Лекция для врачей "Лечение атеросклероза. Практические советы от экспертов". Лекцию для врачей проводит д. м. н.,   проректор по лечебной работе, заведующий кафедрой терапии эндокринологии ВолГМУ (Волгоград), профессор Недогода Сергей Владимирович

Лекция для врачей "Обзор современных клинических рекомендаций по лечению дислипидемии". Лекцию для врачей проводит Алиева Асият Сайгидовна к.м.н., заведующая научно-исследовательской лабораторией нарушений липидного обмена и атеросклероза НЦМУ «Центр персонализированной медицины» ФГБУ «НМИЦ им.В.А. Алмазова» Минздрава России

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Холестерин ЛНП: распределение в популяции, физиологический уровень и цели

• Эволюция официальных рекомендаций по контролю холестерина (1988-2007)

• Даже по достижении целевого уровня ХС ЛПНП его дальнейшее снижение благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему
  • Контроль уровня ХС ЛПНП. Общие тенденции за 25 лет
    • Высокий уровень — это плохо 
    • Средний уровень — это нехорошо 
    • Чем ниже, тем лучше 
    • Еще ниже — еще лучше 
    • Лучше всего — максимально низкий уровень

• Результат применения статинов за 10 лет ЛПНП: «Чем ниже, тем лучше»

• Зависимость изменения уровня ЛПНП на 1 ммоль/л, смертности и других сердечно-сосудистых исходов (270 288 пациентов)

• Даже по достижении целевого уровня ХС ЛПНП его дальнейшее снижение благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему

• Что нового в ESC Guidelines 2019?

• Руководство ESC/EAS по диагностике и лечению дислипидемий (2019 г.): модификация уровня липидов с целью снижения сердечно- сосудистого риска

• Категории сердечно-сосудистого риска с учетом экстремального риска и целевые уровни ХС ЛНП

• Даже по достижении целевого уровня ХС ЛПНП его дальнейшее снижение благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему

• При адекватной гиполипидемической терапии возможна регрессия атеросклеротических бляшек

• «Чем ниже, тем лучше». Очень низкие уровни ХС ЛПНП ассоциированы с более высокой стабильностью бляшек

• Уровни ХС ЛПНП, достигнутые в ходе исследования

• В реальной клинической практике слишком у многих пациентов сохраняется повышенный риск
  • Возможные причины не достижения целевых показателей по данным ЕSС/ЕАS
    • Плохое знание рекомендаций врачами 
    • Нежелание пациента переходить на высокоинтенсивную терапию ГЛП 
    • Беспокойство относительно НЯ, связанных с применением статинов 
    • Высокая стоимость препаратов, например, моноклональных антител-ингибиторов PCSK9

• EUROASPIRE IV: Исследование Европейского общества кардиологов, посвященное образу жизни, факторам риска и ведению пациентов с ИБС из 24 европейских стран
  • Существует очевидная необходимость лечения пациентов с высоким риском
  • Большинство пациентов (87 %) в рамках вторичной профилактики в настоящее время получают статины
  • Проблема достижения целевых уровней холестерина ЛПНП остается актуальной

• После перенесенного сердечно-сосудистого события только 1 из 5 пациентов достигает уровня ХС ЛПНП < 70 мг/дл даже на фоне приема статинов и при выполнении назначений врача

• Интенсификация липидснижающей терапии современными препаратами обеспечивает максимальное снижение ХС ЛНП

Терапия	Снижение ХС ЛПНП в %
Умеренная статинотерапия	≈30
Интенсивная статинотерапия	≈50
Интенсивная статинотерапия + эзетимиб	≈65
Ингибиторы РCSК9	≈60
Ингибиторы РСSК9 + интенсивная статинотерапия	≈75
Ингибиторы РСSК9 + интенсивная статинотерапия + эзетимиб	≈85

• До 94 % пациентов, получавших ингибиторы РСSК9, достигли уровня холестерина ЛПНП < 70 мг/дл (1,8 ммоль/л)

• Более выраженные снижение PAV и регрессия бляшки при приеме эволокумаба по сравнению с монотерапией статинами
  • Исследование GLAGOV (глобальная оценка регрессии бляшек на фоне применения антител к РСSК9, проведенная с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования) проводилось для оценки влияния эволокумаба на снижение выраженности коронарного атеросклерозе на фоне совместного применения статинов в сравнении с монотерапией статинами в течение 78 недель

• Снижение ХС ЛПН до низких уровней меньше 0,5 ммоль/л безопасно
  • В исследованиях по вторичной профилактике у пациентов с высоким и очень высоким риском ССО низкие уровни ХСЛНП могут быть более эффективны в снижении МАСЕ, чем общие рекомендуемые целевые уровни 1,8 и 1,4 ммоль/л

• Побочные эффекты не являются следствием достигнутого уровня холестерина ЛПНП

• Устойчиво низкий уровень холестерина ЛПНП сводит к минимуму негативное воздействие на протяжении всей жизни и, следовательно, риск сердечно-сосудистых событий
  • Среди пациентов, получавших статины 
    • Изменение уровня ХС ЛПНП связано с повышенным риском сердечно-сосудистых событий 
    • Вариабельность уровней холестерина ЛПНП между визитами является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий

• «Остаточный риск»: исследования по статинам

• Эволокумаб значимо снижает уровень других атерогенных липидов и незначительно повышает уровень холестерина ЛПВП

• Лечение, направленное на снижение уровня холестерина ЛПНП, влияет на прогрессирование заболевания до появления клинических симптомов
  • Динамика развития атеросклероза в течение жизни у категорий с различным риском сердечно-сосудистых событий и предполагаемые эффекты интенсивного снижения холестерина ЛПНП

• Динамика течения атеросклероза изменяется во времени и зависит от уровня ХС ЛПНП, а эффективность лечения зависит от стадии заболевания

• Прогрессирование атеросклероза

• Чем ниже ЛПНП, тем лучше
  • Просто снизить ЛПНП недостаточно 
  • Необходима интенсификация липидснижающей терапии 
  • Необходимо преодоление терапевтической инертности
• Гиперлипидемия встречается при многих заболеваниях

• Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти во всем мире

• ССЗ атеросклеротической природы затрагивают более 135 миллионов человек во всем мире

• Большинство пациентов, включенных в программу ODYSSEY пациенты с различными клиническими проявлениями атеросклероза, наиболее часто ИБС

• Структура экономического ущерба от ССЗ по группам заболеваний в РФ в 2016 г

• Гиперлипидемия - самый распространенный фактор риска сердечно-сосудистых событий

• Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в зависимости от пола (ЭССЕ-РФ)

• Долгосрочное воздействие ХС ЛПНП является ключевым фактором риска развития ССЗ

• ИБС является ведущей причиной смерти от ССЗ во всем мире и, согласно прогнозам, ситуация не изменится до 2060 г.

• Вклад осложнений гиперлипидемии в смертность от БСК - около 83%

• Коррекция гиперхолестеринемии внесла наибольший вклад в снижение смертности от ИБС в США

• Уровни ОХС у Обследованных в различных Федеральных Округах РФ

• Исследование реальной клинической практики с использованием баз данных США. Цель исследования: оценить применение препаратов с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и атеросклеротическими сердечно-сосудистого заболевания (более 300 000 пациентов)
• Доля пациентов с СД2 и АССЗ, получающих терапию с доказанными сердечно-сосудистыми (СС) преимуществами

• Новые подходы к фармакотерапии
  • 1-и шаг в гиполипидемической терапии (для достижения целевых значений ЛПНП необходимо повышать дозу до максимально переносимой)
  • 2-й шаг: добавление эзетимиба (при недостижении цели на фоне статинотерапии в максимальных дозах)
  • 3-й шаг: добавление ингибитора РСSК9 (при недостижении цели на фоне комбинированной терапии статином и эзетимибом максимальных дозах)

• Будущее гиполипидемической терапии и приверженность

• Что будет при оптимальной приверженности и интенсивности терапии?

• Кумулятивное бремя атеросклероза зависит не только от значений ЛПНП, но и от длительности воздействия

• Изменяющийся ландшафт Атеросклероза 2022

• Атеросклеротическая бляшка -предикторы стабильности и возможности визуализации

• Фундаментальные принципы гиполипидемической терапии

• Стратегия эффективной интервенции для улучшения прогноза

• Генетический подход - в клиническую практику. Итоги исследования с использованием менделевской рандомизации

• Шкала SCORE 10-летний риск развития фатальных осложнений

• Высокий риск
  • Один значимо выраженный ФР - ХС > 8 ммоль/л и/или ХС ЛНП > 4,9 ммоль/л и/или АД 180/110 мм рт. Ст 
  • СД без поражения органов-мишеней, СД 2 10 лет или с ФР 
  • Умеренная ХБП с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м ²
  • СГХС без других ФР 
  • Гемодинамически незначимый атеросклероз артерий (стеноз(ы)) 25-49%)
• Очень высокий риск
  • Документированное АССЗ, включая перенесенный ОКС, стабильную стенокардию, ЧКВ, КШ или другие операции на артериях, инсульт/ТИА, поражения периферических артерий 
  • СД + поражение органов-мишеней, г 3 ФР, а также раннее начало СД 1 типа с длительностью > 20 лет
  • Выраженная ХБП с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²
  • СГХС в сочетании с АССЗ или с другими ФР
  • АССЗ поданным инструментальных обследований - значимая АСБ (стеноз > 50%)
• Риск в зависимости от региона

• Шкала SCORE-2 в популяции очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений

• Пациенты с СД 2 типа

• Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации, VII пересмотр

• Категории липопротеидов в соответствии с их размером и плотностью

• Терапевтические стратегии
• Возможности интенсификации гиполипидемической терапии

• Медикаментозное снижение ЛПНП. Позиция Российских Рекомендаций 2020

• Исследование IMPROVE-IT: статин + эзетимиб

• Новые подходы в липидснижающей терапии -воздействие на РСSK9

• Кокрановский мета-анализ 2017г: эффект ингибиторов РСSK9 против плацебо

• Обзор основных направлении терапии

• Перспективы гиполипидемической терапии
  • Новые горизонты в снижении ЛПНП
    • PCSK9 (помимо моноклональных антител)
    • ACLY (бемпедоевая кислота)
    • ANGPTL3 (эвинакумаб, IONIS-ANGPTL3-Lx, ARO-ANG3)
  • • Цель - ТГ
    • Icopentanyl EPA
    • АРО СЗ (воланесорсен) 
    • пемафибрат
    • ANGPTL3
  • Цель-ЛП(а)
    • АРО(а)_Rх (антисенс олигонуклеотиды)
    • АРО(а)-L_Rx (антисенс олигонуклеотиды с модификацией GalNac)
  • Цель - воспаление
    • IL1beta (канакинумаб)
• Комбинированная терапия в липидологии -текущий статус, перспективы
• Гиполипидемическая терапия в сердечно-сосудистой профилактике
  • Основные барьеры
    • 1. Низкая приверженность 
    • 2. Недостаточные дозы препарата 
    • 3. Прерывание лечения
  • Возможные решения
    • 1. Адекватная оценка СС риска 
    • 2. Грамотное ведение и дифференцировка истинной и ложной непереносимости гиполипидемической терапии 
    • 3. Внедрение комбинированной терапии
• В реальной клинической практике большая доля больных ССЗ не достигает целевых уровней холестерина ЛПНП на терапии статинами

• Консенсус документ Европейского общества по изучению Атеросклероза 2021 о применении комбинированной гиполипидемической терапии у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска
  • Цель - увеличение приверженности и частоты использования комбинированной гиполипидемической терапии в реальной клинической практике
• Позиция по комбинированной гиполипидемической терапии 2021
  • Комбинированная липидснижающая терапия, как стратегия первой линии у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска
  • Практическое руководство по комбинированной липидснижающей терапии у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска от Европейского общества по изучению атеросклероза

• Рекомендации Европейского Общества Атеросклероза по комбинированной гиполипидемической терапии у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска

• Стратегия ранней комбинированной гиполипидемической терапии у больных с очень высоким сердечно-сосудистым риском

Лекция для врачей "МРТ дегенеративно-дистрофические заболевания голеностопного сустава". Лекцию для врачей поводит рентгенолог, со стажем 10 лет Милованов Николай Валентинович

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Дегенеративные изменения голеностопного сустава (деформирующий артроз, артроз, остеоартрит)
  • Частота остеоартроза крупных суставов у лиц 50 лет - 27,5%, старше 70 лет - 97%
  • Голеностопный сустав менее других крупных суставов нижней конечности предрасположен к развитию первичного остеоартроза
  • Актуальной проблемой является гипердиагностика остеоартроза при рентгенологическом исследовании 
  • Изолированное сужение суставной щели не является признаком остеоартроза
  •  МРТ за счёт прямой визуализации хряща позволяет выявить начальные признаки остеоартроза, не видимые при рентгенологическом исследовании
• Патогенез:
  • Первичный (идиопатический) - дегенеративные изменения происходят без влияния каких-либо патогенетических факторов под действием хронической статической нагрузки
  • Вторичный - дегенеративные изменения сустава под действием различных вторичных патогенетических факторов
• Рентгенологическая классификация остеоартроза по Келлгрену-Лоуренсу (Кellgren-Lawrence)
  • I стадия - кистовидная перестройка в субхондральных отделах суставных поверхностей костей, незначительный субхондральный склероз, минимальные краевые костные разрастания
  • II стадия - кроме признаков, имевшихся в первой стадии, выраженный субхондральный склероз и сужение суставной щели
  • III стадия - выраженный субхондральный склероз, краевые костные разрастания, значительное сужение суставной щели
  • IV стадия - грубые, массивные остеофиты, суставная щель резко щелевидно сужена, деформация суставных поверхностей костей
• Модифицированная артроскопическая классификация Collins
  • 0-1 стадия (8-стадия) - единичные участки размягчения суставного хряща
  • I стадия - единичные поверхностные небольшие по протяжённости дефекты суставного хряща в зонах наибольшей стрессовой нагрузки 
  • II стадия - единичные глубокие более протяжённые дефекты суставного хряща в зонах наибольшей стрессовой нагрузки 
  • III стадия - множественные глубокие дефекты суставного хряща с поражением субхондральной костной ткани в зонах стрессовой нагрузки; размягчение, поверхностные дефекты суставного хряща в зонах меньшей стрессовой нагрузки 
  • IV стадия - обширные дефекты суставного хряща, с поражением субхондральной костной ткани
• Причины развития вторичного остеоартроза
  • Переломы костей голени и стопы 
  • Разрывы связочно-сухожильного аппарата с развитием нестабильности голеностопного cустава 
  • Артрит 
  • Импинджмент-синдром 
  • Остеохондральное повреждение блока таранной кости 
  • Дисплазия костей стопы (коалиция)
• Клиническая симптоматика
  • Начальные стадии остеоартроза, как правило, протекают бессимптомно 
    • Боль при движениях в суставе отсутствие 
    • Боли в покое 
    • Отёк мягких тканей 
    • Деформация сустава 
    • «Щелчки» и блок в суставе 
    • Ограничение движений в суставе
• МРТ-семиотика
  • Неоднородный МР-сигнал от суставного хряща 
  • Неравномерная толщина суставного хряща 
  • Единичные или множественные дефекты суставного хряща, заполненные синовиальной жидкостью 
  • Остеофиты по краям суставных поверхностей (костные, костно-хрящевые, хрящевые)
  • Участки нагрузочного отёка костного мозга, характеризующиеся гиперинтенсивным МР-сигналом на PD-FS
  • Кистовидная перестройка - округлые участки гипоинтенсивного на Т1-ВИ, гиперинтенсивные на Т2 И FS с чёткими ровными контурами в субхондральных отделах костей под участками дефектов суставного хряща
  • Свободные костные или хрящевые тела в полости сустава
  • Синовит
  • Гипертрофия синовиальной оболочки
• Дифференциальный диагноз проводится с ревматоидным артритом
  • Типично повреждение нескольких суставов и мелких суставов конечностей
    • Выявление ревматоидного фактора узурация, деформация суставных поверхностей синовит с наличием субкортикальных эрозий в месте прикрепления капсулы сустава 
    • Гипертрофия синовиальной оболочки подагра, пирофосфатная артропатия 
    • Типично поражение нескольких суставов костные эрозии, в исходе деформирующий артроз при микроскопии спирата суставной жидкости выявляются кристаллы солей
    • Кальцификация суставного хряща
    • Типично поражение I плюсне-фалангового сустава
• Субхондральный склероз, остеофиты, кистовидная перестройка

