Лекция для врачей "Лечение герпеса и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов". Часть 2. Лекцию для врачей проводит профессор каф. акушерства и гинекологии ВГМУ д.м.н. И. М. Арестова.

Герпес и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов. Часть 1

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Цели лечения
  • Добиться длительной клинической ремиссии
  • Уменьшить тяжесть и продолжительность рецидивов
  • Предупредить развитие острого процесса, рецидива или осложнений
  • Снизить риск инфицирования полового партнера и предупредить дальнейшее распространение возбудителя
  • Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими полностью элиминировать ВПГ вирус простого герпеса) из организма человека!
• Направления лечения
  • Лечение больных простым герпесом индивидуально и зависит от формы инфекции, тяжести заболевания и частоты рецидивов. Выделяют следующие медикаментозные направления: 
    • этиотропное (противовирусные препараты - виростатики)
    • патогенетическое (иммунокорригирующие, противовоспалительные, дезинтоксикационные средства, репаранты)
    • симптоматическое (обезболивающие, антидепрессанты)
• Основные препараты в лечении герпесной инфекции
  • Препараты, направленные на торможение репликации вируса герпеса (аномальные нуклеозиды, ингибиторы вирус-специфической ДНК-полимеразы)
  • Препараты, обладающие действием на иммунную систему организма (иммунозаместительные и интерферонозаместительные препараты, иммуностимуляторы, индукторы интерферона)
• Направления лечения герпесной инфекции (ГИ)
  • Золотой стандарт терапии герпеса - ациклический нуклеозид-ацикловир 
  • Внутри клетки препарат метаболизируется с образованием моно-, ди- и трифосфатов, ингибирующих герпесвирусную РНК-зависимую ДНК-полимеразу, нарушая тем самым синтез ДНК 
  • Концентрация ацикловира в инфицированных клетках может увеличиваться стократно. ДНК-полимераза неинфицированных клеток не реагирует на препарат, отсюда отсутствие побочных эффектов
• Виростатики в лечении герпесвирусной инфекции
  • Ацикловир (виролекс, зовиракс, ацигерпин, гевиран) - по 400 мг (1 таблетка) внутрь 4 раза в день - 1-2 недели, по 400 мг (1 таблетка) внутрь 3 раза в день - 2-3 недели. > Ацикловир (виролекс, зовиракс) -в/венно капельно по 5-10мг/кгЗ раза вдень 7-14 дней
  • Валацикловир (валтрекс) - по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 5-7 дней
  • Рибавирин (виразол, рибамидил, авирин) - по 1 капсуле (200 мг) внутрь 3-4 раза в сутки 7-10 дней
  • При тяжелых, ацикловирустойчивых штаммах ВПГ, висцеральных и диссеминированных формах простого герпеса назначается фоскарнет (фоскавир) в дозе 40-60 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8 ч с последующим переходом на поддерживающую дозу 90 мг/кг/сут 2-3 нед. 
  • К перспективным средствам лечения герпетической инфекции, обладающим высокой противовирусной активностью, относятся: пенцикловир, флацитобин, зонавир, лобукавир, соривудин, бривудин, узевир адефовир, эдоксудин
• Варианты терапии рецидивирующего герпеса с использованием аналогов нуклеозидов
  • Эпизодическая (циклическая) терапия 
  • Пациентам с редкими, клинически невыраженными обострениями или при наличии четко определяемого продромального синдрома 
  • Супрессивная (превентивная) терапия. Психологически пациенты осознают, что «вирус контролирует их жизнь». Пациентам с тяжелыми рецидивами при наличии выраженных психосоциальных и психосексуальных реакций на рецидивы для:
    • снижения риска развития рецидивов 
    • снижения риска передачи инфекции 
    • повышения качества жизни пациентов 
  •  Критериями выбора варианта лечения больных с РГГ являются: частота рецидивов и тяжесть клинических симптомов (на основании субъективной оценки больного), состояние иммунной системы, психосоциальные особенности, наличие риска передачи инфекции половому партнеру или новорожденному, а также экономические аспекты
• Варианты терапии рецидивирующего герпеса с использованием аналогов нуклеозидов
  • Эпизодическая (циклическая) терапия 
  • Ацикловир 1200-1600 мг в сутки в течение 10 дней в момент обострения инфекции 
  • Валтрекс 500-1000 мг в день 5-10 дней - уменьшает тяжесть и продолжительность заболевания, терапия успешна в короткий срок
• Варианты терапии рецидивирующего герпеса с использованием аналогов нуклеозидов
  • Супрессивная (превентивная) терапия 
    • Ацикловир 1 000 -1200 мг в день в течение 6-12 месяцев и более (пациентам с тяжелыми рецидивами при наличии выраженных психосоциальных и психосексуальных реакций на рецидивы, при рецидивах более 6 раз в год) Валтрекс 500-1000 мг в сутки в течение 6-12 месяцев и более для снижения риска развития рецидивов, снижения риска передачи вируса и повышения качества жизни 
    • При планировании беременности - валтрекс за 3 месяца до планируемой беременности по 500 мг в сутки
• Варианты терапии рецидивирующего герпеса с использованием аналогов нуклеозидов
  • Супрессивная терапия (особенности)
    • Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально
    • При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена
    • Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам
    • В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии.
• Особенности лечения ациклическими нуклеозидами
  • Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания 
  • Системная противовирусная химиотерапия позволяет добиться исчезновения клинических проявлений первичного эпизода или рецидива инфекции при условии начала лечения в продромальном периоде или в течение 1 суток после появления клинических признаков герпеса 
  • Не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту, тяжесть и риск развития рецидивов в последующем 
  • Особенностью противовирусной терапии является строгое соблюдение режима дозирования препаратов
  • После 1 года супрессивной терапии необходимо по желанию пациента делать перерывы для оценки естественного течения заболевания
  • Диссеминированная инфекция - внутривенное использование ацикловира каждые 8 часов в течение 5-7 дней из расчета 5-10 мг/кг массы тела. 
  • При генитальном герпесе, обусловленном ацикловир-устойчивыми штаммами вируса (5%), когда не действуют самые высокие дозы ацикловира, валацикловира и фамцикловира, альтернативным препаратом является фоскарнет
  • Следует рекомендовать больной воздерживаться от половой жизни до полной эпителизации очагов, в последующем - использование презервативов должно быть обязательным при всех сексуальных контактах
  • Половых партнеров, имеющих генитальный герпес, следует обследовать и при наличии у них проявлений герпеса - лечить
• Имеются данные о том, что вирус простого герпеса проходит через поры в латексе, и презерватив не является защитой от заражения
• Местная терапия
  • Препараты для наружного применения назначаются в продромальном периоде и при развитии симптомов заболевания не менее 5 раз в день: ацикловир, фамвир, виролекс, зовиракс, ганцикловир, герпевир, гевиран, панавир, бонафтон, алпизарин
• Особенности иммунотерапии герпеса
  • Инфицирование ВПГ иммунокомпетентных клеток является одной из причин дефектов пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток
  • Стимулировать дефектную иммунную систему больных с рецидивирующими герпес-вирусными болезнями нецелесообразно 
  • Назначение иммуномодуляторов оправдано тем больным, которые находятся в пролиферативной фазе противогерпетического иммунного ответа, т.е. не раньше 14-го дня при остром и 7-го дня при рецидивирующем ответе

• Иммунотерапия герпеса
  • Полудан 100 мкг п/к ежедневно № 10
  • Циклоферон 250мкг в/м ч/з день № 7; 
  • Неовир 250-500 мкг в/м е/дн. 3 дня, затем ч/з день № 7-10 до дозы 1500 - 1800 мкг; 
  • Амиксин 125 мг 2 дня, затем ч/з день. Курс 2,5 г; 
  • Ликопид 
    • при средней тяжести по 1 мг 2 р/д 10 дн; 
    • тяжелая степ. - 10 мг 2 р/д 5 дн.; 
  • Протефлазид 
    • 2 дня - по 5 капель 3 р/д 2 дня - по 8 кап. 3 р/д 
    • 1 мес. по 10 кап. 3 р/д. 
  • В периоды между этапами вакцинации используется иммунотропная поддержка с использованием препарата гроприносин - по 2 таблетки в сутки), продолжительность курса - от 2-3-х недель до 3-4-х месяцев)
• Особенности иммунотерапии герпеса
  • В ранний период рецидива показано введение иммуноглобулинов, содержащих повышенный титр антител к герпетическим вирусам, по 3 мл внутримышечно ежедневно в течение 4 дней
  • В лечении висцеральных и диссеминированной форм простого герпеса применяются полиспецифические внутривенные иммуноглобулины (ВВИГи) 3-4-го поколений: Октагам, Интраглобин F, Полиглобин N, Сандоглобин, Веноиммун, Пентаглобин. Полиспецифические внутривенные иммуноглобулины назначают в дозе 400-500 мг/кг/сут в течение 4 дней. 
  • При часто рецидивирующих формах простого герпеса используют цитомедины (имунофан, тималин, Т-активин) и интерлейкины (ронколейкин, беталейкин)
• Обоснование и выбор иммуномодулирующей терапии герпеса
  По мнению академика А.А. Воробьева, направленное воздействие на иммунную систему должно исходить из общих принципов иммунотерапии
  • Основными требованиями для иммуномодулирующих препаратов являются: 
    • наличие у данного препарата иммуномодулирующего или иммуностимулирующего свойства 
    • клинически доказанная высокая противовирусная эффективность 
    • предпочтительное естественное происхождение 
    • безопасность, безвредность, отсутствие привыкания, отсутствие побочных и канцерогенных эффектов 
    • иммуномодуляторы не должны вызывать чрезмерную сенсибилизацию и индукцию иммунопатологических реакций, а также не должны потенцировать её у других медикаментов
    • Оптимальные иммуномодуляторы - вещества, принимающие участие в регуляции иммунных процессов в организме (цитокины) или их синтетические, или рекомбинантные аналоги. К таким иммуностимуляторам можно отнести синтетические аналоги инозина (САИ), предшественниками которых являются природные пурины
    • Инозин пранобекс - синтетический аналог инозина. Одним из препаратов, представляющим САИ, и хорошо зарекомендовавшим себя в клинической практике при лечении различных заболеваний с признаками иммунодефицита, является препарат группы инозина - Гроприносин
• Тактика при герпетической инфекции
  во время беременности
  • 1. Выявление герпетической инфекции, определение формы и степени тяжести 
  • 2. Лечение и профилактика рецидивов 
  • 3. Профилактика осложнений беременности
  • 4. Профилактика неонатального герпеса 
  • 5. Подготовка к родам, выбор метода родоразрешения
• Вирус простого герпеса (ВПГ) и ведение беременности (международные рекомендации)
  • Безопасность системной терапии беременных ацикловиром, валацикловиром и фамцикловиром полностью не доказана. Назначение ацикловира беременным во время I триместра не повышает риск возникновения врожденных дефектов по сравнению со средним уровнем в популяции 
  • Результаты применения валацикловира и фамцикловира при беременности носят предварительный характер и не могут быть основанием для их регулярного использования
  • Ацикловир может с осторожностью применяться беременными внутрь в обычных дозах как во время первичного эпизода, так и при рецидивах герпеса (лучше после 20 недель беременности)
  • Применение беременным с рецидивирующим генитальным герпесом супрессивной терапии ацикловиром (0,4 г. каждые 12 ч.) за 4 нед. до предполагаемого срока родов может предотвратить обострение и позволить родоразрешение через естественные родовые пути
  • Перспективным в патогенетической терапии герпеса во время беременности является использование препаратов иммуноглобулинов и интерферонов
  • Специфические антигерпетические химиопрепараты и интерфероногены, выпускаемые в виде мазей, кремов и растворов для инстилляций для местного лечения герпетических поражений кожи и слизистых не имеют ограничений для применения у беременных и новорожденных 
  • Эффективность терапии может быть повышена путем сочетания в курсе лечения ацикловира и специфического иммуноглобулина 
  • В мире накоплен опыт применения противовирусных препаратов у беременных и новорожденных. При этом из всех препаратов предпочтение должно отдаваться ацикловиру, как наиболее эффективному
  • Если эпизоды герпетической инфекции были до беременности, пациентку необходимо лечить до планируемой беременности
  • Если первичный герпес половых органов у беременных развился в I или II триместре беременности - показана антивирусная терапия, родоразрешение возможно через естественные родовые пути 
  • Своевременное назначения препарата ацикловир в дозе 200 мг 5 раз в сутки в конце беременности позволяет снизить частоту операции кесарева сечения в родах с 75% до 10%
• Особые ситуации (международные рекомендации)
  Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический эпизод, рекомендован прием ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов. Если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить лечение у матери и ребенка
  • ацикловир 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5-10 дней или
  • ацикловир 400 мг 3 раза в сутки перорально в течение 5-10 дней 
  • Лечение герпеса в периоде новорожденное ацикловир 20 мг на кг массы тела внутривенно 3 раза в сутки в течение 10-21 дней
• Врожденная инфекция, вызванная ВПГ (тактика)
  • Показания к прерыванию беременности
    • Первичный генитальный герпес на ранних сроках беременности 
    • Генерализованная герпетическая инфекция 
    • Тяжелое течение или частые рецидивы герпеса 
    • Признаки отслойки хориона и кровянистые выделения из половых путей Неэффективность специфической терапии
  • Показания к операции кесарево сечение 
    • Первичное инфицирование беременной в течение последнего месяца беременности 
    • Наличие высыпаний ГГ накануне родов 
    • Выделение ВПГ из цервикального канала накануне родов 
    • Тяжелое течение РГИ с наличием резистентности к препаратам ацикловира 
    • Преждевременное излитие ОВ (более 8 часов безводного промежутка) при указании в анамнезе на наличие высыпаний ВПГ или бессимптомного выделения ВПГ в последний месяц беременности 
  • Профилактика 
    • Подготовка к планируемой беременности 
    • Повышение активности местного иммунитета
    • Своевременное лечение инфекционных заболеваний
• Санитарно-эпидемиологические мероприятия по профилактике распространения герпеса во время ' беременности, родов и в послеродовом периоде 
  • Госпитализация всех беременных с проявлениями первичной или рецидивирующей герпетической инфекции в обсервационное отделение 
  • Дети, родившиеся от матерей с первичной герпетической инфекцией, должны быть изолированы от других новорожденных 
  • В случае, если мать принимает ацикловир, ребенок может находиться вместе с ней и получать ее грудное молоко 
  • Врач ежедневно должен тщательно обследовать новорожденного с целью выявления признаков манифестации герпетической инфекции. На 2, 5 и 12-е сутки у младенца берутся соскобы тампоном со слизистых оболочек глаз, полости рта и носоглотки для вирусологического обследования. В случае появления везикул на слизистых или коже их содержимое берется для диагностики на предмет обнаружения ВПГ 
  • Медицинский персонал во избежание заражения и передачи инфекции должен быть тщательно обследован и обязан соблюдать правила личной гигиены. В случае развития проявлений герпеса (на лице, кистях рук), необходимо отстранять обслуживающий персонал от работы в родильном зале и отделении новорожденных до момента исчезновения клинических симптомов
• Заключение
  В последние годы выявляются положительные тенденции в снижении материнской и перинатальной смертности и заболеваемости при герпетической инфекции в виду появления эффективных противовирусных и иммунных препаратов. Это дает шанс пациенткам на рождение здорового ребенка и радость материнства
• Ответы на вопросы

Герпес генитальный. Клиническая фитотерапия в урологии

Лечение генитального герпеса (к. м. н. В. И. Шахгильдян)

Герпес – пути передачи, симптомы, лечение (профессор Васильев В. В.)

Герпес и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов. Часть 1 (д.м.н. И. М. Арестова)

Лекция для врачей "Герпес и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов". Часть 1. Лекцию для врачей проводит профессор каф. акушерства и гинекологии ВГМУ д.м.н. И. М. Арестова. 

Лечение герпеса и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов. Часть 2

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Актуальность проблемы
  
  • При сложившейся в настоящее время тенденции изменения структуры инфекционных болезней урогенитальной сферы всё большее значение приобретают микроорганизмы, патогенные потенции которых слабо учитывались здравоохранением. К таким заболеваниям относится герпесвирусная инфекция
  • Тем не менее, Европейским региональным бюро ВОЗ вирусные поражения урогенитального тракта женщин (герпетическая, цитомегало- и папилломавирусная инфекции) внесены в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. Среди них особое место принадлежит герпетической инфекции
• Проблема генитального герпеса в акушерстве и гинекологии
  
  • Значительная роль ВПГ (вирус простого герпеса) в возникновении онкопатологии, бесплодия, акушерской и перинатальной патологии 
  • Рецидивы герпес-вирусной инфекции во время беременности могут вызывать инфицирование плода, что приводит к спонтанным абортам, преждевременным родам, врожденным аномалиям и отставанию ребенка в развитии
  • Интранатальное заражение ребенка приводит к возникновению острой генерализованной инфекции, в 20% случаев с летальным исходом
• Мотивация рассматриваемой проблемы - невынашивание и герпес?
  • Согласно нашим наблюдениям 
    • 1. У 26 % женщин с невынашиванием в связи с трудностями трактовки полученных лабораторных данных (рецидив или первичная инфекция ВПГ) возникают проблемы и неясности тактики ведения беременности 
    • 2. Многим пациенткам врачи женских консультаций рекомендуют прерывание беременности из-за боязни рождения «неполноценного ребенка» по причине наличия герпесвирусной инфекции 
    • 3. Для пациенток с несостоявшимся самопроизвольным абортом (замершая беременность - в 25% случаев ассоциирована с герпесом) в анамнезе характерно длительное лечение угрозы прерывания беременности прогестероном без проведения обследования на герпес 
    • 4. В последнее время значительно увеличилась частота случаев появления и распространения форм вирусов, устойчивых к традиционно используемым препаратам
• ВПГ (вирус простого герпеса) и беременность
  • Беременность - естественный предрасполагающий фактор реактивации латентной герпетической инфекции, так как является классической «моделью» физиологической иммуносупрессии 
  • Особое значение герпетическая инфекция имеет при невынашивании беременности, при котором ВПГ-инфекция обнаруживается в 4-8 раз чаще 
  • Наибольшая инфицированность регистрируется у женщин с угрожающим выкидышем (66%) и самопроизвольным абортом (47,3%)
• К сожалению, большинство клиницистов недостаточно представляют опасность снижения специфического иммунитета при герпесе во время гестации, что может приводить к плачевной статистке невынашивания беременности у пациенток с герпетической инфекцией
  Причиной снижения противогерпетического иммунитета при развитии беременности является активизация физиологических механизмов, обеспечивающих защиту плода, что неминуемо ведет к ослаблению иммунитета матери и досрочному прерыванию беременности. Основное патогенетическое звено самопроизвольных выкидышей и мертворождения -ослабление специфического иммунитета — активизация репликационной активности ВПГ — генерализация инфекции с поражением плаценты и плода
• Семейство герпесвирусов 
  • За последние 50 лет выделено и классифицировано  свыше 100 представителей отдельных герпесвирусов, 8 из которых распространены в человеческой популяции 
  • В настоящее время установлено, что вирусы герпеса составляют обширное семейство ДНК-содержащих вирусов 
  • Семейство Herpesviridae гетерогенно, с минимальной гомологичностью нуклеотидов ДНК у различных герпесвирусов
  • Внешне сходство герпесвирусов настолько велико, что под электронным микроскопом их практически невозможно различить. Индивидуальность «родственников» начинает проявляться только тогда, когда дело доходит до антигенных свойств вирионных белков и степени гомологии ДНК
• Этиология. Все 8 типов герпес-вируса, выделенного у человека, имеют общие антигены, сходную структуру и являются ДНК-геномными внутриклеточными возбудителями. Герпес-вирусы состоят из 3 основных компоненте нуклеоида, представляющего собой двунитчатую ДНК, капсида и белково-липидной оболочки. Этиологически значимыми вирусами являются вирусы простого герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-2
• Патогенез герпетической инфекции
  • Пожизненная персистенция в нервных клетках 
  • Способность в любое время переходить из латентного состояния в форллу, заразную для окружающих
  • Вирус содержит 4 сложные структуры, экранирующие часть антигенных детерминант 
  • Вирус проникает через восприимчивые слизистые или через микротрещины кожи 
  • Далее вирус частично задерживается в очагах, но, в основном, восходит по периферическим нервным окончаниям в сенсорные и вегетативные ганглии, где персистирует

• Классификация герпетической инфекции
  • Частота рецидивов - основной критерий классификации герпетической инфекции по степени тяжести: 
    • Легкая - 1-2 рецидива в год
    • Средне-тяжелая - 3-4 рецидива в год
    • Тяжелая - 6-8 и более рецидивов 
    • Постоянно-рецидивирующая (перманентная) -3-4 рецидива в месяц. 
  • Три типа течения генитального герпеса: 
    • Аритмичный тип - характеризуется колебаниями длительности ремиссий в широких пределах - от 2-3 недель до 4-5 месяцев
    • Монотонный тип - частые рецидивы с мало изменяющимися ремиссиями. К этому типу можно отнести менструальный герпес
    • Стихающий тип - его отличают увеличивающиеся по продолжительности ремиссии и уменьшение интенсивности клинических проявлений рецидивов
• Профилактика осложнений беременности и неонатального герпеса
  • Основа профилактики осложнений (невынашивания, мертворождений, неонатального герпеса) - прегравидарная подготовка, включающая тактику ведения пациентов с герпетической инфекцией до беременности
• Тактика при герпетической инфекции до беременности
  • 1. Выявление триггерных факторов рецидивирования 
  • 2. Выявление герпетической инфекции, определение формы и степени тяжести 
  • 3. Лечение и профилактика рецидивов 
  • 4. Психологическое консультирование 
  • 5. Подготовка к беременности
• Структура факторов рецидивирования герпетической инфекции

• Клинические проявления герпетической инфекции
  • Инкубационный период - 3-6 дней 
  • Пузырьки и язвы в области наружных половых органов и шейки матки
  • Дизурия
  • Влагалищные выделения 
  • Лимфаденит > Миалгии, лихорадка, головная боль 
  • Заживление высыпаний - 2-3 недели > Выделение вируса - в течение 11-14 дней от начала высыпания

• Клинические проявления герпетической инфекции
  • Длительность вирусовыделения - 12 дней (концентрации более 10 млн. вирусных частиц на 0,2 мл инокулята) 
  • Время от образования очагов до корок - 10 дней 
  • Вторичная вирусная инфекция протекает менее выражено: короче длительность клиники (около 10 дней), реже наблюдается бессимптомное выделение вируса, а продолжительность его уменьшается до 8 дней (концентрация 100-1000 вирусных частиц на 0,2 мл инокулята)
  • Длительность эпителизации составляет всего 4 дня 
  • При ВПГ-1 рецидивы в течение года возникают у 60% больных, при ВПГ-2 - у 90% 
  • Титр антител коррелирует с тяжестью течения
• Атипичная герпесвирусная инфекция
  • Вульводиния, вульвовагиниты 
  • Эндометриты 
  • Нейропатии 
  • Тазовый ганглионеврит. Атипичные формы генитальной герпетической инфекции обнаруживаются в 30-60% случаев
  • Клинические критерии, позволяющие заподозрить ВПГ-инфекцию: 
    • стойкий зуд и жжение вульвы, обильные бели, не поддающиеся традиционным методам терапии 
    • стойкая лейкоплакия и псевдоэрозия шейки матки 
    • гранулезный кольпит 
    • хроническое воспаление придатков матки 
    • указания на привычное невынашивание беременности или рождение детей с врожденными пороками ЦНС

