Методы диагностики нераковых заболеваний молочных желёз (рентгеномаммография, УЗИ, ​радиотермометрия). Лекция для врачей

Лекция для врачей "Методы диагностики нераковых заболеваний молочных желёз (рентгеномаммография, УЗИ, радиотермометрия) (отрывок из книги "Медицина молочной железы и гинекологические болезни" - Радзинский В. Е.)

К методикам диагностики заболеваний МЖ предъявляют достаточно высокие требования. В частности, обследования для верификации диагноза должны быть точными, малоинвазивными и доступными населению. У каждой из существующих методик есть свои «плюсы» и «минусы», именно поэтому единственно правильная тактика эффективной диагностики заболеваний МЖ — комплексный подход. Для охвата и вовлечения большего количества женщин в обследование проводятся гинекологические и маммологические скрининги.

Эффективность любых имеющихся в арсенале врачей методов обычно оценивают по возможности обнаружения патологического образования минимального размера в МЖ. Этот феномен, отражающий возможности диагностики, называется «маммологическим окном» (рис. 4-4).

Рис. 4-4. Возможности диагностических методов («маммологическое окно»).

Сравнение «маммологического окна» для каждого из имеющихся методов диагностики показало, что минимальный размер образований, найденных при самопальпации, составляет 1-2 см, при пальпации врачом — 1 см, с помощью УЗИ — 0,1-0,4 см, а маммография позволяет обнаружить очаг размером всего 0,1 см.

Чрезвычайно важно донести до сознания каждой пациентки эту информацию как ключевой аргумент в пользу регулярного прохождения маммологического скрининга: в случае злокачественности процесса только инструментальные методы обследования позволяют диагностировать опухоль на ранних стадиях, до метастазирования.

Применение широко популяризуемого в наше время метода самопальпации МЖ, безусловно, лучше, чем полное отсутствие какого-либо обследования, однако нет сомнений в том, что современные инструментальные обследования (маммография, УЗИ МЖ) значительно эффективнее.

Клиническая картина

Клиническая картина мастопатии весьма разнообразна. Довольно чаете больные жалуются на боль в области МЖ, чувство распирания и нагрубания, особенно перед менструацией. Боль может быть локализована в одной или захватывать обе МЖ, иррадиировать в плечо или область ключицы. Болевые ощущения также могут быть практически постоянны ми либо возникать периодически — с индивидуальной цикличностью.

Уплотнения в железах нередко определяют в виде диска без чётких границ или разнокалиберных полостей мягкоэластической консистенции. Чаще пальпируют гиперплазированные дольки МЖ различной плотности и эластичности.

Один из симптомов мастопатии — выделения из сосков. Секрет может появляться как самопроизвольно, так и при надавливании на область соска, различен по цвету и характеристикам.

Диагноз мастопатии ставят на основании жалоб пациентки, результатов осмотра, пальпации МЖ, а также рентгенологического, сонографического, морфологического и других методов исследования.

В одной и той же возрастной группе архитектоника МЖ у разных пациенток значительно отличается. В широкой медицинской практике не все варианты изменений архитектоники МЖ трактуют правильно. Так, например, любую жировую трансформацию (независимо от возраста или каких-либо гормональных нарушений) без сопутствующих узловых образований многие клиницисты считают нормой. Инволютивные процессы далеко не всегда безобидны, а, напротив, у женщин в раннем репродуктивном возрасте именно они должны навести врача на мысль о неблагополучии, обусловленном системным эндокринным заболеванием. Таким образом, сходные изменения МЖ у пациенток разных возрастных групп требуют различного подхода к их оценке и лечению.

Рентгеномаммография

В настоящее время основным методом объективной оценки состояния МЖ признана рентгеномаммография (рис. 4-5).

С помощью рентгеномаммографии можно быстро и своевременно распознать гиперпластические изменения в МЖ у 75-95% пациенток.

Рис. 4-5. Рентгеномаммография: а — аппарат для рентгеномаммографии; б — врач выполняет исследование.

