Протокол ультразвукового исследования мочевого пузыря
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры мочевого пузыря)
Мочевой пузырь пузырь симметричной округлой формы, контуры ровные, V мочи 250 мл, стенки толщиной 5 мм, на внутренней поверхности правой боковой стенки на 7 часах лоцируется эхоструктура 13 х 11 мм, имеющая низкую эхогенность, зазубренные края, однородное внутреннее строение; на остальном протяжении внутренняя поверхность пузыря гладкая, просвет свободный.
Остаточной мочи нет.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки папилломы мочевого пузыря (дифференцировать с организовавшимся свёртком крови).
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Лекция для врачей "Методика допплерографии сосудов почек". Отрывок из книги "Ультразвуковая диагностика заболеваний почек" - Глазун Л. О.
Появление новых ультразвуковых технологий значительно расширило возможности применения ультразвука в уронефрологии. Для ультразвуковой диагностики заболеваний почек оценка состояния кровотока очень важна, поскольку адекватное кровоснабжение почечной паренхимы является важнейшим фактором, обусловливающим нормальное функционирование почек.
Исследование допплерографическим методом проводится в режимах дуплексного и триплексного сканирования с использованием импульсного допплера, режимов цветового и энергетического картирования. В режиме цветового допплеровского картирования и энергетического допплера определяется диаметр сосудов, выявляются добавочные и аберрантные артерии, уточняется положение внутрипочечных сосудов, оценивается степень васкуляризации почечной паренхимы.
В режиме импульсного допплера оцениваются качественные характеристики допплеровского спектра и скоростные показатели кровотока.
Современные ультразвуковые аппараты позволяют в большинстве случаев визуализировать почечную артерию на всем протяжении. По данным А.Н. Хитровой, при использовании латерального доступа правую почечную артерию удается визуализировать на всем протяжении в 96% случаев, левую почечную артерию - в 89%. Улучшению визуализации способствуют использование современной ультразвуковой аппаратуры, исследование сосудов натощак, использование второй гармоники.
При исследовании почечной артерии используются абдоминальные и боковые доступы.
Начинать исследование целесообразно с продольного абдоминального доступа по срединной линии вдоль брюшного отдела аорты. В данной позиции необходимо обращать внимание на просвет аорты для исключения аневризмы, на состояние стенок аорты. Выявление атеросклеротических бляшек и пристеночного тромбирования аневризмы может быть указанием на возможность стенозирования устьев почечных артерий. В данной позиции определяют устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, отходящих от передней стенки аорты. Устья почечных артерий располагаются на 1-2 см ниже верхней брыжеечной артерии. Однако, поскольку почечные артерии отходят от боковых стенок аорты, визуализировать их при продольном сканировании возможно только при расположении датчика вдоль правой среднеключичной линии с наклоном плоскости сканирования в сторону аорты. Проводится данное сканирование в положении больного на левом боку. Визуализация существенно затрудняется при ожирении. Кровоток в правой почечной артерии направлен к датчику, а в левой почечной артерии - от датчика (рис. 1.18).
Рис. 1.20. Схема расположения датчика и эхограмма почечных сосудов из правого переднебокового доступа. 1 - аорта; 2 - правая почечная артерия; 3 - правая почечная вена.
Определение устьев в данной позиции возможно благодаря тому, что устье правой почечной артерии расположено на переднебоковой стенке аорты, а устье левой почечной артерии - на заднебоковой стенке, что наглядно отображается при поперечном сканировании аорты на уровне отхождения почечных артерий (рис. 1.19).
Правая почечная артерия в своем проксимальном отделе располагается кзади от нижней полой вены, а левая почечная артерия - кзади от левой почечной вены.
Для осмотра средних сегментов почечных артерий датчик перемещают по ходу артерии на уровень передней подмышечной линии (рис. 1.20).
Рис. 1.21. Схема расположения датчика и эхограмма правых почечных сосудов из правого заднебокового доступа. 1 - правая почечная артерия; 2 - правая почечная вена; 3 - внутрипочечные сосуды.
Осмотр дистальных отделов сосудистой ножки артерий и исследование внутрипочечного кровотока проводят из заднебокового доступа по задней подмышечной линии (рис. 1.21).
Наилучшая визуализация достигается при положении больного на противоположном боку. Положение датчика продольное. При исследовании внутрипочечных сосудов проводят полипозиционное сканирование из данного доступа. При исследовании левой почечной ножки из заднебокового доступа часто удается проследить левую почечную артерию на всем протяжении до аорты (рис. 1.22).
Рис. 1.23. Архитектоника сосудистого русла почки при цветовом допплеровском картировании.
Современная ультразвуковая диагностика обязательно включает оценку васкуляризации как в самой почке, так и в очагах, позволяя выявить зоны деструкции и ишемии, патологическую сосудистую сеть, зоны ускоренного кровотока в сосудах, наличие добавочных и аберрантных артерий, оттеснение и сдавление сосудов или, напротив, подтвердить неизмененную архитектонику сосудистого русла почки. Расположение сосудов в почке в норме строго упорядочено, что создает стройную архитектонику сосудистого русла, нарушение которой позволяет выявлять деструктивные и неопластические процессы (рис. 1.23).
Использование энергетического допплера и его трехмерной модификации значительно повысило диагностические возможности ультразвука в визуализации кровеносного русла почки. Удается отчетливо визуализировать мелкие сосуды почек, вплоть до многочисленных междольковых артерий.
Предложено несколько классификаций по оценке васкуляризации паренхимы почки с помощью методики энергетического допплера.
M. Bertolotto и соавт. (2000) предложили пятибалльную шкалу оценки степени васкуляризации паренхимы в режиме энергетического допплера, в которой 4 балла соответствовали нормальной степени васкуляризации и междольковые сосуды прослеживались до самой капсулы. При оценке 3 балла дистальные отделы междольковых артерий определялись слабо, 2 балла соответствовали степени перфузии, когда число визуализируемых междольковых сосудов было снижено и они имели искаженный вид. При степени васкуляризации, оцениваемой на 1 балл, определялись лишь единичные сигналы кровотока в корковом слое, и при 0 баллов паренхиматозный кровоток не определялся.
И.И. Папкевич (2000), оценивая васкуляризацию коркового слоя у детей с помощью энергетического допплера, количественно определял «аваскулярную» кортикальную зону почки, что, по мнению автора, может быть полезным для своевременной констатации ранних гемодинамических нарушений почечной функции и в сочетании с клинико-лабораторными данными для определения тактики дальнейшего ведения нефрологических больных.
При необходимости оценки общего или локального кровоснабжения почки проводится и спектральное допплеровское исследование в импульсном режиме. В режиме импульсного допплера оценивают качественные характеристики допплеровского спектра, определяют скорости кровотока и индексы периферического сопротивления. Глубина контрольного объема составляет 2-5 мм в зависимости от уровня исследования (5 мм при исследовании кровотока в основной почечной артерии, 2-3 мм - для исследования кровотока в мелких сосудах паренхимы почки). Используется минимальный допплеровский фильтр 50 КГц. Использование более широкого фильтра создает угрозу перекрытия спектра диастолической фазы кровотока, особенно при низких значениях диастолической скорости. Курсор ультразвукового луча совмещают с направлением сосуда, метку контрольного объема устанавливают в его просвете. Угол между ультразвуковым лучом и направлением кровотока в сосуде не должен превышать 20°. При угле от 20 до 60° необходимо использовать функцию коррекции угла между направлением ультразвукового луча и потоком крови в исследуемом сосуде. Применение коррекции угла является обязательным условием исследования основных почечных артерий и сегментарных артерий. При исследовании кровотока на внутрипаренхиматозном уровне можно добиться практически полного совпадения направления кровотока и курсора без применения функции коррекции угла.
