Изменяющиеся модели ведения боевых действий вместе с усовершенствованиями защитных бронежилетов объединяются синергически, чтобы свести к минимуму частоту получения травм, тяжесть и смертность, несмотря на все более летальные системы оружия. Несмотря на эти достижения, проникающие травмы брюшной полости все еще встречаются, и лечение этих травм всегда будет важным компонентом военной хирургии.
Проникающие ранения ниже сосков, выше лобкового симфиза и между задними подмышечными линиями следует рассматривать как ранения живота, требующие проведения диагностической лапаротомии.
Травма живота, как тупая, так и проникающая, может привести к скрытой травме, которая может быть разрушительной или смертельной, если ее не лечить. У нестабильного пациента с травмой брюшной полости решение об операции обычно простое, и действовать следует сразу же, как только оно принято. У нескольких истекающих кровью пациентов с торакоабдоминальными травмами необходимо быстро принять решение о том, в какую полость входить в первую очередь. В этой главе рассматриваются некоторые из этих вопросов.
Проникающие ранения задней части туловища от кончика лопатки до крестца также могли быть причиной забрюшинных и внутрибрюшных травм. Низкий доступ для диагностической лапаротомии у этих пациентов оправдан, когда нет других доступных методов диагностики.
Диагностика травмы брюшной полости
Ведите историю болезни, включающую время травмы, механизм травмы, применявшиеся ранее методы лечения и любые применяемые лекарства.
Осмотр грудной клетки и брюшной полости будет наиболее надежной частью медицинского осмотра, особенно в отношении проникающих ранений.
Определите, требуется ли пациенту лапаротомия, а не конкретный диагноз.
Показания к лапаротомии — кому, когда и где
Первым делом необходимо определить, кто нуждается в операции.
Пациенты, у которых есть:
проникающие ранения брюшной полости, как описано во вставке выше;
другие проникающие повреждения торса с возможностью проникновения в брюшную полость и клиническими признаками/симптомами внутрибрюшинного повреждения;
тупые травмы брюшной полости, приводящие к шоку.
Когда и где:
когда аэромедицинская эвакуация затруднена и требует значительного расстояния, нестабильные пациенты с угрожающими жизни или конечностям обстоятельствами должны подвергнуться лапаротомии в ближайшей полевой хирургической бригаде (FST);
стабильные пациенты, которые могут переносить транспортировку и задержку на 6 часов или около того, должны получить первичную неотложную помощь, предоперационную помощь (включая антибиотики) и быть переведены на следующий уровень для выполнения хирургического лечения.
Когда тактическая ситуация статична, аэромедицинская эвакуация эффективна, а расстояние между полевым хирургическим госпиталем и госпиталем боевой поддержки (CSH) или больницами более высокого уровня невелико, все пострадавшие, включая нестабильных, должны быть транспортированы непосредственно в госпиталь более высокого уровня, чем полевой хирургический госпиталь.
Диагностические дополнения
Минимально инвазивные методы диагностики — КТ, диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) и УЗИ — использовались для уменьшения числа отрицательных результатов лапаротомий у стабильных пациентов с тупой травмой брюшной полости в условиях мирного времени при хорошем наблюдении за пациентами. Некоторые из этих обследований использовались вместо лапаротомии для оценки состояния пациентов с проникающими ранениями, когда велики подозрения на отсутствие внутрибрюшной травмы. Эта практика потенциально может привести к тому, что травма будет пропущена. Эти диагностические процедуры скрининга в основном используются у стабильных пациентов с механизмом повреждения, предполагающим повреждение брюшной полости, но без очевидных показаний к операции. На них следует полагаться только тогда, когда возможно хорошее последующее наблюдение. УЗИ и, в ограниченной степени, ДПЛ имеют некоторое применение у нестабильных пациентов, чтобы указать, в какую полость следует войти в первую очередь. УЗИ и ДПЛ также могут служить инструментами сортировки в ситуации с массовыми жертвами.
УЗИ брюшной полости
Преимущества. Неинвазивный, может часто повторяться, быстрый, легкий, надежно определяет жидкость в брюшной полости.
Недостатки. Качество скрининга зависит от врача, выполняющего исследование, может пропустить небольшое количество жидкости, связанное с повреждениями внутренних органов.
Сонография (сфокусированная оценочная сонография при травмах [FAST]) стала дополнением к физикальному обследованию брюшной полости и должна проводиться при любой возможности и при подозрении на повреждение брюшной полости.
Изогнутый датчик с частотой 3,5–5 МГц является оптимальным.
Брюшная полость исследуется через четыре стандартных сонографических окна.
FAST-обследование помогает хирургу определить необходимость лапаротомии у пациентов с тупыми травмами, но НЕ выявляет конкретных повреждений.
FAST-обследование не выявляет или не определяет стадию повреждения твердого или полого органа, но надежно идентифицирует свободную внутрибрюшную жидкость.
FAST помогает определить приоритетность пациентов с проникающими травмами для операционной.
FAST помогает определить, какую полость вскрывать в первую очередь у пациентов с торакоабдоминальными повреждениями.
FAST-обследование выявляет перикардиальную жидкость и может помочь в диагностике гемопневмоторакса.
Книга «Экстренная военная хирургия. Спасение раненых по методике иностранных спецслужб»
Авторы: Дэвид Баррис, Пол Догерти, Дэвид Эллиот
Оказание помощи раненым на поле боя требует от врача знания специальных техник и методик. В первую очередь, речь идет о хирургических манипуляциях в условиях антисанитарии, с которой почти всегда сталкиваются полевые хирурги.
В этой книге описаны особенности работы медиков при необходимости:
- быстро купировать кровотечения;
- помочь больному при пневмотораксе;
- произвести хирургические манипуляции при огнестрельных ранениях;
- подготовить раненого к транспортировке в ближайшую медчасть.
Эта книга станет настольной для каждого врача, который вынужден, исполняя свой долг, работать в горячих точках, на полях сражений.
Содержание книги «Экстренная военная хирургия. Спасение раненых по методике иностранных спецслужб» — Дэвид Баррис, Пол Догерти, Дэвид Эллиот
Предисловие к изданию на русском языке
Предисловие к изданию на английском языке
Введение
Пролог
Глава 1. Последствия применения оружия и травмирования бойцов при парашютировании
Эпидемиология травм
Механизм травмы
Противопехотные мины
Стрелковое оружие
Травмы экипажа бронетранспортера
Механизмы повреждения
Неразорвавшиеся боеприпасы (НРБ)
Травмы при парашютировании
Глава 2. Уровни медицинской помощи
Уровень I
Уровень II
Уровень III
Уровень IV
Уровень V
Глава 3. Сортировка
Вступление
Категории сортировки
Альтернативные категории сортировки
Ограниченность ресурсов
Принятие решения о сортировке
Настройка, укомплектование персоналом
Дополнительные советы по сортировке
Вывод
Глава 4. Аэромедицинская эвакуация
Вступление
Медицинские рекомендации по пациентам, поступающим в систему медицинской эвакуации
Медицинские рекомендации
Последствия для авиационной среды
Примеры медицинской эвакуации
Глава 5. Дыхательные пути/дыхание
Вступление
Оротрахеальная интубация
Затрудненные дыхательные пути
Хирургическая крикотиротомия
Ларингеальная маска (LMA)
Слепая назально-трахеальная интубация
Глава 6. Контроль кровотечения
Остановите кровотечение!
Места кровоизлияния
Лечение. Лицо, оказывающее первую помощь
Глава 7. Шок и реанимация
Вступление
Лечение травматического шока — контроль кровотечения!
ИЛФ — особая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестного происхождения, встречающаяся преимущественно в пожилом возрасте, ограниченная легкими и ассоциированная с гистологическим и/или рентгенологическим паттерном обычной интерстициальной пневмонии (ОбИП).
ИЛФ — наиболее распространенная форма среди идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП), он составляет от 50 до 60 % случаев в данной группе заболеваний. Эпидемиологические исследования в США и Канаде выявили частоту болеющих ИЛФ, колеблющуюся от 14 до 42,7 на 100 000 населения, причем наблюдается повсеместный рост заболеваемости в последние 20 лет. С учетом увеличения продолжительности жизни общее экспертное мнение прогнозирует дальнейшее увеличение заболеваемости и распространенности ИЛФ. Так, в странах Евросоюза ежегодно диагностируется около 40 000 новых случаев ИЛФ.
Факторы риска
Этиология ИЛФ неизвестна, однако факторы риска заболевания хорошо изучены.
Генетические факторы риска
3-5 % пациентов ИЛФ имеют семейный анамнез данного заболевания. Считается, что генетически детерминированный ИЛФ может начаться в более раннем возрасте, чем спорадические формы, иметь подострое начало, быстро прогрессирующее течение и сочетаться с дискератозом, апластической анемией и поражением печени.
Мутации, определяющие риск развития ИЛФ, можно разделить на 2 категории: связанные с метаболизмом белков сурфактанта или муцина и изменениями биологии теломер. Среди генов сурфактанта, полиморфизм которых ассоциируется с развитием ИЛФ, наиболее изученными являются SFTPC, кодирующий сурфактантный протеин С; SFTPA2 — сурфактантный протеин А2; ABCA3 — определяющий гомеостаз сурфактанта, а также MUC5B, локализующийся в хромосоме 11 и отвечающий за синтез муцина 5В. Причем нуклеотидный полиморфизм MUC5B одинаково часто выявляется как при семейных, так и при спорадических случаях ИЛФ.
Теломеры — концевые участки хромосом, которые укорачиваются при делении клеток, и скорость их укорочения определяет процесс старения. Одной из гипотез развития ИЛФ является гипотеза преждевременного старения эпителия, подтверждающаяся присутствием в клетках крови и эпителии дыхательных путей укороченных теломер. Кроме того, было показано, что укорочение теломер в клетках периферической крови является негативным предиктором выживаемости пациентов с ИЛФ. TERT, hTR, DKC1, RTEL1 являются теми генами регуляторами теломер, изменения в которых ассоциированы с развитием ИЛФ, причем TERT — наиболее часто мутирующий ген при семейном легочном фиброзе, редко встречающийся при спорадических формах. Укорочение теломер, по-видимому, является значимым фактором для раннего начала и негативного прогноза ИЛФ. В исследовании Planas-Cerezales et al. 66 % пациентов с укороченными теломерами были моложе 60 лет, умерли или требовали трансплантации, а также имели наиболее тяжелые нарушения легочной функции при постановке диагноза.
Обнаружен также локус HLA, содержащий гены, существенно различающиеся по экспрессии у больных фиброзирующими интерстициальными пневмониями и у здоровых людей. Данный факт может свидетельствовать о существовании аутоиммунных механизмов в развитии ИЛФ.
Курение
Курение — один из главных факторов риска ИЛФ. Чаще всего болезнь развивается у пациентов, имевших стаж курения более 20 пачко-лет. При этом доказан дозозависимый эффект курения на развитие ИЛФ. Каждый пачко-год увеличивает вероятность заболевания на 3 % у продолжающих курить и на 2 % у бросивших курить. Возможно, преобладание мужчин среди пациентов ИЛФ связано с большей распространенностью курения в мужской популяции. Механизмы, определяющие влияние табакокурения на развитие ИЛФ, окончательно не установлены. Предполагается, что имеет значение прямое токсическое влияние компонентов табачного дыма на эпителий, свободнорадикальные процессы, индуцированные вдыханием табачного дыма, активация нейтрофилов с увеличением протеазной активности, подобные тем, которые происходят при ХОБЛ.
Оксидативный стресс вследствие курения является индуктором экспрессии гена MUC5B, который, как уже упоминалось ранее, ассоциирован с развитием легочного фиброза. В последнее время рассматривалось эпигенетическое влияние курения, а также поллютантов на процессы метилирования ДНК, которые наблюдаются также при раке легкого. Гиперметилирование участка ДНК Thy-1 приводит к уменьшению синтеза соответствующего гликопротеина фибробластами и трансформации фибробластов в миофибробласты. Несмотря на сильную корреляционную связь табакокурения и развития ИЛФ, данное заболевание не было отнесено к группе ИИП, ассоциированных с курением. Данные о роли курения в течении и прогнозе ИЛФ противоречивы. Имеются исследования, которые свидетельствуют о более частом развитии острых обострений ИЛФ и меньшей выживаемости у никогда не куривших в сравнении с текущими и экс-курильщиками. С другой стороны, курильщики с ИЛФ достоверно чаще имеют сопутствующие кардиоваскулярные болезни, ХОБЛ и рак легкого, что ассоциируется с худшим прогнозом.
Аэрополлютанты
Связь между развитием ИЛФ и экспозицией аэрополлютантов, особенно профессионально обусловленной, изучена менее подробно, чем между другими факторами риска. Тем не менее показано, что при хроническом вдыхании металлической, древесной, кремнийсодержащей, а также органической пыли повышается риск развития как локальных фиброзов легких, так и ИЛФ, причем эта вероятность выше у мужчин.
В исследовании «случай-контроль» Ekström et al. среди 137 больных ИЛФ из шведского регистра более чем 10-летний анамнез контакта с различными пылевыми факторами был установлен в 68 % случаев (так же как и анамнез курения). В контрольной группе факт экспозиции поллютантов подтвержден был у 55 % опрошенных (курение в анамнезе у 52 %). Нельзя, правда, исключить, что в выборку ИЛФ попали пациенты с хроническим течением гиперсенситивного пневмонита, практически не отличимого на поздних стадиях от ИЛФ.
Имеются данные об особенностях ИЛФ, ассоциированного с пылевыми факторами. В крупном исследовании в корейской популяции у пациентов с ИЛФ, имевших контакт с производственной пылью, наблюдалось более раннее начало заболевания и худший прогноз в сравнении с остальными больными. Однако в целом роль аэрополлютантов в развитии ИЛФ, вероятно, является недооцененной. Тщательный сбор профессионального анамнеза и особенностей воздушной среды пребывания пациента с ИЛФ необходим для исключения возможного провоцирующего фактора болезни.
Пожилой возраст
ИЛФ — болезнь пожилых людей (средний возраст пациентов — 66 лет) и редко встречается до 50 лет. Масштабное эпидемиологическое исследование в США показало, что у лиц старше 65 лет цифры заболеваемости и распространенности ИЛФ составляют, соответственно, 93,7 и 494,5 на 100 000 населения, что на порядок выше, чем в младшей возрастной группе (до 65 лет). Как уже упоминалось, одной из гипотез развития ИЛФ является гипотеза ускоренного старения ткани легких. У пациентов с ИЛФ установлен целый ряд механизмов, которые лежат в основе процесса старения. Первый из них — нестабильность генома вследствие накопления повреждений ДНК, которых гораздо больше при ИЛФ, чем у лиц того же возраста, не страдающих данным заболеванием. Эпигенетическое влияние, в частности гиперметилирования ДНК эпителиальных и стволовых клеток, также ассоциировано с ускоренным старением и неконтролируемым фиброзообразованием. Второй доказанный механизм ускоренного старения, ведущий к невозможности адекватного клеточного деления и полноценной регенерации — укорочение теломер. Следующий факт, относящийся к ИЛФ, — ускорение физиологического старения эпителиальных клеток, которые экспрессируют в повышенном количестве маркеры «старения»: β-галактозидазу и циклин-зависимый киназный ингибитор. В рамках нарушения клеточного гомеостаза активно обсуждается митохондриальная дисфункция и деградация клеточных белков вследствие нарушения активности протеолитических систем. Наконец, истощение ресурсов резидентных стволовых клеток, являющихся источником регенерации легких, также отражает процесс ускоренного старения.
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)
Значительное число исследований доказало высокую корреляционную связь между ИЛФ и ГЭР. Суточное мониторирование pH пищевода выявляет повышение кислотности в 87-94 % случаев ИЛФ, что существенно выше, чем в общей популяции, причем в 54-75 % случаев ГЭР не имеет классических клинических проявлений, таких как изжога и отрыжка. Также установлено, что число эпизодов ГЭР напрямую связано со степенью выраженности фиброза по данным компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР). Кроме того, у пациентов ИЛФ повышена частота некислотного рефлюкса, что подтверждается обнаружением пепсина в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), причем оно более значительно в период обострения заболевания. Предполагается, что микроаспирация желудочного сока является фактором, способствующим запуску механизмов повреждения легких при ИЛФ. Однако не исключается и обратное влияние — развитие рефлюкса в силу изменения внутригрудного давления из-за уменьшения растяжимости фиброзированных легких. Несомненные факты связи ГЭР и ИЛФ привели к включению антирефлюксных препаратов в эмпирические схемы лечения ИЛФ в 2015 г., однако с подчеркиванием малой доказательности таких рекомендаций.
Действительно, ряд исследований не выявили пользы от назначения антацидных препаратов при ИЛФ. В работе Raghu et al. (2006) было показано, что назначение ингибиторов протонной помпы у 63 % пациентов не приводит к нормализации кислотности пищевода. В крупном исследовании INPULSIS в целом не выявлено полезных эффектов антацидной терапии на течение болезни и динамику легочной функции. Kreuter et al., оценив влияние ИПП и Н2-гистаминоблокаторов на функцию легких у пациентов, получавших пирфенидон, пришли к выводу, что их включение в схему лечения не улучшает результаты, но повышает риски респираторных инфекций у пациентов с FVC < 70 %.
Инфекция
У больных ИЛФ выявлено более широкое носительство герпесвирусов (особенно вируса Эпштейна—Барр), вируса гепатита С, цитомегаловируса, чем в общей популяции. Не исключено, что те же самые вирусы, а также вирус гриппа H1N1 также играют роль в индуцировании обострений ИЛФ.
Бактериальная инфекция, по-видимому, также вносит определенный вклад в развитие и течение ИЛФ. Исследования БАЛ показали, что у пациентов с ИЛФ бактериальная колонизация значительно выше, чем у здоровых лиц, как курильщиков, так и некурящих, а также у пациентов с ХОБЛ средней тяжести. Присутствие ДНК Streptococcus и Staphylococcus выше порогового уровня в жидкости БАЛ ассоциировалось со снижением выживаемости пациентов с ИЛФ.
В исследовании COMET наиболее частыми бактериальными возбудителями, присутствовавшими в жидкости БАЛ, были Prevotella, Veillonella и Cronobacter sp., а колонизация Streptococcus и Staphylococcus ассоциировалась с более быстрым прогрессированием болезни. Назначение ко-тримоксазола в дозе 960 мг × 2 раза в сут в течение 12 мес. у пациентов ИЛФ хотя и не улучшило функциональные параметры, привело к достоверному снижению летальности и улучшению качества жизни в группе антибактериальной терапии.
Обострение ИЛФ ассоциируется с возрастанием до 4 раз бактериальной нагрузки и высоким уровнем нейтрофилов в жидкости БАЛ.
Дальнейшее изучение микробиоты легких при ИЛФ, возможно, откроет новые направления в лечении ИЛФ и профилактике обострений.
Патогенез
Современная концепция патогенеза ИЛФ предполагает хроническое микроповреждение эпителиальных клеток дыхательных путей (табачным дымом, поллютантами, кислотой, вирусами, бактериями и пр.) с нарушением естественной репарации, эпителиально-мезенхимальной трансформацией, пролиферацией фибробластов и миофибробластов, устойчивых к апоптозу, неконтролируемой продукцией коллагена, фибронектина и их депонированием в экстрацеллюлярном матриксе. Патологический иммунный ответ и атипичное ремоделирование ткани легких, по-видимому, обусловлены генетическими факторами. Целый ряд биологически активных молекул играет роль в фиброгенезе при ИЛФ: трансформирующий фактор роста β1 (TGF-β1), фактор роста тромбоцитов (PDGF), ИЛ-1β, 13, 17, лиганды хемокинов 2, 12, 17, 18.
В отличие от других форм ИИП интерстициальное воспаление не является ведущим патогенетическим звеном ИЛФ, с чем связано преобладание признаков фиброза, а не интерстициальной инфильтрации в легких на КТВР, и отсутствие эффекта от лечения стероидами и цитостатиками.
Морфология
ИЛФ соответствует морфологический паттерн ОбИП, которая характеризуется преобладанием мозаичного поражения легочного интерстиция респираторных отделов легких с развитием в них патологической репарации и фиброза. Крайним выражением развития ИЛФ является формирование сотового легкого, представляющего собой сочетание интерстициального фиброза и кистозной трансформации терминальных и респираторных бронхиол и альвеол с развитием в 13-14 % случаев рака легкого, по данным разных авторов. Фиброзирование респираторных отделов легкого сопровождается блоком аэрогематического барьера, развитием легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и легочного сердца.
При макроскопическом исследовании наиболее выраженные изменения обнаруживаются в субплевральных отделах и нижних долях обоих легких. При визуальном осмотре легкие неравномерно воздушны, полнокровны, «резиновой» плотности при пальпации, на поверхности разреза определяется сотовый рисунок, плевра имеет вид плохо вымощенной булыжной мостовой (рис. 2.1.1).
Ключевыми гистопатологическими находками при ОбИП являются: зоны пятнистого фиброза, которые чередуются с непораженной или малоизмененной легочной паренхимой; сотовое легкое с архитектурной дисторцией паренхимы и субплевральным распределением; миофибробластические и фибробластические фокусы. Эти находки, наряду с отсутствием не характерных для ОбИП изменений (гранулемы, организующаяся пневмония, значительное интерстициальное воспаление), делают морфологический диагноз определенным. В отсутствие сотового легкого, но при наличии остальных признаков, диагноз ОбИП также может быть правомочен.
Микроскопические проявления уже на ранних стадиях ОбИП характеризуются признаками патологической репарации с рано формирующимся интерстициальным фиброзом, возможно, в сочетании с минимальным межуточным экссудативным и экссудативно-продуктивным воспалением (рис. 2.1.2-2.1.11). ОбИП отличается от других интерстициальных поражений большей выраженностью повреждения, наличием патологической репарации и склероза интерстиция респираторных отделов легких с образованием фибробластических и миофибробластических фокусов в интерстиции.
Рис. 2.1.2. Идиопатический легочный фиброз. Обычная интерстициальная пневмония. Зона бронхиоло-альвеолярного перехода с пролиферацией миофибробластов и формированием миофибробластического фокуса. ГЭ, ×200
Характерна мозаичность расположения зон фиброза среди неизмененной легочной паренхимы. Чем дольше длится заболевание, тем меньшую площадь занимают здоровые участки. Патологическая репарация развивается в бронхиолярно-альвеолярных переходных зонах — местах стыка альвеол и бронхиол, где можно наблюдать разрушение эпителиальной выстилки и базальной мембраны, которые замещаются поначалу незрелыми мезенхимальными клетками, имеющими миофибробластический фенотип (рис. 2.1.3-2.1.5).
Рис. 2.1.3. Идиопатический легочный фиброз. То же наблюдение. Зона бронхиоло-альвеолярного перехода с пролиферацией миофибробластов и формированием миофибробластического фокуса, не окрашивающегося пикрофуксином. Окраска по ван Гизону, ×400
Рис. 2.1.4. Идиопатический легочный фиброз. Обычная интерстициальная пневмония с пролиферацией миофибробластов и формированием миофибробластического фокуса. Гладкомышечный актин в миофибробластах миофибробластического фокуса зоны бронхиоло-альвеолярной трансформации. Иммунопероксидазная реакция, ×400
Рис. 2.1.5. Идиопатический легочный фиброз. Обычная интерстициальная пневмония. Миофибробласты миофибробластического фокуса с пучками миофиламентов и липидными каплями в цитоплазме. Электронограмма, ×18000
Впоследствии в этих же участках регистрируются фибробластические и миофибробластические фокусы, а затем и процессы эпителизации за счет мезенхимально-эпителиальной трансформации незрелых мезенхимальных клеток. Параллельно может развиваться и пролиферация эпителиального компонента с формированием аденоматозных структур на фоне фиброза. Ранее было установлено, что бронхиолярно-альвеолярные переходные зоны являются наиболее важными нишами стволовых клеток в периферических отделах легкого. Нами было показано, что персистирующее и/или значительно выраженное повреждение бронхиолярно-альвеолярных переходных зон (ниш стволовых клеток) приводит к нарушению регенерации легочной ткани с последующим фиброзом и аденоматозом.
При микроскопическом исследовании на поздних стадиях ОбИП выявляются выраженный склероз интерстиция респираторных отделов легких и кистозная перестройка легочной ткани (рис. 2.1.7, 2.1.8). Паренхима легкого замещается грубой соединительной тканью, в которую замурованы кистозно-расширенные воздухоносные пространства, структуры сотового легкого, выстланные изнутри аденоматозно-гиперплазированным альвеолярным эпителием. Пневмоциты 1-го типа замещаются гиперплазированными пневмоцитами 2-го типа с признаками атипии и развитием очаговой аденоматозной гиперплазии и атипичной аденоматозной гиперплазии, а также с очагами плоскоклеточной метаплазии и дисплазии эпителия (рис. 2.1.9-2.1.11). Аэрогематический барьер блокируется и перестает функционировать как за счет выраженного фиброза интерстиция альвеолярных перегородок, так и за счет дисрегенераторных изменений в эпителиальной выстилке.
Легочный интерстиций расширяется из-за склероза и редупликации эпителиальных и эндотелиальных базальных мембран, в нем происходит накопление всех типов коллагенов при резко увеличенном удельном весе труднодеградирующих коллагенов IV и V типов. В зону аэрогематического барьера внедряется большое количество коллагеновых волокон, активированных фибробластов, фиброцитов, клеток воспалительного инфильтрата, среди которых преобладают лимфоидные элементы и гистиоциты. Фибробласты интерстиция с признаками высокой синтетической активности выявляются не только в зоне аэрогематического барьера, между утолщенными базальными мембранами, но и в просветах альвеол, что может вести к легочной гипертензии.
Рис. 2.1.6. Идиопатический легочный фиброз. Сотовое легкое. Общий вид. Мозаичность изменений за счет чередования пораженных и сохранных участков легкого. Окраска пикрофуксином по ван Гизону, ×100
Рис. 2.1.7. Идиопатический легочный фиброз. Обычная интерстициальная пневмония. Сотовое легкое. Общий вид с утолщением и склерозом альвеолярных перегородок и формированием сотовых (кистозных) структур. ГЭ, ×100
Рис. 2.1.8. Идиопатический легочный фиброз. Обычная интерстициальная пневмония. Повышенное содержание коллагена 4-го типа в базальных мембранах альвеолярных капилляров и эпителиальных структур в сотовом легком. Иммунопероксидазная реакция, ×200
Легочный эпителий на поздних стадиях ОбИП также подвергается перестройке. Альвеолоциты 1-го типа на больших участках замещаются альвеолоцитами 2-го типа с незрелыми осмиофильными мультиламеллярными тельцами, нередко с признаками незрелости и клеточного атипизма. В связи с нарушенной продукцией сурфактанта и облитерацией бронхиол развиваются очаговые микроателектазы. Повреждение эпителия переходной бронхиоло-альвеолярной зоны может объяснить развитие ранних и тяжелых дисрегенераторных изменений эпителия вплоть до развития предрака и рака легкого.
Дифференциальный диагноз ИЛФ
Для постановки диагноза ИЛФ требуется совпадение клинических, морфологических и радиологических данных с выявлением определенного паттерна в виде ОбИП. В реальной клинической жизни врачам приходится иметь дело со смешанными или недостаточными для уверенного суждения о диагнозе результатами диагностических исследований.
Рис. 2.1.9. Идиопатический легочный фиброз. Обычная интерстициальная пневмония. Аденоматоз в сотовом легком с плоскоклеточной метаплазией и атипией эпителия. ГЭ, ×200
Рис. 2.1.10. Идиопатический легочный фиброз. Обычная интерстициальная пневмония. Аденоматоз в сотовом легком с клетками реснитчатого и цилиндрического эпителия. ГЭ, ×200
Рис. 2.1.11. Идиопатический легочный фиброз. Обычная интерстициальная пневмония. Цитокератин-19 в клетках аденоматозных структур в сотовом легком. ГЭ, ×400
При этом гистопатологическое доказательство ОбИП не является синонимом ИЛФ. ОбИП может встречаться и при ряде таких заболеваний легких, как: системная склеродермия, ревматоидный артрит, болезнь Шегрена, дерматомиозит/полимиозит, гиперсенситивный пневмонит, асбестоз, лекарственный пневмонит. Однако при этом ОбИП может иметь морфологические особенности. Например, ОбИП при гиперсенситивных пневмонитах имеет тенденцию к центриацинарному, бронхоцентрическому расположению очагов поражения, нередко встречаются перибронхиолярные гранулемы и лимфоцитарный бронхиолит. При асбестозе морфолог может увидеть асбестовые тельца. Появление фолликулярного бронхиолита или лимфоидной гиперплазии с герминальными центрами на фоне картины ОбИП свидетельствует в пользу болезни Шегрена или лекарственно-индуцированной интерстициальной болезни легких. При системной склеродермии нередко наблюдается перекрест между острыми, подострыми и хроническими находками с существенно меньшим числом миофибробластических фокусов и сотового легкого.
Репрезентативность биопсийного материала позволяет дифференцировать ОбИП от фиброзного варианта неспецифической интерстициальной пневмонии, для которой характерна гомогенность фиброзных изменений, а также присутствие различной степени выраженности интерстициального воспаления.
Клиническая картина и течение
Основными симптомами ИЛФ являются медленно прогрессирующая одышка и непродуктивный кашель, присутствующие у большинства пациентов. На более поздних стадиях кашель нередко приобретает продуктивный характер. В зонах, соответствующих сотовому легкому, очень часто можно выслушать характерную звучную крепитацию. Наличие такой крепитации у лиц старше 70 лет даже при отсутствии иных симптомов требует выполнения КТВР с целью выявления ИЛФ.
У 40-75 % пациентов встречается деформация ногтевых фаланг в виде «часовых стекол», причем она может опережать появление прочих симптомов. На ранних стадиях болезнь может протекать практически бессимптомно. В одной из ветвей масштабного Фрамингемского исследования распространенности сердечной патологии было установлено, что примерно у 2 % пациентов старше 50 лет из общей популяции, которым была выполнена КТВР органов грудной клетки, определялись интерстициальные изменения в легких, которые можно было трактовать как фиброз, при этом у них не был установлен легочный диагноз и минимально присутствовали симптомы патологии легких.
Дальнейшее наблюдение за этой группой выявило, что примерно у 75 % имелось как прогрессирование радиологических признаков фиброза, так и падение легочной функции. Для таких асимптомных больных с минимальными КТВР-признаками определенной или возможной ОбИП предлагается термин «легочный префиброз» (PrePF), предполагающий активное мониторирование физического, функционального и рентгенологического статуса, а также определение экспрессии MUC5B как важного предиктора развития ИЛФ. От появления первых симптомов до диагноза заболевания в среднем проходит около 2 лет.
Симптомы ИЛФ преимущественно у пожилых пациентов часто дополняются проявлениями многочисленных сопутствующих заболеваний, таких как ХОБЛ, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, встречающихся чаще, чем в общей популяции. Эти факты необходимо учитывать при оценке клинического статуса пациента, поскольку одышка может быть проявлением не только ИЛФ, но также сердечной недостаточности, ТЭЛА и легочной гипертензии.
Естественное течение ИЛФ
Несмотря на устоявшееся представление об ИЛФ как неуклонно прогрессирующем заболевании с постоянным падением легочной функции, хотя и с разной скоростью, исследования антифиброзных препаратов (пирфенидон, нинтеданиб) на значительной популяции пациентов продемонстрировали возможность стабильного статуса отдельных больных без каких-либо лекарственных или иных интервенций.
Условно выделены три варианта течения ИЛФ в соответствии с темпами падения ФЖЕЛ:
медленное ухудшение (падение менее 10 % ФЖЕЛ за полгода либо показатели остаются стабильными на протяжении многих мес.);
интермиттирующее ухудшение с эпизодами обострений;
быстрое ухудшение (падение более 10 % ФЖЕЛ за полгода).
В двух последних случаях продолжительность жизни пациентов не превышает 2 лет с момента постановки диагноза.
Обострение (острое прогрессирование) ИЛФ
С 2007 г. в рамках течения ИЛФ активно обсуждается тема его обострения. Обострение ИЛФ является причиной 40-60 % летальности и около 35 % случаев госпитализации пациентов с ИЛФ. В консенсусе ATS/ERS/JRS/ALAT 2011 г. по ИЛФ частота обострений заболеваний определена на уровне 5-10 % случаев в год от общего числа пациентов.
Метаанализ клинических исследований у больных ИЛФ выявил частоту обострений на уровне 41 на 1000 пациенто-лет. Однако с учетом того, что из этих исследований были исключены пациенты с тяжелыми нарушениями функции дыхания, а также имевшие серьезные сопутствующие заболевания, по-видимому, в реальной практике данная цифра существенно выше.
Определение и критерии обострения ИЛФ, предложенные в 2007 г., были пересмотрены в 2016 г. (табл. 2.1.1).
Таблица 2.1.1. Определение и критерии диагностики обострения ИЛФ
2007 г.
2016 г.
Определение
Острое клинически значимое ухудшение неизвестной природы у пациентов с ИЛФ
Острое клинически значимое ухудшение респираторной симптоматики, характеризующееся появлением новых распространенных зон альвеолярного поражения
Критерии диагноза
Предшествующий или вероятный диагноз ИЛФ
Предшествующий или вероятный диагноз ИЛФ
Необъяснимое усиление или развитие одышки не более 30 последних дней
Острое усиление или развитие одышки на протяжении обычно менее 1 мес.
Появление на КТВР новых двусторонних зон «матового стекла» и/или консолидации на фоне ретикулярных изменений и сотового легкого, соответствующих рентгенологическому паттерну ОбИП
Появление на КТВР новых двусторонних зон «матового стекла» и/или консолидации на фоне рентгенологического паттерна ОбИП
Отсутствие доказательства инфекции НДП по данным БАЛ или эндотрахеального аспирата
Исключение альтернативных причин, таких как сердечная недостаточность, легочная эмболия и острое повреждение легких известной этиологии (сепсис, травма, лекарственное повреждение, аспирация, хирургическое вмешательство, трансплантация стволовых клеток, массивные гемотрансфузии)
Ухудшение не может быть полностью объяснено сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью
Несмотря на то что определение обострения ИЛФ и критерии диагноза предполагали его «идиопатический» характер, хорошо известно, что оно может быть спровоцировано вирусными инфекциями, хирургической биопсией легкого, аспирацией, проведением бронхоальвеолярного лаважа. При этом как клинически, так и морфологически невозможно дифференцировать диффузное альвеолярное повреждение экзогенного и эндогенного происхождения. В связи с этим определение и критерии диагностики обострения ИЛФ подверглись критике и были пересмотрены, из определения исключено положение о «неизвестной природе», и в настоящей трактовке оно звучит как «острое клинически значимое ухудшение респираторной симптоматики, характеризующееся появлением новых распространенных зон альвеолярного поражения».
Концепция диагностики обострения ИЛФ предполагает вначале исключение других заболеваний, которые могут привести к усилению одышки у больного ИЛФ, таких как ТЭЛА, пневмоторакс, плевральный выпот, инфекция НДП, декомпенсация сердечной недостаточности, лекарственное поражение, аспирация. Все они должны быть рассмотрены в дифференциальном ряду, поскольку в большинстве случаев требуют принципиально иного подхода в ведении пациентов.
Что касается инфекции, аспирации и лекарственной токсичности, то они могут выступать не только как отдельная, новая болезнь, но и как триггеры обострения, наряду с оперативным или бронхологическим вмешательством. Это довольно тонкий и дискуссионный момент, поскольку трудно клинически и рентгенологически отдифференцировать, например, лекарственный пневмонит или полисегментарную бактериальную пневмонию от обострения ИЛФ, поскольку большинство симптомов и изменений лабораторных тестов может встречаться как при том, так и при другом состоянии. Тем не менее эксперты выделили как идиопатическое, так и триггер-индуцированное обострение ИЛФ.
Факторами риска обострения ИЛФ являются, прежде всего, низкие исходные функциональные параметры — ФЖЕЛ, диффузионная способность легких, дистанция 6-минутной ходьбы, а также легочная гипертензия, низкие показатели артериальной оксигенации, быстрое снижение ФЖЕЛ. Другими словами, чем тяжелее протекает заболевание, тем выше риск его обострения. Менее значимыми факторами риска обострения ИЛФ считаются более молодой возраст, наличие сопутствующей ишемической болезни сердца и более высокий индекс массы тела.
Как уже упоминалось, морфологически при обострении ИЛФ практически всегда находят признаки диффузного альвеолярного повреждения, что проявляется на КТВР зонами «матового стекла» и консолидации — признаками, не характерными для ОбИП при стабильном течении ИЛФ.
Лабораторная диагностика и биомаркеры
Среди лабораторных исследований при первичной диагностике ИЛФ наиболее важное место занимают серологические тесты для выявления системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ), которые должны выполняться всем пациентам с интерстициальными поражениями легких. При этом рекомендуется рутинное выполнение таких анализов, как С-реактивный белок, СОЭ, антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор, миозитная панель и АЦЦП.
Остальные анализы должны выполняться в зависимости от клинических симптомов и истории заболевания и могут включать в себя: при подозрении на системную склеродермию — anti-Scl-70/topoisomerase-1, anti-centromere, anti-RNA polymerase III, anti-U1RNP, anti-Th/To, anti-PMScl, U3 RNP (fibrillarin) и anti-Ku; при подозрении на болезнь Шегрена — anti-SSA/Ro и anti-SSB/La; при вероятности миопатий — креатинфосфокиназу (КФК), миоглобин и альдолазу; Jo-1, anti-MDA5, anti-Mi-2, anti-NXP2, anti-TIF1-γ и некоторые другие.
Нередко лабораторным феноменом ИЛФ является выявление повышенных титров антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) у 4-35 % пациентов. При этом лишь у 7-23 % из них в будущем развивается АНЦА-ассоциированный васкулит.
Данная категория больных в целом изучена недостаточно. Установлено, что у них нередко также повышается сывороточный уровень ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора, anti-Scl-70 и др., что позволяет относить их к категории интерстициальной пневмонии с аутоиммунными проявлениями (ИПАП). Однако изолированное повышение АНЦА без сопутствующих аутоиммунных сывороточных маркеров не позволяет с позиций нынешних знаний классифицировать данных больных как ИПАП. Для них может быть использован термин «АНЦА-ассоциированный легочный фиброз».
Клинические и радиологические симптомы между АНЦА-позитивными и АНЦА-негативными пациентами практически неотличимы, тем не менее более высокие титры АНЦА ассоциируются с меньшей выживаемостью у таких пациентов. Отказ от курения может приводить к нормализации титров АНЦА и снижению риска развития АНЦА-ассоциированного васкулита.
В настоящее время не существует ни одного диагностического биомаркера с достаточной специфичностью и чувствительностью, которые могли бы быть рекомендованы для использования в рутинной практике с целью первичного диагноза или дифференциального диагноза ИЛФ. Тем не менее ряд исследований продемонстрировал, что повышение уровней сурфактантных протеинов А и Д (SP-A, SP-D), матриксных металлопротеиназ 7 и 28 (ММП-7, ММП-28), остеопонтина у пациентов с ИЛФ достоверно отличается от аналогичных показателей у пациентов с другими фиброзирующими интерстициальными заболеваниями легких.
Некоторые потенциальные биомаркеры (KL-6, периостин, SP-A, SP-D) отражают тяжесть заболевания, коррелируют со степенью функциональных нарушений и относительно полезны для оценки прогноза ИЛФ.
Поиск биомаркеров, выделенных из разных источников, — одно из диагностических направлений в области ИЛФ. Недавно в мокроте пациентов выделены микро-РНК (miR-142-3p, miR-33a-5p, let-7d-5p), комбинированная детекция которых с высокой достоверностью отличала пациентов с ИЛФ от пациентов с гиперсенситивным пневмонитом.
Функциональная диагностика
Для оценки функционального статуса и мониторинга течения заболевания используются такие методы, как обычная спирометрия, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких и тест с 6-минутной ходьбой. Характерными спирометрическими признаками для ИЛФ, как и других рестриктивных заболеваний легких, является снижение форсированной жизненной емкости легких (FVC) при сохраненном или незначительно уменьшенном объеме форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1), что приводит к увеличению соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ. Также обычно снижаются общая емкость легких (TLC) и диффузионная способность легких (DLCO). Пропорционально тяжести заболевания уменьшается дистанция 6-минутной ходьбы, обычно сопровождающаяся десатурацией. Газовый состав артериальной крови отражает нарушение степени газообмена в легких. Снижение PaO2 вначале происходит только при физических нагрузках, а в развернутой стадии болезни уже и в покое.
Гиперкапния присоединяется в терминальной стадии. Снижение перечисленных функциональных параметров, наряду с более старшим возрастом и мужским полом, по данным разных исследований, является предиктором прогрессирования заболевания и худшей выживаемости. Основываясь на полученных результатах, Ley et al. разработали мультивариантный индекс оценки тяжести и прогноза ИЛФ GAP (Gender, Age, Physiology), который включал два функциональных предиктора — FVC и DLCO. Уровень FVC < 50 % от должного и DLCO < 35 % от должного расценены как пороги наиболее тяжелых функциональных нарушений.
FVC и DLCO также являются суррогатными маркерами для оценки скорости прогрессирования ИЛФ. Падение FVC > 10 % и/или DLCO > 15 % ежегодно (по другим данным — за 6 мес.) позволяет относить таких пациентов к группе с быстропрогрессирующим течением с высоким риском смерти.
Стандартные интервалы для мониторинга легочной функции при ИЛФ составляют 3-4 мес., однако окончательное решение о частоте контроля принимается клиницистом, основываясь на клинических данных и скорости прогрессирования заболевания.
Компьютерная томография высокого разрешения
КТВР наряду с гистопатологическим исследованием является важнейшим, а нередко и решающим инструментом диагноза ИЛФ, позволяющим у многих пациентов избежать хирургической биопсии легкого. Рентгенография грудной клетки обладает недостаточной разрешающей способностью, чтобы использоваться для первичной оценки состояния паренхимы легких и мониторирования заболевания, обычно выявляя двусторонние ретикулярные изменения с базально-субплевральным распределением.
Основной КТВР-характеристикой ИЛФ является наличие характерного паттерна ОбИП, включающего в себя следующие признаки (рис. 2.1.12):
ретикулярные изменения (утолщение внутридольковых перегородок и неравномерное утолщение междольковых перегородок, линейные утолщения);
тракционные бронхоэктазы и бронхиолоэктазы;
сотовое легкое;
двустороннее базальное и субплевральное распределение патологических находок;
«матовое стекло» в области ретикулярных изменений.
Сотовое легкое является классическим признаком ОбИП, но выявляется оно не всегда, по данным разных исследований, в 24-95 % случаев — в зависимости от стадии заболевания.
Рис. 2.1.12. Идиопатический легочный фиброз. Субплевральные зоны сотового легкого. Утолщенные неравномерно внутридольковые и междольковые перегородки. Вне зон поражения ткань легких выглядит здоровой (А, Б). Изменения выражены максимально субплеврально, в базальных и парамедиастенальных отделах (В). Соответствует паттерну обычной интерстициальной пневмонии
Книга «Трудные для диагностики редкие диффузные заболевания легких»
Авторы: Аверьянов А. В., Коган Е. А., Лесняк В. Н., Степанян И. Э., Данилевская О. В., Пикин О. В.; перевод с англ. под ред. А. В. Аверьянова
Книга «Трудные для диагностики редкие диффузные заболевания легких» представляет теоретические основы и практические аспекты дифференциальной диагностики редких заболеваний легких. В каждой главе описаны основные признаки и симптомы заболевания, а также его типичные и атипичные проявления. Процедуры дифференциальной диагностики представлены не только в описательной, но и в наглядной форме, что позволяет сравнить особенности КТ при схожих заболеваниях.
Книга содержит множество иллюстраций, в том числе полноцветные гистологические микрофотографии с высоким разрешением, КТВР-изображения и конфокальные лазерные эндомикроскопические (альвеоскопические) фото. Сочетание данных элементов делает книгу ценным справочником и руководством для пульмонологов, радиологов, терапевтов, патологоанатомов, ревматологов, а также всех врачей, желающих расширить свой спектр знаний о редких заболеваниях легких.
По сравнению с англоязычным оригиналом книга дополнена сведениями о COVID-19 и постковидных поражениях легких.
Доброкачественные новообразования кожи и подкожной клетчатки
Атерома
Атерома — доброкачественное образование из сальных желез кожи. Наиболее частая локализация — волосистая часть головы (рис. 2.1), туловище (особенно спина). Реже — лицо, конечности. Немедицинское название, которое часто употребляют пациенты, — жировик.
Рис. 2.1. Атерома волосистой части головы
Этиология. Основная причина — закупорка протока сальной железы. Секрет (отделяемое) железы накапливается, растягивает капсулу, постепенно формируется образование. Проток железы может закупориваться вследствие микротравмы, а чаще без видимых причин. При множественных атеромах можно думать о наследственной предрасположенности (возможно, врожденная узость протоков желез, либо нарушение обмена секрета).
Клиническая картина, диагностика. Атерома определяется в виде небольшого (от 0,5 до 2—3 см и более) безболезненного образования, которое всегда несколько возвышается над кожей и всегда спаяно с ней (то есть кожа над атеромой не смещается), может медленно расти. В центре атеромы почти всегда можно разглядеть устье выводного протока (рис. 2.2).
Рис. 2.2. Атерома
Атерома имеет капсулу, содержит атероматозные массы, напоминающие измельченное сало. Нередко при надавливании на атерому атероматозные массы выделяются через проток в виде белых «червячков». В сомнительных случаях уточнить диагноз помогает УЗИ.
На волосистой части головы встречаются множественные атеромы, которые со временем могут достигать довольно крупных размеров (рис. 2.3), в отдельных случаях формируя конгломераты (рис. 2.4).
Рис. 2.3. Множественные атеромы волосистой части головы
Рис. 2.4. Конгломерат из атером на волосистой части головы
Так как атерома соединена с внешней средой протоком, всегда есть угроза, что через проток она инфицируется, и произойдет нагноение. В этой ситуации в области ранее «спокойной» атеромы появляются умеренные боли, образование быстро (за несколько дней) увеличивается в размерах, над ним появляется покраснение (рис. 2.5), при выраженном воспалении может повышаться температура тела. Нагноение атеромы требует срочной операции.
Рис. 2.5. Нагноившаяся атерома спины
Нередко атеромы нагнаиваются в области мочки уха (рис. 2.6).
Рис. 2.6. Нагноение атеромы в области мочки уха
Лечение. Лечение — только хирургическое. Никакими «народными» методами избавиться от атеромы нельзя. В своей практике я встречал пациентов, которые пытались применять агрессивные вещества — чистотел и т.п., нанося себе химические ожоги в ряде случаев с некрозом кожи (рис. 2.7).
Рис. 2.7. Отторгающийся некроз кожи после самолечения чистотелом
Показанием к плановой операции служит косметический дефект или просто желание пациента избавиться от образования. Срочная операция показана в случае нагноения атеромы.
На голове можно не сбривать волосы широко, сбривая их только над фрагментом кожи, который будет удален при операции (рис. 2.8).
Рис. 2.8. Экономное сбривание волос перед операцией
Чтобы длинные волосы не «лезли» в рану, их можно развести и заколоть по краям маленькими заколками-невидимками. При удалении атером на голове возможна сильная кровоточивость тканей. Чтобы избежать этого, можно добавить в анестетик адреналин (0,1 мл адреналина на 2 мл анестетика, но не более 0,3 мл адреналина на всю операцию, в противном случае может быть повышение АД, тахикардия) (прим. ред.: обычно адреналин добавляют в концентрации 1:200 000, это примерно 0,1 мл 0,1 % раствора на 20 мл анестетика). Можно также использовать анестетики, применяемые в стоматологии, — они уже идут в смеси с сосудосуживающим препаратом. Чтобы не превышать допустимую дозу, любые анестетики можно разводить физраствором.
Атерому удаляют под местной анестезией. Делают два окаймляющих разреза, чтобы удалить образование вместе с фрагментом кожи, с которым она спаяна, и устьем протока. После этого тонким зажимом выделяется капсула, и образование удаляется. Легче всего капсула выделяется при атеромах волосистой части головы (рис. 2.9—2.13).
На других частях тела, особенно на спине, капсула бывает плотно спаяна с окружающими тканями. При затруднении выделения капсулы можно просто иссечь образование в пределах подкожной клетчатки, хотя при этом будет больший разрез и более выраженная кровоточивость тканей при операции. При удалении крупных атером возможно довольно значительное натяжение краев раны, поэтому для ушивания лучше использовать нить толщиной 3/0, чтобы избежать разрывов при затягивании узла.
Рис. 2.9. Атерома волосистой части головы. Этап удаления
Рис. 2.10. Атерома волосистой части головы. Этап удаления
Рис. 2.11. Атерома волосистой части головы. Этап удаления
Рис. 2.12. Ушивание раны
Рис. 2.13. Вид раны после ушивания
При значительном натяжении краев раны швы нужно снимать не ранее 12, а лучше 14 дней после операции, в противном случае высока вероятность расхождения краев раны. На голове кожа срастается быстрее, поэтому там можно снимать швы на 9—10 сутки даже при значительном натяжении.
При нагноении атеромы лучше вскрывать гнойник из линейного разреза и не ушивать рану, заживление происходит вторичным натяжением. Дело в том, что в случае нагноения атерома значительно увеличивается в размере, и если делать окаймляющий разрез, он получается неоправданно большим. К тому же из-за нагноения не получается ушить рану, что в итоге ведет к неудовлетворительному косметическому результату. Лучше вскрыть гнойник из небольшого разреза, опорожнить и санировать его, попытаться убрать капсулу. Если капсулу удалить не получилось (часто на фоне нагноения она бывает плотно спаяна с окружающими тканями), то после заживления раны и стихания воспаления можно сделать это из небольшого разреза в «холодном» периоде с наложением швов и хорошим косметическим результатом. К тому же капсула нередко лизируется гноем или вовлекается в рубец при заживлении, тогда повторного вмешательства не потребуется. В любом случае разрез при нагноившейся атероме должен быть такого размера, чтобы можно было адекватно санировать рану при перевязках (рис. 2.14, 2.15).
Рис. 2.14. Нагноившаяся атерома
Рис. 2.15. Гнойник вскрыт из небольшого линейного разреза
При нагноившейся атероме в послеоперационном периоде показано назначение антибиотика, коротким курсом, на пять дней. Чаще всего назначают амоксиклав или ципрофлоксацин.
Книга «Амбулаторная хирургия, флебология, артрология для врачей и пациентов. Учебное пособие»
Автор: Ельшанский И. В.
Посвящено заболеваниям, с которыми сталкивается врач-хирург на амбулаторном приеме. Амбулаторному хирургу традиционно приходится заниматься не только собственно хирургическими заболеваниями, но и заболеваниями вен и суставов, поэтому в книге имеются соответствующие разделы. Подробно описаны основные операции и манипуляции, выполняемые врачом в амбулаторных условиях.
Соответствует ФГОС ВО последнего поколения.
Для студентов медицинских вузов, врачей поликлиник, клинических ординаторов и пациентов, проявляющих интерес к медицине.
7. Динамическое наблюдение после операции, включая ранний послеоперационный период (выявление возможных осложнений, оценка результатов коррекции порока, диагностика микрокальциноза заплат и кондуитов).
Противопоказания: стандартные для проведения рентгеновской компьютерной томографии с внутривенным контрастированием любой области. Абсолютные — аллергические реакции на йод, у женщин — беременность; относительным наиболее значимым противопоказанием может быть острая и хроническая почечная недостаточность III и IV степени.
Возможные осложнения и способы их устранения
Осложнения возникают в виде различных аллергических реакций на использование препаратов для контрастирования или анестезии, особенно у детей грудного возраста. Возможны болевые реакции на введение препаратов, ухудшение общего состояния у крайне тяжелых детей, особенно у новорожденных, в связи с увеличением ОЦК. Купирование приступов осуществляют препаратами по методикам согласно медицинским стандартам, принятым в таких случаях.
Общая схема КТ-исследований
Основополагающими в схеме проведения КТ-исследования являются цели и диагностические задачи, которые определяет лечащий врач и формулирует в направлении на КТ-исследование. Ниже представлена общая схема КТ-исследований.
1. Ознакомление с направлением на исследование, историей болезни, жалобами и соматическим статусом пациента.
2. Составление плана КТ-исследований: выбор наиболее оптимального метода КТ (РКТ или МРТ) для решения поставленных задач.
3. Собственно РКТ-сканирование: определение протокола сканирования перед исследованием, предварительный анализ получаемых во время исследования данных с решением вопросов о необходимости расширения или изменения протокола дальнейшего сканирования в зависимости от ситуации.
4. Анализ полученных РКТ-данных, включающий расчеты и построение необходимых реконструкций (в отсутствие пациента).
5. Сопоставление полученных данных РКТ с данными других методов или с предыдущими РКТ-данными.
6. Формулировка заключений, представление результатов.
Методики проведения рентгеновской компьютерной томографии
РКТ-исследования сердца проводят после детального изучения конкретных задач, сформулированных лечащим врачом в направлении на исследование.
Сканирование осуществляют натощак при обязательной проспективной синхронизации с ЭКГ. У грудных детей и детей до 3 лет исследование проводят с использованием внутривенного наркоза или седации, которые осуществляет анестезиолог. «Нативное» сканирование пациентов грудного возраста проводят без анестезии, а непосредственное сканирование с внутривенным контрастированием — в условиях внутривенного наркоза или седации под наблюдением анестезиолога в течение всего времени сканирования и в первый час после пробуждения и прекращения исследования. У детей и пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, исследование проводят в присутствии лечащего врача.
Протокол проведения исследования включает пошаговое сканирование с обязательной проспективной синхронизацией с ЭКГ (задержка триггера 40–80% от интервала R–R), с толщиной среза 1,5 и 3 мм. Первоначально выполняют две сканограммы во фронтальной и боковой проекции с обязательным захватом области интереса и близлежащих зон. Эти проекции используют для планирования последующего аксиального сканирования и для предварительной оценки тени средостения и состояния легочной паренхимы.
Далее осуществляют нативное сканирование от нижнего края легочных синусов до надключичной области (включая проксимальный сегмент брахиоцефальных сосудов), что позволяет детально оценить состояние органов грудной клетки, более точно выделить область интереса для последующего сканирования с внутривенным болюсным контрастированием, выбрать оптимальные условия «контрастного» сканирования: толщину среза, протяженность сканирования, скорость и суммарный объем вводимого контрастного вещества.
Следующим этапом выполняют собственно КТ-сканирование с внутривенным болюсным контрастированием с толщиной срезов 1,5 мм. На фоне и после введения контрастного вещества всегда необходимо использовать два блока сканирования: первый блок — срезами 1,5 мм в каудокраниальном направлении; второй блок — в обратном направлении с толщиной срезов 1,5 или 3 мм в зависимости от роста ребенка и протяженности зоны сканирования.
Для введения контрастного вещества используют пункционную катетеризацию любой доступной вены. У новорожденных и детей грудного возраста, а также у детей первого года жизни, находящихся в тяжелом состоянии, введение осуществляют только вручную, без использования тест-болюса. В остальных случаях — с помощью автоматического инъектора.
В качестве контрастных веществ необходимо использовать только неионные контрастные препараты Омнипак-300, -350; Визипак-270, -320 в объеме 1,5–2,0 мл/кг массы тела со скоростью 0,2–0,6 мл/с. Продолжительность введения контрастного вещества во всех случаях должна соответствовать продолжительности сканирования, отставая от него на время задержки. Время задержки начала сканирования колеблется от 15 до 45 с и зависит от выбранного доступа, диаметра канюли, частоты сердечных сокращений, массы тела, роста пациента и конкретных задач, стоявших перед исследованием. Получаемая плотность контрастирования должна быть в пределах 150–270 единиц Хаунсфилда, что достаточно для диагностики врожденных пороков сердца; при увеличении или снижении этого показателя возрастает число ложных результатов у детей младшей возрастной группы в связи с небольшим размером кардиальных структур и артефактов от контрастного препарата.
Далее обязательным этапом является повторная реконструкция изображений из «сырых» данных с сегментацией и увеличением зоны интереса, с применением «сглаживающих» и «подчеркивающих» «фильтров» для более точной локализации и детализации объекта исследования.
Отправной точкой анализа полученных изображений всегда должно быть тщательное изучение всего массива аксиальных срезов.
Анализ и обработку всех полученных изображений осуществляют на рабочей станции с применением пакета программ для различных видов реконструкции интересующего объекта. Объем и характер такой обработки изображений зависит от конкретных задач и не всегда включает построение трехмерных моделей изображения (SSD и/или VRT) и/или мультипланарных реконструкций (MPR) в различных плоскостях.
При необходимости все расчеты, включая линейные размеры камер и сосудов, а также объемы камер, осуществляют по поперечным (аксиальным) срезам. Используя набор аксиальных срезов с изображением интересующей камеры в определенную фазу сердечного цикла (диастолу или систолу), производят расчет площадей интересующей камеры на всех срезах. Далее вычисляют объем по стандартной методике расчета объемов, принятой в компьютерной томографии. При необходимости рассчитывают массу миокарда как диастолический объем интересующего желудочка, умноженный на плотность (V×1,05). Расчет объема у детей производят только в диастолу, так как это не требует дополнительного введения контрастного препарата и дополнительного времени сканирования.
Суммарная эффективная доза облучения при проведении РКТ составляет от 4,6 до 7,7 мЗв. Расчет лучевой нагрузки проводится на основании МУК 2.6.1.1797-03.
Книга «Компьютерная томография в диагностике врожденных пороков сердца»
Авторы: Бокерия Л. А., Макаренко В. Н., Юрпольская Л. А.
Публикация посвящена использованию метода рентгеновской компьютерной томографии (КТ) сердца в диагностике врожденных пороков у больных различного возраста. Сформулированы показания к применению метода рентгеновской КТ. Дано подробное описание методики сканирования и анализа изображений. Приведен образец заключения, выдаваемый на руки больному. Показаны диагностические приоритеты метода в различных ситуациях.
Предлагаемые методические рекомендации могут быть использованы для обследования больных любого возраста с диагнозом «врожденный порок сердца» с целью уточнения анатомии сердца и сосудов перед операцией и для динамического наблюдения в различные сроки после операции, включая ранний послеоперационный период.
В Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России накоплен многолетний опыт хирургического лечения гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), который представлен многообразием оперативных техник с применением миэктомий различных доступов в сочетании с коррекцией митральной недостаточности. Сотрудники отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии в составе рентгенодиагностического отдела Центра с самых первых дней разрабатывали алгоритмы диагностики кардиологических патологий. Первый пациент с ГКМП был обследован в феврале 1999 г. На сегодняшний день отделение располагает огромным в нашей стране опытом диагностики пациентов с ГКМП. Учитывая тенденцию к увеличению хирургических руководств по ГКМП, публикация учебно-методического пособия с описанием ключевых моментов неинвазивной диагностики ГКМП является своевременной и актуальной.
ГКМП — генетически обусловленное заболевание миокарда, характеризующееся гипертрофией миокарда левого (более 1,5 см) и/или правого желудочка, чаще асимметрического характера, за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП), что не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением, и возникающее при отсутствии другого сердечного или системного заболевания, метаболического или полиорганного синдрома, связанного с гипертрофией левого желудочка (ЛЖ). Важно отметить, что даже величина гипертрофии менее 15 мм (например, 13–14 мм) считается паттерном ГКМП у пациентов с семейной формой заболевания. Частота встречаемости патологии составляет от 0,2 до 0,5% населения в целом.
Этиология развития ГКМП остается по-прежнему спорной, и до сих пор не выработано единой концепции. По данным микробиологических исследований, существуют определенные маркеры ГКМП, такие как гипертрофия волокон миокарда, дезорганизация мышечных пучков, наличие интерстициального фиброза и дисфункции микроциркуляторного коронарного русла с утолщением стенок сосудов, что приводит к непосредственному сужению просвета и ишемии миокарда, а кроме того, к повреждению структуры миокарда и формированию очагового фиброза. Кроме вышеописанных особенностей, стоит отметить патологию митрального клапана (МК) у больных ГКМП, в том числе наличие аберрантных папиллярных мышц (ПМ), аномальное крепление к передней створке МК (ПМС), а также увеличение и удлинение одной из створок МК. Данные особенности МК при ГКМП непосредственно отвечают за создание патологического динамического градиента в выводном отделе левого желудочка (ВОЛЖ).
На данный момент общепризнанной считается концепция, что большинство (не менее 60%) больных с ГКМП имеют аутосомно-доминантный тип наследования мутаций в генах, кодирующих саркомерные белки миокарда. Кроме наследственной формы, существует и форма ГКМП со случайными и/или неустановленными мутациями de novo (впервые возникшие) — спорадическая форма. В настоящее время выявлено более 1500 индивидуальных мутаций, сопряженных с ГКМП. Большинство мутаций носят так называемый частный характер для отдельных семей. Фенотипическое проявление ГКМП из-за саркомерных мутаций очень редко встречается у детей до полового созревания. Кроме прочего, с ростом доступности генетического анализа резко увеличилось количество бессимптомных генотип-позитивных, но фенотип-отрицательных пациентов, которым рекомендовано динамическое наблюдение с оценкой клинического состояния.
До недавнего времени преобладало представление о том, что пик дебюта ГКМП отмечается у лиц подросткового возраста и у лиц трудоспособного возраста. Однако, согласно современным данным, клинические проявления заболевания могут возникнуть в любом возрасте — от младенческого до старческого. Чаще всего у пациентов с подозрением на ГКМП отмечается наличие различных сердечно-сосудистых симптомов, аномалий на электрокардиограмме (ЭКГ), систолического шума при объективном осмотре и/или в рамках скрининга. Нарушения ЭКГ присутствуют примерно у 90% пациентов с ГКМП, хотя никакие специфические изменения на ЭКГ не являются патогномоничными.
Степень гипертрофии ЛЖ оказывает значительное влияние на диапазон клинических симптомов ГКМП. Фенотипическая экспрессия ГКМП не ограничивается только гипертрофией миокарда, а включает в себя набор морфологических и функциональных проявлений, начиная от малых аномалий подклапанных структур и заканчивая ремоделированием ЛЖ с прогрессирующей дилатацией и истончением его стенок, что приводит к сердечной недостаточности, «симулируя» рестриктивную или дилатационную кардиомиопатии. Доказано, что ишемия кардиомиоцитов признана центральным звеном в патогенезе ГКМП и является ключевой причиной характерной боли в груди и вероятным триггером для аритмии, особенно на фоне дезорганизации кардиомиоцитов и сформировавшегося фиброза в миокарде. Определение каждого из этих фенотипических проявлений болезни очень важно для дифференциации и верифицирования ГКМП.
В настоящее время годовая смертность от ГКМП составляет 0,54–1%. Выделяют 3 главные причины смертельного исхода у пациентов с ГКМП — это внезапная сердечная смерть (ВСС) в 51% случаев, сердечная недостаточность в 36% случаев и инсульт в 13% случаев (на фоне фибрилляции предсердий). Стратификацию риска ВСС следует проводить у всех пациентов с ГКМП, независимо от наличия симптомов и степени их выраженности, гемодинамического статуса или степени гипертрофии. Учитывая тот факт, что клинические проявления заболевания могут манифестировать в любое время, всем пациентам с установленным либо предварительным диагнозом ГКМП рекомендовано проходить динамическое обследование каждые 12–24 мес. Особенно это касается пациентов — потенциальных кандидатов на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
Диагностика ГКМП
В настоящее время диагностика ГКМП стремительно развивается, создавая новые и важные инициативы в коррекции патологии. Проблема ранней диагностики заболевания и дифференцирования ее с другими видами гипертрофии миокарда особенно актуальна вследствие высокого риска развития жизнеугрожающих состояний именно у больных ГКМП. Кроме того, ГКМП является наиболее распространенной причиной ВСС у молодых спортсменов.
Прогресс в изучении ГКМП происходил параллельно с развитием диагностических методик, что привело к постепенной ассимиляции клинических, патологических и физиологических особенностей в единую теорию болезни. Эхокардиография (ЭхоКГ) предоставляет клинически полезные паттерны определения ГКМП. В настоящее время одной из основных задач медицинских исследований является определение биомаркеров патологических процессов, поэтому все большее значение в диагностике ГКМП приобретают неинвазивные методики визуализации сердца: компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томографии.
Широко известен факт, что МРТ является наиболее достоверным методом верификации и дифференциации ГКМП, идентифицируя области гипертрофии, трудно визуализируемые при ЭхоКГ, и обеспечивает более точное измерение толщины стенки, позволяет провести дифференциацию ГКМП с другими патологиями, приводящими к гипертрофии ЛЖ. Отличное трехмерное пространственное разрешение и высокий контраст ткани определяют морфологию органов средостения и фенотип заболевания до уровня коллагеновых волокон за одно исследование, дают точную оценку сердечной деятельности и физиологии камер сердца. Данный метод позволяет определить механизм обструкции ВОЛЖ, выявить аномалии ВОЛЖ. Главным преимуществом метода считают возможность выявления фиброзных изменений в миокарде ЛЖ. Техника МРТ с отсроченным контрастированием обладает высокой чувствительностью в визуализации рубцового поражения в миокарде, что коррелирует с гистологическими данными. Стоит отметить, что фиброз миокарда более распространен у генотип-положительных пациентов с ГКМП, а степень фиброза прямо пропорциональна риску вероятности будущих неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. К таким событиям стоит отнести прогрессирование сердечной недостаточности, развитие и прогрессирование стенокардии, появление желудочковых аритмий и риск ВСС (рис. 1).
Считают, что фиброз миокарда является основным патологическим признаком неблагоприятных исходов. Понимание процессов, происходящих на тканевом уровне в миокарде, в частности формирования фиброза, может обеспечить новый маркер для прогнозирования результатов сердечной недостаточности. Возможности и точность метода МРТ оправдывают его расширенную роль в обычной клинической оценке пациентов с ГКМП.
С помощью МРТ можно оценить как грубые макроскопические аномалии миокарда ЛЖ, так и изменения миокарда на гистологическом уровне, а именно нарушения клеточного и внеклеточного пространства миокарда путем проведения картирования миокарда и оценки времени Т1-релаксации и фракции внеклеточного объема (ECV).
Рис. 1. МРТ-изображения пациента 39 лет; диффузно-септальный фенотип ГКМП, с асимметричным утолщением МЖП (в анамнезе обмороки и эпизоды желудочковой тахикардии): а — кинорежим, МР-изображения по 4-камерной проекции — выраженная гипертрофия МЖП до 4 см (указано стрелкой); б — ВОЛЖ: отмечается высокоскоростной турбулентный поток (признак наличия градиента, указано стрелкой); в — изображение в отсроченную фазу контрастирования (инверсия — восстановление) по короткой оси, стрелками указаны участки очагового фиброза в перегородке. При подсчете функциональных параметров фракция выброса левого желудочка 51%.
Диффузный интерстициальный фиброз является следствием прогрессирующего увеличения синтеза коллагена миофибробластами. Благодаря инновационным МР-методикам картирования, которые увеличивают чувствительность и специфичность диагностики патологических процессов, появилась возможность определить биомаркеры патологического процесса. На основании измерения времен Т1-, Т2-релаксации миокарда и ECV на пиксельной карте стало возможным количественное определение структурных изменений миокарда.
МРТ сердца с введением контрастного препарата (КП) позволяет выявить зоны нарушения перфузии миокарда в областях максимальной гипертрофии, которые соответствуют областям фокального фиброза. Опубликованы данные, что развитию миокардиального фиброза предшествует нарушение микрососудистой системы. Кроме прочего, эти нарушения перфузии являются ранним маркером заболевания и играют важную роль в выявлении трансмуральных рубцов и аневризм.
Несмотря на все свои преимущества, МРТ имеет ряд абсолютных и относительных противопоказаний. Абсолютными противопоказаниями являются: наличие у пациента МР-несовместимого кардиостимулятора, имплантированного кардиовертера-дефибриллятора, мозговых клипс, кохлеарных имплантатов и других ферромагнитных устройств и имплантатов. В настоящее время исследование может быть проведено у пациентов с МР-совместимыми кардиостимуляторами. Относительными ограничениями для проведения МРТ-исследования считают нефрогенный системный фиброз (риск связан с использованием гадолиния у пациентов с хронической почечной недостаточностью 4-й и 5-й стадии) и гепаторенальный синдром. Кроме того, стоит отметить, что несмотря на увеличение доступности метода МРТ, проведение исследования сердца возможно далеко не в каждом медицинском центре.
Альтернативой может служить применение КТ-ангиографии (КТ-АГ) сердца, которая также обеспечивает точное измерение толщины миокарда желудочков, объемов желудочков, фракции выброса и массы миокарда ЛЖ.
В нашей научной работе статистически значимых различий показателей величины гипертрофии стенок ЛЖ, линейных параметров сердца и объемных параметров ЛЖ не выявлено (p > 0,05). Важно отметить, что КТ-АГ позволяет оценивать проходимость и анатомические аномалии коронарных артерий и особенности сердечных клапанов. Кроме того, КТ-АГ имеет преимущество перед МРТ в оценке геометрии ЛЖ, особенно при среднежелудочковом фенотипе ГКМП (выявление изменения формы и конфигурации полости ЛЖ по типу «гантели»), который часто сопровождается аневризмой в области верхушки ЛЖ, что обусловлено резким повышением систолического давления в верхушке из-за обструкции средней трети ЛЖ. Построение 3D-реконструкции изображений высокого качества позволяет интерпретировать анатомические структуры ЛЖ и ПЖ, рассчитать площадь и пространственную анатомию аневризмы ЛЖ, оценить особенности строения подклапанных структур.
Одной из важных особенностей неинвазивных методов визуализации является выявление «крипт», которые считаются одним из ранних патологических изменений миокарда, в конечном итоге переходящих в ГКМП. По данным ряда авторов, встречаемость миокардиальных «крипт» при проведении МРТ/КТ сердца составляет от 2,2 до 6,7%. Выявление «крипт» очень важно в предоперационном планировании миэктомии и в количественной оценке некротической ткани после септальной аблации. Таким образом, данные КТ-АГ и МРТ сердца могут быть полезными инструментами скрининга у пациентов с нормальной толщиной миокарда ЛЖ, которые имеют симптомы ГКМП, или у бессимптомных носителей мутаций ГКМП.
Книга «Компьютерная и магнитно-резонансная томография гипертрофической кардиомиопатии. Учебно-методическое пособие»
Авторы: Бокерия Л. А., Дарий О. Ю., Макаренко В. Н., Асланиди И. П., Александрова С. А., Маленков Д. А.
В современном мире сердечно-сосудистой хирургии комплексный подход к изучению гипертрофической кардиомиопатии с помощью новейшего арсенала диагностической аппаратуры предоставляет качественный контроль и непосредственно эффективность лечения. В учебно-методическом пособии представлен алгоритм диагностики пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, рассматриваются методики сканирований на аппаратах КТ и МРТ, продемонстрированы аспекты формирования протоколов заключений.
Учебно-методическое пособие предназначено для практикующих врачей-специалистов в области рентгенологии, а также представляет интерес для кардиологов и кардиохирургов.
Содержание книги «Компьютерная и магнитно-резонансная томография гипертрофической кардиомиопатии. Учебно-методическое пособие» — Бокерия Л. А.
Алгоритмы лучевой диагностики пациентов с ГКМП Методика сканирования при КТ сердца у пациентов с ГКМП Методика постпроцессорной обработки данных КТ Методика сканирования при МРТ сердца у пациентов с ГКМП Методика постпроцессорной обработки данных МРТ сердца Анализ полученных данных по результатам КТ и МРТ
Алкоголь как фактор риска лекарственно-индуцированных заболеваний
Среди модифицируемых факторов риска развития ЛИЗ (лекарственно-индуцированные заболевания) употребление алкоголя является одним из самых важных. По данным ВОЗ, в Европе на прием алкоголя приходится самая большая часть общего нездоровья и преждевременной смертности, при этом смертность, обусловленная алкоголем, в европейских странах самая большая в мире. Так, среднее потребление алкоголя на душу населения среди взрослого населения в странах Европейского союза (ЕС), Норвегии и Швейцарии в 2016 г. составило 11,3 л чистого алкоголя, включая 9,9 л алкогольных напитков, прошедших официальную государственную регистрацию алкоголя, и 1,4 л алкоголя незарегистрированного, что эквивалентно в среднем более 170 г алкоголя в неделю на душу населения. Мужчины потребляли в среднем 18,3 л чистого алкоголя, а женщины — 4,7 л, что означает, что средний уровень потребления алкоголя среди мужчин почти в 4 раза выше, чем у женщин. В Российской Федерации потребление водки на душу населения в 2020 г. составило 4,9 л, что на 2% больше, чем в 2019 г.
Известно, что прием алкоголя является фактором риска развития многих социально значимых заболеваний, в том числе артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и др., однако многие врачи уделяют недостаточно внимания тому факту, что многие ЛС (лекарственные средства) при одновременном употреблении с алкоголем могут вступать во взаимодействие с ним и тем самым риски развития НР (нежелательная реакция) и ЛИЗ повышаются. Так, в проспективном когортном исследовании A. Aduragbenro и соавт. с участием 1280 взрослых пациентов, госпитализированных в течение 12 месяцев, было показано, что частота развития НР составила 5,2%, при этом в 3,6% случаев именно НР стали причиной госпитализации, а среди пациентов с зарегистрированными НР в 10,4% случаев привели к смерти. Общий уровень летальности составил 0,5% и преимущественно был обусловлен развитием синдрома Стивенса — Джонсона — токсического эпидермального некролиза. Очень важен тот факт, что, по мнению авторов, 91% НР можно было предотвратить. Наиболее часто осложнения фармакотерапии были вызваны приемом НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) — 20,3%, сахароснижающих — 17,4% и антибактериальных — 15,8% ЛС. Среди всех органов и систем наиболее часто наблюдались НР со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — 37%, центральной нервной системы (ЦНС) — 30,2% и кожи — 24,7%. Обращает на себя особое внимание тот факт, что факторами риска развития НР по данным этого исследования было именно потребление алкоголя (относительный риск, ОР 1,7; 95% доверительный интервал, ДИ 1,04–2,80), а также длительность госпитализации (ОР 2,0; 95% ДИ 1,16–3,26).
Эта проблема характерна для лиц всех возрастов, включая пожилой и старческий. Так, в работе W.L. Adams было показано, что почти 38% пожилых людей одновременно принимают алкоголь и одно или несколько ЛС, обладающих высоким риском развития НР. Например, совместный прием этанола с пероральными сахароснижающими средствами увеличивает риск гипогликемии, а одновременное применение с алкоголем НПВС или ацетилсалициловой кислоты (АСК) может способствовать увеличению времени кровотечения, развитию лекарственно-индуцированных гастро- и энтеропатий и желудочно-кишечных кровотечений. G. Onder и соавт. обнаружили, что среди 22 778 пациентов пожилого и старческого возраста (средний возраст 70,3±16,0 года), медицинские данные которых были включены в их исследование, 54,2% (n = 12 351) регулярно принимали умеренные количества алкоголя (≤ 40 г/сут). НР были зарегистрированы у 383 (3,7%) непьющих и у 511 (4,1%) лиц, регулярно принимающих алкоголь в умеренных дозах. Наиболее часто развивались НР со стороны ЖКТ (n = 210; 0,9% пациентов), эндокринной системы (n = 156; 0,7%), кожи (в том числе аллергического характера; n = 102; 0,4%) и сердечно-сосудистой системы (в том числе аритмий; n = 78; 0,3%). Среди ЛС наиболее часто осложнения были ассоциированы с приемом диуретиков, НПВС и дигоксина. После поправки на возможные искажающие факторы авторами были получены следующие результаты: умеренное употребление алкоголя ассоциировано с повышением риска НР на 24% (отношение шансов, ОШ 1,24; 95% ДИ 1,08–1,43). При этом у женщин данные риски выше (ОШ 1,30; 95% ДИ 1,09–1,55), чем у мужчин (ОШ 1,14; 95% ДИ 0,90–1,43). Возраст не оказывал существенного влияния на риск возникновения НР (< 65 лет: ОШ 1,28; 95% ДИ 0,99–1,66; 65–79 лет: ОШ 1,22; 95% ДИ 0,98–1,52; ≥ 80 лет: ОШ 1,20; 95% ДИ 0,93–1,56).
Лица пожилого и старческого возраста, многие из которых на регулярной или нерегулярной основе употребляют алкоголь, наиболее подвержены риску взаимодействий ЛС и этанола ввиду наличия возраст-ассоциированных изменений функции органов и систем, а также полиморбидности и полипрагмазии. Все это повышает риски развития НР у данной категории пациентов. D.M. Qato и соавт. провели эпидемиологическое исследование, в которое вошли данные 2975 пожилых людей, проживающих в обществе, в США, включенных в базу данных National Social Life, Health and Aging Project (NSHAP). Авторы установили, что более 41% людей пожилого и старческого возраста употребляли алкоголь регулярно (как минимум один раз в неделю), при этом более 20% из них имели повышенный риск взаимодействия ЛС и алкоголя, так как они принимали ЛС, которые потенциально взаимодействуют с алкоголем. Особого внимания заслуживает тот факт, что более 90% этих взаимодействий носили умеренный или серьезный характер. Пожилые пациенты, регулярно употребляющие алкоголь, наиболее часто принимали антидепрессанты и анальгетики. Наибольший риск потенциальных взаимодействий ЛС и этанола был отмечен у пожилых мужчин с множественными хроническими заболеваниями.
В другом кросс-секционном популяционном исследовании, в которое вошли данные пациентов в возрасте ≥ 60 лет из Ирландского многолетнего исследования старения The Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA) (n = 3815), было выявлено, что 72% участников данного исследования принимали препараты, которые потенциально могут взаимодействовать с алкоголем (преимущественно ЛС для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы и ЦНС), при этом 60% из них сообщили о сопутствующем употреблении алкоголя. У лиц, которые не принимали ЛС, потенциально взаимодействующие с этанолом, алкоголь употребляли 69,5% пациентов (p < 0,001). Почти 28% из тех пациентов, кто сообщил об употреблении антигистаминных препаратов, употребляли алкоголь в больших дозах. Значительное число (пятая часть) пациентов употребляли алкоголь в больших дозах одновременно с антикоагулянтами/антиагрегантами и другими ЛС для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а 16% — с ЛС для лечения заболеваний ЦНС. В данном исследовании выявлены следующие факторы, которые повышают риск развития НР при одновременном применении ЛС, потенциально взаимодействующих с алкоголем, и этанола: мужской пол, более молодой возраст, проживание в городе, высокий уровень образования и курение.
Механизмы взаимодействия алкоголя и лекарственных средств
Алкоголь (спиртные напитки) влияет на действие лекарственных средств (ЛС) несколькими основными путями.
Во-первых, он изменяет структуру и функцию клеточных и субклеточных мембран. Это нарушает текучесть липидных слоёв, повышает проницаемость гистогематических барьеров (в том числе гематоэнцефалического) и облегчает проникновение ЛС и их метаболитов в ткани. Клинически это связано с повышенным риском токсической и метаболической энцефалопатии, обострением уже имеющейся деменции, алкогольных психозов и более тяжёлым течением делирия при совместном приёме психотропных препаратов.
Во-вторых, алкоголь модифицирует работу рецепторных систем (опиоидных, дофаминовых, адренергических, ГАМК-ергических) и потенциалзависимых ионных каналов (в том числе кальциевых). На клиническом уровне это приводит к изменению чувствительности к психотропным, седативным, анальгетическим и кардиотропным препаратам, повышая риск выраженной седации и дыхательной депрессии (особенно при сочетании с бензодиазепинами, опиоидными анальгетиками, нейролептиками), судорожных приступов (на фоне антидепрессантов, антипсихотиков, фторхинолонов), а также наджелудочковых и желудочковых аритмий, включая torsades de pointes, при сочетании с антиаритмиками и рядом антипсихотиков.
В-третьих, алкоголь воздействует на ферментные системы, включая мембранные АТФ-азы, ферменты митохондриальной электронтранспортной цепи и, особенно, микросомальные ферменты печени. При остром приёме этанол может конкурировать с отдельными ЛС за ферментные пути и временно замедлять их метаболизм. При хроническом употреблении алкоголя может возрастать активность CYP2E1, что изменяет метаболизм отдельных лекарственных средств. Направление и выраженность взаимодействия зависят от конкретного препарата, наличия этанола в крови и функционального состояния печени. Клинически такие взаимодействия могут проявляться повышением риска лекарственно-индуцированных поражений печени, декомпенсацией алкогольной болезни печени и изменением эффективности или токсичности отдельных ЛС. Алкоголь также способен вызывать тяжелую гипогликемию у пациентов с сахарным диабетом, получающих пероральные сахароснижающие ЛС или инсулин.
Наконец, алкоголь повреждает защитный барьер слизистой оболочки желудка, повышает её проницаемость, изменяет моторику желудочно-кишечного тракта и скорость эвакуации содержимого. В результате абсорбция пероральных препаратов становится менее предсказуемой, а совместный приём алкоголя и лекарств, особенно с нестероидными противовоспалительными средствами, ацетилсалициловой кислотой, глюкокортикостероидами и антикоагулянтами, увеличивает риск НПВС-индуцированных гастропатий, обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также желудочно-кишечных кровотечений.
Таким образом, взаимодействия алкоголя и лекарственных средств реализуются как фармакокинетические (на уровне абсорбции, распределения, метаболизма и элиминации), так и фармакодинамические (на уровне рецепторов и эффекторных систем). Для понимания фармакокинетических взаимодействий ЛС и алкоголя далее рассматриваются основные фармакокинетические параметры алкоголя.
Фармакокинетика этанола
После приема алкоголя внутрь небольшое его количество немедленно метаболизируется в желудке, но большая часть достигает системного кровотока, всосавшись в желудке (медленнее) и верхних отделах тонкой кишки (быстрее) и пройдя через воротную вену и печень.
Всасывание этанола из просвета ЖКТ происходит исключительно путем пассивной диффузии. Градиент концентрации является наиболее важной движущей силой для абсорбции этанола в просвете ЖКТ. Следовательно, скорость абсорбции этанола коррелирует с концентрацией потребляемого алкоголя. В США стандартная доза этанола (1 дринк) равна 14,0 г или 0,2 г/кг на человека весом 70 кг (17,7 мл чистого алкоголя). Это количество чистого спирта эквивалентно 355 мл пива (содержание алкоголя 5%), 237 мл солодового спирта (содержание алкоголя 7%), 148 мл вина (содержание алкоголя 12%) или 44,4 мл (1 шот) 80-градусных (40% содержание алкоголя) крепких спиртных напитков или ликеров (например, джин, ром, водка, виски). Хотя небольшая часть потребленного этанола всасывается в желудке, скорость абсорбции выше в двенадцатиперстной и тощей кишке. Таким образом, скорость опорожнения желудка является важным фактором в регулировании скорости абсорбции этанола из ЖКТ. Это основная причина, по которой одновременный прием пищи, особенно пищи с высоким содержанием жира, может снизить скорость абсорбции и увеличить степень пресистемного метаболизма этанола; соответственно токсическое действие (опьянение) наступает быстрее, когда этанол употребляется натощак, на пустой желудок.
Часть принятой дозы метаболизируется при первом прохождении через печень, а оставшаяся часть принятого алкоголя попадает в общую, то есть системную, циркуляцию и распределяется по тканям организма.
Алкоголь подвергается пресистемному метаболизму, активность которого значительно варьирует в зависимости от нутритивного статуса, диеты, этнической принадлежности, генетических особенностей, типа и качества одновременного приема пищи, а также частоты и количества потребляемого этанола. У человека, который не употребляет алкоголь регулярно, средняя скорость клиренса этанола составляет примерно 7 г/ч. Основной путь метаболизма — окисление под действием алкогольдегидрогеназы (АДГ). Алкоголь метаболизируется преимущественно АДГ1,2,3 — семейством цинксодержащих цитозольных ферментов, присутствующих в печени, ЖКТ, почках, слизистой оболочке носа, семенниках и матке.
Помимо АДГ, еще одним важным путем метаболизма алкоголя является цитохром P450 2E1 (CYP2E1). Установлено, что окисление этанола с помощью CYP2E1 составляет около 10–20%, однако когда концентрация алкоголя в крови превышает 80 мг/дл (0,08%), происходит активация CYP2E1, и ≥ 50% этанола метаболизируется именно этим изоферментом. Следовательно, роль CYP2E1 в метаболизме этанола возрастает после потребления большого количества этанола. Также важно отметить, что экспрессия CYP2E1 индуцируется хроническим употреблением этанола, голоданием, ожирением и сахарным диабетом. Изменения активности CYP2E1 при этих состояниях и заболеваниях могут также влиять на величину риска взаимодействия между этанолом и ЛС.
Основным метаболитом этанола является ацетальдегид, который далее метаболизируется альдегиддегидрогеназой до ацетата, который может превращаться в ацетил-кофермент А (ацетил-КоА) в присутствии кофермента А и становится субстратом для цикла трикарбоновых кислот. Энергетическая ценность 1 г этанола — 7 ккал (29 кДж).
Также в меньшей степени этанол метаболизируется путем конъюгации с глюкуроновой кислотой с образованием этилглюкуронида и образования ацилового эфира жирных кислот с помощью соответствующей синтазы.
У женщин из-за меньшего объема распределения и более низкого по сравнению с мужчинами содержания АДГ и менее активного метаболизма обычно концентрация алкоголя в крови выше, чем у мужчин.
Возраст также оказывает влияние на фармакокинетику этанола. После употребления равного количества этанола (0,3 г/кг в 8 унциях ≈ 236 мл фруктового сока в течение 10 минут) натощак средняя площадь под кривой (area under the curve, AUC) от нуля до 6 часов (AUC6) для этанола была выше у мужчин старше 60 лет, чем у мужчин в возрасте 21–40 лет. Cmax и AUC у пожилых женщин также были выше по сравнению с молодыми женщинами.
Этанол может вступать в фармакокинетические (на уровне всасывания, метаболизма, распределения, выведения) и фармакодинамические (на уровне фармакологических эффектов и рецепторов) взаимодействия с различными ЛС.
Рекомендации по назначению фармакотерапии пациентам, употребляющим алкоголь
Для облегчения принятия решения о возможности назначения тех или иных ЛС пациентам, которые употребляют алкоголь, сотрудниками Национальной службы по охране здоровья Англии (National Health Service, NHS) был разработан ряд рекомендаций.
Также сотрудниками NHS для специалистов практического здравоохранения в области психиатрии сформулированы рекомендации по целесообразности и возможности приема ЛС пациентами на фоне алкогольной интоксикации в зависимости от ее тяжести, которая оценивается с помощью алкотестера (концентрация алкоголя в выдыхаемом воздухе). Эти рекомендации относятся к плановой и регулярной психофармакотерапии, прежде всего к седативным и снотворным препаратам, и не распространяются на экстренное введение жизненно необходимых лекарственных средств:
ноль: при отсутствии иных противопоказаний назначаются все необходимые ЛС;
0–0,15 мг/л: при отсутствии иных противопоказаний назначаются все необходимые ЛС; необходимо принять решение о целесообразности применения седативных и снотворных ЛС, принимаемых на регулярной основе, в случае, если пациент уже находится в состоянии седации или спит;
0,16–0,35 мг/л: требуется тщательная оценка состояния пациента для принятия решения о назначении фармакотерапии; нецелесообразно применять седативные и снотворные ЛС, принимаемые на регулярной основе;
0,36–0,8 мг/л: требуется тщательная оценка состояния пациента для принятия решения о назначении фармакотерапии (малая вероятность целесообразности назначения фармакотерапии);
> 0,8 мг/л: назначение фармакотерапии нецелесообразно.
Книга посвящена диагностике и лечению лекарственно-индуцированных заболеваний и состоит из 12 разделов. Первый раздел «Лекарственная безопасность и лекарственно-индуцированные заболевания», представленный в данном томе, посвящен общим вопросам диагностики и лечения лекарственно-индуцированных заболеваний и содержит информацию о распространенности лекарственно-индуцированных заболеваний, медико-социальной значимости проблемы, подходах к диагностике и ведению пациентов с лекарственно-индуцированными заболеваниями. В главе «Факторы риска» приведена классификация факторов риска лекарственно-индуцированных заболеваний, подробно рассмотрены основные модифицируемые, частично модифицируемые и немодифицируемые факторы риска. В следующих разделах монографии будут подробно рассмотрены отдельные лекарственно-индуцированные заболевания в гематологии, кардиологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, нефрологии, эндокринологии, неврологии, психиатрии, офтальмологии, оториноларингологии. Для врачей всех специальностей, ординаторов, студентов медицинских вузов.
Одна из основных нежелательных реакций употребления слишком большого количества кофе — частое мочеиспускание. Механизм воздействия кофеина на частоту мочеиспускания заключается в усилении фильтрационной функции почек и, как следствие, в увеличении образования мочи. Учащенное мочеиспускание может привести к потере электролитов, например кальция, магния, натрия, фосфора и калия. В ответ на это организм начинает активную секрецию антидиуретического гормона, который концентрирует мочу для сохранения жидкости в организме. Химические вещества, входящие в состав кофе, угнетают секрецию антидиуретического гормона и тем самым способствуют усилению диуреза и образованию мочи, снижают ее плотность.
В одном из исследований было показано, что даже умеренное ежедневное потребление кофе (в дозе до 400 мг в день) может быть ассоциировано со снижением минеральной плотности костной ткани и повышением риска развития остеопороза. По данным A. Belayneh и соавт. на каждые 150 мг употребленного кофеина, что эквивалентно 1–2 чашкам кофе, происходит потеря приблизительно 15 мг кальция. У женщин, которые потребляли более 300 мг кофеина в день, минеральная плотность позвонков была ниже по сравнению с женщинами, которые потребляли кофеин в меньшем количестве. Кроме того, у этих женщин чаще наблюдались переломы бедра по сравнению с теми, кто избегал употребления кофеина или употреблял его в умеренных количествах. Мочегонный эффект кофеина также может приводить к дефициту водорастворимых витаминов (например, витамины группы В, такие как В1 и В12), магния, натрия, хлора и воды.
Таблица 1. Дневная доза кофеина, «кофеин-порции» и ориентировочная потеря кальция
Суммарный кофеин в сутки
«Кофеин-порции» (по 150 мг)
Потеря кальция, мг/сут
Комментарий
150 мг
1
≈ 15 мг
Ориентировочно 1 порция крепкого заварного кофе или 2 порции более слабого/растворимого. При адекватном потреблении кальция влияние на костную ткань минимальное.
300 мг
2
≈ 30 мг
Порог, при котором в исследовании Belayneh и соавт. отмечено снижение минеральной плотности позвонков по сравнению с <300 мг/сут. Не рекомендуется превышать у пациентов с факторами риска остеопороза.
450 мг
3
≈ 45 мг
Зона повышенного риска отрицательного кальциевого баланса, особенно при дефиците кальция и витамина D.
600 мг
4
≈ 60 мг
Высокие дозы кофеина; превышают общепринятую безопасную границу (~400 мг/сут для здоровых взрослых). Нежелательны как повседневный уровень потребления.
Таблица 2. Содержание кофеина в привычных напитках и эквивалент «кофеин-порций»
Напиток
Объём одной порции
Приблизительный кофеин, мг/порция
Доля «кофеин-порции» (150 мг)
Порции ≈ 300 мг кофеина
Фильтр-кофе / заварной кофе
200 мл (домашняя кружка)
≈ 90–140
0,6–0,9
2–3 кружки
Растворимый кофе Fresco (средняя крепость)
200 мл
≈ 60–80
0,4–0,5
4–5 кружек
Эспрессо
30 мл (1 шот)
≈ 60–80
0,4–0,5
4–5 шотов
Американо (1 шот эспрессо + вода)
150–200 мл
≈ 60–80
0,4–0,5
4–5 кружек
Чёрный чай
200 мл
≈ 40–70
0,25–0,45
5–7 кружек
Суточная доза кофеина и риск потери кальция
1 «кофеин-порция» = 150 мг кофеина ≈ 15 мг потери кальция (по A. Belayneh и соавт.).
600 мг и более4+ порции высокая доза, нежелательно ежедневно
0
150
300
450
600+ мг/сут
Значения ориентировочные: фактическое содержание кофеина зависит от сорта и обжарки кофе, помола, способа приготовления и объёма чашки (для домашнего растворимого кофе Fresco условно принят объём кружки 200 мл).
Ориентировочные суточные дозы кофеина и влияние на кальциевый баланс:
150 мг (≈ 1 порция кофе) — умеренное потребление, ориентировочно около 15 мг потери кальция, у большинства взрослых считается допустимым.
300 мг (≈ 2 порции кофе) — порог, при котором в исследованиях отмечено снижение минеральной плотности позвонков.
600 мг и более (≥ 4 порции кофе) — высокая суточная доза, нежелательна как ежедневная привычка.
1 «порция» в расчётах условно соответствует 150 мг кофеина; реальные значения зависят от сорта, обжарки, способа приготовления и объёма чашки.
Профиль экскреции оксандролона и эпиоксандролона (анаболических стероидов) также изменяется на фоне употребления большого количества кофе. Употребление 3 чашек кофе (эквивалентно 300 мг кофеина) значительно увеличивало (примерно в 20 раз) скорость выведения как оксандролона, так и эпиоксандролона. Максимальная скорость выведения оксандролона составляет 10 нг/мин, а после одновременного употребления кофе она увеличивается до 150 нг/мин.
Имеются данные, что действие кофеина в основном опосредовано антагонизмом аденозиновых рецепторов. Кофеин структурно подобен аденозину, внеклеточному мессенджеру, который действует на специфические рецепторы клеточной поверхности (трансмембранные рецепторы). Аденозин играет важную роль в почках благодаря своему посредническому действию в реализации канальцево-клубочковой обратной связи. Употребление кофеина ассоциировано с увеличением объема мочи и частоты мочеиспускания, в результате чего организм теряет воду и электролиты. Поскольку кофеин противодействует сужению сосудов почечной афферентной артериолы, которое опосредуется аденозином, скорость клубочковой фильтрации увеличивается. Он также подавляет скорость реабсорбции натрия на уровне проксимальных канальцев почек.
Книга посвящена диагностике и лечению лекарственно-индуцированных заболеваний и состоит из 12 разделов. Первый раздел «Лекарственная безопасность и лекарственно-индуцированные заболевания», представленный в данном томе, посвящен общим вопросам диагностики и лечения лекарственно-индуцированных заболеваний и содержит информацию о распространенности лекарственно-индуцированных заболеваний, медико-социальной значимости проблемы, подходах к диагностике и ведению пациентов с лекарственно-индуцированными заболеваниями. В главе «Факторы риска» приведена классификация факторов риска лекарственно-индуцированных заболеваний, подробно рассмотрены основные модифицируемые, частично модифицируемые и немодифицируемые факторы риска. В следующих разделах монографии будут подробно рассмотрены отдельные лекарственно-индуцированные заболевания в гематологии, кардиологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, нефрологии, эндокринологии, неврологии, психиатрии, офтальмологии, оториноларингологии. Для врачей всех специальностей, ординаторов, студентов медицинских вузов.
Вальгусная деформация первого пальца стопы с болевым синдромом
Трудности с подбором и ношением обуви
Связанные с деформацией проблемы в повседневной жизни
Легкая и умеренно выраженная деформация (угол вальгусной деформации [HVA] <30°, межплюсневый угол [IMA] <13–15°)
У пациентов с высокими значениями дистального плюсневого суставного угла (DMAA) шевронная остеотомия должна выполняться в варианте закрывающейся клиновидной остеотомии
Обследование/Лучевая диагностика
Выраженность вальгусной деформации оценивается в положении стоя (рис. 1.1)
Зона деформации обычно выглядит гиперемированной вследствие постоянного контакта с обувью
Межфаланговый сустав первого пальца осматривается на предмет наличия межфаланговой вальгусной деформации (межфаланговый вальгус-угол >10°). В таких случаях может быть показана закрывающаяся клиновидная остеотомия проксимальной фаланги пальца
Гипермобильность первого луча. Хоть и не часто, но может быть показан артродез плюснеклиновидного сустава
Ошибки
Умеренные дегенеративные изменения сустава обычно служат противопоказанием к операции
Нарушение периферического кровообращения
Изъязвление кожи в области деформации
IMA >13–15°
Гипермобильность первого луча
Остеопороз, который может оказаться проблемой при этой технике за счет снижения качества фиксации винта
У пациентов с коротким первым лучом более оптимальной может быть базальная открывающаяся остеотомия (с фиксацией низкопрофильной пластинкой Arthrex), которая не приведет к еще большему укорочению первого луча
Аваскулярный некроз головки первой плюсневой кости, согласно данным литературы, является одним из осложнений этой операции, которое, однако, при соблюдении техники вмешательства встречается достаточно редко
У пациентов, которые после операции продолжают носить тесную обувь и обувь на высоком каблуке, вальгусная деформация первого пальца в той или иной мере возвращается
Рисунок 1.1. Выраженность вальгусной деформации оценивается в положении стоя
Возможно наличие плоскостопия, сочетающегося с вальгусной установкой пяточной кости. Эта деформация практически никогда не требует одномоментной с деформацией первого луча коррекции
Рентгенография стопы в положении стоя в прямой (рис. 1.2, А) и боковой (рис. 1.3) проекциях:
Измеряются значения первого плюснефалангового угла и IMA (рис. 1.2, Б), исключается наличие metatarsus adductus (приведенной плюсны), характеризующейся невысокими значениями IMA
Измеряется DMAA, который может потребовать коррекции при значениях более 10°. На рентгенологическое значение этого угла может оказывать влияние некоторая ротация стопы, поэтому для более точной оценки бывает необходима интраоперационная флюороскопия
Оценивается выраженность дегенеративных изменений первого плюснефалангового сустава и плюсне-сесамовидного сочленения, а также положение сесамовидных костей (степень подвывиха сесамовидных костей относительно головки первой плюсневой кости)
Спорные моменты
Проксимальная остеотомия первой плюсневой кости является гораздо более мощным способом коррекции вальгусной деформации, чем дистальная шевронная остеотомия. Проксимальная остеотомия (см. главу 3) является предпочтительным методом при умеренных и тяжелых деформациях. Конечно, показания к шевронной остеотомии можно «искусственно» расширить, однако есть ли в этом смысл, ведь результаты альтернативных операций, включая проксимальную остеотомию, тоже очень хороши
У пациентов с metatarsus adductus IMA на рентгенограммах будет казаться небольшим, однако это ложное впечатление, и таким пациентам также нередко показана проксимальная остеотомия
Одномоментные двусторонние коррекции технически возможны, однако не все пациенты хорошо их переносят, поэтому рекомендовать подобное не следует
Использование самосверлящих/-нарезающих винтов для фиксации остеотомии упрощает процесс подготовки канала для фиксирующего остеотомию винта
Рисунок 1.2. Рентгенография стопы в положении стоя в прямой проекции
Рисунок 1.3
Рисунок 1.4
Хирургическая анатомия
Кости и связки первого пальца (рис. 1.4)
Кровоснабжение первого пальца (рис. 1.5, А)
Иннервация первой и второй плюсневых костей и пальцев (рис. 1.5, Б)
Рисунок 1.5. Кровоснабжение первого пальца (А) и иннервация первой и второй плюсневых костей и пальцев (Б)
Рисунок 1.6
Положение пациента
Пациента укладывают в положение на спине
Валик под противоположный тазобедренный сустав позволяет ротировать конечность наружу, что улучшает обзор медиальной поверхности оперируемой стопы
На уровне бедра или голеностопного сустава может быть наложен турникет
Операция выполняется в условиях регионарной анестезии (бедренно-седалищный или подколенно-подкожный блок) и является операцией одного дня. Регионарная анестезия позволяет добиться оптимального обезболивания в послеоперационном периоде и уменьшить потребность в препаратах для общей анестезии
Варианты лечения
Модификация носимой обуви: низкий каблук (<2,5 см) и просторная носовая часть. Растягивание носовой части обуви в области деформированного пальца
Покупать новую пару обуви следует в конце дня/после физической нагрузки (отек стопы наиболее выражен)
Предпочтение следует отдавать обуви из мягких тянущихся материалов, принимающих форму стопы (стопа не должна принимать форму обуви)
Возможно ношение спортивной обуви со стельками, поддерживающими медиальный продольный свод стопы
Нюансы
Во время операции фиксируйте любые дегенеративные изменения, которые могли быть не видны на рентгенограммах. Осмотрите обе сесамовидные кости и всю суставную поверхность головки плюсневой кости. Даже слабо выраженные дегенеративные изменения могут быть причиной симптомов, которые будут сохраняться после операции
Порты/Доступы
Выполняется продольный разрез по внутренней поверхности стопы. Длина разреза должна обеспечивать доступ к головке плюсневой кости и основанию проксимальной фаланги (рис. 1.6, А)
В пределах доступа выделите и защитите тыльный кожный чувствительный нерв (см. рис. 1.5, Б)
Идентифицируйте в ране медиальный подошвенный чувствительный нерв, который также не должен быть поврежден во время операции
Для релиза латеральной капсулы и сухожилия приводящей мышцы обычно выполняется продольный разрез длиной 2 см в первом межплюсневом промежутке (рис. 1.6, Б)
Рисунок 1.7
Рисунок 1.8
Техника операции
1 этап
Выполните продольный разрез капсулы и обнажите медиальную поверхность головки плюсневой кости. Проксимальная и дистальная точки прикрепления капсулы должны оставаться интактными
Выведите в рану головку плюсневой кости так, чтобы стала видна сагиттальная борозда (рис. 1.7)
2 этап
Несколько кнутри от сагиттальной борозды резецируйте медиальный экзостоз (рис. 1.8). Опил должен быть параллелен медиальной поверхности диафиза плюсневой кости или располагаться под некоторым углом к медиальному краю стопы (рис. 1.9). Медиальная кортикальная пластинка диафиза должна оставаться интактной
Во избежание избыточной потери кости во время опилов используйте тонкое пильное полотно
3 этап
Тупо кончиком пальца углубите доступ в первом межплюсневом промежутке. Таким образом вы не повредите конечные ветви поверхностного малоберцового нерва и первой тыльной артерии плюсны
В области этого доступа обнажите латеральную капсулу
Нюансы 1 этапа
Резекции подлежит лишь небольшая порция медиального экзостоза головки плюсневой кости. Головка в последующем будет смещена латерально, поэтому в значительной резекции ее медиальной части нет необходимости
Чем шире головка первой плюсневой кости, тем сильней ее можно сместить латерально и тем самым в более значительной степени корригировать IMA
Нюансы 3 этапа
Всегда осматривайте на предмет дегенеративных изменений латеральную сесамовидную кость. При грубых дегенеративных изменениях или невозможности ее репозиции под головку плюсневой кости может быть показана резекция сесамовидной кости, однако необходимость в подобном возникает редко. Кроме того, резекция латеральной сесамовидной кости значительно увеличивает риск развития варусной деформации первого пальца
Рисунок 1.9
Рисунок 1.10
Рисунок 1.11
4 этап
Установите между первой и второй плюсневыми костями ретрактор Weitlaner или пластинчатый расширитель
Локализуйте латеральную сесамовидную кость и к тылу от нее горизонтальным разрезом рассеките капсулу сустава (рис. 1.10)
Мобилизуйте сесамовидную кость проксимально и дистально с тем, чтобы в последующем стала возможной ее репозиция под головку плюсневой кости (рис. 1.11)
Длинный сгибатель первого пальца располагается медиальнее сесамовидной кости. При выполнении описанных манипуляций это сухожилие не должно быть повреждено (см. рис. 1.4)
Отсеките прикрепляющееся к сесамовидной кости и проксимальной фаланге сухожилие приводящей мышцы (рис. 1.12). Более широкого релиза латеральной капсулы следует избегать, поскольку это может нарушить кровоснабжение головки плюсневой кости (рис. 1.5, А)
В рассечении поперечной межплюсневой связки обычно нет необходимости (рис. 1.13)
Нюансы 4 этапа
В головку плюсневой кости под флюороскопическим контролем можно ввести спицу параллельно суставной поверхности. Эта спица послужит направляющей для последующей остеотомии. Спица и линия опила могут направляться несколько дистально или проксимально, если требуется удлинение или укорочение плюсневой кости
Длинная подошвенная часть остеотомии позволяет сохранить кровоснабжение головки плюсневой кости, осуществляемое со стороны ее подошвенной поверхности
Ошибки 4 этапа
Угол остеотомии <70° сформирует либо слишком длинную подошвенную порцию головки, либо такую ее тыльную часть, которая не оставит достаточного пространства для введения компрессирующего винта
При выполнении опила в области латеральной кортикальной стенки плюсневой кости избегайте повреждения сосудистого пучка, расположенного в первом межплюсневом промежутке
Рисунок 1.12
Рисунок 1.13
Рисунок 1.14
5 этап
Перфорируйте латеральную капсулу на уровне сустава лезвием скальпеля (рис. 1.14)
Удерживая головки плюсневых костей вместе, придайте первому пальцу варусное положение с тем, чтобы добиться разрыва капсулы. Обычно этот разрыв хорошо слышно ухом (рис. 1.15)
На этом этапе при сближении головок первой и второй плюсневых костей латеральная сесамовидная кость должна хорошо вправляться на место
Рисунок 1.15
Рисунок 1.16
6 этап
С помощью маркера на головке первой плюсневой кости маркируется V-образная линия остеотомии (рис. 1.16). Вершина остеотомии должна располагаться на расстоянии, по крайней мере, 1 см от суставной поверхности. Подошвенная порция остеотомии должна быть примерно в два раза длиннее тыльной. Вершина остеотомии должна находиться дорзальнее продольной оси плюсневой кости
Угол между тыльной и подошвенной порциями остеотомии составляет 70–80°. Опилы выполняются сагиттальной микропилой при постоянном орошении холодным физиологическим раствором
Подошвенная порция остеотомии должна заканчиваться проксимальнее плюсне-сесамовидного сочленения (рис. 1.17)
При выполнении остеотомии необходимо защитить сухожилие длинного разгибателя первого пальца, тыльные и подошвенные чувствительные нервы
Нюансы 6 этапа
Головку плюсневой кости можно сместить до половины ее ширины без риска нестабильной фиксации. Поэтому точная величина смещения зависит от ширины головки. Маленькую головку можно сместить только на 3 мм, а крупную — до 1 см
Ошибки 6 этапа
Избегайте избыточного давления на головку плюсневой кости. Остеотомия через вершину опила может продлиться на суставную поверхность
Рисунок 1.17
Рисунок 1.18
Рисунок 1.19
7 этап
Головка плюсневой кости стабилизируется пальцем, а диафиз смещается медиально с помощью цапки (рис. 1.18)
В зависимости от ширины головка смещается на 5–10 мм
Если сместить головку не получается, следует вновь воспользоваться пилой. Обычно незавершенной оказывается проксимальная часть подошвенной порции остеотомии
При высоком значении DMAA в дистальной части тыльного опила диафиза можно сформировать и удалить небольшой (1–3 мм) косой клин. Полотно пилы само по себе выбирает 1 мм кости, что необходимо учитывать при формировании клина
Нюансы 7 этапа
Перед тем, как использовать канюлированный измеритель глубины, всегда осматривайте суставную поверхность головки плюсневой кости: спица не должна ее перфорировать. Ввиду изгибов головки плюсневой кости флюороскопическое положение спицы может казаться нормальным, а она на самом деле проникает в сустав (рис. 1.19)
Перед измерением глубины погружения спицы не лишним будет сформировать по ней канал для винта, в таком случае измеритель глубины плотней будет прилегать к тыльной кортикальной пластинке и обеспечит более точное измерение
Перед введением винта убедитесь, что суставная поверхность головки плюсневой кости не в вальгусном положении, что может быть связано с недостаточной коррекцией DMAA, неправильным выбором направления остеотомии или сколачиванием фрагментов друг с другом в латеральной части остеотомии
8 этап
Через зону остеотомии в направлении с тыла и медиально в сторону подошвы и латерально вводится направляющая спица 1,1 мм (рис. 1.20). Спица должна доходить до суставной поверхности, но не перфорировать ее. По спице определяется необходимая длина винта. Истинный размер винта во избежание пенетрации суставной поверхности в момент компрессии фрагментов выбирается на 2–4 мм меньше полученного значения
Оцените положение спицы и головки плюсневой кости при флюороскопии
Рисунок 1.20
Рисунок 1.21
Рисунок 1.22
9 этап
Рассверливайте сверлом только плотную тыльную кортикальную пластинку плюсневой кости. Более глубокое сверление при использовании самосверлящих/нарезающих винтов не требуется. Возьмите винт подходящего размера (рис. 1.21 и 1.22). Фрагменты в момент введения винта удерживаются в положении компрессии с помощью цапки или за счет ручного давления
Выстоящий внутрь край опила диафиза плюсневой кости резецируется с помощью реципрокного мини-рашпиля (рис. 1.23)
Избыточная порция капсулы сустава резецируется (рис. 1.23). Для натяжения капсулы выполняется ее вертикальный разрез проксимальнее суставной щели (рис. 1.25). Для шва капсулы используйте рассасывающийся шовный материал 2-0. Оцените подвижность плюснефалангового сустава
По завершении операции используется внешняя шина, удерживающая первый палец в положении легкой гиперкоррекции
Нюансы 9 этапа
Если имеет место межфаланговая вальгусная деформация первого пальца, в результате которой первый палец контактирует со вторым пальцем, может быть выполнена закрывающаяся клиновидная остеотомия проксимальной фаланги первого пальца (рис. 1.26). Латеральная кортикальная пластинка проксимальной фаланги при этом должна оставаться интактной, а размер клина не должен превышать 1–2 мм. Остеотомия фиксируется небольшим 2,4-мм канюлированным винтом
Ошибки 9 этапа
Недостаточная коррекция деформации за счет остеотомии может привести к тому, что хирург попытается скорректировать положение первого пальца за счет избыточного натяжения медиальной капсулы. Это может привести к тугоподвижности сустава
Рисунок 1.23
Спорные моменты
Возможно использование различных вариантов разрезов капсулы: L-образный с тыльным или подошвенным горизонтальным разрезом, Y-образный. Каких-либо преимуществ таких разрезов над другими не выявлено
Книга «Хирургия голеностопного сустава и стопы. Оперативная техника»
Авторы: Гленн Б. Пфеффер, Марк Э. Изли, Беат Хинтерманн, Эндрю К. Сэндс, Аластер Янгер
Подробное и хорошо иллюстрированное (более 1500 иллюстраций) практическое руководство по всем аспектам хирургических вмешательств на голеностопном суставе и стопе. Авторам удалось охватить весь спектр хирургических вмешательств на стопе и голеностопном суставе, от простейших резекций до сложных реконструктивных операций с особым вниманием к прикладной анатомии и техническим особенностям манипуляций. Во второе издание включено 25 новых глав, в том числе, посвященных артроскопическим и ревизионным вмешательствам.
От автора книги «Хирургия голеностопного сустава и стопы. Оперативная техника»:
Трудно представить себе что-то более ценное для хирурга-ортопеда, чем подробное и хорошо иллюстрированное практическое руководство. Книга «Хирургия голеностопного сустава и стопы. Оперативная техника» представляет собой как раз такое руководство, в котором хирургическая техника при любом оперативном вмешательстве представлена в удобном для понимания виде. Во втором издании мы существенно переработали главы предыдущего издания и включили 25 новых глав, таким образом дополнив книгу значительным объемом информации, посвященной артроскопии, и представив мнения экспертов о наиболее распространенных и технически сложных хирургических вмешательствах. Для меня было честью сотрудничать с выдающимися специалистами из разных уголков мира, благодаря разностороннему и уникальному опыту которых стал возможен настоящий проект. Мы постарались охватить весь спектр хирургических вмешательств на стопе и голеностопном суставе, от простейших резекций до сложных реконструктивных операций. Настоящее издание займет достойное место в библиотеке как общего ортопеда, так и подолога. От лица всего коллектива авторов я хотел бы поблагодарить Taylor Ball, Doug Turner и Kayla Wolfe — сотрудников издательства Elsevier — за их ценные рекомендации и неустанную поддержку.
Содержание книги «Хирургия голеностопного сустава и стопы. Оперативная техника» — Гленн Б. Пфеффер, Марк Э. Изли, Беат Хинтерманн, Эндрю К. Сэндс, Аластер Янгер
Раздел I. Передний отдел стопы
Глава 1. Коррекция вальгусной деформации первого пальца стопы с использованием модифицированной шевронной остеотомии
Глава 2. Коррекция вальгусной деформации первого пальца стопы с использованием Скарф-остеотомии
Глава 3. Коррекция вальгусной деформации первого пальца стопы с использованием открывающейся клиновидной остеотомии плюсневой кости и остеотомии проксимальной фаланги
Глава 4. Модифицированная операция Lapidus: корригирующая остеотомия и артродез плюснеклиновидного сустава и коррекция деформации плюснефалангового сустава
Глава 5. Проксимальная длинная косая остеотомия первой плюсневой кости (Ludloff) и дистальная мягкотканная коррекция
Глава 6. Ревизионные операции при вальгусной деформации первого пальца стопы
Глава 7. Коррекция приобретенной варусной деформации первого пальца
Глава 8. Артроскопия первого плюснефалангового сустава
Глава 9. Ригидный первый палец стопы: хейлэктомия в изолированном виде и в сочетании с разгибательной остеотомией проксимальной фаланги
Глава 10. Интерпозиционная артропластика первого плюснефалангового сустава
Глава 11. Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Глава 12. Артродез первого плюснефалангового сустава
Глава 13. Артроскопический артродез первого плюснефалангового сустава
Глава 14. Реконструкция переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
Глава 15. Остеотомия пятой плюсневой кости при варусной деформации пятого пальца стопы
Глава 16. Восстановление подошвенной пластинки первого плюснефалангового сустава («дерновый палец»)
Глава 17. Восстановление подошвенной пластинки при подвывихе плюснефалангового сустава
Глава 18. Неврома Мортона
Глава 19. Ревизионное вмешательство с использованием подошвенного доступа при рецидиве межпальцевой невромы
Глава 20. Удлинение плюсневых костей
Глава 21. Внутренняя фиксация сесамовидной кости первого пальца стопы
Глава 60. Артродез как операция спасения после неудачного тотального эндопротезирования голеностопного сустава
Глава 61. Замещение массивных костных дефектов в области голеностопного сустава с использованием спинальных кейджей
Глава 62. Переломы в области голеностопного сустава у пациентов с артропатией Шарко
Глава 63. Чрескожная реконструкция латеральных связок голеностопного сустава
Глава 64. Модифицированная операция Брострома в изолированном виде или в сочетании с внутренним шинированием при латеральной нестабильности голеностопного сустава
Глава 65. Реконструкция латеральных связок голеностопного сустава с использованием аутосухожилия подошвенной мышцы
Глава 66. Ревизионные вмешательства при несостоятельности латеральных связок голеностопного сустава
Глава 67. Разрывы сухожилий малоберцовых мышц: дебридмент и шов
Глава 68. Аллопластика при тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц
Глава 69. Хронический подвывих/вывих малоберцовых сухожилий
Глава 70. Реконструкция связок при хронической медиальной нестабильности голеностопного сустава
Глава 71. Кальканеопластика при инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия
Глава 72. Артроскопическая репозиция и интрамедуллярный остеосинтез малоберцовой кости
Глава 73. Неправильно сросшиеся переломы малоберцовой кости
Раздел V. Голень
Глава 74. Перемещение сухожилия задней большеберцовой мышцы при свисающей стопе
Глава 75. Реконструкция ахиллова сухожилия с аугментацией длинным сгибателем первого пальца
Глава 76. Релиз икроножной мышцы при эквинусной контрактуре
Глава 77. Забор костного трансплантата из проксимального метафиза большеберцовой кости
Глава 78. Фасциотомия переднего мышечного футляра голени по поводу компартмент-синдрома напряжения
Перевязка расширенных вен при варикоцеле производилась еще в первом веке нашей эры. Хронология различных методов хирургического лечения варикоцеле не имеет аналогов в урологии по своей емкости, начиная с Aulus Cornelius Celsus (I-II век) и Dionis (X век) и простираясь до наших дней. Проведенный нами анализ показал то, что в 38% случаев методики оперативного лечения варикоцеле были разработаны российскими хирургами. Наиболее распространенной в течение последних десятилетий была операция Иваниссевича, предложенная в качестве нового способа в 1918 году. Наиболее популярной в последнее время является операция по Мармару или субингвинальная варикоцельэктомия, предложенная в 1985 году.
Прим. ред. Авл Корнелий Цельс (Aulus Cornelius Celsus) жил приблизительно с 25 г. до н. э. по 50 г. н. э., то есть на рубеже I века до н. э. и I века н. э. Французский хирург Пьер Дионис (Pierre Dionis) жил в 1643—1718 годах, то есть в XVII—XVIII веках.
Поиск новых методов оперативного лечения варикоцеле продиктован относительно частыми рецидивами и послеоперационными осложнениями. Антеградная склеротерапия дает рецидивы в 9% случаев и осложнения (атрофия яичек, гематома мошонки, эпидидимит, эритема левой паховой области) в 0,3—2,2% случаев. Ретроградная склеротерапия дает рецидивы в 9,8% случаев и осложнения — побочные реакции на контрастное вещество, боль в боку, персистирующий тромбофлебит, перфорацию сосуда. Ретроградная рентгеноэндоваскулярная эмболизация яичковой вены дает рецидивы в 3,8—10% случаев и осложнения — боль вследствие тромбофлебита, кровоточащую гематому, инфекцию, перфорацию яичковой вены, гидроцеле, реакцию на контрастное вещество; миграцию эмбола (окклюдера) вследствие смещения катетера, ретроперитонеальное кровотечение, фиброз вплоть до обструкции мочеточника.
Паховый доступ дает рецидивы в 13,3% случаев. Высокое лигирование яичковой вены дает рецидивы в 29% случаев, в 5—10% случаев развивается гидроцеле. Микрохирургическое лигирование яичковой вены дает рецидивы в 0,8—4% случаев и осложнения — послеоперационное гидроцеле, повреждение артерии, гематома мошонки. Лапароскопическая резекция яичковых вен дает рецидивы в 3—7% случаев и осложнения — повреждение яичковой артерии и лимфатических сосудов, повреждение тонкой кишки, сосудов, нервов, тромбоэмболия легочной артерии, перитонит, кровотечение, послеоперационная боль в правом плече (в связи с растяжением диафрагмы при наложении пневмоперитонеума), пневмоскротум, раневая инфекция.
Наименее изученными и редко применяемыми являются операции на мошонке при варикоцеле. При операциях на мошонке: рецидивы не описаны, а из осложнений возможна атрофия яичек, повреждение артерии с риском нарушения кровоснабжения и гангрены яичка. Трансскротальный доступ при оперативном лечении варикоцеле стал более широко использоваться в последнее время. Braz M.P. et al. (2013) прооперировали 21 пациента с варикоцеле из трансскротального доступа в возрасте от 8 до 15 лет (в среднем 13,4). У всех пациентов было выявлено левостороннее варикоцеле 3 стадии в сочетании с гипотрофией левого яичка более 20%. Через год после операции осложнений и рецидивов выявлено не было, объем обоих яичек был одинаков. Оперативный доступ был рекомендован для предотвращения развития послеоперационного гидроцеле. Zampieri N. et al. (2014) с 2010 по 2012 гг. прооперировали 18 пациентов в возрасте от 13 до 16 лет с варикоцеле 3 степени с гипотрофией левого яичка более 20% из трансскротального доступа. Время операции составило 22 ± 08 min. В послеоперационном периоде рецидивов отмечено не было. Iacono F. et al. (2014) с 2012 по 2014 гг. прооперировали 34 взрослых пациента из единого доступа по срединному шву мошонки (raphe scroti) под местной анестезией с клиническим и субклиническим двусторонним варикоцеле и другими сопутствующими заболеваниями, такими как правостороннее гидроцеле (6), левостороннее гидроцеле (8), двустороннее гидроцеле (8) и кисты придатка яичка (12). В течение 6 месяцев рецидивов варикоцеле и послеоперационных осложнений отмечено не было.
С сентября 2008 года по декабрь 2017 года было нами обследовано и прооперировано 223 пациента с варикоцеле в возрасте от 18 до 69 лет (в среднем 34,4 года). Таким образом, нами представлен самый большой из опубликованных в последнее время материал оперативного лечения варикоцеле из трансскротального доступа. Инновационными в настоящей работе являются: выполнение разреза мошонки по шву (линии Веслинга), ревизия венозных коллекторов яичка и его придатка с определением направления в них кровотока и симультанное проведение пластики оболочек яичка по Винкельману для предупреждения развития послеоперационного гидроцеле (Капто А. А., 2016). Методика проведения операции включала в себя следующие этапы:
Разрез кожи сверху вниз по шву мошонки (линии Веслинга) и послойное вскрытие оболочек над левым яичком.
Выведение левого яичка в рану и ревизия трех венозных коллекторов с определением выраженности варикоза и направления кровотока (центробежный, центростремительный) — внутренней яичковой вены, вены семенного канатика и вены мышцы, поднимающей яичко. Компрессия вены с выдавливанием крови дистальнее позволяет по мере ее заполнения определить направление кровотока. Ревизия вен позволяет интраоперационно уточнить гемодинамический тип варикоцеле: реносперматический, илеосперматический, смешанный. Также возможно иссечение кист, липомы семенного канатика, гидатиды Морганьи.
Рис. 3-9. Разрез кожи сверху вниз по шву мошонки
Прецизионное выделение, лигирование и пересечение декомпенсированных расширенных вен с обратным кровотоком. Пластика оболочек левого яичка по Винкельману для предупреждения развития послеоперационного гидроцеле и погружение левого яичка в мошонку с послойным ушиванием оболочек и кожного разреза.
Рис. 3-10. Ревизия венозных коллекторов, реносперматический тип варикоцеле
Рис. 3-11. Ревизия венозных коллекторов, илеосперматический тип варикоцеле
При двустороннем процессе производится аналогичная процедура с правой стороны.
Показанием к оперативному лечению являлись патоспермия, гипотрофия яичка более 20% от объема контрлатерального яичка, варикоз простаты и ассоциированная с ним тазовая симптоматика в форме болевого синдрома, дизурии, копулятивной дисфункции (нарушения эрекции, эякуляции и оргазма). При анализе эякулята патоспермия была обнаружена в 62% случаев, а повышенное содержание лейкоцитов (более 1 млн в 1 мл) — в 72% случаев. Через 6 месяцев после операции без какого-либо дополнительного лечения пиоспермия исчезла в 65% случаев, а сперматогенез восстановился в 31% случаев.
Мы проанализировали результаты оперативного лечения варикоцеле 114 пациентов с пиоспермией вследствие инфекционного простатита. Содержание лейкоцитов в эякуляте (среднее арифметическое) до операции составляло 5,4 млн/мл, через 3 мес. после операции без терапии простатита — 1,2 млн/мл, а через 6 мес. — 0,5 млн/мл (рис. 3-13). Концепция лечения заключалась в том, что после устранения венозного полнокровия предстательной железы в результате операции организм справлялся с воспалительным процессом в предстательной железе без антибактериального и какого-либо иного лечения.
Рис. 3-13. Среднее количество лейкоцитов в эякуляте (млн/мл) у больных с инфекционным простатитом и варикоцеле до и после варикоцельэктомии без лечения простатита (n = 114)
Через 6 месяцев после операции без какого-либо дополнительного лечения у пациентов произошли следующие изменения: 1) уменьшился диаметр вен парапростатического венозного сплетения на стороне проведенной варикоцельэктомии в 1,5—2,5 раза у 175 пациентов (85,0%); 2) патоспермия осталась у 88 пациентов (сперматогенез восстановился в 30,7% случаев); 3) пиоспермия осталась у 52 пациентов (исчезла в 64,9% случаев).
Прим. ред. Проценты в этом абзаце, по-видимому, рассчитаны не от всех 223 прооперированных, а от 206 пациентов, обследованных через 6 месяцев после операции: например, 175 из 206 составляет 85,0%.
В послеоперационном периоде было отмечено развитие правостороннего варикоцеле после левосторонней варикоцельэктомии у 14 пациентов. При проведении магнитно-резонансного исследования нижней полой вены и сосудов малого таза у всех 14 пациентов был выявлен синдром Мея—Тюрнера (компрессия левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией), диагностика которого при физикальном осмотре и ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов мошонки была невозможной.
Рис. 3-14. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты у пациента К., 30 лет, с двусторонним варикоцеле 01.02.2016 (слева) и через 4 месяца (01.06.2016) после симультанной двусторонней варикоцельэктомии из срединного мошоночного доступа по линии Веслинга (от 09.02.2016) (справа)
Рис. 3-15. ТРУЗИ простаты у пациента З., 40 лет, с двусторонним варикоцеле 09.12.2015 (слева) и через 6 месяцев (10.06.2016) после симультанной двусторонней варикоцельэктомии из мошоночного доступа по линии Веслинга (от 22.12.2015) (справа)
Ипсилатеральных рецидивов варикоцеле отмечено не было. Вне зависимости от способа ушивания кожи мошонки оперативный доступ по линии Веслинга не оставлял послеоперационного рубца.
Рис. 3-16. Пациент П., 35 лет. Внешний вид наружных половых органов через 3 месяца после симультанной двусторонней варикоцельэктомии, иссечения кист придатков обоих яичек, пластики оболочек правого и левого яичка по Винкельману из мошоночного доступа по линии Веслинга (операция от 28.06.2016)
Опыт оперативного лечения варикоцеле позволил нам сделать выводы о том, что оперативный доступ по линии Веслинга является универсальным доступом к органам левой и правой половины мошонки. Он позволяет симультанно из одного разреза выполнить несколько операций, как на левой, так и на правой половине мошонки при сочетанной патологии (двустороннее варикоцеле, киста придатка яичка, водянка, липома семенного канатика, гидатида придатка яичка и др.). Из мошоночного доступа возможно интраоперационно верифицировать гемодинамический тип варикоцеле (реносперматический, илеосперматический или смешанный). Исходя из этого, он является практически безрецидивным при оперативном лечении варикоцеле. Вне зависимости от способа ушивания кожи мошонки не оставляет рубца, и в этом плане является косметическим. Эти обстоятельства позволяют нам рекомендовать оперативный доступ по линии Веслинга при двустороннем, рецидивном варикоцеле и при сочетанной патологии органов мошонки.
В руководстве представлено описание новейших технологий диагностики и лечения урологических заболеваний с помощью эндоваскулярных и комбинированных способов ангиохирургии, в том числе у детей и подростков. Подробно описаны сосудистая анатомия мочеполовой системы мужчины, методики традиционных и инновационных ультразвуковых и рентгеновских методов обследования, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Представлены альтернативные рентгенэндоваскулярные и гибридные вмешательства при варикоцеле, артериовенозных конфликтах, варикозной болезни вен таза, эректильной дисфункции, приапизме, аденоме и раке простаты.
Предисловие к книге "Андрология. Клиническое руководство" - Курбатов Д. Г., Капто А. А.
Эндоваскулярная хирургия (ангиохирургия) — современное направление малоинвазивной хирургии, расширяющее лечебно-диагностические возможности оперативных вмешательств и позволяющее осуществлять операции через просвет сосудов, то есть эндоваскулярно. Это комплекс высокотехнологичных хирургических методик, выполняемых специальным инструментарием при помощи лучевой визуализации.
Эндоваскулярные методики сегодня широко распространены в различных областях хирургии, стали использоваться даже в лечении тех заболеваний, где до недавнего времени были показаны лишь открытые операции. Отсутствие травматичных разрезов и общей анестезии, короткий период госпитализации и быстрая реабилитация — вот неоспоримые плюсы ангиохирургии, выгодно отличающие ее от общепринятых традиционных хирургических методик. А возможность проведения таких операций пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском не только самого хирургического лечения, но и анестезиологического пособия позволяет в полной мере решать необходимые диагностические или лечебные задачи.
Кроме того, в ряде клинических ситуаций до патологического очага можно добраться только эндоваскулярным способом. Возможность достижения самых удаленных участков организма стала доступна благодаря появлению уникальных рентгенохирургических инструментов и современных контрастных веществ, по своему составу схожих с кровью. Они задерживают рентгеновское излучение, визуализируя сосудистое русло, и позволяют точно определить положение инструментов внутри сосуда.
Необходимо подчеркнуть, что ключевая роль в ангиохирургии принадлежит лучевым методам исследования, как традиционному рентгеновскому излучению, так и эхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Постоянное развитие новейшей медицинской техники благоприятствует внедрению в практику высокоскоростных и мультислайсовых КТ и МРТ-комплексов, а также внутрисосудистых ультразвуковых датчиков. Эти методы позволяют проводить 3D-ангиографию (артериографию, флебографию), дополняя первичную диагностическую карту трехмерными сканами просвета сосуда.
Кроме того, внедрение лучевых систем трехмерного изображения органов и сосудов в практическую хирургию и урологию доказывает, что в настоящее время для установления правильного диагноза и выполнения необходимого лечебного пособия клиницисту важна уже не пальпация, а именно визуализация.
В последние годы все отчетливее формируется новое высокотехнологичное направление в эндоваскулярной хирургии — ангиоурология и ангиоандрология. Так, доказана несомненная роль эндоваскулярной техники в окклюзии артерий почки и мочевого пузыря с гемостатической целью злокачественных новообразований. С успехом применяется эндоваскулярная окклюзия семенных вен в лечении варикоцеле, известны рекомендации по коррекции артериального приапизма. Появляются первые результаты применения методов эндоваскулярной хирургии в лечении васкулогенной эректильной дисфункции — стентирование пудендальных артерий, окклюзия патологических дренирующих вен. Все больший интерес отмечается к окклюзии артерий в лечении опухолей предстательной железы. Кроме того, все увереннее внедряются методы ангиохирургии в лечении сосудистых заболеваний мочеполовых органов у детей.
Необходимым условием для дальнейшего развития и внедрения в практику данного направления является объединение специалистов — уролога-андролога, имеющего опыт лучевой диагностики и лечения, и рентгенэндоваскулярного хирурга. Умение видеть зону операции в двух- и трехмерном лучевом изображении, понимание принципов чрескатетерной хирургии, знание свойств самих имплантируемых материалов обеспечат правильное и безопасное внедрение рентген-эндоваскулярной хирургии в данную специальность.
Мы считаем, что использование методов эндоваскулярной хирургии с диагностической и лечебной целью применительно к заболеваниям мужских мочеполовых органов имеет право называть данное направление «Ангиоандрология». Кроме того, мы убеждены в том, что рассматривать это направление следует шире, не ограничиваясь только техникой эндоваскулярного воздействия на патологический очаг. Не следует забывать и про открытые вмешательства на артериях и венах мужской генитоуринарной области, также соответствующих новому направлению — «Ангиоандрологии». Одним из дополнительных востребованных векторов этого направления будут технологии, объединяющие лучевую визуализацию и хирургическую методику, как эндоваскулярную, так и открытую (так называемые гибридные операции), когда открытым доступом мобилизуется сосуд для проведения последующего интралюминального этапа лечения.
Представленная работа как раз и посвящена освещению поступательного развития данного направления, с демонстрацией возможностей диагностики и лечения различных заболеваний мужских мочеполовых органов с помощью новейших лучевых методов исследования, а также эндоваскулярных и гибридных хирургических технологий.
Определение варикоцеле, эпидемиология, этиология, классификация, влияние на мужской организм
Обобщая рекомендации Американской Урологической Ассоциации, Американского Общества Репродуктивной Медицины и Европейской Ассоциации урологов, показанием к оперативному лечению варикоцеле можно считать клинически выявляемое варикоцеле в сочетании с патоспермией или нарушением развития (гипотрофией) яичка у подростков. Вместе с тем в настоящее время варикоцеле характеризуется наличием противоречивых данных и отсутствием единой точки зрения на определение, эпидемиологию, этиологию, патогенез, диагностику, классификацию и лечение этого заболевания. В представленной работе проведен анализ известных и малоизвестных данных об этом заболевании.
Определение варикоцеле. Впервые варикоцеле описал древнегреческий врач Hippocrates (460 г. до н.э. — 356 г. до н.э.). С тех пор многие пытались определить это заболевание. В настоящее время классической является формулировка аргентинского профессора хирургии Ivanissevich O. (1960). Проанализировав опыт оперативного лечения по собственной методике 4470 пациентов в течение 42 лет, он определил варикоцеле как анатомо-клинический синдром. Анатомически он характеризуется варикозными узлами вен в мошонке, а клинически — венозным рефлюксом. В международной классификации болезней ICD-10 (Version 2018) варикоцеле имеет код I86.1 (Scrotal varices).
Эпидемиология варикоцеле. Данные о распространенности варикоцеле значительно отличаются друг от друга. Hargreave T. B. (1994) определял варикоцеле у 11% взрослых мужчин. Капто А. А. (2006) провел анализ обращаемости в кабинет уролога поликлиники № 132 ВАО г. Москвы на протяжении 10 лет (с 1996 по 2006 год). Клинически выраженное варикоцеле было выявлено у 323 больных из 1427 первично обратившихся к урологу мужчин, т.е. в 22,6% случаев. Вместе с тем мало кто из исследователей занимался диагностикой варикоцеле у пожилых мужчин. По данным Корякина М.В. и соавт., среди лиц пожилого возраста (50—79 лет) варикоцеле было выявлено в 77,3% случаев. Canales et al. (2005) сообщили о распространенности варикоцеле у мужчин в среднем возрасте 60,7 года в 42% случаев. Наиболее интересной является работа Levinger et al (2007), которые показали, что распространенность варикоцеле у взрослых мужчин связана с возрастом. Они изучили распространенность варикоцеле у 504 здоровых мужчин в возрасте старше 30 лет. Варикоцеле было выявлено в 34,7% случаев. Распространенность варикоцеле составила 18% в возрасте 30—39, 24% в возрасте 40—49 лет, 33% в возрасте 50—59 лет, 42% в возрасте 60—69, 53% в возрасте 70—79 и 75% в возрасте 80—89. Таким образом, распространенность варикоцеле увеличивается примерно на 10% в течение каждого десятилетия жизни и достигает 75% к 80 годам.
Данные о распространенности двустороннего варикоцеле противоречивы. Okuyama A. et al (1988) выявляли двустороннее варикоцеле в 16,6% случаев, Ledda A. (1996) — в 34% случаев, Abdulmaabud M.R. et al (1998) — в 38,6% случаев, Кадыров З. А. (2006) — в 36% случаев. Интересна серия работ Gat Y. et al, которые для диагностики варикоцеле использовали контактную скротальную термографию, допплеровскую сонографию и венографию. В 2003 году при обследовании 28 подростков они выявили двустороннее варикоцеле у 21 (87,5%), в 2004 году при обследовании 214 бесплодных мужчин — у 155 (79,5%), а в 2004 году при обследовании 286 бесплодных мужчин с варикоцеле — у 206 пациентов (80,8% случаев). Причиной столь высокой частоты выявления двустороннего варикоцеле было использование не только осмотра и ультразвукового исследования (УЗИ) органов мошонки, но и контактной скротальной термографии и венографии.
Прим. ред. Проценты в работах Gat Y. et al. рассчитаны от числа пациентов с подтвержденным варикоцеле, а не от всех обследованных: например, из 286 бесплодных мужчин варикоцеле было выявлено у 255, двустороннее — у 206 (80,8%).
Рис. 3-1. Зависимость частоты выявления варикоцеле от возраста у мужчин старше 30 лет, n=504. Levinger U. et al (2007)
Этиология и патогенез варикоцеле. Современные данные говорят о том, что варикоцеле является не самостоятельным заболеванием, а одним из проявлений абсолютно различных патологических состояний.
Идиопатическое варикоцеле развивается вследствие врожденной несостоятельности клапанного аппарата яичковых вен. Варикоцеле развивается у пациентов без какого-либо градиента венозного давления не менее чем в 10% случаев, что объясняется врожденной неполноценностью левой яичковой вены. Чаще всего это является проявлением врожденной дисплазии соединительной ткани.
Однако статистические данные свидетельствуют о том, что наиболее распространенным является не идиопатическое, а гипертензионное варикоцеле. Гипертензионное симптоматическое варикоцеле было впервые описано российским хирургом В.Г. Цеге-фон-Мантейфелем (Werner Zoege von Manteuffel) в 1896 году. Данный вид варикоцеле является приобретенным и вызывается механическим сдавлением яичковой вены содержимым пахового канала (паховая грыжа) или элементами семенного канатика (фуникулоцеле, липома). Но самой частой причиной развития гипертензионного варикоцеле являются артериовенозные конфликты верхнего (Nutcracker syndrome, Posterior nutcracker syndrome) и нижнего (May-Thurner syndrome) уровней.
Рис. 3-2. Гемодинамические типы варикоцеле: 1 — реносперматический, 2 — илеосперматический и 3 — смешанный тип (Coolsaet B. L., 1980)
Гемодинамическая классификация варикоцеле. Coolsaet B.L.R.A. (1980) представил результаты ангиографического обследования 67 пациентов с левосторонним варикоцеле. С помощью венографии почек, внутренней яичковой и общей подвздошной вен было выделено 3 типа варикоцеле: 1) во внутренней яичковой вене; 2) в экстрафуникулярных венах, что было вызвано обструкцией общей подвздошной вены, куда они впадают; 3) в обеих системах одновременно.
Обобщая данные литературы и исходя из наличия или отсутствия артериовенозных конфликтов, Капто А.А. (2016) предложил собственную классификацию варикоцеле:
1 тип — артериовенозные конфликты есть, гипертензионное верхнего уровня, Nutcracker syndrome.
2 тип — артериовенозные конфликты есть, гипертензионное верхнего уровня, Posterior nutcracker syndrome.
3 тип — артериовенозные конфликты есть, гипертензионное нижнего уровня, May-Thurner syndrome.
4 тип — артериовенозных конфликтов нет, гипертензионное симптоматическое, сдавление яичковой вены содержимым пахового канала или элементами семенного канатика (паховая грыжа, киста, липома).
5 тип — артериовенозных конфликтов нет, идиопатическое, дисплазия соединительной ткани, врожденная несостоятельность клапанного аппарата вен.
Таблица 3-1. Классификация варикоцеле
Варикоцеле
Артериовенозные конфликты есть
Артериовенозных конфликтов нет
Гипертензионное верхнего уровня
Гипертензионное нижнего уровня
Гипертензионное симптоматическое
Идиопатическое
Nutcracker syndrome
Posterior nutcracker syndrome
May-Thurner syndrome
Сдавление яичковой вены содержимым пахового канала или элементами семенного канатика (паховая грыжа, киста, липома)
Дисплазия соединительной ткани, врожденная несостоятельность клапанного аппарата вен
1 тип
2 тип
3 тип
4 тип
5 тип
Жуков О. Б. и соавт. в 2013 году, обследовав 110 пациентов с варикоцеле, определили то, что реносперматический (тип I) встречался в 81%, илеосперматический (тип II) — в 11% и смешанный (тип III) — в 8% случаев. По данным Мазо Е.Б., Тирси К.А. и соавт. (1999), илеотестикулярный венозный рефлюкс имеет место в 20,3% случаев (2-й и 3-й гемодинамические типы) у взрослых мужчин с варикоцеле и в 60% случаев у пациентов с рецидивом варикоцеле.
Исходя из сосудистой анатомии, варикоцеле может влиять на: 1) органы мошонки; 2) левую почку и левый надпочечник (так как его центральная вена, не имея клапанов, впадает в левую почечную вену); 3) органы малого таза и простату (так как вена левого семявыносящего протока, начинаясь от яичка и его придатка, впадает в венозное сплетение предстательной железы).
Состояние органов мошонки при варикоцеле. Патологическое воздействие варикоцеле на яичко хорошо изучено, и его гипотрофия у подростков является одним из показаний к оперативному лечению. Однако, помимо гипотрофии яичка, часто встречается и другая патология органов мошонки.
В 2014 году Капто А. А. на научной конференции Лиги специалистов мужской репродукции «Фундаментальная и практическая андрология» в Москве представил работу «Оперативный доступ по линии Веслинга». В ней был проведен анализ 132 прооперированных с 2010 по 2014 год больных в возрасте от 19 до 83 (в среднем 35,9) лет, который показал то, что у 92 пациентов (69,7% случаев) варикоцеле сочеталось с другими заболеваниями органов мошонки, что потребовало проведения симультанных операций. Было выявлено сочетание варикоцеле с кистой придатка яичка, со сперматоцеле, с гидроцеле, со спаечным процессом в области яичка и его придатка, с гидатидой Морганьи, с конкрементами внутренней оболочки яичка и с липомой семенного канатика.
Состояние левой почки и левого надпочечника при венной почечной гипертензии. Mac Leod J. (1965) показал, что одним из факторов, повреждающих сперматогенез при варикоцеле, являются метаболиты и продукты секреции левой почки и надпочечника. В 1990 году Мазо Е.Б. и соавторы описали функциональную взаимосвязь надпочечников и яичек в патогенезе бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле. Согласно этой концепции, при венной почечной гипертензии за счет рефлюкса крови по центральной вене левого надпочечника в корковом веществе последнего происходит гиперпродукция стероидных гормонов, обладающих антиандрогенной и антисперматогенной активностью (кортизола и прогестерона). Лабильность венной почечной гипертензии (восстановление нормального кровотока в покое) обуславливает то, что эти гормоны, попадая в общий кровоток, угнетают сперматогенез в обоих яичках. Мазо Е. Б. и Корякин М. В. (1992) определили, что повышение в периферической крови уровня кортизола приводит к тератозооспермии (неправильное строение головки), а прогестерона — к астенозооспермии.
В 1994 году Капто А. А. при оперативном лечении 127 пациентов с варикоцеле показал, что нормостероидемия в 77,3% случаев сочеталась с нормозооспермией и фертильностью, а гиперстероидемия надпочечникового происхождения в 97,1% случаев сочеталась с патоспермией и бесплодием. При этом гиперпрогестеронемия приводила к снижению подвижности, а гиперкортизолемия — к снижению концентрации и содержания морфологически нормальных форм сперматозоидов в эякуляте.
Рис. 3-3. Рено-портальные венозные анастомозы: 1 — анастомоз между v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra и v. suprarenalis sinistra (Максименков А. Н., 1972); 2 — анастомоз между v. testicularis sinistra и v. mesenterica inferior (Тонков В. Н., 1962)
Увеличение венной почечной гипертензии после пересечения внутренней яичковой вены приводит к формированию рено-портального венозного анастомоза и к портализации насыщенной стероидами крови из левого надпочечника, где в печени эти стероиды (кортизол, прогестерон) подвергаются метаболизму. Личный опыт рентгенохирургического лечения бесплодия и варикоцеле при венной почечной гипертензии и анализ литературы позволили нам выделить два варианта формирования рено-портального венозного анастомоза при венной почечной гипертензии: 1) анастомоз между v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra и v. suprarenalis sinistra, описанный Максименковым А. Н. (1972); 2) анастомоз между v. testicularis sinistra и v. mesenterica inferior, описанный Тонковым В. Н. (1962).
Если повышение давления в левой почечной вене не приводит к формированию рено-портального венозного анастомоза, избыточное количество стероидных антиандрогенов, попадая в общий кровоток, приводит к еще большему угнетению сперматогенеза. Этим объясняется то, что в одних случаях варикоцельэктомия приводит к фертилизации пациента, а в других — к появлению или усилению патоспермии и бесплодия.
Состояние простаты и органов малого таза при варикоцеле. Синдром венозного полнокровия малого таза у мужчин является мало изученным заболеванием. В международной классификации болезней ICD-10 (Version 2016) варикозная болезнь малого таза имеет код I86.2 (Pelvic varices). Однако этот код используется в основном в гинекологической практике. Наиболее близким по содержанию для урологов и андрологов является код N42.1 (Congestion and haemorrhage of prostate).
Гипотеза о роли венозного полнокровия малого таза в генезе различных заболеваний была высказана еще в 1895 г. немецким урологом Posner K. в его переведенной на русский язык монографии «Диагностика мочеполовых болезней». Яковенко В.В. (1955) впервые обратил внимание на связь варикоцеле с венозным полнокровием простаты и малого таза. По его мнению, расширение вен семенного канатика является патологическим процессом, возникающим в результате венозного застоя в мочеполовом сплетении. В 1990 году Мазо Е.Б. и соавторы начали изучать гемодинамические предпосылки развития простатита при левостороннем варикоцеле. Позднее в 1991 году Мазо Е.Б. и соавторы определили, что при варикоцеле 2—3 стадии у больных в 26,5% случаев отмечались симптомы, характерные для воспалительного заболевания простаты. Капто А. А. (2008) изучил распространенность сопутствующих хроническому простатиту заболеваний у 940 больных в возрасте 17—94 лет (средний возраст 52 года). Анализ показал, что варикоцеле встречалось у 124 (13,2 %), орхит — у 11 (1,2 %), уретрит — у 28 (3 %) и эпидидимит — у 22 (2,3 %) пациентов с простатитом.
Sakamoto H. и Ogawa Y. (2008) исследовали взаимосвязь между варикоцеле и простатическим венозным сплетением у 209 мужчин в среднем возрасте 35,3 года. По данным скротальной допплерэхографии, у 68 мужчин варикоцеле не было выявлено, у 94 было выявлено одностороннее варикоцеле и 47 мужчин имели двусторонние варикоцеле. Средний диаметр, пик и скорость антеградного кровотока в простатическом венозном сплетении были выше у мужчин с двусторонним варикоцеле и ниже у больных с односторонним варикоцеле и без него. Мужчины с односторонним варикоцеле имели большую среднюю скорость пика антеградного кровотока, чем у тех, у кого варикоцеле не было выявлено. У всех мужчин диаметр простатического венозного сплетения положительно коррелировал с диаметром правого и левого лозовидного сплетения. Таким образом, было установлено, что варикоцеле, особенно двустороннее, может быть связано с венозным полнокровием простаты.
Чанаканов З. И. (2012) обследовал 193 пациента в возрасте 11—18 лет. Из них 107 имели одностороннее варикоцеле, а 86 были здоровыми (группа сравнения). Частота простатопатий по данным эхографии у детей с варикоцеле составила 66% случаев. Из них — хронический абактериальный простатит верифицирован в 72%, а бактериальный — в 28% случаев. Таким образом, многими авторами была отмечена тесная обоюдная статистическая связь между варикоцеле и простатитом.
Рис. 3-4. Распространенность заболеваний, сопутствующих хроническому простатиту, n=940 (Капто А. А., 2006, 2007)
Ключом к пониманию связи между такими разными заболеваниями, как варикоцеле и простатит, является изучение сосудистой анатомии яичка и его придатка. Исследованием артериальных сосудистых анастомозов яичка занимались Henle F.G.J. (1871), Jarisch A. (1889), Маточкин И. Н. (1949), Копейкин И. Г. (1952, 1953, 1956), Лесин А.И. (1970), Дарнис Канда (1974), Кирпатовский И. Д. и Ромашкина И.К. (1988). В 1871 году немецкий патологоанатом и физиолог Friedrich Gustav Jakob Henle (1809—1885), изучая кровоснабжение яичка, описал то, что одна из ветвей яичковой артерии в мошоночном отделе направляется к головке придатка и, проходя через него, анастомозирует с артерией семявыносящего протока. Остальные ветви яичковой артерии проникают в яичко через медиастинум, не соединяясь с другими сосудами.
Австрийский дерматолог и венеролог Adolf Jarisch (1850—1902) в 1889 году, изучая кровоснабжение яичка, пришел к выводу о том, что конечные ветви яичковой артерии огибают яичко и анастомозируют с артерией семявыносящего протока и артерией мышцы, поднимающей яичко.
По данным профессора Архангельского медицинского института Ивана Никитича Маточкина (1899—1973) в 1949 году и позднее И. Г. Копейкина (1953, 1956), ветви артерии семявыносящего протока в 100% случаев анастомозируют с яичковой артерией, а ветви артерии мышцы, поднимающей яичко, в 11% случаев анастомозируют с ветвями яичковой артерии.
А. И. Лесин (1970), изучая кровоснабжение яичка, отметил анастомозы между артерией мышцы, поднимающей яичко, и ветвями яичковой артерии в 80% случаев в отличие от данных И.Н. Маточкина (1949) и И. Г. Копейкина (1952, 1953, 1956), которые отмечали этот анастомоз в 11 % случаев. Дарнис Канда, давая топографо-анатомическое обоснование орто- и гетеротопической аллотрансплантации яичка на артериовенозной ножке (1974), сообщил о том, что ветви артерии семявыносящего протока в 100% случаев анастомозируют с яичковой артерией, а ветви артерии мышцы, поднимающей яичко, в 73,1% случаев анастомозируют с ветвями яичковой артерии.
Игорь Дмитриевич Кирпатовский и Ирина Клементьевна Ромашкина в 1988 году описали «сосудистый анастомотический узел». Этот узел связывает все три артерии семенного канатика (тестикулярную, кремастерную и артерию семявыносящего протока). Результатом этих исследований является выявление «артериального анастомотического узла», образованного яичковой артерией, артерией семявыносящего протока и артерией мышцы, поднимающей яичко. И лишь в единичных работах отмечается такая же анастомотическая связь между тремя аналогичными венами яичка и его придатка. Ким В. В. и Казимиров В. Г. (2008) отметили три пути оттока крови от яичка: 1 — по яичковой вене; 2 — по вене мышцы, поднимающей яичко, и 3 — по вене семявыносящего протока, которые анастомозируют между собой.
По аналогии с артериями яичка и его придатка Капто А. А. (2016) предложил определить анатомическую связь между яичковой веной, веной мышцы, поднимающей яичко, и веной семявыносящего протока как «венозный анастомотический узел яичка и его придатка». Исходя из этого, анализ вариантов венозного оттока в норме и при различных вариантах артериовенозных конфликтов позволяет сделать следующее наблюдение. При всех вариантах варикоцеле происходит усиление венозного оттока от яичка и его придатка по вене семявыносящего протока в венозное сплетение простаты.
Капто А. А. (2006, 2007, 2008) впервые ввел термин «ренопельвикальный венозный анастомоз». Этот термин описывал процесс перераспределения венозной крови у больных с левосторонним варикоцеле при артериальном аорто-мезентериальном пинцете из бассейна левой почечной вены (через венозный анастомотический узел, образованный v. testicularis interna sinistra, v. ductus deferens sinistra et v. cremasterica sinistra) в венозный бассейн v. pudenda interna и plexus venosus prostaticus. Это позволило определить варикоцеле как гемодинамическую предпосылку развития и рецидивирования хронического простатита.
Рис. 3-5. Венозный отток от яичка при различных гемодинамических типах варикоцеле по Капто А. А. (2016)
Hideo Sakamoto и Yoshio Ogawa (2008) также исследовали взаимосвязь между варикоцеле и простатическим венозным сплетением у 209 мужчин в возрасте (в среднем) 35,3 года. По данным скротальной допплерэхографии, у 68 варикоцеле не было выявлено, у 94 было одностороннее варикоцеле и 47 имели двусторонние варикоцеле. Средний диаметр, пик и скорость антеградного кровотока в простатическом венозном сплетении были выше у мужчин с двусторонним варикоцеле и ниже у больных с односторонним варикоцеле и у тех, у кого варикоцеле не было выявлено (p <0,01). Мужчины с односторонним варикоцеле имели большую среднюю скорость пика антеградного кровотока, чем у тех, у кого варикоцеле не было выявлено (p <0,05). У всех мужчин диаметр простатического венозного сплетения положительно коррелировал с диаметром правого и левого лозовидного сплетения (p <0,0001). Таким образом, было установлено, что варикоцеле, особенно двустороннее, связано с венозными аномалиями простаты. Неймарк А. И. и соавторы (2013) предложили выделять варикоцеле двух видов:
1. изолированное варикоцеле — минимальные нарушения гемодинамики в правом семеннике, без вовлечения в патологический процесс предстательной железы;
2. варикоцеле в сочетании с тазовой конгестией — нарушения затрагивают не только левое яичко, но и контрлатеральный семенник и предстательную железу.
Рис. 3-6. Один из возможных механизмов развития двустороннего варикоцеле при тазовом венозном полнокровии
Gat Y. и соавторы (2008) сообщили о результатах обследования и лечения 28 пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) (с жалобами не менее 2 лет) на фоне двустороннего варикоцеле в возрасте 41—77 лет. Они показали, что при давлении крови в v. testicularis interna 6 mmHg клапаны функционируют и варикоцеле нет. При повышении давления крови в v. testicularis interna до 31,5 mmHg развивается варикоцеле и венозный отток от яичка осуществляется по v. ductus deferens в предстательную железу. При ретроградной флебографии гроздьевидного сплетения с 10-секундной задержкой происходило контрастирование перикапсулярной области простаты, таким образом, при повышении венозного давления в яичковой вене происходил сброс крови прямо в простату, где венозное давление ниже. Средняя концентрация общего тестостерона в нижней части внутренней яичковой вены была 2084 nmol/l по сравнению с 21,33 nmol/l в плазме крови, а свободного тестостерона 3632 nmol/l по сравнению с 27,33 nmol/l.
Прим. ред. В первоисточнике (Gat Y. et al., Andrologia, 2008) концентрация свободного тестостерона указана в пмоль/л: 3632 пмоль/л в нижней части внутренней яичковой вены и 27,33 пмоль/л в плазме крови.
Кравцов Ю. А. и соавторы (2012) провели рандомизированное исследование в двух группах пациентов: с варикоцеле (n=35) и с грыжами и водянками яичка (n=31). У пациентов с варикоцеле средняя концентрация общего тестостерона в крови из локтевой вены была 12,994 ± 0,110 нг/мл по сравнению с концентрацией в крови из лозовидного сплетения 1445,769 ± 119,175 нг/мл (кратность увеличения концентрации составила 163,989 ± 16,919 раза).
Рис. 3-7. Влияние повышенного давления в венозном коллекторе внутренней яичковой вены на репродуктивную систему по Gat Y. et al. (2008)
У пациентов с грыжами и водянками яичка средняя концентрация общего тестостерона в крови из локтевой вены была 15,444 ± 0,939 нг/мл по сравнению с концентрацией в крови из лозовидного сплетения 502,346 ± 62,539 нг/мл (кратность увеличения концентрации составила 33,938 ± 3,622 раза). Авторы сделали заключение, что застой венозной крови в лозовидном сплетении и повышение уровня половых гормонов вызывают на первой стадии развития варикоцеле состояние гормонозависимой флебопатии, могущей претерпевать обратное развитие по мере стабилизации и снижения уровня половых гормонов. У пациентов с дисплазией соединительной ткани флебопатия переходит в стадию необратимых изменений венозной стенки со значительным и стойким расширением просвета вен лозовидного сплетения, что требует проведения оперативного вмешательства. Результаты различных исследований предполагают, что тестостерон изменяет сосудистый тонус как через эндотелий-зависимый, так и эндотелий-независимый механизмы в различных сосудистых руслах. Эндотелий-зависимые эффекты тестостерона опосредуются частично через выработку оксида азота. Эндотелий-независимые эффекты тестостерона включают изменение проводимости одного или более типов каналов гладкомышечных клеток.
Многие авторы получили флебограммы, где контрастирование гроздьевидного сплетения на отсроченных снимках сопровождалось контрастированием вен простатического и пузырного сплетения.
Капто А. А. (2016) определил то, что анатомическая сосудистая связь между органами мошонки и органами малого таза осуществляется двумя путями: 1) через внутреннюю подвздошную вену; 2) через вену семявыносящего протока. С нашей точки зрения, это предполагает возможность формирования «скротопельвикальных венозных анастомозов» при варикоцеле: 1) описанный нами ранее «ренопельвикальный» (между левой почечной веной через левую яичковую вену и венозный анастомотический узел яичка и придатка по вене семявыносящего протока в простату); 2) «илеопельвикальный» (между левой общей подвздошной веной через вену мышцы, поднимающей яичко, и венозный анастомотический узел яичка и придатка по вене семявыносящего протока в простату).
Рис. 3-8. Ретроградная почечная флеботестикулография. Контрастирование парапростатического венозного сплетения на стороне варикоцеле. Слева преобладает сброс через внутреннюю подвздошную вену. Посередине и справа преобладает сброс через вену семявыносящего протока
В руководстве представлено описание новейших технологий диагностики и лечения урологических заболеваний с помощью эндоваскулярных и комбинированных способов ангиохирургии, в том числе у детей и подростков. Подробно описаны сосудистая анатомия мочеполовой системы мужчины, методики традиционных и инновационных ультразвуковых и рентгеновских методов обследования, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Представлены альтернативные рентгенэндоваскулярные и гибридные вмешательства при варикоцеле, артериовенозных конфликтах, варикозной болезни вен таза, эректильной дисфункции, приапизме, аденоме и раке простаты.
Предисловие к книге "Андрология. Клиническое руководство" - Курбатов Д. Г., Капто А. А.
Эндоваскулярная хирургия (ангиохирургия) — современное направление малоинвазивной хирургии, расширяющее лечебно-диагностические возможности оперативных вмешательств и позволяющее осуществлять операции через просвет сосудов, то есть эндоваскулярно. Это комплекс высокотехнологичных хирургических методик, выполняемых специальным инструментарием при помощи лучевой визуализации.
Эндоваскулярные методики сегодня широко распространены в различных областях хирургии, стали использоваться даже в лечении тех заболеваний, где до недавнего времени были показаны лишь открытые операции. Отсутствие травматичных разрезов и общей анестезии, короткий период госпитализации и быстрая реабилитация — вот неоспоримые плюсы ангиохирургии, выгодно отличающие ее от общепринятых традиционных хирургических методик. А возможность проведения таких операций пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском не только самого хирургического лечения, но и анестезиологического пособия позволяет в полной мере решать необходимые диагностические или лечебные задачи.
Кроме того, в ряде клинических ситуаций до патологического очага можно добраться только эндоваскулярным способом. Возможность достижения самых удаленных участков организма стала доступна благодаря появлению уникальных рентгенохирургических инструментов и современных контрастных веществ, по своему составу схожих с кровью. Они задерживают рентгеновское излучение, визуализируя сосудистое русло, и позволяют точно определить положение инструментов внутри сосуда.
Необходимо подчеркнуть, что ключевая роль в ангиохирургии принадлежит лучевым методам исследования, как традиционному рентгеновскому излучению, так и эхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Постоянное развитие новейшей медицинской техники благоприятствует внедрению в практику высокоскоростных и мультислайсовых КТ и МРТ-комплексов, а также внутрисосудистых ультразвуковых датчиков. Эти методы позволяют проводить 3D-ангиографию (артериографию, флебографию), дополняя первичную диагностическую карту трехмерными сканами просвета сосуда.
Кроме того, внедрение лучевых систем трехмерного изображения органов и сосудов в практическую хирургию и урологию доказывает, что в настоящее время для установления правильного диагноза и выполнения необходимого лечебного пособия клиницисту важна уже не пальпация, а именно визуализация.
В последние годы все отчетливее формируется новое высокотехнологичное направление в эндоваскулярной хирургии — ангиоурология и ангиоандрология. Так, доказана несомненная роль эндоваскулярной техники в окклюзии артерий почки и мочевого пузыря с гемостатической целью злокачественных новообразований. С успехом применяется эндоваскулярная окклюзия семенных вен в лечении варикоцеле, известны рекомендации по коррекции артериального приапизма. Появляются первые результаты применения методов эндоваскулярной хирургии в лечении васкулогенной эректильной дисфункции — стентирование пудендальных артерий, окклюзия патологических дренирующих вен. Все больший интерес отмечается к окклюзии артерий в лечении опухолей предстательной железы. Кроме того, все увереннее внедряются методы ангиохирургии в лечении сосудистых заболеваний мочеполовых органов у детей.
Необходимым условием для дальнейшего развития и внедрения в практику данного направления является объединение специалистов — уролога-андролога, имеющего опыт лучевой диагностики и лечения, и рентгенэндоваскулярного хирурга. Умение видеть зону операции в двух- и трехмерном лучевом изображении, понимание принципов чрескатетерной хирургии, знание свойств самих имплантируемых материалов обеспечат правильное и безопасное внедрение рентген-эндоваскулярной хирургии в данную специальность.
Мы считаем, что использование методов эндоваскулярной хирургии с диагностической и лечебной целью применительно к заболеваниям мужских мочеполовых органов имеет право называть данное направление «Ангиоандрология». Кроме того, мы убеждены в том, что рассматривать это направление следует шире, не ограничиваясь только техникой эндоваскулярного воздействия на патологический очаг. Не следует забывать и про открытые вмешательства на артериях и венах мужской генитоуринарной области, также соответствующих новому направлению — «Ангиоандрологии». Одним из дополнительных востребованных векторов этого направления будут технологии, объединяющие лучевую визуализацию и хирургическую методику, как эндоваскулярную, так и открытую (так называемые гибридные операции), когда открытым доступом мобилизуется сосуд для проведения последующего интралюминального этапа лечения.
Представленная работа как раз и посвящена освещению поступательного развития данного направления, с демонстрацией возможностей диагностики и лечения различных заболеваний мужских мочеполовых органов с помощью новейших лучевых методов исследования, а также эндоваскулярных и гибридных хирургических технологий.
