Лекция "Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях". Лекцию проводит к.м.н. Евич Юрий Юрьевич
1.1. Понятие тактической медицины, цели и задачи тактического медика, требования к нему
Тактическая медицина
Под современной тактической медициной «по стандартам НАТО» обычно понимают совокупность мероприятий, осуществляемых непосредственно на поле боя, и нацеленных на спасение жизни и предотвращение тяжёлых осложнений у военнослужащих, получивших ранения и травмы. Осуществляет эти мероприятия специальным образом подготовленный и оснащённый персонал из числа военнослужащих. При этом обучение навыкам парамедицинской помощи производится для всех военнослужащих, особенно подразделений «первой линии». На эту подготовку в год отводится до 400 часов. О «стандартах НАТО» в данном случае мы говорим потому, что в отечественной официальной военно-медицинской науке понятие, аналогичное «тактической медицине», пока отсутствует.
Целью тактического медика, таким образом, является сохранение жизни и здоровья военнослужащих, получивших ранения и травмы на поле боя. Сразу же по нашему опыту должны уточнить: медик подразделения неизбежно столкнётся с необходимостью оберегать здоровье военнослужащих своего подразделения не только в ходе боя, но и в межбоевой период. Поэтому задачами его будет: оказание помощи при ранениях, травмах и заболеваниях личного состава, полученных как на поле боя, так и в ходе боевых действий, зачастую - и в расположении подразделения, их профилактика и предотвращение их осложнений, а также весьма нередко - помощь гражданскому населению, бойцам других подразделений и военнопленным.
1.2. Виды основных боевых повреждений. Диагностика и лечение, теория и практика (первая доврачебная помощь)
Основные боевые повреждения: ранения, травмы, переломы, ожоги и отморожения (переохлаждения), наиболее опасным для жизни и здоровья их следствием являются различные виды шока (геморрагический, болевой) и нарушения функции внешнего дыхания. Первая доврачебная помощь: комплекс мероприятий по спасению жизни пострадавшего и предотвращению развития у него тяжёлых осложнений, выполняемых на месте происшествия.
1.2.1. Оценка жизненно важных параметров, виды шока, последовательность оказания помощи, в/в инъекции и инфузии
Шок - состояние глубокого упадка жизнедеятельности и основных функций организма - кровообращения, дыхания и обмена веществ. Для него характерно состояние коллапса, острой сосудистой недостаточности, которое развивается вследствие недостаточного кровоснабжения мозга. Развивается при тяжёлых ранениях и механических травмах, отрывах и размозжениях конечностей, переломах крупных костей, внутренних органов, черепа и головного мозга. В той или иной степени, шок характерен для всех ранений, и для своевременного оказания первой помощи необходимо распознать симптомы шока как можно быстрее. Для тактической медицины наибольшее значение имеют геморрагический (вследствие кровопотери) и болевой шок, также - токсический (вследствие всасывания и поступления в кровь токсических веществ, образующихся при ожогах, массивном раздавливании тканей, так называемый crush-синдром). С практической точки зрения чёткого отличия между этими видами шока в условиях поля боя не существует: обычно шок имеет комплексное происхождение, а его причинами являются значительная кровопотеря, сильная боль, психоэмоциональный стресс, поступление в кровь ядовитых веществ.
Предрасполагает к шоку переутомление, длительное переохлаждение, кровопотеря, голод, психические потрясения, длительная эвакуация неподходящим транспортом (в условиях ДНР однажды эвакуировали восемь раненых средней тяжести в кузове «Урала» зимой с плохо наложенными повязками, без утепления. Четверо из них погибли, а четверо прибыли в состоянии крайней степени тяжести).
Симптомы шока (при наличии ранения либо травмы):
а. Холодная, влажная и бледная кожа, иногда с синюшным оттенком, заострённые черты лица.
б. Пульс слабый и учащенный, более 100 ударов в минуту.
в. Снижение давления.
г. Дыхание учащенное и прерывистое, со вздохами.
д. Головокружение, иногда потеря сознания.
е. Тошнота или рвота.
ж. Сильная жажда.
Необходимо знать! Нормальные показатели пульса в покое - 70 - 90 ударов в минуту, давление 120 - систолическое (верхнее), 80 - диастолическое (нижнее). Однако нужно иметь в виду, что у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, например, гипертонией, параметры могут существенно отличаться от вышеуказанных. Соответственно, необходимо уточнить у пациента, какое давление для него является нормальным.
Для понимания. Человеческий организм подобен компьютеру: головной мозг суммирует показатели пульса, давления, сумму нервных импульсов (болевые ощущения - это тоже нервные импульсы) и на основании этих данных подаёт команды системам органов на оптимальные формы жизнедеятельности. Зачастую при болевом шоке он неверно оценивает полученную сумму болевых импульсов и нарушения кровообращения как несовместимую с жизнью, и выдает приказ организму на остановку жизнедеятельности, прежде всего - на остановку сердечной деятельности. Это и есть тот самый болевой и геморрагический шок с летальным исходом. Данный феномен хорошо известен конструкторам оружия, и последнее время оно развивается в сторону обеспечения всё более сильного болевого воздействия при попадании в тело: это относится как к высокоскоростным малокалиберным пулям калибра 5,45, так и к их антиподу - например, 9 мм. и так далее, которые при малой скорости за счёт высокой массы обеспечивают при попадании феерический болевой эффект.
Следовательно, во многих случаях, своевременное прекращение нарастания болевого и геморрагического (кровопотеря) фактора в организме способны спасти жизнь раненого. Это и есть «спасти жизнь раненого» - основная задача тактического медика.
Действия при шоке: остановка кровотечения (при его наличии), обезболивание, обеспечение проходимости дыхательных путей, температурный комфорт (на жаре - расстегнуть одежду, обеспечить приток свежего воздуха, положить в тень, на холоде - согреть, тепло укутать). Если может пить - дать обильное питьё. При кровопотере с нарушениями гемодинамики - внутривенные инфузии.
Обращение с пациентом максимально бережное, доставка в лечебное учреждение - как можно быстрее.
Обезболивание лучше всего проводить путём внутримышечной инъекции боевого обезболивающего из шприц-тюбика (рис. 1).
Процедура выглядит следующим образом: сначала нужно повернуть часть шприц- тюбика с инъекционной иглой по часовой стрелке, аккуратно удерживая сам шприц-тюбик в пальцах. Тогда выступающая внутрь часть иглы продавит мембрану шприц-тюбика и его содержимое станет возможно выдавить наружу. После этого нужно обработать место инъекции марлевой салфеткой со спиртом (готовые маленькие салфетки легко купить в аптеках, ничего более подходящего за свою практику не встречал) и ввести препарат пострадавшему - промедол и большинство других обезболивающих вводится внутримышечно, буторфанол - подкожно. В боевых условиях, при сильном болевом шоке у пострадавшего и под плотным огневым воздействием противника часто нет возможности обработать инъекционное поле - тогда инъекцию производим внутримышечно прямо через одежду, в переднюю поверхность бедра в верхней трети его либо в дельтовидную мышцу плеча - так называемый эполет. Как правило, такой укол легко осуществим даже через зимнюю одежду. После того, как содержимое шприц-тюбика выдавлено, извлекаете иглу из мышечной ткани пациента, ни в коем случае не разжимая пальцы на шприц-тюбике до того, как игла полностью выйдет из ткани. В противном случае, за счёт сжатия мышечными тканями пациента, обезболивающее вещество может быть обратно выдавлено в полость шприц-тюбика и естественно, не окажет лечебного эффекта.
Внимание! Не вводить лекарство в область раны, и вообще - в раненую конечность, хоть выше места наложения жгута или повязки, хоть ниже его. Из раны его вымоет кровь, а если ввести его в области жгута - там нарушено кровообращение, оно не поступит в головной мозг. Во всех этих случаях обезболивающее не даст эффекта.
В боевых условиях обязательно нужно уметь произвести обезболивание при ранении самому себе, не дожидаясь, пока это сделают боевые товарищи, так как при подрыве на мине, при попадании под плотный огонь противника сослуживцы могут не иметь возможности сразу добраться к вам для оказания помощи. Производить эту инъекцию нужно в положении лёжа на боку, в здоровую, не раненую ногу (фото 1).
В случаях, если нет боевых наркотических обезболивающих (а такое случается сплошь и рядом) их вполне могут заменить обезболивающие, которые можно приобрести без рецептов: налбуфин, акупан (действующее вещество - нефопам (Nefopam)), кетанов (действующее вещество - кеторолак (ketorolac)), кеторол (практически то же самое, что и кетанов), дексалгин (действующее вещество - декскетопрофен (dexketoprofen)), анальгин (действующее вещество - дипирон (dipyrone)) с димедролом (действующее вещество - дифенгидрамин (diphenhydramine)). Главная проблема в том, что эти препараты не бывают расфасованными в шприц-тюбики, они обычно находятся в ампулах: в условиях боя распаковать шприц и ампулу и набрать из ампулы часто бывает довольно неудобно. Если же набрать лекарство в шприц заранее, то в шприце оно примерно через 6 часов испортится и станет непригодным.
При кровопотере с нарушениями гемодинамики: систолическое давление ниже 90 мм. рт. столба, пульс свыше 120 ударов в минуту - произвести внутривенное переливание плазмозамещающих жидкостей (физраствор, рефортан (6% или 10% водный раствор гидроксиэтилкрахмала (hydroxyethyl starch)). Объём переливания должен быть умеренным и не превышать 1 литра растворов. В случае подозрения на продолжающееся кровотечение - дополнить внутривенным введением кровоостанавливающих препаратов: транексама (действующее вещество - транексамовая кислота (tranexamic acid), аминокапроновой кислоты. Викасол (действующее вещество - менадион (Мелабюле)), этамзилат, дицинон (то же самое, что и этамзилат) действуют гораздо медленнее и при профузном кровотечении могут не успеть оказать свой лечебный эффект.
Закрепляем над пациентом флакон либо пластиковый контейнер с лекарственным веществом (лучше всего на штативе капельницы). Вскрываем упаковку одноразовой системы капельного введения растворов, обрабатываем пробку спиртом и протыкаем её перфоратором системы, максимально открываем колёсико регулятора и заполняем систему раствором до полного вытеснения воздуха из системы, после удаления пузырьков воздуха - капельницу закрываем. Накладываем жгут на плечо, просим поработать кулаком, когда вены в области локтевого сустава снизу выступят - обрабатываем это место спиртом и вдоль вены снизу-вверх под углом не более 30 градусов вводим иглу. Желательно вводить не на самом локтевом сгибе - там игла легко может выскочить из вены при движениях руки. При попадании в вену из канюли иглы появится кровь. Распускаем жгут, подсоединяем к игле канюлю системы, регулируем колёсиком скорость введения до 40-60 капель в минуту. Фиксируем иглу к коже, чаще - капельно, иногда, при тяжёлой кровопотере - струйно, осуществляем введение жидкости. Обычно переливаем физраствор, также прямо через капельницу можем вводить кровоостанавливающие: викасол, этамзилат, дицинон. Хороший эффект даёт введение аминокапроновой кислоты. При внутривенных инфузиях эффективно использовать катетер (так называемая «бабочка») его удобно оставлять в вене и по нему осуществлять инфузии в ближайшие дни.
При шоке обязательно надо следить за тем, чтобы у пациента была свободна ротовая полость (рвотные массы, выбитые зубы и так далее могут стоить жизни), а также чтобы голова была повёрнута набок во избегание западания языка. Больных в состоянии шока необходимо доставлять в лечебное учреждение как можно быстрее.
В довершение считаем нужным подчеркнуть, что сильные также эмоции могут вызвать состояние, которое можно считать шоком - как правило, средней тяжести, но в некоторых случаях и сильным, в том числе и в отсутствие ранений.
Это состояние вызывается: сильным испугом, болью, страхом, чувством тревоги.
До тех пор, пока воздействие этих эмоций на пациента не прекратится, состояние пострадавшего будет оставаться прежним или ухудшаться.
Признаки и симптомы эмоционального шока:
а. Холодная, влажная и бледная кожа.
б. Пульс нормальный или замедленный, может быть аритмичным.
в. Дыхание, как правило, нормальное.
г. Головокружение, переходящее в слабость.
д. Тошнота, переходящая в рвоту.
е. Беспокойство.
Эмоциональный шок не только приводит к выводу бойца из строя - он опасен возможностью развития дополнительных осложнений, таких как нарушения функций сердечно-сосудистой системы, гипертонический криз и так далее.
Первая помощь при эмоциональном шоке:
а. Обеспечить комфортное положение и температурный режим (замёрз - согреть, жарко - охладить).
б. При наличии боли - дать обезболивающее.
в. Успокоить пострадавшего, подбодрить его - тон должен быть доброжелательный, уверенный, решительный.
г. Дать препарат с седативным действием (настойка пустырника, валериана).
д. Дать напиться, алкоголь - не давать.
е. Выполнить комплекс упражнений по психологической стабилизации (см. раздел «Психологическая подготовка личного состава»).
Если шок не сопровождается серьезной травмой, то возвращение к нормальному состоянию происходит при применении указанных мер довольно быстро.
Принципиальное значение имеют: характер, локализация, масштаб. Алгоритм помощи зависит от характера ранения. Ранение - это нарушение целостности кожных покровов, имеет края и дно.
По характеру ранения могут быть сквозными и слепыми, а также проникающими и непроникающими. Сквозные - когда имеются входное и выходное отверстия, слепые - наличествует только входное, касательные - вдоль поверхности тела, без проникновения в его глубину. По локализации - конечностей, головы, и туловища. По масштабу - обширные, точечные. Основные последствия раны, представляющие угрозу для жизни и здоровья: кровотечение, повреждение внутренних органов и нервных стволов, инфицирование.
Кровотечение - одно из самых опасных осложнений ранения. Потеря 50% крови опасна для жизни, а более 60% - смертельна. Неслучайно в результате анализа санитарных потерь в период контртеррористических операций на Северном Кавказе была выделена категория «потенциально спасаемых раненых». Это те пострадавшие, которые могли остаться живыми при своевременной и правильной первой помощи. Они составили 25%. Более половины из них - пострадавшие с неостановленным кровотечением, из них в 19,8% случаев имелись ранения в бедро (паховую область).
Различают кровотечения: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное. Кровотечение, при котором кровь вытекает из сосуда в ткани или какую-либо полость тела (грудную, брюшную и т.д.), называют внутренним. Внутреннее кровотечение бывает при ранении черепа, органов грудной и брюшной полостей. Диагностировать его, естественно, несколько сложнее, чем наружное кровотечение, когда истечение крови наружу видно невооружённым глазом. Симптомы внутреннего кровотечения: пострадавший очень бледен, покрыт холодным потом, испытывает сильную жажду, зевает; пульс у него частый и слабый (иногда совершенно исчезает), дыхание поверхностное, учащенное, давление снижено.
Повреждение внутренних органов - опасно как само по себе, так и потому что оно часто сопряжено с кровотечением из этих повреждённых внутренних органов. «Само по себе» - речь идёт о том, что при повреждении внутренних органов нарушается их функция, часто это сопряжено с летальными последствиями для организма. Например, при повреждении лёгких и воздухоносных путей нарушается дыхательная функция, при повреждении сердца - его насосная функция по кровоснабжению организма, при повреждении полых органов брюшной полости развивается перитонит и так далее.
Болевой шок - развивается вследствие повреждения при ранениях нервных стволов, а также внутренних органов, кожных покровов и так далее - то есть повреждений, при которых болевые импульсы начинают поступать в мозг от значительного количества нервных рецепторов. Он весьма важен как явление, так как, во-первых, может вызвать ухудшение состояния раненого вплоть до летального исхода, а во-вторых, существенно нарушает нормальное функционирование сердечно-сосудистой и других систем организма. Наряду с кровопотерей является одной из важнейших причин летальности и тяжёлых осложнений при ранениях.
Инфицирование - развивается вследствие проникновения в рану болезнетворных микробов, вероятность его существенно возрастает при обширных, загрязнённых ранах с существенным количеством повреждённых, омертвевших тканей, наиболее опасными являются ситуации с развитием анаэробной инфекции (развивающейся в отсутствие кислорода) - чреваты потерей конечности или летальных исходом. Данное осложнение развивается заметно более медленно, нежели все вышеперечисленные.
Вывод:
По правилам мирного времени (методичка МЧС).
1. Остановка кровотечения (давящая повязка - при венозном, жгут - при артериальном).
2. Предотвращение попадания инфекции и грязи в рану (асептическая повязка на рану).
3. Создание покоя (возвышенное положение конечности, иммобилизация).
4. Предотвращение развития шока (холод на рану).
5. Устранение недостатка объёма циркулирующей крови (обильное питьё).
6. Защита пострадавшего от переохлаждения (укрыть).
7. Транспортировка в лечебное учреждение.
В боевых условиях - чуть иначе. Наиболее важной характеристикой ранения является степень его тяжести - это интегральный показатель, который слагается из количества повреждённых органов, степени разрушения их и других тканей, объёма кровопотери и т.д. Степень тяжести ранения оказывает существенное влияние на тактику парамедика. «Лёгкие ранения - большая обработка, тяжёлые - малая». Принцип в том, что при любом ранении необходимо выполнить временную остановку кровотечения и наложение повязок, но при поверхностных ранениях необходимо также смазать кожу вокруг раны 5% спиртовым раствором йода или 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного, обработать рану растворами антимикробного действия (3% водный раствор перекиси водорода) или 0,5% водным раствором хлоргексидина - разумеется, в случаях когда позволяет оперативная обстановка. Обезболивания в большинстве случаев не нужно, либо, если имеются надлежащие навыки и препараты, в случае обработки раны можно выполнить местную инфильтрационную анестезию новокаином или лидокаином по Вишневскому. Методика выполнения: набрать в шприц новокаин либо лидокаин, последовательно обколоть область вокруг раны, ввести в мышечную ткань раствор обезболивающего пока вследствие тугого пропитывания тканей не образуется так называемый валик вокруг раны. Тактика: обработка раны, остановка крови, наблюдение (ООН). Наблюдение - потому, что даже самый маленький осколок может быть весьма коварен, и вызвать различные осложнения, особенно в ближайшие сутки после ранения. В случае больших ран - жгут, бинт, обезболивание, больница (ЖБОБ).
Наименее опасными, но и в то же время наименее распространёнными в современных условиях боевых действий являются ранения холодным оружием, а также различные травмы, сопровождающиеся ранениями. Делятся на резаные, рубленные, колотые. Общими свойствами является относительно небольшая глубина (ограничены длиной ранящего орудия), не поврежденность тканей за пределами раневого канала. Фактически, степень тяжести данного вида ранений определяется исключительно проекцией раневого канала на глубже расположенные органы - иначе говоря, тем, какие глубжележащие органы повреждены и насколько.
Первичная доврачебная помощь при такого рода ранениях, в случаях, если они являются «поверхностными», не осложнёнными повреждениями внутренних органов и сильным кровотечением, может быть намного более обширной, нежели при всех других видах ранений, и включать в себя ПХО раны - тщательное промывание её дна растворами антисептиков, перевязывание хирургической шёлковой нитью крупных кровоточащих сосудов (не являющихся магистральными), сопоставление краёв раны путём наложения швов с дренированием её (при наличии необходимости). То самое вожделенное «я хочу научиться шить раны!» которым столь часто грешат тактические медики. К сожалению, осуществлять всё это силами «парамедиков подразделения» можно в боевых условиях лишь при наличии необходимых навыков, умений и инструмента, а также в случае актуальной необходимости. К понятию «актуальной необходимости» надо подойти весьма взвешенно, и во всех случаях, когда раненого возможно доставить для квалифицированной медицинской помощи в ближайший полевой медицинский пункт (или иное медицинское учреждение) нужно делать именно это. Избегать чрезмерной лихости в выполнении оперативных пособий - признак здравомыслия, а не трусости. Многочисленная патогенная микробная флора, неприспособленные условия, недостаточно простерилизованный инструмент и обученный персонал - неизбежные спутники операции «на коленке на поле боя».
При тяжёлых ранениях холодным оружием, с повреждением внутренних органов и сильным кровотечением, тактика парамедика остаётся стандартной: жгут-бинт-обезболивание-больница (ЖБОБ).
К ранениям холодным оружием могут быть отнесены нередкие в боевой обстановке рваные и ушибленные раны - эти повреждения чаще всего являются следствием травматизации личного состава о различные препятствия при штурмовых действиях, работе на бронетехнике, и так далее. Однако тактика «активной хирургии в поле» (ПХО силами парамедика подразделения) к ним неприменима также, как и к ранениям других групп (огнестрельным и так далее), которые мы рассмотрим ниже. Причина в том, что при них неизбежно имеет место повреждение, иногда значительное, тканей организма вокруг раневого канала. Эти повреждённые ткани являются нежизнеспособными, и спустя короткое время после ранения, неизбежно некротизируются (отмирают). В случае, если без учёта этого фактора свести края раны швами, в особенности глухими, без постановки дренажа, велика вероятность развития гнойного процесса - как минимум, швы «прорежутся», нагноившаяся рана «развалится» и лечить пациента придётся существенно дольше, чем если бы эти швы не накладывались. Поэтому при всех этих ранах необходимо избегать самостоятельной первичной хирургической обработки в поле, ограничиваясь остановкой кровотечения, тщательной обработкой раны - 3% водным раствором перекиси водорода либо 0,5% водным раствором хлоргексидина, поверхности вокруг неё - 5% спиртовым раствором йода, наложением бинтовой повязки и доставкой пострадавшего в стационар.
Отдельную категорию представляют собой колотые раны холодным оружием (или травмирующими предметами). Их ни в коем случае нельзя недооценивать, так как, как это ни прискорбно, даже ржавый гвоздь длиной 10 сантиметров, может послужить причиной как минимум - ампутации конечности, а как максимум - гибели военнослужащего.
Причина этого в том, что на всех без исключения предметах, окружающих нас в быту (а тем более - на поле боя) имеется значительное количество микроорганизмов, часть из них - так называемые анаэробы. Они способны активно развиваться только в отсутствие кислорода, зато рост их является очень бурным, с выделением большого количества крайне вредных для человеческого организма веществ. Попав в раневой канал колотой раны, они зачастую находят там идеальные условия для своего дальнейшего развития. В особенности это имеет место при таких ранениях, при которых происходит особенно плотное слипание стенок раневого канала, например, в стопе - где многочисленные мышцы и сухожилия как правило сдвигаются относительно друг друга при ходьбе и создают идеальные условия для развития анаэробной инфекции. Даже самая надёжная обувь (за исключением противоминной) не может гарантированно защитить стопу от получения аналогичной травмы в городских условиях ведения боевых действий. При этом бойцы зачастую не проявляют должной настороженности при такого рода травмах, не обращаются за медицинской помощью и тем более - их трудно уговорить к обращению в стационарное лечебное учреждение.
Тактика при слепых колотых ранениях: ранение лёгкое, характер и размеры ранящего орудия и локализация ранения, состояние больного и локализация ранения исключают признаки повреждения внутренних органов и крупных сосудов - тщательно промыть рану раствором перекиси, нагнетаемым в раневой канал, несколько раз (для этого можно использовать шприц, в том числе без иголки), ранение закрыть повязкой. При достаточно глубоком ранении, невозможности обратиться за медицинской помощью в стационарное лечебное учреждение, а также при наличии навыка и инструментария - поставить в раневой канал дренажную полоску из резиновой перчатки, закрыть асептичной повязкой. В следующий день, как минимум, рану промыть, полоску-дренаж поменять. Ещё через день полоску-дренаж можно удалить. При этом бойцу подвижность желательно ограничить, наблюдение за ним должно быть бдительным: при первых признаках нарастающих жалоб на затруднения при ходьбе, распирающие боли в стопе и так далее следует немедленно обратиться в стационарное лечебное учреждение.
Ранение с признаками тяжёлого, с подозрением на повреждения крупных сосудов, внутренних органов или проникающий их характер в полости (грудную, брюшину, черепной коробки), являются абсолютным показанием за обращением за квалифицированной медицинской помощью. Тактика - стандартная, ЖБОБ.
Книги автора лекции по тактической медицине к.м.н. Евича Юрий Юрьевича
Том 1"Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 1. Опыт Донбасса - Ю. Ю. Евич
Руководство к действию по оказанию первой медицинской помощи при боевых действиях. Автор книги опытный военный врач. В трех томах собрал бесценный опыт оказания медицинской помощи военным и гражданскому населению в современных войнах (чеченской, абхазской, приднестровской, югославской, донбасской, сирийской). Все эти знания с четкими и понятными инструкциями вы сможете применить на практике после прочтения представленных книг.
Том 2"Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 2. Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич
В книге последовательно описаны следующие аспекты медицинского обеспечения в условиях боевых действий в пустынном климате:
- Наиболее распространённые заболевания данного климата. - Профилактика остро-заразных кишечных заболеваний. - Особенности лечения огнестрельных ранений и минно-взрывной травмы. - Медицинское обеспечение оборонительного и наступательного боя. - Различные транспортные аспекты медицинской службы. - Варианты индивидуальных и групповых медицинских укладок. И многое другое.
Том 3"Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 3 (Снаряжение и экипировка). Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич
300 страниц с цветными иллюстрациями, концентрат опыта автора по использованию различного снаряжения в полевых и тренировочных условиях, многие образцы проверены им лично в степях Донбасса и песках Сирии. Снаряжение разбито по видам и производителям, есть разделы про апгрейд и лайфхаки по использованию.
Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы". Часть 4. Лекцию для врачей проводит врач - хирург, эндокринолог, онколог хирургического (эндокринологического) отделения, д.м.н., Президент ассоциации эндокринных хирургов России Слепцов Илья Валерьевич
Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы". Часть 3. Лекцию для врачей проводит врач - хирург, эндокринолог, онколог хирургического (эндокринологического) отделения, д.м.н., Президент ассоциации эндокринных хирургов России Слепцов Илья Валерьевич
Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы". Часть 2. Лекцию для врачей проводит врач - хирург, эндокринолог, онколог хирургического (эндокринологического) отделения, д.м.н., Президент ассоциации эндокринных хирургов России Слепцов Илья Валерьевич
Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы". Часть 1. Лекцию для врачей проводит врач - хирург, эндокринолог, онколог хирургического (эндокринологического) отделения, д.м.н., Президент ассоциации эндокринных хирургов России Слепцов Илья Валерьевич
Каждый врач обязан владеть УЗИ. Особенно, если он лечит болезни щитовидной железы
Общие правила проведения УЗИ щитовидной железы
Положение головы при УЗИ
Пациент находится в одном и том же положении. На первом изображении слева пациент поднял подбородок на правом изображении пациент опустил подбородок до среднего положения, в котором он ходит и вся информативность снимка пропала. От положения головы пациента зависит качество УЗИ снимка
Поперечное сканирование щитовидной железы
Продольное сканирование
Определение объёма железы
Длина (см) x ширина (см) x толщина (см) x 0,479 = объем доли (мл)*
* WHO/ICCIDD Recommended normative thyroid volumes in children aged 6-15 years. Bulletin of the World Health Organization 1997, 75, 95-97
Протокол узи щитовидной железы
Расположение щитовидной железы (обычное, загрудинное)
Толщина перешейка
Размеры, объём правой доли
Эхогенность доли (гипер-, изо-, гипо-)
Структура (однородная, неоднородная)
Васкуляризация, кровоток в артериях
Размеры, объём левой доли
Эхогенность доли (гипер-, изо-, гипо-)
Структура (однородная, неоднородная)
Васкуляризация, кровоток в артериях
Общий объём щитовидной железы
Изменения структуры щитовидной железы
Узловые образования
Локализация: полюс, центр доли, занимая весь объём, на границе с перешейком
Лекция для врачей "Аккредитация врачей в 2023г. До 1 марта 2023 года действуют правила аккредитации 2022 года". Лекцию для врачей подготовила врач общей практики М. Н. Абасова
До 1 марта 2023 года действуют правила аккредитации 2022, утвержденные приказом Минздрава № 1081 н от 21.11.2021г: прохождение обучения в 144 часа путем наборов баллов НМО или прохождения повышения квалификации по медицине. Министерство здравоохранения РФ предложило обновить действующие правила аккредитации для фармацевтических и медицинских работников, утвержденные приказом № 1081 н. Опубликован проект Минздрава по новым правилам аккредитации с 2023 года.
Какие изменения по аккредитации могут ждать медработников уже в 2023 году?
Подача документов на аккредитацию. Для прохождения первичной и первичной специализированной аккредитации (ПСА) подавать документы в аккредитационные центры нужно будет только в электронном формате – через личный кабинет ФРМР (подсистема ЕГИСЗ) или портал Госуслуг. Для периодической – осталось два варианта: через федеральный реестр медицинских работников (ФРМР) или почтой, если отсутствуют сведения в ЕГИСЗ.
Срок приема, регистрации и хранения документов. Одно из значимых изменений – уменьшение срока приема и регистрации документов. Теперь он составляет не менее 3 рабочих дней, а не 14. Это позволит результатам аккредитации появляться на сайте федерального аккредитационного центра быстрее. Срок, в течение которого будут храниться протоколы заседаний центральных аккредитационных комиссий (ЦАК) и подкомиссий, будет равен 6 годам.
Правила аккредитации для специалистов с иностранным образованием. Новое положение предполагает, что к стандартному пакету документов необходимо приложить:
- заключение о соответствии полученного образования российской системе;
- свидетельство о признании иностранного образования и квалификации;
- копию сертификата, полученного при прохождении тестирования на знание русского языка, истории и законодательства России.
Все документы переводятся на русский язык. Аккредитацию дополнят экзаменом (минимум 30 вопросов) на знание российских законов в сфере здравоохранения.
В настоящий момент иностранные медработники проходят временно введенный экзамен Росздравнадзора.
Проведение аккредитации за пределами России. Интересным новшеством является раздел, в котором описаны правила прохождения аккредитации за пределами Российской Федерации. Так, аккредитационные комиссии могут создаваться в:
- российских организациях, действующих за границей;
- организациях, созданных по международным договорам;
- дипломатических представительствах и консульствах РФ при международных организациях;
- филиалах органов исполнительной власти и госучреждений.
Количество образовательных часов, которое нужно будет набрать для прохождения периодической аккредитации, планируется оставить прежним – всё те же 144 часа (балла/зет):
-либо 144 часа повышения квалификации (без начисления ЗЕТ);
- либо 144 ЗЕТ на портале НМО, из которых минимум 74 ЗЕТ набраны за счет повышения квалификации (в первой версии проекта предлагали увеличить количество обязательных часов повышения квалификации до 90 ЗЕТ).
Если вы не работали по специальности более 5 лет или хотите сменить направление деятельности, вам необходимо пройти курсы профпереподготовки по медицине.
Согласно новому проекту, периодическую аккредитацию обязаны проходить некоторые специалисты с немедицинским образованием. Это, например, инструкторы ЛФК, судмедэксперты и другие. К процедуре допускаются «немедики», которые проработали на медицинских должностях более пяти лет и прошли соответствующее повышение квалификации. Остальные специалисты с немедицинским образованием, как и раньше, обязаны пройти первичную специализированную аккредитацию
В новом проекте, как и в действующем Положении, сроки подачи заявления не оговариваются. В первой версии предлагалось направлять документы в ФАЦ не ранее чем за 4 месяца до истечения срока действия сертификата/свидетельства
Уточняется порядок согласования отчетов для отдельных категорий специалистов:
- Руководители мед- или фарморганизаций, подведомственных федеральному органу власти, будут согласовывать отчет у учредителей организаций.
- Руководители частных мед- или фарморганизаций или подведомственных органу государственной власти субъекта, а также индивидуальные предприниматели смогут выбрать. Они либо согласуют отчет у руководителя органа исполнительной власти субъекта в сфере охраны здоровья, либо направят несогласованный отчет по последнему месту работы (мотивированный отказ не прилагается).
- Специалисты в отпуске по уходу за ребенком будут согласовывать отчет у своего руководителя либо направят несогласованный отчет и мотивированный отказ, подписанный руководителем.
- Специалисты, совмещающие педагогическую/научную деятельность с медицинской/фармацевтической, смогут согласовать отчет как у руководителя образовательной/научной организации, так и у руководителя медицинской/фармацевтической организации.
- Не работающие специалисты будут включать в портфолио несогласованный отчет по последнему месту работы.
Предполагается, что при принятии приказа, документ вступит в силу 1 января 2023 года и будет действовать до конца 2028 года.
Руководство содержит перечень станций ОСКЭ (объективного структурированного клинического экзамена) для проверки освоения трудовых функций профессионального стандарта при первичной аккредитации врачей — терапевтов, врачей общей практики. Станции — Базовая сердечно-легочная реанимация взрослых и Экстренная медицинская помощь включена в перечень станций для врачей всех специальностей.
Книга содержит тестовые вопросы для подготовки к аккредитации врачей по терапии. вопросы сгруппированы по разделам. Также в книгу включены тесты для присвоения высшей квалификационной категории по терапии. Книга будет полезна при прохождении первичной аккредитации врачей при подготовке для присвоения категории.
Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика в гинекологии в соответствии с клиническими рекомендациями". Лекция для врачей проводит к.м.н. Мазуркевич Маргарита Викторовна зав. отдалением ультразвуковой диагностики ГБУЗ ГКБ №52 ДЗ г. Москва
На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:
Приказ М3 РФ
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012г. № 572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»
VII. Порядок оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями
П.84 Основной задачей первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным является профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний... В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляются профилактические медицинские осмотры женщин, направленные на раннее выявление гинекологических заболеваний....
При проведении профилактических осмотров женщин осуществляются цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки, маммография
УЗИ органов малого таза не реже 1 раза в год
П.87 Оказание медицинской помощи девочкам (в возрасте до 17 лет включительно) оказывается в детской поликлинике...
Приложение N 20 к Приказу М3 РФ «01» ноября 2012г. № 572н. Этапность оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями
Клинико-гормональная характеристика этапов старения репродуктивной системы
STRAW +10 (Stages of Reproductive Aging Workshop, 2001-2011rr.)
УЗИ образований матки
Миома матки
Липома матки
Аденомиоз
Гиперпластические процессы эндометрия
Саркома матки
Рак эндометрия
Доброкачественные заболевания матки
Высокая распространенность обусловлена схожими
Доброкачественные заболевания матки
Аномальные маточные кровотечения
УЗИ образований матки
Консенсус международной группы экспертов по морфологическому ультразвуковому анализу матки Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA)
Формирование единой терминологии описания эхографических вариантов изменения миометрия
Описание терминологии ультразвуковых изменений при фибромиоме и аденомиозе
УЗД образований матки. Миома матки
Миома матки - доброкачественная моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки
Одна из наиболее распространенных ДО женской половой сферы
20-40% женщин репродуктивного возраста
70% женщин старше 50 лет
МКБ 10 Класс II Новообразования
Доброкачественные новообразования (D 10-36)
D25 Лейомиома матки
D25.0 Субмукозная лейомиома матки
D25.1 Интрамуральная лейомиома матки
D25.2 Субсерозная лейомиома матки
D25.9 Лейомиома матки неуточненная
D26 Другие ДК новообразования матки
D26.0 ДК новообразование шейки матки
D26.1 ДК новообразование тела матки
УЗД образований матки. Миома матки
УЗИ с помощью трансабдоминального и/или трансвагинального датчика является методом первичной диагностики миомы матки
На основании прогностических акустических признаков эхография представляет возможность выявить структуру, размеры, гемодинамику, выраженность вторичных изменений, дифференцировать с другой патологией
Ультразвуковая анатомия и биометрия матки
Границей между шейкой и телом матки является область внутреннего зева
Ультразвуковая анатомия и биометрия
Тело матки
Миометрий имеет 3 слоя:
Внутренний - «соединительная зона» граничит с эндометрием тонкий, гипоэхогенный из продольных и циркулярных волокон
Промежуточный
Однородный, средней эхогенности от наружного отделен аркуатными сосудами из спиральных волокон
Наружный из продольных волокон
Наружный из продольных волокон
В постменопаузе структура миометрия становится более неоднородной
за счет множественных участков фиброза
мелкие включения повышенной эхогенности без акустических теней
УЗД образований матки. Миома матки
Располагаются узлы преимущественно в теле матки - 90-96% по передней, задней, боковым стенкам и в дне
Шейка матки поражается в 4-10%
Учитывая возможность диагностики миомы только в стадии макроскопически определяемой опухоли, множественные узлы встречаются до 70% случаев, что в 30% приводит к рецидиву после консервативной миомэктомии
В постменопаузе 85-90% лаком претерпевает регресс размеры узла уменьшаются в структуре преобладают с/тк компоненты - эхогенность повышается псевдокапсула петрифицируется
Классификация FIGO, 2011г.
