Рис. 152. Костный мозг. ОМЛ. Положительная реакция на МПО в бластах (указаны стрелками)
Рис. 153. Костный мозг. ОМЛ. Положительная реакция на липиды в бластах (указаны стрелками)
Цитохимические реакции
Миелопероксидаза в лейкоцитах (МПО) — положительная в 7-10% бластов (рис. 152). PAS - отрицательная в бластных клетках. Фосфолипиды в лейкоцитах (реакция с Суданом черным В) - положительная реакция в 25% бластных клеток (рис. 153). Неспецифическая эстераза (альфа-нафтилацетатэстераза) позитивная в значительном проценте бластов, в подавляющем большинстве элементов не подавляется NaF.
Заключение по миелограмме
Представленные препараты из пунктата костного мозга умеренно богаты клеточным материалом.
По препарату «particle» - тотальная метаплазия костного мозга мономорфной опухолевой популяцией из ранних гемопоэтических предшественников (рис. 150). Бласты составляют до 71,0%, представлены мезо-, макрогенерацией, с округлыми, моноцитоидными, иногда билобулярными ядрами, цитоплазма умеренно базофильная, часто отростчатая или с псевдоподиями. Единичные элементы содержат небольшое количество пылевидной азурофильной зернистости. Ядерный хроматин дисперсно-волокнистый. Ядрышки редко отчетливо контурируются (рис. 151). Эритроидный росток нормобластический, редуцирован до 12%. Мегакариоциты в достаточном количестве. Функциональная активность скудная.
Цитохимические характеристики бластных клеток соответствуют миелоидной линейной направленности.
Поскольку бластная популяция составляет 71,0%, созревающие клетки грануло-цитарного ростка - 3,2%, то, согласно критериям классификации ВОЗ 2016 г., данный вариант ОЛ соответствует ОМЛ без созревания.
Книга "Морфология клеток костного мозга в норме и патологии. Интерпретация миелограмм"
Авторы: Луговская С. А., Почтарь М. Е.
В книге систематизирован материал по основным вопросам гемопоэза в норме и при различных заболеваниях системы крови. Диагностические критерии и описание нозологических форм даются в соответствии с новым пересмотром классификации опухолей лимфоидной и кроветворной тканей ВОЗ 2016 года. Несмотря на появление высокотехнологичных методов диагностики опухолевых и неопухолевых заболеваний системы крови, классическая морфология является первым диагностическим исследованием, с которого начинается дифференциально-диагностический поиск. В книге подробно освещены вопросы цитологического исследования костного мозга, уделяется много внимания преаналитическому этапу и самой оценке миелограммы. Знание морфологии гемопоэтических клеток костного мозга, умение интерпретировать полученные результаты в сочетании с данными общего анализа крови позволяют профессионально делать заключение, по результатам которого врач определяет необходимость назначения дополнительных исследований. Иммунофенотипирование, цитогенетические и молекулярные исследования позволили выделить ранее не известные формы и варианты лейкозов. В книге приводятся клинические случаи, диагностика которых базировалась на интеграции результатов современных лабораторных методов.
Авторы выражают искреннюю признательность сотрудникам гематологических отделений и клинико-диагностической лаборатории ГКБ им. С.П. Боткина, Московского городского гематологического центра, гематологам и морфологам различных лечебных учреждений за сотрудничество в подготовке книги, а также фирмам, принявшим участие в издании книги.
Книга содержит 186 оригинальных цветных микрофотографий, 20 рисунков, 34 таблицы и предназначена для специалистов клинической лабораторной диагностики, занимающихся морфологическими исследованиями, а также для гематологов, онкологов, ординаторов и аспирантов.
Без оптимально построенного питания даже самые современные терапевтические технологии не позволят достичь желаемого успеха. Одна из заповедей Салернского кодекса здоровья (XIV в.) — «Будет леченье плохим, коль забудешь, леча, о диете» — остается актуальной и по сей день.
Лечебное питание играет огромную роль в терапии различных заболеваний в детском возрасте, адекватно составленная диета становится ключевым механизмом, позволяющим воздействовать на нарушенные звенья метаболизма, активировать обмен веществ и защитные силы организма, нормализовать работу органов пищеварения, благоприятно влиять на состояние сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, что во многом определяет течение и исход болезни, предупреждает осложнения, уменьшает риск хронизации процесса, способствует быстрому улучшению состояния здоровья ребенка.
Роль лечебного питания при различных заболеваниях неоднозначна. В одних случаях лечебное питание является единственным методом лечения, без которого никакая другая терапия не дает желаемого результата. К этой группе заболеваний относятся врожденные нарушения обмена веществ, при которых только специальная диета может предотвратить развитие глубокой умственной отсталости, предупредить инвалидизацию ребенка или даже летальный исход.
В других случаях лечебное питание является одним из основных методов лечения, без которого другие терапевтические воздействия оказываются малоэффективными. Это разные виды пищевой непереносимости (пищевая аллергия, целиакия, лактазная недостаточность), дефицитные и алиментарно-зависимые состояния, а также ожирение, сахарный диабет, болезни органов пищеварения и почек, онкологические заболевания.
И наконец, при ряде патологических состояний лечебное питание, не являясь решающим фактором в лечении болезни, в основном определяет общий фон метаболизма, способствует усилению защитных реакций, обеспечивая тем самым эффективность проводимой терапии. К ним относится патология сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, опорно-двигательного аппарата.
При назначении питания больному ребенку необходимо принимать во внимание многие факторы, в первую очередь, индивидуальный подход, учитывая возраст ребенка, характер и тяжесть заболевания, период болезни (острый, реконвалесценции, репарации, реабилитации), наличие осложнений и сопутствующей патологии, преморбидный фон, нутритивный статус, проводимое лечение (антибиотики, гормоны, цитостатики, анитсекреторные средства и пр.).
Специальные научные исследования показали, что при большинстве заболеваний потребность ребенка в основных пищевых веществах и энергии практически не отличается от потребностей здорового ребенка (см. Приложение 1). И только если во время болезни значительно нарушаются обменные процессы, потребности в некоторых веществах могут меняться либо в сторону увеличения, в связи с их интенсивным расходованием, либо снижаться из-за плохой переносимости того или иного ингредиента.
Особое значение в питании больного ребенка имеет белок. Белки являются основным пластическим материалом для построения клеток, клеточных мембран и межклеточного вещества, они выполняют транспортную, каталитическую, гормональную функцию, обеспечивают индивидуальную и видовую тканевую специфичность. Потребность в белке увеличивается при белково-энергетической недостаточности, хронической пневмонии, бронхоэктатической болезни, муковисцидозе, болезнях печени, желудка, поджелудочной железы, тяжелых термических травмах и др.
Для возмещения потерь белка при ряде патологических состояний квота белка в рационе должна быть повышена на 10-15% по сравнению с физиологическими возрастными нормами. Вместе с тем при отдельных заболеваниях приходится существенно уменьшать количество белка в диете. Так, при тяжелой печеночной недостаточности, наряду с комплексом медикаментозных средств, ограничение белка в питании позволяет уменьшить азотемию и энцефалопатию. Ряд заболеваний требует качественного изменения белкового компонента рациона, например исключения отдельных аминокислот в случае ферментного дефекта.
В табл. 1.1 представлены показания для коррекции белка в лечебных рационах больных детей.
В лечебном питании детей большое значение имеет состав жирового компонента рациона (количественный и качественный). Жиры, так же как и белки, выполняют пластическую роль в организме, являются источниками незаменимых факторов питания — полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и жирорастворимых витаминов.
Таблица 1. Коррекция белка в лечебных рационах детей с различными заболеваниями
Пищевые жиры обеспечивают почти 1/3 энергетической ценности суточного рациона здорового индивидуума. Потребность ребенка в жирах может увеличиваться при истощении различной этиологии, в период реконвалесценции после болезней. При этом повышать квоту жира целесообразно за счет растительных масел.
В ряде случаев, напротив, показано уменьшение количества жира в рационе (ожирение, дислипидемии, панкреатическая недостаточность, энтероколит, тяжелые формы белково-энергетической недостаточности и др.). Отдельные виды патологии требуют поступления жира в соответствии с возрастными нормами, но с измененным качественным составом, в основном за счет увеличения доли растительного масла. Рационы с увеличенной квотой растительного масла обладают высокой биологической активностью, способствуют нормализации обмена веществ.
Коррекция жирового компонента в диете достигается подбором как натуральных, так и специализированных продуктов промышленного производства для детского и диетического питания.
В табл. 1.2 представлен перечень заболеваний, при которых необходима коррекция жира в лечебных рационах.
Таблица 1.2 Коррекция жира в лечебных рационах детей с различными заболеваниями
Углеводы являются основным легкоусвояемым источником энергии, они способствуют лучшему усвоению белков и жиров пищи, обеспечивают их более экономное расходование. Углеводы бывают необходимы, когда из-за особенностей патологического процесса приходится ограничивать потребление белка и жира. Поэтому потребность в углеводах часто возрастает.
Некоторые виды патологии нуждаются в качественном изменении состава углеводов. Так, при лактазной недостаточности и галактоземии следует ограничивать или исключать поступление с пищей молочного сахара (лактозы); при непереносимости сахарозы, фруктозы или глюкозы из питания исключаются соответствующие сахара с адекватной заменой их другими хорошо усвояемыми углеводами. При ожирении и сахарном диабете, наряду с уменьшением общего количества углеводов в рационе, целесообразно вместо сахарозы использовать фруктозу как моносахарид с низким гликемическим индексом.
В табл. 1.3 приведены данные о коррекции углеводов в питании детей с различной патологией.
Чрезвычайно важен минеральный состав рациона больного ребенка. Минеральные соли необходимы организму как пластический материал и как регуляторы обменных процессов (поддержание кислотно-основного состояния, осмотического давления, регуляция активности многих ферментов). Особенно это касается натрия — основного катиона плазмы крови и внеклеточной жидкости, избыточное потребление которого вызывает задержку жидкости в организме. Содержание натрия в рационах детей следует ограничивать при гипертензионном синдроме, отеках почечного и сердечного генеза и др. При некоторых заболеваниях требуется увеличивать содержание в диете отдельных минеральных веществ (железа, кальция, калия и др.).
Таблица 1.3 Коррекция углеводов в лечебных рационах детей с различными заболеваниями
Повышенное количество калия в рационе необходимо больным с сердечно-сосудистой патологией, ревматизмом, а также при длительной гормональной терапии. Увеличивать количество кальция необходимо при пищевой аллергии, остеомиелите, бронхоэктатической болезни. Диета с повышенным содержанием железа назначается больным с железодефицитной анемией.
Биологическая ценность пищи, наряду с белками, жирами, углеводами, определяется также витаминами, поскольку они в своем большинстве относятся к разряду незаменимых факторов питания и должны поступать в организм извне. Витамины входят в состав ферментов, гормонов и активно участвуют в регуляции обмена веществ. Растущий организм ребенка испытывает относительно большую потребность в витаминах, чем организм взрослого человека. При заболеваниях эта потребность, как правило, значительно возрастает. Особенно это относится к витамину С — аскорбиновой кислоте, которая повышает устойчивость организма к воздействию многих вредных факторов. В повышенных количествах аскорбиновой кислоты нуждаются дети с острыми детскими инфекциями, бронхолегочными заболеваниями, нарушениями сердечно-сосудистой системы, а также в период реконвалесценции после любого заболевания.
Витамины группы В особенно показаны детям с поражениями нервной системы, пищеварительного тракта, печени, больным ревматизмом, полиартритом, остеомиелитом и др.
Ретинол — витамин А и каротин необходимы для повышения неспецифической резистентности организма при заболеваниях кожи и слизистых оболочек, хронических заболеваниях печени, бронхолегочной патологии и др.
При организации питания больного ребенка большое внимание необходимо уделять обеспечению достаточного водного баланса. В организме ребенка при любом заболевании водный обмен протекает с большой интенсивностью, особенно при лихорадочных состояниях, что связано со значительной потерей жидкости при высокой температуре тела, обильном потоотделении, потерей жидкости с рвотными массами, при поносе и т.п.
Потребность в воде зависит от возраста ребенка и его общего состояния. Для здоровых детей грудного возраста потребность в воде составляет 120-150 мл на 1 кг массы тела в сутки. С возрастом эта потребность несколько снижается, и во многом эти показатели зависят от активности ребенка, температуры воздуха и других факторов.
Дефицит жидкости лучше всего восполнять специальными растворами для оральной регидратации, а также отваром шиповника, различными соками, зеленым чаем.
Важно также учитывать содержание воды в пищевых продуктах, главным образом овощах и фруктах (табл. 1.4).
Таблица 1.4 Содержание воды в продуктах питания
При составлении диеты больному ребенку необходимо:
♦ обеспечить необходимую энергетическую ценность рациона, отвечающую возрастным потребностям ребенка и учитывающую особенности данного заболевания;
♦ обеспечить поступление с пищей необходимого количества и в правильном соотношении белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов, воды;
♦ обеспечить необходимый по возрасту объем пищи;
♦ учитывать особенности кулинарной обработки пищи, присущие возрасту ребенка и характеру заболевания (необходимое механическое, химическое термическое щажение);
♦ следовать перечню разрешаемых, рекомендуемых и запрещенных пищевых продуктов и блюд при данной патологии;
♦ при необходимости использовать специализированные продукты направленного действия;
♦ обеспечивать рекомендуемый режим питания (число приемов пищи, время питания, распределение суточного рациона между отдельными приемами пищи);
♦ стараться обеспечивать максимальное разнообразие меню с учетом переносимости отдельных продуктов, вкусовых требований больного ребенка в рамках дозволенной диеты;
♦ придерживаться динамичности в построении диеты на фоне имеющегося состояния ребенка на притяжении болезни.
При разработке диет большое значение имеет правильный подбор продуктов.
Краткая характеристика пищевой ценности и лечебных свойств отдельных продуктов и блюд
Каждый пищевой продукт, используемый в лечебном питании, отличается свойственным ему воздействием на организм, что необходимо учитывать при конкретном заболевании. Так, при ожирении необходимо использовать продукты не только низкой калорийности, но и достаточной пищевой и биологической ценности, содержащие необходимое количество витаминов, минеральных солей, микроэлементов. При патологии, требующей увеличения белкового компонента, важно подбирать продукты не только с высоким содержанием белка, но и с высокой степенью его усвояемости. В диеты детей, страдающих железодефицитной анемией, необходимо включать продукты, содержащие железо в легкоусвояемой форме, например мясо и субпродукты как источники гемового железа.
Молоко и молочные продукты находят широкое применение как в питании здоровых, так и больных детей. Они являются источником полноценного легкоусвояемого белка, легкоусвояемых жира и кальция, а также витаминов А, В2, В12. Все эти нутриенты необходимы для обогащения рационов детей при ряде тяжелых заболеваний.
Молоко (коровье, козье и др.) может использоваться в натуральном виде и для приготовления отдельных блюд. Выраженные буферные свойства молока, способность его быстро покидать желудок, отсутствие в нем экстрактивных веществ — все эти качества позволяют использовать молоко при необходимости щажения желудочно-кишечного тракта. Молоко как продукт, богатый метионином и холином, показано при заболеваниях печени. В сочетании с растительными продуктами оно используется для повышения диуреза.
Особенно широкое применение в диетическом питании детей находят кисломолочные продукты (кефир, биокефир, ряженка, йогурты и пр.), имеющие ряд преимуществ перед пресными, так как способствуют нормализации состава кишечной микрофлоры и иммунного статуса организма. Лечебные свойства кисломолочных продуктов обусловлены снижением уровня лактозы, частичным расщеплением белка в процессе молочнокислого брожения, что приводит к уменьшению аллергенных свойств продуктов, облегчает их переваривание и усвоение организмом ребенка, не вызывая при этом напряжения соко- и ферментовыделительной деятельности желудочно-кишечного тракта. Кисломолочные продукты показаны при диетическом лечении расстройств пищеварения различного генеза, особенно у детей грудного и раннего возраста, а также при пищевой аллергии, дисбактериозе кишечника, в период реконвалесценции после ряда тяжелых заболеваний.
К числу кисломолочных продуктов относится также сметана. Однако как скоропортящийся продукт и из-за высокого содержания в ней жира сметана в детском питании используется ограниченно, главным образом при приготовлении блюд и только после тепловой обработки.
Ценными диетическими кисломолочными продуктами являются творог и сыр. Высокое содержание в твороге легкоусвояемого белка, кальция и фосфора делают его полезным для ослабленных и истощенных детей, при рахите и поражениях костей, а большое количество метионина и холина — при заболеваниях печени и желчных путей. К высокобелковым продуктам, богатым липотропными факторами, относится также сыр, который, как и творог, показан детям ослабленным, с плохим аппетитом, с заболеваниями печени. Кроме того, сыр практически полностью лишен лактозы, поэтому он успешно может использоваться в питании детей с лактазной недостаточностью.
Мясо и мясопродукты являются источниками белка высокой биологической ценности, идущего на построение клеток и тканей быстрорастущего организма ребенка, становление и активизацию иммунной системы. Это особенно важно для детей в периоде реконвалесценции и восстановления состояния здоровья. Мясные продукты богаты гемовым железом, наиболее доступным для усвоения, что является важным фактором в профилактике и лечении анемии. В питании детей предпочтительно использовать говядину, нежирную свинину и баранину, мясо курицы, индейки, кролика. В рацион можно включать и субпродукты — печень, сердце, язык, являющиеся источником не только полноценного белка, но также железа, цинка, меди, витаминов В6 и В12. Менее полезны гастрономические изделия (сосиски, сардельки и вареные колбасы), но они также могут входить в рацион ребенка.
При непереносимости белков коровьего молока и говядины в рационы детей включаются блюда из мяса конины, нежирной свинины, индейки, кролика.
Рыба и рыбопродукты содержат полноценный и легкоусвояемый белок, богаты эссенциальными полиненасыщенными жирными кислотами, особенно класса ω-З, и являются источником фосфора и жирорастворимых витаминов D и А. Многие виды морских рыб очень богаты такими микроэлементами, как медь, которая способствует лучшей регенерации гемоглобина, хром, обеспечивающий нормальное течение обменных процессов и формирование костной ткани, ванадий, положительно влияющий на минерализацию зубов. Поскольку рыба содержит сравнительно мало соединительных волокон, ее можно широко использовать для приготовления диетических блюд больным, нуждающимся в щажении желудочно-кишечного тракта.
Рекомендуются различные виды рыбы: треска, хек, минтай, окунь, ледяная рыба, судак, лосось, вымоченная сельдь и др. Полезны также морепродукты — морская капуста, кальмары, креветки, являющиеся важным источником йода.
Икра осетровая, лососевая и частиковых рыб содержит до 30% высокоценных белков, 10-13% легкоусвояемых жиров, богата лецитином, холестерином, жирорастворимыми витаминами А, Е и D, фосфором, железом. Икра рыб (не чаще 1-2 раз в неделю) показана ослабленным, часто болеющим детям, реконвалесцентам после инфекционных заболеваний, больным с патологией печени.
Яйца (куриные, перепелиные диетические) являются ценным продуктом питания, так как богаты легкоусвояемым белком с полным спектром незаменимых аминокислот. Желток яйца содержит жир, лецитин, холин, соли железа, кальция, кобальта, меди, витамины A, D, Е, В1, В6, В12. Яйца, отличающиеся высокой усвояемостью, улучшают кроветворение и деятельность нервной системы.
По химическому составу яйца кур и других сельскохозяйственных птиц очень близки, однако яйца водоплавающих птиц в питании детей не используются из-за опасности заражения сальмонеллезом.
Овощи и фрукты богаты некоторыми витаминами, в частности витамином С, фолиевой кислотой и β-каротином, а также широким спектром микроэлементов, биофлавоноидами, пищевыми волокнами (клетчаткой, гемицеллюлозой, пектинами). Витамин С необходим для регуляции многих обменных процессов в организме ребенка, он повышает устойчивость к неблагоприятным факторам внешней среды. Им богаты черная смородина, сладкий перец, шиповник, киви, несколько меньше аскорбиновой кислоты содержится в капусте, особенно квашеной, картофеле, яблоках. Морковь, томаты, облепиха и другие овощи и фрукты оранжевой и красной окраски богаты β-каротином — предшественником витамина А, играющего важную роль в защитных реакциях организма. Овощи и фрукты являются также источником органических кислот, которые возбуждают секрецию пищеварительных соков, повышают их ферментативную активность. Поэтому овощные закуски являются полезным блюдом для возбуждения аппетита, особенно перед основным приемом пищи. Пищевые волокна, которыми особенно богаты морковь, свекла, абрикосы, сливы, яблоки, сухофрукты, листовая зелень, соки с мякотью, регулируют двигательную активность кишечника, связывают и выводят токсичные вещества, способствуют росту полезной микрофлоры кишечника.
Плодоовощные продукты можно использовать в сыром виде или после тепловой обработки, а также в виде соков, морсов, отваров.
Зерновые продукты являются источником углеводов, особенно крахмала, пищевых волокон, витаминов группы B1, В2, РР, Е и минеральных веществ: магния, железа и др. Из этой группы продуктов в питании детей широко используются ржаной и пшеничный хлеб, хлебобулочные изделия, каши на основе гречневой, овсяной, рисовой, манной и других круп, макаронные изделия, бобовые — фасоль, горох.
Высока биологическая ценность овсяной и гречневой круп: они содержат липотропные факторы (метионин, лецитин, холин), богаты пищевыми волокнами и оказывают стимулирующее действие на работу кишечника, поэтому полезны при заболеваниях печени и хроническом запоре. Рисовая крупа, напротив, сравнительно бедна клетчаткой, отвары из нее обладают обволакивающим действием и не возбуждают пищеварительную секрецию, тормозят двигательную активность кишечника, и поэтому она широко используется в щадящих лечебных диетах при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Хлеб употребляется детьми ежедневно. Он богат растительными белками, углеводами (в основном крахмалом), минеральными солями (натрий, фосфор, магний) и витаминами группы В, РР, Е. В санаторном питании детей может применяться как пшеничный, так и ржаной хлеб (по показаниям). Пшеничный хлеб имеет меньшую кислотность, более пористый, легче переваривается и усваивается, чем ржаной; подсушенный пшеничный хлеб оказывает меньшее сокогонное действие и лучше переносится при заболеваниях органов пищеварения. Ржаной хлеб содержит больше клетчатки и полезен детям при запоре.
Жировые продукты обеспечивают организм ребенка энергией и жирорастворимыми витаминами. В рационах детей используются сливочное масло, растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое и др.). Растительные масла являются основным источником незаменимых полиненасыщенных жирных кислот и витамина Е.
К жировым продуктам, используемым в детской диетологии, можно отнести также сметану и сливки. Трудно перевариваемые тугоплавкие животные жиры (говяжий, бараний, свиной) исключаются.
Сахар и кондитерские изделия. Сахар (сахароза), фруктоза, глюкоза относятся к легкоусвояемым углеводам и являются источником энергии, они придают пище сладкий вкус. Много легкоусвояемых углеводов в пчелином меде, в нем содержится 35% глюкозы, 38% фруктозы, в небольших количествах почти все витамины, минеральные вещества, органические кислоты, ферменты.
К кондитерским изделиям относят обычно сладкие продукты, изготовленные из различного сырья с добавлением сахара. Они обладают приятными вкусовыми качествами и позволяют повысить энергетическую ценность питания, внести разнообразие в рацион ребенка. Различают кондитерские изделия сахаристые-, фруктово-ягодные (варенье, джем, повидло, мармелад, зефир, пастила), шоколад, конфеты и мучные (печенье, вафли, пряники и пр.).
Шоколад в детском лечебном питании не используется, так как в нем содержатся алколоид (кофеин), много эфирных масел и легкоусвояемых углеводов, которые могут излишне возбуждать ребенка, раздражать пищеварительную систему, способствовать развитию кариеса и избыточной массы тела.
Специи и пряности — растительные продукты, которые добавляются к пище в незначительных количествах для придания блюдам своеобразного вкуса и аромата, улучшения вкуса лечебных блюд, повышения аппетита, улучшения пищеварения.
В диетической кулинарии для детей ограниченно используют следующие пряности и пряные овощи: лавровый лист, семена укропа и тмин, лук зеленый и репчатый, чеснок, укроп, зелень и корень петрушки или сельдерея. При выпечке мучных изделий можно использовать в небольших количествах ваниль, тмин, кардамон, мускатный орех, корицу, а также лимонную кислоту, лимонный сок и цедру.
В лечебном питании детей не используют острые соусы и пряности: перец черный и красный, горчицу, хрен, зелень и семена кинзы (кориандр), любой уксус, а также тонизирующие напитки (крепкий чай, натуральный кофе), рыбные и мясные закусочные консервы.
В качестве напитков в детском диетическом питании используют кофе (суррогатный), какао, некрепкий чай, в которые полезно добавлять молоко для повышения пищевой ценности рациона.
Соль поваренная (хлорид натрия) является основным источником поступления в организм натрия, который участвует в регуляции водного обмена и кислотно-основного состояния в поддержании нормальной мышечной возбудимости. Содержание натрия в натуральных продуктах питания недостаточно. Поэтому его добавляют в блюда в виде поваренной соли, количество которой составляет в среднем в возрасте 1-6 лет — 2-3 г/сут, 7-14 лет — 4-5 г/сут, 15 лет и старше — 5-6 г/сут. Поваренная соль придает блюдам определенные вкусовые качества, но систематическое избыточное использование ее в кулинарии может приводить к пастозности тканей, повышению артериального давления.
При большинстве заболеваний калорийность рациона должна находиться в пределах физиологической потребности. При этом для детей всех возрастных групп, кроме детей первого года жизни, белковая часть рациона должна составлять 13-14% суточной калорийности, жировая — 30-31%, углеводная — 55-57%.
Достичь правильной организации питания за счет обычных продуктов не всегда удается, а порой и невозможно. Все это послужило основанием к созданию специальных лечебных продуктов. Большое значение имеет совершенствование их промышленного производства.
Они содержат все важнейшие нутриенты, включая витамины и минеральные вещества. Условно лечебные продукты промышленного производства можно разделить на следующие группы.
1. Продукты на основе молочного белка:
• низко- и безлактозные;
• для недоношенных детей;
• антирефлюксные с загустителями;
• кисломолочные;
• пре- и пробиотического действия.
2. Продукты на основе гидролизатов белка:
• с частичной (умеренной) степенью гидролиза;
• с высокой степенью гидролиза.
3. Продукты на основе изолята соевого белка.
4. Продукты на основе смеси аминокислот.
5. Смеси для энтерального питания.
6. Продукты на зерновой основе:
• безглютеновые;
• безбелковые.
Правильная организация питания больного ребенка предусматривает обязательное соблюдение режима: фиксированные время и число приемов пищи, интервалы между едой, объем блюд, распределение суточной калорийности питания. Регулярное поступление пищи способствует ритмичной работе органов пищеварения и их щажению, повышению аппетита, улучшает усвоение пищи и моторную деятельность кишки, наилучшим образом обеспечивает энергетические затраты организма и позволяет сохранить оптимальную массу тела.
Для детей грудного возраста, как правило, необходимо сохранять привычный ритм питания: обычно каждые 6-7 раз в сутки до введения прикорма и 5-6 раз в после введения прикорма; детям старше 1 года чаще всего устанавливается режим питания с приемом пищи 4-5 раз в день. Вместе с тем время и число кормлений больных детей во многом зависят от состояния ребенка, остроты и характера заболевания. Так, в остром периоде болезни при лихорадочных состояниях, особенно при острых кишечных инфекциях, наличии рвоты, диареи, токсикоза устанавливается индивидуальный режим питания, при котором частота приемов пищи может доходить до 8-10 раз в сутки.
При обычном режиме питания в детских стационарах принято следующее распределение калорийности рациона в течение дня: завтрак — 25%, обед — 35%, полдник — 10%, ужин — 25%, перед сном — 5%. Перерывы между отдельными приемами пищи не должны превышать 4 ч.
Отклонения от установленного времени должны быть не более 15-30 мин. Это имеет как физиологическое, так и психологическое значение, поскольку при сохранении постоянных интервалов между кормлениями у ребенка регулярно возникает чувство голода, сопровождаемое усиленным выделением пищеварительных соков, появляется и закрепляется интерес к приему пищи.
Важное значение имеет соблюдение возрастных объемов пищи в каждое кормление (см. Приложение 2).
В заключение следует подчеркнуть, что лечебное питание, являясь мощным естественным терапевтическим фактором, оказывает не только этиопатогенетическое воздействие на организм, позволяя ускорить и продлить ремиссию заболевания, но одновременно дает возможность существенно уменьшить объем лекарственных средств, что чрезвычайно важно для детского возраста.
Книга "Клиническая диетология детского возраста: руководство для врачей"
Авторы: Боровик Т. Э., Ладодо К. С.
Руководство посвящено актуальной проблеме — лечебному питанию детей. В нем обобщен многолетний научный и практический опыт коллектива сотрудников отделения питания здорового и больного ребенка Научного центра здоровья детей, а также ведущих специалистов в области педиатрии, работающих в медицинских университетах и научно-исследовательских центрах Российской Федерации. Подробно освещаются патогенез, клиническое течение, диагностика, лечение детей с различными соматическими, наследственными, хирургическими, инфекционными, неврологическими болезнями.
Особое внимание уделяется обоснованию, разработке и использованию лечебного питания в зависимости от вида патологии. Приводятся основные принципы построения лечебных рационов, дается характеристика лечебных свойств специализированных продуктов, их состав и возможность использования в диетотерапии при различных болезнях детского возраста. Подробно разбираются вопросы питания детей при алиментарно-зависимых состояниях, функциональном нарушении желудочно-кишечного тракта, заболеваниях почек, органов пищеварения, пищевой непереносимости, ожирении, острых кишечных инфекциях. Большое внимание уделено вскармливанию недоношенных и детей с перинатальной патологией центральной нервной системы. Впервые подробно рассмотрены особенности питания детей-спортсменов, а также проблема недостаточности питания, определение нутритивного статуса детей, парентеральное питание в педиатрии и детской хирургии.
Отдельная глава посвящена характеристике отечественных и зарубежных продуктов промышленного производства для питания детей раннего возраста — адаптированных молочных смесей, продуктов прикорма на зерновой, плодово-ягодной, овощной, мясной основах. Для врачей-педиатров, диетологов, преподавателей и студентов медицинских вузов.
Лекция для врачей "Гипоплазия правой почки. УЗИ диагностика от теории к практике". Лекция для врачей
Гипоплазия почек – это врожденный порок развития, который характеризуется уменьшением массы органа. Заболевание проявляется острой или хронической почечной недостаточностью, признаками пиелонефрита, артериальной гипертензией.
Морфологически гипоплазии почки диагностируется при уменьшении массы органа более чем на 2 стандартных отклонения от нормальных показателей. Простая (истинная) гипоплазия характеризуется сохранением нормального гистологического строения органа, при этом общее число нефронов в органе уменьшено. Характерным признаком нарушения внутриутробного формирования почки является снижение числа чашечек (5 и менее). Олигонефроническая (син.: олигомеганефроническая) форма ГП — редкое заболевание, характеризующееся значительным снижением массы органа, уменьшением количества долек, существенным снижением числа клубочков при резком увеличении их размеров (диаметр клубочка, длина и объем проксимальных канальцев могут быть увеличены более чем в 10 раз по сравнению с нормой). Описано сочетание гипоплазии почки с различными нарушениями развития почечной паренхимы; такую форму патологии обозначают как гипоплазия с дисплазией почечной ткани.
Диагностика
Первичный осмотр проводится врачом-неонатологом или педиатром, после чего пациента направляют к детскому нефрологу. Гипоплазия почек у детей не имеет патогномоничных симптомов. При физикальном осмотре определяются общие признаки почечной патологии, сопутствующие аномалии развития скелета, возможно несоответствие антропометрических показателей и психомоторного развития возрастной норме. Для постановки диагноза проводятся исследования:
УЗИ почек. При ультразвуковом сканировании определяется уменьшение размеров и объема одной или обеих почек, возможны нарушения структуры почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы. В тяжелых случаях обнаруживается нефросклероз и сморщивание пораженного органа. Диагностику дополняют УЗИ мочевого пузыря для исключения сочетанных аномалий.
КТ почек. Компьютерная томография – более точный метод визуализации гипоплазии органа, оценки его внутренней структуры и состояния окружающих тканей. При противопоказаниях к КТ или при необходимости избежать дополнительного рентгеновского облучения назначают МРТ.
Экскреторная урография. При рентгенографии с контрастированием определяют уменьшение чашек и лоханки, снижение функциональной активности гипоплазированного органа. Для уточнения почечной функции проводится динамическая сцинтиграфия, которая показывает снижение секреторно-экскреторной функции.
Лабораторные исследования. В анализе мочи определяется снижение плотности, протеинурия, цилиндрурия. При развитии воспаления обнаруживается лейкоцитурия. В биохимическом анализе крови выявляется повышенный креатинин и мочевина, уровни которых коррелируют со степенью нарушения почечной функции. Также возможна гипопротеинемия, снижение уровня кальция и повышение концентрации фосфора.
Дифференциальная диагностика
Гипоплазию дифференцируют с другими врожденными аномалиями почек у детей: аплазией/ агенезией, поликистозом, тазовой или подвздошной дистопией. Необходимо исключить аномалии формы и размеров органа: подковообразную, галетообразную, L- и S-образную почку. При расширенной диагностике проверяют наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, стеноза мочеточника, мегалоуретера и других пороков нижних мочевых путей.
Причины развития гипоплазии почек
Почка развивается ещё во время внутриутробного формирования органов у плода. Нарушение при первичной закладке зародышевых клеток зависит от воздействия окружающей среды и хронических заболеваний матери. Существует несколько факторов риска, которые воздействуют на плод и способствуют возникновению недоразвитой почки:
перенесённые инфекционные заболевания во время беременности (краснуха, токсоплазмоз, грипп);
мутации в генах развития почек (HNF1B, PAX2 , PBX1);
хронические заболевания матери (например, сахарный диабет, гипертония и т. д.);
ионизирующее облучение;
маловодие (некоторые исследования утверждают, что маловодие может сопровождаться пороками развития почек);
воздействие высоких температур (например, если беременная долго находится под прямыми солнечными лучами или часто посещает сауны);
влияние токсических веществ (например, хлора, аммиака, фосгена или синильной кислоты);
вредные привычки беременной (курение, употребление алкоголя и наркотиков);
преждевременные роды (до 36-й недели беременности).
Симптомы гипоплазии почек
Обычно гипоплазия почки никак себя не проявляет. Симптомы появляются, когда к ней присоединяются сопутствующие патологии.
Например, при развитии воспаления в почке пациента беспокоят тянущие боли в пояснице, переходящие в область живота, температура до 38–40 °C, озноб и учащённое мочеиспускание. Моча становится мутной и неприятно пахнет. Такая клиническая картина характерна для детей старше 3 лет.
Гипоплазия почки также часто сопровождается повышенным артериальным давлением, которое является причиной формирования хронической болезни почки или сопутствующим пороком развития её сосудов.
При двусторонней гипоплазии в первые годы жизни развивается хроническая почечная недостаточность, симптомы которой зависят от того, насколько сильно повышен уровень креатинина и снижена скорость клубочковой фильтрации. На ранних стадиях болезнь никак не даёт о себе знать или проявляется общим недомоганием. Но в дальнейшем её симптомы нарастают, появляются бледность, слабость, сухость кожи, тошнота, рвота, диарея и потеря аппетита. Дети могут отставать в развитии.
Лечение гипоплазии почек
Консервативная терапия
Специфическое лечение отсутствует. Фармакотерапию подбирают с учетом проявлений болезни: антибиотики при развитии пиелонефрита, гипотензивные медикаменты при гипертонии, нефропротекторы при хронической почечной дисфункции. Дети с гипоплазией находятся на диспансерном учете у врача-нефролога, регулярно сдают анализы и проходят обследования для контроля функции почек. При ухудшении состояния потребуется заместительная терапия (гемодиализ).
Хирургическое лечение
Удаление гипоплазированной почки (нефрэктомию) проводят при полном выключении ее функции и наличии вторичных структурных изменений. Операция необходима для сохранения здоровья контралатерального органа, поддержания нормальной работы мочевыделительной системы. При двустороннем поражении единственный способ радикального лечения – трансплантация, а при невозможности ее проведения назначается пожизненный гемодиализ.
Прогноз и профилактика
При односторонней гипоплазии почки прогноз зависит от степени нарушения ее функции. Своевременная коррекция осложнений и поддерживающая терапия обеспечивает хорошее качество жизни. При двусторонних пороках большинство пациентов погибают в первые 1-3 года, максимальная продолжительность жизни – 10-20 лет. Профилактика заключается в избегании тератогенных факторов во время беременности, регулярном наблюдении будущей матери в женской консультации.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол скринингового ультразвукового исследования в 30-34 недели беременности
Для стандартизации проводимых ультразвуковых исследований в нашей стране предлагаем разработанный нами протокол скринингового ультразвукового исследования в 30-34 недели беременности. Вне всякого сомнения, протоколы скрининговых ультразвуковых исследований во II и III триместрах беременности во многом похожи, но существуют и некоторые отличия.
Традиционно Протокол скринингового ультразвукового исследования состоит из нескольких основных частей: 1) сведения о пациентке; 2) фетометрия; 3) анатомия плода; 4) плацента, пуповина, околоплодные воды; 5) допплерометрия; 6) область внутреннего зева и стенки матки; 7) заключение и рекомендации.
Раздел «сведения о пациентке» включает в себя подсчет срока беременности. В большинстве случаев срок беременности подсчитывают от известного первого дня последней менструации при регулярном менструальном цикле. В III триместре беременности наиболее верным подходом является оценка темпов роста плода по данным динамических ультразвуковых исследованиях, проведенных ранее. Безусловно, «индивидуальность» каждого плода имеет различную выраженность, проявляющуюся в большинстве случаев в III триместре беременности, что может явиться причиной серьезных диагностических ошибок, в том числе несвоевременного выявления ЗРП или гипердиагностики этого состояния.
Примерно с 32 недель беременности плод занимает «окончательное» положение в полости матки, что необходимо отразить в заключении протокола скринингового ультразвукового исследования в 30-34 недели беременности как предлежание плода. Конечно, тазовое предлежание плода не является абсолютным в эти сроки беременности. Вопрос о том, как будет происходить родоразрешение в доношенном сроке беременности решается врачами акушерского стационара с учетом всех факторов, влияющих на выбор метода родоразрешения.
Протокол скринингового ультразвукового исследования в 30-34 недели беременности
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности"
В книгу включен раздел по допплерографии в акушерстве!
Автор: М. В. Медведев, Н. А. Алтынник
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода в III триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках с поздней манифестацией. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маточно-плацентарного и плодового кровотока в норме и при замедлении роста плода. Приведены современные сведения по пренатальной диагностике и алгоритм ведения беременности при замедлении роста плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Содержание книги "Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности"
Глава 1. Методические подходы к проведению ультразвукового скринингового исследования в 30-34 недели беременности
Протокол скринингового ультразвукового исследования в 30-34 недели беременности
Фетометрия
Ультразвуковая оценка плаценты, околоплодных вод и пуповины
Шейка и стенки матки
Глава 2. Оценка ультразвуковой анатомии плода и пренатальная диагностика врожденных пороков в 30-34 недели беременности
Головной мозг
Лицо
Органы грудной клетки
Сердце и главные сосуды
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Глава 3. Допплерография маточно-плацентарного и плодового кровотока
Методы оптимизации допплеровских изображений
Цветовое допплеровское картирование
Импульсная допплерография
Допплеровские измерения
Методика исследования
Маточные артерии
Артерии пуповины
Венозный проток
Средняя мозговая артерия
Классификация нарушений маточно-плацентарноплодового кровотока и алгоритм наблюдения плодов с замедлением роста с использованием допплерографии и кардиотокографии
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности"
В учебном пособии представлены фундаментальные положения проведения комбинированного скринингового исследования в 11-14 недель беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено оценке ультразвуковой анатомии плода при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маркеров хромосомных аномалий плода в ранние сроки беременности. Приведены подробные сведения по комбинированному расчету риска хромосомных аномалий и преэклампсии в 11-14 недель беременности.
Учебное пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, врачей-генетиков.
Книга "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова
В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 18-21 неделю беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода в III триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках с поздней манифестацией. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маточно-плацентарного и плодового кровотока в норме и при замедлении роста плода. Приведены современные сведения по пренатальной диагностике и алгоритм ведения беременности при замедлении роста плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии для начинающих" - Н. А. Алтынник
В монографии представлены основные физико-технические принципы ультразвукового метода исследования. Детально разобраны теоретические и практические вопросы выбора ультразвуковых датчиков, типов ультразвуковых режимов, биологического действия и безопасности ультразвукового метода исследования в акушерстве. Особое внимание уделено оптимизации изображения в основных режимах сканирования. Отдельная глава посвящена рассмотрению стандартизированного подхода к ультразвуковому исследованию в гинекологии. Рассмотрены все основные аспекты практического освоения материала для проведения ультразвуковых исследований в I, II и III триместрах беременности. Уделено внимание аспектам ультразвукового исследования при многоплодной беременности. Отдельная глава посвящена базовым вопросам проведения ультразвукового исследования в гинекологической практике.
Книга предназначена для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, врачей акушеров-гинекологов, ординаторов.
"Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев
Таблицы нанесены с двух сторон на плотную картонную бумагу (в комплекте 4 листа). Таблицы цветные для удобства восприятия. Удобно использовать, как памятку.
Enzian классификация эндометриоза на русском языке
Таблица "Классификация эндометриоза ENZIAN"
Эндометриоз - хроническое заболевание, связанное с тазовой болью и бесплодием. Классификация ENZIAN была разработана для классификации глубоко инфильтрирующего эндометриоза и сосредоточена на забрюшинных структурах (классификация Американского общества репродуктивной медицины.).
Индекс фертильности эндометриоза был разработан для прогнозирования исходов фертильности у пациентов, перенесших операцию по поводу эндометриоза. Показатель ENZIAN (ENZIAN score) позволяет не только описать локализацию, но и оценить тяжесть глубокого инвазивного эндометриоза в баллах. Основное преимущество показателя ENZIAN – топографическое отображение эндометриоза, позволяющее составить план будущей операции: например, предположить потребуется ли частичная или полная резекция участка кишки, а также предсказать ее продолжительность.
Таблица ENZIAN с дух сторон нанесена на плотную бумагу. Таблицу можно класть под стекло или вешать на стену.
Книга "Ультразвуковая диагностика глубокого эндометриоза: IDEA, ENZIAN" - М. В. Медведев, Н. А. Алтынник
Авторы: М. В. Медведев, Н. А. Алтынник
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы ультразвуковой диагностики глубокого эндометриоза. Представлена современная методика ультразвукового исследования органов малого таза у женщин с подозрением на глубокий эндометриоз. Особое внимание уделено эхографическим признакам глубокого эндометриоза в зависимости от локализации патологического процесса на основе консенсусного предложения международной группы экспертов (IDEA). Специальный раздел посвящен классификации ENZIAN, которая используя стандартизированные подходы, является наиболее оптимальной в предоперационной диагностике эндометриоза.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.
Книга "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. Методические рекомендации" - М. В. Медведев
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы современной ультразвуковой стратификации опухолей яичника и системы наблюдения (O-RADS). Специальный раздел посвящен консенсусу экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.
Содержание книги "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. методические рекомендации" - М. В. Медведев, Е. Д. Лютая
Раздел 1. Консенсусное предложение по ультразвуковой стратификации новообразований яичников и системе наблюдения (O-RADS, Ovarian-Adnexal Reporting and Data System)
Раздел 2. Консенсусное предложение экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников
Книга "Ультразвуковая фетометрия" – Н. А. Алтынник, М. В. Медведев
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы проведения фетометрии при скрининговых и консультативных ультразвуковых исследованиях в разные сроки беременности. Подробно представлены методика и нормативные значения фетометрических параметров в зависимости от срока беременности. Специальный раздел посвящен оценке плаценты, околоплодных вод и допплерометрии кровотока в маточных артериях и различных сосудах плода.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики и акушеров-гинекологов.
Книга посвящена ультразвуковому исследованию нормы и патологии печени и желчевыводящей системы, методикам, правилам и плоскостям сканирования. Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящей системы одни из самых сложных в изучении. Книга должна сделать этот процесс более интересным и простым, благодаря подачи информации в виде красочных иллюстраций с пояснениями. Более 1500 иллюстраций. По специальным ссылкам в виде QR-кодов можно посмотреть не только примеры ультразвуковых сканов, но и видеопримеров, КТ и МРТ снимков, скачать графические и текстовые протоколы, ознакомиться с дискуссиями по конкретному кейсу и с другой актуальной информацией.
От автора книги "УЗИ брюшной полости: печень и желчевыводящая система"
В этой книге собраны, обработаны и систематизированы ультразвуковые данные по норме и патологии печени и желчевыводящей системы. В книге использована информация из авторитетных ресурсов, соответствующая международным стандартам: the Radiological Society of North America (RSNA), Radiopaedia.org, the American Journal of Roentgenology, UltrasoundCases.info и др. Основной упор сделан на подачу материала в виде красочных графических иллюстраций, которые в полной мере отображают ультразвуковую картину различных состояний и дают ясное их понимание, как начинающим, так и опытным специалистам.
Практически все иллюстрации имеют примеры по QR-кодам с ссылками на упомянутые ресурсы и личные архивы автора, благодаря чему стало возможным ознакомиться с материалом не только в виде ультразвуковых сканов и видеопетель, но и со снимками КТ и МРТ, а также посмотреть дискуссию по данному конкретному кейсу.
После вступительных глав, посвященных основам и правилам ультразвука, методике и плоскостям сканирования, описана нормальная ультразвуковая анатомия печени и желчевыводящей системы, а так-же большинство патологических изменений, включая трансплантацию печени, паразитарные заболевания, различные аномалии желчевыводящей системы и т. д.
Книга предназначена для врачей, студентов медицинских вузов и факультетов.
Есть два пути передачи чесотки — прямой и непрямой.
Прямое заражение чесоткой происходит во время тесного телесного контакта. Известны случаи передачи клеща от заражённого человека здоровому даже во время крепкого рукопожатия.
Непрямое заражение чесоткой случается без прямого контакта с инфицированным. Так может произойти в бане, гостинице, подъезде и в других местах, где множество людей прикасаются к одним и тем же предметам, на которых находятся клещи.
Инкубационный период чесотки
Инкубационный период чесотки зависит от того, произошло заражение взрослыми особями чесоточного клеща или его личинками.
При заражении личинками первые симптомы могут появиться через 10–14 дней — столько времени нужно для взросления клещей. А при заражении уже оплодотворёнными самками инкубационного периода может не быть вовсе: самки сразу начнут рыть чесоточные ходы и откладывать в них яйца, чтобы как можно скорее вывести потомство.
Симптомы чесотки
Основной симптом чесотки — нестерпимый зуд, который усиливается вечером и ночью.
Зуд проходит вдоль чесоточных ходов. Они выглядят как прямые или изогнутые линии, которые возвышаются над кожей. Цвет линий может быть грязно-серым или беловато-серым. Длина — 5–7 мм.
Чаще всего чесоточные ходы обнаруживаются на запястьях, стопах, мужских половых органах, в межпальцевых промежутках.
На коже человека, заражённого чесоточным клещом, обычно есть пузырьки и узелки. Примерно в трети случаев в них обнаруживаются молодые самцы и самки паразита. Увидеть их можно невооружённым глазом: клещи выглядят как белые или желтоватые точки размером с маковое зёрнышко.
Узелки с клещами располагаются в области волосяных луковиц. Пузырьки чаще бывают между пальцами, на запястьях
Чесоточный клещ
Чесотка
Чесоточный клещ — это эктопаразит, который приводит к появлению папул, пустул, узелков и покрытых корочкой элементов на поверхности кожи. Наиболее характерным клиническим признаком является наличие высыпаний в виде везикул и чесоточных ходов, обусловленных продвижением клеща. Для подтверждения диагноза чесотки необходимо идентифицировать клещей или их яйца в материале, полученном при соскобе из области ходов (рис. 7.20). Если их трудно обнаружить невооруженным глазом (рис. 7.21), можно применить минеральное масло, чернила или тетрациклиновые флюоресцентные тесты. Паразиты и их яйца хорошо видны после обработки препарата КОН (10-30%) (рис. 7.22-7.27), а их фекальные гранулы — при исследовании нативного материала или с помощью окраски хлоразолом черным-Е (рис. 7.24). Чесоточные клещи имеют сферическую форму, плоское брюшко и выпуклую спинку. Самки имеют средние размеры 0,3 мм, вдвое превосходя самцов. На спинке клеща расположено большое количество кутикулярных шипиков. Со стороны брюшка отходят четыре пары конечностей: две пары спереди и две сзади. У самца на всех ногах, кроме третьей пары, имеются присоски. Самки могут откладывать по 2-3 яйца в день и до 30 яиц в течение жизненного цикла.
Яйца чесоточного клеща имеют овальную форму, их длина составляет 0,10,15 мм. Шестиногие личинки вылупляются из яиц через 3-4 дня (рис. 7.23). При от сутствии паразита в цитологическом препарате проводят биопсийное исследование. Гистологически чесотка может имитировать эозинофильный фолликулит.
Личинки
Кожная мигрирующая личинка
Типичным клиническим проявлением поражения кожной мигрирующей личинкой являются серпигинозные (извитые) ходы длиной 1-5 см и шириной 2-5 мм Но у некоторых пациентов обнаруживаются лишь многочисленные (20-100) эритематозные фолликулярные папулы и пустулы диаметром 2-5 мм на животе, в паховых складках, на спине, ягодицах и бедрах (рис. 7.28 и 7.29). В таких случаях поставит диагноз непросто. У большинства пациентов в анамнезе отмечается посещении тропических стран.
Рис. 7.20. Ход чесоточного клеща на ладони при чесотке
Рис. 7.21. Фурункулоподобные узелки на коже живота при чесотке
Рис. 7.26. Чесоточный клещ (черная стрелка) и яйца паразита (красные стрелки) при исследовании нативного препарата (х100)
Рис. 7.27. Чесоточный клещ при исследовании нативного препарата (х100)
Рис. 7.28. Покрытые корочкой, зудящие фолликулярные папулы на коже латеральной поверхности бедра при инфицировании мигрирующей личинкой
Рис. 7.29. Покрытые корочкой, зудящие фолликулярные папулы на коже латеральной поверхности бедра при инфицировании кожной мигрирующей личинкой (larva migrans)
Сами личинки обычно расположены в нескольких сантиметрах от очагов поражений, поэтому гистологическое исследование оказывается неинформативным. Наиболее частыми возбудителями являются анкилостома кошки Ancylostoma braziliense и анкилостома собаки A. caninum. К редким относят Uncinaria stenocephala, Bunostomum phlebotomum, Ancylostoma ceylonicum, Ancylostoma tubaeforme, Strongyloides papillosus, Strongyloides westeri, Ancylostoma duodenale, Pelodera strongyloides и Necator americanus.
Паразиты рода Strongyloides в длину достигают 400-500 мкм (рис. 7.30 и 7.31). При цитологическом исследовании их можно принять за хлопковые или синтетические волокна. Избежать этого помогает наличие у личинок внутренних структур и V-образного зазубренного хвоста. У Ancylostoma braziliense в ротовой капсуле есть два зуба, большой и маленький. Самцы (7,5-8,5 мм) по размеру меньше самок (9-10,5 мм). Отличить от других нематод A. braziliense трудно.
Как правило, дети заражаются чесоткой прямым путём — при длительном контакте с кожей заражённого человека. Так бывает при сне в одной кровати, контактных играх, использовании общих игрушек. Кроме того, подхватить чесотку дети могут в скученных коллективах — в детских домах, лагерях, больницах, спортивных секциях, бассейнах. У подростков встречается заражение чесоткой при половых контактах.
Течение чесотки у детей обычно более выраженное, чем у взрослых. Чаще развиваются осложнения — микробная экзема, пиодермия (гнойно-воспалительное поражение кожи), импетиго (пузырьково-гнойничковые высыпания), паронихия (воспаление околоногтевого валика).
Симптомы чесотки у детей:
сильный зуд, который обостряется вечером и ночью;
сыпь;
чесоточные ходы;
узелки и пузырьки на коже.
Лечение чесотки
Существует три способа лечения чесотки: специфический, профилактический и пробный.
Специфическое лечение проводят пациентам с симптомами заболевания и клинически подтверждённым диагнозом. Используют скабициды — лекарственные препараты, которые уничтожают чесоточного клеща и его личинок.
Профилактическое лечение выполняют по эпидемиологическим показаниям — в очагах чесотки. При этом симптомы у людей могут отсутствовать.
Такое лечение показано всем, кто контактировал с заражённым человеком: членам семьи, половым партнёрам, няням и сиделкам, участникам тесных коллективов в детских домах, интернатах, общежитиях, тюрьмах, казармах.
Пробное лечение выполняют только в тех случаях, когда симптомы чесотки у пациента есть, но возбудитель — чесоточный клещ — не обнаружен. Если после применения противочесоточных препаратов наступает положительный эффект, то диагноз «чесотка» считается подтверждённым.
Противочесоточные препараты
Для уничтожения чесоточных клещей применяют мази, эмульсии, аэрозоли.
Основные противочесоточные препараты — скабициды:
препараты, содержащие эсдепаллетрин, нейротоксичный яд для насекомых. Противопоказаны беременным женщинам, а также пациентам с бронхиальной астмой и обструктивным бронхитом;
бензилбензоат (мазь, эмульсия): 20% для взрослых и 10% для детей от 3 до 7 лет;
серная мазь 33%. Средство противопоказано детям до 3 лет. Имеет неприятный запах, прокрашивает одежду. Возможно раздражение кожи, более длительное лечение;
перметрин 5% (эмульсия). Препарат не рекомендован к применению детям до 1 года, пациентам с заболеваниями печени и почек, кормящим женщинам;
кротамитон 10% (крем, лосьон). Беременным женщинам использовать лекарство можно только по строгим показаниям. Кроме того, препарат противопоказан детям младше 12 лет.
Схему применения препарата назначает врач. Самолечение может быть опасно для здоровья.
Общие правила применения противочесоточных средств:
наносить лекарственные средства вечером, голыми руками, а не салфеткой или тампоном;
тщательно втирать препараты в ладони и подошвы;
сменить нательное и постельное бельё после завершения курса;
лечить одновременно всех, кто находится в очаге заражения.
Чтобы уменьшить зуд, врач может назначить пациенту антигистаминные лекарственные препараты или топические кортикостероиды. И те и другие обычно применяют коротким курсом.
Если зуд не прошёл за неделю, может потребоваться повторная обработка кожи препаратами-скабицидами после тщательного мытья пациента с мылом и мочалкой.
Прогноз и профилактика
При правильном и своевременном лечении прогноз чесотки благоприятный. Болезнь излечивается в среднем за 4–7 дней, после чего врач наблюдает за состоянием в течение 2–3 недель. Остаточный зуд может сохраниться ещё на 10–14 дней.
Основные меры профилактики чесотки:
лечение и диспансерное наблюдение всех людей, заболевших чесоткой;
ликвидация очагов чесотки: обеззараживание постельного и нательного белья;
регулярные профилактические осмотры детей и взрослых в стационарах, домах престарелых, колониях, детдомах и т. п.
Книга "Цитопатология кожи. Проба Цанка. Библиотека цитолога"
Автор: Дурду М.
Книга представляет собой полноценное руководство по цитологической диагностике заболеваний кожи. Помимо традиционных опухолевых заболеваний, в ней детально рассмотрен широкий спектр неопухолевых поражений, которые гораздо чаще встречаются в клинической практике.
Изложенные алгоритмы оценки материала и ключевые признаки каждой нозологии позволяют оптимизировать диагностический поиск и лечебный процесс. Для специалистов цитологической и клинической лабораторной диагностики, дерматологов и врачей различных специальностей, сталкивающихся в своей практике с заболеваниями кожи.
Содержание книги "Цитопатология кожи. Проба Цанка. Библиотека цитолога" - Дурду М.
1. История цитологии
Литература
2. Получение материала и его дальнейшая обработка
Получение материала и приготовление цитологических препаратов
Фиксация материала
Окраска материала
Окраска по Маю—Грюнвальду—Гимзе
Diff Quick
Быстрая окраска по Папаниколау (Cytocolor)
Окраска метиленовым синим
Окраска толуидиновым синим
Литература
3. Цитологическая диагностика заболеваний кожи
Оценка цитологических препаратов
Оценка адекватности препарата
Микроскопическое исследование
4. Цитологическая терминология
Клетки
Возбудители инфекций
Клеточные паттерны
Внеклеточные элементы
Клетки плоского эпителия
Койлоциты
Эмпериполез
Клеточный каннибализм
Клетки крови
Другие клетки
Себоциты
Возбудители инфекций
Клеточные паттерны
Внеклеточные структуры
Литература
5. Диагностика акантолитических заболеваний
Гигантские многоядерные клетки и акантолитические клетки
Акантолитические клетки с признаками дискератоза и кокки
Акантолитические клетки, округлые тельца и зерна
Неровный контур ядер акантолитических клеток
Отложения IgG вокруг акантолитических клеток
Акантолитические клетки без отложения иммуноглобулинов
Литература
6. Диагностика спонгиозного дерматита
Эозинофилы, тучные клетки (мастоциты) и клетки-головастики
Гигантские многоядерные клетки, акантолитические клетки и клетки-головастики
Акантолитические клетки и клетки-головастики
Бактерии и клетки-головастики
Гифы, споры и клетки-головастики
Недержание пигмента — меланоциты, эозинофилы и клетки-головастики
Многочисленные клетки-головастики
Литература
7. Диагностика пустулезных поражений
Гигантские многоядерные клетки и акантолитические клетки
Тельца контагиозного моллюска
Зрелые особи и яйца паразитов
Демодекс
Чесоточный клещ
Личинки
Гифы, псевдогифы и споры
Почкующиеся споры
Гифы и споры
Псевдогифы и споры
Кокки или палочки в отсутствие других инфекционных агентов
Многочисленные эозинофилы в отсутствие инфекционного агента
Литература
8. Диагностика гранулематозных поражений
Кожный лейшманиоз
Гифы, псевдогифы и споры
Шаровидные скопления бактерий
Нитчатые бактерии
Кислотоустойчивые бактерии
Гигантские многоядерные клетки Тутона и пенистые гистиоциты
Содержание
Инородные тела
Демодекс (Demodex)
Трофозоиты
Палисадные гранулемы и муцин
Некротизированный коллаген
Неинфекционные гранулемы без казеозного некроза
Литература
9. Диагностика опухолевых заболеваний
Эпидермальные и дермальные невоидные клетки
Кератиноциты с ШИК-позитивной цитоплазмой
Скопления себоцитов
Фибробласты, гистиоциты и коллагенизированная строма
Базалоидные клетки, окружающие гиалиновое вещество и роговые массы
Гиперкератоз, роговые кисты и базалоидные клетки
Мастоциты с метахромными гранулами
«Клубки» веллусных (пушковых) волос
Кальцификаты, клетки-тени и скопления базалоидных клеток
Процесс цитологической диагностики включает оценку и сопоставление клинической и цитологической картины в каждом конкретном случае. В этом разделе будут подробно освещены ключевые аспекты формирования цитологического диагноза.
В ходе цитологического исследования необходимо учитывать четыре основных момента. Во-первых, цитология — это вспомогательный инструмент для установления клинического диагноза. Во-вторых, сформулировать четкое цитологическое заключение не всегда возможно. В-третьих, цитологическое исследование не может заменить гистологическое. И наконец, процесс цитологической диагностики во многом зависит от знаний и опыта цитолога.
Для правильной интерпретации цитологических препаратов необходимо учитывать клинические данные. Рассмотрим ситуацию, при которой цитолог исследует материал, полученный из воспалительного очага, и обнаруживает клетки, подозрительные на опухолевые. Яркий пример — фибробласты, как компонент грануляционной ткани, которые могут выглядеть даже более атипично, чем клетки фибросаркомы, или реактивные изменения в эпителиальных клетках, которые можно принять за диспластические. В подобных ситуациях информированность цитолога и его взаимодействие с клиницистом играют ключевую роль в постановке правильного диагноза и помогают избежать лишних манипуляций с обеих сторон.
Важно понимать, что цитологический диагноз может быть установлен не всегда. Для этого есть ряд объективных причин: нерепрезентативность образца вследствие взятия из неудачного места, нарушение методики взятия материала, распределения его на стекле или протокола окрашивания. Кроме того, многое зависит и от опыта цитолога. В ряде случаев провести полноценную цитологическую диагностику не удается ввиду неспецифичности цитологической картины. А иногда требуется оценка архитектоники, структурных особенностей поражения, которая возможна лишь на гистологическом уровне. Тем не менее, несмотря на ограничения метода, цитологическое исследование может предоставить врачу важную информацию для диагностики и лечения заболевания.
Свои преимущества и недостатки есть у любого диагностического метода. Так, в сравнении с гистологическим, цитологическое исследование является более быстрым, недорогим, его можно проводить, не прибегая к обезболиванию. На цитологическом уровне легче оценить морфологические характеристики клеток или возбудителей инфекционных заболеваний. К недостаткам метода можно отнести невозможность формулировки полноценного заключения в ряде случаев, а также сложности в оценке степени злокачественности опухоли и краев резекции операционного материала.
Хотя диагноз в ряде случаев можно поставить на основании цитологического исследования, для определения типа и прогноза заболевания необходимо дальнейшее гистологическое исследование образца. Так, например, путем сопоставления морфологической и клинической картины можно провести дифференциальную диагностику некоторых аутоиммунных буллезных поражений: пузырчатки (обычного пемфигуса), буллезного пемфигоида и эксфолиативного пемфигуса. А при эритематозном или паранеопластическом пемфигусе уже требуется прибегнуть к биопсии и методу прямой иммунофлюоресценции.
Еще одним примером может служить базальноклеточный рак (базалиома), для которого характерно наличие в цитологических препаратах скоплений базалоидных клеток. Но такие важные прогностические факторы, как глубина прорастания опухоли в подлежащие ткани, периневральная инвазия и поражение мышц, могут быть определены только гистологически. Тем не менее, цитологический метод позволяет эффективно выявлять рецидивы базалиомы, что особенно актуально при нехирургических методах лечения.
Решающую роль в цитологической диагностике играют знания и опыт специалиста. Для адекватной оценки препарата врач должен хорошо разбираться в морфологии клеток. Алгоритм, срабатывающий в голове специалиста, можно сравнить с аналитической компьютерной программой: если в ней заложена оценка только одного типа клеток, то другие элементы окажутся неизбежно пропущенными. Например, если цитолог знает только характерные признаки лейшмании, он может не распознать других паразитов и не обратит внимания на присутствие в препарате гигантских многоядерных клеток и элементов гранулемы, что может указывать на хроническую инфекцию. Любые клеточные элементы имеют свое значение: обилие кокковой флоры и нейтрофилов, как правило, говорит о присоединении бактериальной инфекции, а наличие атипичных лимфоцитов может свидетельствовать в пользу лимфомы или псевдолимфомы. В то же время, если цитолог хорошо ориентирован в дерматологии и гистологии, он может интерпретировать морфологические особенности даже тех заболеваний, с которыми раньше не сталкивался. Например, зная, как на гистологическом уровне выглядят гигантские клетки Тутона, он может легко диагностировать ювенильную ксантогранулему.
Цитологическое исследование включает оценку клеточности материала, просмотр препарата на малом и на большом увеличениях, определение ключевых морфологических характеристик, сопоставление результатов с клинической картиной, и, в конечном итоге, установление диагноза (рис. 3.1). В данной книге представлены алгоритмы дифференциальной диагностики болезней кожи на основе ключевых цитологических критериев. Все алгоритмы проиллюстрированы на конкретных примерах.
Для проведения надлежащей оценки цитологический препарат должен содержать достаточное количество сохранных клеток. Материал должен быть равномерно распределен по предметному стеклу и качественно окрашен. При несоблюдении данных требований постановка адекватного диагноза невозможна и требуется повторное взятие образца. Однако данная мера помогает не всегда: при поражениях с ороговением и фиброзом кожи получить клеточный материал бывает непросто.
Микроскопическое исследование
Микроскопическое исследование материала зависит от двух ключевых параметров. Первый — это освещение микроскопа, второй — регулировка увеличения. Изучение препаратов при различном освещении позволяет в полной мере освоить работу с микроскопом, что необходимо для проведения качественной цитологической диагностики. Не следует забывать, что чем лучше исследователь освоил технику микроскопии, тем больше информации этот прибор даст для цитологического диагноза.
При проведении микроскопического исследования материал сначала просматривают на малом увеличении (объективы х4 и х10), а затем детально изучают на большом увеличении (объективы х40 и х100). Объектив х4 используется для обзорной оценки микропрепарата и выбора области его изучения, а также для выявления некоторых эктопаразитов. Основные морфологические характеристики клеток, их взаиморасположение, а также наличие в препарате некоторых микроорганизмов оценивается с помощью объектива х10. Ключевые цитологические признаки, выявляемые на малом увеличении, следует сопоставить с клиническими данными. К ним относятся (рис. 3.1):
■ акантолитические клетки
■ клетки-головастики
■ элементы гранулематозного воспаления
■ возбудители инфекционных болезней
■ увеличение числа клеток определенного вида
Выявление микроорганизмов само по себе позволяет установить диагноз инфекции. Однако остальные признаки требуют дальнейшей дифференциальной диагностики с применением определенных алгоритмов. Исследование материала с помощью объектива х100, с иммерсией, позволяет идентифицировать некоторых возбудителей инфекций и детально оценить морфологию клеток.
Для наибольшей эффективности цитологического метода необходимо учитывать его ограничения и избегать постановки диагноза в тех ситуациях, когда это невозможно по объективным причинам.
В сложных диагностических случаях следует прибегнуть к коллегиальному обсуждению. Для повышения качества исследования необходимо проводить сопоставление цитологического и гистологического заключений. Накопление опыта и постоянная практика позволяют специалисту достигать высокого профессионального уровня.
Книга "Цитопатология кожи. Проба Цанка. Библиотека цитолога"
Автор: Дурду М.
Книга представляет собой полноценное руководство по цитологической диагностике заболеваний кожи. Помимо традиционных опухолевых заболеваний, в ней детально рассмотрен широкий спектр неопухолевых поражений, которые гораздо чаще встречаются в клинической практике.
Изложенные алгоритмы оценки материала и ключевые признаки каждой нозологии позволяют оптимизировать диагностический поиск и лечебный процесс. Для специалистов цитологической и клинической лабораторной диагностики, дерматологов и врачей различных специальностей, сталкивающихся в своей практике с заболеваниями кожи.
Содержание книги "Цитопатология кожи. Проба Цанка. Библиотека цитолога" - Дурду М.
1. История цитологии
Литература
2. Получение материала и его дальнейшая обработка
Получение материала и приготовление цитологических препаратов
Фиксация материала
Окраска материала
Окраска по Маю—Грюнвальду—Гимзе
Diff Quick
Быстрая окраска по Папаниколау (Cytocolor)
Окраска метиленовым синим
Окраска толуидиновым синим
Литература
3. Цитологическая диагностика заболеваний кожи
Оценка цитологических препаратов
Оценка адекватности препарата
Микроскопическое исследование
4. Цитологическая терминология
Клетки
Возбудители инфекций
Клеточные паттерны
Внеклеточные элементы
Клетки плоского эпителия
Койлоциты
Эмпериполез
Клеточный каннибализм
Клетки крови
Другие клетки
Себоциты
Возбудители инфекций
Клеточные паттерны
Внеклеточные структуры
Литература
5. Диагностика акантолитических заболеваний
Гигантские многоядерные клетки и акантолитические клетки
Акантолитические клетки с признаками дискератоза и кокки
Акантолитические клетки, округлые тельца и зерна
Неровный контур ядер акантолитических клеток
Отложения IgG вокруг акантолитических клеток
Акантолитические клетки без отложения иммуноглобулинов
Литература
6. Диагностика спонгиозного дерматита
Эозинофилы, тучные клетки (мастоциты) и клетки-головастики
Гигантские многоядерные клетки, акантолитические клетки и клетки-головастики
Акантолитические клетки и клетки-головастики
Бактерии и клетки-головастики
Гифы, споры и клетки-головастики
Недержание пигмента — меланоциты, эозинофилы и клетки-головастики
Многочисленные клетки-головастики
Литература
7. Диагностика пустулезных поражений
Гигантские многоядерные клетки и акантолитические клетки
Тельца контагиозного моллюска
Зрелые особи и яйца паразитов
Демодекс
Чесоточный клещ
Личинки
Гифы, псевдогифы и споры
Почкующиеся споры
Гифы и споры
Псевдогифы и споры
Кокки или палочки в отсутствие других инфекционных агентов
Многочисленные эозинофилы в отсутствие инфекционного агента
Литература
8. Диагностика гранулематозных поражений
Кожный лейшманиоз
Гифы, псевдогифы и споры
Шаровидные скопления бактерий
Нитчатые бактерии
Кислотоустойчивые бактерии
Гигантские многоядерные клетки Тутона и пенистые гистиоциты
Содержание
Инородные тела
Демодекс (Demodex)
Трофозоиты
Палисадные гранулемы и муцин
Некротизированный коллаген
Неинфекционные гранулемы без казеозного некроза
Литература
9. Диагностика опухолевых заболеваний
Эпидермальные и дермальные невоидные клетки
Кератиноциты с ШИК-позитивной цитоплазмой
Скопления себоцитов
Фибробласты, гистиоциты и коллагенизированная строма
Базалоидные клетки, окружающие гиалиновое вещество и роговые массы
Гиперкератоз, роговые кисты и базалоидные клетки
Мастоциты с метахромными гранулами
«Клубки» веллусных (пушковых) волос
Кальцификаты, клетки-тени и скопления базалоидных клеток
Дифференциальная диагностика патологических образований молочных желез с применением технологий лучевой, ультразвуковой визуализации проводится прежде всего с большой группой очаговых и диффузных изменений, характерных для доброкачественных заболеваний органа.
Мультипараметрическое УЗИ позволяет дифференцировать широкий спектр доброкачественных опухолевых образований МЖ:
• ФА;
• листовидную опухоль;
• липому;
• внутрипротоковую папиллому;
• атерому;
• другие образования.
Фиброаденома (ФА) - доброкачественная опухоль МЖ из группы смешанных соединительнотканных и эпителиальных опухолей. Представляет собой хорошо отграниченный, смещаемый по отношению к окружающим тканям узел, составляя до 95% всех доброкачественных образований МЖ (Заболотская Н. В., 2006). Наиболее часто ФА встречается в репродуктивном возрасте (20-45 лет). Размеры образования могут быть различными, но чаще не превышают 3 см. Как правило, ФА представляет собой одиночный узел, в 20% случаев узлы могут быть множественными, в 10% - двусторонними (Корженкова Г. П., 2004).
Микроскопически узлы при ФА характеризуются сочетанием эпителиального и соединительнотканного компонентов в различных вариациях. Малигнизация ФА наблюдается редко (1-5%), чаще в этих случаях возникает дольковый рак in situ (Хайленко В. А. и др., 2005; Синюкова Г. Т., 2007).
В зависимости от гистологического строения выделяют следующие варианты: интраканаликулярную, периканаликулярную, смешанный вариант, ювенильную ФА.
Эхографические признаки ФА (рис. 4.1):
Рис. 4.1. ФА МЖ. Эхограммы. Режим серой шкалы.
• солидное образование МЖ;
• пониженной или средней эхогенности;
• чаще однородной (реже неоднородной) структуры. Неоднородность структуры обусловлена наличием жидкостных включений, в ряде случаев кальцификатов (линейных и точечных гиперэхогенных структур);
• всегда с четкими контурами;
• с ровными или дольчатыми границами (в зависимости от гистологической формы роста);
• иногда с дорсальным псевдоусилением эхосигнала;
• подвижное при компрессии датчиком;
• гипо-, аваскулярное в режимах ЦДК, ЭК, 3DPD;
• в режиме КСЭГ чаще отмечается интенсивное мозаичное неоднородное окрашивание по отношению к окружающей паренхиме;
• индекс Strain-ratio при эластометрии выше 2,5.
ФА различных размеров имеют ряд особенностей. Образования размером менее 1 см часто имеют округлую форму, однородную структуру, пониженную эхогенность, контуры могут быть четкими или нечеткими, часто отмечаются наличие латеральных теней, эффект дорсального усиления. ФА более 2 см чаще правильной округло-овальной формы, с четкими ровными или неровными контурами (Фазылова С. А., 2015; Сенча А. Н., 2017), в 34,5% наблюдений - неоднородной структуры за счет анэхогенных включений, участков повышенной эхогенности, представленных зонами фиброза и микрокальцификатами, в 70% наблюдений выявляется дорсальное усиление эхосигналов и отсутствие акустических теней образования (30%). Окружающие ткани, как правило, не имеют изменений эхогенности. Хорошо очерченные изолированные жировые дольки могут имитировать ФА. Но наиболее важным в дифференциальной диагностике данного образования является различие между ФА и РМЖ узловой формы с экспансивным характером роста.
По данным В. А. Хайленко и соавт. (2005), Г. Т. Синюковой (2007), сосуды в ФА чаще отсутствуют, особенно в узлах менее 1 см (рис. 4.2). Реже могут визуализироваться 1-2 неизвитых сосуда с низким значением скоростных параметров: МСС - 0,19-0,2 м/с, МДС - 0,06-0,1 м/с, ИР - 0,63-0,79, ПИ - 1,21-1,65. По данным Н. В. Заболотской (2002), в 36% случаев ФА определяется гиперваскуляризация в режимах ЦДК, ЭК.
Рис. 4.2. ФА МЖ. Эхограммы. Режимы ЦДК, ЭК.
При применении цветокодирующих режимов доброкачественные опухоли МЖ, как правило, имеют плохую сосудистую сеть с расположением сосудов преимущественно по периферии узлового образования, с равномерным и небольшим характером ветвления сосудов, хотя в некоторых случаях удается визуализировать питающий или дренирующий сосуд, направленный к центру образования.
При КСЭГ, как правило, определяется незначительное, реже интенсивное, неравномерное окрашивание ФА, чаще асимметричное, иногда отличное от окружающей неизмененной паренхимы МЖ (рис. 4.3).
Рис. 4.3. ФА МЖ. Эхограммы. Режимы КСЭГ, эластометрии. Неравномерное окрашивание образования различной степени интенсивности, отличное от окружающей паренхимы.
Книга "Ультразвуковое исследование молочных желез. Шаг за шагом. От простого к сложному"
Автор: Сенча А. Н.
В монографии обобщен многолетний опыт исследователей по применению новых и перспективных технологий ультразвуковой маммографии. В системе мультипараметрического исследования молочных желез отдельно рассмотрены возможности серошкальной эхографии, допплерографии, цветокодирующих режимов, различных способов ультразвуковой эластографии, эхоконтрастирования.
Показаны роль и значение инновационных технологий ультразвуковой маммографии в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований, в том числе с применением эхоконтрастных препаратов, определены пути интеграции результатов ультразвуковых исследований с международной системой BI-RADS. Пристальное внимание уделено вопросам ранней, доклинической диагностики рака молочной железы, дифференциальной диагностике, оценке состояния зон регионарного лимфооттока, инвазивным хирургическим вмешательствам под ультразвуковым контролем.
Книга предназначена как для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, так и для специалистов со стажем, врачей смежных специальностей: врачей - рентгенологов, маммологов, онкологов, акушеров-гинекологов, хирургов, терапевтов, педиатров, ординаторов и аспирантов, студентов медицинских вузов, желающих научиться быстро и эффективно применять технологии ультразвуковой визуализации в своей повседневной врачебной практике.
Издание отлично проиллюстрировано, включает большое количество схем, таблиц, рисунков, эхограмм.
Содержание книги "Ультразвуковое исследование молочных желез. Шаг за шагом. От простого к сложному"
Глава 1. Методология ультразвукового исследования молочных желез
Глава 2. Неизмененные молочные железы на ультразвуковом изображении
К сложному
Глава 3. Ультразвуковая мультипараметрическая диагностика неопухолевых
патологических изменений молочных желез
Глава 4. Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолевых образований
Глава 5. Мультипараметрическая ультразвуковая диагностика рака молочной железы
Глава 6. Дифференцировка образований молочных желез по BI-RADS
Глава 7. Патология молочных желез и беременность. Возможности эхографии
Глава 8. Патология молочных желез в период лактации
Глава 9. Ультразвуковое исследование регионарных зон лимфооттока при патологии молочных желез
Глава 10. Оперированная молочная железа. Возможности ультразвукового исследования
Глава 11. Состояние после пластики молочных желез. Возможности ультразвукового исследования
Глава 12. Инвазивные вмешательства на молочной железе под контролем ультразвука
Глава 13. Основные трудности и причины ошибок эхографии молочных желез
Имплантаты молочной железы используют для увеличения размеров груди (аугментационная маммопластика) или же для увеличения размеров молочных желез и/или для восстановления их анатомической формы.
К настоящему времени было проведено большое количество клинических исследований, посвященных оценке степени удовлетворенности пациенток результатами хирургической коррекции молочных желез с использованием имплантатов. Было отмечено, что более чем 60% пациенток (согласно некоторым данным — 80-90% женщин) остались довольными результатами оперативного вмешательства, даже несмотря на неполное соответствие полученных результатов задуманному идеалу (или даже при наличии осложнений в послеоперационном периоде).
Показания к проведению хирургической операции молочной железы
Потеря объема и формы груди после беременности и лактации
Уменьшение (гипомастия) и отсутствие (амастия) молочных желез
Состояние после удаления молочной железы (субтотальной мастэктомии)
Незначительная степень провисания молочных желез
Асимметрия молочных желез
Состояние после различных операций, которые привели к уменьшению объема молочных желез
Существуют три способа установки импланта:
поджелезистый (имплант устанавливается под молочную железу)
подмышечный (установка протеза под большую грудную мышцу)
комбинированный (верхняя часть импланта находится под мышцей нижняя часть под молочной железой).
Какой способ выбрать, решается врачом в каждом конкретном случае индивидуально. После установки протез постепенно врастает в мышцу – вокруг него приблизительно в течение двух месяце формируется капсула. На протяжении этого времени нужно носить компрессионное белье. Весь процесс формирования груди продолжается от 2 до 6 месяцев.
Анатомия молочной железы
Строение молочной железы
Для удобства описания локализации образований в молочной железе выделяют 4 квадранта и центральную зону (часть железы цилидрической формы позади ареолы, представлена в основном протоками). В 20% случаев по латеральному краю большой грудной мышцы обнаруживается добавочная доля (хвост).
Слои передней грудной стенки молочной железы
Структура молочной железы
Куперовы связки
Формы грудных имплантов, советы по выбору
В маммопластике существуют две основные формы имплантов груди:
круглые (полусферические) — в таких протезах наивысшая точка купола размещена в центре
анатомические (каплевидные) — выглядят как капля, максимально приближены по очертаниям к естественной молочной железе
Однозначно ответить на вопрос, какой формы имплантат лучше, невозможно, этот вопрос решается индивидуально.
Анатомические импланты
Каплевидная форма добавит груди необходимый объем и сохранит естественные очертания. Их устанавливают:
если у женщины ареолы расположены низко (не по центру молочной железы, а ближе к подгрудной складке);
худеньким девушкам с небольшим слоем подкожно-жировой клетчатки, чтобы после коррекции грудь смотрелась естественно.
Каплевидные импланты меньше «выдают» себя в постели, выглядят естественно, когда молочная железа «растекается». Из недостатков можно отметить тот факт, что при повороте импланта в инкапсулярном кармане дефект будет более заметен, чем у полусферических имплантов.
Круглые импланты
Имплантаты круглой формы дают эффект пуш-ап, увеличивая объем железы в верхнем полюсе. Они красиво смотрятся в зоне декольте. Полусферические эндопротезы подходят девушкам с развитыми мышцами груди и выраженным подкожно-жировым слоем. Собственные мягкие ткани дают плавный переход, без контурирования. Они подойдут и спортсменкам, особенно силовых видов спорта.
При повороте таких имплантов в инкапсулярном кармане дефект будет незаметен. Если правильно выбрать профиль, объем, то круглые протезы будут смотреться вполне гармонично.
Круглый имплант (слева) и анатомический имплант (справа)
Профили грудных имплантов, советы по выбору
Профиль — величина, характеризующая соотношение высоты проекции имплантата к ширине его основания. По этой характеристике эндопротезы делятся на четыре разновидности:
Низкий (mini) — имплант небольшой высоты с широким основанием. После эндопротезирования грудь не будет выступать вперед, поэтому такую проекцию при эстетической маммопластике редко выбирают женщины, которые стремятся увеличить грудь. Обычно их устанавливают, когда требуется коррекция при птозе. Такие протезы подойдут и худощавым мужчинам, которые стремятся придать своей груди рельеф, сделать внешне ее более спортивной.
Средний (demi) — популярный профиль. Его выбирают женщины, стремящиеся к естественности. Я рекомендую такие импланты девушкам с грудью 1-го и 2-го размера как временный вариант. Через несколько лет они могут заменить их объемными эндопротезами.
Высокий (full) — самый лучший вариант для женщин, стремящихся иметь высокую грудь.
Экстравысокий (corse) — относится к наивысшим размерам. После установки таких имплантов грудь становится очень больших размеров, максимально выступает вперед. К недостаткам такого профиля можно отнести неестественный вид. Чаще всего профиль выбирают женщины, стремящиеся к вниманию. Среди них певицы и актрисы. В большинстве случаев сверхвысокий профиль ставится при повторной маммопластике.
От профиля зависит зрительное увеличение груди после эндопротезирования.
Профили грудных имплантов
Объем грудных имплантов, советы по выбору
При выборе объема эндопротезов учитываются разные анатомические показатели, такие как рост и вес женщины, ширины и форма грудной клетки, исходный размер молочных желез, натяжение тканей. Конечный объем после коррекции складывается из объема железистой ткани и имплантата, дает увеличение груди у пациенток. В среднем считается, что прирост на один размер дает 100-200 мл объема эндопротеза, однако здесь учитывается и профиль импланта. При нулевом размере, чтобы получить первый, выбирают объем 200 мл, далее размеры идут так:
с нулевого на второй — 300 мл; с нулевого на третий — 400 мл; с первого на третий — 300 мл; с первого на четвертый — 400 мл; со второго на третий — 200 мл; со второго на четвертый — 300 мл.
Эта схема условна, для общего понимания объемов эндопротезов. Обычно в линейке известных производителей разница между разными имплантами в объеме составляет в среднем 30 мл, что дает возможность точнее подбирать модель. Однако видимый результат дает объем 80 — 100 мл. В подборе имплантатов фигурирует не только объем, но и другие характеристики, например, ширины пятна молочной железы.
Материалы оболочки имплантов: преимущества и недостатки
Первыми имплантами для коррекции груди изготавливались из силикона и имели гладкую поверхность. Однако вскоре в них были выявлены существенные недостатки: они легко смещались в инкапсулярном кармане и часто вызывали контрактуру, то есть чрезмерное разрастание фиброзной ткани, которая деформировала протез и вызывала видимый дефект грудной железы.
Технологии совершенствовали, им на смену пришли текстурированные оболочки. Их поверхность шероховатая, поэтому они не смещаются, плотно соединяются с окружающими тканями, хорошо фиксируются. Текстура на поверхности достигается за счет неровностей.
Гладкий имплант (слева) и текстурированный имплант (справа)
К передовым материалам оболочки относится полиуретановое покрытие. Такая оболочка имеет два слоя: внутреннюю силиконовую и верхнюю из полиуретана. Микроборозды на его поверхности располагаются асимметрично, имеют разную ширину и глубину. Именно такая особенность обеспечивает надежную фиксацию импланта и не вызывает контрактур. Двухслойная оболочка надежна, препятствует пропотеванию, то есть постепенному выходу наполнителя в ткани. Имплантаты с такой поверхностью не вызывают эффекта «стиральной доски».
Имплант с оболочкой из полиуретана можно устанавливать только субпекторально. Субфасциальная установка, то есть под железу, таких имплантов проблематична. В некоторых случаях протез устанавливают через ареолу при достаточном размере последней. Такую особенность оболочки можно отнести к недостаткам. Другой минус полиуретановой поверхности — подвижность и естественный вид грудь приобретает только через полгода после операции.
Самым последним «писком моды» являются нанотекстурированные импланты, поверхность которых на ощупь - матовая. Особенностью этих имплантов является их максимальная приближенность к молочной железе по мягкости. Однако, эти импланты относятся к категории неврастающих и с течением времени могут приспускаться, поэтому рекомендуется их установка в более плотные ткани.
Виды имплантов в зависимости от наполнителя. Преимущества и недостатки
Сегодня используется четыре наполнителя, у каждого есть свои достоинства и недостатки.
Солевые (салиновые)
В качестве наполнителя используется 9% раствор хлорида натрия, известного как физраствор. Эта концентрация соответствует содержанию соли в крови и лимфе, поэтому даже при нарушении целостности состав не нанесет вреда тканям.
Такие наполнители используют в ревизионной маммопластике, то есть повторном увеличении груди. В эндопротезах встроен клапан, через который происходит заполнение полости уже после установки протеза. К достоинствам можно отнести возможность установки импланта через маленький разрез.
Однако протезы с таким наполнителем менее надежны.
Силиконовые
В качестве наполнителя используется когезивный гель из силикона. Такой наполнитель используется давно и хорошо изучен. У таких протезов может быть разная плотность, от самого мягкого — soft touch, до среднего и высокого.
К плюсам можно отнести их способность не растекаться при повреждении оболочки, а также высокую схожесть с железистой тканью груди по тактильным ощущениям.
К недостаткам можно отнести необходимость больших разрезов при выполнении операции. Повреждения такого импланта обнаружить сложно, его выявить можно только при МРТ.
Гидрогелевые (биоимпланты)
Это современные биополимерные наполнители, которые при повреждении оболочки и выхода геля в окружающие ткани распадаются на воду, углекислый газ и глюкозу: вещества, полностью безопасные для организма.
По упругости и консистенции они сходны с молочной железой, крайне редко вызывают капсулярную контрактуру.
К недостаткам можно отнести отсутствие сертификата FDA, выдаваемый Управлением контроля за лекарственными средствами и медицинскими изделиями США. Это значит, что опыт использования таких наполнителей недостаточно изучен и нет строго контроля качества и безопасности при производстве.
Силикатные (B-Lite)
Наполнитель состоит из геля и силикатных шариков. К преимуществам таких наполнителей можно отнести небольшой вес — они на треть легче солевых или силиконовых протезов. Это дает возможность устанавливать объемные имплантаты, не увеличивая нагрузку на позвоночник и мышцы спины. Легкие протезы, установленные субмаммарно, снижают риск птоза груди.
Из недостатков можно отметить их малую изученность, так такие наполнители появились недавно и не прошли длительных клинических испытаний. Нет данных о том, как они проявят себя лет через пятнадцать после коррекции.
Срок службы имплантов
Салиновые имплантаты. Такие имплантаты заполнены стерильным физраствором и, как правило, имеют срок службы от 10 до 15 лет. Если имплантат разрывается или протекает, солевой раствор безвредно поглощается организмом, но грудь меняет форму, что становится почти сразу заметно.
Силиконовые имплантаты. Силиконовые имплантаты заполнены силиконовым гелем и, как правило, имеют более длительный срок службы, чем солевые имплантаты, с предполагаемым сроком службы от 15 до 20 лет. При разрыве силиконового имплантата гель может просочиться в окружающие ткани, и для его удаления может потребоваться более обширная операция. Однако сейчас подавляющее большинство имплантов на рынке имеют очень густое наполнение, которое при разрывах не вытекает, а остаётся на месте.
Структурированные имплантаты — это относительно новый тип грудных протезов. Они разработаны для обеспечения более естественного вида, и на ощупь больше напоминают натуральную грудь, в отличие от классических силиконовых или солевых имплантатов. Структурированные имплантаты заполнены когезивным силиконовым гелем, подобно традиционным силиконовым имплантатам. Однако, в отличие от последних, основу которых составляет силиконовый гель, структурированные имплантаты имеют внутреннюю структуру, состоящую из нескольких покрывающих друг друга оболочек для поддержания и сохранения своей формы. Структурированные имплантаты рассчитаны на более длительный срок службы, чем традиционные силиконовые имплантаты, причем некоторые производители заявляют о сроке службы до 25 лет и более.
Риски и осложнения при установке имплантов молочных желез
Риски и осложнения при проведении оперативных вмешательств по установке имплантатов аналогичны тем, которые имеются при любых операциях на грудной клетке и молочной железе. К рискам и осложнениям, в частности, относятся: инфекционные процессы, послеоперационные гематомы или серомы, а также длительное заживление раны.
Специфические осложнения представлены различными типами реакций организма на инородное тело и не зависят от типа применяемого имплантата. Наиболее часто встречающимися осложнениями являются: инфицирование имплантата, а также развитие контракции капсулы имплантата (капсулярная контрактура). К нежелательным эффектам можно отнести дефекты и смещения имплантатов, а также меньшую эффективность маммографического скрининга у данных лиц.
Сокращение (контракция) капсулы после установки имплантов
Капсулярная контрактура является наиболее частым осложнением в отдаленном послеоперационном периоде после установки имплантатов. При нормальных темпах заживления раны тонкий слой соединительной ткани вокруг имплантата образуется уже через 4-6 нед. после операции. Образование капсулы является физиологической реакцией на наличие инородного тела. При идеальном стечении обстоятельств толщина капсулы минимальна, капсула полностью повторяет анатомическую форму имплантата и не пальпируется. Тем не менее, достаточно часто (в силу различных причин) капсула может постепенно сжиматься, сдавливая имплантат, что приводит к появлению субъективных неприятных ощущений. Согласно Baker, принято выделять четыре степени сжатия имплантата. При I степени молочная железа имеет мягкую консистенцию, имплантат не пальпируется. При II степени характерными являются незначительно выраженные пальпаторные признаки капсулы. При III степени имплантат четко визуализируется и имеет место пальпаторное уплотнение тканей в области имплантата. Для IV степени характерно присоединение достаточно выраженного болевого синдрома.
Сжимание (контракция) капсулы может развиваться как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя несколько лет после выполненного оперативного вмешательства. При постановке имплантатов с обеих сторон может иметь место двусторонний характер патологических проявлений. При незначительной выраженности процессов контракции капсулы (I—II стадии по Baker) пациенты могут не предъявлять каких-либо жалоб (вплоть до полного отсутствия симптоматики). Для IV стадии (по Baker) характерно появление ощущения присутствия инородного тела, в ряде случаев - в сочетании с хроническим болевым синдромом.
Темпы сокращения капсулы зависят от вида хирургического вмешательства по увеличению молочных желез, а также от типов реконструктивных операций. Контракция капсулы более характерна для послеоперационного периода у пациенток, которым выполняли различного рода реконструктивные хирургические манипуляции (по сравнению с операциями только по увеличению молочных желез).
Клинические исследования с достаточно продолжительным периодом наблюдений показали, что контракция капсулы развивается в 4-5% случаев в течение 10 лет после операций по увеличению молочных желез. Частота данного осложнения увеличивается до 10—15% в течение 20-летнего периода наблюдений и до 20-25% в течение 30 лет после выполненных операций.
Для сравнения, уплотнение молочной железы в течение 2 лет после выполненных реконструктивных вмешательств встречается у 30-35% пациентов.
Для пациентов принципиально важным моментом является понимание того, что контракция капсулы сама по себе не представляет угрозы для здоровья и является всего лишь местной, физиологической реакцией организма на имплантацию инородного тела.
При контракции капсулы могут иметься показания для выполнения повторных хирургических вмешательств. Интраоперационно может также осуществляться замена или изменение положения имплантата. В качестве альтернативы можно рассматривать эндоскопическую капсулотомию.
При закрытом варианте капсулотомии для перфорации капсулы в ряде случаев требуется приложение достаточно большого усилия. В ряде случаев, при неаккуратном выполнении манипуляции, а также при неблагоприятном стечении обстоятельств, может происходить разрыв капсулы в сочетании с разрывом самого имплантата (с истечением вещества-наполнителя в окружающие ткани). Помимо всего прочего, в ряде случаев могут иметь место кровотечения и изменения первоначального положения имплантатов. В свете указанных обстоятельств в современной клинической практике, по возможности, избегают использования закрытых капсулотомических вмешательств, даже при применении специализированных имплантатов, минимизирующих вероятность утечки вещества-наполнителя.
Особенности патофизиологического механизма контракции капсулы имплантата на сегодняшний день еще не в полной мере понятны. Как бы то ни было, ученые выделяют ряд факторов, определенно способствующих увеличению вероятности контракции. К данным факторам относится, в первую очередь, образование гематомы в послеоперационном периоде в сочетании с неадекватным дренированием послеоперационной раны или наличием декомпрессии в области операции. Таким образом, к приоритетным целям хирурга относятся максимально полный гемостаз, выявление всех источников кровоточивости, а также профилактика кровотечений в послеоперационном периоде (даже если кровоточивость минимальна). Контаминация раны с развитием в ней инфекционного процесса (в особенности вызванного неспецифическими возбудителями, в частности, Staphylococcus epidermichs) также может обусловливать контракцию капсулы.
Применение определенных превентивных мероприятий в виде массажа молочной железы после установки имплантатов, а также сжатие имплантата являются достаточно противоречивыми. Поскольку жидкость несжимаема, подобного рода манипуляции могут обусловливать подъем поверхности имплантата, что, по мнению авторского коллектива, может создавать предпосылки для развития и прогрессирования контракционных изменений в капсуле.
Инфекция при установке имплантов
Лечение периоперационной инфекции может осуществляться с использованием антибиотиков или местных антисептиков. Замена или полное удаление имплантата требуются в исключительно редких случаях. При наличии показаний для удаления имплантата многие специалисты придерживаются так-тики удаления имплантатов с обеих сторон, что позволяет избежать асимметрии груди и связанных с этим психологических проблем.
Этиология хронической серомы (без каких-либо признаков инфекционного процесса) на сегодняшний день неизвестна. В некоторых случаях серома может возникать спустя несколько лет после выполненного оперативного вмешательства. У двух из наших пациенток была выявлена хроническая серома с отсутствием признаков бактериального инфицирования. Тактика ежедневных аспираций оказалась неэффективной (отсутствие дренирующего эффекта), и состояние удалось разрешить только после замены имплантата и непрерывного дренирования полости в течение 8 дней.
Рак молочной железы после установки имплантов
На сегодняшний день не имеется каких-либо доказательств в пользу существования связи между выполнением оперативных вмешательств с установкой имплантатов и риском возникновения рака молочной железы (или других малигнизаций). В ходе масштабных исследований с достаточно большим периодом клинических наблюдений (около 20 лет) не удалось продемонстрировать увеличение частоты первичного или рецидивирующего рака молочной железы в группе женщин, которым были выполнены оперативные вмешательства по установке имплантатов.
Как бы то ни было, имплантаты делают невозможным проведение адекватного маммографического скрининга в рамках онкологического поиска. Таким образом, в состав скрининговых мероприятий в данных группах обязательно должны быть включены УЗИ или (при наличии соответствующих показаний) МРТ (магнитно-резонансная томография) - методики визуализирующей диагностики.
Наличие имплантатов не является препятствием для проведения адекватного пальпаторного обследования молочных желез (у некоторых женщин молочная железа становится даже более доступной для пальпации после установки имплантатов).
Безопасность силиконовых имплантатов
В ходе многочисленных научных исследований, посвященных изучению параметров безопасности силиконовых имплантатов, было отмечено, что применение имплантатов данного типа не сопровождается сколь бы то ни было существенным увеличением риска для здоровья. По результатам углубленного масштабного клинического исследования FDA официально подтвердило безопасность использования имплантатов с силиконовым наполнителем в ноябре 2006 г. Более детальную информацию по безопасности силиконовых имплантатов вы можете получить на сайте www.breastimplantsafety.org.
Производители имплантов
Грудные эндопротезы производят многие зарубежные компании и корпорации, которые разрабатывают инновационные технологии, совершенствуют импланты, обладая собственными лабораториями.
Импланты Eurosilicone
К особенностям имплантатов фирмы Eurosilicone относится инновационная оболочка из 13 слоев толщиной 450 мкм, надежно защищающая от разрывов. Ее барьерные свойства Nusil исключают пропотевание наполнителя.
В линейке бренда представлены следующие типы эндопротезы:
Paragel — полусферической формы с 139 модификациями и двумя сериями Cristalline и Sculpturale. Под поверхностью оболочки находится непроницаемый вкладыш
Aptex — анатомической формы с когезивным гелевым наполнителем и оболочкой Nusil
Vertex — каплевидной формы с дополнительной пластинкой для надежной фиксации. Пластинка крепится к широкой мышце груди
Komuro — протез с низким профилем каплевидной формы. Такую модель легко установить через эндоскопический разрез в подмышечной впадине
Каждому эндопротезу присваивается серийный и идентификационный номер, заносится в базу данных для последующего мониторинга. На свою продукцию компания дает пожизненную гарантию.
Импланты Sebbin
Главное отличие имплантатов бренда Sebbin — двойная оболочка, основная из которых включает восемь слоев и дополнительная, защищающая наполнитель от пропотевания. Эндопротезы выпускаются с гладкой, макро- и микротекстурированной поверхностью и тремя видами наполнителя: мягким (SoftTouch), классическим и высокой плотности.
К импланту прилагается технологический паспорт, который подписывают все специалисты, участвующие в его производстве. На этикетку наносится лазерная маркировка, которая после оперативного вмешательства вклеивается в карту пациентки.
Импланты Polytech
В линейке имплантов бренда 833 модификаций с наружной оболочкой трех типов, четырьмя проекциями и четырьмя формами.
К особенностям имплантатов бренда можно отнести:
Microthane — силиконовая оболочка с микропенополиуретановым покрытием (МППУ)
DiagonGel 4Two — импланты с двумя видами гелевых наполнителей, отличающихся по плотности и ткань молочной железы
B-Lite® — облегченные эндопротезы с силикатными шариками.
В линейке бренда Polytech представлено три типа поверхности имплантов: из микропенополиурета (Microthane), макротекстурованная (POLYtxt®), микротекстурированная (MESMO sensitive).
Каждой пациентке дается пожизненная гарантия на эндопротезы по программе Polytech® «Имплантаты Высочайшего Качества».
В сложных случаях эндопротезы можно заказать по индивидуальным размерам, используя 3D-моделирование по программе «Custom Made Implants».
Импланты BellaGel
Протезы BellaGel — это грудные импланты с многослойной прочной оболочкой, устойчивой к пропотеванию наполнителя. Она изготавливается из PDMS — силикона, сертифицированного FDA. Эндопротезы с гладкой поверхностью состоят из пяти слоев, текстурированные — из шести. Наполнитель на 95% состоит из когезивного геля высокой плотности. Для него характерна хорошая «память формы» — быстрое восстановление контуров после сжатия или надавливания.
Книга "Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы"
Автор: Габка К.Дж., Бомерт Х.
Данная книга разрабатывалась в качестве учебно-методического пособия для молодых специалистов в области пластической хирургии (с учетом современных тенденций, мнений и клинического опыта авторского коллектива). Большое внимание уделяется вопросам увеличения молочных желез, описываются различные варианты органосохраняющих оперативных вмешательств по поводу рака молочных желез.
Книга предназначена для пластических хирургов, как опытных, так и только начинающих свой путь в данной профессии.
Содержание книги "Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы" - Габка К.Дж., Бомерт Х.
1 Анатомия молочной железы Структура женской молочной железы Кровоснабжение Иннервация Лимфатическая система Мышцы грудной клетки 2 Имплантаты молочной железы Типы имплантатов Риски и осложнения Дефекты имплантатов Сокращение (контракция) капсулы Инфекция Рак молочной железы Безопасность силиконовых имплантатов Косметическая и пластическая хирургия молочной железы Введение 3 Аугментационная (увеличивающая) маммопластика Выбор имплантата Выбор хирургического доступа Периареолярный доступ Инфраммарный доступ Подмышечный доступ Сравнительная характеристика различных хирургических доступов Установка имплантатов Ретропекторальная имплантация Ретромаммарная имплантация Примерочные имплантаты Ушивание раны Дренирование Птоз молочных желез (аугментационная [увеличивающая] мастопексия) Хирургические доступы при повторных оперативных вмешательствах 4 Мастопексия и редукционная маммопластика Редукционная маммопластика с использованием методики вертикального разреза (на основе техники по Lejour) Нанесение линий разметки Инфильтрация тканей Деэпителизация. Липосакция Основной этап хирургического вмешательства Редукционная маммопластика с использованием техники Т-образного разреза Мероприятия по профилактике опущения субмаммарной складки Нанесение предоперационной разметки перед проведением реконструктивной пластики с использованием Т-образного разреза Мероприятия по профилактике явлений венозного застоя в зоне сосково-ареолярного комплекса Реконструктивная хирургия молочной железы 5 Деформации груди Классификация врожденных деформационных изменений молочных желез Асимметрия молочных желез Туберозная (тубулярная) деформация груди Синдром Поланда Деформационные изменения грудной клетки 6 Отсроченная реконструктивная пластика груди Выбор оптимального времени для выполнения реконструктивной пластики молочных желез Выбор методики реконструктивной пластики молочных желез 6.1 Имплантаты/экспандеры Показания Хирургическая техника Увеличение объема экспандера в послеоперационном периоде Замена экспандера и восстановление формы молочной железы 6.2 Лоскут широчайшей мышцы спины Основные принципы. Анатомические особенности лоскута широчайшей мышцы спины Показания для реконструктивной пластики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины Предоперационная подготовка Оценка состояния широчайшей мышцы спины Оценка состояния дефекта тканей после выполненной мастэктомии Стратегически выгодное размещение островка кожи Техника оперативного вмешательства Нанесение предоперационной разметки Мобилизация лоскута Установка лоскута Реконструктивная аутопластика молочной железы с использованием лоскута широчайшей мышцы спины Показания Техника хирургического вмешательства Выкраивание лоскута широчайшей мышцы спины с сохранением перфорантных сосудов 6.3 Реконструктивная пластика молочной железы с использованием TRAM/DIEP-лоскутов Анатомия нижнего абдоминального лоскута Основные принципы методик реконструктивной пластики с использованием TRAM/DIEP-лоскутов История развития Показания Отбор пациентов Противопоказания Предоперационная подготовка Нанесение линий предоперационной разметки Мероприятия в предоперационном периоде. Техника реконструктивной пластики с использованием прямой мышцы живота на одной ножке Подготовительные мероприятия в зоне послеоперационного рубца после мастэктомии Выделение лоскута прямой мышцы живота на одной ножке Ушивание фасций Формирование контура молочной железы Послеоперационное ведение Техника реконструктивной пластики молочной железы с использованием TRAM-лоскутов Выделение внутренних грудных артерии и вены Выделение торакодорсальных сосудов Выкраивание лоскута Ушивание фасции Восстановление кровообращения в лоскуте Размещение лоскута Послеоперационный период Реконструктивная пластика молочной железы с использованием лоскута с глубокими перфорантными сосудами из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскут) Техника оперативного вмешательства Устранение явлений застоя крови в лоскуте 6.4 Реконструктивная пластика груди SGAP-лоскутом Анатомические особенности области Предоперационная подготовка Нанесение линий предоперационной разметки Техника хирургического вмешательства Последовательность этапов, изменение положения тела в течение операции Выкраивание лоскута Микроанастомозы Формирование лоскута Послеоперационный период 6.5 Реконструктивная пластика молочной железы свободным поперечным мышечно-кожным лоскутом тонкой мышцы бедра Отбор пациентов Анатомия TMG-лоскута Нанесение линий предоперационной разметки Техника хирургического вмешательства Создание формы молочной железы Ликвидация дефекта в месте выкраивания лоскута Дефекты тканей в месте выкраивания лоскута 6.6 Билатеральная реконструктивная пластика молочных желез 7 Реконструктивная пластика сосково-ареолярного комплекса Технические аспекты реконструктивной пластики соска Пересадка соска с контралатеральной молочной железы Местные лоскуты Использование кожных трансплантатов с малой половой губы Альтернативные подходы Методики реконструктивной пластики ареолы Нанесение татуировок Трансплантация участка кожи Онкологическая хирургия молочной железы 8 Профилактическая подкожная мастэктомия Показания Технические аспекты хирургического вмешательства Реконструктивная пластика с использованием имплантатов Реконструктивная пластика с использованием аутотканей 9 Модифицированная радикальная мастэктомия Показания Техника хирургического вмешательства 10 Органосохраняющая хирургическая тактика ведения пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы Показания Техника хирургического вмешательства Диссекция подмышечных лимфатических узлов (аксиллярная лимфаденодиссекция) Технические особенности хирургического вмешательства Диссекция пограничного лимфатического узла (лимфатический узел Зоргиуса) Мероприятия пластической хирургии в рамках органосохраняющей тактики при раке молочной железы Основные принципы Восстановление формы молочной железы при помощи методики реконструктивной пластики лоскутом широчайшей мышцы спины Восстановление формы молочной железы при неблагоприятных косметических результатах после выполненных органосохраняющих вариантов хирургических вмешательств 11 Ранняя первичная реконструктивная пластика молочной железы 11.1 Показания и подходы к выполнению ранней первичной реконструктивной пластики молочной железы Введение Показания Подходы Мастэктомия с сохранением кожи Мастэктомия из периареолярного разреза с сохранением кожи Мастэктомия с резекцией соска и сохранением ареолы Мастэктомия с сохранением соска Выбор методики реконструктивной пластики молочной железы 11.2 Ранняя первичная реконструктивная пластика молочной железы с использованием имплантатов Целесообразность учета анатомических факторов Установка экспандера Первичная ранняя реконструктивная пластика молочной железы с использованием имплантатов после мастэктомии с сохранением кожи 11.3 Ранняя первичная реконструктивная пластика молочной железы с использованием кожного или мышечно-кожного лоскута
Дозированная ходьба повышает жизненный тонус организма, укрепляет сердечную мышцу, улучшает кровообращение, дыхание и способствует повышению физической работоспособности.
При дозированной ходьбе необходимо соблюдать следующие правила:
1. Ходить можно в любую погоду, но при температуре воздуха не ниже -20 °С или -15 °C при ветре.
2. Лучшее время ходьбы - с 11 до 13 и с 17 до 19 часов.
3. Одежда и обувь должны быть свободными, удобными, легкими.
4. Во время ходьбы запрещается разговаривать и курить.
5. Важно соблюдать методику дозированной ходьбы.
Методика дозированной ходьбы
1. Перед ходьбой необходимо отдохнуть 5-7 минут, подсчитать пульс. В холодную погоду - постоять 2-3 минуты.
2. При ходьбе обращать внимание на осанку.
3. Темп ходьбы может быть:
- медленный - 60-70 шагов в минуту; скорость 3-3,5 км/ч - 1 км за 20 минут;
- средний - 70-80 шагов в минуту; скорость 3,5-4 км/ч - 1 км за 15 минут;
- быстрый - 80-90 шагов в минуту; скорость 4,5-5 км/ч - 1 км за 12 минут;
- очень быстрый - 100-110 шагов в минуту; скорость 5 км/ч - 1 км за 10 минут.
4. Тренировочной считается нагрузка, при которой пульс достигает заданного тренировочного пульса. Оптимальная тренировочная нагрузка устанавливается врачом в стационаре для каждого больного индивидуально и соответствует 50—60% от субмаксимальной или пороговой аэробной способности пациента. Только адекватно подобранными и систематическими тренировочными нагрузками с постоянным контролем пульса можно достичь желаемого результата.
Необходимо помнить:
1. Ходьба не заменяет лекарственное и другое лечение, а является дополнением к нему.
2. При ухудшении состояния (возникновение болей в области сердца, перебоев, выраженного сердцебиения) ходьбу следует прекратить и обратиться к врачу.
3. Максимальная частота пульса не должна превышать Вашего заданного тренирующего пульса.
Дозированный подъем по ступеням лестницы
Кроме дозированной ходьбы можно применять дозированный подъем по ступеням лестницы, который обеспечивает большую степень готовности к бытовым нагрузкам. При подъеме по ступеням лестницы необходимо помнить:
1. Первые две недели подниматься не более чем на 1-2 этажа.
2. С третьей недели темп подъема 20-30 ступеней в минуту, в 2-3 приема, продолжительностью до 5 минут. После каждой минуты подъема рекомендуется отдых 1-2 минуты.
3. Вдох делается в состоянии покоя, на выдохе преодолеваются 3-4 ступеньки, затем отдых.
Спуск с лестницы учитывается как 30% подъема (3 этажа со спуском равны 4 этажам). Высота этажа равна 3,5 метра.
Для ориентировочной оценки подъема на этажи по частоте сердечных сокращений: подняться на 4-5-й этаж нормальным темпом (6 ступеней за 1 минуту), без одышки:
- пульс ниже 100 - отлично;
- пульс ниже 120 - хорошо;
- пульс ниже 140 - посредственно;
- пульс выше 140 - плохо.
Для правильного выполнения рекомендаций по дозированной ходьбе и дозированному подъему необходимо вести дневник самоконтроля, где записываются пульс в покое и после нагрузки, количество пройденных километров и темп ходьбы.
Уменьшения пульса можно добиться за счет снижения темпа ходьбы, и наоборот.
Книга "Памятка для пациентов по самостоятельным занятиям физической реабилитацией после операций по поводу приобретенных пороков сердца"
Авторы: Л. В. Петрунина, В. Е. Маликов, М. А. Арзуманян, Э. В. Куц
Памятка включает в себя рекомендации лечащего врача по ведению больного, знакомит пациента с основами лечебной гимнастики, дозированной ходьбой, особенностями послеоперационного периода.
