2023 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Лекция для врачей "УЗИ сердца плода в ежедневной практике врача". Лекцию для врачей проводит преподаватель учебного центра, врач ультразвуковой диагностики первой категории, эксперт пренатальной диагностики с международным сертификатом FMF Федоровских (Скардовая) Наталия Владимировна

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• 1 В ходе вебинара мы обсудим: как в сжатые временные промежутки качественно осмотреть сердце плода «на I потоке» пациентов и не пропустить важные моменты
• 2. Мы разберём алгоритм исследования основных срезов сердца плода , «разложим по полочкам» на какие вопросы должен ответить врач узи, находясь в каждом из основных срезов сердца (срез -вопросы и т.д). Проведя исследование по этому алгоритму вы можете быть уверены, что осмотрели всё! Пропущенных пороков нет! 
• 3. Разберём клинический случай
• Исследование сердца плода обычно проводят после 18 недель беременности. Однако в специализированных центрах пренатальная диагностика крупных врожденных пороков сердца (ВПС) удается уже в 12-14 нед.
• Стандартные срезы сердца плода
  • В протокол II скрининга при оценке сердца плода входит изучение: 
    • 1 .Четырехкамерного среза
    • 2. Через три сосуда и трахею 
    • 3. Через выходные тракты желудочков
    • 4. Через дугу аорты
• Стандартные срезы сердца плода
  • А Четырехкамерного среза
  • Б Через выходной тракт левого желудочка 
  • В.Через выходной тракт правого желудочка 
  • Г. Среза через три сосуда и трахею

• Стандартные срезы сердца плода

• Дополнительные режимы
  • Комплексное эхокардиографическое исследование плода включает обязательное применение режима 
    • 1. Цветового допплеровского картирования (ЦДК) 
    • 2. Импульсно-волновой допплерографии
• Использование расширенной схемы позволяет:
  • Правильно идентифицировать изменения сердца и главных артерий
  • Провести полноценную дифференциальную диагностику 
  • Установить окончательный пренатальный диагноз многих ВПС
• Методика получения срезов
  • Наибольшее распространение получила методика получения поперечных последовательных параллельных сечений от четырехкамерного среза сердца до среза через три сосуда
  • 1-4 срезы .Получение изображения этих срезов достигается достаточно легко при поперечном сканировании грудной клетки плода на соответствующих уровнях
  • При этом ультразвуковой датчик устанавливают перпендикулярно позвоночнику плода
  • 5 срез . Пятым срезом, является срез через дугу аорты, который получают при сагиттальном сканировании плода
• Стандартные срезы сердца плода
  • В протокол II скрининга при оценке сердца плода входит изучение:
    • 1.Четырехкамерного среза 
    • 2. Среза через три сосуда и трахею 
    • 3. Через выходные тракты желудочков 
    • 4. Через дугу аорты
• Четырехкамерный срез сердца. Критерии оптимального получения среза
  • Четкая визуализация:
    • правого и левого желудочков
    • правого и левого предсердий 
    • межжелудочковой и межпредсердной перегородок 
    • двигающихся створок митрального и трикуспидального клапанов, клапана овального отверстия

• Четырехкамерный срез сердца. Критерии оптимального получения среза

• Четырехкамерный срез сердца. Критерии оптимального получения среза
  • Четырехкамерный срез сердца. Критерии оптимального получения среза
    • Предсердия визуализируются в виде сферических образований 
    • Желудочки имеют больше коническую форму
    • Левый желудочек имеет несколько больший продольный размер в сравнении с правым желудочком
    • Правый желудочек, как правило, располагается ближе к грудине, а левый желудочек располагается ближе к поперечному срезу позвоночника
    • Правый желудочек можно легко отличить от левого не только по его расположению, но и по характерному эхографическому изображению, создаваемому сосочковыми мышцами и фиброзными связками

• Четырехкамерный срез сердца. Критерии оптимального получения среза
  • Для идентификации предсердий можно использовать визуализацию клапана овального отверстия, движения которого определяются в полости левого предсердия
  • Отличить левое предсердие от правого можно легко благодаря визуализации впадающих в левое предсердие легочных вен
• Четырехкамерный срез сердца. Критерии оптимального получения среза

• 8 вопросов на которые целесообразно отвечать для осуществления методически правильной оценки четырехкамерного среза
  • 1. Занимает ли сердце плода нормальное расположение?
  • 2. Как располагается ось сердца? 
  • 3. Нормальные ли размеры сердца? 
  • 4. Одинаковые ли размеры предсердий и желудочков? 
  • 5. Нет ли дефектов межжелудочковой перегородки? 
  • 6. Занимают ли атриовентрикулярные клапаны нормальное положение? 
  • 7. Нет ли изменений эндокарда, миокарда и перикарда? 
  • 8. Располагается ли нисходящая аорта слева от позвоночника и нет ли изображения расширенной непарной вены справа от нисходящей аорты?
• 1. Занимает ли сердце плода нормальное расположение?
  • В норме верхушка сердца плода располагается слева от грудины

• 2. Как располагается ось сердца?
  • Оценку расположения оси сердца проводят по отношению к сагиттальному направлению
  • В норме угол между осью сердца плода, проходящей через межжелудочковую и межпредсердную перегородки, и сагиттальным направлением во второй половине беременности в среднем составляет 45°
  • При этом индивидуальные колебания составляют от 30° до 60°

• 3. Нормальные ли размеры сердца
  • Общие размеры сердца плода оценивают по их отношению к размерам грудной клетки
  • В норме сердце занимает не более 1/3 поперечного среза грудной клетки

• 4. Одинаковые ли размеры предсердий и желудочков?
  • Предсердия и желудочки сердца плода в норме выглядят приблизительно равными по размерам
  • Нередко переднезадний размер правого желудочка превалирует над левым в 1,2-1,3 раза, что обусловлено особенностями внутриутробного кровообращения 
  • При этом диагностически значимым является превалирование размеров одного желудочка над другим более чем в 1,5 раза, что достаточно легко устанавливается при визуальной оценке как желудочков, так и предсердий.

• 5. Нет ли дефектов межжелудочковой перегородки?
  • Для исключения дефектов межжелудочковой перегородки необходимо осуществлять ее тщательную визуализацию на всем протяжении
  • Для исключения мелких мышечных дефектов следует уделять особое внимание непрерывности наружного контура и равномерному движению различных отделов перегородки
  • Окончательный диагноз дефектов межжелудочковой перегородки устанавливается при использовании режима ЦДК, который позволяет улавливать даже незначительные потоки крови через септальные дефекты, часто невидимые при исследовании в В-режиме

• 6. Занимают ли атриовентрикулярные клапаны нормальное положение?
  • Створки митрального и трикуспидального клапанов, межпредсердная и межжелудочковая перегородки в норме сходятся в центре сердца
  • При этом створки клапанов прикрепляются почти на одном уровне, хотя допускается лоцирование септальной створки трикуспидального клапана несколько ниже, чем присоединение передней створки митрального клапана, но не более чем на 1 мм
  • При оценке атриовентрикулярных клапанов необходимо также четко видеть синхронное движение их створок

• 7. Нет ли изменений эндокарда, миокарда и перикарда?
  • В норме эндокард не должен быть гиперэхогенным, миокард -гипертрофированным, а полость перикарда не содержит перикардиального выпота
  • При этом следует помнить, что при скрининговом ультразвуковом исследовании во II триместре беременности толщина миокарда не должна превышать 4 мм, а в III триместре-5 мм
  • Перикардиальный выпот устанавливают только в случаях, когда толщина свободной жидкости в полости перикарда превышает 2 мм

• 8. Располагается ли нисходящая аорта слева от позвоночника и нет ли изображения расширенной непарной вены справа от нисходящей аорты?
  • На уровне четырехкамерного среза сердца кпереди и слева от позвоночника четко визуализируется поперечный срез нисходящей аорты
  • Идентификация правостороннего расположения нисходящей аорты является серьезным аргументом для проведения расширенной эхокардиографии плода
  • Кроме этого следует помнить, что справа от аорты на ультразвуковых аппаратах с высоким разрешением может быть идентифицирована непарная вена, диаметр которой в норме во II триместре беременности не превышает 1-2 мм

• Стандартные срезы сердца плода
  • В протокол II скрининга при оценке сердца плода входит изучение:
    • 1.Четырехкамерного среза 
    • 2. Через три сосуда и трахею 
    • 3. Через выходные тракты желудочков 
    • 4.Через дугу аорты
• Срез через три сосуда и трахею
  • Срез, получаемый при наклоне датчика в сторону головы плода, сохраняя поперечную плоскость сканирования
    • Основные изучаемые сосуды:
      • 1 .Основной ствол легочной артерии 
      • 2. Восходящая аорта 
      • 3. Верхняя полая вена 
      • 4.трахея

• Вопросы на которые целесообразно отвечать для осуществления методически правильной оценки среза через три сосуда и трахею
  • 1. Видны ли все три сосуда?
  • 2. Располагаются ли сосуды в одну линию? 
  • 3. Нормальные ли размеры сосудов? 
  • 4. Нормальное ли расположение трахеи?

• Видны ли все три сосуда?
  • Центральное расположение занимает основной ствол легочной артерии-1, справа от него - восходящая аорта-2, правее нее- верхняя полая вена-3. 4- трахея , 5- нисходящая аорта

• 2. Располагаются ли сосуды в одну линию?
  • В норме основание легочной артерии, восходящей аорты и поперечный срез верхней полой вены располагаются в одну линию

• 3. Нормальные ли размеры сосудов?
  • В норме легочная артерия всегда больше аорты, которая всегда, больше верхней полой вены
  • Это превалирование должно быть не более чем в 1,5 раза
  • Обнаружение диспропорции диаметров главных артерий (диаметр легочной артерии существенно больше аорты или диаметр аорты больше легочной артерии) является важным диагностическим критерием аномалий

• 4. Нормальное ли расположение трахеи?
  • При нормальном развитии аорты трахея располагается кзади несколько правее поперечного сечения восходящей аорты
• Срез через три сосуда и трахею
  • Оценка среза через три сосуда и трахею является высоко информативным методом пренатальной диагностики многих пороков главных артерий и верхней полой вены
• 4. Нормальное ли расположение трахеи?
  • При нормальном развитии аорты трахея располагается кзади несколько правее поперечного сечения восходящей аорты
• Срез через три сосуда и трахею
  • С его помощью достаточно легко могут быть обнаружены: 
  • Атрезия аорты! и легочной артерии 
  • Общий артериальный ствол (1-верхняя полая вена . 2-общий артериальный ствол)

• Срез через три сосуда и трахею
  • Персистирующая левая верхняя полая вена (стрелка -дополнительная верхняя полая вена слева от легочной артерии) 
  • Транспозиция главных артерий (стрелка-Аорта смещена вперед и влево)

• Срез через три сосуда и трахею
  • Гипоплазия легочной артерии и аорты 
  • На основании регистрации существенного расширения верхней полой вены и непарной вены может быть диагностирован аномальный венозный возврат при обструктивном поражении нижней полой вены (стрелка - восходящая часть дуги расширенной непарной вены)

• Стандартные срезы сердца плода
  • В протокол II скрининга при оценке сердца плода входит изучение: 
    • 1. Четырехкамерного среза 
    • 2. Через три сосуда и трахею
    • З. Через выходные тракты желудочков 
    • 4. Через дугу аорты
• Срезы через выходные тракты желудочков
  • Особенности:
    • Аорта и легочный ствол, выходя из сердца, располагаются перпендикулярно друг к другу, диаметр легочного ствола слегка превалирует над аортой
    • Аорта, выходя из левого желудочка, продолжается дугой, от которой отходят три крупных сосуда к голове и шее
    • Легочный ствол выходит из правого желудочка, расположенного спереди, и продолжается артериальным протоком и легочными артериями
    • Правая легочная артерия визуализируется в горизонтальной плоскости, а левая -при продольном срезе через проток.

• Выходной тракт левого желудочка (ВТЛЖ)
  • детальное изучение, в первую очередь аорты-1
  • При использовании среза через ВТЛЖ визуализируются правый и левый желудочки, левое предсердие, митральный и аортальный клапаны

• Выходной тракт левого желудочка (ВТЛЖ)
  • В ходе каждого исследования должно быть установлено:
    • Непрерывное соединение передней стенки аорты с межжелудочковой перегородкой
    • Створки аортального клапана должны свободно двигаться и не быть утолщенными
    • Если ВТЛЖ является аортой, то ее продолжение представлено дугой с тремя артериальными сосудами, идущими к шее

• Выходной тракт правого желудочка (ВТПЖ)
  • Включает оценку большой артерии, выходящей из морфологически правого желудочка. Легочная артерия (1), выходя из правого желудочка (3), направляется влево и кзади от восходящей аорты (2)
  • Обычно диаметр легочной артерии несколько больше диаметра аорты
  • Угол между перекрещивающимися легочной артерией и аортой составляет около 70°

• Срезы через выходные тракты желудочков
  • Изучение выходных трактов желудочков позволяет точно идентифицировать большинство пороков главных артерий
  • Тетрада Фалло характеризуется декстропозицией и расширением корня аорты, который располагается над дефектом межжелудочковой перегородки 
  • При гипоплазии восходящей части аорты ее диаметр существенно меньше диаметра легочной артерии

• Стандартные срезы сердца плода
  • В протокол II скрининга при оценке сердца плода входит изучение: 
    • 1.Четырехкамерного среза 
    • 2. Через три сосуда и трахею 
    • 3.Через выходные тракты желудочков 
    • 4. Через дугу аорты
• Срез через дугу аорты
  • В отличие от предыдущих срезов срез через дугу аорты достигается при сагиттальном сканировании плода
  • Об оптимальности выбранного сечения свидетельствует одновременное получение изображения восходящей части, дуги и фрагмента нисходящей части аорты
  • С конца II - начала III триместра беременности в этом сечении четко визуализируются три крупных сосуда, отходящих от дуги аорты: плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия

• Срез через дугу аорты
  • Не нужно путать срез через дугу аорты со срезом через артериальный проток!
• Срез через артериальный проток
  • Изображение среза получают при смещении датчика в парасагиттальном направлении
  • В этой плоскости можно увидеть основной ствол легочной артерии, артериальный проток и нисходящую аорту.

• Срез через артериальный проток
  • Отличительной особенностью среза через артериальный проток от среза через дугу аорты является отсутствие изображения основных артерий, отходящих от дуги аорты к голове и шее плода
  • Срез через артериальный проток имеет дополнительное значение в первую очередь при подозрении на преждевременное закрытие артериального протока, а также для допплеровской оценки кровотока при обструктивных поражениях выходного тракта левого желудочка

• Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
  • Основным объектом изучения сердца плода в режиме ЦДК являются особенности кровотока сосудах и камерах сердца плода
  • ЦДК позволяет оценивать три параметра кровотока одновременно: 
    • направление
    • скорость
    • характер (однородность и турбулентность)
• Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
  • ЦДК обеспечивает отображение допплеровского сигнала кровотока различными цветами в зависимости от направления движения крови по отношению к датчику
  • Для идентификации кровотока и дифференциации его по направлению используют два основных цвета: красный и синий
• Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
  • Чистые цветовые сигналы соответствуют ламинарному потоку
  • Степень турбулентного потока регистрируется цветовой гаммой различной интенсивности, получаемой при смешивании красно-оранжевого и сине-зеленого цветов
  •  При выраженной турбулентности кровотока картина приобретает мозаичное окрашивание
• Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
  • Для стандартизации исследования внутрисердечного кровотока у плода рекомендуется осуществлять допплерэхокардиографию при расположении поперечного среза его позвоночника в интервале от 5 до 7 часов
  • При таком расположении плода движение крови из предсердий в желудочки отображается красным цветом, а в обратную сторону - синим цветом
• Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
  • В норме движение крови через атриовентрикулярные клапаны у плода отображается монохромным красным цветом.
    При этом величина скорости кровотока определяет яркость цветового сигнала
  • Поэтому возможно появление в центре потока при использовании стандартной цветовой шкалы оттенков желтого цвета

• Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
  • При дефектах межжелудочковой перегородки в режиме ЦДК регистрируются аномальные шунты
  • При мелких мышечных дефектах регистрируется двунаправленное движение потока крови значимое систолическое шунтирование крови из правого желудочка в левый и короткий диастолический лево-правый шунт

• Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
  • При больших дефектах чаще отмечается монохроматический цветовой сигнал
  • Атриовентрикулярный септальный дефект в режиме ЦДК характеризуется так называемым «Х»-образным движением внутрисердечных потоков крови через общий атриовентрикулярный клапан из-за присутствия дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок

• Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
  • В случаях атрезии одного из атриовентрикулярных клапанов поток крови через него не регистрируется
  • При регургитации в режиме ЦДК обнаруживается обратное движение потока крови через атриовентрикулярный клапан из желудочка в предсердие

• Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
  • Наряду с исследованием внутрисердечной гемодинамики ЦДК имеет важное практическое значение в оценке главных артерий и диагностике их аномалий\
  • Точная идентификация нозологической формы пороков главных артерий с помощью ЦДК обнаружения аномальных шунтов, изменения характера и направления кровотока
• Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
  • В норме в аорте (2) и легочной артерии (1) в режиме ЦДК регистрируется антеградное ламинарное движение потоков крови. При этом движение крови в верхней полой вене происходит в обратном направлении
  • В случаях тетрады Фалло обнаруживается движение потоков крови из обоих желудочков в декстропозированную аорту