• Кистовидная перестройка большеберцовой кости

• Очаг дегенеративно-дистрофического поражения с кистовидной перестройкой медиальной клиновидной кости

• Подвывих в суставе шопара; деформация костей среднего отдела стопы; пролапс продольной арки стопы (стопа шарко)

• Подвывих в суставе шопара; отёк периартикулярных мягких тканей (стопа Шарко)

• Септический артрит голеностопного сустава с остеонекротическими изменениями большеберцовой и таранной костей

• Септический артрит голеностопного сустава с остеонекротическими изменениями большеберцовой и таранной костей

• Ревматоидный артрит с формированием паннуса

• Подагра - чаще всего поражается плюсне-фаланговый сустав изменения в острой фазе не являются специфичными и включают утолщение синовиальной оболочки и выпот в полости сустава при хроническом течении выявляются костные эрозии (краевые параартикулярные или внутрисуставные), а также тофусы - мягкотканные образования, имеющие изоинтенсивный сигнал на Т1 и гетерогенный на Т2 ВИ (от высокоинтенсивного до низкоинтенсивного, что зависит от аморфной кальцификации)

• Хондроматоз голеностопного сустава характеризуется наличием множественных свободных хрящевых или костно-хрящевых тел в полости утолщение синовиальной оболочки сустава

Дополнительный материал для лекции "Анатомия голеностопных суставов"

Лекция для врачей "Обструктивная уропатия в акушерстве". Лекцию для врачей проводит к. м. н., доцент, г. Москва Бычкова Наталья Викторовна

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Обструктивная уропатия
  • Обструктивная уропатия (ОУП) и рефлюкс-уропатия N13 (0-7) по МКБ-10 - наднозологическое понятие, объединяющее структурное или функциональное препятствие оттоку мочи, что в отсутствие лечения приводит к нарушению функции почек 
  • Перечень диагнозов, входящих в категорию ОУП: 
    • N13.0 Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения
    • N13.1 Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках 
    • N13.2 Гидронефроз с обструкцией почки и мочеточника камнем 
    • N13.3 Другие и неуточнённые гидронефрозы 
    • N13.4 Гидроуретер 
    • N13.5 Перегиб и стриктура мочеточника без гидронефроза 
    • N13.6 Пионефроз 
    • N13.7 Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом 
    • N13.8 Другая обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия
• Обструкция мочевыводящих путей
  • Острая / хроническая
  • Полная / частичная
  • Многоуровневая
  • Одно/двухсторонняя
  • Внутренняя или наружная

• Обструкция возможна на любом уровне верхних и нижних мочевыводящих путей: от почечных канальцев до наружного отверстия уретры, чаще в местах физиологических сужений: шейка чашечки, прилоханочный, суправезикальный и интрамуральный отделы мочеточника 
  • Клинические проявления обструктивной уропатии (ОУП) зависят от локализации обструкции 
  • Обструктивной уропатия (ОУП) - вызывает уростаз, повышение гидростатического давления в мочевыводящих путях, вторичный гидронефроз/уретерогидронефроз, камнеобразование, персистенцию инфекции, атаки острого пиелонефрита 
  • Причиной обструктивной уропатии (ОУП) у беременных является сочетание факторов нарушения уродинамики ВМП, обусловленное гормональными изменениями, растущей беременной маткой, а также исходными экстрагенитальными заболеваниями
• Обструктивная уропатия у беременных
  • Уточнение диагноза при обструктивной уропатии затруднено в связи с полиморфностью клинических проявлений, ограничением лучевых методов обследования 
  • Неоднозначная тактика лечения обструктивной уропатии: консервативная (до 80% наблюдений) или оперативная
  • Ведущим является решение вопроса о необходимости выполнения дренирующих операций 
  • Избрание оптимального метода дренирования, после проведения которого осуществлять контроль состояния, функции и длительности пребывания дренажных систем в мочевой системе
• Осложнения обструктивной уропатии у беременных. Акушерские риски
  • Острый обструктивный пиелонефрит - жизненная угроза женщине и плоду
  • Преждевременное прерывание беременности, преждевременные роды (15-19%) 
  • Фетоплацентарная недостаточность развивается у 5 - 20% у беременных с МКБ, после перенесенного обструктивного пиелонефрита
  • Преэклампсия -10,7%
  • Внутриутробная инфекция плода (ВУИ): без установленного очага, локализованная, генерализованная формы 17,6-21,8%
• Симптомы обструктивной уропатии у беременных
  • Обструктивная уропатия у беременных при гестации может клинически не проявляться.
    Консервативное ведение у неотягощенных пациенток показано в большинстве случаях (до 80%) 
  • Обструктивная уропатия у беременных при инфекции в моче может осложниться острым обструктивным пиелонефритом с угрозой здоровью, а иногда и жизни, не только самой женщины, но и ребенка 
  • Обструктивная уропатия у беременных при МКБ врожденных аномалиях мочевой системы СД СКВ. ХБП, может приводить к обострению или декомпенсации существующего экстрагенитального заболевания
• Изменения верхних мочевыводящих путей при физиологической беременности
  • Емкость верхних мочевыводящих путей (ВМП) постепенно увеличивается, достигая 10-15 мл в третьем триместре
  • С 10-12 недель и почти до 30-32 недель беременности постепенно снижаются мышечный тонус и сократительная активность мочеточников 
  • Под воздействием повышенного уровня прогестерона у беременных происходит дилатация, удлинение и искривление мочеточников 
  • Устья мочеточников также теряют тонус. При этом нарушается их физиологический «запирательный механизм», что приводит к обратному току мочи - пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Важен режим регулярного опорожнения мочевого пузыря 
  • Сдавление ВМП увеличивающейся при беременности маткой в совокупности с гестационными особенностями уродинамики ВМП создает условия инфицирования мочи! 
  • Как отличить физиологию от патологии???

• Изменения верхних мочевыводящих путей при физиологический беременности и ОУП: дифференциальный диагноз
  • «Физиологический гидронефроз/уретерогидронефроз» возникает обычно справа, достигает максимума (35-30 мм) к концу беременности, полностью исчезает после родоразрешения 
  • Размеры лоханки могут превышать указанные выше параметры в отдельных случаях. Это связано с врожденными особенностями анатомии почек: внепочечное расположение лоханки, поясничная дистопия почек, удвоение почечных сосудов 
  • Мочевая инфекция при «физиологическом гидронефрозе/уретерогидронефрозе» у беременных, как правило, отсутствует 
  • «Физиологический гидронефроз/уретерогидронефроз» следует дифференцировать с врожденной патологией прилоханочного отдела мочеточника и с вторичным гидронефрозом, возникающим из-за обструкции мочеточника. При этом состоянии, а при клиническими симптомами обструктивного пиелонефрита - показано внутреннее или наружное дренирование почки

• Обструктивная уропатия у беременных
  • В выборе тактики лечения ОУП ключевую роль играет выявление причины обструкции и наличие осложнений, при которых показано срочное оперативное лечение - дренирование почки и верхних мочевыводящих путей 
  • Наблюдать, нельзя дренировать?
• Обструктивная уропатия у беременных. Всегда ли надо дренировать почку?
  • ОУП с маловыраженной клиникой, без повышения температуры тела, с умеренной дилатацией ВМП, нормальными показателями общего анализа крови, отсутствием роста микрофлоры в моче
    • Терапия положением (постуральный, позиционный дренаж, фитотерапия, стимуляция диуреза, частое опорожнение мочевого пузыря) 
    • Тщательное наблюдение («watchful waiting») с учетом динамики жалоб, температурной реакции, изменений в моче 
    • Ультразвуковой мониторинг состояния ЧЛС и мочеточника в стационаре 
    • При подозрении на ПМР/рефлюкс-пиелонефрита - установка уретрального катетера 
  • Дренировать почку не надо!
• Обструктивная уропатия у беременных. Острый обструктивный пиелонефрит
  • ОУП с яркой клинической картиной изначально или с постепенным нарастанием: болевой симптом, повышение < тела (пиеловенозный рефлюкс), стаз мочи + мочевая инфекция → острый обструктивный пиелонефрит. Консервативная терапия не дает и не даст эффекта!
  • В отсутствии дренирования почки:
    • Острый деструктивный пиелонефрит (апостемы, карбункул, абсцессы паренхимы) 
    • Дальнейшее развитие системного воспалительного ответа, бактериотоксичесхий шок уросепсис 
    • Показано срочное дренирование ВМП - внутреннее или наружное при ОУП любой этиологии у беременных в любые сроки гестации, при отсутствии эффекта от консервативной терапии и/или при наличии признаков СВО 
  • Дренировать почку надо! Каким способом? 
• Способы дренирования почки при обструктивной уропатии у беременных
  • Цель дренирования - восстановление оттока мочи из почки
    • Способы дренирования 
      • Внутреннее: катетеризация мочеточника с установкой внутреннего катетера-стента (иногда с помощью уретероскопии) 
      • Наружное: отведение мочи проксимальнее уровня обструкции-чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) 
      • Способы дренирования избираются с учетом анатомических особенностей ВМП и локализации обструкции, наличия или отсутствия острого пиелонефрита. Эффективность способов одинакова
• МКБ как причина ОУП у беременных: уретероскопия/контактная уретеролитотрипсия
  • Уретероскопия, контактная уретеролитотрипсия, уретеролитоэкстракция к УРС/КУЛТ радикальная эндоскопическая операция для ликвидации обструкции мочеточника камнем, его разрушение с помощью лазерного воздействия и последующей экстракции фрагментов в условиях эндоскопической операционной урологического отделения 3 уровня или перинатального центра
  • Показания к УРС/КУЛТ определяются коллегиальным решением с участием уролога, акушера-гинеколога, анестезиолога, при необходимости - нефролога, эндокринолога
  • Противопоказания к УРС/КУЛТ - острый обструктивный пиелонефрит, при котором необходимо ограничиться срочным дренированием ВМП
  • Относительным противопоказанием является 3 триместр беременности, при котором в зависимости от квалификации и опыта уролога данная  операция возможна
• Операции дренирования ВМП у беременных: «подводные камни» 
  • При риске осложнений ОУП, неэффективности консервативного ведения нельзя откладывать выполнение операции дренирования, поскольку это может привести в большему вреду для пациентки. Выбор метода определяется урологом и зависит от клинических проявлений и длительности ОУП, уровня обструкции мочевых путей
  • Мочеточниковые стенты и нефростомы, как инородные тела, подвергаются солевой инкрустации и инфицированию, что наблюдается у беременных с большей частотой. Это диктует изначально более взвешенный подход к принятию решения по их установке, а также внимательному и регулярному контролю их функции в послеоперационном периоде 
  • Выполнение временного дренирования ВМП - стентирования или нефростомии не является радикальным решением проблемы ОУП у беременных, т.к. не ликвидирует причину и требует повторных операций по замене дренажей
• ОУП у беременных. Когда повышен риск осложнений
  • ОУП у беременных имеет повышенный риск осложнений при наличии предшествующих заболеваний мочевой системы: мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита, врожденных аномалий мочевой системы, хронической болезни почек, диабетической нефропатии 
  • Anamnesis morbi играет роль в прогнозе «поведения» дренажей в мочевой системе 
  • Уреаза-продуцирующие микроорганизмы (протей, стафилококк, микоплазма, клебсиелла). Повышение РН мочи, оседание струвита и апатита на эпителии и поверхности катетеров 
  • Тактика лечения при ОУП, особенно у коморбидных пациенток - с планированием операции дренирования ВМП определяется коллегиальным решением с участием уролога, акушера-гинеколога, анестезиолога, при необходимости - нефролога, эндокринолога
• Обструктивная уропатия у беременных

• Обструктивная уропатия у беременных. Послеоперационные осложнения

• Виды дренирующих операций у беременных с ОУП

• Частота повторных оперативных вмешательств у беременных с ОУП

• Осложнения стентирования мочеточника у беременных. Образование инкрустаций. Дислокация стента

• Осложнения стентирования мочеточника у беременных. Образование камней на стенте

• 1 Алгоритм ведения беременных с обструктивной уропатией

• 2 Алгоритм ведения беременных с обструктивной уропатией

• 3 Алгоритм ведения беременных с обструктивной уропатией

• Особенности антимикробной терапии при ОУП при гестации
  • Антибактериальная терапия при ОУП необходима и должна проводиться в обязательном порядке при сохранении/восстановлении оттока мочи
  • При полной обструкции начало антибактериального лечения до выполнения дренирования сопряжено с риском развития бактериемического шока
  • Выбор эмпирической терапии с учетом спектра возбудителя и СКАТ 
  • Длительное использование фитотерапии и препаратов содержащих D-маннозу для профилактики рецидива ИМП Лекарственный фитопрепарат трава золототысячника, корень любистока лекарственного, листья розмарина - с подтвержденным противовоспалительным, антибактериальным и антиадгезивным действием, разрешенным и рекомендованный у беременных сдерживает развитие осложнений, связанных с ОУП
• Лекарственный растительный препарат комплексного действия

• Резюме клинического исследования комплексного растительного препарата у беременных
  • Проведено более 17 клинических исследований (3327 пациенток, в т.ч. 2270 беременных), показана эффективность и безопасность применения в терапии ИМП 
  • Асимптоматической (бессимптомной) бактериурии
  • Хронического пиелонефрита (лечение и профилактика обострений) 
  • Преэклампсии у беременных с заболеваниями почек. Остром цистите/обострении рецидивирующего цистита 
  • Лекарственный растительный препарат (трава золототысячника, корень любистока лекарственного, листья розмарина) - у беременных применяется как составляющая комплексной деэскалационной антибактериальной терапии, а также как монотерапия для профилактики рецидивирующих ИМП 
  • Подтверждены также противовоспалительные, противомикробные, антиадгезивные свойства препарата . что особенно важно для профилактики и лечения «дренажной» мочевой инфекции
• Антибактериальная терапия после дренирования ВМП у беременных
  
  • Антибактериальная категории «В» (FDА), выполнялась одновременно с дренированием ВМП антибиотиков с дальнейшей коррекцией терапии с учетом чувствительности выделенной микрофлоры (увеличение удельного веса Грам+ флоры мочи!)
  • Стартовая терапия Цефалоспоринам III поколения без антисинегнойной активности
  • Пациенткам с сопутствующей патологией (СД), имеющих в анамнезе госпитализацию в стационар в течение последних 3 месяцев, а также с ранее выявленной бактериурией резистентными микроорганизмами препаратами выбора были карбапенемы без или с антисинегнойной активностью (Эртапенем, Меропенем)
  • Продолжение антибактериальной терапии осуществлялось растительным лекарственным препаратом с комплексным действием (золототысячник, любисток, розмарин), в курсовом или непрерывном режиме
  • У всех больных удалось достичь элиминации микрофлоры мочи, стерильная мочи или < 10 ^ 3ст. определялась в 89% проб
• ОУП у беременных. Междисциплинарное взаимодействие ОУП у беременных требует согласованных действий уролога и акушера-гинеколога с привлечением необходимых специалистов
  •  В алгоритме совместных действий при ОУП - необходим учет всех факторов риска урологических и акушерских осложнений, индивидуальные особенности и коморбидность пациентки 
  • Обструкция мочеточника, профиль микрофлоры мочи и «дренажной» инфекции, экстрагенитальный статус пациентки - основные предикторы острого гестационного пиелонефрита 
  • Операции дренирования верхних мочевыводящих путей при осложненной ОУП у беременных должны выполняться в современном урологическом стационаре 3 уровня, с обязательным анестезиологическим сопровождением 
  • Послеоперационное наблюдение беременных с ОУП - осуществляется акушерами-гинекологами. Поэтому важно знать о возможных послеоперационных урологических осложнениях для координации междисциплинарного взаимодействия у этого сложного контингента пациенток

Дополнительный материал 

Глава из книги «Беременность при хронической болезни почек. Планирование гестации и оздоровления в схемах и алгоритмах».

Обструктивная уропатия беременных. Алгоритм ведения беременных с обструктивной уропатией

Изменения верхних мочевыводящих путей при физиологической беременности и при обструктивной уропатии: дифференциальный диагноз

■ Преходящая дилатация ВМП — «физиологический гидронефроз/уретерогидронефроз» возникает обычно справа, достигает максимума (30-35 мм) к концу беременности, полностью исчезает после родоразрешения (рис. 8-1).

■ В отдельных случаях размеры лоханки могут превышать указанные выше параметры. Это связано с врождёнными аномалиями мочевой системы: внепочечным расположением лоханки, поясничной дистопией почек, удвоением почечных сосудов.

■ ИМП при «физиологическом гидронефрозе/уретерогидронефрозе» беременных обычно отсутствуют.

■ «Физиологический гидронефроз/уретерогидронефроз» следует дифференцировать с первичным гидронефрозом, обусловленным врождёнными анатомическими особенностями прилоханочного отдела мочеточника, и с вторичным гидронефрозом/уретерогидронефрозом, возникающим из-за обструкции мочеточника. При этом состоянии с явными клиническими симптомами обструктивного пиелонефрита показано внутреннее или наружное дренирование почки.

Рис. 8-1. УЗИ-картина уретерогидронефроза пациентки на 38-й неделе беременности

В клинической практике принято различать следующие виды обструкции мочевыводящих путей.

■ Острая/хроническая.

■ Многоуровневая.

■ Полная/частичная.

■ Одно/двухсторонняя.

Обструкция возможна на любом уровне верхних и нижних мочевыводящих путей: от почечных канальцев до наружного отверстия уретры, чаще в местах физиологических сужений: шейке чашечки, прилоханочном, суправезикальном и интрамуральном отделах мочеточника. Клинические проявления зависят от локализации обструкции, которая может стать причиной нарушения основных показателей гомеостаза.

ОУП вызывает уростаз, повышение гидростатического давления в мочевыводящих путях, вторичный гидронефроз/уретерогидронефроз, камнеобразование, персистенцию инфекции, атаки острого пиелонефрита.

Обструктивная уропатия беременных: клинические особенности

•  При риске осложнений ОУП, неэффективности консервативного ведения нельзя откладывать выполнение операции дренирования, поскольку это может привести к большему вреду для пациентки. Выбор метода лечения определяет уролог в зависимости от клинических проявлений ОУП.
• Мочеточниковые стенты и нефростомы как инородные тела подвергаются солевой инкрустации и инфицированию, что часто наблюдают у беременных. Это диктует изначально более взвешенный подход к принятию решения по их установке, а также наблюдение за их функциями в послеоперационном периоде (рис. 8-4, 8-5, 8-6).
• Выполнение временного дренирования ВМП — стентирования или нефростомии — не служит радикальным решением проблемы ОУП беременных в связи с необходимостью повторных операций по замене дренажей.
• ОУП беременных сопровождается повышенным риском осложнений при наличии предшествующих заболеваний мочевой системы: мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита, врождённых аномалий мочевой системы, ХБП, диабетической нефропатии.
• Эндоскопическая операция для ликвидации обструкции мочеточника камнем, его разрушение с помощью гольмиевого лазерного воздействия и последующая экстракция фрагментов — уретероскопия, контактная уретеролитотрипсия, уретеролитоэкстракция — при соответствующих показаниях возможны у беременных в I и II триместрах в условиях эндоскопической операционной урологического отделения III уровня или перинатального центра (рис. 8-2, 8-3). 
•  Тактику лечения при ОУП, особенно у коморбидных пациенток с планированием операции дренирования ВМП, определяют коллегиальным решением с участием уролога, акушера-гинеколога, анестезиолога, при необходимости — нефролога, эндокринолога.

Рис. 8-2. Контактная уретеролитотрипсия гольмиевым лазером.

Рис. 8-3. Извлечённые фрагменты раздробленного камня мочеточника при контактной уретеролитотрипсии.

Рис. 8-4. Удаление инкрустированного камнями дистального кольца мочеточникового катетера-стента (при цистоскопии).

Рис. 8-5. Инкрустация проксимального кольца мочеточникового катетера-стента. При УЗИ: усиление эхосигнала, отсутствие внутреннего просвета, дилатация лоханки.

Рис. 8-6. Дистальная часть фрагментированного, инкрустированного камнями мочеточникового катетера-стента.

Осложнения стентирования мочеточника у беременных: дренажная инфекция. Особенности антимикробной терапии

• Антибактериальная терапия при ОУП обязательна. Её назначают после восстановления оттока мочи. Выбор препарата согласуют с федеральными клиническими рекомендациями после консультации клинического фармаколога.
• При полной обструкции начало антибактериального лечения до выполнения дренирования сопряжено с риском бактериемического шока.
• При умеренно выраженных нарушениях уродинамики ВМП и отсутствии показаний к дренированию назначение антибактериальных средств безопасно и показано при наличии инфекции в моче.
• Добавление фитопрепаратов, обладающих комплексным действием (противовоспалительным, антибактериальным и антиадгезивным), разрешённых к применению в период гестации, способствует минимизации осложнений, связанных с ОУП. К подобным средствам относят, например, «Канефрон Н».

Книга для лекции "Беременность при хронической болезни почек. Планирование гестации и оздоровления пациенток (в схемах и алгоритмах)" - И. Г. Никольская

«Беременность при хронической болезни почек. Планирование гестации и оздоровления пациенток (в схемах и алгоритмах)» — сборник практических советов и инструкций для врача при ведении будущих матерей с нефрологическими заболеваниями. В издании собрана актуальная информация по вопросам диагностики, ключевых показателей динамического контроля, схемам лекарственной терапии в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Книга поможет докторам найти правильные и максимально безопасные варианты решения клинических задач.

Содержание книги "Беременность при хронической болезни почек. Планирование гестации и оздоровления пациенток (в схемах и алгоритмах)"

Глава 1. Хроническая болезнь почек: основные положения

Глава 2. Планирование беременности при хронической болезни почек

Глава 3. Ведение беременности, осложнённой хронической болезнью почек

Глава 4. Особенности ведения беременности с учётом специфики заболеваний, влияющих на функции почек

Глава 5. Преэклампсия на фоне хронической болезни почек

Глава 6. Анемия беременных с хронической болезнью почек

Глава 7. Инфекции мочевыводящих путей беременных

Глава 8. Обструктивная уропатия беременных

Глава 9. Острое повреждение почек беременных и родильниц

Купить книгу "Беременность при хронической болезни почек. Планирование гестации и оздоровления пациенток (в схемах и алгоритмах)" - И. Г. Никольская

Лекция для врачей "Современные подходы к классификации опухолей малого таза у женщин в ультразвуковой диагностике". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• IOТА - анализ
  • International Ovarian Tumour Association (IOTA)
  • Основана в 1999 профессором Dirk Timmerman, проф. Lil Valentin и проф. Tom Bourne
  • Разрабатывает вопросы стандартизации терминологии для описания образований яичников
  • Поиск корреляции УЗ и гистологической картины образований
  • Разработаны «Простые правила» и математические модели для предсказания риска злокачественности образований яичников в соответствии с эхографической картиной
• Классификация образований в области придатков матки
  • Доброкачественные образования яичникового происхождения 
  • Доброкачественные образования не яичникового происхождения
  • Первично злокачественные образования яичников 
  • Вторично злокачественные образования яичников
• Терминология
• IOТА критерии для описания придатковых образований
  • Камерность (локулярность): однокамерное, однокамерно-солидное, многокамерное, многокамерно-солидное, солидное
  • Характеристика кистозного содержимого: анэхогенные, гипоэхогенные, типа «матового стекла», геморрагические, смешанные
  • Солидный компонент или папиллярные структуры или характеристика стенки образования
    • Кровоснабжение
    • Тени
    • Асцит
• Локулярность (камерность)

• Эхогенность кистозного содержимого

• Кровоснабжение
  • ЦДК:
    • PRF 0.З 
    • Скорость 3 - 6 см/сек 
    • Регулировать допплеровское усиление чуть ниже уровня появления артефактов
  • Градация по степени выраженности
    • Нет потока = 1 (вовсе нет)
    • Минимальный поток = 2 (необходимо "выискивать")
    • Умеренный поток = 3 (только в образовании)
    • Сильный поток повсеместно - 4 (сильный, в одном поле или во всех)
• Кровоснабжение - примеры градации по степени выраженности

• IOТА - анализ
  • 75% образований определяется, как злокачественные или доброкачественные с помощью 5 простых правил
• «Простые» идентификаторы
• "Простые" идентификаторы доброкачественности
• ВD1: однокамерное образование с однородной эхоструктурой по типу «матового стекла» у женщин в пременопаузе (предположительно, эндометриома)

• ВD2: однокамерное образование смешанной эхогенности с акустической тенью у женщин в пременопаузе (предположительно, доброкачественная кистозная тератома)

• ВD3: однокамерное кистозное образование с четкими ровными стенками. Максимальный диаметр < 10 см (предположительно, простая киста или цистаденома)

• ВD4: однокамерное ретенционное образование с четкими ровными стенками

• "Простые" идентификаторы злокачественности
  • МD1: асцит при наличии образования с признаками васкуляризации при ЦДК (даже умеренной)

• МD2: однокамерное ретенционное образование с четкими ровными стенками у женщины старше 50 лет при уровне СА 125 >100 U/ml

• 5 правил IOТА
  • 5 УЗ - признаков злокачественности (М - признаки) 
  • 5 УЗ - признаков доброкачественности (В - признаки) 
  • Образование расценивается, как злокачественное, если присутствует хотя бы один М - признак и нет ни одного В -признака 
  • Если нет ни М, ни В признаков или, наоборот, присутствуют и М и В признаки, образование расценивается, как неопределенное
• Признаки доброкачественности IOТА

• Признаки злокачественности

• Практическое применение
  • Правило 1: если обнаружен один или более М признак при отсутствии В признаков, образование расценивается как злокачественное
  • Правило 2: если обнаружен один или более В признак при отсутствии М признаков, образование расценивается как доброкачественное 
  • Правило 3: если обнаружены как М, так и В признаки, или отсутствуют и М, и В признаки, результат расценивается как неопределенный

• Пример. Однокамерное солидное образование
  • Правило 2: если обнаружен один или более В признак при отсутствии М признаков, образование расценивается как доброкачественное

• Пример. Однокамерное солидное образование
  • Правило 2: если обнаружен один или более В признак при отсутствии М признаков, образование расценивается как доброкачественное

• Пример. Солидное образование. Более 80% солидный компонент
  • Правило 1: если обнаружен один или более М признак при отсутствии В признаков, образование расценивается как злокачественное

• Пример. Солидное образование. Более 80% солидный компонент
  • Правило 1: если обнаружен один или более М признак при отсутствии В признаков, образование расценивается как злокачественное

• Пример. Многокамерно-солидное образование
  • Правило 2: если обнаружен один или более В признак при отсутствии М признаков, образование расценивается как доброкачественное

• Пример. Многокамерно-солидное образование
  • Правило 3: если обнаружены как М, так и В признаки, или отсутствуют и М, и В признаки, результат расценивается как неопределенный

• Пример. Многокамерно-солидное образование
  • Правило 3: если обнаружены как М, так и В признаки, или отсутствуют и М, и В признаки, результат расценивается как неопределенный

• Пример. Многокамерно-солидное образование
  • Правило 3: если обнаружены как М, так и В признаки, или отсутствуют и М, и В признаки, результат расценивается как неопределенный

• GI-RADS

Книга для лекции "Стандартизация ультразвукового исследования патологии придатков матки по IOTA, O-RADS. Методические рекомендации" - Озерская И. А.

Методические рекомендации по стандартизации ультразвукового исследования с целью своевременной диагностики опухолевого процесса. Книга также включает вопросы дифференциальной диагностики физиологических изменений яичников, опухолевидных и опухолевых заболеваний и маршрутизации пациенток. Утверждено в качестве методических рекомендаций для проведения циклов первичной переподготовки врачей по ультразвуковой диагностике, тематического усовершенствования «Ультразвуковая диагностика в гинекологии», общего усовершенствования, ординаторов и аспирантов, проходящих обучение по направлению «Ультразвуковая диагностика, акушерство и гинекология».

Купить книгу "Стандартизация ультразвукового исследования патологии придатков матки по IOTA, O-RADS. Методические рекомендации" - Озерская И. А. >>>

Лекция для врачей "Допплерография сосудов печени" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Допплерографическая норма
• Основной ствол воротной вены: допплерографическая норма
  • Постоянный, направленный к датчику поток
  • Гепатопетальное направление кровотока 
  • Низкая скорость (15-28 см/сек) 
  • Волнообразная форма потока:
    • Дыхательные волны 
    • ↑ скорости на вдохе
  • Слегка турбулентный поток -грубый, аудиосигнал с низким тембром
  • Расположен между двумя капиллярными руслами (мезентериальным и печеночным)

• Печеночная артерия: допплерографическая норма
  • Направление кровотока совпадает с воротной веной (при ЦДК)
  • Антеградное направление спектра на протяжении всего сердечного цикла 
  • Быстрое систолическое ускорение
  • ИР = 0,5-0,7

• Печеночная артерия и воротная вена
  • A.hepatica et v.porta имеют одинаковое направление кровотока\цвет при ЦДК Гепатопетальный кровоток:
    • v.porta – 70-80%
    • a.hepatica – 20-30%
  • Гомеостатический механизм сохранения печеночной перфузии:
  • Снижение кровотока v.porta → Усиление кровотока a.hepatica

• Печеночные вены: допплерографическая норма
  • Направление потока: 
    • от датчика (синий цвет при ЦДК) 
    • в сторону сердца (vci - vena cava inferior→ atrium dextrum) 
  • Характерная форма допплеровской кривой (трехфазность)

• Печеночные вены: допплерографическая норма 
  • Трехфазная схема: 
    • Отражает фазы дыхательного цикла 
    • Отражает изменение центрального венозного давления, передаваемого из правого предсердия
    • Отражает «податливость» печеночной паренхимы

• Патологический допплер
• Основной ствол воротной вены: патологический допплер (I тип)
  • Повышение пульсатильности спектра:
    • может походить на спектр печеночных вен (передача давления через печеночные синусоиды)
    • признак повышения давления в правом сердце (правожелудочковая недостаточность, перикардит)
    • трикуспидальная регургитация Исключение: дети и молодой возраст (очень мягкая и эластичная печеночная ткань)
  • Исключение: дети и молодой возраст (очень мягкая и эластичная печеночная ткань)

• Основной ствол воротной вены: патологический допплер (II тип)
  • Уменьшение \ исчезновение фазности спектра → Непрерывно уплощенный тип спектра
  • Характерно для:
    • цирроза 
    • фиброза печени

• Печеночная артерия: патологический допплер (I тип)
  • Повышение резистивности (за счет снижения диастолического кровотока):
    • портальная гипертензия 
    • реакция отторжения печеночного трансплантата
  • В физиологических условиях
    • после приема пищи

• Печеночная артерия: патологический допплер (II тип) 
  • Низкорезистентная форма КСК («Tardus parvus» - тип спектра):
    • 1 - удлинение времени ускорения (Т асе) 
    • 2 - малодифференцированная форма систолического пика 
    • 3 - равномерно постепенное снижение скорости в диастоле 
    • 4 - низкая скорость кровотока (V mах)
  • Характерно для снижения кровотока при стенозе артерии, отторжении печеночного трансплантата

• Печеночные вены: патологический тип допплеровского спектра
• I. Исчезновение\стертость трехфазной формы кривой, за счет исчезновения реверсной фазы: отражает повышение давления в правом сердце

• II. Монофазная форма кривой: уплощенная форма, подобная кривой v.рогtа («портализация» спектра) - отражает уменьшение «податливости» печеночной паренхимы

• Портальная гипертензия
• Портальная гипертензия (патогенез и этапы развития)

• Эхографические симптомы портальной гипертензии
  • • Асцит
    • Расширение основного ствола воротной вены (> 13 мм) и ее притоков (v. lienalis, v. mesenterica superior > 10 mm)

• Венозные коллатерали (порто-кавальные анастомозы)
  • 1. Гастроэзофагеальный
  • 2. Коронарный (w.gastrici et w. gastroepiploicae)
  • 3. Умбиликальный 
  • 4. Гастролиенальный 
  • 5. Спленоренальный \ гастроренальный 
  • 6. Периспленальный 
  • 7. Интестинальный 
  • 8. Ретроперитонеальный

• Портокавальные анастомозы

• Портокавальные анастомозы

• Допплерографические маркеры портальной гипертензии
  • Воротная вена:
    • исчезновение дыхательной вариативности 
    • снижение скорости кровотока в воротной вене 
    • гепатофугальный (реверсный) кровоток 
  • Печеночные вены: 
    • потеря нормальной пульсатильности 
    • отсутствие фазности кровотока - уплощенная форма кривой 
  • Печеночная артерия:
    • увеличение диаметра

• Портальная гипертензия:
  • Увеличение диаметра печеночной артерии 
  • Может являться причиной симптома «двухстволки» в мелких паренхиматозных триадах:
• Анатомия печени. Основы ультразвуковой анатомии печени (профессор В. А. Изранов)

При выполнении комплекса гимнастических упражнений нашей основной задачей является постепенно улучшить движения шейного отдела позвоночника и снять спазм с зажатых мышц шеи. 

Любые упражнения из этого комплекса нельзя делать резко! Все выполняем плавно!

Книга для гимнастического комплекса "Боль в спине и шее. Что нужно знать о своем заболевании" - П. В. Евдокименко

Известный врач-ревматолог доктор Евдокименко в доступной форме разъясняет природу болезней позвоночника и дарит надежду всем, кто хочет расстаться с болью в спине и шее.

Купить книгу "Боль в спине и шее. Что нужно знать о своем заболевании" - П. В. Евдокименко

Упражнение №1 

Сидя на стуле медленно опускаем голову до касания подбородком груди и заем вновь поднимаем голову, но не запрокидываем голову назад. Выполняем это упражнение 5-6 раз.

Упражнение №2

Сидя на стуле выполняем повороты головы в горизонтальной плоскости. При  повороте головы в конечной точке задерживайте голову на пол секунды и вновь продолжайте движение гловы. У вас должно быть ощущения легкого натяжения мышц, но не в коем случае боли. Выполняем это упражнение 5-6 раз.

Упражнение №3

Сидя на стуле выполняем повороты головы, но опускает подбородок к плечу. При  повороте головы в конечной точке задерживайте голову на пол секунды и вновь продолжайте движение гловы. У вас должно быть ощущения легкого натяжения мышц, но не в коем случае боли. Выполняем это упражнение 5-6 раз.

Упражнение №4

Сидя на стуле выполняем наклоны головы к плечу. Медленно наклоняем голову влево а замем медленно наклоняем голову вправо. В конечной фазе наклона слегка напрягли мышцы на полсекунды и продолжаем движение гловой в обратную сторону. Выполняем это упражнение 5-6 раз.

Далее идут упражнения для постизометрической релаксации

Упражнение №5

Сидя на стуле кладем ладони рук на затылок и медленно наклоняем голову вниз. Затем пытаемся поднять голову вверх, но при этом руки не дают голове подняться вверх. Напряжение длится 7 секунд. Затем расслабляетесь и голова опускается немного вниз к груди и в этом расслабленном положении головы слегка поддавливаете голову ниже к груди 7 секунд. Затем вновь поднимете голову вверх и удерживаете ее 7 секунд. Не делайте упражнение до болевых ощущений. Все делаем мягкой и плавно без излишних усилий. Это упражнение выполните 3-4 раза. Если вам непонятно посмотрите видео расположенное ниже на этой странице. 

Упражнение №6

Сидя на стуле вы наклоняете голову в бок к плечу. Кладете руку наголову и оттягиваете голову сильнее к плечу, но при этом напрягаете мышцы шеи и сопротивляетесь опусканию головы ниже к плечу. Это напряжение длиться 7 секунд. Затем расслабление мышц шеи и слегка вновь тянете голову к плечу в течении 7 секунд. Затем вновь напрягаете мышцы шеи и пытаетесь поднять голову. Это упражнение повторите 3-4 раза к левому плечу и 3-4 раза к правому плечу. Делайте плавно без лишнего усердия.  Если вам непонятно посмотрите видео расположенное ниже на этой странице.

Завершаем комплекс упражнений самомассажем шеи. Для массажа берем любой согревающий крем. Я буду использовать крем "Балет". 

Состав крема "Балет"

Вода, минеральное масло, ланолин, стеариновая кислота, церезин, парафин, жир кондитерский, сорбитанолеат, ПЭГ-45 додецилгликоль сополимер, масло эвкалиптовое, ретинола пальмитат (витамин А), экстракт ромашки, ментол, камфора, бура.

Описание крема "Балет"

Крем массажный "Балет"снижает напряжение и усталость мышечной ткани, улучшат кровообращение.
Содержит парафин, ланолин, церезин, витамин А, эвкалиптовое масло, экстракт тысячелистника, ментол, камфару.
Используется в качестве разогревающего средства при проведении массажа, благоприятно воздействует на кожу и мышцы, рекомендуется в качестве тонизирующего средства для подготовки мышц к длительным нагрузкам.
Крем снимает чувство напряжения и усталости в мышцах, улучшает кровообращение.
Благоприятно воздействует на кожу и мышцы.
Крем массажный "Балет"имеет легкую консистенцию, быстро впитывается, цвет нежный молочный белый, нейтральный легкий аромат травяного направления.

Показания крема "Балет"

Специальное косметическое средство предназначено для проведения массажа, для любого типа кожи.

Способ применения и дозы крема "Балет"

Массаж проводят, предварительно нанеся небольшое количество крема на чистую кожу. Дополнительно наносят крем по мере впитывания.

Берем небольшое количество "Балет" и наносим его на кончики пальцев и начинаем кончиками пальцев мякго и медленно под затылком растирать шею а затем постепенно растирая опускаемся вниз от шеи к плечам. В конце массажа шеи несколько поглаживающих движений сверху вниз. Никаких сложных движений. Делаем это от 1 до 3-х минут. Должно появиться чувство приятного тепла.

• Выполняйте комплекс один раз в день до полного исчезновения боли. После исчезновения боли вы можете выполнять этот комплекс ежедневно один раз в день для профилактики шейного отдела позвоночника. 

Какие упражнения для шеи делать нельзя?

1. Мощные упражнения вращения головой. Это упражнение ни в коем случае делать нельзя. Вы можете сместить позвонок. Защемит шею или начнется головокружение с подъемом давления. 

2. Запрокидывать голову назад. 

3. Никаких резких поворотов головой. 

Книга для гимнастического комплекса "Боль в спине и шее. Что нужно знать о своем заболевании" - П. В. Евдокименко

В этой книге рассказывается обо всех заболеваниях позвоночника, а также мышц спины и шеи. Вы познакомитесь с анатомией позвоночника; получите подробную информацию о различных современных методах диагностики; узнаете о достоинствах и недостатках каждого из существующих методов лечения. Особое внимание в книге уделяется диете для снижения веса тела и лечебной гимнастике.

Купить книгу "Боль в спине и шее. Что нужно знать о своем заболевании" - П. В. Евдокименко

Упражнения помогут при заболевания, из-за которых снижена подвижность плеча:

• артроз плечевых суставов
• плечелопаточном периартрите
• капсулите 
• застарелых травмах плечевого сустава
• спортсменам при перегрузке плеча

Если у вас плечо болит из-за заболевания шейного отдела позвоночника то эти упражнения вам будут малоэффективны и вам необходимо выполнять гимнастику для лечения шейного отдела позвоночника. 

Запрещено выполнять при артрите с опуханием плечевого сустава, свежих травмах плеча, вывихах, растяжениях связок, разрыве сухожилий.

Запрещено выполнять упражнения резко, допускать очень сильные боли при выполнении упражнений. 

Допускается легкая болезненность и ощущение напряжения. 

Все упражнения выполняются плавно и медленно. 

Известный врач-ревматолог доктор Евдокименко в доступной форме разъясняет природу болезней позвоночника и дарит надежду всем, кто хочет расстаться с болью в спине и шее.

Купить книгу "Боль в спине и шее. Что нужно знать о своем заболевании" - П. В. Евдокименко

Упражнение №1. Это самое важное упражнение. 

Садимся на стул. Кладем ладонь на плече здоровой руки. Здоровой рукой подхватываем локоть больной руки. Плавно начинаем вести локоть больной руки вверх. Ладонь больной руки скользит по здоровому плечу. Поднимаем локоть больной руки настолько  насколько возможно это сделать без боли. До ощущения напряжения. Затем напрягаете локоть больной руки и пытаетесь опустить локоть обратно при этом здоровой рукой оказываете сопротивление опусканию вниз. Это напряжение продолжаем держать 5-7 секунд. После этого расслабляем руку и вновь здоровой рукой поднимаем локоть вверх насколько это возможно, но не до острой боли. Повторить этот цикл 4-5 раз и затем опустить больную руку и расслабить. Если вам непонятно, как выполнить упражнение посмотрите видео расположенное внизу этой статьи. 

Упражнение №2 

Это упражнение будет тяжело выполнять людям у которых произошло сильное ограничение подвижности плеча, но попытайтесь выполнить это упражнение. Сидя на стуле. Заводим больную раку за спину. Здоровой рукой беремся за предплечье из этого положения тянем локоть больной руки вверх и в бок. Здоровой рукой больную руку не пускаем. Удерживаем это напряжение 5 - 7 секунд. Затем расслабляем больную руку и тянем больную руку в противоположном направлении до ощущения легкой болезненности, но не боли. Цикл расслабления и напряжения повторяем 4-5 раз. Если вам непонятно, как выполнить упражнение посмотрите видео расположенное внизу этой статьи.

Упражнение №3

Кладем руки на пояс. Подаем плечи медленно вперед на сколько можете и напрягаем плечи 5-7 секунд. После этого расслабляем плечи и отводим их обратно. Повторяем это упражнение 4-5 раз. Если вам непонятно, как выполнить упражнение посмотрите видео расположенное внизу этой статьи.

Упражнение №4

Кладем руки на пояс. Подаем плечи максимально назад и напрягаем их. Удерживаем напряжение 5-7 секунд. Затем расслабляем плечи. Повторяем это упражнение 4-5 раз. Если вам непонятно, как выполнить упражнение посмотрите видео расположенное внизу этой статьи.

Упражнение №5

Выполняем упражнение у стола. Кладем локоть больной руки на стол. На плече больной руки кладем ладонь здоровой руки. И из этого положения начинаем больным плечом давить на ладонь здоровой руки. Давим вверх 5-7 секунд. После этого расслабляем больное плече и ладонью здоровой руки покачивающими движениями давим вниз 5-7 секунд. Повторяем это упражнение 4-5 раз. Если вам непонятно, как выполнить упражнение посмотрите видео расположенное внизу этой статьи.

Упражнение №6

Выполняем упражнение у стола. Кладем локоть больной руки на стол. На плече больной руки кладем ладонь здоровой руки спереди. Плече больной руки подаем вперед. Здоровая рука создает сопротивление в противоположную сторону. Удерживаем напряжение 5-7 секунд и после этого расслабляем плече и одновременно с этим делаем легкие давящие движения на плече вниз в течении 5-7 секунд. Повторяем это упражнение 4-5 раз. Если вам непонятно, как выполнить упражнение посмотрите видео расположенное внизу этой статьи.

Упражнение №7

Упражнение можно выполнять стоя или сидя. Расставляем руки в стороны на 30-40 см от туловища и начинаем их разворачивать так, чтобы грудь подалась вперед а в плечах появилось ощущение напряжения. Удерживаем это напряжение 5-7 секунд. После этого расслабляем руки. Отдыхаем несколько секунд и вновь выполняем упражнение.  Повторяем это упражнение 4-5 раз. Если вам непонятно, как выполнить упражнение посмотрите видео расположенное внизу этой статьи.

