Все лекции для врачей удобным списком

Лекция "Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях". Часть 4. Лекцию проводит к.м.н. Евич Юрий Юрьевич

1.2.5. Травмы головы. Контузии, сотрясения мозга, огнестрельные ранения, закрытые и открытые черепно-мозговые травмы

Голова - один из важнейших органов человеческого тела, недаром даже в самых легковооружённых войсках с незапамятных времён её постоянно старались защитить - если не шлемом, то хотя бы плотной повязкой. При этом надо учитывать, что помимо пулевых и осколочных ранений, а также контузий вследствие близких разрывов, в условиях боевых действий - в поле, в окопе, при работе на бронетехнике - очень велика опасность травмирования головы при ударах ею о твёрдые предметы окружающей обстановки, в особенности при падении. Такие удары могут послужить причиной черепно-мозговых травм, рубленых ран головы и явиться причиной серьёзного ухудшения состояния здоровья и даже смерти пострадавшего. По нашему опыту, за исключением активной наступательной фазы боевых действий, количество повреждений головы вследствие её тупой травмы примерно соответствовало количеству огнестрельных ранений её.

Поэтому настоятельно рекомендуем в боевой обстановке обязательно применять головной убор: как минимум - бандана, далее по нарастающей защитных свойство - плотная вязаная шапочка (подшлемник) - танкистский шлем - защитный пластиковый шлем - каска. Особенно этот относится к экипажам бронетехники.

Особое значение имеют контузии

Во-первых, чтобы получить пулевое либо осколочное ранение, нужно непосредственно оказаться на пути ранящего снаряда, причём нужно, чтоб в том участке тела, в который он попадёт, не было ни бронежилета, ни разгрузки с магазинами ни иных помех к проникновению в тело. Ударная волна, вызывающая контузию, распространяется во всех направлениях со стороны взрыва и так или иначе повреждает всех, оказавшихся в радиусе её действия.

Во-вторых, в отличие от ранений, контузия как и сотрясения головного мозга, имеют кумулятивный эффект - повреждения ЦНС (прежде всего - головного мозга) от каждой следующей из них суммируются с предыдущими.

В-третьих, если ранения либо травмы традиционно вызывают повышенное внимание, а основные алгоритмы их лечения достаточно известны, то контузиями, особенно в боевой обстановке, часто пренебрегают как сами получившие ранение, так и медработники.

Тяжёлые контузии могут вызывать потерю сознания, судороги, расстройства дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности. Очень опасным в боевой обстановке последствием контузий является повышение двигательной активности, неконтролируемое возбуждение военнослужащего: в этом случае он выступает существенным дестабилизирующим фактором для всего подразделения, поскольку может как бесполезно погибнуть сам - подорвавшись на минах, либо бесцельно подставившись под огонь противника, так и создать проблемы всему своему подразделению: начиная с того, что демаскирует его, заканчивая тем, что может открыть огонь по своим.

В зависимости от тяжести различают три степени контузии. При легкой контузии бывает дрожание конечностей, головы, заикание, пошатывание, понижение слуха.

Для контузии средней тяжести характерны неполный паралич конечностей, частичная или полная глухота, нарушение речи, отсутствие реакции зрачков на свет. Тяжелая контузия сопровождается потерей сознания, прерывистым и судорожным дыханием, из носа, ушей и рта выделяется кровь, возможны судороги и непроизвольные движения конечностями.

Повреждения головного мозга. Любое ранение в голову может привести к повреждению мозга. Это может проявиться в виде:

а. Сотрясения мозга.

б. Сдавления мозга. Давление на мозг в результате кровоизлияния или вмятины на месте перелома.

Симптомы повреждения головного мозга. Ниже приводятся два типа симптомов:

Сотрясение: цвет лица бледный; кожа - бледная; дыхание учащенное и поверхностное; температура ниже 36,7°С (98°F); глаза и зрачки - расширенные или уменьшенные, но одинаковые; мускулатура вялая

Сдавление: лицо покрасневшее или посиневшее; кожа - покрасневшая, сухая и горячая; дыхание замедленное, глубокое и с шумами; температура высокая, вплоть до 41,1°С (106°F); пульс медленный и отчетливый; глаза и зрачки расширенные. Могут быть неодинаковые; возможен паралич мускулатуры.

Изменение симптомов. Сотрясение может привести к сдавлению. При ранениях головы нельзя давать морфий, т.к. это может скрыть изменение симптомов. Пострадавшие, потерявшие сознание от ранений в голову в срочном порядке должны быть доставлены в лечебное учреждение.

Лечение в боевой обстановке - покой-эвакуация.

При нарушении у пострадавшего сердечной деятельности:

- Инъекции 20% масляного раствора камфоры (2-4 мл под кожу)

- Инъекции кофеина (1 мл 10% раствора под кожу)

При нарушении дыхания:

- Делаем искусственное дыхание

- Инъекция лобелии (0,5 - 1,5мл 1% раствора внутривенно или внутримышечно)

Ещё можно рекомендовать лазикс (фуросемид) внутримышечно - 2-3 ампулы по 2 мл.

Совсем схематично можем сформулировать следующий алгоритм действий:

В случае тяжёлой контузии, когда пациент без сознания: поворот на бок, чтобы не было западения языка и аспирации рвотными массами, если есть возможность возвышенного положения верхней половины туловища и головы (до 20 градусов) тоже хорошо. С воздуховодом не усердствуем - можно спровоцировать рвоту! Будить не надо!!! если уже впал в бессознательное состояние - это более благоприятно для мозга (никаких дыхательных аналептиков и пробуждающих не надо!) смотреть, чтоб дышал! Если не дышит - начали искусственную вентиляцию.

Если в сознании - максимальный покой, чтобы не раздражал свет и звук. Учитывать, что может быть тошнота и рвота в любой момент - поэтому оптимальное положение: на боку! аккуратная транспортировка и постельный режим в течение 7 дней! Можно холод на голову или влажную ткань. Больше особой помощи не требуется! Если сильно болит голова - можно дать больному анальгетики, но без добавления снотворных например кетопрофена или кетонала.

Частым сопутствующим контузиям повреждением являются травмы ушей - прежде всего, разрыв барабанных перепонок. Эта травма характеризуется сильной болью, потерей слуха, головокружением и кровотечением из ушей. Меры первой помощи:

а. Наложить повязку на поврежденное ухо.

б. Дать обезболивающее.

в. Доставить в лечебное учреждение.

Лечение в боевой обстановке - покой-эвакуация.

Проникающие ранения головы - один из самых тяжёлых видов ранений, будь они хоть пулевыми хоть осколочными. При них часто происходит повреждение головного мозга, разрушения крупных сосудов с соответствующим кровотечением.

 Лечебные мероприятия - остановка крови и доставка в лечебное учреждение, как можно быстрее. При этом надо учитывать, что кора головного мозга (как и другие его части) исключительно чувствительна к механическому воздействию, и довольно стандартный при ранениях других частей тела метод остановки кровотечения путём тампонады раневого канала гемостатической губкой здесь можно проделывать лишь крайне аккуратно и в исключительных случаях. Кроме того, при перевязке нужно быть аккуратным, чтобы от давления наших рук на поверхность головы пациента отломки его костей не сместились внутрь, в ткань мозга.

1.2.6. Ожоги: термические, химические. Поражения электротоком

Ожог - это повреждение тканей живого организма вследствие воздействия высокой температуры, электротока, химических веществ или радиоактивных излучений.

В боевой обстановке наиболее частыми являются термические ожоги - открытым пламенем, напалмом, белым фосфором, нагретыми предметами (броня боевых машин). Химические встречаются значительно реже, возникают вследствие воздействия агрессивных жидкостей - чаще всего кислот и щелочей. При поражениях электротоком ожоги также часто имеют место, но главным следствием их является комплексное нарушение деятельности систем организма.

При ожогах наибольшее значение имеют их площадь, а также степень (глубина повреждения тканей). Для оценки площади принято использовать правило «девяток»: вся поверхность головы и каждой из верхних конечностей - по 9% от общей поверхности тела, поверхность каждой из нижних конечностей - по 18%, передняя и задняя поверхность тела - 18%, область паха - 1%.

В зависимости от продолжительности и интенсивности воздействия различают ожоги 4-х степеней тяжести:

В зависимости от продолжительности и интенсивности воздействия различают ожоги 4-х степеней тяжести:

I - покраснение кожи

II - образование пузырей с прозрачной жидкостью.

III - омертвение кожи на различную глубину, с образованием плотного струпа серого или чёрного цвета.

IV - омертвение не только кожи, но и глубжележащих тканей (мышц, костей). Может наблюдаться даже обугливание.

I и II степень относятся к поверхностным и заживают самостоятельно через пару недель. III и IV, как правило, требуют длительного хирургического лечения. Вследствие их в организме развивается ожоговая болезнь, её тяжесть зависит от глубины и площади ожога.

Поверхностные опасны для жизни при площади поражения кожи свыше 50%, при глубоких гибель пострадавшего возможна при площади их 15-20%.

Опасность ожога состоит в нарушении самой важной функции кожи - барьерной, т.е. защищающей организм от проникновения микробов, в большом количестве находящихся на поверхности кожи.

Электрические ожоги возникают в местах прохождения тока. Они обычно наблюдаются в области пальцев, сгибательной поверхности суставов рук, характеризуются большой глубиной поражения кожи (вплоть до обугливания) и длительным течением.

Первая помощь при термической травме: прекратить воздействие травмирующего фактора, вынести из очага поражения, потушить пламя, удалить тлеющую или обгоревшую одежду. При прилипании ткани к коже - не отрывать! Охладить (лучше всего - водой комнатной температуры, в течение 15-20 минут сразу после получения ожога, независимо от площади и глубины поражения). Обезболить, дать антигистаминный препарат (супрастин (действующее вещество - хлоропирамин (chloropyramine)), тавегил (действующее вещество - клемастин (clemastine)), кларитин (действующее вещество - лоратадин (loratadine))), оценить площадь и степень поражения, наложить асептическую повязку, дать питьё, укутать и эвакуировать.

Для тушения пламени на человеке нужно:

• положить пострадавшего на землю, прижать к ней горящий участок

• набросить на пламя плотный материал (плащ-палатку, брезент, шинель и т.д.) и плотно прижать

• забросать горящий участок почвой (песком, глиной, сырой землёй) или залить водой

• напалм и белый фосфор не тушатся воздействием воды!

Для местной обработки ожогов лучше всего использовать: пантенол (действующее вещество

- декспантенол (dexpanthenol)) и специальные противоожоговые повязки типа «Аполло».

Примечание: при нахождении внутри горящих объектов (зданий, бронетехники) серьёзную опасность представляет дым, насыщенный окисью углерода - его вдыхание легко может привести к потере сознания и последующей гибели. Для предотвращения такого исхода в большинстве источников рекомендуют дышать (до покидания задымлённой зоны) сквозь ткань, пропитанную как минимум водой. Однако по данным большинства авторов и собственным наблюдениям, вода защитить человека от угарного газа не может. По опыту боевых действий: дыхание сквозь одежду, пропитанную кровью, позволяет продержаться в очаге задымления значительно дольше, так как содержащиеся в крови вещества, прежде всего гемоглобин, связывают окись углерода в комплексы. Ещё одним способом уменьшить тяжесть поражения организма при нахождении в горящем здании является: накрыться плотной тканью (плащ-палатка, одеяло) и покидать помещение ползком: продукты горения и сильно разогретый воздух поднимаются вверх, чем ближе в полу - тем меньше их воздействие. Ещё возможно применения препарата ацизол, блокирующего воздействие окиси углерода: его можно применять как после отравления продуктами горения, так и для профилактики - перед тем, как по необходимости оказаться в очаге горения.

Продолжение лекции

Часть 1. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Понятие тактической медицины, цели и задачи тактического медика, требования к нему. Виды основных боевых повреждений. Диагностика и лечение, теория и практика (первая доврачебная помощь). Оценка жизненно важных параметров, виды шока, последовательность оказания помощи, в/в инъекции и инфузии)

Часть 2. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Огнестрельные ранения. Первая доврачебная помощь при ранениях. Остановка кровотечения наложением жгута. Остановка кровотечения прижатием. Наложение бинтовой повязки)

Часть 3. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Ранения грудной клетки. Повязки для ран образца НАТО. Применение санитарной косынки. Остановка кровотечения наложением зажима. Гемостатики НАТО. Переломы костей: закрытые и открытые. Конечностей, позвоночника, таза, ребер, ключицы)

Часть 5. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Обморожения и переохлаждения. Повреждение раздавливанием (так называемый «Crush-синдром»)

Часть 6. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Нарушения дыхательной функции. Сердечно-лёгочная реанимация. Тактика медика на поле боя. Теория и практика. Выбор позиций, мест под медпункт, розыск пострадавших и т.д. Комплектация укладок)

Часть 7. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Понятие о зонах тактической медицины. Действия в красной, жёлтой и зелёной зонах)

Часть 8. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Использование подручных средств: носилки, жгуты, шины. Работа с гражданским населением, взаимодействие с командованием. Профилактика и лечение основных заболеваний, наиболее часто применяемые медикаменты)

Часть 9. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Организация медицинской помощи в «переходный период». Медицинская помощь при массовых мероприятиях. Медицинский пункт в условиях боевых действий)

Часть 10. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях. (Психологическая подготовка личного состава)

Часть 11. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях. (Индивидуальная аптечка. Комплект медикаментов для ДРГ. Комплект медикаментов для гражданского коллектива)

Часть 12. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях. (Разведчику о гигиене в полевых условиях)

Часть 13. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях. (Вопросы к занятиям для самоконтроля по тактической медицине современной войны)

Обучающее видео тактической медицины (видео первой помощи при ранениях). Практический видеокурс

Книги автора лекции по тактической медицине к.м.н. Евича Юрий Юрьевича

Том 1 "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 1. Опыт Донбасса - Ю. Ю. Евич

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 1. Опыт Донбасса - Ю. Ю. Евич

Руководство к действию по оказанию первой медицинской помощи при боевых действиях. Автор книги опытный военный врач. В трех томах собрал бесценный опыт оказания медицинской помощи военным и гражданскому населению в современных войнах (чеченской, абхазской, приднестровской, югославской, донбасской, сирийской). Все эти знания с четкими и понятными инструкциями вы сможете применить на практике после прочтения представленных книг.

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 1. Опыт Донбасса - Ю. Ю. Евич

Том 2 "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 2. Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 2. Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

В книге последовательно описаны следующие аспекты медицинского обеспечения в условиях боевых действий в пустынном климате:

- Наиболее распространённые заболевания данного климата.
- Профилактика остро-заразных кишечных заболеваний.
- Особенности лечения огнестрельных ранений и минно-взрывной травмы.
- Медицинское обеспечение оборонительного и наступательного боя.
- Различные транспортные аспекты медицинской службы.
- Варианты индивидуальных и групповых медицинских укладок.
И многое другое.

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 2. Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

Том 3 "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 3 (Снаряжение и экипировка). Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 3 (Снаряжение и экипировка). Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

300 страниц с цветными иллюстрациями, концентрат опыта автора по использованию различного снаряжения в полевых и тренировочных условиях, многие образцы проверены им лично в степях Донбасса и песках Сирии. Снаряжение разбито по видам и производителям, есть разделы про апгрейд и лайфхаки по использованию.

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 3 (Снаряжение и экипировка). Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция "Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях". Часть 3. Лекцию проводит к.м.н. Евич Юрий Юрьевич

Ранения грудной клетки

При ранениях в грудную полость может проникнуть воздух и привести к опаданию легкого (так называемый пневмоторакс), а также изменению положения сердца и крупных сосудов средостения. Такое состояние очень быстро приводит к смерти пострадавшего.

Симптомами пневмоторакса являются:

а. Трудности при дыхании.

б. Посинение губ, десен и лица.

в. Нарастающая боль в груди.

г. Сильный шок.

Первая помощь:

Убедиться в том, что дыхательные пути чисты.

Наложить на рану герметичную оболочку ППИ прорезиненной (чёрной) стороной к поверхности кожи. Строго на голое тело - между оболочкой и поверхностью кожи не должно быть ничего!

Крайне желательно не приматывать оболочку к телу бинтами, а зафиксировать её с помощью лейкопластыря: наложить полоску лейкопластыря вдоль верхнего края оболочки и вдоль боковых краёв (половина полоски - на коже, половина - на оболочке). Нижнюю сторону фиксировать не надо (фото 28). В этом случае создаётся клапан с односторонней проводимостью, который выпускает воздух из плевральной полости наружу при выдохе, и не впускает его обратно при вдохе. Особенно актуально это при напряжённом пневмотораксе. При этом способе воздух, наполняющий плевральную полость при напряжённом пневмотораксе, может выходить наружу и это уменьшает риск развития тяжёлых осложнений.

В случае отсутствия лейкопластыря следует плотно (но не чрезмерно) прибинтовать круговыми турами бинта оболочку к грудной стенке, однако это является менее желательным.

Обезболить.

Не давать пострадавшему еды или питья.

По возможности - провести инфузионную терапию: внутривенная постановка капельницы и умеренное, не более литра, переливание физраствора, раствора глюкозы и так далее.

Обеспечить приоритетную доставку в лечебное учреждение.

Предпочтительно нахождение пострадавшего в полусидячем положении - как во время наложения повязки, так и при дальнейшей транспортировке. Это несколько облегчит его состояние.

Для герметизации ранений грудной стенки может быть рекомендована специализированная повязка опять же разработки НАТО (фото 29): она имеет круглую форму, содержит готовый клапан, её липкая поверхность покрыта полиэтиленовой плёнкой. При необходимости наложения - сдираем полиэтиленовую плёнку и наклеиваем повязку на грудную стенку, клапаном - непосредственно над местом ранения. При этом рекомендуется иметь не менее двух таких повязок на случай нечастых, но весьма тяжёлых сквозных ранений грудной клетки - в этом случае, само собой разумеется, повязки должны быть наложены на входное и выходное отверстие.

В довершение нельзя не сказать несколько слов о широко известной "игле для пневмоторакса "

Для герметизации ранений грудной стенки может быть рекомендована специализированная повязка

Это специализированное устройства для применения при напряжённом пневмотораксе, представляет из себя длинную иглу в пластиковом футляре. При напряжённом пневмотораксе рекомендуется ввести её в плевральную полость по верхнему краю второго ребра по сосцовой линии, с повреждённой стороны грудной клетки. Однако по данным ряда источников, при этой манипуляции довольно часто смерть пострадавшего наступает именно вследствие её выполнения, так как она часто сопровождается повреждениями лёгкого, сосудов грудной стенки и так далее. Мы рекомендуем применять данный вид вмешательств только очень хорошо подготовленному медицинскому персоналу, в остальных случаях  довольствоваться наложением герметизирующей повязки.

Ранения брюшной полости.

Раненые в живот транспортируются в положении «лягушки» - на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены в стороны. В случае если органы брюшной полости не выступают из раны, нужно наложить повязку, как в случае обычного ранения. В случае если выступают: не трогать выпавший кишечник и не пытаться засунуть его обратно, накрыть его повязкой. Лучше всего специализированный бандаж для ранений живота, НАТО (фото 30, 31, 32, 33, 34). Широкую подушку накладываем на выступающие из брюшной полости кишки, бинтом охватываем поясницу пострадавшего, бинт проводим сквозь пластиковый фиксатор, имеющийся на бинте, после чего натягиваем бинт, и продолжаем его наложение в сторону, первоначальную той, куда мотали изначально (прижимаем бинтом пластиковый фиксатор). По окончании наложения повязки имеющейся на конце бинта пластиковой прищепкой фиксируем конец бинта к краю предыдущих, ранее наложенных его туров.

Раненые в живот транспортируются в положении «лягушки» - на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах
Широкую подушку накладываем на выступающие из брюшной полости кишки, бинтом охватываем поясницу пострадавшего

Если его нет - можно использовать санитарную косынку (фото 35, 36, 37). Концы косынки завязываются на пояснице пострадавшего, а нижний угол её заправляется в брючный ремень раненого. Косынку нужно намочить перед наложением и следить, чтобы она не высохла при транспортировке.

В случае повреждения внутренних органов в боевых условиях возможны только противошоковые мероприятия и необходима скорейшая (максимум шесть часов с момента ранения) доставка в стационар. Эти повреждения относятся к категории крайне серьезных ранений.

Симптомы: сильная боль и шок, отвердение мышц брюшного пресса. Первая помощь при всех ранах брюшной полости:

1. Не давать пострадавшему еды или питья (можно положить на губы смоченную водой салфетку, марлевую подушечку и так далее).

2. Остановить видимые кровотечения.

3. Обезболить.

4. Как можно быстрее доставить в лечебное учреждение.

Ранения тазовой области

Особенностью тазовой области является большое количество мощных магистральных сосудов, нервных стволов и костей. Соответственно, большинство ранений этой области сопровождается тяжёлыми переломами и чрезвычайно сильным болевым шоком.

Первая помощь: обезболить, наложить на ранения бинтовые повязки, ноги связать вместе выше колена, у щиколоток, под колени поместить свернутое валиком одеяло - в том случае если это не вызывает у пострадавшего дополнительных болезненных ощущений. Попросить пострадавшего воздержаться от мочеиспускания насколько это возможно (лучше одеть на него специальный памперс для взрослых), возможно скорее доставить в стационар. Ввиду сложной формы бинтуемой поверхности - разнообразных крупных суставов, часто имеющихся переломов - бинтование требует значительного количества бинтов, при этом повязка часто может соскальзывать. Довольно надёжно останавливает кровотечение в данной области тот же, вышеупомянутый бинт НАТО - бандаж для бинтования ранений живота (фото 38).

Обращаться с такими ранеными надлежит с максимальной осторожностью, не допуская смещения отломков костей в области перелома.

Повязки для ран образца НАТО

На современном этапе в вооружённых силах НАТО применяются разнообразные типы готовых повязок для остановки кровотечения - внешне они имеют весьма относительное сходство с традиционными, известными нам марлевыми бинтами (фото 39). В большинстве случаев они упакованы в двойную герметичную оболочку, чаще всего похожи на эластические бинты, к которым заранее пришиты ватно-марлевые (либо из иных материалов) подушечки для наложения на рану. При этом они бывают (но отнюдь не как правило) пропитаны гемостатическими составами и имеют разнообразные специальные пластиковые конструкции, облегчающие затягивание их одной рукой и последующую фиксацию. Хороший гемостаз обеспечивается тем, что данный бинт является эластическим, и с пластиковым фиксатором, обеспечивается плотное утягивание краёв раны и надёжный гемостаз при тяжёлых ранениях.

Повязок для остановки кровотечения - внешне они имеют весьма относительное сходство с традиционными, известными нам марлевыми бинтами
По окончании наматывания пластиковым фиксатором цепляем край бинта за ранее наложенные туры его

Кроме того, они прошиты толстой нитью, и при разматывании, будучи выпущенными из руки, не упадут концами в грязь. Отличаются они между собой преимущественно размерами, маркируются по ширине - в зависимости от типа ранения и размера ранения, для наложения на которое предназначены. Для герметизации ранений грудной клетки их оболочка мало пригодна - парамедики НАТО обычно для этой цели используют специальный пластырь с клапаном.

Положительными их качествами являются относительное удобство наложения, особенно одной рукой, пропитка гемостатическими веществами (в тех случаях, когда она есть), а также то, что будучи эластичными они «поджимают ткани в области ранения друг к другу и обеспечивают достаточно эффективную останову кровотечения. Недостатками - высокая стоимость. При этом их достоинства непропорциональны стоимости - иначе говоря, в большинстве случаев применение отечественных ППИ и гемостатиков, таких как аминокапроновая кислота, гемостатических губок и так далее позволяет достигать вполне сопоставимых результатов при несопоставимых затратах.

Такой бинт накладывается следующий образом: сначала подушечка кладётся на место ранения, потом бинт круговым движением наматывается вокруг тела пострадавшего: сначала выше пластикового рычага, потом ниже его. Третьим туром бинт проводится сквозь пластиковый рычаг, натягивается, и далее мотается в сторону, противоположную первоначальной - при этом следующие туры накладываются поверх пластикового рычага. По окончании наматывания пластиковым фиксатором цепляем край бинта за ранее наложенные туры его (фото 40, 41, 42, 43, 44, 45).

Применение санитарной косынки

В очень многих случаях удачным дополнением к ППИ либо его заменой является санитарная косынка классического образца. Прежде всего - она позволяет иммобилизовать конечности при огнестрельных переломах (рис. 4).

В случае ранения в руку (ниже локтевого сустава и выше запястья) это производится следующим образом: косынка подводится серединой под кисть повреждённой руки (фото 46), её концы перекрещиваются на уровне глаз пострадавшего (фото 47), а потом завязываются на шее раненого, сзади (фото 48).

Тактическая медицина. Фиксация сломанной конечности.

После этого косынку захватываем на уровне предплечья раненого, у его пальцев и локтя, и одновременным движением расправляем её в сторону пальцев и локтя соответственно и укутываем ею руку - со стороны пальцев и локтя (фото 49). Со стороны локтя косынку туго натягиваем и оборачиваем ею локтевой сустав снаружи внутрь, после чего закрепляем её булавкой. При отсутствии булавки - можно завязать её кончик на узел. Соблюдение этого алгоритма позволяет плотно прижать руку к корпусу, что предотвращает её травматизацию при движениях.

В случаях ранения в плечевой сустав косынку кладут серединой на раненое плечо, на один узел завязывают под мышкой здоровой руки, оборачивают плечевой сустав углом косынки, фиксируют угол косынки булавкой, после этого на выдохе подтягивают узел под мышкой и завязывают поверх него второй (фото 51).

Косынка подводится серединой под кисть повреждённой руки (фото 46), её концы перекрещиваются на уровне глаз пострадавшего

При этом косынка сама по себе редко обеспечивает хороший гемостаз, её функция скорее - укрыть рану либо покрывающую её бинтовую повязку. В местах, где поверхность имеет сложную форму, а подвижность повышена, таких как плечевой сустав, косынка предотвращает сползание и разматывание повязки и защищает её от загрязнения.

После этого весьма желательно второй косынкой зафиксировать руку так, как было описано выше - чтобы уменьшить её подвижность при транспортировке, и соответственно - болевые ощущения пострадавшего.

При ранениях и травмах кисти косынку подвёртывают вдоль её длины, так чтобы образовалось подобие тонкого жгута, накладывают на тыльную поверхность кисти, жгутом на запястье, углом - вперёд, угол подворачивают на ладонную поверхность кисти и прижимают к запястью с этой поверхности, после чего фиксируют путём завязывания оставшихся свободными «хвостов».

Нечастым, но весьма тяжёлым является ранение в живот, обычно осколочное, при котором образуется крупный дефект брюшной стенки и через него выпячивается наружу (так называемая эвентрация) петли кишечника. Заправлять их ни в коем случае нельзя!

В этом случае наложить повязку с помощью бинта невозможно. Нужно аккуратно накрыть их косынкой, завязать её концы на спине пострадавшего, а нижний угол аккуратно заправить за брючный ремень раненого. Если по каким-либо причинам брючный ремень отсутствует, нужно несколько раз вдоль свернуть вторую косынку и обвязать ею низ живота раненого на манер пояса, а угол верхней косынки заправить за него.

Косынку после этого нужно пропитать питьевой водой и следить, чтобы она не высыхала, так как высыхание петель кишечника делает и без того сильные страдания раненого ещё более невыносимыми.

Очень полезна косынка при ранениях в паховую область. В этом случае чаще всего имеет место сильное кровотечение и болевой шок, множественные огнестрельные переломы костей, при том что эта зона, также как плечевой сустав, неудобна для наложения бинтовых повязок и высоко подвижна. В этом случае косынка обёртывается вокруг талии и завязывается спереди, её угол проводится в промежность раненого сзади наперёд и подвязывается к узлу косынки спереди - получается импровизированный подгузник (фото 52, 53). Больной в этом положении занимает позу «лягушки», для облегчения его страданий рекомендуется связать его голеностопные суставы второй косынкой и вставить между коленными суставами какой-нибудь предмет типа валика.

При переломах рёбер угол косынки подворачивается вдоль её длинной стороны так, чтобы образовалась лента шириной не менее десяти сантиметров (ширина ладони взрослого мужчины), и ею обвязывается грудная клетка пострадавшего на уровне переломов, узел затягивается с противоположной перелому стороны грудной клетки, просим больного выдохнуть и поверх этого узла затягиваем второй. В случае множественных переломов у больного развивается сильный болевой шок и расстройство дыхательной функции. В этом случае высокоэффективна местная анестезия новокаином либо лидокаином - игла вводится в межребёрные промежутки в области перелома, на глубину примерно 2 см., и через неё межрёберные мышцы инфильтрируются раствором новокаина примерно по 5 мл. в одну точку. Иглу нужно вводить по верхней поверхности ребра (по нижней проходит сосуд), поле где будут производиться инъекции - обработать 5% спиртовым раствором йода.

При ранениях волосистой части головы косынку можно наложить поверх бинтов - особенно в случае сильного кровотечения, большой запылённости окружающей среды. В этом случае косынка защищает бинты от загрязнения и предотвращают их разматывание. Косынка заматывается на голове традиционным способом - угол на затылок, концы завязываются вокруг него.

При переломах нижних конечностей сломанную конечность фиксируют свёрнутыми в ленту косынками к здоровой, если в распоряжении нет специализированной иммобилизационной шины.

Остановка кровотечения наложением зажима

При некоторых видах ранений остановка кровотечения наложением зажима на кровоточащий сосуд является не просто оптимальным, а практически единственным способом остановки кровотечения. Это относится прежде всего к отрывам конечности очень близко к плечевому, либо тазобедренному суставу, когда оставшейся от конечности культи недостаточно для полноценного наложения жгута, а повреждённый магистральный сосуд имеет крупный диаметр и наложением бинтовой повязки кровотечение остановлено не будет. В этих случаях исключительное значение имеет наличие в индивидуальной аптечке парамедика зажима - с кончиками браншей без зубчиков и с кремальерой. Пальцы продеваем в кольца (большой и средний, указательным удерживаем кольцо, в который продет средний, снаружи), размыкаем кремальеру, второй рукой ватно-марлевой салфеткой, либо другим аналогичным предметом промокаем рану, чётко визуализируем для себя источник кровотечения (струя крови бьющая из тканей), и накладываем бранши зажима на её основание, пережимая их кончиками ткани в основании струи. Сжимаем бранши. После этого осуществляем тщательный гемостаз путём промывания тканей аминокапроновой кислотой, наложения на них гемостатических губок, и накладываем на рану бинтовую повязку, при этом её турами аккуратно фиксируем зажим, чтобы при транспортировке он не соскочил.

Дополнительные мероприятия по остановке кровотечения

При существенном разрушении тканей (например, при минно-взрывной травме), ранениях с обширным дефектом тканей и так далее рекомендуется дополнять наложение бинтовой повязки местным и общим применением гемо-статических средств. Рану можно промыть аминокапроновой кислотой, покрыть специальными гемостатическими губками, ввести больному внутримышечно или внутривенно дицинон, викасол, этамзилат и другие препараты, повышающие свёртываемость крови.

Аналогом разработок НАТО является отечественный препарат «Гемостоп», весьма дефицитный и имеющий довольно противоречивые отзывы. Аналогично первым химическим гемостатикам, разрабатывавшимся НАТО, он вызывает ожоги раневой поверхности.

Внимание! Прижигать раны, покрывать их пеплом, песком и т.д. строго запрещается!

К внутривенным инфузиям (постановке капельницы) необходимо относиться взвешенно. С одной стороны, при тяжёлой кровопотере они совершенно необходимы, так как позволяют путём восстановления ОЦК (объёма циркулирующей крови) восстановить давление и спасти жизнь больного. С другой стороны, ещё в Афганистане было отмечено, что переливание крови даёт худшие результаты в плане спасения жизни, нежели переливание плазмы крови и кровезамещающих растворов (простейший вариант - физраствор). Военные медики НАТО провели комплексные исследования и установили, что в случаях, когда систолическое давление не опускается ниже 90 мм. рт. ст., а пульс не поднимается выше 120 уд/ мин, переливание кровезамещающих жидкостей способно существенно нарушить функционирование свёртывающей системы крови и привести к тяжёлым последствиям, вплоть до летальных. Также внутривенно можно ввести различные препараты, повышающие свёртываемость крови, наиболее быстрым действием (из доступных нам) отличался транексам.

Гемостатики НАТО

Первоначально в НАТО применялся «Квик- Клот» (QuikClot), позже «Селокс» (Celox).

«Порошковый гемостатик не всегда удобно применять в поле, он рассыпается при малейшем ветре. Порой не получается засыпать его на всю глубину раны. Часто требуется два, а то и три-четыре пакета», - высказал свое мнение «Военно-промышленному курьеру» медик одного из подразделений специального назначения Минобороны России. Мы целиком согласны с его мнением, как, видимо, и сами разработчики, потому что помимо порошка они сейчас поставляют так называемые аппликаторы и пропитанные гемостатиком бинты для тампонирования раны.

Аппликатор (внешне немного похож на одноразовый шприц без иголки) вводим в рану и, просто давя на поршень, выжимаем препарат в виде геля либо порошка внутрь раны. После этого рану нужно плотно прижать на пять минут (можно тугой повязкой). Бинт, пропитанный кровоостанавливающим составом, для надёжного гемостаза нужно не только обмотать вокруг участка повреждения, но и плотно его прижать.

Если раньше после применения вызывающего ожог гемостатика у врачей было больше работы при обработке раны, то сейчас при использовании препаратов на основе хитозана в месте ранения образуется гелеобразный сгусток, который легко извлекается врачами.

Основные современные гемостатики НАТО: Combat Gauze, Celox, QuikClot, Hemcon, X- Stat, Expanding Gauze и др.

В завершение - для общего развития. В НАТО для гемостаза используются: 1. Жгуты (CAT, SOFT-T, EMT, MAT, RMT, SWAT, OHT, TK-4 и др.). 2. Эластические повязки (Emergency Bandage, H-Bandage, AirWrap и др.). 3. Местные гемостатические средства (Combat Gauze, Celox, QuikClot, Hemcon, X- Stat, Expanding Gauze и др.). 4. Компрессирующие устройства (Combat Ready Clamp, Abdominal Aortic Junctional Tourniquet, SAM Junctional Tourniquet, Junctional Emergency Treatment Tool).

Последнее - это различные устройства для прекращения внутриполостного кровотечения путём прижатия магистральных артерий в полостях тела, чаще всего похожие на большие струбцины, прежде всего при ранениях в живот и область таза, однако пока они находятся преимущественно на стадии разработки.

1.2.3. Травмы: ушибы, растяжения, вывихи

При любых травмах оптимальным является следующий алгоритм действий:

1. Наложение повязки (остановка кровотечения, если оно есть).

2. Создание покоя (иммобилизация).

3. Обезболивание (местное охлаждение при возможности).

4. Придание конечности возвышенного положения.

5. Обильное питьё (кроме травм живота).

6. Эвакуация в лечебное учреждение.

В боевых условиях возможно соблюдать не все их, в первую очередь ограничены возможности охлаждения, могут быть трудности с питьём и так далее. Самыми важными являются: ОИЭ (обезболивание-иммобилизация-эвакуация).

Основные правила транспортной иммобилизации:

1. Должна выполняться на месте травмы и в возможно более ранние сроки после неё.

2. Средства иммобилизации (шины и т.д.) накладывают, как правило, поверх обуви и одежды, исключение - травмы в области голеностопного сустава и открытые переломы.

3. Иммобилизация производится в функциональном положении: рука - согнута под углом 90 градусов в локтевом суставе, кисть обращена к животу или направлена вниз, лежит на шине, пальцы полусогнуты - в них вкладываем ком ваты или аналогичный предмет. Нога - в прямом положении, ступня приведена к себе, под 90 градусов.

4. Перед наложением шины необходимо поместить между её поверхностью и костными выступами, а также крупными суставами слои ваты, во избежание болевых ощущений и пролежней. Металлические шины нельзя накладывать без предварительного обматывания их бинтами, прокладывания полосами ваты и так далее.

5. При наличии раны - сначала накладывается повязка на неё, и лишь затем - сверху шина. Перед наложением шины кровотечение должно быть надёжно остановлено. Весьма нежелательно накладывать шину поверх жгута.

6. Бинт или другой материал, фиксирующий шину к телу, должен охватывать её плотно, но без нарушения кровообращения, в холодное время года перед транспортировкой конечность в шине следует утеплить, если конечность нижняя - как минимум расслабить шнуровку, но можно и снять ботинок.

Наиболее распространённым, при этом чаще всего лёгким видом травмы является ушиб мягких тканей. Симптомы - припухлость, локальная болезненность, часто - местное кровоизлияние. Лечение: на область ушиба - тугую повязку (для повязок при многих видах травм лучше всего подходит эластический бинт, минимум один обязательно должен быть в укладке парамедика), конечности создать покой, по возможности - возвышенное положение и местно приложить лёд. Если кратко: повязка-обезболивание-иммобилизация- эвакуация (ПОИЭ). Из препаратов местного действия мы можем рекомендовать гель «Бадяга» (в его состав входит ибупрофен плюс экстракт растения с этим названием). Он обладает не только выраженным обезболивающим действием, но и хорошим противовоспалительным, рассасывающим эффектом, способствует быстрому уменьшению гематом.

При травмах связок и сухожилий симптомы: резкая болезненность в области суставов, нарушение или отсутствие подвижности в суставе. Лечение: ПОИЭ. При этом надо понимать, что если растяжение связок и сухожилий при покое и минимальном лечении в виде местного применения обезболивающих мазей как правило проходит, то их разрыв может быть излечен только путём оперативного вмешательства.

При вывихах симптомы: нарушение обычной формы сустава, неестественное положение и полная неподвижность конечности, резкая боль в области повреждённого сустава. Алгоритм лечения аналогичен - ПОИЭ, при этом нельзя пытаться вправить вывих, так как трудно определить, вывих это или перелом.

1.2.4. Переломы костей: закрытые и открытые. Конечностей, позвоночника, таза, ребер, ключицы

Переломы - один из самых тяжёлых видов тупой травмы. Различают: полные (кость переломлена полностью) и неполные - имеет место её надлом или травма, открытые и закрытые. Симптомы: резкая припухлость в месте перелома, крайняя болезненность при пальпации, сквозь ткани пальпируются (при открытых - просматриваются) острые края костей или их обломков, неправильная, необычной формы конечность, укорочена или подвижна в том месте, где нет сустава. Также прослушивается характерный твёрдый хруст (крепитация) - признак того, что при надавливании в области повреждения отломки костей трутся друг о друга. Как правило, подвижность конечности в сегментах ниже перелома - отсутствует, либо резко снижена. Перелом сопровождается сильнейшим болевым шоком. 

При открытых имеет место нарушение целостности кожных покровов в области перелома. Алгоритм лечения: для закрытых - ОИЭ (обезболивание-иммобилизация- эвакуация), для открытых - ПОИЭ.

Для иммобилизации используется огромное количество самых разнообразных шин. По нашему опыту наиболее удобной (компактной и многоцелевой) является шина типа “Sam split” (фото 54). Её можно формировать в широком диапазоне, в зависимости от потребности (фото 55). Иммобилизация обязательно должна включать оба сустава, граничащих с участком перелома, например, при переломе предплечья шина должна захватывать лучезапястный и локтевой сустав (фото 56, 57). При переломах бедра и тазобедренного сустава фиксирующая шина должна заходить выше тазобедренного сустава - на бок, в область поясницы пациента (фото 58, 59, 60). При отсутствии шин и подручных средств верхнюю конечность фиксируют к туловищу (см. косынка, или прибинтовывают), нижнюю - к здоровой ноге.


Удобной (компактной и многоцелевой) является шина типа “Sam split”
При переломе предплечья шина должна захватывать лучезапястный и локтевой сустав
При переломах бедра и тазобедренного сустава фиксирующая шина должна заходить выше тазобедренного сустава - на бок, в область поясницы пациента
Фиксирующая шина должна заходить выше тазобедренного сустава - на бок, в область поясницы пациента


Довольно частыми являются переломы рёбер. При этом если перелом - в одном месте и одного ребра, он не имеет длительных последствий: заживает за пару недель-месяц, его единственный симптом - локальная болезненность в его области, усиливающаяся при дыхании. Намного более опасны множественные переломы рёбер в нескольких местах - в этом случае образуется как бы участок грудной клетки, который не связан с остальным её каркасом, и при дыхании он даёт эффект «парадоксального» дыхания - на вдохе - западает, на выдохе - выпячивается. Тем самым он существенно нарушает дыхательную функцию у пациента и приводит к стремительному ухудшению его состояния, вплоть до летального исхода.

Симптомы:

а. Боль, усиливающаяся при вдохе.

б. Дыхание поверхностное, короткое.

в. Возможна деформация.

г. При ощупывании поврежденного места слышно потрескивание.

Для диагностики перелома рёбер (отличия его от ушиба) нужно аккуратно сдавить грудную клетку на уровне предположительного перелома - не в его месте, а по бокам от него (если повреждение - сбоку, по подмышечной линии - сдавливаем грудную клетку, положив на неё руки спереди и сзади, по сосковой и лопаточной линиям. Если повреждение на передней или задней стороне туловища - сжимаем его с боков, положив руки на подмышечные линии). В случае, если это перелом, а не ушиб, при таком сдавлении наблюдается резкая болезненность в области повреждения.

При любом переломе рёбер не только основным симптомом, но и причиной развития патологического процесса является боль при дыхании. Грудная клетка движется, это вызывает смещение отломков. Наличие боли, в свою очередь, нарушает нормальное дыхание пациента.

Потому алгоритм - ПОИ (повязка-обезболивание-иммобилизация) при единичном переломе рёбер, ПОИЭ - при множественном. Повязку нужно накладывать широкую, например, санитарной косынкой (рассматривали выше), свёрнутой в несколько раз простынёй и так далее. Она оборачивается вокруг грудной клетки на уровне травмы и завязывается на противоположной от травмы стороне, при этом необходимо, чтобы она своими краями заходила минимум за два здоровых ребра, лежащих выше и ниже уровня рёбер сломанных. Обезболивание можно провести не только общее, но и местное - путём введения в ткани в области травмы новокаина, лидокаина и т. д. Для этого необходимо больного раздеть, обработать область повреждения спиртовой салфеткой, и аккуратно вводя иглу шприца по верхней поверхности ребра (на нижней проходит довольно крупная рёберная артерия!) на глубину примерно полутора сантиметров, ввести в межрёберные мышцы местный анестетик. В случае если пациент очень тучный, глубина введения может быть больше. Данный метод существенно облегчает состояние пациента, но требует относительно спокойной обстановки и хорошего навыка манипуляций - в отсутствие этих факторов лучше не рисковать, а доставить пациента в лечебное учреждение.

Переломы позвоночника - один из тяжелейших и опаснейших видов травм, возникают при падениях (особенно с высоты), огнестрельных ранениях в его область и так далее. В случае если имеется подозрение на его наличие, никакое самолечение в полевых условиях не может быть возможным. Единственным способом помощи больному является как можно более оперативная и в то же время щадящая транспортировка в лечебное учреждение. Она должна осуществляться строго на твёрдых носилках (так называемый «щит»), при этом на носилки больного нужно класть минимум втроём: один берётся со стороны головы, при этом его ладони находятся на тыльной поверхности шеи, а предплечья поддерживают голову, один - за поясницу, один - за ноги, поднимать его строго одновременно, чтобы его организм от макушки до пят был максимально близок к прямой линии.

При подозрении на перелом шейного отдела позвоночника, необходимо в первую очередь иммобилизовать его путём наложения импровизированной либо специализированной шины (так называемый «корсет») (фото 61,62, 63, 64).

Переломы нижней челюсти (в том числе огнестрельные) - нередкая травма, принцип тот же что и в иных случаях (ОИЭ при закрытых, ПОИЭ при открытых) - при этом для иммобилизации рекомендуется вставить в рот пострадавшего в поперечном положении палочку, и подвязать её за концы к чепчику, одеваемому на голову.

В ходе транспортировки раненого с переломами нужно иметь ввиду, что возможны самые разнообразные осложнения: кровотечение - как первичное (сразу после повреждения), так и вторичное - вследствие выталкивания кровяного сгустка (тромба) , закупорившего рану сосуда, или вследствие ранения сосуда острыми осколками кости при переломе, или вследствие неумелого, неосторожного оказания первой помощи, плохой иммобилизации конечности шинами, во время транспортировки раненого по плохой дороге, переохлаждение конечности и её последующее отморожение, повреждение нервных стволов отломками и осколками кости, чреватое болевым шоком и так далее.

При подозрении на перелом шейного отдела позвоночника, необходимо в первую очередь иммобилизовать его путём наложения импровизированной либо специализированной шины
При подозрении на перелом шейного отдела позвоночника, необходимо в первую очередь иммобилизовать его путём наложения импровизированной либо специализированной шины

Продолжение лекции

Часть 1. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Понятие тактической медицины, цели и задачи тактического медика, требования к нему. Виды основных боевых повреждений. Диагностика и лечение, теория и практика (первая доврачебная помощь). Оценка жизненно важных параметров, виды шока, последовательность оказания помощи, в/в инъекции и инфузии)

Часть 2. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Огнестрельные ранения. Первая доврачебная помощь при ранениях. Остановка кровотечения наложением жгута. Остановка кровотечения прижатием. Наложение бинтовой повязки)

Часть 4. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Травмы головы. Контузии, сотрясения мозга, огнестрельные ранения, закрытые и открытые черепно-мозговые травмы. Ожоги: термические, химические)

Часть 5. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Обморожения и переохлаждения. Повреждение раздавливанием (так называемый «Crush-синдром»)

Часть 6. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Нарушения дыхательной функции. Сердечно-лёгочная реанимация. Тактика медика на поле боя. Теория и практика. Выбор позиций, мест под медпункт, розыск пострадавших и т.д. Комплектация укладок)

Часть 7. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Понятие о зонах тактической медицины. Действия в красной, жёлтой и зелёной зонах)

Часть 8. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Использование подручных средств: носилки, жгуты, шины. Работа с гражданским населением, взаимодействие с командованием. Профилактика и лечение основных заболеваний, наиболее часто применяемые медикаменты)

Часть 9. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Организация медицинской помощи в «переходный период». Медицинская помощь при массовых мероприятиях. Медицинский пункт в условиях боевых действий)

Часть 10. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях. (Психологическая подготовка личного состава)

Часть 11. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях. (Индивидуальная аптечка. Комплект медикаментов для ДРГ. Комплект медикаментов для гражданского коллектива)

Часть 12. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях. (Разведчику о гигиене в полевых условиях)

Часть 13. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях. (Вопросы к занятиям для самоконтроля по тактической медицине современной войны)

Обучающее видео тактической медицины (видео первой помощи при ранениях). Практический видеокурс

Книги автора лекции по тактической медицине к.м.н. Евича Юрий Юрьевича

Том 1 "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 1. Опыт Донбасса - Ю. Ю. Евич

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 1. Опыт Донбасса - Ю. Ю. Евич

Руководство к действию по оказанию первой медицинской помощи при боевых действиях. Автор книги опытный военный врач. В трех томах собрал бесценный опыт оказания медицинской помощи военным и гражданскому населению в современных войнах (чеченской, абхазской, приднестровской, югославской, донбасской, сирийской). Все эти знания с четкими и понятными инструкциями вы сможете применить на практике после прочтения представленных книг.

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 1. Опыт Донбасса - Ю. Ю. Евич

Том 2 "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 2. Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 2. Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

В книге последовательно описаны следующие аспекты медицинского обеспечения в условиях боевых действий в пустынном климате:

- Наиболее распространённые заболевания данного климата.
- Профилактика остро-заразных кишечных заболеваний.
- Особенности лечения огнестрельных ранений и минно-взрывной травмы.
- Медицинское обеспечение оборонительного и наступательного боя.
- Различные транспортные аспекты медицинской службы.
- Варианты индивидуальных и групповых медицинских укладок.
И многое другое.

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 2. Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

Том 3 "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 3 (Снаряжение и экипировка). Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 3 (Снаряжение и экипировка). Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

300 страниц с цветными иллюстрациями, концентрат опыта автора по использованию различного снаряжения в полевых и тренировочных условиях, многие образцы проверены им лично в степях Донбасса и песках Сирии. Снаряжение разбито по видам и производителям, есть разделы про апгрейд и лайфхаки по использованию.

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 3 (Снаряжение и экипировка). Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич


Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция "Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях". Часть 2. Лекцию проводит к.м.н. Евич Юрий Юрьевич

Огнестрельные ранения

К ним относятся пулевые и осколочные, в том числе вторичными ранящими снарядами (частями окружающих предметов, отлетающими вследствие воздействия пуль и осколков). Важной особенностью огнестрельного оружия является высокая кинетическая энергия ранящих снарядов: вследствие этого раневой канал, как правило, заполнен разрушенными тканями, а также имеет место зона непрямого действия бокового удара снаряда, в которой жизнеспособность тканей в той или иной степени нарушена. Второе распространённое объяснение этого физического феномена - образование так называемой «пульсирующей полости». Речь идет о том, что в стороны от раневого канала по мере движения в тканях пули распространяется ударная волна - в сфере её действия клетки организма претерпевают разной степени тяжести повреждения, позже большинство их гибнет. Иногда она может в 30-40 раз превосходить размеры пули или осколка. В результате: наличие омертвевших тканей; образование новых очагов омертвевающих тканей в ближайшие часы и дни после ранения; неравномерная протяженность поврежденных и омертвевших тканей в различных участках стенки раневого канала; присутствие в тканях инородных тел. Самыми грозными инфекционными осложнениями ранения являются: рожа, газовая гангрена, столбняк, сепсис. Основной вывод: категорически запрещено без наличия соответствующей медицинской квалификации выполнять наложение швов на края огнестрельного ранения! Медицинская помощь: при поверхностных, незначительных ранениях (чаще всего - очень мелкими осколками, без признаков повреждения внутренних органов и кровотечения) - обработка кожи вокруг раны 5% спиртовым раствором йода, наложение асептической повязки. При этом нужно быть весьма внимательным, так как, во-первых, такие ранения редко сопровождаются сильным наружным кровотечением - в условиях поля боя, в спешке при загрязнённости как одежды, так и кожных покровов их легко пропустить, в том числе и достаточно тяжёлые. Во-вторых, нередки случаи, когда осколки имеют форму иглы значительной длины и соответствующего веса, что позволяет им, пройдя сквозь кожу, серьёзно повреждать внутренние органы. В этих случаях нарастание признаков ухудшения состояния пострадавшего может происходить постепенно и незаметно, особенно на фоне сопутствующих контузий, переохлаждений и так далее. Особенно бдительным надо быть в отношении ранений туловища и головы - по той же причине, что и при колотых ранениях.

При тяжёлых ранениях - однозначно ЖБОБ (жгут-бинт-обезболивание-больница). В случае наличия огнестрельных переломов костей, прежде всего - костей конечностей, необходима иммобилизация (см. ниже).

Минно-взрывная травма чаще всего является весьма тяжёлой, характеризуется различными сочетаниями осколочных ранений, размозжений тканей организма, вплоть до травматической ампутации, явлений общего оглушения и контузии, болевой и геморрагический шок как правило присутствуют. Важной особенностью является то, что первое время после ранения именно вследствие тяжёлой травматизации тканей могут какое-то время отсутствовать кровотечение из них (из небольших сосудов), а также присутствовать двигательное возбуждение и отсутствие болевых ощущений, пациент может быть неадекватен.

Это никоим образом не отменяет необходимости стандартной тактики при тяжёлых ранениях (ЖБОБ) - при этом обезболивать нужно как можно скорее, аналогично необходимо тщательно бинтовать конечности, в случае, если жгуты с них при транспортировке в дальнейшем снимаем - тщательно наблюдать за признаками начавшегося кровотечения. Если открывшееся кровотечение носит профузный характер (что весьма заметно по пропитыванию бинтов кровью) - то тогда имеет место необходимость либо наложить вновь жгуты, либо осуществить гемостаз иным способом. Для предотвращения такого развития событий рекомендуется на стадии наложения повязок - полить повреждённые ткани аминокапроновой кислотой и пропитать ею же бинты, если имеются гемостатические губки - поместить их под повязки на наиболее сильно повреждённые участки. Сразу же после этого рекомендуется ввести пациенту в/в аминокапроновую кислоту и транексам. Можно викасол, дицинон либо иной препарат, повышающий свёртываемость крови, однако он действует не сразу. Весьма желательно сделать это в составе капельницы с физраствором - минно-взрывная травма, как никакая другая, нуждается во внутривенных инфузиях для улучшения состояния пациента при транспортировке.

Первая доврачебная помощь при ранениях

Как видим, весьма схематично, комплекс мер первой доврачебной помощи при ранениях включает в себя: при тяжёлых ранениях - ЖБОБ (жгут-бинт-обезболивание-больница), при лёгких - ООН (обработка раны-остановка крови-наблюдение), с некоторыми вариациями при отдельных видах ранений (рассмотрено выше).

Таким образом индивидуальный комплект первой помощи рядового бойца (не парамедика подразделения) обязательно должен включать в себя не менее одного жгута и ППИ (пакета перевязочного индивидуального) - лучше два и того и другого, шприц-тюбика с обезболивающим (не обязательно наркотическим, в крайнем случае подходит также ампула с обезболивающим и одноразовый шприц, но в условиях боя пользоваться ими менее удобно), и косынки санитарной фиксирующей. Для парамедика этот комплект расширяется до минимума двух косынок, плащ-палатки, ножниц и пары зажимов без зубчиков. Речь идёт о носимом на теле (в кармане, аптечке и так далее) комплекте самой первой помощи, для оказания её непосредственно на месте ранения. Всё прочее размещается в рюкзаке, санитарной сумке и так далее - оно применяется после доставки раненого в зону относительной безопасности.

Жгутование раненого

Подчеркнём, что речь идёт о самом минимальном комплекте для оказания первой медицинской помощи. В оптимальной комплектации для парамедика, он имеет формат, указанный в главе «комплектация медицинских укладок», раздел «аптечка военнослужащего индивидуальная».

Способы остановки кровотечения при ранениях: наложение жгута, прижатие, перегиб конечности с валиком, наложение повязки, наложение зажима.

Считаем необходимым сразу же обратить внимание на недопустимость применения для остановки кровотечения женских гигиенических тампонов. Они обладают большим всасывающим объёмом и не столько останавливают кровотечение, сколько впитывают кровь. Отмечены неоднократные случаи гибели военнослужащих, которым пытались осуществить тампонаду раны данными гигиеническими средствами.

Остановка кровотечения наложением жгута

Подчеркнём, что жгут должен являться временной мерой и применяться по строгим показаниям!!! Это отрывы и разрушения конечностей, также артериальное кровотечение из ран выше коленного и локтевого суставов, не останавливаемое давящей повязкой. Важной причиной является невозможность осуществить остановку кровотечения наложением повязки вследствие боевой обстановки (нахождение раненого в опасной зоне). В последнем случае необходимо осуществить наложение повязки на рану и удаление бинта, как только раненый окажется в зоне относительной безопасности, и вообще при всех ранениях крайне желательно при первой возможности заменять жгут давящей повязкой на рану или вовсе его не применять.

Причина этого в том, что по данным боевых действий в Чеченской Республике после наложения кровоостанавливающего жгута поврежденную конечность удалось сохранить только в 48% случаев. Это, не считая случаев нарушения иннервации конечности вследствие сдавления жгу-том нервных стволов и полного либо частичного нарушения её двигательной функции (паралича). Конечность сохранена, но неподвижна - это для пациента немногим лучше полного её отсутствия. Кроме того, правильно наложенный жгут вызывает сильнейшие болевые ощущения, не купируемые даже применением наркотических обезболивающих.

К современным жгутам, применяемым в военном деле, относятся: отечественные - жгут Эсмарха (традиционный), Альфа-жгут (Бубнова) и турникетный - натовского образца.

Есть классические правила наложения жгута Эсмарха, в отечественных наставлениях они сформулированы как:

1. жгут накладывают всегда выше места ранения с целью прекращения тока крови от сердца к ране;

2. затягивают жгут до полного прекращения кровотечения из раны, но не чрезмерно, чтобы не вызвать паралича от сдавления нервов;

3. накладывают жгут не на голое тело, а поверх одежды или подкладки из материи, не допуская грубого сдавления кожи;

4. жгут накладывается выше раны максимально близко к ней;

5. для уменьшения травматизации тканей жгут накладывают так, чтобы каждый следующий его виток покрывал часть предыдущего (принцип черепицы) - на верхних конечностях, чтобы витки ложились рядом, но между их краями не было полосок кожи - на нижних

6. концы жгута соединяют специально имеющимися на нём пластиковыми фиксаторами, которые вводят в специально для этого проделанные дырочки

Однако наш опыт, а также опыт наших друзей по чеченской компании привёл нас к внесению следующих корректив (рис. 2).

пункт 4: Жгут накладывается в типовых местах - верхняя треть плеча и бедра, ориентировочно - над нарукавным либо набедренным карманом формы военнослужащего.

пункт 5: туры жгута можно накладывать друг на друга двумя витками, либо накладывать рядом.

пункт 6: концы жгута связываются.

Связано это с тем, что: анатомия конечностей имеет существенное количестве неровностей, суставов, где ход артерией различен, и наложение жгута во в многих из этих мест не обеспечивает надёжного гемостаза. При многократных случаях наложения жгутов двумя витками друг на друга либо рядом - не выявлено никаких осложнений. Из этого следует вывод, что причина трофических нарушений конечности - не в способах намотки жгута, а в чрезмерной длительности его нахождения на конечности. Пластиковые фиксаторы часто выскакивают из дырочек - либо жгут рвётся как раз в местах этих дырочек, поэтому фиксация путём завязывания концов - надёжнее.

При наложении жгута на конечность, во-первых, надо удостовериться, что под него не попадёт какой-либо из предметов, находящихся в кармане пострадавшего (лучшим способом профилактики является наложение жгута не на карманы на форме, а выше их). Во-вторых, при наложении жгута на нижнюю конечность, в случае если пострадавший - мужчина, необходимо быть очень внимательным, чтобы не прихватить жгутом вместе с одеждой наружные половые органы пострадавшего.

Исключительно важно уметь оказывать помощь, прежде всего накладывать жгут, самому себе (фото 2, 3, 4, 5 6). В боевой обстановке далеко не всегда у товарищей будет возможность своевременно добраться до пострадавшего и оказать ему помощь. Жгут Эсмарха вполне подходит для оказания помощи самому себе, при ранениях как верхних, так и нижних конечностей. Уровень наложения - типичен, верхняя треть плеча и бедра соответственно. При ранениях в руку - нужно занять положение «лёжа» за ближайшим укрытием. Лечь на спину, здоровой рукой достать жгут, захватить его кончик зубами, и последовательными круговыми движениями здоровой руки вокруг больной наложить три-четыре тура, после чего привязать оставшийся хвост к тому концу, который пострадавший удерживает в зубах. При этом важными моментами являются следующие: конец жгута нужно удерживать в зубах прочно, ни на что не отвлекаться, и выпустить его можно только после того, как свободные конец будет с ним связан. Накладывать туры нужно не ослабляя жгута - в постоянном его максимальном натяжении, при этом крайне желательно, чтобы первый же тур накрыл сверху короткий (удерживаемый в зубах) конец жгута. Удобнее всего выполнять эти действия, если жгут сложен в укладке «галсером» и перевязан резинкой для денег (фото 7), тонкой полоской бумажного скотча и так далее - тогда жгут не разматывается и не запутывается.

