А. К. Иорданишвили (2004) выделяет следующие причины неэффективности местной анестезии:
1. индивидуальные анатомо-топографические особенности (смещение нижнечелюстного отверстия, развернутые ветви нижней челюсти, дополнительная иннервация зубов, особенно на нижней челюсти);
2. неправильный выбор анестетика и его количества (использование слабых растворов, блокирующих только наружные слои нервных волокон);
3. депонирование местных анестетиков в удалении от нервных стволов;
4. введение анестетика в просвет кровеносного сосуда;
5. введение анестетика в толщу мышц, большие слюнные железы;
6. наличие явлений парабиоза нервных стволов при воспалении пульпы зуба;
7. недостаточное время ожидания для обеспечения обезболивающего эффекта от введенного анестетика.
Книга "Местное обезболивание в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии"
Автор: Григорьянц А. П.
Безболезненность проведения стоматологических манипуляций многие столетия была лишь мечтой человечества. Открытие местноанестезирующих свойств кокаина, синтез адреналина и других препаратов привели к разработке различных методик анестезии, показаний к их применению и определению противопоказаний. За прошедшие годы появились местные анестетики пятого поколения, а требовательность пациентов к безболезненному и комфортному проведению различных видов стоматологических мероприятий продолжает расти.
Данное пособие составлено в соответствии с программой, утвержденной министерством здравоохранения РФ, для студентов II, III, IV и V курсов стоматологических факультетов медицинских вузов. Материал включает краткое описание анатомии лицевого скелета, тройничного нерва, разделы базисной фармакологии и клинического применения местных анестетиков в стоматологической практике. Приводится описание современных методик местной анестезии, дана сравнительная клиникофармакологическая характеристика наиболее используемых в амбулаторной стоматологической практике и челюстно-лицевой хирургии препаратов.
Пособие может быть также полезно практикующим врачам-стоматологам.
Обезболивание методом ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому в модификации М.Д. Дубова для одновременной блокады верхнего и нижнечелюстного нервов
Способ раздельного обезболивания областей, иннервируемых верхним и нижнечелюстным нервами, по С.Н. Вайсблату с использованием наружного подскулового доступа
Блокада по Берше для устранения воспалительной контрактуры нижней челюсти
Обезболивание области, иннервируемой нижнечелюстным нервом, по В.М. Уварову
Блокада задних верхних луночковых нервов по П.М. Егорову
Инфраорбитальная анестезия
Резцовая анестезия
Небная анестезия
Проводниковая анестезия области, иннервируемой ветвями
нижнечелюстного нерва
Мандибулярная анестезия
Торусальная анестезия
Блокада нижнелуночкового нерва по П.М. Егорову
Ментальная анестезия
Блокада нижнего луночкового нерва по Гоу-Гейтсу
Блокада язычного нерва
Блокада нижнечелюстного нерва по Вазирани-Акинози (внутриротовой способ)
3.4. Причины неэффективности местной анестезии
3.5. Осложнения местной анестезии
Местные осложнения
Общие осложнения местной анестезии
3.6. Премедикация
3.7. Профилактика осложнений
Меры профилактики заражения вирусом гепатита С и ВИЧ
Экстренные мероприятия по снижению риска инфицирования при травмах и контакте незащищенной кожи и слизистых оболочек с биологическими жидкостями больного
Вопросы для самоконтроля
Ответы на вопросы самоконтроля
Использованная литература и интернет-ресурсы
Введение к книге "Местное обезболивание в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии"
Современный арсенал местных анестетиков для применения в стоматологии достаточно велик, что практически всегда обеспечивает возможность наиболее адекватного выбора для любого вида анестезии. Одним из основоположников местной анестезии явился выдающийся отечественный фармаколог, токсиколог, судебный медик и организатор здравоохранения Василий Константинович Анреп (1852-1927), который дал экспериментальное обоснование и рекомендации к клиническому применению кокаина для местной анестезии (1879 г.). Начиная с 1884 года, алкалоид растительного происхождения кокаин стали использовать как инъекционный анестетик в стоматологии. В связи с токсичностью и высокой наркогенной опасностью кокаин в настоящее время утратил клиническое значение. В 1905 году был синтезирован второй местный анестетик эфирной структуры - прокаин (новокаин), который, несмотря на определенные преимущества (малая токсичность, отсутствие зависимости), обладает недостатками соединений с эфирной связью (относительно короткое действие, расширение сосудов, аллергенность). Прокаин применяется в стоматологической практике до настоящего времени, хотя он в значительной степени вытеснен препаратами амидного типа, обладающими более быстрым, сильным и продолжительным действием. Первым препаратом амидной структуры был лидокаин (1943 г.), который вплоть до недавнего времени рассматривался как «золотой стандарт» инъекционного местного анестетика в стоматологии. Современные местные анестетики с амидной связью в молекуле представлены довольно значительным числом соединений, каждое из которых обладает своими преимуществами и недостатками. В 1973 году был внедрен в клиническую практику один из самых мощных местных анестетиков амидного типа - артикаин, который завоевал большую долю соответствующего сектора фармацевтического рынка. Существенным достижением в этой области явился также синтез мепивакаина, который может использоваться без добавления сосудосуживающего вещества. Конкретный выбор препарата определяется такими клиническими факторами, как нейроанатомическое строение и кровоснабжение анестезируемой области, структура костной ткани, pH препарата, необходимость в добавлении вазоконстриктора, требуемая длительность анестезии, индивидуальные психофизиологические особенности и анамнестические данные больного.
Объектом исследования в кольпоскопии является покровный эпителий шейки матки и подлежащая соединительнотканная строма с сосудистой сетью. Осмотр шейки матки с помощью кольпоскопа следует рассматривать только как вспомогательную диагностическую процедуру, а не собственно диагностический тест, ввиду недостаточной чувствительности.
Кольпоскопия является полезным диагностическим инструментом не только для определения локализации, размера и степени поражения у пациенток с аномальным результатом Пап-теста или выполнения прицельной биопсии и лечебных манипуляций под ее контролем. Сегодня это уже часть обычного гинекологического осмотра, и ее стоит применять все шире.
Кольпоскоп (рис. 1) позволяет оценить эпителиальную выстилку при относительно небольшом увеличении, которое обычно колеблется от 4х до 40х.
Более современные приборы обеспечивают большее увеличение, но большинство кольпоскопических исследований может быть выполнено в диапазоне увеличения от бх до 15х.
Удобны в работе кольпоскопы с зеленым (или синим) с цветофильтром, который поглощает лучи определенной длины волны красного спектра: в таком свете сосуды выглядят темнее и легче оценить их рисунок (рис. 2, 3). Зеленый или синий фильтр лучше использовать после нанесения физиологического раствора и перед применением раствора уксусной кислоты, поскольку он вызывает набухание тканей и помутнение (побеление) эпителия и, как следствие, может скрывать важные детали сосудистого рисунка, которые тесно связаны с гистологическими изменениями.
В большинстве случаев на оригинальном плоском эпителии сосудистый рисунок не просматривается.
Капиллярная сеть проявляется, когда сосочки стромы слабо развиты или полностью отсутствуют.
Рис. 3. Кольпоскопическая картина после очищения шейки матки физиологическим раствором с использованием зеленого фильтра. Зеленый фильтр улучшает визуализацию кровеносных сосудов, делая их более темными и контрастными на фоне окружающего эпителия
Шейка матки в норме
В шейке матки выделяют две зоны: эктоцервикс и эндоцервикс (рис. 4). Эктоцервикс покрыт многослойным плоским неороговевающим эпителием, тогда как эндоцервикс выстлан одним слоем цилиндрических клеток.
Многослойный плоский эпителий покрывает и шейку матки, и влагалище.
Располагаясь от базальной мембраны вверх, он последовательно представлен четырьмя типами клеток (рис. 5):
• базальные клетки;
• парабазалъные клетки;
• промежуточные клетки;
• поверхностные клетки.
По мере созревания и перемещения к поверхности эпителиального пласта клетки постепенно увеличиваются в размере за счет цитоплазмы, тогда как ядра становятся меньше.
Базальные и парабазалъные клетки выглядят более круглыми или овальными и содержат крупное ядро с мелкозернистым хроматином. Обычно в ядрах наблюдаются одно или два ядрышка, которые выглядят компактными из-за их плотности. Базальные и парабазальные клетки имеют одинаковые, богатые нуклеопротеинами ядра и различаются только своей цитоплазмой, очень скудной в базальных клетках (в виде ободка).
Незрелые базальные клетки у основания зрелого эпителия зачастую не попадают в образец, поскольку цервикальный соскоб обычно захватывает материал не всей толщи эпителия, а только поверхностных слоев.
У женщин репродуктивного возраста в цитологических образцах преобладают промежуточные и поверхностные клетки. Они характеризуются широкой уплощенной цитоплазмой и обычно имеют полигональную форму, что и обусловливает название эпителия (плоский). И промежуточные, и поверхностные клетки имеют обильную цитоплазму и небольшое ядро, но последние несколько отличается в них: в ядрах промежуточных клеток четко видна структура хроматина, а в поверхностных клетках ядро небольшое и темное, компактное за счет пикноза, и структура хроматина в нем не просматривается.
Между эктоцервиксом и эндоцервиксом имеется узкая граница, называемая линией стыка или плоскоклеточно-цилиндрическим стыком (ПЦС), которая отделяет плоский эпителий от цилиндрического (рис. 6). Она выглядит ступенчатой за счет разной толщины тех эпителиев, которые разделяет. Поверхность интактного плоского эпителия совершенно ровная, полупрозрачная с розоватым или красноватым оттенком (рис. 7).
После нанесения раствора уксусной кислоты (3-5 %) с помощью смоченных ватных тампонов, марлевых салфеток или из распылителя цилиндрический эпителий приобретает вид гроздьев винограда, так как под действием уксусной кислоты происходит набухание и побеление отдельных сосочков (рис. 8, 9), которые могут приподнять окружающий плоский эпителий. Внутри собственно эндоцервикса сосочки шире и менее похожи на виноград (рис. 10).
В фолликулярную фазу менструального цикла под действием эстрогенов клетками циллиндрического эпителия продуцируется прозрачная слизь. Она не мутнеет от уксусной кислоты, которая обладает выраженным муколитическим действием, и остается прозрачной (рис. 11), тем самым облегчая исследование эндоцервикса.
В лютеиновую фазу слизь становится вязкой и не прозрачной (рис. 12). Уксусная кислота вызывает помутнение цервикальной слизи, что может затруднять визуализацию линии стыка и мелких деталей цервикального канала. В этом случае слизь можно аккуратно убрать эндоцервикальной цитощеткой или протолкнуть густую слизь в цервикальный канал с помощью тупфера, смоченного в уксусной кислоте.
В норме линия стыка эпителиев располагается на уровне наружного зева, но она не фиксирована, поскольку может смещаться в зависимости от гормонального статуса.
С возрастом снижение гормональных влияний на строму шейки матки приводит к ее истончению и снижению васкуляризации (рис. 13). Сосуды становятся тонкими и хрупкими, могут появляться субэпителиальные кровоизлияния, а линию стыка едва ли можно идентифицировать. После наступления менопаузы ПЦС смещается ближе к наружному зеву и в конце концов уходит в цервикальный канал, поэтому зачастую не виден при осмотре (рис. 14). Если линия стыка не видна, для ее визуализации и оценки верхнего края поражения можно воспользоваться тупфером или эндоцервикальным зеркалом Когана.
По степени видимости кольпоскопические поражения можно разделить на три группы:
• Группа 1: поражение полностью визуализируется на эктоцервиксе.
• Группа 2: поражение распространяется в канал, но верхний край виден.
• Группа 3: поражение распространяется в канал и верхний край не виден.
В постменопаузе атрофический эпителий шейки матки менее прочно связан с подлежащей стромой, становится легкоранимым, что может привести к его повреждению с образованием эрозий даже во время гинекологического обследования.
Высокий уровень эстрогенов приводит к вывороту наружного зева. Вследствие этого оригинальная линия стыка располагается на эктоцервиксе, на некотором расстоянии от наружного зева, и становится доступным осмотру обнаженный цилиндрический эпителий — эктопия цилиндрического эпителия (рис. 15).
Чрезмерная эстрогенная стимуляция может иметь место во время внутриутробного развития, менархе, при использовании оральных контрацептивов, первой беременности и недостаточности лютеиновой фазы.
Ввиду внешнего сходства (ярко-красные очаги бархатистого вида. — Прим, науч.ред.) «вывернутый» цилиндрический эпителий иногда неправильно называют «эрозией шейки матки». Эктропион — это выраженный выворот эндоцервикальной слизистой, который часто имеет более насыщенный красный цвет и приподнятые края (рис. 16).
Под воздействием более кислой среды влагалища клетки эктопированного цилиндрического эпителия становятся ранимыми и постепенно замещаются вновь образованным многослойным эпителием. Этот процесс известен как плоскоклеточная метаплазия.
Рис. 4. Зоны шейки матки с выстилающим их эпителием ПЦС — линия стыка плоского и циллиндрического эпителиев.
Рис. 5. Схематическое изображение эпителия, выстилающего эктоцервике и влагалище
Рис. 6. Стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев (ПЦС) (стрелка): кольпоскопическая картина и гистологическое строение вследствие различий в толщине эпителия, выстилающего эктоцервике (многослойный плоский эпителий, МПЭ и эндоцервикс (однослойный цилиндрический эпителий, ЦЭ), граница между ними выглядит четкой, ступенчатой
Рис. 7. Шейка матки в норме: розовый эктоцервикс (ес), красноватый эндоцервикс (ed) и линия стыка (стрелка)
Рис. 8. Эктопированный цилиндрический эпителий до нанесения уксусной кислоты имеет вид гроздьев винограда
Рис. 9. Уксусная кислота вызывает отек и побеление отдельных сосочков
Рис. 10. В направлении от наружного зева внутрь цервикального канала сосочки (v) располагаются шире и выше менее похожи на виноградные гроздь (стрелка)
Рис. 11. Прозрачная слизь (m) в фолликулярную фазу менструального цикла
Рис. 12. Вязкая и непрозрачна слизь (m) в лютеиновую фазу менструального цикла. Эктопия цилиндрического эпителия (е).
Книга "Кольпоскопия в деталях. С рисунками и схемами"
Автор: Минелло Дж.
Книга представляет собой практическое руководство по кольпоскопии, в котором изложены вопросы кольпоскопической семиотики предопухолевых процессов и инфекционно-воспалительных заболеваний шейки матки и половых путей. Эксклюзивного качества кольпоскопические снимки, сопровождаемые оригинальными схемами и микрофотографиями, позволяют не только увидеть, но и понять механизм патологических процессов, которые они иллюстрируют. Важной особенностью книги, отличающей ее от других руководств по кольпоскопии, служит наличие около 100 схем, детально объясняющих сущность изменения клеток и тканей при патологических процессах. Руководство отличается практическим подходом с акцентом на дифференциальной диагностике. Особый интерес представляет раздел «Кольпоскопический паноптикум», в котором собраны редкие кольпоскопические находки и эталонные кольпоскопические картины при различных заболеваниях.
