Первый вопрос, который решается при анализе ЭКГ - определение ритм сердца. В норме водитель ритма сердца - синусовый узел, расположенный в правом предсердии вверху.
Признаки синусового ритма:
- Предсердные зубцы Р располагаются перед желудочковым комплексом.
- Зубцы Р облигатно положительные в отведениях I. II. V4- V6. Отрицательный Р в aVR, V1-V2
- Интервал РQ в интервале 0,12-0,20 (0,22) сек.
Нормальный синусовый ритм с ЧСС 60-100 мин-1 (50- 90 мин-1), что соответствует интервалам RR 1,0-0,6 сек (1,2- 0,66 сек).
Разность длительности интервалов RR (разность между самым длинным и самым коротким RR) в норме составляет 0,16 сек или примерно 10% длительности максимального RR у пациента.
Рис.1 Синусовый ритм, нормосистолия
Синусовая брадикардия
При синусовой брадикардии определяются все признаки синусового ритма, ЧСС менее 60 мин-1 (50 мин-1), т.е интервал RR более 1, сек (более 1,2 сек). С возрастом значение ЧСС уменьшается, у стариков и пожилых людей синусовая брадикардия диагностируется при ЧСС 50-55 мин-1, у детей и подростков - при ЧСС менее 60 мин-1.
Рис.2 Синусовая брадикардия
При синусовой брадикардии, особенно при выраженной брадикардии с ЧСС менее 50 мин-1, при неравномерности интервалов RR, при синусовой брадиаритмии возникает вопрос дифференциальной диагностики с синоатриальной блокаде и с отказом синусового узла (синус арест).
Синусовая тахикардия
При синусовой тахикардии определяются все признаки синусового ритма с ЧСС более 100 мин-1 (90 мин-1), т.е интервал RR менее 0,6, сек (менее 0,66 сек). С возрастом значение ЧСС уменьшается, у стариков и пожилых людей синусовая тахикардия диагностируется при ЧСС более 90 мин-1, у детей и подростков - при ЧСС более 100 мин-1.
Рис. 3 Синусовая тахикардия
Диагностические проблемы при синусовой тахикардии возникают при критически высокой ЧСС, максимальная частота сердечных сокращений синусового ритма - 160 мин-1 (по некоторым данным - до 180 мин-1), при более высокой ЧСС диагностируется пароксизмальная тахикардия. Если учесть, что высокая ЧСС часто изменяет форму зубцов ЭКГ, легко представить возникающие трудности диагностики. Можно посоветовать только тщательный анализ формы комплексов QRS и зубца Р. Следует учитывать, что синусовая тахикардия часто имеет «разогрев» и «затухание», когда пароксизмы имеют внезапное начало и окончание, часто начинаются с суправентрикулярной экстрасистолы.
Синусовая аритмия
При синусовой аритмии определяются все признаки синусового ритма, Синусовая тахиаритмия диагностируется при ЧСС более 100 мин-1, синусовая брадиаритмия - при ЧСС менее 60 мин-1. Разность между самым длинным и самым коротким RR при синусовой аритмии составляет более 0,16 сек. Если такая разница составляет 0,02 сек - диагностируется т.н. ригидный ритм.
Рис.4 Синусовая аритмия
При кажущейся простоте определения синусового ритма могут возникнуть сложности диагностики, как на нижеприведенном примере.
Рис.5 Тахисистолия vs. синусовая тахикардия
Регулярный ритм тахисистолического трепетания предсердий вызвал споры коллег - имеет ли место синусовый ритм? Действительно, предшествующую желудочковому комплексу волну F можно принять за синусовый зубец Р. Отсутствие волн трепетания в отведениях V1-V2 затрудняет задачу. Разобраться помогает измерение расстояний между волнами трепетания — эти расстояния одинаковые. Трем волнам F соответствует один комплекс QRS, две волны расположены на изолинии и один прячется в комплексе QRS.
Заключение: регулярная форма тахисистолического трепетания предсердий 3:1.
Ослабление функции синусового узла (отказ синусового узла или синоатриальная блокада) приводит к появлению заместительных ритмов более низкого порядка - ритма предсердий, АВ соединения или желудочкового (идиовентрикулярного) ритма. Заместительные или выскальзывающие ритмы могут возникать также при повышении функции автоматизма, когда активность очагов низкого порядка выше автоматизма синусового узла.
Разделились мнения коллег при определении источника ритма:
Рис. 6А Синусовый ритм vs. трепетание предсердий
Несоблюдение правила анализа ЭКГ - рассматривать каждый комплекс, измерять каждый интервал на кардиограмме во всех отведениях привело к тому, что синусовый ритм был принят за вариант трепетания предсердий - смутила неравномерность RR. На самом деле - суправентрикулярная экстрасистола (6-ой комплекс), неравномерность RR обусловлена укороченным предэктопическим и удлиненным постэктопическим интервалами.
Метод вызванных потенциалов (ВП) - это метод выделения слабых изменений электрической активности мозга на внешние раздражители или на выполнение умственной задачи.
Сущность метода
Ответы мозга на внешние стимулы значительно ниже по амплитуде, чем его спонтанная электрическая активность. Так, средний уровень базового ритма ЭЭГ составляет 50-70 мкВ, тогда как зрительные ВП (ЗВП) имеют амплитуду 5-10 мкВ, ранние компоненты корковых ВП на электрическую стимуляцию периферических нервов обычно не превышают 2-3 мкВ, а слуховые ВП ствола мозга - 0,3-0,5 мкВ. Поэтому практически ни один из этих ответов нельзя увидеть при обычной ЭЭГ. Для их выделения используется техника усреднения, которая сводится к следующему: проводится многократная стимуляция, каждый ответ суммируется с предыдущим, и результат делится на число стимулов. Количество обработанных таким образом ответов называют количеством усреднений, или реализаций. Момент начала цифрового обсчета каждого ответа синхронизирован с моментом подачи стимула и задается сигналом, который называют опорным сигналом. Он может совпадать со стимулом или предшествовать ему на постоянное назначенное время. В последнем случае анализируется также активность мозга, предшествующая стимулу (опорному сигналу), и такой тип выделения ВП еще называют обратным усреднением. Длительность отрезка обрабатываемого сигнала в каждом ответе называется эпохой анализа.
Принцип техники усреднения заключается в том, что при многократном усреднении шум спонтанной электрической активности мозга, попадающий при суммации в случайную фазу друг с другом, постепенно сводится к изолинии, тогда как ответ мозга, связанный со стимулом, имеет достаточно стабильные временные и фазовые характеристики и поэтому остается интактным (рис. 1.4). Чем больше число усреднений, тем лучше ВП выделяются из шума. Их качество зависит от того, насколько амплитуда интересуемого ответа мозга превышает шум ЭЭГ или других помех и описывается в виде соотношения «полезный сигнал/шум». Чем меньше амплитуда ВП, тем большее число усреднений требуется для его выделения. В математическом виде это соотношение описывается формулой:
С/Ш (конечное) = С/Ш (исходное) х √N(где N - число усреднений, С/Ш - соотношение «полезный сигнал/шум»)
и имеет график квадратичной функции, изображенной на рисунке 1.5. Исходя из этой формулы, для выделения стволовых ВП, имеющих амплитуду менее 1 мкВ, необходимо порядка 4000 усреднений, для ССВП - 2500, а для ЗВП - около 100. Однако на практике отчетливые ответы удается получить при значительно меньшем количестве усреднений за счет исходной фильтрации ЭЭГ. Например, для регистрации ЗВП бывает достаточно 30-50 усреднений, для ответов на электрическую стимуляцию периферических нервов - 200-300 усреднений, для слуховых ВИ ствола мозга - 600- 1000.
Аппаратура для исследования вызванных потенциалов
Прибор для исследования ВП называют нейроусреднителем. На рисунке 1.6 представлена его общая блок-схема. Разница потенциалов между регистрирующими электродами передается в усилитель с заданными амплитудными и частотными параметрами полосы пропускания сигнала. Далее информация поступает в аналогово-цифровой преобразователь, где аналоговый сигнал преобразуется в цифровой и накапливается в памяти компьютера для операции усреднения. Запуск усреднения синхронизирован с работой блока стимуляции, который генерирует стимул одновременно с опорным сигналом для процесса усреднения. Результат усреднения выводится на экран и распечатывается на принтере.
Рис. 1.4. Иллюстрация принципа выделения ВП. Вверху представлены 16 ответов на зрительный стимул, наложенные друг на друга; ВП прослеживается в виде темного контура в шуме. Внизу - процесс усреднения этих же ответов, во время которого уменьшается шум и улучшается качество конечного ВП (самая нижняя кривая); количество усредненных ответов указано справа от кривой: 1-4-8-16.
В отличие от энцефалографа, прибор для ВП должен иметь более высокочувствительные и помехоустойчивые усилители с более широкой полосой пропускания частот, поскольку наиболее важные в диагностическом плане ВП представляют собой чрезвычайно быстрые колебания очень низкой амплитуды. Это в первую очередь касается слуховых ВП ствола мозга и ранних компонентов ССВП. Например, длительность одной волны стволовых ВП составляет около 1 мс, а весь ответ укладывается в 6-7 мс. Для выделения таких колебаний требуется полоса пропускания частот с верхней границей не ниже 1000-2000 Гц (для сравнения, частотный диапазон ЭЭГ находится в пределах 0,3-30 Гц). Такими характеристиками обладают усилители миографов. Усилители, используемые для ЭЭГ, позволяют хорошо выделять только длиннолатентные ВП. Поскольку наибольшее диагностическое значение имеют коротколатентные ответы, в современных приборах принято объединять функции нейроусреднителя с миографом.
Рис. 1.5. Кривая зависимости соотношения «полезный сигнал/шум» от числа усреднений.
Рис. 1.6. Блок-схема нейроусреднителя.
Коэффициент усиления (чувствительность) и полоса пропускания частот регулируются в зависимости от вида ВП (подробнее см. в специальных главах). Для дополнительного подавления помех используется узкополосный фильтр сетевой наводки (notch-filter) 50 или 60 Гц в зависимости от параметров переменного сетевого тока в России и за рубежом, а также опция удаления (режекции) из процесса усреднения высокоамплитудных ответов, заведомо содержащих артефакты. Показателем достоверности получаемых ВП является их воспроизводимость, которая оценивается путем суперпозиции (наложения друг на друга) двух и более независимых по времени итоговых ответов. По рекомендациям Международной федерации клинических нейрофизиологов, именно таким образом должны быть предоставлены конечные результаты исследования.
Классификация вызванных потенциалов
Техникой усреднения можно выделять ответы мозга как на внешние стимулы, так и на другие повторяющиеся события.
ВП на внешние стимулы классифицируют по их модальности: слуховые, зрительные, соматосенсорные, обонятельные, вкусовые и т.д. Наибольшую диагностическую ценность представляют три вида: слуховые ВП ствола мозга (СВПСМ), ЗВП и ССВП. Иногда их объединяют под общим названием «мультимодальные ВП». Накопленные данные клинического использования подтверждают надежность этих ВП как стандартных диагностических тестов. Выделение ВП других модальностей не отработано и представляет сложную техническую задачу, что связано с проблемами утомляемости рецепторов, длительностью исследования, трудностями стандартизации стимулов и т.п.
BIX, связанные с событиями (event related potentials), называют также эндогенными или когнитивными, поскольку в их генерации модальность или физические характеристики стимулов не имеют значения, но важна персональная реакция испытуемого на особенности их предъявления. Событием может быть узнавание стимула, отличающегося от других, пропуск стимула, ожидание стимула, подготовка к движению и т.п. Реакция мозга на такое событие связана с процессами обработки информации и может быть выделена, если опорный сигнал синхронизирован с ним. Наиболее известные эндогенные ВП: когнитивный потенциал Р300, УНО и потенциал, связанный с движением, или моторный потенциал (подробнее см. главу 8).
Широко используется также классификация ВП по временному признаку. Ответы мозга, возникающие в первые 50-100 мс после стимула, относят к коротколатентным, или ранним, ВП. ВП с латентным периодом (ЛП) больше 100 мс называют длиннолатентными, или поздними. Иногда выделяют также среднелатентные (промежуточные} компоненты с ЛП в диапазоне 40—100 мс, в коротколатентных - сверхранние компоненты с ЛП менее 10 мс, а в длиннолатентных ответах - ультрапоздние ВП с ЛП более 500 мс. Так, в ответ на акустический стимул можно зарегистрировать сверхранние компоненты, к которым относятся стволовые ВП, а также средне- и длиннолатентные корковые ответы.