УЗД образований матки. Миома матки
Ультразвуковая анатомия и биометрия матки
Ультразвуковая анатомия и биометрия матки
УЗД образований матки. Миома матки
УЗД образований матки. Миома матки
Две трети всех узлов миомы подвергаются различной степени дегенерации
Эхографические признаки
Наличие эхогенных или кистозных участков с ровными или неровными контурами
Кистозные полости анэхогенные, гипоэхогенные или смешанной эхогенности (Timmerman D. et al., 2000)
УЗИ образований матки. Миома матки
Цветовое и энергетическое допплеровское картирование
Допплерометрические критерии имеют хорошую чувствительность, но низкую специфичность
При УЗ исследовании целесообразно принимать во внимание только самые высокие показатели Vmax и Vvmax и самые низкие показатели резистентности (ИР) из всех обнаруживаемых в узле
УЗИ образований матки. Миома матки
УЗИ образований матки. Миома матки
Цветовое и энергетическое допплеровское картирование
Эндометриоз - процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию
Эндометриоз чаще всего диагностируют у женщин репродуктивного возраста 25-40 лет. Распространенность эндометриоза среди женщин в репродуктивном возрасте 7-15%
МКБ 10 Класс XIV Болезни МПС. Невоспалительные болезни женских половых органов (N 80-98)
N80.0 Эндометриоз матки, аденомиоз
N80.1 Эндометриоз яичников
N80.2 Эндометриоз маточных труб
N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины
N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
N80.5 Эндометриоз кишечника
N80.6 Эндометриоз кожного рубца
N80.9 Эндометриоз неуточненный
УЗИ образований матки. Аденомиоз
Аденомиоз (внутренний эндометриоз) представляет собой доброкачественный патологический процесс, характеризующийся появлением в миометрии эпителиальных (железистых) и стромальных элементов эндометриального происхождения
Формы аденомиоза дидхрузная (80%), очаговая, узловая, кистозная (аденомиома)
УЗИ образований матки. Аденомиоз
УЗИ образований матки. УЗ признаки патологии миометрия
УЗИ образований матки
УЗИ образований матки. Патогенез ДК опухолей и пролиферативных процессов
УЗИ образований матки. Гиперпластические процессы эндометрия
Гиперплазия эндометрия характеризуется пролиферацией железистой ткани, в результате чего повышается соотношение железы/строма по сравнению с нормальным эндометрием
УЗД образований матки. Консенсус международной группы экспертов по анализу опухолей эндометрия. Internetional Endometrial Tumor Analysis, IETA
Ультразвуковая анатомия и биометрия
Полость матки в норме сомкнута, может быть щелевидно расширена в период менструального кровотечения (mensis)
Эндометрий - передний и задний слой, примыкающие друг к другу
Эндометрий анатомически разделяется на
внутренний функциональный слой, который отторгается во время mensis
наружный базальный слой
граница с миометрием при УЗИ практически не визуализируется
В репродуктивном возрасте толщина, эхогенность и структура эндометрия изменяется в зависимости от фраз МЦ
Ультразвуковая анатомия и биометрия
Увеличение М-эхо основной прогностический маркер патологии эндометрия
Обнаружение численных значений, превышающих верхнюю границу нормативных значений на 1-З мм без видимых изменений структуры эндометрия
не должно рассматриваться как явный признак патологии
должно служить основанием для динамического наблюдения
В постменопаузе - серозометра частичная облитерация цервикального канала скопление серозной жидкости в полости матки
УЗД образований матки. Балльная шкала оценки риска рака эндометрия
Схематическое изображение и эхограммы эндометрия, IETA
Международные Консенсусы по ультразвуковой диагностике в гинекологии MUSA, IETA, IOTA, IDEA
Критерии, полученные в ходе международных Консенсусов экспертов, разработаны
для обычной клинической практики
для исследовательской работы
Некоторые предложенные диагностические критерии ещё нуждаются в проспективном клиническом изучении, после которого привычные границы применения УЗ морфологической оценки матки могут быть существенно расширены
УЗД образований матки. Саркома матки
Злокачественную дегенерацию или трансформацию лейомиомы в лейомиосаркому оценивают в пределах 0,3 - 0,7%
Патогенез лейомиосаркомы не изучен и не ясно
развивается эта опухоль из имеющейся лейомиомы
возникает как первичное новообразование
Профили экспрессии микро-РНК в лейомиоме и лейомиосаркоме различаются
Отмеченный быстрый рост узла миомы повышает вероятность наличия лейомиосаркомы матки
Только гистологическое исследования позволяет установить диагноз
УЗИ образований матки. Саркома матки
Для саркомы матки характерно ранее прогрессирование опухоли с метастазированием ЗК поражение яичников, печени, лимфатических узлов МТ (УЗИ органов БП)
УЗИ образований матки
Рак эндометрия (тела матки)
Рак эндометрия (РЭ) - гормонально-зависимая опухоль возникает чаще на дюне рецидивирующих гиперплазии и полипов эндометрия
Эхографические признаки карциномы эндометрия
утолщение М-эхо
нечеткая и неровная граница М-эхо
неоднородная структура
повышенная/пониженная эхогенность
средняя/несколько повышенная звукопроводимость наличие включений различной формы, величины и эхогенности
полиповидные разрастания в полости матки
жидкостное содержимое в полости матки васкуляризация опухоли и подлежащего миометрия
Рак эндометрия (РЭ) - самая распространенная ЗК опухоль женских половых органов. 5% пациенток моложе 45 лет, 70-80% - постменопауза
УЗИ образований матки
Рак эндометрия (тела матки)
УЗИ образований матки
Рак эндометрия (тела матки)
IETA
УЗИ может предоставить информацию об индивидуальном риске ЗК новообразований у женщин в ПМП с кровянистыми выделениями и толщине М-эхо > 5мм Система подсчета баллов REC score позволяет эффективно отличать ДК и ЗК образования эндометрия. Расчет баллов может быть использован для снижения количества проведения инвазивных процедур (Dueholm et al., 2017)
Ультразвуковая анатомия и биометрия. Эндометрий
в постменопаузе
эхогенность эндометрия повышена
структура однородная
граница между слизистым и мышечным слоем четкая, ровная
гипоэхогенная зона прилежащего миометрия сохраняется
Допустимая верхняя граница нормы толщины М-эхо в ПМП не более 4мм (Буланов М.Н., 2012г.)
Величина М-эхо в ПМП>5 лет не должно превышать 4-5 мм (Озерская И.А.)
Норма М-эхо в ПМП до 5 мм (Е.Epstein, 2018г, ISUOG)
Толщина М-эхо в ПМП не должно превышать 5-6 мм (Медведев М.В., 2010г.)
Выявление сосудов в срединном комплексе у женщин в ПМП - неоангиогенез
Утолщение М-эхо более 5 мм в ПМП более 5 лет
Дополнительные методы диагностики - ЦДК и допплерография
Динамическое наблюдение через 3-6 мес.
Ультразвуковая анатомия и биометрия. Эндометрий
Назначение менопаузальной гормональной терапии (МГТ)
при М-эхо
до 4 мм - МГТ не противопоказана
до 7 мм - прогестагены 12-14 дней - контроль УЗИ
более 7 мм - гистероскопия и РДВ
Прием МГТ приводит к утолщению слизистой, М-эхо до 10 мм
Учитывая отсутствие абсолютного соотношения эхографических и морфологических признаков образований органов малого таза
Врач УЗИ
1. не определяет морфологической принадлежности образования
2. по эхографическим критериям выявляет группу заболеваний, к которой может относиться данное образование
Функциональные (ретенционные) кисты
Воспалительные (тубоовариальные образования)
Внематочная беременность
Опухолевидные образования ( ДК/ЗК)
Врач гинеколог
3. от выявления этих групп зависит тактика ведения пациент
УЗИ образований яичников
Ультразвуковое исследование, предоставляет возможность
определять характер патологического процесса
проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными опухолями
детерминировать нозологическую принадлежность образования
Достоверность ультразвуковой диагностики опухолевидных образований яичников колеблется в пределах 70-97,2%
Результаты данного метода играют немаловажную роль в выборе подходящей тактики ведения и лечения больных с рассматриваемой патологией (Буланов М. Н., 2014)
УЗД образований яичников
УЗД образований яичников
Патологическое образование (опухоль) возникающие вследствие нарушения механизмов контроля деления роста и дифференцировки клеток
Образование то, что создалось, образовалось в результате какого-нибудь процесса
Включение - частица, вкрапление
Участок - область пространства
Структура совокупность внутренних связей, строение, внутреннее устройство объекта
УЗД образований яичников
Для обозначения патологических изменений ткани яичника используют термин «образование яичника», который включает как кистозные, так и солидные образования. Graham L. ACOG. 2008; ACOG Committee Opinion, SGO, 2017
МКБ-10 D 27 - доброкачественное новообразование яичников
Опухоли яичников - серьезная проблема среди женщин всех возрастных групп, занимающая 7-е место (4%) в структуре всех злокачественных опухолей у женщин. Stewart B.W.. Wild С.Р. IARC, 2014
Диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных новообразований (опухолей) яичников (ДОЯ)
важная клиническая задача
необходимость правильной маршрутизации пациентки
с позиций профилактики возможных осложнений, требующих оказания экстренной стационарной квалифицированной медицинской помощи
оценки риска злокачественного процесса
УЗД образований яичников
Возрастные особенности эпидемиологии
УЗД образований яичников
Гистологическая классификация опухолей яичников
УЗД образований яичников
Кистозные образования яичников
Репродуктивным возраст. Контроль УЗИ через 4-6 недель
Перименопауза. Контроль УЗИ через 4-6 недель
Отсутствие положительной динамики в размерах образования яичников кистозного строения при контрольном УЗИ позволяет установить предварительный клинический диагноз «опухоль яичников» и прибегнуть к углубленному обследованию пациентки для предварительного уточнения характера роста (ДК / ЗК) и исключения его метастатического поражения (В) Клиническая онкогинекология, 2012г.
Увеличение размера кисты или повышение уровня СА 125 хирургическое лечение
Ультразвуковая анатомия и биометрия. Яичники
В постменопаузе до 5 лет
единичные фолликулы до 10 мм
размер не достигает преовуляторного
овуляция не происходит
ЖТ не образуется
В постменопаузе более 5 лет фолликулы не определяются
Любое анэхогенное образование в яичнике должно рассматриваться как патологическое и требует дообследования
Отклонение от нормы:
показатели превышающие границы возрастной нормы
разница в объемах пр. и лев. яичника более 1,5 см²
УЗД образовании яичников
Кистозные образования яичников
Постменопауза. Контроль УЗИ через З мес.
Отсутствие динамики. Контроль УЗИ через 6 мес.
Отсутствие динамики. УЗИ ОМТ ежегодно (Згода) + СА 125 (5 лет)
Отсутствие положительной динамики в размерах образования яичников кистозного строения при контрольном УЗИ позволяет установить предварительный клинический диагноз «опухоль яичников» и прибегнуть к углубленному обследованию пациентки для предварительного уточнения характера роста (ДК / ЗК) и исключения его метастатического поражения (В)
Увеличение размера кисты или повышение уровня СА 125 хирургическое лечение
УЗД образований яичников. Опухоли яичников, в подавляющем большинстве случаев, протекают бессимптомно
УЗД образований яичников
В настоящее время в мире не существует общепринятого золотого стандарта неинвазивной ранней диагностики, позволяющего идентифицировать злокачественные новообразования яичников на этапе пограничных опухолей
Скрининг рака яичников не рекомендован в общей популяции женщин, а также у женщин без факторов риска (группа низкого риска) (В) USPSTF, 2016
Скрининг рака яичников не рекомендуется женщинам, не имеющим симптомов и отягощенной наследственности по раку яичников (D) USPSTF, 2018
УЗД образований яичников
С целью снижения заболеваемости и увеличения выживаемости больных с ЗОЯ следует уделять большое внимание тщательной оценке факторов риска у пациенток с объемными образованиями придатков матки, основным из которых является возраст - интегральный фактор риска онкопатологии любой локализации (A) Stewart B.W.. Wild С.Р., IARS, 2014
Для определения группы высокого риска ненаследственного РЯ могут использоваться прогностические модели (В)
Прогностические модели
IOTA International Ovarian Tumor Analysis Group
RMI Risk of Malignancy Index
ROMA Risk of Ovarian Malignancy Algoritm
Оценка риска позволяет выбрать правильную тактику ведения пациентки
маршрутизация в стационар общего или онкологического профиля
УЗД образований яичников
Индекс риска малигнизации (ИРМ) для объёмных образований в малом тазу (RMI, по Jacobs et al, 1990)
УЗД образований яичников
УЗИ должно использоваться на первичном этапе обследования всех возрастных групп пациенток
ТВ эхография выявляет объемное образование придатков матки (клинический синдром) который требует дальнейшего дифференциально-диагностического поиска
КТ, MPT и ПЭТ-КТ не рекомендованы для первичного обследования, направленного на выявление ОЯ (В)
MPT с контрастированием улучшает доморфологическую диагностику РЯ в большей степени, чем КТ, эхография с ЦДК или МРТ без контрастирования (В) и показана:
для уточнения анатомических взаимоотношений исследуемых структур, характера роста опухоли, асцита
пациенткам, у которых эхография органов малого таза оказалась неинформативной
Тактика ведения и лечения пациенток с объемными образованиями придатков матки в репродуктивном и перименопаузальном периодах жалобы, анамнез, данные объективного обследования
Диагностические критерии IOTA
Диагностические критерии IOTA
Схема комбинированного трехэтапного применения
1. DDs по «простим критериям» не удаётся провести
2. DDs по «простым правилам» не удаётся провести
3. Эксперт классифицирует выявленное ОЯ на основании субъективного анализа
Диагностические критерии IOTA математическая модель LR2 модель логистической регрессии
Диагностические критерии IOTA ADNEX
Assessment of Different NEoplasias in the Adnexa. Математическая модель расчета вероятности ЗК и ДК ОЯ на основании клинических данных (возраст пациентки, уровень С А-125) и 6 УЗ параметров
1. максимальный d опухоли
2. пропорция солидного компонента
3. наличие более 10 кистозных полостей
4. количество папиллярных разрастаний
5. наличие акустических теней
6. наличие асцита
Диагностические критерии IOTA ADNEX
Руководитель исследования, профессор Том Борн (Tom Bourne) отделения хирургии и рака Имперского колледжа Лондона, заявляет: "Очень важно поставить правильный диагноз перед оперативным вмешательством. Если диагноз поставлен неверно, то пациентка, как минимум, получит больший объем оперативного вмешательства. При доброкачественных опухолях яичника, возможно, обойтись исключительно наблюдением. При злокачественном процессе необходимо точно определить тип опухоли для выбора схемы оптимального консервативного лечения и объема оперативного"
"Интеграция данного инструмента в УЗ-систему делает его доступным и удобным в использовании, а также позволяет с успехом внедрять инновационные технологии искусственного интеллекта в системы ультразвуковой диагностики"
O-RADS Ультразвуковая оценка степени риска развития ЗК образования в яичниках American College of Radiology, 2018
Специальная терминология. Динамичный лексикон
УЗ-критерии IOTA
Рекомендации УЗ-критериев, основанные на фактических данных
Стандартизация интерпретации результатов обследования
Ovarian-Adnexal Reporting and Data System
5 основных категорий образований яичников (IOTA)
однокамерное кистозное без солидного компонента
однокамерное кистозное с солидным компонентом
многокамерное кистозное без солидного компонента
многокамерное кистозное с солидным компонентом
солидное образования (>80%)
Ovarian-Adnexal Reporting and Data System
Шкала васкуляризации критерии (IOTA)
1 - нет кровотока
2 - минимальный кровоток
3 - умеренный кровоток
4 - выраженный кровоток
O-RADS
Ультразвуковое исследование
Врач УЗД
Практический словарный запас. Динамичный УЗ лексикон
Структурированная терминология. Учет данных исследований
Врач гинеколог
Практическая интерпретация данных. Маршрутизация и ведение пациентов разных категорий рисков
Лекция для врачей "Допплеровская спектральная кривая. Что есть норма?". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Чем обусловлен допплеровский спектр?
Кровоток определяется градиентом давления между различными отрезками сосудов и сопротивлением стенок самого сосуда
Градиент давления определяется функцией сердца и относительным положением сосуда относительно сердца
Сопротивление (резистивность сосуда) определяется физиологической потребностью органа
Каждый сосуд имеет характерный тип потока, зафиксированный на допплеровской спектральной кривой, которая отражает его относительное расположение и физиологическую потребность органа
Каждый сосуд имеет свою «спектральная подпись»
Артериальный допплеровский спектр
Спектр кровотока в МАГ
Наружная сонная артерия (НСА, ЕСА). Это пример сосуда с высокой резистентностью., в отличие от внутренней сонной артерии (ВСА, ICA), кровоток которой имеет низкую резистентность
ВСА имеет монофазный кровоток без диастолического реверса
Спектр ОСА походит на комбинацию спектров ВСА и НСА, но все же больше напоминать спектр ВСА, т. К. 80% крови идёт по ВСА, а по НСА только 20%
Позвоночные артерии (ПА, VA) тоже представлены сосудами с низкой резистентностью, поэтому их спектр представлен монофазной низкорезистентной кривой. Эти сосуды обычно в диаметре меньше 5 мм, а сосуды меньше 5 мм в диаметре демонстрируют ламинарный поток, поэтому хорошо видно спектральное расширение в спектре позвоночных артерий.
Спектр внутричерепных сосудов
Все внутричерепные сосуды имеют низкорезистентный кровоток, поэтому кривая монофазная низкорезистентная
Есть различия, зависящие от возраста пациента, поэтому обычно у новорожденных и недоношенных детей диастолический кровоток ниже, а резистентность выше
У детей верхняя граница RI 0,8.
Артерии верхних конечностей
Высокая резистивность
Трехфазный спектр
Отражают дыхательные влияния: увеличение скорости на вдохе и уменьшение на выдохе
Артерии нижних конечностей
Артерии нижних конечностей имеют аналогичные кривые артериям верхних конечностей
Грудная клетка
Восходящая аорта имеет поток «пробки» с острым, высоким систолическим пиком, с прозрачным спектральным окном. Брахиоцефальная артерия похожа на общую сонную артерию и может не показывать диастолическое изменение или трёхфазный спектр
Брюшная аорта и подвздошные артерии
Спектр брюшного отдела аорты имеет тип кровотока «пробка» с четким, чистым спектральным окном. Супраренальный отдел БА до места отхождения почечных артерий демонстрирует сигнал с низким сопротивлением. Дистальный отдел брюшной аорты после отхождения почечных артерий показывает кривую с высокой резистентностью. Это объясняется необходимостью кровоснабжения нижних конечностей с развитой в них мышечной массой
Чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия
Чревный ствол может демонстрировать трёхфазную кривую кровотока высокой резистивности
Но в области его деления на свои ветви, кривая кровотока будет иметь уже низкую резистентность и монофазный тип, что объясняется необходимостью в адекватном кровоснабжении печени, селезенки. Верхняя брыжеечная артерия натощак показывает трехфазную кривую кровотока. Но после еды, когда начинается пищеварение, кривая приобретает монофазный тип кровотока с низкой резистентностью
Печеночная артерия и воротная вена
Печеночная артерия имеет типичный монофазный низкорезистентный кровоток. RI возрастает у пациентов с возрастом, а также после еды. Спектр воротной вены гладкий, плавный или со слабыми изменениями в амплитуде, что может быть связано с дыхательными движениями пациента или с сердечной деятельностью
Почечные артерии
Спектр кровотока монофазный с низкой резистентностью. У новорожденных детей или недоношенных количество диастолического потока небольшое, что приводит к росту RL поэтому у недоношенных детей верхний предел RI 0,9, для детей первых месяцев жизни от 0,6 до 0,8, и для детей постарше и взрослых норма от 0,5 до 0,7. Когда вы пробуете получить индекс резистентности, вы должны пробовать получить его в каждой аркуатной артерии почки или в межлобулярных артериях. Тогда это будет отображать настоящую перфузию тканей в почках.
Сосудистая сеть яичек и яичников
Кровоснабжение этих органов поддерживается с двух сторон сосудами, отходящими от аорты. Яичники также получают ещё дополнительно кровоснабжение за счёт мелких ветвей, отходящих от маточной артерии
Спектр кровотока в яичниковой артерии меняется с возрастом. У девочек в период препубертата спектр будет типичный с высокой резистентностью и низким диастолическим потоком, что представляется монофазным потоком с низким сопротивлением. Это сохраняется до момента наступления половой зрелости
Тоже самое верно и о яичках. В препубертатный период артерии в яичках покажут высокое сопротивление
Спектр будет иметь маленький диастолический поток. Но после полового созревания спектр становится монофазный с низким сопротивлением. У маленького ребёнка с объёмом яичка менее 4-5 см.куб. вы не можете обнаружить поток
Различия между взрослыми и в характеристике спектра
Лекция для врачей "Ультразвуковая анатомия и эхосемиотика структурных изменений почек". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
Дополнительный материал
Анатомия почек и мочевыводящих путей
Почки (ren, греч. - nephros) - парный орган, располагающийся в забрюшинном пространстве, в поясничной области, по бокам от позвоночника. Правая почка находится на уровне Th XII-L III; левая - на уровне Th XI-L II. Правая почка лежит ниже левой: XII ребро пересекает ее на границе средней и верхней трети, левую почку - приблизительно посередине. Размеры почки - 10 12 х х 5 - 6 х 4 см, масса 180-200 г (рис. 2.1).
Почка делится на сегменты, что связано с особенностями ветвления почечной артерии. Следует выделить следующие сегменты:
■ нижний передний сегмент (segmentum inferius anterius);
■ задний сегмент (segmentum posterius).
Ворота почки (hilium renis) - место проникновения в почку элементов почечной ножки. Снаружи почка покрыта фиброзной капсулой (capsula fibrosa), которая рыхло связана с паренхимой. Далее ее окружает жировая капсула, пред- и позадипочечные фасции (Герота). К верхнему полюсу правой почки прилежит правый надпочечник, передняя поверхность соприкасается с печенью и правым изгибом ободочной кишки; вдоль медиального края проходит нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. К верхнему полюсу левой почки прилежит левый надпочечник; передняя поверхность почки соприкасается с желудком, поджелудочной железой, левым изгибом ободочной кишки и начальной частью нисходящей ободочной кишки, ниже - с петлями тощей кишки; к латеральному краю прилежит селезенка.
Почка состоит из коркового (cortex renis) и мозгового (medulla renis) вещества. Корковое вещество расположено по периферии и между пирамидами (columnae renalis, c. Bertinii), мозговое вещество расположено в центре и представлено пирамидами (piramides renalis, p. Malpigii).
Кровоснабжение почки осуществляется за счет почечной артерии (a. renalis), которая делится на предлоханочную и позадилоханочную ветви; последняя питает задний сегмент почки.
Отток венозной крови происходит по одноименным венам в почечную (v. renalis) и нижнюю полую вену (v. cava inferior).
