Протокол ультразвукового исследования матки с придатками
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)
Матка размерами 94 х 85 х 57 мм, anteflexio, грушевидной формы, типичного расположения, контуры ровные, миометрий изоэхогенный, неоднородный за счет гипоэхогенного очага диаметром 20 мм, расположенного в задней стенке тела матки, имеющего анэхогенные включения диаметрами 1 – 2 мм, а также гиперэхогенных сигналов в миометрии преимущественно задней стенки матки размерами 1 – 2 мм; полость матки щелевидная, эндометрий толщиной 14 мм, изоэхогенный с гипоэхогенным базальным слоем, просвет свободен от дополнительных эхоструктур.
Правый яичник 34 х 19 мм, овальной формы, контуры ровные, типичного расположения, корковый слой и центральная зона умеренно дифференцированы, гипоэхогенные, фолликулы не лоцированы.
Левый яичник прикрыт тенью кишечника.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки очаговой формы эндометриоза матки (дифференцировать с узлом интрамуральной миомы).
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
В нашей стране в 2001 г. в рамках IV зимней школы специалистов ультразвуковой диагностики была осуществлена первая стандартизация допплеровских исследований во второй половине беременности. Тогда было принято решение о минимальном обязательном объеме допплеровского исследования (обе маточные артерии, артерии пуповины), единых диагностических критериях (процентильные значения индекса резистентности) и единой классификации нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока.
Выбор индекса резистентности (ИР) в качестве диагностического критерия нарушений маточно-плацентарноплодового кровотока в те годы был вызван следующими основными причинами. Во-первых, как минимум в половине ультразвуковых сканеров в те годы в допплеровском режиме не было функции аппаратного определения усредненной по времени максимальной скорости кровотока, без которой невозможно точное определение пульсационного индекса (ПИ). Во-вторых, в те годы ПИ обладал меньшей воспроизводимостью в сравнении с ИР. Поэтому многие отечественные и зарубежные исследователи в те годы использовали ИР для оценки КСК в маточных артериях и артериях пуповины (М.В. Медведев, 1996; J. Kurmanavicius и соавт., 1997; К. Harrington, S. Campbell, 1995; Т. Murakoshi и соавт., 1996).
Прошли годы, и в настоящее время общепризнанным фактом стало использование в качестве основного диагностического критерия не численного значения ИР, а ПИ, учитывающего форму кривой кровотока. В практических рекомендациях ISUOG (Международное Общество Ультразвука в Акушерстве и Гинекологии) по применению допплерографии в акушерстве справедливо указано, что все три индекса, включая систоло-диастолическое отношение (СДО), ИР и ПИ могут быть использованы в клинической практике (A. Bhide и соавт., 2013). ПИ демонстрирует линейную зависимость с сосудистым сопротивлением в отличие от СДО и ИР, для которых характерна параболическая зависимость с увеличением сосудистого сопротивления. Кроме этого, ПИ не теряет математический смысл в случаях нулевых или реверсных значений диастолического кровотока. Особенно ПИ имеет существенные преимущества перед СДО и ИР при оценке КСК в маточных артериях, так как позволяет более точно оценить всю форму кривой кровотока, поскольку в его расчет включена аппаратная оценка усредненной по времени максимальной скорости кровотока (рис. 3.14).
Эти индексы относятся к так называемым уголнезависимым показателям и позволяют судить о величине периферического сопротивления. Использование в качестве критериев оценки абсолютных значений систолической и диастолической скоростей кровотока чаще всего нецелесообразно, поскольку эти показатели меняются при увеличении или уменьшении угла инсонации. Исключение составляет только средняя мозговая артерия плода, оценка кровотока в которой для диагностики анемии у плода преимущественно осуществляется по пиковой систолической скорости. Поэтому угол инсонации по отношению к средней мозговой артерии плода должен быть максимально приближен к 0°.
Рис. 3.14. Расчет индексов при оценке КСК в маточных артериях. С - пиковая систолическая скорость кровотока; Д - конечная диастолическая скорость кровотока; М - усредненная по времени максимальная скорость кровотока. Синим цветом отмечен «дефицит» кривой кровотока при патологических показателях кровотока в маточных артериях.
При изучении кровотока в сосудах плода целесообразно использовать автоматический расчет основных показателей с помощью специальной программы, но это возможно только при получении оптимального изображения спектра кровотока. При этом автоматически рассчитывается пиковая систолическая скорость кровотока, максимальная конечная диастолическая скорость кровотока и усредненная по времени максимальная скорость кровотока с последующим расчетом СДО, ИР и ПИ (рис. 3.15). При этом пиковая систолическая скорость кровотока - это максимальная скорость кровотока в систолу, а максимальная конечная диастолическая скорость кровотока - его максимальная скорость в конце диастолы. Усредненная по времени максимальная скорость кровотока является результатом усреднения скоростных составляющих огибающей допплеровского спектра за один сердечный цикл.
Рис. 3.15. Автоматический расчет показателей при оценке КСК в артерии пуповины: пиковая систолическая скорость - 47,19 см/с, конечная диастолическая скорость - 19,28 см/с, СДО - 2,45, ПИ - 0,87, ИР - 0,59, усредненная по времени максимальная скорость кровотока - 32,05 см/с, частота сердечных сокращений - 139 в минуту.
У плода численные значения индексов сосудистого сопротивления в разных кардиоциклах нередко различаются. Эти вариации можно значительно снизить при автоматическом расчете индексов по данным 3-5 одинаковых кардиоциклов с последующим их усреднением, что приводит к стабилизации получаемых результатов.
Кроме этих основных методов оптимизации изображений, при исследовании кровотока в сосудах плода необходимо учитывать его поведенческие реакции. В связи с влиянием высокоамплитудных дыхательных движений и двигательной активности плода на кровоток в его сосудах исследование допустимо проводить только в период апноэ и двигательного покоя плода при частоте сердечных сокращений от 120 до 160 уд/мин. Активные поведенческие состояния плода вызывают неравномерную форму КСК, что препятствует их правильной оценке (рис. 3.16). При повышении частоты сердечных сокращений плода отмечается снижение численных значений сосудистых индексов в артериальных сосудах плода и пуповины и соответственно при снижении - численные значения индексов возрастают. Также невозможно проводить объективную оценку кровотока в сосудах плода при нарушениях у него сердечного ритма.
Методика исследования
В настоящее время в акушерской практике доказана клиническая ценность изучения КСК в маточных артериях, артериях пуповины, венозном протоке и средней мозговой артерии плода (рис. 3.17). Именно эти сосуды рекомендованы ISUOG (Международное Общество Ультразвука в Акушерстве и Гинекологии) для оценки во второй половине беременности. Методика изучения КСК в этих сосудах имеет определенные особенности, которые необходимо соблюдать при скрининговом ультразвуковом исследовании в III триместре беременности.
Рис. 3.16. КСК в артерии пуповины при дыхательных движениях (А), икотообразных дыхательных движениях (Б) и бигеминии (В) у плода. Г - КСК в венозном протоке плода при дыхательных движениях.
Рис. 3.17. Схематическое изображение изучения КСК в маточных артериях, артериях пуповины, венозном протоке и средней мозговой артерии плода.
Маточные артерии
Для визуализации маточных артерий и оценки кровотока в них необходимо придерживаться следующих правил:
• трансабдоминально датчик следует располагать продольно в нижнем латеральном квадранте живота с наклоном в медиальном направлении;
• для обнаружения маточной артерии в месте пересечения с наружной подвздошной артерией следует использовать режим ЦДК, так как маточные артерии практически не видны в В-режиме (рис. 3.18);
Рис. 3.18. Исследование кровотока в маточной артерии в 35 недель 2 дня: КСК в маточной артерии регистрируются в месте ее пересечения с наружной подвздошной артерией. Численные значения ПИ находятся в пределах нормативных значений.
• контрольный объем импульсноволнового допплера располагается по ходу идентифицированной маточной артерии;
• в тех случаях, когда маточная артерия разветвляется до момента пересечения с наружной подвздошной артерией, контрольный объем должен быть установлен на сегмент до места ее бифуркации;
• контрольный объем должен полностью пересекать просвет маточной артерии;
• измерения проводятся в сегменте перед началом разветвления маточной артерии на аркуатные артерии;
• для маточных артерий типична систолическая скорость кровотока выше 50 см/с, что может быть использовано для их разграничения с аркуатными артериями, скорость кровотока в которых обычно меньше 50 см/с;
• угол инсонации должен быть менее 30°;
• оцениваются КСК в обеих маточных артериях;
• с увеличением срока беременности матка обычно совершает ротацию вправо, поэтому левая маточная артерия может определяться не так латерально как правая;
• расчет ПИ осуществляется при получении не менее трех одинаковых КСК маточной артерии.
Нормальные КСК в маточных артериях имеют не только типичный спектр, но и характерный аудиосигнал, по которым их можно легко отличить от других близко расположенных сосудов. Во избежание диагностических ошибок при регистрации КСК в маточных артериях следует помнить, что КСК во внутренней подвздошной артерии имеют форму, схожую с патологическими КСК маточных артерий. Поэтому для идентификации маточной артерии необходимо первоначально добиваться визуализации бифуркации общей подвздошной артерии. При использовании режима ЦДК оценка КСК в маточных артериях возможна практически у всех беременных.
Одним из обязательных правил изучения маточно-плацентарного кровотока является оценка КСК в обеих маточных артериях. Это требование связано с тем, что изменения кровотока в маточных артериях более чем в 70% случаев выявляются только с одной стороны. Проведенный нами сравнительный анализ КСК в правой и левой маточных артериях при неосложненной беременности показал, что сосудистые индексы отличаются незначительно. Единственной особенностью являются относительно более низкие значения сосудистых индексов на стороне прикрепления плаценты при ее расположении преимущественно на боковой стенке матки.
Характерными признаками нарушения кровотока в маточных артериях являются низкие значения диастолической скорости кровотока, которые соответственно приводят к повышению численных значений сосудистых индексов. При этом нарушение кровотока в маточных артериях констатируют при превышении 95-го процентиля нормативных значений ПИ (рис. 3.19). Появление в спектре КСК маточных артерий дикротической выемки свидетельствует о более глубоких нарушениях маточно-плацентарной гемодинамики и сопровождается сужением просвета спиральных артерий. Необходимо отметить, что дикротическую выемку следует регистрировать только тогда, когда ее вершина достигает уровня конечной диастолической скорости или находится ниже его (рис. 3.20).
