Методические рекомендации. «Особенности течения LONG-COVID инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия». Часть 6. "Ревматизм. Long-COVID инфекции"
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что COVID-19 и иммуновоспалительные ревматические заболевания (ИВРЗ) имеют определенную общность, обусловленную системностью поражения различных органов и систем. Инфекция SARS-CoV-2 потенциально может вызывать запуск системного иммуновоспалительного процесса и локальных иммунологических нарушений у пациентов, имеющих генетические предпосылки в формировании процессов аутореактивности. При этом "тромбовоспаление" рассматривается в качестве универсального механизма как для COVID-19 (так называемая СOVID-19;ассоциированная коагулопатия), так и для ИВРЗ, который связан с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и образованием нейтрофильных внеклеточных ловушек (neutrophil extracellular traps – NETs), индуцирующих активацию/повреждение эндотелиальных клеток, тромбоцитов (тромбопатия), а также активацией системы комплемента и др. Предполагается, что одним из механизмов, инициирующих активацию воспалительного процесса, является молекулярная мимикрия. Установлено, что коронавирусы имеют общие молекулярные эпитопы с белками человека (например, гликопротеин S), которые играют ключевую роль в инвазии клеток хозяина. Имитирующие эпитопы также могут присутствовать в синовиальной мембране и вызывать локальное воспаление.
SARS-CoV-2 ведет не только к развитию острых интерстициальных поражений легких, васкулопатий с вовлечением в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, ЦНС, желудочно-кишечного тракта, почек и др., но и сохранению/формированию различных патологических состояний после выздоровления от этого инфекционного заболевания. В перечень постковидных синдромов входят артралгии, артриты, миалгии, васкулиты с поражением сосудов различного калибра, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, болезнь Кавасаки, а также целый ряд иммунологических маркеров (антифосфолипидные антитела, антинуклеарные факторы и др.), которые характерны для широкого круга ревматических заболеваний.
Одним их вариантов клинических проявлений лонг-ковида является формирование суставного синдрома, который может быть связан с развитием поствирусного артрита (ПВА), характеризующегося полной обратной динамикой его развития на фоне элиминации вируса. Однако следует отметить, что суставной синдром, разившийся после перенесенного COVID-19, может являться дебютом системных аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, спондилоартриты, системная красная волчанка, болезнь Шегрена, системные васкулиты, воспалительные миопатии и др.), что требует расширения дифференциально-диагностического поиска и динамического наблюдения за этой группой пациентов.
В рамках постковидного суставного синдрома следует учитывать возможность формирования асептического некроза головок крупных суставов(коленные, тазобедренные), развившегося на фоне вирусной инфекции и применения глюкокортикостероидов (ГКС) для ее терапии.
Перенесенный COVID-19 может стать причиной развития или обострения фибромиалгии и синдрома хронической усталости (доброкачественный миалгический энцефаломиелит) – патологии, связанной с дисфункцией ноцицептивной и вегетативной нервной системы, для которой характерно наличие выраженной утомляемости, психоэмоциональных нарушений и хронической боли.
Формированию хронической боли в рамках постковидного синдрома могут способствовать депрессия, тревожность и психоэмоциональный стресс.
Скелетно-мышечные проявления лонг-ковида
Миалгии и артралгии относятся к числу характерных проявлений вирусной инфекции. Эти симптомы возникают у 50–90% больных в остром периоде COVID- 19 и имеют прямые взаимосвязи с тяжестью течения заболевания и наличием стойкой фебрильной лихорадки. В настоящее время отсутствует точная статистика частоты развития постковидного скелетно-мышечного синдрома у лиц ранее не имевших каких-либо ревматических заболеваний. Отмечается существенный «разброс» данных в зависимости от популяции и тяжести перенесенного COVID-19. В среднем через 6 месяцев наблюдения боли в суставах фиксируются у 9%, а миалгии – у 5–43% реконвалесцентов. У пациентов с легким течением COVID-19 в острой фазе отмечается более высокая частота и спектр «постковидных» симптомов, в том числе болей в суставах, по сравнению с тяжелым его течением.
Особенности течения скелетно-мышечных проявлений лонг-ковида представлены в наблюдательном проспективном одноцентровом исследовании. В изучаемую группу были включены 121 пациент с недифференцированным артритом (НДА) (воспалительный артрит, который не соответствовал критериям ни одного иммуновоспалительного заболевания суставов) и 324 пациента с ИВРЗ, перенесших новую коронавирусную инфекцию с марта 2020 по май 2021г. разной степени тяжести: бессимптомное - (15,1%), легкое течение - (41,9%), средней тяжести-(39,5%), тяжелое-(3,39 %). В 43,5% случаев пациенты были госпитализированы в стационар инфекционного профиля для лечения НКИ в связи с тяжестью состояния. Средний возраст пациентов составил 57,3 ± 13,5 лет, из них женщин -76,8%, мужчин-23,2%. Положительный мазок из рото/носоглотки на ПЦР SARS-COV2 выявлялся у 88,8% пациентов.
Среди пациентов с НДА у 80,0% отмечалась средняя степень тяжести течения COVID-19. Продолжительность периода от перенесенного COVID-19 до манифестации суставного синдрома составила от 1 до 6 мес. Были выявлены следующие клинические проявления суставного синдрома: артралгии, артриты синовиты, моноартрит и полиартрит. Наиболее часто поражались коленный, голеностопный и лучезапястный суставы. Все случаи полиартрита включали в себя вовлечение в патологический процесс мелких суставов кистей и стоп.
Развитие поствирусного артрита (ПВА) отмечено у 22,6% пациентов с быстрой обратной динамикой суставного синдрома на фоне применения НПВП (фото 1-4).
Фото 1. Артрит мелких суставов левой кисти (3,4 ПФС; 3,4 ПМФС). Вовлечение окружающих мягких тканей (из архива Трофимова Е.А.).
Фото 2. Уменьшение отека, гиперемии на фоне терапии НПВП. (из архива Трофимова Е.А.)
Фото 3. Полный регресс всех проявлений суставного синдрома на фоне приема НПВП в течение 14 дней (из архива Трофимова Е.А.).
Фото 4. Поствирусный артрит с развитием припухлости ГСС, суставов стоп (А, Б – исходно, В – через 10 дней на фоне терапии НПВП) (из архива Трофимова Е.А.).
Поствирусный артрит (ПВА) выявлялся на фоне COVID-19 или в ближайшее время после перенесенной вирусной инфекции (1-4 недели). Данный вариант артрита характеризовался моно/олигоартритом коленных, голеностопных, ПМФС и ДМФС, а также припухлостью периартикулярных мягких тканей, отсутствием деструктивных изменений в суставах и хорошим клиническим ответом на лечение нестероидными противовоспалительными препаратами или ГКС.
Следует отметить, что ПВА, в большинстве случаев остается диагнозом исключения. Дифференциальная диагностика проводится с септическими, микрокристаллическими артритами, реактивными артритами, дебютом иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, аксиальные спондилиты, ДБСТ). Подтверждением этиологической роли SARS-CoV-2 является отсутствие признаков других ревматических заболеваний, включая повышение уровня мочевой кислоты, РФ, АЦЦП, АНФ, наличие HLA B-27.
Среди пациентов с недифферецированным артритом (НДА) определенный диагноз ревматического заболевания был верифицирован в 49% случаев в течение 3-6 месяцев. В этой группе обследованных чаще выявлялся ранний ревматоидный артрит (РРА). Формирование РРА из НДА включало симметричный артрит, быстрое увеличение числа болезненных и припухших суставов, преимущественно коленных, лучезапястных, проксимальных межфаланговых суставов кистей и плюснефаланговых суставах стоп, серопозитивность по ревматоидному фактору (РФ) и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), При УЗИ суставов выявлялись теносиновиты и костно-хрящевые эрозии.
Наряду с этим через 3-6 месяцев после перенесенного COVID-19 у пациентов с НДА были диагностированы аксиальный спондилоартрит, болезнь Шегрена, псориатический артрит, полиостеоартрит, системная красная волчанка (СКВ), лейкоцитокластический васкулит (фото 5), геморрагический васкулит (фото 6), очаговая склеродермия (фото 7) аутоиммунное неуточненное заболевание (АИЗ), артралгии. У 51% больных диагноз НДА был сохранен.
Фото 5. Пациентка К.64 г. Постковидный синдром. Дебют лейкоцитокластического васкулита через 6 недель после COVID-19. Пурпура багрово-красного цвета различного диаметра, возвышающаяся над поверхностью кожных покровов с локализацией на верхних конечностях без зуда. На коже голеней и стоп-мелкоточечные петехии красного цвета до 1-3 мм (собственное наблюдение).
Фото 6. Пациент М., 72 г. Постковидный синдром. Дебют геморрагического васкулита через 4 недели после COVID-19 Мелкоточечная геморрагическая сыпь (2-3 мм в диаметре) симметричная, расположенная на ладонных поверхностях, коже спины, голеней и стоп, склонная к слиянию без зуда (собственное наблюдение).
Фото 7. Больная З. 24 года. Дебют очаговой формы склеродеромии через 3 месяца после перенесенной НКИ. Очаги ограниченной гиперпигментации на коже левого плечевого сустава и в области левой лопатки (из архива Трофимова Е.А.).
Следует отметить, что недифферецированный артрит может трансформироваться в остеоартрит (ОА). На начальных этапах развития он характеризуется формированием асимметричного синовита чаще коленных суставов, болью при приседании на корточки и при спуске/подъеме по лестнице, а также непродолжительной (10-15 минут) скованностью. Инструментальными методами диагностики раннего ОА следует считать наличие синовита, выявляемого с помощью УЗИ, наличием незначительного сужения суставной щели по данным рентгенографии КС и отсутствием остеофитоза, который является характерным рентгенологическим признаком развернутой стадии этого заболевания. Дифференциальная диагностика проводится с микрокристаллическими артритами, реактивными артритами, ревматоидным артритом, спондилоартритами. Лабораторным подтверждением диагноза раннего ОА является отсутствие признаков лабораторной активности, включая повышение уровня СОЭ и СРБ, мочевой кислоты, РФ, АЦЦП, АНФ и HLA B-27.
У 10 пациентов с НДА обращали на себя внимание диагностические значения АНФ (от 1:320 до 1:2560). Наибольшие значения АНФ наблюдались при последующей верификации критериальных диагнозов: болезнь Шегрена (1:1280 ), СКВ (1: 2560), АИЗ неуточненного (1:640) и РА (1:640 и 1:1280). При НДА и ПОА(полиостеоартрите) значения АНФ были ниже и составляли соответственно 1:320 и 1:640. Верификация критериальных диагнозов у пациентов с НДА и позитивным АНФ, развившимся после COVID-19 представлена в таблице 1.
Верификация критериальных диагнозов у пациентов с НДА и позитивным АНФ, развившимся после COVID-19 (n /%)
Определение диагностических значений АНФ (≥1:160 на клеточной линии Hep 2) у пациентов с НДА, перенесших COVID-19, требует проведения клинико-иммунологического обследования для исключения/подтверждения диагноза иммуновоспалительного ревматического заболевания (ИВРЗ). Однако следует учитывать, что позитивность по АНФ и антителам к ДНК может наблюдаться в рамках иммуноопосредовательного ответа на вирусную инфекцию у лиц без ИВРЗ и требует наблюдения в динамике.
Диагноз НДА может быть сохранен у пациентов с персистирующим суставным синдромом, но при отсутствии критериальных проявлений какого-либо ревматического заболевания и требует динамического наблюдения. Схема эволюции суставного синдрома после COVID-19 представлена на рис.1.
Рис. 1. Схема эволюции суставного синдрома после COVID-19.
Клинические проявления лонг-ковида у пациентов с ИВРЗ
В постковидном периоде (4-12 недель) у подавляющего числа пациентов с ИВРЗ отмечается существенное возрастание клинической и иммунологической активности болезни, требующее коррекции противоревматической терапии и динамического наблюдения.
При обследовании 230 пациентов с воспалительными заболеваниями суставов, позвоночника и СЗСТ постковидный синдром в виде слабости, одышки, артралгий, миалгии, похудания, снижения памяти, депрессии был выявлен в 25,9% случаев. В ранние сроки (от 4 до 8 недель) после перенесенной НКИ наблюдалось обострение основного заболевания, что в большинстве случаев (72%) потребовало госпитализации в стационар ревматического профиля для интенсификации терапии.
Обострение суставного синдрома отмечено у 83,4% пациентов с ревматоидным артритом (РА), перенесших COVID-19. Так, у 38,3% пациентов, на момент госпитализации или амбулаторного приема отмечалась высокая степень активности заболевания (DAS28 ≥ 5,1). Средняя степень активности РА (DAS28 ≥ 3,2) отмечена у 41,9% пациентов, а низкая активность выявлялась существенно реже- у 19,6% пациентов. В среднем через 3 ± 1,2 месяца после COVID-19 зафиксировано нарастание лабораторной активности РА: увеличение средних значений СРБ относительно исходных (с 26,08±0,92 до 31,28±6,34 мг/л) и РФ (с 29,5±10,12 до 50,1±11,64 ед/мл). У пациентов с СЗСТ в постковидном периоде отмечалось прогрессирование показателей клинической активности и существенное повышение уровня АНФ у пациентов с болезнью Шегрена (мах до 1:163840), СКВ (мах 1:40960) и ССД (мах до 1:5280).
Пациенты с интерстициальным поражением легких в рамках СЗСТ(ИПЛ), перенесших НКИ, имеют высокий риск осложненного течения лонг-ковида (прогрессирующий легочный фиброз, дыхательная недостаточность) и требуют динамического наблюдения и интенсификации лечения.
Отмечается сходство клинических признаков ИПЛ (кашель, одышка, крепитация) и КТ – признаков со стороны легких (матовое стекло, ретикуляци, тракционные БРЭ) у пациентов с СЗСТ и НКИ (таблица 2, рентгенограммы 1-2). Общими признаками являются: сухой кашель, одышка на вдохе, крепитация при аускультации, КТ – признаки: двусторннее полисегментарное поражение интерстиция и сосудов легких (таблица 3).
Таблица 2. Наиболее частые варианты поражения легких при системных заболеваниях соединительной ткани.
Рентгенограмма 1. МСКТ ОГК пациентки Р. 63 г. с системной склеродермией. от 09.07.2020 г. Картина двусторонних интерстициальных изменений, по типу «матового стекла» с тракционными бронхоэктазами в нижних долях обоих легких, больше справа.
Рентгенограмма 2. КТ ОГК от 15.12. 2020 г. пациентки Р. на фоне НКИ. Диффузное уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла», очаги консолидации, ретикуляции. Поражение более 75% легочной ткани. КТ4.
Таблица 3. Основные дифференциально-диагностические признаки COVID-19 и ИПЛ на фоне ИВРЗ
Показаниями для госпитализации в ревматологический стационар у пациентов с ИВРЗ после перенесенной НКИ являются: высокая клинико- лабораторная активность основного заболевания, увеличение числа пораженных органов и систем, отсутствие эффекта от проводимой терапии на амбулаторном этапе.
Возможные исходы лонг-ковида у пациентов с РЗ
Вероятными исходами лонг-ковида при РЗ являются: полная обратная динамика суставного синдрома у пациентов с поствирусными артритами, дебют либо обострение ИВРЗ, а также ухудшение течения коморбидной патологии (гипертонической болезни, ишемической болезни, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета, хронической болезни почек). Рекомендации по ведению пациентов с ревматологическими проявлениями постковидного синдрома
Терапия постковидного синдрома у пациентов с ревматологическими проявлениями должна носить персонифицированный характер и определяться особенностями данного состояния у конкретного пациента – выраженностью висцеральной патологии (дыхательная и сердечная недостаточность, ХБП, и др.), наличием признаков системной воспалительной реакции, болей в суставах и мышцах, выраженной утомляемости, проблем в интеллектуально-мнестической и психоэмоциональной сферах.
У пациентов с постковидным артритом требуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, коротких курсов ГКС (преднизолон ≤ 10 мг/сут в течение 5-7 дней), а при наличии депрессивных расстройств-назначение антидепрессантов и антиконвульсантов.
С учетом обострения течения ИВРЗ в посковидном периоде необходимо возобновление иммуносупрессивной терапии при легком течении НКИ через одну неделю после отрицательных мазков на SARS-CoV2, при среднем варианте течения –через 2-3 недели, а при тяжелом течении – через 4 недели.
Для пациентов с ревматоидным артритом, развившимся после НКИ, необходимо назначение базисной терапии в варианте метотрексата (15-25 мг в неделю) либо лефлуномида (20 мг в сутки) или сульфасалазина (2000 мг в сутки). При средней и высокой активности заболевания, несмотря на прием синтетических базисных противоревматических средств, может быть начато применение ГИБТ или таргетных средств (таблица 4). При наличии воспалительного полиартрита показано применение ГКС (преднизолон ≤ 10 мг в сутки) или НПВС.
Таблица 4. Механизмы действия, дозы, схемы введения ГИБТ и таргетных средств при лечении пациентов с РА, перенесших COVID-19
При сохраняющейся активности болезни показано назначение ГИБТ в варианте тоцилизумаба (внутривенно капельно в дозе 4 или 8 мг/кг 1 раз в 4 нед, либо 162 мг п/к 1 раз в неделю через 10-17 дней после выздоровления) либо ритуксимаба (внутривенно капельно, 1000 мг, в 1-й и 15-й дни цикла, не ранее чем через 30 дней после выздоровления (с учетом клинической ситуации).
Пациентам с впервые диагностированной СКВ применение аминохинолиновых препаратов следует назначать в полной дозировке: гидроксихлорохин (по 200 мг 2 раза в сутки) или хлорохин (по 250 мг 2 раза в сутки) в течение 10-14 дней, затем по 1 таблетке длительно постоянно. У беременных с СКВ использование гидроксихлорохина (200 мг в сутки) и хлорохина (250 мг в сутки) следует продолжить. Терапия ГКС и иммуносупрессантами проводится в полной дозе с учетом активности и органного поражения. По показаниям может быть начато применение белимумаба (таблица 5).
Таблица 5. Схемы назначения иммуносупрессивной и биологической терапии у пациентов с СКВ в постковидном периоде
Следует отметить, что терапия дексаметазоном в дозе 16-32 мг/сут, назначаемая в период лечения НКИ, может «смазывать» картину активности ИВРЗ. С учетом этой ситуации требуется обязательное назначение иммуносупрессивной терапии после выздоровления (с учетом представленных выше рекомендаций) и регулярное динамическое наблюдение за такими пациентами для коррекции лечения.
У пациентов с ранним ОА при болевом синдроме показано местное назначение НПВП в виде мазей или гелей (долобене-гель, крем долгит, ибупрофен-гель, диклак др.) или применение ацетоменофена в дозе до 3 г/сут. Особое место в схеме медикаментозного лечения коморбидных пациентов с остеоартритом (ОА) в условиях пандемии занимают симптоматические медленнодействующие препараты (SYSADOA). С учетом особенностей патогенеза COVID-19 в группе SYSADOA предпочтение следует отдавать парентеральным препаратам, не усиливающим протромбогенные свойства крови. У больных с воспалительным фенотипом ОА, развившегося после НКИ, препаратом выбора может быть Алфлутоп, который характеризуется ранним анальгетическим эффектом (на второй неделе терапии), нарастающим эффектом в течение трех месяцев по окончании курсового лечения и длительным периодом последействия – до 4–6 месяцев. Важным практическим преимуществом Алфлутопа, следует считать отсутствие его влияния на параметры гемокоагуляции и снижение потребности в НПВП, вследствие чего уменьшается риск тромботических осложнений, характерных для «лонг-ковида». Короткий курс применения Алфлутопа (десять внутримышечных инъекций по 2,0 мл через день) способствует удобству в применении и повышению приверженности к терапии пациентов с ОА. Применение SYSADOA может быть продолжено в период заболевания COVID-19 и в постковидном периоде (таблица 6). В настоящее время отсутствуют данные об эффективности внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты у пациентов с ранним ОА, развившимся после НКИ.
При выраженном болевом синдроме и наличии реактивного синовита показано стартовое назначение НПВП (диклофенак 100 мг/сут, ацеклофенак 100-200 мг/сут, кетопрофен 100 мг 2 раза в сутки, напроксен 275 мг 2-3 раза в сутки, нимесулид 200 мг/сут, мелоксикам 7.5-15 мг/сут, целекоксиб 200 мг/сут, эторикоксиб 60 мг/сут) с учетом гастроинтестинальных и кардиоваскулярных рисков. Среди местных НПВП препараты Вольтарен Эмульгель 1% и 2% могут рассматриваться в качестве эффективной альтернативы применения системных форм НПВП и позволяют снизить лекарственную нагрузку или полностью отказаться от них. При низком уровне системной абсорбции (меньше 6%) применение местных форм Вольтарен Эмульгель позволяет достигать высоких терапевтических концентраций в очаге воспаления, уменьшать интенсивность боли на срок до 12 часов после однократного применения и ускорить восстановительные процессы в тканях.
Таблица 6 Структурно-модифицирующие препараты, применяемые для лечения пациентов с остеоартритом, перенесших COVID-19
Таким образом, в настоящее время существуют значимые особенности течения лонг-ковида в ревматологии, которые характеризуются формированием недифференцированного артрита, связанного с развитием поствирусного артрита, однако он может являться дебютом системных аутоиммунных заболеваний. Следовательно, пациенты с постковидным недифференцированным артритом должны быть направлены на консультацию к ревматологу с целью расширения дифференциально-диагностического поиска для постановки критериального диагноза и назначения патогенетической терапии. У пациентов с уже существующими ревматологическими заболеваниями в период лонг-ковида нередко отмечается обострение их течения, требующее коррекции терапии и интенсификации лечения с применением высокодозных схем глюкокортикоидов, цитостатиков и ГИБТ.
Методические рекомендации. «Особенности течения LONG-COVID инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия». Часть 9. "Детский мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с COVID-19"
Детский мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с COVID-19
Определение
Детский мультисистемный воспалительный синдром (ДМВС, синоним: мультисистемный воспалительный синдром у детей; код по МКБ-10 – М35.81 - мультисистемный воспалительный синдром), ассоциированный с COVID-19 – редкое острое жизнеугрожающее иммунопатологическое отсроченное, развивающееся через 1-6 недель, осложнение новой коронавирусной инфекцией COVID-19, протекающее с лихорадкой, артериальной гипотензией/шоком, системным васкулитом сосудов мелкого и среднего калибра и мультиорганным воспалением, поражающим кожу и слизистые оболочки, сердце, желудочно-кишечный тракт, нервную систему, легкие, почки. ДМВС, являющийся самым тяжелым, проявлением COVID-19 у детей, впервые был описан в апреле-мае 2020 г., когда в разных странах появились сообщения о случаях Кавасаки-подобного синдрома с последующим развитием полиорганной недостаточности и шока у детей, перенесших COVID-19. Кроме детей, мультисистемный воспалительный синдром как осложнение COVID-19 описывают и у взрослых.
Эпидемиология
По статистическим данным в США заболеваемость ДМВС в среднем составила 316 человек на 1 000 000 случаев заражения SARS-CoV-2, со значимыми различиями в зависимости от возраста и расы. Чаще ДМВС встречается у мальчиков, медиана возраста 9 лет (от 3 месяцев до 17 лет), имеется этническая предрасположенность к развитию ДМВС. В Европейской части России ДМВС чаще, чем данные национальности представлены в популяции, развивается у евреев, представителей кавказских народов, монголоидов, арабов; в США – у лиц африканского, афро-карибского и латиноамериканского происхождения, реже восточноазиатского, ДМВС встречается у 1 на 100 000 человек в возрасте до 21 года. Частота госпитализаций детей с ДМВС коррелирует с уровнем заболеваемости COVID-19 в регионе.
Этиология, патогенез и патоморфология
Патофизиология ДМВС исследована недостаточно. Предполагается, что данный синдром возникает вследствие аномалии иммунного ответа на вирус, по некоторым характеристикам ДМВС схож с болезнью Кавасаки (БК) и синдромом активации макрофагов (САМ). Механизмы, при помощи которых SARS-CoV-2 провоцирует аномальный иммунный ответ, до конца неизвестны. У большинства детей с ДМВС результаты теста на SARS-CoV-2, выполненного методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), отрицательные (60-80%), в то время как результаты серологического исследования положительные (80-90%), чаще выявляются IgG антитела. Это служит дополнительным аргументом в поддержку предположения о том, что ДМВС связан с иммунной дисрегуляцией, возникающей после того, как острая фаза инфекции завершилась. Показано, что IgG к SARS-CoV-2 могут иметь важное патогенетическое значение для развития «цитокинового шторма» за счет стимулирующего влияния на продукцию провоспалительных цитокинов макрофагами. Вместе с тем, воспалительная реакция при ДМВС может отличаться от «цитокинового шторма» при тяжелом остром COVID-19, имеет некоторые общие черты с БК, но также отличается от этого заболевания в отношении субпопуляций Т-клеток, интерлейкина (ИЛ) 17 и биомаркеров, связанных с повреждением артерий. В патогенез ДМВС вовлечены аутоантитела различной специфичности. Обнаружение широкого спектра аутоантител, связывающихся с эндотелиальными, интерстициальными и иммунными клетками позволяет рассматривать ДМВС как своеобразную форму вирус-индуцированного аутоиммунного заболевания. Клинические и лабораторные проявления ДМВС – результат значительного повышения в крови уровня провоспалительных цитокинов, прежде всего, ИЛ-1, ИЛ-6, являющихся мишенями для биологической терапии, а также фактора некроза опухолей α, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-16, ИЛ-17, ИЛ-18, интерферона-γ. Имеются данные о способности S-белка SARS-CoV-2 напрямую активировать Т-клетки, что связно с присутствием в его структуре мотива, гомологичного с эндотоксином В стафилококка, являющегося суперантигеном, который потенциально может индуцировать гиперпродукцию провоспалительных цитокинов. Предполагается, что при ДМВС анти-SARS-CoV-2-антитела могут индуцировать провоспалительный фенотип иммунного ответа за счет механизмов антителозависимого усиления.
По данным анализа состояния здоровья пациентов с ДМВС до его манифестации примерно у половины из них имеются сопутствующие заболевания, в числе которых наиболее часто избыточная масса тела/ожирение (у ¼ больных), аллергические заболевания (атопический дерматит, бронхиальная астма, пищевая или лекарственная аллергия, поллиноз) – у 1/6 детей, реже встречаются эндокринологические заболевания (сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит), врожденные пороки развития и синдромальная патология. Возможна одновременная манифестация ДМВС и сахарного диабета 1-го типа.
Патогенез и патологоанатомическая картина COVID-19 характеризуется развитием тромбовоспаления, генерализованной микроангиопатии в виде деструктивно-продуктивного вирусного васкулита и коагулопатии с вторичным поражением кожи, внутренних органов, ЦНС, гемофагоцитозом. В максимальной степени данные изменения у пациентов детского возраста выражены при ДМВС. При проведении аутопсии на макроскопическом уровне основные изменения сводятся к проявлениям синдрома системного воспалительного ответа небактериальной природы с полиорганной недостаточностью. Основными пострадавшими органами являются легкие (имеют место признаки острой фазы диффузного альвеолярного повреждения), сердце (признаки миокардита), почки («шоковые» почки), головной мозг (отек, васкулит). Поражения сосудов протекают в виде полиангиита, преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра. В среднекалиберных сосудах отмечается воспалительная клеточная инфильтрация их стенок, а в мелких - краевое стояние лейкоцитов и деструкция стенки сосудов, соответствующая микроскопическому паттерну лейкоцитокластического васкулита. Морфологическим выражением ДМВС являются многочисленные воспалительные инфильтраты (преимущественно лимфо-моноцитарно-макрофагальные, в меньшей степени гранулоцитарные) в различных органах, что полностью соответствует названию заболевания.
Клиническая картина и диагностика
Основными клиническими проявлениями ДМВС являются персистирующая лихорадка и системное воспаление с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем – кожи и слизистых оболочек, сердечно-сосудистой и нервной систем, системы крови, ЖКТ, почек. Прогрессирование воспалительного ответа может привести к развитию САМ, полиорганной недостаточности и гибели пациента. Лихорадка характеризуется рефрактерностью к антибактериальной терапии, возобновляется через 1-6 недель после перенесенного COVID-19. Диагностическую сложность представляют пациенты, перенесшие COVID-19 бессимптомно, что типично для детей. В этом случае для установления диагноза определяющее значение имеют данные эпидемиологического анамнеза, результаты лабораторных обследований детей, их родителей и окружения (результаты серологической диагностики, главным образом, обнаружение антител IgG). Характерно появление полиморфной сыпи, чаще пятнистой, пятнисто-папулезной, конъюнктивита, склерита, лимфаденопатии, отечности ладоней и стоп, сближающей фенотип ДМВС с БК (чаще с неполной формой). Чем младше возраст ребенка, тем чаще проявления ДМВС у него соответствуют БК.
У пациентов могут отмечаться кашель, одышка, усиливающиеся в горизонтальном положении, десатурация, плевральный выпот, однако все респираторные проявления при ДМВС – результат недостаточности кровообращения, шока, а не поражения легких вследствие пневмонии, вызванной COVID-19. Кислородотерапия или ИВЛ необходимы таким больным для стабилизации гемодинамики. У большинства пациентов с ДМВС результаты рентгенографии органов грудной клетки в норме, могут определяться небольшой плевральный выпот, признаки разрешающейся или перенесенной пневмонии. Аналогичные изменения выявляются на компьютерных томограммах, на них также могут определяться участки «матового стекла», признаки отека междольковых перегородок или в тяжелых случаях недостаточности кровообращения отека легких.
О вовлечении в патологический процесс сердца будут свидетельствовать также боли за грудиной, цианоз, отеки. Обязательным при обследовании пациентов с ДМВС является измерение и мониторинг артериального давления. ДМВС может приводить к артериальной гипотензии, шоку, миокардиту, перикардиту, коронариту, эктазиям и аневризмам коронарных артерий (КА), нарушению ритма сердца, острому коронарному синдрому, тромбозам. Данные кардиальные проявления ДМВС могут развиться как в начале заболевания, так и на фоне нарастания воспалительной активности. Дистрибутивный шок часто рефрактерен к восполнению объема циркулирующей крови, требует применения вазопрессоров и, в редких случаях, ИВЛ. Острое повреждение миокарда сопровождается повышением маркеров повреждения миокарда (тропонин, N-терминальная часть прогормона мозгового натрийуретического пептида NT-proBNP или BNP), уровень которых необходимо контролировать в динамике до нормализации. При проведении эхокардиографии (ЭхоКГ) определяется систолическая дисфункция левого желудочка, о чем будет свидетельствовать снижение его фракции выброса, коронарит и в ряде случаев эктазии, аневризмы КА, перикардиальный выпот. У детей с ДМВС результаты ЭКГ могут быть неспецифическими, хотя встречаются описания случаев аритмии и блокады сердца. У пациентов с ДМВС ЭКГ следует проводить не реже, чем каждые 48 ч во время госпитализации.
Гастроинтестинальные симптомы также могут быть одним из основных проявлений ДМВС. Они включают боль в животе, тошноту, рвоту, диарею, клиническая картина сходна с проявлениями острого вирусного гастроэнтерита, в ряде случаев симулирует острый аппендицит, что требует лапароскопии. Возможно развитие серозного перитонита. При УЗИ или КТ брюшной полости могут определяться скопление свободной жидкости, асцит, а также воспаление кишки и брыжейки, включая терминальный илеит, мезентериальную лимфаденопатию и перихолецистический отек, по данным колоноскопии – колит. В биохимическом анализе крови определяется повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ).
У ряда пациентов могут отмечаться повышенная возбудимость, судороги, менингеальные симптомы, угнетение сознания. Возможно развитие менингита, цереброваскулита.
Частота кожных и кожно-слизистых, гастроинтестинальных, неврологических проявлений ДМВС, миокардита и БК зависит от возраста. У детей в возрасте до 5 лет чаще, по сравнению с другими возрастными группами, регистрируются кожные и кожно-слизистые симптомы БК, в то время как у подростков ДМВС чаще манифестировал в виде миокардита или неврологических симптомов. В табл. 1 представлена частота основных клинических и лабораторно-инструментальных признаков ДМВС на основании анализа наблюдений 245 госпитализированных пациентов в стационары Москвы и Екатеринбурга.
Таблица 1. Клинико-инструментальная характеристика наблюдаемых пациентов с ДМВС, ассоциированным с COVID-19
Если в описаниях первых серий случаев сообщалось о частом развитии ДМВС с тяжелыми проявлениями, которые характеризовалась высокой распространенностью шока, вовлечения миокарда и дыхательной недостаточности, то в настоящее время становится понятным широкий диапазон тяжести течения ДМВС, включая легкие формы, протекающие без шока, дисфункции левого желудочка, дыхательной недостаточности и острого повреждения почек.
Отклонения в результатах лабораторных исследований при ДМВС, ассоциированном с COVID-19, свидетельствуют о высокой лабораторной активности, проявляющейся нейтрофильным лейкоцитозом (83,8% пациентов), лимфоцитопенией (88,2%), повышением СОЭ (70,5%), С-реактивного белка (СРБ, 98,4%), прокальцитонина (ПКТ, 74,3%), ферритина (78,5%), гипоальбуминемией (78,6%), повышением активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ, 32,1%). Большинство пациентов имеют коагулопатию, характеризующуюся повышением уровня D-димера (53,8%) и/или фибриногена (92,2%).
Концентрация провоспалительных цитокинов также повышена, но их значение не должно влиять на метод применяемого лечения. Таким образом, необходимо помнить, что как при COVID-19, так и при ассоциированном с ним ДМВС, лабораторные маркеры синдрома системной воспалительной реакции повышены без бактериальной инфекции, что затрудняет ее исключение, может быть причиной неоправданно широкого назначения антибиотиков.
У пациентов, которые не соответствуют вышеуказанным критериям ДМВС, следует исключать другие заболевания, продолжая при этом наблюдение в отношении возможности ДМВС, особенно в случае эпидемиологической связи с SARS-CoV-2. Однако у пациентов, которые соответствуют критериям ДМВС, также следует учитывать другие причины симптомов, поскольку данный синдром имеет много общих черт с различными заболеваниями, проявляющихся лихорадкой и поражениями кожи (включая инфекции, новообразования и воспалительные заболевания). Шок неясной этиологии в условиях пандемии COVID-19 требует полной диагностики в направлении ДМВС.
ДМВС требует проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями и осложнениями, развивающимися на фоне других инфекционных, гематологических и ревматических заболеваний. Среди последних следует в первую очередь обратить внимание на БК, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (САМ), бактериальный сепсис, инфекционный токсический шок, системный ювенильный идиопатический артрит, системную красную волчанку (СКВ) и системные васкулиты. ДМВС можно отличить от БК, не связанной к SARS-CoV-2, по некоторым эпидемиологическим, клиническим и лабораторным характеристикам:
- БК чаще встречается у выходцев из стран Азии, в то время как для ДМВС характерна другая этническая предрасположенность и он относительно редок у лиц азиатского происхождения
- ДМВС развивается у детей более широкого возрастного диапазона, поражая детей с медианой возраста 9 лет, для него характерны более выраженные симптомы со стороны ЖКТ и ЦНС, он чаще связан с шоком и сердечной дисфункцией (аритмией и дисфункцией левого желудочка), чем БК, поражающая в основном детей первых 5 лет жизни и сопровождающаяся шоком не чаще, чем в 10% случаев
- пациенты с ДМВС на момент возникновения симптомов обычно имеют более низкое количество тромбоцитов, более низкое абсолютное количество лимфоцитов и более высокую концентрацию СРБ, чем пациенты с БК. Пациенты с положительными результатами теста на SARS-CoV-2 (или после контакта с лицом с COVID-19), которые соответствуют всем или части критериев диагностики БК, должны рассматриваться как пациенты с ДМВС, и им должна быть проведена стандартная терапия БК.
Экзантему при ДМВС также необходимо дифференцировать с поражением кожи при острой COVID-19, которая может проявляться в виде участков псевдо-обморожения на акральных поверхностях конечностей (иногда называемых «ковидные пальцы»), папуловезикулезной, уртикарной, кореподобной сыпи.
У всех детей с подозрением на ДМВС необходимо взять кровь для посева, до получения результатов которого должна проводиться эмпирическая антибиотикотерапия. Антибиотикотерапия должна быть прекращена сразу после исключения бактериальной инфекции, если состояние ребенка стабилизировалось. Вовлечение сердца, особенно КА, нетипично для бактериального сепсиса и может быть одним из дифференциально- диагностических признаков.
К вирусным патогенам, инфекции вызванные которыми могут проявляться мультисистемным поражением и/или миокардитом, осложняться САМ, относятся вирус Эпштейна-Барр, парвовирус В19, цитомегаловирус, аденовирус и энтеровирусы. Эти вирусы редко вызывают острое мультисистемное поражение у иммунокомпетентных детей. Проведение серологического исследования (важно до трансфузии иммуноглобулинов) и ПЦР поможет отличить эти вирусные инфекции от ДМВС, ассоциированного с COVID-19.
СКВ может проявляться фульминантным мультисистемным заболеванием с преимущественным вовлечением в патологический процесс почек и ЦНС, что не является типичным признаком ДМВС. Кроме того, большинство пациентов с СКВ сообщает об усталости и плохом самочувствии на протяжении длительного периода времени до проявления симптомов тяжелого заболевания. По контрасту с СКВ, большинство детей с ДМВС здоровы до момента резкого развития лихорадочного состояния.
Терапия
Целью лечения ДМВС является стабилизация клинического состояния пациента в случае возникновения опасных для жизни состояний и предотвращение долгосрочных осложнений со стороны различных органов. Дети с ДМВС или подозрением на него должны быть госпитализированы. В отделение реанимации и интенсивной терапии должны госпитализироваться дети с нестабильностью гемодинамики (шок, аритмия), существенными респираторными нарушениями (потребность в кислородотерапии), поражением почек, печени, ЦНС, несущим потенциальную угрозу жизни. Лечение детей с ДМВС требует мультидисциплинарного подхода с привлечением детских инфекционистов, ревматологов, кардиологов, анестезиологов-реаниматологов, гематологов.
В настоящее время нет доказательных данных для непосредственного сравнения различных терапевтических вмешательств при ДМВС, основывающихся главным образом на опыте различных центров и экстраполировании лечения БК, САМ, тяжелого COVID-19. Актуальные рекомендации включают:
- иммуноглобулины для внутривенного введения (ИГВВ) и/или глюкокортикостероиды (ГКС) в качестве первой линии терапии
- генно-инженерные биологические препараты, в том числе ингибиторы ИЛ-1 (например, анакинра), ИЛ-6 (тоцилизумаб) - в качестве второй линии терапии при неэффективности ГКС
- антиагреганты (ацетисалициловая кислота, АСК или аспирин)
- антикоагулянты (прямого действия – низкомолекулярный гепарин эноксапарин, непрямого действия – варфарин, для решения вопроса об их назначении состояние КА оценивается при ЭхоКГ с помощью Z-шкалы как при БК [28], табл. 3). Таблица 3
Таблица 3. Рекомендации по терапии ДМВС Американского колледжа ревматологии
Реанимация детей с шоком должна проводиться в соответствии с положениями стандартных протоколов. Адреналин или норадреналин являются вазоактивными агентами, предпочтительными при лечении шока, резистентного к жидкостной нагрузке, у детей; применение адреналина предпочтительно при наличии доказательств дисфункции левого желудочка. Для лечения детей с дисфункцией желудочка тяжелой степени может оказаться полезным добавление милринона. При фульминантном течении заболевании может потребоваться механическая гемодинамическая поддержка в форме проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Прогноз
Прогноз ДМВС остается до конца неопределенным, учитывая новизну этой нозологической единицы. Частота летальных исходов в разных сериях наблюдений составляет 0,4-1,7%.
Складывается впечатление, что дилатация КА при ДМВС в первую очередь связана с поверхностным воспалением или дисфункцией эндотелия и стойкие аневризмы КА в исходе данного синдрома, в отличие от БК, не формируются. Вместе с тем, ЭхоКГ рекомендуется повторить как минимум через 7–14 дней и 4–6 недель после появления первых симптомов ДМВС. В случае сердечных нарушений в острой фазе заболевания проведение ЭхоКГ может быть рассмотрено через год после постановки диагноза данного синдрома. У большинства пациентов с ДМВС функция левого желудочка очень быстро улучшается, но долгосрочные осложнения миокардита, например, фиброз или рубцевание, неизвестны, поэтому через 2–6 месяцев после установления диагноза ДМВС пациентам со значительной преходящей дисфункцией левого желудочка в острой фазе заболевания (фракция выброса левого желудочка <50 %) или стойкой дисфункцией левого желудочка может быть показана МРТ сердца, включая функциональную оценку, T1/T2-взвешенных изображения, T1- картирование и измерение внеклеточного объема, а также изображение с поздним усилением гадолинием.
Методические рекомендации. «Особенности течения LONG-COVID инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия». Часть 10. "Мультисистемный воспалительный синдром у взрослых, ассоциированный с COVID-19"
Мультисистемный воспалительный синдром у взрослых, ассоциированный с COVID-19
Определение
Мультисистемный синдром взрослых, ассоциированный с Covid-19 (MIS-A) - редкое жизнеугрожающее иммунопатологическое осложнение новой коронавирусной инфекцией COVID-19, развивающееся у лиц старше 21 года в течение 12 недель от начала заболевания и характеризующееся развитием тяжелого поражения ≥ 1 органа или системы, за исключением органов дыхания, и наличием лабораторных признаков системного воспаления.
Первые публикации с описанием случаев системного мультивоспалительного синдрома у взрослых, перенесших новую коронавирусную инфекцию, стали появляться с лета 2020 года.
Точных статистических данных о частоте MIS-A к настоящему времени нет. Согласно имеющимся данным, этот синдром описан у лиц в возрасте до 50 лет и чаще развивается при наличии у больного сопутствующих заболеваний. Также у взрослых отмечается более тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы и более высокая частота тромбозов, чем у детей.
Патогенез
Патофизиология MIS-A изучена недостаточно. Известно, что острый период COVID-19 может протекать тяжело с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, при этом триггером быстрого прогрессирования и полиорганной недостаточности является системное воспаление. Развитие MIS-C/A также характеризуется гипериммунной воспалительной реакцией и высвобождением цитокинов, имеющей определенное сходство с синдромом активации макрофагов. Также, возможно, определенную роль играет длительная экстрапульмональная персистенция вируса, который, как известно, обнаруживается во многих органах и тканях, включая сердце, печень, головной мозг, почки, желудочно-кишечный тракт. Важное значение может иметь вызванное вирусом SARS-CoV-2 повреждение эндотелия, тромботическая микроангиопатия, дисрегуляция иммунного ответа и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Эндотелиальная дисфункция определенно является одним из основных патогенетических механизмов тяжелого течения острого периода COVID-19. Повреждение эндотелия, вызванное прямым действием вируса или развивающееся в рамках системного воспаления приводит к гиперкоагуляции, коагулопатии и тромбоэмболическим осложнениям как в остром периоде коронавирусной инфекции, так и в постковидном периоде, в том числе при развитии MIS-A.
Особенности иммунного ответа у пациентов с MIS-A требуют дальнейших исследований. Однако очевидно, что определенную роль может играть экстрафолликулярная активация В-лимфоцитов и агрессивная воспалительная реакция может быть ответственна за опосредованное иммунной системой повреждение тканей. В процессе формирования ответа на SARS-CoV-2 активируются моноциты и натуральные киллеры, продуцирующие большое количество провоспалительных цитокинов, что приводит к «цитокиновому шторму» и дисрегуляции РААС.
Также известно, что тяжесть течения и смертность при новой коронавирусной инфекции коррелирует с тяжестью лимфопении, при которой снижается число как CD4+, так и CD8+ субпопуляций т-лимфоцитов. Причина лимфопении до конца неизвестна, возможно определенную роль играет прямое повреждающее действие вируса на Т-лимфоциты, как при MERS-CoV, или это влияние воспаления на секвестрацию Т-лимфоцитов. Если индукция Т- клеточного иммунитета является обязательной для формирования эффективного противовирусного иммунитета, то дисрегуляция Т-клеточного ответа может вносить определенный вклад в развитие гипериммунного воспаления.
По аналогии с мультисистемным воспалительным синдромом у детей, важную роль может играть нарушение интерферонового статуса с гиперпродукцией IFN-c.
Клиническая картина и диагностика
Основными клиническими проявлениями мультисистемного воспалительного синдрома у взрослых являются персистирующая лихорадка (96%), гипотензия и другие нарушения со стороны сердечно сосудистой системы (60%), одышка (52%) и диарея (52%). Наиболее часто поражаются система крови, сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт. Тяжелое течение мультисистемного воспалительного синдрома отмечается примерно у 50% больных, летальность составляет около 7%.
Что касается лабораторных данных, то в большинстве описанных к настоящему времени случаев у пациентов отмечалось повышение уровней Д- димера (91%) и лимфопения (86%). У большинства больных были повышены маркеры коагулопатии и/или воспаления (90%), такие как интерлейкин 6, ферритин, фибриноген, С-реактивный белок, натрийуретический пептид.
Vogel T.P. и соавт. (2021) предложены диагностические критерии MIS-A, согласно которым определенным случаем мультисистемного воспалительного синдрома у взрослых, ассоциированного с Covid-19, можно диагностировать при наличии следующих критериев: возраст от 21 года и старше, персистирующая лихорадка в течение 3 и более дней, ≥ 2 клинических признаков (поражение кожи и слизистых; поражение ЖКТ; шок, гипотензия; неврологические симптомы; миокардит и др.), лабораторные маркеры воспаления и коагулопатии (СРБ, Д-димер, фибриноген, ИЛ-6 и др.), ≥ 2 признаков активности заболевания (повышение уровней NaproBNP и/или тропонина; нейтрофилия, лимфопения и/или тромбоцитопения; изменения на ЭКГ и ЭхоКГ), подтвержденная связь с новой коронавирусной инфекцией Covid-19.
У пациентов, которые не соответствуют критериям определенного случая MIS-A, следует исключать другие заболевания, продолжая при этом наблюдение и лечение, особенно в случае подтвержденной связи, в том числе эпидемиологической, с SARS-CoV-2. Также необходимо дифференцировать данный синдром от волнообразного течения острого периода COVID-19. В этом могут помочь повторные исследования на РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР и серологические тесты на наличие антител. При этом нужно иметь ввиду, что у ряда коморбидных больных образование антител может быть более поздним, и в течение длительного времени может наблюдаться положительный тест на РНК SARS-CoV-2.
Терапия
В настоящее время нет каких-либо четких рекомендаций по лечению MIS-A, основанных на принципах доказательной медицины. Основные терапевтические мероприятия включают применение системных глюкокортикостероидов и/или препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения в качестве терапии первой линии, применение генно-инженерных биологических препаратов – ингибиторов ИЛ-1, ИЛ-6 в качестве второй линии, антикоагулянтов и антиагрегантов.
Методические рекомендации. «Особенности течения LONG-COVID инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия». Часть 11. "Медицинская реабилитация при Long-COVID инфекции"
Мультисистемный воспалительный синдром у взрослых, ассоциированный с COVID-19
После перенесенной коронавирусной инфекции разнообразные остаточные клинические симптомы, функциональные и рентгенологические изменения имеют различную выраженность и динамику и могут сохраняться в течение неопределенно долгого времени. Исследованиями показано, что 45% выписанных из больницы пациентов потребуют поддержки со стороны здравоохранения и социального обслуживания, и 4% потребуют восстановления в условиях продолжающегося стационарного лечения. Исследования предполагают, что легочный фиброз станет одним из главных осложнений в пациентах с инфекцией SARS-CoV-2. Повреждение легкого, связанное с SARS-CoV-2, может привести к ухудшению альвеолярного газообмена и уменьшения легочной функции вентиляции. В связи с этим системы здравоохранения должны запланировать и организовать мероприятия по подострой и хронической медицинской реабилитации пациентов, восстанавливающихся после новой коронавирусной инфекции COVID 19 (далее nCOV19). Учитывая тяжесть последствий инфекции у более чем 2% переболевших необходимо предусмотреть необходимость проведения мероприятий по медицинской реабилитации в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Функциональные последствия nCOV19 связаны с непосредственным поражением вирусом органов и систем пациентов, последствиями развития цитокинового шторма, применения терапевтических стратегий (противовирусная терапия, глюкокортикоиды, ИВЛ, длительная мобилизация, своевременность назначения и начала восстановительных мероприятий и др.); индивидуальными особенностями реагирования организма пациентов на терапевтические воздействия, индивидуальными особенностями восстановления клеток, тканей, функций, деятельности; своевременности и адекватности проведения реабилитационных мероприятий. Данные различных исследований свидетельствуют о необходимости разработки протоколов восстановления пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19 (nCOV19), чтобы профилактировать повторную госпитализацию и необходимость оказания постнеотложной помощи, развитие нарушений функций, значительно ограничивающих жизнедеятельность пациентов.
Комментарий: Универсальной программы медицинской реабилитации для пациентов с новой коронавирусной инфекцией предложить нельзя, в том числе потому, что не существует какого-либо конкретного симптома или группы симптомов или признаков, которые бы были специфичны только для COVID-19. Программа должна строиться на основании индивидуального синдромно-патогенетического подхода, реализующего максимальное использование возможностей реабилитационных технологий в зависимости от имеющегося у пациента набора нарушений функций, ограничения жизнедеятельности, с учетом патогенеза заболевания на основании сформулированной цели и задач медицинской реабилитации каждого конкретного пациента.