Упражнение №8

Выполняем в положении стоя. Здоровой рукой опираемся на спинку стула или стола. Наклоняемся вперед и расслабляем больную руку. В этом положение начинаем делать мягкие покачивающие движения  вперед и назад больной рукой. Делаем это 15-20 секунд. Затем начинаем делать круговые  движения в одном направлении 15-20 секунд и в другом направлении 15-20 секунд. Этим упражнением мы пытаемся добиться максимального расслабления и вытяжения больной руки.

Упражнения выполняйте ежедневно один раз в день до полного выздоровления. 

Усильте эффект от зарядки с помощью лечебных мазей. Можно использовать Випросал В. У мази есть противопоказания. Ознакомьтесь с ними. 

Фармакологическое действие

Препарат для наружного применения, содержит яд гадюки. Оказывает местное раздражающее и анальгезирующее действие. Вызывает раздражение чувствительных рецепторов кожи и подкожной клетчатки, расширяет сосуды, улучшает трофику тканей.

Показания препарата Випросал В

• невралгии
• артралгии
• миозит

Побочное действие

Аллергические реакции: зуд, отек или крапивница.

Во избежание побочных явлений рекомендуется предварительно нанести небольшое количество мази на кожу для определения чувствительности к препарату.

При появлении побочных эффектов пациент должен проконсультироваться с врачом.

Противопоказания к применению

• повышенная чувствительность к компонентам препарата.
• повреждения кожных покровов;
• кожные заболевания (в т.ч. аллергического и бактериального генеза);
• лихорадочные состояния;
• туберкулез легких;
• нарушения мозгового и коронарного кровообращения;
• склонность к возникновению ангиоспазмов;
• тяжелые нарушения функции почек;
• тяжелые нарушения функции печени;
• общее истощение;
• детский возраст до 12 лет;
• беременность;
• период грудного вскармливания.

Режим дозирования

В зависимости от величины кожной поверхности на болезненный участок наносят маленькими порциями 5-10 г (1-2 чайные ложки) мази и втирают в кожу в зависимости от интенсивности боли 1-2 раза/сут до исчезновения болевого синдрома. Продолжительность курса лечения зависит от характера и тяжести заболевания. Пациент должен проконсультироваться с врачом при сохранении симптомов болезни после 14-дневного курса лечения.

Если у вас есть противопоказания то подберите для себя любую противовоспалительную мазь содержащую в своем составе диклофенак, ибупрофен, нимулид.

Книга для гимнастического комплекса "Боль в спине и шее. Что нужно знать о своем заболевании" - П. В. Евдокименко

В этой книге рассказывается обо всех заболеваниях позвоночника, а также мышц спины и шеи. Вы познакомитесь с анатомией позвоночника; получите подробную информацию о различных современных методах диагностики; узнаете о достоинствах и недостатках каждого из существующих методов лечения. Особое внимание в книге уделяется диете для снижения веса тела и лечебной гимнастике.

Купить книгу "Боль в спине и шее. Что нужно знать о своем заболевании" - П. В. Евдокименко

Лекция для врачей "Гистероскопия. Оперативная гинекология.". Лекцию для врачей проводит к.м.н. Сидоров Анатолий Евгеньевич. 

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Определение и виды гистероскопии
  • Гистероскопия - эндоскопический метол осмотра и проведения оперативных манипуляций в полости матки через трансцервикальный доступ
  • Диагностическая гистероскопия - простой осмотр полости матки с помощью диагностического гистероскопа. Может сочетаться с проведением прицельной биопсии.
  • Операционная гистероскопия - сочетание гистероскопии с различными хирургическими манипуляциями в полости матки
• История гистероскопии
  • Рисунок, изображающий процедуру гистероскопии помощью 12 мм эндоскопа (1869 год)

• Оборудование для гистероскопии. Гистероскопы

• Оборудование для гистероскопии. Гистероскопы

• Оборудование для гистероскопии. Жёсткие гистероскопы

• Оборудование для гистероскопии. Гибкие гистероскопы

• Оборудование для гистероскопии. Источник света

• Оборудование для гистероскопии. Основные механические инструменты

• Оборудование для гистероскопии. Основные электро-хирургические инструменты

• Оборудование для гистероскопии. Источники энергии

• Оборудование для гистероскопии. Расширяющие среды

Название расширяющей среды	Преимущества	Недостатки
Углекислый газ (СО2)	• Выводится из организма при дыхании • Не искажает картинку • Малые размеры гистероскопа (возможность применения при амбулаторных процедурах)	• Не устраняет загрязнения объектива • Неравномерное расширение полости матки • Может вызвать газовую эмболию
Физраствор (0,9% NaCl)	• Низкая вязкость • Доступность	• Смешивается с кровью (плохая видимость) • Проводит электрический ток (невозможность использовать монополярные электроды)
5% маннитол 3% сорбитол 1.5% глицин	• Низкая вязкость • Не смешиваются с кровью (хорошая видимость при кровотечении) • Не проводят электрический ток (можно использовать любые электроды)	• Вероятность развития гиперволемии и гипонатриемии при попадании больших объемен в кровеносное русло
Декстран 70	• Высокая вязкость (не вытекает через цервикальный канал) • Не смешиваются с кровью (хорошая видимость при кровотечении) • Не проводят электрический ток (можно использовать любые электроды)	• Вероятность развития гиперволемии темни и гипонатриемии при попадании в кровеносное русло • Аллергические реакции • Анафилактические реакции • Гиперволемия • ДВС-синдром • Разрушение инструментов

• Гистероскопическая помпа с системой контроля за объемом притока-оттока жидких сред

• Весы и дисплей монитора дефицита жидкости

• Показания для гистероскопии
  • Аномальные маточные кровотечения
  • Полипы и субмукозные узлы 
  • Бесплодие 
  • Синехии 
  • Аномалии маточных труб 
  • Проксимальная непроходимость маточных труб 
  • Внутриматочные контрацептивы 
  • Для диагностики эндометриоза
• Противопоказания для гистероскопии
  • Острые или хронические в стадии обострения инфекционно-воспалительные заболевания цервикального канала и матки
  • Увеличенная полость матки, т.е., больше 10 см в длину (клинически соответствует 12 нед. беременности)
  • Тяжёлое общее состояние пациентки, предшествующее операции 
  • Беременность
• Обследование перед проведением гистероскопии
  • Общий анализ крови (с tr и Нt)
  • Общий анализ мочи 
  • Анализ мазка + посев на микрофлору 
  • Мазок на онкоцитологию 
  • Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV 
  • Определение группы крови и Rh 
  • Биохимический анализ крови (желательно с электролитами) 
  • УЗИ органов малого таза 
  • Тест на ХГЧ 
  • Коагулограмма 
  • ГСГ и SIS (по показаниям)
• Особенности предоперационного периода
  • Профилактическое назначение антибиотиков
  • Подготовка эндометрия к аблации 
  • Подготовка к удалению субмукозных миоматозных узлов 
  • Катетеризация мочевого пузыря 
  • Специальное гинекологическое исследование 
  • Расширение цервикального канала
• Общие особенности проведения гистероскопии
  • Обезболивание
  • Расположение 
  • Визуализация полости матки 
  • Гемостаз
• Диагностическая гистероскопия

• Аблация эндометрия методом резекции

• Аблация эндометрия

• Удаление субмукозного миоматозного узла

• Процедура рассечения внутриматочной перегородки

• Рассечение и иссечение перегородки матки

• Особенности ведения послеоперационное о периода
  • Обезболивание
  • Предотвращения повторного образования синехий (стентирование)
  • Наблюдение
• Осложнения гистероскопии. Механические осложнения
  • Перфорация матки (частота 0,7 - 0,8% всех случаев) - наиболее частое осложнение
  • Повреждения шейки матки
• Осложнения гистероскопии. Осложнения, связанные с расширяющим и средами
  • Газовая эмболия (при использовании СО2)
  • Гиперволемия (при использовании жидких сред)
  • Гипонатриемия (при использовании гипотонических сред) 
  • Аллергические реакции (при использовании Декстрана) 
  • ДВС-синдром (при использовании Декстрана) 
  • Отек лёгких (при использовании Декстрана)
• Осложнения гистероскопии. Другие возможные осложнения
  • Кровотечения (частота 0,25 % всех случаев) - второе место по частоте. Инфекционные осложнения

Дополнительный материал

Составители: главный врач БАГК ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, доцент кафедры акушерства гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, д. м. н. В. А. Крутова

заведующая гинекологическим (взрослым) отделением БАГК ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, врач акушер-гинеколог Т. Г. Мелконьянц врач гинекологического (взрослого) отделения БАГК ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, врач акушер-гинеколог А. Н. Титова

врач гинекологического (взрослого) отделения БАГК ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, врач акушер-гинеколог А. А. Ордокова

врач гинекологического (взрослого) отделения БАГК ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, врач акушер-гинеколог Е. Г. Пирожник

врач гинекологического (взрослого) отделения БАГК ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, врач акушер-гинеколог А. В. Ефименко

Методика выполнения гистероскопии и гистерорезектоскопии

Показаниями для выполнения гистероскопии являются:

• нарушения менструальной функции в различные периоды жизни женщины;
  • гиперпластические процессы эндометрия; 
  • рак эндометрия и цервикального канала; 
  • субмукозная миома матки;
  • аномалии развития матки (внутриматочная перегородка и др.);
  •  внутриматочные синехии; 
  •  аденомиоз;
  • остатки плодного яйца или хориальной (плацентарной) ткани в полости матки после неполного аборта или родов;
  • инородное тела в полости матки;
  •  перфорация матки;
• контрольное исследование полости матки после хирургического и/или гормонального лечения.
• острые инфекционные заболевания (общие); 
• тяжелая экстрагенитальная патология; 
• беременность.

• кровотечение в периоде постменопаузы;

• подозрение на следующие заболевания и состояния:

• бесплодие;

• привычное невынашивание беременности;

Противопоказания для гистероскопии:

Общие противопоказания (для любой гистероскопии):

• подтвержденный рак эндометрия и/или шейки матки;

• острые воспалительные заболевания половых органов;

Относительные противопоказания к гистероскопии:

• массивное маточное кровотечение; 

• стеноз цервикального канала;

• стеноз влагалища; 

• менструация;

Для выполнения гистероскопии пациентку укладывают на операционном столе в положение для влагалищных операций. После обработки операционного поля, шейку матки фиксируют и низводят, после чего производится зондирование полости матки. При диагностической гистероскопии в полость матки без расширения цервикального канала диагностический минигистероскоп (диаметром 2-3 мм). При необходимости выполнения внутриматочных манипуляция после расширения цервикального канала дилататорами Гегара до №7-9 вводится гистероскоп (диаметром от 4 мм).

В определенной последовательности осматривают стенки цервикального канала, стенки и полость матки. Гистероскоп постепенно, не травмируя слизистую шейки матки, продвигается по направлению к полости матки, которая обычно хорошо визуализируется. Ориентирами, позволяющими убедиться, что гистероскоп находится в полости матки, служат устья маточных труб. После прохождения гистероскопом внутреннего зева шейки матки необходимо выждать время, пока полость матки не заполнится достаточным объемом жидкости (для улучшения видимости). Осмотр производится в направлении от дна полости матки к наружному отверстию цервикального канала. Последовательно осматриваются дно полости матки, устья маточных труб, передняя и задняя стенки полости матки, область перешейка и цервикальный канал.

При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие фазе овариально-менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб.

При гистероскопии может быть выполнена прицельная биопсия эндометрия, полипэктомия, миомэктомия, удаление ВМС и других инородных тел, рассечение синехий и внутриматочных перегородок.

Рис. 1. Положение гистероскопа в полости матки

Осложнения гистероскопии

Интраоперационные осложнения:

• перфорация матки (проникающее ранение матки с повреждением серозного покрова);
• интраоперационное кровотечение, связанное с травмой шейки матки или перфорацией матки, либо обусловленное глубоким повреждением миометрия с травмой крупных сосудов.
• нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, связанные с поступлением в сосудистое русло большого объема жидкости (через вскрывшиеся при операции просветы крупных маточных сосудов или путем всасывания брюшиной раствора, попавшего в брюшную полость через маточные трубы);
• газовая эмболия (при применении газа в качестве расширителя полости матки);
• повреждение крупных нервных сплетений, связанное с длительным вынужденным положением пациентки во время операции;

• формирование ложного хода (непроникающее ранение матки без повреждения серозного покрова);

Послеоперационные:

• послеоперационное кровотечение;

• инфекционные осложнения;

• образование внутриматочных синехий;

• формирование гематометры;

• термические повреждения внутренних органов (при гистерорезектоскопии).

Другие осложнения:

• аллергическая реакция на вводимые анестетики;

• тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛа.

Методы обезболивания

С целью обезболивания гистероскопических операций более предпочтительно использовать внутривенную анестезию, если не намечена длительная операция (более 30 мин). Для более длительных операций можно применять эндотрахеальный наркоз или эпидуральную анестезию, но если гистероскопию проводят в сочетании с лапароскопией, показан общий эндотрахеальный наркоз.

Особой проблемой анестезиологи считают операции аблации (резекции) эндометрия и миомэктомии ввиду возможных анестезиологических трудностей и из-за сложностей в оценке потери крови и баланса жидкости. После таких операций неизбежна абсорбция жидкости, вводимой в полость матки, в сосудистое русло. Анестезиологу необходимо следить за балансом вводимой и выводимой жидкости и информировать хирурга о дефиците жидкости. При дефиците жидкости около 1000 мл необходимо ускорить окончание операции. Дефицит жидкости около 1500-2000 мл считают показанием для срочного прекращения операции. При общей анестезии заметить признаки чрезмерной абсорбции жидкости в сосудистое русло и реакцию пациентки трудно, если не развился отёк лёгких. После пробуждения можно наблюдать признаки церебральной раздражительности (беспокойство, спутанность сознания, головная боль, приводящая к судорогам). В связи с этим, для того чтобы вовремя заметить эти признаки и как можно раньше принять необходимые меры, многие анестезиологи предлагают проводить гистероскопические операции под эпидуральной или спинальной анестезией.

Однако есть пациентки, которые отказываются от данного вида анестезии или у которых есть противопоказания к такому обезболиванию. В этом случае им показан эндотрахеальный наркоз. В ходе операции и анестезии этим пациенткам необходимо определять концентрацию электролитов в крови и желательно определять ЦВД. При выявлении признаков синдрома абсорбции жидкости вводят диуретики и проводят инфузионную терапию под контролем показателей электролитов в крови.

Особенности ведения послеоперационного периода

Особенности послеоперационного ведения больных после гистероскопии зависят от многих факторов: характера патологии в матке, исходного состояния пациентки и половых органов, объёма эндоскопической манипуляции и операции. После проведённой гистероскопии в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки или простых гистероскопических операций (удаление полипов эндометрия, разрушение нежных внутриматочных синехий, рассечение небольших перегородок, удаление субмукозных миоматозных узлов на узком основании) в специальных рекомендациях необходимости нет. Пациентка может быть выписана из стационара в день операции или на следующий день.

Сукровичные или неинтенсивные кровяные выделения из половых путей наблюдают практически всегда после хирургической гистероскопии в течение 2-4 недель. Иногда выходят кусочки резецированных тканей, которые остались в полости матки. В таких случаях нет необходимости предпринимать какие-либо специальные меры, просто пациентка должна быть предупреждена о возможном появлении подобных выделений.

После рассечения внутриматочных синехий практически все эндоскописты предлагают вводить ВМК в полость матки на 2 месяца, поскольку риск возникновения повторных синехий составляет более 50%. Если ввести ВМК возможности нет, допустимо введение в матку катетера Фолея или специального силиконового баллона, которые оставляют в течение недели. В этом случае необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия. Для улучшения процессов эпителизации раневой поверхности рекомендуют ЗГТ в течение 2-3 мес.

В послеоперационном периоде у пациенток после рассечения внутриматочной перегородки с неоднократными самопроизвольными выкидышами и после рассечения распространённых внутриматочных синехий проводят профилактический курс антибактериальной терапии. Остальным пациенткам антибиотики можно не назначать.

Оборудование для гистероскопии

Операционная для проведения гистероскопии должна соответствовать следующим требованиям:

• площадь – не менее 25 м², достаточная для свободного передвижения персонала и эндоскопической техники; 
•  достаточная освещенность; 
•  система вентиляции.
• Гистероскоп – оптический прибор, вводимый в полость матки для ее визуализации.
• Видеокамера состоит из блока обработки видеосигнала и соединенной с ним кабелем камерной головки, фиксируемой к окуляру гистероскопа. Качество видеокамеры определяют ее разрешающая способность и чувствительность. Непосредственно перед операцией необходимо произвести фокусировку видеокамеры на предмете белого цвета, удаленном на 2 см.
• Монитор – устройство для визуализации видеоинформации. В эндоскопии предпочтительно применение видеомониторов с диагональю не менее 20 дюймов. Качество изображения зависит от количества точек (пикселей), на которые разбивается изображение при выведении на монитор. Наилучшими качествами обладают современные плоские HD-видеомониторы с соотношением сторон 16:9, что улучшает анатомическую ориентацию.
• Источник света служит для освещения полости матки. Галогеновая лампа – наиболее доступна, но имеет малый ресурс работы (в среднем 50 часов) и желто-красный спектр излучения. Отрицательно сказывающийся на качестве цветопередачи. Ксеноновая лампа имеет спектр излучения, наиболее приближенный к естественному солнечному, и обладает длительным ресурсом работы (до 1000 часов), однако стоимость ее на порядок выше.
• Система фото- и видео архивации предназначена для хранения и просмотра видеоизображения, полученного в ходе операции. Просмотр видеозаписей операций позволяет выявить причины возникновения интра- и послеоперационных осложнений с тем, чтобы в последующем их избежать. Кроме того, они широко применяются в обучающих целях. Информация может храниться на дисковых или жестких носителях.
• Гистероскопическая помпа (эндомат) – комбинированный аппарат, применяемый для промывания и аспирации, основная функция которого – поддержание оптимального внутриматочного давления жидкости при проведении гистероскопии и резектоскопии. Особым образом устроенная мембрана позволяет соблюдать баланс и скорость потока жидкости, достаточных для хорошей визуализации и, вместе с тем, безопасных для пациента.
• Аппаратная стойка с полками и держателем монитора.
• Электрохирургический аппарат (ЭХА) – генератор высокочастотного напряжения, служащий для получения высокочастотных электрических импульсов, применяемый для резания и коагуляции тканей в монополярном или биполярном режиме.

Гистероскопическая стойка представляет собой набор аппаратов, необходимых для производства внутриматочных манипуляций, а именно – гистероскопии и гистерорезектоскопии. В комбинацию входит гистеромат, источник света, видеокамера, монитор, мультиполярный генератор тока. При гистерорезектоскопии используется моно и биполярный электрический ток.

В монополярном режиме работы электрический ток идет от активного малого электрода к пассивному или нейтральному большому электроду. Тело пациентки при этом становится частью замкнутой электрической цепи, резание тканей и коагуляция происходят на активном электроде. Недостатком режима является возможность прохождения потока электрической энергии через тело пациента с формированием различных по длине дуг. В некоторых случаях это приводит к ожогу тканей, удаленных от места приложения активного электрода.

Биполярный режим работы предполагает прохождение электрического тока между двумя соединенными электродами. В зависимости от вида хирургической процедуры (резание или коагуляция) электроды бывают одинаковой или разной величины. Выделение радиочастотной электрической энергии происходит между двумя браншами-электродами, что позволяет воздействовать на ткани локально. Таким образом, биполярная энергия лишена существенного недостатка монополярного инструмента (формирования нежелательных дуг электрического тока через тело пациента). Функция биполярной резки позволяет проводить биполярную гистерорезектоскопию в солевом растворе.

Комплект диагностического гистероскопа включает в себя:

1. Оптику гистероскопа – для диагностической гистероскопии как правило используется оптика диаметром от 2 до 5 мм.

2. Диагностический тубус – тубус не содержащий инструментального канала, может быть однопоточный (только ирригация) или постоянного орошения (ирригация и аспирация)

3. Источник света и световодный кабель - используются для подачи светового потока, подключаются к световодному разъёму оптической трубки диагностического гистероскопа

4. Видеосистему (камерная голова, блок видеокамеры, видеомонитор) - система визуализации, помогающая вывести изображение на экран монитора

5. Гистеропомпу – прибор для подачи жидкости в полость матки с заданной скоростью и создания определенного внутриматочного давления

Комплектация операционного гистероскопа включает в себя компоненты диагностического гистероскопа с добавлением операционного тубуса с инструментальным каналом и комплектом жестких, полужестких и гибких хирургических инструментов: биопсийные щипцы, зубчатые и захватывающие щипцы, ножницы, эндоскопические катетеры и биполярные электроды. Инструменты вводят через операционный канал гистероскопа и используют для внутриматочных манипуляций.

В гистерорезектоскопе могут использоваться электроды разной формы и величины. Для резекции миоматозных узлов, внутриматочной перегородки и полипов используются петлевые электроды. Шаровые электроды (электроды в форме гильзы) или L-образные электроды могут использоваться для коагуляции эндометрия или источников кровотечения.

Данные однополярные электроды присоединяются к электрохирургическому генератору.

На рисунке 2 показан вид операционного тубуса с постоянным орошением. 

Рис. 2. Составные части гистероскопа

Гибкие гистероскопы (гистерофиброскопы, фиброгистероскопы) – приборы для проведения гистероскопии, основаны на передаче изображения через гибкую волоконно-оптическую систему. Позволяют провести осмотр полости матки за счет перемещения гибкого дистального конца. Недостатком гибкого гистероскопа является узкий операционный канал, позволяющий использовать только тонкие инструменты, что ограничивает возможности для внутриматочных манипуляций.

Офисный гистероскоп – жесткий или гибкий гистероскоп, диаметр вводимой части которого не превышает 3,7 мм, что даёт возможность выявлять внутриматочную патологию в амбулаторных условиях. Преимуществами офисной гистероскопии является возможность выполнения в амбулаторных условиях без расширения цервикального канала и анестезиологического пособия. При офисной гистероскопии возможно проведение внутриматочных манипуляций через стандартный канал операционного тубуса (взятие биопсии, полипэктомии и др.)

• Жесткий офисный гистероскоп – наиболее распространенный и часто используемый вид гистероскопа. У данной конструкции лучшее разрешение, контрастность и чёткость как по периферии, так и в центре поля.
• У гибкого офисного гистероскопа (гистерофиброскопа) вводимая рабочая часть гибкая и она приспосабливается к полости матки. Минус гибкого гистероскопа заключается в принципе передачи изображения – через волоконно-оптические жгуты эндоскопа, количество которых жгутов ограничено малым диаметром гистероскопа. В результате на экране монитора изображение имеет сетчатую структуру.

Для промывания полости матки при процедуре офисной гистероскопии применяются гистеропомпы:

• автоматически подает раствор в полость матки;
• контролирует внутриматочное давление; 
•  контролирует скорости подаваемой жидкости; 
•  контролирует объём подаваемой жидкости.
• создает оптимальную видимость внутри матки.
• телескопа;
• внутреннего корпуса со специальной керамической изоляцией;
• наружного корпуса с системой притока и оттока жидкости;
• рабочего элемента удержания и манипулирования электрода и самих электродов;
• гистеропомпа позволяет осуществлять промывание полости матки средами и автоматически регулировать силу потока жидкости.

Гистерорезектоскоп – сложная модульная система для электрохирургических внутриматочных манипуляций. Используется для абляции эндометрия, лечении эндометриоза, миомэктомии, рассечении синехий и других оперативных вмешательств. Структура гистерорезектоскопа

Гистероскопическая картина полости матки и цервикального канала в норме I. Эндометрий в фазе пролиферации

Вид эндометрия в фазе пролиферации зависит от дня менструального цикла. В фазе ранней пролиферации (до 7 дня) эндометрий тонкий, ровный, тонкий, бледно-розового цвета. Могут визуализироваться единичные кровоизлияния и не отторгнувшиеся участки эндометрия. Устья маточных труб визуализируются четко.

Рис. 3. Эндометрий в стадии пролиферации. Устье левой маточной трубы

Примерно с 10 дня менструального цикла эндометрий утолщается, становится более сочным, сохраняя бледно-розовую окраску. Сосуды эндометрия в данной фазе не визуализируются.

В фазе поздней пролиферации эндометрий приобретает складчатость, может иметь различную толщину: толще в области дна полости матки и по задней ее стенке, истончается по направлению к устьям маточный труб, по передней стенке и нижней трети полости матки.

II. Эндометрий в фазе секреции

В фазе секреции эндометрий утолщается еще больше, выглядит сочным, отечным, образует складки, наиболее выраженные в верхней трети тела матки. Нередко складки эндометрия в фазе секреции приобретают полиповидную форму и становятся желтоватого цвета. За 2-3 дня до менструации цвет эндометрия – красноватый, при достаточном увеличении можно рассмотреть протоки эндометриальных желез.

Из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия в фазе секреции его можно ошибочно интерпретировать как патологию эндометрия (полиповидная гиперплазия). Устья маточных труб могут не визуализироваться по той же причине.

III. Эндометрий в фазе отторжения (менструации)

В первые 2-3 дня он начала менструации полость матки заполнена большим количеством обрывков эндометрия от бледно-розового до темнобагрового, особенно, в верхней трети. В нижней и средней третях полости матки эндометрия тонкий, бледно-розового цвета, с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоизлияний.

IV. Атрофия эндометрия

Атрофия эндометрия является физиологическим состоянием слизистой оболочки полости матки. Эндометрий тонкий, бледный, более четко видны устья маточных труб округлой или щелевидной формы. Часто на фоне атрофии эндометрии встречаются внутриматочные синехии, в основном, в области устьев маточных труб и дна полости матки. Иногда через истонченный эндометрий просвечивают расширенные сосуды миометрия, что может явиться причиной кровяных выделений при разрыве этих сосудов на фоне артериальной гипертензии. Гистероскопическая картина при этом следующая: на фоне атрофичного тонкого бледного эндометрия виден участок кровоизлияния, величина и цвет которого зависят от калибра разорвавшегося сосуда и времени, прошедшего с момента кровоизлияния.

V. Эндоцервикс

Цервикальный канал имеет веретенообразную форму. Поверхность слизистой оболочки образует глубокие щели и бороздки. В постменопаузе складчатость исчезает, поверхность слизистой становится гладкой, просматриваются фиброзные волокна и иногда синехии белесоватого цвета.

Гистероскопическая картина при патологии цервикального канала

Выделяют следующие виды патологии цервикального канала:

• гиперплазия
• полипы
• наботовы кисты
• синехии
• злокачественные новообразования

Гиперплазия цервикального канала характеризуется разрастанием цервикального эпителия, что гистероскопически визуализируется в виде очагового или диффузного утолщения слизистой.

Полип цервикального канала (полип шейки матки) – это опухолевидное образование, растущее из стенки цервикального канала в его просвет, имеющее ножку или широкое основание. Полипы, как правило, располагаются в области наружного зева и хорошо видны невооруженным глазом, однако нередко основание полипа находится в средней или верхней трети цервикального канала. Полипы могут быть единичными и множественными.

При осмотре шейки матки на зеркалах обнаруживаются образование, имеющие четкие контуры, чаще грушевидной формы, с гладкой поверхностью, ярко-розового цвета, которое прикрепляется к слизистой цервикального канала и может выступать за пределы наружного зева шейки матки.

Рис. 4. Полип цервикального канала (вид в зеркалах)

В зависимости от результатов гистологического исследования различают следующие виды полипов шейки матки:

• Железистые полипы – это полипы, образованные из ткани эндоцервикса (внутренней оболочки шейки матки), которая содержит железы.
• Железисто-фиброзные полипы – состоят из желез эндоцервикса и поддерживающей их соединительной ткани (стромы).
• Фиброзные полипы преимущественно состоят из плотной фиброзной ткани и могут содержать лишь единичные железы. Как правило, фиброзные полипы развиваются у женщин после 40 лет.

Наботовы кисты цервикального канала визуализируются в виде образования с белесоватой стенкой и слизистым содержимым голубоватосероватого цвета. Могут быть пристеночными или отдельными отшнуровавшимися образованиями на узком основании.

Синехии цервикального канала, так же как и внутриматочные синехии визуализируются в виде белесоватых бессосудистых тяжей различной длины, плотности и протяжённости, расположенных между стенками. При крайней степени распространенности синехии приводят к полной окклюзии цервикального канала.

При гистероскопии можно обнаружить аденокарциному шейки матки даже на ранних стадиях его формирования. В месте разрастания опухоли часто визуализируется характерная разволокненность мышечной ткани. Сама опухоль выглядит как сосочковое разрастание сероватого или грязно-серого цвета с участками кровоизлияний и некроза.

Гистероскопическая картина при патологии эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия – патологическое отклонение анатомического строения эндометриальной ткани, которое характеризуется разрастанием в ней железистых и/или стромальных клеток, способствующих увеличению объема и утолщению самой ткани.

I. Гиперплазия эндометрия – одна из форм патологических пролиферативных изменений эндометрия, характеризующаяся избыточной пролиферацией железистой клеток эндометрия.

Локальная, или очаговая гиперплазия характеризуется разрастанием железистого эпителия совместно с подлежащими тканями, что ведет к образованию эндометриальных полипов.

При железистой гиперплазии эндометрия исчезает разделение между его функциональным и базальным слоем при наличии четкой границы между эндометрием и миометрием. Клетки желез при этом имеют разную форму и расположение, а их общее количество существенно увеличивается. Железисто-кистозная форма характеризуется преобразованием части желез в кистозную форму.

При аденоматозе происходит структурная перестройка и достаточно интенсивная пролиферация, что также сопровождается уменьшением стромальных элементов и полиморфизмом ядер.

Риск малигнизации наиболее высок при наличии клеточной атипии (аденоматоза) и составляет около 10%.

Гистероскопия позволяет визуализировать патологические участки, контролировать качество выскабливания с прицельным удалением возможных остатков пролиферативной ткани при минимальной травматизации здоровой ткани.

