Электрокардиографический аппарат регистрирует изменения электрической активности сердца путем нанесения линии на движущуюся бумажную ленту пером самописца. Все аппараты ЭКГ протягивают бумагу с одинаковой скоростью — обычно это 25 мм/с1.
1 Примечание переводчика: В СССР для записи ЭКГ традиционно использовалась скорость движения ленты 50 мм/с. Информативность электрокардиограммы при этом нисколько не выше, чем при используемой во всем мире скорости 25 мм/с, зато расход бумаги вдвое больше. Несмотря на то, что в России и странах СНГ все более распространенным становится мировой стандарт скорости записи, в конце книги мы привели дубли всех ЭКГ, записанные со скоростью 50 мм/с. Это поможет тем читателям, которым приходится в своей работе иметь дело с электрокардиограммами, записанными с такой скоростью. В подписи к каждой ЭКГ дана ссылка на страницу, содержащую дубль.
На бумагу для записи ЭКГ нанесена миллиметровая сетка с квадратами размером 5 мм. При скорости записи 25 мм/с каждый большой квадрат (5 мм) соответствует 0,2 секунды (с) или 200 миллисекундам (мс), следовательно, пять больших квадратов равны одной секунде, а 300 — одной минуте (мин). Таким образом, если какое либо ЭКГ событие, например, появление комплекса QRS, совершается через каждый большой квадрат, это означает, что оно возникает с частотой 300/мин (рис. 1.4).
При скорости записи 50 мм/с каждый большой квадрат (5 мм) соответствует 0,1 с, или 100 мс, таким образом, десять больших квадратов равны одной секунде, а 600 — минуте. Таким образом, если какое либо ЭКГ событие, например, появление комплекса QRS, совершается с частотой 300/ мин, оно возникает через два больших квадрата.
Частоту сердечных сокращений можно быстро определить, храня в памяти зависимость, представленную в табл. 1.1.
В то время как расстояние между зубцами R на электрокардиограмме характеризует частоту сердечных сокращений, расстояние между различными зубцами комплекса P-QRS-T отражает время, необходимое для проведения электрического импульса между различными отделами сердца.
Рис. 1.4. Соотношение между квадратами на ЭКГ-бумаге и временными характеристиками ЭКГ. При скорости 25 мм/с расстояние между соседними зубцами R составляет 5 больших квадратов (1с), следовательно, ЧСС равна 60/мин. При одновременной записи на скорости 50 мм/с расстояние между соседними зубцами R— 10 больших квадратов.
Интервал PQ измеряется от начала зубца Р до начала комплекса QRS и представляет собой время, необходимое для распространения волны возбуждения от синоатриального узла через миокард предсердий и атриовентрикулярный узел на общий ствол пучка Гиса и миокард желудочков.
Табл. 1.1. Число больших клеток между соседними зубцами R и частота сердечных сокращений
В норме интервал PQ составляет 0,12—0,2 с (120—200 мс), что равно трем-пяти маленьким квадратам (6-10 при скорости 50 мм/с). Большая часть этого времени приходится на задержку импульса в атриовентрикулярном узле (рис. 1.5). Очень короткий интервал PQ свидетельствует либо о том, что деполяризация предсердий начинается из зоны, расположенной рядом с атриовентрикулярным узлом, либо о необычно быстром проведении импульса с предсердий на желудочки.
Рис. 1.5. Продолжительность интервала PQ
Продолжительность комплекса QRS соответствует времени, в течение которого возбуждение охватывает миокард желудочков. В норме продолжительность комплекса QRS составляет не более 0,12 с (120 мс), или трех маленьких квадратов (шести при скорости 50 мм/с). Любое удлинение времени возбуждения миокарда желудочков приводит к расширению комплекса QRS (рис. 1.6).
Рис. 1.6. Продолжительность комплекса QRS.
Запись ЭКГ
Термин «отведение» может вызывать путаницу. Иногда он используется для обозначения провода между электродом, накладываемым на кожу пациента и ЭКГ аппаратом. С точки зрения электрофизиологии сердца, отведение — это определенная позиция для наблюдения за электрической картиной сердца.
Электрические сигналы сердца регистрируются на поверхности тела с помощью пяти электродов, соединенных проводами с ЭКГ аппаратом. По одному электроду накладывается на каждую из четырех конечностей (красный на правую руку, желтый на левую руку, зеленый на левую ногу, черный на правую ногу), еще один электрод-присоска (белый) поочередно крепится в шести различных точках на передней грудной стенке. Очень важен хороший электрический контакт между кожей и поверхностью электродов. Иногда необходимо сбрить волосы на груди.
ЭКГ аппарат сравнивает величину электрического потенциала, регистрируемого с двух различных электродов, и электрическая картина, полученная таким образом, называется «отведением». Разные отведения «смотрят» на сердце с разных сторон. Например, при регистрации I отведения сравниваются электрические потенциалы с электродов, наложенных на правую и левую руки. Каждое отведение дает характерную картину электрической активности сердца и, соответственно, нормальная ЭКГ в каждом из отведений имеет характерную для него форму.
Нет необходимости запоминать, какие электроды используются для записи того или иного отведения, намного важнее, чтобы электроды были наложены на требуемую конечность. На правую руку накладывается электрод с красным проводом (иногда маркируется RA), на левую руку — с желтым проводом (LA), на левую ногу — с зеленым (LL), на правую ногу — с черным (RL), грудной электрод соединяется с белым проводом. При неправильном наложении электродов интерпретация ЭКГ становится практически невозможной.
В книге всемирно известного британского автора в простой для усвоения форме даны основы электрокардиографии, позволяющие читателю за короткий срок самостоятельно освоить и начать использовать данный метод исследования. Для студентов, врачей-стажеров, терапевтов, кардиологов, а также врачей других специальностей, желающих быстро приобрести или освежить знания по ЭКГ.
Атлас содержит 150 ЭКГ, записанных в самых различных клинических ситуациях. Детально обсуждаются все практические аспекты клинической интерпретации представленных электрокардиограмм и дальнейшее обследование и лечение в зависимости от данных ЭКГ. Каждая ЭКГ снабжена перекрестными ссылками на соответствующие разделы из двух других книг автора по электрокардиографии. Книга помогает быстрому формированию клинического опыта в ЭКГ и кардиологии.
Для врачей кардиологов, терапевтов, специалистов по функциональной диагностике, студентов медицинских ВУЗов.
В книге "ЭКГ в практике врача" всемирно известного британского автора подробно описываются варианты нормальной ЭКГ, детально излагается практическое использование электрокардиографии для диагностики и выбора лечения при основных кардиологических синдромах (сердцебиения, синкопальные состояния, боли в грудной клетке, одышка), рассматриваются нагрузочное тестирование, холтеровское мониторирование, а также изменения ЭКГ, не связанные с заболеваниями сердца.
Для врачей кардиологов, терапевтов, специалистов по функциональной диагностике.
Эта книга представляет собой новую концепцию и ряд новых технических возможностей. Вместе они представляют собой совершенно иной подход к мануальному лечению суставов, который является «очернением» классического разделения между функцией и структурой. Наши методы основаны на результатах, достигнутых с помощью широкого круга пациентов в кли-нической практике с учетом безопасности пациентов.
Эта работа была первоначально выполнена как сборник клинических советов, разработанных главным образом первым автором Жан-Пьером Барралем. С тех пор авторы усовершенствовали эти методы вместе. Это происходит как анализ клинических случаев, встречающихся в течение многих лет повседневной практики.
После того как мы объединили эти методы вместе, у нас не было определенной сплоченности. Это стремление к единству побудило нас взглянуть на основы совместной деятельности и пересмотреть некоторые из наших основных предпосылок.
В итоге мы наметили наши манипуляции в отношении расширенной биомеханической структуры, которая в большей степени соответствует системному подходу, в котором части объединены в сеть взаимоотношений.
Эта стратегия оказывается очень полезной при лечении острой или сложной боли, когда классические методы не работают, сложны или невозможны.
Наша перспектива
Мы предполагаем, что сустав состоит из нескольких подсистем, взаимодействие которых создает сложный комплекс. По комплексу мы не имеем в виду сложный. Эдгар Морин (Edgar Morin, 2005) определил комплекс как «то, что соединено вместе», как совокупность частей в переплетении переплетенных ветвей, организованных так же, как мы представляем неврологическое сплетение.
Рис. 1.1. Семь подсистем сустава
Мы различаем семь основных подсистем, которые работают в сочетании, поддерживая функцию (рис. 1.1).
Системные взаимодействия
С системной точки зрения нормальная функция сустава неотделима от здоровой работы каждой подсистемы, а также от четкого взаимодействия и коммуникации между подсистемами (рис. 1.2). Более того, сустав может рассматриваться как «органный комплекс», функцией которого является движение. Эта функция также зависит от нормального взаимодействия и коммуникации между всеми компонентами.
Взаимодействия за пределами системы
В общем, человеческий организм представляет собой агрегат систем, который функционирует во взаимодействии друг с другом и с окружающей средой. Суставная система является частью этой общей совокупности, постоянно взаимодействующей с другими измерениями индивидуума. Она подвержена воздействию многих частей организма, таких как висцеральные, сосудистые, нервные и психоэмоциональные элементы. Более того, она постоянно адаптируется к внутренним и внешним условиям и компенсирует их.
Возникает широкий спектр взаимодействий. Тогда как некоторые взаимодействия достаточно очевидны, другие менее заметны, но все они в различной степени оказывают влияние на функцию суставной системы.
Рис. 1.2. Взаимодействие подсистем сустава
Системный подход
Для достижения новых перспектив лю-бых терапевтических программ действий в области работы суставов полезно сначала рассмотреть некоторые главные принципы системного подхода.
Системный подход является междисциплинарной областью, которая возникла в середине 1970-х годов. Иногда его называют системным анализом. Это способ изучения объектов во всей их сложности. Он направлен на понимание, как системы влияют друг на друга в рамках целого. Эта методология может применяться к физике, организму человека и даже к обществу. Системный способ понимания может рассматриваться как язык, образ мышления или даже как философия. Системный анализ применяется и имеет явные преимущества в огромном числе дисциплин, от экологии и биологии до изучения человеческой культуры. Этот способ мышления особенно подходит к остеопатическому подходу в целом и к суставам в частности.
Определения
Системный подход базируется на понятии системы. Система может определяться как группа элементов, которые взаимодействуют в достаточной мере, образуя целое, которое не может быть описано путем рассмотрения его элементов по отдельности.
Жоэль де Росней определил систему как «группу элементов, находящихся в динамическом взаимодействии и организованных в соответствии с некоей целью».
Теория описывает два типа систем:
Закрытые системы с очень небольшим внешним обменом с окружающей средой
Открытые системы, которые обмениваются веществом, энергией и информацией с окружающей средой
С этой точки зрения живые организмы, а также их клетки и некоторые органные группы могут быть определены как открытые системы, поскольку они взаимодействуют с окружающей средой.
Принципы
Людвиг фон Берталанфи - биолог австрийского происхождения, известный как один из пионеров общей теории систем. Любая открытая система функционирует в соответствии с тремя структурными и функциональными принципами:
принцип совокупности
принцип гомеостаза
принцип эквифинальности.
Эти три принципа обеспечивают системе автономность, независимую от времени или начальных условий, нечто, состояние чего определяется исключительно параметрами системы (фон Берталанфи, 1973).
Принцип совокупности: взаимодействия
Система - это единое целое, которое является большим, чем сумма его частей, и несводимо к своим частям. Невозможно понять функцию системы путем простого изучения функции каждого компонента. Если целое больше суммы его частей, то это является следствием взаимодействия элементов - обмена внутри системы и взаимодействий между этими элементами и внешним контекстом системы.
Невозможно прогнозировать поведение целого просто путем подробного изучения его частей. С определенного уровня сложности у системы могут появляться новые свойства. Они называются эмерджентными свойствами. В любом системном вмешательстве фокус смещается с поведения частей в отдельности на их взаимодействие.
Принцип гомеостаза: регуляция
Открытая система обладает регуляторными механизмами, которые позволяют ей оставаться стабильной даже при изменении окружающей среды. Постоянная регуляция обеспечивает системе выживание и поддержание себя. Регуляторные механизмы функционируют посредством петель обратной связи, которые работают в тесной взаимосвязи с внутренними и внешними факторами. В суставной системе механизмы обратной связи обычно не очевидны.
Петли обратной связи могут быть положительными и отрицательными.
Отрицательная обратная связь отменяет действие внутренних или внешних факторов и может менять баланс системы. Так как баланс и стабильность системы зависят от этих механизмов обратной связи, они называются стабилизаторами.
Положительная обратная связь усиливает эффект разрушительных факторов и стремится дестабилизировать систему до той точки, в которой она достигает нового состояния равновесия. Эффекты таких механизмов кумулятивные. В крайнем случае они могут оказывать эффект снежного кома, который безгранично распространяется, разрывая блокады системы. Динамика изменения базируется на положительной обратной связи.
Круговая причинность - это понятие, возникшее из идеи обратной связи. Реакции обратной связи иногда затрудняют различение между причиной и эффектом в феномене системы. Фактически это становится бессмысленным вопросом. Лучше рассматривать эту петлю в ее общей динамике. Желая наблюдать ее с целью изучения, предпочтительно не вскрывать и не разделять ее.
Такой системный подход работает в любой терапии, которая использует возможности саморегуляции структур. Это иногда подразумевает активацию трансформирующих возможностей при разблокировании системы или устранении определенных петель круговой причинности. Не это ли мы стремимся делать в остеопатии?
Круговая причинность в остеопатии
Мы достаточно хорошо знакомы с этим типом петель обратной связи в остеопатии. Это неизменные примеры того, как эффект оказывает ретроактивное влияние на собственную причину. Он становится эффектом сами по себе. При некоторых патологиях может быть невозможно определить истинную причину проблемы.
Типичным примером такого затруднения является соматическая позвоночная дисфункция, которая раздражает латеровертебральную симпатическую цепь, вызывая органную дисфункцию. Раздраженный орган, в свою очередь, направляет ноцицептивные сигналы через позвоночные сегменты, уже подверженные дисфункции. Результатом является обострение спазмов позвоночных мышц, усиление раздражения позвоночных сегментов. Затем симпатическая цепь посылает больше эфферентных сигналов, которые усиливают раздражение органа, и так продолжается по кругу.
Принцип эквифинальности: адаптируемость
Эквифинальность - это способность системы достигать данного конечного состояния из различных начальных состояний и с использованием множественных потенциальных средств. Система считается эквифинальной, когда «то же конечное состояние может достигаться из различных исходных состояний альтернативными путями» (фон Берталанфи, 1973). Организм может оказаться неспособным полагаться на старые структурные иерархии для разрешения данной проблемы. Скорее корректирующие действия происходят из информационного обмена между взаимосвязанными и взаимозависимыми компонентами.
Механика человека
Как это работает на практике
Этот новый подход к манипуляциям может несколько приводить в замешательство остеопатов, которые остаются «остео- центрированными» в своих взглядах на манипуляции на суставах. У нас нет намерения подвергать сомнениям классические манипуляции. Мы изучили их и используем некоторые из них каждый день. Мы далеки от того, чтобы отвергать наши истоки. Мы просто хотели бы расширить нашу идею дисфункции сустава, выйдя за пределы понятия простого «механического нарушения». Такой подход ограничивает сам себя осями и плоскостями движения, которые вскоре демонстрируют свои концептуальные и функциональные пределы.
Раскрытие нашего сознания для других параметров позволило возникнуть другому видению физиологии суставов. Этот пересмотр позволяет нам лучше помогать нашим пациентам находить решения или улучшать их состояние, в особенности в случаях, которые плохо реагируют на классическую мануальную терапию.
Биомеханика
Существует множество взглядов на биомеханику сустава. Они варьируют от самых абстрактных математических конфигураций до самых конкретных биологических феноменов. Понимание механики тела человека колеблется между двумя противоположными взглядами: понятиями механического и физического, с одной стороны, и принципами жизни и физиологии - с другой. Эти два взгляда диаметрально противоположны. Они становятся еще более противоречивыми в повседневной реальности, в особенности когда применяются к статичному и движущемуся телу. Нервная, мышечная и сосудистая регуляция еще более усложняют любое точное исследование функции сустава.
Механический уровень
Механический аспект касается всех исследований, направленных на векторы, углы, усилия нагрузки и геометрические фигуры. Результаты выражаются в числах, графиках и математических расчетах, которые концептуально ближе к инженерии, чем к остеопатии.
Согласно Фика и соавторам (1987), тогда как кодирование физиологии является, возможно, похвальной амбицией, оно имеет скрытое намерение превращения биологии в точную науку несмотря на неуверенность и множество неизвестных факторов, присущих всем человеческим существам. Даже если эти более или менее абстрактные физические данные придают биомеханике «научный» характер, нельзя переоценивать их значение. Подобные данные никогда не будут чем-то большим, чем приближения, служащие только в качестве ориентиров. Однозначно неправильно отказываться от них полностью, равно как и не обоснованно доверять им больше при подборе наших манипуляций.
Биологический уровень
Биомеханика тела человека требует, чтобы мы учитывали структурную и функциональную сложность всех мягких тканей и компонентов сустава, включая их реципрокные взаимодействия, а также мышечные, нервные и сосудистые связи. Скелетно- мышечная система строго подчинена всем органическим функциям, выполняемым в тесной связи с нервной системой. Двигательная функция отходит от абсолютного автоматизма и обеспечивает человеку его физическую свободу и автономию.
Необходимая клиническая биомеханика
Редукционизм
С точки зрения д-ра Адальберта И. Капанджи (1987), большинство биомеханических данных и моделей должны рассматриваться в широком контексте. Подобная наука, часто вдохновленная техническим прогрессом, является фундаментально редукционистской. Внимание! По его мнению, следует четко разграничивать клиническую биомеханику и промышленную механику и освободиться от условных рефлексов мышления в слишком жестких механических рамках.
В статье о «биомеханической картофелине» Капанджи подчеркивает основное различие между промышленной и живой механикой. Живая биомеханика функционирует в четырех измерениях, в которых время не имеет того же значения, которое оно имеет в промышленной механике. Более того, механическая функция является сущностью живого сустава, тогда как в промышленных суставах она ущербна. Плоскости и оси движения материализованы и зафиксированы в промышленной механике, тогда как в живом движении это далеко не так.
Измерение времени
Капанджи также представлял биомеханику как четырехмерное пространство, в котором значение «временного измерения» удваивается.
В общих словах, время естественным образом вовлечено в движение. Стандартная кинематика описывает движение как взаимосвязь между пространством и временем.
Тогда как все движения требуют времени, время двукратно вовлечено в живые структуры, так как живые существа рождаются, трансформируются и эволюционируют. Рост и обновление непрерывны до тех пор, пока власть не переходит в руки необратимых дегенеративных тенденций (рис. 1.3).
Согласно Капанджи, человек по определению может наблюдаться только в данный момент своего существования. Таким образом, биомеханика радикально отличается от стандартной механики. Человек должен рассматриваться как «временной срез» четырехмерной реальности. Его состояние сочетает механические ограничения, которые он проходит, и его рост и потенциал износа.
Рис. 1.3. Беговое полотно жизни (А. Капанджи, 2011. Что такое биомеханика? Sauramps edition)
Негэнтропия
Под этим непонятным термином скрываются основные механизмы жизни. Термин «негэнтропия» (отрицательная энтропия) означает организующий фактор, который противодействует естественному постепенному стремлению системы к беспорядку, определяемому как энтропия.
Эффекты временной эволюции наблюдаются в постоянном изменении каждой части живого механизма. Способность к динамическому структурному изменению отличает биомеханику от промышленной механики.
Живые системы обладают гомеостазом. Гомеостаз (от слов «гомео» — тот же и «стазис» — остающийся в покое) определяется как способность системы поддерживать себя в константном состоянии с точки зрения формы и внутренних условий, несмотря на внешние изменения. Система, находящаяся в состоянии полного стабильного равновесия, в принципе, исчерпала все возможные обмены с окружающей ее средой. Это соответствует состоянию «смерти» системы. Все закрытые системы приходят к этому состоянию рано или поздно, этот физический принцип называется энтропией. Благодаря гомеостазу живой мир противостоит деградации, связанной с направлением времени. Благодаря этому процессу живые системы борются за обращение энтропии.
Износ системы
Даже если все живые существа могли бы временно обратить энтропию, они бы никогда не вернулись к своему исходному состоянию. Имеется тенденция эволюции в направлении несколько измененного состояния, близкого, насколько это возможно, к исходному состоянию. Всегда существует определенный естественный износ системы.
Износ - это враг в промышленной механике. Но жизнь постоянно перестраивает все биомеханические части. Наши кости, мышцы и суставы никогда не бывают одинаковыми дважды. Мы трансформируемся и восстанавливаемся. С ходом времени жизни любой износ частей компенсируется их восстановлением.
Эволюция системы
Из исходной клетки живое существо развивается и строит себя путем самоудвоения. Пластичность обеспечивает еще одну отличительную черту живых механических структур - адаптацию. Исследования соединительной ткани показывают, что жизненные силы адаптируют части тела к условиям среды. Жизнь реагирует на механические напряжения, что позволяет системе приспосабливаться к изменениям среды.
Повторные напряжения могут вызывать усиление попыток определенных механических структур противостоять изменениям среды. Это происходит, например, когда ткань становится фиброзной, или когда суставы формируют костные шпоры или откладывают дополнительные слои кости в попытке адаптироваться к новым условиям. И наоборот, недостаток механических потребностей, например при постельном режиме, вызывает значительную деминерализацию костей, которым больше не требуется быть твердыми и жесткими.
Терапевтические интересы
С ходом времени живой механизм может: (1) поддерживать свою форму и противостоять износу, при этом продолжая функционировать; (2) сохранять относительную стабильность за исключением некоторой крайней эволюции и адаптации.
В любой заданный момент биомеханическое состояние индивидуума определяется механическими напряжениями, которые он испытывает, и его способностью к росту и регенерации. Поддерживая усилия роста и сохранения, мануальная терапия может также влиять на условия функционирования сустава.
Использование механической свободы
Капанджи подчеркивал еще одно функциональное различие между промышленными и живыми суставами. В промышленных суставах износ пропорционален механической свободе. Отсутствие механической свободы важно для промышленных суставов, так как свобода может вызывать повреждение. Напротив, Капанджи считает, что некоторая степень свободы необходима для живых суставов. Тогда как части могут быть идеально приспособлены друг к другу в промышленной механике, это не всегда так в живой механике.
Капанджи выделил три основных фактора, которые обеспечивают свободу механического сустава:
В промышленной механике оси фиксированы и часто материализованы. В биомеханике оси не вещественны, они имеют тенденцию эволюционировать как мгновенные оси. Следовательно, производство искусственного сустава - трудный процесс. Необходимо мыслить биомеханически, чтобы сконструировать части протеза, оси которого не материализованы и не фиксированы. Кроме того, оси этих суставов почти никогда не перпендикулярны друг другу (ортогональны). Они обычно косые и не соответствуют ортогональным плоскостям, которые обычно служат анатомическими ориентирами. Стандартные плоскости и оси были созданы ранними анатомами и изображены в декартовых координатах относительно фронтальной, поперечной и сагиттальной плоскостей секционного стола.
Вот почему Капанджи сравнивает биомеханику с картофелиной: в биомеханике нет ничего перпендикулярного, в отличие от промышленных конструкций. Картофелина не имеет ни четкой формы, ни четких осей, и она может катиться непоследовательным образом. В результате ось движения следует вдоль воображаемых линий.
Следует остерегаться любых концептуальных сравнений сустава с механическими моделями. Тогда как подобные схемы дают некоторое начальное понимание и позволяют нам визуализировать то или иное движение, они не должны ограничивать наше мышление. Это, в частности, касается стопы, исключительно сложного и удивительного ансамбля, который слишком часто упрощают до механических карикатур, таких как гетерокинетический коленчатый сустав, рычаг или торсионный стержень. Реальность намного сложнее и гораздо менее искажена.
Неправильная форма суставных поверхностей
Другой аспект «картофельной» механики, который наделяет ее теми качествами, которые промышленные инженеры пытаются устранить, связан с общепринятыми идеями о поверхностях суставов. Например, головка бедренной кости обычно описывается как шар, который соответствует выемке тазовой кости. Истинная картина более сложна.
С точки зрения формы даже самые правильные суставные поверхности далеки от идеальных геометрических фигур. Сферические поверхности, которые образуют чашеобразные суставы, такие как головка бедренной кости, не являются идеальными сферами, которые мы себе представляем.
Что касается конгруэнтности, большинство суставов подходят друг к другу при некоторой механической свободе, заключенной в их устройстве. Не нарушая функцию, элемент свободы полезен для смазки и амортизации ударов в суставе.
Взаимно подходящие друг к другу суставные поверхности обладают взаимной пространственной структурной организацией. Именно процесс округления костей налаживает наше генетически предопределенное строение.
Исследование Рудольфа Фика (1911) внесло большой вклад в наше понимание этого процесса. Его эксперименты были направлены на то, что происходит, когда два эпифиза контактируют. Один принимает выпуклую форму, тогда как другой становится вогнутым, подстраиваясь под первый. Анализ показывает, что движение создает форму, и мышечно-сухожильные соединения (плечи рычага) определяют положение вогнутой и выпуклой поверхностей. Суставные поверхности одновременно создаются и подстраиваются благодаря автоматическим движениям, начинающимся с произвольных жестов плода внутри матки и продолжающихся с использованием сустава.
Здесь мы обнаруживаем еще одну фундаментальную характеристику биомеханики: неразделимую связь между формой и движением. Предварительно заготовленная форма очерчивает движение, а затем движение определяет и подстраивает форму.
Подход, направленный на суставную систему
Учитывая все сказанное выше, имеет смысл отказаться от любых чисто механических подходов к суставам человека. Единственным способом пересмотреть наше представление является рассмотрение сустава как счастливого результата экстраординарного набора обстоятельств.
Помещение сустава в правильный контекст
Движение как система может быть организовано на нескольких уровнях:
Первый уровень включает анатомические компоненты суставного узла, то есть все классические элементы: кость, хрящ, капсулу, синовиальную мембрану, синовиальную жидкость, мениски, суставную губу, связки и короткие односуставные мышцы
Второй уровень организует различные суставные системы в нечто вроде сверхсистемы, которая может быть рассмотрена как суставная цепь или суставной сегмент. Здесь мы обнаруживаем фасции, апоневрозы, длинные мышцы и вообще любые полисуставные компоненты, которые механически укрепляют и объединяют различные суставные единицы. Позвоночник и конечности также в этой категории
Третий уровень, опорно-двигательный аппарат, — неотъемлемая часть индивидуума. Можно рассматривать его как метасистему, включающую все субъединицы. Этот аппарат позволяет человеку совершать волевые действия в окружающей его среде посредством собственных решений и нейромоторных возможностей. Этот аппарат взаимодействует с многочисленными другими системами, такими как кровеносная, отвечающими за функционирование и поддержание. Именно на этом уровне проявляются психопостуральные и постуроэмоциональные эффекты как постуральные реакции на эмоциональные стимулы
Каждый уровень обладает саморегулирующимся свойством, необходимым для сохранения константного или стабильного состояния. Фактически, каждый уровень выполняет контроль не только над собой, но также и над соседними категориями организации. В результате базовый уровень подлежит наибольшей регуляции. Когда мы желаем воздействовать на элемент, расположенный ниже на организационной пирамиде, будет полезно выявить локальные регуляторные дисфункции на высших уровнях организации.
Требование защиты
Любое движение живой ткани должно щадить «благородные» структуры, которые обеспечивают питание и иннервацию мобилизующих сегментов. Двигаться можно только при условии, что эти анатомические элементы не подвергаются опасности.
Обязательным требованием является защита нейроваскулярных структур, так как они являются скрытыми элементами параметров нагрузки сустава. Соответственно, определенные движения просто запрещены в механической программе сустава. Когда нейроваскулярные ткани испытывают дисфункцию, механорецепторы, расположенные в этих структурах, называемые интерорецепторами, посылают информацию, которая может нарушать локальную проприоцепцию и подвижность сустава.
Будущие перспективы
К сожалению, биомеханику слишком часто представляют с точки зрения чистой и жесткой механики, чего-то наподобие физики Ньютона. Оторванная от своей истинной биологической природы, биомеханика может быть упрощена даже до промышленно-механической карикатуры, изображаемой как последовательность уравнений или цепь векторов. Некоторое базовое понимание биомеханики необходимо, но оно не может объяснить всего.
Рис. 1.4. Биомеханическое единство
Цитата профессора Жана Кастена в предисловии к книге Жана Жираде (1976) хорошо описывает образ мышления, необходимый остеопату, пытающемуся понять механику тела человека:
«Важно, чтобы механика не отгораживала саму жизнь. Похождения тела трудно и проблематично собрать воедино и упростить до абстрактной схемы. Неважно, как сложна модель, машина остается всего лишь объектом механических, биомеханических и кибернетических законов».
Жизненные силы вездесущи и являются неотъемлемой частью нашего нового подхода к лечению суставов. Фика и соавторы (1987) описывают это следующим образом: «Механическое и биологическое едины, в сущности два выражения одной дисциплины, как взаимопроникающие и неразделимые Инь и Ян в китайской философии» (рис. 1.4).
Пример системного взаимодействия
В целом мы обусловлены нашими знаниями и заранее сложившимися идеями. Чтобы прогрессировать, мы должны иногда пересматривать свой взгляд на вещи и отказываться от устоявшихся представлений. Например, когда мы представляем кость как нечто твердое, это связано с тем, что биомеханика и гистомеханика продемонстрировали нам множество свойств губчатой и кортикальной кости. Будучи засыпанными множеством числовых данных анизотропии сопротивления или даже значениями модуля Юнга различных костных тканей, мы выстроили картину жесткости кости через призму только этих элементов.
В целом, структурное сопротивление кости связано с прочностью кортикальной кости и трабекулярным строением губчатого компонента, который упрочняет кортикальный слой. Хорошо известно, что силовые линии материализуют различные усилия, которые прилагаются к данному сегменту кости. Тем не менее, структура губчатой и кортикальной кости представляет собой не более чем скелет минерального каркаса сухой кости. По этой причине мы можем забывать о мягких частях кости, которые заполняют межтрабекулярные пространства живой кости:
Мягкая кость имеет выстилку жировыми и гемопоэтическими компонентами
Сосуды обеспечивают питательными веществами костные ткани и способны поддерживать баланс анаболизма и катаболизма посредством их обмена
Рис. 1.5. Внутрикостные сосудисто-костномозговые силы
Живую кость правильнее рассматривать как спрессованный твердый орган, так как ее сосудисто-костномозговые компоненты оказывают давление порядка 20 мм ртутного столба на выстилку внутренней полости, эндост.
Это сосудисто-костномозговое напряжение тканей, обусловленное тургором, носит название тургорного эффекта, нечто подобное мы наблюдаем в висцеральной системе (рис. 1.5). Исследования показывают, что эта сила, даже будучи умеренной в сравнении с внутренним сопротивлением костной ткани, увеличивает трабекулярное сопротивление и эластичность кости. Тургорный эффект, будучи сосудистого происхождения, выполняет функцию гидравлического упрочнения. Увеличивая жесткость губчатой кости, а также упрочняя кортикальную кость, тургор эффективно упрочняет всю кость (Аибшнер и соавт., 2005).
Гидравлическое упрочнение значимо, в частности, в длинных костях нижних конечностей, которые постоянно «раздуваются» благодаря кровяному давлению внутри эпифизов. Эта сила помогает концу кости лучше амортизировать нагрузки на хрящ, одновременно упрочняя эпифиз. Сосудистое строение в тазобедренном суставе очень характерное, венозный объем в шесть-восемь раз больше артериального объема (Фика и соавт., 1987). Кроме метаболической функции кровеносные силы в тазобедренном суставе оказывают физическое влияние на механические свойства субхондральной кости и играют роль в защите хряща.
Благодаря этому простому примеру мы можем видеть, как сосудистые структуры вместе с функцией кровообращения участвуют и в механической функции, которая обычно рассматривается как принадлежащая только скелетным элементам.
Пациенты, которым нельзя было помочь в свое время, заставили авторов задуматься о причинах неудач. Иногда ответы можно было найти только после многих лет применения различных методов и обучения на собственных ошибках. Эта книга основана на клиническом процессе проб и ошибок.
В первой части книги Жан-Пьер Барраль и Ален Круабье исследуют "скрытые" императивы, влияющие на биомеханику позвонков. Что еще может ограничивать сложную комбинированную игру структур позвоночника помимо тех, что описываются стандартными законами? Используя новаторский подход, авторы представляют свою системную модель позвоночного столба применительно к сложностям шейного отдела позвоночника. Недостаточно вмешиваться только на уровне дугоотростчатых суставов. Врач должен учитывать нервную, сосудистую, мышечную, связочную системы, особенности твердой мозговой оболочки и прочие компоненты.
Во второй части книги представлены оригинальные техники, позволяющие облегчить состояние множеству пациентов, страдающих от боли в шее. Описанные техники являются плодом многолетнего клинического опыта. Точные и полные маневры воздействуют на суставы вместе с периартикулярными структурами.
Эта книга предназначена для профессиональных остеопатов, обучающихся врачей, реабилитологов и мануальных терапевтов, желающих расширить свою практику и обогатить диапазон навыков и методов.
Эта исчерпывающая книга предлагает инновационные и оригинальные техники для острых и хронических состояний нижней конечности. Она богато иллюстрирована рисунками и фотографиями. Книга представляет новые техники, простые, целенаправленные и не требующие усилий. Они являются плодом многих лет клинического опыта - динамического отбора эффективных техник с целью помочь остеопату принести облегчение пациентам.
Техники охватывают все, что может нарушать нормальное функционирование сустава: кожу, фасции, апоневрозы, мышцы, связки, капсулы, синовиальные мембраны, серозные сумки, жировую ткань, хрящ, суставную губу, кости, нервы и артерии. Кроме того, Жан-Пьер Барраль и Ален Круабье обсуждают важное влияние внутренних органов, психоэмоциональных взаимосвязей и даже поведения человека, так как все это может влиять на подвижность суставов.
«Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность» входит в серию книг «Новый мануальный суставной подход». Эта серия идеально подходит для остеопатов, студентов, изучающих остеопатию, физиотерапевтов и мануальных терапевтов, желающих углубить свою практику и обогатить свой набор навыков.
Жан-Пьер Барраль - дипломант остеопатии Европейской школы остеопатии (Мейдстон). Преподает на кафедре остеопатической манипуляции медицинского факультета Парижского университета, Париж, Франция, и является членом Регистра остеопатов Франции.
Ален Круабье - дипломант остеопатии. Член Регистра остеопатов Франции и член Французской академии остеопатии. Имеет степень Магистра наук о человеке и обществе.
Новая книга Жан-Пьера Барраля «Расширенные висцеральные манипуляции: нейроэндокринный подход к брюшной полости» объединила весь накопленный автором опыт, вобрав в себя многое, что было опубликовано ранее, но впервые подробно описаны поиск, определение и использование в работе стратегических функциональных зон тела, особенности эмбрионального развития висцеральных органов применительно к остеопатическим подходам, и использование этих особенностей в поддержании здоровья, влияние нейроэндокринной системы на функционирование висцеральных органов, особенности поиска и техники работы на висцеральной нервной системе.
Подходы к работе на вегетативной нервной системе, симпатической и парасимпатической ее отделах уникальны. Разработанные техники простые и изящные. Большое внимание уделено сальникам, диафрагмам тела, подробно обосновываются подходы к каждому органу и остеопатические техники для восстановления всех видов подвижности и движения внутренних органов.
Весь материал прекрасно систематизирован, хорошо иллюстрирован рисунками, что значительно облегчает понимание и усвоение его студентами и врачами. Книга впервые издается на русском языке и, несомненно, будет востребована остеопатическим сообществом.
Основанная на глубоких исследованиях и богато иллюстрированная книга открывается обзором биомеханики травмы. Авторы показывают возможности приложения остеопатического механического подхода к травме ко всему телу с особым вниманием к хлыстовой травме. Далее авторы обращаются к функционально-анатомическому подходу, делая акцент на структуры черепа и другие составляющие центральной нервной системы, равно как и окружающие и защищающие их структуры.
В завершение, они рассматривают травму с точки зрения ее влияния на различные ткани и системы тела, включая костно-суставную, висцеральную и сосудистую системы, а также возможные последствия травмы, проявляющиеся в состоянии каждой из перечисленных систем.
Представив остеопатическую интерпретацию травмы, авторы предлагают ряд собственных уникальных методов остеопатической диагностики с особым вниманием к структурам, которые наиболее часто поражаются при травме: твердой мозговой оболочке, швам черепа, кранио-фациальным мембранным соединениям, средостению и селезенке. Книга завершается описанием мануальных техник, рекомендуемых авторами для устранения некоторых наиболее стойких последствий травмы.
«Мануальная терапия периферических нервов» — новая книга пользующихся мировой известностью специалистов в области остеопатии Жана-Пьера Барраля и Алена Круабье. Книга, ранее не издававшаяся в России. Остеопатия, ставшая врачебной специальностью в России, требует хорошей учебной литературы для постижения тонкостей специальности. Этот учебник включает самые последние данные по анатомии и физиологии нервной ткани и нервов, что позволяет легко понять предлагаемые авторами техники воздействия на нервы с целью улучшения их функционирования. Книга иллюстрирована большим количеством анатомических рисунков и фотографий, что значительно облегчает усвоение учебного материала.
Перевод книги и ее издание потребовали напряжения всех сил коллектива, занятого в этой работе. И мы с большой гордостью предлагаем вам нашу работу.
Вопросы, рассматриваемые в этой книге, отличаются неоднозначностью. Слово «новый» в названии не упало с неба. Развитие врача состоит из размышлений, сосредоточенных на том, что не работает на практике. Когда все удается, зачем сомневаться?
Как практикующие врачи, мы обычно работаем с пациентами, которые страдают и пытаются, иногда в течение нескольких лет, найти решение своих проблем. Мы прекрасно понимаем, что, увы, остается слишком много пациентов, которым мы все еще не можем помочь.
Случаи, которые ускользают от нас, заставляют задуматься почему. Поисковые работы естественным образом связываются друг с другом и побуждают к дальнейшим дискуссиям. Иногда мы находим ответы только после нескольких лет применения различных методов и извлечения уроков из своих ошибок, пока не найдем то, что работает. Эта книга основана на нашем опыте проб и ошибок.
Представление чего-либо как «нового» всегда чревато претензией. Тем не менее изначальное видение, которое привело нас на путь исследований и открытий, насколько известно, никогда прежде не было изложено в представленном виде. Ниже мы немного расскажем об идеях, которые пришли в голову и, в конечном итоге, привели нас туда, где мы находимся сейчас.
Структурная практика
Позвоночник и его механизмы всегда занимали центральное место в искусстве остеопатии. Вначале структурные манипуляции с позвонками и ребрами составляли большую часть нашей практики.
Результаты были достойными и в различной степени продолжительными. Тем не менее у нас была интуиция, что мы не должны обязательно ограничиваться одним типом техник. Абрахам Маслоу сказал: «Если все, что у вас есть — это молоток, очень соблазнительно относиться ко всему как к гвоздям». Мы начали чувствовать, что, хотя структурные методы имеют место быть, они не могут служить всем целям, и во многих случаях нам требовалось найти другой подход.
Структурные манипуляции во многих случаях неоценимы. Хотя эти техники продолжают оставаться частью нашей повседневной практики, они утратили свою исключительность.
«Законы»
Как и большинство остеопатов, наши исследования включали изучение определенных «законов» движений позвоночника, часто названных в честь их создателя, в частности, одноименных законов Ловетта, Фрайетта и Мартиндейла.
Хотя мы часто были свидетелями того, как эти законы действуют в нашей клинической практике, они не способны объяснить все. Первоначально мы думали, что если какой-то закон не работает, то это случается из-за нашей ошибки или ошибочного диагноза. С течением времени, благодаря обмену мнениями и обсуждениям, такие «ошибки» стали для нас более привычными и начали появляться «серые зоны» в области механики скелета.
Казалось, что некоторые вещи прямо-таки уклоняются от этих законов. Что делать, если клинические открытия расходятся с общепринятыми руководящими принципами механики позвоночника? Должны ли мы подвергать все сомнению или, возможно, интересоваться обстоятельствами, которые не соответствуют теории?
Модели
Большинство законов поведения позвонков основано на изучении формы костно-хрящевых поверхностей. Возможности движения — плоскости, направления и амплитуды — были выведены на основе моделей осей и конфигураций позвонков. Анатомические данные были сопоставлены с клиническими наблюдениями, затем синтезированы и экстраполированы для создания жизнеспособных объяснений кинематических возможностей элементов позвонков.
Мы обратили свой интерес к «скрытым» императивам, влияющим на биомеханику позвонков. Что еще может ограничивать совместную игру иначе, чем это описывается рассматриваемыми законами?
Сначала мы изучили внутреннюю механику и их многочисленные взаимодействия, а также последствия травм.
Прочие элементы — нервная и сосудистая ткани — дополняют наше видение деталей и особенностей формирования позвоночного столба.
Новые перспективы
Подход, предлагаемый в этой книге, основан на нашей клинической практике. Вначале большинство техник были одноразовыми решениями проблем суставов, которые мы не могли решить обычными методами. Тогда нам было не до обоснований — главное было добиться эффекта.
Со временем были разработаны другие методы, которые мы ранжировали и классифицировали. Постепенно нам удалось интегрировать все элементы в более глобальную и согласованную структуру. Системный подход позволил окончательно систематизировать наши выводы.
Пусть это немного против течения доказательной медицины, очень популярной в наши дни, но то, что мы предлагаем в этой книге, полностью основывается на практике. Мы не чувствуем ни гордости, ни огорчения от этого, поскольку считаем, что оба подхода дополняют друг друга. Инновационные и эффективные методы имеют значение на практике только в том случае, если они связаны с реальностью пациентов, страдающих от боли и дискомфорта. Доказательство эффективности является результатом строгих исследовательских протоколов, которые следуют точной методологии. Любой человек может руководствоваться собственными интересами и практикой, зная, что каждый подход имеет свои ограничения.
Проблемы с позвоночником в остеопатии
С момента зарождения остеопатии развились концепции функционирования позвоночника, а модели все еще продолжают развиваться. Добавление дополнительных методов лечения висцеральной и краниосакральной сфер привело к пересмотру роли и места позвоночника.
В остеопатии проблемы с позвоночником рассматриваются как многогранные. Это зависит от того, что вы ищете:
• Для учителя: анатомии или биомеханики: рисунки, иллюстрации, механические модели, законы движения позвоночника и другие педагогические концепции физиологии позвоночника занимают центральное место.
• Для преподавателя: вертебральных техник: все мануальные методы, как диагностические, так и терапевтические, касающиеся структурных, мягкотканых и функциональных техник, вместе с их физиологическим обоснованием, представляют большой интерес. Основным критерием является то, чтобы методики были эффективными и не ятрогенными.
• Для исследователя: руководящие принципы доказательной медицины становятся все более строгими, что ставит под сомнение обоснованность некоторых методов исследования. К настоящему времени проведено бесчисленное количество исследований эффективности какой-либо одной мануальной техники или определенного подхода к позвоночнику. При таком подходе можно немного забыть о статистике.
• Для клинициста: ключевыми вопросами являются понятия первичной и вторичной дисфункции. Значение взаимодействия вызывает постоянные дискуссии как среди студентов, так и среди профессионалов. Часто нет простого ответа без риска чрезмерного упрощения.
Позвоночник: центр или цель?
«Позвонки посредством симпатических или соматических нервов контролируют все мышцы, кости, суставы, каждый орган и каждую ткань». Эта цитата доктора Андре де Самбуси является примером того, в какой степени позвоночник считается «центром внимания» практикующих мануальных терапевтов.
Вначале остеопатия во многом основывалась на тех же концептуальных соображениях. Считалось, что позвоночник является идеальным местом для любого терапевтического воздействия. Такое видение позвоночника как «места, где все начинается», преобладает в ряде дисциплин, связанных с манипуляциями, где нарушения со стороны суставов считаются основной причиной многочисленных дисфункций и заболеваний. Хотя данная концепция может быть до некоторой степени оправдана, это не всегда так. Позвоночник также является местом схождения, где встречаются многие из основных влияний тела.
Если мы примем, что позвоночник фактически является отправной точкой, клавиатурой, с помощью которой мы можем воздействовать на удаленные функции, то следует помнить, что это также и конечная точка, где проявляются многие влияния.
В повседневной практике врачи часто наблюдают влияние определенных заболеваний на опорно-двигательный аппарат в целом и на позвоночник в частности. Точно так же простые и более легкие нарушения функций внутренних органов или нервной ткани могут иметь свои последствия для позвоночника.
Постоянно эволюционирующая парадигма
Остеопатию часто рассматривают с ограниченной точки зрения. Она обычно считается мануальной медициной, ориентированной исключительно на опорно-двигательный аппарат, где суставы и костные компоненты являются единственной зоной локализации проблем, как при диагностике, так и при лечении.
Хотя это правда, что остеопат знает, как манипулировать суставами и костями, он делает больше, чем просто манипуляцию!
С годами парадигма остеопатии эволюционировала и стала включать в себя растущее понимание многих механических и физиологических взаимосвязей тела. Остеопат становится терапевтом, который может распознавать множественные взаимодействия тела. Практикующий остеопат развивает особое видение различных компонентов организма человека и их взаимных влияний. Знания строятся вокруг конкретных анатомо-физиологических связей и их взаимодействий, всегда с точки зрения клинического опыта.
Как правило, клиническая диагностика должна позволить остеопату определить значение взаимодействий, а затем направить свои действия избирательно на структуры, участвующие в конкретном механическом дисбалансе в теле пациента. Для этого он должен знать, как манипулировать органами, нервами, сосудами и фасциями, а также на краниосакральной системе, в зависимости от того, куда его ведут клинические данные.
Сложность позвоночника
В отношении конечностей тела мы уже заявляли, что слово «комплексный» не означает сложный. По словам Э. Морина (2005), понятие «комплексность» относится к «тому, что сплетено воедино» в некую неразрывную путаницу. Позвоночник значительно сложнее конечностей, потому что он связан с гораздо большим количеством взаимодействий.
Позвоночник представляет собой кульминацию многих организационных процессов, действующих на границе множества влияний.
Сложность позвоночного столба выражается не только в физиологии, но и в собственных дисфункциях и патологиях. Нарушение работы этой механической системы может быть вызвано множеством явлений: травмы, дегенеративные процессы, хирургические вмешательства, проблемы с обменом веществ, пороки развития, нарушения осанки, старение и т. д. Основные причины таких изменений позвоночника не всегда могут быть предметом традиционных костно-суставных манипуляций.
Редукционистские и системные взгляды
Обычные биомеханические модели позвоночника и принятые для него законы еще далеки от интеграции всех аспектов сложности внутреннего его устройства. Они не учитывают все взаимодействия, в центре которых расположен позвоночник.
Обычно принимаются во внимание и иногда моделируются обычные параметры, такие как влияние силы тяжести, регуляции осанки или двигательных функций, поскольку они являются легко видимыми и измеримыми механическими воздействиями.
Но как насчет эффектов сосудистого давления, влияния внутренних органов или значения невральных оболочек? Эти силы, столь реальные и ощутимые, по большей части остаются в сфере компетенции врачей- специалистов. Физиологи изучают давление и градиенты, неврологи занимаются травмами спинного мозга и динамикой нервной системы, а прочие сосредотачиваются на регулировании баланса, дисфункциях, равновесии и т. д.
Остеопатия — работа определенного рода. Первоначально остеопат был в первую очередь механиком и кузовных дел мастером. Постепенно практика и знания поставили его на перекресток многих областей медицины. Он все больше становился похож на того, кого можно было бы назвать «интегратором системных взаимодействий» — тем, кто считает, что компоненты реальности имеют особенности, которые нельзя оценивать по отдельности.
Недостаточно рассматривать чисто «твердые» аспекты той механики, о которой идет речь. Практикующие должны также принимать во внимание физиологические контуры обратной связи вместе с глобальными моделями, которые дополняют редукционистское видение. Любое нарушение контуров обратной связи и кинетической осведомленности часто выражается симптоматически. Остеопат пытается решить проблему руками. Место приложения его лечебных воздействий не всегда соответствует области жалоб пациента.
Костная система
Позвоночник — не просто набор механических единиц. Это обширная система, связанная со многими другими структурами, которые, в свою очередь, могут на нее влиять. Человеческий механизм нельзя свести к изученным биомеханическим расчетам. Живой организм обладает несколькими «скрытыми параметрами», которые некоторые специалисты в области точных наук называют «незначительными параметрами» и которые часто не учитываются в научных расчетах. Однако они имеют большое значение для тех, кто хочет понять фундаментальные механизмы, помимо простого измерения их эффектов.
В своей работе «Эмбриогенез» Р. Гроссинджер писал, что когда человек не знает, как что-то объяснить качественно, он стремится оправдать это количественно. Системный подход позволяет нам отойти от такой редукционистской тенденции, которая, к сожалению, преобладает.
Чтобы добиться этого, нужно выйти на перекресток нескольких дисциплинарных полей. Это то, что Морин называет «трансдисциплинарностью» — практика, которая позволяет вам искать важную информацию и новые знания между любой дисциплиной или специализированной областью, а также за их пределами. Транс дисциплинарность — одна из основ остеопатического мышления.
Чтобы лучше понять позвоночник как структуру, принимающую многочисленные физиологические сигналы и бесчисленные механические запросы, мы повторили подразделы подхода к суставным системам, которые мы описали в наших предыдущих книгах, посвященных верхней и нижней конечностям. Наш системный подход представляет семь подсистем, взаимодействие которых обеспечивает работу какого-либо сочленения или целой кинематической сопряженной цепи. Чтобы понять, как позвоночник функционирует в целом, и понять его высокую сложность, нам представляется разумным проанализировать его через ту же призму (рис. 1.1).
Мы рассматриваем каждую подсистему отдельно, определяя ее форму, расположение и ограничения, которые она накладывает на позвоночник, а также то, что происходит при патологии. Этот глобальный и организованный взгляд позволяет несколько иначе взглянуть на структуры и функции позвоночника. В то время как его неотъемлемые составные части важны, некоторые другие элементы, независимо от того, являются ли они частью системы движения как таковой или нет, информируют позвоночник и взаимодействуют с ним.
Для этого конкретного анализа мы предлагаем термин «артросистемный».
Первые главы книги представляют расширенное и современное видение позвоночника в целом, а также его более значимое место внутри человека. Концепция суставных систем может дать более полное представление о разнообразных взаимодействиях позвоночника, их распределении и значении.
Рисунок 1.1. Семь совместных подсистем (источник: Ж.-П. Барралъ и Ален Круабъе)
Пациенты, которым нельзя было помочь в свое время, заставили авторов задуматься о причинах неудач. Иногда ответы можно было найти только после многих лет применения различных методов и обучения на собственных ошибках. Эта книга основана на клиническом процессе проб и ошибок.
В первой части книги Жан-Пьер Барраль и Ален Круабье исследуют "скрытые" императивы, влияющие на биомеханику позвонков. Что еще может ограничивать сложную комбинированную игру структур позвоночника помимо тех, что описываются стандартными законами? Используя новаторский подход, авторы представляют свою системную модель позвоночного столба применительно к сложностям шейного отдела позвоночника. Недостаточно вмешиваться только на уровне дугоотростчатых суставов. Врач должен учитывать нервную, сосудистую, мышечную, связочную системы, особенности твердой мозговой оболочки и прочие компоненты.
Во второй части книги представлены оригинальные техники, позволяющие облегчить состояние множеству пациентов, страдающих от боли в шее. Описанные техники являются плодом многолетнего клинического опыта. Точные и полные маневры воздействуют на суставы вместе с периартикулярными структурами.
Эта книга предназначена для профессиональных остеопатов, обучающихся врачей, реабилитологов и мануальных терапевтов, желающих расширить свою практику и обогатить диапазон навыков и методов.
Эта исчерпывающая книга предлагает инновационные и оригинальные техники для острых и хронических состояний нижней конечности. Она богато иллюстрирована рисунками и фотографиями. Книга представляет новые техники, простые, целенаправленные и не требующие усилий. Они являются плодом многих лет клинического опыта - динамического отбора эффективных техник с целью помочь остеопату принести облегчение пациентам.
Техники охватывают все, что может нарушать нормальное функционирование сустава: кожу, фасции, апоневрозы, мышцы, связки, капсулы, синовиальные мембраны, серозные сумки, жировую ткань, хрящ, суставную губу, кости, нервы и артерии. Кроме того, Жан-Пьер Барраль и Ален Круабье обсуждают важное влияние внутренних органов, психоэмоциональных взаимосвязей и даже поведения человека, так как все это может влиять на подвижность суставов.
«Новый мануальный суставной подход. Нижняя конечность» входит в серию книг «Новый мануальный суставной подход». Эта серия идеально подходит для остеопатов, студентов, изучающих остеопатию, физиотерапевтов и мануальных терапевтов, желающих углубить свою практику и обогатить свой набор навыков.
Жан-Пьер Барраль - дипломант остеопатии Европейской школы остеопатии (Мейдстон). Преподает на кафедре остеопатической манипуляции медицинского факультета Парижского университета, Париж, Франция, и является членом Регистра остеопатов Франции.
Ален Круабье - дипломант остеопатии. Член Регистра остеопатов Франции и член Французской академии остеопатии. Имеет степень Магистра наук о человеке и обществе.
Новая книга Жан-Пьера Барраля «Расширенные висцеральные манипуляции: нейроэндокринный подход к брюшной полости» объединила весь накопленный автором опыт, вобрав в себя многое, что было опубликовано ранее, но впервые подробно описаны поиск, определение и использование в работе стратегических функциональных зон тела, особенности эмбрионального развития висцеральных органов применительно к остеопатическим подходам, и использование этих особенностей в поддержании здоровья, влияние нейроэндокринной системы на функционирование висцеральных органов, особенности поиска и техники работы на висцеральной нервной системе.
Подходы к работе на вегетативной нервной системе, симпатической и парасимпатической ее отделах уникальны. Разработанные техники простые и изящные. Большое внимание уделено сальникам, диафрагмам тела, подробно обосновываются подходы к каждому органу и остеопатические техники для восстановления всех видов подвижности и движения внутренних органов.
Весь материал прекрасно систематизирован, хорошо иллюстрирован рисунками, что значительно облегчает понимание и усвоение его студентами и врачами. Книга впервые издается на русском языке и, несомненно, будет востребована остеопатическим сообществом.
Основанная на глубоких исследованиях и богато иллюстрированная книга открывается обзором биомеханики травмы. Авторы показывают возможности приложения остеопатического механического подхода к травме ко всему телу с особым вниманием к хлыстовой травме. Далее авторы обращаются к функционально-анатомическому подходу, делая акцент на структуры черепа и другие составляющие центральной нервной системы, равно как и окружающие и защищающие их структуры.
В завершение, они рассматривают травму с точки зрения ее влияния на различные ткани и системы тела, включая костно-суставную, висцеральную и сосудистую системы, а также возможные последствия травмы, проявляющиеся в состоянии каждой из перечисленных систем.
Представив остеопатическую интерпретацию травмы, авторы предлагают ряд собственных уникальных методов остеопатической диагностики с особым вниманием к структурам, которые наиболее часто поражаются при травме: твердой мозговой оболочке, швам черепа, кранио-фациальным мембранным соединениям, средостению и селезенке. Книга завершается описанием мануальных техник, рекомендуемых авторами для устранения некоторых наиболее стойких последствий травмы.
«Мануальная терапия периферических нервов» — новая книга пользующихся мировой известностью специалистов в области остеопатии Жана-Пьера Барраля и Алена Круабье. Книга, ранее не издававшаяся в России. Остеопатия, ставшая врачебной специальностью в России, требует хорошей учебной литературы для постижения тонкостей специальности. Этот учебник включает самые последние данные по анатомии и физиологии нервной ткани и нервов, что позволяет легко понять предлагаемые авторами техники воздействия на нервы с целью улучшения их функционирования. Книга иллюстрирована большим количеством анатомических рисунков и фотографий, что значительно облегчает усвоение учебного материала.
Перевод книги и ее издание потребовали напряжения всех сил коллектива, занятого в этой работе. И мы с большой гордостью предлагаем вам нашу работу.
Корректное и эффективное выполнение эхографии требует определенных навыков в проведении исследования, детального знания анатомии, физиологических изменений железы, четкой корреляции с клиническими данными, анамнезом, данными лучевых маммографических методов диагностики, результатами лабораторно-инструментальных исследований.
Диагностические ошибки, пропуски патологии МЖ, неправильная интерпретация выявленных изменений, опухолевой патологии, некорректные дифференциальная диагностика и сроки динамического мониторинга встречаются в практике достаточно часто. По данным С. А. Величко и соавт. (2008), у 3,5% пациенток РМЖ не был выявлен по данным комплексного маммографического и ультразвукового исследований при первичном обращении, а при обследовании через 1,5-3 года были верифицированы опухоли размером от 7 до 15 мм. Наиболее часто причинами ошибок диагностики РМЖ при этом являются малые размеры опухоли, развитие опухоли на фоне диффузного аденоза, фиброзных тяжей звездчатого характера, множественных мелких кист с густым содержимым, перифокальным воспалением и т.д.
Основные причины, приводящие к ошибочной ультразвуковой оценке состояния МЖ, условно можно разделить на объективные и субъективные. К объективным причинам относятся:
• анатомические, физиологические, конституциональные, возрастные особенности пациента, приводящие к плохой визуализации органа;
• ограничения, обусловленные аппаратурой (класс аппарата, характеристики датчика, настройки режимов, фильтров и т.д.);
• особенности морфологического строения опухоли (при дифференцировке РМЖ), ее размеры, гистологический тип и т.д.
Субъективными причинами являются:
• недостаточный опыт врача УЗД;
• нарушение методики и техники проведения исследования.
Невысокая воспроизводимость УЗИ МЖ во многом зависит от класса используемой аппаратуры, набора необходимых диагностических опций и пресетов, а также квалификации врача. Обнаружение при исследовании редкой патологии МЖ зачастую может приводить к ошибкам в диагностике из-за недостаточного опыта врача УЗД, а также в силу известной психологической склонности подводить выявляемые признаки под стандарты и шаблоны.
В то же время встречаются случаи гипердиагностики патологии в условиях неизмененной МЖ, когда за образования принимаются нормальные анатомические структуры, составляющие орган. Особенно это касается структур, лежащих по периферии МЖ, в ретромаммарном пространстве, ретрососковых областях.
В обязательном порядке должна выполняться дифференциальная диагностика опухолевых злокачественных и доброкачественных изменений, опухолеподобных, неопухолевых патологических процессов МЖ. Особого внимания в плане гиподиагностики требуют отграниченно растущие опухоли - РМЖ с так называемым экспансивным характером роста, опухоли добавочных долек МЖ. Определенные трудности для дифференциальной диагностики представляют варианты РМЖ без узлообразования и инфильтративных изменений в виде выраженных диффузных или отграниченных изменений. Минимальные изменения в виде локального скопления визуализируемых протоков (расширенных или нерасширенных), их хаотичность, особенно в периферической части МЖ, могут быть признаками протокового РМЖ. Чрезвычайно важна дифференциальная диагностика склерозирующего аденоза, так как на его фоне значительно чаще развивается РМЖ. Проявления склерозирующего аденоза могут маскировать ранние признаки РМЖ, имея ряд одинаковых характеристик (избыточный фиброз, кальцификаты, неоднородность структуры МЖ), и только прицельный поиск симптомов, характерных для злокачественных новообразований, способствует постановке правильного диагноза.
Визуализация интрамаммарных или тесно прилегающих к МЖ ЛУ зачастую создает трудности в ее правильной интерпретации. В дифференциальной диагностике следует использовать максимально возможную частоту датчика для лучшей детализации структур, обращать внимание на наличие специфических признаков ЛУ, таких как форма, эхоструктура с дифференцировкой корковой зоны и сердцевины, тип кровоснабжения. Встречаются также и ошибки обратного характера, когда узлы МЖ принимаются за ЛУ. В данном случае следует обращать внимание на четкость контуров образования, его форму, характер кровоснабжения и ряд других признаков. Заключение об объемном образовании возможно только при его визуализации как минимум в обеих перпендикулярных проекциях. Для правильного заключения иногда требуется длительное динамическое наблюдение или применение других диагностических методов.
В дифференциальной диагностике важную роль играют вспомогательные приемы, такие как смещение рук пациента кверху, повороты туловища, изменение положения тела.
Крайне важное значение имеет соблюдение методологии исследования. Для оценки структуры МЖ следует использовать только линейные датчики (для малых органов) с частотой не ниже, а лучше выше 7,5 МГц. Конвексный датчик для абдоминальных исследований может быть использован как дополнительный (в исключительных случаях) для измерения образований МЖ больших размеров. Использование только конвексного абдоминального датчика для диагностики патологии МЖ недопустимо, так как влечет за собой множество ошибок и дискредитирует метод.
При использовании режимов цветового кодирования сигнала очень важны установка стандартных режимов (пакетов) окрашивания, оптимальный выбор технологий улучшения качества цветового картирования, небольшое окно окрашивания, установка корректных допплеровских углов сканирования, минимизация уровня шумов, использование высоких значений предобработки, усреднения и минимальных уровней цветовой допплеровской шкалы.
При СЭГ, анализе качественных и вычислении количественных показателей эластичности образования МЖ крайне важны технология выполнения, этапность и детали методологии, опыт и навыки оператора, комплексный анализ полученных результатов.
Несомненно, крайне важны методология и безусловное определение показаний, противопоказаний, корректное выполнение самой процедуры, точная дозировка и введение ЭКП при контрастно усиленной эхографии. Корректная визуализация зоны интереса, настройка ультразвукового сканера, правильный выбор дозы препарата, комплексный анализ качественных и количественных показателей контрастирования, опыт специалиста-диагноста, проводящего исследование, во многом определяют результат и эффективность КУУЗИ.
Крайне важны корректные сроки ультразвукового мониторинга. Рациональные сроки динамического УЗИ МЖ:
• при неизмененной МЖ в профилактических целях - 1 раз в 2 года;
• при диффузных и узловых изменениях МЖ, при отсутствии признаков злокачественности, для оценки динамики развития заболевания - 1-2 раза в год;
• в послеоперационный период - 1 раз в 6 мес.
Динамическое наблюдение 1 раз в 6 мес. для впервые выявленных поражений МЖ без патогномоничных признаков злокачественности часто выступает оптимальной альтернативой агрессивной хирургической тактике. Ввиду безопасности и доступности ультразвуковой мониторинг патологии МЖ может проводиться и с более короткими интервалами при наличии показаний, выраженном болевом синдроме, усилении выделений из соска, поражении регионарных ЛУ, ухудшении общего состояния, в профилактических целях и т.д.
В монографии обобщен многолетний опыт исследователей по применению новых и перспективных технологий ультразвуковой маммографии. В системе мультипараметрического исследования молочных желез отдельно рассмотрены возможности серошкальной эхографии, допплерографии, цветокодирующих режимов, различных способов ультразвуковой эластографии, эхоконтрастирования.
Показаны роль и значение инновационных технологий ультразвуковой маммографии в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований, в том числе с применением эхоконтрастных препаратов, определены пути интеграции результатов ультразвуковых исследований с международной системой BI-RADS. Пристальное внимание уделено вопросам ранней, доклинической диагностики рака молочной железы, дифференциальной диагностике, оценке состояния зон регионарного лимфооттока, инвазивным хирургическим вмешательствам под ультразвуковым контролем.
Книга предназначена как для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, так и для специалистов со стажем, врачей смежных специальностей: врачей - рентгенологов, маммологов, онкологов, акушеров-гинекологов, хирургов, терапевтов, педиатров, ординаторов и аспирантов, студентов медицинских вузов, желающих научиться быстро и эффективно применять технологии ультразвуковой визуализации в своей повседневной врачебной практике.
Издание отлично проиллюстрировано, включает большое количество схем, таблиц, рисунков, эхограмм.
Лекция для врачей "Гемодинамическая значимость сосудистых поражений: типы допплеровских кривых. Часть 7. Сосудистая школа". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Главные темы:
Консенсус 2020 Society for Vascular Medicine and Society for Vascular Ultrasound
Трехфазная форма допплеровской кривой с прямым потоком в систолу, реверсивным потоком в позднюю систолу/раннюю диастолу и прямым потоком в позднюю диастолу
Высокорезистентная двухфазная форма допплеровской кривой с прямым потоком в систолу и обратным потоком в позднюю систолу/раннюю диастолу и без прямого потока в позднюю диастолу
Низкорезистентная форма допплеровской кривой с пандиастолическим прямым потоком и нулевым диасторическим реверсивным потоком, что описывается как бифазная и монофазная
Низкорезистентная доплеровская кривая с однофазным, медленным ускорением и замедлением, исторически характеризовавшаяся как монофазная и предполагающая прогрессирующее заболевание артерий вблизи точки доплеровского опроса
Характеристика сигналов периферических артерий является основой для диагностики сосудистых заболеваний
По результатам анализа 94 публикаций:
Трехфазные и монофазные кривые были определены в 81%
Двухфазные в 48%, при этом с обратным потоком в 38% случаев -21% публикаций содержал иллюстрацию без базовой линии нулевого потока
Несоответствия в характеристиках формы волны подрывают понимание принципов Доплера и могут привести к ненадлежащему тестированию
Традиционная качественная характеристика допплерограммы при патологии
(A) нормальная, обычно трехфазная с систолическим прямым потоком, коротким компонентом обратного потока, за которым следует диастолический прямой поток. У пожилых людей может быть обнаружена двухфазная форма волны только с одним компонентом прямого и обратного потока
(B) стеноз 19%, нормальная формы волны и ПСС с расширением спектра. Структура потока в проксимальном и дистальном участках остается неизменной
Традиционная качественная характеристика допплерограммы при патологии
(С) стеноз 20-49%, сохраняется компонент обратного потока. ПСС увеличивается более чем на 30% к проксимальному участку, увеличение спектрального расширения. Структура потока в проксимальном и дистальном участках остается неизменной
(Д) стеноз 50-99%, характеризуется потерей обратного потока при прямом потоке во время всего сердечного цикла (монофазная форма волны), увеличение ПСС более 100% и значительное спектральное расширение. Форма волны, проксимальная к стенозу, изменяется только тогда, когда размер поражения повышает 80%
Допплеровское исследование артерий конечностей: А - нормальный трехфазный сигнал, демонстрирующий характерное быстрое систолическое ускорение, за которым следует замедленное систолическое затухание волны; В - монофазная волна сигнала с высокой пиковой скоростью кровотока указывает на наличие гемодинамически значимого поражения артерии
Традиционная качественная характеристика допплерограммы в норме
Монофазная - низкая резистентность, мозг
Бифазная-средняя резистентность, внутренние органы и поверхностные структуры
Трехфазная - высокая резистентность, конечности
Клиническое значение стандартизации номенклатуры допплеровских кривых было изучено в ходе опроса, проведенного в 2000 г. Пятая часть специалистов УЗД сообщила об одном или нескольких случаях повторного доплеровского исследования из-за отсутствия понимания терминологии. В этом консенсусном заявлении излагается простая номенклатура для описания доплеровских сигналов, что, как мы надеемся, устранит путаницу в интерпретации доплеровских кривых, которая преследовала эту область в течение десятилетий
Трехфазная допплеровская кривая кровотока в периферической артерии
(1) систола - systole (PS)
(2) ранняя диастола - early diastolic flow reversal (реверсивный поток в раннюю диастолу (dr))
(3) поздняя диастола - small forward flow reflective wave in late diastole (небольшая отраженная волна прямого потока в позднюю диастолу)
Допплерограмма
1А-трехфазная
1B - бифазная/трехфазная
1C - монофазная
New 1А и 1B - полифазные (мультифазные)
1C-монофазный
Мультифазные сигналы пересекают базальную линию нулевого потока и содержат как прямые, так и обратные компоненты скорости
Монофазные сигналы не пересекают базальную линию нулевого потока и отражают поток, который течет в одном направлении во время всего сердечного цикла
Гибридная форма волны является монофазной, но содержит как быстрый нисходящий ход, так и непрерывную диастолу прямого потока. Эта форма волны была ранее обозначалась как "двухфазная" (5) и была источником большой путаницы
Таким образом, консенсус заключает: Формы сигналов с резким восходящим, быстрым нисходящим и непрерывным прямым потоком во время диастолы выше базальной линии (монофазные), но с наличием конечной систолической «выемки» (end-systolic 'notch'), представляющей быстрое замедление во время конечной систолы с последующим диастолическим ускорением, теперь будет называться формой сигнала промежуточной резистентности
Периферические артерии
Монофазная кривая в бедренной артерии после физической нагрузки
Монофазная кривая может быть нормальной и патологической
Монофазная кривая при дистальной окклюзии ПБА и коллатерализации кровотока через ГБА
Мультифазная кривая в плечевой артерии в покое
Монофазная кривая в лучевой артерии после физической нагрузки
Монофазная кривая в плечевой артерии дистальнее окклюзии
Церебральные артерии
Монофазный дезорганизованный/стенотический
Монофазный организованный
Прецеребральные артерии
Монофазный дезорганизованный/стенотический
Монофазный организованный
Резюме консенсуса
Эталонная базальная линия для спектральных доплеровских сигналов относится к линии нулевого потока
Все артериальные и венозные формы сигналов будут описаны с использованием дескрипторов и модификаторов. Дескрипторы (лат. descriptor «описывающий» — лексическая единица (слово, словосочетание)). Модификаторы (modifier — синтаксическая единица, уточняющая значение другого слова, т. е. называет их свойства, качества или характеристику. Дескрипторы и модификаторы являются результатами тестирования, а не интерпретации
Методы оптимизации должны использоваться для обеспечения качественных доплеровских сигналов для точной интерпретации
Таблица 1. Резюме консенсуса
Arterial
Ключевые дескрипторы артерий
Направление потока (антеградное, ретроградное, двунаправленное, отсутствует -antegrade, retrograde, bidirectional, absent)
Фазность (мультифазная, монофазная - multi phasic, monophasic)
Таблица 4. Основные дескрипторы номенклатуры венозных сигналов (продолжение)
Пульсирующий респирофазный
Респирофазный с регургитацией
Непрерывный (ранее нефазный)
Неспонтанный/вызванный/аугментация
Таблица 5. Термины модификатора формы венозной волны
Таблица 5. Термины модификатора формы венозной волны (продолжение)
Характер движение крови в сосудах
Магистральный. Антеградный
Стенотический, пре- и постстенотическом кровоток. Преокклюзионный
Коллатеральный кровоток
Самое важное!
Переизбыток терминов с акцентом на норму и избыточность характеристик. Не утонуть в дискрипторах и помнить о клиническом приоритете Типов кровотока
Рекомендуется выделение только двух типов допплерограмм артериального кровотока по фазности, вместо трех: мультифазная/монофазая Трехфазная=мультифазная, двухфазная=монофазная
Рекомендуется выделение допплерограмм с промежуточной резистентностью (ранее бифазная), наряду с высоко- и низкорезистентными (ранее трех- и монофазная)
Термин parvus et tardus не рекомендован. Вместо него... акцент на нормальный систолический пик: Крутой/Пролонгированный подъем, Острый пик/Ослабленный -вместо parvus et tardus - медленный и малый, уменьшение амплитуды и снижение скорости подъема (акселерации) допплеровской кривой
В венах акцент на Природу фазности - Респирофазный (дыхательнофазный ранее фазный - ВП)/Непрерывный (ранее нефазный - ВП) и Пульсирующий (Сердечнофазный по аналогии - ВП), регургитирующий - respirophasic, continuous, pulsatile)
Мои рекомендации
Использовать термины-дескрипторы в описании. В Заключении приоритетно использовать Типы кровотоков (термины-интерпретатор):
магистральный/коллатеральный
антеградный/ретроградный
организованный/дезорганизованный (турбулентный)
стенотический, пре- и постстенотическтий
преокклюзионный, отсутствует
Постараться отказаться от понятия «бифазная кривая», стараться использовать термины монофазая/мультифазная с характеристикой резистентности - высокая, промежуточная, низкая
Мои рекомендации
Термин parvus et tardus привычен и понятен. Альтернативный термин
Ослабленный - недостаточно четкий
Стараться преимущественно использовать термин
Коллатеральный кровоток
Медленная акселерация - понятный и привычный термин. Термин Пролонгированный подъем (кривой) - непривычен. Использовать термин -Акселерация
По возможности использовать термин Респирофазный/Дыхательнофазный наряду с привычным - Фазный. Термин Постоянный - вряд ли заменит привычный - Нефазный. Использовать Нефазный
Использовать рекомендованный для проксимальных вен термин Пульсирующий, наряду с Сердечнофазный
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Лекция для врачей "Гемодинамическая значимость сосудистых поражений. Часть 6. Сосудистая школа". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Главные темы:
Коррекция допплеровского угла: суть, влияние на результаты измерений
Основные ошибки коррекции допплеровского угла. «Разрешенные» случаи использования нулевого значения допплеровского угла - «без коррекции»
Ошибки положения и размера контрольного объема
Особенности ошибок при использовании ЦДК (размер и наклон рамки интереса ЦДК шкала, псевдоэлайзинг)
Коррекция допплеровского угла: суть
Коррекция допплеровского угла: суть
Корректор допплеровского угла приближает результат измерение линейной скорости кровотока к истинному значению, «показывая» прибору направление оси кровотока, что позволяет прибору измерить допплеровский угол и внести коррекцию в результат измерения на величину расчетной ошибки
Суть коррекции допплеровского угла - все просто!
1.4.1 В Элементы правильной техники включают, но не ограничиваются 1.4.1.8 В Спектральный доплеровский угол 60 градусов или менее по отношению к стенке сосуда и/или направлению кровотока при измерении скоростей
Коррекция допплеровского угла: влияние на результаты измерений
Ошибка измерения скорости потока (%) при различных значениях допплеровского угла
до 25 град ошибка ничтожна
в пределах 30-60 град ошибка нарастает, но корректируется на величину расчетной ошибки
после 60 град ошибка не поддается корректировке
Основные ошибки коррекции допплеровского угла «Без внимания»
Драматическая ошибка в измерении скорости - в разы!
Основные ошибки коррекции допплеровского угла «Без управления лучом» - (Steer)
Основные ошибки коррекции допплеровского угла «Без управления лучом» - (Steer)
Прежде чем корректировать допплеровский угол нужно поставить ось луча максимально параллельно оси кровотока!
Основные ошибки коррекции допплеровского угла «Без управления лучом»
А прежде чем использовать управление лучом (Steer) нужно рукой поставить датчик так, чтобы луч шел максимально параллельно оси сосуда
Основные ошибки коррекции допплеровского угла «Без управления лучом»
Использовать руку для изменение положения датчика и направления луча так, чтобы продольный срез сосуда располагался на дисплее не горизонтально, а косо
Основные ошибки коррекции допплеровского угла «Без коррекции»
Не корректировать допплеровский угол (корректор установлен параллельно оси луча, θ=0°). Можно только в 5 случаях:
1. Очень короткий участок сосуда - «короткая ось». Не возможно отследить ось сосуда/кровотока, например, ПМА и Р1 ЗМА при ТКДС
Не корректировать допплеровский угол (корректор установлен параллельно оси луча, θ=0°). Можно только в 5 случаях:
2. Извитые сосуды - «не очевидная» ось кровотока, коррекция будет неправильной и приведет к увеличению ошибки
Не корректировать допплеровский угол (корректор установлен параллельно оси луча, θ=0°). Можно только в 5 случаях:
3. Когда ось луча и кровотока совпадают, как в ЭхоКГ, например, Р2 ЗМА и ОА при ТКДС
Не корректировать допплеровский угол (корректор установлен параллельно оси луча, θ=0°). Можно только в 5 случаях:
4. Когда скорость не важна, например, при ХВН, нужно зарегистрировать факт рефлюкса и его продолжительность, тогда как скорость рефлюкса диагностического значения не имеет и ее можно не измерять
Не корректировать допплеровский угол (корректор установлен параллельно оси луча, θ=0°). Можно только в 5 случаях:
5. Если невозможно выставить корректный угол
Некорректный угол позволяет фиксировать дезорганизацию кровотока!
Спектральное расширение не изменяется при изменении допплеровского угла
Основные ошибки коррекции допплеровского угла «Без головы»
Подогнать угол под 60° и меньше не взирая на ось кровотока
Разграничительные значения для оценки степени стеноза ВСА гемодинамическим методом (SRUCC, 2003)
Использование неадекватно маленького размера КО (SV). Занижение спектрального расширения и недооценка дезорганизации кровотока
Смещение КО (SV) от оси потока к периферии. Завышение спектрального расширения и занижение скорости кровотока
В основе ЦДК (CDI) лежит тот же импульсно волновой допплер (PWD)
Неоправданно большой размер зоны интереса ЦДК (ROI) и использование ЦДК в качестве основного/постоянного режима -снижает все виды разрешающей способности и служит серьезным источником диагностических ошибок; создает реальную угрозу повреждения тканей
Не использование регулировки шкалы скоростей в режиме ЦДК (Scale, PRF) приводит к искажению цветовой карты потока. Прежде чем регулировать усиление эхосигнала в режиме ЦДК (С Gain) необходимо убедиться в использовании адекватной условиям шкалы скоростей
При неадекватно низком значении шкалы скоростей это позволит избежать эффектов заливки тканей/ложных кровотоков и конфетти/псевдоэлайзинга, а при неадекватно высоком значении -ложных заключений об отсутствии кровотока
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Главная проблема допплерографии - обеспечить регистрацию линейной скорости кровотока максимально приближено к истинному значению. Для этого необходимо направлять УЗ-луч максимально параллельно оси сосуда/кровотока
Правило 1
Получить отчетливое изображение кровеносного сосуда в В-режиме по длинной оси
Изменяя положение датчика добиться, чтобы длинная ось сосуда располагалась на дисплее косо и занимала, по возможности, всю ширину горизонтальной оси зоны изображения дисплея
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) «Слепой допплер» Нет изображения оси сосуда и оси луча. Корректор допплеровского угла отсутствует. УЗ-луч направляют параллельно предполагаемой проекции оси сосуда «слепо», ориентируясь на звук отраженного допплеровского сигнала. Ошибка измерения скорости не контролируется
Дуплексное сканирование (Дуплекс). Позволяет видеть и контролировать положение оси УЗ-луча и оси сосуда. Позволяет измерять значение допплеровского угла при помощи функции «Angle»
Правило 2
Используя функцию управления лучом (steer), направить ось УЗ-луча параллельно оси сосуда под острым углом, не более 60 градусов
Правило 3
Установить контрольный объем (КО, SV) в центр просвета сосуда. Отрегулировать размер КО таким образом, чтобы он занимал 3/4-3/3 просвета и не захватывал стенки сосуда
Правило 4
Установить корректор допплеровского угла строго параллельно оси сосуда или кровотока. При этом, измеренное аппаратом значение допплеровского угла, должно быть не более 60 град
Для достижения максимальной точности оценки скорости кровотока измерения скорости нужно проводить при минимально возможном значении допплеровского угла. Чем более острый угол между осями луча и кровотока, тем меньше ошибка измерения скорости
...Чем более острый угол между осями луча и кровотока, тем меньше ошибка измерения скорости однако, при этом нужно иметь ввиду, что при значениях допплеровского угла в диапазоне 0-20 град допплеровский сигнал может стать ослабленным и потребовать дополнительного усиления (D Gain)
Для минимизации ошибки измерения скорости кровотока связанной с аппаратной коррекцией значения скорости при различных значениях допплеровского угла, можно регистрировать скорость кровотока в одних и тех же сосудах с одним и тем же значением допплеровского угла, близким к его анатомическому ходу Например, кровоток в ОСА, ВСА, НСА, ПА, как и в сосудах конечностей и большинстве других сосудов регистрировать при значении допплеровского угла 60 град
Например, кровоток в ОСА, ВСА, НСА, ПА, как и в сосудах конечностей и большинстве других сосудов регистрировать при значении допплеровского угла 60 град.
Для этого нужно установить в настройках (пресет) корректор допплеровского угла на 60 градусов и путем изменения положения датчика и направления луча (steer) добиваться параллельности оси луча и кровотока
Ошибка и вариабельность измерения скорости кровотока возрастают при регистрации допплерограммы при различных значениях даже корректно установленного допплеровского угла. Снижении ошибки измерения скорости временных затрат на коррекцию допплеровского угла
Правило 5. Установить значение шкалы скоростей (Scale, PRF) таким образом, чтобы допплерограмма занимала 3/4-3/3 от максимального значения шкалы
Правило 6
Установите базальную линию таким образом, чтобы она разделяла графический дисплей на две равне части с положительным и отрицательным значением шкалы скоростей. Это сэкономит время на постоянный контроль и подстройку базальной линии при измерении направления сосуда
Правило 7. Отрегулировать усиление допплеровского сигнала до субъективно оптимального уровня, ориентируясь на отсутствие шума на графическом дисплее
Правило 8. Для минимизации ошибочной оценки направления кровотока избегать использования инверсии шкалы (Invert) При необходимости, проверить и отключить заводскую установку включения инверсии шкалы при переходе направления луча через границу +90 -90 град
Правило 9. Проверить и отрегулировать развертку шкалы, так, чтобы графический дисплей помещал 4-6 сердечных циклов
Правило 10. При необходимости отрегулируйте фильтр низких частот таким образом, чтобы допплеровская кривая регистрировалась и на минимальных значениях шкалы скорости, а движение стенки сосуда не отражалось на кривой
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК)
Правило 0
Минимизировать использование ЦДЦ ЦДК - дополнительный режим УЗД При использовании ЦДК ухудшается временное разрешение, разрешающая способность В и D режимов и усиливается неблагоприятное тепловое и механическое воздействие ультразвука на ткани
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК)
Правило 0
Минимизировать использование дуплексного и триплексного режимов в реальном времени
Использовать поочередную «заморозку» В-режима, ЦДК/О-режима при помощи функции Update
Коррекцию «прицеливания» на кровоток в этом случае целесообразно проводить по звуковому допплеровскому сигналу
В основе цветового допплеровского картирования (ЦДК) лежит импульсно-волновой допплер (ИВД)
Поэтому для ЦДК применяют те же правила регистрации, что и для ИВД
Зона интереса ЦДК (ROI) содержит множество УЗ-лучей с контрольными объемами
Приемлемый допплеровский угол достигается изменением направления хода лучей (наклона ROI)
Правило 2Ц
Используя функцию управления лучем (steer), направить оси УЗ-лучей (ROI) параллельно оси сосуда под острым углом
Правило ЗЦ
Установить рамку зоны интереса ЦДК (ROI) в центр просвета сосуда. Отрегулировать размер ROI таким образом, чтобы он был минимальны, но охватывал просвет сосуда
Правило 5 Ц
Установить значение шкалы скоростей ЦДК (Scale, PRF) таким образом, чтобы достичь равномерного окрашивания кровотока без неокрашенных участков и участков мозаичного окрашивания оттенками красного и синего
Правило 6Ц
Установите базальную линию шкалы ЦДК таким образом, чтобы она разделяла шкалу на две равные части
Правило 7Ц
Отрегулировать усиление допплеровского сигнала в ЦДК (С Gain) до равномерного окрашивания кровотока без заливания цветом окружающих тканей
Правило 8Ц
Для минимизации ошибочной оценки направления кровотока, по возможности, избегать использования инверсии шкалы (Invert)
При необходимости, проверить и отключить заводскую установку включения инверсии шкалы при переходе направления луча через границу +90 -90 град
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Лекция для врачей "Основы интерпретации допплерограммы. Гемодинамическая значимость сосудистых поражений". Часть 4. Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.
На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:
Главные темы:
происхождение допплерограммы, импульсно-волновой и постоянноволновой допплер
качественная и количественная характеристика допплерограммы
элайзинг-эффект
Эхосигнал отраженный от движущихся частиц изменяет частоту колебаний (сдвиг частоты)
Если объект движется к датчику -частота эхосигнала увеличивается, от датчика - уменьшается (направление движения)
Сдвиг частоты пропорционален скорости движения частиц
Коррекция допплеровского угла: суть
Чем меньше частота ультразвукового сигнала на излучении, тем большие скорости могут быть измерены
Для уменьшения ошибки измерения скорости, угол между осью ультразвукового луча и осью кровотока (допплеровский угол) должен быть острым и стремиться к 0 градусов
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Лекция для врачей "Артерии нижних конечностей (АНК). Часть 3. Протокол УЗИ сосудов по международным стандартам". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК)
Патогенез
Общим и главенствующим звеном патогенеза ЗАНК является прогрессирующая окклюзия просвета артерий с развитием артериальной недостаточности. Хроническое развитие патологического процесса имеет несколько стадий
КИНК - синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие ЗАНК. основными клиническими проявлениями которого являются боль в покое, некупируемая наркотическими анальгетиками и или наличие язвенно-некротического процесса стопы, как правило, на фоне показателей ЛПИ меньше 0.4. пальцевого АД 30-50 мм рт ст., транскутанного напряжения кислорода - 30-50 мм рт.ст.
Острой ишемией конечности называется любоу внезапное снижение или полное прекращение перфузии конечности, что создает потенциальную угрозу ее жизнеспособности. Основными причинами острой ишемии являются острые тромбозы (40%). эмболии (37%). тромбозы протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (до 15%). а также тромбозы аневризм периферических артерий и травмы артерий
Классификации ишемии нижних конечностей Фонтейна-Покровского и Рутерфорда, рекомендуемые для определения клинической стадии ЗАН К у больных с атеросклерозом, не отражают степень тяжести хронической артериальной недостаточности улиц с СД, так как не учитывают их малоподвижный образ жизни и сопутствующую диабетическую нейропатию
Естественное течение перемежающейся хромоты у пациентов, не получающих лечение
Оценка рпска ампутации по прогностической схеме Wifi
Этиология поражений артерий нижних конечностей
Атеросклероз
Сахарный диабет (сосудистые осложнения)
Васкулиты (болезнь Бюргера, Такаясу)
Аневризмы и псевдоаневризмы
Тромбозы и эмболии
Артериовенозные свищи (мальформации)
Расслоение (диссекция) артерий (часто сопровождает синдромы Марфана и Элерса-Данлоса)
Фиброзно-мышечная дисплазия (преимущественное поражение подвздошных артерий)
Болезнь и синдром Рейно
Синдром ущемления подколенной артерии
Рекомендации для исследований с визуализацией
3.1.7. Ультразвуковое дуплексное сканирование
Ультразвуковое исследование сегодня является методом диагностики первой линии, поскольку дает возможность оценить практически весь спектр поражений, включая оценку результатов хирургического и консервативного лечения
В рамках скрининга ультразвуковое исследование сосудов могут выполнять не только специалисты ультразвуковой диагностики, но и сердечно-сосудистые и интервенционные хирурги
Для определения степени поражения артерий используют данные изображения сосуда (измерение степени стеноза по диаметру и по площади поперечного сечения) и критерии качественного и количественного анализа спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ). Данные представлены в таблица
Дуплексное сканирование
Дуплекс - эффективный метод оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения АНК (Класс 1, уровень доказательности В)
Дуплекс имеет высокие Se (82-96%) и Sp (68-81%) в выявлении АЗ-поражения бедренно-подколенного сегмента. В целом, Se в диагностике стенозов АНК (>50%) составляет 85-90%, Sp >95% [Рекомендации..., 2012]
Дуплексное ультразвуковое исследование (DUS)
Визуализация DUS обычно является первым методом выбора визуализации, а в некоторых медицинских учреждениях может быть единственным доступным методом. DUS предоставляет информацию об анатомическом расположении и степени заболевания, а также информацию об объеме и скорости потока (258, 259)
Некоторые сосудистые специалисты выступают за использование ультразвуковых контрастных веществ для улучшения визуализации, однако клинические исследования на сегодняшний день ограничены (260)
Основными недостатки DIIS то, что это отнимает много времени и очень оператор зависимо и не создает непрерывную карту поражения. DUS также плохо оценивает коллатеральное кровоснабжение и резерв. Кроме того, сохраненные изображения могут быть трудны для интерпретации в более поздний момент времени
Рекомендации для измерения транскутанного напряжения кислорода
Диагностические алгоритмы при подозрении ЗАНК
Острая ишемия конечностей
Алгоритм обследования пациентов с подозрением на хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLTI)
Что ждет сосудистый хирург от врача УЗД
Первичное обследование
Характер поражения артерий ( атеросклероз, аортоартериит, тромбангиит)
Локализация и распространенность поражения по сосудистому руслу
Гемодинамическая значимость поражений
Объективная оценка ишемии, пути и эффективность коллатеральной компенсации
Состояние дистального артериального русла
Степень кальцификации сосудистой стенки и конкретно в зоне гемодинамически значимых поражений артерий
Что ждет сосудистый хирург от врача УЗД
Ранний послеоперационный период
Проходимость артериальной реконструкции (остаточные стенозы, диссекция, перегибы шунта, артериовенозные фиссуры, состояние кровотока в дистальном артериальном русле)
Гематомы зоны реконструкции или места катетеризации артерии, нагноение зоны реконструкции, проходимость магистральных вен нижних конечностей
Что ждет сосудистый хирург от врача УЗД
Отдаленный послеоперационный период
Рестенозы, реокклюзии зоны реконструкции
Аневризмы анастомозов и поломки сосудистых стентов
Состояние артерий притока и оттока из зоны реконструкции
Типичные неинвазивные тесты, рекомендуемые для диагностики заболеваний периферических артерий
Сегменты АНК
Аорто-подвздошный II
Подвздошно-бедренный V
Бедренно-подколенный I
Подкаленная артерия IV
Берцовый III
Этажи коллатералей
1. Подвздошно-бедренные
2. Брыжеечно-ВПА
3. Коленные
4. Берцовые
Подколенная артерия (ПкА)
I порция - выше щели коленного сустава
II порция - на уровне щели коленного сустава
III порции - ниже щели коленного сустава)
З.З.З.1.В. Полным обследованием считается двустороннее тестирование
3.4.1.1 В Измерение ABI
i Измерение СД в плечевой артерии должно быть получено с обеих рук и более высокое из двух значений используется для расчета ABI
ii Измерение СД на лодыжке должно быть получено двусторонне из дистальной ЗББА и ПББА/ тыльной артерии стопы и более высокое из двух значений с каждой стороны используется для расчета ABI
3.4.1.2 В Дополнительная информация может быть получена путем регистрации СД в пальцах ног, особенно в тех случаях, когда ABI может быть недиагностическим
3.7.1 В Дуплекс АНК должно включать:
3.7.1.1 В Изображения в оттенках серого по длинной оси и/или ЦДК должны быть задокументированы включать как минимум:
i. общая бедренная артерия
ii. поверхностная бедренная артерия
iii. проксимальная глубокая бедренная артерия
iv. подколенная артерия; V. аорта, общие и наружные подвздошные артерии и большеберцовые артерии (при необходимости); vi. Шунты при наличии, включая анастомозы
3.7.1.2В Стенты при наличии, включая проксимальный и дистальный концы
3.7.1.3В Спектральные доплеровские сигналы и измерения скорости должны быть задокументированы и должны включать как минимум:
i. общая бедренная артерия
ii. поверхностная бедренная артерия
iii. проксимальная глубокая бедренная артерия
iv. подколенная артерия
v. большеберцовые артерии
vi. аорта, общие и наружные подвздошные артерии (при необходимости)
vii. шунты при наличии, включая проксимальные и дистальные анастомозы
viii. стент(ы) при наличии (артерия прокс/дист конце стента; прокс/средний/дистальный стент)
Стандартные точки оценки гемодинамики в артериях н\к (Локальный протокол Клиники Хелми
ОБА (ниже паховой связки)
ПБА (в истоке, средней 1/3, при входе в гунтеров канал)
ГБА (в истоке), / ПкА (в I порции - выше щели коленного сустава и в III порции - ниже щели коленного сустава)
ПББА (в истоке (если необходимо) и артерии тыла стопы)
ЗББА (в истоке (если необходимо) и за медиальной лодыжкой)
МБА-если необходимо
Ао (на уровне висцеральных ветвей, в инфраренальном отделе)
ОПА в истоке, ВПА (если необходимо), НПА в истоке и диет
Приоритет продольного сечения (метка краниально)
2Д, ЦДК, ИВД, тип кривой, тип кровотока
B-режим
Исследование подколенных артерий
Подвздошные артерии
Измерение ЛПИ при дуплексном сканировании
Классическое измерение ЛПИ методом УЗДГ
Классическое измерение ЛПИ методом УЗДГ
З-5-i-iB Дуплексное ультразвуковое исследование, используемое для оценки артерий и/или шунтирующих трансплантатов, должно включать измерение и документирование показателей ABI, которое обычно выполняется во время обследования. Предыдущие измерения ABI могут использоваться только в том случае, если:
i. ABI проводится в течение двух недель до дуплексного обследования; ii. проводилось в том же учреждении
iii. никаких изменений в симптомах пациента не произошло
iv. результаты и дата предыдущего ABI должны быть включены в окончательный отчет..
3.5.1.2В Непрерывные доплеровские или PW-доплеровские или PVR-сигналы (Pulse Volume Recording)
Нормальные значения диаметра и пиковой систолической скорости для артерий нижних конечностей
Оценка степени стеноза АНК: Планиметрия или допплерография?
Гемодинамические критерии степени стенозирования артерий НК
Критерии стеноза артерии нижних конечностей □о данным допплеровского исследования
Гемодинамически незначимый стеноз (уменьшение диаметра < 50%) На уровне стеноза
1. ПСК*< двойной престенотичсской ПСК
2. Двухфазные или трехфазные спектральные кривые
3. Спектральные кривые включают компонент реверсного кровотока
Перед стенозом /после стеноза
1. Перед стенозом нормальные форма волн и скорость кровотока
2. Нарушение кровотока сразу после стеноза. Нормальная форма спектральных кривых в долее дистальных участках
Выраженный стеноз (уменьшение диаметра на 50-75%)
На уровне стеноза
1. ПСК ≥ двукратной престенотической ПСК
2. Реверсный компонент отсутствует
3. Конечно-диастолическая скорость престенотической
ПСК Перед стенозом / после стеноза
1. Возможно уменьшение скорости перед стенозом и после него (в связи с уменьшением кровотока)
2. Нарушение характера кровотока сразу после стеноза
3. Возможно ослабление спектральных волн дистальнее стеноза
Очень выраженный стеноз (уменьшение диаметра > 75%)
1. Признаки 50-75% стеноза, но
2. Конечно-диастолическая скорость внутри стеноза > престенотической ПСК
Индекс отношение пиковых скоростей (ИПС) - отношение пиковой скорости в области стеноза к таковой на престенотическом участке
Значение ИПС 2-3,2 указывает на стеноз 50-69%
Значение ИПС 3,3 и более характерно для стенозов 70% и более (Блют и др., 2012)
Измерение лодыжечно-плечевого индекса
Лодыжечно-плечевой индекс - ЛПИ (ABI - ankle-brachial index)
Систолическое АД должно быть получено с обеих рук ...
Измерение систолического АД лодыжки двустороннее диет ЗББА/ПББА (IAC, 2015)
ЛПИ должен измеряться на обеих ногах (Класс I, уровень доказательности В)
Измеряется допплерографически!
Большее значение САД из 2-х в\к при условии асимметрии не более 12 мм рт.ст.
Разница САД в ЗББА и ПББА не более 10 мм рт.ст.
3.1.1. Физиологические тесты для оценки артериальной недостаточности нижних конечностей
Измерение ЛИИ является основным неинвазивным методом для постановки диагноза ЗАНК. Метод прост в воспроизведении и имеет минимальные риски, что позволяет использовать его у бессимптомных пациентов
Показатель ЛПИ оценивают путем измерения САД на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы/задней большеберцовой артерии ЛПИ (<0,90) имеет хорошую достоверность и может быть использован как тест первой линии в диагностике ЗАНК (Se до 75%, Sp до 86%)
У пациентов с ЛПИ $0,90 диагностируют ЗАНК
При ЛПИ 0,91-0,99 возможно предположить ЗАНК. В этих случаях необходимо измерение ЛПИ при нагрузке, если имеются факторы риска ЗАНК
Значения >1,40 означают, что артерии ригидны и плохо сжимаемы из-за плотной кальцинированной стенки, что чаще встречается у пациентов с СД и/или прогрессирующим хроническим заболеванием почек. В таких случаях для диагностики ЗАНК может использовать дополнительные методы визуализации
Рекомендации по измерению плече-лодыжечного индекса (ПЛИ)
Пальце-плечевой индекс (ППИ) (Класс I, уровень доказательности В)
Интерпретация
Пальцевое САД в норме ниже, чем на уровне плечевой и берцовых артерий. Поэтому в норме ЛПИ > о,д, а ППИ > 0,7
ППИ у пациентов с перемежающейся хромотой составляет около 0,5, а у больных с болью в покое или язвой около 0,2 (<0,3)
ППИ ≤ 0,7 - основание для постановки диагноза заболевания периферических артерий [Рекомендации..., 2012] и свидетельствует о региональной ишемии
Пальцевое САД 30-50 мм рт.ст. (ППИ<0,4) соответствует тяжелой ишемии НК
Se 79%, Sp 70% для обнаружения гемодинамически значимых стенозов
ППИ позволяют объективно оценить степень ишемии
Рекомендации для измерения ЛПИ с нагрузкой
Тредмил-тест 3 км/ч., 10 град., до появления признаков ишемии или в течении 5 минут при их отсутствии, измерение ЛПИ
Пальцевое нагрузочное исследование В положении лежа полное сгибание и разгибание в коленном суставе (jo раз в минуту), или стопы (6о раз в минуту), или пальцев стопы (Класс I, уровень доказательности В)
При стеноокклюзирующем поражении -снижение ЛПИ на 15% и более
Рекомендации для измерения транскутанного напряжения кислорода
Сегментарное систолическое давление
Измеряется для установления локализацию поражения АНК, если используется УЗДГ (Класс I, уровень доказательности В). При дуплексном сканировании локализацию поражения АНК можно определить не прибегая к измерению ССД
В норме градиент САД между двумя соседними манжетами не превышает 20 мм рт.ст.; градиент >30 мм рт.ст. указывает на выраженный стеноз; градиент >40 мм рт.ст. - окклюзия
3.7.2 А Для каждого из следующих невизуальных исследований периферических артерий должны быть диагностические критерии для интерпретации
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Лекция для врачей "Вены нижних конечностей (ВНК). Часть 2. Протокол УЗИ сосудов по международным стандартам". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Основные заболевания вен нижних конечностей терминология
I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой
I83.1 ...с воспалением
I83.2 ... с язвой и воспалением
I83.9 ...без язвы или воспаления
Клинический класс
Этиология
1. Любое внутрисосудистое поражение, ассоциированное с повреждением венозной стенки или венозного клапана в результате тромбоза, травматической АВ-фистулы, первичной опухоли (саркомы) или другого состояния
2. Отсутствие поражения венозной стенки или клапана при наличии прочих системных или локальных нарушений гемодинамики, например, центральная венозная гипертензия (ожирение, сердечная недостаточность, аортомезентериальная компрессия, тазовое венозное полнокровие), внешняя компрессия избытком тканей (внесосудистая опухоль или фиброз), дисфункция мышечно-венозной помпы вследствие поражения опорнодвигательного аппарата (паралич, артрит, хроническая иммобилизация, адгезивный капсулит голеностопного сустава, сидячий образ жизни)
DUS является основным диагностическим тестом выбора у пациентов с ССЗ (15,43,44). Он предоставляет информацию об анатомии вен, проходимости, патологии стенок вен и кровотоке
Рекомендация 3 Для диагностики и планирования лечения пациентов с подозрением или клинически очевидным ХЗВ рекомендуется полное дуплексное исследование вен нижних конечностей в качестве основного метода визуализации
Два методических подхода к УЗИ при ТГВ:
CUS (Compression Ultrasound Scanning) Двух- или трехточечное компрессионное ультразвуковое сканирование (обычно ОБВ, БВ, ПкВ). Хотя проксимальные сегменты большеберцовых вен могут быть исследованы во время подколенной оценки, изолированный ТГВ голени не исключается этим методом. Единственное отрицательное обследование CUS не может исключить ТГВ и повторное сканирование может потребоваться через пять-семь дней (33)
WLUS (Whole Leg Ultrasound Scanning) - полное ультразвуковое сканирование ноги. Обследование, при котором сканируется вся сеть глубоких вен ноги от ОБВ до дистальных вен (29,31). WLUS можно считать окончательным после одной оценки, что устраняет необходимость в повторном сканировании или дополнительных обследования (34), но требует квалифицированного оператора, современных УЗ-аппаратов и большего времени, что ограничивает его доступность
Нарушение компрессивности вен - самый достоверный признак венозной обструкции
Визуализация тромбомасс в В-режиме и поток крови в ЦДК не могут исключить оценку компрессивности
Положение пациента
4.4.1.2 Правильное позиционирование пациента
2019: При первичной оценке клапанной функции, конечность должна быть помещена в зависимое положение. Положение стоя является предпочтительным, если оно не ограничено физическим состоянием пациента. Положение сидя или обратное положение Тренделенбурга могут быть использованы, если пациент не может стоять. Позиция пациента должна быть отмечена в итоговом протоколе
Глубокие вены предпочтительно исследовать в положении пациента лежа, в то время как подкожные — стоя
Направление кровотока в PWD
Нужно учитывать положение метки датчика: краниально\каудально. Всегда краниально!
Приоритет графического допплера для регистрации рефлюкса
4.4.1.11В Допплер-оценка... с или без цветового картирования 4.7.2.2 В Спектральные Доплеровские сигналы с демонстрацией базового потока и ответа на дистальную компрессию с его увеличением и, если рефлюкс присутствует, то измерение продолжительности ретроградного потока с калиперами и документированием в соответствии с требованиями протокола, который должен включать как минимум: ОБВ; СФ-соустье; БПВ; середина БВ; ПкВ; МПВ
Положение пациента
2019: При первичной оценке клапанной функции, конечность должна бы помещена в зависимое положение. Положение стоя является предпочтительным, если оно не ограничено физическим состоянием пациента. Положение сидя или обратное положение Тренделенбурга могут быть использованы, если пациент не может стоять. Позиция пациента должна быть отмечена в итоговом протоколе
2.3.1... Морфологическое исследование глубоких вен и оценка нормального фазового кровотока в ОБВ могут быть выполнены в положении лежа Чтобы оценить наличие или отсутствие рефлюкса, DUS предпочтительно выполняется в вертикальном положении со слегка согнутым коленом исследуемой ноги
Приоритет пробы дистальной компрессии для оценки рефлюкса
4.4.1.12 В качестве провокационных маневров, оценивающих клапанную функцию, для оценки компетентности клапанов или рефлюкса во всех оцениваемых венозных сегментах нижних конечностей, должны использоваться - ручная дистальная компрессия или автоматизированные устройства быстрого нагнетания/стравливания воздуха из манжеты
Маневр Вальсальвы может заменить дистальную компрессию при исследовании общей бедренной вены и сафенофеморального соустья
Компрессия-декомпрессия с w v Dzyuina, inga манжетой шириной 12 см (DE Hokanson Inc, Issaquah, Wash) расположенной в самом широком месте икры. Компрессия в течение 0,3 сек нажатием педали с последующей декомпрессией повторным нажатие педали
Система с манжетой позволяет стандартизовать пробу и улучшает ее эргономичноси и поэтому рекомендуется в стандартной практике. Но оборудование в РФ не зарегистрировано
Положение пациента
... в положении RT с уклоном не менее 60°
В ключевой работе 2013 года Carty и соавт. показали, что продолжительность рефлюкса в положении RT была больше (в 2,8 раза) по сравнению с положением стоя
Еще нужно измерять диаметр вен
4.4.1.8 В. Правильные измерения в соответствии с протоколом:
измерения диаметра вены должны:
проводиться от передней наружной стенки до задней наружной стенки;
2019:
проводится в поперечном сечении, от передней к задней стенке - «наружней» убрали
+• измерения диаметра перфорантной вены при наличии активных или заживших венозных язв, должны быть проведены там, где перфорант пересекает глубокую фасцию
Позиционирование. Поперечное сечение. Метка на правую половину тела
Микки Маус. Диаметры и компрессивность ОБВ и БПВ в поперечном сечении
ОБВ и БПВ в продольном сечении
Дистальная компрессия. Рефлюкс
В продольном сечении переходим на бифуркацию общей бедренной вены
Египетский глаз/Глаз Сафены. Средняя 1/3, область коленного сустава Тип строения БПВ. Протяженность рефлюкса
Варикозная деформация БПВ
Перфорантная вена
Подколенная вена. Запирательный клапан
Малая подкожная вена
Левая конечность
Левая конечность
Диагноз при направлении: Жалобы на варикоз правой голени
Заключение: Рефлюкс по правой БПВ от СФС до прокс/з голени. Варикозная деформация правой БПВ в прокс/з голени и ее переднего притока. Эктазия перфорантной вены медиальной группы правой голени (Кокетта 12 см), рефлюкс. Локальный рефлюкс по левой БПВ в прокс/з голени. Эктазия перфорантной вены медиальной группы левой голени (Кокетта 12 см) с антеградным кровотоком.
Допускается одностороннее исследование, но первичное УЗИ при ВББ, или полное УЗИ при ТГВ, как правило, двухстороннее
4.7.1.2В. регистрация спектральных доплеровских сигналов, демонстрирующих спонтанный венозный кровоток, фазность и/или увеличение расхода (скорости), должны быть документально подтверждены и включать, как минимум: правую и левую ОБВ
Комментарий: для односторонних осмотров, спектральные доплеровские сигналы должны быть документированы с правой и левой ОБВ
Допускается исследование только конечностей, без абдоминального УЗИ, но все чаще с абдоминальным!
4.7.1.2В. Если визуализируется тромб ОБВ или присутствует асимметрия кровотока по ОБВ, обследование должно включать
подвздошные вены
подколенную вену
регистрацию дополнительных сигналов, если этого требует протокол
Допускается исследование только конечностей, без абдоминального УЗИ, но все чаще с абдоминальным!
Рекомендация 4 New
Для пациентов с подозрением на надпаховую венозную обструкцию, в дополнение к полному дуплексному обследованию ног, следует рассмотреть УЗИ брюшных и тазовых вен в качестве части первоначальной оценки
Рекомендация 85 New
Для пациенток с подозрением на нарушения венозной системы малого таза следует рассмотреть возможность проведения абдоминального и/или трансвагинального ультразвукового исследования для подтверждения наличия венозной патологии
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
