Лекция для врачей "УЗИ органов мошонки" Лекцию для врачей проводит андролог, уролог Феданов Станислав Леонидович. Стаж 23 года.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Показания к УЗИ мошонки 
  • объемное образование
  • оккультные опухоли при онкопоиске (метастазы неясной этиологии)
  • Наблюдение при микрокальцинозе
  • Наблюдение при лейкемии, лимфоме, опухоль контралатерального яичка
  • острая боль в мошонке
  • травма
  • крипторхизм
  • варикоцеле (в том числе при бесплодии)
  • инфаркт яичка
• 1974 - впервые выполнено УЗИ органов мошонки

• Анамнез - Осмотр - УЗИ
• Методика выполнения УЗИ

• Кремастерный рефлекс
  • Утолщение кожи 
  • Сморщивание кожи
  • Затухание УЗ-волн
  • Резкое снижение эхогенности 
  • «Отсутствие» кровотока 
  • Появление акустических теней

• Кремастерный рефлекс

• Методика «сравнения»

• Vas deferens
  • 3 мышечных слоя: продольный - поперечный - продольный 
  • Толщина -1,5 - 2,7 мм 
  • Просвет - 0,2 - 0,7 мм

• Vos deferens

• Объёмные образования яичка:
  • 1 злокачественные, метастазы, доброкачественные
  • 2 кистозные заболевания яичка
  • 3 заболевания не связанные с яичком:
    • гидроцеле 
    • варикоцеле 
    • опухоли мошонки
  • 4 Заболевания придатка яичка: 
    • кисты 
    • сперматоцеле 
    • гранулема
  • 5 Микрокальциноз
  • 6 Острая боль в мошонке: 
    • перекрут яичка 
    • эпидидимит 
  • 7 Травма яичка
• Нормальная анатомия яичка

• Нормальная анатомия яичка

• Нормальная анатомия яичка

• Нормальная анатомия яичка

• Нормальная анатомия яичка lig. gubernaculum testis

• Нормальная анатомия яичка

• Нормальная анатомия яичка. ЦДК - ориентация датчика

• Артерия a. transmediastinalis

• Нормальная анатомия яичка

• Нормальная анатомия яичка (артефакты изображения)

• «Скротальные жемчужины»

• Рак яичка
  • Редкая опухоль (1-2% от всех злокачественных) 
  • Самая частая злокачественная опухоль у мужчин 20-40 лет 
  • Факторы риска: крипторхизм, наследственность 
  • Чувствительность УЗИ - 98-100% 
  • Операция + Цисплатин = 95 % 5-летняя выживаемость
• Опухоли яичка:
  • герминогенные (95-97%): 
    • Семинома (38%) 
  • несеминома: 
    • Эмбриональный рак (32%)
    • Тератома (26%) 
    • Хорионкарцинома (2%) 
      • Смешанные опухоли
    • негерминогенные (лейдигома, сертолиома) 3-5 % метастазы (лимфома, лейкемия, карцинома)
    • метастазы (лимфома, лейкемия, карцинома)
• Семинома

• Эмбриональный рак

• Тератома

• Смешанная опухоль (35-40% опухолей яичка)

• Оккультная первичная опухоль

• Burn-out tumor

• Лейдигома (10-15% - малигнизация)

Метастазы:

• лейкемия

• 

• Меланома

• 

• Опухоли яичка 
  • Семинома - самая частая опухоль яичка (крипторхизм, генетическая предрасположенность)
  • УЗ-картина неспецифична (требуется гистологическая верификация) 
  • Кистозные образования - доброкачественные в подавляющем большинстве случаев 
  • Онкомаркеры указывают на злокачественный характер опухоли в большинстве случаев ИДИ выявляет усиление кровотока в злокачественной опухоли
  • Микролитиаз сопровождает семиному в 30% случаев 
  • Семинома: гипоэхогенная + однородная (возможно наличие некроза в центре) 
  • Хориокарцинома - сопровождается повышением ХГЧ и гинекомастией 
  • Эмбриональный рак - наиболее агрессивный Рак яичка метастазирует в парааортальные и подвздошные лимфоузлы
• Можно проводить самодиагностику раз в месяц по выявлению опухоли

• Кистозные заболевания яичка
  • Доброкачественные
  • Кисты белочной оболочки 
  • Кисты влагалищной оболочки 
  • Кисты яичка 
  • Расширение сети яичка 
  • Кистозная дисплазия 
  • Эпидермоидная киста 
  • Абсцесс
  • Злокачественные
  • NSGCT 
  • Некроз, гематома опухоли 
  • Обструкция протока опухолью 
  • Лимфома
• Кисты яичка

• Эпидермоидная киста

• Расширение сети яичка

• Киста белочной оболочки

• Остатки надпочечниковой ткани

• Абсцесс яичка

• Инфаркт яичка (после перекрута)

• Центральный инфаркт яичка после герниопластики 

• Объёмные образования яичка:
  • 1 Злокачественные, метастазы, доброкачественные
  • 2 Кистозные заболевания яичка
  • 3 Заболевания не связанные с яичком:
    • гидроцеле
    • варикоцеле
    • опухоли мошонки
  • 4 Заболевания придатка яичка:
    • кисты
    • сперматоцеле
    • гранулема
  • 5 Микрокальциноз
  • 6 Острая боль в мошонке:
    • перекрут яичка
    • эпидидимит
  • 7 Травма яичка
• Заболевания не связанные с яичком Гидроцеле

• Гематоцеле, Пиоцеле

• Варикоцеле
  • 15% мужчин
  • 40% мужчин с бесплодием
  • 29% спортсмены 
  • Норма - 05,-2 мм

• Варикоцеле
  • Лозовидное сплетение
  • Переднее сплетение (v. testicularis) 
  • Заднее сплетение (v. vas deferens, v. cremasterica)

• Варикоцеле: затрудняет диагностику 
  • Гидроцеле 
  • Холод 
  • Сокращение m. cremaster 
  • Ожирение 
  • Опыт врача
• Варикоцеле и бесплодие: причины противоречий 
  • Нет корреляции между степенью варикоцеле и тяжестью бесплодия 
  • У части пациентов нет улучшения качества спермы из-за сопутствующих заболеваний 
  • Большинство исследователей не учитывали возможность рецидива 
  • Беременность зависит от женского фактора более чем в 50% случаев
  • Большинство исследователей не использовали УЗ-классификацию варикоцеле
• Варикоцеле: идиопатическое симптоматическое
  • 6 причин варикоцеле:
    • Несостоятельность венозных клапанов 
    • Аномалии формы и расположения вен 
    • С-м Щелкунчина и с-м Мэя-Тернера 
    • Сплено-ренальные шунты при портальной гипертензии 
    • Объемные образования почки с тромбозом почечной вены 
    • Занятия тяжелой атлетикой
• Синдром Щелкунчика (аорто-мезентериальный пинцет)

• Варикоцеле

• Синдром Мэя-Тернера

• Варикоцеле
  • Клиническая классификация (Dubin-Amelar, 1978) 
    • 1 степень - определяется при пробе Вальсальвы 
    • 2 степень - определяется в покое 
    • 3 степень - определяется визуально
• Варикоцеле 3-я степень

• Варикоцеле
  • Классификация по гемодинамическим критериям варикозного расширения вен семенного канатика (Coolsaet B.L., 1980) С учетом показателей флебографии варикоцеле можно разделить на 3 стадии (проба Trombetta): 
    • варикоцеле 1 типа — рефлюкс из почечной вены в яичковую 
    • варикоцеле 2 типа — рефлюкс из подвздошных вен в v. cremasterica и v. ductus deferens
    • варикоцеле 3 типа — комбинация первых двух типов
• Варикоцеле
  • Степень варикоцеле на УЗИ по Sarteschi
    I степень — вены не расширены, но реверс (смена направления) при пробе Вальсальвы
  • II степень — вены небольшого диаметра на верхнем полюсе яичка, реверс при пробе Вальсальвы III степень — расширенные вены до нижнего полюса яичка только в положении стоя, реверс при пробе Вальсальвы, размер яичка нормальный
  • IV степень — расширенные вены до нижнего полюса яичка в положении лежа, реверс при пробе Вальсальвы, размер яичка уменьшен
  • V степень — расширенные вены до нижнего полюса яичка в положении лежа, при пробе Вальсальвы реверса НЕТ, т.к. исходный кровоток ретроградный — хуже некуда, резервы исчерпаны!
• УЗ-диагностика Варикоцеле
  • 1 Есть ли дилатация вен гроздевидного сплетения? 
    • Признаком варикоцеле является наличие расширенных более 2,5 мм вен, желательно с указанием количества вен 
    • Норма: 2-3 вены, диаметром менее 2 мм (возможно субклиническое варикоцеле)

    • 

    • 2 Какова протяженность расширенных вен гроздевидного сплетения?
      • Доходят ли до верхнего полюса яичка, середины, нижнего полюса
    • 3 Есть ли рефлюкс при выполнении пробы Вальсальвы?
      • Норма - менее 2 сек. Продолжительность пробы - 10-15 секунд
• Варикоцеле. Виды рефлюкса

• УЗ-диагностика Варикоцеле
  • 4 Есть ли рефлюкс в покое? Определяется лежа и стоя
• УЗ-диагностика Варикоцеле
  • 5 Есть ли ресрлюкс на уровне пахового канала? Признаком правостороннего варикоцеле является наличие ресрлюкса на уровне пахового канала, так как при выраженном левостороннем варикоцеле может идти сброс крови по коммуникантным венам
• УЗ-диагностика Варикоцеле
  • 6 Как проба Вальсальвы влияет на спонтанный рефлюкс (стоя)?

• УЗ-диагностика Варикоцеле
  • 7 Дилатация вен гроздевидного сплетения без ресрлюкса, что это значит? 
    • Значение неясно, возможно, проявление синдрома Мэя-Тёрнера
• УЗ-диагностика Варикоцеле
  • 8 Возможно ли выявить расширение вен переднего и заднего сплетения? 
    • Практически нет. Нет консенсуса о роли заднего сплетения в формировании варикоцеле (с-м Мэя-Тёрнера). Между передним и задним сплетением существуют анастомозы
• УЗ-диагностика Варикоцеле
  • 9 УЗ-контроль после варикоцелэктомии
    • Ресрлюкс? 
    • Ишемия? 
    • Гидроцеле?
• Внутрияичковое варикоцеле
  • Боль 
    • ± Сочетается с дилатацией вен гроздевидного сплетения
    • Чаще после орхопексии 
    • Тяжелое нарушение сперматогенеза

• Варикоцеле у подростков
  • Гипотрофия яичка - показание для операции
  • Гипотрофия яичка - это уменьшение объема яичка более чем на 2 мл (при объеме яичек до 10 мл) или разница более чем в 25% между яичками (при объеме более 10 мл)
• Варикоцеле

• Внеяичковые опухоли мошонки
  • Доброкачественные
  • Злокачественные 
  • Аденоматоидная опухоль
  • Фиброма
  • Липома 
  • Гемангиома
  • Лейомиома 
  • Нейрофиброма 
  • Фибросаркома 
  • Лейосаркома 
  • Рабдосаркома 
  • Гистиоцитома 
  • Лимфома 
  • Метастазы
  • Остатки надпочечника 
  • Папиллярная цистаденома
• Аденоматоидная опухоль

• Лейомиома канатика

• Рабдомиосаркома

• Лейомиосаркома

• Заболевания придатка яичка. Хронический эпидидимит

• Заболевания придатка яичка. Последствия вазэктомии

• Заболевания придатка яичка. Сперматоцеле

• Микрокальциноз (микролитиаз) яичка
  • Результат фагоцитоза дефектных клеток Сертоли, с последующим отложением солей кальция

• Микрокальциноз (микролитиаз) яичка. Смешанная герминогенная опухоль

• Микрокальциноз (микролитиаз) яичка. Семинома

• Микрокальциноз (микролитиаз) яичка
  • Синдром Дауна 
  • Синдром Клайнфельтера
  • СПИД 
  • Опухоли яичка 
  • Снижение фертильности
  • Лучевая терапия 
  • Встречается у 5,6 % мужчин (14% у АА)
  • Требует наблюдения? (описано 5 случаев малигнизации)

• Объёмные образования яичка:
  • 1 злокачественные, метастазы, доброкачественные
  • 2 кистозные заболевания яичка
  • 3 Заболевания не связанные с яичком:
    • гидроцеле
    • варикоцеле
    • опухоли мошонки
  • 4 Заболевания придатка яичка:
    • кисты
    • сперматоцеле
    • гранулема
  • 5 Микрокальциноз
  • 6 Острая боль в мошонке: перекрут яичка эпидидимит
  • 7 Травма яичка
• Острая боль в мошонке
  • Перекрут яичка
  • Эпидидимит 
  • Перекрут гидатиды яичка, придатка (blue dot)
  • Ущемленная паховая грыжа 
  • Гематома яичка вследствие травмы 
  • Геморрагический васкулит (пурпура Шёнлейна-Геноха)
• Перекрут яичка. Восстановление кровоснабжения в яичке возможно только в первые 6 часов после перекрута, поэтому следует незамедлительно обращаться за помощью к врачу-урологу. Если кровоток восстановился, то яичко может впоследствии утратить часть своих функций и привести к бесплодию. Кроме того, до 80% пациентов, имевших продолжительный острый процесс в органах мошонки, имеют атрофию сперматогенного эпителия. Таким образом, ранняя диагностика и лечение имеют жизненно важное значение для сохранения яичка и фертильности мужчины в будущем

• Перекрут яичка (внутривлагалищный)

• Перекрут яичка (внутривлагалищный)

• Прогноз при перекруте яичко (восстановление функций)
  • 6 часов -100% 
  • 6-12 часов - 70% 
  • 12-24-20%
• Отсутствие кровотока = перекрут

• “Водоворот", "Бычий глаз” 2-3 см выше яичка. Точнее, чем ЦДК!!!

• «Верхушка айсберга»

• «Язык колокола»

• Обеднение кровотока в яичке
  • Небольшой объем яичка (дети) Г
  • Гидроцеле/Гематоцеле 
  • Системный васкулит (Болезнь Куссмауля (узелковый полиартериит), системная красная волчанка) 
  • Выраженный отек мошонки Инфаркт яичка (при эпидидимите) 
  • Гематологические заболевания (дефицит антитромбина III)
• Дегенеративные изменения после перекрута яичка

• Атрофия яичко после перекрута

• Перекрут привеска
  • возраст 7-14 лет
  • blue dot sign 
  • наблюдение

• Острый эпидидимит

• Абсцесс яичка

• Травма яичка
  • Для разрыва белочной оболочки требуется давление в 50 кг
  • Опухоль может стать причиной разрыва при минимальном воздействии 
  • Ревизия при сомнении в целостности белочной оболочки
  •  Гематома - требует УЗИ в динамике

• Обструкция vcis deferens

• Синдром Циннера
  • агенезия левой почки 
  • обструкция левого семявыносящего протока 
  • кисты семенного пузырька

Лекция для врачей № 1 "Клиника, дифференциальная диагностика, лечение пост-ковидного синдрома: опыт терапевта и психотерапевта" профессор Обрезан Андрей Григорьевич

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Понятие «пост-ковидного» синдрома
  • Официальное определение термина - отсутствует 
  • Границы «пост-ковидных» проявлений - неотчетливы 
  • Основные пост-ковидные проявления ассоциированы с поражением нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем (в порядке значимости) 
  • Ведущие угрозы ассоциированы с декомпенсацией ранее компрометированных функций 
  • Особое внимание - к категориям пациентов из групп риска
• Группы риска осложненного течения COVID-19
  • Пациенты, страдающие гипертонической болезнью 
  • Больные сахарным диабетом 
  • Пациенты с сердечной недостаточностью 
  • Больные с ожирением 
  • Пожилые 
    • мужской пол 
    • иммунодефицитные состояния 
    • хронические болезни легких (?) 
    • позднее обращение за медицинской помощью
• Факторы неосложненного течения COVID-19
  • Наличие антител к CОVID-19
  • Применение антикоагулянтов... 
  • Ранее обращение к врачу
  • Ранее применение фавипиравира 
  • Тщательное мониторирование клинических параметров 
  • Своевременное применение иммунных препаратов
• Актуальность проблемы для кардиологии 

• Поражение легких при COVID-19
  • У подавляющего большинства пациентов на фоне COVID-19 обнаружены повреждения в легких 
  • Вовлечение легких варьируется от симптома «матового стекла» до инфильтрации, консолидации, фиброза, тромбозов легочных сосудов, накопления жидкости в полости плевры
  • По информации от FICM, пациенты с тяжелой формой COVID-19 могут получить столь сильные повреждения легких, что на восстановление им понадобится до 15 лет 
  • У многих пациентов, поступивших в ОАРиТ, развивался ОРДС
• Поражение почек при COVID-19
  • Хотя коронавирус поражает в первую очередь легкие, у некоторых пациентов инфекция вовлекает и почки
  • Согласно проведенным в Китае выборочным исследованиям, у 27% из 85 пациентов, попавших в уханьские больницы с коронавирусом, были отмечены проблемы с почками
  • По результатам другого исследования, у 59% из почти 200 пациентов, госпитализированных в провинциях Хубэй и Сычуань, в моче наблюдался белок, а у 44% присутствовала и кровь 
  • У пациентов с острой почечной недостаточностью риск летального исхода был в 5 раз выше 
  • NB! - + Ятрогении!
• Поражение ЖКТ при COVID-19
  • У некоторых пациентов первые признаки ковида проявляется не болью в горле и кашлем, а желудочно-кишечными расстройствами
  • Симптомы похожи на ротавирусную инфекцию
  • Попадая в организм через ЖКТ, инфекция вызывает гастрит, энтерит; могут обостриться хронические заболевания — холецистит, панкреатит 
  • Помимо самого коронавируса, на ЖКТ серьезно влияет и лечение ковида (антибиотики, противовоспалительные, противовирусные и гормональные препараты)
• Поражение нервной системы при COVID-19
  • Из 214 исследованных пациентов с COVID-19 до 1/3 продемонстрировала неврологические симптомы (головокружение, головную боль и когнитивные расстройства)
  • Упоминается и потеря вкуса и запаха (поражение ольфакторного тракта) 
  • Существующие теории сфокусированы на том, как вирус воздействует на нейроны - нервные клетки + гипоксия + гипоциркуляция + васкулит 
  • Когнитивные расстройства могут быть связаны с пребыванием пациентов в реанимации, это еще называют временным помутнением рассудка, или делирием
• Поражение нервной системы при COVID-19

• Механизмы поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) при COVID-19
  • 1. Непосредственное воздействие коронавируса на кардиомиоциты, благодаря его возможности связываться с АСЕ-2 рецепторами клеток сердечной мышцы (Интересно, что в ряде случаев у пациентов, инфицированных COVID-19 не отмечалось гриппоподобных симптомов, но определялись признаки поражения сердечно-сосудистой системы (в то время как у других клиника была представлена в том числе и респираторным дистресс-синдромом)
  • 2. Токсическое и иммуно-опосредованное повреждение сердечной мышцы в условиях генерализованного воспаления (Основными патогенетическими фигурантами повреждения миокарда рассматриваются токсическое и иммуно-опосредованное («цитокиновый шторм») поражение. Подтверждением данной гипотезы может служить позитивный эффект глюкокортикостероидной терапии, проводимой на этом этапе)
  • 3. Гипоксия миокарда в условиях системного воспаления недостаточной оксигенации крови.
    В более значительной степени гипоксия способствует нарушению метаболических процессов в сердечной мышце, что провоцирует ее механическую и электрическую нестабильность. В то же время гипоксемия усугубляет у больных с ИБС предсуществующую коронарную недостаточность.
  • 4. Электролитный дисбаланс. (Особое внимание - гипокалиемии, обусловленной как нарушениями всасывания и выведения калия, так и непосредственным модифицирующим воздействием SARS-CoV-2 на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему)
  • 5. Нарушения коронарного кровотока. (Симпатикотония, дисбаланс РААС, эндотелиальная дисфункция, тромбогенное влияние. Дестабилизация АД, повышенная потребность миокарда в кислороде, дыхательная гипоксия....)
  • 6. Ятрогенные повреждения сердечно-сосудистой системы. (НПВС, гормоны, Отдельные группы антибиотиков, Препараты гидроксихинолинового ряда, удлиняющие интервал QT....) 
  • 7. Системный васкулит
  • 8. Кислород?
• Патологии сердечно-сосудистой системы у больных коронавирусной инфекцией

• Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
  • Венозный тромбоэмболизм (31 - 79%)
  • Наиболее часто наблюдаются тромбозы глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочных сосудов
  • Патофизиологической основой гиперкоагуляции у пациентов с коронавирусной инфекцией является целый комплекс факторов: эндоваскулярное повреждение, повышение уровня тромбина, фибрина, провоспалительных интерлейкинов, тканевых факторов и D-димера
  • Несмотря на проводимую профилактику тромбоэмболий, у 31% данных больных развились тромбоэмболические осложнения
• Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV

• Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
  • Острое миокардиальное повреждение (8-19,7%)
  • непосредственное поражение ткани сердечной мышцы вирусом и иммунными комплексами
  • микроваскулярный тромбоз в условиях гиперкоагуляции и повреждения эндотелия коронарных сосудов, стрессовая кардиопатия
  • ишемия миокарда вследствие дестабилизации атеросклеротических бляшек
  • повышение системного АД вследствие действия коронавируса на РААС
• Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
  • Аритмии (16,7%)
    • В основе - множественные патофизиологические процессы: гипоксия кардиомиоцитов, метаболический и респираторный ацидоз, электролитные нарушения, воспалительные процессы в миокарде, нарушения нейрогуморальной регуляции
    • Чаще у пациентов с коронавирусной инфекцией наблюдаются: фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, блокады проводящей системы сердца, желудочковая тахикардия
    • Необходимо учитывать данные возможные осложнения при назначена пациентам с COVID-инфекцией препаратов, обладающих проаритмогенным действием, таких как хлорохин и гидроксихлорохин, преднизолон
• Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV

• Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы (1)
  • лимфоцитоз - 45,65% (лимфопения?)
  • повышение СРБ - 31,37%
  • лейкопения - 20,08%
  • повышение ЛДГ 20%
  • тромбоцитопения 16,68%
  • повышение АЛТ - 9,54%
  • прирост в\ч тропонинов I и Т - 7,2% 
  • повышение ACT - 4,75% 
  • лейкоцитоз - 6,54 %
• Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы (2)
  • Лимфопения! (до 80%)
  • Повышение СРВ (до 90%)
  • Лейкопения - (70 %)
  • Прирост тропонинов I и Т - (до 10%)
  • Повышение Интерлейкина-6 (н\и)
  • Увеличение Д-димера (н\и)
  • Прирост Фибриногена (н\и)
• Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы

• Данные инструментальных исследований при ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
  • снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) - до 60%
  • билатеральная инфильтрация легких - 66,67%; > элевация сегмента ST на ЭКГ - 55,56%
  • перикардиальный выпот по данным ЭХОКГ - 44,44%; > повышенный захват гадолиния - 44,44%
  • инверсия зубца Т на ЭКГ - 33,33%
• Данные инструментальных исследований при ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы

• Чтобы не допустить осложненного течения:
  • Контроль ЧСС (фактор тревоги - ЧСС более 100 в покое вне температуры) 
  • Контроль ЧДД (фактор тревоги - ЧДД более 24 в покое) 
  • Контроль Сатурации (фактор тревоги - падение сатурации крови кислородом в покое < 94% и дополнительное снижение после ФН) 
  • Контроль тренда течения (отсутствие нормализации температуры в течение 3-5 дней) 
  • Контроль параметров крови (СРБ более 25 и его прирост-снижение числа лимфоцитов, тромбоцитов, повышение маркеров поражения печени, почек, прирост Д-димера, Интерлейкина-6!) 
  • Исследование легких (КТ!)
• Поражающие эффекты вируса - понимание тактики ведения

• Титр вируса и иммунный ответ - важные компоненты прогноза течения COVID-19
  • Адекватный иммунный ответ
    • Своевременный, адаптивный
    • Быстрая реакция системы ИФН 
    • Активация эффективного противовирусного ответа (элиминация макрофагами) 
    • Активация Thl клеток и В-клеток продукция нейтрализующих антител

• Остаточные явления CoViD-19 & SARS-CoV
  • Астения 
  • Одышка как непосредственное последствие 
  • Аритмия 
  • Угроза тромбозов и эмболий 
  • Прогрессирование СН и ДН
• Фазы течения COVID-19 и общий подход к лечению

• Раннее начало направленной противовирусной терапии снижает риски развития осложнений и отягощения состояния

• КИ FAV052020 гипотеза превосходства фавипиравира (Арепливир) над стандартной терапией доказана по клиническим и суррогатным конечным точкам

• Лечение новой коронавирусной инфекции
  • Патогенетическое лечение
    • Глюкокортикоиды («точка входа»!!!)
    • Антикоагулянты («точка входа»!!!) 
    • Ингибиторы ИЛ-6 и ИЛ-1 («точка входа»!!!) 
    • Ингибиторы янус-киназ 
    • Инфузионная терапия (баланс!!!)
    • Энтеросорбенты и зондовое питание 
    • Мукоактивные препараты (выбор!!!)
    • Бронхолитическая терапия (только по показаниям)
    • Антибиотикотерапия (иммуномодулирующего ряда)  
  • Этиотропное лечение
    • Фавипиравир
    • Ремдесивир 
    • Умифеновир 
    • Гидроксихлорохин
    • Интерферон-альфа
  • Купирование лихорадки (при t тела > 38,0 или 37,0 °C)
  • Комплексная терапия ринита и/или ринофарингита
  • Комплексная терапия бронхита

• Курация после перенесенной CoViD-19 & SARS-CoV
  • Препараты, восстанавливающие отклоненные виды обмена веществ: 
    • Омега-3 (до 1000 мг в сутки)
    • Эссенциальные фосфолипиды
    • "Энергодонаторы" (Мельдоний = Милдронат)
    • Калий (Панангин-форте)
    • Ацетил-цистеин (АЦЦ 600-1800 мг\сутки,...)
    • Витамины группы В
• Возможности оптимизации энергопродукции в миокарде

• Двойной механизм действия мельдония\милдроната

• Комплексное действие препарата Милдронат

• Заключение
  • «Пост-ковидные» проявления требуют повышенного внимания
  • Коронавирусная инфекция провоцирует обострения фоновых патологий, через что реализовываются общеорганизменные последствия
  • Во всех случаях отклонений параметров лабораторного или инструментального профилей от нормы необходимо предполагать развитие отягощенного течения и планировать меры реабилитационно-восстановительного плана, разрабатывать и тестировать подходы комплексного лечения или профилактики указанных состояний

Лекция для врачей № 2 "Постковидный синдром: клиника, диагностика, лечение (взгляд психотерапевта)" профессор Решетова Татьяна Владимировна 

На лекции рассмотрены следующие вопросы

• В 2020 думали, что постковидные расстройства постепенно пройдут вместе с клиникой COVID-19, как обычно и бывает при других инфекциях
  • несмотря на большое количество публикаций, частота, естественное течение и часто этиология отдаленных последствий неясна (только начинают проводятся обсервационные исследования)
  • подходы к диагностике и терапии четко не определены
  • отсутствие нормативных документов по реабилитации таких больных
• Весенняя астения три года (до пандемии) заканчивалась к июлю, она сопровождалась агрессией, конфликтностью, когнитивной дисфункцией
• Постковидный синдром
  • Слабость, одышка, неполный вдох, апноэ тяжесть за грудиной; головные боли, миалгические боли в
    мышцах, суставные боли
  • сосудистые и васкулитный проявления на коже, прочие кожные реакции (обширные крапивницы, капиллярные сетки), резкие скачки давления и пульса, аритмии, тахикардии (в том числе ортостатическая тахикардия), головокружения
  • расстройство желудочно-кишечного тракта, диарея, возникающая волнообразно и не зависящая от диеты, либо приёма лекарств
  • потеря обоняния, фантосмия (возможно, связанные с поражением обонятельного нерва), искажение запаха/вкуса; потеря волос, выпадение зубов, кистозные образования в полости челюстей
  • продолжительная субфебрильная температура, либо гипотермия, либо скачи температуры, в редких случаях синдром Гийенна-Барре и другие многочисленные специфические симптомы
• Причины постковидного синдрома
  • Устойчивая виремия из-за слабого или отсутствующего ответа антител, рецидивов или повторного инфицирования
  • Воспалительные или другие иммунные реакции. Психические факторы такие как посттравматический стресс
  • Наличие сопутствующих болезней
• От чего зависит длительность нарушений? 
  • У больных может длительное время сохраняться воспаление низкой интенсивности в головном мозге, снижение кровоснабжения, аутоиммунное поражение мозга или сочетание этих изменений
  • Накопление провоспалительных цитокинов в ЦНС вызывают дисрегуляцию центральных структур и вегетативную дисфункцию (повышение температуры, нарушение сна, когнитивные нарушения, повышенная утомляемость)
  • Имеют значение тяжесть течения заболевания и применяемые методы лечения
• Тяжесть COVID-19, астения, настроение, когнитивный дефицит
  • Показатели когнитивных функций (TICS-М) у пациентов перенесших COVID-19 не коррелировали с временным интервалом от выздоровления до начала исследования, продолжительностью болезни и продолжительностью пребывания в стационаре
  • Количество соматических симптомов не коррелировало с количеством устойчивых нейрокогнитивных дефицит? которых сообщалось самими пациентами и по результатам исследования
  • Не выявлено связи между терапией кислородом, ремдесивиром, топилизумабом или антибиотиками при острой инфекции и возникновением наблюдаемых когнитивных нарушений 
  • Нейрокогнитивный дефицит после перенесенного COVID-19 не зависти от госпитализации и тяжести острого заболевания и вирусемии 
  • Нейрокогнитивный дефицит после выздоровления от COVID-19 не зависит от усталости и изменений настроения и отличается от классического поствирусного синдрома, что является специфическим проявлением пост-СОVID-19
• Терапия стероидами почти всегда ведёт к астенизации или усиливает её. Лечение кортикостероидами ассоциировано с развитием психотических симптомов
• Постковидные симптомы и возраст
  • Распределение по возрасту пациентов, идентифицированных с помощью обзорного исследования CoroNene соответствует определениям клинических случаев цереброваскулярных и нейропсихических расстройств
  • Стойкие субклинические когнитивные нарушения могут быть часты осложнением после выздоровления от COVID-19 у молодых людей, независимо с клинического течения заболевания.

• Стэнфордский Консенсус-2020 Консенсус Stanford Hall по реабилитации пациентов после COVID-19 (Великобритания)
  • Все пациенты с COVID-19 должны быть обследованы на наличие любых неврологических симптомов, так как данные симптомы могут быть выявлены во время активной фазы инфекции или в течение нескольких недель после COVID-19. Рекомендуется скрининг на когнитивные нарушения
  • Следует заверить пациентов, что незначительные неврологические симптомы, такие как головная боль, головокружение, потеря обоняния или вкуса, а также сенсорные нарушения, вероятно, улучшатся при минимальном врачебном вмешательстве. Следует рассказывать пациентам о том, что неврологические симптомы легкой и средней степени тяжести, скорее всего, будут полностью нивелированы
• Временные методические рекомендации «Объём и кратность диспансерного наблюдения зависит от тяжести пневмонии и наличия осложнений»
  • При диспансерном наблюдении необходимо проводить оценку психосоциальных факторов риска, включающую выявление симптомов тревожности и депрессии с помощью валидизированных опросников (например, госпитальной шкалы тревоги и депрессии), с последующей коррекцией выявленных отклонений, при необходимости, с привлечением психолога, психиатра, социальных работников.
    Необходимо информировать пациентов о том, что, в случае прогрессирования или развития новых респираторных симптомов до даты планового осмотра, им следует обратиться за медицинской помощью
• Классификация NICE
  • Острый COVID-19 до 4 недель
  • Симптоматический COVID-19 от 4 до 12 недель 
  • Пост-COVlD-19 синдром от 12 недель 
  • «Дальнобойщики» - более 6 месяцев
• Пост-ковидная тревога: что изменилось?
  • COVID-19 острый период (до 4 недель): нарушения сознания, депрессия, астения, бессонница
  •  COVID-19 затяжной период (4-12 недель): депрессия, астения, когнитивное снижение, нарушения сна
  • COVID-19 пост-ковидный синдром (ПЦР отрицательный): астения, нарушения сна, тревога, фобии, расстройства адаптации, панические атаки, когнитивные нарушения
  • COVID-19 отдаленные последствия (после 6 месяцев отрицательного ПЦР): ОКР, ПТСР, тревожно-панические расстройства, социальные фобии. когнитивные нарушения, изменение поведения, аддикции, расстройства адаптации, асоциализация
• Клиника
  • Респираторная дисфункция
  • Аносмия, агевзия, бессонница 
  • Астения (2 блока, снижение репарации, воли, болевого порога) 
  • Когнитивная дисфункция. Ухудшение имевшихся нейродегенеративных заболеваний
• Предварительные результаты исследования когнитивных процессов у 218 пациентов, перенесших COVID-19 легкой и средней степени демонстрируют, что значительная часть пациентов испытывала стойкие симптомы нарушений когнитивных функций через 8-36 недель после начала заболевания разной степени выраженности
  • В нашей выборке 92,4% пациентов сообщали об нескольких симптомах, включая общую усталость, нарушения концентрации внимания, периодические нарушения ориентировки в пространстве, нарушения запоминания, нарушения речевых функций в виде затруднений в подборе времен, рода существительных, окончаний слов, предлогов (пространственная составляющая речи), названий и имен сотрудников (номинативная часть); затруднениях в письме и чтении; планировании и целеполагании; и соматических симптомах - таких как нарушения сна, включая дневную сонливость; головокружение; парестезии; нарушения обоняния и вкуса
  • Молодые пациенты чаще обращались за помощью спустя 12 и более недель после перенесенного COVID-19
• Долгосрочные неврологические осложнения описанные у пациентов с COVID-19
  •  Нетрудоспособность после острых неврологических осложнений
  • Дисгеузия / аносмия 
  • Головная боль 
  • Когнитивная дисфункция / делирий 
  • Афазия 
  • Утомляемость
  • Бессонница
  • Головокружение
  • Двигательные нарушения (тремор, миоклония, атаксия, паркинсонизм) 
  • Онемение / слабость /миалгии /парестезии конечностей
  • Периферическая нейропатия
  • Вегетативная дисфункция (синкопе сердцебиение) 
    • Ортостатические синдромы ортостатическая гипотензия, вазовагальный обморок, синдром постуральной ортостатической тахикардии (СЛОТ) 
    • Зрачковые нарушения 
  • Аутоиммунный энцефалит
  •  Психиатрические (тревога, депрессия, ПТСР)
• В медицинском сообществе обсуждается и уже делается пост-ковидная реабилитация (физическая и когнитивная с применением нейропротективных препаратов.
  • Особенная астения, которую НЕ вылечить только отдыхом и психогигиеническими мерами
• При пост-ковидной астении не работают проверенные надёжные методики (MMPI) по выявлению астении 
• Дифдиагностика MFI20
  • Астения гепатогенная (АЛТ, ЩФ: после интоксикациям, лекарств: адеметионин)
  • Астения соматическая (кашель, одышка, боль в груди, пот, головная боль, ВСД слабость мышц, диарея, высыпания, тахи, субфебрилитет, ±сахар крови: L-карнитин) 
  • Астения в психике (бессонница+аносмия, снижение воли! невозможность заставить себя взяться за работу, напряжение при умственном усилии, усталость от любой информации, слабость переработки, туман в голове, снижение концентрации внимания, памяти, конфликтность: раздражительная слабость): антиоксидант + ноотропный препарат
• У перенесших острый гепатит, астения может сохраняться очень долго
  • Адеметионин: антихолестатический, противоастенический, антидепрессивный эффекты
  • Он улучшает показатели внутрипеченочного холестаза у пациентов при лекарственном повреждении
  • Степ-терапия: 1-2 флакона по 400мг в/в-капельно, в/м - №14, затем 400мг-500мг З р/д 2-4 недели
• 2 основных пути получения АТФ: бета-окисление жирных кислот и гликолиз. В обычных условиях синтез АТФ происходит преимущественно за счет окисления жирных кислот. Но мембраны митохондрий плохо пропускают жирные кислоты. L-карнитиновый челнок способен проникать через мембрану митохондрий, перенося за собой туда жирные кислоты
• Левокарнитин - эффективное метаболическое средство, естественный регулятор метаболизма клетки, мощный природный антиоксидант, с мембраностабилизирующим, нейро- и кардиопротективным, анаболическим эффектами

• L-Карнитин (Элькар)
  • Нейропротектор: защищает НС от преждевременного старения
    • Улучшает память, концентрацию внимания, обучаемость
    • Улучшает работу мышц, способствует физиологическому восстановлению
    • Снижает астенические симптомы
    • Улучшает детоксикацию
    • Повышает либидо
    • Улучшает белковый и жировой обмен
    • Повышает секрецию и ферментативную активность желудочного и кишечного соков, улучшает усвоение пищи
    • Повышает устойчивость к нагрузкам
    • Уменьшает степень лактатацидоза, способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и в мышцах
    • Оказывает липолитическое действие, снижает избыточную массу тела и уменьшает содержание жира в мышцах
    • L-Карнитин 5мл (100 мг/мл) по 1-2 амп. в день в/в-кап или в/м № 10 
    • Затем переход на саше 1000мг пить 1-2 р в день №20-30
    • или Ацетил-к-Карнитин, капсулы 295мг. по 1-2 капсуле 3 раза в день 1-4 месяца
• При гипоксии в митохондриях растёт количество недоокисленных жирных кислот, это уменьшает синтез АТФ. В условиях дефицита кислорода организм переключается с окисления жиров на аварийный, сберегающий режим анаэробного гликолиза, при котором снижается потребление кислорода
  • Препараты цитруллин малат, сульбутиамин, Мекси В6
• Мельдоний (Милдронат)
  • Антигипоксант - улучшает утилизацию организмом кислорода и снижает потребность в нем, повышает устойчивость к гипоксии
  •  Антиоксидант и цитопротектор-уменьшает интенсивность ПОЛ, уменьшает окисление жирных кислот
  • Энергокорректор - увеличивает интенсивность окисления глюкозы, увеличивая энергетический потенциал клетки 
  • Вазокорректор - стимулирует выработку оксида азота, снижает дисфункции эндотелия
• Мельдоний (Милдронат)
  • 500мг в\м №10, затем 500мг 1-2р в день внутрь 2-3 недели

• Прямое действие на ЦНС
  • Коронавирусы могут вызывать повреждение нервов через прямые пути инфицирования (пути кровообращения и нейронные пути), гипоксию, иммунное повреждение, АСЕ2 и другое механизмы, что привалят к неврологическим расстройствам
  • SARS-CoV-2 может проникнуть в ЦНС через нос вызвать реактивный иммунный ответ в головном мозге, который может изменить передачу сигналов нейронов
  • Воздействие SARS-CoV-2 на органоиды головного мозга человека выявило прямую инфекцию нейронов с последующим изменениями внутриклеточной передачи сигналов и гибелью клеток, нарушению нейронных связей, нейровоспалением, демиелинизацией и нейродегенерацией
  • Гибель нейронов длительно продолжается после цитокинового шторма от резкого усиления ПОЛ: тиоктовая к-та (тиолепта: печены-), L-карнитин, цитофлавин или ЭМГПС
• Главный внутренний антиоксидант в организме - мелатонин (Соннован) осуществляет контроль «свой - чужой». В США он с 2020 входит в схемы лечения ковида. Мелатонин стимулирует интерлейкины, интерферон. 
  
  • При длительном недосыпании сила иммунного ответа снижается втрое и повышается риск развития заболеваний
  • Принимать 3 мг за 30 минут до сна
• Нейрохимическая характеристика астенического синдрома включает изменение уровня катехоламинов крови повышение уровня кортизола и адренокортикотропного гормона, прогрессирующее со временем повышение уровня ацетилхолина, обусловленное снижением холинэстеразной активности, -т.е. холинергическая медиация в организме сначала перевозбуждена, а затем истощается:
  холина альфосцерат и цитиколин
• Венозные тромбозы. Гипоксическая ишемия мозга. Похоже на тромбоэнцефалит (локус - в основном, в гиппокампе - память, ориентация в пространстве, КД, депрессия) и на с-м мелких сосудов. У 59% подтверждённые на МРТ микро- и макро- изменения. Клиника: рост КД, обмороки, нарушения равновесия)
• Активация системного воспаления в ЦНС - длинный отставленный нейро-воспалительный процесс. Как после испанки мб хвост нейродегенеративной патологии. В системном воспалении очень значима активация вагуса (память, холиновая медиация и её коррекция)
  Холина альфосцерат и цитиколин
• Цитиколин (Цересил Канон)
  • Входит в список ЖВНЛС Входит в Федеральный стандарт лечения инсультов. По 500-1000 мг/д в/в-кап, в/м по 200-300 мг 2-3р/д внутрь. Пожилым не требуется коррекция доз. Курс 2 нед. -1 мес.
• Цитиколин предшественник фосфолипидных компонентов клеточной мембраны: способствует её восстановлению, улучшает холинергическую передачу, препятствует образованию свободных радикалов, предотвращает гибель нейронов, воздействует на механизмы апоптоза
  • Цитиколин улучшает память и самообслуживание, уменьшает астению, эмоциональную лабильность, когнитивные, чувствительные и двигательные неврологические нарушения
• Патология эндотелия: ухудшение в молчаливых ранее бляшках (ОИМ, ОНМК, тромбозы мезентериальных сосудов)
  • Одышка: миокардит, пневмония, повреждения в дыхательном центре. В этих ситуациях нужно разное лечение
  • Энергетический голод, гипоксия и в ЦНС, и периферической НС (полинейропатии)
  • Спинной мозг: недержание мочи, поперечные стягивающие боли
  • Резкое ускорение старения мозга, особенно глии
  • ЭМГПС + Холина альфосцерат
• Препараты янтарной кислоты
  • Антиоксидантная активность -уменьшение свободных радикалов, профилактика преждевременного старения НС
  • Антигипоксическое действие, постнаркозная реабилитация
  • Энергокоррекция - синтез АТФ 
  • Лечение астении (нейроковид)
• ЭМГПС + пиридоксин (Мекси В6) 125мг + 10мг
  • Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки
  • Максимальная суточная доза 6 таб./сутки 
  • Курс лечения - 2-8 недель
• Холина альфосцерат (Холитилин) Капс. 400мг №56, амп. 250 мг/мл-4мл №3
  улучшает обмен веществ, особенно, холиновую медиацию в головном мозге
  • При острых состояниях: по 1 г в сутки в\в-кап, в\м 
  • При хронических - назначают по 400 мг 3 раза в день, 1-3 мес.
  • Включен в ФС, Перечень жизненно необходимых и важнейших ЛС
• ЭМГПС таблетки 125 мг 100-500 мг в сутки по дуге в\в-кап, в\м №10, затем по 2т. 2 р\д 1 -2 мес.
• Цитофлавин табл.: янтарная кислота - 0,3 г, инозин (рибоксин) - 0,050 г, никотинамид - 0,025 г, рибофлавина фосфат натрия - 0,005 г;
  • 10мл (=1000мг як) 1-2р в\в-кап №10
  • затем по 2 табл. 2 р\д 1 мес.
• Клинику астении очень легко перепутать с депрессией

• Реальность: значительный рост назначений
• Если у пациента уже наступила депрессия в пост-ковидном синдроме, то могут потребоваться предельные дозы антидепрессантов или надо последовательно или параллельно полечить астению, тогда заработают обычные дозы антидепрессантов
• 2 препарата на фоне или после которых это возможно:
  
  • Янтарная к-та и Церебролизин
  • Мембранопротективное действие, особенно у пациентов, многократно и бессистемно применявших психофармакотерапию
  • Церебролизин снижает риск развития депрессии. Церебролизин обеспечивает восстановление нейронов за счет активации нейрогенеза, нейропластичности
  • Церебролизин оказывает нейропротекторное действие, защищает клетки мозга от повреждения, путем подавления эксайтотоксичности и снижения апоптоза
  • Добавление Церебролизина к терапии пациентов с депрессией 5мл внутримышечно № 20 или 10 мл внутривенно № 15-20 , позволяет усилить эффект антидепрессантов
  • Поданным проф. Чукановой Е. И. эффект последействия Церебролизина, сохраняется у пациентов при применении дозировки 5 мл внутримышечно до 4х-6ти месяцев
  • Церебролизин в суточной дозе 5 мл курсом от 15 в\м инъекций (№5+5  или 10 мл в/в №10-20 показан пациентам, с постинфекционным астеническим синдромом, а также пациентам с синдромом эмоционального выгорания
  • Возможны повторные курсы через 5-6 месяцев
  • Церебролизин - единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста (NGF), но проявляющейся в условиях периферического введения
• Церебролизин - единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста (NGF), но проявляющейся в условиях периферического введения
• Нервная система - под множественными ударами:
  • Прямое инфицирование с репликацией вируса и Ag в нейронах 
  • Нарушения эндотелия сосудов свёртываемости (тромбоваскулит) 
  • Воспаление с последующим развитием нейродегенеративных нарушений 
  • Тревожно-депрессивные расстройства - как реакция на стресс в связи с COVID-ситуацией, карантином, экономическим кризисом

• Гопантеновая кислота (Пантогам Актив)
  • 1. Фенаминовая тревога
  • 2. Ноотропный эффект
  • 3. Курение и фаббинг
  • 4. ГАМП 5. Безопасная когнитивно-сберегающая терапия 
  • Внутрь, капсулы 300мг, по 1-2 капс. 2-3 р. в день. 
  • Макс, суточная доза 2,4 г/сутки. Курс: 1-4 месяца, до 6-12мес.
• Когнитивно сберегающая терапия. Когда?

• Дыхательная техника Майндфулнесс
  • Как повысить свои жизненные ресурсы? «Главная валюта личной эффективности - наша работоспособность, наша энергия»
• Что влияет на мое состояние?

• Стресс-тревога-астения-депрессия
  • 1. Острая стрессовая реакция - до 3-5 дней
  • 2. Острое стрессовое расстройство - до месяца (бывают отсроченные реакции) 
  • 3. ПТСР - Посттравматическое стрессовое расстройство - от 3 до 6 месяцев
  • 4. Посттравматическое расстройство личности на всю последующую жизнь. 
  • Человек может ничего этого не иметь или справиться сам? Это зависит от его жизненного опыта
• ПТСР: 15-30% (особенно после госпитализации Covid 19). 
  • Цена вопроса: в постковидном периоде - астения, одиночество, тревожность, депрессия, зависимости, бессонница
  • В флэшбэк часто вплетаются ковидные делириозные переживания (в снах, при ale)
  • Вовремя не оказали кризисную психологическую помощь
• Первая психологическая помощь:
  • 1. Представьтесь, «Я здесь для того, чтобы Вам помочь» 
  • 2. Конфиденциальность 
  • 3. «Могу я чем-то помочь?» Не удивляться отказу (сказать: помощь может быть получена в любое время)
  • 4. Выслушать. Если не хочет говорить, просто быть рядом, наблюдать
  • 5. «Вы уже вне опасности» Ощущение безопасности дают: еда, кошки-собаки, секс, друзья, объятия, привычная обстановка, массаж
• Говорите с человеком спокойно, постепенно снижая темп и громкость речи. Помните: агрессия направлена не на вас и не на окружающих, а на обстоятельства. Обращайтесь к человеку по имени, задавайте очень простые вопросы, которые помогли бы ему понять ситуацию
• Методики стабилизации
  • 1. Техника «Здесь и сейчас» - что вижу (№10), что слышу, что ощущаю кожей, что из запахов, что чувствую в теле. Так человек из внешнего страха возвращается в себя
  • 2. Самомассаж чего угодно (кисти лучше)
  • 3. Билатеральная стимуляция -десенсибилизация и переработка движениями глаз, техника "Объятие бабочки: медленно поочередно 5 минут постукивать по плечам, рассказывая про стресс. NICE и Стэнфордский Консенсус рекомендуют активный мониторинг подпороговых симптомов и предлагает КПТ или ДПДГ при наличии соответствующих симптомов
• Пациент с постковидной астенией придёт к кардиологу с подозрением на миокардит, к гастроэнтерологу -с диареей или гепатитом, к неврологу - с болевым синдромом, к нефрологу - с нефропатией и т.д. И отнюдь не все пациенты расскажут об астении: мы терпеливы. Но астения накладывает мощный отпечаток на клинику любого коморбидного заболевания
• Ответы на вопросы

Лекция для врачей "Кисты молочной железы. УЗИ диагностика." Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Кисты молочной железы
  • Кисты - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний МЖ
  • Типичным для возникновения кист является возраст менструирующих женщин (чаще всего между 35 и 50 годами)
  • С наступлением менопаузы кисты обычно регрессируют
  • Однако они могут появиться и даже увеличиться в размерах в период менопаузы в следующих ситуациях: 
    • на фоне гормональной терапии эстрогенами
    • стероидами
    • при приеме препаратов, снижающих АД
    • производных дигиталиса
• Кисты МЖ - общая характеристика
  • Размеры кист могут быть от нескольких миллиметров до 5-6 см
  • Кисты могут быть как односторонними, так и двухсторонними; единичными или множественными
  • Чаще встречаются множественные двухсторонние кисты
  • Близко расположенные кисты имеют тенденцию к слиянию, объединению в единую полость. Этот процесс можно проследить при динамическом наблюдении - на месте нескольких близкорасположенных кист формируется образование с перегородками, позднее в связи с лизисом перегородок образуется однокамерная киста. Период регрессии перегородок обычно длится несколько месяцев
• Комплекс из нескольких прилежащих друг к другу мелких кист с начавшимся процессом лизиса внутренних стенок (перегородок)

• Киста, образовавшаяся из двух слившихся кист с частично лизированными прилежащими стенками. Может симулировать атипичную кисту
  • Киста, образовавшаяся из двух слившихся кист с частично лизированными прилежащими стенками. Может симулировать атипичную кисту

• Типичные признаки жидкость содержащих образований
  • 1) округлая или овальная форма (неправильная форма обусловлена образованием из слившихся кист или жесткими прилежащими структурами)
  • 2) сжимаемость (отсутствие сжимаемости обусловлено «тугим» заполнением и высокой эластичностью окружающих тканей)
  • 3) отсутствие отражений от внутреннего содержимого (анэхогенность)
  • 4) дистальное (псевдо) усиление
  • 5) четкую дифференциацию внутреннего и наружного контуров
  • 5) яркая задняя стенка
  • 6) двухсторонние боковые акустические тени

• Причины отсутствия дистального псевдоусиления
  • Дистальное псевдоусиление у кист МЖ отсутствует в следующих случаях: 
    • при маленьких размерах кист
    • позади кист, расположенных среди структур, имеющих высокую эхогенность (пример 1)
    • позади кист, расположенных вблизи грудной мышцы (пример 2)
    • при выраженности фиброзной капсулы кист

• Форма кистозных образований
  • Кистозное образование не всегда имеет округлую форму и ровные контуры
  • Это связано со степенью наполнения кисты и внутренним давлением на ее стенки
  • Многокомпонентные структуры МЖ имеют большую упругость, что требует для расправления стенок достаточного давления со стороны содержимого кисты
  • Форма ненаполненной кисты может быть разнообразной - от округлой до неправильной, сплюснутой, полигональной

• Эхографические признаки кисты
  • Округлая или овальная форма
  • Четкие ровные контуры
  • Анэхогенная структура без внутренних отражений
  • Дистальные акустические эффекты - может определяться эффект дорзального псевдоусиления, боковые акустические тени
  • Влияние компрессии на форму образования -выраженное изменение формы
  • Изменение внутренней структуры на фоне компрессии - нет изменений
  • Аваскулярность (при ЦДК)
• Атипичные (осложненные) кисты
  • Для атипичных кист характерно утолщение стенок и наличие отражений от внутреннего содержимого. Наиболее часто атипичное строение имеют:
    • длительно существующие кисты
    • рецидивирующие кисты
    • кисты, содержащие кальций
  • Длительное существование кисты нередко сопровождается воспалительным процессом, что характеризуется появлением отражений от внутренней структуры, разной степенью утолщения стенок, невыраженностью эффекта дистального псевдоусиления
  • Перемещение структур внутри атипичной кисты без дорзального псевдоусиления при баллотации позволяет дифференцировать жидкость содержащее образование от солидного
• Атипичные кисты
  • Геморрагический секрет, как и содержимое инфицированной кисты, характеризуется появлением внутренних отражений. Стенки такой кисты чаще утолщены
  • Атипичная киста может иметь гиперэхогенные включения в полости за счет содежания кальцификатов. Кальцинация стенок мешает оценить структуру кисты за счет появления акустической тени
  • Следует дифференцировать кальцификацию от артефакта «хвоста кометы», который обусловлен изменением вязкости содержимого кисты

• Атипичные кисты
  • Атипичность кист может быть обусловлена внутриполостными образованиями
  • Внутриполостные разрастания: в 75% случаев имеют доброкачественную природу и обычно являются папилломами
  • В 20% являются злокачественными опухолями
  • В 5% составляют другие изменения в стенке кисты
  • Выявление атипичных кист предполагает совершенно другую тактику ведения больных, чем при наличии простых кист. Пункционная биопсия под контролем ультразвука с цитологическим исследованием является обязательной у таких пациентов
• Осложненная киста
  • Размеры 14*10 мм. Внутрикистозный солидный компонентно передней стенке. Дисперсный смещаемый компонент в задневерхней части кисты. BI-RADS 4с. При ЦДК и ЭД: образование аваскулярно

• В-режим: осложненная киста с выраженным эффектом дорзального усиления и латеральными акустическим тенями. Внутрикистозное образование неправильной формы, занимающее не менее 50% объема полости.
  ЭД: Гиперваскулярный дезорганизованный кровоток во внутриполостном образовании. Гистология: рак в кисте!

• Рак молочной железы. Округлое образование с размытыми контурами

• Галактоцеле
  • Галактоцеле - это киста, которая образуется в молочной железе в период беременности или лактации и содержит молоко
  • Галактоцеле образуется в результате обструкции одного или нескольких млечных протоков. Стаз молока может очень быстро привести к маститу или абсцессу
  • Продолжающее существовать и после окончания периода лактации галактоцеле трансформируется в шоколадную кисту
  • Пальпация галактоцеле на фоне увеличенной лактирующей железы бывает затруднена
  • При УЗИ галактоцеле визуализируется в виде кисты с эхогенным содержимым или в виде дилатированного (шарообразного) млечного протока с хорошо выраженным эффектом дистального псевдоусиления
• Галактоцеле: примеры

• Примеры галактоцеле различных размеров и формы на разных стадиях организации у пациентки с лактостазом
  • Две анэхогенные кистозные полости без внутренних эхосигналов

• Две прилежащие кистозные полости на разных этапах организации содержимого

• Гигантское галактоцеле, выполняющее наружные квадранты МЖ. Лактирующая железистая ткань смещена полостью к кожным покровам

• Гигантское галактоцеле: пример. Эхогенные включения в содержимом кисты

• Себорейные кисты (атеромы)
  • Себорейные (сальные или эпидермальные) кисты могут достигать размеров до 1,5 см. Это образование содержит маслянистый секрет, сало и в ряде случаев может кальцифицироваться. Подкожное расположение позволяет правильно поставить диагноз
• Эхографические признаки себорейной кисты: киста исходит из глубокого слоя кожи и деформирует его внутренний контур

• УЗ-картина соответствует округлому или овальному объемному образованию в некоторых случаях с большим количеством отражений средней и низкой интенсивности

• Использование водной насадки для УЗИ внутрикожных или связанных с кожей образований

• Эластографический признаки кисты: RGB-симптом

Лекция для врачей "Синдром узлового образования молочной железы" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Если патологическое образование обнаружено, необходимо установить:
  • локализацию, форму, размеры
  • интенсивность и характер внутренних эхосигналов
  • общую эхогенность по отношению к окружающим тканям
  • дорзальные акустические эффекты
  • контуры очага и состояние окружающих тканей, ретромаммарного пространства и кожи
  • соотношение размеров, определяемых пальпаторно и эхографически
  • смещаемость образования
  • изменение формы в зависимости от степени компрессии
• Ультразвуковые критерии опухолей молочных желез

• Ультразвуковые критерии опухолей молочной железы. Контуры

• Ультразвуковые критерии опухолей молочной железы. 2 Акустические эффекты, наблюдаемые за опухолью (акустическая тень)

• Ультразвуковые критерии опухолей молочной железы. 3 Внутренняя эхоструктура

• Ультразвуковые критерии опухолей молочной железы. 4 Эхогенность

• Ультразвуковые критерии опухолей молочной железы. 5 Влияние компрессии на форму образования. 6 Изменение внутренней структуры на фоне компрессии 

• Соотношение поперечного (П) и передне-заднего (ПЗ) размеров опухолей
  • Отношение П\ПЗ>1,то есть горизонтальная ориентация, является признаком доброкачественного образования
  • Отношение ПЗ\П>1,то есть вертикальная ориентация, является признаком злокачественного образования

• Соотношение поперечного (П) и передне-заднего (ПЗ) размеров опухолей - примеры
  • Горизонтальная ориентация образования. Эхографический диагноз: Фиброаденома

• Соотношение поперечного (П) и передне-заднего (ПЗ) размеров опухолей - примеры
  • Вертикальная ориентация образования. Эхографический диагноз: Синдром узлового образования с признаками малигнизации

• Природу и тип роста объемного образования определяют исходя из следующих признаков:
  • структура и характер контуров
  • взаимосвязь с окружающими структурами
  • эхогенность и тип внутренней структуры
  • акустические эффекты за опухолью
  • васкуляризация
    • Правило: чем больше в опухоли фиброзной ткани, чем более она неоднородна, тем выше поглощение ультразвука, проявляющееся дорзальной акустической тенью
  • Экспансивный рост предполагает ровные контуры. Опухоль не разрушает окружающие ткани, а только раздвигает и сжимает их
  • При инфильтративном росте контуры нечеткие и неровные. Бывает трудно разграничить опухоль и окружающие ткани
• Выявленный клинически синдром узлового образования при проведении инструментальных исследований может оказаться: 
  • локализованной формой мастопатии
  • кистой, интрамаммарным лимфоузлом
  • опухолью
• Узловая мастопатия
  • В верхне-наружном квадранте левой молочной железы визуализируется участок сниженной эхогенности, округлой формы, с размытыми контурами, с неопределенными дистальными акустическими эффектами. Размеры образования: 11,7 х 9,2 х 7,8 мм
  • Узловая гиперплазия (гипоэхогенная структура солидного строения, причудливой формы с размытыми контурами)

• Узловая мастопатия
  • В верхне-наружном квадранте левой молочной железы визуализируется участок сниженной эхогенности, причудливой формы, напоминающий соты, с достаточно чёткими контурами, без дистальных акустических эффектов. Размеры образования: 1,1 х 3,0 см
  • При исследовании в режиме цветного допплеровского картирования образование аваскулярно. При применении энергетического допплера выявлен единичный интранодулярный сосуд
  • количественная оценка показателей кровотока (импульсно-волновой допплеровский режим): максимальная систолическая скорость (PSV) = 0,08 м/с, конечная диастолическая скорость (EDV) = 0,02 м/с, индекс резистентности (RI) = 0,74
  • При исследовании регионарных зон лимфооттока патологии не выявлено
  • Ультразвуковое заключение: узловая мастопатия левой молочной железы
  • Гистологическое заключение: непролиферативная мастопатия

• Интрамаммарный лимфатический узел

• Интрамаммарный лимфатический узел. Длинник узла увеличен, эхоструктура не изменена

• Признаки метастазирования в ЛУ (инфильтрация опухолевыми клетками):
  • округлая форма (соотношение длинник\толщина <2)
  • потеря гипоэхогенного ободка (структура диффузно неоднородная: дифференциация коркового и мозгового вещества отсутствует)
  • снижение эхогенности изображения ворот; сосуды в области ворот (при ЦДК и ЭК) четко не дифференцируются
  • УЗИ дает более высокую чувствительность при выявлении подмышечных л\у по сравнению сданными пальпации, клинической оценки и данными РМ. Пальпация дает до 30% ложноотрицательных результатов и столько же ложноположительных данных о поражении л\у
  • С помощью УЗИ выявляется до 73% метастазов РМЖ в подмышечные л\у, а пальпаторно только 32%
• Метастазы в ЛУ
  • округлая форма
  • диффузно неоднородная структура без гипоэхогенного ободка коркового вещества
  • зона ворот дифференцируется неотчетливо за счет снижения эхогенности
  • Два метастаза рака молочной железы в лимфатические узлы подмышечного лимфатического коллектора

• Аксиллярный лимфоузел при РМЖ

• Аксиллярный лимфоузел при опухолевом образовании в МЖ с эхопризнаками малигнизации опухолевого узла
  • округлая форма (соотношение длинник\толщина <2)
  • потеря типичной четкой структурированности мозгового вещества, фрагментарное расчленение мозгового вещества
  • невозможность четкой идентификации зоны ворот

• Узловое образование с эхопризнаками малигнизации и гомолатеральный л\у с признаками метастатического поражения

• Метастазы в ЛУ
  • Метастазы РМЖв надключичный лимфатический узел. Режим ЭК
  • Сосуды хаотично расположены, извиты

• Дифференциальная диагностика: лимфаденит
  • Лимфаденит, а. - В-режим, б - режим ЭК. 1 - сосудистая ножка в воротах узла, 2 - субкапсулярные сосуды по периферии
  • Лимфатический узел увеличен в размерах, но длинник, как и в норме, преобладает над толщиной узла
  • При ЦДК отмечается повышенная васкуляризация лимфоузла. Четко визуализируются сосуды в воротах. Все сосуды имеют правильный ход, не извиты

• Опухоли и опухолеподобные образования
• Гистологическая классификация опухолей молочной железы
  • I. Эпителиальные опухоли
    • А. Доброкачественные (Внутрипротоковая папиллома. Аденома)
    • Б. Злокачественные (Неинфильтрирующие. Инфильтрирующие)
  • II. Смешанные соединительнотканные и эпителиальные опухоли
    • (фиброаденома, листовидная опухоль, карциносаркома)
  • III. Другие типы опухолей
    • (опухоли мягких тканей, кожи, лимфоидной ткани)
  • V. Фиброкистозная болезнь (дисплазии молочной железы) 
  • VI. Опухолеподобные поражения
    • А. Эктазия протоков
    • Б. Воспалительные псевдоопухоли
    • В. Гамартома 
    • Г. Гинекомастия
    • Д. Другие
• Наиболее распространенные опухоли и опухолеподобные образования МЖ, выявляемые эхографически:
  • Фиброаденома 
  • Липома
  • Папиллома 
  • Гематомы
• Фиброаденома
  • Ограниченная, гормонально стимулируемая гиперплазия

• Фиброаденома
  • Эхографическая характеристика в типичных случаях: 
    • солидное овальное или полицикличное образование 
    • пониженной эхогенности 
    • с четкими ровными контурами
    • слабыми и средними по интенсивности однородными эхосигналами от внутренних структур
    • Выявляются узкие симметричные латеральные акустические тени
    • Дорзального ослабления эхосигнала нет или незначительное
    • Пальпаторные размеры ФА совпадают с данными УЗИ
• Фиброаденома
  • Наиболее часто локализуется в верхне-наружных квадрантах МЖ
  • Узел чаще одиночный, но иногда могут быть множественные и даже двусторонние образования
  • Наиболее часто выявляется в репродуктивном возрасте (16-40 лет) 
  • С возрастом имеют тенденцию к регрессу
  • Пункционная биопсия часто бывает безрезультатной (скудость материала вследствие преимущественно стромального характера опухоли и отсутствия патогномоничных цитологических критериев)
• Схема эхопризнаков типичной фиброаденомы

• Фиброаденома
  • Горизонтальная ориентация, симметричные латеральные акустические тени

• Типичные эхопризнаки фиброаденомы
  • Овальная форма
  • Четкие, ровные контуры 
  • Пониженная эхогенность 
  • Однородная эхоструктура 
  • Симметричные латеральные акустические тени 
  • Слабый эффект дорзального усиления

• Особенности УЗ картины ФА в зависимости от размеров опухоли и сроков существования
  • В юношеском периоде в образовании чаще встречается гипоэхогенный компонент, с возрастом наступает фиброзирование, дегенеративные изменения, обызвествления
    • При размерах до 1 см: форма правильная округлая, внутренняя структура однородная, пониженной эхогенности. Контуры ровные, четкие или нечеткие
    • Гиперэхогенный ободок по периферии отмечается примерно в 50% случаев
  • При размерах более 2 см: форма чаще неправильная округлая, контур четкий, ровный или неровный
    • Чем больше размеры и длительность существования фиброаденомы, тем чаще определяется гиперэхогенный ободок, обусловленный дегенерацией окружающих тканей
    • Более, чем в половине случаев отмечается неоднородность внутренней структуры на фоне общего снижения эхогенности
    • В 25% случаев отмечаются микро-и макрокальцинаты
    • Нередко определяются жидкость содержащие включения
• УЗ-характеристика крупной фиброаденомы
  • Размер 20.9 * 10.2 мм Форма неправильная округлая. Контур четкий, неровный.
    Гиперэхогенный ободок по периферии определяется фрагментарно. Внутренняя эхоструктура  неоднородная на фоне общего снижения эхогенности с наличием микрокальцинатов и одиночного мелкого жидкость содержащего включения. Выраженный эффект дорзального усиления. Боковые акустические тени

Лекция для врачей "Клиническая и ультразвуковая анатомия молочных желез" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Топография молочных желез

• Структурные компоненты молочной железы
  • Железистый 
  • Соединительнотканный 
  • Жировой
• Железистый компонент - паренхима молочной железы
• Анатомически молочная железа представляет собой сложный альвеолярно-трубчатый орган, состоящий из нескольких долей
  •  Число долей (как и их размеры) зависит от размеров молочных желез и колеблется от 6-8 (небольшие железы) до 20-24 (большие железы). Доли располагаются радиально по отношению к соску и могут накладываться одна на другую
  • Каждая доля имеет конусовидную форму с вершиной у соска, окружена рыхлой соединительной тканью и определенным количеством жировой клетчатки

• Железистый компонент - паренхима молочной железы
  • Паренхима молочной железы представлена сложными альвеолярно-трубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются доли
  • Железистая долька, как и железистая доля не имеет наружной капсулы и является не столько анатомической, сколько функциональной единицей молочной железы

• Железистый компонент -выводные протоки молочной железы
  • От каждой железистой дольки отходит выводной млечный проток или галактофор I порядка (диаметр до 1 мм)
  • Галактофор II порядка - внутридолевой (диаметр до 2 мм) 
  • Галактофор III порядка - внедолевой, впадает в млечный синус (диаметр до 3 мм)
• Железистый компонент выводные протоки

• Железистый компонент (паренхима и протоки молочной железы)
  • Основная масса железистой ткани находится в верхнем наружном квадранте
  • «Покоящаяся» МЖ (вне периода лактации) представляет собой систему протоков
  • Вне периода лактации дольки образованы многократно ветвящимися млечными протоками, которые заканчиваются слепыми трубочками — млечными альвеолярными проточками (ductuli alveolares lactiferi), на которых в период лактации развиваются альвеолы (alveoli gl. mammariae)

• Интактная молочная железа вне периода лактации (гистологический препарат)

• Железистый компонент лактирующей молочной железы
  • Во время беременности внутри железистых долек, на концах млечных протоков образуются многочисленные микроскопические пузырьки — альвеолы, формирующие ацинусы
  • Ацинус продуцирует молоко в период лактации и атрофируется или исчезает после окончания кормления грудью
  • Ацинус представляет собой морфологически терминальную протоковую (дольковую) единицу (ТПЕ или ТДЕ)
• II. Соединительнотканный компонент молочной железы
• Соединительнотканный компонент
  • 1. Опорная соединительная ткань (отроги расщепленной поверхностной фасции) - связки Купера 
  • 2. Ложевая (мантильная) соединительная ткань

• Опорная соединительная ткань

• Связки Купера
  • С позиций УЗИ связками Купера называются соединительнотканные структуры, соединяющие переднюю поверхность железистого слоя с глубоким слоем дермы

• Связки Купера в хирургическом понимании термина (lig. suspensorium mammae)

• Опорная и ложевая соединительная ткань

• Интактная молочная железа женщины репродуктивного возраста
  • 1 - дольки молочной железы
  • 2 - ложевая (мантильная) соединительная ткань с большим количеством клеток и единичными нежными волокнами
  • 3 - междольковая соединительная ткань, относящаяся к опорной строме

• Интактная молочная железа женщины репродуктивного возраста. Увеличение хЗ00 
  • 1 - ductuli alveolares lactiferi внутри единичной дольки
  • 2 - ложевая (мантильная соединительная ткань)
  • 3 - междольковая опорная соединительная ткань

• Жировая ткань
  • Представлена крупными жировыми долями (1-2 см) и мелкими дольками (до 5 мм), располагающимися послойно в виде пре- и ретромаммарной клетчатки, а также отдельными долями в железистом слое
  • У худых женщин при отсутствии жировой ткани в подкожном слое, в молочной железе жировая ткань при ультразвуковом исследовании также может не выявляться

• Жировая ткань
  • Жировые доли отделены друг от друга фасциальными элементами, хорошо различимыми при УЗИ
  • Процессы жировой инволюции запускаются в физиологических условиях после прекращения лактации, а также после прерывания беременности
  • Жировые доли могут сливаться, «вытесняя» и замещая железистую ткань. Это происходит в физиологических условиях в менопаузе, а также при ожирении, когда молочная железа выполняет роль жирового депо

• Жировая ткань. Сканограммы
  • Жировая доля в железистом слое. По периферии - стромальные (соединительнотканные структуры). Лоцируется слой премаммарной и ретромаммарной клетчатки

• Полное замещение железистой ткани жировой тканью. Весь срез молочной железы представлен единым пластом жировой ткани с множественными фасциальными перегородками. Курсорами измерен оставшийся фрагмент железистой ткани

• Структуры МЖ, дифференцируемые при УЗИ:
  • 1. Кожа
  • 2. Сосок
  • 3. Подкожная зона (подкожный жировой слой, передний листок расщепленной фасции)
  • 4. Связки Купера
  • 5. Паренхима молочной железы или фиброгландулярная зона
  • 6. Млечные протоки
  • 7. Ретромаммарная жировая клетчатка (визуализируется не всегда)
  • 8. Большая и малая грудные мышцы
  • 9. Ребра
  • 10. Межреберные мышцы
  • 11. Плевра
  • 12. Лимфатические узлы (визуализируются не всегда)
• Послойное строение эхографического изображения молочной железы
  • 1 - кожа
  • 2 - премаммарная жировая клетчатка передним листком расщепленной фасции
  • 3 - фиброгландулярный (железистый слой)
  • 4 - жировые доли (дольки)
  • 5 - большая грудная мышца 
  • 6 - малая грудная мышца 
  • 7 - ребро

• Схема эхоструктуры молочной железы в I и во II фазы цикла

• Послойная эхоструктура железы в I фазу цикла

• Толщина железистого слоя
  • Зависимость толщины слоя железистой ткани от возраста в контрольной группе женщин (по Т.Н. Трофимовой и И. А. Солнцевой, 1999)

• Соотношение структурных компонентов молочной железы
  • Фиброзно-жировая инволюция является естественным (нормальным) отражением возрастных физиологических изменений в женском организме, связанных с постепенным уменьшением толщины железистого слоя и увеличением доли жировой ткани в молочной железе
  • Этот процесс сопровождается «огрублением» соединительнотканного компонента за счет физиологической трансформации ложевой соединительной ткани в грубую волокнистую (фасциальную) ткань
  • В связи с этим, заключения ультразвукового исследования и маммографического исследования у женщин в менопаузе по типу «Диффузные фиброзные изменения молочных желез» во многих случаях являются необоснованными
  • Фиброзно-жировая инволюция - это норма в менопаузе!
• Протокол исследования: раздел «Ультразвуковая анатомия»
• Фрагмент протокола УЗИ молочных желез (раздел ультразвуковая анатомия)
  • Ультразвуковая анатомия 
  • Возможность четкой дифференциации тканей - хорошая, ограничена, плохая 
  • Кожа....мм: не изменена, утолщена, изменена... 
  • Премаммарная клетчатка.....мм 
  • Фиброгландулярная ткань....мм 
  • Ретромаммарная клетчатка...мм 
  • Ультразвуковой морфотип (ювенильный, ранний репродуктивный, расцвета, зрелый, пременопаузальный, постменопаузальный, лактационный, четко не определяется) 
  • Соотношение тканей: много железистой, практически отсутствует жировая /много железистой и немного жировой /достаточно железистой, много жировой / железистая ткань определяется в виде единичных включений
  • Визуализация позадисосковой области - хорошая, невозможная 
  • Эхоструктура правой и левой МЖ симметрична/асимметрична

Лекция для врачей "Ультразвуковая анатомия молочной железы: практическое занятие на фантоме." Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Анатомия молочных желез

Молочные железы располагаются на передней грудной стенке между вторым и шестым ребрами от края грудины до передней подмышечной линии. Иногда ткань молочной железы распространяется за пределы указанной зоны в виде тяжа к подмышечной впадине (подмышечный вырост Спенса) либо в виде редуцированных участков молочной железы по молочным линиям. Молочные железы покрыты легко смещаемой кожей, наиболее тонкой и нежной в области ареолы, где она лишена волос и богата мышечной тканью.

Под кожей молочной железы лежит жировая клетчатка, толщина которой весьма вариабельна (от нее во многом зависит объем железы). Этот слой клетчатки окружает паренхиму и строму железы и внедряется в них, располагаясь наподобие виноградных гроздей. Под жировой капсулой находится тело молочной железы, которое состоит из жировой и соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, нервов и высокодифференцированной железистой ткани, состоящей из множества трубчатых протоков, разветвляющихся на большое количество альвеол. При этом до 90 % всего объема ткани молочной железы представлено интерстициальным компонентом. Доли молочной железы (от 15 до 24) расположены радиально к соску. Каждая из них состоит из 20-40 долек, которые в свою очередь содержат 10-100 ацинусов. Доли заканчиваются 6-15 выводными протоками (рис. 1).

От долек железы отходят отростки, состоящие из железистой ткани, покрытой соединительной тканью, и распространяющиеся через жировую капсулу кпереди до сосочкового слоя кожи, а кзади до фасции большой грудной мышцы (связки Купера). Большая подвижность молочной железы возможна благодаря тому, что она отделена от фасции большой грудной мышцы слоем рыхлой и эластичной соединительной ткани.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет III—VI межреберных артерий, III—V ветвей внутренней грудной артерии, ветвей наружной грудной артерии. Все группы артерий образуют много анастомозов, разветвляясь на более мелкие сосуды вплоть до обильной капиллярной сети, охватывающей дольки молочной железы. Венозный отток происходит по сосудам, которые идут параллельно артериям и сливаются в подмышечную, подключичную и внутреннюю грудную вены.

Рис. 1. Анатомия молочной железы

Лимфатические сосуды образуют густую сеть в коже, покрывающей молочную железу. Лимфоотток происходит по поверхностной и глубокой лимфатическим системам. Поверхностная лимфатическая сеть связана с кожной лимфатической сетью и сливается вместе с ней в субареолярное сплетение Саппея. Глубокая лимфатическая сеть начинается с внутри- и междольковых капилляров и анастомозирует с поверхностной сетью. Основная часть лимфы по крупным лимфатическим сосудам оттекает в подмышечную область и попадает в лимфатические узлы этой зоны (подмышечный путь). Часть лимфы, преимущественно из медиальных отделов молочной железы, оттекает через межреберья в лимфатические узлы, расположенные парастер- нально в межреберьях (стернальный путь). Кроме двух основных путей лимфооттока, есть дополнительные: интерпекторалъный (между большой и малой грудными мышцами в подключичные лимфатические узлы), транс- пекторалъный (через грудные мышцы в подключичные лимфатические узлы), перекрестный (в контрлатеральные подмышечные лимфатические узлы), эпигастральный (в печень) (рис. 2).

Иннервация молочной железы осуществляется ветвями II-V межреберных и надключичных нервов. В иннервации молочной железы принимает участие также симпатическая нервная система, влияющая на кровоснабжение железы и сосудистый ответ при стрессах.

Рис. 2. Лимфоотток от молочной железы

Физиология и гормонорегуляция молочных желез

Молочные железы являются частью репродуктивной системы и органом-мишенью, обладающим высокой чувствительностью к функциональным изменениям гипоталамо-гипофизарной, гонадной и эндокринной систем, а также центральной нервной системы и ряда других органов.

Развитие и функция молочных желез регулируются гипофизом и яичниками, но участвует в этих процессах почти вся гормональная система и наиболее активно 16-18 гормонов. Циклическая функция основных яичниковых гормонов (эстриол, эстрадиол, эстрон, прогестерон) находится под влиянием фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ), а также пролактина, влияющего на образование и функционирование желтого тела. Работа самого гипофиза контролируется гипоталамусом, являющимся регулятором периферических эндокринных желез. Для проявления эффекта эстрогенов, стимулирующих деление клеток эпителия молочной железы, требуется участие стероидного гормона, выделяемого надпочечниками под влиянием тех же эстрогенов. При их избытке тормозится выработка ФСГ и усиливается выделение ЛГ и пролактина.

Основным фактором роста и функционирования молочных желез служат эстрогены, которые являются производными холестерина, вырабатываются яичниками, частично надпочечниками, инактивируются в печени и выводятся с мочой. В пременопаузе и менопаузе они вырабатываются в жировой клетчатке, мышцах, печени, молочных железах путем ароматизации. Эстрогены вызывают пролиферацию эпителия терминальных отделов протоков молочной железы за счет взаимодействия эстрадиола с эстрогенными рецепторами, стимулируют рост и развитие протоков и стромы, индуцируют синтез факторов роста, действующих на эпителий молочной железы. Под воздействием эстрогенов увеличивается накопление ионов натрия в клетках, что ведет к отеку тканей и болезненным ощущениям.

Прогестерон вырабатывается яичниками, частично надпочечниками, особенно много его продуцируется плацентой. Основная роль прогестерона состоит в стимуляции развития альвеол: увеличении их числа и размеров, подготовке ткани железы к секреторному процессу. Прогестерон регулирует активность фермента 17-гидроксистероид-дегидрогеназы-2, который инактивирует эстрогены, переводя их активную фракцию (эстрадиол) в менее активную (эстрон), что ведет к уменьшению концентрации активных эстрогенов в ткани молочной железы. Прогестерон снижает число и уменьшает экспрессию эстрогеновых рецепторов, снижает продукцию протоонкогенов c-fox и c-myc. Таким образом, он перекрывает активное действие эстрогенов, не допуская преобладания пролиферативных процессов над секреторными. Кроме того, прогестерон увеличивает секрецию натрия и воды, способствуя диурезу, уменьшает проницаемость капилляров, обусловленную эстрогенами, и снимает циклический отек соединительной ткани молочной железы.

Пролактин синтезируется клетками аденогипофиза, активирует образование молока, секреторные процессы в тканях молочной железы, поддерживает функцию желтого тела, обладает метаболическим эффектом. Он способствует росту эпителия молочной железы, работая в синергизме с прогестероном. Стимуляторами выработки пролактина являются эстрогены. Пролактин увеличивает число рецепторов к эстрогенам в железах, повышает чувствительность к наиболее активной фракции эстрогенов — эстрадиолу, тем самым стимулируя пролиферативные процессы.

Андрогены (тестостерон и андростендиол), вырабатываемые тестикулами, яичниками, корой надпочечников, участвуют в формировании анаболического фона у женщин, тормозят гонадотропную функцию гипофиза, под воздействием ароматазы трансформируются в тканях молочной железы в эстрогены.

Кортикостероиды, по строению схожие с половыми гормонами, поддерживают водно-солевой и углеводный баланс в тканях, подавляют выработку пролактина.

Кроме эстрогенов, пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток молочной железы стимулируют эпидермальный фактор роста, инсулиноподобные факторы роста I и II типов, альфа-трансформирующий фактор роста, протоонкогены с-fox, с-myc, с-jun.

Во время беременности существенное влияние на структуру молочных желез оказывает, помимо других гормонов, хорионический гонадотропин, который воздействует на эпителий молочной железы путем угнетения клеточной пролиферации и стимулирует синтез тканью молочной железы ингибина, активизирующего ген, который контролирует клеточный цикл и апоптоз.

Щитовидная железа, гипофиз и гипоталамус тоже оказывают чрезвычайно важное воздействие на формирование и функционирование репродуктивной системы. Тиреотропин-рилизинг-гормон гипоталамуса является стимулятором выработки ТТГ и пролактина гипофиза. Тиреоидные гормоны влияют на функцию надпочечников и яичников, усиливают влияние СТГ на рост и размножение клеток молочной железы, меняют активность факторов роста, что может стать причиной позднего или преждевременного полового созревания, аменореи, галактореи, бесплодия.

Простагландины, являющиеся производными полиненасыщенных жирных кислот, участвуют в процессе овуляции, регулируют электролитный и водный баланс в тканях молочной железы. При избытке простагландинов нарушается проницаемость сосудов, изменяется их тонус и просвет, что нарушает гемодинамику и водно-электролитный баланс в тканях молочной железы.

Особую роль в функционировании молочных желез играет нервная регуляция. Эмоциональные стрессы влияют на эстрогенную цепочку, эффект которой реализуется через гипоталамо-гипофизарную систему. Под влиянием стресса в крови увеличивается концентрация пролактина, гормона роста, гонадотропинов, эстрогенов, кортикостероидов. При недостаточных адаптационных возможностях организма стрессы могут приводить к гормональной и метаболической диссоциации, метаболической иммунодепрессии, что находит свое отражение в пролиферативных процессах в молочных железах.

Во время менструальных циклов в молочных железах происходят обратимые изменения, обусловленные динамикой уровней эстрогенов, прогестерона, пролактина, тестостерона, гонадотропина, т. е. тех гормонов, к которым имеются рецепторы в цитоплазме и на мембране эпителия молочных желез.

Перед менструацией молочные железы набухают, увеличиваются в объеме за счет отека стромы между дольками железы, что обусловлено перфузией натрия в клетки под влиянием эстрогенов. В последующем под влиянием прогестерона, обладающего натрийдиуретическим эффектом, болезненность и отек молочных желез уменьшаются. Также в предменструальном периоде циклически изменяется пролиферативная активность эпителиальных структур молочных желез, подготавливающих ткань молочной железы к беременности. При ее отсутствии в период менструации происходит обратное развитие пролиферативных процессов. Таким образом, каждый менструальный цикл осуществляет пролиферативную «репетицию» ткани молочной железы. Чем больше таких циклов, тем больше пролиферативных «ударов» по ткани молочных желез, тем выше вероятность поломки обратного механизма развития и возникновения предраковых заболеваний и рака молочной железы. Этим объясняется более высокая частота возникновения рака молочной железы у женщин, не имевших беременностей, а также у женщин, имевших раннее менархе в сочетании с поздней менопаузой.

Во время беременности молочные железы существенно увеличиваются за счет железистых элементов и превращения трубчатых долек в альвеолярные. В апикальных частях секреторных клеток появляются капельки секрета, которые поступают в молочные синусы, переходят в выводные протоки и выделяются наружу в виде молока. При лактации содержание соединительной ткани значительно уменьшается и молочная железа напоминает по внешнему виду легочные ацинусы. После завершения лактации уменьшается размер альвеол, сокращается их просвет, постепенно исчезает секрет, происходит уплотнение соединительной ткани.

В период старческой инволюции уменьшаются размеры молочных желез за счет исчезновения ацинусов и сморщивания долек, остаются лишь спавшиеся протоки с разветвлениями, гиалинизируется соединительная ткань, разрастается жировая клетчатка.

Лекция для врачей "Рак молочной железы" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Диффузная форма (отечно-инфильтративный рак)
• Узловая форма
• Узловая форма РМЖ 
  • Возможна в виде одного или нескольких узлов
  • Размеры опухоли связаны с темпами роста и временем их выявления
  • Правильное определение размеров опухоли важно для выбора тактики лечения
  • Производить измерение опухоли в трех проекциях! 
  • Существует слабая корреляция между определяемыми клинически, рентгено-маммографически и истинными (патоморфологическими) размерами образований в МЖ. УЗИ дает лучшее соотношение размеров злокачественных опухолей по сравнению с данными РМ и их клиническим определением. При сравнении размеров опухоли с патоморфологическими данными коэффициент корреляции составляет 0,77 для пальпации; 0,79 для РМ и 0,91 для УЗИ
• Схема развития внутрипротокового рака и долькового рака молочной железы

• Морфологические варианты узловой формы РМЖ:
  • 1. хорошо отграниченные опухоли с экспансивным (раздвигающим) характером роста
  • 2. плохо отграниченные раки (скиррозный или звездчатый) с инфильтративным типом роста
    • При инфильтративном росте: 
      • неправильная форма, неровность контуров за счет вовлечения в патологический процесс многих структур молочной железы
      • Контуры опухоли становятся еще более неровными при сочетании с десмоплазией (вторичным фиброзом) окружающих тканей и характеризуется повышением эхогенности окружающей жировой клетчатки в виде неровного гиперэхогенного ободка вокруг опухоли и другими изменениями, вызванными стягиванием фиброзных волокон и стромы
    • При экспансивном росте:
      • правильная округлая или овальная форма
      • хорошо очерченные или немного размытые контуры. Опухоль раздвигает окружающие ткани, при этом происходит их сжатие и деформация, но не разрушение
      • При надавливании датчиком на опухоль с экспансивным характером роста отмечается незначительное изменение ее формы и симптом «соскальзывания» или смещение образования среди окружающих тканей. Этого никогда не наблюдается при компрессии солидных инфильтрирующих масс
    • При эхографии можно дифференцировать собственную границу опухоли от фиброзных реакций (десмоплазий) окружающих тканей. Напротив, при пальпации и РМ невозможно отдифференцировать десмоплазию от опухоли. На рентгенологических снимках десмоплазии выглядят как часть злокачественной опухоли
• Пример десмоплазии

• Рис. 6а, б Рак молочной железы
  а - фрагмент рентгенограммы молочной железы: округлое образование с мелкобугристыми контурами, единичными тяжами в окружающие ткани; окружающие сосуды расширены и штопорообразно извиты
• б - сонограмма той же молочной железы: гипоэхогенное образование неоднородной структуры без четких контуров; эхогенность подкожно-жировой клетчатки вокруг образования повышена, дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени
• Рак МЖ (инфильтративный рост)
  • неправильная звездчатая форма
  • неровный контур
  • пониженная эхогенность
  • наличие дорзальной акустической тени
  • слабые неоднородные эхосигналы от элементов внутренней структуры

• Рак МЖ (экспансивный рост)
  • правильная округлая форма
  • хорошо очерченные контуры
  • рост опухоли сопровождается выбуханием кожных покровов вместе с премаммарной клетчаткой
  • пониженная эхогенность
  • наличие дорзального псевдоусиления
  • несимметричные латеральные акустические тени
  • слабые неоднородные эхосигналы от элементов внутренней структуры
  • кальцинат в структуре опухоли

• Микрокальцинаты
  • сочетаются с РМЖ в 42% случаев и легко выявляются при R-маммографии
  • Эхографически выявление микрокальцинатов возможно при использовании высокоразрешающей УЗ аппаратуры с правильно сфокусированными датчиками в виде «крохотных эхогенных точек внутри образования». Небольшие кальцинаты не дают акустической тени
  • Эхографически микрокальцинаты трудно дифференцировать на фоне эхогенной железистой ткани или тканей с большим количеством отражающих поверхностей. Роль эхографии - выявление структур, в состав которых входят кальцинаты - в микрокистах, внутри образований, внутрипротоковая кальцинация
• Дорзальные акустические эффекты
  • Акустическая тень определяется лишь в 30-65% случаев позади злокачественных опухолей
  • Возникновение акустических эффектов позади опухолей обусловлено наличием и количеством соединительной ткани в опухоли. Поэтому позади злокачественных опухолей акустической тени может не быть
  • Дистальное усиление может наблюдаться позади злокачественных опухолей, растущих в полости кист, а также позади некоторых инфильтративных протоковых раков, при медуллярной и муцинозной форме рака
• Дорзальные акустические эффекты
  • Дорзальная акустическая тень, маскирующая все структуры дистальнее образования

• Асимметричные латеральные акустические тени. Эффект дорзального псевдоусиления

• Дорзальные акустические эффекты
  Классификация эхо-симптомов РМЖ по признаку звуковой характеристики за задней стенкой образования (по Зубареву):
  • I тип - анэхогенные или отчетливо гипоэхогенные опухоли с относительным дорзальным звуковым усилением (кистоподобный тип)
  • II тип - опухоли с пониженной эхогенностью по сравнению с окружающими тканями, но без звукового усиления или звуковой тени (индифферентный тип)
  • III тип- опухоли целиком различимы и имеют более или менее выраженную звуковую тень (промежуточный тип)
  • IV тип - различима исключительно передняя граница опухоли и выражена дорзальная тень (теневой тип)

Дорзальные акустические эффекты

• I тип - гипоэхогенная опухоль с дорзальным звуковым усилением (кистоподобный тип)

  

• IV тип - различима исключительно передняя граница опухоли и выражена дорзальная тень (теневой тип)

• 

• Эхосемиотика карцином молочных желез 
  • А. Опухоли с высоким содержанием фиброзного компонента (скиррозные, лобулярные, внутрипротоковые инфильтративные карциномы):
  • Гипоэхогенные образования неправильной или округлой формы 
    • с неровными, зазубренными контурами
    • неоднородными слабыми сигналами от внутренних структур
  • Краевые эхосигналы спереди - средней интенсивности, сзади слабые или отсутствуют. 
  • Выявляется центрально расположенная дорзальная акустическая тень, иногда настолько выраженная, что визуализировать структуры дистальнее переднего контура узла не представляется возможным
  • Наблюдается зона инфильтрации тканей железы в виде узкой каемки повышенной или пониженной эхогенности
  • Деформация кожи.
• Эхосемиотика карцином МЖ. А. Опухоль с высоким содержанием фиброзного компонента (скиррозная инфильтративная карцинома)
  • Гипоэхогенное образование неправильной формы
  • с неровными, зазубренными контурами
  • неоднородными слабыми сигналами от внутренних структур
  • Краевые эхосигналы спереди средней интенсивности, сзади слабые или отсутствуют
  • дорзальная (латеральная) акустическая тень
  • Наблюдается зона инфильтрации тканей железы в виде узкой каемки повышенной или пониженной эхогенности
  • Деформация кожи

• Эхосемиотика карцином МЖ. B. Карциномы с преобладанием эпителиального или слизистого компонентов 
  • Почти эхонегативные образования без внутренних эхосигналов правильной округлой формы преимущественно с нечеткими контурами
  • Краевые эхосигналы спереди - интенсивные, сзади - средней или слабой интенсивности
  • Латеральные акустические тени (широкие и\или асимметричные)
  • По периферии опухолевых узлов выявляется узкая каемка инфильтрации и продуктивного фиброза
  • Дорзальная акустическая тень отсутствует. Возможен эффект дорзального усиления
• Эхосемиотика карцином МЖ. В. Карцинома с преобладанием слизистого компонента
  • Почти эхонегативное образование без отчетливых внутренних эхосигналов 
  • правильной округлой формы 
  • с нечеткими контурами
  • Краевые эхосигналы спереди 
    • средней интенсивности, сзади
    • слабой интенсивности
  • Асимметричная односторонняя латеральная акустическая тень
  • По передней поверхности опухолевого узла узкая каемка продуктивного фиброза

• Эхографические признаки РМЖ
  • пониженная эхогенность
  • наличие дорзальной акустической тени (в 30-65% случаев)
  • неправильная, дольчатая форма опухоли
  • неровный контур, слабые задние краевые эхосигналы
  • слабые неоднородные эхосигналы от элементов внутренней структуры
• Признаки злокачественности
  • наличие указанных симптомов РМЖ в сочетании с признаками 
  • продуктивного фиброза в окружающих тканях
  • инфильтрацией
  • деформацией структуры МЖ
  • деформацией кожи
  • несоответствие пальпаторных размеров образования определяемым эхографически
• Признаки злокачественности
  • Продуктивный фиброз в премаммарной клетчатке
  • инфильтрация железистой ткани и гребней Дюрета и деформация структуры МЖ, сопровождающиеся появлением углубления на коже при клиническом осмотре
  • несоответствие пальпаторных размеров образования (-1,5 -2 см) определяемым эхографически (10,2*8,8*9,1 мм)
  • Выраженная дорзальная акустическая тень, маскирующая глубжележащие структуры

• Узловые формы инфильтративных раков
  • Инфильтративный протоковый рак
  • Медуллярный рак
  • Муцинозный (коллоидный) рак
  • Саркома МЖ (встречается очень редко) 
  • Хотя эти опухоли в процессе своего роста сдавливают окружающие ткани, они практически не вызывают или вызывают минимальные фиброзные изменения окружающих тканей. Некоторые опухоли демонстрируют дистальное усиление
  • С помощью эхографии невозможно дифференцировать эти хорошо отграниченные раки от доброкачественных солидных образований!!!
• Медуллярный рак
  • Могут напоминать комплекс кист с гипоэхогенным содержимым
  • Имеют округлую или дольчатую форму кистозно-солидного строения, хорошо отграничены от окружающих тканей, не имеют капсулы
  • По мере роста медуллярного рака образуются анэхогенные зоны некроза с участками организовавшихся и свежих кровоизлияний
  • Часто выявляется анэхогенный ободок, который по данным морфологической оценки соответствует зоне активного опухолевого роста
  • Дистальное усиление обусловлено преобладанием солидного компонента опухоли с меньшим содержанием (менее 25%) соединительнотканных структур
  • При увеличении размеров опухоли кпереди от образования может появиться широкий ободок повышенной эхогенности, а при больших размерах опухоль фиксируется к передней грудной стенке и может изъязвляться
  • Опухоль небольших размеров клинически напоминает фиброаденому
  • Медуллярные раки крайне редко встречаются после менопаузы
• Коллоидные (муцинозные) раки
  • Редкие, медленно растущие опухоли, клетки которых продуцируют слизистый секрет
  • Возникают в возрасте 50-60 лет
  • При эхографии их форма может быть округлой или овальной, границы - от хорошо дифференцированных до размытых
• Внутрипротоковый (полостной) рак
  • Является редкой формой злокачественной опухоли МЖ
  • Гистологически это папиллярный рак, возникающий из стенки кисты
  • Ультразвуковой изображение может быть представлено: 
    • комплексом кист с утолщенными стенками или солидными разрастаниями, вдающимися в полость кисты
    • Второй вариант полостной формы рака представляет изображение кисты, стенка которой деформирована снаружи за счет инфильтрации со стороны растущей рядом опухоли
  • В обоих случаях кисты могут иметь эхогенное содержимое
    • Цитологическое исследование аспирата дает больше информации, когда он получен из участка, содержащего солидный компонент, так как количество опухолевых клеток в жидком содержимом может быть очень небольшим
    • Полостная форма, как и солидная папиллярная карцинома, чаще наблюдается у пожилых женщин. При эхографии эти опухоли нельзя хорошо дифференцировать с их доброкачественными аналогами.
• Диффузная форма рака (отечно-инфильтративная)
  • Является следствием инфильтрации опухолевыми клетками лимфатических сосудов молочной железы
  • Клинически отечно-инфильтративная форма проявляется покраснением и утолщением кожи, которая становится похожей на лимонную корку
  • При эхографии отмечается 
    • утолщение кожных покровов
    • повышение эхогенности подлежащей жировой клетчатки
    • визуализируется сеть гипоэхогенных, параллельных и перпендикулярных коже трубчатых структур (расширенных и инфильтрированных лимфатических сосудов)
    • повышенная эхогенность паренхимы с невозможностью дифференциации ее составных частей
    • Отечно-инфильтративная форма РМЖ не имеет специфических эхографических или маммографических особенностей, что не позволяет дифференцировать ее с доброкачественным аналогом - диффузной формой мастита!!!
• Пораженная молочная железа:
  • Утолщенная кожа (6,57 мм)
  • Подкожный лимфатический сосуд (2,88 мм)
  • Повышенная эхогенность тканей с невозможностью четкой дифференцировки отдельных компонентов

• 

• Контрлатеральная железа:
  • Толщина кожи 1,15 мм
  • Четкая дифференцировка премаммарной клетчатки и железистого слоя (5,39 мм)

• 

• Отечно-инфильтративная форма РМЖ
  • Пораженная молочная железа (зона инфильтрации):
    • Утолщенная кожа
    • Подкожный лимфатический сосуд
    • Повышенная эхогенность тканей с невозможностью четкой дифференцировки отдельных компонентов

• Пораженная молочная железа (не инфильтрированная зона):
  • Толщина кожи 2,67
  • Подкожные ткани повышенной эхогенности, но позволяют дифференцировать клетчатку, стромальные волокна и фрагменты железистой ткани (верхневнутренний квадрант)

• Метастазы в молочные железы
  • Составляют от 1 до 6% всех злокачественных процессов в МЖ
  • Первичный опухолевый очаг может локализоваться в легких, ЖКТ, органах малого таза, мочевом пузыре или контрлатеральной МЖ
    • Метастазы могут быть первым проявлением онкологического заболевания у пациента без первично выраженного очага или обнаруживаются в МЖ на поздних стадиях заболевания
    • В обоих случаях необходимо проведение аспирационной биопсии для установления диагноза, так как маммографические и эхографические находки не являются специфическими
  • Метастатические опухоли в МЖ могут быть единичными, но гораздо чаще множественными. Они могут пальпироваться или нет. Поражение может быть односторонним или двусторонним, с вовлечением лимфатических узлов или без него
  • При раке молочной железы определяются хорошо очерченные многочисленные округлые затемнения, которые плохо дифференцируются с кистами
  • При УЗИ определяется 
    • образование неоднородной структуры, гипоэхогенное, округлой формы с довольно ровными и четкими контурами Появление гиперэхогенной капсулы (участков десмоплазии) нетипично
    • В отличии от первичных опухолей, метастазы обычно располагаются в подкожной зоне
• Тройной негативный диагностический тест. Комбинация не вызывающих подозрения на рак: 
  • 1. результатов осмотра и пальпации
  • 2. цитологического исследования
  • 3. маммографии
  • Если все три теста негативны, вероятность, что образование в МЖ является злокачественным снижается до 1%.
  • Если хотя бы один из перечисленных диагностических тестов оказывается подозрительным, необходима эксцизионная биопсия!!!
• Допплерография заболеваний молочной железы
  • Дает возможность определить анатомическое строение и функциональное состояние сосудов, степень и характер васкуляризации тканей
  • Преимущество метода состоит в получении одномоментной информации о функциональных и анатомических нарушениях в кровоснабжении МЖ
  • Наличие кровеносных сосудов - важный индикатор развития, прогноза и дифференциальной диагностики опухолей. Объем опухоли, время удвоения зависят от наличия васкуляризации и интенсивности кровотока
• Допплерография заболеваний МЖ
  • Использование ЦДК и ЭД позволяет неинвазивным методом визуализировать кровоток и выявить некоторые его особенности во вновь сформированных сосудах опухоли: 
    • Нарушение архитектоники сосудистого рисунка (отсутствие дихотомического деления и уменьшение калибра сосудов)
    • Неправильная форма сосудов (извитые, петлистые, синусоидные и т.д.)
    • переменный диаметр сосудов
    • Обилие артериовенозных шунтов
    • Отсутствие мышечного слоя сосудистой стенки
• Допплерография заболеваний молочной железы
  • ЦДК позволяет выявить вновь образованные опухолевые сосуды
  • При ЦДК вокруг и внутри многих злокачественных опухолей удается выявить гораздо большее число сосудов по сравнению с доброкачественными процессами
    При РМЖ васкуляризация выявляется в 90%. При этом цветовые сигналы располагаются в опухоли 
    • центрально в 18%
    • по периферии в 33%
    • хаотично - в 49%
  • Соотношение между площадью васкуляризации и размерами образования: 
    • Площадь васкуляризации менее 10% площади образования - в 44% случаев,
    • менее 30% - в 40% случаев
    • более 30% -- в 11 % случаев
• Допплерография заболеваний МЖ
  • Средний размер опухоли, в которой определяются цветовые сигналы - 1,6 см. При размерах опухоли в 1,1 см сосуды практически не регистрируются
  • Количество полюсов васкуляризации (в среднем): 
    • 2,1 - для злокачественных опухолей
    • 1,5 - для доброкачественных опухолей
  • Некоторые факты дифференциально-диагностического характера: 
    • большие пролиферирующие фиброаденомы у молодых женщин в 40% случаев хорошо васкуляризованы
    • маленькие раки, а также некоторые специфические типы раков любых размеров (как мукоидная карцинома) могут быть не васкуляризованы
• Рис. 18 а, б сонограммы молочной железы. Рак молочной железы
  а - В-режим: четко визуализируется кожа, подкожная клетчатка с куперовыми связками, ткань железы. Определяется гипоэхогенный участок неправильной формы с неровными нечеткими контурами. неоднородной структуры (+...+). Эхогенность окружающих тканей повышена. Дистальная акустическая тень.
• б - режим ЭД и измерения скорости кровотока: визуализируется извитые сосуды. PS - 23 см/сек.

• Инфильтрирующая дольковая карцинома правой МЖ женщины 37 лет. При ЦДК кровоток отсутствует.

• Подозрительный участок 6 мм, локализованный на 7 часовой позиции правой МЖ той же пациентки. Кровоток при ЦДК отсутствует. Гистология: доброкачественная непролиферативная фиброзно-жировая ткань МЖ

• Бессимптомный 4 мм очаг, расцененный эхографически как «возможно злокачественный»; Эксцизионная биопсия: инвазивная протоковая карцинома

• Примеры опухолевых образований без морфологической верификации

• Очаговые образования с неопределенными УЗ характеристиками

Лекция для врачей "Ультразвуковые морфотипы молочных желез" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Ювенильный тип
  • Тело железы представлено единым пластом фиброгландулярного слоя
    • однородной эхоструктуры 
    • равномерно повышенной эхогенности 
    • неравной толщины в медиальных и латеральных участках среза
  • Премаммарная и ретромаммарная клетчатка отсутствуют

• Ранний репродуктивный тип
  • Эхоструктура органа представлена единым пластом железистой ткани, имеющим характерный мелкоячеистый тип строения
  • Премаммарная клетчатка отсутствует или представлена небольшими фрагментами вытянутой формы, нередко на значительном расстоянии друг от друга
  • Ретромаммарная клетчатка отсутствует

• Тип "репродуктивного расцвета" молочной железы 
  • Эхоструктура МЖ представлена двумя компонентами
  • Железистая ткань (фиброгландулярный комплекс) занимает основную часть среза органа и имеет мелкоячеистый или перистый тип строения, в котором появляются мелкие или среднего размера гипоэхогенные "вкрапления" жировой ткани
  • Премаммарная клетчатка представлена сплошным пластом подкожно расположенной гипоэхогенной жировой ткани, толщина которой, как правило, меньше толщины железистого слоя. Ретромаммарная клетчатка отсутствует

• Тип "репродуктивного расцвета" Сканограммы пациента 2

• Зрелый тип 
  • Толщина слоя премаммарной клетчатки сопоставима с толщиной железистой ткани или превышает ее. Количество (объемная плотность) жировых включений в толще железистого слоя значительно выражено, величина включений (жировых долек) достигает 10-20 мм. В железистой ткани кроме гипоэхогенных жировых включений появляются гиперэхогенные линейные стромальные структуры. Эхоструктура собственно железистой ткани сходна со структурой фиброгландулярного комплекса при ювенильном типе строения. Ретромаммарная клетчатка встречается в виде узкой (2-5 мм) или широкой полосы, сопоставимой с толщиной железистого слоя

• Зрелый тип 
  • Нередко у высоких худых женщин даже при наличии в анамнезе родов и грудного вскармливания отсутствуют характерные жировые включения в железистой ткани. В таком случае идентификация зрелого УЗ-морфотипа осуществляется исключительно по сопоставлению толщины премаммарной клетчатки и фиброгландулярного комплекса

• Пременопаузальный тип
  • Внутри фиброгландулярного комплекса гипоэхогенные жировые включения достигают размеров 15-20 мм и нередко формируют крупные жировые доли, разделяемые стромальными структурами высокой эхогенности.
    Премаммарная клетчатка, также как и ретромаммарная, дифференцируется на крупные жировые дольки (утрачивается признак слоистости). Четкая граница между фиброгландулярным слоем, премаммарной и ретромаммарной клетчаткой стирается

• Постменопаузальный тип
  • Вся ткань МЖ представлена единым жировым пластом, расчлененным многочисленными разнонаправленными фиброзными волокнами.
    В некоторых случаях МЖ постменопаузального типа состоит из жировых долей в виде округлых гипоэхогенных структур. Иногда между жировыми долями лоцируются единичные гиперэхогенные включения железистой ткани. Послойная структура органа не определяется

• Шкала УЗ-морфотипов

1 вариант объяснения "Пальпация щитовидной железы".

2 вариант объяснения "Пальпация щитовидной железы".

3 вариант объяснения "Пальпация щитовидной железы".

4 вариант объяснения "Пальпация щитовидной железы".

5 вариант объяснения "Пальпация щитовидной железы".

6 вариант объяснения "Пальпация щитовидной железы".

Анатомия щитовидной железы

Щитовидная железа, glandula thyroidea, - непарный орган, расположенный в области шеи (рис. 2).
I. Голотопия: железа находится в передней области шеи; в редких случаях возможна загрудинная (ретростернальная) локализация щитовидной железы.
II. Скелетотопия:
- перешеек находится спереди первых двух полуколец трахеи, нередко - на уровне дуги перстневидного хряща;
- верхушка пирамидальной доли достигает середины щитовидного хряща; она может распространяться до подъязычной кости;
- правая и левая доли сверху доходят до верхнего края щитовидного хряща, снизу - до уровня 5-6 полуколец трахеи; в целом железа проецируется на уровне IV-VI шейных позвонков.
III. Синтопия:
- спереди железы находятся мышцы, лежащие ниже подъязычной кости (mm. sternohyoidei, sternothyroidei, thyrohyoidei, omohyoidei), поверхностный и предтрахейный листки собственной фасции шеи, а также внутришейная фасция;
- медиально к долям прилежат щитовидный хрящ и 5-6 верхних полуколец трахеи;
- сзади доли доходят до пищевода, прикрывая бороздку между пищеводом и трахеей, в которой располагается возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens;
- с наружной стороны к долям примыкает сосудисто-нервный пучок шеи (а. carotis communis, v. jugularis interna et n. vagus).
IV. Макроскопическое строение:
Доли щитовидной железы:
1. Левая доля, lobus sinister.
2. Правая доля, lobus dexter.
3. Перешеек щитовидной железы, isthmus glandulae thyroideae, спереди соединяет правую и левую доли.
4. Пирамидальная доля, lobus pyramidalis, - узкий отросток, в 10-30% случаев отходящий вверх от перешейка железы.

Рис. 2. Щитовидная железа. 1 - lobus pyramidalis; 2 - lobus sinister; 3 - isthmus; 4 - lobus dexter.

Доли имеют расширенное основание (basis lobus dexter et basis lobus sinister), и заостренную верхушку (apex lobus dexter et apex lobus sinister).

Поверхности щитовидной железы:
1. Наружная (передне-латеральная) поверхность, facies externa (anterolateralis).
2. Внутренняя (задне-медиальная) поверхность, facies interna (posterolateralis).
2. Задняя поверхность, facies posterior.

V. Микроскопическое строение:
- железа имеет наружную и внутреннюю соединительнотканные капсулы, между которыми находится рыхлая клетчатка, сосуды и нервы;
- наружная капсула представлена висцеральной пластинкой внутришейной фасции, внутренняя - собственная капсула;
- щитовидная железа фиксирована к гортани посредством срединной и латеральных щитогортанных связок, ligg. thyrolaryngea medianum et lateralia-,
- тонкая фиброзно-эластическая внутренняя капсула отдает внутрь железы перегородки - трабекулы, в толще которых проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды; эти перегородки составляют строму железы;
- структурно-функциональной единицей щитовидной железы является фолликул (около 30 млн.);
- фолликул представляет собой полость круглой или овальной формы (рис. 3), стенки которой состоят из одного слоя эпителиальных клеток - тироцитов;
- совокупность фолликулов составляет паренхиму железы;
- фолликулы заполнены своеобразной густой массой - коллоидом, содержащим белок -тироглобулин;
- средний диаметр фолликулов около 50 мкм;
- снаружи фолликулы оплетены сетью кровеносных и лимфатических капилляров;
- группа из 20-40 фолликулов вместе с межфолликулярной соединительной тканью, сетью кровеносных и лимфатических сосудов составляет дольку железы;
- дольки отделяются соединительнотканными тяжами;
- парафолликулярные клетки (С-клетки) располагаются или около фолликулов, или между фолликулами; они лежат поодиночно или мелкими группами и составляют 0,1% от общего числа клеток щитовидной железы.

Гормоны щитовидной железы

Различают тиреоидные гормоны щитовидной железы (тироксин и трийодтиронин) и кальцитонин:
- тиреоидные гормоны щитовидной железы: тироксин (тетрайодтиронин, Т4) и трийодтиронин (Т3) вырабатываются тироцитами и содержат йод; они регулируют обмен веществ;
- в норме железа поглощает около 50% поступающего в организм йода, который используется для синтеза тиреоидных гормонов;
- щитовидная железа обмен йода не регулирует - йод является обязательным компонентом молекулы тиреоидных гормонов;
- трийодтиронин почти в пять раз активнее тироксина;
- тиреоидные гормоны оказывают выраженное регулирующее влияние на основные функции организма: его рост, развитие и обмен веществ; они стимулируют рост и половое развитие, усиливают энергетический обмен клеток и основной обмен, оказывают стимулирующее действие на центральную нервную систему;

Рис. 3. Строение щитовидной железы. 1 - спавшийся (неактивный) фолликул; 2 -тироциты (фолликулярные клетки); 3 - парафолликулярные клетки; 4 - коллоид; 5 - активный фолликул.

- кальцитонин (тирокальцитонин) вырабатывается парафол-ликулярными клетками; он угнетает резорбтивную активность остеокластов; при этом функция остеобластов повышается и они поглощают кальций из крови (в результате концентрация кальция в крови уменьшается, а в костях - увеличивается).

Нарушения функции щитовидной железы

Гипертиреоз - увеличение функции щитовидной железы:
- при гипертиреозе размеры щитовидной железы могут быть обычными, увеличенными и, гораздо реже, - уменьшаются;
- при гиперфункции усиливается выведение гормонов из коллоида в кровь; при этом коллоид разжижается, количество его невелико, эпителий стенки фолликула становится высоким, призматическим;
- сильно выраженный гипертиреоз приводит к токсическим эффектам (тиреотоксикоз - Базедова болезнь), которые сопровождаются выраженным усилением обмена веществ, приводящим к уменьшению массы тела, экзофтальму, увеличению частоты сердечных сокращений, возрастанию величины артериального давления, повышенной раздражительности.

Гипотиреоз - снижение функции щитовидной железы:
- при гипофункции задерживается выведение гормона; при этом фолликулы обычно имеют большие размеры, в полости фолликула коллоида много, он густой, не имеет резорбционных вакуолей;
- гипотиреоз, возникший в детском возрасте, приводит к развитию заболевания, называемого кретинизмом (наблюдается умственная отсталость, задержка роста и полового созревания);
- гипотиреоз у взрослого человека вызывает микседему (слизистый отек), что выражается снижением основного обмена, нарушением белкового обмена и выраженным отеком тканей.

Зоб - это увеличение размеров щитовидной железы:
1 - эутиреоидный зоб - функция железы при этом не изменена;
2 - гипотиреоидный зоб - функция щитовидной железы снижена;
3 - гипертиреоидный зоб - функция щитовидной железы увеличена.

Эмбриогенез щитовидной железы:

- зачаток щитовидной железы появляется у зародыша на 3-й неделе внутриутробной жизни в виде непарного выпячивания вентральной стенки глотки между первой и второй парами жаберных карманов;
- в данном месте у корня формирующегося языка от этого выпячивания в глубь мезенхимы начинает расти эпителиальный тяж - будущий щитоязычный проток, ductus thyroglossus;
- этот проток на дистальном конце раздваивается, образуя парные утолщения - зачатки долей щитовидной железы;
- щитовидная железа вначале закладывается как экзокринная железа;
- на 6-й неделе эпителиальный тяж отшнуровывается от глотки и теряет свой просвет, а его дистальная часть сохраняется между быстро разрастающимися боковыми утолщениями (зачатки долей) в виде перешейка и соединяет доли формирующейся железы;
- после редукции ductus thyroglossus, соединявшего железу с корнем языка, остается рудиментарное образование - foramen caecum;
- в течение 3-го месяца по ходу эпителиальных тяжей образуются перетяжки, по мере углубления которых появляются отдельные фолликулы;
- в конце 3-го месяца эпителий фолликулов дифференцируется и его фолликулярные эндокриноциты (тироциты) начинают вырабатывать гормоны, которые накапливаются в полости фолликула;
- в процессе развития железы наряду с дифференцировкой эпителия происходит разрастание мезенхимы, преобразующейся в соединительную ткань; формируется строма железы, содержащая густую сеть капилляров; в строму проникают нервные волокна;
- в зачаток железы врастают производные 5-й пары жаберных карманов - парафолликулярные клетки, вырабатывающие кальцитонин.

VI. Кровоснабжение:

1 .Артерии:
- a. thyroidea superior из а. carotis externa;
- a. thyroidea inferior из tr. thyrocervicalis из a. subclavia;
- a. thyroidea ima (безымянная щитовидная артерия) et a. thyroidea impar (непарная щитовидная артерия) непостоянны; они отходят или от а. subclavia, или от tr. brachoicephalicus, или от arus aortae.
2. Вены: отток крови происходит по соименным венам соответственно в v.jugularis interna (v. thyroidea superior) и в v. brachiocephalica (у. thyroidea inferior, vv. thyroideae impar et ima).

VIL. Иннервация щитовидной железы: по ходу органа нервные волокна формируют так называемое сплетение щитовидной железы,plexus thyroideus:

а) афферентная и парасимпатическая иннервация обеспечиваются волокнами n. laryngeus superior et п. laryngeus inferior (ветвь n. laryngeus recurrens) - ветви n. vagus;

б) симпатическая иннервация обеспечивается от ganglion cervicale médius и, в меньшей степени, oiganglia cervicalia superius et inferius truncus sympathicus, преимущественно по ходу артерий, васкуляризирующих железу.

VIII. Лимфоотток: лимфа оттекает преимущественно в nodi lymphatici trachéales, cervicales anteriores et profundi, médiastinales anteriores.

Лекция для врачей "Ведение пациентов с синдромом зоба на амбулаторном этапе. Дифференциальный диагноз с раком щитовидной железы". Лекцию для врачей проводит доцент ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И., Кафедра внутренней медицины №2 доцент О. В. Глушкова 

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• При подготовке лекции были использована следующие книга
  • Эндокринология: национальное руководство - Дедов И. И.
• Узловой зоб или узлы в щитовидной железе?
  • Проявления ли это одного и того же патологического процесса?
    • Неуклонно и быстро растущие узловые образования, ведущие к деформации компрессионным и косметическим нарушениям
    • Внешне незаметные очаговые нарушения естественной структуры тиреоидной паренхимы, которые находят только при УЗИ диагностике

• Зоб = увеличение щитовидной железы, т.е. узловой зоб - это клинически значимое неравномерное увеличение щитовидной железы за счет одного или нескольких очаговых изменений ее нормальной структуры.
  • Вопрос, требующий терминологического уточнения: мелкие (до 10 мм) непальпирующиеся узлы в щитовидной железе, не изменяющие ее объем, форму и функцию (обычно - находки ультразвукового исследования)
• Современная классификация зоба (ВОЗ, 2001 г.)
  • 0 ст. - Зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого)
  • 1 ст.- Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение щитовидной железы). Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой щитовидной железы
  • 2 ст.- Зоб четко виден при нормальном положении шеи
• Пальпация щитовидной железы. УЗИ диагностика щитовидной железы
  • Хотя при отсутствии факторов риска рака и пальпаторно здоровой щитовидной железы (ЩЖ).  УЗИ не рекомендуется всем пациентам, доступность метода делает его скрининговым
  • Врачу ультразвуковой диагностики отводится центральное место в «сортировке» тиреоидных узлов. Не злоупотреблять доверием и «фобиями» пациента! 
  • Идеально, чтобы врач эндокринолог выполнял УЗИ самостоятельно или был хорошо с ней знаком, присутствовал при исследовании для совместной выработки дальнейшей тактики с учетом клинико-лабораторных и анамнестических данных о пациенте

• Подозрительные признаки в солидных узлах:
  • гипоэхогенная структура 
  • неровный, нечеткий или полициклический контур 
  • микрокальцинаты (точечные гиперэхогенные включения) 
  • преобладание высоты узла над шириной («выше, чем шире») 
  • гиперваскуляризация
  • Стратификация риска РЩЖ основана на оценке специфичности. Наиболее подозрительным в отношении РЩЖ является наличие микрокальцинатов, диспропорция «выше, чем шире», нечеткий/неровный контур узла
• Важнейшим диагностическим этапом УЗИ является исследование регионарных шейных лимфатических узлов. Оценка риска метастазирования в лимфатических узлах в большей степени базируется на следующих признаках:
  • размер 
  • соотношение длинной и короткой оси 
  • эхогенность 
  • наличие ворот 
  • кистозные изменения 
  • гиперэхогенные включения 
  • характер васкуляризации (ворота или весь лимфатический узел) 
  • сходство лимфатических узлов с нормальной тканью щитовидной железы
• Предикторы клинической агрессивности микрокарцином: 
  • повышенный уровень кальцитонина более 100 пг/мл
  • наличие метастазов в лимфатические узлы шеи по данным ТАБ со смывом из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин
  • семейный анамнез МРЩЖ
  • предшествующая гемитиреоидэктомия по поводу рака; облучение в анамнезе
  • Уровень кальцитонина должен определятся совместно с ТТГ на первом диагностическом этапе до проведения пункционной биопсии. Определение кальцитонина рекомендуется всем больным с узловым зобом
• ТАПБ рекомендуется для узла (узлов):
  • Для узлов, больших 1 см в диаметре если они солидные и гипоэхогенные 
  • Для узлов любого размера с признаками инвазивного роста через капсулу, или при подозрении на шейные метастазы 
  • Для узлов любого размера при указаниях на облучение головы и шеи, особенно в детстве; наличии папиллярного или медуллярного рака или МЭН 2 синдрома у кровных родственников; после предшествующих операций по поводу тиреоидного рака; повышенном уровне кальцитонина крови
  • Для узлов менее 1 см при наличии ультразвуковых признаков малигнизации; сочетание 2 и более критериев резко увеличивает вероятность рака в узле
• Современная Международная цитологическая классификация
  • I категория
    • Неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид, кистозная жидкость)
  • II категория 
    • Доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный или подострый тиреоидит)
  • Ill категория 
    • Атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение)
  • IV категория 
    • Фолликулярная неоплазия
  • V категория
    • Подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный или на медуллярный рак,  на метастатическую карциному или на лимфому)
  • VI категория 
    • Злокачественная опухоль (папиллярный, низкодифференцированный,  медуллярный или анапластический рак)
• Функция щитовидной железы при узловом зобе
  • Гормональный тиреоидный статус отражает преобладание функционально неактивных и активных (тиреоидная автономия) узлов, которые могут быть при сцинтиграфии или «холодными», «теплыми» или «горячими» 
  • В большинстве случаев (80%) тиреоидная функция не нарушена при узловом зобе 
  • Длительно существующие многоузловые зобы особенно в условиях йод-дефицита имеют тенденцию к развитию тиреотоксикоза за счет развития автономизации отдельных узлов
  • В отсутствие йод-дефицита - частота гипертиреоза в возрасте >50 лет в 2-6 раз меньше, чем в регионах с умеренным дефицитом йода (Р. Laurberg et al., 1998) 
• Лабораторные данные: ТТГ, Т4 общий, Т4 свободный, Т3 общий, Т3 свободный, тиреоглобулин (ТГ), АтТГ,  АтТПО, тироксинсвязывающий глобулин
• Основные типы узлового зоба
  • Эндемический зоб - связан с действием универсальных для данной территории или популяции патогенетических факторов
  • Неэндемический (спорадический) зоб - возникает эпизодически имеет разнообразный более сложный патогенез мало зависит от профилактических мероприятий
• Верхняя граница безопасной дозы йода (мкг/сут) 

Возрастные группы	Допустимая суточная доза йода (мкг/сут.) в Европе
1-3 года	200
4-6 лет	250
7-10 лет	300
11-14 лет	450
15-17 лет	500
Взрослые	600
Беременные	600

• Спектр йоддефицитных заболеваний. Потенциальные нарушения
  • Плод
    • Аборты, мертворождения, врожденные аномалии
    • Повышенная перинатальная смертность
  • Новорожденные
    • Эндемический кретинизм
    • Явный или субклинический гипотиреоз
    • Неонатальный зоб
  • Дети и подростки
    • Эндемический зоб 
    • Гипотиреоз 
    • Нарушения умственного развития, когнитивной функции 
    • Нарушения физического и полового развития
    • Повышение общей заболеваемости
  • Взрослые
    • Зоб, гипотиреоз, умственные нарушения 
    • Снижение репродуктивной функции
• Патогенез йод-дефицитного диффузного нетоксического зоба

• Схема лечения эндемического зоба

• Клиническое понятие «узловой зоб» объединяет:
  • Узловой коллоидный зоб
  • Фолликулярная аденома
  • Гипертрофическая форма АИТ с формированием ложных узлов
  • Солитарная киста
  • Рак щитовидной железы
  • В зависимости от количества очаговых образований и их взаимоотношений с окружающими тканями выделяют также следующие понятия
  • Солитарный узел - единственное инкапсулированное образование в щитовидной железе
  • Многоузловой зоб - множественные инкапсулированные узловые образования в щитовидной железе, не спаянные между собой
  • Конгломератный узловой зоб - несколько инкапсулированных образований в щитовидной железе, спаянных друг с другом и формирующих конгломерат
  • Диффузно-узловой (смешанный) зоб - узлы (узел) на фоне диффузного увеличения щитовидной железы
• Факторы повышенного риска выявления рака среди узлов щитовидной железы
  • Анамнестические:
    • облучение в анамнезе 
    • детский и юношеский возраст 
    • пожилой возраст (особенно одиночные узлы у мужчин!) 
    • семейный анамнез рака ЩЖ, МЭН синдрома 
    • узел на фоне диффузного токсического зоба
  • Клинические:
    • быстрое увеличение узла 
      • плотность 
      • ограничение подвижности
      • неправильная форма 
      • охриплость голоса 
      • наличие увеличенных шейных лимфоузлов
• Возможности нехирургического лечения узлового зоба (весьма ограничены!)
  • Эутиреоидный зоб
    • Супрессивная терапия L-тироксином 
    • Лечение препаратами йода 
    • Термическое воздействие
    • Химическая деструкция 
    • Радиоактивный йод
  • Токсический зоб
    • Антитиреоидные препараты
    • Радиоизотопное лечение I-131 
    • Склеротерапия этанолом 
    • Термическое воздействие (радиочастотное, лазерное)
• В чем же состоит угроза для здоровья и жизни у пациентов с узловым зобом?
  • Развитие рака под маской узлового зоба
  • Автономизация узлов с развитием тиреотоксикоза повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений
  • Выраженная компрессия трахеи, пищевода, сосудов шеи и средостения (при загрудинном расположении)
  • Незаслуженно недооценивается вопрос своевременной диагностики тиреотоксикоза на фоне узлового зоба
• Показания к операции при доброкачественных узлах
  • Наличие компрессионного синдрома, очевидно связанного с узловым зобом, предшествующее наружное облучение, прогрессивный рост узла, подозрительные сонографические признаки или косметические показания
  • Предпочтительным объемом операции для доброкачественного одноузлового зоба является гемитиреоидэктомия с истмусэктомией; для многоузлового зоба - тотальная тиреоидэктомия
• Рекомендуемые объемы операций при узловом зобе
  • Гемитиреоидэктомия - минимальный объем (при узловом или одностороннем многоузловом зобе) 
  • Тиреоидэктомия - метод выбора при двухстороннем поражении, при высоком риске рецидивов многоузлового зоба, риске малигнизации, малом объеме остающейся паренхимы (< 4-5 г) 
  • Гемитиреоидэктомия + резекция противоположной доли (со стороны меньших изменений ЩЖ) - только (!!!) при низком риске рецидивов многоузлового зоба (возраст > 60 лет, отсутствие наследственности, пролиферации эпителия)
• Мониторинг после тотальной тиреоидэктомии
  • Компенсация гипотиреоза:
    • препараты L-тироксина 1,5-1,7 мкг/кг веса 
    • целевой уровень ТТГ - 1-3 мЕд/л - контроль ТТГ через 3-6-12 мес.  после операции, далее - ежегодно 
    • после коррекции дозы - через 2 мес Профилактика рецидивов (при субфасциальной технике операций):
      • недопущение гипотиреоза 
      • УЗИ шеи (ложе ЩЖ, пирамидальная доля) 
      • прием препаратов йода не оправдан
• Послеоперационный мониторинг у пациентов с узловыми формами зоба
  • Задачи мониторинга: 
    • восстановить эутиреоз 
    • предупредить рецидив (после резекционных операций 
    • устранить йод-дефицит и возможные другие патогенетические факторы) 
    • контроль гипокальциемии 
    • контроль за восстановлением функции гортани 
    • диагностика и оценка новых структурных изменений в оставшейся ткани щитовидной железы
• Гипотиреоз и рецидивы:
  • Тотальная тиреоидэктомия: 
    • гипотиреоз - 100 % 
    • рецидив - 1-5 % (резидуальная ткань при субфасциальных резекциях, пирамидальный отросток, эктопическая эмбриональная ткань 
    • Гемитиреоидэктомия: 
      • гипотиреоз - 50-60 % 
      • рецидив - 10-20 % - новое заболевание: 
      • (рак - 1-3 %, тиреоидит - 20-50 %)
• Классификация первичных эпителиальных опухолей ЩЖ
  • Доброкачественные опухоли (аденомы)
    • Классическая фолликулярная аденома (эмбриональная, микрофолликулярная, фетальная, смешанная)
    • Редкие варианты фолликулярной аденомы (гиалинизированная, атипическая, перстневидноклеточная)
    • Папиллярная аденома
  • Злокачественные опухоли (рак,  карцинома, аденокарцинома).
    • Классический папиллярный рак.
    • Варианты папиллярного рака
      • Фолликулярный (многие исследователи отрицают наличие данной формы рака, в том числе из-за некорректности самого термина)
      • Цистаденокарцинома
      • Микрокарцинома
      • Склерозирующие варианты (инкапсулированный рак, рак «в рубце», диффузно-склеротический)
      • Высококлеточный и колонноклеточный
        • Фолликулярный рак
        • Микрокарцинома.
        • Рак с минимальной инвазией
        • Рак с выраженной инвазией.
      • Фолликулярно-папиллярный рак
        • Онкоцитарная (В-клеточная, хюртле-клеточная) карцинома
        • С-клеточный рак
        • Низкодифференцированный (инсулярный) рак
        • Недифференцированный (анапластический) рак
        • Другие (редкие) формы рака (плоскоклеточный, мукоэпидермальный и др.)
• Рак щитовидной железы
  • Наиболее частая онкологическая патология среди всех органов эндокринной системы (90% всех раков эндокринных желез) 
  • Чаще всего демонстрирует высокую степень дифференцировки, зависимость от гормональных механизмов регуляции, выраженную зависимость от половой принадлежности (поражает в 4 раза чаще женщин), позволяет успешно применять широкий арсенал методов комбинированного лечения: хирургического, радиоизотопного, гормонального, лучевого
  • Может демонстрировать как минимальную агрессивность с наиболее благоприятным среди всех видов рака прогнозом для жизни (папиллярный и фолликулярный рак начальных стадий, так и крайне неблагоприятное течение с фатальным исходом в течение 4-8 месяцев в случае анапластического рака

• Принципы диагностики рака щитовидной железы
  • Клинические особенности (позднее выявление) 
  • Ультразвуковое исследование - самый простой метод исследования структуры, но малая специфичность
  • Сцинтиграфия - малая специфичность и чувствительность 
  • Гормональные исследования (TSH, FT4, Tg, Ct) - только для медуллярного рака 
  • Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия - наиболее точный метод, требует высокой квалификации, использование иммуноцитохимических маркеров значительно увеличивает чувствительность
• Медуллярная карцинома щитовидной железы (МКЩЖ) - опухоль из парафолликулярных клеток С-клетки щитовидной железы. С-клетки вырабатывают кальцитонин - действует на остеокласты и регулирует высвобождение кальция из костей. Неопластическая трансформация С-клеток приводит к безудержному выбросу нормального кальцитонина и патологических продуктов (пептид, связанный с геном кальцитонина, хромогранин А, карциоэмбрионичеосий антиген, АКТГ)
  Кальцитонин - маркер злокачественности опухоли, а патологические продукты вызывают появление клинических синдромов, связанных с МКЩЖ. Аккумуляция больших количеств прокальцитонина в щитовидной железе гистологически обнаруживается как амилоид (АЕ тип). МКЩЖ обычно имеет одноочаговое расположение в ЩЖ и может захватывать любой участок. В 50% при постановке диагноза обнаруживаются метастазы в регионарные лимфоузлы, легкие, печень и кости. Наследственная форма МКЩЖ у близких родственников - компонент МЭН-синдрома
• Медуллярный рак щитовидной железы -4-10 % всего РЩЖ
  •  Спорадическая форма — 75 % 
  • Наследственная форма: — 25 % 
    • изолированный медуллярный рак
    • медуллярный рак как компонент МЭН-синдрома
    • МЭН II a синдром (гиперпаратиреоз, феохромоцитома) 
    • МЭН II в синдром (феохромоцитома, ганглионевромы) 
  • Прогноз: 
    • 10-летнее выживание — 60-80% 
    • 5 летнее выживание больных с метастазами 
    • 20-30 % персистирование болезни — 45 %
• Диагностика медуллярного рака
  • УЗИ
  • Пункционная биопсия (иммуноцитохимическое определение кальцитонина) 
  • Скрининг кальцитонина среди больных с узлами в щитовидной железе)
  • Генетический скрининг специфических мутаций RET-протоонкогена среди родственников больных с медуллярным раком
  • Морфологическое подтверждение диагноза - иммуноцитохимическим определением кальцитонина и регистрацией амилоида стромы
• Лечение медуллярного рака хирургия 
  • Тотальная тиреоидэктомия + срединная диссекция шеи (при наследственной форме и Mt — латеральная модифицированная) 
  • Паллиативные операции: повторные шейные лимфаденэктомии; термодеструкция одиночных Mt в печени под контролем УЗИ 
  • Профилактическая тиреоидэктомия среди носителей мутации начиная с 3-6 лет -100 % 10-летняя выживаемость, 85 % - нормальный Кr (биохимическое выздоровление)
• Папиллярная карцинома
  • не инкапсулирована, содержит крупные клетки с плотной цитоплазмой и гигантскими ядрами, содержащими гранулярные, порошковидные, хроматиновые, ядрышковые и псевдоядерные включения («глаза сиротки Ани»), расположение которых напоминает папиллярные узоры
  • безболезненный узел в щитовидной железе или шейных лимфатических узлах
  • Первичная опухоль редко инкапсулирована (4-22%), но при наличии капсулы менее агрессивна
  • чаще имеет мультифокальное расположение в щитовидной железе
  • Экстра тиреоидные разрастания через капсулу щитовидной железы наблюдаются в 5-16% случаев
  • часто метастазирует в регионарные шейные и верхние медиастинальные лимфатические узлы
  • у 35-43% больных обнаруживают увеличенные регионарные лимфатические узлы с малигнизацией. При пункциях лимфатических узлов и их микроскопическом исследовании частота выявления метастазов в шейных лимфатических узлах до 90%
  • наличие папиллярной карциномы в регионарных лимфатических узлах - свидетельство рецидивирования опухоли после проведения терапии. В 20% случаев рецидивирования радикальное излечение невозможно
  • у 3-7% больных папиллярной карциномой после проведения курса лечения имеются отдаленные метастазы в легких (76%), костях (23%) и головном мозге (15%)
  • папиллярная карцинома относительно малоагрессивна. Женщины болеют чаще (62-81% от общего числа больных)
• Фолликулярные карциномы — характеризуются атипическими клетками с плотными однородными ядрами крупного размера и беспорядочной структурой микрофолликулов и признаками инвазивного прорастания опухолью капсулы или кровеносных сосудов
  •  в 90% случаев - бессимптомный узел в щитовидной железе, реже - многоочаговая опухоль (< 10%). Опухоль почти всегда инкапсулирована - прорастание в сосуды или капсулу является прогностическим индикатором возможной злокачественности
  • при отсутствии пальпаторных изменений в щитовидной железе метастазы могут выявляться в легких и/или костях. Метастатические узлы фолликулярной карциномы редко синтезируют и секретируют тиреоидные гормоны, поэтому тиреотоксикоз не развивается чаще развиваются в регионах с дефицитом йода; частота малигнизации снижается при достаточном поступлении йода
  • При фолликулярной карциноме возможны гематогенные метастазы, поэтому вовлечение шейных и медиастинальных лимфатических узлов происходит реже (только у 6-13% больных)
  • Наличие шейных метастазов указывает на прогрессирование болезни
  • Отдаленные метастазы в легкие, кости и центральную нервную систему составляют 12-33% случаев
  • Смертность от фолликулярной карциномы 13-59%
  • Среди заболевших преобладают женщины (60%). Прогностически неблагоприятными признаки - возраст старше 50 лет, мужской пол, выраженность прорастания опухоли в сосуды и наличие отдаленных метастазов
  • Опухоли, содержащие гистологические элементы обоих типов карциномы, рассматриваются как смешанный папиллярно-фолликулярный рак, а не считаются разновидностью папиллярной карциномы
• Дифференцированные карциномы составляют в 5-10% случаев хирургических резекций, выполняемых по поводу болезни Грейвса
  • До 45% пальпируемых при болезни Грейвса узлов представляют собой папиллярные карциномы
  • Хронический лимфоцитарный тиреоидит является сопутствующим заболеванием при папиллярной карциноме в 5-10% случаев
  • Прогноз при отдаленных метастазах неблагоприятен: 50-66% больных с поражением легких, костей и центральной нервной системы умирают в течение 5 лет
  • У лиц молодого возраста при метастазах в легкие выживаемость редко достигает 10-20 лет
  • Метастазы в кости быстро приводят к летальному исходу
• Принципы лечения высоко дифференцированного рака щитовидной железы
  • Тиреоидэктомия (гемитиреоидэктомия при T1aT0M0) срединная /модифицированная боковая диссекция лимфоколлекторов шеи 
  • Послеоперационная радиоабляция йодом-131 остаточной ткани щитовидной железы 
  • Супрессия ТТГ избыточной дозой L-тироксином. Пожизненный мониторинг пациентов после радикального комбинированного лечения (сцинтиграфия всего тела с ¹³¹I, Tg-крови, УЗИ)
• Стратегия хирургического лечения РЩЖ
  • Объем операции: тотальная экстрафасциальная тиреоидэктомия
  •  ±
  • центральная диссекция шеи (при известном диагнозе РЩЖ на момент операции) 
  • ± 
  • латеральная радикальная модифицированная диссекция шеи (по показаниям)

• Гемитиреоидэктомия может выполняется при солитарной опухали ЩЖ размером <2 см в отсутствие достоверных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и наличии отдаленных метастазов.
  Пациент должен быть предупрежден о вероятности рецидива в контрлатеральной доле и зоне регионарного лимфооттока, сложности послеоперационного стадирования заболевания (проведение сцинтиграфии всего тела и оценка содержания тиреоглобулина). Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) показано при подозрении на наличие метастазов. Первичное избирательное удаление метастатических лимфоузлов без удаления футлярно-фасциального блока не рекомендуется
• Послеоперационное стадирование
  • Определение стадии заболевания после операции необходимо для оценки индивидуального прогноза и выбора протокола дальнейшего ведения пациента: 
    • группа низкого риска - пациенты с солитарной или первично-множественной опухолью T1N0M0
    • группа промежуточного риска - пациенты с солитарной или первично-множественной опухолью T23N01M0
    • группа высокого риска - пациенты с любой опухолью T4N1M0, любые TN при Ml
  • Послеоперационная радиойодтерапия: 
    • проводится на фоне безйодной диеты и высокого уровня ТГГ
    • позволяет на 2-3 сутки провести СВТ и выявить недиагностированные метастазы
    • показана воем больным группы промежуточного и высокого риска, так как она достоверно уменьшает вероятность прогрессирования заболевания и увеличивает выживаемость
• Мониторинг пациентов после гемитиреоидэктомии / резекции ЩЖ
  • Восстановление нормокальциемии
    • мониторинг уровня кальция (Са++) - 1 раз в 1-3-6 мес
    • при восстановлении - ежегодно - при гипокальциемии через 2 недели - контроль уровня паратгормона
  •  Реабилитация нарушенной функции гортани - мониторинг состояния голосовых складок (идеально - видеоларингоскопия)
  • фониатрия 
  • препараты витамина В1, липоевой кислоты 
  • хирургические действия через 6-12 мес
•  Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов. Препарат выбора - левотироксин (L-T4)
  • Супрессивная терапия направлена на подавление ТТГ-зависимого роста остаточных опухолевых клеток и показана пациентам с доказанной опухолевой персистенцией ВДРЩЖ при отсутствии у них ишемической болезни сердца, тахиаритмий, прогрессирующего остеопороза. Целевое значение ТТГ не должно превышать 0,1 мЕд/л при нормальных значениях свободного Т4
  • Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов показана пациентам с ВДРЩЖ после операции без доказанной опухолевой персистенции и любым пациентам при наличии у них ишемической болезни сердца, тахиаритмий, прогрессирующем остеопорозе и направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза
  • Целевое значение ТТГ- 0,2-1 мЕд/л
• Лечение L-тироксином
  • Дозировка от расчетной (2,5-3 мкг\кг) до целевой (по результатам ТТГ) 
  • Контроль ТТГ через 2 мес. после корректировки дозы 
  • После периодов вынужденного гипотиреоза может возникнуть необходимость в приеме трийодтиронина до восстановления ТТГ и FT4 и FT3
  • L-тироксин (Berlin-Chemie) - единственная форма, не содержащая лактозу (препарат выбора при лактозной непереносимости)
• Лечение L-тироксином - отличие от пациентов с дифференцированным РЩЖ

• Осложнения супрессивной терапии
  • изменениями показателей свертывания крови, риск тромбоза 
  • повышение частоты образования бляшек в каротидных артериях 
  • мерцательная аритмия и предсердная экстрасистолия 
  • Отличительные особенности ВДРЩЖ - очень медленный рост и хороший прогноз при своевременном выявлении и правильно проведенном лечении
  • Рецидивы развиваются у 20% больных. 10-летняя выживаемость больных ВДРЩЖ превышает 90%
  •  Смертность 70% больных обусловлена высокодифференцированным папиллярным и фолликулярным РЩЖ
• Оценка излеченности ДРЩЖ через 6-12 мес. после абляции радиойодом
  • Клиническое обследование 
  • Определение сывороточного ТГ после стимуляции высоким уровнем ТТГ 
  • Ультразвуковое исследование шеи 
  • ¹³¹I - сканирование всего тела (только для больных высокого риска рецидива или при наличии антител к ТГ)
• Долгосрочный мониторинг радикально-излеченных больных
  • Сцинтиграфия всего тела диагностической дозой йода-131
  • Тиреоглобулин (Tg) сыворотки 
  • Ультразвуковое исследование шеи 
  • Рентгенография грудной клетки 
  • Компьютерная томография (МРТ)
  • Проблемы:  высокий Tg и негативное сканирование, стандартизация лабораторных методов
• Биохимический мониторинг излечения
  • ТГ необходимо исследовать каждые 6-12 мес иммуно-метрическим анализом 
  • Каждое определение уровня ТГ должно сопровождаться количественным определением уровня антител к ТГ (АТ-ТГ) 
  • Целевой уровень - ниже границы определения (<0,1-0,2 нг/мл) в отсутствие повышенного титра антител
• Синдром тиреотоксикоза. Клиническая картина
  • Внешние проявления: пациенты выглядят встревоженными, беспокойными, суетливыми
  • Сердечно-сосудистая система 
    • постоянная (реже пароксизмальная) синусовая тахикардия (характерны: отсутствие ее связи с физической нагрузкой, укорочение диастолы)
    • экстрасистолия
    • пароксизмальная (реже постоянная) мерцательная аритмия
    • увеличение величины пульсового давления (повышение минутного объема и укорочение диастолы)
    • преимущественно систолическая АГ
    • миокардиодистрофия
    • недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу на фоне сохранения ускоренного кровотока и повышенного сердечного индекс
• ЦНС
  • быстрая утомляемость и общая слабость
  • повышенная возбудимость, внутреннее плаксивость, беспокойство
  • суетливость
  • расстройства сна
  • увеличение скорости прохождения рефлексов
  • тиреотоксический психоз (в тяжелых случаях)
  • Поражения ЖКТ
    • неустойчивый стул
    • боли в животе
    • тиреотоксический гепатоз
  • Катаболический синдром
    • потеря массы тела
    • повышенный аппетит
    • субфебрилитет
    • горячая кожа
    • потливость
    • мышечная слабость
• Эктодермальные нарушения
  • пальмарная эритема
  • депигментированные очаги (витилиго) на отдельных участках кожи
  • меланодермия в области век (симптом Еллинека)
  • волосы тонкие и ломкие, выпадают
  • ногти мягкие, исчерченные и ломкие, часто онихолизис (ноготь Пламмера), особенно выраженный на безымянном пальце
  • претибиальная микседема
  • Поражение желез внутренней секреции:
    • относительная надпочечниковая недостаточность
    • дисфункция яичников вплоть до аменореи
    • НТГ
  • Опорно-двигательный аппарат (причина — гипокалиемия и уменьшение тканевых запасов АТФ, снижение содержания миоглобина):
    • нарастающая слабость
    • проксимальная мышечная атрофия
    • тремор пальцев вытянутых рук (симптом Мари), иногда всего тела (симптом телеграфного столба)
    • периодические транзиторные параличи и парезы
• Глазные симптомы тиреотоксикоза (связаны с нарушением вегетативной иннервации глаза)
  • Грефе — отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз
  • Кохера — отставание движения глазного яблока от такового верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем обнаруживается участок склеры между верхним веком и радужкой
  • Краузе — усиленный блеск глаз
  • Дальримпля — широкое раскрытие глазных щелей — «удивленный взгляд»
  • Розенбаха — мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век
  • Штельвага — редкие и неполные мигательные движения в сочетании с ретракцией верхнего века
  • Мебиуса — нарушение конвергенции
  • Эндокринная офтальмопатия — выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение песка в глазах, отечность век
• Тиреотоксикоз — клинический синдром, обусловленный негативным влиянием стойкого избытка тиреоидных гормонов на организм
  • Классификация. По патогенетическим признакам выделяют следующие формы тиреотоксикоза:
    • Гиперпродукция тиреоидных гормонов (гипертиреоз) — щитовидная железа в избытке продуцирует тиреоидные гормоны. Развивается при болезни Грейвса-Базедова, многоузловом токсическом зобе
    • Деструктивный (тиреолитический) тиреотоксикоз - развивается в результате разрушения фолликулов щитовидной железы и выхода избытка тиреоидных гормонов, содержащихся в коллоиде тироцитов, в кровяное русло. Развивается при подостром (тиреоидит Де Кервена), послеродовом, безболевом («молчащем») и цитокин-индуцированных тиреоидитах
    • Медикаментозный (экзогенный) тиреотоксикоз - развивается при передозировке препаратов тиреоидных гормонов
    • По особенностям поглощения ¹³¹I выделяют: 
      • заболевания, протекающие с увеличением поглощения ¹³¹I
        • болезнь Грейвса-Базедова
        • многоузловой токсический зоб
        • ТТГ- секретирующая аденома гипофиза
        • трофобластическая болезнь
      • заболевания, сопровождающиеся снижением поглощения ¹³¹I:
        • подострый тиреоидит
        • экзогенный приём тиреоидных гормонов
        • амиодарон-индуцированный тиреоидит
• Классификация тиреотоксикоза по степени выраженности клинических проявлений и гормональных нарушений

Субклинический (лёгкого течения)	Клиническая картина отсутствует или стертая. Содержание ТТГ снижено, содержание свободного Т4 и свободного Т3 пределах референсных значений
Манифестный (средней тяжести)	Развернутая клиническая картина Содержание ТТГ существенно снижено, концентрации свободного Т4 и свободного Т3 повышены
Осложнённый (тяжёлого течения)	Выраженные проявления тиреотоксикоза и его осложнения мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела. Содержание ТТГ существенно снижено, концентрации свободного Т4 и свободного Т3 повышены

• Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб)
  •  Мультисистемное аутоиммунное заболевание 
  • Клиническая характеристика: 
    • тиреотоксикоз
    • диффузный зоб
    • офтальмопатия 
    • претибиальная микседема, акропахия 
    • тиреотоксическая кардиомиопатия

• Диагностика болезни Грейвза
  • клиника изучение функции щитовидной железы (ТТГ, FТ4, FTЗ) 
  • антитела к рецепторам ТТГ 
  • сканирование щитовидной железы (утратило значение)
• Методы лечения ДТЗ (диффузный токсический зоб)
  • Консервативное лечение — препараты имидазолов (Тирозол, Мерказолил) или пропилтиоурацил 
  • Радиоактивный йод 
  • Хирургическое лечение:
    • тотальная экстрафасциальная тиреоидэктомия с визуализацией гортанных нервов и околощитовидных желез 
    • субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ по Николаеву или по Драчинисокй — историческое значение

• Патогенетическое обоснование лечебной тактики - TRAb
  • Возраст, пол, FT4, размер зоба - не имеют прогностического значения
  • Только высокий (> 10-15) титр антител к рецептору ТТГ (TRAb) коррелирует с тяжестью и неблагоприятным течением болезни; > 46 UI/I выявляет больных, не имеющих шансов на ремиссию
  • Падение титра TRAb менее чем на 50% за 6 мес. свидетельствует о невозможности получения постоянной ремиссии
• Классификация. По механизму действия выделяют четыре группы антитиреоидных средств: 
  • нарушающие транспорт йода внутрь фолликулов (перхлорат калия)
  •  нарушающие синтез тиреоидных гормонов (тионамиды: тиамазол, карбимазол, пропилтиоурацил)
  • ингибирующие высвобождение тиреоидных гормонов (йодиды в фармакологических дозах, карбонат лития)
  •  разрушающие фолликулы щитовидной железы (радиоактивный йод)
  • Тионамиды (производные тиомочевины) содержат тионамидную группу. Применяют только два препарата на основе имидазольного кольца — тиамазол и карбимазол, а также пропилтиоурацил, имеющий пиримидиновое кольцо. В организме человека карбимазол полностью превращается в тиамазол
• Синтез тироидных горомонов и механизм действия антитиреоидных препаратов

• Побочные эффекты тионамидов
  • Опасные (менее 1% пациентов)
    • Редкие: 
      • агранулоцитоз (0,4%)
    • Очень редкие: 
      • васкулит, положительный на антинейтрофильные цитоплазматические антитела
      • холестатическая желтуха
      • токсический гепатит
      • апластическая анемия
      • тромбоцитопения
    • Неопасные (1-5% пациентов) 
      • Частые: 
        • кожные проявления (сыпь, зуд)
      • Менее частые: 
        • транзиторная гранулоцитопения
        • лихорадка 
        • артралгии 
      •  Редкие:
        • нарушения со стороны ЖКТ
        • потеря вкуса
      • Симптомы передозировки: тошнота, рвота, головная боль, лихорадка, артралгии, панцитопения, поражение печени, нейропатии, угнетение или возбуждение. Лечение - промывание желудка, активированный уголь и симптоматическую терапию.
• Клинические показания к хирургическому лечению ДТЗ (диффузный токсический зоб)
  • Неэффективность консервативной терапии (рецидив в течение 1 года после 12-18 мес. постоянного лечения) или ее непереносимость
  • При титре антител к рецепторам ТТГ> 10, отсутствии снижения более чем на 50% за 6 мес. конс, терапии, рецидивном зобе, узлах, выраженной лимфоидной инфильтрации или подозрении на рак ЩЖ
  • Тяжелый или осложненный тиреотоксикоз
  • Большой размер ЩЖ (> 35-40 мл) или наличие компрессионных симптомов
  • Средне-тяжелое тиреотоксикоз у пациентов <30 лет, мужчин, при планировании беременности или ее наличии
  • Узлообразование, подозрение на рак
  • Желание больного навсегда избавиться от болезни
• Объем хирургической операции
  • 1. Тотальная тиреоидэктомия 
  • 2. При субтотальной тиреоидэктомии оставление культи щитовидной железы может быть причиной рецидива ДТЗ (диффузный токсический зоб) и осложнений при проведении повторной операции

• Цели мониторинга после операции у больных с ДТЗ
  •  Обязательный контроль за восстановлением и поддержанием эутиреоза 
  • Контроль за уровнем АТ-рТТГ 
  • Контроль за динамикой офтальмопатии 
  • Лечение офтальмопатии 
  • Мониторинг функции сердца (лечение постоянной формы мерцательной аритмии)
• Ключевые моменты мониторинга после операции у больных с ДТЗ
  • Назначение тироксина в дозе 1,7-1,9 мкг/кг/сутки
  • Ориентироваться на FT4 и FT3, т.к. ТТГ может долго оставаться супрессированным (влияние АТ-рТТГ) 
  • После субтотальных резекций - риск гипотиреоза 80-90%, рецидива - 10% 
  • Супрессия ТТГ более 6 мес. - думать о рецидиве 
  • Высокие титры АТ-рТТГ - риск прогрессирования офтальмопатии 
  • Отказ от курения!!!
• Эндокринная офтальмопатия

• No specs-классификация аутоиммунной офтальмопатии

• Оценка активности аутоиммунной офтальмопатии по шкале клинической активности CAS (Clinical Activity Score)

• Классификация степени тяжести аутоиммунной офтальмопатии

• Необходимо лечить пациента вместе с офтальмологом
  • Первичное звено: врачи общей практики, эндокринологи, офтальмологи, не специализирующиеся на лечении эндокринной офтальмопатии (ЭОП)
  • На ранней стадии ЭОП первые жалобы характерны для «синдрома сухого глаза»: 
    • чувство «засоренности», «сухости», непостоянной гиперемии конъюнктивы и др.
    • других заболеваний переднего отрезка глаза: слезотечение, светобоязнь и др. 
    • другими «ранними» жалобами больных могут быть непостоянная диплопия (в основном утром, после сна), отеки век (в основном в утренние часы)
    • Наличие таких жалоб является показанием для направления больного на консультацию к узким специалистам (офтальмологу и эндокринологу)
• Алгоритм обследования врача общей практики включает: 
  • исследование гормонального статуса (ТТГ, свободного Т3, Т4, антител к тиреоидной пероксидазе, антител к рецептору ТТГ)
  • направление на консультацию к врачам — офтальмологу и эндокринологу
  • Классификации эндокринной офтальмопатии
    • Формы ЭОП:
      • тиреотоксический экзофтальм
      • отечный экзофтальм
      • эндокринную миопатию
    • Стадии ЭОП (по степени компенсации патологического процесса)
      • компенсации
      • субкомпенсации
      • декомпенсации
    • Тяжесть — совокупный показатель функциональных расстройств и косметических дефектов
    • Активность — показатель амплитуды воспалительного процесса в орбите
• Лечение эндокринной офтальмопатии
  • медикаментозная терапия лучевая терапия 
  • хирургическое лечение (ургентное или восстановительное) в различных комбинациях симптоматическую терапию
  • Физиотерапия: магнитотерапия в сочетании или без эндоназального электрофореза
• Лучевая терапия на область орбит (конформная ДЛТ или дистанционная γ-терапия) - показана пациентам с активной ЭОП при наличии признаков отека мягких тканей орбиты, определяемых при КТ орбит.
  Лучевая терапия противопоказана при поражении роговицы (инфильтрат, язва), с осторожностью следует назначать пациентам с ДР или тяжелой АГ
  • Хирургическое лечение ЭОП в специализированных офтальмологических центрах включает в себя: 
    • декомпрессию орбиты при выраженном и/или одностороннем остаточном экзофтальме
    • операции на экстраокулярных мышцах (при вторичном косоглазии)
    • операции на леваторе (при ретракции) и блефаропластику
  • При хирургической коррекции ЭОП необходимо соблюдать установленный порядок действий, декомпрессия орбиты, хирургия на глазодвигательных мышцах, вмешательство на веках одновременно или с последующей блефаропластикой
• Синдром гипотиреоза
  «Маски» гипотиреоза: 
  • гастроэнтерологические: обстипация, дискинезия желчных путей, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит (желтуха в сочетании с повышением уровня печеночных трансаминаз)
  • кардиологические: диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард
  • респираторные: синдром ночного апноэ, плевральный выпот неясного генеза, хронический ларингит
  • неврологические: туннельные синдромы (карпального канала, канала малоберцового нерва)
  • ревматологические: полиартрит, полисиновит, прогрессирующий остеоартроз (часто соседствуют с неврологическими «масками»)
  • гинекологические: нарушения менструального цикла (аменорея, полименорея, гиперменорея, меноррагия, дисфункциональные маточные кровотечения), бесплодие
  • гематологические: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная или макроцитарная В12-дефицитная анемия
  • психиатрические: депрессия, деменция
  • Для диагностики гипотиреоза, даже при яркой клинической картине, обязательно гормональное подтверждение
  • гинекологические: нарушения менструального цикла (аменорея, полименорея, гиперменорея, меноррагия, дисфункциональные маточные кровотечения), бесплодие
  • гематологические: нормохромная гипохромная железодефицитная или В12-дефицитная анемия
  • психиатрические: депрессия, деменция. нормоцитарная, макроцитарная 
  • Для диагностики гипотиреоза, даже при яркой клинической картине, обязательно гормональное подтверждение
• Классификация и этиология гипотиреоза
  • А. Первичный (тиреогенный) гипотиреоз
  • 1. Разрушение или недостаток функционально активной ткани щитовидной железы: 
    • хронический АИТ
    • оперативное удаление щитовидной железы
    • терапия радиоактивным ¹³¹I
    • транзиторный гипотиреоз при подостром, послеродовом и молчащем («безболевом») тиреоидите
    • агенезия и дисгенезия щитовидной железы
    • 2. Нарушение синтеза тиреоидных гормонов:
      • врождённые дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов
      • тяжёлый дефицит или избыток йода
      • медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатические препараты, литий, перхлорат и др,)
    • Б. Центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный и третичный) гипотиреоз:
      • 1. Разрушение или недостаток клеток, продуцирующих ПТ и/или тиролиберин:
      • опухоли гипоталамо-гипофизарной области
      • травматическое или лучевое повреждение (хирургические операции, протонотерапия)
      • сосудистые нарушения (ишемические или геморрагические повреждения, аневризма внутренней сонной артерии)
      • инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, туберкулёз, гистиоцитоз)
      • хронический лимфоцитарный гипофизит
      • врождённые нарушения (гипоплазия гипофиза, септооптическая дисплазия)
      • 2. Нарушение синтеза ПТ и/или тиролиберина: 
      • мутации, затрагивающие синтез рецептора тиролиберина, бета-субъединицы ПГ, ген Pit-1
      • медикаментозные и токсические воздействия (дофамин, глюкокортикоиды)
• Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести

• Критерии постановки диагноза хронического аутоиммунного тиреоидита
  • Основные:
    • 1. АТ к ТГ (тиреоглобулину) > 1000 
    • 2. АТ к ТПО (тиреоидной пероксидазе) > 500 
    • 3. Гистология: клетки Ашкенази, оксифильные клетки, лимфоидная инфильтрация
  • Дополнительные:
    • 1. ТТГ > 10 
    • 2. АТ к ТГ > 100 < 1000 или АТ к ТПО > 100 < 500 
    • 3. Щитовидная железа увеличена в размерах, плотная на ощупь 
    • 4. УЗИ картина мозаичности
  • Диагноз АИТ ставится на основании:
    • 3-х основных признаков 
    • 2-х основных и 1 дополнительного 
    • 1-го основного + 3-х дополнительных 
    • 4-х дополнительных
  • При ТТГ > 2,0 супрессивная доза L-тироксина до достижения ТТГ до 0,1
• Фармакокинетика амиодарона

• Патогенез индуцированной амиодароном дисфункции щитовидной железы

• Перед терапией амиодароном пациентам следует провести определение ТТГ, свободный Т4, антител к тканям ЩЖ

• Лечение гипотиреоза:
  • препараты левотироксина 
  • препараты лиотиронина 
  • комбинированные препараты (левотироксин+лиотиронин) 
  • Заместительная терапия левотироксином показана: 
    • при стойком субклиническом гипотиреозе при повышении ТТГ>10 мЕД/л 
    • двукратное выявление уровня ТТГ межу 5-10 мЕД/л 
    • у лиц старше 55 лет и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний - осторожно! (при хорошей переносимости препарата) 
    • Лечебная доза левотироксина достигается при ТТГ 2-2,5 мЕД/л
• Щитовидная железа и беременность
  • ХГЧ - один из первых гормонов, которые влияют на метаболизм тиреоидных гормонов во время беременности. ХГЧ стимулирует ЩЖ на ранних сроках беременности (уровень ХГЧ достигает максимума до 9-10 недель), по своей химической структуре он состоит из двух полипептидных цепочек: альфа и бета-субъединиц: бета-субъединица уникальная для каждого гормона альфа-субъединица идентичная для ХГЧ и гипофизарных гормонов (ЛГ, ФСГ, ТТГ), поэтому на ЩЖ ХГЧ действует как слабый аналог ТТГ
• Щитовидная железа и беременность
  • эстрогены - влияют на метаболизм тиреоидных гормонов во время беременности
  • увеличение их уровня, сопровождается ростом концентрации тироксин-связывающего глобулина и повышением содержания связанных форм тиреоидных гормонов; свободных фракций гормонов становится меньше, что по механизму обратной связи увеличивает выработку ТТГ и приводит к возобновлению концентрации свободных гормонов
• Щитовидная железа и беременность
  • йодиды поступают к плоду за счет трансплацентарного перенесения материнских ТГ 
  • уровень Т4 в крови беременной при этом снижается в результате синтеза ТГ плода снижается содержимое йода 
  • в ЩЖ матери во время беременности увеличивается почечный кровоток, что способствует нарастанию экскреции йода с мочой 
  • уменьшение содержания йода у беременных может компенсироваться повышением его энтеральной резорбции
• У женщин с установленным гипотиреозом ч-ХГЧ и ТТГ не могут стимулировать продукцию Т4. Если экзогенный левотироксин не будет назначен, потребности в Т4 превысят имеющиеся ресурсы, что приведет к развитию или усугублению гипотиреоза у матери. Потребность в Т4 (или в экзогенном левотироксине) возникает на 4-6 неделях беременности, постепенно увеличивается до 16-20 недели гестации, а затем выходит на плато до момента родов.
  При установлении повышения материнского ТТГ, необходимо определить свободный Т4, чтобы классифицировать тиреоидный статус пациентки, как СТ или МГ
  • Субклинический гипотиреоз (СГ) - уровень ТТГ находится в пределах 2,5 -10,0 мМЕ/л при нормальном содержании свободный Т4
  • Изолированная гипотироксинемия (транзиторная гестационная гипотироксинемия) - при нормальном уровне материнского III в сочетании с незначительно сниженным уровнем свободный Т4. При адекватном потреблении йода наиболее частой причиной гипотиреоза является аутоиммунная патология ЩЖ — аутоиммунный хронический тиреоидит (болезнь Хашимото). АТ к ТПО обнаруживаются у 50% беременных с СГ и более чем у 80% с МГ
  • Манифестный гипотиреоз ассоциирован с повышенным риском неблагоприятных осложнений во время беременности (возрастание риска выкидышей и преждевременных родов, гибели плода, рождение детей с низкой массой тела) и с неблагоприятным воздейтвием на нейрокогнитивное развитие плода. Риск развития гестационной гипертензии у беременных женщин с МГ составляет 22%, что выше, по сравнению с женщинами, имеющими эутиреоидное состояние, и беременными с СГ
    Коррекция дозы левотироксина натрия должна быть произведена как можно раньше после подтверждения беременности для снижения возможного риска развития декомпенсации гипотиреоза. Целью лечения является удержание нормального уровня ТТГ в течение всей беременности. Ежедневный прием левотироксина натрия (независимо от дозы) рекомендуется увеличить на 2 дополнительные дозы в неделю
• При планировании беременности:
  • целевой уровень ТТГ - 2,5 мМЕ/л и ниже, поэтому всем женщинам с гипотиреозом, получающим заместительную терапию левотироксином натрия, доза препарата должна быть скорректирована соответствующим образом, а при выявлении субклинического гипотиреоза назначается левотироксин натрия в дозе 25-50 мкг/сут. до достижения целевого значения ТТГ (до 2,5мМЕ/л)
  • за 3 - 6 месяцев необходимо начать прием калия йодида в дозе 200 мкг/сут
• Во время беременности:
  • продолжать прием калия йодида 200 - 250 мкг/сут.
  • пациенткам с гипотиреозом сразу увеличить дозу левотироксина натрия на 25-30% путем возрастания количества доз в неделю до 9
  • женщинам с впервые выявленным манифестным или субклиническим гипотиреозом с повышенным титром АТ к ТПО назначить лечение левотироксином натрия под контролем ТТГ (целевой уровень менее 2,5 мМЕ/л в I триместре и менее 3 мМЕ/л во II и III триместрах гестации) и свободный Т4 (в пределах референтного интервала). Суточная доза препарата — 2,3 мкг/кг/сут.
  • при изолированной гипотироксинемии — если уровень свободного Т4 находится на нижней границе нормы, медикаментозная терапия не проводится, но осуществляется контроль свободного Т4 каждые 4 недели гестации
• Во время беременности контроль уровня ТТГ и свободный Т4 необходимо осуществлять каждые 4 недели до 16-20 недель и далее в 26 и 32 недели гестации
• После родов
  • доза левотироксина натрия возвращается к таковой, которая имелась до беременности с обязательным контролем уровня ТТГ, свободного Т4 через 6 недель, 6 и 12 месяцев после родов
  • прием калия йодида продолжается весь период лактации в суточной дозе 250 - 300 мкг.
• Протокол ведения пациенток с гипотиреозом:
  • 1. До беременности: - всем женщинам детородного возраста определить уровень ТТГ и титры АТ к ТПО
    • при нормальном уровне ТТГ и титрах АТ к ТПО > 100 МЕ/мл не показано назначение препаратов левотироксина натрия
    • при уровне ТТГ > референтного интервала и титрах АТ к ТПО > 100 МЕ/мл необходимо определение свободный Т4:
      • а) при снижении концентрации свободного Т4 диагностируется МГ, тактика ведения традиционная
      • б) при нормальной концентрации свободного Т4 диагностируется СГ и левотироксин не назначается
  • 2. При планировании беременности:
    • целевой уровень ТТГ - 2,5 мМЕ/л и ниже, поэтому всем женщинам с гипотиреозом, получающим заместительную терапию левотироксином натрия, доза препарата должна быть скорректирована соответствующим образом, а при выявлении субклинического гипотиреоза назначается левотироксин натрия в дозе 25-50 мкг/сут. до достижения целевого значения ТТГ(до 2,5 мМЕ/л); 
    • за 3 - 6 месяцев необходимо начать прием калия йодида в дозе 200 мкг/сут.