УЗИ диагностика печени. Эхосемиотика очаговых изменений печени. Лекция для врачей
Поделиться:
Лекция для врачей "Эхосемиотика очаговых изменений печени". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.
На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:
- Структурные изменения печени
- Очаговые изменения
- Эхографические разновидности очаговых образований печени
- 1) гиперэхогенные
- 2) гипоэхогенные
- 3) «бычий глаз» - повышенная эхогенность периферической части с гипоэхогенным центром
- 4) «мишень» - гиперэхогенный участок в центре и периферия пониженной эхогенности
- 5) смешанные
- 6) изоэхогенные со смещением сосудов
- 7) изоэхогенные с подкапсульным выбуханием - симптом «горба» - с локальной деформацией периферического отдела печени
- 8) кистозные эхонегативные
- Доброкачественная патология:
- гемангиомы
- очаговый жировой гепатоз
- очаговая узловая гиперплазия
- аденома
- кисты
- Злокачественная патология:
- гепатоцеллюлярная карцинома
- холангиоцеллюлярная карцинома
- метастатические опухоли
- Доброкачественные очаговые заболевания печени
- 1. Гемангиомы печени:
- 1.1. Капиллярная гемангиома
- 1.2. Кавернозная гемангиома
- 2. Очаговая узловая гиперплазия печени
- 3. Аденома печени
- 4. Доброкачественные кистозные образования печени
- 1. Гемангиомы печени:
- Доброкачественные очаговые образования печени
- Этиологические факторы:
- локальный воспалительный процесс и его последствия
- новообразования различного генеза
- дегенеративно-диспластические поражения
- нарушения кровообращения (ишемические и геморрагические)
- Общая характеристика:
- Доброкачественные опухоли состоят из дифференцированных клеток, гистологически можно определить, из какой ткани они растут
- Опухоль обычно не оказывает общего влияния на организм и не дает метастазов
- Сосуды в доброкачественных опухолях имеют упорядоченное строение
- Этиологические факторы:
- Гемангиомы
- Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени. Среди всех поражений печени гемангиома (ГА) занимает второе место, уступая метастазам
- ГА всегда тесно прилегают к печеночным сосудам. У взрослых ГА обнаруживаются в 0.4 - 20%, чаще у женщин
- Могут быть одиночными и множественными
- Располагаются внутри паренхимы или на ножке
- В большинстве случаев размеры ГА остаются неизменными, хотя могут увеличиваться или уменьшаться
- При наличии жировой инфильтрации сложнее обнаружить при УЗИ. Эхокартина будет меняться от гиперэхогенной до изо- и гипоэхогенной по сравнению с инфильтрированной печенью
- Капиллярные гемангиомы
- состоят из множества мелких полостных структур (ветвящиеся сосуды капиллярного типа)
- форма округлая или эллипсоидная
- расположены вблизи ветвей печеночных и воротной вен
- эхоструктура - равномерно гетерогенна
- контуры четкие, ровные
- размеры - порядка 30 - 40 мм
- эхогенность - повышена
- допплеровские методики дополнительной информации не дают
- Круглая связка как капиллярная гемангиома
- Кавернозные гемангиомы
- имеют в своей структуре наряду с мелкими достаточно крупные полости, которые при ультразвуковом исследовании определяются как ан- или гипоэхогенные участки
- форма - чаще неправильная
- эхоструктура - неоднородная за счет ан- или гипоэхогенных включений
- контуры - четко не дифференцируются
- размеры - порядка 80 - 150 мм
- эхогенность - различная (гипер-, гипо-, анэхогенна)
- дают эффект дистального псевдоусиления сигнала
- допплеровские методики малоинформативны
- Очаговая узловая гиперплазия печени (ОУГ) (Фокальная нодулярная гиперплазия)
- Очаговая узловая гиперплазия печени I
- занимает 2-ое место (после гемангиом) среди доброкачественных опухолей печени
- представляет собой гиперпластический процесс (не неопластический), как локализованный ответ гепатоцитов (пролиферация нормальных гепатоцитов) на усиление кровотока в существующей врожденной или приобретенной артериовенозной мальформации. Местные изменения кровотока ведут к появлению участков паренхимы с повышенным артериальным кровоснабжением и гиперплазии клеток печени
- не имеет злокачественного потенциала
- обычно выявляется случайно при ультразвуковом, КТ и МРТ исследованиях, назначенных по другим показаниям
- наиболее часто встречается у женщин молодого и среднего возраста. Оральные контрацептивные препараты не вызывают ОУА, но они могут усиливать рост ОУА и увеличивать риск осложнений
- Очаговая узловая гиперплазия печени II
- Пациенты с ОУГ обычно бессимптомны, с нормальными лабораторными функциональными тестами печени
- Симптомы могут возникнуть при кровоизлияниях или инфарктах, которые могут усугубляться контрацептивными препаратами
- В отличие от аденом печени, ОУГ очень редко осложняются спонтанным разрывом, что также может быть связано с использованием контрацептивов
- ОУА обычно не имеет клинического значения, но распознавание радиологических признаков, характерных для ОУГ является важным для предупреждения ненужного хирургического вмешательства и биопсии
- Ведение пациентов с ОУГ такое же, как и при гемангиомах. Оральные контрацептивы должны быть отменены. После того, как диагноз установлен окончательно, большинство ОУГ не требуют хирургического лечения (резекции). Но резекция может потребоваться, если появляются симптомы, интенсивный рост с выявленными признаками кровоизлияний внутри образования
- Очаговая узловая гиперплазия: патоморфология
- Макроскопически ОУГ представлена образованием желто-коричневого цвета, с четкими краями, но без капсулы. В центре образования рубец, с радиально отходящими фиброзными перегородками, которые делят образование на дольки, содержащие гиперпластические узлы различного размера. Центральный рубец содержит обычно крупный сосуд (или несколько сосудов), от которого по перегородкам расходятся радиальные сосудистые ветви к периферии
- Типичная ОУГ имеет крупную центральную артерию с радиально расходящимися сосудами и центрифугальным кровотоком. Артериальное кровоснабжение ОУГ получает от печеночной артерии, венозный дренаж происходит по печеночным венам. ОУГ не получает кровоснабжения от воротной вены. Портальная триада и центральная вена отсутствуют.
- Ультразвуковые признаки очаговой узловой гиперплазии печени (ОУГ) II
- Образование типично является одиночным (80-95%) и гомогенным
- Большинство образований менее 5 см в диаметре
- Часто располагается периферически, близко к капсуле печени. Поэтому часто можно увидеть выбухание контуров печени
- Ультразвуковые признаки очаговой узловой гиперплазии печени (ОУГ) III
- Образование может быть различной эхогенности, но чаще всего изоэхогенно или слегка пониженной эхогенности по отношению к нормальной паренхиме печени. Поэтому часто образование может быть определено благодаря только mass effect-симптому (эффекту образования). Низкая чувствительность сонографии в выявлении ОУА обусловлена в основном изоэхогенностью образования!
- Ультразвуковые признаки ОУГ IV
- Центральный рубец, с отходящими от него фиброзными перегородками, является характерным признаком фокальной узловой гиперплазии. Представлен звездчатой или линейной структурой повышенной эхогенности (но иногда может быть гипоэхогенным) в центре образования, гиперваскулярен
- Центральный рубец может быть разного размера (от большого до очень мелкого). Центральный гиперваскулярный очаг может быть виден при цветном допплеровском исследовании, даже когда рубец не визуализируется. Цветной допплер может визуализировать в центре образования выделяющийся сосуд (питающую артерию) с отходящим радиально к периферии множественными сосудами, имеющими вид «колеса со спицами» или «баскетбольной корзины»
- Ультразвуковые признаки ОУГ V
- Хорошо отграниченное образование пониженной эхогенности с типичной радиальной васкуляризацией при допплеровском исследовании (ЭД)
- Радиальный тип кровотока является высокоспецифичным признаком ОУГ. Радиальный тип кровотока присущ только для ОУГ (в других доброкачественных и злокачественных опухолях такого типа кровотока нет)
- Аденома печени
- Относится к редким доброкачественным опухолям печени, преимущественно встречаемых у молодых женщин, что вероятно связано с уровнем половых гормонов приемом контрацептивов
- В связи со значительной вариабельностью ультразвуковой картины аденому печени сложно дифференцировать от других очаговых поражений печени
- При локализации вблизи капсулы печени могут выявляться признаки деформации поверхности печени, а при крупных размерах опухоли возможно нарушение формы, контуров и увеличение размеров печени, изменение внутренней структуры и сосудистого рисунка
