Лекция для врачей "Аномальные маточные кровотечения. Классификация. Причины" (отрывок из книги "Очерки эндокринной гинекологии. От синдрома к диагнозу и выбору терапии" - Радзинский В. Е.)
Tempora mutantur et nos mutamus («Времена меняются, и мы меняемся вместе с ними»). Классика мудра и хорошо прогнозирует наше будущее. Наступившее сегодня уже радикально изменило многие подходы. Казалось бы, десятилетиями используемые технологии обеспечивали точную диагностику, однако с течением времени наши диагностические возможности расширяются.
Бесспорно революционным событием стало внедрение конкретизирующего термина «аномальные маточные кровотечения», структурно разделённого на функциональные и морфологические изменения. Это позволяет сократить время от жалоб, сбора анамнеза до диагностических техник и выбора соответствующей тактики ведения.
В те времена, когда не было инструментария сегодняшнего дня, прежде всего ультразвука, гистероскопии (подчёркиваю, в первую очередь амбулаторной, так называемой офисной), термин «дисфункциональные маточные кровотечения» в принципе всех устраивал. Ещё четверть века назад определение гормонов в крови было невозможно в рутинной практике. Широкого распространения гистероскопия не имела нигде в мире, и к нам она пришла с известным опозданием. Поэтому рассуждения о том, что нарушена функция яичников и, вероятно, эндометрия доминировала и этот диагноз занимал очень высокий удельный вес, служа в основном показанием к раздельным диагностическим выскабливаниям (РДВ). РДВ — отдельная проблема, которая во многом не решена по сегодняшний день в силу приверженности этому традиционному диагностическому приёму нескольких поколений врачей.
На самом деле то, чего мы боимся прежде всего и на что нам указывают пресловутые PALM и COEIN, конечно же, новообразования. Полипы создают совершенно не верифицированную до конца гамму структурных изменений слизистой оболочки матки: от микрополипов, обнаруживаемых гистологически, до больших полипов, зачастую рецидивирующих (если не принять соответствующие меры). До сих пор встречаются женщины, которым по 7 раз удаляли полипы эндометрия, и только после каутеризации основания эта череда выскабливаний прекращалась.
Самый настораживающий симптом, конечно же, межменструальное кровотечение, чаще служащее признаком рака эндометрия. К сожалению, десятилетиями проводившиеся и проводящиеся, как уже было сказано, до настоящего времени РДВ имеют один негативный аспект: 42% ложноотрицательных результатов. Выскоблив женщину «в тёмную», мы не убеждены в том, что взяли именно тот материал, в котором могут оказаться очаги злокачественного перерождения эндометрия. Именно поэтому появление любого подозрения на увеличивающийся год от года рак эндометрия требует гистероскопии и под её контролем прицельной биопсии подозрительных участков эндометрия. Это повышает диагностические возможности практически в 100 раз.
Проблема АМК многогранна. Необходимо помнить, что в соответствующей возрастной категории женщин надо исключать наиболее характерные причины. У молодых пациенток на первый план выходят коагулопатии и овуляторная дисфункция, в позднем репродуктивном возрасте — гиперплазия эндометрия, прежде всего у тучных, гипертоников, с известным или подозреваемым диабетом 2-го типа. Именно эти три атрибута — наиболее достоверные факторы риска рака. Поэтому преобладает мысль о том, что с первого приёма необходимо быстренько у себя в голове построить PALM и COEIN и решить, что же делать дальше. Не всегда решение бывает столь простым, как гистероскопия, иногда ситуация гораздо более запутанная. Она усложняется, если после гистероскопии и прицельной биопсии эндометрия никаких патологических изменений не обнаружено. Что дальше? Как искать остальные составляющие PALM-COEIN? Об этом подробно, понятно и качественно рассказывает глава, которую сейчас вам предстоит прочесть. Уверяю всех читателей независимо от стажа, врачебной квалификации в том, что небывалый интерес каждого читающего окупится новыми представлениями, новыми суждениями, а главное, надлежащими поступками, пошаговой дифференциальной диагностикой для установления причин и выбора тактики ведения пациенток с одним из трёх наиболее распространённых поводов обращения женщины к гинекологу — АМК.
Радзинский Виктор Евсеевич, засл, деятель науки РФ, член-корр. РАН, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института Российского университета дружбы народов, президент Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) (Москва)
Аномальные маточные кровотечения (АМК) — понятие, с 2011 года заменившее собой такие устаревшие термины, как «дисфункциональные маточные кровотечения», «меноррагия» и «менометроррагия». Использование последних в историях болезни и медицинской литературе нежелательно.
В клинической практике до сих пор существует путаница понятий «АМК» и «обильные менструальные кровотечения (ОМК)». АМК — любое отклонение менструального кровотечения от нормы по объёму, длительности или времени начала. К АМК также относят межменструальные кровянистые выделения или кровотечения на фоне нерегулярного менструального цикла. Таким образом, АМК — обобщающий термин, а ОМК — разновидность АМК при регулярном овуляторном цикле.
Для диагностики АМК необходимо отталкиваться от определения нормального менструального цикла, принятого экспертами FIGO (см. главу 2 «Принципы обследования»). Истинную распространённость АМК в общей популяции оценить непросто — женщины с этим состоянием очень часто не обращаются за медицинской помощью, расценивая обильные кровянистые выделения как вариант нормы или заведомо нерешаемую проблему. Крупные исследования пациенток репродуктивного возраста показывают, что частота АМК может быть близкой к 40%и. Медико-социальное значение этой проблемы несомненно — с АМК ассоциированы анемия, утомляемость и ухудшение ряда параметров качества жизни.
Классификации
Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра АМК классифицируют в разделе «Обильные, частые и нерегулярные менструации (N92)».
■ N92.0 Обильные и частые менструации при регулярном цикле.
■ N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле.
■ N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде.
■ N92.3 Овуляторные кровотечения.
■ N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде.
■ N92.5 Другие уточнённые формы нерегулярных менструаций.
■ N92.6 Нерегулярные менструации неуточнённые.
На практике нередки ситуации, когда у пациентки в ходе обследования выявляют несколько причин АМК, однако врачу всегда необходимо определить ведущую и выбирать терапию, исходя из этого. АМК — не заключительный клинический диагноз!
В мировой и российской клинической практике широкое распространение получила разработанная экспертами FIGO в 2011 году удобная этиологическая классификация АМК, получившая мнемоническое название PALM-COEIN (от англ, palm — «ладонь» и coin — «монета»; рис. 5-1)4. Её незначительно переработанная и уточнённая в 2018 году версия — современная основа характеристики АМК у небеременных пациенток репродуктивного возраста. Отметим, что выполнять диагностический поиск у девушек-подростков и женщин в пери- и постменопаузе по классификации PALM- COEIN в рамках рутинной работы женской консультации нежелательно.
Группа PALM объединяет объективные структурные причины, диагностируемые при УЗИ, гистероскопии и/или гистологическом исследовании ткани.
■ Polyp (полип).
■ Adenomiosis (аденомиоз).
■ Leiomyoma (миома матки).
■ Malignancy/hyperplasia (злокачественный процесс или гиперплазия).
Рис. 5-1. Классификация PALM-COEIN
В группу COEIN входят иные, неструктурные причины — всё, что ранее врачи называли «дисфункциональными маточными кровотечениями».
■ Coagulopathy (коагулопатия).
■ Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция).
■ Endometrial (эндометриальный фактор).
■ Iatrogenic (ятрогенный фактор).
■ Not Otherwise Classified (не классифицированы иначе).
Этиология и патогенез
Широчайший спектр возможных причин АМК предсказуемо отражён в большом разнообразии механизмов их возникновения. Для эндокринной гинекологии особое значение имеет гестагенный дефицит как ведущий триггер маточных кровотечений. Действительно, наиболее частой причиной хронических АМК в репродуктивном периоде служат овуляторные расстройства — они ответственны за 57,7% эпизодов. Из структурных причин преобладают полипы (16,2%) и миомы матки (12%) — таковы выводы крупного исследования китайских учёных. С включением в оценку распространённости заболеваний женщин старших возрастов частота АМК, обусловленных миомами, возрастает.
Нормальная менструация, которой сопутствуют такие маркёры воспаления, как накопление клеток врождённого иммунитета и высвобождение матриксных металлопротеиназ, сопровождается быстрым разрешением инфламматорных процессов в условиях успешной вазоконстрикции спиральных артерий. Успешное восстановление сосудистых структур, реэпителизация оголённого базального слоя эндометрия и экспансия стромы обеспечивают эффективный гемостаз.
При АМК вышеперечисленные механизмы срабатывают недостаточно эффективно. Причины могут быть совершенно различными. Процессы, ответственные за циклическое обновление слизистой оболочки матки с многократным повторением процессов тканевой пролиферации, секреции и слущивания, изучены далеко не полностью. В 2022 году международной группой экспертов были сформулированы основные не отвеченные вопросы нормальной и патологической физиологии эндометрия, ответы на которые помогут в решении проблемы АМК.
■ Как именно наличие нарушений в миометрии — миомы или очага аденомиоза — влияет на эндометрий и формирует фенотип АМК?
■ Необходима ли децидуализация перед менструацией для координации кровопотери и последующего восстановления эндометрия?
■ Возможно ли охарактеризовать взаимодействие клеток врождённого иммунитета и спиральных артерий в эндометрии и значение первых для менструации?
■ Почему менструация не ведёт к рубцеванию эндометрия?
■ Позволит ли влияние на ключевые гормонозависимые сигнальные пути регулировать менструации у пациенток с АМК?
■ Возможно ли обеспечить раннюю неинвазивную персонализированную диагностику всех причин АМК для адекватного лечения миллионов женщин, страдающих ими?
Изучение вышеперечисленных проблем поможет в разработке новых профилактических и лечебных стратегий, направленных на обеспечение нормального функционирования эндометрия. К сожалению, для АМК нет полностью адекватных доклинических моделей — все существующие подходы имеют свои недостатки. Полученные в исследованиях на животных или даже ex vivo результаты нельзя механически перенести на организм женщины.
Структурные причины
Раздел PALM классификации PALM-COEIN представлен весьма разнообразными патологическими состояниями, но их объединяет возможность диагностики с использованием методов медицинской визуализации и/или патоморфологического исследования. Большинство эпизодов АМК, обусловленных структурными причинами, в той или иной степени ассоциированы с эндокринными факторами.
Полипы эндометрия
АМК — наиболее частый симптом полипов эндометрия, доброкачественных очаговых образований слизистой оболочки матки, состоящих из желёз, фиброзированной стромы и кровеносных сосудов. АМК характерны для каждой второй пациентки с полипами, при этом патологические изменения сосудистой стенки наиболее выражены при сочетании с хроническим эндометритом.
Причины возникновения полипов эндометрия к настоящему времени изучены недостаточно — существует несколько теорий этиологии и патогенеза этих образований, которые не исключают друг друга. Предполагаемые механизмы могут быть реализованы параллельно.
В качестве возможных эндокринных причин полипов эксперты рассматривают избыточную эстрогенную стимуляцию как результат избытка эстрогеновых рецепторов (ЭР), и в первую очередь ЭР-а, в железистых клетках слизистой оболочки матки в условиях относительно сниженной экспрессии прогестероновых рецепторов (ПР).
При этом по сравнению с нормальным эндометрием в гландулярной ткани полипов повышена экспрессия обоих видов рецепторов. Напротив, в строме полипов снижена концентрация ЭР и ПР, что может препятствовать децидуальной трансформации образований и их элиминации с менструальными выделениями.
По сравнению с нормальной слизистой оболочкой матки в полипах усилена васкуляризация. Эрозия их поверхности, хрупкость стенок сосудов и хроническое воспаление, по всей видимости обусловленное механическим трением, ведут к АМК. Ещё один дополнительный механизм — тромбоз питающих объёмное образование сосудов с ишемическим некрозом верхушки полипа.
Вопреки ожиданиям ни размер полипа, ни их количество, ни анатомическая локализация не коррелируют с объёмом менструального кровотечения. Главный фактор риска АМК при этом — возраст: более 2/3 пациенток в пре- и постменопаузе с этими образованиями страдают АМК. При этом наличие АМК при полипах ассоциировано с повышенным риском малигнизации.
Аденомиоз
Аденомиоз — это доброкачественное заболевание матки, характеризующееся наличием эндометриальных желёз и стромы в миометрии. Согласно Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) его рассматривают не как особую форму эндометриоза, а как самостоятельное заболевание.
Традиционно «аденомиоз» был гистопатологическим диагнозом, который нередко фиксировали только после гистерэктомии, чаще всего у много- рожавших женщин старше 40 лет с ОМК и/или хронической тазовой болью. Тем не менее эксперты отмечают, что это состояние всё чаще диагностируют у молодых пациенток с жалобами на боли, АМК или бесплодие, а также при бессимптомном течении — по данным УЗИ или МРТ.
Патогенез аденомиоза окончательно не установлен, но эксперты предполагают, что он возникает вследствие инвазии эндометрия в миометрий, первично вызывая изменения в переходной зоне. Согласно этой гипотезе развитие заболевания происходит путём инвагинации базального слоя в мышечную оболочку. Этот процесс может облегчить нециклическая, антиапоптотическая активность клеток, связанная с относительным гиперэстрогенным состоянием. Таким образом, как и эндометриоз, аденомиоз — эстрогензависимое заболевание.
Повышение выработки эстрогенов — один из возможных механизмов АМК при аденомиозе наряду с увеличением объёма матки, усилением васкуляризации, нарушением сократительной активности миометрия и усилением продукции простагландинов в организме. Впрочем, особенности ангиогенеза при этом заболевании изучены недостаточно.
Миома матки
Миома матки — доброкачественная моноклональная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки. Нередко она протекает бессимптомно, но АМК и в особенности ОМК — самый частый симптом этого состояния. По данным германского эпидемиологического исследования, до 40% женщин с миомами матки страдают ОМК.
Чаще всего АМК наблюдают при подслизистой локализации миомы. Механизмы АМК при этом состоянии служат предметом научных дискуссий — предполагаемые причины включают увеличение площади внутриматочной поверхности, усиление васкуляризации и маточного кровотока, снижение сократительной активности матки (прежде всего во внутренней зоне соединения эндо- и миометрия), изъязвление эндометрия над подслизистыми миоматозными узлами и сдавление венозного сплетения в миометрии, ведущее к застойным явлениям, а также гипоксию.
Половые стероиды влияют как на рост миомы матки, так и на частоту АМК при этом состоянии. Точные механизмы их воздействия не установлены, — возможно, что за него ответственны телоциты. Эти клетки мезенхимального происхождения, описанные румынской исследовательской группой под руководством проф. Лауренциу Попеску (Laurentiu М. Popescu), обладают небольшими телами с очень длинными (10-100 мкм) выростами — телоподами. Они присутствуют во множестве тканей, включая миометрий. Как экспрессия ЭР и ПР, так и плотность телоцитов претерпевает при миоме выраженные изменения — эти клетки способны влиять на митотическую активность в ткани и на «архитектуру» миоматозного узла.
Гиперплазия и злокачественный процесс
Гиперплазия эндометрия — это избыточная пролиферация желёз слизистой оболочки матки с увеличением железисто-стромального соотношения. Основная причина этого заболевания — абсолютная или относительная гиперэстрогения, когда пролиферативные эффекты эстрогенов не уравновешены провоспалительным и проапоптотическим воздействием прогестерона на эпителий. АМК служат его основной манифестацией.
Предполагаемые механизмы АМК при этом состоянии включают отсутствие отделения утолщённого эндометрия в условиях дефицита прогестерона, пролиферацию слизистой оболочки даже во время менструации и усиленный кровоток в гиперпластическом эндометрии.
Рак эндометрия подразделяют на два патогенетических типа. Первый из них — аденокарцинома, злокачественное «продолжение» гиперплазии эндометрия в условиях избыточной эстрогеновой стимуляции. Во втором случае на фоне атрофии слизистой оболочки возникают негормонозависимые низкодифференцированные опухоли — серозный или светлоклеточный рак тела матки. Тем не менее в 80% именно эстрогены служат пусковым фактором злокачественных поражений эндометрия. Основной причиной АМК при раке тела матки служит разрушение эндометриальных сосудов при инвазии злокачественных клеток в условиях аномальной неоваскуляризации.
Отметим, что если для гиперплазии эндометрия более характерны ОМК, то при раке тела матки АМК обычно нерегулярны и непрогнозируемы.
Неструктурные причины
К неструктурным причинам с полным правом можно отнести COEI — все эти состояния невозможно охарактеризовать с использованием методов медицинской визуализации или патоморфологического исследования. Группа N (не охарактеризованные иначе) включает спектр состояний, некоторые из которых могут быть диагностированы с помощью вышеперечисленных методов. Впоследствии при совершенствовании классификации им могут быть присвоены свои категории.
Коагулопатии
Нарушения свёртывания крови могут быть самостоятельными причинами АМК. Они могут быть обусловлены нижеперечисленными состояниями.
■ Болезнь или синдром Виллебранда.
■ Тромбоцитопатии:
• болезнь Гланцмана;
• болезнь Бернара-Сулье.
■ Тромбоцитопении:
• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа);
• болезнь Гоше.
■ Острая лейкемия.
При этих заболеваниях нарушены процессы агрегации тромбоцитов и формирования тромбов, необходимых для «запечатывания» устьев маточных сосудов и своевременного прекращения менструального кровотечения.
Овуляторная дисфункция
Нормальный менструальный цикл обусловлен согласованным воздействием эстрогенов и гестагенов на эндометрий, по завершении которого прекращение воздействия прогестерона на созревшие ткани слизистой оболочки вызывает кровотечение. Любой сбой в этом тщательно отрегулированном механизме способен привести к АМК. Эндокринный дисбаланс часто наблюдают при перечисленных ниже клинических ситуациях.
■ Подростковый возраст.
■ Перименопауза.
■ Лактация.
■ Гиперандрогенные состояния:
• СПКЯ;
• ВДКН;
• андрогенпродуцирующие опухоли.
■ ПНЯ.
■ Гипоталамическая дисфункция.
■ Гиперпролактинемия.
■ Заболевания щитовидной железы.
■ Ятрогенные причины:
• лучевая терапия;
• химиотерапия.
Большинство этих состояний подробно освещены в иных главах книги.
Нарушения функции эндометрия
Менструация не происходит одновременно по всей площади эндометрия — отслойка функционального слоя может соседствовать с очагами регенерации. Неудивительно, что в условиях активного ангиогенеза, повышения продукции провоспалительных цитокинов, увеличения локального фибринолиза и дисбаланса простагландинов возможны отклонения от нормальных параметров менструального цикла вследствие замедленной регенерации или недостаточно эффективной вазоконстрикции. Диагностических тестов для этой категории АМК не существует. Это диагноз исключения.
Не существует диагностических тестов для АМК, обусловленных нарушениями функции эндометрия, включая замедленную регенерацию или недостаточно эффективную вазоконстрикцию.
Ятрогенные причины
Лекарственные препараты, повышающие риск АМК, перечислены ниже.
■ Препараты половых гормонов (эстрогены, прогестины, а также их аналоги).
■ Некоторые антибиотики (например, рифампицин или гризеофульвин).
■ НПВС.
■ Лекарственные средства, влияющие на метаболизм дофамина (фенотиазины, тетрациклические антидепрессанты).
■ Прямые оральные антикоагулянты и низкомолекулярные гепарины.
■ Антикоагулянты непрямого действия (варфарин).
Приём антикоагулянтов как причина АМК был исходно отнесён к разделу С категории PALM-COEIN, но эксперты теперь относят его к категории.
Причины вне категорий
Не охарактеризованные иным образом причины АМК включают артериовенозные мальформации, гипертрофию миометрия, ниши после кесарева сечения, а также другие нарушения, которые в настоящее время не подлежат диагностике с помощью стандартных методов.
Коронавирус и маточные кровотечения
Пандемия COVID-19 стала новой (и очень частой!) причиной АМК, и не только из- за широко используемой при этом заболевании антикоагуляционной терапии, направленной на снижение риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Помимо эпизодов, которые с уверенностью можно классифицировать как ятрогенные, врачи всего мира описывают АМК как при COVID-19, так и после иммунизации против SARS-CoV-2.
В частности, влияние COVID-19 и вакцинации против SARS-CoV-2 на параметры менструального цикла было оценено израильскими исследователями. По результатам крупного онлайн-опроса почти половина женщин в каждой из этих групп отметили НМЦ, и приблизительно в 80% случаев они были представлены АМК. В 61,1% эпизодов кровотечений после введения тозинамирана (вакцины Pfizer/ BioNTech на базе матричной РНК) они имели место до наступления ожидаемой менструации. Исследователи заключили, что АМК можно считать побочным эффектом как инфицирования COVID-19, так и вакцинации.
Испанские специалисты по итогам опроса более 14 тыс. женщин, вакцинированных против SARS-CoV-2, заключили, что 78% из них отметили предменструальные нарушения и изменения менструального цикла после введения препарата (жалобы на АМК предъявили 43% из них). Стоящие за этим функциональные механизмы неизвестны. В качестве вероятных причин эксперты указывают как на стресс, так и на возможность преходящих нарушений выработки половых гормонов яичниками. Тем не менее ни инфицирование SARS-CoV-2 в анамнезе, ни введение тозинамирана не влияет на параметры созревания ооцитов и характеристики фолликулярной жидкости.
Постиммунизационные АМК и НМЦ в целом подчёркивают необходимость мониторинга менструального цикла при клинических испытаниях новых вакцин.
Более того, пандемия COVID-19 наложила отпечаток на тенденции ведения всех пациенток с АМК, вынужденно сократив количество необоснованных госпитализаций. Основные особенности ведения АМК перечислены ниже.
• Незамедлительное эффективное лечение на амбулаторном уровне, позволяющее не допустить анемии.
• Маршрутизация в стационар лишь при подозрении на онкозаболевание или при необходимости хирургической операции.
• Переход к виртуальным консультациям, одно из следствий которого — расширение использования КОК вместо левоноргестрелсодержащих внутриматочных систем (ЛНГ-ВМС).
• Эффективная система маршрутизации на амбулаторном уровне в соответствии с протоколами позволяет избежать долгого ожидания лечения.
• Минимально инвазивные хирургические вмешательства и гистероскопия по принципу «увидел-лечи» — основа оперативного лечения пациенток.
Одно из последствий пандемии COVID-19 — повышение значения телемедицины в акушерстве и гинекологии. Она стала важным элементом ведения пациенток с АМК в мировом масштабе.
Книга "Очерки эндокринной гинекологии. От синдрома к диагнозу и выбору терапии"
Авторы: Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Раевская О.А.; Под ред. В.Е. Радзинского
2-е издание
Сегодня каждому акушеру-гинекологу нужны глубокие теоретические знания в области эндокринологии. Кроме того, любой специалист должен в совершенстве разбираться в практических вопросах, включая составление плана конкретных диагностических и лечебных мероприятий в рамках ведения пациенток с эндокринно-детерминированными гинекологическими заболеваниями. Именно поэтому 1-е издание книги стало настоящим бестселлером и заняло почётное место в библиотеке многих российских врачей.
Однако наука не стоит на месте, существенные преобразования происходят и в нормативно-правовой базе. Эти нюансы были учтены при создании 2-го, изменённого и дополненного издания книги. Кроме того, в него включена новая глава, посвящённая аномальным маточным кровотечениям ― одной из наиболее актуальных и непростых проблем, занимающей лидирующие позиции в структуре причин обращения к акушерам-гинекологам.
Все материалы представлены в удобной для восприятия и понимания форме, приведены алгоритмы действий, необходимые в рутинной практике и при сложных клинических ситуациях. Каждая глава содержит исчерпывающую и самую актуальную информацию об этиологии, патогенезе и диагностике заболеваний, подробные схемы лечении пациенток, данные о физиологических изменениях в женском организме от внутриутробного периода до поздней постменопаузы. Чётко структурированная и максимально понятная логика изложения, а также системный взгляд на проблемы эндокринной гинекологии призваны облегчить решение практических задач.
Тактика ведения женщин с эндокринными нарушениями требует от акушеров-гинекологов хорошего знания основ эндокринологии и глубокого понимания тонкостей гормональной регуляции. Ситуация осложняется острой нехваткой времени, отведённого на приём. Сборник алгоритмов по диагностике и тактике ведения пациенток с гормонально детерминированными заболеваниями облегчает работу врача и может стать хорошим подспорьем в практике клиницистов. На страницах этого издания собраны подробные и наглядные схемы обследования и лечения пациенток с нарушениями менструального цикла, гиперандрогенией, ожирением, гиперпролактинемией, хронической тазовой болью, бесплодием, заболеваниями щитовидной железы, а также консультирования в период пери- и постменопаузы и при выборе КОК.
Издание предназначено для широкого круга медицинских работников: акушеров-гинекологов женских консультаций, родильных домов, перинатальных центров, отделений многопрофильных стационаров, научных сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей всех форм непрерывного медицинского образования, аспирантов, клинических ординаторов, а также студентов медицинских вузов.
Содержание книги "Очерки эндокринной гинекологии. От синдрома к диагнозу и выбору терапии"
Глава 1. Репродуктивная система женщины.
Физиология репродукции
Фолликулогенез
Маточный цикл
Регуляция репродуктивной системы
Центральная нервная система
KNDy-нейроны
Гипоталамус
Гонадолиберин
Гонадоингибин
Передняя доля гипофиза
Фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны
Пролактин
Яичники
Гормоны яичников
Периферические эндокринные органы
Жировая ткань
Щитовидная железа
Органы-мишени
Репродуктивная система от детства до менопаузы
Период детства
Половое созревание
Пери- и постменопауза
Шкала STRAW+10
Глава 2. Принципы обследования
Первичный приём
Оценка жалоб и анамнеза
Общий осмотр
Гинекологическое исследование
Лабораторная диагностика
Гормональное исследование
Дополнительные методы лабораторной диагностики
Инструментальная диагностика
Глава 3. Первичная аменорея
Классификации
Этиология и патогенез
Первичная гипергонадотропная аменорея
Первичная гипогонадотропная аменорея
Врождённый изолированный дефицит гонадотропин-рилизинг-гормона
Функциональная гипоталамическая аменорея
Конституциональная задержка полового развития
Заболевания центральной нервной системы
Первичная нормогонадотропная аменорея
Синдром поликистоза яичников
Врождённые аномалии развития половых органов
Аномалии рецепторов и дефицит ферментов
Экстрагенитальные заболевания
Диагностика
Анамнез ПО
Осмотр
Инструментальная диагностика
Лабораторные исследования
Лечение
Ведение пациенток с первичной гипергонадотропной аменореей
Ведение пациенток с первичной гипогонадотропной аменореей
Ведение пациенток с первичной нормогонадотропной аменореей
Клинические наблюдения
Глава 4. Вторичная аменорея
Этиология и патогенез
Вторичная гипогонадотропная аменорея
Функциональная гипоталамическая аменорея
Опухоли и инфильтративные поражения гипоталамуса
Болезни гипофиза
Вторичная нормогонадотропная аменорея
Аменорея яичникового генеза
Маточная аменорея
Вторичная гипергонадотропная аменорея
Экстрагенитальные заболевания
Диагностика
Анамнез
Осмотр
Лабораторное обследование
Функциональные гормональные пробы
Инструментальные методы обследования
Лечение
Ведение пациенток со вторичной гипогонадотропной аменореей
Ведение пациенток со вторичной нормогонадотропной аменореей
Ведение пациенток со вторичной гипергонадотропной аменореей
Клинические наблюдения
Глава 5. Гиперандрогения и репродуктивная система женщины
Синдром поликистоза яичников
Этиология и патогенез синдрома поликистоза яичников
Клиническая картина
Врождённая дисфункция коры надпочечников
Этиология и патогенез врождённой дисфункции коры надпочечников
Клиническая картина
Синдром гиперкортицизма
Стромальный текоматоз яичников
Андрогенпродуцирующие опухоли
Вирилизирующие опухоли яичников
Вирилизирующие опухоли коры надпочечников
Диагностика гиперандрогенных состояний
Диагностические критерии синдрома поликистоза яичников
Очерки эндокринной гинекологии
УЗИ
Исследование жирового, углеводного и липидного обмена
Психоэмоциональные расстройства и нарушения сна
Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний
Формулировка диагноза
Лечение
Лечение синдрома поликистоза яичников
Методы коррекции метаболических нарушений
Хирургическое лечение синдрома поликистоза яичников
Лечение бесплодия при синдроме поликистоза яичников
Лечение больных врождённой дисфункцией коры надпочечников
Клинические наблюдения
Глава 6. Метаболический синдром и ожирение
Избыточная масса тела и ожирение
Метаболический синдром
Классификации
Этиология и патогенез
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Лечение
Модификация образа жизни и пищевого поведения
Физическая активность
Фармакотерапия
Клинические наблюдения
Глава 7. Синдром гиперпролактинемии в гинекологической практике
Этиология и патогенез
Физиологическая гиперпролактинемия
Фармакологическая гиперпролактинемия
Гиперпролактинемический гипогонадизм
Диагностика
Лечение
Клинические наблюдения
Глава 8. Синдром хронической тазовой боли
Этиология и патогенез
Диагностика
Сбор анамнеза и объективизация боли
Физикальное обследование
Интерпретация жалоб, данных анамнеза и результатов осмотра Клинико-лабораторно-инструментальное обследование
Лечение
Эндометриоз
Миома матки
Клинические наблюдения
Глава 9. Дисменорея
Этиология и патогенез
Диагностика
Лечение
Глава 10. Репродукция и заболевания щитовидной железы
Регуляция тиреоидной функции
Щитовидная железа и репродуктивная система
Заболевания щитовидной железы
Диагностика тиреоидных нарушений на прегравидарном этапе
Синдром гипотиреоза
Синдром тиреотоксикоза
Носительство антитиреоидных антител
Щитовидная железа и беременность
Физиологические изменения тиреоидной функции при беременности
Диагностика тиреоидной дисфункции при беременности
Ведение беременных с гипотиреозом
Ведение беременных с гипертиреозом
Глава 11. Эндокринное бесплодие
Этиология и патогенез расстройства овуляции
I группа. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность
II группа. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция
Очерки эндокринной гинекологии
III группа. Яичниковая недостаточность
IV группа. Гиперпролактинемия
Диагностика эндокринного бесплодия
Гормональный скрининг
Клинические формы и лечение эндокринного бесплодия
Интерпретация результатов и лечение эндокринного бесплодия при ановуляции
I группа. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность
Подготовительный этап
Стимуляция овуляции
II группа. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция
Подготовительный этап
Стимуляция овуляции
III группа. Яичниковая недостаточность
IV группа. Гиперпролактинемия
Неполноценная лютеиновая фаза: диагностика и лечение
Клинические наблюдения
Глава 12. Контрацепция
Определение и классификация контрацепции
Методы контрацепции
Комбинированные гормональные контрацептивы
Комбинированные оральные контрацептивы
Преимущества комбинированных оральных контрацептивов
Риски комбинированных оральных контрацептивов
Контрацептивный пластырь и комбинированное контрацептивное кольцо
Только прогестагенсодержащие контрацептивы
Только прогестагенсодержащие инъекционные контрацептивы
Только прогестагенсодержащие имплантаты
Внутриматочные средства контрацепции
Левоноргестрелвысвобождающая внутриматочная система
Экстренная контрацепция
Таблетки для экстренной контрацепции
Медьсодержащие внутриматочные контрацептивы для экстренной контрацепции
Очерки эндокринной гинекологии
Контрацептивное консультирование
Начало использования того или иного метода контрацепции. Критерии приемлемости
Контрацепция особых групп женщин
Контрацепция молодёжи
Контрацепция в период лактации
Контрацепция в перименопаузальном периоде
Контрацепция после искусственного и самопроизвольного аборта
Контрацепция женщин с гинекологическими заболеваниями
Доброкачественные дисплазии молочных желёз
Предменструальный синдром
Воспалительные заболевания органов малого таза
Эндометриоз
Синдром поликистоза яичников
Контрацепция женщин с экстрагенитальными заболеваниями
Железодефицитная анемия
Мигрень
Шизофрения
Атопические и аутоиммунные заболевания
Онкопротективные свойства гормональных контрацептивов
Гормонофобия сегодня
Клинические наблюдения
Глава 13. Менопаузальный синдром
Группы риска
Классификация
Классификация симптомов
Перименопауза
Патогенез
Дисбаланс андрогенов в пери- и постменопаузе
Диагностика
Лечение
Альтернативные методы лечения
Фитоэстрогены
Ранняя постменопауза
Патогенез
Оглавление
Диагностика
Лечение
Поздняя постменопауза
Патогенез
Диагностика
Лечение и профилактика
Менопаузальная гормональная терапия
Режимы менопаузальной гормональной терапии
Пути введения
Гормональные препараты для терапии менопаузальных расстройств, зарегистрированные в России
Приложение
Предметный указатель