По ходу органа нервные волокна формируют почечное сплетение (plexsus renalis). Афферентная иннервация обеспечивается чувствительными волокнами передних ветвей нижних грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов, а также волокнами почечных ветвей блуждающего нерва (rr. renales n. vagi). Парасимпатическая иннервация происходит от волокон rr. renales n. vagi, а симпатическая образуется от ganglia aortorenalia из plexus coeliacus (plexsus aorticus abdominalis) по ходу почечных артерий.
Лимфа оттекает преимущественно в nodi lymphatici lumbales, aortici laterals, cavales laterals, coeliaci, iliaci interni, phrenici inferiors.
Почечные чашки и почечная лоханка . Главные собирательные структуры мочевых путей начинаются от почечных сосочков, из которых моча поступает в малые чашки. Число малых чашек составляет от 7 до 13. Каждая малая чашка охватывает от одного до трех сосочков. Малые чашки объединяются в две-три большие чашки, последние соединяются, образуя воронкообразную почечную лоханку.
Мочеточник (ureter) - парный трубчатый орган, обеспечивающий проведение мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь, располагается в забрюшинном пространстве. Его длина составляет 25-30 см.
Мочеточник имеет три участка сужения: в лоханочно-мочеточниковом сегменте; в месте пересечения с подвздошными сосудами; в пузырно-мочеточниковом сегменте (рис. 2.2)
В воротах почки мочеточник располагается позади почечных сосудов, затем опускается по большой поясничной мышце, входит в малый таз, пересекая при этом спереди подвздошные сосуды (справа a. et. v. internae, слева a. et. v. iliacae communes). Затем мочеточник проходит по стенкам малого таза, направляясь к дну мочевого пузыря. У мужчин он перекрещивается с семявыносящими протоками, у женщин мочеточники проходят позади яичников, латеральнее шейки матки.
Различают следующие части мочеточников:
■брюшная (pars abdominalis);
■ тазовая (pars pelvina);
■ внутристеночная (pars intramuralis), расположена в стенке мочевого пузыря. В клинической практике используется деление мочеточника по длине на
три части: верхняя, средняя и нижняя треть.
Стенка мочеточника состоит из трех слоев. Мочеточник окружен промежуточным слоем забрюшинной соединительной ткани (околомочеточниковой клетчаткой), которая, уплотняясь, образует для него футляр. Внутренняя часть стенки мочеточника - это слизистая оболочка, покрытая переходным многослойным эпителием. Основную толщину стенки мочеточника составляет мышечный слой, который, как принято считать, состоит из внутреннего продольного и внешнего циркулярного слоев. Четкой границы между ними нет, так как оба они идут под углом и проникают друг в друга. В терминальной части мочеточника мышечные волокна в основном имеют продольное направление. В пузырно-мочеточниковом сегменте мышечные волокна мочевого пузыря распространяются на мочеточник и отделяются от его мышц рыхлой соединительной тканью, которая известна как футляр Вальдейера.
Кровоснабжение мочеточника происходит из нескольких смежных сосудистых структур. Его верхняя часть, почечные чашечки и почечная лоханка снабжается кровью из почечной артерии. Средняя часть получает кровь от яичковых артерий. Дистальный отдел мочеточника кровоснабжается сосудами, отходящими от бифуркации аорты, а также от общей подвздошной артерии, внутренней подвздошной артерии и мочеточниковых ветвей верхней и нижней артерий мочевого пузыря. У женщин кровь к мочеточнику поступает из маточной артерии. Одноименные вены сопровождают артерии.
Мочеточник получает вегетативную иннервацию от нижнего брыжеечного, яичкового и тазового сплетений. Афферентные волокна, иннервирующие его, проходят в составе нервов Th XI - Th XII и L I. Нервы в основном идут по ходу кровеносных сосудов мочеточника. Лимфатические сосуды мочеточника обычно сопровождают артерии и впадают в лимфоузлы, прилежащие к верхней части почечной артерии. Из средней части мочеточника лимфа поступает в аортальные узлы, а из дистальной - во внутренние подвздошные.
Мочевой пузырь (vesica urinaria, греч. - cistis) - непарный полый мышечный орган, служащий для накопления и выведения мочи. Он имеет форму четырехгранника, но после заполнения становится сферическим. Мочевой пузырь находится в полости малого таза, спереди располагается лобковый симфиз. Ненаполненный мочевой пузырь не выступает выше лонного сочленения, сильно наполненный - поднимается над ним. У мужчин к мочевому пузырю сзади прилежат прямая кишка, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков; сверху - петли тонкой кишки; дно соприкасается с предстательной железой. У женщин сзади к нему прилежат шейка матки и влагалище; сверху - тело и дно матки; дно мочевого пузыря расположено на мочеполовой диафрагме.
Мочевой пузырь имеет четыре поверхности: верхнюю, две нижнебоковые и заднюю, или дно (fundus vesicae). Сверху он покрыт брюшиной, пустой мочевой пузырь лежит экстраперитонеально, в наполненном состоянии - мезоперитонеально. Пространство между передней поверхностью мочевого пузыря и лобком называется предпузырным пространством (spatium prevesicale), или пространством Ретциуса. У мочевого пузыря имеются верхушка (apex vesicae) - суженная передневерхняя часть, тело (corpus vesicae) - средняя часть, дно - нижняя, несколько расширенная часть, шейка мочевого пузыря (cervix vesicae) располагается у места перехода его в мочеиспускательный канал (здесь находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала). Мышечная оболочка мочевого пузыря, за исключением сфинктера, в целом формирует мышцу, выталкивающую мочу (m. detrusor vesicae), и состоит из тех мышечных слоев: наружного продольного, среднего циркулярного и внутреннего продольного. Изнутри мышечный слой мочевого пузыря покрыт хорошо развитой слизистой, состоящей из переходного эпителия (рис. 11, см. цв. вклейку). На дне мочевого пузыря расположен треугольник (треугольник Льето). Его вершины - это устья мочеточников (рис. 12, см. цв. вклейку), основание образует межмочеточниковую складку; в треугольнике Льето отсутствуют складки слизистой оболочки.
Основное кровоснабжение мочевой пузырь получает из внутренней подвздошной артерии, дополнительное - из нижней и верхней пузырных артерий. У женщин в кровоснабжении мочевого пузыря участвуют также маточные и влагалищные артерии. Вены не сопровождают артерии, а формируют сложное сплетение, сосредоточенное в основном на нижней поверхности и в области дна мочевого пузыря. Венозные стволы впадают во внутренние подвздошные вены.
Мочевой пузырь иннервируется мочепузырным сплетением (plexus vesikalis) - частью тазового сплетения, которое находится на боковых поверхностях прямой кишки. Симпатические волокна берут начало в сегментах Th X-L XII спинного мозга. Парасимпатические волокна идут от сегментов S II-S IV и в составе тазовых нервов достигают тазового сплетения. Иннервация детрузора преимущественно парасимпатическая, тогда как шейку мочевого пузыря у мужчин иннервируют симпатические, а у женщин парасимпатические нервы. К сфинктеру мочеиспускательного канала подходят волокна тазовых внутренностных нервов.
Лимфа оттекает преимущественно в nodi limphatica paravesicales, pararectales, lumbales, iliaci interni.
Женский мочеиспускательный канал (urethra feminina) начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием (ostium urethrae internum) и представляет собой трубку длиной 3-3,5 см, слегка изогнутую выпуклостью кзади и огибающую снизу и сзади нижний край лобкового симфиза. Вне периода прохождения мочи через канал передняя и задняя стенки его прилежат одна к другой, но стенки канала отличаются значительной растяжимостью, и просвет его может быть растянут до 7-8 мм. Задняя стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища. При выходе из таза канал прободает мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale) с ее фасциями и окружен исчерченными произвольными мышечными волокнами сфинктера (m. sphincter urethrae).
Наружное отверстие женской уретры (ostium urethrae externum) открывается в преддверие влагалища впереди и выше отверстия влагалища и представляет собой узкое место канала. Стенка женского мочеиспускательного канала состоит из оболочек мышечной, подслизистой и слизистой. В рыхлом подслизистом слое (tela submucosa), проникая также в мышечную оболочку (tunica muscularis), находится сосудистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид. Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует продольные складки. В канал открываются, особенно в нижних частях, многочисленные слизистые железки (glandulae urethrales).
Кровоснабжение женский мочеиспускательный канал получает из a. vesicalis inferior и a. pudenda interna. Вены вливаются через венозное сплетение (plexus venosus vesicalis) в v. iliaca interna. Лимфатические сосуды из верхних отделов канала направляются к Inn. iliaci, из нижних - к Inn. inguinales.
Иннервация: из plexus hypogastrics inferior, nn. splanchnici pelvini и n. pudendus.
Мужской мочеиспускательный канал проводит не только мочу, но и сперму, поэтому он будет рассмотрен вместе с мужской половой системой.
Анатомия мужских половых органов
К мужским половым органам (рис. 2.3) (organa genitalia masculina) относятся яички с их оболочками, семявыносящие протоки с семенными пузырьками, предстательная железа, бульбоуретральные железы, половой член и мужской мочеиспускательный канал, носящий смешанный характер мочеполовой трубки.
Яички (testes) представляют собой два тела овальной формы, несколько сплющенных с боков, расположенных в мошонке. Длинник яичка равен в среднем 4 см, поперечник - 3 см, масса составляет от 15 до 25 г. Левое яичко обычно опущено несколько ниже, чем правое. К заднему краю яичка подходят семенной канатик (funiculus spermaticus) и придаток яичка (epididymis); последний располагается вдоль заднего края. Epididymis представляет собой узкое длинное образование, в котором различают верхнюю, несколько утолщенную часть - головку придатка (caput epididymidis) и нижний, более заостренный конец - хвост (cauda epididymidis); промежуточный участок составляет тело (corpus epididymidis).
Яичко окружено плотной фиброзной оболочкой беловатой окраски (tunica albuginea), лежащей непосредственно на его паренхиме. По заднему краю яичка фиброзная ткань оболочки вдается неглубоко внутрь железистой ткани в виде неполной вертикальной перегородки, или утолщения (mediastinum testis); от него лучеобразно отходят фиброзные перегородочки (septula testis), которые своими наружными концами прикрепляются к внутренней поверхности (tunicae alhugineae) и таким образом делят всю паренхиму яичка на дольки (lobuli testis).
Число долек яичка доходит до 250- 300. Верхушки долек обращены к перегородке яичка (mediastinum testis), а основания - к белочной оболочке (tunica albuginea). Придаток яичка также имеет tunica albuginea, но более тонкую.
Паренхима яичка состоит из семенных канальцев. Различают извитые (tubuli seminiferi contorti) и прямые (tubuli seminiferi recti) семенные канальцы. В каждой дольке имеются 2-3 канальца и более. Имея извилистое направление в самой дольке (tubuli seminiferi contorti), приближаясь к перегородке яичка (mediastinum testis), извитые канальцы соединяются друг с другом и непосредственно у mediastinum суживаются в короткие прямые семенные канальцы. Прямые канальцы открываются в сеть яичка (rete testis), расположенную в толще mediastinum. Из сети яичка открываются 12-15 выносящих канальцев (ductuli efferentes testis), которые направляются к головке придатка. По выходе из яичка выносящие канальцы становятся извилистыми и образуют ряд конических долек придатка (lobulis coni epididymidis). Ductuli efferentes открываются в одиночный канал придатка (ductus epididymidis), который, образуя многочисленные изгибы, продолжается в семявыносящий проток (ductus deferens). Семявыносящий проток (ductus defferentes), дольки придатков (lobuli epididymidis) и его начальный отдел образуют в совокупности головку придатка.
Местом образования сперматозоидов - основной части спермы (sperma) - являются лишь tubuli seminiferi contorti. Tubuli recti и канальцы сети яичка принадлежат уже к семевыносящим путям. Жидкая составная часть спермы только в незначительном количестве продуцируется яичками, так как представляет собой главным образом продукт выделения придаточных желез полового аппарата, открывающихся в выводящие пути.
Артериями, питающими яичко и придаток, являются a. testicularis, a. ductus deferentis и отчасти a. cremasterica. Венозная кровь оттекает из testis и epididymis в лозовидное сплетение (plexus pampiniformis) и далее в яичковую вену (v. testicularis).
Лимфатические сосуды от яичка идут в составе семенного канатика и, минуя паховые узлы, оканчиваются в поясничных лимфатических узлах (nody lymphatici lumbales). Это, так же как высокое положение а. и v. testiculares, связано с закладкой яичка в поясничной области. Нервы яичка образуют симпатические сплетения plexus testicularis и plexus deferentialis вокруг одноименных артерий.
Семявыносящие протоки (ductus deferens) являются непосредственным продолжением канала придатка и отличаются от последнего большей толщиной стенок. Отделенный от яичка сосудами (а. и v. testiculares), семявыносящий проток поднимается кверху и входит в состав семенного канатика.
В составе семенного канатика ductus deferens поднимается вертикально вверх к поверхностному паховому кольцу. Пройдя в паховом канале косо вверх и латерально, он у глубокого пахового кольца оставляет vasa testiculares (последние направляются в поясничную область) и идет вниз и назад по боковой стенке таза, будучи прикрыт брюшиной. Достигнув мочевого пузыря, проток загибается к его дну и подходит к предстательной железе. В нижнем своем отделе он заметно расширяется в виде ампулы семявыносящего протока (ampulla ductus deferentis). Длина ductus deferens равняется 40-45 см, средний диаметр - 2,5 мм, ширина просвета - всего 0,2-0,5 мм. Стенка ductus deferens состоит из трех слоев: наружной фиброзной, средней мышечной и внутренней слизистой оболочки.
Семенные пузырьки (vesiculae seminales) лежат латерально от семявыносящих протоков, между дном мочевого пузыря и прямой кишкой. Каждый семенной пузырек имеет в расправленном виде длину до 12 см, в нерасправленном - 5 см. Нижний заостренный конец семенного пузырька переходит в узкий выделительный проток (ductus excretorius), который соединяется под острым углом с ductus deferens той же стороны, образуя вместе с ним семявыбрасывающий проток (ductus ejaculatorius). Последний представляет собой тоненький каналец длиной около 2 см, который, начавшись от места слияния ductus deferens и ductus excretorius, проходит через толщу предстательной железы и открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала узким отверстием у основания семенного бугорка.
Стенки семенных пузырьков состоят из тех же слоев, что и ductus deferens. Семенные пузырьки представляют собой секреторные органы, которые вырабатывают жидкую часть спермы.
Сосуды и нервы: ductus deferens получает питание из a. ductus deferenis (ветвь a. iliaca interna), семенные пузырьки - из аа. vesicalis inferior, ductus deferentis, rectales. Венозный отток происходит по v. deferentialis, которая впадает в v. iliaca interna. Отток лимфы происходит в наружные, внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы. Ductus deferens и семенные пузырьки иннервиру-ются plexus deferentialis, образованным нервами из plexus hypogastricus inferior.
Семенной канатик (funiculus spermatacus) - круглый тяж длиной 16-20 см, покрытый наружной семенной фасцией и расположенный между внутренним паховым кольцом и верхним полюсом яичка. В состав его входят семявыносящий проток, яичковая артерия, артерия семявыносящего протока, лазовидное венозное сплетение, лимфатические сосуды яичка и его придатка, нервы и влагалищный отток брюшины.
Мошонка (scrotum) является обособленным выпячиванием передней брюшной стенки. Она состоит из двух раздельных камер, в которых располагаются яички, их придатки и часть семенного канатика.
Оболочки яичка и семенного канатика, считая снаружи, следующие: кожа (cutis), мясистая оболочка (tunica dartos), наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna), влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis testis) (рис. 2.4). Такое большое число оболочек яичка соответствует определенным слоям передней брюшной стенки. Яичко при смещении из брюшной полости как бы увлекает за собой брюшину и фасции мышц живота и оказывается окутанным ими. В результате в соответствии со строением слоев передней брюшной стенки образуются следующие оболочки яичка.
1. Кожа мошонки тонкая и имеет более темную окраску по сравнению с другими участками тела. Она снабжена многочисленными крупными сальными железами, секрет которых имеет характерный запах.
2. Мясистая оболочка расположена тотчас под кожей. Она представляет собой продолжение подкожной соединительной ткани из паховой области и промежности, но лишена жира. В ней находится значительное количество гладкой мышечной ткани. Tunica dartos образует для каждого яичка по одному отдельному мешку, которые соединяются по средней линии так, что получается перегородка (septum scroti), прикрепляющаяся по линии raphe.
3. Наружная семенная фасция является продолжением поверхностной фасции живота.
4. Фасция мышцы, поднимающей яичко, представляет собой продолжение fasciae intercruralis, отходящей от краев поверхностного пахового кольца; она покрывает m. cremaster, поэтому и называется fascia cremasterica.
5. Мышца, поднимающая яичко, состоит из пучков исчерченных мышечных волокон, являющихся продолжением поперечной мышцы живота (т. transversus abdominis). При сокращении m. cremaster яичко подтягивается кверху.
6. Внутренняя семенная фасция расположена тотчас под m. cremaster. Она представляет собой продолжение fasciae transversalis, охватывает кругом все составные части семенного канатика и в области яичка прилежит к наружной поверхности его серозного покрова.
7. Влагалищная оболочка яичка образуется из влагалищного отростка брюшины (processus vaginalis) и формирует замкнутый серозный мешок, состоящий из двух пластинок - пристеночной (laminaparietalis) и висцеральной (lamina visceralis). Между ними в патологических случаях может скопиться большое количество серозной жидкости и образоваться водянка яичка (см. главу 14.3).
Половой член (penis) составляет вместе с мошонкой наружные половые органы. Он состоит из трех тел: парного пещеристого (corpus cavernosum penis) и непарного губчатого (corpus spongiosum penis). Название этих тел обусловлено тем, что они состоят из многочисленных перекладин, фиброзно-эластических тяжей с примесью неисчерченных мышечных волокон, среди густого сплетения которых есть промежутки - пещеры, выстланные эндотелием и заполненные кровью (рис. 2.5).
Corpora cavernosa penis представляет собой два длинных цилиндрических тела с заостренными концами, из которых задние расходятся и образуют ножки полового члена (crura penis), прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. Corpus spongiosum penis, покрытое белочной оболочкой (tunica albuginea corporis spongiosi), лежит под пещеристыми телами члена и пронизано во всю длину мочеиспускательным каналом. Оно имеет меньший, чем два других пещеристых тела, диаметр (1 см), но в отличие от них утолщается на обоих концах, образуя спереди головку члена (glans penis), а сзади луковицу (bulbus penis).
Задняя часть полового члена, прикрепленная к лобковым костям, носит название корня (radix penis). Кпереди половой член оканчивается головкой. Промежуточная между головкой и корнем часть называется телом (corpus penis). Верхняя поверхность тела шире нижней и носит название спинки (dorsum penis). К нижней поверхности прилежит corpus spongiosum penis. На головке члена имеется вертикальная щель - наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethra externum); головка с дорсальной и латеральной сторон несколько выдается над уровнем пещеристых тел, этот край головки носит название corona glandis, а сужение позади него - collum glandis.
Кожа полового члена у основания головки образует свободную складку, которая носит название крайней плоти (preputium). На нижней стороне головки члена крайняя плоть соединена с кожей головки уздечкой (frenulum preputii). Вокруг corona glandis и на внутреннем листке крайней плоти расположены различной величины сальные железки (glandulae preputiales). Секрет этих желез входит в состав препуциальной смазки (smegma preputii), собирающейся в пространстве между головкой и крайней плотью - полости крайней плоти, открывающейся спереди отверстием, которое пропускает головку при отодвигании крайней плоти кзади.
Величина полового члена зависит от количества крови в камерах пещеристых и губчатого тел. Кровь приносится к половому члену через аа. profundae et dorsalis penis. Артериальные ветви, проходя в соединительнотканных перегородках, распадаются на тонкие завитковые артерии, которые открываются прямо в кавернозные пространства. Отводящие от пещеристых тел кровь вены (venae cavernosae) вливаются в vv. profundae penis и в v. dorsalis penis. Благодаря особому устройству кровеносных сосудов члена кровь в пещеристых телах может задерживаться, что приводит к их уплотнению при эрекции.
Артерии полового члена являются ветвями a. femoralis и a. pudenda interna. Венозный отток происходит по vv. dorsales penis superficialis et profundae в v. femoralis и в plexus venosus vesicalis. Лимфоотток осуществляется в Inn. lymphoidi inguinales и узлы полости малого таза.
Афферентная иннервация осуществляется n. pudendus, эфферентная симпатическая - из plexus hypogastrics inferior, парасимпатическая - nn. erigentes.
Мужской мочеиспускательный канал (urethra masculina) представляет собой трубку длиной 16-22 см и диаметром 0,5-0,7 см, простирающуюся от мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного канала на головке полового члена (см. рис. 2.5). Urethra служит не только для выведения мочи, но также для прохождения спермы, которая поступает в мочеиспускательный канал через ductus ejaculatorius. Мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому в нем различают три части: pars prostatica, pars membranacea и pars spongiosa.
Предстательная часть (pars prostatica), ближайшая к мочевому пузырю, проходит через предстательную железу (см. рис. 2.5). Длина этой части около 2,5 см. Предстательная часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимым участком мочеиспускательного канала. На задней стенке находится небольшое срединное возвышение - семенной бугорок (colliculus seminalis) (рис. 2, см. цв. вклейку).
По окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется кольцо мышечных волокон, составляющих часть гладкой мышечной ткани предстательной железы, выполняющее функцию третьего (непроизвольного) сфинктера мочеиспускательного канала.
Перепончатая часть (pars membranacea) представляет собой участок мочеиспускательного канала на протяжении от верхушки предстательной железы до bulbus penis, длина ее около 1 см. Таким образом, этот отдел канала является наиболее коротким и в то же время наиболее узким из всех трех. Он лежит кзади и книзу от дугообразной связки лона (lig. arcuatum pubis), прободая на своем пути diaphragma urogenitale с ее верхней и нижней фасциями; нижний конец перепончатой части на месте прободения нижней фасции представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не повредить канал. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мышечными пучками произвольного сфинктера (m. sphincter urethrae).
Губчатая часть (pars spongiosa) длиной около 15 см окружена тканью corpus spongiosum penis. Часть мочеиспускательного канала соответственно bulbus penis несколько расширена; на остальном протяжении до головки диаметр канала равномерный, в головке на протяжении приблизительно 1 см он опять расширяется, образуя ладьевидную ямку уретры (fossa navicularis urethrae). Наружное отверстие - малорастяжимая часть мочеиспускательного канала, что следует учитывать при катетеризации.
Кроме анатомического деления мочеиспускательного канала на три части, в урологической практике (соответственно течению воспалительных процессов) используется разделение его на два отдела: переднюю уретру (pars spongiosa) (рис. 1, см. цв. вклейку) и заднюю - остальные две части (рис. 2, см. цв. вклейку). Границей между ними служит сфинктер мочеиспускательного канала, который препятствует проникновению инфекции из передней уретры в заднюю.
На всем протяжении слизистой оболочки, за исключением ближайшего к наружному отверстию участка, в канал открываются многочисленные железки (glandulae urethrales, старое название - glandulae littrei, откуда название воспаления этих железок - литтреит). Кроме того, преимущественно на верхней стенке мочеиспускательного канала, в особенности кпереди от луковицы, находятся небольшие углубления - лакуны мочеиспускательного канала (lacunae urethrales); отверстия их обращены кпереди и прикрыты клапанообразными заслонками. Кнаружи от подслизистой основы располагается слой неисчерченных мышечных волокон (изнутри продольных, снаружи - циркулярных).
Артерии мочеиспускательного канала происходят из ветвей a. pudenda interna. Разные отделы канала питаются из различных источников: pars prostatica - из ветвей a. rectalis media и a. vesicalis inferior; pars membranacea - из a. rectalis inferior и a. perinealis; pars spongiosa - из a. pudenda interna. В васкуляризации стенок канала участвуют также a. dorsalis penis и a. profunda penis.
Венозная кровь оттекает к венам полового члена и мочевого пузыря. Лимфоотток происходит из pars prostatica к лимфатическим сосудам предстательной железы, из pars membranacea и pars spongiosa - к паховым лимфатическим узлам. Иннервация осуществляется из nn. perinei и n. dorsalis penis (из n. pudendus), а также из вегетативного сплетения plexus prostaticus.
Бульбоуретральные железы (glandulae bulbourethral) представляют собой две железки, каждая диаметром 0,5-0,7 см, которые располагаются в толще diaphragma urogenitale над задним концом bulbus penis, кзади от pars membranacea urethrae. Выводной проток этих желез открывается в губчатую часть мочеиспускательного канала в области bulbus. Железы выделяют тягучую жидкость, которая защищает стенки мочеиспускательного канала от раздражения мочой.
Артерии к бульбоуретральным железам подходят из a. pudendae internae. Венозный отток происходит в вены bulbus и diaphragmae urogenitale. Лимфатические сосуды идут к Inn. lymphoidi iliaci interni. Иннервируются железы из n. pudendus, а также из вегетативного сплетения plexus prostaticus.
Предстательная железа (prostata) - непарный железисто-мышечный орган, напоминающий по форме усеченный конус. В ней выделяют верхушку (apex), основание (basis), переднюю и заднюю поверхности (facies anterior et posterior) (см. рис. 2.5). Масса ее около 25 г; вертикальный размер - приблизительно 3 см, горизонтальный - 4 см, сагиттальный - около 2,5 см. Она эксцентрично охватывает начальную часть мочеиспускательного канала и тесно прилежит своим основанием ко дну мочевого пузыря, а верхушкой - к мочеполовой диафрагме. Задняя поверхность предстательной железы граничит со стенкой прямой кишки и отделяется от нее лишь тонкой пластинкой тазовой фасции (septum rectovesicale). Мочеиспускательный канал проходит через предстательную железу от ее основания к верхушке, располагаясь в срединной плоскости, ближе к ее передней поверхности.
Сзади и сверху к предстательной железе прилежат семенные пузырьки, а медиальнее их - семявыносящие протоки. Выводной проток семенного пузырька сливается под острым углом с расширенной частью семявыводящего протока. Образовавшиеся после этого семяизвергающие протоки (ductus ejaculatorius) проникают через заднюю поверхность предстательной железы, направляясь в толще ее вниз, медиально и кпереди, открываясь в pars prostatica urethrae двумя отверстиями на семенном бугорке. Щелевидное отверстие на верхушке семенного бугорка ведет в небольшой слепой кармашек, расположенный в толще предстательной железы, который носит название предстательная маточка (utriculus prostaticus). Название указывает на происхождение этого образования из слившихся нижних концов ductus paramesonephricus, из которых у женщины развиваются матка и влагалище.
Снаружи предстательная железа покрыта капсулой, богатой эластическими волокнами и содержащей мощные пучки гладких мышц, составляющих кольцевую предстательную мышцу. Вверху она сливается с круговым мышечным слоем мочевого пузыря; внизу - с мышцами, образующими произвольный сфинктер перепончатой части уретры.
Макроскопически в предстательной железе различают три доли: две боковые - правую и левую, разделенные между собой бороздкой (определяемой при пальпаторном исследовании), и среднюю долю (перешеек), которая располагается между задней поверхностью мочеиспускательного канала, дном мочевого пузыря и обоими семявыносящими протоками.
Микроскопическое (морфологическое) исследование предстательной железы не подтверждает деление ее на самостоятельные доли. Предстательная железа состоит из 30-50 трубчато-альвеолярных желез, между которыми находится соединительная ткань, богатая гладкомышечными волокнами. Железки предстательной железы открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала вокруг семенного бугорка 20-30 выводными протоками. В подсли-зистом слое предстательной части мочеиспускательного канала располагаются также периуретральные железы, каждая из которых открывается в просвет мочеиспускательного канала.
Кровоснабжение предстательной железы осуществляется из aa. vesicalis inferiores и aa. rectalis mediae. Они проникают в нее многочисленными веточками вдоль семявыбрасывающих протоков, образуя богатую сеть капилляров. Большое количество вен предстательной железы, анастомозируя между собой, образуют вокруг нее сплетение, являющееся частью мочеполового венозного сплетения, имеющего связь с венозным сплетением прямой кишки.
Лимфатические сосуды начинаются в паренхиме предстательной железы и образуют вокруг нее, особенно на нижней поверхности, богатую лимфатическую сеть. Оттуда лимфоотток осуществляется в предпузырные лимфатические узлы, в лимфатические сосуды, проходящие вблизи мочеточников и семявыносяших протоков по боковым стенкам таза к наружным и внутренним подвздошным лимфатическим узлам.
Иннервация предстательной железы осуществляется чувствительными и постганглионарными симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами из нижнего подчревного сплетения (plexus hypogastricus inferior).
Семенной бугорок (colliculus serninalis), или семенной холмик, - возвышение продолговатой формы, расположенное на задней стенке предстательной части мочеиспускательного канала. Возвышение имеет длину около 2 см, ширину 3-4 мм и высоту 3-4 мм. Основу его составляет продольноосевой тяж из эластических волокон, имеющих связь с продольными мышечными пучками пузырного треугольника и мембранозным отделом уретры.
Между эластическими волокнами заключено большое количество нервных волокон и окончаний. Поверхность семенного бугорка покрыта эпителием переходного типа.
Центральную часть тела семенного бугорка занимает предстательная, или мужская, маточка (utriculus prostaticus). Она является рудиментом сращенных концевых отделов мюллеровых ходов (длина ее 5-10 мм, глубина 3-5 мм, ширина 2-4 мм). В центре ее на семенном бугорке открывается отверстие диаметром 1-2 мм, ведущее в полость мужской маточки на глубину до 3-5 мм. По бокам от входа в полость мужской маточки, а иногда и на дне ее полости открываются отверстия семявыбрасывающих протоков (по одному справа и слева). С обеих сторон от семенного бугорка имеются углубления, куда открываются устья выводных протоков предстательной железы.
Физиология почек и мочевыводящих путей
Почка - паренхиматозный, наиболее сложно устроенный орган в мочевой системе. Структурно-функциональными единицами ее являются нефроны, которые, в процессе образования мочи, обеспечивают все основные функции органа. К ним относятся: регуляция водно-электролитного баланса организма; задержка жизненно важных веществ, таких как белок и глюкоза; поддержание кислотно-основного баланса; экскреция продуктов обмена, водорастворимых токсинов, лекарств; регуляция осмотического и кровяного давления, эритро-поэза; эндокринная функция.
Регуляция водно-электролитного баланса организма. Почки позволяют человеку есть и пить в соответствии с его привычками без изменения состава жидкостных и электролитных параметров организма.
Кровоснабжение почек в норме составляет 20 % от сердечного выброса. Примерно 99 % почечного кровотока приходится на корковый и 1 % - на мозговой слой почек. Большинство нефронов расположено в корковом, наружном слое органа. Мозговой, внутренний слой почки содержит специализированные нефроны в юкстамедуллярной области, лежащей на границе мозгового слоя. Эти нефроны обладают высокой концентрационной способностью, механизм которой будет рассмотрен ниже.
Почка - поистине уникальный орган, имеющий два капиллярных бассейна, состоящих из двух типов капилляров: клубочковых, находящихся под высоким
давлением и осуществляющих фильтрацию, и околоканальцевых (паратубулярных), с низким давлением. Все это позволяет фильтровать и реабсорбировать большие объемы жидкости.
Нефрон - структурно-функциональная единица почки. Каждая почка содержит около миллиона нефронов. Нефрон состоит из клубочка и канальцев (рис. 2.6). Канальцы разделены на следующие отделы: проксимальный каналец, петля мозгового слоя (петля Генле) и дистальный каналец, впадающий в собирательную трубку. Моча образуется в результате трехфазного процесса: 1) простой фильтрации; 2) избирательной реабсорбции; 3) пассивной реабсорбции и экскреции.
Фильтрация происходит через полупроницаемую стенку капилляров клубочка, которая в основном непроницаема для белков и крупных молекул. Таким образом, фильтрат не содержит белка и клеточных элементов. Клубочковый фильтрат формируется путем продавливания крови через капилляры клубочков. Движущей силой фильтрации является гидростатическое давление, которое регулируется приносящей и выносящей артериолами и обеспечивается артериальным давлением. Каждую минуту фильтруется около 20 % почечного плазмотока (125 мл/мин), что равняется скорости клубочковой фильтрации.
Для сохранения относительно постоянных величин почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации в клубочках поддерживается достаточно постоянное гидростатическое давление. При изменении артериального давления происходит сокращение или расширение афферентной и эфферентной артериол - сосудов мышечного типа, входящих и выходящих из каждого клубочка. Этот процесс называется ауторегуляцией.
Ауторегуляция скорости клубочковой фильтрации достигается посредством саморегуляции почечного кровотока и механизма обратной связи, известного как клубочково-канальцевое равновесие.
Клубочково-канальцевое равновесие. При уменьшении скорости клубочковой фильтрации происходит снижение тока жидкости в канальцах и увеличивается время реабсорбции ионов натрия и хлора. Уменьшение количества ионов натрия и хлора, достигающих дисталь-ного канальца, ведет к снижению сопротивления афферентных артериол и сопровождается повышением почечного кровотока. При этом усиливается секреция ренина из юкстагломерулярного аппарата, что стимулирует выброс ангиотензина II, вызывающего сокращение эфферентных артериол. Повышение гидростатического давления в капиллярах клубочков возвращает скорость клубочковой фильтрации к ее нормальным значениям.
Юкстагломерулярный комплекс состоит из клеток плотного пятна (macula densa) - юкстагломерулярных клеток, являющихся специализированным эпителием дистального канальца, чувствительного к концентрации ионов натрия и способного влиять на клетки гладкой мускулатуры стенок афферентной и эфферентной артериол. Клетки macula densa также секретируют ренин - фермент, конвертирующий сывороточный белок ангиотензиноген в ангиотензин I. Впоследствии ангиотензин-превращающий фермент, который образуется в небольших количествах в легких, проксимальных канальцах и других тканях, превращает ангиотензин I в ангиотензин II, вызывающий вазоконстрикцию и повышающий артериальное давление. Ангиотензин II также стимулирует кору надпочечников, повышая секрецию альдостерона, который в свою очередь вызывает задержку воды и натрия, увеличивая объем циркулирующей крови.
Приведенная схема поддержания клубочково-канальцевого равновесия представляет собой систему отрицательной обратной связи. Другими словами, начальным стимулом системы является падение объема циркулирующей крови, приводящее к снижению перфузионного давления почек. Когда объем циркулирующей крови, перфузия почек и скорость клубочковой фильтрации восстановились, система отвечает снижением или выключением ответа на исходный стимул.
Селективная, или пассивная, реабсорбция. Функция почечных канальцев - селективная реабсорбция 99 % клубочкового фильтрата. Проксимальный каналец абсорбирует 60 % всех растворенных веществ, в том числе 100 % глюкозы и аминокислот, 90 % бикарбоната и 80-90 % неорганического фосфора и воды.
Реабсорбция происходит посредством активного и пассивного транспорта. Активный транспорт требует энергии для перемещения веществ против электрохимического или концентрационного градиента. Это основная детерминанта потребления кислорода почками. Посредством пассивного транспорта происходит реабсорбция веществ по электрохимическому и концентрационному градиентам или по градиенту давлений.
В основном реабсорбция осуществляется посредством активного транспорта веществ и свободного перемещения воды по принципу осмоса. При активной реабсорбции веществ происходит снижение их концентраций и, следовательно, падение осмотической активности в просвете канальца. Затем из-за присутствия осмотических сил вода перемещается из канальца в интерстиций, где концентрация осмотически активных веществ выше.
Петля Генле - это часть канальца, погружающаяся, или «изгибающаяся», из коркового слоя в мозговой (нисходящее колено) и затем возвращающаяся в кору почек (восходящая колено). Именно в этой части канальца моча при необходимости концентрируется. Это возможно благодаря высокой концентрации веществ в интерстиции мозгового слоя, которая поддерживается за счет наличия «противоточно-поворотной системы». Противоточно-поворотная система поддерживает высокий осмотический градиент интерстиция мозгового слоя, что позволяет почкам концентрировать мочу. Петля Генле - это противоточ-но-поворотный множитель, а vasa recta (отдел перикапиллярной системы, входящий в мозговой слой в области высокой концентрации абсорбированных из первичной мочи веществ) - это противоточно-поворотный обменник, механизм которого описан ниже.
Функции различных частей петли Генле:
Нисходящее колено петли Генле относительно непроницаемо для растворенных веществ и хорошо проницаемо для воды, перемещаемой из канальца по осмотическому градиенту: жидкость в канальце становится гиперосмолярной.
Тонкий сегмент восходящего колена петли Генле практически непроницаем для воды, но в то же время проницаем для растворенных веществ, особенно ионов натрия и хлора, которые перемещаются по концентрационному градиенту из просвета канальца, жидкость в котором вначале становится изотоничной, а затем гипотоничной по мере выхода из нее ионов. Мочевина, абсорбировавшаяся в интерстиций мозгового слоя почки из собирательной трубки, диффундирует в восходящее колено. Это поддерживает концентрацию мочевины в интерстиции мозгового слоя, играя важную роль в процессе концентрации мочи.
Толстый сегмент восходящего колена петли Генле и начальный отдел дистального канальца непроницаемы для воды. Однако здесь происходит активный транспорт ионов натрия и хлора из просвета канальца, вследствие чего жидкость этого отдела канальца становится крайне гипотоничной.
Дистальный каналец и собирательная трубка: конечная концентрация мочи зависит от количества антидиуретического гормона, секретируемого задней долей гипофиза. В присутствии антидиуретического гормона дистальный каналец и собирательная трубка становятся проницаемыми для воды. При прохождении собирательной трубки через мозговой слой с высокой интерстициальной концентрацией веществ вода выходит из просвета трубки и формируется концентрированная моча. При отсутствии антидиуретического гормона стенки дистального канальца становятся непроницаемыми для воды; таким образом формируется большое количество разведенной мочи.
Имеется тесная связь между гипоталамусом и задним гипофизом. В гипоталамусе присутствуют клетки-осморецепторы, чувствительные к изменению осмотического давления крови. При высоком потреблении воды наблюдается снижение осмотического давления крови, а при ее дефиците, соответственно, идет обратный процесс. При повышении осмотического давления крови нервные импульсы из гипоталамуса стимулируют задний гипофиз и усиливают секрецию антидиуретического гормона. В результате выработки антидиуретического гормона снижается потеря воды почками, так как она реабсорбируется в собирательных трубках.
Vasa Recta взаимодействует с петлей Генле посредством сложного механизма, направленного на концентрацию мочи путем противоточно-поворотного обмена. При отсутствии vasa recta высокая концентрация веществ в мозговом слое вымывалась бы током крови. Вещества диффундируют из сосудов, несущих кровь прямо в корковый слой и в сосуды, спускающиеся в мозговой слой, в то время как вода делает противоположное: движется из нисходящих сосудов в восходящие. Эта система посредством подобного шунта позволяет веществам и воде рециркулировать внутри мозгового слоя.
Поддержание кислотно-основного состояния. Легкие и почки в совокупности поддерживают рН крови и внеклеточной жидкости в пределах 7,35-7,45 (34- 46 нмоль/л - концентрация Н+). Углекислый газ (СО2), растворенный в крови, является кислотой и элиминируется легкими. Почки же удаляют связанную кислоту посредством трех процессов: канальцевой секреции кислоты, клубочковой фильтрации буферов, связанных с Н+, и образования аммиака.
1. Канальцевая секреция кислоты: бикарбонат натрия фильтруется в клубочке, реабсорбируясь затем в проксимальном канальце. Натрий абсорбируется посредством Na+/Н+-ионной помпы, обменивая Na+ на Н+-ионы на мембранах эпителия проксимального канальца.Na+/К+-помпа продвигает натрий через клетку из первичной мочи в обмен на калий.