- Случаи малигнизации аденомы редки
- В тех случаях, когда по данным ультразвукового исследования однозначно высказаться о характере патологических изменений не представляется возможным, рекомендуется проведение пункционной биопсии под контролем ультразвукового исследования или селективная ангиография
- Аденома печени
- форма - зависит от размеров; чаще округлая или неправильная
- локализация - любые отделы печени
- контуры - четкие, иногда неровные
- эхогенность - гипер-, гипо-, изо- или смешанная
- капсула - имеется, но не всегда определяется
- при больших размерах наблюдается деформация сосудов и протоков
- кровоток при ЦДК выявляется не постоянно
- Доброкачественные кистозные образования печени
- 1. Врожденные кисты
- 2. Приобретенные кисты:
- 2.1. Посттравматические (ложные) кисты печени
- 2.2. Паразитарные кисты
- 2.3. Абсцессы печени
- Посттравматические кисты
- Гематомы
- Серомы
- Биломы
- С нарушением целостности капсулы печени отмечается значительная кровопотеря. Внутрипеченочные повреждения располагаются преимущественно в правой доле печени. Чаще всего гематомы развиваются по асептическому пути, проходя все стадии эволюции:
- свежего кровоизлияния - 1 сутки
- сформированного сгустка 5-7 сутки
- соединительно-тканной организации 10-14 сутки
- Формирование посттравматической кисты печени
- Подкапсульные гематомы печени
- Посттравматическая киста, сформировавшаяся из гематомы
- Посттравматические кисты (УЗ признаки)
- Чаще изменения локализованы в 6 и 7 сегментах правой доли печени
- Вплотную к капсуле в паренхиме определяется участок пониженной эхогенности с нечеткими контурами
- Формируется эхонегативная полость со сгустками и нитями фибрина в виде гиперэхогенных включений
- При организации гематомы ее размеры уменьшаются, внутренняя структура приобретает вид солидного образования с кальцификацией
- Если преобладает лизис, то гематома преобразуется в серому
- При ЦЦК наблюдается отсутствие нормального сосудистого рисунка и нарушение кровоснабжения
- Вокруг печени, под правой долей возможно появление реактивного выпота
- Паразитарные кисты
- Наиболее частой причиной гидатидной болезни среди людей является инвазия паразита Echinococcus granulosus, который распространен в районах, где развито овцеводство или разведение крупного рогатого скота
- Эмбрион внедряется через слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и по системе воротной вены достигает печени, где задерживается, хотя могут поражаться легкие, почки, селезенка
- Гидатидная киста состоит из 2 слоев: наружной хитиновой оболочки и внутренней зародышевой. Отделяется киста от ткани печени фиброзной капсулой
- Ультразвуковые типы паразитарных (эхинококковых) кист печени
- Тип Iа - однокамерная киста (как простая)
- Тип Ib - однокамерная киста, имеющая внутреннее содержимое по типу перегородок
- Тип II - крупная однокамерная киста с множественными внутренними перегородками
- Тип III - объемное образование с полностью или частично кальцифицированной капсулой
- Эхинококковая киста
- Тип II - крупная однокамерная киста с множественными внутренними перегородками
- Злокачественные очаговые образования печени
- Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР)
- ГЦР развивается из гепатоцитов
- 1. Узловая форма
- А) Единичное объемное образование изо- или гиперэхогенное с гипоэхогенным ободком — 67%
- Б) Многоузловое образование - 23%, чаще гиперэхогенное или смешанное, реже гипоэхогенное. Узлы расположены компактно
- 2. Диффузная форма
- А) Узлы множественные, рассеянные по всему объему печени (в 70% гиперэхогенные образования)
- Б) Крупноочаговая диффузно-неоднородная структура печени
- Во всех случаях отмечаются неровные контуры образований (в 74% четкие, в 26% - нечеткие)
- 1. Узловая форма
- ГЦР развивается из гепатоцитов
- Эхографические примеры ГЦР
- Образования крупных размеров (50- 120 мм), неправильно округлой формы, преимущественно повышенной эхогенности.
- ГЦР - видеопример
- Образование 55 мм, неправильно округлой формы, преимущественно пониженной эхогенности, исходящее из 2 сегмента левой доли.
- Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР) II
- При злокачественных опухолях железистого происхождения, в частности, гепатоцеллюлярном раке, наблюдается выраженная гиперваскуляризация очага с большим количеством хаотично расположенных, измененных сосудов с множеством артериовенозных шунтов
- При ЦДК определить кровоток в узлах гепатоцеллюлярного рака возможно в 50-98%., особенно при размерах образований более 3 см. Максимальная систолическая скорость кровотока в гепатомах достоверно выше, чем в холангиокарциномах и метастазах и варьирует от 40 до 85 см/с, что связано с наличием множественных шунтов
- При ГЦР выявляется экстравазальная компрессия печеночных вен - 27%, нижней полой вены -13%, воротной вены и ее ветвей-13%, печеночной артерии и ее ветвей - 8%, можно регистрировать тромбоз воротной вены и нижней полой вены опухолевыми массами
- Васкуляризация ГЦР
- Мультифокальный ГЦР
- Множественные образования в правой доле на фоне цирротически измененной паренхимы
- Опухолевые массы обтурируют нижнюю полую вену (стрелка)
- ГЦР, развивающийся на фоне цирротических изменений в большинстве случаев бывает первично мультифокальным
- Холангиоцеллюлярный рак печени (ХЦР)
- ХЦР печени развивается из эпителия желчных протоков. Единичное и множественные образования с неправильно округлой формой, нечеткими неровными контурами. Эхогенность образования чаще повышена или смешанная. Эхоструктура неоднородная. Рано клинически проявляется желтухой при размерах опухоли от 1,5 см. В дифференциальной диагностике важно наличие объемного образования, вызывающего расширение желчевыводящих протоков
- Выделяют 3 варианта ХЦР печени:
- узловая форма
- внутрипротоковая
- инфильтративная
- ХЦР - УЗ признаки
- При узловой форме очаговое образование гипо- или смешанной эхогенности с дилатацией желчевыводящих протоков в зоне опухоли, ее распространение на окружающие ткани
- При внутрипротоковом росте выявляется расширенный с утолщенной стенкой проток левой или правой доли печени, выполненный гипо- или смешанной эхогенности опухолевыми массами, эксцентричным распространением на прилежащую печеночную ткань
- Третий вариант отличается распространением холангиокарциномы вдоль протока и его инфильтрацией, утолщением и гиперэхогенностью его стенок
- Все виды опухоли имеют тенденцию к распространению на прилежащую ткань печени, артерии и вены, перекрывают просвет протока, вызывая желчную гипертензию в вышележащих отделах
- ХЦР при отсутствии сосудов внутри, вокруг опухоли обнаруживает несколько радиально расходящихся артерий, в некоторых случаях демонстрирующих признаки сдавления
- ХЦР: примеры
- Образование 6*7 мм, обтурирующее внутрипеченочные протоки и вызывающее их дилатацию
- Стенка ОЖП утолщена, просвет в дистальной части заполнен опухолью
- ХЦР крупных размеров
- Метастатическое поражение печени
- По частоте встречаемости метастазы стоят на первом месте
- Отличаются значительной вариабельностью эхографической картины, значительно нарушая архитектонику печени
- Единичные метастазы обычно приводят к локальному изменению печени, тогда как множественные узлы коренным образом могут изменить все изображение печени, обуславливая ее неоднородность по типу симптомов «сита» и «снежной бури»
- Сосудистый рисунок при единичных метастазах нарушается в связи со сдавлением и дислокацией отдельных ветвей печеночных сосудов. При массивном поражении происходит выраженное нарушение сосудистого рисунка не только с деформацией сосудистых стволов, но и с общим обеднением сосудистого рисунка печени
- При локализации метастазов в области ворот печени или при массивном поражении возможно достаточно быстрое развитие портальной, реже билиарной гипертензии со стандартными эхографическими признаками. Стечением времени при динамическом наблюдении, особенно у больных, не получавших лечение, наблюдается прогрессивное ухудшение состояния печени
- Тотальное метастатическое поражение печени
- Эхографический симптом «сита». Эхогенности (II тип)
- Множественные образования пониженной. Вторичный холецистит
- Типы эхоструктуры метастатических образований печени
- I - кистозный тип без внутренних отражений с эффектом дорзального усиления
