Медицина молочной железы и гинекологические болезни - Радзинский В. Е.

Книга "Медицина молочной железы и гинекологические болезни"

Автор: Радзинский В. Е.

ISBN 978-5-907814-32-5

Молочная железа — часть репродуктивной системы, и за выявление и лечение маммологических заболеваний (кроме рака) отвечает акушер-гинеколог. Вот почему так важно соблюдать принципы единого скрининга и комплексного лечения, а также поддерживать грудное вскармливание!

Связь болезней молочных желёз и гинекологических заболеваний, сахарного диабета и ожирения, факторы риска, периодичность исследований, тактика при различных нозологических формах.

Влияние грудного вскармливания на здоровье женщины и ребёнка, тактика при гипогалактии, питание новорождённого на фоне лечения матери.

Содержание книги "Медицина молочной железы и гинекологические болезни" - Радзинский В. Е.

Глава 1. Эволюционная целесообразность вскармливания потомства молоком матери

Почему динозавры проиграли в борьбе за выживание?

Эмбриональное развитие молочных желёз и сосково-ареолярного комплекса

Литература

Глава 2. Анатомия молочной железы

Строение молочной железы и сосково-ареолярного комплекса

Анатомия сосково-ареолярного комплекса

Артериальная система молочной железы

Венозная система молочной железы

Лимфатическая система молочной железы

Лимфатическая система сосково-ареолярного комплекса

Иннервация молочной железы и сосково-ареолярного комплекса

Клиническая анатомия молочной железы

Силовые линии Лангера в коже молочной железы

Анатомия горизонтальной перегородки (септы) Вюрингер

Краниальные и каудальные сосудистые сети горизонтальной перегородки

Нервы молочной железы в горизонтальной перегородке

Вертикальная перегородка в каудальной части молочной железы

Литература

Глава 3. Лактация человека: теория и практика

Термины и определения

Естественное вскармливание — это норма

Суровые реалии акушерского стационара и современные перинатальные технологии

Отказ от кормления грудью: риск для здоровья ребёнка

Отказ от кормления грудью: риск для здоровья матери

Грудное вскармливание — экономическое благосостояние государства

Уникальный состав грудного молока — остерегайтесь подделок

Физиология лактации

Рациональная организация грудного вскармливания

Ранний контакт «кожа к коже»: особый разговор

Прикладывание к груди

Препятствия на пути к здоровому вскармливанию

Истинная агалактия и гипогалактия

Анкилоглоссия — действительная причина нарушения грудного вскармливания

Трещины соска, лактостаз, мастит, абсцесс

Критерии оценки достаточности питания ребёнка и расчёт докорма

Рациональные способы докорма и восстановление грудного вскармливания

Медицинские противопоказания к кормлению грудью

Лекарственные средства и кормление грудью

Грудное вскармливание после маммопластики

Контраверсии интергенетического интервала

Контрацепция после родов. Что выбрать?

Популяризация грудного вскармливания: проблемы и перспективы

Литература

Глава 4. Доброкачественные (нераковые) заболевания молочных желёз: классификация и диагностика

Проблемы терминологии и классификации

Варианты классификации

Методы диагностики нераковых заболеваний молочных желёз

Клиническая картина

Тактика обследования пациенток с диффузными изменениями в молочных железах

Рентгеномаммография

Ультразвуковое исследование молочных желёз

Радиотермометрия молочных желёз

Другие методы исследования молочных желёз

Маммологический скрининг

Единый диагностический гинекологический и маммологический скрининг

Сочетанная гинекологическая и маммологическая заболеваемость

Гинекологические заболевания и доброкачественная дисплазия молочной железы

Миома матки

Эндометриоз

Гиперплазия эндометрия

Принципы единого гинекологического и маммологического скрининга

Литература

Глава 5. Молочные железы и эндокринные нарушения

Эстрогены

Прогестерон

Андрогены

Гонадотропины

Глюкокортикоиды

Простагландины

Гормоны щитовидной железы

Пролактин

Соотношение гонадотропных и половых гормонов в плазме крови

Ожирение

Сахарный диабет

Литература

Глава 6. Факторы риска доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желёз

