Почти все опухоли гортани представляют собой плоскоклеточный рак. Известные этиологические факторы — курение и употребление алкоголя. Эндоскопия и диагностические изображения дополняют друг друга в оценке протяженности опухолей, так как они часто имеют подслизистое распространение. Учитывая, что эти опухоли могут быть окружены перифокальной воспалительной зоной, истинный объем опухоли в ряде случаев переоценивается при КТ и МРТ.
Рак гортани традиционно делят на рак преддверия гортани (супраглоттис), среднего отдела гортани (глоттис) и подсвязочного пространства (субглоттис). Каждая из этих локализаций имеет свою TNM-классификацию, пути распространения и вовлечения в процесс лимфатических узлов. Типы консервативной хирургии гортани, показания и противопоказания к ним обсуждаются в разделе о последствиях лечения.
Рак верхнего отдела гортани
С онкологической точки зрения, верхний отдел гортани делится на 5 областей: надподъязычная часть надгортанника, черпалонадгортанные складки (гортанная поверхность), черпаловидные хрящи, подподъязычная часть надгортанника и вестибулярные складки. Каждая из них может быть исходной локализацией рака.
■ КТ-морфология
Т-стадии этой локализации рака охарактеризованы в таблице 10.23.
Вентральные опухоли обычно распространяются кпереди в преднадгортанниковую жировую ткань. Низко расположенные и латеральные опухоли складок преддверия, желудочков гортани и черпалонадгортанных складок в первую очередь распространяются в окологортанную жировую ткань вокруг среднего отдела гортани.
Таблица 10.23. Т-стадии рака преддверия гортани (UICC, 1997)
Вследствие подслизистого роста они обычно распознаются в далеко зашедшей стадии. Задние опухоли, возникающие в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидной области, растут в заднюю часть позадиперстневидного отдела гортаноглотки. Наиболее важное значение для решения вопроса о возможности выполнения верхней ларингэктомии имеет распространение опухоли вниз, для оценки которого необходимы фронтальные изображения высокого качества с тонкими срезами.
Большую роль для ведения пациента играет также объем опухоли, так как на опухоли объемом <6 см3 можно эффективно воздействовать с помощью лучевой терапии. Инвазия хрящей, хотя и наблюдается нечасто, ведет к рецидивам опухоли и повышает вероятность неэффективной терапии. Метастазирование в лимфатические узлы наиболее часто происходит при поражениях черпалонадгортанных складок и надгортанника. В процесс вовлекаются лимфатические узлы II—IV уровней, и при поступлении больных в них часто имеются метастазы (у 30—50% пациентов в зависимости от стадии первичной опухоли).
Важные моменты оценки рака верхнего отдела гортани в диагностических изображениях:
• объем опухоли;
• расстояние от каудального края опухоли до передней комиссуры;
• распространение на средний отдел гортани;
• инвазия грушевидых синусов или преднадгортанниковой жировой ткани;
• экстраларингеальное распространение;
• инвазия хряща.
Рак среднего отдела гортани (собственно гортани)
Средний отдел гортани включает голосовые связки, переднюю и заднюю комиссуры.
■ КТ-морфология
Т-стадии этой локализации рака охарактеризованы в таблице 10.24.
При КТ во время поверхностного дыхания можно обнаружить паралич голосовых связок. Пораженная связка при этом не отводится и вызывает частичную обструкцию просвета.
Опухоли собственно гортани обычно возникают в передней части голосовых связок и распространяются на переднюю комиссуру (см. рис. 10.22, 10.23).
Рис. 10.22. Маленький рак собственно гортани с контрастным усилением узелка опухоли на голосовой связке. Аксиальный срез (а) и объемное представление во фронтальной плоскости (б).
Рис. 10.23. Рак надгортанника. Опухоль пересекает среднюю линию, инвазирует тело и стебелек надгортанника и занимает большую часть ямки надгортанника с той же стороны (стрелка).
Отсюда они могут прорастать в верхний отдел гортани, подсвязочное пространство или периларингеально. Латеральное распространение в щиточерпаловидную мышцу может привести к фиксации голосовой связки, деструкции хряща и периларингеальному распространению (см. рис. 10.24). Так же часто наблюдается распространение книзу, в подсвязочное пространство, что трудно обнаружить при эндоскопии. Эти пути распространения определяют вид выполняемой операции.
Рис. 10.24. Далеко зашедший рак гортани, вызвавший обструкцию гортани высокой степени и распространенную деструкцию правой половины щитовидного хряща.
Важное значение для нехирургического лечения имеют объем опухоли и состояние хряща. При опухолях небольшого объема (< 3,5 см3) без склероза хряща может быть эффективна лучевая терапия. Метастазы в лимфатические узлы встречаются редко, пока опухоль ограничивается пределами гортани, но становятся более частыми при экстраларингеальном распространении.
Важные моменты оценки рака среднего отдела гортани в диагностических изображениях:
• объем опухоли;
• краниокаудальное распространение (на верхний отдел гортани или в подсвязочное пространство);
Книга "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2
Авторы: Прокоп М., Галански М.
Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КТ), в том числе внедрение спирального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от специалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.
Спиральная и многослойная компьютерная томография - для радиологов, занимающихся вопросами КТ-диагностики, а также для врачей- ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной компьютерной томографии.
Огромное большинство опухолей гортаноглотки представлено плоскоклеточным раком. Факторами риска его возникновения являются курение и употребление алкоголя, а для постперстневидных раков — синдром Пламмера-Винсона.
Эти опухоли клинически немые и пациенты поступают в 3—4-й стадии. Если имеются симптомы, то это обычно боль в горле, боль в ухе (отраженная) или дисфагия.
Все опухоли имеют тенденцию к подслизистому росту, поэтому эндоскопически протяженность поражения часто недооценивается. Важна оценка объема опухоли, так как при поражениях с низким объемом (<6,5 см3) без вовлечения в процесс вершины грушевидного синуса обычно эффективна лучевая терапия.
Распознавание ранних форм рака гортаноглотки при эндоскопическом исследовании может быть затруднено вследствие особенностей места их первичного возникновения или подслизистого распространения. Обычной ситуацией являются случаи обнаружения метастазов в шейные лимфатические узлы при отрицательных результатах эндоскопии, что приводит к диагнозу рака с неизвестной первичной локализацией. Однако при КТ с адекватной методикой исследования (растяжение грушевидных синусов) можно обнаружить ранние стадии опухоли.
■ КТ-морфология
Группировка рака гортаноглотки по Т-стадиям приведена в таблице 10.22.
Подозреваемые ранние поражения должны интерпретироваться с учетом данных эндоскопии или контрастного рентгенологического исследования. Обязательно тщательное сравнение сторон для выявления асимметрии как признака опухоли. Однако опухоль могут симулировать спавшийся грушевидный синус с картиной асимметрии или задержка слизи в одном из синусов. В случае сомнений необходимо выполнить повторное сканирование с использованием пробы Вальсальвы, чтобы оптимально растянуть грушевидные синусы.
Таблица 10.22. Т-стадии рака гортаноглотки (UICC, 1997)
При более развитом раке гортаноглотки обнаруживается асимметричная картина патологического образования в просвете органа, сопровождающегося объемным воздействием (смещение, компрессия или деформация прилежащих структур), а также деструкция хряща или инфильтрация жировой ткани. Опухоли гортаноглотки могут сдавливать внутреннюю яремную вену, а опухолевая инвазия сосудистой стенки может привести к тромбозу. Инвазия сонной артерии проявляется асимметричным сужением или окклюзией ее просвета. Об инвазии также свидетельствуют обрастание опухолью сегмента сосудистой стенки на протяжении более 90° и концентрическое сужение просвета.
Имеется три важных локализации рака гортаноглотки: грушевидные синусы, постперстневидная область и задняя стенка. При каждой из этих локализаций опухоль имеет специфический характер распространения и лимфооттока.
Рис. 10.20. Рак гортаноглотки. При КТ с контрастированием выявляется спавшийся груше видный синус с усилившейся утолщенной стенкой (а). Виртуальная эндоскопия (6) демонстрирует только асимметрию грушевидных синусов (стрелки). Г — грушевидный синус, В — валекулы, Н — над гортанник.
