Дополнительный материал к лекции
Последние годы характеризуются революционными достижениями в электронике и, соответственно, изменениями в диагностике заболеваний сердечнососудистой системы. Широкое внедрение в медицинскую практику ультразвуковых методов исследования, в первую очередь дуплексного и триплексного сканирования, МРТ и КТ, улучшило идентификацию сердечно-сосудистой патологии. Однако до сих пор выявление патологии брахиоцефальных сосудов, определение тактики лечения при нарушениях мозгового кровообращения, показаний к реконструкции артерий, очередности хирургического вмешательства при множественных поражениях ветвей дуги аорты и других артериальных бассейнов составляют важнейшую проблему современной медицины, решение которой должно начинаться с диагностического ультразвукового этапа (рис. 14.1).
Рис. 14.1. Задачи ультразвуковой диагностики.
Предварительное определение приоритетности сосудистого бассейна при мультифокальных поражениях должно проводиться еще на поликлиническом уровне (рис. 14.2).
Рис. 14.2. Основные этапы инструментальной диагностики сосудистой патологии.
Однако, как показывает многолетний анализ результатов ультразвуковых обследований сосудистых систем пациентов разных подразделений и разных учреждений, в медицине полностью отсутствует стандартизация, единый протокол обследования и, соответственно, преемственность ультразвуковых исследований. Проблема практического здравоохранения состоит еще и в том, что ультразвуковые кабинеты в большинстве случаев оснащаются неполноценно: где-то есть только ультразвуковая допплерография, где-то - транскраниальная допплерография (ТКДГ), где-то - дуплексное сканирование только с В-режимом, где-то - цветовое дуплексное сканирование (ЦДС). Во многих учреждениях дуплексное сканирование и ТКДГ проводят разные специалисты и в разные дни. Гемодинамика человека - это лабильная система, зависящая от разных экзо- и эндогенных факторов, и, чтобы получить полноценную информацию, например, о мозговом кровообращении, необходимо оценивать интракраниальный и экстракраниальный отделы брахиоцефального сосудистого бассейна одновременно.
Каждый метод (аппаратура) имеет свои преимущества. Так, измерить индексы регионарного систолического давления, оценить кровоток по надблоковым артериям, провести пробы с отведением верхних конечностей и целый ряд других функциональных проб легко и, главное, быстро можно при УЗДГ. Оценивать интракраниальные сосуды (как артерии, так и вены) при «слепой» транскраниальной допплерографии несравненно быстрее, чем при транскраниальном дуплексном сканировании с ЦДК. Учитывая разные диагностические особенности перечисленных выше ультразвуковых методов, принципиально важна концепция «комплексной ультразвуковой диагностики», которая предусматривает сочетание этих методов - УЗДГ, ТКДГ и ДС с ЦДК.
К сожалению, ультразвуковая диагностика не лишена субъективного фактора. Качество сосудистой диагностики в первую очередь зависит от профессиональной квалификации специалиста (рис. 14.3).
Рис. 14.3. Составные компоненты профессиональной диагностики, обеспечивающей информационную достаточность, преемственность и... эффективное лечение.
Это - интеллектуальный потенциал, наблюдательность, сообразительность, умение логически мыслить, способность пространственного воображения, трудолюбие, тонкая дифференциация пальцев и, конечно же, желание. Качественная диагностика сосудистой патологии возможна только при правильном методологическом подходе, который включает знание ангиологии (нормальной анатомии, топографической анатомии, физиологии, патофизиологии, клинических проявлений, видов лечения...). Это знание формирует клиническое мышление и дает возможность у каждого пациента по необходимости расширять алгоритм обследования. Методика обследования - ей проще всего обучить - представляет собой квинтэссенцию манипуляций, апробированных и выверенных до мельчайших тонкостей. Результаты обследований верифицированы с другими методами визуализации и, самое главное, с референтными операционными данными. Именно поэтому самая точная диагностика сосудистой патологии отмечается на базе высококвалифицированных сосудистых хирургических отделений, где есть тесный обоюдный информационный контакт ультразвукового специалиста со специалистами по ангиографии. МРТ, КТ и с хирургами.
Существуют следующие показания для ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов:
1) наличие очаговых или общемозговых признаков поражения;
2) наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, поражения коронарных, почечных артерий или артерий нижних конечностей;
3) ослабление или исчезновение пульсации любой артерии;
4) усиление пульсации в какой-либо области;
5) градиент АД между руками более 5 мм рт. ст.;
6) систолический шум при аускультации;
7) любые жалобы на состояние верхних конечностей;
8) мужской пол при возрасте старше 45 лет;
9) перед проведением любых операций для профилактики мозговых осложнений.
10) при планировании экстремальных ситуаций;
Как мы уже отметили, ультразвуковая диагностика направлена на:
- первичное выявление сосудистой патологии;
- определение дополнительных методов исследования;
- определение приоритетности поражения при сочетанной патологии;
- определение вида и условий реконструкции;
- контроль технического исполнения реконструкции;
- динамическое наблюдение.
При диспансеризации и при предоперационных обследованиях асимптомных пациентов, не имеющих в анамнезе острых (ТИА, инсульты) и/или хронических (дисциркуляторная энцефалопатия) нарушений мозгового кровообращения, возможно проведение скринингового обследования.
Скрининг (проводится только у асимптомных пациентов)
Цель:
1) выявить хирургическую патологию подключичных артерий, I сегмента позвоночных артерий, общих сонных, внутренних сонных артерий; 2) исключить возможность мозговых осложнений у пациентов при любых операциях или других стрессовых условиях.
Учитывая разные возможности и разную диагностическую ценность ультра-звуковой допплерографии, транскраниальной допплерографии и цветового дуплексного сканирования, для скринингового обследования применяется следующая комплексная ультразвуковая программа:
1) измерение АД на обеих верхних конечностях (УЗДГ);
2) оценка кровотока по надблоковым артериям и по глазничным венам: величина ЛСК и направление (УЗДГ);
3) ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование брахиоцефального ствола, подключичных, I—III сегментов позвоночных артерий (до входа в канал поперечных отростков, в канале поперечных отростков, в резервной петле между I и II шейными позвонками), общих сонных, внутренних сонных артерий;
4) цветовое дуплексное сканирование внутренних яремных вен: площадь по-перечного сечения и ЛСК для исключения тромбозов, гипоплазий вен и стагнации кровотока;
5) транскраниальная допплерография: величина ЛСК по СМА, ПМА, ЗМА, ОА, сифону ВСА, величина индексов периферического сопротивления (PI, S/D).
В нашем подразделении в скрининговую программу включены также пробы с отведением верхних конечностей для исключения синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка при выходе из грудной клетки (СКГВ) (сопровождающегося миофасциальной компрессией позвоночных и подключичных артерий, внутренних яремных вен).
При выявлении патологии брахиоцефального ствола, сонных, подключичных, позвоночных артерий, при наличии любых очаговых или общемозговых признаков поражения - острых или хронических (на текущий период или в анамнезе), пациенту необходимо провести расширенное комплексное ультразвуковое обследование.
Книга "Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов"
Учебно-методическое руководство
Автор: Шумилина М. В.
ISBN: 978-5-7982-0298-0
В руководстве изложены принципы и методология комплексной ультразвуковой диагностики патологии экстра- и интракраниальных сосудов, сосудов верхних и нижних конечностей. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражения брахиоцефальных сосудов и требования к их исследованию. Большое внимание уделено проблемам венозного давления, функциональной флебогипертензии.
Издание предназначено для специалистов по ультразвуковой (лучевой) и функциональной диагностике, а также врачей других специальностей, аспирантов, ординаторов, студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами ангиологии.
Содержание книги "Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов" - Шумилина М. В.
Глава 1. Особенности допплеровского метода
Глава 2. Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование артерий нижних конечностей
Глава 3. Особенности физиологии венозной системы
Глава 4. Ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей
Глава 5. Концепция комплексного обследования брахиоцефальных сосудов (артерий и вен)
Глава 6. Ультразвуковое обследование брахиоцефальных и церебральных артерий как один из подходов к решению проблемы мозговых инсультов
Глава 7. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии брахиоцефальных артерий
Глава 8. Ультразвуковое обследование брахиоцефальных вен
Глава 9. Транскраниальная допплерография
Глава 10. Дисфункция эндотелия
Глава 11. Каротидные хемодектомы
Глава 12. Венозное давление
Глава 13. Что такое гемодинамически значимое поражение?
Глава 14. Требования к ультразвуковой диагностике брахиоцефальных сосудов
Глава 15. Дефект межпредсердной перегородки и краниальные синдромы