Факторы риска болезней молочных желёз

Возраст

Наследственность

Избыточное влияние эстрогенов

Гинекологические заболевания

Особенности менструальной и репродуктивной функций

Приём гормональных препаратов

Эндокринные заболевания

Болезни органов пищеварения

Образ жизни и питание

Значимость отдельных факторов риска

Масталгия, мастопатия и рак молочных желёз

Масталгия и рак молочной железы

Мастопатия и рак молочной железы

Литература

Глава 7. Лечение доброкачественной дисплазии молочных желёз

Лечение очаговых форм доброкачественной дисплазии молочных желёз

Узловая фиброзно-кистозная мастопатия

Фиброаденома молочной железы

Кисты молочной железы

Галактоцеле

Внутрипротоковые папилломы

Липома

Атерома

Жировой некроз (олеогранулёма)

Сосудистые опухоли (гемангиомы, ангиомы)

Гамартома

Хондрома

Аденома

Лечение диффузных форм доброкачественной дисплазии молочных желёз

Общая тактика

Соблюдение диеты и нормализация функционирования пищеварительного тракта

Медикаментозная терапия доброкачественной дисплазии молочных желёз

Терапия гинекологических заболеваний и их сочетаний с диффузной мастопатией и масталгией

Профилактика

Литература

Приложение

Интерпретация оценок изменений молочной железы по системе BI-RADS

Дайджест клинических рекомендаций «Доброкачественная дисплазия молочной железы»

Примеры страниц из книги "Медицина молочной железы и гинекологические болезни" - Радзинский В. Е.

Предисловие главного редактора к книге "Медицина молочной железы и гинекологические болезни" - Радзинский В. Е.

Вопрос потенциальному читателю: готовы ли вы, акушер-гинеколог со стажем, лечить доброкачественную дисплазию молочных желёз (ДДМЖ)? Назначать этой группе пациенток контрацепцию и МГТ (менопаузальную гормональную терапию) только разрешёнными препаратами? А как вести «приписанных» к акушерам-гинекологам женщин, перенёсших раковые заболевания и пожизненно получающих таргетную терапию, например, тамоксифеном?

После первого издания книги «Молочные железы и гинекологические болезни» прошло 10 лет. Главная цель маммологии — снижение смертности от РМЖ (рака молочной железы) — ни в мире, ни в стране не достигнута, хотя имеются доказанные и не очень перспективные пути и технологии хотя бы раннего выявления новообразований. В конце XX и первой четверти XXI века в России, как и в большинстве стран мира, радикально изменилось отношение к профилактике и лечению заболеваний МЖ (молочных желёз): упразднена оказавшаяся неэффективной специальность «маммология», медицина МЖ передана в практику акушеров-гинекологов и онкологов.

На этом междисциплинарном поле — совместная работа по выявлению, лечению и реабилитации гинекологических раков — 39%, больше трети от всех злокачественных образований женского организма. 5 лет как изменилась их структура: РМЖ с большим отрывом занимает первое место; на втором — рак эндометрия (РЭ) — впервые в истории человечества этот рак «обогнал» рак шейки матки (РШМ), и не потому, что стало меньше РШМ (увы, не стало), а вследствие увеличения в популяции женщин с тремя риск-факторами эндометриального рака: ожирением, диабетом, гипертензивными состояниями!

Коморбидность — детерминанта болезненности современного человечества. МЖ — неотъемлемая часть репродуктивной системы. Именно поэтому знание основ, навыки и реальные возможности диагностики и лечения должны стать столь же неотъемлемой составляющей умений практикующего акушера-гинеколога. Недопустимы случаи, когда женщина, пришедшая к нему на приём, остаётся без полноценного исследования МЖ. Эта книга не о РМЖ — мировой проблеме XXI века; монография посвящена достижениям и новым данным о главном в учении о МЖ в первой трети XXI века.

Снижение рождаемости во всём мире — реальное следствие изменившегося репродуктивного поведения человечества. Европейская часть планеты — зона стойкой депопуляции (коэффициент детности менее 2,15), не имеющая перспектив изменения в ближайшее десятилетие. В мире 53% стран имеют отрицательный прирост населения — отсюда меньшая потребность в грудном вскармливании. Чрезвычайно важным и до конца неоценённым стало изменение отношения к грудному вскармливанию в конце XX — начале XXI века. Не основанные на доказательных данных внедрённые в 50-е годы прошлого столетия правила «вскармливания новорождённых» (как будто природа тысячелетиями эти правила не отрабатывала!) нанесли вред нескольким поколениям: любые «докормы», «прикормы», «выпаивания» детей снижают лактационную функцию и множат маститы и последующие болезни не только МЖ, но и всего женского организма. Нефункционирующая МЖ — орган-мишень для гормонов в нормальном менструальном цикле и особенно при прерывающейся по любым причинам беременности. Кстати, новые сведения об анатомии (!) МЖ, приведённые в книге, меняют наши представления о методах лечения маммологических заболеваний, в том числе послеродовых.

К большому сожалению, в настоящее время мы пожинаем плоды эколого-репродуктивного диссонанса: ещё 100–120 лет назад на лактацию уходило в среднем 12–18 лет, а в настоящее время — полгода; снизилось количество рождаемых детей — с семи в начале XX века до 1,4 в XXI! Отсюда увеличение менструаций за жизнь современной женщины (с 70–80 в начале XX века до 400 — в XXI) и овуляций (с 40 до 130–140).

Очень трудно вообразить себе каскад изменений, которые происходят в организме современной женщины репродуктивного возраста в связи со сломом филогенетически обусловленного репродуктивного механизма! И никаких перспектив на скорое изменение в ближайшее десятилетие нет. А ведь грудное вскармливание хотя бы одного, лучше — двух детей длительностью до 1 года могло бы в корне изменить ситуацию. Правительственная задача — достичь 1,6 ребёнка в семье к 2030 году и 1,8 — к 2036-му! Для этого уже сделано немало: и нацпроекты «Семья», «Здравоохранение» с ощутимым финансовым обеспечением, и организация медицинской помощи с акцентом на прогнозировании и ранней диагностике гинекологических заболеваний.

Надёжные методы исследования состояния МЖ — отдельная проблема. Суть её в том, что пальпаторно даже самые лучшие специалисты обнаруживают опухоли, уже достигшие размеров 1 см. Возможности настоящего времени — диагностика образования размером 1 мм, а новыми приборами — даже 0,1 мм. Сегодня это идеал: использование стереотаксических датчиков ультразвуковых маммографов, которые сами находят опухоль, пунктируют, запаковывают и отправляют эту мизерную частицу ткани МЖ на гистологическое исследование.

Отсюда возникает целый круг вопросов о том, как же организовать скрининг. Самопальпация МЖ оказалась не столь полезным мероприятием именно в силу того, что сама пациентка может обнаружить образование диаметром не меньше 1–2 см. Более того, женщина, выполнившая все требования к самопальпации МЖ, успокаивается и не идёт на рекомендованную по сроку маммографию, думая, что у неё всё в порядке. Очень серьёзный вопрос, связанный с менталитетом: самопальпация не должна препятствовать маммографии, обязательно выполняемой в положенном возрасте. Пальпация и самопальпация упираются в «окно диагностических возможностей». Об этом и многом другом подробно рассказывается в этой книге.

Ультразвуковую маммографию и уже безальтернативный метод настоящего времени — рентгеновскую маммографию — следует выполнять всем подлежащим скринингу женщинам. Организовать этот скрининг — одна из главных задач амбулаторного акушера-гинеколога (Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи, приказ №747н).

Маммология внедрена в функционал акушера-гинеколога. Врачу не нужно проходить специализацию по маммологии или онкологии, как иногда ошибочно полагают. Однако необходимо получить полноценные сведения по этой тематике: 72 ч по специализированной программе в любых формах повышения квалификации.

Конечно, главная задача клинициста — это своевременное выявление РМЖ. К настоящему времени не только стабильно возникающее количество случаев РМЖ, а главным образом позднее их выявление препятствует снижению женской смертности в целом, ибо из всех онкологических заболеваний РМЖ продолжает оставаться её ведущей причиной. Об этом много говорено, но мало что сделано; и вот сегодня для решения проблемы остаётся надежда на самого массово посещаемого женщинами специалиста — акушера-гинеколога.

Что же необходимо врачу, кроме организации на своём участке тотального скрининга всех женщин в соответствии с существующим приказом №747н? Совсем немного: не только направить пациентку на маммографию, но и добиться обратной связи. Это позволяет быть уверенным, что женщина дошла до маммографического центра, прошла маммографию и — внимание, самое главное! — узнала результаты. Доступный по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) наиболее эффективный селективный томосинтез в группах женщин с высоким риском РМЖ способен существенно улучшить раннюю его диагностику. Оборванный скрининг не даёт эффекта, поскольку женщина, выяснившая, что у неё ДДМЖ, может и не вернуться к акушеру-гинекологу. А на самом деле это необходимо, поскольку тут вступает в силу закономерность сосуществования болезней МЖ с одним или несколькими гинекологическими заболеваниями, не говоря о коморбидности с соматическими патологическими состояниями: ожирением — 62,2%, артериальной гипертензией — 67%, стенокардией напряжения — 23%, сахарным диабетом — 10%, железодефицитной анемией — 37%.

Весь смысл настоящего издания как раз и заключается в том, что каждая женщина с ДДМЖ имеет в среднем 1,2 гинекологического заболевания и чуть больше двух — коморбидных. Уже указанные ожирение, железодефицитная анемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия (эта бывшая «мужская» болезнь превращается в «женскую») — весомые риск-факторы многих гинекологических, в том числе онкогинекологических заболеваний. И вот что интересно: даже после хирургического удаления фиброаденомы (чего сейчас стараются избегать) при самом обычном протокольном лечении выявленных у женщины заболеваний органов малого таза: воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), миомы матки, эндометриоза — частота повторных операций снижается в разы.

К сожалению, сегодня мало что известно о механизмах сочетанного развития этих заболеваний. Раннее одновременное выявление болезней тазовых органов, коморбидности и заболеваний МЖ — суть медицины МЖ.

Своевременное выявление предменструального синдрома (ПМС) (весьма неблагоприятного фактора последующих доброкачественных и злокачественных заболеваний МЖ) и других эндокринных нарушений, в том числе ожирения, — реальная возможность противостояния репродуктивным «поломкам». И самое главное — регулярное инструментальное исследование МЖ в соответствии с существующими нормативными документами.

Этот нехитрый набор правил мог бы обеспечить своевременные выявление и лечение маммологических заболеваний, а параллельно находить и лечить сопутствующие или лежащие в основе гинекологические нарушения. Входящая в повседневную жизнь цифровизация медицины преображает диспансеризацию, добавляя недостающую системность и чёткость контроля профосмотров, скринингов и своевременного посещения врача пациентками. Именно это достоверно снижает повторное образование нераковых заболеваний МЖ, а возможно, и заболеваемость РМЖ.

Засл. деятель науки РФ, акад. РАН, докт. мед. наук, проф. В. Е. Радзинский

Введение к книге "Медицина молочной железы и гинекологические болезни" - Радзинский В. Е.

Проблема заболеваний МЖ с каждым годом становится всё более острой. В наше время их распространённость чрезвычайно высока. Актуальность темы обусловлена не только неуклонным ростом онкологических и неонкологических болезней, но и прямой связью состояния МЖ с другими органами женской репродуктивной системы. Несмотря на значительный объём знаний, накопленных современной медициной, не утихают горячие споры специалистов о патогенезе болезней МЖ, необходимой периодичности скрининга и эффективности терапевтических тактик, возможности первичной профилактики РМЖ. Многие вопросы только предстоит решить.

РМЖ — один из самых распространённых видов злокачественных новообразований в мире. При этом эксперты ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) прогнозируют дальнейший рост частоты его возникновения. Например, в 2022 году он стал наиболее часто диагностируемым видом рака у женщин (2,3 млн новых случаев) и наиболее распространённой причиной смерти пациенток (0,67 млн). В России РМЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин (в 2024 году — 22,4%) и четвёртое место среди причин смерти, ассоциированных с гинекологическими раками вне зависимости от возраста.

Увеличение числа заболевших РМЖ можно наблюдать и в нашей стране. Из зарегистрированных в 2024 году 84 473 впервые выявленных злокачественных новообразований МЖ болезнь диагностировали на стадии in situ лишь у 3331 женщины, а это четыре на 100 заболевших, — казалось бы, немного, но за 10 лет этот показатель вырос более чем в 2 раза. «Прогноз неблагоприятен», тенденции к снижению заболеваемости не наблюдается.

Полноценный онкологический скрининг органов репродуктивной системы во многих регионах России практически отсутствует. Минимальные показатели активного выявления РМЖ наблюдаются в Республике Чечня (3%) и Костромской области (5%). Ситуацию усугубляет и уровень запущенности раковых заболеваний; доля РМЖ III–IV стадии за последние 10 лет заметно снизилась, но не опускается ниже 23,4%.

Первый пик онкологической катастрофы приходится на возрастной промежуток 30–40 лет. С возрастом риск РМЖ повышается, но эпидемиологические исследования многих десятилетий не обнаружили специфических причин, способствующих возникновению этого риска. На каждой стадии канцерогенеза решающими могут оказаться различные сочетания риск-факторов.

Между стадиями болезни может пройти существенный срок. В последнее время появляется всё больше данных о манифестации доброкачественных процессов ещё в пубертате, в то время как пик злокачественных патологических изменений приходится на пре- или постменопаузальный период.

Что касается наследственных форм РМЖ, то они составляют только 5–10% от общего числа. Тем не менее потенциальная возможность возникновения злокачественного процесса у женщины, унаследовавшей мутацию генов BRCA (BReast CAncer gene, ген рака груди), оправдывает повышенный интерес к тестированию. Наиболее распространена и характерна для России мутация генов BRCA1, реже — BRCA2, при этом выявлены ещё более 75 генных мутаций, которые могут обусловливать повышение риска наследственного РМЖ. У носительниц BRCA1 на 15,6% выше вероятность не только РМЖ, но и других видов рака (яичников — на 44%, тела матки — на 2,92%, колоректального — на 4,8%).

И всё же количество пациенток с доброкачественными новообразованиями в десятки раз больше. Максимальную заболеваемость ДДМЖ регистрируют в возрасте 40–44 лет, достигая 200–400:100 тыс./год с последующим медленным снижением к 65 годам. На фоне гинекологических нарушений и заболеваний этот показатель увеличивается до 97,8%. Повторим важный постулат: практически всегда болезни МЖ сочетаются с гинекологическим нездоровьем.

Установлено, что ДДМЖ получают развитие под влиянием множества эндогенных и экзогенных факторов, ассоциированных с нарушением нейроэндокринной регуляции. Многоступенчатое взаимодействие гормонов друг с другом имеет сложные механизмы. Однако стройной теории, объясняющей развитие и рецидивы ДДМЖ нарушением взаимодействия гормонов с их рецепторами либо сбоем иммунной регуляции, до сих пор нет.

Статистические данные последних лет демонстрируют интенсивный рост частоты нераковых заболеваний МЖ: им подвержены 66–70% женщин. У каждой третьей пациентки в течение жизни возможна малигнизация. Эскалация заболеваемости РМЖ отчасти связана с увеличением распространённости ДДМЖ. Именно поэтому проблема нераковых заболеваний в равной степени интересует и акушеров-гинекологов, и онкологов. С 2015 года выявление болезней МЖ входит в Профессиональный стандарт врача общей практики. Предрасполагая к возникновению злокачественных процессов, эти состояния снижают индекс здоровья женщин и ухудшают качество их жизни.

Существует мнение, что лечение ДДМЖ, принципиально влияющее на пролиферативные процессы в тканях, уменьшает вероятность повторных появлений узловых форм мастопатии и предупреждает РМЖ. Однако убедительных результатов исследований, подтверждающих эту теорию, до сих пор нет.

«Проблема внутри проблемы», причём одна из ведущих в маммологии, — рецидивы, усугубляющие косметические дефекты в области МЖ. Глобально её возникновению способствуют два аспекта. Во-первых, отказ от послеоперационного (консервативного) лечения пациенток с ДДМЖ, а во-вторых, неадекватная хирургическая тактика секторальных резекций.

Отрадный факт XXI века: впервые выполняемые и повторные операции по поводу ДДМЖ достоверно уменьшаются. Составлявшие ещё в начале тысячелетия повторные хирургические вмешательства на МЖ 22–27%, не снизившие, однако, последующую заболеваемость РМЖ, уменьшились в 4–5 раз (точная цифра ещё неизвестна), что ещё раз подтверждает необходимость разработки патогенетически обоснованных мер профилактики, лечения и реабилитации больных мастопатией.

К сожалению, в настоящее время нет единого подхода к лечению больных с ДДМЖ, поскольку отсутствует ясность в вопросах этиологии, патогенеза и факторов риска.

При заболеваниях МЖ состояние других органов репродуктивной системы зачастую не учитывают, хотя их системная и функциональная связь несомненна. Патологические изменения МЖ зачастую возникают на фоне различных нарушений в половой сфере. Гинекологическая заболеваемость страдающих ДДМЖ женщин составляет 115–117%, то есть на каждую пациентку приходится 1,1–1,2 нозологической единицы.

Связь между состоянием половых органов и МЖ становится наглядной не только при изучении их статуса у гинекологических больных, но и при обследовании женщин с ДДМЖ. Корреляцию выявляют у 85% пациенток. Вывод очевиден: успешное лечение МЖ невозможно без рассмотрения их как части репродуктивной системы.

Лечением МЖ в России более 50 лет занимались в основном маммологи, хирурги, онкологи и рентгенологи. Выделение маммологии в отдельную специальность и создание сети маммологических диспансеров в 80–90-х годах XX века не привело к ожидаемому снижению заболеваемости. Приказ №572н (2012) о Порядке оказания акушерско-гинекологической помощи регламентировал переход ДДМЖ непосредственно в сферу ответственности акушеров-гинекологов. Однако кардинальных изменений в этой области не произошло. За период действия этого нормативного документа и сменивших его порядков оказания акушерско-гинекологической помощи, утверждённых приказами №1130н (2020) и №747н (2025), далеко не каждый врач принял в качестве аксиомы необходимость уделять внимание МЖ даже в режиме скрининга.

Нет валидированных программ комплексного оздоровления больных ДДМЖ. Терапия этих состояний затруднена в связи с тем, что патогенетический механизм, связывающий их с обменными и эндокринными нарушениями, имеет многофакторный характер. У 81% больных фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) сочетается с заболеваниями других органов половой сферы. Только комплексная оценка результатов обследования репродуктивной системы поможет сформировать единый подход к лечению.

Однако протокола консервативной специфической терапии при мастопатии нет — требуются серьёзные научные изыскания. Внимание специалистов в большей степени сфокусировано на объёме оперативного вмешательства, что часто приводит к косметическим дефектам. Экспертам становится ясно: применение исключительно хирургических методик не решает проблем с ДДМЖ. Изолированные резекции не прерывают патогенетическую цепочку, обусловливающую развитие болезни, а лишь устраняют локальный участок узловой перестройки.

Вплоть до настоящего времени не удаётся повсеместно внедрить скрининговые методики диагностики и профилактики заболеваний МЖ, а также обеспечить диспансерное наблюдение и лечение пациенток с ДДМЖ. Необходимо продолжить снижение необоснованных хирургических вмешательств в пользу консервативной терапии и внедрение в практику малоинвазивных лечебно-диагностических методик.

Приходится признать, что проблема ДДМЖ далека от решения. И причин для этого — множество.

• Эпидемиологические и социальные: влияние региональных особенностей, экологических факторов, вредных привычек, хронических стрессов.
• Патогенетические: роль генетических детерминант гормональных нарушений, а также индивидуальной иммунологической регуляции в развитии заболевания.
• Диагностические: малая доступность современных методик и аппаратуры, неполное обследование на этапе скрининга и отсутствие единого специалиста по диагностике МЖ из-за междисциплинарного подхода.
• Лечебные: необходим подбор индивидуальной консервативной терапии в соответствии с учётом гормонального и соматического состояния. Хирургическую тактику ДДМЖ следует выполнять с сохранением эстетики органа.

По нашему мнению, суть проблемы в том, что подход к лечению заболеваний МЖ неполноценен без восстановления гомеостаза репродуктивной системы. Изучение физиологических аспектов функционирования этих органов в разные периоды жизни женщины чрезвычайно важно ввиду возможности влияния на качество и длительность лактации. Безальтернативность грудного вскармливания в вопросах улучшения здоровья потомства очевидна как никогда. Однако, несмотря на все преимущества, оно далеко не всегда занимает должное место в программах обучения акушеров-гинекологов и педиатров. Эта печальная тенденция при высокой неонатальной заболеваемости может перечеркнуть надежды на здоровье будущего поколения.

Предлагаемая книга — третье издание, дополненное и существенно переработанное в соответствии как с полученными результатами, так и с нормативными документами, «возвратившими» МЖ в ведение акушеров-гинекологов. Издание освещает междисциплинарный подход к проблемам развития, функционирования и заболеваний МЖ в разные периоды жизни женщины.