- II-образование пониженной эхогенности
- III а - образование равномерно повышенной эхогенности
- III б - тип «мишени»
- III в-тип «бычий глаз»
- IV - изоэхогенное образование
- V - смешанный (сложный, неопределенный) тип
Типы эхоструктуры метастатических образований печени
- Тип I - кистозное образование без внутренних отражений с эффектом дорзального усиления
- Встречаются редко, могут давать затруднения при проведении дифференциального диагноза
- Отличия от кист:
- неровные и нечеткие контуры
- отсутствие капсулы
- неоднородная внутренняя структура
- увеличение в размерах и увеличение их числа при динамическом наблюдении в короткие промежутки времени
- Диф. DS с простыми кистами печени, некротизированными первичными опухолями печени, абсцессами, гематомами, биломами, кавернозными гемангиомами, эхинококкозом печени
- Отличия от кист:
- Типы эхоструктуры метастатических образований печени
- Тип II - образование пониженной эхогенности
- Гипоэхогенные метастазы имеют характерную эхографическую картину в виде объемных образований пониженной эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой и четким отграничением от паренхимы печени, обычно без ободка
- Существенных трудностей при выявлении узлов не возникает, за исключением небольших в размерах узлов до 1 см
- Дифференциальная диагностика проводится с узловой гиперплазией печени, диффузными поражениями пе- чени, гепатоцеллюлярным раком
- Тип II - образование пониженной эхогенности
- Типы эхоструктуры метастатических образований печени
- Тип III а - образование повышенной эхогенности
- Гиперэхогенные метастазы представляют солидные объемные образования ^повышенной эхогенности с четкой границей и, как правило, неровными контурами. Структура узлов этого типа может производить впечатление однородной, но чаще бывает неоднородной. Дифференциальная диагностика производится с ГА печени, локальным и очаговым вариантом жировой инфильтрации, очаговой узловой гиперплазией печени, очаговым фиброзом, ГЦР и ХЦР печени
- Тип III а - образование повышенной эхогенности
- Типы эхоструктуры метастатических образований печени
- Tun III a и III b - образования смешанной эхогенности типа «мишень» и «бычий глаз»
- В зависимости от преобладающего вида эхогенности данный тип метастазов может более или менее отчетливо дифференцироваться на фоне паренхимы печени. Сложности могут возникнуть при наличии диффузных изменений
печени - Диф. DS:
- Диффузные поражения печени (цирроз и фиброз печени, хронический гепатит, реже жировая инфильтрация печени)
- Доброкачественные очаговые поражения (кавернозные гемангиомы, очаговая узловая гиперплазия печени, аденома организовавшаяся гематома), первичные злокачественные поражения (гепатома, холангиокарцинома)
- Специфические поражения печени (туберкулома, саркоидоз)
- Метастаз по типу «мишень» (III a тип)
- Метастатически измененные лимфатические узлы в воротах печени
- Типы эхоструктуры метастатических образований печени
- Тип IV - изоэхогенное образование
- Изоэхогенные метастазы разделяются на два подтипа:
- с субкапсульным расположением и выбуханием капсулы (IVa)
- со смещением сосудов (IVб)
- Эта группа метастазов обычно имеет эхогенность и структуру практически неотличимые от эхогенности и структуры паренхимы печени
- Дополнительные эхографические признаки - ободок, дистальное ослабление или псевдоусиление ультразвука - обычно не встречается. Заподозрить наличие такого метастаза можно по выбуханию капсулы на поверхности печени или по смещению или деформации ветвей воротной вены или печеночных вен. Выявление такого типа метастазов сложный процесс и требует внимания и знания топографии печени и опыта врача.
- Изоэхогенные метастазы разделяются на два подтипа:
- Тип IV - изоэхогенное образование
- Типы эхоструктуры метастатических образований печени
- Тип V - образование сложного строения
- Разновидности:
- метастазы с участком некроза в центре (Va)
- кистозно-солидные метастазы (Vб)
- метастазы с участком кальцификации (Vв)
- Разновидности:
- При ЦДК и ЭД метастазы злокачественных опухолей характеризуются наличием выраженного кровотока по периферии и отсутствием кровотока в центре очага
- Тип V - образование сложного строения
0 комментариев