Следует подчеркнуть, что патологические КСК характеризуются нестабильностью, в связи с чем численные значения ПИ, полученные в разные дни, могут существенно отличаться друг от друга, но всегда остаются выше нормативных значений.
Гемодинамические нарушения в единой функциональной системе мать-плацента-плод являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора (М.В. Медведев, 1996).
Рис. 3.19. Исследование кровотока в маточной артерии в 32 недели 2 дня у пациентки с преэклампсией и замедлением роста плода. Численные значения ПИ превышают 95-й процентиль нормативных значений.
Рис. 3.20. Схема оценки дикротической выемки КСК маточных артерий. На схеме представлены патологические КСК без (1) и с (2) дикротической выемкой.
В основе механизма, обеспечивающего увеличение маточно-плацентарного кровотока при прогрессировании беременности, лежит снижение преплацентарного сопротивления току крови. Это достигается в ходе процесса инвазии трофобласта в спиральные артерии, в результате чего происходит замещение мышечной и эластической оболочек фибриноидом, и просвет спиральных артерий расширяется. Аналогичные процессы наблюдаются и в миометрии под базальной оболочкой, но слой фибриноида там менее выражен. Описанные изменения являются не отъемлемым признаком нормальной беременности и полу чили название «фибриноидный некроз стенки» (I. Brosens, М. Renaer, 1972), или нормальные гестационные изменения спиральных артерий. В результате этого сложного процесса оболочка спиральных артерий оказывается полностью лишенной гладкомышечных элементов и становится не чувствительной к действию различных эндогенных прессорных агентов.
Динамические допплеровские исследования, проведенные с конца I триместра беременности, показали, что максимальное снижение резистентности маточных артерий происходит к 16-18 неделям. Это означает завершение основных морфологических изменений спиральных артерий и окончательное формирование низкорезистентного кровотока в бассейне маточных артерий. Тем не менее во второй половине беременности продолжается постепенное снижение резистентности кровотоку в маточных артериях вплоть до 36-38 недель.
Поданным I. Brosensn М. Renaer (1972), состояние спиральных артерий во время беременности классифицируется следующим образом: 1) нормальные физиологические изменения; 2) отсутствие или недостаточные гестационные изменения; 3) изменения спиральных артерий, сопровождающиеся сужением их просвета.
В наших исследованиях было установлено, что при отсутствии или неполных гестационных изменениях спиральных артерий, полученных для изучения при биопсии плацентарного ложа в ходе операции кесарева сечения, замедление роста плода было зарегистрировано в 59,3% случаев, средний срок родоразрешения составил 35,7 не дели, досрочное родоразрешение потребовалось в 66,7% наблюдений, средняя масса новорожденных составила 2037 г. При нормальных спиральных артериях аналогичные показатели составили соответственно 6,3%, 39,4 недели, 0% и 3481 г (М. В. Медведев и соавт., 1992). Наиболее интересными были данные анализа КСК в маточных артериях: при нормальных спиральных артериях нарушения кровотока в маточных артериях не были зарегистрированы ни в одном случае, тогда как при отсутствии или неполных гестационных изменениях спиральных артерий патологические КСК маточных артерий были обнаружены в 81,5% наблюдений (рис. 3.21,3.22).
Развитие плацентарной недостаточности при патологическом состоянии спиральных артерий проходит несколько этапов. Первоначально развивается гиперпластический артериосклероз спиральных артерий миометрия в области плацентарной площадки.
Рис. 3.21. Нормальные гестационные изменения сегмента спиральной артерии, расположенной в миометрии при нормальных КСК в маточной артерии.
Рис. 3.22. Спиральная артерия плацентарного ложа с резким сужением просвета и гипертрофией мышечной оболочки при патологических КСК в маточной артерии.
Эти изменения приводят к патологии процесса инвазии трофобласта в децидуальную оболочку, что является импульсом к формированию аномального маточно-плацентарного кровотока. Нарушение сопровождается изменениями реологических свойств крови, гемостаза и микроциркуляции. Объем межворсинчатого пространства и скорость кровотока в этих условиях снижаются. Соответственно нарушается метаболическая и транспортная функция плаценты, ухудшается газообмен и снабжение плода питательными и пластическими веществами.
Теперь становится очевидным, что изучение КСК в маточных артериях позволяет фактически судить о состоянии спиральных артерий, патологические изменения которых являются основными в патогенезе плацентарной недостаточности и преэклампсии.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности"
В книгу включен раздел по допплерографии в акушерстве!
Автор: М. В. Медведев, Н. А. Алтынник
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода в III триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках с поздней манифестацией. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маточно-плацентарного и плодового кровотока в норме и при замедлении роста плода. Приведены современные сведения по пренатальной диагностике и алгоритм ведения беременности при замедлении роста плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Содержание книги "Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности"
Глава 1. Методические подходы к проведению ультразвукового скринингового исследования в 30-34 недели беременности
Протокол скринингового ультразвукового исследования в 30-34 недели беременности
Фетометрия
Ультразвуковая оценка плаценты, околоплодных вод и пуповины
Шейка и стенки матки
Глава 2. Оценка ультразвуковой анатомии плода и пренатальная диагностика врожденных пороков в 30-34 недели беременности
Головной мозг
Лицо
Органы грудной клетки
Сердце и главные сосуды
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Глава 3. Допплерография маточно-плацентарного и плодового кровотока
Методы оптимизации допплеровских изображений
Цветовое допплеровское картирование
Импульсная допплерография
Допплеровские измерения
Методика исследования
Маточные артерии
Артерии пуповины
Венозный проток
Средняя мозговая артерия
Классификация нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока и алгоритм наблюдения плодов с замедлением роста с использованием допплерографии и кардиотокографии
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности" - М. В. Медведев, Н. А. Алтынник
В учебном пособии представлены фундаментальные положения проведения комбинированного скринингового исследования в 11-14 недель беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено оценке ультразвуковой анатомии плода при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маркеров хромосомных аномалий плода в ранние сроки беременности. Приведены подробные сведения по комбинированному расчету риска хромосомных аномалий и преэклампсии в 11-14 недель беременности.
Учебное пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, врачей-генетиков.
Книга "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова
В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 18-21 неделю беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Врожденные пороки центральной нервной системы: пренатальная диагностика и патоморфология" – М. В. Медведев, И. В. Новикова, О. И. Козлова
В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков центральной нервной системы. Представлена современная методика ультразвукового исследования головного мозга плода и эхографические признаки различных врожденных пороков. Особое внимание уделено вопросам применения объемной эхографии и магнитно-резонансной томографии в оценке структур головного мозга плода и пренатальной диагностики пороков центральной нервной системы. В специальных подразделах каждой главы рассмотрены морфологические особенности головного мозга, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока центральной нервной системы.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии для начинающих" - Н. А. Алтынник
В монографии представлены основные физико-технические принципы ультразвукового метода исследования. Детально разобраны теоретические и практические вопросы выбора ультразвуковых датчиков, типов ультразвуковых режимов, биологического действия и безопасности ультразвукового метода исследования в акушерстве. Особое внимание уделено оптимизации изображения в основных режимах сканирования. Отдельная глава посвящена рассмотрению стандартизированного подхода к ультразвуковому исследованию в гинекологии. Рассмотрены все основные аспекты практического освоения материала для проведения ультразвуковых исследований в I, II и III триместрах беременности. Уделено внимание аспектам ультразвукового исследования при многоплодной беременности. Отдельная глава посвящена базовым вопросам проведения ультразвукового исследования в гинекологической практике.
Книга предназначена для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, врачей акушеров-гинекологов, ординаторов.
"Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев
Таблицы нанесены с двух сторон на плотную картонную бумагу (в комплекте 4 листа). Таблицы цветные для удобства восприятия. Удобно использовать, как памятку.
Enzian классификация эндометриоза на русском языке
Таблица "Классификация эндометриоза ENZIAN"
Эндометриоз - хроническое заболевание, связанное с тазовой болью и бесплодием. Классификация ENZIAN была разработана для классификации глубоко инфильтрирующего эндометриоза и сосредоточена на забрюшинных структурах (классификация Американского общества репродуктивной медицины.).
Индекс фертильности эндометриоза был разработан для прогнозирования исходов фертильности у пациентов, перенесших операцию по поводу эндометриоза. Показатель ENZIAN (ENZIAN score) позволяет не только описать локализацию, но и оценить тяжесть глубокого инвазивного эндометриоза в баллах. Основное преимущество показателя ENZIAN – топографическое отображение эндометриоза, позволяющее составить план будущей операции: например, предположить потребуется ли частичная или полная резекция участка кишки, а также предсказать ее продолжительность.
Таблица ENZIAN с дух сторон нанесена на плотную бумагу. Таблицу можно класть под стекло или вешать на стену.
Книга "Ультразвуковая диагностика глубокого эндометриоза: IDEA, ENZIAN" - М. В. Медведев, Н. А. Алтынник
Авторы: М. В. Медведев, Н. А. Алтынник
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы ультразвуковой диагностики глубокого эндометриоза. Представлена современная методика ультразвукового исследования органов малого таза у женщин с подозрением на глубокий эндометриоз. Особое внимание уделено эхографическим признакам глубокого эндометриоза в зависимости от локализации патологического процесса на основе консенсусного предложения международной группы экспертов (IDEA). Специальный раздел посвящен классификации ENZIAN, которая используя стандартизированные подходы, является наиболее оптимальной в предоперационной диагностике эндометриоза.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.
Книга "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. Методические рекомендации" - М. В. Медведев
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы современной ультразвуковой стратификации опухолей яичника и системы наблюдения (O-RADS). Специальный раздел посвящен консенсусу экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.
Содержание книги "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. методические рекомендации" - М. В. Медведев, Е. Д. Лютая
Раздел 1. Консенсусное предложение по ультразвуковой стратификации новообразований яичников и системе наблюдения (O-RADS, Ovarian-Adnexal Reporting and Data System)
Раздел 2. Консенсусное предложение экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников
Книга "Ультразвуковая фетометрия" – Н. А. Алтынник, М. В. Медведев
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы проведения фетометрии при скрининговых и консультативных ультразвуковых исследованиях в разные сроки беременности. Подробно представлены методика и нормативные значения фетометрических параметров в зависимости от срока беременности. Специальный раздел посвящен оценке плаценты, околоплодных вод и допплерометрии кровотока в маточных артериях и различных сосудах плода.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики и акушеров-гинекологов.
