2024 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Лекция для врачей "Укусы лица собакой, кошкой, насекомым, человеком. Лечение" (отрывок из книги "Укушенные раны лица" - Мушковская С. С., Подьякова Ю. А.)

Особенности укушенных ран челюстно-лицевой области

Укушенные раны лица относятся к числу повреждений, которые в большинстве случаев сопровождаются потерей мягких тканей, ампутацией органа или его части, что приводит к серьезным анатомическим, функциональным, эстетическим и неврологическим нарушениям. Характер повреждений от укусов может быть самым различным: от незначительных до обширных, уродующих, а в случае сочетанных повреждений, приводящих иногда к смертельному исходу. Опасность укушенных ран, нанесенных человеком или животным, обусловлена еще и тем, что такие повреждения имеют высокий риск развития гнойно-воспалительных осложнений, иногда приобретающих генерализованный характер. С другой стороны, лицо имеет обильное кровоснабжение, что подразумевает хорошие репаративные возможности тканей, быстрое и лучшее заживление раны.

К особенностям ранений лица относятся также эстетические нарушения (в т. ч. мимики), несоответствие внешнего вида пострадавшего тяжести травмы, иногда нарушения функции жевания, глотания, наличие инородных тел (зубов) в ране и обильное кровотечение. Характерной клинической картиной для укушенных ран является наличие выраженной гематомы, отека зоны повреждения, часто размозженных, неровных краев раны с отслойкой окружающих мягких тканей. Раны, как правило, обширные, глубокие, имеют неправильную форму и сопровождаются потерей тканей. Раны сильно кровоточат. Для таких ран характерно значительное зияние за счет обилия мимической мускулатуры в челюстно-лицевой области. Раны при укусах животными и человеком по клинической картине напоминают рвано-ушибленные или имеют картину сочетания разных видов ран. Повреждения, нанесенные кошкой, являются, как правило, колотыми и относятся к категории высокого риска с позиции ожидаемого инкубационного периода бешенства. Особую опасность представляют раны в проекции околоушной слюнной железы с повреждением ее паренхимы, выводного протока или лицевого нерва.

Анализ укушенных ран в области лица показал, что при таком виде травмы прежде всего страдает кончик и крылья носа, губы и околоротовая область, ушные раковины и область щек. 

Рис. 1. Виды укушенных ран, нанесенных человеком

Рис. 2. Виды укушенных ран, нанесенных собакой

Рис. 3. Вид укушенной раны и ссадины, нанесенных кошкой

Тяжесть обезображивания лица обусловлена видом раны, ее локализацией, величиной потери тканей. Необходимо отметить, что при всех повреждениях, за исключением ссадин, происходит нарушение свойственных человеку черт лица. Даже относительно небольшие повреждения мягких тканей лица вызывают более тяжелые переживания у пациента, чем такие же ранения других областей тела. Укушенные раны наблюдаются и в области языка, слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов, губ как результат самоповреждения. Такие раны всегда инфицированные, могут нагнаиваться и осложняться образованием абсцессов и флегмон.

По данным ряда исследователей при анализе укушенных ран лица было выявлено, что раны, нанесённые человеком, а не животными, равных размеров, одинаковых областей и одних сроков обращения в специализированное учреждение от момента травмы чаще нагнаиваются, и процессы приживления перенесенных тканей при пластике лица протекают медленнее. По-видимому, это связано со свойствами слюны человека, попадающей в рану при травме. Кроме того, осложнения различного вида при применении лоскутных операций встречаются чаще у пациентов с укушенными ранами, чем при аналогичных операциях у пациентов с травмой другой этиологии.

Особенностью всех укушенных ран является их повышенная бактериальная обсемененность, которая складывается из:

• Микрофлоры полости рта животного или человека.

• Экзогенной флоры окружающей среды.

• Эндогенной флоры самого человека с поверхности кожи и слизистых оболочек поврежденной области или органа.

Выраженное микробное загрязнение (см. в главе 3) может усугублять течение раневого процесса и приводить к возникновению инфекционно-воспалительных осложнений.

При укусах животными возможно заражение столбняком, при укусах бездомных и непривитых собак - заражение бешенством. При укусах, нанесенных человеком, основной опасностью является инфицирование каждого из участников происшествия вирусами гепатита В и С, ВИЧ. После укуса кошек может возникнуть «болезнь кошачьей царапины», которая в челюстно-лицевой области протекает в виде хронического регионарного лимфаденита.

Микрофлора укушенных ран

В большинстве случаев из укушенных ран выделяют несколько возбудителей (аэробов и анаэробов), как правило относящихся к нормальной флоре полости рта животного либо человека. Развитие инфекционно-воспалительных осложнений в ране далеко не обязательно. Возникновение инфекции определяется вирулентностью и количеством микробов, местной (тканевой) и общей реактивностью макроорганизма, сроками поступления пациента в специализированное учреждение. В случае возникновения инфекция протекает как смешанная аэробно-анаэробная.

Данные литературы свидетельствуют, что основными возбудителями инфекции после укусов животными являются:

Аэробные:

• Пастереллы (Pasteurella multicida, Pasteurella canis).

• Стрептококки (Streptococcus canis, Streptococcus pyogenus, Streptococcus viridans).

• Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

Анаэробные:

• Бактероиды (Bacteroides).

• Фузобактерии (Fusobacterium nucleatum).

• Пептострептококки (Peptostreptococcusasaccharolyticus).

• Актиномицеты (Actinomycetis spp.).

• Вирусы.

К числу часто выделяемых возбудителей из раны после укусов животными являются:

• Eikinella corrodens.

• Capnocytophaga canimorsus.

• Staphylococcus intermedius.

Укушенные раны, вызванные животными, могут служить входными воротами для бактерии Capnocytophaga canimorsus, вызывающей сепсис. Приблизительно в 70% случаев наряду с другими микроорганизмами вос-палительные процессы в ране вызываются представителями Pasteurella multicida, которая быстро вызывает гнойно-воспалительные процессы в ране. Pasteurella multicida в 84% выделяется из раны. В укушенных ранах, нанесенных животными, анаэробы обнаруживаются в 70% случаев. При укусах животными возможно заражение вирусами столбняка и бешенства, что требует проведения соответствующих профилактических мероприятий. После укуса (или царапины) кошек может возникнуть фелиноз или «болезнь кошачьей царапины», вызываемая микробом Bastonella hensellae.

Основные возбудители инфекции после укуса человека:

Аэробные:

• Зеленящий стрептококк (Streptococcus viridans).

• Пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogenus).

• Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

• Гемофильная палочка (Haemophylus influenzae).

• Эйкинелла (Eikinella carrodens).

Анаэробные:

• Превотелла (Prevotella melaninogenica).

• Фузобактерии (Fusobacterium nucleatum).

• Пептострептококки (Peptostreptococcus asaccharolyticus).

Существует точка зрения, что основную роль в развитии гнойно-септических осложнений любых укушенных ран играет Staphylococcus aureus, поскольку его высевают из ран в 53,8% случаев. Некоторые авторы сообщают, что типичным возбудителем инфицированной укушенной раны является Streptococcus, который выявляют в 50% посевов. Ряд ученых подчеркивает значение анаэробной флоры в развитии осложнений.

Таким образом, в возникновении инфекционно-воспалительных процессов в ране играет роль широкий спектр микроорганизмов.

Лечение пациентов с укушенными ранами лица, нанесенными животными и человеком

Экстренная помощь пациентам

Экстренная помощь пациентам с повреждениями мягких тканей лица и шеи после укусов направлена на остановку кровотечения из раны, удаление поверхностно расположенных инородны тел (зубов), предупреждение инфекции и шока. Раневую поверхность покрывают асептической повязкой, вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин. Для уменьшения отека мягких тканей рекомендуется прикладывание холода на область повреждения. Пациентов с укушенными ранами лица необходимо сразу после травмы доставить в специализированный стационар, где имеется обученный медицинский персонал. Для профилактики бешенства используют антирабический иммуноглобулин (АИГ) и вакцину КОКАВ. Вакцину КОКАВ назначают после укуса бешенным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным независимо от времени, прошедшего с момента укуса. Профилактика бешенства должна проводиться по жизненным показаниям, противопоказаний для ее проведения нет.

Как указывают данные литературы, лечебно-диагностические мероприятия, проводимые непосредственно в отделении челюстно-лицевой хирургии без промежуточных этапов оказания хирургической помощи, приводят к достоверно лучшим ближайшим и отдаленным результатам как с точки зрения восстановления анатомических и функциональных нарушений, так и с эстетической точки зрения. Медицинская и социальная реабилитация пациентов при таких условиях протекает более гладко.

Первичная хирургическая обработка укушенных ран

В 1960-80-х годах многие специалисты писали, что целью первичной хирургической обработки (ПХО) раны является только удаление нежизнеспособных тканей, находящейся в них микрофлоры, предупреждая тем самым развитие некроза и раневой инфекции и создавая наиболее благоприятные условия для нормального течения процессов собственного заживления раны. Анатомические особенности челюстно-лицевой области, знание особенностей процессов заживления раны лица, достижения пластической хирургии, наличие современных антибиотиков, шовного материала, местных антисептиков, разных асептических повязок позволяют в настоящее время объединить ПХО укушенных ран с задачами восстановительной хирургии. Повреждения тканей лица в результате укусов в большинстве случаев сопровождаются возникновением изъянов тканей. Поэтому перед хирургом стоит задача, состоящая из необходимости проведения хирургической обработки раны и одномоментного возмещения изъяна тканей для восстановления индивидуальных черт лица пострадавшего и предотвращения развития рубцовых деформаций лица.

На современном этапе ПХО укушенных ран (при условии отсутствия признаков воспаления в ране) может и должна проводиться в сроки и более 48 часов после укуса с наложением первичного шва и с применением первичной пластики при наличии изъяна тканей. В условиях гранулирующей раны - с иссечением грануляций и строгим соблюдением всех правил асептики. Высокие регенеративные способности тканей челюстно-лицевой области, обусловленные хорошим кровоснабжением и иннервацией, а также рядом факторов, определяющих местный иммунитет тканей, позволяет при такой тактике получать благоприятные результаты. В противном случае при заживлении укушенных ран возникают различного вида рубцовые деформации лица, требующие проведения более сложных пластических операций и консервативных методов лечения. Тем самым удлиняются сроки лечения пациентов, их медицинская и социальная реабилитация.

Выбор метода обезболивания определяется соматическим состоянием пациента, его отношением к травме, характером повреждения. ПХО поверхностных укушенных ран без потери тканей можно проводить под местным обезболиванием. При обширных повреждениях, требующих применения методов первичной пластики, и у детей показано общее обезболивание. Адекватное анестезиологическое пособие при обширных повреждениях должно базироваться не только на принципах безопасности и достаточной анестезии, но и обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода. Грамотное обезболивание при выполнении ПХО укушенных ран является необходимым компонентом оперативного лечения.

Хирургическая обработка укушенных ран проводится с соблюдением следующих основных принципов:

Механическая обработка раны

Обработка раны начинается с тщательного промывания изотоническим раствором хлорида натрия или любым слабым антисептическим раствором. Применение для промывания ран, особенно кровоточащих, раствора пероксида водорода не рекомендуется на лице ввиду его грубого воздействия на ткани. Тщательно обрабатывается кожа вокруг раны 76% этиловым спиртом или 2% спиртовым раствором йода.

Ревизия раны и удаление нежизнеспособных тканей

Ревизия раны проводится для определения границ и глубины повреждения, удаления инородных тел (зубов). Иссечение краев раны на лице производят экономно. Иссечению подлежат только заведомо нежизнеспособные ткани. Основанием для применения подобной тактики иссечения являются высокие регенеративные способности тканей челюстно-лицевой области. Полностью иссекают размозженную подкожную жировую клетчатку, затем определяют степень повреждения мимических мышц. Этот этап хирургической обработки требует особого внимания, так как пучки мимических волокон, сокращаясь, увлекают внутрь грязь, микрофлору. Жизнеспособность мышц определяется по цвету, консистенции, кровоснабжению. Нежизнеспособные мышцы становятся темными, дряблыми, не сокращаются при раздражении, не кровоточат при пересечении. Такие участки мышц должны быть иссечены. Не следует во время иссечения тканей стремиться обязательно получить линейные края раны, так как после заживления такой раны может сформироваться укороченный и даже гипертрофический рубец. Необходимо помнить, что рубец неправильной формы менее заметен. Кроме того, сокращение мимической мускулатуры в толще мягких тканей вызывает характерное для ран лица значительное их зияние, что создает впечатление изъяна и в тех случаях, когда нет потери тканей. В этих условиях необходимо определить является ли такой изъян истинным. Это достигается сближением краев раны в требуемом направлении без натяжения. Если такой прием не достигает цели, то изъян является истинным. Особое внимание требует ревизия глубоких ран боковых отделов лица и шеи, когда повреждение мышц сопровождается их отслойкой от подлежащих тканей и образованием гематом. Не обнаруженная и не удаленная гематома в последующем может нагнаиваться, осложняя тем самым течение раневого процесса.

Гемостаз

Кровотечение из поверхностных сосудов обычно обильное, но непродолжительное. Его легко остановить прижатием тампона к раневой поверхности. При повреждениях более крупных сосудов возникает необходимость в их коагуляции или перевязке сосудов в ране, либо на протяжении.

Наложение первичного шва и дренирование раны

Швы на рану накладываются послойно с дренированием ее по показаниям. Края раны с небольшим изъяном тканей при наличии достаточного запаса боковой подвижности ткани можно ушить «на себя», мобилизовав кожу с небольшим количеством подкожной клетчатки вокруг. При ранениях, проникающих в полость рта, прежде всего накладываются швы из рассасывающегося шовного материала на рану в области слизистой, затем на мышцу и кожу. При ранах в области губ порядок наложения швов целесообразно изменить. В начале сшивают культи круговой мышцы рта, затем, накладывая первый шов на границы кожи и красной каймы, зашивают рану в области кожи и, в последнюю очередь, накладывают швы на слизистую оболочку губы. При наложении швов в таком порядке удается восстановить форму линии Купидона. Особую тщательность нужно соблюдать при наложении швов на раны в области век, губ, крыльев носа, так как эти области лица имеют важное функциональное и эстетическое значение. Рана в этих областях должна быть обработана и полностью эпителизирована простым сшиванием ее краев или использованием приемов первичной пластики в любые сроки поступления пациента. Если эти раны оставить для вторичного заживления, то возникает рубцовая деформация, вызывающая нарушение функции и формы поврежденного органа. При сквозном ранении века сшивание производят со свободного (ресничного) края с его точным сопоставлением. Растянув веко с помощью наложенного на его свободный край шва, тщательно сшивают конъюнктиву внутренними швами из тонкого рассасывающегося шовного материала, чтобы сами швы не касались глазного яблока. Затем накладывают швы на кожу тонким шовным материалом. Для профилактики возникновения укороченного рубца, которое может привести к ограниченному послеоперационному вывороту века, следует удлинить линию сшивания краев раны фигурой встречных треугольных лоскутов. Такое же удлинение краев целесообразно производить при сшивании линейных ран надглазничной, подглазничной, скуловой областей, а также области щек, шеи, сквозных линейных ран в области губ и ушных раковин. Первичные швы без дренирования накладывают на раны в области век, губ, крыльев носа, а также на раны в области слизистой оболочки полости рта. При наложении швов на раны в околоушно-жевательной области, подчелюстной области, раны, проникающие в полости, для обеспечения оттока экссудата их следует дренировать. Дренажи удаляют на вторые-третьи сутки после операции. Для предупреждения образования гематом необходимо на область оперативного вмешательства накладывать давящую повязку. Для профилактики развития раневой инфекции при укушенных ранах назначают антибиотики (см. ниже).

Челюстно-лицевой хирург в настоящее время должен проводить ПХО раны таким образом, чтобы конечный результат был наиболее совершенным как в функциональном, так и в эстетическом отношениях.

Основные методы первично-восстановительных операций

Тяжесть обезображивания лица, вызванного повреждениями после укусов животными или человеком, определяется величиной потери тканей. Наличие истинного изъяна тканей требует обязательного применения первичной пластики при хирургической обработке ран для закрытия всех раневых поверхностей и сохранения нормальных форм и функций поврежденной области или органа. Простое сближение краев раны с наличием изъяна тканей в области век, носа, губ, околоротовой области, щек приводит к образованию выраженной рубцовой деформации, к развитию функциональных и эстетических нарушений у пострадавшего.

На современном этапе в восстановительной хирургии лица четко определились следующие методы первичной пластики:

• Пластика местными тканями.

• Лоскутами на питающей ножке, выкроенными как вблизи изъяна, так и в отдалении от него.

• Свободная пересадка тканей (в т. ч. с помощью микрохирургических сосудистых анастамозов).

• Использование ампутированной во время повреждения части для проведения пластики лица (нос, ушная раковина).

Выбор способа возмещения изъяна определяется размерами и глубиной повреждения, локализацией, характером травмы и сроками поступления пациента, состоянием тканей, окружающих изъян. Соматический и социальный статус, возраст пациента, его отношение к повреждению, способность хирурга выполнить необходимый метод первичной пластики также оказывает влияние на выбор метода пластики и получение благоприятного функционального и эстетического результатов.

Вы читали отрывок из книги "Укушенные раны лица" - Мушковская С. С., Подьякова Ю. А.

Купить книги по оказанию первой помощи в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Укушенные раны лица"

Авторы: Мушковская С. С., Подьякова Ю. А.

Предлагаемое учебное пособие основано на обобщении данных литературных источников и многолетнего клинического опыта сотрудников кафедры и клиники по лечению укушенных ран челюстно-лицевой области. В пособии приведены статистические данные укушенных ран, нанесенных животными и человеком, описаны клинические особенности таких ран в области лица, современные принципы проведения первичной хирургической обработки и основные методы первично-восстановительных операций.

Учебное пособие предназначено для челюстно-лицевых и пластических хирургов.

Купить книги по оказанию первой помощи в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Укушенные раны лица" - Мушковская С. С., Подьякова Ю. А.

Глава 1. Статистические данные

Глава 2. Особенности укушенных ран челюстно-лицевой области

Глава 3. Микрофлора укушенных ран

Глава 4. Лечение пациентов с укушенными ранами лица, нанесенными животными и человеком

4.1. Экстренная помощь пациентам

4.2. Первичная хирургическая обработка укушенных ран

4.3. Основные методы первично-восстановительных операций

4.4. Антибактериальная терапия

Примеры страниц из книги "Укушенные раны лица"

Купить книги по оказанию первой помощи в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "МРТ срезы. Аксиальный распил. Голова" (отрывок из книги "Атлас анатомии человека в срезах, КТ - и МРТ - изображениях" - Эллис Гарольд)

Аксиальный распил – мужчина. Голова

Аксиальный распил – мужчина. Голова

Аксиальный распил – мужчина. Голова

Аксиальный распил – мужчина. Голова

Аксиальный распил – мужчина. Голова

Аксиальный распил – мужчина. Голова

Аксиальный распил – мужчина. Голова

Аксиальный распил – мужчина. Голова 3

Аксиальный распил – мужчина. Голова

Аксиальный распил – мужчина. Голова

Вы читали отрывок из книги "Атлас анатомии человека в срезах, КТ - и МРТ - изображениях" - Эллис Гарольд

Купить книгу "Атлас анатомии человека в срезах, КТ - и МРТ - изображениях" - Эллис Гарольд

Книга "Атлас анатомии человека в срезах, КТ - и МРТ - изображениях"

Авторы: Эллис Г., Логан Б. М., Диксон Э. К., Боуден Д. Дж.

Данная книга — междисциплинарное фундаментальное руководство, в котором собраны все современные данные по лучевой анатомии человека. Основное внимание уделено анатомическому аннотированию КТ, MPT изображений органов человека с использованием латинских терминов и их русскоязычных эквивалентов.

Атлас будет необходим в повседневной работе врачам-рентгенологам, специализирующимся на проведении КТ, MPT исследований, врачам хирургических специальностей, ординаторам, аспирантам и студентам медицинских вузов.

Перед вами уникальное издание, которому исполнилось 10 лет. В век информационных технологий это поистине уникальный случай, когда атлас не просто сохранился, а превратился в настольную книгу для многих врачей различных специальностей.

Анатомия — основополагающая база, без которой невозможно существование ни одной медицинской специальности. Вот почему анатомические атласы и руководства необходимо в любые времена.

Научным редакторам книги хотелось бы выразить глубочайшее уважение и с благодарностью вспомнить доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой анатомии человека ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженного деятеля науки РФ Льва Львовича Колесникова, безвременно ушедшего от нас. Этот атлас будет лучшей памятью о выдающемся российском ученом.

Данное издание уже второе, дополненное и переработанное. Авторы учли пожелания читателей, усовершенствовали текстовую часть и дополнили рядом новых изображений.

Современное состояние здравоохранения невозможно представить без мультисрезовой компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). За многие десятилетия накоплен огромный опыт проведения этих исследований в лечебно-профилактических учреждениях страны. Однако всегда остается актуальным знание основ нормальной КТ- и MPT-анатомии. Данное издание стало междисциплинарным фундаментальным руководством, в котором собраны все современные данные по лучевой анатомии человека. В атласе основное внимание уделено анатомическому аннотированию КТ- и MPT-изображений органов человека с использованием латинских терминов и их русскоязычных эквивалентов.

Атлас будет необходим в повседневной работе врачам-рентгенологам, специализирующимся на проведении КТ- и MPT-исследований, врачам хирургических специальностей, ординаторам, аспирантам и студентам медицинских вузов.

Купить книгу "Атлас анатомии человека в срезах, КТ - и МРТ - изображениях" - Эллис Гарольд

Содержание книги "Атлас анатомии человека в срезах, КТ - и МРТ - изображениях"

Интерпретация распилов: советы студентам

ГОЛОВНОЙ мозг

Отпрепарированная поверхность (А-3)

Томограммы (отдельныераспилы)

ГОЛОВА

Основание черепа — остеология

Черепные ямки — препарированные черепные нервы

Сагиттальный распил

Сагиттальный распил — препарированные черепные нервы

Аксиальные распилы (1-19, мужчина)

Томограммы

Отдельные аксиальные МРТ

Фронтальные распилы (1-13, женщина)

Сагиттальный распил (1, мужчина)

ВИСОЧНАЯ КОСТЬ/ВНУТРЕННЕЕ УХО

Фронтальные распилы (1,2, мужчина)

Томограммы

Аксиальная КТ височной кости и внутреннего уха

ШЕЯ

Аксиальные распилы (1-9, женщина)

Сагиттальный распил (1, мужчина)

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

Аксиальные распилы (1-10, мужчина)

Аксиальный распил (1, женщина)

Томограммы

КТ сердца (А-В)

Аксиальные КТ средостения (А-Г)

МРТ во фронтальной проекции (А, В)

КТ грудной клетки (А-Д)

КТ артерий (А-Б)

ЖИВОТ

Аксиальные распилы (1-8, мужчина)

Аксиальные распилы (1,2, женщина)

Томограммы

Компьютерная колонограмма

КТ живота в коронарной проекции (А-В)

Аксиальные КТ поясничного отдела позвоночника (А-Е)

МРТ поясничного отдела позвоночника в коронарной проекции (А-Б)

Сагиттальные МРТ поясничного отдела позвоночника (А-Г)

ТАЗ

Аксиальные распилы (1-11, мужчина)

Томограммы

МРТ во фронтальной проекции (А, Б)

Аксиальные распилы (1-7, женщина)

Томограммы

МРТ в аксиальной проекции (А, Б)

МРТ во фронтальной проекции (А-В)

Сагиттальная МРТ

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Тазобедренный сустав — коронарный распил (1, женщина)

Томограммы

КТ тазового пояса (А, Б)

Бедро — аксиальные распилы (1-3, мужчина)

Коленный сустав — аксиальные распилы (1-3, мужчина)

Коленный сустав — фронтальный распил (1, мужчина)

Коленный сустав — сагиттальные распилы (1-3, женщина)

Голень — аксиальные распилы (1,2, мужчина)

Голеностопный сустав — аксиальные распилы (1-3, мужчина)

Голеностопный сустав — фронтальный распил (1, женщина)

Стопа — сагиттальный распил (1, мужчина)

Стопа — фронтальный распил (1, мужчина)

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Плечевой пояс — аксиальный распил (1, женщина)

Плечевой пояс — фронтальный распил (1, мужчина)

Томограммы

КТ плечевого пояса (А, Б)

Плечо — аксиальный распил (1, мужчина)

Локтевой сустав — аксиальные распилы (1-3, мужчина)

Локтевой сустав — фронтальный распил (1, женщина)

Предплечье — аксиальные распилы (1, 2, мужчина)

Запястье — аксиальные распилы (1-3, мужчина)

Запястье/кисть — фронтальный распил (1, женщина)

Запястье/кисть — сагиттальный распил (1, женщина)

Кисть — аксиальные распилы (1,2, мужчина)

Купить книгу "Атлас анатомии человека в срезах, КТ - и МРТ - изображениях" - Эллис Гарольд

Лекция для врачей "УЗИ почек. Аномалии формы почек. Аномалии развития почек. УЗИ диагностика от теории к практике"

Аномалия развития почек - это любой врожденный порок органа, затрагивающий структуру, расположение, количество, размеры почки, развивающийся в эмбриональном периоде. На развитие аномалий влияет достаточное количество факторов, а именно: курение, прием алкоголя, экстрагенитальная патология и наследственность матери, ионизирующее излучение, инфекционный компонент, резус-конфликт и много других.

Все аномалии почек делятся на такие подвиды:

• аномалии структуры
• аномалии расположения
• аномалии количества
• аномалии размеров

Аномалии формы почек

Почка дольчатая (син.: почка эмбриональная) – сохранение инфантильной дольчатости почки. Хорошо различимы границы долек.

Почка сращенная – может быть симметричной и асимметричной. Почки могут срастаться верхними, нижними и разноименными полюсами. Практически все сращенные почки слегка эктопированы.

А) Почка галетообразная – результат срастания правой и левой почек медиальными краями. Лоханки и мочеточники раздельные.

Б) Почка подковообразная – вариант срастания почек нижними или верхними полюсами. Второй вариант встречается крайне редко.

В) Почка I-образная – асимметричное сращение верхнего полюса одной почки и нижним полюсом другой, при котором продольные оси почек совпадают.

Г) Почка L-образная – нижний полюс одной почки срастается с нижним полюсом другой под прямым углом, продольные оси почек перпендикулярны друг другу.

Д) Почка S-образная – сращение нижнего полюса одной почки с верхним полюсом другой, при котором ворота почек обращены в противоположные стороны.

Е) Почка крестообразная (син.: почка Х-образная) – ее возникновение объясняется соединением и срастанием средних отделов метанефрогенной ткани той и другой стороны.

УЗИ почек. Выявляет аномалии количества, положения и позволяет заподозрить дисплазии почек. Допплерография показывает состояние сосудов почек, поскольку их неправильное развитие также сопровождает различные аномалии.

Рис. Дольчатая почка: поверхность дольчатого строения, множественные прослойки паренхимы придают внутреннему строению почки дольковый вид.

Рис. Схема. Дольчатая почка: поверхность дольчатого строения, множественные прослойки паренхимы придают внутреннему строению почки дольковый вид.

Рис. Подковообразная почка: правая и левая половины почки сращены между собой нижними полюсами посредством перешейка; контуры ровные, паренхима однородная, ЧЛС не расширены.

Рис. Схема. Подковообразная почка: правая и левая половины почки сращены между собой нижними полюсами посредством перешейка; контуры ровные, паренхима однородная, ЧЛС не расширены.

Рис. L-образная почка: обе почки визуализируются слева, левая почка сращена нижним полюсом с верхним полюсом правой почки под почти прямым углом; контуры ровные, паренхима нормальной эхогенности, полости не расширены.

Рис. Схема. L-образная почка: обе почки визуализируются слева, левая почка сращена нижним полюсом с верхним полюсом правой почки под почти прямым углом; контуры ровные, паренхима нормальной эхогенности, полости не расширены.

Рентген. Экскреторная урография оценивает мочевыделительную функцию, строение чашечно-лоханочной системы и может указать на признаки гидронефроза, а также количественные аномалии. Кроме того, проводится КТ и МРТ при неоднозначных результатах УЗИ и при подозрении на поликистоз.

Рис. Подковообразная почка

Рис. А - S-образная и Б - L-образная почки

Аномалии количества и величины, или объема почек

1. Агенезия почки (син.: арения) – полное отсутствие почки. Может быть одно- и двусторонней. В 93.1% случаев отсутствуют мочеточники, в 42% –
мочевой пузырь, в 10% – уретра. Почечные артерии отсутствуют или гипоплазированы. При одностороннем процессе вторая почка может быть
гипоплазирована, эктопирована, удвоена или нормально развита.

2. Гипоплазия почки – редукция массы почки более чем на 1/2 при одностороннем поражении и на 1/3 – при двустороннем, уменьшение
количества чашечек до 5 и меньше (при норме 8-10).

3. Почка апластическая (син.: аплазия почки) – наличие (обычно на одной стороне) лишь зачатка почки без клубочков, лоханки, мочеточника.

4. Почка добавочная (син.: почка третья) – дополнительная почка нормального строения с отдельной выделительной и сосудистой системами.
Обычно она меньше и расположена ниже нормальной (в подвздошной области, в тазу, впереди лобкового симфиза). Развивается вследствие
расщепления нефрогенной бластемы или возникает из ткани отдельной метанефротической бластемы.

5. Почка удвоенная (син.: почка раздвоенная) – разделение почки, реже обеих почек, тонкой прослойкой соединительной ткани на две части.
Возникновение связано с одновременным ростом двух мочеточников из двух мочеточниковых ростков нефрогенной бластемы или расщеплением
единственного мочеточникового ростка. Может быть одно- (чаще) или двусторонней.

Различают 2 формы:

А) в сочетании с удвоением мочеточника,
Б) без удвоения мочеточника.
При сочетании с деформацией пальцев в виде барабанных палочек диагностируется синдром Аллемана.

Рис. Агенезия левой почки

Рис. Гипоплазия правой почки

Рис. Аплазия левой почки. Транслюмбальная аортограмма

Аномалии положения и ориентации почек 

Дистопия (эктопия) почки – аномальное положение почки

Различают несколько форм: 

А) Дистопия почки перекрестная (син.: дистопия почки гетеролатеральная) – почка смещена за срединную линию с перекрестом мочеточников.

Б) Дистопия почки простая (син.: дистопия почки гомолатеральная) – почка расположена на той же стороне, нов необычном месте. Может быть одно- и двусторонней, часто сопровождается эктопией устья мочеточника. В зависимости от местоположения почек выделяют: 

1) дистопия почки грудная (син.: почка торакальная, дистопия почки наддиафрагмальная)

2) дистопия почки поясничная (син.: почка поясничная)

3) дистопия почки подвздошная (син.: почка подвздошная)

4) дистопия почки тазовая (син.: почка тазовая)

Рис. Удвоение почек. А – удвоение почечных лоханок, Б – удвоение почечных сосудов, В – полное удвоение почки

Рис. Удвоение почки

Рис. Дистопия левой почки. Ретроградная пиелограмма

Аномалии структуры (дифференцировки) почечной паренхимы 

Гидрокаликоз (син.: водянка почечных чашек, киста чашечная) – редкая аномалия. Имеет овальную или округлую форму. Диаметр ее – от 0.5 до 2 см. Развитие кист обусловлено стенозом шейки малой чашки, что приводит к расширению дистально расположенного ее участка. Причиной кисты может быть дисфункция мышечного сфинктера шейки чашки.

Дисплазия почки – группа наиболее частых пороков, характеризующаяся нарушением дифференцировки нефрогенной ткани с персистированием эмбриональных структур. По морфологическим проявлениям дисплазии почек могут быть простыми и кистозными, по локализации процесса – кортикальными, медуллярными и кортико-медуллярными, по распространенности – очаговыми, сегментарными и тотальными, одно- и двусторонними.

Почечная лоханка двойная – наличие в удвоенной почке двух несообщающихся между собой почечных лоханок, переходящих в частично или полностью удвоенный мочеточник.

Рис. Гидрокаликоз

Рис. Мультикистоз почки (мультикистозная дисплазия) представляет собой врожденную аномалию развития почки, при которой почечная ткань замещена множеством кистозных образований различного диаметра, функция почки при этом отсутствует. Размеры мультикистозных почек варьируют от нескольких сантиметров до огромных, занимающих половину живота.

Лечение аномалий развития почек

Поликистоз. Клиническое течение поликистоза почек зависит от выраженности и распространённости кистозной дисплазии, а также количества функционирующей почечной паренхимы. Лечение данной категории больных преимущественно симптоматическое.

Мультикистоз. Динамический лабораторный и сонографический контроль. Операция – нефруретерэктомия при наличии осложнений.

Солитарные кисты почек. Показания к оперативному лечению кист - присоединение осложнений: опережающий рост кисты, ренальная гипертензия, воспаление. Транскутанная пункция кисты под контролем УЗИ +введение склерозанта. Нефрэктомия — по строгим показаниям (большого размера киста с не функционирующей почечной тканью).

Удвоение почек (на 240 случаев по данным хирургического отделения). Динамическое наблюдение (контроль анализов мочи и крови, УЗИ) и/или антибактериальная терапия пиелонефрита. Геминефруретерэктомия – у 7,5% пациентов. Рассечение уретероцеле у 1,25% больных. Раздельная трансвезикальная пересадка мочеточников 0,8% детей.

Выводы

• 1.Многовариантность пороков развития почек обуславливает необходимость углубленного обследования больных с применением высокоинформативных методов диагностики
• 2. Показанием к хирургическому лечению служит осложненное течение патологического процесса
• 3. Ранние операции способствуют адекватному морфофункциональному развитию почки
• 4. Полное и своевременное обследование и лечение детей с урологической патологией благоприятно влияет на репродуктивное здоровье

Лекция для врачей "УЗИ шейки матки. Истмико-цервикальная недостаточность" (отрывок из книги "Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии" - Питер М. Дубиле, Кэрол Б. Бенсон)

Истмико-цервикальная недостаточность

Описание и клинические особенности

Термином «истмико-цервикальная недостаточность» описывается состояние безболезненной дилатации шейки матки во II триместре и начале III триместра беременности. При отсутствии лечения данная патология может привести к преждевременным родам, в результате чего, в силу недоношенности, у ребенка могут развиваться серьезные осложнения либо он рождается еще нежизнеспособным.

До широкого распространения ультразвукового исследования диагноз истмико-цервикальной недостаточности выставлялся женщинам с повторным самопроизвольным прерыванием беременности во II триместре. В последующем, при наступлении беременности, на шейку матки мог быть наложен циркулярный шов, который плотно охватывал шейку и препятствовал ее преждевременному открытию. На поздних сроках беременности шов снимали, чтобы устранить препятствие для родоразрешения. Благодаря появлению ультразвукового исследования диагностические и лечебные мероприятия могут быть начаты до того, как женщина перенесет самопроизвольное прерывание беременности.

Рис. 16.1-1. Короткая шейка матки. На сагиттальном снимке шейки матки (SAG СХ) и истмического отдела матки определяется укорочение шейки матки (метки), длина которой составляет 23 мм.

Рис. 16.1-2. Короткая шейка матки с воронкообразным расширением цервикального канала. А: На трансабдоминальном снимке шейки матки определяется ее укорочение до 20,2 мм и расширение цервикального канала (метки 1) на уровне внутреннего зева. Длина закрытого участка шейки матки составляет 23,4 мм (метки 2). В: На трансвагинальном снимке шейки матки (у другой пациентки) определяется ее укорочение до 10,7 мм и расширение внутреннего зева цервикального канала (метки 2). Длина закрытого участка шейки матки составляет 8,0 мм (метки 1).

Ультразвуковая картина

Ультразвуковыми признаками истмико-цервикальной недостаточности являются укорочение шейки матки (рис. 16.1-1) и воронкообразное расширение цервикального канала (рис. 16.1-2). Воронкообразное расширение является характерным признаком частичной дилатации цервикального канала, который становится максимально расширенным в области внутреннего зева и постепенно сужается к середине. При определении длины шейки матки учитывается длина только ее сомкнутой части. При отсутствии воронкообразного расширения длина шейки матки будет соответствовать расстоянию от наружного до внутреннего зева цервикального канала, при наличии воронкообразного расширения — от вершины воронки до наружного зева (рис. 16.1-2).

До появления ультразвукового исследования использовалась двоичная классификация истмико-цервикальной недостаточности, т.е. шейка описывалась как состоятельная либо как несостоятельная. С началом широкого использования УЗИ в акушерстве оно показало, что истмико-цервикальная недостаточность является неделимым состоянием, при котором с уменьшением длины шейки матки увеличивается вероятность преждевременного родоразрешения. Длина шейки матки более 3 см является нормальной, 2,5—3 см - пограничной, менее 2,5 см — укороченной. Крайней степенью истмико-цервикальной недостаточности является расширение цервикального канала на всем его протяжении (см. рис. 16.1-3).

Рис. 16.1-3. Расширение цер­викального канала на всем его протяжении. На трансабдоми­нальном сагиттальном снимке ис­тмико-цервикальной области матки, выполненном при наполненном мочевом пузыре (BL), определяется дилатация цервикального канала на всем его протяжении (стрелки). Расширенный церви­кальный канал заполнен амниоти­ческой жидкостью и осевшим мелкодисперсным содержимым
(усеченная стрелка). Закрытые участки шейки матки не визуализируются.

Рис. 16.1-4. Компрессия дилатированной шейки матки влагалищным датчиком, вызывающая смыкание цервикального канала. А: На трансвагинальном снимке определяется воронкообразное расширение цервикального канала (усеченные стрелки), длина сомкнутой части шейки матки (метки) составляет 15,5 мм. В: При компрессии шейки матки влагалищным датчиком (СОМР) воронкообразное расширение исчезает, а длина визуально сомкнутой части шейки увеличивается до 30,2 мм.

При проведении трансвагинального ультразвукового исследования следует избегать излишнего давления датчиком на шейку матки. При избыточной компрессии может произойти сдавливание расширенной шейки матки и смыкание цервикального канала, в результате чего истмико-цервикальная недостаточность не будет диагностирована (рис. 16.1-4).

В ходе исследования длина шейки матки и ее форма могут изменяться. Это может происходить спонтанно (рис. 16.1-5) либо в результате давления на дно матки рукой. В любом из этих случаев вероятность преждевременного родоразрешения оценивается по минимальной длине шейки матки, полученной во время исследования.

Вы читали отрывок из книги "Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии" - Питер М. Дубиле, Кэрол Б. Бенсон

Купить книгу "Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии" - Питер М. Дубиле, Кэрол Б. Бенсон

Книга "Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии"

Авторы: Питер М. Дубиле, Кэрол Б. Бенсон

В настоящем атласе авторы представили основные элементы эхографии, включая динамический аспект этого исследования, проводимого в режиме реального времени. Особый интерес представляет эта книга в связи с тем, что возможности эхографии для диагностики различной акушерской и гинекологической патологии имеют очень большое значение. С помощью эхографии можно выявить различную акушерскую патологию, что позволяет своевременно провести необходимые лечебные мероприятия во время беременности и в родах. Ультразвуковое исследование позволяет не только диагностировать разнообразную гинекологическую патологию, но также под контролем этого исследования проводить терапевтические мероприятия и хирургические вмешательства. Авторы считают, что этот атлас будет полезен и для клинической практики акушеров и гинекологов в качестве справочного руководства, и для учебного процесса как пособие для самостоятельного изучения предмета.

Купить книгу "Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии" - Питер М. Дубиле, Кэрол Б. Бенсон

Содержание книги "Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии" - Питер М. Дубиле, Кэрол Б. Бенсон

1. Первый триместр

1.1. Нормальная беременность сроком —6 недель

1.2. Нормальная беременность сроком —10 недель

1.3. Нормальная беременность сроком —13 недель

2. Анатомия плода во втором и третьем триместрах беременности

2.1. Центральная нервная система, позвоночник и лицо

2.2. Грудная клетка и сердце

2.3. Брюшная полость

2.4. Костная система

3. Неплодные компоненты во втором и третьем триместрах беременности

3.1. Пуповина

3.2. Изменения шейки матки при беременности

3.3. Плацента

3.4. Амниотическая жидкость

Патология плода

4. Центральная нервная система

4.1. Гидроцефалия

4.2. Стеноз водопровода

4.3. Мальформация Денди-Уокера

4.4. Арахноидальные кисты

4.5. Анэнцефалия

4.6. Цефалоцеле (черепно-мозговая грыжа)

4.7. Голопрозэнцефалия

4.8. Шизэнцефалия

4.9. Агенезия мозолистого тела

4.10. Внутричерепные опухоли

4.11. Аневризма вены Галена

4.12. Внутричерепные кровоизлияния и порэнцефалия

4.13. Гидранэнцефалия

5. Позвоночник

5.1. Расщелина позвоночника (spina bifida) и менингомиелоцеле

5.2. Полупозвонок

5.3. Сколиоз

5.4. Синдром каудальной регрессии и сакральная агенезия

5.5. Крестцово-копчиковая тератома

6. Лицо

6.1. Расщелины губы и неба

6.2. Макроглоссия

6.3. Микрогнатия

6.4. Гипотелоризм

6.5. Циклопия и хоботообразная деформация лица

6.6. Микрофтальмия и анофтальмия

6.7. Синостозы черепа

7. Грудная клетка, шея и лимфатическая система

7.1. Кистозно-аденоматозная мальформация легких

7.2. Легочная секвестрация

7.3. Диафрагмальная грыжа

7.4. Атрезия трахеи

7.5. Односторонняя агенезия легкого

7.6. Тератомы шеи и средостения

7.7. Расширение воротникового пространства (11—14 нед. беременности)

7.8. Расширение воротникового пространства (16—20 нед. беременности)

7.9. Кистозная гигрома и лимфангиэктазия

7.10. Плевральный выпот

7.11. Водянка

8. Сердце

8.1. Обзор врожденных пороков сердца

8.2. Синдром гипоплазии левых отделов сердца и аортальный стеноз

8.3. Гипоплазия правого желудочка и стеноз легочной артерии

8.4. Аномалия Эбштейна

8.5. Дефект межжелудочковой перегородки

8.6. Общий атриовентрикулярный канал

8.7. Тетрада Фалло

8.8. Транспозиция магистральных сосудов

8.9. Общий артериальный ствол

8.10. Опухоли миокарда

8.11. Аритмии

8.12. Эктопия сердца

8.13. Перикардиальный выпот

9. Желудочно-кишечный тракт

9.1. Атрезия пищевода

9.2. Атрезия двенадцатиперстной кишки

9.3. Тонкокишечная непроходимость

9.4. Мекониевый перитонит

9.5. Холелитиаз

9.6. Новообразования, кисты и кальцинаты печени

10. Передняя брюшная стенка

10.1. Омфалоцеле

10.2. Гастрошизис

10.3. Синдром амниотических тяжей

11. Мочеполовая система

11.1. Односторонняя и двусторонняя агенезия почек

11.2. Гидронефроз

11.3. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента

11.4. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

11.5. Первичный мегауретер (нарушение проходимости пузырно-мочеточникового сегмента)

11.6. Клапаны задней уретры и другие причины нарушения проходимости мочеиспускательного канала

11.7. Мультикистозная дисплазия почек и дисплазия почек вследствие обструкции

11.8. Аутосомно-рецессивная форма поликистоза почек

11.9. Эктопия почки

11.10. Мезобластическая неформа

11.11. Удвоение собирательной системы и эктопическое уретроцеле

11.12. Кисты яичников

11.13. Экстрофия клоаки и мочевого пузыря

12. Костная система

12.1. Дисплазии скелета

12.2. Скелетные дизостозы

12.3. Ампутация конечностей

12.4. Дефекты лучевой кости

12.5. Полидактилия

12.6. Клинодактилия

12.7. Косолапость

12.8. «Стопа-качалка»

13. Хромосомные аномалии

13.1. Трисомия по 13-й паре хромосом (синдром Патау)

13.2. Трисомия по 18-й паре хромосом (синдром Эдвардса)

13.3. Трисомия по 21-й паре хромосом (синдром Дауна)

13.4. Моносомия Х-хромосомы (синдром Тернера, 45Х)

13.5. Триплоидия

Экстрафетальная патология беременности

14. Осложнения первого триместра беременности

14.1. Неразвивающаяся беременность

14.2. Субхориальная гематома

14.3. Замедление сердечного ритма плода

15. Плацента

15.1. Предлежание плаценты

15.2. Отслойка плаценты

15.3. Плотное прикрепление, приращение и вращение плаценты

15.4. Хориоангиома

16. Матка и шейка матки

16.1. Истмико-цервикальная недостаточность

16.2. Миома матки при беременности

16.3. Синехии в полости матки и амниотические перегородки

17. Амниотическая жидкость

17.1. Маловодие

17.2. Многоводие

17.3. Интраамниальное кровоизлияние

18. Пуповина

18.1. Единственная артерия пуповины

18.2. Нарушения прикрепления пуповины к плаценте

18.3. Киста пуповины

18.4. Допплеровское исследование кровотока в пупочной артерии

18.5. Варикозное расширение пупочной вены

Многоплодная беременность

19. Диагностика многоплодной беременности и ее характеристика

19.1. Количество плодов

19.2. Плацентация: количество хорионов и амнионов

20. Осложнения многоплодной беременности

20.1. Фето-фетальный трансфузионный синдром

20.2. Двухплодная беременность с акардией одного из плодов

20.3. Сросшиеся близнецы

20.4. Внутриутробная гибель одного из плодов

21. Диагностические процедуры в акушерстве

21.1. Амниоцентез

21.2. Биопсия ворсин хориона

21.3. Чрескожная аспирация пуповинной крови

22. Терапевтические процедуры в акушерстве

22.1. Гемотрансфузия плода

22.2. Торакоцентез и торакоамниальное шунтирование

22.3. Дренирование мочевого пузыря и везикоамниальное шунтирование

22.4. Парацентез

22.5. Окклюзия трахеи при диафрагмальной грыже

22.6. Редукция многоплодной беременности и селективное прерывание

беременности

РАЗДЕЛ II. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ГИНЕКОЛОГИИ

Нормальная анатомия

23. Матка

23.1. Миометрий

23.2. Эндометрий

24. Яичники и смежные структуры

24.1. Яичники

24.2. Внеяичниковые смежные структуры

Патологии

25. Миометрий

25.1. Фиброма (лейомиома) матки и лейомиосаркома

25.2. Аденомиоз

25.3. Аномалии развития матки

26. Эндометрий

26.1. Полипы эндометрия

26.2. Гиперплазия эндометрия

26.3. Карцинома эндометрия

26.4. Трофобластическая болезнь

27. Яичники и маточные трубы

27.1. Простые кисты яичников

27.2. Геморрагические кисты яичников

27.3. Тератомы яичников

27.4. Доброкачественные опухоли яичников (кроме тератом)

27.5. Рак яичников

27.6. Эндометриоз

27.7. Гидросальпингс

27.8. Тубовариальный абсцесс

28. Внематочная беременность

28.1. Трубная внематочная беременность

28.2. Интерстициальная внематочная беременность

28.3. Шеечная беременность

28.4. Брюшная беременность

28.5. Гетеротопическая беременность

Процедуры

29. Диагностические процедуры в гинекологии

29.1. Соногистерография

30. Терапевтические процедуры в гинекологии

30.1. Аспирация кисты яичника

30.2. Внутриматочные манипуляции, осуществляемые через шейку матки под УЗ-контролем

30.3. Абляция эктопированного плодного яйца

30.4. Дренирование абсцесса малого таза

Купить книгу "Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии" - Питер М. Дубиле, Кэрол Б. Бенсон

Лекция для врачей "Общие принципы анализа психопатологии и искусства" (отрывок из книги "Психиатрия и искусство" - Самохвалов В. П.)

Общие принципы анализа психопатологии и искусства

Считается, что все науки следует разделить на естественные, гуманитарные и социальные.

К каким из них относится психиатрия? Психопатология основана на феноменологии и семиотике, но для ее понимания нам приходится привлечь данные психобиологии, этологии, социологии, психологии и даже экономики. Феномен и знак (симптом), характерные для психиатрии, в равной степени относятся к каждой науке, поскольку являются общими понятиями, философскими категориями, отражая фундаментальную особенность нашего мышления, его стремление к классификации и упорядоченности. Гуманитарное содержание психиатрии связано с духовными феноменами, которые она пытается анализировать и приспособить к конкретной социальной среде. При этом духовный «аппарат» психопатолога пытается поставить в некоторое соответствие психические феномены исследователя и исследуемого.

Известно, что благодаря феноменологии и семиотике стала возможной классификация психических расстройств. На основе психоанализа сформулированы метапсихологические и психотерапевтические теории, а нейробиология и этология позволили развиться психофармакологии и патологической физиологии. Именно социология, этническая и социальная психология превратили психиатрию в социальную науку и способствовали развитию психиатрической эпидемиологии. Таким образом, следует признать, что психиатрия является как естественной, так и социальной наукой. Во многом тем не менее психиатрия остается не только объективной, но и гуманитарной наукой, поскольку спецификой гуманитарных наук является «изучение самого изучающего» (Эпштейн М. Н., 2011), а первичным звеном в психиатрии является субъективное распознавание врачом психических, то есть духовных, феноменов. При этом и врач остается в определенном смысле субъективным инструментом такого распознавания. Он не просто машина для распознавания симптомов. В процессе понимания духовных феноменов нечто происходит и с ним самим, усиливаются или ослабевают, изменяются чисто субъективные его переживания, такие как сопереживание, интуиция, дистанцирование. В результате работы с пациентом он располагает субъективным и объективным анамнезом, данными наблюдения, результатами инструментальных и биохимических обследований, но даже дозы препаратов, которые он назначает, часто связаны с его собственными духовными феноменами.

Итак, просто невозможно в психиатрии разделить естественно-научную, социальную и гуманитарную составляющие. Психиатр может быть объективным исследователем, но при этом находиться в плену как научных, так и псевдонаучных теорий, являться защитником общества от аномального поведения или стоять на позиции антипсихиатрии и обвинять общество в тоталитарном давлении на стремящихся к свободе личностей. Он может занимать позицию священника или нигилистического наблюдателя в зависимости от своей философской позиции. Подобных противоречий совершенно нет в иных медицинских специальностях. Для терапевта пневмония всегда объективна, и он не позволяет себе углубиться в ее духовную сущность, так же как хирург, конечно, сопереживая больному, не может даже предположить, что он решается на неотложную операцию в связи с особыми свойствами личности своего пациента. Более того, если и терапевт, и хирург начнут размышлять о субъективности своей диагностики, то они рискуют утратить способность быстро реагировать на симптом в экстренных случаях. Между тем психиатр даже в случаях так называемой неотложной госпитализации, требующей постановления суда, для которой необходимо заключение об опасности пациента для себя и окружающих, продолжает сомневаться. Обусловлено ли суицидальное и гомоцидальное стремление патологическими, а не религиозными, социальными, психологическими или идеологическими мотивами? Субъективность всегда остается присущей психиатрической тактике, и именно это делает психиатрию уязвимой для антипсихиатрической критики, которая не склонна вообще считать психиатрию наукой.

Если и возможна некоторая общая теория психиатрии, то она должна быть антропологической, понимая при этом под антропологией не только морфологию (физическая антропология), но и весь комплекс наук о человеке (философская, политическая, социальная, культурная, экологическая антропология и лингвистика).

Похожая ситуация складывается и в искусствоведении. Очевидно, что процесс творчества субъективен так же, как и наши переживания под влиянием произведений искусства. Он преимущественно духовен. Тем не менее визуальное, аудиальное восприятия имеют конкретную физиологию. Восприятия формы, цвета, звука, движения, аверсия (отвержение) и аттракция (привлечение) объективны и даже генетически детерминированы. Они также зависимы от этнических особенностей и социальных условий. Художник может совсем не задумываться о судьбе своих произведений и подобно П. Сезанну развешивать этюды на деревьях в саду у склонов горы Сен Виктуар, но может настаивать на их социальном звучании, как К. Малевич, который режиссировал даже собственные похороны в супрематическом саркофаге. Искусство может позитивно или негативно влиять на социальные массы, призывая к миролюбию или насилию. И хотя существуют аналоги эстетики у животных, искусство есть чисто человеческий, то есть антропологический, феномен.

Все отношения между психиатрией и искусством оказываются связанными с теми научными направлениями, которые мы используем для понимания каждой из систем антропологии. Возможны ли общие теории, которые могут описать как систему психиатрии, так и систему искусства, а значит, и все антропологические дисциплины?

Когда мы наблюдаем множество явлений, феноменов, объектов, то первая задача состоит в их упорядочивании. Стремление к упорядоченности (pragnanz) является у человека и животных врожденным (Goldstein Е. Bruce, 2009; Eibl-Eibesfeldt I., 1989). Оно описывается гештальт-законами группирования и организации восприятия, к которым относятся близость (proximity), подобие (similarity), закрытость (closure), симметрия (symmetry), продолжение (good continuation), общая судьба (common fate), хорошая форма (good form), прошлый опыт (past experience). Хотя гештальт-законы более подходят к оценке восприятия (аудиального, визуального, ольфакторного, тактильного), они вполне применимы и к когнитивным феноменам, а также для анализа текста. Целостные структуры психики, а возможно, и конкретные нейрональные сети являются врожденными и действуют при распознавании образов автоматически.

Рис. 1. Логическая система связи знаков и символов в онтологическом структурализме (по U. Есо, 2004).

Примечание. Предполагается, что знаки или символы обеих ветвей сводимы к пракоду или прасистеме Sn через Sx и Sy.

Когда мы видим сложную картину, состоящую из множества форм, цветов, с различной динамикой элементов, то в этой картине сразу инстинктивно можем:

а) выбрать фигуры, которые при определенном критическом расстоянии воспринимаются как единая фигура;

б) выбрать сходные фигуры с похожим цветом и динамикой;

в) определить симметричные структуры;

г) предположить продолжение траекторий движения;

д) предположить предыдущие позиции движущейся формы;

е) выявить простые и завершенные формы.

Но после того как феномены или объекты упорядочены, интересно выявить их происхождение, а для этого между ними важно установить связи. В восприятии искусства это означает ответить на вопрос: «На что это похоже?». При последовательном упрощении формы мы неминуемо придем к элементарным вытянутым или вогнутым формам в стиле генитальных фрейдовских символов, или углу и окружности, динамическому и стационарному, сбалансированному и асимметричному. Подобное же движение в области цвета может привести к упрощению через чистые тона к черному и белому, а в музыке от полифонии к битонализму. В результате погружения мы придем к празнакам и прасимволам. Для цели установления глубины признаков в онтологическом структурализме, структурной лингвистике и эволюционной систематике на основании некоторых правил строится древовидная структура наподобие генеалогического древа (рис. 1).

Например, пракодом Sn психиатрической систематики при феноменологическом подходе является психическое расстройство вообще, некий «единый психоз», социальное представление об аномальном объекте, который иначе себя ведет или иначе говорит. Предполагается условно, что пракод имеет свою внутреннюю структуру.

Следующими узлами ветвлений являются нозологические единицы, далее синдромы и, наконец, симптомы. Правда, иногда симптомы или синдромы совпадают с нозологическим уровнем. Например, симптом поедания не-съедобного (пика) считается самостоятельной нозологической единицей, так же как синдром Аспергера, хотя поедание несъедобного может быть и при шизофрении по бредовым мотивам, и при слабоумии, но встречается иногда как инстинктивное стремление к веществам, содержащим кальций, а характерные для синдрома Аспергера в подростковом возрасте шизоидные когнитивные конструкции могут быть лишь этапом становления личности в психическом онтогенезе или отмечаться как начало шизотипического расстройства. Пракод психиатрической систематики может иметь бинарную структуру, например построенную по принципу «норма-патология», «органическое-функциональное».

Логика бинарности присутствует повсюду — от разделения полов до символических систем (Levi-Strauss С., 1962). Современные классификации ICD DSM предполагают троичный пракод, включающий феноменологию, особенности личности и социального функционирования. Троичные системы не менее распространены, чем бинарные (Якушевский Е.Л. и др., 1993). Пракоды могут быть и кватерными, например, мы выделяем четыре формы шизофрении, но также и четыре стихии (Пифагорейские золотые стихи, 1995; Гиль- бурд О.А., 2007). Пракодом психиатрической систематики при эволюционном подходе является так называемый смешанный психоз с троичной структурой, содержащей филогенетически древние признаки реакций застывания-бегства, параксизмальной и аффективной реакции (Самохвалов В. П., 1994). Дальнейшее «дерево» выстраивается на основе эволюционных законов, о которых будет сказано ниже.

Система онтологической структуры или генеалогии может быть применена при анализе искусства, но с большими оговорками. Пракодом следует считать собственно творческий процесс, который также может иметь бинарную, троичную или кватерную структуру - например, феноменологическое или семиотическое, личностное и социальное измерения. Следующим этапом являются формы художественной деятельности: музыка, живопись, архитектура, прикладное искусство и т.д. Далее - направления форм художественной деятельности и на последнем этапе - знаковые структуры образов, объектов творчества. Эволюционная система искусства может быть выстроена на осно-вании археологии и истории искусства. Но правомерно ли формальное сопоставление генеалогий психиатрии и искусства, или они совершенно независимы? Если считать, что в основе психопатологии и творчества лежит единый когнитивный процесс, то можно предположить, что существует некая генетическая связь между трансформациями от уровня к уровню. Такие трансформации описываются логикой генеративной лингвистики, которая к анализу структур подходит с точки зрения языка, его грамматики и синтаксиса (Chomsky N., 1978). Ведь в конечном счете и искусство, и психопатология являются результатами деятельности мозга, и поэтому их системы могут анализироваться с помощью некоего общего принципа.

Рис. 2. Логическая система связи знаков и символов в постмодернизме по типу ризомы. Примечание. В ветвящейся структуре возможны случаи, когда простые символы на самом деле уже являются пракодами, а сложные, напротив, элементарными. Связи между логиками символов образуют бифуркации (обозначены пятнами). Реальный пракод Sn всегда спорен.

Совершенно противоположен подход к упорядочиванию элементов в структурах в постмодернизме. Он построен не по принципу дерева, в котором существуют линейная генетическая структура и ось, а по аналогии с корнями ризомы (rhizome - корневище), каждая точка которой может быть ассоциирована с множеством точек других измерений (рис. 2) (Deleuze G., Guattari F., 1976). Эта модель логики G. Deleuze и F. Guattari заимствована из систематики ботаники. Хаотическое переплетение ризоформ не позволяет обнаружить стержень, так как у нее нет начала, конца и общего кода. Отношения между элементами выявляются описанием связей знаков и символов во всем множестве, а не исходя из их близости. В данной системе изучаются разнообразие, полиморфизм знаков, их картография, проводится анализ «отпечатков» (декалькомания). Идеология ризомы предполагает несистемные и неожиданные сходства и различия знаков и символов. Эта логика допускает самые странные и неустойчивые связи знаков и символов. В ризоме возможен логический переход с любой точки уровня на любой, значительно более сложный уровень, что напоминает «бриколаж» (перескок) в терминах К. Levi- Strauss.

Такая система плохо сочетается с естественно-научным подходом, но вполне применима к изучению искусства. Она плохо сочетается с любой систематикой, в том числе и психиатрической. Однако существуют попытки приложить теорию ризомы в так называемом шизоанализе культуры и структуры бессознательного (Deleuze G., Guattari F., 2007). Исходя из позиций постмодернизма можно, например, депрессию ассоциировать с экономическим кризисом как социальной депрессией, а особенности личной жизни П. Пикассо, его пристрастие к широким и просторным кроватям - с образами его картин и гипоманиакальностью. Постмодернистский анализ в стиле ризомы сам по себе иногда напоминает ассоциативный конструкт с явлениями тематического соскальзывания, алогизмами и противоречиями, метафорами, детализацией, как в хаосе, в котором возникают точки бифуркаций и неожиданные сравнения. Анализ может быть начат с любой точки ризомы, например с любого феномена культуры и поведения. В результате получается особая литература постмодернистского романа, отражающая как возможные ассоциации самого исследователя, так и вполне законные и вероятные связи.

Рис. 3. Фунгиформная система логики связи знаков и символов.

Примечание. Символы и знаки верхнего древовидного уровня Sn (черные пятна) до границы А и В преобразуются Rn (серые пятна) в ризоморфную структуру, однако между ними существует генетическая связь в некоторой точке.

Тем не менее две вышеописанные логические системы и идеологии в системах доказательств не являются единственными. Ботанические аналогии можно расширить и предложить фунгиформную систему логики, которая является простой моделью, объединяющей древовидную и ризомальную структуры (рис. 3).

Существенным отличием ризомальной (мицелиевой) структуры от корневой системы дерева является то, что если в корневой системе ствол может быть найден в результате следования по корню, то в ризоморфной системе он существует лишь гипотетически, поскольку в любой точке уровня В может быть новое соединение. Но вот на уровне А может быть классическая древовидная система.

Полагаем, что именно эта логика лучше всего подходит к изучению отношений, когда мы имеем дело с неким единым организмом, в котором психопатология условно выступает как уровень А, а система искусства - как уровень В. Две системы логики соединены в некой общей точке, которая и есть гипотетический когнитивный или творческий радикал. При сравнении систем можно применять интуиционистскую или модельную логику разного типа, от математической теории множеств до физических, например оптических, моделей (рис. 4).

Художник подобно линзе проецирует личностные, в том числе психопатологические, проблемы в своих произведениях, или они ускользают частично от его проекций. Такая модель позволяет понять, в какой мере произведение или отдельные его элементы связаны с конкретной патологией или личностными чертами. В эвропатологии как науке о связи психопатологии с творче-ством выдающихся личностей эта модель применяется наиболее успешно со времен Ч. Ломброзо. Подход эвропатологов действительно напоминает рассматривание с чрезмерным увеличением всех деталей генеалогии, анамнеза, клиники, черт личности гения и особенностей его творений (Сегалин Г. В., 1925).

Рис. 4. Оптическая модель связи психопатологии и искусства.

Примечание. Художник X преобразует все свои переживания а, среди которых присутствуют и психопатологические р, во все свое творчество А, в котором можно выделить психопатологические образы Р.

Как психиатрия, так и в большей степени теория искусства являются гуманитарными науками, и, как науки вообще, они с позиции истории развиваются по некоторым правилам или законам. Одним из наиболее популярных является принцип смены парадигм Т. С. Куна. Он пишет: «Под парадигмами я подразумеваю признанные всеми научные достижения, которые в течение определенного времени дают научному сообществу модель постановки проблем и их решений. <…> Вводя этот термин, я имел в виду, что некоторые общепринятые примеры фактической практики научных исследований - примеры, которые включают закон, теорию, их практическое применение и необходимое оборудование, - все в совокупности, дают нам модели, из которых возникают конкретные традиции научного исследования» (Кун Т.С., 1977). Как будто понятно, что в психиатрии существуют феноменологическая, биологическая, в том числе биохимическая и физиологическая, социальная, психоаналитическая и психологическая парадигмы, но соответствуют ли они принципам Т. С. Куна и, следовательно, можно ли их считать парадигмами? На самом деле можно сказать, что парадигма, исходя из формального перевода, есть точка зрения или образец для сравнения, который на чем-либо основан, например на новых открытиях в той или иной области. Возникают новые открытия, которые в результате сравнения и меняют точку зрения. Все парадигмы, становление которых заметно в психиатрии, отмечаются и в медицине в целом, но они приложимы и к теории искусства. Однако проблема в том, что они нечетко очерчены методологически, а системы взглядов разных парадигм по своей сути сводимы одна к другой. Например, психоаналитическая система на уровне универсальной грамматики может быть сведена к биологической, социальная — к психологической, а феноменологическая — к биологической. Кроме того, если в психиатрии и искусстве и существуют гуманитарные и социальные парадигмы, то большинство из них характеризуется необратимой ценностью, чего нельзя сказать о естественно-научных парадигмах. Истории болезни и феноменология XIX века кажутся не менее значимыми и сегодня, а античная мозаика кажется не менее интересной по сравнению с произведениями Антонио Гауди. Другим и более удачным обобщением по сравнению с парадигматической теорией является теория эпистемы. М. Foucault ввел понятие эпистемы как структуры основных взглядов, концепций, научных теорий и наук в культуре в конкретный период исторического времени (Foucault М., 1966). Термин происходит из понятия эпистемологии (гносеологии) как теории познания себя и окружающего мира. Часто также под эпистемологией понимают теорию научного познания. Именно в этом смысле термин применяется В. М. Морозовым, когда он пишет о науковедении в психиатрии и, в частности, истории понимания психопатологических синдромов (Морозов В.М., 2007). Мы этот термин будем также использовать как структуру и систему взглядов на сущность, смысл бытия и свое место в мире конкретного человека, в нашем случае пациента, его родственников, психиатра.

Но кажется, что наиболее простым и понятным является сравнительный метод. Если нам удастся построить классическую герменевтическую логику по типу anamnesis (воспоминание) - analogia (сравнение) - analysis объектов искусства и психопатологических признаков, то тогда можно усмотреть некие общие законы, которые в равной степени приложимы как к искусству, так и к психиатрии. Анамнез, то есть история, существует как у художника (пациента), так и у его произведения. Далее производится сравнение симптомов и семиотики произведений. В данной нозологической группе, например при депрессиях, эпилепсии или шизофрении, известны психопатологические синдромы, и им ставятся в соответствие колористика, форма, особенности сюжета.

Именно так построено большинство работ по особенностям творчества психически больных. В результате считается возможным уточнить диагноз на основании особенностей творчества или предположить, какими будут созданные объекты при конкретной болезни.

Вы читали отрывок из книги "Психиатрия и искусство" - Самохвалов В. П.

Купить медицинскую литературу по психиатрии в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Психиатрия и искусство"

Автор: Самохвалов В. П.

В книге обсуждаются проблемы соотношений и взаимного влияния психиатрии и искусства. Предложены методики оценки психики пациента на основе анализа его творческой продукции. Утверждается значение произведений живописи, графики, музыки, кинематографии, концептуального искусства для дифференциальной диагностики психических расстройств. Рассмотрены аспекты терапевтического применения искусства в психиатрии и эволюции искусства.

Описаны общие принципы подхода к пониманию произведений искусства и психопатологической продукции, основанные на данных этологии, психоанализа, психологии, семиотики и теории эволюции поведения человека.

Книга предназначена для психиатров, психологов, психотерапевтов, искусствоведов и всех, кого интересуют проблемы психиатрии и искусства.

Купить медицинскую литературу по психиатрии в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Психиатрия и искусство" - Самохвалов В. П.

Глава 1. Общие принципы анализа психопатологии и искусства

Глава 2. Патография и искусство

Глава 3. Семиотика в искусстве и психиатрии

Основные понятия семиотики

Когнитивно-семиотические категории

Принципы организации знаков

Систематизация знаков и коммуникативные уровни семиотики

В.В. Кандинский и семиотика абстрактной живописи

Семиотика произведений М. Врубеля

Семиотика черно-белой графики

Глава 4. Искусство в психиатрической клинике

Творчество душевнобольных как феномен

Творчество душевнобольных как объект исследования

Плохое искусство и искусство аутсайдеров

Объекты творчества в диагностическом процессе

Шизофрения

Аффективные расстройства

Эпилепсия

Изображения психогенного, органического и аддиктивного генеза

Синдром органического слабоумия

Аномалии личности

Глава 5. Психология и психоанализ искусства

Глава 6. Психопатология и искусство в системе культуры

Философия, искусство и психиатрия

Культура и психопатология

Глава 7. Эволюционное измерение психопатологии и искусства

Эволюционное время

Физиология и эволюция искусства и психиатрия

Культуральная эволюция

Глава 8. Эволюция музыки и антропогенез

Глава 9. Семантические дифференциалы музыки

Обсуждение и герменевтика

Формальный анализ

Биология музыки

Экология и музыка

Антропология

Историогенез и культура

Глава 10. Символизация и психопатология будущего

Постнеклассические основания психотерапии

Новая мифология человека: acephale - android - cyborg

Техногенная патология психики в эпоху постгуманизма

Маргинальная эстетика психотерапевтического искусства

Символ и символизм

Феноменология символического

Символизация: трансферты и триксы

Скрытый контекст и банализация в психотерапевтическом творчестве

Психический аппарат символизации

Глава 11. Киноэкран как ретранслятор психопатологии и модификатор массового сознания

Тени за белым полотном

Кого пародирует экранный скоморох?

Во что посвящается зритель? Кино как психологическое оружие в переделке массового сознания

Глава 12. Порнография: от мифологии и психопатологии к искусству

Феномен порнографии в цивилизации

Основные тенденции современного порножанра

Глава 13. Энотерапия: ритуал лечения вином как альтернатива психопатологии злоупотребления

Некоторые рецепты энотерапии

Дозировка

Рекомендации в энотерапии

Правильный бокал для вина

Температура вин

Аэрация вина

Химический состав виноградных вин - основные показатели

Послесловие

Список рекомендуемой литературы

Купить медицинскую литературу по психиатрии в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "УЗИ кожи. Основы." (отрывок из книги "Высокочастотное ультразвуковое исследование кожи в практике дерматовенеролога" - И. Г. Сергеева, Д. А. Микаилова, Е. Д. Сорокина)

Основы ультразвукового сканирования и ультразвуковая картина кожи в области морфологических элементов

Основы высокочастотного ультразвукового сканирования кожи

Базовые знания о методе и принципе ультразвуковой диагностики необходимы для правильной интерпретации изображения.

В 1881 году Жак и Пьер Кюри, открыв изоэлектрические характеристики некоторых кристаллов, разработали принцип ультразвука. Суть принципа заключается в том, что под воздействием ультразвуковых волн происходит деформация кристаллов таких соединений, как кварц, титанат бария, в результате чего на их поверхности возникают электрические заряды. Этот феномен назван «прямым пьезоэлектрическим эффектом». Однако при влиянии на данные кристаллы электрического заряда в них возникают механические колебания с продукцией ультразвуковых волн — «обратный пьезоэлектрический эффект». Таким образом, один и тот же пьезоэлемент может быть попеременно то приемником, то источником ультразвуковых волн. Преобразователь переводит одну форму энергии в другую: электрическую энергию в энергию ультразвуковых колебаний и наоборот.

Важной частью УЗИ-аппарата является генератор высокой частоты, который передает высокочастотные электрические сигналы к трансдьюсеру. Трансдьюсер испускает ультразвуковые волны, а затем получает импульсы, которые возникли от отраженных сигналов. В процессоре происходит обработка данных и формируется изображение, выводящееся на экран (рис. 1).

Рис. 1. Принцип получения изображения при ультразвуковом сканировании кожи

Весь процесс ультразвукового сканирования можно разделить на следующие этапы:

1) синтез ультразвуковых волн;

2) проникновение ультразвуковых волн в исследуемые ткани;

3) взаимодействие ультразвука с тканями, отражение от границ раздела сред в виде различной силы «эха»;

4) преобразование отраженных сигналов в электрический сигнал трансдьюсером;

5) регистрация и обработка электрического сигнала с помощью процессора.

Для улучшения качества изображения на кожу наносят звукопроводящий гель.

Существует несколько режимов ультразвукового сканирования (А-, М-, В- и D-режимы). При А- и M-режимах используется единственный ультразвуковой луч, а результат представляет собой одномерное изображение в виде пиков или серии точек вдоль вертикальной линии. При В-режиме использование множественных ультразвуковых лучей приводит к появлению на экране точек различной яркости. В результате применения В-режима возможно создание двухмерного изображения ткани. D-режим (доплер-режим) отображает движущиеся объекты с различной УЗ-частотой в зависимости от того, движутся они по направлению к датчику или от него. Чаще всего этот режим применяется для оценки кровотока или движущихся (сокращающихся) органов. В дерматологии чаще всего используется В-режим ультразвукового изображения. В-сканы показывают кожу как двухмерную структуру.

Ультразвуковые волны характеризуются частотой (числом колебаний в единицу времени) и длиной. Чем выше частота волны, тем выше разрешающая способность ультразвукового датчика (рис. 2). Иными словами, чем больше частота ультразвукового датчика, тем более четко возможно визуализировать тонкие структуры тканей, однако глубина исследования при этом значительно уменьшается.

Для исследования структур эпидермиса и дермы используют приборы с высокочастотными преобразователями. В зависимости от глубины проникновения ультразвуковой волны возможна визуализация различных структур эпидермиса и дермы (табл. 1).

Таблица 1. Взаимосвязь частоты ультразвуковой волны, глубины ее проникновения и возможность визуализации структур кожи

Рис. 2. Схематичное изображение взаимосвязи частоты ультразвуковой волны и глубины ее проникновения в кожу

Высокочастотный ультразвук (20-100 МГц) позволяет проводить детальный анализ кожи за счет высокой разрешающей способности (от 80 до 16 мм) и оптимальной глубины сканирования (12-3 мм). Максимальная толщина эпидермиса кожи человека составляет 0,3 мм, дермы — 4 мм. Таким образом, высокочастотное УЗИ кожи дает возможность четко визуализировать слои кожи на разных анатомических участках, определять их толщину и эхоплотность in vivo, что в ряде случаев сопоставимо с гистологическим исследованием кожи в режиме реального времени.

Формирование ультразвукового изображения основано на физическом свойстве ультразвуковых волн отражаться от препятствий на границе раздела двух сред с разными акустическими свойствами. Этот принцип позволяет различать ткани с разницей в плотности, равной 0,1 %.

Кожа состоит из эпидермиса, дермы и гиподермы. В здоровой коже эхогенность каждого слоя зависит от содержания в нем определенных структурных компонентов. В эпидермисе это кератин, в дерме — коллаген, в гиподерме — адипоциты.

Некоторые ткани за счет своей высокой плотности полностью отражают УЗ-волны, другие, имеющие низкую плотность, отражают лишь незначительную часть ультразвуковых волн. Чем более светлым выглядит объект на ультразвуковом изображении, тем выше его эхогенность — способность отражать ультразвуковой сигнал (рис. 3). Если УЗ-волна свободно проходит через ткань, не отражаясь от нее, то изображение такой ткани с низкой эхогенностью на экране выглядит черным (рис. 3, а). Если ткань частично поглощает УЗ-волны, то такая ткань средней эхогенности на экране выглядит серой (рис. 3, б). Если же ткань полностью отражает УЗ-волны, то на экране визуализируется только граница объекта в виде линии высокой эхогенности белого цвета (рис. 3, в).

Рис. 3. Принцип получения УЗ-изображений в В-режиме

Чем больше ткань содержит воды или жира, тем ниже ее эхогенность. Чем больше ткань содержит плотных компонентов, таких как кератин или коллаген, тем эхогенность выше.

Можно выделить основные типы эхоструктуры кожи по данным ультразвукового исследования: изоэхогенная, гипоэхогенная и гиперэхогенная. При исследовании кожи в области очагов различных заболеваний необходимо проводить оценку эхогенности в виде сравнения показателей с окружающей условно здоровой кожей, иначе возможны значительные ошибки в интерпретации результатов.

С этой позиции можно судить об изоэхогенности очага, когда эхогенность пораженного участка пе отличается от эхогенности окружающей кожи по интенсивности цвета и структуре (рис. 4, 5).

Гипоэхогенные очаги имеют низкую плотность и плохо отражают ультразвуковую волну, которая практически не возвращается к датчику. На экране в этом случае будет темное пятно с практически полным отсутствием зернистости (рис. 6, 7).

Рис. 4. Пациентка Т, 32 года, кольцевидная гранулема, состояние кожи живота

Рис. 5. Ультразвуковая картина образования кожи живота пациентки Т. (а); схема визуализации изоэхогенности очага (выделена отрезками красного и желтого цвета) на сканограмме кожи живота (б); ультразвуковая картина рядом располагающейся условно здоровой кожи живота пациентки Т. (в); схема визуализации эхоплотности рядом располагающейся условно здоровой кожи (выделена отрезками красного и желтого цвета) на сканограмме кожи живота (г). Датчик 75 МГц. Глубина сканирования 4 мм

Рис. 6. Пациентка М., 4 года, атопический дерматит, детский период, состояние кожи правого локтевого сгиба

Рис. 7. Ультразвуковая картина кожи правого локтевого сгиба пациентки М. (а); схема визуализации гипоэхогенности очага (выделена отрезками красного и желтого цвета) на сканограмме кожи правого локтевого сгиба (б); ультразвуковая картина расположенной вблизи очага условно здоровой кожи (в); схема визуализации эхоплотности рядом располагающейся условно здоровой кожи (выделена отрезками красного и желтого цвета) (г). Датчик 75 МГц. Глубина сканирования 4 мм

Гиперэхогенные очаги характеризуются высокой плотностью и практически полностью отражают ультразвук (рис. 8, 9).

Рис. 8. Пациентка Л., 33 года, очаговая склеродермия, состояние кожи правого плеча

Рис. 9. Ультразвуковая картина очага склеродермии кожи правого плеча пациентки Л. (а); схема визуализации гиперэхогенности очага (выделена отрезками красного и желтого цвета) на сканограмме кожи правого плеча (б); ультразвуковая картина рядом располагающейся условно здоровой кожи (в); схема визуализации эхоплотности рядом располагающейся условно здоровой кожи (выделена отрезками красного и желтого цвета) (г). Датчик 75 МГц. Глубина сканирования 4 мм

В случае значительного усиления эхогенности тканей под этими участками может сформироваться так называемая «акустическая тень» (рис. 10, 11), которая будет выглядеть как очаг гипоэхогенности непосредственно под гиперэхогенным участком кожи.

Ультразвуковое изображение кожи при сканировании датчиками с различной частотой на одних и тех же участках отличается, и картины, полученные датчиками разной частоты, позволяют получить разную информацию об очаге (рис. 12).

Глубокие очаги, в отличие от поверхностных изменений, лучше визуализируются датчиком 22 МГц, который дает возможность оценить глубину их залегания в коже и размеры. Например, пятна воспалительного характера (рис. 13), которые на сканограммах датчиком 75 МГц соответствуют субэпидермальной гипоэхогенной полосе, датчиком 22 МГц не визуализируются совсем (рис. 14).

Рис. 10. Пациент Г, 29 лет, вульгарный псориаз, состояние кожи разгибательной поверхности правого предплечья

Рис. 11. Ультразвуковая картина очага на коже разгибательной поверхности правого предплечья пациента Г. (а); схема визуализации гиперкератоза (отмечено белым кругом, феномен «акустической тени» представлен белой стрелкой) на сканограмме кожи разгибательной поверхности правого предплечья (б). Датчик 75 МГц. Глубина сканирования 4 мм

Рис. 12. Узел в паховой области у пациентки, 31 год (а), сканограмма области узла датчиком 75 МГц (б), сканограмма области узла датчиком 22 МГц (в)

Рис. 13. Пятно эритемы у пациентки с периоральным дерматитом на фоне терапии

Рис. 14. Субэпидермальная гипоэхогенная полоса и снижение эхогенности верхних отделов дермы у пациентки с периоральным дерматитом на фоне терапии (датчик 75 МГц) (а), визуализация этого участка кожи датчиком 22 МГц (б)

Для понимания ультразвуковых характеристик дерматозов необходимо учитывать особенности ультразвуковых характеристик здоровой кожи, которые будут рассмотрены в следующей главе.

Вы читали отрывок из книги "Высокочастотное ультразвуковое исследование кожи в практике дерматовенеролога" - И. Г. Сергеева, Д. А. Микаилова, Е. Д. Сорокина

Купить книги по УЗИ кожи (косметология, дерматовенерология)

Книга "Высокочастотное ультразвуковое исследование кожи в практике дерматовенеролога"

Авторы: И. Г. Сергеева, Д. А. Микаилова, Е. Д. Сорокина

Монография посвящена вопросам использования метода высокочастотной ультразвуковой диагностики кожи в практической работе дерматовенеролога. Обсуждаются вопросы формирования ультразвукового изображения кожи и возможности данного метода в оценке различных морфологических элементов. На клинических примерах показана роль ультразвукового исследования в диагностике дерматозов и ведении пациентов с наиболее часто встречающимися заболеваниями кожи. Все данные, представленные в монографии, являются собственными наблюдениями авторов и отражают клинический опыт, накопленный на протяжении более 10 лет работы с ультразвуковым исследованием кожи. Данная монография предназначена специалистам в области дерматовенерологии, косметологии, онкологии, студентам и ординаторам медицинских направлений вузов, слушателям курсов повышения квалификации врачей.

Купить книги по УЗИ кожи (косметология, дерматовенерология)

Содержание книги "Высокочастотное ультразвуковое исследование кожи в практике дерматовенеролога"

Глава 1. Основы ультразвукового сканирования и ультразвуковая картина кожи в области морфологических элементов

1.1. Основы высокочастотного ультразвукового сканирования кожи

1.2. Ультразвуковая картина здоровой кожи

1.3. Ультразвуковая картина кожи в области морфологических элементов сыпи

Глава 2. Ультразвуковое исследование кожи у больных дерматозами

2.1. Ультразвуковое исследование кожи у больных атопическим дерматитом

2.2. Ультразвуковое исследование кожи у больных ихтиозом

2.3. Ультразвуковое исследование кожи у больных пузырными дерматозами

2.4. Ультразвуковое исследование кожи у больных экземой

2.5. Ультразвуковое исследование кожи у больных псориазом

2.6. Ультразвуковое исследование кожи у больных себорейным дерматитом

2.7. Ультразвуковая характеристика кожи у пациентов с субкорнеальным пустулезом

2.8. Ультразвуковая характеристика кожи у больных парапсориазом

2.9. Ультразвуковое исследование кожи у больных лимфомами

2.10. Ультразвуковое исследование кожи у больных склеротическими процессами

2.11. Ультразвуковое исследование кожи у больных акне

2.12. Ультразвуковое исследование кожи у больных розацеа

2.13. Ультразвуковое исследование кожи у больных с заболеваниями волос

2.14. Ультразвуковое исследование кожи у больных новообразованиями кожи

2.15. Ультразвуковое исследование кожи у больных кольцевидной гранулемой

2.16. Ультразвуковое исследование кожи у больных с линейным лишаем

2.17. Ультразвуковое исследование кожи у пациентов с болезнью Дарье

2.18. Ультразвуковое исследование кожи при других дерматозах

Купить книги по УЗИ кожи (косметология, дерматовенерология)

Лекция для врачей "Характеристика современных боевых ранений конечностей и тактики их лечения" (отрывок из книги "Боевая травма. Медико-социальная реабилитация. Практическое руководство" - Г. Н. Пономаренко)

Список сокращений

ПХО  первичная хирургическая обработка

МВР минно-взрывное ранение

Характеристика современных боевых ранений конечностей и тактики их лечения

В современных военных конфликтах частота повреждений верхних конечностей составляет 22% общей структуры боевой огнестрельной травмы, в том числе ранения плеча — 6%, локтевого сустава и предплечья — 6%, кисти и пальцев — 7%, прочие — 3%. Частота повреждений нижних конечностей составляет 31%, в том числе тазобедренного сустава и бедра — 5%, коленного сустава и голени — 9%, голеностопного сустава и стопы — 5%, прочие — 12%.

Половину огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей. Огнестрельные ранения конечностей с переломами длинных костей встречаются более чем в трети случаев ранений конечностей. Огнестрельные переломы бывают полные (простые — поперечные и косые), оскольчатые (крупно- и мелкооскольчатые, раздробленные) и неполные (дырчатые, краевые). При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани.

МВР конечностей характеризуются многооскольчатыми переломами костей и обширными повреждениями мягких тканей с размозжением и образованием дефектов, с отслойкой кожи. Данные ранения относятся к тяжелым травмам с высоким риском первичных ампутаций, развития гнойно-инфекционных осложнений и возможным нарушением функции конечности в дальнейшем.

Современный подход к лечению огнестрельных переломов длинных костей конечностей — это концепция «последовательного остеосинтеза», заключающаяся в следующем:

1) сберегательная ПХО ран с внешним остеосинтезом в фиксационном режиме, без тщательной репозиции костных отломков («транспортно-лечебная иммобилизация»);

2) заживление огнестрельных ран;

3) окончательный погружной (чаще блокированный внутрикостный) остеосинтез.

ПХО не показана при огнестрельных переломах без значительного смещения отломков, с точечными (до 1 см) входным и выходным отверстиями раневого канала, без кровотечения и напряженных гематом; в этих случаях производят туалет ран, адекватное дренирование, жесткую иммобилизацию перелома наложением аппарата внешней фиксации

Особенности «сберегательной ПХО» при ранениях конечностей с огнестрельными переломами длинных костей

• В ходе выполнения ПХО максимально сохраняют костную ткань, удаляют только мелкие свободно лежащие костные осколки.

• Обязательный элемент ПХО — подкожная фасциотомия.

• Раны конечности после выполнения ПХО ведут открыто с использованием водорастворимых мазей и закрывают отсроченным первичным швом.

• Для временного закрытия и дренирования ран, особенно сложной конфигурации, возможно применение повязок с отрицательным давлением.

• Завершающий этап ПХО — стабильный внешний остеосинтез.

Ампутации конечностей выполняют по первичным и вторичным показаниям.

Первичные показания к ампутации: отрыв (неполный отрыв) или разрушение конечности (перелом кости, ранение сосудов, обширное повреждение мягких тканей), обугливание при ожогах (рис. 1.12, а, б).

Вторичные показания к ампутации возникают при развитии тяжелых осложнений: некроз конечности (необратимая ишемия, гангрена) в результате повреждения магистральных артерий, длительного сдавления, гнойно-некротической или анаэробной инфекции; глубокого ожога или отморожения (рис. 1.13).

При огнестрельных пулевых и осколочных ранениях и открытых травмах, сопровождающихся отрывом или разрушением конечности при продолжающемся кровотечении из культи или разрушенных тканей, несмотря на жгут, — ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапии.

При МБР с отрывом конечности без кровотечения хирургическая тактика может иметь существенные отличия. Причина тяжести состояния таких раненых — не только отрыв (разрушение) конечности, но и дистантные внутриполостные повреждения с продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, легких, головного мозга. Именно поэтому ампутацию, как правило, осуществляют только после стабилизации жизненно важных функций и выполнения неотложных операций на других областях тела.

Рис. 1.12. Ранение крупнокалиберной пулей: а — разрушение голени; б — выполнена ампутация голени по типу первичной хирургической обработки по поводу разрушения голени

Рис. 1.13. Вторичные показания к ампутации на 2-е сутки после ранения: необратимая ишемия с развитием некроза верхней конечности после выполненной пластики поврежденной подмышечной артерии аутовеной, широкой фасциотомии через 14 ч от момента ранения. Прогрессирование острой почечной недостаточности 

Технически ампутации конечностей по первичным показаниям могут производить либо в пределах неизмененных тканей стандартными способами, описанными в хирургических руководствах, либо по типу ПХО.

Показания для ампутации по типу ПХО

• Спасение жизни раненого в крайне тяжелом нестабильном состоянии — с продолжающимся кровотечением из культи (при отрыве) или из разрушенной конечности, несмотря на наложенный жгут. Ампутацию выполняют по жизненным показаниям, атипичным способом, через рану, максимально быстро и атравматично. Отсекаются только некротизированные ткани с целью остановки кровотечения из культи и снятия жгута.

• Попытка сохранения крупного сустава конечности при высоких отрывах голени или предплечья или попытка сохранения максимально длинной культи при высоких отрывах бедра и плеча (для обеспечения более функционально выгодного протезирования конечности). Ампутацию по типу ПХО у этих раненых выполняют атипично, без выкраивания кожных лоскутов и как можно дистальнее. При обоих вариантах операции ампутации по типу ПХО в последующем для формирования культи необходима реампутация конечности в отсроченном порядке.

Вне зависимости от техники ампутации при боевой травме обязательна фасциотомия с декомпрессией всех футляров культи конечности. Рану культи не ушивают (применяют повязки с водорастворимыми мазями). Иммобилизацию культи осуществляют П-образной лестничной шиной с обездвиживанием проксимального сустава. Оптимальной считается иммобилизация при помощи двух колец аппарата Илизарова с замыканием смежного сустава (подвешивание конечности для управляемого ведения раневого процесса). При благоприятном течении культя закрывается отсроченным первичным швом.

Ампутации конечности, выполняемые по вторичным показаниям, имеют свои особенности. Они могут осуществляться на фоне тяжелого состояния раненого, обусловленного интоксикацией (рис. 1.14).

Рис. 1.14. Раненый доставлен на 4-е сутки с момента ранения. Отрыв правой голени, огнестрельный перелом правой бедренной кости, осложненные развитием анаэробной флегмоны голени и бедра. Планируется выполнить ампутацию на уровне верхней трети бедра по линии перелома бедренной кости

В этих случаях ампутации производят в пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков. Обязательные условия успешного лечения — адекватное дренирование широко раскрытой раны культи, иммобилизация в аппарате внешней фиксации, рациональная антибиотикотерапия.

Вы читали отрывок из книги "Боевая травма. Медико-социальная реабилитация. Практическое руководство" - Г. Н. Пономаренко

Купить книгу "Боевая травма. Медико-социальная реабилитация. Практическое руководство" - Г. Н. Пономаренко

Книга "Боевая травма. Медико-социальная реабилитация. Практическое руководство"

Автор: Г. Н. Пономаренко

Практическое руководство содержит актуальную структурированную информацию о методологических, методических, организационных, правовых и технологических основах медико-социальной реабилитации лиц с боевой травмой. Представлены характеристика современной боевой травмы, технологии и средства медицинской, психологической, социальной и профессиональной реабилитации лиц с боевой травмой. Отдельные главы посвящены правовым и организационным разделам системы медико-социальной реабилитации лиц с боевой травмой.

Издание предназначено врачам физической и реабилитационной медицины, врачам-физиотерапевтам, врачам по лечебной физической культуре и медицинской реабилитации, специалистам медицинских организаций, организаций социального обслуживания, центров социальной реабилитации, которые в своем штате имеют реабилитационные подразделения, санаторно-курортных организаций, слушателям системы дополнительного профессионального образования, ординаторам и аспирантам.

Купить книгу "Боевая травма. Медико-социальная реабилитация. Практическое руководство" - Г. Н. Пономаренко

Содержание книги "Боевая травма. Медико-социальная реабилитация. Практическое руководство" - Г. Н. Пономаренко

Глава 1. Характеристика современной боевой хирургической травмы

1.1. Виды вооружения, применяемого в современных военных конфликтах

1.2. Характеристика санитарных потерь хирургического профиля.

1.3. Особенности современных огнестрельных ранений и хирургической обработки ран

1.4. Особенности ранений боеприпасами взрывного действия

1.5. Характеристика современных боевых ранений конечностей и тактики их лечения

1.6. Заброневая огнестрельная травма

1.7. Непосредственные результаты лечения современной боевой травмы

Глава 2. Правовые и организационные основы медико-социальной реабилитации

2.1. Правовое регулирование в области медико-социальной реабилитации

2.2. Организация медико-социальной реабилитации

2.3. Обеспечение техническими средствами реабилитации

Глава 3. Диагностические и экспертные технологии

3.1. Клинико-экспертная диагностика

3.2. Медико-социальная экспертиза

Глава 4. Медицинская реабилитация

4.1. Раны

4.2. Ожоги и отморожения

4.3. Повреждения опорно-двигательного аппарата

4.4. Позвоночно-спинномозговая травма

4.5. Посттравматическое стрессовое расстройство

Глава 5. Санаторно-курортное лечение

5.1. Раны

5.2. Ожоги и отморожения

5.3. Повреждения опорно-двигательного аппарата

5.4. Позвоночно-спинномозговая травма

5.5. Постстрессорные травматические расстройства

5.6. Организация санаторно-курортного лечения

Глава 6. Протезирование и ортезирование

6.1. Подготовка к протезированию и ортезированию

6.2. Реабилитационные технологии после ампутаций конечностей

6.3. Цифровые технологии протезирования и ортезирования

6.4. Обучение пользованию протезно-ортопедическим изделием

6.5. Цифровые технологии изготовления ортопедической обуви

6.6. Объективная оценка результатов протезирования и ортезирования

Глава 7. Психологическая реабилитация

Глава 8. Социальная реабилитация

8.1. Социально-средовая реабилитация

8.2. Социально-бытовая реабилитация

8.3. Социально-педагогическая реабилитация

Глава 9. Профессиональная реабилитация

9.1. Профессиональная ориентация

9.2. Профессиональное образование и переобучение

9.3. Содействие трудоустройству

9.4. Производственная адаптация

Купить книгу "Боевая травма. Медико-социальная реабилитация. Практическое руководство" - Г. Н. Пономаренко

Лекция для врачей "Спермограмма и методы исследования сперматозоидов" (отрывок из книги "Интерпретация спермограммы. Структура и функция сперматозоидов в норме и при нарушении фертильности" - Брагина Е. Е.)

Спермограмма и методы исследования сперматозоидов

Тесты по исследованию эякулята и его компонентов делятся на три категории.

1. Стандартные тесты, которые обязана проводить каждая лаборатория, выполняющая спермиологическое исследование. Это существенные элементы оценки качества спермы (макропараметры, количество сперматозоидов, подвижность, жизнеспособность, морфология, агрегация и агглютинация, содержание лейкоцитов и незрелых половых клеток).

2. Тесты для расширенного исследования, которые проводятся по выбору лаборатории или по запросу врача. Их результаты не входят в стандартную спермограмму, но имеют клиническое значение в некоторых ситуациях: индекс множественных дефектов сперматозоидов и индекс тератозооспермии, оценка фрагментации ДНК сперматозоидов с помощью различных тестов (TUNEL, COMET и др.), генетические тесты (оценка анеуплоидии), иммунохимические методы оценки лейкоцитов и лимфоцитов, биохимический анализ. Оценку антител, покрывающих сперматозоиды, которая, согласно 5-му изданию руководства ВОЗ [WHO, 2010], относилась к стандартным тестам, предложено не проводить как обязательную процедуру. Тесты для оценки взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью были исключены из нового издания в связи с тем, что они практически не используются в клинической практике.

3. Исследовательские тесты (оценка свободных радикалов спермы, акросомная реакция, оценка хроматина сперматозоидов, электрофизиологические методы исследования сперматозоидов, компьютерный анализ). Некоторые исследовательские тесты, предлагаемые научными публикациями за последние 10 лет (так называемые омики — эпигеномика, транскриптомика и др.; тесты, определяющие компоненты, ответственные за фертилизационные свойства сперматозоидов — фактор активации ооцитов, центриоль), не вошли в руководство ВОЗ 2021 г.

Получение материала для исследования

Время воздержания

Время воздержания — важный параметр, на который незаслуженно обращают мало внимания при исследовании спермы, и его можно использовать как терапевтическое средство (табл. 1.1). Уменьшение времени воздержания при нормозооспермии может применяться в случаях повышенного содержания сперматозоидов с фрагментацией ДНК: при половом воздержании 1 день уменьшается количество сперматозоидов с фрагментацией ДНК [Agarwal et al., 2016] и сперматозоидов с повреждениями акросомы [Levitas et al., 2006]. Этот прием можно использовать при получении сперматозоидов в центрах ВРТ, но следует иметь в виду, что такие сперматозоиды следует использовать сразу после эякуляции и разжижения, без их инкубации. В сперматозоидах, полученных после короткого времени воздержания от пациентов с нормозооспермией, значимо возрастает фрагментация ДНК после инкубации in vitro [Bahadur et al., 2016]. Эти данные имеют значение для центров репродукции как один из методов преодоления повышенного содержания сперматозоидов с фрагментацией ДНК.

У пациентов с олигозооспермией уменьшение времени полового воздержания приводит к улучшению характеристик эякулята: повышению концентрации, подвижности и содержания сперматозоидов нормальной морфологии [Bahadur et al., 2016]. Максимальное количество беременностей достигается после внутриматочной инсеминации, если период воздержания до сбора эякулята составлял менее 2 дней (30-36 ч) [Marshburn et al., 2010].

При некрозооспермии можно провести исследования спермограммы после 2 и 5 дней воздержания. Разница в содержании мертвых сперматозоидов свидетельствует о нарушении функции эпидидимиса.

При неудовлетворительных результатах анализа для первичной оценки эякулята рекомендуется проводить два исследования. В тех случаях, когда неудовлетворительные результаты могут быть следствием неправильного забора материала (например, снижение подвижности сперматозоидов за счет плохо вымытой посуды для сбора эякулята, увеличение периода между эякуляцией и исследованием более 2 ч, уменьшенное количество сперматозоидов или снижение объема при потере части исследуемого эякулята, что обычно выясняется при опросе пациента), повторное исследование можно провести с интервалом 7 дней. Если же сбор материала был осуществлен правильно, оптимально проводить повторное исследование через 1-2 мес.

Таблица 1.1. Время полового воздержания

Методы получения эякулята

При стандартном спермиологическом исследовании рекомендуется получать эякулят путем мастурбации (табл. 1.2). Не рекомендуется использовать обычные кондомы, т. к. их внутренняя поверхность обычно обработана спермицидными веществами. В лабораторном помещении для сбора эякулята должны соблюдаться санитарные нормы: поверхности должны быть моющимися, следует обеспечить возможность ультрафиолетовой обработки. В комнате для сбора эякулята должны быть вода, мыло, одноразовые полотенца или салфетки.

Для сбора эякулята следует использовать широкогорлые контейнеры из нетоксичного пластика. Если предполагается проводить микробиологический анализ эякулята, необходимо использовать стерильные контейнеры.

В тех случаях, когда невозможно прибегнуть к мастурбации, можно использовать специальные пластиковые кондомы. Применение прерванного полового акта нежелательно, т. к. первая порция эякулята, в которой концентрация сперматозоидов обычно максимальная, может быть потеряна. Кроме того, при прерванном половом акте в образце могут оказаться клеточные или бактериальные примеси из влагалища, а кислая реакция влагалища способна оказать отрицательное действие на подвижность сперматозоидов.

Таблица 1.2. Методы получения эякулята для исследования

Сбор материала путем мастурбации позволяет стандартизировать результаты спермограммы. Было показано, что дискомфорт при получении эякулята не отражается на качестве сперматозоидов [Pottinger et al., 2015].

Если провести забор материала на месте исследования невозможно, пациент получает сосуд для сбора эякулята и доставляет его из дома в течение 2 ч (оптимально в течение 30 мин). При доставке следует сохранять температуру эякулята, близкую к температуре тела, что достигается, если поместить сосуд с эякулятом в нагрудный или брючный карман. Следует учесть, что если при первом анализе эякулята была выявлена сниженная подвижность сперматозоидов (< 25 % активной прогрессивной подвижности), срок между получением и исследованием эякулята следует свести к минимальному, т. к. подвижность сперматозоидов со временем снижается. В бланке анализа должно быть отмечено время, которое прошло между получением эякулята и исследованием.

Электроэякуляция и пенильная вибростимуляция показаны при ряде заболеваний.

Сбор эякулята

Эякулят состоит из семенной жидкости и сперматозоидов. Основные компоненты семенной жидкости — секрет семенных пузырьков (1,5-5,0 мл, примерно 2/3 объема) и жидкость предстательной железы (0,2-1,0 мл, 1/3 объема), небольшой объем дают добавочные железы. Собственно сперматозоиды находятся в 0,2 мл жидкости из семявыносящего протока, эпидидимиса и семенных канальцев. Эти жидкости не смешиваются до эякуляции.

Большая часть сперматозоидов находится в первой фракции эякулята с секретом предстательной железы, последняя фракция содержит главным образом жидкость семенных пузырьков и небольшое количество сперматозоидов. В результатах спермограммы должно быть отмечено, полностью ли собран эякулят и какая часть эякулята не попала в контейнер для сбора материала. В противном случае есть вероятность ошибочного определения количества сперматозоидов. Потеря первой фракции эякулята имеет большее значение для результата анализа, чем потеря последней фракции.

Макроскопическая оценка эякулята

К макроскопическим параметрам эякулята относятся время разжижения, цвет, запах, объем, pH, вязкость.

Разжижение

Сразу после эякуляции сперма здоровых фертильных мужчин коагулирует, превращаясь в желеобразную массу, которая разжижается после попадания во влагалище (табл. 1.3). Эякулят может содержать желеобразные гранулы (желатиновые тельца), которые не подвергаются разжижению. Эти гранулы не имеют клинического значения. Кроме того, эякулят может содержать тяжи слизи, которые не разжижаются и могут искажать показатели спермограммы. Их наличие должно быть отмечено в протоколе исследования.

Физиологическое значение процесса разжижения изучено недостаточно. Возможно, что коагуляция препятствует потере сперматозоидов во влагалище, а последующее разжижение обеспечивает их подвижность при прохождении через шейку матки.

Цвет

Визуальную оценку образца проводят либо сразу после разжижения, либо через час после эякуляции (табл. 1.4) [WHO, 2010].

Таблица 1.4. Лабораторные показатели цвета эякулята

Таблица 1.3. Лабораторные показатели разжижения эякулята

Вы читали отрывок из книги "Интерпретация спермограммы. Структура и функция сперматозоидов в норме и при нарушении фертильности" - Брагина Е. Е.

Купить книгу "Интерпретация спермограммы. Структура и функция сперматозоидов в норме и при нарушении фертильности" - Брагина Е. Е.

Книга "Интерпретация спермограммы. Структура и функция сперматозоидов в норме и при нарушении фертильности"

Автор: Брагина Е. Е.

В книге обобщен опыт многолетних исследований структуры и функции сперматозоидов фертильных мужчин и пациентов с различными типами бесплодия, в т. ч. при невынашивании беременности, что традиционно считается прерогативой гинекологов. Приводятся принципы интерпретации данных лабораторной спермограммы согласно рекомендациям 6-го издания руководства ВОЗ по исследованию спермы человека. Первые главы посвящены общим вопросам сперматогенеза и методам исследования сперматозоидов. Описаны морфология отдельных частей этих клеток и их аномалии. Последние главы включают сведения о внутригаметном вирусном инфицировании сперматозоидов и бактериальном инфицировании эякулята. Приводятся данные об особенностях электронно-микроскопического исследования сперматозоидов для оценки их фертилизационного потенциала.

Для урологов, андрологов, акушеров-гинекологов и эмбриологов, работающих в сфере репродуктивной медицины и занимающихся проблемами бесплодия.

Купить книгу "Интерпретация спермограммы. Структура и функция сперматозоидов в норме и при нарушении фертильности" - Брагина Е. Е.

Содержание книги "Интерпретация спермограммы. Структура и функция сперматозоидов в норме и при нарушении фертильности" - Брагина Е. Е.

1. Спермограмма и методы исследования сперматозоидов

2. Общие понятия о сперматогенезе

3. Головка сперматозоида. Хроматин, ядерная оболочка

4. Аномальная морфология ядра сперматозоида, ядерные вакуоли

5. Головка сперматозоида. Структура и функции акросомы и перинуклеарной теки

6. Аномалии акросомы и перинуклеарной теки

7. Соединительный участок жгутика сперматозоида, центриоль. Аномалии соединительного участка

8. Жгутик сперматозоида

9. Нарушение подвижности сперматозоидов и аномалии структуры жгутика

10. Внутригаметное вирусное инфицирование сперматозоидов

11. Бактериальное инфицирование эякулята

12. Нейтрофильные лейкоциты, спермиофаги и незрелые половые клетки эякулята

Купить книгу "Интерпретация спермограммы. Структура и функция сперматозоидов в норме и при нарушении фертильности" - Брагина Е. Е.

Лекция для врачей "Перианальный зуд" (отрывок из книги "Заболевания кожи промежности и перианальной области" - А. А. Хрянин, А. В. Соколовская, Д. Р. Маркарьян, Т. Н. Гарманова, В. К. Бочарова)

Перианальный зуд

Лечить нужно не только болезнь, но и противодействовать причинам, ее вызывающим.

Гиппократ

Pruritus ani — латинский термин, означающий анальный зуд, неприятные кожные ощущения, симптомы которого характеризуются зудом различной степени вокруг анального отверстия. Сопутствующие симптомы включают повреждение кожи, мокнутие, мацерацию, лихенификацию и суперинфекцию. Впервые заболевание описано в Древнем Египте, и оно по-прежнему является частой жалобой многих пациентов дерматовенерологов и колоректальных хирургов. Перианальный зуд (ПАЗ) является причиной тяжелого дистресса и нарушения сна из-за устойчивого к лечению цикла «зуд-расчесы-зуд». Анальный зуд (L29.0 «Зуд заднего прохода» и L29.3 «Аногенитальный зуд неуточненный» по Международной классификации болезней 10-го пересмотра) — распространенная проблема преимущественно идиопатической этиологии. Большинство вторичных причин можно разделить на дерматологические, аногенитальные, системные и психогенные. Для постановки точного диагноза важны качественный сбор анамнеза жизни и анамнеза болезни пациента, осмотр и соответствующие лабораторные анализы. Специальное лечение назначается после выяснения причины, а у пациентов с идиопатическим анальным зудом лечение может осуществляться путем соблюдения общих мер по изменению образа жизни и активной симптоматической терапии.

ПАЗ определяется как зуд, локализованный в области заднего прохода. ПАЗ различной степени тяжести встречается у 1-5% взрослого населения. Мужчины заболевают чаще, чем женщины, в соотношении 4:1. Большинство пациентов относятся к возрастной группе 30-70 лет, особенно часто это заболевание встречается в возрастной группе 40-60 лет. В этой главе рассматриваются этиопатогенез анального зуда, его клинические проявления и современные методы лечения.

Этиология и патогенез

Зуд был определен более 340 лет назад немецким врачом Самуэлем Хафенреффером как «неприятное ощущение, которое вызывает желание или рефлекс почесать». Обычно зуд классифицируется как пруригинозный (кожный зуд при дерматозах), невропатический (зуд, возникающий в результате нейроанатомической дисфункции, например ущемления нервов), нейрогенный (возникающий в результате нейрохимического действия, например, опиоидов) и психогенный. Зуд может протекать в острой или хронической (продолжительностью более 6 нед) форме, может быть генерализованным, затрагивая всю кожу, или локализоваться в таких областях, как, например, кожа головы, верхняя часть спины, руки или аногенитальная область.

Международный форум по изучению зуда (IFSI) предложил классификацию, основанную на клинических признаках. Первая группа (группа I — зуд на первично воспаленной коже) включает пациентов с каким-либо дерматологическим заболеванием; вторая группа (группа II — кожный зуд на преимущественно невоспаленной коже) включает пациентов с системными заболеваниями, беременностью, лекарственным зудом, нейрогенными, невропатическими синдромами и психическими заболеваниями, к третьей группе (группа III — кожный зуд с хроническими вторичными экскориациями, такими как узловатая почесуха) относятся пациенты с кожным зудом, вызванным теми же при-чинами, что и в первой и второй группах. Кроме того, зуд может быть результатом сосуществования нескольких заболеваний неустановленного происхождения.

Ощущение зуда передается неспециализированными свободными нервными окончаниями, расположенными вблизи дермоэпидермального перехода. Передающие ощущение зуда полимодальные немиелинизированные С-волокна входят в дорсальный рог серого вещества спинного мозга, где синаптическим путем взаимодействуют с вторичными нейронами, передающими сигнал в контралатеральный спиноталамический тракт, и поднимаются к таламусу. Третичные нейроны передают ощущение зуда на уровень сознательного восприятия в коре головного мозга. Передняя поясная извилина и кора островка участвуют в распознавании ощущения зуда на сознательном уровне, в то время как премоторные области коры участвуют в намерении почесать.

Важные фармакологические медиаторы ощущения зуда включают гистамин, ацетилхолин, вещество Р, пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), опиоидные пептиды, протеазы, брадикинин, серотонин, фактор активации тромбоцитов, нейтрофилы, простагландин Е и цитокины.

Различают гистамининдуцированный и гистаминнезависимый зуд. Первый вариант индуцируется механическим, термическим, электрическим или химическим раздражением безмиелиновых гистаминочувствительных периферических нервных волокон С-типа. Помимо этого, участие в передаче сигнала ощущения зуда также принимают и негистаминовые нервные волокна, в связи с чем антигистаминные препараты не уменьшают симптомов многих форм зуда. Зуд является одной из форм кожного анализатора, близкой к другим видам кожного чувства, таким как прикосновение или боль. Именно поэтому пациенты, страдающие от выраженного зуда, часто прибегают к облегчению симптомов путем тяжелых самоповреждений, в результате чего чувство боли замещает и облегчает невыносимое чувство зуда.

Механизм возникновения анального зуда в большинстве случаев можно описать как цикл «зуд-расчесы-зуд». В коже воспалительные клетки активируют сенсорные нервы, тучные клетки, фибробласты, макрофаги. Все вышеперечисленные клетки высвобождают медиаторы зуда, которые в дальнейшем усиливают воспаление. Сигнал зуда передается в головной мозг, вызывая чесательный рефлекс. Экскориации еще больше повреждают кожный барьер, усиливают воспаление. Т-лимфоциты и эозинофилы мигрируют в кожу, высвобождая медиаторы-пруритогены. В конечном счете происходит сенситизация чувствительных нервных волокон и снижается порог активации. Факторы роста, высвобождающиеся эозинофилами, обусловливают пролиферацию нервных волокон. Эти изменения повышают чувствительность кожи, которая становится еще более уязвимой по отношению к эндо- и экзогенным триггерным факторам. Пациентам трудно разорвать этот цикл, что усложняет лечение. Цикл «зуд-расчесы-зуд» приводит к нарушениям сна, концентрации внимания и процессов восприятия, ограничивая тем самым социальную активность пациентов.

Выявлено несколько провоцирующих факторов, которые могут действовать до или во время цикла «зуд-расчесы-зуд» (рис. 2.1) .

Рис. 2.1. Порочный круг «зуд-расчесы-зуд» и триггерные факторы его возникновения

Причины ПАЗ можно условно разделить на вторичные и идиопатические, причем от 25 до 75% случаев анального зуда являются идиопатическими. Вторичные причины ПАЗ делятся на инфекционные и неинфекционные. Наиболее распространенными аноректальными заболеваниями, связанными с анальным зудом, являются геморрой и анальные трещины (рис. 2.2, 2.3).

Рис. 2.2. Комбинированный геморрой III степени

Рис. 2.3. Острая анальная трещина

В настоящее время в арсенале дерматовенерологов и колопроктологов имеется широкий спектр различных топических средств для лечения заболеваний ПАО и анального канала. Эти средства удобны и доступны в использовании, однако стоит учитывать, что большинство из них являются лишь способом симптоматического лечения. Например, не существует местного средства, позволяющего обратить вспять хронический геморрой или избавиться от перианального свища. Но возможно избавиться от основных симптомов, сопутствующих заболеваниям анального канала и перианальной зоны, — боли, зуда, отека и т.д. Одними из наиболее эффективных и часто используемых топических средств являются препараты линейки Релиф фармацевтической компании Байер. В зависимости от активного компонента препараты из группы Релиф воздействуют на различные звенья патологического процесса: препарат Релиф (мазь, суппозитории) за счет содержащегося фенилэфрина оказывает сосудосуживающее действие, уменьшая зуд и отечность мягких тканей, Релиф Адванс (мазь, суппозитории) включает бензокаин, который обладает быстрым и выраженным обезболивающим действием, Релиф Ультра (суппозитории) содержит гормональный компонент — гидрокортизона ацетат, уменьшающий выраженность воспаления, а также цинка сульфат, который способствует заживлению ран и эрозий. Наиболее современный препарат — лидокаин + флуокортолон (Релиф Про, крем и суппозитории) включает анестетик и глюкокортикостероид (ГКС) местного действия и дает обезболивающий и противовоспалительный эффекты, что, на-пример, незаменимо после оперативных вмешательствах на одной из самых чувствительных зон организма.

Свечи и крем Релиф Про оказывают выраженное противовоспалительное действие за счет содержания сильного топического глюкокортикоида флуокортолона и устраняют болевой синдром за счет лидокаина. Лидокаин начинает купировать болевой синдром в течение первых минут после начала применения, и его действие продолжается несколько часов. Этого промежутка времени достаточно для проявления действия флуокортолона, который в свою очередь подавляет воспаление, отек, зуд и жжение.

Свечи и мазь Релиф — это сосудосуживающее средство, снимающее кровоточивость, отек и зуд в аноректальной области. Применение препарата способствует улучшению тонуса сосудов¹. Действующее вещество фенилэфрина гидрохлорид активно воздействует на сосуды в области прямой кишки, препятствуя излишнему наполнению кровью вен и сужая просвет капилляров².

---

¹ Релиф с фенилэфрина гидрохлоридом обладает сосудосуживающим действием, что уменьшает кровоточивость, зуд и отек.

² За счет сосудосуживающего действия фенилэфрина.

---

Свечи и мазь Релиф Адванс — это местное обезболивающее средство при геморрое и трещинах заднего прохода. Релиф Адванс на основе бензокаина с минимальным риском развития побочных эффектов оказывает местное обезболивающее действие и помогает устранить симптомы зуда и жжения, что облегчает процесс опорожнения кишечника. Может применяться в послеоперационном периоде, а также при проведении диагностических манипуляций.

Свечи Релиф Ультра — это местное противовоспалительное средство для лечения геморроя и экземы. В составе гидрокортизона ацетат, способствующий сужению сосудов, уменьшению болевого синдрома, зуда, жжения и воспаления. Наличие в свечах Релиф Ультра компонента цинка сульфата помогает заживлению ранок, трещин, эрозий.

Основа свечей Релиф, Релиф Адванс и Релиф Ультра из масла какао-бобов оказывает смягчающее и увлажняющее действие, растворяясь всего за 4 мин.

Кожные заболевания в качестве этиологического фактора включают контактный дерматит, красный плоский лишай, псориаз, себорейный дерматит, витилиго, плоскоклеточный рак, болезнь Педжета (подробно представлены в главе 3). Не следует упускать из виду инфекции, вызванные бактериями и грибками. Лекарственные средства (такие как тетрациклин, колхицин, хинидин, местные анестетики, неомицин), а также системные заболевания (диабет, лимфома, механическая желтуха, дисфункция щитовидной железы, лейкемия, хроническая почечная недостаточность и апластическая анемия) считаются причинными факторами. Некоторые исследования показали, что ПАЗ уменьшился в течение 2 нед после отказа от определенных продуктов, таких как помидоры, шоколад, цитрусовые, специи, кофе (как с кофеином, так и без кофеина), чай, кола, пиво, молоко и другие молочные продукты. Психологические факторы, такие как беспокойство, возбуждение и стресс, также могут вызывать ПАЗ. К другим причинным факторам относятся недержание кала, чрезмерная влажность ПАО, использование мыла, чрезмерная гигиена ануса, хроническая диарея и менопауза. Физические причины, такие как восковые ожоги при эпиляции, травмы от бритья и травмы из-за введения инородных тел, фекальные загрязнения, моча и пот, пояснично-крестцовая радикулопатия, также могут быть триггерными факторами. Этот обширный и иногда противоречивый список причин свидетельствует, что наше современное понимание этиологии зуда в области заднего прохода недостаточно. Чаще всего не удается обнаружить единственный причинный фактор и выявляется несколько предполагаемых этиологических факторов.

Первичный, или идиопатический, зуд выявляют, когда никакая конкретная причина зуда не установлена. Самый распространенный фактор, связывающий большинство случаев идиопатического анального зуда, — фекальное загрязнение. При дефекации кал и бактериальные ферменты усиливают раздражение, зуд и воспаление. Этот эффект был подтвержден положительными пробами с кожными пластырями с использованием аутологичных фекалий. Различные факторы питания приводят к изменению pH слизистой оболочки заднего прохода, что также может провоцировать зуд. Пациенты с идиопатическим зудом заднего прохода могут демонстрировать более низкие пороги межсфинктерной релаксации как часть ректально-анального ингибиторного рефлекса.

Клинические проявления

Главный симптом ПАЗ — интенсивный зуд в ПАО. Этот симптом может возникнуть в любое время, но чаще всего после дефекации, особенно после жидкого стула, и перед сном. Некоторые пациенты также испытывают сильный зуд по ночам. Некоторым пациентам расчесывание может доставлять огромное удовольствие. Пациенты могут отмечать ухудшение симптомов во время или после дефекации, после вытирания ПАО туалетной бумагой, случайным образом в течение дня, ночью или в связи с физическими упражнениями. Иногда присутствует выделение крови, но редко более выраженное, чем единичные пятна на туалетной бумаге, если нет других заболеваний анального канала и анодермы (геморроя, анальной трещины и т.д.). Симптомы могут быть недавними или длительно существующими. Иногда отмечается учащенное опорожнение кишечника или диарея, а также анальное недержание, повышенная влажность и потливость. Как упоминалось ранее, часто можно выявить склонность к избыточной гигиене, например чрезмерное вытирание, использование специальных салфеток, мыла, кремов, спиртосодержащих растворов и т.д. Пациенты могут сообщать о том, что они сознательно или подсознательно царапают эту область. Некоторые пациенты сообщают о стрессе и тревоге как о сопутствующих симптомах, усиливающих ПАЗ. В редких случаях пациенты связывают свои симптомы с потреблением определенной пищи, поэтому следует детально расспросить пациента об употреблении наиболее распространенных пищевых провокаторов болезни. Поочередное исключение каждого из этих продуктов в течение двухнедельного периода может помочь выявить триггерный фактор.

Невозможно переоценить важность тщательного сбора анамнеза при определении причины зуда. Этот анамнез должен включать любые изменения в пищевых привычках, а также подробную информацию о любых других предыдущих или текущих дерматологических или желудочно-кишечных проблемах. Клиницисты должны расспрашивать пациентов о возникновении симптомов и их связи с диетой, лекарственными средствами и анальной гигиеной. ПАЗ может быть вызван заражением Enterobius vermicularis или острицами, особенно у детей. У женщин может развиться анальный зуд как следствие ряда гинекологических заболеваний, в том числе инфекционных, таких как цервицит, трихомониаз и кандидоз. Хотя это бывает редко, у женщин в постменопаузе с признаками атрофического вагинита вместе с приливами из-за гормональных изменений симптомы ПАЗ могут быть устранены с помощью заместительной гормональной терапии.

Клинические проявления ПАЗ представлены на рис. 2.4-2.7.

Рис. 2.4. Клинические проявления перианального зуда у мужчины

Рис.2.5. Клинические проявления перианального зуда у женщины (1)

Рис. 2.6. Клинические проявления перианального зуда у женщины (2)

Рис. 2.7. Клинические проявления перианального зуда у женщины (3)

Диагностика

Пациентам с ПАЗ необходимо тщательное аноректальное обследование. Клинические данные могут быть весьма разнообразными и зависят не только от основной патологии, но и от шагов, предпринимаемых пациентом для облегчения симптомов. Кожа ПАО при ПАЗ может иметь широкий спектр визуальных проявлений — от совершенно нормального состояния до глубоких множественных экскориаций. При визуальном осмотре могут наблюдаться мацерация, эритема, шелушение или лихенификация кожи. Для оценки вторичных причин зуда необходимо также выполнение пальцевого ректального и аноскопического исследования. Существует классификация зуда заднего прохода, определяющая степень тяжести и включающая три клинические стадии в зависимости от состояния кожи. На стадии 0 кожа выглядит нормальной, на I стадии кожа эритематозная, воспаленная, на II стадии — лихенифицированная, на стадии III — лихенифицированная кожа с эрозиями и изъязвлениями.

Следует уделить внимание исследованию других систем, лимфатических узлов, чтобы исключить сопутствующие заболевания. Ряд авторов сообщили, что риск неопластического поражения в значительной степени связан с продолжительностью симптомов и возрастом более 50 лет. Авторы пришли к заключению, что ПАЗ часто выступал симптомом, связанным с другими заболеваниями толстой кишки. Таким образом, наличие длительного ПАЗ, не поддающегося медикаментозному лечению, должно насторожить врача на случай возможности неопластических патологий толстой кишки.

Если анамнез и осмотр пациента не позволяют сразу определить причину ПАЗ, то может потребоваться дополнительное исследование. Соскобы с очагов высыпаний можно отправить на микроскопическое и культуральное исследование на патогенные грибы. Иногда следует провести биопсию очагов поражения, но биопсия нормальной кожи редко позволяет поставить диагноз. Также могут быть взяты мазки и посевы для диагностики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).

Следует отметить, что, если потенциальная причина зуда не обнаружена в анамнезе, целесообразно лечить пациента эмпирически и отложить соскобы, посевы и биопсию на случай неудачного лечения. Однако, если клинические данные нетипичны и если зуд в области заднего прохода не поддается консервативному лечению в течение 2-3 нед, следует приложить усилия для выявления фоновых заболеваний, которые можно было упустить из виду. Это можно выяснить, если выполнить биопсию.

Лабораторное исследование может не быть обязательным при первом посещении, но его следует проводить при появлении признаков или симптомов внутренних заболеваний. Необходимо выполнить скрининговые лабораторные тесты, такие как общий анализ крови, оценка функции щитовидной железы, биохимический анализ крови (в частности, определение уровня глюкозы, мочевины, креатинина), оценка функции печени, исследование кала, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и соответствующий возрасту скрининг рака. Диагностический алгоритм ведения пациентов с ПАЗ представлен на рис. 2.8.

Рис. 2.8. Диагностический алгоритм ведения пациентов с перианальным зудом

Лечение

Пациентам, которые, предположительно, страдают идиопатическим ПАЗ, причина которого не может быть обнаружена, следует предложить изменение образа жизни. В норме перианальная кожа должна быть сухой, чистой и иметь низкую кислотность. Пациенты должны быть обучены очищать ПАО водой после каждой дефекации и избегать излишнего трения. Оптимально полностью отказаться от использования туалетной бумаги и различных влажных салфеток, содержащих посторонние примеси. Анус следует высушить феном или осторожно промокнуть хлопковыми тампонами. При применении биде лучше использовать теплую воду с относительно низким давлением, чтобы избежать раздражения перианальной кожи. В отношении одежды рекомендуется избегать синтетического нижнего белья, которое не может хорошо впитывать пот, и носить свободное хлопковое белье. Следует рекомендовать купание с синдетными моющими средствами вместо обычного мыла. Подушки-сиденья из сетки, лозы или бисера рекомендуются людям, сидящим по несколько часов в день, чтобы уменьшить потоотделение. Следует избегать раздражителей и аллергенов, таких как дезодоранты, духи, антисептики, а также не использовать ароматизированную и цветную туалетную бумагу. Кроме того, при запоре или расстройстве дефекации могут помочь соответствующие слабительные средства и диета с высоким содержанием клетчатки. Перед сном используются седативные антигистаминные препараты или трициклические антидепрессанты.

В качестве наружной терапии ПАЗ также используется активированная глицирризиновая кислота. Активированная глицирризиновая кислота обладает выраженным противозудным свойством, поскольку прерывает цикл «зуд-расчесы-зуд», индуцируемый веществом Р и агонистом рецепторов, активируемых протеазами (PAR-2), а также ингибирует синтез лейкотриена В4 (LTB4) в коже. N. Imanishi и соавт. установили, что активированная глицирризиновая кислота заметно ингибировала высвобождение гистамина из антигенстимулированных тучных клеток крыс. Помимо этого, активированная глицирризиновая кислота может оказывать противовоспалительное действие за счет снижения синтеза избыточного оксида азота (NO), простагландина Е2 (PGE2), активных радикалов кислорода и подавления экспрессии провоспалительных генов путем ингибирования активности сигнального пути NF-kB и изоформ фосфоинозитид-3- киназы (PI3K) р110δ и рПОγ .

При легкой и средней степени зуда в области анального отверстия можно применять местные гормональные мази, такие как 1% мазь гидрокортизона. Однако как только симптомы уменьшатся, использование стероидов следует по возможности прекратить и заменить другими барьерными кремами, например такими, как оксид цинка. Перед назначением топических ГКС следует подробно объяснить пациенту возможные побочные эффекты (для предупреждения самостоятельного бесконтрольного использования этих средств в дальнейшем). В случаях тяжелого течения ПАЗ необходимо непродолжительное время использовать сильнодействующие стероиды. До сих пор не установлен четкий критерий продолжительности применения топических ГКС.

R. Al-Ghnaniem. и соавт. сообщили, что применение 1% мази гидрокортизона для лечения ПАЗ привело к улучшению симптомов на 68% по сравнению с группой плацебо. Известно также, что такролимус, местный иммуносупрессор, может помочь в купировании зуда и в предотвращении атрофии кожи.

J. Lysy и соавт. сообщили, что мазь с капсаицином 0,006% для местного применения использовали у 44 пациентов с неизлечимым ПАЗ, который не поддавался лечению ментолом 3 раза в сутки, и у 31 пациента отмечено улучшение симптомов зуда. Капсаицин — природный алкалоид, получаемый из красного перца чили. Его фармакологическое действие заключается в основном в истощении запасов вещества Р (нейропептида) из сенсорных нейронов. Как правило, он используется для лечения ревматоидного артрита и невралгии. Капсаицин вызывает легкое ощущение жжения в ПАО, но концентрация капсаицина 0,006%, а не 0,5 или 1%, эффективна для облегчения зуда в области ануса без значительного жжения, связанного с более концентрированными препаратами. В будущем местное применение капсаицина может помочь при лечении анального зуда, особенно в случаях развития побочных эффектов от длительного использования стероидов или в случае отсутствия реакции на их применение.

С тех пор как A.N. Rygick в 1968 г. ввел внутрикожную инъекцию метиленового синего для лечения рефрактерного ПАЗ, предприняты различные попытки модификации этого лечения. Механизм терапевтического воздействия метиленового синего заключается в повреждении нервных окончаний немиелинизированных С-волокон ПАО, таким образом, подавляется желание расчесывать кожу и нарушается порочный цикл «зуд-расчесы-зуд». Согласно исследованиям, о которых сообщалось до сих пор, хорошие результаты зарегистрированы у 64-100% пациентов, получавших метиленовый синий. Недавно проведенные исследования свидетельствуют, что внутрикожная инъекция 0,5-1,0% метиленового синего, смешанного с лидокаином и стероидом, дает хорошие результаты при лечении трудноизлечимого зуда в области ануса. В то же время есть несколько сообщений об осложнениях после инъекций, таких как снижение перианальной чувствительности, временное недержание кала и местные воспалительные реакции в области инъекции. Но большинство пациентов хорошо переносили данную процедуру и не имели серьезных осложнений. Следовательно, эта методика применима для терапии неизлечимого ПАЗ.

Недавнее исследование показало, что 48 (77,4%) из 62 пациентов констатировали облегчение симптомов зуда после первой инъекции метиленового синего, в то время как 53 (85,5%) человека отмечали улучшение после второй инъекции.

Следует отметить, что это лечение, как известно, временно или постоянно окрашивает пораженный участок в синий цвет, и пациентов следует соответствующим образом информировать перед проведением процедуры.

Клинический случай. Женщина 34 лет обратилась к специалисту с жалобами на интенсивный зуд в ПАО с клиническими проявлениями расчесов (рис. 2.9, а), продолжительность заболевания составляет несколько месяцев, ранее обращалась к другим специалистам — без положительного эффекта от проводимого лечения. Пациентке рекомендован спрей аммония глицирризината (Эпиген Интим*) на основе активированной глицирризиновой кислоты (АКТ) 3 раза в сутки в течение 10-14 дней, поскольку пациентка уже использовала местные ГКС без стойкого эффекта от лечения. Активированная глицирризиновая кислота обладает противовоспалительным и регенерирующим свойствами, способствует уменьшению дискомфорта и зуда в ПАО. Кроме того, был рекомендован гель для интимной гигиены Эпиген Интим, который может использоваться в качестве ежедневного ухода пациентами с зудом в ПАО наряду с назначенной лекарственной терапией. Молочная кислота поддерживает физиологический pH и естественную микрофлору слизистых оболочек половых органов. Важно отметить, что гель Эпиген Интим имеет слабокислый уровень pH (6,0), близкий к нейтральному уровню. В связи с этим гель для интимной гигиены не будет вызывать жжение и дополнительный зуд травмированной расчесами и трещинами кожи и слизистых оболочек по сравнению с другими средствами для интимной гигиены, которые часто используют женщины для поддержания кислой среды pH влагалища.

На рис. 2.9, б продемонстрирован положительный эффект у пациентки после 14-дневной терапии (АКТ).

Рис. 2.9. Клинический случай перианального зуда: а — до лечения; б — после лечения

Таким образом, применение препарата с активированной глицирризиновой кислотой позволяет разорвать порочный круг «зуд-расчесы-зуд» благодаря прямому противозудному действию и уменьшить потребность в расчесывании. В качестве преимуществ активированной глицирризиновой кислоты перед другими описанными методами лечения ПАЗ следует указать высокое регенерирующее действие, отсутствие ограничения по длительности применения активированной глицирризиновой кислоты и отсутствие побочных явлений в виде жжения или иных неприятных ощущений в ПАО.

Заключение

ПАЗ — распространенное заболевание со множеством причин и провоцирующих факторов. Безусловно, в амбулаторных условиях следует, в первую очередь, активно пытаться найти его причины. После того как основная инфекционная, неопластическая и аноректальная патология вылечена или исключена, зуд в области заднего прохода следует рассматривать как идиопатический, а терапия должна быть направлена на надлежащую анальную гигиену, минимизацию травмирования кожи. Для получения успешных результатов лечения анального зуда, в первую очередь, следует правильно информировать пациентов об особенностях течения болезни, стратегиях лечения и возможности рецидива. Управление ожиданиями пациентов на начальном этапе лечения имеет первостепенное значение, поскольку для устранения симптомов часто требуется длительное время.

Вы читали отрывок из книги "Заболевания кожи промежности и перианальной области" - А. А. Хрянин, А. В. Соколовская, Д. Р. Маркарьян, Т. Н. Гарманова, В. К. Бочарова

Купить книгу "Заболевания кожи промежности и перианальной области" - А. А. Хрянин, А. В. Соколовская, Д. Р. Маркарьян, Т. Н. Гарманова, В. К. Бочарова

Книга "Заболевания кожи промежности и перианальной области"

Авторы: А. А. Хрянин, А. В. Соколовская, Д. Р. Маркарьян, Т. Н. Гарманова, В. К. Бочарова

В книге изложены основные данные об анатомии, гистологии и физиологии кожи перианальной области и промежности, ее особенностях и отличиях от кожи других локализаций. С точки зрения современных научных данных описаны механизмы синергической работы тазовых органов и систем в норме и при патологических состояниях, в том числе обусловленных травмами и послеоперационными повреждениями. В краткой и доступной форме рассмотрены вопросы этиопатогенеза и клиники наиболее распространенных кожных и венерических болезней, локализующихся в перианальной области. Представлены различные методы обследования, применяемые в повседневной практике для диагностики дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем, освещены вопросы лечения, профилактики и гигиены.

В первой, вводной части изложены основные данные анатомического и гистологического строения кожи перианальной области, ее физиологические функции, отличительные особенности кожного покрова данной локализации.

Последующие части книги разделены на блоки, посвященные дерматологии, венерологии, гинекологии, проктологии и урологии, в каждом из которых разобраны нозологии, наиболее часто встречающиеся в практике. Подробно проанализированы основные данные об этиологии, клинических проявлениях, современных методах лечения и профилактики наиболее распространенных болезней кожи перианальной области. Отдельно освещены проблемы послеродовых нарушений и травм промежности и мышечного каркаса малого таза.

Издание содержит описание интересных клинических случаев, иллюстрированных фотографиями.

Данная книга окажет помощь практикующему врачу в вопросах диагностики, лечения и профилактики кожных и венерических болезней, возникающих в перианальной зоне. Рекомендуется клиническим ординаторам и врачам – дерматовенерологам, акушерам-гинекологам, проктологам и урологам.

Купить книгу "Заболевания кожи промежности и перианальной области" - А. А. Хрянин, А. В. Соколовская, Д. Р. Маркарьян, Т. Н. Гарманова, В. К. Бочарова

Содержание книги "Заболевания кожи промежности и перианальной области" - Соколовская А. В.

Глава 1. Кожа перианальной области

1.1. Анатомия и строение

1.2. Функция и отличия кожи перианальной области от кожи других локализаций

1.3. Первичные и вторичные морфологические элементы

1.4. Патоморфология кожи

1.5. Микробиота кожи перианальной области

1.6. Кишечная микробиота в норме

Глава 2. Перианальный зуд

2.1. Этиология и патогенез

2.2. Клинические проявления

2.3. Диагностика

2.4. Лечение

Глава 3. Дерматозы перианальной области

3.1. Перианальный дерматит

3.2. Аллергические дерматозы

3.3. Вирусные дерматозы

3.4. Бактериальные дерматозы

3.5. Грибковые заболевания кожи

3.6. Туберкулез кожи

3.7. Актиномикоз кожи

3.8. Паразитарные заболевания кожи (амебиаз)

3.9. Псориаз

3.10. Буллезные дерматозы

3.11. Врожденные и генетические заболевания

3.12. Эрозивные и язвенные поражения после применения ректальных суппозиториев

3.13. Системные заболевания

3.14. Паранеопластические синдромы

3.15. Опухолевидные и предраковые заболевания

3.16. Злокачественные новообразования кожи

Глава 4. Клинико-эпидемиологические особенности инфекций, передаваемых половым путем, в перианальной области

4.1. Эпидемиология

4.2. Факторы риска инфекций, передаваемых половым путем, и половой анамнез

4.3. Бактериальные инфекции, передаваемые половым путем

4.4. Вирусные инфекции, передаваемые половым путем

Глава 5. Междисциплинарные вопросы

Купить книгу "Заболевания кожи промежности и перианальной области" - А. А. Хрянин, А. В. Соколовская, Д. Р. Маркарьян, Т. Н. Гарманова, В. К. Бочарова

Лекция для врачей "Шкалы и тесты, применяемые в остром периоде инсульта" (отрывок из книги "Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии" - Белова А. Н.)

Шкалы и тесты, применяемые в остром периоде инсульта

В острейший период, когда пациент находится в палате интенсивной терапии, в динамике оцениваются те параметры, которые важны в отношении прогноза для жизни пациента: уровень сознания [«Шкала комы Глазго»; см. табл. 4.16], степень контролирования пациентом функций тазовых органов (отсутствие контролирования относится к прогностически неблагоприятным признакам). Оценка не должна занимать у врача много времени. Поэтому используются краткие тесты либо 3-/4-балльное ранжирование клинических признаков.

Определенное значение на этом этапе может представлять расчет «Балла Аллена для прогнозирования исхода инсульта» (табл. 7.2). Балл рассчитывается исходя из определения у пациента тех или иных параметров или признаков; если этот балл превышает 0, велика вероятность летального исхода либо грубого остаточного дефекта; в противном случае прогноз более благоприятен (Allen С. М. С., 1984). Тест весьма прост и нетрудоемок, очевидна его лицевая валидность, однако вероятность ошибочного прогноза не указывается.

Таблица 7.2. Балл Аллена для прогнозирования исхода инсульта Allen Score for Prognosis after Stroke (цит. no: Allen C. M., 1984; Wade D., 1992)

Когда пациент переводится в специализированное сосудистое либо неврологическое отделение, его состояние оценивается неврологом, которому важно определить степень нарушения и динамику восстановления элементарных двигательных функций (объем движений, мышечная сила, мышечный тонус), речи, координации и т. д., т. е. все измерения производятся на уровне «структуры и функции организма». Используются краткие нетрудоемкие шкалы, позволяющие количественно, в баллах, демонстрировать изменения в двигательной, речевой, координаторной сферах, — «Шкала спастичности Эшворт» (см. табл. 4.5), шкалы оценки мышечной силы: «Шкала Комитета медицинских исследований» (см. табл. 4.1), «Шестибалльная шкала оценки силы» (см. табл. 4.2). Предлагались шкалы и для одновременной оценки силы мышц и объема движений или тонуса, силы и амплитуды движений (Мошков В. И., 1972; Гольдблат Ю. В., 1973). Для количественной оценки нарушений речи используют «Опросник речи» (см. табл. 4.27). Для количественной скрининг-оценки состояния высших корковых функций у больных, перенесших инсульт, используют «Скрининг- тест неврологического института Барроу для оценки высших корковых функций» (см. табл. 4.34). При правополушарной локализации инсульта с целью количественной характеристики зрительно-пространственных нарушений нашли применение «Тест рисования циферблата часов» (см. табл. 4.26), «Тест поведенческого невнимания» (см. табл. 4.24). Кроме того, разработаны нозологически специфические шкалы, которые учитывают совокупность наиболее часто выявляемых у постинсультных больных нарушений и позволяют поэтому дать обобщенную характеристику клинического состояния пациента, перенесшею мозговой инсульт. Наиболее популярными среди них являются «Шкала инсульта Национального института здоровья» (National Institutes of Health Stroke Scale — NIH Stroke Scale), «Канадская неврологическая шкала» (Canadian Neurological Scale), «Балл Оргогозо» (Orgogozo Score), «Европейская шкала инсульта» (European Stroke Scale).

«Шкала инсульта Национального института здоровья» (табл. 7.3) разработана в США (Brott Т. et al., 1989). В практике широко применяется модифицированный вариант этой шкалы, содержащий 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие церебрального инсульта (в сравнении с первоначальной версией убраны пункты, касающиеся зрачковых рефлексов и подошвенных рефлексов, добавлены пункты, касающиеся движений в руке и ноге на противоположной стороне; Biller J. et al., 1990). Оценка функций производится в баллах. Шкала имеет очевидную лицевую валидность, заполнение ее требует не более 5-10 мин, дисциплинирует врача в плане необходимости всестороннего исследования неврологического статуса, позволяет регистрировать динамику состояния пациента в остром периоде заболевания. Внутренняя согласованность и ретестовая надежность шкалы подтверждены рядом исследований (Goldstein J.C., 1989).

Таблица7.3. Шкала инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale)

Другой распространенной шкалой, которую иногда сравнивают по простоте, надежности и информативности со «Шкалой комы Глазго», являемся «Канадская неврологическая шкала» (табл. 7.4; Cote R. et al., 1988, 1989).

Тестирование занимает не более 5 мин, тест валиден и надежен, может использоваться не только врачом, но и средним медперсоналом для экспресс-оценки состояния пациента в остром периоде мозгового инсульта.

Таблица 7.4. Канадская неврологическая шкала Canadian Neurological Scale (цит. по: Cote R., 1988,1989)

«Балл Оргогозо» (табл. 7.5) представляет собой еще одну шкалу, пригодную для быстрой оценки динамики нарушенных вследствие инсульта элементарных двигательных и коммуникативных функций.

Тест прост, понятен и достаточно надежен (Wade D., 2000). Максимальный суммарный балл равен 100; чем ниже итоговый балл, тем более выражены постинсультные нарушения.

Таблица 7.5. Балл Оргогозо (Orgogozo Score)

Вы читали отрывок из книги "Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии" - Белова А. Н.

Купить книгу "Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии" - Белова А. Н.

Книга "Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии"

Автор: Белова А. Н.

Книга посвящена вопросам использования опросников, тестов и шкал для оценки состояния неврологических больных и определения эффективности лечения. Рассматриваются требования, которые предъявляются к инструментам оценки. Представлены сведения о наиболее известных опросниках и шкалах, применяемых в нашей стране и за рубежом в неврологических и реабилитационных отделениях и центрах. Шкалы, опросники и тесты систематизированы по главам в зависимости от области применения.

Наряду с теми инструментами, которые используются при самом широком круге неврологических заболеваний, обсуждаются и те, которые применяются лишь при отдельных нозологических формах. В конце каждой главы дан список основных работ, которые рекомендуется изучить при необходимости более подробного ознакомления с рассмотренной в разделе темой.

Для научных работников и практических врачей (неврологов, нейрохирургов, реабилитологов, физиотерапевтов, специалистов в области лечебной физкультуры, психологов), а также организаторов здравоохранения.

Купить книгу "Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии" - Белова А. Н.

Содержание книги "Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии" - Белова А. Н.

Часть I. Методологические основы использования шкал, тестов и опросников

Глава 1. Современные представления о последствиях заболеваний и травм, подлежащих измерению и оценке

Глава 2. Общие принципы работы с инструментами оценки нарушенных функций

2.1. Требования к шкалам, тестам и опросникам

2.1.1. Валидность

2.1.2. Надежность

2.1.3. Чувствительность

2.2. Типы шкал

2.3. Критерии выбора инструмента измерения

2.3.1. Цель, предмет и объекты измерения

2.3.2. Удобство клинического использования планируемого к применению теста

2.3.3. Характеристики планируемого к использованию теста

2.4. Определение объема репрезентативной выборки

Глава 3. Разработка нового опросника

Часть II. Оценка различных последствий неврологических заболеваний и травм

Глава 4. Неврологические расстройства

4.1. Двигательные функции

4 1.1. Исследование силы мышц

4.1.2. Исследование тонуса мышц

4.1.3. Оценка степени нарушений движений в конечностях и в мышцах туловища

4.2. Сенсорные функции и боль

4.2.1. Оценка субъективного восприятия боли

4.2.2. Оценка поведенческого компонента боли

4.2.3. Оценка нейропатической боли

4.3. Когнитивные функции

4.3.1. Оценка уровня сознания

4.3.2. Оценка памяти и внимания

4.3.3. Оценка зрительно-пространственных нарушений

4.3.4. Оценка нарушений речи, праксиса и регуляторных функций

4.3.5. Скрининг-оценка умственного состояния

4.4. Психологическое благополучие

4.4.1. Оценка тревоги и депрессии

4.4.2. Шкалы для выявления нарушений мотивации

4.4.3. Шкалы для оценки общего психологического благополучия

4.4.4. Многомерные шкалы и тесты для оценки личностных свойств

Глава 5. Нарушения жизнедеятельности

5.1. Независимость в повседневной жизни

5.1.1. Оценка самообслуживания

5.1.2. Оценка расширенных функций повседневной жизни

5.1.3. Оценка локальных функциональных нарушений

5.2. Социальные взаимодействия

5.2.1. Тесты, измеряющие преимущественно ролевые ограничения

5.2.2. Тесты, совмещающие измерение социальных ограничений и функций повседневной жизнедеятельности

Глава 6. Изменения качества жизни, связанного со здоровьем

6.1. Общие принципы оценки здоровья и качества жизни

6.1.1. Методы оценки здоровья

6.1.2. Опросники качества жизни

6.2. Многоаспектные шкалы и опросники

Часть III. Оценка состояния больных с различными неврологическими заболеваниями

Глава 7. Мозговой инсульт

7.1. Перечень тестов, шкал и опросников, используемых при реабилитации постинсультных больных

7.2. Шкалы и тесты, применяемые в остром периоде инсульта

7.3. Инструменты оценки в восстановительном периоде заболевания

7.4. Оценка исходов реабилитации больных, перенесших церебральный инсульт

Глава 8. Болезнь Паркинсона

8.1. Перечень тестов, шкал и опросников, используемых при болезни Паркинсона

8.2. Шкалы, оценивающие соматическое состояние и физическую активность

8.3. Многоаспектные шкалы и опросники качества жизни

Глава 9. Деменции

9.1. Оценка когнитивных функций

9.2. Оценка нарушений психики

9.3. Оценка нарушений жизнедеятельности

9.4. Многоаспектные шкалы

9.5. Клиническая обобщенная оценка тяжести деменции

9.6. Клиническая обобщенная оценка динамики деменции

Глава 10. Рассеянный склероз

10.1. Шкалы и тесты для оценки состояния больных рассеянным склерозом

10.2. Оценка симптомов заболевания

10.3. Оценка нарушений жизнедеятельности и социальных ограничений

10.4. Многоаспектная оценка состояния больных рассеянным склерозом

Глава 11. Невропатии

11.1. Полиневропатии

11.2. Невропатия лицевого нерва

11.3. Невралгии

Глава 12. Другие формы патологии нервной системы

12.1. Болезнь двигательных нейронов

12.2. Сирингомиелия, шейная миелопатия

12.3. Мышечные дистрофии и миопатии

12.4. Миастения

12.5. Дегенеративные атаксии

12.6. Экстрапирамидные гиперкинезы

12.7. Опухоли центральной нервной системы

12.8. Инфекции центральной нервной системы

12.9. Эпилепсия

Часть IV. Оценка состояния больных с травмами центральной нервной системы

Глава 13. Черепно-мозговая травма

13.1. Перечень тестов, шкал и опросников, используемых у больных с черепно-мозговой травмой

13.2. Тесты и шкалы, применяемые в остром периоде травмы

13.3. Инструменты оценки в промежуточном периоде черепно-мозговой травмы

13.3.1. Промежуточный период, этап ранней реабилитации

13.3.2. Промежуточный период черепно-мозговой травмы, этап продолженной реабилитации

13.4. Оценка исходов реабилитации больных, перенесших черепно-мозговую травму

Глава 14. Позвоночно-спинномозговая травма

14.1. Перечень тестов, шкал и опросников, используемых у больных с позвоночно-спинномозговой травмой

14.2. Тесты и шкалы, применяемые в остром периоде травмы

14.3. Оценка состояния больного в восстановительном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы

Часть V. Оценка состояния больных с отдельными клинико-неврологическими синдромами и нейропедиатрические шкалы

Глава 15. Дорсалгии

15.1. Перечень тестов, шкал и опросников, используемых

при неспецифических болях в спине

15.2. Тесты и шкалы, применяемые при острой боли в спине

15.3. Опросники, используемые при хронической боли в спине

15.4. Оценка эффективности лечения

Глава 16. Клинические синдромы

16.1. Головная боль

16.2. Нарушения сна

16.3. Астения

16.4. Нейрогенный мочевой пузырь

Глава 17. Нейропедиатрические шкалы

17.1. Детский церебральный паралич

17.2. Комы у детей

17.3. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

Купить книгу "Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии" - Белова А. Н.