Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика портальной гипертензии у детей". Лекцию для врачей проводит врач УЗИ, врач функциональной диагностики, стаж 50 лет, высшая категория, профессор Михаил Иванович Пыков

Дополнительный материал

Список сокращений

ВРВ — варикозно расширенные вены
ВРВП — варикозно расширенные вены пищевода
ГЭК — гастроэзофагеальное кровотечение
ДСРА — дистальный спленоренальный анастомоз
МПШ — мезентерико-портальное шунтирование
ПГ — портальная гипертензия
ПКА — портокавальный анастомоз
ППП — портальная перфузия печени
ПСР — портосистемное разобщение
ПСШ — портосистемное шунтирование
ПФПГ — подпеченочная форма портальной гипертензии
СПГ — синдром портальной гипертензии
ЭС — эндоскопическое склерозирование

Введение

Синдром портальной гипертензии (СПГ), или синдром повышения давления в воротной вене, не является самостоятельным заболеванием. Тем не менее, он часто встречается при патологических процессах, когда нарушается циркуляция крови в системе воротной вены. В промышленно развитых странах основной причиной портальной гипертензии (ПГ) у взрослых в 85–90 % случаев является цирроз печени. По данным ВОЗ, более 200 млн человек, или 5 % населения планеты, являются носителями вируса гепатита — основного фактора, ответственного за последующее развитие цирроза печени и СПГ.

Подпеченочная форма портальной гипертензии (ПФПГ) у детей является патологией, требующей активного лечения уже в раннем детском возрасте в связи со значительным числом тяжелых осложнений, наблюдаемых у этого контингента больных.

Наиболее грозным осложнением заболевания, представляющим значительные трудности в лечении и основную угрозу жизни ребенка, по праву считают гастроэзофагеальное кровотечение (ГЭК). Следует подчеркнуть, что более чем в половине наблюдений детей с ПФПГ первое кровотечение возникает до 7-летнего возраста. По данным А. Yancy и соавт. (2000), с момента начала кровотечений 30 % больных погибают в течение 2–4 лет после двух-трех их рецидивов.

Целью хирургического лечения ПФПГ является надежное предотвращение ГЭК, лечение гиперспленизма и снижение давления в системе воротной вены. В лечении СПГ выделяют следующие основные направления:

1) операции портосистемного шунтирования (ПСШ);

2) эндоскопическое склерозирование (ЭС) варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП);

3) операции портосистемного разобщения;

4) трансплантация печени.

До настоящего времени дискуссионными остаются вопросы выбора метода хирургического лечения как на высоте ГЭК в случае безуспешности консервативной терапии, так и в плановом порядке для их предупреждения.

Среди основных вариантов вмешательств наиболее эффективными и перспективными считаются методы лечения ПГ с помощью ПСШ. Эти операции позволяют значительно снизить или нормализовать давление в портальной системе и эффективно предупреждать рецидивы кровотечений.

Несмотря на все больший интерес, проявляемый хирургами к применению ПСШ в практике лечения детей с ПФПГ, остается значительное число неясных и спорных вопросов, требующих углубленного исследования и анализа. Операции ПСШ не всегда выполнимы, а в некоторых случаях приводят к прогрессированию печеночной недостаточности и развитию портосистемной энцефалопатии.

Остаются актуальными вопросы, касающиеся выбора варианта хирургического лечения ПФПГ у детей в зависимости от возраста, течения патологического процесса, индивидуальных анатомических особенностей ребенка.

Значительные трудности могут возникать в случае частичного или тотального тромбоза магистральных сосудов портальной системы, традиционно используемых для создания анастомозов.

Огромное влияние на лечение больных с ПГ, вызванной циррозом печени, оказало появление в 80-х гг. возможности трансплантации печени и широкое распространение этой операции в настоящее время.

В 1998 г. de Ville de Goyet разработал новый способ лечения больных с внепеченочной портальной гипертензией — мезентерико-портальное шунтирование (МПШ) — операцию, позволившую осуществить радикальную коррекцию заболевания с восстановлением портальной перфузии печени.

Неоднозначность эффекта различных видов оперативных вмешательств, а также высокая частота рецидивов ГЭК (25–40 %) вынуждают проводить дальнейшее изучение портопеченочной гемодинамики для выработки наиболее рациональной хирургической тактики и повышения эффективности оперативного лечения. Поэтому лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка по-прежнему составляет основу показаний для хирургического вмешательства при ПФПГ у детей. Хирург, участвующий в лечении пациентов, должен быть знаком со всеми формами лечения — от консервативных до самых современных хирургических подходов лечения СПГ — и владеть ими.

Краткий исторический обзор

В 1889 г. Banti описал заболевание, проявляющееся спленомегалией и анемией, которая ранее не ассоциировалась с известными гематологическими заболеваниями. Он считал, что селезенка является основной причиной заболевания, приводящей к анемии, вторичному циррозу печени и склерозу селезеночной и воротной вен. Спустя несколько лет стало ясно, что Banti описал целую группу заболеваний, которые в настоящее время распознаются как цирроз, нецирротическая ПГ и синдром тропической спленомегалии.

Позже Ravenna исследовал большое количество пациентов со значительной спленомегалией без выраженной патологии со стороны печени и назвал это заболевание застойной спленомегалией. В 1898 г. Banti описал ПГ, включающую синдром спленомегалии и гастроинтестинального кровотечения.

История хирургического лечения ПГ шла по нескольким направлениям.

В первую очередь, разрабатывались паллиативные методы, направленные на предотвращение осложнений заболевания, прежде всего кровотечения из ВРВП, поскольку радикального способа коррекции ПГ не существовало.

История создания портокавальных анастомозов начинается с экспериментальных работ российского хирурга Н. В. Экка, который в 1877 г. у собак лигировал печеночный конец воротной вены и накладывал портокавальный анастомоз (ПКА) «бок в бок». В результате формировался функционирующий ПКА «конец в бок».

Пять лет спустя, в 1882 г., E. Vidal впервые успешно выполнил ПКА «конец в бок» у больного с кровотечением из вен пищевода. Кровотечение было остановлено, однако в последующем у больного развился рецидивирующий асцит и энцефалопатия, что в итоге привело к летальному исходу.

В 1945 г. Whipple и в 1948 г. Linton впервые применили спленоренальный анастомоз, а Blakemore (1948) описал использование аутовенозной вставки для создания Н-образного ПКА.

В детской хирургии Marion в 1953 г. и Clatworthy в 1955 г. описали мезокавальный анастомоз, при котором пересеченная общая подвздошная вена разворачивалась и анастомозировалась в бок с верхней брыжеечной веной.

В 1972 г. Drapanas впервые использовал синтетический Н-графт для создания портосистемного анастомоза. В этот период начали обращать внимание на некоторые другие технические аспекты операции. Оптимальным считали проходимый анастомоз достаточно малого диаметра. Это должно было ограничить отведение крови из системы воротной вены и развитие энцефалопатии, но в тоже время обеспечить достаточную декомпрессию варикозных вен пищевода.

В 1967 г. Warren описал дистальный спленоренальный анастомоз, направленный на селективную декомпрессию селезеночно-желудочного бассейна при сохранении кровотока по воротной вене. Благодаря этому результаты шунтирующих операций значительно улучшились. В последующие годы в мировой практике получили распространение так называемые парциальные сосудистые ПКА. Основная идея этих операций — ограничение диаметра создаваемого портокавального соустья. В результате достигался не полный, а парциальный, то есть частичный, сброс портальной крови и сохранялся остаточный приток ее к печени. Оптимальным считался анастомоз диаметром 8–10 мм.

Спленоренальные анастомозы и ПКА малого диаметра позволили использовать хирургические методы для лечения ПГ у детей. Последующее накопление опыта и внедрение в практику микрохирургической техники расширило показания к портокавальному шунтированию у маленьких детей, что позволило значительно улучшить результаты операций по профилактике кровотечений из ВРВ пищевода и желудка.

Одновременно с развитием сосудистой хирургии в лечении ПГ изучались и другие возможности хирургического лечения СПГ. В 1898 г. голландским врачом A. S. Talma была предложена оментопариетопексия, то есть создание обходных сосудистых коллатералей путем подшивания большого сальника к передней брюшной стенке. Идея Talma дала начало новому направлению в хирургии ПГ, названному органоанастомозами. Эти хирургические вмешательства были направлены на усиление коллатерального оттока из системы воротной вены. Его сторонники использовали для этой цели не только сальник, фиксируя его к печени, почке и полой вене, но и такие органы, как демуконизированная тонкая кишка, желудок, печень, селезенка.

В 1950 г. Marion предпринял попытку выполнить гепатоспленопексию.

В дальнейшем были разработаны методики вначале подкожной, а затем и наддиафрагмальной транспозиции селезенки. Однако изучение отдаленных результатов данных вмешательств показало их малую эффективность. Поэтому в настоящее время эти операции практически не используются.

В XIX в. асцит лечили методом парацентеза, но в 1907 г. Ruotte применил перитонеовенозный шунт, используя большую подкожную вену. После большого разнообразия попыток усилить поток асцитической жидкости через большой сальник или мочевыделительную систему, Le Veen применил шунт с протезом между брюшной полостью и грудной клеткой. Уменьшение притока крови по селезеночной артерии было также признано как снижающее давление в воротной вене. Спленэктомия применялась более 100 лет назад для лечения асцита, развившегося на фоне цирроза печени. В итоге было установлено, что при этой операции можно снизить воротный кровоток на 2/3. Со временем, однако, спленэктомия из-за ее высокого риска, особенно для детей, была вытеснена лигированием селезеночной артерии или ее эмболизацией.

Прямые вмешательства на ВРВ начались с лигирования венечной вены желудка. Деваскуляризация желудка и пищевода была впервые выполнена в 1950 г. Крайлем. Использовались и другие модификации вмешательств с целью уменьшить их объем, в частности операция М. Пациоры (1974), получившая распространение в нашей стране. Однако после этих операций отмечалась высокая частота рецидивов кровотечений. Более радикальным методом остановки рецидивных кровотечений была транссекция пищевода или желудка с последующим реанастомозом, предложенная N. Tanner (1950).

Наиболее радикальной была модификация, предложенная M. Sugiura и S. Futagawa (1973). В этом же году M. Sugiura и S. Futagawa опубликовали статью «Новая технология для лечения варикозных вен пищевода», в которой предложили новый метод портосистемного разобщения для лечения СПГ, впоследствии получивший название операции Sugiura. Эта операция совместила в себе преимущества относительно эффективных операций деваскуляризации по Hassab и наложения эзофаго-эзофагоанастомоза по Walker.

Это была самая агрессивная из операций азигопортального разобщения, которая, тем не менее, сопровождалась довольно низким уровнем рецидивных кровотечений.

Уже к 1980 г. общее количество разработанных операций и их модификаций при СПГ превышало 100. В последующие годы их количество увеличилось. Однако в связи с развитием и внедрением в клиническую практику ортотопической трансплантации печени характер их изменился, благодаря появлению «малоинвазивных» эндоваскулярных и эндоскопических технологий. Еще в 1939 г. C. Crafoord и P. Frenckner предложили эндоскопическое склерозирование (ЭС) при ВРВП. Однако широкое распространение метод получил в 70-е гг., это было связано с неудовлетворительными результатами хирургического лечения. Внедрение в практику гибких эндоскопов позволило расширить лечебные возможности метода. В настоящее время эндосклерозирование наравне с хирургическими методами является ведущим в лечении детей с СПГ.

В 1955 г. Welch выполнил первую трансплантацию печени у собак. В 1963 г. группа исследователей под руководством Starzl осуществила первую успешную трансплантацию печени у человека.

Этиология и патогенез

У взрослых кровоток по воротной вене составляет 1000–1200 мл/мин.

Через воротную вену в печень ежеминутно поступает около 40 мл кислорода, что составляет более 70 % всего кислорода, поступающего в этот орган.

Нормальное давление в системе воротной вены, безусловно, зависит от многих факторов: возраста, центрального давления и т. д. В среднем портальное давление у взрослых составляет около 200 мм вод. ст. или около 5–7 мм рт. ст. (0,5–1,3 кПа), что обеспечивает портальную перфузию печени (ППП) через синусоиды со скоростью около 1 л/мин.

Давление в воротной системе у здоровых детей редко превышает 7 мм рт. ст. ПГ считается повышение давления в системе воротной вены выше 10–12 мм рт. ст.

Причины повышения давления в бассейне воротной вены разнообразны, но прежде всего они связаны с нарушениями оттока из воротной вены. В зависимости от уровня, на котором развилось препятствие, различают следующие формы ПГ: подпеченочная форма, связанная с обструкцией воротной вены и ее основных притоков; внутрипеченочная форма, которая может быть следствием пресинусоидальной обструкции (врожденный фиброз печени, врожденные или приобретенные артериопортальные фистулы, шистосомоз) и синусоидальной обструкции (цирроз печени), надпеченочная форма, связанная с обструкцией печеночных вен. К развитию ПГ у детей могут приводить следующие заболевания:

1. Пресинусоидальный блок:

- непроходимость сосудов системы воротной вены, тромбоз воротной вены или ее кавернозная трансформация, тромбоз селезеночной вены, врож¬денный порок развития воротной вены;

- врожденный фиброз печени;

- артериовенозная фистула;

- шистосомоз;

- гепатопортальный склероз.

2. Синусоидальный блок:

- заболевания печени;

- аутоиммунный гепатит;

- гепатит В и С;

- болезнь Коновалова-Вильсона;

- недостаток α1-антитрипсина;

- гликогенозы 4-го типа;

- токсические и лекарственные гепатиты;

- гистиоцитоз;

- болезнь Гоше;

- болезни желчевыводящих путей;

- атрезия желчевыводящих путей;

- кисты холедоха;

- синдромы внутрипеченочного холестаза;

- склерозирующий холангит.

3. Постсинусоидальный блок:

- синдром Бадда-Киари;

- непроходимость нижней полой вены;

- хроническая застойная сердечная недостаточность;

- полицетемия;

- системная красная волчанка;

- опухоли правого надпочечника и почки.

Отдельные виды ПГ с разной частотой встречаются в различных странах и континентах. Обструкция печеночных вен (болезнь Бадда–Киари) относительно часто встречается в Центральной и Южной Америке. В развитых странах Европы и Северной Америки соотношение между внутри- и подпеченочными формами ПГ приблизительно равно, что связано с высокой выживаемостью детей с паренхиматозным поражением печени, например, вследствие атрезии желчных ходов. В нашей стране около 90 % детей с ПГ, которые нуждаются в помощи хирурга, составляют больные с ПФПГ.

Главным фактором, определяющим лечебную тактику и прогноз при ПГ, является функциональное состояние печени. Пресинусоидальная обструкция (под- и внутрипеченочные формы) не приводит к нарушениям белковосинтезирующей функции печени, поэтому отсутствуют нарушения свертывающей системы и, следовательно, лечение должно быть направлено, прежде всего, на профилактику кровотечений.

Синусоидальная обструкция (внутрипеченочная форма) — цирроз печени.

В противоположность этому при постсинусоидальной обструкции (надпеченочная форма), вследствие высокого давления на выходе из печени, печеночная паренхима может подвергаться интенсивной деструкции вплоть до центрального некроза. Для этой формы характерны нарушения синтетической функции печени, коагулопатии и прогрессирующее развитие печеночной недостаточности. Несмотря на то, что у этих больных могут быть использованы паллиативные вмешательства, направленные на предотвращение угрожающих жизни кровотечений, единственным радикальным методом лечения этой формы заболевания является трансплантация печени.

Наиболее частой причиной подпеченочного блока воротного кровотока является обструкция внепеченочных отделов воротной вены, которая может иметь место на любом уровне. К тромбозу и кавернозной трансформации воротной вены могут привести гнойно-воспалительные заболевания пупка в период новорожденности, катетеризации пупочной вены, а также сепсис, возникающий в этом возрасте при остеомиелите, некротическом энтероколите, перитоните и др. Особыми факторами риска в период новорожденности являются процессы дегидратации и гиперкоагуляции.

Еще одной непосредственной причиной развития этой формы заболевания могут быть врожденные пороки развития воротной вены. В редких случаях пресинусоидальная ПГ может наблюдаться при увеличении воротного кровотока вследствие врожденной или приобретенной артериовенозной фистулы в системе воротной вены. Тем не менее, несмотря на все известные факторы развития заболевания, более чем в половине случаев причину заболевания установить не удается.

Патофизиология ПГ не до конца изучена, но считается, что развитие внутрисосудистого сопротивления и возрастающего портального кровотока является одной из основных ее причин. Первичная причина, безусловно, — возрастание сопротивления портальному кровотоку. При повышении портального давления выше 10–12 мм рт. ст. начинают образовываться и/или открываться коллатерали, позволяющие дренировать портальную систему с высоким давлением в систему низкого давления.

Основные места коллатерального кровотока из системы воротной вены — зоны естественных портосистемных анастомозов: гастроэзофагеальная, геморроидальная, параумбиликальная и забрюшинная.

Гастроэзофагеальная зона расположена в нижней трети пищевода между ветвями левой желудочной вены, впадающей в воротную вену, и ветвями пищеводных вен, впадающих в непарную и полунепарную вены и далее в верхнюю полую вену — анастомозы воротной и нижней полой вен.

Геморроидальная зона расположена в нижней части прямой кишки, между притоками верхней ректальной вены, впадающей через нижнюю брыжеечную и воротную вены, средней и нижней ректальных вен, впадающих во внутреннюю подвздошную вену и далее в систему нижней полой вены — анастомоз воротной и нижней полой вен.

Параумбиликальная зона расположена в области пупка, где своими притоками анастомозируют параумбиликальные вены, идущие в круглой связке печени к воротной вене, верхняя эпигастральная вена из системы верхней полой вены и нижняя эпигастральная вена из системы нижней полой вены — анастомоз нижней полой, воротной и верхней полой вен.

Забрюшинная зона расположена в поясничной области, между ветвями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки из системы воротной вены и пристеночных поясничных вен из системы нижней полой вены — анастомоз воротной и нижней полой вен. Кроме того, на задней брюшной стенке имеется анастомоз между ветвями поясничных вен из системы нижней полой вены и ветвями парной восходящей поясничной вены, являющейся началом непарной вены справа и полунепарной вены слева из системы верхней полой вены — анастомоз нижней полой и верхней полой вен. Анастомоз между поясничными и межпозвоночными венами, которые в области шеи являются ветвями верхней полой вены, — анастомоз нижней полой и верхней полой вен.

Повышение давления в системе воротной вены ведет к формированию естественных коллатеральных путей оттока, соединяющих бассейн воротной вены с системой общего венозного кровообращения с более низким давлением. Сброс крови через коллатерали, соединяющие воротное и системное венозное кровообращение, приводит к снижению давления в воротной вене.

Однако этот эффект часто нивелируется одновременно развивающимся гипердинамическим типом кровообращения. ПГ, как правило, вызывает нарушения функции автономной нервной системы. Это сопровождается повышением уровня циркуляторных цитокинов, что ведет к тахикардии, уменьшению системного и органного сосудистого сопротивления, увеличению сердечного выброса и объема плазмы и, вследствие этого, — к повышению давления в системе воротной вены.

Наибольшее клиническое значение имеет зона гастроэзофагеальных коллатералей — венозное сплетение пищевода. Кровотечения из геморроидальных вен в детской практике встречаются крайне редко и могут считаться казуистическими. Имеются описания кровотечений из варикозных вен, расположенных в тонком кишечнике. Параумбиликальная зона является путем коллатерального кровотока, особенного выраженного у детей с циррозом печени (классический симптом «головы медузы»).

Непосредственно выше кардии начинается так называемая палисадная зона. Ее длина составляет около 2–3 см. В этой области пищеводные вены проникают через мышечную пластинку слизистой гастроэзофагеального перехода и проходят внутри собственной пластинки. Особенность палисадной зоны заключается в высоком сосудистом сопротивлении, что создает предпосылки для разрыва вен на этом уровне.

Выше палисадной зоны располагается перфорантная зона протяженностью около 2 см. Особенностью этой зоны является наличие многочисленных коммуникантных сосудов между венами различных уровней. В пищеводе выделяют четыре уровня расположения венозных сосудов. Наиболее поверхностно в слизистой располагаются интраэпителиальные вены, дренирующиеся в поверхностное венозное сплетение подслизистого слоя. Это сплетение в свою очередь связано с глубокими венами подслизистого слоя.

Подслизистое сплетение и находящиеся снаружи от пищевода вены соединены перфорантными сосудами, проникающими сквозь мышечный слой пищевода. При повышении портального давления сосуды подслизистого слоя подвергаются варикозному расширению. Предполагается, что кровотечение средней степени тяжести возникает вследствие разрыва интраэпителиальных сосудов, в то время как разрыв вен подслизистого сплетения приводит к массивной кровопотере.

Еще выше, на протяжении 8–10 см, располагается поперечная перфорантная зона пищевода.

Для СПГ наиболее характерно расширение глубоких вен подслизистого слоя, особенно в перфорантной зоне. Именно эти вены и рассматриваются с эндоскопической точки зрения как ВРВП. Данные изменения, как правило, начинаются при повышении портокавального градиента более 7 мм рт. ст.

Помимо анатомических, патогенез ВРВП обусловливают и другие факторы. Большое значение может иметь патологический ретроградный кровоток из периэзофагеальных вен, через вены-перфоранты в подслизистое сплетение, обнаруженный во время дуплексосонографических исследований (McCormack et al., 1994).

Исследования последних лет показали, что в патогенезе ВРВП может играть роль состояние соединительной ткани. Было обнаружено, что при ПГ имеются два вида изменений в соединительной ткани. В литературе они получили наименования синдрома «соединительнотканной дисплазии» (синдром «слабости соединительной ткани») и синдрома «ригидной соединительной ткани». У больных с синдромом «ригидной соединительной ткани» обычно наблюдается асцит. При синдроме «слабости соединительной ткани», наоборот, чаще формируются многочисленные портосистемные коллатерали в желудочно-селезеночной зоне, что увеличивает риск пищеводных кровотечений.

Важную роль в патогенезе пищеводных кровотечений играют нарушения белоксинтезирующей функции печени, гиперфункция селезенки (гиперспленизм), нарушения свертывающей системы крови. Развитие варикозных вен пищевода очень часто сопровождается нарушением функции пищевода, недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера и гастроэзофагеальным рефлюксом. Заброс кислого желудочного содержимого в пищевод вызывает повреждение истонченных стенок варикозных вен и провоцирует кровотечение.

В последние годы исследователи начали обращать внимание на еще одно осложнение ПГ, а именно портальную, или застойную, гастропатию. При данной патологии в верхней трети желудка возникает избыточное число подслизистых артериовенозных анастомозов между сосудами мышечного слоя слизистой оболочки, расширенными венами и прекапиллярами. В этом случае возрастает риск желудочного кровотечения, особенно вследствие воздействия пептических факторов на слизистую оболочку.

Повышение портального давления различной степени выраженности имеет место у всех больных с ПГ. Однако у многих из них пищеводно-желудочные кровотечения не возникают. Почему это происходит, окончательно установить не удалось. Большинство авторов не может выявить корреляцию между величиной портального давления и частотой кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. По-видимому, здесь играет роль сочетание всех перечисленных выше факторов.

Острая кровопотеря из ВРВП и печеночная недостаточность являются основными причинами смертельных исходов у больных с ПГ. Опасное для жизни кровотечение из ВРВП нередко является первым признаком ПФПГ у детей. При этом острая кровопотеря, как правило, бывает массивной, так как кровь в ВРВП находится под давлением и быстро вытекает в просвет пищевода и желудка. Спонтанное тромбирование дефекта в стенке варикозно расширенной вены маловероятно. Это связано с тем, что, во-первых, у больных с СПГ имеют место нарушения функции печени и селезенки и, вследствие этого, нарушения свертывающей системы крови. Во-вторых, стенка вены из-за резкого растяжения теряет способность к обратному сокращению.

Таким образом, патогенез ПГ и кровотечений портального генеза у детей до конца не изучен. Очевидно только то, что в развитии кровотечений играют роль множество местных, региональных и системных факторов, каждый из которых имеет свое индивидуальное для конкретного больного значение. Сочетание затрудненного портального оттока крови, увеличения притока крови в воротную систему, развития коллатеральных путей циркуляции, нарушений функции печени и селезенки является главной причиной осложнений при СПГ.

Стадии портальной гипертензии

Для клинической оценки состояния больного выделяют три стадии течения заболевания, в основе которых использованы принципы классификации М. Д. Пациоры (1974).
1. Компенсированная стадия ПГ:
а) спленомегалия;
б) наличие ВРВ различной протяженности по длине пищевода;
в) возможна гепатомегалия.
2. Субкомпенсированная стадия ПГ:
а) стойкая спленомегалия;
б) наличие ВРВ различной протяженности по длине пищевода;
в) гепатомегалия;
г) гиперспленизм.
3. Декомпенсированная стадия ПГ:
а) стойкая спленомегалия;
б) наличие ВРВ различной протяженности по длине пищевода;
в) гепатомегалия;
г) прогрессирующий гиперспленизм;
д) кровотечения из ВРВП;
е) возможно, асцит.
Данная классификация позволяет определить порядок необходимого обследования и выбрать оптимальное лечение ПГ у каждого конкретного больного.

Методы диагностики

При изучении анамнеза заболевания следует обращать внимание на факторы, которые могли привести к развитию ПГ. Особое внимание обращают на анамнез периода новорожденности, семейный анамнез, особенно на наследственные заболевания и болезни печени. Характерными причинами заболевания, выявляемыми при сборе анамнеза, являются осложнения при заживлении пупочной ранки в грудном возрасте, омфалит, пупочный сепсис или катетеризация пупочной вены. Особое внимание обращается на наличие в анамнезе кровотечений желудочно-кишечного тракта.

Общеклиническое обследование позволяет определить степень физического развития ребенка, уточнить размеры печени и селезенки, выявить наличие асцита, печеночных знаков, расширение вен передней брюшной стенки и геморроидальных узлов, другие признаки ПГ. Следует отметить, что уже при первичном осмотре и объективном обследовании больного можно определить некоторые признаки ПГ.

Характерными признаками вторичного гиперспленизма у детей в возрасте до 3-4 лет являются увеличение живота и неустойчивый стул при отсутствии бактериологически подтвержденной кишечной инфекции. После 3 лет чаще отмечаются спленомегалия и пищеводные кровотечения. Высокая частота спленомегалии (100 %) и кровотечений (75-80 %) позволяют считать эти симптомы особо патогномоничными при ПФПГ (рис. 1).

Рис. 1. Ребенок 5 лет со спленомегалией

Клинико-лабораторные методы обследования уточняют степень гиперспленизма, функциональное состояние печени, состояние системы свертывания крови.

ФГДС позволяет определить наличие и степень ВРВП, а в экстренных ситуациях — источник кровотечения. Это имеет большое значение, так как у одной трети пациентов с ВРВП кровотечение может быть вызвано застойной гастропатией , язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме этого, ФГДС позволяет определить риск развития кровотечений и степень застойной гастропатии. Этот метод может с успехом применяться на высоте кровотечения с лечебной целью, для выполнения эндоскопического гемостаза.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка дает возможность выявить степень и протяженность варикозного расширения вен по длине пищевода, состояние нижнего пищеводного сфинктера, его функциональные возможности, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Методы визуализации системы воротной вены являются основными в постановке диагноза СПГ. Они позволяют определить анатомию воротной системы, вид гемодинамического блока, степень развития коллатерального кровообращения. Используются следующие методы обследования:

1. Ультразвуковой метод диагностики позволяет неинвазивно оценить состояние печени и селезенки, уровень блока, наличие или отсутствие асцита.

2. Допплерография воротной системы позволяет уточнить качественные и количественные характеристики воротного кровотока, что определяет риск развития ГЭК.

3. Спленопортография, компьютерная ангиография позволяют точно визуализировать систему воротной вены, определить вариант гемодинамического блока, характер и степень выраженности коллатералей, выбрать оптимальный метод хирургического лечения.

Биопсия печени. Существуют три основных методики пункции печени: чрескожная, лапароскопическая, трансягулярная.

Чрескожная биопсия, или «слепой» метод, дает удовлетворительные результаты в случае диффузного поражения печени. Описано большое количество методик и используемых пункционных игл. Наиболее часто используется биопсийное механическое устройство Pro-Mag (рис. 2). Биопсия выполняется под наркозом, чаще всего межреберным доступом.

Рис. 2. Биопсийное механическое устройство Pro-Mag

Лапароскопическая и трансягулярная биопсии используются редко.

Цитологическое исследование пунктата костного мозга с одновременным исследованием периферической крови необходимо для диагностики гиперспленизма и определения показаний к сопутствующей спленэктомии. Пунктат обычно получают из гребня подвздошной кости. Признаками гиперспленизма являются такие изменения в пунктате костного мозга, как увеличение бластов, лимфоцитов, снижение лейко-эритроцитарного индекса и индекса созревания эритроцитов, уменьшение количества мегакариоцитов и тромбоцитов, угнетение их функции. Помимо этого, при определении показаний к спленэктомии учитывают изменения в периферической крови: снижение гемоглобина ниже 100 г/л, лейкоцитов — ниже 2,5 - 109л, тромбоцитов — менее 900 00 в 1 мкл.

Все перечисленные методы взаимно дополняют друг друга. В следующем разделе мы сочли необходимым более подробно остановиться на некоторых из них.

