Весь раздел лекций для врачей по реабилитации
Медицинская реабилитация детей, перенесших COVID-19, осуществляется после окончания острого (подострого) периода заболевания (второй и третий этапы медицинской реабилитации).
При выборе конкретной реабилитационной методики и выстраивании реабилитационного комплекса важно чётко представлять, какие именно этиологические и патогенетические факторы подлежат коррекции. В большей мере это согласуется с так называемым синдромно-патогенетическим подходом.
В то же время имеется возможность нозологического подхода, подразумевающего использование конкретных реабилитационных методик или их комплексов при конкретном заболевании. Рационально сочетание нозологического подхода, дающего определённую структуру реабилитационного комплекса, и синдромно-патогенетического подхода, позволяющего индивидуализировать этот комплекс. В силу этого в настоящих методических рекомендациях основное внимание уделено краткой информации о наиболее важных и распространённых нарушениях, вызванных у детского населения новой коронавирусной инфекцией.
Сердечно-сосудистые нарушения у детей перенесших COVID-19
У детей поражения сердечно-сосудистой системы чаще возникают на фоне гипервоспалительной реакции («цитокинового шторма»), клинически проявляющейся Кавасаки-подобным синдромом (развивается гипервоспалительный, вазоплегический, рефрактерный к терапии шок, на фоне атипичной болезни Кавасаки, стойкая лихорадка (38–40°C), полиморфная сыпь, конъюнктивит, периферические отеки, артралгии, гастроинтестинальный синдром). У большинства детей нет значительного поражения дыхательных путей, хотя некоторые нуждаются в искусственной вентиляции легких для стабилизации сердечно-сосудистой системы. Другими особенностями является развитие небольших плевральных, перикардиальных и асцитических выпотов, свидетельствующих о диффузном воспалительном процессе. Изменения на ЭКГ неспецифичны, при Эхо-КГ выявляются «яркие» коронарные сосуды, которые могут прогрессировать (редко) до гигантской коронарной аневризмы после выписки из ОРИТ.
Редко развивается аритмия с рефрактерным шоком, требующим экстракорпоральной поддержки жизни.
Реабилитация детей с патологией сердечно-сосудистой системы перенесших COVID-19
Физические методы используют с целью улучшения сократительной способности миокарда (кардиотонические методы), усиление торможения в коре головного мозга (седативные методы), восстановление иммунологической реактивности ребенка (иммунокорригирующие методы).
Физические методы реабилитации
Кардиотонические методы
«Сухие» углекислые ванны. Концентрация углекислого газа – 32%, температура – 32˚С, продолжительность процедуры 8-20 мин. в зависимости от возраста, ежедневно или через день, курс – 8-10 процедур.
Циркулярный душ. Температура воды 33-35°С, продолжительность процедуры 2-3 минуты. Курс состоит из 10-15 ежедневных процедур.
Подводный душ-массаж. Давление массирующей струи 2-3 атм, температура воды 36-37°С, продолжительность процедуры 15-30 мин. Курс из 15-30 процедур через день.
Гидрокинезотерапия в лечебных бассейнах. Используется комплекс упражнений, направленный на увеличение толерантности к физическим нагрузкам. Занятия индивидуальные. Рекомендуемый курс лечения составляет от 10 до 15 ежедневных посещений.
Лечебная гимнастика. Занятия проводят малогрупповым методом в палате или в зале ЛФК в исходных положениях стоя и сидя с использованием гимнастических предметов (гимнастических палок, мячей, гантелей) и снарядов. Общеразвивающие упражнения выполняются в сочетании с дыхательными в соотношении 3-4:1 в среднем темпе, амплитуда движений полная, число повторений 4-10 раз, продолжительность занятия составляет 20-30 минут. Нагрузка дается средней интенсивности, максимальное увеличение частоты сердечных сокращений на 20-30 уд./мин.
Седативные методы
Лечебный массаж. Проводится массаж воротниковой области, паравертебральные зоны грудных и шейных сегментов, межреберных промежутков, нижних и верхних конечностей. При НК I-II стадии целесообразен «отсасывающий» массаж нижних конечностей без специального воздействия на мышцы и суставы. Массаж нельзя проводить в положении лежа на животе, а только в положении лежа на правом боку или сидя. Приемы массажа: поглаживание, растирание, умеренное разминание. Исключаются приемы: рубление, поколачивание. Продолжительность процедуры 10-12 мин., ежедневно, курс – 10 процедур.
При гиперсимпатикотонии воздействуют на воротниковую зону и волосистую часть головы. Применяют приемы поглаживания и разминания, чередуя их, а также вибрацию. Продолжительность процедуры 10-12 мин, ежедневно. Курс 8-10 процедур.
Гидроароматерапия. Ванны с концентратами розмарина, валерианы. Температура 36 °С, продолжительность процедуры 7-10 мин., через день. Курс 8-10 процедур.