Книга претендует на то, чтобы стать настольной для начинающих кольпоскопистов, а также значительно расширить кругозор опытных специалистов. Также она станет подспорьем клиническим цитологам, чья профессиональная деятельность связана с диагностикой патологии шейки матки.
Вегетативная нервная система представляет собой двухнейронную цепь, которая соединяет преганглионарные нейроны с нервными ганглиями и далее с эффекторными тканями внутренних органов (сердце, гладкая мускулатура, железы, метаболические клетки, клетки иммунной системы). Симпатический отдел вегетативной нервной системы (СНС) начинается от промежуточного латерального столба бокового рога спинного мозга (пояснично-грудная система, T1–L2). Ее волокна идут к симпатическим ганглиям и коллатеральным ганглиям. СНС мобилизирует ресурсы организма во время физической активности или реакций по типу «бороться или бежать», возникающих в экстремальных ситуациях. Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы (ПНС) — это черепно-крестцовая система, ее волокна берут начало от ядер ствола мозга, от которых начинаются черепные нервы (ЧН) III, VII, IX и X, а также от промежуточного серого вещества S2–S4. Волокна ЧН III, VII и IX первоначально следуют к ганглиям черепных нервов; волокна блуждающего нерва и крестцового сегмента спинного мозга следуют к интрамуральным ганглиям, расположенным внутри эффекторных тканей или рядом с ними. ПНС представляет собой систему восстановления гомеостаза. Активность СНС и ПНС находится под контролем вышележащих центров, в том числе лимбической системы переднего мозга, гипоталамуса и ствола мозга, которые осуществляют свою регуляцию преимущественно через блуждающие и симпатические преганглионарные нейроны.
Клинические аспекты
Преганглионарные парасимпатические нейроны ствола мозга и крестцового отдела спинного мозга, а также преганглионарные симпатические нейроны пояснично-грудного отдела, отдают аксоны к ганглионарным клеткам. Основным медиатором выступает ацетилхолин. Ганглионарные нейроны отвечают за быструю нейромедиаторную передачу, преимущественно они экспрессируют никотиновые холинергические рецепторы. Основным нейромедиатором постганглионарных симпатических нейронов является норадреналин. Постганглионарные парасимпатические нейроны преимущественно синтезируют ацетилхолин. На эффекторных тканях имеются адренорецепторы подклассов альфа и бета, а также холинергические мускариновые рецепторы подклассов М1–М3. При возбуждении бета-1 рецепторов миокарда происходит увеличение силы и частоты сокращений сердечной мышцы, возрастает сердечный выброс, расширяются коронарные артерии. При возбуждении М2 рецепторов миокарда частота и сила сердечных сокращений снижаются, сердечный выброс уменьшается. Сокращение альфа-1 рецепторов гладкой мускулатуры сосудов, зрачков, мочеточников и мочевого пузыря приводит к сокращению иннервируемых мышц. Возбуждение альфа-2 рецепторов кровеносных сосудов также вызывает их сужение. При стимуляции бета-2 рецепторов трахеобронхиального дерева, матки и сосудов ЖКТ происходит расслабление их гладкой мускулатуры. При возбуждении альфа-1 рецепторов желудочно-кишечного тракта происходит расслабление его гладкой мускулатуры, возбуждение М1 рецепторов, напротив, вызывает ее постепенное сокращение. Возбуждение М3 рецепторов вызывает сокращение практически всей гладкой мускулатуры конечных органов. Стимуляция альфа-1 рецепторов слюнных желез приводит к увеличению секреции вязкой, густой слюны, бета-2 рецепторов — к усилению секреции слизи. В жировой ткани возбуждение альфа-1 рецепторов усиливает гликолиз, бета-1 рецепторов — усиливает липолиз, альфа-2 рецепторов — тормозит липолиз. Возбуждение альфа-1 рецепторов потовых желез приводит к усилению потоотделения. Стимуляция альфа-1 рецепторов почек усиливает реабсорбцию Na+, стимуляция бета-2 рецепторов вызывает гликогенолиз. Возбуждение бета-2 рецепторов поджелудочной железы стимулирует выброс инсулина, альфа-2 рецепторов тормозит выброс инсулина.
Также возбуждение бета-2 рецепторов снижает активность натуральных клеток-киллеров (НК) и секрецию Th1 цитокинов (интерферон-гамма, интерлейкин-2) Th1-лимфоцитами. От баланса между адренергической и холинергической нервными системами зависит относительная активность тех или иных тканей; а поскольку разные подклассы рецепторов по-разному активируются определенными лигандами, выраженность конечного физиологического ответа может варьировать в широких пределах.
Гипоталамус и гипофиз
Общее строение гипоталамуса
Гипоталамус представляет собой скопление нервных ядер и нейронных проводящих путей в вентральном отделе промежуточного мозга. Он регулирует работу вегетативных внутренних органов и нейроэндокринной системы. Гипоталамус выполняет свои функции преимущественно через переднюю и заднюю доли гипофиза.
Некоторые ядра расположены между задней границей (сосцевидные тела) и передней границей (терминальная пластинка, передняя комиссура) гипоталамуса; эти ядра подразделены на четыре общих области: (1) преоптическую; (2) переднюю или супраоптическую; (3) область бугра; (3) сосцевидную или заднюю область. По направлению от медиального края гипоталамуса (у III желудочка) до латерального края его подразделяют на три области: (1) перивентрикулярную; (2) медиальную; (3) латеральную. Гипофиз крепится к гипоталамусу воронкой (стебель гипофиза), здесь расположено срединное возвышение, важная область, по которой осуществляется передача нейроэндокринной информации.
Гипоталамус и гипофизСрезы через гипоталамус: преоптическая и супраоптическая области
Срезы через гипоталамус: преоптическая и супраоптическая области
К основным ядрам преоптической области (срез 1) относят медиальную и латеральную преоптическую области. Сосудистый орган терминальной пластинки (СОТП) является циркументрикулярным органом (не имеющим гематоэнцефалического барьера) данной области. К основным ядрам супраоптической (передней) области (срез 2) относят супраоптическое (СО) и паравентрикулярное (ПВ) ядра, переднюю гипоталамическую область и латеральную гипоталамическую область (ЛГО). В некоторых областях, например, в ПВ могут выделять подотделы (например, гигантоклеточный или мелкоклеточный отделы), которые содержат скопления нейронов со специфическим химическим составом (20 и более), которые имеют строго определенные функции и отдают аксоны к определенным участкам мозга. Иногда в одном подотделе ядра может располагаться несколько таких различных групп нейронов.
Клинические аспекты
Гипоталамус и ствол мозга участвуют в регуляции цикла сон-бодрствование.
При повреждении преоптической области гипоталамуса у больного возникает бессонница. По всей видимости, активность некоторых нейронов супраоптической области максимальна именно во время сна. Эти нейроны могут тормозить активность клеток заднего гипоталамуса (например, туберомамиллярных нейронов), которые отвечают за бодрствование. Нейроны, отвечающие за бодрствование, также имеются в ЛГО, они секретируют гипокретин, активирующий нейропептид. Нейроны ЛГО активируют туберомамиллярные нейроны и нейроны голубоватого места моста. Последние являются норадренергическими нейронами, отдающими волокна ко всем отделам центральной нервной системы (ЦНС). Они играют большую роль в пробуждении и бодрствовании. Во время случавшихся ранее эпидемий летаргического энцефалита (энцефалит Экономо) у больных обнаруживали повреждение среднего мозга и задних отделов гипоталамуса. Такие представления о роли гипоталамуса согласуются с тем фактом, что задние его отделы активируют симпатическую нервную систему и способствуют пробуждению, в то время как передние отделы активируют парасимпатическую нервную систему и способствуют медленным процессам восстановления гемостаза. Нарколепсией называют состояние, при котором больной страдает от периодических эпизодов сильнейшей дневной сонливости, за которыми следует резкое погружение в сон, иногда прямо во время какого-либо действия. Затем человек просыпается и чувствует себя бодрым. В некоторых случаях нарушается нормальной ночной сон, но причина дневной сонливости кроется не в этом. У пациентов с нарколепсией фаза быстрого сна наступает уже через несколько минут, а не через несколько часов. Одним из симптомов нарколепсии является катаплексия: у пациента резко подгибаются колени, он падает и затем засыпает. Провоцируется катаплексия каким-либо мощным стимулом, обычно сильной эмоцией, возбуждением, смехом. Серьезным заболеванием считается ночное апноэ во сне. Это состояние часто встречается у лиц, страдающих ожирением. При нем у пациентов во время сна возникают длительные эпизоды апноэ, которые затем сменяются резкими и частыми вдохами. У пациентов страдает качество сна, появляется храп. Синдром апноэ во сне является серьезным фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.
Супрахиазмальное ядро (СХЯ) располагается сразу над зрительным перекрестом. Оно содержит нейроны, которые выступают в качестве основных водителей ритма или пейсмейкеров ЦНС. Эти нейроны контролируют суточные, или циркадные, ритмы. Работа внутреннего нейронного пейсмейкера подчинена циклу, длина которого составляет чуть более 24 часов (согласно изучению людей, которые жили в пещерах без какого-либо источника света); тем не менее, из-за того, что супрахиазмальное ядро получает информацию от сетчатки, активность ее нейронов подчиняется 24-часовому ритму. От этих диурнальных ритмов зависит синтез множества гормонов и метаболическая активность различных клеток (например, уровень кортизола минимален в вечернее время суток, а максимален утром, еще до пробуждения; уровень мелатонина выше всего поздним вечером), физиологические параметры организма (артериальное давление и температура тела ранним утром минимальны, а в середине дня максимальны). Но циркадные ритмы также находятся под влиянием других факторов, например, цикла сна и бодрствования, стрессов, уровня физической активности, факторов окружающей среды. Сон имеет особое влияние на синтез кортизола. Если сон часто прерывается, происходит нарушение суточной секреции кортизола. Общий уровень кортизола возрастает и приводит к увеличению интенсивности накопления центрального абдоминального жира. Этот фактор усиливает риск развития метаболического синдрома, при котором отмечается повышение уровня медиаторов воспаления (С-реактивный белок и интерлейкин ИЛ-6). При метаболическом синдроме резко возрастает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, инсультов, диабета 2 типа, многих онкологических заболеваний. СХЯ находится под контролем лимбической системы и других систем переднего мозга, которые контролируют течение циркадных ритмов. СХЯ, в свою очередь, отдает аксоны к другим участкам гипоталамуса, голубоватому месту, лимбической системе. Посредством этих аксонов и осуществляются циркадная регуляция синтеза гормонов и контроль физиологических параметров организма.
Срезы через гипоталамус: область бугра
Срезы через гипоталамус: область бугра
К основным ядрам бугра (срезы 3 и 4) относят заднемедиальное ядро, переднемедиальное ядро, перивентрикулярную область (ядро), дугообразное ядро, периаркуатную область (бета-эндорфиновые клетки), бугорные ядра, дорсальную гипоталамическую область и латеральную гипоталамическую область (ЛГО). Нейроны некоторых ядер супраоптической области (ПВЯ, ЛГО, СХЯ) распространяются в каудальном направлении и также располагаются в области бугра.
Также здесь располагается срединное возвышение, отсюда выходят аксоны нейронов, вырабатывающих рилизинг-гормоны и тормозящие гормоны гипоталамуса. Эти аксоны направляются к контактной зоне переднего гипофиза, где они секретируют факторы (гормоны) гипоталамуса в портальную систему гипофиза, из которой они и поступают в его переднюю долю.
Клинические аспекты
Секреция гормонов передней доли гипофиза находится под контролем высвобождающих (рилизинг-гормонов) и тормозящих факторов (гормонов), которые продуцируются нейронами гипоталамуса и близлежащих областей. За счет того, что факторы гипоталамуса секретируются непосредственно в портальную кровеносную систему гипофиза, их содержание в аденогипофизе может достигать очень высоких значений. Одним из хорошо изученных факторов гипоталамуса является кортиколиберин (кортикотропин-рилизинг-гормон, КРГ или КЛ), который секретируется мелкоклеточными нейронами паравентрикулярного ядра. От концентрации КРГ зависит секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола. Другим важным рилизинг-гормоном является соматолиберин или соматотропин-рилизинг-гормон (СРГ). Он образуется нейронами дугообразного ядра и также выбрасывается в портальную систему гипофиза. Тормозит секрецию соматотропина гормон под названием соматостатин, который синтезируется нейронами дугообразного ядра и других ядер. Синтез этих факторов находится под влиянием нервной системы, гормонального фона, метаболических факторов.
Соматотропин (гормон роста) выбрасывается во время третьей и четвертой стадий сна. Во время сна происходит секреция около 70 % от всего его объема. Также выброс соматотропина усиливается во время физической активности, стресса, гипогликемии, приема белковой пищи. Подавление происходит при употреблении в пищу глюкозы и жирных кислот. У детей, испытывающих эмоциональную депривацию, выработка соматотропина снижается, из-за чего такие дети отстают в росте. Согласно последним исследованиям, радостный смех во время просмотра смешных видеороликов резко повышает уровень соматотропина и понижает секрецию кортизола и адреналина. Еще интереснее, что уровень соматотропина резко возрастает у людей, которые только ожидают увидеть или услышать что-то смешное, причем в процессе ожидания может синтезироваться такое же количество гормона роста, что и во время третьей и четвертой фаз сна (или даже больше).
На развитие головного мозга оказывают влияние половые стероидные гормоны. У плода мужского пола формирующиеся гонады синтезируют андрогены (которые в головном мозге трансформируется в эстрадиол). Во время ключевых этапов формирования ЦНС андрогены направляют ее формирование по мужскому типу. Во время внутриутробной жизни ребенок также находится под влиянием эстрогенов матери и некоторых гормонов плаценты; но эстрогены матери связываются альфа-фетопротеином, который защищает плод женского пола от маскулинизации центральной нервной системой. Благодаря действию половых гормонов на развивающийся плод секреция гормонов передней доли гипофиза (фолликулостимулирующего гормона, ФГС, и лютеинизирующего гормона, ЛГ) оказывается подчинена гипоталамусу. У женщин секреция этих двух гормонов происходит циклично. У мужчин ФСГ и ЛГ синтезируются всегда с равной скоростью, что обусловлено внутриутробным воздействием андрогенов и эстрадиола на ЦНС. В ЦНС секреция ФСГ и ЛГ зависит от гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), который ранее называли люлиберином или гормоном, высвобождающим лютеинизирующий гормон. ГнРГ нейроны располагаются в преоптической области гипоталамуса, их аксоны идут к контактной зоне срединного возвышения и оканчиваются на сосудах портальной системы гипофиза. В ЦНС женского организма активность нейронов ГнРГ зависит от количества эстрогена. У мужчин такой зависимости нет. Вероятно, этим объясняется цикличность секреции ФСГ и ЛГ у женщин. По всей видимости, вентромедиальное (ВМ) ядро гипоталамуса контролирует некоторые аспекты полового поведения. ВМ нейроны женского организма имеют прогестероновые рецепторы и изменяют свою активность в зависимости от уровня прогестерона. У мужчин же ВМ нейроны прогестероновых рецепторов не имеют. Головной мозг мужчин находится под влиянием циркулирующих андрогенов, но не эстрогена. Существуют определенные анатомические и морфологические различия в строении синапсов преоптических и ВМ нейронов у мужчин и у женщин. Определенная часть преоптической области, ядро полового диморфизма, у мужчин оказывается значительно крупнее, чем у женщин. Вероятнее всего, эта разница обусловлена воздействием половых гормонов во время внутриутробного развития.