Ультразвуковое исследование

Комплексное ультразвуковое исследование включает в себя осмотр в В-режиме, дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием.

Для оценки кровотока в воротной вене служат показатели размеров сосудов, максимальная линейная скорость кровотока (V max), минимальная линейная скорость кровотока (V min), средняя линейная скорость кровотока (V mean), индексы периферического сопротивления — резистентности (RI), пульсаторный (PI) и объемный кровоток.

С помощью комплексного ультразвукового исследования могут выявляться следующие эхографические изменения при ПГ у детей:

1. Кавернозная трансформация на месте основного ствола воротной вены. При этом в области ворот печени определяется «сплетение» извитых тубулярных структур, состоящих из реканализированного тромба и портопортальных коллатералей ворот печени.

2. Изменения в направлении кровотока в воротной вене. В норме у здорового человека гепатопетальный поток отмечается в любом отделе портальной венозной системы. Цветное допплеровское картирование позволяет дать качественную оценку состояния воротной вены, определить направление кровотока.

3. Диффузные, как правило, умеренно выраженные изменения паренхимы печени в виде неравномерного повышения эхогенности паренхимы. Неоднородность изменений обычно обусловлена гиперэхогенной тяжистостью по ходу ветвей воротной вены. Размеры печени в большинстве случаев ПГ соответствуют возрастным показателям, однако почти у всех больных имеется гипертрофия хвостатой доли печени.

4. Спленомегалия различной степени выраженности, иногда сопровождающаяся диффузным повышением эхогенности паренхимы селезенки. Размеры селезенки в определенной степени соответствуют тяжести ПГ.

5. Диффузные изменения стенок желчного пузыря. В норме стенки желчного пузыря обычно не видны, но допускается их утолщение до 2 мм. При ПГ желчный пузырь, как правило, деформирован с резко утолщенными, до 4-5 мм, стенками. В толще стенок желчного пузыря обнаруживаются порто-портальные коллатерали.

6. Утолщение и повышение эхогенности малого сальника. В большинстве случаев повышение эхогенности малого сальника затрудняет визуализацию поджелудочной железы и крупных сосудов в этой области (верхней брыжеечной вены, фрагменты селезеночной и левой почечной вен).

7. Самопроизвольно образовавшиеся коллатерали — безусловный признак СПГ. К ним относят ВРВ пищевода и желудка, диафрагмальные, спленоренальные и спленогастральные коллатерали, коллатерали в стенке желчного пузыря, поджелудочной железы и т. д.

Исключительно важное значение приобретает УЗИ в экстренных ситуациях, когда больной поступает в клинику на высоте кровотечения. Во время УЗИ в этих случаях необходимо не только установить вид блока воротного кровотока, но и варианты анатомии магистральных стволов воротной вены, с которыми можно наложить декомпрессивный анастомоз. Также при УЗИ необходимо визуализировать левую почечную вену, пороки развития которой (рассыпчатый тип строения) имеются приблизительно у 3-10 % детей с ПФПГ.

Спленопортография

Рентгеноконтрастное исследование воротной системы позволяет получить отчетливое представление о состоянии портального кровообращения. Обследование проводится в рентгенкабинете под эндотрахеальным наркозом с деполяризующими миорелаксантами. Пункцию селезенки производят в положении больного на спине, в Х межреберьи по средней аксиллярной линии, иглой с мандреном. После прокола передней брюшной стенки мандрен удаляют, иглу вводят в пульпу селезенки на 1,5-2 см. При появлении крови из иглы в последнюю, в зависимости от массы тела ребенка, вводят 30-50 мл подогретого до 37 °С контрастного вещества и выполняют серию рентгенограмм. При оценке спленопортограмм обращают внимание на степень расширения селезеночной и воротной вен, деформацию сосудистого рисунка печени, забрасывание контрастного вещества в ветви воротной вены и состояние коллатеральных путей кровообращения (рис. 3).

Рис. 3. Спленопортограмма: а — нормальная анатомия воротной вены; б — СПГ, подпеченочный блок, варикозная трансформация воротной вены

Фиброгастродуоденоскопия

Метод позволяет выявить и характеризовать варикозные вены в пищеводе и кардиальном отделе желудка. К данному исследованию у больных ПГ следует подходить с особой осторожностью. Травма истонченных варикозных вен может вызвать тяжелое пищеводное кровотечение. Вместе с тем выполнение исследования в экстренном порядке может быть затруднено вследствие продолжающегося кровотечения.

При осмотре ВРВП выявляются как расширенные и извитые стволы подслизистого слоя. По степени выраженности различают одиночные венозные стволы, венозные сплетения в области кардии и венозные сплетения, переходящие на пищевод. При поверхностном расположении вены имеют голубую окраску и выбухают в просвет как тяжи или узлы. При глубоком залегании, на фоне розовой оболочки пищевода видны продольные извитые тяжи того же цвета. Они не спадаются при раздувании пищевода воздухом или надавливании на них эндоскопом. Одновременно оцениваются пептические изменения слизистой пищевода, что позволяет прогнозировать вероятность кровотечения. Следует отметить, что у больных ПГ часто наблюдаются воспалительные и эрозивные изменения слизистой пищевода вследствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (рис. 4).

Рис. 4. ФГДС. Варикозное расширение вен пищевода

Протокол комплексной оценки состояния вен пищевода и желудка выделяет четыре степени ВРВП. В основу протокола положены принципы регистрации эндоскопических признаков ВРВП, предложенные Японским обществом по изучению портальной гипертензии в 1991 г. При выполнении исследования определяются локализация, протяженность и форма вен пищевода и желудка, а также наличие так называемых «вишневых пятен» и «красных знаков», которые являются предвестниками кровотечения. Обнаруженные изменения отмечают в виде стандартной схемы, которая позволяет врачу-эндоскописту четко представить себе имевшуюся ранее у больного патологию (Э. М. Колесников, В. В. Троян, 2004). Протокол эндоскопического исследования позволяет достаточно подробно и объективно оценить степень варикозного расширения вен, а также проводить динамическую оценку эффективности ЭС и прогнозировать риск развития кровотечений в будущем. Не менее важным является тот факт, что таким образом обеспечивается преемственность у больных с ПГ, которые могут годами лечиться в разных учреждениях и у разных врачей.

Консервативное лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии

Как отмечалось выше, пищеводные кровотечения являются самым опасным осложнением ПГ у детей. Они отличаются массивностью, упорством, малой склонностью к самопроизвольной остановке и сопровождаются высокой летальностью. Лечение кровотечений следует начинать с неотложных консервативных мероприятий, направленных на его остановку.

Гемостатические мероприятия при ПГ проводятся с соблюдением общих принципов лечения кровотечений желудочно-кишечного тракта. Больному назначают строгий постельный режим, голод, устанавливают назогастральный зонд и проводят седатацию. Осуществляют катетеризацию центральной вены, вводят витамин К, дицинон. Проводят мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови. Для гемостаза более показаны переливания свежезамороженной плазмы и отмытых эритроцитов, чем цельной крови. Обязательно оральное и внутривенное назначение антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонового насоса.

Из местных мероприятий показано промывание желудка через назогастральный зонд холодным 0,5%-ным раствором №С1, можно с добавлением аминокапроновой кислоты. Это способствует остановке кровотечения и позволяет удалить токсичные продукты распада крови из организма. Чтобы избежать водной интоксикации, необходим тщательный контроль получаемой обратно жидкости при каждом промывании. Особенно это важно у маленьких детей. Иногда этих мероприятий достаточно для остановки кровотечения.

При отсутствии эффекта показано использование фармакологических препаратов, направленных на снижение давления в системе воротной вены. В настоящее время для этой цели используются две основные группы препаратов: вазоконстрикторы и вазодилататоры.

К вазоконстрикторным пептидам относятся вазопрессин и соматостатин, а также их синтетические аналоги: терлипрессин, октреотид, сандостатин и др. (табл.). Эти препараты назначают внутривенно. Возможно использование питуитрина, в состав которого входит вазопрессин. Средствами выбора при медикаментозном лечении кровотечений в настоящее время считаются соматостатин и его синтетический аналог октреотид. Механизм действия этих препаратов связан с тем, что они вызывают сужение артериальных сосудов внутренних органов и, соответственно, снижают приток крови в систему воротной вены. Эффективность препаратов вазопрессина, по данным разных авторов, оценивается от 30 до 70 %. При использовании вазопрессина возможно снижение перфузии печени и ухудшение ее функционального состояния. У взрослых могут иметь место спазмы коронарных сосудов. Антидиуретический эффект вазопрессина может привести к ятрогенной задержке жидкости в организме, гипонатриемии, водной интоксикации. Поэтому необходим тщательный мониторинг диуреза. Системные эффекты менее выражены при использовании сандостатина.

Вазоконстрикторы и способы их применения

Препарат	Первичное болюсное введение	Постоянная инфузия	Продолжительность лечения
Терлипрессин	2 мг внутривенно	1-2 мг каждые 4 часа внутривенно	В течение 2 дней
Октреотид	50 мкг внутривенно	50 мкг/ч внутривенно	До 5 дней
Соматостатин	250 мкг внутривенно	250 мкг/ч внутривенно	До 5 дней

Вазодилататоры (нитраты, антагонисты кальция) редко применяются для остановки кровотечений при ПГ. Механизм их действия объясняют снижением печеночного сосудистого сопротивления и раскрытием портосистемных коллатералей. Вместе с тем вазодилататоры снижают артериальное давление.

Общим недостатком фармакотерапии является частое, более чем в 50 % случаев, возобновление кровотечения после ее отмены. Нельзя не учитывать значения и такого фактора, как высокая стоимость данных препаратов. Например, один день лечения сандостатином стоит больше, чем один сеанс эндоскопической склерозирующей терапии. При продолжающемся кровотечении в ряде случаев возможно применение зонда-обтуратора Sengstaken- Blakemore (рис. 5).

Рис. 5. Зонд-обтуратор Sengstaken-Blakemore (зонд Блэкмора)

При постановке зонда Блэкмора необходимо соблюдать определенные правила. Баллонная тампонада пищевода довольно болезненна и плохо переносится детьми. Всегда имеется опасность аспирации слюны. Поэтому данная процедура обязательно требует седатации ребенка и проводится вместе с интубацией трахеи. Обязательно и строго используется зонд, соответствующий по размеру возрасту ребенка. Зонд должен быть проведен через носовой ход. В желудочном баллоне зонда создают давление 40-60 мм рт. ст. Затем баллон подтягивают ко входу в пищевод и удерживают в натянутом состоянии. При необходимости натяжение поддерживают при помощи груза массой до 100 г. В проксимальном пищеводном баллоне создают давление до 40 мм рт. ст. и этим сдавливают варикозные вены. Через каждые 8 ч воздух из обоих баллонов следует выпускать, чтобы не вызвать пролежни в пищеводе. Одновременно выявляют, продолжается кровотечение или нет. Длительность использования зонда Блэкмора не должна превышать 48 ч.

Большинство авторов отмечает, что после использования зонда-обтуратора Блэкмора в 20-50 % случаев наступает рецидив кровотечения. Поэтому в последние годы все большее значение приобретает методика экстренной остановки пищеводного кровотечения при помощи эндоскопической склерозирующей терапии.

Эндоскопическая терапия варикозно расширенных вен пищевода

Выделяют следующие виды эндоскопического лечения ВРВП:

1. Эндоскопическое склерозирование.

2. Эндоскопическое лигирование.

3. Облитерация вен тканевыми композитами.

Для склерозирующей терапии ВРВП используются следующие препараты:

1) производные жирных кислот: этаноламинолеат, морруат натрия;

2) синтетические вещества: содиумтетрадецилсульфат (тромбовар), полидоканол (этоксисклерол);

3) препараты других групп: этиловый спирт, фенол, тиссукол (берипласт), гистоакрил (букрилат).

Большинство склерозирующих агентов может быть применено как для интра-, так и для паравазального введения. В США и Англии чаще используется тромбовар и этаноламинолеат, в европейских странах предпочитают этоксисклерол.

Сравнение различных видов препаратов не выявило существенных различий в их эффективности. Считается, что чем концентрированней склерозант, тем выше риск побочных действий, но и тем выраженней облитерирующий эффект.

Эндоскопические склерозирование проводят по принципу «снизу вверх» начиная от пищеводно-желудочного перехода и продолжая в проксимальном направлении на всем протяжении, где определяются варикозные вены.

Существуют следующие методы склерозирования ВРВП:

1) интравазальный — склерозирующее вещество вводится непосредственно в просвет вены;

2) паравазальный — склерозант вводится в субмукозный слой;

3) комбинированный.

При интравазальном склерозировании препарат при помощи инъектора вводят непосредственно в просвет варикозной вены или узла (рис. 6). Склерозант, в частности полидоканол, повреждает эндотелий сосуда и вызывает денатурацию белков. Оказывая в момент введения противосвертывающее действие, полидоканол в последующем стимулирует быстрое образование тромба, организация которого происходит в течение 7 дней.

Рис. 6. Интравазальное склерозирование (по мат. А. Ю. Разумовского)

В качестве альтернативной методики было предложено вводить склерозант не в просвет сосуда, а в окружающие его ткани, т. е. паравазально. Основная цель паравазальной склеротерапии заключается в создании отека подслизистого слоя, который сдавливает поврежденный сосуд и, тем самым, останавливает кровотечение. В дальнейшем, за счет активизации склеротического процесса в окружающих тканях происходит укрепление стенки сосуда и ликвидируется варикозное его расширение.

Комбинированный способ лечения предусматривает сочетание интравазального и паравазального введения препарата и призван объединить преимущества обеих методик. При этом целесообразнее начинать с интравазального введения препарата, когда ВРВП отчетливо контурируются, и завершать паравазальным введением склерозирующего раствора. Комбинированная методика считается оптимальным способом склеротерапии.

В последнее время наметилась тенденция к использованию тканевых композитов, или так называемых «тромбиновых коктейлей». Их примером является тиссукол (берипласт). Это двухкомпонентный тканевой гель из концентрата человеческого фибриногена и тромбина. Кроме того, он содержит человеческий альбумин, L-аргинина гидрохлорид, L-изолейцин, глютаминат натрия, хлорид и цитрат натрия. Преимуществом тиссукола является то, что он способен вызывать локальный тромбоз сосудов без повреждения окружающих тканей.

Склерозирующая терапия может использоваться как для экстренной остановки кровотечения из варикозных вен, так и для профилактики и лечения. Результаты экстренной эндосклеротерапии у детей, как правило, хорошие. Кровотечение удается остановить у большинства детей (70-90 %), а частота рецидивов невелика.

Показаниями к профилактической эндосклеротерапии являются:

1. Варикозное расширение вен пищевода 1-2-й степени.

2. Внутрипеченочный гемодинамический блок.

3. Компенсированная и субкомпенсированная фаза заболевания.

4. Наличие развитых спонтанных спленоренальных коллатералей, по данным спленопортографии.

5. Сохраняющиеся ВРВП после оперативного лечения.

Профилактическая эндосклеротерапия довольно эффективна у детей со спонтанными спленоренальными анастомозами, которые образуются в забрюшинном пространстве и выявляются при проведении серийных спленопортограмм. Это связано с тем, что по мере облитерации варикозных вен пищевода возрастает функциональная нагрузка на спленоренальные коллатерали, что приводит к более полному их раскрытию. Аналогичный эффект может быть получен и у больных после портокавального шунтирования.

Склерозирующая терапия ВРВП является ведущим методом профилактики кровотечений у детей с хроническими заболеваниями печени и внутрипеченочным гемодинамическим блоком. В результате эндоскопического склерозирования селективно облитерируются варикозные вены в области пищеводно-желудочного перехода, где риск их разрыва особенно велик. В то же время параэзофагеальные коллатерали портосистемного шунтирования сохраняются, а портальная перфузия печени остается на высоком уровне. Кроме того, данная методика не препятствует последующей трансплантации печени. В отдаленном периоде после ЭС возможен рецидив ВРВП за счет притока крови в подслизистое сплетение из параэзофагеальных вен через межмышечные коммуникантные вены. Вероятность и частота рецидива ВРВП зависит от степени распространения склеротического процесса в подслизистом слое пищевода, достигнутого на предыдущих сеансах склеротерапии. При ЭС иногда наблюдаются так называемые «малые» осложнения в виде поверхностных изъязвлений слизистой, транзиторной гипертермии, загрудинных болей, дисфагии. Очень редко могут иметь место стриктуры или перфорации пищевода, тромбоз брыжеечных вен с инфарктом кишечника, абсцессы мозга вследствие напряженной бактериемии.

Эндоскопическое лигирование вен пищевода. Перевязка варикозных вен и узлов пищевода тонкой лигатурой вызывает облитерацию сосудов без введения склерозирующих веществ (рис. 7).

Рис. 7. Лигирование варикозных узлов пищевода (по мат. А. Ю. Разумовского)

Метод позволяет остановить острое кровотечение и ликвидировать ВРВП путем повторных лигировании. Методика заключается в аспирации узла в просвет аппарата и завязывания вокруг его основания тонкой лигатуры. Метод эндоскопического лигирования позволяет добиться облитерации ВРВП у 70-100 % пациентов, при этом частота осложнений ниже, чем при склеротерапии. Вместе с тем данный способ не следует применять у детей младшего возраста, у которых имеется риск полного захвата тонкой стенки пищевода в лигатуру и, вследствие этого, развития серьезных осложнений. К недостаткам метода относят также большую трудоемкость, в связи с чем лигирование применяется намного реже склерозирования.

Несмотря на успехи эндоскопических методов лечения, в значительном проценте случаев по ряду причин нельзя обойтись без хирургического вмешательства. Показания к операции возникают в тех ситуациях, когда сохраняется опасность кровотечений даже на фоне эндоскопического склерозирования или ребенок имеет более 2-3 эпизодов кровотечений в год.

Хирургическое лечение портальной гипертензии

Для профилактики пищеводных кровотечений, лечения ПГ или ее осложнений могут использоваться следующие хирургические методы:

1. Операции портосистемного шунтирования, т. е. операции, направленные на снижение давления в портальной системе и создание новых путей оттока крови: портокавальные, мезентерикокавальные, спленоренальные, рекс-шунт и другие типы сосудистых анастомозов, различные варианты органопексий.

2. Операции портосистемного разобщения (ПСР), т. е. операции, направленные на прекращение кровотока по ВРВП: операции разобщения и деваскуляризации.

3. Операции, направленные на улучшение печеночного кровотока и регенерацию печени: резекция печени, периартериальная нейрэктомия общей печеночной артерии, артериальные анастомозы.

4. Операции, направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости: лапароцентез, дренирование брюшной полости, дренирование грудного лимфатического протока, перитонеально-венозное шунтирование и др.

5. Трансплантация печени.

Как уже упоминалось выше, в настоящее время практически не используются операции, направленные на улучшение печеночного кровотока и регенерацию печени, а также различные виды органопексий. Одни из этих видов — оментогепатопексия, гастрогепатопексия, колоногепатопексия — были рассчитаны на формирование анастамозов между сосудами воротной вены и печеночными венами при внепеченочной форме ПГ. Другие — гепатопневмопексия и спленопневмопексия, состоящие в перемещении части печени или селезенки в плевральную полость, рекомендовали для хирургического лечения декомпенсированного цирроза печени, осложненного асцитом и синдрома Бадда-Киари у взрослых. Данные операции довольно травматичны и, как показали последующие наблюдения, малоэффективны, поскольку достаточная сеть сосудистых анастомозов у этих больных не формируется.

Операции, направленные на улучшение печеночного кровотока и регенерацию печени — резекция печени, периартериальная неврэктомия общей печеночной артерии, артериальные анастомозы и др. носят паллиативный характер, недостаточно эффективны и могут применяться только в сочетании с другими методами.

Операции портосистемного разобщения

Анализ современной зарубежной литературы позволяет сделать вывод, что операции ПСР являются достаточно распространенным видом хирургического вмешательства при варикозном расширении вен пищевода и желудка, хотя применяются реже, чем портосистемное шунтирование и эндоскопическое лечение.

Показания к операциям ПСР обычно возникают: а) при множественном тромбозе портальной системы, в том числе после перенесенной ранее спленэктомии; б) при невозможности выполнить сосудистые операции вследствие малого калибра или аномалий сосудов; в) для экстренной остановки кровотечения при некупируемом пищеводно-желудочном кровотечении.

Операции ПСР предназначены для предотвращения или снижения кровотока по естественным портокавальным анастомозам в венозной системе пищевода и желудка. Предложены различные варианты подобных операций. В соответствии с видом основного оперативного вмешательства различают операции пересечения и реанастомоза (транссекции) пищевода или желудка, а также операции деваскуляризации пищевода и желудка.

В 1950 г. N. S. Tanner предложил две оперативные методики по лечению ВРВП: 1) поперечное пересечение и сшивание желудка в субкардиальном отделе; 2) пересечение с последующим сшиванием пищевода в наддиафрагмальном сегменте. Эти операции дают возможность разъединить венозные сети желудка и пищевода. Однако они не получили широкого применения из-за высокой травматичности и относительно частой несостоятельности швов пищевода и желудка.

Широкое распространение получила операция деваскуляризации, разработанная М. Д. Пациорой (1974) (рис. 8). Сущность ее состоит в прошивании и перевязке отдельными лигатурами варикозных вен кардиального отдела желудка и пищевода со стороны слизистой оболочки, перевязке венечной вены желудка и левых желудочных сосудов, иногда в сочетании со спленэктомией. Операцию выполняют из абдоминального доступа, она менее травматична и технически проста. Существенным недостатком данной методики является неполное разобщение интрамуральных вен желудка и пищевода. Мелкие вены гастроэзофагеальной сети анастомозов остаются неперевязанными, сброс крови по ним продолжается и даже увеличивается. Таким образом сохраняются условия для рецидива варикозного расширения вен и пищеводных кровотечений.

Рис. 8. Операция по М. Д. Пациоре (1974): а — гастротомия; б — прошивание ВРВ пищевода и желудка

Достаточно полное разобщение интрамуральных венозных сетей пищевода и желудка достигается при трансторакальной субмукозной транссекции пищевода по Walker (1982). Однако и эта операция нередко дает рецидивы и осложнения.

Наибольшей популярностью среди методов ПСР в настоящее время пользуется операция, предложенная в 1973 г. М. Sugiura и S. Futagawa (рис. 9).

Классическую операцию Sugiura выполняют в два этапа. На первом этапе производят торакотомию слева и перевязывают все коммуникантные ветви, идущие от расширенных венозных коллатералей, формирующих сплетение вокруг пищевода, сохраняя стволы блуждающего нерва и собственно параэзофагеальные коллатерали интактными. Затем пищевод пересекают выше или на уровне диафрагмы и накладывают анастомоз «конец в конец». Второй этап выполняют из абдоминального доступа. Производят спленэктомию, полную деваскуляризацию абдоминальной части пищевода и кардиальной части желудка, селективную проксимальную ваготомию и пилоропластику. Операция Sugiura позволяет ликвидировать явления гиперспленизма, разобщить венозную систему пищевода и желудка с параэзофагеальными коллатералями, снизить объем интрамурального кровотока пищевода, сохранить параэзофагеальные коллатерали в качестве естественных шунтов.

Рис. 9. Схема операции Sugiura-Futagawa

В последующем, с целью упрощения операции, было предложено использовать механическое сшивающее устройство для наложения эзофагоанастомоза, накладывать циркулярный гемостатический шов через все слои стенки желудка, вместо пересечения пищевода производить проксимальную селективную ваготомию, использовать фундопликацию по Toupet или Nissen для профилактики несостоятельности анастомоза и ГЭР. Операцию в настоящее время проводят с использованием только абдоминального доступа. Наиболее частыми осложнениями после операции Sugiura являются: транзиторная дисфагия, стеноз пищевода (2,5-4 %), несостоятельность анастомоза (6-7 %). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у оперированных больных, при использовании одной из методик фундопликации, развивается редко (4 %). Вместе с тем у большинства больных через 6-7 лет после операций ПСР наблюдается рецидив ВРВП. Это объясняется образованием новых коллатеральных вен вокруг пищевода и верхней части желудка. Частота рецидивов кровотечений в отдаленном периоде после абдоминального этапа операции Sugiura, по данным разных авторов, составляет 25-35 %.

Исследования портального кровообращения в послеоперационном периоде показали, что операция Sugiura не ухудшает перфузию печени. В то же время в желудке отмечается снижение органного кровотока и тканевого насыщения кислородом, которые восстанавливаются к 7-му дню после операции. Эти данные говорят о том, что обширная деваскуляризация может привести к тканевой гипоксии желудка и вызвать геморрагический гастрит, который сам по себе может быть причиной послеоперационных кровотечений. Поэтому объем деваскуляризации должен быть выбран оптимально, чтобы стремление выполнить операцию радикально не привело к развитию геморрагического гастрита.

В настоящее время используется иной вариант хирургической коррекции, получивший название транссекция пищевода. Операция осуществляется через лапаротомный доступ. Мобилизуют абдоминальный отдел пищевода и проксимальную часть желудка с перевязкой левой желудочной артерии. Через небольшую гастротомию в зону пищеводно-желудочного соустья вводится аппарат ПКС (аппарат, формирующий пищеводно-кишечное соустье механическим швом). Затем выполняется иссечение узкого участка пищевода и пересечением всех сосудистых анастомозов в этой зоне с формирование анастомоза аппаратом ПКС-18, ПКС-20 и дополнительным укрыванием линии шва отдельными серозно-мышечными узловыми швами. Далее производится ушивание гастростомы с проведением двухпросветного зонда в желудок и 12-перстную кишку (рис. 10).

Отдельно следует рассмотреть вопрос о показаниях к спленэктомии при операциях ПСР.

В хирургии СПГ показания к спленэктомии могут возникать в следующих случаях:

1. Наличие сегментарной или «левосторонней» портальной гипертензии, когда основное проявление болезни — кровотечения из ВРВ пищевода и желудка вследствие непроходимости (изолированного тромбоза) селезеночной вены.

2. Артериовенозные фистулы между селезеночной артерией и селезеночной веной, то есть когда причиной ПГ является нагрузка системы воротной вены объемом крови.

3. Инфантилизм у подростков, когда удаление селезенки больших размеров ведет к нормализации физических параметров организма.

4. Гиперспленизм.

Рис. 10. Транссекция пищевода: а — введение прошивающего аппарата; б — дополнительная перитонизация дополнительными швами зоны соустья

Опыт выполнения спленэктомии при операциях ПСР показывает, что данный этап нередко технически трудно выполним и сопровождается большой интраоперационной кровопотерей. Возможны осложнения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде — поддиафрагмальные абсцессы, постспленэктомический сепсис и др. При планировании спленэктомии все пациенты должны вакцинироваться от пневмококка и Haemophilus influenzae тип В для профилактики постспленэктомического сепсиса.

Операции портосистемного шунтирования

Ведущими методами хирургического лечения ПГ, в настоящее время являются различного вида шунтирующие операции (рис. 11).

Эти операции не используются для экстренной остановки кровотечений, однако они могут эффективно снизить портальное давление и вероятность развития варикозных вен пищевода.

Главными их недостатками являются: 1) печеночная энцефалопатия, вследствие отведения не прошедшей через печень крови из системы воротной вены в систему общей циркуляции; 2) возможное поражение печени из-за уменьшения или даже полного прекращения портального кровотока в печени.

Шунтирующие операции нельзя применять у больных, которые являются кандидатами на пересадку печени. Кроме того, примерно у 30-50 % детей эти операции нельзя выполнить из-за анатомических особенностей растущего организма или распространении тромбоза на селезеночную и верхнюю брыжеечную вены. 

Рис. 11. Варианты шунтирующих анастомозов: а — портокавальный конец в бок; б — портокавальный бок в бок; в — проксимальный спленоренальный; г — дистальный спленоренальный; д — мезентерикокавальный; е — мезентерикокавальный со вставкой

Для успешного шунтирования следует соблюдать несколько условий: 1) используемые вены не должны быть поражены флебитом; 2) шунт должен быть достаточного диаметра для декомпрессии системы воротной вены; 3) шунт должен «расти» вместе с ребенком, для чего следует использовать узловые швы; 4) шунт должен разгружать всю систему воротной вены.

Главным недостатком ПКА является то, что они резко нарушают воротное кровообращение печени вплоть до его полного прекращения. Общий печеночный кровоток может снижаться до 40–50 % от исходного уровня. Причем при анастомозе по типу «бок в бок» данный показатель снижается за счет ретроградного кровотока. Меньше нарушают печеночный кровоток мезентерикокавальные анастомозы. Перевязка нижней полой вены при мезентерикокавальном анастомозе «конец в бок» обычно хорошо переносится детьми. Однако примерно у 10 % взрослых отмечаются отеки нижних конечностей. Использование H-образных шунтов в какой-то мере позволяет преодолеть анатомические сложности при создании сосудистых анастомозов. Для этих целей можно использовать сосудистые протезы, однако практически все они тромбируются в течение первых 2 лет после операции. Более физиологично использовать в качестве трансплантата для H-образных анастомозов аутовены.

Для декомпрессии портальной системы при плановых операциях у детей наиболее часто используют проксимальные и дистальные спленоренальные анастомозы. Эти операции меньше нарушают общий печеночный кровоток.