• Использование режима STIC при проведении расширенного эхокардиографического исследования
  • Технология STIC (Sppatio-Temporal Image Correlation)
  • Этот метод исследования сердца плода создан на базе трехмерной эхографии и позволяет синхронизировать пространственное и временное разрешение, т.е. трехмерное изображение движущихся структур сердца плода в забираемом объеме
• Использование режима STIC при проведении расширенного эхокардиографического исследования
  • В результате сложной компьютерной обработки формируется один полный сердечный цикл
  • STIC представляет собой не технологию сканирования,а методику постобработки данных, полученных в режиме трехмерной эхографии

• Использование режима STIC при проведении расширенного эхокардиографического
  исследования
  • Превосходство этой технологии над обычным исследованием сердца плода заключается в получении серии его сечений и главных артерий в любой плоскости сканирования в пределах забранного объема в режиме реального времени ,а также в режиме ЦДК .объемной реконструкции и inversion
  • Кроме этого, анализ может осуществляться не только на ультразвуковом аппарате, но и на персональном компьютере с помощью специальной программы

• Использование режима STIC при проведении расширенного эхокардиографического исследования

• Основные изменения, регистрируемые при изучении стандартных срезов сердца
  • Разбираем в ходе первой лекции цикла « Пренатальная эхокардиография»
• Клинический случай
  • Пациентка К. 38 лет 
  • В анамнезе 3 беременности (2 м/а ,1 Срочные роды через естественные родовые пути)
  • I и II скрининги упущены (УЗИ впервые за беременность), на учёте по беременности не состоит
  • ПДПМ 24.10.2019 ( Срок беременности 32 недели 1 день)
  • Протокол УЗИ
    • Определяется 1 живой плод в головном предлежании, ЧСС 145 уд/мин 
    • Фетометрия - без особенностей ( Размеры плода соответствуют 32-33 нед. масса плода 1865г.) 
    • Анатомия плода: без особенностей, за исключением стандартных срезов сердца
    • Плацента: по задней стенке матки, структура - без особенностей,степень зрелости I
    • Количество околоплодных вод: Многоводие ( ИАЖ 31,2 см , при норме 8,6-24,2 см )
    • Допплерометрия без особенностей
• Субаортальный ДМЖП

• Гипертрофия правого желудочка
  
  • Толщина миокарда правого желудочка 6 мм

• Легочный ствол 4 мм

• В режиме ЦЦК обнаруживается движение потоков крови из обоих желудочков в декстропозированную аорту

• Клинический случай Дополнительные данные: 
  • Лоцируется субаортальный ДМЖП, гипоплазия легочной артерии, ЛС 4 мм, Ао 7 мм 
  • Нисходящая аорта справа от позвоночника 
  • Миокард правого желудочка гипертрофирован (6 мм) 
  • Заключение:  
    • Беременность 32-33 недели. Головное предлежание. ВПС у плода: Тетрада Фалло. Многоводие
• Тетрада Фалло
  • Тетрада Фалло представляет собой сложный порок, включающий несколько сердечных аномалий: 
    • 1. Субаортальный ДМЖП 
    • 2. Декстропозицию аорты
    • З. Обструкцию выходного отдела легочной артерии 
    • Гипертрофию правого желудочка

• Тетрада Фалло
  • Четырехкамерный срез сердца плода является малоинформативным для пренатальной диагностики тетрады Фалло так же, как и для других конотрункальных аномалий
  • Информативны срезы через выходные тракты главных артерий, которые позволяют обнаружить типичный субаортальный ДМЖП и декстропозицию аорты!!!
• Тетрада Фалло
  • Пренатальная диагностика. При использовании режима ЦДК в случаях тетрады Фалло отчетливо регистрируется движение крови из обоих желудочков в аорту за счет ее декстропозиции и ДМЖП
  • Многие авторы расценивают этот признак практически патогномоничным для тетрады Фалло
  • Однако следует помнить, что аналогичная картина отмечается и при других конотрункальных аномалиях. Поэтому главным дифференциально-диагностическим критерием тетрады Фалло следует считать наличие гипоплазированной легочной артерии, которую лучше всего удается идентифицировать в срезе через три сосуда .

• Тетрада Фалло. Дифференциальная диагностика
  • 1. Субаортальный ДМЖП может быть изолированным пороком
    • В этих случаях, как правило, не выявляется значимого расширения и смещения корня аорты
    • При изолированном субаортальном ДМЖП легочная артерия не изменена
  • 2. Движение крови из обоих желудочков в общий сосуд в режиме ЦДК регистрируется при общем артериальном стволе
    • Но легочная артерия при этом пороке берет начало из единственного общего сосуда, выходящего из сердца
  • 3. Схожая эхографическая картина может наблюдаться при атрезии легочной артерии с ДМЖП
    • Основным дифференциальным критерием этого порока и тетрады Фалло является идентификация в режиме ЦДК суженной легочной артерии с ретроградным кровотоком
• Вывод
  • При осмотре сердца плода по стандартизованном методике  разобранной в ходе сегодняшнего вебинара, вы можете быть уверены, что провели исследование в полном объеме и ничего не упустили из внимания

Книга для лекции "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова

В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.

Купить книгу "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова

"Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев

Таблицы УЗИ "Номограммы эхокардиографических показателей плода" - 1 шт.

Нормативные значения диаметра аорты (М. В. Медведев, 1987)

Нормативные значения диаметра легочной артерии (М. В. Медведев. 1987)

Нормативные значения поперечного диаметра перешейка аорты плода (L. Pasquini и соавт., 2007)

Нормативные значения поперечного диаметра артериального протока (L. Pasquini и соавт., 2007)

Нормативные значения пиковой систолической скорости кровотока (ПССК) в аорте плода (М. В. Медведев 1996)

Нормативные значения пиковой систолической скорости кровотока (ПССК) в легочной артерии плода (М. В. Медведев 1996)

Нормативные значения площади поперечного сечения сердца плода (X. Li и соавт., 2014)

Нормативные значения кардиоторакального отношения (R. Chaoui и соавт., 1994)

Нормативные значения ширины левого предсердия сердца плода (I. Shapiro и соавт., 1998)

Нормативные значения ширины правого предсердия сердца плода (I. Shapiro и соавт., 1998)

Нормативные значения ширины левого желудочка сердца плода (М. В. Медведев, 1987)

Нормативные значения ширины правого желудочка сердца плода (М. В. Медведев, 1987)

Купить таблицы "Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев

Вопрос

Аденомы предстательной железы больших размеров выявляются:

Ответ

• как округлое или овальное образование слабой эхогенности с равномерным распределением эхосигналов, часто вдающееся в полость мочевого пузыря

Вопрос

Анатомическим субстратом "ободка просветления" при уретероцеле является:

Ответ

• стенка мочеточника

Вопрос

В дифференциальной рентгенодиагностике вторично- и первично сморщенной почки значение имеют:

Ответ

• сосудистое русло почки

Вопрос

В дифференциальной рентгенодиагностике гипоплазии и сморщенной почки наиболее важным симптомом является:

Ответ

• состояние сосудистого русла почки

Вопрос

В норме верхний полюс правой почки по сравнению с левой располагается ниже:

Ответ

• на 1-2 см

Вопрос

Ведущим в дифференциальной диагностике лоханочной опухоли и "мягкого" конкремента является:

Ответ

• свободное расположение тени в полости лоханки

Вопрос

Высокому тонусу мочевых путей способствуют:

Ответ

• острый воспалительный процесс в почках и мочевых путях

Вопрос

Двустороннее поражение почек, увеличение их в размерах, полицикличные контуры, почечные лоханки сдавлены и удлинены, смещены, контуры их ровные, чашечки вытянуты, сужены и дугообразно искривлены, в области сводов чашечек полуовальные дефекты наполнения или колбообразные расширения — мочеточник не изменен. Внутрипочечные артерии сужены и искривлены, количество их уменьшено, имеются бессосудистые зоны. Это наиболее характерно

Ответ

• для поликистоза

Вопрос

Длинные оси почек у здорового человека располагаются:

Ответ

• пересекаются друг с другом под углом, открытым книзу

Вопрос

Для выявления состояния лоханки и чашечек при "выключенной почке" можно использовать:

Ответ

• ретроградную пиелографию

Вопрос

Для доброкачественной опухоли мочевого пузыря характерно:

Ответ

• образование с хорошо дифференцируемой ножкой без инфильтрации стенки

Вопрос

Для кисты в нефрографической фазе характерны:

Ответ

• дефект паренхимы

Вопрос

Для обнаружения гипоплазии почки наиболее достоверной методикой является:

Ответ

• артериография

Вопрос

Заключение об "отсутствии функции" почки возможно в случае

Ответ

• отсутствия нефрографической фазы

Вопрос

Заражение туберкулезным процессом почек и мочевых путей происходит чаще всего

Ответ

• гематогенным путем

Вопрос

Злокачественные опухоли почек представляют собой

Ответ

• могут быть как гипоэхогенные, так и гипер- или изоэхогенные

Вопрос

Значительное сужение стволовой части почечной артерии и ее сегментарных и субсегментарных ветвей, образование бессосудистых зон. Внутрипочечные артериальные ветви смещены преимущественно к периферии, как бы раздвинуты. Эти признаки наиболее характерны:

Ответ

• для гидронефроза

Вопрос

Из перечисленных заболеваний наиболее часто поражают почки:

Ответ

• киста

Вопрос

К аномалиям почек и мочевых путей, реже всего осложняемым различными заболеваниями, относятся:

Ответ

• удвоение почки

Вопрос

К двусторонним дисплазиям почек относятся все перечисленные, кроме:

Ответ

• мультикистозной почки

Вопрос

К дисплазиям, проявляемым в раннем детском возрасте, выраженной почечной недостаточностью, относятся:

Ответ

• мультикистозная почка

Вопрос

К наиболее характерным симптомам "злокачественности" при опухоли почки относятся:

Ответ

• инфильтрация чашечки, лоханки

Вопрос

К наиболее частым заболеваниям почек относятся:

Ответ

• пиелонефрит

Вопрос

К признакам, которые могут вызвать подозрение опухоли на обзорной урограмме, относятся:

Ответ

• деформация и увеличение размеров почки

Вопрос

К признакам, свидетельствующим о малигнизации кисты, относятся все перечисленные, кроме

Ответ

• сдавления и оттеснения чашечек

Вопрос

К признакам, свидетельствующим о снижении тонуса мочевых путей, относятся:

Ответ

• "псоас"-симптом

Вопрос

К симптомам на экскреторных урограммах, на основании которых можно предположить сосудистую патологию почек, относятся:

Ответ

• слабая или отсутствующая нефрографическая фаза

Вопрос

К симптомам опухоли почки относятся:

Ответ

• ампутация чашечки

Вопрос

К симптомам, которые расцениваются как латентно протекающий пиелонефрит, относятся:

Ответ

• дискинезия верхних мочевых путей

Вопрос

Камни, расположенные в интрамуральном отделе мочеточника, отличаются от камня мочевого пузыря

Ответ

• отсутствием изменения и расположения при изменении положения тела больного

Вопрос

Косвенными признаками почечной колики на обзорной урограмме являются симптомы, кроме

Ответ

• деформации почки

Вопрос

Косвенными признаками почечной колики при рентгеноскопии являются все симптомы, кроме

Ответ

• патологической подвижности

Вопрос

Лоханка в норме имеет передне-задний размер

Ответ

• не более 1-1,5 см

Вопрос

Мочевые пути наиболее часто поражают опухолевые образования

Ответ

• рак

Вопрос

Мочеточник и лоханка смещены, чашечки нередко сдавлены, раздвинуты, на ангиограммах отмечается бессосудистая зона. Дефект паренхимы и эхонегативная зона с четкими контурами при эхоскопии. Это наиболее характерно

Ответ

• для солитарной кисты почки

Вопрос

На гистеросальпингограмме полость матки имеет обычную величину и форму, в области дна ее видны множественные нитевидной формы тени длиной до 1 см, окончание некоторых из них булавовидно расширены. Это характерно

Ответ

• для железистой гиперплазии эндометрия

Вопрос

На интенсивность изображения мочевых путей влияют следующие экстраренальные факторы

Ответ

• количество контрастного вещества

Вопрос

На интенсивность изображения мочевых путей при экскреторной урографии влияют следующи внутрипочечные факторы

Ответ

• состояние выделительной функции

Вопрос

На качестве изображения мочевых путей при экскреторной урографии отражаются:

Ответ

• пожилой возраст

Вопрос

На качество изображения мочевых путей оказывают влияние

Ответ

• атеросклероз

Вопрос

На обзорной рентгенограмме мочевыводящих путей тень мочевого пузыря

Ответ

• выявляется редко

Вопрос

На пневмопельвиограммах форма матки асимметричная, округлые образования, прилегающие матке, вследствие чего края последней становятся неровными, бугристыми, хотя и сохраняют плавность очертаний — наиболее характерны:

Ответ

• для субсерозной миомы

Вопрос

Надпочечники в норме могут быть видны при УЗИ в виде

Ответ

• треугольного образования над верхним полюсом, эхопозитивного, однородной эхоструктуры

Вопрос

Наиболее достоверной методикой для обнаружения рака яичников является:

Ответ

• пневмопельвиография

Вопрос

Наиболее достоверные данные об аплазии почки дает:

Ответ

• ультразвуковое исследование

Вопрос

Наиболее ранним симптомом при туберкулезе почек является:

Ответ

• папиллит

Вопрос

Наиболее редкой локализацией отдаленных метастазов при раке почки является:

Ответ

• контрлатеральная почка

Вопрос

Наиболее частой исходной локализацией рака почки и мочевых путей является:

Ответ

• паренхима почки

Вопрос

Наиболее частой исходной локализацией туберкулезного процесса является:

Ответ

• мозговое вещество и сосочковая зона

Вопрос

Наиболее частым вариантом кровоснабжения злокачественной опухоли является:

Ответ

• патологическая васкуляризация

Вопрос

Наиболее частым заболеванием почек и мочевых путей у человека является:

Ответ

• пиелонефрит

Вопрос

Наиболее частым осложнением, сопровождающим нефроптоз с фиксированным перегибом мочеточника, является:

Ответ

• пиелонефрит

Вопрос

Наибольшее значение в дифференциальной диагностике дистопии и нефроптоза имеет

Ответ

• длина мочеточника и уровень отхождения почечной артерии

Вопрос

Наибольшую информацию при туберкулезном папиллите дает:

Ответ

• ретроградная пиелография

Вопрос

Наличие имплантационных метастазов характерно:

Ответ

• для папилломы

Вопрос

Наличие истинной почечной колики на экскреторной урограмме подтверждают:

Ответ

• наличие "белой" почки

Вопрос

Наследственный характер заболевания свойственен:

Ответ

• для поликистоза

Вопрос

Необходимо дополнительно использовать для выявления нефроптоза

Ответ

• снимок на высоте пробы Вальсальвы

Вопрос

Нефрографическая фаза при поликистозе

Ответ

• множественные дефекты контрастирования паренхимы

Вопрос

Нефрокальцинозом наиболее часто сопровождается:

Ответ

• туберкулез

Вопрос

О кавернозном туберкулезе почки в нефрографической фазе экскреторной урографии свидетельствует:

Ответ

• дефект паренхимы

Вопрос

О наличии почечной колики свидетельствуют все перечисленные ниже симптомы, кроме

Ответ

• отсутствия нефрографической фазы

Вопрос

Общим рентгенологическим признаком, свойственным для серозной кисты, аденомы, эхинококковой кисты являются все перечисленные, кроме

Ответ

• инфильтрация чашечек

Вопрос

Опухоль почки чаще представляет собой

Ответ

• образование небольшой эхогенности неоднородной структуры, иногда с неровными контурами

Вопрос

Отличительной особенностью поликистоза при УЗИ является:

Ответ

• множественные жидкостные образования в обеих почках

Вопрос

Отсутствие контрастирования верхних мочевых путей при истинной почечной колике связано

Ответ

• с временным угнетением экскреторной функции

Вопрос

Почечная артерия при поликистозе

Ответ

• уменьшена в диаметре

Вопрос

Почечную колику на экскреторной урограмме можно предположить на основании

Ответ

• пиелоэктазии

Вопрос

Почка нормальной величины, тень ее однородная, лоханка умеренно увеличена, контуры ее округлые и четкие, чашечки не увеличены. Это наиболее характерно

Ответ

• для пиелоэктазии

Вопрос

Почка увеличена в размере, реже уменьшена, контуры ее полицикличные, различной формы и величины обызвествления, почечная лоханка уменьшена в размерах и деформирована, контуры ее неровные; шейки чашечек деформированы и сужены, почечные сосочки с неровными контурами, по периферии почки округлые или неправильной формы полости с неровными, размытыми контурами. Это наиболее характерно

Ответ

• для туберкулеза почки

Вопрос

Почки у здорового человека находятся на уровне

Ответ

• -го грудного и 1-2-го поясничного позвонков

Вопрос

Появлению гипотонии мочевых путей способствуют:

Ответ

• возраст

Вопрос

При "невидимых" камнях верхних мочевых путей наиболее информативно применение

Ответ

• ультразвукового исследования

Вопрос

При "сморщенной" почке сосудистое русло почки

Ответ

• деформация внутрипочечных сосудов и уменьшение кровоснабжения

Вопрос

При гидронефрозе наиболее рациональны

Ответ

• ультразвуковое исследование

Вопрос

При гистерографии полость матки деформирована, дефект наполнения с неровными, изломанными, не совсем четкими контурами, имеющий неправильную форму, депо контрастного вещества в центре этого дефекта, вокруг которого располагается полоска просветления — наиболее характерны

Ответ

• для экзофитной формы рака

Вопрос

При гистеросальпингографии деформация и уменьшение полоски матки, удлинение и расширение цервикального канала, сужение или расширение маточных труб, непроходимость их, образование кистоподобных полостей с умеренным гидросальпингсом — наиболее характерны:

Ответ

• для туберкулеза матки и ее придатков

Вопрос

При гистеросальпингографии короткий и широкий цервиальный канал, в ряде случаев длинны и узкий, деформация и неправильная зубчатость контуров боковых стенок полости матки; нередко деформация, уменьшение в размерах ее, удлинение и расширение канала шейки матки, наиболее характерны:

Ответ

• для хронического туберкулезного эндометрита

Вопрос

При гистеросальпингографии полость матки неправильной формы, одна труба тонкая, ригидная, в истмическом отделе незначительно колбообразно расширенная. Вторая труба в истмическом отделе расширена, ригидная, в конечном отделе ее и ампулярной части истмического отдела левой трубы венозная интравазация сосудов. Данная рентгенологическая картина наиболее характерна:

Ответ

• для туберкулезного поражения труб

Вопрос

При кисте в выделительной фазе характерны:

Ответ

• сдавление и оттеснение чашечек

Вопрос

При нефроптозе ведущим видом исследования является:

Ответ

• ультразвуковое исследование в вертикальном положении

Вопрос

При нефроптозе лоханка расположена на уровне поясничного позвонка

Ответ

• четвертого

Вопрос

При пиелонефрите поражается все перечисленное, кроме

Ответ

• клубочкового аппарата

Вопрос

При подозрении на гидронефроз наиболее рациональной методикой является:

Ответ

• ультразвуковое исследование

Вопрос

При поликистозе отмечается:

Ответ

• увеличение и деформация почки

Вопрос

При УЗИ пиелоэктазия отличается от парапельвикальной кисты

Ответ

• увеличением размеров после приема фурасемида

Вопрос

При хроническом простатите

Ответ

• размеры не изменяются, капсула утолщена, нередко появляются конкременты, дающие слабую акустическую тень

Вопрос

Приблизительно в 75% случаев карцинома предстательной железы возникает:

Ответ

• в задней доле

Вопрос

Признаками злокачественной опухоли являются:

Ответ

• патологическая гиперваскуляризация

Вопрос

Прямым признаком камня почки является:

Ответ

• четко очерченное эхопозитивное образование с акустической тенью позади него

Вопрос

Расширение почечной лоханки и чашечек, атрофия паренхимы почки, увеличение в размерах с волнообразными выбуханиями латерального контура, резкое снижение или отсутствие функции — наиболее характерны:

Ответ

• для гидронефроза

Вопрос

Самым характерным симптомом для вторично сморщенной почки является:

Ответ

• уменьшение размеров почки

Вопрос

Следствием повышения внутрилоханочного давления является:

Ответ

• дилатация лоханки

Вопрос

Следующее положение является неверным для подковообразной почки

Ответ

• продольные оси почек параллельны

Вопрос

Следующее поражение не вызывает увеличения почек

Ответ

• пиелонефрит

Вопрос

Сморщенная в результате хронического пиелонефрита почка отличается от гипоплазированно почки

Ответ

• уменьшением размеров по сравнению со здоровой почкой, неровностью контуров и уменьшением паренхимы по отношению к ЧЛС

Вопрос

Солитарная киста почки представляет собой

Ответ

• эхонегативное образование однородной эхоструктуры с четкими замкнутыми контурами и эффектом усиления дальней стенки

Вопрос

Соотношение паренхимы и чашечно-лоханочной системы в норме составляет:

Ответ

• паренхима: ЧЛС — 2:

Вопрос

Сосудистое русло почки при поликистозе характеризуется:

Ответ

• обеднением и деформацией сосудов

Вопрос

Ствол почечной артерии при "сморщенной" почке

Ответ

• уменьшен

Вопрос

Увеличенная, неоднородная, с неровными контурами тень почки на обзорной рентгенограмме, дефект наполнения, расширение или "ампутация" чашечки на ретроградной пиелограмме, дефект наполнения лоханки с неровными, изъеденными контурами наиболее характерны:

Ответ

• для опухоли почки

Вопрос

Узелковая гиперплазия предстательной железы обычно не затрагивает:

Ответ

• заднюю долю

Вопрос

Уменьшение размеров почки, деформация лоханочно-чашечной системы, контуры малых чашечек неровные, облитерация мелких сосудов коркового вещества почки наиболее характерны:

Ответ

• для сморщенной почки

Вопрос

Установление операбельности рака почки возможно на основании

Ответ

• артериографии и флебографии

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика пороков развития сердца у плода". Лекцию для врачей проводит профессор Затикян Е. П. ФГУ научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии минздравсоцразвития России

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Частота врожденных пороков сердца у плода от 4 до 13 на 1000 живорожденных детей
• Общий пренатальный уровень диагностики 25%

• Изолированная форма 16%. Сочетание с хромосомными аномалиями 48%

• Государственная программа двухуровневого обследования плода на предмет выявления врожденных аномалий. 
  Первый уровень процент выявления колеблется от 10 % до 30 %. Второй уровень процент диагностики возрастает в диапазоне 45-90%
• Ретроспективный анализ 22 050 исследований

• Факторы риска со стороны плода пороков развития сердца у плода
  • Экстракардиальные аномалии у плода 23-40% 
  • Хромосомные нарушения - 5%
  • Нарушение ритма сердечных сокращений
  • Аномальное количество околоплодных вод
  • Задержка внутриутробного развития плода
  • Признаки сердечной недостаточности
• Факторы риска со стороны родителей
  • Факторы среды: 
    • Инфекция
    • Солнечная и рентгеновская радиация алкоголь наркотики
    • Метаболические нарушения
    • Воздействие кардиальных тератогенов (лекарственные препараты)
    • ВПС у матери и отца 
    • Заболевания соединительной ткани
    • Генетические синдромы, ассоциированные с ВПС
    • "Перезревание половых клеток"
• Разумный критерий выбора группы риска - сочетание всех показателей патологического скрининга в 1 триместре беременности
• Диагностика врожденных пороков сердца в 11-12 недель
• Оптимальный срок для выявления врожденных пороков сердца - 20-22 недели гестации
• Причины нераспознанных пороков сердца
  • Ограничение разрешения - технические возможности прибора,положение плода. Анатомические особенности беременной
  • Формирование врожденной патологии сердца антенатально 
  • Эволюция врожденной патологии сердца антенатально, связанная с особенностями внутрисердечной гемодинамики плода
  • Ошибки диагностики
• Формирование врожденной патологии антенатально
• Инфекция:
  • Миокардит 
  • Эхопозитивный фокус в полости сердца 
  • Экссудат в перикарде 
  • Полисерозит
  • Пролабирование створок клапанов
  • Формирование стеноза полулунных и атриовентрикулярных клапанов
  • Эндомиокардиальный фиброз (болезнь Дэвиса)
  • Септический эндокардит
• Эхопозитивный фокус в полости сердца

• Эктопические хорды

• Синдром плавающего сердца. Трехмерное изображение

• Бактериальный эндокардит

• Митральный стеноз

• Фиброэластоз 

• Стеноз легочной артерии

• Под воздействием инфекции образовалась дилатационная кардиомиопатия

• Опухоли сердца
• Преждевременное закрытие овального окна

• Рабдомиома

• Эволюция врожденной патологии сердца антенатально
• Врожденные пороки сердца, эволюция которых проходит в антенатальном периоде и после рождения
  • Дефект межпредсердной перегородки 
  • Дефекты межжелудочковой перегородки 
  • Стеноз аорты 
  • Стеноз легочной артерии 
  • Обструкция выходного тракта желудочков 
  • Гипоплазия правого желудочка при наличии первоначального стеноза легочной артерии 
  • Гиперплазия левого желудочка при внутриутробной обструкции артериального протока
  • Коарктация аорты
• Сформировавшийся дефект межпредсердной перегородки

• Дефект межжелудочковой перегородки сердца

• Коарктация аорты сердца в трехмерном изображении

• Как ставить диагнозы. СЕАР

• Первая группа  СЕАР. Анатомия

• Вторая группа СЕАР. Анатомия, патофизиология. В эту группу входит стеноз легочной артерии, стеноз аорты

• Третья группа пороков по гемодинамическим проявлениям имеет особенности, характерные только для антенатального периода
  • Атрио-вентрикулярный септальный дефект
  • После рождения
    • Уменьшение размеров левого желудочка 
    • Увеличение правого предсердия
  • Антенатально
    • Нормальные размеры левого желудочка 
    • Увеличение левого предсердия
• Тетрада Фалло
  • После рождения
    • Гипертрофия миокарда правого желудочка
    • Наличие подклапанного сужения легочной артерии
  • Антенатально
    • Гипертрофия миокарда левого желудочка
    • Увеличение размера левого желудочка 
    • Отсутствие подклапанного сужения легочной артерии

• Синдром Стейделя - перерыв дуги аорты

• Коарктация аорты
  • После рождения
    • Гипертрофия миокарда левого желудочка 
    • Увеличение левого предсердия
  • Антенатально
    • Гипертрофия миокарда правого желудочка 
    • Увеличение правого предсердия
• Сужение аорты в нескольких местах

Книга для лекции "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова

В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.

Купить книгу "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова

"Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев

Таблицы УЗИ "Номограммы эхокардиографических показателей плода" - 1 шт.

Нормативные значения диаметра аорты (М. В. Медведев, 1987)

Нормативные значения диаметра легочной артерии (М. В. Медведев. 1987)

Нормативные значения поперечного диаметра перешейка аорты плода (L. Pasquini и соавт., 2007)

Нормативные значения поперечного диаметра артериального протока (L. Pasquini и соавт., 2007)

Нормативные значения пиковой систолической скорости кровотока (ПССК) в аорте плода (М. В. Медведев 1996)

Нормативные значения пиковой систолической скорости кровотока (ПССК) в легочной артерии плода (М. В. Медведев 1996)

Нормативные значения площади поперечного сечения сердца плода (X. Li и соавт., 2014)

Нормативные значения кардиоторакального отношения (R. Chaoui и соавт., 1994)

Нормативные значения ширины левого предсердия сердца плода (I. Shapiro и соавт., 1998)

Нормативные значения ширины правого предсердия сердца плода (I. Shapiro и соавт., 1998)

Нормативные значения ширины левого желудочка сердца плода (М. В. Медведев, 1987)

Нормативные значения ширины правого желудочка сердца плода (М. В. Медведев, 1987)

Купить таблицы "Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев

Дополнительный материал

Анатомо-физиологические особенности кровообращения плода

Список сокращений

ВПС – врожденные пороки развития 

ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки 

ДМПП – дефект межпредсердной перегородки 

ОАП – открытый аортальный проток 

ССС – сердечно-сосудистая система 

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

Сердечно-сосудистая система играет важную роль в обеспечении жизненно важных функций человека. Она обеспечивает движение крови по артериям и венам и осуществляет кровоснабжение всех органов и тканей, доставляя к ним кислород и питательные вещества, а также выводит продукты обмена.

Сердечно-сосудистая система закладывается на 2-3-й неделе в мезодермальном слое трофобласта.

На 4-й неделе сердце становится двухкамерным с клапанами между венозным синусом и предсердием.

На 5-й неделе идет образование межпредсердной перегородки и сердце становится трехкамерным.

На 6-7-й неделе происходит разделение общего артериального ствола на легочную артерию и аорту, а желудочка на правый и левый.

На 7-8 неделе формируется 4-х камерное сердце.

С 4-й недели закладываются основные и добавочные проводящие пути.

Основные: синоатриального, атриовентрикулярного узлов, пучков Гиса, Бахмана, Венкебаха, Тореля;

Добавочные: Махайма, Кента, Джеймса и др. Добавочные к рождению инволюционируют.

При нарушениях нормального хода развития могут образовываться различные врожденные пороки, в частности первичный или вторичный высокий дефект межпредсердной перегородки.

В различные периоды кровообращение имеет свои особенности.

Кровообращения плода

Главными особенностями внутриутробного кровообращения являются:

• наличие двух право-левых шунта;
• превышение минутного объема большого круга кровообращения над минутным объемом малого круга;
• поступление оксигенированной крови к мозгу, сердцу, печени, верхним конечностям и смешанной к нижней половине тела;
• низкое, кровяное давление в легочной артерии и аорте.

С конца 5-й недели начинает функционировать первичная система кровообращения эмбриона (до формирования плаценты).

Основным кровообращением плода является хориальное кровообращение (или плацентарное). Капиллярная сеть хориальных ворсинок плаценты сливается в главный ствол пупочную вену, проходящую в составе пупочного канатика и несущую оксигенированную и богатую питательными веществами кровь.

Рис. 1. Кровообращение плода

В теле плода пупочная вена направляется к печени и перед вхождением в нее через венозный (аранциев) проток отдает существенную часть крови в нижнюю полую вену, а затем соединяется с воротной веной. При этом печень получает максимально оксигенированную кровь пупочной вены.

Далее из нижней полой вены кровь поступает в правое предсердие и через широкое овальное окно в левое предсердие, где она смешивается с небольшим количеством венозной крови, прошедшей через легкие (10 %) поступает в аорту до места впадения артериального (боталлов) протока. Обеспечивая таким образом лучшую оксигенацию и трофику головного мозга, венечных сосудов и всей верхней половины тела.

Кровь нисходящей аорты, отдавшая кислород, по пупочным артериям возвращается в капиллярную сеть хориальных ворсинок плаценты.

Определенную помощь оказывают с 11-12-й недели дыхательные движения, так как возникающие при них периоды отрицательного давления в грудной полости при нерасправившихся легких способствуют поступлению крови из плаценты в правую половину сердца.

Пупочная вена доносит оксигенированную кровь до нижней полой и воротной вен. Все органы плода получают только смешанную кровь. Однако наилучшие условия оксигенации имеются в печени, головном мозге и верхних конечностях, худшие в легких и нижней половине тела.

Частота сердечных сокращений эмбриона вначале сравнительно низкая (15-35 в 1 мин). По мере формирования плацентарного кровообращения она увеличивается до 125-130 в 1 мин.

Раньше созревает симпатическая и несколько позже парасимпатическая иннервация сердца.

 Кровообращение новорожденного

При рождении происходит перестройка кровообращения:

• прекращается плацентарное кровообращение;
• закрываются основные фетальные сосудистые коммуникации
• в полном объеме включается сосудистое русло малого круга кровообращения с его высоким сопротивлением и склонностью к вазоконстрикции;
• из-за увеличения потребности в кислороде нарастают сердечный выброс и системное сосудистое давление.

(венозный (аранцев) и артериальный (боталов) протоки, овальное окно)

С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает примерно в 5 раз. Ко 2-му месяцу жизни в 5-10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Давление в аорте у новорожденных составляет в среднем 75/50 мм рт.ст. Через легкие проходит весь объем, в то время как во внутриутробном периоде только 10%.

Рис. 2. Кровообращение новорожденного

Примерно в 3 месяца происходит функциональное закрытие овального отверстия имеющимся клапаном, а затем приращение клапана к его краям. Так формируется целостная межпредсердная перегородка.

Полное закрытие овального окна происходит к концу первого года жизни. Но примерно у 50% детей и 10-25% взрослых обнаруживается отверстие в межпредсердной перегородке.

С момента первого вдоха артериальный проток благодаря сокращению гладких мышц его стенки функционально закрывается (у здорового новорожденного к 10-15-му часу жизни), позже (у 90% детей примерно к 2 мес.) происходит его анатомическое закрытие. Прекращается кровоток и по венозному протоку, который постепенно облитерируется. Раздельно начинают функционировать малый и большой круги кровообращения.

Нарушение в процессе нормального закрытия артериального протока приводит к формированию порока, известного под названием открытого артериального (боталлова) протока.

Анатомические особенности сердца и сосудов

Сердце (рис. 3). Сердце у новорожденного относительно велико и составляет 0,8% от массы тела, у взрослых 0,4%. Правый и левый желудочки примерно равны. Толщина их стенок около 5 мм. Предсердия и магистральные сосуды имеют несколько большие размеры по сравнению с желудочками (табл. 1).

Увеличение массы и объема сердца наиболее интенсивно происходит в первые 2 года жизни и в подростковом возрасте от 12 до 14 лет, а также от 17 до 20 лет.

Во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кроме этого, отделы сердца увеличиваются неравномерно: более интенсивно до 2 лет растут предсердия, с 2 до 10 лет-все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки.

Рис. 3. Строение сердца

До 6 лет форма сердца обычно шарообразная, после 6 лет приближается к овальной (грушевидной), свойственной взрослым.

Таблица 1. Анатомо-физиологические особенности сердца у новорожденных детей

Параметры сердца	Особенности
Масса и размеры	Величина сердца у новорожденного относительно больше, чем у взрослого (0,8-0,9% массы тела против 0,4-0,5% у взрослых). Сердце у новорожденного занимает относительно больший объем грудной клетки, чем у детей старшего возраста и взрослых
Форма	Форма сердца у новорожденных шарообразная, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий, верхушка сердца закруглена. Правый и левый желудочки у новорожденных примерно одинаковы по величине, но в последующем миокард левого желудочка растет быстрее, чем правого. Это обусловлено нарастанием сосудистого сопротивления и АД
Строение (рис. 8-3)	Миокард у новорожденного содержит тонкие мышечные волокна с большим количеством ядер; соединительная ткань развита слабо. Эндокард у новорожденных отличается рыхлым строением, относительно малым содержанием эластических элементов; предсердно-желудочковые клапаны эластичные, створки их блестящие. Перикард у новорожденных имеет шарообразную форму, плотно облегает сердце, объем полости перикарда мал. Перикард подвижен, так как грудино-перикардиальные связки развиты слабо

Миокард у новорожденного представляет собой недифференцированный синцитий. Мышечные волокна очень тонкие, слабо отграничены друг от друга. Слабо выражены продольная фибриллярность и поперечная исчерченность. Большое количество мелких, мало дифференцированных ядер. Соединительная и эластическая ткань слабо развиты.

