Наличие крови в моче называется гематурией. Различают макрогематурию — гематурию, которая определяется визуально, и микрогематурию (эритроцитурию), для определения которой требуется микроскопическое исследование осадка мочи. Макрогематурию следует отличать от уретроррагии — истечения крови из уретры вне акта мочеиспускания. Кровь окрашивает мочу уже при содержании менее 0,5 мл крови на 500 мл мочи. Гематурия может возникать при любых урологических заболеваниях и/или состояниях, однако бессимптомная макрогематурия считается чрезвычайно грозным симптомом и встречается чаще всего при злокачественных опухолях паренхимы почки, чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря. Поэтому очень важно при наличии гематурии выяснить ее источник (топический диагноз) и причины (этиологический диагноз).
Для определения приблизительной локализации патологического процесса используют трехстаканную пробу (см. рисунок).
При инициальной (начальной) гематурии примесь крови отмечается в первой порции мочи, а следующая порция имеет нормальную окраску. В данном случае источником кровотечения является мочеиспускательный канал (опухоль, травма, воспаление). При терминальной (конечной) гематурии кровь выявляется во второй порции мочи, что свидетельствует о патологическом процессе в мочевом пузыре, преимущественно в области его шейки. При сокращении стенки мочевого пузыря в конце мочеиспускания из патологического очага, расположенного в области треугольника Льето и/или шейки мочевого пузыря (опухоль, расширенные вены слизистой гиперплазии ПЖ), поступает кровь.
При тотальной макрогематурии кровь содержится во всех порциях мочи и может указывать на кровотечение из верхних мочевых путей (почка, мочеточник) или мочевого пузыря. В момент кровотечения источник может быть установлен при цистоскопии: определяется выделение кровянистой мочи из устья мочеточника (источник в верхних мочевых путях), либо обнаруживаются опухоль или камни мочевого пузыря. Если кровотечение уже состоялось, то для уточнения его причины показано выполнение УЗИ либо сразу МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.
Поставить топический диагноз также помогает вид сгустков крови. Бесформенные сгустки характерны для кровотечения из мочевого пузыря или верхних мочевых путей, червеобразные сгустки свидетельствуют о кровотечении из почки или мочеточника и являются слепком мочеточника. Не менее важным для топического диагноза является наличие боли, сопутствующей гематурии. Ноющая или острая боль в почке обусловлена нарушением оттока мочи образовавшимся сгустком. Болезненное мочеиспускание, сопровождающееся гематурией, свидетельствует о локализации патологического очага, чаще опухоли или конкремента, в мочевом пузыре.
Иногда моча может приобрести красный цвет не только вследствие примеси крови, но и при приеме некоторых лекарственных препаратов (фенолфталеин) и пищевых продуктов (свекла). В этом случае поставить диагноз помогают данные анамнеза и микроскопическое исследование мочи. Макрогематурия может возникнуть при некоторых заболеваниях крови: цинге, болезни Верльгофа и др. Гематурия может также возникнуть как осложнение проводимого или проведенного лечения антикоагулянтами гепарин натрия (Гепарином), дикумаролом. От гематурии следует отличать гемоглобинурию, которая возникает при некоторых болезнях крови, отравлениях, после сильных ожогов, переливания несовместимой крови. При рассмотрении такой мочи в проходящем свете она окрашена в красный цвет, но прозрачна; при микроскопии эритроциты в ней не определяются.
Клиническая задача
Пациент, 56 лет, впервые в жизни отметил примесь крови в моче. Моча — цвета мясных помоев, без сгустков, примесь крови присутствует на протяжении всего акта мочеиспускания, последнее безболезненно, не учащено. Предыдущие эпизоды макрогематурии отсутствуют. Провоцирующих факторов (травм, физической нагрузки) не отмечает, перенесенные и сопутствующие заболевания отрицает. Лекарственные препараты не принимает. У уролога ранее не наблюдался.
Больному предложено помочиться в прозрачную посуду. Моча визуально — цвета мясных помоев, с незначительными хлопьями.
Все гемодинамические показатели (пульс, давление) в норме, кожные покровы чистые, без кровоизлияний. Живот при пальпации безболезненный, каких-либо пальпируемых образований не выявлено.
Общепринятым скрининг-методом первичной диагностики при подобной клинической ситуации является УЗИ почек и мочевого пузыря.
Возможные варианты УЗ-картины при тотальной безболевой макрогематурии
При сборе анамнеза целесообразно уточнить:
• время появления примеси крови в моче в процессе мочеиспускания (инициальная, тотальная, терминальная макрогематурия);
• интенсивность гематурии (моча цвета мясных помоев или вишневого варенья, профузное окрашивание кровью);
• наличие сгустков. Если имела место гематурия со сгустками, уточнить внешний вид последних (бесформенные или червеобразные);
• наличие предшествующих эпизодов макрогематурии в анамнезе, их давность, факты обращения к врачу, проведения обследования и его результаты;
• сопровождалась ли гематурия какими-либо другими симптомами:
о- предшествующая гематурии боль по типу почечной колики бывает проявлением МКБ; боль после гематурии может быть объяснена окклюзией мочеточника сгустком, и тогда сторона боли указывает на сторону кровотечения;
• сопровождалась ли макрогематурия какими- либо расстройствами мочеиспускания;
• не предшествовали ли гематурии большая физическая нагрузка (может иметь значение при нефроптозе), травма поясничной области либо падение на тот или иной бок;
• наличие в анамнезе сопутствующих заболеваний и факта приема пациентом медикаментов
определенных групп, оказывающих влияние на состояние свертывающей системы крови (например, антикоагулянты при ишемической болезни сердца);
• сдавал ли пациент ПСА;
• курит ли пациент (риск возникновения онкологических заболеваний);
• наличие в анамнезе выездов за границу (шистосомоз, малярия и т.д.).
При первичном (физикальном) осмотре следует обратить внимание на:
• состояние кожных покровов (бледность может свидетельствовать о возможной анемии, цианотичность лица — об эритроцитозе), наличие петехий и кровоизлияний (признаки повышенной кровоточивости);
• пальпируемые лимфатические узлы;
• отечность ног, наличие и выраженность артериальной гипертензии (АГ), например при остром гломерулонефрите;
• наличие пальпируемых образований в подреберьях (односторонние пальпируемые образования могут свидетельствовать о крупной опухоли почки, двусторонние — о синхронных опухолях либо о поликистозе);
• наличие варикозно расширенных вен мошонки.
В случае если при проведении УЗИ патологические изменения не определяются, а на момент исследования гематурия продолжается, для выявления ее источника показана экстренная цистоскопия.
Если при тотальной гематурии УЗИ не позволяет выявить источник кровотечения, показана цистоскопия
Наиболее частые варианты данных томографических методов при тотальной безболевой гематурии для постановки диагноза и выбора метода лечения
Комментарий к результатам первоначального обследования и дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия
Выявление образования в одной из почек делает обоснованным предположение о том, что именно оно является причиной или источником гематурии.
Обнаружение картины эхоплотного образования с типичной «каменной» дорожкой также позволяет предположить причину гематурии. Необходимо учесть, что безболевая гематурия может быть проявлением уратного нефролитиаза, и детализировать анамнез камневыделения в различные (возможно, даже отдаленные) сроки, а также провести направленный поиск на предмет возможных проявлений подагры (боли в суставах в анамнезе, дополнительный осмотр суставов и выявление тофусов). Признаки нарушения оттока мочи из почки (гидрокаликоз, пиелоэктазия, истончение почечной паренхимы, т.е. типичный гидронефроз) могут быть обусловлены локализацией субстрата заболевания в мочеточнике (камень, опухоль мочеточника). Если никаких патологических изменений при УЗИ не выявляется, а наличие выделения мочи, окрашенной кровью, из одного мочеточникового устья диагностируется при цистоскопии или даже при отсутствии гематурии на момент исследований, но при наличии указаний на выявление поступления окрашенной кровью мочи из одного из устьев при проведении цистоскопии в других лечебных учреждениях целесообразна уретеропиелоскопия.
Дальнейшее обследование пациента осуществляется как при выявленном заболевании (детализируются моменты, необходимые для определения тактики лечения и составления плана операции, если таковая предполагается), так и при отсутствии каких-либо патологических изменений во время проведения первоначального обследования.
Следующей диагностической методикой является МСКТ или МРТ с контрастированием. Чаще используют МСКТ, но при повышении уровня азотистых шлаков более безопасна и информативна МРТ.
Учебное пособие представляет собой иллюстрированное руководство по урологии. Структура руководства отражает модульный подход к изучению предмета. Превалирование иллюстративного материала над текстовым призвано, с одной стороны, повысить интерес к изучаемому предмету, а с другой — стимулировать инициативность и самостоятельную работу. Изложенная в сжатом виде информация задает направление поиска ответов в учебниках и руководствах, а также может быть использована в модулях для дистанционного обучения.
Учебное пособие предназначено студентам медицинских вузов по программам специалитета «Лечебное дело» и «Педиатрия», а также будет полезно клиническим ординаторам, врачам-урологам, врачам обшей практики и другим специалистам в рамках дополнительного профессионального образования.
Содержание книги "Урология. От симптомов к диагнозу и лечению. Иллюстрированное руководство: учебное пособие"
Участники издания
Список сокращений и условных обозначений
Новые технологии в урологии
Симптомы
Гематурия
Пиурия
Дизурия
Ишурия
Анурия
Почечная колика
Методы диагностики
Пальпация органов мочеполовой системы
Ультразвуковая диагностика
Рентгенодиагностика
Магнитно-резонансная томография
Компьютерное моделирование
Инструментальные методы диагностики заболеваний верхних мочевых путей
Инструментальные методы диагностики заболеваний нижних мочевых путей
Диагностика мочекаменной болезни
Расположение камней в мочевых путях и иррадиация боли в зависимости от их локализации
Дифференциальная диагностика почечной колики с острыми заболеваниями
органов брюшной полости
Заболевания почек и верхних мочевых путей
Мочекаменная болезнь
Аномалии почек и верхних мочевых путей
Острый пиелонефрит
Нефрогенная гипертензия
Гидронефроз
Повреждения почек
Туберкулез мочеполовой системы
Рак паренхимы почки
Опухоли лоханки и мочеточника
Жидкостные образования почек
Заболевания нижних мочевых путей
Аденома (гиперплазия) предстательной железы
Рак предстательной железы
Опухоли мочевого пузыря
Аномалии нижних мочевых путей и наружных половых органов
Повреждения мочевого пузыря
Повреждения мочеиспускательного канала
Заболевания наружных половых органов
Неотложные состояния при заболеваниях наружных половых органов у мужчин
Исследования исторических данных указывают на то, что мочевые камни сопровождают человечество на протяжении всего его существования и связаны с историей развития цивилизации. Есть археологические находки, свидетельствующие о встречаемости МКБ в сохранившихся мумиях, датируемых около 7000 лет назад. Сведения о МКБ встречаются в трудах Гиппократа, Галена, Цельса, Авиценны. Еще Гален связывал камнеобразование с расой, климатом, диетой, приемом алкоголя, ревматизмом, составом мочи.
Камнеобразование в мочевых путях - это сложный и многоэтапный процесс, в основе которого лежит взаимодействие генотипа и внешней среды. В настоящее время в мире существует значительное количество различных теорий образования мочевых камней, которые объясняют формирование конкремента перенасыщением мочи камнеобразующими веществами, нарушением коллоидного состояния мочи, ее растворяющей способности, наличием инфекции, изменением кислотности, активности ингибиторов и стимуляторов (промоутеров) кристаллизации камнеобразующих веществ и их перенасыщением. К камнеобразованию может привести один или несколько факторов, когда имеются способствующие этому процессу патогенетические условия. Однако существующие теории не в состоянии полностью объяснить все механизмы зарождения, роста кристалла и образования камня. Генез мочевых камней разделяют на причинный (каузальный) и формальный (патогенетический). Первый рассматривает этиологические факторы МКБ. Формальный генез или патогенез камнеобразования объясняет физико-химические условия образования конкремента и условия, способствующие камнеобразованию.
Не вызывает сомнения, что в здоровой почке камень образоваться не может. Что же изменяет функцию нефрона до такой степени, что выделяемые с мочой соли и белковые элементы способны сформироваться в конкремент? Развитие МКБ зависит от взаимодействия общих и местных факторов. К факторам риска камнеобразования относят влияние внешней среды, функциональные, патологические изменения органов и систем всего организма или наличие патологических процессов в почках, предшествующих образованию камней. Факторами внешней среды являются химический состав почвы, растений, степень минерализации воды, климат, пол, возраст, производственные и бытовые условия, образ жизни - гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена. К эндогенным факторам могут быть отнесены функциональные и патологические изменения в почках и мочевых путях, инфекции мочевых путей, заболевания желудочно-кишечного тракта, длительная иммобилизация при повреждении крупных костей, гиперфункция паращитовидных желез, наследственная предрасположенность - изменения канальцевых структур нефрона, носящие генетический характер. Не исключается роль в этиологии МКБ таких факторов, как авитаминоз А и D, передозировка витамина D, интоксикация паратгормоном при первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ), бактериальная интоксикация при общих и мочевых инфекциях. К этим факторам следует отнести изменения тканей почки, патологические изменения почек, мочевыводящих путей и уродинамики, нарушения микроциркуляции в почках и наличие инфекции, изменения состава мочи, усиленное выделение литогенных веществ, нарушение баланса между ингибиторами и промоторами кристаллообразования, стойкие сдвиги pH мочи и т.д. В качестве местных факторов рассматривают канальцевые поражения почек - канальцевые мембранопатии, приводящие к изменениям обмена макромолекул мочи, способных модулировать процесс кристаллообразования. Некоторые факторы являются постоянными, а другие могут стать толчком к камнеобразованию и перестать существовать. Не установлено также, подчиняется ли образование различных видов камней одним и тем же закономерностям.
Современные взгляды на развитие МКБ подразделяют этот процесс на этап инициации камнеобразования и этап роста и формирования конкремента. Обнаружение кальцификатов в почке - нередкое явление. Еще в XIX веке немецкий физиолог и патологоанатом Фридрих Густав Якоб Генле описал кальцификации в области петлевого сегмента нефрона. При этом наличие кальцификатов в почках не всегда связано с МКБ. Более 80 лет назад А. Рендалл описал кальцификаты в почечном сосочке, состоящие из фосфата кальция (СаР) и обнаруженные в 20% случаев аутопсий. Эти образования были ассоциированы им с развитием мочевых камней, что и легло в основу теории «папиллярной патологии», подразумевающей функциональные и морфологические изменения почечных сосочков, ведущие к обызвествлению подслизистого слоя и инициации образования мочевых камней. Согласно этой теории, в одних случаях под влиянием комплекса повреждающих причин в области петли Генле в интерстиции почечного сосочка возникает обызвествление подслизистого слоя с формированием депозита из СаР. Затем образовавшаяся известковая пластинка, приводя к нарушению целостности покрывающего ее эпителия, начинает контактировать с мочой в просвете чашечки и является основой формирования фиксированного чашечкового камня, покрывающего сосочек подобно щиту. В других случаях начало камнеобразования обусловлено формированием кристаллов в просвете канальцевого аппарата нефрона их последующей агрегацией и осаждением в дистальном отделе собирательных трубок, в области их отверстий в решетчатой мембране, что может послужить началом образования ядра камня, прикрепляющегося по типу пробки к отверстию собирательной трубки. С развитием технологий, внедрением электронно-микроскопических исследований, расширением возможностей эндоскопической визуализации полостной системы почки появились новые данные, подтвердившие эту гипотезу. В настоящее время большинство исследователей склоняются к двум доминирующим механизмам инициации камнеобразования, в которых ведущим фактором является повреждение эндотелия почечных канальцев. Выделяют механизм «свободных» и «фиксированных» частиц. Ключевым различием между механизмами «свободных» и «фиксированных» частиц является расположение инициирующего очага, приводящего к образованию бляшки или пробки Рендалла.
Механизм камнеобразования на основании «фиксированных» частиц основан на том, что камень формируется на кальцифицированных бляшках (бляшках Рендалла) прикрепленных на папиллярной поверхности почечного сосочка. Депозиты СаР, откладывающиеся в глубине почечного интерстиция, в зоне петли Генле, возможно, ассоциированы с собирательными трубочками, прямыми кровеносными и лимфатическими сосудами, идущими параллельно петле Генле. M.L. Stoller и соавт. убедительно показали, что субэпителиальные бляшки Рендалла уходили вглубь сосочка и были тесно связаны с собирательными канальцами и прямыми кровеносными сосудами (vasa recta). Другие исследователи также обнаружили сферические депозиты СаР, рассеянные в интерстиции и связанные с собирательными трубочками и кровеносными сосудами. Сканирующая микроскопия бляшек (бляшек Рендалла) подтвердила, что инициальный участок кристаллизации находится в пределах основной мембраны петли Генле. Условия, предрасполагающие к формированию кристаллов, создаются благодаря анатомо-физиологическим особенностям строения нефрона, преимущественно в зоне петли Генле, и, по-видимому, особенностям лимфо- и кровообращения в этой зоне. Бляшка Рендалла начинает свое формирование в интерстициальной ткани, изначально без какого-либо контакта с мочой. Данный механизм является наиболее характерным для формирования камней, состоящих из СаОх. При этом бляшки Рендалла никогда не превращаются в конкременты.
Существует несколько теорий формирования интраренальных депозитов, с которыми связывается инициация камнеобразования. Одна из них - теория, предложенная RJ. Carr в 1954 г., определяет роль нарушений лимфооттока от почки в формировании инициирующего очага камнеобразования, в результате перегрузки лимфатических сосудов микролитами при ПГПТ, переломах костей, гипервитаминозе D и т.п. или нарушения лимфооттока в почке как результат воспалительных процессов с последующим рубцеванием и облитерацией лимфатических сосудов.
Теория нанобактерий (NB). Впервые термин «нанобактерии» был предложен Р. Мориц в 1988 г. Исследователи предположили, что NB может вызывать повреждение собирательных канальцев и почечных сосочков и образование ядра кристаллизации составляющего их апатита посредством биоминерализации [33]. Последующие исследования обнаруживали NB в крови, моче и мочевом камне у 95% пациентов с почечными камнями. Нанобактерии, или минералоорганические наночастицы (НЧ), как их стали называть в последние годы, могут переходить из крови в интерстиций почки и мочу через эндотелиальные и почечные эпителиальные клетки и инициировать образование СаР-депозитов в почках. Минералоорганические НЧ в большом количестве наблюдаются в интерстициальной ткани вблизи почечных кровеносных сосудов (vasa recta). А повреждение интраренальных сосудов может способствовать транслокации минералоорганических НЧ из крови в мочу и через эндотелиальные клетки в почечный интерстиций приводить к образованию бляшки Рендалла.
«Свободные» частицы - это тубулярные депозиты, обычно представленные кристаллами кальция фосфата (СаР - апатит, брушит), мочевой кислоты, цистина, которые постоянно находятся во взаимодействии с мочой в просвете канальца. В указанном случае образование кристаллов происходит по типу гомогенной нуклеации и требует значительного перенасыщения раствора веществом. Кристаллы зарождаются, растут и подвергаются агрегации в моче почечных канальцев. Крупные частицы преимущественно удерживаются внутри просвета канальцев и собирательных трубочек или прикрепляются к канальцевому эпителию, формируя так называемые пробки Рендалла, которые выступают в почечную лоханку, подвергаются действию мочи и являются основой роста конкремента. Посредством указанного механизма в почечных чашечках также могут формироваться свободные, неприкрепленные конкременты. Указанный механизм камнеобразования характерен для некоторых идиопатических СаОх-камней, ассоциированных с гипероксалурией, анатомическими аномалиями собирательных трубочек; прктически для всех пациентов с идиопатическими СаР-, мочекислыми камнями; для всех камнеобразователей с системными заболеваниями, такими как ПГПТ, заболеваниями кишечника (состояния после илеостомии, резекции кишечника, бариатрической хирургии), почечно-канальцевым ацидозом; пациентов с наследственными состояниями - цистинурией и первичной гипероксалурией.
На основании современных взглядов на инициацию камнеобразования и теории развития МКВ определены основные факторы литогенеза:
• пресыщение мочи литогенными ионами и анионами, ведущими к развитию оксидативного стресса, повреждению канальцевого эпителия и базальной мембраны петли Генле, прямых кровеносных или лимфатических сосудов, что может обеспечить условия для образования мочевых кристаллов. Пресыщение мочи камнеобразующими катионами и анионами является ключевым фактором, способствующим кристаллообразованию. Но тем не менее образование камней никогда не возникает, если кристаллы не «прилипают» или не фиксируются к клеткам почечного канальцевого эпителия. То есть повреждение канальцевых эпителиальных клеток является основным фактором образования камня. Исследования последних лет убедительно показывают, что форма образовавшегося кристалла имеет важное значение в степени повреждающего воздействия на эпителиальные канальцевые клетки. Исследования, посвященные взаимодействию «кристалл - клетка», показали, что основным регионом для инициации камнеобразования является проксимальный отдел почечного канальца, где происходит тесное взаимодействие кристалла с поврежденным эпителием. При этом многие исследователи обращают большое внимание на влияние изменений сосудистого эндотелия на повреждение клеток канальцевого эпителия проксимального отдела нефрона;
• нарушение интраренального кровотока и транспорта мочи, приводящее к гипоксии, активации оксидативного стресса и клеточного повреждения;
• нарушение интраренального транспорта мочи - чем дольше перенасыщенный раствор находится в покое, тем выше вероятность осаждения и агрегации кристаллов. Восходящий участок vasa recta неоднократно раздваивается, поток крови в папиллярном участке изменяется от ламинарного до турбулентного, и соответственно нисходящая и восходящая части vasa recta являются наиболее уязвимыми для развития нарушения кровотока и, как следствие, гипоксии тканей, а также воздействия гиперосмолярной среды в сосочковом своде. Вышеуказанные изменения могут инициировать развитие эндотелиальной дисфункции, атеросклеротических изменений и кальцификации в стенке vasa recta с последующим разрастанием кальцификата в интерстиций сосочка и формированием бляшки. Особенность строения интраренальных сосудов определяет эффективность интраренального тока мочи. Роль адвентиции vasa recta выполняет интерстициальная ткань почки. Соответственно пульсация всех внутрипочечных сосудов передается интерстициальной ткани и всем элементам нефрона, создавая пульсовую волну в канальцах, и способствует продвижению мочи в сторону наименьшего сопротивления - в собирательные трубочки;
• дефицит ингибиторов или избыток активаторов кристаллизации и агрегации кристаллов. После образования кристаллы имеют тенденцию к агрегации в крупные конгломераты за счет притяжения сил Ван-дер-Ваальса, которые имеют активность, ограниченную несколькими нанометрами. Однако мочевые кристаллы в моче, как и в любой биологической жидкости, всегда покрыты макромолекулами, состоящими из большой группы белков и гликозаминогликанов, продуцируемых эпителиальными клетками почек. Ингибиторы адсорбируются на поверхности кристаллов и препятствуют присоединению растворенного вещества, тем самым снижая скорость роста кристалла. Роль этих белков в образовании камней далеко не ясна. Тем не менее покрытие кристаллов мочевыми макромолекулами направлено на предотвращение или продление длительности агрегации, агглютинации кристаллов, на период прохождения мочи по мочевым путям;
• стойкие изменения pH мочи определяют состав мочевого камня. У здоровых женщин более высокий уровень pH мочи, нежели у мужчин аналогичного возраста. С возрастом, особенно от 20 до 50 лет, отмечается снижение показателей pH мочи как у мужчин, так и у женщин. Заболевания желудочно-кишечного тракта, ведущие к нарушению желудочно-кишечной абсорбции анионов, являются одним из самых сильных предикторов изменения pH мочи во всех возрастных группах и мужчин, и женщин. Изменения pH мочи играют важную роль в интенсивности кристаллизации различных солей кальция оксалата. Перенасыщение фосфатом кальция быстро увеличивается, когда pH мочи поднимается выше 6,2. В результате вторичного повышения продукции аммония и/или присоединения инфекционного процесса в мочевыводящих путях бактериями, продуцирующими уреазу, формируются камни из карбонатапатита (начинает кристаллизоваться при pH мочи выше 6,9) и струвита (при pH мочи выше 7,0-7,2). Особенностью формирования камней из мочевой кислоты и дигидрата мочевой кислоты является не столько высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови и моче, сколько постоянный резко низкий уровень pH мочи. Таким образом, очевидно, что изменение уровня pH мочи может являться одним из ключевых факторов кристаллизации камнеобразующих веществ и эффективной профилактики и метафилактики камнеобразования в мочевых путях;
• локальные анатомические и функциональные изменения мочевых путей. Наиболее часто встречающимися метаболическими факторами риска развития МКБ являются гипоцитратурия (до 70% случаев), гипомагнезурия (42%), гиперкальциурия (37%), гиперурикемия и гипермагниемия (7%), гиперкальциемия (6%), гипероксалурия (2%), гиперцистинурия (0,61%), нефрокальциноз с МКБ (11%). Важными, а иногда и ведущими факторами развития МКБ являются изменение pH мочи - щелочная моча (21%), системный метаболический ацидоз (20%), влияние мочевой инфекции (16%), и уменьшение объема образования мочи - олигурия (8%).
Морфологические исследования, проводимые на субцеллюлярном уровне, расширили возможность изучения различных отделов почечного нефрона, которые обеспечивают фильтрацию, реабсорбцию и секрецию. Достижения последних лет подводят исследователей к изменениям генотипа, отвечающим за стабильность процессов мочеобразования и моче выведения, что, несомненно, заслуживает внимания.
Книга "Мочекаменная болезнь. Руководство для врачей"
Авторы: П. В. Глыбочко, М. А. Газимиева
Монография (руководство для врачей) посвящена современным вопросам этиопатогенеза, диагностики и лечения (дистанционная литотрипсия, чрескожная нефроуретеролитотрипсия, ретроградная интраренальная хирургия, уретероскопия) больных мочекаменной болезнью. Отражены основные аспекты метафилактики рецидивного камнеобразования с учетом коррекции метаболических нарушений. Увеличение распространенности заболевания указывает на необходимость поиска факторов риска камнеобразования, в связи с чем рассмотрены вопросы о роли наследственности и генетических критериев в диагностике мочекаменной болезни.
Представленные в монографии трехмерная реконструкция и 3D-моделирование открывают новое направление в урологии и обусловливают многие последующие успехи в диагностике и лечении данной категории больных. Рассмотрены современные химические, физические методы и информационные технологии в решении клинических аспектов мочекаменной болезни, что в настоящее время является актуальным и перспективным направлением развития информационных технологий с целью компьютеризации работы врача-уролога и создания единых баз данных пациентов. Монография предназначена для урологов, хирургов, врачей общей практики, специалистов по лучевой диагностике, ординаторов и студентов медицинских вузов.
Влияние врожденного порока сердца на развитие головного мозга плода
Современными исследованиями установлено, что наличие ВПС у плода оказывает многостороннее негативное влияние на рост и развитие структур его головного мозга.
В своем обзоре С.М. Ortinau и J.S. Shimony (2020 г.) выделяют ряд основных этиологических, патофизиологических механизмов и факторов риска нарушения перинатального развития головного мозга при наличии ВПС у плода (рис. 1.1). К таковым относятся:
Рис. 1.1. Схема влияния перинатальных факторов и особенностей развития мозга при врожденных пороках сердца (пояснения в тексте) (адаптировано из)
- изменения нормальной внутрисердечной гемодинамики, приводящие к снижению оксигенации церебральных структур;
- плацентарная дисфункция, которая значимо чаще развивается при ВПС плода в сравнении со случаями физиологического течения беременности;
- эпигенетические факторы постгипоксического нарушения транскрипции генов, критических для нормального развития как сердечных, так и церебральных структур;
- генетические факторы: синдромальная патология у плода с ВПС, значимо увеличивающая вероятность последующих неврологических отклонений и задержки психомоторного развития;
- материнский стресс и депрессивные состояния, в том числе обусловленные информацией о ВПС у плода, ассоциированные с нарушением развития миндалевидного тела и гиппокампа у ребенка;
- патологические изменения по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) и электроэнцефалографии (ЭЭГ) у новорожденного до операции, свидетельствующие о наличии пренатального поражения головного мозга и многократно увеличивающие риски отдаленных неблагоприятных неврологических исходов.
К нейропротективным факторам, снижающим вероятность развития и степень выраженности клинических проявлений перинатального поражения ЦНС у плодов с ВПС, относятся:
- антенатальная постановка диагноза ВПС у плода, позволяющая обеспечить корректное ведение неонатального периода, не допуская усугубления гипоксических и метаболических нарушений у ребенка;
- родоразрешение в доношенном сроке (≥39 нед беременности), ассоциирующееся с многократным снижением частоты острых неврологических осложнений, включая внутрижелудочковые кровоизлияния, и выраженности повреждения белого вещества мозга.
Конкретный гестационный срок, в котором начинает нарушаться развитие головного мозга у плода с ВПС, точно не установлен, однако проведение пренатально УЗИ и МРТ может дать дополнительную информацию, которая поможет изучить данную патологию.
Нарушение темпов роста мозга и окружности головы у плодов с врожденными пороками сердца
Проведены многочисленные исследования, авторы которых изучали динамику прироста бипариетального размера (БПР) и окружности головы (ОГ), выраженных как в абсолютных значениях, так и в отношениях к массе плода и Z-score, у плодов с ВПС в сравнении с анатомически нормальными плодами, выявили уменьшение церебральных показателей у плодов с ВПС во II и III триместрах беременности/
Популяционное исследование М.Н. Lauridsen et al. (2019 г.) на когорте более 57 000 беременностей, включающее 295 случаев с изолированным ВПС у плода, выявило, что аномальный рост головного мозга начинается в середине беременности. БПР (z-score) был еще одинаковым в группах здоровых плодов и плодов с ВПС в сроке 12 нед беременности, но уже в 20 нед z-показатели ОГ были значимо меньше у плодов с ВПС, при рождении разница данного показателя между группами была еще более значима.
Аналогичные антропометрические особенности у новорожденных с ВПС были отмечены в работах P.D. Griffiths et al. (2019 г.) и М.Т. Donofrio et al. (2010 г.): в случаях с транспозицией магистральных артерий (ТМА) дети имели небольшую окружность головы относительно массы тела. Новорожденные с синдромом гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС) имели меньшие, чем в норме, массу тела и длину, а объем головы также был непропорционально мал по отношению к массе тела. При тетраде Фалло (ТФ) дети имели нормальные пропорции частей тела, но масса тела, длина тела и ОГ были меньше нормы.
MPT-исследования плода также демонстрируют изменение роста мозга у плодов с ВПС: об уменьшении общего объема головного мозга к 25-й неделе беременности свидетельствуют результаты, полученные С. Schellen et al. (2015 г.).
Другие исследования подтверждают прогрессирующие ухудшения роста головного мозга и значимые отличия показателей у плодов с ВПС и здоровых плодов в III триместре беременности.
D.E.S. Jorgensen et al. (2018 г.) в динамическом исследовании (3-5 пренатальных МРТ) на небольшой когорте плодов с ТМА и в контрольной группе сравнивали плоды с транспозицией и определили, что плоды с ТМА имеют меньшее соотношение мозг/тело после 24-й недели и снижение общего объема мозга с 26-й недели беременности.
Таким образом, данные пренатальных УЗИ и МРТ, а также антропометрические особенности новорожденных с ВПС демонстрируют прогрессирующее нарушение роста мозга, начиная со II триместра беременности.
Структурные изменения вещества головного мозга
Результаты ранней предоперационной МРТ, проведенной новорожденным с ВПС, отражают общее влияние пренатальной среды на развитие мозга у данной группы пациентов, которое проявляется чаще всего замедлением паттернов миелинизации, нарушением микроструктуры белого вещества, нарушением метаболизма мозга, снижением размера отдельных регионов и объема головного мозга, а также аномалиями развития коры головного мозга.
При проведении пренатально МРТ в когорте плодов с СГЛОС установлено, что редукция объема белого вещества началась на 30-й неделе беременности.
У плодов с ТФ подкорковый объем, который включает развивающееся белое вещество мозга, уменьшается с 25-й недели беременности.
При различных ВПС было выявлено атипичное развитие микроструктуры мозолистого тела в сроках 26-30 нед беременности.
Развитие серого вещества мозга также нарушается внутриутробно у плода с ВПС. К примеру, при СГЛОС описанный выше дефицит белого вещества мозга сопровождается уменьшением объема коры головного мозга и подкоркового серого вещества. У данной группы плодов выявлена 3-недельная задержка появления поясной борозды, верхней лобной и других борозд.
У плодов с ТФ выявлено снижение соотношения объема серого вещества мозга к подкорковому объему, что подтверждает более медленную скорость роста коры головного мозга.
В ряде исследований получены данные об изменениях в паттернах развития сильвиевой и других рано появляющихся борозд в сроках от 21 до 30 нед беременности, об изменениях микроструктуры таламуса, объема и скорости роста мозжечка.
Пренатальная ультразвуковая нейросонография, в особенности в режиме объемной реконструкции (3D), также позволяет достоверно оценить процессы развития коры головного мозга. Так, в исследовании I.V. Koning et al. (2017 г.) при помощи трехмерной реконструкции ультразвуковых изображений (SD-УЗИ) были выявлены безусловно представляющие научный интерес данные о задержке развития коры головного мозга у плодов с ВПС в сроки 22-32 нед беременности с последующим ускоренным их ростом.
Последние научные разработки по внедрению машинного обучения и автоматизированных алгоритмов оценки развития коры головного мозга плода на основе SD-УЗИ также выявили отставание данного параметра в сравнении с группой контроля у плодов с различными типами ВПС, в особенности при наличии ТФ и ТМА.
Аномалии развития головного мозга
Актуальность изучения структур головного мозга у плодов с ВПС обусловлена значительной частотой ассоциированных аномалий этих двух наиболее важных для жизни человека систем, которая составляет от 15,7 до 28,8%, по данным отечественных (Т.А. Ярыгина и др., 2021 г.) и зарубежных исследований (A. Khalil et al., 2016 г.).
По результатам мета-анализа A. Khalil et al. (2016 г.), наиболее частыми аномалиями развития головного мозга у плодов с ВПС были:
- вентрикуломегалия (8,6% случаев);
- пороки или задержка развития коры головного мозга (4,5% случаев);
Книга "Влияние врожденного порока сердца на развитие головного мозга у плода. Ультразвуковое исследование головного мозга у плодов с врожденными пороками сердца"
Автор: Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова
Цель учебно-методического пособия – систематизировать современные данные по ультразвуковой оценке, развития центральной нервной системы у плодов с врожденными пороками сердца. В учебно-методическом пособии изложены патофизиологические особенности развития головного мозга плода при наличии врожденных пороков сердца, представлены методика проведения и образец протокола мультипланарной нейросонографии.
Учебно-методическое пособие содержит обучающую информацию и может быть использовано в структуре образовательных программ подготовки студентов в медицинских вузах, специалистов, участвующих в системе последипломного медицинского образования и профессиональной переподготовки, а также представляет интерес для специалистов ультразвуковой и рентгеновской диагностики, акушеров-гинекологов, неврологов, кардиологов, сердечно-сосудистых хирургов.
Содержание учебно-методического пособия соответствует содержанию образовательной программы высшего образования – подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре и дополнительной профессиональной программы переподготовки врачей по специальности 31.08.11 «Ультразвуковая диагностика».
Содержание книги "Влияние врожденного порока сердца на развитие головного мозга у плода. Ультразвуковое исследование головного мозга у плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова
Глава 1. Влияние врожденного порока сердца на развитие головного мозга плода
1.1. Нарушение темпов роста мозга и окружности головы у плодов с врожденными пороками сердца
1.2. Структурные изменения вещества головного мозга
1.3. Аномалии развития головного мозга
Вопросы к главе 1
Глава 2. Ультразвуковое исследование головного мозга плода
2.1. Аксиальные сечения
2.2. Коронарные (фронтальные) сечения
2.3. Сагиттальные сечения
2.4. Дополнительные нестандартизированные сечения
Вопросы к главе 2
Глава 3. Оценка развития мозолистого тела головного мозга плода
3.1. Сагиттальное сечение
3.2. Референсные значения измерений мозолистого тела
Вопросы к главе 3
Глава 4. Оценка развития коры головного мозга плода
4.1. Сильвиева борозда
4.2. Гиппокампальная борозда
4.3. Борозда мозолистого тела
4.4. Парието-окципитальная борозда
4.5. Шпорная борозда
4.6. Поясная борозда
4.7. Обонятельные борозды
4.8. Борозды конвекситальной поверхности головного мозга
В зависимости от сроков развития клинических проявлений ишемической митральной недостаточности (ИМН) подразделяют на острую и хроническую.
Острая ишемическая митральная недостаточность
Выраженная ИМН, возникающая вследствие грубого повреждения компонентов митрального аппарата и нарушения их взаимоотношений в раннем постинфарктном периоде (до 7 сут после инфаркта миокарда), классифицируется как острая.
В большинстве случаев острая ИМН проявляется внезапно и сопровождается интенсивными болями за грудиной и одышкой. Данный симптомокомплекс напоминает клиническую картину острого коронарного синдрома. Как правило, острая ИМН сопровождается нестабильностью гемодинамики вследствие быстрой объемной перегрузки ЛЖ на фоне его ограниченной способности к адаптации.
При больших объемах митральной регургитации может развиваться клиническая картина острой левожелудочковой недостаточности: отек легких, системная гипотония, олигурия, ацидоз, периферический сосудистый спазм. При этом клинический прогноз определяется главным образом выраженностью систолической дисфункции ЛЖ, тогда как прогностическая значимость объемной перегрузки ЛЖ вследствие острой ИМИ остается дискутабельной.
Длительное время единственными причинами острой ИМИ считали разрыв папиллярной мышцы или острую дилатацию фиброзного кольца МК на фоне левожелудочковой недостаточности с резким расширением его полости.
В 60% случаев острая ИМИ является следствием разрыва ЗМПМ, что объясняется наличием у нее одного источника кровоснабжения (правая коронарная артерия при правом типе коронарного кровоснабжения и огибающая ветвь левой коронарной артерии - при левом типе), в отличие от ПЛПМ, кровоснабжаемой двумя артериями (передней межжелудочковой и огибающей ветвями левой коронарной артерии). Таким образом, острая ИМИ чаще развивается при ИМ заднебоковой и нижней локализации (38%) и значительно реже при инфаркте переднеперегородочной и передней локализации (10%).
В то же время исследования Стэнфордского университета (Leland Stanford Junior University, Стэнфорд, Калифорния, США) доказали важную роль передне-заднего (септолатерального) диаметра фиброзного кольца МК в патофизиологии ИМН. В экспериментальном исследовании на животных было продемонстрировано, что уменьшение передне-заднего диаметра приводит к купированию острой ИМН.
В соответствии с классификацией A. Carpentier острая постинфарктная ИМН является следствием И типа клапанной дисфункции в случае разрыва папиллярных мышц и I типа клапанной дисфункции - при острой дилатации фиброзного кольца.
Однако по современным данным, механизм острой ИМН не ограничивается только разрывом папиллярных мышц и острой дилатацией фиброзного кольца МК, а может быть следствием локальных изменений в структуре митрального аппарата.
В частности, экспериментальные работы описывают влияние на развитие острой ИМН подклапанных геометрических изменений. В эксперименте на животных выявлено, что на фоне инфаркта миокарда заднебоковой и нижней локализации развиваются релаксация и гипокинез ЗМПМ и компенсаторный гиперкинез ПЛПМ, что приводит к асинхронному сокращению папиллярных мышц в фазу систолы ЛЖ, асимметричному смещению верхушки сердца относительно плоскости фиброзного кольца МК и нарушению коаптации его створок.
В другом экспериментальном исследовании на животных, выполненном S.L. Nielsen и соавт., доказано влияние на развитие острой ИМН неравномерного распределения хордального напряжения. При этом напряжение хорд I порядка, идущих от ишемизированной стенки ЛЖ к ПМС, снижается, в то время как напряжение хорд 1 порядка, идущих от незатронутой ишемией стенки ЛЖ к ПМС, возрастает, что приводит к асинхронности хордального напряжения и нарушению коаптации створок МК.
В сообщении Т. Kimura и соавт. описана уникальная динамика митрального аппарата на фоне острого инфаркта миокарда на основании данных трехмерной эхокардиографии. При этом основным механизмом формирования острой ИМИ являлись сепарация и избыточный угол наклона папиллярных мышц вследствие нарушения локальной сократимости ишемизированной стенки ЛЖ, что приводило к деформации митрального аппарата и нарушению коаптации створок МК.
Таким образом, формирование острой ИМИ является следствием комплексного взаимодействия множества локальных изменений митрального аппарата и не ограничивается только разрывом папиллярных мышц или острой дилатацией фиброзного кольца МК.
Ишемическая МН, развивающаяся не ранее 7 сут после инфаркта миокарда или на фоне хронической ишемии, классифицируется как хроническая. Данная форма ИМН регистрируется у подавляющего большинства пациентов.
Хроническая ИМН развивается постепенно на фоне ишемического ремоделирования ЛЖ и часто на ранних этапах протекает бессимптомно. При увеличении степени митральной недостаточности появляются симптомы, характерные для хронической сердечной недостаточности: одышка, слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам.
Наиболее распространенной причиной хронической ИМН является нарушение подвижности и нормальной коаптации створок МК вследствие их подтягивания (тетеринга) в результате изменения геометрии митрального аппарата и нарушения кинетики папиллярных мышц и сухожильных хорд на фоне глобального и локального ишемического ремоделирования ЛЖ.
Одним из вариантов изменения геометрии митрального аппарата является апикальное смещение папиллярных мышц. При этом верхушки ПЛПМ и ЗМПМ равномерно смещаются в дистальном направлении одновременно с увеличением межпапиллярной дистанции вследствие дилатации полости ЛЖ, обусловливая равномерное натяжение сухожильных хорд и симметричное подтягивание створок МК.