Проксимальный спленоренальный анастомоз (рис. 11, в) особенно целесообразно использовать при одновременном наличии показаний к спленэктомии, прежде всего вследствие гиперспленизма. Для выполнения анастомоза по типу «конец в бок» селезеночная вена должна быть длиной не менее 4–6 см. Выделение такого протяженного по длине участка вены сопряжено с определенными техническими трудностями. Возможна травма поджелудочной железы и развитие панкреатита в послеоперационном периоде. Кроме этого, применение данной операции ограничено техническими возможностями.

В 1967 г. W. Warren с соавт. разработали операцию селективного шунтирования — дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА) (рис. 11, г).

Эта операция направлена на селективную декомпрессию селезенки, вен желудка и пищевода, при сохранении портального кровотока. Операция получила довольно широкое распространение у детей и взрослых.

Главное преимущество дистального спленоренального анастомоза — это селективная декомпрессия пищеводно-желудочного бассейна портальной системы с сохранением притока мезентериальной крови к печени. При дистальном спленоренальном анастомозе энцефалопатия развивается только в 4,5 % наблюдений, однако послеоперационная летальность может достигать 16–25 %, а рецидивы кровотечений наблюдаются в 13–18 % случаев.

Селективная декомпрессия пищеводно-желудочного бассейна портальной системы приводит к постепенному уменьшению размеров селезенки, снижению и ликвидации явлений гиперспленизма. В этом заключается еще одно из важнейших преимуществ операций селективного шунтирования.

До операции больному необходимо выполнить комплексное обследование по изучению портальной гемодинамики, включая спленопортографию и ультразвуковую допплерографию. Это позволяет определить тип коллатерального кровообращения, анатомическое состояние и размеры сосудов, выбранных для наложения соустья.

При выполнении операции ДСРА наиболее оптимальным доступом является верхняя поперечная лапаротомия. Лигируют и пересекают все мелкие ветви, идущие от поджелудочной железы к селезеночной вене. Дистальный конец селезеночной вены отсекают от верхней брыжеечной, стенку ее рассекают для увеличения диаметра анастомоза. Выполняют полную мобилизацию левой почечной вены, в верхне-передней стенке которой высекают «окно». После пережатия сосудов производят системную гепаринизацию в дозе 100 ЕД/кг. Анастомоз между дистальным концом селезеночной вены и почечной веной накладывают по типу «конец в бок». При этом используют непрерывный шов нитью ПДС-6/0 или 7/0 с фиксацией его в двух точках во избежание гофрирования. В конце операции рекомендуется лигировать левую желудочную вену.

После операции больным необходимо провести ультразвуковое допплерографическое обследование портальной гемодинамики. Контрольные исследования следует выполнять через 1 и 6 месяцев после операции. Это позволяет определить анатомическое состояние сосудов соустья и функциональную активность анастомоза в отдаленные сроки после операции.

Послеоперационный ультразвуковой контроль эффективности операции шунтирования проводится по нескольким направлениям: 1. Определяют размеры селезенки, что позволяет оценить эффективность операции и степень регрессии гиперспленизма. 2. Определяют диаметр селезеночной вены и параметры кровотока в ней в воротах селезенки, где имеется хорошая возможность визуализации данного фрагмента вены. 3. Проводят визуализацию дистальных отделов селезеночной вены у ворот левой почки с определением допплеровских характеристик кровотока в этой области. 4. Проводят визуализацию самой зоны анастомоза с определением в нем кровотока венозного характера. Визуализация зоны анастомоза достаточно сложна и технически выполнима только при использовании высокоразрешающей ультразвуковой техники. Полностью проследить зону анастомоза у детей после спленоренального шунтирования удается редко, поскольку сосуды располагаются на значительной глубине и в различных плоскостях.

Необходимо отметить, что эхографическая картина сосудистого анастомоза может меняться в зависимости от сроков после операции. В первые 7–14 суток визуализация анастомоза может быть затруднена из-за отека окружающих тканей. В более поздние сроки анастомоз достоверно определяется при допплеровском сканировании и импульсной допплерографии как зона турбулентного кровотока по ходу почечной вены.

Одним из осложнений после проведенной операции ДСРА является образование гематомы у хвоста поджелудочной железы, которая на эхограмме определяется в виде округлого образования с довольно четкими границами.

Это осложнение не требует хирургического вмешательства, а контрольные исследования показывает регрессию гематомы в течение первых 3 недель после операции.

После операций ДСРА отмечается не столь быстрое обратное развитие варикозных вен пищевода как при тотальном шунтировании. Важно то, что полученной декомпрессии варикозных вен достаточно для предотвращения пищеводно-желудочных кровотечений. Многими авторами отмечено, что последующие эндосклерозирования вен пищевода у этих больных приводят к более быстрой ликвидации варикозного их расширения. По всей видимости, это связано с достаточной декомпрессией гастроэзофагеального бассейна воротной вены.

Явления гиперспленизма у больных снижаются или полностью исчезают в зависимости от степени уменьшения или нормализации размеров селезенки после операции.

Проходимость анастомоза после операций ДСРА, по мнению разных авторов, сохраняется в 90–95 % случаев в сроки от 6 месяцев до 10 лет.

Еще одним видом селективного анастомоза является спленоренальный анастомоз «бок в бок». Выполнение последнего предпочтительно в случаях близкого расположения селезеночной и почечной вен. Этот вид шунтирования обладает рядом преимуществ: сохранение селезенки, отсутствие изгибов и «колен» анастомозируемых сосудов, возможно его наложение у детей младшей возрастной группы при небольшом диаметре селезеночной вены.

В послеоперационном периоде у этих детей отмечается четкая корреляция между скоростью обратного развития варикозных вен пищевода и степенью проходимости анастомоза.

При хорошо развитой вене надпочечника и диаметре последней 9–10 мм, возможно выполнение спленоадренального анастомоза. Эта операция технически более простая, чем ДСРА. Она заключается в лигировании проксимального участка надпочечниковой вены и анастомозировании ее культи с селезеночной веной «конец в бок». В литературе так же описана техника спленокавального анастомоза, который может быть использован в тех случаях, когда почечная вена непригодна для наложения анастомоза вследствие недостаточной длины или рассыпчатого типа строения.

Таким образом, селективные виды ПКА эффективны для профилактики кровотечений у детей с ПФПГ. После селективных видов шунтирования, в отличие от неселективных операций, в послеоперационном периоде сохраняется портальная перфузия печени мезентериальной кровью.

Для адекватной функции анастомоза при его выполнении следует соблюдать следующие принципы: 1) анастомоз диаметром 7–10 мм должен накладываться с использованием монофиламентных нитей ПДС-7/0, при этом строго соблюдаются все правила наложения сосудистого шва; 2) необходима достаточная мобилизация сосудов и правильное топическое расположение анастомоза для предотвращения образования углов или поворотов сосудов вокруг оси после его наложения; 3) в послеоперационном периоде должно поддерживаться состояние гипокоагуляция для профилактики тромбирования анастомоза; 4) антиагрегантный и антитромботический препарат (дипиридамол) назначается всем пациентам сроком на 3 месяца после операции.

Исследования показали, что сосудистые портосистемные анастомозы эффективны как метод лечения и профилактики кровотечений из ВРВП и желудка. Однако все они являются паллиативными и не решают проблему ПГ в целом. Эти операции могут быть выполнены ограниченному числу больных. По данным ряда авторов, неудачи при наложении спленоренальных анастомозов могут иметь место в 50 % случаев. Большое число неудовлетворительных результатов диктует необходимость поиска других методов.

Мезентерико-портальное шунтирование (Рекс-шунт). В 1998 г. Ville de Goyet предложил новый метод оперативного лечения ПГ у детей — МПШ (Рекс-шунт), которое предусматривает создание нового пути поступления венозной крови в печень, в обход дискредитированной воротной вены. Операция позволяет снизить риск кровотечений и в какой-то мере восстановить портальный печеночный кровоток. Она заключается в наложении шунта из аутовены между верхней брыжеечной и левой ветвью воротной вены. Данное вмешательство можно считать радикальным способом лечения ПФПГ.

Техника операции: по ходу круглой связки печени в ее паренхиме выделяют левую ветвь воротной вены. Для этого пересекают «паренхиматозный мостик» между 3-м и 4-м сегментами печени. Выделяют притоки к сегментам печени, просвет вены вскрывают. При обнаружении «идеальной» эпителиальной выстилки большого диаметра и интенсивного ретроградного кровотока планируют наложение шунта. Для этого ниже поджелудочной железы выделяют верхнюю брыжеечную вену. Далее производят забор внутренней яремной вены для аутовенозной вставки. При помощи этой вставки верхнюю брыжеечную вену анастомозируют с левой ветвью воротной вены (рис. 12).

Рис. 12. Операция мезентерико-портального шунтирования (Рекс–шунт): а — подпеченочный блок; б — Рекс-шунт: 1 — внутренняя яремная вена; 2 — верхняя брыжеечная вена; 3 — венозный мостик между долями печени; 4, 5, 6 — вены печеночных сегментов

МПШ возможно только у 15–20 % больных. Примерно у 2/3 пациентов тромбоз может распространяться на брыжеечную и левую ветвь воротной вены, что делает выполнение этой операции невозможным.

Трансплантация печени

Отношение к хирургическому лечению ПГ у детей с паренхиматозным поражением печени в течение последнего десятилетия радикально изменилось с внедрением в клиническую практику трансплантации печени.

Первую трансплантацию печени у собак выполнил в 1955 г. Welch.

В 1963 г. группа исследователей под руководством Starzl осуществила успешную трансплантацию печени у человека. С тех пор число трансплантаций печени неуклонно растет. К 1994 г. в США было оперировано 3450 больных. Выживаемость в течение года после плановой трансплантации печени у больных группы низкого риска составляет 90 %, а пятилетняя выживаемость 85%. В целом, по данным UNOS Scientific Registry data (1997), трехлетняя выживаемость при трансплантации печени составляет 73,6 %, а пятилетняя — 68,8 %. Улучшение результатов связано с более тщательным отбором больных, усовершенствованием хирургической техники и методов ведения послеоперационного периода, а также с более частым выполнением повторных трансплантаций в случае отторжения. Усовершенствование методов иммунодепрессивной терапии также благоприятно отразилось на результатах операции.

Однако использование трансплантации печени как метода выбора при лечении портальной гипертензии у детей ограничивается сложностью подбора донорской печени, осложнениями иммуносупрессивной терапии, развитием оппортунистических инфекций и лимфопролиферативных заболеваний.

В качестве доноров обычно привлекаются родители или другие близкие родственники, имеющие ту же группу и резус-фактор крови, что и ребенок, и совпадение при типировании минимум по одному классу антигенов. Для трансплантации используют 2–3 сегмента печени донора с анастамозом по Ру. Операционную рану в течение нескольких дней не закрывают, что позволяет путем повторных биопсий контролировать реакцию отторжения в раннем периоде. В острой стадии отторжения используют иммуносупрессию с помощью солумедрола. Поддерживающую имуносупрессию можно проводить такролимусом, стероидами, целцептом, циклоспорином. Обязательна антибактериальная терапия.

По тяжести состояния потенциальные реципиенты разделяются на группы низкого, умеренного и высокого риска. К сожалению, по мере ожидания операции состояние больного может ухудшаться, что обусловливает его переход в группу более высокого риска. У больных, относящихся к группе низкого риска, результаты лечения гораздо лучше, а стоимость его ниже, чем у больных группы высокого риска, которым в процессе ожидания требуется интенсивная терапия.

Одной из сложных задач является определение оптимальных сроков выполнения операции. У больных, находящихся в терминальном состоянии, шансы на успех минимальны, а больным, которые могут вести относительно нормальный образ жизни в течение длительного времени, операция может быть не показана.

Если ребенок имеет прогрессирующее заболевание печени, необходимо определить причину прогрессирования процесса и функциональный резерв печени для того, чтобы решить, необходима ли трансплантация печени на данный момент, либо возможно применение паллиативных методов эндоскопического лечения и селективного ПСШ. В первую очередь трансплантация печени показана пациентам с тяжелыми осложнениями ПГ, такими как кровотечения и гиперспленизм или гепатопульмональный синдром с прогрессирующей печеночной недостаточностью. Если у ребенка нет явлений печеночной недостаточности и в ближайшие несколько лет трансплантация печени ему не понадобиться, то эндоскопические методы лечения являются терапией первой линии и позволяют снизить риск гастроэзофагеального кровотечения и дождаться донорского органа.

Профилактика пищеводных кровотечений у больных портальной гипертензией

Большое значение в профилактике кровотечений у этой группы больных имеет проведение курсов многоэтапного медикаментозного лечения, включающего антациды, Н2-блокаторы, ингибиторы протонового насоса, антигистаминные препараты, гепатопротекторы. Лечение следует обязательно проводить в осенне-весенние периоды, когда происходит обострение портальной гастропатии. Кроме этого, детям с портальной гипертензией рекомендуется госпитализация 2 раза в год, диета и ограничение физических нагрузок.

Заключение

Вряд ли найдется другая болезнь, для лечения которой было бы предложено так много различных оперативных вмешательств, как для СПГ. Данное обстоятельство свидетельствует о чрезвычайной сложности и актуальности проблемы ПГ и о неудовлетворенности хирургов результатами лечения.

Выживаемость детей с ПГ улучшилась за последние десять лет. Это является результатом нескольких факторов: прогрессом в фармакологическом контроле активных гастроэзофагеальных кровотечений, повышением эффективности и безопасности эндоскопических методов лечения ГЭК, признание роли хирургических методов лечения (ПКА) и дальнейшее развитие трансплантологии.

Дальнейшее улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения детей с СПГ связано с углубленным изучением портальной гемодинамики и, таким образом, совершенствованием механизма отбора пациентов к хирургическому лечению. Выбор оптимального метода лечения, определение соответствующего оперативного пособия и прогнозирование результатов хирургического лечения тесно связаны с более точной объективизацией понятий портальной гемодинамики, коллатерального кровообращения, оценке резервных возможностей печени.

Самоконтроль усвоения темы

1. Для СПГ характерны все следующие симптомы:

а) расширение вен пищевода и желудка 1-2-й степени; высокое давление в воротной вене; градиент давления между верхней полой веной и воротной веной 5 мм рт. ст.; отсутствие гепатомегалии; отсутствие гиперспленизма; отсутствие асцита;

б) расширение вен пищевода 3-4-й степени; нормальное давление в воротной вене; градиент давления между верхней полой веной и воротной веной менее 2 мм рт. ст.; наличие гепатомегалии; начальные признаки гиперспленизма; отсутствие в анамнезе кровотечений из ВРВП; асцит;

в) ВРВ подслизистого слоя пищевода; высокое давление в воротной вене; градиент давления между верхней полой веной и воротной веной 12 мм рт. ст.; умеренно выраженная гепатоспленомегалия; кровотечения из ВРВП в анамнезе; отсутствие асцита;

г) отсутствие ВРВП; сниженное давление в воротной вене; градиент давления между верхней полой веной и воротной веной 7 мм рт. ст.; начальные признаки гиперспленизма; отсутствие кровотечений из вен пищевода в анамнезе; асцит;

д) расширение вен пищевода и желудка от 1-й до 4-й степени; высокое давление в воротной вене; градиент давления между верхней полой веной и воротной веной 10-12 мм рт. ст.; гепатоспленомегалия; признаки гиперспленизма; в анамнезе кровотечения из ВРВ пищевода и желудка; наличие асцита.

2. Стадии течения СПГ:

а) начало, стабилизация, субкомпенсация, разрешение;

б) компенсация, субкомпенсация, стабилизация;

в) начало, компенсация, субкомпенсация, стабилизация, разрешение;

г) компенсация, субкомпенсация, декомпенсация;

д) компенсация, субкомпенсация, декомпенсация, разрешение.

3. В диагностическую программу СПГ входят следующие методы обследования:

а) анамнез, биохимический анализ крови, обзорная рентгенограмма органов брюшной полости и грудной клетки в двух проекциях, пункция селезенки, ирригография, цистоскопия, радиоизотопное исследование печени, ФГДС;

б) анамнез, обзорная рентгенограмма органов брюшной полости и грудной клетки в двух проекциях, пункция селезёнки, пункция печени, радиоизотопное исследование почек и печени, УЗИ органов брюшной полости, костномозговая пункция, цитологическое исследование пунктата костного мозга;

в) анамнез, общий и биохимический анализы крови, рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка, спленопортография, пункция селезёнки, пункция печени, радиоизотопное исследование почек и печени, УЗИ органов брюшной полости, костномозговая пункция, цитологическое исследование пунктата костного мозга;

г) анамнез, общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка, спленопортография, радиоизотопное исследование печени, пункция печени, цитологическое исследование пунктата костного мозга;

д) анамнез, общий и биохимический анализы крови, рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка, спленопортография, пункция селезёнки, пункция печени, радиоизотопное исследование почек и печени, УЗИ органов брюшной полости, костномозговая пункция, цитологическое исследование пунктата костного мозга, ирригография, ректоскопия.

4. Виды гемодинамического блока при СПГ:

а) надпеченочный, внепеченочный, сочетанный, комбинированный;

б) сочетанный, подпеченочный, надпеченочный, комбинированный;

в) комбинированный, внутрипеченочный, сочетанный, надпеченочный;

г) надпеченочный, внутрипеченочный, подпеченочный, комбинированный;

д) сочетанный, подпеченочный, надпеченочный, комбинированный, внутрипеченочный.

5. Алгоритм мероприятий для остановки кровотечения из ЖКТ:

а) постановка зонда Блэкмора, назначение викасола, аминокапроновой кислоты, холод на живот, высокие очистительные гипертонические клизмы, биохимический и общий анализы крови, КЩС, мониторинг АД, ЧД, ЧСС;

б) мониторинг АД, ЧД, ЧСС, катетеризация кубитальной вены с постановкой катетера, постановка зонда Блэкмора, назначение викасола, аминокапроновой кислоты, холод на живот, биохимический и общий анализы крови, КЩС;

в) катетеризация югулярной и подключичных вен с постановкой катетеров, мониторинг АД, ЧД, ЧСС, постановка зонда Блэкмора, назначение викасола, аминокапроновой кислоты, холод на живот, биохимический и общий анализы крови, КЩС;

г) катетеризация югулярной и подключичных вен с постановкой катетеров, мониторинг АД, ЧД, ЧСС, назначение инфузионной и гемотрансфузионной терапии (свежезамороженная плазма, отмытые эритроциты), назначение октреотида, викасола, контрикала, антибиотиков, холод на живот, зонд в желудок;

д) катетеризация югулярной и подключичных вен с постановкой катетеров, мониторинг АД, ЧД, ЧСС, общий и биохимический анализы крови, КЩС, зонд в желудок с введением ледяной аминокапроновой кислоты, холод на живот, назначение инфузионной и гемотрансфузионной терапии (свежезамороженная плазма, отмытые эритроциты), титрование октреотида в возрастной дозировке, назначение викасола, контрикала, антибиотиков, оральное и внутривенное назначение антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонового насоса, высокие очистительные гипертонические клизмы, постановка зонда Блэкмора;

е) катетеризация югулярной и подключичных вен с постановкой катетеров, мониторинг АД, ЧД, ЧСС, назначение инфузионной и гемотрансфузионной терапии (свежезамороженная плазма, отмытые эритроциты), назначение октреотида, викасола, контрикала, антибиотиков, холод на живот, зонд в желудок, постановка зонда Блэкмора, биохимический и общий анализы крови.

6. Правила и особенности постановки зонда Блэкмора у детей с СПГ при кровотечении из ВРВ пищевода и желудка:

а) ввести зонд через ротоглотку, седатировать ребенка, создать давление в пищеводном баллоне до 60-70 мм рт. ст., а в желудочном баллоне — 30-40 мм рт. ст., подтянуть зонд кверху, фиксировать к носогубному треугольнику пластырем, время первой экспозиции зонда — 6 ч;

б) ввести зонд через ротоглотку, седатировать ребенка, создать давление в пищеводном баллоне 20-30 мм рт. ст., а в желудочном баллоне — 30-40 мм рт. ст., подтянуть зонд кверху, фиксировать к носогубному треугольнику пластырем, время первой экспозиции зонда — 12 ч;

в) ввести зонд через носоглотку, седатировать ребенка, создать давление в пищеводном баллоне 20-30 мм рт. ст., а в желудочном баллоне — 30-40 мм рт. ст., подтянуть зонд кверху, не фиксировать зонд к носогубному треугольнику пластырем, время первой экспозиции зонда — 1 ч;

г) седатировать ребенка, ввести зонд через носоглотку, создать давление в желудочном баллоне 40-60 мм рт. ст., подтянуть зонд ко входу в пищевод и удерживать в натянутом состоянии , натяжение при необходимости поддерживать при помощи груза массой до 100 г, в пищеводном баллоне создать давление до 40 мм рт. ст., время постоянной экспозиции — 8 ч.

7. Медикаментозные препараты, используемые для остановки кровотечения из ВРВ пищевода и желудка у детей с СПГ:

а) октреотид, сандостатин, соматостатин, терлипрессин;

б) викасол, хлористый кальций, контрикал, тиссукол;

в) добутамин, верошпирон, папаверин, оксибутират натрия;

д) анальгин, папаверин, дибазол, берлиприл.

8. Хирургические методики, используемые для лечения СПГ у детей:

а) резекция кардиального отдела желудка, наддиафрагмальное реанастомозирование пищевода, пилоромиотомия, деваскуляризация желудка;

б) спленэктомия, портокавальное шунтирование, резекция доли печени;

в) спленоренальный анастомоз, мезентерико-портальный анастомоз (рекс-шунтирование), транссекция пищевода.

9. Профилактика кровотечений и диспансерное наблюдение за детьми с СПГ:

а) переливание крови и свжезамороженной плазмы, назначение антацидов, диета, назначение дибазола, папаверина, Н2-блокаторов; госпитализация 1 раз в год для обследования;

б) госпитализация 2 раза в год, переливание крови и свежезамороженной плазмы, назначение антацидов, диета, назначение дибазола, папаверина, Н2-блокаторов;

в) госпитализация 2 раза в год, диета, ограничение физических нагрузок, в осенне-весенний период назначение антацидов, блокаторов Н2-рецеп- торов, ингибиторов протонового насоса.

Ответы: 1 — д; 2 — г; 3 — г; 4 — г; 5 — г; 6 — г; 7 — а; 8 — в; 9 — в.

Детская ультразвуковая диагностика. Учебник. т.2. Уронефрология - Пыков М. И.

Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 3. Неврология. Сосуды головы и шеи - Пыков М. И.

Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология - Пыков М. И.

Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы - Пыков М. И.

Измерения в детской ультразвуковой диагностике: Справочник - Пыков М. И.

Лекция для врачей "Слинговая операция при недержании мочи у женщин: золотой ли стандарт?" Лекцию для врачей проводит врач-уролог, доктор медицинских наук Шкарупа Дмитрий Дмитриевич

Книга автора лекции, врача-уролога, доктора медицинских наук Шкарупы Дмитрия Дмитриевича

Опущение (выпадение) матки, влагалища, мочевого пузыря. Причины. Лечение. Операция (врач-уролог, д. м. н. Д. Д. Шкарупа)

Хирургические сетки в лечении выпадения матки и недержания мочи. Лекция для врачей (врач-уролог, д. м. н. Д. Д. Шкарупа)

Недержание мочи при напряжении у женщин, причины. Лечение недержания мочи при напряжении (врач-уролог, д. м. н. Д. Д. Шкарупа)

Дополнительный материал

В настоящее время главные приоритеты в хирургическом лечении стрессового недержания мочи, несомненно, принадлежат слинговым операциям. Это связано с возможностью создания адекватной уретральной поддержки и коррекцией гиперподвижности пузырно-уретрального сегмента. Главной целью хирургических вмешательств данного типа является восстановление достаточной резистентности уретры, предотвращающей утечку мочи при напряжении. При этом в идеале должно сохраняться самостоятельное мочеиспускание без признаков уретральной обструкции и гиперактивности детрузора.

Слинг (от англ. sling — праща, петля) представляет собой ленту вариабельной длины и ширины, которая проводится под средней частью уретры или под везико-уретральным сегментом. Концепция слинговой хирургии была внедрена в клиническую практику R. Goebell еще в 1910 г. С тех пор предложено множество модификаций этой операции, касающихся прежде всего путей проведения и способов фиксации ленты. Для формирования слинга используются как органические (апоневроз прямых мышц живота, широкая фасция бедра, стенка влагалища, круглая связка матки, дермальный трансплантат, лиофилизированная твердая мозговая оболочка, лиофилизированный перикард), так и синтетические материалы (политетрафторэтилен, силикон, мерсилен, полиэтилен, полипропилен).

Наиболее распространенная в настоящее время методика пубо-уретральной слинговой операции включает использование надлобкового и вагинального доступа с фиксацией слинговых лигатур на апоневрозе прямых мышц живота путем их завязывания. Многие специалисты для проведения лигатур предпочитают применять различные игольчатые или троакарные проводники. Для большей надежности и улучшения отдаленных результатов некоторые хирурги выполняют фиксацию слинга непосредственно к лонной кости.

В 1990 г. Р Petros и U. Ulmsten выдвинули теорию о важной физиологической роли позадилонного фиксирующего механизма (пубо-уретральные связки), связанного со слоем соединительной ткани, располагающейся между влагалищем и уретрой. При этом в 1996 г. была предложена операция TVT, предусматривающая проведение синтетического слинга в надлобковую область со свободной фиксацией в тканях без какого-либо натяжения. За десять лет своего существования эта операция завоевала множество приверженцев среди врачей и была выполнена более чем у 600 тыс. пациенток . Не так давно группой французских авторов во главе с Е. Delorme был описан трансобтураторный путь установки ленты, при котором также применяется свободная фиксация без натяжения. Этот подход уже пользуется большой популярностью благодаря своей эффективности и меньшему, чем при, количеству осложнений. С целью редукции осложнений, связанных с проведением троакаров в позадилонном пространстве, N. Daher et al. в 2003 г. опубликовали результаты предлонной TVT техники. Совсем недавно предложена фиксация слинговой петли к заднее-нижней поверхности лонных костей.

Несмотря на общие хорошие результаты слинговой хирургии, все же существуют проблемы, вызванные неправильным выбором степени натяжения ленты. Недостаточное натяжение приводит к неудовлетворительному результату операции либо только к частичному улучшению. Излишнее натяжение является причиной обструктивной симптоматики и гиперактивности мочевого пузыря, а в ряде случаев приводит к стойкой задержке мочеиспускания. При использовании синтетических материалов сильное натяжение слинга может сопровождаться эрозией уретры, вплоть до проникновения ленты в полость мочевого пузыря.

Нужно учитывать, что для коррекции всех перечисленных проблем, как правило, необходимо повторное оперативное вмешательство, поскольку стандартные слинговые процедуры не предусматривают проведения послеоперационной регуляции натяжения.

Проблемы, связанные с эмпиричностью степени натяжения слинга

Большая часть специалистов не рекомендуют завязывать слинг сильно: в случае выполнения пубоуретрального слинга между завязанными лигатурами и апоневрозом прямых мышц живота должно проходить два пальца, при операциях ТVТ или ТОТ пространство между слинговой лентой и уретрой должно свободно пропускать кончик мизинца или указательного пальца.

Недостаточное натяжение. Общий уровень успеха непосредственно после выполнения современных модификаций слинговых процедур в среднем составляет 90 %, но снижается до 80 %-85 % при более длительном наблюдении — 12-24 мес [8]. В 4 %-10 % случаев отмечается персистирование недержания на фоне определенного улучшения. Тем не менее необходимо объективно констатировать, что примерно у 10 % пациенток имеет место либо неудовлетворительный, либо недостаточно хороший результат. Концепция свободной фиксации без натяжения оказывается правильной в большинстве ситуаций, но у ряда больных коррекция только уретральной поддержки является недостаточной. У пациенток с тяжелыми изменениями сфинктерного аппарата требуется дополнительная компрессия уретры посредством слинга. При этом в операционной весьма сложно выбрать необходимую степень натяжения, так как пациентка находится в горизонтальном положении и не имеет возможности оценить результат операции. Для объективной и правильной констатации положительного или отрицательного исхода этого хирургического вмешательства необходимо, чтобы женщина длительное время находилась в вертикальном положении и чтобы у нее была возможность проверить адекватность удержания на фоне своей привычной физической нагрузки и привычного образа жизни. Поэтому ошибка в определении интенсивности натяжения может быть исправлена в подавляющем большинстве случаев лишь с помощью еще одной операции, результат которой также сложно прогнозировать.

Излишнее натяжение. Необходимо отметить, что различные проявления дисфункции мочеиспускания в послеоперационном периоде характерны для любого вида хирургического лечения недержания мочи. Как уже указывалось выше, излишнее натяжение слинговой ленты приводит к трем главным проблемам: обструктивной симптоматике, гиперактивности детрузора и к атрофии или эрозии уретры. Среди урологов, занимающихся хирургией недержания мочи, хорошо известен тезис — все хотят получить хороший результат в плане удержания мочи, но никто не хочет столкнуться с обструктивной симптоматикой после операции.

Вместе с тем необходимо отметить, что частота временной задержки мочеиспускания, требующей катетеризации на протяжении от нескольких дней до нескольких недель, варьирует от 2,0 до 19,5 %. Сводная литературная статистика свидетельствует, что 23-50 % пациенток не способны мочиться непосредственно после операции. Стойкая задержка мочи наблюдается у 0,3-4,9 % больных. В частности, R. Abouassaly et al. описали обструктивную симптоматику у 19,5 % из 241 больной после операции ТVТ; у 68 % из них мочевая ретенция отмечалась на протяжении менее 48, а у 32 % — более 48 ч.