Срезы через гипоталамус: сосцевидная область
Срезы через гипоталамус: сосцевидная область
К основным ядрам сосцевидной области (срезы 5 и 6) относят медиальное и латеральное сосцевидные ядра, заднюю гипоталамическую область и ЛГО. ЛГО продолжается на протяжении всей длины гипоталамуса; ее строение аналогично строению ретикулярной формации ствола мозга.
Клинические аспекты
В 1930-х годах Джеймс Папец описал нейронный круг, который, как считалось ранее, контролирует эмоциональное поведение человека. Согласно современным представлениям, круг Папеца также отвечает за память, особенно за консолидацию кратковременной памяти и преобразование ее в долговременную.
В этот круг входит гиппокампальная формация (особенно субикулум), свод сосцевидных тел (особенно медиального ядра), сосцевидно-таламический пучок, идущий к передним ядрам таламуса, внутренняя капсула, передняя поясная кора; полисинаптическими связями эти структуры соединяются с поясной корой, энторинальной корой, субикулумом и гиппокампом. Предположительно повреждение данного круга является основной причиной возникновения синдрома Вернике–Корсакова, который часто встречается у пациентов с хроническим алкоголизмом и недостаточностью витамина В1 (тиамина). Данный синдром складывается из энцефалопатии Вернике и корсаковского синдрома (амнестического). При энцефалопатии Вернике сознание пациента становится спутанным, развивается психоз с конфабуляциями (вымышленные события, принимающие форму воспоминаний), мозжечковая атаксия, паралич глазодвигательных мышц, нистагм. При Корсаковской амнезии происходит нарушение консолидации непосредственной и кратковременной памяти в долговременную память (антероградная амнезия), также происходит выпадение воспоминаний о событиях после развития амнезии. Патологические процессы развиваются в сосцевидных ядрах, своде, гиппокампальной формации, переднем и медиальном дорсальном таламусе. Тем не менее, роль соцевидных тел в следовой теории памяти еще не выяснена. Прием тиамина может привести к исчезновению некоторых симптомов, но амнезия может быть стойкой. Назначение глюкозы (углеводная нагрузка) без назначения тиамина может привести к смерти пациента от нутритивной кардиомиопатии.
Схема строения гипоталамуса
Схема строения гипоталамуса
На схеме трехмерной реконструкции гипоталамуса представлены ядра, области и зоны, которые располагаются на этом небольшом, компактном участке промежуточного мозга. Кроме того, показаны нервные пути, в том числе свод, сосцевидно-таламический пучок, срединный пучок переднего мозга (СППМ), супраоптико-гипофизарный путь, туберо-гипофизарный путь (туберо-инфундибулярный), а также связи ствола мозга с гипоталамус через дорсальный продольный пучок, нисходящий срединный пучок переднего мозга, сосцевидно-покрышечный путь, а также нисходящие связи паравентрикулярного ядра с преганглионарными вегетативными ядрами.
Участки переднего мозга, связанные с гипоталамусом
Участки переднего мозга, связанные с гипоталамусом
Множество различных участков переднего мозга имеют обширные связи с гипоталамусом, отчасти прямыми проекционными волокнами, отчасти опосредованно. Из структур коры особо тесные связи с гипоталамусом имеют префронтальная кора, орбинофронтальная кора, поясная кора, парагиппокампальная кора, околоминдалевидная кора. Из подкорковых структур лимбической системы с гипоталамусом связаны гиппокампальная формация, миндалевидное ядро и ядра перегородки. Также с гипоталамусом обмениваются информацией медиальное дорсальное и переднее ядра таламуса. Упоминания заслуживают обонятельный путь, ядра и кора.
Клинические аспекты
Под эффектом плацебо понимают положительные изменения симптомов, субъективных переживаний или психологического состояния, что проявляется уменьшением болевого симптома, улучшением работы сердечно-сосудистой системы и иммунитета (приобретенного и врожденного); причиной является удовлетворение ожиданий пациента, взаимоотношениями с медицинским персоналом и получением лечения или назначения (например, таблеток) даже при отсутствии реального фармакологического действия. Негативные изменения, вызванные ожиданиями пациента или его взаимодействием с медицинским персоналом, называются эффектом ноцебо. Часто эффект плацебо считают «нереальным», «не имеющим отношения к медицине», «основанным на вере», «не имеющим настоящего воздействия на течение заболевания». Тем не менее, при фармакологических испытаниях высокоактивных препаратов часто обнаруживается, что плацебо оказывается лишь чуть
менее эффективным по сравнению с «полноценным» препаратом. Эффект плацебо может запускать условные рефлекторные реакции и изменять таким образом течение различных физиологических процессов. В некоторых случаях это ведет к изменению иммунного ответа организма и даже снижению смертности. Robert Ader и Nicholas Cohen проводили работы, в которых им удалось добиться снижения смертности при использовании эффекта плацебо на экспериментальных моделях животных, страдающих от иммунных заболеваний.
Работа эффекта плацебо обусловлена известными путями и нейронными кругами головного мозга, в том числе префронтальной коры, передней островковой коры, передней ростральной поясной коры, некоторых ядер миндалевидного тела, и околоводопроводного серого вещества ствола мозга. Эти структуры изменяют выработку нейроэндокринных гормонов, контролируют работу вегетативной нервной системы и инициируют соответствующие поведенческие реакции. При повреждении данных структур мозга возникновение эффекта плацебо нарушается. Его действие опосредовано эндорфинами, каннабиноидами, дофамином и другими катехоламинами, кортизолом. Фармакологические аналоги или антагонисты этих веществ также могут воздействовать на выраженность эффекта плацебо. Например, при приеме налоксона, блокирующего опиоидные рецепторы, происходит исчезновение физиологических и поведенческих реакций, характерных для эффекта плацебо.
Использование плацебо эффекта и условных рефлекторных реакций организма играет важную роль в клинической медицине и лечении различных заболеваний. Вероятно, многие вспомогательные методы лечения отчасти работают именно благодаря эффекту плацебо, активируя соответствующие нейронные связи и отделы переднего мозга. Это предположение согласуется с концепцией «реакции релаксации» изученной Гербертом Бенсоном и соавт. Также оно объясняет действие методов лечения, направленных на активацию парасимпатического отдела нервной системы (метод управляемого воображения, медитация, цигун и другие).
Афферентные и эфферентные связи с гипоталамусом
Афферентные и эфферентные связи с гипоталамусом
Нейронные связи гипоталамуса сложны и обширны. От некоторых участков коры головного мозга (префронтальной, орбитофронтальной) и таламуса (переднего) аксоны отходят непосредственно к гипоталамусу. Разнообразные афферентные пути берут свое начало от гиппокампальной формации и субикулума (свода), миндалевидных ядер (терминальная полоска, вентральный амигдалофугальный путь), поводка (поводково-межножкового пути Мейнерта). От сетчатки отходят ретино-гипоталамические волокна, следующие к супрахиазмальному ядру гипоталамуса. Также в гипоталамус входит множество путей, идущих от ствола мозга (некоторые из них диффузно ветвятся, другие идут к строго локализованным участкам) (на данном рисунке не изображены).
Эфферентные волокна, отходящие от гипоталамуса, направляются к срединному возвышению (от различных ядер), задней доле гипофиза (супраоптико-гипофизарный путь), ядру перегородки и переднему продырявленному веществу (срединный пучок переднего мозга), таламусу (сосцевидно-таламический пучок), различным участкам ствола мозга и спинного мозга (дорсальный продольный пучок, срединный пучок переднего мозга, сосцевидно-покрышечный пучок, непосредственные связи ПВЯ с преганглионарными нейронами и другие). К поводку эпиталамуса подходят афферентные волокна от ядра перегородки, латеральной
Клинические аспекты
Гипоталамус получает нервные импульсы от гиппокампальной формации и подставки гиппокампа (субикулума), миндалевидных ядер, поводка, сетчатки, некоторых участков коры и множества отделов ствола мозга; значительная часть этих структур имеет связи с лимбической системой и стволом мозга. Гипоталамус регулирует состояние внутренних органов и секрецию нейроэндокринных факторов. В первую очередь гипоталамус действует через переднюю долю гипофиза. Эфферентные волокна гипоталамуса направляются к задней доли гипофиза и к контактной области срединного возвышения (где происходит регуляция синтеза гормонов передней доли гипофиза), некоторым структурам лимбической системы переднего мозга, а также участкам ствола мозга и спинного мозга, отвечающим за вегетативную регуляцию и состояние внутренних органов. Эти связи помогают координировать поведенческие реакции в ответ на внутренние и внешние стимулы, а также на видимые изменения окружающей среды. Задняя и латеральная гипоталамические области особенно важны для активации симпатического отдела нервной системы и реакциях активационного ответа, играющих роль в поиске воды и пищи, повышении температуры тела, симпатическом пробуждении, возникновении реакций агрессии, поддержании бодрствования. Координация большей части этих действий осуществляется за счет срединного пучка переднего мозга. Передняя и медиальная гипоталамические области, напротив, отвечают за действия, требующие активации парасимпатической нервной системы: насыщение, снижение температуры тела, поддержание гомеостаза, выполнение репаративных функций, сон. Эти действия координируются волокнами дорсального продольного пучка и других нисходящих путей.
Схема основных афферентных путей гипоталамуса
Схема основных афферентных путей гипоталамуса
Гипоталамус получает нервные сигналы от различных участков ЦНС. Нисходящие импульсы идут от лимбической системы (гиппокампальная формация, подставка гиппокампа, миндалевидных ядер), коры больших полушарий (передняя поясная кора, орбитофронтальная кора, префронтальная кора) и таламуса (медиальный дорсальный таламус). Восходящие сигналы поступают от вегетативных отделов ствола мозга (ядер покрышки, околоводопроводного серого вещества, парабрахиальных ядер, ядра одиночного пути, голубоватого места и катехоламиновых ядер покрышки, серотонинергических ядер шва) и от ретикулярной формации ствола мозга. От сетчатки нервные импульсы поступают напрямую в супрахиазмальное ядро, ядро гипоталамуса, которое регулирует диурнальные ритмы. Также гипоталамус находится под влиянием циркулирующих в крови биологически активных веществ (цитокинов, гормонов, глюкозы, Na+ и других).
В основу книги положены непревзойденные иллюстрации легендарного Франка Неттера дополненные лаконичными описаниями строения и функционирования всех отделов и систем головного мозга, спинного мозга и периферической нервной системы. Подробно показаны особенности соматической и вегетативной иннервации, двигательных систем и базальных ганглиев вегетативной гипоталамо-лимбической системы, нейроэндокринной регуляции, высших корковых функций, а также влияние лимбической системы и коры головного мозга на гипоталамус и вегетативную нервную систему.
Книга предназначена для невропатологов и нейрохирургов.
Поперечные срезы ствола мозга (рис. 11.1–11.4) расположены по направлению от каудального конца к ростральному, от места соединения спинного мозга с продолговатым до расположенного ростральнее соединения среднего мозга и промежуточного мозга.
Для каждого среза также приведены взвешенные по Т1 МР-томограммы. Также для каждого уровня приведены гистологические срезы, окрашенные на фибрин. ЧН, черепной нерв.
Поперечные срезы ствола мозга: срез 2
Клинические аспекты
В нижних отделах ствола мозга расположено несколько групп нижних мотонейронов, которые, среди прочего, отвечают за иннервацию языка (ЧН XII), глотки и гортани (двойное ядро), лица (ЧН VII). Повреждение данных нейронов может наблюдаться при бульбарном полиомиелите, боковом амиотрофическом склерозе и других заболеваниях нижних мотонейронов. Пораженные мышцы вялые и атрофичные. Подобные заболевания называют бульбарным параличом (или прогрессирующим бульбарным параличом), поражением нижних мотонейронов с нарушениями подвижности, тонуса и рефлексов. Язык становится слабым и атрофичным, пациент не может говорить или формировать звуки (дизартрия или анартрия, но не афазия), не может глотать (дисфагия), из-за чего при глотании может наблюдаться аспирация. Заболевания, поражающие нижние мотонейроны, нужно дифференцировать от заболеваний поражающих верхние мотонейроны. При двустороннем поражении верхних мотонейронов у пациентов также могут развиваться дисфония, дисфагия и ослабление бульбарной мускулатуры. Такие состояния называют псевдобульбарным параличом или спастическим бульбарным параличом. В таком случае атрофии мышц не наблюдается, а рефлексы будут усилены (лицевые рефлексы и рефлексы нижней челюсти). При боковом амиотрофическом склерозе наблюдается постепенная дегенерация и верхних, и нижних мотонейронов. Поскольку окончательная иннервация мускулатуры обеспечивается нижними мотонейронами, обычно прогрессирует клиника именно их поражения. После их разрушения дальнейшее повреждение верхних мотонейронов не имеет какого-либо клинического значения.
Поперечные срезы ствола мозга: срез 3
Поперечные срезы ствола мозга: срез 4
Клинические аспекты
Продолговатый мозг кровоснабжается парамедианной и окружной ветвями передней спинномозговой и позвоночной артерий. Крупная окружная ветвь позвоночной артерии, задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА), кровоснабжает латеральную часть продолговатого мозга. Инфаркт или инсульт в области кровоснабжения позвоночной артерии или ЗНМА сопровождается развитием сложного комплекса симптомов, который называется латеральным синдромом продолговатого мозга (синдром Валленберга–Захарченко). Его развитие связано с нарушением функционирования целого ряда путей и ядер. У пациента может отмечаться: (1) потеря болевой и температурной чувствительности на лице со стороны поражения (ядро и нисходящие пути V ЧН) и противоположной половины туловища (спинно-таламический/спинно-ретикулярный тракты); (2) дисфагия и дизартрия (паралич мышц гортани и глотки на стороне поражения, который вызван повреждением нейронов двойного ядра той же стороны); (3) атаксия и падения в сторону очага (нижняя ножка мозжечка и ее афферентные пути); (4) головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой и нистагмом (вестибулярные ядра); (5) на стороне поражения развивается синдром Горнера с появлением птоза, миоза и ангидроза (нисходящие аксоны гипоталамуса к сегментам Т1–Т2 латерального промежуточного столба спинного мозга).