Рис 10.21. Рак грушевидного синуса. При многослойной КТ с контрастированием обнаруживается полиповидное умеренно усилившееся образование, которое значительно выступает в просвет глотки. Заметьте множественные двусторонние метастазы в лимфатические узлы, накопившие контрастное средство (стрелки), в некоторых из них отмечается центральный некроз (а). При виртуальной эндоскопии (6) визуализируется патологическое образование в грушевидном синусе. Анатомическая ориентация на таких эндолюминальных изображениях может быть трудной.
Опухоли грушевидных синусов. Маленькие опухоли часто поражают одну стенку и могут быть легко пропущены при эндоскопии. Чаще же эти опухоли инфильтрируют все стенки синуса (см. рис. 10.20 и 10.21). Рак может распространяться внутри гортани, на жировую ткань, окружающую средний отдел гортани, через заднюю стенку позадиперстневидной области к глоточно-пищеводному переходу или на вершину грушевидного синуса. Часто отмечается инвазия хрящей (щитовидного, черпаловидных), что может вести к экстраларингеальному распространению опухоли. Метастазы в лимфатические узлы происходят у 55—75% пациентов и поражают узлы 11, III и реже V уровней.
Опухоли задней стенки часто переходят также на ротоглотку. Опухоль может распространяться вверх в грушевидный синус, каудально к пищеводу или в необычных случаях дорсально, в превертебральные мышцы. Инвазия хрящей при опухолях этой локализации наблюдается нечасто. Эти опухоли рано метастазируют в лимфатические узлы, поражая заглоточные узлы, а также узлы II и III уровней.
Рак позадиперстневидной области отмечается редко. При этом обнаруживается концентрический подслизистый рост, суживающий тем самым гортаноглотку. Опухоли могут распространяться на пищевод или в заднюю часть гортани с сопровождающей инвазией перстневидного хряща. Опухоль метастазирует в лимфатические узлы главным образом III уровня, реже — II или IV уровня.
Важные моменты оценки рака гортаноглотки в диагностических изображениях:
• объем опухоли;
• распространение через среднюю линию;
• вовлечение в процесс вершины грушевидного синуса;
• инвазия хрящей;
• распространение на пищевод или в окологортанное пространство;
Книга "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2
Авторы: Прокоп М., Галански М.
Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КТ), в том числе внедрение спирального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от специалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.
Спиральная и многослойная компьютерная томография - для радиологов, занимающихся вопросами КТ-диагностики, а также для врачей- ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной компьютерной томографии.
Подавляющее большинство опухолей полости рта составляет плоскоклеточный рак. Имеются гистологические отличия между опухолями, причем более агрессивные опухоли располагаются в задних отделах и большинство опухолей возникает в нижних отделах, в том числе в дне полости рта. Наиболее важные факторы риска — жевание табака и употребление алкоголя. Отмечена специфическая связь рака губы с курением трубки и воздействием солнечного излучения.
Поверхностные поражения обычно бессимптомны, но более крупные могут сопровождаться болью в ухе, неприятным запахом изо рта или расшатыванием зубных протезов. Представляют интерес пять локализаций опухоли: губы, дно полости рта, оральная часть языка, слизистая оболочка щек и десен, твердое небо. Наиболее часто поражаются губы и дно полости рта. Отмечен специфический характер распространения и лимфооттока для каждой локализации опухоли.
Таблица 10.21. Т-стадии рака полости рта (UICC, 1997)
КТ-морфология
КТ-морфология
Группировка Т-стадии рака полости рта приведена в таблице 10.21.
Рак губы. Диагностические изображения требуются только при распространенных поражениях. Наиболее часто опухоль возникает в вермилионовой зоне нижней губы и может распространяться на круговую мышцу рта, кожу и нижнюю челюсть. Периневральное распространение по ходу подбородочного нерва наблюдается редко. У 10—20% пациентов отмечается метастазирование в лимфатические узлы (в зависимости от стадии первичной опухоли), причем обычно вовлекаются в процесс узлы I и II уровней. Эта опухоль часто развивается у более молодых женщин.
Важные черты оценки рака губы в диагностических изображениях:
• инвазия мягких тканей;
• костные эрозии (щечная поверхность нижней челюсти).
Рак дна полости рта. Большинство опухолей возникает в 2 см от переднего конца средней линии и может распространяться во внешние мышцы языка, подъязычное и подчелюстное пространства. Часто наблюдается обрастание ипсилатерального сосудисто-нервного пучка, что может вести к денервационной атрофии. Переход опухоли через среднюю линию с вовлечением в процесс контралатерального сосудисто-нервного пучка важен для выбора лечения, поскольку требует глоссэктомии. Хотя инфильтрация периоста нижней челюсти происходит рано, грубая деструкция нижней челюсти представляет собой позднее явление (рис. 10.19). Ко времени распознавания у 30—50% пациентов (в зависимости от стадии первичной опухоли) обнаруживаются метастазы в лимфатические узлы, обычно I и II уровней.
Рис. 10.19. Маленький плоскоклеточный рак правой половины дна полости рта. Полость рта распознается по содержащемуся в ней воздуху (а). Большая опухоль дна полости рта с обрастанием нижней челюсти. Виден центральный некроз в опухоли. Сходное контрастное усиление отмечается в пораженных метастазами ипсилатеральных лимфатических узлах спереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (стрелка) (6).
Важные моменты оценки рака дна полости рта в диагностических изображениях:
• глубокая инвазия по ходу челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышц;
• отношение к ипсилатеральному сосудисто-нервному пучку;
• распространение через среднюю линию и на контралатеральный язычный сосудисто-нервный пучок;
• инвазия корня языка;
• инвазия мягких тканей шеи;
• протяженность костных эрозий.
Оральная часть языка. Большинство опухолей возникает на нижней поверхности и в латеральных краях языка. Они инфильтрируют глубокие внутренние и внешние мышцы и могут распространяться на дно полости рта и нижнюю челюсть. Переход опухоли через среднюю линию имеет важное значение для лечения. Костные эрозии нижней челюсти обнаруживаются только при очень далеко зашедших поражениях. Опухоль рано метастазирует в лимфатические узлы I, II и III уровней: 35—65% пациентов поступает (в зависимости от стадии) с лимфаденопатией, в том числе двусторонней.
Важные моменты оценки рака языка в диагностических изображениях:
• отношение к ипсилатеральному сосудисто-нервному пучку;
• переход опухоли через среднюю линию и на контралатеральный язычный сосудисто-нервный пучок;
• инвазия дна полости рта и сопровождающие костные эрозии.
Рак десен и твердого неба. Протяженность этих опухолей часто недооценивается послойными методами. Первичный плоскоклеточный рак твердого неба встречается редко и обычно представляет собой распространение рака верхних десен. Через твердое небо опухоль может прорастать в полость носа. Опухоли нижних десен могут распространяться в дно полости рта и эрозировать нижнюю челюсть. Выраженность костных эрозий определяет вид хирургического вмешательства. До 50% пациентов поступает с метастазами в лимфатические узлы I уровня (при раке десен) или в заглоточные лимфатические узлы и узлы II уровня (при раке неба).
Рак ретромолярного треугольника представляет собой особый тип рака десен со сложным характером распространения. Он может распространяться кпереди в щечную область, вверх - по ходу крыловидно-нижнечелюстного шва в носоглотку и основание черепа и вниз — в дно полости рта. Могут рано возникать костные эрозии, которые оцениваются только посредством послойных изображений с тонкими слоями. Они обычно локализуются по вентральной стороне ветви нижней челюсти.
Важные моменты оценки рака десен и твердого неба в диагностических изображениях:
• костные эрозии;
• подслизистое распространение;
• периневральное распространение, например через резцовый канал и большое или малое небные отверстия.
Книга "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2
Авторы: Прокоп М., Галански М.
Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КТ), в том числе внедрение спирального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от специалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.
Спиральная и многослойная компьютерная томография - для радиологов, занимающихся вопросами КТ-диагностики, а также для врачей- ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной компьютерной томографии.
90—95% опухолей ротоглотки — это плоскоклеточный рак. Опухоли ротоглотки имеют тенденцию быть более агрессивными и более низкодифференцированными, чем опухоли полости рта. Самые частые факторы риска — длительное курение или употребление алкоголя, но повышенным риском сопровождаются также синдром Пламмера—Винсона и сифилис. Опухоли ротоглотки встречаются у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин.
