Критерии эффективности и безопасности лечения диуретиками
Перечислим основные критерии эффективности лечения диуретиками.
1. Клиническое состояние больных — наличие и выраженность одышки, размеры печени, объем диуреза, масса тела, окружности голеней и талии. Измерение диуреза, в соотношении с количеством принятой жидкости, можно назвать основным, ведущим методом. При артериальной гипертензии — это измерение АД и ЧСС в клино- и ортостазе, в покое и при дозированной физической нагрузке.
2. Содержание электролитов (особенно натрия, калия, кальция, хлора и магния) в плазме крови и моче.
4. Содержание в плазме крови глюкозы, липидов, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, билирубина, ферментов.
5. Функциональные пробы, позволяющие оценить состояние почек (проба Реберга — клиренс креатинина), так как при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин ряд диуретиков (тиазиды, Диакарб*, этакриновая кислота) не только не эффективен, но и опасен, особенно калийсберегающие диуретики.
В учебнике представлен материал по общим и частным вопросам клинической фармакологии. Освещены все разделы фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств, взаимодействие и нежелательные эффекты препаратов, особенности их действия у беременных, новорожденных и пожилых лиц. В каждом разделе, помимо основной характеристики группы лекарственных средств, отражены особенности отдельных препаратов и приведены современные международные и отечественные рекомендации по их применению в разных группах пациентов. Учебник написан в соответствии с учебной программой по клинической фармакологии для студентов медицинских вузов и медицинских факультетов университетов.
Издание будет полезно как студентам, так и слушателям системы послевузовской подготовки специалистов.
В качестве этиотропных ЛС при токсоплазмозе применяют пириметамин в сочетании с сульфаниламидами или антибиотиками (табл. 2.18).
Пириметамин (Pyrimethamine)
Фармакодинамика и фармакокинетика
Эффективен в отношении токсоплазм, лейшманий, малярийных плазмодий.
После приема внутрь всасывается медленно, максимальная концентрация регистрируется через 2—7 ч. Длительно циркулирует в крови (в течение недели после однократного применения). Накапливается преимущественно в почках, печени, селезенке. Период полувыведения — 92 ч. Выводится в основном почками, частично в виде метаболитов. Небольшое количество экскретируется с грудным молоком (пик концентрации — через 6 ч).
Применение и режим дозирования
Назначают при малярии (лечение и профилактика); токсоплазмозе.
При остром и хроническом токсоплазмозе пириметамин используют циклами по 5 дней с перерывом 7—10 дней, взрослым и детям старше 6 лет (совместно с сульфаниламидами) — по 50 мг, затем — по 25 мг в день, детям от 2 до 6 лет — по 2мг/кг (максимально 50 мг), затем — по 1 мг/кг (максимально — 25 мг), детям до 2 лет — по 1 мг/кг в сутки.
Для профилактики токсоплазмоза принимают за 3—5 дней до возникновения опасности заражения, затем 1 раз в неделю в течение всего эпидемиологически неблагоприятного периода и 4—6 нед после исчезновения опасности заражения.
Для профилактики врожденного токсоплазмоза женщинам с острым и подострым токсоплазмозом: проводят 2 цикла лечения с перерывом 10 дней, начиная с 16 нед беременности (не ранее II триместра). При необходимости 3-й цикл можно провести через месяц.
Для лечения токсоплазмоза применяют также комбинацию пириметамина (50 мг) и сульфадоксина (500 мг) — Фансидар по 2 таблетке 1 раз в неделю 6-8 нед. Беременных лечат спирамицином (накапливается в плаценте и не проникает в плод) по 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 2—3 нед.
Противопоказания
Гиперчувствительность, заболевания кроветворных органов и почек, I триместр беременности, кормление грудью, грудной возраст (до 2 мес).
Таблица 2.18. Схема лечения приобретенного токсоплазмоза
В учебнике представлен материал по общим и частным вопросам клинической фармакологии. Освещены все разделы фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств, взаимодействие и нежелательные эффекты препаратов, особенности их действия у беременных, новорожденных и пожилых лиц. В каждом разделе, помимо основной характеристики группы лекарственных средств, отражены особенности отдельных препаратов и приведены современные международные и отечественные рекомендации по их применению в разных группах пациентов. Учебник написан в соответствии с учебной программой по клинической фармакологии для студентов медицинских вузов и медицинских факультетов университетов.
Издание будет полезно как студентам, так и слушателям системы послевузовской подготовки специалистов.
Препарат выбора для лечения лямблиоза — метронидазол. Препараты второй линии — нифурател и альбендазол.
Метронидазол — внутрь по 2 г в сутки 3 дня или по 0,5 г 2 раза в сутки 7—10 дней.
Тинидазол — внутрь однократно по 2 г.
Орнидазол — внутрь по 1,5 г 1 раз в сутки вечером 5—10 дней.
Фуразолидон — внутрь 4 раза в сутки 5-10 дней по 100-150 мг.
Альбендазол — внутрь по 400 мг 1 раз в сутки 5 дней.
Нитазоксанид (Nitazpxanide, Низонид) также проявляет противовирусную активность, направленную на уничтожение вирусов гепатита В и С. Есть данные, что лекарство оказывает противораковое действие, особенно эффективно при онкопроцессах в простате и кишечнике. Назначают в таблетках по 500 мг каждые 12 ч 3 дня.
В учебнике представлен материал по общим и частным вопросам клинической фармакологии. Освещены все разделы фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств, взаимодействие и нежелательные эффекты препаратов, особенности их действия у беременных, новорожденных и пожилых лиц. В каждом разделе, помимо основной характеристики группы лекарственных средств, отражены особенности отдельных препаратов и приведены современные международные и отечественные рекомендации по их применению в разных группах пациентов. Учебник написан в соответствии с учебной программой по клинической фармакологии для студентов медицинских вузов и медицинских факультетов университетов.
Издание будет полезно как студентам, так и слушателям системы послевузовской подготовки специалистов.
Средства для лечения трихомониаза используют интравагинально (метронидазол), внутрь — тинидазол или орнидазол (см. выше), аминитрозол.
Аминитрозол (Aminitrozole) подавляет развитие трихомонад и других простейших, оказывает противовоспалительное и антимикробное действие (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка).
Показания и режим дозирования
Острый и хронический трихомониаз, лямблиоз, раневая инфекция.
Назначают внутрь после еды. Разовая доза — 100 мг, кратность приема — 3 раза в сутки. Интравагинально применяют по 1 суппозиторию на ночь в течение 7-15 дней. Повторный курс возможен через 1-2 нед. Наружно аэрозоль или суспензию при кожных инфекциях наносят 1 раз в сутки на протяжении 7 дней.
Противопоказания
Гиперчувствительность.
Побочные эффекты
Головная боль, тошнота, общее недомогание, дизурия. При местном применении могут отмечаться сухость наружных половых органов и влагалища, чувство раздражения и жжения.
В учебнике представлен материал по общим и частным вопросам клинической фармакологии. Освещены все разделы фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств, взаимодействие и нежелательные эффекты препаратов, особенности их действия у беременных, новорожденных и пожилых лиц. В каждом разделе, помимо основной характеристики группы лекарственных средств, отражены особенности отдельных препаратов и приведены современные международные и отечественные рекомендации по их применению в разных группах пациентов. Учебник написан в соответствии с учебной программой по клинической фармакологии для студентов медицинских вузов и медицинских факультетов университетов.
Издание будет полезно как студентам, так и слушателям системы послевузовской подготовки специалистов.
Большинство современных средств с доказанной высокой противовирусной эффективностью, рекомендуемых для лечения герпетических инфекций, относятся к аналогам нуклеозидов. Противовирусная терапия не приводит к эрадикации вируса. Препараты этой группы неэффективны в отношении вирусов в латентном состоянии.
Препараты действуют по принципу конкурентного антагонизма, так как их структура сходна со структурой природных нуклеозидов. В инфицированных клетках они превращаются в нуклеотиды, конкурируя с природными нуклеотидами, встраиваются в геном вируса, блокируют процесс элонгации в цепи ДНК. Угнетение ДНК-полимеразы вирионов блокирует репликацию дочерних вирусных частиц.
В эту группу входят ацикловир, ганцикловир и пенцикловир. Синтезированы эфиры ацикловира (валацикловир), ганцикловира (валганцикловир) и пенцикловира (фамцикловир) — неактивные соединения, которые в организме человека превращаются в активные метаболиты (табл. 2.12).
Ацикловир (Acyclovir, Зовиракс*, Виролекс*) действует избирательно против вирусов простого герпеса, эффективен при инфекциях, вызываемых вирусом варицеллазостер, ветряной оспе, костномозговых трансплантациях или ослабленном иммунитете, против вируса Эпстайна—Барр и цитомегаловируса.
Внутрь назначают по 0,2 г 5 раз в сутки 5—10 дней; при ветряной оспе и опоясывающем лишае — по 0,8 г 5 раз в сутки 7 дней. В/в капельно при генерализованной форме герпетической инфекции вводят по 10 мг/кг каждые 8 ч 10—14 дней.
Может применяться также местно в виде 5% крема на пораженные участки кожи и слизистые оболочки и 3% глазной мази при герпетическом кератите.
К побочным эффектам относятся головная боль, диспепсия, лейкопения, тромбоцитопения, гематурия, кристаллурия, повышение уровней мочевины, креатинина, билирубина, активности трансаминаз и кожная сыпь.
Валацикловир (Valaciclovir, Валтрекс*) — пролекарство, метаболизируемое с образованием ацикловира (обладает более высокой биодоступностью). Применяют при опоясывающем лишае, инфекции кожи и слизистых оболочек. Назначают внутрь при опоясывающем лишае по 1 г 3 раза в сутки 7 дней, при простом герпесе — по 0,5 г 2 раза в сутки 5—10 дней, при генитальном герпесе — по 0,5 г 2 раза в сутки.
Таблица 2.12. Противовирусные препараты при герпесвирусных инфекциях с доказанной клинической эффективностью*
Примечание: HHV — вирус герпеса человека; HBV — вирус гепатита В; ЭБВ — вирус Эпстайна-Барр; HSV — вирус простого герпеса; VVZ — вирус варицеллазостер (герпеса человека 3-го типа); ЦМВ — цитомегаловирус; FDA — Американская администрация по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами; FDA-В: эритромицин, азитромицин, цефалоспорины, ванкомицин, меропенем, метронидазол (кроме I триместра), клиндамицин, амфотерицин В; FDA-С: кларитромицин, фторхинолоны, имипенем + циластатин, сульфонамиды, сульфаметоксазол, триметоприм, амантадин, римантадин, осельтамивир, занамивир, изониазид, рифампицин.
Фамцикловир (Famciclovir, Фамвир*) — пролекарство, метаболизируемое с образованием пенцикловира. Назначают внутрь при опоясывающем лишае по 0,25 г 3 раза в сутки 7 дней; при генитальном герпесе — по 0,25 г 3 раза в сутки 7—10 дней; для длительной терапии рецидивирующей инфекции — по 0,25 г 2 раза в сутки (многомесячный прием).
В учебнике представлен материал по общим и частным вопросам клинической фармакологии. Освещены все разделы фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств, взаимодействие и нежелательные эффекты препаратов, особенности их действия у беременных, новорожденных и пожилых лиц. В каждом разделе, помимо основной характеристики группы лекарственных средств, отражены особенности отдельных препаратов и приведены современные международные и отечественные рекомендации по их применению в разных группах пациентов. Учебник написан в соответствии с учебной программой по клинической фармакологии для студентов медицинских вузов и медицинских факультетов университетов.
Издание будет полезно как студентам, так и слушателям системы послевузовской подготовки специалистов.
Бензилбензоат (Benzylbenzoate) — мазь 10 и 20% в банках и тубах по 25, 30 и 50 г.
Оказывает токсическое действие в отношении чесоточного клеща. Проходит сквозь хитиновый покров и накапливается в организме клеща в токсических концентрациях (гибель клешей наступает через 7—32 мин). Вызывает гибель личинок и взрослых особей чесоточных клещей; не действует на яйца.
Мазь наносят после мытья на ночь на весь кожный покров, исключая лицо и волосистую часть головы, втирают руками, которые не моют до утра, на одно втирание расходуется 30—40 г мази. На 4-й день обработку повторяют, на 5-й - моются со сменой нательного и постельного белья.
Кротамитон (Crotamitori) — крем в тубах по 60 г; лосьон во флаконах по 60 г.
Накапливается в теле чесоточного клеща и вызывает его гибель. Снижает возбудимость рецепторов в глубоких слоях кожи. Устраняет чувство зуда в местах аппликации на 5—6 ч.
После водной процедуры крем или лосьон тщательно втирают в кожу от подбородка до пальцев ног, уделяя особое внимание обработке складок и сгибов. Процедуру повторяют через 24 ч. На следующий день меняют одежду и постельное белье. Через 48 ч после повторного втирания принимают гигиеническую ванну. Находящимся в контакте людям рекомендована одновременная профилактика. При использовании для лечения зуда — мягко втирают в кожу до полного всасывания, при необходимости втирание повторяют.
Пиперонил бутоксид + эсбиол (Piperonyl Butoxide + Esbiol, Спрегаль) — аэрозоль в баллончиках по 152 г.
Комбинированный препарат. Эсбиол — нейротоксичный яд для насекомых; нарушает катионный обмен мембран нервных клеток. Пиперонил бутоксид блокирует защитные ферменты, выделяемые насекомыми, усиливает действие эсбиола.
Наружно. Лечение начинают вечером (после 18-19 ч), чтобы препарат действовал всю ночь. Обрабатывают всю поверхность тела (кроме кожи волосистой части головы и лица) с расстояния 20—30 см от поверхности кожи. Начиная с туловища, не пропуская ни одного участка тела (обработанные участки начинают лосниться). Тщательно наносят между пальцами рук, ног, на подмышечную область, промежность, на все сгибы и пораженные участки и оставляют на коже; через 12 ч необходимо тщательно вымыть кожу с мылом. После лечения зуд и другие симптомы могут сохраняться в течение 8—10 дней; если по истечении этого срока симптомы не исчезли, препарат наносят повторно.
В учебнике представлен материал по общим и частным вопросам клинической фармакологии. Освещены все разделы фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств, взаимодействие и нежелательные эффекты препаратов, особенности их действия у беременных, новорожденных и пожилых лиц. В каждом разделе, помимо основной характеристики группы лекарственных средств, отражены особенности отдельных препаратов и приведены современные международные и отечественные рекомендации по их применению в разных группах пациентов. Учебник написан в соответствии с учебной программой по клинической фармакологии для студентов медицинских вузов и медицинских факультетов университетов.
Издание будет полезно как студентам, так и слушателям системы послевузовской подготовки специалистов.
Диагностика и лечение врожденных пороков сердца (ВПС) является одной из наиболее сложных задач для врачей пренатальной диагностики, неонатологов и специалистов смежных специальностей, таких как кардиохирургия, реаниматология и интенсивная терапия. ВПС занимают лидирующие позиции по распространенности в сравнении с другими пороками развития у детей и остаются ведущей причиной их смерти. В России ежегодно рождается около 25 000 детей с сердечной патологией. В последние годы с появлением новейших методов исследования стало возможным выявлять пороки сердца гораздо раньше и чаще. Кроме того, благодаря повышению квалификации специалистов и совершенствованию диагностических методик улучшается качество пренатальной диагностики врожденных пороков.
Среди всех критических пороков сердца периода новорожденное 11% приходится на обструктивное поражение дуги аорты, при котором специализированная помощь, как правило, необходима в первые часы и дни жизни. Точность пренатальной диагностики этой патологии даже в экспертных центрах не превышает 79%. Следовательно, необходим поиск путей повышения показателей выявления данных пороков у плода, включая формирование группы высокого риска по данной нозологии и разработки методологического подхода для диагностики этой патологии. С учетом того факта, что большинство ВПС возникает в семьях с неотягощенным генетическим анамнезом, группа высокого риска по обструктивному поражению дуги аорты у плода в основном формируется при скрининговом ультразвуковом обследовании беременных.
В соответствии с приказом Минздрава России от 20 октября 2020 г. № 1130н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”» в нашей стране ультразвуковые исследования (УЗИ) проводятся в 11-14, 18-21 нед беременности.
Одним из основных показателей, оцениваемых при проведении скринингового УЗИ в I триместре беременности, является толщина воротникового пространства (ТВП). Расширение воротникового пространства может быть предиктором обструкции дуги аорты, выявление которой в подавляющем большинстве случаев возможно в более поздние сроки беременности. Таким образом, увеличение ТВП у плода является признаком, позволяющим формировать группу высокого риска по обструктивному поражению системы дуги аорты. Единственным доступным и информативным методом дородовой диагностики ВПС в настоящее время является ультразвуковое исследование сердца плода - пренатальная эхокардиография (ЭхоКГ).
В этом учебно-методическом пособии мы постарались представить все основные правила и подходы к проведению ЭхоКГ-обследования плода с целью выявления обструктивного поражения дуги аорты у плодов с увеличенной ТВП, выявленной в I триместре беременности.
Увеличение толщины воротникового пространства у плода как предиктор обструктивного поражения аорты
Проблема наследственной и врожденной патологии, прежде всего врожденных пороков развития (ВПР), хромосомных и моногенных заболеваний за последнее десятилетие приобрела серьезную социально-медицинскую значимость. Широкое внедрение в клиническую практику скринингового ультразвукового исследования в 11-14 недель беременности позволяет не только провести раннее выявление ВПР и хромосомных аномалий, но и сформировать группу высокого риска по тем аномалиям (включая обструктивное поражение аорты), которые потенциально могут быть диагностированы в более поздние сроки беременности.
Среди показателей, оцениваемых при ультразвуковом обследовании плода, измерение ТВП занимает особое место и является «золотым стандартом» при проведении скринингового ультразвукового исследования в I триместре беременности и присутствует во всех протоколах первого скринингового УЗИ. Частота плодов с увеличенным ТВП варьирует в широком диапазоне (0,41-6,4%) от всех УЗ-исследований в I триместре, что объясняется в основном погрешностями в измерениях. Во избежание диагностических ошибок оценку толщины ВП необходимо проводить согласно правилам, установленным международным Фондом медицины плода (Fetal Medicine Foundation. FMF) (рис. 1).
Одним из ведущих эхографических признаков патологии плода, характерных для I триместра, признана расширенная гипоэхогенная зона в области шеи плода, обозначаемая как воротниковое пространство. Расширением ВП считаются численные значения, превышающие 95-й процентиль нормативных показателей (см. Приложение).
До настоящего времени не выяснены патогенетические механизмы увеличения ТВП, вызывающие чрезмерное накопление жидкости в воротниковой зоне. Гетерогенность аномалий развития, сочетающихся с увеличением ТВП плода, свидетельствует о том, что существует несколько механизмов, приводящих к накоплению жидкости в области шеи плода.
Рис. 1. Измерение ТВП у плода в I триместре беременности согласно правилам FMF: срок беременности - 11-14 нед (копчико-теменной размер 45-84 мм); плоскость сканирования строго среднесагиттальная; при увеличении на экране монитора УЗ-аппарата видны только голова и верхняя часть туловища плода; за ТВП принимается максимальный размер между кожей и мягкими тканями, окружающими шейный отдел позвоночника; эхо-сигналы от кожи плода и амниотической оболочки четко дифференцированы; положение головы плода - нейтральное; калиперы установлены на внутренние границы эхопозитивных линий, представляющие собой кожу и мягкие ткани плода, окружающие позвоночник
В настоящее время не подвергается сомнению ассоциация увеличения ТВП с пороками сердца. Одним из вероятных механизмов является нарушение функции сердца. Патологоанатомические исследования сердца у плодов с трисомией 21 позволили предположить, что расширение восходящего участка дуги аорты и одновременное сужение ее перешейка могут привести к усилению кровотока в верхней половине туловища плода, а в случае нарушения венозного оттока крови при сердечной недостаточности у плода - к увеличению ТВП. И. В. Новикова в своих исследованиях показала, что к увеличению ТВП может приводить уменьшение диаметра любого сегмента аорты. Причем наличие дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) может сыграть определенную роль в компенсации нарушений гемодинамики, обусловленной стенозом аорты. Так, отмечено, что если патология дуги аорты коррелирует с увеличением ТВП (то есть чем больше значение ТВП, тем чаще регистрируются изменения аорты), то частота ДМЖП находится в обратной зависимости от толщины ТВП. Более того, морфометрические исследования выявили у плодов с расширенным воротниковым пространством меньший диаметр перешейка аорты при более широких диаметрах аортального клапана и дистального отдела артериального протока в сравнении с группой плодов, имеющих нормальные значения ТВП. Увеличение ВП является основным маркером хромосомной патологии у плода. Особую группу составляют беременные, которые после выявления генетической патологии у плода с расширенным ВП планируют сохранять беременность. Хромосомные аномалии, как известно, часто сочетаются с пороками сердца. Генетический компонент коарктации аорты (КоАо) уже давно признан в синдроме Шерешевского-Тернера (кариотип Х0), среди пациентов с которым данный порок встречается с частотой около 35%.
Таким образом, увеличение толщины воротникового пространства — надежный признак, позволяющий формировать группу высокого риска по врожденному обструктивному поражению дуги аорты. Знание того, что пациентка входит в ту или иную группу риска, помогает врачу правильно спланировать тактику ведения беременности и родов и обосновать назначение тех или иных процедур или исследований.
Книга "Пренатальная ультразвуковая диагностика обструктивного поражения дуги аорты у плодов с увеличенной толщиной воротникового пространства. Учебно-методическое пособие."
Автор: Сыпченко Е. В., Гасанова Р. М., Марзоева О. В., Леонова Е. И., Ярыгина Т. А.
Цель учебно-методического пособия – систематизировать современные данные по ультразвуковой оценке дуги аорты у плодов с повышенной толщиной воротникового пространства в первом триместре беременности. Содержание учебно-методического пособия соответствует программе высшего образования – подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре и дополнительной профессиональной программе переподготовки врачей по специальности 31.08.11 «Ультразвуковая диагностика».
В учебном пособии детально освещены диагностические возможности и методика обследования плода с увеличенным воротниковым пространством с целью исключения обструктивного поражения аорты, что является одной из трудоемких задач пренатальной диагностики.
Разработан алгоритм обследования беременных с последующей их маршрутизацией. Отдельная глава посвящена пренатальному консультированию семьи с обструктивным поражением аорты у их будущего малыша.
Содержание книги "Пренатальная ультразвуковая диагностика обструктивного поражения дуги аорты у плодов с увеличенной толщиной воротникового пространства. Учебно-методическое пособие." - Сыпченко Е. В.
Глава 1. Увеличение толщины воротникового пространства у плода как предиктор обструктивного поражения аорты Глава 2. Морфогенез и особенности гемодинамики обструктивного поражения дуги аорты Глава 3. Методологические подходы эхокардиографического обследования плода при увеличенной толщине воротникового пространства c целью исключения обструкции дуги аорты Глава 4. Эхографическое выявление прямых признаков обструктивного поражения дуги аорты у плода Глава 5. Эхографическое выявление косвенных признаков обструктивного поражения дуги аорты у плода Глава 6. Режим объемной эхографии в диагностике обструкции дуги аорты Глава 7. Пренатальное консультирование
Диагноз хронической лимфаденомы или хронического лимфолейкоза в клинической практике чаще всего не представляет трудности. ХЛЛ и его варианты встречаются у пациентов (обычно пожилые люди) с увеличенными лимфатическими узлами, значительным лимфоцитозом (в 60% случаев - более 20 000/мкл, и в 20% случаев - более 100 000/мкл) при отсутствии симптомов, указывающих на причину реактивного состояния крови. Клетки лимфомы относительно мелкие, с плотным и грубым ядерным хроматином. Узкий слой голубой цитоплазмы не содержит гранул. Тени, встречающиеся в препарате, являются артефактом, появляющимся в результате фрагментации хроматина ядра лимфоцитов в момент приготовления мазка крови (ядерная тень Гумпрехта). Для подтверждения диагноза и доказательства наличия моноклона В-лимфоцитов необходимо подтвердить присутствие В-клеточных маркеров на циркулирующих лимфоцитах. Трансформированные лимфоциты расселяются повсюду в костном мозге и лимфатических узлах. Важным признаком нарушения функции В-лимфоцитов является постепенно развивающаяся гипогаммаглобулинемия.
Изредка наблюдается трансформация ХЛЛ в генерализованную крупноклеточную лимфому (синдром Рихтера) или В-пролимфоцитарный лейкоз с его уникальной симптоматикой. Приблизительно 55% лимфоцитов в циркулирующей крови имеют большие нуклеолы в центре ядер. Диагноз атипичного ХЛЛ или трансформации ХЛЛ в пролимфоцитарный лейкоз подтверждается, если 15-55% лимфоцитов крови составляют пролимфоциты. При небольшом числе случаев заболеваний, подобных ХЛЛ, клетки содержат более широкую цитоплазму. Согласно Кильской классификации, такая форма В-ХЛЛ определена как лимфоплазмоцитарная иммуноцитома. Согласно классификации ВОЗ - это вариант В-ХЛЛ (лимфоплазмоцитарный лейкоз, с. 88). ХЛЛ из Т-лимфоцитов встречается очень редко. Клетки содержат ядра с инвагинациями, иногда с четкими ядрышками (Т-пролимфоцитарный лейкоз). Лейкемическая фаза Т-лимфоцитарной лимфомы, поражающей кожу, известна как синдром Сезари. Клеточные элементы при этом синдроме подобны таковым при Т-пролимфоцитарном лейкозе.
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) характеризуется пролиферацией мономорфных малых лимфоцитов
Рис. 23 ХЛЛ. а Наблюдаемая при ХЛЛ выраженная пролиферация мономорфных лимфоцитов с плотными по структуре ядрами. Часто встречаются тени ядер - результат повышенной деструкции клеток (увеличение *400). Ь Лимфоциты при ХЛЛ с типично грубой структурой хроматина и узким слоем цитоплазмы (увеличенный фрагмент поля зрения 23а, увеличение *1000), могут быть едва заметные ядрышки, с Несколько более широкая и эксцентричная цитоплазма при лимфоплазмоцитарном варианте ХЛЛ.
Рис. 23 d Пролиферация атипичных больших лимфоцитов (1) с неравномерно структурированными ядрами, четкими ядрышками и широкой цитоплазмой (атипичный ХЛЛ или трансформация ХЛЛ в ПЛЛ). е Цитологический препарат костного мозга при ХЛЛ: всегда наблюдается выраженная пролиферация типичных малых лимфоцитов, которые располагаются диффузно.
В атласе рассмотрена морфология клеток крови в норме и при различных патологических состояниях. В нем также содержатся элементарные сведения по выполнению и трактовке результатов цитологического исследования костного мозга, лимфатических узлов, других органов и тканей. Атлас иллюстрирован информативными микрофотографиями, которые сопровождаются пояснениями, основанными на современных принципах и критериях морфологической классификации.
Нозология и дифференциальная диагностика болезней системы крови нашли свое отражение в соответствующих таблицах. Структура представленного в атласе материала базируется на системном подходе к различным разделам лабораторной гематологии.
Забор крови в капилляры с ЭДТА может вызвать агрегацию тромбоцитов (псевдотромбоцитопению). Требуется контроль с использованием цитрата в качестве антикоагулянта.
Основанием для подозрения на тромбоцитарные или сосудистые аномалии являются клинические признаки спонтанных кровоизлияний мелкого размера в кожу и слизистые оболочки (петехии), среднего размера - подкожные экхимозы.
Тромбоцитопения
Тромбоцитопении вследствие повышенной потребности в тромбоцитах
Характерным признаком этой патологии может быть то, что среди небольшого количества обнаруженных в мазке крови тромбоцитов увеличено число крупных, т. е. менее зрелых их форм. При этих тромбоцитопениях в костном мозге увеличено или, по крайней мере, сохраняется в пределах нормы количество мегакариоцитов. Возможно увеличение количества незрелых форм мегакариоцитов с одним или двумя ядрами.
Лекарственно-индуцированная иммунотромбоцитопения. Как и при лекарственно-индуцированных агранулоцитозах, процесс начинается с по-явления антител к лекарственному средству или его метаболитам и образования комплекса антител с тромбоцитами. Происходит быстрая деградация тромбоцитов макрофагами (табл. 29). Наиболее часто индуктором являются анальгетики, противовоспалительные лекарства и антибиотики.
Таблица 29 Наиболее частые причины лекарственно-индуцированной тромбоцитопении
Рис. 59 Формы тромбоцитопений, а В этом препарате крови тромбоциты нормального размера и плотности. Ь В этом препарате крови снижена плотность тромбоцитов, размеры их увеличены, что является характерным признаком тромбоцитопении.
«Идиопатическая» иммунотромбоцитопения. Название в значительной степени историческое, так как причина заболевания частично установлена.
Постинфекционная - острая форма, обычно встречается у детей после краснухи, свинки или кори.
Причина появления антител к тромбоцитам не установлена. Таким образом, это первичное аутоиммунное заболевание со специфическим повреждением тромбоцитов.
Вторичные иммунотромбоцитопении, например, при красной волчанке и других формах иммунных васкулитов, лимфом и туберкулезе.
Посттрансфузионная пурпура. Встречается чаще у женщин через неделю после переливания крови, часто после предшествующих трансфузий или беременности.
Тромбоцитопения при микроангиопатии. Эта группа включает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Тромбоцитопения при гиперспленизме любой этиологии.
В атласе рассмотрена морфология клеток крови в норме и при различных патологических состояниях. В нем также содержатся элементарные сведения по выполнению и трактовке результатов цитологического исследования костного мозга, лимфатических узлов, других органов и тканей. Атлас иллюстрирован информативными микрофотографиями, которые сопровождаются пояснениями, основанными на современных принципах и критериях морфологической классификации.
Нозология и дифференциальная диагностика болезней системы крови нашли свое отражение в соответствующих таблицах. Структура представленного в атласе материала базируется на системном подходе к различным разделам лабораторной гематологии.
Местный иммунитет полости рта и микробиота биопленок
Понятие о местном иммунитете полости рта
Местный иммунитет полости рта — совокупность врожденных и приобретенных механизмов защиты и регуляции клеточно-молекулярных взаимодействий, действующих в секретах и тканях челюстно-лицевой области, а также в биопленке полости рта.
С точки зрения иммунной защиты у полости рта много общего с другими слизистыми оболочками организма. Однако уникальность ротовой полости — в одновременном присутствии и постоянных поверхностей (коронок зубов), и сменяемых слизистых оболочек. Выступающая из слизистой оболочки коронка зуба прерывает ее целостность формированием манжеты из слущивающегося кератинизированного эпителия, плотно прилегающего к поверхности эмали.
Эпителий свободной десны переходит в соединительный эпителий, который связывает ее с поверхностью зуба с образованием десневой борозды. В норме жидкость десневой борозды (тканевый транссудат) промывает этот уязвимый для бактерий и их продуктов участок. Если под десной формируется зубная бляшка (поддесневая или субгингивальная), содержащая патогенные микроорганизмы, то в соединительном эпителии и подлежащей ткани развивается воспалительный процесс. При этом возрастающий ток жидкости активно приносит к бляшке иммунные компоненты — клетки и секреторные молекулы.
Факторы врожденного иммунитета
Барьерная функция слизистой оболочки
В полости рта кератинизированные участки слизистой оболочки ограничены деснами, твердым нёбом и частью спинки языка. И, хотя кератинизация препятствует проникновению микроорганизмов и их продуктов, это не означает, что некератинизированные участки лишены защиты. Эпителиальные клетки экспрессируют молекулы МНС-1. В последние годы было показано, что эпителий ротовой полости экспрессирует TLR-молекулы, распознающие консервативные патоген- ассоциированные молекулярные паттерны (РАМР — Pathogen-Associated Molecular Pattern), характерные для поверхностных молекул патогенных микроорганизмов и отсутствующие у клеток хозяина (рис. 13.1).
Рис. 13.1. Распознавание бактериальных липополисахаридов и индукция про- воспалительных цитокинов
К ним относят, например, ЛПС грамотрицательных бактерий, пептидогликан, флагеллин, пилин, бактериальную ДНК, маннаны грибов, двуспиральную РНК вирусов. В настоящее время идентифицировано более 10 TLR, способных распознавать различные РАМР. Контакт таких рецепторов с РАМР служит сигналом для эпителиоцитов к образованию цитокинов, хемокинов и противомикробных пептидов — β-дефензинов. Кроме того, эпителиальные клетки могут выделять
Дефензины
Дефензины — относительно небольшие (3-6 кДа) катионные пептиды, имеющие 3-4 дисульфидные связи. В зависимости от расположения этих связей и локализации серина подразделяются на α- и β-дефензины. Основные β-дефензины продуцируются клетками протоков слюнных желез. В микромолярных количествах дефензины проявляют активность в отношении бактерий, грибов и оболочечных вирусов.
Действие дефензинов сходно с таковым пептидного антибиотика грамицидина С: в бактериальных мембранах, богатых отрицательно за-ряженными фосфолипидами, дефензины образуют многомерные кольцевидные комплексы, что приводит к образованию пор, повышению проницаемости мембраны и в конечном счете к ее осмотическому разрушению. Меньшее содержание фосфолипидов в клетках высших эукариот (человека) обеспечивает им защиту от нежелательного действия этих пептидов.
Кроме того, β-дефензины вызывают активацию и дегрануляцию тучных клеток, способствуя выбросу гистамина и простагландина D2 — хемоаттрактанта для нейтрофилов, а также для незрелых дендритных клеток и Т-клеток памяти. Эта функция сближает дефензины с хемокинами — позволяет активировать воспалительные реакции и противоинфекционную защиту.
Кальпротектин
Кальпротектин — антибактериальный белок, образуемый клетками некератинизированного эпителия и способный хелатировать ионы кальция и цинка. Его антибактериальная и противогрибковая активность обусловлена способностью связывать цинк, лишая микроорганизмы этого важного иона. Высокие концентрации кальпротектина встречаются также в цитоплазме нейтрофилов, моноцитов и макрофагов, поэтому такие воспалительные экссудаты, как десневая жидкость, могут содержать высокие концентрации кальпротектина. Из десневой борозды он может попадать в слюну.
Вязкий муциновый слой
Муцины — гликопротеины с различными формами гликозилирования. Для полости рта характерны 2 основных муцина: высокомолекулярный полимер MG1 и низкомолекулярный гликопептид MG2. Ввиду наличия значительной углеводной части и нитевидной структуры MG1 имеет свойства вязкого эластичного геля, что наилучшим образом подходит для покрова слизистой оболочки. Вся внутренняя поверхность ротовой полости покрыта слизистой пленкой толщиной менее 0,1 мм, которая увлажняет и смазывает слизистую оболочку. Такая пленка — липкий, скользкий полупроницаемый гель, содержащий липиды, белки и ионы. Липиды расположены на поверхности по всему слизистому покрову. Муцин, липиды и сахариды служат также ловушками для свободных радикалов. Муцин постоянно расходуется или частично переваривается нормальной микрофлорой, поэтому его стабильно секретируют подчелюстная, подъязычная и малые слюнные железы. Слизистый слой эффективно улавливает частицы и небольшие молекулы и блокирует их проникновение через слизистую оболочку. За счет образования множества временных низкоаффинных связей с антибактериальными субстанциями хозяина, в том числе антителами (например, slgA), он обеспечивает их более длительное воздействие. Состав, скорость секреции и утрачивания слизи могут быстро и существенно изменяться в зависимости от диеты и воздействия на мукозальную поверхность различных патогенных или комменсальных микроорганизмов и токсинов.
Десквамация
Десквамация — важный компонент врожденной защиты хозяина. Эпителий кожи и слизистых оболочек постоянно слущивается. Показано, что скорость слущивания зависит от бактериальной нагрузки эпителия. Важность этого механизма в предотвращении бактериальной колонизации можно понять, сравнив в окрашенных по Граму мазках количество бактерий на буккальном эпителии и в биопленке на зубах (зубной бляшке) — необновляемой ткани ротовой полости.
Эпителиальные рецепторы для антител
На клетках буккального эпителия имеются рецепторы для секреторного компонента slgA — гликопротеина, ковалентно связанного с этими антителами. Соответственно, связанные такими антителами микроорганизмы будут удаляться при слущивании эпителия.
Приобретенная пелликула эмали
Поверхности зубов покрываются бесклеточной органической пленкой — приобретенной пелликулой эмали. Белки слюны, жидкости десневой борозды и бактерий полости рта в течение 1 мин селективно адсорбируются на чистой эмали и других доступных поверхностях зубов (например, корнях) и протезов. Пелликула формируется в течение 2 ч, но процесс ее созревания и стабилизации может занять несколько дней. К тому же компоненты пелликулы со временем могут подвергаться реорганизации. Следует отметить, что пелликула, по-видимому, не просто адсорбирована на эмали, а пенетрирует ее. На самоочищающихся поверхностях эмали пелликула имеет толщину 30-100 нм.
Ее основные компоненты: богатые пролином белки, цистатины, лизоцим, slgA, муцин MG1, лактоферрин, статерин и амилаза слюны; IgG, IgM и компонент СЗ-комплемента из десневой жидкости, а также фермент стрептококков глюкозилтрансфераза.
Основные функции пелликулы — защита эмалевых поверхностей от трения зубов о зубы или слизистую оболочку и противодействие деминерализации под влиянием бактериальных кислот и кислых пищевых продуктов. Защите способствует наличие в пелликуле молекул, способствующих смазыванию поверхностей зубов (например, муцина MG1) и их реминерализации (пролинсодержащие белки, статерин, цистатины). С другой стороны, приобретенная пелликула служит субстратом для инициальной адгезии первых бактерий, формирующих зубную бляшку. Бактерии начинают прикрепляться к пелликуле уже через несколько часов после ее образования, несмотря на действие нескольких врожденных антибактериальных факторов, а также slgA-, IgG- и, возможно, IgM-антител.
В действительности эти иммунные молекулы, по-видимому, могут служить лигандами для прикрепления бактерий. Однако следует учитывать, что пелликула способствует селективному прикреплению безвредных бактерий и подавляет адгезию микроорганизмов, потенциально опасных для эмали.
Однако некоторые из них, например Streptococcus mutans, образующие внеклеточные гликозилтрансферазы с высокой аффинностью к поверхности эмали, внедряются в пелликулу. Указанные ферменты обеспечивают in situ синтез из сахарозы адгезивных полимеров гликана, которые при участии гликансвязывающих белков обеспечивают прикрепление S. mutans. Обычно у этой бактерии невысокая аффинность к пелликуле, и она не может эффективно конкурировать с первичными стрептококками за места связывания на поверхности зуба. В связи с этим «сахарозный» механизм адгезии S. mutans к зубу можно рассматривать как следствие нарушения экологических процессов, приводящее к развитию заболевания.
Взаимодействие с микрофлорой полости рта
В норме эндогенная микрофлора — важный многофункциональный компонент системы естественной антиинфекционной защиты слизистых оболочек организма. Комменсалы конкурируют с экзогенными бактериями за питательные вещества и рецепторы. Они также вырабатывают антибактериальные вещества, например бактериоцины. Кроме того, некоторые компоненты эндогенных микроорганизмов, например ЛПС, являются иммуностимуляторами — способствуют выработке перекрестно реагирующих (нормальных) антител и поддержанию экспрессии молекул МНС-И макрофагами и другими вспомогательными клетками. Значение нормальной микрофлоры можно оценить, изучив состояние больных после лечения пероральными антибиотиками широкого спектра действия. В результате подавления нормофлоры у них происходит колонизация слизистых оболочек устойчивыми бактериями и грибами (чаще Candida albicans), которые раньше вытеснялись или во многом подавлялись представителями комменсальной микрофлоры.
Секреция слюны и защитные факторы ротовой жидкости
Парные большие слюнные железы (околоушная, подчелюстная, подъязычная), наряду с множеством мелких желез по всей слизистой оболочке полости рта, за сутки образуют от 0,5 до 1,5 л слюны. При этом доля подчелюстной железы в среднем составляет 65%, околоушной — 23%, подъязычной — 4%, малых желез — 8%, хотя пропорции могут изменяться в зависимости от условий стимулирования. Для целостности твердых и мягких тканей полости рта важна адекватность слюноотделения. Негативное влияние сниженного слюноотделения можно наблюдать у лиц после радиоактивного облучения области головы и шеи, нарушающего функции слюнных желез, или у больных после приема лекарственных средств, уменьшающих скорость слюноотделения. Слюна — гипотонический водный раствор, по осмотическому давлению близкий к плазме. Ее среднее значение pH 6,7(±1). Наряду с неорганическими в ней содержатся органические вещества. Основные неорганические вещества слюны — электролиты (бикарбонат, хлорид, калий, натрий). Общая концентрация белка невелика — 2-3 г/л. В слюне содержатся пищеварительный фермент амилаза, гликопротеины — любриканты слизистой оболочки, кислые пролин- и тирозинсодержащие (статерин) белки — стабилизаторы ионов кальция и фосфата, а также множество специфических и неспецифических защитных факторов организма хозяина.
Муцины
Ввиду низкой вязкости в слюне функционирует преимущественно MG2, главное назначение которого состоит в агрегации микроорганизмов и их удалении из полости рта. Этому способствуют лектиноподобные взаимодействия между углеводными остатками молекулы MG2 и белковых рецепторов на поверхности бактерий. Например, слюна подчелюстной и подъязычной желез склеивает клетки некоторых стрептококков полости рта за счет сиаловой кислоты в боковых цепях муцинового гликана. В агрегации бактерий различных родов и видов, по-видимому, участвуют различные углеводы. Склеивание слюной бактерий полости рта — высокоэффективный способ ее очищения; вместе с тем, если муцины покрывают слизистую оболочку, такие взаимодействия могут способствовать прикреплению и удержанию бактерий на тканях.
Агглютинин
Близкий к муцину МС2-агглютинин слюны — высокогликозилированный белок, способный агглютинировать широкий круг бактерий полости рта. Оба эти соединения очень липкие и имеют тенденцию к образованию комплексов с другими белками слюны, например с slgA и лактоферрином. Слюнной агглютинин идентичен гликопротеину gp340 из суперсемейства богатых цистеином рецепторов-«мусорщиков».
Белок эбнеровских желез. Этот ингибитор цистеиновых протеаз попадает в слюну из эбнеровских желез, расположенных у основания желобо- и листовидных сосочков спинки языка. Являясь многофункциональным, он может устранять продукты переокисления, обладает нуклеазной и соответственно потенциальной противовирусной активностью.
Гистатины
Это небольшие (7-38 аминокислотных остатков), многофункциональные, богатые гистидином нейтральные или основные пептиды. Среди их функций — регуляция роста кристаллов фосфата кальция, нейтрализация токсичных молекул, хелатирование, подавление цитокиновой и протеазной активности. Они проявляют также выраженную бактерицидную и фунгицидную активность, могут подавлять склеивание разнородных бактериальных клеток и опосредованную бактериями гемагглютинацию. В слюне обнаружено не менее 12 различных гистатиновых полипептидов. Гистатин 1 (длиной 38 аминокислотных остатков) и гистатин 3 (32 остатка) — продукты двух разных генов, а остальные представители этого семейства белков являются их производными (в результате усечения и/или протеолиза). Гистатин 5 — 24 N-концевые кислоты гистатина 3. На указанные три гистатина (1, 3 и 5), попадающие в слюну преимущественно с секретом околоушной железы, приходится около 80% всех гистатиновых белков слюны. Предполагают, что антибактериальный эффект гистатинов обусловлен повышением проницаемости мембраны в результате образования ионных каналов, что характерно для катионных белков. Противогрибковую активность гистатина 5 объясняют его способностью связываться с мембранными белками дрожжей и высвобождать клеточную АТФ, которая активирует грибковые АТФ-рецепторы. Не исключены и другие механизмы микробицидного действия.
Цистатины
Это суперсемейство белков — ингибиторов цистеиновых протеиназ. Поскольку многие инвазивные микроорганизмы применяют в ходе инфекции эти ферменты, цистатины можно считать важными факторами защиты макроорганизма. К тому же они, по всей видимости, участвуют в регуляции воспаления, подавляя протеолитическую активность клеток хозяина и способствуя активации цитокинов, что поддерживает целостность эпителиального барьера. По структуре и функциям можно выделить 3 семейства цистатинов: представителей 1-го выявляют внутри клеток; цистатины 2-го семейства (S, SA, SN, С и D) секретируются в слюну; 3-е семейство цистатинов представлено высокомолекулярными кининогенами. Среди последних лишь цистатин С обнаружен во всех секретах организма, остальные, по-видимому, встречаются только в слюне. Цистатины слюны состоят не менее чем из 9 изоформ, представляющих кислые, нейтральные и щелочные молекулы. По сравнению с гистатинами, цистатины крупнее (-14 кДА) и секретируются главным образом подчелюстной и подъязычной слюнными железами.
Ингибитор секретируемой протеазы лейкоцитов (ИСПЛ). Этот небольшой (12 кДа) катионный кислототолерантный негликозилированный белок, вырабатываемый серозными ацинарными и эпителиальными клетками, — обычный компонент слюны и других секретов. Его предполагаемая функция включает защиту мукозального эпителия от действия эластазы и катепсина В, выбрасываемых нейтрофилами при дегрануляции. Он проявляет также бактерицидные, фунгицидные свойства и противовирусную активность в отношении ВИЧ типа 1 (подавляет в соответствующих концентрациях инфекционность ВИЧ-1). ИСПЛ состоит из двух высокогомологичных доменов, причем С-концевой домен имеет сайт подавления протеазы, N-концевой отвечает в целом за антибактериальную активность, а для реализации противовирусной активности требуется вся молекула. Противовирусная активность, по- видимому, проявляется на уровне клетки-мишени: ИСПЛ не влияет на связывание ВИЧ-1 с ней, но, вероятно, препятствует поступлению вируса в клетку и/или его «раздеванию». Механизм антибактериального действия ИСПЛ остается нерасшифрованным.
Тромбоспондин
Тромбоспондин 1 (TSP1) — высокомолекулярный трехмерный гликопротеин матрикса, который секретируется подчелюстной и подъязычной слюнными железами. Показано, что он в соответствующих концентрациях in vitro подавляет инфицирование вирусом ВИЧ-1 мононуклеаров периферической крови, трансформированных промоноцитов и Т-клеток. Предполагаемый механизм — связывание сайтов С2 и СЗ вирусного гликопротеина gpl20, необходимого для взаимодействия с СП4+-клетками.
Хромогранин А. Этот белок слюны (76-аминокислотный N- концевой пептид), называемый еще вазостатином-1, проявляет антибактериальную и противогрибковую активность.
Лизоцим — основной белок массой 14,6 кДа, содержащийся во всех основных биологических жидкостях. В высоких концентрациях он присутствует в слюне, слезной жидкости, носовом и бронхиальном секретах. В слюну лизоцим поступает из слюнных желез и десневой борозды. У него несколько механизмов бактерицидного действия. Функционируя как мурамидаза, лизоцим разрывает связь между N-ацетилмурамовой кислотой и N-ацетилглюкозамином пептидогликана бактериальной клеточной стенки, способствуя развитию осмотического шока и гибели клетки. Он может также вызывать лизис, активируя аутолизины клеточной стенки. Показано также, что лизоцим проявляет бактерицидную активность без лизиса. Вместе с тем in vitro к лизоциму чувствительны немногие комменсальные бактерии полости рта, за исключением условий, когда pH более 10,5 или при добавлении солей, детергентов. Следовательно, in vivo бактериолиз может происходить только при колебаниях pH и ионной силы раствора, как, например, в зубной бляшке. Помимо бактерицидного действия и бактериолиза, лизоцим может эффективно агрегировать микроорганизмы и подавлять их адгезию к поверхности зубов и слизистой оболочки. В условиях in vitro показан синергизм действия лизоцима и других неспецифических факторов защиты (лактоферрина, пероксидазной системы слюны), а также slgA.
Пероксидазы. Во многих, если не во всех, секретах макроорганизма присутствуют пероксидазы. Пероксидазная активность слюны складывается из активности пероксидаз, образованных в слюнных железах, миелопероксидаз нейтрофилов и пероксидаз эозинофилов, поступающих из десневой борозды. Пероксидазы слюны катализируют переокисление тиоцианата (SCN ) и галоидов (Вr- и I-) Н2О2 с образованием, помимо прочих продуктов, гипотиоцианита (OSCNT). Ион SCNT- — нормальный компонент проточной или цельной слюны, жидкости десневой борозды или зубной бляшки, а Н2О2 образуется при аэробном метаболизме глюкозы у некоторых комменсальных бактерий ротовой полости. Окисляя ферменты гликолитического пути, содержащие чувствительные тиоловые группы, OSCNT может подавлять рост и выработку кислоты различными бактериями ротовой полости, включая стрептококки, лактобактерии и грибы. В кислой среде ион SCN переходит в незаряженную форму — HOSCN, которая быстро проходит через клеточную стенку, цитомембрану и поступает в цитозоль. В клетке нарушается важный для гликолиза баланс НАДН-НАДФН посредством пентозного шунта или с участием НАД-зависимой глицеральдегид-3- фосфатдегидрогеназы. Могут повреждаться также белки клеточной мембраны или цитозоля. Н2О2 очень токсична для эукариотических клеток, поэтому ее восстановление содержащейся в слюне пероксидазой до Н2О важно для защиты слизистой оболочки. Этот фермент сохраняет активность после адсорбции на гидроксиапатите и может функционировать в связке «эмаль-бляшка». Вместе с тем в его контакте с бактериями нет необходимости, поскольку OSCNT легко диффундирует. Имеются доказательства синергического взаимодействия пероксидазы слюны с лизоцимом, лактоферрином и slgA.
Лактоферрин
Этот многофункциональный железосодержащий белок (массой 78 кДа) синтезируют эпителиоциты желез и нейтрофилы. Его обнаруживают в слюне и большинстве секретов, омывающих слизистые оболочки организма. Лактоферрин существует в трех формах: железистого лактоферрина (занят 1 из 2 сайтов связывания железа), насыщенного лактоферрина (заняты оба сайта) и в форме, свободной от ионов железа (аполактоферрин). Для правильного связывания железа требуется участие бикарбоната. Ввиду того что лактоферрин замедляет рост бактерий и грибов in vitro, возможно, он играет роль в защите слизистой оболочки хозяина. Антибактериальные свойства двух гликопротеинов — лактоферрина секретов и трансферрина плазмы — обусловлены их способностью связывать железо, лишая проникшие микроорганизмы этих важных для метаболизма ионов. За счет этого лактоферрин проявляет бактериостатическую активность в отношении широкого круга бактерий и грибов.
Вместе с тем лактоферрин обладает прямым бактерицидным действием на многие микроорганизмы, и, хотя этот эффект зависит от связывания железа, он необратим даже после добавления ионов железа. Лактоферрин тесно связывается с оболочками грамположительных и грамотрицательных бактерий (возможно, нарушая структуру цитомембраны за счет переокисления липидов). Аполактоферрин гидролизуется пепсином с образованием 25-аминокислотного негликозилированного катионного пептида — лактоферрицина, который обладает выраженной антибактериальной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, но не связывает железо. Механизм этого действия не ясен, но лактоферрицин может активировать аутолизины клеточной стенки и/или вызывать деполяризацию бактериальных цитомембран. Лактоферрин образует комплекс с slgA, стабилизированных дисульфидными связями, и, вероятно, с slgA и комплементом, что может способствовать антибактериальному эффекту в отношении некоторых бактерий.
Значение slgA для врожденного иммунитета
Антигенсвязывающие домены некоторых slgA слюны кодируются генами зародышевой линии VH или мутантными VH с нейтральной мутацией (как это бывает при индуцированной антигеном селекции). Такие slgA полиреактивны, т.е. взаимодействуют с широким кругом антигенов бактерий и макроорганизмов (аутоантител). Предполагается, что эти полиспецифические антитела защищают слизистую оболочку до развертывания выработки специфических slgA, т.е. выдвигается гипотеза о функционировании на поверхности слизистой оболочки компонентов двух различных систем иммунитета. Одна из них примитивная, состоящая из Т-независимых самообновляющихся В-лимфоцитов (названных В1-клетками), образующая полиреактивные slgA-антитела к антигенам комменсалов, пищевых продуктов и тканей хозяина. Другая — Т-зависимая система вторичных лимфоидных тканей слизистых оболочек, где IgA-продуценты проходят этап соматического гипермутирования и созревания аффинности. В результате такие клетки продуцируют моноспецифические антитела.
Значение субпопуляции γδ-Т-клеток для врожденного иммунитета
В эпителии находится популяция внутриэпителиальных лимфоцитов (ВЭЛ), многие из них несут у8-Т-клеточный рецептор (TCR). γδ-Т-лимфоциты экспрессируют очень ограниченные по разнообразию TCR и способны реагировать на антигены без клональной экспансии.
По-видимому, такие лимфоциты распознают антиген не как пептид, представляемый молекулами МНС, а непосредственно, подобно активным центрам антител. Функции ВЭЛ до конца не выяснены. Вероятно, они включают распознавание антигенов, экспрессируемых инфицированными или стрессированными эпителиоцитами. γδ-Т-лимфоциты могут играть роль в поддержании целостности эпителия путем секреции факторов роста и удаления поврежденных или инфицированных эпителиоцитов.
Секреция жидкости десневой борозды и защитные факторы десневой жидкости
Функция жидкости десневой борозды — промывание ранимой десневой борозды для удаления микроорганизмов, их продуктов и других вредных веществ. Край десны хорошо васкуляризован — он снабжается кровью и со стороны периодонтальной связки, и со стороны слизистой оболочки. Повторяющиеся капиллярные участки состоят из прекапиллярной артериолы, артериальных и венозных капилляров и посткапиллярной венулы. В норме жидкость десневой борозды — тканевый транссудат, поступающий в десневую борозду через межклеточное пространство в зоне соединительного и желобкового эпителия. Воспаление десен ведет к повышению проницаемости этой широкой капиллярной сети, расположенной непосредственно под указанными эпителиальными клетками. Это способствует усилению тока жидкости и изменению ее характера на плазмоподобный воспалительный экссудат с высоким содержанием иммуноглобулинов и клеток воспаления. Показано, что при тяжелом гингивите с верхних передних зубов можно за 15 мин собрать до 40 мкл десневой жидкости, т.е. за 1 сут в рот поступает 2-3 мл десневой жидкости. Учитывая, что концентрации IgG, IgA и IgM в плазме составляют соответственно 10, 3 и 3 мг/мл, это означает поступление в полость рта за 24 ч 20-30 мг IgG и по 6-9 мг IgA и IgM. Однако немногие иммуноглобулины сохраняют при этом функциональную целостность (см. ниже). Помимо источника указанных антител, десневая борозда — главный источник поступления в полость рта лейкоцитов (90% их представлено нейтрофилами, 3% — моноцитами и 2% — лимфоцитами). В смывах со здоровой десневой борозды В-лимфоцитов в 3 раза больше, чем Т-лимфоцитов, а количество нейтрофилов — 105 клеток/мл, что в 3 раза меньше, чем при гингивите. Нейтрофилы сохраняют способность к фагоцитозу и в десневой борозде, и в зубных бляшках.
Жидкость зубной бляшки и защитные факторы, циркулирующие в биопленке
С помощью конфокальной сканирующей лазерной микроскопии установлено, что в норме биопленки бляшек на гладкой поверхности зубов имеют открытую разветвленную структуру с дискретным расположением биомассы. В целом архитектура бляшки — неравномерно распределенные клетки, внеклеточный матрикс и заполненные жидкостью каналы, часть из которых простирается от эмали до слюнной стороны бляшки. Циркулирующая в этих каналах жидкость (так называемая бляшечная жидкость) составляет до 1/3 объема бляшки. Посредством бляшечной жидкости сообщаются слюна, эмаль, цемент, жидкость десневой борозды и соединительный эпителий; в ней проявляются эффекты врожденной и специфической защиты от кариеса и периодонтального заболевания.
Сравнение неорганических и органических компонентов бляшечной жидкости со слюной и десневой жидкостью показывает, что первая не является простой смесью слюны и десневой жидкости. В бляшечной жидкости значительно больше, чем в слюне, общего IgA, IgG, IgM, компонента комплемента СЗ, лактоферрина, лизоцима и пероксидазы. Эти компоненты не только присутствуют в жидкости, но также связаны с биомассой (их можно элюировать кислыми буферами). Однако в исследовании защитных факторов бляшечной жидкости показано, что в течение нескольких дней формирования бляшки они массово разрушаются протеазами бактерий и хозяина.
Книга "Микробиология, вирусология, иммунология полости рта. Учебник"
Автор: В. Н. Царев
Издание учебника, переработанное и дополненное в связи с изменением образовательной программы по специальности “Стоматология” согласно стандарту ФГОС 3+, включает сведения об основных этапах становления микробиологии, вопросы специальной терминологии. В нем рассмотрены вопросы таксономии, экологии и биологии микробов, населяющих слизистую оболочку полости рта человека, общие принципы взаимоотношений человека с микроорганизмами.
Изложены физико-химическое обоснование эффективности современных методов стерилизации и дезинфекции применительно к нуждам практической стоматологии, принципы антибактериальной и иммуномодулирующей терапии в стоматологии. Подробно представлен материал по иммунологии полости рта. Обновлено и расширено описание возбудителей основных инфекционных заболеваний человека, вызывающих патологические проявления в полости рта. Отдельные главы учебника посвящены вопросам формирования микробной биопленки, развитию кариеса зубов, заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта и их осложнениям местного и системного характера.
Учебный материал, иллюстрированный таблицами, схемами, фотографиями и дополненный нормативными документами, изложен авторами в оригинальной и простой концепции, которая помогает студентам усвоить основы общей и специальной микробиологии, иммунологии и вирусологии.
Предисловие к книги "Микробиология, вирусология, иммунология полости рта. Учебник" - В. Н. Царев
Микробиология полости рта — это раздел медицинской микробиологии, включающий закономерности функционирования бактериального сообщества полости рта и организма человека во всем многообразии их взаимодействия между собой и внешним миром микробов. В последние годы изучению так называемой нормальной (резидентной) микробиоты (по-старому — микрофлоры) посвящается все больше и больше исследований. Микробиота полости рта — совокупность разнообразных микроскопически малых живых существ, способных вступать в симбионтные отношения между собой и человеком как биологическим видом.
Микробиота полости рта крайне разнообразна и сложна для изучения. И чем больше мы познаем этот мир, тем больше вопросов возникает у исследователей. Несомненное преобладание представителей бактерий с анаэробным типом дыхания в составе бактериального сообщества полости рта требует специальных условий для культивирования и идентификации этих микроорганизмов, что существенно осложняет диагностику вызываемых ими заболеваний. Не менее сложны и многогранны механизмы неспецифической и иммунной защиты, контролирующие процессы бактериальной колонизации, формирование биопленок и т.п.
Все это определяет необходимость изучения студентами стоматологических факультетов медицинских вузов такого важного раздела, как микробиология, вирусология и иммунология полости рта, что послужило основанием для выделения микробиологии полости рта как отдельной учебной дисциплины. В настоящем учебнике, который представляет собой первое в отечественной практике издание такого рода, изложен материал по микробиологическим аспектам отдельных направлений стоматологии: терапевтической стоматологии, пародонтологии и эндодонтии, хирургической и ортопедической стоматологии, что позволит использовать его для модульного обучения студентов на соответствующих кафедрах стоматологических факультетов медицинских вузов.
Большое внимание в соответствующих разделах учебника уделено особенностям физиологических защитных механизмов и иммунных явлений в полости рта, и особенно — основным принципам антибактериальной и иммуномодулирующей химиотерапии, которым не уделяется достаточного внимания в традиционных учебниках для медицинских вузов.
Авторы настоящего издания стремились обобщить основные сведения о микробиоте полости рта в норме и при патологии, используя как собственный опыт, накопленный на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, так и опыт одноименных кафедр Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовского Университета), Омского государственного медицинского университета, Ставропольского государственного медицинского университета, Ростовского государственного медицинского университета, Тверского государственного медицинского университета, Северо-Осетинской государственной медицинской академии, других вузов России, данные современной иностранной литературы.
Все замечания и пожелания в отношении структуры и содержания учебника по микробиологии и вирусологии полости рта, характеру изложения материала и иллюстрациям будут с благодарностью приняты авторами.
В. Н. Царев, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник высшей школы РФ
