Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Вы читали отрывок из книги "Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Руководство для врачей" - Карлов В. А.

Эпилепсия у детей. Симптомы. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 19 августа 2025

Лекция для врачей "Эпилепсия у детей. Симптомы" (отрывок из книги "Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Руководство для врачей" - Карлов В. А.)

Детская эпилептология как особый раздел неврологии и педиатрии

Если детским возрастом считать, как теперь это принято, от 0 до 18 лет, то можно утверждать, что почти в 2/3 случаев эпилепсия начинается в детстве.

Причина этого кроется в особенностях нервной системы детей во всех трех основных ее сферах — в структурной, функциональной и биохимической.

Мозг здорового ребенка принципиально отличается от мозга взрослого — это пока еще невызревший мозг. В нем продолжаются процессы миелинизации и синаптогенеза не только новой коры, но и старой, а также субкортикальных структур, в частности неостриатума. Вследствие этого электрические процессы более диффузны, возбудимость нервных клеток повышена. Последнее обусловлено также и состоянием трансмиттерных и рецепторных систем, особенно это касается незрелого мозга. Это объясняет фантастическую способность ребенка к обучению, находит отражение в клинической картине.

Как-то А. Эйнштейн на вопрос о сложности его теории относительности ответил, что теория относительности — детская игра по сравнению с играми детей. Этим он, конечно же, подчеркнул принципиальное отличие мозга ребенка от мозга взрослого: необычайную способность к сложной комбинационной творческой деятельности, основанной на неограниченном воображении.

Эпилептология — особая наука. Нет другой такой клинической дисциплины, которая дала бы подобное обилие факторов, столь продвинувших понимание структурно-функциональной организации головного мозга человека. Блестящим примером является анализ, проведенный Пенфилдом и Джаспером. Влияние времени особенно сказалось в возросшем интересе к детскому мозгу. Приятно отметить, что в России в последнее десятилетие вышло несколько крупных работ по детской эпилептологии [Железнова Е.В., Калинин В.В., 2009; Жидкова И.А. и соавт., 2012; Мухин К. Ю. и др., 2012, 2014, 2018]. Издано три выпуска клинических рекомендаций по детской неврологии под редакцией В. И. Гузевой (2014, 2015 — два издания). Каждые два года проводятся Балтийские конференции по детской неврологии (всего 9).

Кардинальный клинический факт — возрастно-зависимые формы эпилепсии. Нет таких форм ни у взрослого, ни у инволюционирующего мозга, они есть только у развивающегося мозга.

Бурное постнатальное развитие мозга, процессы миелинизации, синаптической организации, формирования внутрицеребральных связей, последовательные изменения взаимоотношений между разными иерархическими уровнями, созревание разномодальных систем биохимического обеспечения — основные процессы, формирующие всевозможные паттерны структурно-функциональной организации мозга на различных этапах его развития, особенно на ранних.

В этом плане неоценимы результаты изучения динамики патологических состояний, в данном случае эпилептических припадков и синдромов в возрастном аспекте.

Sh. Ohtahara (1990) определяет подобный подход как «эпилептологию развития». Мы хотели подчеркнуть здесь 2 противоречивых момента: первый момент — наличие как тяжелых, так и возрастно-зависимых благоприятных форм эпилептических синдромов со спонтанным выздоровлением больного в постпубертате, а второй — наряду с этим наличие стабильных форм, даже при раннем поражении мозга.

Классическими возрастно-зависимыми формами являются синдромы Айкарди, Отахара, Веста и Леннокса—Гасто, которые формируются соответственно в различных возрастных периодах, однако перекрывают друг друга: новорожденность, младенчество и ранний детский возраст. Их возрастная зависимость особенно впечатляет при трансформации по мере роста ребенка синдрома Отахара в младенческий спазм, а последнего — в синдром Лен-нокса—Гасто.

Sh. Ohtahara (2000) указывает на общие характеристики этих синдромов (см. далее).

Представленные данные имеют, конечно, клиническое значение, но и не менее важное — теоретическое, свидетельствуя о том, что даже при тяжелом поражении мозга, а, как известно, при этих заболеваниях имеют место диффузные энцефалопатии, мозг не теряет способности к формированию специфических паттернов его деятельности, конечно, в данном случае — патологических. Этому соответствуют и результаты ЭЭГ-исследований — наличие характерных биоэлектрических паттернов: соответственно угнетение—вспышка при синдроме Отахара, гипсаритмия при синдроме Веста и диффузная медленная активность при синдроме Леннокса—Гасто. Каждый из этих этапов-паттернов отражает определенный уровень структурно-функ-циональной организации мозга и его развития.

Что касается форм с благоприятным (самолимитирующим) течением и спонтанным выздоровлением, то это фокальные идиопатические эпилепсии.

Итак, возрастной период анализируемых эпилептических синдромов охватывает новорожденность, младенчество и первые годы жизни.

Мы бы назвали его первым периодом возрастно-зависимых форм эпилептических синдромов. За ним следует и накладывается на него второй возрастной период формирования уже совершенно других эпилептических форм заболевания. К этому времени структурно-функциональная организация головного мозга достигает степени, позволяющей реализовывать определение типа генерализованных припадков. Это период от 3 до 16 лет — период формирования основных поведенческих навыков, последовательностей интеграции в социальную среду, общения и обучения. Субъект должен усвоить социальные навыки и, прежде всего, говоря словами поэта, «что такое хорошо и что такое плохо».

Одним из главных нейрофизиологических процессов в это время становится формирование ингибиторных систем, и это проявляется в характерных возрастно-зависимых абсансных формах эпилепсии, в реализации которых ингибиторные механизмы играют решающую роль. Таким образом, разная функциональная организация головного мозга на этапах онтогенеза определяет формирование различных эпилептических систем и соответственно неодинаковых форм эпилепсии и эпилептических синдромов (см. гл. 3).

Механизмы повышенной эпилептогенности детского мозга. Эпилептогенность детского мозга особенно ярко проявляется в самом раннем периоде постнатального развития — в период незрелости мозга, т.е. до завершения его синаптогенеза и миелинизации. Незрелый мозг в данном аспекте имеет ряд особенностей: 1) высокую чувствительность к припадкам; 2) характер пароксизмальных проявлений; 3) иной ответ на антиэпилептические препараты (АЭП) [Holmes G.L., 1997; Sanchez R.M., Jensen F.E., 2001; A Practical guide to epilepsy, 1LAE, 2017, и др.]; при этом у новорожденных длительный прием антиэпилептических препаратов (АЭП) не предупреждает тяжелых последствий самих припадков [Lombroso С. Т., 2007]. Следует добавить, что дефицитарный мозг — пороки развития (макро- и микродисплазии), аноксиишемические поражения в родах и другие нарушения — значительно замедляет период его созревания, пролонгируя подчас на многие годы. Поэтому фактические данные, полученные на нормальном незрелом мозге при наличии раннего церебрального поражения, могут быть экстраполированы на значительно более поздний возраст. Кроме того, раннее пролонгированное применение АЭП может само по себе влиять на созревание мозговых структур [Billard С., 1999].

Одна из ключевых проблем детской неврологии — действительно ли рано начавшиеся припадки как таковые могут нарушать созревание мозга, что, в свою очередь, может вести к эпилепсии и другим неврологическим расстройствам.

Можно считать доказанной роль фебрильных судорог как фактора повышенного риска эпилепсии. Некоторые проспективные исследования свидетельствуют о том, что фебрильные судороги сочетаются с мезиальным склерозом и височной эпилепсией не больше, чем с другими факторами генерализованной эпилепсии. В связи с этим, как подчеркивают R. М. Sanchez и F. Е. Jensen (2001), возникает вопрос о том, действительно ли припадки вносят свой вклад в эпилептогенез или отражают уже имеющуюся «эпилептогенность» мозга. Исследования эпилептической энцефалопатии, бессудорожного эпилептического статуса, однако, однозначно подтверждают, что не только эпилептические припадки, но и эпилептиформная активность могут вести к нейропсихическим расстройствам (см. гл. 6, 16 и 29).

Факторы, которые могут повышать чувствительность к припадкам в созревающем мозге. Основные материалы по этой проблеме получены в экспериментах на животных. Ранний постнатальный период характеризуется наряду с продолжающимся синаптогенезом высокой пластичностью. В этом процессе важную роль играет повышенная эксайтинг-трансмиссия, опосредованная глутаматными рецепторами. У крыс она максимальна на 2-й неделе постнатального развития.

Дополнительный фактор — молекулярная композиция нейротрансмиттерных рецепторов и транспортеров, нейромодуляторных пептидов и нейропептидных рецепторов вольтажзависимых ионных каналов, а также механизмы ионного гомеостаза.

Глутаматные рецепторы. Повышенная возбудимость в раннем постнатальном периоде в значительной степени может быть объяснена функциональной динамикой вызревания глутаматных рецепторов. Так, плотность NMDA-рецепторов у крыс достигает пика в первую постнатальную неделю, в то время как АМРА — во вторую, а каинатных — градуально повышается в течение нескольких первых недель. Соответственно градуально меняется опосредование быстрых возбуждающих сигналов (АМРА) и более замедленных и длительных (NMDA). Напомним, что особенности кинетики и проницаемости NMDA-рецепторов рассматривают в качестве ключевой роли в таких патофизиологических процессах, как эпилептогенез и гипоксически-ишемическое синаптическое и нейрональное повреждение [Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001; Стаховская Л.В., Котов С.В., 2018; Michaelis Е. К., 1998, и др.], а также каскад биохимических повреждений [Meldrum В. S., 1994].

Молекулярная композиция глутаматных рецепторов меняется на протяжении развития и может вносить свой вклад в повышенную чувствительность незрелого мозга. Так, экспрессия NR2B-cy6ьединиц NMDA-рецепторов намного выше, чем NR2A-cy6beflHHuu в раннем постнатальном периоде в гиппокампе и новой коре, и последующее повышение NR2A-peuemopoв в созревающем мозге приводит к уменьшению времени NMDA-опосредованного синаптического тока, в частности тока Са²⁺.

В то же время взаимодействие между NMDA1- и 2В-рецепторными субъединицами может вносить свой вклад в пластичность раннего постнатального периода развития, характеризующегося аксонально-дендритическим синапсогенезом.

Большинство АМРА и каинатных рецепторов зрелого мозга имеют относительно малую проницаемость для - однако в незрелом мозге большая часть этих рецепторов обладает повышенной проницаемостью для Са²⁺ . Особенно это касается незрелого гиппокампа и коры, в которых отношение GLT1- и СЕТ2-рецепторов к другим типам рецепторов значительно ниже, чем во взрослом мозге.

В незрелом мозге выявляют зависимость напряжения NMDA-рецепторов от уровня экстра-целлюлярного кальция (у взрослых — магния), т.е. имеет место кальцийзависимая гипервозбудимость.

Кроме того, определенное значение имеют и метаботропные глутаматные рецепторы. Так, GLT1- и R-агонист, стимулирующий обмен фосфоинозидгидролазы, у крыс повышается с 1-го по 10-й день постнатального периода и затем градуально снижается к 24-му дню до уровня взрослых животных.

А ведь именно группа I метаботропных рецепторов, сцепленная с фосфоинозидгидролазой, стимулирует мобилизацию Са²⁺ из интрацеллюлярных депо, в то время как группы II и III негативно связаны с аденилатциклазой.

Не исключается роль глии, принимающей участие в поглощении и транспорте глутамата.

Установлено, что поломка в GLTj-рецепторах ведет у животных к летальным судорогам, а в GLAST-рецепторах — утяжеляет пентилентетразоловые судороги.

Представленность обоих градуально повышается во время раннего постнатального периода, что ведет к постепенному изменению судорожного порога.

ГАМК-рецепторы. R. М. Sanchez, F. Е. Jenen (2001) приводят графические данные о том, что в первую неделю постнатального периода у крыс активация ГАМК_А-рецепторов обусловливает скорее мембранную деполяризацию, чем поляризацию, типичную для зрелых ГАМКергических синапсов. Это связывают с динамикой трансмембранного хлорного ионного градиента, управляющего потенциалом ГАМК_А -рецепторов.

Ингибиторный гиперполяризационный ГАМКД- опосредованный потенциал градуально повышается в течение первых 3 нед. постнатального периода. Авторы резюмируют, что, хотя функционально ГАМК_А-рецепторы представлены в созревающем мозге очень рано, замедленное начало ГАМК_А-опосредованного ингибирования может вносить вклад в повышение возбудимости незрелого мозга.

Молекулярная композиция ГАМК_А-рецептора также меняется, например экспрессия α₁ -субъединиц очень низка ко времени рождения и градуально повышается по мере созревания. Это сочетается с градуальным сдвигом в сторону более быстрой кинетики и повышением чувствительности к бензодиазепинам, особенно выраженным в зрелом мозге, что может объяснить тот факт, что неонатальный мозг способен отвечать иначе на АЭП, чем мозг взрослых.

Вероятна роль и ГАМК_Б-рецепторов, которые в отличие от ГАМК_А-рецепторов представлены как пост-, так и пресинаптически. В то время как постсинаптические ГАМК_Б-рецепторы опосредуют относительно медленную активацию и длительную гиперполяризацию в связи с формированием К⁺-проводимости, пресинаптические ГАМК_Б-рецепторы понижают трансмембранное освобождение ГАМК путем ингибирования Са²⁺ -каналов. Доказано, что по крайней мере в гиппокампе крыс пресинаптический эффект ГАМК_Б-рецепторов реализуется раньше, чем постсинаптических. Это может повышать синаптическую возбудимость.

Нейромодуляторные пептиды. Специфическая роль нейропептидов в отношении припадков при незрелом мозге мало изучена. Однако, по данным T.Z. Baram, C.G. Hatalsky (1998), кортикотропинрилизинг-гормон (CRH) — наиболее потенциально эпилептогенный пептид — может играть «критическую роль» в триггировании припадков, в частности при гипоксии и лихорадке. Большое значение имеет такой факт, что, например, в амигдале незрелых крыс на 2-й неделе постнатального периода экспрессия рецепторов CRH вдвое превышает таковую у взрослых животных, соответственно этому незрелый мозг более чувствителен к CRH-индуцируемым припадкам.

Вольтажворотные ионные каналы и ионный гомеостаз. Помимо синаптических механизмов припадков, имеют значение и внутренние — возбудимость постсинаптических и аксональных мембран, которые, в частности, в большей степени определяются активностью вольтажворотных ионных каналов. Повышенная возбудимость ионных каналов клеточных мембран во время антенатального и раннего постнатального онтогенеза, так же как и спонтанная электрическая активность, необходима для дифференциации клеток, миграции и синаптогенеза. Потенциалы действия незрелых нейронов более длительны по сравнению с такими же нейронами у взрослых; более медленные частоты активации К+-каналов, которые реполяризуют потенциалы действия. Большая длительность потенциалов действия, которые определяют вток Са²⁺ через вольтажворотные Са²⁺ -каналы, в незрелых нейронах играет ключевую роль в активации зависимых от перемещения Са²⁺ событий.

Так, по данным S.M. Jones, А. В. Ribzra (1994), укорочение в период эмбриогенеза потенциалов действия в связи с чрезмерной активацией К⁺ -каналов у спинальных нейронов обусловливает снижение числа нейронов, достигающих окончательной дифференциации. Поломка каналов в KV1.1 у мышей вызывает спонтанные припадки, начинающиеся на 3-й постнатальной неделе.

Изменение в онтогенезе регуляции вольтажворотных каналов и их пресинаптических терминалей может быть основополагающим в генерации эпилептиформной активности также и путем влияния на освобождение трансмиттеров.

У крыс аудиогенной линии DBA/2J связывание N-типа Са^2+-токсина указывает на усиление экспрессии пресинаптических кальциевых каналов на 2—8-й день постнатального периода параллельно с повышением чувствительности к припадкам. И наоборот, у обычных крыс усиливается указанный процесс в период 11—14 дней, когда имеется повышенная чувствительность у грызунов к припадкам, индуцируемая гипоксией и гипертермией.

M.M. Haglund, P. A. Schwartzkroin (1990) указывают на роль нарушения регуляции в незрелом мозге Na/K-насоса в связи со слабой представленностью аденозинтрансферазы, что способствует повышению экстрацеллюлярного К⁺ до эпилептогенного уровня.

Семиотические особенности в неонатальном и раннем постнатальном периодах. С. Т. Lombroso (2007) указал на следующие факторы значимости проблемы припадков у новорожденных: 1) припадки — наиболее частое неврологическое событие; 2) до 16% детей умирают, 33% имеют последующие заболевания и только половина избегает последствий; 3) припадки у большинства новорожденных — симптоматические маркеры предшествующих или текущих мозговых патологических метаболических нарушений; 4) выход лучше коррелирует с соответствующими этиологическими факторами; 5) в незрелом мозге неосложненные припадки сами по себе не вызывают необратимых повреждений, но являются причиной эпилептогенеза; 6) пролонгированным применением АЭП не удается уменьшить последующую заболеваемость или предупредить эпилепсию; 7) припадки могут непосредственно изменять электрические параметры и поведенческий статус.

Следует согласиться с мнением J. Patrie и соавт. (2007) о том, что припадки новорожденных — признак неврологической дисфункции, имеющий значение для долгосрочного прогноза.

Новорожденные в силу незрелости ЦНС не способны поддерживать генерализованные тонико-клонические судороги. Тонические и клонические судороги проявляются у них независимо, даже у одного и того же новорожденного.

Различают следующие судорожные проявления у новорожденных: скрытые или фрагментарные судороги, генерализованные тонические, клонические и миоклонические приступы. Возможна трансформация одного типа судорог в другой.

Скрытые или фрагментарные припадки — это наиболее частое проявление заболевания: подергивание мышц лица, круговые движения ног, молниеносная фиксация взора, вегетативные феномены. Все они имеют мягкие проявления, поэтому их можно просмотреть либо принять за поведенческие эффекты. Часто их эпилептическую природу документирует только видеотелемониторирование. M.S. Scher еще в 1997 году справедливо указал на необходимость следующей многомерной оценки неонатальных судорог: 1) правильность диагноза; 2) специфичность по отношению к региону мозгового поражения; 3) состояние зрелости мозга; 4) специфичность по отношению к этиологии. Крайне интересны данные этого автора также в отношении этиологии неонатальных судорог. Из 129 новорожденных 55% имели признаки энцефалопатии, а у 45% были припадки без признаков энцефалопатии, но только у 10 из 129 детей была диагностирована внутриродовая гипоксически-ишемическая энцефалопатия. У остальных 119 детей не удалось идентифицировать причину, отражающую этиологию антенатального или интернатального периода для обоснования плацентарного, фетального или неонатального заболевания. В соответствии с этим автор считает роль родовой аноксиишемической энцефалопатии сильно преувеличенной.

Генерализованные тонические судороги могут протекать по типу децеребрационной ригидности в качестве феномена разобщения мозгового ствола от влияния лежащих выше структур prosencephalon при их поражении, хотя чаще характеризуются флексией или экстензией аксиальной или смежной мускулатуры конечностей либо сочетанием того и другого.

Е.Д. Белоусова, П.А.Темин (1997), G.M. Mizrahi, Р. Kellavay (1987) указывают на необходимость отличать от тонических судорог фиксированные тонические позы при тяжелых повреждениях мозга.

Клонические судороги разнообразны: фокальные, чаще брахифациального типа, фокальные с последующим распространением на другие участки тела; мультифокальные, нередко мигрирующие в различных направлениях, характеризующиеся динамичностью.

Клонические судороги следует отличать от тремороподобного дрожания. J.J. Volp (1994) в качестве дифференциального признака указывает на подавляющее влияние на тремор, но не на клонические приступы легкой флексии разогнутых конечностей.

Возможны генерализованные клонические судороги, которым могут предшествовать фокальные. Постпароксизмальные феномены выпадения также могут развиваться после фокальных приступов — паралич.

Миоклонические судороги чаще возникают у недоношенных, могут быть фокальными и генера-лизованными, единичными или повторными, односторонними или асимметричными.

Кроме того, следует иметь в виду состояние большинства из этих пациентов, многих из них в связи с тяжелым поражением ЦНС сразу же направляют в реанимационные отделения для проведения необходимых интубации и ИВЛ. Это затрудняет нейрофизиологическое обследование, результаты которого могут иметь крайне важное значение для диагноза и адекватной ургентной терапии.

Большое значение при неонатальных судорогах имеют результаты ЭЭГ. Не имея патогномоничных паттернов, соответствующих основному заболеванию, они, как правило, дают важную информацию о тяжести поражения мозга. M.S. Scher (1997) приводит сводные данные о нарушениях на ЭЭГ у новорожденных: феномен разряды—супрессия, замедление активности, низковольтная и моноритмичная кривые, отсутствие пространственной и временной организации, асимметрия, межполушарная асинхронность, аномальные, накладывающиеся на основную активность паттерны, фокальные спайки, ЭЭГ-корреляты припадков.

Различают 4 категории иктальных проявлений на ЭЭГ новорожденных: на фоне нормальной основной и аномальной основной активности, фокальные моноритмические периодические паттерны различной частоты и мультифокальные паттерны.

Прогноз градуально ухудшается соответственно порядку перечисления указанных изменений.

Стойкие периодические латерализованные эпилептические нарушения (ПЛЭН) у более старших детей, а также у взрослых указывают на серьезную органическую основу — острое сосудистое, травматическое или воспалительное поражение.

По данным M.S. Scher и М. Beggarly (1989), фокальные периодические разряды у недоношенных новорожденных обычно локализуются парасагиттально, а у доношенных — в височных областях. Обычная причина — сосудистое поражение. Почти в половине наблюдений на ЭЭГ одновременно регистрируют эпилептиформную активность. Кроме того, почти у половины недоношенных новорожденных с периодическими разрядами на ЭЭГ определяют неврологические нарушения.

В противоположность этому фокальные разряды, состоящие из вспышек α-, β-, Ө- или δ-диапазона, редко сочетаются с какими-либо проявлениями.

Мультифокальные пароксизмальные проявления на ЭЭГ обычно отражают наличие нескольких очагов поражения мозга, особенно накладывающихся на аномальную активность, представляют собой серьезный риск последующих неврологических нарушений.

А. С. Петрухин (2000) указывает на следующие факторы риска для детей с неонатальными судорогами:

низкая оценка по шкале Апгар (менее 7 баллов);
необходимость в реанимационных мероприятиях после 5-й минуты жизни;
ранний дебют приступов;
продолжительность приступа или приступов более 30 мин;
тонический, миоклонический характер судорог, полиморфные судороги;
уплощенная ЭЭГ-кривая с пароксизмальными изменениями в межприступном периоде.

Купить медицинскую литературу по неврологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Дополнительный материал к лекции

Эпилепсия у взрослых женщин и мужчин

Лечение эпилепсии у взрослых и детей. Кетогенная диета

Книга "Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Руководство для врачей"

Автор: Карлов В. А.

Купить медицинскую литературу по неврологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Руководство для врачей" - Карлов В. А.

Глава 1. Основные факторы риска эпилепсии

Глава 2. Генетика эпилепсии

Глава 3. Патофизиология эпилепсии

Глава 4. Нейрофизиологические методы исследования

4.1. Электроэнцефалография (ЭЭГ)

4.2. ЭЭГ в диагностике и контроле эпилепсии

4.3. ЭЭГ и нейровизуализация эпилептогенного фокуса — метод многошаговой дипольной локализации (МДЛ)

4.4. Вызванные потенциалы мозга (ВП) в диагностике и контроле за лечением эпилепсии

4.5. Транскраниальная магнитная стимуляция: применение в эпилептологии

4.6. Магнитная энцефалография

Глава 5. Церебральные дисгенезии, их МРТ-диагностика

Глава 6. Эпилептический припадок и эпилепсия: классификация, дефиниции, сущность эпилепсии

Глава 7. Вокруг эпилептического припадка

Глава 8. Эпилепсия у детей. Ранние постнатальные энцефалопатии

8.1. Детская эпилептология как особый раздел неврологии и педиатрии

8.2. Органическая патология головного мозга

8.2.1. Интранатальные поражения

8.2.2. Перинатальные поражения

8.3. Нарушения обмена веществ

8.3.1. Неонатальные судороги при врожденных дефектах метаболизма

8.3.2. Неонатальные судороги при нарушениях баланса глюкозы и электролитов

8.4. Факоматозы

8.5. Хромосомные аномалии

8.6. Медикаментозно-индуцируемые неонатальные судороги

8.7. Самолимитирующиеся судороги

8.7.1. Самолимитирующиеся неонатальные судороги (доброкачественные неонатальные судороги)

8.7.2. Самолимитирующаяся семейная неонатальная эпилепсия (доброкачественные семейные неонатальные судороги)

8.8. Неонатальные эпилепсии с паттернами супрессия—вспышка

8.8.1. Ранняя миоклоническая энцефалопатия (ЕМЕ)

8.8.2. Отахара синдром

8.8.3. (Тяжелые) эпилепсии младенчества

8.8.3.1. Тяжелая эпилепсия с множественными фокусами спайков

8.8.3.2. Младенческая эпилепсия с мигрирующими фокальными припадками

Глава 9. Эпилептический инфантильный спазм и синдром Веста

Глава 10. Фебрильные припадки, генетическая эпилепсия с фебрильными припадками плюс (GEFS+) и FIRES синдром

Глава 11. Эпилепсия с преобладанием приступов падения

11.1. Синдром Леннокса—Гасто

11.2. Псевдосиндром Леннокса—Гасто (псевдо-Леннокса синдром)

11.3. Эпилепсия с миоклоно-атоническими (ранее миоклоно-астатическими) припадками

Глава 12. Самокупирующиеся или фармакореактивные (доброкачественные) эпилепсии детского возраста

12.1. Детская затылочная эпилепсия с ранним началом (синдром Панайотопулоса)

12.2. Самокупирующаяся эпилепсия с центральновисочными спайками (ECES)

12.4. Самокупирующаяся эпилепсия с аффективными симптомами

12.5. Затылочная эпилепсия детей с поздним началом (тип Гасто)

Глава 13. Ландау—Клеффнера синдром

Глава 14. Абсансные формы эпилепсии

14.1. Абсанс

14.2. Абсансная эпилепсия раннего детского возраста

14.3. Детская абсансная эпилепсия

14.4. Юношеская абсансная эпилепсия

Купить медицинскую литературу по неврологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 15. Эпилепсии с преимущественно миоклоническими феноменами. Миоклонические эпилепсии

15.1. Миоклонические эпилепсии раннего детского возраста

15.1.1. Драве синдром

15.1.2. Самолимитирующаяся миоклоническая

эпилепсия раннего детского возраста

15.2. Эпилепсия с миоклоническими абсансами

15.3. Миоклония век с абсансами (эпилептический миоклонус век)

15.4. Периоральный миоклонус с абсансами

15.5. Юношеская миоклоническая эпилепсия

15.6. Прогрессирующие миоклонус-эпилепсии

15.6.1. Болезнь Унферрихта—Лундборга

15.6.2. Болезнь Лафоры

15.6.3. Цероидный нейрональный липофусциноз

15.6.4. Сиалидозы

15.6.5. Миоклонус-эпилепсия, сочетающаяся с митохондриальной энцефаломиелопатией

15.6.6. Лечение прогрессирующих миоклонус - эпилепсий

Глава 16. Эпилептическая энцефалопатия

Глава 17. Эпилепсия с дебютом у подростков

Глава 18. Стимулсенситивная эпилепсия

18.1. Фотосенситивная эпилепсия

18.1.1. Припадки, вызываемые световыми мельканиями. Чистая фотосенситивная эпилепсия

18.1.1.1. Бытовые факторы провокации

18.1.1.2. Телевизионная эпилепсия и эпилепсия видеоигр

18.1.1.3. Фотосенситивная эпилепсия со спонтанными припадками

18.1.1.4. Фотосенситивные припадки самовызывания

18.1.2. Визуальные припадки, индуцированные несветовыми мельканиями

18.1.2.1. Патгернсенситивные припадки

18.1.2.2. Припадки, индуцированные закрытием глаз

18.1.3. Самоиндуцированные припадки

18.1.4. Лечение фотосенситивной эпилепсии

18.2. Стимулсенситивные припадки, вызываемые незрительными воздействиями

18.2.1. Припадки, вызываемые мышлением (thinking-эпилепсия)

18.2.2. Припадки, вызываемые испугом (startleэпилепсия)

18.2.3. Припадки, вызываемые звуком (soundэпилепсия)

18.2.4. Эпилепсия, вызываемая музыкой

18.2.5. Эпилепсия ходьбы

18.2.6. Эпилепсия чтения

18.2.7. Эпилепсия еды

18.2.8. Эпилептические припадки, индуцируемые смехом. Эпилептические припадки смеха

18.2.8. Эпилепсия горячей воды

18.2.10. Эпилепсия оргазма

18.3. Фотосенситивность и проблема взаимоотношения затылочной и лобной коры

Глава 19. Височная эпилепсия

19.1. Учение о височной эпилепсии

19.2. Методы нейровизуализации при височной эпилепсии

19.3. Лимбическая эпилепсия

19.4. Неокортикальная (латеральная) височная эпилепсия

19.4.1. Аутосомно-доминантная эпилепсия со слуховыми проявлениями ADEAF

19.4.2. Другие семейные височные эпилепсии

Глава 20. Лобно-долевая эпилепсия

20.1. Учение о лобно-долевой эпилепсии

20.2. Префронтальная эпилепсия

20.3. Эпилепсия с гиперкинетическими припадками сна (ранее аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия)

Глава 21. Эпилепсия проекционной сенсомоторной коры (джексоновская эпилепсия)

21.1. Джексоновская эпилепсия, вызванная резидуально-органической патологией

21.2. Джексоновские припадки при опухолях головного мозга

21.3. Джексоновские припадки при артериальных и венозных аневризмах лобно-теменной области

21.4. Джексоновские припадки при хронической ишемии мозга

21.5. Джексоновские припадки дисметаболического происхождения

Глава 22. Структурная заднекорковая эпилепсия

22.1. Теменная эпилепсия

22.2. Затылочная эпилепсия

Глава 23. Эпилепсия Кожевникова и энцефалит Расмуссена

Глава 25. Идиопатическая эпилепсия взрослых

26.1. Эпилептические припадки с поздним началом

26.2. Развивающийся и стареющий мозг, цереброваскулярные заболевания и эпилепсия

Глава 27. Расстройства психики при эпилепсии

27.1. Иктальные психические нарушения

27.2. Основные интерпароксизмальные расстройства

27.3. Постпароксизмальные психотические состояния

27.4. Изменение личности

27.5. Нарушение познавательных функций

27.6. Неотложная терапия

27.7. Нейропсихологические состояния, ассоциированные с эпилепсией: депрессия и тревога

Глава 28. Головная боль, мигрень и эпилепсия

28.1. Головная боль

28.2. Мигрень-эпилепсия

Глава 29. Эпилептический статус

29.1. Эпидемиология

29.2. Дефиниция и классификация

29.3. Эпилептический статус судорожных припадков

29.4. Эпилептический статус миоклонических припадков

29.5. Эпилептический статус бессудорожных припадков

29.6. Эпилептический статус у детей

29.7. Эпилептический статус de novo

Глава 30. Внезапная необъяснимая смерть больных эпилепсией

Глава 31. Качество жизни больных эпилепсией

Глава 32. Эпилепсия у женщин

32.1. Синдром катамениальной эпилепсии

32.2. Фармакогормональные аспекты и сопутствующая патология женской половой сферы

32.3. Эпилепсия и беременность

32.4. Эпилепсия и менопауза

Глава 33. Эпилепсия у мужчин

Глава 34. Анти эпилептические препараты (АЭП)

34.1. Классические (старые) АЭП и бензодиазепины

34.2. Базовые АЭП

34.3. Антиэпилептические препараты новых поколений, АЭП «на выходе» и вспомогательного действия

34.3.1. АЭП новых поколений

34.3.2. АЭП в разработке

34.3.3. АЭП вспомогательного действия

Глава 35. Клиническая фармакология АЭП

Глава 36. Взаимодействие АЭП как клиническая проблема

Глава 37. Побочные эффекты АЭП

Глава 38. Проблема терапевтического лекарственного мониторинга и замены АЭП

Глава 39. Фармакотерапия эпилепсии

39.1. Основные принципы стратегии и тактики

Глава 40. Антиэпилептические препараты и эпилептические припадки

Глава 41. Фармакорезистентность и толерантность при эпилепсии

Глава 42. Немедикаментозные методы лечения

42.1. Хирургия эпилепсии

42.2. Кетогенная диета

42.3. Стимуляция головного мозга

42.3.1. Глубокая стимуляция мозга

42.3.2. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)

42.4. Вагус-стимуляция

42.5. Последовательность применения альтернативных методов лечения эпилепсии у детей

Глава 43. Пароксизмальный мозг

Глава 44. Современность и эпилепсия.

Социальные и биоэтические аспекты эпилепсии

Приложение: инсуларная эпилепсия

Купить медицинскую литературу по неврологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Вы читали отрывок из книги "Лимфатические узлы в ультразвуковой диагностике" - Заболотская Н. В.

УЗИ лимфатических узлов при подозрении на онкологию. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 18 августа 2025

Лекция для врачей "УЗИ лимфатических узлов при подозрении на онкологию" (отрывок из книги "Лимфатические узлы в ультразвуковой диагностике" - Заболотская Н. В.)

Значимость ультразвуковых характеристик составных частей лимфатических узлов при подозрении на онкологический процесс

Размеры

Размеры лимфатических узлов (ЛУ) всегда учитываются при оценке динамики изменений на фоне доброкачественных и злокачественных процессов.

Попытки использовать характеристику размеров лимфатических узлов в качестве дифференциально-диагностического критерия злокачественности предпринимались всегда.

Одним из первых признаков злокачественности рассматривался факт увеличения размеров лимфатических узлов. Сторонники единообразия оценки и возможности сопоставления данных УЗИ и компьютерной томографии предложили измерять только один переднезадний размер ЛУ.

При выборе адекватного соотношения показателей чувствительности и специфичности в качестве норматива для верхних яремных лимфатических узлов (Кюттнера) предложен переднезадний размер 8 мм, а для остальных групп ЛУ шеи - 5 мм (Van den Brekel М. et al., 1991).

Однако для оценки состояния крупных сторожевых лимфатических узлов и лимфатических узлов лентовидной формы (подмышечной и паховой областей) недостаточно знать только один переднезадний размер. Из всех методов визуализации ультразвуковой метод является единственным, способным оценивать размеры лимфатических узлов во всех проекциях.

Целесообразно анализировать все три размера: переднезадний (короткая ось), ширину и длину (длинная ось) лимфатических узлов (Solbiati L. et al., 1988; Fischerova D. et al., 2021). При оценке трех размеров лимфатических узлов можно вычислить индекс округления (Solbiati ratio) - критерий дифференциальной диагностики доброкачественности или злокачественности процесса в лимфатических узлах. Нормальные/реактивные лимфатических узлов имеют овальную форму, а метастатически измененные лимфатические узлы - шарообразную.

Для нахождения длины лимфатических узлов (длинная ось) проводится полипозиционное УЗИ с поворотом датчика на 180° (рис. 13):

а) в поперечной плоскости измеряют ширину;

б) в продольной плоскости измеряют длину лимфатических узлов (длинную ось);

в) переднезадний размер (короткую ось) можно измерить как в продольной, так и в поперечной плоскостях.

Рис. 13. Схема измерения размеров лимфатического узла (пояснение в тексте).

Для характеристики неувеличенности поверхностных лимфатических узлов чаще всего используют величину 10 мм.

В 1995 г. J.Bruneton, а в 2010 г. T.Rettenbacher при подозрении на лимфому предлагают использовать в качестве маркера нормы лимфатических узлов переднезадний размер лимфатических узлов 10 мм (Bruneton J., 1995).

Исключением для применения этого правила в качестве характеристики неувеличенного лимфатического узла являются размеры длинника больших сторожевых лимфатических узлов области шеи (Кюттнера), паховой и подмышечной областей. Эти лимфатические узлы имеют лентовидную форму, и их длина в норме может значительно превышать 10 мм.

При условии дифференцировки коры и сердцевины в правильных соотношениях размер длины этих сторожевых регионарных лимфатических узлов, достигающий 20-30 мм и даже 40 мм, не характеризует увеличение органа, а отражает анатомическую регионарную норму.

Рис. 14. Изображения пахового лимфатического узла: а - эхограмма; б - зрительная ассоциация.

Рис. 15. Изображения подмышечного лимфатического узла: а - эхограмма; б - зрительная ассоциация.

Форма

Овальную форму лимфатических узлов при УЗИ принято считать критерием нормы. Однако есть ряд причин, по которым шарообразную форму не следует считать признаком патологии лимфатического узла.

В области головы и шеи есть зоны, где шарообразная форма лимфатического узла является анатомическим вариантом строения (рис. 16а, б):

подчелюстные лимфатические узлы;
внутриорганные лимфатические узлы слюнных желез;
околотрахеальные;
надключичные.

При проведении УЗИ лимфатических узлов в одной проекции шарообразная конфигурация может представлять изображение только короткой оси ЛУ. Истинную форму возможно оценить только полипозиционно.

Форма ЛУ боковых поверхностей шеи (включая самый большой - верхний яремный ЛУ) - овальная (рис. 16в).

Паховые и подмышечные лимфатические узлы в норме могут иметь любую форму, однако преобладают овальные и лентовидные (рис. 16г, д).

Рис. 16. Форма лимфатических узлов: а, б - шарообразная; в, г - овальная; б-лентообразная.

При оценке формы овальных (плоских) или лентовидных лимфатических узлов следует иметь в виду то, что при сильной компрессии датчиком их конфигурация может приобретать волнистость, или фестончатость, контуров (рис. 17).

Как правило, здоровые лимфатические узлы с анатомически неправильной формой (сегментарные) в норме при УЗИ не визуализируются.

Эхографическое изображение процесса, при котором внеорганное образование неправильной формы рассматривается как лимфаденопатия, следует дифференцировать между осложненным инфекционным лимфаденитом (с перифокальными изменениями окружающих тканей) и опухолевым конгломератом (рис. 18).

Рис. 17. Форма пахового лимфатического узла: а, в - до компрессии; б, г - после компрессии.

Рис. 18. Аденопатии в виде конгломерата: а - при метастазе; б-при абсцессе;

Купить книгу "Лимфатические узлы в ультразвуковой диагностике" - Заболотская Н. В. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Лимфатические узлы в ультразвуковой диагностике"

Автор: Заболотская Н. В.

Купить книгу "Лимфатические узлы в ультразвуковой диагностике" - Заболотская Н. В. в магазине медицинской книги shopdon.ru

В книге обсуждаются возможности высокочастотной ультразвуковой диагностики оценивать структурную перестройку поверхностных лимфатических узлов. Приводятся данные об особенностях физиологии, нормальной и ультразвуковой анатомии лимфатических узлов в различных регионарных зонах. Ультразвуковые признаки перестройки лимфатических узлов рассматриваются на моделях доброкачественных и злокачественных поражений. Обсуждаются варианты перестройки на фоне инволюции и при других доброкачественных процессах. Эхограммы сопровождаются текстовыми комментариями и поясняются графическими рисунками и схемами. Разбор структурной перестройки в лимфатических узлах проводится в свете дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов. Прослеживаются различия в детализации структурных элементов лимфатических узлов при ультразвуковом исследовании датчиками высоких и сверхвысоких частот.

Для закрепления информации предложена уникальная форма индивидуального тренинга-обучения по распознаванию визуальных образов доброкачественной и злокачественной перестройки в лимфатических узлах. Предлагается подбирать эхограммы и рисунки в виде наклеек при решении закрепляющих обучение примеров и задач на внимание и логику. Ответы представлены в отложенной во времени форме через систему QR-кодов как приглашение к самостоятельному решению задания.

Для иллюстрации необходимости обладания врачом-диагностом не только узкопрофессиональными знаниями, но и информацией о клинико-анатомических особенностях конкретного органа предлагается вторая часть книги, где на клиническом примере разбираются общность и различия ультразвуковых проявлений метастаза в аксиллярный лимфатический узел и первичной злокачественной опухоли молочной железы с локализацией в добавочной ткани подмышечной области.

Содержание книги "Лимфатические узлы в ультразвуковой диагностике" - Заболотская Н. В.

Часть 1. Теория

Избранные вопросы анатомии и физиологии лимфатических узлов

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов

Этапы формирования эхосемиотики и терминологии ультразвуковой диагностики поверхностных лимфатических узлов

Ультразвуковые признаки перестройки лимфатических узлов на этапах активизации

Часть 2. Практикум

Графические задачи

Логические задачи

Часть 3. Клинический случай

Введение

Обсуждение

Разбор клинического наблюдения

Почему аппарат УЗИ не увидел аксиллярные метастазы?

Вы читали отрывок из книги "Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Руководство для врачей" - Карлов В. А.

Эпилепсия у взрослых женщин и мужчин. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 16 августа 2025

Лекция для врачей "Эпилепсия у взрослых женщин и мужчин" (отрывок из книги "Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Руководство для врачей" - Карлов В. А.)

Эпилепсия у женщин

Эпилепсия и женщина. Эпилепсия у женщин отличается от эпилепсии у мужчин, поскольку у женщин возникает ряд специфических женских аспектов проблемы, а именно:

• биологический — репродуктивная функция и связанные с ней менструальный цикл, беременность, роды, материнство;

• психологический — осознание себя как женщины, особенности восприятия болезни;

• социальный — осознание своей ответственности как матери, формирование и выстраивание отношений в семье, участие в жизни общества;

• «женские» аспекты проблемы эпилепсии, которые возникают уже в раннем детстве и сопровождают женщину в течение всей жизни. Они требуют соответствующей мотивации в действиях врача.

Не случайно эпилепсии у женщин за последние 2—3 десятилетия уделяется повышенное внимание. Этому в значительной мере способствовали особенности современной эпохи: кроме репродуктивной функции, женщины играют все большую роль в продуктивной и социальной сфере. Немаловажное значение имеет также появление современных АЭП с высокой эффективностью и лучшей переносимостью, в результате чего женщины продолжают учиться, выполнять квалифицированную работу, проявлять социальную активность, т.е. полностью интегрированы в обществе и не чувствуют себя ущербными либо обделенными. Наконец, улучшение методов диагностики и наблюдения за больными с использованием проспективных программ международного со трудничества позволяет в настоящее время вести несколько регистров по беременности (Европейский EURAP, Британский, Североамериканский, Австралийский), насчитывающих в совокупности более 10000 наблюдений, а это, в свою очередь, является основой для разработки рационального алгоритма ведения беременных.

Следует сразу подчеркнуть, что менструальные нарушения — аменорея, олигоменорея, менометроррагия — наблюдают у 1/3 женщин с эпилепсией по сравнению с 12—14% случаев в общей популяции, а ановуляторный цикл — у 1/3 женщин против 8-10%. Смертность женщин с эпилепсией составила 3,8% материнской смертности, в то время как распространенность эпилепсии среди беременных — 0,3-0,4%.

На кафедре нервных болезней лечебного факультета МГМСУ им. А. И. Евдокимова вопросы эпилепсии изучаются более 50 лет. В последнее время основными направлениями, разрабатываемыми совместно с сотрудниками лаборатории клинической биохимии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАН, являются изучение специфики диагностики, особенностей клинической картины и разработка вопросов терапии эпилепсии с учетом возрастно-половых особенностей [Карлов В. А., Власов П. Н. и др., 1993—2017]. Чрезвычайно плодотворным оказалось сотрудничество кафедры неврологии с Московским областным НИИ акушерства и гинекологии под руководством чл.-корр. РАН проф. В. И. Краснопольского по вопросам ведения и динамического наблюдения за беременностью, родоразрешения у пациенток с сопутствующей эпилепсией, вопросам гемостазиологии, терапии резистентных форм эпилепсии с учетом влияния на гормональный фон половых стероидов; изучаются особенности течения эпилепсии в климактерическом периоде. Более 10 лет продолжается активное сотрудничество с кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФДПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова (зав. кафедрой акад. РАН Л. В. Адамян) по исследованию репродуктивного здоровья женщин, страдающих эпилепсией, дифференцированному выбору методов контрацепции, планированию и ведению беременности и родов. Нейропсихоэндокринный аспект активно изучают проф. В. В. Калинин и Е. В. Железнова (2010). Совершенствование организации помощи и фармакогенетические исследования проводятся в Красноярске под руководством проф. Н. А. Шнайдер и соавт. (2014).

Специфика эпилепсии у женщин обусловлена рядом структурно-функциональных особенностей гипоталамо-гипофизарно-половой системы с суточным и месячным циклическим ритмом, сопровождающимся многообразными изменениями в организме женщины, присущими только ей физиологическими периодами жизни (беременность, роды, лактация). Чрезвычайно актуальными являются вопросы социальной адаптации: финансовая независимость, рациональное трудоустройство, возможности профессионального роста, вопросы создания семьи, показатели качества жизни и многие другие. При постановке диагноза и динамическом наблюдении важен учет нейрофизиологических и психологических особенностей. Одно из приоритетных направлений при эпилепсии у женщин по праву занимает лекарственная терапия, так как учет только соответствия назначаемого препарата форме эпилепсии и виду эпилептических припадков явно недостаточен.

Лекарственный аспект проблемы многообразен и включает взаимодействие нескольких совместно назначаемых противоэпилептических препаратов между собой, с гормональными контрацептивами, влияние препаратов на менструальный цикл, на показатели фертильности. Учитывая это обстоятельство, в последние годы активно изучаются проблемы взаимодействия АЭП и здоровья женщины. Вопросы ведения беременности у больных эпилепсией включают специфику лекарственного протокола, прогноз рождения здорового ребенка, вероятность развития у него эпилепсии, профилактику возможных осложнений со стороны матери и ребенка. И здесь приходится принимать во внимание то, что женщина «начинается» уже с первых лет жизни; это имеет существенное значение в выборе АЭП.

Для женского пола характерны некоторые специфические синдромы. Так, приблизительно в 1,5 раза чаше у девочек наблюдается такой феномен, как фотосенситивность, являющийся не только одним из проявлений эпилепсии, но и самостоятельным заболеванием (стимулзависимая, фотосенситивная, телевизионная эпилепсия). Преимущественно у девочек встречаются половозависимые формы эпилептических синдромов, такие как синдромы Айкарди, Ретта, синдром узелковой перивентрикулярной гетеротопии. Циклически текущей формой эпилепсии у женщин является синдром катамениальной эпилепсии.

Соотношение больных эпилепсией мужского и женского пола в популяции несколько смещено в сторону преобладания мужчин (табл. 32.1), однако в развивающихся странах Африки и Латинской Америки преобладает эпилепсия у женщин.

Таблица 32.1. Распространенность (на 100000) эпилепсии и припадков по полу

Так, распространенность эпилепсии среди городского населения в Нигерии у лиц старше 7 лет составила 5,1 на 1000 мужчин и 6,5 на 1000 женщин. Используя сходный протокол исследования, выявили преобладание эпилепсии у женщин в странах Латинской Америки. Это, вероятно, связано с тем, что женщины и их здоровье учитываются при обращении в медицинские учреждения по факту родов, а случаи эпилепсии у мужчин просто не регистрируются.

Вместе с тем в пубертатном (один из пиков заболеваемости у девочек приходится на 10—14 лет) периоде и до 30 лет, а также в возрасте более 70 лет существенно преобладает распространенность эпилепсии у женщин. Пубертатный пик заболеваемости объясняется многими факторами:

биологическими (бурный рост организма, сопровождающийся сопутствующей вегетативной дистонией пубертатного периода);
психологическими (юношеский максимализм, отрицание авторитетов — врача и старших родственников, недоверие к проводимой терапии);
гормональными (мощные циклические ежемесячные воздействия стероидных женских половых гормонов на организм при недостаточности гомеостатических механизмов и противоэпилептической системы);
сменой стиля жизни (депривация сна, посещение дискотек, употребление алкоголя и психотропных препаратов; см. гл. 17).

Преобладание больных эпилепсией женщин в возрасте старше 70 лет связано не только с абсолютным доминированием в популяции этого возраста женщин. С возрастом проявляется и прогрессирует сосудистая патология головного мозга, кумулируются экзогенные и эндогенные влияния на мозг пациента, присоединяется разнообразная соматическая патология (см. гл. 27).

Эпилептические припадки, как таковые, могут оказывать отрицательное влияние на гормональный статус организма женщины, вызывать затруднение становления менструального цикла, дисменорею, мастопатию, поликистоз яичников и другие нарушения. Подобное воздействие оказывают и антиэпилептические препараты. Резюмируя, можно выделить основные аспекты данной проблемы: менархе и эпилепсия, катамениальная эпилепсия, терапия эпилепсии у женщин, эпилепсия и здоровье женщины, беременность и эпилепсия, эпилепсия и менопауза.

Синдром катамениальной эпилепсии

В неврологии одним из самых ярких примеров циклической периодичности заболевания является катамениальная (менструальная) эпилепсия. Сразу же расставим терминологические акценты: поскольку термин «катамениальная эпилепсия» не входит в классификацию эпилепсии и эпилептических синдромов, правомернее было бы обозначать припадки, развивающиеся в менструальный период, «менструальными эпилептическими припадками» и отечественной литературе применяется термин «катамениальная» (дословный перевод термина «катамениальная» с английского означает «менструальная») эпилепсия, поэтому оба термина будут употребляться в качестве синонимов.

На тесную взаимосвязь течения эпилепсии и менструальной функции обращали внимание еще древние ученые. Гиппократ указывал, что задержка месячных может способствовать развитию припадков; Гален отмечал, что регулярные месячные предотвращают эпилепсию у женщин. Первое клиническое исследование взаимосвязи эпилепсии с менструальным циклом проведено: по его данным, из 82 наблюдавшихся больных женщин у 46 (56%) частота припадков возрастала во время менструации.

В последующие годы к проблеме катамениальной эпилепсии обращались многие авторы, однако в силу целого ряда объективных и субъективных причин (отсутствие четких критериев специфичности патологии, ограниченность технических возможностей, разрозненность изучаемых признаков заболевания и др.) полученные результаты исследований оказались чрезвычайно вариабельными и порой даже противоречивыми. Многие проведенные ранее работы не сопоставимы между собой, так как в них изучались отдельные признаки патологии и отсутствовал комплексный подход.

Эпилепсия у мужчин

Известно, что эпилепсия несколько чаще возникает у лиц мужского пола, чем женского. В основном это объясняется большей подверженностью мужского пола травматизму: в связи с большей массой тела плода при родах, выбором профессий значительного травматического риска (водители транспорта, строительные рабочие и др.), значительным армейским травматизмом, а также связанным с ролью тестостерона, в частности стимулирующего более агрессивное поведение.

В принципе схема управления балансом половых гормонов у мужчин та же, что и у женщин: кора — гиппокамп — подкорка (амигдала) — гипоталамус — гипофиз — гонады. На всех сегментах этой сложной оси осуществляется обратная связь, поэтому выделение тех или иных гормонов может иметь пульсирующий характер. Это особенно актуально для выделяемого гипоталамусом гонадотропин-рилизинг-гормона (GRH), который контролирует секрецию передней долей гипофиза фолликулстимулирующего гормона (FSH) и лютеинизирующего гормона (LG); FSH и LH контролируют также секрецию гонадами эстрогенов, прогестерона и тестостерона. Конечно, главным мужским гормоном является тестостерон, хотя небольшая его порция продуцируется надпочечниками. В онтогенезе выделяют три периода активации продукции тестостерона: в период фетального развития и у новорожденных он необходим для маскулинизации гениталий, в пубертате, а также в третьем и четвертом десятилетиях жизни, где он регулирует сперматогенез и секретируется в наибольшем количестве. Тестостерон существует в трех формах: 40—50% его жестко связано с глобулинами, 50—55% — с альбуминами и только несколько процентов находится в свободной форме. В связи с этим индукция глобулинсвязывающего гормона под влиянием энзиминдуцирующих АЭП рассматривается как фактор риска развития репродуктивно-эндокринной дисфункции у мужчин. Активными метаболитами являются дегидротестостерон (DHT) и эстрадиол. Последний оказывает действие, противоположное тестостерону, т.е. понижает сексуальное желание и возбуждение, а также потенцию и подавляет секрецию LH. Высокий уровень эстрадиола сопровождается снижением продукции тестостерона, что ведет к гипогонадотропному гипогонадизму, в то время как снижение уровня только самого тестостерона сопровождается компенсаторным повышением секреции LH, что не ведет к увеличению уровня тестостерона — гипергонадотропный гипогонадизм.

Принципиальных гормональных отличий по сравнению с женщинами у мужского пола два:

1. LG стимулирует секрецию тестостерона клетками Лейдена, a FSH — сперматогенез клетками Сертоли. Однако у клеток Сертоли есть и другая задача: выделение ингибина В, который по механизму обратной связи регулирует секрецию FSH. Что касается третьего гормона гипофиза — пролактина, то у мужчин он контролирует в тестикулах уровень предшественников тестостерона, тем самым влияя на его продукцию. Кроме того, он потенцирует чувствительность клеток Лейдена к LG, а также действие тестостерона на предстательную железу и семенные пузырьки.

2. Цереброгипофизарная ось у мужчин работает в тоническом режиме в отличие от женщин, у которых имеет место циклическая организация вызревания фолликулов, в связи с чем указанная система действует в фазическом режиме: фолликулярная — менструальная — овуляторная стадии менструального цикла.

Все звенья корково-амигдалярно-гипоталами-ческигонадной оси функционируют по принципу отрицательной обратной связи. Например, активация тестостеронсекретирующей функции происходит под влиянием снижения уровня тестостерона. Низкий уровень тестостерона при наличии высокого уровня LH свидетельствует о неспособности яичек к достаточной выработке тестостерона, поэтому отношение тестостерон/LH является маркером тестикулярной функции.

До 60% мужчин с эпилепсией страдают нарушениями сексуальных функций: преобладающий синдром — гипосексуальность, которая характеризуется потерей сексуального желания, уменьшением сексуальной активности и снижением сексуального возбуждения. Отмечаются снижение эректильной функции, преждевременная эякуляция и проблемы фертильности с редукцией качества спермы вследствие гипогонадизма и гиперпролактемии.

A. G. Herzog (2008) приводит данные о больных эпилепсией мужчинах, оцененных по шкале S-score (шкала сексуального функционирования). 76% больных, имевших низкий уровень по этой шкале, показали снижение содержания биоактивного тестостерона по сравнению с контролем. Снижение биоактивного тестостерона с возрастом также преобладало при эпилепсии.

G. Montouris, G. L. Morris (2005) квалифицировали причины сексуальных дисфункций у лиц мужского пола как лекарственные (психотропные, антигипертензивные и другие препараты), медицинские (сосудистые, эндокринные, системные, урогенитальные заболевания), неврологические (поражение спинного мозга, коры большого мозга, невропатии) и психогенные (психиатрические, интрапсихические, экстрапсихические).

Очевидно, что у больных эпилепсией специфическими могут быть два фактора: припадки и АЭП.

Начнем с припадков — аспект, который не столь прост, поскольку a priory дезорганизующее влияние на гормональный баланс могут оказывать как сами приступы, так и эпилептиформные разряды на ЭЭГ. М. Molaie и соавт. (1986) показали изменения концентрации пролактина в плазме крови у больного эпилепсией со СПП под влиянием интериктальных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ во время сна. Работа представляет значительный интерес, так как повышение уровня в сыворотке крови пролактина рассматривается как некий маркер эпилепсии. Это привело авторов к мысли о том, что продукция тестостерона может нарушаться иным способом, нежели под действием припадков как таковых, поскольку в большинстве исследований обнаружено увеличение уровня пролактина в крови после судорожных припадков и у 33% пациентов со сложными парциальными припадками (СПП). В других исследованиях было найдено его повышение, хотя и не столь значительное, при судорожных псевдоэпилептических приступах, анализируя данные литературы, заключают, что эпилептиформные разряды могут ассоциироваться с повышением концентрации пролактина в крови.

J. Bauer и соавт. (2000) на основании изучения динамики уровня тестостерона в крови у пациентов до и после височной лобэктомии (см. далее) пришли к выводу о прямом влиянии интериктальных разрядов на гормональный статус больных эпилепсией. По-видимому, в механизме нестабильного повышения уровня пролактина в крови основное значение имеет конвульсивный припадок как таковой, тем более что при абсансах повышение уровня пролактина в крови не найдено, однако и влияние эпилептиформных разрядов также весьма вероятно.

Антиэпилептические препараты (АЭП) могут оказывать существенное влияние на функциональное состояние репродуктивной системы у мужчин, что является доказанным в отношении ферментиндуцирующих антиэпилептических препаратах. Особенно ценное исследование было проведено на здоровых добровольцах: после приема в течение 7 дней карбамазепина (КМЗ) по 400 мг/сут отмечалось достоверное снижение уровня тестостерона, его свободной фракции и метаболитов, в то время как уровень связывающего гормоны глобулина (SHBG) повышался. При переводе пациентов с КМЗ на ОКЗ, обладающий минимальным ферментиндуцирующим влиянием, гормональные изменения исчезали. Этими же авторами было показано снижение концентрации в сыворотке крови у больных эпилепсией мужчин андрогенов под влиянием КМЗ и фенитоина. КМЗ и его комбинация с фенитоином вызывали повышение концентрации SHBG. В отличие от этого монотерапия вальпроатом не сопровождалась подобными изменениями гормонов, хотя, по данным исследования, проведенного J. Rattya и соавт. (2001), вальпроаты повышают концентрацию в сыворотке крови андростендиона. J. Dana-Haeri и соавт. (1982) установили уменьшение уровня свободного тестостерона под влиянием ферментиндуцирующих АЭП, однако обширное исследование В. К. Toon и соавт. (1983), изучавших содержание в сыворотке крови общего и свободного тестостерона, LH, FSH, пролактина и SHBG в большой популяции мужчин с различными формами эпилепсии, в течение длительного времени получавших КМЗ, вальпроаты, ФБ, примидон и этосуксимид, выявило повышение уровня всех указанных факторов. В то же время повышение уровня SHBG коррелировало с повышением связанного тестостерона и снижением его свободной фракции. Такие же отношения были выявлены между уровнем пролактина и свободного тестостерона. В результате авторы пришли к выводу о том, что длительное применение АЭП может приводить к тестикулярной недостаточности, потере ответа на повышение уровня LH, нарушению сперматогенеза.

Обычным результатом, по данным исследований, проведенных у мужчин с эпилепсией, являются обнаружение прогрессирующего повышения под влиянием ферментиндуцирующих АЭП уровня связывающего половые гормоны глобулина (SHBG) и резкое снижение свободной фракции тестостерона в сыворотке крови, что особенно детально было проанализировано J. I. Isojarvi и соавт. (1989, 1990). У 2/3 пациентов после 5 лет лечения наблюдалось снижение потенции. Подобные данные были получены также в исследованиях В. Stoffel-Wagner и соавт. (1998), касающихся уровня свободного тестостерона и SHBG. A. G. Herzog и соавт. (1992) выдвинули концепцию, согласно которой уровень свободного тестостерона снижается за счет не только увеличения связывающего тестостерон SHBG, но и активизации ароматазы, которая превращает свободный тестостерон в эстрадиол. Это подтверждается исследованиями G. Murialdo и соавт. (1994): уровень эстрадиола у мужчин, получавших фенитоин, был выше по сравнению с нелечеными и здоровыми мужчинами. Хронически низкий уровень тестостерона может приводить к тестикулярному поражению и гипогонадизму [Stoffel- Wagner В. et al., 1998[.

Р. Christensen, М. Lund (1975) пришли к выводу, что длительное употребление АЭП сопровождается падением уровня тестостерона с одновременным повышением уровня LG, что указывает на тестикулярную недостаточность, неспособность адекватного ответа тестикул на повышение уровня LG.

По сравнению со здоровыми мужчинами и больными эпилепсией с нормальной потенцией у больных эпилепсией мужчин с сексуальными расстройствами обнаружены достоверное повышение уровня сывороточного эстрадиола и снижение свободного тестостерона. По данным A. G. Herzog и соавт. (1995), такая обратная корреляция между пропорцией эстрадиол/свободный тестостерон была особенно выражена у пациентов, получавших фенитоин. Предполагается значение этих изменений в механизме гипосексуальности.

Следует иметь в виду, что повышение уровня эстрадиола стимулирует синтез SHBG, ведет к увеличению связанного тестостерона и снижению его свободной фракции в сыворотке крови.

Необходимо отметить, что, с одной стороны, повышение уровня эстрадиола выявлено у нелеченых мужчин, больных эпилепсией, а с другой — у них же спустя 2 мес. от начала лечения КМЗ отмечена нормализация концентрации этого показателя. В то же время, по данным других исследователей, не были выявлены достоверные различия уровня свободного тестостерона в группах больных, получавших и не получавших АЭП, в том числе КМЗ, однако J. Bauer и соавт. (2004) на большом клиническом материале (200 пациентов) подтвердили влияние ферментиндуцирующих АЭП, в частности КМЗ, на снижение отношения тестостерон/LH по сравнению с пациентами, находившимися на лечении вальпроатами, и заключили, что КМЗ может усиливать отрицательный эффект височно-долевой эпилепсии на продукцию тестостерона. Они также установили повышение уровня FSH у пациентов под влиянием лечения КМЗ.

Наше исследование было проведено на пациентах пубертатного возраста, поскольку формирование гормонального статуса происходит именно в этом возрасте и можно полагать повышенную уязвимость этого процесса к таким мощным воздействиям, каковыми являются эпилепсия и АЭП.

Были обследованы 70 лиц мужского пола в возрасте 14—18 лет. Из них:

детей и подростков в дебюте заболевания эпилепсией до назначения АЭП;
подростков с риском развития эпилепсии;
клинически здоровых испытуемых соответствующего возраста, физического и полового развития (контрольная группа).

Учитывая изменения, происходящие в пубертатном периоде, все больные были разделены на две группы. Пациенты в возрасте 14—16 лет были отнесены к раннему пубертатному периоду — 8 человек (32%), в возрасте 17—18 лет — к позднему пубертатному периоду — 17 человек (68%). Таким образом, большинство обследованных больных были в позднем пубертатном периоде.

Все пациенты с дебютом эпилепсии имели не менее двух неспровоцированных эпилептических припадков; длительность заболевания не более 1 года.

Повторно обследованы 19 больных эпилепсией [все пациенты получали в качестве монотерапии КБЗ]. Помимо клинического обследования, применяли необходимые методы исследования:

ЭЭГ-исследование: обзорная запись фоновой ЭЭГ на 16-канальном элекгроэнцефалографе с функциональными нагрузками;
КТ или МРТ головного мозга, ЭхоЭС, УЗДГ, офтальмоскопия;
исследование иммуноферментным методом базальной концентрации гипофизарных гормонов: LG, FSH и пролактина, а также половых стероидных гормонов: общего тестостерона, эстрадиола-17β, прогестерона;
оценка тяжести приступов: шкала NHS3.

Были диагностированы следующие формы эпилепсии: симптоматическая — у 19 больных, криптогенная — у 5, идиопатическая — у 1 больного. У 10 больных приступы были сложными парциальными (СПП, ФПНО, Лига, 2017), генерализованными судорожными (ГСП) — у 8 больных, либо имело место сочетание СПП с ГСП — у 6 больных; у 1 больного — сочетание абсансов и ГСП. Распределение больных эпилепсией по типу эпилептического припадка с учетом локализации очага представлено в табл. 33.1.

Таблица 33.1. Распределение больных по типу эпилептического припадка с учетом расположения эпилептического очага

Среди больных с установленной локализацией эпилептического очага (22) преобладали больные с лобным очагом — 11, в том числе на ЭЭГ у 1 пациента выявлено сочетание лобного очага и типичного абсанса, а у 3 — двусторонние лобные очаги. У 6 больных определен височный очаг, у 4 — затылочный.

У 1 пациента было обнаружено 2 очага различной локализации. У 3 больных обзорная ЭЭГ не выявила эпилептической активности, вместе с тем у 2 из них была межполушарная асимметрия за счет преобладания амплитуды (по одному случаю в левом и правом полушариях).

По хронотипу зафиксированы припадки бодрствования у 23 пациентов, у 1 пациента были приступы только сна, 1 страдал асинхронными приступами. Интересно, что среди больных с лобным очагом преобладали правополушарные (отношение правополушарных к левополушарным 7:1) и было 3 больных с билатеральными очагами, а среди больных с височными очагами в основном были левополушарные (отношение правополушарных к левополушарным 1:5).

Данные ЭЭГ-исследования. В нашем исследовании средняя амплитуда a-ритма у больных эпилепсией до назначения АЭП практически не отличалась от амплитуды a-ритма у здоровых и лиц с риском развития эпилепсии. Это, вероятно, объясняется преобладанием в структуре эпилепсии парциальных (фокальных, МПЭЛ, 2017) форм (92% случаев), в том числе лобной и височной эпилепсии, при которой амплитуда, как правило, не превышает нормальные показатели.

На фоне проводимого противоэпилептического лечения у больных эпилепсией амплитуда а-ритма снизилась на 1/3.

По нашим данным, среди больных эпилепсией не выявлено существенного замедления а-ритма как до лечения, так и на фоне проводимой терапии. Этот показатель был сходен и в группе лиц с риском развития эпилепсии.

Выявленная дезорганизованность, сглаженное или атипичное зональное распределение а-ритма указывают на недостаточность активирующих влияний.

У 40% здоровых лиц в фоне регистрировались рассеянные Ө-волны с амплитудой, не превышающей фон (не более 15% от общей записи), что соответствует критериям нормальной ЭЭГ. Эти данные отличались от результатов обследования больных эпилепсией и лиц с риском ее развития. Так, у больных эпилепсией до назначения лечения диффузные 0-волны, занимающие более 15% записи, регистрировались в 60% случаев; у 16% больных выявлены диффузные острые волны; а очаговая активность в виде локальных пароксизмов Ө-волн — у 24% пациентов. На фоне проводимой терапии и положительной клинической динамики диффузные Ө-волны регистрировались у 31,57% больных по амплитуде, не превышающей фон.

У лиц с риском развития эпилепсии получены следующие данные: 50% обследуемых имели в фоне диффузные 0-волны, 30% — локальные изменения в виде 0-волн в лобных отведениях.

Таким образом, основные характеристики корковой активности больных эпилепсией и лиц с риском ее развития в данных группах обследуемых были сходны.

Фотостимуляция вызывала пароксизмы билатеральносинхронных острых и медленных волн (12%), комплексов пик—волна (4%) только у больных эпилепсией до лечения.

Гипервентиляция у всех обследуемых вызывала замедление и нарастание амплитуды а-ритма, а в группе больных эпилепсией и у лиц с риском развития эпилепсии приводила к нарастанию амплитуды 0-ритма, появлению б-волн, большей выраженности истинно эпилептиформных феноменов.

Исследование гонадотропных гормонов у больных эпилепсией (LH, FSH, пролактин). В группе больных эпилепсией как в позднем пубертатном периоде, так и в раннем отмечена тенденция к снижению уровня пролактина до назначения препаратов, однако различие оказалось недостоверным. На фоне проводимого лечения КБЗ выявлено достоверное снижение уровня пролактина в группе больных в позднем пубертатном периоде по сравнению с исходными данными и показателями контрольной группы. В группе больных эпилепсией в раннем пубертатном периоде тенденция к гипопролактинемии оказалась недостоверной. Анализ тенденции изменения уровня пролактина во всей группе выявил достоверное снижение уровня пролактина в группе больных, принимавших КБЗ, по сравнению с контролем, однако тенденция к гипопролактинемии у больных эпилепсией на фоне лечения по сравнению с исходными данными оказалась недостоверной.

У больных эпилепсией, как в позднем пубертатном периоде, так и раннем, до лечения отмечена тенденция к снижению уровня LH, FSH, которая оказалась недостоверной. Анализ данных гормональных показателей выявил также аналогичную тенденцию у всех больных в целом. На фоне проводимого лечения показатели гормональных исследований больных и контрольной группы практически не отличались. В группе лиц позднего пубертатного периода уровень LH повышался на фоне лечения, но не был выше по сравнению с контролем; FSH у больных до лечения был несколько выше по сравнению с контрольными данными и больными, получавшими лечение. В группе больных раннего пубертатного периода и в целом у всех больных выявлена следующая тенденция: уровень LH снижался в группе больных по сравнению с исходными данными и был выше по сравнению с контрольными данными; концентрация FSH была выше у больных раннего пубертатного периода по сравнению с исходными данными и контрольными показателями.

Исследование половых стероидных гормонов у больных эпилепсией (общего тестостерона, эстрадиола-17β, прогестерона). В группе больных эпилепсией позднего пубертатного периода отмечено достоверное увеличение уровня общего тестостерона по сравнению с контролем. На фоне проводимого лечения выявлено достоверное снижение гормона в данной группе. Таким образом, показатели здоровых лиц и больных эпилепсией на фоне лечения КБЗ практически не различались (недостоверное снижение общего тестостерона в группе больных эпилепсией, принимающих КБЗ). В группе больных раннего пубертатного периода изменения уровня общего тестостерона оказались недостоверными: на фоне лечения уровень данного гормона снижался и выявлялась тенденция к его снижению по сравнению с контрольными показателями. Анализ изменения концентрации общего тестостерона у всех больных выявил тенденцию к увеличению общего тестостерона у больных эпилепсией до лечения по сравнению с контрольной группой: на фоне проводимой терапии концентрация общего тестостерона достоверно снижалась по сравнению с исходными данными и выявлялась тенденция к снижению у больных на фоне лечения по сравнению с контрольными данными.

Результаты исследования показателей эстрадиола- 17β свидетельствуют о том, что в группе больных раннего пубертатного периода, как и в целом у всех больных, изменений концентрации данного полового стероида не отмечалось, поскольку тенденция к снижению уровня гормона до лечения оказалась недостоверной; а в группе позднего пубертатного периода данный показатель был несколько выше. На фоне лечения уровень эстрадиола-17β в группе больных эпилепсией практически не отличался от показателей у здоровых лиц: в группе больных позднего пубертатного периода выявлена тенденция к увеличению показателей по сравнению с исходными данными и контролем; в группе раннего пубертатного периода и в целом у всех больных выявлена тенденция к снижению эстрадиола-17β по сравнению с исходными данными и контролем. Тем не менее, учитывая пути метаболизма общего тестостерона, следует иметь в виду, что увеличение концентрации данного гормона ведет не к повышению уровня эстрогена, а, возможно, к увеличению фракции свободного тестостерона. Таким образом, повышение уровня общего тестостерона у больных эпилепсией в дебюте заболевания до назначения лечения имеет, видимо, компенсаторный характер, поскольку тестостерон обладает противосудорожным эффектом, повышая порог пароксизмальной активности.

Уровень прогестерона в группе больных позднего пубертатного периода и в целом у всех больных оказался выше контрольных показателей, однако эти данные были недостоверными. На фоне лечения отмечено достоверное снижение уровня гормона, но по сравнению с контролем показатели были несколько выше. Изменения в группе больных эпилепсией раннего пубертатного периода также недостоверны: снижение не только уровня прогестерона у больных эпилепсией до лечения, но и по сравнению с исходными данными и контролем.

Исследование гонадотропных гормонов (LH, FSH, пролактин) у лиц с риском развития эпилепсии. Тенденция к снижению уровня пролактина в группе лиц с риском развития эпилепсии оказалась недостоверной. Не выявлено достоверных различий в уровне концентрации LH. Уровень FSH в группе лиц с риском развития эпилепсии оказался достоверно ниже нормального значения.

Исследование половых стероидных гормонов (общего тестостерона, эстрадиола-17β, прогестерона). В анализируемой группе обследуемых увеличение уровня общего тестостерона и снижение уровня эстрадиола-17β были недостоверны, однако концентрация прогестерона, обладающего противосудорожным эффектом, оказалась достоверно выше нормального значения. Следовательно, можно предположить, что указанные гормональные изменения у лиц с риском развития эпилепсии являются компенсаторными, которые не позволяют реализоваться факторам риска в заболевание.

Мы также проанализировали соотношения различных гормональных показателей: LH/FSH, FSH/ общий тестостерон, LH/эстрадиол-17β. У лиц с риском развития эпилепсии и в группе больных как раннего, так и позднего пубертатного периода, а также у всех больных эпилепсией в целом не выявлено достоверных различий по сравнению с группой контроля.

При анализе гормональных показателей в группе больных эпилепсией с учетом локализации очага было обнаружено, что у пациентов с лобной локализацией очага на фоне приема АЭП снижена концентрация пролактина и общего тестостерона по сравнению с контролем. В группе больных височной эпилепсией все показатели достоверно не отличались от контрольных данных. Возможно, это связано с малочисленностью группы больных с височной локализацией очага, а также с тем, что указанные группы составили больные как раннего, так и позднего пубертатного периода.

Анализ гормональных показателей с учетом латерализации эпилептического очага не выявил из-менений в группе больных эпилепсией с левополушарным очагом как до лечения, таки на фоне приема АЭП. В группе больных с правополушарным очагом на фоне приема АЭП по сравнению с контролем выявлено достоверное снижение уровня пролактина и эстрадиола-17р. По данным литературы, также большие изменения выявляются при правополушарной лимбической эпилепсии. Это можно объяснить влиянием правого полушария на вегетативно-висцеральную и гормональную функции.

Как указывалось ранее, важнейшими факторами, влияющими на гормональный статус больных эпилепсией, могут быть припадки и АЭП.

Наша работа принципиально отличается от большинства исследований, посвященных изучению роли гормональных изменений в эпилептогенезе, тем, что оба этих фактора в стартовых исследованиях были исключены.

Полученные нами данные показывают, что гормональные изменения у лиц мужского пола с риском развития эпилепсии в пубертате предшествуют появлению эпилептических припадков и могут рассматриваться как факторы риска и антириска эпилепсии. Можно полагать, что изменения в гипофизарно-гонадном статусе, в частности достоверное увеличение концентрации прогестерона — гормона с антиконвульсивной активностью, носят компенсаторный характер.

Увеличение у пациентов в дебюте заболевания эпилепсией концентрации общего тестостерона — другого гормона с антиконвульсивным действием — свидетельствует о том, что соответствующие гормональные изменения оказываются недостаточными для полноценного противодействия эпилептогенезу.

В то же время исследования в группе больных с дебютом эпилепсии, продолженные после начала лечения, подтвердили данные литературы о снижении под влиянием терапии ферментиндуцирующими АЭП (в данном случае карбамазепином) уровня общего тестостерона в сыворотке крови.

Таким образом, очевидно, что действие фермент- индуцирующих АЭП не связано с повышением уровня гормонов, обладающих противоэпилептическим влиянием. Более того, они дают антиэпилептический эффект вопреки их отрицательному действию на уровень тестостерона. Согласно данным литературы, подобного не установлено для АЭП, не обладающих ферментиндуцирующими свойствами. Естественно, можно полагать значимость влияния указанного побочного действия АЭП в развитии сексуальной дисфункции у мужчин при пролонгированном лечении.

Исследований, подобных нашим, в литературе не было. Результаты этих исследований были опубликованы нами более 20 лет назад, однако в поздней аналогичной работе ссылок на наши данные нет также изучали гормональный статус пациентов мужского пола в пубертате, но все они получали различные АЭП, влияние которых на гормональный статус весьма вероятно, и оно было обнаружено в нашей работе в отношении КМЗ (влияние вальпроатов не изучалось).

В последующие годы все большее распространение получают АЭП новых поколений, в связи с чем их влияние на уровень половых гормонов имеет практический интерес. Некоторые данные об ОКЗ были приведены ранее. Кстати, они были подтверждены в более поздних исследованиях. В настоящее время ОКЗ можно считать препаратом выбора при СЭ у мужчин.

Что касается ламотриджина, то A. G. Herzog и со-авт. (2004), изучившие три группы мужчин с парциальной эпилепсией: получавших ферментиндуцирующие АЭП, ламотриджин и не получавших АЭП, — в группе больных, получавших ламотриджин, не обнаружили разницы по сравнению с контрольной группой, в то время как в группе больных, получавших ферментиндуцирующие АЭП, имели место более низкий уровень SHBG и более высокое соотношение свободного тестостерона к эстрадиолу. В более поздней работе они сообщили о том, что ферментиндуцирующие АЭП по сравнению с ламотриджином связаны с более благоприятным профилем уровня стероидного баланса (ниже уровень д-гидроэпиандростерона сульфата и выше отношение андростендиона к эстрадиолу), однако издержками являются снижение биодоступности тестостерона и сексуальной функции подтвердили, что у пациентов, леченных КМЗ, было более значительное повышение SHBG и свободного тестостерона по сравнению с пациентами, получавшими вальпроаты и новые АЭП — ламотриджин, топамакс и левитирацетам.

В ряде исследований изучали сперматогенез. Наиболее обстоятельное исследование провели J. I. Isojarvi и соавт. (2004), установившие, что карбамазепины или парциальные эпилепсии могут снижать концентрацию, изменять морфологию и подвижность сперматозоидов, а вальпроаты или генерализованные эпилепсии — их морфологию и подвижность, окскарбазепин — только морфологию. Тем не менее височно-долевая эпилепсия как таковая может сочетаться с изменениями уровня GRH и тестостерона, чем можно объяснить изменения спермы.

Если исследования профиля половых гормонов и качества спермы не представляют серьезных ме-тодологических трудностей, то этого никак нельзя сказать об изучении сексуальных возможностей и сексуального поведения. Как справедливо подчеркивают G. Montouris и G. L. Morris (2005), пациенты стесняются обсуждать эту тему, а врачи также считают это для себя неудобным. Согласно проведенному авторами изучению данных литературы, нарушения сексуального желания и возбуждения наблюдались у 66% мужчин, больных эпилепсией.

G. Luef (2005) в своем сжатом обзоре заключает, что АЭП оказывают неблагоприятное влияние на мужскую половую сферу, действуя непосредственно на кору большого мозга и опосредованно через гормональную поддержку сексуального поведения.

Вероятно, здесь имеет место значение трех составляющих: эпилептогенного очага, АЭП и психоэмоциональных факторов.

М. Morrell (1997) отмечает роль кортикального механизма — органического поражения или эпилептиформной активности, что особенно относится к лимбическим структурам. При этом, помимо нарушений функций половых гормонов, могут иметь значение расстройства нейротрансмиттерных систем: ГАМКергической, опиоидной и серотонинергической.

Отмечено отсутствие спонтанной утренней эрекции, недостаточной эрекции при половом возбуждении, аноргазмии.

В этом плане особенно интересно исследование G. Murialdo и соавт. (1995), поскольку наблюдались мужчины, находившиеся на монотерапии и достигшие устойчивой клинико-ЭЭГ-ремиссии, так что непосредственное участие припадков и эпилептиформных разрядов можно было исключить. При сравнении двух групп пациентов с нормальной и сниженной сексуальностью (импотенцией) значительная разница была только по содержанию эстрадиола, хотя снижение уровня SHBG по сравнению со здоровыми имело место в обеих группах наблюдений. В другом исследовании, где изучали гормональный профиль и на основании индивидуального интервью оценивали сексуальное поведение, было выявлено, что гипосексуальность напрямую связывается с низким уровнем тестостерона. Е. Tauboll (2007) связал снижение у мужчин либидо, потенции и трудности достижения оргазма напрямую с гипогонадизмом. У мужчин, больных эпилепсией, тщательное интервьюирование выявило снижение сексуального желания и возбуждения. В более поздней работе G. Sare и соавт. (2007) этот фактор зафиксировали у 48% мужчин, больных эпилепсией. М. Morrell и соавт. (1994) было найдено уменьшение генитальной вазоконгестии в ответ на сексуальные стимулы у мужчин и женщин с височной эпилепсией. Вероятное значение церебрального компонента отмечено в работах R. Hierons, М. Saunders (1996). Импотенцию отмечали у 12 из 15 больных эпилепсией мужчин, причем у 3 ее возникновению за несколько мес. предшествовало появление припадков. Автор указывает на непосредственную роль передней части височной доли. В другом исследовании подчеркивается значение иктальной активности в медиальных височных структурах: сексуальная мотивация была утрачена после начала припадков и возобновилась после височной лобэктомии.

Естественно, что имеют значение и другие факторы — локализация эпилептического очага и сами припадки, как это было показано еще в 1967 г. указанными авторами на больных, перенесших хирургическое лечение, и позже подтверждено другими учеными.

Поскольку старая кора (гиппокамп) и подкорка (миндалина) являются структурами, стоящими на вершине церебрально-гипофизарно-гонадной оси, а мезиальная височная эпилепсия — это та эпилепсия, при которой эпилептогенные очаги находятся в этих и соседних структурах, возникает закономерный вопрос о сексуальной функции и уровне половых гормонов у больных височной мезиальной эпилепсией и невисочной эпилепсией.

В исследованиях J. Bauer (2004) установлено, что расположение очага в височной доле сочетается с более низким уровнем общего и свободного тестостерона по сравнению с экстратемпоральным очагом. Именно на модели височной эпилепсии наиболее очевидны нарушения биодоступности тестостерона, снижение концентрации гонадотропин-стимулирующего гормона, ответа LG на GRH, а также пролактина.

В ряде исследований показано влияние АЭП на сперматогенез. J. 1. Isojarvi и соавт. (2004) выявили уменьшение объема тестикул у больных генерализованной эпилепсией, получающих вальпроат, в то время как у пациентов с парциальной эпилепсией, леченных КМЗ, этого фактора не было. В этой же группе больных генерализованной эпилепсией было обнаружено изменение морфологии и подвижности сперматозоидов, а в группе больных парциальной эпилепсией, принимающих КМЗ, тестикулярный объем не отличался от контроля.

Указанные гормональные нарушения лежат в основе сексуальной дисфункции у мужчин, больных эпилепсией, они имеют место в 1/3—2/3 случаев.

Непосредственный механизм снижения потенции был исследован Sh. A. Hamed и соавт. (2015) с помощью дуплексной ультразвуковой сонографии. Кроме того, оценено васкулярное состояние полового члена в двух группах мужчин: больных эпилепсией и в группе контроля. Артериальная недостаточность и ее сочетание с венозной была установлена почти поровну у 84,62% больных. При этом была выявлена корреляция с длительностью заболевания и со степенью тревоги. Предполагается роль как эпилепсии, так и системного атеросклероза [Hamed Sh.A. et al., 2015].

Несомненна также роль социальных и психических факторов, в частности низкой самооценки в связи с болезнью и оценкой своих возможностей. Более того, S. Duncan (2005), не найдя существенных различий между больными эпилепсией и здоровыми мужчинами в возрасте 18—60 лет по уровню свободного тестостерона, эстрадиола и андростендиона, полагает, что психоэмоциональное состояние является главным фактором, влияющим на сексуальные нарушения у мужчин при эпилепсии.

Irina Moos (2014) в докладе «Я не вполне мужчина» справедливо подчеркнула, что сексуальность оказывает большое влияние на идентификацию, самосознание и соматические ощущения мужчин, больных эпилепсией.

Интересно, что у больных эпилепсией мужчин встречаются оргазминдуцируемые припадки. A. Sengupta и соавт. (2010) опубликовали уникальное наблюдение, поскольку во время оргазма была записана ЭЭГ и обнаружен очаг в левой гемисфере (см. гл. 18).

Естественно, встает вопрос, возможна ли медикаментозная коррекция этих нарушений заместительной терапией, т.е. применением тестостерона. В литературе есть данные о положительном эффекте такого лечения, в частности при внутримышечном введении тестостерона, однако, по другим данным, улучшение недостаточно действенно, чтобы обойтись одним тестостероном. Причиной является активация превращения тестостерона в эстрадиол, поэтому более результативно применение сочетания тестостерона с ингибитором ароматазы — фермента, метаболизирующего тестостерон в эстрадиол. Показана достаточная эффективность такого сочетания при использовании тестолактона, при этом у пациентов увеличивалось содержание в крови тестостерона и снижалось содержание эстрадиола. В другой публикации сообщалось о пациенте, у которого под влиянием только одного ингибитора ароматазы (в данном случае летрозола) улучшилась потенция, при этом уровень тестостерона повышался также, как LH и FSH, aSHBG снижался. Следует помнить, что виагра и родственные ей препараты метаболизируются в печени с помощью цитохрома Р450, поэтому их применение в сочетании с ферментиндуцирующими АЭП нецелесообразно.

Есть еще один аспект эпилепсии, который привлекает достаточное внимание в отношении женщин и практически не исследован у мужчин: отношение к своей болезни и оценка пациентом влияния эпилепсии на его статус. Пробел в известной степени восполнило исследование, проведенное в Великобритании. Был разработан подробный опросник — 1200 вопросов. В исследовании приняли участие 373 пациента, ответы которых были проанализированы. Главными факторами неудовлетворенности в связи с влиянием эпилепсии и лечения были запрет на вождение автомобиля; изменение типа работы с уменьшением заработка; отрицательное влияние на память. Интересно, что большинство мужчин ответили, что болезнь не мешает им быть хорошими родителями, а также отношениям с партнерами. При этом соответственно 37 и 24% опрошенных ответили, что данный вопрос не относится к ним, так как они одиноки. Эти цифры соответствуют общедемографическим данным.

Таким образом, на первом и втором местах оказались традиционно социальные мужские приоритеты — автомобиль и работа.

Купить медицинскую литературу по неврологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Дополнительный материал к лекции

Эпилепсия у детей. Симптомы

Лечение эпилепсии у взрослых и детей. Кетогенная диета

Книга "Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Руководство для врачей"

Автор: Карлов В. А.

Купить медицинскую литературу по неврологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Руководство для врачей" - Карлов В. А.

Глава 1. Основные факторы риска эпилепсии

Глава 2. Генетика эпилепсии

Глава 3. Патофизиология эпилепсии

Глава 4. Нейрофизиологические методы исследования

4.1. Электроэнцефалография (ЭЭГ)

4.2. ЭЭГ в диагностике и контроле эпилепсии

4.3. ЭЭГ и нейровизуализация эпилептогенного фокуса — метод многошаговой дипольной локализации (МДЛ)

4.4. Вызванные потенциалы мозга (ВП) в диагностике и контроле за лечением эпилепсии

4.5. Транскраниальная магнитная стимуляция: применение в эпилептологии

4.6. Магнитная энцефалография

Глава 5. Церебральные дисгенезии, их МРТ-диагностика

Глава 6. Эпилептический припадок и эпилепсия: классификация, дефиниции, сущность эпилепсии

Глава 7. Вокруг эпилептического припадка

Глава 8. Эпилепсия у детей. Ранние постнатальные энцефалопатии

8.1. Детская эпилептология как особый раздел неврологии и педиатрии

8.2. Органическая патология головного мозга

8.2.1. Интранатальные поражения

8.2.2. Перинатальные поражения

8.3. Нарушения обмена веществ

8.3.1. Неонатальные судороги при врожденных дефектах метаболизма

8.3.2. Неонатальные судороги при нарушениях баланса глюкозы и электролитов

8.4. Факоматозы

8.5. Хромосомные аномалии

8.6. Медикаментозно-индуцируемые неонатальные судороги

8.7. Самолимитирующиеся судороги

8.7.1. Самолимитирующиеся неонатальные судороги (доброкачественные неонатальные судороги)

8.7.2. Самолимитирующаяся семейная неонатальная эпилепсия (доброкачественные семейные неонатальные судороги)

8.8. Неонатальные эпилепсии с паттернами супрессия—вспышка

8.8.1. Ранняя миоклоническая энцефалопатия (ЕМЕ)

8.8.2. Отахара синдром

8.8.3. (Тяжелые) эпилепсии младенчества

8.8.3.1. Тяжелая эпилепсия с множественными фокусами спайков

8.8.3.2. Младенческая эпилепсия с мигрирующими фокальными припадками

Глава 9. Эпилептический инфантильный спазм и синдром Веста

Глава 10. Фебрильные припадки, генетическая эпилепсия с фебрильными припадками плюс (GEFS+) и FIRES синдром

Глава 11. Эпилепсия с преобладанием приступов падения

11.1. Синдром Леннокса—Гасто

11.2. Псевдосиндром Леннокса—Гасто (псевдо-Леннокса синдром)

11.3. Эпилепсия с миоклоноатоническими (ранее миоклоноастатическими) припадками

Глава 12. Самокупирующиеся или фармакореактивные (доброкачественные) эпилепсии детского возраста

12.1. Детская затылочная эпилепсия с ранним началом (синдром Панайотопулоса)

12.2. Самокупирующаяся эпилепсия с центральновисочными спайками (ECES)

12.4. Самокупирующаяся эпилепсия с аффективными симптомами

12.5. Затылочная эпилепсия детей с поздним началом (тип Гасто)

Глава 13. Ландау—Клеффнера синдром

Глава 14. Абсансные формы эпилепсии

14.1. Абсанс

14.2. Абсансная эпилепсия раннего детского возраста

14.3. Детская абсансная эпилепсия

14.4. Юношеская абсансная эпилепсия

Купить медицинскую литературу по неврологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 15. Эпилепсии с преимущественно миоклоническими феноменами. Миоклонические эпилепсии

15.1. Миоклонические эпилепсии раннего детского возраста

15.1.1. Драве синдром

15.1.2. Самолимитирующаяся миоклоническая

эпилепсия раннего детского возраста

15.2. Эпилепсия с миоклоническими абсансами

15.3. Миоклония век с абсансами (эпилептический миоклонус век)

15.4. Периоральный миоклонус с абсансами

15.5. Юношеская миоклоническая эпилепсия

15.6. Прогрессирующие миоклонус-эпилепсии

15.6.1. Болезнь Унферрихта—Лундборга

15.6.2. Болезнь Лафоры

15.6.3. Цероидный нейрональный липофусциноз

15.6.4. Сиалидозы

15.6.5. Миоклонус-эпилепсия, сочетающаяся с митохондриальной энцефаломиелопатией

15.6.6. Лечение прогрессирующих миоклонус - эпилепсий

Глава 16. Эпилептическая энцефалопатия

Глава 17. Эпилепсия с дебютом у подростков

Глава 18. Стимулсенситивная эпилепсия

18.1. Фотосенситивная эпилепсия

18.1.1. Припадки, вызываемые световыми мельканиями. Чистая фотосенситивная эпилепсия

18.1.1.1. Бытовые факторы провокации

18.1.1.2. Телевизионная эпилепсия и эпилепсия видеоигр

18.1.1.3. Фотосенситивная эпилепсия со спонтанными припадками

18.1.1.4. Фотосенситивные припадки самовызывания

18.1.2. Визуальные припадки, индуцированные несветовыми мельканиями

18.1.2.1. Патгернсенситивные припадки

18.1.2.2. Припадки, индуцированные закрытием глаз

18.1.3. Самоиндуцированные припадки

18.1.4. Лечение фотосенситивной эпилепсии

18.2. Стимулсенситивные припадки, вызываемые незрительными воздействиями

18.2.1. Припадки, вызываемые мышлением (thinking-эпилепсия)

18.2.2. Припадки, вызываемые испугом (startleэпилепсия)

18.2.3. Припадки, вызываемые звуком (soundэпилепсия)

18.2.4. Эпилепсия, вызываемая музыкой

18.2.5. Эпилепсия ходьбы

18.2.6. Эпилепсия чтения

18.2.7. Эпилепсия еды

18.2.8. Эпилептические припадки, индуцируемые смехом. Эпилептические припадки смеха

18.2.8. Эпилепсия горячей воды

18.2.10. Эпилепсия оргазма

18.3. Фотосенситивность и проблема взаимоотношения затылочной и лобной коры

Глава 19. Височная эпилепсия

19.1. Учение о височной эпилепсии

19.2. Методы нейровизуализации при височной эпилепсии

19.3. Лимбическая эпилепсия

19.4. Неокортикальная (латеральная) височная эпилепсия

19.4.1. Аутосомно-доминантная эпилепсия со слуховыми проявлениями ADEAF

19.4.2. Другие семейные височные эпилепсии

Глава 20. Лобно-долевая эпилепсия

20.1. Учение о лобно-долевой эпилепсии

20.2. Префронтальная эпилепсия

20.3. Эпилепсия с гиперкинетическими припадками сна (ранее аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия)

Глава 21. Эпилепсия проекционной сенсомоторной коры (джексоновская эпилепсия)

21.1. Джексоновская эпилепсия, вызванная резидуально-органической патологией

21.2. Джексоновские припадки при опухолях головного мозга

21.3. Джексоновские припадки при артериальных и венозных аневризмах лобно-теменной области

21.4. Джексоновские припадки при хронической ишемии мозга

21.5. Джексоновские припадки дисметаболического происхождения

Глава 22. Структурная заднекорковая эпилепсия

22.1. Теменная эпилепсия

22.2. Затылочная эпилепсия

Глава 23. Эпилепсия Кожевникова и энцефалит Расмуссена

Глава 25. Идиопатическая эпилепсия взрослых

26.1. Эпилептические припадки с поздним началом

26.2. Развивающийся и стареющий мозг, цереброваскулярные заболевания и эпилепсия

Глава 27. Расстройства психики при эпилепсии

27.1. Иктальные психические нарушения

27.2. Основные интерпароксизмальные расстройства

27.3. Постпароксизмальные психотические состояния

27.4. Изменение личности

27.5. Нарушение познавательных функций

27.6. Неотложная терапия

27.7. Нейропсихологические состояния, ассоциированные с эпилепсией: депрессия и тревога

Глава 28. Головная боль, мигрень и эпилепсия

28.1. Головная боль

28.2. Мигрень-эпилепсия

Глава 29. Эпилептический статус

29.1. Эпидемиология

29.2. Дефиниция и классификация

29.3. Эпилептический статус судорожных припадков

29.4. Эпилептический статус миоклонических припадков

29.5. Эпилептический статус бессудорожных припадков

29.6. Эпилептический статус у детей

29.7. Эпилептический статус de novo

Глава 30. Внезапная необъяснимая смерть больных эпилепсией

Глава 31. Качество жизни больных эпилепсией

Глава 32. Эпилепсия у женщин

32.1. Синдром катамениальной эпилепсии

32.2. Фармакогормональные аспекты и сопутствующая патология женской половой сферы

32.3. Эпилепсия и беременность

32.4. Эпилепсия и менопауза

Глава 33. Эпилепсия у мужчин

Глава 34. Анти эпилептические препараты (АЭП)

34.1. Классические (старые) АЭП и бензодиазепины

34.2. Базовые АЭП

34.3. Антиэпилептические препараты новых поколений, АЭП «на выходе» и вспомогательного действия

34.3.1. АЭП новых поколений

34.3.2. АЭП в разработке

34.3.3. АЭП вспомогательного действия

Глава 35. Клиническая фармакология АЭП

Глава 36. Взаимодействие АЭП как клиническая проблема

Глава 37. Побочные эффекты АЭП

Глава 38. Проблема терапевтического лекарственного мониторинга и замены АЭП

Глава 39. Фармакотерапия эпилепсии

39.1. Основные принципы стратегии и тактики

Глава 40. Антиэпилептические препараты и эпилептические припадки

Глава 41. Фармакорезистентность и толерантность при эпилепсии

Глава 42. Немедикаментозные методы лечения

42.1. Хирургия эпилепсии

42.2. Кетогенная диета

42.3. Стимуляция головного мозга

42.3.1. Глубокая стимуляция мозга

42.3.2. Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)

42.4. Вагус-стимуляция

42.5. Последовательность применения альтернативных методов лечения эпилепсии у детей

Глава 43. Пароксизмальный мозг

Глава 44. Современность и эпилепсия.

Социальные и биоэтические аспекты эпилепсии

Приложение: инсуларная эпилепсия

Купить медицинскую литературу по неврологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Вы читали отрывок из книги "Врастание плаценты в рубец на матке после кесарева сечения. Диагностический и хирургический атлас"

Врастание плаценты в рубец на матке после кесарева сечения. Факторы риска. Классификация FIGO

Григорий Андреевич Макагонов 15 августа 2025

Лекция для врачей "Врастание плаценты в рубец на матке после кесарева сечения. Факторы риска. Классификация FIGO" (отрывок из книги "Врастание плаценты в рубец на матке после кесарева сечения. Диагностический и хирургический атлас")

Определение и классификация

Предлежание плаценты (placenta praevia) - расположение плаценты, при котором она полностью или частично покрывает внутренний маточный зев. При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода («ргае» - «перед», «via» - «на пути») (рис. 1).

Низкое расположение плаценты - расположение плаценты, при котором она располагается в пределах 20 мм от внутреннего маточного зева, но не перекрывает его.

Врастание плаценты или патологическое прикрепление плаценты (placenta accreta spectrum, PAS) - патологическое состояние беременности, связанное с избыточной инвазией плаценты в стенку матки.

При патоморфологическом исследовании матки или ее удаленной части с вросшей плацентой многие годы в нашей стране и за рубежом было принято выделять следующие степени врастания плаценты (рис. 2)

- placenta accreta - плотное прикрепление плаценты к миометрию, при котором грани между компактным слоем децидуальной оболочки и ворсинами хориона нет;

- placenta increta - ворсины хориона проникают в мышечный слой;

- placenta percreta - ворсины хориона, прорастая миометрий, достигают серозного слоя, а прорастая его, поражают соседние органы, чаще - заднюю стенку мочевого пузыря.

Рис. 1. Предлежание плаценты.

Рис. 2. Степени врастания плаценты (а,б).

Наибольшая дискуссия возникает в отношении понятия placenta accreta, которое, с одной стороны, означает наличие патологической плацентации, с другой - отражает наименьшую глубину прорастания (в переводе «accreta» - прирастание) ворсинами хориона стенки матки. Вышесказанное привело к по-пытке общего обозначения врастания плаценты такими терминами, как «abnormally invasive placenta», «invasive placentation», «placental invasion», «placenta percreta». В отношении понятия «placenta accreta», как приращения к миометрию, в литературе тоже возникли дискуссии. По данным К. М. Chalubinski и соавт. (2013), кровопотеря при placenta accreta нередко существенно не отличается от физиологической, а плацента может быть отделена рукой. Создается впечатление, что в понятие placenta accreta авторы включали как истинное врастание плаценты, так и то, что в классических учебниках нашей страны называли плотным прикреплением плаценты («placenta adherens»).

Таблица 1. Классификация FIGO

Рис. 3. Варианты схематических изображений классификации FIGO

Рис. 4. Схема топографической классификации врастания плаценты (a-в) (Palacios-Jaraquemada J.M., 2020).

Т1- прорастание серозного слоя матки, врастание в верхушку задней стенки мочевого пузыря с вовлечением верхних пузырных и маточных артерий;

Т2 - врастание в параметрий с вовлечением маточных, мочеточниковых и запирательных артерий;

ТЗ - врастание в шейку матки и влагалище с вовлечением влагалищных и шеечных артерий;

Т4 - врастание в шейку матки и влагалище с фиброзными изменениями между маткой и мочевым пузырем.

На наш взгляд, классификация J.M. Palacios-Jaraquemada (Аргентина) наиболее актуальна, поскольку гистологическая классификация всегда ретроспективна и не определяет хирургическую тактику.

Эпидемиология

За последние 35 лет количество данной патологии увеличилось с 1,7 до 577 на 10 000 родов. Распространенность врастания плаценты в Канаде составляет 14,1 на 10 000 родов, в Великобритании - 1,7 на 10 ООО, в Гонконге - 4,8 на 10 000 родов. В России кровотечение в связи с предлежанием плаценты занимает 4-е место в структуре материнской смертности.

Частота врастания плаценты различается в зависимости от региона, страны, города и даже отдельно взятого учреждения здравоохранения. Более половины (52,2%) операций, проведенных во всем мире, заканчиваются проведением гистерэктомии, в 36,9% необходимым является переливание компонентов крови. Врастание плаценты также приводит к повышению риска цистэктомии и даже нефрэктомии, увеличению времени госпитализации, материнской и младенческой смертности.

Главной причиной повышения частоты врастания плаценты, несомненно, является рост частоты родоразрешения путем операции кесарева сечения. Отмечается прогрессивное увеличение частоты данного заболевания с 1960 г. по настоящее время: с 1 на 93 000 родов до 1 случая на 322 родоразрешения. Определяется прямая зависимость: в странах с высоким уровнем оперативного абдоминального родоразрешения распространенность врастания плаценты имеет наиболее высокие значения. В исследовании A. Creanga (2015), охватывающем десятилетний период с 2000 по 2011 г., отмечается, что распространенность врастания плаценты значительно увеличилась на 30,8%, повторяя аналогичную динамику частоты выполнения кесарева сечения за этот же интервал времени. Иначе говоря, частота врастания плаценты в современном акушерстве значительно выше, чем она приводилась авторами в начале XX века. Г. Г. Гентер в 1937 г. указывал, что врастание плаценты - крайне редко встречающаяся патология: 5 врастаний на 70 000 родов, то есть 1:14 000.

В 2006 г. М. Mehasseb и J. Konje указывали на частоту врастания плаценты 1:25 000, то есть 0,04 %. Исчисление проводилось с учетом частоты кесарева сечения и placenta praevia; по данным авторов, риск placenta accreta/percreta составляет 1:4700 родов.

Интересные расчеты частоты врастания плаценты из 540 000 родов приведены G. Каует и соавт.

F.G. Cunningham и соавт. приводили сведения о частоте placenta accreta: 1:2500 в 1980 г. и 1:535 в 2002 г..

Каковы бы ни были данные о частоте врастания плаценты, все исследователи справедливо указывали на увеличение этого осложнения за последние 50 лет в связи с участившимся родоразрешением путем кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Действительно, частота кесарева сечения увеличивается во всех странах, в частности, в США в 1970 г. она составляла 5,8%, а в 2008 г. - 32,3%. Стоит отметить, что за последние 25 лет в современной России частота кесарева сечения также заметно возросла - с 10 до 27,9%.

Факторы риска

Еще в 1985 г. S.L. Clark и соавт. представили данные о том, что при предлежании плаценты и наличии одного рубца на матке после кесарева сечения вероятность врастания плаценты составляет 24%, с увеличением числа операций в анамнезе риск возрастает и достигает 67% при наличии четырех и более рубцов. В 2006 г. R. Silver и соавт. в результате ретроспективного анализа получили следующие данные: среди пациенток с одной, двумя, тремя, четырьмя, пятью, шестью и более операциями кесарева сечения в анамнезе риск врастания плаценты составил 3, 11,40, 61 и 67 % соответственно.

Но не только рубцы на матке после кесарева сечения представляют собой группу риска врастания плаценты. Рубцовые изменения матки могут сформироваться после интенсивного кюретажа, оперативных вмешательств по поводу синдрома Ашермана, например, около 1/4 пациенток с placenta accreta имели кюретаж в анамнезе.

Некоторые группы исследователей, напротив, акцентируют внимание на повышении частоты врастания плаценты, не связанной с предшествующим кесаревым сечением. Так, например, согласно данным L. Thurn и соавт. (2016), послеродовое кровотечение в анамнезе приводит к шестикратному (95% доверительный интервал (ДИ) = 3,7-10,9) повышению риска врастания плаценты при последующей беременности.

Значимым фактором риска предлежания и врастания плаценты некоторые авторы считают возраст матери. J. Cleary-Goldman и соавт. (2005) доказали, что с увеличением возраста матери (после 35 лет) на каждые 5 лет риск формирования предлежания плаценты возрастает в 2 раза.

Некоторые авторы полагают, что фактором риска предлежания плаценты и ее врастания является также наступление беременности после экстракорпорального оплодотворения. Предполагают, что это может быть обусловлено дистрофическими изменениями эндометрия, нередко сопутствующими бесплодию, сниженной устойчивостью нижних отделов матки, формированием предлежания плаценты.

Этиология и патогенез

Патогенез врастания плаценты неоднозначен и включает патологические изменения материнских и плодовых факторов, управляющих процессами имплантации и плацентации. При нормальной беременности ворсинки хориона имплантируются в губчатый слой децидуальной оболочки матки, что способствует быстрому отделению плаценты и сокращению миометрия после родов, а также уменьшает кровоснабжение плацентарного ложа и обеспечивает надежный гемостаз.

Исторически сложилось так, что аномальная плацентация объяснялась отсутствием или дефицитом слоя Нитабуха. Райсса Нитабух описала наличие темной линии, расположенной проксимальнее базальной пластинки, лежащей под большей частью плаценты, которая, по-видимому, представляла собой в основном внеклеточный или «фибриноидный» слой. Совсем недавно концепция слоя Нитабуха была опровергнута. Работа R. Pijnenborg по имплантации плаценты привела к открытию того, что трофобласт обычно проникает через эндометрий во внутреннюю треть миометрия. Этот четко регулируемый процесс достигает максимума между 9-й и 12-й неделями беременности и является важным процессом при нормально протекающей беременности. Дефицит децидуализации может способствовать развитию аномальной плацентации. По сравнению с остальной частью матки именно нижний сегмент матки содержит относительно меньше децидуализированной ткани. Аналогичным образом кесарево сечение, выскабливание матки или гистероскопическая операция, миомэктомия, удаление эндометрия и эмболизация маточных артерий могут привести к образованию локализованных децидуальных дефектов и, следовательно, аномальной плацентации.

Согласно альтернативной гипотезе, локализованные различия в напряжении кислорода в пределах рубцов на матке могут способствовать развитию аномальной плацентации. Человеческий эмбрион развивается в относительно гипоксической среде, и in vitro работа предполагает, что разница в напряжении кислорода определяет, будут ли клетки цитотрофобласта размножаться или вторгаться. Эмбрионы могут преимущественно имплантироваться в области рубцов на матке и недостаточной децидуальной оболочки из-за относительного дефицита кровотока и напряжения кислорода. Известно, что относительная гипоксия в области рубца стимулирует туда миграцию бластоцисты, таким образом, повышая риск возникновения placenta accreta. Инвазия трофобласта регулируется многими факторами, среди которых широко описаны VEGF, PIGF and sFlt-1. Концентрация кислорода играет ключевую роль в данном процессе: гипоксия стимулирует пролиферацию экстравиллезного трофобласта, повышая экспрессию генов этих регуляторных белков. Недостаток кислорода приводит к пролиферации вневорсинчатого трофобласта и синтезу мРНК VEGF, в то время как нормоксия, напротив, оказывает ингибирующий эффект. Таким образом, подтверждается высказанная ранее теория о мультифакториальности патогенетических путей развития врастания плаценты, подчеркивающая роль ростовых, ангиогенных факторов, а также паракринной и аутокринной регуляции процесса инвазии популяции клеток трофобласта.

Таким образом, можно предположить, что патофизиологической основой врастания плаценты является фиброз миометрия, инициирующий некроз стенок сосудов. Данный процесс приводит к пролапсу ворсинок хориона в просвет сосудов и образованию сосудистых лакун, неососудов.

Купить книгу "Врастание плаценты в рубец на матке после кесарева сечения. Диагностический и хирургический атлас" в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Врастание плаценты в рубец на матке после кесарева сечения. Диагностический и хирургический атлас"

Авторы: Савельева Г. М., Курцер М. А., Шмаков Р. Г.

Купить книгу "Врастание плаценты в рубец на матке после кесарева сечения. Диагностический и хирургический атлас" в магазине медицинской книги shopdon.ru

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост частоты врастания плаценты, что связывают с прогрессирующим увеличением частоты выполнения кесарева сечения. Клиническая трудность данной патологии объясняется высоким риском развития кровотечения как во время беременности, так и самого оперативного родоразрешения за счет частого сочетания врастания с предлежанием плаценты.

Пионером органосохраняющих операций в нашей стране является академик М. А. Курцер, который в начале 2000-х годов первым в России стал разрабатывать и внедрять органосохраняющую методику родоразрешения пациенток с врастанием плаценты.

В книге освещены наилучшие мировые практики в диагностике и ведении беременности, особенности анестезиологического пособия, трансфузиологической тактики и, главное, хирургическая анатомия малого таза, основные виды оперативных техник при врастании плаценты.

В данном издании представлен опыт проведения операций по поводу врастания плаценты мультидисциплинарными командами Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова, а также Группы компаний «Мать и дитя». На сегодняшний день это наибольший опыт не только в Российской Федерации, но и в мире.

Книга содержит огромный иллюстративный диагностический и операционный материал.

Издание предназначено для акушеров-гинекологов, врачей визуальной диагностики, хирургов, урологов,сосудистых хирургов, анестезиологов-реаниматологов и трансфузиологов, а также будет полезно как для начинающих, так и для опытных специалистов.

Содержание книги "Врастание плаценты в рубец на матке после кесарева сечения. Диагностический и хирургический атлас" - Савельева Г. М., Курцер М. А., Шмаков Р. Г.

Определение и классификация

Эпидемиология

Факторы риска

Этиология и патогенез

Раздел 1. Диагностическим атлас

Жалобы и анамнез

Инструментальные диагностические исследования

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковые признаки врастания плаценты Степени инвазии плаценты

Магнитно-резонансная томография

Стандартизованная система оценки результатов MPT MAPI-RADS

Дополнительные признаки

Молекулярно-биологические маркеры диагностики врастания плаценты

Раздел 2. Хирургический атлас

Предоперационная подготовка

Срок родоразрешения

Консервативные и хирургические методы при врастании плаценты

Консервативные методы лечения врастания плаценты

Хирургические методы при врастании плаценты

Эмболизация маточных артерий

Эндоваскулярная баллонная окклюзия

Комплексный компрессионный гемостаз

Интраоперационная тактика при недиагностированном до операции врастании плаценты

Анестезиологическое и трансфузиологическое обеспечение

Осложнения хирургических операций при врастании плаценты

Возможности реализации репродуктивной функции после органосохраняющих операций при врастании плаценты

Раздел 3. Патологоанатомический атлас

Вы читали отрывок из книги "Коронарное шунтирование на "работающем сердце"" - В. А. Подкаменный

Коронарное шунтирование на "работающем сердце". Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 15 августа 2025

Лекция для врачей "Коронарное шунтирование на "работающем сердце"" (отрывок из книги "Коронарное шунтирование на "работающем сердце"" - В. А. Подкаменный)

Техника выполнения операции коронарного шунтирования на «работающем сердце» доступом из продольной срединной стернотомии

Общие положения

Продольная срединная стернотомия выполняется по стандартной методике. При этом имеются некоторые особенности. Поскольку хирург располагается справа от больного, то для удобства хирурга-правши необходимо иметь пространство для работы правой рукой. Соответственно доступ должен быть смещен вниз. Для этого кожный разрез вверху может быть на 2 см смещен ниже уровня верхнего края грудины, а кожный разрез внизу наоборот должен заходить на 1-2 см ниже конца мечевидного отростка. По этой же причине ранорасширитель необходимо устанавливать рейкой вверх, а открытой частью вниз.

Края раны необходимо разводить умеренно. Перикард вскрывается широко от диафрагмы внизу до переходной складки вверху. Затем Т-образно влево и вправо разрез продолжается параллельно диафрагме максимально до диафрагмальных нервов. Перикард за края прошивается 5 держалками: две - вверху, справа и слева над аортой; две - слева и справа, внизу Т-образного разреза; и одна - справа, посередине расстояния между верхней и нижней держалкой. Концы держалок фиксируются в прорезях вставок-держателей ранорасширителя. Слева на середине держалка не накладывается, так как оставляется место для «глубокого» шва на перикард.

В нижнем углу раны через апоневроз прямой мышцы живота на кожу выводятся электроды для временной стимуляции, и оба конца фиксируются временным швом на коже.

Ранорасширителем края раны разводятся на необходимое для работы расстояние под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). При тенденции к снижению АД и ЧСС или появлении нарушений ритма сердца необходимо уменьшить разведение краев раны. Необходим баланс между улучшением доступа для работы и сохранением гемодинамики в приемлемых значениях. Поскольку при разведении краев раны натягиваются перикардиальные держалки, то может происходить деформация в месте выхода или входа в перикард крупных вен, что также может отражаться на гемодинамике. Возможно, ослабление натяжения держалок позволит оставить разведения краев раны в более благоприятном для работы положении.

На следующем этапе необходимо определить объем предполагаемого вмешательства и оценить возможности его выполнения. Вначале пальпаторно определяем наличие или отсутствие атероскротических изменений стенки восходящего отдела аорты (Ао). Обычно при разведении краев грудины практически у всех больных отмечается небольшое снижение артериального давления (АД), поэтому в этот момент возможно достаточно точно определить наличие бляшек в стенке аорты, их расположение и протяженность. При высоком АД (в среднем АД более 90-100 мм рт. ст.) это сделать, как правило, невозможно. К этому этапу рекомендуется вернуться после того, как будет проведена оценка возможности и места выполнения коронарного шунтирования (КШ), которая всегда сопровождается снижением АД.

В зависимости от наличия или отсутствия атеросклеротических изменений Ао и планирования ее использования для выполнения проксимальных анастомозов возможны несколько вариантов действия. При отсутствии определяемых изменений возможно «краевое отжатие» Ао, а при выраженных изменениях - или отказ от ее использования за счет артериального композитного шунтирования, или применение систем для выполнения проксимальных анастомозов без пережатия Ао. Возможные варианты действий изложены в главе 3.

На втором этапе оцениваем поражение КА и намечаем место выполнения дистальных анастомозов. Для этого ладонью левой руки сердце ротируем вправо и вверх, одновременно визуально и пальпаторно правой рукой определяем изменения в левой КА (рис. 1.1.). Сначала оцениваем переднюю межжелудочковую артерию (ПМЖА) и ее ветви, так как это гемодинамически менее ощутимая манипуляция, позволяющая иметь достаточно времени для принятия решения о месте выполнения анастомоза. Одновременно с этим мы как бы моделируем последующую ротацию сердца с помощью «глубокого» шва на перикард (тракционного).

Рис. 1.1 Этап операции. Оценка поражения левой коронарной артерии (ЛКА).

После этого приступаем к оценке поражения огибающей артерии (ОА) и ее ветвей. Это манипуляция гемодинамически уже более значима, то поэтому должна выполняться максимально быстро. При этом анестезиолог должен быть заранее предупрежден, чтобы внимательно контролировать нарушения гемодинамики, определяя время ревизии. Необходимо постараться выполнить ревизию без дополнительных медикаментозных вмешательств анестезиолога, иначе после ее окончания может возникнуть необходимость в медикаментозном снижении АД. Для оценки ОА пальцами левой руки верхушка выводится в рану. Нередко для этого требуется помогать ладонью правой руки, введенной в перикард снизу раны. После оценки сердце опускается в перикард. После стабилизации АД приступаем к осмотру правой коронарной артерии (ПКА).

Для этого доступную без дополнительных манипуляций часть ПКА оцениваем пальпаторно и визуально. Затем ладонью правой руки, введенной под правый желудочек, приподнимаем и немного ротируем сердце от себя и вверх, одновременно помогая пальцами левой руки, отводя влево «острый» край сердца. Это позволяет визуально оценить поражения задней межжелудочковой и заднебоковой ветви ПКА.

После ревизии намечаем план выполнения вмешательства. При этом соблюдаем несколько основных принципов:

Порядок шунтирования коронарной артерии (КА) не зависит от степени их поражения. Определяющим является влияние на гемодинамику позиционирование сердца, которое необходимо для выполнения дистального анастомоза.
При любом поражении начинаем с основного ствола ПМЖА. Затем по степени влияния позиционирования на гемодинамику выполняем шунтирование диагональной артерии (ДА), ПКА, и, в последнюю очередь, ОА.
Необходимо учитывать, что, выполнив первым этапом дистальный анастомоз ПМЖА, при использовании левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) мы сразу даем кровоток по шунту. Если выполняется АКШ, то после выполнения необходимого количества проксимальных анастомозов на Ао, первым восстанавливается кровоток в ПМЖА.

Техника шунтирования передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и ее ветвей

При шунтировании ПМЖА и ее ветвей необходима достаточная экспозиция. При наличии спаечного процесса в полости перикарда добиться адекватной экспозиции сердца невозможно. Поэтому необходимо выделить сердце и особенно левый желудочек из спаек. Важным условием, позволяющим минимизировать нарушения гемодинамики, является отсутствие гиповолемии. До начала выполнения манипуляций действиями анестезиолога ЦВД удерживается в пределах 6-8 мм рт. ст. О возможных значимых нарушениях гемодинамики, которые могут наблюдаться при дальнейших действиях, можно судить по «западанию» выходного отдела правого желудочка. В этом случае необходимо восполнить ОЦК до начала экспозиции сердца.

Для шунтирования ПМЖА и ее ветвей необходимо вывести из-под левого края грудины переднюю поверхность левого желудочка. С этой целью на левую боковую стенку перикарда необходимо наложить тракционные «глубокие швы». Для этого необходимо левой ладонью слегка вывести левый желудочек из-под края грудины. В зависимости от размеров сердца и левого желудочка для этого потребуются различные усилия. Безусловно, выведение сердца отразится на гемодинамике в виде снижения АД. Необходимо выбрать правильную степень тракции сердца, чтобы можно было увидеть межжелудочковую борозду на всем протяжении. Манипуляцию необходимо проводить плавно, и одновременно она не должна занимать много времени. При этом хирург может понять на каком уровне и на какую глубину в полости перикарда необходимо наложить «глубокий шов». Это зависит от места предполагаемого шунтирования ПМЖА:

чем проксимальнее поражение, тем «глубокий шов» выполняется глубже по отношению к верхним краям раны и ближе по направлению к легочным венам;
чем дистальнее предполагаемое место шунтирования, тем ближе по направлению к диафрагме и выше по направлению к поверхности раны. Для этого на длинном иглодержателе применяется игла размером 25- 30 мм и нить номером 2-00 или 3-00.

Левой рукой сердце выводится из раны. Ассистент отсосом, одновременно отсасывая кровь из полости перикарда, придавливает левую боковую поверхность перикарда и ограничивает ее движение во время вдоха. Одновременно с этим, ассистент за левую пластину ранорасширителя приподнимает левый край грудины. Это позволяет хирургу увидеть всю боковую поверхность полости перикарда и наложить шов на его стенку. Чаще всего при шунтировании проксимальных отделов ПМЖА и Первой ДА шов накладывается над устьем левых легочных вен. При шунтировании ПМЖА в межжелудочковом сегменте шов обычно располагается ближе к верхушке и ближе к поверхности раны. Движения хирурга должны быть спланированы и согласованы с анестезиологом и ассистентом, должны занимать минимум времени и не вызывать стойких нарушений гемодинамики. Обычно при этих манипуляциях нарушения гемодинамики бывают значительными, но быстро проходящими.

После стабилизации гемодинамики необходимо, подтягивая оба конца нити, произвести тракцию сердца вверх (рис. 1.2). При этом сердце выходит из-под левого края грудины, позволяя хирургу видеть межжелудочковую борозду. Концы нити закрепляются в держателях ранорасширителя. Необходимо оценить возможность выполнения анастомоза. При правильно выбранной силе натяжения «глубокого шва» гемодинамика, без ее коррекции со стороны анестезиолога, достаточно быстро возвращается в исходное состояние. Но для этого необходимо некоторое время и терпение со стороны всей бригады. Если нет тенденции к возвращению АД к исходным значениям или возникает брадикардия, то тракцию необходимо ослабить. Иногда эти действия не проводят к достижению хорошей видимости при приемлемой, не требующей медикаментозной коррекции гемодинамике. Тогда нити отпускаются, а швы накладываются повторно с учетом полученных неудобств. Кроме того, для уменьшения нарушений гемодинамики можно ослабить швы, наложенные на правую половину перикарда и вскрыть правую плевру. Также можно под небольшим углом повернуть стол на хирурга, тем самым сердце само будет «выходить» из-под края грудины. Необходимо стараться так позиционировать сердце, чтобы верхушка сердца не оказалась «свободной» в ране, она должна находиться в полости перикарда. В противном случае ухудшаются условия для выполнения анастомоза за счет увеличения амплитуды сокращений и возникновения перегиба в средней части межжелудочковой борозды. Для максимального удобства выполнения анастомоза необходимо позиционированием и наклоном стола добиться горизонтального положения участка КА, выбранного для шунтирования.

После позиционирования сердца при стабильной гемодинамике проводится окончательная ревизия и намечается место анастомоза. Это проводится визуально и обязательно пальпаторно. Необходимо правильно выбрать место предполагаемого анастомоза. Пальпация позволяет оценить степень плотности стенки КА, что важно для дальнейшего ее вскрытия и выполнения анастомоза.

Рис. 1.2 Этап операции. Позиционирование сердца с помощью «глубокого» шва при шунтировании ПМЖА.

Рис. 1.3 Этап операции. Установка стабилизатора при шунтировании ПМЖА.

В отличие от операций с ИК при вмешательствах на «работающем сердце» можно получить полную информация о плотности стенки и наполнении КА, что позволяет выбрать оптимальное место для шунтирования. Мы выбираем наиболее проксимальное место для выполнения анастомоза. Очень важно вскрыть эпикард над КА на достаточном протяжении: чем более изменена артерия, тем на большем протяжении она должна быть выделена. Для этого двумя пинцетами хирург и ассистент подтягивают эпикард, и хирург скальпелем №11 рассекает эпикард. Достаточное выделение КА позволяет выбрать наименее изменённый участок и не ограничивать место для выполнения анастомоза из-за необходимости наложения проксимально и дистально турникетов для временной окклюзии. Для облегчения выделения участка КА можно предварительно установить стабилизатор. Мы редко используем на этом этапе стабилизатор с целью уменьшения времени любого отрицательного воздействия на гемодинамику.

Для временной окклюзии КА используем силиконовую петлю (ETHILOOR ETHICON). Считаем, что это наиболее удобный способ временной окклюзии КА. С этой целью на расстоянии 2-2,5 см под КА, проксимально и дистально от места предполагаемого анастомоза, проводятся две петли (рис. 1.3.).

Безусловно, петля должна пройти непосредственно под задней стенкой КА. Нередко это не удается и возможно появления кровотечения из полости правого желудочка. Кровотечение может быть значительным, но оно не должно влиять на решение о выполнении операции на «работающем сердце» и явиться причиной конверсии, а также повторного проведения петли и попыток остановки кровотечения прошиванием. Как правило, это кровотечение не является длительным и его интенсивность снижается после подтягивания петли и установки стабилизатора. Если этого не происходит, то, безусловно, кровь в поле выполнения анастомоза может мешать, но при наличии сдувалки (AXIUS BLOWER MISTER, GETINGE GROUP) не является непреодолимым препятствием для выполнения анастомоза. Во всех случаях после выполнения анастомоза и удаления петли кровотечение останавливается самостоятельно, даже до момента нейтрализации гепарина.

Стабилизатор устанавливается на правой половине ранорасширителя и сдвигается максимально по направлению к головному концу стола. Подвижная часть стабилизатора выгибается таким образом, чтобы большей частью повторять направление ПМЖА. «Лапки» стабилизатора располагаются открытой частью вниз, что позволяет не мешать манипулированию иглодержателем (рис.1.3,1.5).

При этом необходимо добиться минимального давления «лапок» на сердечную стенку, используя эффект присасывания стабилизатора. После установки стабилизатора повторно оцениваются степень нарушения гемодинамики и оптимальные условия для выполнения анастомоза.

С этого момента КА с помощью силиконовых петель пережимается, и начинается этап прекондиционирования. Обычно продолжительность прекондиционирования, если не возникают выраженные нарушения гемодинамики и изменения на ЭКГ, определяется временем, в течение которого хирург проводит подготовку дистального конца шунта.

Совместно с анестезиологом оценивается степень нарушения по данным ЭКГ, значениям АД и ЧСС. Неблагоприятным являются подъем сегмента ST изменение QRS, нарушения ритма в виде желудочковых экстрасистол и снижение АД. При нарастании нарушений гемодинамики необходимо восстановить кровоток в КА, добиться исходных до начала прекондиционирования показателей, и затем повторить пережатие КА. Перед началом этапа прекондиционирования важна профилактическая коррекция внутривенным болюсным введением 100 мг (в среднем 1,5 мг/кг) β-адреноблокатора ультракороткого действия Бревиблока (действующее вещество эсмолол, фирма производитель Baxter, Швейцария). При возникновении желудочковой экстрасистолии вводится внутривенно раствор лидокаина. Обычно с момента начала окклюзии КА до готовности к выполнению анастомоза проходит несколько минут. За это время готовится дистальный конец шунта аутовены или внутренней грудной артерии, и выбранный для шунтирования участок КА освобождается от дополнительных тканей до адвентиции. При этом ПМЖА, ее ветви и ОА, в отличие от ПКА, выделяются только по передней и немного по боковым поверхностям, что предотвращает после вскрытия просвета «слипание» стенок артерии.

При «глубоком» расположении КА за счет толщины эпикарда, после его рассечения возникает нависание краев, что ограничивает визуализацию КА. В этом случае можно с помощью коагулятора уменьшить толщину краев рассеченного перикарда. Также можно воспользоваться пружинным ранорасширителем, который позволяет деликатно развести края рассеченного эпикарда (рис. 1.4). После этого петли на короткое время ослабляются с восстановлением кровотока в КА, а затем снова подтягиваются.

Техника выполнения анастомоза должна быть стандартна и отработана с ассистентом и операционной сестрой в деталях. Это позволяет при любой ситуации действовать всем членам бригады без «лишней инициативы» и максимально быстро.

Ассистент пинцетом в правой руке удерживает шунт за «носок». В это же время он настраивает поток воздуха через сдувалку BLOWER MISTER, которую держит в левой руке, и может с ее с помощью помочь предотвратить прошивание задней стенки шунта.

Рис. 1.4 Один из видов пружинных ранорасширителей.

Выполняется П-образный шов со стороны пятки шунта с выходом обеих нитей изнутри сосуда. После этого просвет КА вскрывается колющим движением от себя скальпелем №11. Дальше с помощью микроножниц просвет расширяется в обе стороны. Обычно длина разреза составляет 4-5 мм. С целью профилактики возможного повреждения задней стенки КА можно на момент прокалывания передней стенки скальпелем ослабить натяжение дистальной, а если нужно - и проксимальной петли.

Анастомоз выполняется непрерывным швом «парашютной техникой» с прошиванием на весу двух швов на дальней от себя стороне и три — на ближней стенке КА. Все анастомозы выполняются вколом иглы изнутри КА наружу (рис. 1.5).

При выполнении анастомоза на «работающем сердце» считаем перечисленные моменты принципиальными. В отличие от операции с ИК, где применяются различные варианты вкола иглы в КА, как со стороны интимы, так и адвентиции, П-образный шов и направление иглы из просвета КА наружу позволяет избежать сближения краев рассеченной КА. Важно четко выполнить первые 5 вколов и «посадить» шунт, поскольку после этого сближение краев КА уменьшается. С помощью сдувалки BLOWER MISTER струей воздуха ассистент не только удаляет кровь из операционного поля, но и уменьшает сближение краев КА.

После равномерного подтягивания концов нити и сближения краев шунта и КА, важным моментом является выполнение первого шва анастомоза на стороне хирурга. Обычно после того, как шунт «посажен», место первого вкола плохо видно. Поэтому ассистент должен пинцетом, находящимся в левой руке, оттянуть шунт на себя и показать место вкола, правой рукой он должен удерживать конец нити.

Рис. 1.5 Этап операции. Выполнение анастомоза.

После выполнения первого вкола правой рукой ассистент продолжает удерживать и подтягивать нить, а с помощью BLOWER MISTER в левой руке струей воздуха сдувать кровь и показывать просвет КА. «Ближняя» к себе часть анастомоза должна быть прошита на 2/3. Обычно для этого требуется после «посадки» шунта выполнить 2-3 стежка непрерывного шва. Затем непрерывным швом прошивается «дальняя» от себя часть анастомоза. При прошивании до «носка» анастомоза ассистент удерживает нить правой рукой, а сдувалкой в левой руке помогает хирургу хорошо видеть края КА. При переходе непрерывного шва с «носка» на сторону хирурга ассистент берет нить правой рукой, а сдувалку — левой. При прохождении «носка» шов не подтягивается, позволяя увидеть место следующего вкола. Далее оба стежка подтягиваются, и шов заканчивается на стороне хирурга.

Мы останавливаемся подробно на последовательности действия хирурга и ассистента специально. Взаимодействие хирурга и ассистента — важное условие качественного выполнения анастомоза. Взаимодействие должно быть доведено до автоматизма, поскольку это позволяет в экстренных ситуациях не увеличивать время окклюзии КА.

Шунтирование ДА или МА требует более травматичного позиционирования, чем при шунтировании ПМЖА. Это обусловлено необходимостью в большей степени вывести сердце из полости перикарда. Для позиционирования можно концы «глубокого» шва, который был наложен для шунтирования ПМЖА, развести под большим углом, смещая концы лигатур по ранорасширителю в сторону головы пациента. Если это не приводит к удовлетворительной для работы экспозиции и (или) значительно ухудшает гемодинамику, то необходимо повторно наложить «глубокий» шов. Чаще всего это требуется, когда первоначально выполнялось шунтирование дистальных отделов ПМЖА. Как правило, при позиционировании сердца для выполнения шунтирования ДА и МА, «глубокий» шов должен располагаться глубже от поверхности раны и ближе к левым легочным венам. При этом чаще, чем при позиционировании для ПМЖА, возникают нарушения гемодинамики. Это происходит из-за деформации фиброзного кольца митрального клапана с возникновением его дисфункции за счет увеличения угла между фиксированным легочными венами левого предсердия и подвижным левым желудочком.

При позиционировании необходима скоординированная работа с анестезиологом, который должен оценивать и предупреждать о возникновении недопустимых нарушений гемодинамики. Для уменьшения нарушений гемодинамики можно вскрыть правую плевральную полость и (или) снять временно нижнюю правую держалку с перикарда. Не исключено, что «глубокий» шов придется прошивать в другом месте, чтобы добиться приемлемого позиционирования и стабильной гемодинамики.

Купить книгу "Коронарное шунтирование на "работающем сердце"" - В. А. Подкаменны в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Коронарное шунтирование на "работающем сердце""

Авторы: В. А. Подкаменный

Купить книгу "Коронарное шунтирование на "работающем сердце"" - В. А. Подкаменны в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Mонография посвящена одному из актуальных разделов коронарной хирургии — операциям коронарного шунтирования на «работающем сердце» доступом из стернотомии. Представлены показания и противопоказания к выполнению операции у разных категорий больных ишемической болезнью сердца, техника выполнения коронарного шунтирования из стернотомии на «работающем сердце» (OPCAB), непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Книга будет интересна кардиологам, сердечно-сосудистым хирургам, аспирантам и студентам медицинских вузов.

Содержание книги "Коронарное шунтирование на "работающем сердце"" - В. А. Подкаменный

Глава 1. Техника выполнения операции коронарного шунтирования на «работающем сердце» доступом из продольной срединной стернотомии

1.1. Общие положения

1.2. Техника шунтирования передней межжелудочковой артерии и ее ветвей

1.3. Техника шунтирования правой коронарной артерии

1.4. Техника шунтирования огибающей артерии

1.5. Техника выполнения проксимальных анастомозов на аорте

1.6. Коронарная эндартеректомия на «работающем сердце»

Глава 2. Профилактика неврологических осложнений при выполнении операции коронарного шунтирования на «работающем сердце»

Глава 3. Техника выполнения проксимальных анастомозов «без прикосновения к аорте» (no-touch или anaortic technique)

3.1. Использование системы Heartstring II–III.

Техника и результаты

3.2. Техника использования одной системы Heartstring для выполнения аортокоронарного шунтирования двух коронарных артерий

Глава 4. Полная коронарная реваскуляризация при выполнении операции на «работающем сердце»

Глава 5. «Гибридный» метод лечения

Глава 6. Непосредственные результаты операций коронарного шунтирования

на «работающем сердце» доступом из стернотомии

Глава 7. Отдаленные результаты операций коронарного шунтирования на «работающем сердце» доступом из стернотомии

Глава 8. Операции коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных с сахарным диабетом 2 типа

Глава 9. Операции коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных разных возрастных групп

9.1. Результаты операций коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных 70 лет и старше

9.2. Возможности выполнения операций коронарного шунтирования на «работающем сердце» у детей и подростков

Глава 10. Результаты операций коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных ИБС с терминальной стадией хронической болезни почек, получающих лечение программным гемодиализом

Вы читали отрывок из книги "Регенеративная медицина на основе применения плазмы аутологичной крови. Технология Plasmolifting" - Ахмеров Р. Р.

Плазмолифтинг для лица. Сочетание процедуры плазмолифтинга с контурной пластикой филлерами на основе гиалуроновой кислоты, мезотерапией, биоревитализацией, интралипотерапией, химическими пилингами, нитевым лифтингом. Лекция для врачей Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 8 августа 2025

Лекция для врачей "Плазмолифтинг для лица. Сочетание процедуры плазмолифтинга с контурной пластикой филлерами на основе гиалуроновой кислоты, мезотерапией, биоревитализацией, интралипотерапией, химическими пилингами, нитевым лифтингом" (отрывок из книги Регенеративная медицина на основе применения плазмы аутологичной крови. Технология Plasmolifting - Ахмеров Р. Р.)

Применение метода плазмолифтинга в дерматокосметологии

Применение аутологичной крови и ее производных в медицине обусловлено, как правило, их способностью стимулировать репарацию тканей. Однако в косметологии вопросы заживления менее актуальны, чем вопросы регенерации здоровой кожи. При этом стоит упомянуть о том, что процессы заживления тканей и процессы омоложения сходны по своим морфологическим характеристикам.

Сегодня эстетическая медицина развивается очень активно, и особое внимание уделяется разработке новых и усовершенствованию уже существующих консервативных методик коррекции особенностей или недостатков внешности человека.

Одним из проявлений возрастных изменений кожи (старческая атрофия) является атрофия сосочкового слоя дермы. Кроме возрастной инволюции, следует упомянуть нарушения функции антиоксидантной системы, инсоляцию, обезвоживание, а также внутренние факторы, способствующие преждевременному старению кожи: общесоматические заболевания, конституциональные особенности, генетические детерминанты. Выраженные атрофические изменения кожи, возникающие до 50-летнего возраста, следует рассматривать как преждевременные.

Другие атрофические изменения кожи возникают также в результате нарушения метаболизма в коже и снижения активности ферментов.

Современные средства, как правило, направлены только на устранение последствий воздействия основных факторов, вызывающих атрофию, таких как нарушение функции антиоксидантной системы организма, инсоляция, обезвоживание. Наиболее эффективные средства омоложения кожи являются прямыми или опосредованными биологическими стимуляторами репаративных и ревитализирующих процессов в дерме. Это гиалуроновая кислота, витамины, белковые растворы, микро- и макроэлементы, гомеопатические препараты. Данные препараты, исключая гомеопатические, часто становятся причиной развития аллергических реакций или чрезмерно выраженного воспалительного процесса в месте введения, отечность дермы наблюдается в течение более 1 мес, а продолжительность их действия составляет не более 6 мес. Многие средства и методики, используемые в современной эстетической медицине, агрессивны, сопровождаются местными реакциями, требуют многократных посещений врача и при этом недостаточно эффективны.

Кроме того, в дерматокосметологии по-прежнему остается актуальным вопрос оптимизации терапии алопеции.

В течение жизни волосы изменяются под воздействием генетических, иммунных, гормональных, а также экзогенных факторов (жара и холод, химические агенты и механические травмы, стрессы, дефицит витаминов и микроэлементов, профессиональные вредности и интоксикации). Происходят атрофические и дистрофические изменения в волосяных фолликулах, волосы теряют пигмент, редеют, становятся ломкими.

Чаще всего активное выпадение волос наблюдается при телогеновой алопеции, при которой волос, минуя фазу развития, из фазы роста сразу же переходит в фазу угасания. Происходит это вследствие сильных стрессов, тяжелых перенесенных заболеваний и других серьезных причин.

Существующие на сегодняшний день терапевтические подходы, такие как трофостимулирующие и гормонокорригирующие методы, метаболическая терапия, санаторно-курортное лечение, а также методики, основанные на применении дефиброзирующих и седативных техник и средств, начиная с массажа волосистой части головы и криотерапии очагов алопеции и заканчивая оксигенобаротерапией и трансплантацией собственных волос, доступны лишь ограниченному кругу пациентов, что обусловлено высокой стоимостью и значительной продолжительностью лечения, и зачастую обладают лишь временной эффективностью, то есть обеспечивающей только приемлемое состояние волос и только в течение периода лечения.

Чрезвычайно распространена угревая болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризуемое полиэтиологичностью (гиперактивность сальных желез, гормональная активность, переходный возраст, нарушения питания, заболевания желудочно-кишечного тракта, гиповитаминоз, нарушения обмена веществ, воздействие токсических и лекарственных препаратов, стресс, наследственность и др.). Клиническая картина угревой болезни разнообразна (угри обыкновенные, комедональные, папуло-пустулезные, инфильтрированные, абсцедированные, депигментированные рубцы), ее проявления на коже лица доставляют пациенту эстетический дискомфорт, что приводит к частым нервным срывам и депрессии.

На современном этапе развития косметологии применение плазмы ауто-логичной крови интегрировано в состав комплексных подходов в лечении вышеуказанных состояний. Аутологичная плазма, в отличие от фармацевтических препаратов, обеспечивает комплексный терапевтический эффект, описаны ее противовоспалительные, иммуномодулирующие и репаративные свойства.

Важно отметить безопасность применения аутологичной плазмы в косметологической практике.

Именно безопасность и поликомпонентность аутологичной плазмы позволяют сделать вывод о том, что она может стать универсальным базовым методом терапии возрастной кожи.

Каковы показания к применению плазмы аутологичной крови в дерматокосметологии?

1. Болезни кожи и подкожной клетчатки, обусловленные воздействием излучения:

— старческая атрофия (вялость) кожи.

2. Другие болезни кожи и подкожной клетчатки:

— атрофические изменения кожи.

3. Болезни придатков кожи:

— угри обыкновенные;

— гнездная алопеция;

—другая андрогенная алопеция;

— телогеновое выпадение волос;

— анагеновое выпадение волос.

Каковы противопоказания к применению аутологичной плазмы в дерматокосметологии?

1. Злокачественные новообразования.

2. Системные заболевания крови.

3. Психические заболевания.

4. Аллергическая реакция на антикоагулянт в анамнезе.

Протоколы применения аутологичной плазмы

При лечении старческой атрофии (вялости) кожи аутологичная плазма вводится внутрикожно, стерильным шприцем, с использованием мезотерапевтической техники введения растворов. Объем вводимой плазмы определяется индивидуально, из расчета 0,4 мл на 2 см2 поверхности кожи. Кожа предварительно обрабатывается антисептиками на водной основе.

Продолжительность процедуры зависит от площади поверхности кожи и может достигать 30—40 мин. Как правило, для достижения стойкого эффекта требуется курс лечения, составляющий от 2 до 8 процедур. Процедура проводится 1 раз в неделю, однако в зависимости от ситуации периодичность введения плазмы может варьировать.

Особого упоминания заслуживает процедура GelTherapy, подробное описание которой вы найдете в главе 7.

При угрях обыкновенных (первичные невоспалительные формы: микрокомелоны, закрытые комедоны, открытые комедоны; третичные поствоспалительные дисхромии) аутологичная плазма вводится перифокально, внутрикожно, стерильным шприцем, с использованием мезотерапевтической техники введения растворов. Объем вводимой плазмы определяется из расчета 0,1 мл на 1 см²поверхности кожи. Кожа предварительно обрабатывается антисептиками на водной основе. Продолжительность процедуры зависит от количества элементов и может достигать 20—30 мин. Как правило, для достижения стойкого эффекта требуется курс лечения, составляющий от 4 до 7 процедур. Процедура проводится 1 раз в 7—14 дней.

При гнездной алопеции, другой андрогенной алопеции, телогеновом и анагеновом выпадениях волос аутологичная плазма вводится подкожно, стерильным шприцем, с использованием мезотерапевтической техники введения растворов. Объем вводимой плазмы определяется из расчета 0,05—0,1 мл на 1 см² поверхности кожи. Кожа предварительно обрабатывается антисептиками на водной основе. Продолжительность процедуры зависит от площади поверхности обрабатываемой кожи и может достигать 30—40 мин. Как правило, для достижения стойкого эффекта требуется курс лечения, составляющий от 2 до 10 процедур. Процедура проводится 1 раз в неделю.

При гнездной алопеции допустимо введение плазмы в большем объеме (в 2—3 раза).

Эффективность метода терапии возрастных изменений кожи аутологичной плазмой

Приведенные ниже данные были получены в ходе научно-исследовательских работ, проведенных в период с 2010 по 2019 г., и частично заимствованы из предыдущей книги «Регенеративная медицина на основе аутологичной плазмы», выпущенной в 2014 г. Поскольку сомнений в высокой эффективности аутологичной плазмы ни у нас, ни у коллег, ни у пациентов не возникало, дополнительных исследований не проводилось. Мы лишь фиксировали сообщения о клинических случаях, появлявшиеся в литературе, и собственные результаты, изо дня в день подтверждавшие те, что были получены ранее. На момент написания книги в мире было проведено более 4 млн процедур по методу плазмолифтинг.

В группу наблюдений были включены 624 человека в возрасте от 44 до 57 лет. Из них 73,6% (459 человек) составляли женщины и 26,4% (165 человек) — мужчины. Из 459 женщин 232, или 50,5%, страдали различными видами алопеции. Из 165 юношей и мужчин различные виды алопеции отмечались у 110, или 66,6% человек.

С точки зрения нозологических единиц 54,8% пациентов страдали гнездной алопецией, другой андрогенной алопецией, телогеновым выпадением волос или анагеновым выпадением волос.

При лечении старческой атрофии (вялости) и атрофических поражений кожи инъекциями аутологичной плазмы клиническая эффективность достигается в течение 7—12 дней: нормализуется внешний вид кожи, повышаются ее тургор и эластичность, уменьшается шелушение эпидермиса, выравнивается рельеф.

При лечении угрей обыкновенных через 2—3 дня после первого сеанса введения аутологичной плазмы отмечается обострение процесса в виде отечности и гиперемии кожи вокруг воспалительного элемента. Через 7—14 дней симптомы заболевания купируются: угри уменьшаются в размерах, уменьшается пигментация кожи, выравнивается ее рельеф и восстанавливается равномерный телесный цвет.

Достоверные свидетельства эффективности процедуры плазмолифтинга, заключающиеся в прекращении выпадения волос, зафиксированы нами при лечении любых форм алопеции. У пациентов с усиленным выпадением волос терапевтический эффект может наблюдаться уже через 5—6 суток после проведения лечения и длится до 6—8 мес. К концу курса отмечаются отрастание новых волос, их общее укрепление и появление блеска и шелковистости.

Данные наблюдения подтвердились результатами исследования плотности и измерения диаметра волос. В случае алопеции возобновление роста волос наблюдается через 10—14 нед после проведения курса лечения.

Говоря о применении метода в дерматологии, необходимо отметить, что огромное количество исследований терапевтического потенциала аутологичной крови проводилось именно в этой области, начиная с применения аутогемотерапии и заканчивая аутологичной плазмой. И именно в этой области были получены наиболее многочисленные положительные результаты. Тем не менее обоснование метода затруднено в связи с поликомпонентностью действия плазмы и неясностью генеза некоторых дерматологических состояний.

Однако 100-летний положительный опыт аутогемотерапии и аутосеротерапии дает уверенность в целесообразности и безопасности применения аутологичной плазмы для лечения дерматологических состояний.

Сочетание метода плазмолифтинга с другими косметологическими методиками

Немаловажным условием эффективной коррекции является соблюдение протоколов сочетания инъекций аутологичной плазмы с другими инъекционными омолаживающими процедурами. В нашей практике мы чаще других комбинируем процедуру плазмолифтинга с инъекциями ботулотоксина типа А, введением филлеров на основе гиалуроновой кислоты, мезотерапией, био ревитализацией, интралипотерапией, химическими пилингами и нитевым лифтингом.

Сочетание процедуры плазмолифтинга с ботулотоксином типа А

Комбинирование инъекций аутологичной плазмы с ботулиническим токсином типа А позволяет одновременно разгладить мимические морщины и улучшить качество кожи.

Однако при сочетании процедуры плазмолифтинга с инъекциями ботулотоксина необходимо соблюдать осторожность: благодаря регенераторному действию плазмы улучшается кровоснабжение тканей, ускоряется реиннервация и, соответственно, уменьшается срок действия ботулотоксина. Таким образом, инъекции аутологичной плазмы следует делать не позднее чем за неделю и не ранее чем через 3 нед после введения ботулотоксина. Эффект снижения амимичности после недавнего введения ботулотоксина на фоне инъекций аутологичной плазмы мы называем «съеданием ботокса».

NB! По сути, аутологичная плазма может являться эффективнейшим антидотом при нежелательной местной гиперкоррекции мимики. В таком случае мы рекомендуем проведение 1—2 процедур введения аутологичной плазмы в зону, куда ранее был введен ботулотоксин.

Сочетание процедуры плазмолифтинга с контурной пластикой филлерами на основе гиалуроновой кислоты

Инъекции аутологичной плазмы, получаемой по методу Plasmolifting, способствуют созданию в коже условий для синтеза коллагена. Клинический опыт показывает, что гиалуроновые филлеры, вводимые после инъекций плазмы, находятся в тканях дольше, чем обычно. Кроме того, имеются данные о высокой терапевтической эффективности аутологичной плазмы в случае развития некроза кожи, обусловленного введением филлеров на основе гиалуроновой кислоты.

Протокол комплексной программы омоложения при этом сочетании процедур включает в себя курс процедур плазмолифтинга (2—4 процедуры с интервалом в 1 нед) с последующей контурной пластикой филлером, осуществляемой через 7—10 дней после окончания курса процедур плазмолифтинга.

Сочетание процедуры плазмолифтинга с мезотерапией

Применение сочетания процедуры плазмолифтинга с мезотерапией на волосистой части головы особенно показано пациентам, страдающим различными видами алопеции. Сочетание инъекций аутологичной плазмы, получаемой по методу плазмолифтинга, с инъекциями трентала позволяет добиться улучшения микроциркуляции крови, что способствует оптимизации результатов лечения.

В этом случае мы рекомендуем применять следующую схему: курс лечения аутологичной плазмой (3 процедуры плазмолифтинга с интервалом 1 нед), через месяц после окончания этого курса — поддерживающая процедура плазмолифтинга, в дальнейшем — 6—8 процедур мезотерапии с интервалом 1 нед. Описанный курс допустимо проводить 2 раза в год.

Сочетание процедуры плазмолифтинга с биоревитализацией

Данное сочетание позволяет не только продлить эффект биоревитализации, но и достигнуть наилучших результатов в борьбе с фотостарением кожи лица, шеи и зоны декольте.

В этом случае оправдано применение схемы «неделя через неделю», то есть чередование процедур Plasmolifting и биоревитализации, при котором интервал между процедурами составляет 1 нед. Рекомендуется курс, включающий в себя по 4 процедуры каждого вида (всего восемь процедур).

Существует также другая схема: после 2 процедур Plasmolifting выполняют всего 2 процедуры биоревитализации, получая при этом достаточно продолжительный положительный эффект. Выбор между приводимыми схемами врач делает на основе клинической ситуации и исходя из предполагаемого «биологического ответа» тканей.

Сочетание процедуры плазмолифтинга с интралипотерапией

Применение данного сочетания особенно эффективно для коррекции зоны «второго» подбородка и бедер. Благодаря действию аутологичной плазмы кожа уплотняется и не «провисает» после интралипотерапии.

Рекомендуется проведение 2 процедур плазмолифтинга с интервалом 1 нед перед введением липолитиков и 1—3 процедуры плазмолифтинга с интервалом 1 нед — через месяц после их введения. Аутологичная плазма вводится в подкожную жировую клетчатку методом инфильтрации.

Сочетание процедуры плазмолифтинга с химическими пилингами

Такая схема рекомендуется в случае необходимости достижения более быстрой реэпителизации и стимулирования регенерации.

Допустимо применение как маски из аутологичной плазмы непосредственно после пилинга, так и инъекционное введение плазмы через 4—6 дней после проведения пилинга. Следствием альтеративного действия химического пилинга на ткани является ожог, поэтому применение аутологичной плазмы в целях реабилитации кожи в данной ситуации вполне оправданно.

Терапевтические возможности аутологичной плазмы как средства лечения ожогов описаны в соответствующей главе настоящей книги.

Сочетание процедуры плазмолифтинга с нитевым лифтингом

В качестве альтернативы пластической операции в ряде случаев хорошо зарекомендовал себя нитевой лифтинг. Применение аутологичной плазмы перед установкой нитей позволяет значительно сократить реабилитационный период и получить дополнительный эффект омоложения кожи. Допустимо проведение процедуры плазмолифтинга за 10—14 дней до установки нитей.

NB! Протоколы плазмолифтинга ни в коем случае не предусматривают введения в организм плазмы, смешанной с препаратами!

Клинические примеры эффективности аутологичной плазмы, получаемой по методу плазмолифтинга, в косметологии

Клинический случай 6.1.1 (рис. 6.1)

Рис. 6.1. Пациентка Л. Диагноз: хроностарение: а— клиническая картина до введения инъекций аутологичной плазмы; б — клиническая картина через 1 мес, после 4 инъекций аутологичной плазмы

Клинический случай 6.1.2 (рис. 6.2)

Рис. 6.2. Пациентка П. Диагноз: хроностарение: а — клиническая картина до введения инъекций аутологичной плазмы; б — клиническая картина через 1 мес, после 4 инъекций аутологичной плазмы. Работа выполнена врачом Д. Дубининым. Клиника: «Красивая работа», г. Алма-Ата

Клинический случай 6.1.3 (рис. 6.3)

Рис. 6.3. Пациент А. Диагноз: акне: а — клиническая картина до введения инъекций аутологичной плазмы; б — клиническая картина после 8 инъекций аутологичной плазмы, вводимой с периодичностью 1 раз в 7-10 дней. Работа выполнена врачом Ю. В. Кудревич. Клиника: «СИТИМЕД», г. Челябинск

Клинический случай 6.1.4 (рис. 6.4)

Рис. 6.4. Диагноз: угревая болезнь, I стадия. Розацеа, чувствительная стадия. Жалобы на высыпания, неровную структуру кожи, сухость, чувствительность.

Курс: проведено 4 процедуры плазмолифтинга с интервалом 14 дней. Косметологический протокол: игла 32Gx4 мм, техника — болюсная инфильтрация, при каждом вколе вводится 0,1 мл аутологичной плазмы. Оценка результатов в конце курса, через 8 нед после начала терапии. Материал предоставлен О. И. Коротковой, Москва

Купить книгу "Регенеративная медицина на основе применения плазмы аутологичной крови. Технология Plasmolifting" - Ахмеров Р. Р. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Регенеративная медицина на основе применения плазмы аутологичной крови. Технология Plasmolifting"

Автор: Ахмеров Р. Р.

Купить книгу "Регенеративная медицина на основе применения плазмы аутологичной крови. Технология Plasmolifting" - Ахмеров Р. Р. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

В книге представлено теоретическое обоснование и описан практический опыт применения технологии Plasmolifting в различных областях медицины и в ветеринарии: рассмотрены патогенетические механизмы действия плазмы аутологичной крови, получаемые клинические результаты, показания к применению, необходимое лабораторно-техническое оснащение, методика проведения процедуры, а также новые формы применения плазмы — плазмогель и плазмопорошок. Кроме того, обсуждены физико-химические основы лабораторного этапа изготовления аутологичной плазмы и биофизические принципы преимущества сатурации тканей тромбоцитами. Подробно описаны аспекты эффективности применения технологии Plasmolifting в амбулаторной практике врачей различных специальностей.

Книга включает в себя описание истории развития аутогемотерапии как прообраза терапии аутологичной плазмой и подробный обзор методик применения плазмы аутологичной крови, существующих в мире на сегодняшний день. Обращаем ваше внимание на то, что каждый раздел данного пособия в конце имеет свой список цитируемой литературы.

Для широкого круга врачей-клиницистов и врачей восстановительной медицины.

Содержание книги "Регенеративная медицина на основе применения плазмы аутологичной крови. Технология Plasmolifting" - Ахмеров Р. Р.

Раздел I. История и теория

Глава 1. Истоки возникновения метода Plasmolifting

Глава 2. Терапия плазмой аутологичной крови

Глава 3. Патогенетические механизмы действия плазмы аутологичной крови

3.1. Первая стадия: реакция сосудистой стенки

3.2. Вторая стадия: адгезия тромбоцитов

3.3. Третья стадия: активация и дегрануляция тромбоцитов

3.4. Факторы роста и механизм их влияния на ткани

3.5. Ингибиторы пролиферации и их влияние на клетки тканей

Глава 4. Теоретическое обоснование метода Plasmolifting

Раздел II. Реальность и практика

Глава 5. Современные формы применения аутологичной плазмы и материально-техническое обеспечение метода Plasmolifting

Глава 6. Нативная аутологичная плазма, получаемая по методу Plasmolifting

6.1. Применение метода Plasmolifting в дерматокосметологии

6.2. Применение в стоматологии

6.3. Применение в ортопедии, травматологии и спортивной медицине

6.4. Применение в гинекологии

6.5. Применение в урологии

6.6. Применение в комбустиологии и при длительно не заживающих ранах

6.7. Применение в ветеринарии

Глава 7. Geltherapy: плазмогель, получаемый по методу Plasmolifting

7.1. Применение в стоматологии и косметологии

Глава 8. Plasmolifting Powder: плазмопорошок, получаемый по методу Plasmolifting. Применение в оториноларингологии, стоматологии и хирургии

8.1. Методика применения

Глава 9. Исследование физико-химических свойств термостатной и порошкообразной форм плазмы крови, полученных по технологии Plasmolifting

9.1. Цель исследования

9.2. Материалы и методы

9.3. Результаты исследования

Вы читали отрывок из книги "Гематологический атлас" - Луговская С. А.

Талассемии. Лабораторная диагностика. Клинический случай. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 5 августа 2025

Лекция для врачей "Талассемии. Лабораторная диагностика. Клинический случай" (отрывок из книги "Гематологический атлас" - Луговская С. А.)

Талассемии

Талассемии - гетерогенная группа наследственно обусловленных заболеваний, в основе которых лежит нарушение синтеза одной из полипептидных цепей глобина, что приводит к увеличению продукции других цепей и развитию дисбаланса между ними. Таким образом, дисбаланс синтеза глобиновых цепей вызывает развитие неэффективного эритропоэза, гемолиз эритроцитов и развитие гипохромной анемии различной степени тяжести.

Талассемии относят к количественным гемоглобинопатиям, так как структура цепей гемоглобина не изменена. Различают α-талассемию и β-талассемию.

- α-талассемия обусловлена недостатком синтеза α-цепи и относительным избытком γ- и β-цепей, вследствие чего снижается содержание HbF, НЬА и НЬА₂. Выделяют 4 типа (от бессимптомного течения до внутриутробной гибели плода).

β-талассемия - снижение синтеза β-цепей при сохранном синтезе α-, γ- и δ-цепей, вследствие чего в эритроцитах повышается содержание НЬА₂ и HbF. Выделяют 2 вида:

гомозиготная - большая талассемия, анемия Кули (тяжелое течение, больные трансфузионно-зависимые);
гетерозиготная - малая талассемия (легкая форма, с редкими кризами).

Из-за дефекта в синтезе цепей глобина продукция гемоглобина сокращена, концентрация гемоглобина в эритроците падает, вызывая гипохромию. Свободные цепи глобина, синтезируемые с нормальной скоростью, нестабильны, денатурируют, образуют тетрамеры в эритроците, осаждаются на клеточной мембране, что вызывает ригидность и укорочение жизни клеток. В качестве компенсаторной реакции при тяжелых формах талассемии развивается гиперплазия эритроидного ростка, появление экстрамедуллярных очагов кроветворения. В результате дефекта синтеза гемоглобина и потери гема при преципитации у больных развивается нарушение обмена железа и его накопление в эритроидных клетках, а также в других органах и тканях, т. е. развивается вторичный гемохроматоз.

α-талассемия и малая (гетерозиготная) β-талассемия часто протекают бессимптомно и характеризуются как носительство талассемии.

β-талассемия. В костном мозге наблюдается гиперплазия красного ростка, выявляется значительное количество сидеробластов. Длительная гемолитическая анемия повышает потребности в фолиевой кислоте, и при ее недостатке кроветворение может приобретать мегалобластический тип. В крови - гипохромная микроцитарная анемия (снижены MCV, МСН, МСНС), резкий анизопойкилоцитоз (повышен RDW), мишеневидные эритроциты, шизоциты, ветречаются эритроциты с базофильной пунктацией, эритрокариоциты (рис. 720 -722). Мишеневидные эритроциты не являются патогномоничными для талассемии, так как могут встречаться при ЖДА и свинцовой интоксикации. Даже при тяжелой анемии ретикулоцитоз не бывает высоким, так как в костном мозге выражен неэффективный эритропоэз (повышен IRF).

Рис. 720 (а, б). Периферическая кровь. Мишеневидные эритроциты, гипохромия эритроцитов, пойкилоцитоз, анизоцитоз, нормобласты (указаны стрелками). x1000

Рис. 721 (а, б). Периферическая кровь. Мишеневидные эритроциты, гипохромия эритроцитов, резко выраженный пойкилоцитоз, шизоциты, базофильная пунктация эритроцитов, нормобласты. x1000

Рис. 722 (а, б). Мишеневидные эритроциты, эритроциты с тельцами Жолли, нормобласт. x1000

При выявлении микроцитарной гипохромной анемии для дифференциальной диагностики ЖДА и гетерозиготной β-талассемии используют различные индексы, представленные в табл. 50.

Отмечается повышение осмотической резистентности эритроцитов. Характерна лейкопения с относительным лимфоцитозом, в период гемолитического криза - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В сыворотке крови имеет место гипербилирубинемия за счет неконъюгированного билирубина, повышено содержание сывороточного железа. Характерным признаком большой талассемии является выраженное увеличение концентрации фетального гемоглобина. Количество НЬА варьирует в зависимости от типа талассемии. Содержание НЬА₂ может быть различным, чаще повышенным, но отношение НЬА₂/НЬА всегда меньше, чем 1 : 40. Диагноз подтверждается электрофорезом гемоглобина (уровень HbF - до 70%).

α-талассемия. Различают 4 основные формы а-талассемии: гомозиготная α-талассемия,

Таблица 50. Индексы, используемые для дифференциальной диагностики ЖДА и гетерозиготной β-талассемии

Н-гемоглобинопатия, малая α-талассемия (α-th₁), бессимптомная форма α-талассемии (α-th₂). Картины крови и костного мозга аналогичны β-талассемии.

Для диагностики талассемий используют различные методы разделения фракций гемоглобина: электрофорез на носителях (ацетатцеллюлоза, агароза), изоэлектрофокусирование, капиллярный электрофорез, высокоэффективную жидкостную хроматографию. Решающим аргументом для подтверждения носительства талассемии остается выявление талассемических мутаций. К настоящему времени известно не менее 200 мутаций бета-глобинового гена.

Клинический случай 128.

β-талассемия (гетерозиготная форма)

Пациентка Б., 45 лет. Обратилась с жалобами на слабость, головокружение, сердцебиение, одышку при физической нагрузке. Считает себя больной с 17 лет. Периодически принимала без особого эффекта препараты железа. Последние три года лечение не проводилось. Отмечается бледность кожных покровов. При УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные изменения печени, фиброз, признаки хронического холецистита.

Анализ периферической крови: WBC - 6,4 х 10⁹/л, RBC - 4,93 х 10¹²/л, НЬ - 99 г/л, Ht - 31,3%, MCV - 63,5 фл, МСН - 20,3 пг, МСНС - 316 г/л, I RDW - 18,1%, PLT - 289,0 х 10⁹/л, ретикулоциты - 38% (рис. 723, 724). Индекс Менцера 12,8.

Биохимические исследования крови: общий билирубин - 25 мкмоль/л, сывороточное железо - 14,0 мкмоль/л, осмотическая резистентность эритроцитов с 0,35% NaCl (++); электрофорез гемоглобина - увеличение уровня НЬА₂ - 5,07 (норма до 3,5).

Рис. 723. Эритроцитарная гистограмма пациентки Б. с гетерозиготной β-талассемией

Рис. 724. Периферическая кровь пациентки Б. Микроцитоз, гипохромия, мишеневидные эритроциты. x1000

Клинический случай 129.

Гетерозиготная β-талассемия

Пациентка О., 26 лет. 12 недель беременности.

Анализ периферической крови: WBC - 6,13 х 10⁹/л (истинный лейкоцитоз - 19,6 х 10⁹/л), RBC - 5,57 х 10¹²/л, НЬ - 101 г/л, Ht - 33,8%, MCV - 60,7 фл, МСН - 18,1 пг, МСНС - 299 г/л, RDW - 18,1%, PLT - 501 х 10⁹/л, micro - 61,1%, macro - 1,4%, hypo - 34,0%, hyper - 0,9%, ретикулоциты - 1,8% (# 100,3 x 10⁹/л), IRF - 9,8, Ret-He - 17,7 nr, FCR - 3,25% (рис. 725, 726). Индекс Urrechaga = 61,1 - 34 - 18,1 = 9,0.

Рис. 725. Эритроцитарная (а) и тромбоцитарная (б) гистограммы пациентки О. с β-талассемией

Рис. 726 (а, б). Периферическая кровь пациентки О. Мишеневидные эритроциты (1). Базофильная пунктация эритроцитов (2), нормобласт (3). x1000

Купить книгу "Гематологический атлас" - Луговская С. А. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Дополнительные материалы для лекции

Диагностика малярии. Лабораторная диагностика малярии

Острые лейкозы. Клинический случай. Лабораторная диагностика

Анемия. Лабораторная диагностика

Книга "Гематологический атлас"

Автор: Луговская С. А.

Купить книгу "Гематологический атлас" - Луговская С. А. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

За последние 10-15 лет достигнут значительный прогресс в понимании молекулярно-генетической и эпигенетической основы развития лейкозов, что позволило определить новые диагностические и прогностические маркеры этих заболеваний. Тем не менее, несмотря на все большее проникновение молекулярных методов в онкогематологию, морфологический анализ имеет свою нишу и остается важным первичным звеном в сложном диагностическом поиске. Целью «Гематологического атласа» является обучение специалистов клинической лабораторной диагностики особенностям морфологической структуры клеток крови и костного мозга в норме и патологии.

Лабораторная гематология - комплексная и быстро развивающаяся область клинической лабораторной диагностики. За последние годы достигнут значительный прогресс в понимании молекулярно-генетической и эпигенетической основы развития лейкозов, что позволило определить новые диагностические и прогностические маркеры этих заболеваний. Несмотря на все большее проникновение молекулярных методов в онкогематологию, морфологический анализ сохраняет свою нишу и остается важным первичным звеном в сложном диагностическом поиске. Тем не менее на современном этапе важна интеграция морфологического метода с другими молекулярно-генетическими исследованиями и клиническими данными.

Целью гематологического атласа является обучение специалистов клинической лабораторной диагностики особенностям морфологической структуры клеток крови и костного мозга в норме и патологии. В атласе изложены основные сведения о строении клетки, современные представления о гемопоэзе, структурной организации костного мозга. Подробно описаны дифференцировка и созревание клеток эритропоэза, гранулоцитопоэза, лимфопоэза и мегакариоцитопоэза, которые иллюстрированы в виде рисунков и микрофотографий. В 5-м издании атласа дополнены разделы, касающиеся современной диагностики острых лейкозов, миело- и лимфопролиферативных заболеваний в соответствии с пересмотром классификации ВОЗ 2022 года. Атлас существенно дополнен новыми микрофотографиями, клиническими наблюдениями с описанием основных клинико-морфологических и иммунофенотипических характеристик.

Развитие технологий автоматического анализа крови позволило получить новые информативные эритроцитарные, ретикулоцитарные, тромбоцитарные и лейкоцитарные диагностические параметры, позволяющие не только охарактеризовать состояние эритро-, тромбо-, и лейкопоэза, но и определить диагностический алгоритм дальнейшего обследования пациента. Авторы останавливаются на эритроцитарных, тромбоцитарных и лейкоцитарных показателях, гистограммах и скатерограммах, которые наглядно демонстрируют аномальное распре-деление клеточных популяций. Подробно дана характеристика разнообразным анемиям с точки зрения патофизиологии, морфологической особенности эритрона, представлены алгоритмы дифференциальной диагностики анемий с учетом биохимических показателей.

В атласе приведена также лабораторная диагностика некоторых паразитарных заболеваний, диагностика которых осуществляется по пунктатам костного мозга, лимфатических узлов или в мазках крови, а также микрофотографии метастатического поражения костного мозга при различных солидных новообразованиях.

Купить книгу "Гематологический атлас" - Луговская С. А. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Гематологический атлас" - Луговская С. А.

Строение клетки. Гемопоэз

Основные структурные компоненты клетки

Современные представления о кроветворении

Структурная организация костного мозга

Эритропоэз

Морфология клеток эритроидного ряда

Гранулоцитопоэз

Морфология клеточных элементов гранулоцитопоэза 36

Дифференцирование зрелых и незрелых гранулоцитов

Моноцитопоэз

Морфология клеток моноцитарного ряда

Мегакариоцитопоэз

Морфология клеток мегакариоцитарного ряда

Лимфопоэз

Морфология клеток лимфоидного ряда

Цитохимия гемопоэтических клеток

Острые миелоидные лейкозы

Острые миелоидные лейкозы с определяющими генетическими аномалиями

Острый промиелоцитарный лейкоз с химерным геном PML :: RARA

Острый миелоидный лейкоз с химерным геном RUNX1 :: RUNXlТ1

Острый миелоидный лейкоз с химерным геном CBFB :: МУН11

Острый миелоидный лейкоз с перестройкой КМТ2А

Острый миелоидный лейкоз с химерным геном DEk :: NUP

ОМЛ, связанный с миелодисплазией (AML, myelodysplasia-related — AML-MR)

ОМЛ, связанный с предшествующей терапией

Острые миелоидные лейкозы, определяемые дифференцировкой

Острый миелоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой

Острый миелобластный лейкоз без созревания

Острый миелобластный лейкоз с созреванием

Острый миеломонобластный лейкоз

Острый моноцитарный лейкоз

Острый эритроидный лейкоз

Острый мегакариобластный лейкоз

ОМЛ, ассоциированный с синдромом Дауна

Острый базофильный лейкоз

Острые лимфобластные лейкозы

В-клеточные острые лимфобластные лейкозы

ОЛЛ из ранних В-клеток-предшественников (про-В-ОЛЛ, В-1)

Пре-пре-В-клеточный вариант ОЛЛ (В-П)

Пре-В-клеточный вариант ОЛЛ (B-III)

В-клеточный ОЛЛ (B-IV)

Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз

Пре-Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз

Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз, кортикальный вариант

Лимфобластный лейкоз из ранних Т-клеточных предшественников

Острые лейкозы неясной линейности, иммунофенотипически определяемые

Смешанно-линейные варианты острых лейкозов

Острый недифференцированный лейкоз

Гистиоцитарные/дендритноклеточные неоплазии

Плазмоцитоидная дендритноклеточная неоплазия

Миелодиспластические новообразования

Новая терминология и классификации

Морфологические признаки дизгранулоцитопоэза

Морфологические признаки дизмегакариоцитопоэза

МДС с определяемыми генетическими аномалиями

МДС с низким количеством бластов и изолированной делецией 5q (MDS-5q)

МДС с низким количеством бластов и М?ЗВ1-мутацией (MDS-SF3B1)

МДС с биаллельной инактивацией ТР53 (MDS-biTP53)

Миелодиспластические новообразования, морфологически определяемые

МДС с низким количеством бластов (MDS-LB)

МДС гипопластический (MDS-h) 224 МДС с избытком бластов (МДС-ИБ)

Миелопролиферативные новообразования

Хронический миелолейкоз

Рћ-негативные миелопролиферативные новообразования

Первичный миелофиброз

Истинная полицитемия

Эссенциальная тромбоцитемия

Хронический нейтрофильный лейкоз

Хронический эозинофильный лейкоз

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

Мастоцитоз

Миелодиспластические / Миелопролиферативные новообразования

Хронический миеломоноцитарный лейкоз

МДС / Миелопролиферативное новообразование с мутацией SF3B 1 и тромбоцитозом

Лимфопролиферативные новообразования

В-клеточные новообразования из зрелых (периферических) клеток

Моноклональный В-клеточный лимфоцитоз

Хронический лимфолейкоз / лимфома из малых лимфоцитов

Волосатоклеточный лейкоз

Лимфома маргинальной зоны селезенки

Диффузная В-клеточная лимфома из малых лимфоцитов красной пульпы селезенки

В-клеточная лимфома/лейкоз селезенки с выраженными нуклеолами (ранее «вариантная форма ВКЛ»)

Лимфоплазмоцитарная лимфома

В-клеточная лимфома маргинальной зоны

Фолликулярная лимфома

Мантийноклеточная лимфома

Плазмоклеточные новообразования и другие заболевания, сопровождающиеся парапротеинемией

Моноклональные гаммапатии

Первичная болезнь холодовых агглютининов

№М-моноклональная гаммапатия неопределенного значения (MGUS)

Не 1$И-моноклональная гаммапатия неопределенного значения

Моноклональная гаммапатия ренального значения (МГРЗ)

Плазмоклеточные новообразования

Плазмоцитома

Плазмоклеточная/множественная миелома

Острый плазмоклеточный лейкоз

Редкие плазмоклеточные опухоли, ассоциированные с паранеопластическим синдромом

Болезни тяжелых цепей

Крупноклеточные В-клеточные лимфомы

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, NOS

Первичная В-клеточная крупноклеточная лимфома средостения В-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности, неуточненные (NOS)

Лимфома Беркина

kSHV/HHV8 (Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus / Human Herpes Virus 8) — ассоциированные В-клеточные пролиферации и лимфомы

Первичная лимфома серозных полостей

Зрелые Т- и НК-клеточные новообразования

Т-пролимфоцитарный лейкоз

Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов

НК-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов

Синдром Сезари

Агрессивный НК-клеточный лейкоз

Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома Периферическая Т-клеточная лимфома неспецифицированная, NOS

Гематологический атлас

Анемии

Гипохромные анемии

Железодефицитная анемия

Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (сидеробластные анемии)

Нормохромные анемии

Анемии хронических заболеваний

Анемия при хронической почечной недостаточности

Апластическая анемия

Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга .

Макроцитарные анемии

Мегалобластные анемии

Вп-дефицитная анемия

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии, обусловленные наследственным дефектом мембраны эритроцитов

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия (микросфероцитоз, болезнь Минковского—Шоффара, наследственный сфероцитоз)

Овалоцитарная гемолитическая анемия (наследственный овалоцитоз, эллиптоцитоз)

Стоматоцитарная гемолитическая анемия (стоматоцитоз)

Гемолитические анемии, обусловленные нарушением структуры липидов мембраны эритроцитов (акантоцитоз) 440 Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза глобиновых цепей (гемоглобинопатии)

Талассемии

Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномального гемоглобина

Серповидноклеточная анемия (гемоглобин S)

Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных гемоглобинов С, D, Е

Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов (эритроцитарные энзимопатии)

Гемолитическая анемия, обусловленная соматической мутацией стволовых гемопоэтических клеток Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы—Микели)

Анемии, обусловленные внеэритроцитарными факторами

Иммунные гемолитические анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии

Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов

Микроангиопатическая гемолитическая анемия Тромботическая микроангиопатия

Гемолитико-уремический синдром

Рекомендации Международного общества по лабораторной гематологии (ICSH) по стандартизации номенклатуры клеток периферической крови (2015 г.)

Наиболее часто используемые в диагностике анемий параметры клинического анализа крови

Изменения крови при некоторых паразитарных заболеваниях

Малярия

Краткая характеристика различных видов малярии и их лабораторная диагностика

Трехдневная малярия

Тропическая малярия

Четырехдневная малярия

Овале-малярия

Бабезиозы

Лейшманиоз

Висцеральный лейшманиоз

Кожный лейшманиоз

Трипаносомоз

Спирохетозы

Филяриатозы

Картина крови и костного мозга при некоторых заболеваниях

Патология тромбоцитов

Тромбоцитопения

Иммунная тромбоцитопения

Наследственная тромбоцитопения, ассоциированная с мутацией в гене МУН

Тромбоцитопатии

Синдром Бернара—Сулье

Тромбоцитоз

Патология лейкоцитов Аномалия Пельгера—Хюэта

Синдром Чедиака—Хигаши

Изменения морфологии гранулоцитов при септических и других критических состояниях

Картина крови при некоторых вирусных инфекциях

Инфекционный мононуклеоз

Хронический вирусный гепатит

Парвовирусная инфекция

Метастазы рака в костный мозг

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Лизосомные болезни накопления

Болезнь Гоше

Болезнь Ниманна—Пика

Купить книгу "Гематологический атлас" - Луговская С. А. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Вы читали отрывок из книги "Гематологический атлас" - Луговская С. А.

Анемия. Лабораторная диагностика. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 5 августа 2025

Лекция для врачей "Анемия. Лабораторная диагностика" (отрывок из книги "Гематологический атлас" - Луговская С. А.)

Анемия — это состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови.

Диагностическими критериями анемии считаются:

- у мужчин число эритроцитов <4,0 млн/мкл, НЬ < 130 г/л, Ht < 40%;

- у женщин число эритроцитов <3,9 млн/мкл, НЬ < 120 г/л, Ht < 36%;

- у беременных НЬ < 110 г/л, Ht < 33%.

Патогенетическая классификация анемий

I. Анемии вследствие кровопотери

1. Острая постгеморрагическая анемия.

2. Хроническая постгеморрагическая анемия.

II. Анемии, обусловленные недостаточностью эритропоэза

1. Гипохромные анемии:

- железодефицитная анемия;

- анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов.

2. Нормохромные анемии:

- анемии хронических заболеваний;

- анемия при хронической почечной недостаточности;

- апластические анемии;

- анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга.

3. Мегалобластные анемии:

- анемии, обусловленные дефицитом витамина В12;

- фолиеводефицитные анемии.

III. Анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии)

1. Анемии, обусловленные внеэритроцитарными факторами:

- иммунные гемолитические анемии:

• изоиммунные гемолитические анемии;

• аутоиммунные гемолитические анемии;

- гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов.

2. Анемии, обусловленные эритроцитарными факторами:

- гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (эритроцитопатии - наследственные и приобретенные):

микросфероцитарная гемолитическая анемия;
овалоцитарная гемолитическая анемия;
стоматоцитарная гемолитическая анемия;
гемолитические анемии, обусловленные нарушением структуры липидов мембраны эритроцитов (акантоцитоз);

- гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов (эритроцитарные энзимопатии):

гемолитические анемии, связанные с недостаточностью активности ферментов гликолиза;
гемолитические анемии, связанные с недостаточностью активности ферментов пентозофосфатного шунта;

гемолитические анемии, связанные с недостаточностью активности ферментов глютатионовой системы;

- гемолитические анемии, связанные с нарушенным синтезом глобина (гемоглобинопатии):

талассемии;
гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных гемоглобинов (HbS, HbC, HbD, НЬЕ и др.);
гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных нестабильных гемоглобинов.

3. Гемолитическая анемия, обусловленная соматической мутацией клеток-предшественников миелопоэза:

- пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

На основании эритроцитарных индексов была создана классификация анемий на микроцитарные гипохромные, нормоцитарные нормохромные и макроцитарные гиперхромные (рис. 649).

Одинаковые по патогенезу анемии могут относиться к различному морфологическому варианту. Так, анемии хронических заболеваний могут быть как нормоцитарными, так и микроцитарными; смешанная железодефицитная анемия (ЖДА) и В,2-дефицитная анемия может быть нормоцитарной. Тем не менее морфологический вариант анемии имеет важнейшее значение для проведения дифференциальной диагностики.

Рис. 649. Классификация анемий с использованием эритроцитарных индексов

Купить книгу "Гематологический атлас" - Луговская С. А. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Дополнительные материалы для лекции

Диагностика малярии. Лабораторная диагностика малярии

Острые лейкозы. Клинический случай. Лабораторная диагностика

Талассемии. Лабораторная диагностика. Клинический случай

Книга "Гематологический атлас"

Автор: Луговская С. А.

Развитие технологий автоматического анализа крови позволило получить новые информативные эритроцитарные, ретикулоцитарные, тромбоцитарные и лейкоцитарные диагностические параметры, позволяющие не только охарактеризовать состояние эритро-, тромбо-, и лейкопоэза, но и определить диагностический алгоритм дальнейшего обследования пациента. Авторы останавливаются на эритроцитарных, тромбоцитарных и лейкоцитарных показателях, гистограммах и скатерограммах, которые наглядно демонстрируют аномальное распределение клеточных популяций. Подробно дана характеристика разнообразным анемиям с точки зрения патофизиологии, морфологической особенности эритрона, представлены алгоритмы дифференциальной диагностики анемий с учетом биохимических показателей.

Купить книгу "Гематологический атлас" - Луговская С. А. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Гематологический атлас" - Луговская С. А.

Строение клетки. Гемопоэз

Основные структурные компоненты клетки

Современные представления о кроветворении

Структурная организация костного мозга

Эритропоэз

Морфология клеток эритроидного ряда

Гранулоцитопоэз

Морфология клеточных элементов гранулоцитопоэза 36

Дифференцирование зрелых и незрелых гранулоцитов

Моноцитопоэз

Морфология клеток моноцитарного ряда

Мегакариоцитопоэз

Морфология клеток мегакариоцитарного ряда

Лимфопоэз

Морфология клеток лимфоидного ряда

Цитохимия гемопоэтических клеток

Острые миелоидные лейкозы

Острые миелоидные лейкозы с определяющими генетическими аномалиями

Острый промиелоцитарный лейкоз с химерным геном PML :: RARA

Острый миелоидный лейкоз с химерным геном RUNX1 :: RUNXlТ1

Острый миелоидный лейкоз с химерным геном CBFB :: МУН11

Острый миелоидный лейкоз с перестройкой КМТ2А

Острый миелоидный лейкоз с химерным геном DEk :: NUP

ОМЛ, связанный с миелодисплазией (AML, myelodysplasia-related — AML-MR)

ОМЛ, связанный с предшествующей терапией

Острые миелоидные лейкозы, определяемые дифференцировкой

Острый миелоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой

Острый миелобластный лейкоз без созревания

Острый миелобластный лейкоз с созреванием

Острый миеломонобластный лейкоз

Острый моноцитарный лейкоз

Острый эритроидный лейкоз

Острый мегакариобластный лейкоз

ОМЛ, ассоциированный с синдромом Дауна

Острый базофильный лейкоз

Острые лимфобластные лейкозы

В-клеточные острые лимфобластные лейкозы

ОЛЛ из ранних В-клеток-предшественников (про-В-ОЛЛ, В-1)

Пре-пре-В-клеточный вариант ОЛЛ (В-П)

Пре-В-клеточный вариант ОЛЛ (B-III)

В-клеточный ОЛЛ (B-IV)

Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз

Пре-Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз

Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз, кортикальный вариант

Лимфобластный лейкоз из ранних Т-клеточных предшественников

Острые лейкозы неясной линейности, иммунофенотипически определяемые

Смешанно-линейные варианты острых лейкозов

Острый недифференцированный лейкоз

Гистиоцитарные/дендритноклеточные неоплазии

Плазмоцитоидная дендритноклеточная неоплазия

Миелодиспластические новообразования

Новая терминология и классификации

Морфологические признаки дизгранулоцитопоэза

Морфологические признаки дизмегакариоцитопоэза

МДС с определяемыми генетическими аномалиями

МДС с низким количеством бластов и изолированной делецией 5q (MDS-5q)

МДС с низким количеством бластов и М?ЗВ1-мутацией (MDS-SF3B1)

МДС с биаллельной инактивацией ТР53 (MDS-biTP53)

Миелодиспластические новообразования, морфологически определяемые

МДС с низким количеством бластов (MDS-LB)

МДС гипопластический (MDS-h) 224 МДС с избытком бластов (МДС-ИБ)

Миелопролиферативные новообразования

Хронический миелолейкоз

Рћ-негативные миелопролиферативные новообразования

Первичный миелофиброз

Истинная полицитемия

Эссенциальная тромбоцитемия

Хронический нейтрофильный лейкоз

Хронический эозинофильный лейкоз

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

Мастоцитоз

Миелодиспластические / Миелопролиферативные новообразования

Хронический миеломоноцитарный лейкоз

МДС / Миелопролиферативное новообразование с мутацией SF3B 1 и тромбоцитозом

Лимфопролиферативные новообразования

В-клеточные новообразования из зрелых (периферических) клеток

Моноклональный В-клеточный лимфоцитоз

Хронический лимфолейкоз / лимфома из малых лимфоцитов

Волосатоклеточный лейкоз

Лимфома маргинальной зоны селезенки

Диффузная В-клеточная лимфома из малых лимфоцитов красной пульпы селезенки

В-клеточная лимфома/лейкоз селезенки с выраженными нуклеолами (ранее «вариантная форма ВКЛ»)

Лимфоплазмоцитарная лимфома

В-клеточная лимфома маргинальной зоны

Фолликулярная лимфома

Мантийноклеточная лимфома

Плазмоклеточные новообразования и другие заболевания, сопровождающиеся парапротеинемией

Моноклональные гаммапатии

Первичная болезнь холодовых агглютининов

№М-моноклональная гаммапатия неопределенного значения (MGUS)

Не 1$И-моноклональная гаммапатия неопределенного значения

Моноклональная гаммапатия ренального значения (МГРЗ)

Плазмоклеточные новообразования

Плазмоцитома

Плазмоклеточная/множественная миелома

Острый плазмоклеточный лейкоз

Редкие плазмоклеточные опухоли, ассоциированные с паранеопластическим синдромом

Болезни тяжелых цепей

Крупноклеточные В-клеточные лимфомы

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, NOS

Лимфома Беркина

kSHV/HHV8 (Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus / Human Herpes Virus 8) — ассоциированные В-клеточные пролиферации и лимфомы

Первичная лимфома серозных полостей

Зрелые Т- и НК-клеточные новообразования

Т-пролимфоцитарный лейкоз

Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов

НК-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов

Синдром Сезари

Агрессивный НК-клеточный лейкоз

Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома Периферическая Т-клеточная лимфома неспецифицированная, NOS

Гематологический атлас

Анемии

Гипохромные анемии

Железодефицитная анемия

Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (сидеробластные анемии)

Нормохромные анемии

Анемии хронических заболеваний

Анемия при хронической почечной недостаточности

Апластическая анемия

Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга .

Макроцитарные анемии

Мегалобластные анемии

Вп-дефицитная анемия

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии, обусловленные наследственным дефектом мембраны эритроцитов

Овалоцитарная гемолитическая анемия (наследственный овалоцитоз, эллиптоцитоз)

Стоматоцитарная гемолитическая анемия (стоматоцитоз)

Талассемии

Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномального гемоглобина

Серповидноклеточная анемия (гемоглобин S)

Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных гемоглобинов С, D, Е

Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов (эритроцитарные энзимопатии)

Анемии, обусловленные внеэритроцитарными факторами

Иммунные гемолитические анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии

Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов

Микроангиопатическая гемолитическая анемия Тромботическая микроангиопатия

Гемолитико-уремический синдром

Наиболее часто используемые в диагностике анемий параметры клинического анализа крови

Изменения крови при некоторых паразитарных заболеваниях

Малярия

Краткая характеристика различных видов малярии и их лабораторная диагностика

Трехдневная малярия

Тропическая малярия

Четырехдневная малярия

Овале-малярия

Бабезиозы

Лейшманиоз

Висцеральный лейшманиоз

Кожный лейшманиоз

Трипаносомоз

Спирохетозы

Филяриатозы

Картина крови и костного мозга при некоторых заболеваниях

Патология тромбоцитов

Тромбоцитопения

Иммунная тромбоцитопения

Наследственная тромбоцитопения, ассоциированная с мутацией в гене МУН

Тромбоцитопатии

Синдром Бернара—Сулье

Тромбоцитоз

Патология лейкоцитов Аномалия Пельгера—Хюэта

Синдром Чедиака—Хигаши

Изменения морфологии гранулоцитов при септических и других критических состояниях

Картина крови при некоторых вирусных инфекциях

Инфекционный мононуклеоз

Хронический вирусный гепатит

Парвовирусная инфекция

Метастазы рака в костный мозг

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Лизосомные болезни накопления

Болезнь Гоше

Болезнь Ниманна—Пика

Купить книгу "Гематологический атлас" - Луговская С. А. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Вы читали отрывок из книги "Гематологический атлас" - Луговская С. А.

Острые лейкозы. Клинический случай. Лабораторная диагностика. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 5 августа 2025

Лекция для врачей "Острые лейкозы. Клинический случай. Лабораторная диагностика" (отрывок из книги "Гематологический атлас" - Луговская С. А.)

Острые миелоидные лейкозы

Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) - гетерогенные заболевания с поражением гемопоэтических клеток-предшественников, характеризующихся блоком дифференцировки и неконтролируемой пролиферацией. ОМЛ встречаются наиболее часто у лиц старше 60 лет. В США частота встречаемости ОМЛ составляет 20-25 случаев на 100 000 населения у лиц старше 75 лет по сравнению с 2,5 на 100 000 человек в возрасте до 55 лет. Этиологические факторы в большинстве случаев неизвестны. ОМЛ могут развиваться de novo или в связи с предшествующей миелодисплазией, химиотерапией, ионизирующей радиацией, воздействием бензолпроизводных соединений, конституциональными хромосомными аномалиями. Риск развития ОМЛ возрастает при лечении солидных опухолей алкилирующими препаратами, ингибиторами топоизомеразы II, гидроксимочевиной. Повышен риск развития вторичных ОМЛ после высокодозной химиотерапии и аутологичной трансплантации при неходжкинских злокачественных лимфомах и миеломной болезни. Клиническая картина ОМЛ разнообразна и представлена в табл. 4.

Таблица 4. Клинические проявления острых миелоидных лейкозов

Острые миелоидные лейкозы с определяющими генетическими аномалиями

Ключевой особенностью данной группы ОМЛ является отмена требования 20% бластов (за исключением ОМЛ со слиянием BCR:: ABLl и ОМЛ с СЕВРА). Отмена порога минимального процента бластных клеток требует корреляции между морфологическими данными и молекулярно-генетическими исследованиями, чтобы гарантировать, что данная аномалия является ключевой в патогенезе заболевания. Еще одним важным компонентом новой классификации является введение раздела по ОМЛ с другими определенными генетическими изменениями, предназначенного для новых и/или необычных подтипов ОМЛ, которые могут (или не могут) стать определенными типами в будущих редакциях классификации ОМЛ.

Острые миелоидные лейкозы с BCR :: ABL1 и мутацией СЕВРА являются единственными ОМЛ с определенной генетической аномалией, для диагностики которых требуется не менее 20% бластов. Данное условие необходимо для исключения дублирования с ХМЛ. Отличить ОМЛ с BCR :: ABL1 от начальной фазы бластной трансформации ХМЛ бывает сложно, что требует дополнительных диагностических признаков ОМЛ.

Острый промиелоцитарный лейкоз с химерным геном PML :: RARA

Острый промиелоцитарный лейкоз в классификации ВОЗ с 2008 г. вынесен из категории ОМЛ, не охарактеризованных иным образом, в категорию ОМЛ с повторяющимися генетически-ми нарушениями и переименован в острый промиелоцитарный лейкоз с PML :: RARA, что подчеркивает значимость обнаружения этого гена.

Частота встречаемости 5-10%, преобладает у молодых лиц. Выделяют гипергранулярный и гипогранулярный варианты. Острый промиелоцитарный лейкоз имеет ряд клинических и биологических особенностей. Блок дифференцировки бластных клеток происходит на стадии промиелоцитов, которые составляют морфологический субстрат опухоли. Клиническая картина заболевания характеризуется выраженным геморрагическим синдромом, осложняется развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Аспирация костного мозга часто затруднена вследствие гиперкоагуляции и формирования сгустка в образце даже во время аспирации. Морфологическое исследование костного мозга при остром промиелоцитарном лейкозе важно, так как обнаружение типичных для этого варианта лейкоза гипергранулярных опухолевых клеток в значительно большем числе, чем в периферической крови, имеет диагностическое значение. Аспирационная биопсия костного мозга может расцениваться как метод скрининга, позволяющий быстро интерпретировать данные морфологического исследования, что дает клиницистам правильный ориентир для дальнейшего проведения молекулярно-генетического исследования и лечения больного.

Костный мозг гиперклеточный, процент атипичных промиелоцитов варьирует. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, диагноз «острый промиелоцитарный лейкоз» устанавливается независимо от числа бластных клеток в костном мозге.

Бласты (атипичные промиелоциты) характеризуются средними размерами (диаметр 15-20 мкм), высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, анизоцитозом клеток и их ядер, выраженным полиморфизмом ядер (бобовидной, скрученной, складчатой, дольчатой формы). Ядра часто располагаются эксцентрично, характерна гиперхромия ядер, нередко отсутствие нуклеол. Цитоплазма голубого цвета с грубой, обильной, полиморфной азурофильной зернистостью. Гранулы варьируют по величине, форме. Крупные гранулы могут сливаться, образуя палочки Ауэра, иногда в виде пучков. В некоторых случаях наблюдаются разрушенные гипергранулярные промиелоциты, при этом гранулы и палочки Ауэра определяются внеклеточно. Количество бластов, содержащих зернистость, составляет не менее 40% (рис. 143).

Рис. 143 (а, б). Костный мозг. Острый промиелоцитарный лейкоз с PML :: RARA. Бласты с азурофильной зернистостью и палочками Ауэра (указаны стрелкой). x1000

Рис. 144. Костный мозг. Положительная реакция на миелопероксидазу в бластах. x1000

Рис. 145. Костный мозг. PAS-реакция в диффузной форме в бластах. x1000

Рис. 146 (а, б). Периферическая кровь. Острый промиелоцитарный лейкоз (гипогранулярный вариант). x1000

Бластные клетки характеризуются выраженной активностью миелопероксидазы, липидов, PAS-положительного вещества в диффузной форме, которые выявляются практически в 100% бластных клеток (рис. 144, 145).

При гипогранулярном варианте, часто сопровождающемся лейкоцитозом, клетки характеризуются гиперхромией, уродливостью ядер и скудной, мелкой пылевидной зернистостью в цитоплазме (рис. 146). Эритроидный и мега кариоцитарный ростки редуцированы. Бластные клетки характеризуются выраженной активностью МПО, липидов, PAS-положительного вещества в диффузной форме.

Иммунофенотип бластных клеток острого промиелоцитарного лейкоза ассоциируется с выраженной экспрессией миелоидных антигенов - МПО, CD13, CD33, CD65, редко CD15. Для гипергранулярного варианта острого промиелоцитарного лейкоза часто, но не всегда характерно отсутствие экспрессии CD34 и HLA-DR на мембране атипичных промиелоцитов. Экспрессия CD56 встречается в 15-20% случаев.

У пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом выявляется хромосомная аномалия - транслокация t(15;17) (q22;q21), химерный протеин PML :: RARA, который препятствует дифференцировке клеток гранулоцитарного ростка. Этот блок снимается при введении препарата ATRA (полностью трансретиноевая кислота), индуцирующего дифференцировку и апоптоз опухолевых клеток.

Клинический случай 1.

Острый промиелоцитарный лейкоз с химерным геном PML :: RARA

Пациент Н., 79 лет, доставлен в клинику по экстренным показаниям с выраженным геморрагическим синдромом.

Анализ периферической крови: WBC - 8,41 х 10⁹/л, RBC - 2,02 х 10¹²/л, НЬ - 65 г/л, MCV - 96,0 фл, МСН - 32,2 пг, МСНС - 335 г/л, PLT - 21,0 х 10⁹л.

Лейкоцитарная формула: бласты - 52%, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 6%, эозинофилы - 1,0%, моноциты - 2%, лимфоциты - 38%, нормобласты - 2 на 100 лейкоцитов.

В пунктате костного мозга количество миелокариоцитов увеличено, количество мегакариоцитов снижено. Бласты составляют 97%, представлены клетками крупных размеров, с резким полиморфизмом формы ядер, обилием азурофильной зернистости и палочек Ауэра (рис. 147).

Рис. 147. Костный мозг пациента М. Острый промиелоцитарный лейкоз x1000

Цитохимические исследования: в бластах реакции на МПО и липиды положительные в 100% клеток, неспецифическая эстераза не подавляется фторидом натрия, PAS-положительное вещество - в диффузной форме в 100% бластов.

Иммунофенотип бластных клеток костного мозга CD34-CD38+HLA-DR-TdT-

CD7-MPO+CD117+CD13+CD33+CD9+CD15- CD36-CD64+CD4-CD14-cytCD3-cytCD22- cytCD79a-, что соответствует миелоидной линейной направленности (рис. 148).

Стандартное цитогенетическое исследование. Количество проанализированных метафаз: 25. Кариотип: 46,XY, t(15;17)(q24;q21)[4] /46, XY [21]. Заключение: выявлена диагностическая транслокация t(15;17)(q24;q21) (рис. 149). FISH-исследование с ДНК-зондом: PML :: RARA Translocation, Dual Fusion Probe

Рис. 148 (а-p). Острый промиепоцитарный лейкоз с PML:: RARA. Скатерограммы, полученные при иммунофенотипировании бластных клеток костного мозга на проточном цитофлюориметре FACS Canto II (Becton Dickinson). Выделение гейта бластных клеток по показателям экспрессии CD45 и бокового светорассеяния (а, и). Точечные графики экспрессии анализируемых маркеров (б-з, к-о). Опухолевая популяция выделена красным цветом, лимфоциты – синим

Рис. 149. Кариотип: 46, XY,t(15;17)(q24;q21). Стрелками отмечены поврежденные хромосомы. Микрофотография предоставлена заведующей лабораторией кариологии ФГБУ «НМИЦ гематологии» М3 России Т.Н. Обуховой

Заключение: в 86% ядер выявлена транслокация t(l 5; 17)(q24;q21) (рис. 150). Результаты цитогенетических исследований предоставлены заведующей лабораторией кариологии ФГБУ «НМИЦ гематологии» М3 России, к. м. н. Т. Н. Обуховой.

Рис. 150. FISH с ДНК-зондом с двойным слиянием для выявления t(15; 17)(q24;q21)/ PML :: RARA пациента H. Нормальное ядро содержит 2 красных сигнала от локуса гена PML/15q24 и 2 зеленых сигнала от локуса гена RARA17q21. Ядра с t(15; 17)(q24;q21) содержат 1 красный сигнал от локуса гена PML/15q24,1 зеленый сигнал от локуса гена RARA/17q21 и два слитных (желтых) сигнала от PML :: RARA на дериватах хромо-сом 15 и 17. Указаны стрелками. Микрофотография предоставлена заведующей лабораторией кариологии ФГБУ «НМИЦ гематологии» М3 России Т. Н. Обуховой

Купить книгу "Гематологический атлас" - Луговская С. А. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Дополнительные материалы для лекции

Острые лейкозы. Клинический случай. Лабораторная диагностика

Анемия. Лабораторная диагностика

Талассемии. Лабораторная диагностика. Клинический случай

Книга "Гематологический атлас"

Автор: Луговская С. А.

Развитие технологий автоматического анализа крови позволило получить новые информативные эритроцитарные, ретикулоцитарные, тромбоцитарные и лейкоцитарные диагностические параметры, позволяющие не только охарактеризовать состояние эритро-, тромбо-, и лейкопоэза, но и определить диагностический алгоритм дальнейшего обследования пациента. Авторы останавливаются на эритроцитарных, тромбоцитарных и лейкоцитарных показателях, гистограммах и скатерограммах, которые наглядно демонстрируют аномальное распределение клеточных популяций. Подробно дана характеристика разнообразным анемиям с точки зрения патофизиологии, морфологической особенности эритрона, представлены алгоритмы дифференциальной диагностики анемий с учетом биохимических показателей.

Купить книгу "Гематологический атлас" - Луговская С. А. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Гематологический атлас" - Луговская С. А.

Строение клетки. Гемопоэз

Основные структурные компоненты клетки

Современные представления о кроветворении

Структурная организация костного мозга

Эритропоэз

Морфология клеток эритроидного ряда

Гранулоцитопоэз

Морфология клеточных элементов гранулоцитопоэза 36

Дифференцирование зрелых и незрелых гранулоцитов

Моноцитопоэз

Морфология клеток моноцитарного ряда

Мегакариоцитопоэз

Морфология клеток мегакариоцитарного ряда

Лимфопоэз

Морфология клеток лимфоидного ряда

Цитохимия гемопоэтических клеток

Острые миелоидные лейкозы

Острые миелоидные лейкозы с определяющими генетическими аномалиями

Острый промиелоцитарный лейкоз с химерным геном PML :: RARA

Острый миелоидный лейкоз с химерным геном RUNX1 :: RUNXlТ1

Острый миелоидный лейкоз с химерным геном CBFB :: МУН11

Острый миелоидный лейкоз с перестройкой КМТ2А

Острый миелоидный лейкоз с химерным геном DEk :: NUP

ОМЛ, связанный с миелодисплазией (AML, myelodysplasia-related — AML-MR)

ОМЛ, связанный с предшествующей терапией

Острые миелоидные лейкозы, определяемые дифференцировкой

Острый миелоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой

Острый миелобластный лейкоз без созревания

Острый миелобластный лейкоз с созреванием

Острый миеломонобластный лейкоз

Острый моноцитарный лейкоз

Острый эритроидный лейкоз

Острый мегакариобластный лейкоз

ОМЛ, ассоциированный с синдромом Дауна

Острый базофильный лейкоз

Острые лимфобластные лейкозы

В-клеточные острые лимфобластные лейкозы

ОЛЛ из ранних В-клеток-предшественников (про-В-ОЛЛ, В-1)

Пре-пре-В-клеточный вариант ОЛЛ (В-П)

Пре-В-клеточный вариант ОЛЛ (B-III)

В-клеточный ОЛЛ (B-IV)

Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз

Пре-Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз

Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз, кортикальный вариант

Лимфобластный лейкоз из ранних Т-клеточных предшественников

Острые лейкозы неясной линейности, иммунофенотипически определяемые

Смешанно-линейные варианты острых лейкозов

Острый недифференцированный лейкоз

Гистиоцитарные/дендритноклеточные неоплазии

Плазмоцитоидная дендритноклеточная неоплазия

Миелодиспластические новообразования

Новая терминология и классификации

Морфологические признаки дизгранулоцитопоэза

Морфологические признаки дизмегакариоцитопоэза

МДС с определяемыми генетическими аномалиями

МДС с низким количеством бластов и изолированной делецией 5q (MDS-5q)

МДС с низким количеством бластов и М?ЗВ1-мутацией (MDS-SF3B1)

МДС с биаллельной инактивацией ТР53 (MDS-biTP53)

Миелодиспластические новообразования, морфологически определяемые

МДС с низким количеством бластов (MDS-LB)

МДС гипопластический (MDS-h) 224 МДС с избытком бластов (МДС-ИБ)

Миелопролиферативные новообразования

Хронический миелолейкоз

Рћ-негативные миелопролиферативные новообразования

Первичный миелофиброз

Истинная полицитемия

Эссенциальная тромбоцитемия

Хронический нейтрофильный лейкоз

Хронический эозинофильный лейкоз

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

Мастоцитоз

Миелодиспластические / Миелопролиферативные новообразования

Хронический миеломоноцитарный лейкоз

МДС / Миелопролиферативное новообразование с мутацией SF3B 1 и тромбоцитозом

Лимфопролиферативные новообразования

В-клеточные новообразования из зрелых (периферических) клеток

Моноклональный В-клеточный лимфоцитоз

Хронический лимфолейкоз / лимфома из малых лимфоцитов

Волосатоклеточный лейкоз

Лимфома маргинальной зоны селезенки

Диффузная В-клеточная лимфома из малых лимфоцитов красной пульпы селезенки

В-клеточная лимфома/лейкоз селезенки с выраженными нуклеолами (ранее «вариантная форма ВКЛ»)

Лимфоплазмоцитарная лимфома

В-клеточная лимфома маргинальной зоны

Фолликулярная лимфома

Мантийноклеточная лимфома

Плазмоклеточные новообразования и другие заболевания, сопровождающиеся парапротеинемией

Моноклональные гаммапатии

Первичная болезнь холодовых агглютининов

№М-моноклональная гаммапатия неопределенного значения (MGUS)

Не 1$И-моноклональная гаммапатия неопределенного значения

Моноклональная гаммапатия ренального значения (МГРЗ)

Плазмоклеточные новообразования

Плазмоцитома

Плазмоклеточная/множественная миелома

Острый плазмоклеточный лейкоз

Редкие плазмоклеточные опухоли, ассоциированные с паранеопластическим синдромом

Болезни тяжелых цепей

Крупноклеточные В-клеточные лимфомы

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, NOS

Лимфома Беркина

kSHV/HHV8 (Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus / Human Herpes Virus 8) — ассоциированные В-клеточные пролиферации и лимфомы

Первичная лимфома серозных полостей

Зрелые Т- и НК-клеточные новообразования

Т-пролимфоцитарный лейкоз

Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов

НК-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов

Синдром Сезари

Агрессивный НК-клеточный лейкоз

Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома Периферическая Т-клеточная лимфома неспецифицированная, NOS

Гематологический атлас

Анемии

Гипохромные анемии

Железодефицитная анемия

Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (сидеробластные анемии)

Нормохромные анемии

Анемии хронических заболеваний

Анемия при хронической почечной недостаточности

Апластическая анемия

Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга .

Макроцитарные анемии

Мегалобластные анемии

Вп-дефицитная анемия

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии, обусловленные наследственным дефектом мембраны эритроцитов

Овалоцитарная гемолитическая анемия (наследственный овалоцитоз, эллиптоцитоз)

Стоматоцитарная гемолитическая анемия (стоматоцитоз)

Талассемии

Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномального гемоглобина

Серповидноклеточная анемия (гемоглобин S)

Гемолитические анемии, обусловленные носительством аномальных гемоглобинов С, D, Е

Гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов (эритроцитарные энзимопатии)

Анемии, обусловленные внеэритроцитарными факторами

Иммунные гемолитические анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии

Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов

Микроангиопатическая гемолитическая анемия Тромботическая микроангиопатия

Гемолитико-уремический синдром

Наиболее часто используемые в диагностике анемий параметры клинического анализа крови

Изменения крови при некоторых паразитарных заболеваниях

Малярия

Краткая характеристика различных видов малярии и их лабораторная диагностика

Трехдневная малярия

Тропическая малярия

Четырехдневная малярия

Овале-малярия

Бабезиозы

Лейшманиоз

Висцеральный лейшманиоз

Кожный лейшманиоз

Трипаносомоз

Спирохетозы

Филяриатозы

Картина крови и костного мозга при некоторых заболеваниях

Патология тромбоцитов

Тромбоцитопения

Иммунная тромбоцитопения

Наследственная тромбоцитопения, ассоциированная с мутацией в гене МУН

Тромбоцитопатии

Синдром Бернара—Сулье

Тромбоцитоз

Патология лейкоцитов Аномалия Пельгера—Хюэта

Синдром Чедиака—Хигаши

Изменения морфологии гранулоцитов при септических и других критических состояниях

Картина крови при некоторых вирусных инфекциях

Инфекционный мононуклеоз

Хронический вирусный гепатит

Парвовирусная инфекция

Метастазы рака в костный мозг

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Лизосомные болезни накопления

Болезнь Гоше

Болезнь Ниманна—Пика

Купить книгу "Гематологический атлас" - Луговская С. А. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru