Ультразвуковая диагностика основных патологических процессов костно-мышечной системы. Лекция для врачей
Поделиться:
Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика основных патологических процессов костно-мышечной системы". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Виктория Геннадиевна Салтыкова
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Практически все заболевания и повреждения костно-суставной системы требуют проведения классической рентгенографии!
Рентгенологические критерии оценки считаются самыми объективными и точными, так как отражают анатомическое и функциональное состояние органа в момент исследования - 1 этап - рентгенография
- дигитальная рентгенография
- полипозиционное исследование
- томография
- dicom
- 2 этап - УЗ-исследование показания к проведению УЗД
- травмы и заболевания мышц, сухожилий
- травмы и заболевания любых суставов
- воспаление синовиальных сумок
- повреждения тканей с травмой периферических сосудов
- повреждения периферических нервов
- Противопоказания
- Особых противопоказаний нет
- Исследование не проводят при ургентных состояниях:
- остром вывихе сустава
- открытом переломе костей
- проникающих ранениях и травме, сопровождающейся кровотечением
- Ограничения метода УЗИ
- Особенности анатомического строения суставов
- Наличие акустических теней и «слепых» зон
- Операторозависимость, субъективизм
- Преимущества УЗ-исследования
- Неинвазивность
- Возможность визуализации всех рентгеннегативных тканей Возможность визуализации кости при дефекте кортикального слоя и костного регенерата
- Возможность проведения функциональных проб в режиме реального времени
- Относительная доступность, простота, воспроизводимость исследования, возможность накопления и передачи данных
- УЗД отвечает требованиям ВОЗ к скрининговым методам исследования
- Ультразвуковые датчики
- Линейные:
- для всех тканей и суставов - 5 - 12 МГц
- для глубоко расположенных - 4 - 8 МГц
- для поверхностных структур - 5-24 МГц
- Конвексные:
- для исследования глубоко залегающих тканей, костей, суставов - 1 - 5 МГц, 3,5 - 5,5 МГц
- Линейные:
- Основные принципы ультразвукового исследования включают в себя:
- проведение полипозиционного исследования с применением не только двух перпендикулярных проекций, но и различных косых срезов
- проведение и оценка функциональных тестов во время сканирования
- использование дополнительных методик: панорамного сканирования, цветового или энергетического допплеровского картирования, эластографии (стрейн, арфи, сдвиговой волной...)
- Ультразвуковое исследование поверхностных тканей
- Виды соединительном ткани
- костная ткань
- хрящевая ткань (гиалиновый, эластический и волокнистый хрящ)
- собственно соединительная ткань (рыхлая волокнистая, плотная волокнистая, ретикулярная)
- жировая ткань
- Виды соединительном ткани
- Подкожно-жировая клетчатка
- Жировая ткань состоит из жировых клеток, в которых накапливаются капельки жира
- Функции - запасающая, депонирующая, теплоизоляционная, амортизационная
- Развита в глубоком слое кожи, откладывается на поверхности внутренних органов
- Подразделяется на два вида:
- белую жировую ткань
- бурую жировую ткань
- Кожа, подкожная клетчатка
- Повреждение подкожной клетчатки
- Ультразвуковые признаки:
- Утолщение подкожной клетчатки, ячеистость структуры (отек)
- Локальное повышение эхогенности подкожной клетчатки (имбибиция ткани кровью)
- Гипо-и анэхогенные участки с ровным/неровным контуром различного размера (гематома)
- Ультразвуковые признаки:
- Контузия, воспаление подкожной клетчатки
- Целлюлит - воспалительное поражение кожи и подкожной клетчатки. Это то, что врачи называют целлюлитом
- А то, что народ обозначает этим термином, на самом деле является "гиноидной липодистрофией"
- Воспаление подкожной клетчатки
- Гематома мягких тканей
- Может возникать вследствие травмы или разрыва сосуда, либо после операции. При этом определяется припухлость и боль в месте ушиба В местах расположения рыхлой клетчатки припухлость может появляться даже после небольшой травмы, цвет кожных покровов меняется от синего до желтого. При повреждении глубоких сосудов цвет кожных покровов меняется не сразу, а через несколько дней
- В местах расположения рыхлой клетчатки припухлость может появляться даже после небольшой травмы, цвет кожных покровов меняется от синего до желтого. При повреждении глубоких сосудов цвет кожных покровов меняется не сразу, а через несколько дней
- Гематома. Ультразвуковые признаки:
- анэхогенное объемное образование
- с ровным/неровным контуром
- однородное/неоднородное (со сгустками и перегородками) различного размера
- в режиме ЦДК - внутри полностью аваскулярное
- Организовавшаяся гематома
- При наблюдении в динамике - структура гематомы изменяется, внутри нее появляются участки повышенной эхогенности в виде сгустков и тяжей неправильной формы (нити фибрина), контур гематомы становится более четким, ровным, дорзальное усиление позади гематомы сохраняется
- Мышцы
- Скелетные мышцы - поперечно-полосатые мышечные волокна
- В теле человека 640 мышц (в зависимости от метода подсчёта дифференцированных групп мышц их общее число от 639 до 850)
- Строение мышцы
- Небольшие группы мышечных волокон окружены эндомизием, вся мышца в целом окружена наружным перемизием
- Поперечная исчерченность мышц обусловлена наличием мелких коллагеновых волокон, окружающих миофибриллы
- Мышцы
- Эндомизий и перемизий - рыхлая соединительнотканная оболочка
- Фасция - соединительнотканный футляр, окружающий мышцу или группу мышц
- Ультразвуковая картина:
- Миофибриллы - гипоэхогенные
- Соединительнотканные перегородки, оболочки и фасции - гиперэхогенные
- Мышцы нижней конечности
- Особенности визуализации мышц
- Анизотропия - это физическое явление, заключающееся в преломлении ультразвуковой волны в тканях при изменении угла наклона датчика с изменением «цвета» мышцы в серошкальном режиме
- Повреждения мышц
- Ушиб (контузия)
- Закрытое повреждение мягких тканей до надкостницы вследствие кратковременного действия травмирующего агента
- Ультразвуковые признаки контузии
- Нарушение четкости мышечного рисунка
- «смазанность» мышечного рисунка
- Структура мышечной ткани диффузно неоднородная, с участками пониженной и повышенной эхогенности
- Контузия мышц
- Разрыв мышц
- Нарушение анатомической целостности тканей, вызванное силой, превышающей их эластические возможности
- Нарушение анатомической целостности тканей или их волокон вызывает кровоизлияния, некробиоз с последующим вторичным дегенеративным изменением
- Разрыв мышц
- При разрыве мышцы и повреждении сосуда происходит значительное кровоизлияние; излившаяся кровь не только скапливается непосредственно в месте разрыва, но и пропитывает близлежащие ткани. Участок кровоизлияния в различные сроки после травмы претерпевает ряд изменений, может рассосаться либо организоваться
- Разрыв мышц
- Разрывам подвергаются неподготовленные к нагрузке мышцы, не разогретые, или наоборот сильно утомленные
- Практически всегда происходят разрывы сокращенных мышц, т.е. мышц, находящихся на пике сократительной фазы, и почти не встречается повреждений в фазу расслабления
- Локализация разрывов мышцы в большой степени зависит от места приложения нагрузки на конечность
- Разрыв мышц
- Вид разрыва - Полный / частичный
- Механизм возникновения: происходят обычно при сильном и быстром сокращении, при поднятии больших тяжестей или при падении
- Чаще разрываются патологически измененные мышцы
- При полном разрыве мышцы происходит расхождение ее сократившихся концов
- Разрыв мышц
- Клиническая картина
- Отчетливое ощущение момента разрыва мышцы и появление резкой боли
- Снижение функции конечности
- Западение мягких тканей в области разрыва
- Клиническая картина
- Разрыв мышцы
- Ультразвуковые признаки
- Анэхогенные участки различного размера (прерывистость мышечных волокон, гематома)
- Расхождение волокон мышцы с их частичным сокращением
- Структура мышечной ткани - неоднородная, с участками пониженной и повышенной эхогенности
- Нарушение четкости, «смазанность» мышечного рисунка
- Наружная фасция - не повреждена/повреждена
- Ультразвуковые признаки
- Сроки проведения УЗ-исследования???
- Разрыв мышцы. Свежий - 3 часа
- Разрыв мышцы. 7 дней
- Частичный разрыв мышцы. Продольное сканирование
- Динамическое наблюдение
- Кальцифицирующий миозит МКБ-10
- М61.0 Миозит оссифицирующий травматический
- М61.1 Миозит оссифицирующий прогрессирующий
- М61 9 Кальцификация и оссификация мышцы неуточненная
- Ультразвуковые признаки
- В В-режиме в толще мышцы - гиперэхогенные и резко гиперэхогенные участки с четкой и нечеткой акустической тенью
- Деформация хода волокон мышцы
- В цветовых режимах - васкуляризации вокруг кальцинатов нет, либо умеренное усиление васкуляризации
- Кальцифицирующим миозит
- Воспаление скелетных мышц
- Миозит - воспаление скелетных мышц
- Посттравматический миозит - воспаление мышечных волокон, возникающее вследствие острой травмы, хронической микротравматизации, нелеченных частичных разрывов мышц
- Ультразвуковые признаки миозита В-режим:
- Мышечный рисунок - нечеткий
- Эхогенность мышцы снижена
- Наружная фасция мышцы ровная, однородной структуры, равномерной толщины, редко - утолщенная
- В режиме ЦДК:
- усилена васкуляризация мышечной ткани
- Гипотрофия мышц
- Ультразвуковые признаки гипотрофии мышцы
- Уменьшение толщины мышцы на стороне гипотрофии
- Повышение эхогенности мышцы
- Ультразвуковые признаки гипотрофии мышцы
- Вспомогательный аппарат мышц
- Способствующий их работе
- Фасции, апоневрозы
- Сухожилия Синовиальные и фиброзные влагалища сухожилий
- Синовиальные сумки
- Способствующий их работе
- Фасция
- Это соединительнотканная оболочка, покрывающая органы, сосуды, нервы и образующая футляры для мышц у человека, выполняет опорную и трофическую функции
- Поверхностные, или подкожные, фасции располагаются под жировым подкожным слоем; у человека под кожей подошвы, ладони, волосистой части головы они преобразуются в апоневрозы
- Глубокие, или собственные, фасции покрывают отдельные мышцы или их группы. Отростки глубоких фасций образуют межмышечные перегородки, которые могут служить местами начала и прикрепления мышц
- Апоневроз
- Это широкая сухожильная пластинка, сформированная из плотных коллагеновых и эластических волокон
- Апоневрозы имеют блестящий, бело-серебристый вид
- По гистологическому строению апоневрозы сходны с сухожил иями, однако практически лишены кровеносных сосудов и нер вных окончаний
- С клинической точки зрения, наиболее значимы апоневрозы передней брюшной стенки, заднепоясничной области, ладонные и подошвенные апоневрозы
- Белая линия живота состоит из соединительной ткани и практически лишена нервных окончаний и сосудов, её продольное рассечение является распространённой хирургической манипуляцией
- Белая линия живота разделяет правую и левую прямые мышцы живота и сформирована слиянием апоневрозов мышц передней брюшной стенки
- Сухожилия
- Сухожилия - образованы пучками коллагеновых волокон, которые вытянуты по длиннику мышцы и располагаются параллельно друг другу, покрыты синовиальной оболочкой
- По форме сухожилия - плоские и круглые
- С фиброзным влагалищем или без него
- Сухожилия
- Сухожилие четырехглавой мышцы бедра
- Фиброзные влагалища сухожилий - расположены в наиболее подвижных местах конечностей (кисть, стопа), способствуют скольжению сухожилий в определенной плоскости
- Повреждения сухожилии
- Разрыв: частичный / полный
- Воспаления: острые / хронические
- Дегенеративные изменения
- Классификация повреждений различна
- Ультразвуковые признаки повреждения сухожилий
- В-режим:
- Анэхогенные участки в ткани сухожилия
- Эхогенность сухожилия снижена
- Увеличение толщины сухожилия
- Наружный контур ровный/деформированный
- Структура неоднородна Локальное уменьшение толщины сухожилия в месте повреждения
- В режиме ЦДК:
- усиление васкуляризации вокруг повреждения
- В-режим:
- Сухожилия
- Анэхогенные участки в ткани сухожилий
- Полный разрыв сухожилия
- Сухожилия
- Полный разрыв сухожилия. Исправить ситуацию может только операция
- Субтотальный разрыв сухожилия
- Воспаление сухожилии (тендинит, тендовагинит, теносиновит)
- Тендинит
- воспаление ткани сухожилия УЗ-признаки:
- изменение размера и формы
- снижение эхогенности сухожилия
- в режиме ЦДК - усиление васкуляризации в ткани сухожилия
- воспаление ткани сухожилия УЗ-признаки:
- Тендинит. На изображении с правой стороны воспаление
- Тендинит. Поперечное сканирование. На изображении с правой стороны воспаление
- Ахиллово сухожилие. Затихающее воспаление
- Ахиллово сухожилие. Острый воспалительный процесс
- Тендовагинит (теносиновит)
- воспаление синовиального влагалища, синовиальной оболочки, выстилающей синовиальное влагалище сухожилия, А ЗАТЕМ воспаление ткани сухожилия
- УЗ-признаки:
- в скопление выпота в синовиальном ложе + признаки тендинита
- утолщение синовиальной оболочки + признаки тендинита
- усиление васкуляризации в синовиальной оболочке и в ткани сухожилия
- Утолщение синовиальной оболочки вокруг сухожилия
- В синовиальном ложе скопление выпота
- Утолщение синовиальной оболочки
- Теносиновит
- Периферические нервы
- Парестезии конечностей и нарушение функции сегментов конечности различной локализации
- Проникающие ранения, резаные раны конечностей с нарушением их функции
- Родовая травма шейного отдела позвоночника (акушерский паралич)
- Туннельные невропатии различной локализации
- Объемные образования шеи или конечностей
- Преимущества УЗ-исследования
- Неинвазивность
- Возможность визуализации нервного ствола на всем протяжении
- Возможность проведения функциональных тестов в режиме реального времени
- Возможность визуализации всех рентгеннегативных тканей, возможность проведения исследования при наличии металла (пластины, винты, штифты и др.)
- Относительная доступность, простота, воспроизводимость исследования, возможность накопления и передачи данных в электронном виде
- УЗД отвечает требованиям ВОЗ к скрининговым методам исследования
- Методика сканирования и оценки сплетения и нервов
- Особенности и ограничения сканирования периферических нервов
- Общее число пучков, визуализирующихся эхографически, не соответствует в точности реальному числу пучков в нерве, что, вероятно, связано со слиянием рядом расположенных пучков в единое изображение
- Уменьшение частоты датчика приводит к уменьшению числа отдельных пучков, которые могут быть визуализированы
- Продольное сканирование
- Нерв - это продольный тяж с непрерывными гипоэхогенными параллельными линиями, разделенными гиперэхогенными полосами
- Гипоэхогенные полосы соответствуют пучкам нервных волокон, а гиперэхогенные полосы являются внутрифасцикулярным эпиневрием
- Разница в строении сухожилий и нервного ствола. Сухожилия - хаотично расположенные коллагеновые волокна. Нервный ствол - упорядоченное строение гипо и гиперэхогенных структур
- Неизмененным нерв. Поперечное сканирование. Нерв - зернистое образование с гипоэхогенными включениями (нервные волокна) и гиперэхогенной оболочкой, в форме овала/эллипса
- Ультразвуковая семиотика неизмененного периферического нерва. Продольное сканирование
- Особенности визуализации сплетений и нервов
- Анизотропия - это физическое явление, заключающееся в преломлении ультразвуковой волны в тканях при изменении угла наклона датчика (относительно расположения ствола периферического нерва)
- Выбор ультразвукового датчика и частоты сканирования зависит от конституции пациента и глубины расположения исследуемого нерва
- Особенности визуализации сплетений и нервов
- Анизотропия - это физическое явление, заключающееся в преломлении ультразвуковой волны в тканях при изменении угла наклона датчика (относительно расположения ствола периферического нерва)
- Выбор ультразвукового датчика и частоты сканирования зависит от конституции пациента и глубины расположения исследуемого нерва
- Методика выполнения измерений
- Площадь поперечного сечения
- Толщина - это не диаметр нерва и не высота нерва!
- В последнее время в клиническую практику активно входят относительно новые понятия диагностического ультразвука, та кие как микродопплеровское исследование (микродопплер) (micro-doppler, micro doppler) и микроультразвуковое исследование (микроультразвук) (micro-ultrasound, microultrasound)
- Изменение площади поперечного сечения и исследовании срединного нерва
- Измерение нерва на уровне выходе нерва из карпального канала
- Четыре зоны измерения
- Исследование общих пальцевых нервов
- Исследование собственных пальцевых нервов
- Особенности эхогенности нервного ствола. В области остеофиброзных каналов нерв меняет свою эхогенность
- Нервный ствол сформирован из двух параллельно идущих стволов
- Кровоснабжение
- В нормальном нерве не будет наблюдаться цветового доплеровского сигнала
- На самых высоких уровнях усиления неспецифический цветовой сигнал (шум) может непредсказуемо мигать в ткани, но только локальные сигналы цветового потока, синхронизированные с артериальной пульсацией, интерпретируются как свидетельство кровотока в нервной ткани
- Кровоснабжение
- Сосудистая гиперемия, предположительно вызванная компрессией или воспалительной реакцией при различных невропатиях, может вызвать усиление интраневрального кровотока
- Цветовое картирование в нерве указывает на гиперваскуляризацию, которая так же, как эхогенность, оценивается несколько субъективно
- Недавнее исследование ввело метод обработки изображений для количественной оценки степени интраневральной васкуляризации и обнаружило, что степень измеренной интраневральной васкуляризации сильно коррелирует с тяжестью состояния, согласно данным электродиагностического тестирования
- Изменение размеров
- Увеличенная площадь поперечного сечения срединного нерва перед входом в карпальный канал, на уровне гороховидной и ладьевидной костей является признаком наличия синдрома карпального канала
- Площадь поперечного сечения неизмененного срединного нерва от 0,06 см2 до 0,10 см2
- Размер площади нерва 0,12 см2 и более имеет 99% чувствительность для диагностики синдрома карпального (запястного) канала, Тогда как размер 0,08-0,12 см2 имеет чувствительность 87%
- Площадь поперечного сечения увеличивается с тяжестью заболевания
- Существует линейная зависимость между увеличением площади поперечного сечения нерва и снижением скорости проводимости импульсов по нерву
- Дополнительное измерение площади поперечного сечения на границе средней-нижней предплечья с вычислением разницы повышает диагностическую точность УЗД. Разница в площади поперечного сечения между нервом в запястном канале (ладьевидно-гороховидный) и проксимально на уровне предплечья имеет лучшую чувствительность (99%) и специфичность (100%), чем измерения, полученные только на уровне запястного канала с оптимальным пороговым значением различия площадей - 2 мм2 (0,02 см2)
- Измерение максимальной площади поперечного сечения, полученное только на уровне карпального канала, может быть достаточным если срединный нерв значительно увеличен в размере
- Если увеличение нерва умеренное, то выполнение изменения площади нерва на различных уровнях повышает точность диагностики
- Расчет коэффициента сплющивания (т. е. Отношения измерений длинной оси / короткой оси нерва при поперечном сканировании) имеет более низкую чувствительность и специфичность для диагностики синдрома карпального канала
- Значение более 4 свидетельствует о сдавлении срединного нерва в карпальном канале
- Суставы
- Методика исследования
- Предварительная подготовка перед ультразвуковым исследованием не проводится (за 5 -7 дней до исследования исключить внутрисуставные инъекции)
- Исследование сустава выполняется полипозиционно
- В каждой проекции сустав исследуется в двух взаимно перпендикулярных плоскостях сечения
- При необходимости выполняется билатеральное исследование суставов и функциональное исследование суставных структур
- Исследования проводят линейным датчиком
- Методика исследования
- При УЗ-исследовании:
- Неизмененная капсула - не видна
- Синовиальная оболочка в норме не определяется
- Внутрисуставная синовиальная жидкость в норме анэхогенная, однородной структуры, в нормальном количестве - не видна
- Суставы
- Коленный сустав ребенка
- Панорамное сканирование
- Суставы
- Коленный сустав взрослого. Панорамное сканирование
- Гипертрофия синовиальной оболочки
- Воспаление сустава - синовит
- Скопление анэхогенного содержимого в полости сустава (выпот)
- Утолщение синовиальной оболочки
- Капсула - визуализируется - гиперэхогенная полоска, отграничивающая жидкость от тканей
- Спайки и перегородки в области сустава
- Синовит
- Гемартроз
- Виды соединительном ткани
- костная ткань
- хрящевая ткань (гиалиновый, эластический и волокнистый хрящ)
- собственно соединительная ткань (рыхлая волокнистая, плотная волокнистая, ретикулярная)
- жировая ткань
- Гиалиновый хрящ
- Поперечная срединная наднадколенниковая проекция, максимальное сгибание сустава. Взрослый, 35 лет
- Хондромаляция - это патологическое состояние, при котором происходит истончение, разрушение хряща. Чаще всего страдает хрящ суставных поверхностей коленного сустава (хрящ надколенника и мыщелков бедренной кости)
- Толщина в гиалинового хряща уменьшена в результате хондромоляции
- Волокнистым хрящ
- Волокнистый хрящ образует межпозвонковые диски, диски и мениски внутри суставов, хрящевую губу плечевого тазобедренного суставов
- В межклеточном веществе имеет эластические и коллагеновые волокна, располагающиеся пучками
- Волокнистым хрящ
- Повреждение волокнистого хряща (мениска)
- Развитие деформирующего артроза и изменения поверхности кости. Мениск выдавливается из суставной щели. Мениск смещен так как все ткани коленного сустава изменяются
- Сравнение неповрежденного (слева) и травмированного сустава (справа)
Мастер-класс "Методика исследования коленного сустава"
Лекция "Ультразвуковая диагностика основных патологических процессов костно-мышечной системы"
0 комментариев