Книга "Ультразвуковая оценка плаценты, пуповины и околоплодных вод" - М. В. Медведев
В методических рекомендациях подробно представлены основные критерии ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод. Особое внимание уделено диагностическим возможностям пренатальной эхографии в обнаружении патологических изменений и врожденных пороков плаценты и пуповины
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики и акушеров-гинекологов.
Книга "Новые решения ультразвуковой диагностики аденомиоза" - Н. А. Алтынник, М. В. Медведев
В методических рекомендациях подробно представлены основные критерии морфологического ультразвукового анализа матки (MUSA) и современные решения пошаговой ультразвуковой диагностики аденомиоза в зависимости от его формы и распространения. Особое внимание уделено новым диагностическим критериям прямых и косвенных ультразвуковых признаков аденомиоза на основании консенсусного решения экспертов MUSA.
Книга "Нейросонография плода" - М. В. Медведев, О. И. Козлова
В методических рекомендациях подробно представлены основные методические подходы к нейросонографии плода в зависимости от срока беременности. Особое внимание уделено диагностическим возможностям нейросонографии в обнаружении патологических изменений и врожденных пороков головного мозга у плода.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики и акушеров-гинекологов.
Методика выполнения: расположение исследуемой зоны — параллельно поверхности кушетки, расположение датчика — вертикально, перпендикулярно исследуемой зоне.
Расположение объекта исследования — в центре окна цветового картирования с захватом в область опроса достаточного количества референтной ткани для сравнения и последующей оценки величины коэффициента деформации (Strain Ratio, SR). В качестве референтной ткани используется жировая ткань.
Компрессия выполняется легкими вибрирующими движениями, смещение ткани — не более 1-2 мм. Инспектирование компрессии — по контрольной кривой на экране прибора (синусоида), оценка цветовой карты — в момент декомпрессии (отрицательная фаза контрольной кривой — рис. 1).
Рис. 1. Компрессионная эластография:
а — общая оценка образования по шкале Цукуба: оценка контрольной кривой в момент декомпрессии — отрицательная фаза, трехцветное окрашивание кистозных структур;
б — расчет коэффициента деформации: фиброаденома молочной железы, SR = 0,91, средняя жесткость ткани по цветовой шкале;
в — расчет коэффициента деформации: рак молочной железы, SR = 9,7, преобладание холодных тонов по цветовой шкале;
г — размеры зоны, картируемой синим цветом (высокая жесткость), больше, чем размеры образования в В-режиме, — инвазия опухоли в грудную мышцу.
1. Общая оценка образования — по шкале Цукуба (Tsukuba score, Elasticity score). Картирование мягких тканей — теплыми оттенками спектра (красные и зеленые), картирование жестких тканей — холодными оттенками спектра (синие). В ряде диагностических систем цветовая гамма имеет противоположные значения: красными оттенками отмечается повышение жесткости тканей. Для жидкостных образований (кисты) — характерно трехслойное картирование (синий — зеленый — красный цвета, рис. 1а).
2. Расчет коэффициента деформации (SR): пороговое значение для доброкачественных образований — менее 2,8, для злокачественных образований — более 4,5 (рис. 16, в).
3. Оценка размера цветового картирования образования вместе с окружающими тканями. Превышение размеров зоны, картируемой синим цветом, относительно размеров соответствующей зоны в В-режиме указывает на высокую вероятность инвазии окружающих тканей (рис. 1г).
Эластография сдвиговой волны
Методика выполнения: расположение исследуемой зоны — параллельно поверхности кушетки, расположение датчика — перпендикулярно исследуемой зоне.
Рис. 2. Эластография сдвиговой волны. Варианты картирования ткани молочной железы:
а — картирование неизмененного участка молочной железы, равномерное окрашивание синими оттенками;
б — картирование доброкачественного образования в холодных оттенках цветовой шкалы;
в — вариант картирования злокачественной опухоли в теплых оттенках цветовой шкалы: окрашивание всего объема образования;
г — вариант картирования злокачественной опухоли в теплых оттенках цветовой шкалы: преимущественное окрашивание по периферии образования.
Расположение объекта исследования — в центре окна цветового картирования с захватом в область опроса достаточного количества референтной ткани.
Компрессия не производится, в момент проведения исследования датчик устойчиво зафиксирован в зоне исследования.
Оценка получаемой цветовой картины:
1. Общая оценка образования (цветовая шкала инвертирована: картирование мягких тканей — холодными синими оттенками спектра; картирование жестких тканей — теплыми красными оттенками спектра (рис. 2). Типичные кисты не окрашиваются.
2. Скорость сдвиговой волны прямо пропорциональна упругости (жесткости) ткани. Количественная оценка значения жесткости (Е) исследуемого образования производится в килопаскалях (кПа, kPa). По рекомендациям Европейской и Всемирной ассоциаций специалистов ультразвуковой диагностики в медицине и биологии, пороговым значением следует считать максимальную жесткость образования Еmax = 80 кПа. Это влияет на тактику ведения пациентов: при Еmax > 80 кПа предпочтительна активная тактика (более характерно для злокачественных процессов), при Еmax < 30 кПа — консервативная (более характерно для доброкачественных процессов).
Выявленные образования молочной железы следует оценивать по комплексу УЗ-признаков.
Простые кисты молочной железы имеют УЗ-признаки полостного жидкостного образования с горизонтальной пространственной ориентацией, овальной формы, с четкими ровными контурами, с тонкой гиперэхогенной капсулой, с анэхогенным содержимым без внутренних включений. За кистой формируются латеральные тени и дорсальное усиление. В режиме ЦДК внутри кистозной полости и в капсуле кровеносные сосуды не определяются. Сосудистый рисунок окружающих тканей должен оставаться нормальным. Вокруг кист размером более 1,5-2 см могут определяться пограничные артерии. Кисты с неполным набором вышеперечисленных признаков называют атипичными, с перегородками и тканевыми внутренними структурами — сложными. Необходима их морфологическая оценка для исключения воспалительных и пролиферативных процессов, малигнизации.
Фиброаденома является типичным представителем доброкачественных тканевых новообразований молочной железы, имеет горизонтальную пространственную ориентацию, овальную форму, четкие ровные контуры, тонкую (псевдо) капсулу. Образование гипо- или изоэхогенное, его структура — мелкозернистая (однородная). За фиброаденомой определяются латеральные тени и эффект компенсаторного дорсального усиления различной степени выраженности. Акустические тени возникают только при наличии в образовании кальцинатов. В режиме ЦДК в образованиях размером до 1,5-2 см обычно интра- и перинодулярные сосуды не выявляются. В тканях, окружающих фиброаденому, определяется нормальный сосудистый рисунок без зон локального усиления. Проведенная эластография указывает на умеренную жесткость образования.
В доброкачественных образованиях размером более 1,5-2 см появляется неровность контура, неоднородность внутренней структуры (жидкостные полости, кальцинаты, зоны фиброза), т. е. появляются признаки атипизма. В режиме ЦДК определяются интранодулярные и перинодулярные кровеносные сосуды при сохранении нормального сосудистого рисунка окружающих тканей. Максимальная скорость кровотока в перинодулярных артериях не превышает 0,20-0,22 м/с.
При увеличении размера более чем на 3 см образование становится неоднородным, гипервас-куляризированным, значительно возрастают скорости кровотока в пограничной артерии — это признаки атипизма.
Появление УЗ-признаков атипизма требует выполнения пункционной биопсии образования.
Узловая форма рака молочной железы чаще имеет вертикальную пространственную ориентацию или неопределенную (редко — горизонтальную), нечеткие неровные (часто звездчатые, лучистые, спикулообразные), размытые контуры, значительно сниженную эхогенность, неоднородную внутреннюю структуру. За счет неровности контура латеральные тени за раковыми опухолями не определяются. Позади образований лоцируется акустическая тень, в той или иной степени выраженная. Однако за опухолями с элементами жидкостных включений (слизистые раки, зоны некроза, кровоизлияний в опухоли и др.) может формироваться эффект компенсаторного усиления. В этом случае образование может симулировать атипичную кисту.
В режиме ЦДК внутри образования определяются хаотично расположенные интранодулярные сосудистые структуры, часто имеющие неправильную, ветвистую форму. Характерно радиальное направление сосудов к центру опухоли или «пронизывание», или пенетрация, сосудом опухоли. При проведении спектрального анализа кровотока в таких артериях возможно выявить ретроградный поток и отсутствие регистрации позднего диастолического потока, что практически не встречается в доброкачественных образованиях. Максимальная скорость кровотока в перинодулярных артериях превышает 0,25 м/с. Эластография показывает высокую жесткость ткани опухоли.
Диффузная форма рака (отечно-инфильтративный, маститоподобный, панцирный и др.) имеет УЗ-картину, схожую с острым маститом: кожа и подкожная клетчатка значительно утолщены; определяются лимфатические сосуды (преимущественно на границе с железистым треугольником), которые могут иметь вертикальный ход в клетчатке; может определяться центрально в опухоли (не всегда) гипоэхогенное ядро с нечеткими неровными, размытыми контурами, эхогенность его неравномерно снижена, эхоструктура неоднородная. В режиме ЦДК васкуляризация образования повышена. В окружающих тканях сосудистый рисунок также значительно усилен. Картина не меняется на фоне противовоспалительной терапии, в отличие от острого мастита и других воспалительных образований.
По завершении исследования на основании проведенной мультипараметрической ультразвуковой диагностики формируется УЗ-заключение, в конце которого указывают BI-RADS-категорию.
Книга "Классификация BI-RADS в ультразвуковой диагностике новообразований молочной железы"
Автор: Фисенко Е. П.
Настоящее методическое пособие освещает возможности практического применения классификации, или шкалы, BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), разработанной в конце 90-х гг. Американским обществом радиологов и предназначенной для стандартизации оценки результатов рентгеновской маммографии, выполняемой для определения степени риска развития злокачественного образования, применительно к оценке результатов ультразвукового исследования (УЗИ) молочной железы.
Задачей шкалы BI-RADS является отнесение выявленных при мультипараметрическом (комплексном) УЗИ, использующем стандартный В-режим и различные дополнительные ультразвуковые методики (ЦДК, эластография и др.), изменений в определенные группы, что облегчает интерпретацию полученных результатов и позволяет выбрать тактику ведения каждой конкретной пациентки (дальнейшее обследование с помощью других методов визуализации, биопсия, динамическое наблюдение и сроки выполнения контрольных УЗИ и др.).
В настоящее время в России признана необходимость введения данной классификации в клиническую практику медицинских учреждений, так как до сих пор нет единых стандартов оценки результатов инструментальных методов исследования молочной железы, подобных системе BI-RADS.
Данное методическое пособие позволит врачам ультразвуковой диагностики освоить стандартизацию заключения УЗИ молочной железы с наличием новообразований различного генеза с помощью классификации BI-RADS.
Категория 3 (вероятно доброкачественные структуры — рекомендовано повторное исследование через непродолжительное время).
Категория 4 (подозрение на злокачественное образование — рекомендовано выполнение биопсии)
Категория 4Б
Категория 4В
Категория 5 (крайне высокая вероятность злокачественности — образование практически наверняка злокачественное, должны быть приняты соответствующие меры).
Категория 6 (гистологически подтвержденное злокачественное образование — должны быть приняты соответствующие меры)
Технология УЗИ исследования костно-мышечной системы
• Необходимы линейные датчики высокого разрешения с частотой 7-20 МГц для обеспечения требуемого разрешения в ближнем поле одновременно с достаточной пенетрацией для визуализации глубоко расположенных структур.
• Плоскость сканирования перпендикулярна к исследуемым структурам. Сухожилия и связки обычно создают анизотропический артефакт. Поэтому необходимо сканирование в перпендикулярной плоскости для определения истинной эхогенности этих структур
• Динамическое исследование. Динамическое исследование движущихся структур позволяет ставить диагнозы, не доступные для других видов исследований.
• Сравнение с контралатеральной конечностью. Считая, что контралатеральная конечность в норме, она может служить как внутренний контрольный образец, что уменьшает вероятность ложной диагностики.
• Цветовое/энергетическое картирование:
- воспаления;
- неоваскуляризация в сухожилиях и опухолях.
• Интервенционные вмешательства:
- диагностическая биопсия;
- пункция и дренирование кистозных структур и жидкостных коллекторов;
- инфекции.
Ультразвуковая терминология
• Эхогенность: анэхогенный (черный) - гипоэхогенный (темный) - изоэхогенный (такой же, как окружающая ткань) - гиперэхогенный (светлый).
Ориентация ультразвукового изображения
Условно:
• Продольные срезы рассматриваются как-будто смотришь с правой стороны пациента: проксимальный конец должен быть на левой стороне экрана, дистальный конец - на правой стороне экрана.
• Поперечный скан рассматривается как-будто с ног пациента: правая сторона пациента расположена на левой стороне экрана.
Более простой способ определить ориентацию на экране:
• левый край датчика (край большого пальца) должен быть всегда на левой стороне экрана.
Основные характеристики различных тканей
Сухожилия. При продольном сканировании сухожилий выявляется характерная, высокой эхогенности волокнистая структура; волокнистость структуры обусловлена наличием переплетенных коллагеновых пучков. Сухожилия окружены либо сухожильным влагалищем, либо паратеноном, состоящим из рыхлой фиброзной ткани и внутренней соединительнотканной оболочки, называемой эпитеноном, содержащим лимфатические протоки, нервные стволы, сосуды, снабжающие сухожилия. Эпитенон близко прилежит к сухожилию и позволяет сухожилию свободно скользить в окружающих тканях. Вместе паратенон и эпитенон называются перитеноном.
По короткой оси сухожилие визуализируется в виде овальной или уплощенной структуры с яркими гиперэхогенными включениями. Для того чтобы избежать эффекта анизотропии, необходимо делать срезы перпендикулярно длинной оси сухожилия. Проблемы обычно возникают при сканировании криволинейных объектов, таких как ротаторная манжетка плеча. Для определения морфологии сухожилия необходимо сканировать с некоторым давлением, в то время как при допплерографическом исследовании следует избегать надавливания для того, чтобы были видны мелкие сосуды. Исследование в динамике проводится для определения движения сухожилий. Синовиальные сумки визуализируются мелкими гипоэхогенными структурами.
Длинное сухожилие сгибателя пальцев в (1) продольном (верхний рисунок слева) и в поперечном (верхний рисунок справа) срезах, имеющее характерную волокнистую структуру.
Мышцы. Нормальная мышечная архитектоника в продольном срезе имеет перистый вид или представлена рисунком «в елочку» за счет гипоэхогенных мышечных волокон, разделенных гиперэхогенными прослойками фиброзно-жировой ткани. Мышечные массивы окружены гиперэхогенной фасцией. При поперечном сканировании эхогенные фиброзно-жировые прослойки визуализируются в виде ярких крапинок между гипоэхогенными мышечными волокнами.
Поперечный панорамный срез передней брюшной стенки. Белая линия живота (1). Прямая мышца живота (2). Косая мышца живота (3).
Поперечный срез верхней конечности. Плечевая мышца с фиброзно-жировыми прослойками (1). Нейроваскулярный пучок с артерией (2), веной (3) и срединным нервом (4). Плечевая кость (5).
При спектральной допплерографии регистрируется артериальный кровоток в мышце с высоким индексом резистентности в покое и низким индексом резистентности после мышечного сокращения. А - в покое: высокорезистентный кровоток; В — сокращение мышцы; С - после сокращения: появляется низкорезистентный кровоток (высокая скорость кровотока в диастоле), однако через несколько импульсов вновь определяется высокорезистентный кровоток.
Периферические нервы. Эхоструктура обманчиво похожа на эхоструктуру сухожилий, но нервные стволы имеют длинные гиперэхогенные прослойки между гипоэхогенными нейрональными фасцикулами.
Продольный срез предплечья. Визуализируется срединный нерв (1), проходящий через сгибатели.
Кортикальный слой кости. Представлен яркой гиперэхогенной линией с массивной акустической тенью. Периостальная ткань часто визуализируется в виде тонкой гипоэхогенной линии сразу за костью. При ультразвуковом исследовании детей неоссифицированный хрящ выглядит анэхогенным, что обусловлено высокой скоростью прохождения ультразвука. Зона роста определяется в виде анэхогенной линии между эпифизом и метафизом.
Хрящ. Суставной хрящ визуализируется как гипо- или анэхогенная структура вокруг эхогенной кости. Фиброзно-хрящевая структура тем не менее относительно эхогенна.
Продольный срез латерального отдела локтевого сустава. Надмыщелок плечевой кости (1) с ровным слоем анэхогенного внутри суставного хряща (2). Головка лучевой кости (3).
Продольный срез на уровне медиального отдела коленного сустава. Мениск определяется в виде треугольной гомогенной структуры (1). Мыщелок бедренной кости (2). Большеберцовая кость (3).
Жир. Нормальная жировая ткань состоит из гипоэхогенных долек, окруженных гиперэхогенными прослойками гиперэхогенной соединительной ткани. Эхогенность жировой ткани зависит от величины адипоцитов. Если адипоциты мелкие, ткань может выглядеть гиперэхогенной, если адипоциты крупные, ткань может выглядеть гипоэхогенной.
Книга "Учебник ультразвуковых исследований костно-мышечной системы"
Автор: Болвиг Л.
Представленная книга датских авторов является современным учебником ультразвуковой диагностики патологии костно-мышечной системы. В учебнике прекрасно изложена уникальная, тщательно выверенная методология обследования больных с указанием стандартных позиций исследования каждой группы мышц и суставов, необходимого положения датчика, укладки пациента, точных эхографических ориентиров, соответствующих позициям в режиме серой шкалы, цветового допплеровского картирования, эластографического изображения. Представлен широкий спектр патологии, включающий патологию и травмы мышц, связок, сухожилий, костной системы, основных тунельных компартмент синдромов ( сдавления нервных стволов в фиброзно-костных каналах). В отдельных главах разбираются опухолевые заболевания мягких тканей, а также патология редко встречающихся в книгах и учебниках областей, таких как патология височно-нижнечелюстного сустава, позвоночника. Эхограммы в большинстве случаев представлены в панорамном виде, отличаются высочайшим разрешением и репрезентативностью, соответствующим современным стандартам европейских критериев качества обследования костно-мышечной системы. В конце книге, в приложении, приведены требования и перечни необходимых навыков, предьявляемых европейским ультразвуковым сообществом к специалистам УЗД начального и продвинутого уровней.
За последние годы проблема железодефицитной анемии (ЖДА) при беременности стала актуальнейшей в акушерстве ввиду высокой частоты этого осложнения. По данным ВОЗ, частота ЖДА при беременности составляет 35-69%. Женщины с ЖДА относятся к группе высокого риска по развитию осложнений беременности, родов и послеродового периода (Джаманаева К. Б., 1985; Жиленко М. И., 1987; Лызиков Н. Ф., 1989; Джаббарова Ю. К., 1990; Атаджанов Т. В., 1992; Hadnagy Gs., 1984; Jacobs A., 1994; Heinrich H.C., 1995).
Известно, что во время гестации идет перераспределение железа в пользу растущего плода, что ведет к истощению запасов этого элемента в организме матери (Бабаянц А. Р., 1987). Вначале исчерпывается депо железа, затем функциональное и в последнюю очередь железо в гемоглобине (Идельсон Л. И., 1981; Nichikimi М., 1985). Таким образом, состояние скрытой сидеропении в III триместре отмечается почти в 100% случаев даже при физиологическом течении беременности (Hadnagy Gs., 1984).
Параллельно снижению феррокинетических показателей при ЖДА наблюдается активация процессов липопероксидации в эритроцитарных мембранах и разбалансировка эволюционно отлаженного взаимодействия между ПОЛ и АОСЗ (Бабаянц А. Р., 1987; Агамова Е. Е., 1991). Снижается концентрация общего бел ка сыворотки крови, особенно за счет альбуминов. Изменяется энергетический обмен, прогрессирует метаболический ацидоз (Узакова У. Д., 1985); вследствие нарушения в транспорте кислорода еще более активизируются процессы липопероксидации, нарушается маточно-плацентарный кровоток. Истощается трофическая и секреторная функция плаценты (Гайструк А. Н., 1986), что при отсутствии своевременной коррекции грозит развитием на фоне ЖДА фетоплацентарной недостаточности и одного из наиболее ранних проявлений — синдрома задержки развития плода (Кадырова А. А., 1983; Keller Е., 1992).
Традиционные средства лечения ЖДА требуют длительного применения и малоэффективны, поэтому задачей акушерства на настоящий момент является поиск новых методов терапии анемии при беременности. Важно не только насытить организм ионами железа, но и предотвратить перекисную деструкцию мембраны эритроцита — только тогда клетка будет выполнять свою функцию на должном уровне и снабжение тканей и органов кислородом станет достаточным, что позволит избежать патологических последствий гемической гипоксии.
Предполагалось, что патогенетически обоснованным в лечении ЖДА может стать применение медицинского озона. В эксперименте in vitro установлена оптимальная терапевтическая концентрация озона для коррекции ЖДА 400 мкг озона на 1 литр озонокислородной смеси как положительно воздействующая на систему ПОЛ АОСЗ.
В клинических условиях были обследованы в динамике 120 беременных с ЖДА. В основной группе (85 беременных) в комплекс лечебных мероприятий в качестве средства коррекции метаболических нарушений был включен озон. Озонированный физиологический раствор NaCl получали путем пропускания через флакон со стерильным 0,9% раствором хлористого натрия озонокислородной смеси с концентрацией озона 400 мкг/л смеси. Внутривенные капельные инфузии данного раствора в объеме 400 мл проводились ежедневно курсом 5 процедур. В контрольной группе (35 женщин) терапия анемии была традиционной. Беременные обеих групп также получали терапию фоновых или сопутствующих анемии заболеваний по рекомендации М. М. Шехтмана (1982, 1887).
В 100% наблюдений у женщин обеих групп была установлена железодефицитная анемия. Анемия 1-й степени тяжести выявлена у 59% пациенток в основной группе и у 57% — в контроле. Анемией 2-й степени, согласно классификации Л. И. Идельсона (1981), страдали 41 и 43% больных соответственно. Тяжелых степеней анемии не наблюдалось. Первичная, эссенциальная анемия, отмечена у 52,9% женщин в основной группе и у 51,4% — в контрольной. У 47% беременных в основной группе и 48,5% в контроле установлена инфект-анемия. Срок гестации, в который ЖДА встречалась с наибольшей частотой, составил 26-27 нед, что согласуется с результатами работ других исследователей (Казакова Л.М., 1993; Hadnagy G., 1984).
Влияние озонотерапии на показатели красной крови у беременных с ЖДА. Анализируя показатели красной крови, установили снижение содержания ферритина, коэффициента насыщения трансферрина железом, среднего содержания гемоглобина в одном эритроците пропорционально тяжести малокровия. Полученные данные соответствуют представленным в литературе другими учеными (Идельсон Л. И., 1981; Митерев Ю. Г., 1986; Nichikimi М., 1985), которые указывают, что эти показатели по сравнению с другими показателями гемограммы (гемоглобин, железо сыворотки крови, ЦП) более тонко реагируют на изменения содержания железа в организме беременной.
Была установлена зависимость лабораторных показателей от этиологического фактора анемии, что позволило провести патогенетически обоснованное лечение. На основании полученных результатов выделены три патогенетические группы ЖДА.
К первой отнесли беременных с эссенциальной анемией, у которых была повышена общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСССК), снижены ферритин, коэффициент насыщения трансферрина железом, среднее содержание гемоглобина в одном эритроците, железо сыворотки крови, гемоглобин.
Во вторую патогенетическую группу включены женщины с частыми простудными заболеваниями в анамнезе и незначительным повышением ОЖСССК, снижением ферритина, коэффициента насыщения трансферрина железом, среднего содержания гемоглобина в одном эритроците, гемоглобина при неизменном или несколько сниженном показателе железа сыворотки крови.
Третью патогенетическую группу составили женщины, имеющие в анамнезе или перенесшие во время настоящей беременности длительно текущий воспалительный процесс, у них ОЖСССК и сывороточное железо были нормальными при сниженном содержании ферритина, гемоглобина в одном эритроците, коэффициента насыщения железом трансферрина и гемоглобина.
В процессе комплексной терапии ЖДА уровень гематологических показателей достоверно повышался как в основной, так и в контрольной группе.
После озонотерапии содержание гемоглобина возрастало достоверно больше (на 27%), особенно при эссенциальной анемии 1-й степени тяжести. При инфркт-анемии в основной группе гемоглобин увеличивался достоверно меньше, чем в случае с эссенциальной ЖДА, но достоверно выше, чем при той же патологии в контроле (вероятно, при инфект-анемии для повышения уровня гемоглобина требуется не только ускорение метаболизма железа и повышение стабильности эритроцитарной мембраны, но и санация инфекционного очага).
Полученные нами данные согласуются с литературными. Так, изменение уровня гемоглобина на фоне озонотерапии отмечал Н. Wolf (1969, 1977), который в процессе большой аутогемотерапии с озоном добился повышения концентрации гемоглобина у больных с бронхиальной астмой. Подобные результаты были получены и другими авторами (Mittler S., 1957; Rilling S., 1985). Известно, что «эритроцитарный механизм» действия озона состоит в повышении эластичности эритроцитов вследствие разрыхления озоном их клеточной оболочки, лучшей текучести клеток крови, активации ферментных систем эритроцита (WolfH., 1977; Viebahn R., 1985).
Рис. 11. Влияние озонотерапии (а) и традиционного лечения (б) на гематологические показатели у беременных с ЖДА
Под влиянием комплексной терапии ЖДА положительная динамика гематологических показателей отмечена у 84% в основной группе и у 30% в контроле (рис. 11).
В основной группе после лечения показатели ферритина, ОЖСССК, коэффициента насыщения трансферрина железом были достоверно ближе к норме, чем в контроле. Слабоположительный (временный эффект) установлен в контрольной группе у 65,3% женщин и в основной — у 13%. Отсутствие эффекта отмечено у 4,7% в контрольной группе и у 3% — в основной. Менее эффективным лечение было у женщин с инфект-анемией, где ферропрепараты, по данным литературы, практически не оказывают лечебного воздействия, а использование озона должно быть более длительным, чтобы ликвидировать очаг воспаления и добиться реутилизации находящегося в нем железа.
Следовательно, озонотерапия благотворно влияет на картину красной крови, особенно при эссенциальной анемии, позволяя не только достоверно повысить уровень гемоглобина, но и насытить железом депо. В целом озонотерапия позволяет в 1,63 раза сократить сроки лечения ЖДА.
Влияние озонотерапии на показатели протеинограммы у беременных с ЖДА. Известно, что при ЖДА у беременных в патологический процесс вовлекаются ткани и органы, синтезирующие протеины. В связи с этим мы проанализировали динамику протеинограммы у 85 беременных в основной и у 35 — контрольной группы с интервалом в 1 нед.
Было установлено, что концентрация общего белка у женщин с анемией 2-й степени в обеих группах была достоверно ниже нормы, что согласуется с данными литературы (Алиева М.М., 1988). В обеих группах наблюдались диспротеинемия, гипоальбуминемия пропорционально тяжести малокровия.
Под влиянием комплексной терапии ЖДА отмечено достоверно, большее возрастание уровня общего белка в основной группе, чем в контроле. Полученные нами данные нашли подтверждение в работах О.Е. Колесовой (1992), подобное явление объясняют стимуляцией озоном синтеза альбумина в печени. В основной группе концентрация альбумина после терапии ЖДА была на 36% больше (р<0,05), чем в контрольной. Содержание в основной группе с^-глобулинов возрастало достоверно больше, чем в контрольной (на 22%), а а2 глобулинов, напротив, снижалось, что совпадает с данными С.П. Перетягина (1991).
Влияние озонотерапии на КЩР у беременных с ЖДА. Известно, что даже физиологическая гестация сопровождается компенсированным метаболическим ацидозом на фоне респираторного алкалоза, развившегося вследствие стимулирующего влияния прогестерона на дыхательный центр (Бахадырова Н. А., 1988; Gerrken R.G., 1982). При осложненной беременности ацидотические сдвиги становятся еще более явными: в крови лавинообразно нарастает количество недоокисленных продуктов углеводного обмена (Атаджанов Т. В., 1992; Бурлев В. А., 1992).
Так как гемическая гипоксия по своему повреждающему воздействию на организм плода занимает одно из ведущих мест, то для оценки выраженности гипоксических изменений в крови мы исследовали КЩР у 20 человек основной группы, 20 — контрольной и у 25 женщин с физиологическим течением гестации. Анализировались следующие показатели КЩР: pH крови; рСО2 - парциальное напряжение углекислого газа; ВВ — буферные основания; АВ — истинный гидрокарбонат; NBB — стандартный гидрокарбонат, BE — избыток или дефицит оснований — точная мера метаболического ацидоза или алкалоза.
Было установлено резкое снижение кислородной насыщенности артериальной крови при ЖДА в 31 - 36 нед беременности. Характерной особенностью КЩР у женщин с ЖДА являлась гипокапния и дефицит оснований. Нами установлен коэффициент положительной корреляции между уровнем гемоглобина и BE (г=0,31).
Выяснилось, что озонотерапия оказывает антиацидотический эффект, обладая ощелачивающим действием на кровь, и позволяет повысить величину ее активной реакции на 2%, снижает дефицит оснований на 15%. Об уменьшении дефицита оснований в ответ на озон свидетельствуют работы С. П. Перетягина (1991), отметившего, что при контакте озона с кровью наблюдается максимальное насыщение ее кислородом, и она может поглощать в 2-10 раз больше кислорода, чем при обычных условиях. Таким образом, озонотерапия ведет к однонаправленным изменениям КЩР, обусловленным суммарным эффектом взаимодействия озона с буферными системами крови, 42% из которых составляет белковая. Выявленное увеличение содержание белка на фоне озонотерапии, по-видимому, способствует ощелачиванию крови.
Влияние озонотерапии на систему «ПОЛ-АОСЗ» у беременных с ЖДА. Исследование процессов ПОЛ и АОСЗ при железодефицитной анемии представлено в мировой литературе единичными публикациями. Так, Е. Е. Агамова (1991) впервые сделала вывод о роли пролонгированной активации процессов липопероксидации в патогенезе ЖДА. Повышенная при беременности активность ПОЛ (Бабаянц А. Р., 1987), по-видимому, ингибирует образование гемоглобина, что наряду с другими факторами ведет к железодефицитной анемии. В связи с этим мы детально исследовали активность ПОЛ и состояние АОСЗ у беременных с данной патологией.
Было установлено наличие положительной корреляции между степенью снижения феррокинетических показателей и активностью свободнорадикальных реакций. В группе контроля, где основным в лечении было использование железосодержащих лекарственных веществ, наблюдалось достоверное возрастание концентрации продуктов ПОЛ — как первичных, так и конечных. Подобная динамика связана, вероятно (Yangjach N. Y., 1977), с тем, что поступающее в организм железо восстанавливается, а это способствует образованию свободных радикалов, гидроперекисей. Полагают (Агамова Е. Е., 1991), что ионы двухвалентного железа являются мощными катализаторами ПОЛ и назначение их оправдано лишь совместно с высокими дозами метаболических препаратов. Таким образом, применение традиционных методов терапии ЖДА не позволило привести уровни продуктов ПОЛ к норме, они остались повышенными в среднем в 1,5 раза.
После озонотерапии уровень ДК у пациенток с ЖДА, напротив, достоверно снижался в среднем на 40%, а ОШ — на 29% (рис. 12), что говорит о наличии резервных мощностей АОСЗ.
Очевидно, что важный вклад в суммарную антиокислительную активность вносит и нормализация уровня альбумина в крови (Конторщикова К. Н.. 1992).
Таким образом, озонотерапия способствует восстановлению баланса между ПОЛ и АОСЗ, предотвращает каталитический эффект больших доз двухвалентного железа, нормализует проницаемость эритроцитарных мембран, разрывая тем самым ведущее звено патогенеза ЖДА.
Рис. 12. Воздействие озонотерапии на уровень продуктов ПОЛ у беременных с ЖДА: а — ДК; б — ОШ
Влияние озонотерапии на гормонопродуцирующую функцию ФПК у беременных с ЖДА. Учитывая важную роль гормонов ФПК в обеспечении нормального течения беременности, определяли содержание в крови эстриола (Е3), плацентарного лактогена (ПЛ), пролактина (ПРЛ), прогестерона, кортизола в динамике с интервалом 7-10 дней с 28 нед беременности до родов параллельно исследованиям ПОЛ и АОСЗ.
При анемии 1-й степени было отмечено относительное компенсаторное увеличение содержания Е3, что свидетельствует о напряжении компенсаторно-приспособительных реакций ФПК. Повышенные уровни Е3 способствуют иммунодепрессивному подавлению эритропоэза (Herrera Е., 1987), что является патогномоничным симптомом анемии 1-й степени. По мере нарастания железодефицита ввиду истощения секреторной активности плаценты концентрация Е3 снижается. Особенно значительное снижение (на 44%) было отмечено при развитии на фоне ЖДА синдрома задержки внутриутробного развития плода.
Под влиянием озонотерапии содержание Е3 достигает у большинства пациенток с ЖДА 1-й степени нормальных для данного срока значений. Первоначально повышенные его уровни нормализовались, что, очевидно, связано с использованием Е3 в процессе антиоксидантной защиты, активируемой озоном. В ответ на традиционную терапию подобных изменений не зарегистрировано ввиду подавления АОСЗ продуктами перекисного окисления липидов.
При анемии 2-й степени в основной группе количество Е3 возрастало, средний недельный прирост был на 33% выше, чем в контрольной группе (р<0,05). В целом уровень эстриола при ЖДА возрос у 98% беременных, в среднем на 21%. Можно предположить, что стимулирующее воздействие озонотерапии на секрецию плацентой эстрогенов так же усиливает АОСЗ, так как они являются составляющими ее элементами (Абрамова Ж. И., 1985).
Одновременно в основной группе отмечено увеличение прогестерона после терапии на 53,4%, в контроле — на 37,8%. Повышение секреции прогестерона в ответ на озон связано, очевидно, со способностью этого вещества интенсифицировать обмен холестерина. Снижение количества холестерина в крови на фоне озонотерапии (Левин Г.С., 1982) обусловлено использованием в его синтезе стероидов, в частности прогестерона. Средний недельный прирост этого гормона в основной группе был выше, чем в контроле, на 18%. Соотношение «прогестерона/эстриол» в основной группе нормализовалось у 87% беременных, в контроле — у 29,4%. По-видимому, восстанавливая нормальный баланс прогестерона и эстриола, озонотерапия способствует продлению гестации до оптимального срока родоразрешения.
Под влиянием комплексной терапии ЖДА достоверно возрастало исходно сниженное содержание плацентарного лактогена в основной группе в среднем на 31,2%, в контроле — на 6,3%. Отсутствие прироста ПЛ у большей части беременных контрольной группы мы расценили как свидетельство углубления фетоплацентарной недостаточности, что согласуется с данными литературы (Городков В. Н., 1985). Выраженное влияние озона на секрецию ПЛ, видимо, обусловлено, тесной связью между состоянием плаценты и продукцией этого гормона. Озон, обладая вазодилатирующим эффектом на систему периферического кровотока, способствует восстановлению маточно-плацентарной перфузии и секреции ПЛ плацентой.
Влияние озонотерапии на маточно-плацентарный кровоток у беременных с ЖДА. При ЖДА в той или иной степени нарушен маточно-плацентарно-плодовый кровоток, поэтому представляет интерес пренатальное исследование состояния гемодинамики с использованием неинвазивных методов диагностики нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока.
Допплерометрическое исследование проведено у 17 беременных основной группы и у 13 — в контроле. Оценивались кривые скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, нисходящем отделе грудной части аорты с расчетом систолодиастолического соотношения (СДО), индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ). Обследованные беременные относились к группе высокого риска по развитию фетоплацентарной недостаточности.
По данным литературы (Охапкин М. Б., 1991; Савченко И. Ю., 1991), о нарушении маточно-плацентарного кровотока свидетельствует увеличение СДО более 2,4 и ИР — более 0,58. При допплерометрии подобные нарушения были диагностированы в 27,6% случаев в основной группе и в 28% — в группе контроля.
Состояние плодово-плацентарной гемодинамики мы оценивали по характеру кривых скоростей кровотока в артерии пуповины и аорте плода. В артерии пуповины на протяжении III триместра происходило достоверное снижение показателей сосудистого сопротивления (снижались СДО, ИР). Изолированного нарушения кровообращения в артерии пуповины мы не наблюдали.
У беременных на фоне озонотерапии нарушения маточно-плацентарного кровотока не прогрессировали и были полностью корригированы. Терапия в группе контроля позволила устранить нарушения маточно-плацентарного кровотока лишь у каждой третьей пациентки. У большинства женщин контрольной группы (9 человек), имевших нарушения маточно-плацентарного кровотока, беременность завершилась преждевременными родами в 37 нед, дети родились с ЗРП 1-й и 2-й степени тяжести.
Клиническая эффективность озонотерапии у беременных с ЖДА. В целом родами в срок завершилась беременность у 97,6% женщин в основной группе и у 82,8% в контроле.
Частота преждевременного излитая околоплодных вод в основной группе составила 6,3%, в контрольной — 25%. Слабость родовой деятельности также развивалась достоверно реже у женщин, прошедших курс озонотерапии ЖДА. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде отмечено у 2’35% родильниц в основной группе и у 11,42% в группе контроля. Частота послеродовых инфекционных заболеваний в основной группе составила 1% по сравнению с 11,4% в контроле.
У 120 беременных обеих групп родился 121 живой ребенок, в одном случае роды произошли бихориальной биамниотической двойней. Перинатальных потерь не наблюдалось. Оценка по шкале Апгар, как и средняя масса новорожденных, в основной группе была достоверно выше, чем в контроле, и составила 3592±624 г. Больший вес новорожденных в основной группе обусловлен оптимизацией трофической функции плаценты и обеспеченности организма пластическим материалом — белком — под влиянием озона. Озонотерапия позволила снизить частоту ЗРП в 2,47 раза. В клинической картине раннего неонатального периода у новорожденных от матерей контрольной группы достоверно чаще отмечались симптомы, свидетельствующие о нарушении постнатальной адаптации — 18% по сравнению с 1,3% в основной группе.
Из катамнеза детей первого года жизни было установлено, что в основной группе частота неврологических осложнений не отличалась от таковой в популяции новорожденных от здоровых матерей. Это свидетельствует о благоприятном влиянии озонотерапии на нервную систему плода. Нервно-психическое развитие детей основной группы соответствовало возрасту. Становление статических и моторных функций происходило в обычные сроки. У 15% детей группы контроля, напротив, выявлены нарушения в неврологическом статусе с преобладанием функциональных изменений со стороны нервной системы.
Озонотерапия является недорогим, эффективным, патогенетически обоснованным средством лечения железодефицитной анемии и профилактики фетоплацентарной недостаточности, значительно превосходящим по результативности традиционные методы.
Книга "Технологии озонотерапии в акушерстве и гинекологии"
Авторы: Г. О. Гречканев
В книге подробно изложены биологические и лечебные свойства озона, дано патофизиологическое обоснование его применения в акушерско-гинекологической практике. Обобщен многолетний (в том числе собственный) опыт экспериментальных и клинических исследований в данной области. Детально описываются методики озонотерапии при наиболее актуальных акушерских осложнениях и гинекологических заболеваниях, даются рекомендации по техническому обеспечению лечебного процесса.
Издание рассчитано на акушеров-гинекологов и озонотерапевтов.
Почти все опухоли гортани представляют собой плоскоклеточный рак. Известные этиологические факторы — курение и употребление алкоголя. Эндоскопия и диагностические изображения дополняют друг друга в оценке протяженности опухолей, так как они часто имеют подслизистое распространение. Учитывая, что эти опухоли могут быть окружены перифокальной воспалительной зоной, истинный объем опухоли в ряде случаев переоценивается при КТ и МРТ.
Рак гортани традиционно делят на рак преддверия гортани (супраглоттис), среднего отдела гортани (глоттис) и подсвязочного пространства (субглоттис). Каждая из этих локализаций имеет свою TNM-классификацию, пути распространения и вовлечения в процесс лимфатических узлов. Типы консервативной хирургии гортани, показания и противопоказания к ним обсуждаются в разделе о последствиях лечения.
Рак верхнего отдела гортани
С онкологической точки зрения, верхний отдел гортани делится на 5 областей: надподъязычная часть надгортанника, черпалонадгортанные складки (гортанная поверхность), черпаловидные хрящи, подподъязычная часть надгортанника и вестибулярные складки. Каждая из них может быть исходной локализацией рака.
■ КТ-морфология
Т-стадии этой локализации рака охарактеризованы в таблице 10.23.
Вентральные опухоли обычно распространяются кпереди в преднадгортанниковую жировую ткань. Низко расположенные и латеральные опухоли складок преддверия, желудочков гортани и черпалонадгортанных складок в первую очередь распространяются в окологортанную жировую ткань вокруг среднего отдела гортани.
Таблица 10.23. Т-стадии рака преддверия гортани (UICC, 1997)
Вследствие подслизистого роста они обычно распознаются в далеко зашедшей стадии. Задние опухоли, возникающие в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидной области, растут в заднюю часть позадиперстневидного отдела гортаноглотки. Наиболее важное значение для решения вопроса о возможности выполнения верхней ларингэктомии имеет распространение опухоли вниз, для оценки которого необходимы фронтальные изображения высокого качества с тонкими срезами.
Большую роль для ведения пациента играет также объем опухоли, так как на опухоли объемом <6 см3 можно эффективно воздействовать с помощью лучевой терапии. Инвазия хрящей, хотя и наблюдается нечасто, ведет к рецидивам опухоли и повышает вероятность неэффективной терапии. Метастазирование в лимфатические узлы наиболее часто происходит при поражениях черпалонадгортанных складок и надгортанника. В процесс вовлекаются лимфатические узлы II—IV уровней, и при поступлении больных в них часто имеются метастазы (у 30—50% пациентов в зависимости от стадии первичной опухоли).
Важные моменты оценки рака верхнего отдела гортани в диагностических изображениях:
• объем опухоли;
• расстояние от каудального края опухоли до передней комиссуры;
• распространение на средний отдел гортани;
• инвазия грушевидых синусов или преднадгортанниковой жировой ткани;
• экстраларингеальное распространение;
• инвазия хряща.
Рак среднего отдела гортани (собственно гортани)
Средний отдел гортани включает голосовые связки, переднюю и заднюю комиссуры.
■ КТ-морфология
Т-стадии этой локализации рака охарактеризованы в таблице 10.24.
При КТ во время поверхностного дыхания можно обнаружить паралич голосовых связок. Пораженная связка при этом не отводится и вызывает частичную обструкцию просвета.
Опухоли собственно гортани обычно возникают в передней части голосовых связок и распространяются на переднюю комиссуру (см. рис. 10.22, 10.23).
Рис. 10.22. Маленький рак собственно гортани с контрастным усилением узелка опухоли на голосовой связке. Аксиальный срез (а) и объемное представление во фронтальной плоскости (б).
Рис. 10.23. Рак надгортанника. Опухоль пересекает среднюю линию, инвазирует тело и стебелек надгортанника и занимает большую часть ямки надгортанника с той же стороны (стрелка).
Отсюда они могут прорастать в верхний отдел гортани, подсвязочное пространство или периларингеально. Латеральное распространение в щиточерпаловидную мышцу может привести к фиксации голосовой связки, деструкции хряща и периларингеальному распространению (см. рис. 10.24). Так же часто наблюдается распространение книзу, в подсвязочное пространство, что трудно обнаружить при эндоскопии. Эти пути распространения определяют вид выполняемой операции.
Рис. 10.24. Далеко зашедший рак гортани, вызвавший обструкцию гортани высокой степени и распространенную деструкцию правой половины щитовидного хряща.
Важное значение для нехирургического лечения имеют объем опухоли и состояние хряща. При опухолях небольшого объема (< 3,5 см3) без склероза хряща может быть эффективна лучевая терапия. Метастазы в лимфатические узлы встречаются редко, пока опухоль ограничивается пределами гортани, но становятся более частыми при экстраларингеальном распространении.
Важные моменты оценки рака среднего отдела гортани в диагностических изображениях:
• объем опухоли;
• краниокаудальное распространение (на верхний отдел гортани или в подсвязочное пространство);
Книга "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2
Авторы: Прокоп М., Галански М.
Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КТ), в том числе внедрение спирального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от специалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.
Спиральная и многослойная компьютерная томография - для радиологов, занимающихся вопросами КТ-диагностики, а также для врачей- ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной компьютерной томографии.
Огромное большинство опухолей гортаноглотки представлено плоскоклеточным раком. Факторами риска его возникновения являются курение и употребление алкоголя, а для постперстневидных раков — синдром Пламмера-Винсона.
Эти опухоли клинически немые и пациенты поступают в 3—4-й стадии. Если имеются симптомы, то это обычно боль в горле, боль в ухе (отраженная) или дисфагия.
Все опухоли имеют тенденцию к подслизистому росту, поэтому эндоскопически протяженность поражения часто недооценивается. Важна оценка объема опухоли, так как при поражениях с низким объемом (<6,5 см3) без вовлечения в процесс вершины грушевидного синуса обычно эффективна лучевая терапия.
Распознавание ранних форм рака гортаноглотки при эндоскопическом исследовании может быть затруднено вследствие особенностей места их первичного возникновения или подслизистого распространения. Обычной ситуацией являются случаи обнаружения метастазов в шейные лимфатические узлы при отрицательных результатах эндоскопии, что приводит к диагнозу рака с неизвестной первичной локализацией. Однако при КТ с адекватной методикой исследования (растяжение грушевидных синусов) можно обнаружить ранние стадии опухоли.
■ КТ-морфология
Группировка рака гортаноглотки по Т-стадиям приведена в таблице 10.22.
Подозреваемые ранние поражения должны интерпретироваться с учетом данных эндоскопии или контрастного рентгенологического исследования. Обязательно тщательное сравнение сторон для выявления асимметрии как признака опухоли. Однако опухоль могут симулировать спавшийся грушевидный синус с картиной асимметрии или задержка слизи в одном из синусов. В случае сомнений необходимо выполнить повторное сканирование с использованием пробы Вальсальвы, чтобы оптимально растянуть грушевидные синусы.
Таблица 10.22. Т-стадии рака гортаноглотки (UICC, 1997)
При более развитом раке гортаноглотки обнаруживается асимметричная картина патологического образования в просвете органа, сопровождающегося объемным воздействием (смещение, компрессия или деформация прилежащих структур), а также деструкция хряща или инфильтрация жировой ткани. Опухоли гортаноглотки могут сдавливать внутреннюю яремную вену, а опухолевая инвазия сосудистой стенки может привести к тромбозу. Инвазия сонной артерии проявляется асимметричным сужением или окклюзией ее просвета. Об инвазии также свидетельствуют обрастание опухолью сегмента сосудистой стенки на протяжении более 90° и концентрическое сужение просвета.
Имеется три важных локализации рака гортаноглотки: грушевидные синусы, постперстневидная область и задняя стенка. При каждой из этих локализаций опухоль имеет специфический характер распространения и лимфооттока.
Рис. 10.20. Рак гортаноглотки. При КТ с контрастированием выявляется спавшийся груше видный синус с усилившейся утолщенной стенкой (а). Виртуальная эндоскопия (6) демонстрирует только асимметрию грушевидных синусов (стрелки). Г — грушевидный синус, В — валекулы, Н — над гортанник.
Рис 10.21. Рак грушевидного синуса. При многослойной КТ с контрастированием обнаруживается полиповидное умеренно усилившееся образование, которое значительно выступает в просвет глотки. Заметьте множественные двусторонние метастазы в лимфатические узлы, накопившие контрастное средство (стрелки), в некоторых из них отмечается центральный некроз (а). При виртуальной эндоскопии (6) визуализируется патологическое образование в грушевидном синусе. Анатомическая ориентация на таких эндолюминальных изображениях может быть трудной.
Опухоли грушевидных синусов. Маленькие опухоли часто поражают одну стенку и могут быть легко пропущены при эндоскопии. Чаще же эти опухоли инфильтрируют все стенки синуса (см. рис. 10.20 и 10.21). Рак может распространяться внутри гортани, на жировую ткань, окружающую средний отдел гортани, через заднюю стенку позадиперстневидной области к глоточно-пищеводному переходу или на вершину грушевидного синуса. Часто отмечается инвазия хрящей (щитовидного, черпаловидных), что может вести к экстраларингеальному распространению опухоли. Метастазы в лимфатические узлы происходят у 55—75% пациентов и поражают узлы 11, III и реже V уровней.
Опухоли задней стенки часто переходят также на ротоглотку. Опухоль может распространяться вверх в грушевидный синус, каудально к пищеводу или в необычных случаях дорсально, в превертебральные мышцы. Инвазия хрящей при опухолях этой локализации наблюдается нечасто. Эти опухоли рано метастазируют в лимфатические узлы, поражая заглоточные узлы, а также узлы II и III уровней.
Рак позадиперстневидной области отмечается редко. При этом обнаруживается концентрический подслизистый рост, суживающий тем самым гортаноглотку. Опухоли могут распространяться на пищевод или в заднюю часть гортани с сопровождающей инвазией перстневидного хряща. Опухоль метастазирует в лимфатические узлы главным образом III уровня, реже — II или IV уровня.
Важные моменты оценки рака гортаноглотки в диагностических изображениях:
• объем опухоли;
• распространение через среднюю линию;
• вовлечение в процесс вершины грушевидного синуса;
• инвазия хрящей;
• распространение на пищевод или в окологортанное пространство;
Книга "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2
Авторы: Прокоп М., Галански М.
Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КТ), в том числе внедрение спирального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от специалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.
Спиральная и многослойная компьютерная томография - для радиологов, занимающихся вопросами КТ-диагностики, а также для врачей- ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной компьютерной томографии.
Подавляющее большинство опухолей полости рта составляет плоскоклеточный рак. Имеются гистологические отличия между опухолями, причем более агрессивные опухоли располагаются в задних отделах и большинство опухолей возникает в нижних отделах, в том числе в дне полости рта. Наиболее важные факторы риска — жевание табака и употребление алкоголя. Отмечена специфическая связь рака губы с курением трубки и воздействием солнечного излучения.
Поверхностные поражения обычно бессимптомны, но более крупные могут сопровождаться болью в ухе, неприятным запахом изо рта или расшатыванием зубных протезов. Представляют интерес пять локализаций опухоли: губы, дно полости рта, оральная часть языка, слизистая оболочка щек и десен, твердое небо. Наиболее часто поражаются губы и дно полости рта. Отмечен специфический характер распространения и лимфооттока для каждой локализации опухоли.
Таблица 10.21. Т-стадии рака полости рта (UICC, 1997)
КТ-морфология
КТ-морфология
Группировка Т-стадии рака полости рта приведена в таблице 10.21.
Рак губы. Диагностические изображения требуются только при распространенных поражениях. Наиболее часто опухоль возникает в вермилионовой зоне нижней губы и может распространяться на круговую мышцу рта, кожу и нижнюю челюсть. Периневральное распространение по ходу подбородочного нерва наблюдается редко. У 10—20% пациентов отмечается метастазирование в лимфатические узлы (в зависимости от стадии первичной опухоли), причем обычно вовлекаются в процесс узлы I и II уровней. Эта опухоль часто развивается у более молодых женщин.
Важные черты оценки рака губы в диагностических изображениях:
• инвазия мягких тканей;
• костные эрозии (щечная поверхность нижней челюсти).
Рак дна полости рта. Большинство опухолей возникает в 2 см от переднего конца средней линии и может распространяться во внешние мышцы языка, подъязычное и подчелюстное пространства. Часто наблюдается обрастание ипсилатерального сосудисто-нервного пучка, что может вести к денервационной атрофии. Переход опухоли через среднюю линию с вовлечением в процесс контралатерального сосудисто-нервного пучка важен для выбора лечения, поскольку требует глоссэктомии. Хотя инфильтрация периоста нижней челюсти происходит рано, грубая деструкция нижней челюсти представляет собой позднее явление (рис. 10.19). Ко времени распознавания у 30—50% пациентов (в зависимости от стадии первичной опухоли) обнаруживаются метастазы в лимфатические узлы, обычно I и II уровней.
Рис. 10.19. Маленький плоскоклеточный рак правой половины дна полости рта. Полость рта распознается по содержащемуся в ней воздуху (а). Большая опухоль дна полости рта с обрастанием нижней челюсти. Виден центральный некроз в опухоли. Сходное контрастное усиление отмечается в пораженных метастазами ипсилатеральных лимфатических узлах спереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (стрелка) (6).
Важные моменты оценки рака дна полости рта в диагностических изображениях:
• глубокая инвазия по ходу челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышц;
• отношение к ипсилатеральному сосудисто-нервному пучку;
• распространение через среднюю линию и на контралатеральный язычный сосудисто-нервный пучок;
• инвазия корня языка;
• инвазия мягких тканей шеи;
• протяженность костных эрозий.
Оральная часть языка. Большинство опухолей возникает на нижней поверхности и в латеральных краях языка. Они инфильтрируют глубокие внутренние и внешние мышцы и могут распространяться на дно полости рта и нижнюю челюсть. Переход опухоли через среднюю линию имеет важное значение для лечения. Костные эрозии нижней челюсти обнаруживаются только при очень далеко зашедших поражениях. Опухоль рано метастазирует в лимфатические узлы I, II и III уровней: 35—65% пациентов поступает (в зависимости от стадии) с лимфаденопатией, в том числе двусторонней.
Важные моменты оценки рака языка в диагностических изображениях:
• отношение к ипсилатеральному сосудисто-нервному пучку;
• переход опухоли через среднюю линию и на контралатеральный язычный сосудисто-нервный пучок;
• инвазия дна полости рта и сопровождающие костные эрозии.
Рак десен и твердого неба. Протяженность этих опухолей часто недооценивается послойными методами. Первичный плоскоклеточный рак твердого неба встречается редко и обычно представляет собой распространение рака верхних десен. Через твердое небо опухоль может прорастать в полость носа. Опухоли нижних десен могут распространяться в дно полости рта и эрозировать нижнюю челюсть. Выраженность костных эрозий определяет вид хирургического вмешательства. До 50% пациентов поступает с метастазами в лимфатические узлы I уровня (при раке десен) или в заглоточные лимфатические узлы и узлы II уровня (при раке неба).
Рак ретромолярного треугольника представляет собой особый тип рака десен со сложным характером распространения. Он может распространяться кпереди в щечную область, вверх - по ходу крыловидно-нижнечелюстного шва в носоглотку и основание черепа и вниз — в дно полости рта. Могут рано возникать костные эрозии, которые оцениваются только посредством послойных изображений с тонкими слоями. Они обычно локализуются по вентральной стороне ветви нижней челюсти.
Важные моменты оценки рака десен и твердого неба в диагностических изображениях:
• костные эрозии;
• подслизистое распространение;
• периневральное распространение, например через резцовый канал и большое или малое небные отверстия.
Книга "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2
Авторы: Прокоп М., Галански М.
Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КТ), в том числе внедрение спирального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от специалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.
Спиральная и многослойная компьютерная томография - для радиологов, занимающихся вопросами КТ-диагностики, а также для врачей- ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной компьютерной томографии.
90—95% опухолей ротоглотки — это плоскоклеточный рак. Опухоли ротоглотки имеют тенденцию быть более агрессивными и более низкодифференцированными, чем опухоли полости рта. Самые частые факторы риска — длительное курение или употребление алкоголя, но повышенным риском сопровождаются также синдром Пламмера—Винсона и сифилис. Опухоли ротоглотки встречаются у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин.
Вследствие агрессивной природы и слабо выраженных клинических симптомов эти опухоли к моменту распознавания часто оказываются уже далеко зашедшими. Клинические симптомы включают боль в горле, неприятный запах изо рта, дисфагию и боль в ухе. Опухоли имеют тенденцию к подслизистому распространению, а также к росту по ходу фасций. Представляют интерес четыре разных локализации опухолей: корень языка, область миндалин, задняя стенка ротоглотки и мягкое небо. Наиболее часто встречаются рак корня языка и рак миндалин. Опухоли каждой из этих локализаций имеют специфические особенности распространения и лимфооттока.
Рак корня языка остается односторонним, пока не достигает большой распространенности. Он может распространяться кпереди, в передние (оральные) отделы языка, вниз — в ямки надгортанника или преднадгортанниковый жир — и вверх — в ямки миндалин (см. рис. 10.18). Часто первым проявлением опухоли оказываются метастазы в шейные лимфатические узлы. Лимфаденопатия выявляется у 50—80% пациентов, а у 20—30% она двусторонняя. Обычно поражаются лимфатические узлы II, III и I уровней. Выбор хирургического лечения зависит от вовлечения в процесс сосудисто-нервных пучков, подслизистого распространения в прилегающие области и от того, переходит ли опухоль через среднюю линию.
Важные моменты оценки рака корня языка в диагностических изображениях:
• распространение на дно полости рта и окружающие структуры;
• отношение к ипсилатеральному язычному сосудисто-нервному пучку;
• распространение через среднюю линию и отношение к контралатеральному сосудисто-нервному пучку.
Рис. 10.18. Рак корня языка, выявляющийся на аксиальных (а) и фронтальных (6) срезах, а также в сагиттальном объемном представлении (в).
Рак области миндалин может распространяться вниз, в корень языка и инфильтрировать окружающие структуры — такие, как язык и крыловидные мышцы. Небольшие опухоли трудно обнаружить вследствие асимметрии нормальных миндалин. Опухоли ямки миндалины рано метастазируют в лимфатические узлы: ко времени обращения пациентов метастазы обнаруживаются у 60—75%. При опухолях небно-глоточной дуги эта цифра несколько ниже — примерно 40-55%. Лимфаденопатия часто двусторонняя, в процесс вовлекаются лимфатические узлы II, I и реже — III, IV уровней.
Рак мягкого неба часто хорошо дифференцированный и имеет более благоприятный прогноз. Обычно он поражает мягкое небо со стороны ротоглотки и распространяется во всех направлениях, но чаше всего — в твердое небо, небно-язычные дужки и окологлоточное пространство. Метастазы в лимфатические узлы ко времени обращения имеются у 40-60% пациентов, они часто двусторонние с вовлечением узлов I, II и III уровней.
Рак задней стенки глотки приводит к утолщению стенки и может распространяться по ходу мышц-констрикторов глотки вверх до основания черепа или вниз до гортаноглотки. Более глубокая инвазия может наблюдаться в корне языка, заглоточном или предпозвоночном пространстве.
У 50—70% пациентов к моменту диагностики уже выявляется шейная лимфаденопатия. Первыми поражаются заглоточные лимфатические узлы, а затем узлы И, III или V уровней.
Важные моменты оценки рака ротоглотки в диагностических изображениях:
• подслизистое распространение в окружающие мягкие ткани шеи (ОГП, СП, носоглотку);
• инвазия корня языка;
• эрозии основания черепа (необходимы тонкие фронтальные срезы);
Книга "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2
Авторы: Прокоп М., Галански М.
Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КТ), в том числе внедрение спирального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от специалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.
Спиральная и многослойная компьютерная томография - для радиологов, занимающихся вопросами КТ-диагностики, а также для врачей- ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной компьютерной томографии.
До 80% злокачественных опухолей носоглотки представлены плоскоклеточным раком. Установлен ряд факторов риска развития этого рака, в том числе вирус Эпштейна—Барр, генетическое предрасположение у китайцев, плохие социально-бытовые условия, хроническая инфекция полости носа и околоносовых пазух. Мужчины поражаются в 2,5 раза чаще, чем женщины.
КТ-морфология
Главные места возникновения опухоли — задневерхняя, передненижняя и латеральная стенки. Наиболее часто основание опухоли находится в ямке Розенмюллера (по латеральной стенке). Опухоль может иметь подслизистое распространение во всех направлениях по ходу фасциальных пластинок с ранней инфильтрацией небных мышц (рис. 10.17). Фарингобазилярная фасция представляет собой относительный барьер для роста опухоли, так что кзади она распространяется нечасто. При распространении вглубь часто вовлекаются в процесс окологлоточное и жевательное пространства.
Рис. 10.17. Рак носоглотки, исходящий из правого трубного валика. Заметьте асимметрию носоглотки и полиповидные выпячивания. На этом срезе, выполненном с задержкой начала сканирования 100 с, контрастное усиление опухоли минимальное.
Далеко зашедшие опухоли могут вызвать эрозии костей, распространяться периневрально и достигать основания черепа или кавернозного синуса через рваное отверстие (интракраниальный рост в 30% случаев). Как правило, обнаруживаются метастазы в лимфатические узлы: у 80—90% появляются метастазы в латеральные заглоточные узлы II, III или V уровней. В 35—50% случаев, в зависимости от стадии первичной опухоли, эти метастазы двусторонние. Отмечается высокая частота метастазов в кости, легкие и печень (5—40%). Классификация Т-стадии приведена в таблице 10.19.
Важные моменты оценки рака носоглотки в диагностических изображениях:
• распространение опухоли в окружающие глубокие пространства: ОГП (окологлоточное пространство), ЖП (жевательное пространство), СП (пространство сонной артерии);
• эрозии основания черепа (необходимы тонкие фронтальные срезы);
• периневральное распространение опухоли по нижнечелюстному нерву;
• интракраниальное распространение (кавернозный синус).
Таблица 10.19. Т-стадии рака носоглотки (UICC, 1997)
Таблица 10.20. Т-стадии рака ротоглотки (UICC, 1997)
Книга "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2
Авторы: Прокоп М., Галански М.
Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КТ), в том числе внедрение спирального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от специалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.
Спиральная и многослойная компьютерная томография - для радиологов, занимающихся вопросами КТ-диагностики, а также для врачей- ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной компьютерной томографии.
