Лекция для врачей "COVID-19 и реабилитация кардиологических больных". Лекцию для врачей проводят Лопатин Юрий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии ФУВ; ФГБОУ ВО Волгоградский государственный медицинский университет МЗ РФ. Недогода Сергей Владимирович терапевт, врач-кардиолог, врач высшей квалификационной категории.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Что мы имеем после COVID-19?
Исходные СС заболевания до COVID-19 никуда не исчезли, а у ряда пациентов возникли впервые (АГ, СН, СД 2 типа)
После перенесенного COVID-19 пациент повысил свой СС риск от умеренного до экстремального
Выздоровев от COVID-19 пациент начинает «готовиться» к новому COVID-19
Эндотелиит
Протромбогенный статус
Воспаление
Схожие остаточные риски: ССЗ и COVID 19
Статины при COVID-19
Динамика активности эндотелия и маркеров воспаления на терапии розувастатином и метформином
Изменение показателей углеводного обмена через 6 месяцев на терапии Эквамер
Статины: показания
Зарегистрированные
Первичная гиперлипидемия
Семейная гиперхолестеринемия
Ишемический инсульт
Сахарный диабет 2 типа ИБС
Повышение СРБ
Не зарегистрированные (off labk)
ОКС
Фибрилляция предсердий
ТЭЛА
ХСН
ХБП, контрастная нефропатия
Сепсис
Катаракта, макулярная дегенерация
Метаболический синдром
Остеопороз
Деменция
ХОБЛ БА
Грипп
Новообразования
Аутоиммунный эффект
Поликистоз яичников
Пересадка органов
Витилиго
Совместное воздействие Ривароксабана и АСК совместно воздействуют на ключевые компоненты атеротромбоза
Наименьший риск госпитализаций по причине гепатотоксичности отмечался при приеме дабигатрана
Миокардит после COVID 19
Ведется в соответствии с действующими рекомендациями по лечению вирусных миокардитов. При структурных и функциональных нарушениях ЭхоКГ повторяется каждые 1-3 месяца после выписки на протяжении минимум 6 месяцев. Если восстановление функции ЛЖ не происходит в течение 3 месяцев , то терапия сердечной недостаточности продолжается на протяжении от 6 месяцев до 1 года. Более длительная терапия проводится при сохранении дисфункции ЛЖ, нарушении проводимости или наличии рубцовых изменений
Новый взгляд на терапию ХСНнФВ со стороны экспертов: предлагаемая модификация терапевтического алгоритма для пациентов с симптоматической ХСНнФВ
Наджелудочковые тахиаритмии
Осторожность при применении амиодарона у пациентов со сниженной функцией легких или фиброзом легких после COVID-19
Кардиальная КТ может быть рассмотрена как альтернатива для диагностики тромбоза перед кардиоверсией при COVID-19
Высокий риск ТЭ осложнений при COVID-19 делает неясными длительность и показания к ОАК
Желудочковые аритмии
У пациентов после COVID-19 и желудочковыми аритмиями необходимо исключить структурные изменения миокарда
Синусовая тахикардия
Легочная ТЭ должна быть исключена как причина для необъяснимой синусовой тахикардии
Бета-блокаторы наиболее оптимальны
Роль ивабрадина не ясна
Синдром постуральной ортостатической тахикардии
Необходимо проведение специальных диагностических тестов (Tilt-table testing).
При наличии воспаления и повреждения миокарда пациенты после COVID-19 ограничивают интенсивные аэробные нагрузки на 3-6 месяцев до нормализации тропонина или визуализации миокарда.
Лечение сахарного диабета 2 типа при COVID-19
Новая парадигма в снижении индивидуального риска ССО после COVID 19
Проблемы и препараты
Проблема
Препарат
Астения, усталость
Мельдоний, поливитамины
Расстройства сна
Мелатонин
Когнитивные нарушения
Фолиевая кислота, цитиколин, препараты цинка
Депрессия
Флуоксетин
Гепатопротекция
Урсодезоксихолевая кислота, адеметионин
Эволюция психологии пациента с COVID 19
Выздоровление после такого тяжелого заболевание как COVID 19 можно сравнить с подъемом в гору. Плохое настроение делает рюкзак еще более тяжелым
Комплекс дыхательных упражнений по методике Стрельниковой.
Александра Николаевна Стреальникова (1912—1989) — оперная певица, педагог. Наряду со своей матерью Александрой Северовной Стрельниковой является соавтором комплекса дыхательной гимнастики, известного как «дыхательная гимнастика Стрельниковой»
Первая заявка на получение авторского свидетельства на изобретение «Метод лечения астмы дыхательной гимнастикой» была подана ещё Александрой Северовной Стрельниковой. Заявка была зарегистрирована бюро изобретений техсовета Наркомздрава СССР 29 апреля 1941 года и направлена на экспертизу, но получению свидетельства помешала Великая Отечественная война.
