Ультразвуковая диагностика пороков развития сердца у плода. Анатомо-физиологические особенности кровообращения плода. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика пороков развития сердца у плода". Лекцию для врачей проводит профессор Затикян Е. П. ФГУ научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии минздравсоцразвития России
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Частота врожденных пороков сердца у плода от 4 до 13 на 1000 живорожденных детей
- Общий пренатальный уровень диагностики 25%
- Изолированная форма 16%. Сочетание с хромосомными аномалиями 48%
- Государственная программа двухуровневого обследования плода на предмет выявления врожденных аномалий.
Первый уровень процент выявления колеблется от 10 % до 30 %. Второй уровень процент диагностики возрастает в диапазоне 45-90% - Ретроспективный анализ 22 050 исследований
- Факторы риска со стороны плода пороков развития сердца у плода
- Экстракардиальные аномалии у плода 23-40%
- Хромосомные нарушения - 5%
- Нарушение ритма сердечных сокращений
- Аномальное количество околоплодных вод
- Задержка внутриутробного развития плода
- Признаки сердечной недостаточности
- Факторы риска со стороны родителей
- Факторы среды:
- Инфекция
- Солнечная и рентгеновская радиация алкоголь наркотики
- Метаболические нарушения
- Воздействие кардиальных тератогенов (лекарственные препараты)
- ВПС у матери и отца
- Заболевания соединительной ткани
- Генетические синдромы, ассоциированные с ВПС
- "Перезревание половых клеток"
- Факторы среды:
- Разумный критерий выбора группы риска - сочетание всех показателей патологического скрининга в 1 триместре беременности
- Диагностика врожденных пороков сердца в 11-12 недель
- Оптимальный срок для выявления врожденных пороков сердца - 20-22 недели гестации
- Причины нераспознанных пороков сердца
- Ограничение разрешения - технические возможности прибора,положение плода. Анатомические особенности беременной
- Формирование врожденной патологии сердца антенатально
- Эволюция врожденной патологии сердца антенатально, связанная с особенностями внутрисердечной гемодинамики плода
- Ошибки диагностики
- Формирование врожденной патологии антенатально
- Инфекция:
- Миокардит
- Эхопозитивный фокус в полости сердца
- Экссудат в перикарде
- Полисерозит
- Пролабирование створок клапанов
- Формирование стеноза полулунных и атриовентрикулярных клапанов
- Эндомиокардиальный фиброз (болезнь Дэвиса)
- Септический эндокардит
- Эхопозитивный фокус в полости сердца
- Эктопические хорды
- Синдром плавающего сердца. Трехмерное изображение
- Бактериальный эндокардит
- Митральный стеноз
- Фиброэластоз
- Стеноз легочной артерии
- Под воздействием инфекции образовалась дилатационная кардиомиопатия
- Опухоли сердца
- Преждевременное закрытие овального окна
- Рабдомиома
- Эволюция врожденной патологии сердца антенатально
- Врожденные пороки сердца, эволюция которых проходит в антенатальном периоде и после рождения
- Дефект межпредсердной перегородки
- Дефекты межжелудочковой перегородки
- Стеноз аорты
- Стеноз легочной артерии
- Обструкция выходного тракта желудочков
- Гипоплазия правого желудочка при наличии первоначального стеноза легочной артерии
- Гиперплазия левого желудочка при внутриутробной обструкции артериального протока
- Коарктация аорты
- Сформировавшийся дефект межпредсердной перегородки
- Дефект межжелудочковой перегородки сердца
- Коарктация аорты сердца в трехмерном изображении
- Как ставить диагнозы. СЕАР
- Первая группа СЕАР. Анатомия
- Вторая группа СЕАР. Анатомия, патофизиология. В эту группу входит стеноз легочной артерии, стеноз аорты
- Третья группа пороков по гемодинамическим проявлениям имеет особенности, характерные только для антенатального периода
- Атрио-вентрикулярный септальный дефект
- После рождения
- Уменьшение размеров левого желудочка
- Увеличение правого предсердия
- Антенатально
- Нормальные размеры левого желудочка
- Увеличение левого предсердия
- Тетрада Фалло
- После рождения
- Гипертрофия миокарда правого желудочка
- Наличие подклапанного сужения легочной артерии
- Антенатально
- Гипертрофия миокарда левого желудочка
- Увеличение размера левого желудочка
- Отсутствие подклапанного сужения легочной артерии
- После рождения
- Синдром Стейделя - перерыв дуги аорты
- Коарктация аорты
- После рождения
- Гипертрофия миокарда левого желудочка
- Увеличение левого предсердия
- Антенатально
- Гипертрофия миокарда правого желудочка
- Увеличение правого предсердия
- После рождения
- Сужение аорты в нескольких местах
В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.
Таблицы УЗИ "Номограммы эхокардиографических показателей плода" - 1 шт.
Нормативные значения диаметра аорты (М. В. Медведев, 1987)
Нормативные значения диаметра легочной артерии (М. В. Медведев. 1987)
Нормативные значения поперечного диаметра перешейка аорты плода (L. Pasquini и соавт., 2007)
Нормативные значения поперечного диаметра артериального протока (L. Pasquini и соавт., 2007)
Нормативные значения пиковой систолической скорости кровотока (ПССК) в аорте плода (М. В. Медведев 1996)
Нормативные значения пиковой систолической скорости кровотока (ПССК) в легочной артерии плода (М. В. Медведев 1996)
Нормативные значения площади поперечного сечения сердца плода (X. Li и соавт., 2014)
Нормативные значения кардиоторакального отношения (R. Chaoui и соавт., 1994)
Нормативные значения ширины левого предсердия сердца плода (I. Shapiro и соавт., 1998)
Нормативные значения ширины правого предсердия сердца плода (I. Shapiro и соавт., 1998)
Нормативные значения ширины левого желудочка сердца плода (М. В. Медведев, 1987)
Нормативные значения ширины правого желудочка сердца плода (М. В. Медведев, 1987)
Дополнительный материал
Анатомо-физиологические особенности кровообращения плода
Список сокращений
ВПС – врожденные пороки развития
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП – дефект межпредсердной перегородки
ОАП – открытый аортальный проток
ССС – сердечно-сосудистая система
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
Сердечно-сосудистая система играет важную роль в обеспечении жизненно важных функций человека. Она обеспечивает движение крови по артериям и венам и осуществляет кровоснабжение всех органов и тканей, доставляя к ним кислород и питательные вещества, а также выводит продукты обмена.
Сердечно-сосудистая система закладывается на 2-3-й неделе в мезодермальном слое трофобласта.
На 4-й неделе сердце становится двухкамерным с клапанами между венозным синусом и предсердием.
На 5-й неделе идет образование межпредсердной перегородки и сердце становится трехкамерным.
На 6-7-й неделе происходит разделение общего артериального ствола на легочную артерию и аорту, а желудочка на правый и левый.
На 7-8 неделе формируется 4-х камерное сердце.
С 4-й недели закладываются основные и добавочные проводящие пути.
Основные: синоатриального, атриовентрикулярного узлов, пучков Гиса, Бахмана, Венкебаха, Тореля;
Добавочные: Махайма, Кента, Джеймса и др. Добавочные к рождению инволюционируют.
При нарушениях нормального хода развития могут образовываться различные врожденные пороки, в частности первичный или вторичный высокий дефект межпредсердной перегородки.
В различные периоды кровообращение имеет свои особенности.
Кровообращения плода
Главными особенностями внутриутробного кровообращения являются:
- наличие двух право-левых шунта;
- превышение минутного объема большого круга кровообращения над минутным объемом малого круга;
- поступление оксигенированной крови к мозгу, сердцу, печени, верхним конечностям и смешанной к нижней половине тела;
- низкое, кровяное давление в легочной артерии и аорте.
С конца 5-й недели начинает функционировать первичная система кровообращения эмбриона (до формирования плаценты).
Основным кровообращением плода является хориальное кровообращение (или плацентарное). Капиллярная сеть хориальных ворсинок плаценты сливается в главный ствол пупочную вену, проходящую в составе пупочного канатика и несущую оксигенированную и богатую питательными веществами кровь.
Рис. 1. Кровообращение плода
В теле плода пупочная вена направляется к печени и перед вхождением в нее через венозный (аранциев) проток отдает существенную часть крови в нижнюю полую вену, а затем соединяется с воротной веной. При этом печень получает максимально оксигенированную кровь пупочной вены.
Далее из нижней полой вены кровь поступает в правое предсердие и через широкое овальное окно в левое предсердие, где она смешивается с небольшим количеством венозной крови, прошедшей через легкие (10 %) поступает в аорту до места впадения артериального (боталлов) протока. Обеспечивая таким образом лучшую оксигенацию и трофику головного мозга, венечных сосудов и всей верхней половины тела.
Кровь нисходящей аорты, отдавшая кислород, по пупочным артериям возвращается в капиллярную сеть хориальных ворсинок плаценты.
Определенную помощь оказывают с 11-12-й недели дыхательные движения, так как возникающие при них периоды отрицательного давления в грудной полости при нерасправившихся легких способствуют поступлению крови из плаценты в правую половину сердца.
Пупочная вена доносит оксигенированную кровь до нижней полой и воротной вен. Все органы плода получают только смешанную кровь. Однако наилучшие условия оксигенации имеются в печени, головном мозге и верхних конечностях, худшие в легких и нижней половине тела.
Частота сердечных сокращений эмбриона вначале сравнительно низкая (15-35 в 1 мин). По мере формирования плацентарного кровообращения она увеличивается до 125-130 в 1 мин.
Раньше созревает симпатическая и несколько позже парасимпатическая иннервация сердца.
Кровообращение новорожденного
При рождении происходит перестройка кровообращения:
- прекращается плацентарное кровообращение;
- закрываются основные фетальные сосудистые коммуникации
- в полном объеме включается сосудистое русло малого круга кровообращения с его высоким сопротивлением и склонностью к вазоконстрикции;
- из-за увеличения потребности в кислороде нарастают сердечный выброс и системное сосудистое давление.
(венозный (аранцев) и артериальный (боталов) протоки, овальное окно)
С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает примерно в 5 раз. Ко 2-му месяцу жизни в 5-10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Давление в аорте у новорожденных составляет в среднем 75/50 мм рт.ст. Через легкие проходит весь объем, в то время как во внутриутробном периоде только 10%.
Рис. 2. Кровообращение новорожденного
Примерно в 3 месяца происходит функциональное закрытие овального отверстия имеющимся клапаном, а затем приращение клапана к его краям. Так формируется целостная межпредсердная перегородка.
Полное закрытие овального окна происходит к концу первого года жизни. Но примерно у 50% детей и 10-25% взрослых обнаруживается отверстие в межпредсердной перегородке.
С момента первого вдоха артериальный проток благодаря сокращению гладких мышц его стенки функционально закрывается (у здорового новорожденного к 10-15-му часу жизни), позже (у 90% детей примерно к 2 мес.) происходит его анатомическое закрытие. Прекращается кровоток и по венозному протоку, который постепенно облитерируется. Раздельно начинают функционировать малый и большой круги кровообращения.
Нарушение в процессе нормального закрытия артериального протока приводит к формированию порока, известного под названием открытого артериального (боталлова) протока.
Анатомические особенности сердца и сосудов
Сердце (рис. 3). Сердце у новорожденного относительно велико и составляет 0,8% от массы тела, у взрослых 0,4%. Правый и левый желудочки примерно равны. Толщина их стенок около 5 мм. Предсердия и магистральные сосуды имеют несколько большие размеры по сравнению с желудочками (табл. 1).
Увеличение массы и объема сердца наиболее интенсивно происходит в первые 2 года жизни и в подростковом возрасте от 12 до 14 лет, а также от 17 до 20 лет.
Во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кроме этого, отделы сердца увеличиваются неравномерно: более интенсивно до 2 лет растут предсердия, с 2 до 10 лет-все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки.
Рис. 3. Строение сердца
До 6 лет форма сердца обычно шарообразная, после 6 лет приближается к овальной (грушевидной), свойственной взрослым.
Таблица 1. Анатомо-физиологические особенности сердца у новорожденных детей
Параметры сердца |
Особенности |
Масса и размеры |
Величина сердца у новорожденного относительно больше, чем у взрослого (0,8-0,9% массы тела против 0,4-0,5% у взрослых). Сердце у новорожденного занимает относительно больший объем грудной клетки, чем у детей старшего возраста и взрослых |
Форма |
Форма сердца у новорожденных шарообразная, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий, верхушка сердца закруглена. |
Строение |
Миокард у новорожденного содержит тонкие мышечные волокна с большим количеством ядер; соединительная ткань развита слабо. |
Миокард у новорожденного представляет собой недифференцированный синцитий. Мышечные волокна очень тонкие, слабо отграничены друг от друга. Слабо выражены продольная фибриллярность и поперечная исчерченность. Большое количество мелких, мало дифференцированных ядер. Соединительная и эластическая ткань слабо развиты.
В первые 2 года жизни происходят интенсивный рост и дифференцировка миокарда: увеличиваются толщина и количество мышечных волокон, уменьшается число ядер мышечных клеток при значительном увеличении их размеров. Появляются септальные перегородки и поперечная исчерченность, субэндокардиальный слой. В стволе сердца происходят редукция мышечных волокон и увеличение диаметра сердечных проводящих моноцитов (волокон Пуркинье).
В период с 3 до 7-8 лет при относительно медленном росте массы тела происходит окончательная тканевая дифференцировка сердца. К 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых, появляются вкрапления жира.
К 14-15 годам заканчивается развитие гистологических структур проводниковой системы сердца, представляющей собой специализированный миокард, лишенный сократительной функции.
Иннервация. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочковою узлов. Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3-4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном симпатической нервной системой, с чем частично связана физиологическая тахикардия у детей первых 2 лет жизни. Частота сердечных сокращений указана в табл. 2.
Под влиянием блуждающего нерва урежается сердечный ритм и могут появиться синусовая аритмия (типа дыхательной) и отдельные «вагусные импульсы» резко удлиненные интервалы между сердечными сокращениями.
Таблица 2. Частота сердечных сокращений в разные возрастные периоды
| Возраст |
Частота сердечных сокращений в 1 мин |
| Новорожденный |
140-160 |
| 1 год |
120 |
| 5 лет |
100 |
| 10 лет |
80- 85 |
| 15 лет |
70-80 |
Сосуды. Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет по смешанному, после 6 лет по взрослому, магистральному типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются.
Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда. Склероз и инфаркт миокарда в раннем возрасте встречаются очень редко.
Главный ствол легочной артерии к моменту рождения относительно короткий и делится на две примерно равные ветви, что создает у некоторых детей перепады давления между сосудами (до 8-15 мм рт. ст.) и может быть причиной появления характерного систолического шума периферического стеноза легочной артерии.
У детей первых недель и месяцев жизни мышечный слой легочных сосудов менее выражен, чем объясняется меньшая ответная реакция детей на гипоксию.
Темп роста магистральных сосудов в сравнении с сердцем более медленный. Так, если объем сердца к 15 годам увеличивается в 7 раз, то окружность аорты только в 3 раза. С годами несколько уменьшается разница в величине просвета легочной артерии и аорты.
Кровеносные сосуды новорожденных тонкостенные, мышечные и эластические волокна в них развиты недостаточно. Стенки артерий более эластичны, поэтому периферическое сопротивление, артериальное давление и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых.
С возрастом у детей растет систолическое АД, диастолическое имеет только тенденцию к повышению (табл. 3). Просвет артерий относительно широк, артерий и вен приблизительно одинаков. В связи с тем, что вены растут быстрее артерий, к 16 годам их просвет становится вдвое шире, чем просвет артерий.
К 12 годам структура сосудов такая же, как у взрослых. Дифференцировка артериальной и венозной сети проявляется развитием коллатеральных сосудов, возникновением клапанного аппарата в венах, увеличением числа и длины капилляров.
Капилляры у детей хорошо развиты, широкие, их число достигает 6-8 в линейном поле зрения. Они имеют неправильную форму (короткие, извитые), проницаемость их у детей выше, чем у взрослых.
Таблица 3. Артериальное давление у детей
Возраст |
Систолическое АД, мм pт.ст. |
Диастолическое АД, мм.рт.ст. |
Новорожденный |
60 |
Составляет 1/2 или 1/3 систолического во всех возрастах |
1 год |
80-84 |
|
5 лет |
100 |
|
10 лет |
110 |
|
15 лет |
120 |
Для расчета А/Д у мальчиков старше года используют формулу:
АДс=90+2n – систолическое давление,
АДд=60+n – диастолическое давление,
где n – количество лет.
Для девочек от полученных величин АДс отнять 5.
0 комментариев