Инсульт: руководство к действию. Практическое руководство для врачей - Котов С. В., Сутормин М. В., Котов А. С., Фирсов К. В.

Книга "Инсульт: руководство к действию. Практическое руководство для врачей"

Авторы: Котов С. В., Сутормин М. В., Котов А. С., Фирсов К. В.

ISBN: 978-5-6052821-8-1

Руководство посвящено наиболее актуальной проблеме современной неврологии — инсульту. В книге рассматриваются все основные аспекты: диагностика, дифференциальная диагностика, методы первичной и вторичной профилактики, тактика лечения в остром и восстановительном периодах, а также в периоде последствий инсульта; методы восстановительного лечения и нейрореабилитации с использованием лекарственных, физических, роботизированных, информационных и иных технологий в соответствии с последними тенденциями, отраженными в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях и гайдлайнах, на основании выполненных в последние годы мультицентровых международных клинических исследований. Руководство ориентировано в первую очередь на практическую деятельность, на организацию и оказание помощи пациентам с инсультом на догоспитальном этапе, в остром, раннем и позднем восстановительном периодах, на стадии отдаленных последствий инсульта. Книга предназначена неврологам, оказывающим помощь на стационарном и амбулаторном этапах; врачам первичного звена (участковым терапевтам, семейным врачам); специалистам смежных специальностей — кардиологам, психиатрам, нейрохирургам, врачам-реабилитологам и другим членам мультидисциплинарной команды; врачам, осуществляющим диагностические исследования (специалистам нейровизуализации, ультразвуковой и функциональной диагностики); представителям среднего медицинского персонала, а также специалистам немедицинских специальностей, участвующим в оказании помощи больным с инсультом, — логопедам, психологам, социальным работникам.

Содержание книги "Инсульт: руководство к действию. Практическое руководство для врачей" — Котов С. В., Сутормин М. В., Котов А. С., Фирсов К. В.

Список основных сокращений

Введение

Часть I. Эпидемиология, организация помощи и система «Сосудистый центр»

Глава 1. Эпидемиология инсульта в России и мире

Глава 2. Национальная стратегия борьбы с инсультом

Глава 3. Организация помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения

Алгоритм «Время — мозг» при остром нарушении мозгового кровообращения

Догоспитальный этап (pre-hospital)

Основные аспекты алгоритма оказания помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения в Российской Федерации

Госпитальный этап (in-hospital)

Постреперфузионный период и реабилитация

Служба скорой медицинской помощи

Селекция (сортировка) на догоспитальном этапе

Телемедицина и предварительное оповещение

Доставка (медицинская эвакуация)

Структура неврологического отделения для пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Основные структурные подразделения неврологического отделения для пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Ключевые технологические процессы в неврологическом отделении для пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Мультидисциплинарная бригада

Принципы формирования мультидисциплинарной бригады

Организация службы специализированной медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (на примере крупного региона России)

Правовая и стратегическая основа: от федеральных инициатив к региональной трансформации

Организационная модель: создание сети сосудистых центров

Клинические результаты: измеримое улучшение помощи

Доступность помощи: от экстренной помощи к длительному наблюдению

Системные проблемы и направления дальнейшего развития

Часть II. Диагностика инсульта

Глава 4. Клиническая оценка и дифференциальная диагностика

Шкалы оценки тяжести и прогноза инсульта

Шкала NIHSS

Модифицированная шкала Рэнкина

Шкала TOAST

Шкала ASPECTS

Диагностика типа инсульта

Синдромологический диагноз: поражение артериальных бассейнов

Инсульт в бассейне внутренней сонной артерии

Инсульт в бассейне средней мозговой артерии

Инсульт в бассейне передней мозговой артерии

Инсульт в бассейне задней мозговой артерии

Инсульт в вертебробазилярном бассейне

Лакунарный инсульт

Дифференциальная диагностика

Судорожные приступы (постиктальный парез Тодда)

Объемные образования (опухоли, абсцессы)

Метаболические нарушения

Другие состояния — маски инсульта

«Красные флаги»: симптомы, требующие особого внимания

Глава 5. Нейровизуализация в остром периоде

Компьютерная томография: когда и зачем? Отказ от правила «КТ перед тромболизисом»

КТ-ангиография и КТ-перфузия: mismatch и penumbra

Алгоритм КТ-диагностики у пациента с острым нарушением мозгового кровообращения

МРТ-ДВИ как «золотой стандарт» выявления острого инфаркта мозга

МРТ-ангиография, венография, функциональная МРТ

Алгоритмы МР-визуализации при остром нарушении мозгового кровообращения

КТ- и МРТ-диагностика внутримозгового и субарахноидального кровоизлияния

Компьютерная томография

Магнитно-резонансная томография

Диагностика отека мозга

Классификация отека мозга при инсульте

Особенности отека мозга при геморрагическом инсульте

Клинические аспекты диагностики отека мозга

Диагностика дислокационных синдромов головного мозга

Глава 6. Диагностика причин ишемического инсульта

Определение патогенетического подтипа ишемического инсульта (по TOAST)

Диагностика атеросклероза крупных артерий (атеротромботический подтип ишемического инсульта)

Ультразвуковое исследование

Диагностика кардиоэмболических источников

Паттерны нейровизуализации (КТ/МРТ)

Кардиологический поиск (rhythm & structure)

Диагностика болезни мелких сосудов (лакунарный подтип ишемического инсульта)

Клиническая диагностика (синдромы)

Нейровизуализация («золотой стандарт»)

Инсульт другой установленной этиологии

Диагностика диссекции (расслоения)

Тромбофилия и нарушения коагуляции

Фибромышечная дисплазия

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции

Васкулиты (воспалительные артериопатии)

Мигренозный (мигрень-ассоциированный) инсульт

Генетические причины (наследственные артериопатии)

Инсульт неуточненной этиологии

Часть III. Лечение острого инсульта

Глава 7. Базисная терапия в остром периоде инсульта

Основные направления базисной терапии

Дыхательная недостаточность

Нарушения сердечной деятельности

Управление артериальным давлением в остром периоде инсульта

Управление температурой тела

Принцип «нулевой терпимости» и мониторинг

Поиск и лечение причины (этиотропная терапия)

Медикаментозная жаропонижающая (патогенетическая) терапия

Физические методы охлаждения

Индуцированная гипотермия

Профилактические меры

Управление гликемией

Целевой диапазон

Обоснование тактики контроля гликемии

Методы коррекции (инсулинотерапия)

Особые ситуации

Стартовый протокол инфузионной инсулинотерапии

Водно-электролитный баланс

Водно-электролитный баланс при инсульте

Гидратация и объемный статус

Электролитные нарушения

Схема коррекции гипонатриемии у пациента с острым инсультом

Нутритивная поддержка

Выбор пути нутритивной поддержки

Мониторинг и осложнения

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Общие принципы и стратификация риска

Основные методы профилактики

Ранние судорожные приступы

Тактика купирования приступа

Препараты для предотвращения повторных приступов (вторичная профилактика)

Препараты выбора

Первичная профилактика

Нейропротективная терапия

Классификация нейропротекторов

Препараты, включенные в российские клинические рекомендации

Препараты патогенетической терапии с обоснованным механизмом действия

Препараты, противопоказанные в остром периоде инсульта

Глава 8. Дифференцированная терапия ишемического инсульта

Концепция дифференцированной терапии ишемического инсульта

Персонализированный подход

Реперфузионная терапия: выбор метода в зависимости от «окна возможностей»

Острое терапевтическое окно (0–4,5 ч) — время для тромболитической терапии

Внутрисосудистая тромбэктомия — современный подход в лечении окклюзий крупных артерий

Стандартные показания для внутрисосудистой тромбэктомии в период 0–6 ч

Пациенты с большим очагом поражения (ASPECTS 3–5)

Пациенты с «малым» инсультом (NIHSS <6)

Этапная реперфузионная терапия (Bridging-терапия)

Расширенное терапевтическое окно (6–24 ч)

Инсульт в вертебробазилярном бассейне

Тандемные поражения (шея + голова)

Антиагрегантная терапия в острой фазе

Общие принципы и сроки начала антиагрегантной терапии

Монотерапия ацетилсалициловой кислотой

Двойная антиагрегантная терапия

Противопоказания в острой фазе

Антиагрегантная терапия при геморрагической трансформации

Особые клинические ситуации

Рецидивирующий инсульт на фоне антиагрегантной терапии: стратегия эскалации терапии

Пациенты с множественными коморбидными состояниями: баланс эффективности и безопасности (риск падений, кровотечений, полипрагмазия)

Тактика ведения пациента при развитии геморрагической трансформации

Гемикраниоэктомия при злокачественном инфаркте мозга

Основные критерии оценки качества специализированной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения

Процедура контроля качества

Глава 9. Лечение пациентов с геморрагическим инсультом

Тактика терапии геморрагического инсульта: роль невролога

Организация помощи на догоспитальном этапе

Стационарная помощь и организация наблюдения

Коррекция респираторных нарушений

Контроль артериального давления

Коррекция нарушений свертываемости крови

Контроль внутричерепного давления

Осмотическая терапия

Противосудорожная терапия

Профилактика осложнений

Нейрохирургическое вмешательство: показания и противопоказания

Общие принципы хирургического лечения

Показания к хирургическому лечению

Противопоказания к хирургическому лечению

Сроки хирургического вмешательства

Методы хирургического лечения

Пункционная аспирация гематомы с применением стереотаксиса

Нейроэндоскопическая эвакуация гематомы

Открытые хирургические вмешательства

Декомпрессивная трепанация черепа

Вентрикулярное дренирование

Современные минимально инвазивные методы

Послеоперационный период

Глава 10. Специфические ситуации при остром инсульте

Венозный инсульт

Эпидемиология и этиологические факторы

Патофизиология венозного инсульта

Клинические особенности и маски

Нейровизуализация при венозных инсультах

Современные подходы к лечению

Долгосрочный прогноз

Инсульт при беременности и в послеродовом периоде

Этиологические особенности инсульта (для ишемического инсульта и геморрагического инсульта)

Патогенетические особенности инсульта

Клинические особенности инсульта

Диагностика инсульта

Отдельные формы острых цереброваскулярных расстройств во время беременности и в послеродовом периоде

Первичная профилактика инсульта у беременных

Вторичная профилактика инсульта у беременных

Лечение ишемического инсульта у беременных или недавно родивших женщин

Лечение геморрагического инсульта у беременных и пациенток в послеродовой период

Инсульт у молодых

Основные статистические тенденции инсульта у молодых

Этиологические особенности инсульта в молодом возрасте

Алгоритм обследования молодого пациента с инсультом

Терапия ишемического инсульта у лиц молодого возраста

Терапия геморрагического инсульта у лиц молодого возраста

Инсульт на фоне антикоагулянтной терапии

Особенности инсультов на фоне терапии антикоагулянтами

Оценка антикоагулянтного эффекта

Лечение ишемического инсульта на фоне антикоагулянтов

Лечение внутричерепных кровоизлияний на фоне антикоагулянтов

Часть IV. Вторичная профилактика ишемического инсульта

Глава 11. Антиагрегантная терапия

Монотерапия

Двойная антиагрегантная терапия

Показания

Препараты для двойной антиагрегантной терапии

Длительность курса

Нежелательные явления

Ключевые принципы безопасности при назначении двойной антиагрегантной терапии

Глава 12. Антикоагулянтная терапия

Обоснование применения антикоагулянтов

Источники кардиоэмболии

Оценка риска кардиоэмболических осложнений

Оценка риска кровотечений

Выбор антикоагулянта

Прямые пероральные антикоагулянты — современный стандарт профилактики

Антагонисты витамина К (варфарин)

Алгоритм принятия решения при выборе антикоагулянта

Сроки начала терапии антикоагулянтами после инсульта

Геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии

Тактика при кровотечениях различной тяжести

Комбинированная терапия и лекарственные взаимодействия

Продолжительность лечения антикоагулянтами

Глава 13. Контроль артериального давления при вторичной профилактике инсульта

Целевые уровни артериального давления

Общие принципы определения целевых уровней

Целевые уровни в зависимости от возраста

Целевые уровни в зависимости от типа инсульта

Феномен J-кривой

Тактика контроля артериального давления в различные периоды после инсульта

Острейший период инсульта (первые 72 ч)

Период после тромболитической терапии

Острый период

Восстановительный и отдаленный периоды

Медикаментозная терапия

Выбор антигипертензивных препаратов

Стратегия комбинированной терапии

Особенности антигипертензивной терапии при цереброваскулярных заболеваниях

Особые клинические ситуации

Стеноз сонных артерий

Фибрилляция предсердий

Сахарный диабет и хроническая болезнь почек

Ортостатическая гипотензия

Внутримозговое кровоизлияние в анамнезе

Глава 14. Терапия дислипидемии и сахарного диабета у пациентов, перенесших инсульт

Целевые показатели липидного обмена

Основные целевые значения

Дополнительные параметры оценки

Терапия статинами — основа лечения

Механизм действия и доказательная база

Выбор интенсивности терапии

Сроки начала терапии

Комбинированная терапия

Статин + эзетимиб

Тройная терапия: статин + эзетимиб + ингибитор PCSK9

Мониторинг терапии и безопасность

Контроль эффективности лечения

Безопасность терапии статинами

Ведение пациентов с непереносимостью статинов

Алгоритм назначения гиполипидемической терапии после инсульта

Критерии переключения на альтернативную терапию

Вторичная профилактика инсульта у пациентов с сахарным диабетом

Контроль гликемии

Управление артериальным давлением

Антиагрегантная терапия

Коррекция дислипидемии

Модификация образа жизни

Наблюдение и скрининг осложнений

Глава 15. Модификация образа жизни у пациентов, перенесших инсульт

Питание

Общие принципы диетического питания

Контроль потребления соли

Диета DASH

Специфические диетические рекомендации

Физическая активность

Общие принципы физической реабилитации

Аэробные физические нагрузки

Силовые тренировки и упражнения на гибкость

Противопоказания и меры предосторожности

Отказ от курения и алкоголя

Курение как фактор риска повторного инсульта

Потребление алкоголя и риск инсульта

Контроль массы тела

Ожирение как фактор риска инсульта

Приверженность лечению

Значение приверженности вторичной профилактике

Стратегии улучшения приверженности

Глава 16. Хирургические и эндоваскулярные методы профилактики

Каротидная эндартерэктомия

История метода и современное значение

Техника выполнения операции

Показания к хирургическому вмешательству

Каротидное стентирование

Сущность метода и технические особенности

Показания к эндоваскулярному вмешательству

Сравнительная эффективность методов

Результаты рандомизированных исследований

Факторы выбора метода реваскуляризации

Реваскуляризация при внутричерепном атеросклерозе

Особенности поражения и показания к вмешательству

Результаты исследований и современные рекомендации

Реваскуляризация подключичных и позвоночных артерий

Ведение пациента с рецидивом стеноза

Периоперационное ведение

Часть V. Реабилитация и восстановление

Глава 17. Принципы нейрореабилитации пациентов после инсульта

Нейропластичность как основа восстановления после инсульта

Определение и механизмы нейропластичности

Факторы, влияющие на нейропластичность

Практические приложения концепции нейропластичности

Критические периоды восстановления

Реабилитационный диагноз на основе Международной классификации функционирования

Формирование реабилитационного диагноза

Клиническое применение реабилитационного диагноза

Реабилитационный потенциал

Методы оценки реабилитационного потенциала

Динамика реабилитационного потенциала

Оценка динамики реабилитационного потенциала

Временные окна для восстановления функций

Ранняя реабилитация (первые 24–48 ч)

Основные принципы реабилитации после инсульта

Междисциплинарный командный подход

Раннее начало

Активное участие пациента

Интенсивность и непрерывность

Индивидуализация

Последовательность и адекватность нагрузки

Комплексность воздействий

Охват всех сторон функционирования (по МКФ)

Работа с родственниками и обучение уходу

Вторичная профилактика и контроль факторов риска

Глава 18. Современные методы нейрореабилитации пациентов после инсульта

Восстановление моторных, сенсорных функций и равновесия после инсульта

Кинезиотерапия и принципы двигательного обучения

Бимануальные тренировки

Методика CIMT-терапии

Применение кинезиотейпинга

Зеркальная терапия в реабилитации после инсульта

Функциональная электростимуляция

Роботизированная реабилитация после инсульта

Интерфейсы «мозг–компьютер» в реабилитации после инсульта

Неинвазивная стимуляция головного мозга в реабилитации после инсульта

Применение виртуальной реальности в реабилитации после инсульта

Восстановление координации движений и баланса в реабилитации после инсульта

Реабилитация речевых нарушений после инсульта

Теоретические основы реабилитации речи после инсульта

Классификация постинсультных речевых нарушений

Принципы реабилитационной работы

Этапы реабилитации

Современные методы усиления эффективности речевой реабилитации

Когнитивная реабилитация после инсульта

Основные принципы когнитивной реабилитации

Показания и противопоказания к когнитивной реабилитации

Методы когнитивной реабилитации после инсульта

Сроки и этапы когнитивной реабилитации

Факторы, влияющие на оптимальные сроки когнитивной реабилитации

Возможности повышения эффективности реабилитации после инсульта с использованием медикаментозной поддержки

Нейропротекторы и нейрорепаранты в постинсультной реабилитации

Ботулинотерапия спастичности

Заключение

Список литературы