Другим вариантом изменения геометрии митрального аппарата является латеральное смещение ЗМПМ. При данном варианте верхушка ЗМПМ и заднемедиальная комиссура смещаются в дистальном направлении преимущественно по отношению к переднелатеральной комиссуре, обусловливая более выраженное натяжение сухожильных хорд ЗМПМ в области дистального края створок ближе к середине линии коаптации. В то же время верхушка ПЛПМ смещается симметрично по отношению к обеим комиссурам, а натяжение сухожильных хорд ПЛПМ равномерно распределено по всей длине створок от переднелатеральной комиссуры до середины линии их коаптации.
Менее распространенным вариантом изменения геометрии митрального аппарата является заднее смещение ПЛПМ. При данном варианте верхушка ПЛПМ смещается дистально и кзади по отношению к переднелатеральной комиссуре, обусловливая более выраженное натяжение сухожильных хорд ПЛПМ в области дистального края створок, тогда как верхушка ЗМПМ смещается симметрично по отношению к обеим комиссурам.
Смещение папиллярных мышц может приводить к избыточному натяжению хорд II порядка, вызывая изгиб ПМС в средней трети. Характерная эхокардиографическая картина данной деформации ПМС напоминает крыло чайки (рис. 12).
Рис. 12. Деформация ПМС по типу «крыла чайки» в результате ее подтягивания хордами II порядка (собственный материал)
Выраженность подтягивания створок может усугубляться при укорочении сухожильных хорд, развивающихся вследствие их фиброзных изменений и рубцовой деформации ишемизированной папиллярной мышцы.
При хронической ИМИ дилатация фиброзного кольца МК развивается постепенно и обусловлена дилатацией и изменением геометрии полости ЛЖ вследствие его глобального ишемического ремоделирования. При этом дилатация фиброзного кольца в большей степени является модулирующим фактором, усиливающим выраженность митральной недостаточности на фоне первичного подтягивания (тетеринга) створок, нежели основной причиной хронической ИМИ.
Значительное влияние на процессы формирования и прогрессирования хронической ИМИ также оказывает нарушение сокращения папиллярных мышц вследствие локального ишемического ремоделирования ЛЖ, однако эффекты таких нарушений неоднозначны. Одни авторы указывают, что нарушение кинетики папиллярных мышц приводит к усилению подтягивания створок, в то время как другие исследователи свидетельствуют о том, что нарушение кинетики папиллярных мышц может уменьшать степень подтягивания створок МК. В частности, локальное нарушение сократимости прилежащего к папиллярной мышце миокарда ЛЖ может приводить к асимметричной медиальной или латеральной пролапсоподобной деформации створок МК. При этом помимо центральной струи регургитации может регистрироваться также эксцентричная.
Однако хроническая ИМН может не только формироваться в результате дистального смещения папиллярных мышц и/или укорочения хорд с развитием подтягивания створок МК, но и являться следствием проксимального смещения папиллярных мышц и/или растяжения и разрыва хорд с развитием пролапса створок. При этом дилатация фиброзного кольца МК также является преимущественно модулирующим фактором.
В соответствии с классификацией A. Carpentier хроническая ИМН является следствием I, II и IIIb типа клапанной дисфункции изолированно или в сочетании.
Последующие исследования дополнили описанные выше «классические» механизмы развития хронической ИМН. Описано влияние на течение ИМН изменения гистологической структуры створок МК, нарушения кинетики фиброзного кольца МК, повреждения и дисфункции сухожильных хорд, нарушения геометрии и кинетики миокарда ЛП. Сложный паттерн хронической ИМН включает в себя уникальную комбинацию вышеперечисленных патогенетических механизмов.
Следовательно, хроническая ИМН обусловлена сочетанием глобальных изменений не только митрального аппарата, но и всего комплекса ЛП-МК-ЛЖ под влиянием хронической ишемии на фоне ИБС.
Таким образом, геометрические изменения митрального аппарата, характерные для острой ИМН, возникают быстро, локальны и поверхностны, тогда как для хронической ИМН характерны длительно развивающиеся, глобальные и глубокие геометрические изменения наряду с перестройкой гистологической структуры створок. В обоих случаях данные процессы обусловлены комплексным адаптационным преобразованием митрального аппарата на фоне патологического стимула (острого инфаркта миокарда или хронической ишемии ЛЖ).
Книга "Анатомия, физиология, диагностика и хирургическое лечение ишемической митральной недостаточности. Учебное пособие для врачей"
Авторы: Асатрян Т. В., Крылов В. В., Вавилов А. В., Кахкцян П. В.
Учебное пособие посвящено проблеме ишемической митральной недостаточности. В работе представлены современные взгляды на анатомию, физиологию, диагностику и хирургическое лечение ишемической митральной недостаточности, а также исторические подходы. Сделан упор на структурно-функциональный компонент ишемической митральной недостаточности. Авторы представили анализ, в том числе собственного значительного материала по хирургическому лечению пациентов с ишемической митральной недостаточностью.
Пособие предназначено для врачей различных специальностей, кардиологов, кардиохирургов, специалистов ультразвуковой диагностики, врачей общей практики.
Содержание книги "Анатомия, физиология, диагностика и хирургическое лечение ишемической митральной недостаточности. Учебное пособие для врачей" - Асатрян Т. В., Крылов В. В., Вавилов А. В., Кахкцян П. В.
1. Электрокардиографические критерии синдрома Бругада 2. Спонтанный и индуцированный ЭКГ-паттерн Бругада 1-го типа. Есть ли разница в аритмическом риске? 3. Прогностическая ценность клинических показателей 4. Добавочный риск, связанный со спектром особенностей на стандартной ЭКГ при синдроме Бругада 5. Значение комбинаций факторов риска 6. Общие рекомендации Заключение Литература Приложение А. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственных препаратов Приложение Б. Алгоритм врача Приложение В. Информация для пациента
Основы физиологии и патофизиологии внешнего дыхания. Обструктивный и рестриктивный синдромы
Дыхание — это совокупность процессов, обеспечивающих поглощение кислорода организмом, его использование в окислении органических веществ и выведение избытка углекислого газа. У человека в обычных условиях основной источник энергии клеток — аэробный обмен, связанный с потреблением кислорода.
Процесс дыхания у человека можно разделить на три этапа.
Первый этап — внешнее, или легочное, дыхание. Это совокупность процессов, проходящих в легких и включающих в себя вентиляцию и легочный газообмен. Вентиляция представляет собой обмен газов между атмосферой и альвеолярным пространством. Легочный газообмен — обмен газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Этот процесс происходит по законам диффузии по градиенту концентрации (парциального давления) газов: кислород из альвеолярного пространства поступает в кровь легочных капилляров (в альвеолах парциальное давление кислорода около 100 мм рт. ст., в притекающей крови легочных капилляров — около 46 мм рт. ст. По градиенту парциального давления кислород идет из альвеол в кровь). В обратном направлении углекислый газ выходит из крови легочных капилляров (где его давление в притекающей крови составляет около 46 мм рт. ст.) в альвеолярное пространство, где его давление около 40 мм рт. ст.). В итоге притекающая к альвеолам венозная кровь становится артериальной. Таким образом, итогом внешнего (легочного) дыхания является артериализация крови.
Второй этап дыхания представляет собой транспорт газов (кислорода и углекислого газа) кровью от легких ко всем органам организма.
Третий этап — тканевое дыхание — совокупность процессов поглощения кислорода клеткой и выделение СО2.
Строение органов дыхания
Верхние дыхательные пути включают носовую полость, носоглотку, глотку и гортань. Основное назначение верхних дыхательных путей — подготовка воздуха к газообмену в альвеолах. Здесь происходят очистка воздуха от крупных взвешенных в воздухе примесей, согревание, увлажнение воздуха, частично очистка от бактерий и вирусов. Очистка продолжается и далее в кондуктивной и смешанной зонах дыхательных путей.
Нижние дыхательные пути включают трахею и бронхи. Трахея представлена незамкнутыми хрящевыми кольцами. Плотная основа стенки трахеи представлена 16 - 20 дугами из гиалинового хряща, а задняя часть —соединительнотканной мембраной, которая позволяет беспрепятственно проходить пищевому комку через пищевод, находящийся позади трахеи. Изнутри трахея выстлана эпителием, содержащим бокаловидные клетки, выделяющие секрет в просвет трахеи. Трахея делится на два главных бронха, идущих, соответственно, к правому и левому легкому.
Классическая схема Э. Вейбеля (Weibel E.R., 1963) предполагает 23 генерации бронхов (рис. 3). Бронхи от 1-й до 16-й генерации составляют проводящую (кондуктивную) зону. В ней не происходит газообмена, поскольку в ней нет альвеол, но в ней происходит подготовка воздуха к газообмену. Эта зона в совокупности с трахеей и верхними дыхательными путями составляет анатомическое мертвое пространство (т.е. объем, который не участвует в газообмене). Начиная с 17-й генерации появляются единичные альвеолы. Количество их нарастает в дистальном направлении. Это переходная зона, здесь уже начинается газообмен. А дистальные — дыхательные бронхиолы заканчиваются альвеолярными ходами, со стенками, образованными исключительно альвеолами. Отделы легкого, содержащие альвеолы и участвующие в газообмене, называются дыхательной или респираторной зоной. Общий объем респираторной зоны у взрослого человека составляет в среднем около 3000 мл. Общее количество альвеол у человека — около 500 млн (по разным данным от 300 до 700 млн), а их суммарная площадь составляет около 40-120 м2.
В крупных бронхах слизистая оболочка представлена реснитчатым эпителием (рис. 4), между реснитчатыми клетками располагаются бокаловидные клетки, продуцирующие секрет. Соотношение реснитчатых и бокаловидных клеток в норме примерно 5:1-10:1. На поверхности клеток находится слизь, включающая более жидкий внутренний (золь) и более плотный наружный (гель) слои. В подслизистой оболочке расположены многоклеточные железы, мышечные клетки и гиалиновые хрящи, составляющие каркас стенки бронха. Однонаправленное движение ресничек (на каждой реснитчатой клетке содержится около 20 ресничек, которые осуществляют биение с частотой до 1000 в минуту) продвигает осевшие патогенные субстанции в проксимальном направлении. Реснитчатый эпителий в совокупности с одноклеточными железами (бокаловидными клетками) и многоклеточными железами в подслизистой оболочке стенки бронхов составляют основу мукоцилиарного аппарата — главного механизма очистки воздуха и его подготовки к газообмену. По мере продвижения от крупных к мелким бронхам количество хрящевой ткани уменьшается: от колец и полуколец в проксимальных бронхах до островков хрящевой ткани в дистальных бронхах, в дистальном направлении возрастает количество мышечных волокон. Бронхи диаметром менее 2 мм (начиная с 11-й генерации), лишенные хрящевого скелета, могут менять свой просвет и полностью спадаться при повышении внутригрудного давления при выдохе, особенно при форсированном выдохе (экспираторный коллапс мелких бронхов).
Рис. 3. Схема дихотомического деления бронхиального дерева по E.R. Weibel В правом столбце: 0... 23 — генерации бронхов.
Рис. 4. Схема строения стенок воздухоносных путей (обработано из)
Они находятся в раскрытом состоянии за счет растягивающей силы рядом расположенных альвеол, каждая из которых стремится уменьшить свой диаметр и прикладывает растягивающую силу к стенке мелких бронхов. При уменьшении эластической тяги (например, при эмфиземе легких) на вдохе происходит увеличение просвета бронхов, а на выдохе, особенно форсированном, эластическая сила недостаточна, чтобы сохранить просвет бронхов, происходит значительное уменьшение их просвета (экспираторное сужение) или даже полный экспираторный коллапс. Таким образом, при эмфиземе мелкие бронхи выполняют роль своеобразного клапана, способствующего «нагнетанию» воздуха в легкие и увеличению их объема.
В альвеолах стенка представлена альвеолоцитами, базальной мембраной и эндотелиоцитами.
Легкие располагаются в грудной клетке. Грудная клетка изнутри выстлана париетальной плеврой. Легочная ткань снаружи выстлана висцеральной плеврой. Между париетальной и висцеральной плеврой находится плевральная щель, содержащая небольшое количество (1-2 мл) плевральной жидкости, выполняющую роль смазки, уменьшающей трение листков плевры друг о друга при дыхании. Давление в плевральной полости отрицательное (т.е. меньше атмосферного и составляет около —10 см вод. ст. в верхних отделах и около —2 см вод. ст. в нижних отделах легкого при вертикальном положении тела). В правом легком выделяют три доли, в левом — две.
Структурно-функциональной единицей легкого является ацинус. Ацинус представляет собой разветвление терминальной бронхиолы (которая делится на респираторные бронхиолы 2 и 3-го порядка и альвеолярные ходы, последние заканчиваются альвеолярными мешочками) с опутывающими альвеолы капиллярами малого круга кровообращения. Ацинус — функциональная единица респираторной зоны легкого, где происходит газообмен. У человека в среднем на один альвеолярный ход (конечная часть респираторной бронхиолы) приходится 21 альвеола.
Функциональная система дыхания включает следующие компоненты: альвеолярный аппарат, воздухопроводящие пути, костно-мышечный аппарат и плевру, дыхательную мускулатуру, малый круг кровообращения, нейрогуморальный аппарат регуляции. Центральная нервная система осуществляет регуляцию дыхания. Система регуляции дыхания многоуровневая. Нижний уровень — дыхательный центр, расположенный на уровне продолговатого мозга на дне 4-го желудочка. Высший уровень регуляции — кора больших полушарий. Дыхание — одна из немногих физиологических функций, подверженных волевой регуляции. Грудная клетка и дыхательная мускулатура — орган, обеспечивающий дыхательный акт. Основной дыхательной мышцей является диафрагма, дополнительными — мышцы межреберные и мышцы шеи. Следующий компонент — воздухопроводящие пути, которые доставляют воздух до респираторной зоны и осуществляют подготовку воздуха к газообмену (согревание, увлажнение, очистка от примесей, бактерий и вирусов). Совокупность альвеол составляет респираторную зону легких, в которой происходит газообмен. Малый круг кровообращения осуществляет приток венозной крови к альвеолам и отток от них артериальной крови.
Акт дыхания. Вдох является активным актом, происходящим за счет сокращения дыхательной мускулатуры. Основной дыхательной мышцей является диафрагма, дополнительную роль выполняют межреберные мышцы. Вспомогательные дыхательные мышцы, которые включаются при углубленном дыхании, — мышцы шеи и верхнего плечевого пояса. Выдох при спокойном дыхании — пассивный, происходит за счет расслабления дыхательных мышц и сокращения растянутых на вдохе эластических структур аппарата дыхания. При углубленном дыхании выдох становится активным за счет подключения экспираторной мускулатуры.
Работа дыхательной мускулатуры приводит к уменьшению плеврального давления на вдохе и растяжению легких, альвеолярное давление становится меньше атмосферного, и воздух из атмосферы поступает в альвеолы. На выдохе плевральное давление увеличивается (становится менее отрицательным), альвеолярное давление увеличивается, и воздух выходит из альвеол в атмосферу.
Механизмы газообмена в легких
По мере продвижения от проксимальных к дистальным бронхам резко увеличивается их суммарный просвет: от 2,5 см2 на уровне трахеи до нескольких сотен см2 на уровне бронхиол и до 11 800 см2 на уровне альвеолярных мешочков. Это приводит к тому, что при вдохе воздух проходит по проксимальному участку бронхов (примерно до 16-й генерации) с достаточно большой скоростью по механизму конвективного переноса. Однако далее линейная скорость движения воздуха резко падает. Поэтому на уровне дистальных бронхов и бронхиол основным механизмом вентиляции является диффузия газов по градиенту их концентрации (кислорода в дистальном направлении, углекислого газа в обратном направлении). Из-за резкого падения скорости движения воздуха происходит оседание на слизистой оболочке мелких бронхов различных примесей, попавших в дыхательные пути при дыхании.
Таким образом, газообмен по длине воздухоносных путей проходит за счет двух процессов: конвективного переноса воздуха в проксимальных бронхах и за счет диффузии в дистальных. Отсюда понятно, что состав альвеолярного газа практически не меняется от вдоха к выдоху. Постоянство газового состава внутри альвеол является одной из важных физиологических констант организма, определяющих постоянство газового состава артериальной крови.
Эффективное внешнее (легочное) дыхание осуществляется за счет трех взаимосвязанных процессов: вентиляции, капиллярной перфузии на уровне альвеол (при этом должно строго выполняться соотношение объема вентиляции и объема перфузии — вентиляционно-перфузионное соотношение) и диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.
Следует отметить, что диффузия газов будет происходить только в тех альвеолах, которые перфузируются кровью. Поэтому одной из причин снижения диффузионной способности легких может стать несоответствие вентиляции и кровотока в легких.
Дыхательная недостаточность
Понятие дыхательной недостаточности (ДН) — одно из центральных понятий физиологии и патофизиологии дыхания. Наиболее полное и глубокое понимание понятия ДН приводится в работах Л. Л. Шика и Н. Н. Канаева. Они предлагали выделять два понятия: недостаточность функции внешнего дыхания (ФВД) и недостаточность системы дыхания.
Недостаточность ФВД предполагает неполноценное выполнение основной функции — артериализации крови. Основным критерием недостаточности ФВД является артериальная гипоксемия (недостаток О2 в артериальной крови) при возможной гиперкапнии (повышении содержания СО2 в артериальной крови). Недостаточность системы внешнего дыхания предполагает не только несостоятельность выполнения указанной функции артериализации крови, но и возможное ее сохранение за счет напряжения компенсаторноприспособительных механизмов, что ограничивает функциональные резервы системы.
Таким образом, ДН — это недостаточность внешнего дыхания, при которой не обеспечивается нормальный газовый состав артериальной крови или он достигается за счет включения компенсаторных механизмов, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Это определение было принято на 15-м съезде терапевтов в 1964 г.
Вторая точка зрения, распространенная в западной школе, заключается в рассмотрении ДН как неспособности аппарата дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. В настоящее время в России доминирует именно эта точка зрения на ДН. При этом снижается рО2, а иногда и повышается рСО2 (в некоторых случаях при ДН артериальная гипоксемия может сопровождаться не гиперкапнией, а нормокапнией и даже гипокапнией при гипервентиляции).
Классификация ДН по скорости развития:
• острая — развивается в течение времени от нескольких минут до нескольких дней. Она ассоциирована с гипоксемией и респираторным ацидозом или алкалозом. Это непосредственно жизнеугрожающее состояние. Примеры: ДН при астматическим статусе, тяжелой пневмонии, ТЭЛА, респираторном дистресс-синдроме взрослых;
• хроническая — развивается в течение многих месяцев и лет. Ассоциирована с гипоксемией и/или гиперкапнией. Это потенциально жизнеугрожающее состояние. Пример — ДН при ХОБЛ;
• обострение хронической ДН, например утяжеление проявлений хронической ДН у больного ХОБЛ при обострении заболевания.
Механизмами компенсации ДН могут быть: гипервентиляция легких, тахикардия и увеличение минутного объема сердца, вторичный эритроцитоз при хронической ДН, смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо (за счет повышения содержания 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, что приводит к увеличению отдачи О2 в тканях), повышение давления в легочной артерии (что приводит к включению в кровообращение большей части сосудов малого круга кровообращения).
По степени компенсации ДН может быть компенсированной, декомпенсированной и скрытой. При компенсированной ДН газовый состав крови еще не нарушен, но уже включены компенсаторные механизмы. При декомпенсированной ДН газовый состав артериальной крови нарушен даже в покое. При скрытой ДН газовый состав артериальной крови в покое еще нормальный, но нарушается при физической нагрузке.
Можно также представить два вида ДН по механизмам ее развития:
• Легочная (паренхиматозная) ДН связана с первичным поражением респираторной зоны легких, когда нарушается оксигенация крови (развивается артериальная гипоксемия), но за счет активизации дыхательного центра может развиваться гипервентиляция легких, приводящая к гипокапнии (конкретная величина рСО2 в артериальной крови будет определяться конкретным соотношением объема вентиляции и объемом кровотока в разных участках легких).
• Насосная ДН связана с нарушением механизма вентиляции: угнетением дыхательного центра, слабостью дыхательной мускулатуры, поражением грудной клетки (травма, деформация). При этом всегда развивается альвеолярная гиповентиляция, сопровождающаяся как гипоксемией, так и гиперкапнией. При заболеваниях органов дыхания нередко сочетаются различные механизмы.
В соответствии с основными компонентами системы дыхания ДН могут вызвать следующие причины (по Л. Л. Шик, Н. Н. Канаев):
• поражение бронхов и респираторного отдела легких: нарушение бронхиальной проходимости, инфильтрация легочной ткани, пневмосклероз, деструктивные процессы в легких, резекция легкого, ателектаз;
• поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры, дыхательной мускулатуры: ограничение подвижности ребер, искривление позвоночника, плевральные сращения, слабость дыхательных мышц;
• нарушение регуляции дыхания (угнетение дыхательного центра, дыхательные неврозы, нарушения местных регуляторных отношений;
• нарушения кровообращения в малом круге: редукция сосудистого русла (эмболии), спазм, застой крови.
По механизмам развития недостаточность внешнего дыхания может быть связана с нарушением вентиляции альвеол — вентиляционная недостаточность (обструктивного, рестриктивного и смешанного типа, о чем будет сказано ниже), нарушением соотношения вентиляции и кровотока на уровне альвеол, нарушением диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.
Вентиляция альвеол может быть полноценной при выполнении двух основных условий: 1) свободном прохождении воздуха по верхним дыхательным путям, трахее и бронхиальному дереву, 2) наличии достаточного объема альвеолярного пространства и способности альвеол изменять свой объем при дыхании, обеспечивая достаточную площадь легочного газообмена.
Соответственно выделяют два основных типа нарушения вентиляции:
• обструктивный, связанный с нарушением прохождения воздуха по верхним и нижним дыхательным путям (при этом обструкция может быть выражена в большей степени на выдохе, как это имеет место при эмфиземе легких, когда воздух может свободно поступать в альвеолы на вдохе, но с затруднением выходить на выдохе за счет экспираторного сужения или даже экспираторного коллапса мелких бронхов, лишенных хрящевого скелета);
• рестриктивный тип может быть связан с уменьшением объема функционирующей легочной паренхимы, инфильтрацией легких, ателектазом, нарушением расправления легких при пневмосклерозе, наличием плевральных спаек или застоем крови в легких, он возможен при ограничении подвижности диафрагмы и слабости дыхательной мускулатуры.
Как правило, при разных заболеваниях легких имеет место смешанный вариант вентиляционной недостаточности с сочетанием и обструктивных, и рестриктивных нарушений.
Основными механизмами бронхообструктивного синдрома могут быть следующие: спазм гладкой мускулатуры бронхов, воспалительная инфильтрация и отек слизистой бронхов, увеличение количества вязкого секрета в бронхах, деформация бронхов, опухоли бронха, инородные тела и др., экспираторный коллапс мелких бронхов (бронхов диаметром менее 2 мм, не имеющих хрящевого скелета, лишенных «эластической поддержки»).
При ХОБЛ, как указано выше, механизм обструкции связан с поражением дистальных отделов бронхиального дерева и альвеол. По мере прогрессирования хронического бронхита процесс затрагивает более проксимальные отделы бронхов, где расположены кашлевые рецепторы. Только после этого возникает столь типичный симптом хронического бронхита (курильщика), как продуктивный кашель. Раннее течение ХОБЛ проходит практически без клинических проявлений. При бронхиальной астме реализация обструкции происходит на уровне более проксимально расположенных воздухоносных путей, где развита мышечная оболочка (бронхоспазм — типичный механизм развития астматического приступа). Но возможно первичное поражение респираторной зоны легких при сохранении интактных дыхательных путей. Это может реализоваться при некоторых профессионально обусловленных заболеваниях, в частности при бериллиозе, инфильтративных заболеваний легких и др. Тогда даже тяжелые проявления ДН с выраженной одышкой могут протекать без бронхиальной обструкции, при нормальных спирометрических показателях.
Дыхательная недостаточность
Причинами рестриктивных нарушений могут быть как заболевания легких, сопровождающиеся уменьшением объема функционирующей паренхимы, так и заболевания плевры или нарушения со стороны грудной клетки, при которых нарушается нормальная дыхательная экскурсия легких. Кроме того, к рестрикции могут привести поражение дыхательной мускулатуры, увеличение объема брюшной полости, что приводит к ограничению подвижности диафрагмы, а также застой крови в легких при левожелудочковой недостаточности.
Следует еще раз подчеркнуть, что главным признаком клинически выраженной дыхательной недостаточности является артериальная гипоксемия (уменьшение раО2). При этом уровень раСО2 может быть разным: нередко он снижается при компенсаторной гипервентиляции, или повышается, когда альвеолярная гипервентиляция не выражена, либо в легких преобладают зоны с гиповентиляцией.
Основными причинами артериальной гипоксемии являются:
• альвеолярная гиповентиляция,
• нарушение распределения вентиляции и кровотока в легких,
• увеличение шунтирования крови в легких,
• нарушение диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану.
Автор: Стручков П. В., Дроздов Д. В., Лукина О. Ф.
В практическом руководстве отражены современные представления об объеме и правилах проведения и интерпретации рутинного клинического исследования функции внешнего дыхания. Приведены необходимые в работе практикующего врача сведения по анатомии и физиологии дыхательной системы. Детально описана методика проведения спирометрии, бронходилатационных и бронхоконстрикторных проб у взрослых пациентов и у детей, разобраны типичные ошибки проведения этих исследований.
Даны примеры формулирования заключений по исследованиям на основании международно признанных рекомендаций ATS/ERS (2005), включены сведения о системе должных величин GLI-2012. В третьем издании учтены требования стандартов ATS/ERS (2019). Особое внимание уделено качеству выполнения спирометрии и правильной оценке ее результатов. Издание предназначено врачам отделений функциональной диагностики, врачам-пульмонологам, анестезиологам, студентам медицинских и технических вузов.
Может быть полезно специалистам по обслуживанию медицинской техники.
Содержание книги "Спирометрия руководство для врачей" - Стручков П. В.
1. История изучения показателей внешнего дыхания 2. Основы физиологии и патофизиологии внешнего дыхания. Обструктивный и рестриктивный синдромы 2.1. Строение органов дыхания 2.2. Механизмы газообмена в легких 2.3. Дыхательная недостаточность 3. Легочные пробы и емкости. Оценка ФОЕ методом разведения гелия 4. Показатели легочной вентиляции: ЧД, МОД, МАВ, проба ФЖЕЛ, МВЛ. Понятие о поглощении кислорода и эффективности вентиляции 4.1. Понятие мертвого пространства 4.2. Проба ФЖЕЛ 4.3. Проба максимальной вентиляции легких 4.4. Потребление кислорода и оценка эффективности вентиляции 5. Кривая поток-объем форсированного выдоха, основные показатели 6. Тест с форсированным вдохом. Подходы к выявлению обструкции верхних дыхательных путей 7. Технические аспекты спирометрии 7.1. Основные типы спирометров 7.2. Требования к спирометрам 7.3. Калибровка 7.4. Коррекция результатов измерений 8. Подготовка к исследованиям и обслуживание спирометрической аппаратуры 9. Методика проведения спирометрии. Маневры ЖЕЛ и ФЖЕЛ 10. Должные величины 11. Оценка спирометрических показателей и построение заключения по спирометрическому исследованию на основе рекомендаций ATS/ERS (2005) 12. Критерии качества и дефекты спирометрического исследования 13. Бронходилатационные тесты 14. Бронхопровокационные тесты 15. Проведение спирометрии у детей 16. Примеры заключений спирометрических исследований А. Обозначение основных параметров ФВД
Методы, которые сочетают эстрогены и препараты прогестагенового ряда, дают преимущество в виде относительно регулярного характера менструаций и высокой эффективности при постоянном применении. Эти комбинированные методы доступны в пероральной, трансдермальной и трансвагинальной формах дозирования, которые обеспечивают высокую гибкость в выборе оптимального контрацептива.
