Лекция для врачей "Эластография молочных желез" Лекцию для врачей проводит Заведующий кафедрой фундаментальной медицины Медицинского института БФУ имени Канта профессор В. А. Изранов.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Составляющие ультразвукового метода исследования
1) Эхография (метод визуального изучения органов и тканей) 2) Допплерография (метод оценки движения жидкостей и тканей in vivo)
3) Эластография (метод качественного и количественного анализа механических свойств тканей с помощью модуля (показателя) упругости Юнга)
Модуль Юнга
Модуль упругости — общее название нескольких физических величин, количественно характеризующих способность материала (вещества) сопротивляться деформации при приложении к нему силы. Существует несколько различных модулей упругости (коэффициент Пуассона, параметры Ламе, модуль жесткости G, модуль Юнга).
Модуль Юнга (Е) характеризует сопротивление материала растяжению/сжатию при упругой (не постоянной) деформации, или свойство объекта деформироваться вдоль оси при воздействии силы вдоль этой оси; определяется как отношение напряжения к деформации сжатия (удлинения). Часто модуль Юнга называют просто модулем упругости
Е — модуль упругости (Юнга)
σ — напряжение, вызываемое в образце действующей силой (равно силе, делённой на площадь приложения силы). Единица измерения - паскаль (кРа)
ε — упругая деформация образца, вызванная напряжением (равна отношению изменения размера образца после деформации к его первоначальному размеру). Если напряжение измеряется в паскалях, то, поскольку деформация является безразмерной величиной, единицей измерения Е также будет паскаль (кРа)
Физические основы эластографии Модуль Юнга может быть рассчитан двумя способами: Е = σ /ε или Е = 3 p С2. В соответствие с этими двумя уравнениями эластография подразделяется на две разновидности
1) Компрессионная эластография. Основана на уравнении Е = σ /ε , где
Е - модуль упругости (модуль Юнга)
σ - величина компрессии (или силы внешнего давления или напряжения - (Stress), измеряется в килопаскалях, кРа
ε - относительная деформация или напряжение (Strain), безразмерная величина, отображается в %. Этот вариант называют "компрессионной эластографией" или, иногда, "стрейновой эластографией"
2) Эластография сдвиговой волны. Основана на уравнении Е=ЗрС2, где
Е - модуль упругости (модуль Юнга)
С - скорость распространения сдвиговой волны в веществе (ткани)
p — плотность вещества (ткани)
Физические основы компрессионной эластографии
Общие принципы ультразвуковой эластографии
Метод эластографии был предложен в начале 2000-х гг. первоначально компанией Hitachi, и несколько позже Siemens
В последние годы многие производители внедряют опцию эластографии на своей аппаратуре. Метод основана на разработках группы исследователей под руководством Ophir в начале 1990-х гг:
Относительная деформация тканей (Strain) оценивается используя метод тканевого допплера
Различия в деформации тканей отображаются на экране как эластографическое изображение в цветовой шкале
Вопросы терминологии
Обычно фирмы-производители менее упругие ткани обозначают как SF (от англ, soft — мягкий), а более «жесткие» — HD (от англ, hard — твердый, жесткий). Следует добавить, что выбор цвета у каждой фирмы произволен. Б.И.Зыкин с соавт. (2012) предлагают отказаться от использования терминов «упругий" и «эластичный» в повседневной УЗД практике и использовать термины "твердый" и "мягкий" так, как это уже сделали фирмы-производители
Примеры различных вариантов цветовой шкалы КЭГ
Физические основы компрессионной эластографии II
Физически компрессионная (стрейновая) эластография может способствовать только качественной характеристике распределения упругости в тканях. Почему?
Определить действительную величину компрессии (в кРа), создаваемой либо рукой исследователя, либо пульсацией окружающих сосудов, либо специальным ультразвуковым импульсом (а именно таким способом достигается деформация тканей у некоторых производителей) на сегодня не представляется возможным
Принципы интерпретации эластографического изображения при компрессионной эластографии Стрейн, исчисляемый как отношение величины деформации столбика ткани ( A L мм) к его первоначальной высоте (Lmm), становится величиной безразмерной. Единственным полуколичественным (относительным) показателем является только strain ratio (SR)
Принципы интерпретации эластографического изображения при компрессионной эластографии II
Количественная оценка Stain Ratio, соотнесенная со стадиями новообразований по шкале BI-RADS
Для качественного анализа образований молочной железы поданным эластографии используется шкала эластичности университета Цукубы (Tsukuba elasticity score - TES). Авторы анализируют образования молочных желез с помощью балов — от 1 до 5 ( А на рис. 4), где оценка 1 соответствует мягкой структуре (потенциально доброкачественному процессу), а оценка 5 — твердому (потенциально злокачественному). Особняком рассматривается кистозная структура (оценка 1), с характерным трехцветным изображением. Шкала TES не является полным аналогом шкалы BIRADS, но является очень важным дополнением для нее, позволяющим поднимать или снижать категорию образования. Исходно шкала была разработана для аппаратов HITACHI. УЗИ аппараты других производителей могут иметь другие цветовые карты эластографии, поэтому для них необходимо делать соответствующую поправку.
Шкала эластичности университета Цукубы (Tsukuba elasticity score - TES)
Категоризация очаговых образований MЖ по Itoh A., Ueno Е., Tohno Е. et al., 2006 5 категорий (от 0 до 5). Большинство злокачественных образований соответствуют категориям 4 и 5. Практически не встречаются злокачественные поражения с категорией 1. Большинство доброкачественных образований соответствуют категориям 1 и 2. Эластография демонстрирует чувствительность 86,9%, специфичность 92,1%
Категории образований МЖ по данным эластографии (1-3) - преимущественно доброкачественные
Категории образований МЖ по данным эластографии (4-5) - преимущественно недоброкачественные
Категории образований МЖ по данным эластографии (RGB)
Категории образований МЖ по площади «жесткой зоны»
Эластография сдвиговой волны (Shear Wave Elastography, SWE)
Физические основы эластографии сдвиговой волны
В ультразвуковых системах Aixplorer (SuperSonic Imagine, Франция) и Ultima (Радмир, Украина) получила развитие технология создания фронта сдвиговых волн, позволившая создавать двумерное цветовое картирование упругости исследуемых тканей. В данной технологии с определенной временной задержкой создается несколько точек давления по глубине, в результате чего сдвиговые волны формируют фронт в виде т.н. "конуса Маха". Продвижение этого фронта отслеживается с помощью специального ультразвукового сканирования, что дает возможность визуально выявлять участки с различной скоростью сдвиговых волн.
Значение цветовой SWE в оценке образований молочных желез
Цветовое картирование упругости (SWE) помогает решать актуальную проблему маммологии, связанную с диагностическими ситуациями, которые определяются как BIRADS 3. Следует уточнить, что BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) представляет собой унифицированное описание новообразований молочных желез по 5-бальной системе. Диагностический алгоритм использования SWE с цветовым картированием упругости в подобных ситуациях достаточно прост. Окрашивание очага и окружающих тканей в монотонный синий цвет дает основание, успокоив себя и пациентку, перевести категорию в BIRADS 2. При выявлении зон высокой упругости (красные зоны) образование переводится в BIRADS 4 с полной уверенностью рекомендовать биопсию и дальнейшие активные действия
Количественная оценка эластичности при SWE образований молочных желез
SWE основана на уравнении Е = 3 p С2 где Е - модуль упругости (модуль Юнга), С - скорость распространения сдвиговой волны в веществе (ткани), p плотность вещества (ткани). Для мягких тканей человека указанное преобразование носит укороченный вариант Е=ЗС2, поскольку плотность вещества ( p ) всех тканей человека (кроме костной) практически одинакова ( =1,05 кг/м3) и принимается за единицу. Именно по этой причине термин "плотность" должен быть исключен из эластографической терминологии.
Физически сдвиговая волна представляет собой упругую поперечную волну (в отличие продольной ультразвуковой). Смещения частиц среды при этом перпендикулярны направлению распространения волны. Принцип действия метода основан генерации в тканях сдвиговой волны и последующей оценке скорости ее продвижения. Исходя из уравнения Е=ЗС2 скорость С прямо пропорциональна упругости ткани Е. Следовательно, чем выше скорость, тем выше упругость (жесткость)
SWE интактной МЖ (норма)
ARFI - эластография (ARFI — Acoustic Radiation Force Impulse) или pSWE - point Shear Wave Elastography
Физические основы ARFI - эластографии. В диагностических системах S2000 Siemens (Германия) и iU-22 Philips (Нидерланды) для создания сдвиговых волн используют силу давления мощного импульса ультразвукового луча (ARFI — Acoustic Radiation Force Impulse — по терминологии компании Siemens, которая первой применила данную технологию). Это давление приобретает максимальную величину в фокальной точке, которая и становится источником сдвиговых волн, распространяющихся от фокальной области в перпендикулярном направлении. Этот процесс образно можно представить как распространение кругов на воде (сдвиговых волн) от брошенного камня (ультразвукового импульса). Вслед за этим обычное ультразвуковое сканирование отслеживает продвижение сдвиговой волны, определяя ее скорость
ARFI молочных желез: пример
Выбор места для измерения скорости производится с помощью пробного объема на обычном эхографическом изображении. На экране после процедуры измерения (нажатие кнопки Update) возникает значение скорости сдвиговой волны (у компании Siemens) или скорости сдвиговой волны и пересчитанный в кРа показатель упругости (компании Philips)
В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.
Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.
Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.
В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии. Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.
Лекция для врачей "Практическое занятие. Эластография молочной железы, печени и щитовидной железы на УЗИ аппарате Mindray Resona 6". Лекцию для врачей проводит врач ультразвуковой и функциональной диагностики, терапевт, преподаватель учебного центра "Медтрейн" Князев Константин Андреевич
В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.
Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.
Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.
В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии. Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.
Лекция для врачей "Ультразвуковая эластография: виды, достоинства, возможности и пределы методик". Лекцию для врачей проводит руководитель единого центра ультразвуковой диагностики «Академик», заведующий отделением лучевой диагностики ФБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов нм. Г.А. Альбрехта» Фадеев Вячеслав Дмитриевич
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Определение эластографии. Термин эластография, впервые предложенный [Ophir et al], используется для обозначения методов дифференциации тканей по их жесткости путем механического воздействия на них и анализа деформаций, получаемых с помощью ультразвуковых диагностических сканеров или магниторезонансных томографов
Ультразвуковая эластография. Наибольшее распространение получила технология ультразвуковой эластографии - ЭГ или соноэластографии - СЭГ (Elastography, Sonoelastography) - визуализация тканей и органов с отображением различия эластичности (или обратной ей характеристики - жесткости) нормальных и патологически измененных тканей на основе оценки локальной деформации при дозированной компрессии или вибрации
Это метод визуализации, основанный на механических свойствах тканей изменять свою форму в ответ на внешнее воздействие
Показатели состояния тканей, важных для эластографии
Эластичность тканей оценивается с помощью различных показателей, в том числе, с помощью коэффициента, который называется модулем Юнга. Эластичность упругого тела или его податливость тем выше, чем больше деформация тела под действием силы. На практике в качестве меры податливости используется обратная величина - жесткость (на основе закона Гука)
Помимо модуля Юнга упругость тела характеризуется коэффициентом Пуассона, который определяет связь между продольной деформацией вдоль оси X (направления механической компрессии или усиленного УЗ луча) и вызванной ею поперечной деформацией вдоль оси Y (поперечные волны)
Модуль упругости ткани характеризует жесткость ткани и имеет размерность такую же, как давление и поэтому измеряется в паскалях (Па), а также в Н/см²
Таким образом, использование в алгоритме расчета коэффициента жесткости сложных математических формул при несоблюдении корректных условий выполнения эластографии приводит к существенным искажениям этого ультразвукового показателя
Информативность эластографии
Обусловлена тем, что большинство злокачественных образований, как правило, имеет более жесткую структуру, чем окружающие ткани и доброкачественные опухоли. В то же время на обычном ультразвуковом изображении они иногда практически неразличимы. Диффузные изменения такие, как, например, фиброз и цирроз печени, дифференциация которых затруднена при использовании традиционной ультразвуковой диагностики, могут быть выявлены благодаря оценке жесткости тканей
Помимо патологических тканей, нормальные ткани также могут отличаться между собой по жесткости, и это свойство также может учитываться и использоваться при диагностике
Показания для эластографии
1. Новообразования поверхностно расположенных органов (молочной железы, щитовидной железы, лимфатических узлов, мягких тканей)
2. Диффузные заболевания поверхностно расположенных органов (молочной железы, щитовидной железы, лимфатических узлов, мягких тканей) - менее изучены
3. Новообразования печени
4. Диффузные заболевания печени (прежде всего оценка фиброза)
5. Новообразования органов малого таза (предстательной железы, матки и её придатков, лимфатических узлов)
6. Новообразования других органов брюшной полости - мало изучено
7. Интервенционные вмешательства под контролем ультразвука: контроль за правильностью наведения биопсийной иглы, терапевтических процедур типа радиочастотной абляции и высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (high intensity focusing ultrasound - HIFU)
мониторинг изменений при лечении злокачественных образований, [S.A. Eyerly, et al., 2010]
ангиология - в частности, исследование характера и жесткости бляшек (Endovascular elastography - EVE)
Виды эластографий
1. Квазистатическая (статическая) эластография или компрессионная эластография с оценкой деформации тканей (strain elastography - SE) и возможностью оценки отношения величин деформации в различных участках области исследования (strain rate -SR)
2. Динамическая эластография (в основе -сдвиговая волна) с применением:
механического импульсного или вибрационного давления, с использованием сдвиговых волн, возникающих при этом, (транзиентная эластография - transient elastography ТЕ)
акустического радиационного давления (ARFI), создаваемого длинным ультразвуковым сигналом и оценкой получающихся продольных деформаций
акустических радиационных импульсов давления (ARF1), создаваемых ультразвуковыми сигналами, сфокусированными на разную глубину, с использованием оценки скорости сдвиговых волн (shear wave elastography - SWE)
Иногда отдельно используется термин вибрационная эластография (виброэластография, вибросоноэластография, виброакустография)
Методы вибрационной эластографии в основном схожи с выше названными методами динамической эластографии и используют аналогичные способы воздействия на ткани и алгоритмы обработки
Компрессионные методики позволяют получать только качественные (или сравнительные количественные) характеристики жесткости тканей, в то время, как методики с использованием сдвиговых волн дают возможность оценивать количественно модуль Юнга (коэффициент жесткости тканей). Поэтому методы на основе сдвиговых волн объединяются общим названием эластометрия
Виды эластографии
Используемые технологии эластографии различаются в зависимости от следующих особенностей:
области приложения нагрузки:
со стороны поверхности
изнутри тела
типа нагрузки:
статической (квазистатической)
импульсной периодической (вибрационной)
случайной
способа создания нагрузки:
рукой совместно с датчиком
механическим устройством
акустическим радиационным воздействием
за счет движения внутренних структур организма
способа оценки жесткости биологических тканей:
посредством измерения локального смещения ткани под действием нагрузки и вычисления на основе этих данных деформации и отношения деформаций на различных участках
путем измерения локальной скорости сдвиговых волн и вычисления модуля упругости ткани
Что влияет на результат эластографии?
Программное обеспечение (алгоритм расчета коэффициента жесткости специфичен для вида получения сдвиговой волны=модели УЗ аппарата)
Настройка ультразвукового аппарата
Устранение артефактов изображения
Комплексная оценка полученных результатов специалистом УЗД, владеющим базовым ультразвуковым исследованием (В-сканированием) органа, оценкой изменений в органе по шкале RADS (BI-, TI-, PI-RADS) и эластографией
Метод - ультразвуковой, эластография - часть метода
Пример настройки УЗ аппарата при выполнении эластографии печени
Для проведения компрессионной эластографии печени на ультразвуковой сканер должно быть установлено специальное программное обеспечение (например, программа LIVER ELASTO в аппаратах Hitachi ). Используется датчик EUP L52 (линейного сканирования) с частотным диапазоном 7-13 МГц
Следует подчеркнуть, что в аппаратах других производителей алгоритм обработки УЗ сигнала отличается, что сказывается на результатах эластографии, выполненных на разных УЗ аппаратах
Перед началом исследования необходимо проконтролировать значения следующих параметров на экране (при корректно настроенной программе данные значения установлены автоматически):
а) настройка частоты кадров (Frame Rejection): 4
б) отсечение шумов (Noise Rejection): 4
в) частота эластографии (Elasto Frequency): L (Low — низкая)
г) глубина сканирования (Field of view depth): 85 mm
д) размер зоны эластографии (Size of the ROI): 2,5 x 2,5 cm - Без должной настройки аппарата - искажение результатов исследования
Артефакты при эластографии:
1. Артефакты переотражения при размещении окна цветового картирования близко к капсуле
2. Артефакты трехслойного окрашивания, характерного для жидкостных структур (в частности, крупных сосудов)
3. Появление «перекрашивания» в области наложения тени от ребра
4. Недостаточное окрашивание при затухании сигнала в глубоких отделах
5. Артефакты бокового смещения («передавливания») в правую или левую сторону при усилении давления на правую или левую сторону датчика
Компрессионная эластография: выбор зоны интереса
Эхограмма при проведении КЭГ печени: изображение выбранного участка паренхимы печени в В-режиме (справа) и установленного окна цветового опроса с контрольной кривой сердечных сокращений (слева)
Эхограммы артефактов при эластографии
Эхограммы артефактов цветовой карты эластограммы:
а) артефакты переотражения от капсулы печени (вертикальная стрелка) и трехслойного окрашивания крупного сосуда в зоне исследования (горизонтальная стрелка)
б) «перекрашивание» в области наложения тени от ребра (горизонтальная стрелка)
в) артефакт при затухании сигнала в глубоких отделах паренхимы печени (горизонтальная стрелка)
Цветовая окраска степени жесткости ткани
Компрессионная эластография
Компрессионная или квазистатическая эластография. При использовании этого вида эластографии (compression elastography, quasi-static ultrasound elastography, strain imaging, static strain imaging) оценка эластичности тканей проводится путем сравнения изображений до и после сжатия тканей. Возможны различные способы реализации метода в зависимости оттого, каким образом создаются механические напряжения в тканях (действительно статическим или динамическим сжатием), и от метода оценки результата [Treece G. et al.; Varghese T., 2009]
Напряжения могут создаваться путем приложения внешней силы, равномерной статической [Ophir J. et al.,2000; Jiang J. et al., 2009.] или динамической: путем периодического воздействия (с низкой частотой - 10-50 Гц) [Pesavento A. et al., 2000; Hall TJ. et al., 2003; Turgay E. et al., 2006], а также за счет использования естественных движений органов, например, сердца, легких, крупных артерий [Kolen A.F. et al., 2003; Bae U. et al., 2007]
Компрессионная эластография
Качественная оценка тканей (по окрашиванию)
Полуколичественная (сравнение жесткости с соседними с зоной интереса тканями)
Недостатки и особенности методики с ручной компрессией
невозможность получить количественную оценку жесткости ткани с помощью модуля Юнга вследствие того, что распределение давлений в области интереса, вообще говоря, неизвестно, - однако, можно сравнивать количественно различие относительных деформаций в интересующем объекте и окружающих тканях
зависимость деформации от воздействующей силы имеет нелинейный характер и зависит от времени, что связано с вязкостью и неоднородной упругостью тканей
упругость ткани в различных направления неодинакова, кроме того исследуемые области содержат различные включения в виде жидкостных образований, границ соседних органов, рубцов и т.д.
возможно нарушение корреляции эхо-сигналов при деформации ткани
чувствительность метода уменьшается с глубиной, что объясняется тем, что биологические ткани помимо упругости имеют вязкость, что приводит к демпфированию - снижению уровня статического давления с глубиной и, следовательно, к уменьшению величины деформации более глубоко лежащих тканей
зависимость результата от силы и направления сжатия, так что результат в существенной мере зависит от опыта исследователя
определенные трудности при выполнении компрессии в ряде областей применения
возможный дискомфорт, болевые ощущения пациента
наличие выраженных «шумов» и ультразвуковых артефактов, обусловленных, в том числе, особенностями исследуемых структур, пульсацией артерий, движениями трахеи, пищевода и т.д.
Качественная оценка эластографии
1. По цветовой окраске образования (ткани)
2. По интенсивности серой шкалы зоны интереса
Характеристика типов качественной оценки очагов и лимфатических узлов при компрессионной эластографии
Для аппаратов ультразвуковой диагностики разработана специальная цветовая шкала качественной оценки эластичности, по которой степень сменяемости (деформируемости, жесткости) соответствует определенному цвету. Легкосмещаемые мягкие ткани кодируются зеленым цветом, ткани со средней сменяемостью кодируются разным цветом (мозаичная структуры), не способность к деформации под влиянием компрессии кодируются синим цветом.
В зависимости от фирмы производителя цветовая кодировка может меняться: синий - мягкий, красный - жесткий. В некоторых моделях возможно переключение цветовой кодировки в настройках аппарата. Уточняйте тип цветового кодирования у производителя
Цветовая шкала позволяет получить дополнительную информацию для дифференциальной диагностики очаговых изменений внутри очага. Компрессии подвергаются образования, для которых и выделяют пять основных эластографических типов, которые четко обозначены в классификациях (Ueno Е., Tsukybo 2006) и лимфатических узлов (Madoka К., Furukawa etal. 2007). Указанные классификации утверждены Европейским консенсусом в 2013 г. при создании Европейских рекомендаций по соноэластографии
Типы качественной оценки очагов по Ueno Е., Tsukybo 2006:
первый тип - характеризуется равномерным окрашиванием очага в зеленый цвет - эластографические признаки мягко-эластической структуры очага
второй тип - характеризуется мозаичной структурой, включающей как синие, так и зеленые оттенки цвета - эластографические признаки неоднородности структуры очага с преобладанием мягко- эластического компонента
третий тип - характеризуется тем, что центральная часть образования окрашивается синим цветом, а его периферическая часть зеленым - эластографические признаки жестко-неоднородного очага
четвертый тип - характеризуется интенсивным синим окрашиванием всего образования - эластографические признаки жесткого однородного очага
пятый тип - характеризуется однородным интенсивным си ним окрашиванием с распространением на перифокальные участки
Особенности эластограмм в гинекологии слева
Киста
Ограничения возможностей метода компрессионной соноэластографии
При выполнении соноэластографии (СЭГ) необходимо учитывать, что некоторые структурные характеристики опухоли и особенности проведения методики могут затруднять интерпретацию визуальной картины. Поэтому при СЭГ, как и при других лучевых методах, могут быть как ложно-положительные(ЛП), так и ложно-отрицательные(ЛО) заключения. Структурированные типы ошибок и ограничений приведены ниже:
1. Компрессия датчиком щитовидной железы, при наличии выраженной пульсации общей сонной артерии (ОСА), может вызвать ЛП и ЛО результаты. Во избежание этого необходимо оценить достаточность пульсации ОСА, для получения корректного соноэластографического изображения. Если передаточная пульсация ОСА недостаточна, тогда необходимо проводить компрессионное давление рукой
2. При значительно выраженном верхушечном толчке могут возникать ЛП и ЛО результаты СЭГ левой молочной железы. В этом случае так же следует на II этапе проводить оценку достаточности или недостаточности пульсации верхушечного толчка для получения корректного изображения СЭГ 3. Имеется зависимость между глубиной залегания зоны интереса и качеством диагностики. Очаги, находящиеся на глубине 1,5 - 2 см и более от кожи или капсулы органа (при эндосонографии) при СЭГ могут давать ЛО и ЛП результаты. Недостаточная компрессия датчиком тканей во время исследования также может привести к ЛП и ЛО заключению при расположении очага на вышеуказанной глубине
4. В частности, при СЭГ наибольшие трудности в дифференциальной диагностике вызывают фиброаденомы. Среди доброкачественных образований фиброаденомы имеют самые высокие показатели жесткости. Нередко отмечается наличие обызвествлений в её структуре
5. Показатели коэффициента жесткости при внутрипротоковых папилломах и протоковых формах карциномы in situ могут быть зачастую практически идентичными. 6. Карциномы муцинозного и папиллярною строения за счет отсутствия фиброзной десмопластической реакции нередко имеют схожую с доброкачественными образованиями ультразвуковую и соноэластографическую картину. Эти опухоли обычно округлые, с четко очерченными краями и часто характеризуются низкой жесткостью. Такие параметры новообразования нередко приводят к ЛО заключению
7- Зоны центрального некроза и участки геморрагии в опухоли могут уменьшать ее жесткость, что также может привести к ЛО результату. 8. Наличие в доброкачественном образовании крупных кальцинатов или участка организующейся гематомы может повысить ее жесткость. В такой ситуации данные при СЭГ могут быть ЛП
Трудно, но следует применять
Несмотря на перечисленные трудности получения информативной компрессионной эластограммы, по мнению ряда исследователей, эластография позволяет избежать необходимости взятия биопсийной пробы более, чем в 15% случаев обнаружения жестких образований
Методика ARFI
Преимущества:
ARFI по сравнению с другими видами эластографии может быть использована у больных, у которых измерения жесткости печени с помощью "Переходной эластографии = ТЕ" не могли быть получены
применяться у пациентов с асцитом
ARFI является быстрым методом оценки фиброза печени, абсолютно никаких побочных эффектов, удобно для пациента и для эксперта
интегрирована в ультразвуковой аппарат
В отличие от ручной компрессионной эластографии технология использования сдвиговых волн позволяет применять несколько более низкочастотные датчики. Поэтому глубина получения эластографической информации на сдвиговых волнах, вообще говоря, может быть больше
Впервые метод эластографии сдвиговых волн (Shear Wave Elastography) или непрямой (транзиентной) эластографии (Transient Elastography -ТЕ), был реализован в системе FibroScan для исследования печени. В системе используется специальный УЗ одноэлементный датчик, расположенный на круглой поверхности небольшого поршня, который совершает периодическое механическое воздействие на поверхность кожи. Вокруг поршня возникает кольцевая сдвиговая волна (помимо обычной волны, движущейся вдоль оси поршня вглубь со скоростью звука)
Акустическая сдвиговая волна. Суть метода SWEI заключается в следующем: интенсивная ультразвуковая (обычная компрессионная) волна фокусируется в точке, рядом с которой необходимо определить модуль Юнга среды. Поглощение энергии компрессионной волны сопровождается передачей импульса среде, т.е. на среду действует радиационная сила. Эта сила приводит к излучению сдвиговой волны в среде. Волна бежит от фокуса. Характерные частоты в импульсе сдвиговой волны составляют несколько килогерц. Прохождение сдвиговой волны регистрируется с помощью обычного ультразвукового зондирования. Для этого с шагом в 200 мкс строится В-скан среды
Количественная оценка жесткости ткани
Для количественной оценки жесткости паренхимы печени проводится вычисление индекса фиброза. Для этого на стабильном графике между приблизительно одинаковыми циклами устанавливается подходящий кадр в момент декомпрессии (отрицательная фаза); при устойчивой «двойной» кривой сердечных сокращений рекомендуется выбор второго пика
Следует отметить, что два вышеупомянутых фактора выбора кадра — именно на стабильном участке контрольной кривой и именно в фазе декомпрессии — принципиально значимы для стандартизации исследования и получения корректных значений индекса фиброза печени. Несоблюдение этих моментов приводит к большой разнице показателей индекса фиброза, обусловленных ошибкой исследователя, что может свести к нулю значимость методики для клинической практики
Заключение
В мировой науке идет открытая дискуссия о преимуществах того или иного вида эластографии. В европейских рекомендациях 2013 г., посвященных эластографии, приводятся данные о преимуществах и недостатках всех типов эластографии
Основным положением данных рекомендаций является то, что каждый вид эластографии имеет свое оптимальное место в диагностическом алгоритме и должен применяться персонализированно, с учетом клинической ситуации
Однако следует помнить и о методически корректном выполнении каждой из предлагаемых методик с учетом ее особенностей
Преимуществом методики компрессионной эластографии является достаточно большая зона оценки жесткости паренхимы: 25 х 25 мм.
Актуальной представляется проблема уменьшения времени для получения корректного ультразвукового изображения для анализа. Методика, несомненно, требует отработки техники исследования при строгом соблюдении протокола для увеличения воспроизводимости и корректной интерпретации полученных результатов.
Дополнительный материал
Компрессионная эластография (real-time elastography - RTE) - метод качественной оценки упругих свойств тканей, основанный на уравнении Е = σ/ε, где Е - модуль упругости Юнга, о - величина компрессии, е - относительная деформация столбика ткани (стрейн - напряжение). Данный метод используется для исследования поверхностно расположенных органов (молочной железы, щитовидной железы, предстательной железы, матки, мочевого пузыря).
Исследование проводят линейным датчиком с применением компрессии (σ), способствующей деформации тканей. Более упругий, твёрдый объект (опухоль), уменьшается в объеме меньше (рис. 56), чем менее упругий, мягкий. Компрессионная эластография даёт нам возможность сравнить упругости различных участков ткани. Отношение показателей упругости называется относительным показателем SR (strain ratio). Информативность метода снижается, если не выполняется обязательное условие - неподвижная твёрдая поверхность.
Рис. 56. Схема компрессионной эластографии
Относительно новым является применение компрессионной эластографии в определении эластических свойств глубоко расположенных органов - печени, поджелудочной железы, почек [27].