Рекомендовано направлять пациентов с nCOVID 19 для выполнения мероприятий по медицинской реабилитации в отделения медицинской реабилитации II и III этапов согласно территориальным приказам по маршрутизации пациентов в процессе оказания помощи по медицинской реабилитации на основании рекомендаций врачей первичного звена, данных диспансерного обследования и наблюдения за пациентом. Основные факторы, определяющие потребность в медицинской реабилитации у пациентов с COVID-19 на втором и третьем этапах реабилитации:
- преморбидная инвалидизация (до COVID-19)
- ухудшение состояния и декомпенсация ранее существующей патологии, которая происходит на фоне COVID-19 инфекции и на фоне госпитализации (гиподинамия, использование аппаратов ИВЛ, сенсорная и информационная депривация)
- нарушения функционирования, связанные непосредственно с действием COVID-19.
Мероприятия медицинской реабилитации пациентов с перенесенной коронавирусной пневмонией следует проводить команде специалистов по медицинской реабилитации (далее - мультидисциплинарная реабилитационная команда - МДРК), состоящей из лечащего врача (врача физической и реабилитационной медицины), врача лечебной физкультуры (далее - врач ЛФК), врача физиотерапии (далее - врач ФЗТ), инструктора-методиста по лечебной физкультуре (далее - инструктора-методиста ЛФК), медицинского психолога, палатной медсестры, и других специалистов, прошедших подготовку в рамках специальных программ дополнительного профессионального образования (далее - программа ДПО), направленных на восстановление дыхательной функции бронхолёгочной системы на оптимальном для пациента уровне; максимальную активизацию диафрагмального дыхания; улучшение бронхиальной проходимости, мукоцилиарного клиренса и альвеолярной вентиляции; нормализацию вентиляционно-перфузионных отношений; нормализацию и регуляцию иммунологического статуса; восстановление толерантности к нагрузкам, психоэмоциональной стабильности, повседневной активности и участия. Для достижения цели мультидисциплинарной реабилитационной команде потребуется объединить усилия и совместно скоординировать свои действия. Постановка цели реабилитации, ориентированной на восстановление конкретной активности повседневной жизни, при которой пациент контролирует симптомы своего заболевания является основой реабилитации.
Проведение реабилитационных процедур обязательно должно включать в себя тщательный контроль за состоянием пациента и наличием у него противопоказании, особенно со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
«Стоп-сигналами» для проведения мероприятий по медицинской реабилитации на этапе лечения пациента с коронавирусной пневмонией в условиях круглосуточного отделения медицинской реабилитации являются: температура выше 38 градусов С, усиление одышки; повышение ЧСС более 50% от исходной величины или снижение ЧСС при нагрузке; РО2 < 90% или снижение на 4 пункта во время выполнения реабилитационных мероприятий, ЧД > 25, чувство стеснения в груди, головокружение, головная боль, помутнение сознания, потливость, чувство нехватки воздуха.
Методами контроля эффективности медицинской реабилитации являются:
2-й этап медицинской реабилитации рекомендовано организовывать преимущественно в отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации в зависимости от нарушений функции, приводящим к более значительным ограничениям жизнедеятельности.
Комментарий. Учитывая эпидемиологию и динамику развития заражений коронавирусом, а так же статистику России по вылеченным пациентам и показании для выписки пациента с коронавирусной пневмонией из специализированного отделения, в каждом субъекте Российской Федерации для реализации мероприятий по восстановлению функций, активности участия пациентов, а также в целях предотвращения вторичного инфицирования или распространения новой коронавирусной инфекции необходимо развернуть не менее 2100 коек 2-го этапа, или из расчета 1 койка на 70000 населения.
При этом не менее 70% коек должны предусматривать возможность изоляции пациентов, поступивших на 2-йэтап медицинской реабилитации при сохраняющейся положительной реакции на COVID-19 при выписке пациента из специализированного стационара, а также пациентов, чьи отрицательные результаты лабораторных тестов не получены, несмотря на отсутствие клинической картины COVID-19.
Предпочтительно, чтобы такие отделения находились в структуре стационара, оказывающего помощь пациентам COVID-19.
Медицинскую помощь по медицинской реабилитации в специализированном отделении медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями (нарушениями структур, функций, активности и участия вследствие новой коронавирусной инфекции COVID-19) рекомендовано оказывать как непосредственно в отделении, так и дистанционно с использованием телемедицинских технологий, используя аудио и видеоматериалы. Для этого необходимо привлекать специалиста по IT- технологиям медицинской организации.
При госпитализации в отделение медицинской реабилитации 2-го этапа для пациентов с COVID-19 рекомендуется использовать следующие критерии:
- наличие реабилитационного потенциала (по оценке реабилитационной команды пациент может быть безопасно отлучен от ИВЛ, стабилен по витальным показателям);
- > 7 дней с момента постановки диагноза COVID-19; - не менее 72 часов без лихорадки и жаропонижающих средств;
- стабильные показатели интервала RR по ЭКГ и SpO2;
- отсутствие отрицательной динамики, подтвержденной инструментальными методами исследования (по данным КТ (рентгена) или УЗИ легких)
- с оценкой по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) 4-5 баллов (Приложения 3-5);
- пациенты, с оценкой по ШРМ 3-2 балла, нуждающиеся в медицинской реабилитации и подходящие по критериям для 3-го этапа, при отсутствии возможности посещать поликлинику, в том числе по социальным и эпидемическим причинам.
3-й этап медицинской реабилитации рекомендуется организовывать в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара, амбулаторных отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями медицинских организаций в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации, а так же на дому с использованием телемедицинских технологий по направлению врачебной комиссии медицинской организации, оказывавшей помощь пациенту на 1-ом или 2-ом этапе или врачебной комиссии поликлиники, осуществляющей мероприятия по вторичной профилактике.
Комментарий. Специалисты МДРК (врач терапевт, врач ФРМ, врач по ЛФК, инструктор-методист по ЛФК или инструктор ЛФК, врач ФЗТ, мед. сестры по физиотерапии и массажу, медицинский психолог) оказывают помощь пациентам с учетом результатов лабораторной диагностики (ПЦР) в изолированных, хорошо проветриваемых помещениях, с использованием СИЗ, только индивидуально, а также с использованием телемедицинских технологии, дистанционно. Минимально необходимое количество специалистов реабилитационной команды для организации работы по медицинской реабилитации на 3-м этапе с учетом одновременной дистанционной работы с пациентами на дому - не менее одной МДРК на 15 пациентов. Все специалисты МДРК Должны пройти специальную подготовку в рамках программ ДПО по организации и технологиям индивидуальной реабилитации пациентов с последствиями новой коронавирусной инфекции (COVID-19).
Учитывая распространенность коронавирусной инфекции, длительное выделение РНК вируса и выраженное снижение функций организма, значительно ограничивающее активность и участие пациента с COVID, рекомендуется, на сколько возможно, проводить мероприятия по медицинской реабилитации 3 этапа дистанционно с использованием телемедицинских и информационных технологий.
Рекомендовано ограничить число процедур, для которых необходимо посещение пациентом поликлиник или стационара дневного пребывания. Рекомендуется использовать телереабилитацию как одну из основных форм проведения мероприятий по медицинской реабилитации пациентов с целью улучшения их функциональных возможностей и здоровья на всех этапах от острой фазы до домашнего наблюдения, чтобы обеспечить непрерывность реабилитационного процесса.
Рекомендуется структурировать программу реабилитационных мероприятий пациентов в домашних условиях с приоритетом на восстановление показателей дыхательной системы, толерантности к физическим нагрузкам, в режиме нарастающей нагрузки с клиническим контролем состояния.
На 3-й этап медицинской реабилитации рекомендовано направлять следующих пациентов с COVID-19:
- имеющих реабилитационный потенциал
- ШРМ 2-3 балла
- нуждающихся в реабилитации и подходящих по критериям для 3-го этапа и имеющих возможность безопасно получать дистанционную реабилитацию.
Пациенты, имеющие нарушение функций в следствии заболевании или состоянии центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы в сочетании с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), должны получать медицинскую помощь по медицинской реабилитации в соответствии с более выраженными нарушениями функционирования по решению врачебной комиссии медицинской организации на основании мультидисциплинарной оценки.
Рекомендовано соблюдение всех противоэпидемических мероприятий во время оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации пациентам на 2-ом и 3-ем этапах, осуществление необходимых мероприятий и использование для персонала и пациентов СИЗ в соответствии с действующими нормативными документами. Для обработки помещений и палат для улучшения качества воздуха в помещениях рекомендуется применение ультрафиолетового облучения (УФО).
Рекомендуется внести коррективы в региональные системы организации реабилитационной помощи для адаптации к появлению потока пациентов, перенесших COVID, чтобы обеспечить всем пациентам доступность медицинской помощи по медицинской реабилитации и персонализированный маршрут на этапы в зависимости от тяжести состояния Рекомендуется осуществлять направление пациентов в медицинские организации посредством предварительного дистанционного консультирования для определения этапа осуществления медицинской реабилитации.
Для обеспечения реализации индивидуальной программы реабилитации (далее - ИПМР) в соответствии с ограничением жизнедеятельности рекомендовано использовать Шкалу реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ).
Исследования так же показывают, что в течении длительного периода после дебюта новой коронавирусной инфекции, в том числе в период проведения реабилитационных мероприятий, у пациента могут развиться тромбоэмболические осложнения, включая легочную эмболию, ишемические нарушения кровоснабжения миокарда, сердечная недостаточность и инсульт; воспалительные осложнения (миокардит, миозит и менингит), неврологические осложнения, такие как синдром Гийена-Барре, полиневропатия, дисфагия, афазия, аносмия, авгезия, энцефалит, паралич третьего и седьмого черепных нервов и др;. В этом случае пациенту необходимо оказывать медицинскую помощь в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями. Риск регоспитализации в специализированные отделения выше у мужчин и пациентов с коморбидными заболеваниями.
Рекомендуется для достижения наилучшего результата организовать выполнение ИПМР пациентами с новой коронавирусной инфекцией на третьем этапе медицинской реабилитации 3 раза в неделю. Два раза в неделю под наблюдением специалистов, один раз - без наблюдения.
В ИПМР следует включать как минимум 12 занятий под наблюдением специалистов. Рекомендованная длительность программ реабилитации составляет от 6 до 12 недель.
Всем пациентам, завершившим индивидуальную программу медицинской реабилитации после пневмонии в следствии COVID-19, следует рекомендовать продолжать занятия самостоятельно.
Повторный курс реабилитации следует проводить для пациентов, которые прошли курс реабилитации более 1 года назад.
Допуск к возобновлению физических тренировок, занятий фитнесом всем пациентам необходимо получить у врача-терапевта поликлиники или у врача спортивной медицины в соответствии с положениями Приказа №1144н 23.10.202г.
Для оценки спектра нарушений функций и ограничения жизнедеятельности, развившихся вследствие новой коронавирусной инфекции, необходимо провести разносторонне обследование пациентов. Стандартизованное обследование пациентов, перенесших инфекцию на всех этапах медицинской реабилитации должно включать, но не ограничиваться ими, следующие методы:
1. Оценка дыхательной функции (спирография, бодиплетизмография и определение диффузионной способности легких (DLco), оценка уровня SpO2 крови кислородом методом пульсоксиметрии тесты на оценку переносимости гипоксии в нагрузке (Генчи, Штанге, упрощенный звуковой тест с произнесением цифр на спокойном продолжительном выдохе (чем больше счет, тем лучше показатель, но не менее 30), Серкина и Розенталя), выраженность одышки по шкале одышки MRS
2. Оценка функции миокарда (суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография далее - ЭхоКГ)
3. Оценка свертывающей функции крови, системного воспаления и функции печени (тромбоциты, эритроциты, цветной показатель, СОЭ, Д-димер, АЧТВ, МНО, АЛТ, АСТ), уровень калия и натрия крови, трансаминаз, общего белка, альбумина (при наличии возможности), С-реактивного белка, креатинина с подсчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration)
4. Общий анализ мочи и оценка суточной потери белка по показаниям
5. Оценка толерантности к нагрузке (Для оценки переносимости физической нагрузки рекомендуется последовательно применять тест с шестиминутной ходьбой, кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ) с газовым анализом на беговой дорожке или велоэргометре с использованием RAMP - протокола со ступенчато нарастающей нагрузкой от 10 до 30 ватт/мин с предварительным расчетом прироста мощности с учетом возраста, роста, веса и пола тестируемого, сопутствующих заболеваний и противопоказаний.
Комментарии. Тесты с дозированной физической нагрузкой или тесты на сердечно-легочную физическую нагрузку (СЛФН) считаются золотым стандартом в процессе респираторной реабилитации, поскольку они позволяют одновременно оценивать объективные (сердечно-легочные реакции, объем легких, сатурацию кислорода, АД, ЧСС и т.д.) и субъективные переменные (интенсивность одышки, ощущения дискомфорта в ногах). К основным диагностическим показателям относятся: пиковое потребление кислорода (VO2 peak) и пиковая продукция углекислого газа (VCO2 peak), частота респираторного обмена (RER - VCO₂/VO₂), дыхательный объем (VT), минутная вентиляция (VE), частота сердечных сокращений (HR), кислородный пульс (VO2/HR), Дыхательные эквиваленты кислорода и углекислого газа (EQO₂ и EQCO₂), аэробно-анаэробные пороги (дыхательные и лактатные), хронотропно-метаболический индекс (CMI), SpO₂, вентиляционно-перфузионное отношение (VD/VT) и др.
Проведение CPET (cardiopulmonary exercise test) показано у пациентов с ограниченной переносимостью физической нагрузки, когда причины данного ограничения не были достаточно выяснены после тщательного исследования дыхательной системы или центральной гемодинамики в покое. Причинами ограничения переносимости физической нагрузки и одышки могут быть ишемия миокарда, периферические сосудистые заболевания, бронхиальная астма, ХОБЛ, интерстициальные заболевания легких, ожирение, малоподвижный образ жизни, психогенная одышка, заболевания опорно-двигательного аппарата.
6. Оценка силы мышц (шкала комитета медицинских исследований MRS, мануального мышечного теста, изокинетического мышечного теста и измерения диапазона движений суставов.)
7. Оценка баланса (шкала Берга)
8. Оценка дисфагии (трехлотковый тест с продуктами разной густоты)
12. Уровень повседневной активности (шкала Бартель, ШРМ)
13. Рекомендуется оценивать психоэмоциональный статус (тест САН, тест Спилбергера)
Комментарий. Основой реабилитации на втором и третьем этапах реабилитации должна быть концепция контроля (управления) симптомов заболевания и своего состояния самим пациентом. Пациента следует обучить пониманию своего состояния, умению отличить симптомы одышки, связанные с тревогой от симптомов, связанных со снижением сатурации кислорода в крови. Пациент должен научиться регулировать физическую нагрузку, уровень активности повседневной жизни и своё эмоциональное состояние.
При необходимости пациент должен быть проконсультирован профильными специалистами (невролог, кардиолог, пульмонолог, ревматолог). Для формулировки реабилитационного диагноза и обоснованного формирования индивидуальной программы медицинской реабилитации должна быть использована международная классификация функционирования (МКФ).
Следует использовать следующие домены МКФ: 260 Проприоцептивная функция; b280 Ощущение боли; b440 Функция дыхания; b445 Функция дыхательных мышц;
b450 Дополнительные дыхательные функции; b455 Функция толерантности к физической нагрузке; b710 Функции подвижности сустава; b730 Функции мышечной силы; b740 Функции мышечной выносливости; b760 Контроль произвольных двигательных функций s410; d4103 Изменение позы тела при положении сидя; d4100 Изменение позы тела при положении лежа; d415 Поддержание положения тела; d420 Перемещение тела; d450 Ходьба; d4600 Передвижение в пределах жилища.
Результаты обследования должны быть использованы для формулирования реабилитационного диагноза, цели реабилитации, для планирования индивидуальной программы медицинской реабилитации (ИПМР) и оценки безопасности планируемых реабилитационных мероприятий. При построении программы реабилитации следует учитывать противопоказания к отдельным технологиям, их возможное взаимодействие, а также избегать полипрагмазии.
Оперативным методом контроля эффективности и безопасности реабилитационных процедур является показатель SрO₂, который оценивается до начала, в процессе и после завершения каждого занятия. После занятий уровень SpO₂ может снижаться, но не более чем на 4% от исходного значения и возвращаться к исходной величине в течение 5 минут. В период занятий желательно поддерживать уровень SpO₂ выше 93% (лучше не ниже 95%), а при сопутствующих хронических заболеваниях легких в диапазоне 90-92%.
При снижении SрO₂ менее 90% (у больных с ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких менее 88%) следует выполнять дыхательные и физические упражнения в условиях оксигенотерапии или респираторной поддержки. Чем выше уровень SрO₂ в конце занятия, тем они эффективнее.
Переносимость физической тренировки оценивается по модифицированной шкале Борга (10-балльная шкала, Borg CR10, Category Ratio scale) или оригинальной шкале Борга (20-бальная шкала, Borg RPE, Ratings of Perceived Exertion). При реабилитации в условиях дома (на III этапе) больным рекомендуется вести дневник самоконтроля с регистрацией ЧСС, АД, уровня SpO2, глюкозы крови (при наличии СД посредством глюкометра).
Некоторые лекарства (противовирусные препараты), применяемые для лечения COVID-19, вызывают удлинение интервала QT, нарушение проводимости и развитие желудочковой тахикардии по типу пируэт. В группах больных с сопутствующими ССЗ любого возраста, у мужчин старше 55 лет и женщин старше 65 лет без ССЗ важно осуществлять мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) как в покое, так и в период физической тренировки (проводиться дистанционный контроль ЭКГ) для исключения развития ишемии миокарда, нарушений ритма сердца и контроля кардиотоксичности (оценка интервала QT (QTc)).
Индивидуальная программа медицинской реабилитации должна учитывать все меры первичной и вторичной индивидуальной профилактики тромбозов и тромбоэмболий, регресса клинической симптоматики пневмонии, проявлений нарушения функций сердца, головного мозга, почек и др.
На втором и третьем этапах медицинской реабилитации необходимо оценить способность пациентов передвигаться безопасно самостоятельно. У пациентов может быть высокий риск падения, связанный с низкой толерантностью к физической нагрузке, общей слабостью и астенией, снижением силы из-за нейропатии или миопатии, страха падения, нарушения координации и атаксии. Скрининг падения проводится с использованием шкалы оценки риска падений Морзе или шкалы Хендрика.
По результатам исследования в ИПМР включаются стандартизированные мероприятия по профилактике риска падения пациента.
В отделении медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 реабилитационные мероприятия должны быть направлены на продолжение улучшения вентиляции легких, газообмена, дренажной функции бронхов, улучшению крово- и лимфообращения в пораженной долях легкого, ускорение процессов рассасывания зон отека и/или уплотнения легочной ткани при воспалительных и иных процессах в ней, профилактику возникновения ателектазов, спаечного процесса, повышение эластичности легочной ткани, восстановление адекватного метаболизма организма в соответствии с уровнем ежедневной активности, повышение общей выносливости пациентов, коррекцию мышечной слабости, преодолению стресса, беспокойства, депрессии, нормализацию сна, а так же продолжение проведения мероприятий вторичной профилактики.
Все реабилитационные мероприятия представлены следующими функционально ориентированными группами мероприятий, сочетание которых формирует индивидуальную персонифицированную программу медицинской реабилитации: респираторная реабилитация, кардиореабилитация, мышечно- скелетная реабилитация, нейро-когнитивная реабилитация, психологическая реабилитация, метаболическая реабилитация, образовательные мероприятия.
Специалисты МДРК подбирают для пациента, пережившего критическую фазу болезни, адекватную дыхательную и физическую нагрузку, составляют план его мобилизации и социализации. Это способствует возвращению пациенту уровня преморбидной социальной активности, возможность возвращения к профессиональной деятельности.
Респираторная реабилитация
Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после острого периода коронавирусной инфекции - это период терапевтического окна.
Все пациенты с осложнениями SARS-CoV-2 почти всегда характеризуются дыхательными проблемами различной степени, поэтому, сердечно-легочный протокол восстановления должен быть включен в программы медицинской реабилитации всех пациентов, перенесших инфекцию.
Показания, противопоказания и порядок назначения процедур респираторной реабилитации подробно изложены в клинических и методических рекомендациях Российского научного медицинского общества терапевтов.
Традиционно респираторная реабилитация включает в себя различные терапевтические положения (фасилитирующие дыхание, дренажные положения); дыхательные упражнения (статические, динамические, локализованные, звуковые, дренажные, специальные (Бутейко, Стрельниковой и др.); дыхание с помощью специальных аппаратов, изменяющих поток воздуха на вдохе или на выдохе; кислородотерапия; гипокситерапия; массаж (классический, сегментарный, рефлекторный); физиотерапевтические процедуры, в том числе с использованием медикаментов; рефлексотерапевтические воздействия; использование климатических факторов. Однако, многие из них еще не получили подтверждения эффективности и безопасности в условиях борьбы с SARS-CoV-2 в многоцентровых наблюдательных исследованиях.
Задачи и методы медицинской реабилитации пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID 19) на 3 этапе
Отделение медицинской реабилитации дневного стационара/амбулаторное отделение медицинской реабилитации
На основании КТ и УЗ исследований определяется локализация патологического очага и степень распространенности поражения легких. В зависимости от этих данных подбирается комплекс дыхательных упражнений, включающих специальные дыхательные упражнения, которые направлены на улучшение крово- и лимфообращения в пораженной доле легкого, улучшение дренажной функции пораженного легкого, ускорение процессов рассасывания воспалительных очагов в легочной ткани, а также на улучшение вентиляции здорового легкого. Зная место локализации очага, можно придать определенное положение грудной клетке, для более продуктивного выполнения упражнений.
Лечебная гимнастика при Covid-19 в случае преимущественного поражения легких обычно начинают в исходном положении (ИП) лежа на спине, с упражнений для мелких и средних мышечных групп (пальцы, кисти, стопы), в сочетании со статическими и динамическими дыхательными упражнениями. В последующем исходное положение подбирается с учетом функционального состояния пациента.
Упражнения выполняются в медленном темпе, постепенно увеличивают глубину вдоха и выдоха, не используют упражнения с форсированным и напряженным вдохом или выдохом, стараются избегать задержки как на вдохе, так и на выдохе. Во время процедуры пациенту предлагается откашляться в салфетку, которую после процедуры утилизируют. При возникновении боли, головокружения или иной негативной реакции у пациента делается пауза до устранения этих явлений.
Любая процедура ЛГ должна состоять из вводной, основной и заключительной части. Соотношение специальных дыхательных упражнений и упражнений для тренировки мышц конечностей 1:1. В последующем оно может меняться на 1:2; 1:3; 1:4.
Переносимость комплекса физической тренировки оценивается по модифицированной шкале Борга (10-балльная шкала, Borg CR10, Category Ratio scale) или оригинальной шкале Борга (20-бальная шкала, Borg RPE, Ratings of Perceived Exertion), а выраженность одышки по шкале одышки MRS.
Необходимо строго контролировать безопасность физических занятий/тренировок с обязательным контролем SpO₂, ЧДД, АД, ЧСС. При реабилитации в условиях дома пациентам рекомендуется вести дневник самоконтроля с регистрацией ЧСС, АД, уровня SpO₂, глюкозы крови (при наличии сахарного диабета посредством глюкометра).
Комплексы лечебной дыхательной гимнастики III этапа не следует проводить при оценке по модифицированной шкале Борга 4 и более баллов. С целью улучшения аэрации легких, эластичности легочной ткани и бронхов рекомендуется использование статического, динамического дыхания, элементов контролируемого полного дыхания йогов (пранайама), Цигун-терапии в сочетании с упражнениями на растяжение основных и вспомогательных дыхательных мышц.
Рекомендуется в комплекс реабилитационных мероприятий включать мобилизацию грудной клетки и ребер методами мануальной терапии, остеопатии, миофасциальный релиз дыхательных мышц, коррекцию мышечных триггеров дыхательной мускулатуры.
Комментарий. В качестве метода воздействия на диафрагму применяются техники мягкого миофасциального релиза. Миофасциальные техники рекомендуется выполнять с мягким давлением и продолжительно, пальпируя фасциальное ограничение, а затем оказывая давление непосредственно на кожу в направлении ограничения, пока не будет достигнут тканевой барьер с целью восстановления оптимальной длины диафрагмы.
С целью усиления отхождения мокроты улучшения функциональных и объемных показателей легких улучшения газообмена рекомендуется применять аппаратную вибрационно-перкусионную терапию A.Nicoloni et al. и R.Gloeck et al.
Для улучшения вентиляции и отхождения мокроты рекомендуется применение ингаляции муколитика с использованием индивидуального компрессорного ингалятора, дренажных положений и дренажных дыхательных упражнении с удлиненным форсированным выдохом в зависимости от тяжести состояния пациента и локализации процесса. Оправдано использование РЕР-терапии и ИПВЛ.
Пациентам рекомендуется выполнять дыхательные упражнения с постоянным или прерывистым положительным давлением на выдохе в том числе с использованием РЕР и РЕР-тренажеров. При сохранении дыхательной недостаточности по показаниям необходимо использовать CPAP- или BiPAP- терапию.
МВС (мотивирующие вдох спирометры) «потокового типа» (CliniFlo, Portex, Tri- Flo) уместно назначать у пациентов с ослабленным дыхательным драйвом и склонных к редкой ЧДД (рестриктивный тип дыхательной недостаточности с нормокапническим рисунком дыхания). МВС «объемного типа» (Coach, Voldyne) эффективен у пациентов с обструктивными нарушениями вентиляции, когда требуется контроль за дыхательным объемом, дыхательной частотой, минутным объемом дыхания.
Пациентам, которые получают долговременную не инвазивную вентиляцию легких по месту жительства по поводу хронической дыхательной недостаточности, должна быть предоставлена возможность заниматься с дополнительной кислородной поддержкой во время занятий лечебной физкультурой, если это приемлемо для пациента. Не следует проводить долговременную не инвазивную вентиляцию по месту жительства с единственной целью улучшения результатов во время легочной реабилитации.
Рекомендуется проведение нормоксической баротерапии с целью насыщения тканей кислородом, увеличения органного кровотока, улучшения тканевого дыхания и уменьшения альвеолярной гипоксии с учетом противопоказаний к методу.
Комментарии. ГБО способствует снижению выработки и высвобождения провоспалительных цитокинов нейтрофилами и моноцитами, увеличивает продукцию FGF и синтез коллагена, уменьшает интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли альфа (TNF альфа). Гиперкий кислород приводит к увеличению оксигенации легких. Ранняя дополнительная ГБО может остановить ухудшение состояния пациента, когда кислородное дыхание в масках не может предотвратить снижение SpO₂.
С целью улучшения бронхиального клиренса, увлажнения слизистой бронхов рекомендовано применение индивидуально дозированной аэроионотерапии.
С целью улучшения микроциркуляции легочной ткани, противовоспалительного действия, восстановления ткани легкого рекомендуется применение на область локтевых сгибов (кубитальных вен), в области середины грудины, зон Кренига, межлопаточной области паравертебрально и на зону проекции воспалительного очага инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 0,89-1,2 мкм (непрерывное - мощностью 40-60 мВт и импульсное - мощностью 3-5 Вт), частотой 50-80 Гц, по 1-2 мин. на одну зону, продолжительностью процедуры 10-12 мин., ежедневно, на курс 8 - 10 процедур.
Комментарий. Инфракрасное лазерное излучение назначают с 15 дня от начала этиотропной терапии на область кубитальных вен, с 25 дня на проекцию зон Кренига при состоянии средней и легкой степени тяжести пациента при отсутствии противопоказаний и осложнений. Инфракрасное лазерное излучение проникает в ткани на глубину до 5–6 см, улучшает микроциркуляцию, уменьшает сосудистую проницаемость, подавляет патогенную микрофлору. Лазерный излучатель устанавливают на область проекции патологического очага. Кроме зоны очага поражения во время процедуры облучению подвергают 2–3 поля (экспозиция - по 4 минуты на каждое). 1-е поле - область проекции инфильтрата в межреберном промежутке; 2 – 7-е поля - паравертебральные зоны (3 слева и 3 справа) на уровне ТhIV-ThVIII; 8–9-е поля - область надплечий (поля Кренига), зоны воздействия чередуют. На курс-10–15 ежедневных воздействий.
С целью увлажнения слизистой бронхов, улучшения мукоцилиарного клиренса рекомендовано проведение аэрозольтерапии (ингаляционная терапия с физиологическим раствором, 2% раствором натрия гидрокарбоната и другими лекарственными средствами, в зависимости от симптомов); вирицидного, иммунокорригирующего, противовоспалительного действия - аэроионотерапии или озонотерапии в виде ингаляции (питья); противовоспалительного действия ЭМП СВЧ - электромагнитного поля сверхвысокой частоты (ДМВ, СМВ); противовоспалительного, противоотечного, репаративно-регенеративного действия; улучшения микроциркуляции, ускорения сроков рассасывания инфильтративных изменений - низкочастотной магнитотерапии; противоболевого действия - высокочастотной импульсной магнитотерапии; спазмолитического действия, уменьшения бронхиальной обструкции, активации дренажной функции, стимуляции кашлевых рецепторов, расположенных в области бифуркации трахеи, поперечнополосатых, гладких и дыхательных мышц, улучшения эвакуации мокроты - СМТ-терапии (лечение синусоидальными модулированными токами); противовоспалительного, десенсибилизирующего, спазмолитического, дефиброзирующего действия, воздействия на гладкую мускулатуру бронхов, способствуя отхождению мокроты - ультразвуковой терапии; противовоспалительного, бронходренирующего, десенсибилизирующего, иммунокоррегирующего действия, противомикробного действия – галотерапии.
Кардиореабилитация
COVID-19 связан с такими осложнениями как аритмии и повреждения миокарда. Развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы имеет под собой многофакторную основу. Это и воздействие вируса, гипоксия, нарушение регуляции ACE2-рецепторов, гипотония, токсичность противовирусной терапии. Наиболее серьезные осложнения наблюдались при тяжелом течении инфекции, которое требовало вентиляционной поддержки. Более высокие риски развития ССЗ осложнений и смертности были идентифицированы у пациентов мужского пола, преклонного возраста, имеющих другие сопутствующие заболевания включая гипертонию, сахарный диабет, цереброваскулярные болезни.
Исследование нарушения функции сердечно-сосудистой системы должно быть проведено всем пациентам независимо от тяжести течения инфекции и включать в себя ЭКГ, суточный мониторинг ЭКГ, ЭХОКГ, нагрузочное тестирование.
Программы кардиологической реабилитации для пациентов, перенесших COVID-19, должны быть составлены с учетом индивидуальных особенностей их сердечных осложнений и выявленных функциональных нарушений.
Всем пациентам с COVID-19 при выявлении нарушений толерантности к нагрузкам необходимо проводить специальную тренировку для ее восстановления. Аэробные циклические тренировки, направленные на восстановление выносливости, назначаются на основании проведенного на 2 этапе или в условиях дневного стационара или поликлиники нагрузочного тестирования. Инструмент для проведения нагрузочного тестирования выбирается в зависимости от функциональных возможностей пациента.
Комментарий. Пациенты со стабильным течением сердечно-сосудистого заболевания и низким риском осложнений согласно критериям стратификации риска реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation могут начинать с тренировок, сопровождающихся непрерывным мониторингом ЭКГ, с переходом на прерывистый контроль электрокардиограммы, а затем на неконтролируемые тренировки после 6–12 сеансов или раньше, если МДРК сочтет это целесообразным.
Пациенты с установленным сердечно-сосудистым заболеванием и умеренным или высоким риском сердечных осложнений должны начинать с непрерывного мониторинга ЭКГ во время тренировок с постепенным переходом на прерывистый контроль электрокардиограммы или неконтролируемые тренировки после 12 сеансов или по мере необходимости, которая определяется мультидисциплинарной командой. При решении вопроса об уменьшении или отказе от ЭКГ контроля тренировок пациент должен понимать свой уровень физической активности, который является для него безопасным.
Для восстановления толерантности к физической нагрузке важно использовать циклические динамические физические упражнения, выполняемые в аэробной зоне энергообеспечения в интервале интенсивности от низкой до умеренной. Умеренная физическая активность способствует снижению смертности, повышению иммунитета, адекватного ответа на вакцинацию. Чрезмерная физическая активность и гипокинезия блокируют активность иммунокомпетентных клеток [60]. Пациенты с COVID-19, которые имеют тяжелую ангину, боли в теле, одышку, общую усталость, боль в груди, кашель или лихорадку должны избежать выполнения нагрузки мощностью более 3 METs в течении до 2-3 недель после исчезновения указанных симптомов.
Можно рассмотреть возможность занятия аэробной нагрузкой в исходном положении сидя, например, NuStep или упражнения на велотренажере в положении лежа или полулежа. Идеальная частота таких занятий для восстановления толерантности к физической нагрузке и физического качества выносливости составляет от 4 до 6 дней в неделю. Для прогрессивной тренировки предпочтительнее немного увеличивать нагрузку каждый день, чем постоянно использовать одну и туже. Увеличение нагрузки должно быть обосновано адекватными физиологическими реакциями пациента на физические нагрузки.
Важно предупредить пациента об усложняющейся программе тренировок, чтобы он был согласен и готов на увеличение нагрузки. На втором этапе реабилитации для усложнения программ тренировки толерантности к нагрузке можно использовать тренировки со ступенькой (степпером), ходьбу по лестнице, дозированную ходьбу и велотренажеры.
При выполнении всех упражнений, связанных с ходьбой по лестнице, должны учитывать состояние коленных и тазобедренных суставов, а также массу тела пациента.
Непрерывная и прерывистая программы тренировок на выносливость (аэробных циклических нагрузок) на III этапе медицинской реабилитации при COVID-19 (ходьба, степ-тренировка, велотренировка, тредмил-тренировка)
Высота ступени лестницы, рассчитанная в соответствии с массой тела (кг) и функциональным классом, для больного с ИБС (Аронов Д.М., 1988 г.)
Дозированная ходьба предпочтительный и безопасный метод физической тренировки, при хорошей переносимости постепенное увеличение ее продолжительности - каждые 3-5 дней, например, на 1 минуту. Оптимальный темп дозированной ходьбы для каждого больного рассчитывается по формуле Аронова Д.М.:
ТХ = 0,042 * М+ 0,15*ЧСС +65,5,
где ТХ – искомый темп ходьбы (шагов в 1 мин.), М – максимальная нагрузка при ВЭМ-пробе в кгм/мин (нагрузку в Вт умножаем на 6), ЧСС - ЧСС на максимальной нагрузке при велоэргометрической пробе.
Максимально допустимый темп тренировочной ходьбы для больного ориентировочно составит: +10 шагов в минуту к величине, вычисленной̆ по формуле Аронова Д.М.
Велотренировки на велотренажере с темпом вращения педалей до 60 оборотов в мин., но при тяжелой или среднетяжелой формах заболевания темп вращения педалей на старте произвольный с постепенным увеличением до 40 оборотов и далее на более поздних этапах реабилитации - до 60 оборотов. У больных, перенесших COVID-19 в тяжелой или среднетяжелой формах, при сопутствующих ССЗ или поствирусной СН и/или миокардите, у ослабленных больных велотренировки лучше начинать с нулевой мощности, а в дальнейшем рекомендовать больном самостоятельно выбирать режим всех параметров велотренировки (мощности нагрузки, скорости педалирования, продолжительности и интервала отдыха).
Чтобы исключить кислородную десатурацию как причину одышки при выполнении аэробных упражнений, пациентам с пониженной насыщенностью кислородом следует давать дополнительный кислород (как правило, если показатель SpO2 <90%). Дополнительный кислород не следует использовать регулярно для всех пациентов, проходящих реабилитацию при легочной патологии.
Дополнительный кислород во время выполнения мероприятий ИПМР следует предлагать только тем, кто долгое время находится на ИВЛ или тем, у кого имеются клинические показания. Если пациентам прописан дополнительный кислород, но они отказываются использовать его во время тренировок, следует это четко указать в медицинской документации.
Рекомендуется организовать мониторинг сатурации кислорода у пациентов в покое, в том числе в ночное время, а по мере улучшения его состояния - при физической нагрузке (6-ти минутный тест-ходьба, СЛФН).
Некоторые лекарства (противовирусные препараты), применяемые для лечения COVID-19, вызывают удлинение интервала QT, нарушение проводимости и развитие желудочковой тахикардии по типу пируэт. В группах больных с сопутствующими ССЗ любого возраста, у мужчин старше 55 лет и женщин старше 65 лет без ССЗ важно осуществлять мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) как в покое, так и в период физической тренировки (проводиться дистанционный контроль ЭКГ) для исключения развития ишемии миокарда, нарушений ритма сердца и контроля кардиотоксичности (оценка интервала QT (QTc)).
Аэробные нагрузки продолжительностью 20-30 минут должны производиться 3 раза в неделю на протяжение 8-12 недель. Интенсивность и вид аэробной тренировки (с постоянной нагрузкой или интервальная тренировка) должна подбираться индивидуально с учетом состояния пациента и его физических возможностей. Пациенты должны быть обучены контролю эффективности и безопасности физических нагрузок, знать «стоп-сигналы».
У большинства пациентов со снижением функционирования предпочтительной является интервальная тренировка и должна включать 3-4 периода чередования 2-3 минут высокоинтенсивных упражнений.
Для пациентов, прошедших тестирование и обучение в условиях отделений кардиореабилитации на 3 этапе, проведение средне- и высокоинтенсивных интервальных тренировок в домашних условиях (при уверенности в их безопасности и при использовании контролирующих устройств: пульсометров или фитнесс-браслетов) возможно только при обеспечении непрерывного мониторинга.
Пациенты, возвращающиеся к спорту высокого уровня или занятиям фитнес-тренировками после подтвержденного миокардита, требуют 3– 6 месячного периода полного отдыха. Период отдыха зависит от тяжести перенесенного заболевания, продолжительности болезни, функции левого желудочка сердца по данным суточного мониторинга ЭКГ, функции почек наблюдения за состоянием сердца необходимо проводить не реже 1 раза в полгода в течении 2-х лет после перенесенной инфекции. Следует принимать во внимание, что пациенты с различной степенью ожирения восстанавливаются медленнее на 42%.
Пациенты с бессимптомным течение инфекции должны продолжить тренировки в режиме, используемом до заболевания.
Типы реакции больных с ССЗ и COVID-19 на физические нагрузки в тренировочном режиме (Аронов Д.М., Бубнова М.Г., 2020)
Мышечно-скелетная реабилитация
Длительная госпитализация, использование ИВЛ и пронпозиции, длительная гиподинамия из-за астении, противовирусная терапия и применение высоких доз глюкокортикоидов, полинейропатия и миопатия приводят к дистрофии и атрофии мышц, системному воспалению мышечной и соединительной ткани, развитию гетеротопической оссификации, боли. Особенно ярко проявляются нарушения функции мышц у пациентов с вовлечением в патологический процесс нервной системы, печени, почек. Дозозависимым осложнением применения глюкокортикоидов является развитие остеонекроза. Согласно Стенфордскому консенсусу пациенты, перенесшие SARS-CoV-2, могут иметь высокий риск скелетно-мышечных нарушений, таких как sarcopenia, dynapenia, нарушение синтеза белка мышц, кахексия и хрупкость костной ткани.
Все пациенты, перенесшие SARS-CoV-2 должны быть обследованы мультидисциплинарной командой для определения степени нарушения двигательной функции и мобильности.
Рекомендуется проведение упражнений, развивающих силу и силовую выносливость ведущих мышечных групп, направленных на восстановление основных двигательных навыков и активности, характерных для пациента до заболевания.
Для увеличения мышечной силы рекомендуются использовать тренировки с отягощениями, в которых используются относительно большие веса (60-70% от максимального веса, продемонстрированного в одной попытке (1 ПМ) и небольшое количество повторений (8-15 повторений), которые следует выполнять несколько раз в день (от двух до четырех подходов, с интенсивностью от 50% до 85% от максимума) 2-3 раза в неделю. Рекомендовано сочетать прогрессирующее мышечное сопротивление и аэробную нагрузку во время занятий лечебной физкультурой.
Для увеличения выносливости мышц конечностей и устойчивости к мышечной усталости рекомендованы тренировки с меньшим весом (45-65% от 1 ПМ), но с большим количеством повторений (15-25 повторений).
Комментарии. Учитывая, что мышечная дисфункция конечностей у пациентов имеет разный характер, по-разному проявляясь мышечной слабостью, снижением выносливости или повышенной утомляемостью, необходимо индивидуально составлять план тренировок для каждого пациента. Для объективной оценки этих показателей могут использоваться тесты с продолжительной нагрузкой (удержание заданной позы или положения конечности до отказа от нагрузки, активные движения конечностей с заданной амплитудой и темпом, также до отказа от нагрузки). Результаты тестирования могут учитываться по времени в секундах или по числу движений.
Пациентам рекомендовано, продолжать эффективную тренировку с отягощениями после окончания занятий под наблюдением. Специалисты МДРК - врач ЛФК и медицинский психолог должны убедиться, что пациенты могут и хотят продолжать заниматься лечебной гимнастикой самостоятельно. Рекомендуется формировать мотивацию пациентов на продолжение самостоятельных занятий и формирование здорового образа жизни. Важно стимулировать пациентов, чтобы у них была физическая нагрузка пять раз в неделю в течение 30 минут.
Пациентам, которые по каким-то причинам не могут или не хотят проходить активную программу реабилитации, при наличии признаков слабости четырехглавой мышцы и ягодичных мышц может быть предложена NMES (нервно-мышечная электростимуляция).
Оптимальные параметры программы активных тренировок с преодолением сопротивления (тренировка силы) на III этапе медицинской реабилитации
Рекомендовано включение в программы упражнений на поддержание баланса и координации в различных исходных положениях для восстановления постуральной функции.
Метаболическая реабилитация
Ограничение подвижности, катаболические изменения, особенно в скелетных мышцах, а также снижение потребления пищи, которые могут дополнительно усугубляться у пожилых людей, приводят к мальнутриции. Кроме того, воспаление и развитие сепсиса могут способствовать усилению всех вышеперечисленных изменений в присутствии инфекции SARS-CoV-2. Оценка пищевого статуса и грамотная его коррекции являются эффективными инструментами для снижения частоты осложнений и улучшения клинических исходов при различных условиях, включая полиморбидность и пожилой возраст, госпитализацию и пребывание в отделении интенсивной терапии, мероприятия карантина и последующие выраженные ограничения по самообслуживанию.
Пациенты с риском неблагоприятных исходов и более высокой смертности после заражения SARS-COV-2 (пожилые и полиморбидные пациенты) должны оцениваться на предмет мальнутриции с помощью критериев MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) или NRS-2002. (Nutrtional risk screening). Поскольку недостаточность питания определяется не только низкой массой тела, но и неспособностью сохранить здоровый состав тела и скелетно-мышечную массу, лица с ожирением должны оцениваться в соответствии с теми же критериями.
Рекомендуется потреблять 20-30 ккал/кг/сут в зависимости от тяжести заболевания (в соответствии с рекомендациями ESPEN - 27-30 ккал/кг/сут для пациентов в тяжелом состоянии или имеющих сопутствующие заболевания). Суточная потребность в белке находится в диапазоне от 1,2 до 2,0 г/кг.
Мышечная атрофия может развиться у тяжелых пациенты вследствие увеличения катаболизма белка. В свою очередь, увеличение потребления белка может снизить показатели смертности. Рекомендовано обеспечение пациентов пищевыми продуктами, характеризующимися высокой энергетической плотностью, высоким содержанием белка и высокой биодоступностью нутриентов.
Потребности в жирах и углеводах соответствуют потребностям в энергии, учитывая процентное соотношение энергии от жиров и углеводов 30:70 (пациенты без дыхательной недостаточности) и 50:50 (пациенты с респираторной поддержкой).
При неэффективности энтеральной нутритивной поддержки/питания рекомендуется своевременно рассмотреть возможность организации зондового или парентерального питания/докармливания пациента.
Нейро-Психологическая реабилитация
Физические и социальные последствия SARS-COV-2, такие как тяжесть течения заболевания, используемая терапия, карантин, минимальный контакт с семьей и друзьями увеличивают страх, напряжение и беспокойство. В совокупности с другими симптомами эта ситуация может привести к когнитивным расстройствам, связанным с уровнем сознания, принятием решения, решением повседневных проблем, памятью, вниманием, умственной работоспособностью, развитием чувства вины, «клеймлением», нарушением сна, развитием зависимости и изменением эмоционального контроля. При хроническом течении инфекции у 5-44% пациентов и 57% среднего медицинского персонала наблюдалось развитие посттравматических симптомов напряжения и посттравматических стрессовых расстройств. Применение глюкокортикоидов способствовало развитию психических расстройств.
Рекомендуется проведение индивидуальных мероприятий по психологической коррекции и психотерапии пациентов, семьи и близких пациента в том числе в дистанционной форме для профилактики развития пост стрессовых расстройств, депрессии, патологических зависимостей и психосоматических нарушений.
Для выявления когнитивной дисфункции и ее коррекции с помощью медикаментов или методов когнитивного тренинга может быть проведена консультация нейропсихолога.
Комментарий. Необходимо учесть, что пожилые пациенты с деменцией, болеющие коронавирусной инфекцией склонны к делирию [British Geriatrics Society].
Всем пациентам, а главное – пациентам с деменцией, изолированным от родственников или привычных ухаживающих лиц, необходимо предоставлять возможность дистанционного общения с привычным им окружением. Серьезное внимание уделяется стратегиям преодоления стресса, возникшего у пациента в связи с заболеванием. Высокую эффективность показали мероприятия, включающие познавательную поведенческую терапию, познавательную терапию Десенсибилизации и переработка движением глаз (ДПДГ).
С целью улучшения настроения пациентов, суточных ритмов и качества сна могут быть назначены гипнотики, антидепрессанты, транквилизаторы и бензодиазепины. В некоторых случаях, по показаниям, необходимо рекомендовать консультацию психиатра.
Все пациенты с COVID-19 должны быть оценены для определения потребности в эрготерапии. Эрготерапия должна быть предоставлена всем пациентам, кто в ней нуждается.
Комментарий. Необходимо проводить эргореабилитацию, в частности, оценку основных видов повседневной жизни (самообслуживание и бытовая жизнь), оценку способности пациентов выполнять привычные действия, восстановление или адаптацию пострадавших видов деятельности. Необходимо как можно более рано обучить пациентов самостоятельному выполнению рекомендаций по реабилитации, связанных с самообслуживанием и движением. Необходимо обучение и включение семьи в помощь, везде, где это возможно и безопасно, при этом возможно дистанционное обучение навыкам самообслуживания. Следует проводить эрготерапевтические вмешательства дистанционно, в случаях, если контактное вмешательство опасно или невозможно.
Образовательные мероприятия для пациентов с последствиями COVID-19
Учитывая, что SARS-COV-2 является новым заболеванием и специалисты и пациенты накапливают данные о развитии и последствиях заболевания, мероприятия по разъяснению причин, механизмов повреждения организма и возможностей профилактики и реабилитации должны стать обязательной частью реабилитационных программ постковидной реабилитации. пациенты должны получить информацию об индивидуальных условиях и стратегиях восстановительных мероприятий.
Методические рекомендации. «Особенности течения LONG-COVID инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия». Часть 12. "Алгоритмы принятия решений на разных этапах оказания медицинской помощи и маршрутизация пациентов. Long-COVID инфекции"
Самоидентификация «Продленного COVID-19» (памятка для пациента)
Список лабораторных исследований, необходимых для верификации продленного COVID-19 и постковидных осложнений, для определения стратегии маршрутизации и лечения (опционально)
Список клинико-инструментальных исследований, необходимых для верификации продленного COVID-19 и постковидных осложнений, для определения стратегии маршрутизации и лечения (опционально)
Маршрутизация пациентов после COVID-19 с рецидивом респираторных жалоб
Показания для стационарного обследования и лечения пациентов после COVID-19 с жалобами кардиологического профиля
Алгоритм принятия решений врачом амбулаторного этапа по результатам первичного осмотра пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19 (кардиологический профиль)
Алгоритм принятия решений врачом амбулаторного этапа по результатам первичного осмотра пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19 (пульмонологический профиль)
Схема маршрутизации пациентов по уровню оказания медицинской помощи
Алгоритм наблюдения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, потребовавшую госпитализации, на амбулаторном этапе
1. Контроль объективных параметров (сатурация, ЧСС, АД, ЧДД, температура тела) не реже 1 раза в неделю в течение первого месяца после выписки или окончания амбулаторного лечения.
2. Контроль общего анализа крови (развернутый), биохимического анализа крови (глюкоза, АсАТ, АлАТ, креатинин, холестерин, ЛПНП) через месяц после выписки, далее 1 раз в 6 месяцев.
3. Тест 6 минутной ходьбы с определением сатурации.
4. ЭКГ 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, далее 1 раз в 3 месяца в течение года наблюдений или при появлении жалоб: боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца (перебои в работе сердца, приступы учащенного сердцебиения), нарастание одышки.
5. ЭхоКГ 1 раз в 6 месяцев в течение года наблюдения или при появлении жалоб: нарастание одышки, нарушения ритма сердца (приступы сердцебиений, «срывы ритма»).
6. ХМ ЭКГ 1 раз в год или при появлении жалоб: нарушения ритма сердца, эпизоды потери сознания, боли в грудной клетке стенокардитического характера.
7.Реабилитационные мероприятия:
-аэробные нагрузки - ходьба: 1 неделя по 5 минут 5 раз в день, 2 неделя по 10 минут 3 раза в день, 3 неделя по 15 минут 3 раза в день, в дальнейшем ходьба 30-40 минут ежедневно;
-коррекция индекса массы тела.
Алгоритм наблюдения пациентов с COVID-19-ассоциированным поражением легочной ткани на амбулаторном этапе (пациенты с периодом гипоксии в анамнезе)
Контроль объективных параметров (сатурация, ЧДД, температура тела) не реже 1 раза в неделю в течение первого месяца после выписки или окончания амбулаторного лечения.
Контроль общего анализа крови, биохимии крови: общий белок, АСАТ, АЛАТ, креатинин, триглицериды, глюкоза крови, ферритин, Д-димер, СРБ через 7 дней после выписки у пациентов с эпизодом длительной гипоксии по анамнезу или уровнем поражения легочной ткани более 50% (КТ-2), у прочих пациентов через 1 месяц после выписки. Контроль патологических результатов.
РКТ контроль органов грудной клетки через 2 месяца после выписки из стационара или окончания амбулаторного лечения (при отсутствии в назначениях глюкокортикостероидов на амбулаторный этап), через 1 месяц (при наличии глюкокортикостероидов в рекомендациях на амбулаторный этап).
Тест с 6 минутной ходьбой при первичном обращении.
Алгоритм принятия решений при обследовании пациента, перенесшего COVID-19 ассоциированную инфекцию средней тяжести и тяжелого течения, сопровождающуюся длительными клиническими проявлениями
Лекция для врачей "Постковидная астения и нейроковид: диагностика, лечение". Лекцию для врачей проводит Решетова Татьяна Владимировна профессор кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии, профессор кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности СЗГМУ им. И.И. Мечникова, д.м.н., профессор
На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:
Постковидный синдром - ничья земля. Пациент приходит ко всем врачам.
Каково Ваше мнение?
Восстановились ли Вы сами, если болели?
Каковы были Ваши успехи в лечении пациентов с постковидной астенией?
Постковидный симптом - у кого и почему?
Персистенция вируса (как герпес)
Последствия фиброза, миокардита, гепатита и др. симптомов острого периода. Длительное низкоактивное системное воспаление: СОЭ, СРБ, тромбоцитопения d-димер спустя 1-3 мес. (Путилина М. В. 2021)
Аутоиммунные процессы
Митохондриальная дисфункция, проблемы с АТФ
ПТСР
Присоединившиеся инфекции
Изменения в микробиоте
Возможные причины развития астении при постковидном синдроме
Массивная медикаментозная нагрузка во время терапии COVID-19 (дексаметазон)
Длительное и изнуряющее течение болезни с дыхательной недостаточностью и водно-электролитными нарушениями
Повреждающее действие лекарств и цитокинов на ГЭБ, ЦНС; ПИТ-синдром
Эндотелиотоксичность, воспаление, резкое ускорение нейродегенеративных процессов (Путилина МВ 2021)
Триггеры ускоренной нейродегенерации
Внутри клетки вирус может вызывать митохондриальную дисфункцию и повреждение лизосом, вызывая увеличение количества активных форм кислорода (АФК), неправильную укладку/ агрегацию белков и, в конечном итоге, гибель клетки
Эти процессы участвуют в патогенезе различных нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера (БА), болезнь паркинсона (БП) и боковой амиотрофический склероз (БАС)
Связывание АСЕ2 со спайковым белком SARS-COV-2 может снизить превращение ангиотензина 2 (АТ2) в АТ
Более высокие уровни АТ2 связаны с провоспалительными маркерами и сосудистыми повреждениями клеток мозга и других органов - всеми процессами, участвующими в нейродегенерации
Высокий уровень воспаления (цитокиновый шторм) и поражения ГЭБ в головном мозге с большой вероятностью будут иметь долгосрочные последствия для нейродегенерации
Причины нейроковида при постковидном синдроме
Разные виды постковидных больных
Из подтверждённых переболевших 35% не вернулись к своему обычному состоянию здоровья
Пациенты с различной продолжительностью выздоровления и реабилитации, которые напрямую коррелируют с тяжестью инфекции, поражением органов-мишеней и ранее существовавшими заболеваниями на момент первоначальной инфекции
Симптомы, сохраняющиеся в течение 6 недель с момента первоначального заражения
Период затишья или почти полного выздоровления после первоначальной инфекции, за которым следует возвращение симптомов, которые сохраняются в течение ≥ 3 или ≥ 6
Пациенты, у которых на момент положительного результата теста НА SARS-COV-2 симптомы отсутствуют, но симптомы проявляются через 1-3 или ≥ 3 месяцев позже, которые сохраняются разное время
Пациенты, у которых на момент положительного результата теста на SARS-COV-2 симптомы отсутствуют или у них наблюдается внезапная смерть в течение следующих 12 месяцев
Показатели выздоровления после COVID-SARS19
Шкала функционального статуса после COVID-19 (PCFS)
Предлагаемая «шкала функционального статуса после COVID-19 (PCFS)» може быть оценена при выписке из больницы, еще через 4 и 8 недель после выписки для мониторинга прямого выздоровления и через 6 месяцев для оценки функциональных последствий
Шкала функционального статуса после COVID-19 (The Post-COVID-19 Functional Status scale: a tool to measure functional status over time after COVID-19)
Насколько сильно заболевание COVID-19 повлияло на Вашу повседневную жизнь?
У меня нет ограничений в моей повседневной активности, нет симптомов, боли, депрессии или тревоги, связанных с инфекцией.
0
У меня есть незначительные ограничения в повседневной активности, я могу выполнять в полном объеме все свои повседневные обязанности и функции, но все еще сохраняются симптомы, боль, депрессия или тревога.
1
Я страдаю от ограничений моей повседневной активности, я частично ограничен(а) в выполнении своих повседневных обязанностей и функций, но справляюсь с ними самостоятельно.
2
Я страдаю от ограничений моей повседневной активности, я не могу выполнять в полном объеме все свои повседневные обязанности и функции, из-за симптомов, боли, депрессии или тревоги. Однако, я справляюсь с ежедневными делами самостоятельно.
3
Я сильно страдаю от ограничений моей повседневной активности, я не могу выполнять свои повседневные обязанности и функции, из-за симптомов, боли, депрессии или тревоги. Я не могу справиться с ежедневными делами без посторонней помощи.
4
Исследование 3762 участников после COVID19 в 56 странах мира
35 недель в среднем требовалось на восстановление после перенесенной инфекции
56 симптомов в среднем испытывал каждый заболевший. Чаще всего: астения, недомогания после физической нагрузки, когнитивная дисфункция
88 % всех возрастных групп длительное время жаловались на проблемы с памятью
22,3 % уволились или были уволены с работы из-за постковида, так как не могли полноценно выполнять свои трудовые обязанности
Клиника
Сильная слабость при любых усилиях. Снижение толерантности ко всем нагрузкам
Черные круги под глазами
Вегетодистония
Трудности засыпания
Ухудшение переносимости боли
Конфликтность
Плохая репарация. Безволие
Тотальность поражения
Фокус-группы с переболевшими врачами:
У 89% - когнитивные дисфункции (в осн. - память, замедление мышления, у части - улучшение через 2 недели, у 74% забывчивость остаётся надолго)
78% - трудности принятия решения
82% - в освоении новой информации
58% - за рулём: реакция, принятие решений
76% - продолжающаяся астения
71% - лабильное настроение, конфликты
64% - частые простуды после (блокада вирусом интерфероногенеза) (С. А. Свитич, 2021)
Пожилые пациенты с деменцией склонны к делирию
Всем пациентам, а главное - пациентам с деменцией, изолированным от родственников или привычных ухаживающих лиц, необходимо предоставлять возможность дистанционного общения с привычным им окружением. Серьезное внимание уделяется стратегиям преодоления стресса, возникшего у пациента в связи с заболеванием. С целью улучшения настроения пациентов, качества сна могут быть назначены гипнотики, антидепрессанты, транквилизаторы. В некоторых случаях, по показаниям, необходимо рекомендовать консультацию психиатра
После нахождения в реанимации, гипоксии у пациентов развивается тревога, ПТСР, депрессия и КР. Рекомендуется проводить тест с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии
Надо помнить, что пациенты исходно могут страдать психическими заболеваниями: шизофрения, аутизм, послеродовая депрессия, алкогольная или наркотическая зависимость, депрессия и т.п.
Пациенты должны продолжать лечение и реабилитацию, которые получали ранее без перерывов. Это обеспечит безопасность персонала и поддержку поведенческого статуса пациентов
У 40% с начала заболевания и далее - неврологические симптомы, выраженные колебания АД, ортостатическая и постпрандиальная ГипоТен синусовые тахикардии (+). ВСД, нужны вегетативные пробы (Чучалин А. Л. 2020)
Постковидный синдром на приёме у офтальмолога:
«Зрение упало»(с -5D до -12D)
Тромбозы
Блефариты (холиновая медиация)
Аллергии
Дегенерация
Резкое прогрессирование катаракты
Ухудшение макулодистрофии
Эпиретинальный фиброз
Наиболее частыми симптомами были:
Плохое внимание или концентрация 74,8% (ОТ 73,4% ДО 76,2%)
Трудности с мышлением 64.9% (ОТ 63,4% ДО 66,4%)
Трудности с исполнительными функциями (планирование, организация, определение последовательности действий, абстрагирование) 57,6 % (56,0-59,1%)
Трудности с решением проблем или принятием решений 54,1% (от 52.4% до 55,6%)
1-2 капсулы 3 раза в день, курс 1-4 месяца, до 12 мес.
Стэндфордский Консенсус-2020 Консенсус Stanford Hall по реабилитации пациентов после COVID-19 (Великобритания)
Все пациенты должны быть обследованы на наличие любых неврологических симптомов, так как данные симптомы могут быть выявлены и во время активной фазы инфекции, и в течение нескольких недель после COVID-19
Рекомендуется скрининг на когнитивные нарушения
Стэндфордский Консенсус-2020 Консенсус Stanford Hall по реабилитации пациентов после COV1D-19 (Великобритания)
Следует заверить пациентов, что незначительные неврологические симптомы, такие как:
головная боль
головокружение
потеря обоняния или вкуса
сенсорные нарушения, вероятно, улучшатся при минимальном врачебном вмешательстве
Следует рассказывать пациентам о том, что неврологические симптомы легкой и средней степени тяжести, скорее всего, будут полностью нивелированы
Рекомендации М3 по реабилитации
Медицинская реабилитация пациентов с COVID-19:
1. улучшение вентиляции легких, газообмена и бронхиального клиренса
2. продолжение нутритивной поддержки
3. повышение общей физической выносливости пациентов
4. коррекция слабости мышц
5. повышение мобильности
6. преодоление стресса, беспокойства, депрессии
7. коррекция нарушения сна
Необходимо раннее выявление тревожных расстройств и зависимостей (алкоголизм, пристрастие к бензодиазепинам, каннабиоидная и опиоидная наркомания), имевшихся у пациентов до поступления
Рекомендуется проведение индивидуальных мероприятий по психологической коррекции и психотерапии пациентов, семьи и близких пациента в том числе в дистанционной форме для профилактики развития постстрессовых расстройств, депрессии, патологических зависимостей и психосоматических нарушении
Протокол управления синдромом Long Haul COVID-19 (LHCS)
Протокол консенсуса, основан на коллективном опыте наблюдения глубоких и устойчивых клинических нарушений Мобина Сайеда, Рам Йогендра, Брюса Паттерсона, Тины Пирс и Альянса FLCCC (учитывая отсутствие клинических испытаний лечения синдрома длительного COVID-19, эти рекомендации основаны на зафиксированных патофизиологических механизмах COVID-19 и поствирусных состояний, а также на лечении, достигнутом с помощью описанных ниже подходов)
Этот протокол также использовался и для лечения поствакцинальных воспалительных синдромов с аналогичным успехом. Как и во всех протоколах FLCCC Alliance, компоненты, дозы и продолжительность будут изменяться по мере накопления большего количества клинических данных
Синдром Long Haul COVID-19 (из «Руководства по лечению COVID-19» доктора Пола Марика)
Синдром Long Haul COVID-19 (LHCS) характеризуется длительным недомоганием, головными болями, общей усталостью, проблемами со сном, выпадением волос, нарушением обоняния, снижением аппетита, болезненными суставами, одышкой, болью в груди и когнитивной дисфункцией. 80% пациентов после COVID-19 страдают длительным заболеванием. LHCS наблюдается не только после заражения COVID-19, но и у некоторых людей после вакцины. LHCS может сохраняться в течение нескольких месяцев после острой инфекции, и почти половина пациентов сообщают о снижении качества жизни
Пациенты могут страдать длительными нейропсихологическими расстройствами, включая несколько областей познания. Загадочная особенность LHCS заключается в том, что она не определяется исходной тяжестью заболевания; Пост-COVID19 часто поражает пациентов от легкой до средней степени тяжести и молодых людей, которым не требуется респираторная поддержка или интенсивная терапия
LHCS встречается часто у молодых людей (по сравнению с тяжелым COVID-19, который поражает пожилых людей или людей с сопутствующими заболеваниями). LHCS может улучшаться сам по себе, хотя в большинстве случаев - медленно
Синдром LHCS очень неоднороден и, вероятно, является результатом различных патогенетических механизмов, наблюдается сходство между синдромом активации тучных клеток и LHCS, и многие считают, что ПОСТ COVID-19 является вариантом синдрома активации тучных клеток (MCAS):
Тучные клетки присутствуют в головном мозге, особенно в гипоталамусе, где они расположены периваскулярно рядом с нервными окончаниями, ответственными за высвобождение кортикотропина. После стимуляции тучные клетки высвобождают провоспалительные медиаторы, такие как гистамин, триптаза, хемокины и цитокины, что может привести к запуску нейроваскулярного воспаления
Пролонгированные респираторные симптомы (кашель, снижение толерантности к усилиям) могут быть связаны с неразрешенной или организующейся пневмонией (активация легочных макрофагов). Синдром активации моноцитов. Сохранение вирусных частиц в моноцитах приводит к продолжающемуся иммунному ответу в попытке иммунной системы очистить организм
Неврологические симптомы могут быть связаны с микро- и / или макрососудистым тромботическими нарушениями, которые часто встречается при тяжелом заболевании COVID-19. MPT головного мозга через 3 месяца после заражения продемонстрировала микроструктурные изменения у 55% пациентов. Энцефалопатия может быть связана с энцефалитом и аутореактивными антителами головного мозга, а также с серьезной церебральной вазоконстрикцией. Микрососудистая сеть головного мозга экспрессирует рецепторы АСЕ-2, a SARS-CoV-2 может связываться с эндотелием микрососудов, вызывая церебральное микрососудистое воспаление и образование тромбов
2. Неврологические /психиатрические: туман в голове, тяжесть, усталость, головные боли, депрессия, нарушение когнитивных функций: памяти, внимания, синтеза, неспособность сосредоточиться; бессонница, головокружение, панические атаки, шум в ушах, аносмия, агевзия, фантомные запахи и т. д.
3. Опорно-двигательный аппарат: миалгии, утомляемость, слабость, боли в суставах, неспособность выполнять упражнения, недомогание после нагрузки, неспособность выполнять нормальную повседневную деятельность
4. Сердечно-сосудистая система: сердцебиение, аритмия, синдром Рейно, гипотензия и тахикардия при нагрузке
7. Слизистые оболочки: насморк, чихание, жжение и зуд в глазах
8. Нарушение ЖКТ: анорексия, рвота, тошнота диарея, вздутие живота
Подход к лечению должен быть индивидуальным. Пациенты, которые получали неадекватную противовирусную и противовоспалительную терапию (кортикостероиды, статины, омега-3 жирные кислоты, флувоксамин, ивермектин) гораздо чаще имеют синдром PostCOVID-19. Пациентам с постоянными респираторными симптомами предлагается визуализация грудной клетки (предпочтительно компьютерная томография грудной клетки). Пациентам с не разрешенным легочным воспалением (организующейся пневмонией) следует пройти курс кортикостероидов (преднизолона). Этим пациентам следует измерить уровень СРБ и предложить пролонгированные кортикостероиды (с титрованием до уровня СРБ).
Неизвестно количество пациентов, выздоровевших от пневмонии COVID-19, у которых разовьется фиброз легких. Исследование легочной функции демонстрирует паттерн рестриктивного типа с уменьшенным остаточным объемом. У этих пациентов может иметь значение антифиброзная терапия, однако необходимы дополнительные данные, прежде чем эту терапию можно будет рекомендовать в более общем плане.
Нельзя списывать всё на постковидный синдром, (как на климакс или истерию). Для подтверждения расстройства существуют неврологические и психодиагностические экспресс-методы
Вегетативная дисфункция - чаще всего синдромный диагноз, поэтому всегда хорошим тоном считается распознать и лечить и основное заболевание (постковидный синдром).
Этиологический аспект ВСД: три этажа, с которых чаще всего стартует вегетативная дисфункция
При вегетативной дисфункции тревожного генеза происходит функциональная разобщенность деятельности полушарий, сглаженность межполушарной активности, активация правого полушария. Поэтому не надо принимать серьезных решений в стрессе
Соматизация тревоги. Проявления тревоги вегетативной дисфункции или болезни тела легко перепутать. Под наркозом рекламы, убеждающей, что все мы больны - еще легче
Самые ригидные вегетативные дисфункции при sch, депрессии ОЗГМ, астении
При ВСД 2 типа мб конституциональная генетическая гипоталамическая недостаточность. Но ВСД мб вследствие перинатальной патологии, ОЗГМ, ХИМ, Covid19. • Стресс (-опланктон) = триггер субкомпенсированного состояния
субъективных ощущений: жжения, тяжести, распирания, болей и спазмов в определенных местах, которые сам больной и считает причиной своих бед
У большинства больных кард, вегетативной дисфункцией - гиперкинетический тип гемодинамики, может быть повышение сердечного выброса при отсутствии физиологически адекватного ему снижения общего периферического сопротивления
Несистемное головокружение в предобморочном состоянии идет с ощущением дурноты, общей слабости, тошноты, холодным потом, предчувствием падения, потери сознания. Причины: гипервентиляционный синдром (психогенного генеза), ортостатические гипотензии). Это головокружение нередко вследствие ПМС, гипотонии после ОРЗ, соматических заболеваний, анемии
Что делать?
Успокоиться, постараться избежать паники, чтобы не добавлять еще и тревожного головокружения. Сфокусировать взгляд на определенном предмете найти удобное положение, не закрывать глаза, измерить АД
«Нейрогенная гипервентиляция»
Одышка психогенной природы
Психогенный кашель = «выразительное средство невербальной коммуникации» - А. М. Вейн
ГВС (одышка, «симптом пустого дыхания», f наводки, потеря автоматизма, мышечно-тонические расстройства, норма-Са-тетания, парестезии, тревога, Мg, газовый алкалоз): дыхание в мешок, метод Бутейко
Дифференциальная диагностика с тревожными расстройством, (где вегетодистония = синдром):
при тревоге - миграция симптомов без привязки к какому-то органу или системе
преобладание психического компонента над вегетативным дисбалансом
Доводы в пользу самостоятельности вегетативной дисфункции
Плохая переносимость независимо от стрессов: духоты, беременности, толпы, укачивания, бани, алкоголя
Клиника:
Эмоциональная лабильность, обостренное чувство страха, низкий порог к любым раздражителям, вегетативная лабильность (пульса, АД, зябкости, потливости, сна, равновесия, множество разных дисфункций внутренних органов)
Нестабильность паттерна ВНС:
Чаще - избыточная симпатикотония, ±парасимпатикотония, (парасимпатическая недостаточность растет после нагрузки = дифдиагностический признак). Повышение амплитуды колебаний и длительный период возврата показателей к норме
Вегетативный индекс Кердо = (1- ДД:ЧСС) х 100
ВИ >1 при симпатикотонии
ВИ < 1 при парасимпатикотонии
Орто-клино-статические пробы (изменение пульса более, чем на 10-12 ударов в минуту)
Изменение пульса более, чем на 10-12 ударов в 1 мин.
Можно лечить врачу ОВП самостоятельно или + с психотерапевтом
Органический фон
ЧМТ, последствия
Последствия радиации
Нейроинфекций
COVID 19
Алк-нарк-токс
Дисциркуляторная токсическая энцефалопатии
Эпилепсия
Резидуально-органическая патология ЦНС
Лучше лечить + с неврологом
Прием при обмороке пациента. Резко сильно надавить и пациент придет в сознание
Для достоверного диагноза F45 надо:
симптомы вегетативного возбуждения:
сердцебиение, пот, тремор, покраснение носят хронический характер и беспокоят
+ субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе: метеоризм, спазмы кишечника, ms + 4-7дней
озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но не определенного, не распознанного) заболевания
отсутствуют данные о морфологическом или функциональном нарушении органа или системы.
После банальной острой кишечной инфекции у людей, имеющих генетическую предрасположенность (определенный тип нервной системы, тип микрофлоры в кишке, сензитивность клеточных рецепторов) - возникает СРК
Длительно течет низкоактивное воспаление
Стенка кишки содержит эндокринные клетки, нервы. Когда вокруг - воспаление, там повышается висцеральная чувствительность и нарушается продукция медиаторов и цитокинов. Там - больно. И это уже совсем не чисто функциональная патология
«Нейроциркуляторную дистонию, отражающую неустойчивость артериального давления, лабильность пульса, нарушение вегетативной регуляции ЧСС правильней считать лишь одним, хотя и наиболее постоянным компонентом вегетодистонии
«Нейроциркуляторная дистония является лишь частью вегетативной дистонии, а врач, поставивший диагноз НЦД не заметил более широкого вовлечения в процесс вегетативной дизрегуляции других систем организма, либо не придал этому значение»
Какой поставить диагноз?
G90.8 Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы
G90.9 Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы неуточненное
При постковидной астении не работают проверенные надёжные методики (MMPI) по выявлению астении (сумма симптомов?)
Астения в психике (бессонница+аносмия, снижение воли, невозможность заставить себя взяться за работу, напряжение при умственном усилии, усталость от любой информации, слабость переработки, туман в голове, снижение концентрации внимания, памяти, конфликтность: раздражительная слабость): антиоксидант + ноотропный препарат
2 основных пути получения АТФ:
β-окисление жирных кислот и гликолиз. В обычных условиях синтез АТФ происходит преимущественно за счет окисления жирных кислот. Но мембраны митохондрий плохо пропускают жирные кислоты. L-карнитиновый челнок способен проникать через мембрану митохондрий, перенося за собой туда жирные кислоты
Направленные эффекты Карницетина при COVID-19
Антиоксидантный, кардиопротективный
Предупреждение повреждения миокарда и эндотелия сосудов. Геном-стабилизирующий. Иммуномодулирующий. Предупреждение цитокинового шторма. Подавление NF-kB (нуклеарного фактора kappa-В), который регулирует экспрессию генов, ответственных за воспалительные и аутоиммунные реакции (Вирус его активирует)
Левокарнитин - эффективное метаболическое средство, естественный регулятор метаболизма клетки, мощный природный антиоксидант, с мембраностабилизирующим, нейро- и кардио-протективным, анаболическим эффектами
Элькар и Карницетин
Нейропротекторы: защищают НС от преждевременного старения
Улучшают работу мышц, способствует физиологическому восстановлению
Снижают астенические
L-Карнитин (Элькар)
Улучшает белковый и жировой обмен
Повышает секрецию и ферментативную активность желудочного и кишечного соков, улучшает усвоение пищи
Повышает устойчивость к нагрузкам либидо
Улучшает детоксикацию
Способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и в мышцах
Снижает избыточную массу тела и уменьшает содержание жира в мышцах (без гипоксии и при физкультуре+)
Последовательная энерготропная терапия
Слабость, астения: Вирус SARS Covid 19 образует белок PARP1, который поглощает НАД (Никотинамид аденин динуклеотидфосфат), поэтому снижается синтез АТФ
При гипоксии в митохондриях растёт количество недоокисленных жирных кислот, это уменьшает синтез АТФ. В условиях дефицита кислорода организм переключается с окисления жиров на аварийный, сберегающий режим анаэробного гликолиза, при котором снижается потребление кислорода. Малат цитруллин - Стимол
Вирус + физическая активность = самая опасная ситуация для увеличения потребления кислорода резкой гипоксии и пагубных последствий
Астения на клеточном уровне (до пандемии)
Расщепление глюкозы идет по анаэробному пути с выработкой всего 3 молекул АТФ вместо 32-39 при аэробном и накоплением большого количества молочной кислоты
Когда энергии АТФ — мало, организм расщепляет собственные белки и жиры. В результате растет количество NH2, NH3 и нагрузка на цикл мочевины
Вирус: снижение активности митохондрий, накопление большего количества молочной кислоты в мышцах
Вирус: повышение t + выработка at, повышение катаболизма белка, увеличение аммония в мышцах
В итоге: изменение pH в мышцах, ухудшение там нормального метаболизма (переход на аэробное окисление, а потом и оно снижается на 25%)
Клинически: мышечные боли, рубящая усталость из-за повреждения миофибрилл
Увеличение иона аммония NH4 подавляет синтез медиаторов (наиболее уязвимы допамин и ацетилхолин), удлиняет время синаптического ответа
Увеличение иона аммония NH4 усиливает гипервентиляцию
И лактат, и NH4 угнетают цикл Кребса
Малат цитруллин помогает переработать продукты клеточного катаболизма, скорректировать ацидоз
Связь тромбоваскулярных расстройств с снижением серотониновой медиации (тревога, депрессия)
Механизм действия Стимола основан на способности малата и цитруллина регулировать цикл Кребса, увеличивать уровень АТФ, уменьшать уровень лактата в клетках и предупреждать развитие метаболического ацидоза. Стимол способствует выведению мочевины. Клинически - он устраняет чувство усталости, повышает работоспособность
Астении эндокринного происхождения (при сахарном диабете:Не содержит сахара)
Астении после интенсивных физических нагрузок. Действительно лечит, а не стимулирует. Не допинг! Не включен в Список запрещенных препаратов WADA (Всемирной антидопинговой организации) Не взаимодействует с другими лекарствами
Стимол эффективен при лечении астении у пожилых и взрослых больных
Дозировка
3 пакетика в день - для взрослых 2 пакетика в день - для детей (от 5 до 15 лет). Курс 10-12 дней Начинает действовать на 3 сутки
ХИМ при Covid19 возникает не за годы, а за дни (тромбоз капилляров, артериальные и венозные инсульты)
Холинергические синапсы - самые сложно устроенные, поэтому самые уязвимые. Ингибирование никотиновых рецепторов ацетилхолина участвует в ухудшении дегенеративных процессов (память, сухость глаз, рта)
Аксамон Ипидакрин 20 мг ОИХЭ
Замедляет разрушение ацетилхолина в синаптической щели, стимулирует нервно-мышечную передачу и проводимость импульсов
При ЦВБ ускоряет восстановление высших корковых функций: речи, праксиса и гнозиса, обладает ноотропным эффектом (BDNF)
Суточная доза подбирается индивидуально, обычно по 1 таблетке (20мг): 10-20 мг 2-3 раза в день, (max 100 мг/сут.)
1-2 ml 1,5% р-ра 1-2 р. в д. (20-60 мг/сут.) Курс п\к, в\м 15-60 дней, потом перейти на таблетки
Поражения периф. НС: 10-20 мг 1-3 р. в д. Курс 1-2 мес. 2-3 курса в год можно повторять с перерывом
Ангиопротекторы, антиоксиданты
Ницерголин
Циннаризин
Токоферола ацетат
Ретинола ацетат
Бенциклан
Инстенон
Диваза
Цитофлавин
L-карнитин
ЭМГПС
Магнерот
Магне-Вб
Тиоктовая кислота
Пентовит
Ноотропные препараты
Церебролизин
Холина альфосцерат
Цитиколин
Актовегин
Пиритинол
Церебрум-композитум
Пирацетам
Мебикар
Глицин
Тенотен
Аминофенилмасляная кислота
Баклофен
Гопантеновая кислота
Церебролизин - единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной естественным факторам нейронального роста (NGF), но работающий в условиях периферического введения. Нейротрофины - особые сигнальные молекулы, которые передают нейрону импульс, необходимый для экспрессии нужных генов. Это запускает и поддерживает нейропротекцию, защиту нейронов от повреждения. Риск прогрессирования ХИМ при лечении церебролизином в 2-6р ниже
Церебролизин оказывает нейропротекторное действие, защищает клетки мозга от повреждения, путем подавления эксайтотоксичности и снижения апоптоза
Церебролизин обеспечивает восстановление нейронов за счет активации нейрогенеза, нейропластичности. Церебролизин снижает риск развития депрессии
Добавление Церебролизина к терапии пациентов с депрессией 5мл внутримышечно № 20
5+5мл N 10 ежедневно в\м (Антохин Е.Ю.) или 10мл в\в струйно N 10-20 усилит эффект антидепрессантов
По данным профессора Чукановой Е. И. последействие Церебролизина, сохраняется у пациентов при применении дозировки 5 мл внутримышечно 4-6 месяцев
Кроме ургентных состояний, Церебролизин в суточной дозе по 10 мл в\в №10-20 или по 5 мл в\м курсом № 15 показан пациентам, с постинфекционным астеническим синдромом, а также пациентам с ХИМ и синдромом эмоционального выгорания. Повторные курсы через 5-6 месяцев
Мероприятия по оздоровлению и восстановлению работоспособности сотрудников медицинских организаций, оказывающих помощь пациентам
Сотрудников старше 65 лет и имеющим сопутствующие заболевания, которые повышают риск заражения или тяжелого течения желательно освободить от работы с пациентами с вероятным COVID-19
У части сотрудников наблюдается синдром выгорания, может развиться ПТСР. Для профилактики выгорания следует организовать продуктивное взаимодействие между персоналом и руководством. Совместное обсуждение достижений и проблем позволяет снизить напряжение в коллективе. Рекомендуется создать в клинике почтовый ящик для писем, куда сотрудники могут написать анонимные сообщения для руководства. Наличие такого инструмента позволит высказываться персоналу. Для своевременного выявления депрессии и тревоги у сотрудников, рекомендуется проводить тестирование по шкале HADS
При подозрении на выгорание или иные нарушения психического статуса сотрудника, рекомендуется провести его внеочередное тестирование и, при результате теста выше 7 баллов, направить на консультацию к психологу. Рекомендуется заменить сотрудника персоналом из резерва на время проведения психологической коррекции. После нормализации своего состояния, сотрудник может вернуться к работе в прежнем режиме. Необходимо обеспечить сотрудников полноценным питанием, богатым белками и витаминами (нередко при нарушении психического статуса возникает астенический синдром, что существенно снижает физическую работоспособность)
Каждый сотрудник должен иметь возможность в любой момент получить помощь психолога. Она должна быть организована в стационаре, либо при невозможности, по телефону или с использованием телемедицинских технологий. Все сотрудники должны быть оповещены о наличии возможности контактировать с психологом
Выгорание врача, деперсонализация смертность его больных
Постковидную астению не вылечить только ЗОЖ! Физическая и когнитивная нагрузки должны быть очень дозированными. Психотерапию никто не отменял. Но и фармакологическое лечение последствий COVID-19 тоже
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии почек)
Правая почка 107 х 50 мм, положение и форма типичные, контуры волнистые, контур среднего сегмента деформирован жидкостной тонкостенной полостью диаметром 35 мм, содержимое её однородное, на остальном протяжении паренхима толщиной 15 - 17 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, в ЧЛС всех сегментов жидкостные полости диаметрами от 14 до 20 мм.
Левая почка 110 х 51 мм, положение и форма типичные, контуры волнистые, паренхима толщиной 15 - 17 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, в ЧЛС всех сегментов три жидкостные полости диаметрами от 14 до 18 мм.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки интрапаренхиматозно-субкапсулярной кисты правой почки, синусных кист обеих почек (дифференцировать с расширенными ЧЛС), правостороннего нефроптоза.
Ультразвуковая диагностика не является основным
методом и требует подтверждения
диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового
описания
патологии щитовидной железы)
Щитовидная железа типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 14,1 куб см. (с объёмом перешейка 16 куб. см.). Перешеек толщиной 4 мм., контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Правая доля размерами 51 х 20 х 15 мм., объёмом – 7,6 куб. см.., контуры ровные, чёткие, эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Левая доля размерами 47 х 18 х 16 мм., объёмом - 6,5 куб. см, зхоструктура изоэхогенная неоднородная за счет анэхогенного образования у задней поверхности среднего сегмента диаметром 6 мм., имеющего ровные четкие границы, эхогенную центральную зону.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки аденомы левой доли щитовидной железы с кистозной дегенерацией узла (дифференцировать с фолликулярной кистой).
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового
описания
патологии щитовидной железы)
Щитовидная железа типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 31 куб см. (с объёмом перешейка до 35 куб. см.). Перешеек толщиной 6,5 мм., контуры ровные, эхоструктура однородная, умеренно пониженной эхогенности.
Правая доля размерами 56 х 26 х 24 мм., объёмом – 17 куб. см., контуры ровные, чёткие, эхоструктура однородная, равномерно пониженной эхогенности.
Левая доля размерами 58 х 24 х 21 мм., объёмом - 14 куб. см, зхоструктура равномерно пониженной эхогенности, неоднородная за счет гипоэхогенного узла среднего сегмента размерами 6 х 5 х 4,5 мм., имеющего правильную округлую форму, ровные четкие границы, однородное внутреннее строение.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки диффузного токсического зоба (дифференцировать с простой гиперплазией щитовидной железы) в сочетании с аденомой левой доли щитовидной железы.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