Именно это отличие от других методов диагностики заставило признать маммографию ведущим методом скрининга. Однако следует учитывать, что, например, кожные образования и кальцификаты кожи на маммограммах могут имитировать первичные поражения МЖ как доброкачественной, так и злокачественной природы. К числу таких кожных образований относят невус, жировую кисту, нейрофиброму, экзокринную акроспирому. Тщательный клинический осмотр, ультразвуковое дообследование, а при необходимости и биопсия позволяют точно установить внутрикожную локализацию подобных образований.

Субъективность оценки данных маммографии зависит от соблюдения всех технологий метода исследования (начиная с правильной укладки, снимков в двух проекциях, качества полученных снимков), а эффективность интерпретации резко увеличивается при наличии старых исследований. Что касается повышения качества маммографии, то цифровые сканеры обеспечивают высокую разрешающую способность рентгеновского изображения, снижение лучевой нагрузки, снижение компрессии и удобный и надёжный метод архивации исследования. Такие аппараты дополнительно могут быть оснащены программой распознавания микрокальцинатов и определения очагов плотности (CAD — computer-aided diagnosis, компьютерная диагностика).

Морфологическое и функциональное состояние МЖ находится под прямым управлением эндокринной системы, которая играет роль своеобразного зеркала, отражающего концентрации и взаимодействия различных гормонов. Как известно, МЖ — гормонально зависимый орган, чутко реагирующий на нарушения функции желёз внутренней секреции. Структура железы подвержена быстрым физиологическим и патологическим перестройкам. Анализируя рентгенологические изменения при дисгормональной мастопатии, А. И. Бухман (1995) установил, что наблюдающаяся в пременопаузе диссоциация продукции гонадотропных гормонов гипофиза, сопровождающаяся гиперэстрогенией, обеспечивает типичные пролиферативные изменения в МЖ.

На маммограммах можно отчётливо различить диффузную, узловую и фиброзно-кистозную формы ДДМЖ (рис. 4-6).

Рис. 4-6. Рентгенограммы МЖ: а — мелкокистозные изменения; б — диффузные аденозные изменения; в — киста с внутрикистозной папилломой.

Выявление узловых образований МЖ служит показанием к тонкоигольной биопсии и цитологическому исследованию тканей.

У женщин с диффузной формой ФКМ вероятность рака возрастает в 4-6 раз, так как стандартная маммография не позволяет своевременно обнаружить предраковые изменения примерно у 30% пациенток. Диффузная форма мастопатии диктует необходимость дообследования; УЗИ в сочетании с маммографией или чередования этих методов.

Важно, что для дифференциальной диагностики узловой и фиброзно-кистозной форм мастопатии, а зачастую и РМЖ решающим может стать наличие микрокальцинатов, наиболее часто встречающихся при маммографическом исследовании. Все обызвествления на маммограммах классифицируют по размеру: 0,5 мм и более; 0,5 мм и менее. Первые чаще сопутствуют доброкачественным процессам в МЖ и не представляют трудностей в оценке. Более сложно визуализировать и интерпретировать микрокальцинаты размером менее 0,5мм².

Наиболее распространена классификация микрокальцинатов М. Le Gal (Ле Гал).

1. Круглые и дуговидные кальцинаты, иногда горизонтальные или полулунные, соответствуют маленьким микрокистозным эктазиям (доброкачественные).

2. Круглые, правильной формы (доброкачественные).

3. Пылевидные (риск к озлокачествлению).

4. Точечные, неправильной формы (высокий риск к озлокачествлению).

5. Червеобразные, древовидные, отражают внутрипротоковый некроз (высокий риск к озлокачествлению).

Вероятность обнаружения РМЖ при различных обызвествлениях колеблется от 1 до 96%. По данным НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова (Минск), при наличии микрокальцинатов на маммограммах вероятность РМЖ увеличивается от первого к пятому типу (рис. 4-7).

С учётом динамики омоложения возраста онкологических пациентов с РМЖ, а также высокой информативности и доказательности метода маммографии с целью ранней диагностики и выбора правильного лечения в Приказе №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» регламентировано первое маммографическое исследование в 35-36 лет.

Рис. 4-7. Типы микрокальцинатов на маммограммах и вероятность РМЖ при наличии каждого из них (Илькевич А.Г., 2001).

Изучение непальпируемых образований МЖ выявило два наиболее опасных рентгенологических симптома, характерных для онкологической опухоли:

1) узел неправильной формы;

2) сгруппированные микрокальцинаты.

В обоих случаях показана пункционная биопсия, по результатам которой принимают решение о необходимости секторальной резекции МЖ.

При расшифровке данных маммографического исследования ошибки наиболее часто обусловлены следующими ситуациями:

• выраженным плотным железистым фоном ткани;

• наличием опухолей размером менее 1 см;

• обследованием женщин с внутрипротоковыми образованиями;

• обследованием женщин с воспалительными заболеваниями МЖ;

• перенесёнными хирургическими операциями на МЖ.

Установлено, что маммография позволяет диагностировать ДЗМЖ с тенденцией к узлообразованию приблизительно у каждой третьей пациентки. Наиболее часто эта форма мастопатии возникает у женщин в сочетании с миомой матки, генитальным эндометриозом и гиперплазией эндометрия. ДЗМЖ с преобладанием фиброзного компонента при рентгеномаммографи и наиболее часто диагностируют у больных миомой матки (48,7% пациенток), также относящейся к гормонально зависимым образованиям. У большинства женщин с воспалительными заболеваниями половых органов и новообразованиями яичников диагностируют также мастопатию, но с преобладанием кистозного компонента (91,7 и 78,9% соответственно).

Ультразвуковое исследование МЖ

УЗИ дополняет и уточняет маммографическую картину заболевания. Кроме того, сонографический метод не несёт радиологической нагруз ки и зачастую не уступает по эффективности рентгенологической диагностике (рис. 4-8).

Некоторые авторы указывают, что сонографическое исследование МЖ — диагностический метод, высоко информативный для дифференциальной диагностики кист и солитарных образований (рис. 4-6). УЗИ позволяет распознавать узловые образования и кисты, оценивать диффузные изменения. В частности, диагностическая эффективность УЗИ при опухолях размером менее 1 см составляет 80%, при непальпируемых образованиях — 58%.

Рис. 4-8. Сонография МЖ: а — аппарат для ультразвуковой диагностики (автоматизированный объёмный сканер МЖ на базе ультразвуковой системы Acuson S2000); б — автоматизированное отображение ультразвуковой картины после обработки встроенным программным обеспечением.

Рис. 4-9. Сонографические картины при нераковых заболеваниях МЖ: а — расширенный проток МЖ; б — солитарная киста.

Сонография имеет и некоторые недостатки. Во-первых, при УЗИ нельзя достоверно доказать наличие микрокальцинатов (один из первых признаков малигнизации), во-вторых, при крупных МЖ есть высокий риск пропуска непальпируемого образования. Вместе с тем обнаружение патологического очага в МЖ служит показанием к перкутанной (чрескожной) биопсии (тонко или толстоигольной). Биопсия под контролем УЗИ повышает чувствительность диагностики РМЖ с 88,5 до 100%, узловой формы мастопатии — с 66,7 до 95,8%. Диагностика фиброаденом и жидкостных образований при аспирационной биопсии позволяет исключить РМЖ. Материал, полученный при трепан- или вакуум-аспирационной биопсии под ультразвуковой навигацией, достаточен для гистологического и иммуногистохимического исследований.

Несмотря на недостатки методики УЗИ МЖ, возможно выделить два семиотических варианта ультразвукового изображения узловой формы ДЗМЖ. Первый характеризуется единичными или множественними участками сниженной эхогенности без чётких контуров и границ, нередко причудливой формы (рис. 4-10). Второй вариант — локальная визуализация множества мелких кист и гипоэхогенных участков неправильной формы между ними, а также наличие точечных гиперэхогенных отражений (рис. 4-11).

Рис. 4-10. Характерные участки сниженной эхогенности при ранних узловых формах нераковых заболеваний МЖ (Черкасов Е. Ю., 2006).

Рис. 4-11. «Пёстрая» локальная картина при ранних узловых формах нераковых заболеваний МЖ (Черкасов Е. Ю., 2006).

Применение новых технологий, цветокодированной и энергетической допплерографии, позволяет уточнить представление о васкуляризации зон узловых форм ДЗМЖ (рис. 4-12).

Сопоставление данных допплерографии и цитологического исследования (после тонкоигольной пункции под контролем УЗИ либо после иссечения сектора железы с гистологическим исследованием удалённых тканей) у больных с узловой формой ДЗМЖ показало, что:

• у 52,9% больных с процессом, на момент исследования считавшимся доброкачественным (гиперплазия железистого эпителия), кровоток не был выявлен, у 47,1% пациенток установлено локальное усиление кровотока;

• у 97,5% пациенток с высоким риском злокачественной трансформации при исследовании обнаружили локальное усиление кровотока в зоне узлового преобразования ткани МЖ.

Рис. 4-12. Допплерография патологических участков МЖ.

В ходе математического анализа оказалось, что у больных с узловой формой ДЗМЖ признак локального усиления кровотока имел следующие показатели информативности: чувствительность — 0,98, специфичность — 0,53, точность — 0,84. Следовательно, с использованием новых технологий возможно уже в начале обследования уточнить данные пальпации и максимально рано диагностировать узловые формы болезни с информативностью, почти не уступающей рентгенологическому методу.

УЗИ позволяет не только установить факт заболевания, но и уточнить характер обнаруженных нарушений с учётом морфологического варианта. Подобная дифференциальная диагностика, безусловно, важна для индивидуализации лечебной тактики при различных формах нераковых заболеваний МЖ у пациенток, в том числе с гинекологическими болезнями. Важно, что эхография — безвредный и экономически выгодный метод, доступный для скринингового обследования МЖ у женщин моложе 35 лет в амбулаторных условиях, а также при дообследовании после маммографии.

Ультразвуковая и рентгенологическая маммография — не альтернативные, а взаимодополняющие методы. Их совместное использование в диагностическом алгоритме («двойной маммологический скрининг») повышает вероятность своевременного обнаружения заболеваний МЖ.

Радиотермометрия молочных желёз

В 1970-е годы XX века была предложена методика термографии (рис. 4-13). Принцип действия этого метода основан на разности температур кожных покровов над повреждёнными и неповреждёнными участками, что связано с особенностями кровообращения здоровых и патологически изменённых тканей.

Безвредность, возможность выполнения неограниченного количества контрольных снимков, простота и относительная доступность данного метода привлекли симпатии многих исследователей. Однако низкая разрешающая способность, невозможность детализации структуры МЖ, трудности в определении небольших, особенно глубоко расположенных узлов вынуждают отнести данный метод лишь к вспомогательным.

Более информативен метод микроволновой радиотермометрии (РТМ-метод). В отличие от традиционной инфракрасной термографии, демонстрирующей температуру кожи, радиотермометрия измеряет собственное излучение тканей человека в микроволновом диапазоне, что позволяет неинвазивно выявлять тепловые аномалии на глубине до 7 см. Современные микроволновые приборы одновременно измеряют температурные показатели кожи и внутренних органов и визуализируют результаты измерения в виде полей температур.

Рис. 4-13. Термограмма МЖ: а — правосторонняя фиброзная мастопатия (округлая очаговая гипотермия с градиентом 1,8-2,2 °C в проекции опухолевого узла); б — рак правой МЖ (гипертермия в проекции соска и верхневнутреннего квадранта правой МЖ с градиентом 1,2-1,4 ‘С, метастазы в лимфатические узлы ключичной группы; негомогенная гипотермия тела грудины — тепловизионный признак вторичного иммунодефицита).

В основе метода лежит тот факт, что повышение температуры злокачественной опухоли обусловлено темпом её роста, поэтому наиболее опасные быстрорастущие опухоли имеют очень высокую температуру, их в первую очередь выявляют с помощью РТМ-метода. Согласно данным Н.И. Рожковой и соавт. (2007), у 80% пациенток с выраженной пролиферацией и атипичными изменениями уже имеются существенные тепловые аномалии за счёт усиленного метаболизма и/или воспалительной реакции. Таким образом, тепловые изменения наступают не тогда, когда опухоль достигает значительных размеров, а на стадии, предшествующей злокачественному росту, ещё до структурных изменений, обнаруживаемых при рентгенологических и ультразвуковых исследованиях. Л. М. Бурдина (2008) отмечает, что несомненным достоинством метода служит возможность его использования для динамического контроля при лечении ДЗМЖ. Такая диагностика позволяет достаточно чётко дифференцировать пролиферативные формы мастопатии и фиброаденомы. Удаётся выделить группу пациенток с повышейным риском РМЖ, нуждающихся в динамическом наблюдении либо хирургическом лечении.

Вы читали отрывок из книги "Медицина молочной железы и гинекологические болезни" - Радзинский В. Е.

Купить книгу "Медицина молочной железы и гинекологические болезни" - Радзинский В. Е.

Книга "Медицина молочной железы и гинекологические болезни"

Автор: Радзинский В. Е.

«Медицина молочной железы» — это комплекс теоретических и сугубо практических знаний и умений, необходимых врачам общей практики, гинекологам и онкологам. В первую очередь речь идёт о доброкачественных заболеваниях и профилактике РМЖ, ведь лечение рака этой локализации в нашей стране относят к приоритетной компетенции онкологов. Постулаты, прозвучавшие в первом издании книги «Молочные железы и гинекологические болезни», оказались практически значимыми для клиницистов. Однако медицинская наука не стоит на месте, в стране, как и в мире в целом, можно наблюдать существенные изменения подходов к профилактике и лечению маммологических заболеваний. И об этом должен быть информирован акушер-гинеколог, в чьей зоне ответственности как раз и находятся молочные железы.

Второе издание книги — не просто попытка дополнить предыдущую информацию новыми данными. В большей степени это своего рода переосмысление существующих позиций в проблеме медицины молочной железы.

Раздел «Анатомия» предлагает специалистам не только подробные анатомические рисунки, но и современное представление о строении молочной железы и сосково-ареолярного комплекса, делении железы на квадранты, что будет полезно при диагностике и последующем планировании оперативных вмешательств. Существенно пересмотрена и дополнена в соответствии с актуальными представлениями глава, посвящённая грудному вскармливанию. Все лекарственные препараты, предлагаемые для терапии заболеваний молочных желёз, рассмотрены с точки зрения доказательной медицины и действующих порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций. В книге представлены современные научно-практические подходы к диагностике, лечению и профилактике нераковых заболеваний молочных желёз, оценке факторов риска, акцентировано внимание на внедрении маммографического скрининга как одного из важнейших способов своевременного выявления рака.

Издание предназначено для акушеров-гинекологов, маммологов, хирургов, врачей общей практики, слушателей всех форм непрерывного медицинского образования, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Медицина молочной железы и гинекологические болезни" - Радзинский В. Е.

Содержание книги "Медицина молочной железы и гинекологические болезни"

ГЛАВА 1. Эволюционная целесообразность вскармливания потомства молоком матери

Почему динозавры проиграли в борьбе за выживание?

Эмбриональное развитие молочных желёз и сосково-ареолярного комплекса

Литература

ГЛАВА 2. Анатомия молочной железы

Строение молочной железы и сосково-ареолярного комплекса

Анатомия сосково-ареолярного комплекса

Артериальная система молочной железы

Венозная система молочной железы

Лимфатическая система молочной железы

Лимфатическая система сосково-ареолярного комплекса

Иннервация молочной железы и сосково-ареолярного комплекса

Литература

ГЛАВА 3. Лактация человека: теория и практика

Термины и определения

Естественное вскармливание — безопасная норма

Суровые реалии акушерского стационара и современные перинатальные технологии

Отказ от кормления грудью: риск для здоровья ребёнка

Отказ от кормления грудью: риск для здоровья матери

Грудное вскармливание — экономическое благосостояние государства

Уникальный состав грудного молока — остерегайтесь подделок

Физиология лактации

Рациональная организация грудного вскармливания

Ранний контакт «кожа к коже»: особый разговор

Прикладывание к груди

Препятствия на пути к здоровому вскармливанию

Истинная агалактия и гипогалактия

Анкилоглоссия — действительная причина нарушения грудного вскармливания

Трещины соска, лактостаз, мастит, абсцесс

Критерии оценки достаточности питания ребёнка и расчёт докорма

Рациональные способы докорма и восстановление грудного вскармливания

Медицинские противопоказания к кормлению грудью

Лекарственные средства и кормление грудью

Контраверсии интергенетического интервала

Контрацепция после родов. Что выбрать?

Овуляция при отсутствии менструаций

Контрацепция во время лактации

Внедрение исключительно грудного вскармливания: проблемы и результаты

Литература

ГЛАВА 4. Доброкачественные (нераковые) заболевания молочных желёз: классификация и диагностика

Проблемы терминологии и классификации

Варианты классификации

Методы диагностики нераковых заболеваний молочных желёз

Клиническая картина

Рентгеномаммография

Ультразвуковое исследование молочных желёз

Радиотермометрия молочных желёз

Другие методы исследования молочных желёз

Маммологический скрининг

Единый диагностический гинекологический и маммологический скрининг

Сочетанная гинекологическая и маммологическая заболеваемость

Принципы единого гинекологического и маммологического скрининга

Литература

ГЛАВА 5. Молочные железы, гормоны, нейроэндокринные синдромы, гинекологические заболевания, гиперпролактинемия

Эстрогены

Прогестерон

Андрогены

Гонадотропины

Глюкокортикоиды

Простагландины

Гормоны щитовидной железы

Пролактин

Соотношение гонадотропных и половых гормонов в плазме крови

Ожирение

Сахарный диабет

Литература

ГЛАВА 6. Факторы риска доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желёз

Факторы риска болезней молочных желёз

Возраст

Наследственность

Избыточное влияние эстрогенов

Гинекологические заболевания

Особенности менструальной и репродуктивной функций

Приём гормональных препаратов

Эндокринные заболевания

Болезни органов пищеварения

Образ жизни и питание

Значимость отдельных факторов риска

Масталгия, мастопатия и рак молочных желёз

Литература

ГЛАВА 7. Лечение доброкачественных заболеваний молочных желёз

Лечение очаговых ДЗМЖ

Узловая ФКМ

Фиброаденома молочной железы

Кисты молочной железы

Внутрипротоковые папилломы

Липома

Лечение диффузных ДЗМЖ

Общая тактика

Соблюдение диеты и нормализация функционирования пищеварительного тракта

Медикаментозная терапия ДЗМЖ

Терапия гинекологических заболеваний и их сочетаний с диффузной мастопатией и масталгией

Литература

ПРИЛОЖЕНИЕ

Справочник лекарственных средств для лечения ДДМЖ, адъювантной терапии и контрацептивы, разрешённые в период лактации

Препараты, имеющие прямые показаниях лечению ДЗМЖ

Некоторые контрацептивы и витаминные препараты, рекомендованные в период лактации

Препараты для лечения гинекологических заболеваний с терапевтическими эффектами на сопутствующие болезни молочных желёз