Лекция для врачей "Проблема устойчивости к антибиотикам (инфекция в отделении реанимации)". Лекцию для врачей проводит старший научный сотрудник, руководитель лабораторного подразделения НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России, к.б.н. Эйдельштейн Михаил Владимирович

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Источники данных для лекции
  • AMRmap https://amrmap.ru/. Онлайн-платформа анализа данных резистентности к антимикробным препаратам в России
  • Central Asian and European Surveillance of Antimicrobial Resistance. Центрально-азиатская и европейская сеть эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (CAESAR) представляет собой сеть национальных систем эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (УПП) и включает все страны Европейского региона ВОЗ, не входящие в Европейскую сеть эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (EARS-Net)., который координируется Европейским центром профилактики и контроля заболеваний в Европейском Союзе
  • ATLAS, Pfizer https://atlas-surveillance.com. ATLAS (Antimicrobial Testing Leadership And Surveillance), новый центр противоинфекционных препаратов Pfizer, представляет собой комплексный ресурс, который постоянно развивается. ATLAS включает в себя полностью доступную для поиска базу данных, изначально созданную на основе данных надзора за антибактериальными препаратами из программы надзора TEST (испытания по оценке тигециклина), за которыми следуют данные из программ AWARE (Оценка всемирной оценки устойчивости к противомикробным препаратам) и INFORM (Международная сеть мониторинга оптимальной резистентности). ATLAS теперь также включает в себя данные программы наблюдения за противогрибковыми препаратами SENTRY
• Инфекции у госпитализированных пациентов. Инфекции внебольничного происхождения
  

• Многоцентровые исследования антибиотикорезистентности нозокомиальных возбудителей в России

• ВОЗ: список приоритетных бактериальных возбудителей для разработки новых АБ препаратов

• 54 200 случаев инфекций в год. 4 500 смертей. 1,171 млрд. долларов расходы

• Enterobacterales. 49,8% всех бактериальных нозокомиальных инфекций в РФ; (#1) 27,8% - Klebsiella pneumoniae
• Enterobacterales: резистентность изолятов, выделенных у госпитализированных пациентов

• Глобальный рост резистентности к ЦС III-IV в начале 2000-х и распространение бета-лактамаз расширенного спектра

• Распространение карбапенемазопродуцирующих энтеробактерий (СРЕ) в РФ

• Продукция карбапенемаз у К. pneumoniae (СРКр)

• Epidemic of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in Europe is driven by nosocomial spread

• Международные генетические линии «клоны высокого риска» К. pneumoniae

• Генотипы штаммов К. pneumoniae, вызывающих инфекции у госпитализированных пациентов

• Продукция карбапенемаз у К. pneumoniae различных генотипов

• Нозокомиальное распространение гипервирулентного клона
  К. pneumoniae ST23 
  • Наиболее полный набор плазмидных и хромосомных детерминант вирулентности, характерных для данной генетической линии 
  • Вероятное происхождение из Китая 
  • Приобретение «панъевропейской» плазмиды резистентности рОХА-48 
  • Одновременная продукция ESBL и карбапенемазы
• К. pneumoniae: резистентность к меропенему

• Инвазивные изоляты К. pneumoniae: резистентность к меропенему/имипенему

• Pseudomonas aeruginosa. (#2) 17,2% всех бактериальных нозокомиальных инфекций в РФ
• P. aeruginosa: резистентность изолятов, выделенных у госпитализированных пациентов

• Антибиотикорезистентность внебольничных и нозокомиальных изолятов Р. aeruginosa, выделенных у госпитализированных пациентов

• Эпидемическое распространение Pseudomonas aeruginosa VIM-2 в России, Беларуси и Казахстане

• Распространение карбапенемазопродуцирующих (СР) изолятов Р. aeruginosa в РФ

• Роль клонов «высокого риска» Р. aeruginosa в распространении карбапенемаз

• Распространенность клонов «высокого риска Р. aeruginosa в РФ

• К каким генотипам относятся изоляты с интересующей устойчивостью к антибиотикам?
  • Какова чувствительность к антибиотикам изолятов выбранных генотипов?
• Генотипирование трех ведущих нозокомиальных возбудителей:
  • + А baumannii (>4 ООО изолятов)
  • + Р. aeruginosa (>3 ООО изолятов)
  • + К. pneumoniae (появится в этом году)
  • Анализ «информативных» SNP в 7-11 локусах, входящих в схемы MLST
  • Идентификация клональных групп (CG), сиквенс-типов (ST), «международных клонов высокого риска»
  • Популяционная структура, эпидемиология

• Распределение МПК различных антибиотиков для различных клонов Р. aeruginosa

• P. aeruginosa: резистентность к меропенему

• Инвазивные изоляты Р. aeruginosa: резистентность к меропенему/имипенему

• Acinetobacter baumannii (#3) 14,8% всех бактериальных нозокомиальных инфекций в РФ
• A. baumannii: резистентность изолятов, выделенных у госпитализированных пациентов

• Распространение карбапенемазопродуцирующих (СР) изолятов A. baumannii в РФ

• Глобальное распространение устойчивости к карбапенемам у A. baumannii: роль международных клонов “высокого риска”
  • Международная клональная линия 2 (ICL2) - СС92^Охf / CC2^Pas
    • объединяет наибольшее число описанных изолятов с устойчивостью к карбапенемам 
  • Международная клональная линия 1 (ICL1) - CC109^Oxf/ CC1^Pas
    • вторая по частоте встречаемости карбапенеморезистентных изолятов группа 
  • Распространены в большинстве стран на всех континентах, часто несут гены приобретенных карбапенемаз (группы ОХА-23, ОХА-24/40 и ОХА-58, vim. imp)
• Генотипы карбапенемазопродуцирующих изолятов A. baumannii в РФ

• Данные генотипирования 3840 изолятов из 50 городов России и Беларуси (НИНАХ, веб платформа SNPT: http://snpt.antibiotic.ru)

• Динамика «чувствительности» Д. baumannii к сульбактаму и цефепиму в РФ

• A. baumannii: резистентность к меропенему

• Инвазивные изоляты Acinetobacter spp. : резистентность к меропенему/имипенему

• Staphylococcus aureus 
  • 7,7% всех бактериальных нозокомиальных инфекций в РФ
• S. aureus: резистентность изолятов, выделенных у госпитализированных пациентов

• S. aureus: динамика устойчивости к оксациллину (MRSA)

• S. aureus-, резистентность к оксациллину (MRSA)

• Инвазивные изоляты S. aureus: резистентность к оксациллину (MRSA)

• Enterococcus faecium
  • 2,1% всех бактериальных нозокомиальных инфекций в РФ
• E. faecium: резистентность изолятов, выделенных у госпитализированных пациентов

• E. faecium: динамика устойчивости к ванкомицину
  • изоляты, выделенные у госпитализированных пациентов (2002-2019 гг.)

• E. faecium: резистентность к ванкомицину (VRE)

• Инвазивные изоляты Е. faecium: резистентность к ванкомицину (VRE)

• Антибиотикорезистентность возбудителей нозокомиальных инфекций в России: выводы и прогнозы
  • Увеличение доли Грам(-) бактерий в общей структуре возбудителей нозокомиальных инфекций (стабильный тренд на протяжении последних 10 лет) 
  • Значительно более высокая (по сравнению с большинством развитых стран) распространенность карбапенемазопродуцирующих микроорганизмов (СРО): Enterobacterales, Pseudomonas и Acinetobacter (36% всех бактериальных нозокомиальных инфекций в 2019 г.!!! в ближайшие 5-6 лет вероятное повторение сценария распространения ESBL) 
  • Отсутствие универсальных препаратов и схем лечения (растущее значение диагностики, локального мониторинга и этиотропной терапии)

Лекция для врачей "Интенсивная терапия пациентов с множественными инфекционными осложнениями в ОРИТ (инфекция в отделении реанимации)" Лекцию для врачей проводит ГКБ №40 врач Буров А. И.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Особенности пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
  • Использование большого количества различных АБ
  • Длительное пребывание в стационаре 
  • Инвазивные процедуры 
  • Сан-Эпид режим 
  • Компрометированный иммунный статус пациентов
• Первичная иммуносупрессия
  • Генетически обусловленный SRS1- приводит к иммуносупрессии
  • 41% пациентов с сепсисом при поступлении имеют иммуносупрессию

• Вторичная иммуносупрессия

• Рациональная АБ терапия
  • Эмпирическая терапия -широкий спектр, часто комбинация (СШ)
  • Деэскалация - уменьшение количества антибактериальный препаратов/сужение спектра после идентификации возбудителя и определения чувствительности

• Клинический случай
  • Пациентка А. 63 года 
    • Поступила для удаления опухоли левого мостомозжечкового угла
    • Сопутствующая патология: ИБС, ГБ 2 степень 2 стадия высокого риска 
    • Выполнено удаление гигантской невриномы слухового нерва
• Послеоперационный период
  • Развитие окклюзионной гидроцефалии 
  • Установка НВД 
  • Декомпрессия краниовертебрального перехода с проведением пластики твердой мозговой оболочки 
  • Трахеостомия 
  • Выход на высокий уровень бодрствования с выполнением инструкций
• 4 день п/о
  • Диагностирован вентилятор-ассоциированный трахеобронхит 
  • Начата эмпирическая терапия 
  • Амоксициллин/клавуланат 4,8 г/сут 
  • Четырехдневный курс 
  • Нормализация температурной реакции 
  • Регресс лейкоцитоза с 18,4 до 10,8 тыс/мм³
  • Возбудитель установлен не был
• 9 день п/о
  • Развитие диарейного синдрома 5 р/сут
  • По результатам ПЦР выявлены токсины А и В CI. Difficile 
  • Диагностирован клостридиальный колит легкой степени
  • Начата терапия: 
    • ванкомицин 0,5 г/сут
• 12-13 сутки п/о
  • Нарастание тяжести синдрома мальабсорбции 
  • Появление выпота в брюшной полости 
  • Нарастание лейкоцитоза с 12 до 35,4 тыс/мм³
  • Рост СРП с 26.4 до 51.6 мг/л 
  • Диагностирован клостридиальный колит тяжелой степени (лейкоцитоз, креатинин!) 
  • Коррекция дозировки ванкомицина до 2 г/сут
• 15 сутки п/о
  • Диагностирована ВАП
  • Возбудитель - Enterobacter aerogenes
  • Продуцент БЛРС+AmpC без карбапенемаз 
  • ИМП - Candida tropicalis (чувствителен к флуконазолу)
  • Герпесвирусная инфекция 
  • Терапия: эртапенем, флуконазол, валацикловир, ванкомицин
• Инфекции
  • Бактериальные инфекции
    • Clostridioides 
    • Enterobacterialis 
  • Грибковые инфекции 
    • Candida Tropicalis 
    • Вирусные инфекции
    • Герпесвирус

• 28 сутки п/о
  • Регресс явлений мальабсорбции
  • Снижение уровня маркеров: СРП 16 мг/л, ПКТ 0,07 нг/мл, лейкоциты 8.5 тыс/мм³
  • Прекращение антибактериальной терапии 
  • Начато введение пробиотиков (Bifidobacterium bifidum) 
  • Перевод в отделение (34 сутки)
• 40 сутки п/о
  • Диагностирован сепсис
  • Перевод в ОРИТ 
  • Начата ИВЛ 
  • Рецидив клостридиального колита 
  • Нозокомиальная пневмония 
  • Инфекция мочевыводящих путей 
  • Раневая ликворея!
• 40 сутки п/о
  • Нозокомиальная пневмония
  • Выявлен карбапенем-резистентный штамм Pseudomonas aeruginosa 
  • Начата системная терапия: меропенем 6 г/сут, полимиксин Е 9 млн/сут, флуконазол 800 м г/сут
  • Энтеральное введение ванкомицина 2 г/сут
• Исследование иммунного статуса №1
  • Лимфопения 
  • Преобладание цитотоксических Т-лимфоцитов 
  • Умеренное снижение уровня IgG

• 43 сутки п/о
  • Появление грубой менингеальной симптоматики
  • Температурная реакция до 39,5°С
  • Диагностирован менингит 
  • Возбудитель: Enterococcus faecalis 
  • К терапии добавлен линезолид в дозировке 1,2 г/сут

• 47 сутки п/о
  • Стабилизация состояния
  • Регресс МОД (5 баллов по SOFA) 
  • Регресс мальабсорбции, возобновление энтерального питания
  • Продолжена системная терапия:
    • меропенем 6 г/сут
    • полимиксин Е 9 млн/сут 
    • линезолид 1,2 г/сут 
  • Энтеральное введение: 
    • ванкомицин 2 г/сут

• 51 сутки п/о
  • Нарастание тяжести синдрома мальабсорбции
  • Появление выпота в брюшной полости 
  • Рецидив колита тяжелой степени 
  • Терапия: 
    • ванкомицин 2 г/сут 
    • рифаксимин 1,2 г/сут 
  • Терапия пробиотиками
• Опции терапии
  • Ванкомицин 
  • Метронидазол (фульминантный колит) 
  • Фидаксомицин (преимущество, особенно при рецидиве)
  • Моноклональные антитела (Bezlotoxumab) 
  • Пробиотики - нет преимуществ
  • Иммуноглобулины 
  • Рифаксимин
• Рифаксимин
  • Опция терапии колита
  • Низкая частота рецидивов 
  • Возможно использование как компонента терапии

• Опции терапии
  • Ванкомицин 
  • Метронидазол (фульминантный колит)
  •  Фидаксомицин (преимущество, особенно при рецидиве) 
  • Моноклональные антитела (Bezlotoxumab) 
  • Пробиотики - нет преимуществ 
  • Иммуноглобулины 
  • Рифаксимин
• 51 сутки п/о
  • Нарастание менингеальной симптоматики
  • Возбудитель: Pseudomonas aeruginosa
  • Карбапенем-резистентный штамм 
  • начато интратекальное введение полимиксина Е 20 мг/сут 
  • Системная терапия: 
    • меропенем 6 г/сут 
    • полимиксин Е 9 млн/сут

• Терминология
  • Antimicrobal resistance-невосприимчиость микроорганизма к какому-либо антимикробному препарату
  • Multidrug resistance - приобретённая невосприимчивость хотя бы к 1 препарату в 3 или более группах АБ
  • Extensive drug resistance - хотя бы 1 препарат во всех группах, кроме 1-2
  • Pan-drug resistance - все препараты во всех группах
• Pseudomonas aeruginosa

• Лечение резистентных штаммов
  • Комбинированная терапия
  • Основа - карбапенемы (особенно при МИК <16, возможно < 64)
  • Опции:
    • полимиксины
    • аминогликозиды 
    • фторхинолоны 
    • цефтазидим/авибактам 
    • фосфомицин
    • цефтолозан/тазобактам
• Исследование иммунного статуса №2
  • Лимфопения
  • Преобладание цитотоксических Т-лимфоцитов
  • Значимое снижение уровня IgG/IgM/lgA

• Теория SIRS/CARS

• Сепсис-ассоциированный иммунный паралич
  • Доказанный фактор риска развития вторичных инфекций
  • Меньший цитокиновый ответ в дальнейшем
  • Ареактивность