Другая классификация ВП учитывает расстояние между источником их генерации и местом регистрации. Если область генерации находится близко, то такие ВП называют потенциалами ближнего поля. Они имеют локальное топографическое распределение, довольно высокую амплитуду, негативную полярность и их ЛП зависят от положения регистрирующего электрода. К таким потенциалам относятся, например, ранние корковые ВП, спинальные ВП, потенциал, регистрируемый в точке Эрба. Если источник генерации находится на значительном расстоянии, то такие ВП называют потенциалами дальнего поля. Они имеют диффузное распределение, фиксированные ЛП, не зависящие от положения активного электрода, часто низкую амплитуду и различную полярность. К ним относятся слуховые ВП ствола мозга и некоторые компоненты ССВП.
Особое место в классификации занимают кожные симпатические ВП, которые представляют собой кожно-гальванический ответ на болевую стимуляцию, а не собственно потенциалы мозга.
Достоинства и ограничения метода
Как любой метод, ВП имеют достоинства и недостатки. Основным преимуществом ВП является то, что они дают объективную информацию о работе различных сенсорных систем без вербального отчета испытуемого и позволяют обнаружить нарушения на субклиническом уровне. С помощью некоторых видов ВП можно также довольно четко локализовать дефект. Однако не все афферентные системы доступны стимуляции и не всегда можно проследить прохождение афферентного импульса на всем протяжении из-за анатомического расположения его пути. Кроме того, надежные ВП можно получить лишь при достаточном объеме сенсорной импульсации, что не всегда выполнимо в силу особенностей рецепторного аппарата или индивидуальной чувствительности пациента.
Одним из недостатков и одновременно достоинств метода является также строгая подчиненность интерпретации данных законам статистики. Наиболее важной характеристикой ВП являются ЛП компонентов ответа. По рекомендациям Международной федерации клинических нейрофизиологов, патологическим считается ответ с ЛП, превышающими нормальное среднее значение на 2,5 стандартного среднеквадратичного отклонения (σ). Такие четкие границы нормы и патологии позволяют выявлять минимальные, нередко субклинические нарушения. Тем не менее, в части случаев при негрубой патологии ЛП могу г не выходить за границу диапазона нормы и формально должны расцениваться как нормальные, поскольку неизвестны их преморбидные значения. По этой же причине статистически значимые групповые различия могут не иметь клинического значения.
В отличие от электронейромиографии (ЭНМГ), метод ВП тестирует преимущественно центральную нервную систему (ЦНС) и афферентные проводящие пути. При поражениях периферических нервов, подтвержденных данными ЭНМГ, ВП могут сохранять нормальные характеристики в случаях негрубых нарушений. В то же время они позволяют получить дополнительную информацию, в частности определить прогноз периферического повреждения или оценить состояние тонких нервных волокон (подробнее см. главу 6).
По сравнению с методами нейровизуализации ВП менее чувствительны в выявлении патологии мозга, так как тестируют только небольшую его часть. Например, с помощью СВПСМ можно оценить состояние лишь небольшого отрезка слуховых путей, расположенных между варолиевым мостом и четверохолмием в латеральных отделах ствола. ССВП тестируют преимущественно те структуры мозга, в которых компактно расположены проводящие сенсорные пути. Тем не менее, мультимодальные ВП обладают довольно высокой специфичностью для диагностики некоторых заболеваний, прежде всего рассеянного склероза. В целом, они дополняют данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) информацией о функциональном состоянии нервных структур.
Книга "Вызванные потенциалы: руководство для врачей"
Автор: Торопина Г. Г.
В руководстве изложена история и сущность метода вызванных потенциалов, подробно описана методология и техника регистрации различных видов вызванных потенциалов, в том числе стволовых, зрительных, соматосенсорных, тригеминальных, длиннолатентных вызванных потенциалов, на избирательную стимуляцию тонких волокон и эндогенных вызванных потенциалов. Проанализированы результаты применения вызванных потенциалов при различных заболеваниях нервной системы по данным литературы и на основе собственного 28-летнего опыта повседневной работы. Представлены примеры использования вызванных потенциалов в клинической практике.
Руководство предназначено для неврологов, клинических нейрофизиологов, врачей кабинетов функциональной диагностики, нейрохирургов, анестезиологов и реаниматологов, психиатров, психологов, нейроофтальмологов и отоневрологов, а также научных сотрудников, студентов и аспирантов.
В книге 135 рисунков, 24 таблицы, библиография содержит 638 источников.
Солитарная киста — одиночное кистозное образование круглой или овальной формы, исходящее из паренхимы почки и выступающее над её поверхностью. Диаметр кисты может достигать различных размеров. Содержимое её, как правило, серозное, изредка геморрагическое вследствие кровоизлияния в кистозную полость, или гнойное из-за воспалительного процесса. Крайне редко встречаются дермоидные кисты, содержащие дериваты эктодермы.
Чаще всего кисты почек имеют бессимптомное течение и диагностируют при УЗИ. Иногда больные могут жаловаться на тупую боль в области почки, транзиторную гематурию и лейкоцитурию, в редких случаях при наличии кистозных полостей большого диаметра может отмечаться артериальная гипертензия. Осложнённое течение кисты (её нагноение) проявляется клиникой острого гнойного воспалительного процесса.
УЗИ почек
Солитарные кисты почки 1
Интрапаренхиматозная киста верхнего полюса правой почки: контур деформирован, в паренхиме верхнего полюса четко очерченная жидкостная полость с гладкими внутренними стенками.
Солитарные кисты почки
Солитарные кисты почки 2
Парапельвикальная киста левой почки: эхонегативное образование диаметром 55 мм, с четкими ровными контурами в проекции среднего сегмента чашечно-лоханочной системы.
Солитарные кисты почки 3
Субкапсулярная киста правой почки: гладкостенное жидкостное образование размерами 48x40 мм, расположенное под капсулой нижнего полюса.
Методики ультразвуковой оценки рецептивности эндометрия
В данном разделе будут рассмотрены только те методики, которые используются при оценке разработанных маркеров рецептивности эндометрия.
Измерение толщины эндометрия
Проведя обзор всей матки, изображение увеличивают таким образом, чтобы на экране монитора было представлено только тело матки без окружающих его тканей. Увеличение должно быть как можно большим, сфокусированным на интересующей области. Необходимо получить изображение матки в строго продольном (сагиттальном) срезе с одновременной визуализацией цервикального канала. Срединный комплекс должен располагаться под углом 90° к сканирующей поверхности датчика (рис. 1.1). По рекомендации группы IETA (International Endometrial Tumor Analysis), мочевой пузырь должен быть опорожнен (Leone F.P.G. et al., 2010), однако иногда небольшое количество мочи отклоняет матку и позволяет вывести эндометрий под корректным углом.
Измерение толщины эндометрия проводят в максимально утолщенной части срединного комплекса, обычно ближе к дну, от границы слизистой оболочки с мышечным слоем одной стенки матки до аналогичной границы другой ее стенки, не захватывая при этом подлежащий миометрий, перпендикулярно линии, формирующейся при смыкании переднего и заднего листков слизистой оболочки тела матки (рис. 1.2). Общая толщина двойного слоя должна быть измерена в миллиметрах с округлением до одного десятичного знака. Нормальные значения толщины эндометрия у женщин репродуктивного возраста в зависимости от фазы менструального цикла представлены в таблице 1.1.
Рис. 1.1. Расположение матки для оценки состояния эндометрия: а - схема, на которой показано расположение датчика под углом 90° по отношению к эндометрию, матка в строго сагиттальном сечении (Leone F.P.G. et aL, 2010); б эхограмма матки в строго сагиттальном сечении, визуализируется цервикальный канал и дно полости матки, контуры матки выходят за пределы экрана монитора, так как использовано увеличение (ZOOM).
Измерение объема эндометрия и объемных индексов васкуляризации и потока
Исследования выполняются при наличии полостного ЗD-датчика и дополнительных программных режимов обработки изображений - VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) или QLab (Quality Laboratory). Эти программы работают как в серошкальном режиме, так и в режиме цветового (ЦДК) или энергетического (ЭДК) допплеровского картирования, в связи с чем как объем эндометрия, так и индексы васкуляризации получают одновременно.
Перед началом сканирования необходимо получить двухмерную эхограмму и задать на ней окно объемной реконструкции. Начальная 2D-эхограмма соответствует центральной плоскости сканируемого объема, а само сканирование разворачивается от одной его границы до другой. Таким образом, для получения качественного объемного изображения очень важно учитывать фактор хорошей визуализации исследуемого объекта в 2D-режиме.
Программа QLab работает как в стандартном красно-синем режиме ЦДК, так и в режиме ЭДК, но предпочтительнее использовать ЦДК, поскольку для этого метода картирования существуют нормативы, а показатели потокового индекса (FI) в зависимости от вида картирования существенно различаются. VOCAL также работает в обоих режимах, но рассчитанные нормативы имеются для ЭДК.
Рис. 1.2. Корректное измерение толщины эндометрия; толщина эндометрия в данном примере составляет 3,2 мм.
Таблица 1.1. Толщина эндометрия у женщин репродуктивного возраста
В настоящее время отсутствует стандартизация настроек для получения индексов васкуляризации. Тем не менее увеличение (ZOOM) следует задать таким образом, чтобы интересующая область занимала практически весь экран монитора. В QLab шкалу скорости целесообразно устанавливать на 3 см/с, а в VOCAL - частоту повторения импульсов (PRF) 0,6 кГц, а мощность цветового картирования - на максимальное значение, но до появления акустических помех. Угол построения ЗD-объекта составляет 85° (QLab) или 120° (VOCAL), для того чтобы весь объект вошел в исследуемую область (рис. 1.3).
Ручная обводка контура эндометрия в программе QLab проводится по 7-10 плоскостям. Измерение объема эндометрия и расчет объемных индексов - васкуляризационного (VI), потокового (FI) и васкуляризационного-потокового (VFI) - происходят автоматически с помощью программного обеспечения, результаты отражаются на экране монитора (рис. 1.4).
В программе VOCAL также проводится ручная обводка контура с шагом 15 или 9° относительно оси, проходящей через центр интересующей области. Вычисленные значения объема эндометрия, VI, FI и VFI появляются на экране монитора после окончания процедуры обводки и построения гистограмм (рис. 1.5).
При отсутствии прибора, снабженного опцией 3D, и соответствующего датчика объем эндометрия можно приблизительно рассчитать в 2D-режиме. Для этого выполняют измерения эндометрия в тех же плоскостях сканирования, в которых измеряют тело матки (рис. 1.6). Получив три взаимно перпендикулярных размера, высчитывают объем по формуле для эллипсоидов вращения:
V = Lx Wx Н х 0,523,
где V - объем эндометрия в см3; L - длина полости, W - ширина полости, Н - толщина полости, измеренные в см; и 0,523 - постоянный коэффициент.
Следует учитывать, что объем эндометрия, рассчитанный по измерениям, выполненным в 2D-режиме, может не соответствовать значениям, рассчитанным при ЗD-реконструкции. Нормальные значения объема эндометрия (при измерении в 2D-режиме) и объемных индексов васкуляризации и потока у женщин репродуктивного возраста в зависимости от фазы менструального цикла представлены в таблицах 1.2 и 1.3.
Книга "Ультразвуковая оценка рецептивности эндометрия: методические рекомендации"
Автор: Озерская И. А.
Методические рекомендации освещают современное состояние проблемы ультразвуковой оценки рецептивности эндометрия от общепринятых маркеров до малоизученных, в том числе перспективных, направлений. Описаны ультразвуковые методики, позволяющие оценивать признаки рецептивности в 2D- и 3D-режимах с акцентом на ошибках, которые влияют на интерпретацию результатов. Представлены различные шкалы комплексного анализа.
Утверждено в качестве методических рекомендаций для проведения циклов тематического усовершенствования «Ультразвуковая диагностика в гинекологии», общего усовершенствования, ординаторов и аспирантов, проходящих обучение по направлению «Ультразвуковая диагностика, акушерство и гинекология, репродуктология».
Негативная реакция ребенка на шум бор-машины, на вид инструментов или на кровь на халате доктора не сравнится с болью, которая может быть во время хирургического лечения. В связи с этим главной задачей врача является обеспечение спокойного поведения ребенка во время операции посредством проведения адекватного обезболивания, что само по себе часто вызывает трудности.
Стоматологическое хирургическое вмешательство должно осуществляться только с согласия родителей и только после подписания информированного добровольного согласия. Не следует настаивать на проведении того или иного обезболивания, хирургического лечения без разъяснения сложившейся ситуации. Учитывая клинический опыт, нельзя обещать быстрое проведение операции или стопроцентный благоприятный ее исход. Наоборот, родители должны быть предупреждены о возможном длительном вмешательстве. Им следует разъяснить все положительные и отрицательные моменты хирургического лечения, обоснованность вида и метода обезболивания, а также рассказать о вероятных осложнениях и их предотвращении.
Следует помнить, что обезболивание должно соответствовать планируемому объему стоматологического вмешательства, а подготовка ребенка к нему должна проводиться строго индивидуально с учетом возраста, общего состояния, характера основного и/или сопутствующего заболевания. Во избежание проявления аллергической реакции во время проведения обезболивания врач должен тщательно выяснить анамнез ребенка у его родителей, уточнить наличие каких-либо реакций на лекарственные средства, анестетики, а также состоит ли ребенок на диспансерном учете у других специалистов, например, аллерголога, эндокринолога, ревматолога. Аналогичным способом следует выяснить и семейный анамнез. Ясное представление о состоянии здоровья ребенка на момент операции определяет правильный выбор метода и методики обезболивания, что, в свою очередь, является профилактикой возможных осложнений.
Местное обезболивание является ведущим методом, применяемым на детском амбулаторном стоматологическом приеме. Основными задачами его являются обеспечение полноценного и адекватного проводимой операции обезболивания, спокойного поведения ребенка и, как следствие, оказание ему квалифицированной стоматологической помощи. При оценке безопасности анестетика следует учитывать скорость метаболизма и выведения его из организма, а также наличие в растворе вазоконстриктора и его концентрацию. Известно и это необходимо помнить, что у детей до 5 лет преобладает тонус симпатической иннервации, поэтому введение обезболивающего раствора с вазоконстриктором вызовет у них тахикардию, повышение артериального давления, повышение тонуса сосудов органов брюшной полости и кожи, следствием чего являются дрожь, бледность кожных покровов, появление холодного липкого пота, обморок. У детей старше 5 лет вышеупомянутые состояния при введении обезболивающих растворов с вазоконстриктором менее выражены. Однако это не является показанием к увеличению его концентрации в анестетике.
Вне зависимости от возраста ребенка родителям следует иметь на руках результаты аллергологического теста, выписку из амбулаторной карты ребенка и заключение педиатра.
В большинстве случаев перед проведением инъекционной анестезии, с целью предотвращения формирования негативного отношения ребенка к уколу иглой, проводят аппликационную анестезию посредством нанесения на слизистую оболочку в место предполагаемого вкола обезболивающего раствора или геля. Это самый простой и абсолютно безболезненный способ местного обезболивания. Кроме того, под аппликационной анестезией могут быть удалены временные зубы IV степени подвижности.
Пористость костной ткани челюстей у детей способствует быстрой и легкой диффузии анестезирующего раствора вглубь кости, его накоплению и созданию в губчатом веществе локального депо. В связи с этим методы инфильтрационного обезболивания у детей по сравнению со взрослыми применяются широко, а высокая проникающая способность современных препаратов позволяет использовать их для удаления зубов не только на верхней, но и на нижней челюсти. Известно, что с возрастом ребенка плотность костной ткани увеличивается, что создает предпосылки к недостаточности проведения только инфильтрационной анестезии. Для удаления многокорневых зубов, в частности на нижней челюсти, дополнительно используют любой из методов проводниковой анестезии. В данном пособии мы не ставим задачу сделать обзор и/или рекомендовать к применению определенную лекарственную форму или обезболивающий раствор, так как аллергическая реакция может проявляться на любую группу местных анестетиков. Однако, мы обозначим те лекарственные формы и группы анестетиков, которые используются нами в клинической практике.
Что касается обезболивающих растворов, то все они делятся на две большие группы: эфиры и амиды. К группе эфирных анестетиков относятся анестезин, новокаин, дикаин. К группе амидных анестетиков относятся лидокаин (ксикаин), мепивакаин (сканданест, мепивастезин), артикаин (ультракаин, септанест, альфакаин, убистезин), прилокаин (цитанест) и другие препараты.
Известно, что степень распределения анестетика в организме и степень возможной токсичности зависят от липофильности и способности препарата связываться с белками. Чем лучше препарат связывается с белками плазмы крови, тем меньше насыщаются им ткани, снижая, таким образом, его токсичность. Для наглядности представим 4 группы анестетиков. Данные специализированной литературы показывают, что степень связывания с белками плазмы у новокаина в пределах 10%, лидокаина - 64%, мепивакаина - 77%, артикаина - 95%, бупивакаина - 95%.
Что касается липофильности, то новокаин плохо растворяется в жирах, и это объясняет его малую активность и токсичность. По активности и скорости наступления эффекта лидокаин значительно превосходит новокаин. В то же время высокая липофильность лидокаина дает большую возможность распространения препарата, оказывая системное действие, поэтому токсичность лидокаина выше, чем у новокаина. У мепивакаина и бупивакаина токсичность сравнима с лидокаином, а у артикаина она выше новокаина, но ниже лидокаина, мепивакаина и бупивакаина. Если токсичность новокаина принять за 1, то ее распределение по группам получается следующее: новокаин - 1, лидокаина, мепивакаина и бупивакаина - 2, артикаин - 1-1,5.
Таким образом, самый высокий показатель связывания с белками плазмы крови у анестетиков группы артикаина и бупивакаина. Вследствие того, что артикаин слабо растворяется в жирах и прочно фиксируется с белками плазмы крови, он будет иметь меньшую токсичность, чем другие амидные анестетики. Растворимость в жирах бупивакаина выше, чем у артикаина, что обуславливает его выраженную активность и высокую токсичность по сравнению с последним.
Из вышесказанного следует, что наибольшей степенью безопасности обладает артикаин (артикаин, септанест, убистезин, ультракаин-Д или ДС). Однако следует признать, что в повседневной практической деятельности врачей-стоматологов детских мепивакаин используется так же часто, как и артикаин.
Еще один немаловажный факт, на который следует обратить внимание, - это содержание в обезболивающем препарате вазоконстриктора адреналина (эпинефрина). Препараты с низким содержанием адреналина 1:200000 являются менее опасными для детей, чем препараты с другими, более высокими концентрациями. Однако даже низкое содержание адреналина из-за его неблагоприятного системного воздействия на организм ребенка существенно ограничивает использование адреналин-содержащих анестетиков. В связи с этим препаратами выбора могут являться средства без содержания вазоконстриктора: 1) артикаины: убистезин без вазоконстриктора, ультракаин Д; 2) мепивакаины: скандонест 3% plain и мепивастезин 3%.
Используя анестетики без вазоконстриктора, следует помнить, что отсутствие в них сосудосуживающего компонента ограничивает длительность действия препарата и, как следствие, хирургического вмешательства.
Известно, что у детей выбор обезболивания зависит от возраста, психического и эмоционального состояния, длительности и травматичности операции, аллергических реакций. В большинстве случаев для проведения хирургических манипуляций врачи все же проводят различные виды местного обезболивания, однако есть состояния, при которых было бы правильно применить общее обезболивание.
Общее обезболивание в поликлинике у детей представляет больший риск. Для обеспечения безопасности ребенка необходимо тщательно собрать анамнез и сопоставить объективные данные.
Перед плановым оперативным вмешательством под общим обезболиванием ребенок должен пройти общемедицинское обследование. Для этого необходимо иметь:
1. ЭКГ и заключение участкового педиатра о состоянии здоровья ребенка и перенесенных заболеваниях;
2. общеклинический анализ крови и мочи, а также анализ крови на тромбоциты и свертываемость;
3. группу крови и резус-фактор;
4. результаты биохимических исследований;
5. заключения соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.
Показания к общему обезболиванию на детском стоматологическом приеме
1. Дети до 3 лет (п. 19 приказа Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. №91 Он «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями»).
2. Дети с повышенной психоэмоциональной возбудимостью.
3. Органические поражения ЦНС; психоорганический синдром.
4. Сопутствующие соматические заболевания органов и систем в стадии компенсации.
5. Непереносимость большинства лекарственных препаратов или поливалентная аллергия.
6. Когда применение местной анестезии неадекватно объему проводимого хирургического лечения (большой объем лечения).
7. Повышенный рвотный рефлекс.
8. Желание родителей при отсутствии противопоказаний.
Санация полости рта под общим обезболиванием является одним из возможных вариантов лечения, но не единственным и, конечно, необязательным. Преимуществом лечения детей под общим обезболиванием является возможность выполнения большого объема работы. Однако этот метод имеет серьезный недостаток: ребенок находится под воздействием комбинации лекарственных средств.
Противопоказания к общему обезболиванию на детском стоматологическом приеме
1. Острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей или обострение хронических форм.
2. Острые заболевания паренхиматозных органов или обострение хронических форм.
3. Сопутствующие соматические заболевания органов и систем в стадии декомпенсации.
4. Затруднение носового дыхания (для назофарингеального наркоза).
5. Острые стоматиты любой этиологии (при возникновении ин-фекционных заболеваний слизистой оболочки рта детям оказывается медицинская помощь в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. № 521 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями»).
Следует учитывать, что при оказании ребенку экстренной помощи объем вышеуказанных противопоказаний значительно уменьшается, а ребенок специальным образом подготавливается.
В соответствии с п. 22 приказа Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. №91 Он «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» санацию полости рта детям с сопутствующими заболеваниями других органов и систем проводят в детской стоматологической поликлинике, стоматологическом отделении детской поликлиники (отделения), а также в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детям со стоматологическими заболеваниями. В случае обострения основного заболевания неотложную стоматологическую помощь оказывает врач-стоматолог детский в медицинской организации, которая оказывает медицинскую помощь по профилю основного заболевания.
Книга "Операция удаления зуба. Часть III. Детский амбулаторный прием"
Автор: Батраков А. В.
Материал, изложенный в пособии, является результатом анализа и обобщения собственных клинических наблюдений и данных специализированной литературы российских и зарубежных авторов.
Пособие написано в соответствии с темой лекции и практического занятия «Операция "Удаление зубов у детей"» рабочей программы по дисциплине «Хирургия полости рта», составленной на основании Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по направлению подготовки 31.05.03 «Стоматология» (уровень специалитета), и представляет собой расширенный вариант лекций для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов. Может использоваться в качестве дополнительного учебного материала к практическим занятиям.
Автор пособия предпринял максимальные усилия, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе методов и методик лечения, инструментария, дозировок лекарственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготовкой пособия, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, фармако-химической и технической промышленности, мы рекомендуем уточнять методы и методики лечения, варианты инструментария, дозы лекарственных средств по соответствующим рекомендациям и инструкциям.
Пациенты не могут использовать информацию, изложенную в представленном пособии, в качестве самодиагностики и самолечения.
Обработка костной раны после удаления зуба или группы зубов
После удаления зуба врач в первую очередь должен оценить состояние пациента по реакции зрачков, изменению кожных покровов лица и рук с целью определения развития синкопального состояния. Пациенту необходимо задать вопрос, касающийся состояния его самочувствия. Дополнительно можно сказать, что вы намерены делать в данный момент и для чего это нужно. Затем на лунку положить тампон и попросить пациента прижать его зубами верхней челюсти, чтобы кровь не скапливалась в полости рта, предупреждая таким образом неприятные для пациента процедуры - сплевывание или глотание крови.
Убедившись в стабильности состояния пациента, врач должен осмотреть удаленный зуб на наличие сохранности корней. Убедившись в том, что зуб удален полностью, следует удалить тампон и осмотреть слизистую оболочку альвеолярного отростка, окружающую лунку и саму лунку удаленного зуба. В случае, если зуб удален по поводу гнойно-воспалительного процесса и из лунки зуба определяется гноетечение, то рану следует промыть каким-либо раствором антисептика (мирамистин, хлоргексидина бюглюканат, гипохрорит натрия) и воздержаться от кюретажа, так как эта манипуляция будет способствовать распространению инфекции. В случае, если зуб был удален по поводу хронического воспаления в периапикальных тканях либо иных патологических процессов, то из лунки следует удалить, по возможности, все патологически измененные ткани методом кюретажа, а также ее необходимо очистить от инородных тел, которыми могут быть поддесневые камни, осколки зуба и кости альвеолы. Не следует оставлять острые выступы альвеолы, так как в процессе эпителизации лунки они будут доставлять дискомфорт пациенту в виде болевого синдрома.
После удаления и перед кюретажем лунок жевательной группы зубов на верхней челюсти врач обязан проверить дно лунки и убедиться в отсутствии или наличии ороантрального сообщения с верхнечелюстной пазухой. Если дно плотное, то лунка сохранила свою целостность по отношению к пазухе. Если инструмент, которым врач проверяет дно лунки, беспрепятственно в ней перемещается, то в таком случае имеет место быть сообщение с верхнечелюстной пазухой. Если нет гнойно-воспалительных процессов, то в такую лунку на 1/3 ее длины целесообразно ввести либо йодоформную турунду, которую по истечению некоторого времени следует удалить, либо гемостатический материал (Стимул-Осс, Белкозин, Тромбокол, Колапол-КП) и ушить ее.
После удаления кюретаж лунок жевательной группы нижней челюсти следует проводить внимательно и осторожно. Это связано с тем, что во время удаления зуба возможно вскрытие нижнелуночкового канала, а интенсивный кюретаж в этой области может привести к повреждению либо магистральных кровеносных сосудов и обильному кровотечению, либо ствола нижнелуночкового нерва и невропатиям.
Основным фактором, который обеспечивает заживление раны после удаления зуба, является образование кровяного сгустка. Для того чтобы не нарушить процесс его организации, пациенту следует дать рекомендации по уходу за полостью рта и лункой удаленного зуба. Целесообразно в течение дня в проекции проведенной операции держать через полотенце холод в виде колотого льда, грелки с замороженной водой внутри, либо что-то иное. В течение двух-трех дней нельзя заниматься спортом, тяжелым физическим трудом. Регулярно следует измерять артериальное давление (если в анамнезе гипертоническая болезнь) и температуру тела. Продолжать соблюдать гигиену полости рта - чистить зубы, кроме той области, где проведена операция. Остатки зубной пасты не выполаскивать, а аккуратно сплюнуть. Полоскания и согревающие компрессы категорически запрещены, как и самовольное применение лекарственных средств.
Заживление раны после удаления зуба. Трансплантационные материалы
На сегодняшний день одним из основных методов и эталоном заживления костной раны после экстракции зуба, как и ранее, является заживление под кровяным сгустком. После удаления зуба в результате разрыва сосудов в лунке происходит кровотечение. Кровь, заполняя лунку удаленного зуба, свертывается и образует кровяной сгусток. Одновременно с этим происходит сокращение круговой связки зуба и сближение краев десны. Напомним, что свертывание крови - это защитная реакция организма, обусловленная тем, что растворимый белок плазмы крови фибриноген превращается в нерастворимый фибрин. Процесс неосложненного заживления лунки протекает следующим образом. В течение четырех суток в лунке происходит развитие грануляционной ткани, которая в последующем замещает большую часть кровяного сгустка. Одновременно с образованием грануляционной ткани со стороны краев десны происходит разрастание эпителия. Полная эпителизация раны в среднем завершается через три недели. В эти же три недели происходит интенсивное развитие костной ткани в виде костных трабекул. Через один месяц лунка заполнена молодой костной тканью, а в течение последующих трех костная ткань «созревает»: уменьшаются костномозговые пространства, уплощаются и кальцифицируются костные балочки. В течение шести последующих месяцев в верхней части лунки образуется компактная кость, происходит интенсивная перестройка новообразованной и прилежащей к лунке костной ткани.
Известен способ, когда для образования кровяного сгустка в лунке удаленного зуба, на основании которого в дальнейшем происходит формирование костной ткани, делают сближение краев лунки методом сдавливания вестибулярной и оральной стенок и наложением сверху на лунку марлевого тампона. В тоже время недостатком данного способа является то, что в процессе формирования сгустка в лунке может образоваться пустое пространство, в результате чего не образуется костная ткань и, как следствие, происходит деформация альвеолярного отростка в области удаленного зуба или воспалительные процессы в виде альвеолита. Увеличивается вероятность инфицирования и нагноения кровяного сгустка, а также имеется большой риск перелома одной из стенок лунки, что является недопустимым и влечет за собой воспалительные процессы и нарушения ремоделирования альвеолярного гребня. Другим известным способом образования кровяного сгустка в лунке зуба является сближение краев раны наложением швов.
Книга "Операция удаления зуба. Часть II. Учебно-методическое пособие"
Авторы: Батраков А. В., Яковенко Л. Л., Иванов А. С.
В пособии рассмотрены вопросы, касающиеся удаления различных групп зубов, способов фиксации хирургических инструментов в руке хирурга, положения врача и пациента по отношению друг к другу перед операцией. Подробно описаны вопросы обработки и заживления костной раны после удаления зуба. В полной мере представлены шовные и трансплантационные материалы, показания и противопоказания к их применению. Материал, изложенный в пособии, является результатом анализа и обобщения собственных клинических наблюдений и данных специализированной литературы российских и зарубежных авторов. Пособие представляет собой расширенный вариант лекций для студентов стоматологического и лечебного факультетов медицинских ВУЗов и может использоваться в качестве дополнительного учебного материала к практическим занятиям.
Содержание книги "Операция удаления зуба .Часть II. Учебно-методическое пособие"
I. Введение
II. Удаление различных групп зубов на верхней и нижней челюстях
III. Обработка костной раны после удаления зуба или группы зубов
Показания и противопоказания к операции удаления зуба
На сегодняшний день благодаря развитию стоматологии показания к удалению зубов значительно сократились. Следует подчеркнуть, что решение об удалении зуба должно быть принято индивидуально по отношению к каждому из пациентов и основываться на всестороннем, по возможности, его обследовании. Так или иначе, врач также должен учитывать показания и/или противопоказания к удалению зуба.
Показания к удалению зуба абсолютные:
У взрослых удалению подлежат:
1. зубы, коронковая часть которых полностью разрушена и не подлежит восстановлению какими-либо способами;
2. зубы с хроническими или обострившимися формами хронического воспаления в периодонте после безуспешного консервативного лечения;
3. когда удаление зуба является неотложным вмешательством, предупреждающим развитие одной из форм остеомиелита;
4. зубы, располагающиеся в актиномикотическом или туберкулезном очаге инфекции;
5. зубы, являющиеся причиной развития заболевания, так называемые «причинные» зубы;
6. зубы, расположенные в щели перелома челюсти и заведомо являющиеся входными воротами для инфекции;
7. зубы, расположенные в щели перелома челюсти, мешающие проведению репозиции отломков;
8. зубы с продольным переломом коронковой части и корня;
9. ретенированные и дистопированные зубы, являющиеся источником развития одонтогенных плексалгий, воспалительных и онкологических процессов.
Показания к удалению зуба относительные:
1. удаление зуба с целью исправления аномалий зубного ряда (по рекомендации врача стоматолога-ортодонта или стоматолога-ортопеда);
2. удаление зуба, коронковая часть которых располагается вне зубной дуги и приводит к образованию язв слизистой оболочки щеки или языка;
3. удаление зуба у пациентов, в анамнезе которых имеются хронические соматические заболевания (септический эндокардит, ревматоидный полиартрит, эпилепсия и другие заболевания) в суб- и декомпенсированной формах.
Противопоказания к удалению зуба или его корней в амбулаторных условиях у взрослых:
1. заболевания крови (анемия, лейкемия, гемофилия, геморрагические диатезы, лейкоз и другие);
2. болезни сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, аритмия, гипертонический криз и другие);
3. эндокринные заболевания;
4. инфекционные заболевания;
5. болезни нервной системы.
Прежде чем перейти к описанию показаний и противопоказаний удаления зуба у детей, следует отдельно остановиться на одной группе стоматологических пациентов, которые не менее чем остальные нуждаются в хирургической помощи. Это группа - беременные и кормящие грудью женщины. Беременность не будет являться противопоказанием к стоматологическому вмешательству, однако следует помнить, что в первый и третий триместры существует большая опасность тератогенного воздействия некоторых необходимых в стоматологии процедур. Это, например, лучевая диагностика, назначение или введение лекарственных препаратов. Последнее должно быть согласовано с врачом-терапевтом и врачом-акушером-гинекологом. Необходимо помнить и о неблагоприятных факторах, оказывающих негативное влияние на беременную женщину. Это, во-первых, психоэмоциональный стресс, обусловленный ожиданием боли или уже его наличием; во- вторых, горизонтальное положение пациентки, особенно в третьем триместре беременности; в-третьих, психоэмоциональный стресс, обусловленный длительностью проведения хирургической манипуляции. Что касается хирургического вмешательства во время кормления грудью, то здесь также нет никаких ограничений, кроме приема лекарственных средств, которые могут неблагоприятно влиять на ребенка. Так или иначе, консультация, а по возможности и письменное заключение врача-терапевта и врача-акушера-гинеколога необходимы. В противном случае, врач-стоматолог может быть обвинен в некомпетентности.
Показания к удалению зубов у детей так же, как и у взрослых могут быть абсолютными и относительными. Сама операция может проводиться в разные возрастные периоды и на разных этапах формирования и резорбции корней молочных зубов, в разной стадии формирования корней постоянных зубов.
К абсолютным показаниям относятся:
1. удаление интактных и вылеченных временных зубов в период их физиологической смены или при резорбции корней более чем наполовину их длины;
2. молочные зубы подлежат удалению при полном его вывихе, переломе корня или коронковой части со вскрытием пульпарной камеры. Постоянные зубы при полном вывихе, а также при продольных переломах корня и на уровне 2/3 его длины подлежат удалению;
3. молочные зубы, которые находятся в щели перелома, удаляют. Постоянные зубы, которые находятся в щели перелома, удаляют только в тех случаях, если они мешают репозиции костных отломков;
4. зубы, являющиеся причиной развития одонтогенных воспалительных процессов и осложненных форм воспалительных процессов.
У детей часто реакция на них более выражена, чем у взрослых, поэтому распространение воспалительного процесса может быть даже при гнойной форме пульпита.
При периодонтите удалению подлежат молочные и постоянные зубы, которые разрушены и потеряли анатомическую и функциональную ценность. Исключением могут быть однокорневые постоянные зубы, которые можно сохранить после пломбирования корневого канала. Учитывая клинический опыт, следует сказать, что очаги хронической инфекции в периапикальных тканях молочных зубов в большинстве случаев вызывают гибель зачатков постоянных зубов. В связи с этим с целью предотвращения деформации зубного ряда совершенно неоправданное сохранение врачом молочных зубов при отсутствии положительной динамики их лечения. Данные специализированной литературы показывают, что раннее удаление молочных зубов (когда имеются показания) у детей не сопровождается недоразвитием челюстей, а своевременное ортопедическое или ортодонтическое лечение предупреждает смещение зубного ряда.
При остром гнойном периостите молочные зубы подлежат обязательному удалению, а постоянные - только при потере ими анатомической и функциональной ценности и отсутствии положительной динамики консервативного лечения.
При остром и хроническом остеомиелите молочные и постоянные многокорневые зубы, которые являются «входными воротами» инфекции, подлежат удалению. Что касается сохранения однокорневых постоянных зубов, то по данным Е. В. Боровского (1997) положительная динамика при их эндодонтическом лечении составляет около 80%. При безуспешном лечении они подлежат немедленному удалению.
Относительными показаниями к удалению зуба у детей являются:
1. ортодонтические показания с целью регуляции роста и развития зубочелюстной системы, создания оптимальных условий для формирования правильного прикуса;
2. удаление зубов в связи с пороками их развития или заболеваниями (формы, числа, положения);
3. зубы, находящиеся в области новообразований.
Противопоказания к удалению зубов у детей в амбулаторных условиях:
1. тяжелое общее состояние при соматическом заболевании;
2. острое течение инфекционного заболевания;
3. геморрагические диатезы;
4. период менструации у девочек старшей возрастной группы;
5. онкологические заболевания.
V. Особенности подготовки врача и больного к операции удаления зуба
Во время проведения оперативного вмешательства должна быть исключена любая возможность инфицирования операционной раны транзисторной микрофлорой с рук хирурга и ассистента или резистентными эндогенными микроорганизмами со слизистой оболочки полости рта и зубов (в виде зубного камня) самого пациента. Конечно, подготовить полость рта пациента к операции таким образом, чтобы была полная стерильность, нельзя. Но стремиться к краткосрочному асептическому состоянию необходимо. Также необходимо соблюдать антисептические предписания. Поэтому в медицинских учреждениях строго контролируются все санитарно-гигиенические требования.
Во время проведения операций могут использоваться стерильные перчатки. Однако прежде чем их надевать, врач должен предварительно вымыть руки мыльным раствором и обработать их одним из широко представленных на стоматологическом рынке дезинфицирующих растворов: «ОКТЕНИДЕРМ», «ЛИЗАНИИ», «АХДЛ-2000», «СТЕРИЛИУМ КЛАССИК», «СТЕРИЛИУМ ГЕЛЬ». Несомненно, использование стерильных перчаток обеспечивает хирургу стерильность рук и операционного поля, однако за рабочую смену врач проводит до десяти и более хирургических вмешательств, поэтому перед каждой манипуляцией должна проводиться смена перчаток и обработка рук дезинфицирующим раствором. Если хирург использует нестерильные перчатки, что в большинстве случаев и происходит, то их так же, как и руки, следует обработать дезинфицирующим раствором.
В тех случаях, когда удаление зуба происходит в плановом порядке, следует провести гигиеническую обработку полости рта, которая включает в себя удаление пищевых остатков и зубных отложений с целью предупреждения попадания их в лунку зуба. В некоторых случаях непосредственно перед хирургическим вмешательством пациента просят прополоскать рот каким-либо дезинфицирующим раствором - фурацилин, КМnО4, хлоргексидин, мирамистин - после чего дополнительно обрабатывают губы и приротовую область. В тех же случаях, когда удаление зуба происходит в экстренном порядке, гигиеническую обработку полости рта тоже проводят, но включает она в себя полоскание полости рта антисептическим раствором и снятие зубных отложений только с удаляемого зуба.
Особое внимание следует уделять больным, которые перед вмешательством не употребляли пищу, так как они, во-первых, могут впасть в предобморочное или обморочное состояние, во- вторых, после хирургического лечения они некоторое время также не смогут этого сделать. В этой связи пациенты с сахарным диабетом должны быть в зоне пристального внимания в виду того, что у них может нарушиться режим питания, что в свою очередь может привести к неотложному состоянию в стоматологическом кресле - диабетической (гипергликемической) коме.
Книга "Операция удаления зуба .Часть I. Анестезиологическое пособие"
Авторы: Батраков А. В., Яковенко Л. Л., Иванов А. С.
В пособии в доступной форме рассмотрены вопросы, касающиеся общих понятий хирургической операции и гигиенических особенностей кабинета хирургической стоматологической помощи и его оснащения, а также показаний и противопоказаний к операции удаления зуба, особенностей подготовки врача и больного к операции. Описаны и проиллюстрированы методы местной аппликационной, инфильтрационной и проводниковой анестезии в амбулаторной стоматологической практике, анатомические и клинические данные, необходимые для правильного выполнения обезболивания. Материал, изложенный в пособии, является результатом анализа собственных клинических наблюдений, обобщением данных специализированной литературы российских и зарубежных авторов. Предназначено для обучения интернов, ординаторов, аспирантов и стоматологов-хирургов, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования стоматологического профиля.
Оценка результатов обследования больных с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области и основные показания к их госпитализации
Всех больных с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области на основании оценки их жалоб, данных анамнеза, результатов осмотра, инструментального и рентгенографического обследования мы условно делим на три группы.
К первой группе относим пациентов, которые никогда прежде не болели воспалительными заболеваниями. На материале многих десятков тысяч наблюдений за четыре десятилетия больные этой группы составили 2,6%. В условиях клиники у больных этой группы может возникнуть неадекватная ответная общая воспалительная реакция на повреждение инфекционным агентом: развивается гиперергическая реакция при первично ограниченном очаге воспаления тканей лица и челюстей, выражающаяся в быстром нарастании отека, инфильтрации, интоксикации вплоть до развития токсико-инфекционного шока, в повышении температуры тела до 39-40 °C. Уже через несколько часов после появления первых клинически определяемых признаков воспаления развиваются разлитые инфильтраты и заболевание протекает с выраженным болевым компонентом, что является следствием бурного развития гнойно-некротического процесса в тканях. Это особенно опасно при локализации первичного очага воспаления в области дна рта, у корня языка. Развивающиеся отек и инфильтраты распространяются в боковые отделы шеи и в области верхних дыхательных путей. Для их локализации требуется проведение безотлагательных вмешательств, направленных на обеспечение жизненно важных функций, прежде всего свободного дыхания.
После первичного осмотра и оперативного лечения в условиях поликлиники больные первой группы должны находиться под наблюдением в течение 1-2 дней. При отсутствии показаний вопрос о возможной их госпитализации может быть снят, если, конечно, нет необходимости в стационарном лечении больного по поводу основного заболевания. Таким образом, вопрос о госпитализации больных первой группы решают на основе результатов оценки местных проявлений воспаления и анамнеза с учетом прогнозирования возможной выраженной гиперергической воспалительной реакции организма. Больных этой группы следует госпитализировать как можно раньше, особенно если очаги воспаления локализуются в боковых отделах лица, в области дна полости рта и шеи.
Вторая группа больных - это пациенты, которые ранее болели различными инфекционными заболеваниями и выздоровели, т. е. в их организме не осталось следов тех расстройств, которые были при болезни, Вместе с тем у них, по выражению Адо А.Д., высказанному им в 1973 году, при клиническом полном выздоровлении в организме возникли новые процессы жизнедеятельности и регуляции функций. Они обладают определенным иммунитетом, сформировавшимся и сохраняющимся на основе функционирования Т- и В-лимфоцитов, а также макрофагов. Для этой группы больных, как правило, характерна нормергическая реакция организма на повреждающее воздействие инфекционного агента. На основе оценки анамнеза выясняют отсутствие извращенных реакций на вводимые им лекарственные препараты. Они не страдают какими-либо аллергическими заболеваниями, бронхиальной астмой, вазомоторным ринитом, дерматитом и т. п. У больных этой группы общая реакция организма обычно адекватна местным проявлениям воспалительного заболевания. На основе их оценки - местного проявления заболевания и реакции организма на воспаление-устанавливают показания к госпитализации. По нашим данным, это наиболее многочисленная группа больных - 91,1 %.
Третью группу составляют пациенты, которые перенесли различные заболевания, в результате чего остались следы тех расстройств, которые развились в период болезни, т. е. возникли состояния организма с различными остаточными явлениями в виде нарушения функции и их регуляции. В эту же группу мы относим и беременных, поступивших в клинику с острыми воспалительными заболеваниями одонтогенной этиологии. По данным отделения челюстно-лицевой хирургии городского стационара Санкт-Петербурга, больные третьей группы составили 6,3 % от общего числа госпитализированных больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями. В этой группе больных следует различать две подгруппы.
Первую составляют больные, у которых основное заболевание в результате истощения иммунных сил организма привело к проявлению имевшихся очагов хронического воспаления, в том числе одонтогенных. В основном это люди старше 60 лет, но в этой подгруппе в условиях клиники встречаются и больные молодого возраста. Как правило, это тяжелобольные. Они не в состоянии самостоятельно обратиться в поликлинику, и хирурги встречаются с ними, будучи приглашенными для консультации в непрофильные отделения стационаров или будучи вызванными на дом. В первом случае задача хирурга - оказание неотложной специализированной помощи по согласованию с лечащим врачом с учетом общего состояния больного и местного проявления заболевания. Одновременно решается вопрос о необходимости перевода такого больного в специализированное отделение. Во втором случае хирург должен решить вопрос о госпитализации. При этом, прежде всего, необходимо определить характер основного заболевания, т. е. установить правильный диагноз. Без этого нельзя определить показания к предметной госпитализации. Ошибки в диагностике, во-первых, порождают серьезные организационные недоразумения, приводящие иногда к тяжелым психологическим травмам, поскольку таких больных не принимают в специализированные челюстно-лицевые отделения стационара. В то же время, в случае госпитализации такого больного в непрофильное по основному заболеванию отделение, ему не могут здесь оказать исчерпывающую помощь, что может привести к неблагоприятному исходу.
Вторая подгруппа - это пациенты, у которых наличие фонового заболевания врач выясняет на основании их опроса и оценки анамнеза. При этом надо иметь в виду, что развившееся местное воспаление одонтогенной этиологии, вызванное вирулентной и токсичной микрофлорой, способно привести к быстрому истощению компенсаторных сил. В организме больного происходит нарушение гомеостаза, поражаются органы и системы: страдает белковый обмен, изменяются кислотно-щелочное состояние и ферментативный состав крови, нарушаются окислительно-восстановительные процессы, поражается сердечно-сосудистая система, нарушается барьерная функция печени и др. В этих условиях может проявиться фоновое заболевание, которое из «сопутствующего» уже в ближайшие дни станет основным. Вследствие этого, с точки зрения прогноза, оценка тяжести заболевания у больных этой группы в условиях возможной декомпенсации обычно не вызывает затруднений, но надо иметь в виду, что их лечение сопряжено с трудностями. Тактика врача относительно этой группы больных заключается в необходимости безотлагательной санации возникшего очага воспаления во избежание декомпенсации имеющегося фонового заболевания. Именно при лечении больных этой группы требуются наибольшая настороженность, наибольшее внимание, на них затрачивается наибольшая часть времени врачей и обслуживающего персонала, так как, помимо лечения, эти больные нуждаются в тщательном уходе.
Оценивая состояние пациента, врач может принять двоякое решение. Если в момент обращения больного имеющееся фоновое заболевание находится в стадии компенсации, то перед врачом поликлиники стоит непростая задача: безотлагательно решить вопрос о возможности амбулаторного лечения или о необходимости госпитализации. Эти вопросы решают, конечно, учитывая состояние больного, его возраст и характер местных проявлений воспаления, а также возможность последующего наблюдения за ним и условия, в которых больной будет находиться в случае осуществления лечения в поликлинике. При этом надо иметь в виду следующее.
На основании имеющихся данных литературы и результатов наших клинических наблюдений можно утверждать, что имеются безусловные показания к госпитализации больных, страдающих бактериальным эндокардитом и гломерулонефритом, которым требуется любое вмешательство в полости рта; лечение любой формы воспаления одонтогенной этиологии у них всегда следует осуществлять в стационаре. К больным с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области, которых следует лечить в госпитальных условиях, относятся пациенты с выраженными нарушениями обменных процессов, если их нормализация достигается постоянно осуществляемой специальной медикаментозной терапией, например, инсулинотерапией при сахарном диабете. Это объясняется, в частности, тем, что терапию инсулином назначают больным в том случае, если суточная экскреция глюкозы достигает более 5% сахарной ценности пищи или уровень сахара в крови превышает 11,2 ммоль/л и не корригируется диетой. Это «фоновое» заболевание обмена веществ встречается чаще других. Добиться нормализации углеводного обмена, что является залогом успешного специализированного лечения, в условиях поликлиники трудно, а иногда, при развившемся процессе воспаления тканей, оказывается невозможным.
Условно к этой же категории пациентов следует отнести и беременных; в связи с происходящими в их организме физиологическими изменениями часто оказываются неуправляемыми развивающиеся процессы воспаления. Лечение беременных является сложной задачей, и, если на самых ранних стадиях развития воспалительного заболевания его не удается купировать амбулаторно с помощью оперативных методов лечения, то лечить их необходимо в стационаре. Лекарственная терапия у беременных может оказать тератогенное действие на плод, что особенно опасно в начале беременности. Разумеется, при лечении в условиях стационара больше возможностей ограничить применение медикаментов.
Обычно не возникает трудностей при определении показаний к госпитализации пациентов с заболеваниями крови: они, как правило, знают о своем заболевании и имеют письменные рекомендация гематологов. Реализация этих рекомендаций всегда является правильным решением вопроса. При этом необходимо, чтобы в диагнозе направления было отражено это заболевание.
При наличии у больного компенсированного «фонового» состояния врач должен решить, может ли привести развившееся инфекционно-воспалительное заболевание и планируемое в связи с этим оперативное вмешательство к декомпенсации. Если вопрос решается положительно и решение обосновано, больной должен быть госпитализирован. Вместе с тем надо иметь в виду, что часть больных этой группы обращается к врачу в поздние сроки. Низкий уровень иммунитета, стертые воспалительные реакции, а следовательно, и мало выраженные местные признаки их проявления, протекающие без выраженного ограничения, - все это затрудняет оценку их состояния, а часто и показания к безотлагательному вмешательству. В этих случаях требуется незамедлительное клиническое обследование больного или по крайней мере консультация специалиста. Принятое решение о госпитализации или намеченный план лечения в поликлинических условиях должен быть реализован безотлагательно: потеря времени может иметь для больного самые неблагоприятные последствия. Если в момент обращения к врачу у больного определяются признаки декомпенсации фонового заболевания, то вопрос о госпитализации всегда решается положительно.
Опыт показывает, что стационарное лечение больного с фоновым заболеванием может осуществляться наиболее успешно в условиях многопрофильного лечебного учреждения, располагающего биохимической, иммунологической, бактериологической лабораториями, где в случае необходимости можно обеспечить оказание консультативной помощи и проведение направленного лечения специалистами разного профиля. Тем не менее, указывая диагноз в направлении, врач должен прежде всего учитывать фоновое заболевание: лечить такого больного следует не в челюстно-лицевом стационаре, а в профильном по его основному заболеванию, но с привлечением стоматолога для оказания специализированной помощи. Нельзя, например, рекомендовать госпитализировать больного с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью и развивающейся на этом фоне трофической язвой в полости рта в специализированный челюстно-лицевой стационар. Это терапевтический больной, и лечить его необходимо в профильном, в данном случае кардиологическом отделении, стоматолог должен проводить консультации и местное лечение. Видимо, и рекомендации к госпитализации таких больных должны давать лишь те специалисты, которые способны реализовать свои предложения.
Вопрос о госпитализации больного с воспалительным заболеванием тканей челюстно-лицевой области необходимо в каждом конкретном случае решать индивидуально. Заболевание при одинаковых клинических формах воспаления у разных больных, казалось бы, одних и тех же групп протекает по-разному; различны реакции этих больных на осуществляемые вмешательства и проводимую терапию. Следовательно, вопросы о месте лечения следует решать с учетом всех этих особенностей индивидуально. Однако основные показания к госпитализации взрослых больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области могут быть представлены следующим образом. Госпитализации подлежат больные:
1) объем оперативного лечения которых не позволяет провести его в амбулаторных условиях. К этой же категории мы относим и всех больных с фурункулами и карбункулами в стадии инфильтрации и абсцедирования и признаками флебита вен лица и шеи;
2) для лечения которых, помимо оперативного вмешательства, общеукрепляющей терапии и физиотерапии показана мощная антибактериальная, в частности антибиотикотерапия;
3) у которых развившееся воспаление может привести к декомпенсации иммунных сил, в результате чего может обостриться имеющееся фоновое заболевание. К этой группе относятся и беременные с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области;
4) страдающие бактериальным эндокардитом и гломерулонефритом в терминальной стадии течения, если возникает необходимость в проведении любого вмешательства по поводу воспалительного заболевания одонтогенной этиологии.
В стационаре следует лечить и тех больных третьей группы, у которых в результате воспалительного заболевания одонтогенной этиологии произошла декомпенсация иммунных сил организма и возникло фоновое заболевание или развившееся общее заболевание привело к обострению имевшихся очагов хронического инфицирования в полости рта. Однако такой больной должен быть направлен в специализированный стационар в соответствии с характером его основного заболевания, где местное лечение будет осуществлять стоматолог и челюстно-лицевой хирург.
Безотлагательной госпитализации подлежат все больные с подозрением на анаэробную инфекцию.
Книга "Организация неотложной хирургической помощи стоматологическим больным"
Автор: Козлов В. А.
В учебном пособии изложена структура оказания неотложной помощи стоматологическим больным на примере ее формирования в г. Санкт-Петербурге.
Дана оценка достигаемым результатам обследования больных с воспалительными заболеваниями и механическими повреждениями тканей челюстно-лицевой области; определены показания к их госпитализации; рассмотрены проблемы организации и объём помощи этим группам пациентов на госпитальном этапе и в городском центре их долечивания. Отдельные разделы посвящены вопросам организации помощи этим группам больных в условиях однодневного специализированного стационара, медицинской этике и деонтологии.
Пособие предназначено в качестве дополнительного учебного материала в преподавании стоматологии и челюстно-лицевой хирургии слушателям циклов усовершенствования, врачам- стоматологам любого профиля.
Содержание книги "Организация неотложной хирургической помощи стоматологическим больным"
Глава I. Оценка результатов обследования больных с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области и основные показания к их госпитализации
Глава II. Организация помощи больным с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области в условиях специализированного стационара
Глава III. Оценка результатов обследования пострадавших с механическими повреждениями тканей челюстно-лицевой области и основные показания к их госпитализации
Глава IV. Организация помощи пострадавшим с механическими повреждениями тканей челюстно-лицевой области в условиях специализированного стационара
Глава V. Организация работы центра долечивания больных с повреждениями и воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области
Глава VI. Организация помощи больным в условиях однодневного специализированного стационара
Глава VII. Медицинская этика и деонтология в отделении неотложной хирургии
Классические этапы операции удаления зуба подробно описаны в современной стоматологической литературе [Кулаков А. А., Робустова Т. Г., Неробеев И. А., 2010], поэтому в данном учебном пособии эти вопросы подробно не освещались. Авторы ограничились схемой и перечислением этапов этой операции.
Этапы удаления зуба (рис. 2):
1. отслаивание от зуба десны и круговой связки;
2. наложение щипцов и продвижение их щечек под десну;
3. фиксация щипцов;
4. люксация (ротация) щипцов за их бранши с учетом групповой принадлежности зуба;
5. извлечение зуба из лунки;
6. туалет лунки удаленного зуба, проведение мероприятий по профилактике инфекционных осложнений, луночкового кровотечения и постэкстракционной атрофии альвеолярного отростка (части) челюсти.
Рис. 2. Отдельные этапы удаления зуба
Остановимся прежде всего на том, чему сегодня, в связи с повсеместным распространением дентальной имплантации, а также ее одномоментных методик, уделяют большое внимание клиницисты: как обеспечить максимально щадящее отношение к альвеолярной костной ткани и минимизировать объем потэкстракционной атрофии. Чтобы уменьшить травматическое влияние на альвеолярную костную ткань, в каждодневной практике следует широко применять периотомы, пьезотомы, люксаторы и элеваторы с тонкой рабочей поверхностью. При работе с ними не допускается давление и повышенное усилие со стороны оперирующего хирурга-стоматолога, что требует определенных мануальных навыков. С этой же целью необходимо использовать метод разделения (распиливания зуба при помощи бормашины и удаление его частями), который рекомендован при экстракции не только моляров и премоляров, но также резцов и клыков. Методика разделения зубов и их удаления схематично представлены на рисунках 3.1 и 3.2. Отметим, что разные авторы при разделении зубов фронтальной группы верхней челюсти предпочитают как продольные, так и поперечные распилы с целью сохранения и минимального давления на тонкую наружную стенку альвеолярного отростка.
Рис. 3.1. Атравматичное удаление зуба с сохранением анатомии альвеолярного отростка (части) и межкорневой перегородки на нижней (а, б) и верхней (в) челюстях
Рис. 3.2. Рекомендуемые линии разделения зубов для их атравматичного удаления в зависимости от групповой принадлежности и расположения на челюстях (схема)
Особняком в сохранении альвеолярной костной ткани стоят концепции экструзии зубов, подлежащих удалению. Под экструзией понимают форсированное ортодонтическое вытяжение зуба, вплоть до его экстракции из альвеолярного отростка (части) челюсти. Данный метод имеет явные преимущества, но не лишен и недостатков. О подробном применении этой методики можно прочитать в статье основателя концепции S. Neumayer ТМС (The Tissue Master Concept): инновации для сохранения альвеолярной структуры [Neumayer S., 2017]. Рисунок 4 иллюстрирует один из клинических примеров, представленных в статье автора.
Рис. 4. Экструзия ретроградного реплантированного сегмента корня (по материалам Neumayer S., 2017; перевод с англ.): а) удаление, апексэктомия, реплантация; в) экструзия после сращения реплантированной части корня; с) рентгенологические срезы вестибулярной кости на этапах экструзии; d) зуб 1.2 внешний вид коронки с опорой на дентальный имплантат;
Книга "Операция удаления зуба. Осложнения и последствия, их профилактика и лечение: учебное пособие"
Авторы: А К. Иорданишвили, М. И. Музыкин, М. В. Жмудь
В учебном пособие представлены основные сведения по диагностике, лечению и профилактике осложнений и последствий, возникающих при проведении операции удаления зуба и в послеоперационном периоде. Особое внимание уделено методам консервации лунки после удаления зуба в целях профилактики постэкстракционной атрофии альвеолярных отростков и дуг челюстей.
Учебное пособие предназначено для студентов стоматологических факультетов, а также может быть использовано стоматологами-интернами, клиническими ординаторами, а также врачами-стоматологами в процессе переподготовки и усовершенствования по разным разделам стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Содержание книги "Операция удаления зуба. Осложнения и последствия, их профилактика и лечение: учебное пособие"
Глава 1. Операция удаления зуба: определение, показания и противопоказания, подготовка пациента, этапы проведения, патофизиологические изменения в постэкстракционных тканях, определение степени сложности операции
Этапы удаления зубов
Глава 2. Характеристика утраты зубов у взрослых людей
Глава 3. Встречаемости осложнений после операции удаления зуба, а также методов их лечения в лечебно-профилактических учреждениях различных форм собственности
Глава 4. Осложнения местной анестезии
Глава 5. Осложнения возникающие во время и после операции удаления зуба, практические советы по их профилактике и лечению
Глава 6. Сравнительная характеристика использования средств для местного лечения гнойно-воспалительных осложнений
Глава 7. Консервация лунки после удаления зуба как метод профилактики постэкстракционной атрофии альвеолярных отростков и частей челюстей
Заключение
Приложение
Алгоритм обработки рук врачом - стоматологом-хирургом
Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба
Осложнения могут возникнуть как во время операции, так и спустя какой- то срок после нее. Они бывают общие и местные.
К общим осложнениям относят обморок, коллапс, шок. Причиной их чаще всего бывает психоэмоциональное напряжение больного, вызванное обстановкой хирургического кабинета, страхом перед предстоящей операцией, реже — боль при недостаточно хорошо выполненной местной анестезии. Это приводит к нейрорефлекторным сосудистым изменениям, вплоть до глубоких гемодинамических и циркуляторных расстройств.
Для профилактики общих осложнений необходимы:
► тщательный сбор анамнеза;
► назначение премедикации по показаниям;
► сокращение времени ожидания приема;
► организация лечебно-охранительного режима в лечебном учреждении.
Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба:
Причины объективные (не зависящие от действий врача):
► значительное разрушение зуба кариозным процессом;
► анатомические особенности строения корней и окружающих тканей:
• сильно искривленные корни;
• длинные, тонкие корни;
• толстые межкорневые перегородки;
• толстые неподатливые стенки альвеолы;
• гиперцементоз корня;
• значительное расхождение корней в многокорневых зубах.
Причины субъективные (связанные с действием врача) — нарушение техники удаления:
► неправильный выбор щипцов;
► ошибки при наложении щипцов на коронку зуба;
► недостаточно глубокое продвижение щечек щипцов;
► ошибки при вывихивающих движениях;
► неоправданно резкие движения при выведении зуба из лунки — грубые манипуляции.
Тактика врача
При переломе корня в пришеечной области следует попытаться извлечь его с помощью элеватора или щипцами со сходящимися щечками. Если это не удается, то прибегают к операции выпиливания корня.
При переломе корня в средней или апикальной трети (при невозможности удалить элеватором или кюретажной ложкой) прибегают к операции выпиливания корня.
Перелом и вывих соседнего зуба
Причины объективные:
► скученность зубов;
► сращение зубов корнями;
► ослабленный пародонт соседних зубов.
Причины субъективные:
► нарушение техники удаления зубов, грубые манипуляции;
► неправильный выбор щипцов (форма, размер щечек).
Перелом и вывих соседнего зуба может произойти во время работы элеватором при использовании в качестве опоры подвижных зубов, а также зубов, сильно пораженных кариесом.
Тактика врача
При травме соседнего зуба (отколе коронки зуба) необходимо восстановить анатомическую форму зуба пломбировочным материалом, вкладкой.
При полном вывихе соседнего интактного зуба его необходимо реплантировать — вернуть в альвеолу и иммобилизовать с помощью назубной шины по известной методике.
При переломе соседнего кариозного зуба нужно решить вопрос о целесообразности его сохранения и возможности его дальнейшего консервативного лечения или удаления.
Проталкивание корня или зуба в мягкие ткани
Причины субъективные.
► грубое нарушение методики удаления зубов или корней при использовании элеватора, бормашины или долот.
Чаще всего это осложнение возникает при удалении третьего нижнего моляра. Этому способствует рассасывание в результате патологического процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или отламывание ее во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолу не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную сторону. При попытке извлечь корень его часто проталкивают еще глубже в ткани подъязычной или поднижнечелюстной области.
Если корень находится под слизистой оболочкой альвеолярной части челюсти и прощупывается пальцем, то его удаляют после рассечения тканей над ним. Если удаленный корень обнаружить не удается, необходимо сделать рентгенограмму нижней челюсти в прямой и боковой проекциях. Корень, сместившийся в ткани заднего отдела подъязычной или поднижнечелюстной области, удаляют в условиях стационара.
Повреждение мягких тканей
Причины субъективные:
► отсутствие этапа сепарации круговой связки и десны перед удалением зубов или корней;
► грубое наложение щипцов на участок слизистой оболочки.
При неполном отделении круговой связки от шейки зуба соединенная с ним десна может разорваться во время выведения зуба из лунки. Чаще всего это случается при удалении зубов нижней челюсти. Происходит разрыв слизистой оболочки с язычной стороны лентообразной формы.
Иногда щипцы накладывают и продвигают на корень или зуб не под контролем зрения, а вслепую (плохое открывание рта, недостаточное освещение операционного поля). Бывает так, что щечки щипцов захватывают десну, раздавливая ее во время смыкания и вывихивания зуба.
Разрыв слизистой оболочки может произойти, когда щечки щипцов продвигают глубоко под десну, пытаясь захватить верхнюю часть альвеолы. Если десна отделена от кости недостаточно хорошо, то она разрывается вдоль щечек. Предотвратить это осложнение удается путем рассечения десневых сосочков и круговой связки с наружной и внутренней сторон у двух соседних зубов и отделения слизистой оболочки десны на большем протяжении.
Ранение слизистой оболочки щеки, твердого нёба, подъязычной области, языка может произойти при соскальзывании инструмента во время продвигания щечек щипцов или элеватора. Для профилактики этого осложнения врачу следует обхватывать пальцами левой руки альвеолярный отросток в области удаляемого зуба и защитить окружающие его ткани от случайного повреждения.
Тактика врача
Если повреждение мягких тканей не сопровождается кровотечением, следует закончить удаление зуба, после чего сблизить края раны швами. При наличии кровотечения необходимо остановить его перевязкой сосуда в ране, сближением краев раны швами.
При слепом ранении дна полости рта, языка после наложения швов рану необходимо дренировать на 12—24 ч введением в нее резиновой или полиэтиленовой полоски.
При отрыве края десны с обнажением альвеолярного отростка необходимо закрыть обнаженную поверхность слизисто-надкостничным лоскутом. Для этого формируют слизисто-надкостничный лоскут, рассекая десну, и перемещают его в область дефекта, после чего ушивают.
Отлом участка альвеолярного отростка
Наложение щечек щипцов на края лунки нередко сопровождается отломом небольшого участка кости. Обычно это не отражается на последующем заживлении.
Иногда в результате патологического процесса в периодонте происходит замещение его костной тканью, и корень зуба плотно спаивается со стенкой альвеолы. Во время удаления такого зуба происходит отлом различных по величине участков альвеолярного отростка. Часто их извлекают вместе с зубом, к которому они припаяны. Если отломанный участок кости не извлекается из лунки вместе с зубом, его отделяют гладилкой или распатором от мягких тканей и удаляют. Образовавшиеся острые края сглаживают.
Удаление третьего моляра нижней челюсти штыковидным или прямым элеватором иногда приводит к отлому язычной стенки альвеолы. Грубое использование этих инструментов при удалении верхнего третьего моляра сопровождается в некоторых случаях отрывом заднего отдела альвеолярного отростка, иногда с частью бугра верхней челюсти. Рассчитывать на приживление отломленного участка кости не приходится, его удаляют, рану зашивают или тампонируют йодоформной марлей.
Наложение щечек щипцов на альвеолярный отросток и применение большого усилия во время удаления верхних первого и второго моляров могут вызвать отлом альвеолярного отростка вместе с соседними зубами и участком дна верхнечелюстной пазухи.
Тактика врача
Когда отломленная часть альвеолярного отростка сохраняет связь с мягкими тканями, ее репонируют и фиксируют проволочной или пластмассовой шиной. В остальных случаях ее удаляют, а края раны сближают и зашивают наглухо.
Вывих нижней челюсти
Причины субъективные:
► нарушение техники удаления;
► максимальное приложение силы с опорой на нижнюю челюсть.
Причины объективные:
► подвывих нижней челюсти («привычный вывих»).
Вывих нижней челюсти может произойти при широком открывании рта во время проведения анестезии и удалении зуба. Такое осложнение чаще возникает у пациентов с привычным вывихом. Обычно происходит передний односторонний вывих, реже — двусторонний. Основная жалоба пациента — боль в области уха, невозможность закрыть рот, сомкнуть губы. При одностороннем вывихе нижняя челюсть смещена в противоположную сторону. В подскуловой области видно выпячивание, при пальпации которого определяется мыщелок головки нижней челюсти. При двустороннем вывихе — переднее (мезиальное) соотношение зубных рядов, открытый прикус.
Тактика врача
Если операцию проводят по неотложным показаниям, можно завершить удаление зуба, а затем приступить к устранению вывиха. Осуществляют это двумя способами.
► Первый способ. Кресло опущено, спинка установлена вертикально. Больной упирается затылком в подголовник и фиксирует руки на подлокотниках. Врач встает впереди от больного, обворачивает большие пальцы рук марлевыми салфетками или полотенцем. Затем он захватывает нижнюю челюсть пациента двумя руками таким образом, чтобы большие пальцы лежали на жевательной поверхности моляров, а остальные охватывали нижний край челюсти. После этого врач сильно надавливает большими пальцами на моляры, перемещая нижнюю челюсть вниз. Не прекращая отдавливать нижнюю челюсть книзу, врач перемещает ее кзади. Раздавшийся щелчок и исчезновение симптома упругой фиксации свидетельствуют о том, что вывих устранен. Предупредив больного о возможности повторения вывиха при широком открывании рта, врач накладывает больному подбородочно-теменную повязку для ограничения открывания рта. Повязку рекомендуют носить 5 - 6 дней.
► Второй способ. Больного усаживают в кресле в той же позиции. Врач встает спереди от больного, вводит указательные пальцы рук в преддверие рта и продвигает их по переднему краю ветви максимально вверх, к вершине венечного отростка. Затем врач резко и сильно надавливает на передний край венечного отростка. Суть метода заключается в том, что, почувствовав боль в зоне переднего края венечного отростка, больной пытается избежать ее путем устранения давления пальцев врача. Переместить голову и все тело кзади он не может, так как они упираются в спинку и подголовник кресла. По этой причине подсознательно он пытается переместить нижнюю челюсть вниз и кзади, то есть осуществить то движение нижней челюсти, которое необходимо для устранения вывиха. При этом врачу не приходится преодолевать силу сокращения жевательных мышц, как это делают при использовании первого способа.
Перелом нижней челюсти
Причины объективные:
► истончение или резорбция кости при патологических процессах (остеопороз, деструктивно-воспалительные процессы, новообразования).
При снижении механической прочности нижней челюсти в связи с наличием кисты, опухоли, ретенции зубов, деструктивного остеомиелита возникновение перелома возможно, но такой перелом следует трактовать как патологический. По этой причине при выявлении патологического процесса в области нижней челюсти больного следует предупредить о возможности возникновения подобного осложнения и получить от него информированное согласие на операцию удаления зуба, отметив этот фактор риска в истории болезни. Однако если угроза возникновения патологического перелома достаточно высока, лучше такого пациента направить на консультацию и лечение в специализированный стоматологический центр или челюстно-лицевой стационар. Также следует поступить и в случае возникновения патологического перелома во время удаления зуба — осуществить транспортную иммобилизацию нижней челюсти подбородочно-теменной повязкой и направить больного в челюстно-лицевой стационар.
Причины субъективные:
► чрезмерное усилие при удалении третьего, реже второго моляра нижней челюсти элеватором Леклюза или прямым элеватором — удаление «враспор».
Несмотря на то что это осложнение весьма редкое (около 0,3% всех случаев переломов нижней челюсти), пренебрегать им не стоит.
Тактика врача
Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции отломков и фиксации их назубными шинами или путем остеосинтеза.
► вскрытие дна верхнечелюстной пазухи (синуса) может произойти во время удаления моляров верхней челюсти, реже — премоляров.
Если предложить больному надуть щеки (ротоносовая проба), можно услышать свистящий шум струи воздуха, проходящей из полости рта в верхнечелюстную пазуху через альвеолу удаленного зуба, а из пазухи — в полость носа.
Этому способствуют анатомические особенности взаимодействия между корнями этих зубов и дном верхнечелюстной пазухи. При пневматическом типе строения пазухи верхушки корней моляров и премоляров отделены от ее дна тонкой костной перемычкой. В области первого и второго моляров толщина ее бывает 0,2—1 мм. Иногда верхушки корней этих зубов вдаются в пазуху и выступают над ее дном.
В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной пазухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удалении такого зуба слизистая оболочка пазухи разрывается, образуется ее сообщение с полостью рта через лунку удаленного зуба.
Причины субъективные:
► травматическое удаление зуба;
► разъединение корней в области фуркации долотом;
► грубый кюретаж лунки, при котором хирургическую ложку сильно проталкивают вверх, пытаясь с усилием удалить грануляционную ткань со дна стенки лунки.
При этом из лунки выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки (носоротовая проба). Хирургическая ложка беспрепятственно погружается на большую глубину. Иногда возникает кровотечение из соответствующей половины носа. При наличии гнойного процесса в пазухе из лунки зуба выделяется экссудат.
Тактика врача
При вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в нем воспалительного процесса следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. Для предохранения его от механического повреждения и инфицирования лунку прикрывают йодоформной турундой. Для ее удержания можно использовать капу из быстротвердеющий пластмассы или наложить лигатурную повязку в виде восьмерки на два соседних зуба. Можно также использовать съемный протез больного.
Если сгусток в лунке сразу не образовался, то на ее устье накладывают небольшой йодоформный тампон и фиксируют его шелковыми швами к краям десны или делают капу. Через несколько часов после операции лунка заполняется кровью, образуется сгусток. Тампон сохраняют 5—7 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная слизистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться.
Тампонада всей лунки при прободении дна верхнечелюстной пазухи — грубая ошибка, так как тампон препятствует образованию кровяного сгустка и поэтому способствует формированию постоянного хода в пазуху и развитию синусита.
При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи добиться образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки частично скусывают или спиливают фрезой, сглаживают острые выступы кости, края десны над лункой сближают и ушивают наглухо, без натяжения шелковыми или капроновыми швами. Если таким путем ушить лунку не удается, производят пластическое закрытие дефекта местными тканями. С наружной стороны альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы. После иссечения слизистой оболочки вокруг лунки удаленного зуба и рассечения надкостницы у основания лоскута его перемещают на область дефекта и подшивают к слизистой оболочке нёба и краям раны. Для создания лучших условий заживления раны ее покрывают тонким слоем йодоформной марли и надевают предварительно изготовленную защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы.
Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху
Причины субъективные:
► неправильное продвигание щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой костной пластинкой или она в результате патологического процесса полностью рассосалась.
Надавливая на корень зуба щечкой инструмента (в месте введения щечки между корнем и стенкой альвеолы), его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда при этом отламывается небольшой участок кости, и он тоже попадает в пазуху. В некоторых случаях во время сведения ручек щипцов при недостаточно глубоком наложении щечек корень выскальзывает из охватывающих его щечек и попадает в пазуху.
Факт «исчезновения» корня при удалении верхних боковых зубов и наличие клинических признаков перфорации дна верхнечелюстной пазухи — основание заподозрить такое осложнение, как проталкивание корня зуба в синус. С целью диагностики делают рентгенограммы придаточных пазух носа или ОПТГ, внутриротовые снимки в разных проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие корня в верхнечелюстной пазухе и уточнить его локализацию. Для диагностики используют волоконную оптику. Ринофиброскоп вводят в дефект дна верхнечелюстной пазухи через лунку удаляемого зуба и осматривают ее.
Иногда корень зуба оказывается смещенным под слизистую оболочку пазухи без нарушения ее целостности. Если корень попадает в полость кисты верхней челюсти, то клинические признаки прободения дна пазухи отсутствуют.
Тактика врача
Корень, попавший в верхнечелюстной синус, необходимо удалить в ближайший срок, так как он инфицирует слизистую оболочку синуса, в результате чего развивается синусит.
Если корень зуба смещается под слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи без нарушения ее целостности, то эту часть корня необходимо удалять в условиях стационара. Удаление проводят с помощью трапециевидного разреза слизистой оболочки с вестибулярной стороны соответственно сегменту удаленного зуба. Затем слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают вверх так, чтобы поверхность поврежденной костной стенки полости была свободна от мягких тканей. Костными кусачками расширяют отверстие, чтобы часть корня можно было удалить с помощью элеватора или экскаватора. При этом соблюдают большую осторожность, чтобы не повредить (не перфорировать) слизистую оболочку полости.
Пытаться удалить корень через альвеолу не следует. Вероятность успешного исхода операции невелика, в то время как подобное вмешательство приводит к увеличению размеров перфорационного отверстия. В таких случаях для удаления корня из верхнечелюстной пазухи лучше направить пациента в специализированный стоматологический центр или челюстно-лицевой стационар. Перед этим, если удается без натяжения сблизить края десны над лункой зуба, их фиксируют в этом положении швами либо тампонируют нижний отдел лунки на треть его протяженности йодоформной турундой или марлей с другим антисептиком пролонгированного действия. Тампон фиксируют лигатурой в виде восьмерки к соседним зубам.
Аспирация зуба или его корня
Аспирация — проникновение инородных тел в дыхательные пути во время вдоха. Во время операции удаления зуба может произойти аспирация зуба или его части. Встречаются случаи аспирации съемных инъекционных игл, марлевых и ватных тампонов, хирургических игл, боров. Возникновению аспирации способствует снижение рвотного рефлекса после анестезии и положение больного в кресле, операционном столе с запрокинутой кзади головой. Локализация аспирированного тела может быть различной: над голосовыми связками, в подсвязочном пространстве гортани, в трахее, в бронхах.
Клиническая картина: внезапно возникший лающий кашель, резко выраженная одышка, цианоз кожных покровов, губ и слизистой оболочки полости рта, двигательное беспокойство и «исчезновение» удаленного зуба, его части или инструмента.
Тактика врача
Пациента переводят в сидячее положение с наклоном туловища вперед и вниз, предлагают ему «откашляться». В перерыве между приступами кашля осматривают и пальпируют ротоглотку, оттягивая язык вперед. При обнаружении инородного тела в ротоглотке его удаляют пинцетом, кровоостанавливающим зажимом или пальцем.
Если инородного тела в ротоглотке не обнаружено, а признаки асфиксии нарастают, следует думать о наличии инородного тела в гортаноглотке или гортани. В этом случае кто-то из персонала немедленно вызывает реанимационную бригаду, готовит все необходимое для трахеотомии. Врач тем временем, усадив больного на табурет и стоя сзади, обхватывает его грудную клетку руками. Затем он резко сдавливает грудную клетку, приподнимая больного, форсируя тем самым выдох (прием Геймлиха). Если указанные реанимационные мероприятия не помогают, асфиксия нарастает, проводят трахеотомию по известной методике.
Если «исчезнувший» зуб, корень, инструмент не удалось обнаружить, а у больного периодически возникает кашель, необходимо вызвать «скорую помощь» для транспортировки больного.
Профилактика
Помня о возможности возникновения аспирации, следует быть внимательным и осторожным при использовании мелкого инструмента. При попадании мелких инструментов, удаленных зубов в полость рта следует предложить больному наклониться вперед и сплюнуть содержимое полости рта в плевательницу, ополоснуть рот водой и еще раз сплюнуть. При отсутствии «исчезнувшего» инструмента, зуба или его части в плевательнице осмотреть тщательно полость рта и при обнаружении инородного предмета удалить его. Если тщательный поиск не дал результата, не стоит исключать, что больной мог проглотить его.
Местные осложнения, возникающие после удаления зубов и корней
Возможны следующие местные осложнения.
► Кровотечение.
► Луночковая боль.
► Неврит нижнеальвеолярного нерва.
Кровотечение
Операция удаления зуба неизбежно сопровождается кровотечением. Через несколько минут кровь в лунке свертывается, образуется полноценный сгусток, и кровотечение останавливается. Однако такое происходит не всегда, и это кровотечение называют первичным. Кровотечение, возникающее после того, как был обеспечен гемостаз и больной покинул хирургический кабинет, называют вторичным.
Существуют общие и местные причины кровотечений.
Общие причины
Общие причины возникновения кровотечений после операции удаления зуба следующие.
► Артериальная гипертензия в виде гипертонического криза у пациентов с гипертонической болезнью либо подъема АД в результате интенсивной физической нагрузки, эмоционального стресса, общих тепловых процедур (например, горячий душ, баня), приема алкоголя.
► Заболевания и состояния, сопровождаемые нарушением функции свертывающей системы организма:
Общие способы остановки кровотечения. Одновременно с остановкой кро-вотечения местными способами применяют средства, повышающие свертываемость крови. Их назначают после определения состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови (развернутая коагулограмма). В экстренных случаях до получения коагулограммы вводят в/в 10 мл 10% раствора кальция хлорида, или 10 мл 10% раствора кальция глюконата, или 10 мл 1% раствора аминометилбензойной кислоты. Одновременно с этими препаратами вводят в/в 2—4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят целенаправленно, исходя из показателей коагулограммы.
При кровотечении, связанном с низким содержанием протромбина в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз), назначают аналог витамина К — менадиона натрия бисульфит. Вводят в/м 1 мл 1 % раствора этого препарата 1—2 раза в день, внутрь — по 0,015 г 2 раза в день. При повышенном уровне фибринолитической активности крови назначают аминокапроновую кислоту внутрь по 2—3 г 3—5 раз в день или в/в капельно по 100 мл 5% раствора. При повышенной проницаемости сосудистой стенки и кровотечении, связанном с передозировкой антикоагулянтов, целесообразно назначать внутрь препараты, содержащие витамин Р, по 0,02—0,05 г 2—3 раза в день.
Быстрым кровоостанавливающим действием отличается этамзилат. После в/в введения 2 мл 12,5 % раствора препарата гемостатический эффект наступает через 5-15 мин. В последующие 2-3 дня его вводят по 2 мл в/м или дают внутрь по 0,5 г через 4-6 ч.
Пациентам, страдающим гипертонической болезнью, одновременно с остановкой кровотечения местными средствами проводят гипотензивную терапию. После снижения АД кровотечение у них быстро прекращается.
При обильном и длительном кровотечении, не прекращающемся, несмотря на проведенные общие и местные гемостатические лечебные мероприятия, показана срочная госпитализация больного. В стационаре тщательно осматривают послеоперационную рану и в зависимости от источника кровотечения проводят остановку его местными средствами. В соответствии с показателем коагулограммы осуществляют общую гемостатическую терапию. Выраженное кровоостанавливающее действие оказывает прямое переливание крови или переливание свежецитратной крови.
Профилактика кровотечения. Перед удалением зуба необходимо выяснить, не было ли у больного длительных кровотечений после случайного повреждения тканей и произведенных ранее операций. При склонности к кровотечению перед хирургическим вмешательством делают общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность кровотечения, составляют развернутую коагулограмму. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови, консультируют больного у гематолога или терапевта.
Удаление зубов больным «геморрагическими» диатезом проводят в условиях стационара. Подготовку их к операции осуществляют совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемофилии переливают антигемофильную плазму, фактор свертывания крови VIII (Криопреципитат*) или антигемофильный глобулин, свежецитратную кровь; при тромбопении — тромбоцитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С. Изготовляют пластмассовую защитную пластинку.
Удаление зуба у таких больных стремятся выполнить с наименьшей травмой кости и окружающих мягких тканей. После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой или сухой плазмой, накладывают защитную пластинку. Прошивать края десны для удержания в лунке гемостатических препаратов не рекомендуют, так как проколы слизистой оболочки становятся дополнительным источником кровотечения.
В послеоперационном периоде продолжают общую терапию, направленную на повышение свертываемости крови: трансфузии крови, антигемофильной плазмы, фактора свертывания крови VIII (Криопреципитата), аминокапроновой и аскорбиновой кислот, назначение кальция хлорида и др. Гемостатические препараты в лунке оставляют до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов.
Оказание неотложной хирургической стоматологической помощи больным с геморрагическими диатезами проводят только в условиях стационара. Предоперационная подготовка предусматривает полный объем общих гемостатических мероприятий. После операции кровотечение останавливают общими и местными средствами.
Местные причины
Местные причины возникновения кровотечений после операции удаления зуба:
► травматичное удаление с разрывом, размозжением мягких тканей без наложения швов на рану;
► отлом части альвеолы, межкорневой или межзубной перегородки; возникновение кровотечения из стенки лунки или с ее дна;
► разрушение кровяного сгустка, заполняющего лунку, во время еды, чистки зубов, под влиянием пониженного давления, возникающего в полости рта во время курения;
► раннее кровотечение, вызванное действием эпинефрина, применяемого в составе анестетика; сначала эпинефрин сокращает стенки артериол в ране, а через 1—2 ч его действие заканчивается расширением сосудов;
► позднее вторичное кровотечение, вызванное присоединением инфекции в ране и гнойным расплавлением организующихся тромбов в сосудах, поврежденных во время операции.
Местные способы остановки кровотечений
► наложение швов на рану;
► тугая тампонада лунки йодоформной турундой.
Пинцетом или хирургической ложкой удаляют кровяной сгусток, марлевыми тампонами высушивают лунку и окружающие участки альвеолярного отростка. Осмотрев рану, определяют причину кровотечения, его характер, локализацию.
Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки чаще бывает артериальным, кровь вытекает пульсирующей струей. Остановку такого кровотечения проводят путем наложения швов на рану и сближения ее краев, перевязки сосуда или прошивания тканей. При наложении швов на разорванную десну иногда приходится произвести мобилизацию краев раны, отслоить от кости слизистую оболочку вместе с надкостницей. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить электрокоагуляцией кровоточащего участка тканей.
Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегородки останавливают, сдавливая кровоточащий участок кости штыковидными или крампонными щипцами. Для введения щечек щипцов в лунку удаленного зуба в некоторых случаях нужно отслоить десну.
Для остановки кровотечения из глубины лунки производят ее тампонаду различными средствами. Простой и наиболее доступный метод — тугая тампонада йодоформной турундой (рис. 5.18).
Рис. 5.18. Тампонада лунки йодоформной турундой
После удаления сгустка крови лунку орошают раствором водорода пероксида и высушивают марлевыми тампонами. Затем тампонируют лунку йодоформной турундой шириной 0,5-0,75 см. Плотно придавливая и складывая турунду, постепенно заполняют лунку до краев. Если кровотечение возникло после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно.
Для сближения краев раны и удерживания турунды в лунке поверх нее, отступая от края десны на 0,5—0,75 см, накладывают швы. Сверху на лунку помещают сложенную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят больного сжать зубы. Через 20—30 мин марлевую салфетку или тампон убирают, и при отсутствии кровотечения отпускают больного.
Если кровотечение продолжается, лунку вновь тампонируют.
Турунду из лунки извлекают только на 5—6-й день, когда начинается гранулирование стенок. Преждевременное удаление турунды может привести к повторному кровотечению.
Помимо йодоформной турунды, лунку можно тампонировать биологическим тампоном, марлей, пропитанной раствором тромбина, аминокапроновой кислоты. Хороший гемостатический эффект дает введение в лунку рассасывающихся биологических гемостатических препаратов, приготовленных из крови человека (Губка гемостатическая коллагеновая, фибриновая пленка), крови и ткани животных (Губка гемостатическая коллагеновая, желатиновая губка, губка антисептическая с гентамицином или канамицином).
При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся кровяной сгусток из лунки, орошают ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатическим препаратом. Предпочтительно в этих случаях использовать губку антисептическую с канамицином или гентамицином, обладающую гемостатическими и противомикробными свойствами.
Книга "Хирургическая стоматология. Учебное пособие для аккредитации специалистов"
Автор: Э. А. Базикяна
Данное учебное пособие освещает вопросы хирургической стоматологии, в нем описаны диагностика, лечение и реабилитация пациентов стоматологического профиля.
С целью обеспечения высокого качества подготовки студентов, ординаторов и врачей в учебном пособии полно и последовательно отражены научные и методологические принципы, заложенные в федеральном государственном образовательном стандарте. Логико-дидактическое ядро книги формирует системный подход к анализу медицинской информации с опорой на принципы доказательной медицины, направляет на поиск решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности.
Издание призвано сформировать фундаментальное клиническое мышление и подготовить студента, ординатора, врача к сдаче первичной, первичной специализированной, периодической аккредитации (это независимая процедура оценки, проводимая в целях определения соответствия квалификации лица, получившего медицинское образование) по специальностям 31.08.74 “Стоматология хирургическая” и 31.05.03 “Стоматология” в соответствии с полученным образованием.