Поперечные срезы ствола мозга: срез 5
Поперечные срезы ствола мозга: срез 6
Клинические аспекты
Окклюзия парамедианной ветви базилярной артерии в области нижних отделов моста сопровождается развитием нижнемедиального мостового синдрома. При этом сосудистом синдроме возникает (1) контралатеральный гемипарез (корково-спинномозговой тракт) и паралич противоположной половины лица (корково-бульбарные ветви); (2) нарушение тонкой дискриминационной чувствительности, вибрационной чувствительности, чувства положения суставов с противоположной стороны тела; сильнее страдают верхние конечности (медиальная петля); (3) атаксия конечностей и походки (ядра моста и двусторонние пересекающиеся волокна, идущие к средним ножкам мозжечка); (4) нарушение отведения глазного яблока на стороне поражения в латеральную сторону, которое ведет к развитию диплопии (отводящий нерв и его ядро); (5) паралич взора в сторону поражения, при этом схождение глазных яблок сохранено (парапонтинная ретикулярная формация); (6) диплопия при попытке отвести глаза в сторону от очага поражения или внутриядерная офтальмоплегия (медиальный продольный пучок).
Поперечные срезы ствола мозга: срез 7
Поперечные срезы ствола мозга: срез 8
Геморрагический инсульт относительно часто происходит в области моста. Большинство кровоизлияний в мост оказываются обширными и ведут к летальному исходу. Если пациент оказывается жив, такое кровоизлияние быстро приводит к развитию (1) полного паралича (квадриплегия); (2) децеребрационной (разгибательной) позы, вызванной повреждением верхних мотонейронов корково-спинномозгового и красноядерно-спинномозгового путей; в результате нарушается тормозное влияние на латеральные
вестибулярные ядра; (3) комы; (4) паралича глазодвигательных мышц; (5) маленьких зрачков, реагирующих на свет. Чаще всего кровоизлияние в мост заканчивается комой и смертью. К развитию такой же клинической картины может привести обширный инфаркт в зоне кровоснабжения базилярной артерии. Иногда в области моста могут происходить небольшие лакунарные инфаркты с развитием только двигательных нарушений (поражение контралатеральных верхних мотонейронов основания моста), только атаксии, или обоих симптомов.
В основу книги положены непревзойденные иллюстрации легендарного Франка Неттера дополненные лаконичными описаниями строения и функционирования всех отделов и систем головного мозга, спинного мозга и периферической нервной системы. Подробно показаны особенности соматической и вегетативной иннервации, двигательных систем и базальных ганглиев вегетативной гипоталамо-лимбической системы, нейроэндокринной регуляции, высших корковых функций, а также влияние лимбической системы и коры головного мозга на гипоталамус и вегетативную нервную систему.
Книга предназначена для невропатологов и нейрохирургов.
Известный английский писатель Артур Игнатиус Конан Дойл родился 22 мая 1859 года в столице Шотландии — городе Эдинбурге. По настоянию семьи, следовавшей традициям ирландского католичества, он учился в иезуитском колледже, однако священнослужителем не стал, хотя всерьез увлекался спиритизмом.
В октябре 1876 года Артур Дойл был зачислен на первый курс медицинского факультета Эдинбургского университета. В 1881 году по его окончании, молодой бакалавр и магистр хирургии Конан Дойл недолго практиковал в приморском городке Саутси, а затем защитил диссертацию и получил степень доктора медицины. В последующем он много путешествовал, плавал в должности судового врача на китобойном судне в Арктику, Южную и Западную Африку, служил полевым хирургом во время англо-бурской войны.
Артур Игнатиус Конан Дойл
Однако тяга к приключениям превысила его интерес к медицине, и в 30-летнем возрасте Артур Конан Дойл серьезно занялся литературным творчеством.
Писатель признавал, что во многом успехами на литературной стезе он обязан своей семье. Отец Конан Дойла Чарльз Дойл служил клерком, но по призванию был художником, много и талантливо рисовал. Мать писателя Мэри Фоли Дойл обладала счастливым даром увлекательно рассказывать романтические истории, оживляя далекое прошлое знакомыми бытовыми деталями.
Уже став профессиональным писателем, Конан Дойл много и упорно работал в разных жанрах (историческая проза, морские рассказы, фантастика), которые не всегда были одинаково удачны. Однако о чем бы он не писал: об истории столетней войны во Франции, научном предвидении, о раскрытии преступлений — речь всегда шла о приключениях. Страсть к приключениям и разработанный им дедуктивный метод (кстати, признанный в наши дни элементом современной доказательной медицины) пронизывают все произведения Конан Дойла. Способность находить приключения во всем, что его окружало, стало такой же естественной чертой, как и юмор.
Уже на исходе жизни писатель получил официальное признание, а из рук королевы Британии — рыцарское звание и титул сэра. Его стали называть национальным достоянием Англии. Оптимист по натуре, общительный и энергичный, любитель мистификаций, Конан Дойл шутил даже во время тяжелой смертельной болезни: «За всю жизнь у меня было много приключений, но самое сильное и удивительное ждет меня теперь». Писатель умер от мозгового инсульта 7 июля 1930 года, оставив после себя огромное литературное наследие, состоящее из семидесяти томов.
На надгробной плите Артура Конан Дойла, по просьбе второй жены Джин Леки, выгравирован его рыцарский девиз: «Steel Tru, Blade Straight» (верен как сталь, прям как клинок). Произведения Артура Конан Дойла переведены на большое количество языков (в том числе русский), многократно переизданы, а часть из них — экранизированы.
Среди всех произведений, принадлежащих перу А. Конан Дойла, особое место занимают истории, посвященные детективу Шерлоку Холмсу и его другу и биографу доктору Ватсону, имевшие уже при жизни автора ошеломляющий успех. Известно, что в «самом проницательном и энергичном из всех европейских сыщиков» Конан Дойл во многом описал самого себя. Тем не менее, автор и его персонаж значительно отличаются друг от друга. По тексту рассказов Холмс прекрасно разбирался в скульптуре, живописи, музыке, играл на скрипке, но литературой не интересовался, хотя к месту мог цитировать Гете и Горация. Спортом он регулярно не занимался, несмотря на то что в прошлом был боксером, превосходно владел знаменитым встречным ударом в челюсть слева и немного фехтовал. Конан Дойл, напротив, кроме литературы был известен как разносторонний спортсмен, который увлекался гольфом, регби, крикетом, велосипедными и автогонками, парусным спортом и даже играл за сборную Англии по футболу! Не были похожи автор и его персонаж внешне. Холмс отличался необычной худобой, пронизывающим взглядом и орлиным профилем. Именно так выглядел его любимый преподаватель в университете профессор Джозеф Белл, который пользовался среди студентов-медиков непререкаемым авторитетом. Это был блестяще образованный человек, умевший легко обнаружить ложь или ошибку. Он мог поставить точный диагноз, едва взглянув на пациента, и рассказать, где тот работает, чем увлекается и даже что пережил в прошлом. Для студентов его безошибочные догадки казались сенсационными, но в их основе лежали наблюдательность за казалось бы случайными мелочами и точная логика ученого [Прокофьева Е., 2016]. В качестве примера наблюдательности Шерлок Холмс говорил, что легко может вычислить иностранца в Лондоне по одному лишь повороту его головы при переходе улицы (в Британии, как известно, левостороннее движение транспорта).
Шерлок Холмс и доктор Ватсон. Гравюра
Артур Конан Дойл любил своего Шерлока Холмса, хотя на протяжении почти четырех десятилетий не раз пытался «избавиться» от своего героя: сбрасывал того в Рейхенбахский водопад, заставлял заниматься разведением пчел и др. Однако под влиянием своих издателей и трогательных писем читателей, требовавших от него Холмса и только Холмса, детектив всегда возрождался. Слава сыщика оказалась настолько велика, что в Лондоне на Бейкер-стрит к дому номер 221Ь прикрепили мемориальную доску и открыли в нем 27 марта 1990 года музей Шерлока Холмса. В этом доме Шерлок Холмс и доктор Ватсон жили с 1881 по 1904 год. На каждом из четырех этажей музея собраны уникальные экспонаты. Среди прочих, чемоданчик с гримом, при помощи которого Холмс перевоплощался в различные персонажи; набор известных курительных трубок; голова собаки Баскервилей; манекены других героев, выполненные из воска в натуральную величину; конечно, известная скрипка; фотографии артистов, которые когда-либо играли в кинематографе Шерлока Холмса, и др. К сожалению, среди них нет фото Василия Ливанова, который в нашем сознании ассоциируется именно с Шерлоком Холмсом. В 2016 году монетный двор Новой несмотря на то что в прошлом был боксером, превосходно владел знаменитым встречным ударом в челюсть слева и немного фехтовал. Конан Дойл, напротив, кроме литературы был известен как разносторонний спортсмен, который увлекался гольфом, регби, крикетом, велосипедными и автогонками, парусным спортом и даже играл за сборную Англии по футболу! Не были похожи автор и его персонаж внешне. Холмс отличался необычной худобой, пронизывающим взглядом и орлиным профилем. Именно так выглядел его любимый преподаватель в университете профессор Джозеф Белл, который пользовался среди студентов-медиков непререкаемым авторитетом. Это был блестяще образованный человек, умевший легко обнаружить ложь или ошибку. Он мог поставить точный диагноз, едва взглянув на пациента, и рассказать, где тот работает, чем увлекается и даже что пережил в прошлом. Для студентов его безошибочные догадки казались сенсационными, но в их основе лежали наблюдательность за казалось бы случайными мелочами и точная логика ученого [Прокофьева Е., 2016]. В качестве примера наблюдательности Шерлок Холмс говорил, что легко может вычислить иностранца в Лондоне по одному лишь повороту его головы при переходе улицы (в Британии, как известно, левостороннее движение транспорта).
Артур Конан Дойл любил своего Шерлока Холмса, хотя на протяжении почти четырех десятилетий не раз пытался «изба-виться» от своего героя: сбрасывал того в Рейхенбахский водопад, заставлял заниматься разведением пчел и др. Однако под влиянием своих издателей и трогательных писем читателей, требовавших от него Холмса и только Холмса, детектив всегда возрождался. Слава сыщика оказалась настолько велика, что в Лондоне на Бейкер-стрит к дому номер 221Ь прикрепили мемориальную доску и открыли в нем 27 марта 1990 года музей Шерлока Холмса. В этом доме Шерлок Холмс и доктор Ватсон жили с 1881 по 1904 год. На каждом из четырех этажей музея собраны уникальные экспонаты. Среди прочих, чемоданчик с гримом, при помощи которого Холмс перевоплощался в различные персонажи; набор известных курительных трубок; голова собаки Баскервилей; манекены других героев, выполненные из воска в натуральную величину; конечно, известная скрипка; фотографии артистов, которые когда-либо играли в кинематографе Шерлока Холмса, и др. К сожалению, среди них нет фото Василия Ливанова, который в нашем сознании ассоциируется именно с Шерлоком Холмсом. В 2016 году монетный двор Новой Зеландии даже выпустил в обращение памятные монеты с героями популярного британского сериала «Шерлок» производства ВВС. Набор состоит из двух монет, каждая номиналом по два доллара. На одной изображен актер Бенедикт Камбербэтч, сыгравший сыщика Шерлока Холмса, на второй — Мартин Фриман (доктор Ватсон).
Музей Шерлока Холмса. Лондон, Бейкерстрит, 221 b
Входной билет в музей Шерлока Холмса
Профессия врача, конечно, наложила отпечаток на многие произведения Конан Дойла. В них встречается описание распространенных инфекций того времени, в том числе малярии, чумы, дифтерии и др. В то же время среди большого количества детективных рассказов автора при их внимательном прочтении можно обнаружить широкий спектр неврологических заболеваний.
Василий Ливанов в роли Шерлока Холмса
Монета номиналом в два доллара с героями британского сериала «Шерлок»: справа — Бенедикт Камбербэтч (Шерлок Холмс), сзади — Мартин Фриман (доктор Ватсон)
Острая цереброваскулярная патология
В рассказе «Глория Скотт» описаны сразу две нозологические формы сосудистой патологии головного мозга, вероятно, связанные между собой единым патогенезом.
«Мистер Тревор медленно поднялся, устремил на меня непреклонный, странный, дикий взгляд больших голубых глаз и вдруг упал в обморок — прямо на скатерть, на которой была разбросана ореховая скорлупа... Обморок длился недолго. Мы расстегнули мистеру Тревору воротник и сбрызнули ему лицо водой. Мистер Тревор вздохнул и поднял голову.
— Ах, мальчики! — силясь улыбнуться, сказал он. — Надеюсь, я не испугал вас? На вид я человек сильный, а сердце у меня слабое, и оно меня иногда подводит».
Без сомнений, в данном отрывке рассказа Конан Дойл описал синкопальное состояние — приступ кратковременной потери сознания со снижением постурального мышечного тонуса, нарушением функции дыхательной, сердечно-сосудистой системы, возникающий чаще в положении сидя или стоя и проявляющийся ишемией головного мозга без неврологического дефицита. Выделяют четыре класса синкопов: 1) неврогенные; 2) соматогенные; 3) психогенные; 4) неуточненной этиологии (или приступы внезапного падения), более характерные для лиц пожилого или старческого возраста с полиорганной патологией [Мусаева 3. А., Вейн А. М., 2001]. Полагаю маловероятным, что у зрелого мужчины синкоп носил неврогенный или психогенный характер. Более вероятен его соматогенный характер. Все причины соматогенных синкопов подразделяют на кардиоваскулярные, гипогликемические, анемические, гипоксические, гиповолемические, токсические и ситуационные. В описанной писателем ситуации можно предположить, что синкопальное состояние носило кардиоваскулярный характер. Его причинами обычно являются различные заболевания сердца, сопровождающиеся как нарушением ритма (тахи-, брадиаритмии), атриовентрикулярными блокадами II—III степени (синдром Морганьи- Адамса—Стокса), слабостью синусового узла, так и обструкцией входных либо выходных отделов сердца за счет миксомы, тромба левого предсердия, митрального либо аортального стеноза, перикардита, кардиомиопатии [Акимов Г. А., Одинак М. М., 2000].
Предположение о кардиогенном характере синкопа подтверждают последующие события этого же рассказа: «...отец, прочитав письмо с неприятными известиями, вдруг схватился за голову и начал бегать по комнате, как сумасшедший. Когда сын, наконец, уложил его на диван, рот и глаза пациента были перекошены... потом его всего парализовало, сознание к нему уже не возвращается, и боюсь, что мы (вместе с Холмсом. — Прим, автора) не застанем его в живых».
В этой ситуации без сомнений речь идет уже об остром ишемическом нарушении мозгового кровообращения в одном полушарии мозга, вероятнее инфаркте мозга (G45.1, по МКБ-10), менее вероятно внутримозговое кровоизлияние. Согласно патогенетической классификации инфарктов мозга (Trial of Orga nisation in Acute Stroke Treatment — TOAST), выделяют шесть его подтипов: 1) атеротромботический; 2) кардиоэмболиче-ский; 3) лакунарный; 4) гемодинамический; 5) гемореологиче-ский; 6) криптогенный (неуточненной этиологии). В описанном случае у пациента с учетом анамнеза наиболее вероятен кардиогенный характер инфаркта мозга. Данный подтип со-ставляет в структуре всех инфарктов головного мозга, развив-шихся у лиц пожилого и старческдго возраста, 16—22%, а в молодом возрасте (до 45 лет) — 12% [Scalding J. et al., 2012].
Критериями диагностики (TOAST) кардиогенного инфаркта мозга являются два признака: 1) наличие потенциального кардиального источника эмболии; 2) отсутствие признаков стенозирующего поражения экстра- или интракраниальных отделов магистральных артерий головного мозга. Известно множе-ство причин кардиогенного инфаркта мозга. Среди них наиболее частыми являются пароксизмальная мерцательная аритмия (15—75%), постинфарктный кардиосклероз (16—46%) и ревматические пороки сердца (12,5—20%). Прочие причины вызывают кардиогенный инфаркт мозга гораздо реже. Среди них: пролапс митрального клапана (8,7%); септический эндокардит (2,9-11,8%); протезирование клапанов (4-5%); дилатационная кардиомиопатия (2,3—5,9%); кальциноз митрального клапана (2,3%); острый инфаркт миокарда (1,5—5%); миксома (1,9%); врожденные пороки сердца (2,9%) [Калашникова Л. А., Добрынина Л. А., 2013].
Клиническими особенностями, позволяющими заподозрить кардиогенный характер инфаркта, являются: 1) внезапное начало после физической или эмоциональной нагрузки; 2) поражение корковых ветвей левой среднемозговой артерии; 3) парциальные или вторично генерализованные судорожные приступы; 4) возможно геморрагическое пропитывание ишемического очага [Суслина 3. А., Пирадов М. А., 2009]. Излюбленной локализацией кардиоэмболического инфаркта мозга является бассейн кровоснабжения левой среднемозговой артерии, что выявляется при проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга. Взаимосвязь между описанными Конан Дойлом в этом рассказе двумя патологическими состояниями подтверждают эпидемиологические данные о том, что повторяющиеся кардиогенные синкопы в 30% случаев заканчиваются инфарктом мозга [Парфенов В. А., Хасанова Д. Р., 2012].
МРТ головного мозга пациента X., 60 лет, с диагнозом «кардиоэмболический инфаркт головного мозга»: в бассейне кровоснабжения левой среднемозговой артерии выявляется очаг пониженной плотности
Паронсизмальное состояние
Рассказ «Постоянный пациент». Доктор Перси Тревельян, специалист по каталепсии, получивший премию Брюса Пинкертона за монографию о редких нервных болезнях, стал расспрашивать пациента о его болезни и вел подробные записи. Пациент не отличался умом, и ответы его часто бывали невразумительны, что доктор относил за счет плохого владения языком (по тексту пациент был русским дворянином). «Вдруг он вообще перестал отвечать на мои вопросы, и, обернувшись к нему, я с удивлением увидел, что он сидит на стуле очень прямо, с неподвижным лицом, и смотрит на меня в упор бессмысленным взглядом. У него снова начался приступ его загадочной болезни. Сначала я почувствовал жалость и страх. Но потом, как ни стыдно признаться, профессиональный интерес взял верх. Я записывал температуру и пульс своего пациента, проверял неподвижность его мышц, обследовал рефлексы. Никаких отклонений от моих прежних наблюдений не было. В подобных ситуациях я получал хорошие результаты путем ингаляции нитрита амила, и сейчас, кажется, представилась превосходная возможность еще раз проверить эффективность этого лекарства. Бутыль с лекарством была в моей лаборатории на первом этаже. Оставив пациента на стуле, я побежал за ней. Ища бутыль, я замешкался и вернулся минут берез пять. Представьте мое изумление, когда я обнаружил, что комната пуста, а моего пациента и след простыл». Через день пациент пришел с извинением за неожиданный уход: «Видите ли, дело в том, пояснил он, что когда я прихожу в себя после припадков, то почти ничего не помню, что со мной было до этого. Я очнулся, как мне показалось, в незнакомой комнате и в изумлении поспешил выйти на улицу».
В рассказе Конан Дойл описал очевидное пароксизмальное состояние. Наличие каталепсии, равно как синкопа, в данном случае можно исключить. Описание приступа больше напоминает простой абсанс, но наличие такого вида эпилептического приступа у пожилого человека, его достаточная продолжительность и постприступное оглушение ставят подобный диагноз под сомнение. По мнению Холмса, здесь имела место «злостная симуляция», так как, по тексту рассказа, «пациент» отвлекал на себя внимание врача, в то время как двое других преступников готовили убийство другого бандита (Блессингтона), который снимал комнату в этом же доме.
Описанный Конан Дойлом случай поучителен для практикующих врачей в трех отношениях: 1) необоснованная постановка диагноза эпилепсии ведет за собой ошибочное назначение противосудорожных препаратов, любой из которых опасен своими побочными эффектами; 2) установление диагноза эпилепсии чревато целым рядом ограничений при трудоустройстве, прохождении водительской комиссии и др.; 3) пациенты по разным причинам могут симулировать приступы отключения сознания либо усиливать их частоту.
Тяжелая черепно-мозговая травма
Рассказ «Убийство в Эбби-Грейндж». «Это был высокий, хорошо сложенный мужчина лет сорока. Он лежал на спине, с запрокинутым лицом и торчащей вверх короткой черной бородкой, скаля в усмешке белые зубы. Над головой были занесены стиснутые кулаки, а поверх рук лежала накрест его тяжелая дубинка. Его красивое, смуглое, орлиное лицо исказила гримаса мстительной ненависти и неистовой злобы. Он, видимо, был уже в постели, когда поднялась тревога, потому что на нем была щегольская, вышитая ночная сорочка, а из брюк торчали босые ноги. Голова была размозжена, и все в комнате говорило о дикой жестокости, с которой был нанесен удар. Рядом с ним валялась тяжелая кочерга, согнувшаяся от удара в дугу. Холмс внимательно осмотрел кочергу и нанесенную ею рану на голове...»
Текст рассказа позволяет утверждать, что смерть мужчины наступила в результате сильнейшего удара тяжелой кочергой в область головы. Без сомнения, можно говорить об открытой черепно-мозговой травме, так как налицо повреждение целости кожных покровов на голове у пациента. Наступление смерти сразу вслед за получением механической травмы головы позволяет классифицировать этот случай как травму тяжелой степени, полученную в быту (S07, по МКБ-10). Определить точно нозологическую форму тяжелой открытой (проникающей?) черепно-мозговой травмы по сведениям, предоставленным Конан Дойлом, невозможно, кроме того, что очевидно имел место ушиб-размозжение вещества головного мозга и, вероятно, перелом костей свода черепа. Также нельзя сказать, были ли другие проявления, относящиеся к категории тяжелой черепно-мозговой травмы: внутричерепная гематома, пневмоцефалия, массивное субарахноидальное кровоизлияние, перелом костей основания черепа или диффузное аксональное повреждение мозга [Шанько Ю. Г. и др., 2008].
Спиральная компьютерная томография пациента Ф., 43 года, с диагнозом «тяжелая черепно-мозговая травма»: в обоих полушариях определяются множественные очаги ушиба — размозжения головного мозга
Двигательные расстройства
Рассказ «Приключения клерка».«Вскоре после женитьбы доктор Ватсон купил в Паддингтоне практику у доктора Фаркера. Старый доктор некогда имел множество пациентов, но потом вследствие болезни — он страдал чем-то вроде пляски Святого Витта, — а также преклонных лет их число заметно поубавилось. Ведь люди, и это понятно, предпочитают лечиться у того, кто сам здоров и мало доверяют медицинским познаниям человека, который не может исцелить самого себя».
Маловероятно, что старый доктор страдал «пляской Святого Витта», так как это заболевание является синонимом «хореи Сиденгама» (1011, по МКБ-10), которой болеют преимущественно дети и подростки после перенесенного накануне стрептококкового фарингита. Более вероятно, что старый доктор страдал хореей пожилых (G25.5, по МКБ-10), которая представляет отдельную нозологическую форму. Эта патология клинически проявляется хореическими движениями у лиц пожилого возраста (65 лет и старше). Гиперкинезы обычно имеют небольшую амплитуду, чаще наблюдаются в мышцах лица и конечностей. Течение заболевания относительно доброкачественное [Иллариошкин С. Н., Иванова-Смоленская И. А., 2011].
Что касается последнего замечания Конан Дойла — оно вполне справедливо и в настоящее время. Если врач много говорит о вреде холестерина и необходимости движений, но при этом сам страдает от избыточного веса и одышки — его рекомендации вряд ли воспримут всерьез.
Рассказ «Знак четырех». «Посреди комнаты стоял маленький человечек с вытянутой головой. Блестящую лысину, торчащую, как голая вершина горы в окружении сосен, обрамляли рыжие волосы. Он стоял, потирая руки, черты его лица находились в постоянном движении: он то улыбался, то хмурился, ни на минуту не оставаясь в покое. Природа наделила его отвисшей нижней губой и выдающимися желтыми и неровными зубами, которые он безуспешно пытался прикрыть, то и дело поглаживая рукой нижнюю часть лица. Несмотря на столь заметную лысину, он производил впечатление молодого человека. Ему и было в действительности около тридцати лет».
Автор описывает другой вариант двигательного расстройства — в виде непроизвольных движений. Их характер больше напоминает генерализованную хорею, а с учетом относительно молодого возраста — возможно, ювенильный вариант хореи Гентингтона (G10, по МКБ-10). Эта патология относится к числу генетических заболеваний, связанных с выработкой мутантного белка гентингтина, который способен к агрегации, накоплению и дегенерации нейронов стриатума. Заболевание обычно начинается в возрасте 35—45 лет, чаще у мужчин, однако в 10% случаев возможны ранние формы с началом до 20 лет [Cammings J. et al., 2017]. Первыми симптомами болезни являются эмоциональные нарушения, депрессия либо агрессивность. Одновременно или спустя несколько лет присоединяются характерные хореические аритмичные движения мышц лица (поднятие бровей), неконтролируемые движения пальцев или туловища, усиливающиеся при ходьбе и умственной нагрузке. В развитой стадии болезни появляется хореоатетоз языка, плечевого и тазового пояса, что обусловливает формирование своеобразной «танцующей» походки. Одновременно развиваются прогрессирующие когнитивные нарушения, приводящие к деменции. В настоящее время точный диагноз хореи Гентин-тона можно поставить после проведения прямой ДНК-диагностики, позволяющей выявить мутацию гена гентингтина на хромосоме 4 в виде 36 и более полиглутаматных повторов [Mattie Н. et al., 2015]. Морфологическим подтверждением этого заболевания служит выявление при магнитно-резонансной томографии головного мозга атрофии хвостатого ядра и скорлупы. Для лечения хореи Гентингтона используют аминазин в дозе 50—75 мг/сут или галоперидол 75—120 мг/сут. Новым подходом в лечении заболевания является применение ингибиторов каспаз, предотвращающих протеолиз мутантного гентингтина, а также селективных агонистов и антагонистов глутаматных рецепторов [Johnson R. et al., 2006].
Рассказ «Серебряный». «Тренер тоже вышел с Холмсом, и меня (Ватсона. — Прим, автора) поразила происшедшая с ним перемена: лицо у него стало пепельно-серое, лоб покрылся каплями пота, хлыст прыгал в трясущихся руках. Куда девалась наглая самоуверенность этого человека! <...> И Холмс отвернулся, не замечая протянутой ему дрожащей руки».
Конан Дойл описал картину тремора рук, который носит постуральный характер. С учетом сюжета рассказа и развития тремора на фоне психоэмоционального напряжения (обвинение тренера в убийстве) мы можем догадываться, что в данном случае тремор носит характер усиленного физиологического, это подтверждают сопровождающие дрожание рук вегетативные расстройства (лабильность вазомоторов, гипергидроз, выраженная бледность лица).
Рассказ «Случай с переводчиком». «Не могу вам передать, какое отвращение и ужас внушал мне этот человек, такой жалкий с виду. Свет лампы падал теперь прямо на него, и я мог разглядеть его лучше. Желто-серое остренькое лицо и жидкая бороденка клином, точно из мочалы. Когда он говорил, то вытягивал шею вперед, и при этом губы и веки у него непрерывно подергивались. <... > Мне невольно подумалось, что и этот странный прерывистый смешок — тоже проявление какой-то нервной болезни».
Без сомнений в отрывке представлен еще один вариант гиперкинетического синдрома. В данном случае описан антеколлис, а также орофациальный и, вероятно, ларингеальный гиперкинез. Такое сочетание непроизвольных движений позволяет нам в настоящее время предположить наличие у персонажа рассказа сегментарной (G24.1, по МКБ-10) или даже генерализованной мышечной дистонии, так как по тексту у данного человека можно констатировать последовательное вовлечение в патологический процесс нескольких анатомических областей: мимических мышц, мышц гортани и шеи. В результате формируются блефароспазм, оромандибулярная, ларингеальная дистония и спастическая кривошея.
Блефароспазм характеризуется началом в возрасте 50—60 лет (чаще у женщин) с учащенного моргания. Затем присоединяется тонический спазм круговой мышцы глаза с двух сторон (меньше при отведении глазных яблок), с интенсивным зажмуриванием, гиперемией лица, диспноэ, натуживанием. Для этой патологии типичны корригирующие жесты и парадоксальные кинезии (меньше во время курения, речи). Гиперкинез значительно увеличивается при волнении, солнечном свете (фотофобия), уменьшается при положении больного лежа или сидя. В тяжелых случаях развивается «функциональная слепота».
Оромандибулярная дистония чаще возникает в возрасте 50—60 лет и проявляется частым непроизвольным морганием, затем присоединяется тонический или тонико-клонический гиперкинез мышц орбитальной области со стойким смыканием век. В дальнейшем в процесс вовлекаются другие мышцы лица, глотки, языка, нижней челюсти — отмечается надувание щек, вытягивание языка, стискивание зубов, боковые движения нижней челюсти (оромандибулярная дистония). На поздних стадиях может появляться нарушение звучности голоса, плавности речи и дизартрия. Гиперкинез возникает спонтанно, иногда провоцируется при улыбке, приеме пищи, разговоре, эмоциональном напряжении [Коллинз Р. Д., 1986].
Спастическая кривошея (цервикальная дистония) представляет собой локализованный гиперкинез, при котором напряжение мышц шеи приводит к насильственному повороту головы. Болеют чаше мужчины 25—35 лет. Дебют заболевания возможен в трех вариантах: постепенное, острое развитие и с предшествующим болевым синдромом в заднешейных мышцах. В зависимости от направления движения головы выделяют антеколлис (наклон или выдвигание головы вперед), ретроколлис (отклоне-ние головы назад) и латероколлис (поворот головы в сторону). По характеру гиперкинеза различают тоническую, клоническую и смешанные формы заболевания. В процесс, как правило, вовлекаются все мышцы шеи, но наиболее часто грудиноключично-сосцевидная, трапециевидная и ременная мышцы. На начальном этапе возвращение головы в срединное положение возможно самостоятельно, а гиперкинез усиливается только при ходьбе и отсутствует во время сна. По мере прогрессирования болезни выведение головы становится возможным только при помощи руки. Для этого этапа характерны корригирующие жесты (заметное уменьшение гиперкинеза при легком прикосновении к определенным участкам лица). Дальнейшее прогрессирование приводит к невозможности самостоятельного поворота головы, гипертрофиям пораженных мышц и вертебральным корешковым компрессионным синдромам [Cummings J., Pillai J., 2017].
Спастическая дисфония (син. ларингеальная дистония) чаше начинается в 30—50 лет с охриплости голоса, затем наблюдается нарушение речи, ее плавности, колебания громкости. Для этого гиперкинеза характерны пародоксальные кинезии — меньше при смехе, плаче, шепоте, пении, декламации. Эта патология прогрессирует медленно, затем наступает фаза плато.
Таким образом, для сегментарной дистонии (идиопатической семейной или несемейной — G24.2, по МКБ-10) характерным является сочетание указанной выше фокальной дистонии в различных вариантах, что придает выраженный полиморфизм каждому клиническому случаю. В диагностике всех форм мы-шечной дистонии также играют роль результаты ДНК-анализа. В лечении фокальных форм дистонии средствами первой линии являются ботулотоксины (диспорт, ботокс). Для лечения генерализованной мышечной дистонии, напротив, высокоэффективно нейрохирургическое вмешательство — глубокая стимуляция базальных ганглиев [Древаль О. Н., 2013].
Суммируя сказанное, можно констатировать, что в настоящее время врачи-неврологи имеют гораздо больше диагностических и терапевтических возможностей в отношении мышечной дистонии, нежели наши коллеги во время Артура Конан Дойла.
Книга "Необычная обычная неврология: Руководство для врачей"
Автор: Пономарев В. В.
В руководстве представлены необычные сведения, относящиеся к области неврологии и нейрохирургии. Они изложены в четырех главах: в первой главе рассмотрены случаи неврологических заболеваний в художественных произведениях некоторых известных писателей, поэтов и художников. Во второй главе анализируются клинические случаи течения различных неврологических болезней у ряда выдающихся личностей: музыкантов, политиков, спортсменов.
Каждый из разделов дополнен современными сведениями о диагностике и лечении описанной патологии, изложенными традиционно. Третья глава посвящена правильности написания некоторых эпонимических неврологических синдромов и болезней. В четвертой главе рассмотрены интересные факты и мудрые мысли, касающиеся медицины, неврологии и жизни в целом.
Предназначено для начинающих неврологов, нейрохирургов и врачей других специальностей, интересующихся не только медициной, но и различными направлениями литературы и искусства.
Наложение повязки — медицинская процедура, которой следует специально обучаться. Накладывая повязку, мы стремимся либо защитить какую-то часть тела от внешних воздействий, либо зафиксировать ее в определенном положении. Вне зависимости от цели повязки она должна отвечать определенным общим требованиям. Прежде всего, необходимо соблюдать физиологические условия. Повязка не должна быть как очень свободной и смещаться по поверхности тела, так и очень тугой и сдавливать ткани, чувствительные к механическим воздействиям. Такие места должны быть защищены мягкой прокладкой или другим способом так, чтобы повязка сама по себе не стала причиной травматизации кожи. Немаловажно и то, как она выглядит, поэтому каждая повязка должна соответствовать и некоторым эстетическим критериям, оказывающим влияние на психику больного. Каждая, даже самая маленькая и простая повязка в какой-то мере ограничивает больного. Об этом следует помнить и при наложении повязок необходимо стремиться к отсутствию таких ограничений.
При наложении повязок можно рекомендовать пользоваться следующими основными правилами:
• во время наложения повязки стоять лицом к пациенту, насколько это возможно;
• до наложения повязки пациенту объяснить ее назначение, привлекая тем самым пациента к сотрудничеству, что облегчает перевязку и позволяет контролировать состояние пациента;
• с самого начала наложения повязки необходимо, чтобы перевязываемая часть тела находилась в правильном физиологическом положении. Изменение ее положения в процессе перевязки обычно отрицательно сказывается на проведении манипуляции. Помимо этого, перевязочный материал в местах изгиба может образовывать складки, делающие некачественной всю повязку;
• направление витков бинта должно быть единым во всех слоях повязки. Изменение направления витков бинта может привести к смещению части повязки либо к образованию складок, что, естественно, снижает качество повязки;
• ширину бинта надо подбирать так, чтобы она была равна или больше диаметра перевязываемой части тела. Использование узкого бинта не только увеличивает время перевязки, но и может привести к тому, что повязка будет врезаться в тело. Применение более широкого бинта затрудняет выполнение манипуляции. При использовании трубчатых бинтов выбирают такой диаметр, чтобы без больших затруднений можно было натянуть его на предварительно забинтованный участок тела;
• бинт следует держать в руке так, чтобы свободный конец бинта составлял прямой угол с рукой, в которой находится рулон бинта;
• наложение повязки следует начинать с наиболее узкого места, постепенно переходя к более широкому. В этом случае повязка лучше держится;
• наложение повязки следует начинать с наложения простого кольца таким образом, чтобы один кончик бинта слегка выступал из-под следующего витка, накладываемого в том же направлении. Подогнув и накрыв кончик бинта следующим витком, его можно зафиксировать, что существенно облегчает дальнейшие манипуляции. Заканчивают наложение повязки круговым витком;
• при наложении повязки всегда следует помнить о назначении повязки и накладывать такое количество витков бинта, которое необходимо для облегчения ее функции. Излишнее количество бинта не только нецелесообразно экономически, но и причиняет неудобство пациенту, и выглядит очень некрасиво.
Повязки из бинта наиболее распространены, так как они просты и надежны, поэтому бинты являются обязательным атрибутом медицинских учреждений любого уровня. Основой любой повязки из бинта является виток, или тур (fascia circularis), возникающий, когда бинтом обматывают какую-либо часть тела (рис. 47). Первый виток накладывается слегка наискось, чтобы можно было придержать конец бинта, а последующие витки его накрывают. Таким образом, возникает так называемая чека, предохраняющая повязки от ослабления во время дальнейших манипуляций. Бинт при перевязке всегда держат в правой руке под углом и обворачивают тело по направлению к бинтующему. Бинт наматывается под легким натяжением (за исключением особых случаев), но повязка не должна быть очень тугой, чтобы не вызвать сдавления тканей и нарушения кровообращения в забинтованной конечности. После первых фиксирующих витков бинта характер наложения остальных зависит от типа повязки и ее местоположения. При спиральной намотке возникает витая, циркулярная повязка (dolabra). Существует три основных разновидности таких повязок:
• dolabra serpens — редкая спиральная повязка, при которой каждый последующий виток не перекрывает предыдущий;
• dolabra currens — более плотная спиральная повязка, при которой последующие витки частично перекрывают предыдущие примерно на одну треть;
• dolabra reversa — спиральная повязка с переводом направления, при которой на каждом витке бинт поворачивается на 180° вокруг продольной оси и перекидывается через предыдущий виток.
Намотка бинта может производиться в восходящем или нисходящем направлении, в соответствии с этим различают повязки с восходящими (dolabra ascendens) и нисходящими (dolabra descendens) витками. Если перевязываются две соседние части тела, соединенные между собой суставом, то обычно применяется стандартная повязка типа восьмерки.
Рис. 47. Стандартная повязка типа восьмерки
Перекрест бинта в определенном месте придает ей вид колоса (spica). В зависимости от направления бинтования (проксимально или дистально) различают восходящие или нисходящие колосовидные повязки. В некоторых случаях удобно использовать сетчатотрубчатые бинты различных диаметров.
Оснащение: 2 бинта шириной 8-10 см, бинт-тесемка длиной 70 см, ножницы.
Техника выполнения. Усадить или уложить пациента так, чтобы видеть его лицо. От бинта оторвать кусок (завязку) размером немного меньше метра, положить серединой на область темени и концы а и Ъ спустить вниз впереди ушей. Оба свободных конца бинта-тесемки удерживать в натянутом состоянии с отведением в стороны под углом 15-20° (тесемки натягивает сам пациент или помощник). Наложить два циркулярных закрепляющих хода бинта вокруг головы на уровне надбровных дуг, затылочных бугров и выше ушей (следить, чтобы повязка не закрывала глаза и уши), затем, дойдя до завязки, обернуть бинт вокруг нее и вести его несколько косо, прикрывая затылок. Под тесемкой должна образоваться петля впереди ушной раковины. На другой стороне перекинуть бинт кругом вертикальной ленты (завязки), чтобы он шел косо, прикрывая лоб и часть темени. Так, перекидывая каждый раз бинт через вертикальные ленты, вести его все более косо, пока не будет прикрыта вся голова. После этого бинт укрепить или круговым ходом, или к вертикальной ленте; концы этой ленты (а и b) завязать бантом под подбородком, что будет прочно удерживать всю повязку.
Оснащение: бинт шириной 8-10 см или 2 отдельных бинта, ножницы.
Техника выполнения. Весь свод черепа может быть прикрыт так называемой возвращающейся повязкой головы, имеющей вид шапочки. Закрепляющий тур бинта наложить вокруг лба и затылка. Закрепив бинт круговым ходом, спереди сделать перегиб и вести бинт по боковой поверхности головы несколько косо, выше предыдущего. На затылке сделать второй перегиб и прикрыть боковую сторону головы с другой стороны. Четвертый тур бинта провести вокруг головы. Закрепив перегибы на передней и задней сторонах круговым ходом, снова прикрыть боковую поверхность головы косыми ходами, закрепить эти ходы круговым поворотом и так продолжать, делая боковые ходы все выше и выше, пока они не прикроют всей головы.
При наложении повязки надо стараться делать перегибы пониже, чтобы их лучше можно было укрепить круговыми турами, хотя вообще эта повязка непрочна и для наложения тяжелобольным, например при ранении черепа и после мозговых операций, не годится, так как может соскочить. Несколько прочнее подобная же повязка, называемая шапочкой Гиппократа; она накладывается с помощью двуглавого бинта или двух отдельных бинтов. Одна из головок бинта все время делает циркулярные обороты через лоб и затылок, укрепляя ходы второй головки, покрывающие свод черепа (рис. 49).
Рис. 49. «Шапочка Гиппократа»
Всего исторически описано 3 способа наложения данной повязки.
1- й способ — один бинт. Первый тур накладывается через лоб к затылку, далее, смещая каждый последующий тур в стороны, укрывают всю волосистую часть головы. Повязка фиксируется несколькими турами бинта, которые накладываются на уровне надглазничных бугров спереди и затылочного бугра — сзади.
2- й способ (две головки бинта). Первый тур накладывается через лоб к затылку, таким образом накладываются продольные туры. С помощью второй головки бинта накладывают циркулярные витки.
3- й способ, классический. Повязка накладывается из двуглавого бинта. Первый тур бинта накладывается на лоб, затем накладывается фиксирующий виток, далее повязка фиксируется аналогично тому, как из двух бинтов.
Техника выполнения. Повязку на один глаз накладывают различно, в зависимости от того, на правый или на левый глаз она накладывается (рис. 50).
Рис. 50. Повязка на один глаз
Закрепляющий тур бинта наложить вокруг лба и затылка. Следующим туром бинта, огибая ухо снизу, перейти на область глаза. Третий тур наложить горизонтально. При повязке на правый глаз бинт держать обычным образом и вести его, как всегда, по отношению к себе слева направо. При перевязке же левого глаза головку бинта удобнее держать в левой руке и бинтовать по отношению к себе справа налево. Круговым горизонтальным ходом через лоб бинт закрепляют, затем сзади спускают его вниз на затылок, ведут под ухом с больной стороны косо через щеку и вверх, закрывая им больной глаз. Косой ход закрепляют круговым, затем опять делают косой ход, но несколько выше предыдущего косого, и так, чередуя круговые и косые повороты, закрывают всю область глаза. В дальнейшем чередовать горизонтальные и косые туры бинта до полного закрытия глаза.
При повязке на оба глаза бинт держат как обычно, закрепляя его круговым ходом, затем спускают по темени и лбу вниз и делают сверху вниз косой ход, закрывающий левый глаз, далее ведут бинт кругом затылка вниз под правое ухо, а затем делают косой ход снизу вверх, закрывающий правый глаз. Таким образом, в области переносицы перекрещиваются все следующие ходы, прикрывая область обоих глаз и спускаясь все ниже. Повязка укрепляется в конце круговым горизонтальным ходом через лоб (рис. 51).
Рис. 51. Повязка на оба глаза
Крестообразная, или восьмиобразная, повязка
Называемая так по своей форме или турам бинта, описывающим восьмерку, очень удобна при бинтовании частей тела с неправильной поверхностью. Накладывается на различные участки тела.
Крестообразная повязка на затылок
Показания: фиксация перевязочного материала, раны на шее и затылке.
Оснащение: 2 бинта шириной 8-10 см, ножницы.
Техника выполнения. На область затылка и заднюю часть шеи повязка накладывается следующим образом: круговыми ходами бинт укрепляют вокруг головы, идя в направлении, указанном стрелкой, затем выше и позади левого уха его спускают в косом направлении вниз на шею, далее бинт идет по правой боковой поверхности шеи, обходит ее спереди и поднимается по задней стороне шеи на голову в направлении стрелки. Обойдя голову спереди, бинт проходит над левым ухом и идет наискось, повторяя третий ход, затем кругом шеи и косо вверх на голову, повторяя четвертый. Совершив, таким образом, несколько восьмиобразных оборотов, перекрывая каждый предыдущий тур на 2/3 ширины, закрыть рану в области шеи и затылка. Закрепляющий тур бинта наложить вокруг головы (рис. 52).
Техника выполнения. Наложить 2-3 закрепляющих горизонтальных оборота бинта в нижней части грудной клетки. Провести бинт с боковой поверхности груди косо вверх к противоположной ключице. Направить тур бинта на спину, пересекая ее в горизонтальном направлении (бинт должен выйти с противоположной стороны через надплечье на переднюю поверхность грудной клетки). Опустить бинт косо вниз, пересекая предыдущий тур, к подмышечной впадине. Провести бинт поперечно через спину к противоположной подмышечной впадине, завершая восьмиобразный ход. Наложением нужного количества восьмиобразных туров через подмышечные впадины и надплечья с перекрестом в области грудины закрыть пораженный участок. Конец бинта закрепить горизонтальными оборотами над местом начала бинтования (рис. 53).
Рис. 53. Крестообразная повязка на грудь
Из повязок на туловище надо упомянуть о повязках, прибинтовывающих руку к туловищу, употребляющихся при оказании первой помощи по поводу переломов плечевой кости, ключицы и пр. Наиболее употребительна из них повязка Дезо.
В учебнике в соответствии с программой, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, рассматриваются основные вопросы десмургии, приведены варианты использования современных средств для наложения различных видов повязок. Рассмотрены исторические аспекты развития десмургии. Подробно изложены вопросы выполнения различных повязок: все виды повязок с использованием всех современных средств и материалов. Приведен алгоритм выполнения повязок.
Учебник хорошо иллюстрирован фото, схемами, таблицами. На CD-диске приведены видеоклипы и флеш-анимация, иллюстрирующие выполнения повязок. В конце учебника приведены варианты тестового контроля и ситуационные задачи для самоконтроля подготовки студентов. При изложении материала авторы сделали акцент на результатах современных научных разработок и новых технологий.
Учебник предназначен для студентов медицинских вузов и медицинских и фармацевтических факультетов университетов. Может использоваться и студентами медицинских колледжей, фельдшерами и медиками, обучающимися по программе бакалавриата.