• 63 сутки п/о
  • Нарастание менингеальной симптоматики 
  • Возбудитель: Pseudomonas aeruginosa 
  • Отсутствие положительной динамики 
  • Системная терапия: 
    • цефтолозан
    • тазобактамом 4,5 г/сут 
    • фосфомицин 24 г/сут 
    • меропенем 6 г/сут 
  • Интратекальное введение полимиксина Е
• Сложность терапии
  • Низкая проникающая способность полимиксина Е в ликвор при системном введении (Velkov, 2018) 
  • Нейротоксичность полимиксина при интратекальном введении 
  • МИК Pseudomonas к меропенему >= 16
  • Недостаточная концентрация меропенема в ликворе. Потенциальная неэффективность иных антибактериальных препаратов
• Цефтолозан-тазобактам
  • В составе препарата 
    • ЦС, активный в отношении Pseudomonas aeruginosa
    • ингибитор бета-лактамаз
  • Рекомендован для лечения ИМП, интраабдоминальных инфекций и пневмонии
  • Препарат не рекомендован для рутинного применения 
  • Вариант терапии MDR-XDR Pseudomonas при ограничении иных опций
  • Дозировка: 4,5-9 г/сут
• Пациент 27 лет, ТЧМТ
  • Развитие ВАП, вызванного CARB-R Pseudomonas aeruginosa 
  • Системная терапия меропенем+полимиксин Е 
  • Менингит как следствие мастоидита
  • В ликворе - CARB-R Pseudomonas aeruginosa
    • Начата терапия по схеме: 
      • Цефталозан-Тазобактам 9 г/сут 
      • Фосфомицин 24 г/сут
  • Нормализация показателей ликвора в течение недели
  • Прекращение терапии в течение 14 дней (ЦТ)

• 77 сутки п/о
  • Нормализация показателей ликвора 
  • 4 отрицательных микробиологических исследования ликвора 
  • Регресс менингеальной симптоматики 
  • Прекращение антибактериальной терапии
• Катетер-ассоциированная инфекция кровотока
  • Диагностирована инфекция кровотока 
  • Saccharomyces cerevisiae 
  • Возбудитель выявлен в 2 пробах крови и на катетере 
  • Замена ЦВК 
  • Прекращение применения пробиотика
• Saccharomyces cerevisia
  • Непатогенный микроорганизм из царства грибов 
  • Компонент ряда пробиотиков 
  • Факторы риска инвазии: пребывание в ОРИТ, иммуносупрессия, наличие ЦВК, АБ-терапия 
  • Терапия: эхинокандины, амфотерицин, флуцитозин, флуконазол
• Дальнейшее развитие событий
  • В течение последующих 50 дней состояние пациентки оставалось стабильным
  • Новые инфекционные осложнения диагностированы не были
  • Планировался перевод в реабилитационных мероприятий
• 117 сутки - остановка кровообращения, СЛР
  • Рецидив менингита 
  • Возбудитель - Pseudomonas aeruginosa
  • Пациентка скончалась на 134 сутки
• COVID-19
• Вторичные инфекции у пациентов с COVID-19
  • Высокая длительность ИВЛ 
  • Длительное нахождение в ОРИТ
  • Высокая частота применения ЗПТ
  • ЭКМО
  • Иммунная дисфункция
• Иммунная дисфункция, ассоциированная с COVID-19
  • Снижение количества CD4+ CD8+ Т-лимфоцитов 
  • Угнетение функции NK клеток 
  • Дисфункция моноцитов и антительного ответа 
  • Снижение уровня IFN-γ
  • Дисбаланс медиаторов воспаления
• Дексаметазон
  • Преимущество у пациентов с респираторной поддержкой
  • Может способствовать снижению летальности

• Бактериальные супер-инфекции
  • Превалируют инфекции дыхательной системы
  • Нарушение мукоцилиарного клиренса 
  • Ventilator- associated lower respiratory tract infection (VA-LRTI) 
  • Вентилятор-ассоциированная пневмония 
  • Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит

• Специфика инфекций дыхательной системы
  • Мультицентровое исследование в ЕС (36 ОРИТ)
  • У пациентов с SARS-CoV-2 значимо больше частота LRTI 
  • Превалируют Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella spp.
  • Меньшая частота MDR возбудителей

• Вентилятор-ассоциированная пневмония
  • Высокий риск колонизации MDR возбудителями 
  • Превалирует Acinetobacter baumannii (90%!) и MRSA
  • Значимый рост летальности при колонизации Acinetobacter
  • Связь колонизации и биологической терапии?
  • Атрибутивная причина летальности - бактериальная суперинфекция
• Клинический случай
  • Пациент 31 год 
  • Болен с начала марта 2021 года 
  • Без сопутствующей патологии 
  • 10.03 госпитализирован (АТЦ Москва) 
  • 11.03 БАТ (левелимаб)
  • 18.03 перевод в ОРИТ ГКБ 40 
  • COVID 19 подтвержден, КТ 4 
  • Начата ВПНК, перевод в прон-позицию 
  • Терапия: ГКС, НМГ
• 24.03
  • Перевод на ИВЛ 
  • Начата вентиляция в прон-позиции 
  • Медикаментозная седация (пропофол) 
  • Миорелаксация 
  • Эмпирическая антибактериальная терапия 
    • меропенем 3 гр/сут 
    • тигециклин 100 мг/сут
• Дальнейшее развитие событий
  • ТСТ 28.03
  • Положительная динамика по маркерам воспаления
  • Антибактериальная терапия
    • меропенем 3 гр/сут 
    • тигециклин 100 мг/сут

• Пациент 30.04 старт ВВ-ЭКМО
  • Прогрессирующее ухудшение респираторной функции 
  • Снижение индекса P/F до 87 Неэффективность ИВЛ в прон-позиции 
  • Критическая потенциально обратимая дыхательная недостаточность 
  • Начата процедура ВВ-ЭКМО 
  • Седация, миорелаксация
  • Ультрапротективная ИВЛ
• Выявлен 
• Acinetobacter baumannii
• Klebsiella pneumoniae 
• Продуцент карбапенемаз KPC/OXA 48 
• Коррекция антибактериальной терапии 
  • полимиксин В 200 мг/сут 
  • тигециклин 200 мг/сут 
  • меропенем 6 г/сут 
  • цефтазидим-авибактам 7,5 г/сут
• Карбапенемазы

• Интенсивная терапия
  • Прекращение миорелаксации 
  • Постепенное прекращение седации
  • 15.04 перевод в режим СРАР 
  • Ступенчатое снижение подачи свежего газа 
  • 20.04 отлучен от ЭКМО
• Антибактериальная терапия 20.04
  • Выявлена 
  • Pseudomonas aeruginosa 
  • Карбапенем-резистентный штамм
  • Коррекция антибактериальной терапии 
    • полимиксин В 200 мг/сут 
    • фосфомицин 24 г/сут 
    • цефтазидим-авибактам 2,5 г/сут

• Пациент 29.04
  • Развитие септического шока 
  • Развитие диарейного синдрома 5 р/сут 
  • По результатам ПЦР выявлены токсины А и В CI. Difficile 
  • Диагностирован клостридиальный колит тяжелой степени 
  • Коррекция антибактериальной терапии 
    • ванкомицин 250 мг/4 р.д. 
  • Нейтропения! 
  • Начата терапия Г-КСФ
• Антибактериальная терапия
  • Выявлен Corynebacterium striatum 
  • Локусы: кровь, аспират
  • Выявлен Candida Auris 
  • Локусы: кровь, аспират, ЦВК 
  • Замена ЦВК, артериального катетера 
  • Коррекция антибактериальной терапии: 
    • полимиксин В 200 мг/сут 
    • линезолид 1,2 г/сут 
    • микафунгин 100 мг/сут 
    • ванкомицин 2 г/сут (энтерально)
• Пациент 29.04
  • Развитие септического шока 
  • Развитие диарейного синдрома 5 р/сут 
  • По результатам ПЦР выявлены токсины А и В CI. Difficile 
  • Диагностирован клостридиальный колит тяжелой степени 
  • Коррекция антибактериальной терапии - ванкомицин 250 мг/4 р.д. 
  • Нейтропения! 
  • Начата терапия Г-КСФ
• Антибактериальная терапия
  • Выявлен Corynebacterium striatum 
  • Локусы: кровь, аспират 
  • Выявлен Candida Auris 
  • Локусы: кровь, аспират, ЦВК 
  • Замена ЦВК, артериального катетера 
  • Коррекция антибактериальной терапии: 
    • полимиксин В 200 мг/сут
    • линезолид 1,2 г/сут
    • микафунгин 100 мг/сут
    • ванкомицин 2 г/сут (энтерально)
• Corynebacterium striatum
  • Представитель нормальной микрофлоры 
  • Способен вызывать системные инфекции у иммунокомпрометированных пациентов
  • Способность к созданию биопленок, образование гемолизина 
  • Преимущественно - поражение органов дыхания 
  • Формирование лекарственной устойчивости! (ФХ, АГ, Бета-лактамы)
• Значение инфекции
  • Маркер длительной АБ терапии
  • Маркер чрезмерной АБ терапии? 
  • Описано у пациентов с нейтропенией (Bakhsh2021)

• Терапия
  • Ванкомицин
  • Линезолид 
  • Тейкопланин 
  • Даптомицин 
  • Рифампицин
• Candida Auris
  • Высокий риск инвазии!
  • Системные микозы! 
  • Терапия азолами не рекомендована 
  • Эхинокандины - препараты выбора 
  • Замена катетеров при гематогенной инфекции
• Инфекции
  • Бактериальные инфекции
    • Clostridioides 
    • Corynebacterium 
  • Грибковые инфекции
    • Candida Auris (3 локуса) 
  • Нейтропения

• Теория SIRS/CARS

• Пациент 08.05
  • Выход из септического шока 
  • Стабилизация состояния 
  • Прекращение антибактериальной терапии 
  • Реабилитационные мероприятия 
  • Перевод в клиническое отделение 14.05 в стабильном состоянии

• Причины развития иммунодефицита
  • COVID-19 
  • Терапия стероидами 
  • Перенесенный колит 
  • Перенесенный сепсис 
  • Седация 
  • ЭКМО
• Выводы
  • Необходимость рациональной антибактериальной терапии 
  • Пациенты в ОРИТ могут иметь компрометированный иммунный статус 
  • Оправдана оценка иммунного статуса у ряда пациентов 
  • Необходимо проведение исследований по иммунокоррекции

Лекция для врачей "Интратекальное и интравентрикулярное введение антибиотиков (инфекция в отделении реанимации)". Лекцию для врачей проводит врач реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии НМИЦ Нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко Савченко Я. В.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• План лекции
  • 1. Анатомо-физиологические особенности 
  • 2. Проницаемость антибиотиков через ГЭБ 
  • 3. Общие особенности ИВВ/ИТВ антибиотиков 
  • 4. Особенности отдельных антибиотиков 
  • 5. Исследования и рекомендации
• Оболочки головного мозга

• Желудочки головного мозга

• Продукция и циркуляция ликвора

• Гематоэнцефалический барьер. Гематоликворный барьер

• Менингит

• Вентрикулит

• Системная антибиотикотерапия менингита
  • Эффективность определяется:
    • Чувствительностью микроорганизма 
    • Проникновением препарата через ГЭБ и ГЛБ
• Проникновение антибиотиков
  • Зависит от:
    • Водо- или жирорастворимости 
    • Размера молекул 
    • Связывания с белками плазмы 
    • Выраженности воспаления мозговых оболочек
• Антибиотики в зависимости от способности проникать в СМЖ
  • 1. Хорошо проникают в СМЖ
    • Не требуют коррекции стандартных доз
  • 2. Промежуточная группа 
    • Широкий терапевтический диапазон
    • Могут использоваться в высоких дозах 
  • 3. Плохо проникают в СМЖ 
    • Обладают узким терапевтическим диапазоном 
    • Не могут использоваться в высоких дозах 
    • Высокая вероятность низких концентраций в СМЖ
• 1. Антибиотики, хорошо проникающие в СМЖ
  • Могут быть использованы в стандартных дозах

• 2. Промежуточная группа
  • Относительно плохо проникающие в СМЖ 
  • Обладают широким терапевтическим диапазоном
  • Могут быть использованы в высоких доза

• 3. Антибиотики, плохо проникающие в СМЖ
  • Обладают узким терапевтическим диапазоном 
  • Высокая вероятность низких концентраций в СМЖ

• "Чувствительные" возбудители

• "Резистентные" возбудители

• Интратекальное введение (ИТВ)
  • Люмбальная пункция
  • Наружный люмбальный дренаж

• Интравентрикулярное введение (ИВВ)
  • Наружный вентрикулярный дренаж

• Показания
  • Неэффективность системной терапии
  • Высокая вероятность неэффективности системной терапии (бактерии с МЯУ) 
  • Невозможность удалить инородные тела, которые могут являться источниками инфекции (фрагменты шунтирующих систем, стенты и др.) 
  • При тяжелом состоянии пациента возможно эмпирическое введение
• Фармакокинетика
  • Распределение зависит от пути введения (интратекально vs. интравентрикулярно)

• Фармакокинетика
  • Элиминация крайне вариабельна: 
    • Зависит от скоростей продукции и реабсорбции ликвора
    • Скорости дренирования ликвора 
    • Снижается при одновременном в/в введении 
    • Для большинства препаратов период полувыведения довольно длинный, что позволяет вводить 1 р/сут
• Какие антибиотики вводить

• Гликопептиды (Ванкомицин, Тейкопланин)

• Аминогликозиды (Амикацин, Гентамицин)

• Полимиксины Е и В

• Тигециклин

• Даптомицин

• Дозирование у детей
  • Так как у взрослых объем СМЖ (≈125-150 мл) выше, чем у детей до 1 года (≈50 мл), доза для ИВВ, вероятно, должна быть снижена на 60% или больше
• Дозирование у детей (сут)

• Противогрибковые препараты

• Противогрибковые препараты
  • Амфотерицин В: 
    • Амф. В дезоксихолат: 0,01 - 1 мг / 24-48 ч 
    • Амф. В липидные формы: до 1 мг / 24 ч
    • Особенности: высокая нейротоксичность 
  • Эхинокандины: 
    • Каспофунгин: 5 - 10 мг / 24 часа. Особенности: крайне ограниченный опыт
• Вводимые антибиотики должны быть без консервантов
  • Вспомогательные вещества: 
    • Отсутствуют: Амикацин, Ванкомицин, Полимиксин В, Полимиксин Е 
      • Тигециклин — лактозы моногидрат, натрия гидроксид, хлористоводородная кислота
      • Даптомицин - натрия гидроксид 
      • Гентамицин - пиросульфит натрия, динатриевая соль этилендиамина тетрауксусной кислоты (трилон Б)
• ИТВ и ИВВ практически всегда off-label назначение
  • Food and Drug Administration - Полимиксин В 
  • European Medicines Agency (EMA) - Колистин одобрен для ИВВ и ИТВ
  • Россия — Полимиксин В
• Полимиксин В
  • Взрослые и дети старше 2 лет:
    • 5 мг каждые 24 ч в течение 3-4 сут 
    • Далее 5 мг каждые 48 ч в течение двух недель после последнего негативного посева
  • Дети младше 2 лет:
    • 2 мг каждые 24 ч в течение 3-4 сут или 2,5 мг каждые 48 ч
    • Далее 2,5 мг каждые 48 ч в течение двух недель после последнего негативного посева
• Необходимость комбинации ИВВ/ИТВ и в/в введения антибиотиков
  • Необходимо проводить комбинированное интратекальное/интравентрикулярное + в/в введение антибиотиков
• Роль интравентрикулярного введения антибиотиков в лечении грамотрицательного вентрикулита/менингита: систематический обзор и метаанализ
• Роль интравентрикулярного введения антибиотиков в лечении грамотрицательного вентрикулита/менингита: систематический обзор и метаанализ
  • 11 исследований 348 пациентов 
  • ИВВ/ИТВ + в/в в сравнении с только в/в 
  • Грам-минус возбудители
  • Колистин, Амикацин, Гентамицин
• В группе с резистентностью к карбапенемам достоверные преимущества ИВВ/ИТВ:
  • Эрадикация патогенов (OR 10,1; 95% ДИ 2,6 - 38,7) 
  • Инфекционная смертность (OR 0,1; 95% ДИ 0,03 - 0,36) 
  • Общая смертность (OR 0,22; 95% ДИ 0,08 - 0,60)
• Интратекальное или интравентрикулярное лечение постнейрохирургического грам-отрицательного менингита: когортное исследование
  • ИВВ/ИТВ + в/в в сравнении с только в/в
  • 50 пациентов (23 и 27) 
  • Грам-минус, 50% карбапенемрезистентность 
  • Колистин, Амикацин 
  • Достоверное снижение 30-дневной смертности в группе ИВВ/ИТВ + в/в: 
    • 9% против 33% (OR 0,19 (0,05-0,99))
• Эффективность комбинации внутривенного и интратекального/интрацерабрального введения полимиксина В при лечении внутричерепных инфекций, вызванных Acinetobacter baumannii с МЛУ: ретроспективное когортное исследование (Pan et al., Clinical Microbiology and Infection, 2018)
  • ИВВ/ИТВ + в/в в сравнении с только в/в
  • 61 пациент (23 и 38)
  • Acinetobacter baum., 100% карбапенемрезистентнсоть 
  • Полимиксин В 
  • Достоверные преимущества ИВВ/ИТВ + в/в: 
    • 28-дневная летальность 9% против 55% 
    • Клиническая эффективность 96% против 24% 
    • Эрадикация возбудителя 91% против 18%
• Что говорят руководства?
  • Кандидиоз, 2016, IDSA (Infectious Diseases Society of America) 
  • Менингит и вентрикулит, ассоциированные с оказанием медицинской помощи, 2017, IDSA
  • Международное руководство по оптимальному использованию полимиксинов, 2019
• У пациентов, у которых вентрикулярное устройство не может быть удалено, амфотерицин Б дезоксихолат может быть назначен для ИВВ в дозе от 0,01 до 0,5 мг в 2 мл 5% глюкозы (слабая рекомендация, низкая степень доказательности)
• ИВВ должно быть рассмотрено у пациентов, которые плохо отвечают на системную антибактериальную терапию (сильная рекомендация, низкая степень доказательности)
• При выполнении ИВВ препаратов, дренаж должен быть перекрыт на 15 — 60 мин (сильная рекомендация, низкая степень доказательности)
• Доза и интервал должны быть подобраны так, чтобы концентрация антибиотика была в 10-20 раз выше, чем МИК конкретного возбудителя (сильная рекомендация, низкая степень доказательности)
• ИВВ и ИТВ полимиксина Е (125 000 ME) или полимиксина В (50000 ME) в день в комбинации с в/в введением полимиксинов рекомендовано для лечения менингита и вентрикулита, вызванного грамотрицательными бактериями с МЛУ
• Ввиду ограниченного опыта, полимиксин Е (Колистин) является более предпочтительным, чем полимиксин В для ИВВ и ИТВ
• Выводы
  • ИВВ и ИТВ антибиотиков являются очень важными опциями для лечения внутрибольничного менингита
  • Терапия должна быть комбинированной: ИВВ/ИТВ + в/в ИВВ является более предпочтительным способом введения препаратов, чем ИТВ 
  • Оптимальные дозы не определены, целесообразно использовать средние рекомендованные дозы и, в последующем, проводить коррекцию