Операции, проводимые по поводу стойкой задержки мочи (уретролизис, рассечение, удлинение слинга), в 10-50 % случаев заканчиваются возникновением рецидива недержания. В крупном исследовании Е. Laurikainen, Р Kiilholma, включавшем 9040 пациенток, оперированных по методике ТVТ в 56 различных финских больницах, проведен детальный анализ результатов лечения у 50 больных (0,6 %), у которых потребовалось рассечение ленты из-за стойкой задержки мочи. При этом сохранение удержания без признаков ретенции было зафиксировано всего лишь в 49 % случаев. Авторы рекомендуют выполнять операцию только под местной анестезией, так как при этом сохраняется возможность проведения кашлевой пробы. Обструкция уретры чаще возникает при использовании классической пубо-уретральной слинговой методики или операции ТVТ, чем при трансобтураторном слинге. Это связано с более острым углом охвата уретры слинговой лентой.

Учитывая серьезность влияния обструктивных проблем на качество жизни пациенток, некоторые исследователи попытались идентифицировать факторы риска возникновения задержки мочи после операции. В частности, I. K. Barron et al. пришли к выводу, что пациентки с тремя и более родами в анамнезе, давлением утечки при пробе Вальсальвы более 60 см. вод. ст. и высоким дооперационный уровнем беспокойства имеют низкую вероятность мочевой ретенции непосредственно после операции. H. A. M. Vervest et al. к факторам риска относят существование проблем с мочеиспусканием до операции, а также одновременное хирургическое вмешательство по поводу пролапса.

Послеоперационная задержка мочи далеко не всегда объясняется излишней компрессией уретры слингом. Среди причин этого осложнения выделяют отек парауретральных тканей, повышенную сократимость гладкомышечного сфинктера, недостаточную релаксацию поперечно-полосатого сфинктера и супрессию сократительной способности детрузора.

Возникновение de novo ирритативной симптоматики обнаруживается у 0-26 % пациенток. Причины этого явления изучены плохо. Считается, что гиперактивность детрузора может быть обусловлена выделением парауретральных тканей, наличием слинга, но в большинстве случаев ее выраженность четко коррелирует со степенью обструкции мочеиспускания.

Эрозии уретры и/или мочевого пузыря — проблема, весьма характерная для использования синтетических слингов. Она опосредована трофическими изменениями тканей и излишним давлением ленты. Хотя современные методики, не использующие натяжения слинга, редко сопровождаются эрозией нижних мочевых путей, это осложнение описано в большинстве крупных отчетов, посвященных оценке результатов данного типа хирургии [8].

Методы регуляции натяжения слинга

Оптимизация ранних и отдаленных результатов слинговой хирургии прежде всего подразумевает правильный выбор степени натяжения слинга во время операции и возможность его коррекции в ранние и поздние сроки после операции.

Интраоперационные методики. Е. J. McGuir et al. предложили завязывать слинговые лигатуры таким образом, чтобы между ними и апоневрозом свободно проходили два пальца. U. Ulmsten, разработавший концепцию свободной ленты, рекомендовал устанавливать слинг без натяжения, чтобы между ним и уретрой проходил кончик пальца. Е. S. Rovner et al. для определения нужной степени натяжения использовали ригидный цистоскоп. После введения инструмента в уретру его смещали на 30° вниз по отношению к уретральной оси и только после этого затягивали лигатуры. Оригинальный способ был представлен в 1998 г. Т. Yamada et al.. В качестве главного критерия нужной степени натяжения они предложили значение 90° заднего пузырноуретрального угла, измеренного при интраоперационной ультрасонографии.

J. M. Choe для решения этой задачи разработал специальную скорректированную по массе тела пациентки номограмму. После выведения слинговых лигатур на апоневроз на них накладываются гемостатические зажимы, служащие маркерами натяжения. Например, если масса пациентки идеальна, то зажим накладывают на 2 мм выше апоневроза и после этого свободно завязывают лигатуры. Если масса превышает идеальную на 25 кг, то фиксирующий зажим устанавливают в 4 мм от апоневроза прямых мышц живота. При избытке массы более 50 кг инкремент между зажимом и апоневрозом должен составлять 6 мм.

Несмотря на то что перечисленные рекомендации в ряде случаев помогают хирургу угадать нужную степень натяжения, нельзя не отметить их эмпиричность и субъективность. Ни один врач не может быть уверен в оптимальном результате операции, полагаясь лишь на пред- или интраоперационные критерии натяжения слинга. Все это привело к необходимости разработки новых методик регуляции натяжения в ближайшие и отдаленные сроки после хирургического вмешательства.

Послеоперационные методики. В 2003 году X. Iglesias, M. Espuna представили результаты новой техники — пубоуретрального слинга со специальным имплантатом, позволяющим регулировать натяжение лигатур после операции. Это устройство было названо Remeex (Mechanical External Regulation; Neomedic International). Оно состоит из трех частей:

варитензора (собственно механизм регуляции, сконструированный из полипропилена и титана);

манипулятора (ключ к варитензору, вращение которого по часовой стрелке приводит к усилению натяжения, а против часовой стрелки — к его ослаблению);

разъединителя (помогает удалить манипулятор после регуляции).

Установка Remeex осуществляется следующим образом. После выведения на апоневроз слинговых лигатур последние проводятся в варитензор и прочно завязываются. Затем вращением манипулятора по часовой стрелке варитензор опускают таким образом, чтобы между ним и апоневрозом прямых мышц живота свободно помещались два пальца (3 см). После этого надлобковая рана ушивается. На следующий день, после удаления уретрального катетера, проверяется уровень удержания и остаточной мочи. По необходимости, вращая манипулятор, увеличивают или уменьшают степень натяжения лигатур. После достижения желаемого результата манипулятор удаляется с помощью разъединителя. На апоневрозе остается варитензор, фиксирующий лигатуры. Процедуры регуляции можно повторять под местной анестезией по прошествии длительного времени после операции.

Однако этот вопрос еще недостаточно изучен и требует накопления дальнейшего опыта данных операций. Не совсем ясно, насколько элементы варитензора совместимы с тканями организма при длительном нахождении имплантата в подкожной клетчатке. По предварительным данным Neomedic International, среди 750 пациентов, которым была установлена система Remeex, отторжение устройства зафиксировано лишь у 5 человек (0,67 %). Среди 21 пациентки из группы X. Iglesias, M. Espuna задержка мочи не была отмечена ни в одном из наблюдений, а необходимость в усилении натяжения слинга возникла в 10 случаях.

В 2002 г. группой харьковских урологов, включая и автора данной статьи, была разработана альтернативная трубчатая система регуляции послеоперационного натяжения слинговых лигатур. Это устройство носит название «Харьковской антенны». Патент на изобретение был оформлен в 2005 г.. Система «Харьковская антенна» состоит из двух тефлоновых или полипропиленовых трубок различных диаметров (8 и 10 Ch) и длины (зависит от толщины подкожной жировой клетчатки пациентки). Установка устройства и собственно регуляция осуществляются следующим образом. После выведения на апоневроз слинговых лигатур последние проводят через просвет трубки большего диаметра с помощью прямой хирургической иглы. Слинг при этом не натягивают. Лигатуры фиксируют путем введения трубки меньшего диаметра в просвет трубки большего диаметра. Надлобковую рану послойно ушивают. При этом конец фиксирующей системы выводят над кожей. На следующие сутки удаляют уретральный катетер и оценивают степень удержания мочи и наличие остаточной мочи. При возникновении эпизодов утечки мочи лигатуры подтягивают, предварительно вынув трубку меньшего диаметра из просвета большей. Фиксацию необходимой степени натяжения также осуществляют введением одной трубки в другую. В ситуации мочевой ретенции натяжение лигатур ослабляют таким же образом. Регуляцию можно проводить на протяжении 2-3 нед. после восстановления привычной физической активности. Удаление фиксирующей системы выполняют с помощью наложения хирургического зажима на лигатуры ниже проксимального конца большой трубки. Это позволяет сохранить необходимую степень натяжения слинга. Затем меньшую трубку удаляют из просвета большей. 

Слинговые лигатуры окончательно завязывают над апоневрозом, а зажим удаляют.

С 2002 по 2007 г. с помощью данной методики было прооперировано 40 пациенток, страдавших
стрессовым недержанием мочи 2-й и 3-й степени. При этом мы не зафиксировали выраженной
обструктивной симптоматики ни в одном из наблюдений. Регуляция осуществлялась в среднем
на протяжении 10 дней (от 3 до 60 дней). Количество эпизодов регуляции варьировало от 0 до
7 (в среднем 2). Необходимость в осуществлении дозированного усиления натяжения слинга имела место у 22 пациенток.
В сравнении с системой remeex «Харьковская антенна» имеет следующие преимущества:
данное устройство устанавливается на определенное время (как правило, ранний послеопе-
рационный период) и не требует оставления постоянного имплантата;

«антенна» может быть легко собрана из под-ручных материалов (тефлоновые нефростомические бужи, системы для внутривенных инфузий), что делает ее доступной для каждого врача и пациента;

для выполнения регуляции не требуются вскрытия раны и анестезии.

С другой стороны, система Remeex обладает несомненным приоритетом, заключающимся в возможности регуляции через несколько лет после операции.

Таким образом, послеоперационная регуляция натяжения слинга — наиболее перспективное средство коррекции этой проблемы. Данный подход наиболее оправдан у пациенток с выраженным дефицитом внутреннего сфинктера и тяжелой степенью недержания, а также у больных с рецидивными формами недержания мочи.

Лекция для врачей "Недержание мочи при напряжении у женщин, причины. Лечение недержания мочи при напряжении." Лекцию для врачей проводит врач-уролог, доктор медицинских наук Шкарупа Дмитрий Дмитриевич

Книга автора лекции, врача-уролога, доктора медицинских наук Шкарупы Дмитрия Дмитриевича

Опущение (выпадение) матки, влагалища, мочевого пузыря. Причины. Лечение. Операция (врач-уролог, д. м. н. Д. Д. Шкарупа)

Хирургические сетки в лечении выпадения матки и недержания мочи. Лекция для врачей (врач-уролог, д. м. н. Д. Д. Шкарупа)

Слинговая операция при недержании мочи у женщин: золотой ли стандарт? (врач-уролог, д. м. н. Д. Д. Шкарупа)

Дополнительный материал 

Недержание мочи у женщин (нехирургическое лечение)

Недержание мочи у женщин не приводит к инвалидности и смерти, но причиняет несомненные физические и психологические страдания. Качество жизни пациенток резко снижается — бесконтрольное выделение мочи и связанный с этим неприятный запах становятся причиной стыда и социального отчуждения. Женщины стараются избегать общения с коллегами, подругами и близкими людьми. Самоизоляция от общества способна провоцировать тревожно - депрессивные расстройства психики вплоть до тяжёлых неврозов.

Усугубляет деликатную проблему и то, что большинство больных не обращаются за помощью, ошибочно полагая это состояние слишком интимным или списывая всё на «возраст». Дело в том, что какой области гинекологии и урологии ни коснись, тут же всплывает тема недостаточной информированности пациенток о своих болезнях и современных способах их лечения. Тем не менее, если говорить о клинических проявлениях столь распространённых пролапсов тазовых органов, то недержание мочи выступает часто единственным признаком, нарушающим качество жизни женщины. Именно поэтому при разговоре о лечении мочевой инконтиненции в первую очередь встаёт вопрос о возможности устранения её основной причины — пролапса гениталий. Вот почему для акушера-гинеколога столь важно чётко осознавать связь этих двух патологических состояний и единство лечебных подходов.

Недержание мочи у женщин не приводит к инвалидности и смерти, но причиняет несомненные физические и психологические страдания.

Качество жизни пациенток резко снижается — бесконтрольное выделение мочи и связанный с этим неприятный запах становятся причиной стыда и социального отчуждения. Женщины стараются избегать общения с коллегами, подругами и близкими людьми.

Классификация недержания мочи

Императивное недержание мочи

При императивном, или ургентном, недержании (гиперактивный мочевой пузырь) пациентка испытывает внезапные и сильные позывы к мочеиспусканию, при которых она не способна удержать мочу. Причиной выступает чрезмерное возбуждение мышц стенки мочевого пузыря (детрузора) — повышенная сократительная активность при дискоординации сокращений гладкомышечных клеток.

Императивное недержание мочи может быть вызвано заболеваниями головного или спинного мозга, эндокринными нарушениями, воспалительными процессами или повреждениями стенки мочевого пузыря.

Стрессовое недержание мочи

Стрессовое недержание мочи (при напряжении) — неконтролируемая потеря мочи, возникающая при повышении внутрибрюшного давления во время физической нагрузки, чихания, кашля, смеха, при перемене положения тела, натуживании. При этом пациентка не испытывает позывов к мочеиспусканию.

Основными причинами стрессового недержания мочи считают несостоятельность тазового дна и пролапсы гениталий, когда исчезает опора для мочевого пузыря и возникает патологическая подвижность его шейки и мочеиспускательного канала.

Это самый распространённый тип недержания мочи у женщин, на его долю приходится свыше 40% всех случаев мочевой инконтиненции. Большинство страдающих от него пациенток находятся в возрасте от 30 до 50 лет — наиболее социально активная часть женского населения. Тем не менее с возрастом количество пациенток не уменьшается. Ещё в 1982 году Эдвардом Мак-Гиром (E.J. McGuire) была предложена довольно простая и доступная каждому специалисту классификация наиболее распространённых типов анатомических изменений при стрессинконтиненции.

I тип — дислокация (опущение) неизменённого мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря.

II тип — дислокация неизменённого мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря в сочетании с цистоцеле и ректоцеле. 

III тип — нарушение структуры мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря вследствие повреждения гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера.

Неосознанное недержание мочи

Неосознанное или рефлекторное недержание мочи (парадоксальная ишурия) вызвано нарушением проведения нервных импульсов от центральных нервных структур к мочевому пузырю. Даже при полном мочевом пузыре у пациентки не возникает желания помочиться. При достижении мочевым пузырём определённого предела объёма он опорожняется рефлекторно.

Непрерывное подтекание мочи

Постоянное неконтролируемое подтекание мочи обусловлено несостоятельностью сфинктерного аппарата мочеиспускательного канала вследствие нарушенной нервной проводимости. Кроме того, непрерывное подтекание мочи возможно из-за утраты сократительной способности детрузора, вследствие чего мочевой пузырь перерастягивается и в нём скапливается больше жидкости, чем в норме, а это резко повышает гидростатическое давление в мочевыводящих путях.

Ночное недержание мочи

Под термином «энурез» понимают недержание мочи во время сна. Это заболевание диагностируют только у пациентов старше 5 лет, у которых рефлекс удержания мочи уже сформирован. Ночное недержание мочи бывает первичным, если развивается с рождения, или вторичным, если возникает в более позднем возрасте.

Причины энуреза разнообразны:

• незрелость мочевыводящей системы;

• заболевания головного и спинного мозга;

• генетическая предрасположенность;

• неврозы и психотравмирующие ситуации;

• инфекционные и воспалительные заболевания мочеполовой сферы;

• эндокринные нарушения.

Подтекание мочи после завершения мочеиспускания

Это нарушение связано с несостоятельностью детрузора. Сила мышечных сокращений оказывается недостаточной для полного опорожнения мочевого пузыря, из-за чего в нём после мочеиспускания остаётся ещё некоторое количество жидкости. Под действием гравитационных сил она постепенно выделяется наружу, а ослабленный сфинктерный аппарат не способен эффективно этому противостоять. К подтеканию мочи после окончания естественного мочеиспускания могут приводить:

• опухоли или сужения мочеиспускательного канала;

• инфекции мочевыводящих путей;

• слабость мышц тазового дна;

• перенесённые операции на органах малого таза;

• морбидное ожирение;

• грыжи межпозвонковых дисков и повреждения спинного мозга;

• нарушения мозгового кровоснабжения.

Для женщин наиболее характерны три типа недержания мочи: императивное, стрессовое и смешанное. Стрессовое чаще встречают у молодых женщин, а смешанные формы — у пациенток в перименопаузе и менопаузе.

Стрессовое недержание мочи — неконтролируемая потеря мочи, возникающая при повышении внутрибрюшного давления во время физической нагрузки, чихания, кашля, смеха, при перемене положения тела, натуживании. Это самый распространённый тип недержания мочи у женщин (свыше 40% всех случаев мочевой инконтиненции).

Пролапс гениталий и стрессовое недержание мочи

Очевидно, что при всём многообразии видов недержания мочи, в сферу ответственности акушера-гинеколога попадают далеко не все. И главный из них — стрессовое недержание мочи в связи с пролапсами органов малого таза. Однозначного объяснения непосредственной причины этого состояния нет: уже много лет об этом дискутируют врачи и морфологи всего мира. А обилие предположений — верный признак того, что неуловимая истина где-то рядом, и не исключено, что патологический процесс — многофакторный.

К факторам риска пролапса органов малого таза относят: беременность и роды, акушерскую травму промежности, системную дисплазию соединительной ткани, инфантилизм, изменения связочного аппарата матки, нарушения иннервации и кровообращения тазового дна, тяжёлый физический труд и особенности конституции.

Как бы то ни было, большинство исследователей сходятся во мнении, что пусковым моментом пролапсов органов малого таза выступает нарушение нормальной анатомии и топографии тазовых органов, в первую очередь, системы, подвешивающей и фиксирующей матку.

Тазовое дно служит опорой для матки, мочевого пузыря и прямой кишки. Основная нагрузка по удержанию органов малого таза ложится именно на мышечный слой тазового дна, в частности на его главный «каркасный» элемент — мышцы, поднимающие задний проход (mm. levatoris ani). Если их целостность нарушена, а, значит, снижен тонус, мускульные сокращения дискоординированы, то результатом становятся опущение стенок влагалища и дислокация тазовых органов. При пролапсе матки, нередко, наблюдают содружественное опущение основания мочевого пузыря вкупе с уплощением везикоуретрального угла, недостаточностью запирательного аппарата и, что закономерно, недержанием мочи.

Всё больший вес в среде специалистов приобретает теория системной дисплазии соединительной ткани, согласно которой именно дефекты синтеза коллагена становятся причиной несостоятельности тазового дна, и, соответственно, опущения половых органов. В пользу этой точки зрения говорит сочетание пролапса гениталий с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как миопия, плоскостопие, гипермобильность суставов, варикозная болезнь вен нижних конечностей, грыжи передней брюшной стенки, геморрой и т.д. С другой стороны, согласно данным обзора 2013 года, окончательные выводы о роли конкретных тканевых изменений делать рано, поскольку проведённые на эту тему исследования слишком различны по выборке пациенток и дизайну.

К факторам риска пролапса органов малого таза относят: акушерскую травму промежности, дисплазию соединительной ткани, инфантилизм, изменения связочного аппарата матки, нарушения иннервации и кровообращения тазового дна, тяжёлый физический труд.

Диагностика пролапсов

В целом пролапсы гениталий представляют собой грыжи диафрагмы таза, локализованные в области входа во влагалище. Диагноз пролапса гениталий ставят на основании физикального осмотра, функциональных проб, анализа жалоб, анамнеза и данных дополнительных методов обследования.

При изучении и описании пролапсов используют стандартизированную классификацию пролапса гениталий POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), с 2004 года с успехом применяемую в различных странах мира, в том числе в последние годы — в электронном виде. Эта классификация достаточно сложна в освоении, однако позволяет наиболее точно и полно определить степень опущения половых органов. Измерения проводят следующим образом.

Во влагалище пациентки вводят аппликатор с ватным тампоном на конце, ручка аппликатора градуирована сантиметровой шкалой. Прибор устанавливают на каждом из шести анатомических сегментов (рис. 1):

• Аа — дистальная часть передней стенки влагалища;

• Ар — проксимальная часть передней стенки влагалища;

• Ва — дистальная часть задней стенки влагалища;

• Вр — проксимальная часть задней стенки влагалища;

• С — шейка матки;

• D — задний свод влагалища.

Рис. 1. Анатомические ориентиры для определения степени пролапса тазовых органов.

Диагноз пролапса гениталий ставят на основании физикального осмотра, функциональных проб, анализа жалоб, анамнеза и данных дополнительных методов обследования.

Анатомическую позицию шести названных точек в норме определяют проксимальнее девственной плевы, при этом получают отрицательные значения (в сантиметрах). При расположении точек дистальнее девственной плевы записывают как положительное значение. Плоскость девственной плевы соответствует нулю.

Степень пролапса оценивают по расстоянию этих точек относительно плоскости входа во влагалище (плоскость hymen) при максимальном натуживании женщины.

В абсолютных величинах измеряют остальные три параметра:

• TVL — общая длина влагалища;

• GH — длина половой щели;

• PB — длина промежности.

В несколько упрощённом виде классификацию POP-Q можно представить так.

• Стадия 0 — нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр — все по –3 см; точки С и D имеют отрицательные значения.

• Стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до входа во влагалище на 1 см (значение до –1 см).

• Стадия II — наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена в промежутке от 1 см проксимальнее до 1 см дистальнее девственной плевы (от –1 до +1 см).

• Стадия III — наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости (больше чем +1 см); общая длина влагалища (TVL) уменьшена на 2 см.

• Стадия IV — полное выпадение. Наиболее дистальная часть выступает более чем на 1 см от плоскости (больше чем +1 см), а общая длина влагалища (TVL) уменьшена более чем на 2 см.

Как правило, диагностика пролапсов гениталий не представляет затруднений, а вот оценить расположение и работу смежных органов — мочевого пузыря и прямой кишки — бывает не так-то просто.

Диагностика недержания мочи

Чтобы правильно лечить мочевую инконтиненцию, необходимо точно дифференцировать тип и степень недержания мочи.

Для правильной постановки диагноза и выбора наиболее эффективного метода лечения необходимо:

• подтвердить факт недержания мочи и его тип;

• оценить анатомическое и функциональное состояние тазового дна любыми доступными способами;

• выявить или опровергнуть связь недержания мочи с дистопией тазовых органов.

Удачную классификацию степеней тяжести этого состояния предложил наш соотечественник, проф. Д.В. Кан в 1978 году, и её до сих пор активно применяют в нашей стране.

• I степень — минимальные потери мочи только при выраженном напряжении.

• II степень — недержание мочи при умеренных нагрузках (бег, физические упражнения).

• III степень — потери мочи при незначительном напряжении (ходьба) или даже в покое.

Дифференцировать наиболее распространённые типы — стрессовое и ургентное недержание мочи — можно при комплексном подходе, включающем как опрос, так и функциональные пробы. Тем не менее определить вектор диагностического поиска можно с помощью одного только опроса — в 2006 году группой исследователей из Великобритании под руководством проф. Поля Абрамса (Paul Abrams) в рамках работы Международного консультационного фонда по мочевой инконтиненции была предложена короткая анкета для пациенток с недержанием мочи (см. таблицу).

Проиллюстрировать и оценить мочевую инконтиненцию помогут функциональные пробы.

Кашлевая проба основана на связи кашлевых толчков с несостоятельностью внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала. Пациентке с полным мочевым пузырём (150–200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять (по три кашлевых толчка 3–4 раза с промежутками между сериями кашлевых толчков на полный вдох). Проба положительна, если при кашле выявлено подтекание мочи. Если истечения мочи не происходит, проводят другие тесты.

Проба с натуживанием (проба Вальсальвы). Женщине с полным мочевым пузырём в положении на гинекологическом кресле предлагают сделать глубокий вдох и, задержав дыхание, потужиться. Если при этом из мочеиспускательного канала выделяется моча, тест положительный. Характер потери мочи оценивают визуально и сопоставляют с силой и временем натуживания.

Одночасовой прокладочный тест (60-минутный шаговый тест). Сначала взвешивают сухую прокладку. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение 1 ч чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъём и спуск по лестнице). Через указанное время прокладку взвешивают повторно, и данные интерпретируют следующим образом:

• увеличение массы прокладки менее чем на 2 г — недержания мочи нет (I стадия);

• увеличение массы на 2–10 г — потеря мочи от слабой до умеренной (II стадия);

• увеличение массы на 10–50 г — выраженная потеря мочи (III стадия);

• увеличение массы более чем на 50 г — очень выраженная потеря мочи (IV стадия). «Стоп-тест». Стерильный физиологический раствор хлорида натрия в объёме 250–350 мл вводят через катетер в мочевой пузырь, затем пациентке предлагают помочиться. Женщину просят прекратить мочеиспускание максимум через 1–2 сек после появлении струи жидкости. Объём выделенной жидкости измеряют. Затем предлагают закончить мочеиспускание и проводят повторное измерение объёма.

Если в мочевом пузыре после остановки мочеиспускания остаётся более 2/3 введённой жидкости, то замыкательный механизм функционирует нормально, а меньше половины или даже третьей части — замедленно. Если в пузыре остаётся менее трети введённого физраствора, то механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены. Полное отсутствие тормозящих рефлексов отмечают, когда женщина вовсе не в состоянии остановить начавшееся мочеиспускания. Контролируемое самостоятельное прекращение мочеиспускания — признак физиологичного функционирования сфинктеров мочеиспускательного канала. Положительный результат пробы говорит об обратном — сфинктерной несостоятельности, а также может указывать на гиперактивность детрузора.

В некоторых клиниках при диагностике недержания мочи в ряде случаев используют уродинамический прибор для определения Давления Обратного Сопротивления Уретры (ДОСУ, или urethral retro-resistance pressure) — минимальное давление, которое требуется для открытия внутреннего сфинктера мочевого пузыря и поддержания его в раскрытом состоянии. Сведения о диагностической важности этого метода противоречивы.

Ультразвуковое сканирование с трёхмерной реконструкцией структуры тазового дна — относительно новый метод визуализации пролапса гениталий. Он неинвазивен, не требует введения рентгеноконтрастных веществ, отличается высокой чувствительностью и при необходимости позволяет проводить динамическое наблюдение. С помощью ультразвуковой реконструкции можно определять анатомические параметры: структуру и наличие разрывов и надрывов мышц тазового дна, расположение мочевого пузыря и матки относительно тазового дна, толщину стенки мочевого пузыря, его объём и количество остаточной мочи, величину уретровезикального угла, длину и диаметр мочеиспускательного канала в покое и при напряжении, состояние его сфинктерного аппарата и т.д. К сожалению, у больных с выраженным опущением матки и стенок влагалища изучение функции мочеиспускания затруднено из-за выраженной дислокации задней стенки мочевого пузыря, граничащей с влагалищем. При этом вправление генитальной грыжи не помогает диагностике, поскольку даёт искажённые результаты, поэтому при предоперационном обследовании больных с пролапсом тазовых органов оно не обязательно.

Биомеханика удержания мочи

Полноценность механизма удержания мочи зависит от степени раскрытия шейки мочевого пузыря, дислокации мочеиспускательного канала и ригидности его стенок.

Мышцы и фасции тазового дна, а также связочный аппарат мочевого пузыря и мочеиспускательного канала обеспечивают правильное взаиморасположение этих органов, необходимое для удержания мочи. Наибольшее значение имеет сохранение уретро-везикального угла и угла инклинации мочеиспускательного канала (рис. 2). Это одна из причин, по которым у здоровой женщины давление в мочеиспускательном канале всегда выше, чем в мочевом пузыре. Кроме того, сфинктерный механизм в покое всегда находится в состоянии мышечного тонуса, а детрузор мочевого пузыря, напротив, расслаблен.

В норме мочевой пузырь и проксимальный отдел мочеиспускательного канала расположены в малом тазу, поэтому при возрастании давления в брюшной полости оно одинаково воздействует на эти структуры. При напряжении мышц передней брюшной стенки и промежности внутрибрюшное давление повышается, при этом у здоровой женщины пропорционально возрастает давление в мочевом пузыре и мочевыводящих путях (сохраняется положительный уретрально-пузырный градиент давлений).

При стрессовом недержании мочи нарушена анатомия мочеполовой диафрагмы, угол между шейкой мочевого пузыря и проксимальным отделом уретры сглажен и не обеспечивает необходимой запирательной функции. При формировании цистоцеле может усиливаться раскрытие шейки мочевого пузыря, что нарушает работу его сфинктера. У пациенток со стрессовым недержанием мочи наружный и внутренний сфинктеры мочеиспускательного канала не могут противостоять давлению в мочевом пузыре, и градиент давлений оказывается обратным: внутриуретральное давление намного меньше внутрипузырного. Помимо этого, сокращения детрузора — как спонтанные, так и спровоцированные кашлем или другим физическим напряжением — говорят о компрометированном механизме трансмиссии внутрибрюшного давления.

Таким образом, полноценность механизмов удержания мочи в покое и при натуживании зависит от:

• топографии мочеполовой диафрагмы;

• работы мышечных структур мочевого пузыря и мочеиспускательного канала;

• с инхронности адаптации мочевого пузыря и мочеиспускательного канала к изменениям объёма мочи;

• передачи (трансмиссии) внутрибрюшного давления на мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Полноценность механизма удержания мочи зависит от степени раскрытия шейки мочевого пузыря, дислокации мочеиспускательного канала и ригидности его стенок.

Рис. 2. Схема топографических соотношений заднего уретровезикального угла (α) и угла инклинации уретры (β) в норме.

Лечение мочевой инконтиненции

Лечение мочевой инконтиненции, безусловно, заключается в устранении пролапсов органов малого таза как таковых, поскольку до самых выраженных стадий генитальных пролапсов именно недержание мочи остаётся практически единственным беспокоящим женщину симптомом. Если пациентка обратилась за помощью при появлении первых признаков мочевой инконтиненции и страдает заболеванием пока ещё в лёгкой степени, вполне эффективным может быть консервативное лечение.

• Поведенческая терапия — отказ от курения и употребления алкоголя, оптимизация физической активности, нормализация массы тела.

• Тренировка мышц тазового дна — метод обратной биологической связи, использование специальных аппаратных средств.

• Физиотерапия — электростимуляция мышц тазового дна.

• Менопаузальная гормонотерапия, α-адреномиметики, антихолиностеразные препараты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.

При пролапсах средней и тяжёлой степени вышеописанные консервативные методы оказываются неэффективными, необходима хирургическая коррекция стрессового недержания мочи. При I и II типах стрессовой инконтиненции по Мак-Гиру (McGuire) применяют различные варианты фиксации связочного аппарата тазовых органов или подвешивающие операции; их эффективность достигает 85%. При III типе выполняют слинговые операции, результативные у 78% женщин.

В настоящее время известно более 250 различных операций и их модификаций, выполняемых для коррекции анатомических нарушений при стрессовом недержании мочи у женщин, и их число с каждым годом только растёт. Это в очередной раз доказывает отсутствие универсального вида хирургического вмешательства у этих пациенток. К сожалению, количество неудовлетворительных исходов хирургического лечения стрессового и смешанного недержания мочи остаётся довольно высоким и составляет, по разным данным, от 15 до 51%.

Малоинвазивное инъекционное лечение мочевой инконтиненции

Лечение мочевой инконтиненции у молодых и соматически здоровых женщин не вызывает особых затруднений и при II и III степенях тяжести должно быть хирургическим. Однако существуют больные, которым оно не подходит:

пациентки с тяжёлыми экстрагенитальными заболеваниями;

нерожавшие женщины, планирующие беременность;

пациентки после лучевой терапии по поводу онкологических заболеваний половых органов;

отказывающиеся от хирургического лечения.

Качество жизни этих женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи, можно улучшить за счёт альтернативных малоинвазивных технологий, в частности инъекционного пери- либо трансуретрального введения объёмообразующих веществ на основе гиалуроновой кислоты.

Особенности строения женского мочеиспускательного канала (малая длина и незначительное число естественных изгибов) позволяют без затруднений пери- и трансуретрально вводить объёмообразующие вещества на основе гиалуроновой кислоты. Инъекционную иглу проводят периуретрально через переднюю стенку влагалища (рис. 3). Процедуру выполняют под местной анестезией в условиях дневного стационара. Эффективность инъекций сохраняется до 12 месесяцев — столь длительная ремиссия улучшает психоэмоциональное состояние женщины и способствует социальной реабилитации. За последние 5 лет инъекции объёмообразующих средств приобрели большую популярность у специалистов всего мира, занимающихся лечением мочевой инконтиненции.

Рис. 3. Схема введения имплантата (филлера].

Преимущество использования местной анестезии заключается в том, что появляется возможность интраоперационно оценить эффективность лечения при помощи функциональных проб. Введение объёмообразующих средств в подслизистый слой стенки мочеиспускательного канала в области наружного сфинктера улучшает сопоставление поверхностей слизистых оболочек при сокращении мышечных волокон.

Препарат вводят в подслизистый слой в двух и более позициях на одном уровне. Таким образом, недостаточность внутреннего сфинктера компенсируется восполнением дефицита мягких тканей в области наружного сфинктера; при этом возрастает внутриуретральное давление — один из главных механизмов удержания мочи, — и риск недержания мочи снижается.

Многочисленные мультицентровые исследования, обзоры и метаанализы свидетельствуют о безопасности использования современных инъекционных объёмообразующих препаратов на основе гиалуроновой кислоты у женщин со стрессовым недержанием мочи. При этом исследователи указывают на очень низкий риск побочных эффектов и адекватную переносимость процедуры большинством пациенток. Плюсы инъекционного метода лечения таковы:

• малая инвазивность;

• отсутствие необходимости общей анестезии;

• простота выполнения;

• отсутствие миграции препарата в тканях;

• сохранение достаточного объёма имплантата в течение года;

• биосовместимость и отсутствие местной воспалительной реакции.

Периуретральное введение разного рода веществ с целью создания «амортизационной подушки» для мочеиспускательного канала начали применять ещё с 1940 годов. За эти годы урологами и урогинекологами опытным путём были изучены объёмообразующие препараты как синтетической природы, так и естественного происхождения (гомогенизированная жировая ткань пациента, бычий коллаген, силикон, тефлоновая паста, дюрасфера и др.), и по сей день в клинической практике используют средства различного состава. Сегодня наиболее популярны временные, биодеградирующие имплантаты, и авторитетная организация FDA (США) в 2013 году подтвердила их высокую эффективность и безопасность. Частицы вводимых препаратов довольно крупные (диаметр не менее 80 мкм), что позволяет им не мигрировать из места введения, а длительный период биодеградации обеспечивает пролонгированный лечебный эффект. Современные объёмо-образующие вещества на основе гиалуроновой кислоты обладают высокой биосовместимостью, не вызывают иммунологической активности, и в области их введения не формируется фиброз.

В частности, по данным современных научных работ, объёмообразующие инъекционные препараты на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения безопасны, имеют низкую частоту развития побочных эффектов и длительный период действия. Нативная гиалуроновая кислота не годится для каркасной имплантации, поскольку её молекулы в тканях быстро деградируют. Для того чтобы это соединение приобрело устойчивость к распаду, как раз и проводят химическую стабилизацию. Стабилизированную гиалуроновую кислоту в виде бифазного препарата активно и с успехом используют в инъекционном лечении стрессового недержания мочи у женщин разных возрастов.

Структура бифазного препарата на основе гиалуроновой кислоты «Repleri №3», применяемого для инъекций при недержании мочи, весьма оригинальна: гранулы хорошо стабилизированной гиалуроновой кислоты окружает такая же кислота, но менее стабилизированная, и она служит транспортной средой, позволяя гранулам более эффективно заполнять пространство. После введения менее стабилизированная среда берёт на себя «удар» биодеградации, что замедляет распад гранул и позволяет им довольно продолжительное время выполнять свои гидрофильные функции. На втором (отсроченном) этапе приходит черёд биодеградации также и стабилизированных молекул.

Интересно, что препарат стимулирует синтез собственных молекул коллагена и предотвращает распад уже имеющихся, — получается, что не только само физическое присутствие гиалуроновой кислоты обеспечивает достаточный уровень внутриуретрального давления, но происходит также «работа на перспективу». Именно поэтому при повторных коррекциях количество вводимого препарата следует уменьшить с учётом сформировавшихся собственных коллагеновых соединений в местах инъекций.

Длительность эффекта коррекции зависит от качеств введённого препарата (концентрации и молекулярной массы гиалуроновой кислоты, степени её стабилизации), введённого объёма и индивидуальных особенностей пациентки. В среднем коррекция имплантатами «Repleri №3» сохраняется до 8–12 мес.

Осложнения от введения стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения бывают крайне редко, носят временный характер и, как правило, не требуют какого-либо специфического лечения. К ним относят микрогематому в месте введения, отёк и болезненность места инъекции. При введении больших объёмов препарата возможна задержка мочеиспускания из-за компрессии мочеиспускательного канала.

Противопоказаниями к применению объёмообразующих препаратов считают:

• декомпенсированный сахарный диабет;

• воспаление в области введения;

• повышенную индивидуальную чувствительность к гиалуроновой кислоте;

• предрасположенность к образованию келоидных рубцов;

• аутоиммунные заболевания;

• беременность и период лактации;

• нервно-эмоциональную лабильность, тяжёлые неврозы, другие психические расстройства.

Свойства гиалуроновой кислоты

Химическая структура гиалуроновой кислоты была впервые установлена в 1934 году в нью-йоркской лаборатории под руководством проф. Карла Мейера (Karl Meyer), выделившего её из стекловидного тела бычьего глаза. Гиалуроновая кислота состоит из дисахаридных единиц, образованных глюкуроновой кислотой и N-ацетилглюкозамином. Кроме стекловидного тела глаза, она входит в состав кожи, суставов, крови и соединительной ткани. Гиалуроновая кислота гидрофильна, одна её молекула способна связывать до 500 молекул воды, и основное предназначение этого соединения — удерживать в организме жидкость, обеспечивая нормальный водный баланс. Кроме того, гиалуроновая кислота формирует своеобразный каркас для внеклеточного матрикса, способствуя регенерации тканей при их повреждениях.

Гиалуроновую кислоту вырабатывают фибробласты, и у молодых людей её синтез, как правило, достаточен по объёму. Однако под влиянием неблагоприятных внешних и внутренних факторов, а также при старении производство гиалуроновой кислоты существенно снижается.

Протокол и техника введения имплантата (филлера)

Введение имплантата (филлера) выполняют в оборудованном помещении при наличии лицензии на проведение данного вида деятельности. После сбора анамнеза, необходимого обследования (общеклинического, комплексное уродинамического, а также УЗИ с применением трёхмерной реконструкции изображения) и подписания информированного согласия пациенткой при отсутствии противопоказаний возможно введение имплантата.
Для оценки эффекта и разрешения возможных споров рекомендуют сделать фотографии зоны предполагаемого вмешательства до и после проведения процедуры в равных условиях: при одном и том же освещении и положении пациентки. Пациентка расположена на гинекологическом кресле.
Процедуру выполняют в асептических условиях после обработки влагалища антисептиком при использовании влагалищных зеркал (рис. 3). Под местным обезболиванием (лидокаин-спрей 9%) при помощи иглы 27G имплантат «Repleri №3» вводят в подслизистое пространство в область наружного сфинктера уретры. Техники введения — линейно-ретроградная, болюсная. На одну пациентку используют от 0,4 до 0,6 мл препарата.

После введения имплантата реабилитация не требуется, однако для достижения более быстрого и полноценного эффекта целесообразно сочетать с использованием эстрогенсодержащих препаратов.

Повторный визит к врачу рекомендуют через 2 недели после процедуры — для осмотра и возможной докоррекции в случае недостаточности эффекта.

В целом инъекционное введение имплантатов на основе гиалуроновой кислоты «Repleri №3» безопасно и высокоэффективно для лечения стрессового недержания мочи у женщин, особенно в пери- и постменопаузе, кроме того это малоинвазивный метод лечения со всеми сопутствующими этому факту преимуществами.

При стрессовой мочевой инконтиненции III типа по классификации Мак-Гира лёгкой или средней степени тяжести как в отсутствие цистоцеле, так и при наличии цистоцеле I степени, результативность близка к 80%.

С практической точки зрения важны ещё два пункта. Во-первых, применение препаратов на основе гиалуроновой кислоты в целом вполне бюджетно по стоимости и доступно большинству пациенток. Во-вторых, если инъекция объёмообразующего вещества не даст удовлетворительных результатов, то в отсутствие противопоказаний к вмешательству можно провести докоррекции, а при неэффективности — хирургическую коррекцию (слинговые операции и т.д.).

Лекция для врачей "Хирургические сетки в лечении выпадения матки и недержания мочи.". Лекцию для врачей проводит врач-уролог, доктор медицинских наук Шкарупа Дмитрий Дмитриевич

Книга автора лекции, врача-уролога, доктора медицинских наук Шкарупы Дмитрия Дмитриевича

Опущение (выпадение) матки, влагалища, мочевого пузыря. Причины. Лечение. Операция (врач-уролог, д. м. н. Д. Д. Шкарупа)

Недержание мочи при напряжении у женщин, причины. Лечение недержания мочи при напряжении (врач-уролог, д. м. н. Д. Д. Шкарупа)

Слинговая операция при недержании мочи у женщин: золотой ли стандарт? (врач-уролог, д. м. н. Д. Д. Шкарупа)

Дополнительный материал

6.2.6. Применение сетчатых имплантатов

Долгие годы методом выбора хирургического лечения ПТО являлась пластика дефекта тазового дна собственными тканями, которая давала высокий процент рецидива заболевания, требующего проведения повторной операции в 30–58 % случаев.

С разработкой и внедрением синтетических сетчатых протезирующих устройств частота развития рецидива пролапса тазовых органов значительно снизилась (до 10 %), однако возрос процент хирургических осложнений по сравнению с традиционными методиками коррекции местными тканями. В связи с этим в большинстве случаев влагалищная хирургия с использованием имплантатов преимущественно выполняется при рецидиве заболевания. Проведенный национальный опрос специалистов Великобритании выявил, что из них треть использует синтетические материалы в лечении рецидивных форм пролапса передней стенки влагалища. Опрос членов Американского общества урогинекологов показал, что до 44 % респондентов применяют сетчатые протезы для коррекции цистоцеле и ректоцеле, а неуспешные результаты применения пластики собственными тканями и рецидивный пролапс являются наиболее частыми показаниями для установки имплантата.

Первоначально сетчатые протезы для влагалищной хирургии пришли из пластической хирургии абдоминальных грыж и поэтому не учитывали особенности тканей тазового дна, а именно высоковаскуляризированных и иннервируемых по сравнению с передней брюшной стенкой тканей влагалища. В связи с этим количество осложнений, в том числе и диспареунии, было достаточно высоким. Для улучшения функциональных результатов применения синтетических имплантатов продолжалось совершенствование материала с учетом динамических свойств тазового дна, эластичности и прочности тканей влагалища.

Основными принципами внедрения имплантатов являются:

• использование материалов, сходных с применяемыми в герниопластике;

• фиксация и натяжение плоской сетчатой поверхности с помощью рукавов, имитирующих поврежденные связки;

• минимальная инвазивность процедуры с применением троакаров и коротких разрезов тканей для установки протеза.

Первым синтетическим сетчатым протезом для хирургии тазового дна, одобренным агентством Food and Drug Administration (FDA) в 2002 г., стал полипропиленовый имплантат GynemeshTM. С этого времени были разработаны и внедрены в практику более 60 наборов сетчатых имплантатов, включающих системы для фиксации протеза. В 2010 г. в США среди 300 тыс. операций по поводу пролапса тазовых органов 1/3 выполнялась с использованием сетчатых материалов, при этом 2/3 (примерно 75 тыс.) данных операций проводилась влагалищным доступом [59].

В настоящее время на медицинском рынке представлено множество систем для хирургической коррекции генитального пролапса.

Все сетчатые имплантаты по принципу установки делятся на 2 типа:

• устанавливаемые с использованием троакаров (с перфорированием кожных покровов);

• устанавливаемые без помощи троакаров.

Троакарные методики выполняются с помощью специальных наборов – систем из стальных игл-проводников и устанавливаемой с их помощью монофиламентной макропористой сетки, имплантируемой на тазовом дне без натяжения. Они доказали свою эффективность, однако привели к формированию новой группы осложнений, не встречающихся при стандартных операциях.

6.2.7. Осложнения применения сетчатых имплантатов

Специфические осложнения, связанные с установкой сетчатого протеза, обусловлены реакцией организма на инородное тело и выражаются нарушением заживления послеоперационной раны (эрозия, протрузия имплантата) или чрезмерным формированием рубцовой ткани, проводящим к снижению эластичности и сморщиванию тканей, что клинически проявляется в виде тазовых болей или диспареунии.

Таким образом, применение сетчатых имплантатов снижает риск развития рецидива пролапса, но может оказывать негативное влияние на качество жизни в связи с развитием ассоциированных с данным протезом осложнений. В литературе описаны случаи летальных исходов в связи с развитием инфекционно-септических осложнений.

В отношении применения синтетических материалов или лоскутов данная информация может быть получена из таблицы осложнений, разработанной Международной урогинекологической ассоциацией (International Urogynecological association) в 2011 г., в основе которой лежат следующие аспекты: вид, сроки возникновения и локализация осложнения. Также осложнения, связанные с использованием сетчатых имплантатов, делятся на локальные, связанные с окружающими органами, и системные, а именно с поражением только влагалища (без повреждения слизистой оболочки (1), не более 1 см повреждения слизистой оболочки (2), более 1 см нарушения целостности слизистой оболочки влагалища (3), мочевых путей (4), кишечника/прямой кишки (5), кожных покровов/опорно-двигательного аппарата (6), всех органов и систем (7). Категории (C – Category) включают бессимптомное поражение (А), симптоматическое поражение (В), инфекционное поражение (С), абсцедирование (D). По времени (Т – Time) возникновения осложнения делятся на интраоперационные до 48 ч (1), от 48 ч до 2 месяцев (2), с 2 месяцев до 1 года (3), более 1 года (4). В соответствии с локализацией (S – Site) различают осложнения в области шва во влагалище (1), вне области шва во влагалище (2), в месте проведения троакаров (за исключением интраабдоминального проведения) (3), в другой области кожных покровов/опорно-двигательного аппарата (4), внутрибрюшинные (5). Вся информация закодирована кодом CTS, что позволяет вести унифицированный регистр данных осложнений и облегчает выполнение анализа их возникновения в будущем (приложение 2).

После выпуска американским агентством FDA документа-предупреждения в отношении небезопасности использования синтетических материалов в хирургическом лечении пролапса тазовых органов по данным опроса членов Международной урогинекологической ассоциации (International Urogynecological Association) в 2015 г. произошло уменьшение процента гинекологов/урогинекологов, применяющих данный вид операции рутинно.

6.2.8. Профилактика осложнений применения сетчатых имплантатов

Тщательный подбор пациенток для хирургической коррекции пролапса тазовых органов с применением синтетических материалов может увеличить вероятность достижения успешных результатов операции, снизив потенциальные риски развития осложнений. Общее состояние здоровья пациентки, уровень ее повседневной активности и возраст, а так-же возможность пребывания на операционном столе под анестезией в течение продолжительного времени, выбор пациентки в отношение использования сетчатого протеза – все это оказывает влияние на выбор методики оперативного лечения пролапса гениталий. Применение синтетических материалов может иметь преимущество у пациенток с хроническим повышением внутрибрюшного давления при хроническом бронхите, хроническом запоре, регулярном поднятии тяжестей. Пациенты с признаками дисплазии соединительной ткани имеют врожденную слабость тазовых фасций и также являются кандидатами на хирургическую коррекцию пролапса гениталий с использованием сетчатых протезов. Применение имплантатов также актуально в случае рецидива заболевания, когда соотношение риск/польза позволяет рекомендовать данную методику. Следует учитывать наличие факторов, повышающих вероятность развития эрозии влагалища в месте установки сетчатого имплантата, – пожилой возраст, декомпенсированный сахарный диабет, статус курильщика, пролонгированное применение стероидных препаратов и наличие лучевой терапии области таза в анамнезе, так как все это способствует худшему заживлению послеоперационной раны и последующему ее инфицированию. Ограничение применения сетчатых технологий у данных пациенток снизит вероятность развития потенциальных осложнений. При этом сопутствующее применение локальной гормонотерапии эстрогенами и выполнение комплекса упражнений по тренировке мышц тазового дна могут оказывать положительное влияние в отношении снижения частоты развития эрозий влагалища в месте установки протеза.

Опыт хирурга также крайне важен. Оперирующий специалист должен обладать опытом выполнения хирургических манипуляций влагалищным доступом, а также установки представленных сетчатых устройств. Чрезмерное натяжение синтетического материала в месте его установки и неадекватный интраоперационный гемостаз могут приводить к плохому заживлению раны и возникновению эрозий влагалища.

Скручивание сетки либо ее подшивание к влагалищной стенке в случае развития некроза компрометированной стенки слизистой оболочки влагалища может привести к возникновению эрозии. Незамеченная травма мочеточника либо мочевого пузыря во время установки сетчатого имплантата могут в дальнейшем проявляться протрузией сетки в стенку мочевого пузыря.

Группой французских урогинекологов из French College of Obstetrics and Gyne- cology в 2012 г. были разработаны рекомендации по профилактике осложнений при выполнении влагалищных реконструктивных операций с использованием сетчатых протезов, согласно которым:

• нет убедительных данных о целесообразности рутинного назначения локальной или системной терапии эстрогенами до и после хирургического лечения пролапса тазовых органов с использованием сетчатых материалов, несмотря на хирургический доступ (уровень доказательности С);

• антибиотикопрофилактика рекомендована независимо от доступа хирургического вмешательства (уровень доказательности D, экспертное мнение);

• рекомендованы предоперационное обследование на предмет наличия мочевой инфекции и ее лечение (уровень доказательности D, экспертное мнение);

• первая операция должна быть проведена под контролем опытного в данной области хирурга (уровень доказательности С);

• рекомендована установка нерассасывающегося сетчатого имплантата в области ректовагинальной перегородки в случае выявления ранения прямой кишки (уровень доказательности D, экспертное мнение);

• установка нерассасывающегося сетчатого имплантата в области везиковагинальной перегородки может быть выполнена после ушивания ранения мочевого пузыря в случае, когда целостность органа восстановлена адекватно (уровень доказательности D, экспертное мнение);

• если сетчатый имплантат устанавливается влагалищным доступом, следует использовать макропористый монофиламентный материал (уровень доказательности В);

• в случае влагалищной операции не рекомендован к применению сетчатый материал полиэстер (уровень доказательности В);

• допускается выполнение гистерэктомии с установкой нерассасывающейся синтетической сетки влагалищным доступом, но ее не рекомендуется выполнять рутинно (уровень доказательности D, экспертное мнение);

• рекомендовано минимизировать объем операции при кольпэктомии (уровень доказательности D, экспертное мнение);

• лапароскопический доступ рекомендован для выполнения сакрокольпопексии (уровень доказательности D, экспертное мнение);

• не следует производить установку и фиксацию сетчатого имплантата влагалищным доступом при выполнении сакрокольпопексии (уровень доказательности В);

• не рекомендованы к применению покрытый силиконом полиэстер, свиная дерма, широкая фасция бедра и политетрафлюороэтилен в качестве имплантата при хирургической коррекции пролапса тазовых органов (уровень доказательности В);

• в качестве имплантата при хирургической коррекции ПТО рекомендован к использованию полиэстер (без покрытия силиконом) или полипропилен (уровень доказательности С); • швы в области фиксации сетчатого протеза к промонторию крестца могут быть наложены с использованием игл/скрепок (уровень доказательности С);

• для изоляции/отграничения сетчатого имплантата следует производить перитонизацию (уровень доказательности С);

• в случае необходимости удаления матки рекомендовано выполнение субтотальной гистерэктомии (уровень доказательности D, экспертное мнение).

Внедрение данных рекомендаций будет способствовать уменьшению частоты возникновения осложнений оперативного лечения ПТО с использованием сетчатых имплантатов.

Также в 2011 г. были выпущены рекомендации канадской группы врачей-гинекологов:

• пациентка должна быть проконсультирована о том, что влагалищная хирургия с использованием сетчатых материалов является относительно новой методикой, показывающей хорошие анатомические результаты в неконтролируемых исследованиях с коротким периодом наблюдения (уровень доказательности B);

• необходимо проведение тренинга для хирургов перед проведением операции (уровень доказательности С);

• пациентка должна быть осведомлена о потенциальных серьезных осложнениях использования сетчатых имплантатов – возникновении эрозий влагалища, болевого синдрома и диспареунии (уровень доказательности С);

• до момента получения доказательной базы данных в отношении бестроакарных технологий последние должны рассматриваться как экпериментальные (уровень доказательности С).

Продолжение >>>

Лекция для врачей "Опущение (выпадение) матки, влагалища, мочевого пузыря." Лекцию для врачей проводит врач-уролог, доктор медицинских наук Шкарупа Дмитрий Дмитриевич

Книга автора лекции, врача-уролога, доктора медицинских наук Шкарупы Дмитрия Дмитриевича

Хирургические сетки в лечении выпадения матки и недержания мочи. Лекция для врачей (врач-уролог, д. м. н. Д. Д. Шкарупа)

Недержание мочи при напряжении у женщин, причины. Лечение недержания мочи при напряжении (врач-уролог, д. м. н. Д. Д. Шкарупа)

Слинговая операция при недержании мочи у женщин: золотой ли стандарт? (врач-уролог, д. м. н. Д. Д. Шкарупа)

Дополнительный материал

Пролапс тазовых органов в клинической практике врача-уролога

ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь
ДСТ - дисплазия соединительной ткани
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
КУДИ - комплексное уродинамическое исследование
НМПН - недержание мочи при напряжении
ОШ - отношение шансов
ПТО - пролапс тазовых органов
УЗИ - ультразвуковое исследование
ICS - International Continence Society
POP-Q - Pelvic Organ Prolapse Quantification

1. Эпидемиология

Пролапс тазовых органов (ПТО) - синдром опущения тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании, который крайне негативно отражается на качестве жизни пациенток. Согласно мировым данным от 2,9 до 53 % женщин отмечают те или иные проявления ПТО. До 47 % больных пролапсом тазовых органов - это женщины трудоспособного возраста. По данным исследования Women's Health Initiative Study, среди 16 616 женщин перименопаузального возраста частота выявления маточного пролапса составила 14,2 %, цистоцеле - 34,3 %, ректоцеле - 18,6 %. В большинстве случаев пролапс тазовых органов протекает практически бессимптомно, что свидетельствует о его большей распространенности в популяции. Однако при наличии симптомов пролапса тазовых органов каждая 5-я женщина имеет риск быть прооперированной к 80 годам по поводу пролапса тазовых органов либо недержания мочи.

2. Этиология и патогенез пролапса тазовых органов 

Этиология тазовых расстройств, в частности пролапса тазовых органов и недержания мочи при напряжении (НМПН), носит многофакторный характер. R.C. Bump и P.A. Norton первыми описали комплексную модель развития тазовых дисфункций, демонстрирующую возможную связь факторов риска развития данной патологии, разделив все факторы на предрасполагающие, инициирующие, способствующие и декомпенсирующие (рис. 1).

Рис. 1. Факторы риска развития пролапса тазовых органов

Анатомия поддерживающего и фиксирующего аппарата тазового дна

Для лучшего понимания патофизиологии пролапса тазовых органов необходимо знание анатомии поддерживающего аппарата органов малого таза.

Поддерживающий аппарат тазового дна согласно J.O. DeLancey и соавт. представлен тремя уровнями (рис. 2). 

Первый уровень представляет собой комплекс кардинально-маточных связок и пубоцервикальной фасции, обеспечивающий прикрепление шейки матки и сводов влагалища к крестцу и боковым стенкам таза. При нарушении либо ослаблении поддержки данного комплекса возникает опущение матки и верхней трети влагалища, а также купола влагалища после гистерэктомии. Второй уровень представлен фасцией сухожильной дуги таза, перивезикальной и периуретральной фасцией, пубоуретральными и уретротазовыми связками, ректовагинальной фасцией, покрывающей мышцу-леватор ануса, и обеспечивает поддержку средней части влагалища. В случае дефекта данного уровня развиваются цистоцеле, уретроцеле, ректоцеле, энтероцеле, НМПН. Третий уровень включает наружную уретральную связку, мочеполовую диафрагму и тело промежности, которые создают опору нижней части влагалища. При нарушении функции данных структур возникают дистальное ректоцеле, недержание мочи при напряжении (НМПН).

Таким образом, патогенез пролапс тазовых органов представляет собой нарушение баланса на каком-либо уровне поддержки тазовых органов под воздействием предрасполагающих, провоцирующих, стимулирующих и декомпенсирующих факторов риска развития данной патологии.

3. Классификация пролапса тазовых органов

В зависимости от нарушения поддержки того или иного компонента тазового дна различают следующие виды пролапса.

Рис. 3. Варианты возможных повреждений пубоцервикальной фасции

1. Пролапс переднего отдела, представленный в виде уретроцеле (пролабирование уретры во влагалище), цистоцеле (пролапс мочевого пузыря) и цистоуретроцеле (комбинированный пролапс).

Причиной развития цистоуретроцеле могут быть 4 анатомических дефекта лобково-цервикальной фасции (рис. 3):

• центральный (срединный);

• паравагинальный (латеральный);

• поперечный;

• дистальный (уретроцеле).

При центральном дефекте фасции отмечается выпячивание средней части передней стенки влагалища при фиксированных боковых бороздах. Такое состояние может развиваться при НМПН, так как гамак пубоцервикальной фасции разрушен в области расположенной ниже шейки мочевого пузыря, вследствие чего шейка становится чрезвычайно подвижной. Срединные дефекты редко бывают изолированными.

При паравагинальном дефекте происходит отделение латерального края лобково-шеечной фасции от боковой стенки влагалища на уровне прикрепления сухожильной дуги тазовой фасции, что приводит к возникновению цистоуретероцеле. Дефект в фасции в области ее прикрепления к сухожильной дуге (белая линия) может быть одно- и двусторонним и локализоваться латеральнее, медиальнее или в самой сухожильной дуге. При нарушении фиксации латеральнее от шейки мочевого пузыря последняя становится чрезмерно подвижной и при пробе Вальсальвы смещается вниз. Эти дефекты обычно предрасполагают к развитию симптомов НМПН.

Причиной поперечного дефекта является разделение лобково-цервикальной фасции из ее прикрепления к перицервикальному кольцу в области верхней трети влагалища (нарушение на 1-м уровне поддержки органов малого таза). К наиболее характерным признакам данного состояния относятся выпячивание проксимальной части передней стенки влагалища, отсутствие переднего свода влагалища и складок слизистой оболочки в области выпячивания стенки влагалища. Поперечные дефекты часто отмечаются у пациенток с выраженным выпадением матки, при этом дно мочевого пузыря может пролабировать через переднюю стенку влагалища и находиться почти на уровне наружного зева шейки матки. Изолированный поперечный дефект, как правило, не приводит к развитию симптомов недержания мочи, так как уретра остается хорошо поддерживаемой.

