Лекция для врачей "Порядок выполнения УЗИ исследование FAST. Правый верхний квадрант - кровотечение." Часть 6. Практический обучающий курс. Лекцию для врачей проводит координатор по неотложной УЗИ диагностике в Нью-Йоркской Пресвитерианской больнице Фил Перера
Продолжение практического обучающего курса "FAST протокол"
Лекция для врачей "Порядок выполнения УЗИ исследование FAST при травме. Исследование левого верхнего квадранта" Часть 5. Практический обучающий курс. Лекцию для врачей проводит координатор по неотложной УЗИ диагностике в Нью-Йоркской Пресвитерианской больнице Фил Перера
Продолжение практического обучающего курса "FAST протокол"
Лекция для врачей "FAST протокол. Порядок выполнения УЗИ исследование. Левый верхний квадрант." Часть 4. Практический обучающий курс. Лекцию для врачей проводит координатор по неотложной УЗИ диагностике в Нью-Йоркской Пресвитерианской больнице Фил Перера
Продолжение практического обучающего курса "FAST протокол"
Лекция для врачей "FAST протокол. Порядок выполнения УЗИ исследования правого верхнего квандранта." Часть 3. Практический обучающий курс. Лекцию для врачей проводит координатор по неотложной УЗИ диагностике в Нью-Йоркской Пресвитерианской больнице Фил Перера
Продолжение практического обучающего курса "FAST протокол"
Лекция для врачей "FAST протокол. Порядок выполнения УЗИ исследования правого верхнего квандранта". Часть 2. Практический обучающий курс. Лекцию для врачей проводит координатор по неотложной УЗИ диагностике в Нью-Йоркской Пресвитерианской больнице Фил Перера
Продолжение практического обучающего курса "FAST протокол"
Лекция для врачей "FAST протокол - настройка системы" Часть 1. Практический обучающий курс. Лекцию для врачей проводит координатор по неотложной УЗИ диагностике в Нью-Йоркской Пресвитерианской больнице Фил Перера
Продолжение практического обучающего курса "FAST протокол"
Лекция для врачей "Протокол ультразвукового исследования eFAST. Ограничения при выполнении FAST протокола. Клиническое значение результатов FAST и ультразвукового скрининга паренхиматозных органов.". Часть 7. Лекцию для врачей проводит врач УЗИ Dr.Yuliya
При проведении FAST протокола могут быть получены субоптимальные изображения по разным причинам. Одной из ведущих причин является ошибка оператора, которая во многом зависит от уровня подготовки и способностей оператора. Также ошибки могут встречаться при неправильной интерпретации полученных результатов. Все самостоятельные исследования начинающими специалистами должны проводиться под наблюдением опытного наставника (обычно достаточно 20 – 30 исследований под контролем наставника).
Ожирение пациента, чрезмерное количество газа в кишечнике, подкожная эмфизема, тень от ребер, затрудненный доступ к области исследования у пациентов с травмой и плохое ультразвуковое окно, плохой контакт между кожей и датчиком, ультразвуковые артефакты при сканировании, низкое качество ультразвукового оборудования – все эти факторы также могут снижать качество изображений.
Подкожная эмфизема при левостороннем пневмотораксе. Субоптимальное продольное изображение левого верхнего квадранта, селезенка не визуализируется. Открытой стрелкой обозначена диафрагма, черные стрелки указывают область селезенки.
Помехи, создающиеся движениями во время проведения реанимационных мероприятий, плохой доступ к пациенту (так как во время реанимационных мероприятий специалисты, выполняющие FAST протокол, часто конкурируют за доступ к пациенту со своими коллегами, выполняющими ЭКГ, рентгенографию, забор крови для анализов и др., которые также не менее важны), освещение, необходимое для проведения реанимационных мероприятий, все эти факторы также могут влиять на качество изображений.
Если при поиске свободной жидкости в абдоминальной полости не получен адекватный скан в какой-либо одной из стандартных точек, то исследование считается неадекватным и требуются другие диагностические исследования для исключения интраабдоминального кровотечения в таких ситуациях. Клиницисты должны знать о том, что FAST является ценным средством в диагностике гемоперитонеума, но не может быть использован для исключения интраабдоминальных повреждений и клиническое решение при подозрении на абдоминальное кровотечение должно быть превалирующим, несмотря на отрицательный результат FAST.
Поэтому все, кто выполняет FAST протокол и кто получает его результаты, должны знать как о технических ограничениях, так и об ограничениях этого исследования, как метода.
Клиническое значение результатов FAST и ультразвукового скрининга паренхиматозных органов
Абдоминальная часть FAST протокола направлена только на поиск свободной жидкости в абдоминальной полости с целью быстрой сортировки пациентов и исследование паренхиматозных органов не входит в протокол. Клиническая ценность положительного FAST ясна. Положительный тест помогает быстро идентифицировать пациентов: кто нуждается в срочной хирургической интервенции при нестабильной гемодинамике, а кто нуждается в немедленной и более окончательной диагностике повреждений (КТ или другие методы) при стабильной гемодинамике.
Если результат FAST протокола отрицателен у пациентов с нестабильной гемодинамикой, но с клиническим подозрением на внутреннее кровотечение, то после стабилизации состояния пациента (после проведения реанимационных мероприятий) немедленно приступают к КТ исследованию и другим диагностическим тестам для определения источников повреждений (интраперитонеальных, ретроперитонеальных, сосудистых), если состояние пациента остается нестабильным, несмотря на проводимые интенсивные лечебные мероприятия, то пациент подвергается DPL/немедленной лапаротомии без КТ исследования.
В FAST протокол не входит скрининг паренхиматозных органов и ретроперитонеума, так как не может являться диагностическим тестом из-за низкой чувствительности метода в выявлении паренхиматозных повреждений и служит только для дальнейшей сортировки пациентов, а не для окончательного диагноза.
Но несмотря на то, что ультрасонография имеет низкую чувствительность в выявлении повреждений паренхиматозных органов и ретроперитонеума, многие исследования говорят о целесообразности выполнения их ультразвукового скрининга у пациентов со стабильной гемодинамикой с положительным FAST из-за его высокой специфичности.
После завершения FAST протокола можно провести тщательное исследование паренхиматозных органов и значительные повреждения могут быть легко и быстро обнаружены опытным сонологом или радиологом. Это имеет большое значение, так как стабильный пациент при травме является потенциально нестабильным и ухудшение состояния может развиться стремительно (поскольку КТ часто отсутствует в ургентных отделениях и для транспортировки пациента и выполнения КТ требуется время, а также КТ исследование не всегда доступно).
Также некоторые специалисты рекомендуют быструю оценку паренхиматозных органов, проводимую одновременно с FAST протоколом у пациентов с нестабильной гемодинамикой, поскольку выявление повреждений имеет огромное значение в тех случаях, когда разрывы паренхиматозных органов могут быть без гемоперитонеума.
Но другие авторы говорят о нецелесообразности ультразвукового скрининга паренхиматозных органов при положительном FAST у пациентов со стабильной гемодинамикой, так как теряется время и результат при исследовании паренхиматозных органов во многом зависит от опыта и способностей оператора.
Также сонография не может дать точной информации о степени разрыва для принятия решения о методах лечения (консервативного или оперативного), и поэтому в таких случаях рекомендуют немедленное выполнение КТ исследования, как точного и окончательного диагностического теста. Клиническая ценность отрицательного FAST у пациентов со стабильной гемодинамикой проблематична. Чувствительность FAST при выявлении свободной жидкости в абдоминальной полости хотя и считается относительно высокой, но, все же, очень сильно зависит от количества жидкости, которое может быть выявляемо при ультразвуковом исследовании.
Также разрывы паренхиматозных органов могут быть без гемоперитонеума или гемоперитонеум может быть отсроченным (например, при небольших разрывах с медленным кровотечением гемоперитонеум может появиться позже, со временем, или при отсроченных разрывах, если была субкапсулярная гематома).
В одном исследовании повреждения интраабдоминальных органов без гемоперитонеума при выполнении КТ было обнаружено у 23–34% пациентов с тупой абдоминальной травмой. Из них 12–17% нуждались в хирургическом лечении или эмболизации. Поэтому риск пропуска поражений абдоминальных органов неизбежен, если диагноз будет базироваться только на выявлении абдоминальной жидкости.
Поэтому при отрицательном результате FAST существует вероятность пропущенных повреждений, включая клинически значимые повреждения, требующие интервенции. Пропущенные повреждения могут быть как хирургическими (требующие хирургического вмешательства), так и нехирургическими (не требующие хирургического вмешательства, которые успешно лечатся консервативно).
Поэтому с целью повышения чувствительности сонографии в обнаружении интраперитонеальных повреждений некоторые авторы (в основном в Европе и Азии) рекомендуют выполнять не только FAST, но исследовать и паренхиматозные органы хорошо обученными операторами для поиска как жидкости, так и паренхиматозных повреждений.
В настоящее время в некоторых клиниках после выполнения FAST протокола проводят ультразвуковой скрининг паренхиматозных органов, ретроперитонеума и поиск воздуха в абдоминальной полости. Повреждения паренхиматозных органов, особенно печени и селезенки, состоят из гиперэхогенных, гипоэхогенных, анэхогенных или смешанных (гипер- и гипоэхогенных) зон поражений. В контексте травмы любая зона ненормальности паренхимы расценивается, как травматическое повреждение органа. Поэтому при выявлении повреждений паренхиматозных органов внимание должно быть сконцентрировано на поиск любой ненормальности паренхимы и контура органа. Присутствие интраперитонеального газа является косвенным подтверждением перфорации полого органа. Также может быть полезной информация о диаметре нижней полой вены и деятельности сердца, поскольку коллапс нижней полой вены с чрезмерным сокращением камер сердца и тахикардией является признаком гиповолемии и предполагает значительное внутреннее кровотечение, что особенно важно при отсутствии гемоперитонеума. В то время как отсутствие этих признаков предполагает отсутствие значительных повреждений.
Опыт оператора играет важную роль в диагностическом процессе. Чувствительность метода при диагностике повреждений паренхиматозных органов значительно повышается при выполнении исследования опытным специалистом. Однако даже в опытных руках, сонография является недостаточным средством для исключения поражения органов и она не может заменить КТ исследование в сортировке гемодинамически стабильных пациентов при травме. Ведение пациента с отрицательным результатом ультразвукового скринингового теста остается спорным. Так, например, в США пациенты с отрицательным результатом FAST подвергаются скрининговому КТ исследованию, а также гемодинамически стабильные пациенты часто подвергаются КТ, как начальному исследованию, поскольку сонография не может исключить повреждений.
В других клиниках (преимущественно в Европе) негативный результат FAST протокола и скрининга паренхиматозных органов рутинно подтверждается повторными ультразвуковыми исследованиями при клиническом наблюдении и подход к проведению КТ исследования более селективный. Выполнение КТ, а также других диагностических тестов, проводится в случаях клинического подозрения на пропущенное повреждение.
Исследования демонстрируют, что гематурия и переломы нижних ребер, поясничного отдела позвоночника или таза, подтвержденных радиографическими исследованиями, являются объективными предикторами пропущенных абдоминальных повреждений у пациентов с негативными результатами FAST протокола при тупой абдоминальной травме.
Пациенты, имеющие эти признаки, относятся к группе высокого риска пропущенных повреждений. Поэтому для таких пациентов может быть полезным проведение скринингового КТ исследования. Пациенты, не имеющие ни одного из этих предикторов, относятся к группе низкого риска пропущенных повреждений. В одном исследовании (при исследовании 4000 пациентов) в 1% случаев результат FAST был ложноотрицательным (из них 0.7% нехирургических повреждений и 0.3% хирургических повреждений).
Ложноотрицательные результаты скрининговой сонографии были редкими (в 1% случаев), с последующей диагностикой пропущенных повреждений (в основном КТ) в течение 12 – 24 часов. При этом наиболее часто пропущенными повреждениями были: ретроперитонеальные гематомы (13 повреждений), повреждения селезенки (10), повреждения печени (9), почек (8), надпочечников (8) и тонкого кишечника (7).
Для проведения дополнительных диагностических тестов (в основном КТ) проводилась селекция пациентов, имеющих негативный результат ультразвукового теста, но относящиеся к группе высокого риска пропущенных повреждений. Так, наиболее частым клиническим основанием для проведения последующих исследований у пациентов с отрицательными результатами FAST были: боль, гематурия, снижение гематокрита, экхимозы абдоминальной стенки, гипотензия, переломы (ребер, поясничного отдела позвоночника, таза).
Только 6.4% пациентов подвергались дополнительным исследованиям, остальные 93.6% не подвергались таким исследованиям, как КТ, DPL, таким образом избегая ионизирующей радиации и потенциальных осложнений.
Если предикторы повреждений выявлены до выполнения ультразвукового скрининга, то в таких ситуациях целесообразно назначение КТ, как начального диагностического теста. Если отсутствуют предикторы повреждений, то приступают к ультразвуковому скринингу. Но так как сонография не является окончательным диагностическим тестом при абдоминальных повреждениях, а также многие из предикторов развиваются со временем, то пациенты с негативным ультразвуковым тестом должны быть госпитализированы и находиться под клиническим наблюдением (в некоторых клиниках до 12 часов, в других до 24 часов).
В этом исследовании было отмечено, что негативный ультразвуковой скрининговый тест при отсутствии клинических предикторов повреждений, при наблюдении в течение 12-24 часов практически исключает абдоминальные повреждения и подтверждение при помощи дополнительных диагностических тестов необязательно. Включение оценки паренхимы органа, понимание ограничений и потенциальных ошибок при ультразвуковом исследовании, а также тесное сотрудничество с хирургами уменьшит риск пропущенных повреждений.
Но в других клиниках (в основном в США) придерживаются другого подхода, так как ультрасонография не может исключить повреждений, а также метод рутинного клинического наблюдения пациентов с селекцией для дальнейшего проведения диагностических исследований может приводить к отсроченной диагностике хирургических повреждений (в том числе жизнеугрожающих), то пациентам со стабильной гемодинамикой назначается КТ (total body КТ examination), как первичный метод исследования (с целью сортировки каждого пациента с травмой для исключения кранио-церебральных, шейных и торако-абдоминальных повреждений). И по результатам КТ принимают решение выписывать больного или нет.
Поэтому какое исследование проводить для исключения или подтверждения интраабдоминальных повреждений: сонографию (включая повторные ультразвуковые исследования), клиническое наблюдение, оценку механизма травмы с последующей селекцией пациентов для КТ и других диагностических тестов или КТ, как первичный метод исследования у пациентов со стабильной гемодинамикой, зависит от клинической ситуации и от предпочтения клиник.
Лекция для врачей "Протокол ультразвукового исследования eFAST". Часть 6 (Тупая абдоминальная травма при беременности.). Лекцию для врачей проводит врач УЗИ Dr.Yuliya
Наиболее частыми повреждениями у беременных женщин при тупой абдоминальной травме является повреждения селезенки и отслойка плаценты. Отслойка плаценты наблюдается в 3.4% беременных женщин при тяжелых травмах. Разрыв матки встречается в 0.6% случаев, смерть плода при этом достигает 100%.
Плод хорошо защищен от повреждений при тупой абдоминальной травме околоплодными водами. Наиболее частой причиной смерти плода после 12 недель беременности является материнская смерть, отслойка плаценты и материнский шок (смерть плода возникает в 80% случаев материнского шока). В случаях травмы при беременности на первом месте стоит спасение жизни матери, без которой смерть плода неизбежна.
Наибольшая частота повреждений встречается в третьем триместре. Среди абдоминальных повреждений разрывы селезенки и печени у беременных встречаются чаще в третьем триместре. 24% беременных пациенток с большими травмами не выживают. Причиной смерти могут быть абдоминальные и интраторакальные повреждения, но наиболее частой причиной смерти беременных при травме являются повреждения головы.
Транспортировать и оказывать помощь пострадавшим беременным женщинам необходимо на левом боку для исключения гипотензии, вызванной компрессией нижней полой вены. Проведение FAST протокола выполняется в положении лежа на спине.
После быстрого и адекватного исследования матери немедленно приступают к оценке состояния плода и плаценты.
Акушерское исследование должно включать оценку состояния плаценты и частоту сердечных сокращений плода. ЧСС плода отражает состояние плода, а также адекватность циркулирующего объема крови беременной женщины и ее компенсаторный альфа- адренергический ответ. Брадикардия плода (ЧСС менее 120) может быть вследствие материнской гиповолемии, материнской гипоксии, отслойки плаценты или разрыва матки). При брадикардии плода менее 110 ударов в минуту показано немедленное кесарево сечение.
Даже небольшие травмы при падении могут привести к смерти плода вследствие неполной или полной отслойки плаценты, поэтому мониторинг ЧСС и состояние плаценты должны быть оценены независимо от тяжести поражения.
Так как сонография не может исключить повреждений паренхиматозных органов, то радиологические исследования не должны быть исключены у беременных женщин, поскольку воздействие на плод ионизирующей радиации представляет меньшую угрозу по сравнению с опасностью пропущенной материнской травмы.
В критических ситуациях КТ (особенно spiral КТ) часто используется для быстрого обеспечения обширной диагностической информацией за короткое время (при травмах головы и торакоабдоминальных повреждениях). Поэтому КТ исследование часто является методом выбора при тяжелых травмах у беременных женщин. Ангиография с эмболизацией при активных кровотечениях может потребоваться при жизнеугрожающих ситуациях.
В последнее время некоторые специалисты в FAST протокол включают так же поиск пневмоперитонеума, как косвенного подтверждения разрыва полых органов.
Поскольку сонография имеет такую же чувствительность и специфичность в выявлении свободного газа в абдоминальной полости, как и радиография.
Сонография способна выявлять пневмоперитонеум объемом 5 мл и некоторые исследования демонстрируют большую чувствительность сонографии в диагностике пневмоперитонеума по сравнению с радиографией.
КТ конечно является золотым стандартом в выявлении пневмоперитонеума, его локализации и объема, но поскольку у большинства пациентов сонография является начальным методом исследования, то этот метод является очень ценным для быстрой диагностики интраабдоминальных повреждений (повреждений полых органов) у пациентов с нестабильной гемодинамикой.
В норме париетальный перитонеум на ультразвуковом изображении имеет вид тонкой эхогенной линии, расположенной ниже мышечного слоя и преперитонеального жира абдоминальной стенки.
Ниже этой эхогенной линии визуализируются органы и структуры абдоминальной полости, совершающие скольжение «туда – сюда» синхронно с дыхательными движениями при вдохе и выдохе, также видны перистальтирующие петли кишечника. Поэтому перитонеальная линия, имеющая вид тонкой эхогенной полоски, четко визуализируется на границе между передней абдоминальной стенкой и подвижными структурами абдоминальной полости.
При пневмоперитонеуме свободный воздух формирует области интенсивной эхогенности на уровне париетального перитонеума и имеет вид фокального усиления перитонеальной полоски.
Признак усиления перитонеальной полоски (Enhanced Peritoneal Stripe Sign - EPSS) имеет высокую чувствительность и специфичность, достигая почти 100%. Поэтому он является достоверным и точным сонографическим признаком пневмоперитонеума.
Признак усиления перитонеальной полоски ассоциирован с задними интенсивными реверберационными артефактами, распространяющимися до конца ультразвукового изображения, но иногда может быть и без них (обычно при минимальных количествах газа).
При поиске пневмоперитонеума в правом верхнем квадранте обнаружено усиление перитонеальной линии (большая белая стрелка). В этом месте перитонеальная линия значительно эхогенней и толще, чем перитонеальная линия в норме (маленькие белые стрелки). Это усиление перитонеальной линии, ассоциированое с реверберационными артефактами (множественные горизонтальные артефакты – открытые стрелки), представлено интраперитонеальным воздухом.
Нормальная перитонеальная полоска (маленькие стрелки) в виде тонкой эхогенной линии на границе между передней абдоминальной стенкой и абдоминальной полостью. Пневмоперитонеум (большая стрелка) – как признак усиления перитонеальной линии (зона яркого гиперэхогенного утолщения перитонеальной линии) В данном примере признак усиления перитонеальной линии без заднего реверберационного артефакта.
При пневмоперитонеуме газ может визуализироваться в любом отделе живота при исследовании всех 4-х квадрантов, но, все же, наиболее часто и лучше иптраперитонеальный газ визуализируется в эпигастральной области (по средней линии или парамедиально) и в правом верхнем квадранте.
Для поиска пневмоперитонеума датчик устанавливается вначале в эпигастральной области для поиска воздуха между левой долей печени и передней абдоминальной стенкой, затем датчик постепенно смещается в правый верхний квадрант, при этом исследуются передние и латеральные отделы правой доли печени (для поиска воздуха между правой долей печени и передней абдоминальной стенкой).
Пневмоперитонеум будет визуализируется в виде признака усиления перитонеальной линии (гиперэхогенной и утолщенной линии или гиперэхогенных пятен) между передней абдоминальной стенкой и поверхностью печени с задними реверберационными артефактами (типа «хвост кометы» или с множественными параллельными горизонтальными артефактами).
Продольный скан в правом верхнем квадранте. Между передней абдоминальной стенкой и поверхностью печени визуализируется признак фокального усиления перитонеальной полоски в виде гиперэхогенного пятна (большая стрелка). Признак усиления перитонеальной полоски ассоциирован с артефактом типа «хвост кометы» (открытые стрелки). Маленькими стрелками обозначена нормальная перитонеальная полоска в виде тонкой эхогенной линии.
Признаки пневмоперитонеума - фокальное усиление перитонеальной линии в виде гиперэхогенных и утолщенных участков перитонеальной полоски (стрелка и треугольник) с реверберационными артефактами (открытые стрелки) и без них (гиперэхогенное пятно, обозначенное треугольником, без задних артефактов, представлено пузырьком газа). Нормальная перитонеальная полоска обозначена маленькими стрелками в виде тонкой эхогенной линии на границе передней абдоминальной стенки и печени.
Для пневмоперитонеума характерен «феномен смещения» (shifting phenomenon), когда свободный воздух смещается от передних к латеральным отделам печени при изменении положения тела пациента (при повороте из положения на спине на левый бок).
Пневмоперитонеум. Пациент в положении лежа на спине. При продольном сканировании эпигастральной области визуализируется маленькая зона усиления перитонеальной полоски (стрелка) с задним артефактом, обозначенным треугольниками (множественные параллельные горизонтальные линии).
На продольном изображении правого верхнего квадранта, полученном при повороте пациента на левый бок, визуализируется зона усиления перитонеальной полоски с задним артефактом, которая сместилась к передним отделам правой доли печени.
В некоторых случаях в правом верхнем квадранте может быть сложно дифференцировать легочный воздух от интраперитонеального воздуха, которые на вдохе будут выглядеть в виде непрерывной линии реверберации на вдохе, накладываясь друг на друга, но на выдохе они отделяются, что позволит их дифференцировать.
Также признаком пневмоперитонеума является обнаружение пузырьков газа в свободной жидкости. Они визуализируются в виде мелких гиперэхогенных фокусов с реверберационными артефактами, плавающих в жидкости.
Гиперэхогенная структура, представленная пузырьком газа, с реверберационным линейным артефактом типа «хвост кометы» (белая стрелка), обнаруженная в свободной жидкости (F).
Иногда интралюминальный газ кишечника, непосредственно прилегающего к париетальному перитонеуму, может быть ошибочно принят за свободный газ в абдоминальной полости. Но над интралюминальным газом всегда будет визуализироваться вышерасположенная перитонеальная полоска.
Интралюминальный газ (закругленные стрелки) всегда ассоциирован с расположенной выше перитонеальной линией (маленькие стрелки). Интралюминальный газ расположен всегда ниже перитонеальной линии и отделен от нее гипоэхогенной или анэхогенной тонкой полоской, представленной стенкой кишечника.
Свободный интраперитонеальный газ – усиление перитонеальной полоски (прямая стрелка) с множественными горизонтальными артефактами (открытые стрелки). Рядом визуализируется прилегающий интралюминальный газ кишечника (закругленная стрелка) с нормальной, вышерасположенной перитонеальной линией (маленькие стрелки).
В сомнительных случаях пациента можно повернуть на левый бок, при этом будет визуализироваться быстрое смещение свободного воздуха в отличие от воздуха, содержащегося в кишечнике.
При выраженном пневмоперитонеуме часто возникает неожиданная трудность в получении каких-либо изображений абдоминальных органов и неопытными специалистами может быть ошибочно принято за большое количество газа в кишечнике. Этот признак аналогичен признаку при выраженном пневмотораксе, когда возникают необъяснимые сложности при попытке получения изображения сердца из трансторакального доступа. Но отсутствие вышерасположенной тонкой эхогенной перитонеальной полоски поможет поставить диагноз пневмоперитонеума.
Недавно появилось сообщение о новой сонографической технике (scissors maneuver - маневр ножниц) при выявлении свободного интраперитонеального воздуха. Новая техника (маневр ножниц) использовалась в одном исследовании для определения интрапеританеального свободного воздуха, расположеннного над печенью. Этот маневр заключался в применении небольшого давления на абдоминальную стенку каудальной частью линейного датчика, расположенного продольно, с последующим устранением давления. Результаты исследования показали высокую диагностическую ценность этого метода (чувствительность 94% и специфичность 100%). Поэтому «маневр ножниц» может быть полезным дополнением для улучшения ультрасонографической диагностики пневмоперитонеума.
Исследование перикарда на наличие жидкости выполняется как при пенетрирующих прекардиальных и трансторакальных ранах, так и при тупых травмах грудной клетки. Повреждения сердца чаще всего встречаются при проникающих травмах, чем при тупых травмах.
Пациенты с пенетрирующими повреждениями сердца имеют высокою смертность, более 75% умирают до прибытия в госпиталь. Среди тех, кто достигает госпиталя, выживаемость при ножевых ранениях сердца выше (65%), чем при пулевых ранениях сердца (16%).
Хотя разрывы сердца при тупых сердечных травмах встречаются не часто, но смертность от этих повреждений очень большая. Большинство пациентов умирают до прибытия в госпиталь. Те, кто прибывает в госпиталь, чаще всего имеют разрывы правого предсердия. Одна треть пациентов имеют многокамерные повреждения, которые почти всегда фатальны.
Механизмом смерти обычно является тампонада. Поэтому быстрое выявление перикардиальной жидкости, как косвенное подтверждение разрыва сердца, имеет огромное значение в выживаемости пациента.
Субкостальная позиция для исследования сердца является золотым стандартом для диагностики этих повреждений и должна выполняться сразу же при прибытии пациента, как можно скорее.
При получении положительного результата пациент немедленно подвергается оперативному вмешательству. Время от позитивного диагноза до операционной составляет в среднем 12 минут.
Ультрасонография может обеспечить значительным количеством информации о состоянии сердца, но основной целью при проведении FAST является определение наличия или отсутствия перикардиальной жидкости.
Если присутствует перикардиальная жидкость, то необходимо определить ее количество и есть ли тампонада. Поскольку при тампонаде сердца, являющейся самой частой причиной смерти при травматических повреждениях сердца, требуется экстренная пункция перикарда и эвакуация крови.
Перикардиоцентез проводится под постоянным контролем ультразвука, обычно из субкостального доступа, но может проводиться из парастарнального или апикального доступа в зависимости от локализации максимального количества жидкости и более легкого доступа. Эвакуация даже незначительного объема крови (даже 30 мл) может значительно улучшить гемодинамическую ситуацию.
Количество перикардиальной жидкости можно определить по ширине сепарации листков, измеряя ширину анэхогенного пространства. Но в критических ситуациях ее количество обычно определяется визуально.
Острая небольшая перикардиальная эффузия может вызвать драматические гемодинамические эффекты, в то время как умеренные и большие перикардиальные эффузии, накапливающиеся постепенно, могут не вызывать значительных гемодинамических нарушений.
Тампонада
Нормальное давление в перикарде равно нулю или отрицательное. Как только жидкость начинает накапливаться в перикарде, то повышается и давление. Повышенное интраперикардиальное давление создает внешнюю компрессию сердца, не позволяя полностью расслабиться желудочкам во время диастолы, и наполнение камер сердца уменьшается. В итоге уменьшается сердечный выброс, что ведет к падению артериального давления. Происходит «обструкция» кровообращения.
Диастолический коллапс стенки правого желудочка и/или стенки правого предсердия
Дилятация нижней полой вены с отсутствием изменения диаметра нижней полой вены на вдохе или недостаточное ее коллабирование (уменьшение диаметра нижней полой вены менее чем на 50% при вдохе)
Усиление респираторных вариаций транстрикуспидального и трансмитрального потоков при доплеровском исследовании.
Давление максимально во время диастолы и желудочки могут коллабировать. Поиск тампонады сердца при выполнении FAST заключается в поиске любых вдавлений камер сердца во время диастолы, в основном правых камер (правого желудочка и/или правого предсердия). Коллапс левых камер наблюдается значительно реже из-за большего давления в них, чем в правых камерах, поэтому первыми коллабируют правые камеры сердца.
Диастолический коллапс правых камер сердца. Наиболее важными эхокардиографическими индикаторами гемодинамически значимой перикардиальной эффузии являются диастолический коллапс стенки правого желудочка (движение свободной стенки правого желудочка внутрь во время диастолы) и/или диастолический коллапс стенки правого предсердия (движение свободной стенки правого предсердия внутрь во время диастолы).
Коллапс правого предсердия является более чувствительным признаком при тампонаде, но менее специфичным (50 – 68%).
Диастолический коллапс стенки правого желудочка является менее чувствительным, но более специфичным признаком тампонады (84 – 100%), чем коллапс правого предсердия, однако является более поздним признаком. Этот коллапс может быть отмечен в М-режиме.
Коллапс левых камер сердца наблюдается значительно реже (в 25%) и является высокоспецифичным признаком, но поздним признаком тампонады.
Но наиболее специфическим эхокардиографическим признаком тампонады сердца является выраженная респираторная зависимость скоростей внутрисердечного кровотока.
В норме, при диастолическом наполнении желудочков, скорость кровотока через митральный клапан уменьшается на вдохе, в то время как транстрикуспидальный поток увеличивается на вдохе, при этом респираторные вариации минимальны (менее 25%) и практически незаметны. При тампонаде сердца эти вариации будут значительно выражены (более 25%).
Отмечено усиление респираторных вариаций диастолического наполнения левого желудочка при тампонаде сердца (усиление респираторных вариаций пиков Е) при импульсноволновом доплеровском исследовании. На вдохе скорость митрального потока (пик Е) заметно снижается (падение скорости митрального кровотока более чем на 25% во время вдоха).
Отсутствие или недостаточное коллабирование нижней полой вены (менее чем на 50%) при вдохе - является высокочувствительным признаком тампонады Нижняя полая вена будет выглядеть дилятированной, без изменения размеров в диаметре или незначительным уменьшением ее размеров на вдохе. В норме размер нижней полой вены уменьшается на вдохе более чем на 50% (коллабирование нижней полой вены).
Субкостальный доступ, исследование нижней полой вены. Дилятированная нижняя полая вена (> 2см) без уменьшения диаметра во время вдоха (размер нижней полой вены не изменяется от фаз дыхания) в В-режиме и подтверждено в М-режиме.
Но в критических ситуациях нет времени для проведения классического исследования, поэтому при наличии перикардиальной жидкости при выполнении FAST ведется только поиск коллабирования правых камер сердца, подтверждающих тампонаду.
Но нужно помнить, что тампонада сердца является клиническим диагнозом. Поэтому при наличии перикардиальной жидкости с клиническими признаками тампонады сердца не всегда может отмечаться диастолический коллапс правых камер сердца из-за сложных взаимодействий факторов, влияющих на гемодинамические эффекты при перикардиальной эффузии (перикардиальные отношения объема-давления, скорости накопления жидкости и системного статуса объема).
Также при наличии коллабирования правых камер сердца могут отсутствовать клинические признаки тампонады сердца. В таких ситуациях коллабирование правых камер сердца является индикатором гемодинамически значимой перикардиальной эффузии и расценивается, как угроза тампонады сердца.
Техника поиска перикардиальной жидкости
При FAST исследовании обнаружение перикардиальной жидкости и тампонады проводится из субкостального доступа.
Субкостальный доступ. Пациент находится в положении лежа на спине. Датчик устанавливают под мечевидным отростком, направляя луч к левому плечу почти в горизонтальной плоскости. С помощью скольжений и наклонов датчиком необходимо получить изображение всех 4-х камер сердца и окружающий перикард.
В субкостальной позиции визуализируются все 4 камеры сердца.
RV - Правый желудочек
RA - Правое предсердие
LV - Левый желудочек
LA - Левое предсердие
При субкостальном доступе хорошо визуализируются правые камеры сердца. На изображении правые отделы находятся ближе к датчику.
Частой ошибкой при получении изображения является неправильная позиция датчика и направление ультразвукового луча. Ультразвуковой луч должен быть направлен не к позвоночнику, а к левому плечу, почти в горизонтальной плоскости (угол наклона между датчиком и кожей должен составлять менее 30 градусов).
Начинается исследование с максимальной глубины сканирования (20 - 24 см) для того, чтобы получить начальное изображение всех 4-х камер сердца, переднюю и заднюю стенки перикарда.
Затем постепенно уменьшается глубина сканирования (например, до 14 – 18 см), чтобы заполнить все изображение сердцем. Изображение должно быть тщательно рассмотрено для того, чтобы четко идентифицировать границы сердца и перикард.
Свернувшуюся кровь в перикарде не так легко идентифицировать, как анэхогенную несвернувшуюся кровь, так как контраст снижен, поскольку кровяные сгустки по эхогенности сходны со стенками желудочков и могут быть ошибочно приняты за нормальный миокард, являясь причиной ложноотрицательного диагноза.
Если визуализация неадекватна из-за газа, то нужно попытаться сместить датчик немного в правую субкостальную область пациента, используя печень, как ультразвуковое окно.
Субкостальная четырехкамерная позиция. Печень является ультразвуковым окном. Вид нормального сердца без перикардиальной жидкости (нет сепарации листков перикарда в виде анэхогенного пространства, окружающего сердце).
При положительном результате будет визуализироваться анэхогенное пространство между сердцем и гиперэхогенным перикардом, как следствие сепарации листков перикарда изливающейся кровью при разрывах или трещинах сердца.
Также при ультразвуковом исследовании иногда могут определяться и сами разрывы миокарда.
Наличие небольшого количества перикардиальной жидкости в виде анэхогенного пространства, окружающего правые камеры сердца и левый желудочек.
Перикардиальная жидкость в контексте травмы (гемоперикард) будет выглядеть анэхогенной, но иногда могут присутствовать внутренние эхогенные включения, которые могут быть представлены фибрином, кровяными сгустками или сердечной тканью.
Субкостальная четырехкамерная позиция. Большое количество перикардиальной жидкости. При большом количестве перикардиальной жидкости сердце будет казаться плавающим, качающимся.
Субкостальная позиция. Тампонада сердца. Большое количество перикардиальной жидкости (обозначено звездочками) с коллапсом свободной стенки правого желудочка. Наблюдается инвагинация стенки правого желудочка внутрь во время диастолы (стрелка).
Скопление жидкости в перикарде иногда может быть локализованным. Локализованная компрессия сердца может вызвать драматические гемодинамические эффекты.
Сканирование сердца из субкостального доступа. Большое локализованное скопление перикардиальной жидкости (стрелка) с почти полной компрессией правого желудочка (треугольники). LV – левый желудочек. RA – правое предсердие.
Если визуализация затруднена из субкостального доступа (из-за узкого субкостального пространства, из-за газа в желудке, у беременных женщин или у пациентов с ожирением) и адекватный скан не может быть получен быстро, то нужно немедленно переходить на парастернальный доступ, не теряя времени.
Парастернальный доступ. Некоторые специалисты используют парастернальный доступ, как начальное исследование, поскольку этот доступ также быстро позволяет оценить состояние перикарда, как и субкостальный доступ.
Парастернальный доступ. Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка. Датчик устанавливается слева от грудины в 4-м или 5-м межреберном промежутке (выше или ниже, зависит от положения сердца) Индикатор датчика направлен на правое плечо. Должен быть получен скан продольной оси сердца.
В этой позиции видны правый и левый желудочек, митральный клапан, аорта и левое предсердие. При проведении FAST поиск направлен только на обнаружение перикардиальной жидкости, которая будет иметь вид анэхогенного пространства за стенками желудочков.
Парастернальная позиция продольной оси левого желудочка. Изображение нормального сердца, отсутствие перикардиальной жидкости за стенками желудочков.
В этой позиции хорошо визуализируется перикардиальная жидкость за задней стенкой левого желудочка, даже незначительное ее количество.
При использовании М-режима через левый желудочек можно визуализировать анэхогенную зону позади левого желудочка (в норме иногда может визуализироваться минимальное количество перикардиальной жидкости до 5 мм).
Небольшие количества перикардиальной жидкости за правым желудочком могут остаться незамеченными из-за реверберационных артефактов.
Аккумуляция жидкости вначале происходит за задней стенкой левого желудочка, как только накопившаяся жидкость достигает примерно 100 мл, то она начинает окружать сердце, заполняя все перикардиальное пространство.
Парастернальный доступ. Парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка. Большое количество перикардиальной жидкости, окружающей сердце.
Парастернальная позиция длинной оси сердца. Тампонада сердца (большое количество перикардиальной жидкости с диастолическим коллапсом стенки правого желудочка) РЕ – перикардиальная эффузия, окружающая сердце, стрелкой обозначен диастолический коллапс правого желудочка. Жидкости больше за стенкой правого желудочка.
Парастернальная позиция длинной оси сердца. Тампонада сердца (большое количество перикардиальной жидкости с диастолическим коллапсом стенки правого желудочка). Перикардиальная эффузия, окружающая сердце (звездочки), стрелкой обозначен диастолический коллапс правого желудочка. Жидкости больше за задней стенкой левого желудочка.
Перикардиальный и эпикардиальный жир часто имеет анэхогенный вид и может быть ошибочно принят за перикардиальную жидкость.
Но изолированное анэхогенное пространство за стенкой правого желудочка является анэхогенным перикардиальным жиром и не должно быть спутано с перикардиальной жидкостью. Парастернальная позиция длинной оси сердца является идеальной для того, чтобы отличить переднее скопление (за правым желудочком) перикардиальной жидкости от переднего перикардиального жира, который чаще всего выглядит анэхогенным.
Перикардиальная жидкость вначале скапливается за задней стенкой левого желудочка (в силу гравитации) и по мере накопления окружает сердце. Перикардиальный жир находится всегда спереди, за правым желудочком.
Поэтому, если при парастернальном доступе визуализируется анэхогенное пространство за правым желудочком без визуализации анэхогенного пространства (жидкости) за задней стенкой левого желудочка, то это будет перикардиальным жиром.
Если жидкость (анэхогенное пространство) присутствует за задней стенкой левого желудочка, то это является строгим подтверждением перикардиальной жидкости.
Продольная позиция длинной оси левого желудочка. Анэхогенное пространство за стенкой правого желудочка (белая стрелка) без скопления жидкости за задней стенкой левого желудочка (желтая стрелка) является перикардиальным жиром.
Хотя локализованные скопления жидкости только за правой стенкой могут иногда встречаться.
Самой частой причиной ложноположительных результатов у неопытных сонологов и врачей ургентных отделений является обнаружение анэхогенного пространства за стенкой правого желудочка в субкостальной позиции.
Субкостальный доступ. Анэхогенное пространство за стенкой правого желудочка (желтая стрелка) с отсутсвием анэхогенного пространства за боковой стенкой левого желудочка (зеленая стрелка) является частой находкой в норме и представлено перикардиальным жиром.
Если возникают сомнения, то для исключения ошибки, должна быть применена альтернативная позиция (парастернальная позиция продольной оси левого желудочка), в которой отсутствие жидкости за задней стенкой левого желудочка исключает перикардиальную эффузию и подтверждает перикардиальеный жир за стенкой правого желудочка.
Также парастеральная позиция длинной оси левого желудочка идеальна для подтверждения наличия перикардиальной эффузии, выявленной в субкостальной позиции, особенно в сомнительных случаях.
При субкостальной позиции визуализируется перикардиальная жидкость, окружающая сердце (обозначена стрелками).
Перикардиальная жидкость может быть подтверждена при альтернативном доступе. При парастернальной позиции продольной оси левого желудочка также визуализируется анэхогенная жидкость в перикарде, окружающая сердце (за правым желудочком и задней стенкой левого желудочка). Визуализация жидкости за задней стенкой левого желудочка строго подтверждает наличие жидкости в перикарде.
Также в парастернальной позиции продольной оси левого желудочка может визуализироваться левосторонняя плевральная жидкость.
Левосторонняя плевральная жидкость может иметь очень большое сходство с перикардиальной жидкостью в этой позиции. Дифференцировать эти жидкости можно по их отношению к нисходящей аорте.
Перикардиальная жидкость будет заканчиваться сразу же спереди от нисходящей аорты. Плевральная жидкость будет лежать за нисходящей аортой.
Если присутствует и перикардиальная и плевральная жидкости, то граница полостей, прилегающих друг к другу, будет видна в виде гиперэхогенной полоски.
Определяется и перикардиальная и плевральная жидкости. Виден интерфейс слоев в виде гиперэхогенной полоски. Перикардиальная жидкость заканчивается спереди от нисходящей аорты, а плевральная жидкость заканчивается позади нисходящей аорты. Dao – нисходящая аорта.
Также при большом количестве перикардиальной жидкости сердце будет казаться плавающим или качающимся, в то время как при наличии плевральной жидкости сердце будет казаться фиксированным.
Визуализация частично ателектатического легкого в жидкости может помочь в диагностике плевральной эффузии.
Также применение других доступов позволит дифференцировать перикардиальную жидкость от плевральной.
Парастернальный доступ по короткой оси сердца обычно используется только в качестве альтернативного доступа при проведении FAST протокола с целью выявления перикардиальной жидкости или подтверждения положительного результата, полученного из другого доступа, если возникают сомнения.
Парастернальная позиция короткой оси сердца перпендикулярна парастернальной позиции.
Парастернальный доступ. Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка. При повороте датчика из парастернальной позиции длинной оси на 90 градусов по часовой стрелке будет получен поперечный скан сердца (поперечная ось сердца перпендикулярна продольной оси сердца). При постепенном наклоне датчика с направлением луча к верхушке сердца будут получены поперечные сканы сердца (от основания сердца до верхушки).
Поперечный скан сердца на уровне папиллярных мышц. При этом скане левый желудочек будет иметь вид круга, а правый желудочек будет иметь вид полумесяца. При наличии перикардиальной жидкости анэхогенная жидкость будет окружать стенки правого и левого желудочка. LV – левый желудочек RV – правый желудочек.
Поперечный скан нормального сердца на уровне митрального клапана. Перикардиальная жидкость не определяется за стенками желудочков.
Поперечный скан нормального сердца на уровне папиллярных мышц. Перикардиальная жидкость не определяется за стенками желудочков.
Поперечный скан сердца на уровне папиллярных мышц. Большое количество перикардиальной жидкости (РЕ), окружающей сердце.
Тампонада сердца. Большое количество перикардиальной жидкости с диастолическим коллапсом свободной стенки правого желудочка, обозначен стрелкой (коллапс стенки наблюдается в раннюю диастолу). РЕ – перикардиальная эффузия.
Поперечный скан основания сердца (на уровне аортального клапана - Ао). Систола и диастола при парастернальной короткой позиции. Видна диастолическая компрессия выходного тракта правого желудочка.
Апикальный (верхушечный) доступ также может использоваться в качестве альтернативного доступа при проведении FAST протокола с целью выявления перикардиальной жидкости или подтверждения положительного результата, полученного из другого доступа, если возникают сомнения.
Апикальная позиция. Датчик устанавливается над верхушкой сердца, ультразвуковой луч направлен на правую лопатку пациента. Индикатор датчика направлен на левое плечо пациента.
В апикальной позиции визуализируются все 4 камеры сердца. RV - Правый желудочек RA - Правое предсердие LV - Левый желудочек LA - Левое предсердие.
Апикальная четырехкамерная позиция. Визуализируются все 4 камеры сердца, без перикардиальной эффузии.
Апикальная четырехкамерная позиция. Тампонада сердца. Большое количество перикардиальной жидкости (звездочки) с коллапсом свободной стенки правого предсердия (стрелка). Коллабированное, уменьшенное в размере правое предсердие (RA).
Апикальная четырехкамерная позиция. Тампонада сердца. Выраженный коллапс стенки правого предсердия (обозначено стрелкой). Коллабированное, значительно уменьшенное в размере правое предсердие обозначено точкой. Большое количество перикардиальной жидкости (РЕ).
Апикальная четырехкамерная позиция. Большая эхогенная интраперикардиальная гематома в области правых камер сердца. Уменьшение правых камер сердца вследствие компрессии.
Перикардиоцентез
При выполнении перикардиоцентеза под контролем ультразвука лучшим доступом является субкостальный. Асептика и обезболивание (местная анестезия) минимальны в критических ситуациях.
Датчик помещается непосредственно сразу за иглой, которая должна продвигаться в плоскости направления ультразвукового луча. Игла продвигается через паренхиму печени.
Когда кончик иглы достигает перикардиальной жидкости второй оператор аспирирует кровь шприцем, в то время как первый оператор строго поддерживает положение иглы под постоянным ультразвуковым контролем на мониторе.
Пункция перикарда под контролем ультразвука через субкостальный доступ. В данном примере игла полностью визуализируется в паренхиме печени при пункции перикардиальной полости.
Также можно использовать прямой трансторакальный доступ. Датчик устанавливается в парастернальную продольную позицию с определением места наибольшего скопления жидкости в перикардиальной полости и наиболее прямым доступом (но для исключения повреждения грудной артерии нужно отступить от грудины более чем на 5 см).
Диагностика перикардиальной жидкости иногда может быть сложной, поэтому при сомнительных результатах с клиническим подозрением на повреждение сердца у пациентов со стабильной гемодинамикой на помощь должен быть вызван более квалифицированный специалист с выполнением трансторакальной или трансэзофагеальной эхокардиографии.
Если раньше эхокардиографическое исследование выполняли только специалисты по эхокардиографии, то в настоящее время в Америке и Европе проводится интенсивное обучение врачей ургентных отделений и врачей центров травмы выполнению ургентной эхокардиографии (Emergency Echocardiоgraphy), как ограниченному эхокардиографическому исследованию, направленному на поиск ургентной патологии сердца и пониманию причин гемодинамической нестабильности пациента (не только при травме, но и при других критических состояниях).
