Лекция для врачей "Неинвазивная вентиляция легких при COVID-19". Лекцию для врачей проводит д.м.н, профессор кафедры пульмонологии Ярошецкий Андрей Игоревич.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• «Остановите рефлекс интубации при COVID-19»
  • «Итальянцы совершили большую ошибку, интубируя всех подряд, особенно молодых... ....пациенты изначально выглядят ужасающими, но если им дать кислород и положить на живот (саморекрутирование), то через несколько часов мы видим, как многие из них улучшаются» «Дать 6 л/мин кислорода и при неэффективности интубировать - это реально плохо по двум причинам:
    • 1. Пациентам становится гораздо хуже на ИВЛ сразу после интубации - дерекрутирование отделов, которые дышали на самдыхе. 
    • 2. Сокращение ресурсов аппаратов ИВЛ в условиях нарастающего потока пациентов
• Вентиляционно-перфузионные нарушения

• Гипоксемия при COVID-19: РаО₂ /FiO₂ в ОРИТ около 100..

• Почему возникает «тихая гипоксия»?
• Гипоксемия не равно гипоксия!!!

• Перевод в ОРИТ

• «Тихая гипоксия»???

• Гипоксемия при COVID-19: мнение эксперта!
  • Главной особенностью тяжелой коронавирусной болезни 2019 года (СOVID-19) является артериальная гипоксемия, значительно превышающая аномалии в легочной механике (снижение комплаенса) 
  • Легочные инфильтраты обычно выявляются при COVID-19. Инфильтраты сами по себе не являются показателем для начала искусственной вентиляции легких. В течение четырех десятилетий я наблюдал пациентов с обширными легочными инфильтратами, получавшими дополнительный кислород. Только тогда, когда легочные инфильтраты сопровождаются нарушением газообмена или усилением дыхания, интубация становится необходимой
• Какие причины интубации трахеи при гипоксемической ОДН
  • Нарушения сознания (сепсис, СПОН) 
  • Диафрагмальная дисфункция (сепсис, СПОН) 
  • Полинейромиопатия критических состояний (сепсис, СПОН)
  • Выраженные нарушения биомеханики дыхания (внутрибрюшная гипертензия, отек тканей, диффузное снижение податливости легких - ОРДС...) 
  • Прогрессирование повреждения лёгких при спонтанном дыхании
• Локальное повреждение легких с гипоксемией (пневмония, ателектаз, ТЭЛА)
  • Гипоксемия - нужен кислород 
  • Альвеолы малорекрутабельны - не нужен PEEP 
  • Работа дыхания не тратится на жестокость легких и грудной стенки - не нужна ИВЛ 
  • Работа дыхания не тратится на высокое сопротивление ДП - не нужна ИВЛ

• Как часто и когда возникает ОДН?

• Важно: не бывает «симптомного» COVID-19 без пневмонии!
  • n=1014 
    • Лёгкое течение COVID-19: у большинства пациентов отмечены инфильтративные изменения при проведении КТ легких 
    • Вероятный COVID-19: ПЦР+ 59%, КТ+ 88% 
    • ПЦР+: у 97% пациентов характерные для COVID-19 изменения в легких 
    • ПЦР-: у 75% пациентов характерные для COVID-19 изменения в легких!
• Дебют COVID-19: очаговая пневмония без ОДН, малорентабельные легкие

• Дебют ОДН при COVID-19: очаговая пневмония, малорекрутабельные легкие. 5-е сутки, SpO2 96%, ЧД норм, одышка не выражена, без кислорода

• Особенности дебюта ОДН при COVID-19
  • Очаговая пневмония, не ОРДС
  • Не страдает податливость легких (очаги пневмонии) - не нужен высокий PEEP 
  • Шунт - нужен кислород 
  • Уменьшение объема вентилируемых альвеол (рестрикция)

• Прогрессирование ОДН при COVID-19: очаговая пневмония, дорсальные ателектазы, малорекрутабельные легкие (на спине)
  8-е сутки, одышка, SpO2 96% на кислороде 6 л/мин

• Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (CОVID-19)
  • У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 описаны 2 различных варианта поражений легких:
    1. Малорентабельные легкие (собственно, вирусная пневмония, более ранняя стадия): нормальная податливость легочной ткани, участки только матового стекла на КТ легких, локализованные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рентабельность легких - показана ИВЛ в положении лежа на животе (прон-позиции), PEEP 10-12 см вод.ст. 
  • 2. Рекрутабельные легкие (собственно, ОРДС). 20-30 % от всех ОРДС: низкая податливость респираторной системы, коллапс и ателектазирование альвеол, увеличение массы легочной ткани («влажные легкие»), высокая рентабельность легких - показана ИВЛ в прон-позиции, PEEP 15-20 см вод.ст.
• Особенности развития ОДН при COVID-19
  • Очаговая пневмония, не ОРДС!!!
  • Не страдает податливость легких (очаги пневмонии) - не нужен высокий PEEP 
  • Шунт - нужен кислород 
  • Уменьшение объема вентилируемых альвеол (рестрикция)
  • Возникают ателектазы в дорсальных отделах

• Если возник ОРДС: "матовое стекло" или "консолидация"

• Модель «мокрой губки» - переверни губку

• МРКИ, n=446, ранний ОРДС, P/F <150, не менее 16 часов в сутки на животе!
• Самостоятельная прон-позиция

• НИВЛ в сочетании с само-прон-позицией в палатах «коронавирусных» отделений

• НИВЛ в сочетании с само-прон-позицией в палатах «коронавирусных» отделений

• Частота применения НИВЛ в сочетании с само-прон-позицией в ОРИТ

• Гиперкапния при COVID-19 (шунтовой ОДН)?
• COVID-19: высокое альвеолярное мертвое пространство - не верьте капнографу!

• Ventilatory ratio: простой показатель декомпенсации при НИВЛ

• Работа вспомогательных дыхательных мышц шеи
• Работа вспомогательных дыхательных мышц шеи: почему?
  • Нарушения биомеханики дыхания: 
    • ОРДС или SARS-CoV-2 пневмония со снижением податливости 
    • Нарушение проходимости ДП (высокий R) 
    • Дорсальные ателектазы с региональными различиями биомеханики 
    • Мало осталось легочной ткани (совсем детское легкое=высокий VR, тахипноэ 50 в мин.)
    • Высокое альвеолярное мертвое пространство (высокий VR, тахипноэ 50 в мин.)
• Видимая работа вспомогательных дыхательных мышц шеи
  • Приводит к повреждению лёгких пациентом (P-SILI) за счет высокого градиента транспульмонального давления:
    • начать НИВЛ (если кислород) 
    • добавить давление PS (если НИВЛ) 
    • интубировать (если НИВЛ не получается) 
    • глубокая седация и/или миоплегия, если ИВЛ
• НИВЛ в режиме S (=PS) при нарушениях биомеханики

• Если нет ОРДС, а очаговая пневмония, то почему интубируем?
  • 1. Увеличение повреждения легких при спонтанном дыхании, если уже есть ателектазы в дорсальных отделах («Р-SILI»)
  • 2. Нарастание видимой работы дыхания и, соответственно, повреждения легких при спонтанном дыхании
• Провалы пищеводного давления и повреждающее транспульмональное давление

• Причины интубации при COVID-19
  • Усталость пациента на фоне BПIO или НИВЛ в прон-позиции FiO₂ 100%
  • Нарастание видимых экскурсий грудной клетки н/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВНО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO₂ 100%
• Интубировали.. Частая ситуация: на кислороде был индекс РаО₂/FiO₂ 250, интубировали - 100!
  Почему? V/Q?
• Алгоритм выбора метода респираторной терапии при COVID-19
• Великобритания - NHS
  • СРАР - метод первой линии при гипоксемической ОДН COVID-19, начальные настройки СРАР 10 мбар, FiO₂ 60% 
  • Интерфейс такой, чтобы пациенту было удобно 
  • У пациентов с острой на фоне хронической гиперкапнической ОДН PEEP 5-10 мбар + PS 8-10 мбар, FiO₂ 60%
• Схема. Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) РФ

• Эпидемиологические особенности COVID-19: «аэрозоль-генерирующие процедуры» увеличивают риск заражения персонала
• Как распространяется аэрозоль при НИВЛ через маску?
  • «При СРАР: Никак при использовании ороназальной маски при уровнях СРАР 5,10, 15 и 20 мбар»

• Как распространяется аэрозоль при НИВЛ через назальные вставки/вкладыши?

• Как избежать распространения вируса?
  • Полнолицевые маски 
  • Ороназальные маски 
  • Шлемы 
  • Плотное прилегание (гель?) 
  • Медицинскую маску сверху в случае применения назальных канюль 
  • Анти-вирусно-бактериальные фильтры
• Условия использования НИВЛ
• Как избежать неудач в НИВЛ?
  • Найти «правильного» пациента 
  • Выбрать «правильный» интерфейс (шлем/маска)
  • Использовать для профилактики интубации трахеи у групп риска! 
  • Не медлить с интубацией при неэффективности!
• «Неинвазивка» уменьшает летальность у «правильных» пациентов - высокий уровень доказательности
  • 1. Обострение ХОБЛ (А)
  • 2. Кардиогенный отек легких (А) 
  • 3. ОДН при иммуносупрессии в онкогематологии (А), в трансплантологии (С) 
  • 4. ОДН при первичной патологии легких: пневмонии на фоне ХОБЛ (В), после резекции легкого (В), ушиб легких (С) 
  • 5. Постэкстубационная ОДН - профилактика у групп риска: ХОБЛ с гиперкапнией и ожирение с гиперкапнией
• Режимы НИВЛ: так как пневмония, изначально податливость не страдает - не нужно давление поддержки, только СРАР
  • Преимущественно СРАР (= 7-10 мбар) 
  • При видимой работе дыхания CPAP+PS (=S)
  • При видимой работе дыхания S/T (=SIMV-PC) 
  • AVAPS - PS с гарантированным ДО 
  • ppv (=PAV) - пропорциональная поддержка давлением
• Режим СРАР: выключить C-Flex (снижение давления в начале выдоха)

• Чем лучше специализированные аппараты НИВЛ?
  • Лучше СРАР
• Прогрессирование повреждения легких при спонтанном дыхании НИВЛ в режиме СРАР (аппарат НИВЛ)

• Триггирование при наличии утечек: решение 
  • Регулирование базового потока триггера

• Триггирование при наличии утечек: решение
  • Метод «теневого»» потока: создание математической модели предполагаемого потока с задержкой по времени

• Триггирование на специальном аппарате НИВЛ

• Инструкция разрешает использование для инвазивной ИВЛ

• Аппарат НИВЛ в режиме инвазивной ИВЛ
  • Мгновенное триггирование при обычном усилии пациента

• Быстрое триггирование при мощном усилии пациента

• Инструкция разрешает использование для инвазивной ИВЛ
• Можно ли использовать аппарат НИВЛ для инвазивной ИВЛ?
  • 1. Использовать аппараты для экстренной ИВЛ и аппараты ИВЛ для анестезии для пациентов, нуждающихся в ИВЛ 
  • 2. Использование аппаратов ИВЛ вне их узаконенной среды (например, использование аппарата ИВЛ для домашнего использования в больнице) 
  • 3. Использование устройств для лечения сонного апноэ (включая СРАР и BiPAP) для лечения ОДН и обеспечивая минимизацию образования аэрозоля 
  • 4 Использование кислородных концентраторов при необходимости для обеспечения кислородом...

• Как настроить «классический аппарат домашней НИВЛ» для интубированного пациента?

• AVAPS не рекомендован (инструкция)!

• Ответы на вопросы

Лекция для врачей "Кардиотокография в диагностике состояния плода". Лекцию для врачей проводит заведующая родильным отделением, МУЗ «Городская клиническая больница СМП г. Ставрополя», врач высшей категории, к.м.н Гюсан О. А.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Диагностика состояния плода во время беременности
  • Контроль за двигательной активностью плода
  • Кардиотокография 
  • Допплерометрия кровотока в системе мать - плацента - плод 
  • Амниоскопия 
  • Амниоцентез
• Кардиотокография
  • КТГ выполняется в норме 1 раз в 7-10 дней
  • При нарушении МППК (маточно-плацентарного кровотока) 1 раз в 2-3 дня
  • Необходимо 3-4 последовательных исследования для точной постановки диагноза 
  • Ведение тренда (вариабельность ритма, STV, базальный ритм)
  • Выполняется с 32 недель беременности. Технически выполнимо с 28 недель
• Допплерометрия
  • Достоверность повышается при наличии СЗРП (синдром задержки развития плода)
  • Достоверность в III триместре беременности 2% 
  • Совпадение результатов КТГ и допплерометрии практически в 100% случаев свидетельствует о наличии здорового плода или нарушении его состояния
  • При расхождении данных предпочтение следует отдавать автоматизированной кардиотокографии
• Кардиотокография
  • Запись проводится не менее 40 мин. При необходимости запись продолжается до 1 часа
  • При соблюдении критериев Доуза-Редмана, нормальном STV, отсутствии патологических ритмов, положительном нестрессовом тесте запись можно сократить до 10-20 мин
  • Оценивается: базальная частота, амплитуда и частота осцилляции, наличие и амплитуда акселераций, наличие и выраженность акселераций, двигательная активность плода
• Базальный ритм - средняя частота СС, сохраняющуюся неизменной за период равный 10 мин и более
  • КТГ во время беременности (норма)

• Базальный ритм
  • Норма - 120 - 160 ударов в минуту 
  • Может быть в границах 110-120, 160-170, если остальные характеристики ритма отвечают нормативным требованиям
  • Ритм должен иметь стабильную базальную частоту
  • Повышению базального ритма способствует повышение температуры, прием гинипрала, тахикардия у матери. В родах тахикардия плода может быть признаком хорионамнионита
• Плавающий базальный ритм - прогностически неблагоприятный признак
  • Диагноз: беременность 39 нед. Гестоз легкой степени. ХФПН. Околоплодные воды светлые. Через 2 часа роды, масса 2940 г, 7/8 баллов

• Высокий базальный ритм

• Низкий базальный ритм

• Вариабельность сердечного ритма - амплитуда - частота

• Вариабельность
  • Амплитуда
    • Низкоамплитудные (3 - 6 уд/мин) 
    • Среднеамплитудные (6 -15 уд/мин) 
    • Высокоамплитудные
  • Частота
    • Низкочастотные (0-4) 
    • Среднечастотные (4 - 8) 
    • Высокочастотные (более 8)
• Вариабельность сердечного ритма
  • Наличие высоких осцилляций свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода
  • Физиологическому ритму присущ среднеамплитудный, но высокочастотный осцилляторный ритм
• Высокоамплитудный ритм
  • Диагноз: беременность 38 нед. Роды, срочные. Околоплодные воды светлые. Через 1 ч. роды, масса 3540 г, 8/8 баллов

• Среднеамплитудный ритм

• Акселерации-увеличение ЧСС на 15 и более уд./мин и продолжительностью более 15 сек по сравнению с базальным ритмом
  • Спорадические (вариабельные)
    • Тревожные признаки
      • Периодические (униформные) - совпадают с маточными сокращениями. При сочетании с тахикардией-начальные признаки гипоксии - повторное КТГ 
      • Пролонгированные - повторное КТГ
• Пролонгированные акселерации

• Децелерации - замедление ЧСС на 15 уд./мин и более и продолжительностью 15 сек и более
  • DIP 0 - пикообразные, кратковременные 
  • Тревожные признаки 
    • DIP I- возникновение с началом схватки (часто при компрессии пуповины). При сочетании с условно- патологическими ритмами свидетельствует о наличии дистресс-синдрома 
    • DIP III вариабельная децелерация 
  • Патологические признаки 
    • DIP II -поздняя децелерация
• DIP I
  • Диагноз: беременность 37 нед. Роды 2, срочные.
    ХФПН. Многоводие. Околоплодные воды светлые. Через 1 ч роды , масса 3500 г, 8/8 баллов

• DIP I

• DIP II -поздняя децелерация

• DIP 0 - пикообразные, кратковременные

• Патологические ритмы
  • Линейный (с-м сдавления н/полой вены порок развития ЦНС, выраженная ХФПН) 
  • Синусоидальный (терминальное состояние плода, гемолитическая болезнь) 
  • Проваливающийся (сочетание линейного ритма с периодическим колебанием базальной частоты). Часто наблюдается при недоношенных беременностях
• Линейный
  • КТГ во время беременности: монотонный ритм, отсутствие акцелераций (начальные признаки гипоксии плода)

• Линейный
  • Диагноз: беременность 39 нед. Роды 1, срочные.  ХФПН, декомпенсация. Околоплодные воды светлые. ОКС в экстренном порядке, масса 3100г, 6/7 баллов. Тугое обвитие пуповины в/г шеи

• Синусоидальный
  • КТГ во время беременности - синусоидальный ритм (выраженная гипоксия плода)

• Тревожные (условно-патологические ритмы)
  • Низкоосцилляторный (гипоксия, седация) 
  • Высокоосцилляторный - данный ритм указывает. Что имеется какое-то неблагополучие, а с другой стороны свидетельствует о том, что резервы плода пока еще достаточны.
• Высокоосцилляторный с плавающей базальной частотой

• Низкоосцилляторный

• Низкоосцилляторный

• Тревожные (условно-патологические ритмы)
  • Дыхательный ритм - зрительно представляет собой ровную или волнообразную изогнутую ленту, выполненную отметками о сердечных ударах, в которых невозможно выделить какие бы то ни было упорядоченные комплексы. Для уточнения состояния плода необходимо было выполнить биофизический профиль плода, допплерометрию. Если ритм при повторных исследованиях повторяется, то с высокой степенью вероятности можно ожидать рождение ребенка с аспирацией, врожденной пневмонией
• Дыхательный ритм

• Тревожные (условно- патологические ритмы)
  • Экстрасистолический - записывается как две или три параллельные тахограммы, по типу бигеминии или тригемении. Выполняется биофизический профиль плода, УЗИ с целью исключения пороков сердца, допплерометрия
• Тревожные (условно-патологические ритмы)
  • Гармоничный характеризуется теми же параметрами, что и осцилляторный, за исключением присутствия в нем тождественных друг другу медленных осцилляций. Каждая последующая по своим параметрам напоминает предыдущую. При наблюдении в динамике нередко отмечается снижение амплитуды и частоты осцилляций
• Гармоничный тип

• Согласно критериям ВОЗ (1985): нормальная кардиотокография
  • базальный ритм в пределах 110-150 уд./мин
  • амплитуда вариабельности сердечного ритма - 5-25 уд./мин
  • децелерации отсутствуют или выявляются спорадические, неглубокие и очень короткие
  • регистрируются 2 и более акцелерации на протяжении 10 мин. записи. Если такой тип КТГ обнаруживается за короткий период исследования, запись можно не продолжать
• Критерии Доуза-Редмана
  • отсутствие децелераций
  • наличие минимум одного шевеления плода или трех акцелераций
  • отсутствие признаков синусоидального ритма STV 3 мсек, или более
  • наличие либо акцелерации, либо эпизода высокой вариабельности
  • отсутствие децелераций или ошибок в конце записи
• «Подозрительная» кардиотокограмма
  • базальный ритм в пределах от 110 до 100 или от 150 до 1/0 уд./мин
  • амплитуда вариабельности базального ритма - между 5 и 10 уд./мин. более чем за 40 мин. исследования или более 25 уд/мин
  • отсутствие акцелераций более чем за 40 мин. записи
  • спорадические децелераций любого типа, кроме тяжелых. При обнаружении таких признаков на кардиотокограмме должен быть проведен любой из стрессовых тестов
• Патологический тип
  • базальный ритм менее 100 или более 170 уд./мин
  • вариабельность базального ритма менее 5 уд./мин, наблюдаемая на протяжении более чем 40 мин. записи
  • повторяющиеся выраженные ранние децелераций или вариабельные децелераций
  • поздние децелераций любой конфигурации
  • синусоидальный тип кривой, характеристиками которого является наличие частоты менее чем 6 осцилляций в мин., амплитудой менее 10 уд./мин и продолжительностью 20 мин и более
• STV (short-term variation, т.е. «короткая вариабельность»)
  • STV менее 5 мсек, необходимо интерпретировать как признак низкой вариабельности
  • STV более 10 мсек. - аналогичен регистрации сальтаторного типа вариабельности
  • Если критерии Доуза-Редмана не соблюдены, но STV более 4,5 - признаков гипоксии нет
  • Норма STV - 4 и более
  • STV 3-3,5 - признаки тканевой и метаболической гипоксии
  • При STV 2,5 - экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение
• Бальные системы оценок КТГ (эффективность 75 %)
  • Для оценки состояния плода при беременности
    • Фишер (1976г) 
    • Кребс (1978г) 
    • Лионе (1979г) 
    • Готье (1982г) 
    • Отт (1989) 
    • Макаров (1997) 
  • Для оценки состояния плода в родах 
    • Соломатина (1980) 
    • Савельевой (1981)
• Функциональные пробы
  • нестрессовый тест (положительный, отрицательный, сомнительный)
  • окситоциновый контрактильный тест
  • маммарный стрессовый тест
  • степ-тест
  • тест со звуковой стимуляцией
• Выводы:
  • Кардиотокография, при всей своей высокоинформативности, неприменима для прогнозирования перинатальных исходов
  • Данные, свидетельствующие об отсутствии гипоксического состояния плода на момент исследования, не говорят о том, что это состояние не возникнет в родах
  • Благоприятные результаты КТГ сохраняют свою актуальность в течение недели
  • При признаках умеренной гипоксии - КТГ необходимо повторять каждые сутки
  • Данные КТГ используются только в совокупности с данными других методов исследования

Дополнительный материал

Лекция для врачей "Кардиотокография (монитор плода)". Лекцию для врачей проводит гинеколог Жушман Владимир Владимирович

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• КТГ метод регистрации сердечной деятельности плода, наиболее точно характеризующий функциональное состояние плода в анте- и интранатальном периодах
• Современные кардиомониторы регистрируют: сердечную деятельность плода, сокращение матки, движение плода

• Датчик записи сердечной деятельности: основан на принципе допплера (ультразвуковой датчик)

• Датчик записи сократительной деятельности матки

• Запись
  • Положение пациентки: полусидя или на бок (сдавление нижней полой вены лежа)
  • Ультразвуковой датчик устанавливают на переднюю брюшную стенку в зоне наибольшей слышимости сердечных тонов плода
  • ТОКО датчик устанавливают в области дна матки
  • Датчик движения плода помещается в руку (пациентка самостоятельно отмечает шевеление)
• Оценка КТГ (нестрессовый тест)
  • Базальный ритм (120-160 в мин.) Средняя величина
    • Тахикардия >160 
    • Брадикардия <120 
  • Вариабельность ритма: отклонение ритма в минуту от средней величины
    • Монотонный - 0,5 
    • Слегка ундулирующий - 5-10 
    • Ундулирующий -10-15 Norma 
    • Сальторный -25-30 Norma
• Акцелерации
  • Учащение сердцебиения >15 ударов в течении >15 сек.
• Шкала Фишера

• Стрессовый тест (окситоциновый тест): реакция сердечной деятельности в ответ на сокращение матки. Скорость введения окситоцина 0.01 ЕД в мин в физ. растворе. Противопоказания: предлежание плаценты, излитие околоплодных вод, рубец на матке, отслойка плаценты
• За 10 мин. 3 схватки - позитивный стрессовый тест в случае наличия поздних децелераций. Это плохо!!!

• Алгоритм ведения пациенток после КТГ

Лекция для врачей "Ультразвуковая анатомия органов малого таза у женщин". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Внутренние женские половые органы (вид сзади)

Внутренние женские половые органы: а - внешний вид сзади: 1 - маточно-прямокишечное углубление брюшины; 2 - мочеточник; 3 - широкая связка матки; 4 - тело матки; 5 - яичник; 6 - желтое тело в яичнике; 7 - связка, подвешивающая яичник; 8 - околояичник; 9 - собственная связка яичника; 10 - дно матки; 11 - перешеек маточной трубы; 12 - ампула маточной трубы; 13 - воронка; 14 - брыжейка яичника; б - срез во фронтальной плоскости: 1 - отверстие матки; 2 - полость влагалища; 3 - шейка матки; 4 - полость матки; 5 - наружная оболочка матки (периметрий); 6 - средняя оболочка (миометрий); 7 - внутренняя оболочка (эндометрий); 8 - полость маточной трубы; 9 - придаток яичника; 10 - везикулярный яичниковый фолликул; 11 - беловатое тело; 12 - желтое тело

• Строение яичников. Понятие об овариально-менструальном цикле

• Фолликулярный резерв яичников

• Фолликулярный аппарат яичников

• Примордиальные фолликулы
  • Закладываются на 2-м месяце внутриутробной жизни
  • Подвергаются спонтанной гибели в течение всей жизни
  • Не содержат жидкостного компонента -> не визуализируются на УЗИ, не вырабатывают гормонов

• Первичные (антральные) фолликулы
  • Развиваются из примордиальных под действием гонадотропных гормонов в период полового созревания
  • Содержат жидкостной компонент -> визуализируются на УЗИ (диаметр до 5 мм), вырабатывают минимальный уровень эстрогенов

• Вторичные фолликулы
  • Развиваются из первичных фолликулов под действием гонадотропных гормонов в период полового созревания и в репродуктивном периоде
  • Диаметр 6-8 мм, в репродуктивном периоде нормальное количество -до 10 шт в продольном скане, располагаются по периферии
  • Вырабатывают определенный уровень эстрогенов

• Доминантный фолликул
  • Развивается из вторичных под действием гонадотропных гормонов в 1 фазу ОМЦ
  • В норме — 1 доминантный в 1 из 2 яичников (сторона образования чередуется через месяц) 
  • Диаметр более 10 мм 
  • Активно вырабатывает эстрогены

• Преовуляторный фолликул
  • Развивается из доминантного к середине менструального цикла
  • В норме — 1 преовуляторный в 1 из 2 яичников
  • Диаметр от 18 до 30 (!) мм 
  • Активно вырабатывает эстрогены и незначительный уровень прогестерона 
  • №4 - cumulus oophorus

• Желтое тело

• Овариально-менструальный цикл
• Фазы менструального цикла

• Фазы овариального цикла

• Гормональная регуляция овариально-менструального цикла

• Продольное сечение органов малого таза женщины в репродуктивном периоде (ТАИ)

• ТАИ - трансабдоминальное исследование 
  • Адекватное наполнение мочевого пузыря: выше уровня дна матки 
  • Длина матки - расстояние от дна до внутреннего зева (< 70 мм) 
  • Толщина матки - расстояние от передней поверхности тела матки до задней строго перпендикулярно длиннику (< 42 мм)
  • Ширина матки - расстояние от правой боковой стенки до левой (< 60 мм)

• ТВИ - трансвагинальное исследование
  • Обязательное предварительное опорожнение мочевого пузыря 
  • Выведение матки строго срединной плоскости сечения с максимальным передне-задним размером эндометрия

• Принципы интерпретации УЗ симптомов
• Размеры матки (репродуктивный период)

• Гипоплазия матки (генитальный инфантилизм)
  • I ст. - размеры матки не превышают
    32*56 мм
  • II ст. - размеры матки не превышают 26*40 мм
  • III ст.- размеры матки не превышают 21*30 мм

• Гипоплазия матки. Форма матки и соотношения размеров между телом и шейкой соответствуют нормальной взрослой матке (2:1), однако она пропорционально уменьшена в размерах Размеры тела матки не превышают 21x 30 мм. Причиной гипоплазии могут быть нарушения регулирующей функции гипоталамуса или снижение гормональной функция яичников

• Инфантилизм матки. Форма матки цилиндрическая Соотношения размеров между телом и шейкой соответствуют препубертатному периоду развития органа (1:2). Угол между шейкой и телом не сформирован. Размеры тела матки не превышают 32 x 56 мм при I степени. 26 x 40 мм при II степени и 21 x 30 мм при III степени инфантилизма органа.

• Сканограмма инфантильной матки

• М-эхо (срединный комплекс, отражение от срединных структур) = Эндометрий
  • Репродуктивный период < 15 мм
  • Менопауза < 5 мм
• Яичники
• Типичное положение яичников
  • 1. Вертикальное (фиксация за счет lig.infundibulo-pelvica s. lig. suspensorium ovarii в области входа в малый таз) 
  • 2. Прилежит к внутренней подвздошной вене

• Атипичное положение яичников:
  • 1. Несостоятельность связочного аппарата яичника (lig.infundibulo-pelvica s. lig. suspensorium ovarii)
  • 2. Один из симптомов периоофорита
• Нормативные эхографические параметры яичников
  • Объем - до 8 см.куб. (норма), (линейные размеры имеют второстепенное значение)
    • Отношение Длина яичника \ Ширина матки < 1 \ 3
• Фолликулы:
  • по периферии органа
  • не более 10 в срезе
  • Диаметр преовуляторного фолликула - до 30 мм
• Размеры яичников у женщин репродуктивного возраста: 
  • Длина - 20-40 мм
  • Передне-задний размер - 10-25 мм
  • Ширина - 15-30 мм
• Объем яичников в различные сроки постменопаузы
  • При менопаузе более 20 лет яичниковая ткань идентифицируется не чаще, чем в 3-5% случаев. Разница в объему правого и левого яичников не должна превышать 1 : 1,5

• Причины отсутствия изображения яичников
  • Существуют клинические ситуации, когда получить изображение яичников не представляется возможным:
    • постменопауза более 10 лет
    • агенезия половых желез
    • дисгенезия гонад — могут определяться недифференцированные фиброзные тяжи длиной 20-30 мм шириной 5 мм
    • синдром тестикулярной феминизации -“пустой малый таз”
    • недостаточный опыт врача ультразвуковой диагностики
    • оперативное удаление
• Индекс резистентности в артериях яичников
  • Изменение индекса сосудистого сопротивления в яичнике в зависимости от фазы менструального цикла и наличия или отсутствия овуляции

Дополнительный материал

Клиническая анатомия матки и придатков

Матка на фронтальном разрезе

Размеры матки нерожавшей женщины. Общая длина матки — 7-9 см Длина шейки матки — 2,5-3 см Ширина тела матки — 4-5 см Толщина тела матки — 2-3 см Толщина стенки матки —1-2 см Диаметр канала шейки 2 мм Масса матки — 50-70 г (рожавшей женщины — 100 г)

Матка — важнейший орган женской половой системы, обеспечивающий развитие и вынашивание плода. Топографо-анатомически матка является, если можно так выразиться, ключевым органом женского таза, так как она занимает срединное центральное положение среди органов и других анатомических структур малого таза.

Макроанатомическое строение матки достаточно простое.

На верхнем слайде представлен фронтальный разрез матки.

Прежде всего, в ней различают тело матки и шейку. В теле выделяют дно — самую верхнюю часть тела, расположенную выше углов матки, где в нее проходят маточные трубы.

Полость тела матки уплощена в переднезаднем направлении. Во фронтальной плоскости она имеет треугольную форму с вершиной, обращенной вниз к шейке матки.

Несколько суженное место перехода тела в шейку описывают как перешеек.

В шейке выделяют надвлагалищную и влагалищную части. В канале шейки различают внутренний зев (отверстие на уровне перешейка между телом и шейкой) и наружный зев (отверстие, открывающееся во влагалище).

Стенка матки состоит из трех слоев: эндометрия — слизистой оболочки матки, миометрия — основного мышечного слоя матки, и периметрия — серозной оболочки матки. Вот, собственно, все элементарные базовые сведения по анатомии матки, которые следует дополнить анатомометрическими сведениями, представленными на нижнем слайде.

Эти цифры тоже базовые, так как характеризуют матку нерожавшей женщины.

Каждый параметр представлен двумя цифрами от и до, то есть минимальными и максимальными значениями. Что имеется в виду?

Имеются в виду пределы индивидуальных различий соответствующего размера матки.

Так, общая длина матки индивидуально может изменяться в пределах от 7 до 9 см. При этом на длину шейки матки нерожавшей женщины приходится 2,5-3 см, то есть примерно одна треть.

Ширина тела матки в 4-5 см и толщина тела матки в 2-3 см указывают на двукратное превышение поперечного размера матки над переднезадним. Различия в толщине стенки матки от 1 до 2 см связаны с индивидуальными различиями в выраженности, то есть толщине миометрия.

Общая масса матки нерожавшей женщины находится в пределах 50-70 г, тогда как масса матки рожавшей женщины превышает этот параметр в два раза и более, равняясь в среднем 100 г.

Представленную выше анатомическую характеристику матки следует дополнить теми макроанатомическими изменениями, которые происходят с маткой на протяжении второй половины постнатального онтогенеза после завершения юношеского возраста. Такие изменения представлены на рисунках верхнего слайда.

Левый рисунок соответствует тому описанию матки нерожавшей женщины, которое уже было дано выше. Видно хорошее развитие миометрия и тела, и шейки матки, некоторое преобладание толщины миометрия стенок тела матки над миометрием его дна, вытянутая вертикально полость матки.

У рожавшей матки, как видно на среднем рисунке, существенно увеличивается объем тела матки. Возрастает его поперечный размер, расширена полость матки, утолщен миометрий дна матки. По толщине он становится одинаковым с миометрием боковых стенок тела матки. А вот шейка матки макроскопически не претерпевает каких-либо существенных изменений.

Явные макроскопические изменения матки происходят в пожилом возрасте, как обозначено на правом рисунке, в постменопаузе.

Резко уменьшается тело матки за счет уменьшения толщины его стенки и сужения полости матки. Толщина стенки тела матки уменьшается, прежде всего, за счет частичной возрастной атрофии миометрия.

Наименьшие макроанатомические изменения происходят с шейкой матки. Она сохраняет прежние параметры, за исключением некоторого сужения шеечного канала.

Есть еще одно внешнее различие между маткой нерожавшей и рожавшей женщины. Оно представлено на нижнем слайде и касается формы наружного отверстия шейки матки (наружного маточного зева).

У матки нерожавшей женщины наружный зев имеет круглую форму и минимальные размеры (левый рисунок).

У матки рожавшей женщины он приобретает вытянутую в поперечном направлении щелевидную форму (правый рисунок).

Матка по своему строению — прежде всего мышечный орган, основным слоем стенки которого является миометрий.

Мышечный слой миометрия неоднороден.

В теле матки выделяют внутренний, сосудистый, надсосудистый и подсерозный слои. Если названия трех слоев определяются их расположением в стенке матки, то название сосудистого слоя принято потому, что именно в этом слое располагается основная масса внутристенных кровеносных сосудов матки.

Толщина слоев различна и находится в определенных соотношениях друг с другом. Такие соотношения отражает диаграмма верхнего слайда.

На диаграмме видно, что из четырех слоев миометрия самым толстым в теле матки является сосудистый слой. При этом в стенках тела матки он наиболее толстый в сравнении с толщиной миометрия дна матки и перешейка.

Значительно тоньше сосудистого слоя внутренний, следующий сразу за слизистой оболочкой, и надсосудистый слои. И в этих слоях наблюдается некоторое преобладание толщины слоев стенок тела матки в сравнении с толщиной слоев дна и перешейка. Самый тонкий — наружный, подсерозный слой.

Важный раздел строения миометрия — архитектоника его мышечных волокон. На нижнем слайде представлены две схемы, демонстрирующие основные направления мышечных волокон в миометрии. Схемы взяты из разных руководств, но они сходным образом отражают закономерности архитектоники миометрия.

Мышечные волокна дна матки имеют вертикальное направление, спускаясь по передней и задней стенкам тела матки, они все больше приобретают косое, вертикально-поперечное направление. При этом чем ниже, ближе к шейке матки, тем их расположение становится преимущественно косопоперечным.

В шейке матки мышечные волокна располагаются поперечно, образуя кольцевые структуры.

Так строение миометрия выглядит на диаграмме, а его архитектоника в обобщенном, схематизированном виде.

Я имею возможность представить вам строение миометрия не только на схемах и рисунках, но и на фотографиях с препаратов миометрия.

Эти препараты получены в результате исследований по строению миометрия, проведенных на нашей кафедре. Фотографии с таких препаратов содержатся на верхнем и нижнем слайдах. Это гистотопограммы, окрашенные по способу Ван-Гизона, по которому соединительная ткань окрашивается в малиново-красный, а мышечная ткань — в желтовато-коричневатый цвет. Фотографии выполнены через стереоскопический микроскоп при 8-кратных и 16-кратных увеличениях.

На верхнем слайде представлен горизонтальный срез правой половины тела матки. Хорошо видны слои стенки тела матки: серозная оболочка (1), подсерозный слой миометрия (2), надсосудистый (3), сосудистый (4), внутренний (5) слои миометрия, слизистая оболочка (6).

Нижний слайд содержит четыре фотографии гистотопограмм матки.

На верхнем левом снимке представлена сагиттальная гистотопограмма дна матки. Мышечные волокна располагаются сагиттально, а переходя на переднюю и заднюю стенки тела матки, приобретают вертикальное направление.

На латеральном нижнем снимке также сагиттальная гистотопограмма, но тела матки, ее передней и задней стенок. Видно, что мышечные волокна имеют вертикально-косое направление, так как они прослеживаются не на всем протяжении гистотопограммы, а на небольших отрезках.

На правых фотографиях — поперечные гистотопограммы шейки матки. Правая верхняя фотография демонстрирует слои миометрия, имеющие, как и в теле матки, те же цифровые обозначения. Видно циркулярное расположение мышечных волокон.

На правой нижней фотографии, сделанной при большем увеличении, видно, что в шейке матки мышечные волокна располагаются более рыхло, так как в шейке более развиты соединительнотканные прослойки между пучками мышечных волокон и отдельными мышечными волокнами.

В акушерской клинике большое значение имеют аномалии и пороки развития матки. Их рассмотрение и правильная оценка возможны только на основе анализа развития матки в эмбриогенезе, прежде всего, учета главного принципа — развития единого непарного органа из парных эмбриональных зачатков. Для развития матки таким источником являются парные мюллеровы протоки, представленные на рисунке верхнего слайда.

Из большей части мюллеровых протоков развиваются маточные трубы.

Нижние части мюллеровых протоков сливаются вместе, и в результате дальнейших преобразований из них формируются матка и верхняя часть влагалища.

Если в эмбриональный период в процессе этих преобразований возникают какие-либо отклонения или нарушения, то результатом эмбрионального развития матки являются различные аномалии и пороки развития. Их можно расположить в виде своеобразного вариационного ряда в зависимости от глубины эмбриональных нарушений.

Такой ряд представлен на нижнем слайде. Он позволяет представить все аномалии и пороки развития матки в более последовательном, систематизированном виде.

Схематические рисунки верхнего ряда и левый нижнего демонстрируют диапазон пороков и аномалий в зависимости от глубины нарушения слияния протоков и ликвидации перегородки между ними. Крайним является вариант «а», когда вообще не происходит объединения мюллеровых протоков и образуются две матки и два влагалища. Рядом с ним вариант «б», где между двумя матками имеется соединительнотканная мембрана. Рядом с ним вариант «в», в котором две матки при одном влагалище сращены внутренними стенками. Кстати, двойная или двурогая матка для некоторых животных, особенно рождающих по несколько плодов, является их видовой нормой.

Следующая группа рисунков от варианта «г» до варианта «ж» демонстрирует степени нарушений в ликвидации внутренней продольной перегородки в полости матки. Может быть полное сохранение перегородки в варианте «е» или сохранение ее остатков в большей или меньшей степени.

Варианты «з» и «и» представляют случаи врожденного отсутствия матки как мышечного полого органа в результате глубокого нарушения, а по сути — прекращения эмбриогенеза матки.

Последняя группа вариантов «к», «л», «м» демонстрирует варианты развития матки из одного мюллерова протока с редукцией другого. В результате таких нарушений формируется так называемая однорогая матка.

Проведенное выше рассмотрение нарушений в развитии матки определяет терминологию пороков развития матки и их номенклатуру. Перечень основных пороков развития матки в акушерстве представлен в следующем виде.

Перечень пороков развития матки.

• Удвоение матки.

• Двурогая матка.

• Дугообразная матка.

• Полная внутриматочная перегородка.

• Частичная внутриматочная перегородка.

• Однорогая матка.

• Рудиментарная матка.

Мы специально не стали в тексте приводить латинские наименования пороков развития матки, чтобы не усложнять изложение материала.

Такой перечень с латинскими наименованиями пороков развития матки продублирован на верхнем слайде.

Чтобы завершить рассмотрение раздела темы о пороках развития матки, полезно рассмотреть если не фотографии с препаратов, то рисунки с препаратов, которые представлены на нижнем слайде.

Эти рисунки сделаны американским анатомом и художником, профессором Фрэнком Неттером. На них представлены некоторые пороки, в том числе и некоторые варианты, не отраженные в приведенной классификации.

На левой половине слайда пять рисунков.

На нижнем рисунке полное удвоение матки. На крайних верхних рисунках варианты удвоения матки с недоразвитием одной из двух, справа с двумя влагалищами, слева — с недоразвитием одного из влагалищ. На среднем рисунке вариант с одной маткой и влагалищем, разделенным продольной перегородкой.

На правой половине слайда пять рисунков фронтальных разрезов матки. Можно видеть вариант двурогой матки, варианты полного или частичного разделения перегородкой полости матки и вариант однорогой матки.

Один из ключевых вопросов при рассмотрении клинической анатомии матки — это ее расположение в полости малого таза и топографо-анатомические взаимоотношения с основными органами таза.

Частично топография матки уже рассматривалась на предыдущей лекции. Вы уже знакомы с сагиттальным разрезом малого таза, представленным на верхнем слайде.

Кстати, при изложении или изучении таких дисциплин, как клиническая анатомия, очень важно не только сообщать необходимые сведения устно или письменно, но и предъявлять иллюстрации. При этом среди них есть базовые, которые должны оставаться в нашей зрительной памяти и, следовательно, предъявляться не один раз.

Вот к числу таких иллюстраций относится рисунок верхнего слайда. Показывая его, мы уже писали, что тело матки и немного надвлагалищной части шейки располагаются в брюшинном этаже малого таза, а основная часть шейки — в подбрюшинном этаже, что матка занимает срединное положение в полости малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. При этом ее шейка тесно соприкасается с мочевым пузырем спереди и со средним отделом прямой кишки сзади.

Рассматривался ход брюшины на матке, при котором брюшиной покрыта передняя поверхность тела матки до перешейка, а сзади брюшина покрывает не только заднюю поверхность тела матки, но и надвлагалищную часть шейки и задний свод влагалища. В результате впереди и позади матки образуются брюшинные углубления: мочепузырноматочное и прямокишечноматочное, более глубокое, имеющее большое клиническое значение, так как является самым низким местом брюшинной полости и доступно чрезвлагалищной пункции заднего свода.

В стороны от краев матки отходят парные широкие связки матки, являющиеся дупликатурой брюшины.

На нижнем слайде представлен еще один важный рисунок с видом на органы женского таза сверху, со стороны брюшной полости. Он подобен тому виду, который открывается при лапароскопии таза.

На рисунке хорошо видны три расположенных друг за другом органа: мочевой пузырь, матка и прямая кишка. По бокам матки видны маточные трубы и яичники.

Важно отметить, что маточные трубы, как и все широкие связки матки, не располагаются строго во фронтальной плоскости, а ближе к боковой стенке таза поворачивают кзади, где ампулярная часть маточной трубы окутывает яичник.

Обычно в учебниках и руководствах указывается, что матка хорошо фиксирована в полости малого таза.

К числу фиксирующих матку факторов относят, прежде всего, ее тесную связь с влагалищем и плотную фиксацию последнего при прохождении через мышечно-фасциальное дно малого таза, в основном мочеполовую диафрагму и частично тазовую диафрагму.

Кроме того, описывается ряд соединительнотканных связок, стабилизирующих положение тела и шейки матки, изображенные на рисунке верхнего слайда. К их числу относят: лобково-маточные (1 и 2) и крестцово-маточные связки (4), стабилизирующие положение шейки матки в переднезаднем направлении, кардинальные связки (3), расположенные в основании широких связок матки (6) и обеспечивающие срединное положение матки. Сами широкие связки матки никакого механического значения в стабилизации матки не имеют. Среди лобково-маточных связок выделяют лобково-пузырные и пузырно-маточные связки, а в крестцово-маточных связках выделяют маточно-прямокишечные связки.

Круглые связки матки (8), отходящие от ее углов вперед, как бы удерживают наклон и изгиб матки вперед.

Таким образом, фиксирующий аппарат матки можно представить в виде следующего перечня.

Фиксирующий и поддерживающий аппарат матки.

• Лобково-маточные связки.

- Лобково-пузырные связки.

- Пузырно-маточные связки.

• Крестцово-маточные связки.

- Маточно-прямокишечные связки.

• Широкие связки матки.

- Кардинальные связки.

• Круглые связки.

• Мышечно-фасциальное дно таза.

- Мочеполовая диафрагма.

- Частично тазовая диафрагма.

Парные широкие связки матки представляют собой дупликатуру брюшины, отходящую от краев тела матки к боковой стенке малого таза (нижний слайд). По верхнему краю широкой связки располагается маточная труба, к задней стенке прикрепляется яичник, соединенный собственной связкой яичника с углом тела матки. В сторону и вперед, приподнимая над собой передний листок широкой связки, проходит круглая связка матки.

С учетом такого строения в широкой связке матки выделяют следующие четыре части: брыжейку маточной трубы, mesosalpinx (верхняя часть связки), брыжейку яичника, mesovarium, часть заднего листка связки, к которому прикреплен яичник, брыжейку матки, mesometrium (основную часть широкой связки) и часть широкой связки, окружающую круглую связку, mesodesma.

Типичное, или нормальное, положение матки описывают двумя терминами: «антефлексия», anteflexio, и «антеверзия», anteversio.

Антефлексия - это изгиб вперед тела матки по отношению к шейке, антеверзия — наклон всей матки вперед.

Наряду с этим в клинике встречаются случаи измененного, иногда говорят, патологического, положения матки. К таким измененным положениям относятся: тяжелая антефлексия, ретрофлексия, ретроверзия и ретропозиция.

Под тяжелой антефлексией следует понимать резкий изгиб тела матки по отношению к шейке примерно под углом 90°. Ретрофлексия retroflexio, — это изгиб тела матки назад по отношению к шейке, ретроверзия, retroversio — наклон всей матки кзади, ретропозиция, retropositio — устойчивое смещение матки назад в полости малого таза.

Варианты измененного положения матки, названные анормальными, представлены на верхнем слайде. На верхнем рисунке слайда видны разные степени ретроверзии матки. Три нижних рисунка демонстрируют на фоне обозначенной пунктирной линией нормального положения матки: тяжелую антефлексию (левый рисунок), ретропозицию (средний рисунок) и ретрофлексию (правый рисунок).

Таким образом, все варианты нормального и измененного положения матки могут быть представлены в следующей классификации.

Положение матки и его изменения.

. Нормальное:

- антефлексия;

- антеверзия.

• Измененное:

- тяжелая антефлексия;

- ретрофлексия;

- ретроверзия;

- ретропозиция.

Измененные положения матки имеют большое значение в акушерской практике. При таких измененных положениях может нарушаться развитие плода в матке. В крайних формах может вообще быть невозможным развитие и вынашивание плода или нормальное течение родов.

Полностью признавая и не умаляя клинического значения измененных положений матки, следует учитывать в оценке таких изменений, по крайней мере, два момента: во-первых, индивидуальные различия в положении матки у разных женщин, во-вторых, возможные изменения в положении матки в зависимости от наполнения мочевого пузыря и прямой кишки.

Современные возможности прижизненной магнитно-резонансной томографии позволяют это учитывать.

Присмотритесь к магнитно-резонансным томограммам нижнего слайда. На них видны и индивидуальные различия в выраженности антефлексии, и изменения в положении матки при наполненном мочевом пузыре.

Очень важно исследование изменения положения матки в зависимости от наполнения и положения окружающих органов.

Еще гениальный Н.И. Пирогов в своем «Атласе распилов через замороженное человеческое тело» приводит рисунки, иллюстрирующие различия в положении матки при пустом и наполненном мочевом пузыре.

В настоящее время, с применением прижизненной магнитно-резонансной томографии, возможно систематическое топографо-анатомическое и анатомометрическое изучение изменчивости в положении матки.

Такие исследования по магнитно-резонансно-томографической анатомии мужского и женского таза, наряду с выполненными и выполняемыми исследованиями по прижизненной компьютерно-томографической и магнитно-резонансно-томографической анатомии головного мозга, средостения, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, проводятся на нашей кафедре.

На верхнем слайде представлено одно наблюдение из подобного исследования.

На слайде две сагиттальные магнитно-резонансные томограммы малого таза одной и той же женщины: левая — при пустом мочевом пузыре, правая — при наполненном. На левом снимке при пустом мочевом пузыре матка находится в типичном положении антефлексии и антеверзии.

На правом снимке той же женщины, но при наполненном мочевом пузыре, передний изгиб тела матки по отношению к шейке и передний наклон матки практически исчезли, матка занимает вертикальное положение, смещена кзади, то есть занимает ретропозицию.

Величина таких изменений положения и смещения матки может быть измерена и оценена статистически. Результаты анатомометрических измерений одного наблюдения приведены в таблице нижнего слайда.

Из таблицы видно, что размеры матки при изменении наполнения мочевого пузыря не изменяются.

Расстояние матки от лобка увеличивается с 3,3 до 6,3 см, то есть почти в два раза, а расстояние до крестца уменьшается с 5,8 до 4,0 см.

Несколько увеличивается протяженность прилегания шейки матки к прямой кишке — с 4,3 до 5,0 см. Значительно возрастает выстояние дна матки над симфизом с 0,5 до 2,0 см.

При наполненном мочевом пузыре возможны и боковые отклонения матки от срединной плоскости.

Эти снимки и таблица — пример результата лишь одного наблюдения. Значительное количество имеющихся наблюдений позволит при завершении исследования провести вариационно-статистическую оценку всего диапазона индивидуальных топографо-анатомических изменений в положении матки и дать им клиническую оценку.

Приведенный пример — иллюстрация исследовательских возможностей современных методов прижизненной визуализации.

Представленное описание клинической анатомии матки позволяет выделить, по крайней мере, три важных клинико-анатомических признака в топографии матки: возможность индивидуальных и функциональных различий в положении матки, тесную непосредственную связь шейки матки впереди с мочевым пузырем, а сзади — с прямой кишкой и решающее значение мышечно-фасциального дна малого таза в фиксации матки.

Первый признак был только что продемонстрирован на магнитно-резонансных томограммах малого таза.

Клиническое значение анатомической взаимосвязи шейки матки с мочевым пузырем и прямой кишкой я хотел бы проиллюстрировать верхним слайдом.

На слайде помещен рисунок с патологоанатомического препарата, на котором раковая опухоль шейки матки прорастает вперед в стенку мочевого пузыря, а назад — в стенку прямой кишки.

Такое распространение злокачественной опухоли путем непосредственного прорастания характерно для органов, тесно соприкасающихся друг с другом, и должно учитываться в клинической практике.

Что касается клинического значения состояния мышечно-фасциального комплекса дна малого таза, то убедительным примером может служить такая патология, как выпадение матки.

На нижнем слайде представлены изображения разных степеней и стадий выпадения матки, связанных со слабостью или нарушениями анатомической структуры мышечно-фасциальной основы дна малого таза.

На рисунках представлены разные виды выпадений от небольшого пролапса во влагалище до полного выпадения матки за пределы наружных половых органов.

Если связывать эту патологию с конкретными анатомическими структурами, то из всех мышц дна малого таза необходимо выделить глубокую поперечную мышцу промежности, составляющую главную основу мочеполовой диафрагмы.

Детальнее мочеполовую и тазовую диафрагмы дна малого таза мы будем рассматривать на последней лекции, посвященной топографической анатомии дна малого таза и области промежности. 

Клиническая анатомия маточных труб и яичников

Левая и правая маточные трубы, левый и правый яичники носят обобщенное название «придатки матки», хотя это самостоятельные органы, выполняющие свои специфические функции.

Главная функция яичников — выработка яйцеклеток, функция маточной трубы — проведение яйцеклеток в полость матки. Все это общеизвестные истины, но все-таки на всякий случай не будет лишним их напомнить.

Маточные трубы располагаются в широких связках матки по их верхнему краю.

В маточной трубе различают: маточную часть, pars uterina, перешеек, istmus и ампулу, ampula. Ампула заканчивается воронкой, infundibulum.

У маточной трубы имеется два отверстия: маточное и брюшное. Брюшное отверстие обрамляют бахромки, fimbriae. Одна из них, самая длинная, проходящая по краю яичника, называется яичниковой. Именно по этой бахромке большая часть яйцеклеток по выходе из яичника попадает в просвет маточной трубы.

Стенка маточной трубы состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и серозной оболочки.

Соотношения этих слоев и их микротопография различны в разных отделах маточной трубы, что видно на нижнем слайде.

На слайде показаны поперечные срезы маточной части (левый срез), перешейка (средний срез) и ампулы (правый срез).

Маточная часть длиной примерно 1 см находится в стенке матки в области ее угла. Она окружена мышечными волокнами миометрия, а также гнездными скоплениями кровеносных сосудов в ее стенке.

Среди слоев ее стенки по толщине преобладает мышечная оболочка. Слизистая оболочка тонкая, малоскладчатая, подслизистая основа слабо выражена. Серозная оболочка отсутствует, так как эта часть трубы целиком располагается в стенке матки.

В стенке перешейка маточной трубы слизистая оболочка, подслизистая основа и мышечная оболочка подобны таким же слоям маточной части трубы.

В отличие от маточной части трубы перешеек имеет серозную оболочку. Это брюшина широкой связки матки, окружающая маточную трубу. Больше того, в пределах перешейка может быть хорошо выражен подсерозный слой, содержащий большое количество кровеносных сосудов, особенно вен (средний срез нижнего слайда).

Значительно отличается по своему строению ампула трубы. Во-первых, она крупнее по размерам других отделов маточной трубы, во-вторых, среди слоев ее стенки преобладает слизистая оболочка, тогда как мышечная оболочка значительно тоньше.

Как только что было отмечено, ампула маточной трубы характеризуется значительной выраженностью и сложным рельефом слизистой оболочки.

Она образует многочисленные и разнообразные по строению складки, первичные и вторичные.

При этом рельеф и выраженность складок слизистой оболочки индивидуально различны, что хорошо видно на трех снимках поперечных гистологических срезов ампулы, представленных на верхнем слайде.

Просвет ампулы может представлять собой сложную систему щелей и ходов, как это видно на левом снимке, иметь более свободную часть просвета, представленную на среднем снимке, или быть почти свободным при выраженной субатрофии слизистой и ее складок (правый снимок), что может наблюдаться в периоде менопаузы.

Небольшой просвет определенной сложности имеют и перешеек, и маточная часть.

Все это создает некоторые сложности при прохождении яйцеклетки по маточной трубе. А если к этому присоединяются какие-либо воспалительные процессы в слизистой оболочке маточной трубы, то эти сложности могут превратиться в непреодолимые препятствия движению яйцеклетки по трубе и, если это оплодотворенная яйцеклетка, привести к развитию трубной беременности.

Здесь следует иметь в виду, что оплодотворение яйцеклетки может происходить как в полости матки, так и в маточной трубе, что наблюдается чаще. Крайне редко оплодотворение яйцеклетки происходит до попадания ее в маточную трубу. Имплантация оплодотворенной яйцеклетки может произойти в слизистую оболочку любого отдела внутреннего полового тракта.

В результате кроме обычной маточной беременности могут возникнуть разные виды внематочной беременности.

Различные локализации внематочной беременности представлены на нижнем слайде.

На верхнем рисунке нижнего слайда показаны: крайне редкие яичниковая и внутрибрюшинная беременность, основной вид внематочной беременности — трубная беременность и, наконец, тоже очень редкая шеечная беременность, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в слизистую оболочку шейки матки.

Трубная беременность может развиться в любом отделе маточной трубы: маточной части, перешейке или ампуле. Но среди этих вариантов она развивается чаще в ампулярном отделе или в прилегающей части перешейка.

На среднем и нижнем рисунках нижнего слайда показан пример трубной беременности в зоне перехода ампулы трубы в перешеек.

Теперь мы можем перейти к рассмотрению яичника.

Яичник — женская половая железа размерами в среднем 1,5x1,5x1,0 см.

Яичник, как уже было показано на предшествующих слайдах, фиксирован к задней поверхности широкой связки матки посредством брыжейки яичника, мезовариум.

В полости малого таза он располагается на боковой стенке, в яичниковой ямке, выстланной париетальной брюшиной. Кстати, здесь под брюшиной спускается мочеточник, что может создать опасность при операциях на придатках матки.

Яичник занимает почти вертикальное положение. В нем различают: трубный конец (полюс) яичника, маточный конец (полюс), медиальную и латеральную боковые поверхности, брыжеечный и свободный края.

Уже отмечалось, что по свободному краю спускается яичниковая бахромка воронки ампулы маточной трубы.

Трубный конец яичника фиксирован подвешивающей связкой яичника, маточный конец связан с маткой собственной связкой яичника, проходящей к углу матки между листками широкой связки матки.

Такое типовое положение и анатомическое строение яичника уже показывалось на одном из предыдущих слайдов.

Но дело в том, что прижизненно положение яичника может индивидуально варьировать у разных женщин и даже у одной и той же в разных ситуациях. Поэтому мы хотели бы проиллюстрировать это положение шестью снимками ультразвуковых исследований яичников, представленными на верхнем слайде.

На снимках видно, что оба яичника могут располагаться симметрично или асимметрично по отношению к матке, на ее уровне или позади, на разном расстоянии от краев матки. Такие различия должны учитываться при анализе результатов ультразвуковых исследований.

Яичник покрыт зародышевым эпителием, под которым располагается белочная оболочка. В строме яичника выделяют корковое вещество, содержащее везикулярные яичниковые фолликулы, находящиеся на разных стадиях созревания, и мозговое вещество, в котором располагается основная масса внутриорганных кровеносных сосудов. В строме яичника рожавших женщин находятся желтые тела.

На нижнем слайде показаны гистотопограммы двух яичников, окрашенных двумя окрасками: гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону пикрофуксином.

Гистотопограммы представляют собой плоскостные срезы через весь яичник от одного конца до другого. Фотографии выполнены через стереоскопический микроскоп под 8-кратным увеличением.

Такие условия позволяют представить макромикроскопическую картину строения яичника.

На гистотопограммах видны различия в выраженности коркового и мозгового вещества, в расположении желтых тел, небольших внутриорганных кист.

Лекция для врачей "Масло для кожи. Как? Кому? Зачем? Как использовать натуральное масло для лица?" Лекцию для врачей проводит врач-дерматовенеролог, косметолог, трихолог, сертифицированный тренер по инъекционным и лазерным методикам в косметологии Амина Сергеевна Пирманова

15 июля вступил в силу новый приказ Минздрава от 09.07.2021 № 746н «О внесении изменений в особенности проведения аккредитации специалистов в 2021 году, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской̆ Федерации от 2 февраля 2021 г. № 40н». В данном документе большое внимание уделено периодической аккредитации. Периодическая аккредитация специалиста проводится в один этап и представляет собой оценку портфолио. Портфолио формируется самостоятельно за последние 5 лет со дня получения сертификата специалиста и включает:

-отчет о профессиональной деятельности

- сведения об освоении программ повышения квалификации и сведения об обучении на интернет портале НМО.

Отчет о профессиональной деятельности формируется по последнему месту работы аккредитируемого. Отчет согласовывает руководитель данной организации. Если аккредитируемый является временно не работающим, в портфолио прикладывается отчет без подписи руководителя.

В отчет необходимо внести сведения:

об организации, в которой аккредитуемый осуществляет профдеятельность,

наименования структурного подразделения, в котором аккредитуемый осуществляет профдеятельность,

стаж работы по специальности,

опыт работы, включая анализ профессиональной деятельности за отчетный период

повышение уровня знаний, умений, профессиональных навыков за отчетный период, выполнение функции наставника (при наличии) квалификационную категорию (при наличии)

предложения по совершенствованию своей профессиональной деятельности

Для тех, кто выходит на аккредитацию в 2021 году, действуют упрощенные правила:

1) "по старинке" – пройти повышение квалификации 144 часа

2) набрать 144 часа путем прохождения программ повышения квалификации объемом 74 часа и 70 ZET ИМ (интерактивные модули: вебинары, конференции)

Важно иметь ввиду, что условия будут действовать только для тех, кто решит пройти аккредитацию в 2021 году.

Для прохождения периодической аккредитации специалист должен направить в федеральный аккредитационный центр (ФАЦ):

- заявление о допуске к аккредитации;

- портфолио за последние 5 лет со дня получения последнего сертификата специалиста или свидетельства об аккредитации специалиста;

- пакет личных документов.

Документы предоставляются лично, заказным письмом с уведомлением или по электронной почте.

ФАЦ регистрирует документы в день их поступления, в течение 10 дней проверяет их комплектность и достоверность сведений об освоении программ повышения квалификации и направляет полученные документы в центральную аккредитационную комиссию и подкомиссии. Если ФАЦ обнаружит некомплектность документов или недостоверность сведений, специалисту будет направлено по электронной почте уведомление об отказе с указанием причин. После устранения замечаний специалист вправе повторно отправить документы в ФАЦ.

Центральная аккредитационная комиссия также регистрирует документы в день их поступления и в течение 10 дней принимает решение о прохождении специалистом аккредитации, протокол заседания публикуется на сайте ФАЦ.

Много вопросов задают врачи о правилах прохождения аккредитации. Вот один из вопросов:

- Подскажите, пожалуйста, как проводится аккредитация врача скорой помощи, если человек только получил гражданство РФ и ранее работал врачом скорой помощи в Украине?

В 2021 году действует особый порядок допуска к осуществлению профессиональной деятельности на территории Российской Федерации лиц, получивших медицинское образование в иностранном государстве, который регламентирован Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 440.

Так, лица, получившие медицинское или фармацевтическое образование в иностранном государстве, допускаются к осуществлению профессиональной деятельности, при соблюдении следующих условий:

− наличия документов об образовании и (или) квалификации, при условии признания Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки иностранного образования и (или) иностранной квалификации;

− успешной сдачи специального экзамена в порядке, установленном Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения;

− наличия сертификата о владении русским языком, знании истории России и основ законодательства Российской Федерации.

Таким образом, для получения допуска к осуществлению профессиональной деятельности Вам необходимо обратиться в Федеральную службу по надзору в сфере образования и науки для признания образования и (или) квалификации, полученных в иностранном государстве, после чего представить в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения заявление и необходимые документы для сдачи специального экзамена. В случае успешной сдачи специального экзамена Вам будет выдан протокол, дающий право на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности на территории Российской Федерации. Постановление действует до 31.12.2021.

С 01.01.2022 для того, чтобы продолжить осуществление профессиональной деятельности на территории Российской Федерации, Вам необходимо пройти первичную специализированную аккредитацию специалиста.

Купить книгу "Практическое руководство по аккредитации врачей" Этап 2 Автор: Абасова М. Н.

Руководство содержит перечень станций ОСКЭ (объективного структурированного клинического экзамена) для проверки освоения трудовых функций профессионального стандарта при первичной аккредитации врачей — терапевтов, врачей общей практики. Станции — Базовая сердечно-легочная реанимация взрослых и Экстренная медицинская помощь включена в перечень станций для врачей всех специальностей.

Купить книгу "Практическое руководство по аккредитации врачей" Этап 2 Автор: Абасова М. Н.

Купить книгу "Практическое руководство по аккредитации врачей" Этап 1. Лечебное дело

Книга содержит тестовые вопросы для подготовки к аккредитации врачей по терапии. вопросы сгруппированы по разделам. Также в книгу включены тесты для присвоения высшей квалификационной категории по терапии. Книга будет полезна при прохождении первичной аккредитации врачей при подготовке для присвоения категории.

Купить книгу "Практическое руководство по аккредитации врачей" Этап 1. Лечебное дело

Лекция для врачей "Мифы и заблуждения в анестезиологии и интенсивной терапии". Часть 2. Лекцию для врачей проводит врач-анестезиолог, MD, DESAIC, EDIC, профессор Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Anesthesiology Institute, Cleveland Clinic Abu Dhabi С. С. Костюченко

Часть 1 "Мифы и заблуждения в анестезиологии и интенсивной терапии"

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Миф # I
  • Посещения пациентов родственниками в отделениях реанимации запрещено или должно быть сведено к минимуму
  • Реальность
    • Нет данных, указывающих на вред от посещения родственниками пациента в отделении интенсивной терапии
    • Посещение пациента в ICU не увеличивает риск инфицирования пациента
    • Посещение родственниками в ICU снижает частоту делирия и иных психотических расстройств и существенно улучшает психологическое состояние пациента. Улучшается контакт и взаимопонимание между медработниками и родственниками пациента
• Миф # 2
  • Пациенты в отделениях реанимации обязательно должны быть голыми
  • Реальность
    • Стабильные реанимационные пациенты и/или пациенты в ясном сознании должны находиться в одежде
    • Нахождение голым унижает человеческое достоинство, а также нарушает приватность пациента и его комфорт, что ведет к сильному психоэмоциональному стрессу
• Миф # 3
  • При посещении пациентов отделений интенсивной терапии показано одевать бахилы
  • Реальность
    • Использование бахил в интенсивной терапии не снижает частоту возникновения инфекций и длительность нахождения пациентов в отделении интенсивной терапии и не снижает летальность реанимационных пациентов
• Миф # 4
  • Глюкокортикостероиды (ГКС) - обязательный препарат для лечения тяжелых аллергических реакций и/или анафилаксии
  • Реальность
    • ГКС не играют роли в лечении анафилаксии и не должны назначаться до или вместо адреналина (эпинефрина)
    • ГКС не селективны, не эффективны в лечении острой анафилаксии, но обладают побочными эффектами
    • ГКС не влияют на клиническое улучшение через 4-6 часов после назначения независимо от пути введения. ГКС (как и антигистаминные препараты) не рекомендованы для профилактики бифазной анафилаксии. ГКС рекомендованы для профилактики анафилаксии или тяжелых аллергических реакций при использовании химиотерапии а также при проведении аллерген-специфической иммунотерапии
• Миф # 5
  • Интраоперационная гипотензия должна лечиться инфузионной терапией, следует по возможности избегать назначения вазопрессоров
  • Реальность 
    • Использование вазопрессоров (норэпинефрин) в сочетании с рестриктивной инфузионной терапией в сравнении с увеличением инфузионной терапии без вазопрессоров уменьшает общее количество осложнений на 22%
• Миф # 6 
  • Наличие инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки свидетельствует о пневмонии у пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии
  • Реальность
    • Пневмония вызывает только 1/3 от всех инфильтративных изменений на рентгенограммах ОГК пациентов ICU
    • Диагноз пневмонии не ставится только на основании описания рентгенограммы ОГК! 
    • Пневмония является в первую очередь клиническим диагнозом и наличие инфильтративных изменений относится к малым критериям пневмонии!
• Миф # 7
  
  • Всем пациентам, которым проводится ИВЛ, показано назначение антибиотиков
  • Реальность
    • Профилактическое использование антибиотиков широкого спектра действия не рекомендовано для профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии
• Миф # 8
  • При проведении парентерального питания белок не должен включаться в расчёт общего калоража
  • Реальность 
    • Рекомендовано сперва рассчитать потребности в белке, и основываясь на количестве белка, определяется общее количество калорий (1 г. белка = 4 ккал)
    • Калории, полученные от белка, вычитаются от общего калоража, а остальное делится между углеводами и жирами
    • Например, количество белка 1,5 г/кг для пациента 70 кг - это 105 г. белка, что составляет 420 ккал
    • Общий калораж 25 ккал/кг = 1750 ккал
    • 1750 - 420 = 1330 ккал придется на глюкозу и жиры
• Миф # 9
  • При остром панкреатите показан голод и парентеральное питание
  • Реальность
    • У пациентов с легким острым панкреатитом рекомендовано начать пероральное мягкое питание с низким количеством жира вне зависимости от уровня липазы крови
    • Если пациент с ОП не может принимать обычное питание, назначается энтеральное, а не парентеральное питание
    • ЭП должно быть начато в первые 24-72 часа после поступления
    • ЭП назначается в первую очередь через назогастральный зонд, при непереносимости - через назоеюнальный зонд (постпилорическое кормление)
• Миф # 10
  • Врачу не обязательно знать базовые науки - это только потеря времени и не имеет практического значения
  • Реальность
  • Научное объяснение усвоенного медицинского материала предотвращает потерю знаний и снижение производительности у студентов-медиков (10-15%). Объяснение с точки зрения базовых наук = мнемоническое упражнение, закрепляющее знания
  • Применение физических принципов (физика звука) в изучении реальных клинических случаев (ХОБ/1, гидроторакс, пневмония) облегчает диагностику данных заболеваний, закрепляя полученный эффект во времени
  • Использование базовых знаний для объяснения клинических случаев, которые помогают понять концепцию, улучшает точность объяснений у медиков на 50% как сразу после изучения, так и после недельной паузы
• Миф # 11
  • Для проведения экстренной массивной инфузионной терапии нужен центральный венозный катетер
  • Реальность
    • Скорость инфузии обусловлена размером катетера, а не размером вены!
    • Согласно закону Гагена-Пуазейля величина потока прямо пропорциональная радиусу катетера в 4 степени и обратно пропорциональна длине катетера

    • 

    • Для массивной инфузионной терапии предпочтительнее периферические катетеры большого размера (16G)

    • 

    • Зависимость длины катетера и скорости инфузии

    • 

      
      

    • Сравнение скорости инфузии для центрального и периферического катетеров

    • 

• Миф # 12
  • «Почечная» доза дофамина (2 мкг/кг/мин) лечит нарушение функции почек у пациентов с ОПН
  • Реальность
    • Дофамин в низких дозах является вазодилятатором для почечных сосудов, но не улучшает функцию почек у пациентов с ОПП
    • Дофамин даже в низких дозах может снижать висцеральный кровоток, нарушает иммунитет (снижение функции Т-лимфоцитов), нарушает высвобождение тиреостимулирующего гормона
    • Дофамин в низких дозах не рекомендован в лечении острого почечного повреждения
• Миф # 13
  • Перед абдоминальными (в т.ч. колоректальными) операциями показана механическая подготовка кишечника в виде клизм
  • Реальность
    • Механическая подготовка кишечника (пероральные растворы и очистительные клизмы) не уменьшает количество хирургических инфекций при операциях на толстом кишечнике, не уменьшает количество несостоятельности анастомозов и не должна использоваться рутинно
    • Очистительные клизмы могут использоваться в хирургии прямой кишки при отключении прямой кишки от отводящей стомы, чтобы избежать скопления остатков стула в отключенной кишке
    • Если уже и принято решение о проведении МПК, то её следует проводить вместе с пероральными антибиотиками для более эффективной деконтаминации кишечника
• Миф # 14
  • Гипоальбуминемия у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии должна обязательно корригироваться инфузией альбумина
  • Реальность 
    • У пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком добавление альбумина к инфузии кристаллоидов не улучшает летальность на 28 и 90-ый дни
    • У пациентов с гиповолемией инфузия альбумина не снижает летальность по сравнению с кристаллоидными растворами
    • Инфузия альбумина не снижает летальность у пациентов с ожогами и гипоальбуминемией
    • Инфузия альбумина возможно полезна у пациентов с циррозом печени и спонтанным бактериальным перитонитом
• Миф # 15
  • При остром коронарном синдроме (инфаркте миокарда) с целью анальгезии показан исключительно морфин
  • Реальность
    • ESC Guidelines по лечению ОКС с подъемом сегмента ST рекомендует титровать опиоиды с целью лечения болевого синдрома без четкого указания на морфин
    • Эффективность морфина и фентанила одинакова в плане качества анальгезии и побочных эффектов (гипотензии)
    • Цель назначения опиоидных анальгетиков - подбор дозы до достижения эффекта, а не назначение конкретного препарата
• Миф # 16
  • Травматические повреждения спинного мозга должны лечиться высокими дозами метилпреднизолона
  • Реальность 
    • Терапия большими дозами метилпреднизолона привела к небольшому неврологическому улучшению согласно NASCIS (II и III), однако результат наблюдался у небольшого количества пациентов и отсутствовал у большинства пациентов
    • Улучшение неврологической симптоматики не увеличивало выживаемость или качество жизни, не было подтверждено в других исследованиях
    • Высокодозная терапия стероидами вызывает множество осложнений: 
      • Гипергликемия
      • ЖКК
      • Инфекции, включая сепсис (хирургические инфекции и пневмонии)
      • Стероидная миопатия
      • Удлинение времени нахождения в больнице
      • В настоящее время стероидная терапия не рекомендована в лечении травматических повреждений спинного мозга
• Миф # 17
  • Пациенты после спинальной анестезии для профилактики постпункционной головной боли должны сутки лежать и не вставать с постели
  • Реальность 
    • Время активации после спинальной анестезии не влияет на частоту возникновения постпункционной головной боли
    • При уже возникшей головной боли рекомендовано положение лежа адекватная гидратация, кофеин и анальгетики

Часть 1 "Мифы и заблуждения в анестезиологии и интенсивной терапии"

Лекция для врачей "Мифы и заблуждения в анестезиологии и интенсивной терапии". Часть 1. Лекцию для врачей проводит врач-анестезиолог, MD, DESAIC, EDIC, профессор Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Anesthesiology Institute, Cleveland Clinic Abu Dhabi С. С. Костюченко

Часть 2 "Мифы и заблуждения в анестезиологии и интенсивной терапии"

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Миф#1
  • Инъекционный атропин противопоказан при глаукоме
  • Реальность
    • В клинических дозах атропин в/в не оказывает эффекта на внутриглазное давление ни при открыто-, ни при закрытоугольной глаукоме.
    • Если 0.8 мг атропина ввести парентерально человеку с массой тела 70 кг, то только 0.0002 мг будет абсорбировано глазом

• Миф #2 
  • Атропин рутинно показан для премедикации перед общей анестезией
  • Реальность
    • Введение атропина как премедикации имело смысл в эру эфирной анестезии
    • Рутинное использование атропина перед операцией не рекомендовано
    • Атропин может быть полезен для подавления саливации при фиброоптической интубации, при некоторых лор-операциях, в педиатрии и для облегчения действия местных анестетиков на слизистую ротоглотки
• Реальность
  • Введение атропина как премедикации имело смысл в эру эфирной анестезии
  • Рутинное использование атропина перед операцией не рекомендовано
  • Атропин может быть полезен для подавления саливации при фиброоптической интубации, при некоторых лор-операциях, в педиатрии и для облегчения действия местных анестетиков на слизистую ротоглотки
• Миф # 3 
  • Регулярное назначение низких доз неостигмина (прозерина) оказывает клинически значимый эффект на стимуляцию перистальтики кишечника  
  •  Назначение метоклопрамида стимулирует перистальтику кишечника
  • Реальность
    • Неостигмин эффективен только при толстокишечной псевдообструкции
    • Доза составляет 2 мг в/в медленно, затем еще 2 мг в/в через 3 часа при отсутствии эффекта от первой дозы
    • Метоклопрамид не оказывает влияния на послеоперационный парез кишечника
• Миф # 4
  • Метоклопрамид в дозе 10 мг является эффективным антиеметиком
  • Реальность
    • Метоклопрамид в дозе 10 мг не эффективен в снижении частоты тошноты и рвоты
    • Противорвотный эффект метоклопрамида наблюдается при дозе >20 мг в/в 
    • 25 мг метоклопрамида по эффективности равняется 4 мг ондансетрона
• Миф #5
  • Последняя доза фентанила должна быть введена за 30 длин до конца операции
  • В/в использование морфина для интраоперационной анальгезии нежелательно из-за продленного пробуждения
  • Реальность
    • Пробуждение пациента должно совпадать с пиком действия опиоидов. Для фентанила - 10-15 минут. Для морфина - 45-60 минут
    • Доза морфина в/в может составлять до 0.15-0.2 мг/кг
    • Послеоперационно опиоиды должны вводиться внутривенно. Болюсы морфина - 2 мг в/в каждые 5-10 минут до эффекта (VAS <3)
• Миф #6
  • Нейроаксиальное введение морфина требует наблюдения в ОАР в течение 24 часов вследствие риска депрессии дыхания
  • Реальность
    • Все пациенты, получающие опиоиды парентерально, должны наблюдаться специально обученным персоналом
    • Частота развития депрессии дыхания при использовании опиоидов нейроаксиально и при парентеральном введении опиоидов ОДИНАКОВА и составляет от 0.1 до 0.9%
    • Факторы риска - большая доза, пожилой возраст, дополнительное использование седатиков, сопутствующие заболевания (сонное апноэ)
• Миф #7
  • Если не уверен, что заинтубируешь - введи тиопентал/пропофол без релаксантов и посмотри с клинком на щель
  • Реальность
    • Введение мышечных релаксантов значительно облегчает масочную вентиляцию, установку надгортанных воздуховодов и интубацию трахеи, а также уменьшает количество попыток интубации, частоту повреждений дыхательных путей, случаев аспирации и даже риск смерти
• Миф #8
  • При быстрой последовательной индукции (RSI) масочная вентиляция запрещена вследствие увеличения риска аспирации
  • Реальность
    • Нет данных, что избегание масочной вентиляции несет какие либо клинические преимущества
    • При наличии десатурации рекомендована аккуратная вентиляция с давлением не более 25 см вод ст!
    • Отсутствуют рандомизированные исследования насчет пользы приема Селлика
    • Распространена методика аккуратной масочной вентиляции без приема Селлика
    • Если масочная вентиляция не используется, следует использовать высокопоточные носовые канюли для увеличения переносимости периода апноэ
• Миф #9
  • При инфузионной терапии соотношение кристаллоидов к объему кровопотери должно быть 3:1, поскольку кристаллоиды увеличивают ОЦК только на 25-30% от всего введенного раствора
  • Коллоиды замещают кровопотерю 1:1
  • Кристаллоиды вызывают больший отек тканей, чем коллоиды
  • Реальность
    • Эффект кристаллоидов на ОЦК гораздо больше, чем ожидалось и составляет 1.3:1 - 1.4:1 по отношению к коллоидам (ГЭК)
    • На практике и коллоиды, и кристаллоиды увеличивают риск отека тканей, и нет данных, что между ними есть клинически значимая разница, особенно у пациентов в критическом состоянии
• Миф #10
  • После операции на ЖКТ нужно несколько дней голодной диеты для предотвращения расхождения анастомозов 
  • В послеоперационном периоде начинать питание пациентов надо с воды
  • Реальность 
    • Раннее энтеральное питание усиливает анастомозы, ускоряя отложение фибрина и коллагена и усиливая инфильтрацию фибробластами зоны анастомоза, не оказывая влияния на ослабление состоятельности анастомоза
    • Нет физиологического обоснования для назначения жидкостей внутрь в послеоперационном периоде по сравнению с обычной диетой. Частота послеоперационной тошноты одинакова вне зависимости от типа питания, нет разницы в количестве послеоперационных осложнений
• Миф #11
  • При длительной СЛР (более 20 мин) показано введение 8,4 % раствора натрия гидрокарбоната в/в
  • Лечение гиперкалиемии бикарбонатом натрия
  • Реальность
    • Бикарбонат натрия рутинно не рекомендован при СЛР, имеет смысл только при метаболическом ацидозе до начала СЛР и при отравлении ТЦА
    • При введении бикарбоната поступления калия в клетки не происходит и калиемия не изменяется. Более того, инфузия бикарбоната способна увеличить уровень калия в плазме
    • Бикарбонат натрия показан в случае гиперкалиемии с сопутствующим ацидозом и почечной недостаточностью
    • Бикарбонат натрия вызывает снижение ионизированного кальция, что усиливает эффект гиперкалиемии на сердце
• Миф #12
  • Дозы для декураризации: атропин 0,015 мг/кг в/в + прозерин 0,05% -1,0 - 2,0 мл в/в (0,5-1 мг) (приказ №615 от 08.06.2011)
  • Реальность
    • Для реверсии минимального остаточного блока после использования тракриума (атракурия) или эсмерона (рокурония) не рекомендуется доза прозерина (неостигмина) менее 20 мкг/кг, то есть 1.6 мг для пациента 80 кг! (3.2 мл 0.05% раствора)
    • Оптимальное время восстановления блока - при дозе 40 мкг/кг, то есть 3.2 мг для пациента 80 кг! (6,4 мл)!
• Миф #13
  • Декураризация должна проводиться непосредственно перед экстубацией пациента
  • Реальность
    • Время от введения прозерина (неостигмина) до полного восстановления нервно-мышечной функции составляет в среднем 20 минут 
    • Восстановление нервно-мышечной функции после введения прозерина в дозе 70 мкг/кг:

    • 

    • Декураризация должна проводиться за 15-30 минут до предполагаемой экстубации!

• Миф #14
  • Во время менструальной фазы цикла нельзя делать плановые оперативные вмешательства
  • Реальность
    • Нет данных, что менструация может быть противопоказанием для плановой операции
    • Нет убедительных исследований касательно увеличения величины кровопотери, увеличения частоты послеоперационной тошноты и рвоты и увеличения потребности в анальгезии
    • При адекватном уходе нет никаких нюансов с личной гигиеной
• Миф #15
  • Уровень ЦВД свидетельствует о волемии и должен определяться пациентам ОИТАР рутинно 2-4 раза в сутки
  • Реальность 
    • Статическое измерение ЦВД не эффективно в диагностике дефицита жидкости и не должно использоваться с этой целью. Корреляция между значением ЦВД и уровнем волемии отсутствует
• Миф #16
  • Фуросемид может улучшить функцию почек при ОПН, может предотвратить развитие анурии и необходимость в ПЗТ
  • Реальность
    • Фуросемид может увеличить диурез у пациентов с ОПН, но не влияет на течение заболевания или необходимость почечно-заместительной терапии. Многократные дозы фуросемида у пациентов с анурией ведут к побочным эффектам, в том числе и к ототоксичности 
    • Фуросемид показан только при признаках перегрузки объемом и при наличии ответа почек на него
    • Усиление диуреза после введения фуросемида не говорит восстановлении функции почек
• Миф #17
  • Обнуление трансдьюсера инвазивного артериального давления (zeroing) должно осуществляться на уровне сердца
    • Реальность
      • Обнуление трансдьюсера происходит по отношению к атмосферному давлению, где за условный 0 принимается настоящее атмосферное давление
      • Атмосферное давление будет равняться 1 атмосфере не зависимо оттого, измеряется оно на уровне пола операционной или на уровне потолка операционной (колебания ничтожны)
      • Обнуление трансдьюсера может осуществляться в любой точке, однако при изменении положения тела пациента для точного измерения давления высота расположения трансдьюсера также должна изменяться (на уровне сердца)

• Миф #18
  • Транспортировать пациентов на каталке ногами вперед нельзя, следует везти головой вперед
  • Реальность
    • Транспортировка пациентов головой вперед-попытка избежать ассоциации с транспортировкой усопших
    • Транспортировка усопших ногами вперед - следствие интеграции в христианство древних шумерских традиций
    • Транспортировка головой вперед-небезопасна, не удобна и не практична
    • В современной медицине логистика транспортировки и система оказания медпомощи предполагает транспортировку пациентов ногами вперед

Часть 2 "Мифы и заблуждения в анестезиологии и интенсивной терапии"

Лекция для врачей "Лечение герпеса и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов". Часть 2. Лекцию для врачей проводит профессор каф. акушерства и гинекологии ВГМУ д.м.н. И. М. Арестова.

Герпес и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов. Часть 1

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Цели лечения
  • Добиться длительной клинической ремиссии
  • Уменьшить тяжесть и продолжительность рецидивов
  • Предупредить развитие острого процесса, рецидива или осложнений
  • Снизить риск инфицирования полового партнера и предупредить дальнейшее распространение возбудителя
  • Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими полностью элиминировать ВПГ вирус простого герпеса) из организма человека!
• Направления лечения
  • Лечение больных простым герпесом индивидуально и зависит от формы инфекции, тяжести заболевания и частоты рецидивов. Выделяют следующие медикаментозные направления: 
    • этиотропное (противовирусные препараты - виростатики)
    • патогенетическое (иммунокорригирующие, противовоспалительные, дезинтоксикационные средства, репаранты)
    • симптоматическое (обезболивающие, антидепрессанты)
• Основные препараты в лечении герпесной инфекции
  • Препараты, направленные на торможение репликации вируса герпеса (аномальные нуклеозиды, ингибиторы вирус-специфической ДНК-полимеразы)
  • Препараты, обладающие действием на иммунную систему организма (иммунозаместительные и интерферонозаместительные препараты, иммуностимуляторы, индукторы интерферона)
• Направления лечения герпесной инфекции (ГИ)
  • Золотой стандарт терапии герпеса - ациклический нуклеозид-ацикловир 
  • Внутри клетки препарат метаболизируется с образованием моно-, ди- и трифосфатов, ингибирующих герпесвирусную РНК-зависимую ДНК-полимеразу, нарушая тем самым синтез ДНК 
  • Концентрация ацикловира в инфицированных клетках может увеличиваться стократно. ДНК-полимераза неинфицированных клеток не реагирует на препарат, отсюда отсутствие побочных эффектов
• Виростатики в лечении герпесвирусной инфекции
  • Ацикловир (виролекс, зовиракс, ацигерпин, гевиран) - по 400 мг (1 таблетка) внутрь 4 раза в день - 1-2 недели, по 400 мг (1 таблетка) внутрь 3 раза в день - 2-3 недели. > Ацикловир (виролекс, зовиракс) -в/венно капельно по 5-10мг/кгЗ раза вдень 7-14 дней
  • Валацикловир (валтрекс) - по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 5-7 дней
  • Рибавирин (виразол, рибамидил, авирин) - по 1 капсуле (200 мг) внутрь 3-4 раза в сутки 7-10 дней
  • При тяжелых, ацикловирустойчивых штаммах ВПГ, висцеральных и диссеминированных формах простого герпеса назначается фоскарнет (фоскавир) в дозе 40-60 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8 ч с последующим переходом на поддерживающую дозу 90 мг/кг/сут 2-3 нед. 
  • К перспективным средствам лечения герпетической инфекции, обладающим высокой противовирусной активностью, относятся: пенцикловир, флацитобин, зонавир, лобукавир, соривудин, бривудин, узевир адефовир, эдоксудин
• Варианты терапии рецидивирующего герпеса с использованием аналогов нуклеозидов
  • Эпизодическая (циклическая) терапия 
  • Пациентам с редкими, клинически невыраженными обострениями или при наличии четко определяемого продромального синдрома 
  • Супрессивная (превентивная) терапия. Психологически пациенты осознают, что «вирус контролирует их жизнь». Пациентам с тяжелыми рецидивами при наличии выраженных психосоциальных и психосексуальных реакций на рецидивы для:
    • снижения риска развития рецидивов 
    • снижения риска передачи инфекции 
    • повышения качества жизни пациентов 
  •  Критериями выбора варианта лечения больных с РГГ являются: частота рецидивов и тяжесть клинических симптомов (на основании субъективной оценки больного), состояние иммунной системы, психосоциальные особенности, наличие риска передачи инфекции половому партнеру или новорожденному, а также экономические аспекты
• Варианты терапии рецидивирующего герпеса с использованием аналогов нуклеозидов
  • Эпизодическая (циклическая) терапия 
  • Ацикловир 1200-1600 мг в сутки в течение 10 дней в момент обострения инфекции 
  • Валтрекс 500-1000 мг в день 5-10 дней - уменьшает тяжесть и продолжительность заболевания, терапия успешна в короткий срок
• Варианты терапии рецидивирующего герпеса с использованием аналогов нуклеозидов
  • Супрессивная (превентивная) терапия 
    • Ацикловир 1 000 -1200 мг в день в течение 6-12 месяцев и более (пациентам с тяжелыми рецидивами при наличии выраженных психосоциальных и психосексуальных реакций на рецидивы, при рецидивах более 6 раз в год) Валтрекс 500-1000 мг в сутки в течение 6-12 месяцев и более для снижения риска развития рецидивов, снижения риска передачи вируса и повышения качества жизни 
    • При планировании беременности - валтрекс за 3 месяца до планируемой беременности по 500 мг в сутки
• Варианты терапии рецидивирующего герпеса с использованием аналогов нуклеозидов
  • Супрессивная терапия (особенности)
    • Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально
    • При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена
    • Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам
    • В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии.
• Особенности лечения ациклическими нуклеозидами
  • Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания 
  • Системная противовирусная химиотерапия позволяет добиться исчезновения клинических проявлений первичного эпизода или рецидива инфекции при условии начала лечения в продромальном периоде или в течение 1 суток после появления клинических признаков герпеса 
  • Не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту, тяжесть и риск развития рецидивов в последующем 
  • Особенностью противовирусной терапии является строгое соблюдение режима дозирования препаратов
  • После 1 года супрессивной терапии необходимо по желанию пациента делать перерывы для оценки естественного течения заболевания
  • Диссеминированная инфекция - внутривенное использование ацикловира каждые 8 часов в течение 5-7 дней из расчета 5-10 мг/кг массы тела. 
  • При генитальном герпесе, обусловленном ацикловир-устойчивыми штаммами вируса (5%), когда не действуют самые высокие дозы ацикловира, валацикловира и фамцикловира, альтернативным препаратом является фоскарнет
  • Следует рекомендовать больной воздерживаться от половой жизни до полной эпителизации очагов, в последующем - использование презервативов должно быть обязательным при всех сексуальных контактах
  • Половых партнеров, имеющих генитальный герпес, следует обследовать и при наличии у них проявлений герпеса - лечить
• Имеются данные о том, что вирус простого герпеса проходит через поры в латексе, и презерватив не является защитой от заражения
• Местная терапия
  • Препараты для наружного применения назначаются в продромальном периоде и при развитии симптомов заболевания не менее 5 раз в день: ацикловир, фамвир, виролекс, зовиракс, ганцикловир, герпевир, гевиран, панавир, бонафтон, алпизарин
• Особенности иммунотерапии герпеса
  • Инфицирование ВПГ иммунокомпетентных клеток является одной из причин дефектов пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток
  • Стимулировать дефектную иммунную систему больных с рецидивирующими герпес-вирусными болезнями нецелесообразно 
  • Назначение иммуномодуляторов оправдано тем больным, которые находятся в пролиферативной фазе противогерпетического иммунного ответа, т.е. не раньше 14-го дня при остром и 7-го дня при рецидивирующем ответе

• Иммунотерапия герпеса
  • Полудан 100 мкг п/к ежедневно № 10
  • Циклоферон 250мкг в/м ч/з день № 7; 
  • Неовир 250-500 мкг в/м е/дн. 3 дня, затем ч/з день № 7-10 до дозы 1500 - 1800 мкг; 
  • Амиксин 125 мг 2 дня, затем ч/з день. Курс 2,5 г; 
  • Ликопид 
    • при средней тяжести по 1 мг 2 р/д 10 дн; 
    • тяжелая степ. - 10 мг 2 р/д 5 дн.; 
  • Протефлазид 
    • 2 дня - по 5 капель 3 р/д 2 дня - по 8 кап. 3 р/д 
    • 1 мес. по 10 кап. 3 р/д. 
  • В периоды между этапами вакцинации используется иммунотропная поддержка с использованием препарата гроприносин - по 2 таблетки в сутки), продолжительность курса - от 2-3-х недель до 3-4-х месяцев)
• Особенности иммунотерапии герпеса
  • В ранний период рецидива показано введение иммуноглобулинов, содержащих повышенный титр антител к герпетическим вирусам, по 3 мл внутримышечно ежедневно в течение 4 дней
  • В лечении висцеральных и диссеминированной форм простого герпеса применяются полиспецифические внутривенные иммуноглобулины (ВВИГи) 3-4-го поколений: Октагам, Интраглобин F, Полиглобин N, Сандоглобин, Веноиммун, Пентаглобин. Полиспецифические внутривенные иммуноглобулины назначают в дозе 400-500 мг/кг/сут в течение 4 дней. 
  • При часто рецидивирующих формах простого герпеса используют цитомедины (имунофан, тималин, Т-активин) и интерлейкины (ронколейкин, беталейкин)
• Обоснование и выбор иммуномодулирующей терапии герпеса
  По мнению академика А.А. Воробьева, направленное воздействие на иммунную систему должно исходить из общих принципов иммунотерапии
  • Основными требованиями для иммуномодулирующих препаратов являются: 
    • наличие у данного препарата иммуномодулирующего или иммуностимулирующего свойства 
    • клинически доказанная высокая противовирусная эффективность 
    • предпочтительное естественное происхождение 
    • безопасность, безвредность, отсутствие привыкания, отсутствие побочных и канцерогенных эффектов 
    • иммуномодуляторы не должны вызывать чрезмерную сенсибилизацию и индукцию иммунопатологических реакций, а также не должны потенцировать её у других медикаментов
    • Оптимальные иммуномодуляторы - вещества, принимающие участие в регуляции иммунных процессов в организме (цитокины) или их синтетические, или рекомбинантные аналоги. К таким иммуностимуляторам можно отнести синтетические аналоги инозина (САИ), предшественниками которых являются природные пурины
    • Инозин пранобекс - синтетический аналог инозина. Одним из препаратов, представляющим САИ, и хорошо зарекомендовавшим себя в клинической практике при лечении различных заболеваний с признаками иммунодефицита, является препарат группы инозина - Гроприносин
• Тактика при герпетической инфекции
  во время беременности
  • 1. Выявление герпетической инфекции, определение формы и степени тяжести 
  • 2. Лечение и профилактика рецидивов 
  • 3. Профилактика осложнений беременности
  • 4. Профилактика неонатального герпеса 
  • 5. Подготовка к родам, выбор метода родоразрешения
• Вирус простого герпеса (ВПГ) и ведение беременности (международные рекомендации)
  • Безопасность системной терапии беременных ацикловиром, валацикловиром и фамцикловиром полностью не доказана. Назначение ацикловира беременным во время I триместра не повышает риск возникновения врожденных дефектов по сравнению со средним уровнем в популяции 
  • Результаты применения валацикловира и фамцикловира при беременности носят предварительный характер и не могут быть основанием для их регулярного использования
  • Ацикловир может с осторожностью применяться беременными внутрь в обычных дозах как во время первичного эпизода, так и при рецидивах герпеса (лучше после 20 недель беременности)
  • Применение беременным с рецидивирующим генитальным герпесом супрессивной терапии ацикловиром (0,4 г. каждые 12 ч.) за 4 нед. до предполагаемого срока родов может предотвратить обострение и позволить родоразрешение через естественные родовые пути
  • Перспективным в патогенетической терапии герпеса во время беременности является использование препаратов иммуноглобулинов и интерферонов
  • Специфические антигерпетические химиопрепараты и интерфероногены, выпускаемые в виде мазей, кремов и растворов для инстилляций для местного лечения герпетических поражений кожи и слизистых не имеют ограничений для применения у беременных и новорожденных 
  • Эффективность терапии может быть повышена путем сочетания в курсе лечения ацикловира и специфического иммуноглобулина 
  • В мире накоплен опыт применения противовирусных препаратов у беременных и новорожденных. При этом из всех препаратов предпочтение должно отдаваться ацикловиру, как наиболее эффективному
  • Если эпизоды герпетической инфекции были до беременности, пациентку необходимо лечить до планируемой беременности
  • Если первичный герпес половых органов у беременных развился в I или II триместре беременности - показана антивирусная терапия, родоразрешение возможно через естественные родовые пути 
  • Своевременное назначения препарата ацикловир в дозе 200 мг 5 раз в сутки в конце беременности позволяет снизить частоту операции кесарева сечения в родах с 75% до 10%
• Особые ситуации (международные рекомендации)
  Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический эпизод, рекомендован прием ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов. Если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить лечение у матери и ребенка
  • ацикловир 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5-10 дней или
  • ацикловир 400 мг 3 раза в сутки перорально в течение 5-10 дней 
  • Лечение герпеса в периоде новорожденное ацикловир 20 мг на кг массы тела внутривенно 3 раза в сутки в течение 10-21 дней
• Врожденная инфекция, вызванная ВПГ (тактика)
  • Показания к прерыванию беременности
    • Первичный генитальный герпес на ранних сроках беременности 
    • Генерализованная герпетическая инфекция 
    • Тяжелое течение или частые рецидивы герпеса 
    • Признаки отслойки хориона и кровянистые выделения из половых путей Неэффективность специфической терапии
  • Показания к операции кесарево сечение 
    • Первичное инфицирование беременной в течение последнего месяца беременности 
    • Наличие высыпаний ГГ накануне родов 
    • Выделение ВПГ из цервикального канала накануне родов 
    • Тяжелое течение РГИ с наличием резистентности к препаратам ацикловира 
    • Преждевременное излитие ОВ (более 8 часов безводного промежутка) при указании в анамнезе на наличие высыпаний ВПГ или бессимптомного выделения ВПГ в последний месяц беременности 
  • Профилактика 
    • Подготовка к планируемой беременности 
    • Повышение активности местного иммунитета
    • Своевременное лечение инфекционных заболеваний
• Санитарно-эпидемиологические мероприятия по профилактике распространения герпеса во время ' беременности, родов и в послеродовом периоде 
  • Госпитализация всех беременных с проявлениями первичной или рецидивирующей герпетической инфекции в обсервационное отделение 
  • Дети, родившиеся от матерей с первичной герпетической инфекцией, должны быть изолированы от других новорожденных 
  • В случае, если мать принимает ацикловир, ребенок может находиться вместе с ней и получать ее грудное молоко 
  • Врач ежедневно должен тщательно обследовать новорожденного с целью выявления признаков манифестации герпетической инфекции. На 2, 5 и 12-е сутки у младенца берутся соскобы тампоном со слизистых оболочек глаз, полости рта и носоглотки для вирусологического обследования. В случае появления везикул на слизистых или коже их содержимое берется для диагностики на предмет обнаружения ВПГ 
  • Медицинский персонал во избежание заражения и передачи инфекции должен быть тщательно обследован и обязан соблюдать правила личной гигиены. В случае развития проявлений герпеса (на лице, кистях рук), необходимо отстранять обслуживающий персонал от работы в родильном зале и отделении новорожденных до момента исчезновения клинических симптомов
• Заключение
  В последние годы выявляются положительные тенденции в снижении материнской и перинатальной смертности и заболеваемости при герпетической инфекции в виду появления эффективных противовирусных и иммунных препаратов. Это дает шанс пациенткам на рождение здорового ребенка и радость материнства
• Ответы на вопросы

Герпес генитальный. Клиническая фитотерапия в урологии

Лечение генитального герпеса (к. м. н. В. И. Шахгильдян)

Герпес – пути передачи, симптомы, лечение (профессор Васильев В. В.)

Герпес и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов. Часть 1 (д.м.н. И. М. Арестова)

Лекция для врачей "Герпес и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов". Часть 1. Лекцию для врачей проводит профессор каф. акушерства и гинекологии ВГМУ д.м.н. И. М. Арестова. 

Лечение герпеса и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов. Часть 2

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Актуальность проблемы
  
  • При сложившейся в настоящее время тенденции изменения структуры инфекционных болезней урогенитальной сферы всё большее значение приобретают микроорганизмы, патогенные потенции которых слабо учитывались здравоохранением. К таким заболеваниям относится герпесвирусная инфекция
  • Тем не менее, Европейским региональным бюро ВОЗ вирусные поражения урогенитального тракта женщин (герпетическая, цитомегало- и папилломавирусная инфекции) внесены в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. Среди них особое место принадлежит герпетической инфекции
• Проблема генитального герпеса в акушерстве и гинекологии
  
  • Значительная роль ВПГ (вирус простого герпеса) в возникновении онкопатологии, бесплодия, акушерской и перинатальной патологии 
  • Рецидивы герпес-вирусной инфекции во время беременности могут вызывать инфицирование плода, что приводит к спонтанным абортам, преждевременным родам, врожденным аномалиям и отставанию ребенка в развитии
  • Интранатальное заражение ребенка приводит к возникновению острой генерализованной инфекции, в 20% случаев с летальным исходом
• Мотивация рассматриваемой проблемы - невынашивание и герпес?
  • Согласно нашим наблюдениям 
    • 1. У 26 % женщин с невынашиванием в связи с трудностями трактовки полученных лабораторных данных (рецидив или первичная инфекция ВПГ) возникают проблемы и неясности тактики ведения беременности 
    • 2. Многим пациенткам врачи женских консультаций рекомендуют прерывание беременности из-за боязни рождения «неполноценного ребенка» по причине наличия герпесвирусной инфекции 
    • 3. Для пациенток с несостоявшимся самопроизвольным абортом (замершая беременность - в 25% случаев ассоциирована с герпесом) в анамнезе характерно длительное лечение угрозы прерывания беременности прогестероном без проведения обследования на герпес 
    • 4. В последнее время значительно увеличилась частота случаев появления и распространения форм вирусов, устойчивых к традиционно используемым препаратам
• ВПГ (вирус простого герпеса) и беременность
  • Беременность - естественный предрасполагающий фактор реактивации латентной герпетической инфекции, так как является классической «моделью» физиологической иммуносупрессии 
  • Особое значение герпетическая инфекция имеет при невынашивании беременности, при котором ВПГ-инфекция обнаруживается в 4-8 раз чаще 
  • Наибольшая инфицированность регистрируется у женщин с угрожающим выкидышем (66%) и самопроизвольным абортом (47,3%)
• К сожалению, большинство клиницистов недостаточно представляют опасность снижения специфического иммунитета при герпесе во время гестации, что может приводить к плачевной статистке невынашивания беременности у пациенток с герпетической инфекцией
  Причиной снижения противогерпетического иммунитета при развитии беременности является активизация физиологических механизмов, обеспечивающих защиту плода, что неминуемо ведет к ослаблению иммунитета матери и досрочному прерыванию беременности. Основное патогенетическое звено самопроизвольных выкидышей и мертворождения -ослабление специфического иммунитета — активизация репликационной активности ВПГ — генерализация инфекции с поражением плаценты и плода
• Семейство герпесвирусов 
  • За последние 50 лет выделено и классифицировано  свыше 100 представителей отдельных герпесвирусов, 8 из которых распространены в человеческой популяции 
  • В настоящее время установлено, что вирусы герпеса составляют обширное семейство ДНК-содержащих вирусов 
  • Семейство Herpesviridae гетерогенно, с минимальной гомологичностью нуклеотидов ДНК у различных герпесвирусов
  • Внешне сходство герпесвирусов настолько велико, что под электронным микроскопом их практически невозможно различить. Индивидуальность «родственников» начинает проявляться только тогда, когда дело доходит до антигенных свойств вирионных белков и степени гомологии ДНК
• Этиология. Все 8 типов герпес-вируса, выделенного у человека, имеют общие антигены, сходную структуру и являются ДНК-геномными внутриклеточными возбудителями. Герпес-вирусы состоят из 3 основных компоненте нуклеоида, представляющего собой двунитчатую ДНК, капсида и белково-липидной оболочки. Этиологически значимыми вирусами являются вирусы простого герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-2
• Патогенез герпетической инфекции
  • Пожизненная персистенция в нервных клетках 
  • Способность в любое время переходить из латентного состояния в форллу, заразную для окружающих
  • Вирус содержит 4 сложные структуры, экранирующие часть антигенных детерминант 
  • Вирус проникает через восприимчивые слизистые или через микротрещины кожи 
  • Далее вирус частично задерживается в очагах, но, в основном, восходит по периферическим нервным окончаниям в сенсорные и вегетативные ганглии, где персистирует

• Классификация герпетической инфекции
  • Частота рецидивов - основной критерий классификации герпетической инфекции по степени тяжести: 
    • Легкая - 1-2 рецидива в год
    • Средне-тяжелая - 3-4 рецидива в год
    • Тяжелая - 6-8 и более рецидивов 
    • Постоянно-рецидивирующая (перманентная) -3-4 рецидива в месяц. 
  • Три типа течения генитального герпеса: 
    • Аритмичный тип - характеризуется колебаниями длительности ремиссий в широких пределах - от 2-3 недель до 4-5 месяцев
    • Монотонный тип - частые рецидивы с мало изменяющимися ремиссиями. К этому типу можно отнести менструальный герпес
    • Стихающий тип - его отличают увеличивающиеся по продолжительности ремиссии и уменьшение интенсивности клинических проявлений рецидивов
• Профилактика осложнений беременности и неонатального герпеса
  • Основа профилактики осложнений (невынашивания, мертворождений, неонатального герпеса) - прегравидарная подготовка, включающая тактику ведения пациентов с герпетической инфекцией до беременности
• Тактика при герпетической инфекции до беременности
  • 1. Выявление триггерных факторов рецидивирования 
  • 2. Выявление герпетической инфекции, определение формы и степени тяжести 
  • 3. Лечение и профилактика рецидивов 
  • 4. Психологическое консультирование 
  • 5. Подготовка к беременности
• Структура факторов рецидивирования герпетической инфекции

• Клинические проявления герпетической инфекции
  • Инкубационный период - 3-6 дней 
  • Пузырьки и язвы в области наружных половых органов и шейки матки
  • Дизурия
  • Влагалищные выделения 
  • Лимфаденит > Миалгии, лихорадка, головная боль 
  • Заживление высыпаний - 2-3 недели > Выделение вируса - в течение 11-14 дней от начала высыпания

• Клинические проявления герпетической инфекции
  • Длительность вирусовыделения - 12 дней (концентрации более 10 млн. вирусных частиц на 0,2 мл инокулята) 
  • Время от образования очагов до корок - 10 дней 
  • Вторичная вирусная инфекция протекает менее выражено: короче длительность клиники (около 10 дней), реже наблюдается бессимптомное выделение вируса, а продолжительность его уменьшается до 8 дней (концентрация 100-1000 вирусных частиц на 0,2 мл инокулята)
  • Длительность эпителизации составляет всего 4 дня 
  • При ВПГ-1 рецидивы в течение года возникают у 60% больных, при ВПГ-2 - у 90% 
  • Титр антител коррелирует с тяжестью течения
• Атипичная герпесвирусная инфекция
  • Вульводиния, вульвовагиниты 
  • Эндометриты 
  • Нейропатии 
  • Тазовый ганглионеврит. Атипичные формы генитальной герпетической инфекции обнаруживаются в 30-60% случаев
  • Клинические критерии, позволяющие заподозрить ВПГ-инфекцию: 
    • стойкий зуд и жжение вульвы, обильные бели, не поддающиеся традиционным методам терапии 
    • стойкая лейкоплакия и псевдоэрозия шейки матки 
    • гранулезный кольпит 
    • хроническое воспаление придатков матки 
    • указания на привычное невынашивание беременности или рождение детей с врожденными пороками ЦНС

• Атипичные формы генитального герпеса
  • гиперемия и отечность области поражения при отсутствии патологических высыпаний
  • рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых органов, которые самостоятельно эпителизируются в течение 4-5 дней
  • единичные или множественные везикулезные элементы с геморрагическим содержимым (геморрагическая форма)
  • очаг поражения в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии везикулезных элементов (абортивная форма); > кратковременное появление на слизистой оболочке наружных половых органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом
• Геморрагическая форма генитального герпеса

• Исходы герпетической инфекции при беременности
  • Невынашивание беременности
  • Задержка внутриутробного развития плода 
  • Плацентарная недостаточность 
  • Пороки развития плода > Антенатальная гибель плода 
  • Различные проявления локального и генерализованного инфекционного процесса 
  • Нарушения адаптации новорожденного и клинические проявления ВУИ в первые дни жизни
• Исходы герпетической инфекции при беременности
  
  • При безуспешном лечении токолитиками при угрожающих преждевременных родах следует подумать о бессимптомном хориоамнионите!
• Исходы герпетической инфекции при беременности
  • Опасность инфекции заключается в том, что в связи с особенностями ее течения развиваются осложнения, требующие обязательной медицинской помощи
  • У беременных - это чаще всего проблема невынашивания беременности и неонатальный герпес

• Риск развития неонатального герпеса в зависимости от вида генитального герпеса у матери к моменту родов

• Герпесвирусная инфекция -исходы для новорожденного

• Герпесвирусная инфекция - исходы для новорожденного. 
  • Аутопсийный образец тяжелого поражения неонатальным герпесом. Выраженная деструкция левого полушария головного мозга

• Иммунные изменения при герпетической инфекции
  • Первые 2 недели - антитела М (срок жизни 7 дней) Выявление постоянного или возрастающего титра этих антител - эпизод истинно первичной инфекции 
  • С 14-го дня - продукция иммуноглобулина G (срок жизни - 21 день) 
  • Несколько позже - иммуноглобулин А Если с 4-й недели от начала инфицирования наблюдается четырехкратное повышение концентрации IgG (с интервалом 10-14 дней) - эпизод первичной инфекции
• Иммунный ответ при герпесвирусной инфекции
  • Снижается пролиферативная активность лимфоцитов, активность естественных киллеров, изменяется активность Т-клеточного звена иммунитета 
  • Т-лимфоциты-супрессоры преобладают над Т-киллерами
  • Вирусная инвазия контролируется системой интерферонов - специфических иммуноглобулинов, вырабатываемых В-лимфоцитами и Т-киллерами. Действие интерферонов нарушает репродукцию вируса 
  • Снижается способность лейкоцитов вырабатывать интерфероны в 100 раз во время рецидива и в 10 раз во время ремиссии 
  • Обнаружено угнетение и фагоцитарного звена в стадии ремиссии, проявляющееся в снижении абсолютного числа моноцитов циркулирующей крови

• Диагностика
  • Клинические проявления генитального герпеса, в частности рецидивирующего, могут быть различными, порой стертыми, что часто затрудняет своевременную диагностику и лечение > Диагноз должен быть установлен на основании анамнестических, клинических данных, комплексных лабораторных методов диагностики 
  • Комплекс диагностических мероприятий должен включать вирусологический мониторинг — целенаправленное обследование беременных и новорожденных на предмет выявления маркеров герпетической инфекции при малейшем подозрении на наличие герпетической инфекции (у первородящих, при неблагоприятном исходе предыдущей беременности и при клинической манифестации ГИ во время беременности)
  • NB! Учитывая тот факт, что генитальная герпесвирусная инфекция вызывает состояние иммуносупрессии, в комплекс лабораторных методов исследования должны быть обязательно включены исследования иммунного статуса беременных и их новорожденных
  • Лабораторные методы исследования используются для уточнения этиологии заболевания, при атипичных формах заболевания, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями
  • Содержимое везикул, смывы с тканей и органов, мазки-отпечатки, соскобы, биологические жидкости и секреты организма (слизь, моча, секрет предстательной железы) исследуются молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению
  • С целью выявления циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител (IgM, IgG,) может использоваться метод иммуноферментного анализа (ИФА)
  • NB! При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование для исключения ВИЧ-инфекции
• Цель лабораторной диагностики
  • Выявление: 
    • наличия или отсутствия инфекции
    • первичной инфекции: сероконверсия, выявление IgM, IgA, низкоавидных IgG 
    • латентной (паст-) инфекции: выявление IgG, отсутствие IgM, определение высокоавидных IgG
    • реактивации латентной инфекции: увеличение концентрации IgG в парных сыворотках, выявление IgM, наличие высокоавидных IgG 
    • группы риска (серонегативных): определение специфических IgG
• Интерпретация результатов серологических исследований

• Особенности лабораторной диагностики 
  • Однократное тестирование пациента на наличие IgG позволяет ответить лишь на один вопрос: был человек инфицирован или нет? 
  • О времени инфицировании или о стадии инфекционного процесса заключения дать нельзя. Судить о реактивации инфекции или о реинфекции можно лишь при регистрации увеличения концентрации антител в динамике (при постановке парных сывороток на системах одного производителя, желательно одной и той же серии), о первичной инфекции - по наличию низкоавидных антител
  • Специфические IgM к ВПГ не являются надежным и достоверным доказательством первичной герпетической инфекции - могут образовываться как при первичной, так и при реинфекции и реактивации
  • NB! Поэтому при диагностике ВПГ-инфекции представляется целесообразным комплексный подход с выявлением не одного, а целого спектра серологических маркеров
• Маркеры инфекции
  • Специфические иммуноглобулины класса М (IgM) 
  • Специфические иммуноглобулины класса A (IgA) 
  • Специфические иммуноглобулины класса G (IgG) 
  • Индекс авидности специфических иммуноглобулинов класса G (ИА IgG, %)
  • Возбудитель инфекции, его белки или нуклеиновая кислота (НК)
• Аффинность и авидность
  • С целью оптимизации трактовки результатов обследования в трудных случаях используются дополнительные критерии: аффинность и авидность
  • Молекула антигена может иметь несколько участков - эпитопов, которые будут различимы антителам Аффинность — это степень специфического сродства активного центра к антигенной детерминанте, авидность — это степень прочности связывания молекулы антитела с молекулой антигена. Чем выше аффинность (степень сродства), тем выраженнее и авидитет (прочность связывания). Авидность характеризует связь одной молекулы иммуноглобулина с несколькими эпитопами
  • Прочность связи антигена и антитела зависит от двух этих процессов (формирование аффинности и авидности) и характеризует протекгивные свойства IgG
• Необходимость дополнительного теста на авидность при герпетической инфекции
  • Возможность наличия IgM при реактивации и реинфекции 
  • Возможная длительная персистенция IgM после сероконверсии 
  • Возможное отсутствие IgM при острой первичной инфекции 
  • Поздние сроки проведения анализа 
  • Снятие ложнопозитивных результатов при определении IgM
• Необходимость дополнительного тесто но авидность при герпетической инфекции
  • При положительном результате на ВПГ-1 или на ВПГ-2 необходима дифференциальная диагностика первичной недавней инфекции с помощью определения авидности IgG к ВПГ-1,2, либо к ВПГ-2, соответственно
  • При наличии низкоавидных антител можно сделать вывод о недавней первичной инфекции; при наличии высокоавидных антител - о наличии рецидивирующего ГГ
  • Далее в зависимости от диагноза первичного или рецидивирующего генитального герпеса и срока беременности проводится соответствующая терапия, и выбирается способ родоразрешения
• Авидность. Результаты выдаются в процентах индекса авидности. Интерпретация теста авидности

• Определение формы ГИ по результатам ИФА

• Группы лиц, подлежащих комплексному обследованию
  • Женщины, планирующие беременность (здоровые) 
  • Женщины с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание, мертворождение) 
  • Женщины с патологией инфекционного генеза: 
    • вне беременности: бактериологическое и вирусологическое исследования
    • в 1 триместре: то же - во 2 и 3 триместре: то же плюс определение специфических антител к вирусам ЦМВ и ВПГ
    • при инфекции половых путей - серологическое исследование крови 
  • Новорожденные при внутриутробной инфекции 
  • ВИЧ-инфицированные

Герпес генитальный. Клиническая фитотерапия в урологии

Лечение генитального герпеса (к. м. н. В. И. Шахгильдян)

Герпес – пути передачи, симптомы, лечение (профессор Васильев В. В.)

Лечение герпеса и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов. Часть 2 (д.м.н. И. М. Арестова)

Лекция для врачей "Герпес – пути передачи, симптомы, лечение". Лекцию для врачей проводит профессор Васильев В. В. 

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Этиология
  •  Выделено и классифицировано свыше 100 представителей семейства Herpesviridae 
  • Для человека патогенны 8 (?) типов
• Патогенны для человека
  • 1 и 2-й типы — вирусы простого герпеса 
  • 3-й — ветряная оспа и опоясывающий лишай 
  • 4-й — вирус Эпштейна-Барр (инф. мононуклеоз) 
  • 5-й — цитомегаловирус (ЦМВ, ЦМВИ) 
  • 6-й — розеолавирус (6В — внезапная экзантема) 
  • 7-й — розеолавирус (см. 6 тип) 
  • 8-й — вирус, ассоциированный с саркомой Капоши
• Общее
  • Строение вирусов (липидная оболочка, тегумен, нуклеокапсид, ДНК-комплекс) 
  • Тотальная распространенность 
  • Механизмы и пути передачи 
  • Латентность 
  • Связь проявлений с состоянием иммунной системы
• Распространенность
  • Вирусы простого герпеса — 95-100% 
  • Цитомегаловирус — более 80% 
  • Вирус Эпштейна-Барр — около 70-80% 
  • Вирусы герпеса 6 и 7 типов — до 100% 
  • Вирус герпеса 8 типа — до 50% (в Африке). В Европе — до 6%
• Пути передачи. Контактный, воздушно-капельный, половой, от матери к плоду
• Проявления
  • У иммунокомпетентных лиц— поражения кожи, слизистой (1-3 типы, 6 и 7 типы); субклинические формы (5 тип — ЦМВИ, 4 — вирус Эпштейна-Барр, 8 тип) 
  • У лиц с иммунным дефицитом — генерализованные, распространенные, атипичные формы, злокачественные новообразования (ВИЧ-инфекция, врожденные инфекции). Характерно для всех типов!
• Актуальность сегодня. Все типы актуальны у больных ВИЧ-инфекцией! 
  • Без иммунодефицита и иммунного дисбаланса: 
    • 1 и 2-ой — рецидивы, генитальный герпес (репродукция) 
    • 3-й — высокая частота у молодежи, рецидивы у пожилых, энцефалит у детей 
    • 4-й — неопределенность в диагностике 
    • 5-й — врожденная ЦМВИ 
    • 6-й 7-й — недостаточно данных
    • 8-й — не актуален без ВИЧ
• Диагностические подходы сегодня (не считая клиники!!!)
  • 1-3-й типы: ПЦР! Мазки-отпечатки и любые другие биологические субстраты. Антитела — беременность, ее планирование и новорожденные 
  • 4-й (ВЭБ) — комплекс (ПЦР + антитела) 
  • 5-й (ЦМВИ) — ПЦР (антитела — беременные и дети первого года жизни) 
  • 6, 7-й — ПЦР 
  • 8-й — гистологическое исследование биоптата образования
• 1-й и 2-й типы
  • Рецидивирующее течение 
  • Урогенитальный 
  • Поражение ЦНС (менингит, энцефалит) 
  • У беременных — СЗГМУ, цикл «Врожденные инфекции: диагностика, лечение и профилактика», 2 раза в год, в том числе — в системе НМО
• Классификация ВПГ-инфекции

• Острый герпетический стоматит — типичная острая инфекция (в 85 % случаев — HSV-1)
  • Инкубационный период от 1 до 26 сут (в среднем 6-8 сут.) 
  • Лихорадка, слабость, миалгии, аденопатия длительностью 3-14 дней 
  • Твердое, мягкое небо, десны, язык, губы и ткани лица 
  • У больных с иммунодефицитом может развиться некротическое поражение слизистых оболочек

• Генитальный герпес (в 85 % случаев HSV-2)

• Федеральные клинические рекомендации по ведению больных генитальным герпесом (включены в ФЭМБ 27.01.2016)
  • Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений 
  • Лабораторные методы исследования используются для уточнения этиологии заболевания, при атипичных формах заболевания, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями 
  • Содержимое везикул, смывы с тканей и органов, мазки-отпечатки, соскобы, биологические жидкости и секреты организма (слизь, моча, секрет предстательной железы) исследуются молекулярно-биологическими методами
  • С целью выявления циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител (IgM, IgG) может использоваться метод иммуноферментного анализа (ИФА). При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование для исключения ВИЧ-инфекции 
• Федеральные клинические рекомендации по ведению больных генитальным герпесом (включены в ФЭМБ 27.01.2016)
  • Основным направлением в лечении является применение высокоспецифичных противовирусных препаратов — ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ. Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на течение заболевания (А)
  • Лечение первичного клинического эпизода генитального герпеса:
    • ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7-10 дней (А) 
    • или валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней (А) 
    • или фамцикловир 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (А) 
    • или ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (В)
• Лечение рецидива генитального герпеса
  • ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 5 дней (А)
  • или фамцикловир 125 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) 
  • или валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) 
  • или ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней (В) 
  • или ацикловир 800 мг перорально 3 раза в сутки в течение 2 дней (В)
  • или валацикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня (В) 
  • или фамцикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня (В)
• Супрессивная терапия
  • валацикловир 500 мг 1 раз в сутки перорально (А) 
  • или фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки перорально (А) 
  • или ацикловир 400 мг 2 раза в сутки перорально (В) 
  • Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена
  • Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии
• Беременные
  • Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический эпизод, рекомендован прием ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания 
  • ацикловир 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) 
  • или ацикловир 400 мг 3 раза в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) 
  • Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов 
  • Если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить лечение у матери и ребенка
• Энцефалит (30% — острая инфекция)

• Терапия (энцефалит, менингит)
  • Ацикловир — внутривенно капельно каждые 8 ч в суточной дозе 30-45 мг/кг (со скоростью инфузии не более 20-30 капель/мин). Начало — сразу после постановки предварительного диагноза 
  • Продолжительность курса 10-14 дней. Длительность лечения ацикловиром может быть большей
  • В случае появления признаков почечно-печеночной недостаточности кратность введения сокращается до 2-1 раз в сутки 
  • Показаниями для завершения лечения ацикловиром являются отрицательные результаты ПЦР-исследования СМЖ и разрешение и (или) стабилизация неврологических нарушений
• Стратегии терапии рецидивирующего простого герпеса
  • Длительная вирус-супрессивная терапия (с целью предотвращения рецидивов) 
  • Начинать с суточной дозы ацикловира 400 мг 2 раза в день (валацикловир — 500 мг/сут, фамцикловир — 250 мг/сут) 
  • Регулярная оценка эффективности терапии, необходимости продолжения курса 
  • Лекарственную терапию необходимо ежегодно приостанавливать для определения показаний к прекращению вирусосупрессии (в некоторых случаях возможна отмена препарата)
• Стратегии терапии рецидивирующего простого герпеса
  • Этапное лечение 
  • Использование средств комбинированной (противовирусной о и иммуноориентированной) терапии как во время рецидива, так и в межрецидивный период, с целью предотвращения или значительного урежения последующих рецидивов 
  • Это реально индивидуальная терапия, основанная на учете иммунологических параметров каждого пациента и реализации иммунокорригирующего компонента лечения, включая применение вакцины («Витагерпавак»)
• Герпес-зостер (3-й тип, ветряная оспа)

• Крайне тяжелое течение ветряной оспы

• Опоясывающий лишай (рецидив ветряной оспы по сути)

• Глазная форма характеризуется распространением инфекции на глазную ветвь тройничного нерва
• При распространении процесса на чувствительную ветвь лицевого нерва (синдром Рамсея-Ханта) поражаются слуховой канал и язык 
• Осложнения — острый неврит и постгерпетическая невралгия
• Менингоэнцефалит и (редко) гранулематозный ангиит с гемиплегией. Встречается поперечный миелит с параличами или без них
• Диагностика
  • Типичная клиническая картина 
  • ПЦР — кровь, ликвор, биоптат, мазки-отпечатки 
• Лечение
  • Этиотропное лечение — при тяжелом течении, лечении ветряной оспы у лиц со сниженным иммунитетом (гематологические больные, ВИЧ-инфицированные и другие) 
  • Ацикловир внутрь 0,8 г 5 раз в сутки 
  • При появлении тяжелых осложнений (ветряночная пневмония, энцефалит) — внутривенно капельно в разовой дозе 10 мг/кг каждые 8 часов
  • Нормальный человеческий иммуноглобулин—внутримышечно возможно раньше в дозе 5-10 мл однократно
• Профилактика
  • Пассивная — донорский иммуноглобулин нормальный, варицелла-зостер иммуноглобулин (первые 96 часов) 
  • Активная — живые ослабленные вакцины, они же — для экстренной профилактики (первые 48 часов контакта— 90% не заболевают)
  • «Окавакс» и «Варилрикс» — живые аттенуированные вакцины ((живой аттенуированный вирус Varicella Zoster (штамм ОКА), репродуцированный в культуре диплоидных клеток MRC-5))
• Инфекция вирусом Эпштейна-Барр (4-й тип)
  • Онкогенный ДНК-содержащий вирус, тропный к В- и Т-лимфоцитам, репродуцируется, в основном, в В-клетках 
  • Лимфома Беркитта 
  • Назофарингеальная карцинома 
  • Некоторые В-клеточные лимфомы (при иммунодефицитах) 
  • Участие в развитии синдрома Шегрена при хронических диффузных заболеваниях печени (ЦМВ, вирус герпеса 6 типа, ВГВ и С)
  • Первичный эндокардит 
  • Мезангиокапиллярный гломерулонефрит
• Клиника
  • Инкубационный период — чаще от 4 до 15 дней (до 50 дней)
  • Синдромы:
    • 1. Общей инфекционной интоксикации (до 40°С — 90%) 10-14 дней (3 и более нед.). Параорбиталоный отёк 
    • 2. Позднего острого тонзиллита. Продолжительность тонзиллита составляет 5-7 дней, на протяжении последующих 7-10 дней он разрешается. Экссудативный компонент 
    • 3. Полилимфаденита 
    • 4. Гепатолиенальный 
    • 5. Гематологических изменений
• «Гематологический» синдром
  • В первые дни болезни — лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, наличие плазматических клеток
  • С 5-го дня болезни: лейкоцитоз (возможен гиперлейкоцитоз до 50x10⁹/л и выше), число одноядерных лейкоцитов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары — клетки Пфейфера) к концу 1-й недели достигает 80-90%
  • Пик лимфоцитоза (относительный, абсолютный) обычно достигает max на 2-3 неделе заболевания
  • Мононуклеарная реакция сохраняется несколько месяцев (3-6) и даже лет
• Специфические антигены и антитела
  • Капсидный (VCA) 
  • Ядерный (EBNA) 
  • Ранний (ЕА) 
  • Мембранный (МА)

 Каждый из них образуется в определённой последовательности и индуцирует синтез соответствующих антител. 

Сначала появляются антитела к капсидному антигену, позднее вырабатываются антитела к ЕА, EBNA

• Диагностика
  •  IgM и IgG к капсидному антигену (VCA) появляются в крови больных в первые недели заболевания и достигают пика на 3-4-й неделе. Циркулируют в течение 1-3 месяцев и далее не определяются. Выявляется у 87-100% больных. Лучший маркер острой инфекции 
  • IgM и IgG к ранним антигенам (ЕА) выявляются в остром периоде ИМ у 70-90% больных. Циркуляция дольше 2-3 месяцев — признак хронизации 
  • Увеличение титров IgM и IgG к VCA и ЕА при наличии у больного высоких титров IgG к NA-1 свидетельствует о рецидиве 
  • ПЦР — кровь, моча, слюна. Мнения различны
• Терапия
  • 1. Этиотропные препараты — все те же (ацикловир, рибавирин, фоскарнет, фамвир, видарабин). Кому? 
  • 2. Антибиотики — при бактериальной флоре (тонзиллит, пневмония). Пенициллины, макролиды, цефалоспорины. Противопоказаны — ампициллин, сульфаниламиды, др. средства, угнетающие кроветворение
  • 3. При хронических формах 
• Цитомегаловирусная инфекция (5-й тип)
  • ДНК-вирус 
  • Единственный хозяин и источник инфекции — homo sapiens 
  • Пожизненная персистенция
  • Врожденная патология (синдром Дауна) 
  • Иммунодефицитные состояния
• Клиника при ВИЧ
  • Начинается с продолжительной лихорадки, недомогания, анорексии, ночных потов, миалгии и артралгии. Развиваются тромбоцитопения, лейкопения, появляются атипичные мононуклеары, нарушаются функции печени. Постоянно поражаются органы дыхания, что проявляется в одышке, гипоксии, больных беспокоит сухой кашель. Рентгенологически выявляются интерстициальные, реже инфильтративные изменения, обычно двухсторонние, преимущественно в нижних долях 
  • Язвы пищевода, желудка, кишечника (толстого и тонкого). Кровотечения, при перфорации развивается перитонит. Нередко развивается цитомегаловирусный гепатит
  • Хронический энцефалит или подострая энцефалопатия. Нарастает апатия и через несколько недель или месяцев переходит в деменцию 
  • Ретинит. На сетчатой оболочке появляются участки некроза, которые постепенно расширяются
• Диагностика
  • ПЦР — все биологические жидкости, биопсийный материал
  • Специфические lg М (у беременных)
• Лечение
  • Показания к назначению ганцикловира: 
    • цитомегаловирусный ретинит 
    • генерализованная ЦМВ-инфекция у больных СПИДом 
    • поражение нервной системы при СПИДе 
    • ЦМВ-пневмония, колит, эзофагит 
    • клинически выраженная ЦМВ-инфекция у онкологических больных с иммуносупрессией 
    • тяжелая органная патология у детей, связанная с врожденным инфицированием ЦМВ
    • профилактика ЦМВ-инфекции после трансплантации органов, на фоне противоопухолевой химиотерапии, у больных СПИДом (при обнаружении в крови ДНК вируса в концентрации 10²- 10³ в 10⁸ лейкоцитов или 2500-50000 копий в 1 мл плазмы, его ранних антигенов и самого вируса) 
    • Лечение ганцикловиром: индукция и поддерживающая терапия 
    • Индукция: ганцикловир в/в 5 мг/кг с постоянной скоростью в течение 1 часа (при нормальной функции почек) каждые 12 ч (суточная доза —10 мг/кг) в течение 2-3 недель 
    • Поддерживающая терапия: 6 мг/кг/сут 5 дней в неделю или 5 мг/кг/сут ежедневно, ганцикловир внутрь 1 г каждые 8 ч во время еды 
    • Поддерживающая терапия необходима для большинства пациентов с иммунодефицитом. Если во время поддерживающей терапии происходит рецидив ЦМВ-инфекции, необходимо провести повторный курс индукции 
    • Для профилактики ЦМВ-инфекции назначают ганцикловир по 1 г 3 раза в сутки Валганцикловир (выше биодоступность), фоскарнет (хуже переносится)
• Вирус герпеса 6 и 7 типов («внезапная экзантема»)
  • Встречается в возрасте от 4-5 месяцев до 3 лет 
  • Острое начало с подъемом температуры до фебрильных величин и умеренно выраженной интоксикацией в последующие дни. Иногда на высоте лихорадки могут наблюдаться судороги 
  • На 3-4-й день болезни появляется сыпь в виде дискретных бледно-розовых элементов диаметром 2-5 мм. Обычно высыпания появляются сначала на спине, а затем на животе, груди и разгибательных поверхностях конечностей. На лице сыпь встречается редко. Кожные проявления исчезают через 2-3 суток, не оставляя следов. Одновременно уходят симптомы интоксикации 
  • Энцефалит с судорожным синдромом и фульминантный энцефаломиелит 
  • Связь с лимфопролиферативными заболеваниями (6А тип) 40 
  • Кто источник инфекции?
• Экзантема у ребенка

• Диагностика и лечение
  • ПЦР 
  • Специфические IgG (6-й тип). Тест-систем на IgM НЕТ!!! 
  • Этиотропной — не разработано 
  • Ганцикловир (валганцикловир), ацикловир (валацикловир), цидофовир и фоскарнет. Контролируемых исследований не проводилось
• Саркома Калоши, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией (8 тип)

• Диагностика и лечение
  • Биопсия 
  • Высокоактивная антиретровирусная терапия (обратное развитие элементов) 
  • Цитостатики
• Резюме
  • Классические случаи — не проблема
  • Рецидивирующий ВПГ — отдельные специалисты 
  • Иммунокомпрометированные — Центры СПИД 

Герпес генитальный. Клиническая фитотерапия в урологии

Лечение генитального герпеса (к. м. н. В. И. Шахгильдян)

Герпес и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов. Часть 1 (д.м.н. И. М. Арестова)

Лечение герпеса и осложнения беременности. Профилактика неблагоприятных исходов. Часть 2 (д.м.н. И. М. Арестова)