Гистероскопическая картина при гиперплазии эндометрия характеризуется очаговым или диффузным утолщением эндометрия в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета. Могут определяться бахромчатые обрывки эндометрия, просматриваться большое количество протоков желез, железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета (наиболее типичны для атипической гиперплазии).

II. Полипы эндометрия – гиперпластический процесс эндометрия доброкачественного характера, сопровождающийся избыточной пролиферацией клеток эндометрия на фоне хронического воспалительного процесса или без него, в результате которой формируются единичный или множественные соединительнотканные выросты, покрытые железистым или метапластическим эпителием.

Гистероскопическая картина при наличии полипа эндометрия зависит от преобладания железистого или фиброзного компонента, наличия атипии.

Рис. 5. Полип эндометрия

Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяются в виде бледных единичных образований, округлой или овальной формы, чаще небольших размеров (от 0,5x1 до 0,5x1,5 см), обычно на ножке, плотной структуры, с гладкой поверхностью, мало васкуляризированных. Иногда фиброзные полипы эндометрия достигают больших размеров, и при гистероскопии поверхность полипа, который плотно прилегает к стенке матки, ошибочно считают атрофичной слизистой оболочкой и полип не диагностируют. При обнаружении полипа необходимо обследовать его со всех сторон, оценить величину, локализацию, место прикрепления, величину ножки. Фиброзные полипы напоминают подслизистые миоматозные узлы.

Рис. 6. Фиброзный полип эндометрия (у пациентки в постменопаузе)

Железисто-кистозные полипы эндометрия, в отличие от фиброзных, чаще бывают большими (от 0,5x1 до 5x6 см), единичными, хотя может быть и несколько полипов. Форма полипов продолговатая, конусовидная, неправильная (с перемычками), поверхность гладкая, ровная, в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым). Цвет полипов бледно-розовый, бледно-желтый, серовато-розовый. Нередко верхушка полипа бывает темно-багровой или синюшно-багровой. На поверхности полипа видны сосуды в виде капиллярной сети.

Аденоматозные полипы эндометрия чаще локализуются ближе к устьям маточных труб и, как правило, бывают небольших размеров (от 0,5x1 до 0,5x1,5 см), выглядят тусклыми, серыми, рыхлыми. Аденоматозные изменения могут определяться и в ткани железисто-кистозных полипов, в этом случае характер полипа при эндоскопическом исследовании определить не удается.

Полипы эндометрия изменяют форму при изменении скорости подачи жидкости или газа в полость матки. Полипы при этом сплющиваются, увеличиваются в диаметре, а при уменьшении давления они вытягиваются в длину и совершают колебательные движения.

III. Рак эндометрия

Гистероскопия позволяет не только судить о выраженности и распространённости неопластического процесса, но и производить прицельную биопсию патологически изменённого эпителия, а также оценивать качество раздельного лечебно-диагностического выскабливания и целесообразность его выполнения. В некоторых случаях гистероскопия позволяет выявить прорастание опухоли в эндометрий: изъеденность стенки матки в месте поражения (симптом кратера), мышечная ткань разволокнена, волокна располагаются в различных направлениях, что может привести к перфорации стенки матки. Во всех случаях при подозрении на рак эндометрия необходимо производить раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки. Эффективность выскабливания во многом зависит от того, насколько тщательно оно выполнено.

Рис. 7. Рак эндометрия

Гистероскопическая картина при раке эндометрия характеризуется папилломатозными разрастаниями сероватого или грязно-серого цвета различной формы с участками кровоизлияний и некроза. При изменении скорости подачи жидкости в полость матки ткани легко распадаются, отторгаются, крошатся, кровоточат.

Гистероскопическая картина при миоме матки, аденомиозе и других формах внутриматочной патологии

Миома матки (лейомиома) – моноклональная доброкачественная опухоль из гладкомышечных волокон матки.

По локализации и направлению роста:

• подбрюшинная (субсерозная) – рост миоматозного узла в сторону брюшной полости под серозную оболочку матки;
• подслизистая (субмукозная) – рост миоматозного узла в стороны полости органа под слизистую оболочку матки;
• внутристеночная (интерстициальная) – рост узла в толще мышечного слоя матки.

Топографическая классификация субмукозных узлов: o 0 тип – миоматозный узел полностью в полости матки o I тип – более 50% объема миоматозного узла располагается в полости матки

o II тип – более 50% объема миоматозного узла располагается интерстициально

Гистероскопия является наиболее информативным инструментальным методом диагностики внутриматочной патологии, который позволяет визуально оценить локализацию, размеры, характер роста миоматозного узла (подслизистый, центрипетальный), исключить наличие другой внутриматочной патологии, уточнить состояние устьев маточных труб, произвести прицельное диагностическое выскабливание эндометрия под визуальным контролем.

Рис. 8. Субмукозный узел 0 типа

Гистероскопия с большой точностью позволяет диагностировать субмукозные узлы даже при их небольших размерах. Методика является «золотым стандартом» диагностики субмукозных миоматозных узлов, при которой оценивают тип узла, расположение, размеры и возможность проведения трансцервикальной миомэктомии.

Субмукозные узлы чаще имеют сферическую форму, четкие контуры, белесоватый цвет, плотную консистенцию, деформируют полость матки. На поверхности узла могут быть видны мелкоточечные или обширные кровоизлияния, иногда просматривается сеть растянутых или расширенных кровеносных сосудов.

Интерстициально-субмукозные миоматозные узлы при гистероскопии определяются в виде выбухания одной из стенок матки. Степень выбухания зависит от величины узлов и характера их роста. При обнаружении подслизистого узла определяют его величину, локализацию, ширину основания и величину интрамурального компонента. Эти показатели важны для выбора метода удаления узла и оценки необходимости гормональной предоперационной подготовки.

Эндометриоз – это доброкачественное гормонозависимое заболевание, которое развивается на фоне гормонального и иммунного дисбаланса при наличии генетической предрасположенности и характеризуется появлением ткани, идентичной по структуре и функции эндометрию, за пределами нормальной локализации слизистой оболочки матки.

Аденомиоз – наиболее сложный для диагностики вид патологии, с большим количеством ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Гистероскопические признаки аденомиоза различны и зависят от его формы и выраженности. Наилучшее время для выявления этой патологии — 5-6-й день менструального цикла. Аденомиоз может иметь вид глазков темнобагрового или чёрного цвета, точечной или щелевидной формы (из глазков может выделяться кровь); возможно изменение стенки матки в виде хребтов или узловатых выбуханий. У 30% больных выявляют сочетание аденомиоза и гиперпластического процесса эндометрия. В этом случае выявить аденомиоз можно только при контрольной гистероскопии после удаления гиперплазированного эндометрия.

Разработана гистероскопическая классификация аденомиоза. По степени выраженности выделяют три стадии аденомиоза:

• стадия. Рельеф стенок не изменён, определяются эндометриоидные ходы в виде глазков тёмно-синюшного цвета или открытые, кровоточащие (кровь выделяется струйкой). Стенки матки при выскабливании обычной плотности.
• стадия. Рельеф стенок матки (чаще задней) неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов, или разволокнённых мышечных волокон, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидные, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно.
• стадия. По внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без чётких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны эндометриоидные ходы, открытые иди закрытые. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость, стенки матки плотные, слышен характерный скрип.

Важно знать характерные признаки пришеечного аденомиоза – неровный рельеф стенки матки на уровне внутреннего зева и эндометриоидные ходы, из которых струйкой вытекает кровь (симптом «вьюги»).

Врожденные пороки развития половых органов – стойкие морфологические изменения органа, выходящие за пределы вариаций их строения. Врожденные пороки развития возникают внутриутробно в результате нарушения процессов развития зародыша или (много реже) после рождения ребенка, как следствие нарушения дальнейшего формирования органов

При гистероскопии необходимо определить толщину и протяжённость перегородки. Перегородка может быть полной, доходящей до цервикального канала, и неполной. При нахождении гистероскопа на уровне внутреннего зева в цервикальном канале могут просматриваться два тёмных отверстия, разделённых белесоватой полоской. Если перегородка толстая, возникают трудности при дифференциации патологии с двурогой маткой. Если гистероскоп при полной перегородке сразу же попадает в одну из полостей, диагноз может быть ошибочным. Поэтому необходимо всегда помнить об ориентирах – устьях маточных труб. Если просматривается только одно устье трубы, необходимо исключить порок развития матки. Чаще всего перегородка бывает продольной и имеет длину 1-6 см, но встречаются и поперечные перегородки. Продольная перегородка может определяться в виде треугольника, основание которого утолщено и находится в дне матки. Редко встречают перегородки в цервикальном канале.

Синехии полости матки при гистероскопии определяются в виде белесоватых бессосудистых тяжей различной длины, плотности и протяжённости, расположенных между стенками матки, нередко уменьшающих объём её полости, а иногда и полностью её облитерирующих. Синехии могут располагаться также в цервикальном канале, что приводит к его заращению. Нежные синехии выглядят, как тяжи бледно-розового цвета (похожи на паутину), иногда видны сосуды, проходящие в них. Более плотные синехии определяются как белесоватые тяжи, располагающиеся обычно по боковым стенкам и редко – по центру полости матки. При множественных поперечных синехиях происходит частичное заращение полости матки с образованием множества полостей различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда их ошибочно принимают за устья маточных труб.

Рис. 9. Внутриматочные синехии (на фоне атрофичного эндометрия)

Проводя гистероскопию при подозрении на внутриматочные синехии, не следует зондировать полость матки. Лучше использовать гистероскоп с диагностическим корпусом. Гистероскоп проводят через цервикальный канал под контролем зрения с постоянной подачей жидкости под давлением для расширения полости матки. Если в цервикальном канале определяются синехии, их постепенно разрушают при помощи гидравлической препаровки, ножниц или щипцов. В дальнейшем при диагностической гистероскопии определяют вид и протяжённость синехий, степень заращения полости матки, обследуют область устьев маточных труб.

Рис. 10. Внутриматочные синехии у пациентки с бесплодием

Существует несколько классификаций внутриматочных синехий. С 1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH), предложенная Wamsteker и de Block (1993). Данная классификация различает 5 степеней внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяжённости синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия.

I. Тонкие, нежные синехии, легко разрушаются корпусом гистероскопа, области устьев маточных труб свободны.

II. Одиночная плотная синехия, соединяющая отдельные изолированные области полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб, не могут быть разрушены только корпусом гистероскопа. 

IIа. Синехии только в области внутреннего зева, верхние отделы полости матки нормальные.

III. Множественные плотные синехии, соединяющие отдельные изолированные области полости матки, односторонняя облитерация области устьев маточных труб. 

IV. Обширные плотные синехии с частичной окклюзией полости матки, устья обеих маточных труб частично закрыты.

Va. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с I или II степенью, с аменореей или явной гипоменореей.

Vb. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с III или IV степенью с аменореей.

Хронический эндометрит при гистероскопии имеет специфические признаки, их определяют в раннюю фазу пролиферации (лучше в 1-й день). Поверхность стенки матки гиперемирована, ярко-красного цвета, стенка легко ранима, при малейшем прикосновении кровоточит, стенки матки дряблые. Могут определяться островки белесоватого или желтоватого цвета — участки гипертрофированной отёчной слизистой оболочки матки. При макрогистероскопии на фоне общей гиперемии видны протоки желёз белесоватого цвета («земляничное поле»). Хронический эндометрит может быть диагностирован только гистероскопически, необходимо гистологическое исследование.

Остатки плодного яйца или плаценты определяются в виде бесформенной ткани темно-багрового или желтовато-белесоватого цвета с кровоизлияниями различной величины, чаще расположенной на дне матки. Часто при этом в полости матки выявляют сгустки крови и слизь, легко удаляющиеся промывной жидкостью. Точное знание локализации патологической ткани позволяет прицельно её удалить без травмирования окружающего эндометрия.

Плацентарный полип определяется как багрового цвета образование, которое сильно отличается по цвету от окружающей слизистой.

Инородные тела в полости матки бывают представлены, как правило, внутриматочными контрацептивами, хирургическими нерассасывающимися нитями, полимерными проводниками. ВМК и нити могут свободно лежать в полости матки или быть частично внедренными в миометрий. Проводники могут оставаться после пластики маточных труб.

• Внутриматочный контрацептив. Показания к проведению гистероскопии включают безуспешную попытку удаления ВМК другими методами, фрагменты контрацептива, оставшиеся в полости матки после его неудачного удаления, и подозрение на перфорацию матки ВМК. Длительное пребывание контрацептива в полости матки иногда приводит к плотному его прикреплению и даже врастанию в толщу миометрия. Попытки его удаления в таких ситуациях безуспешны.
• Остатки костных фрагментов обычно бывают случайной находкой у женщин с нарушениями менструального цикла, длительно протекающим эндометритом или вторичным бесплодием. При тщательном сборе анамнеза выявляют в прошлом прерывания беременности на большом сроке (13-14 нед. и более), обычно осложнявшиеся длительным кровотечением.

Гистероскопия позволяет определить локализацию ВМК или его фрагментов и прицельно их удалить. Эндоскопическая картина зависит от вида ВМК и времени проведения исследования. При длительном нахождении ВМК в полости матки он частично бывает прикрыт синехиями и лоскутами эндометрия. Если гистероскопию проводят при подозрении на остатки фрагментов ВМК, обследование необходимо проводить в раннюю фазу пролиферации, тщательно осматривая все стенки матки. Если диагностирована перфорация матки ВМК, гистероскопию дополняют лапароскопией.

Гистероскопическая картина зависит от длительности нахождения костных фрагментов в полости матки. Если срок относительно небольшой, видны плотные пластинчатые белесоватые образования, внедрившиеся в стенку матки и имеющие острые края. При попытке их удаления стенка матки начинает кровоточить. Если костные фрагменты находились в полости матки долго (более 5 лет), они имеют характерное кристаллическое строение (коралловидную форму) и при попытке удаления их щипцами рассыпаются, как песок. Чаще всего костные фрагменты располагаются в области устьев маточных труб и дна матки.

Лигатуры, обычно шёлковые или лавсановые, выявляют у больных с хроническим эндометритом и пиометрой, имеющих в анамнезе кесарево сечение или консервативную миомэктомию. Эти женщины жалуются на постоянные гнойные выделения из половых путей, не поддающиеся массивной антибактериальной терапии, и вторичное бесплодие. При гистероскопии на фоне общей гиперемии слизистой оболочки матки в её нижней трети по передней стенке (после кесарева сечения) или в различных участках стенки матки (после перенесённой консервативной миомэктомии) определяются белесоватые лигатуры, частично вышедшие в полость матки.

Рис. 11. Шовный материал в полости матки

С целью диагностики причин бесплодия гистероскопию проводят с целью исключения органической внутриматочной патологии, исключения патологии эндометрия, уточнения функционального состояния эндометрия, определения и осмотра устьев маточных труб с последующим проведением эхо-гистеросальпингоскопии.