Вследствие агрессивной природы и слабо выраженных клинических симптомов эти опухоли к моменту распознавания часто оказываются уже далеко зашедшими. Клинические симптомы включают боль в горле, неприятный запах изо рта, дисфагию и боль в ухе. Опухоли имеют тенденцию к подслизистому распространению, а также к росту по ходу фасций. Представляют интерес четыре разных локализации опухолей: корень языка, область миндалин, задняя стенка ротоглотки и мягкое небо. Наиболее часто встречаются рак корня языка и рак миндалин. Опухоли каждой из этих локализаций имеют специфические особенности распространения и лимфооттока.
Рак корня языка остается односторонним, пока не достигает большой распространенности. Он может распространяться кпереди, в передние (оральные) отделы языка, вниз — в ямки надгортанника или преднадгортанниковый жир — и вверх — в ямки миндалин (см. рис. 10.18). Часто первым проявлением опухоли оказываются метастазы в шейные лимфатические узлы. Лимфаденопатия выявляется у 50—80% пациентов, а у 20—30% она двусторонняя. Обычно поражаются лимфатические узлы II, III и I уровней. Выбор хирургического лечения зависит от вовлечения в процесс сосудисто-нервных пучков, подслизистого распространения в прилегающие области и от того, переходит ли опухоль через среднюю линию.
Важные моменты оценки рака корня языка в диагностических изображениях:
• распространение на дно полости рта и окружающие структуры;
• отношение к ипсилатеральному язычному сосудисто-нервному пучку;
• распространение через среднюю линию и отношение к контралатеральному сосудисто-нервному пучку.
Рис. 10.18. Рак корня языка, выявляющийся на аксиальных (а) и фронтальных (6) срезах, а также в сагиттальном объемном представлении (в).
Рак области миндалин может распространяться вниз, в корень языка и инфильтрировать окружающие структуры — такие, как язык и крыловидные мышцы. Небольшие опухоли трудно обнаружить вследствие асимметрии нормальных миндалин. Опухоли ямки миндалины рано метастазируют в лимфатические узлы: ко времени обращения пациентов метастазы обнаруживаются у 60—75%. При опухолях небно-глоточной дуги эта цифра несколько ниже — примерно 40-55%. Лимфаденопатия часто двусторонняя, в процесс вовлекаются лимфатические узлы II, I и реже — III, IV уровней.
Рак мягкого неба часто хорошо дифференцированный и имеет более благоприятный прогноз. Обычно он поражает мягкое небо со стороны ротоглотки и распространяется во всех направлениях, но чаше всего — в твердое небо, небно-язычные дужки и окологлоточное пространство. Метастазы в лимфатические узлы ко времени обращения имеются у 40-60% пациентов, они часто двусторонние с вовлечением узлов I, II и III уровней.
Рак задней стенки глотки приводит к утолщению стенки и может распространяться по ходу мышц-констрикторов глотки вверх до основания черепа или вниз до гортаноглотки. Более глубокая инвазия может наблюдаться в корне языка, заглоточном или предпозвоночном пространстве.
У 50—70% пациентов к моменту диагностики уже выявляется шейная лимфаденопатия. Первыми поражаются заглоточные лимфатические узлы, а затем узлы И, III или V уровней.
Важные моменты оценки рака ротоглотки в диагностических изображениях:
• подслизистое распространение в окружающие мягкие ткани шеи (ОГП, СП, носоглотку);
• инвазия корня языка;
• эрозии основания черепа (необходимы тонкие фронтальные срезы);
Книга "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2
Авторы: Прокоп М., Галански М.
Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КТ), в том числе внедрение спирального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от специалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.
Спиральная и многослойная компьютерная томография - для радиологов, занимающихся вопросами КТ-диагностики, а также для врачей- ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной компьютерной томографии.
До 80% злокачественных опухолей носоглотки представлены плоскоклеточным раком. Установлен ряд факторов риска развития этого рака, в том числе вирус Эпштейна—Барр, генетическое предрасположение у китайцев, плохие социально-бытовые условия, хроническая инфекция полости носа и околоносовых пазух. Мужчины поражаются в 2,5 раза чаще, чем женщины.
КТ-морфология
Главные места возникновения опухоли — задневерхняя, передненижняя и латеральная стенки. Наиболее часто основание опухоли находится в ямке Розенмюллера (по латеральной стенке). Опухоль может иметь подслизистое распространение во всех направлениях по ходу фасциальных пластинок с ранней инфильтрацией небных мышц (рис. 10.17). Фарингобазилярная фасция представляет собой относительный барьер для роста опухоли, так что кзади она распространяется нечасто. При распространении вглубь часто вовлекаются в процесс окологлоточное и жевательное пространства.
Рис. 10.17. Рак носоглотки, исходящий из правого трубного валика. Заметьте асимметрию носоглотки и полиповидные выпячивания. На этом срезе, выполненном с задержкой начала сканирования 100 с, контрастное усиление опухоли минимальное.
Далеко зашедшие опухоли могут вызвать эрозии костей, распространяться периневрально и достигать основания черепа или кавернозного синуса через рваное отверстие (интракраниальный рост в 30% случаев). Как правило, обнаруживаются метастазы в лимфатические узлы: у 80—90% появляются метастазы в латеральные заглоточные узлы II, III или V уровней. В 35—50% случаев, в зависимости от стадии первичной опухоли, эти метастазы двусторонние. Отмечается высокая частота метастазов в кости, легкие и печень (5—40%). Классификация Т-стадии приведена в таблице 10.19.
Важные моменты оценки рака носоглотки в диагностических изображениях:
• распространение опухоли в окружающие глубокие пространства: ОГП (окологлоточное пространство), ЖП (жевательное пространство), СП (пространство сонной артерии);
• эрозии основания черепа (необходимы тонкие фронтальные срезы);
• периневральное распространение опухоли по нижнечелюстному нерву;
• интракраниальное распространение (кавернозный синус).
Таблица 10.19. Т-стадии рака носоглотки (UICC, 1997)
Таблица 10.20. Т-стадии рака ротоглотки (UICC, 1997)
Книга "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2
Авторы: Прокоп М., Галански М.
Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КТ), в том числе внедрение спирального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от специалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.
Спиральная и многослойная компьютерная томография - для радиологов, занимающихся вопросами КТ-диагностики, а также для врачей- ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной компьютерной томографии.
Метастазы в лимфатические узлы представляют собой важный прогностический фактор при раке головы и шеи. Одиночный метастаз в лимфатический узел ухудшает прогноз на 50%, а наличие контралатеральных метастазов - еще на 50%. Если обнаруживается экстранодальное распространение, прогноз дополнительно ухудшается на 50%. Даже в случае отрицательных результатов пальпации вероятность наличия скрытых метастазов может достигать 20—50% в зависимости от типа первичной опухоли.
В оценке лимфатических узлов шеи важно различать две клинических ситуации: пациентов с непальпирующимися лимфатическими узлами на шее (пальпаторная стадия N0) и пациентов с позитивными находками при пальпации (N+). У пациентов с N0 часто избирательно выполняют хирургическую диссекцию шеи, если вероятность скрытых метастазов при данной первичной опухоли превышает 20%. Если такая вероятность ниже, предпочитают тактику выжидания и наблюдения под непосредственным контролем, как клиническим, так и посредством диагностических изображений. Таким образом, негативные результаты визуализации могут уменьшить количество хирургических диссекций, тогда как позитивные данные (повышение стадии) могут стимулировать применение соответствующих методов лечения.
При наличии пальпируемых шейных лимфатических узлов выявление дополнительных лимфатических узлов в диагностических изображениях может подсказывать тип диссекции шеи и адъювантной терапии в зависимости от уровней расположения вовлеченных в процесс лимфатических узлов. Опухолевую инвазию лимфатических узлов можно оценить посредством КТ, причем стадия опухолей головы и шеи обычно определяется в соответствии с критериями TNM (табл. 10.18). Для дифференциальной диагностики используют следующие критерии: размеры, форма, сгруппированность, некроз и экстракапсулярное распространение.
К часто используемым критериям относятся минимальный диаметр в аксиальной плоскости 11 мм для уровня II, минимальный диаметр в аксиальной плоскости 10 мм для других уровней, группа из трех или более лимфатических узлов пограничных размеров (8—10 мм) и неравномерное контрастное усиление. Эти критерии разработаны на основании данных хирургической ревизии шеи и, возможно, недостаточно чувствительны у пациентов с клинической стадией N0.
Поскольку КТ является относительно неточным методом предоперационной диагностики, как метод первой очереди наиболее часто используется УЗИ в комбинации с тонкоигольной аспирационной биопсией. Другие современные методы, включая ПЭТ (в сочетании с КТ), ОФЭКТ с таллием или МРТ с контрастированием SPIO (ультрамелкими частицами окиси железа) могут в ближайшем будущем улучшить точность предоперационной визуализации лимфатических узлов. Более детальный обзор уровней лимфатических узлов и критериев их злокачественного поражения можно найти в главе 24.
В шейных лимфатических узлах могут скрываться метастазы других злокачественных опухолей, а не только плоскоклеточного рака шеи (рис. 10.16). Известно метастазирование в них рака щитовидной железы, слюнных желез, почечно-клеточного рака, рака молочной железы, легкого и меланомы.
Рис. 10.16. Метастазы плоско-клеточного рака ротоглотки в лимфатические узлы с центральным некрозом (стрелка) (а). МПР (многоплоскостное переформатирование) во фронтальной плоскости пациента с неходжкинской лимфомой. Выявляется округлая форма (отношение продольного размера к поперечному <2:1) даже небольших лимфатических узлов (б).
Таблица 10.18. Определение L-стадии злокачественных опухолей шеи (за исключением рака щитовидной железы и шейного отдела пищевода)
Книга "Спиральная и многослойная компьютерная томография". Том 2
Авторы: Прокоп М., Галански М.
Быстрое развитие техники компьютерной томографии (КТ), в том числе внедрение спирального сканирования, требует от начинающих радиологов изучения ее методов, а от специалистов в этой области — освоения новых возможностей ее применения при различных заболеваниях. Эти задачи поможет решать получившее широкое признание настоящее руководство по спиральной и многослойной компьютерной томографии, в котором содержатся подробные сведения по КТ-анатомии, необходимые для правильной диагностической оценки изображений, освещены новые или улучшенные приложения КТ, такие как кардиальная КТ и КТ-ангиография.
Спиральная и многослойная компьютерная томография - для радиологов, занимающихся вопросами КТ-диагностики, а также для врачей- ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами современной компьютерной томографии.
Статистический анализ делался на основании количества циклов, проведенных в каждом из центров, а не по количеству центров, принимавших участие в исследовании.
На предложение об участии в исследовании откликнулось 309 центров, но 47 из них не удовлетворяли определенным критериям анализа, т.к. представленные ими данные были неполными.
Исследование проведено профессором Адамом Баленом из центра репродуктивной медицины города Лидс (госпиталь Сеакрофт, Лидс, Великобритания).
На диаграмме (рис. 2) представлено количество циклов ЭКО, проведенных в каждом из центров, принявших участие в исследовании. В большей части центров было проведено до 600 циклов в год (172 центра). Только два центра из участвующих в данном исследовании, провели более 4000 тысяч циклов в год.
На диаграмме (рис. 2) представлено количество циклов ЭКО
На рис. 3 показано распределение участников исследования.
На рис. 3 показано распределение участников исследования
Определение и диагностика СПКЯ у пациенток
Считаете ли вы, что четкое определение статуса яичников является важным для проведения лечения?
Да — 93,5% (167700 циклов)
Нет — 6,5% (11600 циклов)
Определяете ли вы пациенток с СПКЯ на основании согласованного ESHRE/ ASRM в Роттердаме критерия? (Два из трех критериев: хроническая ановуляция; клинические и/или биохимические признаки гиперандрогенизма и поликистозные яичники).
Да — 94,4% (169200 циклов)
Нет — 5,6% (10100 циклов)
Проводите ли вы измерение соотношения концентраций лютеинизирующего гормона/фолликулостимулирующего гормона и андрогенов с целью определения пациенток с СПКЯ?
Да — 60,4% (108300 циклов)
Нет — 39,6% (71000 циклов)
Считаете ли вы, что избыток андрогенов является предпосылкой для определения СПКЯ?
Да — 31,8% (57000 циклов)
Нет — 68,2% (122300 циклов)
Является ли для вас измерение количества антимюллерова гормона (АМГ) стандартной процедурой?
Да — 24,4% (43700 циклов)
Нет — 75,6% (135600 циклов)
Является ли определение поликистозных яичников посредством ультразвуковой диагностики совместно с диагностированной ановуляцией при нормальном уровне пролактина достаточным для определения данного синдрома?
Да — 66,5% (119300 циклов)
Нет — 33,5% (60000 циклов)
Является ли определение СПКЯ важным для выбора стратегии лечения?
Да — 86,9% (155900 циклов)
Проводите ли вы анализ с целью определения нарушения толерантности к глюкозе (IGT)?
Да — 73,3% (131400 циклов)
Нет — 26,7% (47900 циклов)
Если вы проводите анализ на IGT, то для:
всех пациентов 38,7% (50800 циклов);
только для пациентов с лишним весом 61,3% (80600 циклов).
Прим.: Результаты представлены для 73,3% респондентов, которые проводили анализ 1GT.
В процессе определения диагноза будете ли вы рассматривать возможность наличия у пациентки неклассической врожденной гиперплазии надпочечников?
Да — 64,0% (114800 циклов)
Нет — 36,0% (64500 циклов)
Можете ли вы рассчитать процент пациенток с СПКЯ в вашей клинике?
Рекомендуете ли вы предварительное (на протяжении хотя бы одного месяца) лечение Метформином (Глюкофаж)?
Да — 48,7% (87400 циклов)
Нет — 51,3% (91900 циклов)
Какой лекарственный препарат вы используете для стимуляции в цикле ЭКО?
Если в день запланированного введения хорионического гонадотропина человека при ультразвуковом исследовании яичников пациентки я обнаруживаю более 30 фолликулов диаметром от 12 до 25мм (на обоих яичниках) и уровень эстрадиола у данной пациентки составляет 8000 пг/мл (29000 пмоль/л), то я предприму следующие действия:
Интересно отметить, что даже в экстремальных случаях, описанных в данном исследовании, частота отмены составляла только 19,3%. Хотя существуют результаты метаанализа, показывающие возможность предотвращения синдрома гиперстимуляции яичников при использовании альбумина, в клинической практике данной методикой пользуются только в 8,5% случаев. Основной проблемой использования данного метода предотвращения СГЯ является его стоимость. В данном исследовании не рассматривалась возможность использования агониста гонадотропин-рилизинг-гормона с целью индукции последней стадии овуляции, в то время как некоторые специалисты рекомендуют его использование.
Заключение
Интересно отметить, что для большинства специалистов важным моментом является определение овариального статуса до начала программы. Для определения СПКЯ используется критерий «Roterdam ESHRE/ASRM». Также данное обследование включает измерение соотношения ЛГ/ФСГ и андрогенов, хотя отсутствуют четкие данные о необходимости проведения измерений для конкретных андрогенов. Для диагностики также используется уровень AM Г.
Также для того, чтобы подтвердить СПКЯ у пациенток, проведен УЗ-контроль на фоне ановуляции при нормальном уровне пролактина.
В качестве средств первого выбора все еще используются кломифена цитрат и метформин. Гонадотропин в протоколах стимуляции используется в основном в форме «начала стимуляции с низких доз».
С целью предотвращения неестественно длинной лютеиновой фазы в протоколе стимуляции суперовуляции предпочтительным является использование антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Предпочтительным типом гонадотропина для проведения стимуляции является рекомбинантный ФСГ. Стандартная доза данного препарата для пациенток с СПКЯ — половина дозы, применяемой у остальных пациенток. Большая часть врачей не будет проводить лечение пациенток, индекс массы тела которых превышает 35.
Полученные комментарии
♦ Всё еще существуют неисследованные аспекты СПКЯ. Я не считаю, что есть возможность найти двух репродуктологов, обладающих сходными позициями по пониманию, определению и лечению своих пациенток с СПКЯ.
♦ К каждой пациентке с СПКЯ требуется применение индивидуального подхода, а не стандартизированного лечения.
♦ В нашей практике мы используем протокол с антагонистами и в особо тяжелых случаях вводим пациенткам декапептил с целью предотвращения гиперстимуляции перед проведением пункции. Обычно все полученные эмбрионы криоконсервируются, и перенос эмбрионов осуществляется позже. В некоторых случаях мы проводим перенос свежих эмбрионов при поддержке хорионическим гонадотропином человека.
♦ Обычно в нашей практике мы проводим поддержку агонистом дофамина (0,5 мг в день) после для введения хорионического гонадотропина человека, делаем пункцию и замораживаем все полученные эмбрионы.
♦ Во многих случаях данного расстройства мы проводим симптоматическое лечение или стараемся получить результат (беременность). Следовательно, в большей части случаев мы работаем без точно поставленного диагноза.
♦ Я считаю, что получение подробной информации о заболеваниях родственников — самый надежный способ оценки резистентности к инсулину. Не все мультифолликулярные яичники являются поликистозными, у некоторых пациенток просто слишком много ооцитов.
♦ Раньше перед началом протокола индукции суперовуляции не предлагалось вносить изменения в распорядок жизни. Я бы рекомендовал использование активных физических упражнений и снижение абдоминальной массы тела всем пациенткам с СПКЯ до начала программы.
♦ Я считаю, что определение резистентности к инсулину является важным диагностическим критерием для установления диагноза СПКЯ. И полагаю, что при СПКЯ следует с особым вниманием относиться к используемому протоколу стимуляции.
♦ Считаю, что для программ ЭКО визуализирующиеся поликистозные яичники и уровень АМГ являются прогностическими признаками возможной гиперстимуляции.
♦ Эстрадиол Глюкофаг является менее эффективным, чем метформин, который следует совмещать с диетами и физическими нагрузками.
♦ Я предпочитаю проводить нормализацию уровня андрогенов до начала протокола стимуляции. Подбираю начальную дозу гормонов на основа-нии значений АМГ.
♦ На протяжении последних шести месяцев для пациенток с СПКЯ мы проводили протоколы созревания ооцитов in vitro на 5-й или 6-й день стимуляции, когда размер доминантного фолликула достигает 12 мм. Данная методика обладает сравнимой эффективностью при оценке процента рождения детей.
♦ Используя HgbAlC (в соответствии с действующими рекомендациями ADA и других регуляторных органов), мы проводим скрининг с целью определения непереносимости глюкозы.
Книга посвящена вопросам лучевой анатомии, технике визуализации и современным подходам к диагностике практически всех заболеваний органов брюшной полости. Издание содержит более 3500 высококачественных тщательно подобранных иллюстраций. В книге сохранен великолепный стиль изложения материала, характерный для всех изданий серии Diagnostic Images: выделение отдельных нозологических форм с их логической интеграцией в более широкие разделы. Компактный формат теста Amirsys позволил в наглядном и доступном виде отразить значительный объем наиболее важной для клинициста информации.
Подробно рассматриваются вопросы лучевой диагностики заболевания брюшины, брыжейки, брюшной стенки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой кишки, селезенки, печени, билиарной системы и поджелудочной железы, а также особенности лучевой визуализации при внутрибрюшных проявлениях системных заболеваний.
Книга предназначена для специалистов по лучевой диагностике и гастроэнтерологов.
Электрокардиография (ЭКГ) — метод графической регистрации электрических сигналов, возникающих в сердце. Для этого используют приборы электрокардиографы.
Медицинская сестра, работающая в кардиологическом кабинете или в кардиологическом отделении, должна иметь навык регистрации ЭКГ и выявления самых основных нарушений.
Электрокардиографические отведения
Запись ЭКГ осуществляют путём накладывания электродов электрокардиографа на определённые участки тела.
Графическая запись электрических сигналов с определённых участков тела называется электрокардиографическим отведением.
В практической работе обычно используют 12 электрокардиографических отведений:
• три стандартных двухполюсных отведения от конечностей, обозначаются римскими цифрами I, II, III;
• три однополюсных отведения от конечностей, обозначаются VR, aVL, aVF: а — augmented (усиленный); V — Вильсон; R — right (правый); L — left (левый); F —foot (нога);
• шесть грудных отведений, обозначаемых буквой V (от Wilson).
Стандартные отведения регистрируются при следующем по-ложении электродов:
I отведение: правая рука (-) — левая рука (+);
II отведение: правая рука (-) — левая нога (+);
III отведение: левая рука (-) — левая нога (+).
Знак (-) соответствует подключению электрода к отрицательному полюсу гальванометра, знак (+) — к положительному.
Проекция электродвижущей силы к положительному электроду сопровождается положительно направленным зубцом R, к отрицательному — зубцами, направленными вниз (зубцы Q и S). Зубцы Р и Т могут иметь различную направленность.
Методика записи ЭКГ
Исследование должно проводиться в тёплом помещении - для исключения возникновения мышечной дрожи, создающей помехи. Для уменьшения электрических помех рекомендуют электрокардиограф размещать вдали от приборов, электроустановок. Помогает этому также заземление прибора. Для улучшения электропроводности кожу в местах наложения электродов смачивают изотоническим раствором или водопроводной водой. Также выпускается специальная паста для электродов, использование её предпочтительнее.
1. Пациент раздевается по пояс, снимает обувь и укладывается на кушетку, покрытую одноразовой простынёй, закатывает вниз носки до лодыжек.
2. Медицинская сестра накладывает пластинчатые электроды или электроды клипсы (зажимы) на среднюю треть голеней и предплечий с внутренней стороны после предварительного смачивания кожи водой или изотоническим раствором для улучшения электропроводности.
3. Электроды накладывают в строгом соответствии (рис. 17):
• правая рука — красный электрод;
• левая рука — жёлтый;
• левая нога — зелёный;
• правая нога — чёрный.
Рис. 17. Наложение электродов электрокардиографа
4. После смачивания грудной клетки влажной салфеткой накладывают электроды присоски V1 -V6 в места, как указано ниже.
Грудные электроды располагают следующим образом:
V1 — четвёртое межреберье у правого края грудины.
V2 — четвёртое межреберье у левого края грудины.
V3 — на середине линии, соединяющей точки 2 и 4.
V4 — пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии.
V5 — левая передняя подмышечная линия на уровне V4.
V6 — левая средняя подмышечная линия на уровне V4.
5. Медицинская сестра включает электрокардиограф в электрическую сеть, нажимает кнопку On/Off.
6. На электронном табло загорается информация. Оптимальная запись осуществляется при параметрах вольтажа: ImV =10 мм, скорость — 25 или 50 мм/с.
7. Нажимается кнопка запуска записи. Вначале последовательно выполняют регистрацию стандартных отведений (I, II, III), затем, при наличии зубца Q в III отведении, регистрируют запись с этого электрода на вдохе (для исключения позиционного расположения сердца), далее регистрируют три усиленных отведения от конечностей (aVR, aVL, aVF) и шесть грудных отведений по Вильсону. При необходимости записывают дополнительные отведения.
8. По окончании записи медицинская сестра отключает электрокардиограф нажатием кнопки On/Off, выключает прибор из электросети и снимает с пациента электроды.
Дополнительные отведения. Диагностические возможности ЭКГ при необходимости расширяют путём использования дополнительных отведений.
Задние вильсоновские отведения (V7-V9) снимают на том же горизонтальном уровне, что и отведения V4-V6, располагая электроды по задней подмышечной (V7), лопаточной (Vg) и паравертебральной (V9) линиям. Эти отведения позволяют проследить изменения миокарда в заднебазальных отделах.
В отведениях V3R-V6R грудной электрод размещают в правой половине грудной клетки в позициях, симметричных отведениям V3-V6. Отведения V3R-V6R помогают диагностировать гипертрофию правых отделов сердца, проанализировать изменения ЭКГ при декстрокардии (расположение сердца справа), выявить изменения при инфаркте миокарда правого желудочка.
Отведения по Небу. Двухполюсные отведения определяют разницу потенциалов между двумя точками на грудной клетке. Применяют электроды, размещаемые на конечностях. Электрод с красной маркировкой (с правой руки) размещают во втором межреберье справа от грудины, электрод с зелёной маркировкой (с левой ноги) размещают соответственно отведению V4 — ближе к верхушке сердца, с жёлтой маркировкой — на том же уровне, по задней подмышечной линии. Получаем запись не I, И и III отведений, а, соответственно, отведений D (dorsalis), А (anterior) и I (inferior). Они отражают заднюю, боковую и нижнюю стенки.
Ритм
В оценке электрокардиограммы важное значение имеет оценка ритма сердца. В норме функционирует основной источник ритма — синусовый (синоатриальный) узел, который генерирует правильный синусовый ритм сердца с частотой 60-90 ударов в минуту. Этот узел условно называют центром автоматизма первого порядка. ЧСС выше 90 ударов в минуту называют тахикардией, ниже 60 ударов в минуту — брадикардией. При вегетативной дисфункции, изредка при заболеваниях сердца возможно развитие синусовой аритмии, когда частота RR разная. Обычно она обусловлена фазами дыхания и называется дыхательной аритмией. Зубец Р синусового ритма всегда положительный в отведениях I и II, то есть выше изолинии, а интервал P-R — в пределах 0,12-0,22 с.
Иногда импульсы вырабатываются в предсердиях не в синусовом узле, а ниже. В этом случае зубец Р во II отведении становится отрицательным, а интервал P-R может укорачиваться.
Редко наблюдается миграция водителя ритма в предсердиях. Считают, что она связана с колебаниями тонуса блуждающего нерва. Проявляется изменениями в разных сердечных циклах формы зубца Р и интервала P-Q (P-R).
При поражении сердца иногда синусовый узел временно перестаёт функционировать. В этой ситуации начинает вырабатывать импульсы с частотой 40-60 ударов в минуту атриовентрикулярный узел — центр автоматизма второго порядка.
Атриовентрикулярный (узловой) ритм возникает при резком повышении тонуса блуждающего нерва или угнетении синусового узла. Обычно считают что импульсы из верхней части узла характеризуются отрицательным зубцом Р и укороченным интервалом P-Q. Из средней части узла импульсы характеризуются отсутствием зубца Р, который накладывается на комплекс QRS и несколько деформирует его. Ритм из нижней части АВ-узла проявляется отрицательными зубцами Р, следующими за комплексами QRS.
Желудочковый, или идиовентрикулярный ритм (рис. 19) возникает при подавлении активности очагов автоматизма первого и второго порядков, при полной поперечной блокаде сердца. Для него характерен очень редкий ритм с частотой 15—40 ударов в минуту в виде широких деформированных желудочковых комплексов.
Рис. 19 Желудочковый ритм
Желудочковый ритм обусловлен тяжёлыми органическими поражениями сердца, встречается при терминальных состояниях.
Частота сердечных сокращений рассчитывается по формуле: ЧСС = 60/R - R (с).
Таблица 16. Соотношение длительности интервала R-R и частоты сердечных сокращений
Вольтаж
Амплитуда элементов электрокардиограммы обусловлена величиной электрического сигнала. За ориентир принимают отражаемый на электрокардиограмме стандартный сигнал, равный 1 мВ.
Высокий вольтаж обусловлен повышенной выработкой электрических импульсов при гипертрофии миокарда. Снижение вольтажа происходит при уменьшении выработки импульсов вследствие замещения миокарда соединительной тканью. Это происходит при развитии кардиосклероза после миокардита, при замещении мышечной ткани сердца рубцовой после инфаркта миокарда, при гибели миокарда путём апоптоза, а также вследствие ухудшения проведения импульсов на кожу при экссудативном перикардите.
Низковольтным считается комплекс QRS, если амплитуда его в каждом отведении менее 0,6 мВ (6 мм) или сумма комплексов QRS в трёх стандартных отведениях от конечностей не превышает 1,5 мВ.
В норме, по крайней мере в одном из отведений I - aVF, амплитуда комплекса QRS должна превышать 5 мм, а в V1 — 6-8 мм, иначе вольтаж снижен. Высоким вольтаж считают, когда зубцы ЭКГ превышают следующие нормативы: RaVL > 10 мм, RII > 18 мм, RaVL > 7 мм, RV5, V6 > 16 мм (рис. 20).
Рис. 20. Высокий (а) и низкий (б) вольтаж зубцов
Электрическая ось сердца (ЭОС)
Направление ЭОС в градусах определяют по отведению с максимальной амплитудой зубца R. При нормальной оси сердца (30-69°) амплитуда зубца R максимальная во II стандартном отведении. Если самый высокий зубец R в I стандартном отведении (RI > RII > RIII), то ось сердца горизонтальная, от 0 до 29° (рис. 21). При вертикальной оси (70-90°), а максимальный R в aVE Точное определение ЭОС проводят по специальным таблицам.
Рис. 21. Нормальное (а) и горизонтальное (б) положение электрической оси сердца
Если медицинская сестра при регистрации ЭКГ обнаружила изменения, подозрительные на острую патологию сердечно-сосудистой системы, то она должна срочно сообщить эту информацию врачу. Этими признаками могут быть следующие изменения на ЭКГ:
• изменение электрической оси сердца (инфаркт миокарда, ТЭЛА, смещение средостения) при сравнении с предыдущей ЭКГ;
• снижение вольтажа зубцов (инфаркт миокарда, диффузный миокардит, экссудативный перикардит);
• элевация (подъём) или депрессия сегмента ST (инфаркт миокарда, ОКС, ТЭЛА, перикардит, нарушения процессов реполяризации);
Книга "Сестринское дело в кардиологии: профессиональная переподготовка"
Автор: М. А. Качковский
Учебное пособие предназначено для подготовки медицинских сестёр кардиологических кабинетов поликлиник, кардиологических отделений и сосудистых центров. В пособии изложены требования, предъявляемые к медицинской сестре, юридические аспекты её профессиональной деятельности. Подробно освещены проявления сердечно-сосудистых заболеваний. Рассмотрены важные аспекты практической деятельности медицинской сестры: неотложная помощь при заболеваниях органов кровообращения, проведение манипуляций, трактовка основных лабораторных анализов, функциональных исследований. Учебное пособие подготовлено с учётом законодательства Российской Федерации, приказов Минздрава России, современных клинических рекомендаций.
Остановившись на таком названии руководства, мы хотели подчеркнуть, что весь предлагаемый материал будет подчинен одной задаче — отбору и изложению только той информации из биохимии, которая будет необходима врачу для практического использования и поможет сформировать нужное отношение к предмету под названием биохимия. Одновременно она должна изменить ориентиры понимания патологии как таковой с учетом основных биохимических процессов, которые более известны в теории как патогенетические механизмы и реже упоминаются в практике.
Фундаментальность биохимии как предмета сводится к большому объему знаний и фактов, но минимуму мыслей и идей, необходимых для практической деятельности врача. Это создает определенное отношение к предмету у студентов с первых попыток сдать зачет (а это всегда проблема!!!) по дисциплине. В то же время необходимость биохимии (мы пропитаны аминокислотами, на голове носим фибриллярные белки, дышим митохондриями) никто не оспаривает, но освоение ее происходит крайне затруднительно. Главная цель при освоении фундаментального предмета заключается в умении войти и выйти из него с минимальными потерями и максимальными приобретениями. Маршрут движения по предмету через биохимический анализ и является одним из самых продуктивных, так как врач должен грамотно его заказать в лаборатории и высокопрофессионально прокомментировать. Иначе: из минимума данных извлечь максимум информации.
Использование биохимической информации в современной клинической практике требуется для:
• проведения массового доклинического обследования;
• постановки диагноза и дифференциальной диагностики;
• характеристики основных клинических синдромов;
• контроля эффективности лечения;
• прогноза течения заболевания и критерия его излеченности.
Более того, даже специалист в области молекулярной биологии А. Корнберг, лауреат Нобелевской премии, выступая на съезде Американской ассоциации по клинической химии, подчеркивал, что «любое явление в организме здорового и больного человека для полного его понимания должно опираться на биохимический уровень». За рубежом преподавание клинической биохимии начинают уже при изучении курса общей химии. Каждая глава руководства заканчивается разделом «клинические корреляции», в которых приводятся примеры из историй болезни с разбором биохимической закономерности. Клиническая биохимия позволяет интегрировать фундаментальные сведения по биохимии человека и различные варианты применения этих знаний в практической медицине.
Биохимия имеет три информативных языка:
1) формульный или статическая биохимия;
2) метаболический или динамическая биохимия;
3) смысловой, т.е. физиологическое объяснение процессов.
Одновременно сохраняется необходимость иллюстрировать молекулярно-организменную вертикаль. В предлагаемых учебниках обычно рассматривается первый, т.е. формульный уровень. Формульный уровень должен иметь ознакомительный характер с полным исключением из курса статической химии липидов, углеводов и белков. Более того, химия органических веществ должна опираться на необходимость иллюстрации трех К любого органического вещества: конституции, конформации и конфигурации. Так, например, бутлеровское изображение углеводов в линейном виде бессмысленно, так как оно не иллюстрирует многообразие структурно-вариативных комбинаций для специфического взаимодействия в иммуноглобулинах и рецепторах. Из D-глюкозы и D-галактозы можно построить 56 изомеров, из 3 гексоз — 4896 изомеров, а 4 гексозы дают 374 784 изомера на все случаи специфического взаимодействия. Фактически здесь замена формулы должна сопровождаться заменой смысла, и это должно быть базовым принципом изучения биохимии. В метаболизме динамическая биохимия должна быть подчинена иллюстрации взаимосвязи в узловых точках, т.е. пересечении метаболических путей. Не нужно ориентировать студентов на запоминание реакций, а можно использовать их как справочный ознакомительный материал при ответе на принципиальные вопросы по регуляции, патогенезу и физиологическому смыслу процесса. Основное внимание необходимо концентрировать на узловых местах метаболизма.
В настоящее время сложился большой разрыв между фундаментальной (молекулярной) и клинической биохимией. Это связано с тем, что существует «многоэтажность» дисциплины от молекулярного до организменного уровня. Авторы учебников застряли на самом нижнем — «атомарно-молекулярном», и движения вверх нет.
Крайне продуктивным уровнем изучения биохимии следует считать характеристику адаптационного синдрома на примере биохимических показателей, учитывая общность его основных проявлений — лихорадку и интоксикацию. Последовательность процессов следующая: глюкокортикоиды, глюконеогенез, аминокислоты как основной субстрат, трансаминирование при участии АЛТ и ACT, уровень глюкозы в крови как основной количественный признак синдрома.
Выход на сближение между фундаментальной и клинической биохимией должен проходить, во-первых, через биохимический анализ с тщательной подготовкой к его восприятию по следующим позициям:
1) понятие уровня биохимического исследования (их пять);
2) метаболическая взаимосвязь показателей (триглицериды, жирные кислоты и глюкоза, глюкоза и ACT);
3) понятие алгоритма заказа и понятие алгоритма оценки биохимических показателей;
4) функциональная роль каждого параметра (щелочная фосфатаза — это не только холестаз и поражение костей, но также и важнейший показатель трансмембранных процессов, регуляции выхода глюкозы в кровь, создание фосфатно-буферных систем, а также блокада свертывающей системы у долголежащих больных (травма и инфекция)).
Вводится понятие показателя метаболического (белок, мочевина, глюкоза, креатинин) и энзимологического типа. В лабораторном аспекте биохимия направлена на обеспечение любого параметра, но при полном отсутствии комментария к нему, особенно коррелятивно-метаболического характера.
Предклиническим уровнем следует считать астеническую реакцию, состояние и синдром как важнейший элемент предболезни. И в этот период в организме происходят сдвиги, которые регистрируются в обычных биохимических показателях. Затем наступает появление первых признаков заболевания — лихорадка и интоксикация (недомогание, головная боль, слабость, вялость и т.д.) с последующей четкой или размытой картиной заболевания. Именно поэтому врач должен знать формирование и развитие основных синдромов, и ему необходимо подробно и тщательно изложить их биохимическую суть:
1) лихорадочного — в нем биоэнергетика клетки, тканевое дыхание, транспортные системы крови, цикл Кребса. КФК-система и т.д.;
2) интоксикационного — в нем субстраты эндо- и экзотоксикоза, барьеры защиты: белковый, эритроцитарный, мембранный, внутриклеточный и т.д., а также микросомальное окисление;
3) тромбогеморрагического — в нем каскадный механизм усиления реакций, полный и ограниченный протеолиз, денатурация белков и неконтролируемое свертывание и т.д.;
4) нефротического — в нем протеинемия, механизмы ее контроля, выход белков и аминокислот из клетки и т.д.;
5) ликворно-гипертензионного и цереброкардиального — в нем понятие барьеров и трансмембранных систем, единство гемодинамических и биохимических параметров, понятие биохимических констант и т.д.
2) алгоритмизированным — (на примере глюконеогенеза (синтеза глюкозы) можно показать всю горизонталь процесса) — фермент-субстратные превращения с конечным результатом (повышение глюкозы в крови) и вертикаль — межорганные взаимоотношения на фоне гипер- и гипогликемии;
3) предметно-наглядным — как взаимосвязь обменов (белкового, углеводного и липидного) трансформируется в динамику биохимических показателей.
Ввести в предмет понятие уровней биохимического исследования крови:
1) ориентировочный — как внешний вид больного;
2) конституционально-метаболический — сопоставление биохимических показателей с внешним видом, типом конституции и жалобами больного;
3) детально-энзимологический — максимальное подключение ферментов с целью разграничения цитолиза и адаптивной ферментемии;
4) лабораторно-функциональный — сопоставление с клинико-инструментальными методами для подтверждения или исключения диагноза (ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ и т.д.);
5) поисково-диагностический — например, мочевая кислота — подагра, мочевина — почечная патология и т.д.
Необходимо исключить случайный подбор крайне запутанных фактов с ненужной детализацией, в том числе механическое заучивание химических формул, и комментировать анатомо-физиологические связи, т.е. в звездном небе фактов искать свои созвездия или более обстоятельно изучать известные без ненужного напластовывания лавинообразной информации. Должен соблюдаться главный принцип обучения — развитие логического мышления на фоне расширения информации с постоянной коррекцией фундаментальных представлений (сути предмета, темы, раздела). Для этого нужно провести графологическое (графа логической структуры) разделение всех тем на главные и подчиненно-второстепенные. Одновременно необходимо интегрировать с физиологами, например, транспортную (их тема) и антиоксидантную (наша тема) функцию эритроцита. Сейчас это искусственно разделенный раздел, а без него не объяснить состояние эритрона, изменение гематокрита, ускорение СОЭ и т.д.
В процессе преподавания биохимии необходимо обращаться к некоторым общим понятиям пропедевтики внутренних болезней, но без детализации. Обязательны примеры клинические, так как к ним есть специфический интерес у будущих врачей. Кроме того, выделяются следующие фундаментальные разделы для освоения узких медицинских дисциплин.
Внутренние болезни — лихорадка, интоксикация, головная боль, инфаркт — энзимометаболическая диагностика, сердечная недостаточность — наиболее чувствительные области, клинико-метаболические варианты циррозов, негазообменная функция легких, бронхообструктивный синдром и легочная недостаточность.
Психиатрия — медиаторные взаимосвязи и рецепторные структуры клеток в психиатрии, биохимические основы наркотической зависимости, тождественность наркотических средств, шизофрения и биохимические изменения основных параметров крови, нейрохимия мозга и психики, функционирование синапсов, метаболические основы наркотической зависимости, основы токсикозов и детоксикации на примере этанола, биохимические закономерности развития депрессии и изменение биохимических параметров крови при фобильных приступах шизофрении, реанимационный аспект предмета.
Анестезиология и реаниматология — молекулярные механизмы шока, отека мозга, синдрома полиорганной недостаточности, метаболические основы действия анестетиков.
Офтальмология — биохимический состав слезной жидкости.
Травматология и ортопедия — биохимия костной ткани и соответствующие изменения в крови, регуляция Са/Р-обмена, остеопороз и остеодистрофия, биохимия гомеостаза, биохимические основы остеодистрофии и остеоиндукции, признаки и борьба с постоперационными осложнениями, доминирующие биохимические параметры при шоковых состояниях.
Оториноларингология — бронхиальный секрет, негазообменная функция легких и т.д., аспириновая аллергия, аллерген и бронхиальная астма, полипозный этмоидит.
Хирургия — биохимические основы гнойного воспаления, биохимия интоксикации и ее коррекция, острый панкреатит.
Педиатрия — особенности биохимических процессов у детей, метаболический ацидоз, его проявления и коррекция, электролитный состав крови и его использование при тубулопатиях, онтогенетические показатели, его признаки и проявления, онтогенетическая ферментемия, миоглобинопатии, муковисцидоз, метаболический ацидоз, его проявления и коррекция, электролитный состав крови и его использование при тубулопатиях.
Урология — клиническая биохимия гомеостаза, биохимические изменения при основных формах мочекаменной болезни.
ЛФК — механизмы мышечного сокращения, регуляция позы, движения и нагрузки, биохимическое обеспечение аэробного и анаэробного характера мышечной деятельности, факторы питания и мышечная нагрузка, повышение выносливости.
Дерматология — биохимия соединительной ткани и ее нарушения, особенности обмена аминокислот.
Акушерство и гинекология — биохимические характеристики женского организма в основные периоды его развития (репродуктивный, беременность, климактерический), нормальная и патологическая беременность, врожденные уродства, биохимия эндокринной системы с точки зрения гинекологии: гормоны и их предшественники свободные и конъюгированные, опухолевые маркеры, эндокринная система при климаксе, предэклампсическая токсемия.
Генетика — биохимические основы онкологических сдвигов, молекулярные основы злокачественного роста, биохимические признаки генетических аномалий.
Неврология — биохимия миопатий, межсистемные нейрональные отношения (пирамидальные, подкорковые), липопротеины как структуры для закрытия посттравматического дефекта.
Важнейшей темой должна быть тема эритрона — кровь как ткань для регуляции метаболических процессов: транспортная функция в контексте специализации — сыворотка, эритроцит, лейкоцит, липопротеид, надмолекулярный комплекс любого генеза и иммунобелковые ассоциации, защитная и компенсаторная функция крови. Кровь как регуляторная система в организме. Особенность существования в крови денатурированных белков и варианты протеолиза.
Из общих тем необходимы следующие:
1) болезнь как стресс: ее гормональные и биохимические признаки;
2) лабораторная характеристика основных синдромов: лихорадочного, интоксикационного, тромбогеморрагического и т.д.;
3) понятие ферментемии — аферментемия (генетическая, адаптационная, приобретенная и т.д.) и гиперферментемия (ее градация, признак поражения или признак адаптации);
4) работа по анализу результатов исследования — принцип отбора основных показателей (белок-ACT, глюкоза-АЛТ);
8) нарушение реализации генетической информации (из генотипа в фенотип) как причина развития основных нозологических форм;
9) биохимическая характеристика осаждения эритроцитов как один из факторов эндотоксикоза;
10) алгоритм анализа биохимических данных;
11) клинико-биохимические особенности различных периодов онтогенеза в физиологическом и патологическом аспектах;
12) биохимическая взаимосвязь интоксикационного, лихорадочного и тромбогеморрагического синдромов;
13) ферментемия: типы, молекулярные механизмы и синдромальные особенности.
Биохимический и лабораторно-клинический анализ должен быть на 1-м месте и, как вершина айсберга, обозначать место и роль биохимических сведений в полном о нем представлении. Биохимический анализ складывается из изучения и оценки различных видов обмена веществ в организме (белкового, липидного, углеводно-метаболического, энзимологических корреляций) и подразумевает определенный алгоритм действий, обучение которому является основной задачей педагогического процесса.
Необходимо много внимания уделить парадоксальной (сопоставление с гемодинамикой и кровообращением), онтогенетической (проблема зрелости и предрасположенности), адаптивной (молекулярно-клеточная трансформация обмена веществ), саногенетической (целесообразность изменения показателей и отношение врача к этому) ферментемии. Ферментемия — это не обязательно цитолиз, а прежде всего адаптивный механизм.
Особый раздел должен быть посвящен эритрону и крови как интегрирующей, а не разбавляющей и уравнивающей среде. Переносчик кислорода, углекислого газа, витаминов, метаболитов и важнейший барьер дезинтоксикации, а главное — важнейший буфер глюкозы. Гемоглобин как возможный фактор токсикоза. Антиоксидантная система эритроцитов: ее молекулярная универсальность.
Для всех специальностей необходимо освоение следующих разделов:
1) основные параметры биохимического анализа;
2) экзотические параметры биохимического анализа;
3) изменения биохимических параметров под влиянием гормональной терапии;
4) алгоритм отбора биохимических показателей;
5) алгоритм оценки биохимических показателей. Именно биохимический анализ должен быть ориентиром для отбора необходимой биохимической информации.
Алгоритм анализа энзимологических показателей предполагает:
1) выделение одно- и разнонаправленных сдвигов;
2) начало анализа с общей ЛДГ, так как она позволяет подойти к оценке эритрона в сочетании с гематокритом и СОЭ;
3) оценку КФК проводить с учетом ее молекулярно-энергетической роли и в совокупности с «сердечными» отклонениями;
4) определять «печеночный» или «сердечный» тип изменений по коэффициенту де Ритиса и этим самым также устанавливать центральный или периферический тип сдвигов метаболизма;
5) проводить анализ изменений метаболизма белка, углеводов и липидов;
6) оценивать индикаторную роль ГГТ как показатель эндотоксикоза, детоксицирующей системы и транспортной системы аминокислот;
7) использовать ЩФ как органно-метаболический (глюкозный гомеостат) показатель.
Результатом прохождения курса клинической биохимии должно быть следующее.
1. Создание развернутой энзимологической характеристики основных клинических синдромов при различных видах патологии с использованием семи наиболее доступных и распространенных ферментов.
2. Установление метаболического и патогенетического смысла ферментемии.
3. Изучение роли энзимологических сдвигов в крови для поддержания важнейших метаболических констант.
4. Создание алгоритма оценки биохимических показателей крови при анализе состояния организма.
5. Создание прогностической шкалы ферментемии при различных видах патологии.
6. Изучение метаболической сущности эндотоксикоза при различных патологиях.
В последнее время установлено, что энзимологические изменения в крови имеют не столько диагностический, сколько метаболический смысл и характеризуют биохимический статус организма. Ферментемия имеет метаболический смысл и служит защитно-компенсаторным механизмом. Так, повышение КФК означает синтез в организме собственного мембранопротектора и защищает клетки от цитолиза. Именно поэтому КФК является наиболее чувствительным маркером гипоксических состояний. АДФ влияет на агрегацию тромбоцитов. Повышение ГГТ сейчас используется для выявления малигнизации клеток, характеристики интоксикационного синдрома и аллергического статуса организма, а также рассматривается как один из компенсаторных механизмов гипогликемического состояния организма. ЩФ ответственна за выход глюкозы из клеток, а также за формирование пула фосфатов и синергично работает с буферными системами. Одновременно это фактор антисвертывающей системы. Трансаминазы при их оптимальном соотношении регулируют метаболические потоки, а ЛДГ — окислительный статус организма.
Все это предполагает участие системных механизмов ферментемии с использованием для этого традиционно привычных для лаборатории ферментов (ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТ, ЛДГ, ГБД и КФК), т.е. доступных для первого уровня исследования крови и обязательно обнаруживающихся в крови. Биохимическая оценка ферментемии должна быть направлена на объяснение метаболической интенсификации функциональными сдвигами при различных состояниях организма.
Предполагается несколько уровней исследования:
1) ориентировочный — оценка внешнего вида больного;
2) конституционально-метаболический — сопоставление биохимических показателей степени ожирения, типа конституции и жалоб больного;
3) детально-энзимологический — максимальное подключение ферментов с целью разграничения цитолиза и адаптивной ферментемии;
4) лабораторно-функциональный — сопоставление с клинико-инструментальными методами для подтверждения или исключения диагноза (ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ и т.д.);
Цель руководства — чтение биохимического анализа крови и понимание физиологического смысла его компонентов. В книге объясняется, почему цитолиз не всегда идентичен ферментемии, в чем ее метаболический смысл, подробно рассматриваются ферменты крови, белковая часть биохимического анализа, гамма-глутамилтранспептидаза, молекулярная организация и функции КФК-системы, а также ее клиническая и физиологическая роль.
Руководство "Практическая биохимия" предназначено для практических врачей разных специальностей, лаборантов, биохимиков, а также студентов медицинских и биологических вузов.