Аэрофитотерапия. Процедуры проводят малогрупповым методом. Концентрация эфирных масел (шалфей, боярышник, пустырник, валериана, мята, мелиса, пион, багульник; эвкомия, шлемник, сушеница, лаванда, омела, боярышник, пассифлора, пастернак, укроп, черноплодная рябина) в воздухе помещения, используемая для лечения детей, составляет 0,3-0,5 мг/м3. Вид эфирного масла или композиции эфирных масел определяется поставленной целью (противовоспалительный, тонизирующий, седативный).
Продолжительность процедур составляет 15-20 минут, проводимых ежедневно или через день, курс лечения – 8-10 воздействий.
Электросон (дети с 5 летнего возраста). Сила тока определяется по индивидуальным ощущениям пациента с увеличением на 0,2-0,25 мА каждые 6-7 процедур в связи с адаптацией к силе тока, частота 20-40 Гц. Продолжительность первой процедуры 15-20 минут, со второй и далее увеличение времени терапии от 30 до 60 минут.
Курс 6-20 процедур ежедневно или через день.
Иммунокорригирующие методы
Общая воздушная криотерапия. Температура воздуха в криосауне при проведении процедуры составляет -110 °С. Продолжительность процедуры 30 сек., с увеличением на 30 сек, через одну процедуру ступенчато до 3 мин, ежедневно. Курс 8-10 процедур.
Душ Шарко. (детям старшего школьного возраста). Температура воды 30°С, давление 1,3 атм., продолжительность процедуры 2-3 мин., ежедневно или через день.
Курс 8-10 процедур. Используют лечебные души - дождевой, пылевой, веерный, 36-35°С, 1-1,5 ат, до 3 мин., ежедневно или через день. Курс 8-10 процедур.
Неврологические нарушения у детей перенесших COVID-19
В настоящее время четкой информации о неврологических проявлениях у детей и их последствиях нет. Остается малоизученным вопрос о течении новой коронавирусной инфекции у детей с отягощенным преморбидным фоном, наличием патологии нервной системы в анамнезе. Имеются единичные сообщения о возможном развитии энцефалита, миелита, поли- и мононевропатий, невропатии зрительного и тройничного нерва, возникновении инсультов, чаще описывают поражения черепных нервов с развитием аносмии, гипогевзии, выраженную астению и миалгию. SARS-CoV-2, как и другие вирусы, может воздействовать на нервную систему через прямое цитопатическое повреждение нервной ткани, чему пока не найдено доказательств, а также на фоне гипериммунного ответа («цитокинового шторма»), что может проявляться острой некротической энцефалопатией, описанной у нескольких взрослых пациентов. Возможен также аутоиммунный механизм поражения нервной системы, проявляющийся синдромом Гийена-Барре. Важный механизм повреждения нервной системы связан с развитием критических состояний у пациентов, которым длительно проводят интенсивную терапию и искусственную вентиляцию легких из-за развития сепсиса и полиорганной недостаточности. У пациентов в реанимации могут возникать такие неврологические проявления, как энцефалопатия, миопатия, полинейропатия критических состояний вследствие системной воспалительной реакции. По-видимому, большинство случаев неврологических осложнений, связанных с новой коронавирусной инфекцией, попадают именно в эту категорию.
Высокий риск тяжелого течения новой коронавирусной инфекции и ухудшения по основному неврологическому заболеванию имеют дети с эпилепсией, чувствительной к лихорадке (синдром Драве), а также пациенты с туберозным склерозом и энцефалитом Расмуссена, получающих иммуносупрессивную терапию. Неблагоприятное воздействие на нервную систему может оказывать взаимодействие медикаментозных препаратов, назначаемых при инфекции COVID-19 детям с фоновой неврологической патологией.
Например, хлорохин и азитромицин могут влиять на нервно-мышечную передачу, следовательно, их следует использовать с осторожностью у детей с миастенией.
Применение гидроксихлорохина вызывало нервно-психические нарушения у некоторых взрослых пациентов. Есть сообщения о том, что применение лопинавира (ритонавира) у детей может приводить к спутанности сознания или сонливости. Еще одним возможным неврологическим проявлением новой коронавирусной инфекции у детей, требующим наблюдения и реабилитации, является постинфекционный астенический синдром, который встречается приблизительно у 30% пациентов через 1–2 недели после перенесенной инфекционной болезни и сохраняется в течение 1–2-х месяцев.
Клинические проявления постинфекционной астении - это повышенная истощаемость психических и физических функций, при этом ведущими симптомами выступают повышенная утомляемость, усталость и слабость, неспособность полноценно отдохнуть, что приводит к длительному умственному и физическому напряжению.
Независимо от механизмов развития, формы и тяжести, сформировавшиеся стойкие нарушения нервной системы, требующие дальнейшей реабилитации, можно свести к нескольким основным синдромам: постинфекционный астенический синдром; синдром нарушения вегетативной нервной системы; синдром двигательных нарушений в виде парезов конечностей по центральному или периферическому типу; координаторные нарушения; судорожный синдром; нарушение психоречевых функций.
Реабилитация детей с патологией нервной системы детей перенесших COVID-19
Физические методы лечения детей с патологией нервной системы, вызванной COVID-19 подбирают в зависимости от возраста, ведущего патологического паттерна, степени двигательных нарушений (уровень по GMFCS), наличия осложнений основного патологического состояния.
Основными задачами реабилитации детей с последствиями поражения нервной системы являются: преодоление спастичности и снижение мышечного тонуса (миорелаксирующие); тренировка моторных навыков; расширение функциональных возможностей пациента, облегчение самообслуживания; нивелирование двигательного дефицита (миостимулирующие и моторно-корригирующие методы); профилактика формирования контрактур, подвывихов и вывихов суставов предотвращение или замедление прогрессирования заболевания и его осложнений (фибромодулирующие методы), коррекция астено-невротических проявлений (седативные методы).
Миорелаксирующие методы
Амплипульстерапия. Воздействуют на область проекции шейных и поясничных симпатических узлов, режим переменный РРIII и IV по 5 мин каждый, частота 100 Гц, глубина модуляции 50-75%, соотношение посылок 2:3, сила тока по ощущению, курс 10- 15 процедур ежедневно или через день.
Неселективная хромотерапия. Применяется локально на спастичные мышцы области лица, шеи. Длительность процедуры составляет от 2 до 4 мин на поле. Рекомендуемый курс лечения составляет от 8 до 10 ежедневных процедур.
Подводный душ-массаж и вихревые ванны. Используют методику, направленную на расслабление спастичных мышц. Продолжительность процедуры определяется возрастом пациента, составляя от 5 до 20 минут. Рекомендуемый курс лечения составляет до 10 процедур через день.
Теплотерапия. Парафин-озокеритовые аппликации. Салфеточно-аппликационная методика на спастичные группы мышц и на рефлексогенные зоны. Продолжительность процедуры составляет от 10 до 15 минут. Рекомендуемый курс лечения составляет от 8 до 14 процедур ежедневно.
Локальная воздушная криотерапия. Криотерапию проводят при наличии мышечных контрактур. Воздействуют локально с расстояния 7-15 см круговыми веерообразными движениями. Объемная скорость воздушного потока от 350 до 1550 л∙мин-1. Продолжительность процедуры составляет от 5 до 8 мин., ежедневно, курс – 5-15 процедур.
Ударно-волновая терапия (УВТ). Показаны комбинации УВТ с ботулинотерапией. Используют радиальную ударную волну. Число импульсов, частота и интенсивность подбираются индивидуально, курс 2-4 процедур 1-2 раза в нед.
Лечебный массаж и мануальная терапия. Массаж и мануальная терапия рекомендованы к применению лишь в сочетании с другими физическими методами (наиболее эффективны комбинации с физическими упражнениями, акупунктурой и др.). В качестве моновоздействия эти методы малоэффективны. Рекомендован курс мануального воздействия с частотой не менее 2-3 раз в нед., продолжительность курса 8-12 процедур.
Низкоинтенсивная магнитотерапия. Используются как локальные методики воздействия на область суставов и мышц, так и сегментарные методики. Длительность процедуры составляет от 6 до 10 минут. Рекомендуемый курс составляет 10 процедур ежедневно.
Фонофорез препаратов лечебных грязей применяется локально на спастичные мышцы. Методика контактная, лабильная. Время воздействия на одно поле составляет от 3 до 5 минут. Рекомендуемый курс лечения составляет до 10 процедур ежедневно или через день.
Кинезотерапия – постепенное обучение правильным (простым и сложным) движениям приводящее к нейрорефлекторному закреплению, предполагает адаптированные, постепенно возрастающие силовые воздействия, определённые строго индивидуально для каждого пациента, с учётом его анамнеза, возрастных, физиологических и других особенностей и других заболеваний, сопутствующих основному. Используются активные и пассивные методики. Кинезотерапия может быть активной (лечебная физкультура, механотерапия, в том числе с БОС) и пассивной (массаж и механотерапия).
Метод динамической проприоцептивной коррекции. Осуществляется при помощи специализированных костюмов (Адели, Гравистат, Атлант) – систем, состоящих из опорных эластичных регулируемых элементов, с помощью которых создаётся целенаправленная коррекция позы и дозированная нагрузка на опорно-двигательный аппарат пациентов с целью нормализации проприоцептивной афферентации.
Метод рефлекторной локомоции (Войта). Обеспечивает спонтанную доступность для пациента регуляцию равновесия тела при движениях («постуральное управление»), выпрямление тела против силы тяжести, целенаправленные хватательные и шаговые движения конечностей («фазная подвижность»). Длительность и количество занятий определяются индивидуально в зависимости от преобладающего патологического паттерна.
Метод проприорецепторного воздействия (Бобат). Основные направления воздействия Бобат-терапии: ингибиция – подавление патологических движений и поз; фасилитация – облегчение выполнения естественных, физиологических движений и удержания физиологической позы; стимуляция, необходимая для усиления ощущения положения собственного тела в пространстве. Длительность и количество занятий определяются индивидуально в зависимости от преобладающего патологического паттерна.
Гидрокинезотерапия в лечебных бассейнах. Используется комплекс упражнений, направленный на уменьшение спастичности мышц, увеличение объема активных движений в суставах конечностей, укрепление ослабленных мышц. Занятия индивидуальные. Рекомендуемый курс лечения составляет от 10 до 15 ежедневных посещений.
Методика адаптивного плавания Халливик. Основана на постулате о положительном влиянии двигательной активности в условиях водной среды, связанном с физическими, рекреационными, коммуникационными и терапевтическими аспектами.
Проводится в четыре этапа: психологическая адаптация к условиям водной среды; овладение вращением вокруг воображаемой оси, проходящей через бедра (восстановление баланса); овладение выталкивающей силой воды (всплывание); овладение элементарными скольжениями с движениями рук. Продолжительность этапа обучения подбирается индивидуально.
Кинезиотейпирование. Кинезиотейпирование применяется в комплексном лечении пациентов с двигательным дефицитом. Используются следующие техники, в зависимости от преобладающего патологического паттерна: наложение на мышцы, наложение для связок, коррекционные техники.
Желудочно-кишечные нарушения, ассоциированные с COVID-19 у детей перенесших COVID-19
Основные симптомы новой коронавирусной инфекции с преимущественным поражением ЖКТ: лихорадка, интоксикация (вялость, рвота, головная боль) и гастроинтестинальные проявления: жидкий стул, боли в животе, многократная рвота. Диарея и рвота, по наблюдению ряда авторов, наблюдались у 8,8% и 6,4% больных детей, соответственно. При этом респираторные признаки коронавирусной инфекции у таких пациентов возникали значительно позже гастроэнтерологических симптомов, либо не проявлялись вообще.
Поражение ЖКТ является частым симптомом новой коронавирусной инфекции и характеризуется синдромом энтерита или гастроэнтерита. Длительность диареи обычно составляет от 1-2 до 3-4 дней. Для некоторых пациентов характерно наличие клинической картины с преобладанием рвоты, тошноты и болей в животе.
Вирус SARS-CoV-2 воздействуя на АПФ-2 рецепторы ЖКТ способен вызывать изменения проницаемости кишечника, приводящее к нарушении всасывания энтероцитами. Кроме того, было высказано предположение, о возможной ключевой роли рецепторов АПФ-2 в связывании аминокислот из просвета кишечника. Нарушение соответствующей функции рецептора приводит к снижении экспрессии антимикробных пептидов и нарушению гомеостаза кишечного микробиома. Таким образом, вирус SARS- CoV2 может поражать ЖКТ, проникая в энтероциты рецепторно-опосредованным способом, а также на фоне индуцированого им локального воспаления, способствующего повышению проницаемости слизистых оболочек и изменению состава микробиоты кишечника. Вирус SARS-CoV-2 может непосредственно поражать клетки печени, что подтверждается обнаружением повышенной экспрессии рецепторов АПФ-2 в холангиоцитах.
Пациенты с тяжелыми заболеваниями печени имеют более высокий риск инфицирования и неблагоприятного исхода COVID-19. Повышение уровня трансаминаз (как правило, в 2 раза по сравнению с нормой) было отмечено у 43-57% больных. Кроме того, уровень трансаминаз может повышаться на фоне приема некоторых лекарственных препаратов и нормализоваться после прекращения лечения. Гистологическое исследование биоптатов печени у больных c COVID-19 не выявило вируса SARS-CoV-2 в гепатоцитах. У детей повышение АЛТ выявляли на фоне «цитокинового шторма» обычно при высоком уровне других биохимических маркеров воспаления.
Перенесенная инфекция COVID-19 создает предпосылки для формирования функциональных расстройств ЖКТ (ФРЖКТ).
Патофизиологические механизмы формирования ФРЖКТ у детей после новой коронавирусной инфекции: травмирующие эмоциональные переживания, связанные с течением основного заболевания; применение антибактериальных препаратов; наличие фоновой аллергологической, гастроэнтерологической патологии; врожденные особенности мотосенсорной иннервации пищеварительного тракта; активация перекисного окисления липидов и нарушения в системе антиоксидантной защиты; нарушение микробиоценоза кишечника: угнетение симбиотических микроорганизмов, персистирование представителей условно-патогенной микробиоты; воспалительный процесс в слизистой оболочке кишечника; нарушение энергообеспечения слизистой оболочки кишечника; дисфункция бокаловидных клеток и нарушение состава гликопротеинов; снижение защитных функций слизистой оболочки; повышение порога болевой чувствительности.
Основные клинические проявления у реконвалесцентов COVID-19 с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта: наличие рецидивирующей боли в животе или дискомфорта, с частотой не менее трех дней в месяц на протяжении последних трех месяцев, с продолжительностью заболевания не менее 6 месяцев.
Эти симптомы должны быть связаны не менее чем с двумя из трёх нижеследующих категорий клинических признаков: боль (или неприятные ощущения) ослабевают после акта дефекации; появление боли (или дискомфорта) совпадает по времени с изменением частоты стула; появление боли (или дискомфорта) совпадает по времени с изменением формы стула.
