Лекция для врачей "Эхокардиография в периоде новорожденности". Лекцию для врачей проводит врач ультразвуковой диагностики Холманская Елена Владимировна (стаж 19 лет). Часть 2.
- Постнатальная перестройка кровообращения
- Прекращается плацентарное кровообращение
- В результате вдоха сопротивление МКК снижается и кровь из правых отделов сердца заполняет легочные сосуды
- Повышается легочный кровоток в 8-10 раз, что сопровождается увеличением венозного возврата в левое предсердие и соответственно повышения давления в нём. Это приводит к закрытию овального окна с помощью клапана, образованным первичной перегородкой со стороны ЛП
- Уменьшается ОАП (в связи с сокращением гладкой мускулатуры под действием высокого насыщения крови кислородом и низкой концентрацией простогландина)
- Закрывается Аранциев проток (в связи с отсутствием но нему кровотока из пупочной вены)
- Особенности анатомии сердца новорожденных, наиболее частые «находки»
- ООО (норма в первые два года жизни)
- ОАП (норма в первые дни жизни)
- ДМПП (МПС)
- ДМЖП
- Физиологические сужения ветвей ЛА
- Аорто-легочные коллатерали
- Дополнительные хорды в левом желудочке (нормальные структуры в ЛЖ. Есть у всех людей, но отличаются количеством, толщиной, расположением в ЛЖ)
- Рекомендации по эхокардиографической оценке ДМПП и ООО: от американского Общества эхокардиографии и Общества интервенционных кардиоангинолов
- ООО-это не истинный дефицит ткани в межпредсердной перегородки, а скорее потенциальное пространство между первично и вторичной перегородками в переднезадней части межпредсердной перегородки
- ООО у новорожденного в первые дни жизни
- Сразу после рождения преобладает право-левый сброс крови на МПП. К 1 часу жизни почти у всех доношенных новорожденных направление сброса крови меняется на лево-правый
- В первые 3 суток жизни, может быть минимальный право-левый кровоток в диастолу так как у новорожденных правый желудочек менее растяжим, чем левый, это может приводить к более высокому давлению в правых отделах и шунту справа налево именно в период диастолы
- Начиная с 5-х суток жизни и у взрослых в норме сброс крови слева направо. Нередко в первые дни жизни ООО достаточно больших размеров (5-6 мм), но уже к 5-7 дню жизни уменьшается, а поток крови через него становится «косонаправленным»
- Открытое овальное окно
- ООО имеет заслонку, которая направляет поток крови косо вдоль МПП. В В-режиме прерыв эхо сигнала не лоцируется. Без использования режима ЦДК нельзя достоверно определить отсутствие или наличие ООО
- Интактная МПП
- Дефект межпредсердной перегородки
- Лоцируется прерыв сигнала. Поток, перпендикулярный МПП
- Центральный вторичный ДМПП
- Дефект межпредсердной перегородки
- Центральный ДМПП+ небольшой ДМПП (МПС) у нижнего края
- Центральный вторичный ДМПП
- Подозрение на раннее внутриутробное закрытие ООО (пациент в 1-е и 3-е сутки жизни)
- Нельзя исключить если на 2-3 сутки жизни:
- Данные пренатального наблюдения
- Сомнительный сброс крови на МПП при продолжительном сканировании
- Преобладание правых отделов сердца
- Сохраняется перекрестный сброс крови на ОАП
- Нельзя исключить если на 2-3 сутки жизни:
- Открытый артериальный проток
- Этапы закрытия ОАП
- 1. Функциональное закрытие — сокращение гладких мышц его стенки (обычно в течение 18—24 часов после рождения) — проток сужается, и сброс крови по нем) прекращается, но в связи с тем, что гемодинамика новорожденного характеризуете нестабильностью, любое отклонение в гомеостазе может приводить к возобновлению функционирования протока
- 2. Анатомическое закрытие — эндотелиальная деструкция и формирование соединительной ткани (к 4 нед жизни), таким образом просвет полностью облитерируется и проток фиброзируется, превращаясь в артериальную связку
- Этапы закрытия ОАП
- Открытый артериальный проток
- Управление сброса крови через проток определяются разницей давления между аортой и ЛА и диаметром протока
- Перекрестный сброс крови (систола-справа налево, диастола — слева направо)
- Равное давление СДЛА и САД
- в 1е часы жизни норма, при условии, что право-левый компонент (ширина спектра) не превышает 30 % от сердечного mucva
- Отражает высокое АСС или наличие большого шунта
- Открытый артериальный проток
- Открытый артериальный проток
- Нарастающий тип кровотока. Сброс крови слева направо с минимальным право-левым шунтом. Свидетельствует о снижении давления в ЛА (СДЛА < ЛА)
- норма в первые часы жизни, отражает снижение ЛСС
- При право-левом компоненте менее 30%
- Нарастающий тип кровотока. Сброс крови слева направо с минимальным право-левым шунтом. Свидетельствует о снижении давления в ЛА (СДЛА < ЛА)
- Гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП)
- Характеристика протока
- Направление шунта слева направо
- Отношение пиковой систолической скорости Vmax/Vmin >2
- Диаметр ОАП >1.5 мм
- Диаметр ОАП/вес >1.5мм/кг
- Диаметр ОЛП/диаметр ЛАЛ > 0.5
- Необходимо исключить дуктус-зависимый ВПС
- Характеристика протока
- ГЗФАП. Основные критерии значимости ОАП у недоношенных (должны присутствовать все критерии)
- 1. Шунтирование крови слева направо
- 2. Размер ОАП - Для детей с массой тела < 1500 г
- Диаметр ОАП >1.5 мм
- Для детей с массой тела > 1500 г
- Диаметр ОАП >1.4 мм/кг
- Дополнительные критерии значимости ОАП по ЭхоКГ (имеется минимум один)
- Критерии переполнения МКК
- Соотношение размеров АП /корень аорты (LA/Ao) > 1,5 (в М-режиме)
- Диастолическая скорость кровотока в ЛА> 0.42 м/с
- Соотношение сердечного выброса АЖ к кровотоку в ВПВ (СВ ЛЖ/ SVC)> 4
- Отношение КДР ЛЖ к размеру корня аорты (LVd/Ao)>2.1
- Критерии обеднения БКК
- Индекс сосудистой резистентности (Ri) передней мозговой артерии > 0.8
- Ретроградный кровоток в почечной и/или мезентериальной артериях («маятникообразный» кровоток)
- Ретроградный кровоток в постдуктальной аорте > 50% антеградного кровотока
- Критерии обеднения БКК
- Критерии переполнения МКК
- ОАП при дуктус-зависимом ВПС
- Открытый артериальный проток
- Рестриктивный тип кровотока
- Сброс крови слева направо (СДЛА< ЛА)
- Высокая пиковая скорость
- Минимальная разница между Vmax и Vmin
- В 1-е сутки жизни указывает на закрывающийся артериальный проток
- Рестриктивный тип кровотока
- ОАП с минимальным сбросом крови
- Аневризма артериального протока
- Тонкостенное мешковидное образование , чаще сужающееся со стороны ЛА. Диаметр равен или больше поперечной дуге или нисходящей аорты (10-12 мм)
- Высокий парастернальный доступ. «Знак тройной звезды» или созвездия, образованного тремя «звездами» («triple star sign») — аневризмой протока, восходящей аортой и стволом легочной артерии
- Супрастернальный доступ. Признак заячьего уха («Rabbit ear sign»), правое ухо образуют поперечная дуга Ао и нисходящая Ао, а левое ухо — аневризма протока
- Обструкция выходного тракта ЛЖ (синдром малого сердечного выброса)
- Гипертрофия миокарда у недоношенных часто на фоне длительного применения кардиотонических препаратов
- При диабетической фетопатии
- Снижение сердечного выброса вследствие затруднения оттока крови от ЛЖ на фоне его гипертрофии
- Оценка толщины миокарда
- Оценка обструкции выводного тракта ЛЖ
- Гипертрофия ЛЖ без обструкции ВОЛЖ
- Гипертрофия ЛЖ с обструкцией кровотока
- Аорто-легочные коллатерали
- Рудименты ветвей дорсальной аорты, являющихся единственным источником легочного кровотока на ранних этапах развития человека и в норме закрывающиеся во время внутриутробного развития
- Коронарно-легочная фистула
- ОАП??
- Ветви ЛА
- Добавочная левая ВПВ в КС
- Дефект межжелудочковой перегородки
- ДМЖП (перимембранозный) без ЛГ
- ДМЖП с ВАГ
- ДМЖП с высоким давлением в ПЖ (ВАГ/ стеноз ЛА)
- Клапанный стеноз ЛА
- Клапанный стеноз Ао
- Клапанный стеноз аорты
- 4х створчатый АоК
- ВПС, при которых гемодинамика зависит от фетальных коммуникаций (ООО)
- Простая транспозиция магистральных артерий
- Синдром гипоплазии левых отделов сердца
- Атрезия легочной артерии с интактной МЖП
- Атрезия ТК
- Тотальный аномальный дренаж легочных вен
- ВПС, при которых гемодинамика зависит от фетальных коммуникаций (ООО, ОАП)
- Простая транспозиция магистральных артерий
- Синдром гипоплазии левых отделов сердца
- Атрезия легочной артерии с интактной МЖП
- Открытое овальное окно (МПС) (направление сброса)
- Лево-правый сброс
- Перекрестный сброс, с преобладанием право-левого
- ТАДЛВ в КС
- ТАДЛВ в ВПВ
- Коарктация аорты
- Критическая коарктация аорты
- Критическая коарктация аорты
- У новорожденных с критической КоА нередко отмечается перекрестный сброс на О/\П и отсутствие высокого градиента давления. При этом отмечается высокий градиент давления на ООО
- Транспозиция магистральных артерий
- 1) ТМА с увеличенным легочным кровотоком
- Простая ТМА (с ООО)
- С ДМЖП
- 2) ТМА с ограничением легочного кровотока
- Со стенозом ЛА
- С ДМЖП и стенозом ЛА
- 1) ТМА с увеличенным легочным кровотоком
- ТМА
- Параллельный ход сосудов при ТМА
- СГЛС
- Умеренная объемная гипоплазия ЛЖ
- Гипоплазированный ЛЖ при СГЛС
- СГЛС
- Заключение
- При скрининговой ЭхоКГ необходимо использовать максимально возможные проекции для визуализации всех отделов МЖП, МПП
- При подозрении на ВПС необходимо использовать модифицированные проекции путем небольшого отклонения датчика от стандартной проекции для более детальной визуализации проблемной зоны и точного измерения
- Качественная оценка размеров и функции камер сердца помогает в диагностики BПC
- У детей раннего возраста имеют особенности строения сердца, не являющееся BПC
- Правильная интерпретация функциональных параметров фетальных коммуникаций (направление сброса крови, градиент давления на ООО и ОАП) может помочь в своевременной диагностике критического ВПС
- Достоверная оценка размеров фетальных коммуникаций у пациентов с критическими ВПС помогает судить о тяжести состояния пациента, а следовательно помочь в принятиях решения, касающегося сроках экстренного хирургического вмешательства