• Атипичные формы генитального герпеса
  • гиперемия и отечность области поражения при отсутствии патологических высыпаний
  • рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых органов, которые самостоятельно эпителизируются в течение 4-5 дней
  • единичные или множественные везикулезные элементы с геморрагическим содержимым (геморрагическая форма)
  • очаг поражения в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии везикулезных элементов (абортивная форма); > кратковременное появление на слизистой оболочке наружных половых органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом
• Геморрагическая форма генитального герпеса

• Исходы герпетической инфекции при беременности
  • Невынашивание беременности
  • Задержка внутриутробного развития плода 
  • Плацентарная недостаточность 
  • Пороки развития плода > Антенатальная гибель плода 
  • Различные проявления локального и генерализованного инфекционного процесса 
  • Нарушения адаптации новорожденного и клинические проявления ВУИ в первые дни жизни
• Исходы герпетической инфекции при беременности
  
  • При безуспешном лечении токолитиками при угрожающих преждевременных родах следует подумать о бессимптомном хориоамнионите!
• Исходы герпетической инфекции при беременности
  • Опасность инфекции заключается в том, что в связи с особенностями ее течения развиваются осложнения, требующие обязательной медицинской помощи
  • У беременных - это чаще всего проблема невынашивания беременности и неонатальный герпес

• Риск развития неонатального герпеса в зависимости от вида генитального герпеса у матери к моменту родов

• Герпесвирусная инфекция -исходы для новорожденного

• Герпесвирусная инфекция - исходы для новорожденного. 
  • Аутопсийный образец тяжелого поражения неонатальным герпесом. Выраженная деструкция левого полушария головного мозга

• Иммунные изменения при герпетической инфекции
  • Первые 2 недели - антитела М (срок жизни 7 дней) Выявление постоянного или возрастающего титра этих антител - эпизод истинно первичной инфекции 
  • С 14-го дня - продукция иммуноглобулина G (срок жизни - 21 день) 
  • Несколько позже - иммуноглобулин А Если с 4-й недели от начала инфицирования наблюдается четырехкратное повышение концентрации IgG (с интервалом 10-14 дней) - эпизод первичной инфекции
• Иммунный ответ при герпесвирусной инфекции
  • Снижается пролиферативная активность лимфоцитов, активность естественных киллеров, изменяется активность Т-клеточного звена иммунитета 
  • Т-лимфоциты-супрессоры преобладают над Т-киллерами
  • Вирусная инвазия контролируется системой интерферонов - специфических иммуноглобулинов, вырабатываемых В-лимфоцитами и Т-киллерами. Действие интерферонов нарушает репродукцию вируса 
  • Снижается способность лейкоцитов вырабатывать интерфероны в 100 раз во время рецидива и в 10 раз во время ремиссии 
  • Обнаружено угнетение и фагоцитарного звена в стадии ремиссии, проявляющееся в снижении абсолютного числа моноцитов циркулирующей крови

• Диагностика
  • Клинические проявления генитального герпеса, в частности рецидивирующего, могут быть различными, порой стертыми, что часто затрудняет своевременную диагностику и лечение > Диагноз должен быть установлен на основании анамнестических, клинических данных, комплексных лабораторных методов диагностики 
  • Комплекс диагностических мероприятий должен включать вирусологический мониторинг — целенаправленное обследование беременных и новорожденных на предмет выявления маркеров герпетической инфекции при малейшем подозрении на наличие герпетической инфекции (у первородящих, при неблагоприятном исходе предыдущей беременности и при клинической манифестации ГИ во время беременности)
  • NB! Учитывая тот факт, что генитальная герпесвирусная инфекция вызывает состояние иммуносупрессии, в комплекс лабораторных методов исследования должны быть обязательно включены исследования иммунного статуса беременных и их новорожденных
  • Лабораторные методы исследования используются для уточнения этиологии заболевания, при атипичных формах заболевания, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями
  • Содержимое везикул, смывы с тканей и органов, мазки-отпечатки, соскобы, биологические жидкости и секреты организма (слизь, моча, секрет предстательной железы) исследуются молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению
  • С целью выявления циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител (IgM, IgG,) может использоваться метод иммуноферментного анализа (ИФА)
  • NB! При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование для исключения ВИЧ-инфекции
• Цель лабораторной диагностики
  • Выявление: 
    • наличия или отсутствия инфекции
    • первичной инфекции: сероконверсия, выявление IgM, IgA, низкоавидных IgG 
    • латентной (паст-) инфекции: выявление IgG, отсутствие IgM, определение высокоавидных IgG
    • реактивации латентной инфекции: увеличение концентрации IgG в парных сыворотках, выявление IgM, наличие высокоавидных IgG 
    • группы риска (серонегативных): определение специфических IgG
• Интерпретация результатов серологических исследований

• Особенности лабораторной диагностики 
  • Однократное тестирование пациента на наличие IgG позволяет ответить лишь на один вопрос: был человек инфицирован или нет? 
  • О времени инфицировании или о стадии инфекционного процесса заключения дать нельзя. Судить о реактивации инфекции или о реинфекции можно лишь при регистрации увеличения концентрации антител в динамике (при постановке парных сывороток на системах одного производителя, желательно одной и той же серии), о первичной инфекции - по наличию низкоавидных антител
  • Специфические IgM к ВПГ не являются надежным и достоверным доказательством первичной герпетической инфекции - могут образовываться как при первичной, так и при реинфекции и реактивации
  • NB! Поэтому при диагностике ВПГ-инфекции представляется целесообразным комплексный подход с выявлением не одного, а целого спектра серологических маркеров
• Маркеры инфекции
  • Специфические иммуноглобулины класса М (IgM) 
  • Специфические иммуноглобулины класса A (IgA) 
  • Специфические иммуноглобулины класса G (IgG) 
  • Индекс авидности специфических иммуноглобулинов класса G (ИА IgG, %)
  • Возбудитель инфекции, его белки или нуклеиновая кислота (НК)
• Аффинность и авидность
  • С целью оптимизации трактовки результатов обследования в трудных случаях используются дополнительные критерии: аффинность и авидность
  • Молекула антигена может иметь несколько участков - эпитопов, которые будут различимы антителам Аффинность — это степень специфического сродства активного центра к антигенной детерминанте, авидность — это степень прочности связывания молекулы антитела с молекулой антигена. Чем выше аффинность (степень сродства), тем выраженнее и авидитет (прочность связывания). Авидность характеризует связь одной молекулы иммуноглобулина с несколькими эпитопами
  • Прочность связи антигена и антитела зависит от двух этих процессов (формирование аффинности и авидности) и характеризует протекгивные свойства IgG
• Необходимость дополнительного теста на авидность при герпетической инфекции
  • Возможность наличия IgM при реактивации и реинфекции 
  • Возможная длительная персистенция IgM после сероконверсии 
  • Возможное отсутствие IgM при острой первичной инфекции 
  • Поздние сроки проведения анализа 
  • Снятие ложнопозитивных результатов при определении IgM
• Необходимость дополнительного тесто но авидность при герпетической инфекции
  • При положительном результате на ВПГ-1 или на ВПГ-2 необходима дифференциальная диагностика первичной недавней инфекции с помощью определения авидности IgG к ВПГ-1,2, либо к ВПГ-2, соответственно
  • При наличии низкоавидных антител можно сделать вывод о недавней первичной инфекции; при наличии высокоавидных антител - о наличии рецидивирующего ГГ
  • Далее в зависимости от диагноза первичного или рецидивирующего генитального герпеса и срока беременности проводится соответствующая терапия, и выбирается способ родоразрешения
• Авидность. Результаты выдаются в процентах индекса авидности. Интерпретация теста авидности

• Определение формы ГИ по результатам ИФА

• Группы лиц, подлежащих комплексному обследованию
  • Женщины, планирующие беременность (здоровые) 
  • Женщины с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание, мертворождение) 
  • Женщины с патологией инфекционного генеза: 
    • вне беременности: бактериологическое и вирусологическое исследования
    • в 1 триместре: то же - во 2 и 3 триместре: то же плюс определение специфических антител к вирусам ЦМВ и ВПГ
    • при инфекции половых путей - серологическое исследование крови 
  • Новорожденные при внутриутробной инфекции 
  • ВИЧ-инфицированные

Герпес генитальный. Клиническая фитотерапия в урологии

Лечение генитального герпеса (к. м. н. В. И. Шахгильдян)

Герпес – пути передачи, симптомы, лечение (профессор Васильев В. В.)

Лечение герпеса и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов. Часть 2 (д.м.н. И. М. Арестова)

Лекция для врачей "Герпес – пути передачи, симптомы, лечение". Лекцию для врачей проводит профессор Васильев В. В. 

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Этиология
  •  Выделено и классифицировано свыше 100 представителей семейства Herpesviridae 
  • Для человека патогенны 8 (?) типов
• Патогенны для человека
  • 1 и 2-й типы — вирусы простого герпеса 
  • 3-й — ветряная оспа и опоясывающий лишай 
  • 4-й — вирус Эпштейна-Барр (инф. мононуклеоз) 
  • 5-й — цитомегаловирус (ЦМВ, ЦМВИ) 
  • 6-й — розеолавирус (6В — внезапная экзантема) 
  • 7-й — розеолавирус (см. 6 тип) 
  • 8-й — вирус, ассоциированный с саркомой Капоши
• Общее
  • Строение вирусов (липидная оболочка, тегумен, нуклеокапсид, ДНК-комплекс) 
  • Тотальная распространенность 
  • Механизмы и пути передачи 
  • Латентность 
  • Связь проявлений с состоянием иммунной системы
• Распространенность
  • Вирусы простого герпеса — 95-100% 
  • Цитомегаловирус — более 80% 
  • Вирус Эпштейна-Барр — около 70-80% 
  • Вирусы герпеса 6 и 7 типов — до 100% 
  • Вирус герпеса 8 типа — до 50% (в Африке). В Европе — до 6%
• Пути передачи. Контактный, воздушно-капельный, половой, от матери к плоду
• Проявления
  • У иммунокомпетентных лиц— поражения кожи, слизистой (1-3 типы, 6 и 7 типы); субклинические формы (5 тип — ЦМВИ, 4 — вирус Эпштейна-Барр, 8 тип) 
  • У лиц с иммунным дефицитом — генерализованные, распространенные, атипичные формы, злокачественные новообразования (ВИЧ-инфекция, врожденные инфекции). Характерно для всех типов!
• Актуальность сегодня. Все типы актуальны у больных ВИЧ-инфекцией! 
  • Без иммунодефицита и иммунного дисбаланса: 
    • 1 и 2-ой — рецидивы, генитальный герпес (репродукция) 
    • 3-й — высокая частота у молодежи, рецидивы у пожилых, энцефалит у детей 
    • 4-й — неопределенность в диагностике 
    • 5-й — врожденная ЦМВИ 
    • 6-й 7-й — недостаточно данных
    • 8-й — не актуален без ВИЧ
• Диагностические подходы сегодня (не считая клиники!!!)
  • 1-3-й типы: ПЦР! Мазки-отпечатки и любые другие биологические субстраты. Антитела — беременность, ее планирование и новорожденные 
  • 4-й (ВЭБ) — комплекс (ПЦР + антитела) 
  • 5-й (ЦМВИ) — ПЦР (антитела — беременные и дети первого года жизни) 
  • 6, 7-й — ПЦР 
  • 8-й — гистологическое исследование биоптата образования
• 1-й и 2-й типы
  • Рецидивирующее течение 
  • Урогенитальный 
  • Поражение ЦНС (менингит, энцефалит) 
  • У беременных — СЗГМУ, цикл «Врожденные инфекции: диагностика, лечение и профилактика», 2 раза в год, в том числе — в системе НМО
• Классификация ВПГ-инфекции

• Острый герпетический стоматит — типичная острая инфекция (в 85 % случаев — HSV-1)
  • Инкубационный период от 1 до 26 сут (в среднем 6-8 сут.) 
  • Лихорадка, слабость, миалгии, аденопатия длительностью 3-14 дней 
  • Твердое, мягкое небо, десны, язык, губы и ткани лица 
  • У больных с иммунодефицитом может развиться некротическое поражение слизистых оболочек

• Генитальный герпес (в 85 % случаев HSV-2)

• Федеральные клинические рекомендации по ведению больных генитальным герпесом (включены в ФЭМБ 27.01.2016)
  • Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений 
  • Лабораторные методы исследования используются для уточнения этиологии заболевания, при атипичных формах заболевания, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями 
  • Содержимое везикул, смывы с тканей и органов, мазки-отпечатки, соскобы, биологические жидкости и секреты организма (слизь, моча, секрет предстательной железы) исследуются молекулярно-биологическими методами
  • С целью выявления циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител (IgM, IgG) может использоваться метод иммуноферментного анализа (ИФА). При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование для исключения ВИЧ-инфекции 
• Федеральные клинические рекомендации по ведению больных генитальным герпесом (включены в ФЭМБ 27.01.2016)
  • Основным направлением в лечении является применение высокоспецифичных противовирусных препаратов — ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ. Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на течение заболевания (А)
  • Лечение первичного клинического эпизода генитального герпеса:
    • ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7-10 дней (А) 
    • или валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней (А) 
    • или фамцикловир 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (А) 
    • или ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (В)
• Лечение рецидива генитального герпеса
  • ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 5 дней (А)
  • или фамцикловир 125 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) 
  • или валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) 
  • или ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней (В) 
  • или ацикловир 800 мг перорально 3 раза в сутки в течение 2 дней (В)
  • или валацикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня (В) 
  • или фамцикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня (В)
• Супрессивная терапия
  • валацикловир 500 мг 1 раз в сутки перорально (А) 
  • или фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки перорально (А) 
  • или ацикловир 400 мг 2 раза в сутки перорально (В) 
  • Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена
  • Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии
• Беременные
  • Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический эпизод, рекомендован прием ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания 
  • ацикловир 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) 
  • или ацикловир 400 мг 3 раза в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) 
  • Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов 
  • Если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить лечение у матери и ребенка
• Энцефалит (30% — острая инфекция)

• Терапия (энцефалит, менингит)
  • Ацикловир — внутривенно капельно каждые 8 ч в суточной дозе 30-45 мг/кг (со скоростью инфузии не более 20-30 капель/мин). Начало — сразу после постановки предварительного диагноза 
  • Продолжительность курса 10-14 дней. Длительность лечения ацикловиром может быть большей
  • В случае появления признаков почечно-печеночной недостаточности кратность введения сокращается до 2-1 раз в сутки 
  • Показаниями для завершения лечения ацикловиром являются отрицательные результаты ПЦР-исследования СМЖ и разрешение и (или) стабилизация неврологических нарушений
• Стратегии терапии рецидивирующего простого герпеса
  • Длительная вирус-супрессивная терапия (с целью предотвращения рецидивов) 
  • Начинать с суточной дозы ацикловира 400 мг 2 раза в день (валацикловир — 500 мг/сут, фамцикловир — 250 мг/сут) 
  • Регулярная оценка эффективности терапии, необходимости продолжения курса 
  • Лекарственную терапию необходимо ежегодно приостанавливать для определения показаний к прекращению вирусосупрессии (в некоторых случаях возможна отмена препарата)
• Стратегии терапии рецидивирующего простого герпеса
  • Этапное лечение 
  • Использование средств комбинированной (противовирусной о и иммуноориентированной) терапии как во время рецидива, так и в межрецидивный период, с целью предотвращения или значительного урежения последующих рецидивов 
  • Это реально индивидуальная терапия, основанная на учете иммунологических параметров каждого пациента и реализации иммунокорригирующего компонента лечения, включая применение вакцины («Витагерпавак»)
• Герпес-зостер (3-й тип, ветряная оспа)

• Крайне тяжелое течение ветряной оспы

• Опоясывающий лишай (рецидив ветряной оспы по сути)

• Глазная форма характеризуется распространением инфекции на глазную ветвь тройничного нерва
• При распространении процесса на чувствительную ветвь лицевого нерва (синдром Рамсея-Ханта) поражаются слуховой канал и язык 
• Осложнения — острый неврит и постгерпетическая невралгия
• Менингоэнцефалит и (редко) гранулематозный ангиит с гемиплегией. Встречается поперечный миелит с параличами или без них
• Диагностика
  • Типичная клиническая картина 
  • ПЦР — кровь, ликвор, биоптат, мазки-отпечатки 
• Лечение
  • Этиотропное лечение — при тяжелом течении, лечении ветряной оспы у лиц со сниженным иммунитетом (гематологические больные, ВИЧ-инфицированные и другие) 
  • Ацикловир внутрь 0,8 г 5 раз в сутки 
  • При появлении тяжелых осложнений (ветряночная пневмония, энцефалит) — внутривенно капельно в разовой дозе 10 мг/кг каждые 8 часов
  • Нормальный человеческий иммуноглобулин—внутримышечно возможно раньше в дозе 5-10 мл однократно
• Профилактика
  • Пассивная — донорский иммуноглобулин нормальный, варицелла-зостер иммуноглобулин (первые 96 часов) 
  • Активная — живые ослабленные вакцины, они же — для экстренной профилактики (первые 48 часов контакта— 90% не заболевают)
  • «Окавакс» и «Варилрикс» — живые аттенуированные вакцины ((живой аттенуированный вирус Varicella Zoster (штамм ОКА), репродуцированный в культуре диплоидных клеток MRC-5))
• Инфекция вирусом Эпштейна-Барр (4-й тип)
  • Онкогенный ДНК-содержащий вирус, тропный к В- и Т-лимфоцитам, репродуцируется, в основном, в В-клетках 
  • Лимфома Беркитта 
  • Назофарингеальная карцинома 
  • Некоторые В-клеточные лимфомы (при иммунодефицитах) 
  • Участие в развитии синдрома Шегрена при хронических диффузных заболеваниях печени (ЦМВ, вирус герпеса 6 типа, ВГВ и С)
  • Первичный эндокардит 
  • Мезангиокапиллярный гломерулонефрит
• Клиника
  • Инкубационный период — чаще от 4 до 15 дней (до 50 дней)
  • Синдромы:
    • 1. Общей инфекционной интоксикации (до 40°С — 90%) 10-14 дней (3 и более нед.). Параорбиталоный отёк 
    • 2. Позднего острого тонзиллита. Продолжительность тонзиллита составляет 5-7 дней, на протяжении последующих 7-10 дней он разрешается. Экссудативный компонент 
    • 3. Полилимфаденита 
    • 4. Гепатолиенальный 
    • 5. Гематологических изменений
• «Гематологический» синдром
  • В первые дни болезни — лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, наличие плазматических клеток
  • С 5-го дня болезни: лейкоцитоз (возможен гиперлейкоцитоз до 50x10⁹/л и выше), число одноядерных лейкоцитов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары — клетки Пфейфера) к концу 1-й недели достигает 80-90%
  • Пик лимфоцитоза (относительный, абсолютный) обычно достигает max на 2-3 неделе заболевания
  • Мононуклеарная реакция сохраняется несколько месяцев (3-6) и даже лет
• Специфические антигены и антитела
  • Капсидный (VCA) 
  • Ядерный (EBNA) 
  • Ранний (ЕА) 
  • Мембранный (МА)

 Каждый из них образуется в определённой последовательности и индуцирует синтез соответствующих антител. 

Сначала появляются антитела к капсидному антигену, позднее вырабатываются антитела к ЕА, EBNA

• Диагностика
  •  IgM и IgG к капсидному антигену (VCA) появляются в крови больных в первые недели заболевания и достигают пика на 3-4-й неделе. Циркулируют в течение 1-3 месяцев и далее не определяются. Выявляется у 87-100% больных. Лучший маркер острой инфекции 
  • IgM и IgG к ранним антигенам (ЕА) выявляются в остром периоде ИМ у 70-90% больных. Циркуляция дольше 2-3 месяцев — признак хронизации 
  • Увеличение титров IgM и IgG к VCA и ЕА при наличии у больного высоких титров IgG к NA-1 свидетельствует о рецидиве 
  • ПЦР — кровь, моча, слюна. Мнения различны
• Терапия
  • 1. Этиотропные препараты — все те же (ацикловир, рибавирин, фоскарнет, фамвир, видарабин). Кому? 
  • 2. Антибиотики — при бактериальной флоре (тонзиллит, пневмония). Пенициллины, макролиды, цефалоспорины. Противопоказаны — ампициллин, сульфаниламиды, др. средства, угнетающие кроветворение
  • 3. При хронических формах 
• Цитомегаловирусная инфекция (5-й тип)
  • ДНК-вирус 
  • Единственный хозяин и источник инфекции — homo sapiens 
  • Пожизненная персистенция
  • Врожденная патология (синдром Дауна) 
  • Иммунодефицитные состояния
• Клиника при ВИЧ
  • Начинается с продолжительной лихорадки, недомогания, анорексии, ночных потов, миалгии и артралгии. Развиваются тромбоцитопения, лейкопения, появляются атипичные мононуклеары, нарушаются функции печени. Постоянно поражаются органы дыхания, что проявляется в одышке, гипоксии, больных беспокоит сухой кашель. Рентгенологически выявляются интерстициальные, реже инфильтративные изменения, обычно двухсторонние, преимущественно в нижних долях 
  • Язвы пищевода, желудка, кишечника (толстого и тонкого). Кровотечения, при перфорации развивается перитонит. Нередко развивается цитомегаловирусный гепатит
  • Хронический энцефалит или подострая энцефалопатия. Нарастает апатия и через несколько недель или месяцев переходит в деменцию 
  • Ретинит. На сетчатой оболочке появляются участки некроза, которые постепенно расширяются
• Диагностика
  • ПЦР — все биологические жидкости, биопсийный материал
  • Специфические lg М (у беременных)
• Лечение
  • Показания к назначению ганцикловира: 
    • цитомегаловирусный ретинит 
    • генерализованная ЦМВ-инфекция у больных СПИДом 
    • поражение нервной системы при СПИДе 
    • ЦМВ-пневмония, колит, эзофагит 
    • клинически выраженная ЦМВ-инфекция у онкологических больных с иммуносупрессией 
    • тяжелая органная патология у детей, связанная с врожденным инфицированием ЦМВ
    • профилактика ЦМВ-инфекции после трансплантации органов, на фоне противоопухолевой химиотерапии, у больных СПИДом (при обнаружении в крови ДНК вируса в концентрации 10²- 10³ в 10⁸ лейкоцитов или 2500-50000 копий в 1 мл плазмы, его ранних антигенов и самого вируса) 
    • Лечение ганцикловиром: индукция и поддерживающая терапия 
    • Индукция: ганцикловир в/в 5 мг/кг с постоянной скоростью в течение 1 часа (при нормальной функции почек) каждые 12 ч (суточная доза —10 мг/кг) в течение 2-3 недель 
    • Поддерживающая терапия: 6 мг/кг/сут 5 дней в неделю или 5 мг/кг/сут ежедневно, ганцикловир внутрь 1 г каждые 8 ч во время еды 
    • Поддерживающая терапия необходима для большинства пациентов с иммунодефицитом. Если во время поддерживающей терапии происходит рецидив ЦМВ-инфекции, необходимо провести повторный курс индукции 
    • Для профилактики ЦМВ-инфекции назначают ганцикловир по 1 г 3 раза в сутки Валганцикловир (выше биодоступность), фоскарнет (хуже переносится)
• Вирус герпеса 6 и 7 типов («внезапная экзантема»)
  • Встречается в возрасте от 4-5 месяцев до 3 лет 
  • Острое начало с подъемом температуры до фебрильных величин и умеренно выраженной интоксикацией в последующие дни. Иногда на высоте лихорадки могут наблюдаться судороги 
  • На 3-4-й день болезни появляется сыпь в виде дискретных бледно-розовых элементов диаметром 2-5 мм. Обычно высыпания появляются сначала на спине, а затем на животе, груди и разгибательных поверхностях конечностей. На лице сыпь встречается редко. Кожные проявления исчезают через 2-3 суток, не оставляя следов. Одновременно уходят симптомы интоксикации 
  • Энцефалит с судорожным синдромом и фульминантный энцефаломиелит 
  • Связь с лимфопролиферативными заболеваниями (6А тип) 40 
  • Кто источник инфекции?
• Экзантема у ребенка

• Диагностика и лечение
  • ПЦР 
  • Специфические IgG (6-й тип). Тест-систем на IgM НЕТ!!! 
  • Этиотропной — не разработано 
  • Ганцикловир (валганцикловир), ацикловир (валацикловир), цидофовир и фоскарнет. Контролируемых исследований не проводилось
• Саркома Калоши, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией (8 тип)

• Диагностика и лечение
  • Биопсия 
  • Высокоактивная антиретровирусная терапия (обратное развитие элементов) 
  • Цитостатики
• Резюме
  • Классические случаи — не проблема
  • Рецидивирующий ВПГ — отдельные специалисты 
  • Иммунокомпрометированные — Центры СПИД 

Герпес генитальный. Клиническая фитотерапия в урологии

Лечение генитального герпеса (к. м. н. В. И. Шахгильдян)

Герпес и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов. Часть 1 (д.м.н. И. М. Арестова)

Лечение герпеса и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов. Часть 2 (д.м.н. И. М. Арестова)

Лекция для врачей "Лечение генитального герпеса" Лекцию для врачей проводит врач-инфекционист с опытом работы 27 лет, кандидат медицинских наук Василий Иосифович Шахгильдян.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

1. Клиническое течение генитального герпеса (типичные и атипичные формы).
2. Диагностика генитального герпеса.
3. Подходы к терапии рецидивирующего генитального герпеса.
4. Ведение беременных с рецидивирующим генитальным герпесом. Неонатальный герпес.

Герпес генитальный. Клиническая фитотерапия в урологии

Герпес – пути передачи, симптомы, лечение (профессор Васильев В. В.)

Герпес и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов. Часть 1 (д.м.н. И. М. Арестова)

Лечение герпеса и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов. Часть 2 (д.м.н. И. М. Арестова)

Лекция для врачей "Герпес генитальный. Клиническая фитотерапия в урологии" (отрывок из книги "Клиническая фитотерапия в урологии" - Корсун В. Ф.)

Герпетическая инфекция человека в настоящее время — самая распространенная и неконтролируемая. Вирус простого герпеса (ВПГ) — один из наиболее детально изученных представителей семейства вирусов герпеса. И именно ВПГ ответственен за значительную долю инфекционной патологии человека. Это обусловлено способностью ВПГ поражать практически все органы и системы человеческого организма, большим разнообразием путей передачи инфекции и клинических проявлений, а также способностью вызывать различные формы инфекции — острую, латентную и хроническую.

Герпетическая инфекция может приводить как к развитию системных заболеваний, так и к поражению отдельных органов: центральной и периферической нервной системы, глаз и внутренних органов, слизистых оболочек и кожных покровов. Установлена этиопатогенетическая роль ВПГ при раке шейки матки и карциномы простаты (Коломиец А.Г. и соавт., 1986). Получены доказательства большой роли герпетической инфекции в патологии матери и ребенка. Особый интерес для клиники представляют новые данные о влиянии герпетической инфекции на репродуктивную функцию женщин. Немалое значение латентная герпетическая инфекция в трансплантологии, лечении онкологических и других больных, получающих иммунодепрессанты. По данным ВОЗ, заболевания, обусловленные вирусом герпеса, занимают 2-е место после гриппа в качестве причины смертности от вирусных инфекций.

Урогенитальный герпес, как предполагалось ранее, вызывается ВПГ 2-го типа. В настоящее время эти традиционные представления изменились. ВПГ независимо от типа может поражать любую часть кожи и слизистых оболочек.

Клиника. По особенностям клинической картины и течению заболевания герпес делят на острый первичный, хронический рецидивирующий и атипичный.

Острый герпес характеризуется типичными герпетическими высыпаниями на коже и слизистых оболочек лица, кожи туловища, больших и малых половых губ, промежности, слизистой оболочки влагалища, шейки матки. Герпетические поражения наружных половых органов весьма полиморфны и могут проявляться в виде зуда, жжения, эритемы, отечности, формирования везикул, папул, эрозий и язв.

Больные с герпесом нередко жалуются на плохое общее самочувствие, быструю утомляемость, головные боли, бессонницу, субфебрильную температуру и др. На этом фоне на коже и слизистых появляются мелкие пузырьки диаметром в несколько миллиметров, расположенные группами и реже отдельно. Пузырьки заполнены прозрачной серозной жидкостью и легко вскрываются с образованием эрозий, сопровождающихся жжением и болью. Спустя несколько дней, содержимое пузырьков мутнеет, а сами они спадают с образованием корочки. После отторжения корочек происходит эпителизация пораженных участков без существенных изменений кожи и слизистых оболочек.

Генерализованная герпетическая инфекция может протекать на фоне увеличения регионарных лимфатических узлов и лимфаденита. Частое поражение нижних мочевыводящих путей при остром генитальном герпесе обусловливает наличие клинических признаков уретрита и цистита у подростков и девушек.

У девушек длительность заболевания не превышает 8—10 дней и только иногда заживление затягивается до 1 месяца и более. Острая генитальная герпетическая инфекция может сочетаться с трихомонозом, специфической (гонореей) и неспецифической микробной и вирусной (хламидиоз, папилломавирусная и др.) инфекцией.

Хронический рецидивирующий генитальный герпес характеризуется длительностью с периодическим развитием рецидива болезни. Данные литературы свидетельствуют о том, что рецидив заболевания нередко происходит в результате нарушения иммунобиологического равновесия на уровне: вирус — клетка — организм.

Выздоровление при рецидивирующем герпесе рассматривается как цепь иммунологических реакций, направленных против вируса и инфицированных им клеток и восстановление нарушенной регуляторной функции иммунитета с выключением иммунопатологической реакции (Гребенюк В.Н., 1986).

Входными воротами при герпетической инфекции служат, как уже отмечалось, кожные покровы и слизистые оболочки. Вирус адсорбируется на поверхности клетки, и клеточная оболочка образует своеобразное выпячивание. Вирусемия — важнейший элемент патогенеза генерализованного герпеса. Вирус Циркулирует в крови как в свободном состоянии, так и в составе форменных элементов. Большую часть вируса несут на себе эритроциты. Вследствие высокой нейротропности ВПГ локализуется в клетках паравертебральных сенсорных ганглий в неактивном состоянии и сохраняется в них на протяжении всей жизни, периодически вызывая рецидивы заболевания.

Фитотерапия. Трудности, с которыми встречаются на практике врачи-клиницисты при лечении вирусных заболеваний, в частности, при патологии урогенитального тракта у подростков и девушек, вызываемых ВПГ, в значительной мере обусловлены недостаточно разработанными систематизированными подходами к проведению комплексной терапии на различных стадиях патологического процесса с одновременным использованием химиотерапии, иммунотерапии и фитотерапии.

В задачу врача входит выполнение следующих задач:

• ослабить выраженность и уменьшить продолжительность общих и местных проявлений герпеса;

• сократить сроки полного заживления пораженных тканей;

• уменьшить частоту и тяжесть рецидивов.

Химиотерапия вирусных инфекций, такие, как герпес и подобные ему, сформировалась всего лишь около 20 лет назад и недавно вышла из экспериментальной стадии. В настоящее время нет противовирусных препаратов, которые могли бы вылечить герпетическую инфекцию и предупредить ее рецидивы. Появились химиопрепараты, обладающие противовирусной активностью, в частности, ацикловир (зовиракс, виролекс, фамцикловир и др.), бонафтон, полудан, бромуридин, цитарабин, госсипол и др. Наиболее эффективен при герпесе ацикловир, но его отличает дороговизна и появление ацикловирустойчивых штаммов вируса простого герпеса.

Однако некоторые из них не удовлетворяет ряду требований, т.к. нередко возникает лекарственная резистентность, дискомфорт со стороны пищеварительного тракта, аллергия и пр. Определенный и все возрастающий интерес в нашей стране и за рубежом среди лекарственных средств, используемых для лечения герпетических инфекций представляют препараты растительного происхождения.

При рациональном сочетании химиопрепаратов и лекарственных растений терапевтические возможности расширяются. Полученные в настоящее время определенные результаты, на которых мы ниже остановимся, следует рассматривать как исходный этап их изучения к дальнейшему всестороннему исследованию различных аспектов их действия, совершенствованию способов и путей введения, что приведет к расширению и оптимизации возможностей применения этих препаратов (табл. 38).

Таблица 38. Фитопрепараты с противогерпетической активностью

Растения	Действующие вещества	Лекарственная форма
Бархат амурский	Триоксифлавонолы	Флакозид, таб.
Береза повислая	Сесквитерпены	Бетулахит, кап.
Десмодиум канадский	Апигенин, лютеолин	Хелепин Д, таб.
Каланхоэ перистое	Лектины	Сок, мазь
Календула лекарственная	Каротиноиды	Настой, мазь
Копеечник альпийский	Мангиферин	Алпизарин, таб., мазь
Леспедеца копеечниковая	Флавоноиды	Хелепин, таб., мазь
Можжевельник	Подофиллотоксин	Настойка, мазь
Облепиха крушиновая	Полифенолы	Гипорамин, таб., мазь
Туя западная	Терпены	Настойка, масло
Хлопчатник	Полифенолы	Госсипол, мегасин
Эвкалипт прутовидный	Терпены	Эвкалимин, раствор

На основании скрининговых, экспериментальных исследований и клинических наблюдений был установлен ряд лекарственных растений, препараты из которых обладают противогерпетической активностью.

Так, из надземной части копеечника желтеющего выделено индивидуальное вещество ксантоновой природы — мангиферин, обладающий противовоспалительным, противовирусным действием. На его основе в ПЭЗ «ВИЛАР» создан оригинальный отечественный противовирусный препарат — алпизарин. Он оказывает ингибирующее действие в отношении вирусов Herpes simplex, Varicella zoster на цитомегаловирусы и ВИЧ-инфекцию; обладает противомикробными свойствами, в том числе в отношении микобактерий туберкулеза; способен индуцировать продукцию гамма- интерферона; не вызывает побочных явлений, характерных для ацикловира и, что очень важно, к алпизарину, даже при длительном применении, не развивается резистентности вирусов. При этом стоимость курсового лечения алпизарина более чем в 10 раз ниже по сравнению с ацикловиром (Вичканова С.А., Крутикова Н.М. и соавт., 1999).

В сравнении с бонафтоном, керицидом и другими противовирусными препаратами, алпизарин является наименее токсичным и обладает иммуностимулирующими свойствами в отношении показателей клеточного иммунитета.

Имеется ряд лекарственных растений, обладающих выраженной противогерпетической активностью. К ним относится: леспедеза копеечниковая — многолетнее травянистое растение семейства бобовых. Произрастает в Приморском крае и Забайкалье. Надземная часть растения содержит алкалоиды, флавоноиды, дубильные и другие вещества. Из надземной части растения, содержащей флавоноидные соединения, получен хелепин — препарат с противовирусной активностью в отношении ВПГ и гриппа. Клиническое изучение 1% линимента хелепина для лечения вирусных поражений слизистых оболочек показало высокое лечебное действие при опоясывающем и простом пузырьковом лишае (Рощина П.И., 1976).

При переработке семян и корней хлопчатника получен комплекс фенольных соединений, обладающих выраженными противовирусными свойствами (Садыков, Исмаилов, Самгин М.А., 1971 и др.). Из растения получен пигмент — госсипол, обладающий химиотерапевтической активностью в отношении различных штаммов ДНК- и РНК-содержащих вирусов, в том числе дерматотропных штаммов вируса герпеса (Гребенюк В.Н., 1983). Препараты обладает выраженными вирулицидными и вирус-ингибирующими свойствами в отношении с аминоадамантаном и используется при пузырьковом и опоясывающем лишае.

Положительный результат от лечения герпетических изменений кожи и слизистых оболочек может быть получен от сока каланхоэ при развивающейся стадии пораженных участков эпителия с последующим многократным и обильным орошением препаратом. Предполагается, что антивирусная активность каланхоэ обусловлена наличием в нем фитогемагглютинина (лектина). Установлена способность сока некоторых видов растения индуцировать образование интерфероноподобного фактора в культуре клеток (Евтушенко А.И., 1982).

Отмечено также противогерпетическое действие галеновых препаратов из календулы лекарственной (Богданова Н.С., Николаева И.С., 1979), сосновой живицы (Крикун Б.Л., Прозоровская Н.П., 1968), листьев и почек березы бородавчатой (Марченко А.И. исоавт., 1981), эвкалипта прутьевидного (Удовицкая А.И., Бойченко Н.М., 1981), солодки голой (Гомберг М.А., Соловьев А.М., 1996) и др.

В солодке содержатся вещества, близкие как по своему строению, так и по действию к стероидным гормонам, продуцируемым корковым слоем надпочечников и обладающим чрезвычайно сильными противовоспалительными свойствами (глицирризиновая кислота солодки, освобождающаяся при гидролизе глицирризина, подвергается в дальнейшем метаболическим преобразованиям, оказывая кортикостероидоподобное действие). Солодка помогает организму, более полно усваивать другие лекарственные препараты и активизирует их действие. Исследованиями последних лет были подтверждены и научно обоснованы не только противовоспалительные, но и противоопухолевые и болеутоляющие свойства солодки. Было также установлено, что она (солодка) обладает противомикробным, спазмолитическим и противоаллергическим действиями. Из солодки удалось выделить ряд биологически активных веществ, нормализующих минеральный обмен, снижающих уровень холестерина в крови и способствующих исчезновению холестериновых бляшек в кровеносных сосудах. Эффективно использование солодки при новообразованиях и других заболеваниях (Синяков А.Ф., 1997). Солодка обладает репаративным свойством, уменьшает ломкость капилляров и регулирует водно-солевой обмен (Ягодка В.С., 1992). Препараты солодки положительно влияют на экссудативную, пролиферативную стадии воспаления. Противовоспалительная активность препаратов солодки составляет около 30% таковой гидрокортизона. Экспериментальные исследования свидетельствуют также о минералокортикостероидном и противовирусном действии солодки (Корсун В.Ф. и соавт., 1998), о ее способности оказывать антибиотический эффект по отношению к стрептококку, стафилококку, простейшим и грибам (Вичканова С.А. и соавт., 1978). Имеются данные об эстрогенной активности растения, превышающей 10 000 МЕ в 1 кг сухих корневищ с корнями. Корень солодки стимулирует кору надпочечников, оказывает общеукрепляющее, антитоксическое, анаболическое действие, стимулирует систему гипоталамо-гипофизарнояичниковую систему (Иванченко В.А. и соавт., 1989). Ряд соединений глицирризиновой кислоты из корня солодки стимулируют выработку антителообразующих клеток и клеточный иммунитет, эффективнее таких известных иммуностимуляторов, как МДП, Т-активин, метилурацил и др. (Балтина Л.А., Рыжова С.А. и др., 1996). Препараты солодки оказывают иммуномодулирующее действие, которое относится ко всем основным звеньям иммунной системы (Муравьев И.А. и соавт., 1990). Корень солодки применяют при острых и хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов, а также в патологическом климактерическом периоде (Радзинский В.Е., Михайленко Е.Т., Захаров К.А., 1998). По мнению китайских врачей, солодковый корень омолаживает организм. В традиционной медицине Востока корень солодки широко используется как общеукрепляющее и тонизирующее, успокаивающее сексуальную активность средство (Гаммерман А.Ф., Гром И.И., 1984). Имеются сведения эффективности препарата из корня солодки «Глицерината» при трихомонадных кольпитах (Муравьева Д.А., 1978), «Эпигена» — при генитальном герпесе.

Если большинство лекарственных растений оказывают ингибирующее действие на стадии репликации вируса, то имеется ряд растений, содержащих фитолектины — гликопротеиды, обладающие выраженными противовирусными, противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. Причем их действие основано на их защитном действии на рецепторы клеточной мембраны (Голынская Е.Л., 1984). Подобными свойствами обладают такие растения, как листья мяты перечной, мелиссы лекарственной, кукурузные рыльца, листья шалфея прутьевидного, трава козлятника, многоколосника и др. На основе их создан фитолектиновый сбор «ФитоГоР» (Римша В.М., 1998). Сбор используют в виде настоя (доза 2,0—200 мл) для приема в течение дня (не подслащивая).

Способность настоя сбора «ФитоГоР» подавлять размножение вирусов исследовали на культуре клеток первичных фибробластов куриных эмбрионов с вирусом простого герпеса 1 типа, штамм 1 С методом редукции количества бляшек. В состав питательной среды вводили настой лекарственных трав в различных разведения — 1:10—1:80 в сравнении с контролем. Отмечена разность с контролем при разведении настоя 1:10, которая составила 5,041Ig БОЕ/мл, что указывает на выраженные противовирусные свойства в отношении вируса герпеса.

Проведена оценка эффективности настоя лекарственных трав «ФитоГоР» при концентрации 1:10 в отношении вируса простого герпеса, устойчивого к действию ацикловира (табл. 39) при разности с контролем — более 5,04 Ig БОЕ/мл (снижение титра вируса). При изучении вирулицидной активности настоя из сбора трав «ФитоГоР» суспензионным методом отмечена практически полная нейтрализация инфекционных свойств вируса герпеса уже после 5 мин экспозиции наблюдалось мгновенное снижение ее более чем в 105 раз (Римша В.М., Корсун В.Ф., Бореко Е.И., 1999).

С.А. Вичканова (2000) изучала на базе Московского городского лечебно-консультативного центра по детской дерматологии и кафедры кожных болезней РГМУ эффективность алпизарина при герпесвирусных заболеваниях у 338 больных детского возраста. Алпизарин исследовали в двух лекарственных формах — таблетки с содержанием алпизарина 0,1 г для применения внутрь в качестве основного противовирусного средства общерезорбтивного действия и 2 % мази алпизарина — для применения на кожные покровы детям и на слизистые оболочки взрослым и детям.

Применение алпизарина детям в качестве противовирусного средства осуществляли в виде монотерапии в следующих возрастных дозировках: детям старше 12 лет — по 1—2 таб. 3—4 раза в день; детям 6—12 лет — по 1 таб. 2—3 раза в день; детям 1—6 лет — по 1/2 таб. 2—3 раза в сутки. На очаги поражения на коже и слизистых оболочках наносили 2%-ную мазь 4—6 раз в сутки.

В двух клиниках (кафедра детских болезней № 1 РГМУ и отделении гематологии ВОНЦ РАМН), где герпетическая инфекция у 98 детей протекала на фоне онкологических заболеваний (острый лейкоз, лимфогрануломатоз, лимфосаркома и др.), алпизарин назначали на фоне лучевой и противоопухолевой химиотерапии.

Клиническое исследование алпизарина у больных детского возраста показало следующие результаты. При простом герпесе различной локализации применение алпизарина (в том числе и на фоне иммунодепрессантов) у большинства детей приводило к более раннему (на лице — на 2—3-й день, на гениталиях — на 3—4-е сут) по сравнению с бонафтоном и другими противовирусными средствами, образованию корочек и более быстрому обратному развитию всех симптомов.

Нами изучена противогерпетическая активность 49 индивидуальных образцов и 13 сборов трав Белоруссии лаборатории предварительного апробирования противовирусных веществ БелНИИ эпидемиологии и микробиологии М3 РБ. Исследовались водные, спиртовые, водноспиртовые, гексановые, хлороформные экстракты при соотношении сырья к экстрагенту 1:10.

Противовирусные свойства, дифференцированные от токсического воздействия на клетки экспериментальной системы, исследовали на тканевых культурах, инфицированных вирусами вакцины оспы (ВОВ), простого герпеса 1 типа (ВПГ), классической чумы птиц, болезни ньюкастла, везикулярного стоматита, венесуэльского энцефаломиелита лошадей, ЕСНО-6 методом первичного просеивания с последующим определением количественных параметров выявленного антивирусного действия методом редукции бляшек. Определение количественных характеристик противовирусного эффекта предшествовало нахождение минимально переносимой концентрации (МПК) экстрактов для тканевых культур при инкубации в отсутствие вирусов (Бореко Е.И., Коробченко Л.В., 1988).

Установлена способность подавлять размножение ВПГ в тканевой культуре и вирулицидные свойства у корневищ аира болотного, цветков бессмертника, травы кипрея узколистного, плодов софоры, пихтового масла, травы тысячелистника, листьев шалфея и корней щавеля конского (Корсун В.Ф., 1995).

Исходя из полученных данных, нами был разработан метод лечения герпетической инфекции (Корсун В.Ф., Гребенюк В.Н., 1995):

Сбор трав (г):

Листья мелиссы лекарственной — 20

Трава чабреца ползучего — 15

Листья малины обыкновенной — 10

Трава полыни горькой — 5

Плоды можжевельника обыкновенного — 20

Почки березы бородавчатого — 10

Смешать. Одну чайную ложку смеси трав залить 1 стаканом кипятка, настоять 30 мин, процедить и, не подслащивая, выпить в 2 приема на протяжении 2—4 недель.

Алпизарин по 0,1 г 3 раза в день в течение 3 недель.

Экстракт элеутерококка по 40 капель утром и днем до еды.

Алпизариновая 2% мазь на слизистые оболочки 2 раза в день.

Противовирусными мазями (алпизариновая, хелепиновая и др.) начинают пользоваться еще до возникновения пузырьковых высыпаний и продолжают наносить на пораженные участки кожи и слизистых оболочек после купирования местных изменений 2—3 раза в день в течение 3-4 недель.

Желательно лечение урогенитального герпеса проводить двум половым партнерам под иммунологическим контролем.

Под нашим наблюдениям находилось 78 взрослых пациентов. Заболевание у них отличалось распространенными, рецидивирующими высыпаниями, продолжалось в среднем 4,5 года. В результате проведенной терапии у 76 из 78 человек получены хорошие положительные результаты. У большинства из них они выражались в уменьшении интенсивности клинических проявлений и урежении частоты рецидивов в 1,5-2 раза. В группе сравнения (58 человек), получавших бонафтон, теброфен, флореналь, госсипол, лечебный эффект наблюдался только у 72,2% больных. В опытной группе только у 7,1% больных отмечена аллергическая реакция на траву полыни (Корсун В.Ф., Гребенюк В.Н., 1997).

	Опытная группа	Контрольная группа
Количество больных	78	58
Положительные результаты	92,8 %	72,2 %
Рецидив через 12 мес	7,1 %	7,1 %
Аллергия	7,1 %	7,1 %

Таким образом, лечебный комплекс, включающий лекарственные растения отечественной флоры, оказывал выраженный терапевтический эффект при рецидивирующем герпесе и был более экономичен ранее применявшихся средств.

Средства традиционной медицины

Для лиц, предрасположенных к герпесу, рекомендуют использовать следующий сбор лекарственных трав (в частях):

Листья грецкого ореха — 2

Трава ясменника душистого — 8

Цветки липы сердцевидной —10

Смешать. 2 ч. л. сбора трав залить 1 стаканом кипятка, настаивать 30 мин и принимать в 2 приема в течение дня.

2 ст. л. надземной части мелиссы лекарственной заливают 400 мл кипятка, настаивают 2 ч и, не подслащивая, процеженный настой принимают по 1/2 стакана 4 раза в день до еды.

Пузырьковые высыпания смазывают спиртовой настойкой травы мелиссы (соотношение 1:5) 2-3 раза вдень.

Местное смазывание герпетических высыпаний соком свежего растения фиалки трехцветной.

16—20 плодиков крушины слабительной (жостера) применяют внутрь утром натощак.

Для фитоаппликаций и фитоорошения высыпаний урогенитального герпеса используют следующий состав (г):

Трава донника лекарственного — 30

Листья алтея лекарственного — 30

Листья мальвы — 20

Цветки ромашки лекарственной — 20

Корневища аира болотного — 20

Смешать. 2 ст. л. сбора трав кипятить на слабом огне в 50 мл воды 30 мин. Полученный отвар используют в виде аппликаций.

Смазывать начальные проявления герпеса настойкой туи западной (соотношение 1:5) 2—4 раза вдень.

Смазывать эрозивные и язвенные поверхности смесью настойки календулы на оливковом масле в соотношении 1:10.

Наружно сок лука, молочая, полыни, росянки, инжира и др.

Вы читали отрывок из книги "Клиническая фитотерапия в урологии" - Корсун В. Ф.

Купить книгу "Клиническая фитотерапия в урологии" - Корсун В. Ф.

Дополнительный материал к лекции 

Лечение генитального герпеса (к. м. н. В. И. Шахгильдян)

Герпес – пути передачи, симптомы, лечение (профессор Васильев В. В.)

Герпес и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов. Часть 1 (д.м.н. И. М. Арестова)

Лечение герпеса и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов. Часть 2 (д.м.н. И. М. Арестова)

Книга "Клиническая фитотерапия в урологии"

Автор: Корсун В. Ф.

В книге обобщается многолетний опыт авторов и данные литературы по комплексному использованию препаратов растительного происхождения в лечении урологических заболеваний. Приведены оригинальные методы лечения пиелонефрита, аденомы предстательной железы, мочекаменной болезни и других заболеваний.

Для врачей-нефрологов, урологов, терапевтов, педиатров, семейных врачей, фитотерапевтов и лиц, интересующихся вопросами натурального лечения в качестве квалифицированной информации.

Содержание книги "Клиническая фитотерапия в урологии"

Часть 1. Общие вопросы

1.1. Из истории использования лекарственных растений в лечении почечных заболеваний

1.2. Обоснование применения средств фитотерапии в урологии

1.3. Биологически активные вещества лекарственных растений

1.4. Лекарственные формыиз растительного сырья

Часть 2. Лекарственные растения, используемые в урологической практике

2.1. Алоэ древовидное

2.2. Аралия маньчжурская

2.3. Бадан толстолистный

2.4. Бедренец камнеломковый

2.5. Береза бородавчатая

2.6. Брусника обыкновенная

2.7. Грушанка круглолистная (грушанка зонтичная)

2.8. Десмодиум канадский

2.9. Зверобой продырявленный

2.10. Какалия копьевидная

2.11. Клюква обыкновенная

2.12. Копеечник альпийский

2.13. Можжевельник обыкновенный

2.14. Морковь

2.15. Панцерия шерстистая

4 Клиническая фитотерапия в урологии

2.16. Пырей ползучий

2.17. Пятилистник кустарниковый

2.18. Сабельник болотный

2.19. Спорыш (горец птичий)

2.20. Таволга шестилепестная

2.21. Хвощ полевой

2.22. Эхинацея пурпурная

Часть 3. Частная урология

3.1. Цистит

3.2. Пиелонефрит

3.3. Гломерулонефрит

3.4. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)

3.5. Мочекаменная болезнь

3.6. Рак мочевого пузыря

3.7. Рак почки

3.8. Хроническая почечная недостаточность

3.9. Приапизм

3.10. Диабетическая нефропатия

3.11. Климакс. Урогенитальные изменения в постменопаузе

3.12. Урогенитальный хламидиоз

3.13. Папилломавирусная инфекция

3.14. Трихомоноз

3.15. Урогенитальный кавдидоз

3.16. Туберкулез почек

3.17. Герпес урогенитальный

3.18. Энурез

3.19. Простатит

3.20. Импотенция

3.21. Вагиноз бактериальный

Часть 4. Фитосуггестивная терапия в урологии

Заключение

Приложения: 1. Лекарственные препаратыи биологически активные пищевые добавки в лечении нефрологических заболеваний

2. Противопоказания при применении фитосредств

3. Побочные явленияот лекарственных растений

4. Лекарственные растения, применение которых в период беременности противопоказано

Купить книгу "Клиническая фитотерапия в урологии" - Корсун В. Ф.

Лекция для врачей "Ультразвуковая анатомия щитовидной железы". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

Дополнительный материал

Анатомия щитовидной железы 

Щитовидная железа (ЩЖ) является самой крупной эндокринной железой человеческого организма, имеющей только внутрисекреторную функцию. Ее масса у взрослого человека составляет около 15-20 г. ЩЖ состоит из двух долей и перешейка, располагающихся на передней поверхности трахеи и по ее бокам (рис. 3.1). Иногда от перешейка отходит дополнительная пирамидальная доля. ЩЖ развивается из выпячивания середины дна первичной глотки. Ее закладка происходит на 15 неделе внутриутробного развития, к 18-20 неделе она начинает продуцировать тиреоидные гормоны. При нарушениях эмбриогенеза ЩЖ могут развиваться различные аномалии ее расположения. К ним относятся кисты щитоязычного протока, язычная ЩЖ, а также срединные и боковые остатки тиреоидной ткани.

ЩЖ состоит из клеток двух разных видов: фолликулярных и парафолликулярных (С-клетки). Фолликулярные клетки, продуцирующие тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), формируют в железе многочисленные фолликулы, каждый из которых состоит из центральной полости, заполненной коллоидом, главной составляющей которого является белок тиреоглобулин, окруженной одним слоем кубовидных эпителиальных клеток (рис. 3.2). Парафолликулярные клетки (С- клетки) продуцируют белковый гормон кальцитонин.

Т4 и Т3 синтезируются из аминокислоты тирозина. Кроме того, существует биологически неактивный реверсивный трийодтиронин (рТ3), который образуется при дейодировании внутреннего кольца Т4 (рис. 3.3).

Необходимым структурным компонентом тиреоидных гормонов является йод. Этот микроэлемент практически полностью всасывается в кишечнике, откуда в ионизированной форме поступает в плазму крови. Перенос йода внутрь тироцита энергозависим и осуществляется сопряженно с обратной транспортировкой натрия натрий-йодидным симпортером (NIS). В клетках ион йода окисляется, после чего подвергается органификации, присоединяясь к остаткам молекул аминокислоты тирозина, которые присутствуют в тиреоглобулине, синтезируемом фолликулярными клетками. После этого тиреоглобулин изменяет свою структуру таким образом, что тирозильные остатки сближаются друг с другом, облегчая реакцию конденсации между ними. Йодирование тирозильных остатков и реакция конденсации происходят при участии тиреоидной пероксидазы (ТПО), локализованной в микросомальной фракции фолликулярных клеток. Далее содержащий связанные йодтиронины тиреоглобулин транспортируется через апикальную мембрану и откладывается в коллоидной полости фолликула, после чего вновь поступает в тироциты, перемещается к их базальной мембране, высвобождает йодтиронины, которые выделяются в кровь. Попав в кровь, Т4 и Т3 разносятся по организму в основном в связанном с белками плазмы (тироксинсвязывающий глобулин, преальбумин (транстиретин), альбумин) виде. Период полужизни в крови для Т4 равен 7-9 дням, для Т3 - 2 дням.

Рис. 3.1. Щитовидная железа

Рис. 3.2. Гистологическое строение щитовидной железы

Рис. 3.3. Структура гормонов щитовидной железы

Свободные йодтиронины относительно легко проникают сквозь мембрану клеток. Внутриклеточные эффекты тиреоидных гормонов тесно связаны с процессами их метаболизма (в первую очередь с механизмами дейодирования). Самым важным из таких превращений является конверсия Т4 в более активный Т3 . Поскольку с рецепторами тиреоидных гормонов непосредственно взаимодействует преимущественно Т3 , а не Т4, последний принято рассматривать как прогормон, а Т3 - как истинный гормон. Т3 , воздействуя на специфические ядерные рецепторы, которые присутствуют в большинстве клеток, приводит к изменению экспрессии различных генов, что проявляется физиологическими эффектами тиреоидных гормонов, главным из которых является регуляция и поддержание основного обмена. Лишь 5- 10 % циркулирующего в крови Т3 синтезируется непосредственно ЩЖ; его большая часть образуется в результате дейодирования Т4 в периферических тканях. Превращение (конверсия) Т4 в Т3 катализируется различными дейодиназами, обладающими тканевой специфичностью.

Функция ЩЖ регулируется аденогипофизом по принципу отрицательной обратной связи. Тиреотропный гормон (ТТГ) гипофиза стимулирует продукцию тиреоидных гормонов, которые подавляют продукцию ТТГ (рис. 3.4).

Эффекты тиреоидных гормонов многообразны. Они обеспечивают поддержание основного обмена в большинстве клеток, регулируя их метаболическую активность, а также процессы пролиферации и апоптоза. Нормальный уровень тиреоидных гормонов необходим для функционирования всех без исключения систем организма, а при нарушениях функции ЩЖ патологические изменения носят полисистемный характер. Тиреоидные гормоны необходимы для формирования нервной и других систем плода и новорожденного. Дефицит тироксина в этот период приводит к значительным неврологическим нарушениям. В целом эффект тиреоидных гормонов традиционно описывается как калоригенный: под их действием происходит повышение основного обмена за счет роста потребления кислорода и увеличения теплопродукции тканей.

Рис. 3.4. Регуляция секреции тиреоидных гормонов

Лекция для врачей "Диффузные изменения щитовидной железы". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Структурные изменения щитовидной железы

• Диффузные изменения - разнородная группа состояний щитовидной железы (ЩЖ), которые проявляются эхографически нарушением структуры всего органа

• Характеристика эхоструктуры
  • Норма. Эхоструктура однородная

  • 

    
    

  • Диффузные изменения. Эхоструктура диффузно-неоднородная за счет участков различной эхогенности с нечеткими контурами, неправильной формы

  • 

• Аутоиммунный тиреоидит (АИТ)
  • Эхоструктура диффузно неоднородная за счет участков различной эхогенности неправильной формы

• Контуры неровные, нечеткие. Эхоструктура диффузно неоднородная за счет участков различной эхогенности округло-неправильной формы, имитирующих мелкие коллоидные включения
  При ЦДК кровоток усилен

• Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) (тип с усилением стромального компонента)
  • Эхоструктура диффузно неоднородная за счет участков различной эхогенности неправильной формы. Отмечается выраженное усиление стромального компонента за счет множественных линейных гиперэхогенных включений

• Диффузно-очаговые изменения по типу АИТ

• Диффузно-очаговые изменения. Пример описания в протоколе УЗИ
  • Расположение щитовидной железы типичное
  • Форма щитовидной железы изменена за счёт выраженного закругления боковых краев обеих долей. Контуры нечёткие, неровные
  • Размеры и объём железы соответствуют средне популяционной норме (Норма<25. по WHO. 1997).
  • Структура диффузно неоднородная за счет участков различной эхогенности.
    Эхогенность обеих долей диффузно неравномерно понижена При ЦДК сосудистый кровоток в паренхиме усилен. В правой доле определяется очаг повышенной эхогенности округлой формы с нечеткими контурами 6 мм
  • Лимфатические узлы - лоцируются:
    • (1) левый глубокий шейный лимфатический узел. Размеры 8.7*4.4мм. увеличены. Строение изменено (отсутствие корково-мозговой дифференциации, центрального эха и изображения области ворот.)
    • (2) правый глубошй шежый лимфатический узел. Размеры 6.3*2.Змм. не увеличены. Эхографические размеры соответствуют пальпаторным. Строение не изменено. Патологические объемные образования в области шеи и подчелюстной области - нет
• Эхографические симптомы АИТ
  • Облигатный эхографический симптом: Диффузно неоднородная эхоструктура паренхимы за счет участков различной эхогенности неправильной формы (степень выраженности неоднородности может быть различной) 
  • Факультативные эхографические симптомы: 
    • Усиление кровотока при ЦДК 
    • Смешанная эхогенность 
    • Мелкие гипоэхогенные неправильно-округлые включения, имитирующие коллоидные узелки
    • Усиление стромального компонента за счет гиперэхогенных линейных включений в паренхиме
    • Псевдоузлы без четких контуров (имеют тенденцию к быстрому изменению эхоструктуры в динамике) 
    • Сопутствующие эхографические симптомы:
      • Закругление боковых краев долей
      • Однородная или умеренно неоднородная эхоструктура за счет мелких гипоэхогенных включений 
      • Глубокая шейная лимфаденопатия (нижняя подгруппа глубоких шейных лимфатических узлов) 
      • Коллоидные узлы гиперплазии
• Пример 1. Диффузные изменения по типу диффузного (эутиреоидного) зоба

• Пример 2. Диффузные изменения по типу диффузного (эутиреоидного) зоба

• Пример описания в протоколе УЗИ. Диффузные изменения по типу диффузного (эутиреоидного) зоба
  • Расположение железы типичное
  • Форма железы изменена за счёт выраженного закругления боковых краев обеих долей 
  • Контуры чёткие, ровные
  • Размеры и объём железы увеличены диффузно (4 4<Норма<18. по WHO. 1997).
    Эхоструктура изменена за счет множественных коллоидных включений 2-4 мм по всем сканам. Кровоток при ЦДК усилен.
  • Лимфатические узлы - не лоцируются
  • Патологические объемные образования в области шеи и подчелюстной области - нет
• Эхографические симптомы ДЗ
  • Облигатный эхографический симптом: увеличение объема железы более 18 см.куб. у женщин и 25 см.куб. у мужчин
• Сопутствующие эхографические симптомы:
  • Закругление боковых краев долей 
  • Увеличение толщины перешейка более 4,5 мм у женщин и более 5 мм у мужчин 
  • Нормальная эхогенность (изоэхогенна слюнным железам)
  • Однородная или умеренно неоднородная эхоструктура за счет мелких гипоэхогенных включений
  • Нормальная васкуляризация при ЦДК
• Диффузные изменения по типу диффузного токсического зоба

• Эхографические симптомы ДТЗ
  • Облигатный эхографический симптом: 
    • Выраженное диффузное снижение эхогенности
  • Сопутствующие эхографические симптомы: 
    • Закругление боковых краев долей 
    • Увеличение толщины перешейка более 4,5 мм у женщин и более 5 мм у мужчин 
    • Резко выраженная диффузная гиперваскуляризация паренхимы 
    • Умеренно неоднородная эхоструктура

Лекция для врачей "ЭКГ при различных локализациях инфаркта миокарда". Лекцию для врачей проводят авторы книги "ЭКГ под силу каждому" врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко

Проводящая система сердца. Правильное наложение электродов Лекция для врачей №1 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Кардиограмма - зубцы, интервалы, сегменты Лекция для врачей №2. (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Скорости записи ЭКГ, определения частоты сердечных сокращений, понятия электрической оси сердца, треугольника Эйнтховена. Лекция для врачей №3 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Нарушения ритма. ЭКГ под силу каждому. Синусовые аритмии и экстрасистолии. Лекция для врачей №4 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ. Суправентрикулярные и желудочковую тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий и желудочков. Лекция для врачей №5 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ. Нарушение проводимости - блокады. Механизм формирования изменений на кардиограмме. Лекция для врачей №6 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Блокады ножек пучка Гиса, их ЭКГ-критерии, механизмы формирования изменений на кардиограмме. Лекция для врачей №7 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ при гипертрофиях различных отделов сердца. Лекция для врачей №8 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Понятие инфаркт. Ишемия, повреждение и некроз миокарда и как их рассмотреть на ЭКГ. Лекция для врачей № 9 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Книга "ЭКГ под силу каждому книга" - А. Щучко

ЭКГ с самых азов. В книге собрано огромное количество схем. Вся важная информация для запоминания выделена в отдельные рамки. Материал изложен доступным языком, последовательно. В книге есть дополнительная 11-я глава, посвященная синдрому преждевременного возбуждения желудочков. По мнению врачей, прочитавших книгу, всё предельно понятно, большое количество изображений и схем помогают в понимании ЭКГ.

Купить книгу "ЭКГ под силу каждому книга" - А. Щучко

Содержание книги "ЭКГ под силу каждому"

1. Введение

2. Зубцы, сегменты и интервалы ЭКГ

3. Алгоритм анализа ЭКГ

4. Нарушения ритма сердца: синусовые аритмии, экстрасистолии

5. Нарушения ритма сердца: несинусовые тахикардии и фибрилляции

6. Нарушения проводимости сердца: СА-блокады,

АВ-блокады, внутрипредсердные блокады

7. Нарушения проводимости сердца: блокады ножек пучка Гиса

8. Гипертрофии различных отделов сердца

9. Изменения ЭКГ при инфарктах

10. ЭКГ при различных локализациях инфаркта миокарда

11. Синдром преждевременного возбуждения желудочков

Купить книгу "ЭКГ под силу каждому книга" - А. Щучко

ЭКГ линейки для расшифровки ЭКГ 

ЭКГ линейка Щучко измерительная для расшифровки электрокардиограммы

Купить картонную ЭКГ линейку

ЭКГ линейка деревянная для расшифровки электрокардиограммы

Купить деревянную ЭКГ линейку для расшифровки электрокардиограммы

ЭКГ линейка пластиковая, прозрачная ShopDon.ru – Г. А. Макагонов

Купить ЭКГ линейку пластиковую прозрачную ShopDon.ru – Г. А. Макагонов

Лекция для врачей "Понятие инфаркт. Ишемия, повреждение и некроз миокарда и как их рассмотреть на ЭКГ". Лекцию для врачей проводят авторы книги "ЭКГ под силу каждому" врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко

Проводящая система сердца. Правильное наложение электродов Лекция для врачей №1 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Кардиограмма - зубцы, интервалы, сегменты Лекция для врачей №2. (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Скорости записи ЭКГ, определения частоты сердечных сокращений, понятия электрической оси сердца, треугольника Эйнтховена. Лекция для врачей №3 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Нарушения ритма. ЭКГ под силу каждому. Синусовые аритмии и экстрасистолии. Лекция для врачей №4 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ. Суправентрикулярные и желудочковую тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий и желудочков. Лекция для врачей №5 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ. Нарушение проводимости - блокады. Механизм формирования изменений на кардиограмме. Лекция для врачей №6 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Блокады ножек пучка Гиса, их ЭКГ-критерии, механизмы формирования изменений на кардиограмме. Лекция для врачей №7 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ при гипертрофиях различных отделов сердца. Лекция для врачей №8 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ при различных локализациях инфаркта миокарда. Лекция для врачей №10 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Книга "ЭКГ под силу каждому книга" - А. Щучко

ЭКГ с самых азов. В книге собрано огромное количество схем. Вся важная информация для запоминания выделена в отдельные рамки. Материал изложен доступным языком, последовательно. В книге есть дополнительная 11-я глава, посвященная синдрому преждевременного возбуждения желудочков. По мнению врачей, прочитавших книгу, всё предельно понятно, большое количество изображений и схем помогают в понимании ЭКГ.

Купить книгу "ЭКГ под силу каждому книга" - А. Щучко

Содержание книги "ЭКГ под силу каждому"

1. Введение

2. Зубцы, сегменты и интервалы ЭКГ

3. Алгоритм анализа ЭКГ

4. Нарушения ритма сердца: синусовые аритмии, экстрасистолии

5. Нарушения ритма сердца: несинусовые тахикардии и фибрилляции

6. Нарушения проводимости сердца: СА-блокады,

АВ-блокады, внутрипредсердные блокады

7. Нарушения проводимости сердца: блокады ножек пучка Гиса

8. Гипертрофии различных отделов сердца

9. Изменения ЭКГ при инфарктах

10. ЭКГ при различных локализациях инфаркта миокарда

11. Синдром преждевременного возбуждения желудочков

Купить книгу "ЭКГ под силу каждому книга" - А. Щучко

ЭКГ линейки для расшифровки ЭКГ 

ЭКГ линейка Щучко измерительная для расшифровки электрокардиограммы

Купить картонную ЭКГ линейку

ЭКГ линейка деревянная для расшифровки электрокардиограммы

Купить деревянную ЭКГ линейку для расшифровки электрокардиограммы

ЭКГ линейка пластиковая, прозрачная ShopDon.ru – Г. А. Макагонов

Купить ЭКГ линейку пластиковую прозрачную ShopDon.ru – Г. А. Макагонов

Лекция для врачей "ЭКГ при гипертрофиях различных отделов сердца". Лекцию для врачей проводят авторы книги "ЭКГ под силу каждому" врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко

Проводящая система сердца. Правильное наложение электродов Лекция для врачей №1 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Кардиограмма - зубцы, интервалы, сегменты Лекция для врачей №2. (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Скорости записи ЭКГ, определения частоты сердечных сокращений, понятия электрической оси сердца, треугольника Эйнтховена. Лекция для врачей №3 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Нарушения ритма. ЭКГ под силу каждому. Синусовые аритмии и экстрасистолии. Лекция для врачей №4 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ. Суправентрикулярные и желудочковую тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий и желудочков. Лекция для врачей №5 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ. Нарушение проводимости - блокады. Механизм формирования изменений на кардиограмме. Лекция для врачей №6 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Блокады ножек пучка Гиса, их ЭКГ-критерии, механизмы формирования изменений на кардиограмме. Лекция для врачей №7 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Понятие инфаркт. Ишемия, повреждение и некроз миокарда и как их рассмотреть на ЭКГ. Лекция для врачей № 9 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

ЭКГ при различных локализациях инфаркта миокарда. Лекция для врачей №10 (врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко)

Книга "ЭКГ под силу каждому книга" - А. Щучко

ЭКГ с самых азов. В книге собрано огромное количество схем. Вся важная информация для запоминания выделена в отдельные рамки. Материал изложен доступным языком, последовательно. В книге есть дополнительная 11-я глава, посвященная синдрому преждевременного возбуждения желудочков. По мнению врачей, прочитавших книгу, всё предельно понятно, большое количество изображений и схем помогают в понимании ЭКГ.

Купить книгу "ЭКГ под силу каждому книга" - А. Щучко

Содержание книги "ЭКГ под силу каждому"

1. Введение

2. Зубцы, сегменты и интервалы ЭКГ

3. Алгоритм анализа ЭКГ

4. Нарушения ритма сердца: синусовые аритмии, экстрасистолии

5. Нарушения ритма сердца: несинусовые тахикардии и фибрилляции

6. Нарушения проводимости сердца: СА-блокады,

АВ-блокады, внутрипредсердные блокады

7. Нарушения проводимости сердца: блокады ножек пучка Гиса

8. Гипертрофии различных отделов сердца

9. Изменения ЭКГ при инфарктах

10. ЭКГ при различных локализациях инфаркта миокарда

11. Синдром преждевременного возбуждения желудочков

Купить книгу "ЭКГ под силу каждому книга" - А. Щучко

ЭКГ линейки для расшифровки ЭКГ 

ЭКГ линейка Щучко измерительная для расшифровки электрокардиограммы

Купить картонную ЭКГ линейку

ЭКГ линейка деревянная для расшифровки электрокардиограммы

Купить деревянную ЭКГ линейку для расшифровки электрокардиограммы

ЭКГ линейка пластиковая, прозрачная ShopDon.ru – Г. А. Макагонов

Купить ЭКГ линейку пластиковую прозрачную ShopDon.ru – Г. А. Макагонов