а - стволовая флебэктазия (варикозное расширение поверхностных вен, эмбриональная вена, латеральная вена);
б - ангиоматоз (ограниченный, диффузный):
поверхностный (капиллярный, сосудистый невус);
глубокий (кавернозный).
У больных, страдающих венозной дисплазией конечностей, наиболее частыми симптомами являются боли в конечности, наличие опухолевидного образования, сосудистый невус с ангиоматозом кожи, в некоторых случаях наличие трофических язв.
Врожденная гипоплазия глубоких вен - это значительное сужение, а аплазия - полное отсутствие их проходимости. При данной патологии отмечается хроническая венозная недостаточность, в ряде случаев - с трофическими нарушениями мягких тканей и костей, которая может сочетаться с различными видами гемангиом, эмбриональными венами, гипертрофией конечности.
Заболевание, характеризующееся гипоплазией вен нижних конечностей в сочетании с наличием сосудистого невуса ("винные пятна"), врожденного варикозного расширения вен (или ангиоматоза) и гипертрофии мягких тканей конечности с возможным увеличением ее длины, обозначают синдромом Клиппеля-Треноне. Двустороннее поражение бывает исключительно редко при аномалии развития нижней полой вены. Развитие сети коллатералей вокруг отсутствующего сегмента вены приводит к образованию ангиоматоза мягких тканей, участки гипоплазии вен могут встречаться на различных уровнях: подколенная область - 69%, бедро - 26%, голень - 4%.
Синдром Клиппель-Треноне
Типичный симптом - винные пятна.
Синдром Клиппель-Треноне - клиническая картина
Ангиоматоз мягких тканей.
Ангиоматоз - аномальные вены поверхностнее и глубже апоневроза.
Видеопример. Ангиоматоз мягких тканей.
Гипоплазия ПБВ, ПКВ.
ПБВ и ПКВ справа сужены по сравнению с контрлатеральными, проходимы - при ЦДК при дистальной компрессионной пробе картируется антеградный кровоток.
Видеопример. Гипоплазия ПБВ, ПКВ.
Артерио-венозные дисплазии
Артериовенозные дисплазии характеризуются наличием артериовенозных фистул (свищей, мальформаций), что в клинической практике часто обозначается как болезнь Паркса-Вебера-Рубашова. Клинические проявления артериовенозной дисплазии обусловлены формой и распространенностью заболевания.
Наиболее частыми проявлениями данного заболевания являются боли в пораженной конечности, гипертрофия костных и мягких тканей на пораженной конечности, сосудистый невус с ангиоматозом кожи, трофические расстройства в дистальных отделах конечности и варикозное расширение подкожных вен. Эти проявления связаны с наличием множественных врожденных артериовенозных свищей.
По характеру соединения артерий с венами патологические соустья могут быть в виде свищей (непосредственная связь крупных артериального и венозного сосудов через короткий перешеек - макрофистулезная форма), аневризм (сообщение сосудов через полость) и конгломератов многочисленных мелких артериальных и венозных сосудов - микрофистулезная форма.
Длительно существующее сообщение между артерией и веной приводит к нарушению структуры этих сосудов. Артерии подвергаются "венизации", в них истончается мышечный слой, разрастается коллаген. Вены "артериализируются" - стенка их утолщается, мышечная оболочка гипертрофируется.
Врожденные артерио-венозные шунты левой стопы (болезнь Паркса-Вебера-Рубашова).
Эхограмма: ЗББА справа/слева.
ЗББА справа
ЗББА слева
Эхограмма: ПББА справа/слева.
ПББА справа
ПББА слева
Эхограмма: ЗББВ справа/слева.
ЗББВ справа
ЗББВ слева
Эхограмма: ПББВ справа/слева.
ПББВ справа
ПББВ слева
Помимо артерио-венозных фистул врожденного характера встречаются также приобретенные артерио-венозные фистулы, которые носят как правило посттравматический характер.
Артерио-венозная фистула между бедренной артерией и БПВ после ангиографии (посттравматическая, ятрогенная)
Фистула, В-режим.
Фистула, ЦДК.
Низкорезистентный кровоток в фистуле.
Магистральный дезорганизованный кровоток в бедренной артерии.
проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах через остиальный клапан и на протяжении отсутствует, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.
проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в основном стволе на протяжении до ср/3 голени (до в/3 голени, до уровня коленного сустава, до н/3 бедра), варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ умеренная (невыраженная, выраженная, умеренно-выраженная) по передне-медиальной поверхности бедра и голени.
проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан, определяется в основном стволе на протяжении от в/3 бедра (без выявленного магистрального верхнего сброса) до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ умеренная на уровне голени по медиальной поверхности.
проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан, определяется в основном стволе на протяжении от ср/3 бедра (верхний сброс из несостоятельной перфорантной вены Гюнтера) до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ умеренная на уровне голени по медиальной поверхности.
проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан, определяется в основном стволе на протяжении от в/3 бедра (верхний сброс из варикозно-деформированных вен, прослеживающихся от половой губы — вероятно сброс из бассейна наружной срамной вены) до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ умеренная на уровне голени по медиальной поверхности.
проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в латеральном притоке, впадающем в БПВ в области устья (в/3 бедра), отсутствует в основном стволе на протяжении бедра и голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне латерального притока БПВ по латеральной поверхности бедра и голени.
проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах через остиальный клапан и на протяжении отсутствует, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.
проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан и на протяжении бедра, определяется в основном стволе на уровне голени (сброс из бассейна несостоятельной МПВ), варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ умеренная на уровне голени по медиальной поверхности (совместно с притоками несостоятельной БПВ).
проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует, варикозная деформация подкожных вен в бассейне МПВ отсутствует.
проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс определяется в вертикальном положении при пробах через устье в подколенной ямке и на протяжении до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне МПВ умеренная по задне-латеральной поверхности голени.
проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс отсутствует в вертикальном положении при пробах через устье в подколенной ямке, определяется по вене Джиакомини (бедренному продолжению МПВ) диаметром мм, определяется в основном стволе МПВ до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне МПВ умеренная по задне-латеральной поверхности голени.
проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, ретроградный патологический сброс отсутствует в вертикальном положении при пробах через устье в подколенной ямке и по вене Джиакомини (бедренному продолжению МПВ), определяется в основном стволе МПВ от в/3голени (верхний сброс из бассейна несостоятельной БПВ) до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне МПВ умеренная по задне-медиальной поверхности голени (совместно с притоками из бассейна БПВ).
Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.
Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.
Справа: Недостаточность клапанов БПВ (на протяжении при состоятельном остиальном клапане, без выявленного верхнего сброса) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.
Справа: Недостаточность клапанов БПВ (на протяжении при состоятельном остиальном клапане, верхний сброс из несостоятельной перфорантной вены Гюнтера) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.
Справа: Недостаточность клапанов БПВ (на протяжении при состоятельном остиальном клапане, верхний сброс из бассейна наружной срамной вены) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.
Справа: Недостаточность клапанов устья БПВ и латерального притока, впадающего в устье БПВ (с устьем в в/3 бедра) (при состоятельном клапанном аппарате основного ствола БПВ на уровне бедра и голени) с варикозной деформацией подкожных вен в бассейне латерального притока.
Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
В различных отделах бедра и голени - варикозная деформация подкожных (внутрикожно-подкожных) вен (диаметром до мм) - без выявленных сбросов в них из магистральных вен.
Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах. Варикозная деформация подкожных (внутрикожноподкожных) вен бедра и голени без выявленных сбросов в них из магистральных вен.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.
Справа: Сегментарная недостаточность клапанов БПВ с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
МПВ
Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.
Справа: Недостаточность клапанов МПВ (устье в подколенной ямке и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.
Справа: Недостаточность клапанов МПВ (на протяжении при состоятельном устье в подколенной ямке, верхний сброс из несостоятельной вены Джиакомини) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.
Справа: Недостаточность клапанов МПВ (на протяжении при состоятельном устье в подколенной ямке и вене Джиакомини, верхний сброс из бассейна несостоятельной БПВ) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
Перфорантные вены
Додда (Гюнтера) 4 мм - кровоток реверсный при пробах.
Медиальная группа голени: на 15 см 3,5 мм, на 16 см 3 мм - кровоток реверсный при пробах, на 28 см 4 мм - кровоток антеградный при пробах.
Латеральная группа: на 18 см 3 мм - кровоток реверсный при пробах.
Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.
Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне. Дилатация перфорантных вен голени (бедра/бедра и голени) с ретроградным патологическим сбросом при пробах.
Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.
Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне. Дилатация перфорантных вен голени с антеградным кровотоком при пробах.
Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.
Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне. Несостоятельность клапанов перфорантных вен голени.
Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
Тромбозы глубоких вен
Острый
ОПВ - четко не визуализируется,
НПВ, ОБВ, ПБВ - окклюзированы гипоэхогенными тромбомассами, компрессивность отсутствует, кровоток при пробах отсутствует, верхний край тромба четко не дифференцируется, признаков флотирования не выявлено,
ПКВ, ЗББВ и МБВ — просвет неравномерно сужен за счет гипоэхогенных тромбомасс, компрессивность неполная, стоя - ретроградный сброс при пробах (с антеградным кровотоком при пробах).
Подострый
ОПВ - четко не визуализируется,
НПВ, ОБВ, ПБВ - окклюзированы эхогенными гетерогенными тромбомассами, компрессивность отсутствует, кровоток при пробах отсутствует, верхний край тромба четко не дифференцируется, признаков флотирования не выявлено,
ПКВ, ЗББВ и МБВ - окклюзированы гетерогенными тромбомассами, с щелевидными участками реканализации, стоя - ретроградный сброс при пробах (с антеградным кровотоком при пробах).
Заключение: Признаки окклюзирующего тромбоза глубоких вен подвздошно-бедрено-подколенно-берцового сегмента. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
ПБВ - окклюзирована гипоэхогенными гетерогенными тромбомассами, компрессивность отсутствует, кровоток при пробах отсутствует, верхний край тромба на уровне устья БПВ, признаков флотирования не выявлено,
ПКВ, ЗББВ и МБВ — просвет неравномерно сужен за счет гипоэхогенных гетерогенных тромбомасс, компрессивность неполная, стоя - ретроградный сброс при пробах (с антеградным кровотоком при пробах).
Заключение: Признаки окклюзирующего тромбоза глубоких вен бедрено-подколенно-берцового сегмента. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
Слева: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности. Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
Тромбозы подкожных вен
на протяжении бедра проходима, без структурных изменений, компрессивность сохранена, на протяжении голени основной ствол БПВ и варикознодеформированные притоки окклюзированы гетерогенными тромбомассами (с/без явлениями частичной реканализации и организации), ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и на протяжении бедра, на уровне голени - кровоток реверсный в участках реканализации.
в основном стволе на уровне бедра и голени и варикозно-деформированных притоках на уровне голени по медиальной поверхности - эхогенные внутрипросветные сигналы, не ограничивающие компрессивность (частично ограничивающие компрессивоность), фргаментирующие кровоток, ретроградный патологический сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в основном стволе на протяжении до ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ выраженная на уровне голени по медиальной поверхности.
Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.
Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне. Признаки тромбоза/ тромбофлебита БПВ (основной ствол на уровне голени и варикозно-деформированные притоки) с явлениями организации и частичной реканализации.
Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
Заключение: Глубокие вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности.
Справа: Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
Посттромботические изменения БПВ (основной ствол на уровне бедра и голени и варикозно-деформированные притоки на уровне голени).
Слева: Магистральные подкожные вены (БПВ и МПВ) проходимы, без явлений клапанной недостаточности и варикозной деформации подкожных вен в их бассейнах.
Обучающее видео представляет собой синхронное отображение действий исследователя и видео с экрана ультразвукового сканера, демонстрирует последовательную технологию ультразвукового исследования вен нижних конечностей.