Также выделяют дистальный дефект фасции, который проявляется нарушением фиксации уретры к урогенитальной диафрагме под симфизом, что приводит к развитию незначительного уретроцеле. В большинстве случаев у женщин отмечается выраженное стрессовое недержание мочи.

2. Пролапс среднего отдела, включающий в себя маточный пролапс, пролапс сводов влагалища (возникает после гистерэктомии). У пациенток с повреждением

1- го уровня поддержки - маточно-крестцовых и кардинальных связок - верхушка влагалища (шейка или купол) теряют свое прикрепление, поэтому верхняя часть влагалища выпячивается вниз под действием внутрибрюшного давления. Это состояние играет основную роль в развитии пролапса культи влагалища и/или пролапса матки.

3. Пролапс заднего отдела тазового дна, включающий ректоцеле и энтероцеле. Энтероцеле (истинная грыжа в области Дугласова пространства, как правило, кишечника) выражается в выпячивании брюшины с содержимым или без него через фасциальный слой между влагалищем и стенками прямой кишки. Анатомическая причина энтероцеле - расхождения ректовагинальной перегородки на 1-м уровне поддержки.

Ректоцеле - выпячивание прямой кишки через заднюю стенку влагалища из-за повреждения гамака ректовагинальной фасции ниже прямой кишки.

По аналогии с цистоцеле выделяют различные типы дефектов ректоцеле:

• поперечный, возникающий в результате разделения тела промежности от ректовагинальной фасции. Гамак ректовагинальной фасции поддерживает прямую кишку, оставаясь интактным, но отделяясь от тела промежности;

• срединный вертикальный дефект, возникающий вследствие срединного разделения ректовагинальной фасции.

Ректоцеле чаще встречается в середине дистального отдела задней стенки влагалища.

3.2. Современная классификация пролапса тазовых органов

Для оценки степени выраженности ПТО, а именно положения тазового дна при максимальном натуживании (проба Вальсальвы), было предложено множество классификаций. В настоящее время для классификации ПТО используются система Baden-Walker, а также Pelvic Organ Prolapse Quantification System - количественная система оценки ПТО.

В 1992 г. Baden и Walker предложили полуколичественную систему оценки степени недостаточности тазового дна. Эта классификация основана на определении расстояния между опущенным органом и девственной плевой во время физиологического напряжения. При этом единица измерения равна половине расстояния от нормально расположенного органа до девственной плевы (система «половины пути»): степень 1 - опущение на половину расстояния до девственной плевы; степень 2 - до девственной плевы; степень 3 - ниже девственной плевы на половину расстояния до девственной плевы; степень 4 - полное выпадение.

Однако наибольшее распространение получила классификация POP-Q, которая была рекомендована к использованию в повседневной практике врача-урогинеколога Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society, ICS). Данная классификация позволяет произвести количественную оценку опущения стенок влагалища с помощью измерения 9 параметров в сагиттальной плоскости (рис. 4).

Рис. 4. Схематическое изображение параметров, определяемых по классификации POP-Q

Измерение производится специальным инструментом с сантиметровой шкалой по среднесагиттальной линии в положении пациентки лежа на спине или под углом при максимальной выраженности ПТО (проба Вальсальвы). Уровень девственной плевы – гименальное кольцо – является плоскостью, которую можно точно визуально определить и относительно которой будут описываться точки и параметры системы.

Анатомическая позиция 6 определяемых точек (Аа, Ва, Ар, Вр, С, D) измеряется в положительных или отрицательных значениях их расположения относительно уровня гименального кольца. Остальные 3 параметра (TVL, GH, PB) измеряются в абсолютных величинах.

На передней стенке влагалища отмечается расположение следующих точек.

• Точка Аа, определяющаяся по средней линии на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, соответствуя расположению уретровезикального сегмента. В норме она соответствует 3 см, при выраженном опущении достигает +3 см.

• Точка Ва, представляющая наиболее дистально расположенную позицию любой части передней стенки от шейки матки или купола влагалища (точка С) до точки Аа. В норме точка Ва находится на расстоянии – 3 см, а при полном выпадении органов малого таза имеет положительное значение, равное длине влагалища.

• Точка С, представляющая собой наиболее дистально расположенную часть шейки матки/купола влагалища.

На задней стенке влагалища отмечается расположение следующих точек:

• Точка Ар, находящаяся по средней линии на 3 см от гименального кольца.

• Точка Вр, по аналогии с точкой Ар соответствующая наиболее дистально расположенной точке любой части задней стенки влагалища от шейки матки.

Параметр TVL описывает общую длину влагалища, GH – длину половой щели, а PB – длину тела промежности (рис. 5).

Стадирование по системе POP-Q производится по наиболее дистально расположенной части влагалищной стенки (доминирующему компоненту пролапса тазовых органов):

1-я стадия – опущение дистального компонента более чем на 1 см выше уровня гименального кольца;

2-я стадия – опущение на расстояние менее 1 см выше и не более 1 см ниже уровня гименального кольца;

3-я стадия – опущение на расстояние ниже 1 см от уровня гименального кольца, но менее 2 см от общей длины влагалища;

4-я стадия – полная эверсия (выворот) влагалища, ведущая точка пролапса на расстоянии ≥ TVL-2.

Рис. 5. Пример использования классификации POP-Q

Вся информация в классификации POP-Q закодирована 9 параметрами и стадией пролапса тазовых органов, что позволяет вести унифицированный регистр данных осмотра пациенток с пролапсом тазовых органов (приложение 1).

4. Клиническая картина

В связи с многообразием клинической картины, преобладанием тех или иных симптомов со стороны мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сексуальной сферы пациентки с ПТО наблюдаются у различных специалистов: гинекологов, урологов, проктологов, сексологов.

Выделяют следующие группы симптомов:

• местные симптомы со стороны влагалища: ощущения давления, тяжести во влагалище, выпячивания/протрузии, инородного тела, а также выделения (при наличии изъязвления пролабируемой слизистой оболочки влагалища);

• симптомы со стороны мочевых путей: симптомы накопления мочи (недержание мочи, поллакиурия, императивное недержание), симптомы опорожнения (затрудненное мочеиспускание, продолжительное мочеиспускание, необходимость в мануальном пособии для опорожнения, в смене положения тела для начала мочеиспускания или его окончания), постмикционные симптомы (подкапывание мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря);

• симптомы со стороны ЖКТ: запоры, императивные позывы к дефекации, недержание газов или стула, неполное опорожнение кишечника, необходимость в мануальном пособии (пальцевом давлении на промежность или на заднюю стенку влагалища) для совершения дефекации;

• сексуальная дисфункция (диспареуния, потеря вагинальной чувствительности).

Выраженность и преобладание тех или иных симптомов данной патологии в основном зависит от вида и стадии пролапса. Доказано, что у женщин при наличии симптомов ПТО диагностируются большая степень опущения тазовых органов по сравнению с бессимптомно протекающим заболеванием, что доказывает наличие стойкой связи между стадией и клиникой данного заболевания.

Пролапс тазовых органов и расстройства мочеиспускания

Различные расстройства мочеиспускания, или так называемые симптомы нижних мочевых путей, нередко являются причиной обращения к урологу. Согласно результатам проведенных исследований при наличии симптомов нижних мочевых путей (учащенное либо затрудненное мочеиспускание, недержание мочи) примерно в 40–57 % случаев диагностируется пролапс переднего отдела тазового дна – цистоцеле. При обследовании 223 пациенток с ПТО и наличием симптомов нижних мочевых путей в двух урогинекологических клиниках H. P. Dietz и соавт. выявили, что до 64 % пациенток предъявляли жалобы на НМПН, 61 % – на императивное недержание мочи, 38 % – на учащенное мочеиспускание, 38 % – на ночное мочеиспускание, а до 56 % – на обструктивное мочеиспускание.

4.1. Недержание мочи при напряжении

В зависимости от состояния функции удержания мочи всех пациенток, страдающих ПТО, можно разделить на 2 группы – пациентки с жалобами на НМПН (явное недержание мочи) и без симптомов стрессовой инконтиненции (скрытое недержание мочи и отсутствие недержания мочи). 4.1.1. Явное недержание мочи по наблюдениям ряда авторов, наличие НМПН у пациенток с ПТО отмечается в 40–63 % случаев. Как правило, центральный или латеральный дефект пубоцервикальной фасции (цистоцеле) манифестирует в виде НМПН. Это обусловлено тем, что передняя стенка влагалища, наряду с лобково-шеечной фасцией, осуществляет поддержку шейки мочевого пузыря и уретры. При повышении внутрибрюшного давления происходят дислокация и гипермобильность уретры и, как следствие, развитие НМПН. Однако сопровождаться нарушением функции мочеиспускательного канала может не только опущение переднего отдела тазового дна, а имеющиеся функциональные нарушения могут быть не связаны с выраженностью ПТО и проявляться после его устранения.

4.1.2 Скрытое недержание мочи

У многих пациенток лишь после коррекции пролапса тазовых органов проявляются скрытые расстройства мочеиспускания. Международной ассоциацией урогинекологов (IUGA) и Международным обществом по удержанию мочи (ICS) в 2010 г. был введен термин «скрытое НМПН», подразумевающий возникновение НМПН после репозиции пролапса. Частота скрытого недержания мочи в зависимости от метода репозиции пролапса варьирует в пределах от 6 до 83 %. Скрытое НМПН может проявиться после коррекции любого отдела тазового дна, в том числе при наличии выраженного ректоцеле. В настоящее время отсутствует единый стандарт диагностики данной патологии, поэтому целесообразность выполнения данного теста также остается под вопросом в связи с получением ложноположительных результатов.

Предложены следующие механизмы возникновения скрытой формы НМПН.

В связи с непосредственной передачей внутрибрюшного давления на уретру (в случае энтероцеле) и сдавлением мочеиспускательного канала извне, так называемом эффекте подушки или шара, выраженный пролапс матки либо заднего компонента тазового дна (ректоцеле) и энтероцеле могут маскировать наличие НМПН у пациенток с пролапсом тазовых органов. Другой механизм заключается в обструкции мочеиспускательного канала путем его перегиба с опущением дна мочевого пузыря, что характерно для выраженного цистоцеле либо комбинированного пролапса. Следует отметить, что при выраженной степени опущения передней стенки и мочевого пузыря (ниже гименального кольца) многие пациентки, ранее страдавшие НМПН, отмечают улучшение своего состояния. При этом большинство из них более склонно к обструктивному типу мочеиспускания с необходимостью мануального пособия.

4.2. Гиперактивный мочевой пузырь

Существует несколько теорий развития синдрома гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) при наличии пролапса тазовых органов у женщин, однако окончательный механизм не уточнен.

В настоящее время основной причиной развития ГАМП с ургентным недержанием мочи у пациенток с ПТО является возникновение инфравезикальной обструкции.

При наличии данного состояния возможно развитие следующих процессов, способствующих возникновению нестабильности детрузора:

• денервации мочевого пузыря с развитием изменений в стенке детрузора и повышением чувствительности к нейротрансмиттерам

• изменений в спинальном рефлексе мочеиспускания, при котором наблюдаемое при влагалищном пролапсе растяжение стенки пузыря может служить триггером для рецепторов растяжения и, как результат, привести к сокращению детрузора

• тракции уретры (шейки мочевого пузыря) вследствие наличия выраженного цистоцеле, приводящей к ее зиянию и наполнению мочой, что может вызывать сокращения детрузора.

5. Обследование пациенток, страдающих пролапсом тазовых органов

5.1. Сбор жалоб и анамнеза

Диагноз пролапс тазовых органов обычно устанавливают на основании истории заболевания, клинических данных, а также дополнительного обследования. При этом необходимо детально изучить историю заболевания, определить потенциальные факторы риска развития данной патологии и влияние симптоматики на качество жизни.

Также выделяют ведущие жалобы пациентки в соответствии с группами симптомов со стороны влагалища, мочевых путей, ЖКТ и половой функции.

5.2. Вопросники

В связи с тем, что пролапс тазовых органов относится к заболеваниям, не представляющим угрозу для жизни женщины, основным предметом изучения специалистов является влияние его симптомов на качество жизни. Главный метод определения качества жизни - стандартизированное анкетирование с помощью специализированных вопросников.

Широко используемый вопросник Реестр расстройств со стороны тазового дна (The Pelvic Floor Distress Inventory) состоит из 46 (полная форма) или 20 вопросов (короткая форма) и подразделяется на 3 раздела: Реестр расстройств, вызванных ПТО (Pelvic organ prolapse distress inventory 6, POPDI-6), - для субъективной оценки тяжести симптомов, вызванных ПТО, реестр расстройств со стороны нижних отделов ЖКТ (Colorectal-Anal Distress Inventory 8, CARDI-8) - для субъективной оценки тяжести симптомов дисфункции нижних отделов ЖКТ и реестр расстройств мочеиспускания (Urinary Distress Inventory 6, UDI-6) - для субъективной оценки тяжести симптомов расстройства мочеиспускания. Тест The Pelvic Floor Distress Inventory является интегральным показателем из трех перечисленных разделов, в каждом из которых предложено по 4 варианта ответа - от минимальной до максимальной выраженности того или иного симптома.

Вопросник по оценке влияния симптомов со стороны тазового дна (Pelvic Floor Impact Questionnaire-7 (PFIQ-7)) определяет влияние различных дисфункций тазового дна на психологическую и социальную составляющую качества жизни пациента. Он состоит из 7 вопросов, на которые требуется ответ в отношении каждого из расстройств: мочеиспускания (вопросник по оценке влияния расстройств мочеиспускания (Urinary Impact Questionnaire, UIQ-7/IIQ-7), дисфункции нижних отделов ЖКТ (вопросник по оценке расстройств со стороны нижних отделов ЖКТ (Colorectal-Anal Impact Questionnaire, CRAIQ-7) и симптомов пролапса тазовых органов (вопросник по оценке расстройств, вызванных ПТО (Pelvic Organ Prolapse Impact Questionnaire, POPIQ-7). С помощью применения данного вопросника можно оценить влияние каждого из его разделов на повседневную активность и эмоциональное восприятие по 4 параметрам: путешествия, социальная, эмоциональная и физическая активность. При этом любой из разделов теста может быть использован отдельно при наличии тех или иных симптомов.

При обследовании женщин, страдающих пролапсом тазовых органов, следует уделить внимание изучению особенностей социального и сексуального статуса, качества жизни до и после лечения. Для оценки сексуальной функции у пациенток с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи был разработан Вопросник по оценке сексуальной функции у женщин с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи (Pelvic Organ Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire, PISQ). Вопросник включает 31 вопрос по трем основным разделам половой функции: поведения/эмоций, физиологии и отношений партнеров.

5.3. Общий осмотр

Общий осмотр прежде всего должен быть направлен на выявление маркеров дисплазии соединительной ткани (ДСТ) - аномалии тканевой структуры, проявляющейся в уменьшении содержания отдельных видов коллагена или нарушении их соотношения, что приводит к снижению прочности соединительной ткани многих органов и систем. Тяжесть пролапса тазовых органов находится в прямой зависимости от выраженности проявлений ДСТ на экстрагенитальном уровне. Чем больше выражены проявления ДСТ, тем раньше и в более тяжелой форме манифестирует пролапс тазовых органов. Характерны ранняя манифестация, молниеносное течение, формирование в течение 3 лет после родов, преобладание тяжелых форм, высокий процент рецидивов, сопутствующая патология тазовых органов, нарушение микроциркуляции в тазовых органах. У таких пациенток отмечаются сопутствующая гипермобильность суставов и пониженное содержание коллагена в стенках влагалища или изменение самой структуры коллагена, которое проявляется в том числе гиперэластозом кожных покровов, варикозной болезнью, образованием грыж передней брюшной стенки, плоскостопием, кифосколиозом и др.

5.4. Осмотр в гинекологическом кресле

Исследование в гинекологическом кресле является основным этапом обследования пациенток, страдающих тазовыми расстройствами, в частности пролапсом тазовых органов. Проводится осмотр в гинекологическом кресле в положении как для литотомии, так и стоя, в положении покоя и при максимальном напряжении. Для визуализации дефекта тазового дна используются зеркала Симпсона, помещаемые поочередно в своды влагалища.

При этом необходимо обратить внимание:

• на форму и расположение наружного отверстия уретры, состояние его слизистой оболочки, наличие возможной патологии (пролапс слизистой оболочки уретры, полип уретры, деструкция);

• состояние слизистой оболочки влагалища, наличие рубцов и деформаций, наличие выделений из влагалища и их характер;

• состояние передней и задней стенок влагалища в покое и при напряжении, степень опущения;

• состояние шейки матки, ее форму, расположение, подвижность, при отсутствии шейки матки - расположение сводов влагалища;

• расположение тела матки, его форму, подвижность;

• состояние мышц тазового дна, наличие дефектов;

• состояние сухожильного центра промежности, его размеры, подвижность.

Пациенткам с пролапсом тазовых органов следует выполнить кашлевой тест и пробу с натуживанием (проба Вальсальвы) без репозиции ПТО для объективной диагностики наличия НМПН и, возможно, недержания кала. Следует отметить, что проведение кашлевой пробы осуществляется при наличии у пациентки позыва к мочеиспусканию и наличии в мочевом пузыре не менее 300 мл.

При наличии ПТО также необходимо выполнение данных проб с репозицией пролапса с помощью пессария, гинекологического зеркала либо мануально при наполнении мочевого пузыря минимум 150 мл для выявления скрытой формы НМПН (рис. 6).

Рис. 6. Диагностика скрытой формы НМПН – осмотр в зеркалах (а), положительная кашлевая проба с репозицией цистоцеле зеркалом (б)

Далее определяют степень силы и эффективность сокращений мышц тазового дна. Для этого просят пациентку сжать мышцы-леваторы ануса вокруг пальца исследующего. Также оценивают состояние кожи промежности, слизистой оболочки влагалища, так как атрофия эпителия влагалища в результате дефицита эстрогенов, как правило, сочетается с атрофией уретры и окружающих тканей. Затем оценивают диаметр входа во влагалище и длину тела промежности (разрывы мягких тканей чаще отмечаются у женщин с низкой промежностью). Для оценки размеров и подвижности тела матки и придатков выполняют бимануальное исследование. В заключении осмотра проводят ректальное исследование, при котором контролируют состояние тонуса и проверяют наличие энтероцеле либо ректоцеле.

5.5. Дополнительные методы обследования

Проблема комплексной диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных с пролапсом тазовых органов находится в центре внимания врачей различных специальностей – гинекологов, урологов, колопроктологов, специалиста по тазовой хирургии.

При наличии основных симптомов со стороны мочевых путей целесообразно назначить клинико-лабораторные обследования (анализ мочи на флору, биохимический анализ крови), ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних мочевых путей, урофлоуметрию с определением остаточной мочи (абдоминальным ультразвуковым датчиком). Возможно назначение инвазивного уродинамического исследования.

Согласно рекомендациям Международного общества по удержанию мочи (ICS) при наличии функциональных расстройств мочеиспускания у пациенток, страдающих пролапсом тазовых органов, показано выполнение комплексного уродинамического исследования.

С помощью данного метода исследования можно получить дополнительную информацию о функциональном состоянии детрузора и сфинктера уретры, подтвердить наличие гиперактивности детрузора при наличии клиники ГАМП и стрессового недержания мочи в случае наличия данных жалоб. В настоящее время нет единого мнения о целесообразности применения уродинамического исследования при наличии выраженного пролапса тазовых органов без предварительной коррекции последнего. В современной зарубежной литературе неоднократно поднимался вопрос о значимости и необходимости выполнения уродинамического исследования с репозицией пролапса для оценки наличия скрытой формы недержания мочи и возможной гиперактивности детрузора, в частности у женщин с выраженным цистоцеле. В то же время следует учитывать возможность гиперкоррекции пролапса тазовых органов с развитием компрессии уретры вследствие репозиции, что является артефактом исследования.

Данные предоперационного комплексного уродинамического исследования (КУДИ) пациенток с пролапсом тазовых органов на предмет наличия стрессовой инконтиненции и оценки функции детрузора могут служить предиктором расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде, однако пока не решен вопрос экономической эффективности данного исследования.

При наличии основных симптомов со стороны ЖКТ возможно назначение анальной манометрии, дефекографии, эндоанального УЗИ (для выявления дефектов анального сфинктера при недержании кала).

В настоящее время предложено множество методов визуализации тазового дна у женщин, страдающих пролапсом тазовых органов, которые позволяют детально изучить анатомию: магнитно-резонансная томография, рентгенологические методы, УЗИ, проведение которых может быть показано пациенткам с пролапсом тазовых органов в сложных случаях, в частности при рецидиве заболевания.

6. Лечение

В отношении проведения нехирургического либо хирургического лечения специалисту следует учитывать следующие ключевые моменты:

• состояние пациентки и ее возраст, длительность заболевания, необходимость сохранения репродуктивной функции, менструальной и сексуальной функций;

• тяжесть клинической картины и ее влияние на качество жизни;

• выбор пациентки в отношении тактики лечения;

• возможность проведения оперативного лечения (наличие противопоказаний, экстрагенитальной патологии);

• наличие других патологических состояний со стороны малого таза, требующих проведения одновременного лечения, включая недержание мочи и кала;

• наличие операций на малом тазе в анамнезе.

6.1. Консервативное лечение

6.1.1. Изменение образа жизни, снижение массы тела, физической активности, связанной с повышением внутрибрюшного давления, а также лечение запоров объективно способствуют уменьшению выраженности клинической картины ПТО путем уменьшения влияния повышенного внутрибрюшного давления на тазовое дно.

В отношении профилактического значения изменения образа жизни для развития пролапса тазовых органов не было проведено ни одного проспективного клинического исследования.

В то же время следует отметить некоторые наблюдательные исследования, которые показывают роль тяжелого физического труда, ожирения, нарушения дефекации в развитии непосредственно симптомов пролапса тазовых органов.

Рекомендации: снижение массы тела либо смена рода деятельности, связанного с повышением внутрибрюшного давления, могут играть роль в развитии пролапса тазовых органов (уровень доказательности C).

В отношении лечебного эффекта изменения образа жизни на пролапс тазовых органов не опубликовано данных ни одного исследования.

6.1.2. Тренировка мышц тазового дна

Эффективность физических упражнений для укрепления мышц тазового дна (упражнений Кегеля) доказана в отношении профилактики и лечения патологии недержания мочи.

Роль физических упражнений в профилактике развития ПТО показана в нескольких наблюдательных исследованиях, согласно которым риск развития ПТО снижается, однако не проведено ни одного интервенционного исследования по этому вопросу (уровень доказательности С).

Результаты рандомизированных контролируемых исследований, посвященных лечебному эффекту упражнений по тренировке мышц тазового дня, свидетельствуют о значимом положительном влиянии на симптомы и степень выраженности пролапса по системе POP-Q. По данным систематического обзора Cochrane, проведенного в 2011 г., применение упражнений по тренировке мышц тазового дна оказывает положительный эффект на выраженность симптомов ПТО (в том числе симптомов нижних мочевых путей), а также уменьшение стадии пролапса тазовых органов на 17 % по сравнению с активным наблюдением.

Рекомендации: упражнения по тренировке мышц тазового дна могут способствовать уменьшению выраженности симптомов и нивелированию анатомических дефектов (уровень доказательности А).

6.1.3. Применение пессариев

Консервативное лечение пролапса тазовых органов в основном сводится к применению пессариев, которое согласно проведенному опросу является методом первой линии при выборе лечения у 77 % гинекологов в Великобритании и 86,7 % в США. При этом в отношении отдельных дефектов тазового дна до 89 % применяют пессарий для коррекции цистоцеле, 60 % – ректоцеле, 74 % –апикального дефекта и 76 % – полного выпадения.

Показаниями для установки пессария являются:

• наличие симптоматического ПТО;

• отказ (в том числе временный) от хирургического лечения пролапса тазовых органов;

• рецидивная форма пролапса тазовых органов;

• планирование беременности в ближайшее время;

• беременность/послеродовый период;

• сопутствующая экстрагенитальная патология.

Существует множество пессариев, различающихся по форме и размерам (рис. 7).

Рис. 7. Виды пессариев

Выделяют два класса пессариев – поддерживающие (кольцеобразный, Gehrung, Hodge) и объемвосполняющие (кубический, «пончикообразный» (Donut, Gellhorn).

Для каждой стадии пролапса, по данным исследований, наиболее целесообразно применение соответствующего вида пессария. Пессарии в виде кольца наиболее успешно применяют у пациенток с 1-й и 2-й степенями маточно-вагинального пролапса. В случае неуспешной установки кольцевидного пессария при 3-й и 4-й степени маточно-вагинального пролапса в сочетании с опущением промежности предпочтительно применение пессариев Gellhorn, Donut либо в форме куба. При легкой степени цистоцеле и для коррекции ретроверсии матки наилучшим выбором является пессарий Hodge. При наличии цистоцеле либо ректоцеле предпочтительнее использовать пессарий Gehrung.

Критерии эффективности установки и ношения пессария:

• наибольший по размеру из устанавливаемых пессариев не вызывает дискомфорт при вертикальном положении тела, физической активности (кашле, ходьбе, чихании, натуживании);

• пессарий без препятствий устанавливается и извлекается из влагалища;

• пессарий не вызывает обструктивного мочеиспускания или дефекации;

• пессарий не провоцирует развитие скрытой формы недержания мочи.

Эффективность лечения пролапса тазовых органов при использовании пессария описана в многочисленных наблюдательных и одном рандомизированном контролируемом исследовании, посвященном сравнению эффективности применения кольцевидного пессария и пессария Gellhorn. Результаты исследования свидетельствуют о достижении успешных результатов лечения в отношении качества жизни у 60 % пациенток без каких-либо клинически значимых различий между пессариями.

Рекомендации: при выборе пессария Gellhorn либо кольцевидного пессария следует учитывать, что каждый из них может улучшать клиническую картину пролапс тазовых органов и качество жизни пациентки (уровень доказательности В).

Однако следует отметить, что в настоящее время не выработан консенсус в отношении применения различных типов пессариев, показаний, вариантов замены и периода наблюдения.

Для использования пессариев существуют противопоказания: отсутствие возможности у пациентки следовать правилам использования пессариев (например, деменция), наличие свищей влагалища, маточно-вагинальной эрозии, воспалительных процессов органов малого таза и нераспознанного кровотечения из половых путей.

Важным дополнением к данному методу лечения являются аппликации локальных эстрогенов, применяемые до начала и во время использования пессариев, особенно при наличии признаков гипоэстрогенемии (развитии атрофического вагинита, вагинальной эрозии) либо в послеоперационном периоде для наилучшего восстановления тканей влагалища.

Первичной причиной прекращения использования пессариев, выявляемого в 40 % случаев, становятся: неудобство при ношении, неадекватное облегчение симптоматики пролапса (развитие недержания мочи, неадекватная поддержка влагалища, болевой синдром, выделения из влагалища), развитие осложнений (кольпиты, пролежни, свищи, язвы, врастание пессариев), а также выбор пациентки в пользу проведения операции.

6.2. Оперативное лечение

6.2.1. Принципы Основными принципами хирургического лечения пролапса тазовых органов являются:

• избавление от симптомов;

• восстановление нормальных анатомических взаимоотношений всех смежных органов, вовлеченных в пролапс;

• восстановление, улучшение и дальнейшая защита функциональных способностей органов таза;

• предотвращение травмы или ухудшения функции смежных органов;

• использование хирургических технологий, имеющих максимально низкое число рецидивов и лучшие функциональные результаты, позволяющие значительно улучшить качество жизни;

• применение малоинвазивных методов хирургического лечения.

При выборе методики операции врачу необходимо принимать во внимание возраст пациентки, общее состояние здоровья, степень и вид пролапса тазовых органов, наличие патологии шейки матки, менструальной функции, необходимость беременности и родов, половой жизни, наличие сопутствующих тазовых заболеваний. Безусловно, важную роль играют опыт хирурга и его предпочтения. При выборе операции врачу необходимо выбрать доступ (вагинальный, абдоминальный, комбинированный), объем операции (выполнение гистерэктомии), а также определить возможность использования различных протезов для укрепления тазового дна.

6.2.2. Основные виды операций

К основным видам операций относятся следующие:

• направленные на укрепление тазового дна с использованием собственных тканей (передняя кольпорафия, кольпоперинеолеваторопластика);

• направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) за счет сшивания их между собой, транспозиции и др. (манчестерская операция);

• с жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (к лобковым костям, крестцовой кости, сакроспинальной связке и др.);

• влагалищная экстирпация матки;

• направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпорафия Лефора–Нейгебауэра, влагалищно-промежностный клейзис (операция Лабгардта));

• с использованием аллопластических либо синтетических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.

Рассматривая хирургические методы лечения пролапса тазовых органов и недержания мочи, отметим работу английских авторов. При опросе 398 респондентов из числа урогинекологов и гинекологов, интересующихся проблемами хирургического лечения пролапса гениталий, были получены следующие данные по поводу выбора лечения при различных вариантах пролапса. При пролапсе передней стенке влагалища для 77 % врачей операцией выбора является передняя кольпорафия. При наличии стрессовой формы недержания мочи 11 % хирургов использовали в своей практике операцию Берча, 74 % – современные слинговые операции в комбинации с пластикой. Выполнение влагалищной гистерэктомии с различными вариантами кольпорафии при выпадении матки считают необходимым 82 % респондентов. Сакрокольпопексию выбрали 38 % врачей. Заднюю кольпорафию в сочетании с фасциальной пликацией при наличии ректоцеле использовали бы в своей клинической практике 75 % врачей. Таким образом, нет единого мнения об универсальном способе оперативного лечения данного состояния.

6.2.3. Хирургическое лечение пролапса переднего отдела тазового дна

Дефект передней стенки влагалища (цистоцеле) является наиболее распрострненным типом пролапсом тазовых органов, далее следуют дефекты задней стенки влагалища и апикальной поддержки. В связи с этим большинство сетчатых протезов ориентировано на коррекцию именно передней поддержки тазового дна.

При наличии центрального дефекта чаще проводят переднюю кольпорафию, при которой цистоцеле хирургически восстанавливается иссечением излишков растянутой влагалищной стенки, вправлением мочевого пузыря и реаппроксимацией (повторным сведением) истонченной пубоцервикальной фасции. Операция может быть дополнена субуретральной пликацией (Kelly), что особенно показано при выраженных стадиях пролапса. Успешной коррекции пролапса при использовании передней кольпорафии, по данным разных авторов, удается добиться у 30–75 % пациенток.

Следует отметить, что передняя кольпорафия корригирует только центральный дефект и неспособна корректировать другие формы пролапса, что в большинстве случаев лежит в основе неудачных исходов передней пластики.

Латеральный дефект цистоцеле корригируют подтягиванием влагалища к стенкам таза. Эта операция состоит из укладки в ряд прерывистых швов от влагалища к стенкам таза – arcus tendineus. Множественные швы улучшают поддержку.

Операцию можно выполнять абдоминально, лапароскопически или трансвагинально. Дальнейшее восстановление фиксации через влагалище достигается установкой петель из искусственного материала, расположенных под мочевым пузырем. Это позволяет достаточно эффективно улучшить поддержку переднего компонента цистоцеле. В качестве пластического материала можно использовать биоматериалы или полипропиленовые сетки. Использование данной методики увеличивает успех оперативного вмешательства до 80–90 %. Недостатком таких операций по сравнению с передней кольпорафией является более высокая степень функциональных осложнений.

Цистоцеле при поперечном дефекте встречается, когда пубоцервикальная фасция отделяется от первого уровня поддержки (кардинальные и крестцово-маточные связки), стабилизируюшей верхние отделы влагалища. При изолированном поперечном дефекте цистоцеле легко устраняется восстановлением этой поддержки.

Наиболее часто необходимость повторного воссоздания поддержки купола возникает после абдоминальной кольпопексии или крестцово-маточной фиксации купола.

Эффективность и безопасность применения синтетических материалов при коррекции цистоцеле По данным систематического обзора Cochrane Collaboration, проведенного в 2013 г., выполнение коррекции переднего пролапса (цистоцеле) местными тканями связано с большим риском развития анатомического рецидива заболевания по сравнению с использованием как синтетических имплантатов – рассасывающихся (отнощение шансов (ОШ) 2,08) и нерассасывающихся (ОШ 3,15)), так и биологических трансплантатов – свиной дермы (ОШ 2,08). Однако не получено достоверных различий в отношении частоты выполнения повторной коррекции пролапса (3 % vs 1,3 %), а также уровня качества жизни и частоты возникновения диспареунии do novo.

Однако кровопотеря, длительность операции, развитие пролапса апикального и заднего отделов в послеоперационном периоде (ОШ 1,9), а также возникновение НМПН de novo (ОШ 1,8) и жалобы на наличие симптомов инородного тела во влагалище (ОШ 1,57) достоверно чаще встречались после применения синтетических имплантатов по сравнению с пластикой цистоцеле местными тканями. Развитие эрозий влагалища отмечено в 11,4 % случаев, с необходимостью хирургического лечения – в 6,8 % случаев.

6.2.4. Хирургическое лечение апикального пролапса

У женщин с маточно-вагинальным пролапсом операцией выбора в 82 % случаев является гистерэктомия вагинальным доступом с последующей коррекцией сводов влагалища вышеуказанными методами. Экстирпация матки – это наиболее радикальное и распространенное вмешательство при ее пролапсе. Операция может быть выполнена абдоминальным или чрезвлагалищным доступом, а также с использованием лапароскопического либо робот-ассистированного метода. Если матка небольших размеров, то более предпочтительным считается трансвагинальный доступ. При наличии аденомиоза, ретроцервикального эндометриоза либо фибромиомы показан абдоминальный доступ. В любом случае после удаления матки по поводу опущения необходимо тщательно укрепить своды влагалища, так как даже после гистерэктомии влагалище склонно к пролапсу.

Одним из распространенных способов фиксации влагалища для профилактики либо устранения пролапса сводов влагалища после экстирпации матки и энтероцеле является кульдопластика (укрепление заднего свода влагалища) по McCall, Halban, Мошковичу. При этом комплекс крестцово-маточных и кардинальных связок подшивается к задней поверхности брюшины и достигается закрытие позадиматочного пространства.

При наличии апикального пролапса возможно выполнение различных видов фиксации матки/шейки матки – манчестерской операции, сакроспинальной фиксации и сакральной кольпопексии. При данной методике сохраняется анатомическая целостность тканей малого таза, значительно снижается объем кровопотери, время операции и срок пребывания в стационаре, однако существует риск возникновения патологии тела и шейки матки.

Выполнение манчестерской операции показано при опущении стенок влагалища в сочетании с элонгацией шейки без опущения матки у женщин среднего возраста. Производятся ампутация удлиненной и опущенной шейки матки, пересечение кардинальных связок и фиксация их к передней стенке шейки матки. Проведение операции не рекомендуется при желании женщины сохранить детородную функцию, так как ампутация шейки матки часто ведет к бесплодию и невынашиванию беременности.

Одним из способов устранения маточно-вагинального пролапса является крестцово-остистая фиксация матки либо культи влагалища. Операция проводится влагалищным доступом, поэтому одновременно можно провести коррекцию сопутствующей патологии (ректоцеле, стрессового недержания мочи). Методика показана при пролапсе сводов влагалища, энтероцеле. Суть операции заключается в устранении пролапса путем фиксации купола влагалища/шейки матки к крестцово-остистым связкам, при этом оно подтягивается вверх и вбок к стенке таза. Некоторые авторы рекомендуют дополнительно прикреплять свод билатерально к обеим крестцово-остистым связкам у пациенток с выраженным пролапсом, расширением входа во влагалище, недостаточностью мышц тазового дна. Операция не лишена недостатков: возможно формирование гематом, абсцессов, возникновение боли в промежности в результате захватывания срамного нерва при операции, ишалгий (седалищной невралгии) и диспареунии. Помимо этого, для проведения крестцово-остистой фиксации влагалище должно иметь достаточную длину, что устанавливается путем приближения влагалища к седалищной ости при бимануальном исследовании. Процент рецидивов невысок, главным образом, за счет цистоцеле.

При проведении сакрокольпопексии лапаротомическим и лапароскопическим доступом происходит фиксация дистальных 2/3 задней стенки влагалища/тела матки (при ее сохранении) к передней продольной связке крестца при помощи сетчатого имплантата с дополнительной фиксацией сетки к передней стенке влагалища и возможной пликацией крестцово-маточных связок. Методика показана при наличии апикального пролапса, энтероцеле.

Эффективность применения сакрокольпопексии согласно данным Cochrane Collaboration превосходит различные методики, выполняемые влагалищным доступом, включая сакроспинальную фиксацию, маточно-крестцовую кольпопексию и пластику тазового дна с использованием сетчатых имплантатов. Недостатками данной операции являются ее продолжительность, стоимость и более длительное время реабилитации.

6.2.5. Хирургическое лечение пролапса заднего отдела тазового дна

Укрепление несостоятельности промежности и коррекция ректоцеле – два разных вмешательства, хотя, как правило, их выполняют одномоментно. Заднюю кольпорафию обычно проводят в целях коррекции дефекта прямокишечно-влагалищной фасции, и она является операцией выбора у 75 % урогинекологов. Традиционно процедуру выполняют трансвагинальным доступом.

Высокое ректоцеле часто сочетается с энтероцеле. Как показывает исследование, стенка влагалища над энтероцеле истончена, складки в отличие от ректоцеле сглажены. В данном случае производят диссекцию до купола влагалища в поисках границ грыжевого мешка. Операция может быть дополнена установкой сетчатого протеза в случаях высокого ректоцеле либо рецидивирующего пролапса.

Как правило, кольпорафия также включает выполнение леваторопластики, однако необоснованное выполнение последней (при отсутствии выраженного ректоцеле) может привести к деформации влагалища, его сужению, послеоперационным болям и диспареунии. В данном случае производят перинеорафию – 3-й возможный этап реконструкции заднего отдела тазового дна.

Для реконструкции ректоцеле колопроктологи используют, как правило, трансанальный доступ в виде пликации мышечной фасции прямой кишки, однако в данном случае достоверно чаще отмечается рецидивирование пролапса и в меньшей степени происходит разрешение тазовой симптоматики, хотя величина кровопотери и необходимость в послеоперационном обезболивании меньше.

У пациенток пожилого возраста или с тяжелой соматической патологией операцией выбора может быть облитерация влагалища (кольпоклейзис – операция Лефора) или его полное удаление (кольпэктомия). Преимуществами этого метода являются быстрота и низкая травматичность, что позволяет выполнить операцию даже под местной анестезией.

Однако после выполнения данных пособий исключается возможность половой жизни, значение которой, по данным литературы, часто недооценивается у пациенток пожилого возраста. Помимо этого, при развитии недержания мочи из-за рубцового процесса становится невозможной коррекция данной патологии влагалищным доступом.

6.2.6. Применение сетчатых имплантатов>>>

6.2.9. Тактика лечения пациенток с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи

Недержание мочи при напряжении

В настоящее время предложено несколько вариантов хирургического лечения ПТО при наличии расстройств мочеиспускания: комбинированное лечение пролапса гениталий с одномоментным выполнением слинговых операций либо всем пациенткам, либо определенной группе риска по развитию стрессового недержания мочи в послеоперационном периоде, и разделение указанных методик с интервалом до 3 месяцев.

Существующая доказательная база свидетельствует о следующем.

В случае наличия пролапса тазовых органов и явного недержания мочи:

• одновременная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и НМПН приводит к лучшим результатам лечения в краткосрочном периоде, чем выполнение оперативного вмешательства только по поводу ПТО (уровень доказательности 1а);

• существуют противоречивые данные по достижению относительно положительного эффекта в течение длительного времени от проведения комплексной хирургической коррекции (уровень доказательности 1b);

• комплексная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и НМПН характеризуется более высоким риском развития неблагоприятных исходов (уровень доказательности 1b).

При наличии скрытой формы недержания мочи:

• одновременная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и НМПН приводит к лучшим результатам лечения в краткосрочном периоде, чем выполнение оперативного вмешательства по поводу пролапса тазовых органов (уровень доказательности 1а);

• комплексная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и НМПН приводит к более высокому риску развития неблагоприятных исходов (уровень доказательности 1b).

При отсутствии недержания мочи у пациенток с пролапсом тазовых органов:

• существует риск послеоперационного развития недержания мочи (уровень доказательности 1а);

• дополнительное проведение профилактического лечения, направленного на предотвращение возникновения недержания мочи, снижает риск развития послеоперационного недержания мочи (уровень доказательности 1b);

• дополнительное проведение профилактического лечения, направленного на предотвращение возникновения недержания мочи, увеличивает риск развития неблагоприятных исходов в такой же степени (уровень доказательности 1b).

Суммируя вышеизложенное, Европейским обществом урологов были предложены следующие рекомендации для пациенток с пролапсом тазовых органов и явным НМПН:

• предложить проведение одновременной (симультанной) хирургической коррекции пролапса тазовых органов и НМПН (уровень доказательности А);

• предупредить женщин о повышенном риске развития неблагоприятных исходов при комплексной хирургической коррекции по сравнению с хирургическим лечением только пролапса тазовых органов (уровень доказательности А).

Рекомендации по ведению женщин, которым необходимо хирургическое лечение пролапса тазовых органов без симптомов НМПН:

• предупредить женщин о том, что существует риск de novo развития НМПН после хирургической коррекции ПТО (уровень доказательности А);

• проинформировать женщин о том, что положительный эффект от проведения профилактической операции по поводу НМПН сомнителен (уровень доказательности С);

• предупредить женщин о том, что положительный эффект от проведения операций по поводу НМПН может быть нивелирован риском развития неблагоприятных исходов при проведении комплексного оперативного вмешательства по сравнению с хирургическим лечением только пролапса тазовых органов (уровень доказательности А).

Императивное недержание мочи Коррекция ПТО (хирургическая или пессарием) приводит к улучшению клинической картины ГАМП, в том числе в отношении ургентного недержания мочи, однако разрешение симптомов ГАМП и гиперактивности детрузора происходит не во всех случаях.

В настоящее время остаются неясными предикторы разрешения симптомов ГАМП после хирургической коррекции пролапса тазовых органов. Также следует помнить, что после хирургической коррекции пролапса тазовых органов у пациентки сохраняется «естественный» (популяционный) риск возникновения симптомов ГАМП, который может быть высоким вследствие относительно пожилого возраста пациентки.

Назначение холиноблокаторов, в частности толтеродина, приводит к улучшению картины ГАМП у женщин с ПТО, однако данный эффект менее выражен по сравнению с пациентками без пролапса тазовых органов. Данных в отношении других антимускариновых препаратов нет, поэтому назначение холиноблокаторов может являться оптимальным выбором терапии симптомов ГАМП у пациенток с ПТО в случае, если симптомы ГАМП являются ведущей жалобой.

6.2.10. Критерии успешности хирургического лечения

В мировой литературе представлены различные критерии оценки успешности результатов оперативного лечения пролапса тазовых органов: улучшение анатомии тазового дна, разрешение симптомов, уровень общей удовлетворенности результатами лечения, уменьшение риска развития рецидива пролапса и возникновения осложнений, связанных с определенной манипуляцией.

Рецидив пролапса тазовых органов может быть обусловлен неуспешным результатом хирургического лечения заболевания. Однако не стоит забывать о возможности развития пролапса интактного компонента тазового дна. В связи с чрезмерным натяжением тканей оперируемого отдела тазового дна возможно перераспределение действия внутрибрюшного давления на интактный компонент, что может привести к возникновению пролапса de novo, требующего оперативного вмешательства.

S. Swift и соавт. показали, что при расположении выступающего края пролапса выше либо на уровне гименального кольца 98 % пациенток не отмечают каких-либо симптомов. Это важный критерий, так как успешность хирургического лечения пролапса гениталий является предметом дискуссий.

В 2011 г. был проведен повторный анализ ранее опубликованных A. L. Olsen и со- авт. (1996 г.) и A.M. Weber и соавт. (2000 г.) [70] данных о неэффективности выполнения пластики тазового дна с использованием собственных тканей (до 29 %). Выполненный анализ с учетом нового критерия успешности операции – расположения выступающего края пролапса на уровне гименального кольца – показал значительные отличия: частота анатомического рецидива снизилась до 10 %, у 5 % пациенток был отмечен симптоматический рецидив с менее 1 % случаев выполнения повторных оперативных вмешательств. Оригинальные исследования позиционировали наличие ПТО 2-й и более стадии как рецидив заболевания, что отражено в большинстве современных публикаций. Однако более значимым критерием является отсутствие симптомов инородного тела во влагалище с сопутствующими мочевой, кишечной и сексуальной дисфункциями. Было показано, что расположение выступающего края пролапса выше гимена как критерий успешности лечения наилучшим образом коррелирует с успешными функциональными результатами. M. D. Barber и соавт. показано, что расположение крайней точки пролапса на уровне гимена как критерия успешности операции коррелировало с 94 % успешных функциональных показателей, с 97 % отсутствия выполнения повторной коррекции пролапса у этих пациенток и 92 % отсутствия симптомов инородного тела во влагалище.

В ряде случаев при недостижении оптимального анатомического результата пациентки все же отмечают улучшение в отношении симптомов заболевания, а также повышение уровня качества жизни. В связи с этим создание комплексной системы, включающей оценку как анатомического результата, так и функционального состояния тазового дна и уровня удовлетворенности пациентки, могло бы стать наиболее объективным инструментом оценки успешности хирургического лечения пролапса тазовых органов.

Заключение

Подводя итог, отметим, что специалист, занимающийся проблемой пролапсом тазовых органов у женщин, должен учитывать все аспекты этого комплексного заболевания. Он должен ориентироваться в особенностях анатомии и физиологии, владеть различными методами диагностики (цистоскопией, комплексным уродинамическим исследованием, декографией и др.), а также всеми видами оперативных вмешательств, используемых в хирургическом лечении, быть компетентным в вопросах профилактики и лечения осложнений, в том числе при операциях с использованием сетчатых материалов. Лечение данной категории пациенток целесообразно проводить в специальных центрах, одной из задач которых является обучение специалистов в области тазовой хирургии. Все это позволит улучшить результаты лечения и снизить число осложнений.

Проложение 1

Лекция для врачей "Особенности допуска физических лиц к осуществлению медицинской деятельности и (или) фармацевтической деятельности без сертификата". Лекцию для врачей подготовила врач общей практики М. Н. Абасова

28 декабря Минздрав опубликовал приказ № 1179н от 23.12.2021г "Об особенностях допуска физических лиц к осуществлению медицинской деятельности и (или) фармацевтической деятельности без сертификата специалиста или прохождения аккредитации специалиста и (или) по специальностям, не предусмотренным сертификатом специалиста или аккредитацией специалиста".

Документ вступает в силу с 1 января 2022 года и будет действовать до 1 июля 2022 года.

Отдельные категории специалистов могут продолжить работу без прохождения аккредитации:

- выпускники вузов, а также специалисты после курсов переподготовки, не прошедшие первичную и первичную специализированную аккредитацию;

- студенты ординатуры одной из специальностей укрупнённой группы "Клиническая медицина", после прохождения обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов) трудоустройство на должность врача-стажера под контролем врача-специалиста;

- студенты выпускных курсов ссузов по специальностям групп "Клиническая медицина" и "Сестринское дело" на должностях среднего медперсонала (при наличии ПК на 36 часов) под контролем старшей медсестры;

- специалисты, не работающие по своей специальности более 5 лет, после прохождения обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов) трудоустройство на должность врача-стажера, работая под контролем врача-специалиста;

- специалисты с высшим медицинским образованием, студенты, окончившие 3 курса высшего медобразования (или 2 курса - по специальности "Сестринское дело"), после прохождения обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов) трудоустройство на должностях среднего медперсонала под присмотром старшей медсестры или медсестры (фельдшера) по приёму вызовов скорой медицинской помощи;

- при работе с пациентами с COVID-19 допуск осуществляется в соответствии с требованиями приказа № 198н. от 19.03.2020г

Для осмотра пациентов перед вакцинацией возможен допуск лиц с высшим медобразованием по специальностям "Педиатрия" и "Стоматология" на должности врачей-стажеров под контролем профильного врача-специалиста.

Приказ действует до 01.07.2022г и в течение первого полугодия 2022 года указанным специалистам аккредитацию все-таки нужно получить. И специалистам, имеющих перерыв в стаже более 5 лет, до 1 июля 2022 года нужно пройти переподготовку и получить допуск к первичной специализированной аккредитации.

Купить книгу "Практическое руководство по аккредитации врачей" Этап 2 Автор: Абасова М. Н.

Руководство содержит перечень станций ОСКЭ (объективного структурированного клинического экзамена) для проверки освоения трудовых функций профессионального стандарта при первичной аккредитации врачей — терапевтов, врачей общей практики. Станции — Базовая сердечно-легочная реанимация взрослых и Экстренная медицинская помощь включена в перечень станций для врачей всех специальностей.

Купить книгу "Практическое руководство по аккредитации врачей" Этап 2 Автор: Абасова М. Н.

Купить книгу "Практическое руководство по аккредитации врачей" Этап 1. Лечебное дело

Книга содержит тестовые вопросы для подготовки к аккредитации врачей по терапии. вопросы сгруппированы по разделам. Также в книгу включены тесты для присвоения высшей квалификационной категории по терапии. Книга будет полезна при прохождении первичной аккредитации врачей при подготовке для присвоения категории.

Купить книгу "Практическое руководство по аккредитации врачей" Этап 1. Лечебное дело

Лекция для врачей "Стандартные эхокардиографические позиции. Основы эхокардиографии". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Эхокардиографические доступы
  • 1. Субкостальный
  • 2. Апикальный 
  • 3. Парастернальный 
  • 4. Супрастернальный

• Основные плоскости сканирования

• Возможные доступы при ТТ ЭхоКГ
  • Супрастернальный доступ

• Парастернальный доступ
• PLAX (Parasternal long axis view - парастернальная позиция, длинная ось левого желудочка)
  • Датчик во II - IV межреберье слева от грудины. Метка датчика ориентирована на правое плечо

• PSAX (Parasternal short axis view - парастернальная позиция, короткая ось на уровне аортального клапана)
  • Датчик во II - IV межреберье слева от грудины. Метка датчика ориентирована на левое плечо пациента

• PSAX focus on PV and PA - парастернальная позиция, длинная ось ствола и ветвей легочной артерии
  • Датчик во II - IV межреберье слева от грудины. Метка датчика ориентирована на левое плечо пациента. Отклонение луча в направлении экранного маркера

• PSAX level of MV - парастернальная позиция, короткая ось на уровне митрального клапана
  • Датчик во II - IV межреберье слева от грудины. Метка датчика ориентирована на левое плечо пациента

• PSAX level of PM - парастернальная позиция, короткая ось на уровне папиллярных мышц
  • Датчик во II - IV межреберье слева от грудины. Метка датчика ориентирована на левое плечо пациента

• Апикальный доступ
• А4С apical 4 chamber view - апикальная четырехкамерная позиция
  • Датчик в проекции верхушечного толчка. Метка датчика ориентирована на левую боковую сторону пациента

• А5С apical 5 chamber view - апикальная пятикамерная позиция
  • Датчик в проекции верхушечного толчка. Метка датчика ориентирована на левую боковую сторону пациента. Плоскость УЗ луча отклоняется вперед

• А2С apical 2 chamber view - апикальная двухкамерная позиция
  • Датчик в проекции верхушечного толчка. Метка датчика исходно ориентирована на левую боковую сторону пациента. Затем плоскость УЗ луча поворачивается против часовой стрелки, до исчезновения правых отделов сердца.

• АЗС 
  • apical 3 chamber view - апикальная длинная ось ЛЖ
  • Датчик в проекции верхушечного толчка. Из двухкамерной апикальной позиции плоскость датчика разворачивают на 30 градусов против часовой стрелки до появления аортального и митрального клапана

• Субкостальный доступ
  • SC - subcostal view - субкостальный доступ, длинная ось НПВ
  • Датчик под мечевидным отростком. Метка датчика ориентирована вверх

• SSN suprasternal view - супрастернальная позиция, длинная ось дуги аорты
  • Датчик над рукояткой грудины. Метка датчика ориентирована на 1 час

• Виды манипуляций датчиком
• Вращение (rotation)
  • Датчик сохраняет стационарное положение в одной точке на поверхности грудной клетки, а метка датчика перемещается в результате вращения вокруг оси, совпадающей с центральным лучом датчика
  • Голубая точка (экранный маркер аппарата) отображает положение метки датчика на изображении
  • В PLAX экранный маркер указывает ориентацию метки датчика на верхнюю часть изображения (основание сердца, восходящая аорта)
  • В PSAX экранный маркер указывает расположение метки датчика на латеральную часть изображения

• Скользящие движения (sliding)
  • Датчик перемещается (скользит) по межреберьям, не изменяя направления плоскости сканирования, но изменяя уровень среза
    Преимущественно используется для выведения различных уровней сечения PSAX

• Покачивание (rocking)

• Отклонение угла направления луча (angling)
  • Датчик сохраняет стационарное положение в одной точке на поверхности грудной клетки, а направление луча отклоняется относительно экранного маркера

• Наклонные движения (tilting)
  • Датчик сохраняет одно и то же положение на поверхности грудной клетки и ту же ориентацию оси по отношению к сердцу, но веерообразно перемещает плоскость сканирования сердца

• Рекомендованная литература

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания патологии щитовидной железы)

Щитовидная железа типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 16,9 куб см. Перешеек толщиной 4 мм, контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.

Правая доля размерами 49 х 22 х 18 мм, объёмом – 8,8 куб. см, контуры ровные, чёткие, эхоструктура изоэхогенная, неоднородного строения за счет двух гиперэхогенных структур размерами 6 х 3 мм и 5 х 4 мм, расположенных в паренхиме верхнего и среднего сегментов доли, дают акустические тени.

Левая доля размерами 51 х 20 х 16 мм, объёмом - 8,1 куб. см, контуры ровные, зхоструктура изоэхогенная, неоднородная за счет изоэхогенного узлового образования нижнего сегмента размерами 10 х 9 х 8 мм, имеющего ровные, четкие границы в виде тонкого гипоэхогенного ободка, внутреннее строение узла однородное; в верхнем сегменте гипоэхогенное образование размерами 16 х 12 х 11 мм, имеющее нечеткие, ровные границы, в толще анэхогенное включение 3 х 2 мм; в нижнем сегменте лоцируется гипоэхогенный очаг 11 х 8 х 9 мм, имеющий ровные, нечеткие границы, однородное внутреннее строение. 

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки узловых образований левой доли щитовидной железы, кальцификатов правой доли.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)
Автор: Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Посмотреть атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А

Содержание книги "Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)"

Термины и понятия

Ультразвуковая характеристика патологических структур

Таблица эхографических признаков патологических структур

Плоскости эхографических срезов на примере почки

Щитовидная железа

Вид спереди и сзади. Положение пациента и датчика

Эхоструктура в норме

Топографическая эхоанатомия

Аномалии развития

Щитовидная железа в норме и при диффузных изменениях

Диффузные изменения

Гипертрофия щитовидной железы

Тиреоидиты

Тиреоидиты. Спонтанный гипотиреоз

Диффузный зоб

Очагово-узловые изменения

Узловой зоб

Диффузно-узловой зоб

Дополнительные образования

Доброкачественные образования

Кистозная дегенерация узла аденомы

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Лимфатическая система. Паращитовидные железы

Тестовые сканограммы

Молочные железы

Эхоанатомия

Сканирование

Эхоструктура в норме

Возрастная норма

Изменения в менструальном цикле

Гипертрофия

Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Узловая форма дисгормональной гиперплазии

Кисты

Атипичные кисты

Мастит

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Печень

Сканирование

Доли. Секторы. Сегменты

Эхоанатомия

Диффузные изменения:

жировой гепатоз

острый гепатит

хронический гепатит

цирроз

Сосудистые изменения

Кисты

Эхинококковая киста

Поликистоз

Абсцесс. Гематома. Кальцификаты

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Жёлчный пузырь

Сканирование

Эхоанатомия

Аномалии положения и строения

Аномалии формы

Острый холецистит

Хронический холецистит

Желчнокаменная болезнь

Железистый полип. Папиллома.

Холестериновый полип. Полипоз. Холестероз

Злокачественные образования

Определение сократительной способности

Тестовые сканограммы

Поджелудочная железа

Сканирование. Эхоанатомия

Топографическая эхоанатомии

Эхоанатомия в норме

Возрастная норма

Острый и хронический панкреатит

Кисты

Гигантская киста. Абсцесс. Пенетрирующая язва

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Селезёнка

Сканирование. Топографическая эхоанатомия

Эхоанатомия в норме

Аномалии развития

Спленомегалия

Кисты

Гематома. Инфаркт. Рубец на месте разрыва

Спленит. Абсцесс. Гиперплазия лимфоузлов

Доброкачественные и злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Надпочечники

Топография. Сканирование

Эхоструктура в норме

Гиперплазия. Киста. Новообразование.

Почки

Сканирование

Топографическая эхоанатомия

Эхоанатомия в норме

Аномалии положения

Аномалии количества

Аномалии величины

Аномалии формы

Аномалии структуры:

поликистоз,

мультикистозная почка, губчатая почка, мультилокулярная киста

Нефроптоз. Методика определения подвижности почек

Простые кисты

Множественные кисты. Нагноившаяся киста. Эхинококковая киста

Гематома

Острый пиелонефрит

Хронический пиелонефрит

Гломерулонефрит

Изменения при атеросклерозе, диабете, туберкулёзе

Мочекаменная болезнь:

камни почек

камни мочеточников

камни мочевого пузыря и уретры

Эктазия чашечно-лоханочной системы

Гидронефроз

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Мочеточники

Эхоанатомия в норме

Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента. Стент. Камень

Мегауретер. Уретероцеле. Папиллярный рак

Мочевой пузырь

Строение. Сканирование

Эхоанатомия в норме

Эхоструктура в норме. Микроцист. Склероз шейки

Нейрогенный мочевой пузырь

Дивертикулёз

Гипертрофия стенки

Кровь в мочевом пузыре

Кристаллы соли. Стент. Деформация стенки

Камни мочевого пузыря

Доброкачественные образования

Злокачественны образования

Тестовые сканограммы

Предстательная железа

Топографическая анатомия

Сканирование

Эхоанатомия в норме

Застойная железа. Кальцификат. Очаг фиброза

Острый простатит

Хронический простатит

Кисты

Аденома

Аденома и сопутствующая патология

Злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Органы мошонки

Топографическая анатомия. Сканирование

Эхоструктура в норме

Аномалии развития

Гематома оболочек

Гематома яичка

Вены семенного канатика в норме

Варикоцеле

Кисты придатка яичка

Кисты яичка

Острый эпидидимит

Хронический эпидидимит

Острый орхит

Хронический орхит

Орхоэпидидимит

Гидроцеле

Дополнительные образования в яичках

Злокачественные образования

Мошоночная грыжа. Кальцификат. Состояние после энуклеации

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Матка

Топографическая анатомия. Сканирование

Эхоструктура в норме

Возрастные изменения

Изменение в менструальном цикле

Положение

Аномалии строения: двурогая матка.

Аномалия развития: гипоплазия.

Внутриматочные контрацептивы (ВМК)

Эндометрит. Метроэндометрит

Варикозное расширение вен

Внутренний эндометриоз

Гиперплазия эндометрия

Доброкачественные образования эндометрия: полипы.

Доброкачественные образования миометрия: миомы.

Злокачественные образования

Послеоперационные изменения

Возможные диагностические ошибки

Яичники и маточные трубы

Эхоструктура в норме

Гидросальпинкс. Гематосальпинкс. Пиосальпинкс.

Тубоовариальный абсцесс. Серозоцеле. Параовариальная киста.

Возрастные изменения

Изменения в менструальном цикле

Аднексит

Поликистоз

Кисты

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Беременность

Сканирование. Биометрия

Фетометрия

Нормальная маточная беременность в 1-ом триместре

Нормальная маточная беременность в 2-ом триместре

Нормальная маточная беременность в 3-ем триместре

Осложнённая беременность в 1-ом триместре

Осложнённая беременность в 1-ом и 2-ом триместрах

Осложнённая беременность в 3-ем триместре

Плацента в норме. Степени зрелости плаценты

Степени зрелости плаценты

Положение плаценты по отношению к внутреннему зеву шейки матки

Многоплодная беременность

Околоплодные воды

Определение пола плода

Внематочная беременность

Сочетанная патология

Трофобластическая болезнь

Фетометрия:

Таблица № 1. Определения срока беременности по диаметру плодного яйца

Таблица № 2. Определение срока беременности по копчико-теменному размеру плода

Таблица № 3. Определение срока беременности по бипариетальному размеру головки

плода, среднему диаметру живота плода, длине бедренной кисти плода

Таблица № 4. Средние биометрические показатели плодов во время беременности двойней

Таблица № 5. Определение веса плода по размеру длины плода

Ультразвуковой оценки степени зрелости плаценты (таблица № 6)

Тестовые сканограммы

Разное

Гиперплазия лимфатических узлов

Метастатическое поражение лимфатических узлов

Подкожная гематома

Инфильтрат, атерома, липома подкожного слоя

Асцит. Гидроторакс

Патология брюшной полости и забрюшинного пространства

Опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства

Саркома бедра

Тестовые сканограммы

Итоговые тестовые сканограммы

• Метастазы в лимфоузлах ворот печени
• S – образный жёлчный пузырь
• Уретероцеле
• Гипоплазия почки
• Застойная печень
• Диффузный токсический зоб
• Хронический калькулёзный холецистит
• Кристаллы соли в мочевом пузыре
• Поликистоз печени
• Множественные кисты в почке
• Кровоизлияние в оболочки яичка
• Диффузно-узловой зоб
• Гидроторакс
• Загиб матки кзади
• Дивертикул мочевого пузыря
• Двухстороннее варикоцеле
• Цирроз печени
• Узлы аденомы щитовидной железы
• Эхинококковая киста почки
• Асцит
• Камень мочевого пузыря
• Левостороннее варикоцеле
• Кистовидная дегенерация узла
• Острый апостематозный пиелонефрит
• Опухоль забрюшинного пространства
• Коралловидный камень почки
• Рак щитовидной железы
• Фиброзный очаг в простате
• Матка в фазе секреции
• Папиллома мочевого пузыря
• Гидроцеле
• Гиперплазия предстательной железы
• Миосаркома бедра
• Рак шейки матки
• Гидронефроз
• Острый калькулёзный холецистит
• Гипертрофия надпочечника
• Жировой гепатоз
• Аутоиммунный тиреоидит
• Двурогая матка
• Простая киста печени
• Мегауретер
• Метастазы рака в печени
• Рак мочеточника
• Галактоцеле
• Кровяной свёрток в мочевом пузыре
• Перфорация стенки матки ВМК
• Аденома простаты
• Внутрипротоковая папиллома молочной железы
• Гиперплазия шейных лимфоузлов
• Опухоль Вильмса
• Фиброаденома молочной железы
• Хорионэпителиома
• Монорхизм
• Предлежание петель пуповины
• Рак мочевого пузыря
• Камень общего жёлчного протока
• Беременность и миома матки
• Злокачественная опухоль яичка
• Камень в лоханке почки
• Стент в мочевом пузыре
• Кисты молочной железы
• Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
• Острый гепатит
• Гематома печени
• Пузырный занос
• Рак почки
• Острый метроэндометрит
• Кисты молочной железы
• Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
• Острый гепатит
• Гематома печени
• Пузырный занос
• Рак почки
• Острый метроэндометрит
• Злокачественная опухоль яичка
• Яичниковая беременность
• Саркома печени
• Острый некалькулёзный холецистит
• Острый эпидидимит
• Эндометриоз матки и беременность
• Острый простатит

• Неполное предлежание плаценты
• Метастазы саркомы в печени
• Угрожающий выкидыш
• Обострение хр. калькулёзного холецистита
• Кисты предстательной железы
• Аденокарцинома жёлчного пузыря
• Хронический орхоэпидидимит
• Миома матки и беременность
• Злокачественная опухоль яичка
• Гипертрофия почки
• Холестероз жёлчного пузыря
• Анэмбриония
• Синусная киста почки
• Камень в кармане Гартмана жёлчного пузыря
• Нагноившаяся киста почки
• Жировая гиперплазия молочной железы
• Замершая беременность
• Хронический пиелонефрит
• Гематома в оболочках яичка
• Внутриканальцевая папиллома молочной жел-ы
• Рубец на месте разрыва селезёнки
• Фиброангиолипома молочной железы
• Подкожная гематома
• Склерозирующий аденоз молочной железы
• Узел аденомы щитовидной железы
• Абсцесс брюшной полости
• Эхоструктура почки в норме
• Абсцесс поджелудочной железы
• Тубоовариальный абсцесс
• Аденома в печени
• Матка в репродуктивном периоде
• Нормальная маточная беременность
• Плацента нулевой степени зрелости
• Папиллома жёлчного пузыря
• Киста жёлтого тела правого яичника
• Параовариальная киста
• Рак яичника из папиллярной цистаденомы
• Эхоструктура молочной железы в норме
• Узловой коллоидный зоб
• Подкожный воспалительный инфильтрат
• Двухсторонний гидросальпинкс
• Рак тела матки

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания патологии щитовидной железы)

Щитовидная железа типичного расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 18,9 куб см. Перешеек не визуализируется.

Культя правой доли размерами 35 х 15 х 13 мм., объёмом – 3,5 куб. см., контуры ровные, чёткие, эхоструктура однородная, гипоэхогенная.

Культя левой доли размерами 39 х 12 х 13 мм., объёмом - 2,9 куб. см, зхоструктура однородная, гипоэхогенная, дополнительных образований не определяется.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки пониженной эхогенности культей щитовидной железы. Состояние после частичной резекции долей щитовидной железы.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)
Автор: Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Посмотреть атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А

Содержание книги "Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)"

Термины и понятия

Ультразвуковая характеристика патологических структур

Таблица эхографических признаков патологических структур

Плоскости эхографических срезов на примере почки

Щитовидная железа

Вид спереди и сзади. Положение пациента и датчика

Эхоструктура в норме

Топографическая эхоанатомия

Аномалии развития

Щитовидная железа в норме и при диффузных изменениях

Диффузные изменения

Гипертрофия щитовидной железы

Тиреоидиты

Тиреоидиты. Спонтанный гипотиреоз

Диффузный зоб

Очагово-узловые изменения

Узловой зоб

Диффузно-узловой зоб

Дополнительные образования

Доброкачественные образования

Кистозная дегенерация узла аденомы

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Лимфатическая система. Паращитовидные железы

Тестовые сканограммы

Молочные железы

Эхоанатомия

Сканирование

Эхоструктура в норме

Возрастная норма

Изменения в менструальном цикле

Гипертрофия

Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Узловая форма дисгормональной гиперплазии

Кисты

Атипичные кисты

Мастит

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Печень

Сканирование

Доли. Секторы. Сегменты

Эхоанатомия

Диффузные изменения:

жировой гепатоз

острый гепатит

хронический гепатит

цирроз

Сосудистые изменения

Кисты

Эхинококковая киста

Поликистоз

Абсцесс. Гематома. Кальцификаты

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Жёлчный пузырь

Сканирование

Эхоанатомия

Аномалии положения и строения

Аномалии формы

Острый холецистит

Хронический холецистит

Желчнокаменная болезнь

Железистый полип. Папиллома.

Холестериновый полип. Полипоз. Холестероз

Злокачественные образования

Определение сократительной способности

Тестовые сканограммы

Поджелудочная железа

Сканирование. Эхоанатомия

Топографическая эхоанатомии

Эхоанатомия в норме

Возрастная норма

Острый и хронический панкреатит

Кисты

Гигантская киста. Абсцесс. Пенетрирующая язва

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Селезёнка

Сканирование. Топографическая эхоанатомия

Эхоанатомия в норме

Аномалии развития

Спленомегалия

Кисты

Гематома. Инфаркт. Рубец на месте разрыва

Спленит. Абсцесс. Гиперплазия лимфоузлов

Доброкачественные и злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Надпочечники

Топография. Сканирование

Эхоструктура в норме

Гиперплазия. Киста. Новообразование.

Почки

Сканирование

Топографическая эхоанатомия

Эхоанатомия в норме

Аномалии положения

Аномалии количества

Аномалии величины

Аномалии формы

Аномалии структуры:

поликистоз,

мультикистозная почка, губчатая почка, мультилокулярная киста

Нефроптоз. Методика определения подвижности почек

Простые кисты

Множественные кисты. Нагноившаяся киста. Эхинококковая киста

Гематома

Острый пиелонефрит

Хронический пиелонефрит

Гломерулонефрит

Изменения при атеросклерозе, диабете, туберкулёзе

Мочекаменная болезнь:

камни почек

камни мочеточников

камни мочевого пузыря и уретры

Эктазия чашечно-лоханочной системы

Гидронефроз

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Мочеточники

Эхоанатомия в норме

Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента. Стент. Камень

Мегауретер. Уретероцеле. Папиллярный рак

Мочевой пузырь

Строение. Сканирование

Эхоанатомия в норме

Эхоструктура в норме. Микроцист. Склероз шейки

Нейрогенный мочевой пузырь

Дивертикулёз

Гипертрофия стенки

Кровь в мочевом пузыре

Кристаллы соли. Стент. Деформация стенки

Камни мочевого пузыря

Доброкачественные образования

Злокачественны образования

Тестовые сканограммы

Предстательная железа

Топографическая анатомия

Сканирование

Эхоанатомия в норме

Застойная железа. Кальцификат. Очаг фиброза

Острый простатит

Хронический простатит

Кисты

Аденома

Аденома и сопутствующая патология

Злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Органы мошонки

Топографическая анатомия. Сканирование

Эхоструктура в норме

Аномалии развития

Гематома оболочек

Гематома яичка

Вены семенного канатика в норме

Варикоцеле

Кисты придатка яичка

Кисты яичка

Острый эпидидимит

Хронический эпидидимит

Острый орхит

Хронический орхит

Орхоэпидидимит

Гидроцеле

Дополнительные образования в яичках

Злокачественные образования

Мошоночная грыжа. Кальцификат. Состояние после энуклеации

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Матка

Топографическая анатомия. Сканирование

Эхоструктура в норме

Возрастные изменения

Изменение в менструальном цикле

Положение

Аномалии строения: двурогая матка.

Аномалия развития: гипоплазия.

Внутриматочные контрацептивы (ВМК)

Эндометрит. Метроэндометрит

Варикозное расширение вен

Внутренний эндометриоз

Гиперплазия эндометрия

Доброкачественные образования эндометрия: полипы.

Доброкачественные образования миометрия: миомы.

Злокачественные образования

Послеоперационные изменения

Возможные диагностические ошибки

Яичники и маточные трубы

Эхоструктура в норме

Гидросальпинкс. Гематосальпинкс. Пиосальпинкс.

Тубоовариальный абсцесс. Серозоцеле. Параовариальная киста.

Возрастные изменения

Изменения в менструальном цикле

Аднексит

Поликистоз

Кисты

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Беременность

Сканирование. Биометрия

Фетометрия

Нормальная маточная беременность в 1-ом триместре

Нормальная маточная беременность в 2-ом триместре

Нормальная маточная беременность в 3-ем триместре

Осложнённая беременность в 1-ом триместре

Осложнённая беременность в 1-ом и 2-ом триместрах

Осложнённая беременность в 3-ем триместре

Плацента в норме. Степени зрелости плаценты

Степени зрелости плаценты

Положение плаценты по отношению к внутреннему зеву шейки матки

Многоплодная беременность

Околоплодные воды

Определение пола плода

Внематочная беременность

Сочетанная патология

Трофобластическая болезнь

Фетометрия:

Таблица № 1. Определения срока беременности по диаметру плодного яйца

Таблица № 2. Определение срока беременности по копчико-теменному размеру плода

Таблица № 3. Определение срока беременности по бипариетальному размеру головки

плода, среднему диаметру живота плода, длине бедренной кисти плода

Таблица № 4. Средние биометрические показатели плодов во время беременности двойней

Таблица № 5. Определение веса плода по размеру длины плода

Ультразвуковой оценки степени зрелости плаценты (таблица № 6)

Тестовые сканограммы

Разное

Гиперплазия лимфатических узлов

Метастатическое поражение лимфатических узлов

Подкожная гематома

Инфильтрат, атерома, липома подкожного слоя

Асцит. Гидроторакс

Патология брюшной полости и забрюшинного пространства

Опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства

Саркома бедра

Тестовые сканограммы

Итоговые тестовые сканограммы

• Метастазы в лимфоузлах ворот печени
• S – образный жёлчный пузырь
• Уретероцеле
• Гипоплазия почки
• Застойная печень
• Диффузный токсический зоб
• Хронический калькулёзный холецистит
• Кристаллы соли в мочевом пузыре
• Поликистоз печени
• Множественные кисты в почке
• Кровоизлияние в оболочки яичка
• Диффузно-узловой зоб
• Гидроторакс
• Загиб матки кзади
• Дивертикул мочевого пузыря
• Двухстороннее варикоцеле
• Цирроз печени
• Узлы аденомы щитовидной железы
• Эхинококковая киста почки
• Асцит
• Камень мочевого пузыря
• Левостороннее варикоцеле
• Кистовидная дегенерация узла
• Острый апостематозный пиелонефрит
• Опухоль забрюшинного пространства
• Коралловидный камень почки
• Рак щитовидной железы
• Фиброзный очаг в простате
• Матка в фазе секреции
• Папиллома мочевого пузыря
• Гидроцеле
• Гиперплазия предстательной железы
• Миосаркома бедра
• Рак шейки матки
• Гидронефроз
• Острый калькулёзный холецистит
• Гипертрофия надпочечника
• Жировой гепатоз
• Аутоиммунный тиреоидит
• Двурогая матка
• Простая киста печени
• Мегауретер
• Метастазы рака в печени
• Рак мочеточника
• Галактоцеле
• Кровяной свёрток в мочевом пузыре
• Перфорация стенки матки ВМК
• Аденома простаты
• Внутрипротоковая папиллома молочной железы
• Гиперплазия шейных лимфоузлов
• Опухоль Вильмса
• Фиброаденома молочной железы
• Хорионэпителиома
• Монорхизм
• Предлежание петель пуповины
• Рак мочевого пузыря
• Камень общего жёлчного протока
• Беременность и миома матки
• Злокачественная опухоль яичка
• Камень в лоханке почки
• Стент в мочевом пузыре
• Кисты молочной железы
• Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
• Острый гепатит
• Гематома печени
• Пузырный занос
• Рак почки
• Острый метроэндометрит
• Кисты молочной железы
• Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
• Острый гепатит
• Гематома печени
• Пузырный занос
• Рак почки
• Острый метроэндометрит
• Злокачественная опухоль яичка
• Яичниковая беременность
• Саркома печени
• Острый некалькулёзный холецистит
• Острый эпидидимит
• Эндометриоз матки и беременность
• Острый простатит

• Неполное предлежание плаценты
• Метастазы саркомы в печени
• Угрожающий выкидыш
• Обострение хр. калькулёзного холецистита
• Кисты предстательной железы
• Аденокарцинома жёлчного пузыря
• Хронический орхоэпидидимит
• Миома матки и беременность
• Злокачественная опухоль яичка
• Гипертрофия почки
• Холестероз жёлчного пузыря
• Анэмбриония
• Синусная киста почки
• Камень в кармане Гартмана жёлчного пузыря
• Нагноившаяся киста почки
• Жировая гиперплазия молочной железы
• Замершая беременность
• Хронический пиелонефрит
• Гематома в оболочках яичка
• Внутриканальцевая папиллома молочной жел-ы
• Рубец на месте разрыва селезёнки
• Фиброангиолипома молочной железы
• Подкожная гематома
• Склерозирующий аденоз молочной железы
• Узел аденомы щитовидной железы
• Абсцесс брюшной полости
• Эхоструктура почки в норме
• Абсцесс поджелудочной железы
• Тубоовариальный абсцесс
• Аденома в печени
• Матка в репродуктивном периоде
• Нормальная маточная беременность
• Плацента нулевой степени зрелости
• Папиллома жёлчного пузыря
• Киста жёлтого тела правого яичника
• Параовариальная киста
• Рак яичника из папиллярной цистаденомы
• Эхоструктура молочной железы в норме
• Узловой коллоидный зоб
• Подкожный воспалительный инфильтрат
• Двухсторонний гидросальпинкс
• Рак тела матки

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования поджелудочной железы

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания поджелудочной железы)

Поджелудочная железа - обычной формы, с чёткими ровными контурами, толщина головки 28 мм, тела - 20 мм, хвоста – 27 мм, на границе головки и тела вблизи верхнего края лоцируется жидкостная гладкотонкостенная полость диаметром 9 мм, имеющая однородное содержимое, на остальном протяжении эхоструктура однородная, равномерно повышенной эхогенности, рисунок зернистости относительно четкий, главный панкреатический проток не расширен, свободен.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки кисты поджелудочной железы (дифференцировать с аневризмой сосуда).

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)
Автор: Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Посмотреть атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А

Содержание книги "Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)"

Термины и понятия

Ультразвуковая характеристика патологических структур

Таблица эхографических признаков патологических структур

Плоскости эхографических срезов на примере почки

Щитовидная железа

Вид спереди и сзади. Положение пациента и датчика

Эхоструктура в норме

Топографическая эхоанатомия

Аномалии развития

Щитовидная железа в норме и при диффузных изменениях

Диффузные изменения

Гипертрофия щитовидной железы

Тиреоидиты

Тиреоидиты. Спонтанный гипотиреоз

Диффузный зоб

Очагово-узловые изменения

Узловой зоб

Диффузно-узловой зоб

Дополнительные образования

Доброкачественные образования

Кистозная дегенерация узла аденомы

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Лимфатическая система. Паращитовидные железы

Тестовые сканограммы

Молочные железы

Эхоанатомия

Сканирование

Эхоструктура в норме

Возрастная норма

Изменения в менструальном цикле

Гипертрофия

Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Узловая форма дисгормональной гиперплазии

Кисты

Атипичные кисты

Мастит

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Печень

Сканирование

Доли. Секторы. Сегменты

Эхоанатомия

Диффузные изменения:

жировой гепатоз

острый гепатит

хронический гепатит

цирроз

Сосудистые изменения

Кисты

Эхинококковая киста

Поликистоз

Абсцесс. Гематома. Кальцификаты

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Жёлчный пузырь

Сканирование

Эхоанатомия

Аномалии положения и строения

Аномалии формы

Острый холецистит

Хронический холецистит

Желчнокаменная болезнь

Железистый полип. Папиллома.

Холестериновый полип. Полипоз. Холестероз

Злокачественные образования

Определение сократительной способности

Тестовые сканограммы

Поджелудочная железа

Сканирование. Эхоанатомия

Топографическая эхоанатомии

Эхоанатомия в норме

Возрастная норма

Острый и хронический панкреатит

Кисты

Гигантская киста. Абсцесс. Пенетрирующая язва

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Селезёнка

Сканирование. Топографическая эхоанатомия

Эхоанатомия в норме

Аномалии развития

Спленомегалия

Кисты

Гематома. Инфаркт. Рубец на месте разрыва

Спленит. Абсцесс. Гиперплазия лимфоузлов

Доброкачественные и злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Надпочечники

Топография. Сканирование

Эхоструктура в норме

Гиперплазия. Киста. Новообразование.

Почки

Сканирование

Топографическая эхоанатомия

Эхоанатомия в норме

Аномалии положения

Аномалии количества

Аномалии величины

Аномалии формы

Аномалии структуры:

поликистоз,

мультикистозная почка, губчатая почка, мультилокулярная киста

Нефроптоз. Методика определения подвижности почек

Простые кисты

Множественные кисты. Нагноившаяся киста. Эхинококковая киста

Гематома

Острый пиелонефрит

Хронический пиелонефрит

Гломерулонефрит

Изменения при атеросклерозе, диабете, туберкулёзе

Мочекаменная болезнь:

камни почек

камни мочеточников

камни мочевого пузыря и уретры

Эктазия чашечно-лоханочной системы

Гидронефроз

Доброкачественные образования

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Мочеточники

Эхоанатомия в норме

Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента. Стент. Камень

Мегауретер. Уретероцеле. Папиллярный рак

Мочевой пузырь

Строение. Сканирование

Эхоанатомия в норме

Эхоструктура в норме. Микроцист. Склероз шейки

Нейрогенный мочевой пузырь

Дивертикулёз

Гипертрофия стенки

Кровь в мочевом пузыре

Кристаллы соли. Стент. Деформация стенки

Камни мочевого пузыря

Доброкачественные образования

Злокачественны образования

Тестовые сканограммы

Предстательная железа

Топографическая анатомия

Сканирование

Эхоанатомия в норме

Застойная железа. Кальцификат. Очаг фиброза

Острый простатит

Хронический простатит

Кисты

Аденома

Аденома и сопутствующая патология

Злокачественные образования

Тестовые сканограммы

Органы мошонки

Топографическая анатомия. Сканирование

Эхоструктура в норме

Аномалии развития

Гематома оболочек

Гематома яичка

Вены семенного канатика в норме

Варикоцеле

Кисты придатка яичка

Кисты яичка

Острый эпидидимит

Хронический эпидидимит

Острый орхит

Хронический орхит

Орхоэпидидимит

Гидроцеле

Дополнительные образования в яичках

Злокачественные образования

Мошоночная грыжа. Кальцификат. Состояние после энуклеации

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Матка

Топографическая анатомия. Сканирование

Эхоструктура в норме

Возрастные изменения

Изменение в менструальном цикле

Положение

Аномалии строения: двурогая матка.

Аномалия развития: гипоплазия.

Внутриматочные контрацептивы (ВМК)

Эндометрит. Метроэндометрит

Варикозное расширение вен

Внутренний эндометриоз

Гиперплазия эндометрия

Доброкачественные образования эндометрия: полипы.

Доброкачественные образования миометрия: миомы.

Злокачественные образования

Послеоперационные изменения

Возможные диагностические ошибки

Яичники и маточные трубы

Эхоструктура в норме

Гидросальпинкс. Гематосальпинкс. Пиосальпинкс.

Тубоовариальный абсцесс. Серозоцеле. Параовариальная киста.

Возрастные изменения

Изменения в менструальном цикле

Аднексит

Поликистоз

Кисты

Злокачественные образования

Возможные диагностические ошибки

Тестовые сканограммы

Беременность

Сканирование. Биометрия

Фетометрия

Нормальная маточная беременность в 1-ом триместре

Нормальная маточная беременность в 2-ом триместре

Нормальная маточная беременность в 3-ем триместре

Осложнённая беременность в 1-ом триместре

Осложнённая беременность в 1-ом и 2-ом триместрах

Осложнённая беременность в 3-ем триместре

Плацента в норме. Степени зрелости плаценты

Степени зрелости плаценты

Положение плаценты по отношению к внутреннему зеву шейки матки

Многоплодная беременность

Околоплодные воды

Определение пола плода

Внематочная беременность

Сочетанная патология

Трофобластическая болезнь

Фетометрия:

Таблица № 1. Определения срока беременности по диаметру плодного яйца

Таблица № 2. Определение срока беременности по копчико-теменному размеру плода

Таблица № 3. Определение срока беременности по бипариетальному размеру головки

плода, среднему диаметру живота плода, длине бедренной кисти плода

Таблица № 4. Средние биометрические показатели плодов во время беременности двойней

Таблица № 5. Определение веса плода по размеру длины плода

Ультразвуковой оценки степени зрелости плаценты (таблица № 6)

Тестовые сканограммы

Разное

Гиперплазия лимфатических узлов

Метастатическое поражение лимфатических узлов

Подкожная гематома

Инфильтрат, атерома, липома подкожного слоя

Асцит. Гидроторакс

Патология брюшной полости и забрюшинного пространства

Опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства

Саркома бедра

Тестовые сканограммы

Итоговые тестовые сканограммы

• Метастазы в лимфоузлах ворот печени
• S – образный жёлчный пузырь
• Уретероцеле
• Гипоплазия почки
• Застойная печень
• Диффузный токсический зоб
• Хронический калькулёзный холецистит
• Кристаллы соли в мочевом пузыре
• Поликистоз печени
• Множественные кисты в почке
• Кровоизлияние в оболочки яичка
• Диффузно-узловой зоб
• Гидроторакс
• Загиб матки кзади
• Дивертикул мочевого пузыря
• Двухстороннее варикоцеле
• Цирроз печени
• Узлы аденомы щитовидной железы
• Эхинококковая киста почки
• Асцит
• Камень мочевого пузыря
• Левостороннее варикоцеле
• Кистовидная дегенерация узла
• Острый апостематозный пиелонефрит
• Опухоль забрюшинного пространства
• Коралловидный камень почки
• Рак щитовидной железы
• Фиброзный очаг в простате
• Матка в фазе секреции
• Папиллома мочевого пузыря
• Гидроцеле
• Гиперплазия предстательной железы
• Миосаркома бедра
• Рак шейки матки
• Гидронефроз
• Острый калькулёзный холецистит
• Гипертрофия надпочечника
• Жировой гепатоз
• Аутоиммунный тиреоидит
• Двурогая матка
• Простая киста печени
• Мегауретер
• Метастазы рака в печени
• Рак мочеточника
• Галактоцеле
• Кровяной свёрток в мочевом пузыре
• Перфорация стенки матки ВМК
• Аденома простаты
• Внутрипротоковая папиллома молочной железы
• Гиперплазия шейных лимфоузлов
• Опухоль Вильмса
• Фиброаденома молочной железы
• Хорионэпителиома
• Монорхизм
• Предлежание петель пуповины
• Рак мочевого пузыря
• Камень общего жёлчного протока
• Беременность и миома матки
• Злокачественная опухоль яичка
• Камень в лоханке почки
• Стент в мочевом пузыре
• Кисты молочной железы
• Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
• Острый гепатит
• Гематома печени
• Пузырный занос
• Рак почки
• Острый метроэндометрит
• Кисты молочной железы
• Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
• Острый гепатит
• Гематома печени
• Пузырный занос
• Рак почки
• Острый метроэндометрит
• Злокачественная опухоль яичка
• Яичниковая беременность
• Саркома печени
• Острый некалькулёзный холецистит
• Острый эпидидимит
• Эндометриоз матки и беременность
• Острый простатит

• Неполное предлежание плаценты
• Метастазы саркомы в печени
• Угрожающий выкидыш
• Обострение хр. калькулёзного холецистита
• Кисты предстательной железы
• Аденокарцинома жёлчного пузыря
• Хронический орхоэпидидимит
• Миома матки и беременность
• Злокачественная опухоль яичка
• Гипертрофия почки
• Холестероз жёлчного пузыря
• Анэмбриония
• Синусная киста почки
• Камень в кармане Гартмана жёлчного пузыря
• Нагноившаяся киста почки
• Жировая гиперплазия молочной железы
• Замершая беременность
• Хронический пиелонефрит
• Гематома в оболочках яичка
• Внутриканальцевая папиллома молочной жел-ы
• Рубец на месте разрыва селезёнки
• Фиброангиолипома молочной железы
• Подкожная гематома
• Склерозирующий аденоз молочной железы
• Узел аденомы щитовидной железы
• Абсцесс брюшной полости
• Эхоструктура почки в норме
• Абсцесс поджелудочной железы
• Тубоовариальный абсцесс
• Аденома в печени
• Матка в репродуктивном периоде
• Нормальная маточная беременность
• Плацента нулевой степени зрелости
• Папиллома жёлчного пузыря
• Киста жёлтого тела правого яичника
• Параовариальная киста
• Рак яичника из папиллярной цистаденомы
• Эхоструктура молочной железы в норме
• Узловой коллоидный зоб
• Подкожный воспалительный инфильтрат
• Двухсторонний гидросальпинкс
• Рак тела матки