В первые 2 года жизни происходят интенсивный рост и дифференцировка миокарда: увеличиваются толщина и количество мышечных волокон, уменьшается число ядер мышечных клеток при значительном увеличении их размеров. Появляются септальные перегородки и поперечная исчерченность, субэндокардиальный слой. В стволе сердца происходят редукция мышечных волокон и увеличение диаметра сердечных проводящих моноцитов (волокон Пуркинье).

В период с 3 до 7-8 лет при относительно медленном росте массы тела происходит окончательная тканевая дифференцировка сердца. К 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых, появляются вкрапления жира.

К 14-15 годам заканчивается развитие гистологических структур проводниковой системы сердца, представляющей собой специализированный миокард, лишенный сократительной функции.

Иннервация. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочковою узлов. Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3-4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном симпатической нервной системой, с чем частично связана физиологическая тахикардия у детей первых 2 лет жизни. Частота сердечных сокращений указана в табл. 2.

Под влиянием блуждающего нерва урежается сердечный ритм и могут появиться синусовая аритмия (типа дыхательной) и отдельные «вагусные импульсы» резко удлиненные интервалы между сердечными сокращениями.

Таблица 2. Частота сердечных сокращений в разные возрастные периоды

Возраст	Частота сердечных сокращений в 1 мин
Новорожденный	140-160
1 год	120
5 лет	100
10 лет	80- 85
15 лет	70-80

Сосуды. Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет по смешанному, после 6 лет по взрослому, магистральному типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются.

Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда. Склероз и инфаркт миокарда в раннем возрасте встречаются очень редко.

Главный ствол легочной артерии к моменту рождения относительно короткий и делится на две примерно равные ветви, что создает у некоторых детей перепады давления между сосудами (до 8-15 мм рт. ст.) и может быть причиной появления характерного систолического шума периферического стеноза легочной артерии.

У детей первых недель и месяцев жизни мышечный слой легочных сосудов менее выражен, чем объясняется меньшая ответная реакция детей на гипоксию.

Темп роста магистральных сосудов в сравнении с сердцем более медленный. Так, если объем сердца к 15 годам увеличивается в 7 раз, то окружность аорты только в 3 раза. С годами несколько уменьшается разница в величине просвета легочной артерии и аорты.

Кровеносные сосуды новорожденных тонкостенные, мышечные и эластические волокна в них развиты недостаточно. Стенки артерий более эластичны, поэтому периферическое сопротивление, артериальное давление и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых.

С возрастом у детей растет систолическое АД, диастолическое имеет только тенденцию к повышению (табл. 3). Просвет артерий относительно широк, артерий и вен приблизительно одинаков. В связи с тем, что вены растут быстрее артерий, к 16 годам их просвет становится вдвое шире, чем просвет артерий.

К 12 годам структура сосудов такая же, как у взрослых. Дифференцировка артериальной и венозной сети проявляется развитием коллатеральных сосудов, возникновением клапанного аппарата в венах, увеличением числа и длины капилляров.

Капилляры у детей хорошо развиты, широкие, их число достигает 6-8 в линейном поле зрения. Они имеют неправильную форму (короткие, извитые), проницаемость их у детей выше, чем у взрослых.

Таблица 3. Артериальное давление у детей

Возраст	Систолическое АД, мм pт.ст.	Диастолическое АД, мм.рт.ст.
Новорожденный	60	Составляет 1/2 или 1/3 систолического во всех возрастах
1 год	80-84
5 лет	100
10 лет	110
15 лет	120

Для расчета А/Д у мальчиков старше года используют формулу:

АДс=90+2n – систолическое давление,

АДд=60+n – диастолическое давление,

где n – количество лет.

Для девочек от полученных величин АДс отнять 5.

Вопрос

"Ацетабулярная" линия для угловой оценки ультразвукового среза тазобедренного сустава проводится:

Ответ

• через наружный костный выступ вертлужной впадины и "U"-образный хрящ

Вопрос

"Инклинационная" линия для угловой оценки ультразвукового среза тазобедренного сустава проводится:

Ответ

• через основание лимбуса

Вопрос

Амплитуда пульсации аорты при недостаточности клапана аорты

Ответ

• увеличена на всем протяжении

Вопрос

Аорта при недостаточности аортального клапана

Ответ

• расширена на всем протяжении

Вопрос

Безоары желудка — это:

Ответ

• инородные тела

Вопрос

Биохимические показатели функции почки изменяются, если объем функционирующей паренхимы почки уменьшается:

Ответ

• на 25%

Вопрос

Бронхологическое обследование больного при лобарной эмфиземе возможно

Ответ

• в компенсированной форме

Вопрос

В большей степени подвержена травматическому повреждению почка:

Ответ

• с внутрипочечным типом лоханки

Вопрос

В вертикальном положении исследуемого здорового ребенка почка может смещаться соотносительно с ростом его:

Ответ

• до 1,8%

Вопрос

В каком отделе Lv позвонка наиболее часто развивается спондилолиз?

Ответ

• в межсуставном отделе дужки

Вопрос

В понятие "истинный френопилорический" синдром входит:

Ответ

• врожденный пилоростеноз + грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Вопрос

В случаях подвывиха головки бедренной кости лимбус при ультразвуковом исследовании:

Ответ

• смещается кнаружи

Вопрос

В целях дифференциальной диагностики ахалазии пищевода от кардиоспазма используются фармакологические пробы:

Ответ

• морфинная

Вопрос

В чем заключается рентгенологический симптом дужек?

Ответ

• расстояние между корнями дужек в поясничном отделе увеличивается в каудальном направлении

Вопрос

Важнейшим рентгенологическим признаком травматического разрыва почки следует считать:

Ответ

• выход контрастного вещества за пределы почки

Вопрос

Варикозно расширенные вены при портальной гипертензии определяются:

Ответ

• в пищеводе, желудке и луковице 12-перстной кишки

Вопрос

Величина кардио-торакального коэффициента у новорожденных по отношению к детям раннего возраста составляет:

Ответ

• не более

Вопрос

Величина левого желудочка начинает преобладать над величиной правого желудочка

Ответ

• после 6 лет

Вопрос

Величина угла альфа при ультразвуковой оценке состояния тазобедренных суставов у здоровых детей равна:

Ответ

• 60 ° и более

Вопрос

Величина угла b при ультразвуковой оценке состояния тазобедренных суставов у новорожденных детей равна:

Ответ

• 55°

Вопрос

Величина угла d при ультразвуковой оценке состояния тазобедренных суставов у новорожденных детей равна:

Ответ

• 78° и более

Вопрос

Верхний пищеводный сфинктер начинает функционировать:

Ответ

• со времени внутриутробного появления акта глотания

Вопрос

Гемодинамика малого круга кровообращения при митральном стенозе характеризуется:

Ответ

• гипертензией

Вопрос

Главный рентгенологический признак высокой атрезии 12-перстной кишки

Ответ

• дополнительный горизонтальный уровень жидкости в проекции 12-перстной кишки при полном отсутствии газа в петлях кишечника

Вопрос

Деформация грудной клетки возможна

Ответ

• при рахите

Вопрос

Диаметр непарной вены при стенозе трехстворчатого отверстия

Ответ

• увеличен

Вопрос

Диаметр тени верхней полой вены при стенозе трикуспидального отверстия:

Ответ

• не изменен

• увеличен

Вопрос

Дифференциальная диагностика между аортальным стенозом и аортальной недостаточностью осуществляется по состоянию

Ответ

• левого желудочка и аорты

Вопрос

Длина почки у детей в возрасте до 1 года составляет:

Ответ

• около 6-6,5 см

Вопрос

Для исследования верхних отделов пищеварительного тракта детям первого года жизни предпочтительно использовать:

Ответ

• гастрографин

Вопрос

Для какого заболевания характерен рентгенологический симптом дужек?

Ответ

• ахондроплазии

Вопрос

Для какого заболевания характерны так называемые телескопические переломы?

Ответ

• несовершенный остеогенез

Вопрос

Для какого из перечисленных заболеваний скелета типичен симптом субпериостальной резорбции?

Ответ

• гиперпаратиреоидная остеодистрофия

Вопрос

Для какой группы заболеваний скелета типичен симптом спикулообразного периостита?

Ответ

• злокачественные опухоли

Вопрос

Для какой группы опухолей характерен рентгенологический симптом "крапчатости", обусловленный появлением участков известковых включений в массе опухолей?

Ответ

• опухоли из хрящевой ткани

Вопрос

Для опухоли Вильмса в стадии Т1 характерно:

Ответ

• локализация в паренхиме, при отсутствии деформации лоханки

Вопрос

Дуга левого желудочка в прямой проекции при аортальной недостаточности

Ответ

• удлинена, имеет пологое очертание

Вопрос

Дуга левого желудочка при аортальном стенозе

Ответ

• закруглена

Вопрос

Емкость лоханки у новорожденного

Ответ

• 0,5-1 см³

Вопрос

Изменение формы турецкого седла как результат повышения внутричерепного давления может быть у ребенка в возрасте

Ответ

• старше 3 лет

Вопрос

Индекс 1-го сегмента печени при ультразвуковом исследовании у здоровых детей равен:

Ответ

• до 30%

Вопрос

Индекс Мура у детей первого года жизни превышает нормальный показатель

Ответ

• более, чем на 30

Вопрос

К особенностям сердца новорожденных относятся:

Ответ

• объем правого желудочка превышает таковой левого

Вопрос

К развитию асфиктической грудной клетки у детей раннего возраста может привести:

Ответ

• недостаточный рост ребер в длину

Вопрос

К рентгенологическим симптомам, являющимся признаками рассеянных ателектазов новорожденных, относятся:

Ответ

• мелкоточечная очаговость

Вопрос

Какая наиболее частая локализация болезни Кенига?

Ответ

• медиальный мыщелок бедренной кости

Вопрос

Какая наиболее частая локализация остеогенной саркомы?

Ответ

• дистальный метадиафиз бедренной кости

Вопрос

Какая триада симптомов характерна для ксантоматоза?

Ответ

• несахарный диабет, поражение плоских костей, пучеглазие

Вопрос

Какие переломы длинных трубчатых костей наиболее часто встречаются у детей?

Ответ

• поднадкостничные переломы, травматический эпифизеолиз

Вопрос

Какова в норме величина "Н" при оценке рентгенограмм тазобедренных суставов детей ранней возрастной группы по методике Хильгенрайнер?

Ответ

• до 10 мм

Вопрос

Какова в норме величина ацетабулярного индекса вертлужной впадины у новорожденных?

Ответ

• до 30

Вопрос

Какова в норме ширина суставной щели в суставе Крювелье у новорожденных?

Ответ

• до 3 мм

Вопрос

Какое ядро окостенения появляется первым в области локтевого сустава?

Ответ

• головчатого возвышения

Вопрос

Какой из перечисленных симптомов не типичен для остеоид-остеомы?

Ответ

• обызвествление мягких пароссальных тканей

Вопрос

Какой из перечисленных симптомов не характерен для костного абсцесса Броди?

Ответ

• эпифизарная локализация

Вопрос

Какой клинический симптом указывает на нестабильность тазобедренных суставов у новорожденных?

Ответ

• симптом увеличения отведения бедер

Вопрос

Какой наиболее частый тип подвывихов в шейном отделе позвоночника у детей?

Ответ

• ротационные подвывихи

Вопрос

Какой рентгенологический симптом является решающим при дифференциальной диагностике опухоли Юинга и диафизарного остеомиелита?

Ответ

• симптом кортикального секвестра

Вопрос

Какой рентгенологический симптом является решающим при постановке диагноза — болезнь Шинца?

Ответ

• появление кистовидных просветлений в апофизе бугра пяточной кости

Вопрос

Какой сустав из перечисленных обозначен как сустав Крювелье?

Ответ

• срединное атланто-аксиальное сочленение

Вопрос

Кардио-торакальный коэффициент у детей раннего возраста составляет:

Ответ

• до 55

Вопрос

Картина "белой грудной клетки" на рентгенограмме грудной клетки у новорожденных наблюдается:

Ответ

• при задержке фетальной жидкости в легких

Вопрос

Кистовидные участки разряжения в длинных трубчатых костях в сочетании с преждевременным половым созреванием, пигментацией кожи в виде ландкартообразных пятен светло-кофейного цвета в области спины, шеи — наиболее типичны

Ответ

• для синдрома Olbright'a

Вопрос

Контрастированный пищевод в правом переднем косом положении при митральной недостаточности отклонен кзади увеличенным левым предсердием

Ответ

• по дуге большого радиуса

Вопрос

Контрастированный пищевод отклоняется кзади левым предсердием в правом переднем косом положении при митральном стенозе

Ответ

• по дуге малого радиуса

Вопрос

Кровоизлияния в легких необходимо дифференцировать:

Ответ

• со сливной пневмонией

Вопрос

Малый круг кровообращения при дефекте межпредсердной перегородки

Ответ

• имеет место гиперволемия

Вопрос

Малый круг кровообращения при неполной форме открытого атрио-вентрикулярного канала характеризуется:

Ответ

• гиперволемией

Вопрос

Минимальное количество коронарных сечений при производстве нейросонографии

Ответ

• 6

Вопрос

Минимальное количество парасагиттальных сечений при производстве нейросонографии

Ответ

• 2

Вопрос

Митрализация аортального клапана выражается в увеличении

Ответ

• левого предсердия

Вопрос

Мочевой пузырь у детей до 2-летнего возраста расположен:

Ответ

• задняя стенка забрюшинно, передняя — частично в брюшной полости

Вопрос

На каком уровне метафизарной ростковой зоны обычно происходит травматический эпифизеолиз?

Ответ

• уровень зоны предварительного обызвествления

Вопрос

На рентгенограмме в передней прямой проекции левый контур сердечно-сосудистой тени имеет четыре дуги

Ответ

• после 3 лет

Вопрос

На рентгенограмме грудной клетки у недоношенных детей изменения могут отсутствовать:

Ответ

• при пневмоцистной пневмонии

Вопрос

Наиболее достоверное изображение селезенки получается при использовании

Ответ

• ультразвукового метода

Вопрос

Наиболее достоверный признак илеоцекальной инвагинации у детей первого года жизни

Ответ

• дополнительная тень округлой или овальной формы в области илеоцекального клапана при проведении воздушной ирригоскопии

Вопрос

Наиболее информативная рентгенологическая методика выявления халазии пищевода у детей

Ответ

• водно-сифонная проба

Вопрос

Наиболее рациональная методика рентгенологического исследования при рентгеноконтрастных инородных телах пищевода

Ответ

• обзорная рентгеноскопия с прицельной рентгенографией

Вопрос

Наиболее рациональным способом получения изображения желчного пузыря является:

Ответ

• ультразвуковое исследование

Вопрос

Наиболее точная рентгенологическая методика определения атрезии пищевода с трахео-пищеводным свищом

Ответ

• введение через рентгеноконтрастный катетер водорастворимого контрастного вещества в количестве 2 мл с одновременной рентгенографией грудной и брюшной полостей

Вопрос

Наиболее частая врожденная причина вазоренальной формы нефрогенной гипертензии

Ответ

• фибромускулярная дисплазия почечной артерии

Вопрос

Наиболее частая локализация полипов пищеварительного тракта у детей

Ответ

• прямая кишка

Вопрос

Наиболее частая причина врожденной полной непроходимости 12-перстной кишки у новорожденных детей

Ответ

• атрезия 12-перстной кишки

Вопрос

Наиболее часто встречающаяся разновидность пузырно-мочеточникового рефлюкса у девочек

Ответ

• врожденная

Вопрос

Наиболее частый ультразвуковой симптом сахарного диабета у детей

Ответ

• изменение плотности паренхимы печени (жировой гепатоз)

Вопрос

Наибольшее скопление лимфоидной ткани

Ответ

• в терминальном отделе подвздошной кишки

Вопрос

Наилучшей проекцией для выявления обызвествлений митрального клапана является:

Ответ

• правая передняя косая (неполный поворот)

Вопрос

Наличие гипертензии малого круга кровообращения у больных с синдромом Вильсона-Микити может быть выявлено:

Ответ

• ангиопульмонографией

Вопрос

Необходимый объем контрастного вещества для исследования верхних отделов пищеварительного тракта по отношению к разовой порции пищи детей первого года жизни составляет:

Ответ

• 33 %

Вопрос

Нисходящая цистография показана

Ответ

• для определения состояния сфинктеров уретры

Вопрос

Нормальная амплитуда пульсации ствола легочной артерии, выявляемая при рентгеноскопии у детей составляет:

Ответ

• 0,2 см

Вопрос

Нормальный диаметр нисходящей ветви правой легочной артерии у детей 8-9 лет составляет:

Ответ

• 0,6 см

Вопрос

Нормальный диаметр нисходящей ветви правой легочной артерии у подростка составляет:

Ответ

• не превышает 0,15 см

Вопрос

Обзорное исследование живота у новорожденных детей целесообразно выполнять с помощью

Ответ

• рентгенографии

Вопрос

Основная линия угловой оценки ультразвукового среза тазобедренного сустава проводится:

Ответ

• по краю подвздошной кости

Вопрос

Основной отличительный признак врожденного пилоростеноза от пилороспазма

Ответ

• удлинение пилорического отдела желудка

Вопрос

Основной признак врожденной ахалазии пищевода

Ответ

• сужение над-, внутридиафрагмальных и брюшного сегментов пищевода

Вопрос

Основной рентгеноконтрастный препарат, применяемый для исследования органов пищеварения у детей

Ответ

• водная взвесь сернокислого бария

Вопрос

Основные признаки мекониальной непроходимости

Ответ

• мелкие скопления капелек жидкости в виде участков просветления в тонкой кишке

Вопрос

Основные причины артерио-мезентериальной компрессии у новорожденных

Ответ

• уменьшение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от брюшной аорты

Вопрос

Основные симптомы низкой атрезии 12-перстной кишки

Ответ

• наличие двух дополнительных горизонтальных уровней жидкости в проекции 12-перстной кишки при отсутствии газа в тонкой и ободочной кишках

Вопрос

Основные три рентгенологических признака внутреннего стеноза 12-перстной кишки

Ответ

• дополнительный горизонтальный уровень жидкости в проекции 12 перстной кишки + увеличение размеров начальных отделов 12-перстной кишки + клювовидное выпячивание Е области перехода расширенной части кишки в суженную

Вопрос

Основным признаком болезни Гиршпрунга является:

Ответ

• зона сужения в области перехода сигмовидной части ободочной кишки в прямую

Вопрос

Отличие короткого пищевода от приобретенного укорочения пищевода

Ответ

• расположение брюшного сегмента пищевода в грудной клетке, отсутствие газового пузыр желудка в брюшной полости, ротация желудка вокруг продольной оси на 90°

Вопрос

Пневмомедиастинография в диагностике заболеваний сердца и крупных сосудов дает возможность

Ответ

• дифференциальной диагностики опухолей средостения и аневризм аорты

Вопрос

По методике Р. Граф ультразвуковое исследование тазобедренных суставов производится в положении ребенка:

Ответ

• на боку

Вопрос

Положение ребер у детей раннего возраста зависит

Ответ

• от формы грудной клетки

Вопрос

Постгеморрагическое расширение боковых желудочков достигает максимальных размеров

Ответ

• к 2-3 неделе после кровоизлияния

Вопрос

Появление на рентгенограмме грудной клетки ретикулярно-гранулярного рисунка характерно:

Ответ

• для гиалиновых мембран

Вопрос

Преимущества диагностической информации в выявлении межкишечных, поддиафрагмальных абсцессов

Ответ

• за компьютерно-томографическим методом

Вопрос

Преимущества рентгеноскопии с электронно-оптическим усилителем перед обычной рентгеноскопией при исследовании сердца и крупных сосудов состоят:

Ответ

• в более легком выявлении функциональных и морфологических изменений полостей сердца и крупных сосудов

Вопрос

При выполнении цистографии у детей как осложнение может наблюдаться:

Ответ

• тубулярный рефлюкс

Вопрос

При гидроцефалии возможно исследование структур головного мозга с помощью

Ответ

• ультразвукового исследования

Вопрос

При дефекте межпредсердной перегородки увеличены:

Ответ

• правое предсердие

Вопрос

При использовании ультразвукового датчика в 3,5 МГц главный проток поджелудочной железы у детей до 3-летнего возраста

Ответ

• не определяется

Вопрос

При межпредсердном дефекте имеет место

Ответ

• изотоническая перегрузка правого желудочка

Вопрос

При митрально-аортальном стенозе контрастированный пищевод на уровне левого предсердия в правой передней косой проекции отклоняется кзади

Ответ

• по дуге малого радиуса

Вопрос

При опухолях скелета рентгенологический симптом вздутия кости указывает:

Ответ

• на длительность процесса

Вопрос

При острых болях в животе неясного происхождения следует начать специальные исследования

Ответ

• с ультразвукового исследования

Вопрос

При подозрении на изолированное повреждение селезенки показано проведение

Ответ

• сцинтиграфического исследования

Вопрос

При рентгенологическом исследовании отчетливая перистальтика желудка у детей определяется:

Ответ

• после трех месяцев жизни

Вопрос

При ультразвуковом исследовании плотность паренхимы поджелудочной железы у новорожденных детей по сравнению с плотностью паренхимы печени

Ответ

• больше

Вопрос

Признаком недостаточности трехстворчатого клапана является:

Ответ

• увеличение путей притока правого желудочка

Вопрос

Присоединившийся к митральному стенозу аортальный стеноз:

Ответ

• не влияет на гемодинамику малого круга

Вопрос

Прямой признак врожденного пилоростеноза

Ответ

• удлинение пилорического отдела желудка

Вопрос

Ранний рентгенологический признак поражения мочеточников при уротуберкулезе

Ответ

• замедленная эвакуация контрастированной мочи при отсутствии нормальных цистоидных сокращений

Вопрос

Ранним симптомом при синдроме гиалиновых мембран является:

Ответ

• отечный синдром

Вопрос

Расправление ателектазов, возникающих при острых респираторно-вирусных инфекциях у детей раннего возраста, наступает в сроки

Ответ

• 2-3 дней

Вопрос

Расправление легких у новорожденных детей наступает:

Ответ

• в течение 48 ч

Вопрос

Ренально-кортикальный индекс для внепочечной собирательной системы равен:

Ответ

• 0,131-0,170

Вопрос

Ренально-кортикальный индекс при гидронефрозе

Ответ

• увеличивается

Вопрос

Ренально-кортикальный индекс при гломерулонефрите

Ответ

• уменьшается

Вопрос

Ренально-кортикальный индекс, вычисляемый по урограммам — это:

Ответ

• отношение площади собирательной системы к площади почки

Вопрос

Рентгенография при исследовании сердца и крупных сосудов выявляет:

Ответ

• морфологические изменения полостей сердца и сосудов

Вопрос

Рентгенологические признаки избыточно подвижной слепой кишки

Ответ

• возможность пальпаторного смещения слепой кишки с поворотом вокруг ее продольной оси

Вопрос

Рентгенологические признаки синдрома Пейтц-Егерса

Ответ

• множественные полипы в ободочной кишке и единичные в желудке и тонкой кишке

Вопрос

Рентгенологические симптомы в легких, не относящихся к картине "рахитического легкого" — это:

Ответ

• воспалительные очаги

Вопрос

Рентгенологическое исследование органов дыхания необходимо

Ответ

• недоношенному ребенку с синдромом дыхательных расстройств

Вопрос

Рентгенологическое исследование пирамиды височных костей у детей раннего возраста показано

Ответ

• по методике Т.Н. Клушиной

Вопрос

Рентгенологическое расположение желудка относительно реберных дуг у ребенка, начавшего ходить:

Ответ

• "U"-образное

Вопрос

Рентгеноскопия при исследовании сердца и крупных сосудов дает возможность выявлять:

Ответ

• рентгеноморфологические и рентгенофункциональные изменения сердца и крупных сосудов

Вопрос

Рентгенофункциональным признаком митрального стеноза является:

Ответ

• уменьшение амплитуды пульсации аорты

Вопрос

Рентгенофункциональным признаком митральной недостаточности является:

Ответ

• между предсердием и левым желудочком

Вопрос

Решающим симптомом в диагностике врожденного вывиха бедра является:

Ответ

• дислокация проксимального отдела бедренной кости

Вопрос

С какой злокачественной опухолью по клинической картине необходимо, в первую очередь, дифференцировать остеомиелит?

Ответ

• с опухолью Юинга

Вопрос

С осторожностью следует вводить контрастные вещества орально детям первых месяцев жизни:

Ответ

• с обезвоживанием

Вопрос

Самая частая локализация травматического эпифизеолиза у детей

Ответ

• в дистальном отделе лучевой кости

Вопрос

Самой частой причиной образования жидкости в плевральной полости у новорожденных является:

Ответ

• хилоторакс

Вопрос

Симптом "снежной бабы" описан

Ответ

• при тотальном аномальном дренаже легочных вен

Вопрос

Синдром "турецкой сабли" характерен:

Ответ

• для аномального дренажа правых легочных вен в нижнюю полую вену

Вопрос

Синдром Вильсона-Микити необходимо дифференцировать:

Ответ

• с бронхолегочной дисплазией

Вопрос

Соотношение артерио-бронхиального коэффициента составляет в детском возрасте

Ответ

• 3:1

Вопрос

Соотношение коркового и мозгового слоев паренхимы почки у здоровых детей старшего возраста при ультразвуковом исследовании составляет:

Ответ

• 1:1

Вопрос

Соотношение коркового и мозгового слоев паренхимы почки у новорожденного при ультразвуковом исследовании составляет:

Ответ

• 1:4

Вопрос

Соотношение максимального размера правой доли печени к максимальному размеру левой доли у здорового ребенка при ультразвуковом исследовании

Ответ

• 1 ,5:1

Вопрос

Сосудистые ориентиры для ультразвуковой визуализации поджелудочной железы

Ответ

• поперечное сечение нижней полой вены, аорты, верхнебрыжеечной артерии и продольно сечение селезеночной вены

Вопрос

Сосудистый рисунок можно определить у детей на рентгенограмме грудной клетки

Ответ

• с момента рождения

Вопрос

Среднее суточное количество мочи у новорожденных

Ответ

• до 200 мл

Вопрос

Сроки заполнения газом петель ободочной кишки после рождения ребенка

Ответ

• через 1 ч

Вопрос

Сроки появления газа в петлях тонкой кишки у ребенка после рождения

Ответ

• через 15 мин

Вопрос

Стандартная нейросонография структур головного мозга у детей проводится:

Ответ

• через передний родничок

Вопрос

Стеноз трикуспидального отверстия характеризуется:

Ответ

• изометрической гиперфункцией правого предсердия

Вопрос

Судорожный синдром без повышения температуры требует проведения

Ответ

• электроэнцефалографического исследования

Вопрос

Типичный рельеф слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки

Ответ

• "булыжной мостовой"

Вопрос

Толщина мышечного слоя желудка у здоровых детей при ультразвуковом исследовании равна:

Ответ

• 4 мм

Вопрос

Толщина мышечного слоя пилорического канала у детей первого года жизни при ультразвуковом исследовании равна:

Ответ

• менее 2 мм

Вопрос

Толщина стенки желчного пузыря при ультразвуковом исследовании у здорового ребенка

Ответ

• до 1 мм

Вопрос

Толщина стенки мочевого пузыря у здоровых детей старшего возраста при ультразвуковом исследовании составляет:

Ответ

• до 4 мм

Вопрос

Трахея у детей первых 2 лет жизни расположена:

Ответ

• с отклонением вправо

Вопрос

У детей раннего возраста при бронхите дыхательная недостаточность выражена больше, чем при пневмонии, так как:

Ответ

• бронхит у детей раннего возраста всегда имеет диффузное распространение

Вопрос

У детей раннего возраста, больных диффузным бронхитом, частая летальность обусловлена одновременным наличием

Ответ

• врожденного порока сердца

Вопрос

У доношенных новорожденных кровоизлияния в боковых желудочках наиболее часто определяются при нейросонографии

Ответ

• в сосудистых сплетениях

Вопрос

У здорового ребенка величина передних рогов боковых желудочков при нейросонографии не превышает:

Ответ

• 3 мм

Вопрос

У здоровых детей величина третьего желудочка мозга при нейросонографии не превышает:

Ответ

• 3 мм

Вопрос

У недоношенного ребенка на рентгенограмме грудной клетки выявляются изменения, называемые "белой грудной клеткой". Эта картина типична

Ответ

• для отечного синдрома

Вопрос

У недоношенных новорожденных субэпендимальные кровоизлияния наиболее часто определяются при нейросонографии в области

Ответ

• головок хвостатых ядер, каудоталамических борозд

Вопрос

У новорожденного ребенка в возрасте 2 суток клинически и рентгенологически определяется воспалительный процесс в легких. Наиболее вероятно, он возник

Ответ

• внутриутробно

Вопрос

У ребенка с подозрением на синдром Жэнэ необходимо исследовать (рентгенологически):

Ответ

• плоские кости

Вопрос

Угол впадения пищевода в желудок у детей первого года жизни равен:

Ответ

• 90 °

Вопрос

Ультразвуковое исследование головного мозга у детей осуществляется датчиком

Ответ

• секторным

Вопрос

Ультразвуковое исследование показывает, что синдром портальной гипертензии обусловлен снижением градиента давления между портальной и кавальной системами ниже

Ответ

• 5 мм рт. ст

Вопрос

Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава у детей производится датчиком

Ответ

• линейным

Вопрос

Уплотнение пирамидок почек у детей старшего возраста при ультразвуковом исследовании их является признаком

Ответ

• нефрокальциноза

Вопрос

Уплотнение пирамидок почек у новорожденных детей в первые дни жизни при ультразвуковом исследовании их является признаком

Ответ

• транзиторных метаболических нарушений

Вопрос

Участки просветления легочной ткани, выявляемые на рентгенограмме грудной клетки при синдроме Вильсона-Микити, являются:

Ответ

• участками атрофированной альвеолярной ткани

Вопрос

Что понимается под симптомом "костной пластинки" при травматическом эпифизеолизе?

Ответ

• отрыв небольшого костного фрагмента от метафиза

Вопрос

Ширина лоханки у здоровых детей 5-10 лет может достигать:

Ответ

• 5 мм

Вопрос

Ширина общего желчного протока у здоровых детей при ультразвуковом исследовании

Ответ

• составляет 1/2 диаметра воротной вены и меньше

Вопрос

Ширина просвета брюшного сегмента пищевода у детей при ультразвуковом исследовании составляет:

Ответ

• не измеряется

Вопрос

"Малыми" принято называть дозы

Ответ

• не вызывающие специфических изменений в отдельном организме, а вызывающие статистически выявленные изменения в состоянии здоровья группы лиц

Вопрос

В 1986 г наиболее высокие дозы облучения щитовидной железы чаще всего встречались у следующих контингентов:

Ответ

• дошкольники

Вопрос

В настоящее время наибольшее содержание цезия в организме встречается у следующих контингентов:

Ответ

• подростков

Вопрос

В результате аварии на ЧАЭС воздействию радиоактивного йода подверглись следующие контингенты:

Ответ

• ликвидаторы и население, находившееся в зоне радиоактивного загрязнения в первые два месяца после аварии

Вопрос

Главный принцип выбора санатория для лечения ликвидаторов и населения, проживающего в зонах аварии, —

Ответ

• направление на лечение в связи с имеющимися общесоматическими заболеваниями

Вопрос

Единица активности:

Ответ

• Беккерель

Вопрос

Единица поглощенной дозы

Ответ

• Грей

Вопрос

Из перечисленных радионуклидов в настоящее время в организме людей, проживающих в зоне радиоактивного загрязнения, не встречается:

Ответ

• йод

Вопрос

Инфекционные осложнения у больных острой лучевой болезнью вероятны при следующем уровне нейтрофилов в крови

Ответ

• менее 500 в мкл

Вопрос

Клиническим симптомом, наиболее рано возникающим при острой лучевой болезни, является:

Ответ

• тошнота и рвота

Вопрос

Кровоточивость возникает при содержании тромбоцитов в крови

Ответ

• менее 40 тыс в мкл

Вопрос

Лимфопения, выявленная у больного в течение первых суток, обусловлена:

Ответ

• внешним облучением туловища в дозе более 1 Гр

Вопрос

Медикаментозное лечение при острой лучевой болезни не показано

Ответ

• больным с легкой степенью болезни

Вопрос

Мероприятие по оказанию первичной помощи пострадавшему, находящемуся в тяжелом состоянии, — это:

Ответ

• реанимационные мероприятия

Вопрос

Мероприятием, которое нужно проводить по предупреждению медицинского облучения плода на начальных сроках беременности, является:

Ответ

• производить рентгеновские исследования в первые 10 дней менструального цикла

Вопрос

Минимальная доза излучения, вызывающая выпадение волос у человека, составляет:

Ответ

• 1,5 Гр

Вопрос

Минимальная доза излучения, вызывающая развитие хронической лучевой болезни, составляем

Ответ

• 1,5 Гр

Вопрос

Назначение медикаментозных препаратов, ускоряющих выведение радионуклидов из организма, показано

Ответ

• лицам, содержащим в организме активность более допустимого содержания по Нормам радиационной безопасности

Вопрос

Наиболее вероятно, что нижеперечисленные злокачественные новообразования связаны с облучением в результате аварии на ЧАЭС

Ответ

• рак щитовидной железы

Вопрос

Наиболее ранними изменениями клинического анализа крови при острой лучевой болезни является уменьшение содержания следующих элементов

Ответ

• лимфоцитов

Вопрос

Наибольший вклад в риск (вероятность) развития злокачественных новообразований у населения, проживающего на загрязненных территориях, вносят:

Ответ

• курение

Вопрос

Опасность, которую может представлять больной после внешнего д-облучения для медицинского персонала:

Ответ

• никакую

Вопрос

Особенности клинического течения общесоматических заболеваний у человека, ранее подвергшегося облучению в малых дозах

Ответ

• никаких

Вопрос

Первое место среди причин смерти ликвидаторов аварии на ЧАЭС занимают:

Ответ

• сердечно-сосудистые заболевания

Вопрос

Первое место среди причин смерти у населения, проживающего на загрязненной территории, занимают:

Ответ

• сердечно-сосудистые заболевания

Вопрос

Пороговая доза для развития острой лучевой болезни составляет:

Ответ

• 1 Гр

Вопрос

После облучения мужских гонад наиболее характерными изменениями являются:

Ответ

• гипоспермия

Вопрос

Предпочтительным донором костного мозга для лечения больного острой лучевой болезнью являются:

Ответ

• родные братья или сестры

Вопрос

Прерывание беременности по медицинским показаниям можно рекомендовать женщине, подвергшейся облучению, в следующем случае

Ответ

• при поглощенной дозе на плод более 0,1 Гр

Вопрос

При острой лучевой болезни клинические изменения обязательно имеют место в следующей системе

Ответ

• системе органов кроветворения

Вопрос

Степень тяжести лучевого поражения определяется:

Ответ

• степенью угнетения кроветворения

Вопрос

Число случаев острой лучевой болезни в настоящее время во всем мире составляет:

Ответ

• несколько сотен

Вопрос

Число случаев хронической лучевой болезни у работников предприятий атомной промышленности и энергетики составляет:

Ответ

• до 10 случаев в год

Вопрос

Шахтеры урановых шахт получают наибольшую дозу

Ответ

• на легкие

Зима - это тяжело для ваших рук. Гладкие, эластичные и мягкие в сентябре руки могут покраснеть, потрескаться и огрубеть к февралю.

Причины сухости рук?

• Чем сильнее падает температура на улице, тем меньше влажность. На улице просто становится сухо, и влага из кожи сильнее испаряется во внешнюю среду. К этим факторам можно прибавить ветер, который дополнительно обдувает лицо и руки и еще сильнее вытягивает влагу.
• Отопление дома снижает влажность в помещении и вызывает сухость кожи рук
• Воздействие моющих средств на кожу рук (мыла, моющего средства, стирального порошка, чистящих растворов и пр.)

Сильный или слабый кожный барьер?

Кожный покров человека представляет собой естественный и главный барьер, защищающий организм от вредных  воздействий. Кожный барьер представляет собой смесь протеинов, липидов и масел. Он защищает вашу кожу, и то, насколько хорошо он справляется, зависит в основном от ваших генов.

Если у вас слабый защитный барьер, вы более подвержены симптомам чувствительной кожи, таким как зуд, воспаление и экзема. Ваши руки также с большей вероятностью станут очень сухими зимой.

Если в прошлом году у вас были потрескавшиеся руки, у вас может быть больше шансов, что это повторится каждую зиму.

Увлажнять, увлажнять, увлажнять сухую кожу рук

Чтобы вылечить сухие, шелушащиеся руки, вам необходимо восполнить влагу, которой не хватает вашей измученной жаждой коже. Эксперты отмечают, что питьевая вода этого не сделает.

Увлажняющий крем, нанесенный непосредственно на кожу, не даст воде испариться и придаст вашей коже здоровый, влажный вид. Начните увлажнять кожу до того, как возникнут проблемы. Лучшая профилактика - начать пользоваться увлажняющим кремом до того, как на ваших руках появятся признаки сухости.

Недостаточно наносить увлажняющий крем один раз в день. Нанесение крема пять или шесть применений в день обеспечат круглосуточную защиту.

Для достижения этой цели держи большую баночку или тюбик вашего любимого безрецептурного увлажняющего крема в ванной комнате, храните меньшие размеры в сумочке, спортивной сумке и на столе, чтобы нанесение вошло в привычку. Не забудьте нанести крем для рук на кутикулу и ногти. Ногти могут стать сухими, как и кожа рук.

Выбор правильного увлажняющего крема

На полках аптек и магазинов вы найдете множество кремов для рук и лосьонов для тела, но только два типа ингредиентов выполняют большую часть работы, когда дело доходит до поддержания вашей кожи мягкой и увлажненной: смягчающие и увлажняющие.

Смягчающие средства действуют как смазывающие вещества на поверхности кожи. Они заполняют щели между клетками, которые готовы к выпадению, и помогают свободным краям оставшихся мертвых клеток кожи склеиваться.

Ощущение скользкости, которое вы испытываете после нанесения увлажняющего крема, вызвано смягчающими средствами. Они помогают сохранить кожу мягкой, гладкой и эластичной. Ищите такие ингредиенты, как ланолин, масло жожоба, изопропилпальмитат, линолеат пропиленгликоля, сквален и стеарат глицерина.

Увлажнители вытягивают влагу из окружающей среды на поверхность кожи, увеличивая содержание воды во внешнем слое кожи. Изучите этикетку ингредиентов в поисках обычных увлажнителей, таких как глицерин, гиалуроновая кислота, сорбит, пропилен глицерин, мочевина и молочная кислота.

Если при сухости рук появились трещины

Если ваши руки из просто сухих и грубых превратились в небольшие трещины или трещины стали рваться и кровоточащими, то пришло время перейти на более лечебные увлажняющие кремы.

Вазелин создает физическую преграду на пути испаряющейся влаги, с другой стороны, «склеивает» роговые чешуйки, в результате чего уменьшается площадь контакта межклеточных промежутков с воздухом, что тормозит процесс испарения воды. Или выберите густой, насыщенный увлажняющий крем с формулой, содержащей  ингредиенты, такие как диметикон, масло какао, масло карите (ши),  пчелиный воск.

Нанесите крем перед сном. Наденьте хлопчатобумажных перчатки и ложитесь в них спать.

Вода сушит кожу 

После мойки посуды, стирки появляется чувство стянутости, дискомфорт, шелушения, иногда даже зуд - это слишком жесткая водопроводная вода. В такой воде растворено множество примесей — чаще всего это минеральные соли железа, калия и магния. Именно из-за них на сантехнике появляется белесый налет, а на коже — раздражения и шелушения. Также на появление чувства сухости может влиять температура воды — известно, что при умывании горячей водой воздействие неблагоприятное воздействие на кожу больше, чем при использовании прохладной или просто теплой.

Поверхностно-активные вещества (ПАВ) представляют собой основу любого моющего средства - шампуня, жидкого мыла, геля и т.д. Практически все ПАВ в той или иной мере оказывают воздействие на защитный барьер кожи. Но если одни только на какое-то время изменяют проницаемость защитного барьера, то другие - в той или иной степени повреждают его структуру. Именно степень этого повреждающего воздействия и определяется как «жесткость» ПАВ.

Чтобы нейтрализовать воздействие жесткой воды, можно использовать мягкие очищающие средства, которые дополнительно увлажнят кожу во время умывания или мытья в душе. К примеру, классический гель для душа можно заменить на мягкое увлажняющее масло, а гель для лица на основе жестких ПАВов — на деликатное молочко или пенку, которые не будут раздражать или пересушивать нежную кожу.

Наденьте на руки перчатки

Если нет времени на нанесения увлажняющих средств при мытье то используйте резиновые защитные перчатки. Надевайте перчатки, если вы собираетесь находиться долго на улице в холодные дни. Если ваши руки намокли, высушите их, а затем нанесите увлажняющий крем.

Используйте эти простые советы и ваша кожа будет также хороша, как и в теплое время года.

Лекция для врачей "УЗИ дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов нижних конечностей". Лекцию для врачей проводит Салтыкова Виктория Геннадиевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры ультразвуковой диагностики ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации; вице-президент РАСУДМ (г. Москва)

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Остеоартроз -деформирующий артроз-остеоартрит....
  • хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов Заболевание имеет универсальный код по МКБ 10 - М 15-М 19
  • В суставе из-за нарушения обменных процессов развиваются прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения
  • В основе болезни лежит поражение суставного хряща
• Остеоартроз (новолат. osteoarthrosis, от др.-греч. ὀστέον «кость» + ἄρθρον «сустав»)
  • Деформирующий остеоартроз (ДОА), артроз 
  • Деформирующий артроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, причиной которого является поражение хрящевой ткани суставных поверхностей 
  • В зарубежной литературе для обозначения того же заболевания используется другой термин — Osteoarthritis, по-русски -остеоартрит Терминологические определения «остеоартроз», «остеоартрит», «деформирующий артроз» в Международной классификации болезней десятой редакции представлены как синонимы
• По данным Всемирной Организации Здравоохранения деформирующим артрозом суставов страдают 7% населения Земли
  По данным российского М3 (в результате широкомасштабных исследований) артрозом страдает 6,43% россиян 
  • Деформирующий артроз считается более распространённым заболеванием, чем такие болезни как рак, туберкулез, диабет, болезни сердца
• Классификация 1
  • Дегенеративно-дистрофические поражения (собственно артрозы) 
  • Нейродистрофические поражения (остеоартропатии) 
  • Фиброзные остеодистрофии (обменные, эндокринные нарушения)
• Классификация 2
  • Инволютивный артроз 
  • Диспластический артроз 
  • Развивающийся после перенесенных остеохондропатий, вследствие асептического некроза 
  • Посттравматический 
  • Постинфекционный 
  • Метаболический интоксикационный артроз 
  • Идиопатический (неясного генеза)
• После проведенного анализа, учёные получили следующие данные:
  • артроз неясной этиологии составляет 40% от общей заболеваемости
  • вторичный артроз возникает в 20% случаев
  • остальные 40% - последствия травм, чрезмерных физических и профессиональных нагрузок
• Остеоартроз
  • Мужчины и женщины болеют артрозом одинаково часто 
  • Среди молодых больных наблюдается некоторое преобладание мужчин, а среди пожилых женщин 
  • Исключение из общей картины - артроз межфаланговых суставов, который развивается у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин
• Первое место по распространенности занимают артрозы мелких суставов кисти, первого плюснефалангового сустава, поясничного и шейного отделов позвоночника, а также тазобедренных и коленных суставов
  • Однако наибольшее клиническое значение в силу своего негативного влияния на уровень жизни и трудоспособность пациентов имеют артрозы коленного, тазобедренного, плечевого и голеностопного суставов

• Методы диагностики. Что лучше? Рентгенограмма, МРТ, УЗИ
  • Алгоритм обследования больного с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата
    • 1 этап обследования пациента - рентгенография Выполняется в обязательном порядке всем пациентам с травмой различных сегментов тела, а так же с пациентам жалобами на наличие боли в конечности, для исключения костной патологии 
    • Рентгенологические критерии оценки считаются самыми объективными и точными, потому что отражают анатомическое и функциональное состояние костей и суставов на момент исследования 
    • Так же рентгеновские снимки являются официально признаваемым юридическим документом, подтверждающим состояние организма на момент возникновения патологии
• Преимущества современной цифровой рентгенографии
  • Цифровая рентгенография позволяет выполнять полипозиционное исследование костных структур любой части тела больного, не поднимая и не переворачивая самого пациента, а лишь вращая рентгеновскую трубку вокруг него, или меняя угол наклона манипуляционного стола. При современной рентгенографии получают высококачественные рентгеновские снимки в цифровом формате с возможностью их архивации, хранения большого объема данных и передачи рентгенограмм в электронном виде для консультаций в специализированные клиники и научные медицинские центры
• Магнитно-резонансная томография (MPT) исторически считается «золотым стандартом» визуализации в диагностике заболеваний различных суставов
  • Однако существуют значительные ограничения использования МРТ, такие как наличие кардиостимуляторов, металлических имплантатов, непереносимость пациентом процедуры МРТ из-за клаустрофобии
  • В результате многочисленных исследований было продемонстрировано, что ультразвуковая диагностика (УЗИ) является альтернативным, неинвазивным методом визуализации в реальном времени для оценки патологии суставов и параартикулярных мягких тканей
• Алгоритм обследования больного с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата
  • 2 этап обследования - Ультразвуковое исследование (УЗД=УЗИ) 
    • Выполняется для выявления различной патологии мягкотканных структур опорно-двигательного аппарата, оценки состояния хрящевой ткани, поверхности костей, а так же для выявления патологического изменения околосуставных тканей 
    • Преимущества ультразвукового исследования 
      • Неинвазивность 
      • Возможность визуализации всех рентгенонегативных тканей и инородных тел 
      • Возможность визуализации кости для выявления дефекта ее кортикального слоя при переломе и при наличии формирующегося костного регенерата (при удлинении кости) 
      • Возможность проведения функциональных проб в режиме реального времени 
      • Относительная доступность, простота, воспроизводимость исследования, возможность накопления и передачи данных в цифровом формате 
      • УЗД отвечает требованиям ВОЗ к скрининговым методам исследования 
• Преимущества ультразвукового исследования
  • Отсутствие лучевой нагрузки на пациента 
  • Выполнение исследования безболезненно 
  • Возможность многократного использования на протяжении курса лечения 
  • Высокая разрешающая способность - можно оценить мелкие структуры вплоть до строения коллагеновых и нервных волокон 
  • Возможность исследования нескольких суставов (или нескольких сегментов тела) за один сеанс 
  • Быстрая интерпретация результатов исследования 
  • При УЗ-исследовании возможно исследовать некоторые структуры, плохо доступные для интерпретации при МРТ (например, функциональное исследование при движении тканей и суставных структур)
  • При исследовании мягких тканей и суставов можно пользоваться компрессией датчиком и одновременной пальпацией свободной рукой для более точной ориентировки и поиска патологических очагов 
  • Возможность общения с пациентом и сбора жалоб и анамнеза во время выполнения исследования Q
• В России ранее использовалась рентгенологическая классификация остеоартроза по стадиям развития, разработанная Н. С. Косинской
  • I стадия - краевые костные разрастания при незначительном сужении суставной щели
  • II стадия - суставная щель сужена более отчетливо, возникает субхондральный остеосклероз
  • III стадия - резкое сужение суставной щели сопровождается уплощением суставных поверхностей и развитием кистовидных образований в суставных поверхностях костей
• В настоящее время используется рентгенологическая классификация по Kellgren-Lawrence (по Келлгрену-Лоренсу (1957)):
  • 0 - нет рентгенологических признаков остеоартрита (No radiographic findings of osteoarthritis)
  • 1 - незначительные остеофиты сомнительного клинического значения (Minute osteophytes of doubtful clinical significance)
  • 2 - выраженные остеофиты, суставная щель не изменена (Definite osteophytes with unimpaired joint space)
  • 3 - выраженные остеофиты, умеренное сужение суставной щели (Definite osteophytes with moderate joint space narrowing)
  • 4 - выраженные остеофиты, грубое сужение суставной щели и субхондральный склероз (Definite osteophytes with severe joint space narrowing and subchondral sclerosis)
• Рентгенологические стадии остеоартроза (по A. Larsen, 1987):
  • Стадия 0 - рентгенологических изменений нет
  • Стадия 1 - слабые изменения: сужение суставной щели менее чем на 1/3 от нормы; остеофиты; остеосклероз. Для постановки диагноза достаточно наличие одного или двух симптомов
  • Стадия 2 - определённые изменения: сужение суставной щели более чем на 1/3 и менее чем на 2/3 от нормы, небольшие остеофиты, слабовыраженный остеосклероз - наличие всех симптомов обязательно
  • Стадия 3 - значительные изменения: сужение суставной щели более чем на 2/3 от нормы; остеофиты различных размеров; остеосклероз в различной степени выраженности
  • Стадия 4 - выраженные изменения: значительное сужение суставной щели (1 мм), крупные остеофиты, выраженный остеосклероз. Суставные поверхности менее чем на 1/3 прослеживаются нечётко. Локальное (менее чем на 1/3) уменьшение в объёме эпифиза кости в субхондральном отделе (в месте наибольшей нагрузки)
  • Стадия 5 - грубые деформационные изменения: значительное сужение суставной щели (1 мм), крупные остеофиты, выраженный субхондральный остеосклероз. Суставные поверхности более чем на 1/3 прослеживаются нечётко. Значительное (более чем на 1/3) уменьшение в объёме эпифиза кости в субхондральном отделе (в месте наибольшей нагрузки). Часто перестройка костной структуры в виде кистовидных просветлений костной ткани. Формирование варусной или вальгусной деформации сустава (коленный состав)
• Показания и клиническое применение УЗ-исследования при остеоартрозе
  • Оценка состояния гиалинового хряща 
  • Обнаружение остеофитов 
  • Обнаружение краевых костных эрозий 
  • Обнаружение выпота в суставах 
  • Выявление гипертрофии синовиальной оболочки 
  • Дифференциация активного и неактивного синовита (в цветовых режимах оценки васкуляризации) 
  • Выявление изменений околосуставных мягких тканей 
  • Выявление параартикулярных кист и бурситов 
  • Выполнение УЗ-процедур (аспирация суставного и околосуставного выпота, инъекции, биопсия под УЗ-навигацией) 
  • Мониторинг прогрессирования заболевания от ранних до поздних стадий 
  • Наблюдение за реакцией на местную и системную терапию
• Коксартроз - поражение тазобедренного сустава, занимает первое место в ряду дистрофических заболеваний суставов

• Гонартроз - поражение коленного сустава, занимает второе место в ряду дистрофических заболеваний суставов

• Омартроз - деформирующий артроз плечевого сустава. Подавляющее большинство больных деформирующим артрозом плечевого сустава — это люди в возрасте старше 40 лет

• Деформирующий артроз голеностопного сустава протекает тяжело. Суставы находящиеся под воздействием нагрузки маccы тела, поражаются намного чаще, клинические проявления тяжелее

• Артроз - полиэтиологическое заболевание, в основе которого, вне зависимости от конкретных причин возникновения, лежит нарушение нормального образования и восстановления клеток хрящевой ткани

• Остеоартроз
  • Однако, патологический процесс при артрозе поражает не только хрящ 
  • Возникает нарушение формы сочленяющихся поверхностей костей, с нарушением высоты (ширины) и формы суставной щели 
  • Возникают патологические изменения в капсуле, синовиальной оболочке, связочном аппарате и прилегающих структурах
• Ультразвуковые признаки
  • Скопление выпота - синовит 
  • Выпот - неоднородный, с точечными гиперэхогенными включениями -хондромаляция 
  • Уменьшение толщины суставного гиалинового хряща (1,0-1,2 мм) - хондромаляция 
  • Заострения (остеофиты) по краю суставных поверхностей 
  • Участки деформации в субхондральной зоне кости
  • Изменение формы поверхности кости
• Синовит
  • Развитие вторичного синовита при деформирующем артрозе связано с накоплением в суставе продуктов распада хряща (фрагментов молекул протеогликанов и коллагена, мембран хондроцитов и т.д.) 
  • В норме клетки иммунной системы не контактируют с этими антигенами и поэтому распознают их как чужеродный материал 
  • Это приводит к развитию иммунного ответа, сопровождающегося хроническим воспалением синовиальной оболочки
• Из-за постоянной травматизации капсула и синовиальная оболочка сустава при артрозе утолщаются. Синовиальная оболочка становится ворсинчатой, в капсуле формируются очаги фиброзного перерождения

• Место установки датчика. Верхний заворот коленного сустава. Колени пациента разогнуты

• В норме суставной гиалиновый хрящ гладкий, эластичный. Это позволяет суставным поверхностям беспрепятственно двигаться друг относительно друга, обеспечивает необходимую амортизацию и, тем самым, уменьшает нагрузку на прилегающие структуры (кости, связки, мышцы и капсулу)

• Хондромаляция - это патологическое состояние, при котором происходит размягчение, истончение, разрушение хряща. Чаще всего страдает гиалиновый хрящ суставных поверхностей т.к. хрящевая ткань не содержит кровеносных сосудов, она снабжается питательными веществами из внутрисуставной синовиальной жидкости

• Пателло-феморальный артроз
  • Пателло-феморальный сустав - это пространство между надколенником и бедренной костью 
  • Расстройства в области пателло-феморального сустава составляют до 30% всех патологий связанных с заболеваниями и травмами коленного сустава
• Основной клинический признак хондромаляции - хруст в коленном суставе, под надколенником, который возникает вследствие деформации или трещин в хряще суставной поверхности надколенника
  • Рентгенограмма в осевой проекции при сгибании коленных суставов под углом 20° (по Лаурину) и под углом 45° (по Мерчанту)

• Гиалиновый хрящ

• При артрозе хрящ становится «шершавым», суставные поверхности начинают «цепляться» друг за друга при движениях. Хрящ все больше разволокняется, от него отделяются небольшие кусочки, которые попадают в полость сустава и свободно перемещаются в суставной жидкости, травмируя синовиальную оболочку

• Степени хондромаляции

• Структурные элементы хрящевой ткани, от единичных клеток до крупных фрагментов

• Артроскопия коленных суставов. Хрящевые фрагменты внутри синовиальной жидкости. УЗИ картина и артроскопическая картина одного и того же пациента

• Ультразвуковые признаки
  • Скопление выпота - синовит
  •  Выпот - неоднородный, с точечными гиперэхогенными включениями -хондромаляция
  •  Уменьшение толщины суставного гиалинового хряща (1,0-1,2 мм) - хондромаляция 
  • Заострения (остеофиты) по краю суставных поверхностей 
  • Участки деформации в субхондральной зоне кости 
  • Изменение формы поверхности кости
• Субхондральные участки деформации поверхности кости

• В поверхностных зонах хряща возникают мелкие очаги обызвествления. В глубоких слоях появляются участки окостенения

• Дегенерация мениска коленного сустава

• Со временем вследствие истончения и нарушения нормальной формы и функции хряща прилегающие поверхности кости деформируются, на их краях появляются костные выступы - остеофиты

• В следствии деформации суставных поверхностей. Возникает деформация оси конечности, когда происходит сужение суставной щели с одной стороны и увеличение суставной щели с другой стороны

• Нарушение оси конечности при гонартрозе

• Плечевой сустав
  • Важнейшими причинами остеоартроза плечелопаточного сустава являются: 
    • Высокое стояние головки плечевой кости после разрыва вращательной (ротаторной, мышечно-связочной) манжеты 
    • Частые травмы (вывихи сустава) 
    • Недостаточные нагрузки также вредят питанию хряща. Воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит) ухудшают свойства внутрисуставной синовиальной жидкости
    • Тяжёлая физическая работа или часто повторяющиеся движения не являются причинами заболевания, но могут ускорить развитие остеоартроза
• С чего начинается деформирующий артроз плечевого сустава. Меняется гиалиновый хрящ, изменяется субхондральная поверхность кости. На УЗИ и МРТ изображении кистозная дегенерацию субхондральной поверхности головки плечевой кости

• Изменение гиалинового хряща, изменение капсулы сустава. На видео показана с левой стороны норма, справой патология

• Длительно существующие воспалительные изменения сустава могут привести к декоративному изменению вращательной манжеты плеча вплоть до самопроизвольных разрывов сухожилий частичных или полных

• Деформирующий артроз не является приговором для пациентов. Для лечения выполняют эндопротезирование плечевого сустава

• Плечевой сустав эндопротез

• Плечевой сустав. Эндопротез

• Плечевой сустав. Эндопротез

• Деформирующий артроз -дегенеративно-дистрофическое заболевание сустава с нарушением формы сочленяющихся концов костей, сочленяющихся
  поверхностей, с нарушением высоты и формы суставной щели 
  • Коксартроз - дегенеративно-дистрофическое заболевание тазобедренного сустава, которое занимает первое место в ряду дистрофических заболеваний суставов

• Ультразвуковые признаки
  • Скопление выпота - синовит (расширение полости сустава > 8 мм) 
  • Выпот - неоднородный, с точечными гиперэхогенными включениями 
  • Уменьшение толщины суставного хряща (1,0-1,2 мм) 
  • Мелкие заострения по краю вертлужной впадины 
  • Участки деформации в субхондральной зоне головки бедренной кости 
  • Неровный край вертлужной впадины и передняя поверхность головки бедра 
  • Деформация контура головки бедренной кости или 
  • Отсутствие визуализации суставного хряща 
  • Значительная деформация контура головки бедренной кости за счет выраженных краевых костных разрастаний
• УЗИ картина тазобедренного сустава. Наличие хондромаляции (точки внутри синовиальной жидкости)

• Тазобедренный сустав. Мелкие заострения по краю вертлужной впадины. Участки деформации в субхондральной зоне головки бедренной кости

• По мере развития артроза происходит развитие синовита

• Фрагмент головки бедренной кости. Эндопротез тазобедренного сустава состоящий из чашки, который является заместителем вертлужной впадины и ножки эндопротеза, которая плотно вставлена в чашку эндопротеза. Фиксация эндопротеза винтовая. В зависимости от типа фиксации эндопротеза могут возникать осложнения

• УЗИ сустава с установленным эндопротезом

• Голеностопный сустав
  • Образован тремя костями: малоберцовой, большеберцовой и таранной. Соединение между дистальными отделами малоберцовой и большеберцовой кости (лодыжки) называется межберцовый синдесмоз и осуществляется с помощью связок
  • Вместе берцовые кости образуют вилку голеностопного сустава и захватывают таранную кость
  • В нижнем отделе голеностопного сустава главную роль играет таранная кость -снизу она соединена с пяточной костью, а спереди — с ладьевидной. Как и суставные поверхности малоберцовой и большеберцовой костей, так и таранная кость стопы покрыта суставным гиалиновым хрящом 
  • Деформация таранной кости увеличивает вероятность возникновения артроза. Стабильность вилки голеностопного сустава имеет очень большое значение

• Деформирующий артроз голеностопного сустава
  • Голеностопный сустав человека, наряду с коленным и тазобедренным, один из наиболее сложных суставов. Это место повышенного риска травм из-за большой нагрузки. На него действует весь вес тела при ходьбе, беге, прыжках и других движениях. И чем вес больше, а движения разнообразней и активней тем выше риск травм и износа тканей сустава

• Деформирующий артроз голеностопного (ГС) сустава
  • Дистрофические изменения, приводящие к классическому деформирующему артрозу, возможны практически в любом суставе, а суставы, находящиеся под воздействием нагрузки массы тела, поражаются намного чаще, клинические проявления тяжелее
    Деформирующий артроз в голеностопном суставе протекает тяжело
  • Причины развития
    • Посттравматические изменения, возникающие после переломов и вывихов сустава 
    • Хроническая перегрузка поверхностей из-за нарушения оси нижних конечностей вследствие деформаций стопы (косолапость, плоскостопие)
    • Только 5%-10% всех артрозов голеностопного сустава возникают без явных причин (первичный артроз)

• Как часто спортивные травмы являются причинами деформации голеностопного сустава?
  • Волейбол - 40% 
  • Баскетбол - 39% 
  • Футбол - 36% 
  • Трамплин - 31 % 
  • Бег / спортивная ходьба - 30%
• Изменения тканей ГС сустава при развитии артроз
  • Суставный хрящ: одной из главных функций суставного хряща являете обеспечение скольжения суставных поверхностей, а также равномерное распределение нагрузки при воздействии различных механических факторов 
  • Совместно с хрящом изменяется и костная ткань под ним 
  • Изменяются сухожилия и связки, соединяющие мышцы с костями и кости между собой, и обеспечивающие стабильность сустава 
  • Осевая нагрузка приводит к деформации костей стопы - прежде всего таранной кости и пяточной кости, а так же страдает «вилка» голеностопного сустава, образующаяся с помощью латеральной и медиальной лодыжки 
  • Синовиальная оболочка (синовиальная мембрана, которая вырабатывает вязкоупругую синовиальную жидкость в суставе)
  • Суставная щель
• Деформирующий артроз 1-2 стадии
  • Деформирующий артроз - изменения поверхности таранной кости

• Изменения хряща при артрозе голеностопного сустава
  • 0-ая стадия: Ровный, однородный хрящ
  • 1-ая стадия: Хондромаляция (размягчение) суставного хряща, волнистый контур хряща 
  • 2-ая стадия: Уменьшение толщины суставного хряща, волнистый контур 
  • 3-ая стадия: Трещины на суставной поверхности, появление бугристости
  • 4-ая стадия: Истончение хряща вплоть до исчезновения, разволокнение хряща

• Краевые остеофиты на поверхности медиальной и латеральной, неоднородная синовиальная жидкость внутри полости голеностопного сустава

• МРТ 86,5% пациентов показали дегенеративное заболевание суставов (DJD) как минимум в одном суставе стопы и голеностопного сустава. Поражения суставного хряща в суставах стопы и голеностопного сустава были очевидны в 42% сканирований. Из всех поражений 17% были поражениями хряща 3 или 4 степени (по классификации Нойеса и Стейблера) и сопровождались субхондральным отеком костного мозга. Чем больше возраст, вес и рост игроков, тем больше было отношение шансов DJD голеностопного сустава. Синовит как минимум в 1 суставе стопы был обнаружен в 64% МРТ. Доминирование ноги достоверно коррелировало с отеком костного мозга таранной кости

• Почему случаи артроза голеностопного сустава встречаются реже, чем случаи артроза коленных суставов?
  • Гиалиновый хрящ голеностопного сустава более компактный и наиболее устойчивый к деструктивным изменениям 
  • Гиалиновый хрящ голеностопного сустава немного лучше восстанавливается, чем суставный хрящ в коленном суставе 
  • Таранная кость находится в тесном контакте с суставной поверхностью вилки голеностопного сустава, что является принципиально важным фактом для распределения нагрузки. Суставы с высокой конгруэнтностью более стабильны
• Деформирующий артроз 1-го плюсне-фалангового сустава стопы (ПФС)
  • Хроническая перегрузка переднего отдела стопы
  • Поперечное плоскостопие 
  • Воспаление 1-го ПФС Отклонение большого пальца стопы кнаружи 
  • Hallux valgus- вальгусная деформация первого пальца стопы 
  • Возраст начала заболевания 20 - 40 лет и старше 
  • Развивается чаще у женщин (спортсменки, артистки балета)

• В результате смещения головки первой плюсневой кости и постоянного давления на нее обуви возникает воспаление оболочки сустава

• Хроническое воспаление оболочки сустава (синовит) приводит к развитию деформирующего артроза с образованием остеофитов на поверхности головки плюсневой кости

• Синовит первого плюсне-фалангового сустава

• Заключение
  • Таким образом, ультразвуковое сканирование является информативным методом обследования пациентов с различными стадиями развития дегенеративно-дистрофических изменений суставов, в том числе и с ранними проявлениями деформирующего артроза, позволяющим: 
    • установить диагноз
    • оценивать степень изменений в тканях сустава
    • спланировать правильную тактику лечения
    • контролировать эффективность терапии 
    • Чувствительность метода в целом для диагностики дегенеративно-дистрофических процессов составляет от 87,8% до 100%, специфичность - от 83,3% до 100%
• Периодическое/плановое ультразвуковое исследование сустава может выявить даже минимальные изменения суставного хряща, поверхностей костей, синовиальной жидкости и синовиальной оболочки (разрастание синовиальной оболочки, наличие васкуляризации в синовиальной оболоке, изменение количества и структуры синовиальной жидкости, присутствующей в суставе)
• Рекомендации
  • Только тот сустав, который регулярно «работает», т.е. находится в движении, остаётся эластичным и способен без потерь противостоять внезапным перегрузкам, благодаря чему хрящи получают достаточное питание
  •  Питание хряща происходит во время движения сустава, поэтому движение - это жизнь, в то же время необходимо избегать избыточной нагрузки на суставные поверхности
• Ответы на вопросы 
  • Добрый вечер. Закреплены ли в возовских рекомендациях показания к к УЗИ суставов? Является ли юридическим документом? Жидкость в верхнем завороте коленного сустава какая формулировка в заключении? Является ли синовит синонимом артрит? 
  • Как трактовать утолщение медиальной коллатеральной связки при ДОА КС: как лигаментит или перерастяжение?
  • Как правильно написать в заключении при утолщении синовиальной оболочки и отсутствии кровотока в ней: Хронический синовит или вялотекущий синовит? Или как-то по-другому?
  • Вопрос для спикера . Как четко отдифференцировать признаки повреждения мениска от дегенеративно дистрофических изменений при узи коленного сустава? 
  • Девушка, 20 лет, коленный сустав, равномерные гиалиновые хрящи 2,0 мм с двух сторон без изменения их структуры. Девушка худенькая, диспластичная. Стоит расценивать как вариант диспластического артроза? 
  • Можно ли по УЗИ поставить диагноз гипертрофия тела Гоффа? 
  • Скажите, пожалуйста, наличие мелких гиперэхогенных включения в кистах Бейкера можно считать косвенным признаком хондромаляции?
  • Добрый вечер! Можно ли стадировать остеоартроз по УЗИ? В каком случае можно выставить бурсит? При гипертрофии ворсин синовиальной оболочки при ревматоидных артритах также выставляется синовит?
• Мастер-класс по УЗИ сустава

Артроз тазобедренного сустава (коксартроз, деформирующий артроз, остеоартроз тазобедренного сустава, асептический некроз головки тазовой кости) – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся дегенеративно-дистрофическими изменениями в тазобедренном суставе. В результате постепенного разрушения хрящевой ткани сустав прекращает выполнять свою функцию. Традиционные схемы лечения этого заболевания, как правило, включают в себя медикаментозную терапию, методы народной медицины, физиотерапию, массаж, а также комплекс специальных физических упражнений (ЛФК).

• Основной симптом
  • Боль в паху при ходьбе
  • Хромота при ходьбе
  • Ноги плохо отводятся в сторону

Гимнастика тазобедренного сустава будет менее эффективна в случае неправильного диагноза. Вместо боли в паху при ходьбе или хромате при ходьбе боль в бедре или в ягодице лежа на боку. Предположительно у вас трохантерит (воспаление бедренного сухожилия), воспаление бедренного нерва или воспаление седалищного нерва. В этом случае вам нужны другие упражнения. 

• Цель лечебной гимнастики при артрозе
  • Снятие мышечного спазма
  • Укрепление связок и мускулатуры
  • Улучшение самочувствия больного пациента, подвижности сустава, амплитуды движений, обеспечение возможности вернуться к нормальной жизни и самообслуживанию
  • Сокращение частоты и выраженности обострений
  • Улучшение трофики хрящевой тканей и приостановление процесса разрушения хрящей

Важно понимать, что с больным суставом надо жить, работать, что с заболеванием надо считаться, что необходимо изменение образа жизни, в котором высокая двигательная активность должна разумно сочетаться со строгим режимом разгрузки сустава. В этом вам поможет книга автора курса "Артроз. Избавляемся от болей в суставах" - Павел Евдокименко. Купить книгу >>>

Упражнения нужно выполнять на полу подстелив гимнастический коврик.

Упражнения нужно выполнять ежедневно на протяжении несколько месяцев до стойкого улучшения состояния при котором боль уменьшится или полностью исчезнет. 

Внимание! Если какое-то конкретное упражнение вызывает резкую боль, значит, оно вам противопоказано или вы выполняете его неправильно. В таком случае его лучше не делать, или по крайней мере отложить его до консультации с Вашим лечащим врачом.

Нагрузки увеличивают постепенно, повышая количество упражнений. Во время занятий не используются утяжелители. Во время выполнения упражнений дыхание должно быть ровным и ритмичным.

Запрещены упражнения при любом артрозе с резким поднятием и взмахами.