Исследование начинается конвексным датчиком с визуализации нижней полой вены (в поперечном и продольном скане), далее визуализируются подвздошные вены в продольных сканах, оценивая их стенки, просвет в В-режиме, кровоток при ЦДК. При слабом картировании кровотока в наружных подвздошных венах выполняется компрессия на уровне бедра (в проекции ПБВ) - при этом ускоряется и отчетливо картируется кровоток в наружной подвздошной вене - на этом этапе производится окончательная оценка состояния вен подвздошного сегмента.
Далее в поперечных сканах визуализируются ОБВ и ПБВ с выполнением компрессии, постепенно смещая датчик сверху вниз (первый этап поиска тромбоза в глубоких венах бедренного сегмента). Исследование выполняется сначала слева, затем справа.
Затем пациента просят встать на ноги (лучше на кушетку рядом с врачом с опорой, обеспеченной венозным пьедесталом), конечность, которая исследуется, отставляется на пол-шага вбок, умеренно ротируется кнаружи (становится доступной для установки датчика ее медиальная поверхность), свободно ставится на всю стопу без веса (весь вес на другой ноге)
Конвексным датчиком в косо-вертикальном скане в в/3 голени на границе с подколенной ямкой визуализируется дистальный сегмент подколенной вены, устья ПББВ (как правило парная вена по краям от одноименной артерии), смещая датчик ниже - ЗББВ и МБВ (как правило парные с расположением одноименных артерий между ними). В ср/3 голени ЗББВ и МБВ визуализируются в одном скане, в в/3 голени часто удается дифференцировать область слияния ЗББВ и МБВ. Визуализация артерий помогает поиску глубоких вен на голени, при этом кровоток в артериях картируется спонтанный, а в венах - при выполнении дистальной компрессии. После дистальной компрессионной пробы оценивается наличие ретроградных сбросов в глубоких венах голени. Наличие неполной окраски или отсутствие окрашивания просвета глубоких вен голени трактуется как внутрипросветные сигналы при тромбозах и посттромботических изменениях, в таком случае следует выполнить пошаговую компрессию вен на протяжении голени в поперечном скане.
После визуализации глубоких вен голени лоцируется подколенная вена в продольном скане (пациент при этом не меняет положения), устанавливая датчик сканирующей поверхностью кпереди относительно конечности, в режиме ЦДК при выполнении дистальной компрессионной пробы в ней оценивается кровоток (в норме полностью окрашивается просвет), а после компрессионной пробы оценивается клапанная функция по наличию ретроградного сброса.
Далее датчик в продольном скане (пациент в том же положении) устанавливается в ср/3 бедра, где, как и для ПКВ, производится предварительная оценка просвета вены и оценка клапанной функции ПБВ.
После этого пациент "сменяет ноги" и аналогично исследуется левая нижняя конечность.
Далее пациент снова "сменяет ноги" и переключается датчик на линейный.
Сначала оценивается БПВ справа.
В области устья БПВ взаиморасположение бедренной вены, артерии и БПВ приводит к визуализации признака Микки-Мауса. Если БПВ удалена, то "медиальное ухо" отсутствует.
Атипичное устье БПВ слева в сравнении с типичным устьем БПВ справа. Справа устье БПВ типичное - медиальнее ОБА (симптом Микки-Мауса). Слева устье БПВ нетипичное, латеральнее ОБА.
Видеопример. Атипичное устье БПВ
В области сафено-феморального соустья могут быть визуализированы несколько подкожных притоков БПВ и обычно видны два клапана БПВ (терминальный и претерминальный).
В первую очередь выполняется поперечное сканирование от устья БПВ до до дистальных отделов конечности. Поперечное сканирование удобно для оценки диаметра вены по всех контрольных точках и для оценки общей анатомии БПВ и ее притоков. Следует отметить, что измерять нужно не варикозно расширенные притоки или области клапанных расширений, а основной ствол БПВ. Измерение диаметра может быть использовано для решения вопроса о выборе вида лечения, например, выбор между склеротерапией под УЗ-контролем, радиочастотной, лазерной аблацией вен и хирургией. Глубина расположения ствола БПВ под кожей может также иметь значение для пациентов, которым планируется радиочастотная или лазерная облитерация.
Кроме этого поперечное сканирование наиболее удобно для оценки анатомии хода подкожных вен.
Основной ствол большой подкожной вены визуализируют внутри ее фасциального ложа. Для идентификации БПВ на бедре при ультразвуковом исследовании описан "признак глаза". Этот признак обусловлен тем, что подкожная (поверхностная) фасция имеет высокую эхогенность и легко визуализируется с помощью ультразвука. Ложе основного ствола большой подкожной вены в поперечном скане напоминает "египетский глаз", где просвет подкожной вены - это радужка, поверхностная фасция - верхнее веко, глубокая фасция - нижнее веко. Признак "глаза" наблюдается всегда и хорошо позволяет отличить большую подкожную вену от параллельных подкожных притоков.
Взаимоотношение основного ствола БПВ и притоков на уровне бедра может быть представлено 3 вариантами, имеющими специфические ультразвуковые признаки, в случае патологических рефлюксов этот анатомический вариант необходимо указывать в протоколе:
Тип I: основной ствол БПВ представлен веной нормального диаметра на всем протяжении подкожного ложа без больших параллельных притоков.
Тип h: основной ствол БПВ идет на всем протяжении подкожного ложа; кроме того, имеется приток БПВ, который по диаметру может быть больше, чем основной ствол БПВ.
Тип S: подкожный приток поднимается и прободает подкожную фасцию, продолжая большую подкожную вену в фасциальном ложе, тогда как дистальнее этой точки основной ствол БПВ отсутствует или едва виден на ультразвуковом изображении (отсутствует или гипоплазирован).
БПВ на голени часто сопровождается параллельно идущими венами различной длины, которые могут быть большего калибра, чем основной ствол БПВ. Отличить их друг от друга также, как и на бедре, позволяет признак "глаза".
Также в поперечном сканировании удобно выполнять пошаговую компрессию ствола БПВ с целью выявления тромбов.
После оценки анатомии и измерений диаметров БПВ выполняется последовательное продольное сканирование БПВ от устья до дистальных отделов голени, при этом основными целями служит оценка просвета и стенок БПВ, выявление венозного рефлюкса: как правило при положении датчика на устье БПВ производится проба Вальсальвы и дистальная компрессионная проба, далее датчик плавно смещается без потери визуализации вены до ср/3 бедра, где вновь производится компрессионная проба, далее аналогично на уровне коленного сустава, в в/3 и ср/3 голени.
После этого пациент "сменяет ноги" и аналогично исследуется левая нижняя конечность.
После этого пациент поворачивается спиной к исследователю и снимает вес с правой ноги без ее поворота кнаружи - для исследования МПВ.
МПВ в дистальных отделах распознается по признаку "глаза", как и БПВ на бедре. Проксимальное ложе МПВ обычно выглядит в виде треугольника, ограниченного медиальной и латеральной головками икроножной мышцы и поверхностной фасцией, которая расположена над межмышечной бороздой.
На первом этапе выполняется поперечное сканирование МПВ с измерением ее диаметра в контрольных точках и пошаговой компрессией. Затем производится продольная визуализация вены и ее бедренного продолжения, производится выполнение дистальной компрессионной пробы с выявлением венозного рефлюкса на уровне устья БПВ и в ср/3 голени, при необходимости - в области бедренного продолжения.
После этого пациент "сменяет ноги" и аналогично исследуется левая нижняя конечность.
Помимо стандартного сканирования стволов БПВ и МПВ дополнительно исследуются их притоки, в том числе непостоянные, ориентируясь на варикозую деформацию, например, исследуется латеральная огибающая бедренная вена при варикозной деформации подкожных вен латеральной поверхности бедра и голени.
Перфорантные вены, как правило, исследуются при выявленной клапанной недостаточности ствола БПВ в обязательном порядке в пределах медиальной группы голени, другие группы обычно исследуются в области варикозно-деформированных вен или в бассейнах несостоятельных притоков магистральных подкожных вен. Поиск перфорантных вен удобнее производить в поперечной плоскости сканирования, при выявлении перфорантной вены в В-режиме выполняется дистальная компрессионная проба с ЦДК в области перфоранты и измеряется расстояние до пятки (линейкой или рулеткой). Поиск несостоятельных перфорант бедра производится при состоятельном остиальном клапане БПВ и выявленной клапанной недостаточности на протяжении бедра (источником верхнего сброса является или несостоятельная перфорантная вена, или приток БПВ, в т.ч.состоятельный, редко источник верхнего сброса не выявляется).
Норма и выявление клапанной недостаточности
Отсутствие ретроградного сброса при пробах
Широкое состоятельное устье БПВ.
Отчетливая визуализация устья БПВ (сафено-феморального соустья) - расширено, но при пробах ретроградный сброс стоя при пробах (дистальная компрессионная и Вальсальвы) отсутствует.
Видеопример. Широкое состоятельное устье БПВ
Норма - кратковременный ретроградный сброс при ЦДК при дистальной компрессионной пробе. Ствол БПВ в ср/3 бедра - характерный кратковременный физиологический сброс.
Видеопример. Норма - кратковременный ретроградный сброс при ЦДК при дистальной компрессионной пробе
Типичный ретроградный сброс при пробе Вальсальвы
Ретроградный сброс через остиальный клапан по БПВ при пробе Вальсальвы.
Видеопример. Типичный ретроградный сброс при пробе Вальсальвы
Имитация состоятельного устья БПВ при дистальной компрессионной пробе и выраженные признаки его несостоятельности при пробе Вальсальвы
Имитация состоятельного устья БПВ и ретроградный сброс в стволе БПВ ниже при дистальной компрессионной пробе.
Видеопример. Имитация состоятельного устья БПВ
Ретроградный сброс через остиальный клапан по БПВ при пробе Вальсальвы.
Видеопример. Имитация состоятельного устья БПВ
Типичный ретроградный сброс при дистальной компрессионной пробе
Видеопример. Типичный ретроградный сброс при дистальной компрессионной пробе
Ретроградный сброс через устье МПВ при дистальной компрессионной пробе.
Типичный пример варикозной трансформации подкожных вен
Видеопример. Варикозная трансформация подкожных вен голени в бассейне БПВ
Варикозная трансформация подкожных вен голени в бассейне БПВ
Типичные примеры варикозной болезни в бассейне БПВ
Видеопример. Варикозная болезнь в бассейне БПВ
Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) без варикозной деформации подкожных вен в ее бассейне.
БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в основном стволе до ср/3 голени (в н/2 бедра - вариант наличия поверхностного притока БПВ, с ретроградным сбросом в нем и отсутствием ретроградного сброса по основному стволу до места слияния с притоком на уровне в/3 голени), варикозная трансформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.
Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с незначительной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
Видеопример. Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с незначительной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в основном стволе до в/3 голени, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне БПВ незначительная в в/3 голени по медиальной поверхности.
Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с выраженной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
Видеопример. Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) с выраженной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в основном стволе до н/3 бедра, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне БПВ выраженная на уровне коленного сустава и в в/2 голени по медиальной поверхности.
Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и передняя добавочная БПВ) с варикозной деформацией подкожных вен в бассейне передней добавочной БПВ.
Видеопример. Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и передняя добавочная БПВ) с варикозной деформацией подкожных вен в бассейне передней добавочной БПВ.
БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и передней добавочной подкожной вене, ниже устья ПДПВ в основном стволе БПВ - отсутствует, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне ПДПВ выраженная по передне- латеральной поверхности бедра
Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и передняя добавочная БПВ) с варикозной деформацией подкожных вен в бассейне передней добавочной БПВ.
Видеопример. Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и передняя добавочная БПВ) с варикозной деформацией подкожных вен в бассейне передней добавочной БПВ.
БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и передней добавочной подкожной вене, ниже устья ПДПВ в основном стволе БПВ - отсутствует, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне ПДПВ выраженная по передне- латеральной поверхности бедра.
Недостаточность клапанов БПВ (претерминальный и на протяжении при состоятельном остиальном клапане, верхний сброс из притоков устья) с незначительной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
Видеопример. Недостаточность клапанов БПВ (претерминальный и на протяжении при состоятельном остиальном клапане, верхний сброс из притоков устья) с незначительной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан, определяется через претерминальный клапан (верхний сброс из приток устья БПВ) и в основном стволе до н/3 голени, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне БПВ незначительная
Промежностный верхний сброс с варикозной трансформацией подкожных вен по ходу состоятельного стола БПВ.
Видеопример. Промежностный верхний сброс с варикозной трансформацией подкожных вен по ходу состоятельного стола БПВ.
Ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах через остиальный клапан и на протяжении отсутствует, по ходу ствола БПВ от в/3 бедра до ср/3 голени прослеживаются извитые (варикозно- трансформированные) вены диаметром до 3-4 мм, компрессируются, с ретроградными сбросами в них, но без связи с БПВ (верхний сброс промежностный).
Сегментарная недостаточность клапанов БПВ без варикозной трансформации подкожных вен в ее бассейне.
Видеопример. Сегментарная недостаточность клапанов БПВ без варикозной трансформации подкожных вен в ее бассейне.
Ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах через остиальный клапан отсутствует, определяется в основном стволе от границы в/3 и ср/3 бедра (верхний сброс из медиального притока) - до уровня коленного сустава, ниже в основном стволе БПВ ретроградный сброс отсутствует, определяется по непостоянному притоку до границы в/3 и ср/3 голени, варикозная деформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.
Перфорантная вена Гюнтера в ср/3 бедра состоятельна.
Сегментарная недостаточность клапанов ствола БПВ на уровне голени, верхний сброс из притока в в/3 голени.
Видеопример. Сегментарная недостаточность клапанов ствола БПВ на уровне голени, верхний сброс из притока в в/3 голени.
БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан и в основном столе на протяжении бедра, определяется на протяжении голени (верхний сброс из непостоянного притока в в/3 голени), варикозная трансформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.
Недостаточность клапанов БПВ (на протяжении при состоятельном остиальном клапане, верхний сброс из перфорантной вены Гюнтера в ср/3 бедра).
Видеопример. Недостаточность клапанов БПВ (на протяжении при состоятельном остиальном клапане, верхний сброс из перфорантной вены Гюнтера в ср/3 бедра).
БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах отсутствует через остиальный клапан и в основном столе на протяжении в/2 бедра, определяется от ср/3 бедра (верхний сброс из несостоятельной перфорантной вены Гюнтера) – до в/3 голени, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.
Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) со сбросом в расширенную состоятельную перфоранту Гюнтера в ср/3 бедра.
Видеопример. Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) со сбросом в расширенную состоятельную перфоранту Гюнтера в ср/3 бедра.
БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в основном столе на протяжении в/2 бедра – дистальный сброс в состоятельную перфорантную вену Гюнтера, дистальнее ретроградный сброс в БПВ отсутствует, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.
Практически аналогичный пример
Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) со сбросом в расширенную состоятельную перфоранту Гюнтера в ср/3 бедра.
Видеопример. Недостаточность клапанов БПВ (остиальный и на протяжении) со сбросом в расширенную состоятельную перфоранту Гюнтера в ср/3 бедра.
БПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через остиальный клапан и в основном столе на протяжении в/2 бедра – дистальный сброс в состоятельную перфорантную вену Гюнтера, дистальнее ретроградный сброс в БПВ отсутствует, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне БПВ отсутствует.
Типичные примеры варикозной болезни в бассейне МПВ
Недостаточность клапанов МПВ (устье и на протяжении) без варикозной деформации подкожных вен в ее бассейне.
Видеопример. Недостаточность клапанов МПВ (устье и на протяжении) без варикозной деформации подкожных вен в ее бассейне.
МПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через устье в подколенной ямке и в основном столе до н/3 голени, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне МПВ отсутствует.
Недостаточность клапанов МПВ (устье и на протяжении) с умеренной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
Видеопример. Недостаточность клапанов МПВ (устье и на протяжении) с умеренной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
МПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через устье в подколенной ямке и в основном столе до границы ср/3 и н/3 голени, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне МПВ умеренная по латеральной поверхности голени.
Недостаточность клапанов МПВ с выраженной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
Видеопример. Недостаточность клапанов МПВ с выраженной варикозной деформацией подкожных вен в ее бассейне.
МПВ: проходима, без структурных изменений, компрессивность не нарушена, ретроградный сброс в вертикальном положении при пробах определяется через устье в подколенной ямке и в основном столе до границы ср/3 и н/3 голени, варикозная трансформация подкожных вен в бассейне МПВ выраженная по латеральной поверхности голени.
Вариант анатомии МПВ
Норма - соустье МПВ с суральной веной - анатомический вариант с нормальными кровотоками.
Видеопример. Норма - соустье МПВ с суральной веной - анатомический вариант с нормальными кровотоками.
Перфорантные вены бедра и голени
Расширенная, но состоятельная перфорантная вена медиальной группы голени.
Видеопример. Расширенная, но состоятельная перфорантная вена медиальной группы голени.
Перфорантные вены: Медиальная группа: на 11 см 6 мм - кровоток антеградный при пробах.
Нерасширенная, но несостоятельная перфорантная вена медиальной группы голени.
Видеопример. Нерасширенная, но несостоятельная перфорантная вена медиальной группы голени.
Перфорантные вены: Медиальная группа: на 15 см 3 мм - с ретроградным сбросом при пробах.
Нерасширенная, но несостоятельная перфорантная вена медиальной группы голени.
Видеопример. Нерасширенная, но несостоятельная перфорантная вена медиальной группы голени.
Перфорантные вены: Медиальная группа: на 24 см 3 мм - с ретроградным сбросом при пробах.
Расширенная несостоятельная перфорантная вена на границе н/3 и ср/3 бедра (Додда).
Видеопример. Расширенная несостоятельная перфорантная вена на границе н/3 и ср/3 бедра (Додда).
Перфорантные вены: Додда на границе н/3 и ср/3 бедра 4 мм - с ретроградным сбросом при пробах.
Перфорантная вена подколенной ямки
Перфорантная вена подколенной ямки слева с варикозной трансформацией подкожных вен в ее бассейне.
Видеопример. Перфорантная вена подколенной ямки слева с варикозной трансформацией подкожных вен в ее бассейне.
В подколенной ямке латеральнее МПВ - перфорантная вена диаметром 6 мм с ретроградным сбросом при пробах, в ее бассейне по заднемедиальной поверхности в/3 голени - варикозная трансформация подкожных вен, дистальный сброс из них - в состоятельный ствол БПВ.
Видеопример демонстрирует прием выявления тромбоза путем пошаговой компрессии вены датчиком при поперечном сканировании - полностью или частично некомпрессируемые сегменты расцениваются как тромбированные. На приведенном примере - распространенный тромбоз основного ствола БПВ от ср/3 бедра до ср/3 голени.
Тромбофлебит притока БПВ.
Видеопример. Тромбофлебит притока БПВ. Приток БПВ окклюзирован гипоэхогенными тромбомассами, компрессивность отсутствует, кровоток при пробах отсутствует, вокруг тромбированного сегмента вены - повышение эхогенности мягких тканей.
Варикозно-трансформированные вены в бассейне БПВ окклюзированы гетерогенными тромбомассами , компрессивность отсутствует, кровоток при пробах отсутствует, вокруг тромбированных вен - зоны повышения эхогенности мягких тканей.
Видеопример: Тромбофлебит варикозного узла голени. В варикозном узле в бассейне БПВ в н/3 голени - эхогенные гетерогенные тромбомассы, заполняющие большую часть объема узла, компрессивность частичная, кровоток пристеночный по краю тромба, варикозный узел граничит с перфорантной веной без распространения тромба в нее.
Посттромботические изменения БПВ (неполная реканализация, клапанная недостаточность).
Видеопример. Посттромботические изменения БПВ (неполная реканализация, клапанная недостаточность). БПВ: проходима, в основном стволе от в/3 бедра до ср/3 голени - гиперэхогенные тяжистые структуры, не ограничивающие компрессивность, фрагментирующие кровоток, стоя при пробах определяется ретроградный сброс через остиальный клапан и в основном стволе до н/3 голени, варикозная трансформация умеренная на уровне голени.
Посттромботические изменения МПВ и вены Джиакомини.
Видеопример. Посттромботические изменения МПВ и вены Джиакомини. Устье МПВ в подколенной ямке проходимо, без структурных изменений, в основном стволе МПВ и вене Джиакомини - гиперэхогенные тяжистые структуры, не ограничивающие компрессивность, фрагментирующие кровоток, стоя в МПВ определяется ретроградный сброс при пробах.
Тромбоз глубоких вен
Окклюзирующий тромбоз ПБВ, тромб пролабирует в ОБВ, но не флотирует.
Видеопример. Окклюзирующий тромбоз ПБВ, тромб пролабирует в ОБВ, но не флотирует.
ПБВ окклюзирована эхогенными гетерогенными тромбомассами, не компрессируется, кровоток при пробах отсутствует, верхушка тромба продолжается в ОБВ, фиксирована к передней стенке, не флотирует.
Флотирующий тромб ПБВ и ОБВ.
Видеопример. Флотирующий тромб ПБВ и ОБВ.
ПБВ - окклюзирована эхогенными гетерогенными тромбомассами, верхушка тромба продолжается в ОБВ, флотирует на большом протяжении в в/сегменте ПБВ и в ОБВ.
Флотирующий тромб ПКВ, на клипе прослежен вниз несколько ниже устья ПББВ.
Видеопример. Флотирующий тромб ПКВ, на клипе прослежен вниз несколько ниже устья ПББВ.
ПКВ в дистальном отделе окклюзирована эхогенными гетерогенными тромбомассами, верхушка тромба в среднем отделе ПКВ флотирует, длина флотирующей части около 2 см.
Двусторонний тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренно-подколенно-берцового сегмента: В глубоких венах с обеих сторон протяженные эхогенные гетерогенные тромбы - от ОПВ до берцовых вен, верхушка тромба справа в ОПВ четко дифференцируется, не флотирует, верхушка тромба слева в ОПВ четко не дифференцируется, на всем протяжении тромбов с обеих сторон - явления частичной реканализации - стоя - частичная компрессивность в бедрено-подколенном сегменте, на всех уровнях - пристеночный кровоток при ЦДК.
Окклюзирующий тромбоз нижней полой вены и подвздошных вен.
Видеопример. Окклюзирующий тромбоз нижней полой вены и подвздошных вен.
Нижняя полая вена и подвздошные вены окклюзированы эхогенными гетерогенными тромбомассами, верхний край тромба ниже устья печеночных вен, кровоток в окклюзированных сегментах отсутствует.
Окклюзирующий тромбоз суральной вены с явлениями организации и пристеночной реканализации.
Видеопример. Окклюзирующий тромбоз суральной вены с явлениями организации и пристеночной реканализации.
В просвете суральной вены от устья на уровне подколенной ямки до ср/3 голени эхогенные гетерогенные тромбомассы с явлениями организации и частичной реканализации, при ЦДК - кровоток в щелевидных участках реканализации внутри тромба и пристеночно.
Эхограмма: Окклюзирующий тромбоз суральной вены небольшого калибра.
Инородные тела в венозной системе
Кава-фильтр
Видеопример. Кава-фильтр.
Кава-фильтр визуализируется в просвете НПВ несколько выше уровня пупка в виде гиперэхогенных структур, при ЦДК кровоток в области кава- фильтра сохранен, вена компрессируется (отсутствуют данные в пользу тромбоза в области фильтра).
Катетер в НПВ (введен в ОБВ).
В просвете НПВ визуализируется катетер с эхогенными наложениями, вена компрессируется вокруг катетера, кровоток в НПВ сохранен.
Инородное тело ОБВ и ПБВ (по типу перекрученной проволоки, струны или катетера).
Видеопример. Инородное тело ОБВ и ПБВ (по типу перекрученной проволоки, струны или катетера).
Посттромботическая болезнь (ПТБ)
Посттромботические изменения глубоких вен подвздошно-бедренно-подколенно-берцового сегмента (неполная реканализация, клапанная недостаточность).
НПВ, ОБВ, ПБВ, ПКВ, берцовые вены - проходимы, в просвете - эхогенные тяжистые структуры, не ограничивающие компрессивность, фрагментирующие кровоток, стоя при пробах определяется ретроградный сброс
Посттромботические изменения берцового сегмента (неполная реканализация, клапанная недостаточность).
Видеопример. Посттромботические изменения берцового сегмента (неполная реканализация, клапанная недостаточность).
Берцовые вены проходимы, в просвете - нечеткие тяжистые структуры, фрагментирующие кровоток, стоя при пробах определяется ретроградный сброс.
Посттромботические изменения бедрено-подколенного сегмента (частичная реканализация ПКВ, окклюзия ПБВ).
Видеопример. Посттромботические изменения бедрено-подколенного сегмента (частичная реканализация ПКВ, окклюзия ПБВ).
В видеопримере последовательно показываются ПКВ и ПБВ (контрлатеральные и тромбированные): ПКВ сужена, просвет окклюзирован эхогенными массами, со щелевидными участками реканализации с кровотоком при ЦДК, ПБВ - сужена, просвет окклюзирован эхогенными массами, при ЦДК кровоток отсутствует.
ПКВ. ПКВ - в просвете эхогенные толстые тяжи, фрагментирующие кровоток, и крупные кальцинированные структуры, значительно ограничивающие компрессивность.
Видеопример. ПКВ - в просвете эхогенные толстые тяжи, фрагментирующие кровоток, и крупные кальцинированные структуры, значительно ограничивающие компрессивность.
Конвексный датчик, ретроградный сброс в ПКВ, ПБВ, ЗББВ при дистальной компрессионной пробе.
Видеопример. Конвексный датчик, ретроградный сброс в ПКВ, ПБВ, ЗББВ при дистальной компрессионной пробе.
Линейный датчик, ПКВ.
Видеопример: Линейный датчик, ПКВ.
Линейный датчик ПКВ - практически невидимые в В-режиме тяжистые структуры, фрагментирующие кровоток, стоя при дистальной компрессионной пробе определяется ретроградный сброс.
Справа: ОБВ, ПБВ, ПКВ, берцовые вены - в просвете эхогенные тяжистые структуры, пристеночные и фрагментирующие кровоток, участками значительно ограничивающие компрессивность (больше в ПБВ), стоя при пробах определяется ретроградный сброс Слева: ПКВ и берцовые вены в просвете эхогенные тяжистые структуры, пристеночные и фрагментирующие кровоток, участками значительно ограничивающие компрессивность (больше в ЗББВ), стоя при пробах определяется ретроградный сброс.
Методика сочетанного исследования артерий и вен нижних конечностей
Нормальная УЗ-картина артерий нижних конечностей, двусторонняя варикозная болезнь нижних конечностей - показана оптимальная последовательность действий при одновременном исследовании артерий и вен нижних конечностей.
Видеопример. Нормальная УЗ-картина артерий нижних конечностей, двусторонняя варикозная болезнь нижних конечностей - показана оптимальная последовательность действий при одновременном исследовании артерий и вен нижних конечностей.
Единой трактовки патологических изменений в венах нижних конечностей нет. Это касается как макрогемодинамики, так и микроциркуляции, а тем более вариантов и последовательности гистохимических изменений.
Генетический базис для варикозной трансформации остается до конца неясным на сегодняшний день. Очевидно, что важную роль играют определенные генные мутации, которые выступают в качестве не устранимого фактора риска ХЗВ. Многочисленные события, происходящие в процессе формирования и манифестации ХЗВ можно разделить на две большие группы: хроническое воспаление и изменение венозного оттока.
При гистологических и ультраструктурных исследованиях у больных с ХЗВ обнаруживают гипертрофию стенки варикозных вен с увеличением количества коллагена, а также одновременным нарушением архитектоники гладкомышечных клеток и эластиновых волокон. В культуре гладкомышечных клеток, полученных из стенки варикозной вены, отмечается нарушение синтеза коллагена с увеличением волокон I типа и уменьшением волокон III типа. Коллаген I типа обуславливает повышенную ригидность соединительной ткани с явлением остаточной деформации. Коллаген III типа, напротив, повышает ее эластичность с сохранением исходной формы. В стенке здоровой вены превалирует коллаген III типа. При варикозной болезни наблюдается увеличение коллагена I типа. Синтез коллагена III типа в культуре гладкомышечных клеток и фибробластов при варикозной болезни снижен, что подтверждает факт наличия системности данного нарушения. Со временем разнонаправленные процессы синтеза и деградации приводят к появлению гипертрофированных и атрофированных сегментов вены.
Отмечающаяся при ХЗВ дисрегуляция синтеза коллагена снижает эластичность стенки вены и создает условия для ее пространственной деформации (варикозная трансформация). В стенке варикозных вен при этом отмечается чередование сегментов сосуда с гипертрофированной стенкой и атрофированных участков, включающих небольшое число гладкомышечных волокон и незначительное количество межклеточного вещества. Деградация протеинов, формирующих внеклеточный матрикс, происходит в результате воздействия протеолитических ферментов, синтезируемых эндотелиоцитами и макрофагами, в первую очередь - матриксных металлопротеиназ (MMPs). При этом обнаруживается увеличение уровня цитокинов, в частности трансформирующего фактора роста фибробластов. Взаимодействия протеолитических энзимов, их ингибиторов и цитокинов позволяют понять механизм изменений в стенке варикозных вен, где обнаруживают большое количество мастоцитов, ферменты которых активируют MMPs, разрушающие внеклеточный матрикс.
В настоящее время точно не известны все механизмы вызывающие воспаление в венозной стенке и клапанах. Важную роль в этом процессе играют гемодинамические характеристики кровотока. Одной из них служит изменение “силы сдвига”. Длительный застой, венозной крови приводит к растяжению стенки сосуда и деформации створок клапанов. Возникающий ретроградный кровоток снижает тангенциальное напряжение венозной стенки. Даже в отсутствии рефлюкса венозный стаз вызывает формирование на поверхности эндотелия зон с низкой или нулевой силой сдвига, что в свою очередь приводит к структурным изменениям венозной стенки. Все эти события инициируют воспалительные реакции с участием лейкоцитов и эндотелиоцитов, с последующими патологическими изменениями в венозной стенке и клапанах.
Воспаление не является ключевым фактором развития ХВН и варикозной болезни, но, тем не менее, может нарушать нормальную функцию клапанов вен. Этот факт подтверждает инфильтрация недостаточных клапанов большой подкожной вены моноцитами уже на ранних стадиях варикозной болезни. Наряду с этим, в анализах крови из вен верхних конечностей обнаруживают свободные радикалы и активированные лейкоциты, количество которых прямо сопряжено со стадией болезни.
Важное значение в развитии трофических нарушений при ХЗВ придается механизму так называемой “лейкоцитарной агрессии”. Под воздействием венозного стаза происходит активация лейкоцитов в посткапиллярных венулах, их фиксация к эндотелиоцитам и выход в паравазальное пространство. Это подтверждается иммунохимическими и ультраструктурными исследованиями, а также увеличением уровня активатора плазминогена в плазме. Следующим этапом является развитие фибросклероза под контролем трансформирующего фактора роста-b1 - хорошо известного стимулятора фиброза. Активированные лейкоциты, выходя в окружающие ткани, стимулируют синтез фибробластами компонентов соединительной ткани. Их количество (относительно эритроцитов) в венозном русле пораженной конечности значительно выше, чем в контралатеральной.
Синтез матричных металопротеаз (MMP) и их тканевых ингибиторов (TIMP) происходит у всех пациентов в зоне нарушенной трофики. Их соотношение и роль в патологическом процессе до конца не ясны. Непосредственно вокруг трофической язвы синтезируется ММР-9, а в самих, обычно не заживающих венозных трофических язвах обнаружены ММР-1 и ММР-8. При этом отмечено уменьшение количества ингибитора TIMP-1.
Трофические нарушения кожи у больных ХВН связаны с воспалительной реакцией. Экстравазация макромолекул (фибриногена и a2-макроглобулина) и эритроцитов в интерстициальные ткани приводит к их разрушению. Продукты разрушения обладают мощным хемотаксическим эффектом, что формирует первоначальный сигнал хронического воспаления. При липодерматосклерозе и венозных язвах отмечено увеличение синтеза и наибольшей активности металлопротеиназ (в особенности ММР-2). Высокий уровень ММР обнаружен и в экссудате из активных язв. Концентрация TIMP-2 при липодерматосклерозе и венозных язвах, напротив, ниже. Неконтролируемая активность ММР при ХЗВ приводит к разрушению внеклеточного матрикса и образованию венозных язв, а также препятствует их заживлению.
ХВН протекает с каскадом воспалительных реакций в мягких тканях нижних конечностей. На первом этапе развивается липодерматосклероз, при котором на фоне сохраненной архитектоники мягких тканей микроскопически определяется увеличение площади капиллярного русла не за счет возрастания их абсолютного числа, а в результате их удлинения и извитости. Микроскопически это инфильтрация сосочкового слоя кожи моноцитами, макрофагами, соединительнотканными протеинами и фибрином, который концентрируется вокруг капилляров в виде “манжетки”. В небольших количествах обнаруживают Т-лимфоциты и молекул межклеточной адгезии-1 (ICAM-1). В этой стадии начинает вырабатываться сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), который приводит к увеличению проницаемости капилляров и неоваскуляризации. Средний уровень VEGF у пациентов с ХВН 3-4 классов достоверно выше, чем в контрольной группе у здоровых людей.
ХЗВ вызывают персистирующий венозный стаз в результате недостаточного опорожнения вен нижних конечностей. При выраженной картине венозного застоя присоединяются и клинические проявления нарушения лимфатического оттока, что позволяет говорить и лимфовенозной недостаточности.
Патогенез варикозной трансформации вен является комплексным и мультифакториальным процессом. Хотя общие проявления ХЗВ в первую очередь связаны с клинической манифестацией и лабораторным подтверждением дисфункции венозных клапанов с развитием патологических рефлюксов, в настоящее время наибольшее количество сторонников имеет теория вторичности клапанной несостоятельности по отношению к имеющемуся при ХЗВ повреждению венозной стенки.
Клинические проявления
Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для хронической венозной недостаточности, следует считать:
Боль в икроножных мышцах (тупая, ноющая)
Тяжесть в икроножных мышцах
Утомляемость ног (снижение толерантности к статическим нагрузкам)
Зуд, жжение
они усиливаются при недостаточной активности мышечной помпы голени (длительное положение «стоя» или «сидя») или к концу дня;
регрессируют при мышечной активности голеней, после отдыха в горизонтальном положении или при использовании медицинских компрессионных изделий;
возможно сезонное и ежемесячное изменение интенсивности проявлений венозной недостаточности;
у женщин молодого и среднего возраста жалобы могут усиливаться перед менструацией.
телеангиэктазии
варикозное расширение вен
отек
трофические расстройства.
Хотя характеристики этих жалоб могут быть весьма вариабельны, обычно отмечаются следующие закономерности:
Описанные жалобы широко распространены в популяции, и встречаются вне зависимости от наличия или отсутствия патологии периферических вен, в большей степени у женщин. Распространенность симптомов имеет тенденцию увеличиваться с возрастом вне зависимости от пола. Уровень корелляции между выраженностью указанных симптомов и клиническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности. Следует заметить, что судороги в мышцах голеней не являются специфическим симптомом венозной недостаточности.
Указанные симптомы могут быть обнаружены в самых различных сочетаниях. Выявление телеангиэктазий, расширения внутрикожных вен (ретикулярный варикоз) и узловатой трансформации подкожных вен, как правило, не вызывает затруднений. Отеки нижних конечностей и трофические изменения поверхностных тканей не являются специфичными симптомами хронических заболеваний вен, поэтому их обнаружение требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.
Ультразвуковое ангиосканирование
Дуплексное сканирование является методом ультразвукового исследования вен, при котором, в случае необходимости, возможно одновременное использование двух или трех режимов сканирования. Основным является В-режим, дополнительным может быть цветовое кодирование потока крови, импульсно-волновой допплер или их сочетание. Такое сочетание позволяет одновременно визуализировать исследуемый сосуд, определять направление кровотока и его параметры. Метод позволяет получить информацию об анатомии и гемодинамике венозного русла, в том числе о клапанной недостаточности и венозной обструкции.
Дуплексное сканирование является «золотым стандартом» инструментального обследования пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей. Данный метод не инвазивен и обладает высокой воспроизводимостью.
Методика дуплексного сканирования вен разработана и подробно описана многими авторами. Используются ультразвуковые аппараты, оснащенные линейными датчиками частотой 5-13 МГц. В повседневной практике достаточно возможностей недорогих портативных аппаратов. Для сканирования глубоких вен, особенно у полных пациентов, при исследовании вен малого таза и забрюшинного пространства применяют конвексные датчики с меньшей частотой излучения (3,5-5 МГц). Для визуализации следует использовать настройки, оптимизированные для оценки низкоскоростных потоков (5-10 см/с).
Ультразвуковое ангиосканирование должно включать исследование поверхностных и глубоких вен (в доступных сегментах) обеих нижних конечностей.
При дуплексном сканировании рекомендовано оценивать анатомию (особенности расположения) вен, их диаметры, сжимаемость, характеристики венозного кровотока, включая продолжительность рефлюкса.
свободный от включений просвет вены;
отсутствие утолщения стенок вены;
расширение просвета при проведении пробы Вальсальвы и проксимальных компрессионных проб;
локация сохранных створок венозных клапанов с типичными надклапанными расширениями возникающими при проведении пробы Вальсальвы и проксимальных компрессионных проб;
полная сжимаемость (компрессивность) просвета при сдавлении датчиком сканера.
для глубоких вен малого калибра и подкожных вен характерно отсутствие кровотока, в то время как для крупных глубоких вен (подвздошные, бедренная) характерна дыхательная фазность (при вдохе - снижение скорости, при выдохе - ускорение), для нижней полой вены характерна также сердечная фазность (также характерная для печеночных вен).
Исследование функции клапанов (оценку состоятельности) поверхностных, глубоких и перфорантных вен следует проводить в положении пациента стоя.
Для оценки состоятельности сафено-феморального соустья (СФС), проксимального сегмента большой подкожной вены (БПВ) и общей бедренной вены (ОБВ) рекомендованы проба Вальсальвы и дистальные компрессионные пробы в вертикальном положении пациента.
Венозные сегменты, расположенные дистальнее проксимального сегмента БПВ и ОБВ, рекомендовано оценивать с помощью дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты).
Рекомендуется использовать имитацию ходьбы или периодическое напряжение пациентом мышц голени в качестве вспомогательных приемов для оценки особенностей гемодинамики в вен нижних конечностей.
Рекомендуется считать патологическим рефлюкс продолжительностью более 0,5 секунды для подкожной венозной системы, берцовых вен, вен икроножных мышц и глубокой вены бедра, и более 1 секунды для общей бедренной, бедренной и подколенной вен.
Не рекомендуется считать патологическим рефлюкс продолжительностью более 0,5 сек при отсутствии варикозного расширения подкожных вен.
Рекомендуется у пациента с ХЗВ С2 (CEAP) считать гемодинамически значимой несостоятельность перфоранта только в том случае, если отсутствует недостаточность магистральных стволов, а перфорантная вена является источником рефлюкса, т.е. расположена проксимальнее варикозно расширенных подкожных вен.
источник рефлюкса по несостоятельной БПВ или малой подкожной вене (МПВ) (соустье с глубокими венами, перфорантная вена, промежностные вены и т.п.);
диаметры несостоятельной БПВ в вертикальном положении на уровне СФС; в средней трети бедра; в верхней трети голени, в средней трети голени;
протяженность рефлюкса по БПВ в вертикальном положении (от … и до…);
вариант строения несостоятельной БПВ
диаметры несостоятельной МПВ в вертикальном положении на уровне сафено-поплитеального соустья (СПС), в верхней и средней трети голени;
протяженность рефлюкса по МПВ в вертикальном положении (от … и до…);
наличие, локализацию и диаметр в вертикальном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени, имеющих связь с варикозно измененными подкожными венами.
Рекомендуется выполнение дополнительных инструментальных методов обследования (флебография, МРТ-венография, КТ-венография) у пациентов с ХЗВ С2 (CEAP) только при подозрении на вторичный характер варикозной трансформации поверхностных вен или на наличие ангиодисплазии.
УЗ-признаками интактной вены служат:
Исследование рефлюкса крови в положении лежа может давать как ложно-положительные, так и ложно-отрицательные результаты. При необходимости (пациент не может стоять необходимое для обследования время) вены ниже середины бедра можно лоцировать в положении сидя с полусогнутой расслабленной ногой. Исследование в положении пациента лежа проводят для оценки глубокого венозного русла нижних конечностей, вен полости малого таза и забрюшинного пространства. При исследовании в положении лежа для оценки рефлюкса головной конец кушетки должен быть приподнят до угла в 45°.
Рефлюкс оценивают при проведении маневра Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием для повышения внутрибрюшного давления) и дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты). Пробу Вальсальвы применяют для оценки состояния сафенофеморального соустья и проксимального сегмента общей бедренной вены.
Для имитации ходьбы пациент переносит вес с исследуемой конечности на другую, сохраняя опору на пятку, и совершает тыльные сгибания стопы при фиксированной пятке.
Описанные изменения целесообразно трактовать как «функциональные» и проводить оценку клинической и ультразвуковой картины в динамике. Наличие рефлюкса продолжительностью более 0,5 сек. при отсутствии варикозного расширения подкожных вен не является безусловным основанием для назначения инвазивного лечения.
Оценку гемодинамического значения перфорантных вен рекомендовано проводить только с учетом клинической картины и анатомического варианта ВБНК. В настоящее время точно не определены критерии несостоятельности перфорантных вен. Данные исследований противоречивы.
Продолжительность рефлюкса в 0,35 и 0,5 секунды были предложены, при диаметре не менее 3,5 мм. Однако ни один из ультразвуковых параметров (диаметр, продолжительность рефлюкса, двунаправленный кровоток) не может быть основанием для признания определенной перфорантной вены несостоятельной. Даже несостоятельные (по данным ультразвукового сканирования) перфорантные вены при физической нагрузке продолжают выполнять свою естественную дренирующую функцию. Оценку гемодинамического значения перфорантной вены проводит клиницист с учетом клинической картины. Необходимо помнить, что у пациентов с С 2 классом по СЕАР вмешательство на перфорантных венах осуществляется выборочно, особенно при наличии патологического рефлюкса по магистральным подкожным венам и их притокам, устранение которых может значительно сократить продолжительность рефлюкса через перфорант. Однозначно говорить о гемодинамической значимости некомпетентной перфорантной вены можно только в том случае, если она является непосредственной и единственной точкой входа рефлюкса в варикозно расширенные подкожные вены.
При наличии варикозного синдрома у пациента, следует определить и указать в протоколе:
У пациентов, которым планируется то или иное хирургическое вмешательство целесообразно отразить в заключении индивидуальных анатомических особенностей (истинные удвоения, локальные расширения, существенные изгибы магистральных вен, рефлюкс по магистральной вене при состоятельном остиальном клапане и т.п.).
Тромботические поражения вен
Стадии венозного тромбоза
♦ Острая (7-30 сут) - тромб неплотно фиксирован к стенке вены; явления острой венозной недостаточности. ♦ Подострая (30 суток - 1 год) - тромб плотно фиксирован к стенке вены; регресс венозной недостаточности. ♦ Хроническая - стабилизация явлений венозной недостаточности в виде ХВН.
Неокклюзирующий тромбоз
неполная компрессивность вены
наличие эхогенных пристеночных тромбомасс
неполное окрашивание просвета вены на участке тромбоза
Одним из вариантов неокклюзирующего тромбоза является флотирующий тромб - основным УЗ-признаком является флотирование (подвижность) его проксимального отдела в просвете вены, при компрессии вена сжимается частично до размеров тромба с примыканием стенок вены в его контурам, при пробе Вальсальвы при ЦДК часто можно фиксировать окрашивание просвета между стенок вены и тромбом. Флотирующий тромб является эмболоопасным состоянием, служащим показанием для экстренной госпитализации в отделение сосудистой хирургии. Тромбоэмболические осложнения наблюдаются, как правило, если протяженность флотирующей части тромба составляет не менее 2 см. Различают две разновидности эмболоопасных тромбов. Первая разновидность - сегментарный флотирующий тромб, который, потеряв точку фиксации, целиком превращается в эмбол. Вторая разновидность - окклюзирующий тромб с флотирующей верхушкой.
кровоток на участке тромба при ЦДК не картируется, в том числе при компрессионных пробах (дистальной и проксимальной).
расширение вен
отсутствие изменений диаметра вен при пробе Вальсальвы и дыхании.
К другим, менее постоянным и достоверным признакам тромбоза вен относят:
Наиболее достоверный признак тромбоза - ограничение или отсутствие компрессивности, визуализация тромбомасс возможна только в 50-75% случаев.
Тромбоз подвздошного сегмента является сложной задачей для ультразвукового метода, так как в этих венах отсутствует возможность компрессии, кроме того ограничены возможности визуализации: в большинстве случаев отчетливо удается визуализировать конвексным датчиком наружные подвздошные вены (в В-режиме и при ЦДК, в том числе с дистальной компрессионной пробой), в то время как общие подвздошные вены и нижняя полая вена часто четко не дифференцируются.
В настоящее время не вызывает сомнений высокая эффективность ультразвукового ангиосканирования с чувствительностью 92-100% и специфичностью 97-100% в диагностике проксимальных тромбозов (выше колена) у больных с клиническими признаками окклюзионного поражения вен. Количество ложноотрицательных результатов при исследовании венозного тромбоза увеличивается при удвоении бедренной вены (6%) по сравнению с пациентами, имеющими единственный ствол бедренной вены (2%). Значимость ультразвуковых методов в диагностике дистальных тромбозов (ниже колена) у симптомных больных рассматривается как достаточно высокая, хотя варьирует в большем диапазоне: чувствительность - 64-93%, специфичность - 83-95%.
Менее оптимистичны и противоречивы данные относительно информативности дуплексного сканирования у асимптомных больных. Обобщенная эффективность метода без учета локализации тромбоза варьирует в диапазоне 50-86% для чувствительности и 91-99% для специфичности. Однако наиболее разноречивы результаты исследований у асимптомных больных при дистальных тромбозах. Чувствительность ультразвуковых методов в этой группе варьирует в широком диапазоне, но, к сожалению, не превышает 33% при специфичности 91-98%.
На начальной стадии тромб в вене может быть анэхогенным и не дифференцироваться. Повышение эхогенности тромбомасс (часто неравномерное - эхогенные гетерогенные тромбомассы) в динамике трактуется как признаки организации тромба. Появление локусов и участков кровотока в ранее окклюзирующем тромбе трактуется как признаки реканализации, эта картина по сути является уже посттромботическим поражением с прогрессирующими явлениями реканализации. Иногда реканализация бывает настолько выраженной, что в исходе тромбоза помимо клапанной недостаточности не выявляется никаких других изменений ранее тромбированных вен, однако чаще посттроботические изменения характеризуются сочетанием клапанной недостаточности и внутрипросветных тяжей и перегородок, а также неравномерным утолщением стенок.
Признаками посттромботического поражения вены являются:
значительное утолщение стенок вен, обычно сопровождающееся наличием внутрипросветных включений;
«мозаичный» кровоток (локация нескольких сигналов различного цвета), выявляемый при цветовом картировании в вене с многопросветной реканализацией;
отсутствие створок венозных клапанов в местах их типичного расположения и, в связи с этим, исчезновение расширений надклапанных пространств при проведении функциональных проб;
отсутствие вены в типичном месте, свидетельствующее о ее окклюзии;
отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания в подкожных венах, свидетельствующее о наличии коллатерального кровотока.
наличие ретроградного сброса при пробах (как проявление вторичной клапанной недостаточности).
Тромбозы глубоких и подкожных вен имеют важное принципиальное отличие. Для глубоких вен характерно преобладание тромботических процессов (с развитием отека и болевого синдрома), воспалительные процессы выражены незначительно. Для подкожных вен часто характерна выраженная воспалительная реакция, проявляющаяся внешними признаками: в виде болезненного плотного тяжа по ходу подкожной вены с покраснением кожи, эхографически воспалительная реакция проявляется зоной повышенной эхогенности вокруг тромбированной вены.
Тромб может распространяться по вене проксимально (острый восходящий тромбофлебит), причем верхняя граница тромба обычно выше верхнего уровня видимых изменений на коже. Достижение верхнего уровня тромба в БПВ границы в/3 и ср/3 бедра, а в МПВ - границы в/3 и ср/3 голени - показание для экстренной госпитализации в отделение сосудистой хирургии в связи с опасностью распространения тромбоза в глубокие вены и высоким риском ТЭЛА.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Национальные координаторы: Савельев В. С., Покровский А. В., Затевахин И. И., Кириенко А. И.
Клинические рекомендации
Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 4 года)
Основные клинические понятия и классификации
Основные понятия
Хронические заболевания вен (ХЗВ) - все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами ХЗВ являются варикозная болезнь нижних конечностей, посттромботическая болезнь нижних конечностей, ангиодисплазии
Варикозное расширение подкожных вен (варикозная трансформация подкожных вен) - подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) и/или извитой (змеевидный) вид.
Венозный рефлюкс – извращение работы клапанной системы вен с формированием ретроградного заброса крови по поверхностной и/ или глубокой венозной системе конечности, а также в системе перфорантных вен.
Ангиодисплазии – врожденный порок развития сосудистой системы.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся характерными симптомами (отек, кожные изменения и трофические язвы).
Флебопатия – появление признаков ХВН или субъективных симптомов (боль, тяжесть, утомляемость и пр.) у лиц без органического поражения венозного русла.
Классификация ХЗВ и формулировка диагноза
В мире практически повсеместно используют классификацию СЕАР.
Определения в классификации
Телеангиэктазии - расширенные внутрикожные вены диаметром до 1,0 мм.
Ретикулярные варикозные вены - расширенные извитые подкожные вены от 1 до 3 мм в диаметре. Не считаются патологически измененными видимые через кожу вены у людей со светлой кожей (усиленный венозный рисунок).
Варикозные вены - подкожные расширенные вены диаметром 3 мм или более в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) извитой (змеевидный) вид.
Ретикулярные вены. Синие и красные телеангиэктазы
Варикозная трансформация подкожных вен
Corona phlebectatica - густая сеть из множества мелких внутрикожных вен в области лодыжек и на стопе
Отек - визуально и пальпаторно определяемое увеличение конечности за счет возрастания объема интерстициальной жидкости
Гиперпигментация - изменение цвета кожных покровов голени, заключающееся в появлении различной степени интенсивности коричневого оттенка. Локализуется обычно в нижней трети голени, но может распространяться на другие сегменты голени и на стопу.
Липодерматосклероз - локализованное уплотнение (фиброз) кожи и подкожных тканей.
Экзема - эритематозный дерматит, который может прогрессировать до образования волдырей, мокнутия или шелушащихся высыпаний на коже ноги. Часто локализуется вблизи варикозных вен, но может располагаться в любом месте на нижней конечности.
Атрофия белая - округлой формы небольшой участок кожных покровов, имеющий белый (светлый) цвет, расположенный, как правило, в зоне гиперпигментации. Расценивается, как предъязвенное состояние.
Венозная трофическая язва - дефект кожи и глубжележащих тканей, возникающий вследствие ХВН. Чаще всего возникает в нижней трети голени на медиальной поверхности.
Клинический раздел (С)
В этой части классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ.
С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ
С1 – телеангиэктазии или ретикулярные варикозные вены
С2 – варикозно-измененные подкожные вены (диаметр более 3 мм)
С3 – отек
С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей
– гиперпигментация и/или венозная экзема
– липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи
С5 – зажившая венозная язва
С6 – открытая венозная язва
Нельзя ставить знак равенства между терминами «класс» и «стадия» (или «форма») ХЗВ. Соответственно, некорректно использовать два последних определения в клиническом разделе СЕАР. Между классами ХЗВ нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу, например, отеком и даже трофическими нарушениями.
Если кроме объективных признаков заболевания обнаруживают субъективные (боли, тяжесть, утомляемость, зуд, жжение, мурашки, ночные судороги), к обозначению клинического класса добавляют букву S (симптоматическое течение). Если пациент не предъявляет жалоб, то используют букву А (асимптомное течение).
Этиологический раздел (E)
О формах ХЗВ целесообразно говорить при описании этиологии заболевания:
Ec – врожденное заболевание
Ep – первичное заболевание
Es – вторичное заболевание
En – не удается установить этиологический фактор
Анатомический раздел (А)
В нём указывают, в какой части венозной системы нижних конечностей обнаружены патологические изменения.
As – поверхностные вены
Ap – перфорантные вены
Ad - глубокие вены
An – не удается выявить изменения в венозной системе
Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d).
Патофизиологический раздел (P)
Он предназначен для описания характера нарушений венозной гемодинамики.
Pr – рефлюкс
Po – окклюзия
Pr,o – сочетание рефлюкса и окклюзии
Pn – не удается выявить изменения в венозной системе
– клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботонометрия или спиральная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография
Расширенный вариант классификации
При описании пациента можно использовать базовый вариант классификации, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только сам факт наличия рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. Для детальной характеристики клинического статуса пациента используют расширенный (advanced СЕАР) вариант классификации. От базового его отличает указание того сегмента венозной системы, в котором были обнаружены патофизиологические изменения (рефлюкс или окклюзия). Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присвоено свое цифровое обозначение:
Кроме этого, в расширенном варианте классификации в клиническом разделе указывают не только самый выраженный объективный признак, но и все имеющиеся симптомы.
Пример диагноза согласно классификации СЕАР
Пациентка обратилась к флебологу 21.09.2007 г. Предъявляет жалобы на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены – без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра. Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:
Базовый вариант. Хроническое заболевание вен левой нижней конечности: C3S, Ep, As,p, Pr; 21.09.2007; LII.
Полный вариант. Хроническое заболевание вен левой нижней конечности: С2,3S, Ep, As,p, Pr2,17; 21.09.2007; LII.
Глубокая венозная система расположена подфасциально. Глубокие вены сопровождают соответствующие артерии. Их топография более постоянна, чем поверхностных вен. Глубокие вены связаны между собой коммуникантными венами.
Подкожные вены, в основном, идут над фасцией, отделяющей мышцы от подкожной клетчатки, за исключением проксимального отдела малой подкожной вены, и не сопровождаются артериями.
Системы глубоких и подкожных вен связаны между собой перфорантными венами.
Глубокие вены нижних конечностей
Парные глубокие вены подошвы и тыла стопы сопровождают одноименные артерии. Эти вены образуют две глубокие дуги - тыльную и подошвенную. Поверхностные и глубокие дуги связаны многочисленными анастомозами.
Из медиальных подошвенных вен формируются задние большеберцовые вены. Они начинаются позади медиальной лодыжки и являются самыми развитыми магистралями голени. В проксимальных отделах голени в задние большеберцовые вены впадают малоберцовые вены, собирающие кровь из латеральных подошвенных вен. Малоберцовые вены начинаются позади латеральной лодыжки малоберцовой кости, поднимаясь вверх, проходят латерально от задних большеберцовых вен, близко к малоберцовой кости. Системы задних большеберцовых и малоберцовых вен в нижней трети голени сообщаются между собой посредством соединительной ветви, расположенной на 4-6 см выше суставной щели голеностопного сустава. В средней и нижней трети голени наиболее широкие отделы малоберцовых и задних большеберцовых вен располагаются в пределах голеноподколенного канала Грубера, где также анастомозируют между собой. Согласно классическим представлениям об анатомии вен голеней, наиболее часто встречаются парные задние большеберцовые вены, однако, по данным некоторых авторов, только у 15% здоровых людей они парные, у остальных может наблюдаться одна, три и даже четыре-пять задних большеберцовых вен.
Из тыльной глубокой дуги формируются передние большеберцовые вены. Перейдя на голень, вены направляются по ходу одноименной артерии и проникают через межкостную перепонку на заднюю поверхность голени. Эти сосуды на всем протяжении прилежат к плотным недеформируемым образованиям.
Отдельная группа вен, также относящаяся к системе глубоких вен, называется суральными мышечными венами. Они расположены в толще камбаловидной и икроножной мышц (соответственно камбаловидные и икроножные вены), имеют большой диаметр (до 10 мм) и тонкую стенку, обильные связи с внутримышечными венами и поверхностной венозной системой. Диаметр внутримышечных вен может значительно превышать диаметр артерий. В 1956 г. Dodd и Cockеtt предложили термин "венозные синусы голени". Эти вены являются важным звеном венозного кровотока и элементом мышечно-венозной помпы голени. По данным многих авторов, расширение, патологический дренаж и тромбоз суральных мышечных вен играют существенную роль в патогенезе хронической венозной недостаточности. Травматические повреждения суральных вен вызывают последующие тяжелые поражения глубоких магистралей, здесь могут локализоваться бессимптомные и эмбологенные тромбы.
В икроножной мышце выделяют венозные синусы медиальной и латеральной головки.
Синусы медиальной головки формируются 4-5 магистральными стволами, которые в верхней трети голени сливаются в один ствол (медиальная икроножная вена) и впадают в подколенную вену, чаще всего на уровне суставной щели. Диаметр медиальной икроножной вены в самой широкой части, на границе верхней и средней трети своей длины, составляет 5-10 мм.
Синусы латеральной головки икроножной мышцы формируются в средней трети голени 2-3 стволами. Сливаясь в один ствол. они образуют латеральную икроножную вену и дренируют кровь в подколенную или задние большеберцовые вены, как правило, на 1-1,5 см дистальнее впадения стволов синусов медиальной головки. Диаметр латеральной икроножной вены е 2-3 раза меньше медиальной и в среднем составляет 2-3 мм.
Икроножные вены могут впадать общим устьем в подколенную вену, формируя острый угол. Возможен вариант впадения икроножных вен в сафенопоплитеальное соустье. Протяженность отрезка икроножных вен, лежащего вне мышц, в среднем составляет 1-4 см, общая длина вен - 8-10 см.
Анатомия синусов камбаловидной мышцы более вариабельна. Внутримышечные вены камбаловидной мышцы могут иметь магистральную форму строения, образуя 2-4 основных коллектора и сетевидную форму, представленную 8-12 одиночными или парными стволами с многочисленными связями между собой. Промежуточная форма включает признаки магистральной и сетевидной, когда, помимо 1-2 крупных венозных стволов, определяется 5-8 коротких одиночных стволов. В верхней трети камбаловидной мышцы венозные коллекторы открываются в 2-4 коротких ствола, впадающих под разными углами в прилежащие задние большеберцовые и малоберцовые вены и, значительно реже, в подколенную вену сразу над местом слияния берцовых вен.
Подколенная вена - короткий ствол. образованный слиянием глубоких вен голени, располагается в подколенной ямке. В нижней части вена расположена медиально по отношению к подколенной артерии, в проксимальных отделах она занимает задне-латеральную позицию, входит в приводящий канал, где переходит в поверхностную бедренную вену.
Подколенная вена может иметь три варианта формирования своего ствола:
При первом типе ствол подколенной вены формируется в центре подколенной ямки выше уровня суставной щели.
При втором типе ствол подколенной вены образуется ниже суставной щели.
Третий тип формирования подколенной вены характеризуется ее началом в верхней трети голени. Подколенная вена принимает парные вены коленного сустава, суральные вены и малую подкожную вену.
Бедренная вена сопровождает одноименную артерию в приводящем канале, а затем в бедренном треугольнике проходит под паховой связкой в lacuna vasorum, где продолжается в наружную подвздошную вену. От подколенной вены до места впадения глубокой вены бедра бедренная вена называется поверхностной. Глубокая бедренная вена - самая крупная ветвь бедренной вены и впадает в нее на 6-8 см ниже паховой связки. Поверхностная бедренная вена только в 62% случаев является непарной, тогда как в 21% случаев она удваивается в дистальном сегменте, в 13% находят множественные бедренные вены и в 3% наблюдают полное удвоение поверхностной бедренной вены. Обычно поверхностная бедренная вена имеет 3-5 клапанов. Проксимальнее впадения глубокой вены бедра и до наружной подвздошной вены бедренная вена обозначается как общая бедренная вена, она расположена медиально по отношению к одноименной артерии.
Наружная подвздошная вена является непосредственным продолжением общей бедренной вены выше паховой связки. Через нее осуществляется основной венозный отток из нижней конечности. Наружная подвздошноя вена повторяет ход одноименной артерии, проходя кнутри от последней.
Внутренняя подвздошная вена служит основным коллектором, собирающим кровь от стенок таза и тазовых органов. Это короткий (1,5-2,5 см) и широкий (0,7-1,0 см) ствол, который на уровне крестцово-подвздошного сочленения соединяется с наружной подвздошной веной и образует общую подвздошную вену. Правая общая подвздошная вена расположена кзади от одноименной артерии, тогда как левая общая подвздошная вена - медиально по отношению к артерии. Справа от позвоночника, на уровне верхнего края тела V поясничного позвонка, правая и левая общие подвздошные вены образуют нижнюю полую вену.
Нижняя полая вена направляется вверх и несколько вправо (чем дальше кверху, тем она больше отходит от аорты), проходит через отверстие нижней полой вены диафрагмы в грудную полость и впадает в правое предсердие. В нижнюю полую вену впадают внутренностные вены (правая гонадная вена, правая и левая почечные вены, правая надпочечная вена, от 2 до 5 печеночных вен) и пристеночные вены (четыре пары поясничных вен, диафрагмальные вены). Левая гонадная и левая надпочечная вены обычно впадают в левую почечную вену.
Атипичная анатомия в виде леворасположенной и удвоенной нижней полой вены встречается редко.
Подкожные вены нижних конечностей
Большая подкожная вена (БПВ) образуется из дорсальной венозной сети стопы, являясь продолжением медиальной краевой вены стопы. Начинается впереди медиальной лодыжки, следует вверх по медиальному краю большеберцовой кости и переходит на передне-медиальную поверхность бедра, прободает в области hiatus saphenus поверхностный листок широкой фасции бедра и впадает в бедренную вену на 2-5 см ниже паховой связки. БПВ имеет постоянный терминальный (остиальный) клапан, который расположен на 1-2 мм дистальнее области впадения БПВ в общую бедренную вену и обычно хорошо виден при ультразвуковом исследовании. На 1-2 см ниже часто можно видеть еще один (претерминальный) клапан, ограничивающий область сафено-феморального соустья. В 73-75% случаев большая подкожная вена идет одним стволом, в остальных 25-27% случаев наблюдается ее удвоение, хотя чаще всего стволы большой подкожной вены сливаются в верхней трети бедра и впадают в общую бедренную вену одним устьем. Таким образом, истинное удвоение большой подкожной вены встречается крайне редко.
В области овальной ямки большая подкожная вена имеет ряд притоков, которые представляют интерес для хирургов. Наиболее значимые притоки обычно впадают в БПВ между терминальным и претерминальным клапаном. Число притоков варьирует от 1 до 8. Выделяют проксимальные и дистальные притоки:
Проксимальные притоки БПВ дренируют венозную кровь с передней брюшной стенки и области наружных половых органов. К числу проксимальных притоков относят следующие вены:
поверхностная надчревная вена (vena epigastrica superficialis). Она расположена ближе всего к сафено-феморальному соустью и является важным ориентиром во время хирургической операции; в некоторых случаях поверхностная надчревная вена может впадать непосредственно в бедренную вену;
Проксимальные притоки бывают единичными и множественными и имеют клиническое значение, так как могут быть источником патологического рефлюкса даже при состоятельном остиальном клапане.
К числу дистальных притоков относят переднюю и заднюю добавочные подкожные вены.
Передняя добавочная подкожная вена (ПДПВ) расположена латерально по отношению к основному стволу БПВ, присутствует у 41% обследуемых и обычно впадает в БПВ в пределах 1 см от сафено-феморального соустья. Частота встречаемости и анатомические характеристики ПДПВ (диаметр, длина, ход, притоки) варьируют в широком диапазоне. ПДПВ вовлечена в патологический процесс примерно у 14% пациентов с варикозной болезнью, при этом она может являться единственным проксимальным источником рефлюкса. Основной ствол БПВ и ПДПВ образуют угол, где расположен постоянный лимфатический узел. Венозная сеть лимфоузла или узлов может быть обильной и несостоятельной, формируя источник рефлюкса на бедре и развитие варикозно расширенных вен.
Задняя добавочная подкожная вена (ЗДПВ) расположена медиально по отношению к основному стволу БПВ и впадает в нее на уровне сафенофеморального соустья или до 5-10 см дистальнее. Часто ЗДПВ представляет собой проксимальный конец вены Джиакомини.
При большом диаметре передняя и задняя добавочные вены могут быть приняты за удвоенную или утроенную большую подкожную вену. На голени в большую подкожную вену впадает множество ветвей, число, направление и диаметр которых весьма вариабельны. Одним из наиболее постоянных и важных притоков является задняя ветвь (вена Леонардо), с которой соединяются перфорантные вены Кокетта.
Малая подкожная вена (МПВ) является продолжением латеральной краевой вены стопы. МПВ на всем протяжении расположена межфасциально, между глубокой мышечной фасцией и поверхностной фасцией. Она поднимается по задней поверхности голени до подколенной ямки и часто впадает в подколенную вену. Однако область слияния МПВ с глубокими венами весьма вариабельна, она впадает в подколенную вену только в 25% случаев. Кроме того, в 50% случаев наблюдают удвоение МПВ.
Варианты впадения малой подкожной вены (Яблоков Е.Г. Кириенко А.И.. Богачев В.Ю.. 1999)
Вены, в которые дренируется МНВ
Частота, %
Подколенная на уровне суставной щели
33
Подколенная выше подколенной ямки
13
Подколенная ниже подколенной ямки
13
Поверхностная бедренная вена
34
Большая подкожная вена
3
Суральная вена
2
Вены ягодицы
1
Подкожные вены задней поверхности бедра
1
Сафено-поплитеальное соустье (СПС) наиболее часто расположено в пределах 5 см от подколенной складки кожи. Однако уровень его расположения варьирует:
Наиболее часто СПС лежит на 2-4 см выше коленного сгиба, в 25°/о случаев - выше этого уровня, редко - ниже уровня коленного сгиба. Более высокое расположение СПС (например, более чем на 7 см выше подколенной линии), широко распространено и встречается у 46,6°/о здоровых, тогда как в случае несостоятельности СПС в подавляющем большинстве случаев (57-93,7%) СПС расположено в пределах подколенной ямки (0-7 см выше подколенной линии). В одном из исследований было показано, что МПВ впадает в подколенную вену по задней поверхности в 15%, по заднемедиальной поверхности - в 30%, по задне-латеральной поверхности - в 12%, по латеральной поверхности - в 42%, и даже по передне-латеральной поверхности - в 1% случаев.
Существует три наиболее типичных варианта терминального отдела МПВ:
вариант - МПВ соединяется с подколенной веной в области сафено-поплительного соустья и соединяется с глубокими венами на более высоком уровне через бедренное продолжение БПВ или вену Джиакомини.
вариант - МПВ продолжается выше как бедренное продолжение или вена Джиакомини, но также сообщается с подколенной веной через тонкую "анастомотическую" вену.
вариант - МПВ может не иметь сообщения с глубокими венами и продолжаться в проксимальном направлении как бедренное продолжение или вена Джиакомини.
Терминальная часть МПВ включает 2 клапана: терминальный, который расположен в непосредственной близости от подколенной вены и претерминальный клапан, который обычно расположен ниже отхождения вены Джиакомини или бедренного продолжения МПВ. Джиакомини описал вену, которая является продолжением МПВ на бедре и чаще всего сливается с БПВ. В дальнейшем анатомические исследования подтвердили, что МПВ обычно продолжается на бедро. Анатомия бедренного продолжения МПВ была подтверждена также ультразвуковыми исследованиями.
Бедренное продолжение МПВ наблюдается в 95% случаев и лежит глубже фасции по задней поверхности бедра. Дистальная часть бедренного продолжения распознается при ультразвуковом исследовании по его внутрифасциальному расположению в треугольном ложе, образованном медиально-полусухожильной мышцей, латерально - длинной головкой двуглавой мышцы, поверхностно - поверхностной фасцией, которая расположена над межмышечной бороздой.
Описаны несколько вариантов терминальной части бедренного продолжения МПВ:
продолжается в ягодичную область единым стволом или делится на несколько ветвей, расположенных на различной глубине;
впадает в глубокие бедренные вены как задний или задне-латеральный перфорант бедра;
делится на несколько мышечных или подкожных ветвей по задней поверхности бедра;
соединяется с задней веной, огибающей бедренную кость, которая, в свою очередь, сливается с БПВ в средней трети бедра. Этот комплекс вен
(бедренное продолжение МПВ + задняя вена, огибающая бедренную кость) называют веной Джиакомини.
Бедренное продолжение МПВ и вена Джиакомини могут быть источником рефлюкса из проксимальных несостоятельных вен (например, БПВ, промежностных вен, перфорантных вен бедра) в малую подкожную вену и, напротив, могут передавать "восходящий рефлюкс" из сафенопоплитеального соустья вверх в БПВ и/или варикозно расширенные вены задней поверхности бедра. Икроножные вены могут впадать в подколенную вену выше МПВ или на уровне СПС. В 10-30% случаев МПВ может сливаться с икроножными венами выше ее впадения в подколенную вену.
Коммуникантные и перфорантные вены
В литературе встречается большое разнообразие терминов для обозначения сосудов, связывающих системы поверхностных и глубоких вен. Их называют связующими, перфорационными, коммуникационными. Чаще других встречаются термины "перфорантные" и "коммуникантные" вены. Несмотря на относительную условность терминологии, с практической точки зрения необходимо четко разграничивать понятие перфорантных и коммуникантных вен.
Перфорантными называют вены, которые перфорируют фасцию голени и связывают поверхностные вены с глубокими.
Коммуникантные вены связывают ветви одной из систем (поверхностной или глубокой) между собой, т.е. коммуникантные вены не пенетрируют собственную фасцию бедра или голени.
Перфорантные вены иногда выделяют в третью венозную систему (наряду с поверхностными и глубокими), так как они имеют большое значение в патогенезе хронической венозной недостаточности и составляют важную часть хирургического лечения варикозной и посттромбофлебитической болезни.
Перфорантные вены бывают прямыми, когда они непосредственно соединяют поверхностные вены с глубокими, и непрямыми, если они связывают подкожную вену с мышечной, которая, в свою очередь, прямо или опосредованно сообщается с глубокой магистральной веной. Нормальный диаметр перфорантных вен, как правило, варьирует от долей миллиметра до 2 миллиметров. Длина перфорантных вен зависит от того, под каким углом они соединяются с венозными стволами. При косом направлении длина их может достигать 15 см. Иногда перфорантные вены в над- или
подфасциальном пространстве делятся на 2-3 или 4 ветви. Общее количество перфорантных вен достигает 150-200. При этом клиническое значение имеют только некоторые из них. Непрямые перфоранты имеют меньшее значение во флебогемодинамике, чем прямые.
Различают несколько основных топографических групп перфорантных вен: медиальные, латеральные, передние и задние.
Ведущую роль в развитии хронической венозной недостаточности играют перфорантные вены медиальной поверхности голени. В клинической практике часто используют обозначения перфорантных вен по имени авторов, описавших эти вены (например, перфоранты Кокетта, Додда, Бойда и т.п.). Однако, согласно рекомендациям Консенсуса Международного Совета по Флебологии (Cavezzi. Labropoulos, Partsch, 2006), предпочтительнее использовать термины. описывающие локализацию вен, так как использование имен авторов не всегда корректно с исторической точки зрения и может приводить к путанице.
Выделяют перфорантные вены стопы, голени, коленной области и бедра, которые группируются по топографическому принципу.
Перфорантные вены стопы делят на дорзальные, медиальные, латеральные и подошвенные перфоранты.
Перфорантные вены лодыжки включают медиальные, латеральные и передние перфоранты.
Перфорантные вены голени делят на 4 группы:
1. Медиальная группа перфорантных вен голени (прямые перфоранты).
Задние большеберцовые перфоранты (перфорантные вены Кокетта) - расположены в средней и нижней трети голени. Эти перфоранты связывают заднюю ветвь БПВ (вену Леонардо) с задними большеберцовыми венами. Локализацию перфорантных вен Кокетта обычно указывают в сантиметрах, измеряя расстояние от медиальной лодыжки или пятки. Согласно руководству Burwin института медицинского диагностического ультразвука, перфоранты расположены на расстоянии 6 см, 13 см и 18 см от медиальной лодыжки. По данным Червякова И.В. перфорантные вены Коккета обычно находятся на расстоянии 4, 9-11 и 13-15 см выше медиальной лодыжки (Червяков И.В., 1973). Другие авторы (Новиков Ю.В., 1999) рекомендуют в качестве ориентиров для определения положения перфорантных вен расстояния 6-7, 13 и 18 см от пятки.
Паратибиальные перфоранты расположены по медиальной поверхности большеберцовой кости и включают перфорантные вены Шермана в средней и нижней трети голени и перфоранты Бойда в верхней трети голени.
Перфорантная вена Шермана расположена на границе средней и верхней трети голени, связывает заднюю ветвь БПВ (вену Леонардо) с задними большеберцовыми венами или мышечными сплетениями голени.
Перфорантная вена Бойда расположена в верхней трети голени, примерно на 10 см ниже коленного сустава, связывает большую подкожную вену с задними большеберцовыми венами или мышечными сплетениями голени.
2. Передняя группа перфорантных вен голени.
Передние перфоранты голени проникают через переднюю большеберцовую фасцию и соединяют передние притоки БПВ с передними большеберцовыми венами.
З. Латеральная группа перфорантных вен голени.
Латеральные перфоранты соединяют вены латеральных подкожных венозных сплетений с малоберцовыми венами. Обычно их 3-4.
4. Задняя группа перфорантных вен голени (непрямые перфоранты).
Непрямые перфоранты соединяют вены камбаловидной и икроножной мышц с малой подкожной веной. Выделяют медиальные икроножные перфоранты на медиальной поверхности голени, латеральные икроножные перфоранты на латеральной поверхности голени, камбаловидные перфоранты, соединяющие МПВ с камбаловидными венами (перфорант Мэя в средней трети голени) и перфоранты вблизи ахиллова сухожилия, соединяющие МПВ с малоберцовыми венами (перфоранты Басси)
Перфоранты коленной области делятся на медиальные и латеральные перфоранты колена, супрапателлярные и инфрапателлярные перфоранты и перфоранты подколенной ямки.
Отдельного описания заслуживает один из притоков МПВ - так называемая "перфорантная вена подколенной ямки", которая впервые была описана Доддом. Эта вена идет по задней поверхности голени и подколенной области, иногда параллельно МПВ, и обычно формирует отдельное соустье с подколенной веной, расположенное, как правило, латерально от СПС.
Перфорантные вены бедра группируются в соответствии с их расположением.
На медиальной поверхности бедра - перфоранты бедренного канала (перфоранта Додда в н/3 бедра, Гюнтера в ср/3 бедра) и паховые перфоранты, соединяющие БПВ или ее притоки с бедренной веной.
На передней поверхности бедра - передние перфоранты бедра, прободающие четырехглавую мышцу.
Латеральные перфорантные вены бедра проходят через латеральные мышцы бедра.
Задние перфоранты бедра делятся на задне-медиальные перфоранты, прободающие приводящую мышцу, седалищные перфоранты, расположенные вдоль срединной линии по задней поверхности бедра, задне-латеральные перфоранты, прободающие двуглавую мышцу бедра и полусухожильную мышцу (перфорант Хака) и наружные половые перфоранты.
Перфоранты ягодичных мышц делятся на верхние, средние и нижние перфоранты.
Анатомическая номенклатура
Анатомо-физиологические особенности венозной системы нижних конечностей
Одним из основных различий артериальной и венозной систем является наличие в венах двустворчатых клапанов, которые при нормальном функционировании предотвращают ретроградный ток крови.
Работа клапана БПВ - визуализация створок в В-режиме, дуплексное сканирование в момент дистальной компрессионной пробы
Работа клапана БПВ. Видеопример
Клапаны обычно расположены непосредственно ниже области впадения основных притоков. Число клапанов увеличивается по направлению к стопе, что, вероятно, является ответной реакцией на повышающееся гидростатическое давление.
В области каждого клапана имеется расширение, называемое синусом, необходимое для оптимального захлопывания створок клапана. Наличие этих синусов приводит к замедлению и турбулентности кровотока у основания створок, в результате чего эта область часто служит источником тромбообразования.
Надклапанное расширение подкожной вены. Надклапанное расширение вены, створки венозного клапана
Видеопример. Надклапанное расширение подкожной вены
Главную роль в опорожнении вен нижних конечностей в вертикальном положении играет мышечно-венозная помпа, которую в этой связи иногда называют "периферическим сердцем". Глубокие вены нижних конечностей залегают в мышечно-фасциальных промежутках, и сокращение скелетных мышц приводит к компрессии вен . Именно сокращение скелетных мышц создает эффективное давление в дистальных отделах НПВ и наряду с венозными клапанами нижних конечностей обеспечивает перемещение венозной крови из нижних конечностей в брюшной отдел НПВ. Особенно эффективно "периферическое сердце" работает при ходьбе и беге. Однако спокойное стояние, для которого характерно "переминание с ноги на ногу", также сопровождается сокращением мышц и проталкиванием крови из нижних конечностей в брюшную полость. Мышечно-венозная помпа функционирует только при состоятельных венных клапанах.
Благодаря клапанам венозная кровь из нижних конечностей выталкивается только по направлению к сердцу, т.к. обратному току крови препятствуют клапаны вен. При расслаблении мышц происходит декомпрессия глубоких вен, они увеличиваются в диаметре, и кровь из поверхностных вен направляется в глубокие по системе перфорантных вен.
Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.
Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.
Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.
Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)
Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:
1 - щитовидной железы;
2 - молочных желез;
3 - печени;
4 - желчного пузыря;
5 - поджелудочной железы;
6 - селезенки;
7 - надпочечников;
8 - почек;
9 - мочеточников;
10 - мочевого пузыря;
11 - предстательной железы;
12 - органов мошонки;
13 - матки с придатками;
14 - беременности;
15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев
В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.
Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового
описания
патологии щитовидной железы)
Щитовидная железа типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 16,2 куб см. Перешеек толщиной 4 мм., контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Правая доля размерами 44 х 22 х 19 мм, объёмом – 8,8 куб. см., контуры ровные, чёткие, эхоструктура изоэхогенная, неоднородная за счет изогипоэхогенного узлового образования в верхнем полюсе размерами 14 х 12 х 9 мм, имеющего правильную овальную форму, ровные, четкие границы, в виде гипоэхогенного ободка, в заднем отделе узла анэхогенное включение диаметром 2 мм.
Левая доля размерами 46 х 18 х 18 мм., объёмом - 7,4 куб. см, контуры ровные, зхоструктура изоэхогенная, в среднем сегменте лоцируется гипоанэхоенное образование диаметром 4 мм, имеющее четкие ровные контуры, однородное слабо эхогенное внутреннее строение.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки узлового образования правой доли щитовидной железы, имеющего эхоструктуру аденомы; образования правой доли низкой эхогенности (дифференцировать аденому с кистозной дегенерацией узла с кистой доли).
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.
Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.
Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.
Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)
Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:
1 - щитовидной железы;
2 - молочных желез;
3 - печени;
4 - желчного пузыря;
5 - поджелудочной железы;
6 - селезенки;
7 - надпочечников;
8 - почек;
9 - мочеточников;
10 - мочевого пузыря;
11 - предстательной железы;
12 - органов мошонки;
13 - матки с придатками;
14 - беременности;
15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев
В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.
Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Правая доля размерами 50 х 19 х 13 мм., объёмом – 6,1 куб. см.., контуры ровные, чёткие, в проекции нижнего полюса на границе с перешейком лоцируется изоэхогенный узел 6 х 4 мм. с относительно чёткими ровными контурами, неоднородной внутренней структурой из-за анэхогенного включения диаметром 2 мм.; в среднем сегменте расширенный до 2 мм. фолликул; на остальном протяжении эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Левая доля размерами 47 х 15 х 16 мм., объёмом - 5,5 куб. см, зхоструктура однородная, изоэхогенная, дополнительных образований не определяется.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки узла правой доли щитовидной железы на границе с перешейком, имеющим эхоструктуру аденомы.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.
Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.
Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.
Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)
Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:
1 - щитовидной железы;
2 - молочных желез;
3 - печени;
4 - желчного пузыря;
5 - поджелудочной железы;
6 - селезенки;
7 - надпочечников;
8 - почек;
9 - мочеточников;
10 - мочевого пузыря;
11 - предстательной железы;
12 - органов мошонки;
13 - матки с придатками;
14 - беременности;
15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев
В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.
Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
