(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)
Правая почка отсутствует, ложе её без особенностей.
Левая почка 124 х 56 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 20 - 23 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС не расширена, в среднем сегменте лоцируются две жидкостные гладкотонкостенные полости диаметрами 29 мм и 19 мм, имеющие четкие гиперэхогенные контуры, однородное содержимое.
Мочевой пузырь симметричной округлой формы, контуры ровные, чёткие, V мочи 200 мл, стенка толщиной 5 мм, внутренняя поверхность её гладкая, шейка формируется, просвет свободный.
Остаточной мочи нет.
Предстательная железа симметричной овальной формы, размерами 62 х 54 х 53 мм, объёмом 81 куб. см, контуры ровные, чёткие, паренхима гипоэхогенная, неоднородного строения за счет зоны пониженной эхогенности размерами 34 х 23 мм в задненижнем отделе, имеющей неправильную форму, относительно четкие границы.
Семенные пузырьки без особенностей.
Заключение
Эхографические признаки синусных кист единственной левой почки, выраженной гиперплазии предстательной железы. Эхоструктурных изменений мочевого пузыря не выявлено.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания патологии печени)
Печень - границы печени не расширены: нижний край правой доли у рёберной дуги, не закруглён, переднезадний размер правой доли 114 мм, косой вертикальный 148 мм, переднезадний размер левой доли 58 мм, вертикальный 89 мм; контуры ровные, диафрагмальный контур чёткий, эхоструктура изоэхогенная, неоднородная за счет гипер-изо-гипоэхогенного образования размерами 60 х 50 мм, расположенного между 6 и 8 сегментами правой доли, имеющего неровные, нечёткие границы с окружающей не измененной тканью, неоднородное внутреннее строение; на остальном протяжении паренхима печени однородная, рисунок зернистости чёткий; внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены, свободны.
Общий жёлчный проток диаметром 4 мм, стенки не утолщены, просвет свободный.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки узлового образования правой доли печени, имеющего неоднородную эхоструктуру.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования матки с придатками
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)
Культя шейки матки 40 х 30 мм., овальной вытянутой формы, контуры ровные, изоэхогенная, однородная, М-эхо 4 мм.
В проекции правого яичника округлой формы образование 65 х 55 х 48 мм., имеющее ровные чёткие контуры, неоднородное внутреннее строение: изоэхогенная ткань с двумя анэхогенными включениями в центрально части диаметром 10 и 17 мм.
Левый яичник отсутствует.
Заключение
Эхографические признаки солидного образования с жидкостными включениями правого яичника. Состояние после резекции матки и левых придатков.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования органов мошонки
(образец протокола УЗИ, ультразвукового описания патологии органов мошонки)
Правое яичко 49 х 32 х 22 мм., овальной формы, типичного расположения; контуры ровные, паренхима однородная, изоэхогенная. Хвостовой отдел придатка правого яичка увеличен в объёме, размерами 20 х 15 х 14 мм, контуры ровные, паренхим низкой эхогенности, в паренхиме его тонкогладкостенная жиадкостная полость диаметром 14 мм, имеющая однородное содержимое. Головка правого придатка овальной формы, размерами 11 х 8 х 7 мм, контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.
В полости влагалищной оболочки скопление жидкости в виде анэхогенной зоны у полюсов шириной до 15 мм, у боковой поверхности шириной до 5 мм. Оболочки яичка хорошо дифференцированы.
Вены гроздевидного сплетения правого яичка диаметром 1 мм..
Левое яичко размерами 40 х 25 х 20 мм., расположение и форма типичные, контуры ровные, паренхима однородная, изоэхогенная. Головка левого придатка овальной формы, размерами 13 х 10 х 8 мм., контуры ровные, ткань однородная, изоэхогенная. В полости влагалищной оболочки следы жидкости в виде анэхогенной зоны шириной 1 мм., окружающей яичко. Оболочки яичка хорошо дифференцированы.
Вены гроздевидного сплетения левого яичка диаметром 1 мм.
Регионарные лимфоузлы не увеличены, гипоэхогенной однородной структуры.
Заключение
Эхографические признаки правостороннего эпидидимита, кисты придатка правого яичка, правостороннего гидроцеле.
Ультразвуковая диагностика не является основным
методом и требует подтверждения
диагноза другими методами обследования.
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)
Правая почка 147 х 60 мм., положение и форма типичные, контуры волнистые, паренхима толщиной 13 - 15 мм., однородная, диффузно повышенной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС не расширена; в нижнесреднем сегменте гиперэхогенная структура 45 х 35 мм., занимающая чашечки нижнего и среднего сегмента и частично лоханку, дающая акустическую тень, вблизи её и в среднем сегменте две жидкостные полости диаметром 27 мм. и 19 мм., не имеющие внутренних отражений.
Левая почка 153 х 80 мм., положение и форма типичные, поверхность бугристая, паренхима толщиной 13 - 15 мм., однородная, равномерно повышенной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС расширена, полностью заполнена гиперэхогенной структурой размером до101 х 60 мм., дающей сплошную акустическую тень.
Мочевой пузырь симметричной округлой формы, контуры ровные, V мочи 100 мл., стенка толщиной 6 мм., внутренняя поверхность её гладкая, просвет свободный. Остаточной мочи нет.
Нижняя треть левого мочеточника на визуализируемом отрезке 6 см. до устья расширен до 10 мм., просвет свободен.
Предстательная железа симметричной овальной формы, размерами 35 х 25 х 25 мм., объёмом 16 куб. см., контуры ровные, чёткие, эхоструктура гипоэхогенная, однородная.
Заключение
Эхографические признаки двухстороннего коралловидного нефролитиаза, простых кист правой почки, двухстороннего хронического пиелонефрита с признаками истончения паренхиматозных слоёв обеих почек, левостороннего гидроуретера.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Лекцию для врачей подготовил профессор Алессио Редаэлли – ведущий специалист мирового уровня в области эстетической медицины. Опыт работы в эстетической медицине и косметологии более 35 лет. Профессиональная деятельность Алессио Редаэлли начинается с 1979 года, когда он окончил учебу в университете и далее получил диплом с отличием в области сосудистой хирургии и эстетической медицины. Уникальный опыт и нестандартный подход, упомянутые в том числе и в данной книге, основаны на том, что в руках этого высококлассного специалиста соединяются не только превосходные знания законов косметологии, но и глубокие профессиональные навыки в области анатомии и сосудистой хирургии.
Естественные, полные губы и снижение болезненности процедуры — важнейшие цели и ключ к успеху и удовлетворенности пациента
Губы, также, как и глаза, представляют собой одну из самых важных областей лица, которые путем незначительного изменения формы могут явно продемонстрировать полный и очень сложный спектр чувств, от радости до печали, от удовольствия до отвращения, от веселья до удивления и так далее для сотен разных эмоциональных состояний.
В расслабленном состоянии губы могут вызывать влечение и желание, в то время как в других случаях — неприязнь и отвращение.
Расовая принадлежность значительно влияет на форму губ: у темнокожих они большие и выпуклые, у северных народов – тонкие, почти втянутые.
Кроме того, изменению представления о модной форме губ в настоящее время способствуют средства массовой информации, навязывающие современные эстетические стандарты: полные, свежие губы, слегка пухлые в процессе воздушного поцелуя.
И поэтому коррекция губ, как с целью исправления объемных анатомических дефектов, так и для восстановления правильных объемов при возрастном истончении, всегда востребована.
Но иногда мы видим чрезмерно увеличенные, плохо сделанные, неестественные губы, что, на мой взгляд, недопустимо.
Поэтому стоит потратить некоторое время на то, чтобы ознакомиться с эстетическим стандартом, который, с моей точки зрения, должен регулировать все наши действия по коррекции.
Анатомия
С анатомической точки зрения рот ограничивается верхней и нижней губой, которая равна или немного короче верхней.
На верхней губе выделяют кожную часть, которая проходит от носогубных складок и носа до края вермилиона, образуя выраженный изгиб в форме уплощенной буквы «М» (дуга Купидона).
Она представляет собой толстый кожный слой, богатый волосяными луковицами и плотно прилегающий к мышечному слою.
Кожная часть верхней губы образует центральное углубление, фильтрум, ограниченный по бокам двумя выступами, колоннами фильтрума, которые сходят на нет к краям губы.
Слизистая часть губы, или красная кайма, включает вермилион, который начинается от линии кожно-слизистого перехода или белого валика губы, и представляет собой характерную столбчатую структуру, которая отличают его от гладкой слизистой оболочки на внутренней поверхности губы.
Вермилион, или сухая губа, лишен желез и волосяных фолликулов и доходит до красного валика губы, а затем продолжается во влажную внутреннюю губу, которая переходит в слизистую оболочку щеки с многочисленными малыми слюнными железами (иногда легко видимыми), расположенными на соединительнотканном слое, где проходят сосуды и нервы и отделяющем ее от мышечного слоя.
Здесь также проходят основные артерии губы.
Очень важно, чтобы эта линия не была слишком смещена наружу при чрезмерно крупных имплантатах или внутрь, потому что она естественным образом определяет положение ротовой щели, которая должна быть расположена идеально посередине, когда рот закрыт.
Гармония всех этих структур фундаментальна и коррекция, на мой взгляд, с предельной точностью должна соответствовать этим стандартам без радикального изменения анатомии.
Медицинские методы коррекции
Для того чтобы получить чувственные и красивые губы, у нас есть несколько медицинских методик, по сути, две:
коррекция с помощью филлеров (иглой или канюлей)
мышечное расслабление с помощью ботулотоксина щечной части круговой мышцы рта
Это новая методика, которая при правильном выполнении может дать результаты даже лучшие, чем проверенные методики Paris lip или Russian lip, или, по крайней мере, хороший синергический эффект.
Общеизвестно, что продолжительность эффекта коррекции с помощью реабсорбируемых филлеров часто разочаровывает, особенно среди миллениалов, но уменьшение подвижности мышечных волокон дуги Купидона, по моему опыту, несколько его увеличивает без увеличения частоты побочных эффектов.
Методика введения БОНТ-А
Если вы решите использовать обе методики, почти все медицинские протоколы, представленные на конгрессах, советуют начинать с введения токсина, выполняемого, как правило, в два сеанса. При этом нужно быть очень осторожными, контролировать результаты, а окончательную коррекцию проводить в конце курса.
Должны быть расслаблены только самые поверхностные волокна круговой мышцы рта. Не рекомендуется затрагивать мышцы, принимающие участие в акте улыбки, жевания или любого другого важного действия. Все движения губ должны быть сохранены. Пациент осматривается через 15 дней после процедуры для оценки результатов. В редких случаях возможна легкая асимметрия, которая в этом случае корректируется.
Можно отметить приятную экстраверсию края вермилиона с исчезновением мелких морщин и заметным увеличением объема за счет расслабления волокон круговой мышцы.
Обычно я предпочитаю Диспорт или Азалюр и делаю инъекцию по 1 Ед Або в каждую точку дуги Купидона, максимум 4 точки в верхней губе и максимум 2 точки — в нижней.
Парижские губы, русские губы, традиционные техники
На третьем и последнем сеансе я провожу окончательную коррекцию объема. Техника хорошо известна и основана на введении филлера вдоль дуги Купидона и нижней границы вермилиона (Парижские губы) и вдоль косых линий параллельных друг другу, проходящих от белой до красной границы вермилиона (Русские губы).
Лично я предпочитаю использовать однофазные гели (ART FILLER LIPS или LIPS SOFT), обеспечивающие хорошую коррекцию объема, который при этом сохраняется длительное время.
У пациентов-миллениалов я предпочитаю использовать ART FILLER LIPS. Для восстановления без увеличения губ я предпочитаю ART FILLER LIPS SOFT, в основном, у бэби-бумеров. Я всегда корректирую центральную V и почти каждый раз советую своему пациенту выделить боковые колонны фильтрума.
Уникальный опыт и нестандартный подход, упомянутые в том числе и в данной книге, основаны на том, что в руках этого высококлассного специалиста соединяются не только превосходные знания законов косметологии, но и глубокие профессиональные навыки в области анатомии и сосудистой хирургии.
Автор уверен, что соблюдая правила, предложенные в книге, можно будет навсегда забыть про неестественные губы или скулы пациентов и пациенток. Для автора также важно было рассказать о препаратах, которым он полностью доверяет: о Диспорте, давно зарекомендовавшим себя с хорошей стороны как в общей, так и в эстетической медицине, и о филлерах компании Филорга, которые он применят много лет в разных странах мира.
Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика беременности. I триместр". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.
На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:
Диагностика срока беременности
Срок беременности, а также дни аменореи считаются от первого дня последней менструации - это акушерский срок беременности.
За эталонный менструальный цикл принимается 28-дневный, при котором зачатие происходит примерно на 14-й день цикла.
Правильная оценка срока беременности необходима для стандартизации исследований и предупреждения расхождений в определении срока беременности.
На сегодняшний день согласно рекомендациям:
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
Международной ассоциации ультразвука в акушерстве и гинекологии (181100)
Российской ассоциации акушеров-гинекологов (РААГ)
Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ)
срок беременности рассчитывается только акушерский, то есть от первого дня последней менструации
срок беременности рассчитывается только акушерский, то есть от первого дня последней менструации
Диагностика срока беременности II
Если первый день последней менструации неизвестен (пациентка не помнит или у нее нерегулярный менструальный цикл), то срок беременности определяют поданным клинического осмотра при первой явке (до 12 нед), предполагаемому дню зачатия, овуляции, а также согласно результатам первого ультразвукового исследования, проведенного до 12 нед. По этим данным рассчитывает предполагаемый первый день последней менструации для 28-дневного менструального цикла
Эхография является одним из ведущих методов в диагностике срока беременности
Современные ультразвуковые приборы с высокоразрешающими влагалищными датчиками позволяют идентифицировать беременность уже на 5-й неделе
УЗ признаки беременности 4,5 - 5-й нед. Плодное яйцо при ТВИ выглядит как округлой формы анэхогенное образование диаметром около 5 мм с периферическим ободком, эхогенность которого несколько выше эхогенности окружающего эндометрия, а толщина 1,5 мм. Полость плодного яйца - это хориальная полость. Разделение на ворсинчатый и лысый хорион в этом сроке не идентифицируется
Видеопример: беременность 4-5 недель
УЗ признаки беременности 5-6 нед. В полости плодного яйца появляется изображение желточного мешка. Желточный мешок - это провизорный орган эмбриона, который выполняет трофическую функцию, то есть обеспечивает питание эмбриона на период формирования и развития хориального кровообращения. Желточный мешок выглядит как кольцевидная структура правильной круглой формы с анэхогенным содержимым. Желточный мешок располагается в хориальной полости. Ворсинчатый хорион не определяется.
Определение срока беременности
Срок беременности до визуализации эмбриона (4,5-5 нед) рассчитывается по среднему внутреннему диаметру плодного яйца (СВД или СВДПЯ), а также с учетом визуализации желточного мешка
Термин “средний” означает, что выполняются три измерения в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. При этом плоскости должны быть стандартными
При продольном сканировании тела матки по средней линии (первая плоскость) измеряются длина и переднезадний размер плодного яйца. При поперечном сканировании тела матки в месте расположения плодного яйца (вторая плоскость) определяется ширина плодного яйца. Термин “внутренний диаметр" означает установку маркеров по внутреннему контуру плодного яйца
УЗ признаки беременности 6 недель
Появляется клеточная масса зародыша:
продольной формы гиперэхогенное образование
у которого визуализируются сокращения сердечной трубки
Локализуется в непосредственной связи с желточным мешком
близко к внутреннему контуру плодного яйца
Амнион не определяется
Ворсинчатый хорион четко не дифференцируется
УЗ признаки беременности 7 недель
Появляется изображение амниотической полости плодного яйца с находящимся в ней эмбрионом
Эмбрион имеет форму в виде запятой (с утолщенным головным концом и тонким хвостовым)
Эмбрион находится в амниотической полости и окружен анэхогенными амниотическими водами
С момента визуализации эмбриона срок беременности рассчитывается по КТР (CRL) эмбриона
УЗ признаки беременности 8 недель
Плодное яйцо занимает две трети полости матки, приобретает овоидную форму, повторяющую форму полости матки
Визуализация эмбриона не вызывает затруднений
У эмбриона выделяют головку и туловище
Появляются зачатки сначала верхних, а в конце 8-й недели и нижних конечностей
Дифференцируются лысый (↑) и ворсинчатый хорион (↓)
УЗ признаки беременности 9 недель
У эмбриона продолжают формироваться конечности: появляются зачатки средних, а в конце 9-й недели дистальных отделов
УЗ признаки беременности 10 недель
Плодное яйцо занимает всю полость матки достигает нижним полюсом области внутреннего зева
У плода сформированы верхние и нижние конечности по трем отделам:
плечо, предплечье, кисть
бедро, голень, стопа
Общая таблица признаков беременности малого срока
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности"
В учебном пособии представлены фундаментальные положения проведения комбинированного скринингового исследования в 11-14 недель беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено оценке ультразвуковой анатомии плода при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маркеров хромосомных аномалий плода в ранние сроки беременности. Приведены подробные сведения по комбинированному расчету риска хромосомных аномалий и преэклампсии в 11-14 недель беременности.
Учебное пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, врачей-генетиков.
Книга "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова
В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 18-21 неделю беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода в III триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках с поздней манифестацией. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маточно-плацентарного и плодового кровотока в норме и при замедлении роста плода. Приведены современные сведения по пренатальной диагностике и алгоритм ведения беременности при замедлении роста плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии для начинающих" - Н. А. Алтынник
В монографии представлены основные физико-технические принципы ультразвукового метода исследования. Детально разобраны теоретические и практические вопросы выбора ультразвуковых датчиков, типов ультразвуковых режимов, биологического действия и безопасности ультразвукового метода исследования в акушерстве. Особое внимание уделено оптимизации изображения в основных режимах сканирования. Отдельная глава посвящена рассмотрению стандартизированного подхода к ультразвуковому исследованию в гинекологии. Рассмотрены все основные аспекты практического освоения материала для проведения ультразвуковых исследований в I, II и III триместрах беременности. Уделено внимание аспектам ультразвукового исследования при многоплодной беременности. Отдельная глава посвящена базовым вопросам проведения ультразвукового исследования в гинекологической практике.
Книга предназначена для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, врачей акушеров-гинекологов, ординаторов.
"Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев
Таблицы нанесены с двух сторон на плотную картонную бумагу (в комплекте 4 листа). Таблицы цветные для удобства восприятия. Удобно использовать, как памятку.
Enzian классификация эндометриоза на русском языке
Таблица "Классификация эндометриоза ENZIAN"
Эндометриоз - хроническое заболевание, связанное с тазовой болью и бесплодием. Классификация ENZIAN была разработана для классификации глубоко инфильтрирующего эндометриоза и сосредоточена на забрюшинных структурах (классификация Американского общества репродуктивной медицины.).
Индекс фертильности эндометриоза был разработан для прогнозирования исходов фертильности у пациентов, перенесших операцию по поводу эндометриоза. Показатель ENZIAN (ENZIAN score) позволяет не только описать локализацию, но и оценить тяжесть глубокого инвазивного эндометриоза в баллах. Основное преимущество показателя ENZIAN – топографическое отображение эндометриоза, позволяющее составить план будущей операции: например, предположить потребуется ли частичная или полная резекция участка кишки, а также предсказать ее продолжительность.
Таблица ENZIAN с дух сторон нанесена на плотную бумагу. Таблицу можно класть под стекло или вешать на стену.
Книга "Ультразвуковая диагностика глубокого эндометриоза: IDEA, ENZIAN" - М. В. Медведев, Н. А. Алтынник
Авторы: М. В. Медведев, Н. А. Алтынник
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы ультразвуковой диагностики глубокого эндометриоза. Представлена современная методика ультразвукового исследования органов малого таза у женщин с подозрением на глубокий эндометриоз. Особое внимание уделено эхографическим признакам глубокого эндометриоза в зависимости от локализации патологического процесса на основе консенсусного предложения международной группы экспертов (IDEA). Специальный раздел посвящен классификации ENZIAN, которая используя стандартизированные подходы, является наиболее оптимальной в предоперационной диагностике эндометриоза.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.
Книга "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. Методические рекомендации" - М. В. Медведев
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы современной ультразвуковой стратификации опухолей яичника и системы наблюдения (O-RADS). Специальный раздел посвящен консенсусу экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.
Содержание книги "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. методические рекомендации" - М. В. Медведев, Е. Д. Лютая
Раздел 1. Консенсусное предложение по ультразвуковой стратификации новообразований яичников и системе наблюдения (O-RADS, Ovarian-Adnexal Reporting and Data System)
Раздел 2. Консенсусное предложение экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников
Книга "Ультразвуковая фетометрия" – Н. А. Алтынник, М. В. Медведев
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы проведения фетометрии при скрининговых и консультативных ультразвуковых исследованиях в разные сроки беременности. Подробно представлены методика и нормативные значения фетометрических параметров в зависимости от срока беременности. Специальный раздел посвящен оценке плаценты, околоплодных вод и допплерометрии кровотока в маточных артериях и различных сосудах плода.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики и акушеров-гинекологов.
Лекция для врачей "Практическое занятие. УЗИ диагностика вен нижних конечностей". Лекцию для врачей подготовила школа ультразвуковой диагностики "Step by step"
Когда врач решает освоить УЗИ вен нижних конечностей, первое, с чем он сталкивается — их анатомия представляет собой сеть, в которой легко запутаться. Кроме этого, в венах есть правильное направление течения крови, а есть неправильное — рефлюкс, и его нужно уметь определять в нужных местах. Кроме рефлюксов, в венах встречается опасное состояние — тромбоз. Нужно уметь разбираться, где ситуация критическая и с тромбом нужно срочно что-то делать, а где — ничего страшного, больному можно улыбнуться и сказать: «пройдет само». Кроме этого, в венах (в отличие от артерий) очень выражена индивидуальная изменчивость, нет понятия «нормальных» размеров и «гемодинамически значимого стеноза».
Авторы этой книги сами когда-то постигали все вышесказанное; к сожалению, в те времена не было простого, хорошо иллюстрированного и наглядного руководства, которое врач-практик мог бы использовать в своей ежедневной работе. Это подтолкнуло нас к написанию данного пособия.
Книга с дополненной реальностью ''УЗИ вен: легко и просто (второе издание)'' представляет собой уникальный учебник. С помощью специального приложения, установленного на смартфон, можно оживлять иллюстрации, которые объясняют процесс ультразвукового исследования вен нижних конечностей с момента включения ультразвукового сканера.
Опытные специалисты ультразвуковой диагностики найдут много нового для себя, ведь двух одинаковых ультразвуковых картинок не существует! Книгу можно считать №1 и пока в медицине нет подобных атласов.
Данное издание будет полезно как для начинающих, так и для опытных врачей, владеющих методом ультразвуковой диагностики, для флебологов и сердечно-сосудистых хирургов, а также для тех, кто только собирается ими стать.
В учебном пособии подробно иллюстрирован алгоритм ультразвукового исследования артерий и вен нижних конечностей. На основании материалов современных литературных источников и многолетнего практического опыта работы авторами собрана компактная информация. Основное внимание уделено описанию результатов дуплексного сканирования пациентов многопрофильной клиники с разнообразной сосудистой патологией. Авторы руководствовались стремлением облегчить работу врачей-исследователей, поделившись принципами и подходами к проведению методики дуплексного сканирования сосудов с формированием заключений. Данное пособие предназначено для обучающихся по основным профессиональным образовательным программам высшего образования – подготовки кадров высшей квалификации по программам ординатуры и послевузовского профессионального образования врачей по специальностям: ультразвуковая диагностика функциональная диагностика и сосудистая хирургия.
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
В практическом руководстве освещены вопросы современной ультразвуковой диагностики патологии сосудистой системы. Практическое руководство предназначено для врачей ультразвуковой, функциональной, лучевой диагностики, ангиохирургов, неврологов, кардиологов, студентов медицинских университетов.
Связан с высоким артериальным давлением (АД), слабым пульсом и большой разницей между уровнем систолического и диастолического АД.
Симптомы и признаки зависят от пораженных артерий и степени их обструкции: стенокардия, судороги в икроножных мышцах (перемежающаяся хромота), постепенное нарушение психических функций, слабость или головокружение.
Может протекать бессимптомно.
Диагональная складка на мочке уха.
Общие положения
• Атеросклероз входит в группу нарушений, объединенных под общим названием сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). • ССЗ являются главной причиной всех смертей в США.
• Интима: эндотелий, или внутренняя выстилка артерии, состоит из слоя эндотелиальных клеток. Слой ГАГ защищает эндотелиальные клетки от повреждения и участвует в их восстановлении. Под поверхностью клеток расположена внутренняя эластичная мембрана (слой ГАГ и других соединений межуточного вещества), поддерживающая эндотелиальные клетки. • Средний слой: гладкомышечные клетки. Между клетками находятся ГАГ и другие структуры межуточного вещества, которые обеспечивают поддержку и эластичность. • Адвентиция: наружная эластическая мембрана соединительной ткани с ГАГ; обеспечивает структурную поддержку и эластичность.
Патогенез атеросклероза
Очаги появляются в ответ на травму или нарушение нормального функционирования эндотелия артерии.
Этапы прогрессирования:
• повреждение или нарушение функции сосудистого эндотелия из-за ослабления слоя ГАГ в результате инсулинорезистентности, действия активных форм кислорода и форм азота, гипергомоцистеинемии, нарушения репарации, отравления тяжелыми металлами, ингибирования выработки динитроген оксида или его доступности;
• места микротравм становятся более уязвимыми для компонентов плазмы — липопротеинов. Связывание липопротеинов с ГАГ нарушает целостность межклеточного матрикса и приводит к повышенной афинности к холестерину. Одновременно моноциты, Т-лимфоциты и тромбоциты прилипают к поврежденному участку, высвобождая факторы роста, которые стимулируют миграцию гладкомышечных клеток из среднего слоя в интиму и их репликацию;
• гладкомышечные клетки накапливают продукты распада в интиме, что приводит в дальнейшем к развитию бляшки;
• над поверхностью интимы формируются фиброзные утолщения (коллаген, эластин и ГАГ), где откладываются жир и холестерин;
• бляшка растет до тех пор, пока не перекроет артерию, либо разрывается, в результате чего формируется тромб, который мигрирует по кровеносному руслу до закупоривания кровеносного сосуда. Нестабильность бляшки представляет больший риск для развития ИМ или инсульта. Стабилизация бляшки, по всей видимости, имеет большее клиническое значение, чем просто увеличение просвета.
Этиология
Факторы риска делятся на 2 категории: главные факторы и остальные. В таблице перечислены главные факторы риска. Риск развития сердечного приступа возрастает с числом главных факторов риска.
Главные факторы риска для атеросклероза
Курение.
Повышенный уровень холестерина в крови.
Высокое АД.
Сахарный диабет.
Отсутствие физической активности.
Другие факторы риска.
Другие факторы могут иметь большее значение (см. врезку с перечислением дополнительных факторов).
Связь факторов риска с заболеваемостью атеросклерозом
Главные факторы риска
Увеличение заболеваемости, %
Наличие одного из главных факторов риска
30
Высокий уровень холестерина и высокое АД
300
Высокий уровень холестерина и курение
350
Высокое АД и курение
350
Курение, высокий уровень холестерина в крови и высокое АД
720
Разработайте стратегический подход для стабилизации бляшки, направляя лечение на нарушение функции эндотелия, местное или системное воспаление, активные формы кислорода, активацию тучных клеток и активацию макрофагов.
Другие факторы риска для атеросклероза
Инсулинорезистентность.
Пониженная функция щитовидной железы.
Низкий антиоксидантный статус.
Повышение уровня СРЫ
Низкий уровень незаменимых жирных кислот.
Повышенная агрегация тромбоцитов.
Повышенное образование фибриногена.
Низкий уровень магния и калия.
Повышенный уровень гомоцистеина.
Личность «Тип А».
Определение риска для пациента
Для оценки общего риска развития сердечного приступа или инсульта у пациента полезна шкала определения риска. Она не охватывает несколько второстепенных факторов [СРБ, липопротеин (ЛП), фибриноген и способ преодоления], однако дает довольно точное указание на возможный риск сердечного приступа или инсульта.
Шкала определения риска заболевания сердца и инсульта
Шкала риска
1
2
3
4
5
АД (систолическое)
<125
125-134
135-149
150-164
≥1
АД (диастолическое)
<90
90-94
95-104
105-114
≥1
Курение (сигарет в день)
Отсутствует
1-9
10-19
20-29
≥3
Наследственность I (Возраст пациента, когда у него или нее был сердечный приступ или инсульт.)
Отсутствует
>65
50-64
35-49
<35
Наследственность II (Число непосредственных членов семьи, у которых был сердечный приступ до 50 лет.)
0
1
2
4
≥4
Длительность диабета (лет)
0
1-5
6-10
11-15
>15
Общий холестерин (мг/дл)
<200
200-224
225-249
250-274
≥2
ХС ЛПВП (мг/дл)
>7
65-74
55-64
35-54
<35
Общий холестерин/ соотношение ХС ЛПВП (Значение общего холестерина необходимо разделить на значение ХС ЛПВП.)
<3
3-3,9
4-4,9
5-6,4
≥6
Физическая нагрузка (часов в неделю)
>4
3-4
2-3
1-2
0,1
Введение добавок ЭПК/ДГК (мг) потребление
>600
400-599
200-399
100-199
<100
Добавки витамина С (мг) и витамина Е (МЕ)
>400
251-499
250
125-249
0-124
Суточное потребление фруктов и овощей, штук
>5
4-5
3
1-2
0
Возраст, лет
<35
36-45
46-55
56-65
>65
Всего
Примечание
Риск = сумма всех 5 столбцов; 14—20 = очень низкий риск; 21—30 = низкий риск; 31 —40 = средний риск; 41—50 = высокий риск; >51 = очень высокий риск.
Полная клиническая оценка сердечно-сосудистой системы может включать анализы, перечисленные в таблице.
Оценка состояния сердечно-сосудистой системы
Лабораторные исследования.
Общий холестерин (ОС).
Холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП).
Холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП).
СРБ.
Липопротеин.
Фибриноген.
Гомоцистеин.
Ферритин (железо-связывающий белок).
Липидные пероксиды.
Велоэргометрия.
Электрокардиография.
Эхокардиография.
Факторы риска
Курение
Самый главный фактор риска развития ССЗ; у курильщиков процент смертности от ССЗ на 70% выше. Чем больше сигарет выкуривает человек и чем больше стаж курильщика, тем выше риск смерти от сердечного приступа или инсульта.
Среднестатистический курильщик умирает на 7—8 лет раньше, чем некурящий человек.
Табачный дым содержит 4000 химических соединений; более 50 из них являются канцерогенами и крайне вредны для сердечно-сосудистой системы (ССС). Эти токсины переносятся в кровеносном русле ХС ЛПНП. Они либо непосредственно повреждают выстилку артерий, либо повреждают молекулу ХС ЛПНП, которая затем повреждает артерии.
Повышенный уровень ХС ЛПНП усугубляет действие курения на ССС, так как через нее проходит больше токсинов.
Курение повышает холестерин, прежде всего повреждая механизмы обратной связи в печени, контролирующие синтез холестерина.
Курение стимулирует агрегацию тромбоцитов и повышает уровень фибриногена, независимого фактора риска ССЗ.
Курение повышает АД.
Даже пассивное вдыхание сигаретного дыма наносит вред ССС.
У пациентов с ИБС, бросивших курить, отмечалось снижение относительного риска смертности на 36% по сравнению с теми, кто продолжал курить.
Убеждение пациента врачом в необходимости прекращения курения во время стандартного приема может дать 2% отказа от курения через 1 год. Поддерживающие мероприятия (письма-напоминания или визиты) оказывают дополнительный эффект. Изменения поведения в группе или во время индивидуальных сессий, проводимых психологом, дают такой же результат — 2%, что и простой совет врача. Эффективность акупунктуры составляет около 3 %. Гипноз был признан непродуктивным из-за того, что не использовались биомаркеры, хотя показатель эффективности составлял 23%. Никотинозаместительная терапия (жевательная резинка или пластыри) эффективна у 13% курильщиков — нельзя сказать, что это воодушевляющие результаты. Получается, что лучшие результаты достигаются, когда люди бросают курить раз и навсегда.
Советы, помогающие пациентам бросить курить
• Напишите все причины, из-за которых вы хотите бросить курить, и просматривайте их ежедневно.
• Наметьте день, когда вы собираетесь бросить курить, скажите по меньшей мере 10 друзьям, что вы собираетесь это сделать, и сделайте это!
• Выбросите все сигареты, окурки, спички и пепельницы.
• Используйте заменители. Вместо курения ешьте свежие овощи, фрукты или жуйте жевательную резинку. Если у вас непреодолимое желание что-то держать в руках, возьмите карандаш.
• Решайте проблемы по мере поступления.
• Осознайте, что 40 млн американцев смогли бросить курить. Если они смогли это сделать, значит вы тоже сможете!
• Представьте себя некурящим человеком с более толстым кошельком, приятным дыханием, белыми зубами и удовлетворением от того, что вы в состоянии управлять своей жизнью.
• Присоединитесь к группе поддержки. Вы не одиноки.
• Когда вам нужно расслабиться, сделайте глубокий вдох, а затем выдох, прежде чем потянуться за сигаретой.
• Избегайте ситуаций, которые ассоциируются у вас курением.
• Каждый день настраивайте себя на позитивный лад. Купите себе что-нибудь на те деньги, которые вы сэкономили.
Повышенный уровень холестерина в крови
Повышенный холестерин значительно увеличивает риск смерти от ССЗ. Рекомендации: ОХС — <200 мг/дл; ХС ЛПНП — <130 мг/дл; ХС ЛПВП — >40 мг/дл у мужчин и мг/дл у женщин; триглицериды (ТГ) — <150 мг/дл.
ХС транспортируется в крови липопротеинами. Основными категориями липопротеинов являются липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛПНП и ЛПВП.
• ЛПОНП и ЛПНП транспортируют жиры (ТГ) и ХС из печени к клеткам организма. ЛПВП возвращает их заново с повышением риска развития атеросклероза.
• Повышение уровня ХС ЛПВП связано с низким риском сердечных приступов.
• соотношения уровней ОХС к ХС ЛПВП и ХС ЛПНП к ХС ЛПВП представляют собой отношения факторов сердечного риска и показывают, накапливается ли ХС в тканях или разрушается и выводится из организма. Рекомендуемое отношение ОХС к ХС ЛПВП должно быть <4,2; соотношение ХС ЛПНП к ХС ЛПВП — примерно 2,5.
• Снижение ХС ЛПНП и повышение ХС ЛПВП: при каждом снижении ХС ЛПНП на 1 % риск сердечного приступа снижается на 2%. При повышении ХС ЛПНП на 1 % риск сердечного приступа снижается на 3-4%.
Дальнейшее уточнение определения риска
• ХС ЛПНП называется «плохим холестерином», но некоторые формы оказываются еще хуже. Окисленный ХС ЛПНП представляет собой провоспалительный триггер при прогрессировании атеросклероза и разрыве бляшек.
• Более мелкие молекулы ХС ЛПНП с более высокой плотностью связаны с еще большим риском по сравнению с крупными, но менее плотными молекулами. Небольшие плотные молекулы ХС ЛПНП содержат больше аполипопротеина CIII (ApoCIII). Частицы аполипопротеина В обладают большей атерогенностью по сравнению с более крупными частицами ХС ЛПНП и являются маркерами риска ССЗ. Более мелкие частицы тяжелее и подвергаются гликированию в первую очередь по сравнению с более крупными плавучими частицами ХС ЛПНП, что указывает на важность предотвращения гипергликемии и избыточного гликирования.
ЛП (а) - это липопротеин плазмы, структура и состав которого напоминает ХС ЛПНП, но с дополнительным адгезивным белком, который называется аполипопротеином(а). Повышение уровня ЛП(а) представляет собой отдельный фактор риска развития ССЗ, особенно в сочетании с повышенным ХС ЛПНП. Высокий уровень ЛП(а) в 10 раз увеличивает риск ССЗ по сравнению с повышенным ХС ЛПНП. Это обусловлено тем, что ХС ЛПНП самим не хватает адгезивного аполипопротеина(а). ХС ЛПНП не всегда с легкостью прилипает к стенкам артерии. Высокий уровень ХС ЛПНП несет в себе меньший риск по сравнению с нормальным или низким уровнем ХС ЛПНП с высоким ЛП(а). Уровень ЛП(а) мг/дл связан с низким риском; уровни от 20 до 40 мг/дл — с умеренным риском; уровни >40 мг/дл представляют высокий риск.
Повышение уровня триглицеридов
• Гипертриглицеридемия (ГТГ) представляет собой отдельный фактор риска для ССЗ. ГТГ в сочетании с повышенным уровнем ХС ЛПНП и высоким соотношением ХС ЛПНП / ХС ЛПВП (>5) повышает риск в 6 раз. Повышение ТГ в плазме на 88 мг/дл (1,0 ммоль/л) увеличивает относительный риск ССЗ на 30% у мужчин и на 75% у женщин.
• Метаболические взаимодействия между уровнями ТГ и другими факторами риска — атерогенный липидный профиль: низкий уровень ХС ЛПВП и повышение уровня небольших плотных ЛПНП; инсулинорезистентность; тромбообразование и низкий уровень системного воспаления.
• Планирование и реализация стратегии по снижению ТГ.
Наследственное повышение уровня холестерина и триглицеридов
• Повышение липидов крови может быть вызвано генетическими факторами — семейной гиперхолестеринемией (СГХС), семейной комбинированной гиперлипидемией (СКГ) и семейной гипертриглицеридемией (СГТГ).
• Одна их наиболее распространенных наследственных болезней, от которой страдает 1 из 500 человек.
• Проблема: дефект белка рецептора к ХС ЛПНП в печени. Обычно рецепторы ХС ЛПНП устраняют ХС из крови, усиливая связывание и абсорбцию ХС ЛПНП клетками печени. Рецепторы отправляют сигнал клеткам печени о прекращении выработки холестерина. При СГХС дефектные рецепторы ХС ЛПНП не могут отправить такой сигнал.
• Повреждение рецепторов ХС ЛПНП происходит в ходе старения и при заболевании; диабет развивается в результате гликозилирования белков рецептора.
• Уровень ХС с возрастом повышается.
• Диета, богатая насыщенными жирами и холестерином, повышает количество ХС ЛПНП-рецепторов, уменьшая отрицательную обратную связь с клетками печени.
• Изменения питания и образа жизни могут усилить функцию или количество рецепторов ХС ЛПНП или оба этих параметра. Наиболее выраженный эффект наблюдается у людей без врожденных заболеваний, но даже пациентам с СГХС это может принести пользу.
• Сходный дефект наблюдается при СГХС, СКГ и СГТГ. При СКГ происходит ускоренная выработка печенью ЛПОНП. У пациентов может отмечаться только высокий уровень ТГ, только высокий уровень ХС или повышение обоих параметров. При СГТГ повышается только ТГ, а ХС ЛПВП остается низким. При СГТГ частицы, вырабатываемые печенью, крупнее нормальных и содержат больше ТГ. СГТГ усугубляется при диабете, подагре и ожирении.
• Рекомендации по снижению уровня липидов, приведенные далее в «Терапевтических принципах», будут полезны при СКГ и СГТГ, несмотря на то что эти заболевания требуют более агрессивной поддержки.
Сахарный диабет
• Атеросклероз является ключевым фактором при хронических осложнениях диабета.
• У больных диабетом в 2-3 раза выше риск преждевременной смерти от ССЗ или инсульта, чем у лиц, не страдающих диабетом; 55% смертей у больных диабетом вызваны ССЗ.
• Даже легкая устойчивость к инсулину и слабый контроль уровня глюкозы в крови повышают частоту и ускоряют прогрессирование ССЗ (см. главу о диабете).
Артериальная гипертензия
Повышенное АД часто является признаком выраженного атеросклероза и главным фактором риска сердечного приступа или инсульта. Наличие АГ — наиболее значимый фактор риска для инсульта.
Гиподинамия
• Сидячий образ жизни представляет собой главный фактор риска для ССЗ.
• Физическая активность предотвращает развитие ССЗ и предупреждает другие факторы риска ССЗ (высокое АД, липиды крови, инсулиноустойчивость и ожирение).
• Физическая активность оказывает положительный эффект при ССЗ, АГ, стабильной стенокардии, предшествующей ИМ, заболеваниях периферических сосудов, сердечной недостаточности, в период реабилитации.
Другие факторы риска
• Более значительны, чем так называемые главные факторы риска. Всего было идентифицировано более 300 факторов риска.
• Медиаторы воспаления влияют на стадии развития атеромы.
• СРБ, реагент острой фазы, отражающий степени воспаления, представляет собой независимый фактор риска развития ИБС. Уровень СРБ — это более мощный прогностический фактор для ССЗ, чем уровень ХС ЛПНП; наибольшее прогностическое значение имеют оба биомаркера. Повышение СРБ связано с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом.
• Диагностические критерии метаболического синдрома включают как минимум З из следующих факторов риска у одного человека:
— центральный тип ожирения (соотношение окружностей талии и бедер >0,1 для мужчин и >0,8 для женщин);
— атерогенная дислипидемия [ТГ >150 мг/дл; низкие ХС ЛПВП (<40 мг/дл у мужчин и <50 мг/дл у женщин)];
— гипертензия (≥130/85 мм рт.ст.);
— устойчивость к инсулину или непереносимость глюкозы (уровень глюкозы в крови натощак >101 мг/дл);
— протромбиновый статус (высокий уровень фибриногена или ингибитор активатора плазминогена в крови);
— провоспалительный статус (например, повышенный уровень высокочувствительного СРБ в крови).
Лечение
• Сокращение факторов риска: курения, ожирения, гиподинамии, диабета и повышенного АД. Здоровая диета и здоровый образ жизни существенно снижают смертность, связанную с СРБ.
• Оптимизация уровня ХС в крови.
• Устранение дополнительных факторов риска: антиоксидантный статус, повышенный уровень СРБ и фибриногена.
Диета. Общие рекомендации
• Сокращение потребления насыщенных жирных кислот (НЖК) и трансжирных кислот.
• Увеличение доли овощей, фруктов, пищевой клетчатки, мононасыщенных жиров (МНЖК) и ПНЖК ω-3.
• Улучшение структуры и состава клеточных мембран основными структурными компонентами — МНЖК и ПНЖК ω-3.
• Предотвращение окислительного повреждения оксидантами и свободными радикалами.
— пища подвергается минимальной обработке, предпочтение отдается свежим сезонным фруктам и овощам, выращенным в местных условиях;
— свежие фрукты — ежедневный десерт; сладости, содержащие концентрированные сахара или мед, — несколько раз в неделю;
— употребление молочных продуктов (сыр и йогурт) ежедневно в небольших или умеренных количествах;
— регулярное употребление рыбы;
— употребление птицы и яиц в умеренных количествах (до 4 раз в неделю) или полный отказ;
— красное мясо в небольших количествах;
— вино в небольших или умеренных количествах (как правило, с мясом).
• Эффект этой диеты скорее отражает взаимодействие между многими полезными веществами, а не какой-то отдельно взятый фактор.
• Диета с низким гликемическим индексом (ГИ). Употребление продуктов с высоким ГИ повышает риск ССЗ у женщин на 68%; у женщин, входящих в квартиль с самой высокой гликемической нагрузкой, относительный риск ССЗ составляет 2,2 по сравнению с самой низкой.
Оливковое масло и полиненасыщенные жирные кислоты ω-3
• Оливковое масло состоит не только из МНЖК (олеиновой кислоты), но и из нескольких антиоксидантов.
• Оливковое масло умеренно снижает уровень ХС ЛПНП и ТГ, повышает ХС ЛПВП и помогает предотвратить окисление ХС ЛПНП.
• ЭПК и ДГК, длинноцепочечные ПНЖК ω-3, оказывают незначительный эффект на уровень ХС; однако они значительно снижают ТГ, уменьшают агрегацию тромбоцитов, улучшают функцию эндотелия и эластичность артерий; улучшают снабжение сердца кровью и кислородом; мягко снижают АД, расширяя сосуды и стимулируя экскрецию натрия.
• Уровни ЭПК и ДГК в эритроцитах являются хорошими предикторами ССЗ. Омега-З индекс — суммарный процент ЭПК и ДГК от общего количества ЖК в мембранах эритроцитов — объективный параметр, отражающий долгосрочный статус потребления ЭПК и ДГК. ω-3 индекс 8% связан с самой высокой защитой; индекс 4% — с самой низкой.
• Омега-З индекс может быть лучшим предиктором ИБС по сравнению с СРБ; ОХС, ХС ЛПНП или ХС ЛПВП и гомоцистеином.
• Прием 1000 мг ЭПА и ДГК в сутки нормализует 8% ω-3 индекс.
• Диета или БАДЫ с ПНЖК ω-3 может снизить смертность от ССЗ на 45%.
• Рекомендуемые дозы: ЭПА + ДЖ 1000 мг/сут.
• для снижения ТГ: ДГК и ЭПК 3000 мг/сут.
• Длинноцепочечные ПНЖК ω-3 эффективнее а-линоленовой кислоты, содержащейся в овощах, однако у людей с самой низкой частотой сердечных приступов отмечался относительно высокий уровень употребления а-линоленовой кислоты: японцы на острове Кохама и жители Крита. Употребление а-линоленовой кислоты рассматривается как более мощный защитный фактор, чем олеиновая кислота.
Орехи и семена
Высокий уровень употребления орехов и семян снижает риск ССЗ.
Замена орехами эквивалентного количества углеводов сокращает риск развития заболевания сердца на 30 %.
Более внушительное снижение риска (на 45%) достигается, когда ореховое масло заменяет насыщенные жиры (мясо и молочные продукты).
Орехи обладают свойством снижать ХС.
Орехи представляют собой богатый источник L-аргинина, предшественника динитрогеноксида. Повышая уровень динитрогеноксида, аргинин может улучшать кровоток, снижать тромбообразование и вязкость крови.
Грецкие орехи представляют собой богатый источник и антиоксидантов, и α-линоленовой кислоты. При сравнении понижающей ХС средиземноморской диеты с диетой, в которой грецкие орехи замещают 32% энергии МНЖК (оливковое масло) в течение 4 нед, диета с грецкими орехами улучшала функцию эндотелиальных клеток (повышение эндотелий-зависимой вазодилатации и снижение уровня молекул адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа). Диета с грецкими орехами также снижала ТГ (24,4%) и ХС ЛПВП (26,4%).
Овощи, фрукты и красное вино
Основой средиземноморской диеты являются богатые флавоноидами и каротиноидами фрукты, овощи и напитки (например, красное вино). Пищевые антиоксиданты снижают риск ССЗ и инсульта. Высокие уровни антиоксидантов связаны с низкими уровнями СРБ.
Источники антиоксидантов в средиземноморской диете: помидоры и красное вино.
Помидоры содержат ликопин каротина. Ликопин проявляет ббльшую антиоксидантную активность, чем β-каротин в целом, но особенно активен в отношении окисления ХС ЛПНП.
Красное вино: с его употреблением связан «французский парадокс» сравнительно низкий уровень ССЗ и онкологических заболеваний у жителей Франции при высококалорийном рационе питания и обилии жиров. Наиболее вероятной причиной его возникновения является употребление французами красного сухого вина, в котором содержатся флавоноиды и другие полифенолы, защищающие от окислительного повреждения ХС ЛПНП и снижающие уровни медиаторов воспаления.
Умеренное потребление алкоголя само по себе обладает защитными свойствами, улучшая соотношение ХС ЛПВП/ХС ЛПНП и снижая уровень СРБ и фибриногена. Красное вино оказывает самый большой эффект. Влиянию алкоголя на риск ССЗ, заболеваемость и общую смертность противостоят привыкание и психологические эффекты. Главная польза содержащихся в красном вине полифенолов заключается в улучшении функции эндотелиальных клеток. Экстракт полифенола винограда (600 мг) вызывает расслабление сосудов, достигающее своего пика через 60 мин.
Зеленый чай снижает риск ССЗ. Механизм: улучшает функцию эндотелиальных клеток. Полифенолы зеленого чая (катехины) снижают окисление ХС ЛПНП, уровень ХС ЛПНП и улучшают соотношение ХС ЛПНП/ХС ЛПВП, некоторые биомаркеры атеросклероза и ишемии (например, ингибирование молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа, имеющей эндотелиальное происхождение, ангиотензина П, тромбоцитарного фактора роста ВВ и индуцируемой синтазы оксида азота).
Другой механизм действия полифенолов, содержащихся в красном вине и зеленом чае: ингибирование образования новых кровеносных сосудов в месте сосудистого поражения. Ангиогенез регулируется двумя основными проангиогенными факторами: матриксной металлопротеиназой (ММП), разрушающей внеклеточный матрикс, и фактором роста сосудистого эндотелия (ФРСЭ), который стимулирует миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток. Полифенолы красного вина и зеленого чая ингибируют этот процесс in vitro.
Продукты и напитки, богатые антиоксидантами. Гранатовый сок (Punica granatum) исключительно богат антиоксидантами — растворимыми фенолами, танинами и антоцианинами. Компоненты гранатового сока могут замедлять развитие атеросклероза, сокращать формирование бляшек и улучшать состояние артерий. У пациентов с ССЗ и ишемией миокарда гранатовый сок (240 мл/сут в течение З мес) снижал ишемию, вызванную стрессом, без изменений медикаментозной терапии, сахара крови, гемоглобина А1с, массы тела или АД. При прогрессирующем поражении сонных артерий, повышении оксидативного стресса и АД гранатовый сок (50 мл/сут на протяжении от 1 до З лет) через год вызывал снижение толщины интима-медиального слоя сонной артерии (ТИМ) почти на 30%. Гранатовый сок повышал активность параоксоназы 1 (PON1) на 83%, снижал окисление ХС ЛПНП, уровень антител к окисленному ХС ЛПНП, повышал общий антиоксидантный статус сыворотки и понижал АД. Максимальный эффект наблюдался после употребления гранатового сока в течение года.
Алгоритм лечения — снижение холестерина
• Стандартные лекарственные препараты, которые называются статинами, снижают ОХС, ХС ЛПНП и ТГ с помощью ингибиторов 3-гидрокси-Зметилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы). Статины получают из красных дрожжей (Monascus purpureus), ферментированных из риса, — традиционного китайского лекарства, использовавшегося на протяжении 2000 лет. Красные дрожжи производят вещества, которые называются монаколином (например, ловастатин, называемый также монаколином К). FDA постановило, что продукты, полученные из красных дрожжей, могут продаваться только без монаколина. Продолжаются споры о том, обеспечивают ли статины первичное предотвращение ИБС у пациентов с повышенным ХС ЛПНП, особенно по сравнению с СРБ и диетой. При внесении разнообразия в компоненты диеты, снижающие ХС, в одном и том же рационе эффективность лечения ГХС увеличивается. При этом результаты оказываются сопоставимыми с результатами использования статинов (со сходным эффектом в отношении снижения липидов, для ЛПНП-ХС и их размеров).
• Оптимальный клинический подход: включение широкого спектра компонентов диеты, положительно влияющих на липиды.
Важность растворимых пищевых волокон в снижении уровня холестерина
Растворимые ПВ присутствуют в бобовых, фруктах и овощах, снижающих уровень ХС.
Чем выше степень вязкости или гель-образующая природа, тем больше эффект снижения ХС.
Новые смеси с высокой вязкостью, содержащие растворимые волокна, демонстрируют более выраженный эффект, чем ранее использовавшиеся источники клетчатки.
Пациенты с высокими уровнями ХС демонстрируют значительное снижение при частом употреблении овсянки или овсяных отрубей.
У лиц с высоким уровнем ХС (выше 200 мг/дл) употребление З мг растворимой овсяной клетчатки снижает уровень ТГ от 8 до 23%.
ПНЖК овсянки играют такую же роль в снижении ХС, что и ее волокна. Овсяные отруби содержат больше клетчатки, однако в овсянке больше ПНЖК.
Влияние источников клетчатки на уровень холестерина в сыворотке
Клетчатка
Доза, г
Типичное снижение общего холестерина, %
Овсяные отруби (сухие)
50-100
20%
Гуаровая камедь
9-15
10%
Пектин
6-10
5
Подорожник
10-20
от 10 до 20
Растительное волокно
27
10
• Убедите пациентов съедать 35 г клетчатки ежедневно в составе продуктов, богатых пищевыми волокнами.
• Употребление большого количества клетчатки связано также с низким уровнем медиаторов воспаления (в частности, СРБ).
Натуральные продукты для снижения уровня холестерина
Во многих случаях диетотерапия при всей своей важности неэффективна для нормализации уровня липидов.
Никотиновая кислота
• Никотиновая кислота — единственное проверенное соединение, понижающее уровень ХС, которое снижает общую смертность.
• Никотиновая кислота снижает ХС ЛПНП на 16—23% и повышает уровень ХС ЛПВП на 20—33%. Эти эффекты сопоставимы и даже превосходят эффекты стандартной терапии.
• Никотиновая кислота снижает уровень ХС ЛПНП, ТГ, СРБ и фибриногена и одновременно повышает ХС ЛПВП.
• Никотиновая кислота превосходит статины. Ловастатин снижает ХС ЛПНП, но никотиновая кислота дает лучшие общие результаты, при этом немногие пациенты в состоянии переносить полную дозу никотиновой кислоты из-за ощущения жара. Повышение ХС ЛПВП — более точный индикатор снижения риска ИБС, при применении никотиновой кислоты значительно выше (33% по сравнению с 7%). Никотиновая кислота (даже у больных диабетом) снижает Lp(a) на 35%, а ловастатин не дает никакого эффекта.
• У пациентов с нормальным уровнем ТГ, но низким ХС ЛПВП, никотиновая кислота в дозе 4,5 г/сут повышала ХС ЛПВП на 30 %.
• У пациентов с аномальными, атерогенными, мелкими плотными частицами ХС ЛПНП и низким уровнем специфической фракции ХС ЛПВП, обладающей большим защитным эффектом, никотиновая кислота в дозе 3000 мг/сут повышала размер частиц, а также уровень ХС ЛПВП и ХС ЛПНП лучше, чем статины.
• Никотиновая кислота в более высоких дозах мг в день (≥3000) может нарушать переносимость глюкозы, следует избегать ее применения у пациентов с диабетом. Новейшие исследования с немного сниженными дозами (от 1000 до 2000 мг) не показали каких-либо нежелательных эффектов в отношении регуляции сахара крови. Другие исследования демонстрировали снижение гемоглобина А1с, что указывало на улучшение контроля глюкозы.
• Наиболее частые аномалии липидов крови у пациентов с диабетом 2-го типа представляют собой повышение ТГ, снижение ХС ЛПВП и преобладание небольших плотных частиц ХС ЛПВП. Никотиновая кислота действует в отношении этих параметров лучше, чем гиполипидемические фармпрепараты.
• Никотиновая кислота оказывает благоприятное липолитическое действие у пациентов с ИБС, которое невозможно выявить при типичном анализе на липопротеиды.
• У пациентов, принимающих никотиновую кислоту, снижаются системные маркеры воспаления: уровень липопротеин-связанной фосфолипазы А2 и СРБ (на 20 и 15% соответственно).
• Добавление ниацина к уже существующим медицинским схемам для пациентов с ИБС и уже хорошо контролируемыми уровнями липидов улучшает распределение липопротеидных частиц по размерам и воспалительных маркеров путем профилактики ССЗ.
• Не похоже, чтобы ниацин усиливал положительный эффект статинов у пациентов с хорошо контролируемыми уровнями липидов. В настоящее время проводятся исследования, направленные на определение эффекта никотиновой кислоты в сочетании со статинами у пациентов с очень низкими уровнями ХС ЛПВП и (или) слабоконтролируемым уровнем ХС ЛПНП.
Побочные эффекты никотиновой кислоты
• Чувство жара, которое возникает через 20—30 мин после приема.
• Другие редкие побочные эффекты: раздражение желудка, тошнота, повреждение печени.
• Для борьбы с чувством жара выпускаются препараты пролонгированного действия с отсроченным и замедленным высвобождением ниацина. Тем не менее ранее существовавшие препараты с отсроченным действием были более токсичными для печени, чем стандартная никотиновая кислота.
• Новые препараты с отсроченным действием препараты с промежуточным высвобождением хорошо переносятся даже в сочетании со статинами.
• Проводилась оценка безопасности и переносимости препаратов никотиновой кислоты с промежуточным высвобождением. Большинство нежелательных реакций были легкой или умеренной степени тяжести. Исследователи пришли к заключению, что никотиновая кислота промежуточного высвобождения переносится хорошо.
• Инозитола гексаниацинат длительно использовался в Европе для снижения ХС и улучшения кровотока при перемежающейся хромоте. Результаты,
которые он дает, немного лучше, чем у стандартного ниацина, но он легче переносится и имеет значительно меньше побочных эффектов.
• Независимо от используемой формы, показан периодический контроль ХС (как минимум каждые З мес) и функции печени.
• Избегать применения никотиновой кислоты у пациентов с заболеванием печени или повышением уровня ферментов печени. Заменители: поликозанол, чеснок или пантетин.
• Для повышения эффективности ниацин лучше принимать на ночь, так как синтез ХС происходит в основном во время сна. При использовании чистой кристаллической никотиновой кислоты начинайте с дозы 100 мг/сут и повышайте в течение 4-6 нед до достижения полной терапевтической дозы — 1,5—3 г/сут. Препарат с замедленным высвобождением или инозитола гексаниацинат назначают по 500 мг на ночь и через 2 нед повышают дозу до 1500 мг. Если через месяц лечения доза 1500 мг/сут не снижает ХС ЛПНП, дозу повышают до 3000 мг.
Растительные стеролы и станолы
• Фитостеролы и фитостанолы имеют сходную с ХС структуру и могут снижать всасывание ХС в кишечнике, замещая его в мицеллах кишечника. Поскольку фитостеролы и фитостанолы плохо всасываются, уровень ХС крови падает из-за повышенной экскреции. Эти вещества содержатся в функциональных продуктах (например, маргарине и других спредах, апельсиновом соке) и их добавках.
• Фитостеролы и фитостанолы понижают ХС ЛПНП у некоторых людей. Ежедневное употребление 2 г станолов или стеролов снижает ХС ЛПНП на 10 %. Более высокие дозы дают небольшой дополнительный эффект. Эффект фитостеролов и фитостанолов дополняет диету и фармакотерапию; употребление в пищу продуктов с низким содержанием НЖК и ХС и высоким содержанием станолов или стеролов может снизить ХС ЛПНП на 20%; добавление стеролов или станолов к статинам более эффективно, чем удвоение их дозы. Лучший эффект будет у лиц с высокой всасываемостью ХС и его низким биосинтезом. Фитостеролы и фитостанолы обладают также противотромбоцитным и антиоксидантным действием.
• Употребление фитостеролов и фитостанолов в более высоких дозах может снизить абсорбцию каротина. Однако этот эффект можно в какой-то мере нивелировать употреблением большего количества овощей и фруктов.
Пантетин
• Пантетин представляет собой свободную форму пантетеина, активную форму витамина В5 или пантотеновой кислоты. Пантотеновая кислота — это самый важный компонент коэнзима А (КоА), являющийся ключевым при внутриклеточном транспорте жиров и для продукции энергии в митохондриях. Без КоА не может происходить обмен жиров с выделением энергии.
• Пантетин обладает гиполипидемическим действием; пантотеновая кислота вносит небольшой вклад в способность пантетина превращаться в цистеамин. Терапия пантетином (900 мг/сут) снижает ТГ сыворотки (232%), ОХС (19%) и ХС ЛПНП (221 %) и повышает ХС ЛПВП (123 %). он особенно полезен при диабете.
• Гиполипидемические эффекты пантетина более безопасны при сравнении его токсичности (вернее, полного отсутствия таковой) с лекарственными препаратами. Механизм действия: ингибирование синтеза ХС и ускорение метаболизма жиров как источника энергии.
Чеснок (Allium sativum) и лук (Allium сера)
• Чеснок нарушает процесс развития атеросклероза на многих этапах. Он снижает ХС крови даже у относительно здоровых людей. Коммерческие препараты, содержащие суточную дозу аллицина (минимум 10 мг) или общий потенциально доступный аллицин в дозе 4000 мг, могут снижать ОХС сыворотки на 10—12 %и ХС ЛПНП на 15%; ХС ЛПВП обычно повышается на 10 %, а ТГ уменьшаются на 15%. Несмотря на такие скромные результаты, сочетание снижения ХС ЛПНП и повышения ХС ЛПВП может значительно улучшить их соотношение.
• Препараты чеснока снижают повышенное АД, ингибируют агрегацию тромбоцитов, уменьшают вязкость крови, стимулируют фибринолиз, предотвращают окисление ХС ЛПНП и оказывают положительное действие на функцию эндотелия, реактивность сосудов и периферический кровоток.
Сравнительный эффект влияния некоторых натуральных веществ на липиды крови
Никотиновая кислота
Ниацин
Чеснок
Поликозанол
Пантетин
ОХС (% снижения)
18
10
24
19
ХС ЛПНП (% снижения)
23
15
25
21
ХС ЛПВП (% повышения)
32
31
15
23
ТГ (% снижения)
26
13
5
32
Никотиновая кислота (1500—3000 мг на ночь) снижает ОХС на 50—75 мг/дл в течение первых 2 мес у пациентов с исходным уровнем ОХС, превышающим 250 мг/дл. У пациентов с ОХС выше 300 мг/дл нормализация его уровня может наступить через 4—6 мес. Как только уровень ОХС опустится ниже 200 мг/дл, следует снизить дозу на 500 мг в течение 2 мес. При увеличении ОХС выше 200 мг/дл повышают дозу никотиновой кислоты до предшествующей. Если уровень ОХС остается ниже 200 мг/дл, следует уменьшить дозу еще на 500 мг и проверить его уровень через 2 мес. Такое снижение дозы продолжают до полного прекращения приема ниацина с уровнем ОХС ниже 200 мг/дл.
• Пантетин рекомендуется принимать при гипертриглицеридемии, особенно диабетикам. Он не только снижает уровни ХС и ТГ, но и нормализует липидный состав и функцию тромбоцитов, а также вязкость крови.
• При высоком уровне Lp(a) ниацин и витамин С снижают на 235 и 227% соответственно.
• Исключение гипертиреоза у всех пациентов с повышенными липидами крови, особенно повышенным Lp(a). Пациенты с явным гипертиреозом имеют риск ИБС в связи с повышенным уровнем ХС ЛПВП.
• Субклинический гипертиреоз: у пациентов с субклиническим гипертиреозом [нормальный уровень ТЗ и индекс свободного тироксина с повышенным уровнем тиреотропного гормона (ТТП)] отмечался не только повышенныЙ уровень ХС ЛПНП, но и Lp(a). См. главу о гипотиреозе.
Алгоритм лечения — антиоксидантный статус
• Антиоксидантные вещества защищают от развития ССЗ. Жиры и ХС чувствительны к повреждающему действию свободных радикалов. Образуются пероксиды липидов и окисленный ХС, который повреждает стенки артерий и ускоряет прогрессирование атеросклероза. Антиоксиданты блокируют образование повреждающих веществ.
• Антиоксидантная система человека представляет собой сложный комплекс. Ни один из антиоксидантов не может оказывать эффект без «группы поддержи». Большинство из них нуждаются в антиоксидантах-«партнерах», позволяющих работать более эффективно [например, витамины С и Е, селен и коэнзим (Q10 (koQ10)].
• Фитохимические вещества и антиоксиданты растительного происхождения усиливают действие витаминов и микроэлементов, обладающих антиоксидантными свойствами. Фитохимические вещества [например, каротины (ликопин и лютеин) и флавоноиды] предотвращают повреждение свободными радикалами.
• β-Каротин менее важнен для защиты от окисления ХС ЛПНП (в отличие от ликопина и лютеина, β -каротин не встраивается в ХС ЛПНП, хотя может способствовать защите эндотелия).
• Лютеин — главный каротиноид с антиатерогенным действием. Ликопин, β -каротин и криптоксантин, как правило, находятся в крупных, менее плотных частицах ХС ЛПНП; лютеин и зеаксантин — в легкоокисляемых, небольших и более плотных частицах ХС ЛПНП.
• Определенное значение может иметь поддержка витаминов-неоксидантов и микроэлементов. Целесообразны витаминно-минеральные комплексы. Уровни витамина В6 и С в сыворотке обратно пропорциональны уровню СРБ.
Витамин Е, коэнзим Q10 и селен
• Витамин Е защищает от окисления ХС ЛПНП, так так легко встраивается в его молекулу.
Влияние повышения доз витамина Е на параметры окисления
Доза, мг/сут
Временной промежуток*
Скорость окисления†
0
94
7,8
25
99
8
50
100
7,9
100
106
7,7
200
111
7,5
400
116
6,8
800
120
6,5
Примечания
* Время до окисления отмечают после добавления окислителя. Чем выше число, тем выше благоприятный эффект.
†Скорость, с которой происходит перекисное окисление липидов. Чем ниже число, тем выше благоприятный эффект.
• Чем выше доза витамина Е, тем выше степень защиты от окислительного повреждения ХС ЛПНП. Дозы выше 400 МЕ дают клинически значимые эффекты.
• Витамин Е повышает чувствительность к инсулину и снижает уровень липидов плазмы у пациентов с инсулинонезависимым диабетом.
• Уровни витамина Е могут быть более прогностическими для начальной стадии инфаркта миокарда или инсульта, чем уровень ОХС.
• «Французский парадокс» может возникнуть в результате воздействия высоких доз витамина Е, а также красного вина.
• Витамин Е защищает от ССЗ и инсультов благодаря своим функциям:
— снижает перекисное окисление ХС ЛПНП и повышает расщепление ХС ЛПНП в плазме;
— ингибирует чрезмерную агрегацию тромбоцитов;
— повышает уровень ХС ЛПВП;
— повышает фибринолитическую активность;
— снижает уровень СРБ;
Витамин С
• Витамин С является антиоксидантом в водной вне- и внутриклеточной среде. Это первая линия антиоксидантной защиты в организме. Его основным антиоксидантным партнером является жирорастворимый витамин Е.
• Наряду с CoQ10 витамин С восстанавливает окисленную форму витамина Е.
• Витамин С работает с антиоксидантными ферментами (например, глутамонпероксидазой, каталазой и супероксиддисмутазой).
• Витамин С помогает предотвратить окисление ХС ЛПНП даже у курильщиков.
• Диета с высоким содержанием витамина С снижает риск смерти от ИМ и инсульта, а также других причин, включая рак, что увеличивает продолжительность жизни от 5 до 7 лет для мужчин и от 1 до З лет для женщин.
• Чем выше содержание витамина С в крови, тем ниже уровень ОХС и ТГ и выше уровень ХС ЛПВП.
Таким образом, витамин С снижает риск развития ССЗ за счет следующих эффектов:
• действует как антиоксидант;
• укрепляет коллагеновые структуры артерий;
• снижает уровень ОХС, ЛП(а) и АД;
• повышает уровень ХС ЛПВП;
• ингибирует агрегацию тромбоцитов;
• способствует фибринолизу;
• снижает уровень маркеров воспаления.
Экстракты виноградных косточек и сосновой коры
• Растительные флавоноиды и проантоцианидины [процианиды или олигомерные проантоцианидины (ОПЦ)].
• ОПЦ содержатся во многих растениях и в красном вине.
• Коммерческие источники ОПЦ включают экстракты из виноградных косточек и коры приморской сосны.
• Механизмы защиты: антиоксидантная активность, воздействие на эндотелиальные клетки.
Агрегация тромбоцитов
• При агрегации тромбоцитов высвобождаются соединения, которые способствуют образованию атеросклеротических бляшек или могут участвовать в формировании тромба.
• Адгезия тромбоцитов во многом определяется видами пищевых жиров и уровнем антиоксидантов.
• Хотя НЖК и ХС увеличивают агрегацию тромбоцитов, ПНЖК ω-3 (коротко и длинноцепочечные) и МНЖК имеют противоположный эффект.
• Добавление МНЖК и ПНЖК 0-3, витамина В6, антиоксидантов и флавоноидов также ингибирует агрегацию тромбоцитов, снижает АД и уровень гомоцистеина.
• Существует значительная обратная зависимость между сывороточным Р-5-Р, СРБ и фибриногеном. Риск ИБС от низкого Р-5-Р является суммарным в сочетании с повышенными концентрациями СРБ или с повышенным отношением ХС ЛПНП/ХС ЛПВП.
• Добавление витамина В6 может помочь снизить риск смертности от ССЗ.
• Лекарственные средства на основе чеснока, стандартизированные по содержанию аллиина и чесночного масла, ингибируют агрегацию тромбоцитов.
Фибриноген
• Повышенный уровень фибриногена является еще одним фактором риска развития ССЗ. Связь между смертностью от ССЗ и уровнем фибриногена более сильная, чем с уровнем ХС.
• Немедикаментозное воздействие на фибринолиз: физическая нагрузка, 0-3, никотиновая кислота, чеснок и наттокиназа.
• Средиземноморская диета сама по себе снижает уровень фибриногена и других маркеров воспаления: на 20 % — СРБ, на 17% — IL-6, на 15% — гомоцистеина и на 6% — фибриногена.
• Наттокиназа — сериновая протеиназа, выделенная из натто, с мощной фибринолитической и тромболитической активностью.
• У пациентов с факторами риска ССЗ и пациентов, находящихся на диализе, 2 капсулы с наттокиназой (2000 единиц в капсуле) ежедневно перорально в течение 2 мес снижали фибриноген, фактор VII и фактор VIII на 7, 13 и 19% соответственно для группы ССЗ; и 10, 7 и 19% соответственно для диализной группы.
Гомоцистеин
• Гомоцистеин является промежуточным звеном в превращении аминокислоты метионина в цистеин.
• Функциональный дефицит фолиевой кислоты, витамина В6 или витамина Ви вызывает повышение уровня гомоцистеина.
• Повышенный уровень гомоцистеина является независимым фактором риска развития ИМ, инсульта или заболевания периферических сосудов.
Повышение уровня гомоцистеина встречается у 20—40% пациентов с ССЗ и связано с ИБС.
• При каждом повышении уровня гомоцистеина на 5 ммоль/л риск развития ИБС увеличивается на 20% независимо от традиционных факторов риска ИБС.
• Атерогенные механизмы при гипергомоцистеинемии: прогрессирующее утолщение и пролиферация гладкомышечных клеток и эндотелиальных клеток стенки интимы сосуда, усиленное отложение в ней липидов, форсированная отслойка эндотелиальных клеток, активация лейкоцитов и тромбоцитов, увеличение окисления ХС ЛПНП, инициация синтеза тромбоксана тромбоцитами, увеличение окислительного стресса из-за образования перекиси при окислении гомоцистеина, прокоагулянтные и протромботические нарушения.
• Гомоцистеин способствует развитию атеросклероза, повреждая артерии, уменьшая целостность стенок сосудов и препятствуя образованию коллагена.
• Фолиевая кислота (400 мкг ежедневно) может иногда уменьшать уровень гомоцистеина; должна применяться в комбинации с витаминами В12 и В6
Личность «Тип А»
Поведение типа А: чрезвычайное чувство тревожности, соперничества, раздражительности и агрессивности.
Двукратное увеличение риска ИБС.
ССЗ является следствием регулярного выражения гнева.
Существует положительная корреляция между уровнем ХС в сыворотке крови и агрессивностью. Чем выше степень агрессии, тем выше уровень ХС.
Существует отрицательная корреляция между отношением ХС ЛПНП/ ХС ЛПВП и самоконтролем во время возникновения состояния аффекта — чем выше способность контролировать гнев, тем ниже это отношение. Те, кто учится контролировать гнев, имеют низкий риск ССЗ, а неблагоприятный профиль липопротеинов связан с агрессивным проявлением гнева.
Сильный гнев и тяжелая депрессия, отдельно и в сочетании с враждебностыю, связаны с повышением уровня СРБ.
Другие механизмы, связывающие эмоции, особенности личности и ССЗ: повышенная секреция кортизола, эндотелиальная дисфункция, АГ, повышенная агрегация тромбоцитов и фибриногена.
10 советов, которые помогут улучшить стратегии преодоления
1. Не истощайте свою эмоциональную жизнь. Развивайте полноценные отношения. Найдите достаточно времени в вашей жизни, чтобы давать и получать любовь.
2. Учитесь быть хорошим слушателем. Позвольте окружающим постоянно и искренне делиться своими чувствами и мыслями. Сопереживайте им, ставьте себя на их место.
З. Не пытайтесь обсуждать кого-то. Если вас перебили в разговоре, не принимайте это близко к сердцу; не пытайтесь переубедить другого человека. Если вы вежливы и дадите кому-нибудь возможность высказаться, в конце концов (только если он или она не дурно воспитаны) он или она ответит вам тем же. Если нет, объясните, что они мешают нормальному процессу общения. Вы можете сделать это только в случае, если были хорошим слушателем.
4. Избегайте агрессивного или пассивного поведения. Будьте настойчивы, но выражайте свои мысли и чувства таким образом, чтобы способствовать улучшению отношений на работе и дома.
5. Избегайте чрезмерного стресса в своей жизни, насколько это возможно, сверхурочной работы, плохого питания и недостатка отдыха. Спите столько, сколько вам необходимо.
6. Избегайте стимуляторов, таких как кофеин и никотин. Стимуляторы способствуют реакции борьбы или бегства и, как правило, делают людей более раздражительными.
7. Уделите время плану реализации здорового образа жизни и успеха, выполняя технику борьбы со стрессом и упражнения на глубокое дыхание.
8. Принимайте с достоинством то, на что не можете повлиять, и берегите энергию на то, что можете сделать.
9. Примиритесь с собой. Помните, что вы человек и будете делать ошибки, на которых вы можете учиться.
10. Будьте более терпеливы и терпимы к другим людям.
Другие диетические факторы
Магний и калий
• Абсолютно необходимы для правильного функционирования всей ССС.
• Введение добавок магния и (или) калия эффективно лечит широкий спектр ССЗ — стенокардию, аритмии, застойную сердечную недостаточность и высокое АД. Многие из них применяются уже более 50 лет.
• Лучшие диетические источники магния: тофу, бобовые, семена, орехи, цельные злаки и зеленые листовые овощи.
• Низкий уровень магния способствует развитию атеросклероза и ССЗ из-за стимуляции эндотелиальной дисфункции путем запуска провоспалительных, протромботических, проатерогенных процессов.
• Внутривенная терапия магнием является ценной методикой лечения при остром ИМ. Внутривенное введение магния в течение первого часа поступлении в стационар при остром ИМ оказывает благоприятный эффект в снижении ближайших и отдаленных осложнений, а также смертности, что связано со следующими эффектами: — улучшает энергообразование в сердце;
— расширяет коронарные артерии, что приводит к улучшению доставки кислорода к сердцу;
— уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов, что приводит к уменьшению нагрузки на сердце;
— ингибирует агрегацию тромбоцитов и образование тромбов; — уменьшает размер инфаркта (блокады);
— улучшает частоту сердечных сокращений и симптомы аритмии.
Дефицит витамина D
Лица с уровнем витамина D (25-OH-D) ниже 30 нг/мл с большой вероятностыо будут подвержены высокому риску развития ССЗ, ИБС, а также одновременно ИБС и сердечной недостаточности.
• Люди, перенесшие ИМ или инсульт и пережившие его, с большой вероятностью испытают еще один.
• Первичная профилактика последующих сердечно-сосудистых осложнений: контроль основных факторов риска.
• Самая популярная стандартная «вторичная» рекомендация: низкая доза ацетилсалициловой кислоты (Аспирина•) (325 мг/сут или через день); но возможны эффективные альтернативы, особенно для тех, кто не переносит Аспирин•.
• Более низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (например, 50—150 мг/сут или через день) не доказали своей эффективности в снижении смертности от ССЗ.
• Ацетилсалициловая кислота (Аспирин*) снижает риск случаев ССЗ как в первичных, так и в повторных исследованиях.
• Ацетилсалициловая кислота (Аспирин*) и другие НПВП связаны со значительным риском развития язвенной болезни. Существует повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения из-за язвенной болезни при любой дозировке.
• Однако доза 75 мг/сут сопровождалась меньшим риском на 40% по сравнению с 300 мг/сут и на 30 % — по сравнению с 150 мг/сут.
• Поскольку неизвестно, является ли доза 75 мг/сут ацетилсалициловой кислоты (Аспирина») полезной для профилактики повторного ИМ, большинство врачей рекомендуют не менее 300 мг. Для профилактики инсульта доза составляет 900 мг.
• Эти рекомендации по дозировке сопряжены со значительным риском развития язвенной болезни, но могут подходить для пациентов из группы высокого риска, не желающих применять немедикаментозную терапию.
• Диетические варианты не только более эффективны для профилактики повторного ИМ, чем ацетилсалициловая кислота (Аспирин), но и могут устранить блокаду закупоренных артерий.
• Средиземноморская диета.
• Исследование влияния образа жизни на сердце, проведенное Дином Орнишем: вегетарианская диета с низким содержанием жиров в течение не менее 1 года, включая фрукты, овощи, зерновые бобовые культуры и соевые продукты. Не было указано предельного содержания калорий. Животные продукты не разрешались, за исключением яичных белков и 1 стакана обезжиренного молока или йогурта ежедневно. Диета содержала 10 % жиров; от 15 до 20 % белка; от 70 до 75 % преимущественно сложных углеводов из цельнозерновых продуктов, бобовых культур и овощей. Техники снижения стресса — дыхательные упражнения, растяжка, медитация, визуализация и другие техники релаксации — практиковались в течение часа каждый день. Рекомендовались физические упражнения не менее З ч/нед. В конце года в экспериментальной группе наблюдался значительный общий регресс атеросклероза коронарных сосудов.
• ПНЖК ω -3, полученные из рыбы или растительных источников, снижают риск болезней сердца.
• Исследование связи диеты у лиц с повторными ИМ (DART): только когда потребление ω-3 (из рыбы) было увеличено, количество ИМ снизилось.
• Лионское исследование диеты для сердца: увеличение потребления 0-3 из растительных источников обеспечивает такую же степень защиты, как и увеличение потребления рыбы.
Профилактика инсульта
Для профилактики последующего инсульта и восстановления после инсульта: гинкго двулопастного листьев экстракт (Гинкго билоба).
Экстракт листьев гинкго билоба со стандартным содержанием 24% флавонгликозидов гинкго и 696 терпеноидов изучали для применения при снижении кровоснабжения головного мозга (цереброваскулярная недостаточность).
Гинкго билоба улучшает восстановление после инсульта.
Другие рекомендации
Ангиография, аортокоронарное шунтирование или ангиопластика
Ангиография, аортокоронарное шунтирование и ангиопластика используются гораздо чаще, чем это обосновано объективной оценкой их целесообразности и эффективности. См. главу о стенокардии для получения рекомендаций по уходу за пациентом, когда эти процедуры неизбежны.
Внутривенная хелатная терапия
Гораздо менее инвазивным является внутривенное введение (ЭДТА). Эта полезная, но спорная процедура также обсуждается в главе о стенокардии.
Диагональная складка на мочке уха
• Наличие диагональной складки на мочке уха было признано симптомом ССЗ с 1973 г.
• Мочка уха обильно васкуляризирована; снижение кровотока в течение длительного периода времени вызывает спадение сосудистого русла, что приводит к диагональной складке.
• Складка наблюдается чаще в зрелом возрасте, до 80 лет, когда заболеваемость резко снижается. Связь с ССЗ не зависит от возраста.
• Хотя наличие диагональной складки на мочке уха не доказывает наличие ССЗ, это дает основание предполагать их. Обследование мочки уха — простая процедура скрининга.
• Корреляция не прослеживается у азиатов, индейцев или детей с синдромом Беквита-Видемана.
Терапевтические методы
• Атеросклероз часто и напрямую патогенетически связан с питанием и образом жизни.
• Лечение и профилактика: уменьшить все известные факторы риска.
• Любой план лечения должен устанавливаться индивидуально для обеспечения оптимальных результатов.
Диетические рекомендации
Средиземноморская диета; таблица «Выбор продуктов для снижения уровня холестерина» содержит дополнительные рекомендации; блок «Продукты, обычно содержащие частично или полностью гидрогенизированные растительные масла и трансизомеры» перечисляет продукты, которых следует избегать из-за содержания в них трансжирных кислот.
• Ешьте меньше насыщенных жиров и ХС, уменьшая или исключая продукты животного происхождения.
• Увеличьте количество богатой клетчаткой растительной пищи (фрукты, овощи, зерновые, бобовые, сырые орехи и семена).
• Увеличьте МНЖК и ПНЖК 0-3.
• Соблюдайте диету с низким ГИ.
Пищевые продукты, обычно содержащие частично или полностью гидрогенизированные растительные масла и трансжиры
• Почти все рафинированные продукты и пищевые продукты, подвергшиеся технологической обработке.
• Маргарин.
• Торты.
Атеросклероз
• Печенье.
• Конфеты.
• Пончики.
• Хлеб.
• Суповые консервы.
• Сухарики.
• Плавленый сыр.
• Консервированные продукты.
• Злаки.
• Снэки.
• Масло для салата (кроме оливкового масла, которое рекомендуется).
Выбор пищевых продуктов для снижения уровня холестерина
Выбор пищевых продуктов для снижения уровня холестерина
Уменьшить потребление
Замена
Красное мясо
Рыба и белое мясо птицы
Гамбургеры и хот-доги
Альтернативные продукты на основе сои
Яйца
Взбитые яйца и аналогичные продукты, тофу
Молочные продукты повышенной жирности
Нежирные или обезжиренные молочные продукты
Сливочное масло, сало и другие насыщенные жиры
Растительное масло
Мороженое, пироги, торты, печенье и т.д.
Фрукты
Жареные продукты, закуски с большим количеством жира
Овощи, свежие салаты
Соль и соленые продукты
Малосолевые продукты, слабосоленые
Кофе и тонизирующие напитки
Травяные чаи, свежие фрукты и овощные соки
Рекомендации по образу жизни
• Необходимо добиться идеальной массы тела.
• Регулярно выполнять аэробные упражнения.
• Не курить.
Биологически активные добавки
Высокоактивные поливитамины и минералы.
Витамин С: 250—500 мг З раза в день.
Витамин Е (смесь токоферолов): 100-400 МЕ в день.
Экстракт виноградных косточек или сосновой коры: 100 мг в день.
Рыбий жир: минимум 1000 мг ЭПК и ДЖ в день. Витамин 1): 1000—4000 МЕ в день.
Лекция для врачей "Строение кровеносных сосудов. Функциональные различия. Анатомия". Авторы лекции для врачей А. Е. Хомутов, Е. В. Крылова, С. В. Копылова
Лимфатическая система
Известно, что питательные вещества и кислород приносятся к тканям по артериальным сосудам, а продукты обмена и углекислый газ – выносятся по венозным. Но сколько бы ни было кровеносных капилляров, их всё равно недостаточно для контакта с каждой клеткой тела. Кроме того, клеток, удаленных от капилляров, намного больше, чем непосредственно прилегающих к ним. Поэтому обмен веществ протекает на уровне внутренней среды организма, представленной коллоидным раствором (рис. 43), в который включаются гликолипиды, мукополисахариды, гормоны и кристаллоиды.
Рис. 43 Пути оттока лимфы
Плазма и эритроциты артериальной крови отдают приносимые молекулы через стенки капилляров межклеточному веществу, которое через мембраны клеток пересылает их во внутриклеточную жидкость. Продукты обмена возвращаются в обратном порядке.
На уровне тканевого (межклеточного) вещества начинается новая, параллельная венозной, система выведения «отработанных» веществ – лимфатическая система. Эта система включает разветвленные в органах и тканях капилляры, которые, в отличие от кровеносных, начинаются слепо, лимфатические сосуды, стволы и протоки, по которым лимфа от места своего образования течёт к месту слияния внутренней яремной и подключичной вен.
Лимфа представляет собой прозрачную бесцветную жидкость щелочной реакции невысокой относительной плотности, близкая по составу к плазме крови. Поэтому слово лимфа переводится с лат. как lympha – чистая вода. Через 6-7 часов после употребления пищи лимфа напоминает по виду молоко – белое и непрозрачное. Дело в том, что из кишечника белки и углеводы всасываются в кровь, а липиды – в лимфокапилляры ворсинок кишечника. Мельчайшие капельки эмульгированных липидов время от времени делают лимфу белой. Объем лимфы в организме составляет 1-2л. Белков в лимфе немного, в 3-4 раза меньше, чем в крови. В основном это фибрин, и лимфа при стоянии свертывается. Но за сутки от 50 до 100% плазменного белка поступает в тканевую жидкость, и именно лимфатическая система возвращает его в кровеносную систему. По количеству анионов (Cl-), катионов (Na+, K+, Ca2+, Mg2+), гидрокарбоната и фосфатов лимфа близка к сыворотке крови. Правда, от разных органов лимфа оттекает различного состава. Например, в печени – главном поставщике пептидов в организме – в лимфе повышается концентрация белка, а эндокринные железы нагружают свои лимфокапилляры гормонами. Вязкость лимфы невелика, но она может свертываться, хотя и медленнее, чем кровь.
Основные функции лимфы – защитная и трофическая. Лимфокапилляры легко поглощают бактерии, органические и неорганические частицы, проникающие в организм через кожу и слизистые, а также клетки злокачественных опухолей. Яды и бактериальные токсины из кишечника нейтрализуются в лимфатических узлах. Значительная часть жира из кишечника всасывается в лимфу.
К органам лимфатической системы относят: лимфатические капилляры, внутриорганные и внеорганные лимфатические сосуды, лимфатические стволы, лимфатические узлы, главные лимфатические протоки и лимфоэпителиальные органы. Все отделы системы взаимосвязаны друг с другом и образуют систему образования и оттока лимфы, в отличие от кровеносной системы, где происходит обращение крови в замкнутой системе. Лимфа же образуется в тканях и вливается в кровоток системы верхней полой вены (рис. 44).
Рис. 44 Схема сосудистой системы человека – взаимосвязь кровеносного и лимфатического русла
Органы лимфатической системы
Лимфатические капилляры
Тканевая жидкость поступает в лимфокапилляры, просвет которых шире, чем кровеносных, и стенка состоит только из эндотелия с прослойками основного вещества соединительной ткани. Диаметр лимфатических капилляров составляет 5-300 мкм. Это начальное звено лимфатической системы. Лимфатические капилляры имеются во всех органах и тканях человека, кроме головного и спинного мозга, их оболочек, глазного яблока, внутреннего уха, эпителиального покрова кожи и слизистых оболочек, хрящей, паренхимы селезёнки, костного мозга и плаценты. При соединении друг с другом они образуют в органах и тканях замкнутые лимфокапиллярные сети. Лимфатические капилляры ориентированы в направлении пучков соединительной ткани, между которыми они залегают. Такая тесная связь способствует раскрытию просвета капилляров, особенно при отёках соответствующих тканей. Это позволяет отрегулировать дренаж в ткани (рис. 45). Эндотелий лимфатических капилляров резорбирует крупномолекулярные коллоидные растворы.
Рис. 45 Лимфатические капилляры в тканях
Застой лимфы возникает из-за появления какого-либо местного препятствия её отведения по лимфатической системе. Это может быть травма с нарушением путей оттока, или заражение экзотическими паразитирующими червями типа ришты, забивающими лимфатические протоки. Развивается заболевание – элефантизм, или “слоновая болезнь” (рис. 46).
Рис. 46 Лимфедема
При слиянии лимфатических капилляров образуются лимфатические сосуды. Стенки их более толстые и имеют 2-3 оболочки из эндотелия, эластических и коллагеновых волокон и гладких миоцитов. Лимфатические сосуды снабжены парными полулунными клапанами, которые придают им чёткообразный вид. Клапаны пропускают лимфу только в одном направлении – от периферии к лимфатическим узлам, стволам и протокам. Особенно много клапанов в сосудах нижних конечностей и таза.
Клапаны лимфатических сосудов обычно имеют 2 створки, при сокращении они проталкивают лимфу в следующий сегмент сосуда. Скорость таких сокращений 8-10/мин.
Интраорганные лимфатические сосуды образуют различной густоты сплетения в органах, а по выходе из органа достигают регионарных лимфатических узлов и называются экстраорганными.
Лимфатические стволы и протоки
По диаметру и толщине стенок они превосходят лимфатические сосуды. Их стенки богато иннервированы и обладают собственными моторными возможностями: в грудном протоке внутренняя оболочка содержит продольно ориентированные пучки мышечных волокон, в средней оболочке – спирально и продольно расположенные волокна. В стенках протоков также могут располагаться и сосуды сосудов.
Грудной проток собирает лимфу от 2/3 тела, прошедшую через лимфатические узлы от нижних конечностей и таза, брюшной стенки и органов брюшной полости, левой половины груди, шеи и головы и от левой верхней конечности. В нем выделяют брюшную, грудную и шейную части (рис. 47). Длина грудного протока 35-45см. Шейная часть протока впадает в венозный угол между v. jugularis interna sinistra et v. subclavia sinistra. Движение лимфы по протоку осуществляется за счет присасывающего действия отрицательного давления в грудной полости, прессорного действия диафрагмы и клапанов.
Правый лимфатический проток (рис. 47) короткий, длиной 1-1,5 см и диаметром до 2 мм, залегает в правой надключичной ямке и впадает в правый венозный угол – место слияния v. jugularis interna dextra et v. subclavia dextra. Собирает лимфу от правой верхней конечности, правой половины головы и шеи и правой половины грудной клетки.
Рис. 47 Схема образования правого и грудного лимфатических протоков
Лимфатические узлы (nodi lymphatici) представляют округлые или овальные образования диаметром 1-22 мм (рис. 48). Лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой с гладкими миоцитами, соединенной с радиальными трабекулами его паренхимы. Участки между трабекулами и капсулой заполнены ретикулярной тканью, клетки которой формируют лимфатические фолликулы. В ретикулярной ткани образуются малые лимфоциты. Они вымываются лимфой и выводятся из лимфатического узла. Между капсулой и ретикулярной тканью трабекул имеются щелевидные полости – синусы – краевые, промежуточные и конечные. Стенки синусов выстланы эндотелием, а через полости синусов перекидываются отростки ретикулярных клеток.
Со стороны выпуклой части лимфатического узла входят 1-4 приносящих лимфатических сосуда; притекающая лимфа фильтруется по краевым, а затем по промежуточным синусам, и выходит в выносящий лимфатический сосуд через конечный синус.
На срезе узла можно видеть на периферии корковое вещество, состоящее из лимфатических узелков, и центральное вещество, образованное тяжами и синусами. Между ними лежит паракортикальная зона. Она заселена преимущественно Тлимфоцитами. В-лимфоциты содержатся в большей части коркового вещества и в мозговых тяжах. В ячейках ретикулярной ткани лежат лимфоциты, лимфобласты, макрофаги, плазмоциты и другие клетки.
Таким образом, лимфа проходит через ряд лимфоузлов, расположенных последовательно в виде цепочки. Затем лимфатические сосуды формируют грудной и правый лимфатический протоки. Лимфатические узлы очищают лимфу от взвеси микробов, частиц, токсичных веществ, в них задерживаются раковые клетки. При воспалении и бактериемии лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются. При этом ретикулярные клетки превращаются в плазматические, способные вырабатывать антитела. При интоксикации организма макрофаги центральной зоны (герминативного центра) фагоцитируют антигены и погибающие или видоизменённые клетки и стимулируют образование лимфоцитов. При ослаблении инфекционного процесса узелки уменьшаются до исходной величины в 2-3 раза, образовавшиеся в узелках В-лимфоциты мигрируют в мозговые тяжи и превращаются в плазмоциты, продуцирующие антитела. Часть лимфоцитов превращается в клетки иммунной памяти и с током лимфы или через вены переходят в кровоток.
Лимфоэпителиальные органы
Тимус, или вилочковая железа
Тимус – thymus – образован лимфатической и эпителиальной тканями, состоит из 2 асимметричных частей, соединенных друг с другом (рис. 49). У новорожденных имеет массу 10-15г, в 14-15 лет – 25-37г, а затем масса и размеры железы уменьшаются до 5-6 г.
Рис. 49 Тимус и щитовидная железа ребенка
Тимус имеет дольчатое строение и покрыт соединительнотканной капсулой с междольчатыми прослойками, в которых проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Дольки образованы эпителиоретикулярными клетками. Центральные отделы долек называются мозговым веществом, а на периферии железы располагается плотный слой коркового вещества (рис. 50). В корковом и мозговом веществе образуются малые лимфоциты, поступающие в крово- и лимфоток. В корковом веществе есть гранулоциты, тучные клетки, лимфобласты и макрофаги. Клетки стромы коркового вещества выделяют тимозин, который стимулирует деление лимфобластов – предшественников Тлимфоцитов. Окончательное созревание Т-лимфоцитов происходит в периферических лимфоидных органах, куда они доставляются кровотоком. В мозговом веществе располагаются клетки кожного типа, предположительно осуществляющие эндокринную функцию. В нем меньше лимфоцитов, чем в корковом слое. Здесь имеются особые слоистые эпителиальные тельца, количество которых увеличивается с возрастом.
Рис. 50 Строение тимуса
Вилочковая железа располагается в переднем средостении, спереди граничит с грудиной, сзади с перикардом, лёгочным стволом и верхней полой веной, снизу достигает границы IV ребра. Довольно часто железа выходит на шею до уровня перешейка щитовидной железы.
Вилочковая железа – важный орган, где во внутриутробном периоде и после рождения происходит бурное развитие лимфоидных клеток, которые являются предшественниками плазматических клеток и, так же, как и малые лимфоциты, продуцируют антитела.
Селезенка
Селезёнка – lien (splen) – кроветворный орган, в котором образуются лимфоциты. Кроме того, в её кровеносных сосудах задерживаются эритроциты, которые могут по мере необходимости поступать в селезёночную вену. Поэтому величина селезёнки может изменяться в зависимости от кровенаполнения. В среднем её длина составляет 10-15см, ширина – 7-9см, толщина – 4-6см, масса около 200г. Селезёнка расположена в брюшной полости, в левой подреберной области на уровне IX-XI ребер. Соприкасается с диафрагмой, сводом желудка, левым надпочечником и почкой, передним концом – с поперечной ободочной кишкой. Диафрагмальная поверхность селезенки выпуклая, на вентральной поверхности различают ворота, через которые в селезёнку входят 6-8 ветвей селезёночной артерии и выходят вены (рис. 51). Селезенка со всех сторон, за исключением ворот, покрыта брюшиной и фиксируется связками, идущими к желудку, диафрагме и левому изгибу ободочной кишки.
Рис. 51 Селезенка
Селезёнка покрыта капсулой, состоящей из коллагеновых и эластиновых волокон, в которой присутствуют гладкие мышечные клетки. От капсулы внутрь органа (рис. 52) проникают перегородки – трабекулы, по которым проходят ветви селезёночной артерии. Артерии распадаются на сеть синусоидных капилляров, способных депонировать кровь в состоянии покоя. Между кровеносными капиллярами и синусоидами находится красная и белая пульпа. Белая пульпа – это скопления лимфоцитов и лимфоидных фолликулов в виде муфт вокруг мелких артерий. Они являются местом развития лимфоцитов, которые, созревая, переходят в кровеносное русло. Красная пульпа заполняет все пространство между фолликулами, синусоидами и трабекулами. Она состоит из ретикулярной ткани, в которой содержатся клетки крови и соединительной ткани. Её функция – уничтожение отживших клеток крови, депонирование крови и возобновление кроветворения у взрослого человека вовремя некоторых заболеваний. Железо гемоглобина из разрушенных эритроцитов направляется по венам в печень, где служит материалом для синтеза желчных пигментов. Антитела, образованные лимфоцитами, обезвреживают антигены, попавшие в кровь.
Костный мозг (medulla ossium) (рис. 53) является главным органом кроветворения. У новорожденных он заполняет все костномозговые полости и характеризуется красным цветом (medulla ossium rubra). По достижении 4-5 лет в диафизах трубчатых костей красный костный мозг замещается жировой тканью и приобретает желтый оттенок (medulla ossium flava). У взрослого человека красный костный мозг сохраняется в эпифизах длинных костей, коротких и плоских костях. Его общая масса достигает 1,5 кг.
Рис. 53 Кроветворение в красном костном мозге
Красный костный мозг образуется миелоидной тканью, в которой содержатся стволовые кроветворные клетки. Данные клетки являются родоначальниками всех форменных элементов крови и с ее током попадают в органы иммунной системы, где осуществляется их дифференцирование. Часть стволовых клеток попадает в вилочковую железу, где они дифференцируются как Т-лимфоциты, то есть тимусзависимые. В дальнейшем они расселяются по определенным участкам, называемым тимусзависимыми зонами лимфатических узлов и селезенки. Т-лимфоциты разрушают отжившие или злокачественные клетки, а также уничтожают чужеродные клетки, то есть обеспечивают клеточный и тканевый иммунитет.
Оставшаяся часть стволовых клеток попадает в другие органы иммунной системы, где они дифференцируются как клетки, принимающие участие в гуморальных реакциях иммунитета, то есть В-лимфоциты, или бурсозависимые. Наименование этих клеток идет от названия присутствующей у птиц сумки (bursa) Фабрициуса, представляющей собой скопление лимфатической ткани в стенке клоаки. Предполагается, что у человека подобная сумка либо может располагаться в костном мозге, либо ее представляют групповые лимфоидные узелки подвздошной кишки и червеобразного отростка. В-лимфоциты являются родоначальниками клеток, вырабатывающих антитела, или иммуноглобулины, и расселяются в бурсозависимых зонах периферических органов иммунной системы.
Лимфоидная ткань дыхательной и пищеварительной систем
Скопление лимфоидной ткани, содержащей на фоне диффузно расположенных клеточных элементов фолликулы, представляющие собой более плотное (узелковое) скопление клеток, называется миндалинами (tonsillae). Миндалины, располагающиеся в начальных отделах дыхательной и пищеварительной трубок, представлены язычной, глоточной и небной миндалинами. Миндалины, залегающие в области устья слуховой трубы, называются трубными.
Небная миндалина (tonsilla palatina) парная. Она располагается в миндаликовой ямке, представляющей собой небольшое углубление между небно-гортанной и небноязычной складками полости рта, и прикрепляется к ней своим латеральным краем. На свободной медиальной поверхности располагается до 20 крипт, представляющих собой углубления в слизистой оболочке. В рабочей ткани небной миндалины содержатся лимфоидные узелки. Лимфоциты свободно перемещаются из толщи миндалины в ее слизистую оболочку и на свободную поверхность. Форма небной миндалины обусловила название органа, так как напоминает миндальный орех.
Язычная миндалина (tonsilla lingualis) находится под эпителием слизистой оболочки корня языка. Лимфоидные узелки язычной миндалины имеют светлые центры и образуют около 80-90 бугорков на поверхности корня языка, приподнимая его слизистую оболочку. Между бугорками располагаются крипты, в которые открываются выводные протоки слизистых желез языка.
Глоточная миндалина (tonsilla pharyngealis), которая также называется аденоидной, залегает в верхней части задней стенки глотки и в области свода глотки. Слизистая оболочка, покры-вающая глоточную миндалину, образует множественные поперечные складки, в борозды между которыми открываются выводные протоки глоточных желез. Под эпителием слизистой оболочки в диффузной по своему характеру лимфоидной ткани сосредоточены лимфоидные узелки.
Трубная миндалина (tonsilla tubaria) парная. Она располагается позади устья глоточного отверстия слуховой трубы в слизистой оболочке носовой части глотки. В месте ее залегания образуется трубный валик. Количество лимфоидных узелков в лимфоидной ткани трубной миндалины незначительно.
Групповые лимфоидные узелки червеобразного отростка (noduli lymphatici aggregati appendicis vermiformis) находятся в слизистой оболочке и подслизистой основе стенки аппендикса и образуют практически единый слой. Групповые лимфоидные узелки состоят из одиночных лимфоидных узелков, располагающихся, как правило, в 2-3 ряда. Общее число одиночных узелков достигает 500. В возрасте 16-18 лет количество узелков уменьшается, что объясняется возрастными изменениями, а после 60 лет узелки становятся единичными.
Групповые лимфоидные узелки подвздошной кишки (noduli lymphatici aggregati) располагаются на противобрыжеечной стороне подвздошной кишки, в слизистой оболочке и подслизистой основе. Их количество варьируется от 30 до 40 штук, а длина - от 0,5 до 8см. Они имеют уплощенную вытянутую форму, располагаются продольной осью вдоль оси кишки и образуют выпуклости, приподнимая слизистую оболочку. По этой причине слизистая оболочка прямой кишки, покрывающая групповые лимфоидные узелки, лишена складок и характеризуется более светлой окраской. Лимфоидная ткань групповых узелков образована одиночными лимфоидными узелками. С возрастом число групповых лимфоидных узелков и их размер уменьшаются, а образуемые ими выпуклости становятся менее отчетливыми. К старости лимфоидная ткань групповых лимфоидных узелков приобретает диффузный характер.
Одиночные лимфоидные узелки подвздошной кишки (noduli lymphatici solitarii) располагаются в слизистой оболочке и подслизистой основе стенок дыхательной трубки (гортань, трахея, бронхи), пищеварительной трубки (глотка, пищевод, желудок, тонкая и толстая кишки) и в желчном пузыре. Одиночные лимфоидные узелки окружены ретикулярными волокнами, которые отделяют их от прилежащих тканей.
