Лекция для врачей "Ошибки и трудности в диагностике острых отитов". Лекцию для врачей проводит зав.кафедрой оториноларингологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского», главный внештатный оториноларинголог ЮФО М3 РФ д.м.н., проф. Завалий М. А.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Возможные жалобы при патологии среднего уха
- Боль в ухе (оталгия)
- Снижение слуха
- Ушной шум
- Выделения из уха
- Повышение температуры тела
- Аутофония
- Виды оталгии
- Первичные - патология наружного, среднего или внутреннего уха
- Вторичные - >50% «не ушного» происхождения
- Первичная оталгия
- травмы и повреждения
- воспалительные заболевания
- Вторичная оталгия
- Соматология - боль, соответствующая локализации определенных ветвей черепных чувствительных нервов (тройничного, языкоглоточного, блуждающего)
- Симпатология - боль, не связанная с тем или иным чувствительным черепным нервом. Её локализация соответствует распределению артериальных стволов или зонам вегетативной иннервации
- Таким образом, симпатологию различают:
- сосудистую
- связанную с иннервацией уха и глотки (шейных симпатических узлов, крылонебного узла, ушного узла
- Таким образом, симпатологию различают:
- Причины вторичной оталгии
- Заболевания зубочелюстной системы
- Воспалительные заболевания и новообразования глотки, гортани
- Инородные тела глотки, гортани, пищевода
- Шилоподъязычный синдром (Игла-Стерлинга)
- Причины вторичной оталгии
- К соматолгии относят:
- невралгия языкоглоточного нерва
- невралгия видиевого нерва
- невралгия верхнегортанного нерва
- невралгия ушно-височного нерва
- К симпаталгии относят:
- невралгия крылонебного узла
- невралгия коленчатого узла
- вертебробазилярная сосудистая недостаточность
- задний шейный симпатический синдром Барре-Льеу
- К соматолгии относят:
- Диагностика
- Жалобы
- Анамнез
- Отоскопия
- Акуметрия
- Аудиометрия
- Определение степени проходимости слуховой трубы
- Определение уровня подвижности мембраны (проба Вальсальвы или воронка Зигле)
- Эндоскопия
- Тимпанометрия
- Рентгенография
- Компьютерная томография (по показаниям)
- Болевой синдром при отите
- Plexus tympanicus формируется главным образом из трех пар черепно-мозговых нервов:
- языкоглоточный нерв
- лицевой нерв
- тройничный нерв
- Кроме этого, plexus tympanicus образует еще около 16 нервных окончаний
- n.trigeminus и n.glossopharyngeus обладают наиболее выраженной болевой чувствительностью, что объясняет выраженный болевой синдром при острых отитах
- При гнойных процессах в отсутствии перфорации барабанной перепонки болевой синдром усиливается еще за счет токсического поражения названных нервных образований и сдавления нервных окончаний за счет воспалительного отека
- Диагностика острого среднего отита
| Методы | Чувствительность ность % | Специфичность. % | Положительная прогностическая значимость, % | Отрицательная прогностическая значимость, % |
| Пневматическая отоскопия | 88-99 | 56-90 | 78-96 | 79-97 |
| Тимпанометрия | 54-96 | 73-93 | 58-99 | 54-96 |
| Акустическая рефлектометрия | 25-95 | 25-94 | 57-96 | 14-91 |
- Причины развития патологии среднего уха
- Причины развития патологии среднего уха
- Варианты отоскопии
- Аудиометрия
- Тимпанометрия
- Дифференциальная диагностика. Стоит различать:
- острый средний отит
- болевой синдром полностью отсутствует
- барабанная перепонка остается целостной
- снижение слуха
- аномалии развития слуховых косточек
- снижение слуха с рождения
- отосклероз, при котором отоскопическая картина соответствует норме
- острый диффузный наружный отит
- Острый диффузный наружный отит
- "Методики" очистки слухового прохода
- Пользование ватными палочками
- Неоправданно частое пользование ватными палочками приводит к уплотнению серной пробки у барабанной перепонки в этом участке серная пробка не может удаляться естественным путем (при жевании) и уплотняется!
- Признаки наружного отита
- Диагностический алгоритм. Принципы лечения наружного отита
- Сбор анамнеза
- Жалобы
- Наружный осмотр
- Отоскопия
- Исследование слуховой функции
- Микробиологическое исследование из наружного слухового прохода
- Очищение слухового прохода от детрита
- Применение топических лечебных препаратов на кожу слухового прохода
- Катионные антисептики (ПАВ, четвертичные аммониевые соединения, детергенты)
- Поверхностно-активные антисептики в силу присущей им способности скапливаться на границе раздела двух фаз и взаимодействовать с поверхностными структурами клетки - клеточной стенкой, повышают ее проницаемость для лекарственных средств, в том числе и антибиотиков
- Совместно применение ПАВ и антибиотиков предполагает преодоление лекарственной устойчивости возбудителей гнойно-воспалительных процессов и повышение терапевтического эффекта антибиотических препаратов, особенно в тех случаях, когда резистентность обусловлена ограничением их доступа в клетку
- Биохимические исследования смывов из околоносовых пазух выявили наиболее постоянные липидные фракции
- ПАВ проявляют себя как определенные фосфолипидные фракции оказывают весьма специфическое положительное действие на поврежденную воспалительным процессом клеточную мембрану слизистой оболочки околоносовых пазух
- Строение мембран клеток
- Механизм действия препарата
- Мирамистин прекрасно подходит для местного применения благодаря тому, что он прост и безопасен, химически стабилен и не обладает токсичностью для человека и окружающей среды. Его популярность основана на выраженном клиническом эффекте и хорошей местной переносимости
- Мирамистин не адсорбируется кожей или слизистыми оболочками
- Применение в период беременности и кормления грудью. Согласно имеющимся данным применение препарата возможно, т.к. препарат не обладает системным действием
- Мирамистин - лекарственный препарат для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний в оториноларингологии, стоматологии, хирургии и травматологии, акушерстве и гинекологии, комбустиологии, дерматологии, венерологии, урологии
- Окомистин - - лекарственный препарат для лечения и профилактики инфекционно воспалительных заболеваний в офтальмологии и оториноларингологии
- Особенности отита при гриппе - геморрагическое воспаление
- наличие геморрагических пузырьков на БП и под эпидермисом наружного слухового прохода
- при кори и скарлатине - некротические формы. Разрушение БП, слизистой оболочки, слуховых кости
- Исходы острого среднего отита
- Полное выздоровление. восстановление слуха
- Снижение слуха как следствие адгезивного процесса
- Переход в хроническую форму
- Развитие осложнений
- Выводы
- Наиболее частые ошибки во врачебной практике
- Неразумное применение антибактериальной терапии при оталгии неустановленной этиологии, при снижении слуха и отсутствии признаков интоксикации
- Не соблюдение дифференциально диагностического алгоритма острого среднего и наружного отита
- Недооценка этиологии ушной боли, при ее наличии, и как следствие трактовка вторичной оталгии в качестве ушной патологии
- Применение ушных капель, не показанных для лечения перфоративных гнойных средних отитов
- Наиболее частые ошибки во врачебной практике
- Выводы
- Пути снижения частоты некорректной диагностики и лечения патологии среднего уха
- Проведение оториноларингологами клинических конференций и обучающих мероприятий для врачей общей практики
- Обучение пользованием отоскопом и распознаванием отклонения от нормы отоскопической картины
- Базовые знания клиники острого среднего отита, позволят его своевременно диагностировать и дифференцировать с ушной болью вторичного происхождения
- Знания о возможных отогенных осложнениях, должны нацеливать врачей общей практике на своевременную консультацию оториноларинголога
- Пути снижения частоты некорректной диагностики и лечения патологии среднего уха
Дополнительный материал
Авторы:
Крюков А. И. – главный внештатный специалист оториноларинголог ДЗМ, директор ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ», член-корр. РАН, Заслуженный деятель науки РФ, д. м. н., профессор.
Романенко С. Г. – заведующая научно-исследовательским отделом микрохирургии гортани и фониатрии ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ», к. м. н.
Дайхес Н. А. − главный внештатный специалист оториноларинголог Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор ФГБУ НКЦО ФМБА России, член-корр. РАН, Заслуженный деятель науки РФ, д. м. н., профессор.
Карнеева О. В. − заместитель директора по учебной и научной работе ФГБУ НКЦО ФМБА России, д. м. н.
Гуров А. В. − профессор кафедры оториноларингологии им. академика Б. С. Преоб- раженского лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д. м. н. и др.
Сокращения
референс-центр - Московский референс-центр лучевой диагностики (МРЦ) – первый в мире телерадиологический центр, организованный в системе государственного здравоохранения. Структурное подразделение Центра диагностики и телемедицины Департамента здравоохранения города Москвы
Врачи Референс-центра дистанционно составляют протоколы лучевых исследований, проведенных на цифровом диагностическом оборудовании в городских поликлиниках. МРЦ работает круглосуточно, благодаря чему рентгенологи своевременно описывают исследования.
Острый отит - острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами, бактериями, характеризующееся воспалительными изменениями в тканях наружного и/или среднего уха.
Краткое описание заболевания. Заболевание уха встречаются в любом возрасте. У взрослых наиболее часто поражается наружное ухо, в детском возрасте - среднее. При наружном отите повреждается кожа ушной раковины и/или наружного слухового прохода, барабанная перепонка. При среднем отите чаще поражение начинается со слуховой трубы, затем активируется каскад патологических реакций и в процесс вовлекаются все отделы среднего уха и околоушных воздухоносных полостей, барабанная перепонка.
Код/коды по МКБ-10, название диагноза/диагнозов:
• Н60 - Наружный отит;
• Н61 - Другие болезни наружного уха;
• Н65.0 - Острый средний серозный отит;
• Н65.1 - Другие острые негнойные средние отиты;
• Н66.0 - Острый гнойный средний отит;
• Н66.4 - Гнойный средний отит неуточненный;
• Н66.9 - Средний отит неуточненный;
• Н68 - Воспаление и закупорка слуховой [евстахиевой] трубы;
• Н70.0 - Острый мастоидит;
• Н73.0- Острый мирингит.
2 Диагностика
2.1.Жалобы и анамнез заболевания
Жалобы:
• боль в ухе (может носить разную степень интенсивности, быть нестерпимой);
• снижение остроты слуха;
• выделения из уха;
• увеличение околоушных, подчелюстных лимфатических узлов;
• слабость, озноб;
• повышение температуры тела;
• головная боль.
• неприятные ощущения в ухе.
Анамнез заболевания:
• контакт с больным ОРЗ (для среднего отита);
• попадание воды в ухо (для наружного отита);
• острое начало заболевания;
• злоупотребление гигиеническими процедурами, направленными на очистку наружного слухового прохода, плавание, «водные процедуры»;
• коморбидные заболевания (сахарный диабет и др.);
• аллергия.
2.2. Осмотр врача
Общее состояние: повышение температуры тела.
• Осмотр и пальпация лица, околоушной области, шеи (состояние кожи, наличие травм, укусов, состояние лимфатических узлов, слюнных желез).
• Осмотр ушной раковины, наружного уха.
• Отоскопия (тщательный осмотр наружного слухового прохода, всех отделов барабанной перепонки).
• Исследование проходимости слуховой трубы (по показаниям).
• Осмотр полости носа.
• Осмотр глотки.
2.3. Предварительный и дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится между различными формами отита, со злокачественным новообразованием (см. Схему первичного осмотра пациента).
2.2. Критерии направления в референс-центр
• Наличие перфорации барабанной перепонки.
• Невозможность осмотра барабанной перепонки.
• Невозможность определения проходимости слуховой трубы.
• Злокачественное течение воспаления: выраженный болевой симптом, повышение температуры тела выше 38 °С, усиление симптомов интоксикации.
• Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 48 часов.
• Распространение воспаления на окружающие ткани и органы.
• Повторные эпизоды отита (1 раз в 2 месяца и более).
• Снижение слуха (разговорная речь 2 м, шепотная речь - у уха в сочетании с высокочастотным шумом).
• Гноетечение из уха.
• Выделение этиологически значимых микроорганизмов в
2.3. Предварительный и дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится между различными формами отита, со злокачественным новообразованием (см. Схему первичного осмотра пациента).
2.4. Критерии направления в референс-центр
• Наличие перфорации барабанной перепонки.
• Невозможность осмотра барабанной перепонки.
• Невозможность определения проходимости слуховой трубы.
• Злокачественное течение воспаления: выраженный болевой симптом, повышение температуры тела выше 38 °С, усиление симптомов интоксикации.
• Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 48 часов.
• Распространение воспаления на окружающие ткани и органы.
• Повторные эпизоды отита (1 раз в 2 месяца и более).
• Снижение слуха (разговорная речь 2 м, шепотная речь - у уха в сочетании с высокочастотным шумом).
• Гноетечение из уха.
• Выделение этиологически значимых микроорганизмов в посеве отделяемого из уха.
2.5. Описание состояний для ургентной госпитализации
• Повышение температуры более 38 °С в сочетании с выраженным болевым синдромом, отеком, инфильтрацией окружающих тканей и/или в области сосцевидного отростка в сочетании/без гнойных выделений из уха.
• Выявление спонтанного нистагма.
• Выявление симптомов поражения ЦНС - судороги, спутанность сознания, светобоязнь, падение АД.
• Высокочастотный шум в ушах, значительная потеря слуха (разговорная речи < 2 м) в течение более 5 дней.
2.6. Обследования
• Лабораторные:
• микробиологическое исследование отделяемого из уха;
• клинический анализ крови;
• определение сахара крови.
• Инструментальные:
• отоскопия;
• риноскопия;
• фарингоскопия.
2.7. Консультации специалистов
• Оториноларинголог (наличие перфорации барабанной перепонки, невозможность осмотра барабанной перепонки, отрицательные пробы Вальсальве и Политцера).
• Стоматолог (ЧЛХ) (затруднение открывания рта).
• Эндокринолог (высокая гликемия).
• Дерматолог (экзематозное поражение кожи ушной раковины и зауш¬ной области).
• Инфекционист (поражение мочки уха, подкожно-жировой клетчатки, кожи околоушной области, температура тела 38 °С).
• Невролог (выявление спонтанного нистагма, головокружения, спутан¬ности сознания, заторможенности).
2.8. Постановка клинического диагноза
• Острый наружный/средний отит.
2.9. Показания для направления к специалисту в референс-центр больницы
Согласно схеме маршрутизации пациентов:
• У пациента есть другие заболевания (хронические, нехронические).
• Заболевания, заявленные пациентом (основные заболевания).
• Заболевания, выявленные в процессе постановки диагноза (сопутствующие заболевания) - направление к профильным специалистам для коррекции выявленных состояний.
Критерии направления в референс-центр
• Наличие перфорации барабанной перепонки.
• Невозможность осмотра барабанной перепонки.
• Невозможность определения проходимости слуховой трубы.
• Злокачественное течение воспаления: выраженный болевой синдром, повышение температуры тела выше 38 °С, усиление симптомов интоксикации.
• Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 48 часов.
• Распространение воспаления на окружающие ткани и органы.
• Повторные эпизоды отита (1 раз в 2 месяца и более).
• Снижение слуха (разговорная речь 2 м, шепотная речь - у уха в сочетании с высокочастотным шумом).
• Гноетечение из уха.
• Выделение этиологически значимых микроорганизмов в посеве отделяемого из уха.
2.10. Критерии оценки качества постановки диагноза
• Обследование выполнено в полном объеме:
• отоскопия, риноскопия, фарингоскопия, клинический анализ крови, сахар крови, бактериологическое исследование отделяемого уха (при наружном и остром среднем гнойном отите) на аэробные, факультативно-анаэробные микроорганизмы и грибы, определе¬ние чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.
• Срок проведения посева - первые сутки.
• Срок проведения анализов крови - 2 дня.
3.1. Немедикаментозное лечение
Туалет уха, режим общий.
3.2. Медикаментозное лечение
Схема для ВОПа (специалист в области общей медицины):
Схема для специалиста в амбулаторном центре: та же схема
Назначение топической антибактериальной, противовоспалительной, симптоматической терапии. При распространенном процессе, вовлечении среднего уха, повышении температуры выше 38 °С, выраженном болевом синдроме, интоксикации - системная противовоспалительная, антибактериальная терапия, направление к оториноларингологу.
Проводимое лечение продолжается до клинического излечения.
3.3. Показания к хирургическому лечению
Определяет врач-оториноларинголог.
Клинические признаки мастоидита (нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода, покраснение кожи и ее припухлость в заушной области, болезненность при пальпации, оттопыренность ушной раковины), выявление признаков поражения ЦНС.
3.4. Критерии оценки качества лечения
• Срок назначения лечения: лечение назначено в первые сутки.
• Показатели качества лечения: динамика симптомов заболевания, улучшение через 48 часов.
• Временные промежутки оценки эффективности лечения по заболеванию: 48 часов, 7-е сутки.
• Проводимое лечение продолжается до клинического излечения.
4 Наблюдение и ведение
4.1. Хронические пациенты
Осуществляет оториноларинголог в референс-центре
• Наблюдение - 3 p./год (больные с хроническим средним гнойным отитом, хроническим наружным отитом).
• Срок - 2 года.
• Кратность осмотра - 3.
• Исследования - микробиологическое, исследование порогов слуха.
• Медикаментозное лечение - топические формы противовоспалительных и антибиотических препаратов (при обострении воспаления).
• Процедуры - туалет наружного слухового прохода, восстановление проходимости слуховой трубы.
Включение пациента в регистр.
Регистр пациентов с отитом не ведется.
Профилактика:
• Образ жизни - отмена самостоятельных манипуляций в наружном слуховом проходе.
• Исследования:
микробиологическое исследование отделяемого из уха; КТ височных костей, аудиометрия (при хроническом гнойном среднем отите, при рецидивирующем наружном отите, по показаниям).
• Медикаменты - по требованию при обострении хронического процесса.
Информирование и обучение - санитарно-просветительская работа, запрет на «прогревание».
4.2. Нехронические пациенты
Повторный прием - необходим.
• Кратность приема - 2.
• Исследования - микробиологическое, исследование порогов слуха (при среднем отите).
• Консультации специалистов - при выявлении сопутствующей патологии.
• Коррекция терапии (при необходимости).
Наблюдение - по требованию.
• Срок - выздоровление.
• Кратность осмотра -1.
• Исследования - при сохранении жалоб - консультация оториноларинголога.
• Консультации - смежных специалистов при выявлении сопутствующей патологии.
• Медикаментозное лечение - топические препараты.
• Процедуры - очистка наружного слухового прохода, продувание/ катетеризация слуховой трубы, массаж барабанных перепонок.
Профилактика
• Образ жизни - отмена гигиенических процедур в наружном слуховом проходе.
• Исследования – нет.
• Медикаменты - нет.
4.3. Острое заболевание
• Кратность приемов: 3 (1, 2, 7-е сутки).
• Исследования:
• клинический анализ крови;
• сахар крови;
• микробиологическое исследование (наружный, средний гнойный отит). Определение чувствительности выявленных микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам;
• исследование проходимости слуховой трубы.
5 Схемы ведения пациентов в алгоритмическом виде
5.1. Схема первичного приема
