application of the Fascial Dis-tortion Model Within the Practice of Medicine and Surgery».
Доктор Типальдос преподавал FDM в Америке и Европе. Аудитория его слушателей постоянно увеличивалась. FDM стала завоевывать заслуженный интерес врачей во многих странах мира и превратилась в весьма динамично развивающееся направление. В 2001 г. в США прошел Первый Международный FDM-конгресс. В 2001 г. Типальдос привлек к преподаванию своего ученика и коллегу доктора Георга Харрера (Австрия), а позднее Кейске Танака (Япония). В 2005 г. на Аляске был проведен Второй Международный FDM-конгресс.
В 2006 г. С. Типальдос скоропостижно скончался. После его смерти работа по развитию и популяризации FDM была продолжена его учениками и последователями.
В настоящее время структура FDM-сообщества выглядит следующим образом: Головной орган — FDMGO (FDM Global Organization). В него входят Европейская (EFDMA), Американская (AFDMA), Азиатская (FAA) и Африканская (AFDMS) ассоциации.
Президентом FDMGO на 2021 г. является Кейске Танака (Keiske Tanaka). Члены правления: Stefan Anker (EFDMA), Dr. Georg Harrer (EFDMA), Todd Capistrano (AFDMA), Maijorie Kasten (AFDMA), Kohei Iwata (FAA), Ryohei Miura (FAA). Основные заявленные цели организации — распространение и сохранение уникальности и оригинальности метода, поддержание единого образовательного и аттестационного стандарта.
Последователями Типальдоса издано несколько книг и атласов по FDM-терапии. Книга «The Fascial Distortion Model by Stephen Typal- dos D.O. Typaldos Method» (2014) в настоящее время является официальным учебным пособием Европейской ассоциации FDM (EFDMA).
Классификация фасциальных структур по С. Типальдосу
С. Типальдос с учетом анатомических и функциональных признаков предложил следующую классификацию фасциальных структур.
I. Продольные фасции (Banded)
Этот тип фасций состоит из однонаправленных пучков продольных волокон (плотные оформленные соединительнотканные структуры (рис. 1.1, а). К ним относятся прежде всего сухожилия мышц. Их функция заключается в передаче линейных нагрузок.
Показания и противопоказания к FDM терапии
С точки зрения современной медицины основной причиной возникновения болевого синдрома при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата является воспалительная реакция, что и обусловливает включение в стандарт медицинской помощи нестероидных противовоспалительных средств. Однако в FDM воспаление не считается причиной алгического синдрома. С. Типальдос основным источником болевой импульсации считал именно фасциальные дисторсии (повреждение соединительнотканных структур), устранение которых приводит к мгновенному купированию боли. Свое утверждение он подкреплял многочисленными клиническими примерами, которые представил в своей монографии. Косвенным подтверждением его теории является отсутствие или недостаточный эффект от применения нестероидных противовоспалительных средств в целом ряде случаев терапии болевых синдромов.
Показания и противопоказания к FDM терапии
Перед тем как приступить к описанию вопросов, касающихся FDM-диагностики и терапии, необходимо обозначить спектр показаний, при которых эта методика может быть применена с максимальной степенью эффективности и при этом быть абсолютно безопасной для пациента.
Показания для FDM-терапии
Обратимые структурно-функциональные нарушения соединительной ткани, которые могут выступать в виде как самостоятельной нозологической формы, так и сопровождаться острыми и хроническими заболеваниями терапевтического, неврологического, ортопедического, педиатрического профиля (за исключением острой хирургической патологии).
Абсолютные противопоказания к терапии FDM:
острые и хронические заболевания в стадии декомпенсации;
злокачественные новообразования любой локализации;
паталогии костной ткани (в том числе выраженный остеопороз);
синдромы сдавления спинного мозга;
острые нарушения церебрального кровообращения (в том числе тромбоз и окклюзия позвоночной артерии);
острые нарушения спинномозгового кровообращения (спинальные инсульты);
некоторые заболевания крови;
поврежденная поверхность кожи;
беременность (манипуляции в области живота и таза);
психические расстройства;
отказ пациента от лечения методами FDM-терапии.
Следует также отметить, что FDM является прежде всего клинической моделью. При малейших подозрениях на наличие у пациента заболеваний, являющихся противопоказанием для проведения FDM-терапии необходимо провести более детальное его обследование (актуальными лабораторными и инструментальными методами) и/или направить на консультацию к профильному специалисту.
FDM-диагностика
1. Subjective Complaints (SC) — выяснение жалоб пациента. Пациент может предъявлять жалобы на боль, ограничение подвижности, слабость, нестабильность. Уточняется характер, локализация, интенсивность, продолжительность, время возникновения, факторы, усиливающие/снижающие эти проявления, и пр.
2. Body language (BL) — язык тела.
BL в FDM называют совокупность движений и жестов, с помощью которых пациент передает топографию болевых ощущений. Эти жесты универсальны для всех людей, их количество ограничено: пациент может проводить одним или несколькими пальцами линию, расположенную на различных участках тела или конечностях по ходу волокон, указывать пальцем определенную точку(ки), продавливать большим пальцем, или кулаком, или четырьмя пальцами мягкие ткани, сжимать и массировать поврежденные мягкие ткани или указывать на область над ними, обхватывать сустав или совершать пилящие движения в проекции суставной щели, одним пальцем обводить границы болевой зоны (области тела между суставами), совершать повторяющиеся вращательные движения, например шейным отделом позвоночника, в попытке вызвать щелчок в суставах и др. Интерпретация этих движений в процессе диагностики является открытием доктора Типальдоса, так как позволяет с высокой степенью точности определить вариант и локализацию фасциальных дисторсий.
3. Mechanism of injury (MI) — выяснение механизма травмы. В процессе сбора анамнеза устанавливаются события (определяется вид и направление сил внешнего воздействия), приведшие к возникновению боли и/или ограничению объема движений.
4. Objective findings (OF) — физикальное обследование, включает в себя:
Визуальный осмотр:
оценка симметричности регионов тела в статике;
выявление признаков воспаления в заинтересованных регионах.
Тестирование подвижности заинтересованных суставов и анатомических областей (пассивной и активной):
объем;
симметричность;
непрерывность;
синхронность;
видимая нестабильность или слабость.
FDM-диагноз
Пальпация (определяется):
область болезненных ощущений;
наличие спазмированных участков в мягких тканях;
наличие образований в коже, подкожно-жировой клетчатке, нижележащих тканях;
пастозность тканей.
Провокационные пробы.
Цель выполнения провокационных проб — выявление поз и движений, которые провоцируют максимальный дискомфорт или болевые ощущения у пациента, созвучные с его исходными жалобами. Это помогает более точно локализовать зону повреждения и определить вариант фасциальной дисторсии.
FDM-диагноз
На основании данных, полученных в процессе FDM-диагностики, ставится FDM-диагноз (все имеющиеся у пациента дисторсии). Всего выделяется шесть вариантов фасциальных дисторсий:
1) триггерный тяж (ТВ);
2) континуум дисторсия (CD);
3) фолдинг дисторсия (FD);
4) цилиндрическая дисторсия (CyD);
5) грыжа триггерной точки (НТР);
6) тектоническая фиксация (TF).
Каждая из этих дисторсий имеет свои клинические признаки (таблица) и техники коррекции (табл. 1.1).
Мануальная терапия по С. Типальдосу
Следует отметить, что FDM-лечение в полной мере может быть отнесено к мануальной терапии, так как коррекции всех дисторсий проводятся руками терапевта, и лишь некоторые из них можно исправлять, используя специальные инструменты (вакуумные банки и специальный гребень для исправления CyD, специальный вантуз для коррекции TF, инверсионный стол и фитбол для коррекции FD). Особо отметим, что для терапии ТВ, CD и НТР использовать какие-либо дополнительные средства недопустимо из-за снижения тактильного контроля и возможной травматизации тканей пациента.
Все разнообразие FDM-техник можно разделить на техники, выполняемые:
кончиком дистальной фаланги большого пальца руки терапевта — ТВ, НТР, CD, техника «двух больших пальцев», используемая для коррекции CyD;
латеральным краем ладони — техника «скребок» для коррекции CyD;
захватом обеими руками — FD, TF, а также некоторые техники для исправления CyD.
Во всех техниках, выполняемых с использованием большого пальца, положение его всегда должно быть одинаковым: первый пястно-фаланговый сустав находится в положении абдукции, межфаланговый сустав согнут (под углом примерно 45°).
Рабочей поверхностью большого пальца является точка, расположенная в области латерального угла его кончика, смещенная на 3 мм от ногтя. Остальные пальцы плотно прилегают к мягким тканям, обеспечивая при необходимости ротационный компонент в движении большого пальца. При правильной постановке пальца на коже пациента после проведения техники не должно оставаться следа от ногтя.
При необходимости силу воздействия можно дополнительно увеличить, используя вторую руку, надавливая основанием кисти в область межфалангового сустава большого пальца, которым проводится манипуляция.
При лечении НТР следует использовать большую площадь ладонной поверхности большого пальца, чем при коррекции ТВ и CD.
Техника, выполняемая латеральным краем ладони (пространство между большим и указательным пальцем)
Техника «скребок» (см. на стр. 23).
Коррекции FD и TF, а также некоторые техники коррекции CyD терапевт выполняет обеими руками. Для достижения положительного результата лечения (особенно в случае старых травм) часто требуется множество повторений, в процессе коррекции необходимо прилагать значительные усилия.
Книга "Мануальная терапия по С. Типальдосу. Модель фасциальных дисторсий"
Автор: Болдин А. В., Разумов А. Н., Тардов М. В., Соколин С. Б., Хаймов Е. Е.
Настоящая книга является первым официально изданным на русском языке учебным пособием, в котором представлен обширный объем сведений, касающихся оригинальной концепции – Модели фасциальных дисторсий (Fascial Distortion Model/FDM), предложенной американским врачом-остеопатом С. Типальдосом. В пособии подробно дана информация о физиологии соединительной ткани (фасций), детально описаны диагностические критерии фасциальных дисторсий. Рассмотрены и проиллюстрированы техники лечебных манипуляций. Приведены вопросы для самоконтроля. Предложенная структура помогает выделить главные аспекты представленного метода, организовать и конкретизировать учебный процесс.
Книга "Атлас анатомии для стоматологов. В 2 т. Том 1: Общая анатомия. Голова"
Авторы: Шунке М., Шульте Э., Шумахер У.; под ред. Бейкера Э. У.
Первый том атласа начинается разделом по общей анатомии. Представлены базовые сведения по анатомии груди, конечностей, живота и таза. Следующий раздел данного тома посвящен анатомии головы. Подробно представлены вопросы эмбриологии, строения черепа, сосудов головы и шеи, нейроанатомия. В приложении приводятся анатомические основы местной анестезии в стоматологии. Первый том содержит около 600 наглядных рисунков, выполненных в исключительно реалистичной манере. Надписи на рисунках представлены латинскими терминами с переводом на русский в подрисуночных подписях.
Для студентов медицинских вузов и врачей-стоматологов.
