Лекция для врачей "Лапароскопическое удаление матки (гистерэктомия)" (отрывок из книги "Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии - Баггиш М. С., Каррам М. М.)
Лапароскопическая гистерэктомия
Лапароскопическая гистерэктомия, если толковать этот термин в самом общем смысле, есть всего лишь иной способ выполнения абдоминальной гистерэктомии. Несмотря на распространённое мнение о том, что это минимальное вмешательство, но не так, и лапароскопическая гистерэктомия должна считаться большой операцией. Лапароскопическая гистерэктомия имеет свои преимущества и недостатки. Преимущества заключаются в следующем.
- В брюшной полости находятся не руки хирурга, а лишь инструменты.
- Хирург может менять масштаб изображения в зависимости от расстояния объектива оптического прибора от интересующего хирурга объекта (то есть при приближении объектива к определённому органу можно получить его увеличенное изображение, а при удалении — панорамный вид).
- Сокращается срок пребывания в стационаре, меньше послеоперационные боли и быстрее наступает выздоровление.
- Течение послеоперационного периода отличается большей предсказуемостью.
Недостатки лапароскопической гистерэктомии следующие.
- Мало пространство для манипуляций и ограничены углы наклона инструментов, особенно если в брюшной полости есть спайки.
- Имеют место трудности при наложении швов, так как сам характер вмешательства не допускает использования игл большого размера и, следовательно, приходится полагаться на тепловые и электрические методы остановки кровотечения из пересечённых сосудов и на коагуляцию тканей.
- Отсутствие тактильных ощущений и ощущения глубины.
- Риск ранения органов при лапароскопии в большей степени связан с доступом, чем с самой операцией, в частности с введением трокаров в брюшную полость.
Если оставить в стороне эти достоинства и недостатки, то техника лапароскопической гистерэктомии фактически идентична технике лапаротомической гистерэктомии. В самом начале операции, если она выполняется лапароскопическим методом, необходимо осмотреть всё операционное поле, воспользовавшись для этого панорамным обзором (рис. 12-33—12-37). Операцию начинают с коагуляции и пересечения круглых связок, чем обеспечивается доступ к широкой связке (рис. 12-38—12-40). Брюшину, переходящую с купола мочевого пузыря на переднюю поверхность матки, вскрывают. Пузырь отсепаровывают от матки острым путём (рис. 12-41). После этого вскрывают задний листок широкой связки, а затем принимают решение, оставлять или удалять яичники. Если принято решение оставить яичники, то коагулируют и пересекают собственные связки яичников и маточные трубы (рис. 12-42). Если принято решение удалить яичники (то есть выполнить сальпингоофорэктомию), то с обеих сторон выполняют диссекцию мочеточников от воронко-тазовых связок, которые затем отсепаровывают, коагулируют и пересекают (рис. 12-43). Затем ткань широкой связки отделяют от маточных сосудов (отпрепаровывая их), изолировав, таким образом, мочеточники от маточных сосудов (рис. 12-44 А). Восходящие ветви маточных сосудов коагулируют справа и слева, а затем пересекают (рис. 12-44 Б, В).
Коагулируют и пересекают так называемые поддерживающие связки матки (рис. 12-44 Г, Д). Возможно, потребуется разделить ткани, соединяющие мочевой пузырь с передней стенкой влагалища. После этого вскрывают влагалище и коагулируют все кровоточащие сосуды. Если хирург владеет методами лапароскопического наложения швов, то он зашивает культю влагалища. Предварительно матку извлекают через влагалище или путём морцелляции (рис. 12-45 и 12-46).
При описании этой операции автор упоминал коагуляцию и пересечение. Эти манипуляции требуют применения электрических инструментов (см. главу 6). Обычно используют двухполюсные электрические инструменты. Альтернативно можно применять однополюсный инструментарий и ультразвуковые скальпели (или лазерные устройства).
Рис. 12-33. А. Лапароскопический вид матки на месте (in situ). Б. Увеличенное изображение матки и образований широких связок.
Рис. 12-34. А. Увеличенное изображение левого придатка. Б. На левой стороне фотографии видна воронко-тазовая связка.
Рис. 12-35. Вид правого яичника и правой круглой связки.
Рис. 12-36. Панорамный вид мочевого пузыря, правых и левых круглых и широких связок.
Рис. 12-37. Левая круглая связка натянута, подготовлена к коагуляции и рассечению.
Рис. 12-38. А. Круглая связка коагулирована и рассечена. Разрез продолжен на широкую связку. Б. Вскрыта правая широкая связка. В. Коагулирована правая круглая связка. Г. Справа рассечена складка брюшины мочевого пузыря. Д. Коагулированы и пересечены левая круглая связка, маточная труба и собственная связка яичника. Е. Увеличенное изображение Д.
Рис. 12-39. Натянуты правая круглая связка и правая широкая связка.
Рис. 12-40. Круглая связка коагулирована и пересечена.
Рис. 12-41. А. Брюшина мочевого пузыря коагулирована и частично рассечена. Б. Брюшина мочевого пузыря и передний листок широкой связки полностью рассечены и пузырь отсепарован от матки. В. Увеличенное изображение рисунка Б. Брюшина полностью рассечена.
Рис. 12-42. А. Пересечена собственная связка яичника. Обратите внимание на расположенную слева синеватую воронко-тазовую связку. Б. Увеличенное изображение момента рассечения собственной связки яичника. Обратите внимание, что волна коагуляции распространяется в трёх направлениях, и насколько значителен объём коагулированной ткани. В. Вид с другой стороны на рассечённую после массивной коагуляции собственную связку яичника.
Рис. 12-43. А. Представлен момент пересечения воронко-тазовой связки. Яичник оттянут для того, чтобы вызвать натяжение воронко-тазовой связки, с целью её лучшей визуализации. Б. Захват зажимом воронко-тазовой связки. В. Коагуляция и пересечение связки. Г. Воронко-тазовая связка пересечена.
Рис. 12-44. А. Маточные сосуды выделены на протяжении, коагулированы и пересечены. Б. Увеличенное изображение пересечённой кардинальной связки. В. Отсечена соединительная ткань, поддерживающая шейку ха. Г. Увеличенное изображение В. Д. Коагулирована и пересечена крестцово-маточная связка.
Рис. 12-45. А. Матка полностью мобилизована и видна выпуклость на месте введённого во влагалище инструмента. Б. Произведена коагуляция угла влагалища, а само оно частично вскрыто. В. По мере расширения разреза влагалища становится лучше видна влагалищная манжетка.
Рис. 12-46. А. Видно вскрытое влагалище; обратите внимание на переднюю стенку влагалищной манжетки. Б. Культю влагалища зашита наглухо. В. Игла проведена через переднюю и заднюю стенки культи влагалища. Г. Культя влагалища зашита наглухо. Д. Завершение зашивания культи влагалища
Книга "Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии"
Авторы: Баггиш М. С. Каррам М. М.
Преимущество наиболее известного в мире атласа по гинекологической хирургии — демонстрация реальной анатомии и доступное описание хирургических методик, важнейших оперативно-технических тонкостей, которые так необходимы для работы практикующих хирургов.
В книге рассматриваются материалы по анатомии и хирургии передней брюшной стенки, матки и ее придатков, позадилонного, забрюшинного и пресакрального пространств, молочной железы. Освещены операции во время беременности, хирургические вмешательства при трансгендерных расстройствах.
В новом издании существенно дополнена и переработана информация о влагалищной хирургии, операциях при гинекологической онкологии, а также инструментах ультразвуковой и лазерной хирургии и шовном материале. Включены четыре новые главы: по роботической хирургии; заболеваниям вульвы; пластике выпадения влагалища; предотвращению и лечению осложнений, связанных с установкой сетчатых имплантов и петлевыми операциями.
Перевод второго издания стал библиографической редкостью, третье издание на русский язык не переводилось. Настоящая книга может стать уникальным источником знаний для акушеров-гинекологов, хирургов, интернов и ординаторов соответствующих специальностей, медицинских сестер и студентов медицинских вузов, интересующихся вопросами гинекологии.
Содержание книги "Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии - Баггиш М. С., Каррам М. М.
ЧАСТЬ 1
Введение в анатомию таза и гинекологическую хирургию
РАЗДЕЛ 1
Анатомия таза
1 Базовые сведения по анатомии таза
2 Дополнительные сведения по анатомии таза
3 Анатомия таза в рисунках Макса Брёделя
РАЗДЕЛ 2
Базовые сведения по гинекологической хирургии
4 Инструменты
5 Шовный материал, техника наложения швов и завязывание узлов
6 Инструменты для электрической, ультразвуковой и лазерной хирургии
7 Положение больной на столе и поражения нервов
ЧАСТЬ 2
Абдоминальная хирургия
РАЗДЕЛ 3
Передняя брюшная стенка
8 Анатомия нижнего отдела передней брюшной стенки
9 Разрезы передней брюшной стенки
РАЗДЕЛ 4
Матка
10 Анатомия внутрибрюшного отдела таза
11 Кюретаж
12 Абдоминальная гистерэктомия
13 Радикальная гистерэктомия
14 Хирургическое лечение карциномы эндометрия с иссечением лимфатических узлов
15 Миомэктомия
16 Хирургическое лечение атипичных миом
17 Коррекция двурогой матки
РАЗДЕЛ 5
Абдоминальные операции во время беременности
18 Абдоминальный серкляж шейки матки
19 Кесарево сечение
20 Гистерэктомия при кесаревом сечении
21 Перевязка подчревной артерии
22 Трофобластическая болезнь
РАЗДЕЛ 6
Придатки матки
23 Удаление и опорожнение кисты яичника
24 Вмешательства по поводу пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса и тазового абсцесса
25 Разделение спаек
26 Хирургическое лечение наружного эндометриоза
27 Хирургическое лечение эктопической беременности
28 Хирургическое лечение оставленного яичника и остатков яичниковой ткани
29 Циторедуктивные операции при раке яичников
30 Пластика маточной трубы
31 Трубная стерилизация
РАЗДЕЛ 7
Позадилонное пространство
32 Анатомия позадилонного пространства
33 Подготовка и вход в позадилонное пространство
34 Позадилонная уретропексия по поводу стрессового недержания мочи
35 Позадилонная коррекция паравагинальных дефектов
36 Позадилонная мобилизация мочевого пузыря и уретры
РАЗДЕЛ 8
Забрюшинное и пресакральное пространства
37 Анатомия забрюшинного и пресакрального пространств
38 Идентификация мочеточника и профилактика его ранения
39 Пресакральная неврэктомия
40 Рассечение крестцово-маточного нерва
41 Биопсия лимфатических узлов
РАЗДЕЛ 9
Абдоминальные операции при энтероцеле и опущении свода влагалища
42 Коррекция пролапса влагалища с помощью собственных тканей: абдоминальный доступ
43 Абдоминальная сакральная кольпопексия и кольпогистеропексия
ЧАСТЬ 3
Хирургия шейки матки, влагалища и вульвы
РАЗДЕЛ 10
Хирургия шейки матки
44 Анатомия шейки матки
45 Биопсия шейки матки, выскабливание эндоцервикса и биопсия шейки при беременности
46 Конизация шейки матки
47 Удаление полипов цервикального канала
48 Коррекция стеноза цервикального канала
49 Цервикальный серкляж
50 Удаление культи шейки матки
РАЗДЕЛ 11
Влагалищная хирургия
51 Анатомия влагалища
52 Анатомия поддерживающих структур передней и задней стенок влагалища
53 Влагалищная гистерэктомия
54 Пластика влагалища при цистоцеле, ректоцеле и энтероцеле
55 Восстановительная операция по поводу пролапса свода влагалища путем подшивания собственной ткани
56 Облитерирующие операции в коррекции выпадения тазовых органов
57 Пластика выпадения влагалища биологическими трансплантатами и синтетическими сетками
58 Операции укрепления средней трети уретры синтетической петлей влечении стрессового недержания мочи
59 Профилактика и лечение осложнений операций с установлением синтетических сеток и петлевых операций по поводу недержания мочи и выпадения тазовых органов
60 Применение лонно-влагалищных петель из биологических материалов в операциях коррекции стрессового недержания мочи укреплением шейки мочевого пузыря
61 Доброкачественные заболевания стенок влагалища
62 Врожденные аномалии влагалища
63 Ятрогенный стеноз влагалища
64 Вагинэктомия
РАЗДЕЛ 12
Анатомия вульвы и промежности
65 Анатомия вульвы и промежности
66 Атлас заболеваний вульвы
67 Киста и абсцесс большой железы преддверия влагалища
68 Операции по поводу синдрома вульварного вестибулита (вульводинии)
69 Широкое иссечение интраэпителиальной неоплазии влагалища с использованием или без использования кожного лоскута
70 Иссечение и выпаривание лазером
71 Анатомия паха и бедренного треугольника
72 Вульвэктомия
73 Радикальная вульвэктомия с иссечением паховых лимфатических узлов
74 Гематома вульвы
75 Коррекция фимоза клитора
76 Гименэктомия
77 Пластическая хирургия промежности
78 Доброкачественные заболевания паха и канала Нака
79 Вмешательства по поводу прочих заболеваний вульвы
80 Лечебные инъекции
81 Эпизиотомия
ЧАСТЬ 4
Другие операции, имеющие отношение к гинекологии
РАЗДЕЛ 13
Операции на нижних мочевых путях
82 Анатомия уретры
83 Хирургическая пластика выпадения мочеиспускательного канала
84 Пластика уретровагинальных свищей
85 Пластика субуретрального дивертикула
86 Пересадка мышечно-жирового лоскута Марциуса и пластика мочеиспускательного канала
87 Хирургическая анатомия мочевого пузыря и тазового отдела мочеточников
88 Надлобковая катетеризация мочевого пузыря
89 Ушивание разрезов мочевого пузыря
90 Пластика пузырно-влагалищных и пузырно-маточных свищей абдоминальным доступом
91 Влагалищные операции при пузырно-влагалищных свищах
92 Лечение травм и повреждений мочеточников во время операций в тазовой области
93 Хирургическое лечение аномалий растяжимости детрузора
РАЗДЕЛ 13
Хирургия кишечника
94 Хирургия кишечника
95 Резекция/восстановление целостности тонкой кишки
96 Зашивание простого сквозного ранения стенки тонкой кишки
97 Дивертикул Меккеля
98 Аппендэктомия
99 Восстановление целостности толстой кишки. Создание колостомы
100 Операции по поводу прямокишечно-влагалищных свищей
101 Пластика анального сфинктера с реконструкцией промежности
102 Пластика выпадения прямой кишки промежностным доступом
РАЗДЕЛ 14
Косметические операции и операции по смене пола
103 Хирургическая пластика при гипертрофии малых половых губ
104 Пластика влагалища и восстановление промежности
РАЗДЕЛ 15
Молочная железа
105 Молочная железа
ЧАСТЬ 5
Эндоскопия и эндоскопическая хирургия
РАЗДЕЛ 17
Гистероскопия
106 Инструменты для гистероскопии
107 Показания и техника хирургической гистероскопии
108 Рассечение внутриматочной перегородки
109 Методики абляции эндометрия
110 Малоинвазивная негистероскопическая абляция эндометрия
111 Резекция подслизистой миомы
112 Осложнения гистероскопии
РАЗДЕЛ 18
Лапароскопия
113 Тазовая анатомия сточки зрения лапароскопии
114 Введение трокаров
115 Диагностическая лапароскопия
116 Лапароскопическая гистерэктомия
117 Лапароскопическая хирургия на придатках матки
118 Лапароскопическая коррекция стрессового недержания мочи (кольпосуспензия по Берчу)
119 Лапароскопическая коррекция пролапса тазовых органов
120 Роботическая хирургия в гинекологии
121 Осложнения лапароскопических операций
РАЗДЕЛ 19
Цистоуретроскопия
122 Цистоуретроскопия
ЧАСТЬ 6
Хирургические вмешательства при трансгендерных расстройствах
РАЗДЕЛ 20
Хирургия трансгендерных расстройств
123 Хирургия трансгендерных расстройств