Количественный анализ включает определение пиковой систолической или максимальной (Vs), конечной диастолической (Vd) и средней за цикл (Vtamx) скорости кровотока на уровнях основной почечной артерии, междолевых, дуговых и междольковых (кортикальных радиальных) артерий. Во всех случаях необходимо добиваться четкой визуализации интересующего сосуда с использованием режима цветового допплеровского картирования и чистого четкого допплеровского спектра. Запись допплеровской кривой проводится при задержке дыхания пациентом.
Почечные артерии относятся к сосудам с низким циркуляторным сопротивлением, что проявляется отсутствием в норме обратного диастолического заброса и достаточно высокой диастолической скоростью кровотока. Форма спектра характеризуется расположением всех фаз спектра по одну сторону от базисной линии (рис. 1.24, 1.25).
Вершина допплеровского спектра в почечных артериях может быть как заостренной, так и закругленной. У большей части пациентов систолический пик расщеплен и представлен заостренным ранним систолическим и более закругленным позднесистолическим пиком. Первый пик соответствует передаточной пульсации, второй пик - пик эластичности. При снижении эластичности сосудистой стенки систолический пик заострен, не расщеплен. Очень высокая эластичность сопровождается слиянием пика передаточной пульсации с увеличенным по амплитуде пиком эластичности.
Рис. 1.24. Спектр кровотока в основной почечной артерии в проксимальном сегменте.
Рис. 1.25. Спектр кровотока в почечной артерии на уровне ворот почки.
Пик передаточной пульсации более выражен в основной почечной артерии. Из количественных параметров, определяющих форму допплеровского спектра, наиболее часто применяется показатель времени ускорения потока, accelerationtime (AT) - время от начала систолического подъема спектра до момента максимального возрастания скорости кровотока. При отсутствии первого пика время ускорения потока определяется по максимальной скорости раннего подъема кривой. Время ускорения потока в норме составляет, по данным разных авторов, от 40 до 70 м/с.
Данный показатель отражает состояние кровеносного русла перед и после уровня регистрации. При повышении периферического сопротивления время ускорения уменьшается, после гемодинамически значимого стеноза - возрастает. Наблюдается тенденция к увеличению времени ускорения от уровня устья почечных артерий до паренхиматозных ветвей.
По мере удаления от аорты к дистальным отделам ветвей почечных артерий скоростные показатели снижаются, что обусловлено общими закономерностями распространения пульсовой волны. Основные уровни измерения скоростных показателей кровотока в почечных артериях представлены на рис. 1.26.
Рис. 1.26. Основные уровни измерения кровотока в почечных артериях. 1 - основная почечная артерия; 2 - междолевая артерия; 3 - дуговая артерия; 4 - междольковая артерия.
Данный показатель отражает состояние кровеносного русла перед и после уровня регистрации. При повышении периферического сопротивления время ускорения уменьшается, после гемодинамически значимого стеноза - возрастает. Наблюдается тенденция к увеличению времени ускорения от уровня устья почечных артерий до паренхиматозных ветвей.
По мере удаления от аорты к дистальным отделам ветвей почечных артерий скоростные показатели снижаются, что обусловлено общими закономерностями распространения пульсовой волны. Основные уровни измерения скоростных показателей кровотока в почечных артериях представлены на рис. 1.26.
При использовании цветового допплеровского картирования появилась возможность более точного определения скоростных показателей, в связи с чем возросла значимость данных параметров, особенно на уровне внутрипочечных артерий. Скоростные параметры на уровне паренхимы являются косвенными показателями функциональной способности почек, уровня фильтрации.
Исследование кровотока в междолевых артериях проводится при положении метки контрольного объема между вершинами пирамид почки (рис. 1.27). На уровне почечного синуса проходят сегментарные артерии. Спектр кровотока в дуговых артериях получают с уровня границы коркового слоя и пирамид. В пирамидах мозгового слоя проходят прямые артерии, скорость в которых настолько низкая, что они не визуализируются с помощью цветового картирования и энергетического допплера.
Исследование кровотока в междольковых артериях проводится при положении метки контрольного объема в корковом слое почки. Наиболее совершенные современные ультразвуковые аппараты позволяют получать спектр кровотока и с перфорантных артерий, прободающих капсулу почки.
Рис. 1.27. Определение скоростных показателей кровотока на уровне междолевой артерии.
Для определения средней скорости кровотока используются определенные компьютерные программы ультразвуковых сканеров. В режиме tгасе обводится допплеровский спектр на протяжении одного цикла с получением усредненной по времени максимальной скорости кровотока.
По нашим данным, скоростные показатели в основной почечной артерии при измерении в воротах почки в контрольной группе колебались в достаточно больших пределах. Пиковая систолическая скорость кровотока в норме составляет 60-100 см/с, а усредненная по времени скорость кровотока - около 40 см/с. Асимметрия кровотока в правой и левой почечных артериях не превышает 20%.
Абсолютные скоростные показатели характеризуют интенсивность васкуляризации почек и зависят от ряда экстраренальных и интраренальных факторов. Они являются достаточно надежными при условии соблюдения методики допплерографического исследования.
Относительные показатели кровотока не требуют точного соблюдения угла сканирования, поэтому являются более удобными. Чаще в практике используют индексы, связанные с периферическим сосудистым сопротивлением: индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (РI):
Rl = (Vs - Vd)/Vs. PI = (Vs - Vd)/Vtamx,
где Vs - систолическая скорость кровотока; Vd - диастолическая скорость; Vtamx - усредненная по времени максимальная скорость кровотока.
По мнению Е. Ishimura и соавт., RI является более полезным, чем PI, ввиду того, что он имеет меньший коэффициент вариации, составляющий не более 5%. По данным других исследователей, более чувствительным параметром является пульсационный индекс, что может быть связано с тем, что при расчете PI учитывается огибающая спектра допплеровского сдвига частот и оценивается кровоток в течение всего сердечного цикла. На наш взгляд, в практической работе достаточно применения индекса резистентности.
Индекс резистентности зависит от частоты сердечных сокращений, тонуса сосудов, состояния сосудистой стенки, выраженности отека паренхимы почки. R.O. Bude и соавт. высказали предположение, что, кроме сосудистой резистентности, фактором, также влияющим на RI, является податливость сосудов.
Значения индекса резистентности зависят от возраста. В раннем детском возрасте показатели выше, чем у взрослых. Среднее значение RI у детей первого года жизни составляет 0,68 с диапазоном изменений от 0,58 до 0,77. Значение RI свыше 0,70 может определяться в первые четыре года жизни.
По оценке ряда авторов, наиболее приемлемой верхней границей значения RI у взрослых пациентов следует считать 0,70. Однако у пожилых людей индекс резистентности значительно выше, чем у здоровых людей молодого возраста. По-видимому, это связано с возрастными изменениями стенок мелких сосудов. По нашим данным, значение этого показателя для пациентов средней возрастной группы в норме в дистальном отделе основной почечной артерии находится в пределах 0,55-0,65. Асимметрия индексов в правой и левой почечных артериях не превышает 20%.
Значения показателей почечного кровотока в контрольной группе практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 60 лет приведены в табл. 1.1.
Таблица 1.1. Показатели почечного кровотока в контрольной группе (n=50)
Для оценки скоростных показателей во внутрипочечных артериях в практической работе можно применять следующие количественные ориентиры:
- на уровне междолевых артерий систолическая скорость кровотока в норме 30-40 см/с, а средняя скорость кровотока около 20 см/с;
- на уровне дуговых артерий систолическая скорость кровотока 20-30 см/с, средняя скорость около 15 см/с;
- на уровне междольковых артерий коркового слоя систолическая скорость кровотока 15-20 см/с, средняя скорость около 10 см/с.
Как видно из табл. 1.1, индексы периферического сопротивления снижаются незначительно. Максимальное снижение наблюдается на уровне дуговых артерий. На уровне междольковых артерий мы наблюдали некоторое повышение сопротивления по сравнению с таковым в предшествующей дуговой артерии. Эту особенность кровотока можно объяснить более низким периферическим сопротивлением в системе юкстамедуллярного круга из-за отсутствия второй капиллярной сети. Приносящие артерии юкстамедуллярных клубочков отходят от проксимальных отделов междольковых артерий вблизи дуговых артерий, вызывая снижение индексов сопротивления именно на этом уровне. Сопротивление на уровне дуговых артерий отражает суммарное сопротивление обоих кругов кровообращения, а сопротивление на уровне дистальных отделов междольковых артерий отражает сопротивление только коркового круга кровообращения. В физиологических условиях индекс резистентности почечной артерии отражает сопротивление в корковом веществе почки, соответствующее большому кругу почечного кровообращения, по которому циркулирует основная масса крови. В нашем исследовании RI на уровне междольковых сосудов в контрольной группе составил 0,61 ±0,01 и полностью соответствовал значению данного индекса на уровне основной артерии. Незначительное снижение RI выявлено на междолевых артериях - 0,60 ± 0,01 и более отчетливое на дуговых артериях - 0,58 ±0,01, что соответствует данным других авторов. Определение индексов на уровне междольковых артерий кровотока и снижение показателя венозного импеданса при повышении интерстициального давления.
Рис. 1.28. Спектр кровотока в почечной вене.
Рис. 1.29. Спектр кровотока в междолевых почечных венах.
Наибольшую значимость индекс венозного импеданса имеет при сравнении с противоположной стороной при одностороннем поражении почек. При остром снижении объема артериального кровотока (частичный тромбоз почечных артерий) пульсативность кровотока в почечных венах повышается.
По нашим данным, максимальная скорость кровотока в основной почечной вене в норме составляет 21,85 ±1,61 см/с с колебаниями от 11 до 28 см/с, что соответствует данным других исследователей. Так, в исследовании Е.А. Квятковского и соавт. (2005) максимальная скорость кровотока в почечной вене составила 0,24 ±0,01 м/с, в венах почечного синуса - 0,19 ±0,01 м/с, в междолевых венах - 0,13 ±0,01 м/с, в дуговых венах - 0,10 ± 0,01 м/с.
Минимальная скорость кровотока в почечной вене в норме не должна быть ниже 10 см/с. Снижение скорости кровотока в дистальных отделах почечной вены свидетельствует о возможности венозной гипертензии.
Лекция для врачей "Сложные вопросы назначения диуретиков в повседневной практике". Лекцию для врачей проводит Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор президент Евразийской Ассоциации Терапевтов, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Заслуженный врач РФ Арутюнов Григорий Павлович
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Как выводится Na из организма человека
Канальцевая реабсорбция пропорциональна клубочковой фильтрации: процент реабсорбции вещества остается постоянным при любых изменениях скорости клубочковой фильтрации
Классическое представления об обмене натрия. При увеличение потребления натрия
1. половина потребленного натрия выделится в первый день, затем
2. происходит повышение осмолярности плазмы, что в свою очередь стимулирует жажду и синтез АДГ
3. Происходит усиления реабсорбции и задержка воды почками, что приводит к увеличению веса и ОЦК
Через 3-4 дня опять достигается гомеостаз между потреблением и выделением натрия
Потребления натрия приводит к повышению веса и ОЦК
Исследование MARS 520. Перевернуло представления об обмене натрия в организме
Диета была сформирована таким образом, что рацион содержал определенное количества натрия
Исследование Марс 105 и 520
Рационы для добровольцев экипажа «Марс-500» сформированы таким образом, что
1. Ежедневное содержание NaCI в пище поэтапно снижается с 12 до 9 г, а потом -до 6 г в то время, как основные компоненты и питательные вещества поддерживаются на определенном уровне
2. Ежедневно проводится мониторинг артериального давления и отбираются пробы мочи.
3. Еженедельно проводится импедансометрия для контроля общего количества жидкости в организме
4. Подобный ежедневный экспериментальный подход позволяет исследовать изменения общего количества натрия в организме добровольцев вкупе с эффектами снижения потребляемой соли и артериальным делением
Изменения экскреции натрия у здоровых людей. Несмотря на высокое постоянное потребления соли 12г в сутки, экскреция натрия колебалась в значительной степени, через месяц высокосолевой диеты содержание внеклеточной вода и уровень альдостерона оставались стабильными, а экскреция натрия пришла к исходному уровню не смотря на высокосолевую диету! Изменчивость экскреции натрия равнялась 6-9 дням и совпадала с изменение экскреции альдостерона
Осмотически неактивный натрий
Функция глюкозаминогликанов
Глюкозаминогликаны являются полиионными макромолекулами привлекающие катионы при этом анионы от них отражаются. Ряд работ доказываю, что их функция в кожи заключается в удержании натрия, который при этом становится осмотически нейтральным. Высокое содержание ГАГ в кожи привлекает макрофаги которые провоцируют восполнение
Содержания натрия на низко- и высокосолевой диеты
23Na Магнитно-резонансное исследование тканевого натрия (голень)
Два барьера для съеденного натрия
Повреждение эндотелия у соль-чувствительных
К чему приводит перегрузка натрием?
Известно, что:
1. перегрузка канальцев натрием влияет на активность воспаления в тубулоинтерстициальной ткани (ТИТ) почки
2. усиливает гипоксию в этой ткани
3. приводит к фиброзу ТИТ
4. возникновению атубулярных клубочков
Иммуногистохимическое окрашивание
Суточный индекс аугментации у пациентов на низкосолевой диете, переводе на высокосолевую диету и у пациентов с исходно низким натрийурезом
Можем ли мы повлиять на натрийурез?
После пикообразного повышения натрийуреза - его снижение. Интенсивность натрийуреза сопоставима с плацебо!
Пикообразный натрийурез на фоне введения Фуросемида
Пикообразный натрийурез на фоне приема торасемида IR и его отсутствие на фоне приема торасемида SR
Усиленная ретенция натрия при приеме торасемида IR
Изменения концентрации торасемида в плазме крови после приема таблетки (10мг) с разным типом высвобождения.