Лекция для врачей "Подходы к лечению проблемных инфекций (инфекция в отделении реанимации)". Лекцию для врачей проводит Заместитель директора по научной работе НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Смоленск к.м.н. Дехнич Андрей Владимирович

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Что такое «полирезистентный возбудитель»?  
  • Четкого определения термина «полирезистентный возбудитель» нет
• Множественная резистентность (MDR), экстремальная резистентность (XDR), панрезистентность (PDR): определение

• Термины множественная и экстремальная резистентность постепенно уходят в историю
  • Причины: 
    • Большинство клинических лабораторий технически не могут определять чувствительность ко всему необходимому спектру антибиотиков 
    • Появление новых антибиотиков 
    • Изменение критериев интерпретации результатов определения чувствительности 
    • Различия между биологической и «формальной» резистентностью
• Какая терминология наиболее приемлема для обозначения «проблемности» возбудителя с точки зрения антибиотикорезистентности?
  • Проблемные резистентные возбудители
    • Enterobarterales. продуцирующие карбапенемазы (СРЕ)
    • Enterobarterales, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL) 
    • Pseudomonas aeruginosa, устойчивые к карбапенемам (CRPa, включая штаммы продуцирующие карбапенемазы)
    • Acinetobacter baumannii complex, устойчивые к карбапенемам (CRAb. включая штаммы продуцирующие карбапенемазы)
    • Stenotrophomonas maltophilia, устойчивые к триметоприму/сульфаметоксазолу 
    • Burkholderia cepacia complex г Staphylococcus spp., устойчивые к бета-лактамным антибиотикам, за исключением анти-MRSA цефемов (MRS) 
    • Enterococcus spp., устойчивые к ванкомицину (VRE)
    • В дальнейшем перечень ПРВ может быть изменен с учетом актуальных эпидемиологических данных о состоянии антибиотикорезистентности
• Enterobacterales, продуцирующие р-лактамазы расширенного спектра (англ.-ESBL, рус.-БЛРС) - «ESBL-Е»
  • Вопрос: Какие антибиотики предпочтительнее для терапии инфекций за пределами мочевых путей, вызванных ESBL-E?
  • Рекомендации: карбапенемы
  • Обоснование: Карбапенемы рекомендованы в качестве первой линии терапии на основании одного крупного многоцентрового исследования инфекций кровоток меропенем vs. пиперациллин/тазобактам (3 дневная летальность). Эксперты посчитали возможным перенести эти результаты на инфекции других локализаций.
  • Возможности ступенчатой терапии «не-ИМП» ESBL-E инфекций не определены. Однако есть данные о возможности ступенчатой терапии при инфекциях кровотока, вызванных энтеробактериями после учета дополнительных факторов, таких как чувствительность возбудителя и состояние пациента ». Учитывая биодоступность и сывороточные концепции после перорального приема фторхинолонов и ко-тримоксазола, эти препараты могут являться опцией для перевода на пероральную терапию при ESBL-E инфекциях в случае если
    • 1) возбудитель чувствителен к данному препарату
    • 2) пациент гемодинамически стабилен
    • 3) достигнут контроль очага инфекции и 
    • 4) нет потенциальных проблем с абсорбцией в ЖКТ
  •  Не рекомендуется перевод на пероральную терапию нитрофурантоином и фосфомицином - крайне низкие сывороточные к-ции, доксициклином и амоксициллином/клавуланатом - недостаточные сывороточные к-ции
• Enterobacterales, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (англ.-ESBL, рус.-БЛРС) - «ESBL-Е»
  • Может ли применяться пиперациллин/тазобактам при ESBL-E инфекциях в случае чувствительности к нему возбудителя?
  • Рекомендации: Не рекомендуется применять пиперациллин/тазобактам для терапии ESBL-E инфекций даже в случае сохранения чувствительности к нему. Но в случае, если пип./таз. назначен для эмпирической терапии цистита и терапия клинически эффективна, то смена терапии не требуется
  • Обоснование: Пип./таз. может быть in vitro активен в отношении многих штаммов ESBL-E. Однако в рандомизированном контролируемом исследовании при ESBL-E инфекциях кровотока пип./таз. уступал карбапенемам
  • Реальная эффективность пип./таз. при серьезных ESBL-E инфекциях может быть неприемлемой при повышенной экспрессии ESBL и/или продукции нескольких бета-лактамаз. Кроме того, имеет место плохая воспроизводимость результатов определения МПК у продуцентов ESBL
• Комбинации ЦС-3-4 + сульбактам?
  • Да, конечно, цефалоспорины 3-4 поколения стабильны к ОХА-48 карбапенемазам

• Enterobacterales, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (англ.-ESBL, рус.-БЛРС) - «ESBL-E»
  • Вопрос: Может ли применяться цефепим при ESBL-E инфекциях в случае чувствительности к нему возбудителя?
  • Рекомендации: Не рекомендуется применять цефепим для терапии ESBL-E инфекций даже в случае сохранения чувствительности к нему. Но в случае, если цефепим назначен для эмпирической терапии цистита и терапия клинически эффективна, то смена терапии не требуется
  • Обоснование: Наблюдательные исследования и подгрупповой анализ у 23 пациентов в рандомизированном исследовании при сравнении исходов терапии цефепимом и карбапенемами показывали либо отсутствие различий между группами терапии, либо худшие результаты при лечении цефепимом. Определение МПК цефепима для продуцентов ESBL показывает низкую воспроизводимость
• Enterobacterales, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (англ.-ESBL, рус.-БЛРС) - «ESBL-E»
  • Вопрос 6: Какие антибиотики предпочтительны при инфекциях, вызванных нечувствительными к цефтриаксону изолятами E.coli, К.pneumoniae, K.oxytoca, или P.mirabilis, если фенотипический тест(ы) на продукцию ESBL отрицательный?
  • Рекомендации: Выбор терапии может основываться на результатах определения чувствительности к конкретным препаратам
• Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE)
• Карбапенеморезистентные enterobacterales - «CRE»
  • Вопрос: Какие антибиотики предпочтительнее для терапии пиелонефрита и осложненных ИМП, вызванных CRE?
  • Рекомендации: Цефтазидим-авибактам, меропенем-ваборбактам, имипенем-релебактам, цефидерокол рекомендованы при пиелонефрите и осложненных ИМП, вызванных энтеробактериями, устойчивыми к эртапенему и меропенему. При устойчивости к эртапенему и чувствительности к меропенему в случае отсутствия продукции карбапенемаз или отсутствии результатов детекции карбапенемаз - предпочтительна продленная инфузия меропенема
• Карбапенеморезистентные enterobacterales - «CRE»
  • Вопрос: Какие антибиотики предпочтительны при терапии не-ИМП инфекций, вызванных CRE устойчивыми и к эртапенему, и к меропенему, когда результаты детекции карбапенемаз недоступны, либо отрицательны?
  • Рекомендации: Цефтазидим-авибактам, меропенем-ваборбактам, имипенем-релебактам
• Карбапенеморезистентные enterobacterales- «CRE»
  • Вопрос: Какие антибиотики предпочтительны при терапии не-ИМП инфекций, вызванных CRE, продуцирующими карбапенемазы?
  • Рекомендации: Цефтазидим-авибактам, меропенем-ваборбактам, имипенем-релебактам предпочтительны при инфекциях, вызванных продуцентами КРС карбапенемаз. Цефтазидим-авибактам в комбинации с азтреонамом или монотерапия цефидероколом, предпочтительны при инфекциях, вызванных продуцентами NDM и других металло-бета-лактамаз
    Цефтазидим-авибактам предпочтителен при инфекциях, вызванных продуцентами ОХА-48 карбапенемаз
• Карбапенеморезистентные enterobacterales - «CRE»
  • Вопрос: Какова роль полимиксинов в терапии инфекций, вызванных CRE?
  • Рекомендации: Следует избегать применения полимиксина В и колистина при лечении инфекций, вызванных CRE. Колистин может рассматриваться как препарат «последнего выбора» при неосложненном цистите, вызванном CRE
• Карбапенеморезистентные enterobacterales - «CRE»
  • Вопрос: Какова роль комбинированной терапии при инфекциях, вызванных CRE?
  • Рекомендации: Рутинное использование комбинированной антибиотикотерапии (напр. бета-лактам плюс аминогликозид, фторхинолон или полимиксин) не рекомендуется при инфекциях, вызванных CRE
• Проблемная резистентная P.aeruginosa (DTR-P.ae)
  • Вопрос: Какие антибиотики предпочтительнее для терапии пиелонефрита осложненных ИМП, вызванных DTR-P.ae?
  • Рекомендации: Цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, имипенем/релебактам, цефидерокол
• Проблемная резистентная P.aeruginosa (DTR-P.ae)
  • Вопрос: Какие антибиотики предпочтительнее для терапии инфекций за пределами мочевых путей, вызванных DTR-P.ae?
  • Рекомендации: Монотерапия цефтолозаном/тазобактамом, цефтазидимом/авибактамом, имипенемом/релебактамом
• A. baumanii: “чувствительность” к ЦС

• A. baumanii: чувствительность к сульбактаму

• Определение чувствительности
  • Тигециклин - нет критериев интерпретации нужно ли знать МПК?
• Ассоциированная устойчивость нозокомиальных изолятов A. baumannii (п=2000, 2015-2018 гг.)

• Сценарий 1. Устойчивость ко всем доступным АБ, кроме колистина
• Монотерапия полимиксинами или Полимиксин + другой АБ?
• Сценарий 2. Устойчивость карбапенемам, чувствительность к колистину + к аминогликозиду и/или ко-тримоксазолу и/или ципрофлоксацину
• Stenotrophomonas maltophilia
• S. maltophilia: динамика чувствительности к ко-тримоксазолу в РФ

• S. maltophilia: некоторые нюансы определения чувствительности к ко-тримоксазолу
  • Вероятность интерпретации результата определения чувствительности как «чувствительный» к ко-тримоксазолу корректны в =99% для приборов MicroScan, Phoenix, а также градиентных полосок Etest и Liofilchem
  • Для Vitek 2 в =20% случаев чувствительные к ко-тримоксазолу изоляты интерпретируются как резистентные (если штамм интерпретирован как резистентный - необходимо подтверждение например с использованием ДДМ или градиентных полосок)
• Ко-тримоксазол vs. Фторхинолоны при инфекциях, вызванных S.maltophilia: систематический обзор и мета-анализ
  • 663 пациента, 332 (50.1%) - ко-тримоксазол, 331 (49.9%) - фторхинолоны
  • 3 когортных исследования непосредственно сравнивали эффект 2 препаратов, дизайн остальных 11 исследований решал другие задачи 
  • Левофлоксацин и Ципрофлоксацин были наиболее часто применявшимися ФХ: 187/331 (56.5%) и 114/331 (34.4%), соответственно 
  • Общая летальность - 29.6% 
  • Терапия ФХ была ассоциирована с более высокой выживаемостью (ОШ 0,62,95% ДИ 0,39-0,99) по сравнению с ко-тримоксазолом, при низкой гетерогенности (= 18%) 
  • При анализе отдельно по ципрофлоксацину (ОШ 0.44, 95% ДИ 0.17-1.12) и левофлоксацину (ОШ 0.78, 95% CI 0.48-1.26) значимая разница по выживаемости в сравнении с ко-тримоксазолом не достигнута 
  • Вывод: возможно ФХ лучше, но нужны дополнительные исследования
• S. maltophilia: чувствительность к левофлоксацину в РФ

• Оценка активности ко-тримоксазола, миноциклина, тигециклина, моксифлоксацина, цефтазидима и их комбинаций в отношении чувствительных и устойчивых к ко-тримоксазолу изолятов S.maltophilia
  • Выводы авторов:
    • Ко-тримоксазол и миноциклин могут расцениваться как «первая линия» терапии инфекций, вызванных S. maltophilia
    • Тигециклин, моксифлоксацин, левофлоксацин, тикарциллин/клавуланат могут рассматриваться как альтернативные варианты терапии 
    • Цефтазидим, колистин, хлорамфеникол не являются адекватными опциями терапии 
    • Наши результаты свидетельствуют, что монотерапия может быть не оптимальна при инфекциях, вызванных S. maltophilia, особенно у пациентов с иммуносупрессией. Комбинированная терапия, в особенности ко-тримоксазол + моксифлоксацин, выглядит более предпочтительным терапевтическим подходом
    • Необходимы дальнейшие исследования на животных моделях и в клинических условиях для подтверждения результатов данного исследования
• Можем ли мы оценить чувствительность S.maltophilia к антибиотикам кроме ко-тримоксазола и если да, то как?
• Тигециклин в терапии ВАП, вызванной S. maltophilia: многоцентровое ретроспективное когортное исследование
  • Выводы исследователей
    • В сравнении с фторхинолонами, терапия стандартными дозами тигециклина сопровождалась худшими исходами, включая клиническую и микробиологическую эффективность, но не статистически значимую разницу в 28-дневной летальности 
    • Мы рекомендуем ПРОТИВ использования стандартных доз тигециклина в терапии ВАП, вызванной S.maltophilia, по крайней мере пока не будут получены убедительные клинические доказательства обратного
• Stenotrophomonas maltophilia: активность колистина в комбинации с тигециклином или рифампицином
  • 17 клинических изолятов 
  • 7 изолятов из окружающей среды 
  • Оценка in vitro синергизма с использованием ДДМ и метода микроразведений 
  • Оценка генов вирулентности
  • Оценка in vivo синергизма на личинках Galleria mellonella
  • Выраженный синергизм для комбинации колистина с рифампицином или тигециклином in vitro и простой модели in vivo
  • Обе комбинации превосходили отдельно каждый из антибиотиков, комбинация колистин+рифампицин была наиболее бактерицидной
• Азтреонам + препарат, содержащий ингибитор бета-лактамаз

• S. maltophilia: чувствительность к азтреонаму/авибактаму в РФ

• S. maltophilia: выводы по выбору АМТ
  • Для каждого из нижеприведенных пунктов убедительные доказательства отсутствуют!
    • Если это моноинфекция и изолят чувствителен к ко-тримоксазолу - используйте монотерапию ко-тримоксазолом или (?) комбинацию ко-тримоксазола с другим АБ при тяжелом состоянии пациента или нейтропении
    • Комбинации с ко-тримоксазолом, вероятно имеющие наибольшую вероятность синергизма: тикрциллин/клавуланат, фторхинолон, глицилциклин или миноциклин, азтреонам/авибактам 
    • Если изолят устойчив к ко-тримоксазолу, возможные компоненты комбинированной терапии: тикрциллин/клавуланат, фторхинолон, глицилциклин или миноциклин, азтреонам/авибактам, полимиксин+рифампицин
    • Вероятно имеет смысл (?) определение МПК для АМП кроме ко-тримоксазола, определенный интерес может (?) представлять определение синергизма между отдельными АМП ДДМ 
    • Возможные перспективы: азтреонам/авибактам, цефидерокол, новые полимиксины и монобактамы
• Вы уверены что «факторы риска» работают универсально?
• Основной фактор риска - локальная эпидемиология!
• Как выбрать оптимальный режим стартовой эмпирической терапии?
  • Структура возбудителей инфекции (локализация/отделение/стратификация)
  • In vitro чувствительность возбудителей инфекции (локализация/отделение/стратификация)
  • Представление о том, насколько тот или иной режим терапии формально может быть эффективен исходя из in vitro чувствительности в конкретном отделении при конкретной локализации, возможно с учетом дополнительных факторов стратификации пациента

• Как выбрать оптимальный режим стартовой эмпирической терапии?

• Нам нужно
  • Хорошая микробиология для получения адекватных данных по локальной эпидемиологии возбудителей и их чувствительности к антибиотикам
  • Адекватная оценка факторов риска отдельных возбудителей и критичности состояния пациента
  • Больше специалистов в области антибиотикотерапии, микробиологической диагностики и инфекционного контроля
  • Обеспечение постоянного наличия достаточного перечня антибиотиков (качество???)

Лекция для врачей "Антибиотикотерапия при продленной заместительной почечной терапии". Лекцию для врачей проводит анестезиолог, реаниматолог Полупан Александр Александрович

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Как дозировать антибиотики при CRRT?

• Фиксированные дозы для заместительной почечной терапии (ЗПТ) согласно инструкции
  • Самый простой и дешевый метод есть не для всех препаратов. Приведены для анурических пациентов. Не учитывают режим и параметры процедуры. Не учитывает особенности критического состояния (изменение объема распределения, связывания с белками и т.д.)
• Расчет клиренса процедуры. Учитывается вид и параметры процедуры
  • Трудоемок. Нет убедительной доказательной базы. Не учитывает адсорбцию на мембране. Используемый для расчетов SC (табличные значения) может отличаться от реального (изменение связывания с белками)
• Измерение плазменной концентрации. Наиболее точный метод. Дороговизна и малая доступность
• Какие свойства антибиотика определяет его фармакокинетику при CRRT?
  • Размер молекулы
  • Объем распределения Vd 
  • Связывание с белками РВ 
  • Коэффициент просеивания SC 
  • Сатурация диализата Sd
• Размер молекулы

• Объем распределения Vd
  • Объем кажущегося водного пространства, который должен занять препарат при концентрации, равной его концентрации в плазме

• Объем распределения

• Чем выше объем распределения, тем ниже элиминация препарата при проведении CRRT
• Объем распределения

• Связывание с белками

• Связывание с белками (РВ)
  • При CRRT происходит удаление только свободной фракции (FF) препарата

• Для большинства антибиотиков коэффициент просеивания равен свободной фракции

• Связывание с белками

• Коэффициент просеивания (при конвекции)

• Клиренс при CVVH(post)

• Клиренс при CVVH(pre)

• Сатурация диализата (при диффузии)

• Клиренс при CVVHD

• Клиренс при CVVHDF

• Клиренс антибиотиков при различных видах процедур

• Варианты фармакокинетики антибиотиков

• Чего мы хотим?
  • Для время-зависимых антибиотиков нам надо поддерживать плазменную концентрацию препарата выше 5 MIC максимальное количество времени
  • Для этого надо ввести нагрузочную дозу, рассчитанную исходя из объема распределения, и ЧАСТО вводить поддерживающие дозы, компенсирующие элиминацию
• Чего мы хотим?
  • Для концентрация-зависимых антибиотиков не надо создавать высокую пиковую концентрацию (Сmax=8-10 МПК) и уменьшать частоту введения, чтоб минимизировать время превышения концентрации токсического уровня
  • Для этого нам надо ввести нагрузочную дозу, рассчитанную исходя их объема распределения и повторить ее через время элиминации, рассчитанное исходя из периода полувыведения
• Расчет дозирования антибиотиков при ЗПТ

• Пациент 70кг, сепсис, ОПН, CICr=40ml/min
  Klebsiela pneumonia, МПК для меропенема 4м г/л postCVVH,Qef=35мл/кг/ч
• Расчет дозирования антибиотиков при ЗПТ

• Расчет дозы для время зависимых антибиотиков (%Т>МIС)

• Пациент 70кг, сепсис, ОПН, CICr=40ml/min

• Мы не учли:
  • 1. Увеличение объема распределения при сепсисе (до 100%) (нагрузочная доза должна быть увеличена в два раза)
  • 2. Непочечный клиренс (поддерживающая доза должна быть тоже увеличена) 
  • 3. Адсорбция на мембране (для меронема можно пренебречь)
• Пациент 90кг, сепсис, СIСг=100мл/мин

• Расчет дозирования антибиотиков при ЗПТ

• Расчет дозы для концентрация-зависимых антибиотиков (Cmax/MIC)

• Пациент 90кг, сепсис, СIСг=100мл/мин

• Расчет дозирования антибиотиков при ЗПТ

• Расчет дозирования антибиотиков при ЗПТ

• Полимиксины

• Полимиксин В
  • Преимущественно непочечный клиренс 
  • Не требуется коррекция дозы при снижении СКФ
  • Не требуется коррекция дозы при проведении ЗПТ
• Полимиксин Е (колистин)
  • Пролекарство 
  • Преимущественно почечный клиренс 
  • Высокая степень реабсорбции 
  • Коррекция дозы при снижении СКФ
  • Увеличение дозы при CRRT
• Полимиксин Е (колистин)

• Ванкомицин

• Понимание принципов фармакокинетики антибиотиков при CRRT дает ориентировочное представление об оптимальных дозах и режиме введения препаратов
  • Однако, для ряда препаратов только измерение концентрации в плазме позволит обеспечить терапевтический диапазон
  •  При наличии выбора может быть целесообразно использовать антибиотики клиренс которых не зависит или мало зависит от ЗПТ (напр. тигацил)
  • При отсутствии возможности мониторировать плазменную концентрацию можно рассчитывать дозы, исходя их фармакокинетических моделей

Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование в диагностике острых нарушений мозгового кровообращения". Лекцию для врачей проводит профессор кафедры рентгенологии и ультразвуковой диагностики Академии ПДО ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, д.м.н., профессор  Носенко Екатерина Михайловна

Лекция для врачей. Анатомия наружных и внутренних сонных артерий. Артерии головы и шеи. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Дополнительный материал

Анатомия сосудов головного мозга. Распространенные неврологические сосудистые синдромы

I. Анатомия сосудов головного мозга + зоны кровоснабжения 

II. Коллатеральное кровообращение в головном мозге 

III. Варианты строения сосудов головного мозга 

IV. Синдромы поражения сосудов головного мозга

Кровоснабжение головного мозга

• Кровоснабжение головного мозга

Глазная артерия – первая ветвь внутренней сонной артерии

• Над клиновидным отростком ВСА делится на две конечные ветви – переднюю мозговую артерию (расположена медиально) и среднюю мозговую артерию (залегает латерально)

• Кровоснабжение головного мозга

• Кровоснабжение головного мозга

• Кровоснабжение головного мозга

• Кровоснабжение головного мозга

• Позвоночная артерия (ПА)
  • Позвоночная артерий традиционно разделяется на несколько сегментов:
    • Первый сегмент – от начала до поперечного отверстия на уровне С5 или С6 позвонков
    • Второй сегмент – в поперечных отростках от С5 или С6 до С2
    • Третий сегмент огибает дугу С1 и проходит между атласом и затылочной костью
    • Четвертый сегмент – внутричерепной, заканчивается, когда две ПА объединяются, чтобы сформировать БА

• Схема кровоснабжения мозга

• Основные артерии мозжечка

• Задняя мозговая артерия (ЗМА)
  • Сегмент ЗМА, расположенный проксимальнее места впадения ЗСоА, назван предкоммуникационной частью, или Р1-сегментом по Фишеру, а сегмент, расположенный дистальнее – посткоммуникационной частью, или Р2-сегментом

• Ветви задней мозговой артерии (ЗМА)

• Зоны кровоснабжения мозга

• Зоны кровоснабжения мозга

• Зоны кровоснабжения мозга

• Зоны кровоснабжения мозжечка

• Вены головного мозга

• Синусы твердой мозговой оболочки

• Коллатеральное кровообращение в головном мозге
  • Артериальные анастомозы между системами НСА и ВСА:
    • Назоорбитальный анастомоз
    • Нижнебоковой ствол (между восходящей глоточной артерией и менингеальными ветвями ВСА)
    • Коллатерали глазной артерии через щечную артерию
    • Артериальные анастомозы между системами НСА и позвоночной артерии: 
      • затылочная артерия+мышечные ветви ПА

• Коллатеральное кровообращение в головном мозге
  • Внутричерепные анастомозы: 
    • Виллизиев круг: 
      • ПСоА 
      • проксимальный (А1) сегмент ПМА
      • дистальный сегмент ВСА
      • ЗСоА - проксимальный (Р1) сегмент ЗМА 
      • развилка базилярной артерии 
    • Анастомозы мозолистых артерий 
    • Оболочечные (лептоменингеальные) анастомозы: артерии мягкой и паутинной оболочек 
    • Корковые анастомозы

• Артериальные зоны смежного кровоснабжения
  • Пограничные артериальные зоны могут быть определены как те области паренхимы мозга, где соприкасаются дистальные зоны двух или более соседних артерий. Знание этих зон позволяет предвидеть, что они будут особенно чувствительны к гемодинамическим стрессам, таким как гипотензия. Выделяют два типа пограничных зон:
    • 1. Зоны, где имеются функциональные анастомозы между системами двух разных артерий (например, на поверхности мягкой мозговой оболочки между главными мозговыми артериями и меньшей степени на основании мозга между ворсинчатыми артериями)
    • 2. Зоны, которые являются дистальными территориями двух не анастомозирующих артериальных систем (например, глубоких перфорирующих и пиальных медуллярных перфорирующих артерий)
    • Инфаркты, выявленные в этих зонах, по происхождению расцениваются скорее как гемодинамические, чем эмболические
• Варианты развития сосудов головного мозга
  • Феномены строения и топографии артерий: 
    • Аплазия – отсутствие артерии
    • Гипоплазия – резкое уменьшение диаметра артерии 
    • Гиперплазия – резкое увеличение диаметра артерии
    • Изгиб, изогнутость извитость, S-образная артерия – изменение типичного хода или направления артерии
    • Удлинение 
    • Укорочение 
    • Удвоение – неслияние соединяющихся артерий 
    • Слияние парных артерий в общий ствол
    • Островковое строение – разделение артерии на ограниченном участке 
    • Плексиформное строение – разделение артерии на продолжительном участке 
    • Передняя трифуркация ВСА – отхождение обеих ПМА от одной ВСА
    • Задняя трифуркация ВСА частичная – равенство по диаметру ЗСоА и ЗМА одной стороны 
    • Задняя трифуркация ВСА полная – превосходство по диаметру ЗСоА над проксимальным отрезком ЗМА одной стороны
• Варианты развития сосудов головного мозга

• Варианты развития сосудов головного мозга

• Патологическая извитость сосудов головного мозга

• Синдромы поражения сосудов головного мозга

• Механизмы развития инсульта

• Причины возникновения спонтанного САК
  • Разрыв аневризмы (85%) 
  • Неаневризматическое перимезэнцефалическое кровоизлияние (10%) 
    • Расслоение артерии 
    • Редкие причины: артериовенозные мальформации головного мозга, артериовенозная фистула ТМО, мешотчатая аневризма спинальной артерии, микотическая аневризма, метастаз миксомы сердца, употребление кокаина, серповидноклеточная анемия, нарушение свертываемости крови и др.
• Аневризма основной артерии

• Клипирование аневризм ПСА

• Причины первичного внутримозгового кровоизлияния
  • Анатомические факторы: изменения или пороки развития сосудов головного мозга: 
    • Липогиалиноз и микроаневризмы пенетрирующих артерий 
    • Артериовенозные мальформации сосудов головного мозга 
    • Амилоидная ангиопатия 
    • Мешотчатые аневризмы 
    • Тромбоз внутричерепных вен 
    • Редкие: микроангиомы, артериовенозные фистулы ТМО, септический артериит, микотические аневризмы, синдром Мойа-Мойа и др. 
  • Гемодинамические факторы (артериальная гипертензия, мигрень) 
  • Факторы, влияющие на свертываемость крови (тромболизис, терапия антикоагулянтами, антиагрегантами, гемофилия, тромбоцитопения, лейкоз)
  • Другие факторы (опухоли мозга, употребление алкоголя, наркотиков и др.)
• Геморрагический инсульт

• Ранние КТ-признаки ишемического инсульта
  • Симптом повышения плотности артерий (гиперденсная СМА)
  • Утрата возможности визуализации островка
  • Исчезновение нормальных очертаний лентикулярного ядра
  • Утрата дифференцировки серого и белого вещества
  • Сглаженность корковых извилин
  • Снижение плотности ткани в пределах инфаркта
  • Масс-эффект с дислокацией
• Синдромы ишемии в каротидном бассейне
  • ОСА: 
    • 1) бессимптомно
    • 2) большой полушарный инсульт с гемиплегий, гемигипестезией, гемианопсией, гемиатаксией, бульбарными расстройствами, нарушением сознания, каротидиния
  •  Закупорка экстракраниального отдела ВСА: Оптико-пирамидный синдром Ласко-Радовича: гемиплегия, гемигипестезия + монокулярная слепота (см. ниже), м.б. афазия, гомолатеральный синдром Горнера
  • Закупорка интракраниального отдела ВСА: гемиплегией и гемианестезией (с противоположной стороны) + выраженные общемозговые симптомы: головная боль, рвота, нарушение сознания, психомоторное возбуждение, вторичный стволовой синдром
• Синдромы ишемии в каротидном бассейне

• Синдромы ишемии в каротидном бассейне
  Ишемический инсульт, обусловленный гемодинамически значимым стенозом экстракраниального отдела ВСА, характеризуется «мерцанием» симптомов: слабость конечностей, онемение в них, афазия, снижение зрения на один глаз. Нередко им предшествуют ТИА. Обнаруживают асимметрию пульсации сонных артерий, систолический шум над артерией. По клиническому течению различают такие формы ишемических нарушений кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии: 
  • острую апоплексическую форму с внезапным началом
  • подострую форму, которая развивается медленно в течение нескольких часов или 1-2 сут
  • хроническую псевдотуморозную форму, которая характеризуется медленным (в течение дней или недель) нарастанием симптомов
• Синдромы ишемии в каротидном бассейне
  • Небольшие эмболы могут вызывать окклюзию центральной артерии сетчатки, приводя к ишемии сетчатки и возникновению мононуклеарной слепоты
  • Клинические проявления: amaurosis fugax – преходящая слепота, поскольку эмбол обычно подвергается спонтанному лизису. Развитие стойкой слепоты развивается лишь в исключительных случаях
  • Обструкция проксимального отдела глазной артерии не вызывает развития транзиторной мононуклеарной слепоты, так как кровь также поступает в центральную артерию сетчатки через коллатерали из НСА
  • NB! Сочетание эпизодов ишемии глаза и полушария мозга на одной стороне с большой степенью надежности указывают на тяжелый стеноз или окклюзию ВСА!
• Синдромы ишемии в каротидном бассейне
  • Передняя ворсинчатая артерия
    • Кровоснабжает медиальную часть височной доли, включая гиппокамп, колено внутренней капсулы, зрительный тракт и зрительную лучистость (частично)
    • Клиническая картина: контралатеральный гемипарез и гемигипестезия, контралатеральная гомонимная гемианопсия
• Бифуркация внутренней сонной артерии
  • Эмболическая окклюзия ВСА в зоне бифуркации приводит к прекращению кровотока из ВСА в СМА и ПМА. Развивается обширный инфаркт в бассейне СМА с развитием соответствующих неврологических нарушений
  • Кровь в ПМА может поступать из противоположной ПМА через ПСоА. Если существует гипоплазия ПСоА или если эмбол расположен дистальнее места отхождения ПСоА, формируется второй очаг инфаркта в бассейне ПМА
  • Наряду с появлением тяжелых неврологических нарушений, быстрое развитие цитотоксического отека в зоне инфаркта приводит к быстрому повышению внутричерепного давления, поэтому стойкая окклюзия ВСА в зоне развилки обычно заканчивается летальным исходом
  • Однако, эмболический инсульт – динамическое событие, возможен спонтанный лизис тромба и реканализация артерии
• Окклюзия основного ствола СМА

• Тромбоз основного ствола СМА

• Стриатокапсулярный инфаркт
  • Клиническая картина:
    • контралатеральный, преимущественно брахиофациальный, гемипарез
    • гемигипестезия
    • иногда возникает контралатеральная гомонимная гемианопсия
    • нарушение высших психических функций (моторная/сенсорная афазия, акалькулия, аграфия и моторная апраксия – при поражении доминантного полушария; конструктивная апраксия, анозогнозия, неглект – при поражении недоминантного полушария)
    • в острой фазе инфаркта может наблюдаться поворот головы в сторону очага, а также фиксированный поворот взора в сторону очага

• Лакунарный инфаркт в бассейне ЛСМА

• Инсульт в зоне Брока

• Инфаркт в бассейне правой СМА с геморрагическим пропитыванием

• Инфаркты в бассейне передней мозговой артерии

• Инфаркты в бассейне передней мозговой артерии
  • Клинические проявления: 
    • гемипарез с преимущественным поражением мышц ноги
    • изолированный парез мышц ноги и парапарез (при двусторонних инфарктах)
  • Эти нарушения обычно преходящие, так как кровоток быстро восстанавливается через коллатеральные сосуды ЗМА
    • Лобная дисфункция (чаще при двустороннем поражении): нарушение мотивации (снижение повседневной активности, апатия и др.) + другие психические расстройства, нейропсихологический дефицит (апраксия), недержание мочи, появление рефлексов орального автоматизма, может быть острая деменция
• Инфаркт в вертебрально-базилярном бассейне
  • Особенности:
    • Компактность расположения структур в стволе головного мозга приводит к тому, что даже небольшой очаг вызовет массивное повреждение
    • Средоточие вегетативных центров на дне IV желудочка приводит к тому, что при их поражении развивается выраженное нарушение витальных функций (нарушение ритма сердца, дыхания, отек легких и т.д.), часто приводящее к летальному исходу
    • В связи с ограниченностью пространства в задней черепной ямке даже относительно небольшие инфаркты могут стать причиной значительного повышения внутричерепного давления и создать угрозу для жизни из-за вероятности развития дислокационного синдрома

• Синдромы поражения в ВББ
  • поражение черепного нерва (одного или многих) на стороне очага с нарушением движений и/или чувствительности на противоположной стороне
  • двустороннее нарушение движений и/или чувствительности
  • нарушение содружественных движений глазных яблок (по горизонтали или по вертикали)
  • мозжечковые нарушения симптомов поражения проводящих путей на той же стороне (как при атактическом гемипарезе)
  • изолированная гемианопсия или корковая слепота. Другие жалобы и симптомы, которые могут наблюдаться, но не помогают локализации процесса, включают синдром Горнера, нистагм, дизартрию и нарушения слуха. Случаи, где имеется нарушение высших мозговых функций в сочетании с любым из вышеупомянутых синдромов, учитывая изменчивость территории кровоснабжения сосудами ВББ, должны рассматриваться как ПВББ
• Инфаркт в бассейне позвоночной артерии
  • В случае закупорки экстракраниального отдела ПА: 
    • кратковременная потеря сознания 
    • системное головокружение 
    • нарушение слуха, зрения 
    • глазодвигательные и вестибулярные нарушения, изменения статики и координации движений
    • парез конечностей 
    • нарушения чувствительности 
    • вегетативные изменения: гиперсомния, нарушения дыхания, сердечной деятельности. Могут возникать приступы внезапного падения с потерей мышечного тонуса
  • В случае закупорки интракраниального отдела ПА:
    • развитие альтернирующего синдрома Валленберга Захарченко 
    • системное головокружение 
    • рвота 
    • нистагм 
  • Симптомы поражения пирамидного пути отсутствуют или слабо выражены
  • При двустороннем поражении позвоночной артерии возникают бульбарный синдром, нарушения дыхания, сердечной деятельности. К этим симптомам присоединяется парез конечностей. Если развитие заболевания острое, развиваются потеря сознания, глубокая кома.
• Острая окклюзия основной артерии
  • Клиническая картина:
    • потеря сознания
    • глазодвигательные нарушения, обусловленные поражением III, IV, VI пар черепных нервов
    • развитие тризма 
    • тетрапарез или тетраплегия 
    • нарушения мышечного тонуса (кратковременная децеребрационная ригидность, горметонические судороги, которые сменяются мышечной гипо- и атонией) 
    • мозжечковые симптомы
    • иногда «корковая слепота» 
    • двусторонние патологические рефлексы 
    • гипертермия 
    • нарушения витальных функций Исход заболевания в большинстве случаев легален. Показано назначение антикоагулянтов!!

• Альтернирующие синдромы
  • Синдром Джексона (тромбоз передней спинномозговой артерии или ее ветвей) на стороне поражения: периферический паралич мышц языка, на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез конечностей
  • Синдромы Авеллиса (поражение ветвей основной артерии) на стороне поражения выявляется периферический паралич мягкого неба, язычка, голосовой складки с нарушением глотания, фонации, речи (дизартрия), на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез
  • Синдром Шмидта (поражение ветвей основной артерии) на стороне поражения возникает периферический парез мягкого неба, голосовой складки, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез
  • Синдром Валленберга — Захарченко (поражение нижней задней мозжечковой или позвоночной артерии) см. ниже
  • Синдром Бабинского — Нажотта (поражение нижней задней мозжечковой или позвоночной артерии) на стороне поражения: мозжечковые расстройства (гемиатаксия, гемиасинергия, латеропульсия), синдром Горнера, на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез, гемианестезия
  • Синдром перекрестной гемиплегии (тромбозе спинобульбарных артериол)
• Альтернирующие синдромы
  • Синдром Фовилля (поражение ветвей основной артерии) периферический парез мимических мышц и наружной прямой мышцы глаза на стороне очага с контрлатеральным гемипарезом
  • Синдром Мийара-Гублера (поражение ветвей основной артерии) периферический парез мышц на стороне очага и гемипарез с противоположной стороны
  • Синдром Бриссо — Сикара (поражение ветвей основной артерии) на стороне поражения: односторонний спазм мимических мышц, на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез
  • Синдром Раймона — Сестана (поражение ветвей основной артерии) на стороне поражения: атаксия, хореоатетоидный гиперкинез, парез взора в сторону очага, на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез, гемианестезия
  • Синдром Вебера (поражение ветвей основной артерии) поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегия с противоположной стороны
  • Синдром Клода (поражение глубоких ветвей задней мозговой артерии) поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и интенционный тремор, гемиатаксия, мышечная гипотония с противоположной стороны
  • Синдром Бенедикта (поражение глубоких ветвей задней мозговой артерии) поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиатаксия или атетоидные гиперкинезы в противоположных конечностях
• Синдром Валленберга-Захарченко
  • головокружение, тошнота, рвота
  • дизартрия, дисфония
  • синдром Бернара — Горнера
  • нарушение чувствительности на лице в зонах Зельдера
  • мозжечковые нарушения на стороне очага
  • двигательные расстройства и гемигипестезия с противоположной стороны
  • При поражении парамедианных позвоночных артерий (ПА), медиальных или латеральных ветвей ЗНМА развиваются варианты синдрома Валленберга — Захарченко:
    • системное головокружение
    • нистагм
    • мозжечковая атаксия

• Поражение ЗМА
  • Окклюзия правой ЗМА. Поражение правой зрительной коры.

• Окклюзия ветвей ЗМА
  • Артерия шпорной борозды: Односторонний инфаркт: контралатеральная гомонимная гемианопсия
    • Двусторонние очаги поражения могут вызвать развитие корковой слепоты
    • Однако нередко инфаркт в бассейне шпорной артерии вызывает лишь появление частичных дефектов поля зрения (квадрантная гемианопсия или слепое пятно в поле зрения – скотома), так как кровоснабжение зрительной коры поддерживается также из лептоменингеальных ветвей СМА противоположной стороны. Тогда зрительная функция страдает в меньшей степени, могут проявляться нарушения цветового зрения (распознавание, называние)
    • Нарушения речевой функции при инфарктах территории ЗМА, возможно, связаны с поражением таламуса или его проекционных волокон
    • Прямое поражение височных долей, таламуса или маммилоталамического пучка может служить причиной амнезии. Типичной является выраженная амнезия на недавние события (корсаковский синдром)
    • Инфаркт в зоне кровоснабжения ЗМА недоминантного полушария может приводить к нарушениям зрительно-пространственной функции

• При повреждении передней таламоперфорирующей артерии, кровоснабжающей ростральную часть таламуса развивается:
  • тремор покоя или интенционный тремор
  • хореоатетоидные гиперкинезы в сочетании с формированием таламической руки (патологическая поза руки с непроизвольным сгибанием кисти)
  • В большинстве случаев чувствительные нарушения и боль отсутствуют
  • Левосторонние инфаркты ведут к экспрессивной (моторной) афазии при сохранении понимания и повторения
  • Правосторонние инфаркты могут служить причиной гемисиндромов невнимания и нарушения зрительно-пространственной функции (неглекта)
  • Двусторонние инфаркты могут приводить к острой амнезии
• Задняя таламоперфорирующая артерия 
  • При окклюзии артерии Першерона возникают двусторонние инфаркты во внутрипластинчатых (интраламинарных) ядрах таламуса, что приводит к тяжелому нарушению сознания, нейропсихологическим нарушениям, парезу взора вверх. Также может возникать синдром акинетического мутизма.
    Таламическая деменция включает в себя нарушение внимания, замедленные реакции, апатию, слабую мотивацию и амнезию
  • При повреждении таламоколенчатой артерии (отходит от Р2 сегмента ЗМА) развивается синдром Дежерина-Русси: 
    • транзиторный контралатеральный гемипарез (сдавление внутренней капсулы отечной тканью таламуса)
    • стойкая контралатеральная гемианестезия с нарушением тактильной и проприоцептивной чувствительности (болевая и температурная чувствительность нарушаются в меньшей степени)
    • гиперпатия, гемиалгия
    • гемианопсия
    • легкая гемиатаксия и астереогноз
    • контралатеральный хореоатетоидный гиперкинез
• Мозжечковые сосудистые синдромы

• Окклюзия правой задней нижней мозжечковой артерии

• Мозжечковые сосудистые синдромы
  • При поражении передней нижней мозжечковой артерии может наблюдаться: - шум в ушах; 
    • мозжечковая гемиатаксия на стороне поражения
    • нистагм
    • нарушение функции VII, VIII черепных нервов на стороне поражения
  • При вовлечении моста может быть головокружение, тошнота в сочетании с синдромом Горнера, ядерное поражение лицевого нерва, дизартрия, нистагм, потеря чувствительности на лице
  • Окклюзия артерии лабиринта – острая потеря слуха
  • Окклюзия ПНМА наиболее часто развивается вследствие атеросклеротического поражения БА или аномалий типа долихоэктазии БА

• Мозжечковые сосудистые синдромы
  • При поражении верхней мозжечковой артерии возникает: тяжелая атаксия, астазия, абазия. Повреждение ткани мозга в области покрышки моста вызывает чувствительные нарушения на ипсилатеральной половине лица и на контралатеральной половине туловища, конечностей, включая выпадение всех видов чувствительности. «Классический» синдром окклюзии ВМА с ишемией всей территории ее (бывает редко) включает: 
    • синдром Горнера
    • атаксию
    • тремор конечности на стороне окклюзии
    • альтернирующая гемигипестезия
    • центральный паралич лицевой мускулатуры
    • иногда поражение IV черепного нерва на противоположной стороне

• Венозный инфаркт
  • Несоответствие клинических проявлений определенному артериальному бассейну
  • Клинические проявления развиваются медленно
  • Цианоз лица
  • Общемозговые симптомы (выраженная головная боль, тошнота, рвота)
  • Судорожный синдром
  • Помрачение сознания
  • Расстройства речи
  • Поражение черепных нервов, гемипарез, пирамидные рефлексы, гемигипестезия
  • Менингеальный синдром
  • Кровоизлияние/расширение вен на глазном дне

• Венозный инфаркт

• Сосудистые синдромы
  • Существует поразительные различия между строением, анастомотическим потенциалом, патологическими процессами и функциональными зонами мелких, глубинных, перфорирующих артерий, корковых артерий и питающих их крупных артерий
• Функциональные характеристики артерий
  • Глубинные перфорирующие: ограниченный анастомотический потенциал, сильно ограниченные области инфаркта, наиболее вероятной причиной являются заболевания мелких сосудов
  • Корковые: анастомотический потенциал осуществляется через пиальные коллатерали, зона ишемии может быть различной, наиболее вероятной причиной служат эмболия или гипоперфузия
  • Главные питающие: анастомотический потенциал осуществляется через виллизиев круг, экстракраниальные связи и пиальные коллатерали, зона ишемии может быть различной, наиболее вероятной причиной служат эмболия или местный тромбоз
• Синдромы лакунарного поражения
  • Окклюзия отдельной глубинной перфорирующей артерии приводит к образованию ограниченной зоны инфаркта (лакуны)
    • Причины поражения перфорирующей артерии: 
      • липогиалиноз сосуда
      • микроаденома
      • окклюзия устья атероматозной бляшкой
      • редко встречается выраженный стеноз сонной артерии или кардиальные источники эмболии
    • Невозможно достоверно отличить, находится ли окклюзированная перфорирующая артерия в каротидной или вертебрально-базилярной системах кровообращения
    • Большая часть лакун возникает в таких зонах, как лентиформное ядро, они представляются клинически немыми
    • Однако другие лакуны располагаются в таких стратегически важных местах, как внутренняя капсула и мост, где наблюдается концентрация восходящих и нисходящих трактов
    • В итоге анатомически небольшое повреждение может проявляться выраженным неврологическим дефицитом
• Разновидности синдромов лакунарного поражения (ЛП)
  • Чисто двигательный инсульт (ЧДИ) – паралич, полный или частичный, лица, руки и ноги с одной стороны, не сопровождающийся объективными симптомами расстройств чувствительности, выпадениями полей зрения, дисфазией или апрактогнозией
  • При поражении ствола мозга гемиплегия не сопровождается головокружением, глухотой, шумом в ушах, диплопией, мозжечковой атаксией и грубым нистагмом
  • Один и тот же клинический синдром может иметь место в результате окклюзии перфорирующей артерии, являющейся ветвью как СМА, так и БА
  • Только нарушения, при которых страдают полностью лицо и рука или рука и нога, должны рассматриваться как частичные синдромы ЛП (радиальная лучистость, соединительная зона между лучистым венцом и капсулой), а более ограниченные нарушения, наиболее вероятно, имеют корковое происхождение
• Разновидности синдромов лакунарного поражения (ЛП)
  • Чисто сенсорный инсульт (ЧСИ) встречается редко. Мелкие, глубинные инфаркты располагаются в таламусе (см. поражение таламоколенчатой артерии)
  • Атактический гемипарез (АГ): лакуны расположены в основании моста. Различная степень слабости мышц объясняется разным вовлечением в процесс двигательных волоком там, где они разъединены ядрами моста
    • Односторонние атаксия и парез стопы (ОАПС) – слабость нижней конечности, особенно на уровне лодыжки и пальцев, симптома Бабинского и выраженной дисметрии руки и ноги с одной стороны
    • Синдром дизартрии и неловкой руки (СДНР) 
  • Сенсомоторный инсульт: инфаркт в вентральном заднем ядре таламуса с вовлечением прилегающей внутренней капсулы (чувствительные расстройства предшествуют двигательным), инфаркт во внутренней капсуле

• Лакунарный статус
  • Когнитивные расстройства 
  • Псевдобульбарный синдром с дизартрией 
  • Лобная дисфункция 
  • Синдром паркинсонизма (нарушение ходьбы) 
  • Нарушение функции тазовых органов 
  • Мозжечковая атаксия
• Синдромы тотального поражения в каротидном бассейне (ТПКБ)
  • Гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (синдром три геми-)
  • Нарушение высших мозговых функций (особенно страдают речевая и зрительно-пространственная функции) на одной стороне, возможно, нарушение сознания
  • Синдром ТПКБ связан с окклюзией проксимальной части главного ствола СМА, инфаркт наступает как в поверхностных, так и в глубинных отделах (инфаркт в поверхностных территориях бывает не слишком обширным, что связано с наличием функционально эффективных лептоменингеальных коллатералей)
  • В некоторых случаях синдром ТПКБ является следствием окклюзии ЗМА. При этом наблюдаются относительно умеренный гемипарез с выраженной афазией и выпадением полей зрения
• Синдромы частичного поражения в каротидном бассейне (ЧПКБ)
  • Имеют место явные нарушения высших мозговых функций, но не столь выраженные, как при синдроме ТПКБ, и анатомически ограниченные нарушения движений и чувствительности, которые не соответствуют критериям синдрома ЛП
    • нарушения движений/чувствительности+гемианопсия
    • нарушения движений/чувствительности+нарушение высших мозговых функций
    • нарушение высших мозговых функций+гемианопсия
    • только нарушения движений/чувствительности, менее распространенные, чем при синдроме ЛП (например, монопарез); - только нарушения высших мозговых функций

• Распределение клинических подтипов мозгового инфаркта

Таблица 4.12. Бассейны артерий, вызывающих определенные неврологические проявления

Проявления	Бассейн кровоснабжения
	каротидный	любой	вертебрально-базилярный
Дисфазия	+
Односторонняя потеря зрения	+
Односторонняя слабость		+
Одностороннее нарушение чувствительности		+
Дизартрия		+
Атаксия		+
Дисфагия			+
Диплопии			+
Головокружение			+
Нарушение зрения одновременно на оба глаза			+
Двусторонняя одновременная слабость конечностей			+
Двустороннее одновременное нарушение чувствительности			+
Перекрестное расстройство движений и чувствительности			+

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика патологии миометрия". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Миома матки
  • Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль миометрия, которой страдают примерно 20% женщин старше З0 лет. Под миомой подразумевают все варианты гистологического строения опухоли, состоящей из гладкомышечных клеток и соединительной ткани. Различают фибромиому, где соотношение между компонентами приблизительно равное, фибромиому с преобладанием соединительнотканного компонента и миому (лейомиому), если превалируют мышечные волокна. В патогенезе миомы матки большую роль играет дисбаланс между стероидными гормонами: нарушения циклической секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов с относительной гиперэстрогенией. Кроме этого, в гипертрофированных клетках миометрия увеличивается содержание эстрогенсвязывающих рецепторов. Развитию опухоли способствуют так называемые факторы роста, которые повышают митотическую активность как гладкомышечных волокон, так и фибробластов
• Морфогенез миомы
  • Морфогенез миомы включает три стадии развития: I стадия - формирование активной "зоны роста". Вокруг артериолы в миометрии возникает участок, представляющий собой хаотичное скопление недифференцированных гладкомышечных клеток, а по периферии, в месте контакта с миометрием, формируется соединительнотканная капсула без пролиферативного роста II стадия - рост опухоли без признаков клеточной дифференцировки (микроскопически определяемый узел); III стадия - рост опухоли с клеточной дифференцировкой (макроскопически определяемый узел). Для эхографического обнаружения миомы необходимо, чтобы она была макроскопически определяемой. Ранее считалось, что для достоверной визуализации узла он должен быть более 10 мм в диаметре. В последние годы в связи с внедрением трансвагинального сканирования, а также значительным повышением разрешающей способности ультразвуковой аппаратуры можно диагностировать узлы диаметром более 5 мм
• Эхографические признаки миомы матки
  • увеличение размеров матки (ПЗР > 42 мм)
  • деформация контуров матки
  • округлая или овоидная форма патологического образования миометрия
  • четкие и ровные контуры узла
  • пониженная эхогенность патологического образования
  • однородная структура у "молодых" узлов, которая по мере роста становится все более неоднородной за счет перемежающихся гипо-, изо- и гиперэхогенных участков различной формы и размеров; - при длительном динамическом наблюдении - визуализация дегенеративных изменений
  • Необходимо отметить, что увеличение размеров матки происходит не только за счет наличия миомы, но и за счет гипертрофии неизмененного миометрия, сопутствующей данному заболеванию. Правильная, округло-овальная форма характерна для небольших узлов. Эхогенность во многом будет зависеть от гистологического строения: чем более выражен фиброзный (соединительнотканный) компонент, тем выше эхогенность узла. Однако в настоящее время достоверных ультразвуковых признаков гистологического строения опухолей нет
• Локализация миомы
  • Тело матки поражается в 92-95% случаев, шейка - в 5-8%. Миома может располагаться на передней, задней, боковых стенках и в дне матки. Развитие узла всегда начинается межмышечно (интерстициально). Чаще всего, в 50-61% случаев, опухоль остается интерстициальной (интрамуральной). Пока миома небольшая, ведущим признаком является увеличение передне-заднего размера матки в сочетании с визуализацией самого узла. Миому без увеличения размеров матки при четкой визуализации узла обозначают как «миому малых размеров». По мере роста начинается как деформация наружного контура матки (тенденция к субсерозному росту), так и смещение срединного комплекса (тенденция к центрипетальному росту)
• 1 - субсерозный узел на широком основании исходящий из дна матки

• Интерстицио-субсерозный узел в дне матки (15,6 мм)

• 3 - интерстициальный миопролиферат в задней стенке матки

• 4 - интерстециональный миопролиферат в передней стенке матки (6,5 мм)

• Толщина эндометрия - 9,1 мм

• 5 - интерстицио-субсерозный узел в задней стенке матки (19,5 мм)

• Стрелка демонстрирует, что между дном матки и субсерозным узлом. Это значит что узел не контактирует на всех участках с дном матки. Это субсерозный узел на ножке 

• 6 - субсерозный на широком основании узел, исходящий из передней стенки в области перешейка (25,4 мм)

• Субсерозный на широком основании миоматозный узел
  • Узел исходит из задней стенки (матка в ретрофлексии!) на границе между телом и дном

• Бугристость контура за счет миоматозных узлов
  • Выраженная деформация тела матки за счет двух миоматозных узлов: в передней стенке (субсерозный на широком основании) и в задней стенке (интерстицио-субсерозный узел)

• Интерстициальные миоматозный узлы
  • Интрамуральный узел, исходящий из задней стенки с центрипетальным типом роста. Полип эндометрия с мелкими кистозными включениями

• Интрамуральный узел в задней стенке

• Субмукозная миома в сочетании с ретенционным образованием левого яичника

• Субсерозную миому матки дифференцируют с:
  • рудиментарным рогом
  • ретенционными кистами яичников (желтого тела, эндометриоидная)
  • атипично расположенным яичником
  • истинными опухолями яичников
  • тубоовариальным образованием воспалительной этиологии
  • нарушенной эктопической (трубной, яичниковой) беременностью; - увеличенными лимфатическими узлами малого таза
• Дифференциальная диагностика субсерозного узла с яичниковыми образованиями основывается на достоверной визуализации неизмененного яичника. В некоторых случаях при трансвагинальном сканировании помогает методика двуручного осмотра, когда свободной рукой через переднюю брюшную стенку удается сместить патологическое образование и обнаружить яичник. Кроме того, целесообразно проводить исследование в конце фолликулиновой фазы цикла, так как доминантный фолликул будет являться дополнительным маркером яичника.
  Увеличение лимфатических (подвздошных) узлов малого таза чаще всего бывает метастатической или воспалительной этиологии. При этом необходим прицельный поиск злокачественного новообразования. Неизмененные лимфатические узлы имеют овоидную форму, четкий контур, и максимальный размер их не превышает 10 мм. Периферия узла пониженной эхогенности с гиперэхогенным срединным комплексом овоидной формы (ворота лимфатического узла). Первым признаком (который встречается с частотой до 92%) злокачественного поражения лимфатического узла является исчезновение срединного комплекса
• Субсерозная миома: тактика обследования
  • Субсерозные узлы, особенно больших размеров, могут приводить к стойкому синдрому тазовых болей за счет растяжения и раздражения брюшины. Кроме того, они могут нарушать функцию рядом расположенных органов (мочевой пузырь, кишечник). В связи с этим при обнаружении опухолей больших размеров, особенно расположенных по боковым стенкам матки, необходимо обследовать почки с целью выявления нарушения уродинамики!
  • Рост узла в сторону полости матки (субмукозное, подслизистое расположение) встречается в 5-12% случаев.
    При этом происходит деформация срединного комплекса, лучше выявляемая в секреторную фазу цикла на фоне эндометрия повышенной эхогенности. В последние годы для диагностики субмукозной миомы матки или узла с центрипетальным ростом применяют эхогистеросальпингоскопию (ЭхоГСС). На фоне введенной анэхогенной жидкости (раствор фурацилина, физиологический раствор) хорошо контурируется внутриполостное изо-, гипоэхогенное образование, как правило, достаточно однородной структуры. Если миома интерстициальная с центрипетальным ростом, то часть ее остается погруженной в миометрий, а внутрипросветная часть покрыта эндометрием. Данная дифференциальная диагностика необходима для выработки дальнейшей тактики ведения пациентки и определения метода лечения и хирургического доступа
• Необходимо отметить, что даже небольшая по размерам субмукозная миома матки приводит к выраженным клиническим проявлениям в виде длительных обильных менструаций, бесплодию и невынашиванию беременности
  • Субмукозную миому дифференцируют с: - полипом эндометрия; - очаговой гиперплазией эндометрия. Субмукозная миома, в отличие от полипа, имеет более низкую эхогенность, достаточно однородную структуру, в то время как эхогенность полипа значительно выше. Кроме того, в нем часто встречаются мелкие анэхогенные включения. Очаговая гиперплазия эндометрия, как правило, повышенной эхогенности. При этом четкая и ровная граница патологического участка отсутствует
• Многоузловой тип роста миомы
  • Считается, что любая миома матки является множественной. Тем не менее, при ультразвуковом исследовании может обнаруживаться одиночный узел. Это обусловлено тем, что эхографии доступны только макроскопически определяемые узлы, а I и II стадии развития опухоли невозможно визуализировать. После консервативной миомэктомии единичного узла рецидивы наблюдаются в 10-20%, в то время как при множественной миоме — в 50% и более
• Принципы измерения размеров и протоколирования матки и узлов
  • Измерение матки, пораженной миомой, следует проводить по общепринятой методике с определением длины, переднезаднего размера и ширины. Если имеется единичный субсерозный узел, то обязательно указывается, с ним или без него проведено измерение матки. Для оценки размеров миомы удобнее пользоваться определением среднего диаметра, рассчитанного как средняя величина трех взаимно перпендикулярных линейных размеров узла и вычисления его объема. В тех случаях, когда имеется множественная миома, целесообразно указать локализацию, размеры, структуру и эхогенность наибольшего узла, по которому следует проводить динамическое наблюдение. Субмукозная (или интерстициальная с центрипетальным ростом) миома отмечается в протоколе ультразвукового исследования вне зависимости от ее размеров и сочетания с узлами другой локализации 
• Миома и беременность
  • Во время беременности миоматозные узлы увеличиваются в размерах, и в них могут возникать признаки нарушения кровоснабжения. На развитие беременности, а также на тактику ведения родов большое значение оказывают расположение и размер узлов. Интерстициальная и субсерозная миомы матки небольших размеров, как правило, не влияют на течение беременности. Ретроплацентарное расположение узлов, особенно больших размеров, может приводить к задержке внутриутробного развития плода вследствие плацентарной недостаточности. Субмукозная миома матки чаще всего приводит к нарушению процессов им плантации и плацентации. Шеечное и шеечноперешеечное расположение узлов является противопоказанием для родов через естественные родовые пути, в этих случаях проводят операцию кесарева сечения в плановом порядке
• Миоматозный узел в дне матки (Беременность 22 недели)

• Нарушение питания и дегенеративные изменения узлов
  • В связи с денервацией миоматозных узлов, наличием тканевой гипоксии по мере увеличения массы миомы происходят нарушения кровоснабжения, которые могут приводить к отеку, асептическому воспалению или инфицированию и, в конечном итоге, к некрозу ткани узла. Ведущими в диагностике этих состояний являются клинические признаки, один из основных - болевой синдром. При ультразвуковом исследовании миома матки с нарушением питания визуализируется как гипоэхогенное образование, иногда даже с симптомом усиления отражения от задней стенки, что характерно для кисты. В дальнейшем в таком узле формируются анэхогенные^полости различной формы и размеров. Дегенеративные изменения, при которых происходит облитерация сосудов, проявляются гиалинозом стромы, ведущим или к петрификации, или к кистозной трансформации, атрофией мышечных волокон и замещением их соединительнотканными элементами. Эхографически дегенеративные изменения определяются как зоны выраженной неоднородности: гиперэхогенные участки, которые могут перемежаться анэхогенными полостями. В случаях образования петрификатов при ультразвуковом исследовании визуализируются гиперэхогенные включения с акустическими тенями
• Миома с периферической кальцификацией узла
  • Интерстициальная миома в передней стенке матки с петрификацией узла

• Миома в менопаузе
  • С наступлением постменопаузы миома матки в 85-90% случаев претерпевает регресс: размеры узлов уменьшаются, в структуре преобладает соединительнотканный компонент, в связи с чем эхогенность узлов может повышаться. На фоне общего снижения васкуляризации миометрия частота визуализации сосудов в узле значительно уменьшается, что, в свою очередь, зависит от длительности менопаузы. При менопаузе более 10 лет миома небольших размеров, как правило, аваскулярна
• Липома
  • Доброкачественную опухоль, развивающуюся из жировой ткани, и встречается у женщин старше 50 лет. Эхографически четко отграничена от миометрия, имеет однородную структуру и высокую эхогенность. При ЦДК кровоток по периферии и внутри узла не регистрируется. Патоморфологически могут быть как чистые, так и смешанные формы липомы. К смешанным формам относятся миолипома, фибролипома, миофибролипома, ангиолипома, ангиомиолипома и др. Доля каждого компонента может быть различной, и от этого зависит эхографическая картина. Общим признаком будет являться четкая граница образования с окружающим миометрием

• Артериовенозная аномалия матки
  • Артериовенозная аномалия, или ветвистая аневризма, представляет собой участок множества шунтов между диспластичными артериями и венами миометрия. Как правило, страдают этим заболеванием женщины старше 30 лет, у которых в анамнезе были хирургические вмешательства на матке или трофобластическая болезнь, однако не исключается врожденная аномалия сосудов. Основным клиническим признаком является кровотечение, трудно останавливаемое без хирургического вмешательства
• Артериовенозная аномалия матки II
  • При ультразвуковом исследовании артериовенозная аномалия представляет собой четко отграниченное от миометрия образование округлой или неправильной формы, гетерогенной структуры, с множеством анэхогенных включений. При ЦДК отмечается гиперваскуляризация патологического участка с турбулентным характером кровотока. При спектральном анализе кривой отмечается низкое периферическое сосудистое сопротивление (ИР около 0,4) в сочетании с высокой скоростью кровотока (0,25-1,9 м/с), что зависит от диаметра сосудов

• Злокачественные узловые образования миометрия
• Риск малигнизации миомы
  • Риск злокачественного перерождения миомы в репродуктивном возрасте достаточно низкий и находится в пределах 0,254),75%, однако в постменопаузе частота малигнизации возрастает до 3,7% 
• Морфологические формы миомы
  • простая миома, развивающаяся по типу очаговой доброкачественной мышечной гиперплазии
  • пролиферирующая миома, в которой клетки мышечных волокон не атипичны, но количество их на одной и той же площади значительно выше, чем в простой
  • предсаркома, характеризующаяся наличием множественных очагов пролиферации. Эхографических критериев в В режиме для определения морфологических форм миомы нет, однако во время обследования больных необходимо оценивать рост узлов при динамическом наблюдении. Истинный рост в постменопаузе - редкое исключение, которое должно рассматриваться как признак малигнизации опухоли
• Признаки малигнизации узлов
  • При использовании допплерографии отмечается усиление внутриопухолевой васкуляризации и снижение индексов сосудистого сопротивления в пролиферирующей миоме по сравнению с простой. Эхографические признаки, позволяющие заподозрить озлокачествление миомы:
    • быстрый рост миомы при динамическом наблюдении
    • рост узла в постменопаузе; - нечеткий контур узла
    • появление зон сниженной эхогенности без признаков акустического усиления
    • повышение внутриопухолевой васкуляризации, снижение индекса сосудистого сопротивления
• Саркома матки
  • Саркома матки - злокачественная опухоль мезодермального происхождения, составляет 4-5% всех злокачественных опухолей матки. Достаточно часто саркома сочетается с миомой или развивается в ней
    • По морфологическому типу различают
      • карциносаркому (40%)
      • лейомиосаркому (40%)
      • эндометриальную стромальную саркому (15%)
      • другие виды (5%)
• Ультразвуковые признаки саркомы при использовании В-режима такие же, как у миомы
  • Для саркомы характерен
  • быстрый рост 
  • исчезновение изображения эндометрия
• Допплерография злокачественных новообразований миометрия
  • Частота визуализации внутриопухолевых сосудов приближается или составляет 100%, кроме этого индексы сосудистого сопротивления в саркоме достоверно снижаются и пороговым значением индекса резистентности следует считать 0,4. Помимо уголнезависимых индексов имеет значение и линейная скорость кровотока. Максимальная систолическая скорость кровотока в злокачественных узлах достоверно выше, чем в доброкачественных. Предложено значение максимальной систолической скорости кровотока 41 см/с как пороговое для дифференциальной диагностики
• Саркома матки II
  • Для саркомы матки характерно прогрессирование опухоли с ранним метастазированием. Наблюдается вторичное злокачественное поражение яичников, печени, лимфатических узлов малого таза, подвздошных и парааортальных лимфатических узлов. В связи с этим при подозрении на пролиферирующую миому или саркому матки необходимо ультразвуковое исследование органов брюшной полости
• Генитальный эндометриоз
  • Эндометриоз - это патологический процесс распространения эндометриоподобной ткани за пределы слизистой оболочки матки. Страдают женщины старше 30-35 лет, встречается оно примерно с такой же частотой, как и миома матки, сочетается с миомой матки более чем в 50% случаев
  • Эндометриоз способен к инфильтративному росту и диссеминации по кровеносным и лимфатическим сосудам
  • Эндометриоидные гетеротопии не имеют соединительнотканной капсулы. Однако в отличие от злокачественных процессов не отмечается плеточной атипии и прогрессивного автономного роста
  • Беременность благотворно сказывается на клиническом течении эндометриоза вследствие длительного воздействия гормонов желтого тела и плаценты, что также отличает эндометриоз от злокачественных опухолей, которые значительно прогрессируют при беременности
  • Генитальный эндометриоз подразделяется на внутренний (тело матки и перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина)
  • Внутренний эндометриоз чаще всего встречается как диффузная форма заболевания, однако, могут формироваться узлы и очаги эндометриоидного поражения миометрия
• Внутренний эндометриоз
  • Классификация Б.И. Железнова и А. Н. Стрижакова Степени распространения внутреннего эндометриоза:
    • I степень поражение ближайших к эндометрию слоев миометрия на глубину 2-3 мм
    • II степень - в патологический процесс вовлекается до половины толщины стенки матки
    • III степень - поражается весь миометрий до серозного слоя. Авторы предлагают узловую или диффузную форму II—III степени обозначать как аденомиоз, в то время как Л. В. Адамян и В. И. Кулаков считают этот термин синонимом внутреннего эндометриоза
• Диагностика внутреннего эндометриоза более успешна в позднюю секреторную фазу с применением трансвагинального доступа, от которого во многом зависит точность выявления заболевания. Поданным В.Н. Демидова и соавт., средняя точность правильной диагностики составила 88,7%, в то время как определение формы заболевания (диффузная, узловая или очаговая), а также степени распространения - 67% .
  Несмотря на преобладающее мнение исследователей о невозможности достоверной диагностики I степени, В.Н. Демидов и соавт. опубликовали ультразвуковые признаки этой стадии, которые можно визуализировать только на приборах экспертного класса
• Эхографические симптомы диффузной формы внутреннего эндометриоза
  • округлая форма матки за счет увеличения переднезаднего размера
  • асимметрия толщины стенок матки
  • увеличение размеров матки
  • наличие участков повышенной эхогенности в миометрии с прерывистым контуром
  • наличие гипо или анэхогенных участков малого размера (1-3 мм) в миометрии с возможностью слияния их и образования полостей, содержащих мелкодисперсную взвесь
  • повышение эхогенности ближних зон миометрия с образованием акустической тени
  • появление в зонах патологических образований множественных средней и низкой эхогенности близкорасположенных полос
  • Перечисленные критерии внутреннего эндометриоза характерны для II-III степени распространения процесса, при этом необходимо отметить, что не существует достоверных эхографических признаков данного заболевания. В связи с этим необходимо обнаружить несколько из перечисленных признаков, и чем больше их обнаружено, тем точнее диагностика
• Эхографические симптомы - пато- и морфогенез
  • Увеличение общих размеров матки происходит не только за счет разрастания эндометриоидной ткани, но и за счет гиперплазии мышечных волокон
  • Повышение эхогенности и неоднородная структура миометрия от отдельных участков до сливных зон и появление акустических теней связывают с функционирующими и облитерированными гетеротопиями, разрастанием соединительной ткани, наличием отека и фрагментарными отложения ми солей кальция
  • Мелкие ан- и гипоэхогенные включения представляют собой кистозные полости с происходящими в них кровоизлияниями за счет функционирующего железистого эпителия
  • Обнаружение кистозных полостей с мелкодисперсной взвесью (гетеротопии) и анэхогенным содержимым является наиболее надежным признаком эндометриоза
• Эндометриоз тела матки: мелкие кистозные полости в миометрии. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия; кисты верхней трети эндоцервикса

• Единичная эндометриоидная гетеротопия в задней стенке матки

• Эндометриоидные гетеротопии

• Эндометриоз тела матки
  • Эхографический симптом множественных полос средней и низкой эхогенности близко расположенных друг к другу

• Узловая (очаговая) форма эндометриоза
  • Эндометриоидным узлом можно назвать компактно расположенную ткань, пораженную эндометриозом
  • Капсула узла отсутствует, четкой границы между патологическим участком и окружающими участками миометрия нет
  • Узел всегда интерстициальный, гиперэхогенный и достаточно однородной структуры, однако, в нем могут встречаться мелкие гипоэхогенные включения, представляющие собой кистозные полости
  • При очаговой форме в миометрии обнаруживается несколько образований, характерных для эндометриоидного узла. Изолированно узловая или очаговая форма встречается чрезвычайно редко, как правило, она сочетается с диффузным процессом
• Узловая форма эндометриоза

• С чем дифференцировать эндометриоидные узлы?
  • Эндометриоидные узлы необходимо дифференцировать с миомой, которая имеет сниженную эхогенность и соединительнотканную капсулу
  • Сочетание этих эстрогенозависимых заболеваний встречается достаточно часто - до 49% случаев. В связи с этим отмечается снижение точности диагностики эндометриоза на фоне сочетания с миомой до 33%
  • Наибольшие сложности бывают при дифференциальной диагностике узловой формы эндометриоза и саркомы матки, не имеющих различий в В-режиме. При допплерографии узел саркомы гиперваскулярный с низкорезистентным (индекс резистентности <0,4) типом кровотока, что нехарактерно для эндометриоза
• Наружный генитальный эндометриоз
  
  • К наружному генитальному эндометриозу относится эндометриоз влагалищной части шейки матки, ретроцервикальной области, маточных труб, яичников и брюшины. Роль эхографии в диагностике поражения маточных труб и брюшины чрезвычайно мала.
  • Эндометриоз шейки матки визуализируется как образования, расположенные в мышечном слое и четко отграниченные от него, округлой или овоидной формы, иногда больших (до 20 мм в диаметре) размеров, заполненные мелкодисперсной взвесью. При цветовом допплеровском картировании содержимое этих кист всегда аваскулярное. Если они располагаются рядом с цервикальным каналом, то периодически может происходить самопроизвольное опорожнение
  • При ретроцервикальном эндометриозе поражается задняя поверхность шейки матки и ее перешеек, распространяясь на клетчатку маточно-прямокишечного углубления, крестцово-маточные связки и прямую кишку. По данным В.Н. Демидова и соавт., чувствительность ультразвукового метода в диагностике ретроцервикального эндометриоза составляет 95,8%
• Эхографические признаки ретроцервикального эндометриоза
  • наличие образования по задней по верхности шейки матки иногда эксцентрично по отношению к ней, размерами от 10 до 40 мм
  • контур образования чаще нечеткий, неровный
  • структура неоднородная, эхогенность чаще повышена, но может быть и снижена
  • болезненность при тракции датчиком в процессе проведения трансвагинального исследования в зоне поражения
  • отсутствие смещаемости матки относительно подлежащих тканей при тракции датчиком в процессе проведения трансвагинального исследования

• Рекомендуемая литература 
  • Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии - Озерская И. А.
    • В руководстве рассмотрены вопросы ультразвукового исследования органов малого таза у женщин, представлены различные варианты нормы в репродуктивном возрасте и в период постменопаузы, нормативные параметры матки и придатков, основная гинекологическая патология, включающая заболевания миометрия, эндометрия, шейки матки, яичников и маточных труб.
      В разделе, посвященном акушерству, рассмотрены аспекты обследования при беременности на ранних сроках, оценки всех элементов эмбриональных и экстраэмбриональных структур и наиболее часто встречающейся патологии развития беременности до 11 нед. Приведены фетометрические параметры плода в II–III триместре, а также изображение органов плода в норме в зависимости от срока гестации. Также уделено внимание исследованию неизмененной плаценты, пуповины, околоплодных вод, состояния миометрия, шейки матки и яичников.
      Рекомендовано в качестве учебного пособия для проведения циклов первичной переподготовки врачей по ультразвуковой диагностике, тематического усовершенствования «Ультразвуковая диагностика в гинекологии», общего усовершенствования, ординаторов и аспирантов, проходящих обучение по направлению «Ультразвуковая диагностика, акушерство и гинекология».
  • Эхография в гинекологии - Озерская И. А.
    • В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
      Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
      Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей
  • Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 т. Том 2. Гинекология - Мерц Эберхард
    • Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
      Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез. Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов

Лекция для врачей "Эхографическая характеристика матки и яичников в различные фазы овариально-менструального цикла". Лекцию для врачей проводит В. А. Изранов

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Расположение различных типов фолликулов и их эхографические изображения

• Примордиальные фолликулы
  • Закладываются на 2-м месяце внутриутробной жизни
  • Подвергаются спонтанной гибели в течение всей жизни 
  • Не содержат жидкостного компонента -> не визуализируются на УЗИ, не вырабатывают гормонов

• Первичные (антральные) фолликулы
  • Развиваются из примордиальных под действием гонадотропных гормонов в период полового созревания 
  • Содержат жидкостной компонент -> визуализируются на УЗИ (диаметр до 5 мм), вырабатывают минимальный уровень эстрогенов

• Вторичные фолликулы
  • Развиваются из первичных фолликулов под действием гонадотропных гормонов в период полового созревания
  • Диаметр 6-8 мм, в репродуктивном периоде нормальное количество - до 10 шт. в продольном скане, располагаются по периферии вырабатывают определенный уровень эстрогенов

• Доминантный фолликул
  • Развивается из вторичных под действием гонадотропных гормонов в 1 фазу ОМЦ
  • В норме — 1 доминантный в 1 из 2 яичников (сторона образования чередуется через месяц) 
  • Диаметр более 10 мм 
  • Активно вырабатывает эстрогены

• Преовуляторный фолликул
  • Развивается из доминантного к середине менструального цикла
  • В норме — 1 преовуляторный в 1 из 2 яичников
  • Диаметр от 18 до 30 (!) мм Активно вырабатывает эстрогены и незначительный уровень прогестерона №4 - cumulus oophorus

• М-эхо
• Фазы менструального цикла

• Фазы овариального цикла

• Эндометрий в различные фазы овариально-менструального цикла

• Гормональная регуляция овариально-менструального цикла
  • Эстрогены - вырабатываются фолликулами и (частично) желтым телом. Пик концентрации перед овуляцией
  • Прогестерон - вырабатывается в яичниках желтым телом. Пик концентрации в первые дни после овуляции
  • ФСГ - пик концентрации в плазме крови в первые дни менструального цикла
  • ЛГ - пик перед овуляцией (стимулирует образование желтого тела)

Лекция для врачей "Размеры печени при ультразвуковом исследовании" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Голотопия и скелетотопия печени

• Верхняя граница печени. Нижняя граница печени

• Размеры правой доли печени по данным эхографии
  • (A) -длина (высота) по среднеключичной линии (вертикальный или кранио-каудальный размер) - у гиперстеников < 120 мм, у астеников < 140 мм
  • (B) - толщина правой доли (передне-задний размер) - до 110 -125 мм 
  • (А+В) - вертикальный + передне-задний размеры = 240 - 260 мм). Угол нижнего края правой доли - < 75 градусов
  • (C) - косой вертикальный размер - КВР (от края печени до наиболее удаленной краниальной точки купола диафрагмы) < 150 мм. Гепатомегалия - > 160 мм). Два способа измерения:
    • 1) отечественный по [Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике (под ред. В.В. Митькова). - М.: Видар, 2011.)
      2) европейский (Мах ККР)по (Dietrich C.F., Tuma J, Badea R. Ultrasound of the liver EFSUMB - European Course Book - 2013.)

• Техника измерения КВР
  • Измерение осуществляется из субкостального доступа по средне-ключичной линии при положении датчика вдоль реберной дуги при спокойном дыхании пациента. Линию измерения на замороженном изображении следует проводить строго вертикально (параллельно краю экрана) от наибольшей выпуклости диафрагмы до края печени. При невозможности доступа осуществляется измерение на вдохе. Следует учитывать, что глубокий вдох искажает (занижает) истинные размеры печени

• Максимальный кранио-каудальный размер правой доли
  • Максимальный размер от купола диафрагмы до нижнего края по среднеключичной линии = 19,5 см.
    (МахККР). Норма до 18 см.

• Техника измерения МахККР, ТПД, ККРПД
  • Заключение: Увеличение размеров правой доли печени

• Размеры левой доли печени поданным эхографии
  • (A) - вертикальный размер левой доли - ККР ЛД (до 60* мм)
  • (B) - толщина левой доли (передне-задний размер) - до 100* мм) 
  • (А+В) - вертикальный + передне-задний размеры = до 160 мм) 
    • Угол нижнего края левой доли - < 30 градусов
  • (C) - толщина хвостатой доли (передне-задний размер) - до 35 мм (С\В) - отношение толщины хвостатой доли к толщине левой доли печени <1\3

• Техника измерения размеров левой доли
  • Заключение: Увеличение размеров левой доли печени

• Размеры печени (обобщенно)

• Хвостатая доля при циррозе печени

• Конституциональные аспекты размеров и формы печени

• Доля Риделя
  • Вариант нормы, при котором латеральный участок нижнего края печени выступает за реберную дугу в виде отростка.

• Доля Риделя

• Нормативы размерных характеристик сосудистого русла печени и желчного пузыря
  • Желчный пузырь:
    • Длина < 120 мм 
    • Поперечный диаметр < 40 мм 
    • Толщина стенки натощак < 2 мм 
    • Толщина стенки сокращенного пузыря < 4 мм
    • НПВ - до 20-25 мм (четкие стенки и близкая к овальной форме). В борозде между правой и левой долями.
      Диаметр печеночных вен - до 6 - 10 мм (измеряются на расстоянии 2 см от устьев). Четкая визуализация мелких ветвей (1-2 мм) является важным диагностическим признаком нормы! Диаметр воротной вены - до 12 мм (измеряется на уровне ствола или «головы Микки-мауса или 2 см от бифуркации»)

• Алгоритм оценки размеров печени
  • 1. Измерить КВР (субкостальный доступ, косо-поперечное сканирование вдоль края реберной дуги на уровне средне-ключичной линии). КВР < 150 мм расценивается как норма. Если ФОРМА, ЭХОСТРУКТУРА и ЭХОГЕННОСТЬ печени не изменены, - измерять остальные размеры печени необходимости нет
  • 2. Если КВР измерить невозможно по конституциональным причинам или из-за неподготовленности пациента - измеряется МахККР из интеркостального (предпочтительно) или субкостального доступа. МахККР < 180 мм расценивается как норма
  • 3. Одновременно на этом же скане измеряется ТПД (<125 мм) и ККР ПД (<140 мм). ТПД + ККР ПД < 260 мм. Превышение указанных нормативов расценивается как «Увеличение размеров правой доли» или «Гепатомегалия за счет увеличения размеров правой доли»
  • 4. Измерение размеров левой доли при продольном сканировании в сагиттальной плоскости: ТЛД +ККРЛД < 160 мм. Превышение указанных нормативов расценивается как «Увеличение размеров левой доли». Увеличение размеров обеих долей расценивается как «Гепатомегалия».

Лекция для врачей "Основы ультразвуковой анатомии печени". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Технические требования к проведению УЗИ печени
  • «Мягкая» линейная настройка TGC-бегунков (сверху вниз, слева направо)
  • Четкая визуализация диафрагмы
  • Четкая визуализация просвета внутрипеченочных сосудов 
  • Выведение края печени (правая доля, левая доля)

• Обязательные параметры визуальной и количественной оценки при эхографии печени
  • Размеры
  • Форма 
  • Эхогенность 
  • Эхоструктура
• Эхогенность печени
• Градиент эхогенности органов брюшной полости (эхографическая норма)
  • Паренхима печени ≥ корковое вещество почки > мозговое вещество почки 
  • Паренхима печени < паренхима селезенки 
  • Паренхима печени ≤ паренхима поджелудочной железы
  • Паренхима поджелудочной железы < почечный синус и ретроперитонеальная клетчатка
• Эхогенность паренхимы печени в сравнении с прилежащими органами (I)
  • Паренхима печени (1) ≥ корковое вещество почки (2)
  • Корковое вещество почки (2) > пирамиды мозгового вещества (3) 
  • Почечный синус (4) = Ретроперитонеальная клетчатка (5)

• Эхогенность паренхимы печени в сравнении с прилежащими органами (II)
  • Паренхима печени (1) < паренхима селезенки (2)

• Эхогенность паренхимы печени в сравнении с прилежащими органами (III)
  • Паренхима печени (1) ≤ паренхима поджелудочной железы (2) Паренхима поджелудочной железы (2) < ретроперитонеальная клетчатка (3)
• Градиент эхогенности органов брюшной полости (II)

• Эхоструктура печени
• Сосудистый рисунок
  • Эхографически сосудистый рисунок в паренхиме печени представлен двумя типами сосудов:
    • ветвями воротной вены (1) 
    • печеночными венами и их притоками (2)
  • Печеночная артерия и желчные протоки лоцируются в норме только в воротах!
    Выявление в паренхиме артериальных сосудов и желчных протоков является патологическим признаком их дилатации!

• Воротная вена и ее ветви
  • Эхогенные «яркие» стенки (являются маркером степени эхогенности паренхимы печени) 
  • Основные ветви воротной вены ориентированы горизонтально
  • Гепатопетальный кровоток (при ЦДК ориентирован в направлении датчика, при ИД - выше изолинии)

• Воротная вена и ее ветви (II). Факторы, обусловливающие эхогенность стенок воротной вены и ее ветвей

• Печеночные вены
  • Феномен «отсутствия стенок»
  • Увеличение диаметра по направлению к НПВ
  • Разграничивают сегменты
  • Гепатофугальный кровоток
  • Преимущественно вертикальная ориентация 
  • Конфигурация «зонтика»

• Исключения из правил. Угол-зависимый феномен

• Конфигурация «зонтика»
  • Поперечные сканы печени: анатомические ориентиры

• Ligamentum teres hepatis
  • Разделяет правую и левую доли
    Представляет собой облитерированную пупочную вену
  • Присоединяется к пупочному сегменту левой ветви воротной вены (1) 
  • Может реканализироваться при портальной гипертензии 
  • Следует дифференцировать от образования или кальцината

• Ligamentum venosum
  • Представляет собой облитерированный венозный проток плода (ductus venosus) 
  • Располагается в fissura ligamenti venosi (задняя часть левой продольной борозды) 
  • Отделяет левую долю от хвостатой доли 
  • У взрослых реканализироваться не может

• Типы эхоструктуры
• Типы эхоструктуры паренхимы печени
  • Нормальный
  • Центрилобулярный 
  • Фиброзно-жировой

• Центрилобулярный тип эхоструктуры паренхимы печени
  • Снижение эхогенности паренхимы
  • Симптом «звездного неба» (Подчеркнутая визуализация стенок мелких ветвей воротной вены (повышение эхогенности стенок + увеличение количества визуализируемых мелких ветвей V. portae) 
    • Острый гепатит 
    • Острая правожелудочковая недостаточность 
    • Лейкемия\лимфома 
    • Токсический шок - 2% в норме (молодые худые пациенты, подростки)

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени
  • Повышение эхогенности паренхимы 
  • Снижение\исчезновение визуализации стенок мелких ветвей воротной вены
  • Дорзальное ослабление звукового сигнала
    • Жировая инфильтрация, хронический гепатит, цирроз, острый алкогольный гепатит

• Типы эхоструктуры паренхимы печени
  • Снижение эхогенности паренхимы 
  • Симптом «звездного неба» (Подчеркнутая визуализация стенок мелких ветвей воротной вены (повышение эхогенности стенок + увеличение количества визуализируемых мелких ветвей v. portae)
    • Острый гепатит 
    • Острая правожелудочковая недостаточность 
    • Лейкемия\лимфома
    • Токсический шок - 2% в норме (молодые худые пациенты, подростки)
  • Повышение эхогенности паренхимы 
    • Снижение\исчезновение визуализации стенок мелких ветвей воротной вены 
    • Дорзальное ослабление эхосигнала
      • Жировая инфильтрация, хронический гепатит, цирроз, острый алкогольный гепатит

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени

• Жировая инфильтрация печени
  • Дорзальное ослабление эхосигнала
  • Увеличение размеров печени 
  • Тенденция к диффузной однородности

• Цирроз печени
  • Фиброзно-жировой тип с неоднородной эхоструктурой
    (симптом «изъеденности молью») 
  • Отсутствие эффекта дорзального ослабления эхосигнала
  • Микро- или макронодулярная поверхность 
  • Уменьшение размеров правой доли 
  • Увеличение размеров хвостатой доли (отношение Правая доля\хвостатая доля >0,73 - 99% специфичности для цирроза

• Цирроз печени
  • Обусловливает > 90% всех случаев портальной гипертензии
  • Нарушение эхоструктуры паренхимы печени:
    • фиброз 
    • узлы регенерации 
    • вовлеченность сосудистого русла
    • асцит

Дополнительный материал

Строение печени и желчевыводящих путей

Развитие печени и желчных путей в эмбриональном периоде

Развитие печени начинается на 3-й неделе внутриутробного развития с закладки полого отростка эндодермы, отходящего от двенадцатиперстной кишки. Закладка печени «отпочковывается» от желчных компонентов. Печеночная часть содержит бипотентные клетки-предшественники, которые в дальнейшем дифференцируются в гепатоциты либо клетки билиарного эпителия. Последние образуют пластинчатые структуры — ранние пластины желчных протоков, которые благодаря интенсивной пролиферации клеток быстро растут и внедряются в прилегающую ткань мезодермы (формирующуюся мезенхимальную часть брыжейки кишечника). Здесь они встречаются с капиллярным сплетением, берущим начало от пупочной вены и формирующим синусоиды. Эпителиальные клетки располагаются рядами, образуя печеночные балки. Между балками из мезенхимы закладываются кровеносные сосуды и первые форменные элементы крови. Между клетками сохраняются щели, из которых впоследствии образуются желчные канальцы. Образование желчи начинается на 12-й неделе. Клетки Купфера дифференцируются из моноцитов периферической крови, а звездчатые клетки печени (ЗК) — из субмезотелиальных клеток.

Анатомия печени и желчных путей

Печень — самый крупный внутренний орган, ее масса составляет 1,2-1,5 кг. Она покрыта соединительнотканной (глиссоновой) капсулой. Печень проецируется в правом верхнем квадранте живота и снаружи защищена реберной дугой. Верхняя граница органа соответствует V ребру (уровню сосков). При дыхании печень движется содружественно с диафрагмой, к которой она фиксирована. В печени выделяют две доли — правую и левую. Правая доля большего размера, на ее задней поверхности выделяется небольшая хвостатая доля, на нижней поверхности — небольшая квадратная доля. Правая и левая доли спереди разделены серповидной связкой (ligamentum falciforme), сзади — венозной связкой (ligamentum venosum), а книзу переходят в круглую связку печени (igamentum teres), представляющую собой заросший венозный проток. Между правой и левой долями проходит средняя печеночная вена. В печени выделяют восемь сегментов в соответствии с разветвлениями правой, левой и средней печеночных вен.

Правый и левый печеночный желчные протоки сливаются в области ворот печени, образуя общий печеночный проток. Желчный пузырь располагается выше поперечно-ободочной кишки. Тело желчного пузыря суживается, переходя в шейку и затем в пузырный проток. При слиянии пузырного протока с общим печеночным образуется общий желчный проток — холедох. Общий желчный проток располагается кпереди от воротной вены и кзади от проксимальной части двенадцатиперстной кишки. В нисходящей части двенадцатиперстной кишки холедох соединяется с главным панкреатическим протоком, образуя общую фатерову ампулу. Скопления продольных и круговых мышечных волокон, окружающих терминальную часть общего желчного протока, проходящую в толще стенки двенадцатиперстной кишки, образуют сфинктер Одди. Этот сфинктерный механизм регулирует выделение желчи в просвет. В просвете двенадцатиперстной кишки выход из ампулы, окруженный сфинктерными волокнами, определяется как выпуклость и носит название большого (фатерова) сосочка.

Кровоснабжение и лимфоотток

Печень получает двойное кровоснабжение — из воротной вены и печеночной артерии. Примерно 25% крови поступает по печеночной артерии, отходящей от чревного ствола. Доля притекающей по воротной вене крови составляет 75%; в печень поступает венозная кровь из всего желудочно-кишечного тракта и селезенки. Оба приносящих сосуда входят в печень в области ворот (porta hepatis). Здесь воротная вена и печеночная артерия разделяются на правую и левую ветви, которые кровоснабжают соответствующие доли, сегменты, дольки; в области портальных трактов эти сосуды переходят в синусоиды. После прохождения через синусоиды кровь поступает в центральные вены, которые, сливаясь, образуют притоки правой и левой печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену. Хвостатая доля получает отдельное кровоснабжение из портальной вены и печеночной артерии, а выносящие печеночные вены непосредственно впадают в нижнюю полую вену.

Кровоснабжение желчного пузыря происходит из пузырной артерии, венозный отток идет в пузырную вену. Желчные протоки получают кровоснабжение, главным образом, из задней дуоденальной и правой печеночной артерий.

Лимфоотток от ткани печени происходит в портальные тракты, затем протоки сливаются в более крупные сосуды, образующие печеночные лимфатические протоки.

Микроскопическое строение печени

Паренхима печени состоит из микроскопических структурных единиц — долек (ацинусов), имеющих форму шестиугольника. Печеночный ацинус является не только структурной, но и функциональной единицей. В центре дольки располагаются центральные венулы, в области полюсов — портальные тракты с триадой сосудов. В соответствии с этим в печеночном ацинусе выделяют три зоны:

• зону 1 — перипортальную. Кровь здесь наиболее обогащена кислородом и при этом наиболее подвержена повреждениям от токсинов, поступающих в печень с кровью. Клетки зоны 1 выполняют большинство метаболических функций;

• зону 2 — промежуточную;

• зону 3 — центральную, расположенную ближе всего к центральной вене. Клетки в этой зоне подвержены ишемическому повреждению. 

Гепатоциты располагаются в виде балок, расположенных радиально по отношению к центральной вене. Кровеносные капилляры — синусоиды — расположены между рядами гепатоцитов и характеризуются наличием фенестрированного эндотелия. Между гепатоцитами и эндотелиальными клетками синусоидов расположено перисинусоидальное пространство Диссе, в котором находятся клетки Купфера и ЗК печени. Клетки Купфера представляют собой специализированные печеночные макрофаги и проявляют высокую фагоцитарную способность. ЗК печени содержат запасы витамина А и в ответ на повреждение продуцируют коллаген. На поверхности гепатоцитов, обращенной в просвет синусоидов, имеются микроворсинки, которые увеличивают площадь поверхности для повышения эффективности транспорта кислорода, питательных веществ и др. Желчные канальцы представляют собой пространство между двумя рядами гепатоцитов, ограниченное межклеточными плотными контактами (zonulae occludentes). Желчные канальцы переходят в промежуточные канальцы Геринга (холангиолы), которые сливаются в портальных трактах с образованием мелких междольковых желчных протоков.

Аномалии строения

Доля Риделя — аномалия, характеризуемая языковидным удлинением (выростом) правой доли печени. Вырост при дыхании может опускаться далеко вниз, до правой подвздошной ямки. Доля Риделя — достаточно распространенная аномалия, у женщин встречается чаще и, как правило, не сопровождается патологическими проявлениями.

Анатомия печени. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

УЗИ диагностика. Сегменты печени на фантоме. Анатомия печени (профессор В. А. Изранов)