Лекция для врачей "Клинико-генетические аспекты малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний" (отрывок из книги "Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния - Смулевич А. Б.)

Клинико-генетические аспекты малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний

В свете современных фундаментальных исследований в области нейробиологии наблюдаемая на клиническом уровне взаимосвязь между малопрогредиентной шизофренией и пограничными состояниями не может рассматриваться как случайное совпадение. Клиническое сходство имеет глубокие патогенетические и прежде всего генетические основы.

В этом разделе представлен анализ результатов исследовании (преимущественно последних десятилетий), свидетельствующих об определенной общности наследственных детерминант при малопрогредиентной шизофрении, с одной стороны, и при неврозах, реактивных психозах, психопатиях - с другой. Учитывая, что рассмотрение клинико-генетических корреляций между малопрогредиентной шизофренией и пограничными состояниями невозможно без оценки взаимосвязей каждой из этих форм психической патологии и эндогенными психозами в целом, этот аспект проблемы (хотя и в весьма сжатом виде) также должен получить соответствующее освещение. Прежде чем обратиться к существу вопроса, необходимо подчеркнуть ограниченность данных относительно рассматриваемых клинико-генетических взаимосвязей. Причиной этому послужили следующие обстоятельства. Во-первых, многочисленные работы, посвященные вопросам наследственности при психогениях и психопатиях, проводятся отнюдь не с целью рассмотрения генетических корреляций пограничных состояний с кругом эндогенных заболеваний. Задачей этих исследований является, как правило, выяснение вклада генетических и средовых факторов в происхождение самой пограничной психической патологии. Поэтому приводимые в некоторых работах данные о накоплении в семьях пробандов, страдающих психопатиями, неврозами и реактивными психозами, больных с расстройствами эндогенного круга лишь косвенно затрагивают рассматриваемую проблему. Анализ таких данных затруднен главным образом в связи с неоднородностью методологических подходов и несопоставимостью нозологических квалификаций, отсутствием строгих диагностических критериев, на что справедливо указывают Б. И. Кочубей (1979), R. Tatarelli и соавт. (1976), E. Zerbin-Rudin (1980) и др. Особенно это касается корреляций между расстройствами круга малой психиатрии и генотипом, детерминирующим эндогенный процесс. Наряду с тем существуют и объективные сложности нозологической квалификации и дифференциальной диагностики расстройств круга малой психиатрии по той причине, что при малопрогредиентной шизофрении длительно сохраняется относительная неспецифичность психопатологической симптоматики, а отчетливые негативные изменения формируются лишь на отдаленных этапах заболевания. Во-вторых, данные о наследственном отягощении при малопрогредиентной шизофрении носят односторонний характер, хотя и отмечается накопление стертых, неманифестных форм (formes frustes) в семейном фоне больных шизофренией (Юдин Т. И., 1936; Галачьян А. Г., 1937; Шахматова И.В., 1975; Козлова И. А., 1982;). Отчасти это происходит потому, что в большинстве клинико-генетических исследований в качестве самостоятельной эта форма шизофрении не рассматривается и соответственно объединяется с манифестными формами. При этом объектом таких исследований является пробанд с эндогенным психозом, в то время как больные мало прогредиентной шизофренией обычно не учитываются либо, как это нередко бывает, рассматриваются в качестве гетерозиготных носителей специфического наследственного задатка манифестной шизофрении. Однако — и это будет показано ниже — такой подход весьма существенно ограничивает возможности анализа клинико-генетических корреляций между различными вариантами малопрогредиентной шизофрении и пограничными состояниями. В-третьих, известные сложности изучения репрезентативных выборок больных обусловлены деонтологическими причинами, связанными с особенностями этого контингента (включая не только пробандов, но и их родственников, как правило, не заинтересованных в наблюдении и лечении у психиатра и отказывающихся от генеалогического исследования).

Тем не менее, определенные сведения, касающиеся рассматриваемых клинико-генетических аспектов, все же имеются. Они приводятся в работах, посвященных характеру наследственного отягощения при психогенных заболеваниях (неврозах, реактивных психозах), психопатиях, в исследованиях по генетике borderline states, нерегрессивной шизофрении и др.

Пограничные состояния у пробандов и расстройства шизофренического спектра  в их семьях неврозы

Хотя традиционно ведущая роль в происхождении неврозов отводится психогенным факторам, в последние десятилетия накапливается все больше фактов, свидетельствующих о несомненном участии наследственного предрасположения в патогенезе невротических нарушений. К такого рода фактам относятся прежде всего накопление «семейной» невротической симптоматики среди родственников этих больных и достоверно более высокая конкордантность монозиготных (М3) близнецов сравнительно с дизиготными (ДЗ) по невротическим расстройствам. При этом вне зависимости от метода исследования и исходных теоретических (в том числе психодинамических) позиций к совпадающим выводам приходят большинство авторов (Schields J., 1976, и др.). Приводятся и вполне сопоставимые расчеты, подтверждающие роль генетических факторов при неврозах. Так, J. D.Miner (973), обобщая результаты 6 выполненных близнецовым методом исследований, вычисляет конкордантность по невротическим расстройствам у МЗ-близнецов в 45% наблюдений и почти вдвое ниже у ДЗ - в 23%. H. Schepank (1980) приводит расчеты, основанные на изучении 50 близнецовых пар: соответственно 52 и 14%. В обзоре литературы по 10 исследованиям, включающим 1264 пары близнецов, W. Pollin (1976) приводит аналогичные цифры.

Уже начиная с первых, предпринятых в 1930—1940-е годы, клинико-генетических исследований, исходным пунктом которых является больной, страдающий неврозом, приводятся данные, свидетельствующие о накоплении в семьях пробандов не только сходных невротических нарушений, но и эндогенных заболеваний, в частности, шизофрении.

H. V. Ingram (1949) обследовал репрезентативную выборку 138 семей больных⁴ неврозами. Неврозы у пробандов подразделялись на следующие типы (в обозначении автора): невроз тревоги страха; истерический невроз; неврастения; обсессивно-компульсивный невроз; невротическая депрессия; смешанный невроз. При сравнении полученных данных с результатами исследования контрольной (здоровой) группы (студенты университета и их родственники) оказалось, что психическая патология в семьях пробандов была обнаружена в 55,1% случаев по сравнению с 2,9% в контроле. Однако, к сожалению, сведения о носителях психической патологии в излучавшихся семьях приводятся суммарно, причем автор объединяет легкие невротические проявления с «тяжелыми недугами, включая бредовые психозы, требующими госпитализации в психиатрический стационар». P. J. Woerner, S. B. Guze (1968) в таком же суммированном виде приводят данные, полученные на материале 14 семей больных истерией. По расчетам авторов, те или иные психические нарушения в семьях больных конверсионной истерией выявлены у 50% родственников, что позволяет констатировать факт накопления психических нарушений при этом заболевании. Подсчет доли эндогенных психозов не входил в задачи исследователей, но если обратиться к приводимым в этой работе сведениям о больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом (МДП) в излучавшихся семьях и соотнести их число с общим числом родственников, то окажется, что количество больных эндогенными психозами в процентном исчислении достаточно велико, как это видно из представленной ниже таблицы 1, где приводятся материалы P. Woemer и S. Guze и данные пяти других публикаций.

Более высокий процент эндогенных психозов в этом (рассчитано нами) и двух приведенных ниже исследованиях связан с тем, что речь идет об отягощении не только шизофренией, но также и МДП. Расчеты L. Ljungberg (1957) и Е. Slater (1961) включают и психозы позднего возраста, часть из которых, как это показано в исследованиях Э. Я. Штернберга (1977, 1981), можно отнести к шизофрении. Пробелы в послед ней графе определяются разными методами расчетов цитируемых авторов: одни дали сведения раздельно для родителей и сибсов, другие - в совокупности для всех родственников I степени родства.

Таблица 1 Частота эндогенных психозов в семьях больных неврозами различных типов (сводные данные)

Некоторые авторы ограничиваются лишь обшей констатацией самого факта выявления в семьях больных неврозами случаев эндогенных заболеваний, в том числе шизофрении (Goodwin D.W. et al., 1969; Debray Q., 1981). T. Balslev-Olesen, E. Jurt-Jorgensen (1959) сообщили, что в семьях 62 пробандов с обсессивным неврозом ими выявлено 47 случаев «психозов, психопатий, умственной отсталости, неврозов, алкоголизма, криминальных действий».

В других публикациях приводятся данные, свидетельствующие о том, что частота эндогенных психозов в этих семьях превышает соответствующие популяционные показатели. Н. Еу, E.Henric (1959), изучая семьи  пробандов с истерическим неврозом и неврозом навязчивости, установили, что среди родственников пробандов больные, страдающие хроническими бредовыми психозами, составляют 1,4%, а лица с явными признаками дефекта по шизофреническому типу - 2,8%.

Приводимые в различных исследованиях данные о частоте эндогенных психозов в семьях больных неврозами колеблются в весьма широких пределах. Чтобы в этом убедиться, достаточно сопоставить данные W. H. Lo (1967), оценивающего этот показатель в 2,4%, с результатами Ch. Miller (1953), сообщающего о 12% заболевших психозами в семьях больных неврозами. Кроме того, опубликованные данные не всегда основаны на достаточно репрезентативных выборках, хотя в ряде случаев, как это видно из таблицы 1, результаты разных авторов достаточно хорошо согласуются между собой.

Если проанализировать соответствующие данные, то окажется, что различные по своим психопатологическим характеристикам типы неврозов обнаруживают и различные корреляции с расстройствами эндогенно-процессуального круга. Наиболее исчерпывающие сведения на этот счет приводятся в работах исследователей японской психиатрической школы, возглавляемой H. Mitsuda. Полученные ими результаты представлены в таблице 2. Переходя к их обсуждению, прежде всего подчеркнем, что в отношении истерического невроза они расходятся с данными, приведенными в таблице 1. Однако, если обратиться к результатам не отдельной, представленной в таблице работы, а многолетних систематических клинико-генетических исследований истерии, полученным сент-луисской группой (Агсопас О., Guze S., 1963; Cloninher C.R., Reich Th., Guze S., 1975; Cloninger C.R. et al., 1978), касающимся риска проявления шизофрении в семьях больных конверсионной истерией, то окажется, что он не превышает соответствующего популяционного показателя.

_______________

⁴ Такие термины, как «заболеваемость», «распространенность», в клинико-генетических исследованиях применяются не в их эпидемиологическом значении, а в смысле частоты тех или иных расстройств среди родственников пробандов. Поскольку лишь с помощью современных популяционных генетико-математических подходов в невыборочных группах больных можно было бы ответить на вопросы о фактической распространенности психических болезней в семьях, использование термина «частота» представляется более адекватным.

Таблица 2 Частота шизофрении в семьях пробандов с различными типами неврозов (сводные данные по материалам H.Mitsuda и соавт., 1967)

Отмеченные разногласия связаны с не прекращающейся до сих пор дискуссией в отношении границ понятия истерии. Из сказанного следует, что истерический невроз если и обна-руживает некоторую генетическую общность с шизофренией, то весьма относительную. К тому же выводу можно прийти на основе анализа данных о невротической депрессии и неврастении (табл. 2). К аналогичным результатам относительно неврастении, при которой риск шизофрении в семьях пробандов оценивается близким к нулю, приходят также G. Campailla, A. Bovi (1968) на основе изучения 316 пробандов и 3894 их родственников. Результаты японских исследователей относительно невротической депрессии совпадают с данными A. Stenstedt (1966). По этому поводу, однако, необходимо отметить, что A. Stenstedt, обследовавший 176 больных депрессивным неврозом и 1418 их родственников и оценивающий риск шизофрении для родителей в 0,6%, а для сибсов в 1,3%, допускает предположение о возможной генетической связи депрессивного невроза с наследственным кругом МДП⁵.

Что же касается таких невротических синдромов, как тревога, навязчивости и в первую очередь обсессивно-компульсивные расстройства, то эти формы обнаруживают наибольший «условный тропизм» (Давиденков С. Н., 1947) по отношению к наследственному предрасположению к шизофрении. Как видно из таблицы 2, доля больных шизофренией в таких семьях резко возрастает.

____________

⁵Вопрос о взаимосвязи расстройств круга малой психиатрии с наследственным предрасположением к МДП и шизоаффективным психозам мы в настоящей работе не рассматриваем.

Соответственно возрастает и риск заболеть шизофренией для ближайших кровных родственников этих больных. Если в поколении родителей, как полагают большинство исследователей, этот факт не более значим, чем фактор риска шизофрении в общей популяции6, то уже среди сибсов он почти втрое выше. Об этом свидетельствуют как расчеты, представленные в таблице 2 относительно тревожного невроза, так и данные E. Riidin (1953). Основываясь на репрезентативной выборке (130 больных обсессивным неврозом), автор оценивает риск заболеть шизофренией в 0,8% для родителей и втрое больший (2,3%) для сибсов.

Отсюда следует, что если рассматривать фактор риска шизофрении дифференцированно, а именно - в соответствии с клинической картиной невроза, то окажется, что этот фактор весьма значительно возрастает в семьях больных наиболее тяжелыми неврозами (тревожным, обсессивно-компульсивным).

Необходимо подчеркнуть, что такие расстройства, как деперсона-лизация или так называемая гиперсенситивность, хотя в соответствии с МКБ-9 и включаются в рубрику «неврозы», но большинством отечественных клиницистов (Карвасарский Б. Д., 1980; Смулевич А. Б., 1983, и др.) относятся к проявлениям эндогенных заболеваний.

Таким образом, как это вытекает из рассмотренных выше фундаментальных исследований, касающихся клинико-генетических корреляций между неврозами и манифестной шизофренией, риск заболеть эндогенным заболеванием для представителя «невропатической семьи» возрастает из поколения в поколение и тем больше, чем тяжелее картина невроза.

Перейдем теперь к анализу генетических связей между неврозами и малопрогредиентной шизофренией. Данные на этот счет хотя и весьма ограничены, но все же приводятся в отдельных публикациях. Результаты проведенных исследований подтверждают точку зрения P.Abely (1959), основанную главным образом на клинических данных, хотя и с учетом генеалогических характеристик наблюдавшихся автором больных. По его мнению, мультиполярные неврозы, заключающие в себе «эклектическую комбинацию невропатической наследственности» и протекающие с разнообразной симптоматикой (астенической, фобической, истерической), представляют собой основу конституционального предрасположения к псевдоневротической шизофрении. Об этой форме шизофрении - см. главу III.

Другим аргументом в пользу такого утверждения служит тот факт, что в семьях больных неврозами выявляются больные малопрогредиентной шизофренией, причем, как это показано J. Kobajashi (1960), в клинической картине заболевания на первый план могут выступать фактически те же симптомы, которые определяют тип невроза у пробанда, и, в частности, явления навязчивости.

____________

⁶Как известно, этот показатель в обшей популяции составляет 0,8—1,5%.

Существование рассматриваемых корреляций отражает и тот факт, что среди ближайших родственников больного неврозом нередко обнаруживаются лица, чаще всего встречающиеся в семьях больных шизофренией и на этом основании даже выделяемые в особую группу скрытых носителей болезненного задатка, у которых ген шизофрении не проявляется в присутствии нормального аллеля. Эти лица и являются передатчиками болезни, поскольку гомозиготы элиминируют из популяции.

Однозначного определения подобных состояний в клинической психиатрии не существует. Одни авторы (Шендерова В. Л. 1974; Minkowski Е 1927; Kahn Е„ 1923; Kretschmer Е., 1930) обозначают таких субъектов как дефицитарных шизоидов или психопатов типа verschrobene (Kraepelin Е., 1911). Другие, подчеркивая преобладание особенностей, близких по своей структуре к сравнительно неглубокому шизофреническому дефекту, применяют понятие псевдопсихопатии. Таким образом, можно предположить, что психопатические проявления в подобных случаях, действительно, связаны с влиянием генотипа ш и зофрении. По-видимому, в одних случаях речь идет о соответствующем предрасположении - шизофренической конституции (Ганнушкин П. Б., 1964, Снежневский А. В., 1972), в других — о вялом течении процесса либо о резидуальном состоянии в результате полной остановки процесса после стертого приступа (шуба).

Данные о распределении этих лиц в семьях больных неврозами представлены в таблице 3.

Реактивные психозы

Если суммировать результаты немногочисленных близнецовых исследований (Essen-Moller Е., 1941; Tienari Р., 1963; Kringlen Е., 1967), насчитывающих в общей сложности 20 близнецовых МЗ-пар, где состояние про бандов квалифицируется в рамках реактивного психоза, то окажется, что конкордантность среди них составит 25% (1 из 3 пар Е. Essen-Moller и 4 из 14, включая 2 «частично конкордатные», E.Kringlen), что значительно превышает конкордантность среди ДЗ-близнецов, равную 3% (1 пара из 33 однополых ДЗ E. Kringlen).

Таблица 3. Частота малопрогредиентной шизофрении (диагностика по критериям, разработанным в ВНЦПЗ АМН СССР)

Окончательный вывод о существовании особой генетически обусловленной предиспозиции к психогениям на основе приведенных различий по конкордантности, естественно, был бы преждевременным. Анализ результатов генеалогических исследований также позволяет лишь допускать предположение о том, что «психогенное предрасположение» (по К. Birnbaum) детерминирует в первую очередь истерические психозы. Реактивные психозы истерического типа обнаружены R. Tolle (1966) в 17 из 32 семей психопатических личностей истерического круга. Доля реактивных психозов только среди родителей пробандов составляет 4,6%. Таким же образом могут быть интерпретированы и данные L. Ljunberg (1957) о высоком риске реактивных психозов (2 ± 1,1%) для родственников больных истерией. Однако существование генетического контроля реакции организма на психогенные вредности может быть окончательно доказано путем дальнейшего изучения репрезентативных выборок с применением современных генетико-математических методов анализа полученных результатов.

Прежде чем приступить к рассмотрению возможной генетической общности между психогениями и малопрогредиентной шизофренией, необходимо подчеркнуть одно весьма важное, на наш взгляд, обстоятельство. Реактивные психозы в генетическом отношении, по-видимому, представляют собой гетерогенную группу. Об этом косвенно свидетельствуют противоречивые результаты исследований, очевидно, отражающие особенности наследственного отягощения, характерного для различных типов психогений. При этом оказывается, что часть реактивных психозов по определенным параметрам семейного фона близка наследственному кругу аффективных и шизоаффективных психозов (Шахматова И. В., 1975), т.е. иных по отношению к малопрогредиентной шизофрении форм психической патологии⁷. В то же время ряд авторов (Weiner J., Stromgren Е., 1958; Rohr К., 1961; Mac Cabe М., 1975) сообщают о достаточно высокой частоте шизофрении в семьях больных реактивными психозами. По данным J. H. Stephens и соавт. (1982), она составляет 5%.

Отчетливо выступает отягощение шизофренией и в особой группе психогений, определяемой в рамках так называемых шизофренических реакций. К. Rohr (1961) обследовал 44 пробанда с психогенно спровоцированными (слепота в сочетании с условиями иноязычного окружения, утрата близких, разрыв помолвки и др.) транзиторными психотическими вспышками и 246 их родственников. Автор подчеркивает, что риск шизофрении в семьях этих больных хотя и ниже, чем в популяции больных злокачественными формами шизофрении, но все же значительно превышает показатель распространенности этого заболевания в населении в целом.

__________

⁷ Другая часть психогений - психогенные параноиды - детерминирована, по-видимому, тем же предрасположением, что и бредовые психозы вообще (см. главу V).

Приводимые при этом цифры риска для сибсов (5,3%) совпадают с данными J. H. Stephens и соавт. (1982).

Очевидно, подход к анализу клинико-генетических корреляций между реактивными психозами и малопрогредиентной шизофренией представляется более адекватным с учетом рассмотренных фактов. Однако и при этом условии (т.е. при исключении возможности влияния наследственных детерминант, общих для манифестных эндогенных и реактивных психозов) мы лишь приближаемся к поставленной цели, но далеко еще не достигаем ее.

Причина этого заключается, с одной стороны, в ограниченном числе публикаций8 и недостаточной репрезентативности представленного в них материала, а с другой — в позиции авторов этих исследований в отношении границ психогений. Дело в том, что большинство работ о наследственности при психогениях выполнено представителями скандинавской школы психиатров, которые исходят из концепции реактивных психозов, позволяющей рассматривать в их рамках более широкий круг расстройств, чем это принято в отечественной психиатрии. Укажем на то, что в понятие реактивных психозов, принятое в скандинавской психиатрии (Langfeldt G., 1939; Beck А.Т., 1964; Retterstol N., 1978), включены состояния, часть из которых могла бы быть (с точки зрения большинства советских психиатров) отнесена к психогенным дебютам благоприятно протекающих манифестных форм (рекуррентной, шизоаффективной), а часть - к малопрогредиентной шизофрении с явлениями нажитой реактивной лабильности.

Поэтому, рассматривая данные скандинавских, да и других зарубежных авторов о частоте реактивных психозов в семьях больных психогениями, мы можем заведомо полагать, что в качестве родственников пробанда здесь окажется как больной с «истинной» психогенией, так и с эндогенным заболеванием, что в свою очередь исключает возможность однозначной интерпретации результатов исследований. С этим положением согласуются расчеты М.Мас Cabe (1975), касающиеся риска психогений в семьях больных реактивными психозами. По его данным, цифры риска психогений составляют 4% для родителей пробандов и 6,7% для сибсов и значительно превышают показатель распространенности психогений в обшей популяции, колеблющийся у различных скандинавских авторов от 0,29% (Faergman Р., 1945) до 0,96±0,17% (Fremming К.Н., 1947; Emery I., 1952) (цит. по A.Stenstedt, 1952).

⁸ Достаточно отметить, что мы фактически располагаем единственной монографией (Mac Cabe М. «Реактивные психозы», 1975), в которой проблеме наследственности при реактивных психозах посвяшена специальная глава. Речь идет об исследовании, основанном на анализе семейного фона (229 родственников) 36 пробандов. Сведения, приводимые в других работах, ограничиваются лишь упоминаниями о реактивных психозах в семьях больных различными психическими заболеваниями. Фундаментальная с клинической точки зрения работа P. Faergman «Психогенные психозы» (1945) для современной клинической генетики представляет лишь исторический интерес.

Таким образом, возникают косвенные основания предполагать возможность наследственного отягощения больных реактивными психозами случаями малопрогредиентной шизофрении. Однако такое предположение может носить лишь весьма условный, предварительный характер и нуждается в подтверждении дальнейшими систематическими исследованиями.

Вы читали отрывок из книги "Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния - Смулевич А. Б.

Купить медицинскую литературу по психиатрии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния"

Автор: А. Б. Смулевич

Монография отражает эволюцию взглядов (включая представления авторов) на проблему эндогенно детерминированных (forme frustes) стертых проявлений психической патологии. В работе представлен развернутый клинический анализ этих форм, до сих пор остающихся предметом дискуссий и/или представляющих наибольшие дифференциально-диагностические сложности. Первая часть монографии освещает исторически сложившуюся концепцию малопрогредиентной шизофрении и связи этой формы с другими расстройствами круга малой психиатрии. Вторая часть книги отражает современное состояние проблемы шизофрении и расстройств шизофренического спектра. В этих главах с учетом данных, приводимых в публикациях последнего времени, позиционируется современная концепция расстройств шизофренического спектра и авторская модель «второй» болезни. В заключительной главе книги с современных позиций рассматриваются вопросы биологической терапии, приведены дифференцированные показания и конкретные методики лечения.

Книга "Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния" рассчитана на психиатров и врачей других специальностей, психотерапевтов, психологов, социальных работников.

Купить медицинскую литературу по психиатрии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния" - А. Б. Смулевич

ЧАСТЬ I. МАЛОПРОГРЕДИЕНТНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ И ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Глава 1. Клиническое сходство малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний

Глава 2. Клинико-генетические аспекты малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний

Глава 3. Клиническое разграничение малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний (проблема псевдопсихопатий, псевдоневрозов, психогений на эндогенно-процессуальной почве)

Глава 4. Соматопсихическая патология (к проблеме небредовой ипохондрии)

Глава 5. Проблема паранойи.

Заключение.

ЧАСТЬ II. ШИЗОФРЕНИЯ И РАССТРОЙСТВА ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА.

Глава 1. Шизофрения или группа эндогенных заболеваний?.

Глава 2. Психогенные депрессии и эндогенный процесс (к проблеме реактивной шизофрении)

Глава 3. Диссоциация при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра

Глава 4. Феномен «фершробен» при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра (аспекты типологической дифференциации)

Глава 5. Биологическая терапия шизофрении и расстройств шизофренического спектра (в соавт. с Ивановым С.В.)

Приложение 1.

Приложение 2.

Приложение 3.

Купить медицинскую литературу по психиатрии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "КТ и МРТ ошибки диагностики" (отрывок из книги "Ошибки в лучевой диагностике" - Харис Хрисикополус)

Ошибки обнаружения (восприятия)

Врач совершает эту ошибку, когда не может выявить патологическое изменение. Согласно большинству публикаций, такие ошибки в лучевой диагностике встречаются чаще всего. В литературе можно найти как качественные, так и количественные данные, касающиеся этой категории дефектов. Попробуем с их помощью прояснить природу и выявить важность такой категории ошибок.

В условиях многопрофильной больницы наиболее часто врачи-рентгенологи не выявляют на результатах КТ- и MPT-исследований (в порядке убывания частоты): увеличение лимфатических узлов, метастатические поражения позвоночника, карциному почки.

Проанализированы результаты 362 лучевых исследований трех модальностей (ультразвуковое исследование, КТ и МРТ), направленных в университетскую клинику для независимого заключения («второго мнения»). При интерпретации экспертами серьезные расхождения с первичным описанием обнаружены в 12,4% случаев, большинство из них (64,4%) относились к ошибкам обнаружения (восприятия).

Проанализированы дополнения к первоначальным описаниям результатов КТ органов брюшной полости и малого таза, сделанные в университетской клинике в течение почти семи лет. За исследуемый период было подготовлено 709 приложений, в которых исправлялись 875 диагностических ошибок. Чаще всего (в 84,1% случаев) дополнение к изначальному протоколу содержало описание находки, не замеченной при первом чтении снимка.

По сравнению с обзорными рентгенограммами при анализе КТ-снимков требуется более сложная визуальная реакция, что можно пронаблюдать и зафиксировать при помощи устройства отслеживания взгляда. Подобные исследования показали, что даже опытные рентгенологи не способны охватить весь объем легких фовеальным зрением при работе с КТ-изображениями грудной клетки. Визуальный охват у разных наблюдателей оценивали независимо две отдельные команды исследователей. Результаты могут сильно удивить, так как средние значения визуального охвата при анализе КТ органов грудной клетки очень различались. В первом случае они составили 26,7% (диапазон 15—43%), во втором — 69% (диапазон 42— 92%). Первая группа исследователей в качестве визуальной мишени выбрала искусственные солидные легочные очаги диаметром 5 мм. Они находились в легочной паренхиме и были четко отделены от дыхательных путей и кровеносных сосудов. Только 3 испытуемым из 13 удалось отыскать больше половины имеющихся очагов, а самый внимательный смог найти 73% их общего числа. Другая команда оценивала обнаружение метастатических очагов в легких, используя два разных протокола сканирования. Размеры очагов варьировались от 1 до 18 мм (диаметр в среднем равен 3,9 мм), но большинство из них (80%) были менее 5 мм. Авторы показали, что двойное чтение повысило шансы на обнаружение очагов для обоих протоколов: с 63 до 74% и с 64 до 79% соответственно.

Если мы иначе взглянем на эти данные, то поймем, что даже опытные специалисты лучевой диагностики пропускают достаточно много важных находок.

Как только значимое патологическое изменение ускользает от внимания рентгенолога, остается полностью положиться на удачу или же на лечащего врача и надеяться, что проблему все же удастся обнаружить как можно раньше. Лечащий врач, убежденный в правоте своего диагноза, которая не подтверждается описанием, может запросить повторное чтение у того же рентгенолога или показать снимок другому специалисту. Но есть и другой вариант: он может назначить иной вид лучевого исследования, если прежнее оказалось неинформативным. Если направляющий врач ставит под вопрос заключение рентгенолога, не стоит идти на поводу у своей гордости; нужно уважать его сомнения и спросить себя: «А что если он прав?» Ущемленной самооценке не место там, где дело касается пациентов. Стоит быть благодарным за то, что появился дополнительный шанс все же обнаружить болезнь, причем гораздо раньше, чем это могло бы случиться. Другой, менее благоприятный сценарий: пациенту становится хуже, и он возвращается за повторным обследованием. Тогда патология может стать хорошо заметной из-за того, что за перерыв между визитами она увеличилась или распространилась. Наихудший вариант: у пациента развились тяжелые осложнения еще до того, как был поставлен правильный диагноз.

В любом случае, если рентгенолог узнал о своей ошибке, то надо воспользоваться этой ситуацией как возможностью обучения. Хорошо бы заново изучить результаты первого обследования и спросить себя: «Почему не удалось заметить патологию сразу?» Честный ответ поможет сформулировать для себя правила безопасности.

Я объясняю многие ошибки обнаружения (восприятия) как:

• недостаточный разбор ошибок, предубеждений и диагностических алгоритмов;
• неполный визуальный охват изображения или спешка во время обследования;
• недостаточное использование вспомогательных методов, таких как мультипланарная реконструкция, проекции максимальной интенсивности

У неопытного диагноста, который «не знает, что собирается искать» и пытается «осознать» весь снимок при помощи лишь нескольких саккад, крайне часто встречаются ошибки восприятия, а также другие виды ошибок.

Ошибки интерпретации

Такие ошибки возникают, когда удалось обнаружить патологическое изменение, но не получилось распознать его истинную суть. Есть два типа ошибок интерпретации:

1. Норма или артефакт принимается за патологию, что дает ложноположительный результат обследования (разновидность гипердиагностики). Это грозит назначением лишних обследований или процедур, которые могут потенциально навредить пациенту.

2. Истинная патологическая находка ошибочно воспринимается:

А. Как вариант нормы или находка, не представляющая клинической значимости, что приводит к разновидности ложноотрицательного результата.

Б. Как признак иной болезни или как имеющая иную степень клинической значимости, что приводит к постановке неверного диагноза или гипердиагностике. Например, бронхоальвеолярный рак принимают за пневмонию или диссеминированный рак яичника воспринимают как процесс, ограниченный малым тазом. Надо подчеркнуть, что проблема гипердиагностики в рентгенологии подробно не изучена, обычно ее упоминают в рамках скрининга злокачественных новообразований. Мы будем обращаться к этой теме в книге по мере необходимости.

«Слепые пятна»

«Слепые пятна» — это анатомические области, которые часто упускаются из виду при интерпретации результатов лучевого исследования, если только они не упомянуты в направлении от лечащего врача или в предыдущих протоколах. Следовательно, термин «слепые пятна» указывает на пропуски патологических нарушений, расположенных именно в этих конкретных областях. Я не считаю их ошибками в чистом виде, но отношу к сочетанию предубеждения и ошибочного восприятия. Для любого визуализирующего обследования характерен свой набор «слепых пятен», которые могут быть очень малы или же, напротив, весьма обширны по площади. В «слепое пятно» может попасть зона изображения с высокой плотностью расположения нормальных структур. Например, на КТ органов грудной клетки очаг может затеряться среди легочных сосудов. Сложно дифференцировать лимфатические узлы от метастазов среди слабоконтрастных сосудов брюшины или неконтрастных петель кишечника. Внутричерепная патология, расположенная симметрично с двух сторон, может на первый взгляд показаться нормой. На тромбоз кровеносных сосудов, опухоли дыхательных путей или объемные образования желудочно-кишечного тракта могут не обратить внимания, если они оказались случайными находками.

Исходя из моего опыта, границы тканей или органов, а также пространства между ними тоже относятся к опасным областям. Локально дольчатые контуры почки при КТ могут указывать на наличие экзофитного изоденсивного образования, например карциномы. Внимательно исследуя стенку петли кишечника или капсулу твердого органа брюшной полости, можно обнаружить свищ или травматический разрыв. Затемнение парааортального жира в брюшной области может быть ранним признаком ретроперитонеального фиброза. Очаговые узелковые уплотнения или выпячивание пространства между средостением и паренхимой легких может сообщать о наличии плевральной бляшки или паракардиальной лимфаденопатии. Размытость границы между серым и белым веществом головного мозга у пациента с эпилепсией может указывать на фокальную кортикальную дисплазию. Обскурация чечевицеобразного ядра (симптом расплывшегося пятна базальных ядер) — хорошо известный признак раннего ишемического инсульта. Утолщение пространства между просветом трахеи и магистральными сосудами дуги аорты может быть вызвано раком трахеи. Я придерживаюсь мнения, что жировая клетчатка — крайне важная «зона особого внимания»: чем тоньше ее слой, тем больше внимания следует уделить соответствующей анатомической области. Например, облитерация жировой прослойки между большой и малой грудными мышцами может оказаться единственным КТ-признаком, указывающим на рецидив рака молочной железы. При помощи топограммы (сканограммы) можно получить важные данные, которые не дает аксиальная проекция. Очень важно помнить о том, что любое патологическое изменение может стать невидимым при неверном выборе уровня и ширины окна.

Наиболее частые «слепые пятна» в черепной, грудной, брюшной полостях и полости таза при КТ и МРТ представлены в табл. 3.2.

Таблица 3.2. Типичные «слепые пятна» при компьютерной и магнитно-резонансной томографии

Ошибки упущения (пропуск патологии)

Такие ошибки обычно возникают, если: а) не предусмотрено достаточно времени на анализ результатов исследования и/или изучение полной информации о пациенте; б) в сложных клинических случаях врач-рентгенолог не консультируется с экспертом и/или не сверяется с литературой.

В результате интерпретация исследования и протокол оказываются неточными или даже ошибочными.

1. Упущенная возможность извлечь всю информацию из результатов проведенного лучевого исследования. Даже самый скромный по качеству снимок содержит массу сведений, и врачу следует выяснить и задокументировать их в полном объеме. Как же это сделать? Очень полезно задать себе вопрос: «Что хочет узнать клиницист?». Для получения ответа нужно предпринять несколько шагов. Во-первых, выявить и обозначить самые главные находки. Затем определить все значимые и незначимые элементы. Дальше следует соотнести рентгенологические и клинические данные, чтобы сформулировать единый, точный предварительный диагноз. Если нет уверенности, что это удалось, то необходимо составить краткий список возможных состояний для дифференциальной диагностики, распределяя такие состояния в порядке вероятности. Наконец, нужно предоставить свои рекомендации. Если пациенту требуется дальнейшее обследование (лучевое или любое другое), нужно определить, какое именно. Если кажется целесообразным проследить за развитием патологии, можно повторить исследование той же модальности спустя подходящий период и заново оценить состояние пациента. Ниже приведен пример грамотного диагностического подхода при почечных новообразованиях: допустим, на КТ органов брюшной полости мы видим потенциально злокачественное новообразование почки. Первым делом следует определить его происхождение (почечная паренхима или мочевыводящие структуры почки) и тип роста. Нужно оценить размеры опухоли, описать ее контуры и структуру (солидная или кистозная, наличие/отсутствие жировых включений, наличие/отсутствие кальцификации или кровотечения) и накопление контрастного препарата (паттерн и интенсивность). Следует определить, не нарушает ли новообразование почечную капсулу и проникает ли в чашечно-лоханочную систему, почечный синус, пери/ паранефральную жировую ткань или прилегающие структуры. Нужно отыскать неповрежденную почечную паренхиму, соответствующую норме, и посмотреть, что с ней происходит при внутривенном контрастировании. Врач должен проверить наличие тромботического сгустка или опухолевого тромба в почечной или полой венах; оценить васкуляризацию новообразования (в том числе проверить наличие признаков гиперваскуляризации опухоли); проверить наличие патологических изменений в лимфатических узлах и метастазов опухоли (как в привычных, так и в более редко встречающихся анатомических областях). Собрав всю эту информацию воедино, можно попытаться предположить гистологическое происхождение опухоли. В конце протокола следует указать дополнительные обследования, которые помогут окончательно определить диагноз.

2. Неполное изучение клинических данных и рентгенологического анамнеза пациента. Под «рентгенологическим анамнезом» я имею в виду проведенные ранее лучевые исследования (изображения) и/или имеющиеся протоколы. В публикациях четко показано, что надлежащий учет и обработка как клинических, так и ретроспективных рентгенологических данных пациента критично необходимы для формулировки обоснованного заключения. Анализ предыдущих исследований подразумевает не только чтение протоколов, но и просмотр изображений. Иногда необходимо вернуться к 2—3 предыдущим обследованиям, между которыми есть значительный временной промежуток. Тогда становится возможным оценить патологические изменения, динамика которых ранее могла быть незаметна.

3. Упущенная возможность экспертной консультации или работы с литературой. При столкновении со сложным или незнакомым клиническим случаем нужно обратиться за советом к профессионалам. Если врач не имеет официальной подготовки по субспециализации, то необходимость консультации не ставится под сомнение. Благодаря цифровизации и развитию интернета огромные образовательные ресурсы всегда под рукой.

Ошибки коммуникаций с лечащим врачом

К этому виду ошибок относится промедление с передачей протокола лечащему врачу, а также невозможность или игнорирование необходимости непосредственного информирования лечащего врача об экстренной или неотложной ситуации, обнаружении особо значимых находок. Данный вид дефектов также тщательно разобран в главе «Протокол лучевого исследования».

Вы читали отрывок из книги "Ошибки в лучевой диагностике" - Харис Хрисикополус

Купить книгу "Ошибки в лучевой диагностике" - Харис Хрисикополус в магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Ошибки в лучевой диагностике"

Автор: Харис Хрисикополус

Специалисты по лучевой диагностике занимают ключевую позицию в цепочке медицинских работников, осуществляющих ведение конкретного пациента, поэтому и недостатки их работы могут серьезно повлиять на исход лечения больного. В книге автор скрупулезно разбирает диагностические ошибки, извлекая и систематизируя их причины. Подробно пишет о предубеждениях и типичных заблуждениях, подсказывает, как избежать дефектов и неверных решений. Особо интересны и полезны его личные размышления и предложения по преобразованию обучения врачей-рентгенологов. Отобранные для разбора клинические случаи наглядны и поучительны. Обширная библиография дает возможность еще шире ознакомиться с проблематикой книги.

Издание адресовано всем специалистам лучевой диагностики: ординаторам, врачам, руководителям, начинающим докторам и умудренным экспертам, а также организаторам здравоохранения, специалистам по информационным технологиям, врачам клинических специальностей - всем тем, кто хочет научиться новому и снизить риск неправильных решений.

Купить книгу "Ошибки в лучевой диагностике" - Харис Хрисикополус в магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Ошибки в лучевой диагностике"

1. Восприятие и познание в области медицинской визуализации

1.1. Обзор

1.2. Исследования: результаты

1.3. Исследования vs реальная жизнь

1.4. Слепота невнимания

2. Номенклатура ошибок в лучевой диагностике

2.1. Ошибки и расхождения: определение

2.2. Частота ошибок и расхождений

2.3. Потенциальное влияние ошибок на пациентов и специалистов лучевой диагностики

3. Виды ошибок в лучевой диагностике

3.1. Введение

3.2. Ошибки обнаружения (восприятия)

3.3. Ошибки интерпретации

3.4. «Слепые пятна»

3.5. Ошибки упущения (пропуск патологии)

3.6. Ошибки описания

3.7. Ошибки коммуникаций с лечащим врачом

4. Протокол лучевого исследования

4.1. Общие замечания

4.1.1. Паспортная часть

4.1.2. Диагноз при направлении и клинические данные

4.1.3. Методика исследования

4.1.4. Описание находок (основная часть)

4.1.5. Заключение (предположения)

4.1.6. Рекомендации

4.2. Случайные находки (так называемые «инциденталомы»)

4.3. Пропуск «незначительных» находок

4.4. Анализ и описание находок, не упомянутых в предыдущих протоколах

4.5. Язык рентгенологии

4.6. Чем неопределенность отличается от размытости?

4.6.1. Неопределенность

4.6.2. Размытость

4.7. Количественная оценка и управление неопределенностью

4.8. Ошибки взаимодействия с врачом-клиницистом

4.9. Факторы, влияющие на использование рекомендаций рентгенолога

4.10. Собственные рассуждения

4.11. Человечность при составлении протокола лучевого исследования

5. Механизм возникновения ошибок

5.1. Внешние причины ошибок

5.2. Внутренние причины ошибок

5.2.1. Механические ошибки

5.2.1.1. Багаж знаний

5.2.1.2. Механические ошибки, связанные с протоколом

5.2.2. Когнитивные ошибки

5.2.2.1. Общие замечания

5.2.2.2. Чувствительность против специфичности

5.2.2.3. Предубеждения

5.3. Ошибки интерпретации и предубеждения: соединяя их воедино

6. Экспертность и компетентность

6.1. Общие положения

6.2. Как в лучевой диагностике добиться статуса эксперта?

6.2.1. Принятие врачебных решений

6.2.2. Ускоренное обучение

6.2.3. Авторские предложения по ускоренному обучению рентгенологов-резидентов

6.2.3.1. Первые шаги

6.2.3.2. Промежуточные шаги

6.2.3.3. Заключительные шаги (последний год резидентуры)

7. Стратегии снижения количества ошибок

7.1. Общие замечания

7.2. Стратегии снижения числа ошибок для отдельных специалистов

7.2.1. Диагностические алгоритмы и методы нейтрализации предубеждений

7.2.1.1. Не зацикливаться на запросе, истории болезни и изображениях, оставшихся от предыдущих исследований

7.2.1.2. Не зацикливаться на статистических данных

7.2.1.3. Анализировать все изображение и все исследование целиком

7.2.1.4. Что я не могу позволить себе пропустить?