Бритомар- единственный торасемид на российском рынке с пролонгированным высвобождением
Бритомар - матриксная таблетка с пролонгированным высвобождением Торасемида
Пролонгированное высвобождение обеспечивается за счет гуаровой камеди
Гуаровая камедь имеет натуральное происхождение
Гуаровую камедь получают экстракцией из семян растения Cyamopsis tetragonoloba — зернобобовой культуры, известной как гуар, или гороховое дерево, которую выращивают в основном в Индии и Пакистане. Кроме того гуаровую смолу производят в США, Африке, Канаде и Австралии
Контроль натрийуреза и оптимизация лечения больных с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, повышенным потреблением соли может достигаться путем применения пролонгированных форм петлевых диуретиков
Бритомар таблетки пролонгированного действия активное вещество -торасемид 5 мг, 10мг вспомогательное вещество: камедь гуаровая 3.40 мг, 6.80мг
Лекция для врачей "Мастер-класс по УЗИ почечных артерий". Лекцию для врачей проводит профессор, д.м.н. Гажонова Вероника Евгеньевна
Дополнительный материал
Анатомия почечных артерий
Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I-II поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, она длиннее левой. Длина правой почечной артерии равна 5-6 см, левой - 3-4 см. Средний диаметр артерий равен 5,5 мм.
Кпереди от левой почечной артерии располагается хвост поджелудочной железы. В этом месте а. renalis sinistra может располагаться близко к селезёночной артерии, проходящей забрюшинно вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы.
От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз - rr. ureterici.
У ворот почки a. renalis делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю, ramus anterior et ramus posterior. Разветвляясь в почечной паренхиме, эти ветви образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную.
Рис. 9.10. Почки: I - vv. hepaticae; 2 - oesophagus; 3 - a. phrenica inferior sinistra; 4 - gl. suprarenalis sinistra; 5 - ren sinister; 6 - a. suprarenalis sinistra; 7 - v. suprarenalis sinistra; 8-v. renalis sinistra; 9 - a. renalis sinistra; 10 - ureter sinister; II - v. testicularis sinistra; 12 - n. genitofemoralis; 13 - a. testicularis sinistra; 14 - a., v. testicularis dextra; 15 - n. cutaneus femoris lateralis; 16 - n. ilioinguinalis; 17 - n. iliohypogastricus; 18 - ureter dexter; 19 - a. mesenterica superior; 20 - v. renalis dextra; 21 - truncus coeliacus; 22 - ren dexter; 23 - gl. suprarenalis dextra; 24 - diaphragma
Внутри почки выделяют пять почечных сегментов: верхний, передневерхний, передненижний, нижний и задний. К каждому из них подходит одноименная артерия. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает четыре сегмента, отдавая a. segmenti superioris, a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferioris и a. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmentiposterioris, и rr. ureterici.
На поверхность почки сегменты проецируются приблизительно следующим образом. Верхний и нижний сегменты занимают концы почки, отграничиваясь линиями, идущими от верхнего и нижнего углов ворот почки к ее латеральному краю. Передневерхний и передненижний сегменты занимают переднюю часть почки. Граница между ними идет поперечно через середину переднего края ворот почки. Задний сегмент занимает задний отдел почки между верхушечным и нижним сегментом (рис. 9.11).
Сегментарные артерии почки не анастомозируют друг с другом, что позволяет производить сегментарную резекцию почек. Разветвления чашек почечной лоханки согласуются с артериальными сегментами.
Довольно часто к одному из концов (обычно нижнему) почки подходит добавочная почечная артерия, что требует особой тщательности при перевязке сосудов во время нефрэктомии.
Почечные вены, vv. renales [Burow], впадают в нижнюю полую вену. Правая, естественно, короче, она обычно впадает ниже левой.
Рис. 9.11. Сегменты почки (схема): I - задняя поверхность левой почки; II - передняя поверхность левой почки; 1 - segmentum posretius; 2 - segmentum anterius superius; 3 - segmentum anterius inferius; 4 - segmentum inferius; 5 - segmentum superius
В почечные вены впадает часть вен надпочечников. Левая почечная вена до своего впадения в v. cava inferior спереди пересекает аорту. В нее почти под прямым углом впадает левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra.
Из-за этого условия для оттока по левой v. testicularis хуже, чем для правой, которая впадает в нижнюю полую вену под острым углом.
В связи с этим в левой вене чаще возникает застой крови, который может привести к так называемому варикоцеле - расширению вен семенного канатика. Притоки почечных вен анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с ветвями селезёночной вены, вен желудка, верхней и нижней брыжеечных вен.
Левая почечная и селезёночная вены располагаются рядом друг с другом, что дает возможность создания искусственного портокавального анастомоза - спленоренального анастомоза.
Практическое руководство AIUM по проведению дуплексного ультразвукового исследования нативных почечных артерий
Предназначение практических руководств AIUM состоит в ознакомлении профессионалов в области ультразвука с основными требованиями для проведения высококачественных ультразвуковых исследований. Эти практические руководства отражают минимальные критерии для полноценного исследования в каждой из областей, но без намерения установить юридические стандарты. Предполагается. что медицинские учреждения, аккредитованные AIUM, в основном будут следовать этим практическим руководствам, не исключая необходимости отклоняться от них в некоторых случаях в зависимости от нужд пациентов и наличия необходимого оборудования. Кроме того, следует выходить за рамки практического руководства с целью оказания дополнительных услуг и получения дополнительной информации.
I. Введение
Клинические аспекты, содержащиеся в отдельных разделах этого практического руководства (введение, показания, порядок проведения исследования, технические характеристики оборудования), были пересмотрены при сотрудничестве Американского института ультразвука в медицине (AIUM), Американского колледжа радиологии (ACR), Общества педиатрической радиологии (SPR) и Общества ультразвуковых радиологов (SRU). Рекомендации относительно требований, предъявляемых к персоналу, письменному направлению на исследование, документации исследования и контролю качества, различаются между организациями и определяются каждой из них в отдельности.
Доказано, что ультразвуковое исследование с использованием серошкального режима (В- режима), импульсноволновой допплерографии и цветового допплеровского картирования является полезным методом оценки сосудистой системы почки. Иногда могут понадобиться дополнительные и (или) специализированные исследования. Диагностировать все патологические состояния невозможно, однако следование данному практическому руководству позволит максимизировать вероятность выявления большинства реноваскулярных заболеваний.
II. Показания/противопоказания
Показания для дуплексного ультразвукового исследования почечных артерий 1 включают в себя, но не ограничиваются следующими:
1) обследование пациентов с гипертензией, особенно когда с умеренной или высокой вероятностью заподозрена реноваскулярная гипертензия (например, не контролируемая гипертензия, несмотря на оптимальную терапию; гипертензия с прогрессивно ухудшающейся функцией почек; прогрессивное ухудшение функции почек на фоне терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента; внезапно возникшая гипертензия) 1, 2;
2) наблюдение в динамике за пациентами с диагностированной реноваскулярной гипертензией после стентирования почечной артерии или других оперативных вмешательств на почечной артерии или за пациентами с диагностированным односторонним стенозом почечной артерии с подозрением на стеноз контрлатеральной почечной артерии;
3) обследование пациентов, у которых в области проекции почечных артерий выслушивается шум;
4) оценка заподозренных сосудистых аномалий, таких как аневризма, псевдоаневризма, артериовенозная мальформация или артериовенозная фистула;
5) оценка почечной недостаточности у пациентов с высоким риском реноваскулярного заболевания;
6) оценка кровотока в почечных артериях у пациентов с известным расслоением аорты, травмой или другими аномалиями, препятствующими нормальному кровотоку к почкам;
7) оценка при диспропорции размеров почек;
8) подозрение на наличие тромба в аорте или почечной артерии у детей первого года жизни, у которых есть или был аортальный катетер, такой как пупочный катетер.
Абсолютных противопоказаний к проведению данного исследования нет.
IV. Письменное направление (запрос) на выполнение исследования
Письменное или электронное направление на ультразвуковое исследование должно предоставлять достаточную информацию, которая позволит обеспечить полноценное выполнение исследования и интерпретацию результатов.
Направление на обследование должно исходить от врача или другого специально лицензированного медицинского работника или согласно особым инструкциям. (Примечание редактора перевода. На основании действующих в США нормативных актов; не распространяется на Россию.) Сопроводительная клиническая информация должна быть предоставлена врачом или другим медицинским работником, знакомым с особенностями клинической ситуации данного пациента, а также должна соответствовать требованиям юридического законодательства и местным 2 нормативам, которые регулируют оказание медицинских услуг.
V. Порядок проведения исследования
Обычно выполняется исследование обеих почек. Если нет, то в заключении следует отметить причину, по которой было выполнено исследование только с одной стороны (например, оценка стента в почечной артерии или наличие единственной почки).
Обследование включает в себя визуализацию почек в серошкальном режиме (В-режим) в сочетании с исследованием внепочечных и внутрипочечных сосудов в режимах цветового допплеровского картирования и импульсноволновой допплерографии.
А. Визуализация в режиме серой шкалы
Максимальная длина почки должны быть измерена и запротоколирована. У пациентов, которым давно не выполнялась стандартная визуализация почек, необходимо рассмотреть возможность проведения полного ультразвукового исследования почек. Обратитесь к Практическому руководству AIUM по проведению ультразвукового исследования брюшной полости и (или) забрюшинного пространства (AIUM Practice Guideline for the Performance of an Ultrasound Examination of the Abdomen and/or Retroperitoneum).
В. Исследование в режимах импульсноволновой допплерографии и цветового допплеровского картирования
Для оценки стеноза почечной артерии следует проводить анализ кривых скоростей кровотока в главной почечной артерии и внутрипочечных артериях.
Соблюдение методики исследования важно для обеспечения точности результатов. Это включает в себя выбор датчика в соответствии с конституцией пациента, оптимизацию параметров изображения цветового допплеровского картирования, использование соответствующего контрольного объема, оптимизацию шкалы скоростей во избежание появления aliasingартефакта (это может потребовать регулировки шкалы скоростей, положения базовой линии либо частоты или использования более низкочастотного датчика), а также использование наименьшего допплеровского угла. Корректировка допплеровского угла крайне важна для определения значений скорости кровотока. Допплеровский угол (угол между направлением кровотока и ультразвуковым лучом) не должен превышать 60°.
1. Оценка главной почечной артерии
Вся главная почечная артерия должна быть визуализирована по длинной оси с использованием оптимизированных параметров цветового допплеровского картирования. Иногда для визуализации отдельных частей артерии может понадобиться режим энергетической допплерографии или серошкальной визуализации (В-режим). Невозможность визуализировать главную почечную артерию или ее части (особенно место отхождения от аорты) следует отметить в протоколе.
Импульсноволновая допплерография должна быть проведена на протяжении всей длины сосуда (от места отхождения от аорты до места вхождения в ворота почки) при соблюдении минимального допплеровского угла.
Наибольшие значения пиковой систолической скорости кровотока должны быть измерены и зарегистрированы в месте отхождения почечной артерии от аорты/проксимальном сегменте почечной артерии, среднем сегменте почечной артерии и рядом с воротами (дистальный сегмент почечной артерии). Пиковая систолическая скорость кровотока также должна быть зарегистрирована в любом месте, где обнаружен цветовой aliasing-артефакт или заподозрен стеноз. При наличии выраженного стеноза кривые скоростей кровотока должны быть зарегистрированы в месте стеноза и дистальнее его.
Необходимо постараться обнаружить добавочные почечные артерии. В случае обнаружения следует зарегистрировать значения пиковой систолической скорости кровотока согласно методике, описанной выше.
Соблюдая соответствующий допплеровский угол, следует оценить спектр кривых скоростей кровотока в брюшной аорте на уровне отхождения почечных артерий. Значение пиковой систолической скорости кровотока в аорте используется для расчета ренально-аортального отношения (отношения значений пиковой систолической скорости кровотока в почечной артерии и аорте).
Оценка стента в почечной артерии должна включать в себя регистрацию значений пиковой систолической скорости кровотока в проксимальном отделе почечной артерии (если возможно), внутри стента и дистальнее стента (если возможно).
В случае тромбоза аорты после катетеризации у детей первого года жизни следует задокументировать положение тромба по отношению к месту отхождения почечных артерий от аорты и кровоток вокруг тромба. Если тромб располагается в непосредственной близости от места отхождения почечных артерий, необходимо получить почечные и внутрипаренхиматозные кривые скоростей артериального кровотока для оценки почечной перфузии.
2. Оценка внутрипочечного кровотока
Спектр кривых скоростей кровотока должен быть зарегистрирован в сегментарных артериях на уровне верхнего и нижнего полюса, а также среднего отдела каждой почки. Для получения правильных результатов важно использовать высокую скорость развертки и оптимизировать скоростную шкалу. Если в оценке используются измерения индекса ускорения, то необходима корректировка допплеровского угла; допплеровский угол должен быть как можно меньше, обычно не более 20°.
Оценка внутрипочечного кровотока состоит из количественного и (или) качественного анализа кривых скоростей кровотока. Количественная оценка может включать измерение времени ускорения, индекса ускорения или индекса резистентности. В ходе качественного анализа должна оцениваться форма кривой скоростей кровотока на предмет нормального систолического подъема или наличия изменений типа tardus–parvus.
VI. Документация
Отвечающая требованиям документация является неотъемлемой частью высококачественного медицинского обслуживания. Следует осуществлять постоянные регистрацию и хранение ультразвуковых исследований и их заключений/результатов. Изображения всех необходимых областей (как нормальных, так и патологически измененных) должны быть задокументированы. Отклонения от нормальных размеров должны сопровождаться измерениями. Каждый снимок должен содержать информацию о пациенте, медицинском учреждении, дату исследования и сторону (правая или левая) изображенной анатомической области. Официальная интерпретация (заключение) диагностических находок должна быть включена в историю болезни пациента. Хранение результатов ультразвуковых исследований должно осуществляться в соответствии с клинической необходимостью, требованиями законодательства и правилами данного медицинского учреждения.
Форма заключения должна соответствовать Практическому руководству AIUM для документации ультразвукового исследования (AIUM Practice Guideline for Documentation of an Ultrasound Examination).
VII. Технические характеристики оборудования
Ультразвуковое исследование почечных артерий (серошкальная визуализация, цветовое допплеровское картирование и импульсноволновая допплерография) должно проводиться в режиме реального времени с подбором частоты датчиков в зависимости от комплекции пациента. Для обследования взрослых наиболее часто используются датчики с частотой 2–5 МГц. Для обследования новорожденных обычно используются датчики с частотой 7–15 МГц.
VIII. Контроль и улучшение качества исследования, безопасность, эпидемический контроль и информированность пациентов
Порядок и требования относительно контроля качества исследования, информированности пациентов, контроля инфекционных заболеваний и безопасности должны разрабатываться и внедряться в клиническую практику согласно принятым в AIUM стандартам и руководствам по аккредитации медицинских учреждений, выполняющих ультразвуковые исследования (AIUM Standards and Guidelines for the Accreditation of Ultrasound Practices). Мониторинг рабочего состояния оборудования должен проводиться в соответствии с принятыми AIUM стандартами и руководствами по аккредитации медицинских учреждений, выполняющих ультразвуковые исследования (AIUM Standards and Guidelines for the Accreditation of Ultrasound Practices).
Лекция для врачей как убрать тёмные круги и отёки под глазами? Эффект панды: простой рецепт для осветления кожи". Лекцию для врачей проводит врач-дерматовенеролог, косметолог, трихолог, сертифицированный тренер по инъекционным и лазерным методикам в косметологии Амина Сергеевна Пирманова
Лекция для врачей "Острые кишечные инфекции: клинический разбор". Лекцию для врачей проводит заместитель директора по клинической работе, доктор медицинских наук, профессор РАН Антонина Александровна Плоскирева
На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:
Основные клинические проявления острых кишечных инфекций
Диарея
Рвота
Лихорадка
Дегидратационный синдром
Интоксикационный синдром
Болевой синдром
Клинический пример 1. Анамнестические данные
Ребенок Максим П., 3,5 года.
Заболел остро с повышения температуры тела до 38,8°С, появления головной боли, тошноты, многократной рвоты съеденной пищей, болей в животе
Контактов с инфекционными больными выявлено не было. Питание накануне заболевания: посещал Макдональдс
Ребёнок от 1 беременности, 1 срочных родов
Ранний анамнез без особенностей
Клинический пример. Данные клинического осмотра
Состояние при осмотре ближе к тяжёлому. При осмотре - ребенок очень вялый, кожные покровы бледные, выраженная мраморность, тургор кожных покровов удовлетворительный, сыпи нет. Язык и губы несколько суховаты
Дыхание в лёгких везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет
Приглушенность тонов сердца, тахикардия
Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный в околопупочной области. Стула при осмотре не было, со слов родителей - был оформленный. Мочится достаточно
Клинический пример. Данные клинического осмотра динамическое наблюдение
Появление в течение 3 часов от момента поступления:
звездчатой геморрагической сыпи на боковых поверхностях туловища
менингеальных симптомов
Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма (менингококцемия, менингит), среднетяжелая форма
Ротавирусная инфекция. Особенности клинической картины
Острое начало — заболевание начинается с повышения температуры тела, появления рвоты и диареи в первый день болезни (DFV-синдром )
У большинства детей в начальном периоде болезни определяются одновременно и симптомы поражения респираторного тракта, которые развиваются одновременно с диареей, реже — предшествуют дисфункции кишечника на 3-4 дня
Клинический пример 2
Р.В., девочка, возраст 3 месяца. История болезни №4656. Поступила 1 марта 2010 г. с жалобами на повышение температуры до 39,9°С, кашель, жидкий водянистый стул до 4 раз в сутки, рвоту до 2 раз в сутки
Anamnesis vitae
Ребенок от второй физиологической беременности. Вторых срочных (39 недель), физиологических родов. Родилась доношенной массой тела 3100 г., ростом 50 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Грудное вскармливание продолжалось в момент обследования. Период новорожденности - без особенностей. Отклонений в темпах роста и развития ранее зафиксировано не было. Перенесенные заболевания: заболела впервые. На учете у специалистов не состоит
Anamnesis morbi
Заболела остро за 3 дня до поступления в стационар. Отмечалось повышение температуры до 39,9°С, кошель, через сутки присоединились жидкий водянистый стул до 4 раз в сутки, рвота до 2 раз в сутки. Старшая сестра (2 года 5 месяцев) пациентки за 7-10 дней до госпитализации была в гостях у родственников и контактировала с ребенком, больным ОКИ. Через несколько дней у нее появились кашель, насморк, далее отмечалось повышение температуры тела до 37,2°С. Спустя сутки появились первые симптомы заболевания у настоящего пациента. Госпитализированы вместе с сестрой и матерью детей
Status praesens
Status praesens. Состояние пациента при поступлении средней тяжести. Температура тела 37,9°С, ЧСС 116 уд/мин, ЧД 35 в минуту. Кожные покровы обычного цвета и влажности, сыпи нет. В промежности в перианальной зоне отмечается умеренные проявления опрелостей. Время капиллярной реперфузии менее 2 секунд. Зев гиперемирован умеренной выраженности, слизистые обычной влажности, миндалины не увеличены, язык чистый. Незначительная заложенность и умеренное количество водянистого отделяемого из носа. Лимфоузлы подчелюстные, подмышечные, паховые размером до 0.5 см, безболезненные при пальпации, неспаянные с окружающими тканями. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. В легких дыхание проводится во все отделы. Хрипов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень на 1,5 см выступает из под края реберной дуги по среднеключичной линии, безболезненная, край ровный. Селезенка не пальпируется. Моча светлая. Стул при осмотре жидкий, водянистый
При обследовании: анализ кала при поступлении бактериологическим методом - патогенных микроорганизмов обнаружено не было, методами ИФА и ПЦР был обнаружен антиген ротавируса. Мазок из зева на возбудителей респираторных инфекций методом ИФА - отрицательный
Диагноз заключительный: РВИ, среднетяжелая форма
Контактный пациент
Р.П., девочка, возраст 2 года 5 месяцев. История болезни №4657. Поступила 1 марта 2010 г. с жалобами на повышение температуры до 37,2°С, сухой кашель
Anamnesis vitae. Ребенок от первой физиологической беременности. Первых физиологических, срочных (40 недель) родов. Родилась доношенной массой тела 3200 г., ростом 51 см, оценка по шкале Апгар 8/7 баллов. Грудное вскармливание продолжалось до 12 месяцев. Период новорожденности - без особенностей. Отклонений в темпах роста и развития ранее зафиксировано не было. Перенесенные заболевания: ОРЗ -2 раза, ОКИ -1 раз. На учете у специалистов не состоит
Status praesens. Состояние пациента при поступлении удовлетворительное. При осмотре активна. Температура тела 37,0° С, ЧСС 96 уд/мин, ЧД 32 в минуту. Кожные покровы обычного цвета и влажности, сыпи нет. Зев умеренно гиперемирован, слизистые обычной влажности, миндалины не увеличены, язык чистый. Нос заложен, отмечается умеренное количество водянистого отделяемого из носа. Лимфоузлы подчелюстные, подмышечные, паховые не увеличены, безболезненные при пальпации, неспаянные с окружающими тканями. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. В легких дыхание проводится во все отделы. Хрипов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Моча светлая. Стул оформлен
Контактный пациент
При обследовании: анализ кала при поступлении бактериологическим методом - патогенных микроорганизмов обнаружено не было, методами ИФА и ПЦР был обнаружен антиген ротавируса. Мазок из зева на возбудителей респираторных инфекций методом ИФА - отрицательный
Диагноз заключительный: ротавирусная инфекция, респираторная форма
Респираторная форма РВИ эпидемиологические аспекты
Респираторная форма РВИ была описана у 4 матерей детей (3-е детей было в возрасте до 1 года), у 7 старших сибсов
Респираторная форма РВИ клинические проявления
Поражение верхних дыхательный путей с развитием изолированно или сочетано умеренных ринита, ларинготрахеита и гиперемии слизистых оболочек ротоглотки
Респираторная форма РВИ клинические аспекты
Критерии постановки диагноза
наличие симптомов поражения верхних дыхательных путей
отсутствие поражения ЖКТ
отрицательные данные по обследованию на респираторные инфекции методом ИФА и ПЦР
обнаруживался антигена ротавируса в кале
Все указанные симптомы у лиц с симптомами ОРИ, являющихся предполагаемым источником РВИ, появились до момента заболевания контактного пациента РВИ типичного течения
Клинический пример 3
Пациент К.Д.И., возраст 13 лет. Поступил 25.03.2016 г. с жалобами на приступообразные боли в эпигастрии и пилородуоденальной области, не всегда связанные с едой, тошноту, изжогу, чувство переполнения желудка, метеоризм, снижением аппетита, жидкий, пенистый стул до 3-5 раз в сутки
Anamnesis vitae
Ребенок от 1 беременности, протекавшей без патологии. Срочных родов. Родился доношенный массой тела 3150 г. Грудное вскармливание продолжалось до 12 месяцев
Отклонений в темпах роста и развития зафиксировано не было
Перенесенные заболевания: атопический дерматит в раннем возрасте, острые респираторные инфекции. На учете у специалистов не состоит
Эпидемиологический анамнез
Регулярно за последние 2 месяца посещал предприятия общепита (Макдоналдс, Бургер Кинг и т.п.)
Anamnesis morbi
Заболел остро за 2-у сток до поступления в стационар
Появились слабость, снижения аппетита, боли в животе, лихорадка 37,3°С, жидкий стул с неприятным зловонным запахом
Лечение на догоспитальном этапе не проводилось
Status praesens
Состояние пациента при поступлении средней тяжести. Отмечается незначительная слабость, вялость
Температура тела 36,5°С, ЧСС 72 уд/мин, АД 110/60, ЧД 20 в минуту
Зев розовый, слизистые обычной влажности, миндалины не увеличены, язык обложен белым налетом
Лимфоузлы без патологии
Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. В легких дыхание проводится во все отделы. Хрипов нет
Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный в эпигастрии, зоне Шоффара
Печень у края реберной дуги по средне-ключичной линии, безболезненная
Селезенка не пальпируется
Моча светлая. Стул в отделении жидкий, пенистый, зловонный
Лабораторное обследование
Хлопьевидный осадок в желчном пузыре, смещаемый при перемене положения тела
Клинический пример диагноз
При проведении микроскопического исследования кала обнаружены вегетативные формы лямблий
Диагноз: Острый лямблиоз, гастроинтестинальная форма, среднетяжелая форма
Клинический пример 4 анамнез и осмотр
Ребенок (2.5 года) поступает в стационар жалобами на повышение температуры тела и наличие крови в стуле в течение 3-х дней. Рвоты не было
При осмотре ребенок состояние ближе к тяжелому, высокая температура тела. Одышка. Гиперемия зева, левой барабанной перепонки. Левый верхний шейный лимфатический узел увеличен до 2 х 1,5 см, плотный, болезненный при пальпации. Были признаки обезвоживания
Артериальное давление было 99/76 мм рт.ст. (99-й процентиль), отмечалась тахикардия и признаки централизации кровообращения
Менингеальные симптомы отрицательные
Не было никаких кожных высыпаний или каких-либо изменений со стороны слизистой оболочке полости рта
Пальпация брюшной полости безболезненная
Его рост и вес были соответствовали 50-м процентилю
Анализ кала - патогенных возбудителей не обнаружено. Мазок из зева - культура была отрицательной
На 6-й день болезни: лихорадка более 38°С, эритема губ, гиперемия слизистой оболочки полости рта, увеличение левого шейного лимфатического узла, клубничный язык, отек руки и ноги, сыпь на теле, шелушение кожи вокруг перианальной области, гиперемия склер
Клинический пример данные дополнительных тестов
Рентген грудной клетки норма
Эхо КГ - аневризма правой основной коронарной артерии размером 5 мм
Клинический пример 5
Диагноз Болезнь Кавасаки
31 мая в стационар поступает девушка 20 лет, астенического телосложения. Жалобы на слабость, повышение температуры тела до 38-39°С, жидкий стул, боли в животе
Anamnesis morbi
Начало заболевания 20 мая с повышения температуры. Принимала жаропонижающие - без эффекта. Через неделю обратилась в терапевту, назначен эргоферон, азитромицин. Через 3 дня приема появился дискомфорт в животе. Затем жидкий стул до 3-х раз в сутки, стул кашицеобразный со слизью. Постепенно боль локализовалась внизу живота. Лихорадка сохранялась на прежних цифрах. Была начата терапия цефотаксимом в/м. Самочувствие не улучшилось. Больная была госпитализирована в инфекционный стационар (диагноз при поступлении - ОРЗ, лихорадка неясного генеза)
В объективном статусе:
Herpes labialis
Спазм сигмы
Диарея до 3 раз в сутки, стул неоформленный, со слизью
Стул нормализовался в течении 5 дней. Боли в животе купированы на 2-е сутки
Клинический случай 6
Пациент, женщина, 78 лет. Поступает в стационар 14 марта 2016
Жалобы на слабость, повышение температуры тела до 37,2-37,5°С, неустойчивый, преимущественно жидкий стул, боли в левой подвздошной области
Anamnesis morbi
Считает себя больной около месяца
Появились слабость, снижение аппетита, изменение вкусоощущения, периодически жидкий стул со слизью, неинтенсивные периодические боли в животе, снижение массы тела
За сутки до поступления в стуле появились прожилки крови
Направлена в инфекционный стационар участковым терапевтом диагнозом «Острая кишечная инфекция»
В объективном статусе:
В проекции сигмовидной кишки пальпируется умеренно болезненное уплотнение
Диарея до 1 раз в сутки, стул неоформленный, со слизью
В ОАК в момент поступления лейкоциты -15,3 тыс., лейкоцитарная формула - без патологии, СОЭ - 24 мм/ч.
Клинический случай 7 • Диагноз: рак толстой кишки
64-летний мужчина поступает в стационар с прогрессирующей в течение нескольких недель диарей, снижением массы тела на 25 фунтов. Сопутствующие заболевания - артериальная гипертензия, лечение проводилось препаратом олмесартан (40 мг/сут)
Колоноскопия с биопсией кишки - умеренная атрофия ворминок и внутриэпителиальная инфильтрация лимфоцитами
Целиакия была исключена серологическими тестами и отсутствием клинического ответа на безглютеновую диету
Атрофическая энтеропатия связанная с приемом олмесартана
Лекция для врачей "ЭхоКГ. Что такое PISA?". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Что такое PISA?
Проксимальная зона регургитации (Proximal Isovelocity Surface Area - PISA) - один из основных допплерографических методов оценки выраженности митральной регургитации
Что такое PISA в ЭхоКГ?
Проксимальная зона регургитации (PISA) — часть цветного спектра митральной регургитации на желудочковой стороне клапана
Для чего используется метод PISA?
Для оценки тяжести митральной регургитации
Для расчета площади просвета регургитации (ЭПОР)
Для расчета объема регургитации
Что такое EROA (EROA, EROA)?
EROA - Effective Regurgitant Orifice Area (Эффективная площадь отверстия регургитации (ЭПОР) - площадь отверстия в сомкнутом митральном клапане, через которое в принимающую камеру (ЛП) проникает в систолу струя регургитации. Используется для количественной оценки тяжести регургитации. Рассчитывается с помощью уравнения непрерывности потока (УНП)
Струя регургитации
Четырехкамерная апикальная позиция
Систола
Левый желудочек прокрашивается при ЦДК в синий цвет (направление потока отдатчика)
Струя регургитации имеет пеструю окраску из-за турбулетного высокоскоростного потока
Проксимальная зона струи регургитации
PISA (располагается в полости ЛЖ)
В ЛП струя регургитации расположена эксцентрично -смещена в сторону межпредсердной перегородки. Это имеет место в случае комиссуральных дефектов смыкания створок МК
Струя регургитации
1-зона конвергенции
2 - изоскоростные дугообразные (концентрические) зоны (поверхности)
3 - створки митрального клапана
4- струя регургитации, направленная в принимающую камеру (ЛП при МР)
5 - длина струи
6 - площадь струи
7- перешеек струи регургитации (vena contracts) - самая узкая часть потока с максимальной скоростью
Принцип формировании PISA
Во время систолы кровь смещается в область митрального клапана и сходится в области отверстия регургитации
При включении режима ЦДК с желудочковой стороны клапана появляется синяя зона потока, направленного от датчика
По мере ускорения потока в определенной точке скорость становится выше скоростного предела Найквиста
В результате этого цветовое изображение потока резко меняется с синего на желтый. По мере прохождения потока через несостоятельное отверстие клапана он приобретает турбулентный характер и его скорость достигает максимума. Самая узкая часть струи регургитации, расположенная сразу после клапанного отверстия, называется vena contracta. Далее в поток регургитации вовлекается часть крови, находящейся в ЛП.
Принцип формирования PISA
По мере того как кровоток сходится в одну точку в области отверстия, через которое происходит регургитация, скорости кровотока растут, формируя многочисленные дуги с идентичной скоростью кровотока (изоскоростные дуги)
Методика измерения радиуса PISA
1. Получить качественное изображение конвергенции потока
2. Для этого использовать такое сечение, в котором зона конвергенции визуализируется оптимально (для MP-А4С)
3. Увеличить на экране зону интереса (zoom)
4. Максимально увеличить размер PISA путем регулировки допплеровской шкалы
Для этого скоростной предел, после которого появляется феномен разворота спектра, должен составлять от 20 до 40 см\сек (в среднем 5-10 % от скорости регургитационного потока)
Для этого нужно сместить положение изолинии допплеровской шкалы, чтобы окраска изображения стала двухцветной, что позволяет улучшить его контрастность в зоне PISA
При этом сама шкала становится асимметричной, а скорости на ее концах неидентичными друг другу
Изолинию следует смещать в ту часть шкалы, куда направлен поток регургитации
Для получения точного значения скорости aliasing = 40 см\сек, может потребоваться регулировка глубины изображения
5. Измерения радиуса PISA. Для этого необходимо заморозить изображение в середине систолы, когда размер зоны PISA является максимальным, и отрегулировать положение курсора таким образом, чтобы он располагался на плоскости клапанного отверстия и проходил через точку aliasing. Используя функцию подавления цвета, нужно добиться четкой визуализации двухмерного изображения клапанных структур. Это позволит достоверно идентифицировать само отверстие клапана
6. Измерить Vmax на кривой ПВ допплеровского спектра
Радиус PISA (пример)
Обратите внимание на:
1. Выраженное зуммирование
2. Выбор зоны интереса (ROI) по величине струи регургитации
3. Низкую установленную скорость появления aliasing-феномена - 30,8 см\сек
Лекция для врачей "УЗИ почечных сосудов". Съезд РАСУДМ УЗИ
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Ультразвуковое исследование почечных сосудов. Показания
1) обследование пациентов с гипертензией, особенно когда с умеренной или высокой вероятностью заподозрена реноваскулярная гипертензия (Например: неконтролируемая гипертензия, несмотря на оптимальную терапию гипертензия прогрессивно ухудшается функцией почек; прогрессивное ухудшение функции почек на фоне терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента; внезапно возникающая гипертензия);
2) наблюдение в динамике за пациентами с диагностированной реноваскулярной гипертензией после стентирования почечной артерии или других оперативных вмешательств на почечной артерии или за пациентами с диагностированным односторонним стенозом почечной артерии с подозрением на стеноз контрлатеральной почечной артерии
3) обследование пациентов, у которых в области проекции почечных артерий выслушивается шум
4) Оценка заподозренных сосудистых аномалий, таких как аневризма, псевдоаневризма, артериовенозная мальформация или артериовенозная фистула
5) Оценка почечной недостаточности у пациентов с высоким риском реноваскулярного заболевания
6) Оценка кровотока в почечных артериях у пациентов с известным расположением аорты, травмой или другими аномалиями, препятствующими нормальному кровотоку к почкам
7) Оценка при диспропорции размеров почек
8) Подозрение на наличие тромба в аорте или почечной артерии у детей первого года жизни, у которых есть или бы аортальный катетер, такой как пупочный катетер Абсолютных противопоказаний к проведению данного исследования нет
Необходимо постараться обнаружить добавочные почечные артерии
Оценка стента в почечной артерии должна включать в себя регистрацию значений пиковой систолической скорости кровотока в проксимальном отделе почечной артерии (если возможно), внутри стента и дистальнее стента (если возможно)
Ключевые моменты. Методика
Возрастание PSV в месте стеноза (>180 см/с)
Постстенотическая турбулентность
RAR (отношение PSV в почечной артерии в месте стеноза к PSV в аорте на уровне отхождения почечных артерий (RAR =) PSV RA / PSV Ао) (>3,5)
EDV >150 см/с (при RI <0,70) (>80%)
Градиент давления трансстенотический (translational pressure gradient) (инвазивная процедура)
AT > 0,07 с
Acc (Al) < 3,5 м/с2
Rl
Форма спектральной кривой (типа tardus-parvus)
Отсутствие расщепления систолы
RRR - почечно-почечное отношение - отношение PSV в месте стеноза к PSV в дистальном отделе почечной артерии (2.7)
RSR - почечно-сегментарное отношение - отношение PSV в месте стеноза к PSV в сегментарной артерии средней части почки (или наиболее измененной сегментарной почечной артерии) (4,0)