Комбинированные оральные контрацептивы
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) предлагают безопасный, обратимый и удобный контроль рождаемости и при правильном применении обладают высокой эффективностью. Во многих случаях КОК имеют важные неконтрацептивные эффекты, о которых необходимо рассказывать женщинам. Врач может максимизировать эффективность КОК путем индивидуального консультирования и схемы наблюдения, выбранного в зависимости от важных поведенческих и медицинских обстоятельств. Эффективность очень зависит от правильного и постоянного применения. У женщин, которые соблюдают схему приема, развиваются 1-2 беременности на 100 женщин-лет. При типовой практике использования показатели могут достигать 9 беременностей на 100 женщин-лет. Частота незапланированных мажущих кровянистых выделений и менструального кровотечения составляет около 30-50% в течение первых 3 мес. использования, но со временем они встречаются реже. Предоставление информации о риске прорывного кровотечения в начале терапии и заверение о его несерьезном характере снижают частоту отказа от лечения. Если женщины обеспокоены симптомами во время интервала отмены гормонов или они хотят более редких кровотечений отмены, рекомендуется использовать более новые формы дозирования КОК, у которых короче интервал отмены гормонов или он отсутствует. Преимущества КОК в перименопаузальном возрасте включают регулярный менструальный цикл, устранение вазомоторных симптомов и положительное влияние на минеральную плотность костной ткани. КОК используют в течение более 50 лет и со временем улучшается их безопасность, эффективность и приемлемость. В США более 10 млн женщин принимают КОК, которые являются самым часто применяемым методом контрацепции. Доступные в настоящее время препараты содержат эстроген, обычно этинилэстрадиол, в дозе 10-35 мкг/сут и различные дозы препаратов прогестагенового ряда. В данном разделе описаны КОК, выпускаемые в США. с акцентом на обучение и консультирование женщин, а также мероприятия, направленные на максимизацию эффективности контрацепции.
Состав и формы дозирования
Со временем доза эстрогенов и препаратов прогестагенового ряда в КОК постепенно снизилась, и типы прогестинов меняются. В настоящее время в США препарат с самой высокой дозой содержит 50 мкг эстрогена, а в большинстве КОК она составляет 35 мкг и ниже. Подавляющее большинство КОК с дозой эстрогенов не более 35 мкг содержат этинилэстрадиол, который является сильным синтетическим эстрогеном с аналогичными эстрадиолу метаболическими эффектами (например, синтез белка в печени), которые не зависят от пути введения благодаря длительному периоду выведения и медленному метаболизму. В состав более нового КОК, Natazia, входит эстрадиола валерат (Bayer Healthcare Pharmaceuticals).
Эстрадиола валерат является синтетическим гормоном, который в основном метаболизируется в эстрадиол и валериановую кислоту до попадания в системный кровоток. Ежедневная доза эстрадиола валерата 2 мг оказывает биологическое действие на матку, яичники и гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, сопоставимое с 20 мкг этинилэстрадиола. КОК, содержащие 1.5 мг микронизированного эстрадиола и номегестрола ацетат, одобрены для использования в ряде стран Европы, но в настоящее время недоступны в США. Старые препараты, выпускаемые в США, содержат 1 из 5 препаратов прогестагенового ряда: норэтиндрон, норэтиндрона ацетат, этинодиола диацетат, норгестрел и левоноргестрел. Новые препараты включают более мощные норгестимат, дезогестрел, дроспиренон и диеногест.
На рынке США доступны различные КОК (табл. 21). При правильном использовании они вероятнее всего не различаются по эффективности или безопасности. КОК вначале разрабатывались для симуляции нормального менструального цикла. После 21-го дня приема комбинированного препарата идет 7-дневный интервал без таблеток, в который развивалось кровотечение отмены. Большинство современных КОК в основном следуют этому режиму и содержат активные препараты в течение 21 из 24 дней, хотя отсутствуют данные о преимуществе интервала отмены гормонов. КОК, как правило, выпускаются в упаковках на 28 дней приема, предназначенных для упрощения использования. Во время интервала отмены гормонов принимаются таблетки, которые не содержат половые стероиды.
Таблица 2.1. Пероральные контрацептивы, доступные в Соединенных Штатах Америки
Вовремя интервала отмены гормонов могут появляться такие симптомы, как тазовая боль, болезненность молочных желез и изменение настроения. 4-дневный интервал сопровождается менее выраженными симптомами, чем 7-дневный интервал. Кроме того, во время интервала отмены гормонов при режиме 24/4 активность гипофиза и яичников меньше, чем при режиме 21/7. Если интервал отмены гормонов продолжается более 7 дней, у части женщин восстанавливается овуляция. При коротком интервале отмены гормонов вероятность развития фолликула и овуляции ниже, что повышает эффективность контрацепции. Режимы КОК отличаются дозой этинилэстрадиола и прогестагенов в течение 21 дня использования. Монофазные препараты содержат постоянную дозу компонентов в каждой из 21 или 24 активных таблеток в каждой упаковке. Многофазные препараты имеют разные дозы прогестагенового компонента и в ряде случаев эстрогенов в активных таблетках в каждой упаковке. К настоящему времени отсутствуют данные о том, что многофазные препараты превосходят монофазные по эффективности или характеру менструальных кровотечений.
Интервал отмены гормонов можно модифицировать или исключить с целью улучшения контрацепции и уменьшения симптомов отмены гормонов. Кроме того, такие препараты более эффективны для лечения дисменореи, тазовой боли и анемии и больше подходят некоторым женщинам. Более новые пероральные препараты предлагают расширенный цикл из 84 таблеток, с последующим приемом неактивных таблеток в течение 7 дней или таблеток с 10 мкг этинилэстрадиола вместо стандартного интервала отмены гормонов. При этих формах дозирования в год развивается 4 запланированных кровотечения. Кроме того, доступны КОК без интервала отмены гормонов.
Механизм действия. Эффективность, прием и влияние на беременность
Прием КОК предотвращает овуляцию путем ингибирования секреции гонадотропинов за счет влияния компонентов на гипофиз и гипоталамус. Оба стероида в КОК обусловливают подавление овуляции. Поскольку контрацептивный эффект КОК зависит от ежедневного применения, неэффективность в основном связана с низкой приверженностью терапии. Процент незапланированных беременностей варьирует от <1 на 100 женщин-лет (индекс Перля) при хорошем соблюдении схемы приема до более 15 на 100 женщин-лет при плохом соблюдении. При обычной практике применения процент незапланированных беременностей в течение 1 года составляет 9 на 100 женщин.
Как правило, КОК назначают с первого дня менструаций, но таблетки можно безопасно начинать в любое время, если исключена беременность (схема «быстрого старта»). Этот метод позволяет снизить частоту незапланированной беременности во время периода, когда женщина ожидает начала менструации, чтобы принимать препараты. Если КОК случайно принимаются во время беременности, они не повышают частоту невынашивания и не оказывают неблагоприятного влияния на развивающийся плод.
Поскольку для обеспечения контрацепции важнейшее значение имеет ежедневное использование, ряд женщин предпочитают связывать прием с повседневной активностью (чистка зубов) или используют напоминания в виде электронных или текстовых сообщений. При консультировании пациентов следует акцентировать внимание на пропуске таблетки. В случае пропуска одного дня приема необходимо принять препарат как можно раньше, даже если придется использовать две таблетки в один день. Затем женщина продолжает принимать препарат по одной таблетке ежедневно, без необходимости дополнительной контрацепции. Если женщина пропускает два и более последовательных приема, она должна принять самую последнюю таблетку и продолжить прием оставшихся таблеток в обычное время, даже если необходимо принять две таблетки в один день. В таком случае в течение 7 дней необходимо использовать дополнительную форму контрацепции (например, презервативы). При пропуске двух таблеток и более на 3-й неделе 28-дневного цикла следует отказаться от интервала отмены гормонов в текущей упаковке и начать новую. В таких случаях также показана неотложная контрацепция. КОК не подходят для женщин, которые постоянно пропускают прием, так как это ограничивает эффективность контрацепции. Вместо этого необходимо перейти на метод, который не требует ежедневного применения (кольца, пластыри, инъекционные, внутриматочные контрацептивы или имплантаты).
После прекращения применения КОК у большинства женщин быстро восстанавливается овуляция. В ряде случаев она наступает при длительности интервала отмены гормонов более 7 дней. У некоторых женщин овуляция может появляться через несколько месяцев после отмены приема КОК. хотя показатели наступления беременности в течение 12 мес. не отличаются у женщин, ранее получавших КОК, и у лиц, отказавшихся от других методов контрацепции.
Неконтрацептивные эффекты
Во многих случаях КОК имеют важные неконтрацептивные эффекты. Они включают уменьшение дисменореи и симптомов предменструального синдрома, с появлением прогнозируемых кровотечений отмены у женщин с патологическими маточными кровотечениями, снижение ежедневной интенсивности и длительности менструального кровотечения, снижение анемии и значительное уменьшение риска рака яичника и эндометрия. Предоставление женщинам, планирующим использовать или использующим КОК. информации по неконтрацептивным эффектам помогает сделать выбор и повышает приверженность терапии и длительность приема.
При использовании КОК встречаются реже доброкачественные заболевания молочной железы, включая фиброаденому' и кистозные изменения. Современные КОК, содержащие 35 мкг эстрадиола и ниже, не подавляют в должной мере функциональные кисты яичника; при этом уменьшается размер кист яичника в постовуляторной фазе (кист желтого тела). Прием КОК позволяет снизить частоту внематочной беременности, частого и потенциально угрожающего жизни состояния. Перименопаузальный переход представляет собой время ускоренной потери минеральной плотности костной ткани. В таких случаях КОК позволяют сохранить и повысить плотность костной ткани и. возможно, снизить риск постменопаузальных переломов. Кроме того, КОК влияют на костную ткань у женщин с гипоэстрогенемией и гипоталамической аменореей. Однако наиболее важным неконтрацептивным эффектом КОК, возможно, является снижение риска эпителиального рака яичника и эндометрия. Несмотря на низкие показатели, эпителиальный рак яичника является в США самой частой причиной смерти от гинекологических опухолей.
Снижение риска пограничных опухолей и инвазивного рака яичника при кратковременном использовании КОК составляет около 40%, а при применении в течение более 10 лет - 80%; протективный эффект сохраняется в течение более 15 лет после прекращения приема КОК. У женщин в возрасте 30-40 лет, которые получают КОК. снижается риск рака яичника во время пикового периода для этого заболевания (50-60 лет). С момента появления КОК в 1960-х годах по всему миру зарегистрировано около 100 000 смертей от эпителиального рака яичника: в настоящее время КОК позволяют предотвратить около 30 000 летальных исходов в год. Кроме того, получены данные о том, что КОК оказывают протективное влияние на женщин с сенетически-детерминированным повышением риска рака яичника вследствие мутации BRCA1 или BRCA2. Хотя данные литературы ограничены, а результаты исследований неубедительны, прием КОК не повышает риск развития рака молочной железы у женщин-носителей мутации BRCA. Соответственно, хотя больным с мутацией BRCA1 или BRCA2 можно выбирать КОК, в каждом отдельном случае необходимо взвешивать риски и пользу.
Рак эндометрия является самой распространенной гинекологической злокачественной опухолью у женщин в США, и увеличение частоты ожирения сопровождается повышением риска. Через 12 мес. приема КОК риск развития рака эндометрия снижается на 40%. а при длительности приема 10 лет - на 80%. Протективный эффект сохраняется в течение не менее 20 лет после прекращения приема контрацептивов. Все КОК эффективны для лечения акне. Отдельные препараты одобрены FDA для лечения акне (например, этинилэстрадиол/трехфазный норгестимат, эстрофазный норэтиндрона ацетат и этинилэстрадиол/дроспиренон), предменструальных дисфорических расстройств (24/420 мкг этинилэстрадиол/3 мг дроспиренон) и тяжелых менструальных кровотечений (эстрадиола валерат/диеногест).
Побочные эффекты
В отличие от популярного мнения, в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях не показано, что КОК вызывают увеличение массы тела, головную боль, тошноту, болезненность молочных желез или изменения настроения. По этой причине в большинстве случаев они хорошо переносятся. Тем не менее ряд женщин описывают побочные эффекты, которые они связывают с КОК и которые могут влиять на качество жизни, продолжение контрацепции и удовлетворенность. Вследствие этого важным аспектом назначения контрацептивов является информация по побочным эффектам или их отсутствию, которая улучшает переносимость и приверженность терапии при их развитии.
Прорывное вагинальное кровотечение встречается часто и относится к КОК. В течение первых 3 мес. приема его частота составляет 30-50%, но показатели снижаются при продолжении использования. Прорывное кровотечение чаще встречается при использовании низких (20 мкг), чем стандартных, доз (30-35 мкг) этинилэстрадиола. Кроме того, кровотечение чаще наблюдается при использовании КОК длительного действия в ранних циклах, но со временем его выраженность уменьшается. Если прорывное кровотечение во время длительного приема КОК вызывает проблемы, можно прекратить прием активных таблеток на 3 дня. в результате чего развивается кровотечение отмены, а затем продолжить терапию. Эта стратегия позволяет снизить частоту последующих прорывных кровотечений.
Поскольку нерегулярные кровотечения могут быть проявлением беременности или таких заболеваний, как инфекция, полипы или опухоли шейки матки или эндометрия, сохраняющееся или новое кровотечение требует обследования. В настоящее время FDA не одобрила препараты для лечения прорывных кровотечений, связанных с гормональной контрацепцией. При длительном применении КОК может развиваться аменорея, и она по-разному переносится. Аменорея более приемлема, если при консультировании женщину заверяют в отсутствии серьезных последствий. При отсутствии кровотечений отмены или подозрении на беременность по другим причинам необходимо использовать тест на беременность. Головная боль встречается часто, но в большинстве случаев не доказана ее связь с приемом КОК. Тем не менее при появлении или усилении головной боли на фоне приема КОК необходимо проводить обследование. Наличие в анамнезе мигрени с аурой является противопоказанием для применения КОК, учитывая повышенный риск инсульта. Женщинам 35 лет и старше не рекомендуется назначать комбинированные контрацептивы при любом типе мигрени. При повышении частоты или интенсивности мигренозной головной боли на фоне приема КОК необходимо отказаться от эстрогенсодержащих контрацептивов. Если мигренозные боли возникают только во время кровотечения отмены, можно убрать интервал отмены гормонов.
Риски для здоровья
В крупных исследованиях установлены риски и преимущества КОК у большинства женщин. Результаты свидетельствуют, что в большинстве случаев КОК являются безопасным методом контрацепции. При этом врачи должны помнить об обстоятельствах, при которых КОК несут угрозу для здоровья. USMEC, опубликованные в 2010 г, CDC, адаптированы из 2-й редакции рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по использованию методов контрацептивов (табл. 2.2, 2.3). В документах представлены основанные на доказательствах рекомендации по возможности использования гормональных контрацептивов. Они будут обновляться каждые 3-4 года по мере появления новых данных. Хотя документ ВОЗ охватывает многие состояния, включая послеродовой период, кормление грудью, курение, ожирение. ССЗ. СД и опухоли, в USMEC добавлены новые категории: гиперплазия эндометрия, ревматоидный артрит, трансплантация солидных органов, воспалительные заболевания кишечника, бариатрические операции и околородовая кардиомиопатия. USMEC помогают врачам определить наиболее оптимальный метод контрацепции. Эти рекомендации, вероятно, повысят доступность контрацепции, особенно для женщин с медицинскими проблемами, при которых врачи раньше опасались назначать контрацептивы. По классификации USMEC безопасность контрацепции разделяется на 4 категории.
• Состояние, при котором нет ограничений к применению того или иного метода контрацепции.
• Состояние, при котором преимущества метода в целом превосходят теоретически обоснованный или доказанный риск. Метод обычно можно использовать, но требуется тщательное наблюдение.
• Состояние, при котором теоретический или доказанный риск в целом превосходит преимущества метода; примеры включают заболевания желчного пузыря. СД с поражением органов-мишеней, контролируемую артериальную гипертензию и прием препаратов, которые влияют на эффективность КОК. Как правило, метод не рекомендуют, если существуют другие, более приемлемые и доступные способы контрацепции.
Таблица 2.2. Национальные медицинские критерии Соединенных Штатов Америки по допустимости эстрогенсодержащих контрацептивов, в зависимости от сопутствующей патологии (Национальные медицинские критерии допустимости методов контрацепции Соединенных Штатов Америки)
Таблица 2.3. Национальные медицинские критерии Соединенных Штатов Америки по допустимости контрацептивов прогестагенового ряда, в зависимости от сопутствующей патологии
Состояние, которое представляет неприемлемо высокий риск для здоровья при использовании данного метода контрацепции; примеры включают роды в течение прошедших 3 недель, тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе, сердечно-сосудистые явления, выявленные тромбогенные мутации и мигренозную головную боль с аурой или другими неврологическими признаками.
Вы читали отрывок из книги "Репродуктивная эндокринология. Эндокринология по Вильямсу" - Кроненберг Г. М.
Авторы: Мелмед Ш., Полонски К. С., Ларсен П. Р., Кроненберг Г. М.
В книге представлены главы из фундаментального руководства «Эндокринология по Вильямсу», посвященные заболеваниям репродуктивной системы. Затронуты особенности физиологии, гормональной регуляции, биохимических процессов репродуктивной системы мужчин и женщин. Отдельно рассмотрены вопросы контрацепции, заболевания мужских половых желез и яичек, бесплодие и снижение фертильности.
Отдельная глава посвящена сексуальной дисфункции у мужчин и женщин.
Руководство предназначено для врачей-эндокринологов, гинекологов, урологов и сексопатологов, а также студентов медицинских вузов, ординаторов, интернов и аспирантов, специализирующихся на лечении заболеваний эндокринной системы.
Локальная инъекционная терапия (ЛИТ) - метод лечения, при котором фармакологические препараты или биологически активные субстанции непосредственно вводятся в область патологического процесса.
Локальная инъекционная терапия уменьшает боль и функциональные нарушения. Это важная часть комплексной терапии поражения суставов, околосуставных мягких тканей, последствий травм, туннельных синдромов, состояний, обусловленных мышечным гипертонусом и др. Для ЛИТ используются глюкокортикоиды, гиалуроновая кислота, аутологичная обогащенная тромбоцитами плазма, ботулотоксин и др.
Препараты, применяемые при локальной инъекционной терапии
Глюкокортикоиды (метилпреднизолон, триамциналон, бетаметазон и др.) при локальном введении оказывают местное противовоспалительное действие, быстро уменьшая отек и боль.
Достоинства: быстрый эффект, низкая стоимость.
Недостатки: кратковременное действие (4-8 нед.), серьезные осложнения (локальные - атрофия кожи, подкожной клетчатки, разрывы сухожилий, ускорение прогрессирования остеоартрита; системные - септические, гипергликемия, повышение АД и др.). Риск осложнений нарастает при частом применении.
Препараты гиалуроновой кислоты выполняют функцию «вискозосуплементации» (замена утраченной при патологии функции естественной «смазки», определяемой естественным гиалуронатом), активируют синтез протеогликанов (стимулируя клеточные рецепторы), оказывают противовоспалительное действие (блокируя металлопротеиназы, молекулы адгезии и др.). При регулярном использовании замедляют развитие остеоартрита.
Достоинства: длительный эффект (до 6-12 мес.), низкий риск осложнений.
Недостатки: высокая стоимость, ограничение использования при наличии локального воспаления (например, синовита).
Биологические средства (аутологичная обогащенная тромбоцитами плазма, аутологичная кондиционированная плазма, стромально-васкулярная фракция, взвесь аутологичных хондроцитов и др.) содержат факторы роста и/или мезенхимальные стволовые клетки, стимулируют местные репаративные процессы, способствуя восстановлению поврежденной ткани.
Достоинства: индивидуальность, длительный эффект (до 6-12 мес.), низкий риск осложнений.
Недостатки: высокая стоимость, технологическая сложность приготовления, кратковременное обострение локального воспаления после введения, более низкий эффект у лиц старших возрастных групп.
Ботулинический токсин типа А подавляет нейромышечную передачу, устраняет мышечный спазм и снижает болевую передачу в области пораженных мышц, суставов и околосуставных структур.
Достоинства: эффективен при мышечном гипертонусе, оказывает длительное анальгетическое действие. Недостатки: высокая стоимость, не влияет на воспаление, имеет специфические осложнения, использование требует специальной компетенции.
Методы и средства с иным, в том числе недостаточно определенным механизмом действия - пролотерапия (локальное введение местно раздражающего средства, вызывающего развитие фиброзной ткани - например, декстрозы), локальные инъекции НПВП, препаратов коллагена, «сухая игла» (dry needeling) и др.
Достоинства: относительно низкая стоимость.
Недостатки: спорная эффективность и безопасность.
Основные принципы. ЛИТ проводит имеющий специальную компетенцию врач, используя четкую методологию и инструментальную визуализацию, тщательно соблюдая правила асептики и антисептики.
Книга "Скелетно-мышечная патология в практике ревматолога и хирурга-ортопеда"
Автор: Лила А. М.
Патология скелетно-мышечной системы, возникающая вследствие травм, избыточной нагрузки, нарушения биомеханики, локального воспаления и дегенеративных процессов, – одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью к ревматологам и травматологам-ортопедам.
К данной патологии относится поражение околосуставных мягких тканей, не связанное с системными ревматическими заболеваниями, – тендиниты, энтезиты, бурситы, тендовагиниты и др., а также посттравматический остеоартрит плечевого, акромиально-ключичного, локтевого, голеностопного сустава и суставов стопы. В настоящем руководстве представлены основные положения по эпидемиологии, патогенезу, клинике, дифференциальной диагностике, терапевтическому и хирургическому лечению этих заболеваний. Также рассмотрен ряд актуальных вопросов, касающихся ортопедической помощи при ревматических заболеваниях.
Руководство предназначено для ревматологов, травматологов-ортопедов, терапевтов, врачей общей практики, специалистов по медицинской реабилитации, студентов медицинских высших учебных заведений.
Инсульт входит в первые 10 причин смерти у детей: летальность от этого недуга в возрасте от 1 до 15 лет составляет 0,6 случая на 100 000. В мире церебральный инсульт происходит каждые 53 с, причем каждые 3,1 мин развивается инсульт с фатальным исходом. Распространенность церебральных инсультов в детской популяции составляет 2—13 случаев на 100 000. По опубликованным данным на 2005 г. в США количество случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у детей составило 8 на 100 000, в Великобритании — 13 на 100 000, в Российской Федерации — 7,8 на 100 000. Частота развития ишемического инсульта (ИИ) у детей — 1,2 на 1 000 000, ОНМК по геморрагическому типу — 1,1 на 100 000, первичное внутримозговое кровоизлияние - 0,8 на 100 000, нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) - 0,3 случая на 100 000. Таким образом, в детском возрасте ИИ доминирует среди общего количества инсультов, достигая 55 %.
Максимальное количество случаев ОНМК зарегистрировано у детей до 3 лет жизни (38 %). По данным литературы, наибольшая заболеваемость инсультом зарегистрирована у детей первого месяца жизни, что имеет зависимость от гестационного возраста (ГВ): 24,7 случая на 100 000 новорожденных, родившихся на сроке более 31 нед. ГВ и 28,6 случая на 100 000 среди детей, родившихся до 31-й недели ГВ. По виду инсультов у новорожденных ОНМК по геморрагическому типу развивается с частотой 6,7 на 1 000 000, а ИИ — 17,8 на 100 000 живорожденных. Таким образом, в перинатальном периоде около 70 % развиваются ИИ; из них в 30 % случаев развиваются церебральные венозные тромбозы, в том числе церебральный синус- тромбоз (ЦСТ). Частота развития постнатальных церебральных венозных тромбозов составляет 0,29—0,67 случая на 100 000 детской популяции в год, на их долю приходится 25 % всей ишемической цереброваскулярной патологии.
В подростковом периоде инсульт развивается не более чем в 1 %, при этом чаще всего диагностируют субарахноидальное кровоизлияние.
Риск инсульта у мальчиков на 28 % выше, чем у девочек, что особенно характерно для детей в возрасте до 3 лет. Среди школьников и подростков ОНМК развивается чаще у девочек. При учете расовых различий наибольший риск выявлен у афроамериканцев. Вместе с тем более частое наличие серповидноклеточной анемии у данного контингента детей не объясняет подобную избирательность.
Значительная часть детей, перенесших инсульт, существенно ограничена физически и имеет различные нарушения умственной деятельности. В результате развития ишемического инсульта до 84-87 % больных умирают или остаются инвалидами и только 10-13 % пациентов полностью выздоравливают. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ), 31 % пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в специальном уходе, 20 % не могут самостоятельно ходить и лишь 8 % могут вернуться к прежней полноценной жизни. Но даже среди выживших больных в 50 % случаев развивается повторный инсульт в последующие 5 лет жизни.
Терминология
Инсульт (лат. insultus — наскок, нападение, удар; древнегреческий — паралич, устар. — апоплексия). По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инсульт — быстро развивающееся очаговое или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти, при исключении другой причины заболевания. Это определение включает в себя инсульт вследствие ишемии, первичное внутримозговое кровоизлияние (ПВМК), САК. Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — остро возникшее нарушение мозговых функций сосудистого генеза, проявляющееся очаговой, общемозговой или смешанной симптоматикой. Важнейшим критерием ПНМК является полная обратимость очаговой или диффузной неврологической симптоматики в течение 24 ч. После эпизода ПМНК могут оставаться легкие органические симптомы. Если полное восстановление неврологического дефицита происходит за срок, превышающий 24 ч, но меньше чем за 3 нед., диагностируют малый инсульт. Случаи, при которых очаговый ишемический неврологический дефицит полностью исчезает в течение 3 нед., обозначают термином «обратимый ишемический неврологический дефицит» (ОИНД). ОИНД, длящийся более 3 нед., определяют как завершенный ИИ или инсульт со стойкой неврологической симптоматикой.
Зачастую клинические проявления ОНМК у детей противоречат самому определению инсульта, рекомендованному ВОЗ. Это демонстрируется частым наличием четко определяемой нейровизуализационными методами зоны ишемии с клиническими проявлениями, отвечающими критериям ПНМК.
Терминология детского инсульта несколько отличается от терминологии инсульта у взрослых и включает следующие понятия: пренатальный (внутриутробный) - до рождения ребенка, перинатальный — при развитии заболевания между 28 нед. ГВ и первым месяцем жизни ребенка и детский - в возрасте 1 мес. — 18 лет.
Классификация
Согласно МКБ-10 инсульт размещен в рубрике «Цереброваскулярные болезни» под шифром 160—169. По механизму развития выделяют 8 основных подтипов ишемического инсульта:
Более 50 % детей с очаговой неврологической симптоматикой сосудистого генеза имели идентифицированный основной фактор риска 1 васкулярных заболеваний и один или более дополнительный.
К факторам риска развития инсульта у детей относят:
Аномалии сосудистой системы.
Патология сердечно-сосудистой системы.
Инфекционные (virus Varicella zoster, Haemophilus influenzae), токсические и аллергические васкулиты.
Болезни, ассоциированные с артериальной гипертензией.
Генетически обусловленные протромботические состояния (мутация фактора V Лейдена, мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы, мутация гена протромбина и пр.).
Хромосомные болезни (трисомия 21-й хромосомы).
Список возможных причин часто дополняется наличием местного воспалительного процесса в области головы и шеи, а также состояниями, сопровождающимися дегидратацией, инфекцией, реже — аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка и узелковый периартериит).
По данным литературы, около 50 % ИИ у детей обусловлено нарушением развития церебральных сосудов и врожденными и приобретенными пороками сердца. У детей первых 2 мес. жизни основной причиной, обуславливающей ОНМК по геморрагическому типу, является аномалия развития сосудов головного мозга и нарушение гемостаза.
Учебное пособие посвящено диагностике, лечению и реабилитации острого нарушения мозгового кровообращения у детей. Анализ материала основан на собственном опыте работы и данных литературы. В пособие включены редкие причины развития инсультов у детей, которые чаще всего не диагностируются из-за недостаточной осведомленности специалистов. Описана терминология, этиология, классификация и подходы в терапии, основанные на принципах доказательной медицины. Особое внимание уделено методам нейровизуализации.
Пособие предназначено для неврологов и врачей смежных специальностей (неонатологов, нейрохирургов, врачей общей практики).
Важную роль в клинической практике по определению причин развития ВПР сыграла теория о критических периодах развития, согласно которой в развитии плода и его отдельных зачатков существуют короткие периоды повышенной чувствительности к действиям повреждающих агентов. Следует заметить, что критические периоды совпадают с периодами проявления морфологической активности ядер. Известно, что морфогенетическая активность ядер осуществляется за счет синтеза специфических мРНК, которые продуцируют белки, участвующие в процессах морфогенеза. Наследственный аппарат ядра выдает информацию с определенной периодичностью. В то же время критические периоды в эмбриогенезе совпадают с периодами наиболее интенсивного формирования органов и характеризуются повышенной чувствительностью зародыша к повреждающему действию факторов внешней среды.
Первый критический период у эмбриона приходится на конец 1-й — начало 2-й недели беременности, когда повреждающий фактор приводит чаще к гибели зародыша.
Второй критический период начинается с 3-10-й недели беременности.
Периоды развития человека, наиболее чувствительные к действию повреждающих факторов:
• 6-е сутки после зачатия — период имплантации и гаструляции, является наиболее уязвимым для зародыша периодом. В этот период развития зародыш либо переносит воздействие повреждающих фактор без отрицательных последствий, либо погибает;
• 3-8-я неделя развития — период органогенеза, процесс формирования плаценты, совпадающий с этапом деления клеток будущих органов и систем плода (органогенез). Поражение зародыша именно в этот период ведет к возникновению ВПР. При этом анатомические нарушения возникают в тех органах, которые в момент действия активно формировались;
•15-20-я неделя развития — период усиленного роста головного мозга;
• 20-24-я неделя развития — период, во время которого наряду с дальнейшим ростом органов плода происходит становление и развитие важнейших функциональных систем его организма (кровообращения, свертывающей системы крови, нервной системы). Повреждение плода в это время не приводит к пороку развития, но может обусловить возникновение внутриутробной патологии;
• 28-34-я неделя развития — период повреждающего воздействия экзогенных факторов, в частности острые инфекционные заболевания могут привести к преждевременным родам, рождению маловесных и мертворожденных детей.
Повреждающими экзогенными факторами в критические периоды могут быть химические вещества (лекарственные препараты), ионизирующее облучение (рентгеновское в диагностических дозах), гипоксия, голодание, никотин, вирусы.
Экзогенные повреждающие факторы, действующие на протяжении данной беременности и нарушающие эмбриональное развитие, называют тератогенами.
Тератогены действуют в течение определенных критических периодов. Для любого органа наиболее критичным периодом является время его роста и образования специфических для этого органа структур. Различные органы имеют различные критические периоды, следует отметить, что период между 15-ми и 60-ми сутками беременности — критический для многих органов. Так, сердце формируется между 3-4-й неделями, тогда как наружные половые органы наиболее чувствительны к повреждающим воздействиям между 8-й и 9-й неделями. Мозг и скелет чувствительны к вредным воздействиям постоянно, начиная с 3-й недели после зачатия до конца беременности и позже.
По степени поражения выделяют следующие критические периоды (Кокорина Н. В.).
1. Критические периоды для всего организма — повреждающие факторы могут привести к гибели зародыша.
2. Частные критические периоды — существуют в онтогенезе каждого органа, что связано с неодновременной закладкой и темпом дифференцировки органов и систем.
3. Критические периоды развития клетки как биологической системы. Имеются данные о критических периодах развития отдельных клеточных органелл.
По срокам поражения выделяют следующие критические периоды (Кокорина Н.В.).
Первый критический период (0-10 дней) характеризуется тем, что нет связи с материнским организмом, эмбрион или погибает, или продолжает развиваться. В этот период происходит процесс имплантации, нарушение которого может быть связано с аномалиями строения матки (наличие перегородки в полости матки), травмами эндометрия в результате искусственных абортов или воспалительных заболеваний, при наличии миомы матки, при рубце на матке после кесарева сечения и других операций.
2- й критический период (3-8-я неделя) — период формирования органов, который заканчивается к третьему месяцу внутриутробной жизни и является наиболее чувствительным для развития эмбриона. Воздействие неблагоприятных факторов в это время чаще вызывает развитие врожденных пороков. У эмбриона человека наиболее чувствительными к неблагоприятным факторам являются центральная нервная система, органы зрения, железы внутренней секреции и половые железы, поэтому аномалии этих органов встречаются чаще других.
3- й критический период (18-22-я неделя) характеризуется процессами, связанными с формированием активности головного мозга плода, кроветворной системы, выработкой важнейших гормонов и структур (нервной, кроветворной, сердечно-сосудистой систем). Наблюдается снижение чувствительности плода к повреждающим агентам.
В ходе онтогенеза целый комплекс генов последовательно включается в развитие, обеспечивая сложные процессы дифференцировки тканей и формирование органов и тканевых структур. Нарушение любой из стадий этого процесса может привести к дисинхронизации взаимодействий генетических и средовых факторов, к нарушению или прекращению дальнейшего развития зародыша.
Развитие ребенка подразделяют на два периода — антенатальный (внутриутробный) и постнатальный. Общая продолжительность внутриутробного развития составляет в среднем 280 дней. Эмбриогенез человека подразделяют на стадии.
Период с 1-го по 20-й день развития, или преэмбриональный период, характеризуется активацией определенных генов зиготы, индукцией синтеза белков данной стадии, дроблением, рестрикцией и детерминацией тотипотенных клеток и дифференцировкой клеток.
С 20-го по 60-й день — период раннего органогенеза — формирование зародышевых листков и внезародышевых органов.
С 60-го по 180-й день — фетальный период.
Разделение внутриутробного периода на эмбриональный (первые 6-8 недель беременности) и фетальный (после 6-8 недель беременности зародыш называют плодом) имеет важное значение.
Воздействие на эмбрион альтернирующих факторов может вести к эмбриопатиям и порокам развития, а воздействие тех же факторов в плодный период индуцирует фетопатии, для которых развитие врожденных пороков не характерно.
Окончание эмбрионального периода — 56-60 дней или 8 недель после оплодотворения. Начало формирования костного мозга в плечевой кости является ориентиром развития, используемым для определения этой стадии. Первые 8 недель после оплодотворения обычно считаются периодом эмбриогенеза. Эмбрион принял человеческую форму, и большинство органов формируются и располагаются в конечном положении к концу этого периода. Однако существуют исключения, в том числе наружные гениталии, брюшная стенка, сердце, зубные структуры и, конечно, мозг, который продолжает свое развитие (частично в ответ на использование нейронных путей) в детстве.
Плодный период начинается с 9-й недели (11-я неделя беременности) и продолжается до родов, обычно через 40 недель после последней менструации и 38 недель от оплодотворения. Рост и созревание функции являются основными процессами, которые происходят в этот фетальный период. Однако, как отмечалось выше, формирование некоторых структур продолжается в плодном периоде и может быть под влиянием механических повреждений сосудистого потока, а также экспрессии генов. Наружные половые органы не завершают дифференцировку до 12-й недели, волосяные фолликулы не формируются, 10-12-й недели средняя кишка не возвращается в брюшную полость от стебля тела, и зубы приобретают свою окончательную морфологию гораздо позже, в эмбриональную жизнь.
В последние годы появилась интересная новая область, связанная с фетальными детерминантами. Здоровье взрослого человека предполагает, что события внутриутробной жизни могут иметь длительное влияние на обмен веществ, психологическое развитие и иммунологический ответ в более позднем возрасте. Например, задержка внутриутробного развития связана с повышенным риском развития сахарного диабета, ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии во взрослом возрасте. Так, недоношенность связана с гипертонией во взрослом возрасте. Увеличение выработки некоторых материнских цитокинов может влиять на структуру центральной нервной системы. Механизмы, посредством которых происходят эти влияния, пока не ясны, но подразумевают эпигенетические изменения и могут быть трансгенерационными.
Бластогенез обозначают как первый критический период. На последующие 3-6 недель беременности приходится второй критический период — время максимальной ранимости зародыша. На этом этапе эмбрионального периода происходит дальнейшая дифференцировка клеток и тканей (гистогенез), закладка и формирование органов, внешних и внутренних структур зародыша (морфогенез).
Первые деления дробления зародыша осуществляются за счет генетической информации, накопленной ооцитом в период оогенеза. Зародыш человека обладает достаточным запасом готовых белков, рибонуклеопротеиновых комплексов, необходимых для синтеза новых белков, а также питательных веществ и энергетических ресурсов, чтобы полностью обеспечить начальные этапы эмбриогенеза. Синтез белков, необходимый на этой стадии, происходит на матрицах РНК, синтезированных еще в оогенезе, т. е. на хромосомах ооцита. Отсюда ее название — материнская РНК. Переключение индивидуальной генетической программы с материнской РНК на геном самого зародыша происходит постепенно. Считается, что у зародыша человека процесс перезагрузки начинается только со стадии 4-8 бластомер (Баранов В. С.).
Начало раннего и позднего органогенеза (5-12 недель беременности) соответствует стадии нейруляции, т. е. появлению нервной пластинки и закладки осевого комплекса органов. В период раннего (активного) и позднего органогенеза решающая роль в процессах сегментации и возникновения первичной метамерии тела принадлежит особому семейству генов — генов факторов транскрипции, получивших название гомеобоксных генов. В этот период происходят важные события: завершение процессов перемещения клеточных слоев (нейруляция), закладка осевого комплекса (хорда, нервная трубка, сомиты), выделение и формирование дефинитивной хорио-аллантоидной плаценты. Эти существенные процессы морфогенеза требуют адекватной морфогенетической активности всего наследственного аппарата зародыша.
Действие генов, контролирующих морфогенез и раннее развитие человека, изучено недостаточно, однако, по мнению ряда исследователей, в этот период экспрессируются около 600 генов внутриутробного развития.
С 60-70-го дня развития эмбриона (13-14-я неделя беременности) период органогенеза, начавшись в эмбриональный период, переходит в плодный (фетальный) период, когда основными в морфогенезе становятся процессы гистогенеза. Дифференцировка клеточного и тканевого материала эмбриональных зачатков протекает параллельно с процессами органогенеза. Органогенез включает в себя многие клеточные процессы (пролиферация, адгезия клеток, апоптоз, дифференцировка клеток). К 10-й неделе основное формирование органов закончено и идет так называемый процесс «дозревания тканей» и увеличение органов в объеме. При этом дифференцировка клеточного материала проходит два основных этапа:
1) неспецифическая дифференцировка, когда клетки различных зачатков отличаются друг от друга какими-то общими морфологическими признаками (форма, количество и тип органоидов, взаиморасположение);
Эмбриональный период — один из наиболее сложных и наименее изученных периодов в развитии организма. Суммарный вклад наследственных факторов в эмбриональный период, хотя точно не определен, составляет примерно 1200-1300 генов (13 % всего генома), тем не менее он гораздо выше, чем в плодный период (примерно в 2 раза). По оценке Б. Карлсона (1983), не более 5-10% всех генов активны в каждую стадию развития, остальные репрессированы. На первых стадиях развития после формирования бластоцисты преимущественно происходит экспрессия тканеспецифичных генов. В период перехода зародыша в стадию органогенеза активируются органоспецифичные гены, и к началу функционирования органов экспрессируются гены, регулирующие специфические функции специализированных клеток. Таким образом, гены, контролирующие раннее развитие, функционируют лишь на определенной стадии, до достижения клетками или тканями определенных этапов дифференцировки.
Нарушение любой стадии этого процесса может привести к нарушению или прекращению дальнейшего развития зародыша. Несмотря на многочисленные исследования, причины примерно половины ВПР остаются неизвестными.
Атлас посвящен врожденным порокам развития плода. Книга начинается с текстового раздела, служащего введением в проблему. Следующая часть издания (непосредственно атлас) представлена сотнями фотографий отдельных пороков развития, подобранными в зависимости от поражения тех или иных органов и систем. Отдельные части атласа содержат ультразвуковые изображения различных пороков развития, а также кариограммы ряда генетических нарушений.
Следует особо отметить, что представленный архив фотографий был собран региональными врачами-генетиками.
Для врачей-генетиков, цитогенетиков, врачей ультразвуковой диагностики, для специалистов всех направлений службы пренатальной диагностики, по медицине плода, а также специалистов лабораторной генетики. Атлас также представляет интерес для организаторов здравоохранения в области охраны здоровья матери и ребенка.
Протокол ультразвукового исследования молочных желез
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии молочных желез)
Молочные железы симметричные, средних размеров, кожные покровы не изменены, втяжение сосков не отмечается. Позадисосковая область визуализируется в косых проекциях, типичного строения. Дифференциация тканей молочных желез хорошая, соотношение фиброгландуллярной ткани с жировой и состояние млечных протоков соответствуют фазе менструального цикла ( диаметр млечных протоков 1 – 2 мм.), нарушение архитектоники не отмечается.
В верхнем наружном квадранте правой молочной железы на 11 часах в 3-х см. от соска лоцируется анэхогенная структура 8 х 6 мм. с гипоэхогенной тканью по периферии; на 12 часах лоцируется расширенный до 4 мм. проток. На остальном протяжении диффузных и очаговых патологических изменений не обнаруживается.
В верхнем внутреннем квадранте левой молочной железы на 11 часах в 3 см. от соска лоцируется кистозно расширенный млечный проток диаметром до 5 мм. На остальном протяжении диффузных и очаговых патологических изменений не обнаруживается.
Лимфоузлы и лимфатические протоки в регионарных зонах лимфооттока не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки очаговой фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием кистозного компонента.
Ультразвуковая диагностика не является основным
методом и требует подтверждения
диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