Под дискомфортом следует понимать любые неприятные ощущения, кроме боли. Дополнительные симптомы для установления диагноза СРК: нарушение частоты стула: более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю; нарушение формы стула: кашицеобразный, водянистый или твердый, бобовидный; натуживание во время акта дефекации, или чувство неполного опорожнения кишечника, или императивный позыв; выделение слизи; метеоризм (вздутие живота).
Реабилитация детей с патологией желудочно-кишечного тракта детей перенесших COVID-19
Реабилитационные технологии у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с COVID-19 используют для купирования остаточных проявлений нарушений пищеварения, стимуляции репаративной регенерации эпителия, повышения уровня неспецифической резистентности организма, коррекции астенического, иммуносупрессивного, тревожно-депрессивного синдромов.
Критериями выбора методов медицинской реабилитации детей с патологией желудочно-кишечного тракта, вызванной новой коронавирусной инфекцией, является ведущий клинический синдром (болевой, синдром раздраженного кишечника, синдром дисбиотических нарушений, синдром функциональной диареи, синдром функциональных запоров, синдром белково-энергетической недостаточности).
Основные задачи реабилитации: коррекция моторно-эвакуаторной функции толстой кишки миорелаксирующие, миостимулирующие методы), коррекция астено-вегетативных нарушений (седативные методы).
Миорелаксирующие методы (при спастическом запоре)
Амплипульстерапия. Применяют на область живота, режим переменный, РРI, IV или III, IV, по 4-5 мин каждым родом работ, частота 100 Гц, глубина модуляций 25-50%, посылка-пауза 2-3сек., по 8-10 мин, ежедневно, курс – 8-10 процедур.
Амплипульстерапия.Воздействуют на область живота, режим переменный, РРII, частота 30 Гц, глубина модуляций 100%, длительность посылок тока 2-3 с, по 5-10 мин, ежедневно или через день, курс – 8-10 процедур.
Интерференцтерапия. Применяют на область передней брюшной стенки по 4-х электродной методике, частота 90-100 Гц, сила тока–до умеренной вибрации, 8-12 мин в зависимости от возраста, ежедневно, курс – 8-10 процедур.
Локальная воздушная криотерапия. Выполняют на область передней брюшной стенки по часовой стрелке дважды по 1, 1,5 и 2 мин. С аналогичным интервалом в зависимости от возраста, ежедневно, курс – 8-10 процедур.
Миостимулирующие методы (при гиподинамическом запоре)
Диадинамотерапия. Воздействуют на область живота токами ОР2-3 мин, КП2-3 мин, сила тока по ощущениям безболезненной вибрации, ежедневно, курс – 8-10 процедур.
Лечебный массаж. Выполняют массаж живота, спины. Продолжительность процедуры – 8-10 мин, ежедневно, курс – 10 процедур.
Седативные методы
Хвойные ванны (йодобромные, хлоридные натриевые). Температура воды 36- 37ºС, продолжительность процедуры 8-12 мин, через день, курс – 8-10 процедур.
Местная иммуномодулирующая терапия
Микроволновая терапия (дети с 2 лет). СМВ излучение на проекцию желчного пузыря и пупок. Мощность с 2-3 Вт (детям старшего возраста дозировка по ощущению тепла), длительность процедуры от 5 до 12 минут в зависимости от возраста. Курс 8-12 процедур через день.
Пелоидотерапия. Грязевые аппликации с температурой 38-42°С накладывают на область живота и сегментарно сзади. Продолжительность процедуры 10-20 мин. Курс из 8-10 процедур через день.
Электрофорез. Методика лекарственного электрофореза с использованием 3-х электродов. С раздвоенного анода на передней поверхности живота в области проекции печени и поджелудочной железы осуществляется введение 2% раствора сульфата цинка (по 6 мл на прокладку площадью 150 см2). С катода площадью 300см2 в нижнегрудном отделе позвоночника (зона Th8-Th12) вводится 6 мл 3% раствора тиосульфата натрия.
Сила тока подбирается индивидуально с учетом площади электродов и субъективных ощущений больного в пределах от 5-10 до 15мА. Плотность тока не более 0,05-0,06 мА/см2. Продолжительность процедуры составляет 15-20-25 минут. На курс лечения назначают 10-15 процедур, проводимых ежедневно.
Реабилитация детей с бронхолегочной патологией, вызванной COVID-19
Основным принципом организации комплексной реабилитации детей после перенесенной вирусной инфекции COVID-19 является работа мультидисциплинарной реабилитационной команды (МРК). В арсенал реабилитационных технологий МРК входят средства и методы лечебной физкультуры (ЛФК), механотерапия, физические методы реабилитации, а также остеопатическая коррекция и рефлексотерапия.
Специалисты МРК разрабатывают индивидуальную программу медицинской реабилитации пациента, определяют цель и задачи текущего курса реабилитации, проводят необходимые исследования.
Мультидисциплинарная бригада или мультидисциплинарная реабилитационная команда (МДРК) - в состав входят врачи реабилитационных направлений которые действуют по единому согласованному плану для достижения поставленных целей реабилитации, не противореча друг другу.
В реабилитации важна универсальность - когда помощь оказывается человеку, а не происходит лечение отдельно взятого органа.
Состав мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК)
- Врач реабилитолог (врач физической и реабилитационной медицины)
- Логопед
- Медицинский психолог/клинический психолог
- Семейный психолог
- Нейропсихолог
- Эрготерапевт
- Физический терапевт (специалист по движению)
На промежуточных МДРК происходит корректировка программы реабилитации, при необходимости смена методик и подходов. Уточнение цели и задач. Интеграция изменения запросов в план реабилитации.
На финальной МДРК оценка цели реабилитации, формирование перечня рекомендаций, заданий и упражнений (при необходимости).
Лечебная физическая культура
Лечебная гимнастика - комплекс физических упражнений, разработанный для пациента с определенной патологией. В случае реабилитации детей после вирусной пневмонии органом-мишенью будет именно дыхательная система, восстановление её нормальной функции. Для этой цели применяется дыхательная гимнастика. А также упражнения на крупные группы мышц для восстановления кровотока и повышения толерантности к физической нагрузке после перенесенной вирусной инфекции.
Основные принципы ЛФК у данной категории пациентов:
- 1. Продолжительность 8-12 минут с последующим увеличением времени на 1 минуту через 3-5 дней.
- 2. Плотность занятия не более 50%, в среднем темпе, количество повторов упражнений 10-12 раз.
- 3. Дозирование интенсивности физической нагрузки оценивать по модифицированной шале Борга (не более 3 баллов).
- 4. Ведение дневника тренировок.
- 5. Дыхательные упражнения, как основа реабилитационного комплекса.
Общие задачи ЛФК:
- Оказание общеукрепляющего воздействия на все органы и системы организма
- Восстановление и приспособительная перестройка нейрогуморальной регуляции дыхания
- Улучшение функции внешнего дыхания
- Укрепление дыхательной мускулатуры
- Стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения
Специальные задачи ЛФК:
- Восстановление правильной механики дыхания
- Улучшение бронхиальной проводимости
- Увеличение экскурсии диафрагмы
- Увеличение подвижности грудной клетки
Примеры комплексов ЛФК
Дыхательная гимнастика после COVID-19. Комплекс упражнений из 17 упражнений. Дополнение к обучающему видео в виде подробной инструкции
Дыхательная гимнастика Стрельниковой для взрослых и детей. Комплекс упражнений
Остеопатическая коррекция
После перенесенной инфекции, осложненной пневмонией, пациенты нуждаются в реабилитации. Как правило подобные состояния сопровождаются снижением экскурсии грудной клетки, снижением показателей внешнего дыхания. Состояния значительно усугубляются при наличии у пациента хронических заболеваний: дегенеративные заболевания позвоночника, хроническая обструктивная болезнь легких, сердечно-сосудистые заболевания и т.д. Использование реабилитации методом остеопатии может значительно облегчить состояние у таких пациентов. За счет лечения восстанавливается подвижность грудной клетки, улучшается кровоснабжение, повышаются защитные силы организма.
Грудная клетка, при видимой жесткости, достаточно подвижный регион, который совершает множество микро и макродвижений. Обусловлено это наличием большого количества суставов между костями, связок, мышц. Все анатомические образования иннервируются симпатической, парасимпатической и произвольной нервной системой.
Грудная клетка хорошо кровоснабжается и имеет богатую лимфатическую систему. Именно благодаря лимфатической системе происходит удаление инфекционного агента из органа.
Учитывая анатомию и методологию остеопатии, существует 3 основные стратегии остеопатической реабилитации:
1. Биомеханическая – это улучшение подвижности костного каркаса, суставов позвоночника, позвоночно-реберных суставов, грудино-реберных, грудино-ключичных. Проводится работа с мышцами (наиболее важной считается диафрагма). Лечение внутренних органов: перикард, плевра, ткань легкого. Тем самым улучшается жизненная емкость легких, экскурсия грудной клетки.
2. Нейродинамическая – лечение рефлекторного обеспечения грудной клетки и органов грудной полости. Внимание уделяется: А) блуждающему нерву, осуществляющий парасимпатическую иннервацию бронхо-легочной системы. Техники направлены на точки выхода нерва из черепа и ход нерва в шейном и грудном регионе. Б) Симпатическим ганглиям, осуществляющих симпатическую иннервацию органов грудной полости.
Средний и нижний шейный ганглий, верхние грудные ганглии. В) Межреберным нервам, диафрагмальному нерву и другим нервам осуществляющую работу остальных дыхательных мышц.
3. Жидкостная – улучшение венозного и лимфатического оттока. В этом подходе применяются дренажные техники, а также устраняются соматические дисфункции тех анатомических образований, которые являются причиной застоя жидкостей в регионе грудной клетки: это диафрагма, верхняя апертура, грудной отдел позвоночника и органы верхнего этажа брюшной полости.
В практике остеопат после обследования и установления доминирующей соматической дисфункции, выбирает определенную стратегию или их сочетание и проводит лечение. Примерное количество сеансов от 2-4 до 6-8 в зависимости от тяжести состояния и количества соматических дисфункций.
Медицинский массаж
Наибольший терапевтический эффект оказывает технология рефлекторно-сегментарного массажа выполняемого в релаксирующей направленности.
Задачи массажа:
1. Улучшение функционального состояния дыхательной системы за счет увеличения подвижности ребер
2. Улучшение функции дыхательной мускулатуры
3. Улучшение обменно-трофических процессов в легочной ткани
4. Снижение стресс-нагрузки на организм
Рабочие сегменты:
1. Грудной отдел позвоночника
2. Шейный отдел позвоночника
3. Со стороны груди
Используемые приемы (поглаживание, выжимание, вибрация – 1,5-2 мин., разминание (финским стилем) – 2-6 мин. на рабочем сегменте.
Общее время массажа от 10,5 минут (минимальное) до 24 минут (максимальное). Возможные исходные положения для массажа – лежа, сидя.
Акцент делается на разминание подушечками пальцев по межреберным промежуткам в сочетании с фазой выдоха.
Использование в медицинском массаже приема разминание межреберных промежутков в сочетании с фазой выдоха. После вдоха, рука массажиста устанавливается подушечками пальцев на межреберные промежутки и совместно с фазой выдоха выполняется разминание, направление движения вначале от позвоночника в сторону грудины, затем от грудины в сторону паравертебральной области.
Дренажный массаж. Проводится в исходных дренажных положениях таким образом, чтобы пораженная часть легкого была выше зоны бифуркации бронхов, выполняется массажный прием похлопывание, с частотой 40-60 движений и средней амплитудой
Физические методы реабилитации при бронхообструктивном синдроме
Ингаляционная терапия муколитиками. Тиолы, N-ацетилцистеин (30 мг\кг\сут в 2- 3 приема; стимуляторы выработки легочного сурфактанта: амброксолгидрохлорид (1-2 мг\кг\сутки в 2-3 приема. Ингаляционная терапия возможна у пациентов.
Галотерапия и галоингаляционная терапия. Используют 3-4 режимы, продолжительностью – 30 мин., ежедневно, курс – 10-25 процедур. Галоингаляционная терапия трудно реализуема, в связи с необходимостью тщательной дезинфекции масок-загубников и риском перекрёстного инфицирования пациентов.
Ингаляционная терапия бронхолитиками. Используют селективный β2-агонист (сальбутамол) в режиме «по требованию» начальная доза детям старше 18 мес. – 2,5 мг до 4 раз в сутки; назначается перед проведением кинезиотерапии; при наличии обратимой бронхообструкции (прирост уровня ОФВ после ингаляции бронхолитика >15%) назначается β2-адреностимулятор (сальбутамол) в сочетании с М-холинолитиком (ипратропия бромид) взрослым и детям старше 14 лет – 0,1-0,5 мг 3-4 раза в сутки или пролонгированные препараты (сальметерол, формотерол) детям 5 лет и старше – по 12 мкг каждые 12 часов.
Физические методы реабилитации при синдроме мукоцилиарной дисфункции
Методы поддержки легочного клиренса
CPAP (Constant Positive Airway Pressure) и ее вариант BiPAP (BiPAP – Biphasik Positive Airway Pressure) – режим искусственной вентиляции лёгких создающий на вдохе и выдохе пациента давление различного уровня. Режим вентиляции должен обеспечивать увеличение дыхательного объема до 10-15 мл/кг массы тела. При успешной инициации BiPAP-терапии в стационаре, пациент продолжает лечение дома, продолжительность 1-2 часа. При тяжелой дыхательной недостаточности или при развитии респираторных инфекций BiPAP-терапия проводится одновременно с длительной кислородотерапией через специальный порт.
Осцилляторная модуляция дыхания. Обеспечивает положительное давление на выдохе внутрилегочными высокочастотными осцилляциями (флаттер, корнет, акапелла). Пациент повторяет маневр 10-15 вдохов, сопровождаемых откашливанием мокроты, хаффингом без устройства, кашлем. Цикл повторяется 3-4 раза, продолжительность по 15- 20 мин., ежедневно.
Интрапульмональная перкуссионная вентиляция (Intrapulmonary Percussive Ventilation – IPV). Создание высокочастотной вентиляции в открытом дыхательном контуре. Частота осцилляций от 11 до 30 Гц (660-1800 циклов в минуту). Выполняют при помощи транспортируемого кардиопульмонального дыхательного устройства (аппарат HT™ IMPULSATOR).
Высокочастотные осцилляции грудной клетки. Устройства для механической экстраторакальной перкуссии легких путем высокочастотных осцилляций грудной клетки: «MedPulse», «Vest», состоят из импульсного компрессионного генератора высокочастотных колебаний воздушного потока и системы подачи воздуха в надувной жилет. Жилет надевается на больного. Частота компрессий от 5 до 25 Гц, давление от 1 до 2-3 бар, продолжительность процедуры 5-30 минут, кратность 1-2 процедуры в сутки, курс подбирается индивидуально.
Методы коррекции респираторной мышечной дисфункции
Чрескожная электростимуляция диафрагмы. Применяется сегментарная методика. Длительность импульсов 0,5-10 мс, амплитуда 20-40 В, частота 8-20 имп./мин., ежедневно, продолжительность процедуры определяется индивидуально, курс 10-15 процедур.
Лечебная физическая культура. При проведении занятий ЛФК рекомендуется соблюдение последовательности этапов: ингаляция бронхолитика, муколитика, проведение комплекса дыхательных упражнений. Занятие состоит из 4 частей: разминка (15 мин., прыжки на мини-батуте, упражнения на гимнастических мячах, прыжки со скакалкой, ходьба, наклоны, приседания, упражнения на шведской стенке), основная часть (30-45 мин., дренажные положения тела, клопф-массаж, упражнения с «давящей» лентой, флаттер), заключительная часть (10 мин., упражнения на гимнастических мячах, подвижные игры, прыжки со скакалкой и на мини-батуте, ходьба, наклоны, приседания, упражнения на расслабление, диафрагмальное дыхание, дыхательные игры) и контроль (5 мин., форсированный выдох, кашель, плавное окончание занятия). Рекомендованы субмаксимальные физические нагрузки с элементами спорта: бег, плавание, велотренировки, ушу, йога, дозированная ходьба, терренкур.
Методы, корригирующие мукостаз
Активный цикл дыхания. Активная дыхательная техника – дыхание с форсированным выдохом (huffing), контролируемый кашель, релаксация и контроль дыхания. Хаффинг и контролируемый кашель, составляют основу техники очищения дыхательных путей. Хаффинг – форсированный выдох при открытой голосовой щели.
Контролируемый кашель – медленный глубокий вдох, задержка дыхания на несколько секунд и последующие 2-3 кашлевых толчка. Активная дыхательная техника это последовательные комбинации: релаксация и контроль дыхания, 3-4 воздействия на грудную клетку (перкуссия, вибрация), релаксация и контроль дыхания, 1-2 маневра с форсированным выдохом (хаффинг), релаксация и контроль дыхания. Контроль дыхания – спокойный период между более активными фазами цикла.
Аутогенный дренаж. Включает три ступени. Первая: отделение слизи – чередование обычного дыхания с дыханием уменьшенными объемами, и с задержками дыхания на 1-3 с. Вторая: сбор слизи в крупных и средних бронхах - медленное дыхание с выдохом от 1/3 до 1/2 резервного объема выдоха. При появлении хрипов, переходят к следующей ступени. Третья: эвакуация слизи – удаление мокроты повышенными объемами воздушного потока в сочетании с небольшими кашлевыми толчками и хаффингом. Каждая ступень – 2-3 мин, полный цикл – 6-9 мин.
Мануальная перкуссия и вибрация. Применяют для улучшения отделения мокроты от стенок бронхов и ее продвижения в более крупные бронхи. Оптимальная частота вибрации 3-5 Гц. Вибрацию проводят после поколачивания и только во время выдоха, продолжительность вибрации – около минуты в каждом положении. Поколачивание осуществляется похлопыванием ладонью, сложенной «лодочкой», или полураскрытыми кулаками по грудной клетке. Поколачивание должно проводиться в каждом положении минимум одну минуту и только по ребрам.
Постуральный дренаж и перкуссия. Находясь в любой позиции постурального дренажа, пациент в течение 3-10 минут похлопывает себя по грудной клетке. Это сопровождается упражнениями на глубокое дыхание, вибрацией на выдохе и хаффингом.
В день выполняют 2-3 процедуры. Используют модифицированные позиции постурального дренажа с исключением позиций вниз головой, нижние доли легких дренируются в горизонтальном положении или с легким наклоном.
Выводы
Ранние данные свидетельствуют о том, что воздействие инфекции на детей менее выражено, чем на взрослых, однако остается достаточно вопросов, особенно в отношении воздействия на детей с коинфекцией (РСВ, риновирус, бокавирус, аденовирус) и коморбидными состояниями (заболевания органов дыхания (бронхиальная астма), заболевания ЛОР- органов, сердечно-сосудистой системы). Даже незначительное количество этих исследований позволяет определить основные последствия воздействия на детский организм новой коронавирусной инфекции, а также тактику дальнейшего ведения пациентов данной группы.
Основные требования к проведению медицинской реабилитации детям, перенесшим новую коронавирусную инфекцию: адекватность и своевременность.
Основные принципы медицинской реабилитации детей данной группы: раннее начало, этапность, непрерывность и последовательность, комплексность, персонализация, активное участие пациента.
Весь раздел лекций для врачей по реабилитации
