Лекция для врачей "УЗИ диагностика дефекта рубца после кесарева сечения (Ultrasound diagnosis of Cesarean Scar Defects at GynItaly25)". Лекцию для врачей проводит Dr Susanne Johnson, FRCOG — гинеколог-сонолог из Саутгемптона (Великобритания)
Глоссарий
Niche/истмоцеле — ниша/карман в зоне рубца КС.
RMT — residual myometrial thickness, остаточная толщина миометрия над нишей/мешком.
AMT — adjacent myometrial thickness, толщина миометрия рядом с нишей (референс).
Sliding-sign («скользящий» симптом) — смещение/несмещение мешка при лёгком давлении датчиком.
CSP — cesarean scar pregnancy, беременность в рубце КС.
PAS — placenta accreta spectrum (приращение/врастание плаценты: accreta/increta/percreta).
Внутренний зев — граница между полостью и каналом шейки.
13:31–13:44 Демонстрация «доказательства» на сплит-экране (ЦДК).
13:44–14:08 Патогенез PAS при тонком RMT/дефиците эндометрия.
14:08–15:10 Серия случаев: ранняя диагностика, перинатальные исходы, частота гистерэктомии.
15:13–15:57 Динамика одного случая (6–29 нед), PAS без инвазии в пузырь.
15:53–16:13 Зачем ранняя диагностика; стандартизированный протокол; направление в эксперт-центр.
Конспект к лекции
1.1. Определения и клиническая значимость
Дефект рубца после кесарева сечения (CSD, niche/истмоцеле) — вдавление/карман в зоне рубца на передней стенке нижнего сегмента матки глубиной ≥ 2 мм. Может быть простым, с ответвлением(ями) или сложным (несколько ответвлений).
Цезарево-рубцовое расстройcтво (cesarean scar disorder) — наличие клиники, обусловленной niche: постменструальные мажущие выделения, дисменорея, хроническая тазовая боль, субфертильность, акушерские осложнения в последующей беременности; повышает риск беременности в рубце КС (CSP).
Частота КС растёт; часть рубцов заживает неполноценно → формирование niche.
1.2. УЗ-картина и где искать
Рубец всегда в передней стенке ближе к мочевому пузырю — ориентируемся по версии матки: Антеверсия — дно к мочевому пузырю, рубец/ниша — на передней стенке; ретроверсия — дно к стопам, но рубец всё равно на передней стенке.
Нормальный рубец — линейный гиперэхогенный участок. Ниша — треугольное/щелевидное углубление, часто с жидкостью.
Ранние послеоперационные изменения: гематома/серома; при инфекции — воздух, шовный материал, может формироваться абсцесс. Нередки спайки мочевого пузыря к зоне рубца.
1.3. Методика и измерения niche
ТВ-датчик; при необходимости инстилляция геля/салин (повышает видимость ниши при отсутствии жидкости, но не обязательна, если ниша/полость уже содержат жидкость).
Обязательные размеры: длина, глубина, ширина ниши.
Ключевые показатели:
RMT (residual myometrial thickness) — остаточная толщина миометрия над нишей (только миометрий, без прилежащего фиброза).
AMT (adjacent myometrial thickness) — толщина миометрия рядом с нишей (референс «как должно быть»).
3D-реконструкция полезна для оценки латерального распространения, но не критична.
1.4. Почему большие ниши дают симптомы
В нише задерживаются менструальная кровь/сгустки, которые «переливаются» в полость в постменструальные дни → мажущие выделения. Персистирующая жидкость может снижать имплантацию эмбриона.
1.5. Беременность после КС: норма vs CSP
Норма: плодное яйцо расположено выше рубца; между рубцом и беременностью есть миометрий и расстояние от внутреннего зева.
CSP (беременность в рубце КС) — имплантация трофобласта в дефект рубца (дефицит/диастаз рубца). Это нетрубная внематочная беременность, может быть жизнеугрожающей (инвазия в миометрий/за пределы матки).
1.6. Диагностика CSP (I триместр)
Лучший метод — ТВ-УЗИ; МРТ в ранние сроки не добавляет ценности. Диагностика максимально надёжна до 7–8 недель, затем плодное яйцо заполняет полость и визуализация сложнее.
Обязательные признаки CSP на ТВ-УЗИ:
Пустая полость матки и пустой эндоцервикальный канал (шейка закрыта).
Гестационный мешок в зоне рубца с отрицательным «скользящим» симптомом (при лёгком надавливании мешок не смещается относительно рубца).
Очень тонкий или отсутствующий миометрий между мешком и мочевым пузырём (RMT минимален).
ЦДК: выраженная перигестационная васкуляризация трофобласта (включать чувствительный режим; автор указывает пороги порядка 0.6–0.9).
Уточнить положение мешка относительно полости, миометрия и серозы.
Классификация CSP: – Partial vs complete: при partial часть мешка выступает в полость; при complete мешок целиком в рубце (редко). – Типы 1–3: тип 1 — >50% мешка в полости; тип 2 — >50% в миометрии рубца; тип 3 — выпячивание за серозную линию (наибольший риск).
Дополнительно: оценить подвижность мочевого пузыря (признаки инвазии отсутствуют/есть), RMT, AMT, при возможности — точку прикрепления пуповины как косвенный ориентир трофобласта.
1.7. Дифференциальная диагностика (см. также §3)
CSP vs шеечная беременность: уровень относительно внутреннего зева — ниже зева (шейка) vs выше (CSP).
CSP vs выкидыш в ходу: при аборте положительный «скользящий» симптом и нет допплер-кровотока вокруг мешка; при CSP — обратная картина.
1.8. Связь CSP и PAS (приращение плаценты)
Очень тонкий RMT и дефицит функционального эндометрия в зоне ниши → глубокая инвазия трофобласта, привлечение крупных сосудов → спектр приращения плаценты (PAS: accreta/increta/percreta). В представленной серии наблюдений ранняя диагностика позволила планировать ведение; у большинства при родоразрешении потребовалась гистерэктомия из-за PAS.
1.9. Зачем ранняя диагностика
Раннее распознавание CSP повышает эффективность хирургической тактики, снижает осложнения (кровотечение, разрыв матки, преждевременные роды, PAS) и позволяет маршрутизировать пациентку в экспертный центр.
1.10. Пошаговый алгоритм (вне беременности и при беременности)
A) Пациентка вне беременности/с жалобами
ТВ-УЗИ, ориентация по версии матки; оценка зоны рубца на передней стенке.
По возможности — жидкость в полости/нишe; при её отсутствии и невизуализации ниши — рассмотреть инстилляцию геля/салина.
Измерить длину-глубину-ширину, RMT, AMT; описать тип (простой/с ветвями/сложный).
Оценить наличие внутриматочной жидкости/сгустков, спаек пузыря.
(Опционально) 3D для латерального распространения.
Связать УЗ-находки с клиникой (постменструальные выделения, боль, субфертильность).
B) Беременность I триместр (подозрение на CSP)
ТВ-УЗИ при частично наполненном мочевом пузыре.
Подтвердить пустую полость и пустой канал.
Локализовать мешок в зоне рубца; протестировать «скользящий» симптом (отрицательный при имплантации).
Измерить RMT между мешком и пузырём, AMT; определить тип CSP (partial/complete; 1–3).
Включить ЦДК (чувствительный режим) для демонстрации трофобластической перфузии.
Оценить границу по серозе и вовлечение мочевого пузыря (есть/нет).
Заключение + срочная маршрутизация в экспертный центр.
1.11. Диагностические критерии (сводно)
Niche (истмоцеле): углубление ≥ 2 мм в зоне рубца; тип (простой/с ветвями/сложный); размеры L×W×D; указание RMT и AMT. Часто визуализация лучше при наличии жидкости.
CSP: пустые полость и канал; гестационный мешок в зоне рубца с отрицательным «скользящим» симптомом; тонкий/отсутствующий миометрий между мешком и пузырём (низкий RMT); выраженная перитрофобластическая васкуляризация на ЦДК; классификация по типам и по отношению к полости/миометрию/серозе.
1.12. Дифференциальная диагностика (детально)
CSP: мешок выше уровня внутреннего зева, фиксирован в рубце (отрицательный sliding-sign), выраженная васкуляризация; RMT низкий.
Шеечная беременность: мешок ниже внутреннего зева, в канале, часто «бутылочная» форма шейки; нередко болевой синдром/кровотечение.
Выкидыш в ходу: мешок в канале/полости, положительный sliding-sign, нет перитрофобластического кровотока.
1.13. Заготовка заключения (шаблон УЗИ)
Матка: позиция (антеверсия/ретроверсия). Размеры (по показаниям). Зона рубца КС (передняя стенка нижнего сегмента): определяется/не определяется ниша. — Ниша: форма (треугольная/щелеобразная), L×W×D = ××__ мм. — RMT = __ мм, AMT = __ мм. Тип: простой / с ответвлением / сложный. — Жидкость/сгустки в нише: есть/нет. Спайки пузыря: есть/нет (признаки). 3D: да/нет (распространение латерально).
При беременности (если актуально): — Гестационный мешок локализован: зона рубца / полость / шейка. — Sliding-sign: отрицательный/положительный. ЦДК: выраженная перитрофобластическая васкуляризация есть/нет. — RMT между мешком и мочевым пузырём = __ мм. Граница по серозе сохранена/нечеткая/пересечена. — Тип CSP: partial/complete; тип 1/2/3. Признаков инвазии в мочевой пузырь нет/подозрение/есть.
Заключение: — Признаки дефекта рубца после КС (niche/истмоцеле) [размеры, низкий RMT при AMT __], клинико-эхографическая корреляция с [симптомы]. — /или/ УЗ-признаки беременности в рубце КС (CSP) [класс, тип, RMT __ мм, перфузия по ЦДК], без/с признаками угрозы прорастания к серозе/мочевому пузырю. Рекомендации: при CSP — срочная консультация в экспертном центре по ранней беременности/акушерской хирургии; при симптомной niche — обсуждение хирургической коррекции у профильного специалиста.
Диагностическая значимость трансбронхиальных и трансторакальных биопсий
Эти виды биопсий показаны при любых периферических образованиях легких, при диссеминированных процессах (различные виды альвеолитов, саркоидоз). Трансбронхиальная и трансторакальная биопсии призваны определить морфологическую картину тех или иных заболеваний легких для выработки правильной тактики лечения. Противопоказаниями для выполнения таких биопсий являются: наличие у больного гамартомы, туберкуломы, заболеваний крови с нарушением свертываемости, единственное легкое, наличие легочной гипертензии, буллезной эмфиземы легких в зоне предполагаемой биопсии, аномалии легочных сосудов, секвестрации легкого, эхинококковой кисты, легочно-сердечной недостаточности, бронхиальной астмы, развитие у больного тяжелых форм артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения II—III степени, стенокардии покоя, хронической коронарной недостаточности. При решении вопроса о проведении транс-бронхиальной и трансторакальной биопсий следует учитывать возраст больного, его отношение к инструментальным методам диагностики, степень оснащенности рабочего места бронхолога, возможность выполнения срочных реанимационных мероприятий. При проведении таких биопсий рентгенологический, а также срочный цитологический контроль являются неотъемлемой частью исследования.
При использовании трансбронхиальных биопсий важно помнить, что возможности этого метода ограничены. В целом диагностическая эффективность использования трансбронхиальных биопсий при диагностике интерстициальных заболеваний легких не превышает 20%, однако диагностическая значимость возрастает с увеличением числа полученных при биопсии кусочков легочной ткани. Достаточно высока диагностическая ценность этого метода при диагностике саркоидоза: частота верного диагноза составляет 80% даже при отсутствии паренхиматозных нарушений на рентгенограмме. Значимость трансбронхиальных биопсий в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний легких приведена в табл. 6.
Таблица 6. Значимость трансбронхиальных биопсий при патологии легких
Торакоскопия позволяет установить диагноз в 95% наблюдений при опухолевом процессе или туберкулезе, но в любом случае следует предварительно провести торакоцентез. Торакоскопический метод с видеоподдержкой, выполняемый под общей анестезией, является ведущим методом при диагностике периферических поражений легкого, диффузных паренхиматозных заболеваний легких (ДПЗЛ), хирургическом лечении пневмоторакса и опухолевого поражения плевры (плеврэктомия), а также при эмфиземе и медиастинальных опухолях легкого.
При всех видах биопсии и цитологических исследованиях мокроты, транссудата плевральных полостей, БС, БАС необходим постоянный контакт лечащего врача, цитолога и патологоанатома. При этом и клиницистам, и морфологам следует учитывать:
репрезентативность и достоверность полученного материала;
характер патологического процесса (воспалительный процесс или новообразование);
необходимость в случае диагностики опухолевого поражения по возможности определять характер опухоли, степень злокачественности и принадлежность к определенному гистологическому типу.
В заключение следует сказать о том, что клиницисты должны четко представлять показания и противопоказания, а также ограничения каждого из описанных методов, помнить о возможности проведения комплексного исследования (например, сочетание исследования БАС, браш-биопсии и бронхобиопсии и т.п.). При выборе метода исследования следует руководствоваться соображениями эффективности и травматичности каждого метода с учетом возможных осложнений (табл. 7).
Таблица 7. Заболеваемость и смертность при использовании различной биопсийной техники (по данным Drent М. et al., 2000)
Лечащий врач должен иметь конкретный и последовательный план обследования больного с помощью цитологических и морфологических методов. Необходимо представлять цитологу и патологоанатому подробную выписку из истории болезни больного с указанием вопросов, на которые им следует ответить. Соблюдение этих требований позволит эффективно проводить диагностику патологического процесса, оценивать эффективность проводимой терапии, а также экономить время, необходимое для диагностического поиска.
При реализации плана обследования, в который включены цитологические и гистологические методы исследования, следует учитывать, что каждый метод имеет ограниченные возможности диагностики, свои показания и противопоказания. При трудностях дифференциальной диагностики следует широко использовать комплексное цитоморфологическое исследование. При установлении клинического диагноза результаты цитологического и гистологического исследований необходимо сопоставить с клинической картиной заболевания и результатами других лабораторно-инструментальных методов.
Соблюдение определенных правил забора материала для цитологического и гистологического исследований, четкое понимание возможностей каждого метода позволят улучшить качество диагностики и правильно выбрать схему лечения.
Во втором, исправленном и дополненном издании отечественного атласа по цитологии и патологической анатомии основных заболеваний легких проиллюстрированы основные морфологические изменения при разных видах патологии органов дыхания человека, приведены данные о патогенезе этих болезней, клинико-морфологические классификации отдельных групп заболеваний, критерии дифференциальной диагностики. Основу атласа составляет материал, собранный авторами в течение нескольких лет работы в ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России.
Содержание книги "Патологическая анатомия легких: Атлас"
Глава 1. Цитологические и гистологические исследования в пульмонологии Глава 2. Диффузное альвеолярное повреждение Глава 3. Пневмонии, вызванные бактериями и атипичными возбудителями Глава 4. Небактериальные инфекции: вирусные, грибковые поражения легких Глава 5. Туберкулез Глава 6. Гранулематозные заболевания Глава 7. Хроническая обструктивная болезнь легких Глава 8. Бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь Глава 9. Муковисцидоз Глава 10. Бронхиолиты Глава 11. Бронхиальная астма Глава 12. Идиопатические интерстициальные пневмонии Глава 13. Эндогенная минерализация, болезни накопления Глава 14. Легочная гипертензия Глава 15. Тромбоэмболия легочной артерии Глава 16. Лимфангиолейомиоматоз легких Глава 17. Первичные лимфоидные поражения легких Глава 18. Альвеолярный геморрагический синдром Глава 19. Гиалинизирующаяся гранулема легкого и склерозирующий медиастинит Глава 20. Эозинофилии легких Глава 21. Опухоли легких
Браш-биопсия имеет достаточно ограниченное диагностическое значение. С помощью этого вида биопсии можно оценить степень метаплазии и дисплазии бронхиального эпителия. При профессиональном пылевом бронхите в эпителиальных клетках можно обнаружить инородные частицы. Выявление атипичных клеток приближает к диагнозу опухолевого поражения легких.
Достаточно часто в браш-биоптатах можно выявить бактериальную флору на поверхности или в цитоплазме реснитчатых клеток, что свидетельствует об обсеменении эпителия и нарушении в системе антибактериальной защиты.
Щипковая бронхобиопсия позволяет получить ответ на многие вопросы в процессе диагностики той или иной патологии. При хроническом воспалительном процессе в трахеобронхиальном дереве можно выяснить вариант хронического бронхита. Следует, однако, помнить, что хронический бронхит носит мозаичный характер, при этом его проявления усиливаются от центра к дистальным отделам бронхов.
Важное значение при описании бронхобиоптатов придают степени метапластических и диспластических изменений в бронхах. Указание на дисплазию должно настораживать клиницистов в плане возможной онкологической патологии, поскольку морфологически иногда трудно дифференцировать тяжелую дисплазию и рак in situ.
Исследование бронхобиоптатов имеет важное значение при диагностике всех видов доброкачественных и злокачественных опухолей легких, а также аномалий развития бронхиальной стенки. Существуют сложности в идентификации метастатического поражения бронхов. Данные бронхобиопсии позволяют обнаружить признаки бронхолегочного амилоидоза, выявить остеохондропластическую трахеобронхопатию.
В последние годы результаты исследований бронхобиопсийного материала позволили описать состояние стенки бронхов у больных бронхиальной астмой в период ремиссии, подтвердив, что воспаление при этом заболевании носит рецидивирующий характер и проявляется утолщением базальной мембраны, очаговой десквамацией эпителия, расширением и полнокровием сосудов подслизистого слоя, гиперплазией желез стенки бронхов, наличием эозинофильной инфильтрации.
Обнаружение в стенке бронха мицелия гриба позволяет установить диагноз бронхолегочного инвазивного микоза.
Таким образом, диагностическая значимость бронхобиопсий достаточно высока при опухолевых поражениях легких, при ряде неспецифических воспалительных заболеваний, саркоидозе, туберкулезе.
Во втором, исправленном и дополненном издании отечественного атласа по цитологии и патологической анатомии основных заболеваний легких проиллюстрированы основные морфологические изменения при разных видах патологии органов дыхания человека, приведены данные о патогенезе этих болезней, клинико-морфологические классификации отдельных групп заболеваний, критерии дифференциальной диагностики. Основу атласа составляет материал, собранный авторами в течение нескольких лет работы в ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России.
Содержание книги "Патологическая анатомия легких: Атлас"
Глава 1. Цитологические и гистологические исследования в пульмонологии Глава 2. Диффузное альвеолярное повреждение Глава 3. Пневмонии, вызванные бактериями и атипичными возбудителями Глава 4. Небактериальные инфекции: вирусные, грибковые поражения легких Глава 5. Туберкулез Глава 6. Гранулематозные заболевания Глава 7. Хроническая обструктивная болезнь легких Глава 8. Бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь Глава 9. Муковисцидоз Глава 10. Бронхиолиты Глава 11. Бронхиальная астма Глава 12. Идиопатические интерстициальные пневмонии Глава 13. Эндогенная минерализация, болезни накопления Глава 14. Легочная гипертензия Глава 15. Тромбоэмболия легочной артерии Глава 16. Лимфангиолейомиоматоз легких Глава 17. Первичные лимфоидные поражения легких Глава 18. Альвеолярный геморрагический синдром Глава 19. Гиалинизирующаяся гранулема легкого и склерозирующий медиастинит Глава 20. Эозинофилии легких Глава 21. Опухоли легких
Диагностическое значение чрескожной тонкоигольной биопсии легкого
Диагностическая точность этого метода составляет от 74% (для малых узлов) до 96% (для больших узлов). Такую биопсию следует проводить под контролем флюороскопии или компьютерной томографии. Как правило, применяется при центральной или медиастинальной локализации опухолевого процесса. Является методом выбора в тех случаях, когда необходима цитогистологическая верификация поражения, в частности при множественном поражении. В тех случаях, когда пациент является кандидатом на хирургическую операцию, предпочтительными считаются бронхоскопические методы, в том числе трансбронхиальная биопсия. Чувствительность слепой игольной биопсии составляет 50% для опухолевого поражения и 80% — для туберкулеза.
Противопоказания к выполнению чрескожной тонкоигольной биопсии легкого: отсутствие согласия пациента; подозрение на сосудистую природу исследуемого узла; нарушения свертываемости; наличие легочной гипертензии (ЛГ); существенные ограничения респираторной функции. Возможные осложнения при проведении этого метода приведены в табл. 5.
Состояния, связанные с повышенным риском: центрально расположенные поражения (медиастинальные, прикорневые); буллы, окружающие поражение; резкое снижение легочной функции (при пневмотораксе возможно развитие тяжелой гипоксии и/или дыхательной недостаточности); уремия, легочная гипертензия, неконтролируемые нарушения свертываемости; синдром верхней полой вены; тяжелые сердечные нарушения.
Таблица 5. Осложнения при проведении чрескожной тонкоигольной биопсии
Во втором, исправленном и дополненном издании отечественного атласа по цитологии и патологической анатомии основных заболеваний легких проиллюстрированы основные морфологические изменения при разных видах патологии органов дыхания человека, приведены данные о патогенезе этих болезней, клинико-морфологические классификации отдельных групп заболеваний, критерии дифференциальной диагностики. Основу атласа составляет материал, собранный авторами в течение нескольких лет работы в ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России.
Содержание книги "Патологическая анатомия легких: Атлас"
Глава 1. Цитологические и гистологические исследования в пульмонологии Глава 2. Диффузное альвеолярное повреждение Глава 3. Пневмонии, вызванные бактериями и атипичными возбудителями Глава 4. Небактериальные инфекции: вирусные, грибковые поражения легких Глава 5. Туберкулез Глава 6. Гранулематозные заболевания Глава 7. Хроническая обструктивная болезнь легких Глава 8. Бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь Глава 9. Муковисцидоз Глава 10. Бронхиолиты Глава 11. Бронхиальная астма Глава 12. Идиопатические интерстициальные пневмонии Глава 13. Эндогенная минерализация, болезни накопления Глава 14. Легочная гипертензия Глава 15. Тромбоэмболия легочной артерии Глава 16. Лимфангиолейомиоматоз легких Глава 17. Первичные лимфоидные поражения легких Глава 18. Альвеолярный геморрагический синдром Глава 19. Гиалинизирующаяся гранулема легкого и склерозирующий медиастинит Глава 20. Эозинофилии легких Глава 21. Опухоли легких
Диагностическое значение цитологического исследования плевральной жидкости
Цитологическое исследование плевральной жидкости проводят по стандартной методике, используемой при диагностике мокроты, БС и БАС.
В плевральной жидкости также подсчитывают жизнеспособность клеток, цитоз и цитограмму. При дифференциальной диагностике плевральных выпотов следует руководствоваться ступенчатым подходом. Торакоцентез позволяет разделить транссудаты и экссудаты. В цитограмме плеврального транссудата до 90% составляют мезотелиальные клетки.
Увеличение доли нейтрофилов характерно для картины выраженного воспаления, повышение числа эозинофилов может свидетельствовать о развитии плеврита, обусловленного грибковой флорой. Кроме того, эозинофилия плевральной жидкости может быть признаком ятрогенного плеврита, развившегося на фоне длительной антибиотикотерапии и терапии глюкокортикостероидами. Важное значение в диагностике приобретает окраска мазков на наличие фибрина при фибринозном плеврите. Обнаружение в плевральной жидкости атипичных клеток позволяет диагностировать опухолевые поражения легких, включая мезотелиому, рак легкого, лимфопролиферативные заболевания (рис. 1.40). Цитология плевральных выпотов является наиболее простым методом исследования, однако следует помнить, что в 30—50% наблюдений опухолевого или метастатического поражения плевры этот метод дает отрицательный результат.
Рис. 1.40 Клетки лимфоидного ряда с признаками атипии, митозами в плевральном выпоте при лимфоме. Окраска азур-эозином.
Цитобактериоскопический метод с использованием окраски мазков по Граму позволяет выявить присутствие в материале бактериальной и грибковой флоры, окраска по Цилю—Нильсену или с помощью флюоресцентных красителей позволяет определить наличие микобактерий туберкулеза.
Во втором, исправленном и дополненном издании отечественного атласа по цитологии и патологической анатомии основных заболеваний легких проиллюстрированы основные морфологические изменения при разных видах патологии органов дыхания человека, приведены данные о патогенезе этих болезней, клинико-морфологические классификации отдельных групп заболеваний, критерии дифференциальной диагностики. Основу атласа составляет материал, собранный авторами в течение нескольких лет работы в ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России.
Содержание книги "Патологическая анатомия легких: Атлас"
Глава 1. Цитологические и гистологические исследования в пульмонологии Глава 2. Диффузное альвеолярное повреждение Глава 3. Пневмонии, вызванные бактериями и атипичными возбудителями Глава 4. Небактериальные инфекции: вирусные, грибковые поражения легких Глава 5. Туберкулез Глава 6. Гранулематозные заболевания Глава 7. Хроническая обструктивная болезнь легких Глава 8. Бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь Глава 9. Муковисцидоз Глава 10. Бронхиолиты Глава 11. Бронхиальная астма Глава 12. Идиопатические интерстициальные пневмонии Глава 13. Эндогенная минерализация, болезни накопления Глава 14. Легочная гипертензия Глава 15. Тромбоэмболия легочной артерии Глава 16. Лимфангиолейомиоматоз легких Глава 17. Первичные лимфоидные поражения легких Глава 18. Альвеолярный геморрагический синдром Глава 19. Гиалинизирующаяся гранулема легкого и склерозирующий медиастинит Глава 20. Эозинофилии легких Глава 21. Опухоли легких
Материал для цитологического и гистологического исследования
В клинической практике для цитологического исследования используют назофарингеальные смывы, методика забора которых разработана в отоларингологической практике. Более широко используют методы взятия мазков из полости носа и с задней стенки глотки. На полученных смывах и мазках проводят бактериологическое, бактериоскопическое и цитологическое исследования. При обнаружении различных опухолей рекомендуется проведение биопсии данного участка, а также соседнего с ним для выполнения гистологического исследования.
Вторым объектом для бактериологического, морфологического и биохимического исследований является мокрота, анализ которой позволяет оценить уровень воспаления в трахеобронхиальном дереве, определить этиологический фактор заболевания, выявить или заподозрить опухолевое поражение трахеи и крупных бронхов, оценить состояние мукоцилиарного аппарата бронхиального дерева, местного иммунитета. В тех случаях, когда спонтанное получение мокроты затруднено, предлагают использовать метод индуцированной мокроты с применением ингаляций гипертонического солевого раствора.
Внедрение в клиническую практику фибробронхоскопии значительно расширило диагностические возможности в пульмонологии. Визуальная качественная и количественная оценка степени активности воспаления в сочетании с морфологическими методами исследования позволяет определить эффективность проводимого лечения. Использование фибробронхоскопии и методики бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) позволяет получить бронхиальные (БС) и бронхоальвеолярные смывы (БАС), а также выполнить все виды биопсии: браш-биопсию, щипковую, трансбронхиальную и аспирационную биопсии, пункционную биопсию паратрахеальных лимфоузлов. Эти объекты исследования значительно расширили спектр цитологических, бактериологических, иммунологических, биохимических и биофизических методов в пульмонологии. Такие исследования значительно приближают клиницистов к правильной диагностике онкологических заболеваний, диссеминированных процессов в легких и к оценке уровня воспалительной активности в бронхоальвеолярном пространстве.
Пункцию лимфоузлов корня легкого и средостения, пункционную биопсию стенки бронхов и опухоли выполняют в условиях хирургической клиники. Пункцию лимфоузлов производят до биопсии стенки бронхов и других манипуляций в бронхиальном дереве. Полученный материал исследуют цитологически.
Трансбронхиальную биопсию рекомендуется проводить под рентгенологическим контролем во избежание осложнений.
Большое место в пульмонологической, хирургической практике занимает открытая медиастиноскопия с биопсией легких. Однако проведение этого вида биопсии в стационарах, в которых отсутствуют хирургические отделения и хирурги, владеющие техникой выполнения биопсий, не рекомендуется. В последние годы среди всех методов получения материала из периферических отделов легких наиболее распространен метод видеоторакоскопической биопсии как наименее травматичный для пациента.
Подводя итог, следует заметить, что применение инвазивных и неинвазивных методов позволяет получать значительный объем материала для цитологической и гистологической диагностики заболеваний органов дыхания.
Правила получения материала для диагностики бронхолегочной патологии
Для того чтобы присылаемый в лабораторию материал был наиболее информативным, необходимо придерживаться определенных правил и требований к его получению.
При выполнении назофарингеального лаважа следует помнить, что первые его порции непригодны для исследования из-за значительного объема застойного секрета в полости носа. Поэтому для комплексного цитологического и бактериологического исследования используют только вторую и последующие порции. Перед взятием мазков-отпечатков полость носа и задней стенки глотки обрабатывают раствором фурацилина или настоем теплого (не выше 37°С) крепкого чая. В противном случае бактериологическое и цитологическое исследования будут малоинформативными. Определенных правил следует придерживаться и при взятии мокроты. Больному следует накануне вечером почистить зубы и ополоснуть рот и глотку раствором фурацилина. Утром натощак необходимо повторно ополоснуть ротоглотку раствором фурацилина, а затем крепким черным чаем или настоем коры дуба. Только после этого мокроту собирают в стерильную чашку Петри и направляют в бактериологическую лабораторию, вторую порцию используют для цитологического исследования. Доставленную в лабораторию мокроту промывают 0,9% раствором NaCl, после чего готовят мазки, которые фиксируют в смеси Никифорова.
Методика получения индуцированной мокроты
До начала процедуры больной выполняет ингаляцию сальбутамола (200 мкг, 2 вдоха). Затем проводят ингаляции гипертонического солевого раствора сеансами по 7 мин с постепенным повышением концентрации раствора на 1% (т.е. последовательно используют 3—4—5% растворы). Ингаляции рекомендуют проводить с помощью ультразвукового небулайзера. После каждого сеанса больной должен тщательно прополоскать ротоглотку и попытаться откашлять мокроту. Процедуру следует проводить под контролем функции внешнего дыхания. При снижении показателя объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ,) более чем на 10% концентрацию раствора не повышают, при снижении ОФВ, более чем на 20% или при появлении респираторных симптомов ингаляции следует прекратить. При получении удовлетворительного образца мокроты процедуру прекращают. Полученный материал считают пригодным для исследования, если определяемое микроскопически содержание клеток плоского эпителия не превышает 20%. Для приготовления мазков образец полученной мокроты (не менее 1 мл) смешивают с равной порцией 0,1% раствора фермента (N-ацетилцистеин, дитиотреитол или трипсин), суспензируют в течение 10 мин. Клеточную суспензию отмывают в солевом растворе Хенкса, фильтруют через нейлоновую марлю, центрифугируют в течение 10 мин при 1000 об/мин, определяют жизнеспособность клеток и цитоз, из клеточного осадка приготовляют мазки. В последнее время во многих лабораториях для приготовления мазков используют цитоцентрифуги, которые позволяют получить стандартный монослойный мазок с заданной плотностью клеточных элементов на стекле. Такие стандартные цитопрепараты удобны для исследования и позволяют существенно экономить реактивы, что особенно важно при проведении дорогостоящих иммуноцитохимических исследований.
Метод проведения бронхоальвеолярного лаважа
Бронхоальвеолярный лаваж проводят под местной или общей анестезией при фибробронхоскопии. При этом тубус бронхоскопа вводится в долевой бронх, бронхиальное дерево промывается большим объемом подогретого (t = 37°С) физиологического раствора. После промывания весь раствор полностью удаляется из бронхиального дерева. Конец фибробронхоскопа чаще всего вводят в устье сегментарного среднедолевого бронха правого легкого, окклюзируя его. Через биопсийный канал фибробронхоскопа проводят полиэтиленовый катетер на 1,5—2 см дистальнее, через него в просвет сегментарного бронха вводят 50 мл физиологического раствора, который затем полностью аспирируют. Эта порция носит название бронхиального смыва. Затем катетер продвигают на 6—7 см в глубь сегментарного бронха и дробно вводят 4 порции по 50 мл, которые каждый раз полностью аспирируют. Эти смешанные между собой порции и составляют бронхоальвеолярный смыв.
После взятия БС и БАС с поверхности бронха может быть взята браш-биопсия на стекло, произведена пункция стенки бронха или лимфатического узла или выполнена бронхобиопсия. При раке легкого центральной локализации бронхиальный смыв лучше получать после браш-процедуры. Полученный аспират или трансбиоптат фиксируют в 10% нейтральном формалине для световой микроскопии или в 2,5% глутаральдегиде для исследований с помощью сканирующего или трансмиссионного электронного микроскопа.
Заключая этот раздел, следует сказать о том, что выполнение минимальных правил, изложенных выше, позволяет производить адекватные цитологические и гистологические исследования, являющиеся во многих случаях диагностики решающими.
Исследование мокроты при патологии легких
Из мокроты приготавливают, как правило, 2—4 мазка. Один из мазков не окрашивают и изучают с помощью фазово-контрастного микроскопа для выявления микроорганизмов, грибов, кристаллов Шарко—Лейдена, характерных для больных бронхиальной астмой (БА). Остальные мазки обычно окрашивают по Романовскому-Гимзе и по Граму. Для цитологической диагностики рака легкого многие авторы рекомендуют окрашивать мазки гематоксилином и эозином или по Папаниколау, по Крейбергу и проводить ШИК-реакцию. При симптомах кровохарканья и застойной сердечно-сосудистой недостаточности рекомендуется проводить реакцию Перльса на присутствие в альвеолярных макрофагах железа. В мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе или гематоксилином и эозином, подсчитывают относительное число клеточных элементов (цитограмму), что позволяет оценить уровень воспалительной реакции в трахеобронхиальном дереве. Считается, что цитологическое исследование мокроты позволяет установить диагноз бронхиальной астмы, высказать предположение о наличии легочных микозов, подтвердить наличие трахеобронхиального кровотечения, выявить сидерофаги — «клетки сердечных пороков» (при сердечно-сосудистой недостаточности, ревматических пороках сердца). Мокрота имеет большую информативность при диагностике рака легкого. Согласно данным W. Umiker (1961), однократное исследование мокроты при подозрении на рак легкого в 30% наблюдений позволяет правильно установить наличие рака, при троекратном повторении исследования точность диагностики возрастает до 71%, а при пятикратном и более — до 96%.
Простота получения материала и высокая диагностическая значимость ставят исследование мокроты на одно из первых мест среди неинвазивных методов в пульмонологии. Недостатками этого метода являются возможность диагностических ошибок, частые отрицательные диагностические результаты при небольших периферических опухолях, а также невозможность определения их локализации. Для исключения части этих трудностей цитолог должен обладать наиболее полной клинико-лабораторной информацией о больном.
Кроме того, в настоящее время проводят биохимическое, иммунологическое исследование мокроты и изучение ее физических свойств (вязкость, эластичность, адгезивность). Подобное исследование имеет значение при диагностике бронхиальной астмы, хронического бронхита, врожденной патологии легких, муковисцидозе.
Важное значение при диагностике воспаления в трахеобронхиальном дереве имеет бактериологическое исследование мокроты. Оно обладает наибольшей диагностической значимостью в первые 3—4 дня от начала заболевания. Принято считать, что утренняя порция мокроты наиболее точно отражает состав микрофлоры нижнего отдела дыхательных путей.
Цитобактериоскопическое исследование мокроты позволяет выявить инфекционный процесс и определить его этиологию в начале острого заболевания или при обострении хронического до начала антибактериальной терапии. Повторные микробиологические исследования проводят при неэффективности этиотропной терапии, при затяжном течении острого воспалительного процесса в легких (чаще это относится к пневмонии), при появлении клинических, рентгенологических и лабораторных данных, свидетельствующих о суперинфекции, а также для определения эффективности лечения через 5—7 дней после проведения антибиотикотерапии.
При оценке клеточного состава индуцированной мокроты (табл. 1) важно помнить, что гипертонический солевой раствор, являясь раздражающим фактором, приводит к дополнительному притоку нейтрофилов. Поэтому нормальные значения клеточного состава в индуцированной мокроте отличаются от таковых в спонтанной мокроте. У здоровых лиц в индуцированной мокроте преобладают макрофаги (рис. 1.1).
Во втором, исправленном и дополненном издании отечественного атласа по цитологии и патологической анатомии основных заболеваний легких проиллюстрированы основные морфологические изменения при разных видах патологии органов дыхания человека, приведены данные о патогенезе этих болезней, клинико-морфологические классификации отдельных групп заболеваний, критерии дифференциальной диагностики. Основу атласа составляет материал, собранный авторами в течение нескольких лет работы в ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России.
Содержание книги "Патологическая анатомия легких: Атлас"
Глава 1. Цитологические и гистологические исследования в пульмонологии Глава 2. Диффузное альвеолярное повреждение Глава 3. Пневмонии, вызванные бактериями и атипичными возбудителями Глава 4. Небактериальные инфекции: вирусные, грибковые поражения легких Глава 5. Туберкулез Глава 6. Гранулематозные заболевания Глава 7. Хроническая обструктивная болезнь легких Глава 8. Бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь Глава 9. Муковисцидоз Глава 10. Бронхиолиты Глава 11. Бронхиальная астма Глава 12. Идиопатические интерстициальные пневмонии Глава 13. Эндогенная минерализация, болезни накопления Глава 14. Легочная гипертензия Глава 15. Тромбоэмболия легочной артерии Глава 16. Лимфангиолейомиоматоз легких Глава 17. Первичные лимфоидные поражения легких Глава 18. Альвеолярный геморрагический синдром Глава 19. Гиалинизирующаяся гранулема легкого и склерозирующий медиастинит Глава 20. Эозинофилии легких Глава 21. Опухоли легких
Лечение с помощью несъемных зубных протезов включает замену и восстановление зубов искусственными реставрациями, которые не могут легко удаляться из полости рта. Такое лечение направлено на восстановление функции, эстетики и комфорта. Несъемное протезирование предлагает полное удовлетворение потребностей как пациента, так и стоматолога. Оно способно превратить нездоровые, непривлекательные зубы с неудовлетворительной функцией в зубы в комфортной, здоровой окклюзионной схеме с многолетней последующей функцией и улучшенной эстетикой (см. рис. 1-1А, В). Лечение может варьировать от довольно простого восстановления одиночного зуба литой коронкой (см. рис. 1-1С) или замещения одного или нескольких утраченных зубов несъемным зубным протезом (см. рис. 1-1D) или реставрацией с опорой на имплантаты до комплексного восстановления всех зубов в зубном ряду или всей зубочелюстной системы.
Для получения адекватного предсказуемого результата в этой высокотехнологичной и сложной области стоматологии внимание должно уделяться каждой детали: начиная с первого разговора с пациентом и диагностики, на всех последующих этапах активного лечения и в будущем в ходе дальнейшего наблюдения пациента. В противном случае результат, как правило, бывает неадекватным и неудовлетворительным и для пациента, и для стоматолога, с разочарованием и потерей доверия друг к другу.
Проблемы, с которыми приходится сталкиваться во время лечения и после него, часто обусловлены ошибками или упущениями во время этапа сбора анамнеза и первоначального обследования пациента. Малоопытный клиницист нередко приступает к тому или иному этапу лечения, не собрав необходимой диагностической информации.
Постановка правильного диагноза является обязательным предварительным условием для составления надлежащего плана лечения. Это требует сбора всех соответствующих сведений. Полный анамнез включает всестороннюю оценку общего и дентального здоровья пациента, его (ее) индивидуальных потребностей, предпочтений и пожеланий, а также личных обстоятельств пациента. В настоящей главе приводится обзор основ сбора анамнеза и клинического обследования, при этом особое внимание уделяется получению необходимой информации с целью принятия правильных решений по ортопедическому лечению с помощью несъемных конструкций.
Анамнез
Анамнез пациента должен содержать всю необходимую информацию о причинах обращения к стоматологу, а также личные сведения, включающие предыдущий опыт медицинской и стоматологической помощи. Должна быть записана основная жалоба, предпочтительно — со слов пациента. Для сбора анамнеза можно рекомендовать анкету (см. рис. 1-2); после заполнения она проверяется в присутствии пациента с целью исправления возможных ошибок и пояснений определенных ответов на вопросы. Если пациентом является психически неадекватный человек или ребенок младшего возраста, обязательным является присутствие опекуна или родителя.
Основная жалоба
В первую очередь анализируется причина или причины, побудившие пациента обратиться за помощью к врачу. Причинами могут быть очевидные жалобы. Однако в ходе тщательного обследования часто выявляются проблемы или состояния пациента, о которых он (она) может не подозревать. Пациент воспринимает основную жалобу как свою главную проблему. Поэтому при составлении всестороннего плана лечения особое внимание должно быть уделено тому, каким образом можно разрешить основную жалобу.
Рис.1-1 Верхнечелюстные зубы с сильной степенью разрушения (А) восстановлены металлокерамическими несъемными реставрациями (В). С. Цельнолитой коронкой восстановлен нижнечелюстной моляр. D. Трехкомпонентный несъемный зубной протез замещает утраченный нижнечелюстной премоляр.
Поэтому при составлении всестороннего плана лечения особое внимание должно быть уделено тому, каким образом можно разрешить основную жалобу. Неопытный клиницист, который стремится к плану «идеального» лечения, рискует упустить потребности и пожелания пациента. Ситуация, когда стоматолог не понимает или не желает понимать пациента, его (ее) мнения, приносит разочарование пациенту.
Основные жалобы могут быть представлены из одной из следующих категорий:
проблемы комфортности (боль, чувствительность, припухлость);
проблемы функции (трудности с жеванием или говорением);
социальные проблемы (неприятный привкус во рту или запах изо рта);
проблемы внешнего вида (сломанные или непривлекательные зубы или реставрации, изменение цвета зубов, образование пятен на зубах).
Комфортность
В случае боли отмечаются ее локализация, характер, степень или частота. Также необходимо отметить время, когда пациент почувствовал боль в первый раз; какие факторы вызывают боль (например, холодная, горячая или сладкая пища), а также все изменения в ее характере. Отмечается, какой является боль — локализованной или более рассеянной. Рекомендуется попросить пациента показать, где он (она) чувствует боль.
В случае имеющейся припухлости обязательно отмечаются ее локализация, размер, консистенция, цвет, время, в течение которого она ощущается пациентом, а также все изменения ее размера, если таковые произошли.
Функция
Трудности при жевании могут объясняться такой локальной проблемой, как сломанный бугорок или утраченные зубы; они также могут быть связаны с более генерализованной причиной: аномальной окклюзией или дисфункцией.
Социальный аспект
Неприятный привкус во рту или запах изо рта нередко свидетельствуют о плохой гигиене полости рта и имеющемся заболевании пародонта. Как правило, именно социальные причины заставляют пациента обращаться за помощью к стоматологу.
Внешний вид
Непривлекательный внешний вид считается мощным фактором мотивации пациентов, которые стремятся изменить внешний вид своих зубов (см. рис. 1-3). Такие пациенты в большинстве случаев имеют утраченные, скученные или сломанные зубы или реставрации. Зубы таких пациентов бывают неэстетичными по форме, имеют неправильное расположение, измененный цвет или другие дефекты развития.
Индивидуальные подробности
В записях пациента отмечаются имя, фамилия, домашний адрес, телефоны, пол, род деятельности, рабочее расписание, семейное положение и финансовый статус. Очень многое может дать 5-минутная беседа во время первого посещения пациента, которая к тому же позволяет установить хорошие взаимоотношения с пациентом и заложить основы взаимного доверия. В это время можно выяснить кажущиеся незначительными индивидуальные подробности, которые, как правило, оказываются значимыми для постановки правильного диагноза и составления прогноза и плана лечения.
Рис. 1-2 Скрининговый опросник.
Рис.1-3 Непривлекательный внешний вид зубов является распространенной причиной обращения к стоматологу за реконструктивным лечением.
Рис.1-4 Тяжелая форма гиперплазии десен, ассоциированная с приемом противосудорожных препаратов.
Медицинский анамнез
Общемедицинский анамнез должен включать записи о приеме пациентом каких-либо лекарственных препаратов, а также все релевантные медицинские состояния. При необходимости можно соотнестись с лечащим врачом или врачами пациента. Можно рекомендовать следующую классификацию:
1. Состояния, влияющие на методы лечения (например, любые нарушения, которые требуют антибиотиковой премедикации, использования стероидов или антикоагулянтов; все предыдущие аллергические реакции на препараты или дентальные материалы). После идентификации таких состояний лечение может быть частью плана общего лечения, но с существенным ограничением некоторыми факторами имеющихся вариантов.
2. Состояния, влияющие на план лечения (например, предыдущая лучевая терапия, геморрагические нарушения, престарелый возраст и заболевание в терминальной стадии). Такие состояния могут модифицировать ответную реакцию пациента на дентальное лечение и влиять на прогноз. Например, пациентам, которым раньше проводилась лучевая терапия в области планируемого удаления зуба, требуются специальные мероприятия (гипербарический кислород) для предотвращения серьезных осложнений.
3. Системные состояния с наличием внутриротовых симптомов. Например, пародонтит может быть связан с диабетом, менопаузой, беременностью или приемом противосудорожных препаратов (рис. 1-4); в случаях гастроэзофагеального рефлюкса, булимии или анорексии зубы могут иметь эрозивные поражения, вызванные отрыгиваемой желудочной кислотой (рис. 1-5); некоторые лекарственные препараты могут иметь побочные эффекты: имитация дисфункции височно-нижнечелюстного сустава или уменьшение слюнотечения.
4. Возможные факторы риска для стоматолога и вспомогательного персонала (например, пациенты с подозрением или с подтверждением диагноза гепатита В, СПИДа или сифилиса).
Стоматологические клиники руководствуются в своей работе «всеобщими мерами предосторожности» для обеспечения надлежащего инфекционного контроля. Это означает, что для каждого пациента без исключения осуществляется надлежащий инфекционный контроль; каких-либо дополнительных мер не требуется, когда стоматологи оказывают лечение известным носителям того или иного заболевания6.
Стоматологический анамнез
Клиницисты должны комментировать ситуацию пациента только после его тщательного обследования. При адекватном опыте работы клиницист нередко в состоянии предварительно оценить потребности лечения уже во время первого посещения. Но трудно бывает давать оценку качества предыдущего лечения, потому что обстоятельства, при которых проводилось такое лечение, как правило, неизвестны. В случаях запроса анализа ранее оказанного лечения для процессуальных действий пациент должен обратиться к специалисту, знакомому с «обычным и привычным» стандартом лечения.
Анамнез пародонтального лечения
Оценивается уровень проводимой пациентом гигиены полости рта, обсуждаются текущие меры контроля зубного налета. Обязательно отмечаются частота всех предыдущих хирургических обработок, а также даты и характер оказанного ранее пародонтального лечения.
Анамнез реконструктивного лечения
Может включать только простые пластмассовые или амальгамные пломбы или содержать записи о коронках и несъемных зубных протезах. Возраст имеющихся реставраций помогает при прогнозе и определении вероятного срока службы будущих несъемных зубных протезов.
Анамнез эндодонтического лечения
Пациенты часто забывают, на каких зубах проводилось эндодонтическое лечение. Такие зубы легко идентифицировать с помощью рентгенографического исследования. Результаты должны периодически изучаться для осуществления мониторинга периапикального здоровья и своевременного выявления рецидивов (рис. 1-6).
Рис. 1-5 А. Обширное поражение, вызванное самопроизвольной кислотной регургитацией. Обратите внимание на то, что язычные поверхности не имеют эмали, за исключением узкой полоски на десневом крае. В. Зубы препарированы под реставрации частичного покрытия. С. Окончательная модель. D и Е. Завершенная реставрация.
Анамнез ортодонтического лечения
Неотъемлемой частью оценки зубов после ортодонтического лечения является анализ окклюзионной схемы. Если пациенту требуется реконструктивное лечение, его направляют к стоматологу-ортопеду. Для обеспечения долговременной стабильности положения зубов и уменьшения или полного исключения парафункциональной активности может потребоваться регулировка окклюзии (восстановление формы окклюзионных поверхностей зубов). В отдельных случаях предыдущее ортодонтическое лечение приводит к резорбции корня (которая выявляется по рентгенограмме) (см. рис. 1-7). Изменение соотношения коронка—корень влияет на будущее ортопедическое лечение и его прогноз. План реконструктивного лечения можно упростить незначительным перемещением зубов. Если пациенту предстоит ортодонтическое лечение, то сэкономить время позволяет такое незначительное перемещение зубов (для восстановления), которое включается в план лечения уже в самом начале. Поэтому всегда очень полезным является эффективное взаимодействие стоматолога-ортопеда и ортодонта.
Анамнез ортопедического лечения с помощью съемных зубных протезов
Обязательной является оценка предыдущего ортопедического лечения с помощью съемных зубных протезов. Например, пациент может не носить съемный зубной протез по нескольким причинам; более того, пациент может даже не упомянуть о нем. Существование таких устройств устанавливается в ходе опроса и обследования пациента. Полезным для получения адекватного результата предстоящего лечения будет выслушать мнение пациента, почему предыдущий зубной протез оказался неудачным.
Рис.1-6 Неадекватное эндодонтическое лечение привело к рецидиву периапикального поражения. Пациенту требуется повторное лечение.
Анамнез внутриротового хирургического лечения
Проводится сбор информации об утраченных зубах и всех осложнениях, которые возникали во время удаления зуба. Для пациентов, которым назначено ортопедическое лечение после ортогнатического хирургического лечения, требуются специальные процедуры оценки и сбора данных. Перед началом любого лечения ортопедическая часть планируемого лечения должна быть скоординирована с хирургическим лечением.
Рис.1-7 Апикальная резорбция корня после ортодонтического лечения. Рентгенографический анамнез
Для анализа прогрессирования дентального заболевания могут оказаться полезными предыдущие рентгенограммы. Если возможно их получить, то пациента можно не подвергать дополнительному воздействию ионизирующего облучения. Все стоматологические клиники, как правило, без промедлений реагируют на запрос рентгенограмм или их соответствующих дубликатов. В большинстве случаев тем не менее критичной является серия текущих рентгенограмм, что должно стать частью обследования пациента.
Болевые ощущения или щелчки в ВНЧС или такие нейромышечные симптомы, как болезненность при пальпации, могут быть вызваны дисфункцией ВНЧС, лечение которой должно быть проведено до протезирования несъемными зубными реставрациями. Выявить такие проблемы помогает в том числе и анкета, которая содержит вопросы о лечении дисфункции ВНЧС в прошлом (например, окклюзионные шины, медикаментозное лечение, биологическая обратная связь или физиопроцедуры).
Обследование
Обследование пациента включает в себя осмотр, пальпацию и рассказ пациента с целью выявления всех отклоняющихся от нормы состояний. Во избежание ошибок следует записывать все результаты наблюдений, а не делать диагностические комментарии о состоянии. Например, записи должны быть такими: «припухлость», «покраснение» и «кровотечение при исследовании ткани десны пародонтальным зондом», а не «гингивит» (что является диагнозом).
Если для пациента планируется ортопедическое лечение с помощью несъемных конструкций, то проводится тщательное обследование и сбор данных. Протокол такого обследования можно найти в учебниках по внутриротовой диагностике.
Общий осмотр
Оцениваются общий вид пациента и походка, измеряется вес. Отмечаются цвет кожи, признаки анемии или желтухи. Измеряются частота дыхания, пульс, температура и артериальное давление, все результаты вносятся в амбулаторную карту пациента. Ортопедическое лечение с помощью несъемных конструкций показано, как правило, пациентам среднего или старшего возраста, которые могут иметь повышенные риски развития того или иного сердечно-сосудистого заболевания. В настоящее время имеются относительно недорогие приборы амбулаторного использования для выполнения электрокардиограммы (рис. 1-8). Пациентов с отклоняющимися от нормы результатами измерений рекомендуется направлять на всестороннюю медицинскую оценку перед началом лечения.
Внеротовое обследование
Особое внимание уделяется имеющейся лицевой асимметрии пациента, поскольку даже незначительные отклонения от нормы могут говорить о серьезных состояниях. Проводится пальпация шейных лимфатических узлов, а также ВНЧС и жевательной мускулатуры.
ВНЧС
Во время пальпации клиницистом ВНЧС с двух сторон в области кпереди от края козелка ушной раковины пациент совершает движения открывания и закрывания рта. Это позволяет сравнить относительное время левого и правого суставного перемещения при открывающем движении. Асинхронное перемещение может указывать на смещение диска вперед, которое делает невозможным для одной из головок нижней челюсти нормальное движение смещения (см. главу 4). Пальпация области ушной раковины (рис. 1-9) с оказанием легкого переднего давления позволяет идентифицировать потенциальные нарушения в заднем прикреплении диска. Отмечается болезненность или боль при движении, которая может свидетельствовать о воспалительных нарушениях в тканях позади диска, которые имеют хорошую сосудистую сеть и иннервацию. В большинстве случаев щелчки в ВНЧС выявляются во время пальпации области ушной раковины, но их обнаружение затруднено при пальпации непосредственно над боковым полюсом суставного отростка, потому что щелчки могут «приглушаться» покрывающими тканями. Расположение кончиков пальцев клинициста на углах нижней челюсти позволяет идентифицировать даже минимальные щелчки, поскольку между кончиками пальцев и нижнечелюстной костью находится только тонкий слой мягкой ткани.
Максимальное открывание нижней челюсти, приводящее к межрезцовому движению, равному менее 35 мм, считается ограниченным, потому что среднее открывание составляет 50 мм и более. Такое ограниченное открывающее движение свидетельствует об изменениях внутри капсулы ВНЧС. Подобным образом регистрируется отклонение средней линии при открывании и/или закрывании рта. Можно измерить максимальные боковые перемещения пациента (нормой считается приблизительно 12 мм) (рис. 1-10).
Рис. 1-10 Максимальное открывание нижней челюсти, превышающее 50 мм (А), и боковое перемещение, равное примерно 12 мм (В), считаются нормальными.
Жевательная мускулатура
После этого проводится пальпация жевательных и височных мышц, а также всех других релевантных постуральных мышц с целью выявления признаков болезненности (см. рис. 1-11). Пальпация должна выполняться одновременно с двух сторон. Это позволяет пациенту сравнить и сообщить об имеющейся разнице в ощущениях между левой и правой стороной.
При пальпации должно оказываться только легкое давление (легкое давление сравнимо с давлением, которое не вызывает чувства дискомфорта, если оказывается на закрытое глазное веко человека). В случае имеющихся различий в ощущениях между левой и правой стороной пациента просят определить степень дискомфорта как легкую, среднюю или сильную. При выявленных признаках существенного асинхронного движения или дисфункции ВНЧС следует провести полную пальпацию мышц, последовательность которой описана авторами Solberg и Krogh-Poulsen и Olsson. Каждому участку пальпации присваивается численный показатель на основе ответной реакции пациента. В случае проведения нейромышечного лечения или лечения ВНЧС клиницист проводит повторную пальпацию тех же самых участков с целью оценки ответной реакции на лечение (см. рис. 1-12).
Рис. 1-11 Пальпация мышц. А. Жевательная мышца. В. Височная мышца. С. Трапециевидная мышца. D. Грудино-ключично-сосцевидная мышца. Е. Дно полости рта.
Рис. 1-12 Участки пальпации для оценки чувствительности мышц. А. Капсула ВНЧС. В. Жевательные мышцы: глубокая и поверхностная. С. Височная мышца: передняя и задняя. D. Верхушечная точка (темя). Е. Шея: задняя часть шеи и основание. F. Грудино-ключично-сосце-видная мышца: прикрепление, тело и происхождение. G. Медиальная крыловидная мышца. Н. Задняя двубрюшная мышца. I. Височное сухожилие. J. Боковая крыловидная мышца.
Рис. 1-13 Анализ улыбки является важной частью обследования, особенно в тех случаях, когда рассматривается вариант передних коронок или несъемных зубных протезов. А. Некоторые люди показывают значительную часть десневой ткани во время широкой улыбки. В. Другие пациенты могут не показывать десневой край центральных резцов.
Рис. 1-14 Во время обследования оценивается так называемое негативное пространство между зубами верхней и нижней челюсти.
Губы
Оценивается видимость зубов при нормальной или широкой улыбке. Это может оказаться критичным при планировании ортопедического лечения с помощью несъемных зубных протезов, особенно для краевого прилегания определенных металлокерамических коронок. Некоторые пациенты показывают при улыбке только верхнечелюстные зубы. Более 25% людей не показывают при широкой улыбке десневую треть верхнечелюстных центральных резцов (рис. 1-13). Степень улыбки зависит от длины и подвижности верхней губы, а также от длины альвеолярного отростка. Когда пациент смеется, его челюсти слегка приоткрываются, и часто между зубами верхней и нижней челюсти можно видеть темное пространство (рис. 1-14). Такое пространство называется негативным (отрицательным) пространством. Отсутствующие зубы, диастемы, сломанные или неудовлетворительного качества реставрации разрушают гармонию негативного пространства и требуют корригирующих мероприятий.
Внутриротовое обследование
Внутриротовое обследование позволяет получить необходимую информацию о состоянии мягких и поддерживающих тканей. Осматриваются язык, дно полости рта, преддверие, щеки, а также твердое и мягкое нёбо, отмечаются все имеющиеся аномалии. Такую информацию можно оценить должным образом во время планирования лечения только при условии использования объективных показателей, а не приблизительной оценки.
Обследование пародонта
Обследование пародонта имеет целью получение информации о статусе бактериальных отложений, ответной реакции ткани «хозяина» и степени обратимого и необратимого поражения. Поскольку для успеха несъемного протезирования первостепенное значение имеет долгосрочное здоровье пародонта (см. главу 5), выявленное пародонтальное заболевание должно быть пролечено до начала ортопедического лечения.
Десна
Десна слегка просушивается перед началом обследования, с тем чтобы не оказались скрытыми ее незначительные изменения или детали. Наблюдаются и вносятся в амбулаторную карту пациента цвет, текстура, размер, контур, консистенция и положение десны. После этого проводится тщательная пальпация с целью выделения экссудата или гноя, который может находиться в области десневой борозды.
Здоровая десна (см. рис. 1-15А) имеет розовый цвет и плотно прикреплена к подлежащей соединительной ткани. Неприкрепленный край десны является очень тонким, а межзубный промежуток заполнен остроконечным межзубным сосочком. Все отклонения от указанных требований должны вноситься в записи. При развитии хронического краевого гингивита (см. рис. 1-15В) десна увеличивается в размере и становится выпуклой, происходит потеря зернистости, края и межзубные сосочки становятся тупыми, наблюдается кровотечение или экссудат.
Ширина прикрепленной кератинизированной десны вокруг каждого зуба оценивается измерением поверхности кератинизированной ткани в апикальнокоронковом параметре при помощи пародонтального зонда и вычитания измеренной глубины борозды. Другим методом получения данного показателя является визуальный, когда на десневой край оказывается легкое давление тупой стороной зонда или эксплорера. На слизистодесневой границе (MGJ) инструмент резко «ныряет», показывая переход от плотно прикрепленной десны к более подвижной слизистой оболочке. Инъекция местного анестетического раствора в некератинизированную слизистую оболочку в непосредственной близости к MGJ с целью придания оболочке выпуклой формы — это третий метод получения прямого обзора MGJ-границы. Но его применяют только в тех ситуациях, когда два предыдущих метода не дали желаемого результата.
Рис. 1-15 А. Здоровая десна: розового цвета, с острым краем и плотно прилегающая к зубу. В. Гингивит: зубной налет и назубные твердые отложения (зубной камень) вызвали воспаление десневого края, что привело к изменению цвета, контура и консистенции неприкрепленного десневого края. Воспаление распространяется в кератинизированную прикрепленную десну.
Рис.1-16 А. Три типа измеряющих десневую борозду/карман зондов. В. Правильное положение зонда в интерпроксимальной области борозды: параллельно поверхности корня и в вертикальном направлении как можно дальше по интерпроксимальному аспекту. С и D. Градуированный фуркационный зонд
Пародонт
Пародонтальный зонд (рис. 1 -16А) считается одним из наиболее надежных и эффективных диагностических инструментов для обследования пародонта. При помощи зонда получают измерение (в миллиметрах) глубины пародонтальных карманов и здоровых десневых борозд на всех поверхностях каждого зуба. В процессе обследования зонд вводится главным образом параллельно зубу и продвигается по всей окружности по борозде уверенными, но легкими движениями; клиницист снимает измерение, когда зонд контактирует с апикальной частью десневой борозды (рис. 1-16.8). Таким образом, обнаруживаются все внезапные, «неожиданные» изменения в уровне прикрепления. Зонд может располагаться также и под небольшим углом (5—10°) в интерпроксимальных областях с целью определения топографии имеющегося поражения. Все глубины зондирования (обычно шесть показателей для одного зуба) вносятся в пародонтальную карту (рис. 1-17). В карте содержатся и другие данные о пародонте (например, подвижность или неправильное расположение зубов, открытые или дефицитные области контакта, непоследовательные высоты краевого гребня, утраченные или ретинированные зубы, области неадекватно прикрепленной кератинизированной десны, десневая рецессия, поражения зоны фуркации, а также неправильно расположенные прикрепления уздечек.
Книга "Ортопедическое лечение несъемными протезами"
Автор: Розенштиль С. Ф.
Книга "Ортопедическое лечение несъемными протезами" представляет собой всестороннее, практичное руководство, закладывающее надежный фундамент основных ортопедических знаний и актуальнейших клинических подходов. Клинические и лабораторные процедуры представлены в понятном пошаговом виде и снабжены более чем 3000 ясных, высококачественных цветных иллюстраций. Данная книга является прекрасным ресурсом как для студентов, так и для закаленных практиков и содержит всю необходимую информацию для проведения в жизнь ваших знаний.
Основные особенности книги:
Представлена обновленная информация об ортопедических конструкциях с опорой на имплантаты, в том числе приводятся обсуждение применения их в современной практике и новые иллюстрации дана расширенная информация относительно дентальной эстетики и композитных пломбировочных материалов.
Опубликован Ортопедический диагностический индекс (PDI), недавно предложенный Американской коллегией стоматологов-ортопедов приводится недавно вышедшее в свет 8-е издание Словаря ортопедических терминов. Полный текст словаря приведен в конце книги.