При ранениях в нижнюю конечность - так же залегаем за ближайшим укрытием, перекатываемся на здоровый бок (фото 8, 9,10).

Остановка кровотечения наложением жгута
Остановка кровотечения наложением жгута

После этого, уже не опасаясь что он выскользнет, быстро, но без спешки, накладываем следующие туры - не менее 3, передавая длинный конец из руки в руку и просовывая его под повреждённую ногу. Недопустимо при этом чтобы жгут провисал - все туры должны быть наложены с максимальным натяжением жгута. Концы жгута связываем.

При наложении жгута на конечность раненому боевому товарищу стоя (фото 11, 12), необходимо закинуть локоть раненой руки себе на плечо - тогда рука, даже будучи перебита пулей либо осколком, не будет соскальзывать. Однако к сожалению, возможность накладывать жгут в таком удобном положении может иметься далеко не всегда: при условии плотного огня противника, накладывать жгут придётся в положении лёжа. При этом нужно разместиться параллельно оси тела пострадавшего, головой по направлению к противнику, оружие держать под рукой в готовности к немедленному применению. При наложении жгута на руку (фото 13, 14, 15) локоть раненой руки рекомендуется зажимать между своей головой и плечом - так накладывать жгут удобнее. При наложении жгута на ногу (фото 16, 17, 18) - ногу нужно закидывать себе на плечо, ближнее к пострадавшему - так, чтобы нога лежала вдоль спины, ботинком - в области поясницы. Альфа-жгут имеет следующие преимущества (согласно инструкции): его можно накладывать на голую кожу.

При наложении жгута на конечность раненому боевому товарищу стоя
Локоть раненой руки рекомендуется зажимать между своей головой и плечом
При наложении жгута на руку
При наложении жгута на ногу
Ногу нужно закидывать себе на плечо, ближнее к пострадавшему

Благодаря своей ребристой поверхности, он не повреждает подлежащие кожные покровы, сосуды и нервы. Более того, борозды жгута позволяют сохранить кровообращение по подкожным сосудам, что полностью исключает риск ампутации конечности. Резинка на конце делает крепление заметно более удобным, чем у Эсмарха. Считается, что его порвать невозможно, а в силу особенностей конструкции при его накладывании не обязательно соблюдать принцип «черепицы», что позволяет осуществлять его применение намного быстрее. Минусы в том, что движимые жаждой наживы, изготовители часто выпускают его более коротким, чем положено по инструкции, и иногда его длины не хватает для надёжного гемостаза, кроме того, иногда (особенно у украинских изготовителей) он выполняется из некачественных материалов и легко рвётся, а также тем, что в рядах вооружённых сил он является относительным дефицитом и приобретать его часто приходится за свой счёт. Ещё более существенным минусом является то, что его длины недостаточно для надёжного гемостаза при ранениях нижней конечности (когда количество витков должно быть не менее двух), а также тем, что предназначенная для его фиксации резиновая петля часто рвётся - в этом случае он становится к дальнейшему применению непригодным, так как во-первых его длины недостаточно для того, чтобы зафиксировать его путём завязывания, во-вторых, ввиду того, что он является значительно более широким чем жгут Эсмарха, завязать его узлом - весьма проблематично.

Турникетный жгут имеет заметно более сложную структуру, и несколько модификаций, в том числе отдельные - для верхней и нижней конечностей. Он имеет застёжку типа «липучка» а внутри него протянута тесьма для утягивания, она выведена наружу и прикреплена к пластиковой палочке - закрутке. Накладывается он в тех же местах, что и обычный, при этом наложение осуществляется следующим образом (фото 19, 20, 21, 22, 23): в сложенный петлёй за счёт застёгивания липучки жгут продевается повреждённая конечность пациента, он заводится на уровень наложения, после чего застёжка-липучка открывается, бинт затягивается и вновь фиксируется застёжкой-липучкой. После этого пластиковая палочка-закрутка поворачивается вдоль оси на столько оборотов, сколько необходимо для прекращения кровотечения и фиксируется за специальные стопоры. При вдевании конечности в петлю необходимо правильно сориентировать её относительно конечности: на ней есть наклейка Time (имеется ввиду время наложения жгута) - она должна быть сориентирована так, чтобы пострадавший мог её прочитать (то есть в неперевёрнутом для него положении).

При наложении на нижнюю конечность турникет сначала обворачивается вокруг повреждённой конечности, потом его хвост проводится в петлю и в дальнейшем производится наложение также как на руку (фото 24, 25, 26, 27).

Турникетный жгут имеет заметно более сложную структуру, и несколько модификаций, в том числе отдельные - для верхней и нижней конечностей
За счёт застёгивания липучки жгут продевается повреждённая конечность пациента

Достоинствами данного жгута являются следующие: во-первых, в дальнейшем, после наложения бинтовой повязки и других мероприятий по остановке кровотечения, её можно плавно расслабить за счёт поворота палочки-закрутки, на один оборот и так далее, зафиксировав в таком положении, при необходимости - легко усилить компрессию, повернув палочку назад. Во-вторых, и это является главным его достоинством, данным жгутом гораздо удобнее осуществлять самопомощь, особенно одной рукой. Также существенно удобнее, чем жгутом Эсмарха, осуществлять им самопомощь в условиях стеснённого пространства (например, внутри танка). Именно поэтому фотографии выше сделаны в положении «сидя».

При наложении на нижнюю конечность турникет сначала обворачивается вокруг повреждённой конечности, потом его хвост проводится в петлю
Турникет сначала обворачивается вокруг повреждённой конечности, потом его хвост проводится в петлю и в дальнейшем производится наложение также как на руку

К сожалению, у данного жгута имеется существенное количество минусов: высокая стоимость, склонность застёжки-липучки легко засоряться всяким мусором и утрачивать функциональность, узкая функциональность (предназначенным для верхней конечности очень тяжело остановить кровотечение из нижней, аналогично, как и предназначенным для нижней - остановить кровотечение из верхней).

Всё вышеизложенное определяет его оптимальную нишу в боевых условиях: это индивидуальное средство самопомощи - остановки кровотечения на этапе первой доврачебной помощи, при ранениях в верхнюю конечность, либо в тесноте боевых машин.

Жгут приведенный на снимках относится к типу “С.А.Т.” используемому армией США. Аналогичен по структуре жгут ВОЕТ, используемый морской пехотой США, а также отечественный жгут - главным отличием является то, что у него вороток нужно поворачивать не в горизонтальной плоскости, а в вертикальной, и в конструкции имеется циферблат, на котором можно выставить время наложения жгута.

Жгут нельзя оставлять на конечности более двух часов (зимой - один час), иначе она омертвеет. В идеале нужно каждый час, независимо от времени года, снимать жгут полностью на одну минуту, а потом накладывать вновь. Таким образом можно транспортировать пострадавшего до 12 часов. Поэтому на жгуте обязательно нужно указывать время его первичного наложения. Практически, ввиду того что на написанное на жгуте время может быть затруднительно разобрать, его часто пишут на других местах, вплоть до лба раненого. Однако чаще всего писать забывают. Нам за всё время кампании ни разу не попался раненый, у которого на жгуте (или в ином месте) было бы указано время его наложения. Обязательно рекомендую обратить внимание на тот факт, который трудно оценить, находясь здесь, в тёплой и светлой аудитории. В условиях боевых действий выносят раненого с передовой одни люди, оказывают помощь в ближнем тылу на полевом медицинском пункте - другие, везут в тыл - третьи. Всё это происходит в условиях обстрелов, выраженного боевого стресса и так далее, раненых много, работающий с ними персонал не всегда хорошо обучен. С учётом этого мысль, которая здесь и сейчас кажется вам дикой (как можно не знать, когда наложен жгут?) там предстаёт совсем в другом виде.

При отсутствии жгута раненую конечность можно перетянуть свернутой косынкой медицинской (платком). Завязав концы косынки, под нее подводят палку и закручивают ее до тех пор, пока не прекратится кровотечение. Чтобы такая закрутка не раскрутилась и перетяжка не ослабла, её фиксируют оставшимися свободными концами косынки, обматывая их вокруг неё и завязывая между собой.

Закруткой может служить различный материал: платок (в свёрнутом виде), ремень, тесьма, полоса ткани и т.п. Любой из этих предметов обертывают вокруг конечности выше места ранения и завязывают крепким узлом. Однако ни один из них не обеспечивает такой надёжной остановки кровотечения, как жгут, поэтому обязанность медработника - не только иметь в запасе жгуты для оказания медицинской помощи военнослужащим своего подразделения, но и осуществлять контроль наличия жгутов в индивидуальной аптечке каждого из них, а также добиваться полной комплектности индивидуальной аптечки первой помощи у каждого военнослужащего.

При этом нельзя забывать следующие правила:

1. Индивидуальный комплект первой доврачебной помощи должен однотипно располагаться у всех военнослужащих подразделения - в одном и том же кармане, если в аптечках - то на одном и том же месте и так далее. Это исключает необходимость мучительных поисков его в спешке под огнём на теле потерявшего сознание раненого.

2. В первую очередь помощь оказывается из комплекта раненого военнослужащего, комплект парамедика (другого бойца) применяется только если чего-то (жгутов, бинтов) не хватило при множественных, обширных и так далее ранениях.

3. Нельзя использовать для закрутки тонкие веревки, электрический провод, телефонный кабель, проволоку, так как при затягивании их на конечности могут быть повреждены мягкие ткани.

В принципе, здесь и далее мы нередко будем давать вам рекомендации по использованию подручных предметов и всяких «нестандартных» методов и материалов для оказания первой помощи. При этом лично мы считаем, что если дошло до такой крайности - то или ситуация крайне критическая или медработник подразделения - недостаточно компетентный специалист, плохо подготовившийся к предстоящим боевым действиям.

Как говорят инструктора спецназа: «Чтобы вступить в рукопашный бой, боец спецназа должен: потерять автомат, пистолет, нож, сапёрную лопатку, каску и гранаты. Найти ровную площадку, на которой нет ни одного камня или палки. Найти на ней такого же долбодятла, как он сам. Вступить с ним в рукопашный бой!»

Однако при этом мы прекрасно понимаем, что на войне случается разное (начиная с бойцов непредусмотрительных, но героических, которые тоже должны выживать, даже невзирая на свою непредусмотрительность, и заканчивая различными непредсказуемыми событиями, а также исходим из того, что вооружённость самыми различными «дополнительными знаниями на крайний случай» существенно повышает психологическую устойчивость воина в бою.

При ранениях в шею для остановки кровотечения используют ППИ и жгут: ППИ не извлекая из упаковки накладывают сбоку со стороны повреждённой сонной артерии на неё и туго притягивают жгутом, который завязываю под мышкой со здоровой стороны.

Остановка кровотечения прижатием

Остановка кровотечения путём прижатия магистральных сосудов является очень временной и избирательной мерой: остановка любым другим способом осуществляется намного надёжнее, не ограничивает подвижность раненого либо оказывающего ему помощь. Кроме того, нужно учесть, что при ранениях и вызванных ими болевом и геморрагическом шоке мышечная сила раненого снижается быстро и весьма значительно, что зачастую весьма значительно уменьшает вероятность удачной остановки кровотечения этим способом. Однако невзирая на вышесказанное, данный метод имеет свою специфическую нишу. Он должен применяться при огнестрельных ранениях конечностей в ближнем бою, когда пострадавший находится под сильным огневым воздействием противника. В этих условиях зачастую необходимо одновременно решить две взаимоисключающие задачи: прекратить сильное кровотечение и резко уменьшить степень огневого воздействия на себя. Для достижения второй цели - необходимо либо занять положение «лёжа» (на открытой местности) либо убежать за ближайшее укрытие (в городе - за угол). Для достижения первой цели - необходимо осуществить прижатие.

При ранениях в руку, здоровая рука сжимается в кулак, поворачивается тыльной стороной кисти к себе, изгибается в лучезапястном составе так же к себе и помещается в подмышечную впадину раненой конечности, костяшками в локтевом суставе, очень плотно прижав. После этого, её прижимаем в этом положении внутренней поверхностью предплечья раненой конечности к туловищу.

Если можно (нужно) залечь - тогда ладонь здоровой руки помещается в подмышечную впадину раненой руки, перпендикулярно её оси, туда же, прижать её в этом положении внутренней поверхностью предплечья раненой конечности к туловищу и лечь на бок на повреждённую конечность.

В обоих случаях кулак может быть с успехом заменён ППИ, прямо в обёртке, при этом здоровая рука остаётся свободной, что имеет огромное значение для целенаправленных действий, нацеленных на спасение военнослужащим собственной жизни (применение оружия в сторону противника, переползание и т.д.) В ситуации, когда приходится останавливать кровотечение путём прижатия, счёт идёт как правило на секунды, и эти мелочи могут иметь очень большое значение. Однако с учётом крайней скоротечности данной тактической ситуации, на этот случай ИПП должен находиться даже не в аптечке, а в кармане разгрузки либо специальном кармашке на поясе и навык его извлечения должен быть отработан до автоматизма.

При ранениях в ногу - кулак руки, одноимённой с раненой ногой, помещается на область паховой складки, ладонной поверхностью к себе - именно там проходит артерия, после чего необходимо принять положение «на животе».

Поскольку мышечный массив нижней конечности существенно мощнее, нежели верхней, а диаметр сосуда - крупнее, этот способ остановки кровотечения менее надёжен, тем более - если вместо кулака использовать ППИ.

Во многих наставлениях описаны способы остановки кровотечения «перегиб с валиком». При ранении в руку выше локтя - валик (ППИ, свёрнутое валиком полотенце и так далее) подмышку, локти стянуть сзади ремнём, при ранениях ниже локтя - валик изнутри помещается в локтевой сустав, предплечье притягивается к плечу с помощью ремня. При ранениях в ногу ниже колена - валик под колено, голеностоп притянуть ремнём к бедру, при ранениях выше колена - валик на паховую складку, нога за бедро притягивается к пояснице. Мы не рекомендуем эти способы ввиду вполне понятных причин: по продолжительности выполнения они вполне сопоставимы с наложением жгута, по степени надёжности гемостаза и удобству для пациента - существенно ему уступают. Потому их целесообразно применять исключительно в тех редких случаях, если боевая обстановка не позволяет применить наложение жгута или повязки.

Наложение бинтовой повязки

Помимо функции гемостаза, бинтовая повязка успешно выполняет целый ряд других задач: защита раны от дополнительного инфицирования и попадания в неё инородных предметов, предотвращение вторичных повреждений травмированных тканей при транспортировке, предотвращения выхода через рану наружу внутренних органов, при необходимости - герметизация раны и так далее. Она не отличается травмирующим воздействием, характерным для ранее перечисленных способов экстренной остановки гемостаза, и вместе с тем является гораздо более надёжной. Неудивительно, что наложение повязок, прежде всего бинтовых (десмургия) занимает почётное место в искусстве врачевания в целом, лечении огнестрельных ранений - в частности.

При наложении повязок запрещается:

• вытягивать наружу и заправлять внутрь что угодно, торчащее из раны: как ткани организма, так и инородные тела (осколки, прутья и так далее);

• трогать рану руками;

• промывать рану водой или другими жидкостями, кроме специально предназначенных для этого растворов;

• касаться руками или чем-то ещё той части повязки, которая соприкасается с раной.

Повязку лучше накладывать на голое тело, в случае ранения конечностей желательно учесть следующее:

• одежду с пострадавшего следует начинать снимать со здоровой стороны. Например, если травмирована левая рука, то рубашку или бушлат сначала снимают с правой руки; если одежда пристала к ране, то ткани одежды не следует отрывать, а необходимо обрезать их вокруг раны;

• при травме голени или стопы обувь следует разрезать по шву задника, а потом снимать, освобождая в первую очередь пятку, если одет в сапоги;

• при снятии одежды или обуви с травмированной руки или ноги помогающий должен осторожно придерживать конечность.

В тех случаях, когда для осмотра и перевязки раны невозможно безболезненно снять одежду, ее разрезают ножом или ножницами, лучше всего по шву, если он проходит вблизи от места ранения. Если это невозможно, то делают два горизонтальных разреза - выше и ниже раны и один вертикальный, соединяющий горизонтальные разрезы с какой- либо одной боковой стороны. Однако считаем необходимым добавить, что в современных условиях, когда часто воюют в приобретённой за свои деньги форме и снаряжении, обычно боец без энтузиазма воспринимает идею порезать её - потому в полевых условиях, в особенности зимой, повязку часто накладывают поверх одежды.

В боевых условиях наиболее предпочтительно осуществлять перевязку с помощью ППИ. В случаях его отсутствия можно пользоваться бинтом. Преимущество пакета состоит в его тщательно продуманном устройстве, специально предназначенном для оптимального применения в условиях боевой обстановки.

Прежде всего, он помещён в герметичную, удобную для транспортировки и хранения обёртку, с надрезом вдоль, который позволяет быстро распечатать его. Герметичная оболочка может быть с успехом применена для герметизации ранений груди. Внутри герметической оболочки он завёрнут в бумажную, и имеет булавку, которая позволяет зафиксировать витки бинта друг к другу, одежде, косынке санитарной и так далее. Бинт содержит две ватно-марлевые подушечки, которые очень удобно накладывать на рану: при слепых ранениях - обе, одна на другую, при сквозных - одна на входное отверстие, одна - на выходное (одна из подушечек специально для этой цели закреплена на бинте таким образом, что может скользить). После этого бинт фиксируется к телу многократным обёртыванием его в месте наложения подушечек, при этом надо следить, чтобы туры бинта были плотными, но не чрезмерно, и покрывали подушечки целиком, со всех сторон. После этого бинт фиксируется любым индивидуально предпочитаемым способом: продольно разрезаем его свободный конец и связываем образовавшиеся концы обведя их вокруг тела навстречу друг другу, подворачиваем свободный конец под ранее наложенные туры, фиксируем его булавкой к ним.

Примечание: все вышеперечисленные достоинства относятся к классическому ППИ старого образца, в серой прорезиненной оболочке. «Сердюковский» пакет - в полиэтиленовой «камуфляжной» оболочке их лишён. Во-первых, её невозможно наложить на рану грудной клетки так, чтобы её герметизировать. Во-вторых, она рассчитана на разрыв не вдоль, а поперёк - соответственно, во-первых, перепачканными кровью, грязью и т.д. руками (как оно обычно бывает в боевой обстановке) его трудно разорвать - он выскальзывает, во-вторых, после разрыва оболочки его часто надо из неё выдавливать, наподобие содержимого тюбика. И наконец, длина бинта часто меньше, чем у классического и нередки случаи, когда одна подушечка отсутствует.

В отсутствие ППИ можно использовать обычный марлевый бинт, но он менее удобен, так как скользит, марается в крови и так далее.

В довершение хотим добавить, что сейчас в свободной продаже можно найти ИПП с подушечками, содержащими адсорбирующий уголь. Эти повязки имеют то преимущество (со слов производителя), что хорошо впитывают выделения ран и предотвращают развитие нагноительных процессов в тех случаях, когда нет возможности часто менять повязки на ране. Считаем что такие ППИ могут быть рекомендованы в первую очередь разведгруппам. Однако личного опыта применения таких ППИ, пока, к сожалению, не имеем - будем благодарны всем, кто сообщит нам об их эффективности на основании собственного опыта.

При большом дефекте мягких тканей - заполняем его гемостатической губкой, обёрнутой вокруг бинта или тампакса, сверху прибинтовываем.

Тактическая медицина. Правила использования ППИ.

Правила наложения бинтовой повязки (рис. 3):

1. Больного следует усадить или уложить в удобное положение, чтобы бинтуемая область тела была неподвижна и имелся максимально удобный доступ к ране. В случае ранений головы, шеи, груди, верхних конечностей - лучше делать это в положении больного сидя, если позволяет его состояние. При ранениях живота, области таза и ног повязку лучше накладывать в положении больного «лёжа на спине», а под крестец подкладывать валик из свёрнутой одежды.

2. Бинтуемая часть конечности должна быть в том положении, в каком она будет находиться после наложения повязки. Для плечевого сустава - это слегка отведённое положение, для локтевого - согнутое под прямым углом предплечье. Область тазобедренного сустава бинтуют при выпрямленном положении конечности, коленного - при чуть согнутом, голеностопного - стопа устанавливается под углом 90 градусов к голени.

3. Бинтующий должен стоять лицом к больному, следить за его состоянием и избегать ненужного травмирования при наложении повязки.

4. Ширина бинта (тип бинта или другого перевязочного средства) выбирается соответственно размерам раны и типу бинтуемого сегмента тела.

5. Бинты раскатывают слева направо, против часовой стрелки, головку бинта обычно держат в правой руке, свободный конец - в левой.

6. Бинтование всегда производят от периферии к центру (снизу-вверх).

7. Бинтование всегда начинают с двух-трёх закрепляющих туров (круговых витков) бинта. Их накладывают на наиболее узкую неповреждённую область тела около раны. (В случае ППИ, как мы помним, наоборот - подушечки на раны, первые.

8. Каждый последующий оборот бинта должен перекрывать предыдущий на половину или на две трети его ширины.

9. Бинт раскатывают, не отрывая его головки от поверхности тела, что обеспечивает равномерное натяжение бинта на всём протяжении повязки.

10. Если бинт израсходован, а бинтование необходимо продолжить, тогда под конец бинта подкладывают начало нового и укрепляют круговым туром, затем бинтование продолжают.

11. Бинтование рекомендуется завершать 2-3 круговыми турами, наложенными в проекции закрепляющих туров, с которых начиналось бинтование.

12. Повязка завершается надёжным закреплением конца бинта. Конец бинта разрезают (разрывают) продольно, полученные полосы перекрещивают между собой, затем обводят вокруг бинтуемого сегмента и завязывают узлом. Закрепить конец бинта можно также английской булавкой, полосками лейкопластыря, прошить нитками, либо продёрнуть кровоостанавливающим зажимом сквозь туры бинта и завязать узлом.

13. Узел, которым закреплён конец бинта, не должен находиться: в проекции раны (другого повреждения), на затылочной и височной области, на спине, на подошвенной поверхности стопы, на ладонной поверхности кисти.

Повязка должна быть аккуратной, экономичной, полностью закрывать перевязочный материал, наложенный на рану, не должна соскальзывать. разматываться и причинять больному беспокойство.

Продолжение лекции

Часть 1. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Понятие тактической медицины, цели и задачи тактического медика, требования к нему. Виды основных боевых повреждений. Диагностика и лечение, теория и практика (первая доврачебная помощь). Оценка жизненно важных параметров, виды шока, последовательность оказания помощи, в/в инъекции и инфузии)

Часть 3. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Ранения грудной клетки. Повязки для ран образца НАТО. Применение санитарной косынки. Остановка кровотечения наложением зажима. Гемостатики НАТО. Переломы костей: закрытые и открытые. Конечностей, позвоночника, таза, ребер, ключицы)

Часть 4. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Травмы головы. Контузии, сотрясения мозга, огнестрельные ранения, закрытые и открытые черепно-мозговые травмы. Ожоги: термические, химические)

Часть 5. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Обморожения и переохлаждения. Повреждение раздавливанием (так называемый «Crush-синдром»)

Часть 6. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Нарушения дыхательной функции. Сердечно-лёгочная реанимация. Тактика медика на поле боя. Теория и практика. Выбор позиций, мест под медпункт, розыск пострадавших и т.д. Комплектация укладок)

Часть 7. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Понятие о зонах тактической медицины. Действия в красной, жёлтой и зелёной зонах)

Часть 8. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Использование подручных средств: носилки, жгуты, шины. Работа с гражданским населением, взаимодействие с командованием. Профилактика и лечение основных заболеваний, наиболее часто применяемые медикаменты)

Часть 9. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Организация медицинской помощи в «переходный период». Медицинская помощь при массовых мероприятиях. Медицинский пункт в условиях боевых действий)

Часть 10. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях. (Психологическая подготовка личного состава)

Часть 11. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях. (Индивидуальная аптечка. Комплект медикаментов для ДРГ. Комплект медикаментов для гражданского коллектива)

Часть 12. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях. (Разведчику о гигиене в полевых условиях)

Часть 13. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях. (Вопросы к занятиям для самоконтроля по тактической медицине современной войны)

Обучающее видео тактической медицины (видео первой помощи при ранениях). Практический видеокурс

Книги автора лекции по тактической медицине к.м.н. Евича Юрий Юрьевича

Том 1 "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 1. Опыт Донбасса - Ю. Ю. Евич

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 1. Опыт Донбасса - Ю. Ю. Евич

Руководство к действию по оказанию первой медицинской помощи при боевых действиях. Автор книги опытный военный врач. В трех томах собрал бесценный опыт оказания медицинской помощи военным и гражданскому населению в современных войнах (чеченской, абхазской, приднестровской, югославской, донбасской, сирийской). Все эти знания с четкими и понятными инструкциями вы сможете применить на практике после прочтения представленных книг.

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 1. Опыт Донбасса - Ю. Ю. Евич

Том 2 "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 2. Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 2. Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

В книге последовательно описаны следующие аспекты медицинского обеспечения в условиях боевых действий в пустынном климате:

- Наиболее распространённые заболевания данного климата.
- Профилактика остро-заразных кишечных заболеваний.
- Особенности лечения огнестрельных ранений и минно-взрывной травмы.
- Медицинское обеспечение оборонительного и наступательного боя.
- Различные транспортные аспекты медицинской службы.
- Варианты индивидуальных и групповых медицинских укладок.
И многое другое.

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 2. Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

Том 3 "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 3 (Снаряжение и экипировка). Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 3 (Снаряжение и экипировка). Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

300 страниц с цветными иллюстрациями, концентрат опыта автора по использованию различного снаряжения в полевых и тренировочных условиях, многие образцы проверены им лично в степях Донбасса и песках Сирии. Снаряжение разбито по видам и производителям, есть разделы про апгрейд и лайфхаки по использованию.

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 3 (Снаряжение и экипировка). Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция "Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях". Лекцию проводит к.м.н. Евич Юрий Юрьевич

1.1. Понятие тактической медицины, цели и задачи тактического медика, требования к нему

Тактическая медицина

Под современной тактической медициной «по стандартам НАТО» обычно понимают совокупность мероприятий, осуществляемых непосредственно на поле боя, и нацеленных на спасение жизни и предотвращение тяжёлых осложнений у военнослужащих, получивших ранения и травмы. Осуществляет эти мероприятия специальным образом подготовленный и оснащённый персонал из числа военнослужащих. При этом обучение навыкам парамедицинской помощи производится для всех военнослужащих, особенно подразделений «первой линии». На эту подготовку в год отводится до 400 часов. О «стандартах НАТО» в данном случае мы говорим потому, что в отечественной официальной военно-медицинской науке понятие, аналогичное «тактической медицине», пока отсутствует.

Целью тактического медика, таким образом, является сохранение жизни и здоровья военнослужащих, получивших ранения и травмы на поле боя. Сразу же по нашему опыту должны уточнить: медик подразделения неизбежно столкнётся с необходимостью оберегать здоровье военнослужащих своего подразделения не только в ходе боя, но и в межбоевой период. Поэтому задачами его будет: оказание помощи при ранениях, травмах и заболеваниях личного состава, полученных как на поле боя, так и в ходе боевых действий, зачастую - и в расположении подразделения, их профилактика и предотвращение их осложнений, а также весьма нередко - помощь гражданскому населению, бойцам других подразделений и военнопленным.

1.2. Виды основных боевых повреждений. Диагностика и лечение, теория и практика (первая доврачебная помощь)

Основные боевые повреждения: ранения, травмы, переломы, ожоги и отморожения (переохлаждения), наиболее опасным для жизни и здоровья их следствием являются различные виды шока (геморрагический, болевой) и нарушения функции внешнего дыхания. Первая доврачебная помощь: комплекс мероприятий по спасению жизни пострадавшего и предотвращению развития у него тяжёлых осложнений, выполняемых на месте происшествия.

1.2.1. Оценка жизненно важных параметров, виды шока, последовательность оказания помощи, в/в инъекции и инфузии

Шок - состояние глубокого упадка жизнедеятельности и основных функций организма - кровообращения, дыхания и обмена веществ. Для него характерно состояние коллапса, острой сосудистой недостаточности, которое развивается вследствие недостаточного кровоснабжения мозга. Развивается при тяжёлых ранениях и механических травмах, отрывах и размозжениях конечностей, переломах крупных костей, внутренних органов, черепа и головного мозга. В той или иной степени, шок характерен для всех ранений, и для своевременного оказания первой помощи необходимо распознать симптомы шока как можно быстрее. Для тактической медицины наибольшее значение имеют геморрагический (вследствие кровопотери) и болевой шок, также - токсический (вследствие всасывания и поступления в кровь токсических веществ, образующихся при ожогах, массивном раздавливании тканей, так называемый crush-синдром). С практической точки зрения чёткого отличия между этими видами шока в условиях поля боя не существует: обычно шок имеет комплексное происхождение, а его причинами являются значительная кровопотеря, сильная боль, психоэмоциональный стресс, поступление в кровь ядовитых веществ.

Предрасполагает к шоку переутомление, длительное переохлаждение, кровопотеря, голод, психические потрясения, длительная эвакуация неподходящим транспортом (в условиях ДНР однажды эвакуировали восемь раненых средней тяжести в кузове «Урала» зимой с плохо наложенными повязками, без утепления. Четверо из них погибли, а четверо прибыли в состоянии крайней степени тяжести).

Симптомы шока (при наличии ранения либо травмы):

а. Холодная, влажная и бледная кожа, иногда с синюшным оттенком, заострённые черты лица.

б. Пульс слабый и учащенный, более 100 ударов в минуту.

в. Снижение давления.

г. Дыхание учащенное и прерывистое, со вздохами.

д. Головокружение, иногда потеря сознания.

е. Тошнота или рвота.

ж. Сильная жажда.

Необходимо знать! Нормальные показатели пульса в покое - 70 - 90 ударов в минуту, давление 120 - систолическое (верхнее), 80 - диастолическое (нижнее). Однако нужно иметь в виду, что у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, например, гипертонией, параметры могут существенно отличаться от вышеуказанных. Соответственно, необходимо уточнить у пациента, какое давление для него является нормальным.

Для понимания. Человеческий организм подобен компьютеру: головной мозг суммирует показатели пульса, давления, сумму нервных импульсов (болевые ощущения - это тоже нервные импульсы) и на основании этих данных подаёт команды системам органов на оптимальные формы жизнедеятельности. Зачастую при болевом шоке он неверно оценивает полученную сумму болевых импульсов и нарушения кровообращения как несовместимую с жизнью, и выдает приказ организму на остановку жизнедеятельности, прежде всего - на остановку сердечной деятельности. Это и есть тот самый болевой и геморрагический шок с летальным исходом. Данный феномен хорошо известен конструкторам оружия, и последнее время оно развивается в сторону обеспечения всё более сильного болевого воздействия при попадании в тело: это относится как к высокоскоростным малокалиберным пулям калибра 5,45, так и к их антиподу - например, 9 мм. и так далее, которые при малой скорости за счёт высокой массы обеспечивают при попадании феерический болевой эффект.

Следовательно, во многих случаях, своевременное прекращение нарастания болевого и геморрагического (кровопотеря) фактора в организме способны спасти жизнь раненого. Это и есть «спасти жизнь раненого» - основная задача тактического медика.

Действия при шоке: остановка кровотечения (при его наличии), обезболивание, обеспечение проходимости дыхательных путей, температурный комфорт (на жаре - расстегнуть одежду, обеспечить приток свежего воздуха, положить в тень, на холоде - согреть, тепло укутать). Если может пить - дать обильное питьё. При кровопотере с нарушениями гемодинамики - внутривенные инфузии.

Обращение с пациентом максимально бережное, доставка в лечебное учреждение - как можно быстрее.

Обезболивание лучше всего проводить путём внутримышечной инъекции боевого обезболивающего из шприц-тюбика (рис. 1).

Процедура выглядит следующим образом: сначала нужно повернуть часть шприц- тюбика с инъекционной иглой по часовой стрелке, аккуратно удерживая сам шприц-тюбик в пальцах. Тогда выступающая внутрь часть иглы продавит мембрану шприц-тюбика и его содержимое станет возможно выдавить наружу. После этого нужно обработать место инъекции марлевой салфеткой со спиртом (готовые маленькие салфетки легко купить в аптеках, ничего более подходящего за свою практику не встречал) и ввести препарат пострадавшему - промедол и большинство других обезболивающих вводится внутримышечно, буторфанол - подкожно. В боевых условиях, при сильном болевом шоке у пострадавшего и под плотным огневым воздействием противника часто нет возможности обработать инъекционное поле - тогда инъекцию производим внутримышечно прямо через одежду, в переднюю поверхность бедра в верхней трети его либо в дельтовидную мышцу плеча - так называемый эполет. Как правило, такой укол легко осуществим даже через зимнюю одежду. После того, как содержимое шприц-тюбика выдавлено, извлекаете иглу из мышечной ткани пациента, ни в коем случае не разжимая пальцы на шприц-тюбике до того, как игла полностью выйдет из ткани. В противном случае, за счёт сжатия мышечными тканями пациента, обезболивающее вещество может быть обратно выдавлено в полость шприц-тюбика и естественно, не окажет лечебного эффекта.

Правила произведения инъекции.

Внимание! Не вводить лекарство в область раны, и вообще - в раненую конечность, хоть выше места наложения жгута или повязки, хоть ниже его. Из раны его вымоет кровь, а если ввести его в области жгута - там нарушено кровообращение, оно не поступит в головной мозг. Во всех этих случаях обезболивающее не даст эффекта.

В боевых условиях обязательно нужно уметь произвести обезболивание при ранении самому себе, не дожидаясь, пока это сделают боевые товарищи, так как при подрыве на мине, при попадании под плотный огонь противника сослуживцы могут не иметь возможности сразу добраться к вам для оказания помощи. Производить эту инъекцию нужно в положении лёжа на боку, в здоровую, не раненую ногу (фото 1).

Производить эту инъекцию нужно в положении лёжа на боку, в здоровую, не раненую ногу (фото 1)

В случаях, если нет боевых наркотических обезболивающих (а такое случается сплошь и рядом) их вполне могут заменить обезболивающие, которые можно приобрести без рецептов: налбуфин, акупан (действующее вещество - нефопам (Nefopam)), кетанов (действующее вещество - кеторолак (ketorolac)), кеторол (практически то же самое, что и кетанов), дексалгин (действующее вещество - декскетопрофен (dexketoprofen)), анальгин (действующее вещество - дипирон (dipyrone)) с димедролом (действующее вещество - дифенгидрамин (diphenhydramine)). Главная проблема в том, что эти препараты не бывают расфасованными в шприц-тюбики, они обычно находятся в ампулах: в условиях боя распаковать шприц и ампулу и набрать из ампулы часто бывает довольно неудобно. Если же набрать лекарство в шприц заранее, то в шприце оно примерно через 6 часов испортится и станет непригодным.

При кровопотере с нарушениями гемодинамики: систолическое давление ниже 90 мм. рт. столба, пульс свыше 120 ударов в минуту - произвести внутривенное переливание плазмозамещающих жидкостей (физраствор, рефортан (6% или 10% водный раствор гидроксиэтилкрахмала (hydroxyethyl starch)). Объём переливания должен быть умеренным и не превышать 1 литра растворов. В случае подозрения на продолжающееся кровотечение - дополнить внутривенным введением кровоостанавливающих препаратов: транексама (действующее вещество - транексамовая кислота (tranexamic acid), аминокапроновой кислоты. Викасол (действующее вещество - менадион (Мелабюле)), этамзилат, дицинон (то же самое, что и этамзилат) действуют гораздо медленнее и при профузном кровотечении могут не успеть оказать свой лечебный эффект.

Закрепляем над пациентом флакон либо пластиковый контейнер с лекарственным веществом (лучше всего на штативе капельницы). Вскрываем упаковку одноразовой системы капельного введения растворов, обрабатываем пробку спиртом и протыкаем её перфоратором системы, максимально открываем колёсико регулятора и заполняем систему раствором до полного вытеснения воздуха из системы, после удаления пузырьков воздуха - капельницу закрываем. Накладываем жгут на плечо, просим поработать кулаком, когда вены в области локтевого сустава снизу выступят - обрабатываем это место спиртом и вдоль вены снизу-вверх под углом не более 30 градусов вводим иглу. Желательно вводить не на самом локтевом сгибе - там игла легко может выскочить из вены при движениях руки. При попадании в вену из канюли иглы появится кровь. Распускаем жгут, подсоединяем к игле канюлю системы, регулируем колёсиком скорость введения до 40-60 капель в минуту. Фиксируем иглу к коже, чаще - капельно, иногда, при тяжёлой кровопотере - струйно, осуществляем введение жидкости. Обычно переливаем физраствор, также прямо через капельницу можем вводить кровоостанавливающие: викасол, этамзилат, дицинон. Хороший эффект даёт введение аминокапроновой кислоты. При внутривенных инфузиях эффективно использовать катетер (так называемая «бабочка») его удобно оставлять в вене и по нему осуществлять инфузии в ближайшие дни.

При шоке обязательно надо следить за тем, чтобы у пациента была свободна ротовая полость (рвотные массы, выбитые зубы и так далее могут стоить жизни), а также чтобы голова была повёрнута набок во избегание западания языка. Больных в состоянии шока необходимо доставлять в лечебное учреждение как можно быстрее.

В довершение считаем нужным подчеркнуть, что сильные также эмоции могут вызвать состояние, которое можно считать шоком - как правило, средней тяжести, но в некоторых случаях и сильным, в том числе и в отсутствие ранений.

Это состояние вызывается: сильным испугом, болью, страхом, чувством тревоги.

До тех пор, пока воздействие этих эмоций на пациента не прекратится, состояние пострадавшего будет оставаться прежним или ухудшаться.

Признаки и симптомы эмоционального шока:

а. Холодная, влажная и бледная кожа.

б. Пульс нормальный или замедленный, может быть аритмичным.

в. Дыхание, как правило, нормальное.

г. Головокружение, переходящее в слабость.

д. Тошнота, переходящая в рвоту.

е. Беспокойство.

Эмоциональный шок не только приводит к выводу бойца из строя - он опасен возможностью развития дополнительных осложнений, таких как нарушения функций сердечно-сосудистой системы, гипертонический криз и так далее.

Первая помощь при эмоциональном шоке:

а. Обеспечить комфортное положение и температурный режим (замёрз - согреть, жарко - охладить).

б. При наличии боли - дать обезболивающее.

в. Успокоить пострадавшего, подбодрить его - тон должен быть доброжелательный, уверенный, решительный.

г. Дать препарат с седативным действием (настойка пустырника, валериана).

д. Дать напиться, алкоголь - не давать.

е. Выполнить комплекс упражнений по психологической стабилизации (см. раздел «Психологическая подготовка личного состава»).

Если шок не сопровождается серьезной травмой, то возвращение к нормальному состоянию происходит при применении указанных мер довольно быстро.

Типы ранений: холодным оружием, слепые колотые, огнестрельные, минно-взрывная травма.

Принципиальное значение имеют: характер, локализация, масштаб. Алгоритм помощи зависит от характера ранения. Ранение - это нарушение целостности кожных покровов, имеет края и дно.

По характеру ранения могут быть сквозными и слепыми, а также проникающими и непроникающими. Сквозные - когда имеются входное и выходное отверстия, слепые - наличествует только входное, касательные - вдоль поверхности тела, без проникновения в его глубину. По локализации - конечностей, головы, и туловища. По масштабу - обширные, точечные. Основные последствия раны, представляющие угрозу для жизни и здоровья: кровотечение, повреждение внутренних органов и нервных стволов, инфицирование.

Кровотечение - одно из самых опасных осложнений ранения. Потеря 50% крови опасна для жизни, а более 60% - смертельна. Неслучайно в результате анализа санитарных потерь в период контртеррористических операций на Северном Кавказе была выделена категория «потенциально спасаемых раненых». Это те пострадавшие, которые могли остаться живыми при своевременной и правильной первой помощи. Они составили 25%. Более половины из них - пострадавшие с неостановленным кровотечением, из них в 19,8% случаев имелись ранения в бедро (паховую область).

Различают кровотечения: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное. Кровотечение, при котором кровь вытекает из сосуда в ткани или какую-либо полость тела (грудную, брюшную и т.д.), называют внутренним. Внутреннее кровотечение бывает при ранении черепа, органов грудной и брюшной полостей. Диагностировать его, естественно, несколько сложнее, чем наружное кровотечение, когда истечение крови наружу видно невооружённым глазом. Симптомы внутреннего кровотечения: пострадавший очень бледен, покрыт холодным потом, испытывает сильную жажду, зевает; пульс у него частый и слабый (иногда совершенно исчезает), дыхание поверхностное, учащенное, давление снижено.

Повреждение внутренних органов - опасно как само по себе, так и потому что оно часто сопряжено с кровотечением из этих повреждённых внутренних органов. «Само по себе» - речь идёт о том, что при повреждении внутренних органов нарушается их функция, часто это сопряжено с летальными последствиями для организма. Например, при повреждении лёгких и воздухоносных путей нарушается дыхательная функция, при повреждении сердца - его насосная функция по кровоснабжению организма, при повреждении полых органов брюшной полости развивается перитонит и так далее.

Болевой шок - развивается вследствие повреждения при ранениях нервных стволов, а также внутренних органов, кожных покровов и так далее - то есть повреждений, при которых болевые импульсы начинают поступать в мозг от значительного количества нервных рецепторов. Он весьма важен как явление, так как, во-первых, может вызвать ухудшение состояния раненого вплоть до летального исхода, а во-вторых, существенно нарушает нормальное функционирование сердечно-сосудистой и других систем организма. Наряду с кровопотерей является одной из важнейших причин летальности и тяжёлых осложнений при ранениях.

Инфицирование - развивается вследствие проникновения в рану болезнетворных микробов, вероятность его существенно возрастает при обширных, загрязнённых ранах с существенным количеством повреждённых, омертвевших тканей, наиболее опасными являются ситуации с развитием анаэробной инфекции (развивающейся в отсутствие кислорода) - чреваты потерей конечности или летальных исходом. Данное осложнение развивается заметно более медленно, нежели все вышеперечисленные.

Вывод:

По правилам мирного времени (методичка МЧС).

1. Остановка кровотечения (давящая повязка - при венозном, жгут - при артериальном).

2. Предотвращение попадания инфекции и грязи в рану (асептическая повязка на рану).

3. Создание покоя (возвышенное положение конечности, иммобилизация).

4. Предотвращение развития шока (холод на рану).

5. Устранение недостатка объёма циркулирующей крови (обильное питьё).

6. Защита пострадавшего от переохлаждения (укрыть).

7. Транспортировка в лечебное учреждение.

В боевых условиях - чуть иначе. Наиболее важной характеристикой ранения является степень его тяжести - это интегральный показатель, который слагается из количества повреждённых органов, степени разрушения их и других тканей, объёма кровопотери и т.д. Степень тяжести ранения оказывает существенное влияние на тактику парамедика. «Лёгкие ранения - большая обработка, тяжёлые - малая». Принцип в том, что при любом ранении необходимо выполнить временную остановку кровотечения и наложение повязок, но при поверхностных ранениях необходимо также смазать кожу вокруг раны 5% спиртовым раствором йода или 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного, обработать рану растворами антимикробного действия (3% водный раствор перекиси водорода) или 0,5% водным раствором хлоргексидина - разумеется, в случаях когда позволяет оперативная обстановка. Обезболивания в большинстве случаев не нужно, либо, если имеются надлежащие навыки и препараты, в случае обработки раны можно выполнить местную инфильтрационную анестезию новокаином или лидокаином по Вишневскому. Методика выполнения: набрать в шприц новокаин либо лидокаин, последовательно обколоть область вокруг раны, ввести в мышечную ткань раствор обезболивающего пока вследствие тугого пропитывания тканей не образуется так называемый валик вокруг раны. Тактика: обработка раны, остановка крови, наблюдение (ООН). Наблюдение - потому, что даже самый маленький осколок может быть весьма коварен, и вызвать различные осложнения, особенно в ближайшие сутки после ранения. В случае больших ран - жгут, бинт, обезболивание, больница (ЖБОБ).

Наименее опасными, но и в то же время наименее распространёнными в современных условиях боевых действий являются ранения холодным оружием, а также различные травмы, сопровождающиеся ранениями. Делятся на резаные, рубленные, колотые. Общими свойствами является относительно небольшая глубина (ограничены длиной ранящего орудия), не поврежденность тканей за пределами раневого канала. Фактически, степень тяжести данного вида ранений определяется исключительно проекцией раневого канала на глубже расположенные органы - иначе говоря, тем, какие глубжележащие органы повреждены и насколько.

Первичная доврачебная помощь при такого рода ранениях, в случаях, если они являются «поверхностными», не осложнёнными повреждениями внутренних органов и сильным кровотечением, может быть намного более обширной, нежели при всех других видах ранений, и включать в себя ПХО раны - тщательное промывание её дна растворами антисептиков, перевязывание хирургической шёлковой нитью крупных кровоточащих сосудов (не являющихся магистральными), сопоставление краёв раны путём наложения швов с дренированием её (при наличии необходимости). То самое вожделенное «я хочу научиться шить раны!» которым столь часто грешат тактические медики. К сожалению, осуществлять всё это силами «парамедиков подразделения» можно в боевых условиях лишь при наличии необходимых навыков, умений и инструмента, а также в случае актуальной необходимости. К понятию «актуальной необходимости» надо подойти весьма взвешенно, и во всех случаях, когда раненого возможно доставить для квалифицированной медицинской помощи в ближайший полевой медицинский пункт (или иное медицинское учреждение) нужно делать именно это. Избегать чрезмерной лихости в выполнении оперативных пособий - признак здравомыслия, а не трусости. Многочисленная патогенная микробная флора, неприспособленные условия, недостаточно простерилизованный инструмент и обученный персонал - неизбежные спутники операции «на коленке на поле боя».

При тяжёлых ранениях холодным оружием, с повреждением внутренних органов и сильным кровотечением, тактика парамедика остаётся стандартной: жгут-бинт-обезболивание-больница (ЖБОБ).

К ранениям холодным оружием могут быть отнесены нередкие в боевой обстановке рваные и ушибленные раны - эти повреждения чаще всего являются следствием травматизации личного состава о различные препятствия при штурмовых действиях, работе на бронетехнике, и так далее. Однако тактика «активной хирургии в поле» (ПХО силами парамедика подразделения) к ним неприменима также, как и к ранениям других групп (огнестрельным и так далее), которые мы рассмотрим ниже. Причина в том, что при них неизбежно имеет место повреждение, иногда значительное, тканей организма вокруг раневого канала. Эти повреждённые ткани являются нежизнеспособными, и спустя короткое время после ранения, неизбежно некротизируются (отмирают). В случае, если без учёта этого фактора свести края раны швами, в особенности глухими, без постановки дренажа, велика вероятность развития гнойного процесса - как минимум, швы «прорежутся», нагноившаяся рана «развалится» и лечить пациента придётся существенно дольше, чем если бы эти швы не накладывались. Поэтому при всех этих ранах необходимо избегать самостоятельной первичной хирургической обработки в поле, ограничиваясь остановкой кровотечения, тщательной обработкой раны - 3% водным раствором перекиси водорода либо 0,5% водным раствором хлоргексидина, поверхности вокруг неё - 5% спиртовым раствором йода, наложением бинтовой повязки и доставкой пострадавшего в стационар.

Отдельную категорию представляют собой колотые раны холодным оружием (или травмирующими предметами). Их ни в коем случае нельзя недооценивать, так как, как это ни прискорбно, даже ржавый гвоздь длиной 10 сантиметров, может послужить причиной как минимум - ампутации конечности, а как максимум - гибели военнослужащего.

Причина этого в том, что на всех без исключения предметах, окружающих нас в быту (а тем более - на поле боя) имеется значительное количество микроорганизмов, часть из них - так называемые анаэробы. Они способны активно развиваться только в отсутствие кислорода, зато рост их является очень бурным, с выделением большого количества крайне вредных для человеческого организма веществ. Попав в раневой канал колотой раны, они зачастую находят там идеальные условия для своего дальнейшего развития. В особенности это имеет место при таких ранениях, при которых происходит особенно плотное слипание стенок раневого канала, например, в стопе - где многочисленные мышцы и сухожилия как правило сдвигаются относительно друг друга при ходьбе и создают идеальные условия для развития анаэробной инфекции. Даже самая надёжная обувь (за исключением противоминной) не может гарантированно защитить стопу от получения аналогичной травмы в городских условиях ведения боевых действий. При этом бойцы зачастую не проявляют должной настороженности при такого рода травмах, не обращаются за медицинской помощью и тем более - их трудно уговорить к обращению в стационарное лечебное учреждение.

Тактика при слепых колотых ранениях: ранение лёгкое, характер и размеры ранящего орудия и локализация ранения, состояние больного и локализация ранения исключают признаки повреждения внутренних органов и крупных сосудов - тщательно промыть рану раствором перекиси, нагнетаемым в раневой канал, несколько раз (для этого можно использовать шприц, в том числе без иголки), ранение закрыть повязкой. При достаточно глубоком ранении, невозможности обратиться за медицинской помощью в стационарное лечебное учреждение, а также при наличии навыка и инструментария - поставить в раневой канал дренажную полоску из резиновой перчатки, закрыть асептичной повязкой. В следующий день, как минимум, рану промыть, полоску-дренаж поменять. Ещё через день полоску-дренаж можно удалить. При этом бойцу подвижность желательно ограничить, наблюдение за ним должно быть бдительным: при первых признаках нарастающих жалоб на затруднения при ходьбе, распирающие боли в стопе и так далее следует немедленно обратиться в стационарное лечебное учреждение.

Ранение с признаками тяжёлого, с подозрением на повреждения крупных сосудов, внутренних органов или проникающий их характер в полости (грудную, брюшину, черепной коробки), являются абсолютным показанием за обращением за квалифицированной медицинской помощью. Тактика - стандартная, ЖБОБ.

Продолжение лекции

Часть 2. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Огнестрельные ранения. Первая доврачебная помощь при ранениях. Остановка кровотечения наложением жгута. Остановка кровотечения прижатием. Наложение бинтовой повязки)

Часть 3. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Ранения грудной клетки. Повязки для ран образца НАТО. Применение санитарной косынки. Остановка кровотечения наложением зажима. Гемостатики НАТО. Переломы костей: закрытые и открытые. Конечностей, позвоночника, таза, ребер, ключицы)

Часть 4. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Травмы головы. Контузии, сотрясения мозга, огнестрельные ранения, закрытые и открытые черепно-мозговые травмы. Ожоги: термические, химические)

Часть 5. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Обморожения и переохлаждения. Повреждение раздавливанием (так называемый «Crush-синдром»)

Часть 6. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Нарушения дыхательной функции. Сердечно-лёгочная реанимация. Тактика медика на поле боя. Теория и практика. Выбор позиций, мест под медпункт, розыск пострадавших и т.д. Комплектация укладок)

Часть 7. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Понятие о зонах тактической медицины. Действия в красной, жёлтой и зелёной зонах)

Часть 8. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Использование подручных средств: носилки, жгуты, шины. Работа с гражданским населением, взаимодействие с командованием. Профилактика и лечение основных заболеваний, наиболее часто применяемые медикаменты)

Часть 9. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях (Организация медицинской помощи в «переходный период». Медицинская помощь при массовых мероприятиях. Медицинский пункт в условиях боевых действий)

Часть 10. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях. (Психологическая подготовка личного состава)

Часть 11. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях. (Индивидуальная аптечка. Комплект медикаментов для ДРГ. Комплект медикаментов для гражданского коллектива)

Часть 12. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях. (Разведчику о гигиене в полевых условиях)

Часть 13. Тактическая медицина современной войны. Первая помощь при ранениях. (Вопросы к занятиям для самоконтроля по тактической медицине современной войны)

Обучающее видео тактической медицины (видео первой помощи при ранениях). Практический видеокурс

Книги автора лекции по тактической медицине к.м.н. Евича Юрий Юрьевича

Том 1 "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 1. Опыт Донбасса - Ю. Ю. Евич

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 1. Опыт Донбасса - Ю. Ю. Евич

Руководство к действию по оказанию первой медицинской помощи при боевых действиях. Автор книги опытный военный врач. В трех томах собрал бесценный опыт оказания медицинской помощи военным и гражданскому населению в современных войнах (чеченской, абхазской, приднестровской, югославской, донбасской, сирийской). Все эти знания с четкими и понятными инструкциями вы сможете применить на практике после прочтения представленных книг.

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 1. Опыт Донбасса - Ю. Ю. Евич

Том 2 "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 2. Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 2. Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

В книге последовательно описаны следующие аспекты медицинского обеспечения в условиях боевых действий в пустынном климате:

- Наиболее распространённые заболевания данного климата.
- Профилактика остро-заразных кишечных заболеваний.
- Особенности лечения огнестрельных ранений и минно-взрывной травмы.
- Медицинское обеспечение оборонительного и наступательного боя.
- Различные транспортные аспекты медицинской службы.
- Варианты индивидуальных и групповых медицинских укладок.
И многое другое.

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 2. Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

Том 3 "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 3 (Снаряжение и экипировка). Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 3 (Снаряжение и экипировка). Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

300 страниц с цветными иллюстрациями, концентрат опыта автора по использованию различного снаряжения в полевых и тренировочных условиях, многие образцы проверены им лично в степях Донбасса и песках Сирии. Снаряжение разбито по видам и производителям, есть разделы про апгрейд и лайфхаки по использованию.

Купить книгу "Выживание и безопасность: первая помощь при боевых действия. Том 3 (Снаряжение и экипировка). Опыт Сирии - Ю. Ю. Евич

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы". Часть 4. Лекцию для врачей проводит врач - хирург, эндокринолог, онколог хирургического (эндокринологического) отделения, д.м.н., Президент ассоциации эндокринных хирургов России Слепцов Илья Валерьевич

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 1

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 2

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 3

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

  • Лимфоузлы шеи
Лимфоузлы шеи
  • Лимфоузлы шеи
Лимфоузлы шеи
  • Лимфоузлы шеи
Лимфоузлы шеи
  • Лимфоузлы шеи
Лимфоузлы шеи
  • Лимфоузлы шеи
  • Лимфоузлы шеи
Лимфоузлы шеи
  • Лимфоузлы шеи
Лимфоузлы шеи
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Лимфоузлы шеи
Лимфоузлы шеи
  • Лимфоузлы шеи
Лимфоузлы шеи
  • Липома щитовидной железы
Липома щитовидной железы
  • Липома щитовидной железы
Липома щитовидной железы
  • Липома щитовидной железы
Липома щитовидной железы
  • Метастаз рака легкого в лимфоузел шеи
Метастаз рака легкого в лимфоузел шеи
  • УЗИ после операции
УЗИ после операции
  • Поворот головы влево
Поворот головы влево
  • Поворот головы вправо
Поворот головы вправо
  • УЗИ через 1 месяц после операции
УЗИ через 1 месяц после операции
  • УЗИ через 1 месяц после операции
УЗИ через 1 месяц после операции
  • УЗИ через 1 месяц после операции
УЗИ через 1 месяц после операции
  • УЗИ через 1 месяц после операции
УЗИ через 1 месяц после операции
  • УЗИ через 1 месяц после операции
УЗИ через 1 месяц после операции
  • Послеоперационный отек + клипсы
Послеоперационный отек + клипсы
  • Послеоперационный отек + клипсы
Послеоперационный отек + клипсы
  • Послеоперационный отек + клипсы
Послеоперационный отек + клипсы
  • Послеоперационный отек + клипсы
Послеоперационный отек + клипсы
  • Послеоперационные изменения
Послеоперационные изменения
  • Послеоперационные изменения
Послеоперационные изменения
  • Титановые клипсы
Титановые клипсы
  • Титановые клипсы
Титановые клипсы
  • Околощитовидные железы
  • Аденома околощитовидной железы
Аденома околощитовидной железы
  • Аденома околощитовидной железы
Аденома околощитовидной железы
  • Аденома околощитовидной железы
Аденома околощитовидной железы
  • Вторичный гиперпаратиреоз
Вторичный гиперпаратиреоз

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 1

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 2

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 3

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы". Часть 3. Лекцию для врачей проводит врач - хирург, эндокринолог, онколог хирургического (эндокринологического) отделения, д.м.н., Президент ассоциации эндокринных хирургов России Слепцов Илья Валерьевич

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 1

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 2

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 4

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Медуллярная карцинома щитовидной железы
Медуллярная карцинома щитовидной железы
  • Не медуллярная карцинома
Не медуллярная карцинома
  • Не медуллярная карцинома
Не медуллярная карцинома
  • Не медуллярная карцинома
Не медуллярная карцинома
  • Не медуллярная карцинома
Не медуллярная карцинома
  • Лимфома
  • Лимфома щитовидной железы
Лимфома щитовидной железы
  • Лимфома щитовидной железы
Лимфома щитовидной железы
  • Лимфома щитовидной железы
Лимфома щитовидной железы
  • Лимфома щитовидной железы
Лимфома щитовидной железы
  • Лимфома щитовидной железы
Лимфома щитовидной железы
  • Лимфома щитовидной железы 
Лимфома щитовидной железы
  • Лимфома щитовидной железы
Лимфома щитовидной железы
  • Лимфома щитовидной железы
Лимфома щитовидной железы

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 1

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 2

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 4

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы". Часть 2. Лекцию для врачей проводит врач - хирург, эндокринолог, онколог хирургического (эндокринологического) отделения, д.м.н., Президент ассоциации эндокринных хирургов России Слепцов Илья Валерьевич

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 1

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 3

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 4

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

  • Доброкачественные узлы щитовидной железы
  • Доброкачественный узел
Доброкачественный узел
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Доброкачественный узел щитовидной железы
Доброкачественный узел щитовидной железы
  • Узлы с функциональной автономией
  • Токсическая аденома щитовидной железы
Токсическая аденома щитовидной железы
  • Токсическая аденома щитовидной железы
Токсическая аденома щитовидной железы
  • Токсическая аденома щитовидной железы
Токсическая аденома щитовидной железы
  • Токсическая аденома щитовидной железы
Токсическая аденома щитовидной железы
  • Фолликулярные опухоли
  • Фолликулярная опухоль щитовидной железы
Фолликулярная опухоль щитовидной железы
  • Фолликулярная опухоль щитовидной железы
Фолликулярная опухоль щитовидной железы
  • Фолликулярная опухоль щитовидной железы
Фолликулярная опухоль щитовидной железы
  • Фолликулярная опухоль 
Фолликулярная опухоль щитовидной железы
  • Фолликулярная опухоль 
Фолликулярная опухоль щитовидной железы
  • Фолликулярная опухоль щитовидной железы
Фолликулярная опухоль щитовидной железы
  • Фолликулярная опухоль щитовидной железы
Фолликулярная опухоль щитовидной железы
  • Фолликулярная опухоль щитовидной железы
Фолликулярная опухоль щитовидной железы
  • Фолликулярная опухоль щитовидной железы
Фолликулярная опухоль щитовидной железы
  • Фолликулярная опухоль щитовидной железы
Фолликулярная опухоль щитовидной железы
  • Фолликулярная опухоль щитовидной железы
Фолликулярная опухоль щитовидной железы
  • Фолликулярная опухоль щитовидной железы
Фолликулярная опухоль щитовидной железы
  • Фолликулярная опухоль щитовидной железы
Фолликулярная опухоль щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома 
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы
  • Папиллярная карцинома щитовидной железы
Папиллярная карцинома щитовидной железы

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 1

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 3

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 4

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы". Часть 1. Лекцию для врачей проводит врач - хирург, эндокринолог, онколог хирургического (эндокринологического) отделения, д.м.н., Президент ассоциации эндокринных хирургов России Слепцов Илья Валерьевич

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 2

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 3

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 4

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Мы рассмотрим
    • Общие правила
    • Аутоиммунный тиреоидит
    • Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) 
    • Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) 
    • Доброкачественные узлы (Bethesda II) 
    • Узлы с функциональной автономией 
    • Фолликулярные опухоли (Bethesda IV) 
    • Папиллярная карцинома 
    • Медуллярная карцинома 
    • Лимфома 
    • Лимфоузлы шеи 
    • УЗИ после операции 
    • Околощитовидные железы
  • Каждый врач обязан владеть УЗИ. Особенно, если он лечит болезни щитовидной железы
  • Общие правила проведения УЗИ щитовидной железы
  • Положение головы при УЗИ
Положение головы при УЗИ

  • Пациент находится в одном и том же положении. На первом изображении слева пациент поднял подбородок на правом изображении пациент опустил подбородок до среднего положения, в котором он ходит и вся информативность снимка пропала. От положения головы пациента зависит качество УЗИ снимка
 От положения головы пациента зависит качество УЗИ снимка

  • Поперечное сканирование щитовидной железы 
Поперечное сканирование щитовидной железы
  • Продольное сканирование
Продольное сканирование
  • Определение объёма железы
    • Длина (см) x ширина (см) x толщина (см) x 0,479 = объем доли (мл)*
    • * WHO/ICCIDD Recommended normative thyroid volumes in children aged 6-15 years. Bulletin of the World Health Organization 1997, 75, 95-97
Определение объёма железы
Женщины до 18 мл, мужчины
  • Протокол узи щитовидной железы
    • Расположение щитовидной железы (обычное, загрудинное) 
    • Толщина перешейка 
    • Размеры, объём правой доли 
    • Эхогенность доли (гипер-, изо-, гипо-) 
    • Структура (однородная, неоднородная) 
    • Васкуляризация, кровоток в артериях 
    • Размеры, объём левой доли 
    • Эхогенность доли (гипер-, изо-, гипо-) 
    • Структура (однородная, неоднородная)
    • Васкуляризация, кровоток в артериях 
    • Общий объём щитовидной железы
Протокол узи щитовидной железы
  • Изменения структуры щитовидной железы
Изменения структуры щитовидной железы
  • Узловые образования
    • Локализация: полюс, центр доли, занимая весь объём, на границе с перешейком
    • Эхогенность
    • Размер в трёх измерениях в миллиметрах 
    • Единичный узел, множественные узлы, конгломерат 
    • Однородный, неоднородный 
    •  Микрокальцинаты, микрокальцинаты, капсула 
    • Ободок Halo
    • Кровоснабжение
Узловые образования
  • Типы васкуляризации узловых образований щитовидной железы
Типы васкуляризации узловых образований щитовидной железы
  • Пищевод
Пищевод
  • Пищевод
Пищевод
  • Аплазия левой доли ЩЖ
  • Особенности щитовидной железы у мужчин
Особенности щитовидной железы у мужчин
  • «Талия»
«Талия»
  • Пирамидальная доля
Пирамидальная доля
Пирамидальная доля
  • Аутоиммунный тиреоидит
Аутоиммунный тиреоидит
  • Аутоиммунный тиреоидит
Аутоиммунный тиреоидит
  • Аутоиммунный тиреоидит
Аутоиммунный тиреоидит
  • Аутоиммунный тиреоидит
  • Аутоиммунный тиреоидит
Аутоиммунный тиреоидит
  • Аутоиммунный тиреоидит
Аутоиммунный тиреоидит
  • Аутоиммунный тиреоидит
Аутоиммунный тиреоидит
  • Аутоиммунный тиреоидит
Аутоиммунный тиреоидит
  • Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)
  • Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб
  • Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб
  • Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб
  • Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб
  • Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб
  • Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб
  • Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб
  • Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб
  • Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб
  • Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб
  • Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб
  • Диффузный токсический зоб после радиойодтерапии
Диффузный токсический зоб после радиойодтерапии
  • Диффузный токсический зоб после радиойодтерапии
Диффузный токсический зоб после радиойодтерапии
  • Диффузный токсический зоб с узлом
Диффузный токсический зоб с узлом
  • Диффузный токсический зоб с узлом
Диффузный токсический зоб с узлом
  • Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена)
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит
  • Подострый тиреоидит
Подострый тиреоидит

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 2

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 3

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. Часть 4

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Аккредитация врачей в 2023г. До 1 марта 2023 года действуют правила аккредитации 2022 года". Лекцию для врачей подготовила врач общей практики М. Н. Абасова

До 1 марта 2023 года действуют правила аккредитации 2022, утвержденные приказом Минздрава № 1081 н от 21.11.2021г: прохождение обучения в 144 часа путем наборов баллов НМО или прохождения повышения квалификации по медицине. Министерство здравоохранения РФ предложило обновить действующие правила аккредитации для фармацевтических и медицинских работников, утвержденные приказом № 1081 н. Опубликован проект Минздрава по новым правилам аккредитации с 2023 года.

Какие изменения по аккредитации могут ждать медработников уже в 2023 году?

Подача документов на аккредитацию. Для прохождения первичной и первичной специализированной аккредитации (ПСА) подавать документы в аккредитационные центры нужно будет только в электронном формате – через личный кабинет ФРМР (подсистема ЕГИСЗ) или портал Госуслуг. Для периодической – осталось два варианта: через федеральный реестр медицинских работников (ФРМР) или почтой, если отсутствуют сведения в ЕГИСЗ.

Срок приема, регистрации и хранения документов. Одно из значимых изменений – уменьшение срока приема и регистрации документов. Теперь он составляет не менее 3 рабочих дней, а не 14. Это позволит результатам аккредитации появляться на сайте федерального аккредитационного центра быстрее. Срок, в течение которого будут храниться протоколы заседаний центральных аккредитационных комиссий (ЦАК) и подкомиссий, будет равен 6 годам.

Правила аккредитации для специалистов с иностранным образованием. Новое положение предполагает, что к стандартному пакету документов необходимо приложить:

- заключение о соответствии полученного образования российской системе;

- свидетельство о признании иностранного образования и квалификации;

- копию сертификата, полученного при прохождении тестирования на знание русского языка, истории и законодательства России.

Все документы переводятся на русский язык. Аккредитацию дополнят экзаменом (минимум 30 вопросов) на знание российских законов в сфере здравоохранения.

В настоящий момент иностранные медработники проходят временно введенный экзамен Росздравнадзора.

Проведение аккредитации за пределами России. Интересным новшеством является раздел, в котором описаны правила прохождения аккредитации за пределами Российской Федерации. Так, аккредитационные комиссии могут создаваться в:

- российских организациях, действующих за границей;

- организациях, созданных по международным договорам;

- дипломатических представительствах и консульствах РФ при международных организациях;

- филиалах органов исполнительной власти и госучреждений. 

Количество образовательных часов, которое нужно будет набрать для прохождения периодической аккредитации, планируется оставить прежним – всё те же 144 часа (балла/зет):

-либо 144 часа повышения квалификации (без начисления ЗЕТ);

- либо 144 ЗЕТ на портале НМО, из которых минимум 74 ЗЕТ набраны за счет повышения квалификации (в первой версии проекта предлагали увеличить количество обязательных часов повышения квалификации до 90 ЗЕТ).

Если вы не работали по специальности более 5 лет или хотите сменить направление деятельности, вам необходимо пройти курсы профпереподготовки по медицине.

Согласно новому проекту, периодическую аккредитацию обязаны проходить некоторые специалисты с немедицинским образованием. Это, например, инструкторы ЛФК, судмедэксперты и другие. К процедуре допускаются «немедики», которые проработали на медицинских должностях более пяти лет и прошли соответствующее повышение квалификации. Остальные специалисты с немедицинским образованием, как и раньше, обязаны пройти первичную специализированную аккредитацию

В новом проекте, как и в действующем Положении, сроки подачи заявления не оговариваются. В первой версии предлагалось направлять документы в ФАЦ не ранее чем за 4 месяца до истечения срока действия сертификата/свидетельства

Уточняется порядок согласования отчетов для отдельных категорий специалистов:

- Руководители мед- или фарморганизаций, подведомственных федеральному органу власти, будут согласовывать отчет у учредителей организаций.

- Руководители частных мед- или фарморганизаций или подведомственных органу государственной власти субъекта, а также индивидуальные предприниматели смогут выбрать. Они либо согласуют отчет у руководителя органа исполнительной власти субъекта в сфере охраны здоровья, либо направят несогласованный отчет по последнему месту работы (мотивированный отказ не прилагается).

- Специалисты в отпуске по уходу за ребенком будут согласовывать отчет у своего руководителя либо направят несогласованный отчет и мотивированный отказ, подписанный руководителем.

- Специалисты, совмещающие педагогическую/научную деятельность с медицинской/фармацевтической, смогут согласовать отчет как у руководителя образовательной/научной организации, так и у руководителя медицинской/фармацевтической организации.

- Не работающие специалисты будут включать в портфолио несогласованный отчет по последнему месту работы.

Предполагается, что при принятии приказа, документ вступит в силу 1 января 2023 года и будет действовать до конца 2028 года.

Купить книгу "Практическое руководство по аккредитации врачей" Этап 2 Автор: Абасова М. Н.

Руководство содержит перечень станций ОСКЭ (объективного структурированного клинического экзамена) для проверки освоения трудовых функций профессионального стандарта при первичной аккредитации врачей — терапевтов, врачей общей практики. Станции — Базовая сердечно-легочная реанимация взрослых и Экстренная медицинская помощь включена в перечень станций для врачей всех специальностей.

Купить книгу "Практическое руководство по аккредитации врачей" Этап 2 Автор: Абасова М. Н.

Купить книгу "Практическое руководство по аккредитации врачей" Этап 1. Лечебное дело

Книга содержит тестовые вопросы для подготовки к аккредитации врачей по терапии. вопросы сгруппированы по разделам. Также в книгу включены тесты для присвоения высшей квалификационной категории по терапии. Книга будет полезна при прохождении первичной аккредитации врачей при подготовке для присвоения категории.

Купить книгу "Практическое руководство по аккредитации врачей" Этап 1. Лечебное дело

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика в гинекологии в соответствии с клиническими рекомендациями". Лекция для врачей проводит к.м.н. Мазуркевич Маргарита Викторовна зав. отдалением ультразвуковой диагностики ГБУЗ ГКБ №52 ДЗ г. Москва

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

  • Приказ М3 РФ
    • Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации
      от «01» ноября 2012г. № 572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» 
    • VII. Порядок оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями 
    • П.84 Основной задачей первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным является профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний... В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляются профилактические медицинские осмотры женщин, направленные на раннее выявление гинекологических заболеваний....
    • При проведении профилактических осмотров женщин осуществляются цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки, маммография
    • УЗИ органов малого таза не реже 1 раза в год
      • П.87 Оказание медицинской помощи девочкам (в возрасте до 17 лет включительно) оказывается в детской поликлинике...
  • Приложение N 20 к Приказу М3 РФ «01» ноября 2012г. № 572н. Этапность оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями
Приложение N 20 к Приказу М3 РФ «01» ноября 2012г
  • Клинико-гормональная характеристика этапов старения репродуктивной системы
    • STRAW +10 (Stages of Reproductive Aging Workshop, 2001-2011rr.)
Клинико-гормональная характеристика этапов старения репродуктивной системы
  • УЗИ образований матки
    • Миома матки
    • Липома матки 
    • Аденомиоз 
    • Гиперпластические процессы эндометрия 
    • Саркома матки 
    • Рак эндометрия
  • Доброкачественные заболевания матки
    • Высокая распространенность обусловлена схожими
Доброкачественные заболевания матки
  • Доброкачественные заболевания матки
Доброкачественные заболевания матки
  • Аномальные маточные кровотечения
Аномальные маточные кровотечения
  • УЗИ образований матки
    • Консенсус международной группы экспертов по морфологическому ультразвуковому анализу матки Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA)
    • Формирование единой терминологии описания эхографических вариантов изменения миометрия
    • Описание терминологии ультразвуковых изменений при фибромиоме и аденомиозе
УЗИ образований матки
  • УЗД образований матки. Миома матки
    • Миома матки - доброкачественная моноклональная, хорошо отграниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки
    • Одна из наиболее распространенных ДО женской половой сферы
    • 20-40% женщин репродуктивного возраста 
    • 70% женщин старше 50 лет
    • МКБ 10 Класс II Новообразования
    • Доброкачественные новообразования (D 10-36)
      • D25 Лейомиома матки
      • D25.0 Субмукозная лейомиома матки
      • D25.1 Интрамуральная лейомиома матки 
      • D25.2 Субсерозная лейомиома матки 
      • D25.9 Лейомиома матки неуточненная
      • D26 Другие ДК новообразования матки
      • D26.0 ДК новообразование шейки матки 
      • D26.1 ДК новообразование тела матки
  • УЗД образований матки. Миома матки
    • УЗИ с помощью трансабдоминального и/или трансвагинального датчика является методом первичной диагностики миомы матки
    • На основании прогностических акустических признаков эхография представляет возможность выявить структуру, размеры, гемодинамику, выраженность вторичных изменений, дифференцировать с другой патологией
УЗД образований матки. Миома матки
  • Ультразвуковая анатомия и биометрия матки
    • Границей между шейкой и телом матки является область внутреннего зева
Ультразвуковая анатомия и биометрия матки
  • Ультразвуковая анатомия и биометрия
    • Тело матки
    • Миометрий имеет 3 слоя:
      • Внутренний - «соединительная зона» граничит с эндометрием тонкий, гипоэхогенный из продольных и циркулярных волокон
      • Промежуточный 
        • Однородный, средней эхогенности от наружного отделен аркуатными сосудами из спиральных волокон 
        • Наружный из продольных волокон
      • Наружный из продольных волокон
      • В постменопаузе структура миометрия становится более неоднородной 
        • за счет множественных участков фиброза
        • мелкие включения повышенной эхогенности без акустических теней
Ультразвуковая анатомия и биометрия
  • УЗД образований матки. Миома матки
    • Располагаются узлы преимущественно в теле матки - 90-96% по передней, задней, боковым стенкам и в дне 
    • Шейка матки поражается в 4-10%
    • Учитывая возможность диагностики миомы только в стадии макроскопически определяемой опухоли, множественные узлы встречаются до 70% случаев, что в 30% приводит к рецидиву после консервативной миомэктомии
    • В постменопаузе 85-90% лаком претерпевает регресс размеры узла уменьшаются в структуре преобладают с/тк компоненты - эхогенность повышается псевдокапсула петрифицируется
УЗД образований матки. Миома матки
  • Классификация FIGO, 2011г.
Классификация FIGO, 2011г.
  • УЗД образований матки. Миома матки
УЗД образований матки. Миома матки
  • Ультразвуковая анатомия и биометрия матки
Ультразвуковая анатомия и биометрия матки
  • Ультразвуковая анатомия и биометрия матки
Ультразвуковая анатомия и биометрия матки
  • УЗД образований матки. Миома матки
УЗД образований матки. Миома матки
  • УЗД образований матки. Миома матки
    • Две трети всех узлов миомы подвергаются различной степени дегенерации
    • Эхографические признаки 
      • Наличие эхогенных или кистозных участков с ровными или неровными контурами
      • Кистозные полости анэхогенные, гипоэхогенные или смешанной эхогенности (Timmerman D. et al., 2000)
Две трети всех узлов миомы подвергаются различной степени дегенерации
  • УЗИ образований матки. Миома матки
    • Цветовое и энергетическое допплеровское картирование
    • Допплерометрические критерии имеют хорошую чувствительность, но низкую специфичность
    • При УЗ исследовании целесообразно принимать во внимание только самые высокие показатели Vmax и Vvmax и самые низкие показатели резистентности (ИР) из всех обнаруживаемых в узле
Цветовое и энергетическое допплеровское картирование
  • УЗИ образований матки. Миома матки
УЗИ образований матки. Миома мдтки
  • УЗИ образований матки. Миома матки
    • Цветовое и энергетическое допплеровское картирование
Цветовое и энергетическое допплеровское картирование
  • УЗД образований матки. Липома матки
УЗД образований матки. Липома матки
  • УЗД образований матки. Артериовенозные мальформации
УЗД образований матки. Артериовенозные мальформации
  • УЗИ органов малого таза
УЗИ органов малого таза
  • УЗД образований матки. Аденомиоз
    • Эндометриоз - процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию
    • Эндометриоз чаще всего диагностируют у женщин репродуктивного возраста 25-40 лет. Распространенность эндометриоза среди женщин в репродуктивном возрасте 7-15%
      • МКБ 10 Класс XIV Болезни МПС. Невоспалительные болезни женских половых органов (N 80-98) 
      • N80.0 Эндометриоз матки, аденомиоз 
      • N80.1 Эндометриоз яичников
      • N80.2 Эндометриоз маточных труб 
      • N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины
      • N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
      • N80.5 Эндометриоз кишечника
      • N80.6 Эндометриоз кожного рубца 
      • N80.9 Эндометриоз неуточненный
  • УЗИ образований матки. Аденомиоз
    • Аденомиоз (внутренний эндометриоз) представляет собой доброкачественный патологический процесс, характеризующийся появлением в миометрии эпителиальных (железистых) и стромальных элементов эндометриального происхождения
    • Формы аденомиоза дидхрузная (80%), очаговая, узловая, кистозная (аденомиома)
Аденомиоз (внутренний эндометриоз) представляет собой доброкачественный патологический процесс
  • УЗИ образований матки. Аденомиоз
УЗИ образований матки. Аденомиоз
  • УЗИ образований матки. УЗ признаки патологии миометрия
УЗИ образований матки. УЗ признаки патологии миометрия
УЗИ образований матки. УЗ признаки патологии миометрия
  • УЗИ образований матки
УЗИ образований матки
  • УЗИ образований матки. Патогенез ДК опухолей и пролиферативных процессов
УЗД образований матки. Патогенез ДК опухолей и пролиферативных процессов
  • УЗИ образований матки. Гиперпластические процессы эндометрия
    • Гиперплазия эндометрия характеризуется пролиферацией железистой ткани, в результате чего повышается соотношение железы/строма по сравнению с нормальным эндометрием
УЗИ образований матки. Гиперпластические процессы эндометрия
УЗИ образований матки. Гиперпластические процессы эндометрия
УЗИ образований матки. Гиперпластические процессы эндометрия
  • УЗД образований матки. Консенсус международной группы экспертов по анализу опухолей эндометрия. Internetional Endometrial Tumor Analysis, IETA
Консенсус международной группы экспертов по анализу опухолей эндометрия.
  • Ультразвуковая анатомия и биометрия
    • Полость матки в норме сомкнута, может быть щелевидно расширена в период менструального кровотечения (mensis) 
    • Эндометрий - передний и задний слой, примыкающие друг к другу 
    • Эндометрий анатомически разделяется на 
      • внутренний функциональный слой, который отторгается во время mensis
      • наружный базальный слой 
      • граница с миометрием при УЗИ практически не визуализируется
    • В репродуктивном возрасте толщина, эхогенность и структура эндометрия изменяется в зависимости от фраз МЦ
Ультразвуковая анатомия и биометрия
Ультразвуковая анатомия и биометрия
Ультразвуковая анатомия и биометрия
  • Ультразвуковая анатомия и биометрия
    • Увеличение М-эхо основной прогностический маркер патологии эндометрия
    • Обнаружение численных значений, превышающих верхнюю границу нормативных значений на 1-З мм без видимых изменений структуры эндометрия
      • не должно рассматриваться как явный признак патологии
      • должно служить основанием для динамического наблюдения
Ультразвуковая анатомия и биометрия
  • В постменопаузе - серозометра частичная облитерация цервикального канала скопление серозной жидкости в полости матки
В постменопаузе - серозометра частичная облитерация цервикального канала
  • УЗД образований матки. Балльная шкала оценки риска рака эндометрия
Балльная шкала оценки риска рака эндометрия
  • Схематическое изображение и эхограммы эндометрия, IETA
Схематическое изображение и эхограммы эндометрия, IETA
Схематическое изображение и эхограммы эндометрия, IETA
Схематическое изображение и эхограммы эндометрия, IETA
Схематическое изображение и эхограммы эндометрия, IETA
Схематическое изображение и эхограммы эндометрия, IETA
  • Международные Консенсусы по ультразвуковой диагностике в гинекологии MUSA, IETA, IOTA, IDEA
    • Критерии, полученные в ходе международных Консенсусов экспертов, разработаны 
      • для обычной клинической практики
      • для исследовательской работы
    •  Некоторые предложенные диагностические критерии ещё нуждаются в проспективном клиническом изучении, после которого привычные границы применения УЗ морфологической оценки матки могут быть существенно расширены
  • УЗД образований матки. Саркома матки
    • Злокачественную дегенерацию или трансформацию лейомиомы в лейомиосаркому оценивают в пределах 0,3 - 0,7% 
    • Патогенез лейомиосаркомы не изучен и не ясно
      • развивается эта опухоль из имеющейся лейомиомы
      • возникает как первичное новообразование 
    • Профили экспрессии микро-РНК в лейомиоме и лейомиосаркоме различаются
    • Отмеченный быстрый рост узла миомы повышает вероятность наличия лейомиосаркомы матки
    • Только гистологическое исследования позволяет установить диагноз
  • УЗИ образований матки. Саркома матки
    • Для саркомы матки характерно ранее прогрессирование опухоли с метастазированием ЗК поражение яичников, печени, лимфатических узлов МТ (УЗИ органов БП)
УЗИ образований матки. Саркома матки
  • УЗИ образований матки
    • Рак эндометрия (тела матки)
    • Рак эндометрия (РЭ) - гормонально-зависимая опухоль возникает чаще на дюне рецидивирующих гиперплазии и полипов эндометрия
    • Эхографические признаки карциномы эндометрия
      • утолщение М-эхо 
      • нечеткая и неровная граница М-эхо
      • неоднородная структура 
      • повышенная/пониженная эхогенность 
      • средняя/несколько повышенная звукопроводимость наличие включений различной формы, величины и эхогенности 
      • полиповидные разрастания в полости матки 
      • жидкостное содержимое в полости матки васкуляризация опухоли и подлежащего миометрия
      • неравномерное истончение миометрия, исчезновение четкого наружного контура матки
    • Рак эндометрия (РЭ) - самая распространенная ЗК опухоль женских половых органов. 5% пациенток моложе 45 лет, 70-80% - постменопауза
Рак эндометрия (тела матки)
  • УЗИ образований матки
    • Рак эндометрия (тела матки)
УЗИ образований матки. Рак эндометрия (тела матки)
Рак эндометрия (тела матки)
  • УЗИ образований матки
    • Рак эндометрия (тела матки)
    • IETA
      • УЗИ может предоставить информацию об индивидуальном риске ЗК новообразований у женщин в ПМП с кровянистыми выделениями и толщине М-эхо > 5мм Система подсчета баллов REC score позволяет эффективно отличать ДК и ЗК образования эндометрия. Расчет баллов может быть использован для снижения количества проведения инвазивных процедур (Dueholm et al., 2017)
Рак эндометрия (тела матки)
  • Ультразвуковая анатомия и биометрия. Эндометрий
    • в постменопаузе
      • эхогенность эндометрия повышена 
      • структура однородная 
      • граница между слизистым и мышечным слоем четкая, ровная 
      • гипоэхогенная зона прилежащего миометрия сохраняется
    • Допустимая верхняя граница нормы толщины М-эхо в ПМП не более 4мм (Буланов М.Н., 2012г.) 
    • Величина М-эхо в ПМП>5 лет не должно превышать 4-5 мм (Озерская И.А.) 
    • Норма М-эхо в ПМП до 5 мм (Е.Epstein, 2018г, ISUOG)
    • Толщина М-эхо в ПМП не должно превышать 5-6 мм (Медведев М.В., 2010г.)
    • Выявление сосудов в срединном комплексе у женщин в ПМП - неоангиогенез
    • Утолщение М-эхо более 5 мм в ПМП более 5 лет
      • Дополнительные методы диагностики - ЦДК и допплерография
      • Динамическое наблюдение через 3-6 мес.
Ультразвуковая анатомия и биометрия. Эндометрий
  • Ультразвуковая анатомия и биометрия. Эндометрий
    • Назначение менопаузальной гормональной терапии (МГТ)
    • при М-эхо
      • до 4 мм - МГТ не противопоказана
      • до 7 мм - прогестагены 12-14 дней - контроль УЗИ 
      • более 7 мм - гистероскопия и РДВ
    • Прием МГТ приводит к утолщению слизистой, М-эхо до 10 мм
    • При М-эхо
      • 10-20 мм - прогестагены - контроль УЗИ 
      • более 20 мм - гистероскопия и РДВ
  • УЗИ образований матки. Миома матки
Интрамуральная миома
Субсерозная миома
Субсерозная миома
  • УЗД образований матки. Аденомиоз
УЗД образований матки. Аденомиоз
  • УЗИ образований матки. Патология эндометрия
УЗИ образований матки. Патология эндометрия
  • Ультразвуковое исследование
    • Врач УЗД 
    • Умение объективно пользоваться диагностическими критериями 
    • Грамотная интерпретация полученного изображения 
    • Врач гинеколог 
    • Выбор тактики ведения пациента
    • Выбор метода лечения 
    • Динамическое наблюдение
  • Ультразвуковая диагностика образований яичников
    • Опухолеподобные образования
    • Воспалительные заболевания 
    • Доброкачественные опухоли 
    • Злокачественные опухоли
  • УЗИ образований яичников
    • Учитывая отсутствие абсолютного соотношения эхографических и морфологических признаков образований органов малого таза
    • Врач УЗИ
      • 1. не определяет морфологической принадлежности образования 
      • 2. по эхографическим критериям выявляет группу заболеваний, к которой может относиться данное образование
        • Функциональные (ретенционные) кисты
        • Воспалительные (тубоовариальные образования)
        • Внематочная беременность 
        • Опухолевидные образования ( ДК/ЗК)
      • Врач гинеколог
        • 3. от выявления этих групп зависит тактика ведения пациент
  • УЗИ образований яичников
    • Ультразвуковое исследование, предоставляет возможность
      • определять характер патологического процесса 
      • проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными опухолями 
      • детерминировать нозологическую принадлежность образования
    • Достоверность ультразвуковой диагностики опухолевидных образований яичников колеблется в пределах 70-97,2% 
    • Результаты данного метода играют немаловажную роль в выборе подходящей тактики ведения и лечения больных с рассматриваемой патологией (Буланов М. Н., 2014)
УЗИ образований яичников
  • УЗД образований яичников
УЗД образований яичников
  • УЗД образований яичников
    • Патологическое образование (опухоль) возникающие вследствие нарушения механизмов контроля деления роста и дифференцировки клеток 
    • Образование то, что создалось, образовалось в результате какого-нибудь процесса 
    • Включение - частица, вкрапление 
    • Участок - область пространства 
    • Структура совокупность внутренних связей, строение, внутреннее устройство объекта
УЗД образований яичников
  • УЗД образований яичников
    • Для обозначения патологических изменений ткани яичника используют термин «образование яичника», который включает как кистозные, так и солидные образования. Graham L. ACOG. 2008; ACOG Committee Opinion, SGO, 2017 
    • МКБ-10 D 27 - доброкачественное новообразование яичников 
    • Опухоли яичников - серьезная проблема среди женщин всех возрастных групп, занимающая 7-е место (4%) в структуре всех злокачественных опухолей у женщин. Stewart B.W.. Wild С.Р. IARC, 2014 
    • Диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных новообразований (опухолей) яичников (ДОЯ)
      • важная клиническая задача
      • необходимость правильной маршрутизации пациентки
      • с позиций профилактики возможных осложнений, требующих оказания экстренной стационарной квалифицированной медицинской помощи
      • оценки риска злокачественного процесса
  • УЗД образований яичников
    • Возрастные особенности эпидемиологии
УЗД образований яичников. Возрастные особенности эпидемиологии
  • УЗД образований яичников 
    • Гистологическая классификация опухолей яичников
УЗД образований яичников. Гистологическая классификация опухолей яичников
УЗД образований яичников. Гистологическая классификация опухолей яичников
  • УЗД образований яичников
    • Кистозные образования яичников 
      • Репродуктивным возраст. Контроль УЗИ через 4-6 недель
      • Перименопауза. Контроль УЗИ через 4-6 недель
    • Отсутствие положительной динамики в размерах образования яичников кистозного строения при контрольном УЗИ позволяет установить предварительный клинический диагноз «опухоль яичников» и прибегнуть к углубленному обследованию пациентки для предварительного уточнения характера роста (ДК / ЗК) и исключения его метастатического поражения (В) Клиническая онкогинекология, 2012г.
    • Увеличение размера кисты или повышение уровня СА 125 хирургическое лечение
  • Ультразвуковая анатомия и биометрия. Яичники
    • В постменопаузе до 5 лет
      • единичные фолликулы до 10 мм 
      • размер не достигает преовуляторного 
      • овуляция не происходит 
      • ЖТ не образуется
    • В постменопаузе более 5 лет фолликулы не определяются
    • Любое анэхогенное образование в яичнике должно рассматриваться как патологическое и требует дообследования
    • Отклонение от нормы:
      • показатели превышающие границы возрастной нормы 
      • разница в объемах пр. и лев. яичника более 1,5 см²
Ультразвуковая анатомия и биометрия. Яичники
  • УЗД образовании яичников
    • Кистозные образования яичников
      • Постменопауза. Контроль УЗИ через З мес.
      • Отсутствие динамики. Контроль УЗИ через 6 мес.
      • Отсутствие динамики. УЗИ ОМТ ежегодно (Згода) + СА 125 (5 лет)
    • Отсутствие положительной динамики в размерах образования яичников кистозного строения при контрольном УЗИ позволяет установить предварительный клинический диагноз «опухоль яичников» и прибегнуть к углубленному обследованию пациентки для предварительного уточнения характера роста (ДК / ЗК) и исключения его метастатического поражения (В)
    • Увеличение размера кисты или повышение уровня СА 125 хирургическое лечение
  • УЗД образований яичников. Опухоли яичников, в подавляющем большинстве случаев, протекают бессимптомно
УЗД образований яичников. Опухоли яичников, в подавляющем большинстве случаев, протекают бессимптомно
  • УЗД образований яичников
    • В настоящее время в мире не существует общепринятого золотого стандарта неинвазивной ранней диагностики, позволяющего идентифицировать злокачественные новообразования яичников на этапе пограничных опухолей
    • Скрининг рака яичников не рекомендован в общей популяции женщин, а также у женщин без факторов риска (группа низкого риска) (В) USPSTF, 2016
    • Скрининг рака яичников не рекомендуется женщинам, не имеющим симптомов и отягощенной наследственности по раку яичников (D) USPSTF, 2018
УЗД образований яичников
  • УЗД образований яичников
    • С целью снижения заболеваемости и увеличения выживаемости больных с ЗОЯ следует уделять большое внимание тщательной оценке факторов риска у пациенток с объемными образованиями придатков матки, основным из которых является возраст - интегральный фактор риска онкопатологии любой локализации (A) Stewart B.W.. Wild С.Р., IARS, 2014
    • Для определения группы высокого риска ненаследственного РЯ могут использоваться прогностические модели (В)
    • Прогностические модели
      • IOTA International Ovarian Tumor Analysis Group
      • RMI Risk of Malignancy Index 
      • ROMA Risk of Ovarian Malignancy Algoritm
    • Оценка риска позволяет выбрать правильную тактику ведения пациентки
      • маршрутизация в стационар общего или онкологического профиля
  • УЗД образований яичников
    • Индекс риска малигнизации (ИРМ) для объёмных образований в малом тазу (RMI, по Jacobs et al, 1990)
УЗД образований яичников. Индекс риска малигнизации (ИРМ) для объёмных образований в малом тазу
  • УЗД образований яичников
    • УЗИ должно использоваться на первичном этапе обследования всех возрастных групп пациенток
    • ТВ эхография выявляет объемное образование придатков матки (клинический синдром) который требует дальнейшего дифференциально-диагностического поиска
    • КТ, MPT и ПЭТ-КТ не рекомендованы для первичного обследования, направленного на выявление ОЯ (В)
    • MPT с контрастированием улучшает доморфологическую диагностику РЯ в большей степени, чем КТ, эхография с ЦДК или МРТ без контрастирования (В) и показана:
      • для уточнения анатомических взаимоотношений исследуемых структур, характера роста опухоли, асцита
      • пациенткам, у которых эхография органов малого таза оказалась неинформативной
  • УЗД образований яичников
    • Дифференциальная диагностика объемных образований придатков матки
Дифференциальная диагностика объемных образований придатков матки
Дифференциальная диагностика объемных образований придатков матки
  • УЗД образований яичников
    • Скрининг женской популяции Приказ М3 Р5 № 572н 
    • Единая терминология описания эхографических вариантов изменений миометрия, эндометрия и яичников
    • Стандартный протокол исследования
    • Уточняющая диагностика 2-го уровня, проводимая опытным врачом с использованием высококлассной аппаратуры
  • УЗД образований яичников. Консенсус международной группы экспертов по анализу опухолей яичников
    • Дифференциальная диагностика между ДК и ЗК опухолями яичников
    • Единая терминология описания эхографических вариантов образований яичников 
    • Совершенствование диагностических критериев
УЗД образований яичников. Консенсус международной группы экспертов по анализу опухолей яичников
  • УЗД образований яичников. Субъективная полуколичественная оценка кровотока
УЗД образований яичников. Субъективная полуколичественная оценка кровотока
  • Диагностические критерии ЮТА «простые критерии»
    • Критерии ДК (В, benign)
      • Bl Однокамерная опухоль с содержимым «матовое стекло» у пациенток в периоде МПП 
      • В2 Однокамерная опухоль смешанной эхогенности и акустическими тенями у пациенток в периоде МПП
      • ВЗ Однокамерная анэхогенная опухоль с ровными стенками и max d < 100мм 
      • В4 Другие однокамерные опухоли с ровными стенками
      • B1- эндометриома
      • B2 - тератома 
      • ВЗ - фолликулярная киста 
      • В4 - желтое тело
  • Диагностические критерии ЮТА «простые критерии»
    • Критерии ЗК (М, malignant)
      • M1 Опухоль в сочетании с асцитом и как минимум умеренно выраженным кровотоком у пациенток в ПМП
      • М2 Пациентки в возрасте > 50 лет и уровнем СА 125 > 100 МЕ/мл
        • схема проста и достаточно эффективна в простых диагностических случаях
        • 60-70% от всех обнаруживаемых образований яичников
  • Диагностические критерии IOTA "простые правила" (Simple rules)
    • В (bening) - признаки
      • Однокамерное строение 
      • D наибольшего солидного компонента < 7мм 
      • Наличие акустических теней 
      • Многокамерное строение с ровными контурами и max d < 100 мм
      • Отсутствие внутриопухолевого кровотока (цветовая шкала -1)
Диагностические критерии IOTA "простые правила" (Simple rules)
  • Диагностические критерии IOTA (Timmerman D.et al., 2008)«простые правила» (Simple rules)
Диагностические критерии IOTA
  • УЗД образовании яичников
    • Тактика ведения и лечения пациенток с объемными образованиями придатков матки в репродуктивном и перименопаузальном периодах жалобы, анамнез, данные объективного обследования
Тактика ведения и лечения пациенток с объемными образованиями придатков матки
Тактика ведения и лечения пациенток с объемными образованиями придатков матки
  • Диагностические критерии IOTA
Диагностические критерии IOTA
  • Диагностические критерии IOTA
    • Схема комбинированного трехэтапного применения
      • 1. DDs по «простим критериям» не удаётся провести 
      • 2. DDs по «простым правилам» не удаётся провести 
      • 3. Эксперт классифицирует выявленное ОЯ на основании субъективного анализа
Диагностические критерии IOTA
  • Диагностические критерии IOTA математическая модель LR2 модель логистической регрессии
Диагностические критерии IOTA математическая модель LR2 модель логистической регрессии
  • Диагностические критерии IOTA ADNEX
    • Assessment of Different NEoplasias in the Adnexa. Математическая модель расчета вероятности ЗК и ДК ОЯ на основании клинических данных (возраст пациентки, уровень С А-125) и 6 УЗ параметров
      • 1. максимальный d опухоли
      • 2. пропорция солидного компонента 
      • 3. наличие более 10 кистозных полостей 
      • 4. количество папиллярных разрастаний 
      • 5. наличие акустических теней 
      • 6. наличие асцита
  • Диагностические критерии IOTA ADNEX
    • Руководитель исследования, профессор Том Борн (Tom Bourne) отделения хирургии и рака Имперского колледжа Лондона, заявляет: "Очень важно поставить правильный диагноз перед оперативным вмешательством. Если диагноз поставлен неверно, то пациентка, как минимум, получит больший объем оперативного вмешательства. При доброкачественных опухолях яичника, возможно, обойтись исключительно наблюдением. При злокачественном процессе необходимо точно определить тип опухоли для выбора схемы оптимального консервативного лечения и объема оперативного"
    • "Интеграция данного инструмента в УЗ-систему делает его доступным и удобным в использовании, а также позволяет с успехом внедрять инновационные технологии искусственного интеллекта в системы ультразвуковой диагностики"
  • O-RADS Ультразвуковая оценка степени риска развития ЗК образования в яичниках
    American College of Radiology, 2018 
    • Специальная терминология. Динамичный лексикон 
    • УЗ-критерии IOTA 
    • Рекомендации УЗ-критериев, основанные на фактических данных 
    • Стандартизация интерпретации результатов обследования
  • Ovarian-Adnexal Reporting and Data System
    • 5 основных категорий образований яичников (IOTA)
      • однокамерное кистозное без солидного компонента 
      • однокамерное кистозное с солидным компонентом
      • многокамерное кистозное без солидного компонента 
      • многокамерное кистозное с солидным компонентом
      • солидное образования (>80%)
  • Ovarian-Adnexal Reporting and Data System
    • Шкала васкуляризации критерии (IOTA)
      • 1 - нет кровотока 
      • 2 - минимальный кровоток
      • 3 - умеренный кровоток 
      • 4 - выраженный кровоток
  • O-RADS
O-RADS
O-RADS
O-RADS
O-RADS
O-RADS
  • Ультразвуковое исследование
    • Врач УЗД 
    • Практический словарный запас. Динамичный УЗ лексикон 
    • Структурированная терминология. Учет данных исследований 
    • Врач гинеколог 
    • Практическая интерпретация данных. Маршрутизация и ведение пациентов разных категорий рисков

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком