(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания патологии печени)
Печень - границы печени не расширены: нижний край правой доли у рёберной дуги, не закруглён, переднезадний размер правой доли 117 мм, косой вертикальный 147 мм, переднезадний размер левой доли 58 мм, вертикальный 91 мм; контуры ровные, диафрагмальный контур чёткий, эхоструктура изоэхогенная, неоднородная за счет двух соприкасающихся гладкотонкостенных жидкостных полостей в 6 сегменте диаметрами 32 и 22 мм, а также двух анэхогенных полостей в 5 сегменте диаметрами до 11 мм каждая, и двух соприкасающихся жидкостных полостей в 4 и 3 сегментах диаметрами 20 мм и 15 мм и трёх полостей диаметрами до 10 мм, имеющих гладкие тонкие стенки, однородное содержимое; на остальном протяжении паренхима печени однородная, рисунок зернистости чёткий; внутрипечёночные жёлчные протоки и жёлчный пузырь не расширены, свободны.
Общий жёлчный проток диаметром 4 мм, стенки не утолщены, просвет свободный.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.
Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.
Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.
Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)
Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:
1 - щитовидной железы;
2 - молочных желез;
3 - печени;
4 - желчного пузыря;
5 - поджелудочной железы;
6 - селезенки;
7 - надпочечников;
8 - почек;
9 - мочеточников;
10 - мочевого пузыря;
11 - предстательной железы;
12 - органов мошонки;
13 - матки с придатками;
14 - беременности;
15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев
В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.
Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)
Правая почка 122 х 54 мм. положение и форма типичные, контуры ровные, в проекции паренхимы верхнего сегмента лоцируется гладкотонкостенная жидкостная полость диаметром 22 мм, имеющая однородное содержимое; на остальном протяжении паренхима толщиной 20 - 22 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, ЧЛС не расширена.
Левая почка 127 х 57 мм. положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 20 - 22 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, ЧЛС не расширена, в проекции синуса среднего сегмента вблизи ворот лоцируется гладкостенная жидкостная полость диаметром 55 мм, имеющая однородное содержимое.
Мочевой пузырь симметричной округлой формы, контуры ровные, V мочи 300 мл, стенки толщиной 5 мм, внутренняя поверхность гладкая, просвет свободный.
Остаточной мочи 30 мм.
Предстательная железа симметричной овальной формы, размерами 45 х 37 х 37 мм, объёмом 31 куб. см, контуры ровные, чёткие, паренхима гипоэхогенная с участком повышенной эхогенности размерами до 17 х 15 мм в центральной зоне.
Семенные пузырьки без особенностей.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки синусной кисты левой почки, интрапаренхиматозной кисты правой почки, слабо выраженной гиперплазии предстательной железы, хронического простатита. Эхоструктурных изменений мочевого пузыря не выявлено.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.
Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.
Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.
Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)
Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:
1 - щитовидной железы;
2 - молочных желез;
3 - печени;
4 - желчного пузыря;
5 - поджелудочной железы;
6 - селезенки;
7 - надпочечников;
8 - почек;
9 - мочеточников;
10 - мочевого пузыря;
11 - предстательной железы;
12 - органов мошонки;
13 - матки с придатками;
14 - беременности;
15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев
В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.
Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
В книге "Микробиология и иммунология для стоматологов" - Леонтьев В. К. освещены современные представления о клеточном, тканевом и гуморальном иммунитете полости рта, иммунном ответе организма. Во второй и в третьей частях основное внимание уделено заболеваниям, вызванным микроорганизмами полости рта, а также ответным реакциям организма человека, средствам лечения и профилактики стоматологических инфекций.
Введение
Для защиты от патогенных микробов организм человека использует ряд механизмов. К ним относятся защитные факторы, действующие до или после проникновения возбудителя в организм хозяина (рис. 2.1).
Попавший во внутреннюю среду организма микроб должен быть распознан иммунной системой как чужеродная частица и уничтожен. Защитные механизмы хозяина можно разделить на две взаимодополняющие системы. Если система врожденного иммунитета (естественная резистентность) действует однотипно, независимо от предшествующей встречи с возбудителем, то система приобретенного иммунитета при первой встрече распознает и «запоминает» возбудителя, чтобы на повторную встречу с ним ответить быстрой и специфичной реакцией. Обе системы действуют согласованно и направлены на распознавание и устранение возбудителя. Основные свойства приобретенного иммунитета — быстрота и высокая специфичность распознавания, а также способность запоминать возбудителя, однако, по мере накопления новых данных о механизмах защиты, границы между двумя системами становятся все менее четкими.
В рожденный иммунитет
Для проникновения в ткани организма микробы должны преодолеть его механические барьеры, в большинстве случаев — это покрытые эпителием слизистые оболочки (рис. 2.2).
В тканях находятся разнообразные клетки (рис. 2.3) и молекулы (табл. 2.1), опосредующие неспецифическую, или раннюю, защиту против внедрившихся микробов.
Таблица 2.1. Защитные молекулы системы врожденного иммунитета
Рис. 2.1. Основные защитные механизмы
Рис. 2.2. Внешние факторы защиты. Вдыхая воздух и употребляя пищу и питье, человек постоянно контактирует с множеством микробов (в основном с бактериями и вирусами). Кожа, покрытая эпидермисом, представляет собой механический барьер для микробов. Бактерицидные секреты кожи, кислое содержимое желудка, слизь и работа ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей препятствуют прикреплению и, следовательно, колонизации микробами этих тканей. Присутствующий в крови и секретах лизоцим, разрушая клеточную стенку, вызывает гибель многих видов бактерий. Другим важнейшим фактором защиты слизистых является IgA (см. раздел, посвященный антителам). По J. Н. L. Playfair and Р. М. Lydyard, Medical Immunology Made Memorable, 2nd ed. (Churchill Livingstone, Edinburgh, United Kingdom, 2000), публикуется с разрешения издательства Elsevier Science
Клетки системы естественной Резистентности
Фагоциты
Способностью к фагоцитозу обладают типа клеток — мигрирующие полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) (составляют большинство гранулоцитов крови) и макрофаги. В отличие от ПЯЛ, макрофаги. образующиеся из циркулирующих в крови моноцитов, представляют популяцию оседлых фагоцитов разных тканей и органов. При контакте с фагоцитами микробы быстро поглощаются и уничтожаются с помощью лизосомальных ферментов. Существует целый ряд молекул, способных прикрепляться к поверхности микробов (опсонизация) и затем прочно связываться с фагоцитами, ускоряя, таким образом, фагоцитоз. В качестве молекул, покрывающих поверхность микроба (опсонинов), могут выступать компоненты комплемента и антитела (см. ниже).
Рис. 2.3. Клетки врожденного иммунитета. ПЯЛ составляют многочисленную популяцию фагоцитов, циркулирующих в крови (слева), в то время как макрофаги (в центре) обеспечивают защиту разных тканей и органов. Тучные клетки (справа) — важнейшие участники острой воспалительной реакции, они присутствуют во всех тканях, однако больше всего их в слизистых (в lamina propria)
NK-КЛЕТКИ
Естественные киллеры (NK-клетки) — это крупные, похожие на лимфоциты клетки. Они распознают инфицированные вирусами клетки хозяина и при контакте с ними выделяют вещества, индуцирующие апоптоз. При этом вирусные частицы остаются внутри погибшей клетки, которая затем фагоцитируется.
Тучные клетки
Тучные клетки находятся во всех участках организма, однако больше всего их в эпителиальных тканях. Крупные цитоплазматические гранулы тучных клеток содержат биологически активные вещества (например, гистамин), играющие важную роль в развитии острой воспалительной реакции. Под действием активированных компонентов комплемента и при связывании находящихся на поверхности тучных клеток антител определенного класса (IgE) с антигеном (см. ниже) происходит быстрое высвобождение содержимого этих гранул.
Молекулы естественной защиты
Комплемент
Система комплемента включает около 20 разных белков, в том числе регуляторных. Комплемент участвует в трех важнейших защитных реакциях — воспалении, фагоцитозе и лизисе микробных клеток. Для функционирования системы комплемента необходима его «активация», которая, подобно активации системы свертывания крови, носит «каскадный» характер (рис. 2.4).
Система комплемента активируется при непосредственном контакте с микробами (альтернативный и лектиновый пути активации) или связанными с ними антителами (классический путь активации, см. ниже). При активации комплемента тем или иным путем важнейший его компонент, СЗ, присутствующий в сыворотке в высокой концентрации (около 1 г/л), подвергается ферментативному расщеплению, или активации, с образованием двух фрагментов — СЗa и СЗb. Если это происходит на поверхности бактерий, СЗb действует как опсонин, активируя фагоцитоз. Отщепившийся при этом СЗа вместе с С5а активирует тучные клетки и вызывает хемотаксис фагоцитов (нейтрофилов) к месту внедрения бактерий. В дальнейшем из компонентов С5-С9 формируется так называемый «мембраноатакующий комплекс», образующий отверстия в оболочке бактерий, что приводит к их лизису и гибели.
Рис. 2.4, Система комплемента. Показано расщепление важнейшего компонента, СЗ, ферментами (конвертазами) на фрагменты СЗа и СЗb при активации комплемента по альтернативному и классическому пути (конвертазами). Активацию по классическому пути запускают антитела. Активация комлемента по альтернативному пути идет очень медленно, однако этот процесс может ускоряться, если развивается на поверхностях, например бактерий. При активации по лектиновому пути (не показано) маннозосвязывающий лиганд соединяется с маннозными остатками на поверхности микроорганизмов, что приводит к образованию фермента конвертазы, расщепляющей компонент СЗ. В свою очередь расщепление СЗ запускает каскад реакций, приводящих к фагоцитозу или лизису микроорганизмов развитию воспаления (внизу). Активация комплемента находится под контролем ингибирующих факторов, которые предотвращают развитие этого процесса на поверхности собственных
Белки острой фазы
Белки острой фазы — это сывороточные белки, концентрация которых во время инфекций повышается. Они важны не только для защиты организма, но и для восстановления пораженных микроорганизмами тканей.
В табл. 2.2 перечислены некоторые важные белки острой фазы и их функции. Эти белки вырабатываются в печени под действием цитокинов (например, интерлейкина-1 [ИЛ-1], фактора некроза опухоли альфа [ФНО- α] и ИЛ-б), секретируемых макрофагами после контакта с микробами.
Цитокины
Цитокины представляют собой небольшие белки (обычно менее 15 кДа), обладающие разнообразными функциями, включая способность вызывать лихорадку (ИЛ-1) или усиливать воспалительную реакцию (ФНО-α). Выполняя роль химических посредников, осуществляющих межклеточные взаимодействия, цитокины имеют огромное значение для приобретенного иммунитета (см. ниже). Такие цитокины, как интерфероны, участвуют во врожденной противовирусной защите. Это целое семейство белков, синтезируемых ядросодержащими клетками организма в основном во время вирусной инфекции и предотвращающих размножение вирусов в других клетках, способствуя локализации инфекции. Интерфероны (ИФ) подавляют трансляцию РНК, нарушая таким образом синтез вирусных белков. В то время как интерфероны α и β вырабатываются большинством ядросодержащих клеток, ИФ-γ — только NK-клетками и клетками приобретенного иммунитета, Т-лимфоцитами. Позднее была открыта целая группа цитокинов, названных хемокинами, которые обеспечивают хемотаксис и активацию разных типов клеток, включая лимфоциты, макрофаги ПЯЛ. Фагоциты и эпителиальные клетки вырабатывают большое множество других противомикробных молекул, включая дефензины (см. гл. 10).
Распознавание
Первый и очень важный этап защитной реакции врожденного иммунитета заключается в том, что микроб распознается как чужеродное, или «не свое». Фагоциты для этого используют так называемые паттерн-распознающие рецепторы, включая рецепторы маннозы, скэвенджер-рецепторы и Toll-подобные рецепторы (см. гл. 10). Некоторые бактерии, например лишенные капсулы, распознаются компонентами комплемента, вызывая его прямую активацию по альтернативному и лектиновому пути (см. рис. 2.4).
Острое воспаление
Острое воспаление, развивающееся в ответ на инфекцию, представляет собой классическую защитную реакцию врожденного иммунитета. Оно обеспечивает быструю доставку к месту проникновения микроба защитных факторов крови (рис. 2.5).
Рис. 2.5. Острая воспалительная реакция. Острое воспаление — это сложная многоэтапная реакция на повреждение клеток, имеющая сходное течение при повреждении тканей, обусловленном инфекцией или механическими факторами. Так, непосредственное поражение клеток микробными экзотоксинами ведет к выбросу медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов), повышающих проницаемость сосудистой стенки. Важнейшими участниками воспаления являются тучные клетки. Их активация при связывании через паттерн-распознающие рецепторы с микробами приводит к секреции провоспалительных цитокинов, включая ФНО-α, а активация под действием комплемента активированного любым из трех перечисленных выше путей путями (см. выше), — к бурному выявлению таких медиаторов воспаления, как гистамин. Стимулировать высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками могут комплексы IgE с аллергенами и нейропептиды. Макрофаги под влиянием микробных эндотоксинов выделяют цитокины ИЛ-1 и ФНО-α, вызывающие расширение сосудов. Высвобождение разнообразных медиаторов приводит к нарушению контактов между эндотелиальными клетками, усилению адгезии ПЯЛ и моноцитов к эндотелию, их миграции в окружающие ткани и фагоцитозу микробов. Из крови в очаг развития воспалительной реакции поступает жидкость, содержащая фибриноген, антитела и другие продукты, обеспечивающие защиту тканей в период их восстановления.
Лимфоидная система
Система врожденного иммунитета отличается быстродействием и часто бывает способна уничтожить большую часть проникающих в организм микробов. Однако при этом, как правило, активируется и вторая линия защиты, представленная механизмами приобретенного иммунитета. Главную роль в нем играют лимфоциты, находящиеся в специализированной лимфоидной ткани и крови. Общий объем лимфоидной ткани у взрослого человека сопоставим с объемом футбольного мяча. Ее населяют несколько популяций лимфоцитов, каждой из которых присущи свои функции. Лимфоциты рециркулируют по всему организму и распознают чужеродные (в том числе микробные) молекулы, или антигены, с помощью специализированных рецепторов, непохожих на рецепторы клеток врожденного иммунитета (см. ниже).
Гетерогенность популяции лимфоцитов
Все лимфоциты делятся на две основные популяции — Т-лимфоциты (созревающие в тимусе) и В-лимфоциты (созревающие в костном мозге). Обе популяции лимфоцитов представляют собой мелкие клетки с узким ободком цитоплазмы, морфологи-чески неотличимые друг от друга. В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, специализирующиеся на выработке антител, которые защищают организм от внеклеточных микробов. Т-лимфоциты (Т-хелперы, Th, и цитотоксические Т-лимфоциты, Тс), напротив, участвуют в борьбе с внутриклеточными микробами — вирусами и некоторыми бактериями. Более подробно функции лимфоцитов описаны ниже. Разные популяции лимфоцитов отличаются друг от друга по поверхностным молекулам, играющим важную роль в их функционировании. Более узкие популяции Т-лимфоцитов (Т-хелперы 1-го и 2-го типов, или Th1 и Th2) различаются по спектру секретируемых ими цитокинов. Основные маркеры разных популяций лимфоцитов представлены в табл. 2.3.
Таблица 2.3. Маркеры лимфоцитов
Лимфоидные органы и ткани
В 1 л крови содержится около 1-2 млрд лимфоцитов, что в 5-10 раз меньше, чем количество мигрирующих фагоцитов (ПЯЛ) системы врожденного иммунитета. Помимо крови, лимфоциты находятся в лимфоидных органах и тканях, в том числе в лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми, выстилающими три основных тракта организма (желудочно-кишечный, мочеполовой и дыхательный). Поскольку этими путями в организм проникает большинство микробов, не удивительно, что более 50% лимфоидной ткани связано со слизистыми оболочками. Данный тип лимфоидной ткани (MALT, от англ, mucosa-associated lymphoid tissues) подробно описан в главе 10. На рис. 2.6 показано распределение лимфоидной ткани в организме.
Рис. 2.6. Основные лимфоидные органы и ткани. Т- и В-лимфоциты созревают из стволовых клеток в первичных (центральных) лимфоидных органах — тимусе и костном мозге, а затем мигрируют во вторичные (периферические) органы, где осуществляют свои функции. К вторичным органам иммунной системы относится, в частности, MALT (показана в рамках)
Лимфатические узлы имеют размер от 1 до 10 мм и располагаются поверхностно или глубоко в тканях. В лимфоидных органах Т- и В-лимфоциты занимают разные области и взаимодействуют с другими клетками (например, дендритными), необходимыми для выполнения их функций. На рис. 2.7 показано строение типичного лимфатического узла. Во вторичных фолликулах лимфоузлов (и других лимфоидных тканей) располагаются «зародышевые центры», в которых находятся В-лимфоциты, пролиферирующие в ответ на контакт с антигеном. Эти органы важны для формирования клеток иммунной памяти. Являясь частью лимфоидной системы, лимфоузлы располагаются в основном в местах соединения лимфатических сосудов, где они действуют как «фильтры», очищающие лимфу от микробов и формирующие направленный против них иммунный ответ.
В селезенке Т- и В-лимфоциты заселяют белую пульпу (рис. 2.8). Иммунологическая функция селезенки заключается в фильтрации крови для ее очистки от микробов и формирования направленного против них иммунного ответа. В отличие от оседлых клеток, лимфоциты рециркулируют между кровью и лимфоидными органами (селезенкой, лимфоузлами). При этом лимфоциты, стимулированные антигеном в MALT, покинув эту ткань, во время рециркуляции стремятся мигрировать туда же (рис. 2.9). Циркулируя по всему организму, лимфоциты с помощью антигенспецифичных рецепторов (см. ниже) «следят» за проникновением в организм микробов. Большую роль в циркуляции лимфоцитов играют расположенные на их поверхности молекулы адгезии, обеспечивающие их связь со специализированными эндотелиальными клетками кровеносных сосудов. Прикрепляясь к этим эндотелиальным клеткам, лимфоциты могут мигрировать между ними, выходя во внесосудистое пространство. В лимфоузлах специализированные эндотелиальные клетки (высокий эндотелий) располагаются в паракортикальной области.
Рис. 2.7. Строение лимфатического узла. Кортикальный (наружный) слой содержит в основном В-лимфоциты, расположенные в лимфатических фолликулах. В некоторых из них, вторичных фолликулах, имеются зародышевые центры, где происходит пролиферация В-лимфоцитов, формирование клеток иммунной памяти, переключение класса антител и созревание аффинности. В кортикальном слое преобладают антигенпредставляющие дендритные клетки, в мозговом — плазматические клетки. Лимфа, поступающая в лимфатический узел по афферентным сосудам, достигает мозгового слоя, откуда попадает в выносящие сосуды. При прохождении через лимфоузел микробы улавливаются обширной сетью фагоцитирующих макрофагов. Эфферентные сосуды доставляют лимфу в грудной проток, откуда она возвращается в кровеносную систему
Рис. 2.8. Селезенка. Лимфоциты заселяют белую пульпу, а плазматические клетки и макрофаги чаще обнаруживаются в красной пульпе. Белая пульпа состоит из Т- и В-лимфоцитов, окружающих ветви селезеночной артерии наподобие чехла, который называется периартериолярной муфтой. Снаружи муфты располагаются макрофаги (МФ) и В-лимфоциты. Для функционирования лимфоцитов первичных и вторичных фолликулов важное значение имеют также фолликулярные дендритные клетки (ФДК).
Рис. 2.9. Рециркуляция лимфоцитов. Лимфоциты (белые кружки) поступают в селезенку через маргинальную зону (М3) перартериолярной муфты (ПМ) и покидают ее через селезеночную вену (СВ), лежащую в красной пульпе (КП). Некоторые лимфоциты проникают в лимфоузлы из тканей, однако основная их часть приносится туда с кровью. В зоне, лежащей на границе между корковым и мозговым слоем, имеются капилляры со специализированным эндотелием, которые играют важную роль в рециркуляции лимфоцитов. Покидая лимфоузлы через выносящие лимфатические сосуды (ВС), лимфоциты попадают в грудной проток (ГП), который открывается в левую подключичную вену (ЛПВ), где они вновь попадают в кровоток. Рециркуляция лимфоцитов через MALT имеет свои особенности. Лимфоциты (черные кружки), стимулированные в каком-либо участке, например в кишечнике, через регионарные лимфоузлы попадают в кровоток и возвращаются не только в кишечник, но и в другие органы, выстланные слизистыми оболочками, например бронхи или мочеполовой тракт
Антитела: специфичность, классы и функции
Особенности строения и специфичность антител
Антитела давно известны как важнейшие молекулы, защищающие организм от инфекции. Они состоят из двух одинаковых тяжелых и двух одинаковых легких полипептидных цепей, удерживаемых вместе дисульфидными связями (рис. 2.10).
Как установлено в ранних исследованиях, молекула антитела состоит из двух фрагментов — F(ab)2, содержащего вариабельную часть молекулы, и Fc, кристаллизующегося фрагмента. Одна часть молекулы (N-концевой участок) связывается с антигеном, другая, состоящая из двух тяжелых цепей, выполняет вспомогательную функцию (см. ниже). Во многих случаях антитела играют роль «меток», с помощью которых другие молекулы и клетки иммунной системы распознают и связывают чужеродный материал. Специфичность антител обусловлена различием в строении аминокислотных последовательностей в гипервариабельных участках тяжелой и легкой цепей. Дисульфидные связи внутри этих цепей определяют их доменную структуру: легкая цепь состоит из двух, тяжелая — из четырех или пяти доменов, в зависимости от класса иммуноглобулина (см. ниже). В каждом из двух N-концевых доменов тяжелой и легкой цепей находятся гипервариабельные области, содержащие два разных набора аминокислот. Остальные домены обеих цепей одинаковы у всех антител данного класса. Аминокислотные последовательности гипервариабельной области формируют активный (антигенсвязывающий) центр антитела, который соединяется с частью антигена, называемой антигенной детерминантой, или эпитопом (рис. 2.11).
Рис. 2.10. Строение антитела (на примере молекулы IgG). Мономерная молекула иммуноглобулина состоит из двух тяжелых и двух легких цепей, соединенных дисульфидными мостиками, и имеет шарнирную область, придающую молекуле гибкость, необходимую для связывания с антигеном. Специфичность антител связана с Р(аb)2-фрагментом, а их биологические функции (связывание с Fc-peцепторами фагоцитов, активация комплемента и т. д.) — с Fc-фрагментом
Рис. 2.11. Распознавание антителами антигенных детерминант (эпитопов). Микробные молекулы имеют несколько уникальных участков, которые вызывают выработку антител или развитие клеточного иммунного ответа. Антигенная детерминанта — это минимальный участок антигена, с которым может связаться активный центр антитела. Как показано на рисунке, антитело двумя своими активными центрами связывается с антигенными детерминантами одинаковых белков на поверхности микроба. Антитела распознают трехмерные антигенные детерминанты, а Т-лимфоциты — линейные аминокислотные последовательности
Специфичность активных центров антител обусловлена различием формы, заряда и других физических свойств образующих его аминокислот. Поэтому взаимодействие активного центра с антигенной детерминантой носит, по сути, физический характер (табл. 2.4). Силу такого взаимодействия называют аффинностью. На практике связь двух активных центов одного антитела с двумя антигенными детерминантами сильнее, чем сумма двух отдельных химических взаимодействий. Сила этой связи определяет авидность антител. Максимальной авидностью обладают антитела с несколькими активными центрами. Благодаря структуре антигенраспознающих участков антитела могут связывать антиген в растворе с образованием иммунных комплексов. Обычно эти комплексы удаляются из крови с помощью активированных компонентов комплемента (см. ниже), но в некоторых случаях они могут откладываться в сосудистой стенке, вызывая васкулиты или гломерулонефрит. Иммунные реакции, приводящие к повреждению тканей, называют иммунопатологическими.
Таблица 2.4. Виды химических связей, участвующих во взаимодействии антител с антигенными детерминантами
Классы антител
Другое название антител иммуноглобулины отражает глобулярное строение этих белков и наличие у них иммунологических функций. Все антитела делятся на пять классов, различия между которыми определяются строением тяжелых цепей (табл. 2.5).
Кроме того, антитела разных классов отличаются друг от друга размером, который зависит от количества входящих в их состав мономеров. Так, IgG состоит из одного мономера (рис. 2.10), a IgM - из пяти мономеров, соединенных небольшой полипептидной J-цепью (рис. 2.12). В состав одной молекулы иммуноглобулина могут входить легкие цепи только одного из двух типов, κ или λ.
Таблица 2.5. Классы иммуноглобулинов
Рис. 2.12. Строение иммуноглобулинов разных классов. Молекула IgM состоит из пяти мономеров (т. е. является пентамерной), представленных двумя тяжелыми и двумя легкими цепями и соединенных небольшой полипептидной J-цепью. Подобно IgG, молекулы IgD и IgE представляют собой мономеры. Циркулирующие в крови IgA также являются мономерами, а секреторные IgA состоят из двух мономеров, соединенных, как и IgM, J-цепью. В состав димерной молекулы IgA входит также секреторный компонент (полипептидная цепь), присоединяющийся к IgA при прохождении через эпителий (рис. 2.13).
Функциональные различия между антителами
Каждый класс иммуноглобулинов выполняет свои функции. Хотя свойства иммуноглобулинов разных классов во многом сходны, в целом они оказывают разное действие на микробы и реализуют его в разных участках организма. При развитии иммунного ответа первым начинает вырабатываться IgM. В связи с крупными размерами IgM присутствуют в основном в крови (табл. 2.5), обеспечивая защиту от попадающих в нее микробов. Иммуноглобулины этого класса с высокой эффектив-остью активируют комплемент по классическому пути (рис. 2.4). Существует даже мнение, что антитела изначально возникли как средство защиты от капсульных микробов, поскольку капсула защищает микробы от действия активированного по альтернативному и пектиновому пути комплемента. На поверхности В-лимфоцитов IgM находятся в виде мономеров и выполняют функцию антигенраспознающих рецепторов.
Антитела другого класса, IgG, являются преобладающими иммуноглобулинами сыворотки. Подобно IgM, они также активируют комплемент. Однако для связывания фрагмента C1q две молекулы IgG должны прикрепляться к поверхности микробной клетки в непосредственной близости друг от друга. Молекулы IgG присутствуют во всех тканях и обладают Уникальной способностью проникать через плаценту в кровь плода, обеспечивая защиту новорожденного до созревания его собственной иммунной системы. Благодаря строению тяжелых цепей (γ-цепей) IgM могут связываться с фагоцитами (и нескорыми другими клетками), имеющими Fc-рецепторы к IgG.
Рис. 2.13. Транспорт IgA на поверхность эпителия. Синтезируемый в собственной пластинке слизистой димерный IgA взаимодействует с поли-Ig рецептором на базальной поверхности эпителия (секреторным компонентом) и с помощью эндосом выносится на его апикальную поверхность. Фрагмент секреторного компонента остается связанным с IgA, защищая его от разрушения протеолитическими ферментами.
Практически все IgD находятся на по-верхности В-лимфоцитов, выполняя, как и IgM, функцию антигенраспознающих рецепторов (рис. 2.12).
Иммуноглобулины A (IgA) существуют в виде мономеров и димеров, в которых мономерные молекулы соединяются J-цепью. С помощью специализированных рецепторов эпителиальных клеток (рис. 2.13) димеры IgA проникают на поверхность слизистых дыхательного, мочеполового и желудочно-кишечного трактов (см. гл. 10).
Иммуноглобулины Е (IgE) обладают «анафилактической» активностью. Они связываются с тучными клетками через Fc-рецепторы и усиливают острую воспалительную реакцию (рис. 2.5). Считается, что IgE участвуют в защите участков слизистых, особенно подверженных гельминтной инвазии. При связывании IgE с антигенными детерминантами гельминтов тучные клетки активируются, вызывая миграцию эффекторных клеток и молекул к месту инвазии.
Противомикробная защита с участием антител
Прямое действие антител
Предотвращение контакта микробов и токсинов с клетками
Патогенные микробы обладают способностью связываться с эпителиальными клетками и благодаря этому проникать в организм, даже если целостность барьеров кожи и слизистых не нарушена в результате травмы, укуса насекомого и т.д. Такому связыванию препятствуют IgA, в большом количестве присутствующие на поверхности слизистых (рис. 2.14; см. также гл. 10). Вирусы, которые стремятся проникнуть через барьерные ткани, связываются определенными участками с некоторыми специфическими молекулами на поверхности клеток. Антитела (особенно IgG и IgM), распознающие такие участки, препятствуют этому процессу (негтрализация вирусов). Таким же способом антитела предотвращают связывание бактерий с клетками. Кроме того, IgM и IgG могут препятствовать связыванию бактериальных экзотоксинов с клетками макро-организма.
Рис. 2.14. Противомикробная защита, опосредованная антителами. (А) Собственное действие антител: IgM и IgG могут предотвращать прикрепление к клеткам вирусов, бактерий или их токсинов, а также приводить к иммобилизации бактерий посредством связывания со жгутиками. Кроме того, IgG и особенно IgM (имеющий 10 активных центров) могут перекрестно связывать антигенные детерминанты на поверхности микроорганизмов, вызывая их агглютинацию. (Б) Действие антител в сочетании с комплементом: в результате активации комплемента под действием антител компоненты С5-С9 образуют мембраноатакующий комплекс, вызывающий лизис бактерий. Следует отметить, что СЗb играет также роль опсонина, усиливающего фагоцитоз (не показано). (В) Действие антител в сочетании с эффекторными клетками: антитела (особенно IgG), связываясь с Fc-рецепторами фагоцитов, действуют как опсонины. Взаимодействие IgG, связанных с поверхностью крупных паразитов (например, гельминтов), с Fc-рецепторами фагоцитов вызывает выброс этими клетками ферментов и т.д.
Иммобилизация бактерий путем блокирования жгутиков и агглютинации
Такой способ противобактериальной защиты могут осуществлять IgM, IgG и IgA, однако наиболее эффективен в этом отношении IgM, являющийся пентамером.
Цитолитическое действие антител, опосредованное комплементом
Полная активация комплемента по классическому пути приводит к бактериолизу под действием мембраноатакующего комплекса (рис. 2.4).
Действие антител, опосредованное клетками
Опсонизация делает микробы более уязвимыми для фагоцитов
Фиксированные на микробной поверхности IgG могут связываться своими Fc-фрагментами с Fc-рецепторами фагоцитов, тем самым активируя фагоцитоз. Фрагмент СЗb, образующийся при активации комплемента по классическому пути (с участием IgG или IgM) и фиксирующийся на поверхности микробов, также относится к опсонинам, поскольку фагоциты несут рецепторы к нему. Иммуноглобулины А также могут опсонизировать микробы и связываться с Fc-рецепторами, однако активации комплемента они не вызывают.
Антителозависимая цитотоксичность
Этот вид цитотоксичности обусловлен высвобождением клетками-эффекторами молекул, вызывающих гибель клеток-мишеней. Лучшим примером защиты такого типа служит уничтожение крупных паразитов, которые не могут быть фагоцетировать. Эзофилы, связываясь через Fс-рецепторы с антителами (в основном IgG), которые покрывают поверхность гельминта, выбрасывают ферменты, разрушающие его покровные ткани и приводящие к его гибели. Впоследствии его фрагменты уничтожаются с помощью фагоцитоза.
Распознавание антигена лимфоцитами
В-лимфоциты
Выполнение лимфоцитами своих функций требует наличия на их поверхности специализированных рецепторов. У В-лимфоцитов такими рецепторами служат молекулы иммуноглобулинов. На поверхности каждого В-лимфоцита находится около 105молекул иммуноглобулинов одной и той же специфичности, т. е. молекул с идентичными гипервариабельными областями тяжелой и легкой цепей. Рецепторы разных В-лимфоцитов отличаются друг от друга по специфичности, и разнообразие этих молекул достигает порядка 108вариантов. Столь широкое разнообразие формируется во время созревания В-лимфоцитов и достигается путем случайного комбинирования нуклеотидных последовательностей, кодирующих гипервариабельные области антител.
В связи со специфичностью В-лимфоцитов лишь небольшое их количество (несколько тысяч) может распознавать антигены определенного микроба с последующей пролиферацией и превращением в плазматические клетки. Этот процесс, называемый клональной селекцией, требует участия Т-хелперов (см. ниже) и приводит к образованию множества В-лимфоцитов (клона) из одной клетки, стимулированной антигеном (рис. 2.15).
Рис. 2.15. Клональная селекция, клетки памяти и плазматические клетки. Каждый В-лимфоцит специфичен к определенной антигенной детерминанте. После специфичного связывания с антигенными детерминантами В-лимфоциты активируются и начинают пролиферировать под действием Th, распознавших антигенные пептидные фрагменты, представленные молекулами HLA II класса на поверхности В-лимфоцитов (см. ниже). Часть образовавшегося клона В-лимфоцитов превращается в плазматические клетки («фабрики по производству антител»), синтезирующие иммуноглобулины той же специфичности, которой обладали антигенраспознающие рецепторы материнской клетки. Остальные В-лимфоциты этого клона становятся клетками памяти, которые благодаря свой многочисленности обеспечивают более быстрый ответ на повторный контакт с тем же микроорганизмом. Следует отметить, что на схеме показан ответ лишь одного В-лимфоцита, а возбудитель может иметь тысячи антигенных детерминант, распознаваемых разными В-лимфоцитами
Часть клона превращается в антителопродуцирующие плазматические клетки, остальные — в клетки памяти, обеспечивающие защиту при повторном контакте с тем же возбудителем. В результате первичной инфекции число В-лимфоцитов, специфичных к данному возбудителю, многократно увеличивается (за счет клеток памяти), поэтому при реинфекции в ответ на антигены возбудителя вырабатывается гораздо больше антител (рис. 2.16). Этот процесс лежит в основе вакцинации.
Рис 2.16. Гуморальный иммунный ответ. Первый контакт с определенным видом микробов активирует многие клоны В-лимфоцитов с образованием сначала IgMа затем IgG-продуцирующих плазматических клеток (первичный иммунный ответ). Этот процесс занимает достаточно много времени, поскольку исходное число В-лимфоцитов, способных к распознаванию антигенов данных микробов, относительно невелико. В результате иммунного ответа концентрация антител в крови повышается, но по мере удаления микробов из организма и прекращения антигенной стимуляции специфичных В-лимфоцитов постепенно снижается. При повторном попадании тех же микробов в организм клетки памяти отдельных клонов, образовавшихся в результате пролиферации В-лимфоцитов в ходе первичного иммунного ответа, под действием антигенной стимуляции вырабатывают антитела более быстро и в большем количестве (вторичный иммунный ответ). Следует отметить, что при первичном иммунном ответе в основном вырабатываются IgM, а при вторичном — IgG и других классов, за исключением IgM.
Рис. 2.17. Антигенраспознающий рецептор Т-лимфоцитов (TCR). Антигенраспознающими рецепторами Т-лимфоцитов служат не молекулы иммуноглобулинов, а две трансмембранные полипептидные цепи (у большинства Т-лимфоцитов – это α и β-цепи), соединенные ковалентными связями. Подобно антителам, N-концевые домены α и β -цепей несут вариабельные аминокислотные последовательности, определяющие спцифичность рецепторов в отношении антигенных детерминант. Незначительная часть Т-лимфоцитов несет рецептор, образованный γ - и Δ-цепями
Рис. 2.18. Распознавание антигенов, представленных молекулами HLA I и II классов, Т-лимфоциты. Молекулы HLA I класса находятся на поверхности всех ядросодержащих клеток организма, а II класса — только на поверхности специализированных антигенпредставляющих клеток (АПК), включая дендритные клетки и В-лимфоциты. Оба типа молекул состоят из двух полипептидных цепей. Благодаря аминокислотной последовательности и особой третичной структуре a-цепи молекул HLA I класса α и β –цепи молекул HLA II класса могут связывать внутри клетки микробные пептиды и выносить их на ее поверхность для распознавания Т-лимфоцитами
Антигены HLA делятся на два класса: антигены I класса находятся на поверхности всех ядросодержащих клеток организма, антигены II класса — только на поверхности дендритных клеток, макрофагов и В-лимфоцитов. Такое распределение этих антигенов обеспечивает правильную работу цитотоксических Т-лимфоцитов и Т-хелперов. Первые из них могут уничтожать любые ядросодержащие клетки организма, зараженные вирусами. Цитотоксические лимфоциты «запрограммированы» на распознавание пептидных фрагментов микробных антигенов длиной 8-10 аминокислотных остатков, представляемых антигенами HLA I класса. Вторая популяция Т-лимфоцитов, Т-хелперы, распознают пептиды длиной 10-20 аминокислотных остатков, представляемые антигенами HLA II класса, и помогают макрофагам справиться с фагоцитированными, но не утратившими жизнеспособности микробами.
Для связывания пептидных фрагментов антигена с молекулами HLA требуется переработка (процессинг) антигена внутриклеточными ферментами. Переработка антигена может осуществляться одним из двух способов, в зависимости от того, каким путем этот антиген попал в клетку. В свою очередь, путь переработки антигена определяет тип молекулы HLA, представляющей его Т-лимфоцитам. Так, вирусы, внедрившиеся в клетку и попавшие в ее цитозоль, перерабатываются эндогенным путем, ведущим к связыванию вирусных пептидов с HLA I класса (рис. 2.19). Фагоцитированные микробы проходят экзогенный путь переработки, который приводит к связыванию их пептидных фрагментов с молекулами HLA II класса.
Рис. 2.19. Эндогенная и экзогенная переработка антигена. Заражающие клетку вирусы попадают в ее цитоплазму и начинают синтезировать свои белки. Некоторые из вирусных белков расщепляются протеолитическими ферментами и с помощью особых молекул (белков ТАР) транспортируются в эндоплазматический ретикулум. Затем вирусные пептиды связываются с молекулами HLA I класса и выводятся на поверхность клетки для распознавания Т-лимфоцитами. При экзогенном процессинге микробы попадают в клетку с помощью эндосом (в результате фагоцитоза или пиноцитоза) и подвергаются перевариванию, в том числе протеолитическими ферментами. Затем эндосомы сливаются с вакуолями, содержащими молекулы HLA II класса, которые связываются с антигенными пептидами и в таком виде транспортируются на поверхность фагоцита, где и распознаются Т-лимфоцитами
Развитие иммунного ответа
Индукция иммунного ответа: взаимодействие естественной резистентности и иммунной системы
Незрелые дендритные клетки, подобно макрофагам, осуществляют фагоцитоз микробов, используя для связывания с ними паттерн-распознающие рецепторы. После созревания дендритных клеток переработанные ими микробные антигены представляются соответствующим Т-хелперам, которые распознают пептидные фрагменты этих антигенов в комплексе с молекулами HLA II класса (рис. 2.20 и 2.21). Таким же образом Т-хелперы распознают антигенные пептиды на поверхности макрофагов. Взаимодействие антигенпредставляющих клеток с Т-лимфоцитами запускает их клональную пролиферацию с образованием большого числа клеток одной и той же специфичности (клеток памяти) и выработку ими цитокинов, что является основной функцией Т-хелперов (для сравнения см. клональную активацию В-лимфоцитов). Посредством секреции разных комбинаций цитокинов два типа Т-хелперов «помогают» разным типам клеток (рис. 2.20). Оба типа Т-хелперов экспрессируют на своей поверхности молекулы CD4, которые взаимодействует с участком молекулы HLA II класса, не связанным с пептидными фрагментами микробных антигенов. Пептидные фрагменты, представленные на поверхности дендритных клеток и макрофагов, активируют Th1 (рис. 2.21). Секретируемый ими ИЛ-2 запускает пролиферацию Т-лимфоцитов (аутокринная активация), а ИФ-γ стимулирует представление дендритными клетками пептидных фрагментов в комбинации с HLA I класса предшественникам цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+. Связывание молекулы CD154 на поверхности Т-хелпера с ее лигандом, молекулой CD40, усиливает эту функцию дендритных клеток. Некоторые типы дендритных клеток могут подавлять иммунный ответ, например на пищевые антигены, поступающие в кишечник.
Рис. 2.20. Два типа Т-хелперов. Из антигенспецифичного Т-лимфоцита CD4+ образуются два типа хелперов, Th1 и Th2, различающиеся по спектру продуцируемых цитокинов. В то время как Th1 отвечают за клеточный иммунитет, направленный против внутриклеточных микробов (включая вирусы и бактерии), Th2 помогают В-лимфоцитам, стимулируя их пролиферацию и переключение синтеза антител на IgG2 и другие классы (IgA, IgE). Переключение синтеза антител на классы IgG1 и IgG3 идет с участием Thl
Активация В-лимфоцитов требует помощи Т-лимфоцитов
Антигены с повторяющимися последовательностями (например, полисахариды с многочисленными гексозными остатками) после распознавания рецепторами В-лимфоцитов могут непосредственно стимулировать их пролиферацию с образованием плазматических клеток, секретирующих IgM. Однако ответ В-лимфоцитов на большинство других антигенов требует участия Т-лимфоцитов. Хотя В-лимфоциты не способны фагоцитировать крупные частицы, они могут поглощать их фрагменты или продукты, связываясь с ними антигенраспознающими рецепторами. Таким же путем В-лимфоциты могут захватывать вирусы. После такого поглощения микробов или их продуктов В-лимфоциты подобно макрофагам, осуществляют экзогенную переработку микробных антигенов, в результате чего микробные пептиды оказываются на поверхности этих клеток в комплексе с молекулами HLA II класса. В таком виде эти пептиды распознаются соответствующими рецепторами Th2, а вырабатываемые последними цитокины (ИЛ-4, -5 и -6) помогают этим В-лимфоцитам пролиферировать и превращаться в плазматические клетки (рис. 2.22). Взаимодействие молекул CD154 на поверхности Th2 с лигандами CD40 на поверхности В-лимфоцитов приводит к переключению синтеза антител с одного класса на другой. Таким образом, часть В-лимфоцитов превращается в плазматические клетки продуцирующие IgG, и клетки памяти, из которых при повторном контакте с антигеном также будут образовываться плазматические клетки, синтезирующие IgG. Зародышевые центры фолликулов (рис. 2.7) — это области лимфоидной ткани, где происходит пролиферация В-лимфоцитов, переключение классов антител и формирование клеток иммунной памяти, а также селекция В-лимфоцитов с более высоким аффинитетом к антигену, которые с каждым повторным контактом с этим антигеном секретируют все более высокоаффинные антитела к нему.
Рис. 2.21. Участие дендритных клеток (ДК) в механизмах врожденного и приобретенного иммунитета. Вирусы и другие микробы фагоцитируются незрелыми ДК, которые затем созревают и представляют антигенные пептиды в сочетании с HLA класса II Th1. В результате такого взаимодействия Th1 активируются, и находящиеся на их поверхности молекулы CD154 связываются с молекулами CD40 на ДК. Это приводит к выработке цитокинов, усиливающих функциональную активность ДК, которые начинают перерабатывать микробные антигены по эндогенному пути и представлять антигенные пептиды в комплексе с молекулами HLA I класса предшественникам цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+. Под влиянием других цитокинов, включая ИЛ-2, секретируемый Th1, предшественники цитотоксических Т-лимфоцитов пролиферируют и превращаются в зрелые цитотоксические Т-лимфоциты
Рис. 2.22. Взаимодействие Т-хелперов с В-лимфоцитами. В-лимфоциты связывают антиген с помощью специфических антигенраспознающих рецепторов. После рецепторопосредованного эндоцитоза антигена происходит его переработка и соединение образовавшихся пептидных фрагментов с молекулами HLA II класса. Эти комплексы появляются на поверхности В-клетки, где они распознаются антигенспецифичными Т-хелперами. Активированные Th2 продуцируют цитокины, необходимые для пролиферации В-лимфоцитов и превращения их в плазматические клетки. Взаимодействие молекулы CD154 на поверхности Т-лимфоцитов с молекулой CD4O на поверхности В-лимфоцитов стимулирует переключение синтеза антител с IgM на другие классы
Опосредованные Т-клеточные механизмы защиты организма-хозяина: клеточный иммунитет
Мы уже познакомились с тем, как Тh2 помогают В-лимфоцитам в выработке антител, защищающих организм от микробов и даже гельминтов (см. выше). Другой тип Т-хелперов, Th1, могут непосредственно взаимодействовать с макрофагами, содержащими живые микробы (например, микобактерии), которые продолжают пролиферировать в их цитоплазме. Секретируемый Th1 цитокин ИФ- γ активирует макрофаги, стимулируя уничтожение ими внутриклеточных микробов (рис. 2.23). В некоторых случаях такая защита оказывается неэффективной, приводя лишь к избыточной стимуляции Th1 с развитием иммунопатологической реакции, или «гиперчувствительности», проявляющейся образованием гранулем. При туберкулезе такие гранулемы часто приводят к смерти, разрушая обширные участки леточной ткани.
Зрелые цитотоксические Т-лимфоциты взаимодействуют с инфицированным клетками, на поверхности которых представлены вирусные пептиды в сочетании с молекулами HLA I класса. Такое взаимодействие может запускать два механизма апоптоза инфицированной клетки. Один из них протекает с участием перфорина и гранзимов, содержащихся в гранулах цитотоксических Т-лимфоцитов (рис. 2.24), другой — с участием молекул Fas (CD95), количество которых на клетке-мишени в результате ее заражения возрастает. Перекрестное связывание молекул Fas со своими лигандами на поверхности зрелых цитотоксических Т-лимфоцитов (рис. 2.25) приводит к гибели зараженной клетки. Подвергшаяся апоптозу клетка сжимается, не высвобождая вирусы во внеклеточное пространство, что предотвращает заражение других клеток. Впоследствии погибшая клетка фагоцитируется, и поглощенные вместе с ней вирусы уничтожаются фагоцитами.
Рис. 2.23. Активация макрофагов Т-хелперами типа 1. Фагоцитированные макрофагами микобактерии (например, Mycobacterium tuberculosis или Mycobacterium leprae) с трудом подвергаются внутриклетоточному лизису, однако их фрагменты перерабатываются, в результате чего небольшие пептидные фрагменты микробных антигенов появляются на поверхности макрофагов. Специфические Th1, распознавшие эти пептиды, активируются и начинают вырабатывать ИФ-γ, который стимулирует внутриклеточный лизис микобактерий макрофагами
Рис. 2.24. Цитотоксичность Т-лимфоцитов, опосредованная перфоринами. (А) Зараженные вирусами клетки несут на своей поверхности вирусные пептидные фрагменты в комбинации с молекулами HLA класса I. При контакте с этими клетками цитотоксические Т-лимфоциты начинают высвобождать гранулы с перфорином, образующим поры в мембране клетки- мишени. (Б) Попадающие внутрь клетки-мишени ферменты (гранзимы) запускают механизм ее самоуничтожения (апоптоз)
Рис. 2.25. Цитотоксичность Т-лимфоцитов, опосредованная молекулами FasL. Зрелые цитотоксические Т-лимфоциты при контакте с клеткой-мишенью активируются и начинают экспрессировать молекулы FasL. Взаимодействие FasL с молекулами Fas на поверхности зараженных клеток-мишеней индуцирует их апоптоз
Основные положения
Первую линию противомикробной защиты представляют механические барьеры организма (например, кожа) и секретируемые ими вещества, включая лизоцим, дефензины, короткоцепочечные жирные кислоты и т. д.
На микробы, преодолевшие эти барьеры, действуют:
• фагоциты, включая циркулирующие в крови ПЯЛ и фиксированные в тканях макрофаги, которые поглощают и уничтожают эти микроорганизмы;
• активируемая микробами или антителами система комплемента, которая в результате каскада ферментативных реакций стимулирует воспаление, образует опсонины и компоненты, приводящие к перфорации мембраны бактерий и их гибели;
• белки острой фазы, участвующие в защите организма и восстановлении поврежденных микробами тканей;
• цитокины — сигнальные молекулы, регулирующие иммунные реакции (интерфероны обладают также противовирусной активностью).
Второй линией защиты служит приобретенный иммунитет.
Главные клетки в системе приобретенного иммунитета — лимфоциты. Т-лимфоциты созревают в тимусе, а В-лимфоциты — в костном мозге.
Лимфоциты циркулируют в крови и присутствуют в специализированной лимфоидной ткани, включая лимфатические узлы и селезенку, а также в лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, — MALT.
В-лимфоциты вырабатывают антитела — «γ»-образные молекулы, у которых концевые домены тяжелой и легкой цепей несут гипервариабельные участки, служащие для специфического связывания антигенов.
В зависимости от типа тяжелых цепей все иммуноглобулины делятся на пять классов: IgA, IgG, IgM, IgD, IgE, выполняющих разные функции.
Функции антител включают подавление адгезии микробов и токсинов, иммобилизацию агглютинацию и опсонизацию микроорганизмов, активацию комплемента и стимуляцию выброса клетками противомикробных ферментов.
На поверхности В-лимфоцитов находятся иммуноглобулиновые рецепторы определенной специфичности. Связывание этих рецепторов с комплементарным антигеном вызывает пролиферацию В-лимфоцитов и превращение их в антителопродуцирующие клетки (клональная селекция). Часть клона В-лимфоцитов превращается в клетки памяти, более быстро отвечающие на повторный контакт с тем же антигеном.
Рецепторы Т-лимфоцитов распознают микробные антигены, только если они представлены молекулами МНС (у человека они называются молекулами HLA). Цитотоксические Т-лимфоциты уничтожают зараженные вирусом ядросодержащие клетки, распознавая с помощью TCR короткие пептидные фрагменты виусных антигенов, представленные молекулами HLA класса I на поверхности лих клеток. Т-хелперы распознают с помощью TCR более длинные пептидные фрагменты микробных антигенов, представленные молекулами HLA класса II на поверхности макрофагов, помогая последним уничтожать внутриклеточные микробы. В зависимости от способа переработки антигена его пептидные фрагменты связываются с молекулами HLA I или II класса.
Системы врожденного и приобретенного иммунитета взаимодействуют друг с другом. Антигенпредставляющие клетки (дендритные, макрофаги) связывают антиген паттернраспознающими рецепторами и после переработки представляют его в комплексе с молекулами HLA класса II Т-хелперам (лимфоцитам CD4). Такое взаимодействие приводит к активации и клональной пролиферации Т-хелперов с образованием клеток памяти той же специфичности и выработкой цитокинов. Т-хелперы первого типа (Th1) выделяют цитокины, стимулирующие представление антигена дендритными клетками в комплексе с молекулами HLA класса I лимфоцитам CD8, и цитокины, стимулирующие внутриклеточное переваривание микробов макрофагами. Т-хелперы второго типа (Th2) выделяют цитокины, стимулирующие пролиферацию В-лимфоцитов и переключение синтеза ими антител (с IgM на IgG).
Книга "Микробиология и иммунология для стоматологов"
Авторы: Ричорд Дж. Ламонт, Мэрилин С. Лонтц, Роберт А. Берне Дональд Дж. Лебланк
Актуальность книги Микробиология и иммунология для стоматологов связана с инфекционной (вирусной, микробной) этиологией основных стоматологических заболеваний, а также патологией пищеварительной и дыхательной систем организма человека. Это первое в России полноценное руководство по данной теме.
Главы первой части посвящены основам микробиологии полости рта. Рассмотрены особенности полости рта как среды обитания, вопросы идентификации и характеристики ее микрофлоры, физиологических особенностей, генетики и молекулярной биологии ее микробов, а также прикладным аспектам биологии полости рта. Подробно представлена иммунная система полости рта и механизмы защиты организма.
Освещены современные представления о клеточном, тканевом и гуморальном иммунитете полости рта, иммунном ответе организма. Во второй и в третьей частях основное внимание уделено заболеваниям, вызванным микроорганизмами полости рта, а также ответным реакциям организма человека, средствам лечения и профилактики стоматологических инфекций.
Книга для стоматологов и врачей смежных специальностей (гастроэнтерологов, микробиологов), преподавателей и студентов медицинских вузов.
Содержание книги "Микробиология и иммунология для стоматологов" - Ричорд Дж. Ламонт, Мэрилин С.
Основы микробиологии полости рта
Главе 1. Общая микробиология
Введение
Схемы классификации бактерий
Классификация бактерий
Строение бактериальной клетки
Мембраны
Липополисахариды
Пептидогликан клеточной стенки
Липотейхоевые кислоты
Другие важные структурные элементы бактериальной клетки
Бактериальный геном
Бактериальная хромосома
Репликация бактериальной хромосомы
Перенос генов у бактерий
Размножение и питание бактерий
Размножение
Источники и механизмы питания
Основы микробной экологии полости рта
Микробные биопленки
Экология микрофлоры полости рта и развитие стоматологических заболеваний
Основные положения
Глава 2. Иммунная система и защита организма от инфекций
Введение
Врожденный иммунитет
Клетки системы естественной резистентности
Молекулы естественной защиты
Лимфоидная система
Гетерогенность популяции лимфоцитов
Лимфоидные органы и ткани
Антитела: специфичность, классы и функции
Особенности строения и специфичность антител
Классы антител
Функциональные различия между антителами
Противомикробная защита с участием антител
Распознавание антигена лимфоцитами
В-лимфоциты
Т-лимфоциты
Развитие иммунного ответа
Индукция иммунного ответа: взаимодействие естественной резистентности и иммунной системы
Активация В-лимфоцитов требует помощи Т-лимфоцитов
Опосредованные Т-клеточные механизмы защиты организма-хозяина: клеточный иммунитет
Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика острой травмы голеностопного сустава". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор кафедры ультразвуковой диагностики ФГБОУ ДПО РМАНПО М3 РФ Салтыкова Виктория Геннадиевна
На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:
Голеностопный сустав - сложное анатомическое образование, состоящее из костной основы и капсульносвязочного аппарата с окружающими сосудами, нервами, сухожилиями
Костная основа - дистальные концы большеберцовой, малоберцовой костей, охватывающие в виде вилки блок таранной кости. Связки голеностопного сустава могут быть разделены на 3 основные группы:
Группа связок дистального межберцового сочленения (синдесмоза)
Связки латерального отдела сустава
Три связки вместе называются комплексом латеральной коллатеральной связки
Передняя малоберцово-таранная связка
Передняя малоберцово-таранная связка берёт начало от переднего края малоберцовой кости в 10 мм от её нижнего края. В нейтральном положении стопы она направлена строго горизонтально и прикрепляется к телу таранной кости в его проксимальной части сразу на границе с суставной поверхностью. Ширина прикрепления к таранной кости 6-10 мм. Связка противостоит скручивающим и инверсионным нагрузкам при подошвенно согнутой стопе. Располагается в непосредственной близости от суставной капсулы и часто представлена двумя пучками. Пучки разделяются сосудистыми ветвями из малоберцовой артерии
Малоберцово-пяточная связка
Берёт своё начало непосредственно ниже передней малоберцово-таранной связки, является внесуставным компонентом связочного комплекса
Часто обнаруживаются связывающие эти связки волокна Связка имеет эллипсовидное сечение, толщина 2,5 мм, ширина 6-8 мм, протяжённость 20 мм-З0 мм
Функция связки заключается в противодействии скручиванию и инверсионным нагрузкам в стопе, согнутой в тыльном направлении
Расположена горизонтально, берёт начало от внутренней поверхности малоберцовой кости и прикрепляется к задненаружной поверхности таранной кости
В нейтральном положении стопы связка расслаблена и натянута при тыльном сгибании стопы
Задняя таранно-малоберцовая связка препятствует движению таранной кости кзади. Это самая сильная и наименее травмируемая часть латерального комплекса.
Травмы задней МВТ связки обычно происходят при тяжелых растяжениях связок голеностопного сустава, которые также вовлекают в повреждение переднюю МВТ связку и малоберцово-пяточную связку
Связки медиального отдела. Дельтовидная связка
Дельтовидная связка
Дельтовидная связка является единственным связочным комплексом, стабилизирующим медиальную сторону голеностопного сустава
Этот комплекс состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого
Поверхностный слой включает большеберцоволадьевидную, большеберцово-пяточную и заднюю таранно-большеберцовую связку
Глубокий слой состоит из глубокой задней таранно-большеберцовой и глубокой передней таранно-большеберцовой связок. Глубокий слой имеет больший вклад в стабильность голеностопного сустава
Методика исследования
Пациент находится в положении лежа на спине с выпрямленными ногами или на правом, затем на левом боку, или сидя, с ногой, поставленной на кушетку
Исследование выполняется полипозиционного (со всех сторон), в 2-х проекциях - продольно и поперечно
При необходимости выполняется исследование противоположного сустава, а так же выполняется функциональное исследование (двигательные тесты)
Исследования проводят линейным датчиком
Травмы голеностопного сустава
Повреждения голеностопного сустава относятся к часто встречающимся травмам опорно-двигательного аппарата и составляют 12-20%
Наиболее часто повреждения голеностопного сустава сопровождаются:
Переломами костных элементов - 80-90%
Нарушением целостности связочного аппарата - 10-15%
Вывихами и подвывихами стопы - 3-5%
Медиальная сторона голеностопного сустава значительно сильнее латеральной
Травма медиальной лодыжки может даже привести к перелому медиальной лодыжки без значительного растяжения дельтовидной связки
Алгоритм исследования голеностопного сустава. Этап № 1
Патологические изменения кости, выявляемые при ультразвуковом исследовании
Перелом - это нарушение анатомической целостности кости, вызванное физической силой или патологическим процессом.
Травматический перелом - от одномоментного прямого или непрямого воздействия чрезмерной механической силы
Перелом кости со смещением
Перелом кости без смещения
Перелом кости. Краевой перелом медиальной лодыжки
Рентген этого же пациента. Краевой перелом медиальной лодыжки
Перелом дистального отдела малоберцовой кости без смешения
Рентген этого же пациента. Перелом дистального отдела малоберцовой кости без смешения
Повреждение связок голеностопного сустава
Повреждение связок голеностопного сустава является одной из наиболее распространенных травм опорно-двигательного аппарата, составляя почти 25% всех случаев травм опорно-двигательного аппарата и почти 40% всех случаев травм, связанных со спортом. В 40-50% повреждений имеются длительные остаточные симптомы, при этом почти в 20% случаев острого повреждения связок голеностопного сустава развивается хроническая нестабильность голеностопного сустава
Передняя продольная проекция. При ультразвуковом исследовании при острой травме голеностопного сустава в первую очередь необходимо обращать внимание на полость сустава. Полость сустава исследуется из передней продольной проекции, когда датчик стоит вдоль длинной оси над суставной щели голеностопного сустава и в этой позиции мы видим на экране слегка выпуклую идущая вниз гиперэхогенную линию
Посттравматический синовит
Синовит - выпот в полости сустава, утолщение синовиальной оболочки
При острой травме голеностопного сустава возможно повреждение связочного аппарата, но также возможен и разрыв капсулы. Если в норме капсула не видно, то при разрыве капсулы голеностопного сустава мы будем видеть жидкостной компонент, который распространяется за пределы полости голеностопного сустава. Капсулу вы тоже можем не очень хорошо видеть либо видеть в виде деформированные структуры с прерывистость и обязательно мы должны обратить внимание на распространение жидкостного содержимого из полости сустава через участок повреждения в подкожно-жировую клетчатку. Всегда это повреждение сопровождается формированием гематомы и гемартрозом поэтому в острую стадию вы можете увидеть не анэхогенное содержимое в полости голеностопного сустава, а содержимое виде жидкости средний эхогенности с мелкодисперсной взвесью и распространение этой жидкости за пределы полости сустава как раз будет тем маркером, который будет говорить о том что здесь произошел разрыв капсула сустава чаще всего это передние латеральный отдел голеностопного сустава
Повреждение связок
Виды повреждения
Растяжение - микроповреждение
Разрыв - частичный / полный
Повреждения происходят обычно при воздействии силы короткой продолжительности, превышающей эластические свойства связок и капсулы
Передняя малоберцово-таранная связка
Передняя малоберцово-таранная связка самая слабая и, следовательно, наиболее часто повреждаемая часть комплекса латеральной коллатеральной связки
Разрыв связок голеностопного сустава сопровождается гемартрозом, выраженным отеком, кровоподтеками, распространяющимися на тыльную и подошвенную поверхность стопы. Ходьба резко затруднена, иногда - невозможна из-за боли
Подвывих стопы внутрь сопровождается разрывом передней и задней малоберцово-таранной связки
Связка неравномерно утолщена
Эхогенность - понижена
Структура - неоднородна
Кровоток - усилен
Малоберцово-пяточная связка
Малоберцовой пяточная связка это вне суставная связка она редко очень редко повреждается, но стоит на втором месте после повреждения передней малоберцового таранной связки. Малоберцовой пяточная связка идет горизонтально сверху вниз и спереди назад для того чтобы ее увидеть датчик нужно поставить над поверхностью медиальной лодыжки одну часть датчика, а вторую над поверхностью пяточной кости и качательными движениями УЗИ датчика попытаться вывести изображение связки
Малоберцово-пяточная связка
К лодыжки плотно прилежат сухожилия малоберцовых мышц это длинное и короткое малоберцовой мышцы. Сухожилия расположены над малоберцовой пяточной связкой и деформирует ход ее волокон. Для того чтобы рассмотреть четко всю связку на всем протяжении необходимо немного другое функциональное исследование. Попросить пациента согнуть ногу в голеностопном суставе с пальцами на верность приподнять пальцев и тогда мы увидим как натягиваются волокна малоберцовой пяточной связки и сухожилия немножечко смещаются и позволяют нам увидеть проксимальный отдел малоберцовой пяточной связки
УЗИ малоберцовой-пяточной связки
Частичный разрыв малоберцово-пяточной связки
Частичный разрыв малоберцовой пяточной связки встречается чаще чем полный. Разрыв при частичном разрыве происходит увеличение толщины малоберцовой пяточной связки чаще всего повреждения возникает на уровне прикрепления связки к поверхности пяточной кости На изображении пяточная кость и акустическая тень от латеральной лодыжки. Сухожилие малоберцовых мышц и тяж между крестиков это и есть дистальный отдел малоберцовой пяточной связки проксимальный отдел поднимается вверх
Частичный разрыв малоберцово-пяточной связки. В движении латеральный отдел
Малоберцово-пяточная связка оказывается соединена с таранно-пяточной связкой
В 1/3 случаев малоберцово-пяточная связка оказывается соединена с таранно-пяточной связкой. Изолированные разрывы малоберцово-пяточной связки встречаются крайне редко. Наиболее часто происходит одновременное повреждение передней малоберцово-таранной и малоберцово-пяточной связок
Обращайте внимание на все изменения суставных структур. Первое что мы можем увидеть это наличие выпота в полости сустава. Наличие повреждения связки в данном случае передняя малоберцовая таранная. Можем оценить состояние внутрисуставных структур и выявить какой-то либо костный фрагмент костно-хрящевой фрагмент, который откололся при соударении костей при подвывихе при вывихе костей в голеностопном суставе. Используйте режим цветового картирования для того чтобы оценить связочный аппарат. В этом режиме если это была острая травма но пациент пришел не сразу на исследование мы можем увидеть усиление васкуляризации вместе повреждения где происходит активация кровотока, но еще нет полного восстановления капсульно-связочного аппарата или восстановление связок и это будет дополнительным маркером наличия области повреждения
При проведении ультразвукового исследования латерального отдела голеностопного сустава можно провести тест на стабильность сухожилий малоберцовых мышц и если мы посмотрим в движении на нормальное и неизменённое и сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц и на голеностопный сустав с травмой, то обратите внимание здесь сухожилия стабильной и никуда не смещаются. На эхограмме, представленной ниже мы видим, как сухожилия короткой малоберцовой мышцы смещается относительно сухожилия длинной малоберцовой мышцы создавая подвывих и щелчок
Латеральная поверхность
Сухожилие длинной малоберцовой мышцы
Поперечное изображение частичного расслоения дистального сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Длинное сухожилие осталось на месте
Повреждения может возникнуть в сухожилиях малоберцовых мышц. Это может быть не только вывих, но и повреждение. Сухожилия могут соударяться с поверхностью латеральной лодыжки и может повредиться либо длинная малоберцовая либо сухожилия короткой малоберцовой. В данном случае перед вами поперечное изображение частичного расслоения на две части. Участок повреждения дистального сухожилия короткой малоберцовой мышцы, но длинное сухожилие осталось на месте. В синовиальном ложе при поперечном сканировании мы видим небольшое количество выпота и утолщения синовиальной оболочки. Этот тоже сустав на снимке магнитно-резонансной томографии. Мы тоже здесь видим в изменении в сухожилиях при поперечном изображение. Жидкостной компонент синовиальной ложе сухожилий
Исследование связок медиального отдела голеностопного сустава
Исследованием медиального отдела голеностопного сустава выполняется также как исследования латерального отдела. Датчик перемещается веерообразно вдоль медиального отдела. Сначала исследуется передний медиальный отдел потом нижнем медиальный и задний медиальный отдел голеностопного сустава
На медиальной поверхности передний медиальный отдел связочного аппарата состоит из очень длинной связки. Это большеберцово-ладевиднаявидная связка. Она может выглядеть как тонкий тяж слегка пониженной эхогенности равномерной толщины либо может выглядеть как тяж средний эхогенности с продольной гиперэхогенной исчерченность. Это будет зависеть от формы в или голеностопного сустава от положения стопы. Носочек на себя то это разогнутое состояние. Ночек от себя это согнутое состояние. Если пациента попросить вытянуть носок, то мы увидим волокнистое строение этой связки. Под большеберцово-ладьевидной чуть ниже и кпереди располагается пучок передней большеберцовой таранной связки которая тоже является тонкой структурой с волокнистой структурой с гиперэхогенной исчерченностью
На эхограмме ниже мы видим частичное повреждением дельтовидной связки, что чаще бывает чем полный разрыв. Оно выглядит как небольшое увеличение толщины связки вместе дистального прикрепления и большеберцово-ладьевидной и большеберцовой таранной а также снижение эхогенности связок и не очень четкая пучковая или волокнистое строение связок
Как смотреть детей? Можно ли посмотреть у детей связочный аппарат и поверхность лодыжек. Да, у детей все видно не хуже чем у взрослых, но у них есть один нюанс. Связки прикрепляются к хрящевой модели кости то есть дистальный отдел лодыжек медиальной и латеральной лодыжки до десятилетнего возраста представлен больше хрящевой тканью чем костной и мы видим ядро окостенения и видим анэхогенный гиалиновый хрящ который формирует нижний край лодыжки и связки прикрепляются именно к этому хрящу. Поэтому нужно оценивать место энтазиса место прикрепления связок поверхности хряща. Но у детей есть одна возрастная особенность у них связки оказываются более крепкими чем место соединения дистального отдела кости с диафизом кости. То есть в зоне роста может произойти повреждения отрывной перелом эпифизеолис, который сопровождается смещением костного отломка или костно-хрящевого отломка и если не выполнить иммобилизацию то у этих детей может развиться с детства нестабильность голеностопного сустава потому что эти структуры затем срастаются с небольшим смещением и связки уже становится не настолько крепкими как в норме
Большеберцово-пяточная связка
Большеберцовая пяточная связка также как и малоберцовой пяточная располагается немножечко косо идет сверху вниз и спереди назад. Датчик необходимо ставить косом положении в косой проекции относительно длинной оси голеностопного сустава, но продольно относительно длинный оси волокон связок. В этом случае при нейтральном положении стопы мы увидим изогнутую структуру и для того чтобы связки были натянутом положении необходимо попросить пациента потянуть носок на себя. В этом случае связка расправиться натянется и будут видны волокна связки гораздо лучше чем в нейтральном положении стопы
Повреждение медиального отдела голеностопного сустава. Разрыв дельтовидной связки и межберцового синдесмоза с подвывихом стопы кнаружи почти всегда сопровождается переломом лодыжек
Перелом лодыжки
Травма медиального отдела голеностопного сустава может привести к перелому медиальной лодыжки без значительного повреждения дельтовидной связки
Если перелом не произошел то возможно повреждение связок. Это может быть передняя большеберцовая-таранная связка, но чаще это передняя большеберцовой-таранные и большеберцового-ладъевидные связки. Связки выдерживают нагрузку, которая произошла во время возникла во время травмы но не выдерживает непосредственно место прикрепления связки к поверхности кости и тогда вы увидите гиперэхогенные фрагмент над медиальной лодыжкой в месте прикрепления дельтовидной связки в медиальной лодыжки. Связки будут утолщены потому что произошло микроповреждения, но нет полного разрыва связок на протяжении есть только лишь повреждения зоны прикрепления связок к поверхности медиальной лодыжки. Частичный разрыв связочного аппарата всегда сопровождается изменением толщины и структуры связок. В данном случае мы видим глубокий пучок связок и поверхностный пучок связок. Все пучки повреждены. В режиме цветового картирования мы увидим усиление васкуляризации тоже во всех пучках связочного аппарата медиального отдела голеностопного сустава
Повреждения за большеберцовой пяточной связки бывает крайне редко, но при этом повреждение тоже мы можем увидеть изменения структуры связки и просим пациента согнуть ногу в голеностопном суставе, поднять пальцы на себя в верх для того чтобы рассмотреть состояние этой связки
На этом изображении волокна связки не очень ровные без полного разрыва, но с деформацией наружного контура это частичное повреждение связки
Частичный разрыв большеберцово-пяточной связки
Медиальная поверхность
Сухожилие задней большеберцовой мышцы
Сухожилие длинного сгибателя пальцев
Медиальная поверхность
Сухожилие задней большеберцовой мышцы
Режим панорамного сканирования связки
Острое повреждение связок
Полный разрыв медиального капсульно-связочного аппарата
Внутрисуставные тела в полости сустава
Повреждение задней большеберцово-таранной связки
Наличие внутрисуставных тел
Дистальный межберцовый синдесмоз
Передняя поперечная проекция
Передняя межберцовая связка располагается на передней поверхности дистального отдела голени. Для того чтобы рассмотрели дистальный межберцовый синтезмоз мы должны поставить датчик поперечно чуть проксимальнее суставной щели голеностопного сустава и увидеть на экране монитора изображение большеберцовой и малоберцовой кости. В норме эти кости располагаются на одной высоте относительно друг друга. В норме ширина/расстояние межберцового синтезмоза не должна превышать 5 миллиметров. У большинства людей ширина/ расстояния между большеберцовой и малоберцовой костью составляет три с половиной четыре с половиной миллиметра
Таким образом проводится исследование переднего отдела. Для того чтобы увидеть связку переднюю межберцовую нужно поставить датчик немножко в косом направлении не строго горизонтально, а расположить одну часть датчика над большеберцовой костью вторую над малоберцовой
Повреждение дистального межберцового синдесмоза
Ультразвуковые признаки разрыва
Увеличение ширины синдесмоза более 5 мм на поврежденной стороне
Асимметрия ширины более чем на 2 мм
Смещение малоберцовой кости
Утолщение передней межберцовой связки
Анэхогенное образование над синдесмозом
Микрофрагментация кортикального слоя костей
Усиление кровотока
Повреждение дистального межберцового синдесмоза
Передняя поперечная проекция
Повреждение дистального межберцового синдесмоза
Повреждение дистального межберцового синдесмоза
Эхограмма передней межберцовой связки
Клинический пример. Пациент М., 34 года. Профессиональный спортсмен. Травма голеностопного сустава
Получил травму голеностопного сустава. Острую травму скручивающие травму, но сразу не обратился за медицинской помощью. В последующем пациента стала беспокоить интенсивная боль и отек в голеностопном суставе и он был вынужден обратиться за медицинской помощью. При ультразвуковом исследовании сразу начинаю с дистального межберцового синдесмоза чтобы сразу снять вопрос о состоянии синдесмоза. Это проще всего сделать потому что пациент изначально лежит на спине с разогнутыми ногами. Ставим датчик на здоровую сторону и потом сравниваем с больной словно травмированной стороной при исследовании дистального межберцового синдесмоза мы сделаем сразу очень много выводов. Посмотрите пожалуйста на толщину подкожной жировой клетчатки на здоровой стороне это практически невыраженный слой на стороне травмы мы видим увеличение толщины подкожно-жировой клетчатки над синдесмозом и ячеистую структуру
Схематическое изображение плоскости сканирования при эхокардиографическом исследовании сердца плода
4-камерный срез
Срез через выносящий тракт левого желудочка
Срез через выносящий тракт левого желудочка
Срез через выносящий тракт левого желудочка
Срез через выносящий тракт правого желудочка («симптом брюк»)
Срез через выносящий тракт правого желудочка («симптом брюк»)
Срез через дугу аорты и брахиоцефальные сосуды
Срез через артериальный проток
Срез через 3 сосуда
1 - верхняя полая вена
2 - аорта
3 - легочной ствол
Этапы оценки срезов сердца
Этапы исследования четырехкамерного сердца плода
1. Оценка расположения сердца плода по отношению к квадрантам
При поперечном сканировании грудной клетки плода мысленно проводят две линии: одну в сагиттальном направлении, другую- в поперечном Сагиттальная линия соединяет позвоночник и грудину, поперечная располагается под прямым углом к ней. В норме сердце располагается преимущественно в передне-левом квадранте. Основным критерием является положение верхушки
Мезокардия- положение сердца, при котором его продольная ось лежит в сагиттальной плоскости и верхушка располагается напротив грудины. При декстрокардии сердце располагается большей частью справа от средней линии тела
Этапы исследования четырехкамерного сердца плода
2. Оценка размеров сердца. В норме сердце занимает не более 1/3 поперечного среза грудной клетки плода. Если сердце плода занимает более 1/3 поперечного сечения грудной клетки, то это свидетельствует о кардиомегалии
3. Оценка расположения оси сердца. В норме угол между осью сердца плода, проходящей через межпредсердную и межжелудочковую перегородки, и сагиттальной плоскостью составляет во второй половине беременности около 45°
Этапы исследования четырехкамерного сердца плода
4. Сравнительная оценка размеров и положения предсердий и желудочков
В норме предсердия и желудочки плода имеют приблизительно равный размер. Правый желудочек располагается ближе к грудине. Для идентификации правого желудочка используют модераторный пучок. Левый желудочек- ближе к поперечному срезу позвоночника. Для идентификации предсердий используют визуализацию клапана овального отверстия, движения которого определяются в полости левого предсердия. Нисходящая аорта располагается кпереди и слева от позвоночника ближе к левому предсердию
Этапы исследования четырехкамерного сердца плода
Требуется тщательная визуализация перегородки на всем ее протяжении. При подозрении на дефект, необходимо добиться его визуализации минимум в двух плоскостях, одна из которых должна проходить под прямым углом к перегородке. Дополнительным диагностическим критерием ДМЖП при невозможности визуализации дефекта в В-режиме является неравномерное движение различных отделов перегородки. Окончательный диагноз устанавливается в режиме ЦДК.
Этапы исследования четырехкамерного сердца плода
6. Оценка «креста сердца» и клапанно-септального соединения. Констатация нормального положения атриовентрикулярных клапанов
Клапанно-септальное соединение - центр сердца
ММЖП - мышечная часть межжелудочковой перегородки
ФМЖП - фиброзная часть межжелудочковой перегородки
Исключить атрезию митрального/трикуспидального клапана, которая сопровождается отсутствием движения створок
Этапы исследования четырехкамерного сердца плода
7. Исключение изменений:
эндокарда (патологического повышения эхогенности, сопоставимого с эхогенностью костной ткани при фиброэластозе)
миокарда (патологическое истончение при аномалии Уля или патологического утолщение при обструктивных поражениях выходных трактов и кардиомиопатии)
перикарда (перикардиальный выпот и объемные образования (киста, тератома).
Положение сердца в зависимости от » положения плода
Первая позиция, задний вид, головное предлежание
Вторая позиция, задний вид, головное предлежание
Первая позиция, передний вид, головное предлежание
Вторая позиция, передний вид, головное предлежание
Первая позиция, задний вид, тазовое предлежание
Первая позиция, передний вид, тазовое предлежание
Вторая позиция, задний вид, тазовое предлежание
Вторая позиция, передний вид, тазовое предлежание
Таблица предлежаний плода
Головное предлежание:
Если позвоночник справа (относительно тела матери) - правая часть туловища плода внизу изображения. Если позвоночник слева (относительно тела матери) - левая часть туловища плода внизу изображения
Тазовое предлежание: наоборот
Поперечное положение, голова справа = головное
Поперечное положение, голова слева = тазовое
Четырехкамерный срез
Головное предлежание, первая позиция, задний вид
Головное предлежание, первая позиция, передний вид
Тазовое предлежание, первая позиция, задний вид
Тазовое предлежание, первая позиция, задний вид
Этапы оценки срезов сердца. Срез через три сосуда
Срез через 3 сосуда (примеры)
Срез через выносящий тракт правого желудочка и через 3 сосуда
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности"
В учебном пособии представлены фундаментальные положения проведения комбинированного скринингового исследования в 11-14 недель беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено оценке ультразвуковой анатомии плода при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маркеров хромосомных аномалий плода в ранние сроки беременности. Приведены подробные сведения по комбинированному расчету риска хромосомных аномалий и преэклампсии в 11-14 недель беременности.
Учебное пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, врачей-генетиков.
Книга "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова
В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 18-21 неделю беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода в III триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках с поздней манифестацией. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маточно-плацентарного и плодового кровотока в норме и при замедлении роста плода. Приведены современные сведения по пренатальной диагностике и алгоритм ведения беременности при замедлении роста плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев
В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.
Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии для начинающих" - Н. А. Алтынник
В монографии представлены основные физико-технические принципы ультразвукового метода исследования. Детально разобраны теоретические и практические вопросы выбора ультразвуковых датчиков, типов ультразвуковых режимов, биологического действия и безопасности ультразвукового метода исследования в акушерстве. Особое внимание уделено оптимизации изображения в основных режимах сканирования. Отдельная глава посвящена рассмотрению стандартизированного подхода к ультразвуковому исследованию в гинекологии. Рассмотрены все основные аспекты практического освоения материала для проведения ультразвуковых исследований в I, II и III триместрах беременности. Уделено внимание аспектам ультразвукового исследования при многоплодной беременности. Отдельная глава посвящена базовым вопросам проведения ультразвукового исследования в гинекологической практике.
Книга предназначена для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, врачей акушеров-гинекологов, ординаторов.
"Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев
Таблицы нанесены с двух сторон на плотную картонную бумагу (в комплекте 4 листа). Таблицы цветные для удобства восприятия. Удобно использовать, как памятку.
Книга "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" - М. В. Медведев
В книге представлены современные положения ультразвуковой диагностики в гинекологии на основе консенсусов международных групп экспертов по морфологическому ультразвуковому анализу матки, глубокого эндометриоза, опухолей эндометрия и яичников. Отдельная глава книги посвящена основным принципам и диагностическим возможностям объемной эхографии в гинекологии.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов лучевой диагностики, акушеров-гинекологов и онкогинекологов.
Лекция для врачей "Основы эхокардиографии плода". Часть 2. Лекцию для врачей проводит мировая легенда - Филипп Жанти (Philippe Jeanty) - Доктор медицинских наук, профессор, один из ведущих мировых ученых-практиков в области дородовой диагностики, известнейший эксперт по ультразвуковой диагностике в акушерской практике, автор одной из первых книг по ультразвуковой диагностики "Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода".
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности"
В учебном пособии представлены фундаментальные положения проведения комбинированного скринингового исследования в 11-14 недель беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено оценке ультразвуковой анатомии плода при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маркеров хромосомных аномалий плода в ранние сроки беременности. Приведены подробные сведения по комбинированному расчету риска хромосомных аномалий и преэклампсии в 11-14 недель беременности.
Учебное пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, врачей-генетиков.
Книга "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова
В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 18-21 неделю беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода в III триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках с поздней манифестацией. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маточно-плацентарного и плодового кровотока в норме и при замедлении роста плода. Приведены современные сведения по пренатальной диагностике и алгоритм ведения беременности при замедлении роста плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев
В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.
Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии для начинающих" - Н. А. Алтынник
В монографии представлены основные физико-технические принципы ультразвукового метода исследования. Детально разобраны теоретические и практические вопросы выбора ультразвуковых датчиков, типов ультразвуковых режимов, биологического действия и безопасности ультразвукового метода исследования в акушерстве. Особое внимание уделено оптимизации изображения в основных режимах сканирования. Отдельная глава посвящена рассмотрению стандартизированного подхода к ультразвуковому исследованию в гинекологии. Рассмотрены все основные аспекты практического освоения материала для проведения ультразвуковых исследований в I, II и III триместрах беременности. Уделено внимание аспектам ультразвукового исследования при многоплодной беременности. Отдельная глава посвящена базовым вопросам проведения ультразвукового исследования в гинекологической практике.
Книга предназначена для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, врачей акушеров-гинекологов, ординаторов.
"Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев
Таблицы нанесены с двух сторон на плотную картонную бумагу (в комплекте 4 листа). Таблицы цветные для удобства восприятия. Удобно использовать, как памятку.
Книга "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" - М. В. Медведев
В книге представлены современные положения ультразвуковой диагностики в гинекологии на основе консенсусов международных групп экспертов по морфологическому ультразвуковому анализу матки, глубокого эндометриоза, опухолей эндометрия и яичников. Отдельная глава книги посвящена основным принципам и диагностическим возможностям объемной эхографии в гинекологии.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов лучевой диагностики, акушеров-гинекологов и онкогинекологов.
Лекция для врачей "Основы эхокардиографии плода". Часть 1. Лекцию для врачей проводит мировая легенда - Филипп Жанти (Philippe Jeanty) - Доктор медицинских наук, профессор, один из ведущих мировых ученых-практиков в области дородовой диагностики, известнейший эксперт по ультразвуковой диагностике в акушерской практике, автор одной из первых книг по ультразвуковой диагностики "Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода".
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности"
В учебном пособии представлены фундаментальные положения проведения комбинированного скринингового исследования в 11-14 недель беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено оценке ультразвуковой анатомии плода при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маркеров хромосомных аномалий плода в ранние сроки беременности. Приведены подробные сведения по комбинированному расчету риска хромосомных аномалий и преэклампсии в 11-14 недель беременности.
Учебное пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, врачей-генетиков.
Книга "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова
В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 18-21 неделю беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода в III триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках с поздней манифестацией. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маточно-плацентарного и плодового кровотока в норме и при замедлении роста плода. Приведены современные сведения по пренатальной диагностике и алгоритм ведения беременности при замедлении роста плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев
В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.
Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии для начинающих" - Н. А. Алтынник
В монографии представлены основные физико-технические принципы ультразвукового метода исследования. Детально разобраны теоретические и практические вопросы выбора ультразвуковых датчиков, типов ультразвуковых режимов, биологического действия и безопасности ультразвукового метода исследования в акушерстве. Особое внимание уделено оптимизации изображения в основных режимах сканирования. Отдельная глава посвящена рассмотрению стандартизированного подхода к ультразвуковому исследованию в гинекологии. Рассмотрены все основные аспекты практического освоения материала для проведения ультразвуковых исследований в I, II и III триместрах беременности. Уделено внимание аспектам ультразвукового исследования при многоплодной беременности. Отдельная глава посвящена базовым вопросам проведения ультразвукового исследования в гинекологической практике.
Книга предназначена для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, врачей акушеров-гинекологов, ординаторов.
"Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев
Таблицы нанесены с двух сторон на плотную картонную бумагу (в комплекте 4 листа). Таблицы цветные для удобства восприятия. Удобно использовать, как памятку.
Книга "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" - М. В. Медведев
В книге представлены современные положения ультразвуковой диагностики в гинекологии на основе консенсусов международных групп экспертов по морфологическому ультразвуковому анализу матки, глубокого эндометриоза, опухолей эндометрия и яичников. Отдельная глава книги посвящена основным принципам и диагностическим возможностям объемной эхографии в гинекологии.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов лучевой диагностики, акушеров-гинекологов и онкогинекологов.
Для достижения успеха в инъекционной терапии необходимо учитывать шесть основных принципов:
1. Каждая инъекция с юридической точки зрения представляет собой инвазивную процедуру и требует обязательного предварительного разъяснения пациенту ее цели, возможных последствий и получения его согласия. Необходим тщательный сбор анамнеза и обязательна беседа с больным о возможных нежелательных последствиях: риске атрофии мягких тканей, некрозе и атрофии нервных окончаний, депигментации кожи. Существуют своего рода группы риска по инфекционным осложнениям. Так, пациенты с хроническими воспалительными ревматическими заболеваниями особенно предрасположены к развитию септических гематогенных артритов.
2. Самым частым и тяжелым осложнением являются инфекции, поэтому при проведении всех инъекций необходимо соблюдать правила асептики и антисептики. Все манипуляции проводить только в стерильных перчатках. Обработка кожи в месте инъекции проводится как при спинномозговой пункции - трехкратная обработка области предполагаемой инъекции (Йодонат, спиртовой раствор хлоргексидина - 1 мин). Запрещается пальпация кожи перед непосредственным введением препарата в точке инъекции - только через салфетку! Необходимо использовать одноразовые шприцы и иглы (правило: «Один шприц - один больной!»). Не открывать стерильные упаковки игл и шприцев до момента использования. Шприц наполняют непосредственно перед проведением инъекции. Игла, с помощью которой препарат набирали из флакона или ампулы, должна быть перед инъекцией заменена новой. При этом, с одной стороны, уменьшается риск перенесения инфекционных агентов, с другой, даже при минимальном соприкосновении со стеклянной поверхностью ампулы острие иглы может быть повреждено и дальнейшее прокалывание таким острием кожи может усилить болевые ощущения. Запрещается касаться пальцами иглы перед введением ее в сустав! Следует избегать прохождения иглы через патологически измененную кожу (псориатические изменения, экзема и т.п.), стремиться применять ампулированные лекарственные средства в дозировке, необходимой для однократного введения. Повторное использование препарата, содержащегося в открытой ампуле, недопустимо. Абсолютно недопустимо вводить препарат из одного флакона разным больным.
Если техника инъекции в два сустава или более (одному и ТОМУ же больному) позволяет воспользоваться шприцем большого объема и одинаковым разведением ГКС анестетиком, то можно набрать в шприц сразу все содержимое ампулы, по в каждый сустав инъекция осуществляется новой иглой. Разумеется, этого делать нельзя при возникновении во время манипуляций малейших подозрений на расстсрилизацию шприца или инфицированность одного из суставов. По окончании манипуляции место инъекции прижимают тампоном, смоченным антисептиком, который фиксируют повязкой минимум на I ч.
3. Кожу невозможно сделать стерильной! Цилиндры, образуемые из кожной ткани внутри канюли, представляют собой очаг инфекции, который впоследствии попадает в глубокие ткани, вызывая осложнения. Поэтому при проколе кожи следует избегать «эффекта бульдозера» (рис. 1.5, а) — когда при проколе в просвет иглы попадает столбик кожи. Для профилактики данного события необходимо стремиться сделать толщину кожи в месте инъекции как можно меньше (см. рис. 1.5, а — техника двух пальцев) — кожу следует предварительно натягивать и впрыскивать кожные цилиндры из иглы в подкожную клетчатку (рис. 1.5,6).
4. Эффективность местной анестезии зависит не от количества анестезирующего вещества, а от точности выбора места инъекции (рис. 1.6).
5. Неоправданным является проведение более одной инъекции за один день, так как для большинства больных это слишком болезненная процедура, особенно если препарат вводится в мелкие суставы пальцев. Применение местной анестезии при внутрисуставных инъекциях возможно, но не обязательно. При инъекционной анестезии остается болезненным прокол суставной капсулы, и больной вынужден терпеть две инъекции вместо одной. Кроме того, удлиняется время манипуляции и могут измениться анатомические взаимоотношения в интересующей области. Однако этим целесообразно пользоваться при пункциях «сложных», выраженно измененных суставов. В таких случаях пункцию проводят одним шприцем, предпосылая раствор анестетика до прокола капсулы сустава.
6. Перед инъекцией всегда проводят аспирацию для предотвращения внутрисосудистого введения препарата. После прокола суставной капсулы следует попытаться аспирировать внутрисуставную жидкость, чтобы убедиться в правильном расположении иглы. Однако это бывает затруднительно из-за высокой ее вязкости или блокировки кончика иглы плотными частицами. При артроцентезе мелких суставов получение небольшого количества жидкости вообще является редкостью. В этих ситуациях о нахождении иглы в полости сустава приходится судить лишь по легкости и относительной безболезненности введения лекарственных препаратов. Пункция сустава позволяет уменьшить болевой синдром, с избыточной внутрисуставной жидкостью удаляются агрессивные компоненты, в частности протеазы. При появлении интенсивной боли и/или большого сопротивления во время внутрисуставного введения препарата следует усомниться в том, что игла находится в полости сустава. Можно попробовать немного подтянуть иглу на себя или, наоборот, продвинуть ее чуть глубже. Если осуществляется эвакуация внутрисуставной жидкости, то для введения лекарственных препаратов обязательно использовать новый шприц. При наличии у пациента температурной реакции обязателен посев жидкости после пункции!
Рис. 1.5. Техника прокола кожи: а - образование кожного цилиндра и техника двух пальцев; б - подкожное впрыскивание кожного цилиндра. После удаления потенциального очага инфекции иглу проводят дальше под кожу.
При малейшем подозрении на инфицированность сустава не следует применять внутрисуставное введение ГКС. Аспирированную синовиальную жидкость почти всегда необходимо отправлять на бактериологическое исследование. Этим правилом можно пренебречь только в том случае, если жидкость прозрачная, светлая, невоспалительного характера. Инфицированная суставная жидкость напоминает гной и часто может иметь неприятный запах. Воспалительная жидкость мутная, густая и сравнительно невязкая. Невоспалительная суставная жидкость светлая, прозрачная и вязкая. Если нет возможности отправить жидкость в лабораторию на анализ, ориентировочную информацию можно получить при непосредственном ее исследовании. Сначала необходимо встряхнуть жидкость в шприце, чтобы образовалось немного пузырьков воздуха. Если пузырьки поднимаются медленно, то жидкость повышенной вязкости и, следовательно, весьма сомнительно, что она имеет воспалительную природу. Аналогичный тест может быть выполнен следующим образом: дать возможность капле жидкости падать с конца шприца. Если вязкость жидкости высокая, капля приобретает форму длинной вязкой нити.
Наличие крови в синовиальной жидкости позволяет предположить травму, злокачественную опухоль, гемофилию. Травма сустава, возникшая на фоне ревматоидного артрита или остеоартроза, с наличием крови во внутрисуставной жидкости является противопоказанием для инъекционной терапии. Иногда во время пункции сустава возникает незначительное кровотечение. В таких случаях кровь всегда неравномерно смешана с прозрачной жидкостью. В жидкости, оставленной в пробирке на ночь, может обнаруживаться жир. Он может попадать в жидкость только из костного мозга и указывать на перелом мыщелка или надколенника с просачиванием костномозгового жира. Помимо изменения таких физических параметров, как цвет, вязкость, прозрачность, в зависимости от патологического состояния изменяется характер муцинового сгустка и цитологический состав синовиальной жидкости. Для ревматоидного артрита характерным, хотя и неспецифичным, является наличие в синовиальной жидкости фагоцитов - нейтрофилов, в цитоплазме которых содержатся включения, состоящие из различных иммуноглобулинов, в том числе ревматоидного фактора. Изменение основных параметров синовиальной жидкости позволяет дифференцировать дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания суставов. Однако эти показатели зависят от давности поражения суставов и предшествующей терапии, что на практике значительно снижает диагностическую значимость исследования.
Для минимизации аллергических реакций следует использовать преимущественно анестетики амидной структуры (например, лидокаин).
Авторы: Л. Б. Резник, М. А. Турушев, С. А. Ерофеев, Г. Г. Дзюба
ISBN 978-5-00030-776-2
В книге подробно освещены общие вопросы методологии выполнения блокад при заболеваниях и последствиях травм опорно-двигательной системы, пути проведения боли и ее механизмы, оптимальный выбор лекарственных препаратов и алгоритм их применения. Уделено внимание современным методикам, таким как интраартикулярная оксигенотерапия и PROLO-терапия.
В руководстве "Локальная инъекционная терапия при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательной системы" приведены авторские иллюстрации, наглядно демонстрирующие методики инъекций в различные очаги поражения.
Представленные данные направлены на решения клинических задач в травматологии, ортопедии и других смежных разделах медицины путем обеспечения подготовки специалистов для оказания специализированной малоинвазивной медицинской помощи при купировании болевого синдрома и локального воспаления у больных с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательной системы.
Пособие предназначено для широкого круга врачей, включая травматологов-ортопедов, хирургов, ревматологов, терапевтов, неврологов, занимающихся лечением заболеваний костно-мышечной системы и применяющих в своей практической деятельности методы локальной инъекционной терапии.
Содержание книги "Локальная инъекционная терапия при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательной системы" - Резник Л. Б.
1. Общие вопросы локальной инъекционной терапии
2. Местные инфильтрационные блокады при повреждениях опорно-двигательного аппарата
3. Регионарные проводниковые блокады при повреждениях опорно-двигательного аппарата
4. Внутрикостные блокады
5. Методика локальной инъекционной терапии суставов и периартикулярных тканей верхней конечности
6. Методика локальной инъекционной терапии суставов и периартикулярных тканей нижней конечности
7. Методика локальной инъекционной терапии при энтезопатиях, мышечных и туннельных синдромах
Хроническую болезнь почек (ХБП) можно определить по-разному. Служба предупреждения болезней в США (US Preventive Health Service) определяет ее как снижение функции почек со скорректированной на размер тела расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ/1,73 м2) <60 мл/мин), или как почечное повреждение, персистирующее более трех месяцев.
Ведение пациентов с ХБП включает в себя: скрининг, этиологический диагноз, установление стадии ХБП, идентификацию пациентов с высоким риском прогрессирования и мероприятия по коррекции этих рисков; коррекцию осложнений ХБП; подготовку пациентов к трансплантации или заместительной почечной терапии.
I. Скрининг, диагноз и стадия ХБП. Скрининг должен включать в себя мониторинг наличия протеинурии и измерение почечной функции. Скрининг должен быть ориентирован на пациентов с факторами риска ХБП. Они включают в себя диабет, гипертензию, сердечно-сосудистую патологию, курение, ожирение, возраст старше 60 лет, определенную этническую и расовую принадлежность, семейный анамнез ХБП.
А. Измерение протеинурии. US Preventive Health Service рекомендует проводить оценку протеинурии в качестве скрининга у всех пациентов высокого риска. Американская диабетическая ассоциация (ADA) рекомендует проводить оценку микроальбуминурии у всех пациентов с диабетом II типа при его выявлении и у всех пациентов с диабетом I типа через 5 лет после начала заболевания. Скрининг можно проводить по мочевым полоскам, но наиболее надежным методом является измерение отношения альбумина к креатинину в разовой утренней порции мочи. Полоски должны выявлять как альбумин, так и наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче. Если полоски выявили наличие клеток, следует провести микроскопический анализ осадка мочи. Табл. 1.1 представляет некоторые ограничения по использованию мочевых полосок. Одной из проблем является то, что они измеряют только концентрацию и могут дать ложно-отрицательные результаты в разведенной моче. Расчет отношения альбумина к креатинину (АКО) обходит эту проблему, поскольку как альбумин, так и креатинин одинаково подвергаются разведению, и эффект разведения мочи не проявляется. Нормальная альбуминурия определяется как уровень меньше 30 мг/г (меньше 3 мг/ммоль); микроальбуминурией обозначается уровень 30-300 мг/г (3-30 мг/ммоль); макроальбуминурия - уровень выше 300 мг/г (30 мг/ммоль). Эти границы в целом соотносятся с альбуминурией, оцениваемой в мг/день (то есть 30 и 300 мг/день) - в предположении, что за сутки экскретируется 1 г креатинина. В действительности суточная экскреция креатинина выше; кроме того, она выше у мужчин, чем у женщин, и у молодых выше, чем у пожилых. Однако точное определение границ АКО фактически не имеет очень большого клинического значения, поскольку риск, связанный с нарастанием экскреции альбумина, является непрерывной величиной и увеличивается с ростом альбуминурии даже в диапазоне меньше 30 мг/день. Анализ АКО можно выполнять в любое время суток, но утренний тест увеличивает чувствительность и с большей вероятностью исключает относительно благоприятные условия ортостатической протеинурии, когда протеинурия наблюдается в течение дня, но отсутствует, пока пациент спит лежа. Выявленный положительный тест АКО следует повторить как минимум дважды за три месяца для подтверждения положительного теста и исключения острого почечного повреждения.
Таблица 1.1Ограничения по мочевым полоскам
Ложноотрицательные результаты
Низкая плотность мочи (<1,010)
Высокая концентрация солей в моче
Кислая моча
Неальбуминовая протеинурия
Ложноположительные результаты
Присутствие крови или семенной жидкости
Щелочная моча
Детергенты/дезинфектанты Радиоконтрастные вещества
Высокая плотность мочи (>1,030)
В. Измерение почечной функции
1. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ, обычно выражаемая в мл/мин, это объем сыворотки крови, очищаемой почками в единицу времени. СКФ зависит от размера тела и возраста, поэтому однократно полученную величину СКФ следует оценивать в этом контексте. Обычно СКФ стандартизуют по площади поверхности тела, а именно по 1,73 м2. У здоровых пациентов величина СКФ/1,73 м2 одинакова у мужчин и женщин, но обычно снижается с возрастом - от 115 мл/мин у молодых до 100 мл/мин в среднем возрасте, далее снижаясь до 90, 80 и 70 мл/мин по достижении 60, 70 и 80 лет соответственно.
2. Сывороточный креатинин. Креатинин продуцируется с относительно постоянной скоростью из креатина в мышцах и экскретируется почками как клубочковой фильтрацией, так и канальцевой секрецией. Нормальный диапазон составляет 53-88 мкмоль/л (0,6-1 мг/дл) у женщин, и 70-115 мкмоль/л (0,8- 1,3 мг/дл) у мужчин. Измерение креатинина - простой способ грубо оценить функцию почек, с ее падением уровень креатинина будет возрастать, поскольку его продукция сохранится на прежнем уровне. Отношение между сывороточным креатинином и функцией почек нелинейное, удвоение креатинина соответствует снижению СКФ примерно на 50%. Удвоение креатинина от исходно низкой величины приведет к сохранению уровня креатинина в «нормальном диапазоне», несмотря на существенное снижение функции почек. На уровень сывороточного креатинина влияет мышечная масса, недавнее потребление мяса и определенных препаратов (например, циметидин блокирует канальцевую секрецию креатинина, несколько увеличивает его уровень в сыворотке без какого-либо эффекта на СКФ). У пациентов с циррозом и асцитом оценка почечной функции по уровню креатинина особенно сложна. Продукция креатинина может быть низкой из-за снижении мышечной массы, кроме того, часто трудно оценить истинный вес тела без асцита для стандартизации по размеру тела. У этих пациентов уровень креатинина 44-88 мкмоль/л (0,5-1 мг/дл) - формально нормальный, может отражать умеренно и выражено сниженную функцию почек. Даже у пациентов без кахексии уровень сывороточного креатинина следует интерпретировать в контексте с мышечной массой. Например, сывороточный креатинин 115 мкмоль/л (1,3 мг/дл) может соответствовать клиренсу креатинина 94 мл/ I мин у молодого мужчины 80 кг или клиренсу креатинина только в 28 мл/мин у пожилой женщины 50 кг (Macgregor and Methven, 2011).
До последнего времени сывороточный креатинин измерялся рядом методов, некоторые из которых (из-за взаимодействия с другими веществами в крови) давали существенные отклонения от «истинной» концентрации креатинина в крови, измеренного методом радиоизотопной дилюционной масс-спектрометрии (IDMS). В США и многих других странах лаборатории в настоящее время стандартизуют свои методы измерения по IDMS, и стандартизованные величины оказываются несколько ниже.
3. Клиренс креатинина по сбору мочи. Сбор мочи за определенное время (обычно за 24 часа) с измерением экскреции креатинина можно использовать для расчета клиренса креатинина (СIСг), который определяется как объем сыворотки, очищенной от креатинина за минуту. Нормальное значение составляет примерно 95 ± 20 мл/мин у среднего размера женщины и 125 + 25 мл/мин у среднего размера мужчины. Пациентов просят утром помочиться в туалет, отметить время начала сбора и в последующем собирать все порции мочи в контейнер в течение суток. На следующее утро пациент помещает последнюю порцию мочи в контейнер и отмечает время завершения периода сбора. Делением количества креатинина в собранной моче на число минут периода сбора лаборатория может рассчитать минутную скорость экскреции креатинина. В течение этих суток необходимо получить образец крови для измерения креатинина. Для расчета клиренса креатинина скорость экскреции креатинина в минуту делится на сывороточный уровень креатинина. Это дает оценку объема сыворотки, «очищенной» от креатинина почками. Например, если минутная экскреция креатинина составляет 1 мг/мин, а сывороточный уровень креатинина - 1 мг/дл (0,01 мг/мл), тогда 1,0/0,01 = 100 мл/мин: такое количество сыворотки очищалось почками в среднем за минуту в течение периода сбора. Хотя технически сбор мочи в течение суток представляет определенные сложности, этот метод измерения функции почек очень полезен у пациентов с кахексией, включая таковых с циррозом и асцитом, так же, как и у пациентов с ожирением. Полноту сбора мочи можно оценить, сравнивая количество полученного креатинина с ожидаемой суточной его экскрецией для пациента данного веса и пола. Следует ожидать экскреции креатинина около 15-20 мг/кг тощей массы тела у женщин, и 20-25 мг/кг у мужчин. Более точную оценку экскреции креатина можно получить по формуле, включающей вес тела, пол, возраст и расу, такую, как разработана 1х (2011); расчет представлен в номограмме в Приложении А. Если экскреция креатинина значимо ниже ожидаемой, можно предположить неполный сбор мочи.
Поскольку креатинин помимо клубочковой фильтрации выводится канальцевой секрецией, клиренс креатинина выше, чем СКФ. При очень низкой СКФ/1,73 м2 (например, ниже 10-15 мл/мин) высока доля экскреции креатинина путем канальцевой секреции. Для получения более надежной оценки СКФ при низкой функции почек можно измерить клиренс креатинина и мочевины, а также уровень мочевины в крови. Клиренс мочевины рассчитывается так же, как и для креатинина. Мочевина фильтруется в клубочках, но некоторая доля ее реабсорбируется в канальцах. Таким образом, для мочевины ситуация обратная: из-за канальцевой реабсорбции клиренс мочевины ниже, чем СКФ. Показано, что средняя величина клиренсов по мочевине и по креатинину дает хорошую оценку СКФ у пациентов с уровнем функции почек ниже 10-15 мл/мин.
4. Расчетный клиренс креатинина. Чтобы избежать неточности и неудобства со сбором мочи за определенное время, СIСг можно оценить по формулам, которые рассчитывают минутную экскрецию креатинина на основе возраста, размера тела, пола и иногда расы. Одной из формул, которая для этого использовалась, является формула Кокрофта-Голта:
расчетный ССг = (140 - возраст) х (0,85 для женщин) х (W в кг)/(72 х Сгс в мг/дл)
расчетный ССг = (140 - возраст) х (0,5 для женщин) х (W в кг)/(0,814 х Сгс в мкмоль/л),
где W - это вес тела. Эта формула дает быструю и довольно точную оценку почечной функции. Можно использовать позднее разработанную формулу 1х (2011), приведенную в Приложении А. Формула 1х была разработана и подтверждена на значительно большей популяции и основана на современных калиброванных по IDMS измерениях креатинина. Ни одна из формул не точна у пациентов со значимым ожирением или кахексией. Некоторые авторы предполагают, что точность формулы Кокрофта-Голта можно улучшить, используя фактический вес тела при кахексии, идеальный вес тела для обычных пациентов и скорректированный вес тела при ожирении (Brown, 2013). См. Приложение В.
5. Расчетная СКФ.
а) Формула Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Эта формула была разработана в исследовании MDRD и дает рСКФ, стандартизованную по площади поверхности тела в 1,73 м2, для лабораторий, использующих стандартизованную по IDMS величину креатинина:
рСКФ/1,73 м2 = 175 х [Сгс в мг/дл] - 1,154 х [Age] - 0,203 х [0,742 для женщин] х [1,210 если черный].
рСКФ/1,73 м2 = 1,98 X [Сгс в мкмоль/л] - 1,154 х [Age] - 0,203 х [0,742 для женщин] х [1,210 если черный].
Величина «175» в формуле используется вместо «186» в оригинальной публикации в связи с коррекцией по IDMS, для сопоставления с наборами, использованными в исследовании MDRD. При использовании величины креатинина, измеренного в мкмоль/л, нужно разделить величину сывороточного креатинина на 88,5 для перевода в мг/дл.
Формула MDRD отличается от формул Кокрофта-Голта и 1х. Во-первых, она была разработана по данным измерения СКФ по иоталамату - веществу, которое не секретируется канальцами, и соответственно, представляет клубочковую фильтрацию, а не клиренс креатинина. При прочих равных условиях формула MDRD дает более низкие значения почечной функции (СКФ), чем клиренс креатинина, который включает в себя компонент канальцевой секреции. Во-вторых, формула MDRD включает стандартизацию по размеру тела и выражает рСКФ/1,73 м2. Клиренс креатинина, как полученный по результатам сбора мочи, так и по формулам Кокрофта-Голта и 1х, является первичной оценкой клиренса креатинина, которая нуждается в коррекции по размеру тела.
b) Формула CKD-EPI. Она похожа на формулу MDRD, но подтверждена в большей группе пациентов, в которую входили и лица с легким снижением функции почек. Формула CKD-EPI представлена в Приложении А. Различия между двумя формулами не являются клинически важными, поскольку они применяются, как правило, у пациентов с СКФ выше 60 мл/ мин, где знание о точном уровне функции почек не так существенно.
c) Формула на основе цистатина С. Альтернативным методом оценки СКФ являются формулы, использующие сывороточный уровень цистатина С. Это белок молекулярным весом 13 кДа, продуцируемый всеми клетками, который фильтруется в клубочках, но не реабсорбируется. Продукция цистатина С не связана с мышечной массой или потреблением мяса. В некоторых исследованиях показано, что в сравнении с формулами, основанными на креатинине, оценка СКФ по цистатину С лучше коррелирует с исходами лечения пациентов с ХБП. Некоторые новейшие попытки предсказать СКФ комбинируют данные по сывороточному креатинину и цистатину С (Levey, 2014). Лабораторные методы измерения цистатина С не стандартизованы (хотя этот процесс идет), и в настоящее время формулы с цистатином С не используются широко.
6. Проблемы с оценкой клиренса при остром почечном повреждении. Расчетные формулы, основанные на креатинине или цистатине, предполагают стабильную ситуацию. Если бы удалить обе почки, сывороточные уровни креатинина и цистатина С начали бы подниматься, но это заняло бы несколько дней. Поэтому никакие из описанных выше формул неполезны в ситуации, когда функция почек быстро изменяется. Сбор мочи за определенное время может быть полезен для измерения клиренса креатинина, но его уровень следует измерять в начале и в конце периода сбора, и минутную экскрецию креатинина нужно делить на среднюю по времени величину креатинина сыворотки.
С.Ультразвуковое исследование и электролиты сыворотки. У пациентов с выявленной ХБП следует получить изображение почек, как правило, ультразвуковое, чтобы оценить структурные аномалии и возможную обструкцию. Следует также измерить сывороточные электролиты (Na, К, СI, НСО3) на предмет поиска метаболического ацидоза и электролитных нарушений, наличие которых может дан ключ к диагностике почечной патологии.
D. Поиск этиологического диагноза. Идентификация причины ХБП является весьма важной. ХБП может быть обратима, например, у пациентов с билатеральным реноваскулярным стенозом или хронической обструкцией шейки мочевого пузыря при гипертрофии простаты. Причина ХБП может дать представление о темпе ее прогрессирования. Поскольку некоторые почечные заболевания с высокой вероятностью развиваются в почечном трансплантате, их выявление важно для дальнейшего принятия решений.
E. Стадии. Широко принято разделение по стадиям ХБП в соответствии с инициативой KDOQI Национального почечного фонда. Стадии разделяются от первой, самой легкой, до пятой, наиболее тяжелой на основе уровней рСКФ, стандартизованных по площади поверхности тела. Две легкие стадии (1 и 2), при которых СКФ все еще выше 60 мл/мин, требуют наличия признаков почечного повреждения, помимо сниженной СКФ. Почечное повреждение может манифестировать патологическими изменениями по результатам почечной биопсии, аномалиями в составе крови и мочи (протеинурия или изменение осадка мочи) или аномалиями на визуализирующих исследованиях. Более тяжелые стадии ХБП - 3, 4, 5-я - имеются по определению, когда СКФ ниже 60, 30 и 15 мл/мин соответственно. Некоторые пожилые пациенты с рСКФ в диапазоне 45-60 мл/мин могут не иметь признаков почечного повреждения и повышенных рисков ускоренного снижения почечной функции или летальности. Это обстоятельство было отчасти учтено в последующем развитии системы разделения по стадиям ХБП в инициативе KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). Стадия ХБП 3 была разделена на два уровня: За с рСКФ 45-59 мл/ мин и Зб с рСКФ 30-44 мл/мин. Также в новую систему была внесена степень протеинурии, измеренная по АКО. Новая система представлена в табл. 1.2, где низкий риск осложнений и прогрессирования ХБП обозначен зеленым, а его последовательное возрастание - желтым, оранжевым и красным.
II. Замедление прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистой патологии. У пациентов с ХБП факторы риска прогрессирования заболевания очень похожи на риски сердечно-сосудистой патологии. Одной из целей раннего выявления пациентов с ХБП является попытка скорректировать или ослабить эти риски в надежде поддержать функцию почек и минимизировать сердечно-сосудистые риски. Главными факторами риска являются: курение, артериальная гипертензия, гипергликемия у пациентов с сахарным диабетом (а возможно и у пациентов без него), гиперлипидемия, анемия и гиперфосфатемия. Протеинурия и даже микроальбуминурия значимо повышают риски как прогрессирования ХБП, так и сердечно-сосудистых осложнений. Уровни воспалительных медиаторов, особенно С-реактивного белка (СРБ), возрастают при ХБП и связаны с повышенными рисками атеросклероза.
A. Прекращение курения. Курение является традиционным сердечно-сосудистым риском, и его прекращение важно с этой точки зрения. Существуют свидетельства, что курение также ускоряет прогрессирование ХБП, что подчеркивает важность его прекращения у этих пациентов.
B.Контроль АД и протеинурии. Представление о целевых уровнях АД у пациентов с ХБП находится в продолжающемся развитии. KDIGO и KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) рекомендуют в этом качестве уровень меньше 130/80 мм рт. ст. для всех пациентов с ХБП независимо от наличия диабета и степени протеинурии. Однако рекомендации Eighth Joint National Committee (JNC 8), опубликованные в 2013 году, предлагают менее агрессивную цель - меньше 140/90 мм рт. ст. у пациентов моложе 60 лет с диабетом и ХБП. Независимо от того, имеется ли гипертензия, использование ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина (иАПФ/БРА рекомендуется для замедления прогрессирования ХБП у пациентов с диабета ческой нефропатией, а также у недиабетических пациентов с ХБП с протеинурией (отношение белка к креатинину в разовом анализе больше 200 мг/г). Тиазидовые диуретики являются препаратом выбора среди диуретиков для ран них стадий ХБП при уровне креатинина ниже 160 мкмоль/л (меньше 1,8 мг/дл) При более высоких уровнях рекомендуются петлевые диуретики (дважды в день) из-за предполагаемой неэффективности тиазидовых диуретиков. Однако отсутствие эффективности последних у пациентов со сниженной СКФ н доказано. Хлорталидон, пролонгированный диуретик, эффективен при ХБП: снижении гидратации (Agarwal, 2014) до степени, когда наблюдались признаю дегидратации.
Таблица 1.2 Прогноз для пациентов с ХБП по категориям СКФ и альбуминурии
Примечание. Зеленый - нет повышенного риска, если нет других маркеров болезни почек, нет ХБП; желтый - умеренно повышенный риск; оранжевый - высокий риск; красный - очень высокий риск.
* - нет ХБП, если нет изменений в моче, структурных или патологических изменений. Риск прогрессирования может быть умеренноповышен при определенных болезнях почек.
Модифицировано из: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for thе Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013; 3:1-150.
Дозы иАПФ/БРА титруются до минимизации протеинурии, но после начала лечения и после каждого изменения дозы требуется мониторинг АД, кали, и креатинина. Ограничение соли и использование диуретиков повышает антипротеинурический эффект иАПФ/БРА. Противопоказаны иАПФ/БРА беременным, особенно позднее первого триместра, и пациентам с анамнезом ангионевротического отека. У пациентов с СКФ больше 15 мл/мин редко требуете уменьшать дозу гипотензивных препаратов с учетом сниженной экскреции. Хотя время полужизни в плазме некоторых классов гипотензивных препарате возрастает.
C. Бета-блокаторы и аспирин: кардиопротективные эффекты. Бета-блокаторы обеспечивают кардиопротекцию у пациентов с ХБП, хотя они более не рекомендуются JNC 8 как препараты первой линии в лечении гипертензии. Кардиопротекция аспирином и бета-блокаторами после инфаркта миокарда у пациентов с ХБП и с нормальной функцией почек одинакова. Применение аспирина связывали с желудочно-кишечными кровотечениями у пациентов с ХПН. Присутствует ли этот риск у пациентов с ХБП 1-4, достоверно неизвестно.
D. Строгий контроль гликемии у пациентов с диабетом при ХБП. Исследования пациентов с диабетом I или II типа продемонстрировали, что строгий контроль гликемии замедляет развитие микро- и макроваскулярной патологии. Он также снижает скорость прогрессирования почечной патологии у диабетических пациентов с ХБП. Целью гликемического контроля следует считать уровень гликозилированного гемоглобина меньше 7%. Однако последние рекомендации Американской диабетологической ассоциации (АДА) подчеркивают важность индивидуализации целевых уровней HbAlC у пациентов с диабетом II типа, а рекомендации KDIGO предлагают ослабить эти требования у пациентов с риском гипогликемии или существенной сопутствующей патологией.
E. Гиполипидемическая терапия. Повышенный уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и других липидных маркеров является традиционным фактором риска для сердечно-сосудистой патологии, и кардиопротективный эффект статинов у пациентов без ХБП даже с уровнем холестерина в нормальном диапазоне описан в нескольких исследованиях. В экспериментальных исследованиях показано, что нагрузка холестерином может утяжелить гломерулярное повреждение, таким образом, лечение пациентов с ХБП статинами для снижения уровня липидов может как предотвратить прогрессирование ХБП, так и понизить сердечно-сосудистые риски. Последние рекомендации American College of Cardiology (ACC) и American Heart Association (AHA), которые адресованы общей популяции, а не пациентам с ХБП, идентифицируют четыре группы пациентов для первичной и вторичной профилактики статинами.
1. Лица с клиническими признаками атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии.
2. Лица с уровнем ЛНП выше 4,9 ммоль/л (190 мг/дл).
3. Пациенты с диабетом 40-75 лет без сердечно-сосудистой патологии с уровнем ЛНП от 1,8 до 4,9 ммоль/л (70-189 мг/дл).
4. Пациенты без признаков сердечно-сосудистой патологии с уровнем ЛНП от 1,8 до 4,9 ммоль/л (70-189 мг/дл) и 10-летним риском атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии больше 7,5%.
Теоретически пациенты с ХБП могут лечиться по той же схеме, поскольку при использовании калькулятора риска АНА (см. ссылку на калькулятор АНА по Goff [2014]) почти все пациенты старше 63 лет даже при «оптимальных уровнях» (по меркам калькулятора) систолического АД, холестерина ЛНП и ЛВП без диабета будут иметь 10-летний риск сердечно-сосудистой патологии выше 7,5% и без ХБП. Тем самым рекомендации вызывают вопросы в отношении интенсификации терапии статинами. В 2013 году рекомендации KDIGO предложили, чтобы все пациенты с ХБП (СКФ меньше 60 мл/мин) не на диализе и в возрасте старше 50 лет получали лечение статинами или комбинацией статин/ эзетимиб. Пациентам старше 50 лет, с СКФ выше 60 мл/мин (то есть ХБП 1-2) следует назначать только статины, поскольку нет достоверных данных об эффективном применении комбинации статин/эзетимиб в этой группе. Наконец, более молодые пациенты с ХБП (18-49 лет) не на диализе должны получать лечение статинами, если у них имеется коронарная патология, сахарный диабет, инсульт в анамнезе или 10-летний сердечно-сосудистый риск выше 10%. Рекомендации KDIGO 2013 года предлагают не начинать терапию статинами у диализных пациентов, но если статины были назначены пациентам ранее, их отменять не следует.
У недиализных пациентов с ХБП преимущества от терапии гиполипидемическими препаратами, по-видимому, присутствуют независимо от уровня ЛНП. Существует тенденция использовать сердечно-сосудистый риск и наличие коморбидности, а не уровень ЛДЛ в качестве показания к терапии. Более детальное обсуждение дислипидемии при ХБП 5-й ст. у пациентов, получающих диализ.
1. Статины: кардиопротективные эффекты. Кардиопротективные эффекты статинов, хорошо документированные у пациентов без уремии, не вполне убедительны у диализных пациентов, хотя эффективность у пациентов без диализа подтверждена. Использование статинов замедляет прогрессирование ХБП в некоторых исследованиях (Deedwania, 2014).
а)Коррекция дозы при почечной недостаточности. Применение статинов (как класса) связано с рабдомиолизом, и при почечной недостаточности рекомендуется снижение дозы для некоторых статинов (например, розувастатина) или при использовании в комбинации с фибратами.
2. Эзетимиб. Эзетимиб является ингибитором абсорбции холестерина и снижает уровни ЛНП, триглицеридов и аполипопротеина В в плазме, повышая уровни ЛВП. Как и статины, эзетимиб имеет выраженный антиатеросклеротический, противовоспалительный и антиоксидантный эффект (Katsiki, 2013). Исследование SHARP, где как диализные, так и додиализные пациенты получали комбинацию симвастатина с эзетимибом (Sharp Collaborative Group, 2010), сформировало базу для рекомендаций по использованию эзетимиба у пациентов с ХБП без диализа. Однако осталось неясным, в какой мере полученные эффекты следует относить к использованию симвастатина, а в какой мере к добавлению эзетимиба.
В. Ограничение белка. Тезис об ограничении белка в качестве лечебного мероприятия для замедления прогрессирования ХБП остается противоречивым. В экспериментальных исследованиях продемонстрировано, что диета с высоким содержанием белка приводит к гистологическим аномалиям в почках и к протеинурии. Более того, ограничение потребления белка замедляет прогрессирование. Однако в рандомизированных клинических исследованиях эффект ограничения белка оказывается очень малым и труднодостижимым. Тем не менее свидетельства, полученные в метаанализе, предполагают некоторые преимущества от ограничения белка в снижении прогрессирования ХБП. Одним из рациональных подходов является ограничение белка до 0,8 г/кг в день у всех пациентов с ХБП. Рекомендации отличаются от многих других предложений в отношении преимущества от дальнейшего ограничения. Рекомендации KDOQI 2000 года предлагают ограничить потребление уровнем 0,6 г/кг в день при рСКФ меньше 25 мл/мин. При этом канадские, многие европейские и недавние KDIGO не рекомендуют понижать уровень потребления белка ниже 0,8 г/кг в день при любом уровне почечной функции. Особенно внимательно при принятии решения об ограничении белка следует относиться к пациентам с нарушениями питания. Пациенты с белково-энергетической недостаточностью на старте диализа имеют худшую выживаемость, чем пациенты с нормальным питанием, а ограничение выбора питания всегда несет в себе риски ухудшения нутриционного статуса. Тщательное наблюдение за любыми проявлениями белково-энергетической недостаточности - по клиническим параметрам или по уровню альбумина - исключительно важно. Таких пациентов должны тщательно наблюдать диетологи. Рекомендуемое потребление энергии составляет 30-35 ккал/кг/день. У пациентов с ХБП 4-5 признаки ухудшения нутриционного статуса являются одним из ключевых факторов в принятии решения о начале диализной терапии.
III Ведение осложнений ХБП
А. Коррекция анемии. Анемия часто встречается у пациентов с ХБП. С прогрессированием ХБП частота и распространенность анемии возрастают. Она имеет многофакторную этиологию. Наиболее частыми причинами являются дефицит эритропоэтина и железа, а также воспаление. Наблюдательные исследования демонстрируют увеличение риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений, низкое качество жизни и более высокую летальность с нарастанием анемии. Однако крупные рандомизированные исследования показали, что коррекция анемии до уровня гемоглобина в 130 г/л и выше при помощи эритропоэз-стимулирующих средств (ЭСС) связана с возрастанием риска сердечно-сосудистых осложнений, инсультов, и/или смерти. Кроме того, коррекция анемии не приводила к замедлению прогрессирования ХБП или снижению частоты развития ХПН. Недавние исследования показали связь между использованием высоких доз ЭСС и повышенными рисками побочных эффектов. Неясно, в какой мере данную связь можно считать причинно-следственной, возможно, она отражает известную взаимосвязь между резистентностью к ЭСС с плохими исходами при использовании относительно высоких целевых значений гемоглобина. Современный подход к коррекции анемии подчеркивает важность лишь частичной коррекции анемии с использованием возможно более низких доз ЭСС параллельно с коррекцией дефицита железа и воспаления.
1. Начало терапии ЭСС и границы гемоглобина. Диагностика и ведение анемии у пациентов до диализа аналогичны таковым при ХПН и обсуждены в деталях в главе 34. Рекомендации KDIGO предлагают не начинать терапию эритропоэтином, пока гемоглобин не опускается ниже 100 г/л. Они предлагают поддерживать уровень гемоглобина между 90 и 115 г/л, хотя US FDA рекомендует уменьшать дозировку или отменять эритропоэтин, если уровень гемоглобина превышает 110 г/л. Терапию анемии при ХБП следует индивидуализировать, и одной из главных целей должно стать снижение потребности в гемотрансфузиях. Рекомендации KDIGO предлагают проявлять осторожность у пациентов с инсультом или опухолями в анамнезе. Таким образом, целевой уровень гемоглобина, по крайней мере в США, составляет от 90 до 110 г/л. Существуют противоречивые мнения относительно того, не является ли слишком низким уровень гемоглобина в 90 г/л, поскольку он может ухудшать исходы трансплантации почки из-за сенсибилизирующего эффекта гемотрансфузий.
2. Типы терапии ЭСС. Существуют ЭСС короткого и длительного действия. Эритропоэтин альфа, одобренный в 1989 году и доступный во всем мире, является препаратом короткого действия со временем полужизни около 8 часов при внутривенном введении и 16-24 часа - при подкожном. Несколько различных ЭСС короткого действия и их биоаналогов доступны на рынках вне США. Типичной дозой для этих препаратов является 4000-6000 ЕД подкожно один раз в неделю. Чаще всего используемый препарат длительного действия - дарбэпоэтин альфа с временем полужизни 25 и 50 часов при внутривенном и подкожном введении соответственно. Оптимальной схемой применения дарбэпоэтина у стабильных пациентов является еженедельное введение в дозе 20-30 мкг или каждые две недели - 40-60. Дозы не различаются при внутривенном и подкожном введении. Вне США одобрен и применяется другой препарат длительного действия – CERA (Continuous Erythropoietin Receptor Activator), который является соединением водорастворимого полиэтиленгликоля и молекулы эпоэтина бета. Время полужизни составляет 136 часов, и CERA рекомендуется для применения один раз в две недели и раз в месяц в поддерживающую фазу. Типичная доза - 150 мкг/месяц.
3. Частота и путь применения ЭСС. Частота применения ЭСС учитывает удобство пациента и эффективность терапии. У додиализных пациентов препараты длительного действия предпочтительнее, поскольку связаны с меньшей частотой введений и посещений врача, в случае если пациент не может вводить препарат самостоятельно. Впрочем, короткодействующие препараты можно применять один раз в неделю или даже в две недели с сопоставимым эффектом.
4. Резистентная анемия. Резистентность к терапии ЭСС определяется по отсутствию увеличения гемоглобина после первого месяца терапии в адекватной дозе. KDIGO рекомендует при эскалации дозы не превышать двойную начальную дозу с учетом веса тела. Более того, KDIGO рекомендует избегать превышения четырехкратной начальной дозы с учетом веса тела. У пациентов с исходной или приобретенной резистентностью следует провести поиск ее конкретных причин.
В. Коррекция дефицита железа. Дефицит железа присутствует у 40% преддиализных пациентов и является наиболее частой причиной кажущейся резистентности к ЭСС. Существует много причин для дефицита железа, включая снижение абсорбции железа, потерю крови в связи с частыми заборами или в результате скрытых желудочно-кишечных потерь, сниженное потребление с пищей.
1. Оценка дефицита железа. Состояние обмена железа (запасы железа и уровень биодоступного железа) необходимо регулярно оценивать у пациентов с ХБП. Ферритин является белком для хранения железа, и уровень сывороточного ферритина отражает запасы железа. Кроме того, сывороточный ферритин является белком острой фазы, а пациенты с ХБП часто демонстрируют состояние хронического воспаления. Поэтому уровень ферритина у пациентов с признаками воспаления следует интерпретировать с осторожностью. Сывороточный уровень ферритина - наилучший предиктор дефицита железа (при уровне меньше 100 мкг/л), но высокие значения менее информативны. Насыщение трансферрина (TSAT = железо сыворотки х 100 / общая желе-зосвязывающая способность сыворотки) - наиболее широко применяемый метод измерения биодоступности железа. TSAT <20% указывает на низкую доступность железа при ХБП. Дефицит железа может снижать эффективность терапии ЭСС, а терапия железом обычно неэффективна без ЭСС у пациентов с ХБП. Следовательно, перед началом терапии ЭСС необходимо оценить статус железа.
2. Лечение железодефицитной анемии. Лечение зависит от стадии ХБП и включает в себя пероральную и внутривенную терапию. Пероральная терапия предпочтительна при лечении пациентов с ХБП без диализа и рекомендована KDIGO как начальный подход к коррекции дефицита железа. Стратегии по улучшению всасывания перорального железа включают пероральный прием таблеток только натощак, отказ от применения кишечнорастворимых форм и исключение совместного приема с фосфатсвязывающими препаратами. Внутривенные препараты могут понадобиться пациентам, которые не отвечают на пероральную терапию или имеют продолжающиеся большие потери железа (например, хронические кровопотери из желудочно-кишечного тракта). Рекомендуется использование низкомолекулярных препаратов железа: низкомолекулярные декстраны, глюконат железа, сахарат железа, феррумокситол. Использование высокомолекулярных декстранов железа было связано с риском тяжелых анафилактических реакций.
Целью пероральной терапии является поступление примерно 200 мг элементарного железа в день, что эквивалентно приему сульфата железа по 325 мг три раза в день; каждая таблетка содержит 65 мг элементарного железа. Если восполнение дефицита железа не произошло за 1-3 месяца, следует рассмотреть внутривенную терапию. Внутривенное введение может осуществляться в одной большой дозе или повторно в меньших дозах, в зависимости от используемого препарата. Начальный курс внутривенной терапии предполагает введение 1000 мг железа. Курс можно повторить, если не удалось повысить уровень гемоглобина и/или снизить дозу ЭСС. Статус обмена железа следует мониторировать каждые три месяца (TSAT и ферритин), пока пациент получает ЭСС, и чаще - при начале или увеличении дозы ЭСС, в условиях продолжающихся кровопотерь или в других обстоятельствах, когда запасы железа могут истощаться.
С. Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек (МКН-ХБП). Патогенез МКН-ХБП представлен на рис. 1.1. Коррекция уровня фосфатов, витамина D и паратгормона (ПТГ) у пациентов на диализе детально обсуждена в главе 36. Ниже затронуты только вопросы, относящиеся к додиализной ХБП.
1. Гиперфосфатемия. Гиперфосфатемия является фактором риска летальности и неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов как при ХБП, так и при ХПН. Даже у пациентов без ХБП легкое повышение уровня фосфатов В связано с увеличенными сердечно-сосудистыми рисками. Гиперфосфатемия в связана с риском сосудистой кальцификации и левожелудочковой гипертрофии при ХПН. В ряде экспериментальных моделей гиперфосфатемия ускоряла прогрессирование почечной недостаточности. В этих моделях она стимулировала рост паращитовидных желез и секрецию ПТГ.
Рисунок 1.1. Патогенез минеральных и костных нарушений
a) Коррекция диетой. Диетические ограничения включают в себя тщательный анализ избыточного потребления богатых фосфатами продуктов, включая молочные продукты, определенные напитки и полуфабрикаты. Кроме того, следует тщательно проанализировать диету с точки зрения содержания в ней продуктов с фосфатными добавками. Потребление фосфора должно быть ограничено до 800-1000 мг в день (26-32 ммоль/день).
b) Целевые уровни кальция и фосфатов. Предыдущие рекомендации предлагали поддерживать кальций на верхней границе нормы для обеспечения подавления секреции паратгормона. В настоящее время они заменены на установку стремиться к средней или нижней части диапазона, чтобы минимизировать сосудистую кальцификацию. Аналогично уровень фосфатов следует поддерживать в нормальном диапазоне.
c) Фосфатсвязывающие препараты (ФСП). Пациентам с додиализными стадиями ХБП может потребоваться применение ФСП. Их выбор рассмотрен в главе 36. Желательно ограничить прием кальция до 1,5 г/день (37 ммоль/ день), чтобы минимизировать риск кальцификации; рекомендации KDOQI менее строги и предлагают предел в 2 г/день (50 ммоль/день). Это означает, что при использовании солей кальция в качестве ФСП I может потребоваться комбинировать их с севеламером, лантаном или, возможно, с магнием или одним из новых железосодержащих ФСП, описанных в главе 36. Как правило, алюминий-содержащие ФСП не следует использовать. Использование севеламера, вероятно, стабилизирует скорость сосудистой кальцификации у пациентов с ХБП и улучшает исходы, хотя результаты исследований не очень определенны в этой области. Высказывается суждение, что если и существует положительный эффект, он может частично объясняться эффектом снижения уровня липидов при терапии севеламером, кроме того, он имеет дополнительный противовоспалительный эффект и может снижать уровень FGF23; уровень последнего значимо повышается у пациентов с ХБП и связан с худшими исходами. Это остается темой продолжающихся исследований.
2. Уровень паратгормона в сыворотке. Для контроля уровня ПТГ важно минимизировать степень паратиреоидной гипертрофии и риск развития крупных неподавляемых узлов в паращитовидных железах. Контроль секреции ПТГ детально обсужден в главе 36.
а) Частота измерений. Рекомендации KDIGO 2009 по МНК-ХБП предлагают измерять уровень ПТГ у пациентов с рСКФ меньше 60 мл/мин, хотя у пожилых пациентов с рСКФ 40-65 мл/мин и с низкими факторами риска прогрессирования ХБП в этом, возможно, нет необходимости. Частота измерений для пациентов с рСКФ в диапазоне 30-60 мл/мин - один раз в 12 месяцев, и каждые три месяца у пациентов с рСКФ в диапазоне 15- 30 мл/мин.
b) Целевые уровни ПТГ. Наборы для определения «интактного» ПТГ доступны с 90-х годов и выявляют как целую молекулу (1,84), так и фрагмент (7,84); большинство биопсийных исследований, на основании которых установлены целевые диапазоны, выполнены с использованием этих наборов. Биоинтактный ПТГ, обозначаемый также как biРТН или whole РТН (целая молекула), определяется новым набором, обеспечивающим выявление только целой молекулы ПТГ 1,84; уровни ПТГ оказались вдвое ниже таковых для «интактного» ПТГ. Оба набора можно использовать для диагностики и контроля лечения у пациентов с ХБП, но целевые уровни будут различными. С прогрессированием ХБП костная ткань становится резистентной к действию ПТГ, соответственно, необходимо устанавливать целевые диапазоны для различных уровней функции почек. Первоначальные рекомендации KDOQI определяли разные целевые диапазоны при различных стадиях почечной недостаточности. Но, учитывая широкие вариации среди используемых наборов и неопределенность преимуществ достижения целей, рекомендации KDIGO 2009 просто предлагали у додиализных пациентов определять ПТГ и любое (специфичное для каждого набора) стабильное повышение или рост ПТГ считать основанием для начала терапии препаратами витамина D. У диализных пациентов целевой диапазон ПТГ определен как 2-9-кратное превышение верхней границы нормы.
3. Уровень щелочной фосфатазы сыворотки. Щелочная фосфатаза присутствует в костной ткани и является индикатором скорости костного обмена. Высокий ее уровень, особенно в сочетании с повышенным ПТГ, является надежным индикатором повышенной активности паращитовидных желез, которую требуется подавлять. Текущие рекомендации KDIGO предлагают определять щелочную фосфатазу ежегодно, начиная с уровня ХБП 4.
4. Витамин D. Уровень 25(OH)D3 довольно низкий, возможно, из-за дефицита инсоляции и снижения потребления продуктов, богатых витамином. С прогрессированием ХБП превращение 25(OH)D3 в 1,25(OH)2D3 при помощи 1-альфа-гидроксилазы снижается, и даже при адекватном поступлении 25(OH)D3 уровень 1,25(OH)2D3 может быть снижен, и подавление секреции ПТГ будет неадекватным. Витамин D воздействует на многие органы и системы. Большинство этих эффектов позитивны, хотя избыток витамина связывали с сосудистой кальцификацией и даже прогрессированием почечной недостаточности. Фермент 1-альфа-гидроксилаза присутствует в ряде тканей, что, возможно, указывает на необходимость для оптимального состояния здоровья обеспечить нормальный уровень в циркуляции как 25(OH)D3, так и l,25(OH)2D3. Недавно применение активных форм витамина D связали с улучшением выживаемости и сердечно-сосудистых исходов у пациентов с ХПН. Механизм этого неясен; данные получены в наблюдательных исследованиях и требуют подтверждения. В небольшом рандомизированном исследовании витамин D снижал протеинурию и замедлял прогрессирование ХБП. Витамин D также может улучшать чувствительность к эритропоэз-стимулирующим средствам и улучшать течение анемии, снижая воспаление.
а) Целевые уровни 25(OH)D3 при ХБП. Уровень витамина в сыворотке должен составлять как минимум 30 нг/мл (75 ммоль/л). Низкий уровень был связан с мышечной слабостью у пожилых пациентов без ХБП. Поскольку пациенты с ХБП имеют, как правило, очень низкие уровни
25(OH)D3, они должны получать 1000-2000 ЕД холекальциферола в день; возможно, потребуется большая доза. Холекальциферол в США доступен только как безрецептурная добавка. Эта добавка не влияет на желудочно-кишечную абсорбцию кальция или фосфатов. В 2003 году KDOQI рекомендовала использовать для коррекции низкого уровня 25(OH)D3 эргокальциферол, который несколько менее эффективен, чем холекальциферол и доступен в относительно больших дозах, рассчитанных на применение еженедельно или ежемесячно. Для США его преимущество состоит в том, что он доступен в форме лекарственного препарата.
Ь) Когда применять активные формы витамина D. В более тяжелых стадиях ХБП переход 25(OH)D3 в 1,25(OH2)D3 становится недостаточным, и даже при нормальных запасах 25(OH)D3 сывороточный уровень 1,25(OH)2D3 может оставаться низким. В такой ситуации секреция паратгормона адекватно не подавляется. У пациентов с ХБП 3-4 при превышении паратгормона целевых уровней, несмотря на адекватное содержание 25(OH)D3, показано применение активной формы витамина D. Выбор и дозы активных форм (кальцитриол, парикальцитол, доксеркальциферол) обсуждены в главе 36. Как и у диализных пациентов, дозу витамина D следует снижать при развитии гиперкальциемии и гиперфосфатемии.
5. Цинакальцет. Цинакальцет является кальцимиметиком, который повышает чувствительность рецепторов к кальцию на паращитовидных железах, приводя к снижению секреции ПТГ. Одним из главных преимуществ цинакальцета является возможность использовать его у пациентов с высоким уровнем фосфатов, где применение активных форм витамина D для подавления ПТГ противопоказано (активные формы повышают желудочно-кишечную абсорбцию фосфатов и могут привести к гиперфосфатемии). Показано, что цинакальцет снижает уровень ПТГ у пациентов с ХБП 3-4. Относительная роль цинакальцета и активных форм витамина D у додиализных пациентов не определена. В действующей в США инструкции цинакальцет не показан для преддиализных пациентов, и KDIGO 2009 также не рекомендует его использование в додиализной популяции.
D. Осложнения, связанные с нарушениями электролитного и кислотно-основного баланса. Разнообразные электролитные нарушения могут проявиться по мере снижения функции почек. Наиболее явной является гиперкалиемия. Часто развивается ацидоз, но он, как правило, легкий, с нормальным анионным разрывом, пока снижение почечной функции не становится тяжелым. Лечение острой гиперкалиемии будет обсуждено в дальнейшем. Хроническая гиперкалиемия обычно является результатом высокого потребления калия с богатыми калием продуктами, такими как фрукты. Гиперкалиемия также часто выявляется у пациентов, получающих ингибиторы АПФ/БРА или антагонисты минерал-кортикоидных рецепторов, таких как альдостерон. Также часто она наблюдается у пациентов, принимающих противовоспалительные нестероидные препараты и триметоприм. Недавняя разработка новых желудочно-кишечных сорбентов для всасывания калия позволяет шире использовать антагонисты к системе «ренин-ангиотензин-альдостерон».
Хронический метаболический ацидоз приводит к повышенной резорбции костей и связан с большей скоростью прогрессирования ХБП. Рекомендуется прием натрия бикарбоната для поддержания сывороточного уровня бикарбоната выше 22 ммоль/л. Обычное количество бикарбоната на прием составляет 0,5-1,0 ммоль/кг/день. В нескольких небольших рандомизированных исследованиях показано замедление прогрессирования ХБП в результате этой терапии.
IV. Подготовка пациента к диализу. В задачи по подготовке пациента к диализу или додиализной трансплантации входят установка сосудистого или перитонеального доступа, выбор наиболее подходящей модальности диализа и места ее проведения (перитонеальный диализ, гемодиализиый центр, домашний гемодиализ), вакцинация, продолжающаяся нутриционная поддержка, особенно в части контроля фосфатемии, предотвращение перегрузки жидкостью и гипертензии. Эти задачи в деталях определены в следующих главах.
Авторы: Джон Т. Даугирдас, Питер Дж. Блейк, Тодд С. Инг
ISBN 978-5-94789-889-7
В последнем, пятом издании всемирно известного «Руководства по диализу» затронуты практически все аспекты диализного лечения и вспомогательной лекарственной терапии уремических синдромов и их осложнений. В доступной и сжатой форме приведены последние данные по биофизике диализа, составлению диализной программы, адекватности диализа, проблемам сосудистого доступа и ведению диализных больных в конкретных клинических ситуациях. Содержит обширный массив сжатой, справочной информации, необходимой в повседневной работе врачам в отделениях и центрах хронического гемодиализа и перитонеального диализа.
Наряду с подробным изложением основ и проблем хронического диализа в книге широко освещены вопросы преддиализной помощи пациентам на различных стадиях хронической болезни почек, подготовки к диализу и трансплантации почки. Отдельный раздел подробно обосновывает современный подход к лечению больных с острым почечным повреждением, в том числе продленные методики заместительной почечной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии, включая и помощь при отравлениях.
Всеобъемлющее современное справочное «Руководство по диализу» является неоценимым гидом для врачей различных специальностей, вовлеченных в мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью - врачей-нефрологов отделений гемо- и перитонеального диализа, реаниматологов, токсикологов, трансфузиологов, специалистов по экстракорпоральной гемокоррекции, трансплантологов, а также студентов старших курсов медицинских вузов.
Содержание книги "Руководство по диализу" - Даугирдас Д.
ЧАСТЬ I: ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК
1 Подходы к ведению пациентов с хронической болезнью почек 1-4-й стадии
2 Ведение пациентов с ХБП 4-5-й стадии. Подготовка к трансплантации, диализу или к консервативной терапии
ЧАСТЬ II: ОЧИЩЕНИЕ КРОВИ
3 Физиологические принципы и моделирование кинетики мочевины
4 Оборудование для гемодиализа и расходные материалы
5 Вода для диализа и диализирующий раствор
6 Артериовенозные фистулы и протезы. Основные положения
7 Центральный венозный катетер в качестве доступа: основы
8 Мониторинг артериовенозного доступа и осложнений
9 Инфекции и другие осложнения центральных венозных катетеров
10 Назначение острого гемодиализа
11 Назначение хронического гемодиализа
12 Осложнения в ходе процедуры гемодиализа
13 Повторное использование диализаторов
14 Антикоагуляция
15 Продленная заместительная почечная терапия
16 Домашний и интенсивный гемодиализ
17 Гемодиафильтрация
18 Терапевтический аферез
19 Актуальность сорбционных технологий сегодня
20 Применение диализа и гемосорбции при отравлениях
ЧАСТЬ III: ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
21 Физиология перитонеального диализа
22 Оборудование и растворы для перитонеального диализа
23 Перитонеальный доступ
24 Перитонеальный диализ и лечение острого почечного повреждения
25 Адекватность перитонеального диализа и назначение режима
26 Гипергидратация у пациентов на перитонеальном диализе
27 Перитониты и инфекции места выхода катетера
28 Грыжи, протечки и инкапсулирующий перитонеальный склероз
29 Метаболические и электролитные аспекты перитонеального диализа
ЧАСТЬ IV: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
30 Психосоциальные проблемы
31 Питание
32 Диабет
33 Гипертензия
34 Гематологические аномалии
35 Инфекции
36 Заболевания костей
37 Диализ у младенцев и детей
38 Сердечно-сосудистые заболевания
39 Акушерско-гинекологические проблемы у пациенток на диализе
40 Нервная система и расстройства сна
Приложение А. Способы оценки скорости клубочковой фильтрации и ежедневной экскреции креатинина
Приложение В. Методы оценки питательного статуса
Приложение С. Кинетическое моделирование мочевины
Приложение D. Молекулярные массы и таблицы перевода
От автора книги "Руководство по диализу" - Даугирдас Д.
Мы с гордостью представляем пятое издание «Руководства по диализу» сообществу нефрологов. С момента выхода в свет четвертого издания прошло 7 лет; такой длинный отрезок времени отражает относительно медленный, постепенный характер тех изменений к лучшему, которые произошли в диализной терапии в течение этого периода. Мы сохраняем международный акцент издания, ссылаясь на рекомендации экспертов KDOQI и KDIGO, и позаботились о приведении лабораторных измерений в обеих системах, британской и единицах системы СИ.
Глава о гемодиафильтрации он-лайн, модальности терапии, еще не доступной в США, полностью сохранилась и обновлена.
Глава о сорбентах в гемодиализе, присутствующая в первых двух изданиях Руководства, но удаленная из третьего и четвертого изданий, так как использование системы REDY резко сократилось, была восстановлена и обновлена, учитывая ожидаемый неминуемый выпуск новых сорбентов для аппаратов домашнего гемодиализа. В разделе о гемодиализе вопросы сосудистого доступа, которые были расширены с одной до двух глав в четвертом издании, теперь рассматриваются в четырех главах, что свидетельствует о важности проблем сосудистого доступа в гемодиализной помощи в целом. В разделе перитонеального диализа глава о перитонеальном доступе была полностью переписана хирургом с многолетним опытом и глубокими знаниями в этой области. Еще в одной полностью переписанной главе описывается растущее использование острого перитонеального диализа и «срочный старт» ПД. Для оценки адекватности перитонеального диализа и гемодиализа используется меньше уравнений, а вместо этого различные примеры и аналогии лучше помогают понять объяснение ключевых понятий.
Больше внимания уделяется времени диализа, его частоте, скорости ультрафильтрации и других дополнительных показателей адекватности, характеризуемых как «европейский подход» к гемодиализу. Чтобы дать место для расширенных и дополнительных разделов, ряд тем, которые подробно обсуждались в отдельных главах в четвертом издании книги, были сокращены и рассмотрены кратко внутри других глав; наша цель заключалась в том, чтобы сохранить сжатый объем и привычный формат книги, которая сфокусирована на часто встречаемых клинических проблемах. Как и в предыдущих изданиях, мы попытались сохранить уникальный характер «Руководства по диализу», ставя перед собой цель, чтобы книга была полезна как для новых в диализе медицинских организаций, так и для опытных провайдеров диализной помощи в решении очень трудной задачи - гарантировать высокое качество лечения для наших пациентов.
Таблица со средними значениями фетометрии плода по неделям беременности
КТР (копчико-теменной размер);
БПР (бипариетальный размер);
ОГ (окружность груди);
ОЖ (окружность живота);
ДБ (длина кости бедра).
Неделя
беременности
РОСТ/
см
Beс,
гр
ДБ,
ММ
ДГК,
ММ
БПР,
мм
11
6,8
11
7
20
18
12
8,2
19
9
24
21
13
10,0
31
12
24
24
14
12,3
S2
16
26
28
15
14,2
77
19
28
32
16
16,4
118
22
34
35
17
18,0
160
24
38
39
18
20,3
217
28
41
42
19
22,1
270
31
44
44
20
24,1
345
34
48
47
21
25,9
416
37
50
50
22
27,8
506
40
S3
S3
23
29,7
607
43
56
56
24
31,2
733
46
59
60
25
32,4
844
48
62
63
26
33,9
969
51
64
66
27
35,5
1135
S3
69
69
28
37,2
1319
55
73
73
29
38,6
1482
57
76
76
30
39,9
1636
59
79
78
31
41,1
1779
61
81
80
32
42,3
1930
63
83
82
33
43,6
2088
65
35
84
34
44,5
2248
66
88
86
35
45,4
2414
67
91
88
36
46,6
2612
69
94
89,5
37
47,9
2820
71
97
91
38
49,0
2992
73
99
92
39
50,2
3170
75
101
93
40
51,3
3373
77
103
94,5
Таблица средних значения КТР (согласно срокам первого скринингового УЗИ)
Срок, нед. + день
10 недель
+ 1 день
+ 2 дня
+ 3 дня
+ 4 дня
+ 5 дней
+ 6 дней
КТР, мм
31
33
34
35
37
39
41
Срок, нед. + день
11 недель
+ 1 день
+ 2 дня
+ 3 дня
+ 4 дня
+ 5 дней
+ 6 дней
КТР, мм
42
43
44
45
47
48
49
Срок, нед. + день
12 недель
+ 1 день
+ 2 дня
+ 3 дня
+ 4 дня
+ 5 дней
+ 6 дней
КТР, мм
51
53
55
57
59
61
62
Срок, нед. + день
13 недель
+ 1 день
+ 2 дня
+ 3 дня
+ 4 дня
+ 5 дней
+ 6 дней
КТР, мм
63
65
66
68
70
72
74
Бипариетальный и лобно-затылочный размеры постепенно увеличиваются согласно сроку внутриутробного развития малыша, увеличение показателей замедляется к 3 триместру
Неделя
ЛЗР, мм
БПР, мм
Процентили
10
50
90
10
50
90
11
—
—
—
13
17
21
12
—
—
—
18
21
24
13
—
—
—
20
24
28
14
—
—
—
23
27
31
15
—
—
—
27
31
35
16
41
45
49
31
34
37
17
46
50
54
34
38
42
18
49
54
59
37
42
47
19
53
58
63
41
45
49
20
56
62
68
43
48
53
21
60
66
72
46
51
56
22
64
70
76
48
54
60
23
67
74
81
52
58
64
24
71
78
85
55
61
67
25
73
81
89
58
64
70
26
77
85
93
61
67
73
27
80
88
96
64
70
76
28
83
91
99
67
73
79
29
86
94
102
70
76
82
30
89
97
105
71
78
85
31
93
101
109
73
80
87
32
95
104
113
75
82
89
33
98
107
116
77
84
91
34
101
110
119
79
86
93
35
103
112
121
81
88
95
36
104
114
124
83
90
97
37
106
116
126
85
92
98
38
108
118
128
86
94
100
39
109
119
129
88
95
102
40
110
120
130
89
96
103
Уменьшение бипариетального размера
Сдвиг показателей в отрицательном направлении по таблице норм указывает на недостаточный БПР (бипариетальный размер) для требуемого срока. Частое происхождение нарушения – внутриутробная задержка развития, которая может происходить от ряда причин:
наличие у беременной женщины вредных привычек, которые вызывают интоксикацию организма;
неполноценное питание, недостаток в витаминах, жирных кислотах, белках и других питательных веществах во время беременности;
ожидание рождения двойни, тройни и т.д.;
гипертония или эндокринные заболевания;
инфекционный процесс в организме будущей матери.
Различаются две формы отклонения. Маленький размер головы у плода бывает при симметричной форме задержки развития. Кроме уменьшения БПР (бипариетальный размер), будет также происходить отклонение всех остальных параметров. При таких нарушениях повышается риск отклонений в развитии плода. Для оценки выраженности задержки специалисты используют 3 степени нарушения развития по таблице для ультразвуковой диагностики:
Степень ЗВУР (задержка внутриутробного развития плода) определяет дальнейший способ наблюдения за течением вынашивания плода.
Для оценки выраженности задержки используют 3 степени нарушения развития по таблице
Отклонение БПР (бипариетальный размер) от гестационного периода (недели)
2
3-4
Более 4
Степень ЗВУР (задержка внутриутробного развития плода)
I
II
III
Увеличение бипариетального размера
Увеличенная голова плода чаще всего указывает на поражение мозга водянкой (гидроцефалию). Существует 2 типа заболевания, при которых необходимо проведение дополнительного ультразвукового исследования ЦНС.
Первый тип – наружная водянка, при которой спинномозговая жидкость наполняет область между оболочками головного мозга. При этом заболевании требуется диагностика УЗИ субдурального пространства головного мозга.
Второй тип – внутренняя водянка является наиболее тяжелым отклонением. При внутренней водянке жидкость накапливается внутри головного мозга. Болезнь выявляется при обследовании желудочков мозга на УЗИ. Возникает от сдавливания мозговых тканей и атрофии корковых структур и ствола, что может привести к остановке развития плода в утробе.
Увеличенный размер головы может быть проявлением индивидуального развития, а не отклонением от нормы. Следовательно, при оценивании БПР следует соотносить его с параметрами груди, живота, рук и ног. Если увеличен только бипариетальный размер головы и выявлено много спинномозговой жидкости, то ставится окончательный диагноз – водянка.
УЗИ при беременности предполагает обязательное определение размеров плода. Одним из важных показателей нормального развития является копчико-теменной размер плода (КТР) – величина, измеряемая в миллиметрах на разных сроках гестации.
Для определения данного показателя измеряется максимальная длина туловища от головки: берется самая верхняя точка головы (темя) и самая нижняя точка туловища плода (копчик). Именно по ним будет оцениваться степень сформированности ребенка и соответствие его нормам развития.
Определение копчико-теменного размера плода
КТР, БПР плода
КТР определяется посредством УЗИ на первом скрининге беременных. Первое плановое УЗИ необходимо провести на сроке от 10 до 14 недель, его результаты будут основанием для оценки состояния плода. Копчико-теменной размер сопоставляется с весом плода и сроком беременности в неделях. Это позволяет проводить динамичное наблюдение за его развитием и отслеживать возможные отклонения от нормы. По данному показателю также определяется предполагаемая дата родов.
КТР измеряют на первом скрининге, так как в это время показатели наиболее точно позволяют оценить плод и выявить возможные нарушения его развития. Исследование данного показателя на более поздних сроках будет неинформативным, а результаты его недостоверными.
Замеры, полученные в результате измерения, соотносятся с показателями нормы. Расшифровка происходит с помощью специальной таблицы, в которой содержатся данные нормы КТР по неделям беременности, с 7-й по 14-ю.
10 мм. – 7 недель;
15 мм. – 8 недель;
22 мм. – 9 недель;
31 мм. – 10 недель;
42 мм. – 11 недель;
51 мм. – 12 недель;
63 мм. – 13 недель;
76 мм. – 14 недель.
Увеличение срока гестации, начиная с 11 недели, может сопровождаться более высокими показателями КТР. Это может быть расценено в качестве нормы. Поэтому в этих случаях назначается повторное УЗИ для наблюдения за изменениями.
Помимо увеличения показателя, могут встречаться и отклонения в меньшую сторону, что может быть четко зафиксированным. Причины значительного отклонения от нормы могут быть следующими:
1. Неправильно определенный акушерский срок. Это встречается довольно часто у женщин с нарушениями менструального цикла. Овуляция происходит поздно, и, соответственно, оплодотворение тоже запаздывает по срокам. Поэтому даже в 14 акушерских недель размер ребенка будет отставать от нормы и это допустимое значение. Для того, чтобы подтвердить такую версию развития, беременной назначается повторное исследование. Оно проводится примерно через неделю или 10 дней после первоначального УЗИ. Таким образом прослеживается динамика.
2. Наличие заболеваний инфекционного характера. Различные инфекции, в том числе передающиеся половым путем, могут негативно повлиять на внутриутробное развитие ребенка и вызывать изменение показателей. В этом случае беременная направляется на дополнительное обследование с целью выявления таких заболеваний.
3. Недостаточность гормона прогестерона. Очень часто его недостаточность является причиной преждевременного прерывания беременности. Для предотвращения такого результата врачом назначаются соответствующие лекарственные препараты, это может быть Дюфастон или Утрожестан. Они восполняют нехватку этого важного для сохранения беременности гормона.
4. Хромосомные нарушения в развитии плода. Сюда относятся такие генетические нарушения, как синдром Дауна, Эдвардса, Патау.
5. Возможная гибель плода в результате неразвивающейся беременности. Отсутствие сердечных сокращений наряду с низким показателем КТР, отсутствие двигательной активности указывает на неразвивающуюся беременность. В этом случае необходима экстренная помощь в виде выскабливания матки во избежание неблагоприятных последствий.
Кроме того, отклонение показателя копчико-теменного размера могут быть вызваны заболеваниями внутренних органов беременной женщины или нарушением внутриматочной слизистой оболочки.
Нормы костей носа
Кость носа представляет собой четырехугольную удлинённую кость. Гипоплазия сама по себе представляет собой недоразвитие органа в период самого начала его формирования. Любое ее проявление является патологией.
Длина кости носа является показателем определения нормального развития плода. Выделяют два патологических состояния – гипоплазия и аплазия. Гипоплазия — это уменьшение ее длины, а аплазия – это отсутствие данной кости. Оба эти состояния указывают на наличие у плода патологий, связанных с хромосомными нарушениями. Выявление этого показателя происходит посредством ультразвукового исследования. Его нормальные значения свидетельствуют о внутриутробном развитии без отклонений. Если показатели носа маленькие, т.е. имеются отклонения в сторону уменьшения, то это состояние является признаком гипоплазии. Явной патологией и отклонением является отсутствие косточек носа, это указывает на отсутствие этого органа и грубую аномалию. Это происходит редко, в исключительных случаях.
Кость носа посредством УЗИ визуализируются уже на сроке 10-11 недель. Отклонения в этом показателе считаются признаком некоторых заболеваний, вызванных хромосомными нарушениями. Это такие состояния, как синдромы Дауна, Эдвардса, Патау и т.д. На ранних сроках беременности значение имеет наличие этой кости у плода, а измерение ее размеров в диагностических целях должно производиться не ранее 12 недели. При гиперплазии или аплазии, выявленной на УЗИ, можно заподозрить не только неправильное внутриутробное развитие, но и синдром Дауна. В этом случае необходимо провести дополнительное обследование.
Рост и развитие плода происходит в соответствии с определенными закономерностями и стандартами, подтвержденными наукой и жизнью. Это касается и параметров носа у будущего ребенка:
так, нормой в 12 недель считается ее длина в 3 мм;
в 20 недель она должна составлять от 5,7 до 8,3 мм;
в 35 недель – не менее 9 мм.
Данные показатели нормы являются точкой отправления при расшифровке и изучении результатов УЗИ пренатального скрининга. Полученная в результате информация является основанием для дальнейшего наблюдения за состоянием плода, с целью выявления возможных аномалий развития. Если в ходе УЗИ невозможно определить наличие костей носа и при этом отмечается утолщение воротниковой зоны, то врачи констатируют высокую степень вероятности того, что ребенок родится с врожденными дефектами, либо с болезнью Дауна.
Для определения гипоплазии применяется следующая таблица, в которой представлены нормы показателя на различных сроках беременности. На основании этой таблицы, в которой представлены средние, минимальные и максимальные значения, врачи обобщают полученные на УЗИ данные и дают соответствующие заключения:
Срок, неделя
Средний показатель, мм
Минимальное значение, мм
Максимальное значение, мм
12 — 13
3,1
2
4,2
14 — 15
3,8
2,9
4,7
16 — 17
5,4
3,6
7,2
18 — 19
6,6
5,2
8
20 — 21
7
5,7
8,3
22 — 23
7,6
6
9,2
24 — 25
8,5
6,9
10,1
26 — 27
9,4
7,5
11,3
28 — 29
10,9
8,4
13,4
30 — 31
11,2
8,7
13,7
32 — 33
11,4
8,9
13,9
34 — 35
12,3
9
15,6
Причины данной патологии
прием сильнодействующих медикаментозных средств на ранних сроках беременности, в том числе антибактериальных лекарственных препаратов;
чрезмерное употребление алкоголя и табачных изделий;
наследственная предрасположенность;
тяжелые заболевания на ранней стадии беременности;
инфекционные заболевания, такие как краснуха, токсоплазмоз, грипп и др.;
травмы и ушибы беременной;
отравление опасными химическими веществами;
гамма-излучение женщины во время беременности;
факторы окружающей среды, вредно воздействующие на организм беременной женщины.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности"
В учебном пособии представлены фундаментальные положения проведения комбинированного скринингового исследования в 11-14 недель беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено оценке ультразвуковой анатомии плода при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маркеров хромосомных аномалий плода в ранние сроки беременности. Приведены подробные сведения по комбинированному расчету риска хромосомных аномалий и преэклампсии в 11-14 недель беременности.
Учебное пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, врачей-генетиков.
Книга "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова
В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 18-21 неделю беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода в III триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках с поздней манифестацией. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маточно-плацентарного и плодового кровотока в норме и при замедлении роста плода. Приведены современные сведения по пренатальной диагностике и алгоритм ведения беременности при замедлении роста плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев
В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.
Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии для начинающих" - Н. А. Алтынник
В монографии представлены основные физико-технические принципы ультразвукового метода исследования. Детально разобраны теоретические и практические вопросы выбора ультразвуковых датчиков, типов ультразвуковых режимов, биологического действия и безопасности ультразвукового метода исследования в акушерстве. Особое внимание уделено оптимизации изображения в основных режимах сканирования. Отдельная глава посвящена рассмотрению стандартизированного подхода к ультразвуковому исследованию в гинекологии. Рассмотрены все основные аспекты практического освоения материала для проведения ультразвуковых исследований в I, II и III триместрах беременности. Уделено внимание аспектам ультразвукового исследования при многоплодной беременности. Отдельная глава посвящена базовым вопросам проведения ультразвукового исследования в гинекологической практике.
Книга предназначена для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, врачей акушеров-гинекологов, ординаторов.
"Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев
Таблицы нанесены с двух сторон на плотную картонную бумагу (в комплекте 4 листа). Таблицы цветные для удобства восприятия. Удобно использовать, как памятку.
Книга "Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография" - М. В. Медведев
В книге представлены современные положения ультразвуковой диагностики в гинекологии на основе консенсусов международных групп экспертов по морфологическому ультразвуковому анализу матки, глубокого эндометриоза, опухолей эндометрия и яичников. Отдельная глава книги посвящена основным принципам и диагностическим возможностям объемной эхографии в гинекологии.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов лучевой диагностики, акушеров-гинекологов и онкогинекологов.
