Методы диагностики нераковых заболеваний молочных желёз (рентгеномаммография, УЗИ, ​радиотермометрия). Лекция для врачей

Лекция для врачей "Методы диагностики нераковых заболеваний молочных желёз (рентгеномаммография, УЗИ, радиотермометрия)" (отрывок из книги "Медицина молочной железы и гинекологические болезни" - Радзинский В. Е.)

К методикам диагностики заболеваний МЖ предъявляют достаточно высокие требования. В частности, обследования для верификации диагноза должны быть точными, малоинвазивными и доступными населению. У каждой из существующих методик есть свои «плюсы» и «минусы», именно поэтому единственно правильная тактика эффективной диагностики заболеваний МЖ — комплексный подход. Для охвата и вовлечения большего количества женщин в обследование проводятся гинекологические и маммологические скрининги.

Эффективность любых имеющихся в арсенале врачей методов обычно оценивают по возможности обнаружения патологического образования минимального размера в МЖ. Этот феномен, отражающий возможности диагностики, называется «маммологическим окном» (рис. 4-4).

Рис. 4-4. Возможности диагностических методов («маммологическое окно»).

Сравнение «маммологического окна» для каждого из имеющихся методов диагностики показало, что минимальный размер образований, найденных при самопальпации, составляет 1-2 см, при пальпации врачом — 1 см, с помощью УЗИ — 0,1-0,4 см, а маммография позволяет обнаружить очаг размером всего 0,1 см.

Чрезвычайно важно донести до сознания каждой пациентки эту информацию как ключевой аргумент в пользу регулярного прохождения маммологического скрининга: в случае злокачественности процесса только инструментальные методы обследования позволяют диагностировать опухоль на ранних стадиях, до метастазирования.

Применение широко популяризуемого в наше время метода самопальпации МЖ, безусловно, лучше, чем полное отсутствие какого-либо обследования, однако нет сомнений в том, что современные инструментальные обследования (маммография, УЗИ МЖ) значительно эффективнее.

Клиническая картина

Клиническая картина мастопатии весьма разнообразна. Довольно чаете больные жалуются на боль в области МЖ, чувство распирания и нагрубания, особенно перед менструацией. Боль может быть локализована в одной или захватывать обе МЖ, иррадиировать в плечо или область ключицы. Болевые ощущения также могут быть практически постоянны ми либо возникать периодически — с индивидуальной цикличностью.

Уплотнения в железах нередко определяют в виде диска без чётких границ или разнокалиберных полостей мягкоэластической консистенции. Чаще пальпируют гиперплазированные дольки МЖ различной плотности и эластичности.

Один из симптомов мастопатии — выделения из сосков. Секрет может появляться как самопроизвольно, так и при надавливании на область соска, различен по цвету и характеристикам.

Диагноз мастопатии ставят на основании жалоб пациентки, результатов осмотра, пальпации МЖ, а также рентгенологического, сонографического, морфологического и других методов исследования.

В одной и той же возрастной группе архитектоника МЖ у разных пациенток значительно отличается. В широкой медицинской практике не все варианты изменений архитектоники МЖ трактуют правильно. Так, например, любую жировую трансформацию (независимо от возраста или каких-либо гормональных нарушений) без сопутствующих узловых образований многие клиницисты считают нормой. Инволютивные процессы далеко не всегда безобидны, а, напротив, у женщин в раннем репродуктивном возрасте именно они должны навести врача на мысль о неблагополучии, обусловленном системным эндокринным заболеванием. Таким образом, сходные изменения МЖ у пациенток разных возрастных групп требуют различного подхода к их оценке и лечению.

Рентгеномаммография

В настоящее время основным методом объективной оценки состояния МЖ признана рентгеномаммография (рис. 4-5).

С помощью рентгеномаммографии можно быстро и своевременно распознать гиперпластические изменения в МЖ у 75-95% пациенток.

Рис. 4-5. Рентгеномаммография: а — аппарат для рентгеномаммографии; б — врач выполняет исследование.

Именно это отличие от других методов диагностики заставило признать маммографию ведущим методом скрининга. Однако следует учитывать, что, например, кожные образования и кальцификаты кожи на маммограммах могут имитировать первичные поражения МЖ как доброкачественной, так и злокачественной природы. К числу таких кожных образований относят невус, жировую кисту, нейрофиброму, экзокринную акроспирому. Тщательный клинический осмотр, ультразвуковое дообследование, а при необходимости и биопсия позволяют точно установить внутрикожную локализацию подобных образований.

Субъективность оценки данных маммографии зависит от соблюдения всех технологий метода исследования (начиная с правильной укладки, снимков в двух проекциях, качества полученных снимков), а эффективность интерпретации резко увеличивается при наличии старых исследований. Что касается повышения качества маммографии, то цифровые сканеры обеспечивают высокую разрешающую способность рентгеновского изображения, снижение лучевой нагрузки, снижение компрессии и удобный и надёжный метод архивации исследования. Такие аппараты дополнительно могут быть оснащены программой распознавания микрокальцинатов и определения очагов плотности (CAD — computer-aided diagnosis, компьютерная диагностика).

Морфологическое и функциональное состояние МЖ находится под прямым управлением эндокринной системы, которая играет роль своеобразного зеркала, отражающего концентрации и взаимодействия различных гормонов. Как известно, МЖ — гормонально зависимый орган, чутко реагирующий на нарушения функции желёз внутренней секреции. Структура железы подвержена быстрым физиологическим и патологическим перестройкам. Анализируя рентгенологические изменения при дисгормональной мастопатии, А. И. Бухман (1995) установил, что наблюдающаяся в пременопаузе диссоциация продукции гонадотропных гормонов гипофиза, сопровождающаяся гиперэстрогенией, обеспечивает типичные пролиферативные изменения в МЖ.

На маммограммах можно отчётливо различить диффузную, узловую и фиброзно-кистозную формы ДДМЖ (рис. 4-6).

Рис. 4-6. Рентгенограммы МЖ: а — мелкокистозные изменения; б — диффузные аденозные изменения; в — киста с внутрикистозной папилломой.

Выявление узловых образований МЖ служит показанием к тонкоигольной биопсии и цитологическому исследованию тканей.

У женщин с диффузной формой ФКМ вероятность рака возрастает в 4-6 раз, так как стандартная маммография не позволяет своевременно обнаружить предраковые изменения примерно у 30% пациенток. Диффузная форма мастопатии диктует необходимость дообследования; УЗИ в сочетании с маммографией или чередования этих методов.

Важно, что для дифференциальной диагностики узловой и фиброзно-кистозной форм мастопатии, а зачастую и РМЖ решающим может стать наличие микрокальцинатов, наиболее часто встречающихся при маммографическом исследовании. Все обызвествления на маммограммах классифицируют по размеру: 0,5 мм и более; 0,5 мм и менее. Первые чаще сопутствуют доброкачественным процессам в МЖ и не представляют трудностей в оценке. Более сложно визуализировать и интерпретировать микрокальцинаты размером менее 0,5мм².

Наиболее распространена классификация микрокальцинатов М. Le Gal (Ле Гал).

1. Круглые и дуговидные кальцинаты, иногда горизонтальные или полулунные, соответствуют маленьким микрокистозным эктазиям (доброкачественные).

2. Круглые, правильной формы (доброкачественные).

3. Пылевидные (риск к озлокачествлению).

4. Точечные, неправильной формы (высокий риск к озлокачествлению).

5. Червеобразные, древовидные, отражают внутрипротоковый некроз (высокий риск к озлокачествлению).

Вероятность обнаружения РМЖ при различных обызвествлениях колеблется от 1 до 96%. По данным НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова (Минск), при наличии микрокальцинатов на маммограммах вероятность РМЖ увеличивается от первого к пятому типу (рис. 4-7).

С учётом динамики омоложения возраста онкологических пациентов с РМЖ, а также высокой информативности и доказательности метода маммографии с целью ранней диагностики и выбора правильного лечения в Приказе №572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» регламентировано первое маммографическое исследование в 35-36 лет.

Рис. 4-7. Типы микрокальцинатов на маммограммах и вероятность РМЖ при наличии каждого из них (Илькевич А.Г., 2001).

Изучение непальпируемых образований МЖ выявило два наиболее опасных рентгенологических симптома, характерных для онкологической опухоли:

1) узел неправильной формы;

2) сгруппированные микрокальцинаты.

В обоих случаях показана пункционная биопсия, по результатам которой принимают решение о необходимости секторальной резекции МЖ.

При расшифровке данных маммографического исследования ошибки наиболее часто обусловлены следующими ситуациями:

• выраженным плотным железистым фоном ткани;

• наличием опухолей размером менее 1 см;

• обследованием женщин с внутрипротоковыми образованиями;

• обследованием женщин с воспалительными заболеваниями МЖ;

• перенесёнными хирургическими операциями на МЖ.

Установлено, что маммография позволяет диагностировать ДЗМЖ с тенденцией к узлообразованию приблизительно у каждой третьей пациентки. Наиболее часто эта форма мастопатии возникает у женщин в сочетании с миомой матки, генитальным эндометриозом и гиперплазией эндометрия. ДЗМЖ с преобладанием фиброзного компонента при рентгеномаммографи и наиболее часто диагностируют у больных миомой матки (48,7% пациенток), также относящейся к гормонально зависимым образованиям. У большинства женщин с воспалительными заболеваниями половых органов и новообразованиями яичников диагностируют также мастопатию, но с преобладанием кистозного компонента (91,7 и 78,9% соответственно).

Ультразвуковое исследование МЖ

УЗИ дополняет и уточняет маммографическую картину заболевания. Кроме того, сонографический метод не несёт радиологической нагруз ки и зачастую не уступает по эффективности рентгенологической диагностике (рис. 4-8).

Некоторые авторы указывают, что сонографическое исследование МЖ — диагностический метод, высоко информативный для дифференциальной диагностики кист и солитарных образований (рис. 4-6). УЗИ позволяет распознавать узловые образования и кисты, оценивать диффузные изменения. В частности, диагностическая эффективность УЗИ при опухолях размером менее 1 см составляет 80%, при непальпируемых образованиях — 58%.

Рис. 4-8. Сонография МЖ: а — аппарат для ультразвуковой диагностики (автоматизированный объёмный сканер МЖ на базе ультразвуковой системы Acuson S2000); б — автоматизированное отображение ультразвуковой картины после обработки встроенным программным обеспечением.

Рис. 4-9. Сонографические картины при нераковых заболеваниях МЖ: а — расширенный проток МЖ; б — солитарная киста.

Сонография имеет и некоторые недостатки. Во-первых, при УЗИ нельзя достоверно доказать наличие микрокальцинатов (один из первых признаков малигнизации), во-вторых, при крупных МЖ есть высокий риск пропуска непальпируемого образования. Вместе с тем обнаружение патологического очага в МЖ служит показанием к перкутанной (чрескожной) биопсии (тонко или толстоигольной). Биопсия под контролем УЗИ повышает чувствительность диагностики РМЖ с 88,5 до 100%, узловой формы мастопатии — с 66,7 до 95,8%. Диагностика фиброаденом и жидкостных образований при аспирационной биопсии позволяет исключить РМЖ. Материал, полученный при трепан- или вакуум-аспирационной биопсии под ультразвуковой навигацией, достаточен для гистологического и иммуногистохимического исследований.

Несмотря на недостатки методики УЗИ МЖ, возможно выделить два семиотических варианта ультразвукового изображения узловой формы ДЗМЖ. Первый характеризуется единичными или множественними участками сниженной эхогенности без чётких контуров и границ, нередко причудливой формы (рис. 4-10). Второй вариант — локальная визуализация множества мелких кист и гипоэхогенных участков неправильной формы между ними, а также наличие точечных гиперэхогенных отражений (рис. 4-11).

Рис. 4-10. Характерные участки сниженной эхогенности при ранних узловых формах нераковых заболеваний МЖ (Черкасов Е. Ю., 2006).

Рис. 4-11. «Пёстрая» локальная картина при ранних узловых формах нераковых заболеваний МЖ (Черкасов Е. Ю., 2006).

Применение новых технологий, цветокодированной и энергетической допплерографии, позволяет уточнить представление о васкуляризации зон узловых форм ДЗМЖ (рис. 4-12).

Сопоставление данных допплерографии и цитологического исследования (после тонкоигольной пункции под контролем УЗИ либо после иссечения сектора железы с гистологическим исследованием удалённых тканей) у больных с узловой формой ДЗМЖ показало, что:

• у 52,9% больных с процессом, на момент исследования считавшимся доброкачественным (гиперплазия железистого эпителия), кровоток не был выявлен, у 47,1% пациенток установлено локальное усиление кровотока;

• у 97,5% пациенток с высоким риском злокачественной трансформации при исследовании обнаружили локальное усиление кровотока в зоне узлового преобразования ткани МЖ.

Рис. 4-12. Допплерография патологических участков МЖ.

В ходе математического анализа оказалось, что у больных с узловой формой ДЗМЖ признак локального усиления кровотока имел следующие показатели информативности: чувствительность — 0,98, специфичность — 0,53, точность — 0,84. Следовательно, с использованием новых технологий возможно уже в начале обследования уточнить данные пальпации и максимально рано диагностировать узловые формы болезни с информативностью, почти не уступающей рентгенологическому методу.

УЗИ позволяет не только установить факт заболевания, но и уточнить характер обнаруженных нарушений с учётом морфологического варианта. Подобная дифференциальная диагностика, безусловно, важна для индивидуализации лечебной тактики при различных формах нераковых заболеваний МЖ у пациенток, в том числе с гинекологическими болезнями. Важно, что эхография — безвредный и экономически выгодный метод, доступный для скринингового обследования МЖ у женщин моложе 35 лет в амбулаторных условиях, а также при дообследовании после маммографии.

Ультразвуковая и рентгенологическая маммография — не альтернативные, а взаимодополняющие методы. Их совместное использование в диагностическом алгоритме («двойной маммологический скрининг») повышает вероятность своевременного обнаружения заболеваний МЖ.

Радиотермометрия молочных желёз

В 1970-е годы XX века была предложена методика термографии (рис. 4-13). Принцип действия этого метода основан на разности температур кожных покровов над повреждёнными и неповреждёнными участками, что связано с особенностями кровообращения здоровых и патологически изменённых тканей.

Безвредность, возможность выполнения неограниченного количества контрольных снимков, простота и относительная доступность данного метода привлекли симпатии многих исследователей. Однако низкая разрешающая способность, невозможность детализации структуры МЖ, трудности в определении небольших, особенно глубоко расположенных узлов вынуждают отнести данный метод лишь к вспомогательным.

Более информативен метод микроволновой радиотермометрии (РТМ-метод). В отличие от традиционной инфракрасной термографии, демонстрирующей температуру кожи, радиотермометрия измеряет собственное излучение тканей человека в микроволновом диапазоне, что позволяет неинвазивно выявлять тепловые аномалии на глубине до 7 см. Современные микроволновые приборы одновременно измеряют температурные показатели кожи и внутренних органов и визуализируют результаты измерения в виде полей температур.

Рис. 4-13. Термограмма МЖ: а — правосторонняя фиброзная мастопатия (округлая очаговая гипотермия с градиентом 1,8-2,2 °C в проекции опухолевого узла); б — рак правой МЖ (гипертермия в проекции соска и верхневнутреннего квадранта правой МЖ с градиентом 1,2-1,4 ‘С, метастазы в лимфатические узлы ключичной группы; негомогенная гипотермия тела грудины — тепловизионный признак вторичного иммунодефицита).

В основе метода лежит тот факт, что повышение температуры злокачественной опухоли обусловлено темпом её роста, поэтому наиболее опасные быстрорастущие опухоли имеют очень высокую температуру, их в первую очередь выявляют с помощью РТМ-метода. Согласно данным Н.И. Рожковой и соавт. (2007), у 80% пациенток с выраженной пролиферацией и атипичными изменениями уже имеются существенные тепловые аномалии за счёт усиленного метаболизма и/или воспалительной реакции. Таким образом, тепловые изменения наступают не тогда, когда опухоль достигает значительных размеров, а на стадии, предшествующей злокачественному росту, ещё до структурных изменений, обнаруживаемых при рентгенологических и ультразвуковых исследованиях. Л. М. Бурдина (2008) отмечает, что несомненным достоинством метода служит возможность его использования для динамического контроля при лечении ДЗМЖ. Такая диагностика позволяет достаточно чётко дифференцировать пролиферативные формы мастопатии и фиброаденомы. Удаётся выделить группу пациенток с повышейным риском РМЖ, нуждающихся в динамическом наблюдении либо хирургическом лечении.

Вы читали отрывок из книги "Медицина молочной железы и гинекологические болезни" - Радзинский В. Е.

Купить книгу "Медицина молочной железы и гинекологические болезни" - Радзинский В. Е. в интернет-магазине shopdon.ru

Купить медицинскую литературу по маммологии в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Медицина молочной железы и гинекологические болезни"

Автор: Радзинский В. Е.

«Медицина молочной железы» — это комплекс теоретических и сугубо практических знаний и умений, необходимых врачам общей практики, гинекологам и онкологам. В первую очередь речь идёт о доброкачественных заболеваниях и профилактике РМЖ, ведь лечение рака этой локализации в нашей стране относят к приоритетной компетенции онкологов. Постулаты, прозвучавшие в первом издании книги «Молочные железы и гинекологические болезни», оказались практически значимыми для клиницистов. Однако медицинская наука не стоит на месте, в стране, как и в мире в целом, можно наблюдать существенные изменения подходов к профилактике и лечению маммологических заболеваний. И об этом должен быть информирован акушер-гинеколог, в чьей зоне ответственности как раз и находятся молочные железы.

Второе издание книги — не просто попытка дополнить предыдущую информацию новыми данными. В большей степени это своего рода переосмысление существующих позиций в проблеме медицины молочной железы.

Раздел «Анатомия» предлагает специалистам не только подробные анатомические рисунки, но и современное представление о строении молочной железы и сосково-ареолярного комплекса, делении железы на квадранты, что будет полезно при диагностике и последующем планировании оперативных вмешательств. Существенно пересмотрена и дополнена в соответствии с актуальными представлениями глава, посвящённая грудному вскармливанию. Все лекарственные препараты, предлагаемые для терапии заболеваний молочных желёз, рассмотрены с точки зрения доказательной медицины и действующих порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций. В книге представлены современные научно-практические подходы к диагностике, лечению и профилактике нераковых заболеваний молочных желёз, оценке факторов риска, акцентировано внимание на внедрении маммографического скрининга как одного из важнейших способов своевременного выявления рака.

Издание предназначено для акушеров-гинекологов, маммологов, хирургов,врачей общей практики, слушателей всех форм непрерывного медицинского образования, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.

Купить медицинскую литературу по маммологии в интернет-магазине shopdon.ru

Купить книгу "Медицина молочной железы и гинекологические болезни" - Радзинский В. Е. в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Медицина молочной железы и гинекологические болезни" - Радзинский В. Е.

Глава 1. Эволюционная целесообразность вскармливания потомства молоком матери

Почему динозавры проиграли в борьбе за выживание?

Эмбриональное развитие молочных желёз и сосково-ареолярного комплекса

Литература

Глава 2. Анатомия молочной железы

Строение молочной железы и сосково-ареолярного комплекса

Анатомия сосково-ареолярного комплекса

Артериальная система молочной железы

Венозная система молочной железы

Лимфатическая система молочной железы

Лимфатическая система сосково-ареолярного комплекса

Иннервация молочной железы и сосково-ареолярного комплекса

Литература

Глава 3. Лактация человека: теория и практика

Термины и определения

Естественное вскармливание — безопасная норма

Суровые реалии акушерского стационара и современные перинатальные технологии

Отказ от кормления грудью: риск для здоровья ребёнка

Отказ от кормления грудью: риск для здоровья матери

Грудное вскармливание — экономическое благосостояние государства

Уникальный состав грудного молока — остерегайтесь подделок

Физиология лактации

Рациональная организация грудного вскармливания

Ранний контакт «кожа к коже»: особый разговор

Прикладывание к груди

Препятствия на пути к здоровому вскармливанию

Истинная агалактия и гипогалактия

Анкилоглоссия — действительная причина нарушения грудного вскармливания

Трещины соска, лактостаз, мастит, абсцесс

Критерии оценки достаточности питания ребёнка и расчёт докорма

Рациональные способы докорма и восстановление грудного вскармливания

Медицинские противопоказания к кормлению грудью

Лекарственные средства и кормление грудью

Контраверсии интергенетического интервала

Контрацепция после родов. Что выбрать?

Овуляция при отсутствии менструаций

Контрацепция во время лактации

Внедрение исключительно грудного вскармливания: проблемы и результаты

Литература

Купить книгу "Медицина молочной железы и гинекологические болезни" - Радзинский В. Е. в интернет-магазине shopdon.ru

Глава 4. Доброкачественные (нераковые) заболевания молочных желёз: классификация и диагностика

Проблемы терминологии и классификации

Варианты классификации

Методы диагностики нераковых заболеваний молочных желёз

Клиническая картина

Рентгеномаммография

Ультразвуковое исследование молочных желёз

Радиотермометрия молочных желёз

Другие методы исследования молочных желёз

Маммологический скрининг

Единый диагностический гинекологический и маммологический скрининг

Сочетанная гинекологическая и маммологическая заболеваемость

Принципы единого гинекологического и маммологического скрининга

Литература

Глава 5. Молочные железы, гормоны, нейроэндокринные синдромы, гинекологические заболевания, гиперпролактинемия

Эстрогены

Прогестерон

Андрогены

Гонадотропины

Глюкокортикоиды

Простагландины

Гормоны щитовидной железы

Пролактин

Соотношение гонадотропных и половых гормонов в плазме крови

Ожирение

Сахарный диабет

Литература

Глава 6. Факторы риска доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желёз

Факторы риска болезней молочных желёз

Возраст

Наследственность

Избыточное влияние эстрогенов

Гинекологические заболевания

Особенности менструальной и репродуктивной функций

Приём гормональных препаратов

Эндокринные заболевания

Болезни органов пищеварения

Образ жизни и питание

Значимость отдельных факторов риска

Масталгия, мастопатия и рак молочных желёз

Литература

Купить книгу "Медицина молочной железы и гинекологические болезни" - Радзинский В. Е. в интернет-магазине shopdon.ru

Глава 7. Лечение доброкачественных заболеваний молочных желёз

Лечение очаговых ДЗМЖ

Узловая ФКМ

Фиброаденома молочной железы

Кисты молочной железы

Внутрипротоковые папилломы

Липома

Лечение диффузных ДЗМЖ

Общая тактика

Соблюдение диеты и нормализация функционирования пищеварительного тракта

Медикаментозная терапия ДЗМЖ

Терапия гинекологических заболеваний и их сочетаний с диффузной мастопатией и масталгией

Литература

Приложение

Справочник лекарственных средств для лечения ДДМЖ, адъювантной терапии и контрацептивы, разрешённые в период лактации

Препараты, имеющие прямые показания к лечению ДЗМЖ

Некоторые контрацептивы и витаминные препараты, рекомендованные в период лактации

Препараты для лечения гинекологических заболеваний с терапевтическими эффектами на сопутствующие болезни молочных желёз

Купить медицинскую литературу по маммологии в интернет-магазине shopdon.ru