(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии почек)
Правая почка 115 х 51 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 18 - 19 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, ЧЛС не расширена.
Левая почка 119 х 54 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 19 - 21 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, ЧЛС незначительно расширена – лоханка шириной 17 мм, чашечный комплекс среднего сегмента расширен до 9 мм, в проекции нижнего сегмента лоцируется гиперэхогенный сигнал 8 х 6 мм, имеющий нечеткие контуры, дающий нечеткую акустическую тень.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки конкремента левой почки, слабо выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы левой почки.
Ультразвуковая диагностика не является основным
методом и требует подтверждения
диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Острый лейкоз представляет собой опухоль из кроветворных клеток, или клональную пролиферацию незрелых гемопоэтических клеток-предшественников, которые на морфологическом уровне распознаются как бластные клетки (рис. 25), но не являются следствием воспаления и/или результатом накопления неметаболизированных продуктов обмена.
Рис. 25. Морфология бластов (с любезного разрешения Л. В. Байдун):
а — скопление бластов среднего размера
б — скопление очень крупных бластов
Острый лейкоз является следствием приобретенной соматической мутации на уровне гемопоэтической клетки-предшественника что придает ей ростовое преимущество. При многих ОЛ такие изменения являются следствием сбалансированных реципрокных хромосомных транслокаций. Хромосомные нарушения выявляются у 70—80 % больных острыми лейкозами. У 20 % больных выявляются точечные изменения генома, приводящие к изменению процессов транскрипции.
Ежегодно в РФ регистрируют более 400 000 онкологических больных. В структуре онкологической заболеваемости опухоли кроветворной и лимфоидной ткани у детей занимают первое мест (40—50 %), а среди взрослых — пятое место у мужчин и десятое место у женщин. Тем не менее острый лейкоз — относительно редкое заболевание: он представляет 2—3 % всех опухолей. Заболеваемость острым лейкозом (ОЛ) составляет в среднем 3—5 случаев на 100 000 человек в год: в 75 % случаев заболевание диагностируется у взрослых, в 25 % случаев - с у детей. Соотношение лейкозов миелобластного и лимфобластного происхождения составляет 6:1. У пациентов в возрасте старше 40 лет 80 % составляют миелоидные формы, у детей 80—90 % — лимфобластные острые лейкозы (Клиническая онкогематология, 2001). Средний возраст больных острыми нелимфобластными лейкозами — 60—65 лет, острыми лимфобластными лейкозами — 10 лет (Callera F. [et al.], 2011).
Вероятность возникновения ОЛ у близких родственников в 2—3 раза выше, чем в общей популяции (Morse Н. [et al.], 1979). У монозиготных близнецов вероятность возникновения ОЛ составляет 1:4, особенно у детей до 8 лет в течение первого года после того, как заболел первый близнец (Pearson Н. A. [et al.], 1963). Родные братья и сестры больных ОЛ заболевают опухолями кроветворной и лимфоидной ткани в 5 раз чаще, чем население в целом. При ряде врожденных заболеваний нестабильность хромосомного аппарата сопровождается повышенным риском развития ОЛ (врожденный агранулоцитоз, целиакия, анемия Фанкони1, синдромы Дауна2, Вискотта — Олдрича, Клайнфельтера, Блума3, нейрофиброматоз Реклингхаузена и пр.) (Онкология, 2008). Высокодозная лучевая терапия онкологических больных в 5—10 % случаев вызывает вторичные опухолевые заболевания, в том числе острые лейкозы. При комбинированной лучевой и химиотерапии риск развития вторичных ОЛ возрастает до 10 %. До появления современных средств защиты у лиц, которые подвергались облучению при атомных взрывах, при лечении анкилозирующего сподиллита или при работе с источниками ионизирующего излучения, заболеваемость лейкозами была пропорциональна общей дозе излучения. Тем не менее в настоящее время дозы менее одного грея (Гр) не рассматривают как лейкозогенные.
Принято выделять несколько стадий ОЛ:
— начальная (оценивается ретроспективно);
— период развернутых клинических и гематологических проявлений; первая атака, рецидив болезни, второй рецидив, ремиссия;
— терминальная: отсутствие эффекта от цитостатической терапии, угнетение нормального кроветворения.
1 Болезнь с аутосомно-рецессивным типом наследования с множественными хромосомными аномалиями. Клинически проявляется патологией скелета (отсутствие лучевой кости, недоразвитие большого пальца кисти), косоглазием, микроцефалией, низкорослостью и гипогонадизмом. В динамике заболевания часто развиваются ОМЛ и рак кожи.
2 Трисомия по хромосоме 21 сопровождается повышенным риском ОМЛ и ОЛЛ.
3 Болезнь с аутосомно-рецессивным типом наследования максимально распространена среди евреев. По данным цитогенетики выявляются многочисленные разрывы хромосом. Клинически проявляется низкорослостью, хрупким телосложением, телеангиэктазиями на скулах, фотодерматозами и другими кожными проявлениями. В динамике заболевания часто развивается ОМЛ.
Целью современной терапии является достижение полной клинико-гематологической, цитогенетической, иммунологической и молекулярно-биологической ремиссии. Признаками полной клинико-гематологической ремиссии являются нормализация общего состояния больного, выявление менее 5 % бластных клеток (при подсчете не менее 200 ЯСК) в пунктате КМ (миелограмме), не менее 1,0 х 109/л нейтрофилов, не менее 100 х 109/л тромбоцитов и отсутствие бластных элементов в периферической крови. В тех случаях, когда при постановке диагноза ОЛ были выявлены цитогенетические нарушения, достижение полной цитогенетической ремиссии может быть установлено только при получении информации об отсутствии нарушений в метафазных пластинках и по данным флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) (Haferlach T. [et al.], 2003). О полной молекулярной ремиссии можно говорить после получения отрицательных результатов исследования КМ на наличие клеток с лейкоз-ассоциированным иммунофенотипом по данным многоцветной ПЦ или ПЦР-диагностики. Оба метода более чувствительны по сравнению с морфологией или с сочетанием цитогенетики и FISH. Современные методы лабораторной диагностики, в том числе ПЦ, позволяют анализировать настолько большое количество событий, что удается выявить клетки с определенным фенотипом, даже если их количество очень мало и составляет 10-3, или 10-4, или 10-5 среди всех ЯСК КМ. Аналогичным образом достижение молекулярно-биологической ремиссии означает, что средствами молекулярной биологии не был выявлен субстрат заболевания. Термин «частичная ремиссия» означает, что в материале аспирационной биопсии КМ выявлено 5—25 % бластов либо их относительное содержание как минимум в 2 раза меньше по сравнению с количеством бластов при первичной диагностике. Рецидив представляет собой повторное появление любых лейкозных бластов в периферической крови либо выявление в КМ 5 % бластов и более, не связанных с регенерацией КМ после лечения средствами химиотерапии. Выздоровлением называют полную клинико-гематологическую ремиссию на протяжении 5 лет и более.
Лечение острого лейкоза представляет собой отдельную обширную область медицины, знание ее основных принципов необходимо для адекватной диагностики при применении различных видов терапии. В настоящее время ведение больных острым лейкозом включает три основных направления, значимость каждого из которых трудно переоценить:
— цитостатическая терапия проводится поэтапно:
I этап — индукция ремиссии по специальным программам, абсолютно разным для ОМЛ и ОЛЛ;
II этап — консолидация (закрепление);
III этап — профилактика нейролейкоза (интралюмбальное введение цитостатиков, иногда в сочетании с облучением головного мозга в дозе до 25 Гр);
IV этап — терапия в ремиссии (для профилактики рецидивов);
— вспомогательная терапия:
• дезинтоксикационная;
• гемокомпонентная;
• биотерапия: применение ростовых факторов;
• использование моноклональных антител против лейкозных клеток;
• стимуляция противоопухолевого иммунитета;
— трансплантация КМ.
Острый лейкоз — клональная пролиферация незрелых гемопоэтических клеток-предшественников с поражением КМ и периферической крови. Диагностика в обязательном порядке включает оценку морфологии клеток (цитология и цитохимия), ИФТ, цитогенетику и молекулярную биологию (Haferlach Т [et al.], 2007). Такой комбинированный подход не только определяет нозологическую форму заболевания, но и спектр маркеров для исследования МОБ, что в настоящее время является обязательным условием ведения пациента. В каждом случае при подозрении на острый лейкоз обязательна морфологическая оценка мазков ПК и КМ с последующей многоцветной ПЦ и цитогенетическим исследованием метафазных пластинок. Информация цитогенетического исследования дополняется данными FISH и ПЦР или как минимум скринингом специфичных молекулярных маркеров.
На сегодняшний день комплексная диагностика опухолей гематогенного происхождения основана на данных морфологии/цитохимии (ФАБ) (табл. 22, 23), иммунофенотипе (European Group for the Immunological Classification of Leukemias, EGIL), генотипе (цитогенетика и молекулярная биология) (табл. 24) и других биологических признаках и клинических особенностях заболевания.
В отдельных случаях для более точного описания патологического процесса опираются и на достаточно специфичные классификации (EGIL) (Bene М. С. [et al.], 1995), а также используют специальные термины для описания данных цитогенетики и FISH в соответствии с номенклатурой ISCN (Международная система номенклатуры в цитогенетике, International System of Cytogenetic Nomenclature).
Классификация ВОЗ основана на тех молекулярных и цитогенетических свойствах опухолевых клеток, которые обеспечивают максимальный вклад в биологию и клиническое течение лейкоза, т. е. учитывается все клиническая информация и биологические характеристики для выделения специфического варианта заболевания.
Книга "Диагностика онкогематологических заболеваний с помощью проточной цитометрии"
Авторы: Зуева Е. Е., Эммануэль В. Л.
В справочнике освещены вопросы современной диагностики онкогематологических заболеваний с помощью многоцветной проточной цитометрии. Каждый раздел проиллюстрирован схемами, клиническими примерами и дополнен развернутыми диагностическими таблицами. Базовые вопросы иммуно- фенотипирования представлены в приложении к практической диагностике на этапе постановки первичного диагноза, мониторинга эффективности терапии и трансплантации стволовых клеток. Подробно рассмотрены этапы получения биологического материала, его анализа и интерпретации получаемых данных.
Справочник проиллюстрирован клиническими примерами и дополнен практическими рекомендациями по иммунологической диагностике. Издание адресовано специалистам КЛД, биологам, терапевтам, гематологам, инфекционистам, пульмонологам, аллергологам-иммунологам и врачам других специальностей.
Заболевания желудочно-кишечного тракта у новорожденных чрезвычайно разнообразны, между тем даже детским врачам они известны недостаточно, как и значение УЗД при этих патологиях. Исключение составляет, пожалуй, только пилоростеноз, который успешно диагностируется эхографически и с которого и начнем данный раздел.
Заболевания желудка
Пилоростеноз
Пилоростеноз — одна из наиболее частых причин непроходимости пищеварительного тракта у детей 1—3 месяцев. Морфологической основой заболевания является гипертрофия мышечного слоя пилорического отдела желудка. Этот слой приобретает вид толстой манжеты и сдавливает просвет привратника, результате чего развивается частичная, а иногда и полная высокая непроходимость. Примечательно, что такая атипичная гипертрофия мышечного слоя привратника развивается у младенца постепенно, вследствие чего высокая кишечная непроходимость клинически проявляется в среднем в возрасте 4-6 недель, а не сразу после рождения, как это бывает, например, при атрезиях кишечника.
Точно судить о сроках появления гипертрофии мышечного слоя привратника и длительности промежутка времени от появления морфологической основы заболевания до развития клинической картины на сегодняшний момент не представляется возможным, поскольку для этого нужны были бы данные по ранее выполненному прицельному УЗИ пилорического отдела желудка, но на момент диагностики пилоростеноза такой информации у автора не было. Однако все же автор располагает двумя уникальными наблюдениями, когда пилоростеноз формировался у младенцев, лежащих в стационаре и регулярно проходивших УЗИ. В первом случае это был ребенок, доставленный в клинику на 1-е сутки с массивным желудочным кровотечением. При УЗИ, выполненном на 2-е сутки, был выявлен крупный сгусток крови в просвете желудка. Пилорический отдел желудка был тщательно осмотрен, эхографических изменений не найдено. В возрасте 16 суток у ребенка появились обильные срыгивания, и при УЗИ был выявлен гипертрофический пилоростеноз, впоследствии подтвержденный эндоскопически и интраоперационно. В другом случае младенец с атрезией пищевода был осмотрен на УЗИ в возрасте 1 и 17 суток, пилорический отдел желудка был не изменен. Ранее ребенок уже был оперирован (на 2-е сутки жизни), ему была выполнена торакотомия, перевязка трахеопищеводного свища, пластика пищевода, наложение гастростомы и проведение зонда в тощую кишку. На фоне питания в тощую кишку синдрома срыгивания у ребенка не было, но по истечении 25 суток стало заметным отхождение большого количества слизи по гастростоме. При УЗИ в возрасте 28 суток была выявлена типичная эхографическая картина гипертрофического пилоростеноза. Ребенок был оперирован, ему была выполнена типичная пилоротомия по Фреде — Рамштедту, в дальнейшем ребенок выздоровел. Таким образом, можно предположить, что в раннем неонатальном периоде у младенцев, в последующем развивающих гипертрофический пилоростеноз, пилорический отдел желудка бывает эхографически не изменен, соответственно эхографический скрининг младенцев в роддоме не поможет раннему выявлению этой патологии.
Кроме этих наблюдений в практике автора было два случая, когда пилоростеноз развивался у младенцев во время их пребывания в клинике: один ребенок был с атрезией пищевода (пилоростеноз развился в возрасте 6 месяцев), другой — с диафрагмальной грыжей (пилоростеноз развился в возрасте около 1,5 месяца). Множественные пороки развития у этих детей в обоих случаях определяли их очень тяжелое состояние; кормление осуществлялось по зонду, проведенному в тощую кишку, т. е. в обоих случаях клинические проявления пилоростеноза отсутствовали и диагностика этой патологии имела характер эхографической находки (предыдущие УЗИ органов брюшной полости у этих детей были выполнены только в раннем неонатальном периоде, что не позволяло судить о сроках формирования патологии).
Также среди собственных наблюдений имеется редкий случай доклинической диагностики гипертрофического пилоростеноза у бессимптомного ребенка, когда при скрининговом обследовании младенца 4 недель была случайно обнаружена типичная эхографическая картина пилоростеноза. Мать ребенка категорически отрицала наличие синдрома срыгивания у малыша, она была полностью информирована об эхографической находке, также был поставлен в известность лечащий врач и рекомендован оптимальный порядок действий в случае появления у ребенка рвоты. Через 3 суток у ребенка впервые была отмечена обильная рвота молоком, младенец немедленно был госпитализирован, дообследован (с подтверждением диагноза) и оперирован, в последующем — выписан с выздоровлением.
Рис. 2.150. Пилорический отдел желудка здоровых новорожденных (дети 6—40 суток): а, б — разные сканы, +...+ — длина пилорического отдела желудка, между стрелками — толщина мышечного слоя желудка; в — визуализация привратника (обведен) у накормленного новорожденного.
Вообще, среди собственных пациентов самому юному было 9 суток, самому старшему — 6 месяцев. В подавляющем большинстве случаев у младенцев не было патологических изменений со стороны других органов и систем. За исключением ранее упомянутых четырех младенцев, у одного ребенка был односторонний гидронефроз и еще у одного — выраженная вентрикуломегалия (состояние после перенесенного периинтравентрикулярного кровоизлияния II степени).
До широкого внедрения УЗИ в практику диагноз ставился клинически и при рентгеновском исследовании: на обзорной рентгенограмме определялся желудок больших размеров, а при рентгеноконтрастном исследовании — резкое замедление пассажа бариевой взвеси и симптом «клюва» (контрастирование резко суженного пилорического канала). В настоящее время в детских стационарах, располагающих достаточно квалифицированной службой УЗД, от рентгенологического обследования этого контингента больных полностью отказались. Для диагностики заболевания выполняют УЗИ и эндоскопическое исследование, во время которого сразу проводят зонд в двенадцатиперстную кишку для кормления младенца. Значительный собственный опыт в эхографической диагностике этой патологии (около 250 детей) позволяет утверждать, что данная методика может быть успешно выполнима и на амбулаторно-поликлиническом этапе: достоверная ультразвуковая визуализация пилорического отдела желудка у младенца может проводиться с использованием аппаратуры среднего и высокого (не экспертного!) класса.
В норме пилорический отдел желудка у младенца визуализируется достаточно просто (рис. 2.150). Исследование целесообразно начинать неонатальным (векторным или микроконвексным) датчиком.
Рис. 2.151. Визуализация пилорического отдела желудка после кормления младенца (дети 15 и 26 суток) (1 — привратник; 2 — просвет желудка; 3 — просвет двенадцатиперстной кишки): а — ребенок 15 суток; б, в — ребенок 26 суток; изменения конфигурации привратника при его перистальтических сокращениях.
После достоверной визуализации привратника в эпигастральной области целесообразно использовать линейный датчик частотой 6—8 МГц и выполнить прицельное сканирование с измерением размеров пилорического отдела: длина в норме — до 12—22 мм (в основном до 16 мм), диаметр в норме — 7—8 мм, толщина мышечного слоя стенки привратника в норме — до 2 мм. Мышечный слой пилорического отдела желудка выглядит гипоэхогенным, он-то и подлежит измерению. В некоторых случаях четко удается проследить все слои пилорического отдела желудка, в таких случаях стенка представляется пятислойной с двумя гипоэхогенными слоями, мышечный слой при этом — наружный среди гипоэхогенных.
Если УЗИ проводится после кормления ребенка, наличие большого количества содержимого в желудке не мешает исследованию, но компрессия на переднюю брюшную стенку даже здорового новорожденного ребенка может вызвать срыгивания и рвоту.
После кормления ребенка просвет пилорического отдела желудка может быть заполнен содержимым, также определяются его периодические перистальтические сокращения. Диаметр просвета пилорического отдела желудка небольшой и редко превышает 5—7 мм. Также после кормления ребенка имеется содержимое в двенадцатиперстной кишке, чего никогда не бывает в состоянии пациента натощак (рис. 2.151). Диаметр двенадцатиперстной кишки у накормленного новорожденного может достигать 12—15 мм. Пилорический отдел желудка в норме может выглядеть как прямым, так и изогнутым, клинического значения эти особенности строения привратника не имеют.
Относительно часто причиной срыгивания является пилороспазм, хотя собственный опыт показывает, что пилороспазму приписывается большее значение, чем это есть на самом деле. При клинически значимом пилороспазме обычно увеличивается длина привратника — до 20 мм и более, в среднем достигая 28—34 мм, редко — до 40 мм. Также определяется спазм привратника: просвет его остается сомкнутым на протяжении всего времени исследования, перистальтические сокращения отсутствуют. При этом толщина мышечного слоя привратника остается в пределах нормы, т. е. до 2 мм, что и является отличительной эхографической характеристикой функционального нарушения проходимости пилорического отдела желудка (рис. 2.152).
Рис. 2.152. Пилороспазм (разные дети) (1 — привратник; 2 — левая доля печени; 3 — поджелудочная железа; 4 — место слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 — брюшная аорта): а, б — векторный датчик 6 МГц: отмечается разная форма привратника, при этом пилорический отдел желудка выглядит удлиненным, просвет его сомкнут; в — линейный датчик 8 МГц: четко прослеживается слоистая структура стенки привратника, толщина мышечного слоя в пределах нормы.
При подозрении на пилоростеноз предпочтительнее проводить УЗИ после 2—3-часового голодания ребенка. Эхографическая картина гипертрофического пилоростеноза настолько характерна, что, как уже отмечалось, исследование вполне может быть выполнено и в условиях поликлиники при наличии аппарата не ниже среднего класса, оборудованного линейным датчиком 6—8 МГц. При этом в эпигастральной области определяется цилиндрической формы структура с достаточно толстыми стенками (гипертрофированный мышечный слой привратника) и сомкнутым просветом (рис. 2.153). В зависимости от сканов структура гипертрофированного мышечного.слоя представляется несколько различной: при поперечном сечении привратник обычно выглядит как толстостенное гипоэхогенное кольцо, при продольном — гипертрофированный слой может быть гомогенным, пониженной эхогенности, а может быть рыхлым, грубозернистым. Такие особенности вряд ли имеют практическое значение или морфологическую подоплеку, и связаны они, скорее всего, с техническими особенностями: частотой сканирования, глубиной расположения привратника и т. п. В частности, наиболее четко зернистость привратника видна при его поверхностном расположении. Также может визуализироваться расширенный желудок с большим количеством содержимого натощак.
Визуализация привратника оптимальна при использовании линейного датчика. При динамическом наблюдении заметны перистальтические сокращения желудка, при этом просвет пилорического отдела остается сомкнутым. Длина пилорического отдела может оставаться в пределах нормы, чаще — несколько увеличивается, составляя примерно 22—29 мм, в единичных случаях достигая 40 мм. Диаметр пилорического отдела обычно не менее 11 мм, при этом толщина гипертрофированного мышечного слоя — от 3 мм и выше (в большинстве случаев — 3,8—5,2 мм, максимально — до 6,1 мм). При исследовании в цветовом (или энергетическом) допплеровском режиме с использованием максимально чувствительных режимов сканирования на аппаратах экспертного класса удается дифференцировать сосудистый рисунок собственно в гипертрофированной стенке привратника.
Рис. 2.153. Гипертрофический пилоростеноз: а — продольный скан: между стрелками — толщина переднего отдела гипертрофированного мышечного слоя; б — поперечный скан: между стрелками — толщина гипертрофированного мышечного слоя; в — поперечный скан в энергетическом допплеровском режиме.
В редких случаях эхографическая картина бывает спорной: толщина мышечного слоя составляет около 2,5 мм, продвижение содержимого желудка через привратник отсутствует. Возможно, в таких случаях имеет место созревающий пилоростеноз и целесообразно повторить УЗИ через 4—7 суток. Характерно, что у таких детей и данные эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) также могут быть сомнительными. Как показывает собственный опыт, в подавляющем большинстве случаев у детей с сомнительными результатами УЗИ пилоростеноз не развивается и клиническая картина нормализуется на фоне проведения консервативной терапии.
Изредка встречается асимметричная гипертрофия привратника, когда толщина мышечного слоя в разных его частях различна (рис. 2.154). Конфигурация гипертрофированного мышечного слоя привратника может быть самой различной: конусовидной, спиралевидной и пр. Как показывает клинический опыт, большого значения это не имеет, необходимость в оперативном лечении сохраняется.
Необходимо помнить, что привратник может располагаться нетипично, в частности смещаться в глубину и заворачиваться под желудок, особенно при резко дилатированном, переполненном желудке (рис. 2.155). Соответственно, его визуализация у новорожденных требует определенных мануальных навыков и некоторого личного опыта. Впрочем, даже при таком атипичном расположении визуализация гипертрофированного привратника возможна, однако измерение его длины будет затруднено из-за деформации.
Если в просвете желудка имеется некоторое количество жидкостного содержимого, при продольном сканировании пилорического отдела может быть получено очень характерное изображение привратника с выступающими в просвет полости желудка краями слизистой (рис. 2.156). Именно эти выступающие «губы» слизистой пилорического отдела желудка являются составной частью типичной эндоскопической картины гипертрофического пилоростеноза у новорожденных. Достаточно часто при эндоскопическом исследовании определяются мелкие петехиальные кровоизлияния в слизистую желудка; эхографически зафиксировать такие изменения не удается.
Рис. 2.154. Асимметричная гипертрофия мышечного слоя при пилоростенозе: а — ребенок 28 суток, разная протяжность и толщина гипертрофированного мышечного слоя в передних (1) и задних (2) отделах привратника (между стрелками); б — ребенок 34 суток, разная толщина и небольшая протяженность гипертрофированного мышечного слоя привратника; в — неравномерная толщина (между стрелками 1 и 2) гипертрофированного мышечного слоя привратника.
Рис. 2.155. Атипичное ретрогастральное расположение привратника при гипертрофическом пилоростенозе (обведен) (1 — просвет желудка): а, б — дети 29 и 38 суток, осмотр при наполненном желудке; в — ребенок 44 суток, ретрогастральное положение пилорического отдела при опорожненном желудке.
Рис. 2.156. Особенности эхографической и эндоскопической визуализации входа в пилорический отдел желудка при гипертрофическом пилоростенозе (разные дети) (1 - просвет желудка): а, б — контуром обведена зона интереса: «губы», выступающие в просвет желудка; между стрелками — толщина гипертрофированного мышечного слоя; в — эндоскопическая картина входа в пилорический отдел желудка.
Когда через привратник желудка ребенка проведен зонд, то в поперечном сечении его визуализировать удается только косвенно — по точечному плотному включению с проекции просвета пило-рического отдела желудка и нежной акустической тени (рис. 2.157). В продольном скане зонд в просвете пилорического отдела визуализируется как 2 параллельные эхогенные линии.
Нечасто при проведении УЗИ определяется резко выраженная перистальтика желудка, когда глубокая перистальтическая волна прокатывается по всему органу. Эта эхографическая находка соответствует классическому клиническому симптому пилоростеноза — симптому «песочных часов», который, впрочем, на практике встречается не более чем у 30—50% пациентов. Мышечная стенка желудка может быть несколько утолщенной, иногда неравномерно. Особенно демонстративное изображение глубокой перистальтической волны получается при наличии некоторого количества содержимого в просвете желудка. Перистальтическая волна приводит к грубой деформации желудка, которая, впрочем, быстро исчезает. Симптом этот редкий, вследствие чего диагностическое значение его невелико (рис. 2.158).
В ранние сроки после операции по поводу гипертрофического пилоростеноза (3—10 суток) можно эхографически дифференцировать место разреза гипертрофированного мышечного слоя и пролабирование слизистой через разрез. Наиболее демонстративно сканирование пилорического отдела желудка в поперечном срезе. К этому исследованию приходится прибегать в случаях сохранения упорного срыгивания и рвоты у ребенка после операции (рис. 2.159). Однако уже через 3—6 месяцев эхографических признаков каких-либо структурных изменений пилорического отдела желудка не выявляется, его общий вид и структура стенок становятся совершенно типичными для ребенка соответствующего возраста. При анализе клинического состояния детей не удается выявить каких-либо специфических жалоб и/или клинических проявлений патологии желудка. Автор располагает опытом осмотра детей, оперированных по поводу гипертрофического пилоростеноза 3—10 лет назад: эхографический вид пилорического отдела у них был самым обычным (рис. 2.159). Это вполне соответствует мировому опыту: уже давно был изучен феномен обратного развития гипертрофированного мышечного слоя пилорического отдела желудка в течение нескольких месяцев без всякого врачебного вмешательства, однако в течение этих нескольких месяцев необходимо каким-либо способом поддерживать жизнь ребенка, обеспечивать его питание. Как показал мировой клинический опыт, наиболее безопасным способом оказания помощи младенцу является все-таки оперативное вмешательство с восстановлением проходимости пилорического отдела желудка.
Рис. 2.157. Зонд (а, стрелка), проведенный через привратника — продольный скан: зонд, проведенный через привратник, лоцируется в виде двух параллельных линий; б, в — поперечные сканы: собственно зонд, проведенный через привратник, не визуализируется, но определяется акустическая тень (стрелки).
Рис. 2.158. Эхографическое представительство клинического симптома «песочных часов»: стрелкой показана глубокая перистальтическая волна (разные дети): а, б — изменение конфигурации желудка (эхограммы сделаны с интервалом около 0,4 секунды) при прохождении перистальтической волны; в — желудок в форме песочных часов: глубокая перистальтическая волна разделила просвет желудка.
Рис. 2.159. Эхографическое представительство пилорического отдела желудка после пилоротомии (разные дети): а — 5 суток после операции: место пилоротомии показано стрелкой; б, в — 1,5 и 3 года соответственно после пилоротомии: эхографических изменений привратника не выявляется.
Книга "Ультразвуковая диагностика в неотложной неонатологии"
Автор: Ольхова Е. Б.
II том. Заболевания органов брюшной и грудной полостей
В руководстве представлена ультразвуковая диагностика неотложных заболеваний у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Подробно изложены различные методики проведения сканирования, в том числе в экстренных ситуациях, особенности выполнения исследования у недоношенных младенцев и младенцев, находящихся в крайне тяжелом состоянии. Детально представлены возможности нейросонографии: ишемические и геморрагические поражения центральной нервной системы различной локализации и степени тяжести, инфекционно-воспалительные заболевания головного мозга, аномалии развития. Обсуждаются особенности оценки допплеровских показателей церебральной гемодинамики, возможности допплеровских методик в оценке ликвородинамики. Подробно рассмотрены различные заболевания органов и тканей лица и шеи, грудной клетки, в том числе диафрагмальные грыжи и ателектазы легких у младенцев. Детально представлены возможности ультразвуковой диагностики при патологии органов брюшной полости, в особенности при уникальных, свойственных только периоду новорожденное патологических состояниях. Так, целый раздел посвящен портальным тромбозам, их вариантам, оценке и последствиям, изложены различные варианты кишечной непроходимости и особенности их эхографической диагностики, в частности при синдроме Ледда.
Отдельно рассматривается вопрос эхографической оценки состояния органов брюшной полости младенцев при язвенно-некротическом энтероколите. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек включает в себя все группы патологических состояний, в том числе аномалий развития и их осложненных вариантов, дисметаболических нарушений и острой обструкции мочевыводящих путей. В разделе, посвященном острой почечной недостаточности у новорожденных, представлены различные варианты этого состояния и принципы оценки ренального кровотока при критических нарушениях почечной функции. Главы, посвященные вопросам ультразвуковой диагностики заболеваний репродуктивной системы, включают в себя все основные виды патологии, при этом больше внимания уделяется неотложным заболеваниям и состояниям. Ультразвуковая диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата посвящена в основном неотложным инфекционно-воспалительным заболеваниям мягких тканей и суставов. Руководство обширно иллюстрировано (более 1100 иллюстраций), содержит множество клинических примеров и образцы протоколирования ультразвуковых исследований.
Предназначено врачам ультразвуковой диагностики, радиологам, детским хирургам, хирургам-неонатологам и детским реаниматологам, педиатрам, микропедиатрам, курсантам последипломного этапа образования, студентам старших курсов медицинских вузов.
ASE - American Society of Echocardiography - Американское общество эхокардиографии
EACV1 - European Association of Cardiovascular Imaging - Европейское общество сердечно-сосудистой визуализации
е' - скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в импульсно-волновом режиме тканевой допплерографии
Современный алгоритм диагностики диастолической функции левого желудочка
В апреле 2016 г. вышли обновленные совместные рекомендации Американского общества эхокардиографии и Европейского общества сердечно-сосудистой визуализации по оценке диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) методом эхокардиографии (ЭхоКГ) (ASE/EACV1 2016). Основной целью этого документа было упростить алгоритмы оценки диастолической функции (ДФ) ЛЖ, чтобы оценка ДФ более широко использовалась в повседневной клинической практике. Существовавшие ранее подходы и способы для дифференцировки псевдонормального трансмитрального кровотока от нормального требовали учета ряда обстоятельств для их использования и далеко не всегда приводили к определенным результатам.
Известно, что диастолическая дисфункция (ДД) ЛЖ обусловлена несколькими взаимосвязанными механизмами. Это и снижение релаксации ЛЖ, которое может сопровождаться как упругой деформацией с сохранением раннего диастолического всасывающего эффекта, так и пластической деформацией, которая лишена этого эффекта всасывания крови из левого предсердия (ЛП) в раннюю диастолу, и увеличение жесткости ЛЖ. Наконец, когда дисфункция ЛЖ затрудняет его наполнение, закономерно увеличивается диастолическое давление ЛЖ для компенсации его ДД и поддержания адекватного ударного выброса. В связи с этим выявление увеличенного давления наполнения ЛЖ является очень важной целью при эхокардиографической оценке ДФ ЛЖ. Это особенно актуально, так как ранние симптомы сердечной недостаточности обычно неспецифичны. Прежде чем использовать приводимые далее алгоритмы оценки ДФ ЛЖ, необходимо принять во внимание клинические данные пациента, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, результаты двухмерного и доплеровского ЭхоКГ-исследования, особенно в отношении объемов ЛЖ и его массы, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, объем левого предсердия, наличие и выраженность митрального порока и характер сердечного ритма. В следующих разделах представлены алгоритмы оценки ДФ ЛЖ в общей популяции пациентов, за исключением некоторых специфических заболеваний и нарушений ритма, при которых имеются особенности оценки ДФ ЛЖ. К таким заболеваниям и нарушениям ритма относятся: гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии, клапанные пороки сердца, трансплантированное сердце, фибрилляция предсердий, атриовентрикулярные блокады и кардиостимуляция.
Диастолическая функция с нормальной фракцией выброса левого желудочка
В соответствии с обновленными рекомендациями по оценке ДФ ЛЖ от 2016 г. у пациентов с нормальной фракцией выброса ЛЖ, не имеющих явных поражений миокарда, для суждения о наличии ДД ЛЖ потребуется проанализировать четыре признака (рис. 3.1):
1. Наличие отношения Е/е' среднее > 14 (Е - максимальная скорость раннего наполнения ЛЖ; е - скорость движения фиброзного кольца МК в импульсноволновом режиме).
2. Скорость движения медиальной части фиброзного кольца митрального клапана в импульсно-волновом режиме доплеровской визуализации тканей е' < 7 см/с или латеральной части <10 см/с.
3. Максимальная скорость трехстворчатой регургитации > 2,8 м/с.
4. Индекс объема левого предсердия > 34 мл/м2.
У пациентов с нормальной фракцией выброса ЛЖ, не имеющих явных поражений миокарда, для суждения о наличии ДД ЛЖ анализируем следующие четыре признака:
1) наличие отношения Е/е' среднее > 14;
2) скорость движения медиальной части фиброзного кольца митрального клапана в импульсно-волновом режиме доплеровской визуализации тканей е'<7 см/с или латеральной части е'< 10 м/с;
3) максимальная скорость трехстворчатой регургитации > 2,8 м/с;
4) индекс объема левого предсердия >34 мл/м2.
Рис. 3.1. Измерения, необходимые для суждения о наличии ДД ЛЖ у пациентов с нормальной фракцией выброса ЛЖ, не имеющих явных поражений миокарда, в соответствии с обновленными рекомендациями по оценке ДФ ЛЖ от 2016 г.: а - трансмитральный кровоток в импульсноволновом доплеровском режиме из верхушечного доступа на 4 камеры; б, в – спектрограмма движения латеральной и медиальной частей фиброзного кольца митрального клапана в импульсно-волновом режиме доплеровской визуализации тканей из верхушечного доступа на 4 камеры; г - максимальная систолическая скорость трехстворчатой регургитации в постоянно-волновом доплеровском режиме из парастернального доступа по короткой оси на уровне сосудов; д - расчет объема левого предсердия в позиции на 2 ка меры из верхушечного доступа
Рис. 3.2. Алгоритм выявления диастолической дисфункции ЛЖ у пациентов с нормальной ФВ ЛЖ. При ФВ <50% выявляется только один критерий из 4 или из 3; при 50% выявляется 2 из 4 критериев или один из 2; >50% - выявляется 3 или 4 критерия из 4 или 2 из 3 критериев МЖП - межжелудочковая перегородка; ТР - трикуспидальная регургитация
Если выявляется 3 и более признаков, то имеется ДД ЛЖ и дальнейшая оценка выраженности ДД должна быть выполнена в соответствии с алгоритмом, изложенным в разделе 8. Если выявляется только один признак, тогда врач вправе полагать, что ДФ ЛЖ в норме. Если же выявляются 2 признака из перечисленных, то имеется неопределенный результат, не позволяющий однозначно судить о наличии или отсутствии ДД ЛЖ (рис. 3.2).
Книга "Современные ультразвуковые технологии в кардиологии и кардиохирургии"
Авторы: Бокерия Л. А., Алехин М. Н., Машина Т. В., Мрикаев Д. В., Голухова Е. З.
В книге представлены современные ультразвуковые технологии: трех- и четырехмерная эхокардиография в оценке клапанной патологии и функции левого желудочка, методы оценки деформации и региональной сократимости миокарда (тканевая доплер-кардиография, speckle tracking), стресс-эхокардиография и контрастная эхокардиография. Клинический спектр использования этих методов весьма широк – ишемическая болезнь сердца, кардиопатии различной этиологии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения ритма и проводимости. 3D-, 4D-чреспищеводная эхокардиография все более широко применяется при операциях на сердце, как в условиях искусственного кровообращения, так и при эндоваскулярных вмешательствах. Оценка деформации миокарда позволяет более точно оценить систолическую и диастолическую функцию миокарда и является прогностическим фактором многих неблагоприятных кардиальных событий. Контрастная стресс-эхокардиография обладает высокой чувствительностью в диагностике ишемии и жизнеспособности миокарда.
Книга, написанная известными авторами, представляет интерес не только для специалистов ультразвуковой диагностики, но и для кардиологов и сердечно-сосудистых хирургов.
Первый вопрос, который решается при анализе ЭКГ - определение ритм сердца. В норме водитель ритма сердца - синусовый узел, расположенный в правом предсердии вверху.
Признаки синусового ритма:
- Предсердные зубцы Р располагаются перед желудочковым комплексом.
- Зубцы Р облигатно положительные в отведениях I. II. V4- V6. Отрицательный Р в aVR, V1-V2
- Интервал РQ в интервале 0,12-0,20 (0,22) сек.
Нормальный синусовый ритм с ЧСС 60-100 мин-1 (50- 90 мин-1), что соответствует интервалам RR 1,0-0,6 сек (1,2- 0,66 сек).
Разность длительности интервалов RR (разность между самым длинным и самым коротким RR) в норме составляет 0,16 сек или примерно 10% длительности максимального RR у пациента.
Рис.1 Синусовый ритм, нормосистолия
Синусовая брадикардия
При синусовой брадикардии определяются все признаки синусового ритма, ЧСС менее 60 мин-1 (50 мин-1), т.е интервал RR более 1, сек (более 1,2 сек). С возрастом значение ЧСС уменьшается, у стариков и пожилых людей синусовая брадикардия диагностируется при ЧСС 50-55 мин-1, у детей и подростков - при ЧСС менее 60 мин-1.
Рис.2 Синусовая брадикардия
При синусовой брадикардии, особенно при выраженной брадикардии с ЧСС менее 50 мин-1, при неравномерности интервалов RR, при синусовой брадиаритмии возникает вопрос дифференциальной диагностики с синоатриальной блокаде и с отказом синусового узла (синус арест).
Синусовая тахикардия
При синусовой тахикардии определяются все признаки синусового ритма с ЧСС более 100 мин-1 (90 мин-1), т.е интервал RR менее 0,6, сек (менее 0,66 сек). С возрастом значение ЧСС уменьшается, у стариков и пожилых людей синусовая тахикардия диагностируется при ЧСС более 90 мин-1, у детей и подростков - при ЧСС более 100 мин-1.
Рис. 3 Синусовая тахикардия
Диагностические проблемы при синусовой тахикардии возникают при критически высокой ЧСС, максимальная частота сердечных сокращений синусового ритма - 160 мин-1 (по некоторым данным - до 180 мин-1), при более высокой ЧСС диагностируется пароксизмальная тахикардия. Если учесть, что высокая ЧСС часто изменяет форму зубцов ЭКГ, легко представить возникающие трудности диагностики. Можно посоветовать только тщательный анализ формы комплексов QRS и зубца Р. Следует учитывать, что синусовая тахикардия часто имеет «разогрев» и «затухание», когда пароксизмы имеют внезапное начало и окончание, часто начинаются с суправентрикулярной экстрасистолы.
Синусовая аритмия
При синусовой аритмии определяются все признаки синусового ритма, Синусовая тахиаритмия диагностируется при ЧСС более 100 мин-1, синусовая брадиаритмия - при ЧСС менее 60 мин-1. Разность между самым длинным и самым коротким RR при синусовой аритмии составляет более 0,16 сек. Если такая разница составляет 0,02 сек - диагностируется т.н. ригидный ритм.
Рис.4 Синусовая аритмия
При кажущейся простоте определения синусового ритма могут возникнуть сложности диагностики, как на нижеприведенном примере.
Рис.5 Тахисистолия vs. синусовая тахикардия
Регулярный ритм тахисистолического трепетания предсердий вызвал споры коллег - имеет ли место синусовый ритм? Действительно, предшествующую желудочковому комплексу волну F можно принять за синусовый зубец Р. Отсутствие волн трепетания в отведениях V1-V2 затрудняет задачу. Разобраться помогает измерение расстояний между волнами трепетания — эти расстояния одинаковые. Трем волнам F соответствует один комплекс QRS, две волны расположены на изолинии и один прячется в комплексе QRS.
Заключение: регулярная форма тахисистолического трепетания предсердий 3:1.
Ослабление функции синусового узла (отказ синусового узла или синоатриальная блокада) приводит к появлению заместительных ритмов более низкого порядка - ритма предсердий, АВ соединения или желудочкового (идиовентрикулярного) ритма. Заместительные или выскальзывающие ритмы могут возникать также при повышении функции автоматизма, когда активность очагов низкого порядка выше автоматизма синусового узла.
Разделились мнения коллег при определении источника ритма:
Рис. 6А Синусовый ритм vs. трепетание предсердий
Несоблюдение правила анализа ЭКГ - рассматривать каждый комплекс, измерять каждый интервал на кардиограмме во всех отведениях привело к тому, что синусовый ритм был принят за вариант трепетания предсердий - смутила неравномерность RR. На самом деле - суправентрикулярная экстрасистола (6-ой комплекс), неравномерность RR обусловлена укороченным предэктопическим и удлиненным постэктопическим интервалами.
Метод вызванных потенциалов (ВП) - это метод выделения слабых изменений электрической активности мозга на внешние раздражители или на выполнение умственной задачи.
Сущность метода
Ответы мозга на внешние стимулы значительно ниже по амплитуде, чем его спонтанная электрическая активность. Так, средний уровень базового ритма ЭЭГ составляет 50-70 мкВ, тогда как зрительные ВП (ЗВП) имеют амплитуду 5-10 мкВ, ранние компоненты корковых ВП на электрическую стимуляцию периферических нервов обычно не превышают 2-3 мкВ, а слуховые ВП ствола мозга - 0,3-0,5 мкВ. Поэтому практически ни один из этих ответов нельзя увидеть при обычной ЭЭГ. Для их выделения используется техника усреднения, которая сводится к следующему: проводится многократная стимуляция, каждый ответ суммируется с предыдущим, и результат делится на число стимулов. Количество обработанных таким образом ответов называют количеством усреднений, или реализаций. Момент начала цифрового обсчета каждого ответа синхронизирован с моментом подачи стимула и задается сигналом, который называют опорным сигналом. Он может совпадать со стимулом или предшествовать ему на постоянное назначенное время. В последнем случае анализируется также активность мозга, предшествующая стимулу (опорному сигналу), и такой тип выделения ВП еще называют обратным усреднением. Длительность отрезка обрабатываемого сигнала в каждом ответе называется эпохой анализа.
Принцип техники усреднения заключается в том, что при многократном усреднении шум спонтанной электрической активности мозга, попадающий при суммации в случайную фазу друг с другом, постепенно сводится к изолинии, тогда как ответ мозга, связанный со стимулом, имеет достаточно стабильные временные и фазовые характеристики и поэтому остается интактным (рис. 1.4). Чем больше число усреднений, тем лучше ВП выделяются из шума. Их качество зависит от того, насколько амплитуда интересуемого ответа мозга превышает шум ЭЭГ или других помех и описывается в виде соотношения «полезный сигнал/шум». Чем меньше амплитуда ВП, тем большее число усреднений требуется для его выделения. В математическом виде это соотношение описывается формулой:
С/Ш (конечное) = С/Ш (исходное) х √N(где N - число усреднений, С/Ш - соотношение «полезный сигнал/шум»)
и имеет график квадратичной функции, изображенной на рисунке 1.5. Исходя из этой формулы, для выделения стволовых ВП, имеющих амплитуду менее 1 мкВ, необходимо порядка 4000 усреднений, для ССВП - 2500, а для ЗВП - около 100. Однако на практике отчетливые ответы удается получить при значительно меньшем количестве усреднений за счет исходной фильтрации ЭЭГ. Например, для регистрации ЗВП бывает достаточно 30-50 усреднений, для ответов на электрическую стимуляцию периферических нервов - 200-300 усреднений, для слуховых ВИ ствола мозга - 600- 1000.
Аппаратура для исследования вызванных потенциалов
Прибор для исследования ВП называют нейроусреднителем. На рисунке 1.6 представлена его общая блок-схема. Разница потенциалов между регистрирующими электродами передается в усилитель с заданными амплитудными и частотными параметрами полосы пропускания сигнала. Далее информация поступает в аналогово-цифровой преобразователь, где аналоговый сигнал преобразуется в цифровой и накапливается в памяти компьютера для операции усреднения. Запуск усреднения синхронизирован с работой блока стимуляции, который генерирует стимул одновременно с опорным сигналом для процесса усреднения. Результат усреднения выводится на экран и распечатывается на принтере.
Рис. 1.4. Иллюстрация принципа выделения ВП. Вверху представлены 16 ответов на зрительный стимул, наложенные друг на друга; ВП прослеживается в виде темного контура в шуме. Внизу - процесс усреднения этих же ответов, во время которого уменьшается шум и улучшается качество конечного ВП (самая нижняя кривая); количество усредненных ответов указано справа от кривой: 1-4-8-16.
В отличие от энцефалографа, прибор для ВП должен иметь более высокочувствительные и помехоустойчивые усилители с более широкой полосой пропускания частот, поскольку наиболее важные в диагностическом плане ВП представляют собой чрезвычайно быстрые колебания очень низкой амплитуды. Это в первую очередь касается слуховых ВП ствола мозга и ранних компонентов ССВП. Например, длительность одной волны стволовых ВП составляет около 1 мс, а весь ответ укладывается в 6-7 мс. Для выделения таких колебаний требуется полоса пропускания частот с верхней границей не ниже 1000-2000 Гц (для сравнения, частотный диапазон ЭЭГ находится в пределах 0,3-30 Гц). Такими характеристиками обладают усилители миографов. Усилители, используемые для ЭЭГ, позволяют хорошо выделять только длиннолатентные ВП. Поскольку наибольшее диагностическое значение имеют коротколатентные ответы, в современных приборах принято объединять функции нейроусреднителя с миографом.
Рис. 1.5. Кривая зависимости соотношения «полезный сигнал/шум» от числа усреднений.
Рис. 1.6. Блок-схема нейроусреднителя.
Коэффициент усиления (чувствительность) и полоса пропускания частот регулируются в зависимости от вида ВП (подробнее см. в специальных главах). Для дополнительного подавления помех используется узкополосный фильтр сетевой наводки (notch-filter) 50 или 60 Гц в зависимости от параметров переменного сетевого тока в России и за рубежом, а также опция удаления (режекции) из процесса усреднения высокоамплитудных ответов, заведомо содержащих артефакты. Показателем достоверности получаемых ВП является их воспроизводимость, которая оценивается путем суперпозиции (наложения друг на друга) двух и более независимых по времени итоговых ответов. По рекомендациям Международной федерации клинических нейрофизиологов, именно таким образом должны быть предоставлены конечные результаты исследования.
Классификация вызванных потенциалов
Техникой усреднения можно выделять ответы мозга как на внешние стимулы, так и на другие повторяющиеся события.
ВП на внешние стимулы классифицируют по их модальности: слуховые, зрительные, соматосенсорные, обонятельные, вкусовые и т.д. Наибольшую диагностическую ценность представляют три вида: слуховые ВП ствола мозга (СВПСМ), ЗВП и ССВП. Иногда их объединяют под общим названием «мультимодальные ВП». Накопленные данные клинического использования подтверждают надежность этих ВП как стандартных диагностических тестов. Выделение ВП других модальностей не отработано и представляет сложную техническую задачу, что связано с проблемами утомляемости рецепторов, длительностью исследования, трудностями стандартизации стимулов и т.п.
BIX, связанные с событиями (event related potentials), называют также эндогенными или когнитивными, поскольку в их генерации модальность или физические характеристики стимулов не имеют значения, но важна персональная реакция испытуемого на особенности их предъявления. Событием может быть узнавание стимула, отличающегося от других, пропуск стимула, ожидание стимула, подготовка к движению и т.п. Реакция мозга на такое событие связана с процессами обработки информации и может быть выделена, если опорный сигнал синхронизирован с ним. Наиболее известные эндогенные ВП: когнитивный потенциал Р300, УНО и потенциал, связанный с движением, или моторный потенциал (подробнее см. главу 8).
Широко используется также классификация ВП по временному признаку. Ответы мозга, возникающие в первые 50-100 мс после стимула, относят к коротколатентным, или ранним, ВП. ВП с латентным периодом (ЛП) больше 100 мс называют длиннолатентными, или поздними. Иногда выделяют также среднелатентные (промежуточные} компоненты с ЛП в диапазоне 40—100 мс, в коротколатентных - сверхранние компоненты с ЛП менее 10 мс, а в длиннолатентных ответах - ультрапоздние ВП с ЛП более 500 мс. Так, в ответ на акустический стимул можно зарегистрировать сверхранние компоненты, к которым относятся стволовые ВП, а также средне- и длиннолатентные корковые ответы.
Другая классификация ВП учитывает расстояние между источником их генерации и местом регистрации. Если область генерации находится близко, то такие ВП называют потенциалами ближнего поля. Они имеют локальное топографическое распределение, довольно высокую амплитуду, негативную полярность и их ЛП зависят от положения регистрирующего электрода. К таким потенциалам относятся, например, ранние корковые ВП, спинальные ВП, потенциал, регистрируемый в точке Эрба. Если источник генерации находится на значительном расстоянии, то такие ВП называют потенциалами дальнего поля. Они имеют диффузное распределение, фиксированные ЛП, не зависящие от положения активного электрода, часто низкую амплитуду и различную полярность. К ним относятся слуховые ВП ствола мозга и некоторые компоненты ССВП.
Особое место в классификации занимают кожные симпатические ВП, которые представляют собой кожно-гальванический ответ на болевую стимуляцию, а не собственно потенциалы мозга.
Достоинства и ограничения метода
Как любой метод, ВП имеют достоинства и недостатки. Основным преимуществом ВП является то, что они дают объективную информацию о работе различных сенсорных систем без вербального отчета испытуемого и позволяют обнаружить нарушения на субклиническом уровне. С помощью некоторых видов ВП можно также довольно четко локализовать дефект. Однако не все афферентные системы доступны стимуляции и не всегда можно проследить прохождение афферентного импульса на всем протяжении из-за анатомического расположения его пути. Кроме того, надежные ВП можно получить лишь при достаточном объеме сенсорной импульсации, что не всегда выполнимо в силу особенностей рецепторного аппарата или индивидуальной чувствительности пациента.
Одним из недостатков и одновременно достоинств метода является также строгая подчиненность интерпретации данных законам статистики. Наиболее важной характеристикой ВП являются ЛП компонентов ответа. По рекомендациям Международной федерации клинических нейрофизиологов, патологическим считается ответ с ЛП, превышающими нормальное среднее значение на 2,5 стандартного среднеквадратичного отклонения (σ). Такие четкие границы нормы и патологии позволяют выявлять минимальные, нередко субклинические нарушения. Тем не менее, в части случаев при негрубой патологии ЛП могу г не выходить за границу диапазона нормы и формально должны расцениваться как нормальные, поскольку неизвестны их преморбидные значения. По этой же причине статистически значимые групповые различия могут не иметь клинического значения.
В отличие от электронейромиографии (ЭНМГ), метод ВП тестирует преимущественно центральную нервную систему (ЦНС) и афферентные проводящие пути. При поражениях периферических нервов, подтвержденных данными ЭНМГ, ВП могут сохранять нормальные характеристики в случаях негрубых нарушений. В то же время они позволяют получить дополнительную информацию, в частности определить прогноз периферического повреждения или оценить состояние тонких нервных волокон (подробнее см. главу 6).
По сравнению с методами нейровизуализации ВП менее чувствительны в выявлении патологии мозга, так как тестируют только небольшую его часть. Например, с помощью СВПСМ можно оценить состояние лишь небольшого отрезка слуховых путей, расположенных между варолиевым мостом и четверохолмием в латеральных отделах ствола. ССВП тестируют преимущественно те структуры мозга, в которых компактно расположены проводящие сенсорные пути. Тем не менее, мультимодальные ВП обладают довольно высокой специфичностью для диагностики некоторых заболеваний, прежде всего рассеянного склероза. В целом, они дополняют данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) информацией о функциональном состоянии нервных структур.
Книга "Вызванные потенциалы: руководство для врачей"
Автор: Торопина Г. Г.
В руководстве изложена история и сущность метода вызванных потенциалов, подробно описана методология и техника регистрации различных видов вызванных потенциалов, в том числе стволовых, зрительных, соматосенсорных, тригеминальных, длиннолатентных вызванных потенциалов, на избирательную стимуляцию тонких волокон и эндогенных вызванных потенциалов. Проанализированы результаты применения вызванных потенциалов при различных заболеваниях нервной системы по данным литературы и на основе собственного 28-летнего опыта повседневной работы. Представлены примеры использования вызванных потенциалов в клинической практике.
Руководство предназначено для неврологов, клинических нейрофизиологов, врачей кабинетов функциональной диагностики, нейрохирургов, анестезиологов и реаниматологов, психиатров, психологов, нейроофтальмологов и отоневрологов, а также научных сотрудников, студентов и аспирантов.
В книге 135 рисунков, 24 таблицы, библиография содержит 638 источников.
Солитарная киста — одиночное кистозное образование круглой или овальной формы, исходящее из паренхимы почки и выступающее над её поверхностью. Диаметр кисты может достигать различных размеров. Содержимое её, как правило, серозное, изредка геморрагическое вследствие кровоизлияния в кистозную полость, или гнойное из-за воспалительного процесса. Крайне редко встречаются дермоидные кисты, содержащие дериваты эктодермы.
Чаще всего кисты почек имеют бессимптомное течение и диагностируют при УЗИ. Иногда больные могут жаловаться на тупую боль в области почки, транзиторную гематурию и лейкоцитурию, в редких случаях при наличии кистозных полостей большого диаметра может отмечаться артериальная гипертензия. Осложнённое течение кисты (её нагноение) проявляется клиникой острого гнойного воспалительного процесса.
УЗИ почек
Солитарные кисты почки 1
Интрапаренхиматозная киста верхнего полюса правой почки: контур деформирован, в паренхиме верхнего полюса четко очерченная жидкостная полость с гладкими внутренними стенками.
Солитарные кисты почки
Солитарные кисты почки 2
Парапельвикальная киста левой почки: эхонегативное образование диаметром 55 мм, с четкими ровными контурами в проекции среднего сегмента чашечно-лоханочной системы.
Солитарные кисты почки 3
Субкапсулярная киста правой почки: гладкостенное жидкостное образование размерами 48x40 мм, расположенное под капсулой нижнего полюса.
Методики ультразвуковой оценки рецептивности эндометрия
В данном разделе будут рассмотрены только те методики, которые используются при оценке разработанных маркеров рецептивности эндометрия.
Измерение толщины эндометрия
Проведя обзор всей матки, изображение увеличивают таким образом, чтобы на экране монитора было представлено только тело матки без окружающих его тканей. Увеличение должно быть как можно большим, сфокусированным на интересующей области. Необходимо получить изображение матки в строго продольном (сагиттальном) срезе с одновременной визуализацией цервикального канала. Срединный комплекс должен располагаться под углом 90° к сканирующей поверхности датчика (рис. 1.1). По рекомендации группы IETA (International Endometrial Tumor Analysis), мочевой пузырь должен быть опорожнен (Leone F.P.G. et al., 2010), однако иногда небольшое количество мочи отклоняет матку и позволяет вывести эндометрий под корректным углом.
Измерение толщины эндометрия проводят в максимально утолщенной части срединного комплекса, обычно ближе к дну, от границы слизистой оболочки с мышечным слоем одной стенки матки до аналогичной границы другой ее стенки, не захватывая при этом подлежащий миометрий, перпендикулярно линии, формирующейся при смыкании переднего и заднего листков слизистой оболочки тела матки (рис. 1.2). Общая толщина двойного слоя должна быть измерена в миллиметрах с округлением до одного десятичного знака. Нормальные значения толщины эндометрия у женщин репродуктивного возраста в зависимости от фазы менструального цикла представлены в таблице 1.1.
Рис. 1.1. Расположение матки для оценки состояния эндометрия: а - схема, на которой показано расположение датчика под углом 90° по отношению к эндометрию, матка в строго сагиттальном сечении (Leone F.P.G. et aL, 2010); б эхограмма матки в строго сагиттальном сечении, визуализируется цервикальный канал и дно полости матки, контуры матки выходят за пределы экрана монитора, так как использовано увеличение (ZOOM).
Измерение объема эндометрия и объемных индексов васкуляризации и потока
Исследования выполняются при наличии полостного ЗD-датчика и дополнительных программных режимов обработки изображений - VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) или QLab (Quality Laboratory). Эти программы работают как в серошкальном режиме, так и в режиме цветового (ЦДК) или энергетического (ЭДК) допплеровского картирования, в связи с чем как объем эндометрия, так и индексы васкуляризации получают одновременно.
Перед началом сканирования необходимо получить двухмерную эхограмму и задать на ней окно объемной реконструкции. Начальная 2D-эхограмма соответствует центральной плоскости сканируемого объема, а само сканирование разворачивается от одной его границы до другой. Таким образом, для получения качественного объемного изображения очень важно учитывать фактор хорошей визуализации исследуемого объекта в 2D-режиме.
Программа QLab работает как в стандартном красно-синем режиме ЦДК, так и в режиме ЭДК, но предпочтительнее использовать ЦДК, поскольку для этого метода картирования существуют нормативы, а показатели потокового индекса (FI) в зависимости от вида картирования существенно различаются. VOCAL также работает в обоих режимах, но рассчитанные нормативы имеются для ЭДК.
Рис. 1.2. Корректное измерение толщины эндометрия; толщина эндометрия в данном примере составляет 3,2 мм.
Таблица 1.1. Толщина эндометрия у женщин репродуктивного возраста
В настоящее время отсутствует стандартизация настроек для получения индексов васкуляризации. Тем не менее увеличение (ZOOM) следует задать таким образом, чтобы интересующая область занимала практически весь экран монитора. В QLab шкалу скорости целесообразно устанавливать на 3 см/с, а в VOCAL - частоту повторения импульсов (PRF) 0,6 кГц, а мощность цветового картирования - на максимальное значение, но до появления акустических помех. Угол построения ЗD-объекта составляет 85° (QLab) или 120° (VOCAL), для того чтобы весь объект вошел в исследуемую область (рис. 1.3).
Ручная обводка контура эндометрия в программе QLab проводится по 7-10 плоскостям. Измерение объема эндометрия и расчет объемных индексов - васкуляризационного (VI), потокового (FI) и васкуляризационного-потокового (VFI) - происходят автоматически с помощью программного обеспечения, результаты отражаются на экране монитора (рис. 1.4).
В программе VOCAL также проводится ручная обводка контура с шагом 15 или 9° относительно оси, проходящей через центр интересующей области. Вычисленные значения объема эндометрия, VI, FI и VFI появляются на экране монитора после окончания процедуры обводки и построения гистограмм (рис. 1.5).
При отсутствии прибора, снабженного опцией 3D, и соответствующего датчика объем эндометрия можно приблизительно рассчитать в 2D-режиме. Для этого выполняют измерения эндометрия в тех же плоскостях сканирования, в которых измеряют тело матки (рис. 1.6). Получив три взаимно перпендикулярных размера, высчитывают объем по формуле для эллипсоидов вращения:
V = Lx Wx Н х 0,523,
где V - объем эндометрия в см3; L - длина полости, W - ширина полости, Н - толщина полости, измеренные в см; и 0,523 - постоянный коэффициент.
Следует учитывать, что объем эндометрия, рассчитанный по измерениям, выполненным в 2D-режиме, может не соответствовать значениям, рассчитанным при ЗD-реконструкции. Нормальные значения объема эндометрия (при измерении в 2D-режиме) и объемных индексов васкуляризации и потока у женщин репродуктивного возраста в зависимости от фазы менструального цикла представлены в таблицах 1.2 и 1.3.
Книга "Ультразвуковая оценка рецептивности эндометрия: методические рекомендации"
Автор: Озерская И. А.
Методические рекомендации освещают современное состояние проблемы ультразвуковой оценки рецептивности эндометрия от общепринятых маркеров до малоизученных, в том числе перспективных, направлений. Описаны ультразвуковые методики, позволяющие оценивать признаки рецептивности в 2D- и 3D-режимах с акцентом на ошибках, которые влияют на интерпретацию результатов. Представлены различные шкалы комплексного анализа.
Утверждено в качестве методических рекомендаций для проведения циклов тематического усовершенствования «Ультразвуковая диагностика в гинекологии», общего усовершенствования, ординаторов и аспирантов, проходящих обучение по направлению «Ультразвуковая диагностика, акушерство и гинекология, репродуктология».
Негативная реакция ребенка на шум бор-машины, на вид инструментов или на кровь на халате доктора не сравнится с болью, которая может быть во время хирургического лечения. В связи с этим главной задачей врача является обеспечение спокойного поведения ребенка во время операции посредством проведения адекватного обезболивания, что само по себе часто вызывает трудности.
Стоматологическое хирургическое вмешательство должно осуществляться только с согласия родителей и только после подписания информированного добровольного согласия. Не следует настаивать на проведении того или иного обезболивания, хирургического лечения без разъяснения сложившейся ситуации. Учитывая клинический опыт, нельзя обещать быстрое проведение операции или стопроцентный благоприятный ее исход. Наоборот, родители должны быть предупреждены о возможном длительном вмешательстве. Им следует разъяснить все положительные и отрицательные моменты хирургического лечения, обоснованность вида и метода обезболивания, а также рассказать о вероятных осложнениях и их предотвращении.
Следует помнить, что обезболивание должно соответствовать планируемому объему стоматологического вмешательства, а подготовка ребенка к нему должна проводиться строго индивидуально с учетом возраста, общего состояния, характера основного и/или сопутствующего заболевания. Во избежание проявления аллергической реакции во время проведения обезболивания врач должен тщательно выяснить анамнез ребенка у его родителей, уточнить наличие каких-либо реакций на лекарственные средства, анестетики, а также состоит ли ребенок на диспансерном учете у других специалистов, например, аллерголога, эндокринолога, ревматолога. Аналогичным способом следует выяснить и семейный анамнез. Ясное представление о состоянии здоровья ребенка на момент операции определяет правильный выбор метода и методики обезболивания, что, в свою очередь, является профилактикой возможных осложнений.
Местное обезболивание является ведущим методом, применяемым на детском амбулаторном стоматологическом приеме. Основными задачами его являются обеспечение полноценного и адекватного проводимой операции обезболивания, спокойного поведения ребенка и, как следствие, оказание ему квалифицированной стоматологической помощи. При оценке безопасности анестетика следует учитывать скорость метаболизма и выведения его из организма, а также наличие в растворе вазоконстриктора и его концентрацию. Известно и это необходимо помнить, что у детей до 5 лет преобладает тонус симпатической иннервации, поэтому введение обезболивающего раствора с вазоконстриктором вызовет у них тахикардию, повышение артериального давления, повышение тонуса сосудов органов брюшной полости и кожи, следствием чего являются дрожь, бледность кожных покровов, появление холодного липкого пота, обморок. У детей старше 5 лет вышеупомянутые состояния при введении обезболивающих растворов с вазоконстриктором менее выражены. Однако это не является показанием к увеличению его концентрации в анестетике.
Вне зависимости от возраста ребенка родителям следует иметь на руках результаты аллергологического теста, выписку из амбулаторной карты ребенка и заключение педиатра.
В большинстве случаев перед проведением инъекционной анестезии, с целью предотвращения формирования негативного отношения ребенка к уколу иглой, проводят аппликационную анестезию посредством нанесения на слизистую оболочку в место предполагаемого вкола обезболивающего раствора или геля. Это самый простой и абсолютно безболезненный способ местного обезболивания. Кроме того, под аппликационной анестезией могут быть удалены временные зубы IV степени подвижности.
Пористость костной ткани челюстей у детей способствует быстрой и легкой диффузии анестезирующего раствора вглубь кости, его накоплению и созданию в губчатом веществе локального депо. В связи с этим методы инфильтрационного обезболивания у детей по сравнению со взрослыми применяются широко, а высокая проникающая способность современных препаратов позволяет использовать их для удаления зубов не только на верхней, но и на нижней челюсти. Известно, что с возрастом ребенка плотность костной ткани увеличивается, что создает предпосылки к недостаточности проведения только инфильтрационной анестезии. Для удаления многокорневых зубов, в частности на нижней челюсти, дополнительно используют любой из методов проводниковой анестезии. В данном пособии мы не ставим задачу сделать обзор и/или рекомендовать к применению определенную лекарственную форму или обезболивающий раствор, так как аллергическая реакция может проявляться на любую группу местных анестетиков. Однако, мы обозначим те лекарственные формы и группы анестетиков, которые используются нами в клинической практике.
Что касается обезболивающих растворов, то все они делятся на две большие группы: эфиры и амиды. К группе эфирных анестетиков относятся анестезин, новокаин, дикаин. К группе амидных анестетиков относятся лидокаин (ксикаин), мепивакаин (сканданест, мепивастезин), артикаин (ультракаин, септанест, альфакаин, убистезин), прилокаин (цитанест) и другие препараты.
Известно, что степень распределения анестетика в организме и степень возможной токсичности зависят от липофильности и способности препарата связываться с белками. Чем лучше препарат связывается с белками плазмы крови, тем меньше насыщаются им ткани, снижая, таким образом, его токсичность. Для наглядности представим 4 группы анестетиков. Данные специализированной литературы показывают, что степень связывания с белками плазмы у новокаина в пределах 10%, лидокаина - 64%, мепивакаина - 77%, артикаина - 95%, бупивакаина - 95%.
Что касается липофильности, то новокаин плохо растворяется в жирах, и это объясняет его малую активность и токсичность. По активности и скорости наступления эффекта лидокаин значительно превосходит новокаин. В то же время высокая липофильность лидокаина дает большую возможность распространения препарата, оказывая системное действие, поэтому токсичность лидокаина выше, чем у новокаина. У мепивакаина и бупивакаина токсичность сравнима с лидокаином, а у артикаина она выше новокаина, но ниже лидокаина, мепивакаина и бупивакаина. Если токсичность новокаина принять за 1, то ее распределение по группам получается следующее: новокаин - 1, лидокаина, мепивакаина и бупивакаина - 2, артикаин - 1-1,5.
Таким образом, самый высокий показатель связывания с белками плазмы крови у анестетиков группы артикаина и бупивакаина. Вследствие того, что артикаин слабо растворяется в жирах и прочно фиксируется с белками плазмы крови, он будет иметь меньшую токсичность, чем другие амидные анестетики. Растворимость в жирах бупивакаина выше, чем у артикаина, что обуславливает его выраженную активность и высокую токсичность по сравнению с последним.
Из вышесказанного следует, что наибольшей степенью безопасности обладает артикаин (артикаин, септанест, убистезин, ультракаин-Д или ДС). Однако следует признать, что в повседневной практической деятельности врачей-стоматологов детских мепивакаин используется так же часто, как и артикаин.
Еще один немаловажный факт, на который следует обратить внимание, - это содержание в обезболивающем препарате вазоконстриктора адреналина (эпинефрина). Препараты с низким содержанием адреналина 1:200000 являются менее опасными для детей, чем препараты с другими, более высокими концентрациями. Однако даже низкое содержание адреналина из-за его неблагоприятного системного воздействия на организм ребенка существенно ограничивает использование адреналин-содержащих анестетиков. В связи с этим препаратами выбора могут являться средства без содержания вазоконстриктора: 1) артикаины: убистезин без вазоконстриктора, ультракаин Д; 2) мепивакаины: скандонест 3% plain и мепивастезин 3%.
Используя анестетики без вазоконстриктора, следует помнить, что отсутствие в них сосудосуживающего компонента ограничивает длительность действия препарата и, как следствие, хирургического вмешательства.
Известно, что у детей выбор обезболивания зависит от возраста, психического и эмоционального состояния, длительности и травматичности операции, аллергических реакций. В большинстве случаев для проведения хирургических манипуляций врачи все же проводят различные виды местного обезболивания, однако есть состояния, при которых было бы правильно применить общее обезболивание.
Общее обезболивание в поликлинике у детей представляет больший риск. Для обеспечения безопасности ребенка необходимо тщательно собрать анамнез и сопоставить объективные данные.
Перед плановым оперативным вмешательством под общим обезболиванием ребенок должен пройти общемедицинское обследование. Для этого необходимо иметь:
1. ЭКГ и заключение участкового педиатра о состоянии здоровья ребенка и перенесенных заболеваниях;
2. общеклинический анализ крови и мочи, а также анализ крови на тромбоциты и свертываемость;
3. группу крови и резус-фактор;
4. результаты биохимических исследований;
5. заключения соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.
Показания к общему обезболиванию на детском стоматологическом приеме
1. Дети до 3 лет (п. 19 приказа Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. №91 Он «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями»).
2. Дети с повышенной психоэмоциональной возбудимостью.
3. Органические поражения ЦНС; психоорганический синдром.
4. Сопутствующие соматические заболевания органов и систем в стадии компенсации.
5. Непереносимость большинства лекарственных препаратов или поливалентная аллергия.
6. Когда применение местной анестезии неадекватно объему проводимого хирургического лечения (большой объем лечения).
7. Повышенный рвотный рефлекс.
8. Желание родителей при отсутствии противопоказаний.
Санация полости рта под общим обезболиванием является одним из возможных вариантов лечения, но не единственным и, конечно, необязательным. Преимуществом лечения детей под общим обезболиванием является возможность выполнения большого объема работы. Однако этот метод имеет серьезный недостаток: ребенок находится под воздействием комбинации лекарственных средств.
Противопоказания к общему обезболиванию на детском стоматологическом приеме
1. Острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей или обострение хронических форм.
2. Острые заболевания паренхиматозных органов или обострение хронических форм.
3. Сопутствующие соматические заболевания органов и систем в стадии декомпенсации.
4. Затруднение носового дыхания (для назофарингеального наркоза).
5. Острые стоматиты любой этиологии (при возникновении ин-фекционных заболеваний слизистой оболочки рта детям оказывается медицинская помощь в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. № 521 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями»).
Следует учитывать, что при оказании ребенку экстренной помощи объем вышеуказанных противопоказаний значительно уменьшается, а ребенок специальным образом подготавливается.
В соответствии с п. 22 приказа Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. №91 Он «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» санацию полости рта детям с сопутствующими заболеваниями других органов и систем проводят в детской стоматологической поликлинике, стоматологическом отделении детской поликлиники (отделения), а также в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детям со стоматологическими заболеваниями. В случае обострения основного заболевания неотложную стоматологическую помощь оказывает врач-стоматолог детский в медицинской организации, которая оказывает медицинскую помощь по профилю основного заболевания.
Книга "Операция удаления зуба. Часть III. Детский амбулаторный прием"
Автор: Батраков А. В.
Материал, изложенный в пособии, является результатом анализа и обобщения собственных клинических наблюдений и данных специализированной литературы российских и зарубежных авторов.
Пособие написано в соответствии с темой лекции и практического занятия «Операция "Удаление зубов у детей"» рабочей программы по дисциплине «Хирургия полости рта», составленной на основании Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по направлению подготовки 31.05.03 «Стоматология» (уровень специалитета), и представляет собой расширенный вариант лекций для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов. Может использоваться в качестве дополнительного учебного материала к практическим занятиям.
Автор пособия предпринял максимальные усилия, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе методов и методик лечения, инструментария, дозировок лекарственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготовкой пособия, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, фармако-химической и технической промышленности, мы рекомендуем уточнять методы и методики лечения, варианты инструментария, дозы лекарственных средств по соответствующим рекомендациям и инструкциям.
Пациенты не могут использовать информацию, изложенную в представленном пособии, в качестве самодиагностики и самолечения.
Обработка костной раны после удаления зуба или группы зубов
После удаления зуба врач в первую очередь должен оценить состояние пациента по реакции зрачков, изменению кожных покровов лица и рук с целью определения развития синкопального состояния. Пациенту необходимо задать вопрос, касающийся состояния его самочувствия. Дополнительно можно сказать, что вы намерены делать в данный момент и для чего это нужно. Затем на лунку положить тампон и попросить пациента прижать его зубами верхней челюсти, чтобы кровь не скапливалась в полости рта, предупреждая таким образом неприятные для пациента процедуры - сплевывание или глотание крови.
Убедившись в стабильности состояния пациента, врач должен осмотреть удаленный зуб на наличие сохранности корней. Убедившись в том, что зуб удален полностью, следует удалить тампон и осмотреть слизистую оболочку альвеолярного отростка, окружающую лунку и саму лунку удаленного зуба. В случае, если зуб удален по поводу гнойно-воспалительного процесса и из лунки зуба определяется гноетечение, то рану следует промыть каким-либо раствором антисептика (мирамистин, хлоргексидина бюглюканат, гипохрорит натрия) и воздержаться от кюретажа, так как эта манипуляция будет способствовать распространению инфекции. В случае, если зуб был удален по поводу хронического воспаления в периапикальных тканях либо иных патологических процессов, то из лунки следует удалить, по возможности, все патологически измененные ткани методом кюретажа, а также ее необходимо очистить от инородных тел, которыми могут быть поддесневые камни, осколки зуба и кости альвеолы. Не следует оставлять острые выступы альвеолы, так как в процессе эпителизации лунки они будут доставлять дискомфорт пациенту в виде болевого синдрома.
После удаления и перед кюретажем лунок жевательной группы зубов на верхней челюсти врач обязан проверить дно лунки и убедиться в отсутствии или наличии ороантрального сообщения с верхнечелюстной пазухой. Если дно плотное, то лунка сохранила свою целостность по отношению к пазухе. Если инструмент, которым врач проверяет дно лунки, беспрепятственно в ней перемещается, то в таком случае имеет место быть сообщение с верхнечелюстной пазухой. Если нет гнойно-воспалительных процессов, то в такую лунку на 1/3 ее длины целесообразно ввести либо йодоформную турунду, которую по истечению некоторого времени следует удалить, либо гемостатический материал (Стимул-Осс, Белкозин, Тромбокол, Колапол-КП) и ушить ее.
После удаления кюретаж лунок жевательной группы нижней челюсти следует проводить внимательно и осторожно. Это связано с тем, что во время удаления зуба возможно вскрытие нижнелуночкового канала, а интенсивный кюретаж в этой области может привести к повреждению либо магистральных кровеносных сосудов и обильному кровотечению, либо ствола нижнелуночкового нерва и невропатиям.
Основным фактором, который обеспечивает заживление раны после удаления зуба, является образование кровяного сгустка. Для того чтобы не нарушить процесс его организации, пациенту следует дать рекомендации по уходу за полостью рта и лункой удаленного зуба. Целесообразно в течение дня в проекции проведенной операции держать через полотенце холод в виде колотого льда, грелки с замороженной водой внутри, либо что-то иное. В течение двух-трех дней нельзя заниматься спортом, тяжелым физическим трудом. Регулярно следует измерять артериальное давление (если в анамнезе гипертоническая болезнь) и температуру тела. Продолжать соблюдать гигиену полости рта - чистить зубы, кроме той области, где проведена операция. Остатки зубной пасты не выполаскивать, а аккуратно сплюнуть. Полоскания и согревающие компрессы категорически запрещены, как и самовольное применение лекарственных средств.
Заживление раны после удаления зуба. Трансплантационные материалы
На сегодняшний день одним из основных методов и эталоном заживления костной раны после экстракции зуба, как и ранее, является заживление под кровяным сгустком. После удаления зуба в результате разрыва сосудов в лунке происходит кровотечение. Кровь, заполняя лунку удаленного зуба, свертывается и образует кровяной сгусток. Одновременно с этим происходит сокращение круговой связки зуба и сближение краев десны. Напомним, что свертывание крови - это защитная реакция организма, обусловленная тем, что растворимый белок плазмы крови фибриноген превращается в нерастворимый фибрин. Процесс неосложненного заживления лунки протекает следующим образом. В течение четырех суток в лунке происходит развитие грануляционной ткани, которая в последующем замещает большую часть кровяного сгустка. Одновременно с образованием грануляционной ткани со стороны краев десны происходит разрастание эпителия. Полная эпителизация раны в среднем завершается через три недели. В эти же три недели происходит интенсивное развитие костной ткани в виде костных трабекул. Через один месяц лунка заполнена молодой костной тканью, а в течение последующих трех костная ткань «созревает»: уменьшаются костномозговые пространства, уплощаются и кальцифицируются костные балочки. В течение шести последующих месяцев в верхней части лунки образуется компактная кость, происходит интенсивная перестройка новообразованной и прилежащей к лунке костной ткани.
Известен способ, когда для образования кровяного сгустка в лунке удаленного зуба, на основании которого в дальнейшем происходит формирование костной ткани, делают сближение краев лунки методом сдавливания вестибулярной и оральной стенок и наложением сверху на лунку марлевого тампона. В тоже время недостатком данного способа является то, что в процессе формирования сгустка в лунке может образоваться пустое пространство, в результате чего не образуется костная ткань и, как следствие, происходит деформация альвеолярного отростка в области удаленного зуба или воспалительные процессы в виде альвеолита. Увеличивается вероятность инфицирования и нагноения кровяного сгустка, а также имеется большой риск перелома одной из стенок лунки, что является недопустимым и влечет за собой воспалительные процессы и нарушения ремоделирования альвеолярного гребня. Другим известным способом образования кровяного сгустка в лунке зуба является сближение краев раны наложением швов.
Книга "Операция удаления зуба. Часть II. Учебно-методическое пособие"
Авторы: Батраков А. В., Яковенко Л. Л., Иванов А. С.
В пособии рассмотрены вопросы, касающиеся удаления различных групп зубов, способов фиксации хирургических инструментов в руке хирурга, положения врача и пациента по отношению друг к другу перед операцией. Подробно описаны вопросы обработки и заживления костной раны после удаления зуба. В полной мере представлены шовные и трансплантационные материалы, показания и противопоказания к их применению. Материал, изложенный в пособии, является результатом анализа и обобщения собственных клинических наблюдений и данных специализированной литературы российских и зарубежных авторов. Пособие представляет собой расширенный вариант лекций для студентов стоматологического и лечебного факультетов медицинских ВУЗов и может использоваться в качестве дополнительного учебного материала к практическим занятиям.
Содержание книги "Операция удаления зуба .Часть II. Учебно-методическое пособие"
I. Введение
II. Удаление различных групп зубов на верхней и нижней челюстях
III. Обработка костной раны после удаления зуба или группы зубов