7.2.1.5. Что еще это может быть? Или чем это может быть?

7.2.1.6. Заглядывать дальше, ища причины и осложнения

7.2.1.7. Учитывать временные факторы

Купить книгу "Ошибки в лучевой диагностике" - Харис Хрисикополус в магазине медицинской литературы shopdon.ru

7.2.1.8. Устраивать перерывы и останавливаться, чтобы передохнуть

7.2.2. Особые указания, касающиеся онкологических пациентов

7.2.2.1. Общие замечания

7.2.2.2. Соображения по поводу пациентов, прошедших курс лечения

7.2.2.3. Заключение

7.2.2.4. Скрининг рака

7.2.3. Особые указания по поводу медицинского оборудования/инструментов и инородных тел

7.3. Управление ошибками в неклинических центрах и отделениях лучевой диагностики

7.3.1. Контроль качества

7.3.2. Обсуждение ошибок

7.3.3. Защита персональных данных пациента в исследованиях, протоколах и файлах

7.3.4. Распределение ресурсов

7.3.4.1. Субспециалисты

7.3.4.2. Двойное чтение

7.3.4.3. Официальное второе мнение (экспертная консультация)

7.3.4.4. Остановка распространения ошибок

7.3.4.5. Телерадиология

7.3.4.6. Защита протокола лучевого исследования

7.4. Роль клинических и образовательных организаций

Эпилог: выводы и личные размышления об уровне образования в лучевой диагностике

Общие замечания

Ключевые авторские предложения по изменению образования в лучевой диагностике

Купить книгу "Ошибки в лучевой диагностике" - Харис Хрисикополус в магазине медицинской литературы shopdon.ru

Клинические случаи

Случай 1

Случай 2

Случай 3

Случай 4

Случай 5

Случай 6

Случай 7

Случай 8

Случай 9

Случай 10

Случай 11

Случай 12

Случай 13

Случай 14

Случай 15

Случай 16

Случай 17

Случай 18

Случай 19

Случай 20

Случай 21

Случай 22

Купить книгу "Ошибки в лучевой диагностике" - Харис Хрисикополус в магазине медицинской литературы shopdon.ru

Лекция для врачей "Шея. УЗИ анатомия нервной системы. Шейная ветвь лицевого нерва" (отрывок из книги "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла)

Список сокращений

HAO Наружные Анатомические Ориентиры

ИПД Исходная Позиция Датчика

ВАО Внутренние Анатомические Ориентиры

ТОВ Точка Оптимальной Видимости

КЗАВ Анатомические Варианты (исключительно Клинически Значимые!)

КЗАА Альтернативные Алгоритмы (Клинически Значимые!)

К Комментарии (существенные)

Nervus facialis: r. colli (шейная ветвь лицевого нерва)

Рис. 2.17 Найдите угловой канал нижней челюсти, образованный шейной фасцией, расположенный под углом нижней челюсти.

Рис. 2.18 Датчик устанавливают так, чтобы центр его рабочей поверхности был смещен на один палец дорсальнее угла нижней челюсти

Рис. 2.19 Позадинижнечелюстная вена (v. retromandibularis; VRM) прободает околоушную железу (GP) и служит ключевым внутренним ориентиром для поиска шейной ветви n. facialis. GSM: подчелюстная слюнная железа

Рис. 2.20 ТОВ шейной ветви лицевого нерва (стрелка) располагается сверху и кпереди от позадинижнечелюстной

Вы читали отрывок из книги "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла

Дополнительный материал к лекции

Локоть. УЗИ анатомия нервной системы. Локтевой нерв: тыльная ветвь кисти

Шея. УЗИ анатомия нервной системы. Средний шейный узел симпатического ствола

Купить книгу "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы"

Под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла

Книга освещает основные и альтернативные алгоритмы поиска нервов с учетом вариабельности анатомии человека. Справочник написан доступным языком, имеет простую структуру и содержит иллюстрации с основными анатомическими ориентирами, а также практические рекомендации по технике исследования и стандартные алгоритмы поиска нервов.
Издание предназначено как для практикующих специалистов в области УЗИ, так и для интересующихся данной методикой врачей.

Купить книгу "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы"

1 Как извлечь пользу из книги: «Руководство пользователя»!

2 Шея

3 Плечо, предплечье и кисть

4 Туловище

5 Ягодичная область

6 Бедро, голень и стопа

Книга содержит всего пять основных разделов:

- Шея

- Верхняя конечность (плечо, предплечье/кисть)

- Туловище

- Ягодичная область

- Нижняя конечность (бедро, голень/стопа)

Нервы, проходящие в этих анатомических областях, перечисляются в алфавитном порядке (с номерами страниц) на латыни в соответствии с Terminología Anatómica (Международной анатомической терминологией) FCAT (Федеративного международного комитета по анатомической терминологии; 1998 IFFA; FACT; издательство Georg Thieme, Штутгарт, ФРГ) и описываются в таком порядке, каждый нерв на отдельном раз-вороте книги:

- Основные ветви (ramus/rami) необходимо искать по наименованию нерва, дающего им начало!

- Нерву, упоминаемому повторно, присваивается порядковый номер, а также приводится наименование анатомической области!

Пример: ладонная ветвь срединного нерва (r. palmaris n. mediani)

Пошаговый алгоритм поиска соответствующей ветви:

1. Выберите анатомическую область - см. раздел «Предплечье/кисть».

2. Найдите в списке заголовок «Nervus medianus (срединный нерв)».

3. Найдите подзаголовок «Nervus medianus, r. palmaris (ладонная ветвь срединного нерва)» с указанными номерами страниц.

4. Для ознакомления с материалом откройте указанную страницу. и. Руководство пользователя!

Купить книгу "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла в магазине медицинской книги shopdon.ru

Вступление к книге "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы"

Если мы хотим научиться безошибочно находить и идентифицировать периферические нервы при проведении местной анестезии, лечении болевого синдрома и выполнении других клинических манипуляций, нам необходимы глубокие познания в области клинической анатомии. Ориентироваться при поиске нервов помогают находящиеся рядом с ними крупные сосуды, мышцы, костные образования и другие структуры. Для начинающих специалистов в области эхографии, изучающих ультразвуковую диагностику и анатомию нервной системы, непросто самостоятельно и быстро находить нужные анатомические образования. Этот процесс часто напоминает навигацию по незнакомой местности без карты и компаса. Такое путешествие требует тщательной подготовки, сбора информации и ознакомления с ландшафтом. Это особенно верно для проведения регионарной анестезии под ультразвуковым контролем и прочих интервенционных методов обезболивания или диагностики.
Данный иллюстрированный справочник по ультразвуковому исследованию (УЗИ) периферической нервной системы составлен профессорами Hannes Gruber, Alexander Loizides, Bernhard Moriggl и другими экспертами в области УЗИ периферических нервов и служит этаким спасительным путеводителем по неизведанному или своеобразными картами «Google» для ультразвуковой навигации по периферической нервной системе.
Справочник написан доступным языком, имеет простую структуру и содержит иллюстрации с основными анатомическими ориентирами, а также практические рекомендации по технике исследования и стандартные алгоритмы поиска нервов. Книга освещает основные и альтернативные алгоритмы поиска нервов с учетом вариабельности анатомии человека, на которую часто ссылается профессор Moriggl, лучший из известных мне специалистов в области ультразвуковой анатомии. Подобный ультразвуковой атлас - отличный гид по малоизученным анатомическим ландшафтам.
Я уверен, что эта уникальная книга - бесценный помощник в изучении ультразвуковой диагностики, анатомии опорно-двигательного аппарата, а также периферической нервной системы. К вам на помощь придут глубочайшие познания авторов и их практические советы по технике исследования с пошаговыми алгоритмами поиска отдельных нервов. Справочник, отличающийся лаконичностью и глубиной подачи материала, подготовит вас к путешествию по неизведанным территориям периферической нервной системы. И пусть это издание станет вашей настольной книгой!
Vincent W.S. Chan, MD, FRCPC, FRCA Отделение анестезиологии Университет Торонто Торонто, Онтарио, Канада

Купить книгу "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла в магазине медицинской книги shopdon.ru

Предисловие "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы"

«Для кого и зачем?» Целевая аудитория и предназначение этой книги.
Эта книга задумана как карманный путеводитель для коллег, уже практикующих УЗИ нервов и еще только интересующихся этой методикой. Она позволит быстро найти любые нервы в повседневной клинической практике. Можно выразиться и так: тебе больше не нужно искать нерв, ибо ты его уже нашел в этой книге. Таким образом, ответ на вопрос «зачем?» уже почти готов, ведь подобные руководства еще не издавались. Наша книга позволит сэкономить драгоценное время для диагностики, инвазивных вмешательств и/или планового лечения.
Четкие и краткие (!) иллюстрированные описания видимых и/или пальпируемых «внешних» ориентиров позволят быстро установить ультразвуковой датчик в оптимальной исходной позиции. На УЗ-изображениях отмечены лишь основные «внутренние» ориентиры, позволяющие локализовать нерв и охарактеризовать его топографическое местоположение среди других структур. В практических целях мы выделили зоны, где наиболее четко визуализируются отдельные нервы и ветви, назвав их «Точками Оптимальной Видимости» (ТОВ). Практически каждый (!) периферический нерв имеет свою ТОВ, которая приводится в обзорных таблицах по отдельным нервам. Твердое знание ТОВ поможет ориентироваться в сложных ситуациях, особенно при плохом акустическом доступе.
Авторы уделили особенное внимание практическим моментам УЗИ периферических нервов, что позволило им описать анатомические варианты прохождения нервов и постараться рассмотреть альтернативные алгоритмы их поиска. Дополняют книгу комментарии по позициям датчика и частым техническим ошибкам. Ссылки на бесчисленные исследования по УЗИ периферических нервов опущены намеренно, так как эти сведения воспрепятствовали бы краткости изложения материала.
Мы очень надеемся, что этот справочник придется вам по душе и станет вашей настольной книгой!
А завершим мы наше вступительное слово вариацией на тему цитаты известного немецкого писателя Вильгельма Буша (1832-1908):
Вы никогда не найдете нерв там, где его никогда не было.
Пусть наша книга поможет вам избежать этой ошибки!
Инсбрук, Австрия
Bernhard Moriggl
Alexander Loizides
Hannes Gruber

Купить книгу "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Локоть. УЗИ анатомия нервной системы. Локтевой нерв: тыльная ветвь кисти" (отрывок из книги "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла)

Список сокращений

HAO Наружные Анатомические Ориентиры

ИПД Исходная Позиция Датчика

ВАО Внутренние Анатомические Ориентиры

ТОВ Точка Оптимальной Видимости

КЗАВ Анатомические Варианты (исключительно Клинически Значимые!)

КЗАА Альтернативные Алгоритмы (Клинически Значимые!)

К Комментарии (существенные)

Nervus ulnaris: г. dorsalis manus (локтевой нерв: тыльная ветвь кисти)

Рис. 3.89 Отведение кисти в локтевую сторону облегчает пальпацию локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris)

Рис. 3.90 Датчик устанавливают поперек предплечья ближе к локтевой поверхности, на границе его средней и дистальной третей

Рис. 3.91 Локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris; MFCU) с его сухожилием (T-MFCU) идут поверх тыльной ветви сразу после ее отхождения от локтевого нерва. AU: локтевая артерия (a. ulnaris)

Рис. 3.92 ТОВ тыльной ветви локтевого нерва (г. dorsalis manus n. ulnaris; большая стрелка) располагается сразу после места ее отхождения от локтевого нерва (n. ulnaris; маленькие стрелки)

Вы читали отрывок из книги "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла

Дополнительный материал к лекции

Шея. УЗИ анатомия нервной системы. Средний шейный узел симпатического ствола

Шея. УЗИ анатомия нервной системы. Шейная ветвь лицевого нерва

Купить книгу "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы"

Под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла

Книга освещает основные и альтернативные алгоритмы поиска нервов с учетом вариабельности анатомии человека. Справочник написан доступным языком, имеет простую структуру и содержит иллюстрации с основными анатомическими ориентирами, а также практические рекомендации по технике исследования и стандартные алгоритмы поиска нервов.
Издание предназначено как для практикующих специалистов в области УЗИ, так и для интересующихся данной методикой врачей.

Купить книгу "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы"

1 Как извлечь пользу из книги: «Руководство пользователя»!

2 Шея

3 Плечо, предплечье и кисть

4 Туловище

5 Ягодичная область

6 Бедро, голень и стопа

Книга содержит всего пять основных разделов:

- Шея

- Верхняя конечность (плечо, предплечье/кисть)

- Туловище

- Ягодичная область

- Нижняя конечность (бедро, голень/стопа)

Нервы, проходящие в этих анатомических областях, перечисляются в алфавитном порядке (с номерами страниц) на латыни в соответствии с Terminología Anatómica (Международной анатомической терминологией) FCAT (Федеративного международного комитета по анатомической терминологии; 1998 IFFA; FACT; издательство Georg Thieme, Штутгарт, ФРГ) и описываются в таком порядке, каждый нерв на отдельном раз-вороте книги:

- Основные ветви (ramus/rami) необходимо искать по наименованию нерва, дающего им начало!

- Нерву, упоминаемому повторно, присваивается порядковый номер, а также приводится наименование анатомической области!

Пример: ладонная ветвь срединного нерва (r. palmaris n. mediani)

Пошаговый алгоритм поиска соответствующей ветви:

1. Выберите анатомическую область - см. раздел «Предплечье/кисть».

2. Найдите в списке заголовок «Nervus medianus (срединный нерв)».

3. Найдите подзаголовок «Nervus medianus, r. palmaris (ладонная ветвь срединного нерва)» с указанными номерами страниц.

4. Для ознакомления с материалом откройте указанную страницу. и. Руководство пользователя!

Купить книгу "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла в магазине медицинской книги shopdon.ru

Вступление к книге "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы"

Если мы хотим научиться безошибочно находить и идентифицировать периферические нервы при проведении местной анестезии, лечении болевого синдрома и выполнении других клинических манипуляций, нам необходимы глубокие познания в области клинической анатомии. Ориентироваться при поиске нервов помогают находящиеся рядом с ними крупные сосуды, мышцы, костные образования и другие структуры. Для начинающих специалистов в области эхографии, изучающих ультразвуковую диагностику и анатомию нервной системы, непросто самостоятельно и быстро находить нужные анатомические образования. Этот процесс часто напоминает навигацию по незнакомой местности без карты и компаса. Такое путешествие требует тщательной подготовки, сбора информации и ознакомления с ландшафтом. Это особенно верно для проведения регионарной анестезии под ультразвуковым контролем и прочих интервенционных методов обезболивания или диагностики.
Данный иллюстрированный справочник по ультразвуковому исследованию (УЗИ) периферической нервной системы составлен профессорами Hannes Gruber, Alexander Loizides, Bernhard Moriggl и другими экспертами в области УЗИ периферических нервов и служит этаким спасительным путеводителем по неизведанному или своеобразными картами «Google» для ультразвуковой навигации по периферической нервной системе.
Справочник написан доступным языком, имеет простую структуру и содержит иллюстрации с основными анатомическими ориентирами, а также практические рекомендации по технике исследования и стандартные алгоритмы поиска нервов. Книга освещает основные и альтернативные алгоритмы поиска нервов с учетом вариабельности анатомии человека, на которую часто ссылается профессор Moriggl, лучший из известных мне специалистов в области ультразвуковой анатомии. Подобный ультразвуковой атлас - отличный гид по малоизученным анатомическим ландшафтам.
Я уверен, что эта уникальная книга - бесценный помощник в изучении ультразвуковой диагностики, анатомии опорно-двигательного аппарата, а также периферической нервной системы. К вам на помощь придут глубочайшие познания авторов и их практические советы по технике исследования с пошаговыми алгоритмами поиска отдельных нервов. Справочник, отличающийся лаконичностью и глубиной подачи материала, подготовит вас к путешествию по неизведанным территориям периферической нервной системы. И пусть это издание станет вашей настольной книгой!
Vincent W.S. Chan, MD, FRCPC, FRCA Отделение анестезиологии Университет Торонто Торонто, Онтарио, Канада

Купить книгу "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла в магазине медицинской книги shopdon.ru

Предисловие "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы"

«Для кого и зачем?» Целевая аудитория и предназначение этой книги.
Эта книга задумана как карманный путеводитель для коллег, уже практикующих УЗИ нервов и еще только интересующихся этой методикой. Она позволит быстро найти любые нервы в повседневной клинической практике. Можно выразиться и так: тебе больше не нужно искать нерв, ибо ты его уже нашел в этой книге. Таким образом, ответ на вопрос «зачем?» уже почти готов, ведь подобные руководства еще не издавались. Наша книга позволит сэкономить драгоценное время для диагностики, инвазивных вмешательств и/или планового лечения.
Четкие и краткие (!) иллюстрированные описания видимых и/или пальпируемых «внешних» ориентиров позволят быстро установить ультразвуковой датчик в оптимальной исходной позиции. На УЗ-изображениях отмечены лишь основные «внутренние» ориентиры, позволяющие локализовать нерв и охарактеризовать его топографическое местоположение среди других структур. В практических целях мы выделили зоны, где наиболее четко визуализируются отдельные нервы и ветви, назвав их «Точками Оптимальной Видимости» (ТОВ). Практически каждый (!) периферический нерв имеет свою ТОВ, которая приводится в обзорных таблицах по отдельным нервам. Твердое знание ТОВ поможет ориентироваться в сложных ситуациях, особенно при плохом акустическом доступе.
Авторы уделили особенное внимание практическим моментам УЗИ периферических нервов, что позволило им описать анатомические варианты прохождения нервов и постараться рассмотреть альтернативные алгоритмы их поиска. Дополняют книгу комментарии по позициям датчика и частым техническим ошибкам. Ссылки на бесчисленные исследования по УЗИ периферических нервов опущены намеренно, так как эти сведения воспрепятствовали бы краткости изложения материала.
Мы очень надеемся, что этот справочник придется вам по душе и станет вашей настольной книгой!
А завершим мы наше вступительное слово вариацией на тему цитаты известного немецкого писателя Вильгельма Буша (1832-1908):
Вы никогда не найдете нерв там, где его никогда не было.
Пусть наша книга поможет вам избежать этой ошибки!
Инсбрук, Австрия
Bernhard Moriggl
Alexander Loizides
Hannes Gruber

Купить книгу "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Шея. УЗИ анатомия нервной системы. Средний шейный узел симпатического ствола" (отрывок из книги "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла)

Список сокращений

HAO Наружные Анатомические Ориентиры

ИПД Исходная Позиция Датчика

ВАО Внутренние Анатомические Ориентиры

ТОВ Точка Оптимальной Видимости

КЗАВ Анатомические Варианты (исключительно Клинически Значимые!)

КЗАА Альтернативные Алгоритмы (Клинически Значимые!)

К Комментарии (существенные)

Ganglion cervicale medium (средний шейный узел симпатического ствола)

Рис. 2.1 Найдите точку пульсации общей сонной артерии у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. stemo-cleidomastoideus), а затем передний бугорок поперечного отростка С6 (сонный бугорок).

Рис. 2.2 Центр рабочей поверхности датчика устанавливают над сонным бугорком.

Рис. 2.3 Массивный передний бугорок поперечного отростка С6 (ТА) отбрасывает характерную дорсальную тень. Медиальнее внутренней яремной вены (v. jugularis interna; VJI) и общей сонной артерии (a. carotis communis; ACC) визу­ализируется щитовидная железа (GT). Под предпозвоночной фасцией (f. cervicalis profunda) проходят длинная мышца шеи (MLCo) и длинная мышца головы (MLCa).

Рис. 2.4 Средний шейный узел (стрелка) визуализируется в области ТОВ (между сосудами и превертебральными мышцами). Маленькой стрелкой обозначен блуждающий нерв (n. vagus).

Вы читали отрывок из книги "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла

Дополнительный материал к лекции

Локоть. УЗИ анатомия нервной системы. Локтевой нерв: тыльная ветвь кисти

Шея. УЗИ анатомия нервной системы. Шейная ветвь лицевого нерва

Купить книгу "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы"

Под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла

Книга освещает основные и альтернативные алгоритмы поиска нервов с учетом вариабельности анатомии человека. Справочник написан доступным языком, имеет простую структуру и содержит иллюстрации с основными анатомическими ориентирами, а также практические рекомендации по технике исследования и стандартные алгоритмы поиска нервов.
Издание предназначено как для практикующих специалистов в области УЗИ, так и для интересующихся данной методикой врачей.

Купить книгу "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы"

1 Как извлечь пользу из книги: «Руководство пользователя»!

2 Шея

3 Плечо, предплечье и кисть

4 Туловище

5 Ягодичная область

6 Бедро, голень и стопа

Книга содержит всего пять основных разделов:

- Шея

- Верхняя конечность (плечо, предплечье/кисть)

- Туловище

- Ягодичная область

- Нижняя конечность (бедро, голень/стопа)

Нервы, проходящие в этих анатомических областях, перечисляются в алфавитном порядке (с номерами страниц) на латыни в соответствии с Terminología Anatómica (Международной анатомической терминологией) FCAT (Федеративного международного комитета по анатомической терминологии; 1998 IFFA; FACT; издательство Georg Thieme, Штутгарт, ФРГ) и описываются в таком порядке, каждый нерв на отдельном раз-вороте книги:

- Основные ветви (ramus/rami) необходимо искать по наименованию нерва, дающего им начало!

- Нерву, упоминаемому повторно, присваивается порядковый номер, а также приводится наименование анатомической области!

Пример: ладонная ветвь срединного нерва (r. palmaris n. mediani)

Пошаговый алгоритм поиска соответствующей ветви:

1. Выберите анатомическую область - см. раздел «Предплечье/кисть».

2. Найдите в списке заголовок «Nervus medianus (срединный нерв)».

3. Найдите подзаголовок «Nervus medianus, r. palmaris (ладонная ветвь срединного нерва)» с указанными номерами страниц.

4. Для ознакомления с материалом откройте указанную страницу. и. Руководство пользователя!

Купить книгу "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла в магазине медицинской книги shopdon.ru

Вступление к книге "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы"

Если мы хотим научиться безошибочно находить и идентифицировать периферические нервы при проведении местной анестезии, лечении болевого синдрома и выполнении других клинических манипуляций, нам необходимы глубокие познания в области клинической анатомии. Ориентироваться при поиске нервов помогают находящиеся рядом с ними крупные сосуды, мышцы, костные образования и другие структуры. Для начинающих специалистов в области эхографии, изучающих ультразвуковую диагностику и анатомию нервной системы, непросто самостоятельно и быстро находить нужные анатомические образования. Этот процесс часто напоминает навигацию по незнакомой местности без карты и компаса. Такое путешествие требует тщательной подготовки, сбора информации и ознакомления с ландшафтом. Это особенно верно для проведения регионарной анестезии под ультразвуковым контролем и прочих интервенционных методов обезболивания или диагностики.
Данный иллюстрированный справочник по ультразвуковому исследованию (УЗИ) периферической нервной системы составлен профессорами Hannes Gruber, Alexander Loizides, Bernhard Moriggl и другими экспертами в области УЗИ периферических нервов и служит этаким спасительным путеводителем по неизведанному или своеобразными картами «Google» для ультразвуковой навигации по периферической нервной системе.
Справочник написан доступным языком, имеет простую структуру и содержит иллюстрации с основными анатомическими ориентирами, а также практические рекомендации по технике исследования и стандартные алгоритмы поиска нервов. Книга освещает основные и альтернативные алгоритмы поиска нервов с учетом вариабельности анатомии человека, на которую часто ссылается профессор Moriggl, лучший из известных мне специалистов в области ультразвуковой анатомии. Подобный ультразвуковой атлас - отличный гид по малоизученным анатомическим ландшафтам.
Я уверен, что эта уникальная книга - бесценный помощник в изучении ультразвуковой диагностики, анатомии опорно-двигательного аппарата, а также периферической нервной системы. К вам на помощь придут глубочайшие познания авторов и их практические советы по технике исследования с пошаговыми алгоритмами поиска отдельных нервов. Справочник, отличающийся лаконичностью и глубиной подачи материала, подготовит вас к путешествию по неизведанным территориям периферической нервной системы. И пусть это издание станет вашей настольной книгой!
Vincent W.S. Chan, MD, FRCPC, FRCA Отделение анестезиологии Университет Торонто Торонто, Онтарио, Канада

Купить книгу "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла в магазине медицинской книги shopdon.ru

Предисловие "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы"

«Для кого и зачем?» Целевая аудитория и предназначение этой книги.
Эта книга задумана как карманный путеводитель для коллег, уже практикующих УЗИ нервов и еще только интересующихся этой методикой. Она позволит быстро найти любые нервы в повседневной клинической практике. Можно выразиться и так: тебе больше не нужно искать нерв, ибо ты его уже нашел в этой книге. Таким образом, ответ на вопрос «зачем?» уже почти готов, ведь подобные руководства еще не издавались. Наша книга позволит сэкономить драгоценное время для диагностики, инвазивных вмешательств и/или планового лечения.
Четкие и краткие (!) иллюстрированные описания видимых и/или пальпируемых «внешних» ориентиров позволят быстро установить ультразвуковой датчик в оптимальной исходной позиции. На УЗ-изображениях отмечены лишь основные «внутренние» ориентиры, позволяющие локализовать нерв и охарактеризовать его топографическое местоположение среди других структур. В практических целях мы выделили зоны, где наиболее четко визуализируются отдельные нервы и ветви, назвав их «Точками Оптимальной Видимости» (ТОВ). Практически каждый (!) периферический нерв имеет свою ТОВ, которая приводится в обзорных таблицах по отдельным нервам. Твердое знание ТОВ поможет ориентироваться в сложных ситуациях, особенно при плохом акустическом доступе.
Авторы уделили особенное внимание практическим моментам УЗИ периферических нервов, что позволило им описать анатомические варианты прохождения нервов и постараться рассмотреть альтернативные алгоритмы их поиска. Дополняют книгу комментарии по позициям датчика и частым техническим ошибкам. Ссылки на бесчисленные исследования по УЗИ периферических нервов опущены намеренно, так как эти сведения воспрепятствовали бы краткости изложения материала.
Мы очень надеемся, что этот справочник придется вам по душе и станет вашей настольной книгой!
А завершим мы наше вступительное слово вариацией на тему цитаты известного немецкого писателя Вильгельма Буша (1832-1908):
Вы никогда не найдете нерв там, где его никогда не было.
Пусть наша книга поможет вам избежать этой ошибки!
Инсбрук, Австрия
Bernhard Moriggl
Alexander Loizides
Hannes Gruber

Купить книгу "Ультразвуковая топографическая анатомия периферической нервной системы" - под редакцией: Ханнеса Грубера, Александера Лоизидеса, Бернхарда Моригла в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Герпетический стоматит у детей и взрослых. Лечение и профилактика" (отрывок из книги "Микробиология, вирусология, иммунология полости рта. Учебник" - В. Н. Царев)

Герпетический стоматит

Герпетический стоматит — острое или рецидивирующее воспаление слизистой оболочки полости рта, проявляющееся быстроразвивающимися везикулезными элементами (пузырьками), сопровождающее общую герпетическую инфекцию организма. Особенностью герпетической инфекции является пожизненное носительство вируса после перенесенного заболевания.

Причиной заболевания являются Herpes simplex virus I или II типа, которые проявляют тропизм к ганглиям тройничного нерва и спинномозговым ганглиям области крестцово-подвздошного сочленения соответственно.

Клинически в полости рта герпетическая инфекция проявляется в двух формах.

Острый герпетический стоматит — заболевание вирусной этиологии, возникает как у взрослых, так и у детей. В последнее время острый герпетический стоматит рассматривают как проявление первичной герпетической инфекции вирусом простого герпеса в полости рта. Инкубационный период заболевания продолжается 1-4 сут. Для продромального периода характерно увеличение поднижнечелюстных (в тяжелых случаях — шейных) лимфатических узлов. Температура тела повышается до 37-41 °C, отмечаются слабость, бледность кожных покровов, головная боль и другие симптомы.

В начале заболевания поражения имеют вид пузырьков, которые могут локализоваться в любых участках слизистой оболочки полости рта. Пузырьки быстро вскрываются с образованием поверхностных эрозий, напоминающих афты, которые часто определяются на фоне отечной, гиперемированной, воспаленной слизистой оболочки полости рта. Заболевание контагиозно для лиц, ранее не инфицированных вирусом простого герпеса. Дети в возрасте от 1 года до 3 лет и взрослые в молодом возрасте болеют в основном стоматитом, что составляет 70%. Слизистая оболочка полости рта, особенно десневого края, отечна, гиперемирована. Весь процесс формирования афт длится 4-5 дней. При этом пациент жалуется на боль при приеме пищи, жжение, зуд. Часто заболевание сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов. При недостаточном уходе за полостью рта возможно присоединение бактериальной микрофлоры с развитием более глубоких поражений слизистой оболочки. Если не провести нужного лечения острого герпетического стоматита, возникает рецидивирующая форма, которая сопровождается регулярными высыпаниями на слизистой оболочке полости рта пузырьков и афт.

По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

При легкой форме заболевания симптомы интоксикации организма отсутствуют. Элементы поражения появляются в виде двух-трех небольших пузырьков. После самопроизвольного вскрытия эпителизация слизистой оболочки наступает быстро. Среднетяжелая форма сопровождается выраженной интоксикацией. Появляются множественные высыпания на слизистой оболочке полости рта. При тяжелой форме выражены все признаки острого инфекционного заболевания (высокая температура тела, симптомы интоксикации и др.).

Хронический рецидивирующий герпес является следствием пожизненного носительства вируса и проявляется в виде одиночных высыпаний или тесно расположенных групп мелких пузырьков на красной кайме губ, слизистой оболочке нёба, глаз, половых органов, коже губ, крыльев носа. Обычно появлению этих поражений предшествует чувство жжения, зуда, позже на фоне участков гиперемии возникают пузырьки, которые самопроизвольно вскрываются. Затем элементы сливаются и образуют эрозивные поверхности, и при приеме пищи, разговоре возникают болезненные ощущения.

Диагностика включает использование микроскопического, серологического и молекулярно-биологического (ПЦР) методов. Готовят мазки-отпечатки, окрашенные по Романовскому-Гимзе, в которых обнаруживают характерные многоядерные гигантские клетки. С помощью иммунофлуоресценции можно обнаружить в пораженных клетках вирусный антиген. Серологическим методом (реакцией связывания комплемента) и ИФА выявляют повышение титра антител к вирусу герпеса. Также можно провести выделение вируса, заражая куриный эмбрион или культуру клеток почек кролика (вирусологический метод).

Лечение и профилактика

Применяют противовирусные химиотерапевтические препараты (ацикловир, идоксуридин, изопринозин, теброфеновую и флореналевую мази местно). Для профилактики разработана инактивированная культуральная герпетическая вакцина ВПГ-1/2.

Вы читали отрывок из книги "Микробиология, вирусология, иммунология полости рта. Учебник" - В. Н. Царев

Дополнительный материал к лекции

Местный иммунитет полости рта и микробиота биопленок

Кандидоз слизистой оболочки полости рта (фото, диагностика и лечение)

Купить книгу медицинскую литературу по заболевания слизистой полости рта в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Микробиология, вирусология, иммунология полости рта. Учебник"

Автор: В. Н. Царев

Издание учебника, переработанное и дополненное в связи с изменением образовательной программы по специальности “Стоматология” согласно стандарту ФГОС 3+, включает сведения об основных этапах становления микробиологии, вопросы специальной терминологии. В нем рассмотрены вопросы таксономии, экологии и биологии микробов, населяющих слизистую оболочку полости рта человека, общие принципы взаимоотношений человека с микроорганизмами.

Изложены физико-химическое обоснование эффективности современных методов стерилизации и дезинфекции применительно к нуждам практической стоматологии, принципы антибактериальной и иммуномодулирующей терапии в стоматологии. Подробно представлен материал по иммунологии полости рта. Обновлено и расширено описание возбудителей основных инфекционных заболеваний человека, вызывающих патологические проявления в полости рта. Отдельные главы учебника посвящены вопросам формирования микробной биопленки, развитию кариеса зубов, заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта и их осложнениям местного и системного характера.

Учебный материал, иллюстрированный таблицами, схемами, фотографиями и дополненный нормативными документами, изложен авторами в оригинальной и простой концепции, которая помогает студентам усвоить основы общей и специальной микробиологии, иммунологии и вирусологии.

Издание предназначено студентам стоматологических факультетов медицинских и фармацевтических вузов.

Купить книгу медицинскую литературу по заболевания слизистой полости рта в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Микробиология, вирусология, иммунология полости рта. Учебник" - В. Н. Царев

Раздел 1. Общая микробиология

Часть 1. Введение в микробиологию

Глава 1. Предмет, задачи и история медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии.

1.1. Предмет, задачи и методы медицинской микробиологии

1.2. Открытие и первые исследования мира микробов

1.3. Предмет, задачи и методы медицинской вирусологии

1.4. Предмет, задачи, методы и история медицинской иммунологии

1.5. Вклад отечественных ученых в микробиологию полости рта

 1.6. Важнейшие достижения микробиологии, вирусологии, иммунологии

Глава 2. Общие принципы организации микробной клетки и других инфекционных агентов

2.1. Классификация мира микробов и основные признаки живого

2.2. Прокариотическая, или бактериальная, клетка

2.3. Эукариотическая микробная клетка

2.4. Доклеточные формы инфекционных агентов

Глава 3. Физиология микробов

3.1. Метаболизм бактерий

3.2. Ферменты бактерий

3.3. Питание бактерий

3.4. Дыхание у бактерий

3.5. Рост и размножение

Глава 4. Генетика бактерий и вирусов

4.1. Наследственность и геном бактерий

4.2. Основные понятия и термины

4.3. Репликация ДНК и деление бактериальной клетки

4.4. Характеристика основных форм изменчивости

4.5. Фенотипическая изменчивость бактерий. Модификации

4.6. Генотипическая изменчивость. Мутации

4.7. Генетические рекомбинации

4.8. Бактериофаги и их роль в изменчивости бактерий

4.9. Мобильные генетические элементы

Часть 2. Общие вопросы микробиологии и особенности микробиоты полости рта человека

Глава 5. Принципы классификации микробов полости рта

5.1. Морфологический принцип

5.2. Биохимический принцип

5.3. Молекулярно-генетический принцип

Глава 6. Характеристика облигатно-анаэробной микробиоты полости рта: таксономия, экология, роль в патологии челюстно-лицевой области

6.1. Грамотрицательные (споронеобразующие) анаэробные бактерии

6.2. Грамположительные споронеобразующие анаэробные бактерии

6.3. Грамположительные спорообразующие анаэробные бактерии

Глава 7. Характеристика факультативно-анаэробной и аэробной микробиоты полости рта: таксономия, экология, роль в патологии челюстно-лицевой области

7.1. Грамположительные факультативно-анаэробные и аэробные бактерии

7.2. Грамотрицательные факультативно-анаэробные и аэробные бактерии

Глава 8. Характеристика эукариотических микробов полости рта: таксономия, экология, роль в патологии челюстно-лицевой области

8.1. Грибы

8.2. Простейшие

Глава 9. Микроэкология полости рта

9.1. Полость рта — экологическая ниша для сообщества микробов

9.2. Основные биотопы полости рта и методы их исследования

9.3. Факторы, способствующие колонизации полости рта микроорганизмами

9.4. Факторы, препятствующие колонизации полости рта микробами

9.5. Формирование микробиоты полости рта в процессе жизни

Глава 10. Микробиоценоз и учение о биопленках

10.1. Пространственно-временная модель формирования микробиоценоза полости рта

10.2. Формирование зубной бляшки

10.3. Особенности зубной бляшки при патологии

10.4. Формирование зубного камня

10.5. Механизмы кворум-сенсинга между микроорганизмами в биопленке полости рта

Глава 11. Принцип деконтаминации в стоматологии

11.1. Принцип деконтаминации в стоматологии

11.2. Физико-химические основы деконтаминации

11.3. Молекулярные основы воздействия на грамположительные и грамотрицательные бактерии

11.4. Физические факторы деконтаминации

11.5. Химические факторы деконтаминации

11.6. Асептика и антисептика

11.7. Основные методы и реагенты, применяемые для дезинфекции и стерилизации

11.8. Предстерилизационная обработка

11.9. Современные методы стерилизации

Заключение

Тестовые задания

Часть 3. Иммунология и иммунные явления в полости рта.

Глава 12. Основы инфекционной иммунологии

12.1. Роль воспаления в развитии иммунного ответа

12.2. Фагоцитоз

12.3. Факторы врожденного иммунитета

12.4. Антигены

12.5. Иммунный ответ и иммунная реактивность

12.6. Иммунная система человека

12.7. Кооперация клеток в процессе иммунного ответа

Глава 13. Местный иммунитет полости рта и микробиота биопленок

13.1. Понятие о местном иммунитете полости рта

13.2. Факторы врожденного иммунитета

13.3. Клеточные и молекулярные факторы адаптивного иммунитета полости рта

13.4. Иммунное регулирование резидентной микробиоты полости рта

Заключение

Тестовые задания

Часть 4. Методы микробиологического исследования, применяемые в стоматологии

Глава 14. Общие правила и нормативы микробиологического исследования различных биотопов полости рта

14.1. Правила и нормативы микробиологического исследования

14.2. Получение исследуемого материала из полости рта

Купить книгу медицинскую литературу по заболевания слизистой полости рта в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 15. Микроскопический метод исследования

15.1. Фазово-контрастная, или темнопольная, микроскопия

15.2. Световая иммерсионная микроскопия

15.3. Иммунофлуоресцентная микроскопия

15.4. Сканирующая микроскопия

Глава 16. Бактериологический (культуральный) метод исследования с применением техники анаэробного культивирования

16.1. Основные этапы бактериологического исследования

16.2. Принципы исследования микробиоты полости рта

16.3. Особенности идентификации клинически значимых групп микрофлоры полости рта

Глава 17. Молекулярно-биологический метод

17.1. Принципы индикации и идентификации микробов молекулярно-биологическим методом

17.2. Выделение бактериальной ДНК из клинического материала

17.3. Полимеразная цепная реакция

17.4. Гибридизация ДНК

17.5. Клонирование и секвенирование гена 16S рибосомной РНК

Глава 18. Прочие методы лабораторного и экспериментального исследований

18.1. Иммуноферментное определение антител

18.2. Основные методы оценки иммунного статуса пациента

18.3. Экспериментальные методы изучения адгезии микробов к стоматологическим материалам

Часть 5. Принципы антибактериальной и иммуномодулирующей терапии в стоматологии

Глава 19. Антибактериальные препараты и проблема устойчивости (резистентности) микробиоты

19.1. Антибиотики и антибактериальная терапия.

19.2. Классификация антибиотиков

19.3. Принятие решения о назначении антибиотика

19.4. Принципы применения антибиотиков

19.5. Антибиотикорезистентность бактериальных штаммов и ее преодоление

19.6. Способы определения чувствительности бактериальных культур к антибиотикам

19.7. Стратегия предотвращения развития резистентности и распространения резистентных штаммов

Глава 20. Принципы антибактериальной профилактики и терапии в стоматологии

20.1. Основные показания к проведению антибактериальной химиотерапии при стоматологических заболеваниях

20.2. Выбор антибактериального препарата

20.3. Клиническое применение антибиотиков

20.4. Применение антибиотиков для лечения инфекций

20.5. Противогрибковые антибиотики и химиопрепараты (антимикотики)

20.6. Ступенчатая антибактериальная терапия

20.7. Комбинированная антибиотикотерапия

20.8. Оценка эффективности антибактериальной терапии

20.9. Побочные действия антибактериальных препаратов

Глава 21. Принципы иммуномодулирующей терапии в стоматологии.

21.1. Иммунодефицитные состояния в стоматологической практике

21.2. Иммунотропная терапия в стоматологической практике

21.3. Местное применение иммуномодуляторов в стоматологической практике

Раздел 2. Клиническая микробиология полости рта

Часть 6. Микробиота и иммунные процессы при кариесе зубов

Глава 22. Характеристика бактериальных факторов кариесогенности и кариесорезистентности

22.1. Кариесогенная микрофлора

22.2. Кариеслимитирующая микрофлора

22.3. Локализация кариозного процесса зубов

22.4. Клинические аспекты кариеса зубов. Эндодонтическое лечение

22.5. Молекулярная биология кариеса зубов

Глава 23. Биопленка зубной поверхности и патогенез кариеса зубов

23.1. Особенности биопленки зубной поверхности

23.2. Адгезия и колонизация S. mutans

23.3. Стрессовые ответы микробов в биопленке и их роль в патогенезе кариеса

23.4. Геномика бактерий полости рта и достижения в изучении кариеса зубов

Глава 24. Экспериментальные модели развития кариеса зубов

24.1. Модели кариеса на грызунах

24.2. Перспективы моделирования кариеса

Глава 25. Иммунология кариеса зубов и перспективы создания вакцины

25.1. Секреторные иммуноглобулины — доминирующие иммуноглобулины слюны

25.2. Проблема выбора потенциальных антигенов для создания вакцины и систем их доставки

25.3. Проблема перекрестно реагирующих антител

25.4. Перспективы создания вакцины против кариеса

Часть 7. Микробиота и иммунные процессы при заболеваниях пародонта

Глава 26. Характеристика пародонтопатогенной микробиоты

26.1. Porphyromonas gingivalis (десневая порфиромонада)

26.2. Aggregatibacter actinomycetemcomitans (по старой номенклатуре — Actinobacillus actinomycetemcomitans)

26.3. Tannerella forsythia (по старой номенклатуре — Bacteroides forsythus)

26.4. Treponema denticola (трепонема зубная)

26.5. Prevotella intermedia (превотелла средняя)

26.6. Eikenella сorrodens (эйкенелла разъедающая)

26.7. Fusobacterium nucleatum (веретенообразная палочка)

26.8. Filifactor alocis (нитепродуцент десневой)

Глава 27. Этиология и патогенез гингивита

Глава 28. Этиология и патогенез пародонтита

Глава 29. Иммунные явления при заболеваниях пародонта

29.1. Вирулентные свойства бактерий и их способность уклоняться от иммунной защиты

29.2. Роль отдельных факторов иммунной защиты: нейтрофилы и антитела

29.3. Несостоятельность факторов защиты десневой борозды

29.4. Несостоятельность факторов доиммунной защиты (врожденного иммунитета)

29.5. Несостоятельность факторов приобретенного иммунитета

29.6. Th1-зависимая выработка антител при агрессивном пародонтите

29.7. Роль клеток иммунной системы в резорбции кости

Глава 30. Использование лабораторных животных для изучения патогенеза пародонтита

30.1. Модели на приматах и грызунах

30.2. Модели на мышах

30.3. Модели на крысах

Глава 31. Значение генетических факторов восприимчивости к инфекциям пародонта.

31.1. Роль генетической предрасположенности к инфекции

31.2. Современные представления о генетических факторах риска разрушения тканей пародонта

Заключение

Тестовые задания

Часть 8. Микробиота и иммунные процессы при одонтогенной инфекции

Глава 32. Характеристика возбудителей инфекции пульпы и корневых каналов зуба

32.1. Возбудители инфекции пульпы и корневых каналов зуба

32.2. Патогенез инфекции пульпы и корневых каналов зуба

32.3. Стратегия лечения инфекции пульпы и корневых каналов зуба

Глава 33. Этиология и патогенез одонтогенной инфекции

33.1. Возбудители одонтогенной инфекции

33.2. Патогенез одонтогенной инфекции

33.3. Состав микрофлоры одонтогенных очагов

33.4. Варианты иммунной реактивности пациентов и иммунобактериологические параллели в развитии одонтогенной инфекции

33.5. Современный взгляд на этиологию актиномикоза

33.6. Микробиота при неодонтогенных процессах и травмах челюстно-лицевой области

Глава 34. Микробиота полости рта как этиологический фактор при системных заболеваниях организма

34.1. Значение хронических очагов инфекции в полости рта в развитии общей соматической патологии

34.2. Роль микробиоты полости рта в развитии инфекционного эндокардита

34.3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

34.4. Иммунокомплексные синдромы

34.5. Аутоиммунные синдромы

34.6. Стоматогенное воспаление и развитие атеросклероза

Заключение

Тестовые задания

Часть 9. Микробиота и иммунные процессы при заболеваниях слизистой оболочки полости рта

Глава 35. Заболевания бактериальной этиологии с поражением слизистой оболочки полости рта

35.1. Стоматиты

35.2. Гонорея

35.3. Дифтерия

35.4. Листериоз

35.5. Скарлатина

35.6. Сифилис

35.7. Невенерические трепонематозы

35.8. Боррелиозы (возвратные тифы и лихорадки)

35.9. Лептоспирозы (род Leptospira)

35.10. Туберкулез

35.11. Лепра (проказа)

35.12. Пиодермия

35.13. Риккетсиозные инфекции

35.14. Лихорадка Ку

35.15. Хламидийные инфекции

Глава 36. Заболевания грибковой этиологии с поражением слизистой оболочки полости рта

36.1. Кандидоз слизистой оболочки полости рта

36.2. Candida-ассоциированный пародонтит

36.3. Другие системные микозы с проявлениями в полости рта

Глава 37. Заболевания вирусной этиологии с поражением слизистой оболочки полости рта

37.1. Герпес-вирусные инфекции

37.2. Энтеровирусная инфекция

37.3. Корь

37.4. Папилломавирусная инфекция

37.5. Проявления ВИЧ-инфекции в полости рта

37.6. Ящур

Заключение

Тестовые задания

Приложения

Приложение 1. Перечень нормативно-правовых актов и документов, использованных при составлении учебника

Приложение 2. Порядок ликвидации аварии, связанной с проливом или разбрызгиванием крови (биологических жидкостей)

Приложение 3. Состав аптечки экстренной помощи («Анти-СПИД»)

Приложение 4. Перечень дезинфекционных средств, рекомендуемых к применению в стоматологических учреждениях

Купить книгу "Микробиология, вирусология, иммунология полости рта. Учебник" - В. Н. Царев в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Предисловие к книги "Микробиология, вирусология, иммунология полости рта. Учебник" - В. Н. Царев

Микробиология полости рта — это раздел медицинской микробиологии, включающий закономерности функционирования бактериального сообщества полости рта и организма человека во всем многообразии их взаимодействия между собой и внешним миром микробов. В последние годы изучению так называемой нормальной (резидентной) микробиоты (по-старому — микрофлоры) посвящается все больше и больше исследований.
Микробиота полости рта — совокупность разнообразных микроскопически малых живых существ, способных вступать в симбионтные отношения между собой и человеком как биологическим видом.

Микробиота полости рта крайне разнообразна и сложна для изучения. И чем больше мы познаем этот мир, тем больше вопросов возникает у исследователей. Несомненное преобладание представителей бактерий с анаэробным типом дыхания в составе бактериального сообщества полости рта требует специальных условий для культивирования и идентификации этих микроорганизмов, что существенно осложняет диагностику вызываемых ими заболеваний. Не менее сложны и многогранны механизмы неспецифической и иммунной защиты, контролирующие процессы бактериальной колонизации, формирование биопленок и т.п.

Все это определяет необходимость изучения студентами стоматологических факультетов медицинских вузов такого важного раздела, как микробиология, вирусология и иммунология полости рта, что послужило основанием для выделения микробиологии полости рта как отдельной учебной дисциплины.
В настоящем учебнике, который представляет собой первое в отечественной практике издание такого рода, изложен материал по микробиологическим аспектам отдельных направлений стоматологии: терапевтической стоматологии, пародонтологии и эндодонтии, хирургической и ортопедической стоматологии, что позволит использовать его для модульного обучения студентов на соответствующих кафедрах стоматологических факультетов медицинских вузов.

Большое внимание в соответствующих разделах учебника уделено особенностям физиологических защитных механизмов и иммунных явлений в полости рта, и особенно — основным принципам антибактериальной и иммуномодулирующей химиотерапии, которым не уделяется достаточного внимания в традиционных учебниках для медицинских вузов.

Авторы настоящего издания стремились обобщить основные сведения о микробиоте полости рта в норме и при патологии, используя как собственный опыт, накопленный на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, так и опыт одноименных кафедр Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовского Университета), Омского государственного медицинского университета, Ставропольского государственного медицинского университета, Ростовского государственного медицинского университета, Тверского государственного медицинского университета, Северо-Осетинской государственной медицинской академии, других вузов России, данные современной иностранной литературы.

Все замечания и пожелания в отношении структуры и содержания учебника по микробиологии и вирусологии полости рта, характеру изложения материала и иллюстрациям будут с благодарностью приняты авторами.

В. Н. Царев, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник высшей школы РФ

Купить книгу медицинскую литературу по заболевания слизистой полости рта в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Кандидоз слизистой оболочки полости рта (фото, диагностика и лечение)" (отрывок из книги "Микробиология, вирусология, иммунология полости рта. Учебник" - В. Н. Царев)

Кандидоз слизистой оболочки полости рта

Этиология и патогенез

Возбудители — дрожжевые грибы рода Candida, в небольшом количестве присутствующие на слизистых оболочках здорового человека. Активизации способствуют врожденные или приобретенные дефекты иммунной системы, гиповитаминозы, эндокринные нарушения, гормональная, лучевая или химиотерапия онкологических заболеваний, иногда — длительная (месяцы) антибактериальная терапия.

Клиническая картина

В последние годы отмечается рост заболеваемости кандидозом. Это связано с широким применением в лечебной практике антибиотиков и особенно иммунодепрессантов — глюкокортикоидов и цитостатиков. Кандидоз — классический пример дисбиоза. Грибы рода Candida являются типичным резидентом слизистых оболочек полости рта, пищеварительной системы, дыхательных путей, влагалища, но в норме определяются в незначительном количестве. Длительное применение антибактериальных препаратов приводит к нарушению состава нормальной микрофлоры. Немаловажную роль в этом процессе играет снижение активности Т-системы и защитных механизмов макрофагально-гранулоцитарной системы организма. Именно поэтому кандидозный стоматит может быть первым проявлением СПИДа.

Классическими формами считают:

• острый псевдомембранозный кандидоз (характеризуется молочно- белым налетом — молочница (рис. 36.1);
• острый атрофический кандидоз;
• хронический гиперпластический кандидоз;
• хронический атрофический кандидоз языка;
• кожно-слизистый (глубокий) кандидоз.

Рис. 36.1. Кандидоз слизистой оболочки полости рта и языка

Клинические проявления кандидоза полости рта весьма разнообразны. В последние годы, помимо известных форм кандидозного стоматита, встречается Candida-ассоциированный пародонтит, язвенно-эрозивный стоматит, особенно при резком ослаблении защитных сил организма, иммунодефиците, СПИДе. Осложнением процесса является генерализация микоза с развитием Candida-cencnca, нередко с летальным исходом.

Местное поражение полости рта грибами рода Candida (С. abicans, С. tropicalis, С. krusei) называется молочницей, более обширное поражение — кандидозом. Встречаются поражения языка, слизистой оболочки щек, губ, углов рта.

Кандидоз полости рта характеризуется появлением на фоне гиперемированной, сухой и болезненной слизистой оболочки молочно-белого, рыхлого, легко снимаемого налета, после удаления которого обычно обнаруживаются эрозированные участки слизистой оболочки.

Следует также отметить, что Candida часто играют роль участника бактериальных ассоциаций при различных бактериальных инфекциях (хроническом тонзиллите, дифтерии и носительстве дифтерийной палочки, дизентерии). В таких ассоциациях Candida способствуют проявлению патогенности других микроорганизмов, осложняют течение инфекционного заболевания.

Диагностика и лечение

Для лабораторной диагностики используют следующие методы:

• микроскопическое исследование (световое, люминесцентное) патологического материала (налета, кусочков органов и т.д.) и обнаружение псевдомицелия (рис. 36.2);
• микологическое (культуральное) исследование — посев материала на среды Сабуро, томатный или картофельный агар с последующей идентификацией выделенной культуры;
• серологический метод — постановку реакций агглютинации и связывания комплемента с кандидозным антигеном в целях обнаружения антител в сыворотке крови больного в возрастающем титре.

При кандидозах необходимо проводить как этиологическое, так и патогенетическое лечение. В настоящее время более 50% штаммов Candida устойчивы к нистатину и 70-75% — к леворину. Основными противокандидозными средствами являются производные азола — кетоконазол (низорал), флуконазол (дифлюкан, флюкостат), итраконазол (орунгал). При генерализованных процессах применяют амфотерицин В и итраконазол. В случае иммунодефицитов необходимо назначение иммуномодуляторов.

Рис. 36.2. Дрожжевые клетки (бластоспоры) и нити псевдомицелия рода Candida в мазке из материала от больного кандидозом

Вы читали отрывок из книги "Микробиология, вирусология, иммунология полости рта. Учебник" - В. Н. Царев

Дополнительный материал к лекции 

Местный иммунитет полости рта и микробиота биопленок

Герпетический стоматит у детей и взрослых. Лечение и профилактика

Купить книгу медицинскую литературу по заболевания слизистой полости рта в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Микробиология, вирусология, иммунология полости рта. Учебник"

Автор: В. Н. Царев

Издание учебника, переработанное и дополненное в связи с изменением образовательной программы по специальности “Стоматология” согласно стандарту ФГОС 3+, включает сведения об основных этапах становления микробиологии, вопросы специальной терминологии. В нем рассмотрены вопросы таксономии, экологии и биологии микробов, населяющих слизистую оболочку полости рта человека, общие принципы взаимоотношений человека с микроорганизмами.

Изложены физико-химическое обоснование эффективности современных методов стерилизации и дезинфекции применительно к нуждам практической стоматологии, принципы антибактериальной и иммуномодулирующей терапии в стоматологии. Подробно представлен материал по иммунологии полости рта. Обновлено и расширено описание возбудителей основных инфекционных заболеваний человека, вызывающих патологические проявления в полости рта. Отдельные главы учебника посвящены вопросам формирования микробной биопленки, развитию кариеса зубов, заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта и их осложнениям местного и системного характера.

Учебный материал, иллюстрированный таблицами, схемами, фотографиями и дополненный нормативными документами, изложен авторами в оригинальной и простой концепции, которая помогает студентам усвоить основы общей и специальной микробиологии, иммунологии и вирусологии.

Издание предназначено студентам стоматологических факультетов медицинских и фармацевтических вузов.

Купить книгу медицинскую литературу по заболевания слизистой полости рта в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Микробиология, вирусология, иммунология полости рта. Учебник" - В. Н. Царев

Раздел 1. Общая микробиология

Часть 1. Введение в микробиологию

Глава 1. Предмет, задачи и история медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии.

1.1. Предмет, задачи и методы медицинской микробиологии

1.2. Открытие и первые исследования мира микробов

1.3. Предмет, задачи и методы медицинской вирусологии

1.4. Предмет, задачи, методы и история медицинской иммунологии

1.5. Вклад отечественных ученых в микробиологию полости рта

 1.6. Важнейшие достижения микробиологии, вирусологии, иммунологии

Глава 2. Общие принципы организации микробной клетки и других инфекционных агентов

2.1. Классификация мира микробов и основные признаки живого

2.2. Прокариотическая, или бактериальная, клетка

2.3. Эукариотическая микробная клетка

2.4. Доклеточные формы инфекционных агентов

Глава 3. Физиология микробов

3.1. Метаболизм бактерий

3.2. Ферменты бактерий

3.3. Питание бактерий

3.4. Дыхание у бактерий

3.5. Рост и размножение

Глава 4. Генетика бактерий и вирусов

4.1. Наследственность и геном бактерий

4.2. Основные понятия и термины

4.3. Репликация ДНК и деление бактериальной клетки

4.4. Характеристика основных форм изменчивости

4.5. Фенотипическая изменчивость бактерий. Модификации

4.6. Генотипическая изменчивость. Мутации

4.7. Генетические рекомбинации

4.8. Бактериофаги и их роль в изменчивости бактерий

4.9. Мобильные генетические элементы

Часть 2. Общие вопросы микробиологии и особенности микробиоты полости рта человека

Глава 5. Принципы классификации микробов полости рта

5.1. Морфологический принцип

5.2. Биохимический принцип

5.3. Молекулярно-генетический принцип

Глава 6. Характеристика облигатно-анаэробной микробиоты полости рта: таксономия, экология, роль в патологии челюстно-лицевой области

6.1. Грамотрицательные (споронеобразующие) анаэробные бактерии

6.2. Грамположительные споронеобразующие анаэробные бактерии

6.3. Грамположительные спорообразующие анаэробные бактерии

Глава 7. Характеристика факультативно-анаэробной и аэробной микробиоты полости рта: таксономия, экология, роль в патологии челюстно-лицевой области

7.1. Грамположительные факультативно-анаэробные и аэробные бактерии

7.2. Грамотрицательные факультативно-анаэробные и аэробные бактерии

Глава 8. Характеристика эукариотических микробов полости рта: таксономия, экология, роль в патологии челюстно-лицевой области

8.1. Грибы

8.2. Простейшие

Глава 9. Микроэкология полости рта

9.1. Полость рта — экологическая ниша для сообщества микробов

9.2. Основные биотопы полости рта и методы их исследования

9.3. Факторы, способствующие колонизации полости рта микроорганизмами

9.4. Факторы, препятствующие колонизации полости рта микробами

9.5. Формирование микробиоты полости рта в процессе жизни

Глава 10. Микробиоценоз и учение о биопленках

10.1. Пространственно-временная модель формирования микробиоценоза полости рта

10.2. Формирование зубной бляшки

10.3. Особенности зубной бляшки при патологии

10.4. Формирование зубного камня

10.5. Механизмы кворум-сенсинга между микроорганизмами в биопленке полости рта

Глава 11. Принцип деконтаминации в стоматологии

11.1. Принцип деконтаминации в стоматологии

11.2. Физико-химические основы деконтаминации

11.3. Молекулярные основы воздействия на грамположительные и грамотрицательные бактерии

11.4. Физические факторы деконтаминации

11.5. Химические факторы деконтаминации

11.6. Асептика и антисептика

11.7. Основные методы и реагенты, применяемые для дезинфекции и стерилизации

11.8. Предстерилизационная обработка

11.9. Современные методы стерилизации

Заключение

Тестовые задания

Часть 3. Иммунология и иммунные явления в полости рта.

Глава 12. Основы инфекционной иммунологии

12.1. Роль воспаления в развитии иммунного ответа

12.2. Фагоцитоз

12.3. Факторы врожденного иммунитета

12.4. Антигены

12.5. Иммунный ответ и иммунная реактивность

12.6. Иммунная система человека

12.7. Кооперация клеток в процессе иммунного ответа

Глава 13. Местный иммунитет полости рта и микробиота биопленок

13.1. Понятие о местном иммунитете полости рта

13.2. Факторы врожденного иммунитета

13.3. Клеточные и молекулярные факторы адаптивного иммунитета полости рта

13.4. Иммунное регулирование резидентной микробиоты полости рта

Заключение

Тестовые задания

Часть 4. Методы микробиологического исследования, применяемые в стоматологии

Глава 14. Общие правила и нормативы микробиологического исследования различных биотопов полости рта

14.1. Правила и нормативы микробиологического исследования

14.2. Получение исследуемого материала из полости рта

Купить книгу медицинскую литературу по заболевания слизистой полости рта в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 15. Микроскопический метод исследования

15.1. Фазово-контрастная, или темнопольная, микроскопия

15.2. Световая иммерсионная микроскопия

15.3. Иммунофлуоресцентная микроскопия

15.4. Сканирующая микроскопия

Глава 16. Бактериологический (культуральный) метод исследования с применением техники анаэробного культивирования

16.1. Основные этапы бактериологического исследования

16.2. Принципы исследования микробиоты полости рта

16.3. Особенности идентификации клинически значимых групп микрофлоры полости рта

Глава 17. Молекулярно-биологический метод

17.1. Принципы индикации и идентификации микробов молекулярно-биологическим методом

17.2. Выделение бактериальной ДНК из клинического материала

17.3. Полимеразная цепная реакция

17.4. Гибридизация ДНК

17.5. Клонирование и секвенирование гена 16S рибосомной РНК

Глава 18. Прочие методы лабораторного и экспериментального исследований

18.1. Иммуноферментное определение антител

18.2. Основные методы оценки иммунного статуса пациента

18.3. Экспериментальные методы изучения адгезии микробов к стоматологическим материалам

Часть 5. Принципы антибактериальной и иммуномодулирующей терапии в стоматологии

Глава 19. Антибактериальные препараты и проблема устойчивости (резистентности) микробиоты

19.1. Антибиотики и антибактериальная терапия.

19.2. Классификация антибиотиков

19.3. Принятие решения о назначении антибиотика

19.4. Принципы применения антибиотиков

19.5. Антибиотикорезистентность бактериальных штаммов и ее преодоление

19.6. Способы определения чувствительности бактериальных культур к антибиотикам

19.7. Стратегия предотвращения развития резистентности и распространения резистентных штаммов

Глава 20. Принципы антибактериальной профилактики и терапии в стоматологии

20.1. Основные показания к проведению антибактериальной химиотерапии при стоматологических заболеваниях

20.2. Выбор антибактериального препарата

20.3. Клиническое применение антибиотиков

20.4. Применение антибиотиков для лечения инфекций

20.5. Противогрибковые антибиотики и химиопрепараты (антимикотики)

20.6. Ступенчатая антибактериальная терапия

20.7. Комбинированная антибиотикотерапия

20.8. Оценка эффективности антибактериальной терапии

20.9. Побочные действия антибактериальных препаратов

Глава 21. Принципы иммуномодулирующей терапии в стоматологии.

21.1. Иммунодефицитные состояния в стоматологической практике

21.2. Иммунотропная терапия в стоматологической практике

21.3. Местное применение иммуномодуляторов в стоматологической практике

Раздел 2. Клиническая микробиология полости рта

Часть 6. Микробиота и иммунные процессы при кариесе зубов

Глава 22. Характеристика бактериальных факторов кариесогенности и кариесорезистентности

22.1. Кариесогенная микрофлора

22.2. Кариеслимитирующая микрофлора

22.3. Локализация кариозного процесса зубов

22.4. Клинические аспекты кариеса зубов. Эндодонтическое лечение

22.5. Молекулярная биология кариеса зубов

Глава 23. Биопленка зубной поверхности и патогенез кариеса зубов

23.1. Особенности биопленки зубной поверхности

23.2. Адгезия и колонизация S. mutans

23.3. Стрессовые ответы микробов в биопленке и их роль в патогенезе кариеса

23.4. Геномика бактерий полости рта и достижения в изучении кариеса зубов

Глава 24. Экспериментальные модели развития кариеса зубов

24.1. Модели кариеса на грызунах

24.2. Перспективы моделирования кариеса

Глава 25. Иммунология кариеса зубов и перспективы создания вакцины

25.1. Секреторные иммуноглобулины — доминирующие иммуноглобулины слюны

25.2. Проблема выбора потенциальных антигенов для создания вакцины и систем их доставки

25.3. Проблема перекрестно реагирующих антител

25.4. Перспективы создания вакцины против кариеса

Часть 7. Микробиота и иммунные процессы при заболеваниях пародонта

Глава 26. Характеристика пародонтопатогенной микробиоты

26.1. Porphyromonas gingivalis (десневая порфиромонада)

26.2. Aggregatibacter actinomycetemcomitans (по старой номенклатуре — Actinobacillus actinomycetemcomitans)

26.3. Tannerella forsythia (по старой номенклатуре — Bacteroides forsythus)

26.4. Treponema denticola (трепонема зубная)

26.5. Prevotella intermedia (превотелла средняя)

26.6. Eikenella сorrodens (эйкенелла разъедающая)

26.7. Fusobacterium nucleatum (веретенообразная палочка)

26.8. Filifactor alocis (нитепродуцент десневой)

Глава 27. Этиология и патогенез гингивита

Глава 28. Этиология и патогенез пародонтита

Глава 29. Иммунные явления при заболеваниях пародонта

29.1. Вирулентные свойства бактерий и их способность уклоняться от иммунной защиты

29.2. Роль отдельных факторов иммунной защиты: нейтрофилы и антитела

29.3. Несостоятельность факторов защиты десневой борозды

29.4. Несостоятельность факторов доиммунной защиты (врожденного иммунитета)

29.5. Несостоятельность факторов приобретенного иммунитета

29.6. Th1-зависимая выработка антител при агрессивном пародонтите

29.7. Роль клеток иммунной системы в резорбции кости

Глава 30. Использование лабораторных животных для изучения патогенеза пародонтита

30.1. Модели на приматах и грызунах

30.2. Модели на мышах

30.3. Модели на крысах

Глава 31. Значение генетических факторов восприимчивости к инфекциям пародонта.

31.1. Роль генетической предрасположенности к инфекции

31.2. Современные представления о генетических факторах риска разрушения тканей пародонта

Заключение

Тестовые задания

Часть 8. Микробиота и иммунные процессы при одонтогенной инфекции

Глава 32. Характеристика возбудителей инфекции пульпы и корневых каналов зуба

32.1. Возбудители инфекции пульпы и корневых каналов зуба

32.2. Патогенез инфекции пульпы и корневых каналов зуба

32.3. Стратегия лечения инфекции пульпы и корневых каналов зуба

Глава 33. Этиология и патогенез одонтогенной инфекции

33.1. Возбудители одонтогенной инфекции

33.2. Патогенез одонтогенной инфекции

33.3. Состав микрофлоры одонтогенных очагов

33.4. Варианты иммунной реактивности пациентов и иммунобактериологические параллели в развитии одонтогенной инфекции

33.5. Современный взгляд на этиологию актиномикоза

33.6. Микробиота при неодонтогенных процессах и травмах челюстно-лицевой области

Глава 34. Микробиота полости рта как этиологический фактор при системных заболеваниях организма

34.1. Значение хронических очагов инфекции в полости рта в развитии общей соматической патологии

34.2. Роль микробиоты полости рта в развитии инфекционного эндокардита

34.3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

34.4. Иммунокомплексные синдромы

34.5. Аутоиммунные синдромы

34.6. Стоматогенное воспаление и развитие атеросклероза

Заключение

Тестовые задания

Часть 9. Микробиота и иммунные процессы при заболеваниях слизистой оболочки полости рта

Глава 35. Заболевания бактериальной этиологии с поражением слизистой оболочки полости рта

35.1. Стоматиты

35.2. Гонорея

35.3. Дифтерия

35.4. Листериоз

35.5. Скарлатина

35.6. Сифилис

35.7. Невенерические трепонематозы

35.8. Боррелиозы (возвратные тифы и лихорадки)

35.9. Лептоспирозы (род Leptospira)

35.10. Туберкулез

35.11. Лепра (проказа)

35.12. Пиодермия

35.13. Риккетсиозные инфекции

35.14. Лихорадка Ку

35.15. Хламидийные инфекции

Глава 36. Заболевания грибковой этиологии с поражением слизистой оболочки полости рта

36.1. Кандидоз слизистой оболочки полости рта

36.2. Candida-ассоциированный пародонтит

36.3. Другие системные микозы с проявлениями в полости рта

Глава 37. Заболевания вирусной этиологии с поражением слизистой оболочки полости рта

37.1. Герпес-вирусные инфекции

37.2. Энтеровирусная инфекция

37.3. Корь

37.4. Папилломавирусная инфекция

37.5. Проявления ВИЧ-инфекции в полости рта

37.6. Ящур

Заключение

Тестовые задания

Приложения

Приложение 1. Перечень нормативно-правовых актов и документов, использованных при составлении учебника

Приложение 2. Порядок ликвидации аварии, связанной с проливом или разбрызгиванием крови (биологических жидкостей)

Приложение 3. Состав аптечки экстренной помощи («Анти-СПИД»)

Приложение 4. Перечень дезинфекционных средств, рекомендуемых к применению в стоматологических учреждениях

Купить книгу "Микробиология, вирусология, иммунология полости рта. Учебник" - В. Н. Царев в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Предисловие к книги "Микробиология, вирусология, иммунология полости рта. Учебник" - В. Н. Царев

Микробиология полости рта — это раздел медицинской микробиологии, включающий закономерности функционирования бактериального сообщества полости рта и организма человека во всем многообразии их взаимодействия между собой и внешним миром микробов. В последние годы изучению так называемой нормальной (резидентной) микробиоты (по-старому — микрофлоры) посвящается все больше и больше исследований.
Микробиота полости рта — совокупность разнообразных микроскопически малых живых существ, способных вступать в симбионтные отношения между собой и человеком как биологическим видом.

Микробиота полости рта крайне разнообразна и сложна для изучения. И чем больше мы познаем этот мир, тем больше вопросов возникает у исследователей. Несомненное преобладание представителей бактерий с анаэробным типом дыхания в составе бактериального сообщества полости рта требует специальных условий для культивирования и идентификации этих микроорганизмов, что существенно осложняет диагностику вызываемых ими заболеваний. Не менее сложны и многогранны механизмы неспецифической и иммунной защиты, контролирующие процессы бактериальной колонизации, формирование биопленок и т.п.

Все это определяет необходимость изучения студентами стоматологических факультетов медицинских вузов такого важного раздела, как микробиология, вирусология и иммунология полости рта, что послужило основанием для выделения микробиологии полости рта как отдельной учебной дисциплины.
В настоящем учебнике, который представляет собой первое в отечественной практике издание такого рода, изложен материал по микробиологическим аспектам отдельных направлений стоматологии: терапевтической стоматологии, пародонтологии и эндодонтии, хирургической и ортопедической стоматологии, что позволит использовать его для модульного обучения студентов на соответствующих кафедрах стоматологических факультетов медицинских вузов.

Большое внимание в соответствующих разделах учебника уделено особенностям физиологических защитных механизмов и иммунных явлений в полости рта, и особенно — основным принципам антибактериальной и иммуномодулирующей химиотерапии, которым не уделяется достаточного внимания в традиционных учебниках для медицинских вузов.

Авторы настоящего издания стремились обобщить основные сведения о микробиоте полости рта в норме и при патологии, используя как собственный опыт, накопленный на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, так и опыт одноименных кафедр Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовского Университета), Омского государственного медицинского университета, Ставропольского государственного медицинского университета, Ростовского государственного медицинского университета, Тверского государственного медицинского университета, Северо-Осетинской государственной медицинской академии, других вузов России, данные современной иностранной литературы.

Все замечания и пожелания в отношении структуры и содержания учебника по микробиологии и вирусологии полости рта, характеру изложения материала и иллюстрациям будут с благодарностью приняты авторами.

В. Н. Царев, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник высшей школы РФ

Купить книгу медицинскую литературу по заболевания слизистой полости рта в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Аномальные маточные кровотечения. Причины и диагностика. Классификационная система FIGO" (отрывок из книги "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян)

Проблема обильных менструальных кровотечений в практике врача-гинеколога остается одной из нерешенных. Точная частота встречаемости обильных менструальных кровотечений неизвестна. Анализу информации мешают различия в культурном, социальном и возрастном восприятии «нормальной» менструации. Обильные менструальные кровотечения считаются наиболее распространенным типом аномальных маточных кровотечений (АМК). Чрезмерная кровопотеря во время менструации оказывает отрицательное влияние на физическое, социальное, эмоциональное (анемия, болевой синдром, чувство усталости, изменение качества жизни) и/или материальное благополучие женщины и ее семьи. У женщин с тяжелыми формами обильных менструальных кровотечений риски госпитализации повышаются в 2,7 раза, вызовов скорой помощи - в 1,4 раза, амбулаторных посещений врача - в 1,3 раза по сравнению с женщинами без подобных жалоб.

Согласно статистическим данным (Narice B.F. et al., 2018), в Великобритании ежегодно за медицинской помощью в связи с аномальными маточными кровотечениями (АМК) обращаются 1 млн женщин; по поводу аномальных маточных кровотечений было выполнено в среднем 17,8 оперативного вмешательства на 10 000 женщин репродуктивного возраста в США. При этом в 2007 г. общие годовые прямые и косвенные затраты на АМК в США превысили 37 млрд долларов. В РФ аномальные маточные кровотечения встречается хотя бы 1 раз в жизни более чем у половины женщин репродуктивного возраста. Пристальное внимание обращено к АМК в настоящий момент и потому, что, наряду с возрастом старше 60 лет, СД, системной АГ, ожирением, приемом тамоксифена, аномальные маточные кровотечения связаны со злокачественными новообразованиями эндометрия.

Поданным FIGO (Munro M.G. et al., 2018), почти 50% женщин с аномальными маточными кровотечениями не обращаются за медицинской помощью. Это, во-первых, влияет на частоту выявления патологии, во-вторых, увеличивает частоту материнской заболеваемости и смертности среди беременных женщин с анемией, связанной с аномальными маточными кровотечениями.

В сознании женщины наличие менструации обозначает фертильность и отсутствие беременности. При проведении эпидемиологических исследований (п=475) был показан низкий уровень осведомленности женской популяции и выявлены проблемы понимания обильных менструальных кровотечений. Было показано, что 41% женщин с кровопотерей более 80 мл оценивали свои менструации как необильные или даже скудные, а 14% женщин, теряющих менее 20 мл менструальной крови, считали свои менструации обильными. Недостаточная информированность и непонимание проблемы ограничивает обращение женщин за помощью. В настоящее время нет точных данных о достоверном количестве женщин с обильными менструальными кровотечениями.

Чтобы адаптироваться к обильным менструальным кровотечениям, женщины (более 50%) «подстраивают» свою жизнедеятельность под менструации: избегают сексуальной активности, носят специальное белье или одежду, используют несколько средств защиты одновременно, избегают длительного сидения и активных мероприятий в эти дни. В исследовании было показано, что социальная активность (учеба или работа, занятия спортом и домашние дела) и сексуальная жизнь нарушены более чем у 2/3 женщин (п=1627) с обильными менструальными кровотечениями. Сама женщина с аномальными маточными кровотечениями или обильными менструальными кровотечениями сообщает о значительном снижении качества жизни. Но, с другой стороны, согласно данным исследования NICE (National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания), только 18% врачей (при этом нет зависимости от возраста, пола, опыта, места работы врача) при анонимном опросе считают изменение качества жизни важным аспектом при обсуждении проблемы аномальных маточных кровотечений с пациенткой (Lam С. et al., 2017), что абсолютно противоречит даже определению аномальных маточных кровотечений.

Определение обильных менструальных кровотечений, предложенное NICE в 2007 г., в наибольшей степени подходит для клинической практики и является альтернативой определению, основанному на физическом измерении кровопотери, что, как показывает практика, является очень субъективным показателем. Согласно NICE, обильные менструальные кровотечения - это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины. Данное определение полностью было подтверждено в документе NICE в 2018 г и введено в терминологию нормального и аномального маточного кровотечения FIG0 (International Federation of Gynecology and Obstetrics) в этом же году. В нашей клинической практике мы окончательно перестали использовать в лексике термины «меноррагия», «гиперменорея», «гипоменорея», «менометроррагия», «дисфункциональное маточное кровотечение» - существуют только аномальные маточные кровотечения, обильные менструальные кровотечения, обильное и длительное менструальное кровотечение, межменструальное кровотечение.

Рис. 2.6. Классификационная система FIGO причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста (PALM-COEIN) (2011).

Причинами обильных менструальных кровотечений могут быть как органическая патология, так и функциональная. В 2011 г. впервые была принята «Классификационная система FIGO причин АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста (PALM-COEIN)» (рис. 2.6). В ней представлены 9 основных категорий: polyps (полипы) (АМК-Р); adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А); leiomyoma (лейомиома) (AMK-L); malignancy (малигнизация) (АМК-М) и hyperplasia (гиперплазия); coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С); ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) (АМК-О); endometrial (эндометриальное) (АМК-Е); iatrogenic (ятрогенное) (AMK-I) и not yet classified (еще не классифицированное) (AMK-N).

В 2018 г. эксперты FIGO изменили некоторые позиции в терминологии для нормального и аномального маточных кровотечений.

Частота:

• аменорея.

Регулярность:

• нормальное изменение - 8 дней (разница между самым коротким и самым длинным менструальными циклами);
• незначительная разница в зависимости от возраста.

Длительность:

• нормальная — до 8 дней;
• увеличенная - более 8 дней.

Объем и определение симптомов обильных менструальных кровотечений:

• определение NICE;
• объем кровотечений, достаточный для того, чтобы негативно повлиять на качество жизни женщины.

Межменструальное кровотечение:

• спонтанное кровотечение, происходящее между менструациями;
• циклическое;
• беспорядочное.

Также была проведена коррекция в отношении классификационной системы PALM-COEIN:

1. АМК-А. Улучшенные критерии ультразвуковой диагностики.

2. AMK-L. Определение 3-го типа узла как субмукозной миомы матки. Типы и различия между узлами:

• Типы 0 и 1; 6 и 7.
• Типы 2 и 3; 4 и 5.

3. АМК-С. Больше не включает АМК, связанные с применением препаратов, изменяющих свертывание крови: теперь они включены в AMK-I.

4. АМК-I. Включает АМК, связанные с любой ятрогенией, в том числе с применением антикоагулянтов и препаратов, влияющих на овуляцию.

5. АМК-О. Введены новые диагностические пороговые изменения характеристик нормального кровотечения и цикла, описанные ранее. Не включает овуляторные расстройства, связанные с применением лекарственных средств, достоверно или предположительно влияющих на овуляцию.

6. AMK-N. Название категории было изменено с «еще не классифицированы» на «не относятся ни к одной из категорий».

Вы читали отрывок из книги "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян

Дополнительный материал к лекции

Аменорея причины. Первичная аменорея. Вторичная аменорея

Нарушения менструального цикла. Факторы дисфункции яичников у женщин репродуктивного возраста

Купить книгу "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Эндокринная гинекология: избранные семинары"

Авторы: Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян

В настоящем издании собраны основные аспекты эндокринной гинекологии, с которыми гинеколог и/или эндокринолог встречаются на своем амбулаторном приеме.

Комплексный подход к решению этих проблем крайне важен, поскольку без знаний эндокринной гинекологии невозможно оказать пациентке полноценную помощь. Акушер-гинеколог, ведущий амбулаторный прием в женской консультации, сталкивается с необходимостью наблюдать женщину в различные периоды ее жизни. Знание основ эндокринной гинекологии позволит врачу первичного звена выявлять патологии на ранних стадиях, а главное, оказывать адекватную медицинскую помощь с учетом сопутствующих заболеваний, имеющихся у пациентки.

Рассмотрены современные данные о патогенезе и клинической картине эндокринных нарушений в зависимости от возрастных аспектов, представлены методы диагностики,
актуальные принципы и методы терапии различной патологии эндокринной и репродуктивной систем. Даны основы подбора контрацепции и менопаузальной гормональной терапии с учетом сопутствующих эндокринных расстройств.

Книга предназначена для врачей акушеров-гинекологов, эндокринологов, врачей общей практики, семейных врачей, а также студентов медицинских университетов.

Купить книгу "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян

Глава 1. Патология репродуктивной системы в период ее становления

1.1. Становление пубертата

1.1.1. Клиническая характеристика пубертата

1.1.2. Эндокринные аспекты пубертата

1.1.3. Менструальный цикл. Фолликулогенез

1.2. Нарушение формирования пола

1.2.1. Нарушение формирования пола, 46XX («женский псевдогермафродитизм» в предшествующей классификации)

1.2.2. Нарушение формирования пола, 46XY («мужской псевдогермафродитизм» в предшествующей классификации)

1.2.3. Хромосомные нарушения формирования пола

1.2.4. Диагностика нарушений формирования пола

1.2.5. Лечение нарушений формирования пола

1.3. Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)

1.3.1. Понятие о биосинтезе кортикостероидов

1.3.2. Этиология и патогенез врожденной дисфункции коры надпочечников

1.3.3. Клиническая картина

1.3.4. Диагностика

1.3.5. Преимплантационная диагностика

1.3.6. Пренатальная диагностика

1.3.7. Неонатальный скрининг

1.3.8. Аспекты дифференциальной диагностики

1.3.9. Лечебная тактика при нарушениях надпочечникового стероидогенеза

1.4. Аменорея

1.4.1. Первичная аменорея

1.4.2. Вторичная аменорея

1.5. Синдром задержки полового развития

1.5.1. Функциональная задержка полового развития

1.5.2. Гипогонадотропный гипогонадизм

1.5.3. Гипергонадотропный гипогонадизм

1.5.4. Заместительная гормональная терапия половыми стероидами

1.6. Пубертатная гиперандрогения

1.7. Становление пубертата и нарушение овариально-менструальной функции при сахарном диабете 1-го типа

1.8. Становление пубертата и нарушение овариально-менструальной функции при заболеваниях щитовидной железы

1.9. Становление пубертата и нарушение овариально-менструальной функции при ожирении

Глава 2. Эндокринная патология репродуктивного возраста

2.1. Нарушения менструального цикла. Этиологические и патогенетические факторы дисфункции яичников у женщин репродуктивного возраста

2.1.1. Физиологические нарушения менструального цикла

2.1.2. Нарушения менструального цикла и стрессовый фактор

2.1.3. Нарушения менструального цикла, провоцируемые дефицитом макро- и микронутриентов

2.1.4. Нарушения менструального цикла и физическая нагрузка без учета индивидуальных особенностей

2.1.5. Нарушения менструального цикла и вредные привычки (курение, прием алкоголя)

2.2. Синдром гиперандрогении у женщин репродуктивного возраста

2.2.1. Эпидемиология гиперандрогении

2.2.2. Клиническая характеристика гиперандрогении

2.2.3. Этиология и патогенез акне

2.2.4. Гирсутизм

2.2.5. Эпидемиология, клинические и диагностические особенности алопеции

2.2.6. Вирильный синдром

2.2.7. Особенности диагностики синдрома гиперандрогении

2.2.8. Ятрогенная гиперандрогения

2.3. Синдром поликистозных яичников

2.3.1. Синдром поликистозных яичников и метаболический синдром

2.3.2. Генетические аспекты синдрома поликистозных яичников

2.3.3. Синдром поликистозных яичников и кардиологические/метаболические/онкологические риски

2.3.4. Диагностика синдрома поликистозных яичников

2.3.5. Дифференциальная диагностика синдрома поликистозных яичников

2.3.6. Основные принципы лечения синдрома поликистозных яичников

2.4. Аномальные маточные кровотечения: диагностика и лечение

2.5. Синдром гиперпролактинемии у женщин

2.5.1. Причины гиперпролактинемии

2.5.2. Патогенетические механизмы гиперпролактинемии

2.5.3. Клиническая картина гиперпролактинемии

2.5.4. Диагностика гиперпролактинемии

2.5.5. Клинико-диагностические критерии отдельных форм гиперпролактинемии

2.5.6. Принципы лечения гиперпролактинемии

2.5.7. Контрацепция у женщин с гиперпролактинемией

2.5.8. Гиперпролактинемия и беременность

2.6. Заболевания щитовидной железы у женщин

2.6.1. Щитовидная железа женщины во время беременности

2.6.2. Заболевания щитовидной железы во время беременности

2.6.2.1. Эутиреоидный зоб, дефицит йода и беременность

2.6.2.2. Узловой зоб и беременность

2.6.2.3. Гипотиреоз и беременность

2.6.2.4. Аутоиммунный тиреоидит и беременность

2.6.2.5. Тиреотоксикоз и беременность

2.6.2.6. Преходящий тиреотоксикоз при неукротимой рвоте беременных

2.6.2.7. Опухоли щитовидной железы и беременность

2.6.2.8. Послеродовой период и заболевания щитовидной железы

2.7. Заболевания надпочечников и беременность

2.7.1. Врожденная дисфункция коры надпочечников

2.7.2. Феохромоцитома

2.7.3. Болезнь Иценко–Кушинга

2.7.4. Надпочечниковая недостаточность

2.7.5. Первичный гиперальдостеронизм

2.7.6. Применение кортикостероидов во время беременности

2.8. Ожирение

2.9. Сахарный диабет

2.9.1. Нарушение импульсного режима гипоталамической секреции у женщин с сахарным диабетом 1-го типа в репродуктивном возрасте

2.9.2. Патогенетические аспекты овариальной дизрегуляции у девочек и женщин репродуктивного возраста с сахарным диабетом 1-го типа

2.9.3. Роль эстроген- и гестагенсодержащей в терапии нарушений овариально-менструальной функции у женщин с сахарным диабетом 1-го типа

2.9.4. Синдром поликистозных яичников при сахарном диабете 1-го типа

Купить книгу "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 3. Заболевания молочных желез при некоторых эндокринопатиях

3.1. Заболевания щитовидной железы

3.2. Ожирение

3.3. Сахарный диабет

3.4. Акромегалия

Глава 4. Гиперплазия эндометрия при эндокринопатиях

4.1. Лечение гиперплазии эндометрия

4.1.1. Гестагены

4.1.2. Комбинированные оральные контрацептивы

4.1.3. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

4.2. Хирургическое лечение

4.2.1. Гистерэктомия

4.2.2. Аблация эндометрия

Глава 5. Контрацепция при эндокринопатиях

5.1. Контрацепция при сахарном диабете

5.1.1. Актуальность вопросов контрацепции у женщин с сахарным диабетом в репродуктивном периоде

5.1.2. Актуальность вопросов контрацепции у женщин с сахарным диабетом в период перименопаузы

5.1.3. Методы контрацепции, применяемые у женщин с сахарным диабетом

5.1.4. Контрацепция у больных с гестационным сахарным диабетом в анамнезе

5.2. Контрацепция при заболеваниях щитовидной железы

5.3. Контрацепция при ожирении

5.4. Контрацепция во время лактации

Глава 6. Патология эндокринной системы в климактерический период

6.1. Климактерический период и менопауза

6.1.1. Диагностика перименопаузы

6.1.2. Менопаузальная гормональная терапия

6.1.2.1. Режимы менопаузальной гормональной терапии

6.1.2.2. Эффективность длительной менопаузальной гормональной терапии

6.1.2.3. Потенциальные неблагоприятные эффекты менопаузальной гормональной терапии

6.1.3. Стиль жизни и альтернативная терапия

6.1.4. Контрацепция в перименопаузе

6.2. Менопауза и патология щитовидной железы

6.3. Менопауза и кальций-фосфорный обмен

6.3.1. Особенности метаболизма кальция в период менопаузы

6.4. Менопауза и синдром поликистозных яичников

6.5. Менопауза и ожирение

6.5.1. Ожирение и метаболический синдром

6.5.2. Ожирение и половые гормоны в период менопаузального перехода

6.5.3. Влияние менопаузы на ожирение

6.5.4. Менопаузальная гормональная терапия при ожирении

6.6. Менопауза и сахарный диабет

6.6.1. Менопаузальная гормональная терапия и риск развития сахарного диабета

6.7. Российский консенсус по дефициту витамина D: диагностика, лечение и профилактика

6.7.1. Основные причины дефицита витамина D

6.7.2. Проявления дефицита витамина D

6.7.3. Определение недостаточности/дефицита витамина D

6.7.4. Профилактика дефицита витамина D

6.7.5. Лечение дефицита витамина D

Купить книгу "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Нарушения менструального цикла. Факторы дисфункции яичников у женщин репродуктивного возраста" (отрывок из книги "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян)

Нарушения менструального цикла. Этиологические и патогенетические факторы дисфункции яичников у женщин репродуктивного возраста

Нарушения менструального цикла (МЦ) - одно из частых проявлений (а иногда - причина) гинекологических заболеваний у женщин. Несмотря на большие адаптационные возможности женского организма, в последние 30 лет отмечается неуклонный рост нарушений репродуктивной функции. По данным Е. А. Куксиной (2016), число женщин с расстройством менструации с 1980-го по 2016 г. увеличилось в 7,3 раза, а средний возраст женщин с нарушениями менструального цикла составил 29,8 года. Следует подчеркнуть, что данный возраст является «расцветом» репродуктивного периода, когда наши пациентки планируют рождение первого ребенка. Средний возраст матери при рождении первенца продолжает медленно расти, и в 2017 г. он составил 28,5 года. На сегодняшний день Правительство РФ ставит демографическую задачу увеличения численности населения, поэтому врач-клиницист обращает особенное внимание на репродуктивный период женщины, поскольку нарушения в этот период могут препятствовать наступлению беременности и приводить к бесплодию. Было замечено, что у девушек, проживающих в сельской местности, в 1,5 раза реже наблюдаются нарушения менструального цикла по сравнению с городскими сверстницами. Можно предположить, что это связано с выраженными стрессовыми факторами, с которыми городские жительницы сталкиваются чаще, чем проживающие в сельской местности, а также с нарушением циркадных ритмов и снижением синтеза мелатонина у жительниц больших городов. Интересный факт был отмечен Т. А. Густоваровой и соавт. (2014): девушки, рожденные и воспитываемые во внебрачных семьях, имели нарушения менструального цикла с частотой 28,1% по сравнению с 6,3% среди девочек из полных семей.

Одной из основных проблем ведения женщин в репродуктивном периоде является недостаточная просветительская помощь данной категории населения. Некоторые наши пациентки и их родственницы (мамы, бабушки, тети) не считают это проблемой и, следовательно, не обращаются за медицинским консультированием при нарушениях менструального цикла и ненаступлении беременности. Задача гинеколога во время консультирования - донесение информации о том, что регулярный менструального цикла является маркером физического и психического благополучия женщины репродуктивного возраста. Однако одной из главных сложностей для медицинского персонала при ведении женщин, в том числе репродуктивного возраста, является дефицит времени, - этот фактор отмечают 86% врачей. Также 68% врачей указали на проблему недоверия со стороны женщин. Согласно работе A.Lania и соавт. (2019), врач на приеме, как правило, сразу, не собирая анамнез, назначает обследования женщине с нарушениями менструального цикла и далее «лечит» ее нарушения, выявленные при обследовании (например, гормональные), не воздействуя на патогенетический фактор этих нарушений. Задачей клинициста, согласно рекомендациям ВОЗ, является охрана репродуктивного здоровья, которое включает репродуктивные процессы, функции и систему на всех этапах жизни, даже в те периоды, когда пациентка не планирует беременность.

Многообразие нозологических форм нарушений менструального цикла обусловлено его многоступенчатой регуляцией. Нарушения могут быть следствием как непосредственной дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси (рис. 2.1), так и влияния на нее извне (например, стресса, нарушений пищевого поведения, неадекватной физической нагрузки и т.д.). Нейро гуморальная регуляция менструальной функции осуществляется вследствие согласованной работы коры больших полушарий, специфических отделов гипоталамуса, гипофиза, а также их взаимодействия с периферическими эндокринными органами, рядом экстрагипоталамических структур. Как правило, нарушения менструального цикла связаны с изменениями в системе регуляции репродуктивной функции или в органах-мишенях. Важным открытием стали идентификация и установление функции кисспептина в половой дифференциации головного мозга, секреции гонадотропинов и индукции овуляции. Нейроны, экспрессирующие кисспептин (KISSI- нейроны), можно считать медиаторами между энергетическим балансом и репродуктивной системой. Кисспептин усиливает секрецию Л Г и ФСГ как у женщин, так и у мужчин. Стимулирующее действие кисспептина на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось было выявлено при различных физиологических состояниях, в разные фазы менструального цикла, а также при беременности и лактации.

Рис. 2.1. Звенья (центральные и периферические) регуляции женской репродуктивной системы.

 ГнИГ- гонадотропинингибирующий гормон.

Кисспептин синтезируется во многих органах: в гипоталамусе, плаценте, гонадах, почках, поджелудочной железе, печени, кишечнике, аорте, венечных артериях и пупочной вене. Экспрессия кисспептина и его рецептора в гипоталамусе происходит в основном в нейронах аркуатного ядра и антеровентрального перивентрикулярного ядра преоптической области.

Общепринятая терминология, к сожалению, не позволяет достичь взаимопонимания между специалистами в вопросах диагностики и лечения заболевания, которое в Международной классификации болезней 10-го пересмотра носит название «дисфункция яичников» (Е28). Данный термин, по сути, является первичным диагнозом, который после осмотра, сбора анамнеза, дообследования будет отражать характер и причину нарушений менструального цикла, а следовательно, каждая пациентка получит индивидуальный подход к своей проблеме.

Основные «негормональные» и «отличные от органических» причины нарушений регуляции репродуктивной системы включают стрессовый фактор, колебания массы тела, нарушения пищевого поведения, физическую нагрузку без учета индивидуальных особенностей, прием лекарственных препаратов, оказывающих влияние на синтез, метаболизм, рецепцию и обратный захват нейротрансмиттеров и нейромодуляторов. Важно помнить, что одно и то же нарушение менструального цикла может быть вызвано различными факторами, и одна и та же причина может приводить к формированию различных нарушений менструального цикла. При длительном существовании провоцирующего фактора (например, стресса или колебания массы тела) формируются нарушения менструального цикла, в которые поэтапно вовлекаются все звенья регуляции, и возникают стабильные нарушения работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси.

В 2018 г. экспертная группа FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics - Международной федерации гинекологии и акушерства) (Munro M.G. et al., 2018), в состав которой вошли представители 17 стран мира, предложила характеристики нормального, регулярного менструального цикла:

• частота (интервал между кровотечениями): 24-38 дней;

• регулярность (интервалы без кровотечений >20 дней в течение 90-дневного периода);

• продолжительность кровотечения: 4,5 - 9 дней.

В качестве параметров нормального менструального цикла выступают не только его продолжительность 24-38 дней, но и наличие овуляции и полноценная лютеиновая фаза. При этом продолжительность цикла зависит от длительности фолликулярной фазы, тогда как длительность нормальной лютеиновой фазы - величина сравнительно постоянная, которая должна составлять около 14 дней.

Следует подчеркнуть, что, согласно рекомендациям последних лет, скрининговой оценке у женщины репродуктивного возраста с нарушениями менструального цикла подлежат плазменные уровни таких гормонов, как ЛГ, ФСГ, эстрадиол, антимюллеров гормон, тестостерон, ДГЭА-С, 17-гидроксипрогестерон, ТТГ, св.Т4, пролактин. Кровь на анализ рекомендуется сдавать натощак в утреннее время в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла (самостоятельного или индуцированного) или на фоне отсутствия менструального цикла.

Вы читали отрывок из книги "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян

Дополнительный материал к лекции

Аменорея причины. Первичная аменорея. Вторичная аменорея

Аномальные маточные кровотечения. Причины и диагностика. Классификационная система FIGO

Купить книгу "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Эндокринная гинекология: избранные семинары"

Авторы: Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян

В настоящем издании собраны основные аспекты эндокринной гинекологии, с которыми гинеколог и/или эндокринолог встречаются на своем амбулаторном приеме.

Комплексный подход к решению этих проблем крайне важен, поскольку без знаний эндокринной гинекологии невозможно оказать пациентке полноценную помощь. Акушер-гинеколог, ведущий амбулаторный прием в женской консультации, сталкивается с необходимостью наблюдать женщину в различные периоды ее жизни. Знание основ эндокринной гинекологии позволит врачу первичного звена выявлять патологии на ранних стадиях, а главное, оказывать адекватную медицинскую помощь с учетом сопутствующих заболеваний, имеющихся у пациентки.

Рассмотрены современные данные о патогенезе и клинической картине эндокринных нарушений в зависимости от возрастных аспектов, представлены методы диагностики,
актуальные принципы и методы терапии различной патологии эндокринной и репродуктивной систем. Даны основы подбора контрацепции и менопаузальной гормональной терапии с учетом сопутствующих эндокринных расстройств.

Книга предназначена для врачей акушеров-гинекологов, эндокринологов, врачей общей практики, семейных врачей, а также студентов медицинских университетов.

Купить книгу "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян

Глава 1. Патология репродуктивной системы в период ее становления

1.1. Становление пубертата

1.1.1. Клиническая характеристика пубертата

1.1.2. Эндокринные аспекты пубертата

1.1.3. Менструальный цикл. Фолликулогенез

1.2. Нарушение формирования пола

1.2.1. Нарушение формирования пола, 46XX («женский псевдогермафродитизм» в предшествующей классификации)

1.2.2. Нарушение формирования пола, 46XY («мужской псевдогермафродитизм» в предшествующей классификации)

1.2.3. Хромосомные нарушения формирования пола

1.2.4. Диагностика нарушений формирования пола

1.2.5. Лечение нарушений формирования пола

1.3. Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)

1.3.1. Понятие о биосинтезе кортикостероидов

1.3.2. Этиология и патогенез врожденной дисфункции коры надпочечников

1.3.3. Клиническая картина

1.3.4. Диагностика

1.3.5. Преимплантационная диагностика

1.3.6. Пренатальная диагностика

1.3.7. Неонатальный скрининг

1.3.8. Аспекты дифференциальной диагностики

1.3.9. Лечебная тактика при нарушениях надпочечникового стероидогенеза

1.4. Аменорея

1.4.1. Первичная аменорея

1.4.2. Вторичная аменорея

1.5. Синдром задержки полового развития

1.5.1. Функциональная задержка полового развития

1.5.2. Гипогонадотропный гипогонадизм

1.5.3. Гипергонадотропный гипогонадизм

1.5.4. Заместительная гормональная терапия половыми стероидами

1.6. Пубертатная гиперандрогения

1.7. Становление пубертата и нарушение овариально-менструальной функции при сахарном диабете 1-го типа

1.8. Становление пубертата и нарушение овариально-менструальной функции при заболеваниях щитовидной железы

1.9. Становление пубертата и нарушение овариально-менструальной функции при ожирении

Глава 2. Эндокринная патология репродуктивного возраста

2.1. Нарушения менструального цикла. Этиологические и патогенетические факторы дисфункции яичников у женщин репродуктивного возраста

2.1.1. Физиологические нарушения менструального цикла

2.1.2. Нарушения менструального цикла и стрессовый фактор

2.1.3. Нарушения менструального цикла, провоцируемые дефицитом макро- и микронутриентов

2.1.4. Нарушения менструального цикла и физическая нагрузка без учета индивидуальных особенностей

2.1.5. Нарушения менструального цикла и вредные привычки (курение, прием алкоголя)

2.2. Синдром гиперандрогении у женщин репродуктивного возраста

2.2.1. Эпидемиология гиперандрогении

2.2.2. Клиническая характеристика гиперандрогении

2.2.3. Этиология и патогенез акне

2.2.4. Гирсутизм

2.2.5. Эпидемиология, клинические и диагностические особенности алопеции

2.2.6. Вирильный синдром

2.2.7. Особенности диагностики синдрома гиперандрогении

2.2.8. Ятрогенная гиперандрогения

2.3. Синдром поликистозных яичников

2.3.1. Синдром поликистозных яичников и метаболический синдром

2.3.2. Генетические аспекты синдрома поликистозных яичников

2.3.3. Синдром поликистозных яичников и кардиологические/метаболические/онкологические риски

2.3.4. Диагностика синдрома поликистозных яичников

2.3.5. Дифференциальная диагностика синдрома поликистозных яичников

2.3.6. Основные принципы лечения синдрома поликистозных яичников

2.4. Аномальные маточные кровотечения: диагностика и лечение

2.5. Синдром гиперпролактинемии у женщин

2.5.1. Причины гиперпролактинемии

2.5.2. Патогенетические механизмы гиперпролактинемии

2.5.3. Клиническая картина гиперпролактинемии

2.5.4. Диагностика гиперпролактинемии

2.5.5. Клинико-диагностические критерии отдельных форм гиперпролактинемии

2.5.6. Принципы лечения гиперпролактинемии

2.5.7. Контрацепция у женщин с гиперпролактинемией

2.5.8. Гиперпролактинемия и беременность

2.6. Заболевания щитовидной железы у женщин

2.6.1. Щитовидная железа женщины во время беременности

2.6.2. Заболевания щитовидной железы во время беременности

2.6.2.1. Эутиреоидный зоб, дефицит йода и беременность

2.6.2.2. Узловой зоб и беременность

2.6.2.3. Гипотиреоз и беременность

2.6.2.4. Аутоиммунный тиреоидит и беременность

2.6.2.5. Тиреотоксикоз и беременность

2.6.2.6. Преходящий тиреотоксикоз при неукротимой рвоте беременных

2.6.2.7. Опухоли щитовидной железы и беременность

2.6.2.8. Послеродовой период и заболевания щитовидной железы

2.7. Заболевания надпочечников и беременность

2.7.1. Врожденная дисфункция коры надпочечников

2.7.2. Феохромоцитома

2.7.3. Болезнь Иценко–Кушинга

2.7.4. Надпочечниковая недостаточность

2.7.5. Первичный гиперальдостеронизм

2.7.6. Применение кортикостероидов во время беременности

2.8. Ожирение

2.9. Сахарный диабет

2.9.1. Нарушение импульсного режима гипоталамической секреции у женщин с сахарным диабетом 1-го типа в репродуктивном возрасте

2.9.2. Патогенетические аспекты овариальной дизрегуляции у девочек и женщин репродуктивного возраста с сахарным диабетом 1-го типа

2.9.3. Роль эстроген- и гестагенсодержащей в терапии нарушений овариально-менструальной функции у женщин с сахарным диабетом 1-го типа

2.9.4. Синдром поликистозных яичников при сахарном диабете 1-го типа

Купить книгу "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 3. Заболевания молочных желез при некоторых эндокринопатиях

3.1. Заболевания щитовидной железы

3.2. Ожирение

3.3. Сахарный диабет

3.4. Акромегалия

Глава 4. Гиперплазия эндометрия при эндокринопатиях

4.1. Лечение гиперплазии эндометрия

4.1.1. Гестагены

4.1.2. Комбинированные оральные контрацептивы

4.1.3. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

4.2. Хирургическое лечение

4.2.1. Гистерэктомия

4.2.2. Аблация эндометрия

Глава 5. Контрацепция при эндокринопатиях

5.1. Контрацепция при сахарном диабете

5.1.1. Актуальность вопросов контрацепции у женщин с сахарным диабетом в репродуктивном периоде

5.1.2. Актуальность вопросов контрацепции у женщин с сахарным диабетом в период перименопаузы

5.1.3. Методы контрацепции, применяемые у женщин с сахарным диабетом

5.1.4. Контрацепция у больных с гестационным сахарным диабетом в анамнезе

5.2. Контрацепция при заболеваниях щитовидной железы

5.3. Контрацепция при ожирении

5.4. Контрацепция во время лактации

Глава 6. Патология эндокринной системы в климактерический период

6.1. Климактерический период и менопауза

6.1.1. Диагностика перименопаузы

6.1.2. Менопаузальная гормональная терапия

6.1.2.1. Режимы менопаузальной гормональной терапии

6.1.2.2. Эффективность длительной менопаузальной гормональной терапии

6.1.2.3. Потенциальные неблагоприятные эффекты менопаузальной гормональной терапии

6.1.3. Стиль жизни и альтернативная терапия

6.1.4. Контрацепция в перименопаузе

6.2. Менопауза и патология щитовидной железы

6.3. Менопауза и кальций-фосфорный обмен

6.3.1. Особенности метаболизма кальция в период менопаузы

6.4. Менопауза и синдром поликистозных яичников

6.5. Менопауза и ожирение

6.5.1. Ожирение и метаболический синдром

6.5.2. Ожирение и половые гормоны в период менопаузального перехода

6.5.3. Влияние менопаузы на ожирение

6.5.4. Менопаузальная гормональная терапия при ожирении

6.6. Менопауза и сахарный диабет

6.6.1. Менопаузальная гормональная терапия и риск развития сахарного диабета

6.7. Российский консенсус по дефициту витамина D: диагностика, лечение и профилактика

6.7.1. Основные причины дефицита витамина D

6.7.2. Проявления дефицита витамина D

6.7.3. Определение недостаточности/дефицита витамина D

6.7.4. Профилактика дефицита витамина D

6.7.5. Лечение дефицита витамина D

Купить книгу "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Аменорея причины. Первичная аменорея. Вторичная аменорея" (отрывок из книги "Эндокринная гинекология: избранные семинары" -  Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян)

Аменорея

Аменорея - отсутствие или прекращение менструаций. Она является не самостоятельным заболеванием, а симптомом патологии на конкретных уровнях репродуктивной системы, нейроэндокринных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований различных органов.

Аменорея подразделяется на первичную и вторичную. Первичная аменорея - отсутствие менструаций в 15 лет (при условии развития вторичных половых признаков) или через 3 года после телархе, а также отсутствие развития вторичных половых признаков и менструаций к возрасту 13 лет. Вторичная аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 мес. при ранее нерегулярном менструальном цикле, отсутствие менструаций в течение 3 мес. при ранее регулярном менструальном цикле (МЦ).

Олигоменорея — это нарушение менструального цикла (МЦ), при котором его длительность составляет более 35 дней; или частота менструаций менее 9 в год. Длительность нормального цикла не должна превышать 38 дней, так как данному требованию соответствуют параметры цикла 95% здоровых женщин.

Распространенность аменореи в популяции женщин репродуктивного возраста составляет примерно 1,8-3,5%, среди студенток - 3,5-5%, а в структуре нарушений менструальной и генеративной функции - 10- 15%. Первичная аменорея встречается гораздо реже, чем вторичная, и составляет около 10% в структуре всех форм аменореи.

Причины первичной и вторичной аменореи следующие:

Первичная аменорея:

• Первичная аменорея с задержкой полового развития:
  • пороки развития гонад (дисгенезия гонад);
  • нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы;
  • конституциональная форма задержки полового развития;
  • функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы;
  • органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы.
• Первичная аменорея без задержки полового развития:
  • пороки развития половых органов;
  • гинатрезия;
  • аплазия матки.

Вторичная аменорея:

• Патология матки:
  • атрезия цервикального канала;
  • синдром Ашермана (внутриматочные синехии).
• Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы:
  • аменорея на фоне потери массы тела;
  • психогенная аменорея;
  • гиперпролактинемия.
• Яичниковые формы аменореи:
  • преждевременная недостаточность яичников;
  • синдром гиперторможения гонадотропной функции.
• Эндокринные причины:
  • СПЯ;
  • ВДКН;
  • гиперкортицизм;
  • нарушения тиреоидной функции;
  • акромегалия и др.

Первичная аменорея

Первичная аменорея - отсутствие менструаций в 15 лет (при условии развития вторичных половых признаков) или через 3 года после телархе, а также отсутствие развития вторичных половых признаков и менструаций к возрасту 13 лет. Выделяют первичную аменорею с нарушением развития вторичных половых признаков и без такового. С точки зрения этиотропной классификации, различают первичную аменорею центрального и яичникового генеза. Для первой характерно резкое снижение уровня гонадотропинов с последующей блокадой стероидогенеза в яичниках (гипогонадотропный гипогонадизм). Первичную аменорею яичникового генеза, сопровождающуюся избытком гонадотропинов, называют гипергонадотропной. Помимо указанных заболеваний, первичная аменорея встречается при ВДКН. Критерии гипогонадизма в зависимости от уровня гонадотропинов: гипергонадотропный (ФСГ >30 МЕ/л), нормогонадотропный (ФСГ 1,6-11 МЕ/л) и гипогонадотропный (ФСГ <1,6 МЕ/л).

Первичная гипогонадотропная аменорея встречается при синдроме Каллманна. Еще одним характерным признаком данной генетической патологии является аносмия. В основе патогенеза синдрома Каллманна, наследуемого аутосомно-рецессивно, лежит мутация гена KALI в Х-хромосоме.

Если первичная аменорея манифестирует на фоне нарушения формирования пола, то перед инициацией пубертата обязательным исследованием является кариотипирование. При нормальном женском кариотипе 46ХХ проводится инициация пубертата с помощью монотерапии эстрогенами в начальной дозе 0,25-0,5 мг эстрадиола с постепенным увеличением дозы на 0,5 мг каждые 6-12 месяцев под контролем УЗИ малого таза. При появлении менструальноподобной реакции дополнительно назначают гестагены или комбинированные эстроген-гестагенные препараты длительно, как минимум до возраста естественной менопаузы. Терапия проводится под контролем врача с обязательным ежегодным обследованием (осмотр гинеколога, УЗИ малого таза, по показаниям УЗИ молочных желез/маммография, мазок на онкоцитологию). При обнаружении Y-хромосомы на первом этапе выполняется гонадэктомия, после чего вторым этапом назначают терапию эстрогенами, при исключении гонадобластомы по данным гистологического заключения.

Пороки развития половых органов

Гинатрезия, атрезия части влагалища - это отсутствие девственной плевы и нижней трети влагалища. Данный порок развития возникает в результате нарушения канализации нижнего отдела урогенитального синуса, из которого формируется нижняя треть влагалища в период внутриутробного развития. Причины изучены недостаточно. Важно помнить, что у 40% пациенток имеются пороки мочевыделительной системы. При атрезии гимена или части влагалища пациентки жалуются на циклические боли внизу живота, что связано с нарушением оттока менструальной крови и формированием гематокольпоса и гематометры (скопление крови в верхней части влагалища и матке). Других жалоб пациентки не предъявляют. Диагностика трудности не представляет. Частота перенесенных заболеваний в анамнезе у таких пациенток не выше, чем в популяции. При физикальном исследовании отмечаются женский морфотип, нормальное развитие вторичных половых признаков. При гинекологическом исследовании находят атрезию гимена или слепо заканчивающееся влагалище.

Концентрации гормонов в крови соответствуют возрастной норме. При УЗИ определяются яичники нормальных размеров и увеличенная матка с расширенной полостью (гематометра). Лечение хирургическое и сводится к рассечению гимена или перегородки во влагалище, что нормализует менструальную и, как следствие, репродуктивную функцию.

Аплазия матки (синдром Майера-Рокитанского—Кюстера) - это отсутствие матки, часто сочетающееся с отсутствием влагалища. Точно установлено, что в яичниках происходят нормальные фолликулогенез, синтез стероидов, овуляция и образование желтого тела. Поэтому нарушения полового развития при этом синдроме отсутствуют: пациентку беспокоит только аменорея.

При физикальном исследовании устанавливают нормальное развитие вторичных половых признаков, женский морфотип. Диагностика аплазии влагалища и матки при гинекологическом исследовании трудности не представляет. При аплазии только матки имеется нижняя треть слепо заканчивающегося влагалища, что подтверждают при вагиноскопии (у девственниц). Гормональные исследования малоинформативны: уровни гонадотропинов и половых стероидов находятся в пределах возрастных нормативов и циклических колебаний. Проба с гестагенами, гестагенами и эстрогенами дает отрицательный результат, что подтверждает маточную форму аменореи. УЗИ позволяет окончательно подтвердить диагноз, при этом определяются яичники нормальных размеров и отсутствие матки.

Лечение хирургическое - кольпопоэз из тазовой брюшины вагинальным доступом параллельно с лапароскопией. После пластической операции возможна половая жизнь. Гормональная терапия не показана ввиду нормальной функции яичников. Необходим ультразвуковой контроль за состоянием яичников, поскольку при отсутствии матки в них часто формируются функциональные кисты. Своевременная антигонадотропная терапия (комбинированные оральные контрацептивы в пролонгированном режиме) способствует их регрессу. Генеративная функция может быть выполнена с помощью вспомогательных репродуктивных технологий в рамках программы суррогатного материнства.

Вторичная аменорея

Вторичная аменорея - это отсутствие менструации в течение 6 мес. и более у ранее менструирующих женщин. При этой форме аменореи нарушение развития вторичных половых признаков отсутствует, поскольку пубертатный период протекает в соответствующих возрастных пределах.

Одной из частых причин вторичной аменореи является дисфункция гипоталамуса на фоне резкой потери массы тела или ограничительных диет, тяжелых физических или психоэмоциональных нагрузок. Эти события приводят к развитию так называемой функциональной гипоталамической аменореи, факт обратимости которой отражен в ее названии. При устранении пускового фактора менструальная функция обычно восстанавливается.

Более редкими причинами вторичной аменореи являются опухоли гипоталамо-гипофизарной области, синдром «пустого» турецкого седла, синдром Шихена, некроз или кровоизлияние в область гипофиза, аменорея на фоне гиперпролактинемии.

В отличие от первичной, вторичная аменорея встречается часто и составляет до 75% случаев в структуре всех форм аменореи. Это частый симптом СПЯ, метаболического синдрома, нарушений функции надпочечников, щитовидной железы. На долю вторичной аменореи при названных нейроэндокринных синдромах приходится более 50% случаев.

Ниже разбираются остальные варианты вторичной аменореи, возникающие в результате травм, заболеваний матки и функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарной системы.

Атрезия цервикального канала - отсутствие менструаций в результате травматических внутриматочных манипуляций, выскабливаний, при которых повреждается базальная мембрана эндоцервикса. Частота данной формы аменореи в структуре вторичной аменореи составляет примерно 5-7%. Данная форма аменореи возникает после абортов, выскабливаний, электроконизации шейки матки. В результате травмы разрушается слизистая оболочка цервикального канала до базальной мембраны, активируются факторы адгезии, что приводит к спаечному процессу. Клиническая картина характеризуется отсутствием менструации после хирургических вмешательств, перечисленных выше. Важный симптом — циклические боли вследствие нарушения оттока менструальной крови.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза (предшествующий аборт и т.д.), клинической картины и данных УЗИ, произведенного при болях: выявляют расширение полости матки и скопление в ней жидкости (гематометра).

Гормональные исследования неинформативны, поскольку функция яичников не нарушена. Результаты проб с гестагенами, эстрогенами и гестагенами отрицательные, что указывает на маточный уровень поражения репродуктивной системы. Восстановление проходимости цервикального канала путем зондирования можно проводить амбулаторно только при своевременной диагностике. При аменорее давностью более 6-12 мес. показана гистерорезектоскопия.

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) — следствие частых, грубых выскабливаний или эндометритов. Частота заболевания в структуре причин вторичной аменореи составляет примерно 3%. Подобно атрезии цервикального канала, синдром Ашермана нередко развивается после резектоскопии больших субмукозных миом на широком основании, а также после абортов. В отличие от атрезии цервикального канала, циклических болей пациентки не отмечают. Частая ошибка практикующих врачей - поиск эндокринных нарушений при аменорее после аборта. Нет ни одного нейроэндокринного синдрома, который был бы причиной аменореи после аборта или диагностического выскабливания.

Диагностика основана на данных анамнеза - отсутствии менструации после различных хирургических вмешательств. Уровни половых и гонадотропных гормонов находятся в пределах нормы, поэтому эту форму аменореи называют нормогонадотропной. Внутриматочные синехии можно заподозрить по данным трансвагинального УЗИ. Важное диагностическое значение имеет отрицательный результат проб с гестагенами или эстрогенами и гестагенами. При гистероскопии и гистеросальпингографии выявляют типичную картину внутриматочных синехий.

Вы читали отрывок из книги "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян

Дополнительный материал к лекции

Нарушения менструального цикла. Факторы дисфункции яичников у женщин репродуктивного возраста

Аномальные маточные кровотечения. Причины и диагностика. Классификационная система FIGO

Купить книгу "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Эндокринная гинекология: избранные семинары"

Авторы: Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян

В настоящем издании собраны основные аспекты эндокринной гинекологии, с которыми гинеколог и/или эндокринолог встречаются на своем амбулаторном приеме.

Комплексный подход к решению этих проблем крайне важен, поскольку без знаний эндокринной гинекологии невозможно оказать пациентке полноценную помощь. Акушер-гинеколог, ведущий амбулаторный прием в женской консультации, сталкивается с необходимостью наблюдать женщину в различные периоды ее жизни. Знание основ эндокринной гинекологии позволит врачу первичного звена выявлять патологии на ранних стадиях, а главное, оказывать адекватную медицинскую помощь с учетом сопутствующих заболеваний, имеющихся у пациентки.

Рассмотрены современные данные о патогенезе и клинической картине эндокринных нарушений в зависимости от возрастных аспектов, представлены методы диагностики,
актуальные принципы и методы терапии различной патологии эндокринной и репродуктивной систем. Даны основы подбора контрацепции и менопаузальной гормональной терапии с учетом сопутствующих эндокринных расстройств.

Книга предназначена для врачей акушеров-гинекологов, эндокринологов, врачей общей практики, семейных врачей, а также студентов медицинских университетов.

Купить книгу "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян

Глава 1. Патология репродуктивной системы в период ее становления

1.1. Становление пубертата

1.1.1. Клиническая характеристика пубертата

1.1.2. Эндокринные аспекты пубертата

1.1.3. Менструальный цикл. Фолликулогенез

1.2. Нарушение формирования пола

1.2.1. Нарушение формирования пола, 46XX («женский псевдогермафродитизм» в предшествующей классификации)

1.2.2. Нарушение формирования пола, 46XY («мужской псевдогермафродитизм» в предшествующей классификации)

1.2.3. Хромосомные нарушения формирования пола

1.2.4. Диагностика нарушений формирования пола

1.2.5. Лечение нарушений формирования пола

1.3. Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)

1.3.1. Понятие о биосинтезе кортикостероидов

1.3.2. Этиология и патогенез врожденной дисфункции коры надпочечников

1.3.3. Клиническая картина

1.3.4. Диагностика

1.3.5. Преимплантационная диагностика

1.3.6. Пренатальная диагностика

1.3.7. Неонатальный скрининг

1.3.8. Аспекты дифференциальной диагностики

1.3.9. Лечебная тактика при нарушениях надпочечникового стероидогенеза

1.4. Аменорея

1.4.1. Первичная аменорея

1.4.2. Вторичная аменорея

1.5. Синдром задержки полового развития

1.5.1. Функциональная задержка полового развития

1.5.2. Гипогонадотропный гипогонадизм

1.5.3. Гипергонадотропный гипогонадизм

1.5.4. Заместительная гормональная терапия половыми стероидами

1.6. Пубертатная гиперандрогения

1.7. Становление пубертата и нарушение овариально-менструальной функции при сахарном диабете 1-го типа

1.8. Становление пубертата и нарушение овариально-менструальной функции при заболеваниях щитовидной железы

1.9. Становление пубертата и нарушение овариально-менструальной функции при ожирении

Глава 2. Эндокринная патология репродуктивного возраста

2.1. Нарушения менструального цикла. Этиологические и патогенетические факторы дисфункции яичников у женщин репродуктивного возраста

2.1.1. Физиологические нарушения менструального цикла

2.1.2. Нарушения менструального цикла и стрессовый фактор

2.1.3. Нарушения менструального цикла, провоцируемые дефицитом макро- и микронутриентов

2.1.4. Нарушения менструального цикла и физическая нагрузка без учета индивидуальных особенностей

2.1.5. Нарушения менструального цикла и вредные привычки (курение, прием алкоголя)

2.2. Синдром гиперандрогении у женщин репродуктивного возраста

2.2.1. Эпидемиология гиперандрогении

2.2.2. Клиническая характеристика гиперандрогении

2.2.3. Этиология и патогенез акне

2.2.4. Гирсутизм

2.2.5. Эпидемиология, клинические и диагностические особенности алопеции

2.2.6. Вирильный синдром

2.2.7. Особенности диагностики синдрома гиперандрогении

2.2.8. Ятрогенная гиперандрогения

2.3. Синдром поликистозных яичников

2.3.1. Синдром поликистозных яичников и метаболический синдром

2.3.2. Генетические аспекты синдрома поликистозных яичников

2.3.3. Синдром поликистозных яичников и кардиологические/метаболические/онкологические риски

2.3.4. Диагностика синдрома поликистозных яичников

2.3.5. Дифференциальная диагностика синдрома поликистозных яичников

2.3.6. Основные принципы лечения синдрома поликистозных яичников

2.4. Аномальные маточные кровотечения: диагностика и лечение

2.5. Синдром гиперпролактинемии у женщин

2.5.1. Причины гиперпролактинемии

2.5.2. Патогенетические механизмы гиперпролактинемии

2.5.3. Клиническая картина гиперпролактинемии

2.5.4. Диагностика гиперпролактинемии

2.5.5. Клинико-диагностические критерии отдельных форм гиперпролактинемии

2.5.6. Принципы лечения гиперпролактинемии

2.5.7. Контрацепция у женщин с гиперпролактинемией

2.5.8. Гиперпролактинемия и беременность

2.6. Заболевания щитовидной железы у женщин

2.6.1. Щитовидная железа женщины во время беременности

2.6.2. Заболевания щитовидной железы во время беременности

2.6.2.1. Эутиреоидный зоб, дефицит йода и беременность

2.6.2.2. Узловой зоб и беременность

2.6.2.3. Гипотиреоз и беременность

2.6.2.4. Аутоиммунный тиреоидит и беременность

2.6.2.5. Тиреотоксикоз и беременность

2.6.2.6. Преходящий тиреотоксикоз при неукротимой рвоте беременных

2.6.2.7. Опухоли щитовидной железы и беременность

2.6.2.8. Послеродовой период и заболевания щитовидной железы

2.7. Заболевания надпочечников и беременность

2.7.1. Врожденная дисфункция коры надпочечников

2.7.2. Феохромоцитома

2.7.3. Болезнь Иценко–Кушинга

2.7.4. Надпочечниковая недостаточность

2.7.5. Первичный гиперальдостеронизм

2.7.6. Применение кортикостероидов во время беременности

2.8. Ожирение

2.9. Сахарный диабет

2.9.1. Нарушение импульсного режима гипоталамической секреции у женщин с сахарным диабетом 1-го типа в репродуктивном возрасте

2.9.2. Патогенетические аспекты овариальной дизрегуляции у девочек и женщин репродуктивного возраста с сахарным диабетом 1-го типа

2.9.3. Роль эстроген- и гестагенсодержащей в терапии нарушений овариально-менструальной функции у женщин с сахарным диабетом 1-го типа

2.9.4. Синдром поликистозных яичников при сахарном диабете 1-го типа

Купить книгу "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 3. Заболевания молочных желез при некоторых эндокринопатиях

3.1. Заболевания щитовидной железы

3.2. Ожирение

3.3. Сахарный диабет

3.4. Акромегалия

Глава 4. Гиперплазия эндометрия при эндокринопатиях

4.1. Лечение гиперплазии эндометрия

4.1.1. Гестагены

4.1.2. Комбинированные оральные контрацептивы

4.1.3. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

4.2. Хирургическое лечение

4.2.1. Гистерэктомия

4.2.2. Аблация эндометрия

Глава 5. Контрацепция при эндокринопатиях

5.1. Контрацепция при сахарном диабете

5.1.1. Актуальность вопросов контрацепции у женщин с сахарным диабетом в репродуктивном периоде

5.1.2. Актуальность вопросов контрацепции у женщин с сахарным диабетом в период перименопаузы

5.1.3. Методы контрацепции, применяемые у женщин с сахарным диабетом

5.1.4. Контрацепция у больных с гестационным сахарным диабетом в анамнезе

5.2. Контрацепция при заболеваниях щитовидной железы

5.3. Контрацепция при ожирении

5.4. Контрацепция во время лактации

Глава 6. Патология эндокринной системы в климактерический период

6.1. Климактерический период и менопауза

6.1.1. Диагностика перименопаузы

6.1.2. Менопаузальная гормональная терапия

6.1.2.1. Режимы менопаузальной гормональной терапии

6.1.2.2. Эффективность длительной менопаузальной гормональной терапии

6.1.2.3. Потенциальные неблагоприятные эффекты менопаузальной гормональной терапии

6.1.3. Стиль жизни и альтернативная терапия

6.1.4. Контрацепция в перименопаузе

6.2. Менопауза и патология щитовидной железы

6.3. Менопауза и кальций-фосфорный обмен

6.3.1. Особенности метаболизма кальция в период менопаузы

6.4. Менопауза и синдром поликистозных яичников

6.5. Менопауза и ожирение

6.5.1. Ожирение и метаболический синдром

6.5.2. Ожирение и половые гормоны в период менопаузального перехода

6.5.3. Влияние менопаузы на ожирение

6.5.4. Менопаузальная гормональная терапия при ожирении

6.6. Менопауза и сахарный диабет

6.6.1. Менопаузальная гормональная терапия и риск развития сахарного диабета

6.7. Российский консенсус по дефициту витамина D: диагностика, лечение и профилактика

6.7.1. Основные причины дефицита витамина D

6.7.2. Проявления дефицита витамина D

6.7.3. Определение недостаточности/дефицита витамина D

6.7.4. Профилактика дефицита витамина D

6.7.5. Лечение дефицита витамина D

Купить книгу "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru