Лекция для врачей "Роды и предлежания. Биомеханизмы родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания" (отрывок из книги "Акушерские пособия и операции. Симуляционный курс" - Гайдуков С. Н.)
Биомеханизмы родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания
Совокупность поступательных и вращательных движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется механизмом (биомеханизмом) родов.
Наиболее типичным является биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Различают четыре момента биомеханизма родов:
- первый момент - сгибание головки;
- второй момент - внутренний поворот головки;
- третий момент - разгибание головки;
- четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.
1-й момент (сгибание головки) совершается во входе в малый таз. У первородящих женщин он начинается обычно еще в конце беременности, а у повторнородящих - с наступлением регулярных схваток, то есть в первом периоде родов. Сгибание головки при вступлении ее во вход в малый таз объясняется образованием при затылочном предлежании неравноплечного рычага (Крассовский А. Я.). Он возникает в результате воздействия на головку двух противоположно направленных сил. Одна из них представляет воздействие родовых сил, которые передаются головке в области атланто-затылочного сочленения через позвоночник. В противовес поступательному движению головки плода действуют силы сопротивления со стороны костного кольца и мышц родового канала. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку. В связи с этим образуется неравноплечный рычаг, на конце короткого плеча находится затылок, длинного - лоб. Так как на короткое плечо рычага распределяется большая часть родовых сил (правило неравноплечного рычага), то при поступательном движении головки ее затылочная часть опережает лобную, и в результате головка, вставляясь во вход в малый таз, сгибается. Благодаря сгибанию вставление головки происходит уменьшенным (малым косым) размером. Поскольку сгибание головки совершается на фоне ее поступательного движения, к концу 1-го момента биомеханизма родов головка оказывается в широкой части полости малого таза.
2-й момент (внутренний поворот головки) происходит по мере дальнейшего поступательного движения плода. Он начинается при переходе головки из широкой части полости малого таза в узкую и заканчивается, когда головка опускается на тазовое дно. Если при вставлении стреловидный шов располагался в поперечном размере таза, то внутренний поворот происходит на 90°, а если в косом размере - на 45°. На тазовом дне стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода малого таза.
Внутренний поворот головки совершается под воздействием двух факторов (рис. 33). Первый заключается в приспособлении наименьших размеров к наибольшим размерам таза. Головка устанавливается стреловидным швом в поперечном и одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Опускаясь в широкую часть полости малого таза, она сохраняет это положение, так как в широкой части полости малого таза поперечный и прямой размеры равны между собой. В узкой части полости малого таза поперечный размер (10 см) оказывается меньше прямого (11 см). Поэтому, приспосабливаясь своим наибольшим размером к наибольшему размеру таза, головка в узкой части полости малого таза совершает внутренний поворот.
Второй фактор, обусловливающий внутренний поворот головки, состоит в воздействии на нее пристеночных мышц таза и леваторов. Пристеночные мышцы таза, к которым обращен затылок, испытывая большее раздражение, сокращаются сильнее и заставляют головку поворачиваться до тех пор, пока она не установится симметрично по отношению к мышцам правой и левой стороны. Подобным образом воздействие на головку оказывают правая и левая ножки леваторов.
Рис. 33. Схема внутреннего поворота головки под действием т. levator anil S - симфиз; С - копчик. I - поперечное сечение головки плода; II - головка плода в форме шара; III - внутренний поворот головки при переднем виде первой позиции; IV - внутренний поворот головки при нерезко выраженном заднем виде второй позиции; V - резко выраженный задний вид второй позиции
Внутренний поворот головки происходит в конце первого и начале второго периода родов (рис. 34).
Рис. 34. Внутренний поворот головки плода
3-й момент (разгибание головки) происходит при продолжающемся поступательном движении плода во втором периоде родов и совершается в выходе малого таза.
Оказавшись в результате предыдущих двух моментов на тазовом дне, головка под влиянием родовых сил устремляется затылком к месту наименьшего сопротивления - лонной дуге. При этом неизбежно ее разгибание. Разгибание головки совершается после рождения ее затылка, которое носит название «врезывания». Упираясь подзатылочной ямкой в нижний край лона (точки фиксации), головка разгибается. Таким образом, головка вращается своей поперечной осью вокруг точки фиксации. Факторами, обусловливающими разгибание головки в выходе малого таза, являются, во-первых, изменение на тазовом дне направления проводной оси таза и, во-вторых, воздействие на головку мышц промежности.
4-й момент (внутренний поворот) плечиков и наружный поворот головки. Следуя за головкой, плечики вступают во вход в малый таз своим поперечным размером. Дальнейшее поступательное движение плода сопровождается переходом плечиков из широкой части полости малого таза в узкую. При этом они совершают внутренний поворот, который обусловлен теми же факторами, что и внутренний поворот головки. Достигая тазового дна, плечики устанавливаются своим поперечным размером в прямом размере выхода из малого таза. Внутренний поворот плечиков передается головке, которая вслед за ними совершает наружный поворот. При первой позиции головка поворачивается затылком к левому бедру матери, а при второй - к правому.
Врезывание и прорезывание головки, а также рождение плечевого пояса сопровождаются значительным растяжением вульварного кольца, напряжением тканей промежности, и для избежания родовой травмы требуется оказание ручного пособия.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания имеет много общего с биомеханизмом родов при переднем виде. В то же время 2-й и особенно 3-й его моменты имеют существенные отличия, которые должны учитываться при оказании ручного пособия.
Особенность 2-го момента биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания состоит в том, что он может происходить в двух вариантах.
В первом, наиболее часто встречающемся, варианте внутренний поворот головки происходит, как и при переднем виде, затылком кпереди. Однако при переходе из заднего вида в передний головка совершает поворот не на 45-90°, как при переднем виде, а на 135°. Таким образом, в первом варианте происходит переход заднего вида в передний. Однако поворот головки на 135° усложняет биомеханизм родов в целом. Это сказывается на клиническом течении родов, которые при переходе заднего вида в передний отличаются большей продолжительностью. Во втором варианте, встречающемся реже, внутренний поворот головки происходит кзади на 45°. Эта особенность приводит к сохранению заднего вида и более сложному биомеханизму 3-го момента.
Особенность 3-го и 4-го моментов биомеханизма родов в заднем виде затылочного предлежания заключается в том, что они совершаются в виде двух последовательных этапов: дополнительного сгибания и разгибания головки.
3-й момент - дополнительное сгибание головки обусловлено изменением направления проводной оси таза на тазовом дне и воздействием на головку промежности. Точкой фиксации у нижнего края лона при этом является большой родничок. Во время этого этапа происходит врезывание теменной области головки, и к верхушке копчика роженицы подходит подзатылочная ямка. Благодаря этому создаются условия для 4-го момента (разгибания головки), которое ведет к ее прорезыванию. При этом из-под лонной дуги вначале рождается лоб, а затем и лицо. Точкой фиксации при разгибании является упирающаяся в копчик подзатылочная ямка головки. Усложнение биомеханизма родов ведет к более продолжительному течению этого этапа родов и требует дополнительных затрат энергии. Кроме того, дополнительное сгибание и последующее разгибание головки при заднем виде сопровождаются большим напряжением промежности.
Это связано с тем, что при заднем виде область промежности растягивается большим поперечным размером головки, тогда как при переднем виде - малым поперечным размером. В связи с этим для избежания разрыва промежности при заднем виде затылочного пред-лежания во время 3-го момента биомеханизма родов, как правило, производится рассечение промежности.
5-й момент биомеханизма родов в заднем виде затылочного пред-лежания - происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Достигая тазового дна, плечики устанавливаются своим поперечным размером в прямом размере выхода из малого таза, после чего происходит рождение плода.
Вы читали отрывок из книги "Акушерские пособия и операции. Симуляционный курс" - Гайдуков С. Н.
Купить книгу ""Акушерские пособия и операции. Симуляционный курс" - Гайдуков С. Н.
Книга "Акушерские пособия и операции. Симуляционный курс"
Автор: С. Н. Гайдуков, Т. И. Прохорович, Д. А. Земляной
Учебное пособие содержит расписанные методики отработки на фантомах методов обследования беременных, изучение акушерской терминологии, биомеханизмов родов из курса нормального и патологического акушерства.
Издание предназначено для студентов IV курса лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов.
Купить книгу ""Акушерские пособия и операции. Симуляционный курс" - Гайдуков С. Н.
Содержание книги "Акушерские пособия и операции. Фантомный курс" - С. Н. Гайдуков, Т. И. Прохорович, Д. А. Земляной
Глава 1. Акушерская анатомия родовых путей.
Плод как объект родов
Акушерская номенклатура таза
Мягкие ткани родового канала
Мышцы дна таза
Кровоснабжение и иннервация
Висцеральная клетчатка
Плод как объект родов.
Глава 2. Методы обследования беременных
Измерение размеров живота
Пальпация живота
Приемы Леопольда–Левицкого
Измерение таза
Влагалищное исследование.
Применение STAN-методики в родах
Глава 3. Биомеханизмы родов при переднем и заднем видах
затылочного предлежания.
Глава 4. Акушерское пособие при головном предлежании и дистоции плечиков
Глава 5. Биомеханизм родов и акушерские пособия
при тазовом предлежании
Клиническое течение и ведение родов в периоде изгнания.
Пособие при ягодичных предлежаниях (метод Цовьянова I).
Оказание пособия при ножных предлежаниях (метод Цовьянова II)
Техника выполнения классического ручного пособия по выведению ручек плода при тазовом предлежании
Пособия при запрокидывании ручек и заднем виде
Глава 6. Тампонада матки
Балонная тампонда матки
Глава 7. Перинеотомия.
Техника выполнения операции перинеотомии
Глава 8. Акушерские щипцы
Классификация
Показания к наложению акушерских щипцов
Условия
Правила и техника наложения акушерских щипцов
Специальная техника
Глава 9. Вакуум-экстракция плода
Модели вакуум-экстракторов
Техника операции
Глава 10. Акушерский фантом: прошлое и настоящее
Примеры страниц из книги "Акушерские пособия и операции. Фантомный курс"
Купить книгу "Акушерские пособия и операции. Симуляционный курс" - Гайдуков С. Н.
