Лекция для врачей "Узловые образования щитовидной железы." Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Терминология
- «Узел» (узловое образование) щитовидной железы - отграниченный за счет четкой или нечеткой границы участок ткани щитовидной железы (ЩЖ), имеющий эхоструктуру, отличную от прилежащих участков паренхимы
- Узел (узловое образование) - традиционное и предпочтительное определение очагового образования в ЩЖ
- Пальпируемые узловые образования ЩЖ
- Очаговые образования ЩЖ, определяемые эхографически (who is who?)
- Доброкачественные гиперпластические узлы (> 80%)
- Доброкачественная фолликулярная аденома (10 %)
- Карцинома (5-10%)
- Локальные очаги АИТ («псевдоузлы» - 1-5%)
- Редко: интратиреоидная локализация околощитовидных желез, истинные кисты, метастазы
- Гиперпластические узлы (узловая коллоидная гиперплазия)
- 80% очаговых образований, определяемых эхографически
- Область тиреоидной паренхимы, отвечающая на стимуляцию гиперплазией фолликулов и накоплением коллоида
- Состоит из фолликулярных клеток различного размера и «возраста», коллоида и макрофагов
- Можно ли выделить специфические эхографические маркеры злокачественности?
- Морфотип №1
- Высокая вероятность папиллярной карциномы
- Солидное гипоэхогенное образование с мелкими внутренними кальцинатами
- Микрокальцинаты
- Микрокальцинаты (<1 мм) являются высокоспецифичным (93-95%) эхографическим признаком злокачественности
- Микрокальцинаты как правило не дают акустической тени при свободном распределении внутри очага, но при формировании скоплений акустическая тень может наблюдаться.
- Тиреоидные карциномы
- Подразделяются на 4 гистологические типа по эпителиальному компоненту:
- папиллярные
- фолликулярные
- медуллярные
- недифференцированные
- Папиллярная карцинома является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью ЩЖ (75-80% из всех диагностируемых случаев рака ЩЖ)
- Подразделяются на 4 гистологические типа по эпителиальному компоненту:
- Папиллярная карцинома: эхографические особенности
- Папиллярная карцинома
- Папиллярная карцинома
- Папиллярная карцинома:
- Инвазия капсулы и метастатический лимфатический узел с кистозными включениями
- Морфотип № 2. Высокая вероятность медуллярной карциномы
- Солидное гипоэхогенное очаговое образование с крупными кальцинатами центрального расположения в узле. Преимущественная локализация очага - верхняя и средняя трети долей ЩЖ
- Медуллярная карцинома
- Характерно наличие эхографически четких контуров, что отражает морфологическую особенность опухоли - выраженную очерченность краев при отсутствии капсулы
- Медуллярный рак является более редким, чем папиллярный (3-5 % всех тироидных карцином)
- В связи с тем, что медуллярная карцинома происходит из С-клеток, наиболее частая локализация - верхняя и средняя части доли ЩЖ
- Кальцификаты имеют тенденцию к центральному расположению в очаге и более крупные размеры, чем при папиллярном раке
- Крупные кальцификаты являются частым признаком при доброкачественном мультинодулярном зобе. Наличие кальцификатов в случае зобных изменений отражает длительность процесса, в связи с тем, что это дистрофическая кальцификация
- Крупные скопления кальцификатов в комбинации с центральным расположением в очаге являются дифференциально-диагностическим признаком
- Медуллярная карцинома
- Частым важным дифференциально-диагностическим признаком является цервикальная лимфаденопатия, нередко пальпируемая
- Морфотип №3. Высокая вероятность фолликулярной неоплазии
- Большинство фолликулярных неоплазий (70%) являются солидными образованиями с однородной эхоструктурой
- Округлая или овальная форма образования по эхографической структуре напоминает картину яичка
- В 80% присутствует гипоэхогенное хало
- Васкуляризация диффузно усилена по всему очагу
- Кальцификация не характерна
- Фолликулярная неоплазия. Термин «неоплазия» обозначает факт, что присутствующие в образовании клеточные структуры произошли из одной клеточной линии (моноклональный рост в отличие от поликлонального роста при узловых гиперплазиях)
- Отличие аденомы от инкапсулированной фолликулярной карциномы возможно только патоморфологически и не возможно при ТАБ и даже толстоигольной биопсии. Хирургическая эксцизионная биопсия необходима для исключения фолликулярной карциномы!
- Фолликулярная карцинома
- 20% злокачественных образований ЩЖ
- Гипер- (изоэхогенное) солидное образование
- Четкое толстое «хало» неравномерной толщины
- Фолликулярная неоплазия: дифф. DS с узловой гиперплазией
- В отличии от фолликулярной неоплазии, доброкачественные узлы гиперплазии (так называемые аденоматозные узлы)
- плохо инкапсулированы
- имеют разнородную внутреннюю структуру
- часто сливаются с окружающей паренхимой
- Тем не менее, при многоузловом зобе некоторые узлы могут соответствовать эхографическим критериям аденомы и тем самым симулировать неоплазию. Цитологическая интерпретация ТАБ очагов 3 типа должна интерпретироваться как «подозрительная», соответствующая неоплазии
- В отличии от фолликулярной неоплазии, доброкачественные узлы гиперплазии (так называемые аденоматозные узлы)
- Морфотип №4. Высокая вероятность малигнизации
- Латеральные акустические тени по краям очагового образования
- Эхографические морфотипы очаговых образований ЩЖ с высокой вероятностью злокачественности
- Морфотип №1. Солидное гипоэхогенное образование с мелкими внутренними кальцинатами. Высокая вероятность папиллярной карциномы
- Морфотип №2. Солидное гипоэхогенное очаговое образование с крупными кальцинатами центральной локализации. Преимущественная локализация - верхняя и средняя трети долей ЩЖ. Высокая вероятность медуллярной карциномы
- Морфотип №3. Солидное очаговое образование однородной эхоструктуры эллипсоидной формы с тонкой капсулой. Васкуляризация диффузно усилена. Высокая вероятность фолликулярной неоплазии (85% - доброкачественная аденома; 15% - фолликулярная карцинома. Дифф, диагностика только патоморфологически по результатам эксцизионной биопсии)
- Морфотип №4. Латеральные акустические тени по краям очагового образования. Высокая вероятность малигнизации
- «Доброкачественные» ультразвуковые морфотипы
- Морфотип №5. Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия
- Мелкие кистозные узлы (диаметр > 5 мм) и включения (диаметр < 5 мм) с внутренними гиперэхогенными фокусами, дорзальным эффектом реверберации по типу «хвоста кометы» (стрелка) или без дорзальных эффектов и внутриузловых гиперэхогенных фокусов
- Узловая коллоидная гиперплазия
- Мелкие (менее 1 см) солитарные или множественные, заполненные жидким содержимым узлы, наиболее часто обусловлены доброкачественной узловой гиперплазией с формированием мелких кист, заполненных коллоидом. Нередко в очагах имеют место гиперэхогенные фокусы с дорзальным артефактом «хвоста кометы»
- Некоторые авторы полагают, что это является результатом конденсации коллоида. Обильное количество коллоида всегда ассоциируется с доброкачественным характером изменений
- Коллоидные кисты
- Морфотип №6. Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия. Очаговое образование, содержащее множественные кистозные полости, разделенные тонкими перегородками по типу «пчелиных сот». Образование аваскулярно при ЦДК
- «Губчатые» узлы - разновидность «пчелиных сот»
- Очаги смешанной эхогенности, содержащие коллоидные включения
- Морфотип №7. Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия
- Крупный, преимущественно кистозного типа строения узел
- Кистозный компонент развивается в результате процессов дегенерации в сочетании с фиброзом, поэтому в кистозной полости нередко присутствуют аваскулярные эхогенные включения неправильной формы без кальцинатов
- Термин «зоб» обозначает увеличение размеров ЩЖ независимо оттого, обнаруживается солитарный узел или множественные узлы неопластического, гиперпластического или воспалительного происхождения, доброкачественные или злокачественные
- В повседневном использовании, тем не менее, термин «зоб» наиболее часто применяют для описания «простого зоба», то есть не воспалительного, ненеопластического диффузного или узлового увеличения ЩЖ без признаков гипертиреоидизма (т.е. нетоксического)
- Фазы формирования зоба
- Происхождение простого зоба обусловлено диффузной гиперплазией, которая позже становится узловой гиперплазией
- Первая фаза диффузного увеличения ЩЖ обозначается как паренхиматозный зоб
- Со временем избыточный коллоид накапливается и формируется диффузный коллоидный зоб
- Фаза узлового зоба развивается вследствие повторяющихся циклов обострения и ремиссий, что приводит к фиброзу, геморрагии, кистозной дегенерации и кальцификации
- Кистозные включения в узлах содержат коллоид или коричневую жидкость с продуктами распада крови
- Крупные узлы имеют тенденцию к сдавлению окружающей паренхимы и могу формировать частично фиброзную капсулу. В большинстве случаев эти узлы не полностью инкапсулированы, плохо отграничены и сливаются с межузловой тканью, которая также имеет измененную эхоструктуру
- В некоторых случаях изменения строго локализованы в виде узлов, а между ними присутствует нормальная паренхима ЩЖ. Именно такая ситуация обычно обозначается как узловой зоб
- Многоузловой зоб не равно многоузловая ЩЖ при нормальном тиреоидном объеме
- ДУЗ: увеличенная в объеме ЩЖ с множественными узловыми образованиями с небольшим количеством или полным отсутствием нормальной паренхимы
- ЩЖ нормального объема при наличии более, чем одного узлового образования
- Морфотип №8. Аутоиммунный тиреоидит Хашимото
- Множественные мелкие (от 1 до 6 мм) однотипные гипоэхогенные узелки расположенные симметрично в обеих долях с нечетким контуром (стрелка). Возможно сочетание с гиперэхогенными фиброзными пучками (острие стрелки). Кровоток в паренхиме может быть нормальным, усиленным или сниженным
- Женщины: Мужчины= 4:1
- 4 % среди всей женской популяции
- Железа нередко симметрично увеличена и содержит видимые дискретные узелки
- Микроскопически имеет место диффузная инфильтрация паренхимы лимфоцитами и плазмацитами и различная степень выраженности фиброза (подчеркнутый стромальный компонент), что и обусловливает характерную мелкоузелковую эхоструктуру в сочетании с гиперэхогенными волокнистыми пучками.
- Эхографические морфотипы очаговых образований ЩЖ с высокой вероятностью доброкачественности