2. Клубочковая фильтрация буферов, связанных с Н+:
А. Основная часть фильтруемого бикарбоната реабсорбируется (90 % в проксимальном канальце). Н+, высвобожденный при канальцевой секреции кислоты (см. выше), соединяясь с бикарбонатом (HCO3), формирует углекислоту:
Карбоангидраза, присутствующая в клетках проксимального канальца, катализирует реакцию расщепления угольной кислоты на СО2 и Н2О. СО2 диффундирует в эпителиальную клетку и в присутствии карбоангидразы образует углекислоту. Последняя ионизируется до Н+ и НСО3. Н+ затем выкачивается из клетки в просвет канальца Na+/Н+-помпой, а натрий возвращается в плазму Na+/К+-помпой (см. выше); вода же абсорбируется пассивно.
B. Другие буферы, включая неорганический фосфат (НРО3), ураты и ионы креатинина, в дистальном отделе нефрона экскретируются в мочу как кислоты, если они связаны с Н+.
3. Аммиак (NH3) образуется ферментативно из глутамина и других аминокислот и секретируется в канальцы нефрона. Аммиак в сочетании с секретированным в мочу Н+-ионом формирует недиффундирующий аммиак-ион (NH4-), выводимый с мочой.
Экскреция продуктов метаболизма. Фильтрация их происходит во время продвижения крови по клубочку. Некоторые ненужные организму вещества и чужеродные субстанции, например лекарственные препараты, не могут быть выведены из организма путем фильтрации. Такие вещества секретируются в канальцы нефрона и выделяются из организма с мочой.
Гормоны и почки. Ренин повышает продукцию ангиотензина II, высвобождаемого при снижении внутрисосудистого объема, например при кровопотере или дегидратации. Это ведет к:
■ констрикции эфферентных артериол для поддержания скорости клубочковой фильтрации за счет повышения фильтрационного давления в клубочке;
■ выбросу альдостерона из коркового вещества надпочечников;
■ повышению секреции антидиуретического гормона задней долей гипофиза;
■ положительному инотропному действию на сердце и артериальной вазоконстрикции.
Альдостерон усиливает реабсорбцию ионов натрия и воды в дистальном канальце и собирательной трубочке, где Na+ обменивается на К+ и ионы водорода специфическими клеточными помпами. Секреция альдостерона усиливается при снижении концентрации Na+ в сыворотке крови. Это может произойти, например, при потере большого объема желудочного сока, так как желудочный сок содержит значительное число ионов натрия, хлора, водорода и калия. Следовательно, невозможно корригировать возникающий алкалоз и гипокалиемию без предварительного возмещения ионов натрия физиологическим раствором.
Предсердный натрийуретический пептид секретируется при повышении давления в предсердиях, например при сердечной недостаточности или жидкостной перегрузке. Предсердный натрийуретический пептид приводит к повышению потерь натрия, хлоридов и воды преимущественно за счет повышения скорости клубочковой фильтрации.
Антидиуретический гормон повышает проницаемость стенок дистального канальца и собирательной трубки для воды и таким образом концентрирует мочу. С другой стороны, при сниженной секреции антидиуретического гормона формируется значительное количество «разведенной» мочи. Подобная ситуация возникает преимущественно при падении концентрации натрия в плазме крови после потребления больших объемов воды. Снижение уровня натрия контролируется осморецепторами. При кровопотере или дегидратации гормоны взаимодействуют между собой, что играет роль в поддержании нормального внутрисосудистого объема.
К другим веществам, синтезируемым почками, относятся 1,25-дигидрокси-витамин D (наиболее активная форма витамина D), обеспечивающий абсорбцию кальция из кишечника, и эритропоэтин, стимулирующий продукцию эритроцитов. Продукция этих веществ снижается при почечной недостаточности.
Физиология мочевыделения. Образующаяся в почечных канальцах моча выделяется в почечную чашечку, а затем в фазе ее систолы попадает в почечную лоханку. Последняя постепенно заполняется мочой, и по достижении порога раздражения возникают импульсы от барорецепторов, сокращается мускулатура почечной лоханки, раскрывается просвет мочеточника и моча благодаря сокращениям его стенки продвигается в мочевой пузырь.
Функция нижних мочевыводящих путей состоит из двух фаз - накопления мочи (резервуарная функция) и ее эвакуации. При этом отмечается определенный, но равномерный режим работы мочевого пузыря и запирательного аппарата, то есть чередование между его заполнением и опорожнением. При физиологических условиях заполнение мочевого пузыря происходит подсознательно и очень медленно (у взрослого человека в течение 2-4 часов), а эвакуация осуществляется по желанию и заканчивается в течение 20-30 секунд. У ребенка до 1,5-2 лет мочеиспускание рефлекторное. Во время роста, с развитием проводящих путей между центрами спинного мозга и головным мозгом, мочеиспускание становится контролируемым.
Процессы накопления и эвакуации мочи обеспечиваются определенными анатомическими образованиями и составляют единую функциональную систему. Удержание мочи обеспечивают следующие образования: шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра, часто рассматриваемая как внутренний сфинктер (или гладкомышечный сфинктер мочевого пузыря), наружный сфинктер (или поперечно-полосатый сфинктер уретры), мышцы тазового дна. Накопление мочи обеспечивается мышцами мочевого пузыря. Функционально процесс удержания мочи связан со сложным комплексом физиологических механизмов как запирательного аппарата, так и мочевого пузыря, что обеспечивается рефлекторными актами и чисто механическими компонентами.
Для лучшего понимания нормальной функции и дисфункции нижних мочевых путей необходимо изложить особенности их нервной регуляции. Афферентная иннервация мочевого пузыря и уретры осуществляется за счет рецепторов, чувствительных к болевому, температурному и прессорному воздействию. Чувствительные рецепторы имеются во всех слоях мочевого пузыря, но наибольшее их количество расположено в области треугольника Льето. Выделяются резко специализированные рецепторы мочевого пузыря, реагирующие на быстрые изменения его объема, и окончания, воспринимающие медленные изменения внутреннего давления. По степени адаптации к наполнению различают фазные и тонические рецепторы мочевого пузыря. Важную роль в акте мочеиспускания играют рецепторы, заложенные в стенке уретры, особенно в ее проксимальном отделе, а также чувствительные рецепторы поперечно-полосатых мышц уретры и промежности.
Все нервные импульсы, генерируемые в нижних мочевыводящих путях, поступают в центральные отделы нервной системы, за счет чего осуществляется координированный акт мочеиспускания. К нервным центрам относятся:
■ интрамедиолатеральные клетки стволов и клетки вентральных рогов серого вещества сакрального отдела спинного мозга;
■ ретикулярная формация ствола мозга;
■ мозжечок, который получает нервные импульсы от детрузора и мышц тазового дна через спиноцеребеллярный тракт;
■ передняя группа ядер гипоталамуса;
■ базальные ганглии, образования стволовой клетки мозга: хвостатое ядро, чечевицеобразное ядро, черная субстанция, красное ядро;
■ зрительные бугры (неспецифические таламические ядра, которые расположены во внутреннем слое);
■ кора головного мозга - является центром координации акта мочеиспускания. Эфферентная система регуляции акта мочеиспускания начинается от коры головного мозга, причем корковые центры регуляции акта мочеиспускания - понятие функционально-динамическое, имеющее, помимо постоянного анатомического представления, многочисленные условно-рефлекторные связи. Из клеток 5-го слоя коры больших полушарий возникают нисходящие волокна, идущие к субкортикальным образованиям и дальше к спинному мозгу. Однако считается, что нет убедительных доказательств наличия прямого кортикоспинального пути, а существуют многочисленные короткие пути и промежуточные пункты.
В медиальной ретикулярной формации начинаются аксоны, проходящие через вентральный ретикулоспинальный путь к спинным центрам мочеиспускания. Спинномозговые центры мочеиспускания располагаются в тораколюмбальном и сакральном отделах спинного мозга, что соответствует парасимпатическим и симпатическим участкам вегетативной нервной системы. Моторные преганглионарные симпатические нейроны начинаются в клетках, которые локализуются в интермедиолатеральных ядрах сегментов от Th 12 до L 2, и участвуют в формировании чревных нервов и ганглиев чревного сплетения. Преганглионарные волокна проходят через ганглии паравертебрального ствола и в составе чревного нерва заканчиваются в узлах пузырных сплетений. Постганглионарные волокна направляются к детрузору, шейке мочевого пузыря и треугольнику Льето. Адренергические рецепторы размещаются в нижних мочевыводящих путях неравномерно: α-адренорецепторы преобладают в области шейки мочевого пузыря, проксимальной уретры, предстательной железе; Р-адренергические рецепторы располагаются в области тела мочевого пузыря. Рецепторы высвобождают адренергические нейромедиаторы (норад-реналин и адреналин). В мочевой системе преобладают α1А- и α1D -адрено-рецепторы. На рис. 2.7 представлена локализация адренорецепторов в мочевом пузыре, простате и уретре.
Парасимпатические эфферентные группы, идущие к нижним мочевым путям, начинаются клеточными телами в сакральных парасимпатических ядрах (интермедиалатеральном сером веществе) от S2-S4 сегментов. Моторные волокна через вентральный корешок и далее в составе тазовых и подчревных нервов направляются к пузырному сплетению. Холинергические рецепторы преобладают в области тела мочевого пузыря и почти не встречаются в проксимальной уретре.
Возбуждение парасимпатической нервной системы ведет к сокращению детрузора. Возбуждение симпатической нервной системы вызывает неоднозначные функциональные изменения. Так, моторный бета-адренергический эффект вызывает расслабление детрузора, раскрытие устьев мочеточников; α-адренергическое влияние вызывает сокращение три-гональной мышцы и интрамуральной мускулатуры мочеточников, повышает тонус области внутреннего сфинктера и проксимальной уретры.
Таким образом, суммарное действие симпатической иннервации на нижние мочевыводящие пути заключается в постоянном поддержании тонуса внутреннего сфинктера и проксимальной уретры, раскрытии устьев мочеточников, расслаблении детрузора по мере наполнения мочевого пузыря. Прекращение симпатического влияния совпадает с активацией рефлекса мочеиспускания.
Помимо симпатической и парасимпатической иннервации акт мочеиспускания регулирует и соматическая нервная система. Эфферентные нейроны, идущие от серого вещества переднего рога S2-S4 сегментов спинного мозга через срамное сплетение и срамной нерв, заканчиваются в области поперечнополосатого наружного сфинктера и в мускулатуре тазового дна.
Акт мочеиспускания обеспечивается за счет сложной рефлекторной регуляции центральной и периферической нервной системы. Рефлекторные механизмы скоординированы во времени. Активность рефлекса отражает сумму всех возбуждающих и тормозящих нервных импульсов, воздействующих на аппарат нижних мочевыводящих путей.
Акт мочеиспускания осуществляется следующим образом. Сокращающийся m. detrusor urinae выжимает мочу из мочевого пузыря в мочеиспускательный канал, открывающийся благодаря расслаблению своих сфинктеров: непроизвольного (m. sphincter vesicae) и произвольного (m. sphincter urethrae). При этом у мужчин происходит также расслабление мышечной части предстательной железы, выполняющей функции третьего (непроизвольного) сфинктера. Закрытие мочевого пузыря происходит при расслаблении m. detrusor и сокращении названных сфинктеров.
Возбуждение центра мочеиспускания вызывает импульсацию в парасимпатических волокнах тазовых внутренностных нервов (nn. splanchnici pelvici), а мышца наружного сфинктера иннервируется соматическим нервом - ветвью полового нерва (n. pudendus).
Движение мочи по мочеиспускательному каналу играет важную роль в акте мочеиспускания: оно рефлекторно по афферентным волокнам полового нерва стимулирует сокращение мочевого пузыря. Поступление мочи в задние отделы мочеиспускательного канала и его растяжение способствуют сокращению мышцы мочевого пузыря. Передача афферентных и эфферентных импульсов этого рефлекса осуществляется по подчревному нерву (n. hypogastricus).
Лекция для врачей "Плечелопаточный периартроз. Что происходит с суставом? Схема лечения". Лекцию для врачей проводит врач-кинезиолог, невролог, мануальный терапевт Алексеев Антон Владимирович
Часть 1 "Плечелопаточный периартроз. Что происходит с суставом?"
Лекция 2 "Плечелопаточный периартроз. Причины". Часть 2
Дополнительный материал
Плечелопаточный периартроз в практике невролога
Авторы: И. Е. Гордеева, к.м.н., А. М. Ткачев, 3, А. В. Епифанов, Х.Ш. Ансаров
Периартропатии, или периартрозы, к которым относится плечелопаточный периартроз (ПЛП), до сих пор остаются предметом обсуждения врачей смежных специальностей: неврологов, ортопедов, ревматологов и др. Боли в плече могут быть обусловлены первичным дегенеративным процессом в мышцах и сухожилиях, патологическими процессами, связанными с хронической микротравматизацией, ишемией или реактивным воспалением периартикулярных тканей.
Периартропатию можно рассматривать как «шлейф» любой артропатии, поскольку боль всегда порождает мышечный спазм, изменение двигательного стереотипа, ограничение двигательной активности в суставе и т.п.
Однако плечевой сустав – один из самых сложных суставов человеческого тела, по сути сложный анатомический комплекс. Поражение околосуставных тканей – наиболее частая патология из всех видов артралгий этого сустава. До сих пор нет однозначного понимания данной нозологической проблемы, в том числе патогенеза, алгоритмов диагностики и терапии. Пациенты с ПЛП в основном получают рекомендации общего характера: ограничение нагрузки на поврежденный сустав, массаж (по показаниям), лечебная физическая культура, мануальная терапия, физиотерапия.
Медикаментозное лечение включает в себя различные виды блокад с использованием глюкокортикостероидов, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов, но, как известно, эти препараты имеют определенные побочные эффекты и противопоказания. В связи с этим их целесообразно применять совместно с адекватной гастропротекцией и короткими парентеральными курсами. Например, можно рекомендовать Элокс-СОЛОфарм (мелоксикам) и Лидамитол (толперизон и лидокаин) компании Solopharm – высокотехнологичного отечественного производителя современных лекарственных препаратов. Крайне актуально применение при ПЛП хондропротекторов, в частности препарата Артогистан, поскольку они способствуют ослаблению болевого синдрома и положительно влияют на функциональное состояние суставов, как глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, но в отличие от последних профиль их безопасности гораздо выше.
Боли в области плечевого сустава могут сопутствовать целому ряду не только неврологических, но и соматических заболеваний, а также ортопедической и травматологической патологии. Их распространенность в популяции варьируется от 7 до 26%, причем в некоторых странах боль в плече служит причиной выдачи 18% оплачиваемых больничных листов.
Как известно, синдром артралгии полиэтиологичен. Он может быть вызван вирусными и бактериальными инфекциями, кристалл-индуцированными синовитами, включая подагру, ревматическими заболеваниями, спондилоартропатиями, злокачественными опухолями и рядом других патологических состояний (саркоидозом, остеопорозом, остеомиелитом, туберкулезом, травмами суставов, наследственными скелетными дисплазиями, фибромиалгиями, радикулопатиями и др.). У пожилых пациентов около 65% случаев болей в плече обусловлено патологией вращательной манжеты плеча, 11% – болезненностью перикапсулярной мускулатуры, 10% – патологией акромиально-ключичного сустава, 3% – артритом плечевого сустава, а в 5% случаев боли носят характер иррадиирущих из шейного отдела позвоночника.
Обычно артралгия в области плечевого сустава связана с плечелопаточным периартрозом/периартритом (ПЛП) (этот термин был введен в 1872 г. французским хирургом S. Duplay). ПЛП имеет много терминов-синонимов (например, импинджмент-синдром, плечевая периартропатия, адгезивный капсулит, синдром «замороженного плеча») и до сих пор является предметом обсуждения врачей смежных специальностей: неврологов, ортопедов, ревматологов и др. ПЛП составляет 80% от числа всех ревматических заболеваний плеча. Его доля в структуре причин боли в плече на специализированном приеме достигает 43%. Такая высокая частота возникновения данной патологии в значительной степени обусловлена особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава, а также физиологией сухожильной ткани: большой подвижностью и недостаточной стабильностью головки плеча в суставной впадине лопатки, уязвимостью структур периферической нервной системы области плечевого пояса и плеча, высокими нагрузками на мышцы плечевого сустава.
Заболеваемость ПЛП достигает максимума в возрасте 41–50 лет (61,11%), что можно объяснить характерными для этого периода дегенеративными изменениями в нервномышечно-скелетном аппарате плечевого сустава.
Частота встречаемости ПЛП у мужчин выше (55,56%), чем у женщин (44,44%), хотя в этом вопросе нет однозначности. Однако и у мужчин (79%), и у женщин (73%) поражена, как правило, одна сторона.
Анатомия и физиология плечевого сустава
По форме плечевой сустав является типичным шаровидным суставом и образован суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости, которая ввиду больших размеров лишь частично контактирует с суставной впадиной, благодаря чему плечевой сустав по сравнению с остальными суставами более подвижен и имеет более сложное строение. Анатомический комплекс плечевого сустава состоит из плечелопаточного, грудино-ключичного и акромиально-ключичного суставов, а также двух ложных суставов – подплечевого и лопаточно-грудинного.
Плечевой сустав позволяет совершать различные движения: приведение и отведение, сгибание и разгибание, наружную и внутреннюю ротацию, циркумдукцию (круговые движения попеременно вокруг всех осей, когда вся конечность описывает форму конуса). Мышцы, осуществляющие весь объем движений в плечевом суставе, перечислены в табл. 1. Значительная амплитуда движений в этом суставе обусловлена структурными факторами: серьезными диспропорциями суставных поверхностей, просторной и слабо натянутой суставной капсулой, недостаточной развитостью связочного аппарата, большим количеством периартикулярных мышц. Конгруэнтность суставных поверхностей обеспечивается за счет суставной губы (аналога мениска), фиксирующейся по периферии суставной впадины и образующей замкнутое кольцо. Она углубляет суставную впадину, в 1,5 раза увеличивая ее площадь и в четыре раза – ее объем. Кроме того, она ослабляет толчки и сотрясения при движениях в плечевом суставе и выступает дополнительной опорой для головки плечевой кости, предотвращая ее дислокацию. Она также отвечает за свободу движений. Снижение ее эластичности или чрезмерное натяжение приводит к сокращению объема движений.
Таблица 1. Мышцы, обеспечивающие объем движений в плечевом суставе
Движение
Мышцы
Отведение
Дельтовидная мышца, надостная мышца
Приведение
Большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, подостная мышца, большая и малая круглые мышцы, подлопаточная мышца, длинная головка трехглавой мышцы плеча, клювовидно-плечевая мышца
Сгибание
Передняя часть дельтовидной мышцы, большая грудная мышца, клювовидно-плечевая мышца, двуглавая мышца плеча
Разгибание
Задняя часть дельтовидной мышцы, широчайшая мышца спины, подостная мышца, большая и малая круглые мышцы, трехглавая мышца плеча
Пронация
Подлопаточная мышца, большая грудная мышца, передняя часть дельтовидной мышцы, широчайшая мышца спины, большая круглая мышца, клювовидно-плечевая мышца
Супинация
Подостная мышца, малая круглая мышца, задняя часть дельтовидной мышцы плеча
Круговое движение плеча
Поочередное сокращение всех мышц, расположенных вокруг плечевого сустава
В мобильности плечевого сустава существенную роль играют синовиальные сумки, составляющие вспомогательный аппарат. Самые крупные среди них – подакромиальная, поддельтовидная, подклювовидная и подсухожильная сумка подлопаточной мышцы. Подакромиальная сумка уменьшает трение дельтовидной мышцы об акромион, способствует скольжению надостной мышцы под клювовидно-акромиальной дугой. Подсухожильная сумка подлопаточной мышцы и подклювовидная сумка сообщаются с полостью сустава.
Статическую стабильность плечевому суставу придают суставная капсула, верхняя, средняя и нижняя плечелопаточные связки, клювовидно-акромиальная связка.
Капсула плечевого сустава имеет два отверстия. Через одно отверстие проходит сухожилие подлопаточной мышцы, через другое – сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Последнее располагается в межбугорковой борозде и укрепляет сустав спереди, препятствуя подвывиху головки вперед. Существенный вклад в стабильность плечевого сустава вносят окружающие его мышцы, особенно мышцы, образующие так называемую вращательную манжету (малая круглая, над- и подостная, подлопаточная).
Эти мышцы начинаются на лопатке и прикрепляются к бугоркам плечевой кости. Надостная мышца удерживает в центре суставной впадины головку плечевой кости и вместе с пучками дельтовидной мышцы способствует отведению плеча. Подостная и малая круглая мышцы вращают кнаружи плечо и предупреждают смещение головки плечевой кости вверх, что имеет особое значение при интенсивных нагрузках. В центрировании головки плечевой кости также принимает участие подлопаточная мышца, которая ротирует плечо кнутри.
В целом факторы, определяющие стабильность плечевого сустава в соотношении 30:70, можно условно разделить на две группы: пассивные (статические) и активные (динамические). Среди первых следует выделить костные структуры, суставные губы, связки, суставную капсулу, а также отрицательное давление в полости плечевого сустава (вогнутая и выпуклая поверхности с эластичной губой по периферии впадины и минимальным количеством жидкости между ними функционируют как присоска). Ко вторым относятся мышцы – элементы вращательной манжеты и другие мышцы, окружающие плечевой сустав.
Структуры верхней части плечевого сустава и его капсулы (задняя ее сторона), а также большую часть вращательной манжеты иннервирует надлопаточный нерв, переднюю сторону сустава и капсулы – подмышечный нерв. В целом иннервация мышц плеча обеспечивается плечевым сплетением.
Причины, вызывающие плечелопаточным периартрозом (ПЛП), многочисленны. Рассмотрим наиболее известные этиологические факторы ПЛП.
Патогенетически ПЛП может рассматриваться как миофасциальный болевой синдром. Воспалительно- дегенеративные изменения в мышцах манжеты ротаторов плеча (ее составляют надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы) вызывают гипертонус и локальную болезненность межбугорковой борозды с проходящим в ней сухожилием длинной головки бицепса в области сухожилия надостной мышцы, подостной и малой круглой мышц, а также сухожилия подлопаточной мышцы (чаще в местах прикрепления).
В результате острого перенапряжения мышцы или хронических нагрузок происходит перегрузка сократительных элементов в каком-либо локусе с повреждением тканей и выходом ионов Са2+ из саркоплазматического ретикулума, что инициирует и поддерживает устойчивую контрактуру вовлеченных в патологический процесс мышечных волокон.
Формируется область с усиленным метаболизмом, сниженным кровотоком и сильно сокращенными мышечными волокнами, которая при пальпации ощущается в виде плотного тяжа. При этом уплотнения особенно часто определяются в местах перехода мышц в сухожилия и фасции. Таким образом, складывается устойчивая патологическая система – порочный круг, генератором которого являются триггерные точки. В ряде случаев может развиваться анталгическая миогенная контрактура плечевого сустава.
Выделяют также неврологические причины ПЛП, которые могут стать следствием нарушений как в периферической, так и в центральной нервной системе. К подобным периферическим расстройствам относятся поражение корешков в шейном отделе позвоночника, нервных стволов в области капсулы плечевого сустава, сегментов спинного мозга, плечевого сплетения и его коротких ветвей (паралич Дюшена – Эрба), а также рефлекторная цервикобрахиалгия.
По мнению Я.Ю. Попелянского, в случае поражения корешков в позвоночнике и нервных стволов в области капсулы плечевого сустава формируются очаги нейро остеофиброза по рефлекторным механизмам. Периартикулярные ткани плечевого сустава – лишь один из адресатов патологических нервных импульсов из позвоночника или других очагов. В качестве доказательства возможной неврогенной природы ПЛП можно рассматривать:
развитие заболевания на фоне шейного остеохондроза или спондилоартроза с компрессией корешков
развитие у пациентов с шейным остеохондрозом заболеваний, близких по патогенезу к ПЛП (эпикондилита, стилоидита)
Вертеброгенная радикулопатия корешков С4–С6 проявляется болью в области шеи, плеча и лопатки, иррадиирущей вниз по наружному краю плеча. При длительном течении возникают слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы и бицепса. Снижается или отсутствует рефлекс с бицепса. Отмечаются гипалгезия кожи в области лопатки, наружной поверхности плеча и парестезии в области первого пальца кисти, могут возникать вегетативно-трофические расстройства в форме ПЛП. E. Schlesinger и H. Liss считают, что в формировании плечелопаточного периартроза (ПЛП) существенную роль играет неврит подкрыльцового нерва. По мнению А. И. Арутюнова и М. К. Бротмана, помимо плечелопаточного периартроза (ПЛП), обусловленного местной травматизацией и инфекционно-воспалительными заболеваниями, имеют место идиопатические формы ПЛП, и таких большинство. Они не являются заболеванием sui generis, а только выражают трофические расстройства, вызванные ирритативным процессом в симпатическом образовании шейного отдела, преимущественно в звездчатом узле.
Поражение центральной нервной системы, в частности пирамидного пути, и экстрапирамидные нарушения способны привести к ПЛП. Это подтверждает тот факт, что ПЛП может развиться у пациентов с очаговыми заболеваниями центральной нервной системы, а также то, что процесс способен затронуть и вторую сторону. Отдельной разновидностью ПЛП можно считать некоторые формы постинсультного болевого синдрома в области плеча, распространенность которого варьируется от 16 до 80% среди лиц, перенесших инсульт.
Условно причины такого болевого синдрома можно разделить на две группы: связанные с невральной дисфункцией/повреждением и вызванные локальным повреждением околосуставных тканей. К неврологическим причинам постинсультного болевого синдрома в области плеча относятся комплексный регионарный болевой синдром, центральная постинсультная боль, повреждение плечевого сплетения, изменение мышечного тонуса в паретичных конечностях, к локальным повреждениям – адгезивный капсулит, ротационные надрывы манжеты плеча, артрит плечевого сустава и акромиально-ключичного сочленения, тендовагинит двуглавой мышцы, поддельтовидный тендовагинит, синдром ротаторов плеча.
Острые травмы анатомических составляющих плечевого сустава, травмы ключицы, вывих плечевого сустава и т.п. могут вызвать слабость и затруднение при поднятии руки вверх, что говорит о разрыве сухожилий вращательной манжеты. При этом обычно повреждаются сухожилия всех трех мышц одновременно, но возможны и изолированные разрывы сухожилий надостной мышцы или только по- достной и малой круглой мышц.
На ранних этапах диагностика ПЛП затруднена симптомами вывиха плеча и других травм и дальнейшей гипсовой иммобилизацией. Но впоследствии в процессе реабилитации часто выставляется диагноз ПЛП. В его патогенез входят сами структурные повреждения тканей сустава, длительная иммобилизация, нарушение двигательного стереотипа и др.
Как правило, основной структурой, вовлеченной в синдром ПЛП, является вращательная манжета плеча. Главный механизм повреждения – микротравматизация дистальных отделов вращательной манжеты (тендиниты) и разрывы сухожилий (и/или мышц) вследствие стереотипных, силовых движений у людей, занимающихся физическим трудом или спортом (работа с поднятыми руками), привычного статического удержания плеча у офисных работников и т.д. Чаще страдают мужчины старше 40 лет, обычно поражается доминантная рука. В 1972 г. C. Neer предложил термин «импинджмент-синдром», или «синдром столкновения», поскольку в его основе лежит столкновение вращательной манжеты с передненижней частью акромиона. При этом чаще страдает сухожилие надостной мышцы, которое находится между плечевой костью и акромионом, как между молотом и наковальней, и, будучи наиболее уязвимым, сдавливается (рис. 1). К факторам риска компрессии сухожилия надостной мышцы относятся особенности анатомического строения канала надостной мышцы, образованного снизу верхним краем головки плечевой кости, а сверху – клювовидно-акромиальной дугой и акромиально-ключичным суставом.
Рис. 1. Анатомия плечевого сустава
Повреждаться может не только сухожилие надостной мышцы, но и вся вращательная манжета, что обусловлено тесным контактом анатомических структур (клювовидно-акромиальной дуги, бугорков плечевой кости, сухожилий вращательной манжеты и субакромиальной сумки) в области под акромиальным отростком. Вращательная манжета имеет толщину 5–6 мм, а пространство, необходимое для ее движения под клювовидно-акромиальной дугой, составляет 6–7 мм. В результате такого ограничения сухожилия вращательной манжеты при подъеме плеча вверх могут ущемляться между головкой плечевой кости и акромионом. Большое значение имеет форма акромиона, которая, по данным L. Bigliani и соавт., в 43% случаев бывает изогнутой, в 40% – крючковидной и в 17% случаев – плоской (рис. 2).
Рис. 2. Вариабельность формы акромиона: А – плоская; Б – изогнутая; В – крючковидная
Разрывы вращательной манжеты происходят чаще у пациентов с крючковидной формой акромиона. При сгибании плеча и его ротации внутрь большой бугорок плечевой кости прижимается к нижней поверхности акромиона и клювовидно-акромиальной дуге. Смещение головки плечевой кости вверх приводит к постоянному столкновению и повреждению нижней поверхности акромиона, что в свою очередь вызывает дегенерацию суставного хряща и нарушение секреции синовиальной жидкости в плечевом суставе.
Причинами ущемления в канале надостной мышцы также может быть уменьшение пространства, в котором движется вращательная манжета, в результате фиброза подакромиальной сумки, утолщения клювовидно-плечевой связки, костных разрастаний (остеофитов) на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава, увеличения большого бугорка головки плечевой кости.
Повреждение вращательной манжеты повышает нагрузку на статические стабилизаторы сустава, что способствует растяжению и истончению суставной капсулы, улучшению подвижности плеча. Несостоятельность статических механизмов стабилизации ведет к патологическому смещению головки плечевой кости и дальнейшему ущемлению вращательной манжеты. Из-за боли пациент ограничивает движения в суставе и щадит мышцы вращательной манжеты, тем самым выключая динамические механизмы стабилизации и усиливая нагрузку на статические. Дегенеративное изменение манжеты ротатора усугубляется механизмом трения. Трение с нижней поверхностью акромиона приводит к ее полному разрыву. В результате формируется порочный круг развития импинджмент-синдрома.
В динамике патологического процесса импинджмент-синдрома C. Neer выделил три стадии, которые можно учитывать при выборе терапии и прогнозировании течения заболевания:
стадия I – острое воспаление, отек (и возможное кровоизлияние) сухожилий мышц вращательной манжеты плеча. Возникает у пациентов до 25 лет и регрессирует при адекватной консервативной терапии;
стадия II – утолщение сухожилий, которое создает повышенные условия для трения и развития необратимых явлений тендинита и фиброза. Отмечается в возрасте 25–45 лет;
стадия III – фактически механическое разрушение сухожилий вращательной манжеты плеча.
Артриты плечевого сустава, асептический некроз головки плечевой кости, артроз плечевого и/или акромиально-ключичного сустава часто сопровождаются ПЛП. Однако четкие критерии постановки диагноза и подразделения форм ПЛП на подтипы отсутствуют. Только для синдрома «замороженного плеча», или адгезивного капсулита, как клинической формы ПЛП описаны первичный и вторичный подтипы. При этом вторичный адгезивный капсулит может быть внутренним, внешним и связанным с системным заболеванием, что важно для дифференцированного лечения. Многие врачи, к сожалению, вообще не выделяют в данном случае диагноз ПЛП. Хотя ПЛП следует рассматривать как «шлейф» любой артропатии, поскольку боль всегда порождает мышечный спазм, изменение двигательного стереотипа, ограничение двигательной активности в суставе и т.п. При выборе адекватной терапии необходимо учитывать все компоненты артралгии, не забывая о периартропатии.
По нашему мнению, целесообразно подразделять ПЛП на первичный и вторичный. Первичный ПЛП развивается на фоне нарушения двигательного стереотипа, длительного напряжения определенных групп мышц и т.п. Вторичный ПЛП в свою очередь возникает на фоне различных заболеваний: патологии опорно-двигательного аппарата (ортопедических аномалий развития, артрозов, артритов, спондилоартритов, синдрома дисплазии соедини- тельной ткани, гипермобильности суставов), эндокринно-обменных нарушений (сахарного диабета, нарушений жирового, кальциевого обмена, гипотиреоза, гиповитаминоза), ревматологической патологии, нейротрофических нарушений, сосудистых расстройств, онкопатологии и т.п.
Как известно, в Международной классификации болезней 10-го пересмотра диагноз «периартрит плечевого сустава» отсутствует.
Все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм, в основном соответствующих классификации T. Thornhill:
1) тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы);
2) тендинит двуглавой мышцы плеча;
3) кальцифицирующий тендинит;
4) разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава;
В рутинной клинической практике периартикулярные поражения целесообразно разделять на патологию вращательной манжеты (первые четыре пункта классификации) и поражение собственно капсулы (пункт 5).
В целом ПЛП – нозология гетерогенного характера, и в большинстве случаев (90–95%) причиной боли в области плечевого сустава является поражение периартикулярных структур. Однако во избежание расхождений всем смежным специалистам было бы полезно иметь четкую классификацию, позволяющую выделять подтипы ПЛП с учетом всех возможных вариантов и определять для каждого алгоритм лечения.
При ведении пациента с болью в плече нельзя забывать и о «красных флажках» – признаках серьезной патологии (первичных опухолей, метастазов, инфекционных артритов и др.). Опасен синдром Панкоста, когда боли в плечевом суставе и клинические проявления ПЛП возникают на фоне опухолевого поражения верхних долей легких и купола диафрагмы. ПЛП при этом рассматривается как «симптом на отдалении» основного заболевания и требует от врача особой настороженности и тщательного исследования внутренних органов.
Под нашим наблюдением находилась пациентка 64 лет с симптомами ПЛП на фоне остеоартроза плечевого сустава, сопровождавшегося высокой скоростью оседания эритроцитов (47 мм/ч), у которой в дальнейшем при тщательном обследовании была выявлена гомолатеральная саркома лопатки.
Клиническая картина
Как известно, независимо от причин ПЛП проявляется одинаково – болевым синдромом и ограничением подвижности в плечевом суставе. Пациенты с ПЛП при сборе анамнеза редко могут сказать, что именно вызвало заболевание и когда оно дебютировало.
К ПЛП могут привести прямая или непрямая травма, длительное перенапряжение регионарных мышц, резкое «неправильное» движение в суставе, длительная микротравматизация структур плечевого сустава. Нужно помнить и о внутренних факторах, которые также могут стать причиной ПЛП: врожденные аномалии структур сустава, гиподинамия (иммобилизация), нарушение кровоснабжения отдельных зон сухожилий, возрастная инволюция опорно-двигательного аппарата.
Боль развивается постепенно, локализуясь по переднебоковой поверхности плечевого сустава и реже по его задней поверхности. Сначала боль вызывают отведение, подъем вперед или заведение руки за спину. В этот период пациенты в основном занимаются самолечением и стараются избегать болевых движений в плечевом суставе. В результате объем движений в плечевом суставе ограничивается, боль приобретает постоянный, а временами нетерпимый, стреляющий характер. Больные начинают испытывать сложности в быту: им трудно расчесываться, одеваться, держаться за верхний поручень в транспорте, делать домашнюю уборку. Из-за боли часто нарушается сон, пациентам приходится чаще спать на спине или здоровом боку.
Развернутая клиническая картина ПЛП формируется в течение двух-трех месяцев от дебюта процесса, и только тогда больные впервые обращаются за медицинской помощью.
В неврологическом статусе отсутствуют анизорефлексия и нарушения чувствительности. Сила в конечностях не снижена, однако исследовать силу в некоторых мышцах проблематично, поскольку многие движения в плечевом суставе вызывают сильную боль. Невролог должен оценить симметричность положения лопаток, ключиц, верхних конечностей, пропальпировать паравертебральные и межостистые точки шейного отдела позвоночника, точки Эрба, периартикулярные ткани плечевого сустава, выявить зоны гипертонуса, болезненные триггерные пункты.
Внешний вид плечевой области и пальпация мышц иногда позволяют определить асимметричную гипотрофию (неспецифический признак, свидетельствующий о длительности присутствия патологии), деформацию мышц в результате полного разрыва сухожилий (надостной и длинной головки бицепса плеча), провести пробы Аллена, Адсона для исключения скаленус-синдрома. Дополнительно могут быть выявлены следующие клинические характеристики ПЛП:
большая интенсивность болевого синдрома и степени ограничения объема движений при адгезивном капсулите;
отчетливая тенденция к хронизации болевого синдрома у пациентов с мышечно-тоническим синдромом плечевого пояса;
большая частота дисфункции в шейном отделе позвоночника;
патологии структур вращательной манжеты плеча у больных этой группы.
Чтобы оценить объем движений в плечевом суставе, невролог должен зафиксировать ладонью надплечье сверху вниз, захватив лопатку и ключицу. Измерение объема движений в суставе выполняется с помощью гониометра (угломера), который состоит из двух браншей (подвижной и неподвижной), соединенных с измерительной шкалой от 0 до 180 либо 360°. Методику измерения объема движений в суставах конечностей предложил R. Braddom. Объем движений в плечевом суставе в норме показан на рис. 3.
Рис. 3. Объем движений в плечевом суставе: А – передняя флексия – экстензия, отведение – приведение, наружная – внутренняя ротация; Б – горизонтальная флексия – экстензия
Для патологии вращательной манжеты плеча характерна разлитая тупая, ноющая, глубокая, временами жгучая боль в верхненаружном отделе плеча с иррадиацией до уровня локтя по передней, задней и боковой части плеча. Боль усиливается при подъеме руки вверх и заведении ее за спину.
Любые резкие движения в плечевом суставе могут усиливать боль, и, замечая это, больные начинают сознательно ограничивать объем движений. Патология акромиально-ключичного сустава проявляется острой болью в месте его проекции, а также глубоко в надостной ямке и области верхней порции трапециевидной мышцы.
Адгезивный капсулит и импинджмент-синдром вызывают тупые, ноющие боли в верхненаружном отделе плеча по наружной поверхности плеча до локтя, но последний может давать острую/стреляющую боль в передней, задней и боковой части плеча и тупую ноющую боль в переднелатеральной и заднелатеральной части руки. Боль при артрите плечевого сустава острая, стреляющая через плечо, в переднелатеральный и заднелатеральный отделы руки, а также тупая ноющая, достигающая середины предплечья. Наиболее сильная боль у пациентов с артритом плечевого сустава – 8,46 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Чуть менее выражена боль при патологии вращательной манжеты плеча (8,41 балла по ВАШ), импинджмент-синдроме (7,72 балла по ВАШ), адгезивном капсулите (6,95 балла по ВАШ). Наиболее терпимую боль вызывает патология акромиально-ключичного сустава (6,42 балла по ВАШ).
Артрит плечевого сустава можно отличить от патологии вращательной манжеты плеча по большей области распределения боли. Локализация и характер боли в зависимости от пораженных структур приведены на рис. 4.
Рис. 4. Локализация и характер боли в зависимости от пораженных структур
Болевой синдром при периартропатиях обычно интенсивный, длительный и часто сопровождается психологическими нарушениями. Для описания больных с таким синдромом был даже предложен термин «периартритная личность». Хотя не все были согласны с тем, что определенные психологические черты – результат болезни, а не ее причина. Наиболее часто у пациентов с ПЛП выявлялись бессонница и тревожность.
Прогноз
В 2014 г. вышло Руководство по диагностике и лечению субакромиального болевого синдрома (синдрома вращательной манжеты), подготовленное Нидерландской ортопедической ассоциацией. В основу руководства положен мультидисциплинарный подход. Отмечается, что длительность симптомов свыше трех месяцев ассоциируется с плохим прогнозом. Прогноз ухудшается также при высокоинтенсивной боли в дебюте заболевания, возрасте пациента 45–55 лет, изогнутой и крючковидной формах акромиона по L. Bigliani. Негативные психосоциальные факторы способствуют хронизации процесса. Для предупреждения возникновения поражений вращательной манжеты плеча или их обострения рекомендуется избегать повторяющихся нагрузок на мышцы плечевого пояса, избыточного напряжения мышц рук, вибрации, соблюдать принципы эргономики при работе. Раннее возвращение к труду улучшает прогноз заболевания.
В проспективном исследовании показано, что в течение десяти лет только у 39% пациентов наблюдалось полное восстановление, у 54% имелись клинические признаки без функциональных ограничений, а 7% остались инвалидами.
Диагностика
Рациональный подход к диагностике предполагает возможность определения пораженной структуры на этапе клинического осмотра с дальнейшим уточнением (при необходимости) характера патологического процесса с помощью инструментальных методов. В основе выявления поражений мягких тканей области плечевого сустава лежит клинический метод: тщательный анализ жалоб, истории развития заболевания, данные осмотра, включая оценку функциональных тестов. Рассмотрим наиболее распространенные тесты для диагностики ПЛП.
Тесты «почесывания» Apley. Позволяют исключить поражение суставов и периартикулярных тканей плечевого пояса. Тест «почесывания» Apley (отведение и наружная ротация): пациенту предлагают заложить руку за голову и дотронуться до верхнего медиального края лопатки противоположной стороны (рис. 5А). Тест «почесывания» Apley 1 (приведение и внутренняя ротация): пациенту предлагают заложить руку за спину и попытаться дотронуться до нижнего угла лопатки (рис. 5Б). Тест «почесывания» Apley 2 (приведение и внутренняя ротация): пациенту предлагают положить руку на противоположное плечо (рис. 5В). В норме пациент выполняет все движения в полном объеме и не чувствует боли. Появление или усиление боли и/или затруднения при выполнении этих тестов свидетельствуют о патологии в структурах плечевого пояса.
Рис. 5. Тесты «почесывания» Apley: А – Apley; Б – Apley 1; В – Apley 2
Тест «Расстояние большой палец кисти – СVII» 1. При выполнении теста можно одновременно оценить отведение, наружную ротацию, сгибание в плечевом суставе, а также функцию надостной, подостной, малой круглой мышц. Пациенту предлагают заложить руки за голову и положить кисти на затылок или заложить руку за голову и дотронуться большим пальцем кисти до CVII. В норме пациент полностью касается позвонка пальцем (рис. 6А).
Тест «Расстояние большой палец кисти – СVII» 2. При выполнении теста можно одновременно оценить приведение, разгибание и внутреннюю ротацию в плечевом суставе, а также функцию подлопаточной мышцы. Пациенту предлагают заложить руки за спину. Врач определяет расстояние от большого пальца кисти до CVII. В норме это расстояние не превышает 20 см (рис. 6Б).
Рис. 6. Тест «Расстояние большой палец кисти – СVII»: А – 1; Б – 2
Тест надостной мышцы. Тест подразумевает отведение руки в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз) или наружной ротации (первый палец смотрит вверх). Дополнительно врач может оказывать давление на руку, а пациент должен сохранять исходное положение. Появление боли или снижение мышечной силы указывает на поражение сухожилия надостной мышцы или подлопаточного нерва.
Тест подостной мышцы. Позволяет диагностировать целостность подостной мышцы и/или ее сухожилия. Пациент сидит или стоит, руки согнуты в локтях, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией (первый палец смотрит вверх). Врач фиксирует свои ладони на тыльной поверхности кистей пациента. Пациент пытается развести руки в стороны, преодолевая сопротивление врача. Положительным тест считается при возникновении боли и слабости.
Тест болезненной дуги (проба Dowborn). Тест заключается в активном отведении и подъеме руки пациента, которая в норме описывает дугу в 180° (рис. 7). Появление боли при отведении руки в промежутке между 60–120° (средняя дуга) свидетельствует о поражении сухожилия надостной мышцы и/или субакромиальной сумки, а при последних 20–30° отведения (верхняя дуга) – о поражении ключично-акромиального сустава.
Рис. 7. Тест болезненной дуги
Тест Neer. Фиксируя лопатку пациента одной рукой, другой рукой врач поднимает вытянутую руку пациента под углом, средним между передним сгибанием и отведением (рис. 8). При этом происходит пассивное сдавление структур под передней частью акромиона. Боль при выполнении этого движения свидетельствует о субакромиальном синдроме.
Рис. 8. Тест Neer
Тест Speed. Позволяет диагностировать поражение двуглавой мышцы плеча. Пациент сидит или стоит, плечевой сустав согнут под углом 60–90°, локоть разогнут, предплечье супинировано так, что ладонь пациента направлена вверх (рис. 9). Пациенту предлагают выполнить дальнейшее сгибание в плечевом суставе, преодолевая сопротивление руки врача, расположенной на дистальной части предплечья пациента. Появление боли, локализованной в области межбугорковой борозды плечевой кости, считается положительным результатом теста и характерно для тендинита длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Рис. 9. Тест Speed
Тест Yocum. Тест проводят для диагностики импинджмент-синдрома сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава. Исследуемая рука пациента располагается на противоположном плече. Испытуемому предлагается поднять локоть, не допуская подъема плеча (рис. 10). Появление боли при подъеме локтя считается положительным результатом теста.
Рис. 10. Тест Yocum
Тест Hawkins – Kennedy. Проводится для выявления импинджмент-синдрома. Плечевой и локтевой суставы пациента согнуты под углом 90°. Одна рука врача располагается в области локтевого сустава пациента, другая – в области исследуемого плечевого сустава. Затем врач выполняет форсированную внутреннюю ротацию плечевого сустава до завершения полного объема движения (рис. 11). Появление выраженной боли считается положительным результатом теста.
Рис. 11. Тест Hawkins – Kennedy
Для топической диагностики поражения мышц манжеты ротаторов плеча наиболее показательны резистивные активные движения, то есть движения через сопротивление. При данном обследовании рука больного опущена вдоль туловища и согнута в локтевом суставе вперед под углом 90°. В этот момент врач фиксирует руку пациента, не давая ей совершать движения. Болезненность, появляющаяся в плече при попытке больного привести кисть медиально к животу, свидетельствует о поражении подлопаточной мышцы.
Боль при попытке отведения руки в латеральную сторону указывает на поражение подостной и малой круглой мышц. Возникновение болевого синдрома при стремлении отвести руку через сторону вверх заставляет предположить патологию надостной мышцы. Боль в плече при попытке супинировать предплечье указывает на поражение сухожилия длинной головки бицепса (симптом Эргазона, или симптом «поворота ключа в дверном замке»).
Специфические изменения на рентгенограмме при ПЛП обычно отсутствуют (могут быть обнаружены остеопороз головки плечевой кости, кистовидная перестройка костной ткани большого бугорка и т.п.). Однако рентгенологическое исследование имеет значение для исключения других серьезных причин боли в плече, сопровождающихся резким ограничением подвижности (кальцифицирующего тендинита, артрита, травм, асептического некроза головки плечевой кости, остеофитов, неровности нижней поверхности акромиона и др.).
Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование также носят вспомогательный характер для диагностики ПЛП, но позволяют визуализировать патологию мягких периартикулярных тканей. Эти высокочувствительные методы с большой точностью могут определять локализацию и размеры патологических очагов (зоны дегенерации, надрывы, отек сухожилий, утолщение коракобрахиальной связки и суставной капсулы, облитерацию аксиллярного кармана, жидкость в субакромиальной сумке и т.д.), но эти изменения могут быть найдены и у тех, кто не испытывает боль в области исследуемого плечевого сустава.
Поэтому результаты таких исследований всегда должны соотноситься с клиническими данными. Инвазивные методы диагностики, такие как артрография и артроскопия, целесообразны лишь в ситуациях, когда решается вопрос о хирургическом лечении (например, при частичном и полном разрыве сухожилий вращательной манжеты) или в сложных диагностических случаях.
Проводя дифференциальную диагностику болевого синдрома в области плечевого сустава, необходимо оценить ревматологический анамнез, выполнить анализ крови на ревмопробы и другие лабораторные анализы (общий анализ крови, коагулограмма, анализ на гликированный гемоглобин и др.), провести магнитно-резонансную томографию шейного отдела позвоночника, в сложных случаях электромиографию, электронейромиографию, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, ультразвуковую допплерографию сосудов шеи, верхних конечностей. Основные дифференциально-диагностические различия ПЛП со сходными заболеваниями приведены в табл. 2.
Таблица 2 Дифференциально-диагностические различия ПЛП и других нозологий
Нозология
Характеристика
Вертеброгенные болевые синдромы шейного отдела позвоночника
Локальная боль в шейном отделе позвоночника, которая усиливается при движении и/или перкуссии шейного отдела. Дефанс паравертебральных мышц, ограничение подвижности позвоночника на шейном уровне. Боль распространяется по всей руке, включая кисть, и сопровождается сенсорными проявлениями в виде онемения, парестезий, возможно, моторными и гипотрофическими нарушениями. Положителен симптом Сперлинга: наклон головы в сторону пораженных корешков ведет к усилению боли в связи с нарастанием корешковой компрессии в области межпозвоночных отверстий
Синдром "плечо-кисть" (синдром Штейнброкера). или рефлекторная дистрофия верхней конечности, или комплексный регионарный болевой синдром 1 типа
Боль с отеком и другими вегетативно-трофическими изменениями в области плечевого сустава, кисти и лучезапястного сустава. Атрофии мышц кисти, сгибательная контрактура пальцев. Боль носит жгучий характер и нарушает двигательные функции. Есть объективные признаки вегетативной дисфункции конечности
Синдром передней лестничной мышцы
Сенсорные и вазомоторные расстройства разной степени выраженности в руке, особенно ночью. Усиление боли при наклоне головы в здоровую сторону, отведении и ротации плеча
Тромбоз подключичной артерии
Слабость, боль, онемение, похолодание в пальцах, кисти, мышцах предплечья. В глубоко зашедших стадиях – синюшность, отечность пальцев руки, трещины, трофические язвы, некрозы и гангрена пальцев рук
Синдром малой грудной мышцы (Райта-Менделовичя)
Болк в трудной клетке в проекции малой трудной мышцы с иррадиацией в плечо, предплечье и кисть, иногда в лопаточную область. Боль усиливается при физической нагрузке. Парестезии в области IV-V пальцев кисти. При отведении руки возникает легкая артериальная и венозная недостаточность руки, изменяется пульсация леченой артерии
Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения [Верхняя плечевая плексопатия Дюшена-Эрба)
Вялый парез или паралич, в дальнейшем гипотрофия мышц проксимальной части руки (дельтовидной, двуглавой, плечевой, клювовидно-плечевой, большой грудной, над- и подостной, надлопаточной, ромбовидной, передней зубчатой и др.). При этом рука свисает, приведена и пронирована. Пассивная супинация тотчас сменяется ее ротацией внутрь. Больной не может поднять руку и поднести ее ко рту. Возможны боль и гипалгезия по корешковому типу в зоне дерматомов С5-С6. Не вызываются рефлекс с двуглавой мышцы и лучезапястный (карпорадиальный) рефлекс. При пальпации выявляется болезненность в области точки Эрба
Туннельный синдром надлопаточного нерва, иннервирующий надостную и подостную мышцы
Надлопаточный нерв, иннервирующий надостную и подостную мышцы, наиболее часто страдает в вырезке верхнего края лопатки над поперечной связкой лопатки. После физической нагрузки или травмы появляется глубокая боль в надлопаточной области, при абдукции плеча может быть жгучей, стреляющей, становится интенсивнее при пальцевом давлении и перкуссии на уровне вырезки лопатки. Из-за слабости иннервируемых мышц нарушаются поднимание руки вперед, отведение и наружная ротация плеча, развивается пронационное положение свисающей кисти. Может наступить атрофия надостной и подостной мышц
Туннельный синдром подмышечного нерва
Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, может ущемляться в четырехстороннем отверстии на плече или в месте выхода под кожу у края дельтовидной мышцы. Появляются парестезии и боль в области плечевого сустава по ночам, а затем и в дневное время, усиливаясь при отведении руки до горизонтального уровня и наружной ротации. Затем развиваются гипестезия в дельтовидной области, гипотрофия и слабость дельтовидной мышцы
Лечение
Несмотря на понимание причин и механизмов развития ПЛП, лечение этой патологии далеко не всегда можно назвать успешным и эффективным. По официальной статистике, выздоровления удается добиться в 56–80% случаев, значительного улучшения – в 25–44%, незначительного восстановления – в 3–11% случаев. У 5–20% пациентов эффект от лечения отсутствует.
Программа лечения и реабилитации должна быть индивидуальной и включать в себя как прием лекарственных препаратов, так и немедикаментозные методы воздействия. Безусловно, предпочтителен мультидисциплинарный подход. В Руководстве по диагностике и лечению субакромиального болевого синдрома (синдрома вращательной манжеты) (2014) предпочтение отдается не хирургическому, а консервативному лечению: приему нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в первые две недели заболевания, низкоинтенсивным (в границах болевого диапазона) и частым домашним занятиям физкультурой.
Эффективность физиотерапевтических методик (ультразвукового воздействия, электростимуляции, иглоукалывания) не доказана. Кинезиотерапия в дополнение к классическому медицинскому лечению существенно улучшает прогноз. НПВП традиционно используют при ПЛП, начиная с ранних стадий, их эффективность показана в систематических обзорах.
Однако из-за множества побочных реакций рекомендуется назначать НПВП селективного действия короткими курсами на фоне гастропротекторов и начинать терапию с внутримышечных инъекций.
Применение миорелаксантов (тизанидина, толперизона) позволяет снизить дозу НПВП и тем самым уменьшить риск появления нежелательных эффектов. В связи с частой хронизацией ПЛП необходимо учитывать, что терапия может продолжаться достаточно долго. Поэтому в целях безопасности рекомендуется проводить парентеральные недлительные курсы НПВП и миорелаксантами, например такими препаратами, как ЭлоксСОЛОфарм (мелоксикам 1,5 мл, 10 мг/мл) и Лидамитол (толперизон 1,0 мл 100 мг/мл и лидокаин 2,5 мг/мл). Препараты изготавливаются на высокотехнологичном российском фармацевтическом предприятии Solopharm с использованием новейших методов очистки субстанции и контроля ее качества.
Рекомендованы ограничение нагрузки на сустав, проведение блокад с глюкокортикостероидами (ГКС) и местными анестетиками, различные виды физиотерапии, постизометрическая релаксация, растягивание мышц, массаж и мануальная терапия. Локальные инъекции – лечебно-медикаментозные блокады (с ГКС и анестетиками) и лечебно-медикаментозные инъекции (с хондропротекторами и антигомотоксическими препаратами) широко применяются при периартропатиях. Они зарекомендовали себя как высокоэффективный и быстродействующий инструмент лечения ПЛП и иных периартропатий, который может сочетаться с другими медикаментозными и немедикаментозными терапевтическими методами.
Метаанализ, включавший семь исследований, в которых сравнивались эффективность и безопасность субакромиальных инъекций растворов ГКС и плацебо, и три исследования, в которых сопоставлялись эффективность и безопасность субакромиального введения растворов ГКС с применением НПВП при синдроме вращательной манжеты плеча, определил эффективность введения ГКС при данной патологии, а наблюдение в течение девяти месяцев показало их большую результативность по сравнению с НПВП и высокими дозами ГКС. Был проанализирован десятилетний опыт использования пери- и интраартикулярных блокад бетаметазона (Дипроспан) в ортопедической практике у 793 пациентов, в том числе с болью в плече.
Отмечены высокая эффективность (в 92% случаев) и хорошая переносимость препарата. В схему лечения пациентов с некоторыми видами хронических периартропатий целесообразно включать препарат ботулинического токсина типа А (Ботокс). Так, при ПЛП с адгезивным капсулитом и мышечно-тоническим синдромом плечевого пояса ботулинотерапия показана при отсутствии:
ярко выраженной патологии структур вращательной манжеты плеча;
клинически значимого синдрома верхней апертуры грудной клетки (синдрома передней лестничной мышцы).
В комплексном лечении ПЛП используют витамины группы В: для метаболических и нейротрофических эффектов – витамин В1, а поддержания процессов миелинизации нервных волокон – витамин В6, который участвует в синтезе медиаторов не только периферической, но и центральной нервной системы, и В12. Витамины группы B, будучи адъювантными средствами, при назначении вместе с НПВП усиливают их анальгетический эффект, что позволяет уменьшить дозу НПВП и сроки лечения, а следовательно, снизить риск побочных эффектов.
Кроме того, витамины группы B ослабляют болевой синдром и как кофакторы метаболических процессов оказывают благоприятное влияние на нервную систему. Препарат Ларигама компании Solopharm представляет собой комплекс витаминов группы B (пиридоксина гидрохлорид 100 мг, тиамина гидрохлорид 100 мг, цианокобаламин 1 мг, лидокаина гидрохлорид 20 мг) с анальгезирующим, улучшающим кровоснабжение тканей, стимулирующим регенерацию нервной ткани действием и может широко использоваться при хроническом течении ПЛП.
У больных с тенденцией к хронизации процесса приветствуется широкое применение антидепрессантов, антиконвульсантов, анксиолитиков. Одним из важнейших факторов, предопределяющих вероятность хронического течения боли при периартропатиях, считаются прогрессирующие дегенеративные процессы в хрящевой ткани суставов. Хрящ не имеет нервных окончаний и сосудов. Его питание осуществляется пассивно из синовиальной жидкости и сосудов подлежащей кости. По мере старения организма в хрящевой ткани уменьшаются концентрация протеогликанов и связанная с ними гидрофильность ткани, ослабляются процессы размножения хондробластов и молодых хондроцитов.
Именно дегенеративные изменения этих структур вызывают стойкие биомеханические нарушения, приводящие к затяжному рецидивирующему течению болевого синдрома. Поэтому целесообразно применение фармакологических средств, стимулирующих продукцию нормальной хрящевой ткани и замедляющих ее разрушение, – так называемых симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия, или хондропротекторов.
Длительная и систематическая терапия хондропротекторами при периартропатиях, которые зачастую сопровождают остеоартрозы, может замедлить текущий дегенеративный процесс и преодолеть тенденцию к хронизации боли. Достаточно большой опыт использования хондропротекторов при дегенеративных заболеваниях периферических суставов (остеоартрозе) показал, что они способствуют более быстрому купированию болевого синдрома и восстановлению подвижности пораженных суставов. К препаратам этой группы относятся предшественники хрящевого матрикса (глюкозамин, хондроитина сульфат и гиалуроновая кислота) и модуляторы цитокинов (диацереин и ингибиторы металлопротеиназ).
Хондроитина сульфат – ключевой компонент внеклеточного матрикса хрящевой ткани, ответственный за сохранение ее эластичности и сопротивление нагрузкам. Антивоспалительные свойства хондроитина сульфата хорошо изучены, но о его воздействии на ангиогенез известно немного. Хондроитина сульфат влияет на выработку синовиальными фибробластами про- и антиангиогенных факторов в пораженной остеоартрозом синовиальной мембране и способен восстанавливать баланс между ними.
С учетом того что в развитии остеоартроза одним из ключевых процессов является ангиогенез, положительный эффект хондроитина сульфата может объясняться именно антиангиогенными свойствами. Препарат Артогистан (хондроитина сульфат 1 и 2 мл в ампулах 100 мг/мл) компании Solopharm – инъекционный хондропротектор, который применяется при ПЛП с признаками дегенеративно-дистрофических изменений суставной ткани плечевого сустава.
Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии и определяется размерами разрыва мышц и сухожилий. К артроскопическим операциям следует прибегать в случае полного разрыва манжеты ротаторов плеча или неэффективности консервативной терапии в течение шести месяцев. Однако у молодых пациентов, особенно после травмы, вмешательство возможно и в более ранние сроки.