Эластография сдвиговой волны
С точки зрения физики, сдвиговая волна - упругая поперечная волна (в отличие от продольной ультразвуковой), которая вызывает смещение частиц среды перпендикулярно направлению распространения волны (рис. 2,3). Методика базируется на уравнении Е = 3-р-С2, где Е — модуль упругости Юнга (Ра), С — скорость сдвиговой волны (м/с), р — плотность вещества (кг/м3). Скоростные показатели прямо пропорциональны показателям упругости ткани. Следовательно, чем выше упругость, тем выше скорость.
Транзиентная эластография
Существует два способа генерации сдвиговых волн: механический и электронный. Механический способ генерации используется в ультразвуковом диагностическом аппарате «Фиброскан».
При проведении исследования на аппарате «Фиброскан» пациент находится в положении лёжа на спине с максимально отведённой правой рукой. Датчик прибора устанавливается в VI-VIII межреберье по срединноподмышечной линии в проекции правой доли печени. После установки датчика проводится около 7 замеров с последующим вычислением среднего показателя эластичности печени.
Показатели эластичности печени, полученные методом транзиентной эластографии, сопоставлены с результатами морфологической оценки. Показатели эластичности печени менее 5,8 кПА со средними значениями 4,6 кПА (в сопоставлении с международной классификацией METAVIR/Knodell) соответствовали стадии фиброза F0; интервал 5,9 - 7,2 кПА со средними значениями 6,5 кПА - стадии фиброза F1; интервал 7,3 - 9,5 кПА со средними значениями 8,4 кПА - стадии фиброза F2; интервал 9,6 - 12,5 кПа со средними значениями 11,1 кПа - стадии фиброза F3; показатели более 12,5 кПА - стадии фиброза F4.
По данным результатов исследования (Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т., 2008) максимальная диагностическая точность эластометрии отмечена у пациентов со стадией фиброза F3 (92,5%) и F4 (96%), что сопоставимо с результатами морфологической оценки по системе METAVIR. Средний показатель эластичности печени составил 3,5 ± 0,5 кПа для F0 и 6,5 ± 1,5 для F1. Чувствительность эластометрии для стадии F1 фиброза составила - 66%, специфичность - 83%. Полученные результаты свидетельствуют о том, что данную методику - эластометрию печени - можно использовать, если стоит вопрос о назначении противовирусной терапии, так как степень фиброза более F3 отрицательно влияет на результаты лечения. Эластометрию рекомендуется проводить у пациентов хроническим гепатитом С 1 генотипом для наблюдения в динамике без назначения противовирусной терапии.
Эластография сдвиговой волны
Электронный способ генерации волн используется в ультразвуковых сканерах производителей Aixplorer (Supersonic Imaging S.A., Aixen-Provence, Франция), Ultima PA Expert (Радмир, Украина) и Acuson S3000 (Siemens, Германия). Причём генерация волн электронным способом так же различна. В ультразвуковых сканерах Acuson S3000 (Siemens, Германия) для создания сдвиговой волны используется мощный ультразвуковой импульс, который приобретает максимальную величину в определённой точке - источнике сдвиговых волн, распространяющихся в перпендикулярном направлении (рис. 57). В ультразвуковых системах Aixplorer (SuperSonic Imagine, Франция) и Ultima (Радмир, Украина) с определенной временной задержкой создается не одна, а несколько точек давления (рис. 58) по глубине с последующим формированием фронта сдвиговых волн.
Рис. 57. Формирование сдвиговой волны
Рис. 58. Фронт сдвиговых волн
Эластография печени
Актуальной проблемой гастроэнтерологии являются хронические диффузные заболевания печени. Заболевание на ранних стадиях своего развития не имеет специфичных симптомов, и порой даже принимает скрытое течение, что часто служит причиной поздней диагностики этих патологических состояний и формированию необратимой перестройки структуры печени. Данное обстоятельство обусловливает потребность в 3 развитии новых диагностических методов, которые направлены на выявление, прогнозирование и контроль за течением патологического процесса . Фиброз печени сопровождает течение хронических диффузных заболеваний печени.
Методы оценки степени фиброза печени подразделяют на инвазивные и неинвазивные. К инвазивным методам диагностики диффузных заболеваний печени относится биопсия печени, являющаяся «золотым стандартом» в диагностике фиброза печени. Однако при проведении биопсии есть риск развития осложнений, а так же возможны ложноотрицательные результаты, поэтому в клиническую практику стали внедряться неинвазивные методы диагностики, в частности ультразвуковая эластография сдвиговой волны.
Методика ультразвуковой эластографии сдвиговой волны проста в исполнении: исследование проводится конвексным датчиком через VII-XI межреберья по передней и средней подмышечной линии (доступ к V, VI, VII сегментам печени) и через правое подреберье (доступ к IV, V, VI, VII сегментам печени), при этом компрессия датчика на кожные покровы минимальна, затем следует получение на экране монитора цветовой картограммы с последующей оценкой качественных и количественных показателей эластичности.
Проведен сравнительный анализ результатов эластографии сдвиговой волной и транзиентной эластографии в диагностике диффузных заболеваний печени. При транзиентной эластографии значения жесткости у здоровых лиц составили 4,8 кПа (медиана), у больных хроническим вирусным гепатитом В и С - 7,2 кПа, циррозом печени - 43,8 кПа, стеатогепатитом - 9,1 кПа; при эластографии сдвиговой волной эти показатели (медиана) соответствовали - 4,6; 8,3; 55,3 и 9,4 кПа соответственно. Результаты транзиентной эластографии печени были успешными в 84,4% случаев, эластографии сдвиговой волной - в 100,0%.
По данным Борсукова А.В. (2011), показатели эластичности печени находятся в интервале 3,9 - 6,5 кПА со средними значениями 5,2 кПА (в сопоставлении с международной классификацией METAVIR/Knodell) соответствуют стадии фиброза F0; интервал 4,8 - 8,0 кПА со средними значениями 6,4 кПА - стадии фиброза F1; интервал 6,3 - 10,7 кПА со средними значениями 8,5 кПА - стадии фиброза F2; интервал 8,1 - 13,5 кПа со средними значениями 10,8 кПа - стадии фиброза F3; интервал 18,5 - 30,7 кПА со средними значениями 24,6 кПа - стадии фиброза F4 [2].
По данным исследования Ferraioli G. et al., (2012), интервал 4,5-9,3 кПА со средними значениями 6,2 кПА соответствует стадии фиброза F0-F1; интервал 5,6-13,0 кПА со средними значениями 7,6 кПА - F2; интервал 8,912,0 кПА со средними значениями 10,0 кПА - F3; интервал 8,0-22,5 кПА со средними значениями 15,6 кПА - F4.
Максимальная диагностическая точность эластографии сдвиговой волны отмечена у пациентов со стадией фиброза печени F3 и F4, в сопоставлении с результатами полуколичественной оценки фиброза по гистологической шкале Metavir.
В представленных эхограммах (рис. 59, 60, 61, 62) печени в В-режиме и режиме эластографии сдвиговой волны, показатели эластичности 4,7 кПа, 6,3 кПа, 10,3 кПа и 15,1 кПа, что соответствует неизменённой эластичности печени, стеатозу, стеатогепатиту и циррозу печени соответственно, в сопоставлении с международной классификацией METAVIR/Knodell - стадии F0, F1, F2-F3 и F4 соответственно.
Рис. 59. Эхограмма печени в В-режиме и режиме эластографии сдвиговой волны. Качественный анализ (цветовая картограмма представлена синим цветом) показывает неизмененную паренхиму печени, количественный анализ (Е=4,7 кПа) соответствует стадии фиброза F0 (по шкале METAVIR)
Рис. 60. Эхограмма печени в В-режиме и режиме эластографии сдвиговой волны. Качественный анализ (цветовая картограмма представлена синим и зелёным цветом) показывает измененную паренхиму печени соответствующую стеатозу, количественный анализ (Е=6,3 кПа) соответствует стадии фиброза F1 (по шкале METAVIR)
Рис. 61. Эхограмма печени в В-режиме и режиме эластографии сдвиговой волны. Качественный анализ (цветовая картограмма представлена синим и зелёным, с участками жёлтого цвета) показывает измененную паренхиму печени соответствующую стеатогепатиту, количественный анализ (Е=10,3 кПа) соответствует стадии фиброза F2-F3 (по шкале METAVIR)
Рис. 62. Эхограмма печени в В-режиме и режиме эластографии сдвиговой волны. Качественный анализ (цветовая картограмма представлена синим и зелёным, с участками жёлтого и красного цвета) показывает измененную паренхиму печени соответствующую циррозу, количественный анализ (Е=15,1 кПа) соответствует стадии фиброза F4 (по шкале METAVIR)
Эластография сдвиговой волны может использоваться не только с целью определения эластичности печени, но и для динамического наблюдения. По данным исследования (Дынник О.Б. и др., 2008), которое проводилось среди пациентов с вирусологическим ответом на комбинированную противовирусную терапию (Пег-интерферон-альфа и рибавирин), было отмечено, что через 6 месяцев после окончания курса лечения по данным эластографии улучшаются эластические свойства печени, что можно расценивать как уменьшение степени фиброза.
Таким образом, несомненным достоинством эластографии сдвиговой волны является неинвазивность проведения данного метода, высокая чувствительность, возможность получения абсолютных цифровых значений упругости тканей в норме и при патологии, которые коррелируют со стадиями фиброза по международной классификации METAVIR. Применение эластографии в гастроэнтерологии является новым и перспективным способом в оценке эластичности ткани у пациентов с диффузными заболеваниями печени и может являться альтернативой биопсии.
Эластография щитовидной железы
Узловые образования щитовидной железы встречаются довольно часто. Большинство из них являются доброкачественными, злокачественные образования составляют менее 5%. По распространённости среди злокачественных новообразований эндокринной системы рак щитовидной железы занимает второе место . Ультразвуковое исследование - наиболее часто используемый метод диагностики патологии щитовидной железы. С появлением методики эластографии информативность ультразвукового исследования увеличилась . Эффективность эластографии в диагностике очаговой патологии щитовидной железы впервые была доказана Rago T., Santini F., Scutari M., Pinchera A., Vitti P., 2007. Чувствительность составила 97%, а специфичность 100%. Проведены многочисленные исследования, на основании которых предложены шкалы для оценки эластичности ткани щитовидной железы. Rubaltelli и др. (2009), предложена шкала, в соответствии с которой однородная (гомогенная) мягкая структура железы характеризуется 1 типом, 2 тип - неоднородная (гетерогенная) мягкая структура, ЗА - с периферическими жесткими зонами, ЗВ - с центральной жесткостью, 4 - гомогенная жесткая структура железы (рис. 63). Для доброкачественных образований характерен 1 и 2 тип картограммы. По шкале Ueno (университет Tsukyba, Япония, 2006) эластичность классифицируется по баллам, где 1 балл указывает на эластичность всего узла, 2 балла - эластичность узла определяется в большей части, 3 балла, если узел эластичный только по периферии, 4 балла, если узел не эластичный и 5 баллов, ни узел, ни окружающие ткани не эластичны. Чтобы оценка эластичности ткани щитовидной железы была более точной, необходимо исключить участки кальцификации из контрольного объема, которые завышают показатели эластичности.
Рис. 63. Эхограмма щитовидной железы в В-режиме и режиме компрессионной эластографии. Гипоэхогенное узловое образование неоднородной структуры (в правой части изображения), при качественном анализе (цветная картограмма) окрашивающееся синим цветом, что свидетельствует о его повышенной плотности. В сравнении с неизмененной тканью плотность очагового образования в 5,32 раза выше.
По данным исследований (Поморцев А.В., Зыкин Б.И., Дегтярёва Ю.С., Астафьева О.В., Токаренко О.С., 2011) показатели эластичности неизмененной паренхимы щитовидной железы находились в интервале 6,7 - 19,3 кПа со средними значениями 13,56 ± 1,1 кПа, интервал 25,56 - 55,47 кПа соответствовал доброкачественным узловым образованиям, интервал 55,47 - 60,2 кПа расценён как переходная зона, которая характерна как для аденомы, так и для рака, а показатели в интервале 60,21 - 180 кПа характерны для злокачественного процесса. Показатели эластичности в интервале 70—80 кПа являются показанием к повторным пункциям и динамическому наблюдению не реже 3-4 раз в год. По данным результатов исследований (Зубарев А.В., Башилов В.П., Гажонова В.Е., Картавых А.А., Чуркина С.О., Селиванов Е.С., 2011) применение соноэластографии в алгоритме диагностики образований щитовидной железы повысило чувствительность ультразвукового метода с 89 до 94,8%, специфичность с 83 до 93%, а точность с 76 до 89% [11]. По данным (Сенча А.Н., Могутов М.С., Беляев Д.В., Сергеева Е.Д., 2010) использование В-режима и режима эластографии значительно повышает информативность данного метода, чувствительность комплексного ультразвукового исследования составила 95,5%, специфичность - 94,9%. Ультразвуковая эластография в диагностике патологии щитовидной железы это неинвазивная и высокоинформативная методика, позволяющая не только диагностировать очаговую патологию, но и оценить характер процесса, в том числе на ранних стадиях заболевания. Применение ультразвукового исследования в комплексе с эластографией сдвиговой волны может значительно сократить количество необоснованных диагностических пункций.
Эластография молочной железы
Рак молочной железы (РМЖ) - наиболее распространенное злокачественное новообразование и одна из главных причин смертности женщин среднего возраста в экономически развитых странах. По статистике РМЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин. Одной из причин поздней диагностики является несвоевременная дифференциальная диагностика узловых образований железы и ранних форм рака. В диагностике патологии молочной железы широко применяется ультразвуковой метод исследования, который можно использовать многократно, в любой возрастной группе, в период беременности и лактации.
Эластография молочных желез - метод качественной и полуколичественной оценки эластичности тканей молочной железы. По результатам проведённого исследования (Дж. Офир и др., 1991) была предложена классификация поражения молочной железы в зависимости от изменения эластичности, доброкачественные образования были более мягкими, в то время как большая часть злокачественных - более твердыми.
Eduardo de Faria Castro Fleury и др., 2009, проводившие исследование по диагностическим признакам поражений молочной железы, предложили классификацию эластичности, включающую четыре балла: 1 балл - образование, сопоставимое по спектру цвета со спектром окружающей ткани молочной железы - соответствует доброкачественному образованию; 2 балла - образование, которое после декомпрессии изменяет цвет, соответствующее более мягким тканям, и включающее более 50% узла - так же соответствует доброкачественному образованию; 3 балла - образование, которое после декомпрессии изменяет цвет менее, чем в половине узла (в областях узла от 10% до 50%), обычно на периферии, с изменением цвета от желтого к зелёному, вероятность злокачественности процесса мала; 4 балла - образование без значительного изменения цвета во время компрессии и после декомпрессии, цвет оставался синим на обоих изображениях (рис. 64) с высокой вероятностью злокачественности.
Рис. 64. Эхограмма молочной железы в В-режиме и режиме компрессионной эластографии. Гипоэхогенный участок неоднородной структуры с нечёткими контурами (в правой части изображения), при качественном анализе (цветная картограмма) окрашивающийся синим цветом, что свидетельствует о его повышенной плотности. В сравнении с неизмененной тканью плотность очагового образования в 45 раз выше.
По данным исследования (Зубарев А.В., Хохлова Е.А., 2008) ультразвуковая эластография повышает специфичность традиционного УЗИ при диагностике рака молочной железы с 76% до 94,5%. Эластография может также применяться для дифференциации солидных и кистозных образований, кроме того в качестве вспомогательного метода при оценке атипичных кист, особенно при наличии пристеночных компонентов, а так же позволяет дифференцировать внутрипротоковые папилломы от внутрипротокового рака. Таким образом, эластография - метод, который позволяет не только выявить очаговую патологию, оценить её структуру, но и провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными образованиями, а так же оценить состояние регионарных лимфоузлов.
Эластография предстательной железы
Рак предстательной железы (РПЖ) является актуальной проблемой современной онкоурологии и одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний у мужчин. По данным статистики рак предстательной железы стоит на втором месте после рака желудка, при этом среди главных причин смерти у мужчин рак находится на пятом месте.
Основным методом обнаружения рака предстательной железы у пациентов с повышенным уровнем простатического специфического антигена (ПСА) является выполнение биопсии простаты, что позволяет гистологически классифицировать обнаруженный рак. В настоящее время используется система морфологической оценки степени злокачественности по Gleason, предлагающая пять вариантов гистоструктуры аденокарциномы — от наиболее зрелых ацинарных (G1) до абсолютно недифференцированных солидных (G5). Однако, несмотря на то, что биопсия считается «золотым стандартом», данный метод не всегда позволяет исключить или подтвердить диагноз рака простаты, после проведения биопсии могут развиться осложнения: инфекционно-воспалительные осложнения, геморрагические расстройства, болевые ощущения, нарушения мочеиспускания. Использование технологии эластографии в клинической практике расширяет диагностические возможности и позволяет получить качественную и количественную информацию о состоянии простаты.
По результатам проведённого исследования Dennis L. Cochlin (Университетская клиника Уэльса, Кардифф, Великобритания, 2009) доказано, что эластография позволяет более точно установить размер опухоли, оценить прорастание капсулы простаты, а проведение биопсии под контролем эластографии позволяет увеличить положительные результаты (уменьшить количество ложноотрицательных результатов) и уменьшить число прицельных биопсий [40]. По результатам исследований (Панфилова Е.А., 2011) предложена классификация типов картирования. Первый тип картирования более характерен для воспалительных изменений. Второй тип эластограммы, характеризующийся сочетанием зон средней и высокой эластичности, является достоверным признаком доброкачественного характера изменений ткани простаты. Третий тип не позволяет достоверно судить о доброкачественной или злокачественной природе изменений. Четвертый тип - в большинстве случаев соответствует опухолевому поражению (рис. 65, 66)
Рис. 65. Эхограмма предстательной железы в В-режиме и режиме компрессионной эластографии. Гипоэхогенное узловое образование неоднородной структуры без чётких контуров (в правой части изображения), при качественном анализе (цветная картограмма) окрашивающееся синим цветом, что свидетельствует о его повышенной плотности. В сравнении с неизмененной тканью плотность очагового образования в 7,5 раза выше.
Рис. 66. Эхограмма предстательной железы в В-режиме и режиме компрессионной эластографии. Гипоэхогенное узловое образование неоднородной структуры без четких контуров (в правой части изображения), при качественном анализе (цветная картограмма) окрашивающееся синим цветом, что свидетельствует о его повышенной плотности. В сравнении с неизмененной тканью плотность очагового образования в 13,12 раза выше.
По данным (Митьков В.В., Васильева А.К., Митькова М.Д., 2013) чувствительность эластографии сдвиговой волны предстательной железы составляет 85,9%, а специфичность 91,1%. Количественные показатели эластичности более 52,7 кПа (чувствительность 95,2%, специфичность 89,3%) и более 61,3 кПа (чувствительность 98,2%, специфичность 91,1%) позволяют рекомендовать данную зону для прицельной биопсии у пациентов с подозрением на рак простаты . При сравнении методик (Васильева А.К., 2013) компрессионной эластографии с эластографией сдвиговой волной доказано, что неизменённая ткань простаты имеет равномерные упругие характеристики. При объёме простаты более 80 куб.см. рекомендуется использовать В- режим и ультразвуковую ангиографию, при объёме менее 80 куб.см. - ультразвуковую эластографию.
Таким образом, эластография позволяет осуществить поиск измененных участков в ткани предстательной железы при повышенном уровне ПСА, провести дифференциальную диагностику между изменениями воспалительного характера и очаговой патологии, определить объем очаговой патологии предстательной железы, оценить состояние капсулы и семенных пузырьков, стенок мочевого пузыря, парапростатической и параректальной клетчатки, оценить в динамике эффективность лечения рака предстательной железы. Применение предложенной классификации типов картирования эластографических изображений предстательной железы повышает эффективность эластографии в дифференциальной диагностике рака.
Эндоскопическая ультразвуковая эластография
Злокачественные опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны - одна из самых сложных проблем онкологии. Рак поджелудочной железы находится на 13-м месте по заболеваемости в мире, на 8-м месте - по смертности, которая с каждым годом увеличивается.
С появлением такой методики как эндоскопическая ультразвуковая компрессионная эластография и внедрением её в клиническую практику осуществилась возможность более точной диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии поджелудочной железы, в частности карциномы поджелудочной железы, а так же возможность более точно выполнять пункционную биопсию и избежать выполнения неоправданных биопсий.
По результатам исследования (Морозова Т.Г., Борсуков А.В., 2014) получен сравнительный коэффициент SR, который при цистаденокарциноме составил от 34,1 до 42,5 у.е., при внутрипротоковой папиллярно-муцинозной аденоме — от 44,7 у.е. и более, при постнекротических кистах — до 13 у.е. Диагностическая эффективность метода компрессионной эластографии при эндосонографии поджелудочной железы увеличивается при комплексном использовании с другими методами исследования: чувствительность составляет 98,4%, специфичность — 96,5%; точность — 97,3%. Кроме того, соноэластография при эндоскопическом УЗИ позволяет характеризовать и дифференцировать доброкачественные и злокачественные изменения лимфоузлов с высокой чувствительностью, специфичностью и точностью, так же позволяет более прицельно проводить тонкоигольную аспирационную биопсию в случае множественного поражения лимфоузлов.
Заключение
Эластография - новая развивающаяся методика, чувствительность, специфичность и точность которой увеличиваются при комплексном использовании с другими методами исследования. Анализ результатов проведенных исследований выявил значительные клинические возможности и перспективы применения метода компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волны. Полученные данные о диагностической точности метода позволяют использовать результаты в целях принятия решения о дальнейшем ведении пациента, а также тактике лечения.
В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.
Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.
Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.
В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии. Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.
Лекция для врачей "Эластография печени: неинвазивный метод оценки фиброза". Лекцию для врачей проводит Борсуков Алексей Васильевич - директор научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, заведующий отделением диагностических и малоинвазивных технологий ОГБУЗ «Клиническая больница № 1», врач гастроэнтеролог, врач лучевой диагностики, д.м.н., профессор, г. Смоленск
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Фиброз печени: базовое понятие оценки течения всех диффузных заболеваний печени
Клиническое течение любого гепатита
Быстрота исхода гепатита в цирроз
Переход стеатоза в стеатогепатит
Динамика процесса «цирроз-рак печени»
Модель взаимодействия врачей-специалистов в гепатологии при использовании эластографии
Гепатология: изменение диагностических алгоритмов при использовании эластографии I Гепатиты:
Решение вопроса о времени начала противовирусной терапии (>F2)
Отмена повторной биопсии для оценки результатов лечения
Мониторинг клинического течения\оценка эффекта от лечения
Прогноз заболевания
Замена первичной биопсии (обсуждается)
Гепатология: изменение диагностических алгоритмов при использовании эластографии II
Стеатозы/стеатогепатиты:
Выявление фиброза на начальных стадиях для дифференцировки стеатоз <->стеатогепатит
Мониторинг клинического течения
Прогноз заболевания
Альтернатива первичной биопсии, если не меняется тактика лечения
Гепатология: изменение диагностических алгоритмов при использовании эластографии III
Цирроз печени:
Установление диагноза (F4)
Мониторинг клинического течения
Прогноз заболевания
Дифференциальная диагностика цирроз<->цирроз-рак
Стандартизация задач клинической интерпретации эластографии для гастроэнтерологов
Оценка выраженности портальной гипертензии (эластография печени и селезенки)
Прогноз и выживаемость
Степень риска кровотечения из варикозно расширенных вен
Транзиентная эластометрия: принцип действия аппарат «FibroScan»: оценка эластичности паренхимы печени при стандартизированном механическом воздействии в кПа
Транзиентная эластография\эластометрия
Компрессионная эластография печени
Датчик линейный L52
компрессия - за счет сердечных сокращений
сканирование по межреберьям по направлению оси датчика к сердцу
Индекс фиброза
Компрессионная эластография
Компрессионная эластография при эндосонографии
Эластография сдвиговых волн
Сдвиговые волны регистрируются при помощи функции UltraFast Imaging - высокоскоростной (20.000 Гц) системы получения изображения
Эластография сдвиговых волн
Эластография сдвиговых волн
Combi-elasto печени:
1 - печень
2 - зона интереса
3 - уровень аттенуации
4 - индекс воспалительной активности
5 - индекс фиброза Режим комбинированной эластографии - определения коэффициента затухания УЗ-волны (дБ/см/МГц) - стеатоз печени SO - коэффициент затухания 0,51 дБ/см/МГц, воспалительная активность А1 - индекс 0,98, фиброзные изменения F1-F2 - индекс 1,18
Европейские рекомендации по эластографии EFSUMB
Эластографические показатели в сопоставлении с METAVIR / Knodell
Сравнительные данные по транзиентной и сдвиговой эластографии при диффузных заболеваниях печени (FerraioliG. etal., 2012)
Всемирные рекомендации по эластографии 2015г. Пороговые значения фиброза печени
F2->7,1 кПа, AUROC 0,92
F3->8,7 кПа, AUROC 0,98
F4-> 10,4 кПа, AUROC 0,98
EFSUMB GUIDELINESAND RECOMMENDATIONS ON TНЕ CLINICAL USE OF LIVER ULTRASOUND ELASTOGRAP (UPDATE 2017)
29 положений\рекомендаций
В Европейских рекомендациях 2017 г. основные позиции экспертов выделены в 30 положений, резюмирующих обсуждения экспертов. В мировых рекомендациях отдельные положения не выделялись, там были приведены только позиции экспертов, по контексту не вошедшие в Европейские рекомендации 2017 г. Каждое положение имеет свой уровень доказательности
Положение 1
Врач-оператор должен пройти обучение по проведению эластографии/эластометрии (LoE 5, GoR С, консенсус 100%).
Положение 2
Сбор данных должен проводить специально обученный персонал. Для проведения pSWE и 2D-SWE обязательно наличие опыта работы специалиста в В-режиме (LoE 5, GoR С, консенсус 100%).
Положение 3
Измерение жесткости печени методом SWE выполняется через правые межреберья, лежа на спине с отведенной за голову правой рукой, перед задержкой дыхания следует избегать глубокого вдоха (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Положение 4
Измерение жесткости печени методом SWE должно выполняться опытным оператором (LoE 2Ь, GoR В, консенсус 100%).
Положение 5
Эластометрия pSWE и 2D-SWE должна выполняться на расстоянии не ближе 10 мм от капсулы печени (LoE 1 b, GoR А, консенсус 100%).
Положение 6
Эластометрия печени методом SWE должна выполняться не раньше чем через 2 ч после еды и не менее чем через 10 мин отдыха (LoE 2Ь, GoR В, консенсус 72%).
Комментарии и обсуждение. Мировые и европейские эксперты сходятся в том, что требуется обучение оператора методике эластографии. Мнение экспертов к понятию “оператор" шире, чем у нас в РФ. Туда входят как врачи, так и средний медицинский персонал. У нас только врачи могут проводить эластографию. Необходимость обучения также закономерна, особенно это касается режима 2D-SWE, когда требуется визуализация печени в серошкальном УЗ-режиме для оптимизации размещения зоны эластометрии вне сосудов, желчных протоков и/или иных структур. У нас есть личная позиция по поводу ТЕ: когда фирма-производитель указывала, что гепатолог может проводить эластометрию, не имея сертификата врача УЗД, в 2007 г. нам удалось убедить администрацию ЛПУ поставить прибор в отделение лучевой диагностики, в отличие от других областей, где прибор установлен в инфекционные больницы и эластометрию проводит врач-инфекционист без навыков УЗ-визуализации печени. В течение последних 10 лет работы мы неоднократно пересекались с пациентами из регионов, где ТЕ проводили без предварительного УЗИ. У нас врач-оператор проводит эластометрию после УЗИ печени, т.е. серошкального УЗИ для уточнения оптимальной зоны проведения ТЕ. Количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов в последнем случае было ниже на 30-40% в отличие от рутинной “слепой” ТЕ.
Эксперты в мировых рекомендациях 2015 г. указывают на то, что ТЕ проводится средним медицинским персоналом, а затем анализируется врачом-экспертом. У нас это невозможно, так как количество среднего медперсонала в ЛПУ традиционно в дефиците, они значительно загружены другой работой, у них низкая заработная плата и вводить новые обязанности медсестрам без решения проблем экономической мотивации из области медицинских фантазий.
По положению 4 мировые и европейские эксперты расходятся в количестве предварительно сделанных эластографий: некоторые указывают не менее 50 эластометрий, другие 100-150 предварительных исследований совместно с врачом-наставником. Только после этого учебного тренинг- курса можно говорить о начально достаточном уровне врача-оператора. Опыт работы врача в серошкальном режиме (В-режим) УЗИ важен, но не отменяет и не уменьшает количество предварительных эластометрий/эластографий печени.
Положение 7
Перед проведением LSM при SWE следует исключить воспаление печени (ТАСТ/АЛТ > 5 раз верхней границы нормы), обструктивный холестаз, желтуху, острый гепатит и инфильтративные заболевания печени с целью уменьшения переоценки фиброза печени (LoE 2b, GoR В) и/или эти данные должны учитываться при интерпретации данных SWE (LoE 1 b, GoR В, консенсус 94%).
Положение 8
Значение SWE в пределах нормы исключает значимый цирроз печени, если эти данные согласовываются с клинико-лабораторными показателями (LoE 2b, GoR В, консенсус 94%).
Комментарии и обсуждение. Отрадно видеть, что фоновой патологии (метаболический синдром, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, острый гепатит, синдром механической желтухи и т.д.) официально придается большое значение, так как во время консилиума зачастую возникает проблема между требованием врача-клинициста о верификации уровня фиброза в печени и невозможностью получения достоверного результата от врача лучевой диагностики только при УЗ-эластографии. Положения 7 и 8 дают нам, врачам-диагностам, объективное обоснование для получения достоверных данных эластометрии только при нормализации клинического течения фоновых/конкурирующих нозологических форм и/или получения относительно разных показателей эластометрии для клинической интерпретации показателей во время мониторинга заболевания. Эксперты в мировых рекомендациях указывают на информативность биохимических маркеров фиброза печени (Fibre Index, FIB-4, Fibro Test), однако имеется большое количество факторов, влияющих на эти показатели, что приводит к ложноположительным результатам. В нашей стране это малораспространено, так как биохимические панели оценки фиброза печени имеют высокую стоимость, не входят в систему ОМС и не доступны большинству населения. К тому же при большинстве диффузных заболеваний печени требуется мониторинг уровня фиброза в виде нескольких точек оценки, что делает стоимость биохимических методов еще более экономически невозможной.
Положение 9
При ТЕ должно быть проведено 10 измерений. Показатель интерквартильной широты IQR/M < 30% является самым важным критерием надежности полученных результатов (LoE 1 b, GoR А, консенсус 100%).
Положение 10
Значения, получаемые при использовании датчика XL, обычно ниже, чем при использовании датчика М. В настоящее время отсутствуют конкретные рекомендации по использованию пороговых значений (LoE 2b, GoR В, консенсус 77%).
Комментарии и обсуждение. В обеих рекомендациях эксперты начинают характеристику разных методик эластографии метода ТЕ. Исторически - это первый способ неинвазивной диагностики фиброза печени. Можно сказать, что ТЕ положила начало революционному изучению алгоритмов наблюдения за пациентами с хроническим вирусным гепатитом (ХВГ). За последние 15 лет количество биопсий у данной категории больных сократилось на 50-80%. К недостаткам ТЕ относили затруднения измерения фиброза у тучных пациентов.
Поэтому фирма-производитель внесла технологические изменения и в последние годы имеется два датчика: для тучных больных - XL, а для нормостеников - модель М. Это породило проблему изменения норм для этих двух моделей датчиков. Консенсус в 77% экспертного сообщества указал выход из этой ситуации (см. положение 10).
К достоинствам ТЕ относится высокая воспроизводимость метода, равная 0,98, однако у пациентов с низким фиброзом F0-F1 воспроизводимость достигала всего 0,6. Снижается также воспроизводимость у пациентов со стеатозом (0,9) и у лиц с ожирением (0,94). Для ТЕ уже более 10 лет имеются нормы эластометрии и данные по степеням фиброза: F0: Е-3,0 kPa, F2: Е-7,7 kPa (Vs = 1,6 м/с), F4: Е-27,0 kPa (Vs = 3,0 м/с), где Е - модель упругости, Vs - скорость сдвига по Castera et al., 2008. Оптимально использование порогов отсечения при хронических заболеваниях печени: F0-F1 > 2,5 kPa; F2 > 7,0 kPa; F4 > 12,5 kPa. В отличие от мировых рекомендаций 2015г. в Европейских рекомендациях 2017 г. эксперты уделяют ТЕ меньше места, в большей степени говорится о методах SWE (pSWE, 2D-SWE).
Положение 11
Адекватное изображение печени в В-режиме является необходимым требованием для эластометрии в режиме pSWE и 2D-SWE (LoE 5, GoR D, консенсус 100%).
Положение 12
Для pSWE необходимо провести не менее 10 измерений с получением среднего значения (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Положение 13
Для 2D-SWE должно быть получено минимум 3 измерения. Полученный результат должен быть выражен в виде медианы вместе с интерквартильным диапазоном (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Положение 14
Методы объективной оценки деформации разрабатываются, но в настоящее время не могут быть рекомендованы для использования в клинической практике (LoE 5, GoR D, консенсус 100%).
Положение 15
Результаты с наименьшей вариабельностью при сравнении различных систем pSWE или 2D-SWE были получены на глубине 4-5 см от конвексного датчика (LoE 4, GoR С, консенсус 94%).
Комментарии и обсуждение. Европейские эксперты в отличие от мировых Рекомендаций уделили большее место патофизиологическому обоснованию методов SWE. Выделен отдельный раздел “Различия между эластометрией и УЗ- изображениями". Приводятся данные о большей чувствительности эластографии печени к патологиям, где изменяются сосудистый или интерстициальный градиент давления, когда обычное УЗИ может не выявить эти изменения. Модуль сдвига G при эластографии изменяется более чем на 5 порядков по всем мягким тканям по сравнению с модулем объема К, который изменяется на ±12% от исходного значения (оценивается серошкальным изображением). Приводится большое количество информации по качеству оценки эластографии различными фирмами-производителям, однако в положении 14 отдельно указывается, что в практике это пока что не применимо (100% консенсус экспертов).
Мировые эксперты приводят цифры воспроизводимости эластометрии: для pSWE это от 0,84 до 0,87, по другим авторам 0,83-0,94 для 10 измерений.
По режиму 2D-SWE воспроизводимость между различными операторами в 1 день 0,93-0,95. В разные дни воспроизводимость снижается и составляет для начинающих 0,65, а для опытных операторов - 0,84. Эти данные подчеркивают, что обучение методике эластографии необходимо. По нашему мнению, обучение эластографии/ эластометрии обязательно, включая теоретическую подготовку и практические занятия. Практика 2-3-часовых занятий врача с аппликатором при установке нового УЗ-оборудования, включая опцию “эластография*, малоэффективна. При этом врач не успевает отработать навык, начинает “вариться” в собственном профессиональном объеме, что может сформировать изначально неправильную методику эластометрии. Отрадно, что у нас в РФ имеются школы по эластографии. Они изначально дают теоретические и практические знания врачу в соответствии с мировым опытом эластометрии печени.
Европейские эксперты приводят данные о различных оценках метода сдвига Е и модуля деформации G. Разница определяется дифференциацией физических законов и их условной применимости в тканях человека при расчетах. Эксперты рекомендуют указывать в научных работах по какому параметру в кПа (Е или G) производился расчет эластометрии.
При анализе Европейских и мировых рекомендаций выявляется разница в степени обсуждения метода компрессионной эластометрии печени. Мировые эксперты выделяют ему большое место с подробным анализом эффективности, европейские эксперты достаточно лаконичны: методика имеет свою диагностическую нишу, но не более. Это все объяснимо, так как страны азиатско-тихоокеанического региона имели широкую возможность получить эту технологию от своих разработчиков, а методы SWE - европейская технология, получившая развитие в Европе и Америке. Мы имеем личный 3-летний опыт работы в многоцентровом научном исследовании по компрессионной эластографии (SE) печени. Методика оценивает большой объем ткани печени и автоматически рассчитывает индекс фиброза (LF). Это бесспорное достоинство методики, однако LF рассчитывается только для одной ниши УЗ-приборов и несравним с другими методами, включая аналогичные методики SE других фирм-производителей. Во-вторых, результаты SE зависят от параметров сердечного толчка, которые зависимы от многих лабильных факторов: ЧСС, АД, динамик фракции выброса, типа экстрасистолии и т.д. Вот почему европейские эксперты указывают на несомненное преимущество SWE перед SE.
Следующий блок рекомендаций характеризует отдельные нозологические формы с указанием возможностей различных методов эластографии.
Положение 16
ТЕ может быть использована в качестве первой линии оценки тяжести фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, а также для исключения фиброза (LoE 1b, GoR А, консенсус 94%).
Положение 17
pSWE может быть использована в качестве первой линии для оценки выраженности фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (как было представлено с помощью VTQ). Этот метод позволяет выявить/исключить цирроз печени (LoE 2а, GoR В, консенсус 94%).
Положение 18
2D-SWE может быть использована в качестве первой линии для оценки выраженности фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С. Этот метод позволяет выявить/исключить цирроз печени (LoE 1b, GoR А, консенсус 94%).
Положение 19
SWE не рекомендуется для контроля выраженности фиброза во время лечения вирусного гепатита С (LoE 3, GoR D, консенсус 100%).
Положение 20
Изменения динамики жесткости печени после успешного лечения вирусного гепатита С не должно влиять на стратегию ведения пациента (например, динамическое наблюдение за развитием ге-патоцеллюлярной карциномы) (LoE 3, GoR D, консенсус 94%).
Положение 21
ТЕ эффективна для выявления цирроза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В. Также необходимо учитывать уровень сывороточных трансаминаз (превышение более чем в 5 раз верхней границы нормы) (LoE 1 b, GoR А, консенсус 94%).
Положение 22
ТЕ эффективна для исключения фиброза у неактивных носителей вирусного гепатита В (LoE 2, GoR В, консенсус 100%).
Положение 23
pSWE, как показывает VTQ, эффективен в выявлении цирроза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В (LoE 2а, GoR В, консенсус 100%).
Положение 24
2D-SWE, как показывает SSI, эффективен в выявлении цирроза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В (LoE За, GoR С, консенсус 94%).
Положение 25
Изменения динамики жесткости печени при лечении вирусного гепатита В не должны влиять на стратегию ведения пациента (например, динамическое наблюдение за возникновением гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с высоким риском) (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Комментарии и обсуждение. Все 10 положений из Европейских рекомендаций 2017 г. довольно четко свидетельствуют о диапазоне применения эластографии при ХВГ В и С. Мировые эксперты достаточно подробно и с указанием цифр диагностической эффективности характеризуют каждый метод эластографии. В обеих рекомендациях имеется четкий дрейф от указания цифр эластометрии по отдельным стадиям фиброза к порогам отсечения с выделением 4 качественных градаций: клинически незначимый, клинически значимый, выраженный фиброз и цирроз печени. Эксперты говорят об обязательном учете порогов отсечения и уровнях АЛТ и ACT. Приводятся интересные данные корреляции различных методов эластографии с биопсией печени: 20-8М/Е-биопсия (г = 0,79), ТЕ-биопсия (г = 0,70), pSWE-биопсия (г = 0,64). AUROC-анализ для фиброза F0-F2:2D-SWE-биопсия (г = 0,89), ТЕ-биопсия (г = 0,86), pSWE-биопсия (г = 0,84); для дифференциальной диагностики фиброза F3: 2D-SWE- биопсия (г = 0,88), ТЕ-биопсия (г = 0,84), pSWE-биопсия (г= 0,84); для цирроза (F4) 2D-SWE-6noncnB (г = 0,93), ТЕ-биопсия (г = 0,90), pSWE-биопсия (г = 0,90). Эти цифры показывают сопоставимость разных методик и возможность их применения у пациентов с ХВГ. Европейские эксперты особо подчеркивают клиническую интерпретацию эластометрии гастроэнтерологом-гепатологом, который “должен знать клинические аспекты заболеваний печени и знать особенности эластографии вообще и каждой методики эластометрии в частности.
Положение 26
ТЕ применяется для выявления цирроза печени у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (LoE 2а, GoR В, консенсус 81%).
Комментарии и обсуждение. В обеих рекомендациях четко видно, что работ по неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) с применением ТЕ больше, чем оценка этой патологии другими методами эластометрии. Указывается, что диагностические возможности ТЕ при этой патологии с F3 составляют: чувствительность 85,0%, специфичность 82,0%, при F4 чувствительность 92,0%, специфичность 92,0%; для F2 чувствительность 79,0%, специфичность 75,0%.
Основные цели всей неинвазивной диагностики НАЖБП, включая эластографию, следующие:
1. Идентификация риска НАЖБП у больных с метаболическим синдромом.
2. Выявление пациентов с худшими признаками.
3. Мониторинг прогрессирования заболевания.
4. Оценка ответа на лечение.
Эксперты выделили группу факторов, вызывающих некорректные показатели эластографии или вообще невозможность проведения любого вида эластометрии, которые указаны ниже.
Ограничения SWE (Европейские рекомендации 2017 г.):
- глубина измерения > 50 мм,
- некачественное УЗ-окно,
- реверберации,
- избыточная передаточная пульсация,
- слабое дыхание,
- большой асцит,
- межреберная толщина брюшной стенки
> 25 мм,
-ИМТ>30 кг/м2,
- стеатоз печени,
- окружность талии >102 смю
Чувствительность pSWE при НАЖБП составляет 80,2%, ТЕ (М-зонд), pSWE и 2D-SWE (F3) показали AUROC-данные > 0,84. При F3-F4 возможности 2D-SWE6wnn выше, чем при pSWE при F3.
Положение 27
ТЕ применяется для исключения цирроза печени у пациентов с алкогольной болезнью печени при условии отсутствия острого алкогольного гепатита (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Комментарии и обсуждение. Количество исследований по алкогольной болезни печени (АБП) в рекомендациях 2015 г. значительно меньше, чем в рекомендациях 2017 г. ТЕ может быть использована для оценки степени фиброза и наличия цирроза. Данных по SWE недостаточно для выводов. Оптимальные пороговые значения ТЕ при АБП > F2 (7,8-9,6 kPa); > F3 (8,0-17,0 kPa); >F4( 12,5-22,7 kPa).
Остается еще неясным вопрос взаимоотношения уровня АЛТ, ACT, ГГТ, железа, сроков абстиненции с показателями эластометрии. В отличие от Рекомендаций 2015 г. европейские эксперты выделили раздел холестатических и аутоиммунных заболеваний печени, однако без выделения резюмирующих положений. Холестаз, по их данным, повышает жесткость печени независимо от степени фиброза. У детей с врожденной атрезией желчных путей эластография печени и селекции может быть информативна для прогнозирования в дооперационном и послеоперационном периодах. Можно выявлять на настоящий момент только две категории пациентов: отсутствие фиброза и значительный фиброз.
Положение 28
LSM с помощью ТЕ эффективно для выявления пациентов с высокой вероятностью наличия клинически значимой портальной гипертензии (ГДПВ > 10 мм рт.ст.) (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).
Положение 29
ТЕ в сочетании с подсчетом количества тромбоцитов диагностически значима для исключения варикозно-расширенных вен пищевода, требующих лечения у пациентов с синдромом портальной гипертензии (LoE 2Ь, GoR В, консенсус 93%); Несмотря на то что предварительные результаты дают надежду, однако нет достаточных данных, чтобы рекомендовать pSWE и 2D-SWE в этой ситуации.
Комментарии и обсуждение. Обращает на себя внимание более подробная характеристика ТЕ при данном синдроме, чем другие методики эластографии. Имеются количественно значимые показатели ТЕ при портальной гипертензии с AUROC = 0,93. Точность метода SWE ниже: AUROC = 0,82-0,90 для pSWE; AUROC 0,80-0,92 для 2D-SWE. Европейские эксперты более осторожно относятся к эластографии селезенки при портальной гипертензии, чем мировые эксперты. Однако официально рекомендовать пороги отсечения для портальной гипертензии, по их мнению, рано. Эксперты подчеркивают диагностическую важность традиционных УЗ-критериев селезенки (размеры, площадь, диаметр селезеночной вены) при оценке синдрома портальной гипертензии. Эксперты единодушны по информативности эластометрии печени в оценке риска возникновения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у больных ХВГ. Также имеется хорошая прогностическая ценность для предсказания выживаемости и смертности. Однако нужны дополнительные клинические данные, прежде чем результаты эластометрии будут внесены в алгоритм наблюдения пациентов с риском ГЦК.
При очаговой патологии печени все эксперты указывают, что на настоящий момент объем доказательств недостаточно высок, чтобы рекомендовать эластометрию очагов для дифференциальной диагностики. По каждому методу эластографии в рекомендациях имелись информационные блоки "ограничения методики": они по смыслу коррелируют со всеми положениями, поэтому отдельно в этой статье их приводить мы не стали. Имеются наши работы, где все ограничения эластометрии указаны подробно . Представляет особый интерес разное завершение мировых и европейских рекомендаций. В мировых рекомендациях 2015 г. весь текст заканчивается итоговым суммарным резюме, которое приведено ниже.
1. Эластография - ценный метод в диагностике фиброза при ХВГ и, если эластометрия печени коррелирует с другими клиническими данными, биопсию печени можно не проводить.
2. Значения эластометрии различаются у разных фирм-производителей УЗ-оборудования.
3. Основные факторы, вызывающие ложноотрицательные и ложноположительные результаты эластографии, таковы: воспалительный процесс в печени, холестаз, хроническая сердечная недостаточность с застойными явлениями в печени.
4. Точность эластографии улучшается с возрастанием степени фиброза. Наиболее изученной патологией является ХВГ и результаты, полученные при этом, неприменимы в других клинических ситуациях, так как показатели эластометрии зависят от этиологии.
Европейские эксперты свое заключение посвятили процессу встраивания эластографии в систему здравоохранения с позиции страховой медицины.
Приводятся данные по отдельным странам, когда и сколько денежных средств компенсируется в рамках ОМС. Будущее эксперты видят в комбинации различных видов эластографии с выделением наиболее информативных, пороговых значений. Перспективной является комбинация эластометрии и данных лабораторных тестов в дифференциальной диагностике патологии печени.
Заключение
Таким образом, все 29 положений Европейских рекомендаций 2017 г., текст которых совпадает по смыслу с мировыми рекомендациями 2015 г., характеризуют общее отношение научного сообщества к диагностическим возможностям разных методов эластографии в гепатологии на современном этапе. Отечественным врачам лучевой диагностики будет полезно получить эти данные, внедрить их в свою практику.
Алгоритм оптимальной интерпретации результатов эластографии печени врачом УЗ-диагностики
Демографические данные пациента
An.morbi, an.vitae
Лабораторные данные
Рекомендации по проведению эластографии фирмы изготовителя
Наличие эксперта клинициста
Вывод: возможно применение одного или нескольких методик эластографии в зависимости от клинической ситуации и локализации зоны интереса в печени для получения оптимального диагностического результата
Универсальная таблица эластометрии печени 2.0 версия. В видео ниже объясняется, как пользоваться универсальной таблицей
В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.
Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.
Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.
В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии. Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.
Лекция для врачей "Практическое выполнение эластографии печени сдвиговой волной. Точечная эластография". Лекцию для врачей проводит врач УЗИ Пронина Мария Григорьевна (стаж работы 22 года), Нижний Новгород
В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.
Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.
Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.
В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии. Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.
Практическое пошаговое руководство по использованию метода эластографии сдвиговой волной для исследования печени с помощью ультразвуковой системы Philips EPIQ. Эластография сдвиговой волной применяется для оценки жесткости тканей печени у пациентов, страдающих циррозом или фиброзом печени.
В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.
Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.
Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.
В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии. Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.
Лекция для врачей "Диагностики заболеваний печени. Эластография сдвиговой волной - неинвазивный и доступный метод". Лекцию для врачей проводят Шульгина Людмила Эдуардовна, д.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики КГБУЗ "Краевая клиническая больница" (г.Барнаул), профессор Алтайского медицинского университета последипломного образования, врач функциональной и ультразвуковой диагностики; Кривогин Никита Михайлович, специалист по клиническому применению департамента "Ультразвуковые системы" Philips в России и СНГ
Лекция для врачей №1
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Распространённость диффузных заболеваний печени
Шкала METAVIR
Фиброз печени
Фиброз печени - процесс рубцевания накоплением фиброзной ткани с последующим разрушением паренхимы, с терминальной стадией в виде цирроза
Индекс Фиброза
F0: портальный фиброз отсутствует
F1: портальный фиброз без септ
F2: портальный фиброз с небольшим количеством септ
F3: многочисленные септы без цирроза
F4: цирроз
Биопсия печени «Золотой стандарт» в оценке фиброза печени
Золотой Стандарт
Биопсия печени уже несколько десятилетий считается «золотым стандартом» в оценке выявления и стадирования фиброза печени
Необходимость
Важность своевременного выявления, стадирования и контроля лечения в динамике
Недостатки
Инвазивная процедура
Плохая переносимость
Риск осложнений
Вариабельность результатов
Высокая стоимость
Способы неинвазивной оценки жесткости печени
Транзиентная эластография
Эластография сдвиговой волной
Точечная эластография
Двухмерная эластография
Шкала METAVIR
Фиброз печени
Фиброз печени - процесс рубцевания накоплением фиброзной ткани с последующим разрушением паренхимы, с терминальной стадией в виде цирроза
Индекс Фиброза
F0: портальный фиброз отсутствует
F1: портальный фиброз без септ
F2: портальный фиброз с небольшим количеством септ
F3: многочисленные септы без цирроза
F4: цирроз
Преимущества эластографии сдвиговой волной
Легко сочетать с обычным УЗИ
Нет ограничений по ИМТ
Возможность обследования пациентов с асцитом
Визуальный контроль измерений
Снижение операторозависимости
Отсутствие осложнений
Рекомендации по проведению эластографии сдвиговой волной для ультразвуковых аппаратов компании Филипс (Affiniti 70, Epiq 5, Epiq 7)
Технические аспекты эластографии печени сдвиговой волны
Рекомендуется проводить исследование натощак (4-6 ч), вне обострения гепатита
Позиция пациента - лежа на спине или при повороте 30° от кушетки с запрокинутой за голову правой рукой. Датчик расположен в межреберье
Дыхание пациента не глубокое, задержка дыхания при измерении на середине вдоха
Расположение зоны интереса глубже капсулы Глиссона на 1,5-2 см по центральной линии среза в наиболее однородном участке паренхимы печени
Капсула Глиссона должна четко визуализироваться на всем протяжении среза в виде гиперэхогенной линии. Необходимо избегать попадание в срез тени от рёбер
Для получения достоверных результатов количество измерений должно находиться в диапазоне от 10 до 15, а стандартное отклонение и IQ.R к медиане не превышать 30% от основного измерения
Точечная эластография сдвиговой волной
Карта уверенности
Зоны наличия кровотока, зоны пониженной эхогенности, сниженная сила сдвиговой волны, зоны с движением
Двухмерная эластография сдвиговой волной
Карта уверенности
Отчет по эластографии сдвиговой волной
Лекция для врачей №2. "Точечная эластография сдвиговой волной. Опыт клинического применения". Лекцию для врачей проводит Шульгина Людмила Эдуардовна, д.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики КГБУЗ "Краевая клиническая больница" (г.Барнаул), профессор Алтайского медицинского университета последипломного образования, врач функциональной и ультразвуковой диагностики
Руководства и рекомендации
Liver Ultrasound Elastography: An Update to the WFUMB Guidelines and Recommendations, 2018
EFSUMB Guidelines and Recommendation on the Clinical Use of Liver Ultrasound Elastography, Update 2017
Методика выполнения эластографии сдвиговой волной: подготовка пациента
EFSUMB
Исследование должно быть выполнено минимум через 2 часа после приема пищи, необходимо 10-минутное состояние покоя перед исследованием
WFUMB
Исследование должно быть выполнено после 4 часового голодания
Методика выполнения эластографии сдвиговой волной: положение пациента
EFSUMB • Исследование выполняется в положении пациента лежа на спине, с отведением правой руки за голову
WFUMB • Исследование выполняется в положении пациента лежа на спине или с легким поворотом влево, с отведением правой руки за голову для расширения межреберных промежутков
Результаты эластографии сдвиговой волной в положении на левом боку были достоверно выше, чем в положении лежа на спине (5,30±1,40 vs 4,87±0,99 кПа) и разница была статистически значимой
Методика выполнения эластографии сдвиговой волной: положение пациента
Исследование выполняется через правый межреберный доступ в месте расположения лучшего акустического окна
Методика выполнения эластографии сдвиговой волной: область измерения
Адекватное изображение печени в В-режиме является необходимым требованием для эластографии сдвиговой волной
Измерение проводится в V, VIII или VII сегментах печени (EFSUMB)
Наименьший коэффициент вариации (CV=8%) был получен при измерениях, выполненных в сегменте V
Датчик должен быть расположен перпендикулярно капсуле
Методика выполнения эластографии сдвиговой волной: позиционирование контрольного объема
Зона измерения должна быть на 1,5-2 см (WFUMB)/KaK минимум на 1 см (EFSUMB) ниже капсулы печени (для исключения артефакта реверберации)
Оптимальная локация - на глубине 4-4,5 см от поверхности датчика
При позиционировании зоны интереса следует избегать крупных сосудов, желчных протоков и очаговых образований
Исследование выполняется во время задержки дыхания без глубокого вдоха
Методика выполнения эластографии сдвиговой волной: количество измерений
Надежные измерения могут быть получены у >90-95% пациентов
При проведении точечной эластографии сдвиговой волной необходимо провести не менее 10 измерений (рекомендация 12)
Данные, отображаемые на экране, представляются в виде среднего значения и стандартного отклонения
Стандартное отклонение может быть использовано для контроля качества выполненного исследования, оно должно быть <30% от среднего значения
Методика выполнения эластографии сдвиговой волной: оценка результатов измерений
Для оценки полученного результата используется медиана (из 10 измерений средних значений). Соотношение «интерквартильный размах/медиана» должно быть < 30% в кПа и меньше 15% в м/с (WFUMB)
Факторы, влияющие на жесткость печени вне зависимости от наличия фиброза (EFSUMB, 2017)
Нормальные значения
В среднем у здоровых мужчин выше, чем у здоровых женщин
Не зависят от возраста, индекса массы тела
Зависят от глубины расположения контрольного объема: достоверно выше при глубине более 5 см
Жесткость печени повышается
при наличии воспаления в печени (часто, но не исключительно проявляющееся повышением уровня трансаминаз)
при обструктивном холестазе
при остром токсическом гепатите
при хронической сердечной недостаточности
при амилоидозе
при лимфомах
Рекомендация 7 (EFSUMB)
Основные факторы, приводящие к повышению жесткости печени (воспаление в печени с повышением ALT и/или AST более чем в 5 раз, обструктивный холестаз, хроническая сердечная недостаточность, острый гепатит, инфильтративные заболевания печени), должны быть исключены перед проведением исследования и/или должны быть приняты во внимание при интерпретации результатов
Сопутствующие состояния, влияющие на результат исследования
Пороговые значения жесткости печени
Значимость точечной эластографии (pSWE) и двумерной эластографии (2D-SWE) при вирусных гепатитах С и В (EFSUMB, 2017)
pSWE и 2D-SWE могут быть использованы в качестве метода выбора в оценке тяжести фиброза у пациентов с гепатитом С. Методы лучше всего работают в отношении исключения цирроза печени (Рекомендация 17, 18)
Эластография сдвиговой волной не рекомендуется для мониторирования изменений степени фиброза во время противовирусного лечения гепатита С (Рекомендация 19)
Изменения показателей эластографии после успешного противовирусного лечения гепатита С не должны влиять на стратегию ведения пациентов (например, контроль за возникновением ГЦК у пациентов группы риска) (Рекомендация 20)
pSWE и 2D-SWE полезны у пациентов с гепатитом В для выявления цирроза печени (Рекомендация 23, 24)
Изменения показателей эластографии при лечении гепатита В не должны влиять на стратегию ведения пациентов например, контроль за возникновением ГЦК у пациентов группы риска) (Рекомендация 25);
Значимость транзиентной эластографии (ТЕ) точечной эластографии (pSWE) и двумерной эластографии (2D-SWE) при других заболеваниях печени (EFSUMB, 2017)
ТЕ может быть использована для исключения цирроза при неалкогольной жировой болезни печени) (Рекомендация 26)
ТЕ быть использована для исключения цирроза у пациентов с алкогольной болезнью печени, при отсутствии острого алкогольного гепатита (Рекомендация 27)
ТЕ полезна для выявления пациентов с высокой вероятностью наличия клинически значимой портальной гипертензии (Рекомендация 28)
ТЕ в комбинации с количеством тромбоцитов полезна для исключения варикозно расширенных вен пищевода, требующих лечения (Рекомендация 29)
pSWE и 2D-SWE рассматриваются для диагностики всех перечисленных заболеваний, но не даются рекомендации ввиду недостаточной доказательной базы
Оценка жесткости печени при использовании метода 2D-SWE статистически значимо отличалась от таковой при использовании метода pSWE|(2.1±0.6 m/sec vs. 1.9±0.6 m/sec, Р<0.001) (n=49)
Пациентка Д., 35 лет., Ds: вирусный гепатит С
Воспроизводимость метода эластографии сдвиговой волной. Результаты измерений и пороговые значения, полученные при эластографии сдвиговой волной различаются у разных фирм-производителей ультразвукового оборудования
Воспроизводимость метода точечной эластографии сдвиговой волной (pSWE)
Ограничения: невозможно получить адекватное изображение для измерений - 10% (EFSUMB, 2017)
В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.
Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.
Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.
В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии. Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.
Лекция для врачей "Эластометрия печени" Лекцию для врачей проводит Заведующий кафедрой фундаментальной медицины Медицинского института БФУ имени Канта профессор В. А. Изранов.
Вступление к лекции
Разница между эластографией и эластометрией?
Эластометрия
Эластометрия – нетравматичная методика, при которой исследуются эластичные ткани. Для этого используется прибор Фиброскан. Он позволяет измерить эластичность или плотность печени, по которой становится понятна тяжесть фиброза.
Эластометрия печени – комфортная для пациентов процедура, а по простоте она приравнивается к УЗИ. При этом стандартная диагностика, а именно биохимия, зачастую не показывает реальную форму заболевания. Из-за невозможности точно установить диагноз подбирается неподходящее лечение. В результате можно упустить момент. Если болезнь затянется, появится риск развития цирроза, который неизлечим и приводит к летальному исходу.
Показания к исследованию
Эластометрию назначают при всех болезнях, при которых возможны фиброзные изменения. Среди них:
Еще исследование проводится при подозрении на генетические патологии, включая синдром Жильбера, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова. Кроме того, оно показано людям старше 40 лет для профилактики проблем с печенью.
Суть метода
Эластометрия проводится при помощи аппарата «Фиброскан». Длительность процедуры – 10-15 мин., в ходе которых исследуются печеночные ткани, обладающие эластичностью. Данный параметр называется плотностью и измеряется в кПа (кило-паскалях).
При исследовании определяется скорость прохождения звуковых волн через печеночные клетки. Чем сильнее выражен фиброз, тем быстрее проходят волны. Предельные показания – от 2,5 до 7,5 кПа, при этом высокие значения указывают на большую жесткость тканей органа.
Если печень здорова, показатель меньше 7кПа. По статистике, у 85% больных хроническим гепатитом C с превышением показателя в 7 кПа фиброз печени. Цирроз подтверждается у более 90% пациентов с показателем эластометрии от 14 кПа.
Фиброскан
Принцип работы аппарата Фиброскан основан на технологии контролируемой импульсной вибрационной эластографии, которая защищена международными патентами. Аппаратный и компьютерный блоки располагаются в корпусе-стойке, где есть и сенсорный монитор.
Фиброскан оснащен датчиками S+, M+ и XL+, работающими на разных частотах. При нажатии на кнопку электродинамический вибратор совершает колебания фиксированной частоты. Они вырабатывают сдвиговую волну, когда УЗ-сенсор соприкасается с кожей. Эта волна распространяется через кожу и подкожные ткани, достигая печени. Скорость измеряет УЗ-сенсор, излучающий сигнал на определенную глубину. Излученный сигнал отражается от сдвиговой волны, а по разнице частот определяется скорость сдвиговой волны. В итоге за 3-5 мин. устанавливается степень печеночного фиброза и стеатоза.
Расшифровка результатов
Метод фибросканирования измеряет плотность паренхимы в кПа:
5,8 и меньше – печень здорова; 5,9-7,2 – начальная степень фиброза, рекомендовано проводить обследования раз в год; 7,3-9,5 – фиброз прогрессирует; 9,6-12,5 – явно выраженный фиброз; 12,6 и более – цирроз, гепатоциты почти во всем органе замещены соединительной тканью.
Эластография
Печеночная эластография (УЗИЭ) выполняется в режимах УЗ-исследования и оценки плотности тканей органа. Есть 2 способа ее проведения:
Динамический
Используются УЗ-волны и надавливание на печень – своеобразная пальпация границ органа. Это позволяет установить стадию хронического процесса, степень воспаления, объемы фиброзных рубцов.
Компрессионный (в режиме реального времени). За определенный промежуток времени измеряется плотность фиброзных тканей и определяется ее цветовое сопряжение, где красный соответствует жесткости, а синий – мягкости.
Показания
Эластография проводится по тем же показаниям, что и эластометрия. Однако она назначается, когда «слепой» метод может привести к ошибочным результатам:
Эластография требует подготовки. За 2-3 ч. до диагностики нельзя ничего есть и пить. Если на животе есть пирсинг, его лучше снять.
В медицинском кабинете пациента укладывают на кушетку с поднятой над головой правой рукой. Затем специалист наносит гель на подреберье и начинает процедуру, используя датчик ультразвука. От него ощущается легкая вибрация. Эластография занимает до 10 мин. Аппарат сам обработает информацию и выдаст результаты.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Фибро (эластометрия) печени
Составляющие ультразвукового метода исследования
1) Эхография (метод визуального изучения органов и тканей)
2) Допплерография (метод оценки движения жидкостей и тканей in vivo)
3) Эластография (метод качественного и количественного анализа механических свойств тканей с помощью модуля (показателя) упругости Юнга)
Томас Юнг английский учёный широкого профиля:
Физик, астроном (один из создателей волновой теории света, ввёл понятие механической энергии и представление о модуле упругости)
врач (впервые описал явление астигматизма)
астроном, филолог и востоковед (ввёл понятие «индоевропейские языки»). Полиглот — владел 13 языками
Учёный секретарь Королевского общества по переписке с заграницей (1804— 1829). В 1801—1803 годах был профессором Королевского института в Лондоне. С 1818 года — секретарь Бюро и редактор «Морского альманаха». Иностранный член Французской академии наук (1827) и Шведской королевской академии наук (1828)
Занимаясь египтологией, вплотную подошёл к расшифровке древнеегипетской иероглифики, в англоязычном мире именно Юнг, а не Шампольон, считается дешифровщиком египетского письма
За широту интересов и фундаментальность вклада в науку биограф Эндрю Робинсон охарактеризовал Юнга как «последнего человека, который знал всё»
Эластография сдвиговой волны (Shear Wave Elastography, SWE)
Классификационная схема эластографических методов исследования
ARFI - эластография ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) - технология создания сдвиговых волн, использующая радиационное давление (силу) сфокусированного ультразвукового импульса ARFI — Acoustic Radiation Force Impulse pSWE - point Shear Wave Elastography
ARFI — Acoustic Radiation Force Impulse
pSWE - point Shear Wave Elastography
Физические основы ARFI- и SWE-эластографии
Различные виды УЗ систем для эластографии сдвиговой волны
Исследования с помощью ARFI полностью подтвердили отчетливую закономерность увеличения скорости сдвиговой волны у пациентов с фиброзом (1,46 м/с) и циррозом печени (2,55 м/с) по сравнению с контрольной группой (1,09 м/с), подчеркивая корреляцию с результатами исследований, выполненных с помощью транзиентной эластографии.
Клиническое применение методики эластометрии Virtual Touch Tissue Quantification
Факторы, влияющие на воспроизводимость метода:
Выраженное движение тканей (дыхательные экскурсии\ сердцебиение)
Затухание сигнала (влияние глубины - до 6 см от поверхности датчика)
Глубина расположения ROI (зоны интереса)
Неадекватное УЗ окно (при узких межреберьях)
Сосуды по ходу УЗ-луча
Для оптимальных результатов:
Правая доля вне крупных сосудов и эффекта сердечных сокращений (оптимально 8 сегмент)
Исключать выскакивающие значения
Минимизировать дыхание
Оптимальные доступ- межреберный, правая доля
Избегать субкостальный доступ
Избегать исследование левой доли вследствие влияния сердечных сокращений
Факторы, влияющие на надежность измерений при SWE I. Ультразвуковая аппаратура Показано, что скорость сдвиговой волны (ССВ), измеренная с использованием различной ультразвуковой аппаратуры на мягком фантоме достоверно различается (Dillman JR, Chen S, Davenport MS et al., 2015). Используемый датчик и глубина измерения ССВ также оказывают влияние на результаты измерения ССВ.
II. Техника исследования
1. Положение пациента - на спине с отведенной правой рукой для расширения межреберий
2. Межреберный доступ (субкостальный не рекомендуется в связи с высокой вариабельностью - результатов измерения ССВ). Рекомендуется перпендикулярное положение датчика относительно поверхности печени
3. Глубина исследования: 1-2 см от капсулы печени и 3-5 см от поверхности датчика
III. Область исследования внутри печени. Оптимальным является V сегмент
ARFI: проблемы протоколирования
Процесс выбора участка измерения ARFI
Аппарат FibroScan (Echosens, Франция)
Интерфейс монитора УЗ аппарата FibroScan (Echosens, Франция)
Левое окно (□) демонстрирует режим движения волны во времени (time motion -ТМ), среднее окно ( ) отображает А-режим (амплитудный), правое окно ( ) является эластограммой, представляющей изображение в М-режиме, которое демонстрирует аксиальное смещение ткани печени как функцию глубины (ось Y) от времени (ось X). Угол наклона белой пунктирной линии в окне эластограммы возрастаете увеличением жесткости печени. Полученное значение 5,2 кПа (□) соответствует диапазону нормы
Межквартильный диапазон (IQ.R) равен 0,3, отношение межквартильный диапазон/медиана составляет 5%. Это подтверждает, что все 10 проведенных измерений имеют высокое качество. Параметр контролируемого затухания (controlled attenuation parameter - САР) является мерой затухания ультразвука, что соответствует уменьшению амплитуды ультразвуковых волн по мере прохождения через ткань печени. В данном примере САР составляет 198 дБ/м, что соответствует диапазону нормы
Шкала нормативных значений ТЭ
Шкала нормативных значений METAVIR
Стадии фиброза по METAVIR
Двухмерная эластография сдвиговой волны 2D SWE - two dimensional shear wave elastography
Экранный интерфейс
2D SW Elastography
Процесс выбора и подготовки зоны интереса для 2D SWE печени
Зона интереса выбирается
в бессосудистом участке печени
не глубже 6 см от датчика
при оптимальной визуализации в В-режиме
Результаты измерения ССВ методом "One Shot"
Граничные значения жесткости печени для ТЕ (cut-off значения)
Отчет по результатам измерения в 10 областях измерения
В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.
Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.
Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.
В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии. Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.
С 1 января 2021 года аккредитация, как система подтверждении медицинской квалификации, станет обязательной для всех работников медицинской и фармацевтической сферы деятельности.
Минздрав утвердил три вида аккредитации: первичную, первичную специализированную и периодическую. Первичную аккредитацию проходят специалисты, которые завершили основные образовательные программы высшего и среднего медобразования. Первичная специализированная аккредитация нужна тем врачам, которые прошли ординатуру или профпереподготовку. Ее также пройдут медработники с дипломами, полученными за рубежом. Периодическая аккредитация предназначена для специалистов, которые раз в пять лет должны подтверждать квалификацию. Ее медработники смогут проходить с 2021 года. Чтобы пройти периодическую аккредитацию, медработники должны участвовать в программе НМО и набирать часы обучения.
С 1 января 2020 года проходить аккредитацию будут:
- медработники, которые получат в 2020 году и позже высшее образование (ординатура, бакалавриат) по направлению "Здравоохранение и медицинские науки",
- медики, которые в 2020 году успешно закончат курсы по дополнительному профессиональному образованию, завершат переподготовку по новой специальности.
Для некоторых специалистов Минздрав перенес аккредитацию с 2020 года на 2021 год. Это медики с иностранным дипломом, работники с немедицинским образованием и врачи, которые окончили магистратуру.
Первичная и специализированная аккредитация врачей включает 3 этапа: тесты, оценка практических навыков на симуляторе, решение ситуационных задач. Проходить их надо по порядку. Каждый этап можно сдавать три раза.
Самый первый этап экзаменационной процедуры на аккредитации - это тестирование. Тестовые задания комплектуют для каждого специалиста автоматически путем случайной выборки заданий из единой базы оценочных средств. Базу формирует методический центр аккредитации. В тесте содержится 60 вопросов. Пройти тест нужно за 1 час. Врачи, у которых есть проблемы со зрением, могут отвечать на вопросы теста в течение 2 часов. Все тесты проводят на компьютере. Результаты тестирования формируются автоматически в процентах правильных ответов от общего количества тестовых заданий. После завершения тестирования специалист увидит процент правильных ответов. Успешно пройденным считается тест с 70 % и более правильных ответов.
После тестирования специалиста допустят ко второму этапу аккредитации, где будут оценивать его практические навыки. Оцениваются пять практических навыков и умений у врачей и одно - у лиц со средним медицинским образованием. Задания формируют автоматически из единой базы оценочных средств. Оценку проводят в симулированных условиях. Врачам - 10 мин на одно практическое задание, среднему медперсоналу - 30 мин. Правильность выполнения практических заданий оценивают члены аккредитационной подкомиссии, которые заполняют оценочные листы. Результаты формируются автоматически с указанием процента правильно выполненных практических действий от общего количества практических действий: "сдано" - 70 % и более.
Решение ситуационных задач. Задачи для врачей находятся автоматически путем случайной выборки из единой базы оценочных средств. В каждой задаче 12 вопросов. На подготовку отводится 60 мин. Решения задач оценивают члены аккредитационной подкомиссии. Они одновременно заслушивают и определяют, правильно ли ответил врач. На это отводится не более 30 минут. Результат решения ситуационных задач будет зависеть от процента правильных ответов на вопросы, а не от количества решенных задач. Этап сдан, если медработник правильно ответил на 17 и более вопросов.
Для периодической аккредитации специалист формирует портфолио самостоятельно. Обучение по программам повышения квалификации, стажировки, участие в научно-практических и иных мероприятиях нужно подтвердить документами (дипломами, свидетельствами, удостоверениями, сертификатами участника и проч.). Аккредитационная подкомиссия принимает решение: "сдано" или "не сдано". Определяет, соответствует ли уровень квалификации и дополнительного профобразования врача нормативным требованиям.
Если врач сдал все этапа - он получает свидетельство не позднее чем через 30 календарных дней с момента, когда аккредитационная комиссия подписала протокол заседания.
Если с первой попытки пройти какой-либо этап аккредитации не удалось, то медработник может представить в комиссию заявление о его пересдаче. В заявлении указывают, какой именно этап не был пройден. На пересдачу каждого этапа дается три попытки. Подать заявление можно в течение 5 рабочих дней с момента, когда этап признали непройденным. В противном случае аккредитационная подкомиссия признает, что медработник не прошел аккредитацию специалиста.
Непрерывное медицинское образование.
НМО - непрерывное медицинское образование требуется для прохождения периодической аккредитации.
Согласно приказа Министерства здравоохранения 1043н от 22.12.2017 г. (о непрерывном медицинском образовании) с 2021 года все медработники, которым необходимо подтвердить сертификат, должны будут пройти аккредитацию.Так как аккредитацию надо проходить каждые 5 лет, то с 2021 года по 2025 год все медработники уже должны пройти аккредитацию. Если периодическую аккредитацию надо проходить с 2021 года, то участвовать в НМО и набирать баллы надо раньше, что собрать необходимые 250 баллов и быть допущенным к процедуре аккредитации. В 2021 году периодическую аккредитацию пройдут те специалисты, у которых срок действия сертификата истек и которые уже накопили 250 баллов. Если специалист по каким-то причинам не хочет проходить аккредитацию, то он может по-прежнему получить сертификат до 1 января 2021 года и продолжать работать по нему весь срок действия документа, т.е. 5 лет. Через 5 лет срок действия сертификата закончится и придется проходить процедуру аккредитации. С 2021 года сертификаты выдаваться больше не будут.
Медработники обязаны самостоятельно вступить в систему непрерывного медобразования (НМО), т.е. зарегистрироваться на официальном портале и проходить обучение:
- пройти регистрацию на интернет-ресурсе edu.rosminzdrav.ru
- выбрать программу обучения из перечня
- подать предварительную заявку на зачисление на обучение согласно выбранной программе
- согласоватьтему учебной программы, место и сроки обучения с главным врачом медицинской организации
- подать на имя главного врача заявление на прохождение обучения. К заявлению приложить распечатанный экземпляр предварительной заявки.
Чтобы обучаться, сотрудник подает заявку, а образовательная организация включает его в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации. После этого в медорганизацию приходит путевка с индивидуальным кодом подтверждения. Медорганизация заключает с образовательным учреждением договор на обучение сотрудника по дополнительной профессиональной образовательной программе.
Незаконно принуждать врачей оплачивать обучение, если цель учебы - получить свидетельство об аккредитации. У работника есть право на профпереподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя (п.2 ч.1 ст.72 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Обучение персонала входит в обязанность медорганизации. Эту обязанность устанавливают две нормы: п.8 ч.1 ст.79 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ и ч.4 ст.196 ТК. Обучение сотрудников можно оплатить за счет средств территориального Фонда ОМС, если у медорганизации подписан договор со страховой компанией на оказание и оплату медпомощи по ОМС на текущий финансовый год (ст.39 ФЗ от 29.11.2010 №326).
При этом Минздрав на официальном сайте, посвященном аккредитации, пояснил, что врачи могут сами оплачивать обучение. Это касается случаев, когда врач не работает в медорганизации, а его сертификат или свидетельство об аккредитации уже недействительны.
Недопустимо требовать от медицинского специалиста учиться в свободное от работы время. Учеба в системе НМО может проходить в рабочее время с отрывом либо без отрыва от работы. Врач должен написать на имя руководителя заявление, а руководитель обязан его отпустить на учебу.
Руководство содержит перечень станций ОСКЭ (объективного структурированного клинического экзамена) для проверки освоения трудовых функций профессионального стандарта при первичной аккредитации врачей — терапевтов, врачей общей практики. Станции — Базовая сердечно-легочная реанимация взрослых и Экстренная медицинская помощь включена в перечень станций для врачей всех специальностей.
Книга содержит тестовые вопросы для подготовки к аккредитации врачей по терапии. вопросы сгруппированы по разделам. Также в книгу включены тесты для присвоения высшей квалификационной категории по терапии. Книга будет полезна при прохождении первичной аккредитации врачей при подготовке для присвоения категории.
С 2021 года начнут действовать новые правила аккредитации медработников. Аккредитация медицинских выпускников 2020 и 2021 года — обязательное условие работы в учреждениях здравоохранения для новых специалистов. Зачисление в ординатуру или трудоустройство в медучреждение станет невозможно без соответствующего документа. При этом результаты вступительных экзаменов в ординатуру не учитываются во время сдачи аккредитации.
Выделены три вида аккредитации, обязательные для определенных групп медработников.
1. Первичная аккредитация - обязательная для выпускников медицинских вузов и колледжей.
2. Первичная специализированная аккредитация - обязательна для следующих уровней подготовки:
- ординатура
- программы профессиональной переподготовки
- при завершении немедицинского образования
- после получения образования на территории иностранного государства
3. Периодическая аккредитация - обязательна для всех медработников каждые 5 лет
Какие документы необходимы при подачи на аккредитацию?
1. Для первичной аккредитации необходимы следующие документы:
- заявление о допуске
- копия паспорта
- копия документов об образовании
- копия СНИЛС
2. Для первичной специализированной и периодической аккредитации необходимы следующие документы:
- заявление
- копия паспорта
- портфолио за последние 5 лет
- копии документов, подтверждающих содержание портфолио
- копия свидетельства об аккредитации или сертификата специалиста
- копия документов об образовании
- копия трудовой книжки
- копия СНИЛС
- копия документа о признании иностранного диплома на территории РФ
- заключение о соответствии уровня образования, полученном в иностранном государстве, требованиям к образованию в РФ.
Для успешной сдачи аккредитации медработник должен пройти следующие этапы:
1.Для первичной аккредитации:
- тестирование
- оценка практических навыков в условия симулятора
- решение ситуационных задач
2.Для первичной специализированной аккредитации:
- тестирование
- оценка практических навыков в условия симулятора и решение ситуационных задач
3. Для периодической аккредитации:
- оценка портфолио
Минздрав в конце 2020г составил проект Положения об аккредитации медицинских работников и вынес его на рассмотрение. Документ разом отменяет 6 ранее изданных распоряжений и вводит новые правила проведения оценки специалистов с учётом действующих в стране ограничений. Результат прохождения каждого этапа аккредитации оценивается как "сдано" или "не сдано". Аккредитируемый допускается к следующему этапу аккредитации специалиста только после успешной сдачи предыдущего этапа.
При прохождении аккредитации специалиста в помещении аккредитационного средства аккредитируемым запрещается иметь при себе и использовать средства связи.
Тестирование проводится с использованием тестовых заданий, комплектуемых для каждого аккредитируемого автоматически путем случайной выборки заданий из единой базы оценочных средств. При этом общее количество тестовых заданий - не менее 60. Результат тестирования формируется автоматически с указанием процента правильных ответов от общего количества тестовых заданий. На основании результата тестирования оценивается прохождение данного этапа аккредитации как:
- "сдано" - при результате 70% и более правильных ответов от общего числа тестовых заданий
- "не сдано" - при результате 69% или менее правильных ответов от общего числа тестовых заданий
Оценка практических навыков в симулированных условиях, в том числе с использованием симуляционнго оборудования (тренажеров. манекенов) и привлечением стандартизированных пациентов, проводится путем оценивания правильности и последовательности выполнения аккредитируемым практических заданий. На выполнение одного практического задания аккредитируемому, имеющему высшее медицинское или высшее фармацевтическое образование, должно отводиться не менее 10 мин; аккредитируемому, имеющему среднее медицинское или среднее фармацевтическое образование - 30 мин.
На основании результата выполнения практических заданий оценивается прохождение данного этапа аккредитации как:
- "сдано" - при результате 70% и более правильных ответов по каждому выполненному практическому заданию
- "не сдано" - при результате 69% или менее по одному из выполненных практических заданий.
Решение ситуационных задач проводится путем ответов аккредитуемого на 12 вопросов, содержащихся в ситуационных задачах. Общее количество ситуационных задач, а также время, отводимое аккредитуемому на их решение, устанавливается для каждой медицинской и фармацевтической специальности Координационным советом по предложению Методического центра.
На основании результата решения ситуационных задач оценивается прохождение данного этапа аккредитации как:
- "сдано" - при результате 70% и более правильных ответов от общего количества ответов при решении ситуационных задач.
- "не сдано" - при результате 69% или менее правильных ответов от общего количества ответов при решении ситуационных задач.
Суммарное число практических заданий и ситуационных задач (практико-ориентированный этап) для каждой медицинской или фармацевтической специальности должно быть не менее 5. Независимо от количества практических заданий и ситуационных задач, включенных в практико-ориентированный этап, результаты выполнения практических заданий и решения ситуационных задач являются равнозначными при проведения оценивания результатов выполнения прктико-ориентированного этапа.
Портфолио формируется аккредитуемым самостоятельно в соответствии с приложением №2 к новому положению Минздрава. Для этого может быть использован личный кабинет на портале НМО. Изложенную в портфолио информацию (профессиональные достижения медработника) заверяет руководитель мед.организации по последнему месту работы аккредитуемого и включают:
- отчет о профессиональной деятельности аккредитуемого, содержащий анализ профессиональной деятельности аккредитуемого за последние пять лет, в том числе описание выполненных работ, сведения о награждении за трудовые заслуги (государственными, ведомственными, региональными наградами) (при наличии), выводы о своей профессиональной деятельности и предложения по ее совершенствованию;
- протокол оценки индивидуальных профессиональных достижений (приложение № 3 к настоящему Положению)
-иные сведения о профессиональных достижениях аккредитуемого, диссертации на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук по медицинской или фармацевтической специальности, наличие опубликованных статей в профильном научном журнале.
Протокол оценки заполняется руководителем (заместителем руководителя) медицинской, фармацевтической или иной организации по последнему месту работы аккредитуемого (при наличии) посредством начисления баллов за каждый из следующих показателей профессиональной деятельности аккредитуемого:
- выполнение должностных обязанностей в соответствии с трудовыми функциями профессионального стандарта;
- стремление к профессиональному совершенствованию и овладению новыми профессиональными навыками;
- наличие государственных, ведомственных, региональных наград за трудовые заслуги
- оказание помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи;
- отсутствие дисциплинарных взысканий.
Протокол оценки заполняется и сведения об индивидуальных профессиональных достижениях заверяются руководителем профессиональной некоммерческой организации, указанной в части 3 статьи 76 Федерального закона № 323-ФЗ23 в случаях, если аккредитуемый является:
- временно не работающим;
- руководителем медицинской, фармацевтической или иной организации, в том числе индивидуальным предпринимателем.
Максимально возможный балл за каждый из показателей протокола оценки равен 1 и означает удовлетворенность руководителя медицинской, фармацевтической или иной организации оцениваемым показателем профессиональной деятельности аккредитуемого.
Минимальный балл за каждый из показателей протокола оценки равен 0 и означает полную неудовлетворенность руководителя медицинской, фармацевтической или иной организации оцениваемым показателем профессиональной деятельности аккредитуемого.
По результатам начисления баллов за каждый из показателей протокола оценки руководителем (заместителем руководителя) медицинской, фармацевтической или иной организации выставляется суммарная оценка, исходя из следующих критериев:
0-1 баллов неудовлетворительно
2 балла удовлетворительно
3 балла хорошо
4-5 баллов отлично
Оценивание портфолио осуществляется путем начисления баллов за каждый показатель без непосредственного взаимодействия с аккредитуемым.
Сведения об индивидуальных профессиональных достижениях
а) суммарная оценка протокола оценки
неудовлетворительно 0 баллов
удовлетворительно 10 баллов
хорошо 20 баллов
отлично 30 баллов.
Часы обучения, которые зафиксированы на портале НМО, переведут в баллы. Например, за прослушанный курс длительностью от 6 до 14 часов начислят от 2 баллов, за прохождение программы свыше 71 часа — до 20 баллов. Дополнительные баллы поставят за количество рабочих лет, за которые внесена информация в портфолио:
два года 3 балла
три года 6 баллов
четыре года 9 баллов
пять лет 10 баллов
Учет критериев оценивания портфолио по каждому из показателей осуществляется один раз с однократным начислением соответствующего ему количества баллов.
Максимально возможное количество баллов за оценку портфолио составляет 100 баллов.
Результат оценивания портфолио формируется с использованием подсистемы «Аккредитация специалистов» ИС НМО автоматически на основании процента полученных баллов (1 балл равен 1 проценту) от максимально возможного количества баллов за оценку портфолио.
По результатам оценивания портфолио аккредитационная подкомиссия принимает одно из следующих решений:
- «сдано» при результате 70 % и более набранных баллов за оценку портфолио от максимально возможного количества баллов за оценку портфолио;
- «не сдано» при результате 69 % и менее набранных баллов за оценку портфолио от максимально возможного количества баллов за оценку портфолио.
Аккредитуемый признается не прошедшим этап первичной аккредитации специалиста или первичной специализированной аккредитации специалиста в следующих случаях:
- неявка для прохождения этапа аккредитации специалиста;
- результат прохождения этапа аккредитации специалиста оценивается аккредитационной подкомиссией как «не сдано»;
Аккредитуемый, признанный не прошедшим этап первичной аккредитации специалиста или первичной специализированной аккредитации специалиста, в целях повторного прохождения указанного этапа представляет в аккредитационную подкомиссию заявление с указанием непройденного этапа аккредитации специалиста в течение 5 рабочих дней со дня размещения протокола заседания аккредитационной подкомиссии.
На основании представленного заявления аккредитационная подкомиссия принимает решение о повторном прохождении аккредитуемым этапа аккредитации специалиста.
Аккредитуемый, не подавший заявление о повторном прохождении этапа первичной аккредитации специалиста или первичной специализированной аккредитации специалиста, либо признанный 3 раза не прошедшим соответствующий этап аккредитации специалиста, признается аккредитационной подкомиссией не прошедшим аккредитацию специалиста.
В случае наличия аккредитуемого, получившего по результатам оценки портфолио оценку «не сдано», аккредитационная подкомиссия формирует отдельный протокол с указанием такого аккредитуемого и в течение 2 рабочих дней со дня подписания указанного протокола направляет аккредитуемому заключение по результатам оценки портфолио, содержащее рекомендации по осуществлению мер, необходимых для успешного прохождения периодической аккредитации специалиста.
Аккредитуемый осуществляет корректировку портфолио с учетом рекомендаций и представляет его в аккредитационную подкомиссию для проведения повторной оценки в срок не более 30 рабочих дней. Аккредитационная подкомиссия в течение 10 рабочих дней со дня получения портфолио проводит его оценку. В случае если по итогам проведения повторной оценки портфолио аккредитационная подкомиссия принимает решение как «не сдано» или в случае непредставления корректированного портфолио в установленный срок, аккредитуемый признается не прошедшим периодическую аккредитацию специалиста.
Аккредитуемый, повторно не прошедший первичную или первичную специализированную аккредитацию специалиста для последующего допуска к аккредитации специалиста представляет в аккредитационную подкомиссию документы, не ранее, чем через 11 месяцев со дня признания его таковым.
Сведения о лицах, признанных прошедшими аккредитацию специалиста, вносятся Министерством здравоохранения Российской Федерации в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения в соответствии со статьей 93 Федерального закона № 323-ФЗ24.
По заявлению лица, прошедшего аккредитацию специалиста, ему выдается выписка о наличии в ЕГИСЗ данных, подтверждающих факт прохождения указанным лицом аккредитации специалиста, и (или) свидетельство об аккредитации специалиста на бумажном носителе.
Руководство содержит перечень станций ОСКЭ (объективного структурированного клинического экзамена) для проверки освоения трудовых функций профессионального стандарта при первичной аккредитации врачей — терапевтов, врачей общей практики. Станции — Базовая сердечно-легочная реанимация взрослых и Экстренная медицинская помощь включена в перечень станций для врачей всех специальностей.
Книга содержит тестовые вопросы для подготовки к аккредитации врачей по терапии. вопросы сгруппированы по разделам. Также в книгу включены тесты для присвоения высшей квалификационной категории по терапии. Книга будет полезна при прохождении первичной аккредитации врачей при подготовке для присвоения категории.