Представлены сотни пошаговых процедур, сопровождающиеся детальными иллюстрациями.
Книга соответствует принципам учебного плана ADEA по ортопедическому лечению съемными протезами.
В приложение включены ценные данные о производителях стоматологических материалов и оборудования.
Важные факты приводятся в специальных текстовых врезках. В конце каждой главы публикуются вопросы для самоконтроля.
Руководство проводит вас через планирование и подготовку реставрации к клиническим и лабораторным процедурам, что позволит вам получить исчерпывающие знания для уверенного лечения пациентов.
Книга "Ортопедическое лечение несъемными протезами" должна стать настольной для каждого стоматолога-ортопеда.
Особенности строения околососковых структур молочной железы, включающие разные варианты иннервации, кровоснабжения и системы протоков, определяют специфику клинических проявлений различных заболеваний. Именно поэтому выяснение причины втянутости соска, несмотря на явные клинические проявления, остается сложной задачей. Многообразие и сходство рентгенологических, сонографических и патоморфологических проявлений ряда заболеваний, приводящих к втяжению соска, обусловливают значительную частоту диагностических ошибок на амбулаторно-поликлиническом этапе. Втяжение соска определяют у 4,8% женщин в возрасте старше 45 лет. Врожденное втяжение сосков выявляют у 4% женщин, преимущественно молодого возраста. В 15% случаев изменения соска сопровождаются патологической секрецией, из них в 9,1% случаев выявляют папилломы, в 3,6% — цистаденопапилломы. Структура заболеваемости представлена следующими состояниями и их сочетаниями: фиброзными изменениями в околососковой области — 36,5%, рак молочной железы (РМЖ) — 21,9% (в половине случаев у больных старше 60 лет), маститом — 14,9%, узловым фибросклерозом — 12,4%, фиброаденомой и внутрипротоковой папилломой — 7,5% (преимущественно в возрасте 41-50 лет), гинекомастией — 5,9%, липогранулемой — 2,4% (преимущественно в возрасте 51-60 лет). Причина фиброзов — жировые некрозы, возникшие на почве травмы или ишемии, либо изменения, обусловленные плазмоцитарным маститом, при котором стенки протоков утолщены и склерозированы, окружены лимфоидно-плазмоцитарным инфильтратом.
В 22% случаев причиной втяжения соска служит рак с близким расположением опухолевого узла или большая опухоль с дорожкой к соску. С увеличением размеров первичной опухоли в молочной железе повышается и вероятность поражения соска: его обнаруживают у 72-75% больных раком с мультицентрическим ростом опухоли. Чаще сосок поражается при дольковом РМЖ и раке смешанного гистологического типа. Чем выше степень злокачественности опухоли, тем выше вероятность поражения соска.
Руководство содержит современную и актуальную информацию о диагностике и лечении основных заболеваний молочной железы. В нем рассмотрены основные аспекты маммологии. Благодаря объединению в авторском коллективе ведущих специалистов России удалось создать руководство, отражающее согласованную позицию по актуальным вопросам современной диагностики и терапии заболеваний молочных желез.
Подготовлено под эгидой Российской ассоциации маммологов.
Издание предназначено гинекологам, рентгенологам, хирургам, онкологам, врачам других специальностей, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
Прицельная биопсия системой пистолет–игла под рентгенологическим контролем
Технология метода
Толстоигольная биопсия молочной железы системой пистолет–игла под контролем сонографии
Описание технологии толстоигольной биопсии молочной железы системой пистолет–игла под контролем сонографии
Вакуумная аспирационная биопсия
Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под стереорентгенографическим контролем на цифровом рентгеномаммографическом аппарате с установкой «Маммотом»
Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем
Методика внутритканевой маркировки
Рентгенография удаленного сектора молочной железы
Глава 6. Организация онкомаммоскрининга и дообследования
Типы маммографических кабинетов, табели технического оснащения, нормы нагрузки
Приложение № 7 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Правила организации деятельности кабинета рентгеновского маммографического
Приложение № 8 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Приложение № 9 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Стандарт оснащения кабинета рентгеновского маммографического Прочее оборудование (оснащение)
Рекомендуемые штатные нормативы рентгеновского отделения
Приложение № 31 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Правила организации деятельности дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 32 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Рекомендуемые штатные нормативы дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 33 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Стандарт оснащения дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 34 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Нормы времени на проведение рентгенологических (рентгенодиагностика, КТ и МРТ), радиологических и совмещенных рентгенорадиологических исследований
Правила деятельности передвижного маммографического комплекса
Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения передвижного маммографического комплекса
Рекомендуемые штатные нормативы кабинета передвижного маммографического комплекса
Правила организации деятельности отделения ультразвуковой диагностики
Порядок организации деятельности сонооперационного блока
Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения сонооперационного блока
Методики обследования молочных желез в кабинете ультразвуковой диагностики
Положение о медицинском электронном архиве материалов рентгеномаммографического кабинета и порядок его деятельности
Положения о деятельности медицинского персонала маммографических кабинетов
Глава 7. Требования к оборудованию. Качество маммографического исследования. Цифровизация и информатизация онкомаммоскрининга
Технические средства. Требования к оборудованию
Категории и стандарты качества маммограмм
Профессиональная техническая работа рентгенолаборанта
Коммуникативная работа рентгенолаборанта
Некоторые аспекты роли лаборанта в обеспечении комфорта
пациентки при маммографии
Работа врача-рентгенолога кабинета маммографии
Методологические аспекты интерпретации маммограмм
Стандартизация и рекомендации описания маммограмм
Ограничения скрининговой маммографии
Радиационная безопасность при обследовании молочной железы
Компьютеризация радиологических исследований на базе современных медицинских информационных систем
Основные медицинские стандарты обмена, управления и интеграции электронной медицинской информации
Системы CAD и технологии искусственного интеллекта в маммографии
Глава 8. Нормативные документы, регламентирующие деятельность по обследованию молочных желез
Стандарты Минздрава России
Международная система описания, рекомендаций и стандартов маммографического скрининга (Breast Imaging Reporting and Data System)
Диагностическое и лечебное значение повторных дуктографий
Ошибки в диагностике заболеваний, сопровождающихся патологической секрецией молочных желез
Алгоритм обследования женщин с синдромом
патологической секреции из соска
Диагностическая логистика при синдроме
патологической секреции из соска
Список литературы
Глава 10. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме доброкачественного узлового образования в молочной железе
Фиброаденома
Клиническое обследование
Листовидная фиброаденома
Галактоцеле
Жировой некроз
Кисты
Диффузно-узловая мастопатия
Липома
Атерома
Сосудистые опухоли (гемангиомы, ангиомы)
Гамартома
Хондрома
Аденома
Туберкулез
Список литературы
Глава 11. Диагностика и алгоритмы обследования женщин со злокачественными узловыми образованиями в молочной железе
Определение рака молочной железы, синонимы, код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (клинические рекомендации Российской Федерации, 2021)
Топографические коды Международной классификации онкологических болезней
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Стадирование
Патологоанатомическая классификация
Клинико-рентгено-патоморфологические симптомокомплексы, характерные для отдельных разновидностей рака
Рентгенологические признаки узловой формы рака
Саркома
Лимфома
Диагностический алгоритм при синдроме узлового образования в молочной железе
Алгоритм обследования
При обнаружении рака молочной железы
Глава 12. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме непальпируемого образования
Непальпируемый рак молочной железы. Общие сведения
Непальпируемый рак в виде узлового образования
Непальпируемый рак в виде локального скопления микрокальцинатов
Непальпируемый рак в виде локальной тяжистой перестройки структуры
Рентгенонегативный рак
Непальпируемый рак при сецернирующей молочной железе
Технологии интервенционной радиологии при непальпируемых образованиях
Алгоритм обследования молочных желез при непальпируемых образованиях
Глава 13. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме втянутого соска
Заболевания, приводящие к синдрому втянутого соска
Плазмоклеточный мастит
Алгоритм обследования при синдроме втянутого соска
Методика выявления и удаления сторожевых лимфатических узлов
Лампэктомия
Онкопластические резекции при раке молочной железы
Онкопластическая резекция молочной железы в модификации М. Лежур
Онкопластическая резекция молочной железы по типу
инвертированного Т на верхней гландулярной ножке
Онкопластическая резекция молочной железы по типу инвертированного Т на нижней гландулярной ножке
Онкопластическая резекция молочной железы в модификации Холл–Финдли
Онкопластическая резекция молочной железы по типу Round-block
Онкопластическая резекция молочной железы по методике Batwing
Онкопластическая резекция молочной железы по методике Гризотти
Онкопластическая резекция молочной железы с использованием
торакодорсального лоскута
Онкопластическая резекция молочной железы по S-методике
Онкопластическая резекция молочной железы с использованием
торакоэпигастрального лоскута
Онкопластическая резекция скользящим дермогландулярным лоскутом молочной железы с Z-образным разрезом
Схематические рисунки
Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы
Одномоментные реконструктивно-пластические операции по поводу рака молочной железы с использованием сетчатого имплантата и силиконового эндопротеза
Одномоментные реконструктивно-пластические операции по поводу рака молочной железы с использованием биологического имплантата и силиконового эндопротеза
Методика использования биологического имплантата в реконструкции молочной железы
Реконструктивный этап с применением силиконового эндопротеза и ацеллюлярного матрикса
Реконструкция молочной железы с использованием поперечного лоскута прямой мышцы живота
Виды поперечного лоскута прямой мышцы живота
Поперечный лоскут прямой мышцы живота на питающей ножке
Формирование поперечного лоскута прямой мышцы живота
Поперечный лоскут прямой мышцы живота с улучшенным кровоснабжением
Отсроченный поперечный лоскут прямой мышцы живота
Свободный поперечный лоскут прямой мышцы живота
Техника реконструкции молочной железы свободным поперечным лоскутом прямой мышцы живота
Одномоментная реконструкция молочной железы с использованием торакодорсального лоскута и силиконового эндопротеза
Предоперационная подготовка
Предоперационная разметка
Этапы операции
Клинические примеры
Список литературы
Глава 22. Лучевая терапия при раке молочной железы
Потребность в лучевой терапии при раке молочной железы
Радиобиологические особенности рака молочной железы
Методики лучевой терапии
Предлучевая подготовка
Лучевая терапия при органосохраняющем лечении раннего рака молочной железы
3D-конформная лучевая терапия после радикальных резекций
Современные технологии дистанционного облучения
Технологии ускоренного частичного облучения железы
Облучение всего объема молочной железы без буста
Лучевая терапия в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями
Лучевая терапия в сочетании с мастэктомией при II–III стадиях рака молочной железы
Консервативное лечение неоперабельного рака молочной железы
Глава 23. Лекарственная терапия рака молочной железы
Неоадъювантная терапия
Адъювантная терапия
Первично-нерезектабельный местно-распространенный и метастатический рак молочной железы
Глава 24. Реабилитация
Эндопротезирование молочной железы. Особенности обследования женщин после эндопротезирования
Приложение 2. Положение о кабинете реабилитации и восстановительного
Общие положения
Задачи и функции кабинета
Функции кабинета реабилитации (в соответствии с основной задачей)
Права сотрудников кабинета
Приложение 3. Школа женского здоровья
Пособие для врачей по обучению пациентов профилактике заболеваний молочной железы
Введение
Занятие 1. Вводное. Что такое здоровье?
Занятие 2. Молочная железа, причины заболеваний, влияние репродуктивной системы и организма в целом
Занятие 3. Влияние нарушений репродуктивной системы на состояние молочной железы
Занятие 4. Стресс и возможности психотерапии
Занятие 5. Здоровое питание и особенности индивидуальной профилактики заболеваний молочной железы
Занятие 6. Физическая активность или лечебное движение
Занятие 7. Курение и его влияние на здоровье
Занятие 8. Влияние музыки на здоровье
Занятие 9. Живопись как способ самовыражения
Занятие 10. Онкологическая наследственность и способы сохранения здоровья
Занятие 11. Цветоимпульсная терапия
Занятие 12. Реабилитация после комбинированного лечения заболеваний молочной железы
Занятие 13. Волонтерская работа в клинике как способ повысить психоэмоциональный настрой оперированной женщины
Занятие 14. Заключительное занятие — итоговые работы участников (в живописи, музицировании, стихосложении, танцах, кулинарном искусстве и прочем творчестве)
Рентгеновская маммография — основной метод исследования молочных желез.
Преимущества маммографии:
высокая информативность;
возможность получить многопроекционное изображение органа;
визуализация:
непальпируемых образований с различными проявлениями (рис. 3.1);
скопления микрокальцинатов размером более 50 мкм (рис. 3.1, б);
локальной тяжистой перестройки структуры (рис. 3.1, в);
злокачественного новообразования внутри протока размером 1-3 мм (рис. 3.1, г);
возможность дифференциальной диагностики узловых и диффузных заболеваний различной природы;
возможность применения широкого спектра неинвазивных и инвазивных методик, которые позволяют одновременно диагностировать и лечить заболевания, включая дуктографию — искусственное контрастирование млечных протоков, выявляющее причины патологической секреции с точностью 96% (рис. 3.2);
осуществление контролируемой пункции кист с диагностической целью и возможность одновременного их склерозирования (рис. 3.3);
применение контролируемой пункции патологических солидных образований, позволяющей получить материал для цитологического, гистологического и иммуногистохимического исследований (рис. 3.4);
выполнение предоперационной внутритканевой маркировки непальпируемых образований (рис. 3.5);
выявление начальных признаков заболевания на основании мониторинга;
возможность оценить степень распространенности процесса и характер роста опухоли — моно- или мультицентрический (рис. 3.7);
оценка состояния второй молочной железы, что важно для выбора оптимальной лечебной тактики;
маммография — единственный метод дифференциальной и топической диагностики внутрипротоковых заболеваний.
Рис. 3.1. Непальпируемое образование в виде узла (а); скопления микрокальцинатов размером более 50 микрон (б); локальной тяжистой перестройки структуры (в); непальпируемое образование — цистаденопапиллома (г)
Рис. 3.2. Дуктограмма. Внутри протока — злокачественное новообразование размером до 3 мм
Рис. 3.3. Пневмокистограмма
Рис. 3.4. Пункция патологического солидного образования
Недостатки маммографии:
метод связан с дозовой нагрузкой;
необходимы дорогостоящие расходные материалы;
информативность маммографии уменьшается при плотном фоне молочной железы, что в 1,8-6% случаев не позволяет исключить рентгенонегативное злокачественное новообразование.
Рис. 3.5. Предоперационная внутритканевая маркировка непальпируемого образования
Рис. 3.6. Рентгенография удаленного сектора
Рис. 3.7. Мультицентрический характер роста опухоли
Рис. 3.8. Рентгенография мягких тканей подмышечных областей
Руководство содержит современную и актуальную информацию о диагностике и лечении основных заболеваний молочной железы. В нем рассмотрены основные аспекты маммологии. Благодаря объединению в авторском коллективе ведущих специалистов России удалось создать руководство, отражающее согласованную позицию по актуальным вопросам современной диагностики и терапии заболеваний молочных желез.
Подготовлено под эгидой Российской ассоциации маммологов.
Издание предназначено гинекологам, рентгенологам, хирургам, онкологам, врачам других специальностей, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
Прицельная биопсия системой пистолет–игла под рентгенологическим контролем
Технология метода
Толстоигольная биопсия молочной железы системой пистолет–игла под контролем сонографии
Описание технологии толстоигольной биопсии молочной железы системой пистолет–игла под контролем сонографии
Вакуумная аспирационная биопсия
Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под стереорентгенографическим контролем на цифровом рентгеномаммографическом аппарате с установкой «Маммотом»
Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем
Методика внутритканевой маркировки
Рентгенография удаленного сектора молочной железы
Глава 6. Организация онкомаммоскрининга и дообследования
Типы маммографических кабинетов, табели технического оснащения, нормы нагрузки
Приложение № 7 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Правила организации деятельности кабинета рентгеновского маммографического
Приложение № 8 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Приложение № 9 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Стандарт оснащения кабинета рентгеновского маммографического Прочее оборудование (оснащение)
Рекомендуемые штатные нормативы рентгеновского отделения
Приложение № 31 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Правила организации деятельности дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 32 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Рекомендуемые штатные нормативы дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 33 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Стандарт оснащения дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 34 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Нормы времени на проведение рентгенологических (рентгенодиагностика, КТ и МРТ), радиологических и совмещенных рентгенорадиологических исследований
Правила деятельности передвижного маммографического комплекса
Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения передвижного маммографического комплекса
Рекомендуемые штатные нормативы кабинета передвижного маммографического комплекса
Правила организации деятельности отделения ультразвуковой диагностики
Порядок организации деятельности сонооперационного блока
Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения сонооперационного блока
Методики обследования молочных желез в кабинете ультразвуковой диагностики
Положение о медицинском электронном архиве материалов рентгеномаммографического кабинета и порядок его деятельности
Положения о деятельности медицинского персонала маммографических кабинетов
Глава 7. Требования к оборудованию. Качество маммографического исследования. Цифровизация и информатизация онкомаммоскрининга
Технические средства. Требования к оборудованию
Категории и стандарты качества маммограмм
Профессиональная техническая работа рентгенолаборанта
Коммуникативная работа рентгенолаборанта
Некоторые аспекты роли лаборанта в обеспечении комфорта
пациентки при маммографии
Работа врача-рентгенолога кабинета маммографии
Методологические аспекты интерпретации маммограмм
Стандартизация и рекомендации описания маммограмм
Ограничения скрининговой маммографии
Радиационная безопасность при обследовании молочной железы
Компьютеризация радиологических исследований на базе современных медицинских информационных систем
Основные медицинские стандарты обмена, управления и интеграции электронной медицинской информации
Системы CAD и технологии искусственного интеллекта в маммографии
Глава 8. Нормативные документы, регламентирующие деятельность по обследованию молочных желез
Стандарты Минздрава России
Международная система описания, рекомендаций и стандартов маммографического скрининга (Breast Imaging Reporting and Data System)
Диагностическое и лечебное значение повторных дуктографий
Ошибки в диагностике заболеваний, сопровождающихся патологической секрецией молочных желез
Алгоритм обследования женщин с синдромом
патологической секреции из соска
Диагностическая логистика при синдроме
патологической секреции из соска
Список литературы
Глава 10. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме доброкачественного узлового образования в молочной железе
Фиброаденома
Клиническое обследование
Листовидная фиброаденома
Галактоцеле
Жировой некроз
Кисты
Диффузно-узловая мастопатия
Липома
Атерома
Сосудистые опухоли (гемангиомы, ангиомы)
Гамартома
Хондрома
Аденома
Туберкулез
Список литературы
Глава 11. Диагностика и алгоритмы обследования женщин со злокачественными узловыми образованиями в молочной железе
Определение рака молочной железы, синонимы, код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (клинические рекомендации Российской Федерации, 2021)
Топографические коды Международной классификации онкологических болезней
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Стадирование
Патологоанатомическая классификация
Клинико-рентгено-патоморфологические симптомокомплексы, характерные для отдельных разновидностей рака
Рентгенологические признаки узловой формы рака
Саркома
Лимфома
Диагностический алгоритм при синдроме узлового образования в молочной железе
Алгоритм обследования
При обнаружении рака молочной железы
Глава 12. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме непальпируемого образования
Непальпируемый рак молочной железы. Общие сведения
Непальпируемый рак в виде узлового образования
Непальпируемый рак в виде локального скопления микрокальцинатов
Непальпируемый рак в виде локальной тяжистой перестройки структуры
Рентгенонегативный рак
Непальпируемый рак при сецернирующей молочной железе
Технологии интервенционной радиологии при непальпируемых образованиях
Алгоритм обследования молочных желез при непальпируемых образованиях
Глава 13. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме втянутого соска
Заболевания, приводящие к синдрому втянутого соска
Плазмоклеточный мастит
Алгоритм обследования при синдроме втянутого соска
Методика выявления и удаления сторожевых лимфатических узлов
Лампэктомия
Онкопластические резекции при раке молочной железы
Онкопластическая резекция молочной железы в модификации М. Лежур
Онкопластическая резекция молочной железы по типу
инвертированного Т на верхней гландулярной ножке
Онкопластическая резекция молочной железы по типу инвертированного Т на нижней гландулярной ножке
Онкопластическая резекция молочной железы в модификации Холл–Финдли
Онкопластическая резекция молочной железы по типу Round-block
Онкопластическая резекция молочной железы по методике Batwing
Онкопластическая резекция молочной железы по методике Гризотти
Онкопластическая резекция молочной железы с использованием
торакодорсального лоскута
Онкопластическая резекция молочной железы по S-методике
Онкопластическая резекция молочной железы с использованием
торакоэпигастрального лоскута
Онкопластическая резекция скользящим дермогландулярным лоскутом молочной железы с Z-образным разрезом
Схематические рисунки
Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы
Одномоментные реконструктивно-пластические операции по поводу рака молочной железы с использованием сетчатого имплантата и силиконового эндопротеза
Одномоментные реконструктивно-пластические операции по поводу рака молочной железы с использованием биологического имплантата и силиконового эндопротеза
Методика использования биологического имплантата в реконструкции молочной железы
Реконструктивный этап с применением силиконового эндопротеза и ацеллюлярного матрикса
Реконструкция молочной железы с использованием поперечного лоскута прямой мышцы живота
Виды поперечного лоскута прямой мышцы живота
Поперечный лоскут прямой мышцы живота на питающей ножке
Формирование поперечного лоскута прямой мышцы живота
Поперечный лоскут прямой мышцы живота с улучшенным кровоснабжением
Отсроченный поперечный лоскут прямой мышцы живота
Свободный поперечный лоскут прямой мышцы живота
Техника реконструкции молочной железы свободным поперечным лоскутом прямой мышцы живота
Одномоментная реконструкция молочной железы с использованием торакодорсального лоскута и силиконового эндопротеза
Предоперационная подготовка
Предоперационная разметка
Этапы операции
Клинические примеры
Список литературы
Глава 22. Лучевая терапия при раке молочной железы
Потребность в лучевой терапии при раке молочной железы
Радиобиологические особенности рака молочной железы
Методики лучевой терапии
Предлучевая подготовка
Лучевая терапия при органосохраняющем лечении раннего рака молочной железы
3D-конформная лучевая терапия после радикальных резекций
Современные технологии дистанционного облучения
Технологии ускоренного частичного облучения железы
Облучение всего объема молочной железы без буста
Лучевая терапия в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями
Лучевая терапия в сочетании с мастэктомией при II–III стадиях рака молочной железы
Консервативное лечение неоперабельного рака молочной железы
Глава 23. Лекарственная терапия рака молочной железы
Неоадъювантная терапия
Адъювантная терапия
Первично-нерезектабельный местно-распространенный и метастатический рак молочной железы
Глава 24. Реабилитация
Эндопротезирование молочной железы. Особенности обследования женщин после эндопротезирования
Приложение 2. Положение о кабинете реабилитации и восстановительного
Общие положения
Задачи и функции кабинета
Функции кабинета реабилитации (в соответствии с основной задачей)
Права сотрудников кабинета
Приложение 3. Школа женского здоровья
Пособие для врачей по обучению пациентов профилактике заболеваний молочной железы
Введение
Занятие 1. Вводное. Что такое здоровье?
Занятие 2. Молочная железа, причины заболеваний, влияние репродуктивной системы и организма в целом
Занятие 3. Влияние нарушений репродуктивной системы на состояние молочной железы
Занятие 4. Стресс и возможности психотерапии
Занятие 5. Здоровое питание и особенности индивидуальной профилактики заболеваний молочной железы
Занятие 6. Физическая активность или лечебное движение
Занятие 7. Курение и его влияние на здоровье
Занятие 8. Влияние музыки на здоровье
Занятие 9. Живопись как способ самовыражения
Занятие 10. Онкологическая наследственность и способы сохранения здоровья
Занятие 11. Цветоимпульсная терапия
Занятие 12. Реабилитация после комбинированного лечения заболеваний молочной железы
Занятие 13. Волонтерская работа в клинике как способ повысить психоэмоциональный настрой оперированной женщины
Занятие 14. Заключительное занятие — итоговые работы участников (в живописи, музицировании, стихосложении, танцах, кулинарном искусстве и прочем творчестве)
Консервативное лечение неоперабельного рака молочной железы
Самостоятельную лучевую терапию, как правило, в сочетании с интенсивным химиогормональным лечением применяют при неоперабельном раке молочной железы (РМЖ). Прямое показание к назначению радикальной лучевой терапии — появление у больных абсолютных или вероятных признаков неоперабельности, таких как:
большинство случаев стадии T4d;
нарастание вторичного отека молочной железы или мягких тканей плечевого пояса на стороне поражения при стадии Т4Ь;
сочетанное поражение одноименных парастернальных и аксиллярных лимфатических узлов;
случаи стадии N3 с изолированным поражением одноименных надключичных лимфатических узлов.
Проведение радикальной лучевой терапии возможно и в случае отказа от операции по причинам, не связанным с распространенностью опухолевого процесса.
Паллиативная лучевая терапия на зону первичного поражения у больных с диссеминированной опухолью показана в случае прогрессирования локального процесса, угрожающего (сопровождающегося) нарастанием отека, плексита, распадом и кровотечением.
При радикальной лучевой терапии в облучаемый объем включают всю пораженную молочную железу с подлежащими тканями грудной стенки, а также группы одноименных аксиллярных, парастернальных и надключичных лимфатических узлов. Следует учитывать, что в отдельных случаях опухолевая инфильтрация может распространяться на мягкие ткани спины, переднюю брюшную стенку, вторую молочную железу.
Суммарную очаговую дозу (СОД) на всю пораженную железу доводят до 60-66 Гр за 30-33 ежедневные фракции по 2 Гр с последующим локальным увеличением суммарных очаговых доз (СОД) на зону первичной опухоли до 74-80 Гр. Доза на надподключично-подмышечную область обычно составляет 54-56 Гр, а остаточные лимфатические узлы облучают дополнительно дозой до 64-66 Гр. Методики паллиативного облучения отличаются лишь большим разнообразием разовых очаговых доз (2-6 Гр) и несколько меньшими эквивалентными локальными суммарными очаговыми дозами (СОД) (как правило, не более 66-70 Гр).
Многолетний опыт показывает, что использование описанных методик радикальной лучевой терапии позволяет рассчитывать на 35-40% вероятность пятилетнего излечения, если уровень подведенной к первичному очагу дозы оказался не ниже 65-70 Гр. При этом пятилетний локальный контроль за опухолевым процессом достигается у 75% больных.
При паллиативном облучении зон первичного поражения с очаговыми дозами 60-70 Гр, а также при облучении вторично пораженной противоположной молочной железы с обязательным воздействием на все зоны регионарного лимфооттока общая эффективность лечения оказывается столь же высокой. Однако по сравнению с радикальным облучением полный эффект достигается реже. Тем не менее отсутствие прогрессирования в зоне воздействия на протяжении всего периода наблюдения у 70-75% больных свидетельствует о целесообразности такого подхода.
Сопоставление результатов радикального консервативного лечения, с одной стороны, и комплексного лечения (включавшего наряду с пред- или послеоперационной лучевой терапией, неоадъювантной или адъювантной полихимиотерапией и обязательную мастэктомию) — с другой, подтверждает несомненное преимущество последнего метода при стадиях T3N0-N2M0. Это преимущество, однако, полностью исчезает при распространенности стадий T4N1-N3M0 (табл. 16.4).
Таблица 16.4. Безрецидивная выживаемость больных при стадиях T4N1-N3M0 в зависимости от метода лечения
Примечание. Во всех случаях p >0,05.
Таким образом, у больных РМЖ с распространенностью стадий T4N1-N3M0 современное радикальное консервативное лечение можно рассматривать в качестве альтернативы лечебным программам, включающим мастэктомию, особенно в отношении общей выживаемости (ОВ) и безрецидивной выживаемости (БРВ).
Руководство содержит современную и актуальную информацию о диагностике и лечении основных заболеваний молочной железы. В нем рассмотрены основные аспекты маммологии. Благодаря объединению в авторском коллективе ведущих специалистов России удалось создать руководство, отражающее согласованную позицию по актуальным вопросам современной диагностики и терапии заболеваний молочных желез.
Подготовлено под эгидой Российской ассоциации маммологов.
Издание предназначено гинекологам, рентгенологам, хирургам, онкологам, врачам других специальностей, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
Прицельная биопсия системой пистолет–игла под рентгенологическим контролем
Технология метода
Толстоигольная биопсия молочной железы системой пистолет–игла под контролем сонографии
Описание технологии толстоигольной биопсии молочной железы системой пистолет–игла под контролем сонографии
Вакуумная аспирационная биопсия
Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под стереорентгенографическим контролем на цифровом рентгеномаммографическом аппарате с установкой «Маммотом»
Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем
Методика внутритканевой маркировки
Рентгенография удаленного сектора молочной железы
Глава 6. Организация онкомаммоскрининга и дообследования
Типы маммографических кабинетов, табели технического оснащения, нормы нагрузки
Приложение № 7 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Правила организации деятельности кабинета рентгеновского маммографического
Приложение № 8 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Приложение № 9 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Стандарт оснащения кабинета рентгеновского маммографического Прочее оборудование (оснащение)
Рекомендуемые штатные нормативы рентгеновского отделения
Приложение № 31 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Правила организации деятельности дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 32 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Рекомендуемые штатные нормативы дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 33 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Стандарт оснащения дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 34 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Нормы времени на проведение рентгенологических (рентгенодиагностика, КТ и МРТ), радиологических и совмещенных рентгенорадиологических исследований
Правила деятельности передвижного маммографического комплекса
Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения передвижного маммографического комплекса
Рекомендуемые штатные нормативы кабинета передвижного маммографического комплекса
Правила организации деятельности отделения ультразвуковой диагностики
Порядок организации деятельности сонооперационного блока
Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения сонооперационного блока
Методики обследования молочных желез в кабинете ультразвуковой диагностики
Положение о медицинском электронном архиве материалов рентгеномаммографического кабинета и порядок его деятельности
Положения о деятельности медицинского персонала маммографических кабинетов
Глава 7. Требования к оборудованию. Качество маммографического исследования. Цифровизация и информатизация онкомаммоскрининга
Технические средства. Требования к оборудованию
Категории и стандарты качества маммограмм
Профессиональная техническая работа рентгенолаборанта
Коммуникативная работа рентгенолаборанта
Некоторые аспекты роли лаборанта в обеспечении комфорта
пациентки при маммографии
Работа врача-рентгенолога кабинета маммографии
Методологические аспекты интерпретации маммограмм
Стандартизация и рекомендации описания маммограмм
Ограничения скрининговой маммографии
Радиационная безопасность при обследовании молочной железы
Компьютеризация радиологических исследований на базе современных медицинских информационных систем
Основные медицинские стандарты обмена, управления и интеграции электронной медицинской информации
Системы CAD и технологии искусственного интеллекта в маммографии
Глава 8. Нормативные документы, регламентирующие деятельность по обследованию молочных желез
Стандарты Минздрава России
Международная система описания, рекомендаций и стандартов маммографического скрининга (Breast Imaging Reporting and Data System)
Диагностическое и лечебное значение повторных дуктографий
Ошибки в диагностике заболеваний, сопровождающихся патологической секрецией молочных желез
Алгоритм обследования женщин с синдромом
патологической секреции из соска
Диагностическая логистика при синдроме
патологической секреции из соска
Список литературы
Глава 10. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме доброкачественного узлового образования в молочной железе
Фиброаденома
Клиническое обследование
Листовидная фиброаденома
Галактоцеле
Жировой некроз
Кисты
Диффузно-узловая мастопатия
Липома
Атерома
Сосудистые опухоли (гемангиомы, ангиомы)
Гамартома
Хондрома
Аденома
Туберкулез
Список литературы
Глава 11. Диагностика и алгоритмы обследования женщин со злокачественными узловыми образованиями в молочной железе
Определение рака молочной железы, синонимы, код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (клинические рекомендации Российской Федерации, 2021)
Топографические коды Международной классификации онкологических болезней
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Стадирование
Патологоанатомическая классификация
Клинико-рентгено-патоморфологические симптомокомплексы, характерные для отдельных разновидностей рака
Рентгенологические признаки узловой формы рака
Саркома
Лимфома
Диагностический алгоритм при синдроме узлового образования в молочной железе
Алгоритм обследования
При обнаружении рака молочной железы
Глава 12. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме непальпируемого образования
Непальпируемый рак молочной железы. Общие сведения
Непальпируемый рак в виде узлового образования
Непальпируемый рак в виде локального скопления микрокальцинатов
Непальпируемый рак в виде локальной тяжистой перестройки структуры
Рентгенонегативный рак
Непальпируемый рак при сецернирующей молочной железе
Технологии интервенционной радиологии при непальпируемых образованиях
Алгоритм обследования молочных желез при непальпируемых образованиях
Глава 13. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме втянутого соска
Заболевания, приводящие к синдрому втянутого соска
Плазмоклеточный мастит
Алгоритм обследования при синдроме втянутого соска
Методика выявления и удаления сторожевых лимфатических узлов
Лампэктомия
Онкопластические резекции при раке молочной железы
Онкопластическая резекция молочной железы в модификации М. Лежур
Онкопластическая резекция молочной железы по типу
инвертированного Т на верхней гландулярной ножке
Онкопластическая резекция молочной железы по типу инвертированного Т на нижней гландулярной ножке
Онкопластическая резекция молочной железы в модификации Холл–Финдли
Онкопластическая резекция молочной железы по типу Round-block
Онкопластическая резекция молочной железы по методике Batwing
Онкопластическая резекция молочной железы по методике Гризотти
Онкопластическая резекция молочной железы с использованием
торакодорсального лоскута
Онкопластическая резекция молочной железы по S-методике
Онкопластическая резекция молочной железы с использованием
торакоэпигастрального лоскута
Онкопластическая резекция скользящим дермогландулярным лоскутом молочной железы с Z-образным разрезом
Схематические рисунки
Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы
Одномоментные реконструктивно-пластические операции по поводу рака молочной железы с использованием сетчатого имплантата и силиконового эндопротеза
Одномоментные реконструктивно-пластические операции по поводу рака молочной железы с использованием биологического имплантата и силиконового эндопротеза
Методика использования биологического имплантата в реконструкции молочной железы
Реконструктивный этап с применением силиконового эндопротеза и ацеллюлярного матрикса
Реконструкция молочной железы с использованием поперечного лоскута прямой мышцы живота
Виды поперечного лоскута прямой мышцы живота
Поперечный лоскут прямой мышцы живота на питающей ножке
Формирование поперечного лоскута прямой мышцы живота
Поперечный лоскут прямой мышцы живота с улучшенным кровоснабжением
Отсроченный поперечный лоскут прямой мышцы живота
Свободный поперечный лоскут прямой мышцы живота
Техника реконструкции молочной железы свободным поперечным лоскутом прямой мышцы живота
Одномоментная реконструкция молочной железы с использованием торакодорсального лоскута и силиконового эндопротеза
Предоперационная подготовка
Предоперационная разметка
Этапы операции
Клинические примеры
Список литературы
Глава 22. Лучевая терапия при раке молочной железы
Потребность в лучевой терапии при раке молочной железы
Радиобиологические особенности рака молочной железы
Методики лучевой терапии
Предлучевая подготовка
Лучевая терапия при органосохраняющем лечении раннего рака молочной железы
3D-конформная лучевая терапия после радикальных резекций
Современные технологии дистанционного облучения
Технологии ускоренного частичного облучения железы
Облучение всего объема молочной железы без буста
Лучевая терапия в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями
Лучевая терапия в сочетании с мастэктомией при II–III стадиях рака молочной железы
Консервативное лечение неоперабельного рака молочной железы
Глава 23. Лекарственная терапия рака молочной железы
Неоадъювантная терапия
Адъювантная терапия
Первично-нерезектабельный местно-распространенный и метастатический рак молочной железы
Глава 24. Реабилитация
Эндопротезирование молочной железы. Особенности обследования женщин после эндопротезирования
Приложение 2. Положение о кабинете реабилитации и восстановительного
Общие положения
Задачи и функции кабинета
Функции кабинета реабилитации (в соответствии с основной задачей)
Права сотрудников кабинета
Приложение 3. Школа женского здоровья
Пособие для врачей по обучению пациентов профилактике заболеваний молочной железы
Введение
Занятие 1. Вводное. Что такое здоровье?
Занятие 2. Молочная железа, причины заболеваний, влияние репродуктивной системы и организма в целом
Занятие 3. Влияние нарушений репродуктивной системы на состояние молочной железы
Занятие 4. Стресс и возможности психотерапии
Занятие 5. Здоровое питание и особенности индивидуальной профилактики заболеваний молочной железы
Занятие 6. Физическая активность или лечебное движение
Занятие 7. Курение и его влияние на здоровье
Занятие 8. Влияние музыки на здоровье
Занятие 9. Живопись как способ самовыражения
Занятие 10. Онкологическая наследственность и способы сохранения здоровья
Занятие 11. Цветоимпульсная терапия
Занятие 12. Реабилитация после комбинированного лечения заболеваний молочной железы
Занятие 13. Волонтерская работа в клинике как способ повысить психоэмоциональный настрой оперированной женщины
Занятие 14. Заключительное занятие — итоговые работы участников (в живописи, музицировании, стихосложении, танцах, кулинарном искусстве и прочем творчестве)