Амбулаторная гистероскопия

Успех амбулаторной гистероскопии зависит от наличия оборудования, правильного подбора пациентки, опыта врача. Оборудование в поликлинике специального кабинета для гистероскопии позволяет расширить возможности гистероскопии и выполнить ее при нарушениях менструального цикла с последующей биопсией эндометрия, полипэктомией, удалением ВМК, разрушением тонких синехий (I степень сложности гинекологических операций). Амбулаторная гистероскопия может быть выполнена при бесплодии и невынашивании беременности. Гистероскопическая операция II категории сложности может быть выполнена в поликлинике при наличии хорошо оборудованной операционной. Хирургическую гистероскопию для операций III степени сложности лучше выполнять в стационаре под контролем лапароскопии. Необходимо также помнить, что амбулаторную гистероскопию лучше выполнять у женщин, не отягощенных соматическими заболеваниями. Подготовка, обследование, техника и обезболивание при амбулаторной гистероскопии те же, что и в стационаре, однако, могут быть выполнены и под парацервикальной анестезией. Учитывая то, что одним из осложнений гистероскопии может быть перфорация матки, кровотечение или симптом перегрузки жидкостью выполнение гистероскопических операций в амбулаторных условиях должно проводиться в поликлинике, объединенной со стационаром, куда в случае необходимости может быть немедленно доставлена больная для хирургического вмешательства. После операции пациентка отправляется домой. Рекомендуется воздержание от половой жизни, приема алкоголя и седативных препаратов в течение 48 часов и явка на осмотр через неделю. Могут быть назначены ненаркотические анальгетики и, по показаниям, противовоспалительные лекарственные средства.

Оперативная гистероскопия

Гистерорезектоскоп – комплексный инструмент, состоящий из двух основных частей: оптической системы, позволяющей визуализировать объект исследования и следить за ходом операции, а также из рабочей части с набором разных электродов, с помощью которых проводят гистероскопические операции.

После определения путём визуального осмотра характера внутриматочной патологии диагностическая гистероскопия может перейти в оперативную. Всё зависит от вида выявленной патологии и характера предполагаемой операции. Уровень современного эндоскопического оборудования и возможности гистероскопии на сегодняшний день позволяют говорить об особом разделе оперативной гинекологии – внутриматочной хирургии. Некоторые виды гистероскопических операций заменяют лапаротомию, а иногда и гистерэктомию, что имеет большое значение для женщин репродуктивного возраста или пациенток пожилого возраста с тяжёлой соматической патологией, для которых большой объём оперативных вмешательств представляет риск для жизни.

К гистерорезектоскопическим операциям относятся:

1) удаление полипов эндометрия;

2) рассечение плотных внутриматочных синехий;

3)рассечение внутриматочной перегородки;

4) миомэктомия;

5) аблация эндометрия.

Все гистероскопические операции лучше проводить в раннюю фазу пролиферации, если нет необходимости в предварительной подготовке гормональными препаратами. Если проводили гормональную терапию с целью подготовки к операции, то операцию следует проводить через 4-6 нед после последней инъекции при применении агонистов ГнРГ и сразу же после окончания лечения антигонадотропными препаратами.

Для расширения полости матки при работе с монополярным резектоскопом нужно использовать неэлектролитные жидкости, не проводящие электрический ток: 5% раствор глюкозы, 1,5% раствор глицина, реополиглюкин, полиглюкин. При работе с биполярным резектоскопом для расширения полости матки используют простые растворы: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор лактат-рингера по Хартману©.

Удаление полипа эндометрия гистероскопически осуществляют различными путями. Основа полноценной полипэктомии – иссечение основания полипа до мышечной стенки. Одиночные полипы на ножке небольшого размера удаляют щипцами или ножницами, или биполярными электродами, введенными через операционный канал гистероскопа. Под контролем зрения инструмент подводят к ножке полипа и срезают ее. Также для удаления полипов можно использовать петлю резектоскопа. Фиброзные полипы больших размеров удаляют с помощью гистерорезектоскопа с петлевыми электродами. Техника операции в данном случае аналогична миомрезектоскопии.

Рис. 12-14. Этапы удаления полипа (с коагуляцией ножки полипа)

Резекция миомы матки. Трансгистероскопический доступ в настоящее время считают оптимальным для удаления субмукозных миоматозных узлов, что важно для женщин репродуктивного периода.

Показания к гистероскопической миомэктомии:

• необходимость сохранения фертильности;
• нарушения репродуктивной функции, вызванные развитием субмукозного миоматозного узла;
• маточные кровотечения.

Рис. 15. Субмукозная миома матки

Существуют два метода гистероскопичесой миомэктомии.

Механическая миомэктомия приемлема при субмукозных миоматозных узлах 0 типа размерами не более 5-6 см. Необходимо обеспечить достаточное расширение цервикального канала в зависимости от размеров миоматозного узла. Используют две методики.

• Узел прицельно фиксируют аботцангом и удаляют методом откручивания с контрольной гистероскопией.
• Под контролем гистероскопа рассекают капсулу узла или его ножку, затем узел извлекают из полости матки, в том числе методом кускования под постоянным визуальным контролем гистероскопа.

Электрохирургический метод удаления субмукозного миоматозного узла. Ткань узла при помощи петли резектоскопа постепенно срезают в виде стружки, двигая по направлению к хирургу. Скопившиеся кусочки узла периодически удаляют из полости матки щипцами или кюреткой. По мере удаления узла его интерстициальная часть самопроизвольно подается в полость матки. В случае, если этого не происходит, пациентке рекомендуют повторную гистерорезектоскопию через 2-3 месяца. Перед вторым этапом рекомендовано проведение гормональной подготовки (агонисты ГнРГ, блокаторы прогестероновых рецепторов), вследствие чего интерстициальная часть узла мигрирует в полость матки и облегчается ее удаление.

Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана, заключающийся в частичном или полном заращении полости матки, считают одной из причин нарушений менструальной и репродуктивной функций (рис. 5).

Рис. 16. Внутриматочные синехии

В настоящее время единственный метод лечения внутриматочных синехий – их рассечение под прямым визуальным контролем гистероскопа, без травмирования оставшегося эндометрия.

Цель лечения: восстановление нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции, её эффективность и отдалённые результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.

Каждую спайку постепенно рассекают на незначительную глубину и тщательно осматривают освободившуюся полость, постепенно, шаг за шагом проводят всю операцию. Начинать рассекать синехии нужно с нижних отделов и продвигаться в сторону дна матки и устьев маточных труб. Операции по рассечению внутриматочных синехий относят к высшей категории сложности

Внутриматочная перегородка – порок развития, при котором полость матки разделена на две половины (гемиполости) перегородкой различной длины (рис. 6). Пациентки с внутриматочной перегородкой составляют 4855% общего числа пациенток с пороками развития половых органов. В общей популяции перегородку в матке выявляют приблизительно у 2-3% женщин.

Рис. 17. Внутриматочная перегородка

В настоящее время методом выбора лечения внутриматочной перегородки считают рассечение её под визуальным контролем трансцервикальным путём через гистероскоп.

Рассечение перегородки при любой из этих методик целесообразно осуществлять в раннюю фазу пролиферации. Перегородку рассекают постепенно по средней линии, при достижении дна матки возникает кровотечение, что служит сигналом для прекращения операции. При широких перегородках лучше использовать гистерорезектоскоп с ножевым, граблевидным электродом или петлёй. Такую операцию лучше проводить под контролем УЗИ и лапароскопическим контролем.

Аблация эндометрия. Все операции по деструкции эндометрия называют в литературе термином «аблация эндометрия», который объединяет различные хирургические методики воздействия на эндометрий.

Непосредственное разрушение (деструкцию) всей толщи эндометрия осуществляют с помощью различных методов воздействия: моно- и биполярной электрохирургии, лазерной энергии, микроволновой и криохирургии и т.д. Недостатком метода является невозможность осуществления биопсии эндометрия для гистологического исследования.

Резекция эндометрия – иссечение всей толщи эндометрия, может быть произведена только электрохирургически, когда режущей петлёй иссекают всю слизистую оболочку в виде стружки. При таком виде операции есть возможность проведения гистологического исследования иссечённой ткани. Показания к аблации эндометрия:

• меноррагии при неэффективности гормонотерапии у пациенток старше 35 лет, не планирующих беременность;

• проведение в качестве сопутствующей операции при полипэктомии и миомэктомии в пери и постменопаузе;

• невозможность проведения гормонотерапии при наличии гиперпластических процессов в эндометрии в пре и постменопаузе;

• рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия в пре и постменопаузе.

При подборе пациенток для аблации (резекции) эндометрия также необходимо учитывать следующие факторы: нежелание женщины в дальнейшем беременеть, отказ от гистерэктомии, желание сохранить матку, риск чревосечения.

Принцип аблации эндометрия заключается в постепенной обработке эндометрия, начиная с трубных углов (I зона), дна матки (II зона), передней, задней, боковых стенок (III зона) матки и заканчивая путь выше внутреннего зева цервикального канала, только один раз. При резекции эндометрия для зоны III – используется электрод-петля 90 градусов, для II зоны – электродпетля с углом зрения 45 градусов, для I зоны – шаровой электрод. В последнее время для аблации эндометрия чаще используется гистерорезектоскоп с петлевым электродом, которым последовательно срезаются участки эндометрия до полного или частичного его удаления. Положительным результатом операции является ликвидация кровотечения и развитие гипоменореи. Критерием эффективности является аменорея, которая наблюдается у 2/3 больных после операции.

Противопоказания к гистерорезектоскопии при подслизистой миоме матки:

• средний диаметр подслизистого опухолевого узла свыше 60 мм (по данным трансвагинальной эхографии);

• опухоль типа I (классификация ESGE), исходящая из дна матки или её перешейка.

Противопоказания к аблации эндометрия:

• злокачественные новообразования половых органов;

• атипическая ГПЭ;

• наличие болевого синдрома;

• величина матки более 9–10 недель беременности;

• пролапс матки.

Условия для проведения операции

Независимо от сложности и продолжительности операции, даже для самых коротких манипуляций необходимо иметь полностью оборудованную операционную, чтобы вовремя распознать и начать лечить как хирургические, так и анестезиологические осложнения.

Предоперационная подготовка к оперативной гистероскопии не отличается от таковой при диагностической гистероскопии. При обследовании пациентки и подготовке к электрохирургической гистероскопической операции необходимо помнить о том, что любая операция может закончиться лапароскопией или лапаротомией.

Обязательный этап перед проведением аблации эндометрия: исключение злокачественных и предраковых процессов в гинекологических органах. Для этого проводят тщательное цитологическое исследование мазков, морфологическое исследование эндометрия, также желательна предварительная гистероскопия, УЗИ органов малого таза трансвагинальным датчиком.

Доказано, что лазерный луч NdYAG лазера и электрическая энергия через электрохирургическую петлю и шаровой электрод проникают и разрушают ткани на глубину 4-6 мм. В то же время даже при нормальном менструальном цикле толщина эндометрия меняется от 1 мм в ранней фазе пролиферации до 10-18 мм в фазе секреции. Следовательно, для получения оптимальных результатов при аблации (резекции) эндометрия толщина эндометрия должна быть менее 4 мм. Для этого операция должна быть выполнена в раннюю фазу пролиферации. Однако это не всегда бывает удобным как для пациентки, так и для врача.

Некоторые авторы предлагают непосредственно перед аблацией эндометрия проводить механический или вакуумный кюретаж полости матки, представляя его как эффективную альтернативу медикаментозной супрессии эндометрия. При этом процедура становится более дешёвой и доступной, позволяет избежать многочисленных нежелательных эффектов гормональной терапии. Кроме того, операция может быть выполнена независимо от дня менструального цикла, а также даёт возможность проведения гистологического исследования эндометрия непосредственно перед аблацией эндометрия.

Однако многие хирурги считают, что кюретаж не обеспечивает достаточного истончения эндометрия и, следовательно, предпочитают готовить эндометрий к аблации с помощью гормонов. При гормональной супрессии эндометрия аблация (резекция) эндометрия может быть выполнена при наитончайшем эндометрии, к тому же гормональная подготовка снижает кровоснабжение матки и уменьшает размеры полости матки. Такая подготовка уменьшает время операции, снижает риск значительной жидкостной перегрузки сосудистого русла и увеличивает процент успешных результатов. С целью гормональной подготовки используют различные препараты: агонисты ГнРГ, антигонадотропные гормоны или гестагены.

Заключение

Гистероскопия является безопасным, малоинвазивным и эффективным вмешательством для диагностики и лечения внутриматочной патологии, а также позволяет проводить контроль эффективности проводимого лечения.

Существенным достоинством гистероскопии является визуальный контроль качества удаления патологического образования из полости матки в отличие от традиционно выполняемого без гистероскопии раздельного диагностического выскабливания.

Для успешного выполнения электрохирургических гистероскопических операций необходимо использовать видеомонитор с высокими разрешающими способностями и высокоинтенсивный источник света, поскольку точность и правильность проведения операции связаны с чёткостью и чистотой обзора.

Совершенствование гистероскопической техники способствует расширению показаний для выбора именно этого хирургического доступа. Гистероскопические операции должен выполнять опытный эндоскопист. Владение трансцервикальным доступом позволяет хирургу в ряде случаев избежать более инвазивных хирургических вмешательств (лапароскопия, лапаротомия).

Тщательный отбор пациенток на догоспитальном этапе, достаточное оснащение гистероскопической операционной, адекватная подготовка и обучение врача-эндоскописта и точное соблюдение правил выполнения гистероскопии способствует повышению качества диагностических и лечебных вмешательств, а также снижению количества осложнений.

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц (название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования матки с придатками

(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)

Матка размерами 52 х 48 х 29 мм, anteflexio, грушевидной формы, типичного расположения, контуры ровные, чёткие, миометрий изоэхогенный, однородный, М – эхо не лоцируется, полость щелевидная, в проекции полости вблизи дна справа лоцируется гиперэхогенный сигнал 4 мм, не дающий акустической тени.

Правый яичник 20 х 16 мм, овальной формы, лоцируется позади матки справа, контуры ровные, чёткие, корковый слой и центральная зона не дифференцированы, гипоэхогенные, однородного строения.

Левый яичник прикрыт тенью кишечника.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки фиброзного полипа эндометрия.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)

Печень - границы печени не расширены: нижний край правой доли у рёберной дуги, не закруглён, переднезадний размер правой доли 119 мм, косой вертикальный размер - 148 мм., переднезадний размер левой доли 57 мм., вертикальный 97 мм.; контуры ровные, диафрагмальный контур чёткий, эхоструктура однородная, диффузно повышенной эхогенности, рисунок зернистости чёткий; внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены, свободны; сосудистый рисунок хорошо выражен, диаметр воротной вены 13 мм., печёночных –11 мм., диаметр нижней полой вены 25 мм.

Общий жёлчный проток диаметром 4 мм., стенки не утолщены, просвет свободный.

Поджелудочная железа обычной формы, с нечёткими ровными контурами, толщина головки 35 мм., тела - 22 мм., хвост прикрыт тенью кишечника, эхоструктура однородная, диффузно повышенной эхогенности, главный панкреатический проток не расширен, свободен.

Заключение

Эхографические признаки диффузного повышения эхогенности печени и поджелудочной железы (исключить хронический панкреатит, слабо выраженный жировой гепатоз).

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов