Система классификации O-RADS создана для того, чтобы помочь врачу в принятии решения о том, какие образования яичников и придатков не требуют последующего динамического контроля или требуют консервативного наблюдения, основываясь на заключении специалиста ультразвуковой диагностики или МРТ для наиболее оптимальной характеристики по сравнению с патологическими изменениями, которые требуют консультации гинеколога или гинеколога-онколога. Общее согласие членов комитета, основанное на опубликованных данных и экспертном мнении, было достигнуто путем обсуждения в ходе многочисленных видеоконференций и электронной переписки с целью определения оптимальной стратегии ведения пациентов в каждой категории, которые представлены ниже.
O-RADS 0, категория «недостаточно данных»
Рекомендуется повторное ультразвуковое исследование, хотя альтернативное исследование, такое как МРТ, может быть уместным в отдельных случаях.
Как правило, эта категория пациентов либо не требует никакого последующего наблюдения или требуется контроль за образованиями яичников, которые почти всегда являются доброкачественными. В некоторых случаях может быть рекомендовано дальнейшее обследование врачом-экспертом ультразвуковой диагностики или проведение MPT-исследования. Клиническое ведение пациенток проводится гинекологом.
Простые кисты
Эта группа однокамерных кист с гладкой и ровной тонкой стенкой, акустическим усилением и отсутствием внутренних эхосигналов (т.е. гомогенное анэхогенное содержимое), как указано в терминологическом справочнике системы O-RADS (Andreotti R.F. и соавт., 2018). Хотя простые кисты не являются отдельной категорией в базе данных ЮТА, в литературе строго поддерживается мнение об их доброкачественной этиологии. В недавнем исследовании R. Smith-Bindman и соавт. (2019) было установлено, что из 72 093 женщин, которым было проведено ультразвуковое исследование органов малого таза в 1997-2008 гг., ни в одном случае простая киста не оказалась раком яичника у пациенток моложе 50 лет (0 из 12 957 кист), и только одна простая киста была в конечном итоге верифицирована как злокачественная у женщины в возрасте старше 50 лет (1 из 2349 простых кист) через 3 года после ультразвукового исследования. Основываясь на данных, подтверждающих низкий риск злокачественности простых кист, Американская коллегия акушеров-гинекологов (АКАГ) так определила простые кисты в своих практических рекомендациях: «простые кисты диаметром до 10 см при трансвагинальном исследовании, выполненном опытными врачами ультразвуковой диагностики наиболее вероятно являются доброкачественными и могут безопасно контролироваться при последующих ультразвуковых исследованиях без хирургического вмешательства, даже у пациентов в постменопаузальном периоде» (Practice Bulletin No. 174 Summary: Evaluation and Management of Adnexal Masses, 2016).
АКАГ также согласилась с тем, что не требуется никакого дополнительного наблюдения за простыми кистами яичников диаметром <5 см у пациенток в пременопаузе, а при диаметре кист <3 см их следует рассматривать как физиологические (соответствующие нормальной физиологии, т.е. фолликулы). Пролиферативная фаза является наиболее оптимальным временем для проведения контрольного ультразвукового исследования, так как после менструации происходит самостоятельная инволюция функциональных кист. Если киста яичника сохраняется или увеличивается, то рекомендуется наблюдение у гинеколога. Иногда большие кисты могут быть не полностью оценены с помощью трансвагинальной эхографии, в этих случаях важно выполнить ультразвуковое исследование трансабдоминальным доступом или указать на затруднение в оценке образования из-за размера, расположения или обеих причин, таким образом возвращаясь к категории O-RADS 0.
Поскольку только в единичных случаях простых кист диаметром до 3 см, обнаруженных при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузе, регистрируются случаи злокачественных новообразований яичников, то нет необходимости осуществлять дальнейшее наблюдение. В случаях выявления кист диаметром более З см, но менее 10 см, рекомендуется, как минимум, однолетнее наблюдение, и, если в течение этого периода размеры образования не изменяются или регистрируется их уменьшение, то необходимо обеспечить ежегодный осмотр в течение до 5 лет. Если зарегистрировано увеличение размеров кисты яичника, то рекомендуется наблюдение у гинеколога. Однако в настоящее время имеется недостаточное количество опубликованных данных для определения оптимальной продолжительности наблюдения и интервалов между контрольными ультразвуковыми исследованиями.
Книга "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. Методические рекомендации"
Авторы: М. В. Медведев, Е. Д. Лютая, Н. А. Алтынник, С. И. Бурякова, О. И. Козлова, Н. В. Потапова
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы современной ультразвуковой стратификации опухолей яичника и системы наблюдения (O-RADS). Специальный раздел посвящен консенсусу экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.
Содержание книги "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. методические рекомендации" - М. В. Медведев, Е. Д. Лютая
Раздел 1. Консенсусное предложение по ультразвуковой стратификации новообразований яичников и системе наблюдения (O-RADS, Ovarian-Adnexal Reporting and Data System)
Раздел 2. Консенсусное предложение экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников
МОНИИАГ - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОР - относительный риск
РНК - рибонуклеиновая кислота
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХЭ - хронический эндометрит
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
ЭМА - эмболизация маточных артерий
Методы диагностики несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения вне беременности
В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Именно от качества рубца на матке, которое лучше всего оценивать еще до наступления беременности, во многом зависят ее благоприятное течение и исход.
Клиническая картина несостоятельности рубца на матке включает аномальные кровотечения (постменструальные мажущие кровянистые выделения, 60-82%), боль в области таза (28-46%), дисменорею (13%), ретрофлексию матки (15%), вторичное бесплодие (18-35%), эндометриоз в рубце матки (12%) и внематочную беременность в области рубца (Patel M. A., 2015; Khachani I., 2017; Брагина Е. И., 2017). Кроме того, Е. И. Брагина (2017) отмечает наличие гиперменореи (16%), олигоменореи (18%), гиперпластических процессов эндометрия (12%).
Постменструальные мажущие кровянистые выделения встречаются чаще у женщин с «нишей», чем при ее отсутствии (ОР=5,5) и у женщин с остаточной толщиной миометрия <50% по сравнению с >50% толщины прилегающего миометрия (отношение шансов 6,1) (Van der Voet L.F., 2014).
Предполагаемый механизм указанных патологических маточных кровотечений обусловлен наличием истмоцеле в нижнем сегменте матки, что вызывает задержку эвакуации менструальной крови из полости матки.
Совокупная распространенность симптоматических, или клинически значимых, дефектов рубца на матке колеблется от 19 до 88%. Клинические проявления приводят к снижению качества жизни пациенток и требуют лечения, которое следует подбирать индивидуально, в зависимости от количества и тяжести симптомов и от того, желает ли пациентка сохранить свою фертильность.
Кроме того, описаны редкие случаи абсцесса дивертикула рубца и эндометриомы в рубце брюшной стенки.
На фоне несостоятельного рубца отмечается потенциально более высокий риск осложнений и трудностей во время гинекологических процедур, таких как эвакуация содержимого полости матки, гистерэктомия, абляция эндометрия и введение ВМК.
Наиболее достоверными методами диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины, которые взаимно дополняют друг друга, являются УЗИ, МРТ, гистероскопия, а в редких случаях - гистерография.
УЗИ матки позволяет оценить толщину, равномерность и структуру рубца, а также его локализацию, васкуляризацию (допплерометрия) стенки матки в области рубца.
Ультразвуковые признаки несостоятельности рубца(рис. 4.3-4.6, рис. 4.5, см. цв. вклейку):
• неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря;
• деформация наружного контура матки (втяжение);
• наличие «ниши» (щель) со стороны полости матки;
• истончение миометрия в верхушке «ниши» менее 2,5 мм (рубец - полное отсутствие кровотока);
• наличие жидкостных включений (мелкие кисты) в области рубца или жидкостное образование, очень крупный дефект в области рубца, истмоцеле (киста);
Рис. 4.3. А, Б. Ультразвуковое сканирование. Состоятельный рубец на матке после кесарева сечения.
Рис. 4.4. А, Б. Ультразвуковое сканирование. Частичная несостоятельность рубца. Истончение миометрия. Соединительнотканные включения в области рубца (стрелки).
• значительное число гиперэхогенных включений (соединительная ткань);
• снижение васкуляризации миометрия в области рубца.
Оценку состоятельности рубца на матке с помощью УЗИ проводят с учетом толщины миометрия в верхушке «ниши», ширины «ниши», длины дефекта, ширины нижнего сегмента матки на уровне дефекта. Так же измеряют расстояние от края дефекта до сосудистого пучка и расположения дефекта относительно внутреннего зева. В сомнительных случаях выполняется гидросонография.
При УЗИ необходимо определять пять размеров дефекта (рис. 4.7).
Рис. 4.6. Ультразвуковое сканирование. Несостоятельный рубец: глубокая «ниша» в области рубца; миометрий отсутствует. Толщина рубца 0,5-1 мм
Рис. 4.7. Определение размеров дефекта контура рубца: 1 - толщина миометрия в верхушке «ниши»; 2 - ширина «ниши»; 3 - длина дефекта; 4 - ширина нижнего сегмента матки на уровне дефекта; 5 - расстояние от края дефекта до сосудистого пучка; 6 - расположение дефекта относительно внутреннего зева (рис. Е. Ю. Глухова; 2016)
Определение размера 5 при УЗИ (см. рис. 4.7) имеет значение для выполнения хирургического вмешательства (метропластики).
Патологические изменения в нижнем сегменте матки через 6 мес после КС визуализируются реже, чем при гистероскопии (56 и 85% соответственно) (Перепелова Т.А., 2016). Контрастная гидросонография позволяет улучшить результаты визуализации неполноценного рубца (Fonda J., 2015). С появлением метода допплерометрии и 3D-реконструкции (рис. 4.8) информативность УЗИ для оценки состояния рубца на матке значительно повысилась, появилась возможность оценить гемодинамику рубца (развитие сосудистой сети).
Диагностика несостоятельного рубца всегда сложна, особенно на этапе прегравидарной подготовки или в ранние сроки уже наступившей беременности. Диагноз на основании единственного УЗИ всегда ставится под сомнение как клиницистами, так и пациентками. Верификация диагноза должна проводиться при помощи МРТ, гистероскопии и гидросонографии (рис. 4.9). Однако в большинстве случаев данные о состоянии рубца, полученные при УЗИ, проведенном квалифицированным специалистом на современном аппарате экспертного класса с использованием режима 3D, полностью соответствуют данным, полученным при МРТ. В то же время J. Glavind и соавт. (2016) считают, что вопрос о том, дает ли 3D трансвагинальное УЗИ клинические преимущества по сравнению с 2D, требует уточнения.
Рис. 4.8. А, Б. Ультразвуковое сканирование (Волюсон 8. 3D statica). Крупная «ниша», несостоятельный рубец.
При отсутствии возможности выполнить квалифицированное УЗИ или МРТ для диагностики состоятельности рубца возможно проведение гистерографии.
Гистерография представляет собой рентгенологическое исследование матки, которое проводят на 7-9-й день менструального цикла, не ранее чем через 6 мес после операции в прямой и боковой проекции. Метод позволяет изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке.
Рис. 4.9. Гидросонография. Визуализируется раскрывшийся при гидросонографии щелевидный дефект рубца.
Признаки, которые могут быть обнаружены при таком исследовании и свидетельствуют о несостоятельности рубца, с одной стороны, бывают связаны с наличием спаечного процесса в брюшной полости, а с другой - обусловлены непосредственно самой несостоятельностью (зазубренные контуры внутренней поверхности матки, углубления различной величины и формы, проникающие в толщу мышечной оболочки).
Гистерографические признаки несостоятельности послеоперационного рубца на матке:
• изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение матки кпереди или кзади);
• зазубренные и истонченные контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца;
• «ниши» и дефекты наполнения внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца.
Точность исследования - 71%.
МРТ. С помощью МРТ можно определить размеры дефекта миометрия, толщину миометрия (рубца) в верхушке «ниши», локализацию дефекта относительно внутреннего зева, положение матки (ретрофлексию), а также наличие жидкостных образований в рубце и «врастание» мочевого пузыря в рубец (рис. 4.10-4.14).
Рис. 4.11. Магнитно-резонансная томография. А - норма; Б - наличие дефекта (стрелка).
Гистероскопия проводится не ранее чем через 4-6 мес после операции КС на 4-5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань. Гистероскопическое исследование проводится после подтверждения «дефектного» рубца при выполнении УЗИ или МРТ и в сомнительных случаях - с целью принятия решения о хирургической коррекции. Гистероскопия в обязательном порядке выполняется интраоперационно, как часть хирургического вмешательства (метропластики).
Рис. 4.12. Магнитно-резонансная томография. А - несостоятельный рубец с формированием полости (стрелка). Б - истмоцеле (стрелка).
Рис. 4.13. А, Б. Магнитно-резонансная томография. Несостоятельный рубец с формированием кисты (истмоцеле).
Рис. 4.14. Магнитно-резонансная томография. Несостоятельный рубец после ушитого разрыва матки по рубцу в родах.
• локальные вдавления, втяжения или утолщения в области рубца;
• белесоватый цвет ткани рубца (преобладание соединительнотканного компонента);
• втяжения (истончение миометрия в результате неполноценной регенерации);
• отсутствие сосудов.
Нами определены гистероскопические признаки несостоятельного рубца и основные характеристики «ниши» (Е.Ю. Глухов):
• на фоне розового эндометрия визуализируется «ниша» в виде полусферы (иногда с перемычками - хордами) с четкими, ровными краями;
• «ниша» (или ряд «ниш» в виде крупных сот) выстлана белой блестящей пленкой с выраженной сосудистой сетью - симптом «инъецированной склеры»;
• в области дефекта визуализируются «прилипшие» пузырьки газа, возможны очаги эндометриоза;
• по краям дефекта на границе с эндометрием визуализируются сосочковидные разрастания;
• нижний край «ниши» может граничить с внутренним зевом или переходить в цервикальный канал, у части пациенток он имеет вид «козырька» и затрудняет осмотр стенок и дна дефекта, что определяет особую технику проведения гистероскопического исследования;
• кратерообразный дефект с округлыми краями белого цвета, занимающий большую часть нижнего сегмента матки, без возможности осмотреть дно дефекта (как правило, истмоцеле);
• часть дна «ниши» визуализируется в виде полупрозрачной пленки - этот симптом говорит о полном дефекте миометрия, прикрытом брюшиной пузырно-маточной складки (рис. 4.15, см. цв. вклейку);
• на фоне состоятельного рубца, чаще по его краю, визуализируется отверстие диаметром 1-2 мм, уходящее в толщу миометрия, - признак частично несостоятельного рубца, не требующего хирургической коррекции;
• наличие признаков ХЭ.
Особенности выполнения гистероскопии у пациенток с несостоятельностью рубца на матке. С большой осторожностью надо выполнять гистероскопию у пациенток с ретрофлексированной маткой, так как есть риск ее перфорации в месте рубца. Для минимизации возможности этого осложнения необходимо вводить гистероскоп в цервикальный канал под постоянным визуальным контролем и низводить матку вниз с помощью пулевых щипцов.
Особую сложность при выполнении гистероскопии вызывают пациентки с расположением матки в положении гиперантефлексии, в этих случаях матка как бы «переломана» по рубцу. Визуализировать рубец крайне сложно, риск перфорации задней стенки матки высок. В таких случаях необходимо максимально низвести матку книзу с помощью пулевых щипцов и расположить гистероскоп практически под прямым углом к полу.
При проведении выскабливания (вакуум-аспирации) полости матки при искусственном аборте у пациенток с несостоятельностью рубца на матке существует риск перфорации стенки в области рубца. Простое ушивание перфорационного отверстия при лапароскопии (без иссечения рубца) является паллиативом, что приводит впоследствии к увеличению дефекта.
На рис. 4.16-4.19 (см. цв. вклейку) представлены гистероскопические картины несостоятельного рубца на матке после КС с возможностью просмотра видеоизображений.
Состоятельный рубец характеризуется полной регенерацией за счет мышечной ткани и во время гистероскопии не визуализируется или на протяжении не более 1/3 области рубца определяются белесоватые волокна (соединительная ткань) либо небольшое углубление, при этом преобладает мышечная ткань, что свидетельствует об анатомической и морфологической его полноценности. Наличие небольшой ниши или дефекта миометрия, визуализированных при гистероскопии, не говорит о несостоятельном рубце - ключевым моментом является толщина миометрия (рубца) в верхушке «ниши», определяемая при УЗИ или МРТ.
Точность гистероскопического исследования составляет 85%. Точность комплексного обследования вне беременности - до 87%.
Комплексная оценка состояния рубца на матке, включающая анализ анамнестических, клинических и инструментальных данных, а также результатов гистологического исследования с использованием современных иммуногистохимических методов, позволила разработать ряд морфологических критериев, на основании которых можно судить о полноценности рубца. При микроскопическом исследовании проводится изучение основных структурных компонентов нижнего маточного сегмента - мышечного, соединительнотканного и сосудистого.
В качестве морфологических и иммуногистохимических критериев несостоятельности рубца на матке предложено рассматривать:
• выраженное разрастание соединительной ткани с наличием в ней склеротических и дегенеративных изменений;
• снижение или отсутствие экспрессии адгезивного гликопротеина ламинина, а также виментина и десмина - белков промежуточных филаментов мезодермальных тканей;
• выраженную атрофию или полное отсутствие мышечных волокон;
• дистрофические изменения сосудистого компонента с развитием склероза стенок сосудов, что иммуногистохимически проявляется неравномерной и слабовыраженной экспрессией фактора Виллебранда и диффузной экспрессией коллагена IV типа.
Полученные результаты дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке вне беременности заносятся в амбулаторную карту и учитываются при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.
При наличии несостоятельного рубца на матке на этапе прегравидарной подготовки с целью профилактики ее разрыва при последующей беременности показана реконструктивная операция - метропластика нижнего сегмента матки или пластика перешейка матки. При отказе от хирургического вмешательства пациентка должна быть проинформирована о возможных последствиях в течении беременности и родов, которые у нее могут возникнуть.
В руководстве представлены сведения об эпидемиологии, этиологии и патогенезе несостоятельности шва (рубца) на матке после кесарева сечения. Подробно изложены методы диагностики этого состояния, включающие ультразвуковые и функциональные исследования, хирургические методы коррекции с детальным описанием методики их выполнения, освещены вопросы профилактики осложнений и реабилитации после оперативного вмешательства, ведения последующей беременности и родов, а также рассмотрены резервы снижения частоты операций кесарева сечения в современном акушерстве.
Издание предназначено акушерам-гинекологам, урологам, проктологам, врачам общей практики, ординаторам, может быть полезно организаторам здравоохранения.
Недавно Pjetursson и соавт. опубликовали систематический обзор, в который вошли исследования с 1990 по 2012 г.; авторы привели 139 проспективных и ретроспективных исследований протезов с опорой на имплантаты и разделили исследования на две группы в зависимости от времени публикации: группа 1 содержит 31 старое исследование, опубликованное в 2000 г. или ранее, и группа 2 включает 108 новых исследований, опубликованных после 2000 г. Процент выживаемости имплантатов через 5 лет составил 98,6% (по данным литературы, опубликованной до 2000 г.). Выживаемость одиночной коронки и мостовидного несъемного зубного протеза с опорой на имплантаты составила 97,1 и 93,8% соответственно. Для исследований, проведенных после 2000 г., процент выживаемости имплантатов через 5 лет составил 98,1%; показатель выживаемости одиночных коронок и мостовидных протезов с опорой на имплантаты — 97,2 и 96,1% соответственно. Между более ранними и новыми публикациями наблюдалась лишь небольшая разница без статистической значимости относительно выживаемости одиночных коронок с опорой на имплантаты. Однако в более новых исследованиях мостовидных протезов с опорой на имплантаты сообщалось о значительно меньшем количестве отторжения имплантатов, и 5-летняя выживаемость имплантатов увеличилась до 96,1% по сравнению с 93,8% в более ранних исследованиях. В частности, Zembic и соавт. сообщили, что выживаемость абатмента имплантата после 5-летней нагрузки составила 97,5% для керамических абатментов и 97,6% для металлических. Для более длительного периода наблюдения Stuart и соавт. сообщили о 100% выживаемости имплантатов и проценте успешности имплантации 96,4% через 8,5 года после установки имплантата. Другое исследование с последующим наблюдением не менее 10 лет показало, что из общего количества 506 установленных зубных имплантатов у 250 пациентов выживаемость на уровне имплантата составила 99,7%, а на уровне пациента — 99,4% при 10-летнем периоде наблюдения. Несмотря на высокую выживаемость, которая была продемонстрирована в этом обзоре литературы, мы должны иметь в виду одну вещь, о которой упоминалось в разделе 1.2: оценивать протез с опорой на имплантаты на разных уровнях, а не сосредотачиваться только на подвижности имплантата. Именно поэтому нам следует с осторожностью оценивать выживаемость имплантатов как высокую. Gallucci и соавт. предложили критерии успеха на уровне имплантата, мягких тканей вокруг имплантата, протеза и субъективной оценки пациента. В начале исследования сообщалось о 95,5% выживаемости, в то время как после принятия предложенных критериев было сообщено о 86,7% успеха.
Помимо выживаемости имплантатов, еще одним важным аспектом для стоматологов-имплантологов является распространенность осложнений после имплантации и протезирования на имплантатах. Осложнения после имплантации и протезирования на имплантатах можно разделить на три категории: биологические, эстетические и технические. Биологические осложнения в основном включают периимплантатный мукозит и периимплантит. Zembic и соавт. сообщили о 5-летней распространенности биологических осложнений 6,4%. Биологические осложнения могут быть вызваны разными причинами, и протоколы лечения предлагаются в различной литературе. Эстетические осложнения могут проявляться в виде обнажения края абатмента, рецессии десневого сосочка между двумя реставрациями и т.д.. Pjetursson в своем обзоре сообщил, что для одиночных коронок с опорой на имплантаты было проведено 12 исследований из 37, в которых обсуждались эстетические результаты лечения. В исследованиях, опубликованных до 2000 г., 5-летняя распространенность эстетических осложнений для одиночных коронок с опорой на имплантаты составляла 15,9%. В исследованиях, опубликованных после 2000 г., 5-летняя распространенность эстетических осложнений снизилась до 5,4%. Лечение эстетических осложнений иногда является большой проблемой для стоматологов, и лучший способ предотвратить их — это предвидеть заранее их вероятность и избежать всех возможных рисков. Последняя категория — технические сложности, которые включают расшатывание абатмента или винта, перелом абатмента или винта, скол материала виниров, перелом имплантата, перелом каркаса протеза и потерю ретенции. Пятилетняя распространенность осложнений от общего числа зарегистрированных технических осложнений в более старых публикациях (до 2000 г.) колебалась от 10,9 до 33,3% для цементированных реставраций и винтовых реставраций соответственно. Для новых публикаций (после 2000 г.) распространенность составляет 16,3 и 31,1%. Таким образом, учитывая все это, практикующие стоматологи-имплантологи должны вовремя выявлять и лечить различные типы осложнений.
На протяжении всей истории дентальной имплантологии прилагались огромные усилия для повышения приживаемости имплантатов и клинического успеха. Одним из таких мероприятий является модификация поверхности имплантата. Имплантаты с шероховатой поверхностью имеют более высокую приживаемость, чем имплантаты с неструктурированной поверхностью. Недавно несколько исследований подтвердили, что имплантаты с гидрофильной поверхностью имеют высокую остеоинтеграцию как у здоровых животных, так и у людей. Исследования показали, что эти имплантаты одинаково хорошо функционировали не только у пациентов с хорошим гликемическим контролем, но и у пациентов с плохим гликемическим контролем по сравнению со здоровыми пациентами из-за специфической гидрофильности и смачиваемости их поверхности. Более того, в большом количестве исследований также было доказано, что введение соединения платформ различного диаметра («переключение платформ») позволяет отодвинуть микрозазор между имплантатом и абатментом от тканей биологической ширины и, таким образом, уменьшает ремоделирование костного гребня. Кроме того, современные технологии, такие как навигационная хирургия и эндоскопическая хирургия, помогают выполнять имплантацию менее инвазивным, но более точным способом.
В этой главе было продемонстрировано, что, хотя в литературе отмечается высокая выживаемость протезов с опорой на имплантаты и со временем был достигнут значительный прогресс в области имплантации, показатель успеха не является удовлетворительным при оценке протеза с другой точки зрения, а биологические, эстетические и технические осложнения по-прежнему являются частыми. Это, в свою очередь, означает, что стоматологам по-прежнему приходится тратить значительное количество времени для выявления всех жалоб и возможных осложнений. Именно поэтому крайне важно, чтобы все научное сообщество и врачи во всем мире сотрудничали, чтобы выявлять и извлекать уроки из неудач и осложнений после имплантации и делиться опытом более эффективных решений, которые делают имплантацию еще более надежным и прогнозируемым вариантом для все большего и большего числа людей.
Книга "Дентальная имплантация у пациентов с медицинскими факторами риска"
Автор: Юань Ц.
Книга "Дентальная имплантация у пациентов с медицинскими факторами риска" является идеальным справочным руководством для клиницистов, стремящихся улучшить процесс принятия решений и результаты лечения при установке зубных имплантатов пациентам с ограниченными медицинскими возможностями, у которых условия для остеоинтеграции и заживления мягких тканей могут быть неблагоприятными.
Представлена актуальная информация о потенциальном воздействии широкого спектра заболеваний и расстройств на процесс лечения пациентов с помощью зубных имплантатов, а также факторах, которые необходимо учитывать при принятии решения о целесообразности такого лечения. Конкретно для каждого состояния рассмотрены возможные изменения в полости рта, связанные с заболеванием, и определены ключевые проблемы лечения, включая хирургические и ортопедические аспекты, а также фармакологические соображения.
Ценный материал, вошедший в настоящее издание, поможет стоматологам общей практики, пародонтологам и хирургам полости рта снизить риск неудачного лечения и возможных осложнений и обеспечить успех имплантационной терапии, которая, в свою очередь, в значительной степени повысит качество жизни пациентов.
Показания к имплантации зубов, критерии включения пациентов
Общеизвестно, что здоровье зубов влияет на здоровье полости рта и всего организма. Потеря зубов может повлиять на качество жизни из-за ухудшения эстетики, нарушения функций жевания и речи. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в лечении заболеваний полости рта, потеря зубов по-прежнему остается стоматологической проблемой. Потеря зубов может быть вызвана различными причинами. Вместе с тем наиболее распространенными причинами удаления зубов являются кариес и его осложнения, болезни пародонта, ретинированные третьи моляры, ортодонтическое и ортопедическое лечение. Некоторые исследования показали, что заболевания пародонта являются наиболее распространенной причиной потери зубов, в то время как, согласно данным других исследований, основной причиной удаления зубов являются кариес и его осложнения. Потеря зубов может иметь большое влияние на связанное с состоянием здоровья качество жизни; оно, по субъективным ощущениям, бывает даже более выраженным, чем наличие рака или артериальной гипертензии, когда у пациента остается менее 9 зубов во рту. Потеря зуба приводит к функциональным нарушениям с точки зрения жевания и эстетики. Потеря жевательных зубов значительно снижает эффективность жевания, в то время как потеря передних зубов больше связана с нарушением эстетики; и то, и другое может в конечном итоге повлиять на качество жизни. Кроме того, адентия приводит к резорбции резидуального альвеолярного гребня, нарушению жевательной и речевой функции, ухудшению внешнего вида лица и снижению уверенности в себе, что в совокупности приводит к плохому качеству жизни, связанному со здоровьем полости рта.
Варианты лечения при потере зубов у каждого отдельного пациента зависят от трех принципов доказательной стоматологии: внешних доказательств, уверенности врача в своих действиях и потребностей, пожеланий и предпочтений пациентов. Внешние доказательства можно рассматривать как наиболее приемлемые научные критерии и результаты лечения, о которых сообщается в обзоре литературы, в то время как уверенность врача в своих действиях зависит от его индивидуального клинического опыта. Кроме того, принципиально важно учитывать потребности и предпочтения пациентов при выборе наиболее подходящего плана лечения для каждого пациента. С другой стороны, поскольку дентальная имплантология быстро развивается, дентальные имплантаты в настоящее время являются популярным вариантом для протезирования при потере зубов с хорошей долговременной выживаемостью имплантатов. Протезирование с опорой на имплантаты имеет выраженные преимущества перед несъемными частичными протезами и съемными протезами, например, позволяет избежать препарирования зубов и возможных осложнений, механических рисков стандартных мостовидных протезов, а также позволяет достичь желаемой ретенции и служить опорными элементами для протеза верхней челюсти. Сообщается, что одиночная коронка с опорой на имплантат является более подходящим вариантом по сравнению с частичными съемными протезами для высокообразованных пациентов, а также с большей вероятностью по сравнению с мостовидным протезом будет выбрана в качестве метода лечения у пациентов с интактными соседними естественными зубами. Другое исследование показало, что большинство стоматологов воспринимают имплантацию как лечение, превосходящее обычные протезы из-за преимуществ, упомянутых выше.
Дентальная имплантология стремительно развивается. Хотя дентальные имплантаты имеют много преимуществ, важно также помнить, что в настоящее время практикующие врачи сталкиваются с большим количеством осложнений и нарушением (приживаемости) интеграции имплантатов. Нарушение (приживаемости) интеграции имплантатов может быть ранним и поздним. Осложнения бывают биологические, механические и эстетические. Мы всегда должны учитывать критерии включения и исключения для пациентов. В связи с постоянным изменением дизайна имплантатов и хирургических методов в литературе имеются публикации о высоких показателях интеграции (приживаемости) дентальных имплантатов. Именно поэтому список показаний для имплантации зубов стал менее строгим, чем раньше. С 1990-х гг. наиболее частым показанием к установке имплантатов является отсутствие зубов на нижней челюсти. В недавнем исследовании Busenlechr.er и соавт. сообщалось, что почти половина имплантатов (46,3%) были установлены у пациентов с частичной (адентией) потерей зубов. Основные критерии включения пациента: хорошая общая гигиена полости рта, (адентия) отсутствие зубов на верхней или нижней челюсти и вертикальное расстояние не менее 7 мм окклюзионно-десневого пространства для обеспечения прогнозируемого результата протезирования. Качество кости раньше было определяющим фактором при рассмотрении вопроса о включении пациента. Вместе с тем последние исследования показали, что остеоинтеграция и клинические исходы лечения одинаковы для пациентов с остеопорозом и для здоровых пациентов. Аналогичные результаты наблюдаются для толщины кости в области жевательных зубов верхней челюсти. Синус-лифтинг является важным хирургическим вмешательством при имплантации отсутствующих жевательных зубов верхней челюсти. Традиционно считается, что имплантаты можно устанавливать, когда толщина резидуальной кости превышает 4 или 5 мм. Из-за особенностей установки имплантатов в этой области могут возникнуть такие осложнения, как перфорация мембраны верхнечелюстной пазухи и инфицирование трансплантата. Однако поскольку недавние клинические исследования подтверждают положительный исход при применении коротких имплантатов, операции по аугментации костной ткани реже требуются в области жевательных зубов верхней челюсти, и недостаточная толщина костной ткани больше не является противопоказанием для установки имплантата. Для некоторых стоматологов короткие имплантаты могут быть более предпочтительным выбором по сравнению с вертикальной аугментацией костной ткани, если учитывать большее число осложнений, более высокие финансовые затраты и более длительное время операции, связанное с установкой длинных зубных имплантатов с костным трансплантатом. Что касается некоторых других факторов риска, таких как сахарный диабет (СД), курение и заболевания пародонта, мы подробно обсудим их в каждой отдельной главе. Однако прежде всего стоматолог-имплантолог должен объяснить своим пациентам все варианты лечения и их преимущества, а также недостатки. Информирование пациентов о риске отторжения имплантатов и осложнений, высокой стоимости и длительном периоде лечения должно быть обязательным перед проведением имплантации.
Книга "Дентальная имплантация у пациентов с медицинскими факторами риска"
Автор: Юань Ц.
Книга "Дентальная имплантация у пациентов с медицинскими факторами риска" является идеальным справочным руководством для клиницистов, стремящихся улучшить процесс принятия решений и результаты лечения при установке зубных имплантатов пациентам с ограниченными медицинскими возможностями, у которых условия для остеоинтеграции и заживления мягких тканей могут быть неблагоприятными.
Представлена актуальная информация о потенциальном воздействии широкого спектра заболеваний и расстройств на процесс лечения пациентов с помощью зубных имплантатов, а также факторах, которые необходимо учитывать при принятии решения о целесообразности такого лечения. Конкретно для каждого состояния рассмотрены возможные изменения в полости рта, связанные с заболеванием, и определены ключевые проблемы лечения, включая хирургические и ортопедические аспекты, а также фармакологические соображения.
