Лекция для врачей "Гемодинамическая значимость сосудистых поражений: типы допплеровских кривых. Часть 7. Сосудистая школа". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Главные темы:
Консенсус 2020 Society for Vascular Medicine and Society for Vascular Ultrasound
Трехфазная форма допплеровской кривой с прямым потоком в систолу, реверсивным потоком в позднюю систолу/раннюю диастолу и прямым потоком в позднюю диастолу
Высокорезистентная двухфазная форма допплеровской кривой с прямым потоком в систолу и обратным потоком в позднюю систолу/раннюю диастолу и без прямого потока в позднюю диастолу
Низкорезистентная форма допплеровской кривой с пандиастолическим прямым потоком и нулевым диасторическим реверсивным потоком, что описывается как бифазная и монофазная
Низкорезистентная доплеровская кривая с однофазным, медленным ускорением и замедлением, исторически характеризовавшаяся как монофазная и предполагающая прогрессирующее заболевание артерий вблизи точки доплеровского опроса
Характеристика сигналов периферических артерий является основой для диагностики сосудистых заболеваний
По результатам анализа 94 публикаций:
Трехфазные и монофазные кривые были определены в 81%
Двухфазные в 48%, при этом с обратным потоком в 38% случаев -21% публикаций содержал иллюстрацию без базовой линии нулевого потока
Несоответствия в характеристиках формы волны подрывают понимание принципов Доплера и могут привести к ненадлежащему тестированию
Традиционная качественная характеристика допплерограммы при патологии
(A) нормальная, обычно трехфазная с систолическим прямым потоком, коротким компонентом обратного потока, за которым следует диастолический прямой поток. У пожилых людей может быть обнаружена двухфазная форма волны только с одним компонентом прямого и обратного потока
(B) стеноз 19%, нормальная формы волны и ПСС с расширением спектра. Структура потока в проксимальном и дистальном участках остается неизменной
Традиционная качественная характеристика допплерограммы при патологии
(С) стеноз 20-49%, сохраняется компонент обратного потока. ПСС увеличивается более чем на 30% к проксимальному участку, увеличение спектрального расширения. Структура потока в проксимальном и дистальном участках остается неизменной
(Д) стеноз 50-99%, характеризуется потерей обратного потока при прямом потоке во время всего сердечного цикла (монофазная форма волны), увеличение ПСС более 100% и значительное спектральное расширение. Форма волны, проксимальная к стенозу, изменяется только тогда, когда размер поражения повышает 80%
Допплеровское исследование артерий конечностей: А - нормальный трехфазный сигнал, демонстрирующий характерное быстрое систолическое ускорение, за которым следует замедленное систолическое затухание волны; В - монофазная волна сигнала с высокой пиковой скоростью кровотока указывает на наличие гемодинамически значимого поражения артерии
Традиционная качественная характеристика допплерограммы в норме
Монофазная - низкая резистентность, мозг
Бифазная-средняя резистентность, внутренние органы и поверхностные структуры
Трехфазная - высокая резистентность, конечности
Клиническое значение стандартизации номенклатуры допплеровских кривых было изучено в ходе опроса, проведенного в 2000 г. Пятая часть специалистов УЗД сообщила об одном или нескольких случаях повторного доплеровского исследования из-за отсутствия понимания терминологии. В этом консенсусном заявлении излагается простая номенклатура для описания доплеровских сигналов, что, как мы надеемся, устранит путаницу в интерпретации доплеровских кривых, которая преследовала эту область в течение десятилетий
Трехфазная допплеровская кривая кровотока в периферической артерии
(1) систола - systole (PS)
(2) ранняя диастола - early diastolic flow reversal (реверсивный поток в раннюю диастолу (dr))
(3) поздняя диастола - small forward flow reflective wave in late diastole (небольшая отраженная волна прямого потока в позднюю диастолу)
Допплерограмма
1А-трехфазная
1B - бифазная/трехфазная
1C - монофазная
New 1А и 1B - полифазные (мультифазные)
1C-монофазный
Мультифазные сигналы пересекают базальную линию нулевого потока и содержат как прямые, так и обратные компоненты скорости
Монофазные сигналы не пересекают базальную линию нулевого потока и отражают поток, который течет в одном направлении во время всего сердечного цикла
Гибридная форма волны является монофазной, но содержит как быстрый нисходящий ход, так и непрерывную диастолу прямого потока. Эта форма волны была ранее обозначалась как "двухфазная" (5) и была источником большой путаницы
Таким образом, консенсус заключает: Формы сигналов с резким восходящим, быстрым нисходящим и непрерывным прямым потоком во время диастолы выше базальной линии (монофазные), но с наличием конечной систолической «выемки» (end-systolic 'notch'), представляющей быстрое замедление во время конечной систолы с последующим диастолическим ускорением, теперь будет называться формой сигнала промежуточной резистентности
Периферические артерии
Монофазная кривая в бедренной артерии после физической нагрузки
Монофазная кривая может быть нормальной и патологической
Монофазная кривая при дистальной окклюзии ПБА и коллатерализации кровотока через ГБА
Мультифазная кривая в плечевой артерии в покое
Монофазная кривая в лучевой артерии после физической нагрузки
Монофазная кривая в плечевой артерии дистальнее окклюзии
Церебральные артерии
Монофазный дезорганизованный/стенотический
Монофазный организованный
Прецеребральные артерии
Монофазный дезорганизованный/стенотический
Монофазный организованный
Резюме консенсуса
Эталонная базальная линия для спектральных доплеровских сигналов относится к линии нулевого потока
Все артериальные и венозные формы сигналов будут описаны с использованием дескрипторов и модификаторов. Дескрипторы (лат. descriptor «описывающий» — лексическая единица (слово, словосочетание)). Модификаторы (modifier — синтаксическая единица, уточняющая значение другого слова, т. е. называет их свойства, качества или характеристику. Дескрипторы и модификаторы являются результатами тестирования, а не интерпретации
Методы оптимизации должны использоваться для обеспечения качественных доплеровских сигналов для точной интерпретации
Таблица 1. Резюме консенсуса
Arterial
Ключевые дескрипторы артерий
Направление потока (антеградное, ретроградное, двунаправленное, отсутствует -antegrade, retrograde, bidirectional, absent)
Фазность (мультифазная, монофазная - multi phasic, monophasic)
Таблица 4. Основные дескрипторы номенклатуры венозных сигналов (продолжение)
Пульсирующий респирофазный
Респирофазный с регургитацией
Непрерывный (ранее нефазный)
Неспонтанный/вызванный/аугментация
Таблица 5. Термины модификатора формы венозной волны
Таблица 5. Термины модификатора формы венозной волны (продолжение)
Характер движение крови в сосудах
Магистральный. Антеградный
Стенотический, пре- и постстенотическом кровоток. Преокклюзионный
Коллатеральный кровоток
Самое важное!
Переизбыток терминов с акцентом на норму и избыточность характеристик. Не утонуть в дискрипторах и помнить о клиническом приоритете Типов кровотока
Рекомендуется выделение только двух типов допплерограмм артериального кровотока по фазности, вместо трех: мультифазная/монофазая Трехфазная=мультифазная, двухфазная=монофазная
Рекомендуется выделение допплерограмм с промежуточной резистентностью (ранее бифазная), наряду с высоко- и низкорезистентными (ранее трех- и монофазная)
Термин parvus et tardus не рекомендован. Вместо него... акцент на нормальный систолический пик: Крутой/Пролонгированный подъем, Острый пик/Ослабленный -вместо parvus et tardus - медленный и малый, уменьшение амплитуды и снижение скорости подъема (акселерации) допплеровской кривой
В венах акцент на Природу фазности - Респирофазный (дыхательнофазный ранее фазный - ВП)/Непрерывный (ранее нефазный - ВП) и Пульсирующий (Сердечнофазный по аналогии - ВП), регургитирующий - respirophasic, continuous, pulsatile)
Мои рекомендации
Использовать термины-дескрипторы в описании. В Заключении приоритетно использовать Типы кровотоков (термины-интерпретатор):
магистральный/коллатеральный
антеградный/ретроградный
организованный/дезорганизованный (турбулентный)
стенотический, пре- и постстенотическтий
преокклюзионный, отсутствует
Постараться отказаться от понятия «бифазная кривая», стараться использовать термины монофазая/мультифазная с характеристикой резистентности - высокая, промежуточная, низкая
Мои рекомендации
Термин parvus et tardus привычен и понятен. Альтернативный термин
Ослабленный - недостаточно четкий
Стараться преимущественно использовать термин
Коллатеральный кровоток
Медленная акселерация - понятный и привычный термин. Термин Пролонгированный подъем (кривой) - непривычен. Использовать термин -Акселерация
По возможности использовать термин Респирофазный/Дыхательнофазный наряду с привычным - Фазный. Термин Постоянный - вряд ли заменит привычный - Нефазный. Использовать Нефазный
Использовать рекомендованный для проксимальных вен термин Пульсирующий, наряду с Сердечнофазный
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Лекция для врачей "Гемодинамическая значимость сосудистых поражений. Часть 6. Сосудистая школа". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Главные темы:
Коррекция допплеровского угла: суть, влияние на результаты измерений
Основные ошибки коррекции допплеровского угла. «Разрешенные» случаи использования нулевого значения допплеровского угла - «без коррекции»
Ошибки положения и размера контрольного объема
Особенности ошибок при использовании ЦДК (размер и наклон рамки интереса ЦДК шкала, псевдоэлайзинг)
Коррекция допплеровского угла: суть
Коррекция допплеровского угла: суть
Корректор допплеровского угла приближает результат измерение линейной скорости кровотока к истинному значению, «показывая» прибору направление оси кровотока, что позволяет прибору измерить допплеровский угол и внести коррекцию в результат измерения на величину расчетной ошибки
Суть коррекции допплеровского угла - все просто!
1.4.1 В Элементы правильной техники включают, но не ограничиваются 1.4.1.8 В Спектральный доплеровский угол 60 градусов или менее по отношению к стенке сосуда и/или направлению кровотока при измерении скоростей
Коррекция допплеровского угла: влияние на результаты измерений
Ошибка измерения скорости потока (%) при различных значениях допплеровского угла
до 25 град ошибка ничтожна
в пределах 30-60 град ошибка нарастает, но корректируется на величину расчетной ошибки
после 60 град ошибка не поддается корректировке
Основные ошибки коррекции допплеровского угла «Без внимания»
Драматическая ошибка в измерении скорости - в разы!
Основные ошибки коррекции допплеровского угла «Без управления лучом» - (Steer)
Основные ошибки коррекции допплеровского угла «Без управления лучом» - (Steer)
Прежде чем корректировать допплеровский угол нужно поставить ось луча максимально параллельно оси кровотока!
Основные ошибки коррекции допплеровского угла «Без управления лучом»
А прежде чем использовать управление лучом (Steer) нужно рукой поставить датчик так, чтобы луч шел максимально параллельно оси сосуда
Основные ошибки коррекции допплеровского угла «Без управления лучом»
Использовать руку для изменение положения датчика и направления луча так, чтобы продольный срез сосуда располагался на дисплее не горизонтально, а косо
Основные ошибки коррекции допплеровского угла «Без коррекции»
Не корректировать допплеровский угол (корректор установлен параллельно оси луча, θ=0°). Можно только в 5 случаях:
1. Очень короткий участок сосуда - «короткая ось». Не возможно отследить ось сосуда/кровотока, например, ПМА и Р1 ЗМА при ТКДС
Не корректировать допплеровский угол (корректор установлен параллельно оси луча, θ=0°). Можно только в 5 случаях:
2. Извитые сосуды - «не очевидная» ось кровотока, коррекция будет неправильной и приведет к увеличению ошибки
Не корректировать допплеровский угол (корректор установлен параллельно оси луча, θ=0°). Можно только в 5 случаях:
3. Когда ось луча и кровотока совпадают, как в ЭхоКГ, например, Р2 ЗМА и ОА при ТКДС
Не корректировать допплеровский угол (корректор установлен параллельно оси луча, θ=0°). Можно только в 5 случаях:
4. Когда скорость не важна, например, при ХВН, нужно зарегистрировать факт рефлюкса и его продолжительность, тогда как скорость рефлюкса диагностического значения не имеет и ее можно не измерять
Не корректировать допплеровский угол (корректор установлен параллельно оси луча, θ=0°). Можно только в 5 случаях:
5. Если невозможно выставить корректный угол
Некорректный угол позволяет фиксировать дезорганизацию кровотока!
Спектральное расширение не изменяется при изменении допплеровского угла
Основные ошибки коррекции допплеровского угла «Без головы»
Подогнать угол под 60° и меньше не взирая на ось кровотока
Разграничительные значения для оценки степени стеноза ВСА гемодинамическим методом (SRUCC, 2003)
Использование неадекватно маленького размера КО (SV). Занижение спектрального расширения и недооценка дезорганизации кровотока
Смещение КО (SV) от оси потока к периферии. Завышение спектрального расширения и занижение скорости кровотока
В основе ЦДК (CDI) лежит тот же импульсно волновой допплер (PWD)
Неоправданно большой размер зоны интереса ЦДК (ROI) и использование ЦДК в качестве основного/постоянного режима -снижает все виды разрешающей способности и служит серьезным источником диагностических ошибок; создает реальную угрозу повреждения тканей
Не использование регулировки шкалы скоростей в режиме ЦДК (Scale, PRF) приводит к искажению цветовой карты потока. Прежде чем регулировать усиление эхосигнала в режиме ЦДК (С Gain) необходимо убедиться в использовании адекватной условиям шкалы скоростей
При неадекватно низком значении шкалы скоростей это позволит избежать эффектов заливки тканей/ложных кровотоков и конфетти/псевдоэлайзинга, а при неадекватно высоком значении -ложных заключений об отсутствии кровотока
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Главная проблема допплерографии - обеспечить регистрацию линейной скорости кровотока максимально приближено к истинному значению. Для этого необходимо направлять УЗ-луч максимально параллельно оси сосуда/кровотока
Правило 1
Получить отчетливое изображение кровеносного сосуда в В-режиме по длинной оси
Изменяя положение датчика добиться, чтобы длинная ось сосуда располагалась на дисплее косо и занимала, по возможности, всю ширину горизонтальной оси зоны изображения дисплея
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) «Слепой допплер» Нет изображения оси сосуда и оси луча. Корректор допплеровского угла отсутствует. УЗ-луч направляют параллельно предполагаемой проекции оси сосуда «слепо», ориентируясь на звук отраженного допплеровского сигнала. Ошибка измерения скорости не контролируется
Дуплексное сканирование (Дуплекс). Позволяет видеть и контролировать положение оси УЗ-луча и оси сосуда. Позволяет измерять значение допплеровского угла при помощи функции «Angle»
Правило 2
Используя функцию управления лучом (steer), направить ось УЗ-луча параллельно оси сосуда под острым углом, не более 60 градусов
Правило 3
Установить контрольный объем (КО, SV) в центр просвета сосуда. Отрегулировать размер КО таким образом, чтобы он занимал 3/4-3/3 просвета и не захватывал стенки сосуда
Правило 4
Установить корректор допплеровского угла строго параллельно оси сосуда или кровотока. При этом, измеренное аппаратом значение допплеровского угла, должно быть не более 60 град
Для достижения максимальной точности оценки скорости кровотока измерения скорости нужно проводить при минимально возможном значении допплеровского угла. Чем более острый угол между осями луча и кровотока, тем меньше ошибка измерения скорости
...Чем более острый угол между осями луча и кровотока, тем меньше ошибка измерения скорости однако, при этом нужно иметь ввиду, что при значениях допплеровского угла в диапазоне 0-20 град допплеровский сигнал может стать ослабленным и потребовать дополнительного усиления (D Gain)
Для минимизации ошибки измерения скорости кровотока связанной с аппаратной коррекцией значения скорости при различных значениях допплеровского угла, можно регистрировать скорость кровотока в одних и тех же сосудах с одним и тем же значением допплеровского угла, близким к его анатомическому ходу Например, кровоток в ОСА, ВСА, НСА, ПА, как и в сосудах конечностей и большинстве других сосудов регистрировать при значении допплеровского угла 60 град
Например, кровоток в ОСА, ВСА, НСА, ПА, как и в сосудах конечностей и большинстве других сосудов регистрировать при значении допплеровского угла 60 град.
Для этого нужно установить в настройках (пресет) корректор допплеровского угла на 60 градусов и путем изменения положения датчика и направления луча (steer) добиваться параллельности оси луча и кровотока
Ошибка и вариабельность измерения скорости кровотока возрастают при регистрации допплерограммы при различных значениях даже корректно установленного допплеровского угла. Снижении ошибки измерения скорости временных затрат на коррекцию допплеровского угла
Правило 5. Установить значение шкалы скоростей (Scale, PRF) таким образом, чтобы допплерограмма занимала 3/4-3/3 от максимального значения шкалы
Правило 6
Установите базальную линию таким образом, чтобы она разделяла графический дисплей на две равне части с положительным и отрицательным значением шкалы скоростей. Это сэкономит время на постоянный контроль и подстройку базальной линии при измерении направления сосуда
Правило 7. Отрегулировать усиление допплеровского сигнала до субъективно оптимального уровня, ориентируясь на отсутствие шума на графическом дисплее
Правило 8. Для минимизации ошибочной оценки направления кровотока избегать использования инверсии шкалы (Invert) При необходимости, проверить и отключить заводскую установку включения инверсии шкалы при переходе направления луча через границу +90 -90 град
Правило 9. Проверить и отрегулировать развертку шкалы, так, чтобы графический дисплей помещал 4-6 сердечных циклов
Правило 10. При необходимости отрегулируйте фильтр низких частот таким образом, чтобы допплеровская кривая регистрировалась и на минимальных значениях шкалы скорости, а движение стенки сосуда не отражалось на кривой
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК)
Правило 0
Минимизировать использование ЦДЦ ЦДК - дополнительный режим УЗД При использовании ЦДК ухудшается временное разрешение, разрешающая способность В и D режимов и усиливается неблагоприятное тепловое и механическое воздействие ультразвука на ткани
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК)
Правило 0
Минимизировать использование дуплексного и триплексного режимов в реальном времени
Использовать поочередную «заморозку» В-режима, ЦДК/О-режима при помощи функции Update
Коррекцию «прицеливания» на кровоток в этом случае целесообразно проводить по звуковому допплеровскому сигналу
В основе цветового допплеровского картирования (ЦДК) лежит импульсно-волновой допплер (ИВД)
Поэтому для ЦДК применяют те же правила регистрации, что и для ИВД
Зона интереса ЦДК (ROI) содержит множество УЗ-лучей с контрольными объемами
Приемлемый допплеровский угол достигается изменением направления хода лучей (наклона ROI)
Правило 2Ц
Используя функцию управления лучем (steer), направить оси УЗ-лучей (ROI) параллельно оси сосуда под острым углом
Правило ЗЦ
Установить рамку зоны интереса ЦДК (ROI) в центр просвета сосуда. Отрегулировать размер ROI таким образом, чтобы он был минимальны, но охватывал просвет сосуда
Правило 5 Ц
Установить значение шкалы скоростей ЦДК (Scale, PRF) таким образом, чтобы достичь равномерного окрашивания кровотока без неокрашенных участков и участков мозаичного окрашивания оттенками красного и синего
Правило 6Ц
Установите базальную линию шкалы ЦДК таким образом, чтобы она разделяла шкалу на две равные части
Правило 7Ц
Отрегулировать усиление допплеровского сигнала в ЦДК (С Gain) до равномерного окрашивания кровотока без заливания цветом окружающих тканей
Правило 8Ц
Для минимизации ошибочной оценки направления кровотока, по возможности, избегать использования инверсии шкалы (Invert)
При необходимости, проверить и отключить заводскую установку включения инверсии шкалы при переходе направления луча через границу +90 -90 град
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Лекция для врачей "Основы интерпретации допплерограммы. Гемодинамическая значимость сосудистых поражений". Часть 4. Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.
На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:
Главные темы:
происхождение допплерограммы, импульсно-волновой и постоянноволновой допплер
качественная и количественная характеристика допплерограммы
элайзинг-эффект
Эхосигнал отраженный от движущихся частиц изменяет частоту колебаний (сдвиг частоты)
Если объект движется к датчику -частота эхосигнала увеличивается, от датчика - уменьшается (направление движения)
Сдвиг частоты пропорционален скорости движения частиц
Коррекция допплеровского угла: суть
Чем меньше частота ультразвукового сигнала на излучении, тем большие скорости могут быть измерены
Для уменьшения ошибки измерения скорости, угол между осью ультразвукового луча и осью кровотока (допплеровский угол) должен быть острым и стремиться к 0 градусов
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Лекция для врачей "Артерии нижних конечностей (АНК). Часть 3. Протокол УЗИ сосудов по международным стандартам". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК)
Патогенез
Общим и главенствующим звеном патогенеза ЗАНК является прогрессирующая окклюзия просвета артерий с развитием артериальной недостаточности. Хроническое развитие патологического процесса имеет несколько стадий
КИНК - синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие ЗАНК. основными клиническими проявлениями которого являются боль в покое, некупируемая наркотическими анальгетиками и или наличие язвенно-некротического процесса стопы, как правило, на фоне показателей ЛПИ меньше 0.4. пальцевого АД 30-50 мм рт ст., транскутанного напряжения кислорода - 30-50 мм рт.ст.
Острой ишемией конечности называется любоу внезапное снижение или полное прекращение перфузии конечности, что создает потенциальную угрозу ее жизнеспособности. Основными причинами острой ишемии являются острые тромбозы (40%). эмболии (37%). тромбозы протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (до 15%). а также тромбозы аневризм периферических артерий и травмы артерий
Классификации ишемии нижних конечностей Фонтейна-Покровского и Рутерфорда, рекомендуемые для определения клинической стадии ЗАН К у больных с атеросклерозом, не отражают степень тяжести хронической артериальной недостаточности улиц с СД, так как не учитывают их малоподвижный образ жизни и сопутствующую диабетическую нейропатию
Естественное течение перемежающейся хромоты у пациентов, не получающих лечение
Оценка рпска ампутации по прогностической схеме Wifi
Этиология поражений артерий нижних конечностей
Атеросклероз
Сахарный диабет (сосудистые осложнения)
Васкулиты (болезнь Бюргера, Такаясу)
Аневризмы и псевдоаневризмы
Тромбозы и эмболии
Артериовенозные свищи (мальформации)
Расслоение (диссекция) артерий (часто сопровождает синдромы Марфана и Элерса-Данлоса)
Фиброзно-мышечная дисплазия (преимущественное поражение подвздошных артерий)
Болезнь и синдром Рейно
Синдром ущемления подколенной артерии
Рекомендации для исследований с визуализацией
3.1.7. Ультразвуковое дуплексное сканирование
Ультразвуковое исследование сегодня является методом диагностики первой линии, поскольку дает возможность оценить практически весь спектр поражений, включая оценку результатов хирургического и консервативного лечения
В рамках скрининга ультразвуковое исследование сосудов могут выполнять не только специалисты ультразвуковой диагностики, но и сердечно-сосудистые и интервенционные хирурги
Для определения степени поражения артерий используют данные изображения сосуда (измерение степени стеноза по диаметру и по площади поперечного сечения) и критерии качественного и количественного анализа спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ). Данные представлены в таблица
Дуплексное сканирование
Дуплекс - эффективный метод оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения АНК (Класс 1, уровень доказательности В)
Дуплекс имеет высокие Se (82-96%) и Sp (68-81%) в выявлении АЗ-поражения бедренно-подколенного сегмента. В целом, Se в диагностике стенозов АНК (>50%) составляет 85-90%, Sp >95% [Рекомендации..., 2012]
Дуплексное ультразвуковое исследование (DUS)
Визуализация DUS обычно является первым методом выбора визуализации, а в некоторых медицинских учреждениях может быть единственным доступным методом. DUS предоставляет информацию об анатомическом расположении и степени заболевания, а также информацию об объеме и скорости потока (258, 259)
Некоторые сосудистые специалисты выступают за использование ультразвуковых контрастных веществ для улучшения визуализации, однако клинические исследования на сегодняшний день ограничены (260)
Основными недостатки DIIS то, что это отнимает много времени и очень оператор зависимо и не создает непрерывную карту поражения. DUS также плохо оценивает коллатеральное кровоснабжение и резерв. Кроме того, сохраненные изображения могут быть трудны для интерпретации в более поздний момент времени
Рекомендации для измерения транскутанного напряжения кислорода
Диагностические алгоритмы при подозрении ЗАНК
Острая ишемия конечностей
Алгоритм обследования пациентов с подозрением на хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLTI)
Что ждет сосудистый хирург от врача УЗД
Первичное обследование
Характер поражения артерий ( атеросклероз, аортоартериит, тромбангиит)
Локализация и распространенность поражения по сосудистому руслу
Гемодинамическая значимость поражений
Объективная оценка ишемии, пути и эффективность коллатеральной компенсации
Состояние дистального артериального русла
Степень кальцификации сосудистой стенки и конкретно в зоне гемодинамически значимых поражений артерий
Что ждет сосудистый хирург от врача УЗД
Ранний послеоперационный период
Проходимость артериальной реконструкции (остаточные стенозы, диссекция, перегибы шунта, артериовенозные фиссуры, состояние кровотока в дистальном артериальном русле)
Гематомы зоны реконструкции или места катетеризации артерии, нагноение зоны реконструкции, проходимость магистральных вен нижних конечностей
Что ждет сосудистый хирург от врача УЗД
Отдаленный послеоперационный период
Рестенозы, реокклюзии зоны реконструкции
Аневризмы анастомозов и поломки сосудистых стентов
Состояние артерий притока и оттока из зоны реконструкции
Типичные неинвазивные тесты, рекомендуемые для диагностики заболеваний периферических артерий
Сегменты АНК
Аорто-подвздошный II
Подвздошно-бедренный V
Бедренно-подколенный I
Подкаленная артерия IV
Берцовый III
Этажи коллатералей
1. Подвздошно-бедренные
2. Брыжеечно-ВПА
3. Коленные
4. Берцовые
Подколенная артерия (ПкА)
I порция - выше щели коленного сустава
II порция - на уровне щели коленного сустава
III порции - ниже щели коленного сустава)
З.З.З.1.В. Полным обследованием считается двустороннее тестирование
3.4.1.1 В Измерение ABI
i Измерение СД в плечевой артерии должно быть получено с обеих рук и более высокое из двух значений используется для расчета ABI
ii Измерение СД на лодыжке должно быть получено двусторонне из дистальной ЗББА и ПББА/ тыльной артерии стопы и более высокое из двух значений с каждой стороны используется для расчета ABI
3.4.1.2 В Дополнительная информация может быть получена путем регистрации СД в пальцах ног, особенно в тех случаях, когда ABI может быть недиагностическим
3.7.1 В Дуплекс АНК должно включать:
3.7.1.1 В Изображения в оттенках серого по длинной оси и/или ЦДК должны быть задокументированы включать как минимум:
i. общая бедренная артерия
ii. поверхностная бедренная артерия
iii. проксимальная глубокая бедренная артерия
iv. подколенная артерия; V. аорта, общие и наружные подвздошные артерии и большеберцовые артерии (при необходимости); vi. Шунты при наличии, включая анастомозы
3.7.1.2В Стенты при наличии, включая проксимальный и дистальный концы
3.7.1.3В Спектральные доплеровские сигналы и измерения скорости должны быть задокументированы и должны включать как минимум:
i. общая бедренная артерия
ii. поверхностная бедренная артерия
iii. проксимальная глубокая бедренная артерия
iv. подколенная артерия
v. большеберцовые артерии
vi. аорта, общие и наружные подвздошные артерии (при необходимости)
vii. шунты при наличии, включая проксимальные и дистальные анастомозы
viii. стент(ы) при наличии (артерия прокс/дист конце стента; прокс/средний/дистальный стент)
Стандартные точки оценки гемодинамики в артериях н\к (Локальный протокол Клиники Хелми
ОБА (ниже паховой связки)
ПБА (в истоке, средней 1/3, при входе в гунтеров канал)
ГБА (в истоке), / ПкА (в I порции - выше щели коленного сустава и в III порции - ниже щели коленного сустава)
ПББА (в истоке (если необходимо) и артерии тыла стопы)
ЗББА (в истоке (если необходимо) и за медиальной лодыжкой)
МБА-если необходимо
Ао (на уровне висцеральных ветвей, в инфраренальном отделе)
ОПА в истоке, ВПА (если необходимо), НПА в истоке и диет
Приоритет продольного сечения (метка краниально)
2Д, ЦДК, ИВД, тип кривой, тип кровотока
B-режим
Исследование подколенных артерий
Подвздошные артерии
Измерение ЛПИ при дуплексном сканировании
Классическое измерение ЛПИ методом УЗДГ
Классическое измерение ЛПИ методом УЗДГ
З-5-i-iB Дуплексное ультразвуковое исследование, используемое для оценки артерий и/или шунтирующих трансплантатов, должно включать измерение и документирование показателей ABI, которое обычно выполняется во время обследования. Предыдущие измерения ABI могут использоваться только в том случае, если:
i. ABI проводится в течение двух недель до дуплексного обследования; ii. проводилось в том же учреждении
iii. никаких изменений в симптомах пациента не произошло
iv. результаты и дата предыдущего ABI должны быть включены в окончательный отчет..
3.5.1.2В Непрерывные доплеровские или PW-доплеровские или PVR-сигналы (Pulse Volume Recording)
Нормальные значения диаметра и пиковой систолической скорости для артерий нижних конечностей
Оценка степени стеноза АНК: Планиметрия или допплерография?
Гемодинамические критерии степени стенозирования артерий НК
Критерии стеноза артерии нижних конечностей □о данным допплеровского исследования
Гемодинамически незначимый стеноз (уменьшение диаметра < 50%) На уровне стеноза
1. ПСК*< двойной престенотичсской ПСК
2. Двухфазные или трехфазные спектральные кривые
3. Спектральные кривые включают компонент реверсного кровотока
Перед стенозом /после стеноза
1. Перед стенозом нормальные форма волн и скорость кровотока
2. Нарушение кровотока сразу после стеноза. Нормальная форма спектральных кривых в долее дистальных участках
Выраженный стеноз (уменьшение диаметра на 50-75%)
На уровне стеноза
1. ПСК ≥ двукратной престенотической ПСК
2. Реверсный компонент отсутствует
3. Конечно-диастолическая скорость престенотической
ПСК Перед стенозом / после стеноза
1. Возможно уменьшение скорости перед стенозом и после него (в связи с уменьшением кровотока)
2. Нарушение характера кровотока сразу после стеноза
3. Возможно ослабление спектральных волн дистальнее стеноза
Очень выраженный стеноз (уменьшение диаметра > 75%)
1. Признаки 50-75% стеноза, но
2. Конечно-диастолическая скорость внутри стеноза > престенотической ПСК
Индекс отношение пиковых скоростей (ИПС) - отношение пиковой скорости в области стеноза к таковой на престенотическом участке
Значение ИПС 2-3,2 указывает на стеноз 50-69%
Значение ИПС 3,3 и более характерно для стенозов 70% и более (Блют и др., 2012)
Измерение лодыжечно-плечевого индекса
Лодыжечно-плечевой индекс - ЛПИ (ABI - ankle-brachial index)
Систолическое АД должно быть получено с обеих рук ...
Измерение систолического АД лодыжки двустороннее диет ЗББА/ПББА (IAC, 2015)
ЛПИ должен измеряться на обеих ногах (Класс I, уровень доказательности В)
Измеряется допплерографически!
Большее значение САД из 2-х в\к при условии асимметрии не более 12 мм рт.ст.
Разница САД в ЗББА и ПББА не более 10 мм рт.ст.
3.1.1. Физиологические тесты для оценки артериальной недостаточности нижних конечностей
Измерение ЛИИ является основным неинвазивным методом для постановки диагноза ЗАНК. Метод прост в воспроизведении и имеет минимальные риски, что позволяет использовать его у бессимптомных пациентов
Показатель ЛПИ оценивают путем измерения САД на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы/задней большеберцовой артерии ЛПИ (<0,90) имеет хорошую достоверность и может быть использован как тест первой линии в диагностике ЗАНК (Se до 75%, Sp до 86%)
У пациентов с ЛПИ $0,90 диагностируют ЗАНК
При ЛПИ 0,91-0,99 возможно предположить ЗАНК. В этих случаях необходимо измерение ЛПИ при нагрузке, если имеются факторы риска ЗАНК
Значения >1,40 означают, что артерии ригидны и плохо сжимаемы из-за плотной кальцинированной стенки, что чаще встречается у пациентов с СД и/или прогрессирующим хроническим заболеванием почек. В таких случаях для диагностики ЗАНК может использовать дополнительные методы визуализации
Рекомендации по измерению плече-лодыжечного индекса (ПЛИ)
Пальце-плечевой индекс (ППИ) (Класс I, уровень доказательности В)
Интерпретация
Пальцевое САД в норме ниже, чем на уровне плечевой и берцовых артерий. Поэтому в норме ЛПИ > о,д, а ППИ > 0,7
ППИ у пациентов с перемежающейся хромотой составляет около 0,5, а у больных с болью в покое или язвой около 0,2 (<0,3)
ППИ ≤ 0,7 - основание для постановки диагноза заболевания периферических артерий [Рекомендации..., 2012] и свидетельствует о региональной ишемии
Пальцевое САД 30-50 мм рт.ст. (ППИ<0,4) соответствует тяжелой ишемии НК
Se 79%, Sp 70% для обнаружения гемодинамически значимых стенозов
ППИ позволяют объективно оценить степень ишемии
Рекомендации для измерения ЛПИ с нагрузкой
Тредмил-тест 3 км/ч., 10 град., до появления признаков ишемии или в течении 5 минут при их отсутствии, измерение ЛПИ
Пальцевое нагрузочное исследование В положении лежа полное сгибание и разгибание в коленном суставе (jo раз в минуту), или стопы (6о раз в минуту), или пальцев стопы (Класс I, уровень доказательности В)
При стеноокклюзирующем поражении -снижение ЛПИ на 15% и более
Рекомендации для измерения транскутанного напряжения кислорода
Сегментарное систолическое давление
Измеряется для установления локализацию поражения АНК, если используется УЗДГ (Класс I, уровень доказательности В). При дуплексном сканировании локализацию поражения АНК можно определить не прибегая к измерению ССД
В норме градиент САД между двумя соседними манжетами не превышает 20 мм рт.ст.; градиент >30 мм рт.ст. указывает на выраженный стеноз; градиент >40 мм рт.ст. - окклюзия
3.7.2 А Для каждого из следующих невизуальных исследований периферических артерий должны быть диагностические критерии для интерпретации
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Лекция для врачей "Вены нижних конечностей (ВНК). Часть 2. Протокол УЗИ сосудов по международным стандартам". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Основные заболевания вен нижних конечностей терминология
I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой
I83.1 ...с воспалением
I83.2 ... с язвой и воспалением
I83.9 ...без язвы или воспаления
Клинический класс
Этиология
1. Любое внутрисосудистое поражение, ассоциированное с повреждением венозной стенки или венозного клапана в результате тромбоза, травматической АВ-фистулы, первичной опухоли (саркомы) или другого состояния
2. Отсутствие поражения венозной стенки или клапана при наличии прочих системных или локальных нарушений гемодинамики, например, центральная венозная гипертензия (ожирение, сердечная недостаточность, аортомезентериальная компрессия, тазовое венозное полнокровие), внешняя компрессия избытком тканей (внесосудистая опухоль или фиброз), дисфункция мышечно-венозной помпы вследствие поражения опорнодвигательного аппарата (паралич, артрит, хроническая иммобилизация, адгезивный капсулит голеностопного сустава, сидячий образ жизни)
DUS является основным диагностическим тестом выбора у пациентов с ССЗ (15,43,44). Он предоставляет информацию об анатомии вен, проходимости, патологии стенок вен и кровотоке
Рекомендация 3 Для диагностики и планирования лечения пациентов с подозрением или клинически очевидным ХЗВ рекомендуется полное дуплексное исследование вен нижних конечностей в качестве основного метода визуализации
Два методических подхода к УЗИ при ТГВ:
CUS (Compression Ultrasound Scanning) Двух- или трехточечное компрессионное ультразвуковое сканирование (обычно ОБВ, БВ, ПкВ). Хотя проксимальные сегменты большеберцовых вен могут быть исследованы во время подколенной оценки, изолированный ТГВ голени не исключается этим методом. Единственное отрицательное обследование CUS не может исключить ТГВ и повторное сканирование может потребоваться через пять-семь дней (33)
WLUS (Whole Leg Ultrasound Scanning) - полное ультразвуковое сканирование ноги. Обследование, при котором сканируется вся сеть глубоких вен ноги от ОБВ до дистальных вен (29,31). WLUS можно считать окончательным после одной оценки, что устраняет необходимость в повторном сканировании или дополнительных обследования (34), но требует квалифицированного оператора, современных УЗ-аппаратов и большего времени, что ограничивает его доступность
Нарушение компрессивности вен - самый достоверный признак венозной обструкции
Визуализация тромбомасс в В-режиме и поток крови в ЦДК не могут исключить оценку компрессивности
Положение пациента
4.4.1.2 Правильное позиционирование пациента
2019: При первичной оценке клапанной функции, конечность должна быть помещена в зависимое положение. Положение стоя является предпочтительным, если оно не ограничено физическим состоянием пациента. Положение сидя или обратное положение Тренделенбурга могут быть использованы, если пациент не может стоять. Позиция пациента должна быть отмечена в итоговом протоколе
Глубокие вены предпочтительно исследовать в положении пациента лежа, в то время как подкожные — стоя
Направление кровотока в PWD
Нужно учитывать положение метки датчика: краниально\каудально. Всегда краниально!
Приоритет графического допплера для регистрации рефлюкса
4.4.1.11В Допплер-оценка... с или без цветового картирования 4.7.2.2 В Спектральные Доплеровские сигналы с демонстрацией базового потока и ответа на дистальную компрессию с его увеличением и, если рефлюкс присутствует, то измерение продолжительности ретроградного потока с калиперами и документированием в соответствии с требованиями протокола, который должен включать как минимум: ОБВ; СФ-соустье; БПВ; середина БВ; ПкВ; МПВ
Положение пациента
2019: При первичной оценке клапанной функции, конечность должна бы помещена в зависимое положение. Положение стоя является предпочтительным, если оно не ограничено физическим состоянием пациента. Положение сидя или обратное положение Тренделенбурга могут быть использованы, если пациент не может стоять. Позиция пациента должна быть отмечена в итоговом протоколе
2.3.1... Морфологическое исследование глубоких вен и оценка нормального фазового кровотока в ОБВ могут быть выполнены в положении лежа Чтобы оценить наличие или отсутствие рефлюкса, DUS предпочтительно выполняется в вертикальном положении со слегка согнутым коленом исследуемой ноги
Приоритет пробы дистальной компрессии для оценки рефлюкса
4.4.1.12 В качестве провокационных маневров, оценивающих клапанную функцию, для оценки компетентности клапанов или рефлюкса во всех оцениваемых венозных сегментах нижних конечностей, должны использоваться - ручная дистальная компрессия или автоматизированные устройства быстрого нагнетания/стравливания воздуха из манжеты
Маневр Вальсальвы может заменить дистальную компрессию при исследовании общей бедренной вены и сафенофеморального соустья
Компрессия-декомпрессия с w v Dzyuina, inga манжетой шириной 12 см (DE Hokanson Inc, Issaquah, Wash) расположенной в самом широком месте икры. Компрессия в течение 0,3 сек нажатием педали с последующей декомпрессией повторным нажатие педали
Система с манжетой позволяет стандартизовать пробу и улучшает ее эргономичноси и поэтому рекомендуется в стандартной практике. Но оборудование в РФ не зарегистрировано
Положение пациента
... в положении RT с уклоном не менее 60°
В ключевой работе 2013 года Carty и соавт. показали, что продолжительность рефлюкса в положении RT была больше (в 2,8 раза) по сравнению с положением стоя
Еще нужно измерять диаметр вен
4.4.1.8 В. Правильные измерения в соответствии с протоколом:
измерения диаметра вены должны:
проводиться от передней наружной стенки до задней наружной стенки;
2019:
проводится в поперечном сечении, от передней к задней стенке - «наружней» убрали
+• измерения диаметра перфорантной вены при наличии активных или заживших венозных язв, должны быть проведены там, где перфорант пересекает глубокую фасцию
Позиционирование. Поперечное сечение. Метка на правую половину тела
Микки Маус. Диаметры и компрессивность ОБВ и БПВ в поперечном сечении
ОБВ и БПВ в продольном сечении
Дистальная компрессия. Рефлюкс
В продольном сечении переходим на бифуркацию общей бедренной вены
Египетский глаз/Глаз Сафены. Средняя 1/3, область коленного сустава Тип строения БПВ. Протяженность рефлюкса
Варикозная деформация БПВ
Перфорантная вена
Подколенная вена. Запирательный клапан
Малая подкожная вена
Левая конечность
Левая конечность
Диагноз при направлении: Жалобы на варикоз правой голени
Заключение: Рефлюкс по правой БПВ от СФС до прокс/з голени. Варикозная деформация правой БПВ в прокс/з голени и ее переднего притока. Эктазия перфорантной вены медиальной группы правой голени (Кокетта 12 см), рефлюкс. Локальный рефлюкс по левой БПВ в прокс/з голени. Эктазия перфорантной вены медиальной группы левой голени (Кокетта 12 см) с антеградным кровотоком.
Допускается одностороннее исследование, но первичное УЗИ при ВББ, или полное УЗИ при ТГВ, как правило, двухстороннее
4.7.1.2В. регистрация спектральных доплеровских сигналов, демонстрирующих спонтанный венозный кровоток, фазность и/или увеличение расхода (скорости), должны быть документально подтверждены и включать, как минимум: правую и левую ОБВ
Комментарий: для односторонних осмотров, спектральные доплеровские сигналы должны быть документированы с правой и левой ОБВ
Допускается исследование только конечностей, без абдоминального УЗИ, но все чаще с абдоминальным!
4.7.1.2В. Если визуализируется тромб ОБВ или присутствует асимметрия кровотока по ОБВ, обследование должно включать
подвздошные вены
подколенную вену
регистрацию дополнительных сигналов, если этого требует протокол
Допускается исследование только конечностей, без абдоминального УЗИ, но все чаще с абдоминальным!
Рекомендация 4 New
Для пациентов с подозрением на надпаховую венозную обструкцию, в дополнение к полному дуплексному обследованию ног, следует рассмотреть УЗИ брюшных и тазовых вен в качестве части первоначальной оценки
Рекомендация 85 New
Для пациенток с подозрением на нарушения венозной системы малого таза следует рассмотреть возможность проведения абдоминального и/или трансвагинального ультразвукового исследования для подтверждения наличия венозной патологии
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Лекция для врачей "Тиреотропный гормон – ТТГ. Выбор лечения." Лекцию для врачей проводит к.м.н. А. В. Ушаков.
От автора лекции книга "Гипотиреоз: искажение сущности" - А. В. Ушаков
После выхода в свет первого издания этой книги у меня появилось ещё одно важное доказательство истинной сущности гипотиреоза ― переход из гипотиреоза в гипертиреоз. Если ранее мне приходилсь наблюдать случаи появления гипотиреоза после гипертиреоза, то впервые в моей практике у пациентки произошло обратное.
Поэтому второе издание книги включило в себя новый раздел «Первичный гипотиреоз переходит в гипертиреоз (болезнь Грейвса)». В нём представлен не только случай из практики, но также обзор и анализ данных из нескольких десятков статей, в которых авторы описали такие же явления. Как видно, наш мир постоянно предоставляет нам нужные факты для понимания закономерностей природы. Накопление таких фактов в течение времени требует их совместной оценки для коррекции представлений и даже смены научной парадигмы, если новые знания показывают другую реальность и противоречат прежним гипотезам.
Эта книга не только доказывает ошибочность сохраняющихся прежних воззрений, но и открывает направление восстановительной эндокринологии.
Книга рекомендуется эндокринологам, сонологам и врачам любой специализации.
Авторы: И. М. Скударнова, Н. В. Соболева, Н. В. Мычка
Список сокращений
ДТЗ — диффузный токсический зоб
ТГ — тиреоглобулин
ТПО — тиреоидная пероксидаза
ТТГ — тиреотропный гормон
ТХ — тиреоидит Хашимото
ЩЖ — щитовидная железа
Т3 — трийодтиронин
Т4 - тироксин
Введение
Щитовидная железа (ЩЖ) является самой большой эндокринной железой организма человека. Масса ЩЖ здорового взрослого человека составляет 18—20 г. Железа заключена в фиброзную капсулу и прикрепляется к передней и боковым поверхностям гортани рыхлой соединительной тканью. Две доли щитовидной железы, располагающиеся по обе стороны трахеи, соединяются между собой тонкой полоской ткани — перешейком.
Ткань ЩЖ заполнена преимущественно сферическими тиреоидными фолликулами (рис. 1). Каждый фолликул представляет собой слой кубовидных клеток (тиреоцитов), окружающих полость, заполненную коллоидом, главной составляющей которого является белок тиреоглобулин (ТГ). Клетки обращены внутрь полости апикальными поверхностями, на которых имеются микроворсинки, проникающие в коллоид. Между фолликулами располагаются кровеносные капилляры.
Тиреоглобулин служит исходным субстратом для синтеза гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Регуляцию синтеза и секреции Т3 и Т4 осуществляет тиреотропный гормон (ТТГ), вырабатывающийся в гипофизе.
Рис. 1. Срез щитовидной железы
Формы нарушений функций щитовидной железы
Нарушения функциональной активности ЩЖ могут обнаруживаться у пациентов различными симптомами (табл. 1). Чаще всего у них изменяется самочувствие: появляется раздражительность, плаксивость, суетливость, чрезмерная потливость, нарушения сна, тремор конечностей при тиреотоксикозе; — вялость, медлительность, быстрая утомляемость, сонливость, ухудшение памяти, боли в пояснице — при гипотиреозе.
Как правило, клиническая картина стерта, и поражение ЩЖ протекает под маской других заболеваний. У одних пациентов могут преобладать неврологические симптомы, тогда как у других основным клиническим проявлением патологии ЩЖ может быть синдром артериальной гипертензии или боли за грудиной. Иногда ведущими становятся симптомы поражения желудочно-кишечного тракта — тошнота, метеоризм, запоры.
Нарушение функции тиреоидной системы приводит к целому ряду патологических состояний и заболеваний. В настоящее время к ним относят снижение фертильности, повышенную перинатальную смертность, мертворождение, врожденные аномалии развития детей и подростков, кретинизм, задержку психического и физического развития, ухудшение интеллектуальных способностей у взрослых, зоб эутиреоидный или с гипотиреозом. Все эти последствия йодного дефицита в организме человека связывают с недостаточной продукцией тиреоидных гормонов и компенсаторными реакциями, направленными на преодоление йодной недостаточности. У детей даже относительный дефицит тиреоидных гормонов приводит к более тяжелым последствиям, чем у взрослых (чем младше ребенок, тем тяжелее патология ЩЖ). Даже легкий недостаток йода при развитии плода отрицательно влияет на последующее нейропсихическое развитие ребенка.
Наиболее тяжелым проявлением дефицита йода является кретинизм — неизлечимая патология. Для него характерны: тяжелая умственная отсталость, низкорослость, деформация скелета, глухонемота. Выделяют неврологическую и микседематозную формы кретинизма. Первую объясняют недостаточностью тиреоидных гормонов в критическом периоде развития плода в начале второго триместра беременности. Микседематозную форму считают следствием хронического гипотиреоза на поздних этапах внутриутробной и ранних стадиях постнатальной жизни.
Таблица 1. Клинические характеристики гипер- и гипотиреоза
У пожилых людей при длительном недостатке йода в ткани ЩЖ нередко формируются очаги (или узлы), секретирующие тиреоидные гормоны автономно, т.е. независимо от ТТГ. Так развивается узловой или многоузловой токсический зоб; во многих случаях тиреотоксикоз индуцируется внезапным увеличением доступности йода в виде продуктов с высоким его содержанием или йодсодержащих лекарственных или диагностических препаратов.
Наиболее сложна для диагностики скрытая патология щитовидной железы — субклинический гипертиреоз и субклинический гипотиреоз.
Субклинический гипертиреоз - состояние повышенной функции ЩЖ, для которого характерна пониженная концентрация ТТГ в сыворотке крови, в то время как уровни тиреоидных гормонов в сыворотке крови находятся в пределах нормы. Выявить субклинический гипертиреоз, как правило, удается только по результатам лабораторных исследований, поскольку его клинические симптомы отсутствуют.
Исследования, проведенные в разных странах, показали, что частота встречаемости субклинического гипертиреоза особенно велика у пожилых женщин. Чаще всего он развивается на фоне длительно существующего многоузлового зоба, а также у больных с тиреотоксикозом, пролеченных тиреостатиками. Эти группы больных, несмотря на отсутствие классических симптомов гипертиреоза, нуждаются в периодическом измерении концентрации ТТГ и тиреоидных гормонов.
Известно, что самыми чувствительными к повышению или снижению содержания тиреоидных гормонов в организме являются сердечно-сосудистая и центральная нервная системы. При тщательном осмотре больных с субклиническим гипертиреозом у них часто выявляют нарушения этих систем, хотя ранее данные патологии связывали с атеросклерозом, цереброваскулярной болезнью, гипертонической болезнью и т.д.
У больных с нелеченым гипертиреозом возможна также повышенная резорбция костей. Субклинический гипертиреоз может сопровождаться развитием патологии печени, и это наблюдается чаще, чем при явном тиреотоксикозе. В большинстве случаев расстройства работы печени, обусловленные тиреотоксикозом, полностью обратимы после его раннего лечения.
Субклинический гипотиреоз - состояние пониженной функции ЩЖ, при котором наблюдается повышенная концентрация ТТГ, а уровни тиреоидных гормонов находятся в пределах нормы.
Тиреотропный гормон
Главным регуляторным гормоном щитовидной железы является тиреотропный гормон — гликопротеин с молекулярной массой 28 000 дальтон. Его молекула состоит из двух пептидных цепей (субъединиц), связанных нековалентно. Биологическая активность и специфичность ТТГ обусловлена его бета-субъединицей. Альфа- цепь ТТГ фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, хорионического гонадотропинов и пролактина идентична. Нормальное функционирование фолликулярной клетки происходит благодаря постоянной стимуляции ТТГ, реализуемой через рецепторы на клеточной мембране.
Тиреотропный гормон вырабатывается базофилами передней доли гипофиза под контролем тиреотропного гипоталамического рилизинг-фактора, а также соматостатина, биогенных аминов и тиреоидных гормонов. Таким образом, продукцию гормона осуществляет система гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа.
Функции ТТГ
Основной функцией ТТГ является регуляция синтеза и секреции тиреоидных гормонов. Когда система гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа функционирует нормально, то снижение уровня тиреоидных гормонов приводит к повышению концентрации ТТГ и увеличению секреции Т3 и Т4, и, наоборот, при избыточном количестве тиреоидных гормонов происходит подавление секреции ТТГ по принципу обратной связи.
Тиреотропный гормон усиливает васкуляризацию щитовидной железы и поступление йода из плазмы крови в клетки ЩЖ, что стимулирует синтез тиреоглобулина, а также гормонов Т3 и Т4. Гипофизарная секреция ТТГ очень чувствительна к изменениям концентрации Т3 и Т4 в сыворотке крови. Снижение или повышение их содержания даже на 15—20% приводит к реципрокным сдвигам в секреции ТТГ и его реакции на экзогенный тиреотропин-рилизинг-фактор.
Секреция ТТГ подчиняется циркадным ритмам с акрофазой в ночные часы. Наивысших величин концентрация ТТГ в крови достигает к 2—4 часам ночи, высокий уровень в крови определяется также в 6—8 часов утра, минимальные значения ТТГ приходятся на 17—18 часов вечера. Нормальный ритм секреции нарушается при бодрствовании ночью. С возрастом концентрация ТТГ незначительно повышается, а количество выброса гормона в ночное время уменьшается.
Показания к назначению анализа ТТГ
Количественное определение тиреотропного гормона — основной метод диагностики функционального состояния ЩЖ. Показаниями к проведению анализа ТТГ являются:
• выявление скрытого гипотиреоза;
• задержка умственного и полового развития у детей;
• зоб;
• сердечные аритмии; миопатия;
• идиопатическая гипотермия;
• депрессия;
• алопеция;
• бесплодие;
• импотенция и снижение либидо;
• контрольное исследование при выявленном диффузном токсическом зобе (ДТЗ) (1,5-2 года 1-3 раза/месяц);
• контрольное исследование при выявленном гипотиреозе (пожизненно 1—2 раза/год);
• гиперпролактинемия;
• скрининг врожденного гипотиреоза;
• наблюдение за состоянием больного после гормонозаместительной терапии.
Секреция тиреотропного гормона подавляется во время стандартной терапии или в течение постоперационной заместительной терапии. Повышенные или пониженные уровни ТТГ свидетельствуют о неадекватной доле препарата, неверно проводимой гормональной терапии или наличии антител к антигенам щитовидной железы. В ходе заместительной терапии при гипотиреозе оптимальный уровень ТТГ находится в пределах нижних значений референсных величин.
При подготовке к исследованию накануне забора крови для определения ТТГ у пациентов необходимо исключить физические нагрузки и курение. Взятие крови производится натощак (желательно, до 10 часов утра).
Кроме того, это может быть связано с приемом противосудо-рожных средств (вальпроевая кислота, фенитоин, бензеразид), бета-адреноблокаторами (атенолол, метопролол, пропранолол), таких препаратов, как амиодарон (у эутиреоидных и гипотиреоидных больных), кальцитонина, нейролептиков (производные фенотиазина, аминоглютетимид), сульфата железа, фуросемида, иодидов, рентгеноконтрастных средств, ловастатина, метимазола (мерказолила), морфина, дифенина (фенитоина), преднизона, рифампицина.
К снижению уровня ТТГ могут приводить:
• токсический зоб;
• тиреотоксическая аденома;
• ТТГ-независимый тиреотоксикоз;
• гипертиреоз беременных;
• послеродовой некроз гипофиза;
• Т3-токсикоз;
• латентный тиреотоксикоз;
• транзиторный тиреотоксикоз при аутоиммунном тиреоидите;
• тиреотоксикоз вследствие самоназначения Т4;
• травма гипофиза;
• психологический стресс и голодание.
Концентрация ТТГ в крови пациента также может быть снижена при приеме анаболических стероидов, кортикостероидов цитостатиков, бета-адреномиметиков (добутамин, допексамин), допамина, амиодарона (гипертиреоидные больные), тироксина, трийодтиронина, карбамазепина, соматостатина и октреотида, нифедипина, средств для лечения гиперпролактинемии (метерголин, перибедил, бромкриптин).
Снижение уровня ТТГ во время беременности
На протяжении первой половины беременности уровень тиреотропного гормона может быть транзиторно снижен примерно у 20% женщин. Чаще всего выявляется умеренное снижение концентрации ТТГ до 0,1—0,4 мМЕ/л. Однако в ряде случаев, особенно при многоплодной беременности, синтез ТТГ может быть полностью подавлен. Наиболее низкие показатели содержания ТТГ в среднем приходятся на 10—12-ю неделю беременности. В отдельных случаях концентрация ТТГ может оставаться несколько сниженной вплоть до поздних сроков беременности.
Подавление уровня концентрации тиреотропного гормона у беременных женщин часто сопровождается рвотой (hyper emesis dravidarum), тем не менее, патогенетическая связь между этими явлениями вряд ли существует, поскольку при патологическом тиреотоксикозе (болезнь Грейвса) рвота во время беременности встречается с обычной частотой. При болезни Грейвса содержание ТТГ, как правило, снижено или полностью подавлено, а уровни тиреоидных гормонов в крови, наоборот, значительно повышены. В 50% случаев при этом заболевании наблюдают эндокринную офтальмопатию и увеличение щитовидной железы с характерным изменением ее эхоструктуры.
Для определения патологии ЩЖ во время беременности большое значение имеет оценка динамики содержания в сыворотке крови тироксина и тиреотропного гормона. Для первой половины беременности характерен нормальный или незначительно сниженный уровень ТТГ. При отсутствии патологии ЩЖ содержание тироксина и ТТГ в крови женщин с течением беременности постепенно приходит в норму.
Обнаружение на ранних сроках беременности высокого уровня ТТГ в сыворотке крови может рассматриваться как показание для назначения беременной женщине терапии L-тироксином.
Тироксин
Тироксин (Т4, L-тироксин) — тиреоидный гормон с молекулярной массой 776,9 дальтон, содержащий 4 атома йода. Многостадийный биосинтез Т4 из тиреоглобулина происходит в ЩЖ. Основное количество органического йода в организме человека находится в виде тироксина (табл. 2). При этом большая часть Т4 (99,97%) циркулирует связанном с белками плазмы состоянии.
Концентрация тироксина в сыворотке крови — наиболее общепринятый показатель функции ЩЖ, позволяющий довольно четко разграничивать гипер-, гипо- и эутиреоз. Измерение концентрации тироксина в сыворотке крови показано при гипертиреозе — для дифференциации тиреоидита, автономной аденомы и аденокарциномы, при состояниях с повышенным уровнем тироксинсвязывающего глобулина (беременность, генетически обусловленное повышение), при остром гепатите и ожирении.
Низкое содержание Т4 в сыворотке наблюдается при гипотиреозе, состояниях с пониженным уровнем концентрации тироксинсвязывающего глобулина и физической нагрузке. Снижение концентрации Т4 происходит также при гемолизе.
Уровень Т4 в крови понижается при приеме аминосалициловой кислоты, андрогенов, ацетилсалициловой кислоты, холестирамина, клофибрата, кобальта, кортикостероидов, кортикотропинов, даназола, этинамида, лития, метамазола, митотана, оксифенбутазона, пенициллинафенотиазинов, фенилбутазона, фенитоина, йодида калия, пропилтиоурацила, резерпина, сульфаниламидов, трийодтиронина, вальпроевой кислоты.
Количественное определение свободного тироксина является более надежным параметром для оценки состояния ЩЖ, чем определение общего трийодтиронина.
Таблица 2. Нормальные величины концентрации тироксина в зависимости от возраста человека
Трийодтиронин
Трийодтиронин (3,3',5-трийодтиронин, Т3) — гормон щитовидной железы с молекулярной массой 651 дальтон, содержащий 3 атома йода (58% от общей массы молекулы). В ЩЖ синтезируется небольшая часть Т3, а основное его количество образуется путем ферментативного дейодирования Т4 в периферических тканях (печени, почках, сердечной мышце и других органах). Установлено, что наиболее интенсивно этот процесс идет в передней доле гипофиза.
Только 0,3% циркулирующего в сыворотке Т3 находится в свободной форме, преобладающая же его часть связана с сывороточными белками, однако эта связь гораздо слабее, чем у Т4.
В пересчете на 1 моль Т3 имеет в 4 раза более высокую биологическую активность и в 10 раз большую скорость метаболизма, чем Т4. Многие биологические эффекты гормонов ЩЖ реализуются через действие Т3.
Концентрация общего Т3 в сыворотке крови примерно в 50 раз ниже уровня тироксина и составляет 1,2—3,0 нмоль/л. По данным некоторых авторов, у мужчин содержание Т3 в крови на 5—10% выше, чем у женщин. Концентрация Т3 в сыворотке крови новорожденных составляет 1/3 от содержания у взрослых, но уже в течение двух первых суток она возрастает до этого уровня. В раннем детском возрасте содержание Т3 несколько снижается, но в подростковом возрасте его уровень достигает концентрации, характерной для здорового взрослого человека (табл. 3). После 65 лет наблюдается более заметное снижение Т3 в сыворотке по сравнению со снижением Т4.
Если определение ТТГ и Т4 достаточно полно характеризует функциональную активность ЩЖ и показано широкому кругу пациентов, то анализ Т3 имеет четко очерченный круг показаний для выявления тиреоидной патологии, обусловленной недостатком этого гормона: дифференциальная диагностика Т3- токсикоза; тиреотоксикоза; рецидив тиреотоксикоза с симптоматическим повышением уровня концентрации Т3; острый тиреотоксикоз после подавляющей терапии L-тироксином. Установлено, что около 10% больных с клиническими признаками гипотиреоза имеют нормальный уровень концентрации Т3.
При определении Т3 в сыворотке крови необходимо учитывать изменения его концентрации после экзогенного введения гормонов ЩЖ. Повышенные концентрации Т3 в сыворотке крови наблюдаются при приеме эстрогенов, героина, метадона, пероральных контрацептивов. Понижение концентрации Т3 в крови пациентов отмечено при применении андрогенов, даназола, дексаметазона, пропранолола (при гипертиреозе) при приеме производных кумарина, салицилатов. Период биологической полужизни Т3 — 24 ч.
Таблица 3. Нормальные величины концентрации ТЗ в зависимости от возраста человека
Свободные Т4 И Т3
Лишь незначительная часть тироксина и трийодтиронина (0,3% Т3 и 0,03% Т4) находится в кровотоке в свободной форме, но именно они принимают непосредственное участие в реализации в организме человека множества регуляторных функций. Чаще всего в лабораториях определяют содержание общего Т3, общего Т4 и ТТГ. В случае субклинического гипертиреоза уровни концентраций общих Т3 и Т4 остается в норме, тогда как содержание свободного Т4 возрастает в несколько раз. У пациентов с явным гипотиреозом концентрация как общего, так и свободного Т4 понижена; при субклинической форме заболевания снижается только содержание свободной формы гормона. Поэтому определение концентрации свободного Т4 имеет большое значение для эффективной диагностики. Уровень свободного Т4 не зависит от концентрации тироксинсвязывающих белков, что позволяет использовать результат его анализа для адекватной оценки гормональной функции ЩЖ.
Измерение свободного Т4 часто используют для мониторинга лечения пациентов с тиреотоксикозом, поскольку она быстрее, чем ТТГ, реагирует на тиреостатическую терапию.
Как показывает клиническая практика, нередко возникают ситуации, когда эндокринологи считают полученный в лаборатории результат ошибочным и направляют пациентов на повторные исследования. Помимо собственно лабораторных ошибок, когда неправильно определяются концентрации гормонов, существуют объективные причины подобных расхождений: избыточная терапия тироксином, приводящая к снижению ТТГ при нормальном свободном Т4; прием трийодтиронина, когда ТТГ снижен, а свободный Т4 в норме; недостаточная терапия гормонами ЩЖ при отсутствии жалоб, когда уровень ТТГ повышен при нормальном свободном Т4; внетиреоидная патология; прием лекарственных препаратов, влияющих на связывание тироксина и секрецию ТТГ (глюкокортикоиды, аспирин, гепарин, дофамин, верапамил и т. и.); ТТГ-секретирующие опухоли; наличие тиреоидстимулирующих антител; тотальная резистентность тканей к гормонам ЩЖ, когда уровни ТТГ и свободного Т4 повышены при клиническом эутиреозе.
Содержание свободного Т3 в лабораторной практике стали определять только в последние годы, поэтому информации о его концентрации в крови при различных патологических состояниях ЩЖ пока недостаточно. Свободный Т3, являясь продуктом метаболического превращения Т4 вне ЩЖ. Если определение общего Т3 показано для оценки глубины патологического тиреоидного процесса, то анализ свободной фракции данного гормона позволяет выявить этап последовательного развития гипотиреоза и назначить больному адекватное лечение (табл. 4).
Таблица 4. Четыре стадии развития гипотиреоза
Тиреоглобулин
Тиреоглобулин — гликопротеин, в состав которого входят йодированные производные аминокислоты тирозина. ТГ синтезируется в тиреоцитах и секретируется в просвет фолликулов, где осуществляется синтез тиреоидных гормонов. В щитовидной железе ТГ выполняет функцию накопления йодпроизводных тирозина, использующихся по мере необходимости для синтеза тироксина. Секрецию ТГ контролирует тиреотропный гормон. Период полу-жизни ТГ в плазме крови 3—4 дня.
В норме в кровоток поступает лишь небольшая часть ТГ, около 10%. Однако при злокачественных опухолях ЩЖ эта ситуация резко меняется — опухолевые клетки выделяют в кровоток значительные количества ТГ. Этот эффект наблюдается у всех пациентов с метастазами дифференцированного рака щитовидной железы независимо от способности опухоли накапливать йод. Поэтому в клинической эндокринологии ТГ используют как маркер рака щитовидной железы.
Определение концентрации ТГ в сыворотке крови имеет большое значение для выявления метастазов карциномы щитовидной железы. Известно, что карцинома ЩЖ, а также ее метастазы при стимуляции ТТГ продуцируют тиреоглобулин. Снижение концентрации ТГ после радикального лечения больного свидетельствует об отсутствии у него метастазов. Нарастание содержания ТГ служит признаком генерализации процесса. Нормальные величины концентрации ТГ составляют 0—50 нг/мл.
Аутоантитела к различным компонентам щитовидной железы
При заболеваниях щитовидной железы аутоиммунного генеза ведущая роль в патологическом процессе принадлежит антителам, продуцируемым В-лимфоцитами человека к различным компонентам (антигенам) тиреоидной клетки. Аутоиммунная агрессия против ЩЖ может сопровождаться не только изменением функционального состояния тиреоцитов, но и их гибелью, приводящей к убыли ткани ЩЖ и развитию гипотиреоза. В литературе опубликованы данные о существовании аутоантител к ТТГ и его рецепторам, к Т4, ТГ и тиреоидной пероксидазе (ТПО). Наиболее полно изучены аутоантитела к ТГ и ТПО.
Аутоантитела к тиреоглобулину
Тиреоглобулин является сильным аутоантигеном, его молекула содержит около 40 антигенных детерминант и имеет эпитопы, общие с тиреоидной пероксидазой, а также с рядом нетиреоидных антигенов. Специфические иммуноглобулины класса М к ТГ часто обнаруживают в крови здоровых людей. Иммуноглобулины класса G (IgG) к ТГ обнаруживают при всех аутоиммунных тиреоидных заболеваниях. Ранее считали, что их появление обусловлено «утечкой» из железы ТГ, который воспринимается клетками иммунной системы как «чужеродный» антиген. В настоящее время показано, что ТГ постоянно присутствует в крови, однако корреляции между его концентрацией и наличием специфических IgG к ТГ не выявлено. Не обнаружено также различий в иммуногенности ТГ, выделенного из нормальной и пораженной болезнью Хашимото щитовидной железы. Тем не менее «нормальный» ТГ может отличаться от «патологического» по составу углеводных компонентов и степени йодирования, что может обуславливать его повышенную иммуногенность. Этим объясняют рост частоты аутоиммунных заболеваний ЩЖ при повышенном потреблении йода.
Патогенетическое значение антител к ТГ не установлено. Известно, что они не фиксируют комплемент и, по всей видимости, не обладают цитотоксической активностью. Однако показано, что пассивная иммунизация животных антитиреоглобулиновой сы-вороткой или имплантация им гибридомы, секретирующей антитиреоглобулиновые антитела, приводит к развитию тиреоидита. Недавно установлено, что антитиреоглобулиновые IgG обладают протеолитической активностью и способны расщеплять ТГ на мелкие фрагменты. В результате протеолиза ТГ происходит снижение синтеза тиреоидных гормонов, т.е. гипотиреоз, к которому, как правило, приводит аутоиммунный тиреоидит.
Антитела к ТГ обнаруживаются примерно у 60% больных ТХ и ДТЗ, а у больных раком ЩЖ и другими тиреоидными заболеваниями (узловым зобом, эутиреоидной струмой) эти антитела выявляются значительно реже и в низких титрах. Присутствие в крови антител к ТГ в высоких титрах (1:1000 и выше) является диагностическим критерием ДТЗ и ТХ. У больных ТХ титры антител к тиреоглобулину в процессе лечения обычно снижаются, но у некоторых из пролеченных пациентов аутоантитела к ТГ могут персистировать или появляться волнообразно с периодом около 2—3 лет. Частота выявления антител к ТГ в популяции разных стран колеблется от 2,0 до 17,8%.
Аутоантитела к тиреоидной пероксидазе
Тиреоидная пероксидаза — фермент, состоящий из 933 аминокислотных остатков. Молекулы ТПО встраиваются в мембрану ти-реоидной клетки таким образом, что их основная часть находится во внеклеточном пространстве. Фермент играет ключевую роль в синтезе тиреоидных гормонов. Связывание ТПО аутоиммунными антителами приводит к ее нейтрализации и тем самым к снижению функции железы.
Антитела к ТПО способны фиксировать комплемент и проявлять цитотоксические свойства в культуре тиреоцитов, что приводит к убыли клеток ЩЖ и может обуславливать появление гипотиреоза. Наличие аутоантител к ТПО коррелирует с лимфоидной инфильтрацией в ЩЖ независимо от формы ее поражения: ТХ, ДТЗ, многоузловой эутиреоидный зоб. При ТХ высокие титры антител к ТПО (1:1000 и выше) присутствуют чаще, чем при ДТЗ. Полагают, что титры антител к ТПО отражают выраженность аутоиммунной агрессии лучше, чем концентрация других антитиреоидных антител.
Высокие титры антител к ТПО свидетельствуют о процессе иммуногенного разрушения ткани ЩЖ. Таким образом, их наличие у обследуемых лиц является показателем снижения гормонпродуцирующей активности железы и прогностическим маркером развития гипотиреоза.
Определение антител к ТПО — диагностически более чувствительный тест для выявления аутоиммунной патологии ЩЖ, чем анализ аутоантител к ТГ. Оба теста применяют для дифференци-альной диагностики аутоиммунного и неаутоиммунного тиреотоксикоза со сходной клинической симптоматикой (тахикардия, потеря массы тела, состояние тревоги и т. д.). В случае одностороннего экзофтальма определение аутоантител к ТПО и ТГ в крови больного помогает отличить асимметричную эндокринную (инфильтративную) офтальмопатию от опухоли орбиты, позволяя избежать трудоемкого обследования.
Динамика определения титров антител в процессе лечения (в том числе хирургического) имеет высокую прогностическую ценность и зачастую определяет тактику ведения больного. У большинства пациентов с ДТЗ выявляют относительно низкие титры антител к ТГ и ТПО. Наличие высоких титров аутоантител, как правило, свидетельствует о рецидиве заболевания или о сочетании ДТЗ с хроническим струмитом, предрасполагающим у части больных к спонтанному развитию гипотиреоза.
Уровень антител к ТПО при консервативном лечении ТХ тиреоидными гормонами меняется незакономерно. Однако эти антитела персистируют в высоких титрах чаще в тех случаях, когда лечение не сопровождается уменьшением размера зоба. После хирургического вмешательства антитела к ТПО исчезают из крови оперированного больного тем скорее, чем больше был объем удаленной тиреоидной ткани.
Определение аутоантител к ТГ и ТПО дает возможность прогнозировать функциональные расстройства ЩЖ у больных с другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями: сахарным диабетом, болезнью Аддисона, синдромом Шмидта и другими — и у членов семей с наследственными органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями.
Некоторые аспекты лабораторного исследования тиреоидной функции
Количественное определение гормонов методом твердофазного ИФА является сложной процедурой, которую должны выполнять высококвалифицированные специалисты. Одним из решающих факторов в достижении точного определения содержания гормонов в анализируемых пробах является преаналитическая стадия анализа, которая включает в себя правильный забор крови у обследуемого пациента и правильное приготовление пробы для проведения лабораторных исследований.
Особенности приготовления проб для проведения анализа гормонов
При количественном анализе гормонов в лаборатории следует помнить, что: их концентрация может повышаться после приема пищи; содержание гормонов в крови подвержено влиянию суточных колебаний; ряд лекарственных препаратов влияет на концентрацию определяемых гормонов в крови, повышая или понижая их уровень; концентрация гормонов может изменяться на 10% и более в зависимости от горизонтального или вертикального положения тела пациента при заборе крови, а также от предшествующей физической нагрузки; на определение концентрации гормонов влияет гемолиз крови, который возможен при длительном венозном застое, энергичной аспирации крови шприцем, воздействии на кровь после забора высокой или низкой температуры.
Для определения концентрации гормонов ЩЖ обычно используют сыворотку венозной крови. При получении сыворотки нельзя допускать ее длительной экспозиции над форменными элементами крови, так как ряд гормонов может поглощаться и инактивироваться эритроцитами и лейкоцитами, что в конечном итоге может привести к изменению их концентраций в исследуемой пробе. Кроме того, биологический полураспад некоторых гормонов настолько мал, что хранение сыворотки более 24 ч при комнатной температуре может значительно повлиять на результаты их количественного определения.
Образец крови рекомендуется отстаивать при комнатной температуре в течение 1 ч для образования сгустка и затем центрифугировать со скоростью вращения 500—1000 g (1500—3000 об./мин) не более 15—20 мин. Высокая скорость вращения приводит к гемолизу сыворотки. Полученную сыворотку необходимо отделить от форменных элементов крови, перенести в пробирку и плотно закрыть ее крышкой. Липемическая или гемолизированная сыворотка не должна использоваться для анализа.
Хранение сывороток крови
Образцы сывороток следует хранить: при комнатной температуре не более 6—8 ч; при +4°С в течение недели; при минус 20°С не более 3 мес. В пробах сыворотки крови происходит огромное количество процессов. Быстро размножающиеся бактерии и ферментативный гидролиз могут кардинально изменить состояние и содержание всех компонентов. Опыт работы лаборатории ИФА гормонов и опухолевых маркеров ЗАО «Вектор-Бест» показывает, что сыворотки, имеющие антитела к ТГ или к ТПО в высоких титрах, не стабильны. В процессе хранения без замораживания в этих пробах значительно изменяется концентрация ТТГ, а также свободных Т3 и Т4. Поэтому, повторив анализ через неделю, невозможно получить те же самые значения. Вероятно, это связано со способностью данных аутоантител фиксировать комплемент.
Если анализ проводится не сразу, то наиболее эффективным средством замедления и предотвращения таких изменений является замораживание. Однако даже при минус 20°С биологическая система не стабильна, поскольку сохраняется активность ряда ферментов. Поэтому даже в замороженном виде срок хранения сыворотки ограничен.
Сыворотку непосредственно после получения помещают в пробирки с плотно закрывающимися крышками и быстро замораживают. При медленном замораживании в растворе могут образоваться кристаллы льда, которые способны разорвать молекулы некоторых анализируемых веществ, в частности белков. Замораживание проб сывороток удобно проводить в пластмассовых пробирках типа Эппендорф. Образцы замороженной сыворотки необходимо хранить в хорошо закрытых пробирках, так как потеря в образце влаги в замороженном состоянии может привести к концентрированию исследуемого вещества и получению в итоге ошибочного результата анализа.
При размораживании сывороток следует избегать теплового шока образцов, который может наступить при переносе пробы с температурой минус 20°С в комнатную температуру. Размораживание необходимо проводить медленно и постепенно. Накануне постановки анализа исследуемые сыворотки из морозильной камеры помещают в холодильник с температурой 4°С, где они размораживаются в течение всей ночи. На следующий день совместно с диагностическим набором их прогревают 1 ч до комнатной температуры. Перед постановкой анализа необходимо тщательно перемешать анализируемый образец, так как при размораживании проб в них может образоваться градиент концентрации сывороточных белков. Для получения правильных результатов анализа важно, чтобы набор реагентов и анализируемые образцы сывороток имели одинаковую (комнатную) температуру.
Нужно помнить, что в диагностическом наборе реагентов калибровочные и контрольные образцы разлиты в пластмассовые флаконы в объеме, не превышающем 1 мл. Поэтому если сыворотки, предназначенные для анализа, разлиты в стеклянные пробирки или флаконы в объеме, превышающем объем калибраторов, то для выравнивания их температуры потребуется больше времени. Температура исследуемых проб и калибраторов значительно сказывается на результатах определения свободных фракций Т3 и Т4, так как их анализ ведется при температуре, близкой к комнатной (26±1°С).
Размораживание и повторное замораживание отрицательно влияет практически на все биологические пробы. Существует ошибочное мнение, что такое воздействие не сказывается на уровне концентрации тиреоидных и стероидных гормонов, так как они находятся под «защитой» транспортных белков. Однако следует помнить, что под воздействием температурных перепадов белки, разрушаясь, перестают «защищать» гормоны, которые, освобождаясь, немедленно включаются в метаболическую цепь, что в конечном итоге приводит к неточным результатам их анализа. Поэтому повторное замораживание образцов применять не следует. Рекомендуется исследуемый образец сыворотки разделить на аликвоты, чтобы в случае необходимости повторить анализ была возможность использовать для его проведения пробу с одним циклом «замораживание-оттаивание».
Интерпретация результатов определения гормонов щитовидной железы
Результаты определения концентрации гормонов, полученные в разных лабораториях с использованием диагностических наборов различных производителей, могут значительно отличаться. Поэтому при проведении анализа в лаборатории необходимо сверять полученные результаты с нормальными диагностическими показателями, указанными для данного типа тест-системы, единицы измерения гормонов в которых могут быть различными. Для диагностики функциональной активности ЩЖ рекомендуется необходимо использовать диагностические наборы полного ряда тиреоидных гормонов, произведенные одной фирмой.
Многие клиницисты рекомендуют проводить скрининговое обследование пациентов по поводу патологии щитовидной железы, назначая им анализ на ТТГ, свободный Т4 и антитела к ТГ. Многолетний опыт работы лаборатории ИФА гормонов и опухолевых маркеров ЗАО «Вектор-Бест» показывает, что результатов этих анализов для надежного выявления наличия патологии ЩЖ у обследуемых лиц, как правило, недостаточно. Прежде всего потому, что скрининговым обследованием принято считать обследование большого количества условно здоровых лиц. В диагностических центрах нашей страны в основном проводят обследование лиц, обратившихся к специалистам по поводу того или иного недомогания. Поэтому такое скрининговое обследование может не выявить патологию ЩЖ.
Это хорошо иллюстрируют результаты обследования группы сотрудников ЗАО «Вектор-Бест», проведенного с использованием широкого спектра тиреоидных маркеров. Так, при нормальных значения ТТГ, свободного Т4, и антител к ТГ были выявлены отклонения по таким параметрам, как общий Т4, свободный Т3 и антитела к ТПО (табл. 5, выделены жирным шрифтом).
Развернутый анализ, алгоритм которого приведен на рис. 2, позволяет определить функциональное состояние и различную патологию ЩЖ, не выявляемую при узком скрининговом обследовании.
Таблица 5. Результаты анализа маркеров патологии ЩЖ у группы сотрудников предприятия
Рис. 2. Алгоритм интерпретации результатов анализа тиреоидных маркеров
Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика основных патологических процессов костно-мышечной системы". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Виктория Геннадиевна Салтыкова
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Практически все заболевания и повреждения костно-суставной системы требуют проведения классической рентгенографии! Рентгенологические критерии оценки считаются самыми объективными и точными, так как отражают анатомическое и функциональное состояние органа в момент исследования
1 этап - рентгенография
дигитальная рентгенография
полипозиционное исследование
томография
dicom
2 этап - УЗ-исследование показания к проведению УЗД
травмы и заболевания мышц, сухожилий
травмы и заболевания любых суставов
воспаление синовиальных сумок
повреждения тканей с травмой периферических сосудов
повреждения периферических нервов
Противопоказания
Особых противопоказаний нет
Исследование не проводят при ургентных состояниях:
остром вывихе сустава
открытом переломе костей
проникающих ранениях и травме, сопровождающейся кровотечением
Ограничения метода УЗИ
Особенности анатомического строения суставов
Наличие акустических теней и «слепых» зон
Операторозависимость, субъективизм
Преимущества УЗ-исследования
Неинвазивность
Возможность визуализации всех рентгеннегативных тканей Возможность визуализации кости при дефекте кортикального слоя и костного регенерата
Возможность проведения функциональных проб в режиме реального времени
Относительная доступность, простота, воспроизводимость исследования, возможность накопления и передачи данных
УЗД отвечает требованиям ВОЗ к скрининговым методам исследования
Ультразвуковые датчики
Линейные:
для всех тканей и суставов - 5 - 12 МГц
для глубоко расположенных - 4 - 8 МГц
для поверхностных структур - 5-24 МГц
Конвексные:
для исследования глубоко залегающих тканей, костей, суставов - 1 - 5 МГц, 3,5 - 5,5 МГц
Основные принципы ультразвукового исследования включают в себя:
проведение полипозиционного исследования с применением не только двух перпендикулярных проекций, но и различных косых срезов
проведение и оценка функциональных тестов во время сканирования
использование дополнительных методик: панорамного сканирования, цветового или энергетического допплеровского картирования, эластографии (стрейн, арфи, сдвиговой волной...)
Ультразвуковое исследование поверхностных тканей
Виды соединительном ткани
костная ткань
хрящевая ткань (гиалиновый, эластический и волокнистый хрящ)
собственно соединительная ткань (рыхлая волокнистая, плотная волокнистая, ретикулярная)
жировая ткань
Подкожно-жировая клетчатка
Жировая ткань состоит из жировых клеток, в которых накапливаются капельки жира
Функции - запасающая, депонирующая, теплоизоляционная, амортизационная
Развита в глубоком слое кожи, откладывается на поверхности внутренних органов
Подразделяется на два вида:
белую жировую ткань
бурую жировую ткань
Кожа, подкожная клетчатка
Повреждение подкожной клетчатки
Ультразвуковые признаки:
Утолщение подкожной клетчатки, ячеистость структуры (отек)
Локальное повышение эхогенности подкожной клетчатки (имбибиция ткани кровью)
Гипо-и анэхогенные участки с ровным/неровным контуром различного размера (гематома)
Контузия, воспаление подкожной клетчатки
Целлюлит - воспалительное поражение кожи и подкожной клетчатки. Это то, что врачи называют целлюлитом
А то, что народ обозначает этим термином, на самом деле является "гиноидной липодистрофией"
Воспаление подкожной клетчатки
Гематома мягких тканей
Может возникать вследствие травмы или разрыва сосуда, либо после операции. При этом определяется припухлость и боль в месте ушиба В местах расположения рыхлой клетчатки припухлость может появляться даже после небольшой травмы, цвет кожных покровов меняется от синего до желтого. При повреждении глубоких сосудов цвет кожных покровов меняется не сразу, а через несколько дней
В местах расположения рыхлой клетчатки припухлость может появляться даже после небольшой травмы, цвет кожных покровов меняется от синего до желтого. При повреждении глубоких сосудов цвет кожных покровов меняется не сразу, а через несколько дней
Гематома. Ультразвуковые признаки:
анэхогенное объемное образование
с ровным/неровным контуром
однородное/неоднородное (со сгустками и перегородками) различного размера
в режиме ЦДК - внутри полностью аваскулярное
Организовавшаяся гематома
При наблюдении в динамике - структура гематомы изменяется, внутри нее появляются участки повышенной эхогенности в виде сгустков и тяжей неправильной формы (нити фибрина), контур гематомы становится более четким, ровным, дорзальное усиление позади гематомы сохраняется
В теле человека 640 мышц (в зависимости от метода подсчёта дифференцированных групп мышц их общее число от 639 до 850)
Строение мышцы
Небольшие группы мышечных волокон окружены эндомизием, вся мышца в целом окружена наружным перемизием
Поперечная исчерченность мышц обусловлена наличием мелких коллагеновых волокон, окружающих миофибриллы
Мышцы
Эндомизий и перемизий - рыхлая соединительнотканная оболочка
Фасция - соединительнотканный футляр, окружающий мышцу или группу мышц
Ультразвуковая картина:
Миофибриллы - гипоэхогенные
Соединительнотканные перегородки, оболочки и фасции - гиперэхогенные
Мышцы нижней конечности
Особенности визуализации мышц
Анизотропия - это физическое явление, заключающееся в преломлении ультразвуковой волны в тканях при изменении угла наклона датчика с изменением «цвета» мышцы в серошкальном режиме
Повреждения мышц
Ушиб (контузия)
Закрытое повреждение мягких тканей до надкостницы вследствие кратковременного действия травмирующего агента
Ультразвуковые признаки контузии
Нарушение четкости мышечного рисунка
«смазанность» мышечного рисунка
Структура мышечной ткани диффузно неоднородная, с участками пониженной и повышенной эхогенности
Контузия мышц
Разрыв мышц
Нарушение анатомической целостности тканей, вызванное силой, превышающей их эластические возможности
Нарушение анатомической целостности тканей или их волокон вызывает кровоизлияния, некробиоз с последующим вторичным дегенеративным изменением
Разрыв мышц
При разрыве мышцы и повреждении сосуда происходит значительное кровоизлияние; излившаяся кровь не только скапливается непосредственно в месте разрыва, но и пропитывает близлежащие ткани. Участок кровоизлияния в различные сроки после травмы претерпевает ряд изменений, может рассосаться либо организоваться
Разрыв мышц
Разрывам подвергаются неподготовленные к нагрузке мышцы, не разогретые, или наоборот сильно утомленные
Практически всегда происходят разрывы сокращенных мышц, т.е. мышц, находящихся на пике сократительной фазы, и почти не встречается повреждений в фазу расслабления
Локализация разрывов мышцы в большой степени зависит от места приложения нагрузки на конечность
Разрыв мышц
Вид разрыва - Полный / частичный
Механизм возникновения: происходят обычно при сильном и быстром сокращении, при поднятии больших тяжестей или при падении
Чаще разрываются патологически измененные мышцы
При полном разрыве мышцы происходит расхождение ее сократившихся концов
Разрыв мышц
Клиническая картина
Отчетливое ощущение момента разрыва мышцы и появление резкой боли
Снижение функции конечности
Западение мягких тканей в области разрыва
Разрыв мышцы
Ультразвуковые признаки
Анэхогенные участки различного размера (прерывистость мышечных волокон, гематома)
Расхождение волокон мышцы с их частичным сокращением
Структура мышечной ткани - неоднородная, с участками пониженной и повышенной эхогенности
Нарушение четкости, «смазанность» мышечного рисунка
Наружная фасция - не повреждена/повреждена
Сроки проведения УЗ-исследования???
Разрыв мышцы. Свежий - 3 часа
Разрыв мышцы. 7 дней
Частичный разрыв мышцы. Продольное сканирование
Динамическое наблюдение
Кальцифицирующий миозит МКБ-10
М61.0 Миозит оссифицирующий травматический
М61.1 Миозит оссифицирующий прогрессирующий
М61 9 Кальцификация и оссификация мышцы неуточненная
Ультразвуковые признаки
В В-режиме в толще мышцы - гиперэхогенные и резко гиперэхогенные участки с четкой и нечеткой акустической тенью
Деформация хода волокон мышцы
В цветовых режимах - васкуляризации вокруг кальцинатов нет, либо умеренное усиление васкуляризации
Сухожилия Синовиальные и фиброзные влагалища сухожилий
Синовиальные сумки
Фасция
Это соединительнотканная оболочка, покрывающая органы, сосуды, нервы и образующая футляры для мышц у человека, выполняет опорную и трофическую функции
Поверхностные, или подкожные, фасции располагаются под жировым подкожным слоем; у человека под кожей подошвы, ладони, волосистой части головы они преобразуются в апоневрозы
Глубокие, или собственные, фасции покрывают отдельные мышцы или их группы. Отростки глубоких фасций образуют межмышечные перегородки, которые могут служить местами начала и прикрепления мышц
Апоневроз
Это широкая сухожильная пластинка, сформированная из плотных коллагеновых и эластических волокон
Апоневрозы имеют блестящий, бело-серебристый вид
По гистологическому строению апоневрозы сходны с сухожил иями, однако практически лишены кровеносных сосудов и нер вных окончаний
С клинической точки зрения, наиболее значимы апоневрозы передней брюшной стенки, заднепоясничной области, ладонные и подошвенные апоневрозы
Белая линия живота состоит из соединительной ткани и практически лишена нервных окончаний и сосудов, её продольное рассечение является распространённой хирургической манипуляцией
Белая линия живота разделяет правую и левую прямые мышцы живота и сформирована слиянием апоневрозов мышц передней брюшной стенки
Сухожилия
Сухожилия - образованы пучками коллагеновых волокон, которые вытянуты по длиннику мышцы и располагаются параллельно друг другу, покрыты синовиальной оболочкой
По форме сухожилия - плоские и круглые
С фиброзным влагалищем или без него
Сухожилия
Сухожилие четырехглавой мышцы бедра
Фиброзные влагалища сухожилий - расположены в наиболее подвижных местах конечностей (кисть, стопа), способствуют скольжению сухожилий в определенной плоскости
Повреждения сухожилии
Разрыв: частичный / полный
Воспаления: острые / хронические
Дегенеративные изменения
Классификация повреждений различна
Ультразвуковые признаки повреждения сухожилий
В-режим:
Анэхогенные участки в ткани сухожилия
Эхогенность сухожилия снижена
Увеличение толщины сухожилия
Наружный контур ровный/деформированный
Структура неоднородна Локальное уменьшение толщины сухожилия в месте повреждения
В режиме ЦДК:
усиление васкуляризации вокруг повреждения
Сухожилия
Анэхогенные участки в ткани сухожилий
Полный разрыв сухожилия
Сухожилия
Полный разрыв сухожилия. Исправить ситуацию может только операция
усиление васкуляризации в синовиальной оболочке и в ткани сухожилия
Утолщение синовиальной оболочки вокруг сухожилия
В синовиальном ложе скопление выпота
Утолщение синовиальной оболочки
Теносиновит
Периферические нервы
Парестезии конечностей и нарушение функции сегментов конечности различной локализации
Проникающие ранения, резаные раны конечностей с нарушением их функции
Родовая травма шейного отдела позвоночника (акушерский паралич)
Туннельные невропатии различной локализации
Объемные образования шеи или конечностей
Преимущества УЗ-исследования
Неинвазивность
Возможность визуализации нервного ствола на всем протяжении
Возможность проведения функциональных тестов в режиме реального времени
Возможность визуализации всех рентгеннегативных тканей, возможность проведения исследования при наличии металла (пластины, винты, штифты и др.)
Относительная доступность, простота, воспроизводимость исследования, возможность накопления и передачи данных в электронном виде
УЗД отвечает требованиям ВОЗ к скрининговым методам исследования
Методика сканирования и оценки сплетения и нервов
Особенности и ограничения сканирования периферических нервов
Общее число пучков, визуализирующихся эхографически, не соответствует в точности реальному числу пучков в нерве, что, вероятно, связано со слиянием рядом расположенных пучков в единое изображение
Уменьшение частоты датчика приводит к уменьшению числа отдельных пучков, которые могут быть визуализированы
Продольное сканирование
Нерв - это продольный тяж с непрерывными гипоэхогенными параллельными линиями, разделенными гиперэхогенными полосами
Гипоэхогенные полосы соответствуют пучкам нервных волокон, а гиперэхогенные полосы являются внутрифасцикулярным эпиневрием
Разница в строении сухожилий и нервного ствола. Сухожилия - хаотично расположенные коллагеновые волокна. Нервный ствол - упорядоченное строение гипо и гиперэхогенных структур
Неизмененным нерв. Поперечное сканирование. Нерв - зернистое образование с гипоэхогенными включениями (нервные волокна) и гиперэхогенной оболочкой, в форме овала/эллипса
Анизотропия - это физическое явление, заключающееся в преломлении ультразвуковой волны в тканях при изменении угла наклона датчика (относительно расположения ствола периферического нерва)
Выбор ультразвукового датчика и частоты сканирования зависит от конституции пациента и глубины расположения исследуемого нерва
Особенности визуализации сплетений и нервов
Анизотропия - это физическое явление, заключающееся в преломлении ультразвуковой волны в тканях при изменении угла наклона датчика (относительно расположения ствола периферического нерва)
Выбор ультразвукового датчика и частоты сканирования зависит от конституции пациента и глубины расположения исследуемого нерва
Методика выполнения измерений
Площадь поперечного сечения
Толщина - это не диаметр нерва и не высота нерва!
В последнее время в клиническую практику активно входят относительно новые понятия диагностического ультразвука, та кие как микродопплеровское исследование (микродопплер) (micro-doppler, micro doppler) и микроультразвуковое исследование (микроультразвук) (micro-ultrasound, microultrasound)
Изменение площади поперечного сечения и исследовании срединного нерва
Измерение нерва на уровне выходе нерва из карпального канала
Четыре зоны измерения
Исследование общих пальцевых нервов
Исследование собственных пальцевых нервов
Особенности эхогенности нервного ствола. В области остеофиброзных каналов нерв меняет свою эхогенность
Нервный ствол сформирован из двух параллельно идущих стволов
Кровоснабжение
В нормальном нерве не будет наблюдаться цветового доплеровского сигнала
На самых высоких уровнях усиления неспецифический цветовой сигнал (шум) может непредсказуемо мигать в ткани, но только локальные сигналы цветового потока, синхронизированные с артериальной пульсацией, интерпретируются как свидетельство кровотока в нервной ткани
Кровоснабжение
Сосудистая гиперемия, предположительно вызванная компрессией или воспалительной реакцией при различных невропатиях, может вызвать усиление интраневрального кровотока
Цветовое картирование в нерве указывает на гиперваскуляризацию, которая так же, как эхогенность, оценивается несколько субъективно
Недавнее исследование ввело метод обработки изображений для количественной оценки степени интраневральной васкуляризации и обнаружило, что степень измеренной интраневральной васкуляризации сильно коррелирует с тяжестью состояния, согласно данным электродиагностического тестирования
Изменение размеров
Увеличенная площадь поперечного сечения срединного нерва перед входом в карпальный канал, на уровне гороховидной и ладьевидной костей является признаком наличия синдрома карпального канала
Площадь поперечного сечения неизмененного срединного нерва от 0,06 см2 до 0,10 см2
Размер площади нерва 0,12 см2 и более имеет 99% чувствительность для диагностики синдрома карпального (запястного) канала, Тогда как размер 0,08-0,12 см2 имеет чувствительность 87%
Площадь поперечного сечения увеличивается с тяжестью заболевания
Существует линейная зависимость между увеличением площади поперечного сечения нерва и снижением скорости проводимости импульсов по нерву
Дополнительное измерение площади поперечного сечения на границе средней-нижней предплечья с вычислением разницы повышает диагностическую точность УЗД. Разница в площади поперечного сечения между нервом в запястном канале (ладьевидно-гороховидный) и проксимально на уровне предплечья имеет лучшую чувствительность (99%) и специфичность (100%), чем измерения, полученные только на уровне запястного канала с оптимальным пороговым значением различия площадей - 2 мм2 (0,02 см2)
Измерение максимальной площади поперечного сечения, полученное только на уровне карпального канала, может быть достаточным если срединный нерв значительно увеличен в размере
Если увеличение нерва умеренное, то выполнение изменения площади нерва на различных уровнях повышает точность диагностики
Расчет коэффициента сплющивания (т. е. Отношения измерений длинной оси / короткой оси нерва при поперечном сканировании) имеет более низкую чувствительность и специфичность для диагностики синдрома карпального канала
Значение более 4 свидетельствует о сдавлении срединного нерва в карпальном канале
Суставы
Методика исследования
Предварительная подготовка перед ультразвуковым исследованием не проводится (за 5 -7 дней до исследования исключить внутрисуставные инъекции)
Исследование сустава выполняется полипозиционно
В каждой проекции сустав исследуется в двух взаимно перпендикулярных плоскостях сечения
При необходимости выполняется билатеральное исследование суставов и функциональное исследование суставных структур
Исследования проводят линейным датчиком
При УЗ-исследовании:
Неизмененная капсула - не видна
Синовиальная оболочка в норме не определяется
Внутрисуставная синовиальная жидкость в норме анэхогенная, однородной структуры, в нормальном количестве - не видна
Скопление анэхогенного содержимого в полости сустава (выпот)
Утолщение синовиальной оболочки
Капсула - визуализируется - гиперэхогенная полоска, отграничивающая жидкость от тканей
Спайки и перегородки в области сустава
Синовит
Гемартроз
Виды соединительном ткани
костная ткань
хрящевая ткань (гиалиновый, эластический и волокнистый хрящ)
собственно соединительная ткань (рыхлая волокнистая, плотная волокнистая, ретикулярная)
жировая ткань
Гиалиновый хрящ
Поперечная срединная наднадколенниковая проекция, максимальное сгибание сустава. Взрослый, 35 лет
Хондромаляция - это патологическое состояние, при котором происходит истончение, разрушение хряща. Чаще всего страдает хрящ суставных поверхностей коленного сустава (хрящ надколенника и мыщелков бедренной кости)
Толщина в гиалинового хряща уменьшена в результате хондромоляции
Волокнистым хрящ
Волокнистый хрящ образует межпозвонковые диски, диски и мениски внутри суставов, хрящевую губу плечевого тазобедренного суставов
В межклеточном веществе имеет эластические и коллагеновые волокна, располагающиеся пучками
Волокнистым хрящ
Повреждение волокнистого хряща (мениска)
Развитие деформирующего артроза и изменения поверхности кости. Мениск выдавливается из суставной щели. Мениск смещен так как все ткани коленного сустава изменяются
Сравнение неповрежденного (слева) и травмированного сустава (справа)
Мастер-класс "Методика исследования коленного сустава"
Лекция "Ультразвуковая диагностика основных патологических процессов костно-мышечной системы"
Гилев Михаил Васильевич — к . м.н., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ
Гвоздевич Владимир Дмитриевич — д. м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ
Волокитина Елена Александровна — д . м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ
Антониади Юрий Валерьевич — к. м.н., доцент кафедры
травматологии и ортопедии ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ
Костная архитектура коленного сустава
Коленный сустав состоит из трех костных структур: дистального отдела бедренной кости, проксимального отдела большеберцовой кости и надколенника, которые образуют три различных и частично обособленных отдела: медиальный, латеральный и бедренно-надколенниковый. Межберцовый сустав, который ошибочно называется проксимальным (дистального межберцового сустава нет — только межберцовый синдесмоз), не имеет прямого отношения к коленному.
Надколенник
Надколенник является крупнейшей сесамовидной костью, расположенной в сухожилии четырехглавой мышцы бедра. Это асимметричная овальная губчатая кость с верхушкой (apexpatellae), направленной дистально, и основанием (basispatellae), направленным проксимально. Волокна сухожилия четырехглавой мышцы обволакивают надколенник и переходят в его связку дистально. Надколенник и надколенниковая поверхность бедренной кости формируют передний, или бедреннонадколенниковый, отдел коленного сустава.
Задняя, или суставная, поверхность надколенника имеет семь суставных фасеток. Медиальная и латеральная разделены по вертикали на три равные части, в то время как седьмая, или нечетная, фасетка лежит на медиальном крае кости. Внутренняя поверхность надколенника выпуклая и имеет меньший размер по сравнению с наружной, имеющей вогнутую часть и составляющей примерно две трети от кости (рис. 1.1.1).
Согласно G. Wiberg выделяют шесть морфологических типов надколенника (рис. 1.2.1). Типы I и II являются стабильными, в то время как другие варианты могут привести к наружному подвывиху в результате несбалансированных сил. Фасетки покрыты толстым гиалиновым хрящом, толщина которого может достигать до 6,5 мм.
Рис. 1.1.1. Семь суставных фасеток надколенника: верхнемедиальная (SMF), среднемедиальная (MMF), нижнемедиальная (IMF), верхнелатеральная (SLF), среднелатеральная (MLF), нижнелатеральная (ILF) и нечетная грань — odd facet (по Mark J. Lemos, David W. Lemos, с изменениями)
Рис. 1.1.2. Типы надколенника согласно классификации G. Wiberg (по Giles R. Scuderi с изменениями)
Надколенниковая поверхность бедренной кости (facies patellaris ossis femoris) отделена от медиального и латерального мыщелков нечеткими краями; латеральный край является более заметным.
Надколенник вписывается в одноименную поверхность бедренной кости несовершенно, вследствие чего площадь контакта между ним и последней зависит от позиции надколенника. Было установлено, что площадь контакта не превышает одной трети от общей суставной поверхности надколенника в любой позиции последнего. При сгибании голени от 10 до 20 градусов основание надколенника первым соприкасается с надколенниковой поверхностью бедренной кости. При увеличении амплитуды сгибания площадь контакта увеличивается в проксимальном и латеральном направлениях. Наиболее полный контакт достигается при сгибании голени под углом 45 градусов, причем площадь контакта представляет собой эллипс, с центром в середине надколенника. При сгибании в 90 градусов площадь контакта перемещается в проксимальную часть медиальной и боковой фасеток. При дальнейшем сгибании площадь контакта разделяется и распределяется равномерно между медиальной и латеральной гранями. Седьмая грань вступает в контакт с бедренной костью только при крайнем сгибании (например, в положении «на корточках»). Площади контакта надколенника с бедренной костью при различных углах сгибания голени схематично представлены на рис. 1.1.3.
Рис. 1.1.3. Площади контакта надколенника с бедренной костью при различных углах сгибания (по T. F. Besier, C. E. Draper, с изменениями)
Основная биомеханическая функция надколенника заключается в увеличении плеча момента четырехглавой мышцы. При увеличении сгибания нагрузка на четырехглавую мышцу также увеличивается, однако площадь контакта при сгибании надколенника возрастает, следовательно, большая сила рассеивается на большую площадь. Однако если выполняется разгибание под нагрузкой, то сила увеличивается, а площадь контакта уменьшается, что может обусловить боль в бедренно-надколенниковом отделе коленного сустава.
Дистальный отдел бедренной кости
Архитектура дистального отдела бедренной кости является весьма сложной ввиду наличия апофизов и прикрепления большого количества связок и сухожилий. По форме и размеру мыщелки бедренной кости асимметричны; больший медиальный мыщелок имеет более симметричную кривизну, в то время как кривизна латерального мыщелка увеличивается в дорзальном направлении.
При рассмотрении мыщелков бедренной кости с поверхности сочленения с большеберцовой костью становится видно, что латеральный мыщелок немного длиннее и ориентирован более сагиттально, чем медиальный, который образует угол около 25 градусов с сагиттальной линией и открыт кпереди. В области межмыщелковой вырезки (incisura trochlearis ossis femoris) латеральный мыщелок немного шире, чем медиальный (рис. 1.2.1).
Рис. 1.2.1. Дистальный отдел бедренной кости (вид снизу). Показаны осевые взаимоотношения мыщелков (иллюстрация взята с с изменениями)
Спереди мыщелки БК разделены надколенниковой бороздой (рис. 1.2.2), известной также как бедренный блок, представляющий собой наиболее глубокую точку. По отношению к срединной фронтальной плоскости мыщелков она лежит чуть латерально. Воссоздание данного анатомического ориентира имеет большое значение для точной механики бедренно-надколенникового сустава.
Межмыщелковая вырезка делит мыщелки БК дистально и сзади. Латеральная стенка вырезки имеет плоское вдавление, где начинается проксимальный отдел передней крестообразной связки (ACL — англ., anterior cruciate ligament). На медиальной стенке выемки имеется участок, где начинается задняя крестообразная связка (PCL — англ., posterior cruciate ligament). Ширина вырезки уменьшается дистально и увеличивается проксимально (от 1,8 до 2,3 см), напротив, высота вырезки является наибольшей в средней части (2,4 см) и уменьшается проксимально (1,3 см) и дистально (1,8 см).
В последнее время вопросы относительно размеров межмыщелковой вырезки стали дискутабельной темой в ортопедо-травматологической среде, потому что прослеживается определенная связь между величиной вырезки и повышенным риском разрыва ACL. Также стоит отметить, что пластика межмыщелковой вырезки для увеличения размеров последней стала неотъемлемой частью реконструкции передней крестообразной связки.
На наружном мыщелке, проксимальнее суставной поверхности, имеется короткий паз, где начинается сухожилие подколенной мышцы (tendo musculi poplitei). Это углубление отделяет латеральный надмыщелок от суставной линии. По размерам наружный надмыщелок бедренной кости небольшой, но значительно выступает над своей сагиттальной поверхностью; от него начинается боковая коллатеральная связка — ligamentum collaterale laterale (рис. 1.2.4).
Рис. 1.2.4. Костная основа латеральной части коленного сустава. Обозначены места начала и прикрепления основных структур (по Agur A. M.R., Dalley A. F.: Grant’s atlas of anatomy, ed 12, Philadelphia, 2009, с изменениями)
На медиальном мыщелке расположен приводящий бугорок (tuberculum adductorium), к которому отчасти крепится сухожилие большой приводящей мышцы (tendo musculi adductoris magnus). Медиальный надмыщелок расположен кпереди и дистально по отношению к приводящему бугорку и имеет С-образный край с центральным вдавлением, от которого начинается медиальная коллатеральная связка — ligamentum collaterale mediale (рис. 1.2.5). Надмыщелковая ось проходит через центр вдавления медиального надмыщелка и апофиз латерального надмыщелка. Эта линия служит важным ориентиром при операции тотального эндопротезирования коленного сустава. По отношению к касательной линии задней поверхности мыщелков бедра надмыщелковая линия ротирована наружу примерно на 3,5 градуса у мужчин и 1 градус у женщин. У пациентов с остеоартрозом и вальгусной установкой голени надмыщелковая линия ротирована наружу на 10 градусов по отношению к задней мыщелковой линии коленного сустава.
Большеберцовая кость
На мацерированном скелете осмотр большеберцового плато (tibial plateau — англ., плато большеберцовой кости) наводит на мысль, что суставные поверхности бедра и большеберцовой кости не соответствует друг другу — больший медиальный мыщелок имеет почти плоскую форму. В отличие от медиального, латеральный мыщелок уже имеет выпуклую поверхность. Обе поверхности скошены дорзально примерно на 10 градусов по отношению к диафизу большеберцовой кости.
Средняя часть большеберцовой кости между мыщелками занята межмыщелковым возвышением (eminentia intercondylaris), на котором сосредоточены два костных выступа — межмыщелковые ости, или бугорки (spina/tuberculi intercondylaris anterior et posterior). Спереди имеется вдавленный участок — переднее межмыщелковое поле (area intercondylaris anterior), к которому прикрепляются передний рог медиального мениска (cornu anterior menisci medialis), ACL и передний рог латерального мениска (cornu anterior menisci lateralis). Позади поля определяются два возвышения — латеральный и медиальный бугорки. Они делятся желобовидными вдавлениями — межмыщелковыми бороздами. На переднезадней рентгенограмме медиальный бугорок обычно проецируется выше латерального; на боковой рентгенограмме медиальный бугорок расположен кпереди от латерального. Бугорки не функционируют как места прикрепления крестообразных связок или менисков, они выступают в качестве стабилизаторов мыщелков бедренной кости, предотвращая движения внутрь последних. На заднем межмыщелковом поле (area intercondylarisposterior), за бугорками, прикрепляются спереди назад латеральный и медиальный мениски, а наиболее дорзально крепится PCL. Схематическое изображение мыщелков большеберцовой кости представлено на рис. 1.3.1.
Рис. 1.3.1. Плато большеберцовой кости (вид сверху). Иллюстрация взята из Basmajian J. V.: Grant’s method of anatomy, ed 10, Baltimore, 1980, Williams & Wilkins, с изменениями
На передней поверхности большеберцовой кости наиболее возвышенным местом является бугристость (tuberositas tibiae), к которой прикрепляется связка надколенника (ligamentum patellae).
Приблизительно от 2 до 3 см латеральное большеберцовой бугристости расположен бугорок Жерди, который является местом прикрепления подвздошно-большеберцового тракта (ITB — англ., Iliotibial band).
Межберцовый сустав (articulatio tibiofibularis)
У эмбриона малоберцовая и большеберцовая кости сочленяются с бедренной костью. Однако поскольку большеберцовая кость опережает в росте малоберцовую, расстояние от бедренно-большеберцового сочленения до малоберцовой кости увеличивается. Часть капсулы, которая первоначально окружает колено, удерживается малоберцовой костью и формирует межберцовый сустав. Суставная поверхность головки малоберцовой кости обращена кверху, кпереди и медиально по отношению к задней части проксимального эпиметафиза большеберцовой кости. Шиловидный отросток головки малоберцовой кости (processus styloideus caput fibulae) является местом прикрепления LCL (англ.,— lateral collateral ligament), сухожилия двуглавой мышцы бедра (tendo musculi bicipitis femoris), фабелломалоберцовой (ligamentum fabellofibularis) и дугообразной подколенной связок (ligamentum arcuatum popliteum). Схематическое изображение межберцового сустава представлено на рис. 1.4.1.
Рис. 1.4.1. Межберцовый сустав. Показаны передний и боковой аспекты. Иллюстрация взята из Brantigan O. C., Voshell A. F.: The tibial collateral ligament: its function, its bursae, and its relation to the medial meniscus. J Bone Joint Surg 25:121, 1943
Межберцовый сустав выстлан синовиальной капсулой, и, в отличие от межберцового синдесмоза, является типичным синовиальным диартрозом. Передняя часть межберцового сустава и прилегающей части большеберцовой и малоберцовой костей являются местом начала передней большеберцовой мышцы (musculus tibialis anterior), длинного разгибателя пальцев (musculus extensor digitorum longus) и длинной малоберцовой мышцы (musculusperoneus longus). Задняя сторона той же области является местом начала проксимальной части камбаловидной мышцы (musculus soleus).
Передняя большеберцовая артерия (arteria tibialis anterior) входит в передний костно-фиброзный отдел голени через отверстие межкостной мембраны (membrana interossea), которое расположено на два пальца дистальнее межберцового сустава. Глубокий малоберцовый нерв (nervus peroneus profundus) также прободает переднюю межмышечную перегородку между длинным разгибателем пальцев и малоберцовой костью, лежит латерально по отношению к артерии. Поверхностный малоберцовый нерв (nervus peroneus superficialis) возникает из общего малоберцового нерва на наружной поверхности шейки малоберцовой кости и проходит дистально и кпереди в волокне длинной малоберцовой мышцы.
Мягкотканные компоненты коленного сустава
Мениски
Каждый мениск покрывает две трети суставной поверхности большеберцовой кости. Периферическая граница у мениска толстая, выпуклая, здесь он срастается с капсулой сустава; центральная граница сужается и становится тонким свободным краем. Проксимальные поверхности менисков вогнуты, дистальные — плоские. Задний рог медиального мениска больше переднего, в то время как передний и задний рога латерального мениска, как правило, одинакового размера.
• равномерно распределяют синовиальную жидкость по поверхности сустава;
• предупреждают вклинение мягких тканей и капсулы во время движений в суставе.
Медиальный мениск также обеспечивает некоторую стабильность в суставе при дисфункции передней крестообразной связки, его задний рог действует как клин, уменьшая осевую нагрузку на передней поверхности плато большеберцовой кости. Латеральный мениск аналогичную функцию не выполняет. При выполнении менискэктомии происходит быстрое прогрессирование дегенеративных изменений, которые включают в себя:
• образование остеофитов на мыщелке бедренной кости, выступающих над местом менискэктомии;
• уплощение мыщелка бедренной кости;
• сужением суставной щели в пораженном отсеке коленного сустава.
Фото препарата проксимального отдела большеберцовой кости вместе с менисками представлено на рис. 2.1.1.
Рис. 2.1.1. Фото препарата проксимального отдела большеберцовой кости (вид сверху). Внутренний мениск имеет С-образную форму, а наружный мениск - О-образную
Медиальный мениск
Медиальный мениск представляет собой почти полукруглое по форме образование, в длину около 3,5 см. Он имеет треугольное поперечное сечение, задний рог толще переднего. Задний рог прочно прикреплен к задней части заднего межмыщелкового поля большеберцовой кости, непосредственно кпереди от прикрепления задней крестообразной связки. Переднее прикрепление мениска более вариабельно. Обычно он прикрепляется к переднему межмыщелковому полю на 7 мм кпереди от прикрепления передней крестообразной связки по линии медиального межмыщелкового бугорка. Поперечная связка колена (ligamentum transversus genus) соединяет передние рога обоих менисков. По периферии медиальный мениск срастается с капсулой сустава; это сращение также известно как венечная связка. В заднемедиальном отделе мениск может срастаться с полу-перепончатой мышцей посредством капсулы сустава.
По сравнению с С-образной формой медиального мениска латеральный мениск имеет практически циркулярную форму и покрывает большую поверхность суставной площадки плато большеберцовой кости. Передний рог мениска крепится к переднему межмыщелковому полю, тотчас кпереди от латерального межмыщелкового бугорка. Задний рог мениска крепится к заднему межмыщелковому полю, кзади от латерального межмыщелкового бугорка и кпереди от заднего рога медиального мениска. Существуют так называемые менискобедренные связки, которые связывают задний рог латерального мениска с межмыщелковой поверхностью медиального мыщелка бедренной кости. Эти связки известны как связка Вризберга (Wrisberg) и связка Хампфри (Hamphry). Связка Хампфри проходит впереди от задней крестообразной связки, а связка Вризберга — позади последней и считается более постоянной структурой, чем передняя менискобедренная связка. Также известны менискобедренные связки, начинающиеся от переднего рога медиального и латерального менисков и прикрепляющиеся к переднему межмыщелковому полю. По данным некоторых авторов, они обнаруживаются в 15% наблюдений. Схематичное изображение мягкотканых структур плато большеберцовой кости показано на рис. 2.1.2.
Рис. 2.1.2. Схематичное изображение мягкотканных структур плато ББК (а); препарат плато ББК, стрелкой показана передняя менискобедренная связка по Johnson D. L., Swenson T. M., Livesay M. S. et al.: Insertion site anatomy of the human menisci: gross, arthroscopic, and topographical anatomy as a basis for meniscal transplantation. Arthroscopy 11:386, 1995, с изменениями
По сравнению с медиальным мениском, который на всем протяжении срастается с капсулой сустава, прикрепление латерального мениска к капсуле прерывается в области подколенной щели, через которую проходит сухожилие подколенной мышцы. Прикрепление латерального мениска также отличается от медиального тем, что последний не имеет прямого прикрепления к латеральной коллатеральной связке. В заднелатеральном отделе подколенной щели мениск прободается сухожилием подколенной мышцы. Некоторые волокна сухожилия вплетаются в верхнюю границу мениска на своей стороне (рис. 2.1.3).
Рис. 2.1.3. Рис. 2.1.3. Анатомический препарат коленного сустава. Показана взаимная топография сухожилия подколенной мышцы и малоберцовой связки (по Johnson D. L., Swenson T. M., Livesay M. S. et al.: Insertion site anatomy of the human menisci: gross, arthroscopic, and topographical anatomy as a basis for meniscal transplantation. Arthroscopy 11:386, 1995, с изменениями)
По сравнению с медиальным мениском латеральный не имеет такого обширного прикрепления к капсуле, в связи с чем он более мобилен и может смещаться в пределах одного сантиметра. Более контролируемая мобильность латерального мениска, обусловленная прикреплением сухожилия подколенной мышцы и мениско-бедренными связками, может обусловить и объяснить более редкое повреждение последнего по сравнению с медиальным мениском.
Капсула
Капсула сустава представляет собой фиброзную мембрану и проксимально начинается от бедренной кости на протяжении от трех до шести см над уровнем надколенника. Дистально капсула крепится по окружности большеберцового плато, кроме участка, где в капсуле проходит сухожилие подколенной мышцы. В заднем отделе капсула состоит из вертикальных волокон, начинающихся от мыщелков бедренной кости. В этом отделе она дополнительно укреплена волокнами косой подколенной связки, которая берет начало от сухожилия полуперепончатой мышцы (musculus semimembranosus). Косая подколенная связка (ligamentumpopliteum obliquum) формирует часть стенки подколенной ямки, где проходит подколенная артерия. \На стороне подколенной щели, капсула смещена дистально, здесь формируется дугообразная подколенная связка между латеральным мениском и шиловидным отростком головки малоберцовой кости.
Сумки
Коленный сустав окружен большим количеством синовиальных сумок, из которых наибольшее клиническое значение имеют подкожная преднадколенниковая, подсухожильная поднадколенни- ковая сумки и сумка гусиной лапки. Преднадколенниковая сумка (bursa subcutanea prepatellaris) большая и расположена подкожно. Подсухожильная поднадколенниковая сумка (bursa subtendinea infrapatellaris) расположена позади связки надколенника и отделяет последнюю от жировой подушки (corpus adiposum genus seu Hoffa), в связи с чем сообщения с полостью коленного сустава не имеет. Сумка гусиной лапки (bursa pes anserinus superficialis) расположена между сухожилиями портняжной, тонкой и полусухожильной мышц в области большеберцовой кости. Схематическое расположение основных синовиальных сумок коленного сустава представлено на рис. 2.3.1.
Рис. 2.3.1. Схематическое расположение основных синовиальных сумок коленного сустава: (1) — подкожная преднадколенниковая; (2) — наднадколенниковая; (3) — подкожная поднадколенниковая; (4) — подсухожильная поднадколенниковая; (5) — сумка гусиной лапки; (6) — сумка полуперепончатой мышцы (по Last R. J.: Anatomy: regional and applied, ed 6, Edinburgh, 1978, Churchill Livingstone, с изменениями)
Крестообразные связки
Передняя крестообразная связка
Волокна ACL (ACL — англ., anterior cruciate ligament) начинаются на внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и прикрепляются в области переднего межмыщелкового поля большеберцовой кости. В области прикрепления ACL к костной ткани выделяют переходную область, которая разделяется на 4 зоны:
• первая зона преимущественно состоит из коллагеновой ткани;
• вторая зона образована фибробластами и хондробластами, расположенными в коллагеновом матриксе;
• третья зона содержит минерализованный волокнистый хрящ;
• четвертая зона содержит коллагеновые волокна волокнистого хряща, которые вплетаются в субхондральную кость.
Переход от связочной ткани к костной устроен таким образом, что концентрация напряжения в этой зоне нивелируется изменяющейся прочностью ткани. Собственно, ACL обволакивается синовиальной оболочкой коленного сустава, локализуя связку внутрисуставно, но внесиновиально.
Непосредственно тело передней крестообразной связки находится в самом центре коленного сустава. Начало берет от внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости, проходя через межмыщелковую ямку, направляется вниз, вперед и внутрь, прикрепляясь к передней межмыщелковой области большеберцовой кости. Длинная ось связки отклоняется на 26 градусов вперед от вертикальной и вращается вокруг себя в наружном (спиральном) направлении примерно на 90 градусов. Диаметр ACL уменьшается к ее средней части и составляет от 7 до 12 мм. В средней части ACL имеет овальную форму и приблизительно в 3,5 раза меньше чем ее прикрепление на бедренной и большеберцовой костях, и имеет среднюю площадь в 36 мм2 у женщин и 44 мм2 — у мужчин. Тогда как длина самой ACL составляет 31 ± 3 мм, а колебания ширины в различных участках изменяются от 6 до 11 мм. Схематическое изображение крестообразных связок коленного сустава представлено на рис. 2.4.1.
Рис. 2.4.1. Крестообразные связки коленного сустава, схематическое изображение переднего аспекта (а) и заднего аспекта (б). По Agur A. M.R., Dalley A. F.: Grant’s atlas of anatomy, ed 12, Philadelphia, 2009, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, с изменениями
Область бедренного прикрепления передней крестообразной связки представляется в виде геометрической фигуры от овальной до округлой формы. Волокна ACL на внутренней поверхности наружного мыщелка бедра прикрепляются по краю суставного гиалинового хряща в глубокой нижней части, продолжаясь по задней поверхности мыщелка. Направление волокон ACL в зоне прикрепления на бедренной кости веерообразное, размер основания составляет 10-12 мм. Центр прикрепления ACL на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости располагается на 7,9 ± 1,4 мм кпереди вдоль крыши межмыщелковой ямки, от наивысшей точки заднего края межмыщелковой ямки и ниже этой точки на 4,0 ± 1,3 мм. Область бедренного прикрепления передней крестообразной связки показано на рис. 2.4.2.
Рис. 2.4.2. Область бедренного прикрепления передней крестообразной связки (по Girgis F. G., Marshall J. L., Al Monajem A. R.S.: The cruciate ligaments of the knee joint. Clin Orthop 106:216, 1975, с изменениями)
Область большеберцового прикрепления ACL более широкая и объемная, нежели собственно ACL. Этим объясняется более частый отрыв ACL у места прикрепления к наружному мыщелку бедренной кости. Область прикрепления ACL на большеберцовой кости распространяется от переднего края большеберцовой кости до внутреннего и наружного бугорков возвышения большеберцовой кости, а форма может варьировать от треугольной до овальной с диаметром от 10 до 13 мм во фронтальной и от 15 до 19 мм в сагиттальной плоскостях. Область большеберцового прикрепления передней крестообразной связки показано на рис. 2.4.3.
Рис. 2.4.3. Область большеберцового прикрепления передней крестообразной связки (по Girgis F. G., Marshall J. L., Al Monajem A. R.S.: The cruciate ligaments of the knee joint. Clin Orthop 106:216, 1975, с изменениями)
Двухпучковое строение передней крестообразной связки общепринято на протяжении нескольких десятилетий. Разделение ACL на передневнутренний и задненаружный пучки основано на расположении областей их прикрепления к большеберцовой кости. В области бедренного прикрепления пучки располагаются вертикально, причем передне-внутренний ориентирован выше задне-наружного.
Передне-внутренний пучок локализуется кпереди и проксимально в межмыщелковой ямке ближе к наивысшей точке заднего ее края, следуя от наиболее глубокой части прикрепления ACL на бедре к передне-внутренней области передней части межмыщелковой зоны на большеберцовой кости. Волокна передне-внутреннего пучка следуют кнутри вдоль края хряща суставной поверхности внутреннего мыщелка большеберцовой кости и вплетаются в передний рог латерального мениска. Своими фронтальными волокнами передне-внутренний пучок переходит в медиальный мениск. Задне-наружный пучок располагается несколько кзади и дистально в межмыщелковой ямке, следуя от поверхностной нижней части области бедренного прикрепления ACL к задне-наружной части передней области межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Задне-наружный пучок своими волокнами вплетается в передний рог наружного мениска. Задние волокна ACL достигают нижней части передней поверхности межмыщелкового возвышения.
С позиции биомеханики ACL, как и другие связки организма, можно представить в виде линейных тяжей, имеющих разную длину. Отдельные фибриллы не только не параллельны, но нередко скручены относительно друг друга. Подобно сокращениям мышечных волокон, фибриллы ACL постепенно одна за другой вовлекаются в процесс, изменяя свою длину и натяжение, однако расстояние между входом на большеберцовой кости и наружным мыщелком бедренной кости не изменяется во всем диапазоне сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе, т.е. является изометрическим. Биомеханика ACL при сгибательно-разгибательных движениях представлена на рис. 2.4.4.
Рис. 2.4.4. Биомеханика ACL при сгибательно-разгибательных движениях (по Girgis F. G., Marshall J. L., Al Monajem A. R.S.: The cruciate ligaments of the knee joint. Clin Orthop 106:216, 1975, с изменениями)
Разделение ACL на два функциональных пучка, передне-внутренний и задненаружный, связано с натяжением фибрилл связки в зависимости от угла сгибания в коленном суставе. Передне¬внутренний пучок играет главную роль в обеспечении передней стабильности коленного сустава, задненаружный — предотвращает излишнюю внутреннюю ротацию голени. При работе сустава эти два пучка находятся в сложном взаимодействии. В разогнутом состоянии в сагиттальной плоскости они почти параллельны друг другу. Во фронтальной плоскости в выпрямленном суставе пучки перекрещиваются, так как передне-внутренний пучок тянется вдоль линии сустава, тогда как задне-наружный пучок идет немного наискосок и верхним концом смещается в наружную сторону. Во фронтальной плоскости передне-внутренний пучок ориентирован вертикально, а задне-наружный — горизонтально.
При сгибании коленного сустава до 120-1300 вертикальное прикрепление крестообразных связок на мыщелке бедренной кости становится горизонтальным, что приводит к скручиванию ACL и изменению напряжения ее пучков: происходит удлинение (напряжение) передне-внутреннего пучка и укорочение (расслабление) задне-наружного пучка. Такая сложная биомеханика обеспечивает стабильность коленного сустава почти во всех направлениях — переднем, заднем и при вращательных движениях — пронации и супинации голени.
Задняя крестообразная связка
PCL считается наиболее прочной связкой коленного сустава. Она берет начало от медиальной поверхности внутреннего мыщелка бедра и прикрепляется к межмыщелковому возвышению и задней поверхности большеберцовой кости. PCL располагается внутри коленного сустава, но экстрасиновиально, в соответствии с ее филогенетической миграцией в полость сустава в переднем направлении. Таким образом, PCL покрыта синовиальной оболочкой спереди, а также с медиальной и латеральной сторон. Диаметр связки в местах ее начала и прикрепления примерно в три раза больше, чем диаметр ее центрального отдела, кроме того, ее толщина уменьшается от дистальных отделов к проксимальным. Область фиксации на медиальной поверхности медиального мыщелка бедра имеет форму эллипса, горизонтально ориентированного в положении разгибания и вертикально — в положении сгибания. Место дистального прикрепления PCL локализовано в большей степени на задней поверхности большеберцовой кости, чем в задней межмыщелковой области. Длина PCL варьирует от 30 до 38 см, толщина составляет примерно 13 мм. Анатомический препарат коленного сустава и задняя крестообразная связка показаны на рис. 2.4.5.
Рис. 2.4.5. Анатомический препарат коленного сустава: показана задняя крестообразная связка с дорсальной стороны (по Agur A. M.R., Dalley A. F.: Grant’s atlas of anatomy, ed 12, Philadelphia, 2009, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, с изменениями)
PCL состоит из двух групп волокон: прочного, более длинного передненаружного пучка и более короткого задневнутреннего. Передненаружный пучок ограничивает смещение большеберцовой кости кзади при больших углах сгибания (60-90°). Задневнутренний пучок натягивается при почти полном разгибании и ограничивает смещение большеберцовой кости кзади при разогнутой голени. С увеличением угла сгибания задневнутренний пучок располагается позади передненаружного, а после достижения угла 90-100° — кпереди от него.
Передненаружный пучок прикрепляется в латеральной зоне фиксации PCL на задней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости. Задневнутренний пучок прикрепляется в медиальной зоне этой области. Площадь области прикрепления связки составляет 12х14 мм, она плотно сращена с задней капсулой. Передняя группа волокон начинается кпереди от задневнутреннего пучка, волокна которого лежат дорсальнее, вплотную к костно-хрящевому переходу. Место прикрепления начинается на 3 мм кзади от костно-хрящевого перехода в медиальном отделе медиального мыщелка бедра и образует эллиптическую область, распространяющуюся кзади примерно на 20 мм. Поперечный диаметр этой области составляет около 10 мм. Прочность пучков. Передненаружный пучок является основой стабилизирующей функции PCL. Область бедренного прикрепления задней крестообразной связки представлена на рис. 2.4.6.
Рис. 2.4.6. Область бедренного прикрепления задней крестообразной связки (по Girgis F. G., Marshall J. L., Al Monajem A. R.S.: The cruciate ligaments of the knee joint. Clin Orthop 106:216, 1975, с изменениями)
Кровоснабжение области коленного сустава
Перед выходом из приводящего канала, расположенном в расщеплении сухожилия большой приводящей мышцы, бедренная артерия отдает нисходящую артерию колена. В свою очередь, последняя отдает подкожную, суставную и глубокую косую ветви. Первая проходит дистально в сопровождении подкожного нерва и прободает портняжную мышцу, после чего анастомозирует с нижней медиальной коленной артерией. Суставная ветвь анастомозирует с верхней латеральной коленной артерией. Глубокая косая ветвь проходит вдоль медиальной части бедра и отдает ветви к надмыщелкам бедренной кости, а также коллатеральные мышечные ветви. Бедренная артерия выходит из канала Гунтера и входит в подколенную ямку на границе средней и нижней трети бедра. Проксимально она отделена от бедренной кости толстым слоем жировой клетчатки, однако дистально она непосредственно контактирует с задней косой подколенной связкой. Еще более дистально артерия проходит поверхностно по подколенной фасции и заканчивается у нижней границы подколенной ямки, разделяясь на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.
Подколенная артерия отдает пять суставных коленных артерий и многочисленные мышечные ветви. Средняя коленная артерия (arteriagenus media) прободает косую подколенную связку, кровоснабжает заднюю часть капсулы и интракапсулярные структуры, в том числе задние рога менисков и крестообразные связки. Ветви к связкам от этой артерии проникают в синовиальную оболочку и образуют сосудистое сплетение, охватывают переднюю и заднюю крестообразные связки, прободают связки и анастомозируют с мелкими сосудами, которые идут параллельно коллагеновым волокнам. Крестообразные связки также кровоснабжаются конечными ветвями нижних коленных артерий. Стоит отметить, что передняя крестообразная связка не получает достаточного кровоснабжения в месте прикрепления
Рис. 3.1.1. Схематическое изображение ветвей подколенной артерии в подколенной ямке (а) и интраартикулярное кровоснабжение средней коленной артерией (полусагиттальный срез коленного сустава, б). По Williams P. L., Warwick R.: Gray’s anatomy, ed 36, Philadelphia, 1980, WB Saunders, с изменениями
Медиальная и латеральная верхние коленные артерии берут начало от задней полуокружности подколенной артерии и огибают бедренную кость тотчас проксимальнее мыщелков. Верхняя латеральная коленная артерия (arteria genus superior lateralis) проходит впереди сухожилия двуглавой мышцы бедра и анастомозирует с нисходящей ветвью латеральной артерии, огибающей бедренную кость (ramus descendens arteriae circumflexum femoris lateralis). Верхняя медиальная коленная артерия (arteria genus superior medialis) проходит кпереди от полуперепончатой и полусухожильной мышц, проксимальнее начала медиальной головки икроножной мышцы. Нижняя латеральная коленная артерия (arteria genus inferior lateralis) непосредственно примыкает к суставу, проходя между латеральной коллатеральной связкой и суставной капсулой, пересекает головку малоберцовой кости и присоединяется к артериальной коленной сети. Нижняя медиальная коленная артерия (arteria genus inferior medialis) проходит глубже медиальной коллатеральной связки и также присоединяется к артериальной коленной сети.
Ветви нижних коленных артерий образуют сложную капиллярную сеть в жировом поднадколенниковом теле и обеспечивают богатое кровоснабжение последнего, синовиальной полости и связки надколенника. Конечные ветви всех четырех латеральных и медиальных коленных артерий также входят в мениски, однако наибольшее участие в их кровоснабжении принимают верхняя и нижняя латеральные коленные артерии. Кровоснабжение менисков неравномерное — только 30% эксцентричной поверхности получают сосудистые ветви. Кровоснабжаемые отделы в этой зоне считаются лучшими местами для репарации. Артериальное кровоснабжение мениска показано на рис. 3.1.2.
Рис. 3.1.2. Артериальное кровоснабжение мениска: показано околоменисковое артериальное сплетение (по Johnson D. L., Swenson T. M., Livesay M. S. et al.: Insertion site anatomy of the human menisci: gross, arthroscopic, and topographical anatomy as a basis for meniscal transplantation. Arthroscopy 11:386, 1995, с изменениями)
Артериальная коленная сеть формируется нижними и верхними коленными артериями, нисходящей коленной артерией, нисходящей ветвью латеральной артерии, огибающей бедренную кость и возвратными ветвями передней большеберцовой артерии. Анастомоз, таким образом, соединяет бедренную артерию в месте отхождения от нее глубокой ветви с подколенной и передней большеберцовой артериями. Спереди анастомоз образует сосудистое кольцо вокруг надколенника, от которого отходят до 12 питающих артерий. Эти сосуды переходят на переднюю поверхность надколенника в средней ее трети; дополнительные полюсные сосуды проникают через надколенник в апикальной области. Медиальный удерживатель надколенника кровоснабжается посредством анастомоза, основной вклад в который вносит нисходящая артерия колена. Латеральный удерживатель кровоснабжается в большей степени боковым анастомозом, образованным верхней и нижней латеральными коленными артериями.
Артериальное кровоснабжение сухожилий в области коленного сустава обеспечивается двумя группами артериальных анастомозов. Первая группа образована преимущественно нисходящей артерией колена и нижней медиальной коленной артерией. Вторая группа образована преимущественно латеральными коленными артериями и передними возвратными большеберцовыми артериями. Обе группы соединены друг с другом прободающими коллатеральными сосудами от верхней и нижней зон анастомоза, что создают две отдельные сосудистые зоны. Артериальный анастомоз в передней области коленного сустава показан на рис. 3.1.3.
Рис. 3.1.3. Артериальный анастомоз в передней области коленного сустава (по Agur A. M.R., Dalley A. F.: Grant’s atlas of anatomy, ed 12, Philadelphia, 2009, Wolters KluwerHealth/Lippincott Williams & Wilkins, с изменениями)
Кожа передней области коленного сустава получает кровоснабжение тремя путями:
• непосредственно кожными артериальными сосудами;
• мышечно-кожными прободающими сосудами;
• межмышечными сосудами.
Эти сосуды обеспечивают кровоснабжение кожи осевого типа. Прободающие сосуды включают в себя конечные мышечно-кожные ветви от прямой мышцы бедра и группы широких мышц. После того как они прошли сквозь глубокую фасцию, они идут параллельно поверхности кожи на значительном расстоянии в свободном рыхлом слое, который отделяет глубокую фасцию от подкожно-жировой клетчатки. В этом слое сосуды образуют смежное фасциальное сплетение. Ветви этого фасциального сплетения пересекают подкожную клетчатку и анастомозируют с другими ветвями, создавая подкожное сплетение. Поскольку кожа располагается над ответвлениями фасциального сплетения, следовательно, такой разрыв кожи, который влечет за собой отслоение кожного лоскута и подкожной клетчатки, должен быть устранен. Также кожа получает артериальный приток из медиальных и латеральных ветвей передней группы артериального анастомоза, однако основным источником кровоснабжения являются сосуды медиальной области. В частности, подкожная артерия, которая отходит общим стволом вместе с нисходящей артерией колена.
Иннервация коленного сустава
В иннервации коленного сустава принимают участие две группы афферентных нервов. Первая, задняя группа, включает в себя суставные ветви большеберцового и запирательного нервов. Вторая группа — передняя, включающая суставные ветви бедренного, общего малоберцового и подкожного нервов.
Большеберцовый нерв (nervus tibialis) на середине бедра отходит от седалищного нерва, являясь продолжением последнего. Он проходит дистально через подколенную ямку, сначала лежит в клетчатке подколенной ямки, покрытый глубокой пластинкой собственной фасции, далее его траектория проходит еще глубже в промежутке между двумя головками икроножной мышцы. По своему ходу нерв отдает следующие ветви:
• медиальный кожный нерв икры (nervus cutaneus surae medialis), чувствительная кожная ветвь, на середине голени объединяется с латеральным кожным нервом икры (ветвь малоберцового нерва) с образованием икроножного нерва (см. рис. 4.4.1 и рис. 4.4.2);
• мышечные двигательные ветви (rami muscularia) к икроножной, камбаловидной, подошвенной и подколенной мышцам;
• суставные ветви (rami articularia).
Крупнейшая и наиболее постоянная суставная ветвь, дорсальный суставной нерв, имеет различные места отхождения, но чаще всего выходит из подколенной ямки латерально и окружает подколенные сосуды, далее нерв проникает через косую подколенную связку к задним отделам капсулы сустава, осуществляя проприоцептивную иннервацию мягкотканных элементов заднего отдела сустава.
Капсула и связки переднемедиальной и переднелатеральной областей колена иннервируются передней афферентной группой, в частности, суставными веточками нервов, отходящих от мышечных ветвей. Крупнейшая ветвь берет начало от нерва, иннервирующего медиальную широкую мышцу. Аналогичная ей суставная ветвь от латеральной широкой мышцы иннервирует верхненаружный отдел капсулы.
Подкожный нерв (nervus saphenus) является ветвью бедренного нерва. В дистальной трети приводящего канала нерв проникает через переднее отверстие в последнем через перемычку в lamina vastoadductoria. Вместе с нервом проходит нисходящая артерия колена (arteria descendens genus). Поднадколенниковая ветвь (ramus infrapatellaris) пересекает портняжную мышцу и обеспечивает иннервацию переднемедиального отдела капсулы, связки надколенника и кожи переднемедиальной области коленного сустава. Дистальнее к подкожному нерву присоединяется большая подкожная вена (vena saphena magna). Нервное сплетение надколенника лежит кпереди от последнего и образуется в результате многочисленных связей между терминальными ветвями латеральных, промежуточных и средних кожных нервов бедра и поднадколенниковых ветвей подкожного нерва. Схематическое изображение нервно-сосудистого компонента области коленного сустава представлено на рисунке 4.1.1.
Рис. 4.1.1. Схематическое изображение нервно-сосудистого компонента области коленного сустава (по Last R. J.: Anatomy: regional and applied, ed 6, Edinburgh, 1978, Churchill Livingstone, с изменениями)
Общий малоберцовый нерв (nervus peroneus communnis) отходит от седалищного нерва и направляется дистально по медиальной стороне сухожилия двуглавой мышцы бедра. Нерв проходит между сухожилием двуглавой мышцы и латеральной головкой икроножной мышцы, направляясь дистально и кзади от головки малоберцовой кости, затем он огибает шейку малоберцовой кости и, прежде чем проникнуть в длинную малоберцовую мышцу, делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. До входа в верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneus superior) нерв отдает кожную ветвь — латеральный кожный нерв икры (nervus cutaneus surae lateralis), который соединяется с медиальным кожным нервом икры и образует икроножный нерв (nervus suralis). Две суставные ветви общего малоберцового нерва — латеральный суставной нерв, который формируется на уровне линии сустава и иннервирует нижнелатеральную часть капсулы и латеральную коллатеральную связку, и возвратный малоберцовый нерв, который поднимается на переднюю поверхность длинной малоберцовой мышцы и входит в сустав с переднелатеральной стороны. Схематическое изображение переднелатерального компонента подколенной ямки и латерального отдела области коленного сустава представлено на рис. 4.1.2.
Отдельные структуры, участвующие в специфических функциях, таких как чувство боли и ощущение проприоцепции в колене, являются спорными. Кеннеди и др. доказали, что глубокие волокнистые структуры, такие как связки и мениски, редко содержат нервные волокна, в то время как и болевые, и специализированные механорецепторы найдены в окружающих соединительных тканях капсулы и синовиальных оболочках. Растяжение капсулы вызывает боль и рефлекторное сокращение четырехглавой мышцы, данные явления практически всегда сопровождается при гемартрозах. Из-за наличия многочисленного количества механорецепторов капсула сустава также играет значительную роль в проприоцепции.
Топографическая анатомия области коленного сустава
Передняя область коленного сустава
Границы. Верхняя — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника, нижняя — круговая линия на уровне tuberositas tibiae, боковые — вертикальные линии, проведенные через задние края мыщелков бедра.
Кожа передней области коленного сустава плотная, подвижная. Через нее хорошо определяется надколенник.
В подкожной клетчатке проходят ветви кожных сосудов и нервов. Под кожей между листками поверхностной фасции впереди надколенника находится синовиальная сумка, bursa prepatellaris subcutanea. Под фасцией в области надколенника имеется сосудистая сеть надколенника, rete patellare. Глубже, на передней поверхности коленного сустава, находится густая артериальная сеть — rete articulare genus, играющая важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушении кровотока по бедренной или подколенной артерии.
Четырехглавая мышца (musculus quadriceps femoris) состоит из четырех отдельных частей, имеющих одно общее сухожилие. Прямая мышца (musculus rectus femoris) бедра начинается двумя головками: (1) прямой — от передней нижней подвздошной ости и (2) непрямой — от участка подвздошной кости над вертлужной впадиной; обе головки в последующем объединяются и формируют общее мышечное брюшко. Мышца переходит в сухожилие на 5-8 см проксимальнее основания надколенника. На поперечном срезе четырехглавой мышцы прямая мышца бедра составляет примерно 15% по площади. Латеральная широкая мышца (musculus vastus lateralis) начинается от латеральной губы шероховатой линии бедренной кости и латеральной межмышечной перегородки. Дистальный край латеральной широкой мышцы имеет фиброзное расширение, которое вплетается в латеральный удерживатель надколенника. Медиальная широкая мышца (musculus vastus medialis) бедра начинается от медиальной губы шероховатой линии. Наиболее дистальная часть мышцы также начинается от сухожилия большой приводящей мышцы и следует почти горизонтально кпереди до места крепления к общему сухожилию и медиальной границе надколенника. Эта часть мышцы иногда описывается как широкая медиальная косая мышца. Так же, как и латеральная широкая мышца, медиальная широкая мышца имеет дистальное расширение, которое вплетается в медиальный удерживатель надколенника. Промежуточная широкая мышца (musculus vastus intermedius) начинается от передней и латеральной поверхности диафиза бедренной кости. Четыре мышцы формируют общее сухожилие, которое оплетает надколенник и далее формирует связку последнего. Волокна прямой мышцы и промежуточной широкой вплетаются в основание надколенника почти перпендикулярно, а волокна медиальной и латеральной широкой мышц вплетаются косо под углом около 55 и 14 градусов соответственно. Схема поперечного разреза четырехглавой мышцы представлена на рис. 5.1.1.
Рис. 5.1.1. Схема поперечного разреза четырехглавой мышцы. На схеме показано, что промежуточная широкая мышца переходит в латеральную широкую в дорсальном направлении. По Williams P. L., Warwick R.: Gray’s anatomy, ed 36, Philadelphia, 1980, WB Saunders, с изменениями
Сухожилие четырехглавой мышцы часто изображается как трехслойная структура: передний слой формируется прямой мышцей бедра, промежуточный слой сформирован медиальной и латеральной широкими мышцами и глубокий слой образован сухожилием промежуточный широкой мышцы. В действительности организация мышцы значительно сложнее и вариабельнее. Сухожилие четырехглавой мышцы крепится к надколеннику посредством своего расширения, которое следует кпереди от последнего. Стоит отметить, что расширение медиальной и латеральной широких мышц крепятся к большеберцовой кости опосредованно посредством удерживателей надколенника.
Связка надколенника начинается от его верхушки и крепится к бугристости большеберцовой кости. В результате крепления связки надколенника всегда формируется угол, открытый кнаружи (Q-angle), среднее значения которого составляет 14 градусов у мужчин и 17 градусов у женщин. Этот угол называется углом четырехглавой мышцы и обусловлен внутренней ротацией бедренной кости. В результате подобного крепления надколенник имеет тенденцию к латеральному смещению, чему противостоят латеральная губа блока бедренной кости, горизонтальные волокна косой промежуточный мышцы и медиальный удерживатель надколенника. Наиболее значимой функцией четырехглавой мышцы является разгибание голени, вторичной функцией считается сгибание бедра. Все четыре вышеназванные мышцы иннервируются бедренным нервом. Схематичное изображение Q-угла представлено на рис. 5.1.2. Сухожилие надколенника представляет собой прочную уплощенную структуру, достигающую 4–6 сантиметров в длину.
Проксимально сухожилие начинается от верхушки надколенника, дистально крепится к бугристости большеберцовой кости. Медиальная и латеральная части сухожилия четырехглавой мышцы следуют дистально около надколенника и крепятся к проксимальному отделу большеберцовой кости по сторонам от бугристой последней. Эти расширения вплетаются в капсулу сустава и формируют медиальный и латеральный удерживатель надколенника (рис. 5.1.3).
Рис. 5.1.3. Удерживатели надколенника. По Williams P. L., Warwick R.: Gray’s anatomy, ed 36, Philadelphia, 1980, WB Saunders, с изменениями
Жировое поднадколенниковое тело заполняет пространство между мыщелками большеберцовой кости и связкой надколенника, размер жирового тела изменяется при движении. Жировое тело пронизано многочисленными кровеносными сосудами, которые начинаются от коленных артерий. Связка надколенника образует неполную перегородку между межмыщелковой бороздой бедренной кости и жировой подушкой.
Завершает слой передней области коленного сустава наднадколенниковый карман, расположенный проксимально, и жировое тело Hoffa; далее следуют покрытые гиалиновым хрящом мыщелки бедренной кости.
Медиальная область коленного сустава
Медиальная поверхность области коленного сустава может быть разделена на три уровня: поверхностный, средний и глубокий. Первый представлен поверхностной фасцией, которая вплетается в портняжную мышцу, вследствие чего последняя не имеет истинного прикрепления к большеберцовой кости. Сухожилия тонкой и полусухожильной мышц также лежат в плоскости между первым и вторым слоями. Кзади поверхностный слой продолжается в фасциальную пластинку, которая покрывает обе головки икроножной мышцы и структуры подколенной ямки. Этот слой служит опорой для мышечных волокон и сосудисто-нервных структур в подколенной области. Первый слой всегда легко отделяется от нижележащих параллельных участков поверхностной медиальной коллатеральной связки (Medial collateral ligament — MCL). Приблизительно на 1 см кпереди от поверхностной MCL первый и второй слои сливаются между собой и крепятся к медиальному удерживателю надколенника, являющемуся отрогом медиальной широкой мышцы. В дистальном направлении первый слой вплетается в надкостницу большеберцовой кости. Схематическое изображение первого слоя медиальной поверхности области коленного сустава представлено на рис. 5.2.1. Топография сухожилия тонкой и полусухожильной мышц, лежащих между первым и вторым слоями, показана на рис. 5.2.2.
Второй слой представляет собой плоскость поверхностной порции MCL, которая, как описали Brantigan и Voshell, состоит из параллельных и косых участков. Передние, или параллельные, волокна начинаются в борозде медиального надмыщелка бедренной кости и состоят из прочных, вертикально ориентированных волокон, идущих дистально к месту своего крепления на медиальной поверхности большеберцовой кости, расположено в среднем на 4,6 см дистальнее большеберцового плато и тотчас кзади от места крепления поверхностной гусиной лапки. Задние, или косые, волокна начинаются от медиального надмыщелка и вплетаются в третий слой, формируя заднемедиальный отдел суставной капсулы. Схематическое изображение второго слоя показано на рис. 5.2.3.
Рис. 5.2.1. Схематическое изображение первого (поверхностного) слоя медиальной поверхности колена (а) и анатомический препарат коленного сустава (б), также показан поверхностный слой. По Williams P. L., Warwick R.: Gray’s anatomy, ed 36, Philadelphia, 1980, W. B. Saunders, с изменениями
Рис. 5.2.2. Анатомический препарат медиальной поверхности колена. Сухожилия тонкой и полусухожильной мышц лежат между первым и вторым слоями (в расщеплении фасции, покрывающей портняжную мышцу и поверхностную часть MCL). По Basmajian J. V.: Grant’s method of anatomy, ed 10, Baltimore, 1980, Williams & Wilkins
Рис. 5.2.3. Схематическое изображение медиальной поверхности колена. Показан второй слой. Портняжная мышца пересечена дистально и отведена крючком. Показаны параллельные (передние) и косые (задние) волокна поверхностной порции медиальной коллатеральной связки. По Basmajian J. V.: Grant’s method of anatomy, ed 10, Baltimore, 1980, Williams & Wilkins
Кпереди волокна второго слоя расщепляется в вертикальном направлении и вплетаются в плоскость первого слоя, формируя околонадколенниковый удерживатель. От медиального мыщелка бедренной кости начинаются поперечные волокна, образующие медиальную бедренно-надколенниковую связку, которая соединяет надколенник с медиальным мыщелком бедренной кости и ограничивает избыточную латеральную экскурсию надколенника. На нижнемедиальной границе надколенника начинается медиальная мениско-надколенниковая связка, которая соединяет надколенник с передним рогом медиального мениска.
Третий слой представлен капсулой коленного сустава и может быть отделен от второго слоя на всем протяжении, за исключением края надколенника, где он становится очень тонким. Глубже поверхностной MCL третий слой становится толще и образует вертикально ориентированный пучок из коротких волокон, известный также как глубокая порция MCL, которая простирается от бедренной кости до средней части периферического края внутреннего мениска (мениско-бедренная часть) и тибиального плато большеберцовой (мениско-большеберцовая часть). Мениско-большеберцовая часть глубокой MCL легко отделяется от вышележащих поверхностной связки и носит название венечной связки. Взаимоотношение структур третьего слоя изображено на рис. 5.2.4.
Рис. 5.2.4. Анатомический препарат медиальной поверхности колена. Передние параллельные волокна (а) поверхностной MCL поперечно пересечены на середине и отведены кзади в результате чего обнаруживаются волокна глубокой MCL (d) и капсулы сустава (с). По Basmajian J. V.: Grant’s method of anatomy, ed 10, Baltimore, 1980, Williams & Wilkins
Заднемедиальная область образована путем слияния третьего и второго слоев и укреплена пятью отрогами сухожилия полуперепончатой мышцы, которая напрямую крепится к заднемедиальному углу большеберцовой кости (первый отрог) и опосредованно — к дистальной части поверхностной MCL (второй отрог). Третий отрог соединяется с косыми волокнами поверхностной MCL, а четвертый удваивается в капсуле над медиальным мениском. Пятый отрог идет проксимально и поперечно к заднему отделу капсулы и образует косую подколенную связку (связка Уинслоу). Взаимоотношение структур заднемедиальной поверхности показано на рис. 5.2.5.
Рис. 5.2.5. Схематическое изображение и анатомический препарат заднемедиальной поверхности колена. По Basmajian J. V.: Grant’s method of anatomy, ed 10, Baltimore, 1980, Williams & Wilkins
Поверхностная MCL играет роль основного ограничителя вальгусной нагрузки и наружной ротации голени; второстепенно является ограничителем передней трансляции голени при повреждениях передней крестообразной связки. Передние параллельные волокна поверхностной MCL находятся в натяжении в диапазоне от полного разгибания до 90 градусов сгибания голени и максимально натянуты в диапазоне от 45 до 90 градусов флексии. Во время разгибания передние волокна расслабляются, а задние становятся напряженными. Пиковая нагрузка при вальгусном стрессе возникает в положении полного разгибания голени, что позволяет объяснить высокую частоту повреждения именно этой порции MCL. Косые волокна играют меньшую роль при функционировании MCL. Глубокая медиальная коллатеральная связка является слабым стабилизатором при вальгусном стрессе.
Латеральная область коленного сустава
Как и в медиальном отделе, латеральный также состоит из трех слоев. Первый слой состоит из собственной фасции (широкой фасции), подвздошно-большеберцового тракта и сухожилия двуглавой мышцы бедра с его задним расширением. Второй слой кпереди представлен удерживателем надколенника, возникающим из четырехглавой мышцы, а дорсально он состоит из двух менискобедренных связок. Третий слой представлен капсулой коленного сустава
Кзади от подвздошно-большеберцового тракта участок капсулы разделен на две пластинки. Глубокая представлена венечной и дугообразной подколенной связками. Поверхностная пластинка представлена собственно капсулой сустава и состоит из латеральной коллатеральной (LCL) и фабелло-малоберцовой связок. Нижняя латеральная коленная артерия проходит между двумя вышеназванными пластинками.
Подвздошно-большеберцовый тракт представляет собой продольное утолщение широкой фасции бедра, проходит по наружной стороне области коленного сустава, где крепится к бугорку Жерди на большеберцовой кости. Некоторые волокна проходят транзитом через бугорок и крепятся к бугристости большеберцовой кости. Сзади широкая фасция вплетается в фасцию двуглавой мышцы, которая образована двумя головками: длинная начинается вместе с полусухожильной мышцей от седалищного бугра, короткая головка — от латеральной губы шероховатой линии и латеральной межмышечной перегородки. Иннервация обеих головок происходит из седалищного нерва, однако из его различных ветвей. Длинная головка иннервируется большеберцовым нервом, а короткая головка иннервируется общим малоберцовым. Обе головки объединяются в общее сухожилие над коленным суставом, которое следует до шиловидного отростка малоберцовой кости позади латеральной коллатеральной связки, где разделяются на три слоя. Поверхностный представляет собой расширение над большеберцовой костью. Средний слой тонок и отделен от связки синовиальной сумкой, глубокий — раздваивается и прикрепляется к шиловидному отростку малоберцовой кости. Основной функцией двуглавой мышцы является сгибание голени, а также мышца принимает участие в разгибании бедра и наружной ротации голени. Двуглавая мышца бедра является важным статическим и динамическим стабилизаторам латерального отдела колена, особенно при сгибании голени около 30 градусов. Схематическое изображение и анатомический препарат латеральной поверхности области коленного сустава представлен на рис. 5.3.1.
Рис. 5.3.1. Схематическое изображение и анатомический препарат латеральной поверхности колена. Показан первый слой. Илиотибиальный тракт (i) крепится к бугорку Жерди (g). По Basmajian J. V.: Grant’s method of anatomy, ed 10, Baltimore, 1980, Williams & Wilkins
Латеральный удерживатель надколенника состоит из двух компонентов: поверхностного косого и глубокого поперечного. Первый начинается от подвздошно-большеберцового тракта и крепится к надколеннику, второй имеет более сложное строение и состоит из трех порций:
• надмыщелково-надколенниковый пучок, также известный как поперечная надколенниково-бедренная связка, обеспечивает поддержку надколенника в верхнелатеральном отделе;
• поперечный пучок начинается от подвздошно-большеберцового тракта и направлен к середине надколенника, он обеспечивает первичную стабилизацию латерального отдела;
• надколенниково-большеберцовый пучок расположен между надколенником и большеберцовой костью дистально.
Необходимо отметить, что латеральный удерживатель значительно превосходит по мощности своего медиального коллегу. Схематическое изображение и анатомический препарат латеральной поверхности колена (второй слой) показаны на рис. 5.3.2.
Рис. 5.3.2. Схематическое изображение и анатомический препарат латеральной поверхности колена. Показан второй слой. От надколенника тянутся надколенниково-бедренная и надколенниково-большеберцовая связки, составляющие латеральный удерживатель. По Basmajian J. V.: Grant’s method of anatomy, ed 10, Baltimore, 1980, Williams & Wilkins
В третьем слое латеральный отдел капсулы тонок и по окружности крепится к бедренной и большеберцовой костям. Прикрепление по краю нижней границы наружного мениска получило название венечной связки. Латеральная коллатеральная связка начинается от латерального надмыщелка бедренной кости кпереди от прикрепления латеральной головки икроножной мышцы.
Фабелло-малоберцовая связка представляет собой скопление фиброзных волокон, лежащих между латеральной коллатеральной и дугообразной подколенной связками. Связка начинается от фабеллы, сесамовидной кости, расположенной в латеральной головке икроножной мышцы, и крепится к шиловидному отростку малоберцовой кости. Дугообразная подколенная связка описана достаточно хорошо. Некоторые волокна начинаются от медиального мыщелка бедра до задней части капсулы. Наиболее прочные волокна дугообразной связки формируют треугольную пластинку, которая распространяется кверху от шиловидного отростка малоберцовой кости. Латеральная граница этой пластинки толстая и крепится к сухожилию подколенной мышцы. Медиальная часть пластинки менее прочная и вплетается в волокна косой подколенной связки. Описано три варианта взаимной топографии и строения фабелло-малоберцовой и дугообразный связок. В большинстве случаев присутствует обе — фабелло-малоберцовая и дугообразная связки, но в случае большого размера фабеллы, фабелло-малоберцовая связка доминирует, а дугообразная отсутствует. Однако в случае отсутствия фабеллы присутствует только дугообразная подколенная связка.
Подколенная мышца начинается прочным сухожилием около 2,5 см в длину от вдавления в передней части борозды на наружном мыщелке бедренной кости. Сухожилие прободает синовиальную мембрану, проходит под медиальным краем дугообразной связки и образует тонкое плоское треугольное мышечное брюшко, которое крепится к медиальным двум третям треугольной поверхности на задней площадке большеберцовой кости. По некоторым данным, сухожилие также крепится к дугообразной связке и наружному мениску. Синовиальная мембрана дистальнее мениска прободает капсулу и образует синовиальную сумку подколенной мышцы. Функция подколенной мышцы противоречива. Считается, что она действует в сочетании с мениско-бедренной связкой для управления движением мениска при сгибании голени. Иннервация мышцы осуществляется большеберцовым нервом.
Задняя область коленного сустава
Границы
Верхняя граница области — циркулярная линия, отстоящая на 6 см выше основания надколенника, нижняя — циркулярная линия, проведенная на уровне tuberositas tibiae. Выделяют срединную часть задней области колена — подколенную ямку, а также латеральную и медиальную части, включающие структуры между краями подколенной ямки и границами области.
Кожа тонкая, подвижная.
В подкожной клетчатке ветви n. cutaneus femoris posterior доходят до суставной линии. На границе с передней областью медиально разветвляется n. saphenus. Посредине области находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi poplitei superficiales.
Собственная фасция — подколенная фасция, fascia poplitea,— является продолжением широкой фасции. По плотности она сравнима с апоневрозом, что препятствует определению пульса на подколенной артерии при разогнутом положении конечности.
Проксимально подколенная ямка ограничена двуглавой мышцей бедра — латерально и полуперепончатой мышцей — медиально. Дистально пространство прикрыто двумя головками икроножной мышцы. Крышу ямки образует глубокий листок собственной фасции; дно составляют подколенная поверхность бедренной кости, задняя часть капсулы сустава и подколенная мышца с покрывающей ее фасцией. Схематическое изображение подколенной ямки представлено на рис. 5.4.1. Фотография анатомического препарата подколенной ямки представлено на рис. 5.4.2.
Рис. 5.4.1. Схематическое изображение подколенной ямки. По Basmajian J. V.: Grant’s method of anatomy, ed 10, Baltimore, 1980, Williams & Wilkins
Рис. 5.4.2. Анатомический препарат подколенной ямки. По Agur A. M.R., Dalley A. F.: Grant’s atlas of anatomy, ed 12, Philadelphia, 2009, Wolters Kluwer Health/Lippincott, Williams & Wilkins
Двуглавая мышца бедра лежит позади подвздошно-больше-берцового тракта и формирует верхнелатеральную стенку подколенной ямки. Полусухожильная мышца, начинаясь от седалищного бугра, продолжается дистально по медиальной поверхности полуперепончатой мышцы. В свою очередь, полуперепончатая мышца также начинается от седалищного бугра, проходит дистальнее, медиальнее и глубже начала двуглавой и полусухожильной мышц. Ее сухожилие формирует верхнемедиальную границу подколенной ямки и входит в борозду на заднемедиальной поверхности голени. В своем дистальном направлении сухожилие мышцы имеет многократные расширения, которые укрепляют заднемедиальную часть капсулы. Непосредственно кзади одно из таких расширений формирует косую подколенную связку, проходящую в проксимальном и поперечном направлениях и сливающуюся с дугообразной подколенной связкой.
Тонкая мышца начинается на нижней ветви лобковой кости и идет дистально вдоль медиальной поверхности бедра. В нижней трети волокна мышцы переходят в длинное сухожилие, которое расположено медиальнее сухожилия полусухожильной мышцы. Тонкая мышца иннервируется запирательным нервом. Портняжная мышца начинается от передней верхней подвздошной ости и идет дистально и медиально по передней поверхности бедра, будучи одета в собственный футляр из широкой фасции; мышца образует крышу приводящему каналу. Дистальнее сухожилие портняжной мышцы шире и менее выражено, чем сухожилия тонкой и полусухожильной мышц. Вместо того, чтобы прикрепляться непосредственно к большеберцовой кости, разобщенные мышечные волокна сливаются с первым слоем медиальной зоны коленного сустава. Вместе сухожилия портняжной, тонкой и полусухожильной мышц формируют «поверхностную гусиную лапку». Мышцы «гусиной лапки» сгибают и ротируют голень внутрь.
Икроножная мышца начинается двумя головками от латерального и медиального мыщелков бедренной кости соответственно. Латеральная головка имеет в основном волокнистое мышечное строение, однако часть медиальной головки икроножной мышцы является сухожильной, так как начинается от места прикрепления медиальной коллатеральной связки. Две головки сливаются и образуют общее с камбаловидной мышцей сухожилие, которое дистально сужается и носит название ахиллова сухожилия.
Подошвенная мышца имеет небольшое мышечное брюшко, которое начинается от латеральной надмыщелковой линии бедра глубже начала латеральной головки икроножной мышцы. Сравнительно короткое, оно переходит в очень длинное узкое сухожилие, которое расположено дистальнее и глубже медиальной головки икроножной мышцы. Подошвенная мышца отсутствует в 7% случаев и, как полагают, представляет рудиментарный остаток.
Камбаловидная мышца начинается от линии камбаловидной мышцы на задней поверхности большеберцовой кости и головки малоберцовой кости, а также сухожильного свода собственной фасции, где начинается голеноподколенный канал. Ее сухожилие вплетается в глубокую поверхность ахиллова сухожилия. Икроножная, подошвенная и камбаловидная мышцы иннервируются большеберцовым нервом и составляют трехглавую мышцу голени.
Протокол ультразвукового исследования матки с придатками
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)
В полости матки визуализируется один плод. Бипариетальный размер головки плода 41 мм, дистанция бедра 30 мм. Сердцебиение ритмичное, 160 ударов в минуту. Двигательная активность плода нормальная. Плацента лоцируется по передней, задней и правой боковой стенкам матки, толщиной 25 мм, контур хориальной мембраны ровный, ткань плаценты однородная, изоэхогенная, 0 стадия структурности. Количество околоплодных вод соответствует норме.
Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.
Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.
Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.
Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)
Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:
1 - щитовидной железы;
2 - молочных желез;
3 - печени;
4 - желчного пузыря;
5 - поджелудочной железы;
6 - селезенки;
7 - надпочечников;
8 - почек;
9 - мочеточников;
10 - мочевого пузыря;
11 - предстательной железы;
12 - органов мошонки;
13 - матки с придатками;
14 - беременности;
15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев
В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.
Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