В связи с особенностями строения костей и их функциями выделяют осевой скелет и добавочный скелет.
В состав осевого скелета (skeleton axiale) входят позвоночный столб (columna vertebralis), череп (cranium), кости грудной клетки (ossa thbracis). К добавочному скелету (skeleton appendiculdre) относят кости верхней конечности (ossa mdmbri superidris) и кости нижней конечности (ossa mdmbri inferibris). У осевого скелета, в свою очередь, выделяют скелет туловища и скелет головы (череп).
Скелет туловища
Скелет туловища включает позвоночный столб (позвоночник) и грудную клетку. Позвоночный столб (columna vertebralis) состоит из 32-34 позвонков (рис. 15), в числе которых 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых позвонков, срастающихся в единую кость — крестец (крестцовую кость). Копчик состоит из 3-5 копчиковых позвонков.
Позвонки
Вне зависимости от принадлежности к какому-либо определенному отделу позвоночника все позвонки имеют общий план строения.
Позвонок (vertebra) состоит из тела, дуги и отростков (рис. 16). Тело позвонка (cdrpus vdrtebrae) обращено кпереди, дуга позвонка (Preus vdrtebrae) соединяется сзади с телом позвонка с помощью ножек дуги позвонка (pedunculi Preus vdrtebrae). Между телом и дугой располагается крупное позвоночное отверстие (fordmen vertebrate).
Строение скелета
В связи с особенностями строения костей и их функциями выделяют осевой скелет и добавочный скелет. В состав осевого скелета (skeleton axidle) входят позвоночный столб (collimna vertebralis), череп (crdnium), кости грудной клетки (ossa thbracis). К добавочному скелету (skeleton appendiculdre) относят кости верхней конечности (ossa mdmbri superidris) и кости нижней конечности (dssa mdmbri inferibris). У осевого скелета, в свою очередь, выделяют скелет туловища и скелет головы (череп).
На задней поверхности тела позвонка находятся питательные отверстия (foramina nutricia) для прохождения кровеносных сосудов, а также нервов. От дуги позвонка отходят отростки, к которым прикрепляются мышцы и фасции. Назад, в срединной плоскости, отходит непарный остистый отросток (processus spinosus), направо и налево от дуги — поперечный отросток (procdssus transvdrsus). Вверх и вниз от дуги позвонка идут парные верхние и нижние суставные отростки (processus articulares superiores et inferiores). Основания суставных отростков ограничивают верхнюю и нижнюю позвоночные вырезки (incisilrae vertebrates superior et inferior). При соединении соседних позвонков друг с другом верхняя и нижняя вырезки образуют правое и левое межпозвоночные отверстия (foramen intervertebrale). Через эти отверстия проходят кровеносные сосуды и спинномозговые нервы. Вместе с тем позвонки в разных отделах позвоночного столба имеют свои особенности строения.
Шейные позвонки. Шейные позвонки (vdrtebrae cervicales) имеют небольшое тело. Поперечные отростки всех шейных позвонков имеют отверстиепоперечного отростка (foramen processus transversi) (рис. 17). На верхней стороне поперечного отростка находится борозда спинномозгового нерва (sulcus nervi spinalis). Поперечный отросток заканчивается передним и задним бугорками (tuberculum anterius et tuberculum posterius). Передний бугорок шестого (VI) шейного позвонка называют сонным бугорком (tuberculum caroticum). К нему при необходимости может быть прижата сонная артерия, проходящая кпереди от этого бугорка. Суставные отростки шейных позвонков короткие. Их суставные поверхности располагаются в среднем положении между фронтальной и горизонтальной плоскостями. Остистые отростки у большинства шейных позвонков короткие, раздвоены на конце. Остистый отросток VII шейного позвонка длиннее и толще, чем у других позвонков, его называют выступающим позвонком (vertebra prominens).
Первый шейный позвонок, атлант (atlas), не имеет тела (рис. 18). У атланта выделяют переднюю и заднюю дуги (arcus anterior et arcus posterior), которые соединяются по бокам и образуют две латеральные массы (massae laterales). Позвоночное отверстие большое, круглое. На передней дуге спереди расположен передний бугорок (tuberculum anterius).
На внутренней (задней) поверхности этой дуги имеется углубление — ямка зуба (fovea dentis). Эта ямка предназначена для соединения с зубом II шейного позвонка. На задней дуге атланта находится задний бугорок (tuberculum posterius), который представляет собой недоразвитый остистый отросток. Сверху и снизу на каждой латеральной массе располагаются суставные поверхности. Верхняя суставная поверхность (facies articularis superior) имеет овальную форму, она соединяется с мыщелком затылочной кости. Нижняя суставная поверхность (facies articularis inferior), округлая, предназначена для сочленения со II шейным позвонком. На верхней поверхности задней дуги первого шейного позвонка с двух сторон видна борозда позвоночной артерии (sdlcus a. vertebrAlis).
Второй шейный позвонок, осевой (axis), имеет зуб — отросток, отходящий вверх от тела позвонка (рис. 19). Зуб (dens) имеет верхушку (apex) и две суставные поверхности — переднюю и заднюю. Передняя суставная поверхность (facies articularis anterior) сочленяется с ямкой на задней поверхности передней дуги первого шейного позвонка. Задняя суставная поверхность (facies articularis posterior) служит для соединения с поперечной связкой атланта. По бокам от зуба на теле осевого позвонка имеются суставные поверхности для соединения с атлантом. Нижние суставные поверхности осевого позвонка служат для сочленения с третьим шейным позвонком.
Грудные позвонки. Грудные позвонки (vertebrae thoracicae) крупнее шейных, высота их тела увеличивается в направлении сверху вниз. Грудные позвонки (начиная со II по IX) на заднебоковых поверхностях тела имеют верхнюю и нижнюю реберные полуямки (fovea costales superior et inferior) (см. рис. 16). Верхняя полуямка нижележащего позвонка вместе с нижней полуямкой вышележащего позвонка образуют суставную поверхность для головки соответствующего ребра. I, X, XI и XII грудные позвонки имеют особенности. На теле I грудного позвонка имеются верхние полные реберные ямки для сочленения с головками первых ребер, а также нижние полуямки. Эти полуямки вместе с верхними полуямками II шейного позвонка образуют полные ямки для головок вторых ребер.
X грудной позвонок имеет лишь верхние полуямки, образующие с нижними полуямками IX позвонка полные ямки для головок десятых ребер (рис. 20). XI и XII позвонки имеют полные ямки для соответствующих ребер.
На передней поверхности поперечных отростков грудных позвонков имеются реберные ямки поперечногоотростка (fovea costalis procassus transvarsus), с которыми бугорки ребер образуют реберно-поперечные суставы. XI и XII позвонки не имеют таких ямок на их поперечных отростках. Остистые отростки грудных позвонков длинные, наклонены вниз. Такое их расположение препятствует переразгибанию позвоночного столба. Суставные отростки грудных позвонков расположены во фронтальной плоскости. При этом суставные поверхности верхних суставных отростков направлены латерально и кзади, а нижних отростков — медиально и кпереди.
Поясничные позвонки. Поясничные позвонки (vertebrae lumbales) имеют крупное тело бобовидной формы (рис. 21). Высота тела позвонка увеличивается в направлении от I к V поясничному позвонку. Позвоночные отверстия крупные, имеют почти треугольную форму. Поперечные отростки располагаются во фронтальной плоскости. На задней стороне основания каждого поперечного отростка имеется небольшой выступ — добавочный отросток (processus accessorius). Остистые отростки плоские, короткие, с утолщенными концами. Суставные поверхности верхних суставных отростков направлены медиально, а нижних — латераль- но. На латеральной стороне каждого верхнего суставного отростка имеется небольших размеров бугорок — сосцевидный отросток (processus mamillaris).
Крестец. Крестец, или крестцовая кость (ossacrum), состоит из пяти сросшихся крестцовых позвонков (vertebrae sacrales), которые срастаются в одну кость в юношеском возрасте. Крестец имеет треугольную форму (рис. 22), он крупный, поскольку принимает на себя тяжесть почти всего тела. Выделяют основание крестца (basis ossis sacri), верхушку крестца (apex ossis sacri), его тазовую поверхность (facies pelvica), обращенную вперед, и дорсальную поверхность (facies dorsalis), ориентированную кзади. У основания крестца имеются суставные отростки для соединения с нижними суставными отростками V поясничного позвонка. Основание крестца выдается вперед, образует мыс (promontorium). На вогнутой тазовой поверхности видны четыре поперечные линии (linеае transvdrsae), следы сращения тел крестцовых позвонков. С каждой стороны на уровне этих линий имеются тазовые крестцовые отверстия (foramina sacralia antariora, s. pelvica). На выпуклой дорсальной стороне крестца видны с каждой стороны дорсальные крестцовые отверстия (foramina sacralia posteriora, s. dorsalia) и пять продольных гребней (рис. 23). Непарный срединный крестцовый гребень (crista sacralis medidna) является результатом сращения остистых отростков. Парный промежуточный крестцовый гребень (crista sacralis intermedia) является результатом сращения суставных отростков, а парный латеральный крестцовый гребень (crista sacralis lateralis) образуется при сращении поперечных отростков.
На каждой боковой стороне основания крестца находится ушковидная поверхность (facies auricularis), которая служит для сочленения с одноименной поверхностью соответствующей подвздошной кости (рис. 24). С каждой стороны между ушковидной поверхностью и латеральным крестцовым гребнем имеется крестцовая бугристость (tuberositas sacralis), к которой прикрепляются связки и мышцы. Позвоночные отверстия сросшихся крестцовых позвонков образуют крестцовый канал (canalis sacralis), который оканчивается внизу крестцовой щелью (hiatus sacralis). По бокам эта щель ограничена парным крестцовым рогом (сoгnu sacrale) — рудиментом нижних суставных отростков.
Копчик. Копчик, или копчиковая кость (os сoссуgis), образовался в результате сращения 2-4 копчиковых позвонков. Копчик имеет треугольную форму (рис. 25). Основание копчика обращено вверх, верхушка — вниз и вперед. Для сочленения с крестцом у копчика имеется парный копчиковый рог (сornu coccygeum).
Ребра и грудина
Ребра (costae), 12 пар, являются длинными, тонкими, изогнутыми костными пластинками (рис. 26 и 27).
Спереди костная часть ребра (os costale) продолжается в хрящевую часть — реберный хрящ (cartilago costalis). Семь верхних пар ребер, соединяющихся с грудиной, называются истинными ребрами (costae veгае). VIII, IX и X ребра, соединяющиеся своими передними концами с хрящевой частью вышележащего ребра, называются ложными ребрами (costae spuriae). XI и XII ребра заканчиваются в толще мышц живота. Их называют колеблющимися ребрами (costae fluctudntes) (см. рис. 30). На заднем конце каждого ребра находится утолщение — головка ребра (caput costae) с суставной поверхностью головки ребра (facies articularis capitis costae) для соединения с соответствующей реберной ямкой на грудных позвонках. На головке II-Х ребер имеется гребень головки ребра (crista capitis costae), разделяющий суставную поверхность на две части, соответственно двум реберным полуямкам на соседних грудных по звонках. Головка XI и XII ребер такого гребня не имеет. Латеральнее головки ребра расположена узкая шейка ребра (collum costae), переходящая в тело ребра (corpus costae). У I-Х ребер на границе их шейки и тела имеется бугорок ребра (tuberculum costae) с суставной поверхностью бугорка (facies articularis tubdrculi cdstae) (см. рис. 27). Эта поверхность служит для сочленения с поперечным отростком соответствующего позвонка. Недалеко от бугорка ребра оно делает резкий изгиб, образующий угол ребра (angulus costae). На вогнутой внутренней поверхности, внизу вдоль ребра проходит борозда ребра (sulcus costae), к которой прилежат межреберные сосуды и нерв.
Первое и второе ребра имеют отличия (рис. 28). Первое ребро имеет верхнюю и нижнюю поверхности, латеральный и медиальный края. На верхней поверхности этого ребра находится бугорок передней лестничной мышцы (tuberculum musculi scaleni anterioris).
Кпереди от этого бугорка имеется борозда подключичной вены (sulcus venae subciaviae), а позади бугорка — борозда подключичной артерии (sdlcus arteriae subcldviae). Второе ребро на своей верхней стороне имеет бугристость передней зубчатой мышцы (tuberdsitas mdsculi serrdti anteridris).
Грудина. Грудина (sternum) — это плоская кость, к которой справа и слева присоединяются ребра. У этой кости выделяют широкую рукоятку грудины (mandbrium sterni), тело грудины (corpus sterni) и мечевидный отросток (processus xiphoideus) (рис. 29).
Сверху на рукоятке грудины имеется непарная яремная вырезка (incisdra juguleris), а по бокам от нее — парная ключичная вырезка (incisdra claviculciris) для соединения с ключицами. На правом и левом краях рукоятки грудины ниже ключичной вырезки находится углубление для сочленения с хрящом I ребра.
Еще ниже имеется половина вырезки, которая, соединяясь с аналогичной вырезкой на теле грудины, образует реберную ямку для II ребра. Рукоятка, соединяясь с телом грудины, образует угол грудины (angulus sterni), обращенный кпереди. Удлиненное тело грудины на краях имеет реберные вырезки (incisurae costales) для сочленения с хрящами истинных ребер.
Реберная вырезка для VII ребра находится между телом грудины и мечевидным отростком.
Грудина, двенадцать пар ребер и грудной отдел позвоночного столба образуют грудную клетку (рис. 30 и 31).
Атлас нормальной анатомии человека содержит цветные, весьма информативные рисунки с обозначениями и подписями на русском и латинском языках и сопровождающий эти рисунки текст.
Атлас предназначен для студентов медицинских и других высших и средних учебных заведений, для врачей различных специальностей.
Анатомический атлас является необходимым учебным пособием для студентов-медиков и биологов, полезной книгой для врачей всех специальностей, для читателей, желающих узнать, как устроено тело человека, какой вид имеют его органы. Анатомический атлас очень удобен при самоподготовке, для работы на практических занятиях, для закрепления знаний, полученных на лекциях.
Атлас содержит большое число цветных рисунков всех частей тела, органов, включая их микроскопические картины. Обозначения к рисункам, деталям строения органов приведены по-русски и по-латыни, в соответствии с современной Международной анатомической номенклатурой.
В атласе наряду с рисунками дано краткое описание анатомии человека (по системам). Расположение рисунков в атласе и построение сопровождающего эти рисунки текста сделаны с учетом учебных программ по анатомии человека, традиций изучения этого предмета и расположения глав в учебниках.
Предлагаемый читателям анатомический атлас содержит описания и рисунки в той последовательности, которая испытана опытом преподавания анатомии человека в высших и средних учебных заведениях.
Вначале приведены рисунки (и описание) костей скелета, соединений костей, скелетных мышц, а также органов пищеварительной и дыхательной систем, анатомии мочеполового аппарата, иммунной и лимфатической систем, эндокринных желез. Затем приводятся данные по анатомии сердца и кровеносных сосудов (артерий и вен), нервной системы и органов чувств.
Авторы будут признательны всем организациям и лицам, которые сочтут возможным высказать свои замечания и советы, познакомившись с содержанием атласа.
Кости образуют твердый скелет, который состоит из позвоночного столба (позвоночника), грудины и ребер (костей туловища), черепа, костей верхних и нижних конечностей. Скелет (skaleton, рис. 3 и 4) выполняет функции опоры, движения, рессорную, защитную, а также является депо различных солей (минеральных веществ). В составе скелета имеется примерно 206 костей. Из них 36 непарных и 85 парных. Масса «живого» скелета составляет у новорожденных детей примерно 11% массы тела. У взрослых людей масса скелета удерживается на уровне 20%. У пожилых и старых людей масса скелета уменьшается. В учебных целях используют специально обработанные, мацерированные кости (последовательно обезжиренные, отбеленные, высушенные). Такой «сухой» скелет имеет массу 3-5 кг.
Классификация костей
Учитывая особенности формы и строения костей, различают длинные (трубчатые), короткие (губчатые), плоские (широкие), смешанные и воздухоносные кости (рис. 5).
Длинные кости (ossa longa) выполняют функции костных рычагов. У длинных костей различают тело кости — диафиз (diaphysis), имеющий форму трубки (цилиндрической или трехгранной) (рис. 6). Утолщенные концы трубчатой кости называются эпифизами (epiphysis). На эпифизах находятся суставные поверхности (facies articuldres), покрытые суставным хрящом, которые служат для соединения с соседними костями.
Часть длинной кости, находящуюся между диафизом и эпифизом, называют метафизом (metdphysis). Метафиз образовался на месте эпифизарного хряща (cartilacigo epiphysialis), который в детском возрасте соединял эпифиз с диафизом. Среди трубчатых костей принято выделять длинные трубчатые (плечевая, бедренная и др.) и короткие (пястные, плюсневые) кости.
Короткие кости (ossa breves), или губчатые, имеют неправильную кубическую или полигональную форму.
Такие кости располагаются в тех частях тела, где значительная подвижность сочетается с большой механической нагрузкой (кости запястья и предплюсны).
К коротким костям относят также сесамовидные кости, расположенные в толще сухожилий и увеличивающие угол прикрепления сухожилия к кости.
Плоские кости (ossa plana) образуют стенки полостей, выполняют защитные функции (кости крыши черепа и таза, грудина, ребра, лопатка).
Смешанные кости, или неправильные (ossa irreguldres), построены сложно, их части имеют различную форму. Так, у позвонка его тело имеет вид короткой (губчатой) кости, а отростки и дуга являются плоскими костями.
Воздухоносные кости (ossa pneumdtica) содержат полости, выстланные слизистой оболочкой и заполненные воздухом. Такие полости имеют некоторые кости черепа (лобная, клиновидная, решетчатая, височные, верхнечелюстные кости). Наличие полостей в костях черепа облегчает массу головы. Эти полости служат также резонаторами голоса.
На поверхности каждой кости имеются неровности — возвышения, отростки, бугры, которые называются апофизами (apophysis). Эти места служат для начала и прикрепления мышц, фасций, связок. На участках, где мышца прикрепляется своей мясистой частью, имеются углубления (ямки). В местах прилегания сосудов или нервов на поверхности костей имеются борозды, вырезки. На поверхности каждой кости (после удаления покрывающей ее надкостницы) видны мелкие питательные отверстия (foramina nutritia), через которые проходят кровеносные сосуды, нервные волокна.
Строение кости
У кости взрослого человека различают компактное и губчатое вещество (рис. 7 и 8).
Компактное вещество (substantia compacts) образует диафиз трубчатых костей, в виде тонкой пластинки покрывает снаружи их эпифизы, а также короткие (губчатые) и плоские кости. Компактное вещество кости пронизано тонкими каналами (центральными), стенки которых образованы концентрическими пластинками (от 4 до 20), как бы вставленными друг в друга. Центральный канал вместе с окружающими его пластинками получил название остеона (ostednum), или гаверсовой системы (рис. 9). Между остеонами находятся вставочные пластинки. Наружный слой компактного вещества образован наружными окружающими пластинками. Внутренний слой, ограничивающий костномозговую полость, сформирован внутренними окружающими пластинками. Костные пластинки построены из костных клеток (остеоцитов), межклеточного вещества, пропитанного солями, и соединительнотканных волокон, имеющих в соседних пластинках различную ориентацию (рис. 10). Отростчатые костные клетки расположены в миниатюрных лакунах, содержащих костную (тканевую) жидкость (рис. 11).
Из-за наличия в костной ткани значительного количества солей кальция (Са), фосфора (Р) и других химических элементов, задерживающих рентгеновские лучи, кость хорошо видна на рентгеновских снимках (рис. 12).
Губчатое (трабекулярное)вещество (substantia spongidsa, s.trabecularis) построено из костных пластинок (балок) с ячейками между ними. Ориентация костных балок губчатого вещества определяется направлением нагрузок, которые действуют на кость. Костные балки направлены навстречу силам давления и силам растяжения (рис. 13). Такое расположение костных балок способствует равномерной передаче давления на кость, что придает большую прочность при наименьшей затрате костного вещества.
Все кости, кроме их суставных поверхностей, покрыты соединительнотканной оболочкой — надкостницей (рис. 14). Надкостница (periosteum) прочно сращена с костью за счет соединительнотканных волокон, проникающих вглубь кости. Стенки костномозговых полостей, а также ячеек губчатого вещества выстланы тонкой соединительнотканной пластинкой — эндостом, который, как и надкостница, выполняет костеобразующую функцию. Из остеогенных клеток эндоста образуются внутренние окружающие пластинки компактного костного вещества.
Атлас нормальной анатомии человека содержит цветные, весьма информативные рисунки с обозначениями и подписями на русском и латинском языках и сопровождающий эти рисунки текст.
Атлас предназначен для студентов медицинских и других высших и средних учебных заведений, для врачей различных специальностей.
Анатомический атлас является необходимым учебным пособием для студентов-медиков и биологов, полезной книгой для врачей всех специальностей, для читателей, желающих узнать, как устроено тело человека, какой вид имеют его органы. Анатомический атлас очень удобен при самоподготовке, для работы на практических занятиях, для закрепления знаний, полученных на лекциях.
Атлас содержит большое число цветных рисунков всех частей тела, органов, включая их микроскопические картины. Обозначения к рисункам, деталям строения органов приведены по-русски и по-латыни, в соответствии с современной Международной анатомической номенклатурой.
В атласе наряду с рисунками дано краткое описание анатомии человека (по системам). Расположение рисунков в атласе и построение сопровождающего эти рисунки текста сделаны с учетом учебных программ по анатомии человека, традиций изучения этого предмета и расположения глав в учебниках.
Предлагаемый читателям анатомический атлас содержит описания и рисунки в той последовательности, которая испытана опытом преподавания анатомии человека в высших и средних учебных заведениях.
Вначале приведены рисунки (и описание) костей скелета, соединений костей, скелетных мышц, а также органов пищеварительной и дыхательной систем, анатомии мочеполового аппарата, иммунной и лимфатической систем, эндокринных желез. Затем приводятся данные по анатомии сердца и кровеносных сосудов (артерий и вен), нервной системы и органов чувств.
Авторы будут признательны всем организациям и лицам, которые сочтут возможным высказать свои замечания и советы, познакомившись с содержанием атласа.
Спинномозговая жидкость протекает внутри желудочков головного мозга. От боковых желудочков она оттекает в третий желудочек, затем попадает в водопровод мозга и далее в четвертый желудочек. Ликвор проходит через несколько участков, обструкция которых может привести к внутренней гидроцефалии и повышению внутричерепного давления. От четвертого желудочка спинномозговая жидкость оттекает в цистерны субарахноидального пространства, которое окружает головной и спинной мозг. Здесь ликвор обеспечивает амортизацию и плавучесть подлежащих структур центральной нервной системы, защищая их от небольших травм. Из некоторых цистерн, например, из поясничной, можно извлечь спинномозговую жидкость (люмбальная пункция). Из субарахноидального пространства ликвор поглощается паутинными грануляциями. Происходит это благодаря разнице давления, из‑за которого ликвор оттекает через эти однонаправленные клапаны. Нарушение этих путей оттока приводит к возникновению наружной гидроцефалии. Следовательно, продукция, отток и абсорбция спинномозговой жидкости должны находиться в строгом равновесии. Ток спинномозговой жидкости в желудочках также может выполнять функции по нисходящей доставке отдельных медиаторов (например, простагландинов, интерлейкинов), также он может представлять собой канал паракринного обмена с некоторыми структурами, расположенными вблизи желудочков.
В основу книги положены непревзойденные иллюстрации легендарного Франка Неттера дополненные лаконичными описаниями строения и функционирования всех отделов и систем головного мозга, спинного мозга и периферической нервной системы. Подробно показаны особенности соматической и вегетативной иннервации, двигательных систем и базальных ганглиев вегетативной гипоталамо-лимбической системы, нейроэндокринной регуляции, высших корковых функций, а также влияние лимбической системы и коры головного мозга на гипоталамус и вегетативную нервную систему.
Книга предназначена для невропатологов и нейрохирургов.
Боковые желудочки имеют форму буквы С, которая отражает их взаимосвязь с развивающимся конечным мозгом, чья височная доля делает изгиб вверх и назад, а затем вниз и вперед. Важным рентгенологическим ориентиром является взаимоотношение бокового желудочка с хвостом и головкой хвостатого ядра. Он важен в диагностике гидроцефалии, атрофии хвостатого ядра при болезни Гентингтона, смещении хвостатого ядра в сторону от средней линии опухолью. Спинномозговая жидкость (ликвор) через межжелудочковое отверстие оттекает в узкий третий желудочек, затем попадает в водопровод мозга и, наконец, в четвертый желудочек. Блокада тока ликвора в водопроводе мозга может привести к развитию внутренней гидроцефалии, при которой происходит расширение желудочков ростральнее места блока. Участки, через которые ликвор оттекает в расширения субарахноидального пространства (цистерны), называются отверстиями Мажанди и Люшки. В этих отверстиях также может происходить нарушение циркуляции ликвора. Ликвор продуцируется сосудистыми (хороидными) сплетениями, которые распространяются в желудочки.
Анатомия желудочков на фронтальных срезах переднего мозга
На этом фронтальном срезе, проходящем через конечный мозг, изображены тела боковых желудочков, узкие межжелудочковые отверстия Монро и располагающийся вдоль средней линии третий желудочек. От боковых желудочков ликвор оттекает в третий желудочек. Сосудистые сплетения продлеваются в просвет и бокового, и третьего желудочков, продуцируя спинномозговую жидкость. Височный (нижний) полюс бокового желудочка и его сосудистые сплетения отображены в височной доле.
Анатомия четвертого желудочка: вид сзади, мозжечок удален
Четвертый желудочек, имеющий форму ромба, продолжается вдоль моста и продолговатого мозга. Для того, чтобы ликвор свободно оттекал в субарахноидальные цистерны, отверстия Мажанди и Люшки должны быть проходимы. Двусторонние симметричные выпячивания, борозды и вдавления, расположенные на дне четвертого желудочка, отражают анатомию подлежащих отделов ствола мозга, например, подъязычной, блуждающей и вестибулярной областей. Под дном четвертого желудочка расположены
ключевые центры ствола мозга, отвечающие за сердечно-сосудистую, дыхательную и метаболическую функции организма. Опухоль данной области может сдавливать эти центры. Боковые границы четвертого желудочка представлены крупными ножками мозжечка, соединяющие мозжечок с конечным мозгом и со стволом мозга. Эти анатомические взаимоотношения важны при интерпретировании результатов лучевых исследований ствола мозга, где плотное расположение затрудняет диагностику опухолей и сосудистых заболеваний.
Анатомия четвертого желудочка: вид сбоку
На этом срединном сагиттальном срезе показана ромбовидная форма четвертого желудочка. С рострального конца к четвертому желудочку подходит узкий водопровод мозга; через расположенное на каудальном конце отверстие Мажанди ликвор оттекает в цистерны субарахноидального пространства. В норме спинномозговая жидкость не циркулирует в центральном канале спинного мозга. Дорсальная поверхность ствола мозга расположена на дне четвертого желудочка; латеральные границы желудочка представлены ножками мозга; крыша четвертого желудочка образована мозжечком и мозговым парусом. В четвертом желудочке имеется сосудистое сплетение. В области конечного мозга отображены плоское вдавление третьего желудочка и межжелудочковое отверстие Монро.
Клинические аспекты
Спинномозговая жидкость синтезируется сосудистыми сплетениями бокового, третьего и четвертого желудочков. Даже небольшое нарушение баланса между продукцией и абсорбцией ликвора может привести к изменению внутрижелудочкового и внутричерепного давления. Гидроцефалия чаще всего развивается в результате обструкции оттока ликвора (внутренняя гидроцефалия), либо в результате недостаточной его абсорбции в венозные синусы (наружная гидроцефалия). Иногда изменяется продукция ликвора сосудистыми сплетениями. Воспаление сосудистого сплетения или появление там папилломы может привести к гиперсекреторной гидроцефалии. Напротив, повреждение сосудистых сплетений радиацией, травмой, инфекционным агентом при менингите, либо вследствие выполнения люмбальной пункции, может привести к снижению продукции ликвора (гиполикворея). Данное состояние проявляется длительными персистирующими головными болями, которые могут исчезать и появляться при изменении положения тела.
Спинномозговая жидкость покидает пределы желудочков через медиальное отверстие Мажанди и латеральные отверстия Люшки, расположенные в четвертом желудочке. Чтобы ликвор мог свободно оттекать в субарахноидальное пространство, эти отверстия должны оставаться проходимыми. Далее ликвор омывает структуры ЦНС и затем поглощается венозными синусами посредством паутинных грануляций. Наиболее важным является отверстие Мажанди. Его обструкция может стать следствием вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие при мальформации Арнольда-Киари, опухоли мозжечка, а также при развитии внутрижелудочковой опухоли, блокирующей нижний отдел четвертого желудочка. Обструкция на таком низком уровне приводит к расширению всей желудочковой системы, включая третий, четвертый и боковые желудочки.
Исследование желудочков при помощи магнитно‑резонансной томографии: аксиальные и коронарные срезы
А и Б, МР‑томограммы головного мозга в аксиальной и коронарной проекциях, взвешенные по Т2. Отображены основные компоненты желудочковой системы (белым цветом) и некоторые цистерны. Видны лобный и височный рога боковых желудочков. На рисунке 3.11 приведена взвешенная по Т2 МР‑томограмма в срединной сагиттальной проекции, на которой визуализируются соответствующие желудочки и связанные с ними цистерны.
В основу книги положены непревзойденные иллюстрации легендарного Франка Неттера дополненные лаконичными описаниями строения и функционирования всех отделов и систем головного мозга, спинного мозга и периферической нервной системы. Подробно показаны особенности соматической и вегетативной иннервации, двигательных систем и базальных ганглиев вегетативной гипоталамо-лимбической системы, нейроэндокринной регуляции, высших корковых функций, а также влияние лимбической системы и коры головного мозга на гипоталамус и вегетативную нервную систему.
Книга предназначена для невропатологов и нейрохирургов.