Противопоказания к проведению лечебной гимнастики при артрозе:

• при повышенной температуре тела
• в первый месяц после операций на органах брюшной полости и грудной клетки
• при паховых грыжах и грыжах живота
• при острых заболеваниях внутренних органов, например, при аппендиците, обострении желчекаменной болезни или обострении холецистита

Комплекс упражнений при артрозе 

Упражнение 1. Ложимся на живот. Медленно поднимаем ногу вверх и на секунду задерживаем и медленно плавно опускаем. Упражнение выполняем медленно и плавно. Никаких рывков. При опускании ноги на секунду расслабляйте ногу. Задача этого упражнения прокачать мышцы бедер и улучшить кровообращение суставов, но не травмировать их. Выполните по пять повторений каждой ногой. По мере укрепления ваших сил вы можете увеличить количество повторений до 10-12 раз на каждую ногу

Упражнение 2. Лежа на животе сгибаем ногу в колене и медленно поднимаем согнутую ногу вверх и медленно опускаем. Выполните по пять повторений каждой ногой. По мере укрепления ваших сил вы можете увеличить количество повторений до 10-12 раз на каждую ногу

Упражнение № 3. Лежа на спине одна нога согнута в колене другая нога прямая. Подъем и опускание прямой ноги. Выполните по пять повторений каждой ногой. По мере укрепления ваших сил вы можете увеличить количество повторений до 10-12 раз на каждую ногу

Упражнение №4. Лежа на спине поднимаем ноги согнутые в коленях под углом 90 градусов. Выполняем пять повторений. По мере укрепления ваших сил вы можете увеличить количество повторений до 10 -12 раз

Упражнение № 5. Исходное положение лежа на боку. Одна нога согнута другая прямая. Выполняем подъем ноги вверх и опускаем вниз. Выполняем по пять повторений каждой ногой. По мере укрепления ваших сил вы можете увеличить количество повторений до 10 -12 раз на каждую ногу

Упражнение №6. Сидя на полу руками беремся за пальцы ног и в этом положении расслабляемся давая своему телу опускаться вниз. Никаких усилий прикладывать не нужно. В таком положении находимся около 30 секунд, но на следующих тренировках постепенно увеличивайте время до 3 минут. Многие из нас не смогут взяться руками за пальцы ног поэтому используйте полотенце, как на картинке представленной ниже

Упражнение №7. Исходное положение лежа на спине. Ноги на ширине плеч. Поднимаем таз вверх и опускаем вниз. При опускании таза вниз пола не касаемся. При подъеме таза вверх в верхней точке напрягите мышцы таза на одну секунду и затем вновь опускайте таз вниз. По мере укрепления ваших сил вы можете увеличить количество повторений до 10 -12 раз

Упражнение № 8  Отдохните и расслабьтесь полежав на спине 2 минуты

Обучающее видео "Гимнастика при артрозе тазобедренного сустава"

Выполнять гимнастику необходимо постоянно. Но не у каждого из нас найдется время. Ниже представленный комплекс упражнений при артрозе тазобедренного сустава, который вы можете использовать в "походных условия" (офисе, поездке, на саду). 

Упражнение №1 Исходное положение сидя на стуле. Медленно разогните ногу в колене и поднимите ее вверх на сколько можете. Удерживайте ногу в таком положении 30 секунд. Сделайте по одному повторению на каждую ногу

Упражнение №2. Исходное положение сидя на стуле. Медленно разогните ногу в колене и поднимите ее вверх на сколько можете. Затем задержите в ногу в верхней точке на одну секунду и опустите ногу вниз не сгибая до касания сидения стула и вновь поднимите ногу вверх. Сделайте по 10 повторений каждой ногой

Упражнение 3. Исходное положение стоя. Положите руки на спинку стула. Начните отведение прямой ноги назад как можно дальше и зафиксируйте ее в конечной точке на одну две секунды. Не отклоняйте спину назад. Верните ногу в исходное положение. Выполните по повторений 10 каждой ногой

Упражнение 4. Исходное положение стоя. Положите руки на спинку стула. Начните отведение прямой ноги в сторону примерно на 45 градусов и опускаем. Сделайте по 10 отведений в строну каждой ногой

Упражнение 5. Исходное положение стоя. Положите руки на спинку стула. Медленно поднимаемся на носочках вверх и задерживаемся в верхней точке на две секунды затем медленно опускаемся. Упражнение выполняем 10-12 повторений каждой ногой

Упражнение 6. Исходное положение стоя. Возьмитесь одной рукой за стул. Начните подъем ноги согнутой в колене вверх до угла 90 градусов. Затем опустите ногу. Выполните по 8 повторений каждой ногой

Упражнение 7. Исходное положение стоя. Возьмитесь одной рукой за стул. Отводим ногу в строну согнутую в колене. В верхней точке задерживаем ногу на две секунды и затем плавно опускаем. Выполняем по 6 повторений каждой ногой

Упражнение 7. Исходное положение стоя. Руки на бедрах. Опускаем таз вниз примерно на 20 сантиметров (полуприсед). Работаем тазом, а не коленями. Колени слегка подсогнуты, но их полностью не выпрямляем. Затем вновь поднимемся, но не выпрямляемся полностью и вновь опускаемся. Выполняем 8 повторений

Упражнение № 8. Исходное положение стоя. Ноги вместе. Наклоняетесь вперед без усилий. Расслабьте руки, расслабьте поясницу. Ноги в коленях не сгибаем. Находитесь в таком положении 40-50 секунд

Если при выполнении наклона вы испытываете сильную усталость в пояснице или боль в связках вы можете  опереться на любой низкий устойчивый предмет. Находитесь в таком положении 40-50 секунд

Обучающее видео "Гимнастика при артрозе тазобедренного сустава в походных условиях (офисе, командировке, на саду)"

Книга от автора курса тазобедренного сустава "Артроз. Избавляемся от болей в суставах" - Павел Евдокименко

Эта книга посвящена лечению артроза тазобедренных суставов с помощью специальных, очень эффективных упражнений. Подробно рассмотрены методы лечения и диагностики коксартроза, а также причины, приводящие к развитию артроза.

Содержание книги "Артроз. Избавляемся от болей в суставах" - П. В. Евдокименко

Эта книга посвящена лечению артроза тазобедренных суставов с помощью специальных, очень эффективных упражнений. Подробно рассмотрены методы лечения и диагностики коксартроза, а также причины, приводящие к развитию артроза.

Известный врач-ревматолог доктор Евдокименко объясняет, как самостоятельно проверить, правильный ли диагноз вам поставили, и как вылечиться простыми способам.

Содержание книги "Артроз. Избавляемся от болей в суставах" - П. В. Евдокименко

Несколько терминов, которые вам нужно запомнить
Краткая информация об артрозе тазобедренных суставов
Почему при артрозе тазобедренных суставов нужно делать специальную гимнастику
Как правильно делать упражнения
Комплекс упражнений для лечения артроза тазобедренных суставов
Чем еще лечиться
Заболевания, с которыми часто путают артроз тазобедренных суставов
Как уточнить диагноз
Хирургическое лечение коксартроза
Приложение для любознательных: причины коксартроза

Купить книгу "Артроз. Избавляемся от болей в суставах" - Павел Евдокименко

Отрывок из книги "Ультразвуковая диагностика эктопической беременности. Руководство для врачей - Буланов М. Н."

Многолетний опыт показывает, что решающее значение при УЗД эктопической беременности (ЭБ) имеет высокоразрешающий В-режим. Тем не менее многочисленные методики ЗD-УЗД могут оказать вспомогательную помощь при окончательной постановке диагноза. Кратко коснемся основных из них.

Режим Volume Contrast Imaging (VCI) дает возможность изменения толщины ультразвукового среза в пределах 1-12 мм. Это приводит к более четкой локализации границ плодовместилища и гематосальпинкса (рис. 7.8). Режим ЗD-реконструкции в трех ортогональных плоскостях позволяет получить более наглядное представление о форме и характере контуров гематосальпинкса (рис. 7.9). Режим VOCAL дает возможность рассчитать точную форму и объем эктопической беременности (ЭБ) (см. рис. 7.9). Возможная в результате ЗD-реконструкции одновременная развертка заданного количества параллельных срезов (так называемая ультразвуковая компьютерная томография) позволяет проследить особенности геморрагической имбибиции придатков при эктопической беременности (рис. 7.10). ЗD-режим OmniView (omni - полнота, всеобщность; view - вид, осмотр) позволяет выстраивать плоскость изображения в заданном ЗD-объеме, произвольную не только по направлению, но и по форме. Полученное изображение представляет собой развертку произвольного среза в направлении распространения патологического процесса. Это дает возможность более точно оценить форму и контуры ЭБ, при этом возможна и количественная оценка патологических изменений (рис. 7.11).

F. Infante и соавт. (2018) провели сравнительную оценку возможностей 3D и 2D трансвагинальной УЗД при выявлении трубной эктопической беременности. Оказалось, что традиционная 2D трансвагинальная УЗД в сочетании с оценкой клинико-лабораторных данных не только не уступает, но даже превосходит по своим возможностям ЗD-метод, использование которого заключалось в последующем изучении полученных во время исследования нескольких ЗD-блоков ультразвукового изображения. Диагностические показатели 3D- и 2D-УЗД при выявлении трубной эктопической беременности ЭБ составили: точность 85,0 и 95%, чувствительность 81 и 94%, специфичность 88 и 95% соответственно.

Таким образом, использование 3D при трубной эктопическая беременность пока еще скорее имеет демонстрационную, нежели диагностическую ценность по сравнению с 2D-режимом.

Вместе с тем следует признать реальное практическое значение ЗD-УЗД при «маточных» вариантах эктопической беременности. Так, работы О. Valsky и соавт. (2007), а также Е. Araujo и соавт. (2007) наглядно демонстрируют эффективность использовании ЗD-УЗД при интерстициальной эктопической беременности. В соответствующих главах книги мы постараемся наглядно показать практическое значение ЗD-УЗД при беременности в рудиментарном роге, интрамуральной беременности, а также при эктопической беременности в рубце после кесарева сечения.

Рис. 7.9. 3D трансвагинальная УЗД. 3D-реконструкции в трех ортогональных плоскостях (в стрелках). 1 - VOCAL: объем гематосальпинкса 3,4 см³

Рис. 7.10. 3D трансвагинальная УЗД. 3D-реконструкция: одновременная развертка заданного количества параллельных срезов (ультразвуковая компьютерная томография). Срезы гематосальпинкса (1) в пунктирных контурах. 2 - яичник

Рис. 7.11. 3D трансвагинальная УЗД. 3D-режим OmniView. Гематосальпинкс в стрелках

Книга "Ультразвуковая диагностика эктопической беременности. Руководство для врачей" - Буланов М. Н.

В руководстве подробно излагаются вопросы теории и практики ультразвуковой диагностики эктопической беременности. Уделено внимание значению факторов риска заболевания, современным диагностическим алгоритмам при беременности неизвестной локализации.

Детально рассмотрены все известные ультразвуковые признаки эктопической беременности в зависимости от ее локализации, а также степени ургентности клинической ситуации. Изложение построено с позиций мультипараметрической ультразвуковой диагностики: обосновывается оптимальность применения разнообразных современных ультразвуковых методик при различных формах заболевания. В книге рассмотрены все известные виды эктопической беременности - от наиболее распространенной трубной беременности до самых редких вариантов, например в рудиментарном роге матки, интрамуральной и забрюшинной. Детально освещены вопросы ультразвукового мониторинга при консервативной и выжидательной тактике ведения эктопической беременности. Особое внимание уделено диагностическим трудностям и ошибкам.

Руководство хорошо иллюстрировано, включает в себя более 150 эхограмм и около 70 видеоклипов (последние представлены на прилагаемом к печатному изданию DVD).

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика эктопической беременности. Руководство для врачей" - Буланов М. Н.

Лекция для врачей "Мультимодальная экспертная оценка с использованием УЗИ и МРТ: разбор клинических случаев".  Лекцию для врачей проводят профессор, д.м.н. Гажонова Вероника Евгеньевна, доктор медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник отделения лучевой диагностики Солопова Алина Евгеньевна

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• В диагностике встречаются 2 подхода:
  • 1) Первый - понимание ограничений своего метода и допущение мультимодальности
  • 2) Второй - уверенность только в своем методе из-за незнания возможностей других
• Случай 1
  • Пациентка 69 лет, менопауза более 20 лет, 5 лет назад - ТВУЗИ без патологии: инволютивные изменения органов малого таза, матка 36x33x28мм, эндометрий линейный, миометрий не изменен 
  • 6 мес. назад - при ТВУЗИ матка увеличилась в размерах в 2 раза с нечетким узлом в дне 17 мм. Яичники не видны.

• Случай 1 заключение
  • O-RADS 5: Солидное образование яичника (вне зависимости от типа кривой (Тип II)
  • Признаки массивного вторичного поражения брюшины, вторичной лимфаденопатии
  • Диагностическая лапароскопия
    • Тело матки отдельно не дифференцируется , представлено единым конгломератом с левыми придатками матки, размерами 12 * 13 * 11 см 
    • Придатки слева : яичник представлен солидным образованием , капсула нарушена , на поверхности имеются вегетации, маточная труба расширена , напряжена , увеличена до 2 *3 см в диаметре 
    • Имеется параметральная , паравезикальная инфильтрация с вовлечением мочевого пузыря и ректосигмоидного отдела кишечника . К передней брюшной стенке, в области послеоперационного рубца интимно фиксированы пряди сальника, При ревизии и пальпации подвздошно-тазовых и парааортальных лимфатических лимфатических узлов отмечается лимфаденопатия
    • Патоморфология: Объект: ткань левого яичника
    • Макроописание: Множественные участки ткани коричневого цвета, плотноэластичной консистенции, размерами от 0,Зх0,2x0,2 см до 1,2x0,5x0,3 см. 
    • Микроописание: Фрагменты яичника с выраженной диффузной инфильтрацией лимфоцитами со скудной цитоплазмой и мелкими нуклеолами, местами формирующими фолликулоподобные структуры с нечеткими контурами. Обнаруживаются разрозненные гистиоциты. Выявляются немногочисленные митозы
    • Заключение: Лимфома с поражением яичника
    •  Рекомендуется ИГХ. ИГХ и флюоресцентная гибридизация in situ FISH Морфологическая и ИГХ картина соответствуют лимфоме маргинальной зоны. Учитывая молекулярно-генетическое исследование нельзя исключить трансформацию лимфомы маргинальной зоны в диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому, несмотря на отсутствие достоверных морфологических признаков
• Резюме: 
  • O-RADS УЗИ 5 -> O-RADS MPT 5
  • Нет специфических маркеров гистотипа лимфомы, но однозначная характеристика образования как злокачественного, одномоментная оценка вторичных очагов распространения по брюшине, вовлечения смежных органов, вторичной лимфаденопатии - оценка резектабельности процесса
  • Адекватная тактика ведения пациентки

• Случай 2
  • Пациентка 25 лет, жалобы на слабость, температуру, похудание, нерегулярный менструальный цикл, тянущие боли справа, боль в спине
  • Органная принадлежность непонятна
  • Найдены оба яичника и отдельное дополнительное образование

• При ТВУЗИ: справа от матки выражение гипоэхогенное бугристое солидное образование без признаков поперечной исчерченности, наличием невыраженного кровотока размерами 100 x 96 x 66мм. O-RADS 5 согласно классификации. И тактика - МРТ обязательно
  • Какие могут быть предположения? Миома vs опухоль
  • Низкая эхогенность и нетипичные признаки отсутствия четкой связи с маткой, яичником отсутствие анамнезе миомы

• Случай 2 O-RADS

• Операция: Забрюшинная опухоль. Гистологический диагноз: лимфобластная лимфома
• Случай 2. Резюме:
  • Первично направлена на экспертную оценку с образованием правого яичника O-RADS УЗИ (5) с учетом бугристости неровности контуров солидной опухоли 
  • УЗИ: не получено четких данных о наличии связи с яичниками/телом матки
  • МРТ: помимо подтверждения высокого риска злокачественности, выявлены признаки забрюшинной локализации опухоли. Значит O-RADS не применимо
  •  Адекватная тактика ведения пациентки, операция с последующим вскрытием забрюшинного пространства
• Случай 3. Пациентка 44 г, жалобы на тянущие боли внизу живота, ИМТ > 30, менструальный цикл нерегулярный. Левый яичник не найден
• Правый яичник

• Заключение УЗИ

• Случай 3. После операции

• Случай 3. Сопоставление данных УЗИ и МРТ

• Оценка в динамике через 3 мес. на фоне появлений жалоб на увеличение размеров живота и боли в животе

• Случай 3
  • Выполнено: первичная циторедуктивная операция: экстирпация матки с придатками, тазовая и абдоминальная перитонэктомия, экстирпация большого сальника, аппендэктомия, метастазэктомия из тонкой и толстой кишки, брыжеек.
  • Патоморфология: Муцинозная (бокаловидно-клеточная) аденокарцинома аппендикса (G3) с прорастанием всех слоев, висцеральной брюшины, с наличием лимфоваскулярной и венозной инвазии. Опухолевые эмболы в сосудах. Mts в яичники, сальник, перитонеальную брюшину, стенку таза, стенки матки. (pT4aNxM1)
• Резюме случая 3

• Преимущества системы O-RADS US и MRI
  • Систематизация подхода, техники, технологии, комплексное использование УЗИ и МРТ при необходимости уточняющей диагностики с единым лексиконом
  • Стандартизация интерпретации, описаний и заключений 
  • В основе - стратификация рисков злокачественности 
  • Маршрутизация пациентов: динамическое наблюдение/оценка объема оперативного вмешательства 
  • Преемственность (между специалистами разных профилей и внутри одной специальности)