Ценный материал, вошедший в настоящее издание, поможет стоматологам общей практики, пародонтологам и хирургам полости рта снизить риск неудачного лечения и возможных осложнений и обеспечить успех имплантационной терапии, которая, в свою очередь, в значительной степени повысит качество жизни пациентов.
Тромбы могут образоваться в любых камерах сердца, но чаще - в предсердиях, и особенно в правом (рис. 11.1), даже при патологии митрального клапана, сопровождающейся выраженной сердечной недостаточностью. Здесь они отмечаются и при дилатационной кардиомиопатии, рестриктивной кардиомиопатии при амилоидозе сердца, идиопатическом расширении правого предсердия, эндокардиальном фиброэластозе, инфекционном эндокардите (Baghaei R. и соавт., 2007) (рис. 11.2). Описано наблюдение тромбоза правого предсердия у больного с туберкулезным констриктивным перикардитом (Katagiri М. и соавт., 1990). Не намного реже встречается тромбоз левого предсердия, особенно при митральном стенозе, фибрилляции предсердий, пролапсе МК, часто на фоне инфарктов миокарда и ДКМП, инфекционном эндокардите, в тромботических массах при этом могут замуровываться створки митрального клапана и его подклапанный аппарат (рис. 11.3). Иногда встречаются тромбы интактной передней створки митрального клапана (Hashimoto Y. и соавт., 1999); в данном случае тромб был первоначально диагностирован как миксома, а гистологическое исследование биоптата показало наличие тромба. Причины тромбообразования в данном случае оказались не ясны, не отмечено нарушений свертываемости крови, повреждения эндотелиальной выстилки клапана, петрификации створок и фиброзного кольца клапана.
Реже развивается выраженный тромбоз в полостях желудочков, например при их дилатации разного происхождения.
Правожелудочковый тромб описан при синдроме Churg-Strauss, характеризующемся эозинофилией, повышением IgE в крови с наличием аутоантител к миелопероксидазе нейтрофильных лейкоцитов, нарушениями свертываемости крови (Schwab J. и |соавт., 1998).
Организация тромботических масс, особенно в случае инфекционного тромбоэндокардита, клапанного и пристеночного, завершается образованием плотной фиброзной ткани, которая может формировать локальные утолщения эндокарда, а при распространенном процессе создавать диффузные разрастания саркомоподобного характера (рис. 11.4).
Рис. 11.1. Организующийся тромб правого предсердия и митральный клапане фиброзом створок, утолщением и фиброзом хорд (макрофотографии): а — вид тромба с поверхности; б — тромб на разрезе, наблюдается организация тромба со стороны эндокарда в основании и формирование фиброзной капсулы (указана стрелками) на его поверхности
Рис. 11.2. Тромб правого предсердия со сформированной на поверхности капсулой (макрофотографии): а - вид с поверхности; б - вид на разрезе
Рис. 11.3. Тромботические массы, в которых замурованы хорды и часть створок митрального клапана. Макрофотография
Рис. 11.4. Фиброзная, гиалинизированная ткань в эндокарде выводного отдела левого желудочка, замуровывающая трабекулы миокарда и напоминающая саркому со стелющимся поверхностным ростом. Макрофотография
Авторы: Л. А. Бокерия, Р. А. Серов, В. Э. Кавсадзе
Представлены описание и иллюстрации большинства доброкачественных, первичных и вторичных злокачественных опухолей сердца и опухолеподобных процессов у пациентов разного возраста. Проанализированы патологическая анатомия, морфо- и гистогенез опухолей. При исследовании были использованы гистохимический, иммуноморфологический и электронно-микроскопический методы. В ряде случаев приведена характеристика опухолей сердца с применением эхокардиографии, рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Подробно описаны такие редкие и своеобразные опухоли сердца, как папиллярная фиброэластома и липофиброма, мезотелиома атриовентрикулярного узла, внутривенозный лейомиоматоз с распространением в правые отделы сердца, а также гистиоцитоидная кардиомиопатия.
Атлас предназначен для патологоанатомов, онкологов, кардиохирургов, врачей других специальностей, интересующихся кардиоонкологией.
М-холиноблокатор. Блокирует М-холинорецепторы, что нарушает передачу нервных импульсов с постганглионарных холинергических нервов на иннервируемые ими органы и ткани (сердце, гладкомышечные органы, железы внешней секреции). Холиноблокирующее действие в большей степени проявляется на фоне повышенного тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы или действия М-холиномиметиков.
Более слабый, чем атропин, однако сильней блокирует холинореактивные (Н-холинореактивные) рецепторы вегетативных ганглиев: при в/в применении и в высоких дозах угнетает сосудодвигательный центр [расширяются сосуды, и снижается артериальное давление (АД)].
Понижает тонус гладкой мускулатуры желчных протоков и желчного пузыря, бронхов, вызывает мидриаз, умеренно выраженный паралич аккомодации и повышение внутриглазного давления.
В меньшей степени, чем атропин, вызывает тахикардию (даже в высоких дозах). Уменьшая влияние п. vagus, улучшает проводимость в сердце, повышает возбудимость миокарда, увеличивает минутный объем крови (МОК). Оказывает прямое миотропное спазмолитическое действие, вызывает расширение мелких сосудов кожи.
Слабее атропина угнетает секрецию желез внутренней секреции вызывает выраженное снижение тонуса гладких мышц, амплитуд! и частоты перистальтических сокращений желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки. Вызывает расслабление гладко! К; мускулатуры матки, мочевого пузыря и мочевыводящих путей; оказывает спазмолитическое действие, устраняет болевой синдром. Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, при спазмах, вызванных повышение тонуса n. vagus или холиностимуляторами, увеличивает объем дыхания угнетает секрецию бронхиальных желез; снижает тонус сфинктеров.
В целом лучше переносится, чем атропин.
Фармакокинетика
Легко проходит через гистогематические барьеры, различные мем браны. Большие дозы накапливаются в тканях центральной нервно! системы (ЦНС). В организме подвергается гидролизу с образование! аминоспирта платинепина и платинециновой кислоты. Экскретируете) почками и кишечником, не кумулирует при адекватном применении.
Показания
Спазмы гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) купирование спастических болей (кишечная, печеночная и почечные колики), синусовая брадикардия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма (вспомогательное средство) спазмы сосудов головного мозга, расширение зрачка, без значительно го влияния на аккомодацию (местно).
Способ применения и дозирование
В/в по 1—2 мл 0,2% р-ра на 10 мл изотонического р-ра натрия хлорида, медленно; начало действия отмечается через 1—3 мин, максимум на 10—15 мин, продолжительность (при гипертензивных кризах) де 20-30 мин в/м или п/к по 1—2 мл 0,2% р-ра.
Высшие дозы для взрослых внутрь и под кожу: разовая 0,01 г, суточная 0,03 г.
Противопоказания
Глаукома, гипертрофия простаты, выраженные органические поражения печени и почек, кахексия, выраженный атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II—III степени, аритмия, тахикардия, пилоро-дуоденальный стеноз, диафрагмальная грыжа в сочетании с рефлюкс-эзофагитом, паралитический илеус, атония кишечника, кровотечения из органов ЖКТ, мегаколон, пожилой и старческий возраст (после 40 лет опасность недиагностированной глаукомы), с осторожностью: беременность, кормление грудью; воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности.
Побочные явления
Возбуждение, сухость во рту, тахикардия, расширение зрачка, нарушение аккомодации, снижение АД, одышка, атония кишечника, задержка мочи, возбуждение, судороги, в высоких дозах — острый психоз.
• нитраты — потенцируют повышение внутриглазного давления;
• платифиллин — при болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры, его эффект усиливают анальгетики, седативные и анксиолитические средства, при сосудистых спазмах — гипотензивные и седативные средства;
Книга "Лекарства при оказании скорой медицинской помощи: руководство для врачей и фельдшеров"
Автор: Тараканов А. В.
Руководство посвящено вопросам фармакологии и клинической фарма колоши лекарственных препаратов, рекомендуемых приказом М3 РФ от 22 января 2016 г. № 36н для лечения неотложных состояний в экстренной и неотложной форме. В нем представлены препараты, рекомендуемые профильной комиссией М3 РФ по специальности «Скорая медицинская помощь», и лекарства, перспективные для внедрения.
Издание предназначено врачам и фельдшерам линейных и реанимационных бригад скорой медицинской помощи, медицины катастроф, врачам приемных отделений стационаров, врачам поликлиник, ординаторам, студентам медицинских вузов.
1.30. Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей
1.30.1. Фенотерол, ипратропия бромид
1.30.2. Сальбутамол
1.30.3. Будесонид
1.30.4. Аминофиллин
1.31. Антигистаминные препараты системного действия
1.31.1. Дифенгидрамин
1.31.2. Хлоропирамин
1.32. Сульфаниламиды
1.32.1. Сульфацетамид
1.33. Антидоты
1.33.1. Парафин жидкий
1.33.2. Галантамин
1.33.3. Димеркаптопропансульфонат натрия
1.33.4. Карбоксим
1.33.5. Цинка бисвинилимидазола диацетат
1.33.6. Натрия тиосульфат
1.33.7. Налоксон
1.34. Медицинские газы
1.34.1. Кислород
1.35. Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы
1.35.1. Вода
II. Лекарственные препараты укладки специализированной (реанимационной) для оказания скорой медицинской помощи (не вошедшие в список для общепрофильной бригады; нумерация препаратов — как в Приказе)
Дротаверин. Лекарство при оказании скорой медицинской помощи
Но-шпа, Дротаверина гидрохлорид, Спазмол и др.
Форма выпуска
Ампулы по 5 или 2 мл 2% р-ра, табл. — 40 мг.
Фармакодинамика
Дротаверин — миотропный спазмолитик, производное изохинолина, оказывает спазмолитическое, миотропное, сосудорасширяющее и гипотензивное действие, независимо от вегетативной иннервации. Уменьшает поступление ионизированного активного кальция в гладкомышечные клетки за счет ингибирования фосфодиэстеразы и внутриклеточного накопления циклического аденозинмонофосфата. Практически не влияет на вегетативную нервную систему и не проникает в ЦНС.
Оказывает более сильный и продолжительный эффект, чем папаверин; менее токсичен, обладает антиаритмическим и седативным действием, снижает АД и давление в малом круге кровообращения, повышает МОК.
Возможно использование в качестве спазмолитика в случаях, когда противопоказаны лекарственные препараты из группы М-холиноблокаторов (атропин - закрытоугольная глаукома, гиперплазия предстательной железы).
Фармакокинетика
При парентеральном введении биодоступность 100%, а начало действия через 2-4 мин. Равномерно распределяется по тканям, проникает в гладкомышечные клетки. Не проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), но незначительно — через плацентарный барьер. Практически полностью метаболизируется в печени. Экскретируется почками около 50% и до 30% через ЖКТ.
Спазм периферических артериальных сосудов, сосудов головного мозга.
