Лекция для врачей "Анемии беременных. Лечение с помощью озонотерапии" (отрывок из книги "Технологии озонотерапии в акушерстве и гинекологии" - Г. О. Гречканев)

Озонотерапия анемии беременных

За последние годы проблема железодефицитной анемии (ЖДА) при беременности стала актуальнейшей в акушерстве ввиду высокой частоты этого осложнения. По данным ВОЗ, частота ЖДА при беременности составляет 35-69%. Женщины с ЖДА относятся к группе высокого риска по развитию осложнений беременности, родов и послеродового периода (Джаманаева К. Б., 1985; Жиленко М. И., 1987; Лызиков Н. Ф., 1989; Джаббарова Ю. К., 1990; Атаджанов Т. В., 1992; Hadnagy Gs., 1984; Jacobs A., 1994; Heinrich H.C., 1995).

Известно, что во время гестации идет перераспределение железа в пользу растущего плода, что ведет к истощению запасов этого элемента в организме матери (Бабаянц А. Р., 1987). Вначале исчерпывается депо железа, затем функциональное и в последнюю очередь железо в гемоглобине (Идельсон Л. И., 1981; Nichikimi М., 1985). Таким образом, состояние скрытой сидеропении в III триместре отмечается почти в 100% случаев даже при физиологическом течении беременности (Hadnagy Gs., 1984).

Параллельно снижению феррокинетических показателей при ЖДА наблюдается активация процессов липопероксидации в эритроцитарных мембранах и разбалансировка эволюционно отлаженного взаимодействия между ПОЛ и АОСЗ (Бабаянц А. Р., 1987; Агамова Е. Е., 1991). Снижается концентрация общего бел ка сыворотки крови, особенно за счет альбуминов. Изменяется энергетический обмен, прогрессирует метаболический ацидоз (Узакова У. Д., 1985); вследствие нарушения в транспорте кислорода еще более активизируются процессы липопероксидации, нарушается маточно-плацентарный кровоток. Истощается трофическая и секреторная функция плаценты (Гайструк А. Н., 1986), что при отсутствии своевременной коррекции грозит развитием на фоне ЖДА фетоплацентарной недостаточности и одного из наиболее ранних проявлений — синдрома задержки развития плода (Кадырова А. А., 1983; Keller Е., 1992).

Традиционные средства лечения ЖДА требуют длительного применения и малоэффективны, поэтому задачей акушерства на настоящий момент является поиск новых методов терапии анемии при беременности. Важно не только насытить организм ионами железа, но и предотвратить перекисную деструкцию мембраны эритроцита — только тогда клетка будет выполнять свою функцию на должном уровне и снабжение тканей и органов кислородом станет достаточным, что позволит избежать патологических последствий гемической гипоксии.

Предполагалось, что патогенетически обоснованным в лечении ЖДА может стать применение медицинского озона. В эксперименте in vitro установлена оптимальная терапевтическая концентрация озона для коррекции ЖДА 400 мкг озона на 1 литр озонокислородной смеси как положительно воздействующая на систему ПОЛ АОСЗ.

В клинических условиях были обследованы в динамике 120 беременных с ЖДА. В основной группе (85 беременных) в комплекс лечебных мероприятий в качестве средства коррекции метаболических нарушений был включен озон. Озонированный физиологический раствор NaCl получали путем пропускания через флакон со стерильным 0,9% раствором хлористого натрия озонокислородной смеси с концентрацией озона 400 мкг/л смеси. Внутривенные капельные инфузии данного раствора в объеме 400 мл проводились ежедневно курсом 5 процедур. В контрольной группе (35 женщин) терапия анемии была традиционной. Беременные обеих групп также получали терапию фоновых или сопутствующих анемии заболеваний по рекомендации М. М. Шехтмана (1982, 1887).

В 100% наблюдений у женщин обеих групп была установлена железодефицитная анемия. Анемия 1-й степени тяжести выявлена у 59% пациенток в основной группе и у 57% — в контроле. Анемией 2-й степени, согласно классификации Л. И. Идельсона (1981), страдали 41 и 43% больных соответственно. Тяжелых степеней анемии не наблюдалось. Первичная, эссенциальная анемия, отмечена у 52,9% женщин в основной группе и у 51,4% — в контрольной. У 47% беременных в основной группе и 48,5% в контроле установлена инфект-анемия. Срок гестации, в который ЖДА встречалась с наибольшей частотой, составил 26-27 нед, что согласуется с результатами работ других исследователей (Казакова Л.М., 1993; Hadnagy G., 1984).

Влияние озонотерапии на показатели красной крови у беременных с ЖДА. Анализируя показатели красной крови, установили снижение содержания ферритина, коэффициента насыщения трансферрина железом, среднего содержания гемоглобина в одном эритроците пропорционально тяжести малокровия. Полученные данные соответствуют представленным в литературе другими учеными (Идельсон Л. И., 1981; Митерев Ю. Г., 1986; Nichikimi М., 1985), которые указывают, что эти показатели по сравнению с другими показателями гемограммы (гемоглобин, железо сыворотки крови, ЦП) более тонко реагируют на изменения содержания железа в организме беременной.

Была установлена зависимость лабораторных показателей от этиологического фактора анемии, что позволило провести патогенетически обоснованное лечение. На основании полученных результатов выделены три патогенетические группы ЖДА.

К первой отнесли беременных с эссенциальной анемией, у которых была повышена общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСССК), снижены ферритин, коэффициент насыщения трансферрина железом, среднее содержание гемоглобина в одном эритроците, железо сыворотки крови, гемоглобин.

Во вторую патогенетическую группу включены женщины с частыми простудными заболеваниями в анамнезе и незначительным повышением ОЖСССК, снижением ферритина, коэффициента насыщения трансферрина железом, среднего содержания гемоглобина в одном эритроците, гемоглобина при неизменном или несколько сниженном показателе железа сыворотки крови.

Третью патогенетическую группу составили женщины, имеющие в анамнезе или перенесшие во время настоящей беременности длительно текущий воспалительный процесс, у них ОЖСССК и сывороточное железо были нормальными при сниженном содержании ферритина, гемоглобина в одном эритроците, коэффициента насыщения железом трансферрина и гемоглобина.

В процессе комплексной терапии ЖДА уровень гематологических показателей достоверно повышался как в основной, так и в контрольной группе.

После озонотерапии содержание гемоглобина возрастало достоверно больше (на 27%), особенно при эссенциальной анемии 1-й степени тяжести. При инфркт-анемии в основной группе гемоглобин увеличивался достоверно меньше, чем в случае с эссенциальной ЖДА, но достоверно выше, чем при той же патологии в контроле (вероятно, при инфект-анемии для повышения уровня гемоглобина требуется не только ускорение метаболизма железа и повышение стабильности эритроцитарной мембраны, но и санация инфекционного очага).

Полученные нами данные согласуются с литературными. Так, изменение уровня гемоглобина на фоне озонотерапии отмечал Н. Wolf (1969, 1977), который в процессе большой аутогемотерапии с озоном добился повышения концентрации гемоглобина у больных с бронхиальной астмой. Подобные результаты были получены и другими авторами (Mittler S., 1957; Rilling S., 1985). Известно, что «эритроцитарный механизм» действия озона состоит в повышении эластичности эритроцитов вследствие разрыхления озоном их клеточной оболочки, лучшей текучести клеток крови, активации ферментных систем эритроцита (WolfH., 1977; Viebahn R., 1985).

Рис. 11. Влияние озонотерапии (а) и традиционного лечения (б) на гематологические показатели у беременных с ЖДА

Под влиянием комплексной терапии ЖДА положительная динамика гематологических показателей отмечена у 84% в основной группе и у 30% в контроле (рис. 11).

В основной группе после лечения показатели ферритина, ОЖСССК, коэффициента насыщения трансферрина железом были достоверно ближе к норме, чем в контроле. Слабоположительный (временный эффект) установлен в контрольной группе у 65,3% женщин и в основной — у 13%. Отсутствие эффекта отмечено у 4,7% в контрольной группе и у 3% — в основной. Менее эффективным лечение было у женщин с инфект-анемией, где ферропрепараты, по данным литературы, практически не оказывают лечебного воздействия, а использование озона должно быть более длительным, чтобы ликвидировать очаг воспаления и добиться реутилизации находящегося в нем железа.

Следовательно, озонотерапия благотворно влияет на картину красной крови, особенно при эссенциальной анемии, позволяя не только достоверно повысить уровень гемоглобина, но и насытить железом депо. В целом озонотерапия позволяет в 1,63 раза сократить сроки лечения ЖДА.

Влияние озонотерапии на показатели протеинограммы у беременных с ЖДА. Известно, что при ЖДА у беременных в патологический процесс вовлекаются ткани и органы, синтезирующие протеины. В связи с этим мы проанализировали динамику протеинограммы у 85 беременных в основной и у 35 — контрольной группы с интервалом в 1 нед.

Было установлено, что концентрация общего белка у женщин с анемией 2-й степени в обеих группах была достоверно ниже нормы, что согласуется с данными литературы (Алиева М.М., 1988). В обеих группах наблюдались диспротеинемия, гипоальбуминемия пропорционально тяжести малокровия.

Под влиянием комплексной терапии ЖДА отмечено достоверно, большее возрастание уровня общего белка в основной группе, чем в контроле. Полученные нами данные нашли подтверждение в работах О.Е. Колесовой (1992), подобное явление объясняют стимуляцией озоном синтеза альбумина в печени. В основной группе концентрация альбумина после терапии ЖДА была на 36% больше (р<0,05), чем в контрольной. Содержание в основной группе с^-глобулинов возрастало достоверно больше, чем в контрольной (на 22%), а а2 глобулинов, напротив, снижалось, что совпадает с данными С.П. Перетягина (1991).

Влияние озонотерапии на КЩР у беременных с ЖДА. Известно, что даже физиологическая гестация сопровождается компенсированным метаболическим ацидозом на фоне респираторного алкалоза, развившегося вследствие стимулирующего влияния прогестерона на дыхательный центр (Бахадырова Н. А., 1988; Gerrken R.G., 1982). При осложненной беременности ацидотические сдвиги становятся еще более явными: в крови лавинообразно нарастает количество недоокисленных продуктов углеводного обмена (Атаджанов Т. В., 1992; Бурлев В. А., 1992).

Так как гемическая гипоксия по своему повреждающему воздействию на организм плода занимает одно из ведущих мест, то для оценки выраженности гипоксических изменений в крови мы исследовали КЩР у 20 человек основной группы, 20 — контрольной и у 25 женщин с физиологическим течением гестации. Анализировались следующие показатели КЩР: pH крови; рСО₂ - парциальное напряжение углекислого газа; ВВ — буферные основания; АВ — истинный гидрокарбонат; NBB — стандартный гидрокарбонат, BE — избыток или дефицит оснований — точная мера метаболического ацидоза или алкалоза.

Было установлено резкое снижение кислородной насыщенности артериальной крови при ЖДА в 31 - 36 нед беременности. Характерной особенностью КЩР у женщин с ЖДА являлась гипокапния и дефицит оснований. Нами установлен коэффициент положительной корреляции между уровнем гемоглобина и BE (г=0,31).

Выяснилось, что озонотерапия оказывает антиацидотический эффект, обладая ощелачивающим действием на кровь, и позволяет повысить величину ее активной реакции на 2%, снижает дефицит оснований на 15%. Об уменьшении дефицита оснований в ответ на озон свидетельствуют работы С. П. Перетягина (1991), отметившего, что при контакте озона с кровью наблюдается максимальное насыщение ее кислородом, и она может поглощать в 2-10 раз больше кислорода, чем при обычных условиях. Таким образом, озонотерапия ведет к однонаправленным изменениям КЩР, обусловленным суммарным эффектом взаимодействия озона с буферными системами крови, 42% из которых составляет белковая. Выявленное увеличение содержание белка на фоне озонотерапии, по-видимому, способствует ощелачиванию крови.

Влияние озонотерапии на систему «ПОЛ-АОСЗ» у беременных с ЖДА. Исследование процессов ПОЛ и АОСЗ при железодефицитной анемии представлено в мировой литературе единичными публикациями. Так, Е. Е. Агамова (1991) впервые сделала вывод о роли пролонгированной активации процессов липопероксидации в патогенезе ЖДА. Повышенная при беременности активность ПОЛ (Бабаянц А. Р., 1987), по-видимому, ингибирует образование гемоглобина, что наряду с другими факторами ведет к железодефицитной анемии. В связи с этим мы детально исследовали активность ПОЛ и состояние АОСЗ у беременных с данной патологией.

Было установлено наличие положительной корреляции между степенью снижения феррокинетических показателей и активностью свободнорадикальных реакций. В группе контроля, где основным в лечении было использование железосодержащих лекарственных веществ, наблюдалось достоверное возрастание концентрации продуктов ПОЛ — как первичных, так и конечных. Подобная динамика связана, вероятно (Yangjach N. Y., 1977), с тем, что поступающее в организм железо восстанавливается, а это способствует образованию свободных радикалов, гидроперекисей. Полагают (Агамова Е. Е., 1991), что ионы двухвалентного железа являются мощными катализаторами ПОЛ и назначение их оправдано лишь совместно с высокими дозами метаболических препаратов. Таким образом, применение традиционных методов терапии ЖДА не позволило привести уровни продуктов ПОЛ к норме, они остались повышенными в среднем в 1,5 раза.

После озонотерапии уровень ДК у пациенток с ЖДА, напротив, достоверно снижался в среднем на 40%, а ОШ — на 29% (рис. 12), что говорит о наличии резервных мощностей АОСЗ.

Очевидно, что важный вклад в суммарную антиокислительную активность вносит и нормализация уровня альбумина в крови (Конторщикова К. Н.. 1992).

Таким образом, озонотерапия способствует восстановлению баланса между ПОЛ и АОСЗ, предотвращает каталитический эффект больших доз двухвалентного железа, нормализует проницаемость эритроцитарных мембран, разрывая тем самым ведущее звено патогенеза ЖДА.

Рис. 12. Воздействие озонотерапии на уровень продуктов ПОЛ у беременных с ЖДА: а — ДК; б — ОШ

Влияние озонотерапии на гормонопродуцирующую функцию ФПК у беременных с ЖДА. Учитывая важную роль гормонов ФПК в обеспечении нормального течения беременности, определяли содержание в крови эстриола (Е3), плацентарного лактогена (ПЛ), пролактина (ПРЛ), прогестерона, кортизола в динамике с интервалом 7-10 дней с 28 нед беременности до родов параллельно исследованиям ПОЛ и АОСЗ.

При анемии 1-й степени было отмечено относительное компенсаторное увеличение содержания Е₃, что свидетельствует о напряжении компенсаторно-приспособительных реакций ФПК. Повышенные уровни Е₃ способствуют иммунодепрессивному подавлению эритропоэза (Herrera Е., 1987), что является патогномоничным симптомом анемии 1-й степени. По мере нарастания железодефицита ввиду истощения секреторной активности плаценты концентрация Е3 снижается. Особенно значительное снижение (на 44%) было отмечено при развитии на фоне ЖДА синдрома задержки внутриутробного развития плода.

Под влиянием озонотерапии содержание Е₃ достигает у большинства пациенток с ЖДА 1-й степени нормальных для данного срока значений. Первоначально повышенные его уровни нормализовались, что, очевидно, связано с использованием Е₃ в процессе антиоксидантной защиты, активируемой озоном. В ответ на традиционную терапию подобных изменений не зарегистрировано ввиду подавления АОСЗ продуктами перекисного окисления липидов.

При анемии 2-й степени в основной группе количество Е₃ возрастало, средний недельный прирост был на 33% выше, чем в контрольной группе (р<0,05). В целом уровень эстриола при ЖДА возрос у 98% беременных, в среднем на 21%. Можно предположить, что стимулирующее воздействие озонотерапии на секрецию плацентой эстрогенов так же усиливает АОСЗ, так как они являются составляющими ее элементами (Абрамова Ж. И., 1985).

Одновременно в основной группе отмечено увеличение прогестерона после терапии на 53,4%, в контроле — на 37,8%. Повышение секреции прогестерона в ответ на озон связано, очевидно, со способностью этого вещества интенсифицировать обмен холестерина. Снижение количества холестерина в крови на фоне озонотерапии (Левин Г.С., 1982) обусловлено использованием в его синтезе стероидов, в частности прогестерона. Средний недельный прирост этого гормона в основной группе был выше, чем в контроле, на 18%. Соотношение «прогестерона/эстриол» в основной группе нормализовалось у 87% беременных, в контроле — у 29,4%. По-видимому, восстанавливая нормальный баланс прогестерона и эстриола, озонотерапия способствует продлению гестации до оптимального срока родоразрешения.

Под влиянием комплексной терапии ЖДА достоверно возрастало исходно сниженное содержание плацентарного лактогена в основной группе в среднем на 31,2%, в контроле — на 6,3%. Отсутствие прироста ПЛ у большей части беременных контрольной группы мы расценили как свидетельство углубления фетоплацентарной недостаточности, что согласуется с данными литературы (Городков В. Н., 1985). Выраженное влияние озона на секрецию ПЛ, видимо, обусловлено, тесной связью между состоянием плаценты и продукцией этого гормона. Озон, обладая вазодилатирующим эффектом на систему периферического кровотока, способствует восстановлению маточно-плацентарной перфузии и секреции ПЛ плацентой.

Влияние озонотерапии на маточно-плацентарный кровоток у беременных с ЖДА. При ЖДА в той или иной степени нарушен маточно-плацентарно-плодовый кровоток, поэтому представляет интерес пренатальное исследование состояния гемодинамики с использованием неинвазивных методов диагностики нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Допплерометрическое исследование проведено у 17 беременных основной группы и у 13 — в контроле. Оценивались кривые скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, нисходящем отделе грудной части аорты с расчетом систолодиастолического соотношения (СДО), индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ). Обследованные беременные относились к группе высокого риска по развитию фетоплацентарной недостаточности.

По данным литературы (Охапкин М. Б., 1991; Савченко И. Ю., 1991), о нарушении маточно-плацентарного кровотока свидетельствует увеличение СДО более 2,4 и ИР — более 0,58. При допплерометрии подобные нарушения были диагностированы в 27,6% случаев в основной группе и в 28% — в группе контроля.

Состояние плодово-плацентарной гемодинамики мы оценивали по характеру кривых скоростей кровотока в артерии пуповины и аорте плода. В артерии пуповины на протяжении III триместра происходило достоверное снижение показателей сосудистого сопротивления (снижались СДО, ИР). Изолированного нарушения кровообращения в артерии пуповины мы не наблюдали.

У беременных на фоне озонотерапии нарушения маточно-плацентарного кровотока не прогрессировали и были полностью корригированы. Терапия в группе контроля позволила устранить нарушения маточно-плацентарного кровотока лишь у каждой третьей пациентки. У большинства женщин контрольной группы (9 человек), имевших нарушения маточно-плацентарного кровотока, беременность завершилась преждевременными родами в 37 нед, дети родились с ЗРП 1-й и 2-й степени тяжести.

Клиническая эффективность озонотерапии у беременных с ЖДА. В целом родами в срок завершилась беременность у 97,6% женщин в основной группе и у 82,8% в контроле.

Частота преждевременного излитая околоплодных вод в основной группе составила 6,3%, в контрольной — 25%. Слабость родовой деятельности также развивалась достоверно реже у женщин, прошедших курс озонотерапии ЖДА. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде отмечено у 2’35% родильниц в основной группе и у 11,42% в группе контроля. Частота послеродовых инфекционных заболеваний в основной группе составила 1% по сравнению с 11,4% в контроле.

У 120 беременных обеих групп родился 121 живой ребенок, в одном случае роды произошли бихориальной биамниотической двойней. Перинатальных потерь не наблюдалось. Оценка по шкале Апгар, как и средняя масса новорожденных, в основной группе была достоверно выше, чем в контроле, и составила 3592±624 г. Больший вес новорожденных в основной группе обусловлен оптимизацией трофической функции плаценты и обеспеченности организма пластическим материалом — белком — под влиянием озона. Озонотерапия позволила снизить частоту ЗРП в 2,47 раза. В клинической картине раннего неонатального периода у новорожденных от матерей контрольной группы достоверно чаще отмечались симптомы, свидетельствующие о нарушении постнатальной адаптации — 18% по сравнению с 1,3% в основной группе.

Из катамнеза детей первого года жизни было установлено, что в основной группе частота неврологических осложнений не отличалась от таковой в популяции новорожденных от здоровых матерей. Это свидетельствует о благоприятном влиянии озонотерапии на нервную систему плода. Нервно-психическое развитие детей основной группы соответствовало возрасту. Становление статических и моторных функций происходило в обычные сроки. У 15% детей группы контроля, напротив, выявлены нарушения в неврологическом статусе с преобладанием функциональных изменений со стороны нервной системы.

Озонотерапия является недорогим, эффективным, патогенетически обоснованным средством лечения железодефицитной анемии и профилактики фетоплацентарной недостаточности, значительно превосходящим по результативности традиционные методы.

Вы читали отрывок из книги "Технологии озонотерапии в акушерстве и гинекологии" - Г. О. Гречканев

Купить книгу "Технологии озонотерапии в акушерстве и гинекологии" - Г. О. Гречканев

Книга "Технологии озонотерапии в акушерстве и гинекологии"

Авторы: Г. О. Гречканев

В книге подробно изложены биологические и лечебные свойства озона, дано патофизиологическое обоснование его применения в акушерско-гинекологической практике. Обобщен многолетний (в том числе собственный) опыт экспериментальных и клинических исследований в данной области. Детально описываются методики озонотерапии при наиболее актуальных акушерских осложнениях и гинекологических заболеваниях, даются рекомендации по техническому обеспечению лечебного процесса.

Издание рассчитано на акушеров-гинекологов и озонотерапевтов.

Купить книгу "Технологии озонотерапии в акушерстве и гинекологии" - Г. О. Гречканев

Содержание книги "Технологии озонотерапии в акушерстве и гинекологии" - Г. О. Гречканев

Глава I. Озон и его применение в медицине

1.4. Нахождение озона в природе. Озоновый слой

1.2. Методы получения озона

1.3. Физические и химические свойства озона

1.4. Биологические свойства озона и механизмы его лечебного действия

1.4.1. Бактерицидные и фунгицидные свойства озона

1.4.2. Вирицидные свойства озона

1.4.3. Влияние озона на систему «ПОЛ-АОСЗ»

1.4.4. Иммуномодулирующий эффект озона

1.4.5. Антигипоксический эффект озона

1.4.6. Влияние озона на систему гемостаза

1.4.7. Влияние озона на липидный обмен

1.4.8. Анальгетический эффект озона

1.4.9. Детоксикационный эффект озона

Глава 2. Экспериментальное обоснование озонотерапии акушерских осложнений

2.1. Экспериментальное обоснование диапазона концентраций озона, безопасных для использования в лечении акушерской патологии

2.2. Исследование озона на тератогенность

Глава 3. Озонотерапия в акушерстве

3.1. Озонотерапия невынашивания беременности

3.2. Озонотерапия анемии беременных

3.3. Озонотерапия преэклампсии

3.4. Озонотерапия гестационного пиелонефрита

3.5. Озонотерапия у беременных с ожирением

3.6. Озонотерапия у беременных группы высокого риска внутриутробного инфицирования плода

3.7. Озонотерапия в лечении хронической плацентарной недостаточности

Глава 4. Озонотерапия в гинекологии

4.1. Озонотерапия острых воспалительных заболеваний органов малого таза

4.2. Озонотерапия инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий

4.2.1. Озонотерапия в лечении неспецифического кольпита и бактериального вагиноза

4.2.2. Озонотерапия в лечении кандидозного вульвовагинита

4.3. Озонотерапия в профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у гинекологических больных

4.4. Озонотерапия в лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у гинекологических больных

4.5. Озонотерапия в комплексном лечении трубно-перитонеального бесплодия

4.5.1. Озонотерапия в комплексном консервативном лечении ТПБ

4.5.2. Озонотерапия в комплексном хирургическом лечении ТПБ

4.6. Озонотерапия в лечении онкогинекологической патологии

4.7. Озонотерапия в реабилитации репродуктивного здоровья женщин и супружеских пар с невынашиванием беременности ранних сроков в анамнезе

4.7.1. Озонотерапия в ранней реабилитации женщин после самопроизвольного прерывания беременности

4.7.2. Использование озонотерапии в прегравидарной подготовке супружеских пар с невынашиванием беременности ранних сроков в анамнезе

4.8. Совместное применение медицинского озона и бактериофагов в лечении воспалительных заболеваний гениталий у женщин

Купить книгу "Технологии озонотерапии в акушерстве и гинекологии" - Г. О. Гречканев

Лекция для врачей "КТ. Рак гортани. Злокачественные опухоли" (отрывок из книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.)

КТ. Рак гортани. Злокачественные опухоли

Почти все опухоли гортани представляют собой плоскоклеточный рак. Известные этиологические факторы — курение и употребление алкоголя. Эндоскопия и диагностические изображения дополняют друг друга в оценке протяженности опухолей, так как они часто имеют подслизистое распространение. Учитывая, что эти опухоли могут быть окружены перифокальной воспалительной зоной, истинный объем опухоли в ряде случаев переоценивается при КТ и МРТ.

Рак гортани традиционно делят на рак преддверия гортани (супраглоттис), среднего отдела гортани (глоттис) и подсвязочного пространства (субглоттис). Каждая из этих локализаций имеет свою TNM-классификацию, пути распространения и вовлечения в процесс лимфатических узлов. Типы консервативной хирургии гортани, показания и противопоказания к ним обсуждаются в разделе о последствиях лечения.

Рак верхнего отдела гортани

С онкологической точки зрения, верхний отдел гортани делится на 5 областей: надподъязычная часть надгортанника, черпалонадгортанные складки (гортанная поверхность), черпаловидные хрящи, подподъязычная часть надгортанника и вестибулярные складки. Каждая из них может быть исходной локализацией рака.

■ КТ-морфология

Т-стадии этой локализации рака охарактеризованы в таблице 10.23.

Вентральные опухоли обычно распространяются кпереди в преднадгортанниковую жировую ткань. Низко расположенные и латеральные опухоли складок преддверия, желудочков гортани и черпалонадгортанных складок в первую очередь распространяются в окологортанную жировую ткань вокруг среднего отдела гортани.

Таблица 10.23. Т-стадии рака преддверия гортани (UICC, 1997)

Вследствие подслизистого роста они обычно распознаются в далеко зашедшей стадии. Задние опухоли, возникающие в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидной области, растут в заднюю часть позадиперстневидного отдела гортаноглотки. Наиболее важное значение для решения вопроса о возможности выполнения верхней ларингэктомии имеет распространение опухоли вниз, для оценки которого необходимы фронтальные изображения высокого качества с тонкими срезами.

Большую роль для ведения пациента играет также объем опухоли, так как на опухоли объемом <6 см³ можно эффективно воздействовать с помощью лучевой терапии. Инвазия хрящей, хотя и наблюдается нечасто, ведет к рецидивам опухоли и повышает вероятность неэффективной терапии. Метастазирование в лимфатические узлы наиболее часто происходит при поражениях черпалонадгортанных складок и надгортанника. В процесс вовлекаются лимфатические узлы II—IV уровней, и при поступлении больных в них часто имеются метастазы (у 30—50% пациентов в зависимости от стадии первичной опухоли).

Важные моменты оценки рака верхнего отдела гортани в диагностических изображениях:

• объем опухоли;

• расстояние от каудального края опухоли до передней комиссуры;

• распространение на средний отдел гортани;

• инвазия грушевидых синусов или преднадгортанниковой жировой ткани;

• экстраларингеальное распространение;

• инвазия хряща.

Рак среднего отдела гортани (собственно гортани)

Средний отдел гортани включает голосовые связки, переднюю и заднюю комиссуры.

■ КТ-морфология

Т-стадии этой локализации рака охарактеризованы в таблице 10.24.

При КТ во время поверхностного дыхания можно обнаружить паралич голосовых связок. Пораженная связка при этом не отводится и вызывает частичную обструкцию просвета.

Опухоли собственно гортани обычно возникают в передней части голосовых связок и распространяются на переднюю комиссуру (см. рис. 10.22, 10.23).

Рис. 10.22. Маленький рак собственно гортани с контрастным усилением узелка опухоли на голосовой связке. Аксиальный срез (а) и объемное представление во фронтальной плоскости (б).

Рис. 10.23. Рак надгортанника. Опухоль пересекает среднюю линию, инвазирует тело и стебелек надгортанника и занимает большую часть ямки надгортанника с той же стороны (стрелка).

Отсюда они могут прорастать в верхний отдел гортани, подсвязочное пространство или периларингеально. Латеральное распространение в щиточерпаловидную мышцу может привести к фиксации голосовой связки, деструкции хряща и периларингеальному распространению (см. рис. 10.24). Так же часто наблюдается распространение книзу, в подсвязочное пространство, что трудно обнаружить при эндоскопии. Эти пути распространения определяют вид выполняемой операции.

Рис. 10.24. Далеко зашедший рак гортани, вызвавший обструкцию гортани высокой степени и распространенную деструкцию правой половины щитовидного хряща.

Важное значение для нехирургического лечения имеют объем опухоли и состояние хряща. При опухолях небольшого объема (< 3,5 см³) без склероза хряща может быть эффективна лучевая терапия. Метастазы в лимфатические узлы встречаются редко, пока опухоль ограничивается пределами гортани, но становятся более частыми при экстраларингеальном распространении.

Важные моменты оценки рака среднего отдела гортани в диагностических изображениях:

• объем опухоли;

• краниокаудальное распространение (на верхний отдел гортани или в подсвязочное пространство);

• вовлечение в процесс передней комиссуры;

• инвазия глубокой окологортанной жировой ткани;

• вовлечение перстнечерпаловидных суставов;

• распространение на заднюю комиссуру;

• инвазия хряща.

Дополнительный материал

КТ. Оценка лимфатических узлов (определение L-стадии злокачественных опухолей)

КТ. Рак носоглотки. Злокачественные опухоли

КТ. Рак ротоглотки. Злокачественные опухоли

КТ. Рак полости рта. Злокачественные опухоли

КТ. Рак гортаноглотки. Злокачественные опухоли

Вы читали отрывок из книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Книга "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2

Авторы: Прокоп М., Галански М.

Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КТ), в том числе внедрение спирального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от специалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.

Спиральная и многослойная компьютерная томография - для радиологов, занимающихся вопросами КТ-диагностики, а также для врачей- ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной компьютерной томографии.

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Содержание книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2 - Прокоп М., Галански М.

Анатомия

Полость рта

Глотка

Гортань

Лимфатические узлы

Лимфоидная ткань

Слюнные железы

Щитовидная и паращитовидные железы

Анатомические пространства шеи и их значение в патологии

Фасции

Подход к радиологической оценке образований глубоких

пространств лица и шеи

Пространства супрахиоидной части шеи

Пространства инфрахиоидной части шеи

Патологические образования, занимающие несколько пространств шеи

Методика исследования

Кистозные поражения

Кисты щито-язычного протока

Кисты жаберных щелей

Кисты вилочковой железы

Кистозные гигромы (кистозные лимфангиомы)

Дермоидные и эпидермоидные кисты

Ларингоцеле

Киста Торнвальдта

Доброкачественные опухоли

Псевдоопухоли и опухолеподобные заболевания

Нейрогенные опухоли

Мезенхимальные опухоли

Юношеская ангиофиброма

Доброкачественные опухоли гортани и гортаноглотки

Злокачественные опухоли

Оценка лимфатических узлов (определение L-стадии злокачественных опухолей)

Рак носоглотки

Рак ротоглотки

Рак полости рта

Рак гортаноглотки

Рак гортани

Лимфомы

Посттрансплантационная лимфопролиферативная болезнь

Злокачественные мезенхимальные и неврогенные опухоли

Болезни слюнных желез

Кисты

Доброкачественные опухоли

Злокачественные опухоли

Воспалительные и аутоиммунные заболевания

Гранулематозные болезни

Болезни щитовидной и паращитовидных желез

Зоб

Кисты щитовидной железы

Доброкачественные опухоли щитовидной железы

Злокачественные опухоли щитовидной железы

Опухоли паращитовидных желез

Воспалительные заболевания щитовидной железы

Воспалительные заболевания

Целлюлит и абсцессы

Туберкулезный лимфаденит (скрофула)

Некротизирующий фасциит

Смешанные заболевания, сопровождающиеся аденопатией

Грибковые инфекции

Сосудистые заболевания

Тромбоз яремной вены

Тромбоз и расслаивание стенки артерий

Травма

Отек и гематома

Повреждения сосудов

Повреждения гортани и трахеи

Изменения шеи после лечения

Операции на гортани

Лимфодиссекции шеи

Лучевая терапия

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М. 

Лекция для врачей "КТ. Рак гортаноглотки. Злокачественные опухоли" (отрывок из книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.)

КТ. Рак гортаноглотки. Злокачественные опухоли.

Огромное большинство опухолей гортаноглотки представлено плоскоклеточным раком. Факторами риска его возникновения являются курение и употребление алкоголя, а для постперстневидных раков — синдром Пламмера-Винсона.

Эти опухоли клинически немые и пациенты поступают в 3—4-й стадии. Если имеются симптомы, то это обычно боль в горле, боль в ухе (отраженная) или дисфагия.

Все опухоли имеют тенденцию к подслизистому росту, поэтому эндоскопически протяженность поражения часто недооценивается. Важна оценка объема опухоли, так как при поражениях с низким объемом (<6,5 см³) без вовлечения в процесс вершины грушевидного синуса обычно эффективна лучевая терапия.

Распознавание ранних форм рака гортаноглотки при эндоскопическом исследовании может быть затруднено вследствие особенностей места их первичного возникновения или подслизистого распространения. Обычной ситуацией являются случаи обнаружения метастазов в шейные лимфатические узлы при отрицательных результатах эндоскопии, что приводит к диагнозу рака с неизвестной первичной локализацией. Однако при КТ с адекватной методикой исследования (растяжение грушевидных синусов) можно обнаружить ранние стадии опухоли.

■ КТ-морфология

Группировка рака гортаноглотки по Т-стадиям приведена в таблице 10.22.

Подозреваемые ранние поражения должны интерпретироваться с учетом данных эндоскопии или контрастного рентгенологического исследования. Обязательно тщательное сравнение сторон для выявления асимметрии как признака опухоли. Однако опухоль могут симулировать спавшийся грушевидный синус с картиной асимметрии или задержка слизи в одном из синусов. В случае сомнений необходимо выполнить повторное сканирование с использованием пробы Вальсальвы, чтобы оптимально растянуть грушевидные синусы.

Таблица 10.22. Т-стадии рака гортаноглотки (UICC, 1997)

При более развитом раке гортаноглотки обнаруживается асимметричная картина патологического образования в просвете органа, сопровождающегося объемным воздействием (смещение, компрессия или деформация прилежащих структур), а также деструкция хряща или инфильтрация жировой ткани. Опухоли гортаноглотки могут сдавливать внутреннюю яремную вену, а опухолевая инвазия сосудистой стенки может привести к тромбозу. Инвазия сонной артерии проявляется асимметричным сужением или окклюзией ее просвета. Об инвазии также свидетельствуют обрастание опухолью сегмента сосудистой стенки на протяжении более 90° и концентрическое сужение просвета.

Имеется три важных локализации рака гортаноглотки: грушевидные синусы, постперстневидная область и задняя стенка. При каждой из этих локализаций опухоль имеет специфический характер распространения и лимфооттока.

Рис. 10.20. Рак гортаноглотки. При КТ с контрастированием выявляется спавшийся груше­ видный синус с усилившейся утолщенной стенкой (а). Виртуальная эндоскопия (6) демонстрирует только асимметрию грушевидных синусов (стрелки). Г — грушевидный синус, В — валекулы, Н — над­ гортанник.

Рис 10.21. Рак грушевидного синуса. При многослойной КТ с контрастированием обнаруживается полиповидное умеренно усилившееся образование, которое значительно выступает в просвет глотки. Заметьте множественные двусторонние метастазы в лимфатические узлы, накопившие контрастное средство (стрелки), в некоторых из них отмечается центральный некроз (а). При виртуальной эндоскопии (6) визуализируется патологическое образование в грушевидном синусе. Анатомическая ориентация на таких эндолюминальных изображениях может быть трудной.

Опухоли грушевидных синусов. Маленькие опухоли часто поражают одну стенку и могут быть легко пропущены при эндоскопии. Чаще же эти опухоли инфильтрируют все стенки синуса (см. рис. 10.20 и 10.21). Рак может распространяться внутри гортани, на жировую ткань, окружающую средний отдел гортани, через заднюю стенку позадиперстневидной области к глоточно-пищеводному переходу или на вершину грушевидного синуса. Часто отмечается инвазия хрящей (щитовидного, черпаловидных), что может вести к экстраларингеальному распространению опухоли. Метастазы в лимфатические узлы происходят у 55—75% пациентов и поражают узлы 11, III и реже V уровней.

Опухоли задней стенки часто переходят также на ротоглотку. Опухоль может распространяться вверх в грушевидный синус, каудально к пищеводу или в необычных случаях дорсально, в превертебральные мышцы. Инвазия хрящей при опухолях этой локализации наблюдается нечасто. Эти опухоли рано метастазируют в лимфатические узлы, поражая заглоточные узлы, а также узлы II и III уровней.

Рак позадиперстневидной области отмечается редко. При этом обнаруживается концентрический подслизистый рост, суживающий тем самым гортаноглотку. Опухоли могут распространяться на пищевод или в заднюю часть гортани с сопровождающей инвазией перстневидного хряща. Опухоль метастазирует в лимфатические узлы главным образом III уровня, реже — II или IV уровня.

Важные моменты оценки рака гортаноглотки в диагностических изображениях:

• объем опухоли;

• распространение через среднюю линию;

• вовлечение в процесс вершины грушевидного синуса;

• инвазия хрящей;

• распространение на пищевод или в окологортанное пространство;

• экстраларингеальное распространение;

• инвазия превертебральных мыши.

Дополнительный материал

КТ. Оценка лимфатических узлов (определение L-стадии злокачественных опухолей)

КТ. Рак носоглотки. Злокачественные опухоли

КТ. Рак ротоглотки. Злокачественные опухоли

КТ. Рак полости рта. Злокачественные опухоли

КТ. Рак гортани. Злокачественные опухоли

Вы читали отрывок из книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Книга "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2

Авторы: Прокоп М., Галански М.

Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КТ), в том числе внедрение спирального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от специалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.

Спиральная и многослойная компьютерная томография - для радиологов, занимающихся вопросами КТ-диагностики, а также для врачей- ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной компьютерной томографии.

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Содержание книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2 - Прокоп М., Галански М.

Анатомия

Полость рта

Глотка

Гортань

Лимфатические узлы

Лимфоидная ткань

Слюнные железы

Щитовидная и паращитовидные железы

Анатомические пространства шеи и их значение в патологии

Фасции

Подход к радиологической оценке образований глубоких

пространств лица и шеи

Пространства супрахиоидной части шеи

Пространства инфрахиоидной части шеи

Патологические образования, занимающие несколько пространств шеи

Методика исследования

Кистозные поражения

Кисты щито-язычного протока

Кисты жаберных щелей

Кисты вилочковой железы

Кистозные гигромы (кистозные лимфангиомы)

Дермоидные и эпидермоидные кисты

Ларингоцеле

Киста Торнвальдта

Доброкачественные опухоли

Псевдоопухоли и опухолеподобные заболевания

Нейрогенные опухоли

Мезенхимальные опухоли

Юношеская ангиофиброма

Доброкачественные опухоли гортани и гортаноглотки

Злокачественные опухоли

Оценка лимфатических узлов (определение L-стадии злокачественных опухолей)

Рак носоглотки

Рак ротоглотки

Рак полости рта

Рак гортаноглотки

Рак гортани

Лимфомы

Посттрансплантационная лимфопролиферативная болезнь

Злокачественные мезенхимальные и неврогенные опухоли

Болезни слюнных желез

Кисты

Доброкачественные опухоли

Злокачественные опухоли

Воспалительные и аутоиммунные заболевания

Гранулематозные болезни

Болезни щитовидной и паращитовидных желез

Зоб

Кисты щитовидной железы

Доброкачественные опухоли щитовидной железы

Злокачественные опухоли щитовидной железы

Опухоли паращитовидных желез

Воспалительные заболевания щитовидной железы

Воспалительные заболевания

Целлюлит и абсцессы

Туберкулезный лимфаденит (скрофула)

Некротизирующий фасциит

Смешанные заболевания, сопровождающиеся аденопатией

Грибковые инфекции

Сосудистые заболевания

Тромбоз яремной вены

Тромбоз и расслаивание стенки артерий

Травма

Отек и гематома

Повреждения сосудов

Повреждения гортани и трахеи

Изменения шеи после лечения

Операции на гортани

Лимфодиссекции шеи

Лучевая терапия

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М. 

Лекция для врачей "КТ. Рак полости рта. Злокачественные опухоли" (отрывок из книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.)

Рак полости рта

Подавляющее большинство опухолей полости рта составляет плоскоклеточный рак. Имеются гистологические отличия между опухолями, причем более агрессивные опухоли располагаются в задних отделах и большинство опухолей возникает в нижних отделах, в том числе в дне полости рта. Наиболее важные факторы риска — жевание табака и употребление алкоголя. Отмечена специфическая связь рака губы с курением трубки и воздействием солнечного излучения.

Поверхностные поражения обычно бессимптомны, но более крупные могут сопровождаться болью в ухе, неприятным запахом изо рта или расшатыванием зубных протезов. Представляют интерес пять локализаций опухоли: губы, дно полости рта, оральная часть языка, слизистая оболочка щек и десен, твердое небо. Наиболее часто поражаются губы и дно полости рта. Отмечен специфический характер распространения и лимфооттока для каждой локализации опухоли.

Таблица 10.21. Т-стадии рака полости рта (UICC, 1997)

КТ-морфология

КТ-морфология

Группировка Т-стадии рака полости рта приведена в таблице 10.21.

Рак губы. Диагностические изображения требуются только при распространенных поражениях. Наиболее часто опухоль возникает в вермилионовой зоне нижней губы и может распространяться на круговую мышцу рта, кожу и нижнюю челюсть. Периневральное распространение по ходу подбородочного нерва наблюдается редко. У 10—20% пациентов отмечается метастазирование в лимфатические узлы (в зависимости от стадии первичной опухоли), причем обычно вовлекаются в процесс узлы I и II уровней. Эта опухоль часто развивается у более молодых женщин.

Важные черты оценки рака губы в диагностических изображениях:

• инвазия мягких тканей;

• костные эрозии (щечная поверхность нижней челюсти).

Рак дна полости рта. Большинство опухолей возникает в 2 см от переднего конца средней линии и может распространяться во внешние мышцы языка, подъязычное и подчелюстное пространства. Часто наблюдается обрастание ипсилатерального сосудисто-нервного пучка, что может вести к денервационной атрофии. Переход опухоли через среднюю линию с вовлечением в процесс контралатерального сосудисто-нервного пучка важен для выбора лечения, поскольку требует глоссэктомии. Хотя инфильтрация периоста нижней челюсти происходит рано, грубая деструкция нижней челюсти представляет собой позднее явление (рис. 10.19). Ко времени распознавания у 30—50% пациентов (в зависимости от стадии первичной опухоли) обнаруживаются метастазы в лимфатические узлы, обычно I и II уровней.

Рис. 10.19. Маленький плоскоклеточный рак правой половины дна полости рта. Полость рта распознается по содержащемуся в ней воздуху (а). Большая опухоль дна полости рта с обрастанием нижней челюсти. Виден центральный некроз в опухоли. Сходное контрастное усиление отмечается в пораженных метастазами ипсилатеральных лимфатических узлах спереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (стрелка) (6).

Важные моменты оценки рака дна полости рта в диагностических изображениях:

• глубокая инвазия по ходу челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышц;

• отношение к ипсилатеральному сосудисто-нервному пучку;

• распространение через среднюю линию и на контралатеральный язычный сосудисто-нервный пучок;

• инвазия корня языка;

• инвазия мягких тканей шеи;

• протяженность костных эрозий.

Оральная часть языка. Большинство опухолей возникает на нижней поверхности и в латеральных краях языка. Они инфильтрируют глубокие внутренние и внешние мышцы и могут распространяться на дно полости рта и нижнюю челюсть. Переход опухоли через среднюю линию имеет важное значение для лечения. Костные эрозии нижней челюсти обнаруживаются только при очень далеко зашедших поражениях. Опухоль рано метастазирует в лимфатические узлы I, II и III уровней: 35—65% пациентов поступает (в зависимости от стадии) с лимфаденопатией, в том числе двусторонней.

Важные моменты оценки рака языка в диагностических изображениях:

• отношение к ипсилатеральному сосудисто-нервному пучку;

• переход опухоли через среднюю линию и на контралатеральный язычный сосудисто-нервный пучок;

• инвазия дна полости рта и сопровождающие костные эрозии.

Рак десен и твердого неба. Протяженность этих опухолей часто недооценивается послойными методами. Первичный плоскоклеточный рак твердого неба встречается редко и обычно представляет собой распространение рака верхних десен. Через твердое небо опухоль может прорастать в полость носа. Опухоли нижних десен могут распространяться в дно полости рта и эрозировать нижнюю челюсть. Выраженность костных эрозий определяет вид хирургического вмешательства. До 50% пациентов поступает с метастазами в лимфатические узлы I уровня (при раке десен) или в заглоточные лимфатические узлы и узлы II уровня (при раке неба).

Рак ретромолярного треугольника представляет собой особый тип рака десен со сложным характером распространения. Он может распространяться кпереди в щечную область, вверх - по ходу крыловидно-нижнечелюстного шва в носоглотку и основание черепа и вниз — в дно полости рта. Могут рано возникать костные эрозии, которые оцениваются только посредством послойных изображений с тонкими слоями. Они обычно локализуются по вентральной стороне ветви нижней челюсти.

Важные моменты оценки рака десен и твердого неба в диагностических изображениях:

• костные эрозии;

• подслизистое распространение;

• периневральное распространение, например через резцовый канал и большое или малое небные отверстия.

Дополнительный материал

КТ. Оценка лимфатических узлов (определение L-стадии злокачественных опухолей)

КТ. Рак носоглотки. Злокачественные опухоли

КТ. Рак ротоглотки. Злокачественные опухоли

КТ. Рак гортаноглотки. Злокачественные опухоли

КТ. Рак гортани. Злокачественные опухоли

Вы читали отрывок из книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Книга "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2

Авторы: Прокоп М., Галански М.

Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КТ), в том числе внедрение спирального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от специалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.

Спиральная и многослойная компьютерная томография - для радиологов, занимающихся вопросами КТ-диагностики, а также для врачей- ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной компьютерной томографии.

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Содержание книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2 - Прокоп М., Галански М.

Анатомия

Полость рта

Глотка

Гортань

Лимфатические узлы

Лимфоидная ткань

Слюнные железы

Щитовидная и паращитовидные железы

Анатомические пространства шеи и их значение в патологии

Фасции

Подход к радиологической оценке образований глубоких

пространств лица и шеи

Пространства супрахиоидной части шеи

Пространства инфрахиоидной части шеи

Патологические образования, занимающие несколько пространств шеи

Методика исследования

Кистозные поражения

Кисты щито-язычного протока

Кисты жаберных щелей

Кисты вилочковой железы

Кистозные гигромы (кистозные лимфангиомы)

Дермоидные и эпидермоидные кисты

Ларингоцеле

Киста Торнвальдта

Доброкачественные опухоли

Псевдоопухоли и опухолеподобные заболевания

Нейрогенные опухоли

Мезенхимальные опухоли

Юношеская ангиофиброма

Доброкачественные опухоли гортани и гортаноглотки

Злокачественные опухоли

Оценка лимфатических узлов (определение L-стадии злокачественных опухолей)

Рак носоглотки

Рак ротоглотки

Рак полости рта

Рак гортаноглотки

Рак гортани

Лимфомы

Посттрансплантационная лимфопролиферативная болезнь

Злокачественные мезенхимальные и неврогенные опухоли

Болезни слюнных желез

Кисты

Доброкачественные опухоли

Злокачественные опухоли

Воспалительные и аутоиммунные заболевания

Гранулематозные болезни

Болезни щитовидной и паращитовидных желез

Зоб

Кисты щитовидной железы

Доброкачественные опухоли щитовидной железы

Злокачественные опухоли щитовидной железы

Опухоли паращитовидных желез

Воспалительные заболевания щитовидной железы

Воспалительные заболевания

Целлюлит и абсцессы

Туберкулезный лимфаденит (скрофула)

Некротизирующий фасциит

Смешанные заболевания, сопровождающиеся аденопатией

Грибковые инфекции

Сосудистые заболевания

Тромбоз яремной вены

Тромбоз и расслаивание стенки артерий

Травма

Отек и гематома

Повреждения сосудов

Повреждения гортани и трахеи

Изменения шеи после лечения

Операции на гортани

Лимфодиссекции шеи

Лучевая терапия

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М. 

Лекция для врачей "КТ. Рак ротоглотки. Злокачественные опухоли" (отрывок из книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.)

90—95% опухолей ротоглотки — это плоскоклеточный рак. Опухоли ротоглотки имеют тенденцию быть более агрессивными и более низкодифференцированными, чем опухоли полости рта. Самые частые факторы риска — длительное курение или употребление алкоголя, но повышенным риском сопровождаются также синдром Пламмера—Винсона и сифилис. Опухоли ротоглотки встречаются у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин.

Вследствие агрессивной природы и слабо выраженных клинических симптомов эти опухоли к моменту распознавания часто оказываются уже далеко зашедшими. Клинические симптомы включают боль в горле, неприятный запах изо рта, дисфагию и боль в ухе. Опухоли имеют тенденцию к подслизистому распространению, а также к росту по ходу фасций. Представляют интерес четыре разных локализации опухолей: корень языка, область миндалин, задняя стенка ротоглотки и мягкое небо. Наиболее часто встречаются рак корня языка и рак миндалин. Опухоли каждой из этих локализаций имеют специфические особенности распространения и лимфооттока.

■ КТ-морфология

Классификация Т-стадии рака ротоглотки приведена в таблице 10.20.

Рак корня языка остается односторонним, пока не достигает большой распространенности. Он может распространяться кпереди, в передние (оральные) отделы языка, вниз — в ямки надгортанника или преднадгортанниковый жир — и вверх — в ямки миндалин (см. рис. 10.18). Часто первым проявлением опухоли оказываются метастазы в шейные лимфатические узлы. Лимфаденопатия выявляется у 50—80% пациентов, а у 20—30% она двусторонняя. Обычно поражаются лимфатические узлы II, III и I уровней. Выбор хирургического лечения зависит от вовлечения в процесс сосудисто-нервных пучков, подслизистого распространения в прилегающие области и от того, переходит ли опухоль через среднюю линию.

Важные моменты оценки рака корня языка в диагностических изображениях:

• распространение на дно полости рта и окружающие структуры;

• отношение к ипсилатеральному язычному сосудисто-нервному пучку;

• распространение через среднюю линию и отношение к контралатеральному сосудисто-нервному пучку.

Рис. 10.18. Рак корня языка, выявляющийся на аксиальных (а) и фронтальных (6) срезах, а также в сагиттальном объемном представлении (в).

Рак области миндалин может распространяться вниз, в корень языка и инфильтрировать окружающие структуры — такие, как язык и крыловидные мышцы. Небольшие опухоли трудно обнаружить вследствие асимметрии нормальных миндалин. Опухоли ямки миндалины рано метастазируют в лимфатические узлы: ко времени обращения пациентов метастазы обнаруживаются у 60—75%. При опухолях небно-глоточной дуги эта цифра несколько ниже — примерно 40-55%. Лимфаденопатия часто двусторонняя, в процесс вовлекаются лимфатические узлы II, I и реже — III, IV уровней.

Рак мягкого неба часто хорошо дифференцированный и имеет более благоприятный прогноз. Обычно он поражает мягкое небо со стороны ротоглотки и распространяется во всех направлениях, но чаше всего — в твердое небо, небно-язычные дужки и окологлоточное пространство. Метастазы в лимфатические узлы ко времени обращения имеются у 40-60% пациентов, они часто двусторонние с вовлечением узлов I, II и III уровней.

Рак задней стенки глотки приводит к утолщению стенки и может распространяться по ходу мышц-констрикторов глотки вверх до основания черепа или вниз до гортаноглотки. Более глубокая инвазия может наблюдаться в корне языка, заглоточном или предпозвоночном пространстве.

У 50—70% пациентов к моменту диагностики уже выявляется шейная лимфаденопатия. Первыми поражаются заглоточные лимфатические узлы, а затем узлы И, III или V уровней.

Важные моменты оценки рака ротоглотки в диагностических изображениях:

• подслизистое распространение в окружающие мягкие ткани шеи (ОГП, СП, носоглотку);

• инвазия корня языка;

• эрозии основания черепа (необходимы тонкие фронтальные срезы);

• обрастание сонной артерии;

• инвазия превертебральных мышц.

Дополнительный материал

КТ. Оценка лимфатических узлов (определение L-стадии злокачественных опухолей)

КТ. Рак носоглотки. Злокачественные опухоли

КТ. Рак полости рта. Злокачественные опухоли

КТ. Рак гортаноглотки. Злокачественные опухоли

КТ. Рак гортани. Злокачественные опухоли

Вы читали отрывок из книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Книга "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2

Авторы: Прокоп М., Галански М.

Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КТ), в том числе внедрение спирального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от специалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.

Спиральная и многослойная компьютерная томография - для радиологов, занимающихся вопросами КТ-диагностики, а также для врачей- ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной компьютерной томографии.

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Содержание книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2 - Прокоп М., Галански М.

Анатомия

Полость рта

Глотка

Гортань

Лимфатические узлы

Лимфоидная ткань

Слюнные железы

Щитовидная и паращитовидные железы

Анатомические пространства шеи и их значение в патологии

Фасции

Подход к радиологической оценке образований глубоких

пространств лица и шеи

Пространства супрахиоидной части шеи

Пространства инфрахиоидной части шеи

Патологические образования, занимающие несколько пространств шеи

Методика исследования

Кистозные поражения

Кисты щито-язычного протока

Кисты жаберных щелей

Кисты вилочковой железы

Кистозные гигромы (кистозные лимфангиомы)

Дермоидные и эпидермоидные кисты

Ларингоцеле

Киста Торнвальдта

Доброкачественные опухоли

Псевдоопухоли и опухолеподобные заболевания

Нейрогенные опухоли

Мезенхимальные опухоли

Юношеская ангиофиброма

Доброкачественные опухоли гортани и гортаноглотки

Злокачественные опухоли

Оценка лимфатических узлов (определение L-стадии злокачественных опухолей)

Рак носоглотки

Рак ротоглотки

Рак полости рта

Рак гортаноглотки

Рак гортани

Лимфомы

Посттрансплантационная лимфопролиферативная болезнь

Злокачественные мезенхимальные и неврогенные опухоли

Болезни слюнных желез

Кисты

Доброкачественные опухоли

Злокачественные опухоли

Воспалительные и аутоиммунные заболевания

Гранулематозные болезни

Болезни щитовидной и паращитовидных желез

Зоб

Кисты щитовидной железы

Доброкачественные опухоли щитовидной железы

Злокачественные опухоли щитовидной железы

Опухоли паращитовидных желез

Воспалительные заболевания щитовидной железы

Воспалительные заболевания

Целлюлит и абсцессы

Туберкулезный лимфаденит (скрофула)

Некротизирующий фасциит

Смешанные заболевания, сопровождающиеся аденопатией

Грибковые инфекции

Сосудистые заболевания

Тромбоз яремной вены

Тромбоз и расслаивание стенки артерий

Травма

Отек и гематома

Повреждения сосудов

Повреждения гортани и трахеи

Изменения шеи после лечения

Операции на гортани

Лимфодиссекции шеи

Лучевая терапия

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М. 

Лекция для врачей "КТ. Рак носоглотки. Злокачественные опухоли" (отрывок из книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.)

КТ. Рак носоглотки. Злокачественные опухоли

До 80% злокачественных опухолей носоглотки представлены плоскоклеточным раком. Установлен ряд факторов риска развития этого рака, в том числе вирус Эпштейна—Барр, генетическое предрасположение у китайцев, плохие социально-бытовые условия, хроническая инфекция полости носа и околоносовых пазух. Мужчины поражаются в 2,5 раза чаще, чем женщины.

КТ-морфология

Главные места возникновения опухоли — задневерхняя, передненижняя и латеральная стенки. Наиболее часто основание опухоли находится в ямке Розенмюллера (по латеральной стенке). Опухоль может иметь подслизистое распространение во всех направлениях по ходу фасциальных пластинок с ранней инфильтрацией небных мышц (рис. 10.17). Фарингобазилярная фасция представляет собой относительный барьер для роста опухоли, так что кзади она распространяется нечасто. При распространении вглубь часто вовлекаются в процесс окологлоточное и жевательное пространства.

Рис. 10.17. Рак носоглотки, исходящий из правого трубного валика. Заметьте асимметрию носоглотки и полиповидные выпячивания. На этом срезе, выполненном с задержкой начала сканирования 100 с, контрастное усиление опухоли минимальное.

Далеко зашедшие опухоли могут вызвать эрозии костей, распространяться периневрально и достигать основания черепа или кавернозного синуса через рваное отверстие (интракраниальный рост в 30% случаев). Как правило, обнаруживаются метастазы в лимфатические узлы: у 80—90% появляются метастазы в латеральные заглоточные узлы II, III или V уровней. В 35—50% случаев, в зависимости от стадии первичной опухоли, эти метастазы двусторонние. Отмечается высокая частота метастазов в кости, легкие и печень (5—40%). Классификация Т-стадии приведена в таблице 10.19.

Важные моменты оценки рака носоглотки в диагностических изображениях:

• распространение опухоли в окружающие глубокие пространства: ОГП (окологлоточное пространство), ЖП (жевательное пространство), СП (пространство сонной артерии);

• эрозии основания черепа (необходимы тонкие фронтальные срезы);

• периневральное распространение опухоли по нижнечелюстному нерву;

• интракраниальное распространение (кавернозный синус).

Таблица 10.19. Т-стадии рака носоглотки (UICC, 1997)

Таблица 10.20. Т-стадии рака ротоглотки (UICC, 1997)

Дополнительный материал

КТ. Оценка лимфатических узлов (определение L-стадии злокачественных опухолей)

КТ. Рак ротоглотки. Злокачественные опухоли

КТ. Рак полости рта. Злокачественные опухоли

КТ. Рак гортаноглотки. Злокачественные опухоли

КТ. Рак гортани. Злокачественные опухоли

Вы читали отрывок из книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Книга "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2

Авторы: Прокоп М., Галански М.

Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КТ), в том числе внедрение спирального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от специалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.

Спиральная и многослойная компьютерная томография - для радиологов, занимающихся вопросами КТ-диагностики, а также для врачей- ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной компьютерной томографии.

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Содержание книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2 - Прокоп М., Галански М.

Анатомия

Полость рта

Глотка

Гортань

Лимфатические узлы

Лимфоидная ткань

Слюнные железы

Щитовидная и паращитовидные железы

Анатомические пространства шеи и их значение в патологии

Фасции

Подход к радиологической оценке образований глубоких

пространств лица и шеи

Пространства супрахиоидной части шеи

Пространства инфрахиоидной части шеи

Патологические образования, занимающие несколько пространств шеи

Методика исследования

Кистозные поражения

Кисты щито-язычного протока

Кисты жаберных щелей

Кисты вилочковой железы

Кистозные гигромы (кистозные лимфангиомы)

Дермоидные и эпидермоидные кисты

Ларингоцеле

Киста Торнвальдта

Доброкачественные опухоли

Псевдоопухоли и опухолеподобные заболевания

Нейрогенные опухоли

Мезенхимальные опухоли

Юношеская ангиофиброма

Доброкачественные опухоли гортани и гортаноглотки

Злокачественные опухоли

Оценка лимфатических узлов (определение L-стадии злокачественных опухолей)

Рак носоглотки

Рак ротоглотки

Рак полости рта

Рак гортаноглотки

Рак гортани

Лимфомы

Посттрансплантационная лимфопролиферативная болезнь

Злокачественные мезенхимальные и неврогенные опухоли

Болезни слюнных желез

Кисты

Доброкачественные опухоли

Злокачественные опухоли

Воспалительные и аутоиммунные заболевания

Гранулематозные болезни

Болезни щитовидной и паращитовидных желез

Зоб

Кисты щитовидной железы

Доброкачественные опухоли щитовидной железы

Злокачественные опухоли щитовидной железы

Опухоли паращитовидных желез

Воспалительные заболевания щитовидной железы

Воспалительные заболевания

Целлюлит и абсцессы

Туберкулезный лимфаденит (скрофула)

Некротизирующий фасциит

Смешанные заболевания, сопровождающиеся аденопатией

Грибковые инфекции

Сосудистые заболевания

Тромбоз яремной вены

Тромбоз и расслаивание стенки артерий

Травма

Отек и гематома

Повреждения сосудов

Повреждения гортани и трахеи

Изменения шеи после лечения

Операции на гортани

Лимфодиссекции шеи

Лучевая терапия

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М. 

Лекция для врачей "КТ. Оценка лимфатических узлов (определение L-стадии злокачественных опухолей)" (отрывок из книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.)

Метастазы в лимфатические узлы представляют собой важный прогностический фактор при раке головы и шеи. Одиночный метастаз в лимфатический узел ухудшает прогноз на 50%, а наличие контралатеральных метастазов - еще на 50%. Если обнаруживается экстранодальное распространение, прогноз дополнительно ухудшается на 50%. Даже в случае отрицательных результатов пальпации вероятность наличия скрытых метастазов может достигать 20—50% в зависимости от типа первичной опухоли.

В оценке лимфатических узлов шеи важно различать две клинических ситуации: пациентов с непальпирующимися лимфатическими узлами на шее (пальпаторная стадия N0) и пациентов с позитивными находками при пальпации (N+). У пациентов с N0 часто избирательно выполняют хирургическую диссекцию шеи, если вероятность скрытых метастазов при данной первичной опухоли превышает 20%. Если такая вероятность ниже, предпочитают тактику выжидания и наблюдения под непосредственным контролем, как клиническим, так и посредством диагностических изображений. Таким образом, негативные результаты визуализации могут уменьшить количество хирургических диссекций, тогда как позитивные данные (повышение стадии) могут стимулировать применение соответствующих методов лечения.

При наличии пальпируемых шейных лимфатических узлов выявление дополнительных лимфатических узлов в диагностических изображениях может подсказывать тип диссекции шеи и адъювантной терапии в зависимости от уровней расположения вовлеченных в процесс лимфатических узлов. Опухолевую инвазию лимфатических узлов можно оценить посредством КТ, причем стадия опухолей головы и шеи обычно определяется в соответствии с критериями TNM (табл. 10.18). Для дифференциальной диагностики используют следующие критерии: размеры, форма, сгруппированность, некроз и экстракапсулярное распространение.

К часто используемым критериям относятся минимальный диаметр в аксиальной плоскости 11 мм для уровня II, минимальный диаметр в аксиальной плоскости 10 мм для других уровней, группа из трех или более лимфатических узлов пограничных размеров (8—10 мм) и неравномерное контрастное усиление. Эти критерии разработаны на основании данных хирургической ревизии шеи и, возможно, недостаточно чувствительны у пациентов с клинической стадией N0.

Поскольку КТ является относительно неточным методом предоперационной диагностики, как метод первой очереди наиболее часто используется УЗИ в комбинации с тонкоигольной аспирационной биопсией. Другие современные методы, включая ПЭТ (в сочетании с КТ), ОФЭКТ с таллием или МРТ с контрастированием SPIO (ультрамелкими частицами окиси железа) могут в ближайшем будущем улучшить точность предоперационной визуализации лимфатических узлов. Более детальный обзор уровней лимфатических узлов и критериев их злокачественного поражения можно найти в главе 24.

В шейных лимфатических узлах могут скрываться метастазы других злокачественных опухолей, а не только плоскоклеточного рака шеи (рис. 10.16). Известно метастазирование в них рака щитовидной железы, слюнных желез, почечно-клеточного рака, рака молочной железы, легкого и меланомы.

Рис. 10.16. Метастазы плоско-клеточного рака ротоглотки в лимфатические узлы с центральным некрозом (стрелка) (а). МПР (многоплоскостное переформатирование) во фронтальной плоскости пациента с неходжкинской лимфомой. Выявляется округлая форма (отношение продольного размера к поперечному <2:1) даже небольших лимфатических узлов (б).

Таблица 10.18. Определение L-стадии злокачественных опухолей шеи (за исключением рака щитовидной железы и шейного отдела пищевода)

Дополнительный материал

КТ. Рак носоглотки. Злокачественные опухоли

КТ. Рак ротоглотки. Злокачественные опухоли

КТ. Рак полости рта. Злокачественные опухоли

КТ. Рак гортаноглотки. Злокачественные опухоли

КТ. Рак гортани. Злокачественные опухоли

Вы читали отрывок из книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Книга "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2

Авторы: Прокоп М., Галански М.

Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КТ), в том числе внедрение спирального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от специалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.

Спиральная и многослойная компьютерная томография - для радиологов, занимающихся вопросами КТ-диагностики, а также для врачей- ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной компьютерной томографии.

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М.

Содержание книги "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2 - Прокоп М., Галански М.

Анатомия

Полость рта

Глотка

Гортань

Лимфатические узлы

Лимфоидная ткань

Слюнные железы

Щитовидная и паращитовидные железы

Анатомические пространства шеи и их значение в патологии

Фасции

Подход к радиологической оценке образований глубоких

пространств лица и шеи

Пространства супрахиоидной части шеи

Пространства инфрахиоидной части шеи

Патологические образования, занимающие несколько пространств шеи

Методика исследования

Кистозные поражения

Кисты щито-язычного протока

Кисты жаберных щелей

Кисты вилочковой железы

Кистозные гигромы (кистозные лимфангиомы)

Дермоидные и эпидермоидные кисты

Ларингоцеле

Киста Торнвальдта

Доброкачественные опухоли

Псевдоопухоли и опухолеподобные заболевания

Нейрогенные опухоли

Мезенхимальные опухоли

Юношеская ангиофиброма

Доброкачественные опухоли гортани и гортаноглотки

Злокачественные опухоли

Оценка лимфатических узлов (определение L-стадии злокачественных опухолей)

Рак носоглотки

Рак ротоглотки

Рак полости рта

Рак гортаноглотки

Рак гортани

Лимфомы

Посттрансплантационная лимфопролиферативная болезнь

Злокачественные мезенхимальные и неврогенные опухоли

Болезни слюнных желез

Кисты

Доброкачественные опухоли

Злокачественные опухоли

Воспалительные и аутоиммунные заболевания

Гранулематозные болезни

Болезни щитовидной и паращитовидных желез

Зоб

Кисты щитовидной железы

Доброкачественные опухоли щитовидной железы

Злокачественные опухоли щитовидной железы

Опухоли паращитовидных желез

Воспалительные заболевания щитовидной железы

Воспалительные заболевания

Целлюлит и абсцессы

Туберкулезный лимфаденит (скрофула)

Некротизирующий фасциит

Смешанные заболевания, сопровождающиеся аденопатией

Грибковые инфекции

Сосудистые заболевания

Тромбоз яремной вены

Тромбоз и расслаивание стенки артерий

Травма

Отек и гематома

Повреждения сосудов

Повреждения гортани и трахеи

Изменения шеи после лечения

Операции на гортани

Лимфодиссекции шеи

Лучевая терапия

Купить книгу "Спиральная и многослойная компьютерная томография. Том 2." - Прокоп М., Галански М. 

Лекция для врачей "Поликистоз яичников (СПКЯ). Результаты 179300 циклов ЭКО (262 центра из 68 стран мира)" (отрывок из книги "Экстракорпоральное оплодотворение. Только факты. Информация к размышлению" - Кузьмичев Л. Н.)

Статистический анализ делался на основании количества циклов, проведенных в каждом из центров, а не по количеству центров, принимавших участие в исследовании.

На предложение об участии в исследовании откликнулось 309 центров, но 47 из них не удовлетворяли определенным критериям анализа, т.к. представленные ими данные были неполными.

Исследование проведено профессором Адамом Баленом из центра репродуктивной медицины города Лидс (госпиталь Сеакрофт, Лидс, Великобритания).

На диаграмме (рис. 2) представлено количество циклов ЭКО, проведенных в каждом из центров, принявших участие в исследовании. В большей части центров было проведено до 600 циклов в год (172 центра). Только два центра из участвующих в данном исследовании, провели более 4000 тысяч циклов в год.

На рис. 3 показано распределение участников исследования.

Определение и диагностика СПКЯ у пациенток

Считаете ли вы, что четкое определение статуса яичников является важным для проведения лечения?

Да — 93,5% (167700 циклов)

Нет — 6,5% (11600 циклов)

Определяете ли вы пациенток с СПКЯ на основании согласованного ESHRE/ ASRM в Роттердаме критерия? (Два из трех критериев: хроническая ановуляция; клинические и/или биохимические признаки гиперандрогенизма и поликистозные яичники).

Да — 94,4% (169200 циклов)

Нет — 5,6% (10100 циклов)

Проводите ли вы измерение соотношения концентраций лютеинизирующего гормона/фолликулостимулирующего гормона и андрогенов с целью определения пациенток с СПКЯ?

Да — 60,4% (108300 циклов)

Нет — 39,6% (71000 циклов)

Считаете ли вы, что избыток андрогенов является предпосылкой для определения СПКЯ?

Да — 31,8% (57000 циклов)

Нет — 68,2% (122300 циклов)

Является ли для вас измерение количества антимюллерова гормона (АМГ) стандартной процедурой?

Да — 24,4% (43700 циклов)

Нет — 75,6% (135600 циклов)

Является ли определение поликистозных яичников посредством ультразвуковой диагностики совместно с диагностированной ановуляцией при нормальном уровне пролактина достаточным для определения данного синдрома?

Да — 66,5% (119300 циклов)

Нет — 33,5% (60000 циклов)

Является ли определение СПКЯ важным для выбора стратегии лечения?

Да — 86,9% (155900 циклов)

Проводите ли вы анализ с целью определения нарушения толерантности к глюкозе (IGT)?

Да — 73,3% (131400 циклов)

Нет — 26,7% (47900 циклов)

Если вы проводите анализ на IGT, то для:

всех пациентов 38,7% (50800 циклов);

только для пациентов с лишним весом 61,3% (80600 циклов).

Прим.: Результаты представлены для 73,3% респондентов, которые проводили анализ 1GT.

В процессе определения диагноза будете ли вы рассматривать возможность наличия у пациентки неклассической врожденной гиперплазии надпочечников?

Да — 64,0% (114800 циклов)

Нет — 36,0% (64500 циклов)

Можете ли вы рассчитать процент пациенток с СПКЯ в вашей клинике?

Рекомендуете ли вы предварительное (на протяжении хотя бы одного месяца) лечение Метформином (Глюкофаж)?

Да — 48,7% (87400 циклов)

Нет — 51,3% (91900 циклов)

Какой лекарственный препарат вы используете для стимуляции в цикле ЭКО?

Если в день запланированного введения хорионического гонадотропина человека при ультразвуковом исследовании яичников пациентки я обнаруживаю более 30 фолликулов диаметром от 12 до 25мм (на обоих яичниках) и уровень эстрадиола у данной пациентки составляет 8000 пг/мл (29000 пмоль/л), то я предприму следующие действия:

Интересно отметить, что даже в экстремальных случаях, описанных в данном исследовании, частота отмены составляла только 19,3%. Хотя существуют результаты метаанализа, показывающие возможность предотвращения синдрома гиперстимуляции яичников при использовании альбумина, в клинической практике данной методикой пользуются только в 8,5% случаев. Основной проблемой использования данного метода предотвращения СГЯ является его стоимость. В данном исследовании не рассматривалась возможность использования агониста гонадотропин-рилизинг-гормона с целью индукции последней стадии овуляции, в то время как некоторые специалисты рекомендуют его использование.

Заключение

Интересно отметить, что для большинства специалистов важным моментом является определение овариального статуса до начала программы. Для определения СПКЯ используется критерий «Roterdam ESHRE/ASRM». Также данное обследование включает измерение соотношения ЛГ/ФСГ и андрогенов, хотя отсутствуют четкие данные о необходимости проведения измерений для конкретных андрогенов. Для диагностики также используется уровень AM Г.

Также для того, чтобы подтвердить СПКЯ у пациенток, проведен УЗ-контроль на фоне ановуляции при нормальном уровне пролактина.

В качестве средств первого выбора все еще используются кломифена цитрат и метформин. Гонадотропин в протоколах стимуляции используется в основном в форме «начала стимуляции с низких доз».

С целью предотвращения неестественно длинной лютеиновой фазы в протоколе стимуляции суперовуляции предпочтительным является использование антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Предпочтительным типом гонадотропина для проведения стимуляции является рекомбинантный ФСГ. Стандартная доза данного препарата для пациенток с СПКЯ — половина дозы, применяемой у остальных пациенток. Большая часть врачей не будет проводить лечение пациенток, индекс массы тела которых превышает 35.

Полученные комментарии

♦ Всё еще существуют неисследованные аспекты СПКЯ. Я не считаю, что есть возможность найти двух репродуктологов, обладающих сходными позициями по пониманию, определению и лечению своих пациенток с СПКЯ.

♦ К каждой пациентке с СПКЯ требуется применение индивидуального подхода, а не стандартизированного лечения.

♦ В нашей практике мы используем протокол с антагонистами и в особо тяжелых случаях вводим пациенткам декапептил с целью предотвращения гиперстимуляции перед проведением пункции. Обычно все полученные эмбрионы криоконсервируются, и перенос эмбрионов осуществляется позже. В некоторых случаях мы проводим перенос свежих эмбрионов при поддержке хорионическим гонадотропином человека.

♦ Обычно в нашей практике мы проводим поддержку агонистом дофамина (0,5 мг в день) после для введения хорионического гонадотропина человека, делаем пункцию и замораживаем все полученные эмбрионы.

♦ Во многих случаях данного расстройства мы проводим симптоматическое лечение или стараемся получить результат (беременность). Следовательно, в большей части случаев мы работаем без точно поставленного диагноза.

♦ Я считаю, что получение подробной информации о заболеваниях родственников — самый надежный способ оценки резистентности к инсулину. Не все мультифолликулярные яичники являются поликистозными, у некоторых пациенток просто слишком много ооцитов.

♦ Раньше перед началом протокола индукции суперовуляции не предлагалось вносить изменения в распорядок жизни. Я бы рекомендовал использование активных физических упражнений и снижение абдоминальной массы тела всем пациенткам с СПКЯ до начала программы.

♦ Я считаю, что определение резистентности к инсулину является важным диагностическим критерием для установления диагноза СПКЯ. И полагаю, что при СПКЯ следует с особым вниманием относиться к используемому протоколу стимуляции.

♦ Считаю, что для программ ЭКО визуализирующиеся поликистозные яичники и уровень АМГ являются прогностическими признаками возможной гиперстимуляции.

♦ Эстрадиол Глюкофаг является менее эффективным, чем метформин, который следует совмещать с диетами и физическими нагрузками.

♦ Я предпочитаю проводить нормализацию уровня андрогенов до начала протокола стимуляции. Подбираю начальную дозу гормонов на основа-нии значений АМГ.

♦ На протяжении последних шести месяцев для пациенток с СПКЯ мы проводили протоколы созревания ооцитов in vitro на 5-й или 6-й день стимуляции, когда размер доминантного фолликула достигает 12 мм. Данная методика обладает сравнимой эффективностью при оценке процента рождения детей.

♦ Используя HgbAlC (в соответствии с действующими рекомендациями ADA и других регуляторных органов), мы проводим скрининг с целью определения непереносимости глюкозы.

Вы читали отрывок из книги отрывок из книги "Экстракорпоральное оплодотворение. Только факты. Информация к размышлению" - Кузьмичев Л. Н.

Купить медицинскую литературу по репродуктологии в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Экстракорпоральное оплодотворение. Только факты. Информация к размышлению"

Автор: Кузьмичев Л. Н.

Методические рекомендации для врачей-репродуктологов, эмбриологов, акушеров-гинекологов.

Купить медицинскую литературу по репродуктологии в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Экстракорпоральное оплодотворение. Только факты. Информация к размышлению"

I. Ключевые события истории ВРТ

II. Результаты исследования

Глава 1. СПКЯ (определение, диагностика и лечение)

1.1. Результаты 179300 циклов ЭКО (262 центра из 68 стран мира)

1.2. Определение и диагностика СПКЯ у пациенток

1.3. Заключение

1.4. Полученные комментарии

Глава 2. Плохой ответ (определение, диагностика и лечение)

2.1. Результаты 124700 циклов (196 центров из 45 стран)

2.2. Определение пациенток с «бедным ответом»

2.3. Методы скрининга, используемые для диагностики

2.4. Лечение

2.5. Комментарии, полученные к этому исследованию

Глава 3. Использование агониста гонадотропин-рилизинг-гормона в протоколах ЭКО

Комментарии к этому исследованию

Глава 4. Использование метформина в программах ЭКО

Комментарии к этому исследованию

Глава 5. Криоперенос

Глава 6. Методики забора ооцитов и переноса эмбрионов

Результаты 261 300 циклов ЭКО (359 центров в 71 стране мира)

Глава 7. Поддержка пациенток ЭКО прогестероном

7.1. Результаты более 50 000 циклов ЭКО

7.2. Комментарии участников исследования и совета консультантов

7.3. Исследование поддержки лютеиновой фазы прогестероном

Глава 8. Культивирование эмбрионов и процедура переноса эмбрионов

Купить медицинскую литературу по репродуктологии в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей. "Рентген. Полипы желудка. Дифференциальная диагностика. Лечение" (отрывок из книги "Лучевая диагностика. Органы брюшной полости" - Федерле М. П., Раман Ш. П.)

Визуализация

• Классификация полипов основана на морфологических данных
  • Гиперпластические, аденоматозные и гамартомные
• Полипы фундальных желез: на данный момент являются наиболее часто встречающимися
  • Имеется связь между их возникновением и приемом ингибиторов протонной помпы
  • В некоторых случаях рассматриваются как разновидность гиперпластических полипов
• Гиперпластические полипы
  
  • Практически не обладают способностью к озлокачествлению
  • Типичные признаки: мелкие, множественные полипы на широком основании
  • Локализация: дно и тело желудка
• Аденоматозные полипы
  
  • Менее распространены (меньше 20% всех доброкачественных полипов)
  • Характеризуются более высоким риском малигнизации
  • Обычно одиночные, размером больше 1 см
• Гамартомные полипы
  
  • Синдром Пейтца-Егерса
  • Могут возникать изолированно (спорадически)

Дифференциальный диагноз

• «Застрявшая» пища и таблетки
• Рак желудка (полиповидный вариант)
• Метастазы в стенке желудка и лимфома
• Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка
• Эктопическая ткань поджелудочной железы

Клинические особенности

• Распространенность полипов желудка, выявленных у пациентов при фиброскопии верхних отделов ЖКТ, составляет 6% (согласно исследованию 2009 года)
• Полипы фундальных желез (77%), гиперпластические полипы (17%), злокачественные (2%), аденоматозные (менее 1%)
• Процентное соотношение полипов фундальных желез стало намного выше по сравнению с исследованиями, проводившимися ранее
  • Ситуация обусловлена возрастающим применением ингибиторов протонной помпы
• При полипах, возникающих при синдромах, перечисленных ниже, имеется высокий риск рака желудка и других органов
  • Например, семейный полипоз, синдром Пейтца-Егерса

Терминология

Определение

• Выбухающие образования в просвете желудка
  • Могут быть результатом множества состояний, возникающих в слизистой оболочке и подслизистой основе

Визуализация

Общая характеристика

• Лучший диагностический критерий
  • Визуализация рентгенпрозрачного дефекта наполнения, кольцевой тени или контурного дефекта при исследовании с бариевой взвесью
• Морфология
  
  • Гиперпластические полипы: имеют ровные края, находятся на широком основании
    • Полипы фундальных желез: всегда имеют широкое основание, множественные, мелкие
  • Аденоматозный полип: обычно одиночный, с фестончатыми краями или в виде «цветной капусты»
  • Гамартомные: группа полипов на широком основании
• Другие общие моменты
  • Классификация полипов основана на патоморфологии
    
    • Полипы фундальных желез
      • Разновидность гиперпластических полипов (< 1 см)
      • Становятся наиболее распространенной разновидностью полипов желудка
      • Связаны с приемом ингибиторов протонной помпы
    • Гиперпластические полипы
      • Практически не имеют злокачественного потенциала
      • Типичные признаки: мелкие (< 1 см), множественные полипы на широком основании
      • Локализация: дно и тело желудка
        
        • Атипичные большие полипы: солитарные, имеют ножку 2-6 см, локализованы в теле и антральном отделе желудка
        • Атипичные гигантские полипы: образования размером 6-10 см, состоящие из множества долек
      • Аденоматозные полипы
        • Менее распространены (<20% всех доброкачественных полипов)
        • Выше риск злокачественного перерождения (аденома -> рак)
        • Чаще одиночные, в редких случаях множественные, > 1 см
        • Локализация: преимущественно в антральном отделе, затем в области тела желудка
          • Аденоматозные полипы могут быть тубулярными (75%), тубулярно-ворсинчатыми (15%), ворсинчатыми (10%)
          • Аденоматозные полипы желудка в 30 раз более распространены по сравнению с раком желудка
          • Рак in situ и инвазивный рак: выявляются в 50% при аденоматозных полипов > 2 см
          • 40% аденоматозных полипов ассоциированы с атрофическим гастритом, пернициозной анемией и раком
          • Риск сосуществующего рака желудка выше, чем риск озлокачествления полипа
        • Синдромальный полипоз с поражением желудка
          • Семейный аденоматозный полипоз
            
            • Более чем у 50% пациентов имеется аденоматоз желудка или полипы фундальных желез
            • Гамаратомный полипоз (например, синдром Пейтца-Егерса)
          • Увеличивается риск рака желудка и других органов 
            • Синдром Кронкайта-Канады, Коудена и др.
          • Редкие состояния, связанные с полипами желудка

Рентгеноскопия

• Гиперпластические полипы
  • Типичные признаки: множественные, гладкие, на широком основании, округлой или овоидной формы, размерами меньше 1 см
  • Внешний вид за висит от того, расположен ли полип со стороны передней или задней стенки
    • Со стороны задней стенки: рентгенопрозрачный дефект наполнения
    • Со стороны передней стенки: тень в виде кольца, белый ободок (бариевая взвесь)
  • Разновидностью гиперпластических полипов являются полипы фундальных желез (множественные, числом до 50 в области дна желудка, размером меньше 1 см)
    
    • Мелкие округлые узлы, неотличимые от гиперпластических полипов
  • Атипичные большие и гигантские полипы
    
    • Большие: дольчатые солитарные или в виде конгломерата, размером 2-6 см, с наличием ножки
    • Гигантские: объемные конгломераты размером 6-10 см, состоящие из множества долек, в промежутках между которыми задерживается бариевая взвесь
  • Аденоматозные полипы
    • Обычно солитарные, реже множественные, на широком основании или на ножке, более дольчатые, размером больше 1 см
    • Полип на ножке, вид спереди: свисает со стороны передней стенки
      • Симптом «сомбреро»: характеризуется наличием двух концентрических колец
      • Наружное кольцо: отображает головку полипа
      • Внутреннее кольцо: представляет ножку полипа
  • Дольчатый полип с базальным вдавлением характеризуется большим риском аденокарциномы
  • Полипы, расположенные в антральном отделе желудка, имеют тенденцию к пролабированию через пилорический канал
    
    • Вызывает преходящую обструкцию выходного отдела желудка
    • Что проявляется периодической тошнотой и рвотой

Рекомендации по визуализации

• Лучший метод диагностики
  • Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с двойным контрастированием
    
    • В прямой, боковой и косых проекциях

Дифференциальный диагноз

«Застрявшая» пища или таблетки

• Дефекты наполнения на фоне бариевой взвеси, напоминающие полипы

Рак желудка (полиповидный)

• Дольчатое или грибовидное объемное образование
• Изменения при рентгеноскопии (-графин) с бариевой взвесью
  
  • Со стороны задней (по отношению к источнику излучения) стенки: дефект наполнения
  • Со стороны передней (по отношению к источнику излучения) стенки:
    
    • Белый «ободок», образованный тонким слоем бариевой взвеси
• Неотличим от гигантского дольчатого или аденоматозного полипа
• Диагностика: на основании эндоскопической биопсии и гистологического исследования

Метастазы в стенке желудка и лимфома

• Метастазы в стенке желудка (например, злокачественной меланомы и плоскоклеточного рака)
• Лимфома желудка (например, опухоль из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, низкой степени злокачественности; МАЕГ-лимфома)
• Изменения при рентгеноскопии (-графин) с бариевой взвесью
  • Метастазы злокачественной меланомы
    
    • Изначально: подслизистые объемные образования, выглядящие как дефекты наполнения, имитирующие полипы
    •  При изъязвлении: симптом «бычьего глаза» или «мишени» О MALT-лимфома низкой степени злокачественности
      
      • Сливные узлы различного размера (дефекты наполнения)
      • Бывает неотличима от семейного аденоматозного полипоза

Терминология

Определение

• Выбухающие образования в просвете желудка
  • Могут быть результатом множества состояний, возникающих в слизистой оболочке и подслизистой основе

Визуализация

Общая характеристика

• Лучший диагностический критерий
  • Визуализация рентгенпрозрачного дефекта наполнения, кольцевой тени или контурного дефекта при исследовании с бариевой взвесью
• Морфология
  • Гиперпластические полипы: имеют ровные края, находятся на широком основании
    
    • Полипы фундальных желез: всегда имеют широкое основание, множественные, мелкие
  • Аденоматозный полип: обычно одиночный, с фестончатыми краями или в виде «цветной капусты»
  • Гамартомные: группа полипов на широком основании
• Другие общие моменты
  
  • Классификация полипов основана на патоморфологии
  • Полипы фундальных желез
    
    • Разновидность гиперпластических полипов (< 1 см)
    • Становятся наиболее распространенной разновидностью полипов желудка
    • Связаны с приемом ингибиторов протонной помпы
• Гиперпластические полипы
  • Практически не имеют злокачественного потенциала
  • Типичные признаки: мелкие (< 1 см), множественные полипы на широком основании
  • Локализация: дно и тело желудка
    • Атипичные большие полипы: солитарные, имеют ножку 2-6 см, локализованы в теле и антральном отделе желудка
    • Атипичные гигантские полипы: образования размером 6-10 см, состоящие из множества долек
  • Аденоматозные полипы
    • Менее распространены (<20% всех доброкачественных полипов)
    • Выше риск злокачественного перерождения (аденома — рак)
    • Чаще одиночные, в редких случаях множественные, > 1 см
      • Локализация: преимущественно в антральном отделе, затем в области тела желудка
        
        • Аденоматозные полипы могут быть тубулярными (75%), тубулярно-ворсинчатыми (15%), ворсинчатыми (10%)
        • Аденоматозные полипы желудка в 30 раз более распространены по сравнению с раком желудка
        • Рак in situ и инвазивный рак: выявляются в 50% при аденоматозных полипов > 2 см
        • 40% аденоматозных полипов ассоциированы с атрофическим гастритом, пернициозной анемией и раком
        • Риск сосуществующего рака желудка выше, чем риск озлокачествления полипа
      • Синдромальный полипоз с поражением желудка
      • Семейный аденоматозный полипоз
      • Более чем у 50% пациентов имеется аденоматоз желудка или полипы фундальных желез
      • Гамаратомный полипоз (например, синдром Пейтца-Егерса)
      • Увеличивается риск рака желудка и других органов
      • Синдром Кронкайта-Канады, Коудена и др.
      • Редкие состояния, связанные с полипами желудка

Рентгеноскопия

• Гиперпластические полипы
  • Типичные признаки: множественные, гладкие, на широком основании, округлой или овоидной формы, размерами меньше 1 см
  • Внешний вид зависит от того, расположен ли полип со стороны передней или задней стенки
  • Со стороны задней стенки: рентгенопрозрачный дефект наполнения
  • Со стороны передней стенки: тень в виде кольца, белый ободок (бариевая взвесь)
  • Разновидностью гиперпластических полипов являются полипы фундальных желез (множественные, числом до 50 в области дна желудка, размером меньше 1 см)
  • Мелкие округлые узлы, неотличимые от гиперпластических полипов
• Атипичные большие и гигантские полипы
  
  • Большие: дольчатые солитарные или в виде конгломерата, размером 2-6 см, с наличием ножки
  • Гигантские: объемные конгломераты размером 6-10 см, состоящие из множества долек, в промежутках между которыми задерживается бариевая взвесь
• Аденоматозные полипы
  • Обычно солитарные, реже множественные, на широком основании или на ножке, более дольчатые, размером больше 1 см
  • Полип на ножке, вид спереди: свисает со стороны передней стенки
    • Симптом «сомбреро»: характеризуется наличием двух концентрических колец
    • Наружное кольцо: отображает головку полипа
    • Внутреннее кольцо: представляет ножку полипа
  • Дольчатый полип с базальным вдавлением характеризуется большим риском аденокарциномы
  • Полипы, расположенные в антральном отделе желудка, имеют тенденцию к пролабированию через пилорический канал
    
    • Вызывает преходящую обструкцию выходного отдела желудка
    • Что проявляется периодической тошнотой и рвотой
  • Рекомендации по визуализации
    • Лучший метод диагностики
    • Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с двойным контрастированием
      
      • В прямой, боковой и косых проекциях

Дифференциальный диагноз

«Застрявшая» пища или таблетки

• Дефекты наполнения на фоне бариевой взвеси, напоминающие полипы

Рак желудка (полиповидный)

• Дольчатое или грибовидное объемное образование
• Изменения при рентгеноскопии (-графин) с бариевой взвесью
  
  • Со стороны задней (по отношению к источнику излучения) стенки: дефект наполнения
  • Со стороны передней (по отношению к источнику излучения) стенки:
    
    • Белый «ободок», образованный тонким слоем бариевой взвеси
  • Неотличим от гигантского дольчатого или аденоматозного полипа

• Диагностика: на основании эндоскопической биопсии и гистологического исследования

Метастазы в стенке желудка и лимфома

• Метастазы в стенке желудка (например, злокачественной меланомы и плоскоклеточного рака)
• Лимфома желудка (например, опухоль из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, низкой степени злокачественности; МАЕГ-лимфома)
• Изменения при рентгеноскопии (-графин) с бариевой взвесью
  • Метастазы злокачественной меланомы
    
    • Изначально: подслизистые объемные образования, выглядящие как дефекты наполнения, имитирующие полипы
    • При изъязвлении: симптом «бычьего глаза» или «мишени» 
    • МАЕГ-лимфома низкой степени злокачественности
    • Сливные узлы различного размера (дефекты наполнения)
    • Бывает неотличима от семейного аденоматозного полипоза

ГИСО желудка

• Подслизистый узел, часто с наличием интрамурального компонента и компонента, располагающегося экзофитно, большого размера
• Поверхность слизистой оболочки ровная при отсутствии изъязвлений
• На КТ можно обнаружить больший объем образования, чем при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
• Диагноз устанавливается на основании эндоскопической биопсии и тканевого исследования

Эктопическая ткань поджелудочной железы

• Местоположение: антральный отдел желудка по большой кривизне
• Часто имеется центральное углубление или впадина
  
  • Которая представляет собой выводное отверстие простейшей протоковой системы

Патология

Общая характеристика

• Этиология
  • Полипы фундальных желез
    
    • Становятся наиболее распространенной разновидностью полипов
    • Их возникновение связано с увеличением использования ингибиторов протонной помпы
  • Хронический атрофический гастрит и гастрит, вызванный Н. pylori
  • Наследственные аутосомно-доминантные заболевания: семейный аденоматозный полипоз, синдром Пейтца-Егерса
    
    • Синдром гамартомного полипоза
  • Генные изменения
    
    • Семейный аденоматозный полипоз: мутации в гене ARC, рас-положенном в хромосоме 5q; или его делеция
    • Гамартомный полипоз (синдром Пейтца-Егерса)
      
      • Спонтанные генные мутации в 19 хромосоме
    • Сочетанные патологические изменения
      
      • Синдромальные полипозы

Макроскопические и хирургические особенности

• Гиперпластические полипы: мелкие узлы на широком основании, имеющие куполообразную форму, ровные контуры
• Полипы фундальных желез: мелкие, лишенные ножки
• Аденоматозные полипы: тубулярные (с тонкой ножкой и головкой в виде пучка) или без ножки (на широком основании)
• При семейном аденоматозном полипозе: многочисленные полипы небольшого и среднего размера
• Синдром Пейтца-Егерса: полипы, сплошь покрывающие поверхность желудка; располагающиеся группами или разбросанные в небольшом количестве

Микроскопия

• Гиперпластические полипы: кистозно растянутые железистые структуры вытянутой формы
• Аденоматозные полипы: трубчатые, трубчато-ворсинчатые или ворсинчатые; клеточная дисплазия
• Синдром Пейтца-Егерса: мышечная пластинка слизистой оболочки, доходящая до собственной пластинки

Клинические особенности

Проявления

• Наиболее частые признаки/симптомы
  • Протекает обычно бессимптомно
  • Изъязвленные полипы: невыраженное кровотечение из верхних отделов ЖКТ
  • Семейный аденоматозный полипоз: кровотечение из прямой кишки, диарея
  • Синдром Пейтца-Егерса: схваткообразная боль, ректальное кровотечение, диарея
  • Лучевые и эндоскопические признаки в целом идентичны
  • При полипе на ножке, расположенном в антральном отделе желудка: тошнота и рвота как проявления обструкции выходного отдела
• Диагноз устанавливается на основании эндоскопической биопсии и тканевого исследования

Демография

• Возраст
  • Гиперпластические полипы: у лиц среднего возраста и пожилых людей
  • Полипы фундальных желез чаще встречаются у женщин среднего возраста
  • Семейный аденоматозный полипоз и синдром Пейтца-Егерса: 10-30 лет
• Пол
  • М=Ж
• Эпидемиология
  • Частота возникновения
    
    • Полипы желудка составляют 1 -2% всех полипов ЖКТ
    • Распространенность полипов желудка, выявленных у пациентов при фиброскопии верхних отделов ЖКТ, составляет 6% (согласно данным исследования 2009 года)
    • Полипы фундальных желез (77%), гиперпластические (17%), злокачественные (2%), аденомы (менее 1%)
    • Процентное соотношение по сравнению с данными более ранних исследований меняется в значительной степени в пользу полипов фундальных желез
    • Семейный аденоматозный полипоз и синдром Пейтца- Егерса: один случай на 10000 человек

Течение и прогноз

• Осложнения
  • Риск развития рака при аденоматозных полипах, семейном аденоматозном полипозе и синдроме Пейтца-Егерса
  • Обструкция выходного отдела желудка
• Прогноз
  
  • Благоприятный: после удаления доброкачественного полипа или измененного с наличием рака in situ
  • Неблагоприятный: в случае инвазивного рака

Лечение

• При небольших (меньше 1 см) и бессимптомно протекающих полипах: периодическое наблюдение
• При полипах большого размера (больше 1 см), на широком основании или на ножке, дольчатых, симптоматических: полипэктомия

Диагностическая памятка

Следует учесть

• Нужно проводить дифференциальную диагностику с другими состояниями, обусловливающими наличие дискретных дефектов наполнения желудка
• Семейный анамнез на предмет наличия полипов ЖКТ
• Скрининговое исследование тонкой и ободочной кишки с целью исключения врожденных полипозов

Вы читали отрывок из книги "Лучевая диагностика. Органы брюшной полости" - Федерле М. П., Раман Ш. П.

Купить книгу "Лучевая диагностика. Органы брюшной полости" - Федерле М. П., Раман Ш. П.

Книга "Лучевая диагностика. Органы брюшной полости"

Авторы: Федерле М. П., Раман Ш. П.

Купить книгу "Лучевая диагностика. Органы брюшной полости" - Федерле М. П., Раман Ш. П.

Книга посвящена вопросам лучевой анатомии, технике визуализации и современным подходам к диагностике практически всех заболеваний органов брюшной полости. Издание содержит более 3500 высококачественных тщательно подобранных иллюстраций. В книге сохранен великолепный стиль изложения материала, характерный для всех изданий серии Diagnostic Images: выделение отдельных нозологических форм с их логической интеграцией в более широкие разделы. Компактный формат теста Amirsys позволил в наглядном и доступном виде отразить значительный объем наиболее важной для клинициста информации.

Подробно рассматриваются вопросы лучевой диагностики заболевания брюшины, брыжейки, брюшной стенки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой кишки, селезенки, печени, билиарной системы и поджелудочной железы, а также особенности лучевой визуализации при внутрибрюшных проявлениях системных заболеваний.

Книга предназначена для специалистов по лучевой диагностике и гастроэнтерологов.

Купить книгу "Лучевая диагностика. Органы брюшной полости" - Федерле М. П., Раман Ш. П.

Содержание книги "Лучевая диагностика. Органы брюшной полости" - Федерле М. П., Раман Ш. П.

Введение и обзор

Внутрибрюшные проявления системных заболеваний

Инфекция ВИЧ/СПИД

Туберкулез

Мононуклеоз

Расстройства метаболизма

Муковисцидоз (кистозный фиброз)

Серповидноклеточная анемия

Амилоидоз

Саркоидоз

Заболевания сосудов

Системная гипотензия

Обструкция верхней полой вены

Васкулиты

Травма

Инородные тела

Баротравма

Трансплантация

Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание

Злокачественные опухоли

Лейкемия и лимфома

Метастатическая меланома

Саркома Капоши

раздел 2: Брюшина, брыжейка и брюшная стенка

Введение и обзор

Подходы к визуализации брюшины, брыжейки и брюшной стенки

Инфекция

Внутрибрюшной абсцесс

Воспалительные заболевания

Перитонит

Склерозирующий мезентерит

Дегенеративные заболевания

Асцит

Инфаркт сальника

Наружные грыжи

Паховая грыжа

Бедренная грыжа

Запирательная грыжа

Вентральная грыжа

Грыжа спигелиевой линии

Поясничная грыжа

Пупочная грыжа

Внутренние грыжи

Парадуоденальная грыжа

Чрезбрыжеечная послеоперационная грыжа

Грыжа Бохдалека

Грыжа Морганьи

Нарушение венозного кровотока

Портальная гипертензия и варикозное расширение вен

Травма

Травматическая грыжа брюшной стенки

Травматический разрыв диафрагмы

Послеоперационные изменения

Состояние после оперативного вмешательства на органах брюшной полости

Изменения в местах выполнения разрезов и инъекций

Перитонеальная инклюзионная киста

Доброкачественные опухоли

Лимфангиома (киста брыжейки)

Десмоидная опухоль

Злокачественные опухоли

Мезотелиома брюшины

Метастазы по брюшине

Псевдомиксома брюшины

Другие заболевания

Эвентрация и паралич диафрагмы

Викарная экскреция

Раздел 3: Пищевод

Введение и обзор

Подходы к визуализации пищевода

Инфекция

Кандидозный эзофагит

Вирусный эзофагит

Болезнь Шагаса

Воспалительные заболевания

Рефлюкс‑эзофагит

Пищевод Барретта

Эзофагит в результате химического воздействия

Лекарственно‑индуцированный эзофагит

Лучевой эзофагит

Эозинофильный гастроэнтерит и эзофагит

Эпидермолиз и пемфигоид

Дегенеративные заболевания

Мембраны пищевода

Перстневидно‑глоточная ахалазия

Ахалазия кардиального отдела

Дискинезии пищевода

Поражение пищевода при склеродермии

Кольцо Шацкого

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Нарушение венозного кровотока

Варикозное расширение вен пищевода

Дивертикулы пищевода

Дивертикул Ценкера

Интрамуральный псевдодивертикулез

Тракционный дивертикул

Michael P. Federle, MD

Пульсионный дивертикул

Травма

Инородное тело пищевода

Перфорация пищевода

Синдром Бурхаве

Состояния, связанные с хирургическим лечением

Эзофагэктомия Айвора Льюиса и другие способы резекции пищевода

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли стенки пищевода

Фиброваскулярный полип

Воспалительный полип пищевода

Злокачественные опухоли

Рак пищевода

Метастазы в стенке пищевода и лимфома

Раздел 4: Желудок

Введение и обзор

Подходы к визуализации желудка

Врожденные заболевания

Дивертикул желудка

Воспалительные заболевания

Гастрит

Язва желудка

Синдром Золлингера–Эллисона

Болезнь Менетрие

Химический ожог желудка и двенадцатиперстной кишки

Дегенеративные заболевания

Гастропарез

Безоар желудка

Заворот желудка

Осложнения лечения

Ятрогенное повреждение зондами для искусственного кормления

Резекция желудка по Бильроту

Осложнения фундопликации

Лучевая диагностика в бариатрической хирургии

Доброкачественные опухоли

Полипы желудка

Интрамуральные доброкачественные опухоли желудка

Злокачественные опухоли

ГИСО желудка

Рак желудка

Метастазы в стенке желудка и лимфома

Раздел 5: Двенадцатиперстная кишка

Введение и обзор

Подходы к визуализации двенадцатиперстной кишки

Варианты нормы и артефакты

Псевдоопухоль изгиба двенадцатиперстной кишки

Врожденные заболевания

Дивертикул двенадцатиперстной кишки

Воспалительные заболевания

Дуоденит

Язва двенадцатиперстной кишки

Гиперплазия бруннеровых желез

Сосудистые расстройства

Синдром верхней брыжеечной артерии

Травма

Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки

Осложнения лечения

Аорто‑энтеральная фистула

Доброкачественные опухоли

Полипы двенадцатиперстной кишки

Злокачественные опухоли

Рак двенадцатиперстной кишки

Метастазы в стенке двенадцатиперстной кишки и лимфома

Раздел 6: Тонкая кишка

Введение и обзор

Подходы к визуализации тонкой кишки

Врожденные заболевания

Мальротация

Дупликационная киста

Дивертикул тонкой кишки

Дивертикул Меккеля

Инфекции

Мезаденит и энтерит

Паразитарная инвазия кишечника

Оппортунистические кишечные инфекции

Воспалительные заболевания

Целиакия

Болезнь Уиппла

Мастоцитоз

Болезнь Крона

Склеродермия кишечника

Ангиоэдема (ангионевротический отек) кишечника

Стриктура тонкой кишки, обусловленная приемом НПВС

Метаболические или наследственные заболевания

Лимфангиэктазия кишечника

Дегенеративные заболевания

Илеус

Обструкция тонкой кишки

Интестинальный пневматоз

Инвагинация

Состояния, сопровождающиеся мальабсорбцией

Кишечная непроходимость, обусловленная желчным конкрементом

Тонкокишечные фистулы и свищевые ходы

Сосудистые расстройства

Ишемический энтерит

Травма

Травма тонкой кишки и брыжейки

Осложнения лечения

Изменения со стороны кишечника после оперативных вмешательств

Лучевой энтерит и колит

Трансплантация

Трансплантация тонкой кишки

Доброкачественные опухоли

Интрамуральные мезенхимальные опухоли тонкой кишки

Липома и жировая инфильтрация илеоцекального клапана

Синдромы гамартомного полипоза

Злокачественные опухоли

Карциноидная опухоль

Рак тонкой кишки

Метастазы в стенке тонкой кишки и лимфома

ГИСО тонкой кишки

Раздел 7: толстая кишка

Введение и обзор

Подходы к визуализации толстой кишки

Инфекционные заболевания

Инфекционный колит

Нейтропенический колит (тифлит)

Воспалительные заболевания и ишемия

Язвенный колит

Токсический мегаколон

Ишемический колит

Аппендицит

Мукоцеле червеобразного отростка

Дивертикулез толстой кишки

Дивертикулит

Эпиплоический аппендагит

Дегенеративные заболевания

Заворот сигмовидной кишки

Заворот слепой кишки

Илеус толстой кишки и синдром Огилви

Копролиты и стеркоркальные язвы

Выпадение и инвагинация прямой кишки

Травма

Повреждение прямой и ободочной кишки

Доброкачественные опухоли

Полипы толстой кишки

Ворсинчатая аденома

Злокачественные опухоли

Рак толстой кишки

Рак прямой кишки

Семейный полипоз и синдром Гарднера

Опухоли червеобразного отростка

Метастазы в стенке толстой кишки и лимфома

Раздел 8: Селезенка

Введение и обзор

Подходы к визуализации селезенки

Варианты нормы и артефакты

Добавочная селезенка

Врожденные заболевания

Аспления и полиспления

Инфекционные заболевания

Инфекционные поражения и абсцесс селезенки

Дегенеративные заболевания

Спленомегалия и гиперспленизм

Сосудистые расстройства

Инфаркт селезенки

Травма

Повреждения селезенки

Спленоз

Доброкачественные опухоли

Киста селезенки

Первичные опухоли селезенки

Злокачественные опухоли

Метастазы в селезенке и лимфома

Раздел 9: Печень

Введение и обзор

Подходы к визуализации печени

Врожденные заболевания

Врожденный фиброз печени

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь печени

Врожденное отсутствие некоторых сегментов печени

Инфекционные заболевания

Пиогенный абсцесс печени

Туберкулез и грибковые инфекции печени

Амебный абсцесс печени

Гидатидная киста печени

Шистосомоз печени

Вирусные гепатиты

Воспалительные заболевания

Алкогольная болезнь печени

Аутоиммунный гепатит

Стеатоз и стеатогепатит

Токсическое поражение печени

Цирроз

Первичный билиарный цирроз

Очаговый сливной фиброз

Нодулярная регенераторная гиперплазия

Регенераторные и диспластические узлы

Солитарный некротический узел

Периклинальные кисты

Метаболические или наследственные заболевания

Болезни накопления гликогена

Гемохроматоз

Болезнь Вильсона–Коновалова

Дегенеративные заболевания

Гепатомегалия

Сосудистые расстройства

Преходящие различия плотности или интенсивности печени

Артерио‑портальный шунт

Окклюзия воротной вены

Пассивное полнокровие печени

Синдром Бадда–Киари

Веноокклюзионная болезнь

Инфаркт печени

Пелиоз печени

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия

HELLP‑синдром

Травма

Травматическое повреждение печени

Осложнения лечения

Радиационное поражение печени

Изменения печени после оперативных вмешательств

Michael P. Federle, MD

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ)

Трансплантация печени

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные состояния

Киста печени

Кавернозная гемангиома печени

Очаговая узелковая гиперплазия

Аденома печени

Билиарная гамартома

Ангиомиолипома и липома печени

Воспалительная псевдоопухоль печени

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Гепатоцеллюлярный рак

Фиброламеллярный рак

Периферическая (внутрипеченочная) холангиокарцинома

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома

Билиарная цистаденокарцинома

Ангиосаркома печени

Недифференцированная саркома печени

Метастазы и лимфома печени

Раздел 10: Билиарная система

Введение и обзор

Подходы к визуализации билиарной системы

Варианты нормы и артефакты

Варианты нормы и артефакты

Врожденные заболевания

Врожденные аномалии желчного пузыря

Болезнь Кароли

Кисты желчных протоков

Инфекционные заболевания

Рецидивирующий пиогенный холангит

Восходящий холангит

Паразитарная инвазия панкреатобилиарной системы

Холангиопатия при СПИД

Водянка и эмпиема желчного пузыря

Воспалительные заболевания

Желчные камни и сладж

Острый калькулезный холецистит

Акалькулезный холецистит

Ксантогранулематозный холецистит

Эмфизематозный холецистит

Синдром Мириззи

Гиперпластический холецистоз

«Фарфоровый» желчный пузырь

Взвесь кальция в желчи

Аутоиммунный (IgG4‑обусловленный) холангит

Первичный склерозирующий холангит

Дегенеративные заболевания

Билома

Сосудистые расстройства

Повреждение желчных протоков в результате ишемии

Травма

Травматическое повреждение билиарной системы

Осложнения лечения

Холангит, обусловленный химиотерапией

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные состояния

Полипы желчного пузыря

Злокачественные опухоли

Рак желчного пузыря

Рак ампулы фатерова сосочка

Метастатическое поражение билиарной системы и лимфома

Билиарный папилломатоз

Интрадуктальная папиллярная муцинозная опухоль желчных протоков

Раздел 11: поджелудочная железа введение и обзор

Подходы к визуализации поджелудочной железы

Врожденные заболевания

Агенезия дорсальных отделов поджелудочной железы

Аннулярная поджелудочная железа

Разделенная поджелудочная железа

Асимметричная жировая долька поджелудочной железы

Эктопия поджелудочной железы

Воспалительные заболевания

Острый панкреатит и его осложнения

Хронический панкреатит

Парадуоденальный (бороздчатый) панкреатит

Аутоиммунный (Ig4‑обусловленный) панкреатит

Дегенеративные заболевания

Липоматозная псевдогипертрофия поджелудочной железы

Травма

Травма поджелудочной железы

Осложнения лечения

Изменения после оперативных вмешательств на поджелудочной железе

Трансплантация поджелудочной железы

Доброкачественные опухоли и кисты

Серозная цистаденома поджелудочной железы

Неопухолевые кисты поджелудочной железы

Злокачественные новообразования

Протоковый рак поджелудочной железы

Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы

Внутрипротоковая папиллярно‑муцинозная опухоль (ВПМО) поджелудочной железы

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы

Солидная и псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы

Метастатическое поражение поджелудочной железы и лимфома

Атипичные и редкие опухоли поджелудочной железы

Купить книгу "Лучевая диагностика. Органы брюшной полости" - Федерле М. П., Раман Ш. П.

Лекция "Основы ЭКГ для медицинских сестер" (отрывок из книги "Сестринское дело в кардиологии: профессиональная переподготовка - Качковский М. А.)

Основы функциональной диагностики в кардиологии

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) — метод графической регистрации электрических сигналов, возникающих в сердце. Для этого используют приборы электрокардиографы.

Медицинская сестра, работающая в кардиологическом кабинете или в кардиологическом отделении, должна иметь навык регистрации ЭКГ и выявления самых основных нарушений.

Электрокардиографические отведения

Запись ЭКГ осуществляют путём накладывания электродов электрокардиографа на определённые участки тела.

Графическая запись электрических сигналов с определённых участков тела называется электрокардиографическим отведением.

В практической работе обычно используют 12 электрокардиографических отведений:

• три стандартных двухполюсных отведения от конечностей, обозначаются римскими цифрами I, II, III;

• три однополюсных отведения от конечностей, обозначаются VR, aVL, aVF: а — augmented (усиленный); V — Вильсон; R — right (правый); L — left (левый); F —foot (нога);

• шесть грудных отведений, обозначаемых буквой V (от Wilson).

Стандартные отведения регистрируются при следующем по-ложении электродов:

I отведение: правая рука (-) — левая рука (+);

II отведение: правая рука (-) — левая нога (+);

III отведение: левая рука (-) — левая нога (+).

Знак (-) соответствует подключению электрода к отрицательному полюсу гальванометра, знак (+) — к положительному.

Проекция электродвижущей силы к положительному электроду сопровождается положительно направленным зубцом R, к отрицательному — зубцами, направленными вниз (зубцы Q и S). Зубцы Р и Т могут иметь различную направленность.

Методика записи ЭКГ

Исследование должно проводиться в тёплом помещении - для исключения возникновения мышечной дрожи, создающей помехи. Для уменьшения электрических помех рекомендуют электрокардиограф размещать вдали от приборов, электроустановок. Помогает этому также заземление прибора. Для улучшения электропроводности кожу в местах наложения электродов смачивают изотоническим раствором или водопроводной водой. Также выпускается специальная паста для электродов, использование её предпочтительнее.

1. Пациент раздевается по пояс, снимает обувь и укладывается на кушетку, покрытую одноразовой простынёй, закатывает вниз носки до лодыжек.

2. Медицинская сестра накладывает пластинчатые электроды или электроды клипсы (зажимы) на среднюю треть голеней и предплечий с внутренней стороны после предварительного смачивания кожи водой или изотоническим раствором для улучшения электропроводности.

3. Электроды накладывают в строгом соответствии (рис. 17):

• правая рука — красный электрод;

• левая рука — жёлтый;

• левая нога — зелёный;

• правая нога — чёрный.

Рис. 17. Наложение электродов электрокардиографа

4. После смачивания грудной клетки влажной салфеткой накладывают электроды присоски V₁ -V₆ в места, как указано ниже.

Грудные электроды располагают следующим образом:

V₁ — четвёртое межреберье у правого края грудины.

V₂ — четвёртое межреберье у левого края грудины.

V₃ — на середине линии, соединяющей точки 2 и 4.

V₄ — пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии.

V₅ — левая передняя подмышечная линия на уровне V4.

V₆ — левая средняя подмышечная линия на уровне V4.

Их маркируют цветами: V₁ — красный, V₂ — жёлтый, V₃ — зелёный, V₄ — коричневый, V₅ — чёрный, V₆ — фиолетовый.

5. Медицинская сестра включает электрокардиограф в электрическую сеть, нажимает кнопку On/Off.

6. На электронном табло загорается информация. Оптимальная запись осуществляется при параметрах вольтажа: ImV =10 мм, скорость — 25 или 50 мм/с.

7. Нажимается кнопка запуска записи. Вначале последовательно выполняют регистрацию стандартных отведений (I, II, III), затем, при наличии зубца Q в III отведении, регистрируют запись с этого электрода на вдохе (для исключения позиционного расположения сердца), далее регистрируют три усиленных отведения от конечностей (aVR, aVL, aVF) и шесть грудных отведений по Вильсону. При необходимости записывают дополнительные отведения.

8. По окончании записи медицинская сестра отключает электрокардиограф нажатием кнопки On/Off, выключает прибор из электросети и снимает с пациента электроды.

Дополнительные отведения. Диагностические возможности ЭКГ при необходимости расширяют путём использования дополнительных отведений.

Задние вильсоновские отведения (V₇-V₉) снимают на том же горизонтальном уровне, что и отведения V₄-V₆, располагая электроды по задней подмышечной (V₇), лопаточной (V_g) и паравертебральной (V₉) линиям. Эти отведения позволяют проследить изменения миокарда в заднебазальных отделах.

В отведениях V₃R-V₆R грудной электрод размещают в правой половине грудной клетки в позициях, симметричных отведениям V₃-V₆. Отведения V₃R-V₆R помогают диагностировать гипертрофию правых отделов сердца, проанализировать изменения ЭКГ при декстрокардии (расположение сердца справа), выявить изменения при инфаркте миокарда правого желудочка.

Отведения по Небу. Двухполюсные отведения определяют разницу потенциалов между двумя точками на грудной клетке. Применяют электроды, размещаемые на конечностях. Электрод с красной маркировкой (с правой руки) размещают во втором межреберье справа от грудины, электрод с зелёной маркировкой (с левой ноги) размещают соответственно отведению V₄ — ближе к верхушке сердца, с жёлтой маркировкой — на том же уровне, по задней подмышечной линии. Получаем запись не I, И и III отведений, а, соответственно, отведений D (dorsalis), А (anterior) и I (inferior). Они отражают заднюю, боковую и нижнюю стенки.

Ритм

В оценке электрокардиограммы важное значение имеет оценка ритма сердца. В норме функционирует основной источник ритма — синусовый (синоатриальный) узел, который генерирует правильный синусовый ритм сердца с частотой 60-90 ударов в минуту. Этот узел условно называют центром автоматизма первого порядка. ЧСС выше 90 ударов в минуту называют тахикардией, ниже 60 ударов в минуту — брадикардией. При вегетативной дисфункции, изредка при заболеваниях сердца возможно развитие синусовой аритмии, когда частота RR разная. Обычно она обусловлена фазами дыхания и называется дыхательной аритмией. Зубец Р синусового ритма всегда положительный в отведениях I и II, то есть выше изолинии, а интервал P-R — в пределах 0,12-0,22 с.

Рис. 18. Ритм синусовый, правильный. Вольтаж удовлетворительный (RII > RIII > RI)

Иногда импульсы вырабатываются в предсердиях не в синусовом узле, а ниже. В этом случае зубец Р во II отведении становится отрицательным, а интервал P-R может укорачиваться.

Редко наблюдается миграция водителя ритма в предсердиях. Считают, что она связана с колебаниями тонуса блуждающего нерва. Проявляется изменениями в разных сердечных циклах формы зубца Р и интервала P-Q (P-R).

При поражении сердца иногда синусовый узел временно перестаёт функционировать. В этой ситуации начинает вырабатывать импульсы с частотой 40-60 ударов в минуту атриовентрикулярный узел — центр автоматизма второго порядка.

Атриовентрикулярный (узловой) ритм возникает при резком повышении тонуса блуждающего нерва или угнетении синусового узла. Обычно считают что импульсы из верхней части узла характеризуются отрицательным зубцом Р и укороченным интервалом P-Q. Из средней части узла импульсы характеризуются отсутствием зубца Р, который накладывается на комплекс QRS и несколько деформирует его. Ритм из нижней части АВ-узла проявляется отрицательными зубцами Р, следующими за комплексами QRS.

Желудочковый, или идиовентрикулярный ритм (рис. 19) возникает при подавлении активности очагов автоматизма первого и второго порядков, при полной поперечной блокаде сердца. Для него характерен очень редкий ритм с частотой 15—40 ударов в минуту в виде широких деформированных желудочковых комплексов.

Рис. 19 Желудочковый ритм

Желудочковый ритм обусловлен тяжёлыми органическими поражениями сердца, встречается при терминальных состояниях.

Частота сердечных сокращений рассчитывается по формуле: ЧСС = 60/R - R (с).

Таблица 16. Соотношение длительности интервала R-R и частоты сердечных сокращений

Вольтаж

Амплитуда элементов электрокардиограммы обусловлена величиной электрического сигнала. За ориентир принимают отражаемый на электрокардиограмме стандартный сигнал, равный 1 мВ.

Высокий вольтаж обусловлен повышенной выработкой электрических импульсов при гипертрофии миокарда. Снижение вольтажа происходит при уменьшении выработки импульсов вследствие замещения миокарда соединительной тканью. Это происходит при развитии кардиосклероза после миокардита, при замещении мышечной ткани сердца рубцовой после инфаркта миокарда, при гибели миокарда путём апоптоза, а также вследствие ухудшения проведения импульсов на кожу при экссудативном перикардите.

Низковольтным считается комплекс QRS, если амплитуда его в каждом отведении менее 0,6 мВ (6 мм) или сумма комплексов QRS в трёх стандартных отведениях от конечностей не превышает 1,5 мВ.

В норме, по крайней мере в одном из отведений I - aVF, амплитуда комплекса QRS должна превышать 5 мм, а в V₁ — 6-8 мм, иначе вольтаж снижен. Высоким вольтаж считают, когда зубцы ЭКГ превышают следующие нормативы: R_aVL > 10 мм, R_II > 18 мм, R_aVL > 7 мм, R_{V5, V6} > 16 мм (рис. 20).

Рис. 20. Высокий (а) и низкий (б) вольтаж зубцов

Электрическая ось сердца (ЭОС)

Направление ЭОС в градусах определяют по отведению с максимальной амплитудой зубца R. При нормальной оси сердца (30-69°) амплитуда зубца R максимальная во II стандартном отведении. Если самый высокий зубец R в I стандартном отведении (RI > RII > RIII), то ось сердца горизонтальная, от 0 до 29° (рис. 21). При вертикальной оси (70-90°), а максимальный R в aVE Точное определение ЭОС проводят по специальным таблицам.

Рис. 21. Нормальное (а) и горизонтальное (б) положение электрической оси сердца

Если медицинская сестра при регистрации ЭКГ обнаружила изменения, подозрительные на острую патологию сердечно-сосудистой системы, то она должна срочно сообщить эту информацию врачу. Этими признаками могут быть следующие изменения на ЭКГ:

• изменение электрической оси сердца (инфаркт миокарда, ТЭЛА, смещение средостения) при сравнении с предыдущей ЭКГ;

• снижение вольтажа зубцов (инфаркт миокарда, диффузный миокардит, экссудативный перикардит);

• элевация (подъём) или депрессия сегмента ST (инфаркт миокарда, ОКС, ТЭЛА, перикардит, нарушения процессов реполяризации);

• нарушения ритма;

• брадикардия (нарушения проводимости, интоксикация); • высокий вольтаж зубцов (перегрузка отделов сер

Вы читали отрывок из книги "Сестринское дело в кардиологии: профессиональная переподготовка" - Качковский М. А.

Купить книгу "Сестринское дело в кардиологии: профессиональная переподготовка" - Качковский М. А.

Книга "Сестринское дело в кардиологии: профессиональная переподготовка"

Автор: М. А. Качковский

Учебное пособие предназначено для подготовки медицинских сестёр кардиологических кабинетов поликлиник, кардиологических отделений и сосудистых центров. В пособии изложены требования, предъявляемые к медицинской сестре, юридические аспекты её профессиональной деятельности. Подробно освещены проявления сердечно-сосудистых заболеваний. Рассмотрены важные аспекты практической деятельности медицинской сестры: неотложная помощь при заболеваниях органов кровообращения, проведение манипуляций, трактовка основных лабораторных анализов, функциональных исследований. Учебное пособие подготовлено с учётом законодательства Российской Федерации, приказов Минздрава России, современных клинических рекомендаций.

Купить книгу "Сестринское дело в кардиологии: профессиональная переподготовка" - Качковский М. А.

Содержание книги "Сестринское дело в кардиологии: профессиональная переподготовка" - М. А. Качковский

Инфекционный эндокардит

Миокардит

Кардиомиопатии

Дилатационная кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Тестовый контроль

Доврачебная неотложная помощь при заболеваниях

сердечно-сосудистой системы

Клиническая смерть

Биологическая смерть

Острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс, шок)

Кардиогенный шок

Острая сердечная недостаточность

Нарушения ритма и проводимости

Нарушения ритма сердца

Нарушения проводимости

Гипертонический криз

Желудочно-кишечное кровотечение

Кровотечения на фоне приёма антикоагулянтов

Острое нарушение мозгового кровообращения

Тестовый контроль

Выполнение простых медицинских услуг (манипуляций)

Подкожное введение лекарственных средств

Внутримышечное введение лекарственных средств

Внутривенное введение лекарственных средств (струйно)

Внутривенное введение лекарственных средств (капельно с помощью системы для вливания инфузионных растворов)

Взятие крови из периферической вены шприцем

Взятие крови из периферической вены с помощью закрытых вакуумных систем

Контрольные вопросы

Основы функциональной диагностики в кардиологии

Электрокардиография

Пробы с физической нагрузкой

Велоэргометрия

Тредмил-тест

Суточное мониторирование ЭКГ

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД)

Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС)

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Контрольные вопросы

Ответы к заданиям тестового контроля

Купить книгу "Сестринское дело в кардиологии: профессиональная переподготовка" - Качковский М. А.