Авторское свидетельство с приоритетом от 14 марта 1972 года получила в конце концов её дочь Александра Николаевна. Изобретение называлось «Способ лечения болезней, связанных с потерей голоса». Первым о дыхательной гимнастике рассказал в 1975 году журнал «Изобретатель и рационализатор», поместивший фотографии Андрея Миронова, выполняющего упражнения. Спустя год там же был опубликован весь комплекс упражнений.
Отзывы от тех, кто использует гимнастику по Стрельниковой
Андрей Суверен 4 недели назад Моя мама за 1 год у моей 7-ми летней сестры, за счет регулярных упражнений (2 раза в день с угрозами и из под палки) убрала астму, которую ей тогда только поставили... А я вернул слух, после воспаления среднего уха в течении месяца регулярных занятий!
Vadim Lebedev 1 месяц назад Какой прикольный обалденный мужчина. Особенно когда говорит носиком носиком чудо.
Александра Асеева 1 месяц назад Моей маме 86 лет. Она делает эту гимнастику много лет. По три подхода - стрельниковская сотня (96). Нет одышки. Нет застойных явлений в органах. Я вот только начала. Уверяю - лень - первый враг возраста!!!
Татьяна Евгеньевна Легкая 6 месяцев назад Только эта гимнастика вывела меня из состояния дикой слабости и головокружения во время болезни ковида. Спасибо!!! Только с ней я продышала свои легкие и через три дня стала ходить по квартире на ногах, а не по стеночке. И сейчас без нее никак, сил на весь день не хватит. Утром обязательно перед работой.
Татьяна Шевченко 6 месяцев назад Случайно увидела название ролика, решила заглянуть. Дышу по Стрельниковой более 15 лет, сейчас мне 73 года. Прошла моя аритмия, практически не болею простудными заболеваниями. Рекомендую всем своим знакомым, но, к сожалению, последователей мало. Обидно! Ведь совсем не сложно. Всем здоровья!!!
Darja Lukavina 6 месяцев назад Ковид. Все кто делал эту гимнастику со мной в больнице, стали бодрее. После выписки продолжаем делать. Спасибо Вам!
Tatjana Gerasimov 7 месяцев назад Сегодня начала заниматься этой замечательной гимнастикой. Есть в ней душевность от замечательного доктора и какая-то невероятная энергетика.
ЭлКей 8 месяцев назад Спасибо Вам доктор! Болею ковид, очень тяжело себя чувствую, делаю с Вами дыхательную гимнастику и реально становится легче плюс заряжаете позитивом, а это тоже важно в выздоровлении)
Александр Кузнецов 8 месяцев назад Спасибо огромное, очень помогает при короновирусе. Дышать намного легче потом и общее состояние улучшается. Ваша дыхательная гимнастика обязательно должна быть включена в рекомендации воз.
Галина Макагон 9 месяцев назад Благодарю эту гимнастику за то, что она дала мне возможность опять дышать нормально. Жить с ингалятором очень тяжело. После трёх месяцев упорного труда опять нормальное дыхание и спокойные ночи. Всем настойчивости и терпения!
Мила Милова 1 год назад Вот такую гимнастику нужно включить обязательно в детсад и школы
Уникальная российская методика, не имеющая аналогов в мировой медицине, — Стрельниковская дыхательная гимнастика: восстанавливает нарушенное носовое дыхание; излечивает заикание и болезни голосового аппарата; высоко эффективна при лечении заболеваний бронхолегочной системы; избавляет от болей в сердце, ликвидирует спазм сосудов; укрепляет опорно-двигательный аппарат; помогает при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы. В настоящей книге вы в точности познакомитесь с теми упражнениями, которые уже спасли жизни многим людям и помогают сейчас бороться с болезнями. Дышите по-Стрельниковски – и сохраняйте молодость, здоровье и красоту!
Комплекс дыхательной гимнастики из 17 упражнений для восстановления легких после COVID-19. Проводит гимнастику инструктор по лечебной физкультуре Светлана Михайлова
Шкала BDI (Baseline Dyspnea Index, исходный индекс одышки) была предложена в 1984 г. D. Mahler. Она включает оценку функциональных нарушений, трудностей в выполнении повседневных задач и степени необходимых усилий. Каждый из этих показателей оценивается от 0 (выраженное) до 4 баллов (отсутствие изменений), то есть общее число баллов по шкале BDI может составить от 0 (максимальная выраженность одышки) до 12 (нет одышки).
BDI и ТDI
Baseline Одышка Index (BDI) измеряет выраженность одышки в исходных данных (или в начале клинических испытаний).
Индекс переходной одышки (TDI) измеряет отклонения от этого исходного уровня (переходного периода) при последующих посещениях.
4 степень
Нет нарушений
Пациент может заниматься обычной деятельностью не испытывая одышки
3 степень
Незначительные нарушения
Отчетливые нарушения хотя бы одного вида деятельности, но не полное ее прекращение. Снижение активности в профессиональной или обычной повседневной деятельности, которые не представляются значительными или явно вызванными одышкой
2 степень
Умеренные нарушения
Пациент сменил вид работы и/или прекратил заниматься хотя бы одним обычным видом деятельности по причине одышки
1 степень
Тяжелые нарушения
Пациент не способен работать или прекратил заниматься большинством обычных видов деятельности или всеми видами деятельности по причине одышки
0 степень
Очень тяжелые нарушения
Пациент не способен работать и прекратил заниматься большинством обычных видов деятельности или всеми видами деятельности по причине одышки
W
Неопределенная выраженность
Пациент ограничен в активности по причине одышки, но в какой степени - точно установить невозможно
Недостаточно информации для определения тяжести нарушений
X
Неизвестно
Отсутствует информация о нарушениях
Y
Нарушения не по причине одышки
Например, проблемы с опорно-двигательным аппаратом или боль в груди
--------------------------------
<*> Под обычной мы понимаем деятельность, связанную с требованиями повседневной жизни, ведение домашнего хозяйства, работу в саду, покупки в магазине и др.
Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа. Выберите тот из ответов, который соответствует Вашему состоянию, а затем просуммируйте баллы в каждой части.
Часть I (оценка уровня ТРЕВОГИ)
1. Я испытываю напряжение, мне не по себе 3 - все время 2 - часто 1 - время от времени, иногда 0 - совсем не испытываю 2. Я испытываю страх, кажется, что что-то ужасное может вот-вот случиться 3 - определенно это так, и страх очень велик 2 - да, это так, но страх не очень велик 1 - иногда, но это меня не беспокоит 0 - совсем не испытываю 3. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове 3 - постоянно 2 - большую часть времени 1 - время от времени и не так часто 0 - только иногда 4. Я легко могу присесть и расслабиться 0 - определенно,это так 1 - наверно, это так 2 - лишь изредка, это так 3 - совсем не могу 5. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь 0 - совсем не испытываю 1 - иногда 2 - часто 3 - очень часто 6. Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться 3 - определенно,это так 2 - наверно, это так 1 - лишь в некоторой степени, это так 0 - совсем не испытываю 7. У меня бывает внезапное чувство паники 3 - очень часто 2 - довольно часто 1 - не так уж часто 0 - совсем не бывает
Часть II (оценка уровня ДЕПРЕССИИ)
1. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство 0 - определенно, это так 1 - наверное, это так 2 - лишь в очень малой степени, это так 3 - это совсем не так 2. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное 0 - определенно, это так 1 - наверное, это так 2 - лишь в очень малой степени, это так 3 - совсем не способен 3. Я испытываю бодрость 3 - совсем не испытываю 2 - очень редко 1 - иногда 0 - практически все время 4. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно 3 - практически все время 2 - часто 1 - иногда 0 - совсем нет 5. Я не слежу за своей внешностью 3 - определенно, это так 2 - я не уделяю этому столько времени, сколько нужно 1 - может быть, я стал меньше уделять этому времени 0 - я слежу за собой так же, как и раньше 6. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения 0 - точно так же, как и обычно 1 - да, но не в той степени, как раньше 2 - значительно меньше, чем обычно 3 - совсем так не считаю 7. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы 0 - часто 1 - иногда 2 - редко 3 - очень редко
0-7 — норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии),
Шкала количественной оценки мышечной силы (Medical Research Council Weakness Scale - MRC)
Методика предназначена для количественной оценки мышечной силы. Исследование силы мышц. Сила мышц, т.е. способность мышц сокращаться, преодолевая определенную нагрузку, - важный показатель состояния здоровья человека. Недостаточная сила мышц, вызванная заболеванием нервно-мышечного аппарата, последствиями длительного постельного режима или возрастом пожилого человека, создает ряд проблем медико-социального характера. У человека со сниженной силой мышц в той или иной степени ограничена способность обслуживать себя самостоятельно, совершать работу по дому, исполнять другие социально обусловленные функции.
Для быстрой диагностики силы мышц можно использовать следующие приемы:
Для определения мышечной силы кистей больного просят, как можно сильнее сжать два или три пальца исследователя кистью - сначала одной, а потом другой. Оценивается не только сила сжатия, но и то, какая кисть сжимается сильнее, а какая меньше.
Для оценки мышечной силы всей руки больного просят сжать два пальца исследователя. Затем исследователь старается высвободить свои пальцы. Оценивается сила, которую исследователь прикладывает для освобождения своих пальцев.
Силу мышц бедра можно определить, предлагая больному сделать глубокое приседание и затем встать. Для определения мышечной силы голени и стопы необходимо больного попросить пройтись сначала на пятках, а затем на носках (пальцах стоп).
Для определения силы мышц живота больного просят сесть из положения лежа на спине при согнутых в тазобедренных и коленных суставов ногах. Для определения силы мышц спины больного просят согнуться вперед из положения стоя, затем его просят разогнуться, препятствуя этому нажатием руки исследователя на голову больного.
Шкала MRC:
0 - Отсутствие всех движений
1 - Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе
2 - Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности
3 - Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего
4 - Активное движение конечности с возможностью преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего
5 - Исследующий не может преодолеть сопротивление обследуемого при разгибании его руки - нормальная сила.
Шкала Медицинского исследовательского совета (MRC) опубликована в 1952 году и после модификации получила название MRC. Она позволяет определить, в какой степени одышка ограничивает активность пациента.
Для оценки тяжести одышки по шкале MRC пациентам предлагается выбрать один из вариантов условия возникновения одышки.
Модифицированная шкала одышки (Modified British Medical research Council Questionnaire)
Степень
тяжести
одышки
Жалобы пациента
0
У меня возникает одышка только при очень интенсивной нагрузке
1
У меня возникает одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме
2
Одышка заставляет меня идти медленнее при подъеме, чем люди того же возраста или вызывает необходимость остановки при подъёме обычным темпом
3
Я останавливаюсь из-за одышки при ходьбе примерно через каждые 100 метров или подъёме через несколько минут
4
Одышка не позволяет мне выйти за пределы дома или появляется при переодевании
Шкала Борга – субъективный способ определения уровня нагрузки во время занятий лечебной физкультурой. Доктор Гуннар Борг, создатель шкалы, разбил ее от 6 до 20 баллов, как ориентир по сердечному ритму: при умножении балла Борга на 10, полученное значение приблизительно соответствует частоте сердечных сокращений для соответствующего уровня активности.
Формула для расчета частоты сердечных сокращений (ЧСС): ЧССmax = 220 – «Возраст».
При выполнении физических упражнений выделяют пять уровней интенсивности тренировок или пульсовых зон:
умеренная нагрузка (пульс 50–60 % от максимальной ЧСС)
«контроль веса» (пульс 60–70 % от максимальной ЧСС)
аэробная зона (пульс 70–80 % от максимальной ЧСС)
анаэробная тренировка (пульс 80–90 % от максимальной ЧСС)
максимальная нагрузка (пульс 90–100 % от максимальной ЧСС)
Берем 50% от максимальной частоты сердечных сокращений = 93 - это частота сердечных сокращений (ЧСС) при умеренной нагрузке
Уровень нагрузки
Ощущения
6
Вообще без усилия
Очень просто
Без усилия
Нормальное дыхание
Нет чувства усилия в руках или ногах
7
Крайне легко (7,5)
8
9
Легко
Небольшое усилие
Дыхание глубже
Возникает ощущение, что мышцы работают
10
11
Трудновато
Среднее усилие
Дыхание учащено и углублено
12
13
Трудно
Чувствуется мышечная работа
Можно слегка вспотеть
Немного трудно говорить из-за частого дыхания
14
Тяжело
Тяжелая работа, одышка еще позволяет говорить.
Чувствуется, как сильно бьется сердце
Потоотделение ++
15
16
17
Очень тяжело
Очень тяжелая работа
Очень трудно говорить
Сильная одышка
Мышцы болят
Чувство напряжения в груди
Потоотделение +++
18
19
Крайне тяжело
20
Максимальное усилие
Критерии для сравнения
Оценка
Уровень физической нагрузки
9
Очень легко. Для здорового человека это равноценно медленной пешей прогулке без напряжения в течение нескольких минут
13
Упражнение трудное, но человек вполне может продолжать
17
Сильное напряжение. Здоровый человек все еще может продолжать, но вынужден действительно заставлять себя. Ощущается как очень трудное, человек сильно устал
19
Крайняя степень напряжения. Для большинства людей это самое тяжелое упражнение, которое они когда-либо выполняли в своей жизни
Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ), разработанная Союзом реабилитологов России, применима как для взрослых, так и детей.
Градации оценки
Описание статуса
0
Нет симптомов.
1
Отсутствие значимых нарушений жизнедеятельности, несмотря на имеющиеся симптомы заболевания;
Может вернуться к прежнему образу жизни (работа, обучение), поддерживать прежний уровень активности и социальной жизни;
Тратит столько же времени на выполнение дел, как и раньше до болезни.
2
Легкое нарушение функций жизнедеятельности.
• Не может выполнять ту активность, которая была до заболевания (вождение автомобиля, чтение, письмо, танцы, работа и др.), но может справляться со своими делами без посторонней помощи;
• Может самостоятельно за собой ухаживать (сам одевается и раздевается, ходит в магазин, готовит простую еду, может совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается);
• Не нуждается в наблюдении;
• Может проживать один дома от недели и более без помощи.
3
Нарушение жизнедеятельности, умеренное по своей выраженности.
• Может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
• Самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности;
• Нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности: приготовление пищи, уборке дома, поход в магазин за покупками;
• Нуждается в помощниках при ведении финансовых дел;
• Может проживать один дома без помощи от 1 суток до 1 недели.
4
Выраженное нарушение проявлений жизнедеятельности.
• Не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
• Нуждается в помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.;
• В обычной жизни нуждается в ухаживающем, или того, кто находится рядом;
• Может проживать один дома без помощи до 1 суток.
5
Грубое нарушение процессов жизнедеятельности.
• Пациент прикован к постели, могут быть недержание кала и мочи;
• Не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
• Нуждается в постоянном внимании, помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.
• Нуждается в ухаживающем постоянно (и днем, и ночью);
• Не может быть оставлен один дома без посторонней помощи.
6
Нарушение жизнедеятельности крайней степени тяжести
• Хроническое нарушение сознания: витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены; сохранены фазы сна и бодрствования; пациент может находиться в условиях специального ухода реанимационного отделения;
• Нейромышечная несостоятельность: психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит (тетраплегия) и бульбарные нарушения вынуждают больного оставаться в специализированном реанимационном отделении.
При оценке 0 – 1 балла по ШРМ пациент не нуждается в медицинской реабилитации;
при оценке 2 – 3 балла пациента получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара;
при оценке 4 – 6 баллов медицинская реабилитация осуществляется в стационарных условиях.
Также при оценке 2 – 5 баллов по ШРМ пациенту может оказываться медицинская реабилитация в амбулаторных условиях.
циклические тренировки на прикроватном велотренажере
ингаляцию с применением препаратов, облегчающих восстановление функции легких
дыхательные упражнения с удлиненным форсированным выдохом
мобилизацию грудной клетки и ребер - массаж, физиотерапия, а также специальные упражнения;
упражнения, развивающие силу и выносливость ведущих мышечных групп, цель - вернуть физическую форму, которая была до заболевания. При сохранении слабости проводят специальную физиотерапию. Рекомендуется и психологическая коррекция, и психотерапия - специалист помогает избежать постстрессовых расстройств.
аэробные тренировки (кислородная поддержка в случае необходимости). Рекомендована ходьба на дорожке велотренажер, прогулки на свежем воздухе
тренировки с отягощениями под наблюдением реабилитолога (а потом - самостоятельно), восстанавливающие мышцы
На этом этапе пациенту показывают дыхательные и физические упражнения, объясняют важность реабилитации. Обучение можно проводить с использованием видео- и телемедицинских технологий
Этап 2: в круглосуточном отделении медицинской реабилитации.
Этап включает в себя:
ингаляцию с применением препаратов, облегчающих восстановление функции легких
дыхательные упражнения с удлиненным форсированным выдохом
мобилизацию грудной клетки и ребер - массаж, физиотерапия, а также специальные упражнения
упражнения, развивающие силу и выносливость ведущих мышечных групп, цель - вернуть физическую форму, которая была до заболевания. При сохранении слабости проводят специальную физиотерапию.
Рекомендуется и психологическая коррекция, и психотерапия - специалист помогает избежать постстрессовых расстройств.
Этап 3: в отделении медицинской реабилитации дневного стационара или поликлиники (а также на дому)
Этап включает в себя:
аэробные тренировки (кислородная поддержка в случае необходимости). Рекомендована ходьба на дорожке, велотренажер, прогулки на свежем воздухе
тренировки с отягощениями под наблюдением реабилитолога (а потом - самостоятельно), восстанавливающие мышцы
Врач не только проводит занятия в дневном стационаре или дистанционно, но и мотивирует пациентов самостоятельно заниматься дома
Особенностью пациентов с COVID-19 является необходимость в их изоляции в течение 14 дней после выписки с этапа первичной помощи. Это оптимальное время для проведения телереабилитационных занятий
Прохождение 3-го этапа медицинской реабилитации рекомендовано следующим пациентам с COVID-19:
по критериям для 3-го этапа, но имеющим возможность безопасно получать дистанционную реабилитацию
подписавшим информированное добровольное согласие на амбулаторное и/или дистанционное лечение
Рекомендуется, насколько это возможно, технологически заменить 3-й этап оказания помощи пациентам с СOVID-19 в условиях дневных стационаров амбулаторных медицинских организаций на дистанционные занятия с применением телемедицинских технологий.
Аэробные нагрузки продолжительностью 20– 30 мин должны производиться 3 раза/нед на протяжении 8–12 нед. Интенсивность и вид аэробной тренировки (с постоянной нагрузкой или интервальная тренировка) должны подбираться индивидуально с учетом состояния пациента и его физических возможностей.
Пациенты должны быть обучены контролю эффективности и безопасности физических нагрузок, знать stop-сигналы.
У большинства пациентов со снижением функционирования интервальная тренировка является предпочтительной и должна включать 3–4 периода чередования 2–3-минутных высокоинтенсивных упражнений (от 50% максимальной ЧСС, полученной̆ при выполнении нагрузочных тестов, или вычисленной̆ с помощью специальной формулы (220 - возраст), в начале курса тренировок до 70– 80% в конце) с менее интенсивными упражнениями (30–40% от максимальной ЧСС) или даже периодами отдыха на первых тренировочных занятиях.
При наличии 2 отрицательных тестов, выполненных методом полимеразной цепной реакции, или наличии антител после перенесенной COVID-19-инфекции могут использоваться следую- щие физиотерапевтические методы лечения: 1) метод электромагнитного поля сверхвысокочастотных колебаний (дециметровые волны, сантиметровые волны); 2) низкочастотная магнитотерапия; 3) высокочастотная импульсная магнитотерапия; 4) электрофорез лекарственных препаратов.
Методами контроля эффективности реабилитации на 3-м этапе являются:
Восстановление нарушенных функций памяти, мышления и концентрации внимания
Очень часто у людей, перенесших тяжелое заболевание, особенно если им была проведена искусственная вентиляция легких, наблюдается снижение таких Функций, как целенаправленность внимания, запоминание и ясное мышление. Эта проблема может исчезнуть в течение нескольких недель или месяцев, но у некоторых людей она может продолжаться более длительный период.
Важно, чтобы вы и члены вашей семьи умели определить возможное наличие этой проблемы, поскольку она может повлиять на ваши отношения, ваши способности выполнять повседневные дела и ваше возвращение к профессиональной или образовательной деятельности.
Если вы испытываете эту проблему, приведенные ниже стратегии могут способствовать ее преодолению:
Восстановлению функций головного мозга могут помочь физические упражнения. Выполнение физических упражнений может быть затруднительно при наличии таких симптомов, как слабость, одышка или усталость, но даже в этом случае попробуйте постепенно ввести в свой ежедневный режим занятия легкими физическими упражнениями. Оздоровительные и силовые физические упражнения, описанные ранее в этой брошюре, являются хорошим начальным способом восстановления здоровья.
Восстановлению когнитивных функций могут способствовать такие упражнения для головного мозга, как новые хобби или виды деятельности, головоломки, игры со словами и числами, упражнения для развития памяти, чтение. Начните с таких упражнений для мозга, которые амбициозны, но достижимы, постепенно увеличивая их сложность. Такой подход поможет вам поддержать мотивацию.
Восстановлению когнитивных функций могут способствовать такие упражнения для головного мозга, как новые хобби или виды деятельности, головоломки, игры со словами и числами, упражнения для развития памяти, чтение. Начните с таких упражнений для мозга, которые амбициозны, но достижимы, постепенно увеличивая их сложность. Такой подход поможет вам поддержать мотивацию.
Используйте такие средства напоминания самому себе о том, что нужно сделать, как списки, заметки и звуковые сигналы телефона.
Запланированные вами дела следует разбить на отдельные действия, чтобы они не казались чрезмерно сложными или даже невозможными.
Некоторые из перечисленных ниже методик управления повседневными делами, включая корректировку своих ожиданий и получение помощи со стороны друзей и близких, также могут помочь вам справиться с последствиями нарушения функций концентрации внимания, памяти и ясного мышления.
Аэробные упражнения: ходьба по лестнице, прогулки, танцы. Минимум на протяжении 6 недель, 5 дней в неделю, 30-60 мин/день, начиная с малой интенсивности. Увеличение интенсивности на 10% еженедельно. Предел 70% от максимального ЧСС.
Тренировка сопротивляемости: Разрешен подъем среднего веса. Показаны прогрессирующие тренировки, для каждой группы мышц 1-3 раза в день, с интенсивностью 8-12 повторов максимум, с 8-12 упражнениями для каждой группы мышц в течение 6 недель.
Опросник для пациента, перенесшего СОVID-19 Вводный вопрос: Сравните свое самочувствие с тем какое оно было до СОVID-19. Что появилось нового? Уточните все ли проблемы осветил пациент. Оценка активности: Как Вы оценивает, свои физические возможности в настоящее время? Вы достигли желаемого уровня активности? Какой уровень активности Вы хотели бы достичь? > Профессиональная деятельность (работа, обучение, иные виды)? Можете ли Вы полноценно работать целый день? > Досуг (активный и/пассивный)? Его виды? > Шопинг, вождение машины и другие схожие активности? Обратите внимание на память и планирование > Домашние активности? Приготовление, уборка > Самостоятельный прием пищи, нормальное глотание? Вкус и получение удовольствия от еды? > Умывание, одевание, пользование туалетом? Ванна или душ? > Передвижение по ступеням, устойчивость, пользование транспортом, в том числе общественным? > Социальное взаимодействие > Поддерживание взаимоотношений с друзьями, партнерами и родственниками? Наличие наиболее частых симптомов: > Утомляемость, снижение выносливости, слабость? Больше, чем обычно? > Изменение вкуса и запахов? Рекомендовать установить газоанализатор. > Боль или неприятные болевые ощущения? > Контроль мочеиспускания и дефекации? > Зрение и состояние глаз? > Уши и слух? > Когнитивные нарушения, снижение памяти? > Изменение настроения? Проверить Выявленные проблемы носят постоянный или эпизодический характер?
Первые 3 месяца после выписка являютсяключевыми при проведении реабилитации. Факторы, осложняющие проведение реабилитации
Риск реинфицирования и повторной госпитализации
Слабая доказательная база
Полифармация
Прием психотропных препаратов
Вакцинация
Исходная коморбидность и реабилитационный потенциал
Низкая социализация пациента
Психологические проблемы
Финансовые проблемы
Темп план и приоритеты
Дайте себе слово не спешить и не торопиться. Не рассчитывайте сделать все сразу или в том же темпе, что до болезни.Делайте меньше, чем можете.
Разбивайте активности на небольшие задания и распределяйте их в течение дня. Вы будете восстанавливаться быстрее, если при выполнении задания вы почувствуете усталость, а не изнеможение.
Отдых между заданиями обязателен! Через 30-40 минут активности необходимо сделать перерыв. Отдых - основа «подзарядки» энергии
План
Определите обычные ежедневные и еженедельные активности.
Сделайте план на неделю.
Определите какие активности являются наиболее утомительными и исключите их из плана. Между другими активностями должен быть достаточный отдых.
Не стремитесь выполнить все активности за один раз. Это максимально истощает Вашу энергию и требует значительно большего времени на восстановление.
Если Вы ощущаете недостаток энергии или Вам труднее сконцентрироваться чем обычно в какое либо конкретное время в течение дня, то избегайте наиболее энергозатратных активностей в это время.
Подумайте о том, как облегчить энергозатратные активности.
Например, можно одеваться сидя; при приготовлении еды лучше не поднимать и носить, а толкать и подтягивать по поверхности.
Организуйте рабочее пространстве так, чтобы было легко дотягиваться до предметов. Простые приспособления могут значительно облегчить нагрузки.
Приоритеты
Определите какие то повседневные активности нужны, а какие нет.
Сконцентрируйтесь на тех, которые наиболее необходимы.
Прежде всего выполняйте бытовые активности, а не развлекательные или для удовольствия.
Начинайте свой день с вопросов:
Что я сегодня долженсделать и что я сегодня хочу сделать?
Что из дел я могу отложить на завтра?
Кто может сделать эти дела вместе со мной или вместо меня?
Как восстановить активность?
Начинайте медленно и постепенно наращивайте нагрузки.
Делайте по немного, но часто. Позволяйте себе отдых между активностями.
Меньше сидите. Вставайте и ходите по 5-10 минут каждый час.
Ставьте перед собой ежедневно небольшие цели, которые обязательно должны быть выполнены.
Сосредоточьтесь на ежедневной ходьбе. Сделайте ее обязательной частью своего ежедневного расписания.
Не стесняйтесь останавливаться и отдыхать - это нормальная часть восстановления.
Велоэргометр в домашних условиях может рассматриваться как альтернатива ходьбе.
Реабилитация ходьбой
Цель: минимум 30 минут активной ходьбы в день минимум 5 дней в неделю. У большинства в начале реабилитации это невозможно.
Каждый день проходите немного больше.
Выберите удобное для ходьбы время.
Начинайте ходьбу не раньше, чем через час после приема пищи и обязательно берите с собой жидкость для питья.
Начинайте с 5 минут ходьбы без остановок (можно меньше, если появляется усталость или одышка).
Постепенно увеличивайте время без остановок на 1-2 минуты.
После того, как достигнете 10 минут без остановок, следующей целью является 2 прогулки в день по 10 минут без остановок.
После того, как достигнете 3 прогулки в день по 10 минут без остановок следующей целью является две прогулки по 15 минут.
Постепенно увеличивайте время без остановок до 30 минут ходьбы
После достижения этой цеди, увеличивайте скорость ходьбы.
Реабилитация лиц, занимающихся спортом (Stanford-Hall statement)
После лёгкого течения COVID-19: 1 неделя низкого уровня активности по повышению выносливости перед началом кардио-респираторных нагрузок.
Очень легкое течение COVID-19: избегать нагрузок высокой интенсивности. Увеличить периоды отдыха между нагрузками.
При сохраняющихся симптомах (слабость, кашель, одышка, лихорадка): активность не более 60% от максимального ЧСС на 2-3 недели, пока не исчезнут симптомы.
При лимфопении и снижении сатурации необходимо проведение комплексного исследования дыхательной системы до возобновления нагрузок.
При патологии ССС необходимо проведение комплексного исследования сердечно-сосудистой системы до возобновления нагрузок.
Как понять, что уровень нагрузки при ходьбе оптимален?
Вы можете спокойно говорить во время нагрузки.
Небольшая одышка, тепло в конечностях и потливость во время нагрузки вполне нормальные явления.
Болезненность в мышцах после ходьбы может продолжаться в течение нескольких дней.
Появление усталости после ходьбы - нормальное явление, по мере восстановления, Вы будете уставать меньше.
При невозможности использовать гаджеты для фиксации активности ведите дневник.
Иногда Вы можете чувствовать себя не таким сильным, как в другие дни, но оцените свой прогресс за неделю. «Плохие» дни сменяются «хорошими».
Респираторные симптомы или слабость усиливаются при нагрузке и не проходят после отдыха. Немедленное прекращение нагрузки и консультация врача удушье, боли в груди, затруднении дыхания, сильном кашле, головокружении головной боли, сердцебиении, нарушении зрения, проблемах при стоянии
Дыхательные упражнения способствуют разжижению и отхождению мокроты. Необходимо избегать форсирования и давать достаточный отдых
Примеры упражнений. Последовательность выполнения упражнений
Уровень 1
Эти упражнения подходят для очень слабых пациентов, которые большую часть времени вынуждены лежать.
Начните с дыхательных упражнений (упражнения 13), выполняемых не реже двух раз в день, и увеличивайте до 4-6 раз в день.
Постепенно добавляйте другие упражнения по мере переносимости. Вы можете делать несколько разных упражнений на каждом занятии.
Как только вы сможете без труда выполнять все упражнения за одно занятие, повторяйте их 2-3 раза в день.
Уровень 2
Как только пациент сможет легко выполнять упражнения уровня 1, переходите к уровню 2, который в основном состоит из упражнений сидя.
Продолжайте упражнения уровня 1.
Начните с нескольких упражнений Уровня 2.
Постепенно увеличивайте количество упражнений, которые можно выполнять на каждом занятии
Перейдите к повторению упражнений 2-3 раза в день.
Уровень 3
Как только пациент сможет легко выполнять упражнения уровня 2, переходите к уровню 3, который в основном представляет собой упражнения стоя.
Продолжайте упражнения уровня 1 и 2.
Начните с нескольких упражнений Уровня 3.
Постепенно увеличивайте количество упражнений, которые можно выполнять на каждом занятии
Увеличивайте количество сеансов по мере переносимости. Цель - делать это 2-3 раза в день.
Примеры упражнений уровень 1
Упражнения на глубокое дыхание
2 минуты
Аэрация нижних отделов легких
Дыхательные упражнения со сжатыми губами
2 минуты
Тренировка дыхательных мышц
Упражнения на выдох
10 раз
Тренировка дыхательных мышц
Упражнения на разгибание лодыжек
Повторите 2-3 раза. Постепенно увеличивайте до 8 раз (1 подход)