В качестве вспомогательной терапии: при спазмах гладкой мускулатуры ЖКТ: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, спазм кардии и привратника, энтерит, колит, спастический колит с запором и синдром раздраженного кишечника с метеоризмом; желчнокаменная болезнь; постхолецистэктомический синдром; почечнокаменная болезнь; тензорная головная боль; альгодисменорея, угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды; спазм зева матки во время родов, затяжное раскрытие зева, послеродовые схватки.
При проведении некоторых инструментальных исследований, в т.ч. холецистографии.
Способ применения и дозирование
В/в по 2—4 мл 2% р-ра на 10—20 мл изотонического р-ра натрия хлорида; начало эффекта через 3-10 мин, максимум на 10—30 мин, продолжительность от 4 до 8 ч. В/м по 2-4 мл 2% р-ра.
Противопоказания
Гиперчувствительность, выраженная печеночно-почечная и сердечная недостаточность, атриовентрикулярная (AV) блокада II-III степени, кардиогенный шок, артериальная гипотензия.
Осторожно при выраженном атеросклерозе коронарных артерий, закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, в период кормления грудью, беременность I триместр, в детском возрасте до 3 лет.
Дротаверин не обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием. Применение препарата рекомендуется только после тщательного взвешивания соотношения предполагаемой пользы и возможного риска.
При применении внутрь не влияет на вождение транспортных средств.
Побочные явления
Тахикардия, чувство жара, головокружение, потливость, снижение АД, аллергические кожные реакции. При в/в введении возможен коллапс, AV-блокада, аритмии, угнетение дыхательного центра.
Взаимодействие с другими препаратами:
• дротаверин (Но-шпа, Дротаверина гидрохлорид) — возможна рациональная комбинация в зависимости от цели терапии со следующими лекарственными средствами (ЛС): β-адреноблокаторы, нитраты, транквилизаторы, седативные препараты, атропин, наркотические и ненаркотические анальгетики, Нггистаминоблокаторы;
Книга "Лекарства при оказании скорой медицинской помощи: руководство для врачей и фельдшеров"
Автор: Тараканов А. В.
Руководство посвящено вопросам фармакологии и клинической фарма колоши лекарственных препаратов, рекомендуемых приказом М3 РФ от 22 января 2016 г. № 36н для лечения неотложных состояний в экстренной и неотложной форме. В нем представлены препараты, рекомендуемые профильной комиссией М3 РФ по специальности «Скорая медицинская помощь», и лекарства, перспективные для внедрения.
Издание предназначено врачам и фельдшерам линейных и реанимационных бригад скорой медицинской помощи, медицины катастроф, врачам приемных отделений стационаров, врачам поликлиник, ординаторам, студентам медицинских вузов.
1.30. Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей
1.30.1. Фенотерол, ипратропия бромид
1.30.2. Сальбутамол
1.30.3. Будесонид
1.30.4. Аминофиллин
1.31. Антигистаминные препараты системного действия
1.31.1. Дифенгидрамин
1.31.2. Хлоропирамин
1.32. Сульфаниламиды
1.32.1. Сульфацетамид
1.33. Антидоты
1.33.1. Парафин жидкий
1.33.2. Галантамин
1.33.3. Димеркаптопропансульфонат натрия
1.33.4. Карбоксим
1.33.5. Цинка бисвинилимидазола диацетат
1.33.6. Натрия тиосульфат
1.33.7. Налоксон
1.34. Медицинские газы
1.34.1. Кислород
1.35. Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы
1.35.1. Вода
II. Лекарственные препараты укладки специализированной (реанимационной) для оказания скорой медицинской помощи (не вошедшие в список для общепрофильной бригады; нумерация препаратов — как в Приказе)
«Источник ощущения усталости помещают обыкновенно в работающие мышцы; я же помещаю его... исключительно в центральную нервную систему». И. М. Сеченов
Эпидемиология астении
Астенические расстройства - одни из наиболее распространенных патологических состояний в клинической практике. Пациенты с астеническими расстройствами часто обращаются к врачам различных специальностей. Так, по данным R. K. Price и соавт. (1992), 24% взрослых американцев отмечали утомление в течение 2 недель и более, при этом от 59 до 64% из них обращались за медицинской помощью. Исследования I. Hickie и соавт. (2002) позволили найти повышенную утомляемость у 13,2% австралийцев (статистически значимо чаще у мужчин, чем у женщин), при этом примерно у 10% из них клиническая картина соответствовала критериям неврастении. По данным P. Skapinakis и соавт. (2003), астения встречается у 1,2-5,4% населения. Японские и британские авторы N. Watanabe и соавт. (2008) приводят более высокие цифры: 15% страдающих астенией в популяции. Астенические жалобы предъявляют до 80% пациентов, обратившихся к неврологу (Акарачкова Е. С., 2010).
Структура астенических расстройств
Астенические расстройства чаще всего проявляются аномальной, спонтанной утомляемостью (слабостью), не проходящей после отдыха. Утомляемость всегда сопровождается не менее чем двумя жалобами из нижеперечисленных:
2. Астенические расстройства в клинической практике
• мышечная боль;
• головокружение;
• головная боль;
• нарушения сна (постоянная сонливость или бессонница);
• неспособность расслабиться;
• раздражительность;
• резкие смены настроения (повышенная возбудимость может сменяться слезливостью или подавленным настроением);
• снижение концентрации внимания;
• низкая работоспособность;
• желудочно-кишечные нарушения (боль, диарея, диспепсия).
Пациенты часто не переносят яркого света, громких звуков, резких запахов.
Структура астенических расстройств включает следующие клинические составляющие.
1. Повышенная истощаемость психических функций:
• утомляемость;
• слабость;
• снижение работоспособности;
• сонливость и нарушение сна.
2. Психоэмоциональные проявления:
• тревога;
• раздражительность;
• эмоциональная лабильность;
• чувство внутреннего напряжения;
• гиперестезия (повышенная чувствительность к свету и звуку);
• отсутствие уверенности в себе;
• снижение мотиваций.
3. Соматовегетативные нарушения:
• тахикардия;
• гипергидроз;
• гипервентиляционные расстройства.
4. Когнитивные расстройства:
• нарушение внимания;
• рассеянность;
• снижение памяти.
5. Мотивационные и обменно-эндокринные расстройства:
• снижение либидо;
• снижение/отсутствие эрекции;
• изменение аппетита;
• похудение;
• дисменорея.
Учитывая многообразие жалоб и различные доминирующие симптомы, в клинических проявлениях астенических расстройств принято выделять:
1. Слабость, которая ощущается как почти постоянное чувство физической и умственной усталости и не проходит после отдыха.
2. Раздражительность - повышенная возбудимость, «взрывная» реакция на мелкие раздражители, нетерпеливость, придирчивость, постоянное недовольство. Эмоциональные реакции при астенических расстройствах всегда неадекватны силе раздражителя.
3. Повышенная чувствительность (гиперестезия), проявляющаяся непереносимостью яркого света, громких звуков, резких запахов и т.д. Гиперестезия при астенических расстройствах различного генеза всегда сопровождается вегетативными нарушениями. У большинства людей, страдающих астеническими расстройствами, развивается метеозависимость, т.е. изменение физического состояния в зависимости от атмосферного давления: при его снижении повышается утомляемость, нарастают раздражительность, слабость, гиперестезия.
4. Гипотимия, т.е. преобладание плохого настроения в сочетании с сенситивностью, повышенной слезливостью, сентиментальностью и капризностью.
5. Быстрая истощаемость при обычной физической и умственной нагрузке.
6. Отвлекаемость внимания и рассеянность, что может трактоваться пациентами как снижение памяти.
7. Расстройства сна полиморфны и зависят от форм и стадий астенических состояний. Наиболее типичны нарушения засыпания, тревожный сон с частыми пробуждениями.
8. Вегетативные нарушения (психовегетативный синдром) характеризуются постоянной жалобой на головную боль по типу «каски» или сжимающего характера. У пациентов могут появляться:
• покраснение или побледнение кожных покровов, ощущение жара при нормальной температуре тела или, напротив, повышенная зябкость, локальный гипергидроз (ладони, стопы, подмышечные впадины);
• дермографические реакции, генерализованный или дистальный гипергидроз.
Классификации астенических расстройств
Полиэтиологичность астенических расстройств препятствует разработке общепринятой систематики этих состояний. Ряд авторов считает невозможным возникновение астении под действием только психологических или только биологических факторов. А. Крейндлер (1963), говоря о психогенной природе астении, признает значимость цереброгенных и соматогенных факторов в развитии заболевания. С другой стороны, подчеркивается значимость психотравмирующих воздействий для формирования цереброгенных и соматогенных астений. Соматические заболевания могут снижать порог чувствительности к психогении.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояния, основным проявлением которых служит астения, рассматриваются в рубриках:
• G93.3 Синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни.
• Z73.0 Синдром выгорания.
• R53 Неспецифическая астения.
• R54 Старческий возраст без упоминания о психозе, старость без упоминания о психозе, старческая: астения, слабость.
В клинической практике наиболее часто выделяют психогенные, физиогенные и многофакторные (сочетанное воздействие физических и психологических факторов) виды астении.
Спектр астенических расстройств вариабелен, поэтому принято выделять следующие типы:
• Гиперстенический тип. Характеризуется повышенной реакцией на все виды раздражителей (световые, звуковые, тактильные), неконтролируемой эмоциональностью и нетерпеливостью, бессонницей.
• Промежуточный тип (раздражительная слабость). Характеризуется сочетанием симптомов чрезмерной возбудимости и постоянной утомляемости. Имеются частые перепады настроения и утомляемость после физической нагрузки, которую замечает не только пациент, но и окружающие.
• Гипостенический тип. Характеризуется сонливостью, в том числе в дневные часы, повышенной слабостью, отсутствием мотивации к каким-либо действиям и интереса к окружающему. Отмечается снижение порога возбудимости к внешним и эмоциональным раздражителям.
Данные типы могут с течением времени последовательно сменять друг друга, при этом гипостенический тип - последняя и самая тяжелая форма астении. Б. Д. Карвасарский (1980) считает, что правильнее рассматривать эти формы как стадии заболевания.
О. В. Воробьева (2012) рекомендует при анализе астенического синдрома проводить «сортировку» по трем большим этиологическим категориям астении:
При этом реактивная астения обычно возникает у исходно здоровых лиц при воздействии условно-патогенных физических и психофизиологических факторов. Характерные особенности реактивной астении - это четкая связь с провоцирующим фактором, неспецифичность этого фактора (биологический и психологический) и преходящий характер астенического синдрома.
С учетом этиологии, патогенеза и клинических проявлений Б. И. Ласков и соавт. (1981) различают следующие виды физиогенных астений:
А. Г. Панов и В. С. Лобзин (1975) выделили несколько групп экстремальных факторов, вызывающих астению:
• Физиологические воздействия и нагрузки.
• Необычные для организма воздействия, такие как проникающая радиация, электромагнитное воздействие, невесомость и т.д.
• Необычные условия жизни и труда со значительным и длительным сдвигом биоритмов (частые смены часовых поясов, нарушения суточной периодичности сна и бодрствования) - десинхроноз.
• Чрезмерное психоэмоциональное напряжение.
По мнению В. И. Симаненкова (2012), астенические синдромы в клинике внутренних болезней можно разделить на три группы: психогенные, нейрогенные и соматогенные. При этом, по его мнению, «чистые» психогенные варианты астений в практике терапевта встречаются редко, так как нельзя игнорировать тот факт, что астения у пациентов терапевтической клиники развивается на измененном соматическом фоне. Кроме того, у пожилых людей, как правило, имеются признаки хронической недостаточности мозгового кровообращения, привносящие нейрогенный фактор в формирование астенического синдрома. Таким образом, на практике приходится чаще всего сталкиваться с полиморфным астеническим синдромом, сформировавшимся под воздействием множественных факторов.
Цереброгенная астения (согласно МКБ-10 - органическое астеническое расстройство - F.06.6) возникает после черепно-мозговых травм, нейроинфекций, сосудистых заболеваний головного мозга, интоксикаций. Цереброгенная астения характеризуется стойкостью и монотонностью, отсутствием явной связи с настроением и нагрузками. Выраженность астении часто больше, чем это осознается пациентом. Утомляемость и сонливость могут возникать в покое. При неврологическом исследовании регистрируется очаговая и общемозговая неврологическая симптоматика (асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов, снижение брюшных рефлексов, патологические стопные знаки, головокружение, головная боль).
Так, астения отмечается у 73% пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы (Bushnik Т. et al., 2008). Астеническая симптоматика, сочетаясь с когнитивными нарушениями, затрудняет социальную адаптацию и снижает качество жизни (Cantor J. et al., 2008). Для пациентов с цереброастеническим синдромом как последствием черепно-мозговых травм, кроме вышеуказанных симптомов, характерны раздражительность и эксплозивность (взрывчатость). Для посттравматических астений характерны нарушения памяти. Кроме этого, при посттравматических астениях часто встречаются нарушения сна (уменьшение его глубины) и дневная сонливость (Beaulieu- Bonneau S., Morin С. М., 2012; Ponsford J. L., Hsieh M.-Y., 2012). Необходимо отметить, что степень тяжести травмы и возраст пациентов не влияют на выраженность астении.
Соматогенная астения возникает на фоне хронических заболеваний внутренних органов, последствий острых соматических заболеваний или операций. Соматогенная астения чаще наблюдается при тяжелых и хронических соматических заболеваниях; церебрастения - как последствие черепно-мозговых травм, в особенности тяжелых и повторных (Соловьева С.Л. и др., 2010).
Динамика проявлений астении зависит от выраженности симптоматики основного соматического заболевания. В этих случаях важно наличие или отсутствие соматического заболевания. Астения может быть признаком текущего или перенесенного инфекционного заболевания. Наиболее частыми инфекционными причинами астении служат грипп, вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, туберкулез и др.
Синдром хронической усталости (СХУ) представляет собой гетерогенное состояние: в его происхождении могут участвовать как психогенные факторы, так и вирусная инфекция (Wessely S., 1997; Afari N., Buchwald D., 2003; Bested A. C., Marshall L. M., 2015). СХУ характеризуется выраженной утомляемостью, длящейся минимум 6 мес. Утомляемость сопровождается многочисленными симптомами, как психологическими, так и соматическими. Для обозначения этого заболевания также используется термин «миалгический энцефаломиелит» (данная патология подробно описана в отдельной главе).
Патология скелетно-мышечной системы, возникающая вследствие травм, избыточной нагрузки, нарушения биомеханики, локального воспаления и дегенеративных процессов, – одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью к ревматологам и травматологам-ортопедам. К данной патологии относится поражение околосуставных мягких тканей, не связанное с системными ревматическими заболеваниями, – тендиниты, энтезиты, бурситы, тендовагиниты и др., а также посттравматический остеоартрит плечевого, акромиально-ключичного, локтевого, голеностопного сустава и суставов стопы. В настоящем руководстве представлены основные положения по эпидемиологии, патогенезу, клинике, дифференциальной диагностике, терапевтическому и хирургическому лечению этих заболеваний. Также рассмотрен ряд актуальных вопросов, касающихся ортопедической помощи при ревматических заболеваниях.
Руководство предназначено для ревматологов, травматологов-ортопедов, терапевтов, врачей общей практики, специалистов по медицинской реабилитации, студентов медицинских высших учебных заведений.
В гериатрии под старческой астенией (frailty) понимают клиническое состояние, характеризующееся следующими признаками:
• постепенное снижение у человека пожилого или старческого возраста массы тела на 5 кг и более не менее чем за 6 мес.;
• наличие у человека пожилого или старческого возраста ощущения слабости, астении (Fried L.P. et al., 2001/
При данном состоянии наблюдается возрастное снижение физиологического резерва и функций многих систем организма. Старческая астения приводит к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. К факторам риска развития старческой астении помимо возраста относятся: низкий уровень физической активности, плохое питание, депрессия, полипрагмазия, социальные факторы (низкий уровень дохода, одинокое проживание, низкий уровень образования). Старческая астения относится к потенциально обратимым состояниям, но чаще прогрессирует, чем регрессирует. Синдром старческой астении не считается неотъемлемой частью процесса старения, а рассматривается как его неблагоприятный вариант (Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров», 2021).
Согласно литературным данным, старческая астения встречается у 10-47% людей старше 65 лет, чаще у женщин (Collard R.M. et al., 2012; Cameiro J.A. et al., 2017; Gomez Jimenez E. et al., 2021).
Патология скелетно-мышечной системы, возникающая вследствие травм, избыточной нагрузки, нарушения биомеханики, локального воспаления и дегенеративных процессов, – одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью к ревматологам и травматологам-ортопедам. К данной патологии относится поражение околосуставных мягких тканей, не связанное с системными ревматическими заболеваниями, – тендиниты, энтезиты, бурситы, тендовагиниты и др., а также посттравматический остеоартрит плечевого, акромиально-ключичного, локтевого, голеностопного сустава и суставов стопы. В настоящем руководстве представлены основные положения по эпидемиологии, патогенезу, клинике, дифференциальной диагностике, терапевтическому и хирургическому лечению этих заболеваний. Также рассмотрен ряд актуальных вопросов, касающихся ортопедической помощи при ревматических заболеваниях.
Руководство предназначено для ревматологов, травматологов-ортопедов, терапевтов, врачей общей практики, специалистов по медицинской реабилитации, студентов медицинских высших учебных заведений.
Моя жена Мэри и я сидели за столиком у залива, наслаждаясь тамале со сладкой кукурузой и черной фасолью в ресторане «Гуаймас» в Тибуроне, к северу от моста Золотые Ворота*. За соседним столиком сидели три элегантно одетые женщины, довольно полные. Во время обеда я обратил внимание, что путь до уборной и обратно каждой из них давался с большим трудом.
Я посмотрел на Мэри и подумал: «Эти женщины по крайней мере на десять лет моложе, чем она, но их физические возможности ограниченны». И ради чего? Ради еды? Когда береговой бриз доносил до нашего столика маслянистый рыбный запах жаренных во фритюре моллюсков и креветок, я думал о том, что диета Макдугалла могла бы сделать их жизнь проще. Я был бы рад, если бы мог дать им свою визитку или экземпляр одной их своих книг, при этом не оскорбив их.
Куда пропали симпатичные женщины и привлекательные мужчины? Люди тратят тысячи долларов на одежду, машины, косметику, духи и пластические операции, чтобы добиться более приятного, как им кажется, внешнего вида. И в то же самое время они жертвуют своим благополучием ради нездоровых продуктов, которым отдают предпочтение, не признавая, что эти продукты вызывают зависимость и ведут к заболеваниям почти так же, как сигареты, алкоголь и наркотики. Мало кто подозревает, что здоровье и красоту на самом деле можно получить бесплатно.
* Мост Золотые Ворота — висячий мост над одноименным проливом, соединяющий Сан-Франциско и южную часть округа Марин. Его общая длина — 2737 метров. Это один из самых известных мостов в мире.
Правда проста и понятна
Многие люди находятся во власти ложного убеждения: «Не ешьте крахмал, потому что крахмал превращается в сахар, который превращается в жир и заставляет вас набирать вес». Если бы это было правдой, 1,73 миллиарда азиатов, рацион которых основан на рисе, страдали бы от ожирения, а после переезда на Запад и замены их крахмалосодержащей диеты на животную пищу японцы и филиппинцы стали бы выглядеть более стройными и здоровыми. Но это не так. На самом деле все происходит ровно наоборот.
От картофеля толстеют, верно? Тогда почему в Перу, куда мы отправились в приключенческую поездку, где картофель является основным продуктом питания, местные жители такие стройные и сильные? Обратите внимание на те народы мира, представители которых выглядят наиболее молодыми, здоровыми и стройными. Таких людей много в Японии, Китае, Корее, Таиланде, Индонезии и на Филиппинах, и едят они в основном рис и некоторые овощи. В сельских районах Мексики мы обнаружим людей, потребляющих кукурузу, бобы и тыкву. Там никто не страдает от лишнего веса и не сидит на диетах. Мужчины, женщины и дети из Центральной Папуа — Новой Гвинеи питаются почти исключительно сладким картофелем. Им не нужны ни диета весонаблюдателей*, ни программа похудения Дженни Крейг**. В сельских районах Африки превосходно сложенные мужчины и женщины прекрасно живут на крахмалосодержащих продуктах, таких как батат, маниок***, просо и бобы. По всему миру популяции с наиболее высоким уровнем потребления крахмала являются самыми стройными и подтянутыми. Копнем глубже и обнаружим, что они очень редко страдают от диабета, артрита, болезней желчного пузыря, запоров, несварения желудка, множественного склероза, болезней сердца и рака груди, простаты и толстой кишки. Их рацион включает огромное количество крахмала — и они здоровы.
* Диета весонаблюдателей (Weight Watchers) — система питания, созданная в 1963 году американской домохозяйкой Джин Недич, в настоящее время популярная и доступная каждому. Основной постулат этой диеты — меньше есть и больше двигаться. Для ясности (сколько именно есть и как именно двигаться) продуктам и физическим упражнениям присваиваются определенные баллы.
** Программа похудения Дженни Крейг включает в себя уже приготовленные и готовые к доставке блюда, персональное консультирование по телефону, а также видео с упражнениями. Привлекает внимание своей легкостью (ничего не надо готовить) и доступностью.
*** Маниок — южноамериканский кустарник, из корней которого получают питательную муку. По вкусу напоминает привычный нам картофель.
Крахмалы помогают поддерживать физическую форму
Наш метаболизм генетически запрограммирован наиболее эффективно работать на крахмале. Никакая сила воли, многочисленные диеты и попытки принять желаемое за действительное не изменят этот неоспоримый факт. Одно простое решение сделать шаг к здоровью и красоте — это соблюдать диету, для которой мы были созданы. Рацион, основанный на крахмале, не только здоровый, но и предлагает целый ряд преимуществ.
Крахмалы удовлетворяют аппетит. Чувство голода необходимо для нашего выживания. Невозможно одурачить голод, отойдя от стола, отложив вилку посреди приема пищи, накладывая еду в маленькие тарелки или считая калории. Вы никогда не научитесь не испытывать дискомфорт, связанный с чувством голода, даже если будете тренироваться до 90 лет.
Но вы можете контролировать то, что кладете в свою тарелку. Мясо, молочные продукты, животные жиры и растительные масла ведут к лишнему весу и болезням. Крахмалы, овощи и фрукты делают ваше тело стройным и подтянутым и помогают вам поддерживать великолепное здоровье в течение жизни.
Вы наверняка слышали, что, когда дело касается веса, все калории одинаковы. Это не так, особенно если речь идет об удовлетворении аппетита и накоплении жира. Три компонента пищи производят топливо, известное нам под названием «калории», — это белки, жиры и углеводы. Крахмалы, такие как кукуруза, бобы, картофель и рис, содержат много углеводов и пищевых волокон и совсем мало жира.
Утоление голода начинается с наполнения желудка. По сравнению с сыром (4 ккал на 1 г), мясом (4 ккал на 1 г) и маслами (9 ккал на 1 г) крахмалы низкокалорийны (около 1 ккал на 1 г). Они дают ощущение сытости при употреблении всего лишь одной четвертой части калорий, содержащихся в сыре и мясе, и одной девятой части калорий, содержащихся в масле. К тому же это ощущение сытости более полное. Исследования, сравнивающие способы, которыми углеводы и жиры утоляют голод, показывают, что углеводы удовлетворяют аппетит на несколько часов, тогда как жиры имеют кратковременный эффект. Иными словами, если ваш обед будет состоять из крахмала, вы не почувствуете голод еще долгое время, тогда как если это будут жиры, вам уже очень скоро снова захочется есть.
Прежде чем я понял важность рациона, основанного на крахмале, мои приемы пищи состояли из мяса (нет углеводов), курицы (нет углеводов), рыбы (нет углеводов), сыра (2% углеводов) и животного жира и растительного масла (нет углеводов). Съедая целую тарелку этих продуктов, я все равно ощущал голод. После второй тарелки появлялось чувство наполненности, однако мне хотелось больше. После третьей тарелки без- углеводной пищи я наконец получал сигналы, что пора остановиться: я чувствовал себя «раздутым» и страдал. Однако по-прежнему оставался неудовлетворен и думал: «Эх, была бы возможность, я бы впихнул в себя еще одну свиную отбивную, ведь я до сих пор так голоден». Временами я задавался вопросом, не было ли у меня эмоциональных проблем, связанных с употреблением пищи. В конце концов, я только что разделался с большим количеством еды, но продолжал ощущать голод. Только когда я начал есть достаточное количество сытных углеводов, то осознал, что мое «психическое заболевание», общеизвестное как обсессивно-компульсивное переедание, полностью исчезло в результате этого простого изменения рациона.
Избыток крахмала не переходит в жировые отложения. Широко распространенный миф утверждает, что сахара в крахмале легко превращаются в жир, который потом откладывается на животе, бедрах и ягодицах. Если вы ознакомитесь с исследованиями на эту тему, то увидите, что все ученые солидарны в том, что это неверно! После еды мы расщепляем сложные углеводы в простые сахара. Эти сахара всасываются в кровь, которая разносит их по триллионам клеток организма для обеспечения их энергией. Если вы едите больше углеводов, чем необходимо вашему организму, то почти килограмм углеводов может незаметно скопиться в мышцах и печени в форме гликогена. Если вы едите больше углеводов, чем можете использовать (в качестве ежедневной энергии) и накопить (в виде гликогена), то сожжете остатки в виде тепла и физической активности, причем даже не во время занятий спортом, а, например, когда вы идете на работу, печатаете, работаете во дворе или просто меняете положение тела при чтении или просмотре телевизора.
Превращение сахаров в жиры — это процесс под названием de novo lipogenesis (первичный липогенез). Свиньи и коровы используют этот процесс, чтобы преобразовать углеводы из зерен и травы в калорийные жиры. Вот что делает их такими привлекательными в качестве источника пищи. Пчелы тоже это делают, превращая мед (простой углевод) в воск (жирные кислоты и спирты).
Дорогой доктор Макдугалл!
Недавно я разговаривала с соседом, и он обратил внимание, что я сбросила вес. Теперь мое пальто наконец-то застегивается! Он отметил, что я прекрасно выгляжу, и пожелал продолжать в том же духе и избегать картофельного пюре. Вообще и он, и я обожаем картофель. Конечно, я не стала его разочаровывать, но я ела картофельное пюре каждый день (с добавлением небольшого количества овощей). О крахмале столько неверной информации! Неудивительно, что люди такие толстые и диеты им не помогают.
Через две недели на вашей диете я заметила одну вещь: моя сильная страсть к мясу, молоку и маслу прошла. Кофе с молоком и медом я заменила на горячую воду с лимоном. На прошлой неделе у меня была пара напряженных дней, и, вместо того чтобы поглощать все подряд, я съедала немного пюре с брокколи, шпинатом и кукурузой. Это было очень вкусно и совершенно достаточно для меня. Больше никакого стресса или переедания! Отличная система.
С уважением, Сюзанна Браун
Мы, люди, очень неэффективно перерабатываем углеводы в жиры. В нормальных условиях мы этого не делаем вообще. Однако если провести эксперимент, в ходе которого предложить испытуемым большее количество простых сахаров, в жир будет переработано лишь немного углеводов. Например, и стройные, и полные женщины, которым предложили ежедневно употреблять на 50% больше калорий, чем обычно, а также дополнительные 135 г рафинированного сахара, вырабатывали менее 4 г жира в день. Это только 36 дополнительных калорий, которые были отложены в виде жира. Вам пришлось бы съедать все эти дополнительные калории и сахар ежедневно в течение примерно четырех месяцев, чтобы накопить хотя бы полкило лишних жировых отложений.
Представление о том, что углеводы в нашем теле превращаются в жир, который имеет свойство накапливаться, — это всего лишь миф и не более: в человеческом организме даже значительное количество углеводов приводит к появлению совершенно незначительного количества подкожного жира. Однако в случае животных и растительных жиров ситуация несколько другая. Пассажир круизного лайнера набирает в среднем три-четыре килограмма за семидневное путешествие — из-за того что питается по системе «шведский стол», включающей мясо, сыр, овощи в масле и жирные десерты.
Итак, откуда же взялся жир у вас на животе? Стоит повторить: жир, который вы носите на себе, — это жир, который вы едите.
Жир — это валюта метаболизма, отложенная до голодных времен. После того как вы съели молочную или мясную пищу, орехи, масло и другие жирные продукты, их жиры всасываются через стенки кишечника в кровь. Оттуда они переносятся на хранение в миллиарды жировых клеток. Это весьма отлаженный процесс: нужно всего 3% калорий, которые вы потребляете, чтобы перенести жир с вашей вилки или из вашей ложки в телесный жир. Этот процесс откладывания происходит после каждого приема пищи с высоким содержанием жиров. Если провести химический анализ вашего подкожного жира, он покажет, какие типы жиров вы обычно употребляете16-19. Маргарин и кулинарный жир, например, приводят к высокому содержанию трансжиров в жировых отложениях. Диета с высоким потреблением морской рыбы покажет наличие жиров омега-3. Выражение «Лучший способ избавиться от лишних килограммов — это оставить их на тарелке» отражает реальную ситуацию западного рациона. К счастью, в крахмалах очень мало жиров, которые будут откладываться в вашем организме.
Крахмалы заряжают нас энергией. Каждый год миллионы людей теряют вес, но необязательно улучшают здоровье. На самом деле многие методы снижения веса часто ведут к заболеваниям. Лучший пример негативного эффекта — это некогда популярная диета Аткинса и другие подобные ей системы питания с низким содержанием углеводов и высоким уровнем потребления белков. Эти диеты основаны на суровом ограничении организма в углеводах, что часто способствует развитию различных болезней (результатом обычно бывает кетоз*). Когда люди заболевают, они теряют аппетит и вес. Этот метод потери лишних килограммов аналогичен потере веса, которая наблюдается у людей, принимающих химиотерапевтические препараты. Для внимательного наблюдателя люди, соблюдающие низкоуглеводную диету, выглядят и ведут себя так же, как заболевшие.
Благодаря диете, основанной на крахмалах, вы, напротив, будете буквально светиться здоровьем, одновременно избавляясь от лишних жировых отложений. Выносливые спортсмены знают о преимуществах «загрузки угля». Вдобавок к обеспечению максимальной результативности крахмальная диета улучшает приток крови ко всем тканям организма. Лицо и кожа становятся более светлыми благодаря улучшению кровообращения. Приятный побочный эффект от употребления низкожировых крахмалов — это исчезновение жирного блеска, черных точек, комедонов и акне. Благодаря потере веса и, как следствие, ощутимому облегчению симптомов артрита люди на подобной диете чувствуют себя активными, подвижными и более молодыми.
Здоровье привлекательно
Я многое узнал о жизни от своего отца. Мы были близки и открыто обсуждали все вопросы. Как-то раз мы гуляли по многолюдной улице, и он заметил, что я провожаю глазами многих молодых девушек, проходящих мимо.
* Кетоз — избыточное накопление кетоновых тел в тканях организма, которое обычно образуется в результате нарушения метаболизма жиров вследствие высокого уровня потребления белковой пищи.
Он сказал: «Причина, по которой ты считаешь некоторых девушек особенно привлекательными, в том, что они выглядят здоровыми». Мой мальчишеский, движимый гормонами ответ был: «Да я не на это смотрю, пап». Только через много лет я понял, насколько он был прав. Здоровье привлекательно — это заложено в нас самой природой. Оно необходимо для сохранения вида.
Звезды Макдугалла
Клауди Роквелл, финансовый директор
и администратор, Палмер, Аляска
У меня всегда был излишний вес, но до того, как я начала придерживаться системы по Макдугаллу, я не осознавала, что почти всю свою взрослую жизнь страдала ожирением. Я два раза сидела на диете весонаблюдателей, диете Даймондов середины 1980-х*, я пробовала диету Южного пляжа** и многие другие. Во время этих диет мой вес снижался очень незначительно, даже когда я соблюдала все правила, а после он каждый раз возвращался к своим прежним значениям. Я недоумевала: почему эти диеты не работают? Я ведь умная образованная женщина, что со мной не так?
В конце 2009 года мне исполнилось шестьдесят. Я начала по-настоящему страдать от избыточного веса - я весила почти на 45 кг больше, чем нужно при моем росте в 1 м 60 см. Мое правое бедро и правое колено стали сильно болеть, а приступы случались в самые неожиданные моменты. Я не могла делать уборку, мне было трудно присесть на пол, а смена постельного белья стала сущим мучением. Мои взрослые дети приезжали домой на Рождество, а я чувствовала себя настолько плохо, что даже не могла навести порядок в доме к их приезду.
К счастью, однажды мне попалось на глаза несколько отзывов о докторе Макдугалле. Когда я в первый раз пришла в магазин со списком продуктов, составленным по его рекомендациям, мое состояние было сродни агонии. Впрочем, надо было с чего-то начинать. Признаюсь, что от первой ложки коричневого риса после пятилетнего отказа от углеводов у меня на глаза навернулись слезы. Это была словно встреча со старым другом! Крахмальная диета оказалась вкусной и сытной. Теперь я могла без труда совершать покупки и планировать, что приготовить.
Два совета я сочла наиболее ценными. Во-первых, я поняла, что нужно всегда быть наготове. Каждые выходные я составляла план и в соответствии с этим планом совершала покупки и готовила достаточное количество еды на неделю вперед. Я делала это, чтобы избежать синдрома «ах, какая я несчастная» - состояния, когда чувствуешь голод и решаешь, что раз до очередного приема пищи еще долго, можно съесть что-нибудь, что попадется под руку. Вместо этого я стала придерживаться синдрома «достаточно»: я уже достаточно сыта, а у меня еще много готовой еды. Во-вторых, я выработала для себя позицию по отношению к спонтанным приемам пищи, которая гласила: «Это не еда». Конфеты в вазочке в офисе, сыр в холодильнике дома, жареные кальмары на столике в ресторане больше не были для меня едой - я воспринимала их как скатерть или свечки. Я знала, что у меня на обед, знала, что он будет достаточно скоро, и не собиралась грызть «не еду» между приемами пищи.
Через месяц боли в бедре и колене начали утихать. Сейчас я вешу около 59 кг, сбросив более 42 кг. Потеря веса заняла у меня 18 месяцев, уходило в среднем по полкило в неделю. Я перешла с размера джинсов 4XL на размер S! Я сменила размер XXXL на XS. Покупка новой одежды оказалась наиболее существенной тратой на этом пути! До этого я отказывалась признать, что страдаю ожирением, убеждая себя, что достаточно здорова, просто потому что у меня мало поводов ходить по врачам, но теперь я действительно излучаю здоровье! Я могу ползать по полу с айфоном, чтобы сфотографировать мою маленькую внучку, а затем снова встать. У меня понизился уровень холестерина и сахара в крови. Я могу бегать двадцать минут и не устать. Из преждевременно постаревшей женщины я превратилась в женщину, которая уверенно смотрит в будущее.
* По мнению авторов диеты, Харви и Мэрилин Даймонд, выбор продуктов оп-ределяется периодами, на которые поделен день. Так, в «фазе выделения» (с четырех утра и до обеда) можно есть только фрукты и пить свежевыжатый сок, а во второй фазе — «фазе приема пищи» (с обеда до восьми вечера) — что-то более существенное: салат, тушеные овощи, бобовые, хлеб, немного мяса или рыбы. Молоко и молочные продукты запрещены.
** Диета Южного пляжа была разработана кардиологом Артуром Агатстоном и кардиологом Мэри Алмон в 1999 году. Принцип действия диеты основан на отказе от быстрых углеводов (резко повышающих уровень сахара в крови) и замене их медленными, а также на замене продуктов, содержащих насыщенные жиры, на продукты, содержащие ненасыщенные жиры (омега-3-жирные кислоты).
Нас сексуально привлекают здоровые люди, именно с ними мы хотим создать пару — чтобы в будущем объединить генетический материал. Эта особенность человеческой природы увеличивает шансы на появление здорового потомства. Излишний вес или, более того, ожирение — это явный признак неправильного питания и слабого здоровья. Молодость ассоциируется со здоровьем — это одна из причин, почему молодые так привлекательны. С возрастом наше здоровье ухудшается, как и наша внешность. Одно из важных преимуществ для людей, следующих диете на крахмалах, — это постепенное изящное старение и сохранение той самой привлекательной жизненной энергии.
Что касается обычных человеческих отношений, здесь здоровье также играет роль магнита, сближающего людей. В прошлые времена существование и безопасность поселения зависели от силы его жителей. Физически развитые люди могли охотиться, заниматься собирательством и вставать на защиту всех членов общины. Больные были обузой и часто изгонялись. Похожие принципы работают и в сегодняшнем мире бизнеса. Если вы выглядите здоровыми, значит, вы лучше других будете способствовать достижению основных целей компании. Крепкие сотрудники работают усерднее, дольше и эффективнее — это ценные специалисты. Хорошее здоровье определяет вашу значимость для других, что ведет к личностному росту. Диета на крахмалах — лучшая возможность быть здоровыми и красивыми.
Умеренность не для страстных людей
Моя прабабушка Лора Бристоу прожила до 106 лет, следуя сбалансированной диете. Я помню, как она говорила мне, когда я был маленьким ребенком: «Джонни, ты ешь слишком много мяса. Тебе будет нехорошо».
Годы спустя, когда мне исполнился 31 год и я перестал есть почти всю пищу животного происхождения, а ей было 102, она попросила меня отвезти ее в «Макдональдс» и купить ей гамбургер — тонкую котлетку из говяжьего фарша с двумя ломтиками соленого огурца и кляксами горчицы и кетчупа, и все это спрятано между половинками воздушной белой булки. Она разрезала гамбургер на четыре части, потрясла кусочком перед моим лицом и пожурила: «Если бы ты ел немного больше мяса, то был бы более здоровым». Она съела две четверти, а остальное отложила на потом.
Моя прабабушка накладывала традиционную американскую еду в крошечные тарелки, выпивала лишь четверть чашки разбавленного кофе каждое утро и один небольшой бокал красного вина по праздникам. В отличие от меня она была образцом умеренности.
Я никогда не был таким сдержанным человеком, и большинство моих пациентов также не относились к их числу. В молодости я начинал день с нескольких кружек крепкого кофе. Я ходил в кафе, где был шведский стол, питался фастфудом и выкуривал по две пачки «Мальборо» в день. Нередко я расслаблялся в конце напряженного дня, опрокинув стаканчик- другой виски. Я дорого заплатил за такой образ жизни: уровень холестерина 335 мг/дл, 22,5 кг лишнего жира, серьезное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и тяжелый инсульт — и все это до 25 лет.
Я понимаю, что большинство людей не такие невоздержанные, как я. Но все же многие допускают в своей жизни хотя бы одно злоупотребление, и часто это бесконечное поедание жирной пищи. Для человека легко увлекающегося любая попытка соблюдать умеренность выливается в продолжительную зависимость и постоянные срывы.
Фраза «Во всем надо соблюдать меру» остается актуальной на протяжении всей человеческой истории. Но как она не работала в прошлом, так не действует на большинство людей и в настоящем. Вы когда-нибудь встречали курильщика, который избавился от своей вредной привычки, постепенно сокращая частоту затяжек? Алкоголика, который образумился, переключившись на пиво или выпивая только раз в день? Западные люди зависимы от своих бифштексов, сыров и пирогов. Дразнить нас небольшим количеством нашей любимой еды — неэффективное решение. Сокращение порций жареного цыпленка, соуса, печенья и мороженого для большинства будет означать медленную пытку, и это одна из первейших причин неудавшихся диет.
Почти все представители западного мира толстые и (или) страдают заболеваниями, опасными для жизни и сокращающими ее продолжительность. Это пугающее наблюдение, по идее, должно заставить работников здравоохранения выдвинуть требования прекратить эти бессмысленные мучения вне зависимости от усилий и затрат, которые для этого потребуются. Вместо этого смерть отца или мужа из-за сердечного приступа, потеря матерью груди из-за рака молочной железы, слепота друга, вызванная диабетом, являются допустимыми для нас последствиями нашего неотъемлемого права питаться как аристократы. А чтобы немного смягчить проблемы, вызываемые употреблением вредных продуктов, нам советуют просто поменьше есть.
Я всегда с энтузиазмом брался за все, что делал: будь то школьные занятия, хобби или спорт. Я был рожден таким: наши личные качества отчасти предопределены генетически, так же как цвет глаз или волос, и это подтверждают научные исследования. Первый жизненный опыт способствовал развитию моей буйной натуры. Так что сейчас, даже если бы я захотел, то не смог бы стать умеренным человеком. Я по-прежнему люблю жизнь и не хочу, чтобы мой пылкий характер убил меня, как это почти случилось в молодости. Это одна из причин, которая побудила меня найти эффективный выход из положения.
Сейчас я направляю свою мощную энергию скорее на поощряющее поведение, нежели на деструктивные поступки. Я научился любить здоровую еду, и я ем ее безбоязненно. Виндсерфинг — это моя страсть, а еще я обожаю долгие прогулки с младшим внуком, которого ношу в специальном рюкзаке. Мой любимый напиток — газированная вода, я пью ее в больших количествах. Короче говоря, нет конца хорошим вещам, которыми я занимаюсь с удовольствием и полной отдачей.
Невоздержанность и здоровье не исключают друг друга при условии, что вы потратите немного времени и узнаете, какие перегибы идут вам на пользу. Ирландский поэт и драматург Оскар Уайльд однажды сказал: «Умеренность — роковое свойство. Только крайности ведут к успеху». Я призываю вас прислушаться к этим словам и прожить жизнь с энтузиазмом, наполняя ее деятельностью, поддерживающей ваше здоровье.
Джон Макдугалл занимается исследованием влияния питания на здоровье вот уже более тридцати лет. Его смело можно назвать «диссидентом от медицины», поскольку все это время он противостоит финансовым интересам фармацевтического и медицинского бизнеса и общеизвестным, но неверным представлениям о правильном питании. В программе доктора Макдугалла, которую он разработал вместе со своей женой Мэри, приняли участие более пяти тысяч человек, и их жизнь полностью преобразилась. Соблюдая несложные правила, участники программы сумели существенно улучшить свое здоровье, избавиться от сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и диабета второго типа, нормализовать артериальное давление и уровень холестерина — и все это без использования медикаментов.
Доктор Макдугалл предлагает простой и приятный способ питания. Вы не будете чувствовать себя голодными или обделенными, поскольку рацион, основанный на крахмалах, не только полезен, но и очень питателен. Программы Макдугалла можно придерживаться сколь угодно долго — ее преимущества останутся с вами на протяжении всей жизни. В большинстве случаев вы сможете отказаться от приема лекарственных препаратов и пищевых добавок. Помимо обретения отличного здоровья вы получите приятные бонусы в виде привлекательной внешности и отличного настроения.
Книга, кроме ответов на вопросы о здоровом питании, включает семидневный стартовый план, который поможет вам привыкнуть к новому рациону, а также рецепты вкусных и доступных блюд.
Содержание книги "Энергия крахмала" - Джон Макдугалл и Мэри Макдугалл
Часть I. Лечение крахмалом
Глава 1. Крахмал — традиционный рацион человека
Глава 2. Диета на крахмалах — залог здоровья и красоты
Глава 3. Пять основных ядов в продуктах животного происхождения.
Глава 4. Самоизлечение при диете на крахмалах
Глава 5. Министерство сельского хозяйства и политика в отношении крахмала
Глава 6. Мы поедаем собственную планету
Часть II. Основные вопросы по питанию
Глава 7. Когда друзья спрашивают: откуда ты получаешь белки?
Глава 8. Когда друзья спрашивают: откуда ты получаешь кальций?
Глава 9. Признания рыбного убийцы
Глава 10. Толстый веган
Глава 11. Хотите быть в безопасности — не принимайте БАДы!
Глава 12. Соль и сахар: козлы отпущения в диете западного мира
