Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)

Правая почка 110 х 51 мм., положение и форма типичные, контуры волнистые, паренхима толщиной 17-19 мм., однородная, равномерно повышенной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, две чашечки среднего сегмента расширены до 11 и 14 мм..

Левая почка 108 х 52 мм., положение и форма типичные, контуры волнистые, паренхима толщиной 17-18 мм., однородная, равномерно повышенной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС не расширена.

Мочевой пузырь симметричной округлой формы, контуры ровные, V мочи 400 мл., стенка толщиной 4 мм., просвет свободный. Остаточной мочи 30 мл.

Предстательная железа симметричной овальной формы, размерами 51 х 41 х 32 мм., объёмом 34 куб. см., контуры ровные, чёткие, эхоструктура изоэхогенная, гипоэхогенный однородный узел в краниальном отделе размером 39 х 31 мм., выступает в пузырь на 9 мм., имеет по задненижнему контуру три гиперэхогенных очага размерами до 8 х 6 мм. каждый, не дающих чёткой акустической тени.

Левый семенной пузырёк размерами 34 х 13 мм., контуры чёткие, равномерно гипоэхогенной структуры.

Правый семенной пузырёк 33 х 12 мм., контуры чёткие, равномерно гипоэхогенной структуры.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки хронического преимущественно правостороннего пиелонефрита с эктазией чашечек, умеренно выраженной гиперплазии предстательной железы на фоне хронического простатита.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Лекция для врачей "Герпес симптомы. Инфекции полости рта" (отрывок из книги "Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. Часть 3. - Заболевания слизистой оболочки полости рта" - Барер Г. М.)

Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта

Герпетическая инфекция

Вирус простого (обычного) герпеса (ВПГ) — облигатный внутриклеточный паразит, принадлежит к подсемейству альфа-вирусов в семействе вирусов герпеса.

Зрелая вирусная частица — вирион — состоит из нуклеиновой кислоты, несущей всю генетическую информацию для репликации, и защитного покрова (капсида).

Вирион имеет диаметр 120-200 нм и сложное строение. Внутренний компонент вириона представлен сердцевиной, которая содержит линейную двунитчатую молекулу ДНК. Сердцевина заключена в белковый капсид, окруженный липопротеидной мембраной. Капсид стабилизирует вирус вне клетки и помогает его адсорбции на клетке хозяина.

Вирус не способен к размножению вне живой клетки. Процесс размножения состоит из распознавания вирусом восприимчивой клетки и прилипания к ней, проникновения в клетку хозяина, удаления липопротеидной мембраны вириона и транспортировки белкового капсида к ядру, встраивания ДНК вируса в ДНК инфицированной клетки, синтеза вирусных белков, репликации вирусной ДНК, выхода сформированного вируса из клетки. Все это сопровождается гибелью клетки-хозяина.

Имеется два типа ВПГ: ВПГ-1 поражает слизистую оболочку полости рта, ВПГ-2 — слизистую оболочку и кожные покровы гениталий. ВПГ-1 и ВПГ-2 имеют разный антигенный состав и содержат общий гликопротеин, обеспечивающий перекрестные реакции.

По данным литературы, большинство людей (почти 90%) инфицированы ВПГ и являются пожизненными вирусоносителями.

Считается, что латентная герпетическая инфекция персистирует в лимфоидной ткани, в нейронах чувствительных ганглиев тройничного нерва (ВПГ-1) и ганглиях крестцового сплетения (ВПГ-2). Возможно, что переход вируса в латентное состояние и поддержание этого состояния регулируются не самим вирусом, а генным аппаратом клетки-хозяина.

Вирус герпеса способен переходить с клетки на клетку, но не попадает в соединительную ткань, где бы он мог вызвать воспаление, а остается в эпителиальных клетках. Оба типа вируса размножаются в клетках многослойного плоского эпителия в шиповатом слое и вызывают их гидроскопическое перерождение (спонгиоз, баллонирующая дистрофия, акантолиз), в результате чего образуется пузырек. В полости рта простой герпес проявляется острым герпесом (рис. 4-1-4-4) и хроническим рецидивирующим герпесом (рис. 4-5-4-7).

Рис. 4-1. Острый герпес. Герпетические эрозии на слизистой оболочке нижней губы

Рис. 4-2. Острый герпес. Герпетические эрозии на вентральной поверхности языка

Рис. 4-3. Острый герпес. Герпетические эрозии на спинке языка

Рис. 4-4. Острый герпес. Катаральный гингивит

Рис. 4-5. Хронический герпес. Эрозии на спинке языка

Рис. 4-6. Хронический герпес. Эрозии на красной кайме губ

Рис. 4-7. Хронический герпес. Пузырьки и эрозии на коже и красной кайме губ

Вы читали отрывок из книги "Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. Часть 3. - Заболевания слизистой оболочки полости рта" - Барер Г. М.

Книга "Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. Часть 3. - Заболевания слизистой оболочки полости рта" - Барер Г. М.

Книга "Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. Часть 3. - Заболевания слизистой оболочки полости рта"

Автор: Барер Г. М.

Учебник, подготовленный сотрудниками Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, состоит из трех частей, представляющих основные разделы терапевтической стоматологии: часть 1 — «Болезни зубов», часть 2 — «Болезни пародонта», часть 3 — «Заболевания слизистой оболочки полости рта». Учебник написан с учетом современных психолого-педагогических принципов и существенно отличается от других изданий по форме подачи теоретического и иллюстративного материала, что облегчает его усвоение. В издании представлены последние достижения терапевтической стоматологии. В доступной форме описаны методы дифференциальной диагностики, новые подходы к обследованию больных.

В третьей части изложены вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и современные методы лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта. Особое внимание уделено клиническим ситуациям и тестовым заданиям практически к каждой нозологической форме. В качестве иллюстративного материала в учебник включено более 200 цветных фотографий пациентов, проходивших лечение на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Издание предназначено студентам стоматологических факультетов медицинских вузов, а также будет полезно слушателям факультетов последипломного образования и врачам-стоматологам.

Содержание книги "Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. Часть 3. - Заболевания слизистой оболочки полости рта" - Барер Г. М.

Глава 1. Строение слизистой оболочки полости рта
Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта
2.1. План обследования больного
2.2. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта
Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта
3.1. Механическая травма
3.2. Химическая травма
3.3. Физическая травма
3.4. Лейкоплакия
Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта
4.1. Герпетическая инфекция
4.2. ВИЧ-инфекция
4.3. Бактериальные инфекции
4.3.1. Детские инфекции у взрослых
4.3.2. Кандидоз слизистой оболочки полости рта
4.4. Язвенно-некротический стоматит Венсана
4.5. Сифилис
Глава 5. Аллергические заболевания
5.1. Анафилактический шок
5.2. Ангионевротический отек Квинке. Крапивница
5.3. Лекарственная аллергия
5.4. Многоформная экссудативная эритема
5.5. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит
Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ
6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях
6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях
6.3. Изменения слизистой оболочки полости рта при эндокринной патологии
6.3.1. Сахарный диабет
6.3.2. Болезнь Иценко-Кушинга
6.3.3. Болезнь Аддисона
6.3.4. Гингивит беременных
6.4. Изменения слизистой оболочки полости рта при гипо- и авитаминозах
6.4.1. Гиповитаминоз В2
6.4.2. Гиповитаминоз В12
6.5. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях крови и кроветворных органов
6.5.1. Острый лейкоз
6.5.2. Хронический лейкоз
6.5.3. Болезнь Верльгофа
6.5.4. Агранулоцитоз
6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы
Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах
7.1. Плоский лишай
7.2. Пузырчатка (пемфигус)
7.3. Красная волчанка
Глава 8. Заболевания языка
8.1. Десквамативный глоссит
8.2. Ромбовидный (ромбический) глоссит
8.3. Складчатый (скротальный, бороздчатый) язык
8.4. Черный "волосатый" (ворсинчатый) язык
Глава 9. Заболевания губ
9.1. Атопический хейлит
9.2. Гландулярный хейлит
9.3. Эксфолиативный хейлит
9.4. Макрохейлит
9.5. Экзематозный хейлит
9.6. Хронические рецидивирующие трещины губ
Глава 10. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки рта
10.1. Болезнь Боуэна
10.2. Бородавчатый, или узелковый, предрак красной каймы губ
10.3. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ
10.4. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти

Книга "Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. Часть 3. - Заболевания слизистой оболочки полости рта" - Барер Г. М.

Лекция для врачей "Сифилис симптомы. Диагностика первичного сифилиса" (отрывок из книги "Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. Часть 3. - Заболевания слизистой оболочки полости рта" - Барер Г. М.)

Сифилис

Сифилис — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой. Сифилис имеет волнообразное течение со сменой активных и скрытых периодов, последовательным изменением клинической и патологоанатомической картины. При сифилисе поражаются кожа, слизистые оболочки, внутренние органы, нервная система. Клинические проявления варьируют от слабо выраженного воспаления до образования специфических глубоких инфекционных гранулем, сдавливающих и разрушающих органы и ткани.

Различают приобретенный и врожденный сифилис. Приобретенный сифилис подразделяют по клинической симптоматике, изменяющейся во времени, на инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды, врожденный сифилис — на ранний и поздний. Вопросы врожденного сифилиса подробно излагаются в курсе детской терапевтической стоматологии.

Бледная трепонема (возбудитель сифилиса) — факультативный анаэроб, имеет спиралевидную форму, хорошо подвижна. Во внешней среде малоустойчива к воздействию физических и химических факторов. Погибает при температуре 55 °C в течение 25 мин и при высыхании. Бледная трепонема может находиться в любых жидкостях и экссудатах. Моча, пот, слюна, слезная жидкость не содержат бледных трепонем, но возбудители могут присоединяться к физиологическим секретам и экскретам в выводных путях.

Пути заражения:

• половой — при половом контакте бледная трепонема попадает на слизистую оболочку партнера с отделяемым твердого шанкра, эрозивных папул, из слизи пробки канала шейки матки, спермы;

• внеполовой:

— бытовой — через инфицированные предметы при общем пользовании, например посудой, губной помадой, духовыми музыкальными инструментами, мундштуками, сигаретами, при поцелуе;

— профессиональный — у медицинских работников во время операций, вскрытий, инъекций, при стоматологических и гинекологических осмотрах и др.;

— гемотрансфузионный — при непосредственном попадании бледной трепонемы в кровь во время трансфузии (редко);

— плацентарный — бледная трепонема попадает от больной сифилисом матери в организм плода через плаценту, в результате чего развивается врожденный сифилис.

Для заражения человека сифилисом необходимо попадание бледной трепонемы на кожу или слизистую оболочку, целостность которой нарушена. Однако допускается возможность заражения и через неповрежденную слизистую оболочку, в том числе слизистую оболочку рта.

Течение сифилиса волнообразное, с определенной периодичностью, связанной с постепенным изменением клинической и морфологической картины. Такое течение объясняется развивающимся инфекционным иммунитетом, напряженность которого постепенно нарастает.

В инкубационном периоде сифилис не выявляется клиническими методами. Инкубационный период не имеет никаких клинических признаков, длится с момента заражения до появления первого клинического симптома — твердого шанкра, в среднем 3-4 нед.

Проникая в организм, бледные трепонемы размножаются и распространяются по лимфатической системе. Током крови они заносятся в разные органы и ткани, но еще не вызывают каких-либо патологических изменений.

Рис. 4-22. Первичный сифилис. Твердый шанкр на кончике языка

Рис. 4-23. Первичный сифилис. Твердый шанкр на твердом нёбе

Дифференциальная диагностика первичного сифилиса

Вы читали отрывок из книги "Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. Часть 3. - Заболевания слизистой оболочки полости рта" - Барер Г. М.

Книга "Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. Часть 3. - Заболевания слизистой оболочки полости рта" - Барер Г. М.

Книга "Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. Часть 3. - Заболевания слизистой оболочки полости рта"

Автор: Барер Г. М.

Учебник, подготовленный сотрудниками Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, состоит из трех частей, представляющих основные разделы терапевтической стоматологии: часть 1 — «Болезни зубов», часть 2 — «Болезни пародонта», часть 3 — «Заболевания слизистой оболочки полости рта». Учебник написан с учетом современных психолого-педагогических принципов и существенно отличается от других изданий по форме подачи теоретического и иллюстративного материала, что облегчает его усвоение. В издании представлены последние достижения терапевтической стоматологии. В доступной форме описаны методы дифференциальной диагностики, новые подходы к обследованию больных.

В третьей части изложены вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и современные методы лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта. Особое внимание уделено клиническим ситуациям и тестовым заданиям практически к каждой нозологической форме. В качестве иллюстративного материала в учебник включено более 200 цветных фотографий пациентов, проходивших лечение на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Издание предназначено студентам стоматологических факультетов медицинских вузов, а также будет полезно слушателям факультетов последипломного образования и врачам-стоматологам.

Содержание книги "Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. Часть 3. - Заболевания слизистой оболочки полости рта" - Барер Г. М.

Глава 1. Строение слизистой оболочки полости рта
Глава 2. Обследование больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта
2.1. План обследования больного
2.2. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта
Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта
3.1. Механическая травма
3.2. Химическая травма
3.3. Физическая травма
3.4. Лейкоплакия
Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта
4.1. Герпетическая инфекция
4.2. ВИЧ-инфекция
4.3. Бактериальные инфекции
4.3.1. Детские инфекции у взрослых
4.3.2. Кандидоз слизистой оболочки полости рта
4.4. Язвенно-некротический стоматит Венсана
4.5. Сифилис
Глава 5. Аллергические заболевания
5.1. Анафилактический шок
5.2. Ангионевротический отек Квинке. Крапивница
5.3. Лекарственная аллергия
5.4. Многоформная экссудативная эритема
5.5. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит
Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ
6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях
6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях
6.3. Изменения слизистой оболочки полости рта при эндокринной патологии
6.3.1. Сахарный диабет
6.3.2. Болезнь Иценко-Кушинга
6.3.3. Болезнь Аддисона
6.3.4. Гингивит беременных
6.4. Изменения слизистой оболочки полости рта при гипо- и авитаминозах
6.4.1. Гиповитаминоз В2
6.4.2. Гиповитаминоз В12
6.5. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях крови и кроветворных органов
6.5.1. Острый лейкоз
6.5.2. Хронический лейкоз
6.5.3. Болезнь Верльгофа
6.5.4. Агранулоцитоз
6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы
Глава 7. Изменение слизистой оболочки полости рта при дерматозах
7.1. Плоский лишай
7.2. Пузырчатка (пемфигус)
7.3. Красная волчанка
Глава 8. Заболевания языка
8.1. Десквамативный глоссит
8.2. Ромбовидный (ромбический) глоссит
8.3. Складчатый (скротальный, бороздчатый) язык
8.4. Черный "волосатый" (ворсинчатый) язык
Глава 9. Заболевания губ
9.1. Атопический хейлит
9.2. Гландулярный хейлит
9.3. Эксфолиативный хейлит
9.4. Макрохейлит
9.5. Экзематозный хейлит
9.6. Хронические рецидивирующие трещины губ
Глава 10. Предраковые заболевания красной каймы губ и слизистой оболочки рта
10.1. Болезнь Боуэна
10.2. Бородавчатый, или узелковый, предрак красной каймы губ
10.3. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ
10.4. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти

Книга "Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. Часть 3. - Заболевания слизистой оболочки полости рта" - Барер Г. М.

Лекция для врачей "Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) показания и противопоказания" (отрывок из книги "Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)" - Лысенко М. А.)

Определение ЭКМО

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация - аппаратный метод временного замещения (поддержания) функции газообмена и/или кровообращения непосредственным воздействием на кровь и гемоциркуляцию, используемый у пациентов, находящихся в критическом состоянии, с островозникшей декомпенсированной дыхательной и/или сердечной недостаточностью, рефрактерных к традиционным методам интенсивной терапии.

Основной принцип ЭКМО - улучшение доставки кислорода и удаление углекислого газа с помощью искусственного (вспомогательного) кровообращения через мембранный оксигенатор (рис. 1). Помимо того, метод позволяет управлять температурным гомеостазом пациента за счет согревания или охлаждения циркулирующей в оксигенаторе крови.

Рис. 1. Схема экстракорпоральной мембранной оксигенации

Показания ЭКМО

ЭКМО показана при потенциально обратимых, жизнеугрожающих дыхательной и/или сердечной недостаточности при безуспешности традиционной терапии этих состояний.

Показания для В-В ЭКМО

Гипоксемия и/или гиперкапния, некоррегируемые ИВЛ.

Главные клинические показания:

• Тяжелая пневмония.

• РДСВ.

• Первичное отторжение легочного трансплантата (PGD).

Прочие показания:

• Ушиб легкого.

• Обструкция воздухопроводящих путей.

• Аспирация.

• Отравление дымом.

• Астматический статус.

• Альвеолярный протеиноз.

Объективизация показаний В-В ЭКМО:

1. Шкала Мюррея ≥ 3 баллов (табл. 1.);

Табл. 1 Шкала Мюррея - сумма баллов по четырем позициям, разделенная на четыре

2. При декомпенсированном респираторном ацидозе с рН<7,21; рН<7,25 более 6 часов с Р_plat ≤ 32 см Н₂О²; задержка СО₂ при ИВЛ с PIP > 30 см вод.ст.

3. По соотношению PaO₂/FiO₂ при оптимизации параметров ИВЛ:

• PaO₂/FiO₂ < 50 при FiO₂ ≥ 80% в течение 3 часов.

• PaO₂/FiO₂ < 80 при FiO₂ ≥ 80% в течение 6 часов.

• PaO₂/FiO₂ < 150 при FiO₂ > 90% (рекомендовано),

PaO₂/FiO₂ < 100 при FiO₂ > 90% (показано).

• PaO₂/FiO₂ < 100 при PEEP > 10 см Н₂О в течение 6 часов.

4. Индекс оксигенации более 25 в течение 6 часов при оптимизации параметров ИВЛ.

Показания для В-A ЭКМО

Главные клинические показания:

• Ишемический кардиогенный шок (острый инфаркт миокарда, разрыв миокарда, отрыв папиллярных мышц, рефрактерная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).

• Неишемический кардиогенный шок (фульминантный миокадит, острая декомпенсация дилятационной кардиомиопатии).

• Передозировка лекарственных препаратов с глубокой миокардиальной депрессией.

• Кардиомиопатия, как «мост» к последующей трансплантации сердца, имплантации устройств поддержания функции желудочков сердца (LVAD, BiVAD, ТАН).

• Посткардиотомная сердечная недостаточность.

• Перипартальная кардиомиопатия.

• Первичная дисфункция сердечного или легочного трансплантата.

• Сепсис с глубокой кардиодепрессией.

Другие показания:

• Легочная тромбоэмболия.

• Ушиб сердца или травма крупных сосудов.

• Тяжелая анафилаксия.

• Травма легкого.

• Глубокая гипотермия.

Объективизация показаний В-A ЭКМО:

Рефрактерная сердечная недостаточность при наличии признаков кардиогенного шока.

Определение кардиогенного шока:

1. Систолическое АД (САД) менее чем 90 мм рт.ст. более 30 минут при нормоволемии.

2. Потребность в инотропной поддержке для обеспечения САД более 90 мм рт.ст.

3. Сердечный индекс менее чем 1,8 л/мин/м2 без инотропной поддержки и 2,0-2,2 л/мин/м² с инотропной поддержкой и ВАБК.

4. Давление заклинивания легочного капилляра более 18 мм рт.ст.

5. Бледные, холодные, липкие периферические кожные покровы.

6. Нарушения сознания (делирий, спутанность, нарушение чувствительности, психомоторное возбуждение).

7. Снижение темпа диуреза (менее чем 1 мл/кг/час).

8. Отек легких.

9. Тахикардия.

10. Гиперлактатемия (более 3 ммоль/л), как проявление тканевой гипоперфузии.

Противопоказания ЭКМО

Абсолютные для всех видов ЭКМО:

• Невозможность проведения антикоагулянтной терапии (непереносимость прямых антикоагулянтов, активное кровотечение, отсутствие адекватного хирургического гемостаза).

• Терминальная сердечная и/или дыхательная недостаточность у «не кандидатов» на трансплантацию.

• Низкое качество жизни из-за сопутствующих заболеваний (когнитивные нарушения, психиатрические заболевания, социальные ограничения, необратимый неврологический статус, квадриплегия).

• Метастатический рак; возможный неблагоприятный прогноз в течение 5 лет.

• Незамеченный циркуляторный арест; компрессия грудной клетки, начатая позднее 10 мин. после остановки кровообращения; сердечно-легочная реанимация длительностью более 60 мин.

• Отторжение трансплантата (GVHD - реакция «трансплантат против хозяина»).

• Геморрагический инсульт.

• Активный вирусный гепатит, СПИД.

• Некоррегированная тромбоцитопения.

• Невозможность использования препаратов крови.

• Развернутая клиническая картина шока независимо от этиологии (3 и более критерия: лактат более 15 ммоль/л или pH < 6,9; анурия более 4 часов; повышение АсАт или АлАТ более 2000 или МНО более 4,5; признаки нарушения микроциркуляции).

Относительные противопоказания:

• Вес менее 20 и более 120 кг (индекс массы тела > 45 кг/м²).

• Возраст более 65 лет.

• ИВЛ более 10 дней.

• PIP более 30 см вод.ст., более 7 дней; FiO₂ более 0,8, более 7 дней.

• Нарушение мозгового кровообращения.

• Фармакологическая иммуносупрессия (абсолютное число нейтрофилов менее 400/мм³).

• Предшествующая пересадка костного мозга. Предшествующая (более 30 дней) трансплантация сердца, легких, почки.

• Полиорганная недостаточность (SOFA>15 http://www.mdcalc.com/sequential-organ-failure-assessment-sofa-score/); цирроз (желтуха, асцит, энцефалопатия); диализная стадия почечной недостаточности.

• Потребность в кислородотерапии в связи с хроническим легочным заболеванием.

• Тяжелое периферическое сосудистое поражение, ограниченный сосудистый доступ (показано центральное подключение).

• Гепарининдуцированная тромбоцитопения в анамнезе.

Противопоказания по отдельным видам ЭКМО

Для В-В ЭКМО:

• Тяжелая легочная гипертензия (СДЛА > 50 мм рт.ст.).

• Сердечная недостаточность.

• Остановка кровообращения.

• Септический шок при трех и более критериях (лактат более 10 ммоль/л; норадреналин более 1,5 мкг/кг/мин; депрессия миокрада; расстройства микроциркуляции).

Для В-A ЭКМО:

• Тяжелая аортальная недостаточность.

• Расслаивающая аневризма аорты (для периферического варианта).

Оценка перспектив использования В-В ЭКМО проводится по шкале RESP (RESP Score http://www.respscore.com) (табл. 2).

Оценка перспектив использования В-A ЭКМО проводится по шкале SAVE-Score (http://www.save-score.com)

Таблица 2. Шкала Resp

Таблица 3. Интерпретация шкалы Resp

Вы читали отрывок из книги "Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)" - Лысенко М. А.

Книга "Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)" - Лысенко М. А.

Книга "Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)"

Автор: Луцевич О. Э.

Практические рекомендации использования этого вида помощи в многопрофильном стационаре объединяют описание метода экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) с определением показаний и противопоказаний, описанием различных вариантов, технического и персонального сопровождения, подготовку и проведение, а так же вопросы оказания этого вида помощи вне стационара, при транспортировке пациентов и описание возможных осложнений метода, алгоритмов действий при их возникновении. Рекомендации составлены на основе уже имеющихся алгоритмов, руководств и собственного опыта. Изложенная информация предназначена для медицинских специалистов, работающих в сфере лечения критических состояний. Мы не имеем конфликта интересов и заинтересованности в производителях оборудования и расходного материала.

Содержание книги

ГЛАВА I Теория ЭКМО

1. ЭКМО. Определение

2. Варианты ЭКМО

3. Канюляция

ГЛАВА II Показания

ГЛАВА III Противопоказания

ГЛАВА IV Условия проведения

ГЛАВА V Подготовка

ГЛАВА VI Начало ЭКМО

ГЛАВА VII Управление ЭКМО

1. Мониторинг

2. Управление антикоагуляцией

3. Целевые контрольные точки

4. Документация и протоколы

5. Стратегия ИВЛ

6. Уход за больным на ЭКМО

7. Сердечно-легочная реанимация при ЭКМО

8. Транспортировка

ГЛАВА VIII Отлучение от ЭКМО

ГЛАВА IX Осложнения и технические вопросы, связанные с проведением ЭКМО

1. Кровотечение

2. Гемолиз

3. Снижение объемной скорости перфузии

4. Гипоксемия

5. Инфекционные осложнения

6. Непреднамеренная деканюляция

7. Повреждение целостности контура ЭКМО

8. Воздушная эмболия

9. Нарушение функции или повреждение оксигенатора

10. Остановка насоса

11. Ишемия конечности при периферической

В-А ЭКМО

12. Объемная перегрузка левого желудочка

ГЛАВА X

Правила безопасного ведения пациента при ЭКМО

ГЛАВА XI

Клиническая фармакокинетика при ЭКМО

Книга "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО"

Купить книгу "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО" - Кецкало М. В., Андреев С. С., Буланова Е. Л., Шилова А. С.

Авторы: Кецкало М. В., Андреев С. С., Буланова Е. Л., Шилова А. С.

В методических рекомендациях представлены основные принципы применения антикоагулянтной терапии при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), выбор препаратов для антикоагуляции во время ЭКМО, представлены основные принципы мониторинга эффективности антикоагулянтной терапии и ее осложнения.

Купить книгу "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО" - Кецкало М. В., Андреев С. С., Буланова Е. Л., Шилова А. С.

Содержание книги "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО" - Кецкало М. В., Андреев С. С., Буланова Е. Л., Шилова А. С.

Глава 1. Выбор препарата для антикоагулянтной терапии при ЭКМО

Глава 2. Антитромбин при антикоагулянтной терапии

Глава 3. Оценка эффективности антикоагулянтной терапии при ЭКМО

Глава 4. Альтернативная антикоагулянтная терапия

Глава 5. Геморрагические осложнения во время ЭКМО

Глава 6. Гепарининдуцированная тромбоцитопения

Глава 7. Гепаринрезистентность

Глава 8. Антиагрегантная терапия при проведении ЭКМО

Глава 9. Фибринолитическая терапия при проведении ЭКМО

Глава 10. Проведение ЭКМО без использования антикоагулянтов

Глава 11. Мониторинг контура ЭКМО

Список использованных источников

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Купить книгу "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО" - Кецкало М. В., Андреев С. С., Буланова Е. Л., Шилова А. С.

От автора книги "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО"

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) является методом временного замещения обратимо утраченных функций легких и/или сердца и применяется при декомпенсации дыхательной и/или сердечной недостаточности, когда исчерпана возможность консервативных методов интенсивной терапии в поддержании должного газообмена и/или минутного объема кровообращения.

ЭКМО — технически сложный метод, разделяемый на вено-венозную и вено-артериальную ЭКМО. Суть вено-венозной ЭКМО состоит в экстракорпоральном насыщении крови пациента кислородом и удалении углекислого газа, таким образом протезируя утраченную легочную функцию вследствие развития пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома и некоторых других состояний. Другой разновидностью является вено-артериальная ЭКМО, которая помимо участия в газообменной функции обладает свойством поддержания минутного объема кровообращения, замещая функцию сердца при развитии рефрактерного кардиогенного шока и остановки кровообращения. Основная задача любой разновидности ЭКМО состоит в обеспечении требуемой доставки кислорода органам и тканям при критическом состоянии.

Контур ЭКМО состоит из канюль, обеспечивающих доступ к сосудистому руслу пациента, оксигенатора, выполненного из газопроницаемой мембраны, в котором осуществляется насыщение крови кислородом и удаление углекислоты, центрифужного насоса (импеллера), обеспечивающего активную экстракорпоральную циркуляцию, магистралей, соединяющих разные компоненты контура. Таким образом, контур ЭКМО представляет собой чужеродную для организма поверхность с большой площадью соприкосновения с форменными элементами и факторами свертывающей системы крови. Активация факторов свертывания с участием тромбоцитарного звена при контакте с чужеродной поверхностью приводит к развитию тромбозов различных составляющих контура со снижением эффективности или прекращением функции ЭКМО как таковой.

С целью предупреждения тромбообразования внутри контура ЭКМО, для снижения контактной активации тромбообразования используются специальные биосовместимые покрытия внутренней поверхности, которые с течением ЭКМО теряют свою антикоагулянтную активность, поэтому основной мерой профилактики формирования тромбов при ЭКМО является применение антикоагулянтной терапии. Применение антикоагулянтной терапии должно быть основано на поддержании баланса между предупреждением тромбообразования и геморрагическими проявлениями, что достигается контролем лабораторной эффективности использования антикоагулянтов с помощью лабораторных тестов, которые могут характеризовать как общий, так и селективный гемостазиологический потенциал крови.

Методика антикоагулянтной терапии, ее особенности, подходы к мониторингу эффективности, предупреждение осложнений и мероприятия при их развитии во время ЭКМО являются важными составляющими благоприятных исходов при лечении критических состояний.

Купить книгу "Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО" - Кецкало М. В., Андреев С. С., Буланова Е. Л., Шилова А. С.

Лекция для врачей "Методики ультразвукового исследования в гинекологии (трансабдоминальная, трансвагинальная трансректальная, трансперинеальная, допплеровская)" (отрывок из книги "Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии" - Озерская И. А.)

Ультразвуковое исследование в гинекологии

Введение

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза является самым распространенным из всех инструментальных методов исследования в гинекологии. Как любой дополнительный этап в диагностическом алгоритме, эхография должна проводиться после сбора анамнеза и клинического гинекологического обследования.

Показания к УЗИ:

• наличие объемных образований малого таза или брюшной полости;

• боли в животе;

• нарушения полового развития;

• наличие аномалий развития мочевыделительной системы;

• наличие аномалий развития наружных половых органов;

• кровотечение различной интенсивности из половых путей;

• нарушения менструального цикла;

• первичная аменорея у девушек старше 14-15 лет.

Противопоказаний к УЗИ органов малого таза нет.

В процессе УЗИ решаются 3 основные задачи, к которым относятся:

1) соответствие изображения внутренних половых органов дню менструального цикла, длительности постменопаузального периода женщины или паспортного возраста девочки;

2) при обнаружении патологического образования определяется его органная принадлежность;

3) на основании эхографических характеристик патологического образования оценивается его нозологическая форма, тип течения заболевания или разрабатывается дифференциально-диагностический ряд в соответствии со степенью выраженности ультразвуковых признаков и клинической значимостью патологического процесса.

Успех в получении максимальной информации при УЗИ зависит от знаний анатомии и физиологии женского организма, так как размеры и структура матки и яичников зависят от возраста, дня менструального цикла или длительности постменопаузального периода. Без учета этих факторов невозможно решить первую задачу, стоящую перед врачом ультразвуковой диагностики. Теоретическая подготовка по гинекологической и смежной патологии малого таза и брюшной полости в целом позволит квалифицированно оценить те изменения, которые не соответствуют вариантам нормы, решив тем самым вторую и третью задачи.

Современные ультразвуковые сканеры являются многофункциональными приборами, требующими соответствующей подготовки для работы на них. К каждому аппарату прилагается довольно подробная инструкция, самостоятельная проработка которой совершенно необходима с целью индивидуальной настройки и использования всех имеющихся опций. Эти требования относятся не только к различным функциям В-режима, но особенно к использованию допплеровского картирования и спектральной допплерографии. Неправильные настройки этих опций могут привести к превратной трактовке полученных результатов и вместо помощи в диагностическом поиске - к диагностической ошибке.

Методики ультразвукового исследования

Алгоритм обследования пациенток гинекологического профиля включает следующие виды ультразвукового сканирования:

• трансабдоминальное (ТА);

• трансвагинальное (ТВ);

• трансректальное (ТР);

• трансперинеальное (ТП).

ТА (трансабдоминальное) - сканирование применяется для обзорного исследования с целью определения топографии органов малого таза и выявления больших по объему образований, которые могут выходить за пределы малого таза. У девочек, особенно младшего возраста, этот метод является единственным, при котором производят определение размеров и оценку структуры матки и яичников.

ТВ (трансвагинальное) - сканирование используют у женщин, живущих половой жизнью. Этот вид исследования по сравнению с ТА позволяет более точно выявить структуру и выполнить необходимые измерения.

TP (трансректальное) - сканирование по своей информативности аналогично ТВ и применяется у девственниц, а также у женщин с аномалиями развития или стриктурой влагалища, возникающей после лучевого лечения или травмы, когда введение датчика во влагалище невозможно.

ТП (трансперинеальное) -сканирование применяется для исследования тазового дна, аномалий развития нижних отделов репродуктивного тракта, посттравматических повреждений. Кроме этого, ТВ-сканирование начинается с ТП-доступа с целью оценки стенок влагалища.

При каждом из перечисленных видов сканирования изолированно или в совокупности используются:

• двухмерный В-режим;

• цветовое допплеровское картирование (ОДК);

• энергетическое допплеровское картирование (ЭДК);

• спектральная допплерография и допплерометрия.

В-режим, или режим серошкальных изображений, - это основа двухмерного УЗИ. Данная методика основана на восприятии интенсивности отраженного ультразвукового сигнала матрицей датчика и построением динамического томографического изображения в градациях серого цвета, что позволяет оценивать морфологическую структуру органа в режиме реального времени.

Допплеровские методы, включающие ЦДК, ЭДК, спектральную допплерографию и допплерометрию, основаны на использовании эффекта Допплера, сущность которого состоит в том, что от движущихся объектов ультразвуковые волны отражаются с измененной частотой, причем частотный сдвиг пропорционален скорости движения объекта. При допплеровском УЗИ волновые импульсы, сгенерированные датчиком, отражаются от эритроцитов и последовательно воспринимаются тем же датчиком. Информация о частотном сдвиге может отображаться в форме амплитудно-временного графика (спектральная допплерография) или цветовой карты на двухмерном серошкальном изображении (ЦДК, ЭДК). Программное обеспечение аппарата позволяет количественно измерять многие параметры кровотока в исследуемом сосуде (допплерометрия).

При УЗИ получают серию срезов в трех основных сечениях человеческого тела (применительно к вертикально стоящему пациенту), которые называются сагиттальным, фронтальным и горизонтальным (рис. 1.1), а также множественных промежуточных сечениях (полипозиционное исследование).

Рис. 1.1. Три основные плоскости сечения человеческого тела: А - сагиттальная, Б - фронтальная, В - горизонтальная; 7 - ТА-датчик; 2 - ТВ-датчик.

На основании полученных изображений определяется топографическое положение и структура органов. Следует учитывать, что сагиттальный срез органа не всегда строго совпадает со срединной линией человеческого тела.

Для корректного проведения гинекологического УЗИ с использованием всех имеющихся возможностей сканера необходимо соблюдать методику обследования, которая начинается в В-режиме, включает ТА- и полостное, т.е. ТВ- или TP-сканирование. Сочетание ТА- и полостного исследования дает возможность полного обзора малого таза с учетом особенностей каждого датчика.

Трансабдоминальное исследование

При ТА-доступе оценивается топография матки и придатков, а также выявляются патологические образования больших размеров, которые могут выходить за пределы малого таза. Для проведения ТА-сканирования мочевой пузырь должен быть умеренно наполнен, для чего за 1 ч до исследования следует выпить 200-300 мл любой жидкости и не мочиться. Таким образом, мочевой пузырь вытесняет петли кишечника, и газ, находящийся в них, не препятствует осмотру женских внутренних половых органов. Иногда внутренние половые органы неплохо визуализируются и при опорожненном мочевом пузыре. Таким образом, начинать УЗИ можно вне зависимости от наполнения мочевого пузыря, а затем при необходимости повторить осмотр после увеличения его объема.

Для уменьшения газообразования в кишечнике в некоторых случаях показано применение симетикона (Эспумизан) или активированного угля, а также соблюдение диеты без газообразующих продуктов в течение 2 дней перед исследованием.

Для хорошего контакта сканирующей поверхности датчика с кожей применяется специальный гель на водной основе, который должен быть теплым, особенно в холодное время года. Это необходимо, так как рефлекторная реакция кожи на прикосновение холодного предмета может вызывать акустические помехи при проведении исследования, особенно у девочек младшего возраста.

ТА-сканирование проводится конвексным датчиком с диапазоном частот 2,5—7,5 МГц, чаще используют частоты 3,5—5,0 МГц. В любом случае соблюдается правило: проводить сканирование трансдьюсером с наибольшей частотой. Имеется обратная зависимость между частотой испускания ультразвукового луча и глубиной его проникновения. Так, если используется датчик частотой 7,5 МГц, то оптимальная визуализация будет на глубине до 5-6 см, а при частоте 3,5 МГц - примерно до 15 см. Современные приборы укомплектовываются мультичастотными датчиками, которые автоматически изменяют частоту в зависимости от глубины сканирования.

Рис. 1.2. ТА-исследование: а - расположение датчика для получения сагиттального сечения; б - расположение датчика для получения горизонтального сечения.

Улучшить качество изображения на определенной выбранной глубине можно с помощью изменения фокусного расстояния, имеющегося в каждом ультразвуковом сканере. В случае необходимости, особенно у пациенток с ожирением, удобно пользоваться функцией масштабирования (zoom). Оптимальной является такая глубина, при которой интересующий объект занимает более половины экрана монитора. Кроме этого, следует выбирать соответствующие программы, так как для секторного датчика в сканерах предусмотрены программы исследования органов малого таза у женщин, органов брюшной полости, почек, специальная программа для обследования беременных и др. Иногда в этих программах есть расширение для конкретных видов исследования, например в программе гинекологического обследования имеются режимы исследования матки, яичников и мочевого пузыря. Повышает качество серошкального сканирования применение режима тканевых гармоник (THI - tissue harmonic image).

Датчик устанавливается в надлобковую область; для получения сагиттального сечения он должен располагаться по средней линии живота (рис. 1.2, а), а для горизонтального - параллельно ветвям лонных костей (рис. 1.2, б).

Трансвагинальное (трансректальное) исследование

Перед проведением ТВ-исследования интересуются, жила ли женщина половой жизнью, вне зависимости от ее возраста. Врач должен помнить, что дефлорация является уголовно наказуемым деянием. У девственниц в случае недостаточной информативности ТА-сканирования проводится ТР-исследование.

При клиническом осмотре девушек на гинекологическом кресле определяется наличие или отсутствие девственной плевы, что должно быть указано врачом в направлении. Иногда сохраненная плева бывает столь эластична, что имеется возможность введения тонкого вагинального датчика. В зависимости от особенностей конкретной пациентки и в связи с тем, что некоторые девушки рано начинают половую жизнь, принимается решение применения того или иного датчика. Перед началом процедуры в доступной форме рассказывается о необходимости полостного исследования. Желательно присутствие в кабинете матери девочки. В тех случаях, когда присутствие матери невозможно, в кабинете должен находиться кто-нибудь из коллег. Это правило необходимо соблюдать неукоснительно, особенно если исследование девушке-подростку проводит врач-мужчина. Вместе с тем, если девушка не желает присутствия матери, следует соблюдать врачебную тайну и пригласить в кабинет медсестру или другого врача.

Рис. 1.3. Положение ног пациентки при проведении ТВ-исследования.

ТВ-сканирование проводят после опорожнения мочевого пузыря микроконвексными датчиками частотой 5,0-9,0 МГц с соблюдением всех правил асептики. С целью предотвращения возникновения воздушной прослойки между сканирующей поверхностью и латексным колпачком (презервативом) следует нанести небольшое количество геля. Для удобства введения датчика во влагалище или в прямую кишку на него также наносится гель, а под крестец пациентки можно подложить валик. Положение ног выбирается с учетом достижения максимального обзора органов малого таза (рис. 1.3). В некоторых случаях удобным может быть обследование при коленно-локтевой позе пациентки, способствующей выраженному расслаблению мышц тазового дна, что облегчает манипуляции датчиком.

При необходимости использования ТР- доступа введение датчика проводится в положении пациентки на левом боку (рис. 1.4). Датчик вводится в прямую кишку на глубину, достаточную для проведения исследования (от 2-3 до 10 см). Оптимальным является проведение как ректального, так и вагинального исследования на гинекологическом кресле (рис. 1.5).

Во время полостного сканирования сравнивается расположение матки и яичников, определенное при ТА-сканировании, подробно оценивается структура этих органов, а также небольших по размеру патологических образований в них. Если визуализируются маточные трубы, то оценивается их топография, примерная протяженность, наличие просвета трубы, внутреннего содержимого, толщины и состояния стенки.

Рис. 1.4. Положение пациентки на левом боку с согнутыми ногами при проведении ТР-исследования.

Рис. 1.5. Проведение ТВ-исследования на гинекологическом кресле.

Обследование полости малого таза включает определение свободной жидкости в анатомических углублениях, оценку сосудов малого таза.

В некоторых случаях для определения подвижности органов можно применять метод имитации бимануального исследования или тракционных движений датчиком. Имитация бимануального исследования осуществляется при помощи свободной левой руки через переднюю брюшную стенку. Метод должен применяться очень осторожно, особенно при выявлении образований больших размеров. Толчкообразные движения датчиком позволяют проследить степень смещаемости органов относительно окружающих тканей.

Трансперинеальное исследование

ТП-сканирование заключается в исследовании промежности, для чего используется любой датчик: конвексный, линейный или микроконвексный (рис. 1.6). Выбор трансдьюсера зависит от задач. Так, применение конвексного или линейного датчика дает возможность исследовать мышцы тазового дна и влагалище на разной глубине сканирования. Такой доступ можно применять как у пациенток, живущих половой жизнью, так и у девственниц. Безусловно, какой бы датчик ни использовался, необходимо соблюдать меры асептики.

Допплеровские методы исследования

Метод ЦДК основан на цветовом кодировании значений допплеровского сдвига излучаемой частоты и наложении цветовой карты на серошкальное изображение. Методика обеспечивает прямую визуализацию потоков крови в сосудах различного калибра. Красный цвет соответствует потоку, идущему в сторону датчика, синий - от датчика (рис. 1.7). Темные оттенки этих цветов соответствуют низким скоростям, светлые оттенки - высоким (рис. 1.8).

Рис. 1.6. Схема проведения ТП-исследования.

Рис. 1.7. ЦДК сосуда, имеющего непрямолинейный ход: направление тока крови к датчику имеет красный цвет, отдатчика - синий цвет.

Рис. 1.8. Изменение цвета в зависимости от скорости кровотока при ЦДК: высокая скорость (стрелка), низкая скорость (пунктирные стрелки).

При использовании режима ЭДК происходит анализ амплитуд всех эхосигналов допплеровского спектра, отражающих энергию перемещения эритроцитов в заданном объеме. Оттенки цвета (от темно-оранжевого к желтому), наложенные на двухмерное серошкальное изображение, несут сведения об интенсивности эхосигнала. Диагностическое значение ЭДК заключается в возможности оценки васкуляризации органов и патологических участков вплоть до микроциркуляторного русла, так как отображаются все сосуды, независимо от их хода относительно ультразвукового луча, в том числе кровеносные сосуды очень небольшого диаметра и с низкой скоростью кровотока (рис. 1.9).

Рис. 1.9. Применение ЭДК для визуализации мелких сосудов (стрелки).

В приборах некоторых фирм имеется комбинирование режимов ЦДК и ЭДК, так называемая конвергентная (направленная) цветовая допплерография.

При спектральной допплерографии частотный сдвиг отображается в виде графика, где по вертикали откладывается суммарная амплитуда перемещающихся элементов крови, имеющих различную скорость, а по горизонтали — время. Форма кривой скорости кровотока позволяет определить тип сосуда - артериальный или венозный (рис. 1.10). Измерение максимальной и минимальной скорости артериального кровотока, синхронизированного с сердечным ритмом, а так же получение множества других параметров являются сутью допплерометрии.

Использование ЦДК и спектральной допплерометрии обеспечивает неинвазивную детальную оценку сосудистого русла. Качественный и количественный анализ показателей внутриорганного кровотока позволяет характеризовать физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках in vivo в течение менструального цикла и в постменопаузальном периоде.

В процессе проведения УЗИ врач чаще всего применяет ЦДК и спектральную допплерографию в случаях обнаружения объемного образования для определения его генеза и дифференциальной диагностики доброкачественного или злокачественного процесса.

При проведении допплерографического исследования решаются следующие задачи:

• определение хода сосудов (экстраорганных, интраорганных);

• оценка формы спектра кровотока;

• оценка скоростных показателей (максимальная, минимальная и средняя артериальная скорость, максимальная венозная скорость [МВС]);

• оценка уголнезависимых индексов (индекс резистентности [R1], пульсационный индекс [PI]).

При ТА-сканировании подвздошных областей малого таза выявляются наиболее крупные сосуды - наружные подвздошные артерия и вена, расположенные рядом спереди и латеральнее матки (рис. 1.11). Внутренние подвздошные артерия и вена располагаются сзади и медиальнее яичника и при ТА-исследовании визуализируются очень редко.

Рис. 1.10. Спектральная допплерография: а - артериальный тип; б - венозный тип.

При ТВ-сканировании внутренняя подвздошная вена визуализируется рядом с одноименной артерией. Однако в связи с различным пространственным расположением крупных артерий и вен малого таза одноименные сосуды одновременно вывести сложно.

Маточная артерия - только одна из девяти ветвей внутренней подвздошной артерии, из которой в маточную артерию поступает примерно 20% крови, в то время как остальные 80% уходят по другим ветвям. Таким образом, исследование гемодинамики во внутренних подвздошных артериях для оценки кровоснабжения матки и придатков большого значения не имеет.

Рис. 1.11. Общая подвздошная вена (1), наружная подвздошная вена (2), внутренняя подвздошная вена (3), наружная подвздошная артерия (4).

Вы читали отрывок из книги "Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии"

Автор: Озерская И. А.

В руководстве рассмотрены вопросы ультразвукового исследования органов малого таза у женщин, представлены различные варианты нормы в репродуктивном возрасте и в период постменопаузы, нормативные параметры матки и придатков, основная гинекологическая патология, включающая заболевания миометрия, эндометрия, шейки матки, яичников и маточных труб.

В разделе, посвященном акушерству, рассмотрены аспекты обследования при беременности на ранних сроках, оценки всех элементов эмбриональных и экстраэмбриональных структур и наиболее часто встречающейся патологии развития беременности до 11 нед. Приведены фетометрические параметры плода в II–III триместре, а также изображение органов плода в норме в зависимости от срока гестации. Также уделено внимание исследованию неизмененной плаценты, пуповины, околоплодных вод, состояния миометрия, шейки матки и яичников.
Рекомендовано в качестве учебного пособия для проведения циклов первичной переподготовки врачей по ультразвуковой диагностике, тематического усовершенствования «Ультразвуковая диагностика в гинекологии», общего усовершенствования, ординаторов и аспирантов, проходящих обучение по направлению «Ультразвуковая диагностика, акушерство и гинекология».
Протокол Ученого совета ФНМО МИ ФГАОУ ВО РУДН № 1 от 19 января 2021 г.

Купить книгу "Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии" - Озерская И. А.

Содержание книги "Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии"

Глава 1. Методики ультразвукового исследования

1.1. Трансабдоминальное исследование

1.2. Трансвагинальное (трансректальное) исследование

1.3. Трансперинеальное исследование

1.4. Допплеровские методы исследования

Глава 2. Исследование органов малого таза в норме

2.1. Исследование матки

Расположение матки

Размеры матки и структура миометрия

Эндометрий

Шейка матки

2.2. Исследование яичников

2.3. Исследование маточных труб

2.4. Оценка артериального кровотока

Артериальный кровоток матки

Артериальный кровоток яичников

Артериальный кровоток маточных труб

Глава 3. Патология органов малого таза

3.1. Аномалии развития матки

Мюллеровы аномалии

Нарушение процесса формирования репродуктивного канала

Задержка развития нормальной матки

3.2. Патология миометрия

Миома матки

Саркома матки

Внутренний эндометриоз (аденомиоз)

Метроэндометрит

3.3. Патология эндометрия

Эндометрит

Гиперплазия эндометрия

Полип эндометрия

Атипическая гиперплазия эндометрия

Рак эндометрия (рак тела матки)

3.4. Патология шейки матки

Кисты шейки матки

Гиперэхогенные включения в шейке матки

Полип цервикального канала

Рак шейки матки

3.5. Патология яичников

Мультифолликулярные яичники

Поликистозные яичники

Фолликулярная киста

Киста желтого тела

Эндометриоидная киста

Воспалительные изменения яичника

Принципы диагностики опухолей яичников

3.6. Патология маточных труб

Сальпингит (сактосальпинкс)

Тубоовариальное образование (абсцесс)

Внематочная беременность

Часть II. Ультразвуковое исследование в акушерстве

Организационные вопросы ультразвуковой диагностики в акушерстве

Глава 4. Маточная беременность в I триместре

4.1. Эмбриональный комплекс

Плодное яйцо

Желточный мешок

Эмбрион

Признаки жизнедеятельности эмбриона

Установление срока беременности

Анэмбриония

Неразвивающаяся беременность

4.2. Экстраэмбриональные структуры

Амнион

Хорион

Отслойка плодного яйца

4.3. Многоплодная беременность

4.4. Матка и яичники при беременности

Тонус миометрия

Рубец на матке

Аномалии развития матки и беременность

Миома матки и беременность

Шейка матки у беременных

Яичники у беременных

Глава 5. Органы эмбриона и плода

5.1. Голова

5.2. Грудная клетка

5.3. Сердце

5.4. Живот

5.5. Скелет

Глава 6. Провизорные органы

6.1. Плацента

6.2. Пуповина

6.3. Околоплодные воды

Купить книгу "Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии" - Озерская И. А.

Лекция для врачей "Тактика ведения пациентов с опухолью невыявленной первичной локализации" (отрывок из книги "Руководство по оперативной онкологии" - Ф. К. Райт, Дж. М. Эскаллон, М. Кукир)

Тактика ведения пациентов с опухолью невыявленной первичной локализации

Лица с опухолью невыявленной первичной локализации (ОНПЛ) разделяются на 2 группы: с благоприятным и неблагоприятным прогнозом заболевания (табл. 15.6). Пациенты с благоприятным течением заболевания составляют 15-20% в структуре больных ОНПЛ. Для первых характерны удовлетворительный общесоматический статус при первичном обращении и клинические черты, специфичные для конкретного опухолевого подтипа, что предопределяет адекватное лечение. Тактика ведения описываемых больных зачастую имеет положительное влияние на онкологический исход в каждом конкретном случае. Оставшаяся часть пациентов (80—85%) представлена лицами, у которых заболевание имеет неблагоприятные стигмы и характеризуется склонностью к негативному течению.

Таблица 15.6. Стигмы благоприятного и неблагоприятного прогноза для опухоли невыявленной первичной локализации

Подход к ведению пациентов с благоприятными подтипами опухолевого поражения

Распознавание «благоприятных» форм опухолей приобретает важное значение, так как многие пациенты, соответствующие описываемой категории, являются претендентами на радикальное излечение болезни. Ниже представлен алгоритм для некоторых форм опухолевого поражения с благоприятным прогнозом.

Наличие изолированных метастазов (или единственного очага метастазирования в конкретной локации)

• Следует принимать решение о резекции при технической осуществимости последней. В зависимости от показаний возможна радикальная ЛТ.

• Перед выполнением хирургического вмешательства имеет смысл выполнение ПЭТ в целях поиска скрытых очагов опухолевого поражения.

• Если новообразование расположено в забрюшинном пространстве, необходимо проверить, не соответствует ли гистологическая картина первично герминогенным опухолям.

— Если гистологическая архитектоника не является герминогенной, возможно выполнение хирургического вмешательства.

Папиллярная аденокарцинома брюшной полости у лиц женского пола

• Стратегия ведения аналогична таковой для пациентов с раком яичников при III стадии. Рекомендовано выполнение циторедуктивного вмешательства с последующей системной химиотерапией на основе препаратов платины, что в ряде случаев способствует достижению полноценной длительной клинической ремиссии у некоторых пациентов.

• При получении гистологического заключения, свидетельствующего в пользу серозного строения опухоли, необходимо проведение генетического исследования на предмет экспрессии гена рака молочной железы (BRCA).

• Поражение подмышечных ЛУ у лиц женского пола.

• Если отсутствуют патологические изменения на маммограммах и МРТ- снимках, но результаты УЗИ и гистологического исследования свидетельствуют в пользу рака молочной железы, следует рассматривать диагноз злокачественного поражения молочной железы II или III стадии. Отсутствие признаков рака молочной железы по данным лучевых исследований не исключает наличие первичного опухолевого очага именно в молочной железе.

— Для стадий II/III рака молочной железы прогнозы заболевания аналогичны.

• Необходимо определение гормональной рецепторной модальности новообразования (в частности, оценка рецепторов к простагландину и эстрогенам), а также HER2-статуса.

• Лечение может состоять из мастэктомии либо облучения всей области молочной железы.

• Стратегия в отношении заинтересованных подмышечных ЛУ должна соответствовать принципам лечения рака молочной железы при установленном поражении лимфоколлекторов.

• Для лиц мужского пола с аденокарциномой подмышечной области рекомендовано выполнение ПЛАЭ.

• Молодые люди (до 40 лет) с установленной низкодифференцированной карциномой средостения или забрюшинного пространства.

• Стратегия ведения пациентов может соответствовать таковой для лиц с герминогенными опухолями.

• Необходимо исследование уровня сывороточногдо α-фетопротеина, β-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), а также УЗИ тестикул.

• Лечение чаще представлено системной терапией (на основе этопозида, цисплатина ± блеомицина).

Лимфаденопатия паховой области

• При установленном ПКР:

— диагностические исследования должны быть направлены на поиск первоисточника в тазовой и анальной области;

— в отношении пациентов с неустановленным первичным опухолевым очагом возможно выполнение лимфодиссекции с последующей ЛТ.

• В случае, если аденокарцинома ограничена одним лимфатическим коллектором:

— возможно выполнение щадящей лимфодиссекции ± адъювантной ЛТ.

• Изолированное метастатическое поражение печени.

— В том случае, если первичный опухолевый очаг обнаружить не удается, рекомендована резекция метастазов (при условии удовлетворительного общесоматического статуса пациента) — необходимо выполнение патоморфологического исследования в целях исключения холангиокарциномы.

КРР, ИГХ-профиль

• Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ

• Стратегия ведения пациентов аналогична таковой при раке толстой кишки IV стадии: необходима системная терапия. У ряда пациентов возможно выполнение резекции.

Лица мужского пола с установленным метастатическим поражением костей

• Необходимо исследование уровня сывороточного простатспецифического антигена.

• Даже в отсутствие установленного поражения предстательной железы следует рассмотреть возможность назначения гормональной терапии и бисфосфонатов.

Новообразования, локализованные в области шеи

• При ПКР: возможно выполнение радикальной операции, ЛТ либо ХЛТ. Следует рассмотреть применение адъювантной ЛТ в отношении пациентов, которым запланировано оперативное вмешательство.

• При аденокарциноме: в случаях, когда в щитовидной железе первоисточник малигнизации выявить не удается, возможно выполнение лимфодиссекции узлов I—III уровней в сочетании с паратиреоидэктомией и последующей ЛТ.

НЭО

• Опухоли нейроэндокринного происхождения на разных стадиях поражения относятся к прогностически благоприятным.

• Низкозлокачественные новообразования отличаются более медленным прогрессированием и лучше поддаются хирургическому лечению, а также терапии на основе аналогов соматостатина.

• Высокозлокачественные опухоли, которые часто определяют как «мелкоклеточные» нейроэндокринные карциномы, демонстрируют хороший ответ на проводимую системную терапию.

Тактика ведения пациентов с прогностически неблагоприятными формами опухолей невыделенной первичной локализации

Важно идентифицировать пациентов с благоприятными стигмами заболевания, так как в этом случае специфический мультидисциплинарный подход к лечению может иметь положительный эффект. Как правило, лицам с прогностически неблагоприятными формами ОНПЛ назначают эмпирическую системную терапию.

При выборе оптимального алгоритма химиотерапии следует руководствоваться схемой лечения, клинической картиной заболевания и результатами патоморфологического исследования (в том числе данными ИГХ и молекулярной диагностики). При подтверждении предполагаемого первоисточника малигнизации пациенту требуется соответствующее лечение.

Среди лиц с ОНПЛ ответ на химиотерапию не отличается высокой эффективностью. В ряде случаев неблагоприятные исходы болезни предопределены хромосомной нестабильностью новообразований, что является причиной атипичного «поведения» и резистентности опухолей к проводимому химиолечению. Несмотря на негативные прогнозы, больным с удовлетворительным общесоматическим статусом следует назначать системную терапию.

При выборе той или иной тактики лечения специалисты часто назначают медикаменты, входящие в состав общеизвестных схем терапии (в том числе таксаны и препараты на основе платины), которые считаются более эффективными. Во II фазе ряда малых РКП не было зафиксировано преимуществ при назначении определенной изолированной химиотерапии, причем клинический ответ в среднем был достигнут в диапазоне 10—65% случаев. По результатам метаанализа, проведенного Golfinopoulos и соавт., не удалось выявить конкретную схему химиолечения, которая была бы рекомендована к широкому применению. Описываемая работа является попыткой выявления прогностически благоприятных подтипов опухолевого поражения (при возможности); однако разнородность признаков в выборке пациентов делает проект затруднительным. В соответствии с существующими на сегодняшний день доказательными базами рекомендуемые схемы лечения должны включать препараты платины и/или таксаны. Наиболее распространенные стратегии терапии подразумевают следующие комбинации: карбоплатин/паклитаксел, гемцитабин/цисплатин, карбоплатин/ паклитаксел/этопозид, а также цисплатин/паклитаксел/5-ФУ (используется у пациентов с ПКР).

Основные клинические исследования

• Так как популяция пациентов с диагнозом ОНПЛ отличается гетерогенностью, а заболевание часто обнаруживается на запущенных стадиях или на фоне неудовлетворительного общесоматического статуса, проведение проспективных исследований в данной ситуации вызывает трудности. Современные клинические рекомендации основаны на ряде малых клинических исследований; знаковые же проекты, посвященные заявленной тематике, на данный момент отсутствуют.

Клинические ситуации, подлежащие обсуждению в рамках мультидисциплинарного консилиума по опухолевым заболеваниям

• Все клинические случаи, при которых не установлен первоисточник злокачественного опухолевого поражения, должны быть вынесены на обсуждение в рамках МСС перед принятием решения о возможном хирургическом вмешательстве.

Показания к химиотерапии

• Все пациенты с ОНПЛ должны быть направлены на консультацию к онкологу-химиотерапевту.

Показания к лучевой терапии

• ЛТ применяется в качестве адъювантного лечения после выполненной лимфодиссекции.

• ЛТ является стратегией выбора в ряде случаев при установленном ПКР.

• Паллиативное лечение метастатического поражения с клинической симптоматикой.

Вы читали отрывок из книги  "Руководство по оперативной онкологии - Ф. К. Райт, Дж. М. Эскаллон, М. Кукир

Купить книгу "Руководство по оперативной онкологии" - Ф. К. Райт, Дж. М. Эскаллон, М. Кукир

Книга "Руководство по оперативной онкологии"

Авторы: Ф. К. Райт, Дж. М. Эскаллон, М. Кукир

Руководство по оперативной онкологии — это краткий и в то же время очень информативный обзор применения хирургического метода лечения в онкологии. В книге приведены данные об эпидемиологии заболеваний, их клиническом течении, представлены диагностические алгоритмы и программы лечения в соответствии с международными рекомендациями. Скрупулезно проанализированы необходимые объемы хирургических вмешательств и данные современных исследований. Интересен приведенный в руководстве опыт известных онкохирургов из Университета Торонто. Каждая глава посвящена отдельной нозологии. Особый акцент сделан на мультидисциплинарном подходе при принятии решений.

Книга послужит ценным ресурсом для общих хирургов, хирургов-онкологов, а также специалистов, которым важно понимать особенности хирургических вмешательств в рамках комбинированных программ лечения.

Купить книгу "Руководство по оперативной онкологии" - Ф. К. Райт, Дж. М. Эскаллон, М. Кукир

Содержание книги "Руководство по оперативной онкологии" - Ф. К. Райт, Дж. М. Эскаллон, М. Кукир

Глава 1. Опухоли надпочечников

Глава 2. Рак фатерова сосочка

Глава 3. Рак анального канала

Глава 4. Рак молочной железы

Глава 5. Холангиокарцинома

Глава 6. Колоректальный рак

Глава 7. Метастазы колоректального рака в печени

Глава 8. Десмоидные фибромы и выбухающая дерматофибросаркома

Глава 9. Рак пищевода

Глава 10. Рак желчного пузыря

Глава 11. Рак желудка

Глава 12. Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Глава 13. Гериатрическая онкохирургия

Глава 14. Гепатоцеллюлярная карцинома

Глава 15. Опухоли без выявленного первичного очага

Глава 16. Меланома

Глава 17. Карцинома Меркеля

Глава 18. Нейроэндокринные опухоли — желудка, тонкой кишки и поджелудочной железы

Глава 19. Немеланомный рак кожи

Глава 20. Паллиативная хирургия

Глава 21. Рак поджелудочной железы

Глава 22. Опухолевые поражения брюшины

Глава 24. Неорганные опухоли забрюшинной локализации и саркома мягких тканей конечностей

Глава 25. Опухоли щитовидной железы

Купить книгу "Руководство по оперативной онкологии" - Ф. К. Райт, Дж. М. Эскаллон, М. Кукир

Лекция для врачей "Последствия недостаточности питания. Основы нутритивной поддержки в онкологии" (отрывок из книги "Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике" - Салтанов А. И.)

Понятия. терминология. Эпидемиология

Показания к НП опираются на современные представления о недостаточности питания. На наш взгляд, этот термин предпочтителен по сравнению с другими обозначениями данного патологического состояния — трофическая или нутритивная недостаточность.

Для диагностики степени недостаточности питания предложено много критериев, однако наиболее распространена оценка недостаточности питания по темпам потери массы тела (МТ), предложенная A.Goode в 1981 г.:

У онкологического больного, находящегося на лечении в клинике, недостаточность питания может прогрессировать в результате суммирования различных факторов. Это: 1) простое длительное голодание в результате блокады опухолью естественных путей приема пищи; 2) недостаточное восполнение энергетических затрат в результате повышенного обмена веществ (состояние гиперметаболизма); 3) распад тканевых белков (гиперкатаболизм) и липолиз; 4) сочетание так называемой опухолевой анорексии с нейрогенной на фоне опухолевого и «госпитального стресса».

В последние годы интенсивно изучается влияние реакции системного воспалительного ответа на рост опухоли, вызванной выбросом в кровь биологически активных соединений, обусловливающих дальнейшее развитие синдрома кахексии-анорексии.

Эпидемиология недостаточности питания

Поданным ESPEN (2000 г.), первое место в клинической медицине по распространенности недостаточности питания занимает онкология — 46—88% пациентов (см. табл. 1.1—1.3).

Наиболее часто нутритивная недостаточность встречается при раке желудка и поджелудочной железы (75—80%), однако имеет место и при опухолях других локализаций — легких, ободочной кишки, простаты (54—64%), молочной железы, различных саркомах, гемобластозах (31—40%). У 40% онкологических больных наличие выраженной гипотрофии не позволяет осуществлять адекватное лечение (Knox L.S. et al., 1995).

Таблица 1.1 Распространенность недостаточности питания (ESPEN, 2000)

Таблица 1.2 Частота недостаточности питания у онкологических больных (Knox L.S. et al., 1995)

Таблица 1.3 Частота недостаточности питания при опухолях различных локализаций и форм (ESPEN, 2000)

По данным ECOG (2004), при обследовании более 3000 пациентов потеря веса на 10% за 6 мес. до химиотерапии была выявлена в среднем у 60% больных, из них при раке яичка - у 25%, раке молочной железы - 36%, саркоме мягких тканей - 39%, раке легкого — 50%, лимфомах - 55%, раке простаты — 56%, нейробластоме — 56%, мелкоклеточном раке легкого — 60%, раке легкого — 61%, колоректальном раке — 54%, раке пищевода - 79%, раке поджелудочной железы - 83%, раке желудка - 83%.

Формы недостаточности питания

Катаболизм висцеральных протеинов проявляется нарушением целостности клеток (loss of cellular integrity), расстройствами иммунитета, снижением функции энзимов, что в целом приводит к тяжелым последствиям (рис. 1.1).

Формы дефицита питания подразделяют на острые и хронические.

Острая недостаточность питания (типа «квашиоркор») описывается как белковое истощение с сохранением запасов жира. Больной, несмотря на отсутствие существенных потерь веса и даже кажущуюся полноту, теряет большое количество белка. Термин «квашиоркор» взят из африканского названия «красный Кваши» (на русский язык переводится как «золотой или красный мальчик по имени Кваши»), обозначает злокачественное расстройство питания («детская пеллагра») в форме острой белковой недостаточности.

Рис. 1.1. Патогенез и последствия недостаточности питания онкологических больных.

Симптомы: истощение висцеральных белков, нормальный или даже увеличенный уровень жира в организме, нормальный или повышенный вес больного, отеки, изменения волос (сухость и непрочность), вялое и медленное заживление ран, признаки сниженной иммунологической реактивности.

Стрессорная форма голодания сопровождается повышенной секрецией ряда катаболических гормонов, среди которых особое значение имеют адреналин, глюкагон и кортикостероиды. Повышение активности этих гормонов обусловливает развитие липолиза, глюконеогенеза и дальнейший катаболизм белков. Стресс-гормоны вызывают гипергликемию на фоне инсулинорезистентности, т.е. состояние преддиабета.

К. Barendregt, P.V.Soeters (2004) описывают голодание при стрессе как квашиоркор. При этом развивается гипоальбуминемия, в связи с чем возможно появление отеков (также за счет нарушения сосудистой проницаемости под влиянием цитокинов). В результате этих процессов вода, электролиты и альбумин диффундируют во внесосудистый сектор. Снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) вызывает вторичный гиперальдостеронизм, что еще более усиливает отечность тканей.

Клинически острую фазу стрессорного голодания описывают как сочетанное снижение концентрации альбумина, преальбумина и трансферрина, повышение индикаторов воспалительной реакции, уровня внеклеточной и общей воды в организме, резко отрицательный азотистый баланс, повышение энергетических затрат и потребностей (гиперметаболизм). МТ в этой фазе может не снижаться.

Вклад в острую форму недостаточности питания вносит синдром системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS), детально исследованный в последнее десятилетие.

Медиаторы ССВО (Бэлк Р., 1995; Зильбер А. П., 1995; Bone R.C., 1996; Гельфанд Б. Р. и др., 1996; Bone R., 1999) представлены следующими группами биологически активных веществ:

• цитокины — хемокины, колониестимулирующий фактор, интерлейкины, интерфероны, фактор некроза опухоли (TNF);

• плазматические энзимные факторы - комплемент, факторы свертывания, фибринолитические факторы, калликреин/кинины;

• метаболиты арахидоновой кислоты (эйкозаноиды) — лейкотрие-ны, простагландины, тромбоксаны;

• фактор, активирующий тромбоциты;

• токсические продукты кислородного обмена — перекиси, гидроксид-радикалы, супероксиданионы;

• прочие — эндотелии, оксид азота, протеазы.

Если при большинстве заболеваний инфекционного характера источниками выделения в кровь цитокинов являются макрофаги и нейтрофилы, то при злокачественных опухолях выброс цитокинов осуществляется самими новообразованиями. Роль цитокинов представлена более подробно в разделе «Синдром анорексии-кахексии» (см. гл. 2). Здесь же хочется подчеркнуть, что острая форма недостаточности питания у онкологических больных развивается при воздействии двух основных факторов — стрессорного и воспалительного. Работы последних лет, посвященные так называемому окислительному стрессу, позволяют считать не менее важным в генезе острой недостаточности питания оксидантный фактор. Именно при сочетании этих трех факторов (стрессорного, воспалительного и оксидантного) и развивается кахексия - практически неуправляемое и, в большинстве случаев, терминальное состояние недостаточности питания.

Хроническая форма недостаточности питания (типа «маразм») обусловлена истощением и белковых, и жировых запасов. Описывается как классическая форма истощения (так называемый голодный пациент с анамнезом недоедания без явлений гиперкатаболизма).

Симптомы: существенное снижение уровня соматических белков по сравнению с висцеральными, истощение запасов жира, постепенное нарастание истощения.

В клинической практике, особенно в онкологии, чаще наблюдается смешанная форма недостаточности питания, при которой имеются признаки и маразма, и квашиоркора.

Весьма важным является современное представление о фазах перехода недостаточности питания к болезни. Учитывается ряд факторов, среди которых одними из ведущих являются нарушения нервнопсихической сферы.

Согласно современной концепции, симптомы острого воспалительного ответа суммируются с так называемой нейрогенной анорексией. При этом недостаточность питания в большей степени приобретает признаки квашиоркора. Это особенно остро проявляется при синдроме полиорганной недостаточности.

Таблица 1.4 Клинические формы недостаточности питания

Рис. 1.2. Формы голодания онкологических больных.

Следует отметить, что у больных, страдающих злокачественными опухолями, темпы и интенсивность нарастания симптомов недостаточности питания могут значительно отличаться, что во многом зависит от биологической агрессивности новообразования.

Таким образом, учитывая гетерогенность популяции онкологических больных и разнообразные причины, являющиеся приоритетными в каждом отдельном случае, следует установить форму голодания с характерными для нее изменениями метаболизма (простое длительное голодание, голодание у больных с признаками реакции системного воспалительного ответа, голодание в условиях стресса). В запущенных стадиях опухолевого процесса преобладает смешанная форма голодания, ведущая к кахексии (рис. 1.2).

В онкологической клинике достаточно большой процент составляют больные без видимых проявлений недостаточности питания, встречаются больные с повышенной МТ (Шапошников А.В., 2002). Отсутствие симптомов недостаточности питания не должно усыплять бдительность врача, так как это происходит за счет процессов, временно компенсирующих белковые и энергетические потери. Об этом неустанно напоминают ведущие нутрициологи, работающие в онкологических клиниках (Bozzetti Е, Cozzaglio L. et al.). Именно эти исследователи неоднократно указывали и на возможность образования порочного круга: воздействие недостаточности питания на рост опухоли и наоборот — воздействие опухоли на прогрессирование питательной недостаточности.

Последствия недостаточности питания

В хирургии и, в частности, в онкохирургии, недостаточность питания может приводить к следующим нежелательным последствиям:

• более частому развитию раневой и нозокомиальной (госпитальной) инфекции;

• замедленному заживлению операционной раны;

• увеличению продолжительности ИВЛ;

• увеличению продолжительности лечения в условиях палаты интенсивной терапии;

• повышению медикаментозной нагрузки и затрат на лечение больного.

Кроме того, известны последствия недостаточности питания в отношении функции органов и систем организма. Так, G.L.Hill (1992) отметил угнетение психологического состояния госпитализированных больных. Особой проблемой является истощение миокарда при недостаточности питания, что ведет к сердечной недостаточности и нарушениям гемодинамики, которые, в свою очередь, усиливают недостаточность питания, замыкая порочный круг в развитии так называемой сердечной кахексии. Реальную опасность представляет недостаточность питания и для респираторной функции, что может определяться истощением мышц диафрагмы и вести к снижению объемов и емкостей легких. Описаны нарушение температурной реакции на холод у людей, находящихся в состоянии недостаточности питания, а также невозможность адаптироваться к понижению температуры окружающей среды.

При недостаточности питания резко снижается клеточный и гуморальный иммунитет. Имеются, в частности, указания на то, что при существенной потере веса (>10%) клеточный иммунитет ослаблен. Т-клеточная функция изменяется при определенных онкогематологических заболеваниях; В-клеточный иммунитет страдает в большей степени при хроническом лимфолейкозе и миеломной болезни. Дефицит иммуноглобулина А, отмечаемый у многих пациентов с недоеданием, может играть роль в абсорбции эндотоксинов и бактериальной транслокации в систему циркуляции.

Влияние недостаточности питания на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является предметом особого обсуждения (см. гл. 2, раздел «Синдром кишечной недостаточности»).

Вы читали отрывок из книги "Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике" - Салтанов А. И.

Купить книгу "Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике" - Салтанов А. И.

Книга "Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике"

Автор: Салтанов А. И.

Настоящая книга посвящена основным проблемам нутрициологии в онкологической клинике. Среди них одной из главных является оценка недостаточности питания онкологических больных. Этот раздел включает эпидемиологию, формы и последствия недостаточности питания у больных, страдающих злокачественными новообразованиями. Представлены наиболее значимые синдромы недостаточности питания в условиях метаболического ответа на тяжелое заболевание - синдромы анорексии-кахексии, гилерметаболизма-гиперкатаболизма. Особо выделен синдром кишечной недостаточности, прогрессирование которого ведет к полиорганной недостаточности и критическому состоянию пациента.

Отражены местные и системные факторы патологического воздействия злокачественной опухоли на статус питания. Представлены сведения о роли лечебных факторов, носящих по отношению к опухоли агрессивный характер и, вместе с тем, создающих побочные эффекты, требующие сопроводительной интенсивной терапии с включением в нее нутритивной поддержки.

В руководстве представлены современные методы оценки статуса питания и расчеты энергетических потребностей. Значительное место уделено вопросам применения средств парентерального и энтерального питания в современной онкологической клинике.

Представлены тактические и технические вопросы нутритивной поддержки при хирургическом лечении больных и при развитии хирургических осложнений. Отражена проблема нутритивной поддержки при осложнениях лучевой и химиотерапии, при лечении больных с сопутствующим диабетом, печеночной и почечной недостаточностью. Отдельная глава посвящена алгоритмам и протоколам нутритивной поддержки в онкологической клинике.

Предназначена для врачей-онкологов, реаниматологов и специалистов по интенсивной терапии, а также клинических ординаторов и аспирантов указанных специальностей.

Купить книги по нутрициологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике" - Салтанов А. И.

Часть 1. Недостаточность питания

Глава 1. Понятия. Терминология. Эпидемиология

1.1. Эпидемиология недостаточности питания

1.2. Формы недостаточности питания

1.3. Последствия недостаточности питания

Глава 2. Синдромы недостаточности питания

2.1. Патофизиология метаболического ответа на повреждение

2.2. Синдром анорексии-кахексии

2.3. Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма

2.4. Синдром кишечной недостаточности

Глава 3. Факторы патологического воздействия на статус питания

3.1. Влияние опухоли

3.2. Влияние лечебных (ятрогенных) факторов

3.2.1. Хирургическое лечение

3.2.2. Лучевая терапия

3.2.3. Химиотерапия

Глава 4. Оценка статуса питания и энергетических потребностей

4.1. Оценка статуса питания

4.2. Расчеты потребности в энергии и нутриентах

Часть 2. Парентеральное и энтеральное питание

Глава 5. Исторические аспекты искусственного питания

5.1. Парентеральное питание

5.2. Энтеральное питание

Глава 6. Субстраты для обеспечения энергией при парентеральном питании

6.1. Средства обеспечения организма энергией

6.1.1. Углеводы

6.1.2. Жировые эмульсии

Глава 7. Субстраты, применяемые для пластических целей

7.1. Смеси кристаллических аминокислот

7.2. Фармаконутриенты

7.2.1. Аминокислоты

7.3. Микронутриенты

7.4. Растворы кристаллических аминокислот со специфическим фармакологическим действием

7.5. Технологии парентерального питания

Глава 8. Энтеральное питание

8.1. Способы энтерального питания

8.1.1. Энтеральное зондовое питание

8.2. Питательные смеси

8.2.1. Характеристика полимерных сбалансированных смесей (ПСС)

8.2.2. Питательные смеси с пищевыми волокнами (ПВ)

8.2.3. Смеси для перорального применения

8.3. Новые препараты для энтерального питания

Часть 3. Нутритивная поддержка онкологических больных в период лечения

Глава 9. Нутритивная поддержка в онкохирургии

9.1. Нутритивная поддержка в периоперационном периоде

9.2. Нутритивная поддержка в плановой онкохирургии

9.2.1. Нутритивная поддержка при раке желудка

9.3. Моторно-эвакуаторные нарушения

9.4. Острый панкреатит

9.5. Свищи желудочно-кишечного тракта

9.6. Синдром короткой кишки

9.6.1. Выбор препаратов для энтерального питания

9.7. Перитонит

Глава 10. Нутритивная поддержка при осложнениях лучевой и химиотерапии

10.1. Печеночная недостаточность и рациональная нутритивная поддержка

10.2. Нутритивная поддержка при мукозитах, обусловленных химио- и/или лучевой терапией

Глава 11. Нутритивная поддержка при сопутствующей патологии

11.1. Нутритивная поддержка при сахарном диабете

11.2. Нутритивная поддержка при почечной недостаточности

11.2.1. Влияние нарушения функции почек на белковый метаболизм при ОПН

11.2.2. Оценка выраженности белкового катаболизма

11.2.3. Метаболизм глюкозы при ОПН

11.2.4. Метоболизм липидов при ОПН

11.2.5. Метаболический эффект экстракорпоральной терапии

11.2.6. Влияние питания на почечную функцию при ОПН

11.2.7. Принципы принятия решения по питательной терапии при ОПН

11.2.8. Энтеральное питание при ОПН

11.2.9. Рекомендации при нутритивной поддержке при ОПН

Глава 12. Протоколы и алгоритмы нутритивной поддержки

Приложения

Приложение 1. Растворы кристаллических аминокислот

Приложение 2. Жировые эмульсии

Приложение 3. «Все в одном»

Приложение 4. Полимерные сбалансированные смеси для энтерального питания

Приложение 5. Полуэлементные смеси для энтерального питания

Приложение 6. Микроэлементы

Купить книги по нутрициологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Ключ к изготовлению присасывающегося полного съемного протеза на нижнюю челюсть" (отрывок из книги «Присасывающийся протез. Идеальное руководство» - Kaцуси Сато)

Ключ к изготовлению присасывающегося полного съемного протеза на нижнюю челюсть

1. Диагностика эффективности присасываемости полного съемного протеза на нижнюю челюсть

2. Особенности границ базиса присасывающегося полного съемного протеза на нижнюю челюсть

• Вестибулярная граница
• Ретромолярные бугорки
• Сухожилия Сомэи и поднижнечелюстные ямки
• Подъязычные складки
• Форма полированной поверхности базиса

3. Восстановление окклюзии при изготовлении присасывающегося полного съемного протеза на нижнюю челюсть

• Простой метод определения центрального соотношения челюстей с использованием оттискной ложки «Centric Тгау»
• Готическая арка (Go-A)

Диагностика эффективности присасываемости полного съемного протеза на нижнюю челюсть

Присасывающийся полный съемный протез на нижнюю челюсть — стабильный и ретенционный

Ранее «невозможное» эффективное присасывание полного съемного протеза на нижнюю челюсть стало достижимым - около 20 лет назад, в конце 1990-х годов.

Неловко это вспоминать, но мои исследования стимулировала просьба пациента: «Пожалуйста, сделайте мне устойчивый протез на нижнюю челюсть. Цена не имеет значения». В то время мне нужны были деньги на погашение кредитов, взятых на открытие стоматологической клиники. Тогда еще не существовало методик и практики изготовления полных съемных протезов на нижнюю челюсть с эффектом присасываемости, поэтому в 1985 году я начал исследования. Я пришел к выводу, что главная причина недостаточной присасываемости протеза кроется в традиционном методе снятия оттиска, при этом конструирование протеза ориентировано на границы мышц ротовой полости, места прикрепления которых нельзя увидеть непосредственно во рту. Если быть точнее, ранее использовалась так называемая «методика комбинированной краевой герметизации базиса протеза». Фактически, в данном случае подразумевается «частичная краевая герметизация», однако если бы границы базиса полного съемного протеза на нижнюю челюсть были герметизированы по всему периметру, то он бы прилегал так же, как и полный съемный протез на верхнюю челюсть.

В итоге я пришел к выводу, что границы базиса протеза герметизируют не мышцы, а плотно прилегающая к ним слизистая оболочка полости рта и присасываемость протеза на нижнюю челюсть может быть достигнута только в случае герметизации базиса по всему периметру.

При попытке снять присасывающийся протез - чувствуется «величина силы сопротивления, обусловленная наличием разряженного пространства под базисом протеза». Сато в "What is Suction Denture?" (Изд. Дентал Даймонд) утверждает: «Присасывающийся протез — это такой протез, при смещении которого размыкается круговой замыкающий клапан — эффект присоски, расширенный по границам протезного ложа». Прежде всего, клиницист должен сосредоточиться на получении точного оттиска, по которому весь периметр границ базиса изготовленного протеза плотно прилегает к слизистой оболочке полости рта, не до-пуская проникновения воздуха под базис даже в 1 точке. Кроме того, читатели должны понимать, что изготовление присасывающегося протеза — это процесс, этапы которого значительно отличаются от традиционных методов. В частности он подразумевает снятие предварительного оттиска индивидуальной ложкой особой конструкции, применение специальных устройств, получение функционального оттиска при закрытом рте, индивидуализацию постановки искусственного зубного ряда и достижение такой формы полированной поверхности протеза, при которой протез полностью фиксируется слизистой оболочкой протезного ложа.

Рисунок 1. Частота случаев эффективной присасываемости полного съемного протеза на нижнюю челюсть

Важные моменты при диагностике эффективной присасываемости зубных протезов

1. Мотивация пациента к расходам на протезирование при обследовании и диагностике возможности «присасываемости» протеза

Многие пациенты воспринимают предложение стоматолога-ортопеда провести обследование и диагностику как ненужные "научные исследования". Однако если объяснить, что после всего 10 минут обследования можно диагностировать эффективность «присасываемости» будущего полного съемного протеза, пациент поймет важность и нужность расходов на протезирование.

2. Полная эффективная присасываемость достигается в 87% случаев (Рис. 1) Результаты проведенного автором опроса членов японских стоматологических сообществ показывают достижение полной эффективной присасываемости примерно в 87% случаев даже при использовании методики изготовления присасывающегося протеза. Если клинически сложные 13% случаев удается выявить при обследовании и диагностике, то консультация пациента превращается в уверенное объяснение последовательности этапов изготовления протеза.

3. Оценка факторов, определяющих эффективность присасываемости протеза

Эффективность присасываемости полного съемного протеза определяют, диагностируя параметры всех факторов и отмечая соответствующие графы в карте (Таблица 1). В первой категории изучают параметры 5 анатомических факторов (1-5), при выявлении «недостаточности» 2 и более факторов клинический случай классифицируют как сложный. Во второй категории диагностируют 3 фактора (6-8) - клинический случай классифицируют как сложный при выявлении одного из факторов в правой графе: Класс III, нестабильная окклюзия, тяжелая дисфункция.

Таблица 1 Карта внутриротового обследования для оценки факторов эффективности присасываемости полного съемного протеза на нижнюю челюсть

Как правило, неблагоприятные факторы, обусловленные изменениями пространственного положения нижней челюсти, значительнее осложняют эффективную присасываемость полного съемного протеза на нижнюю челюсть, чем анатомические.

Параметры анатомических факторов, определяющих эффективность присасываемости протеза

1. Форма альвеолярного гребня (Рис. 2)

При значительной резорбции альвеолярного гребня протез смещается во время окклюзионных движений нижней челюсти, допуская проникновения воздуха под базис и нарушая круговой замыкающий клапан. По данным ортопантомографии форма альвеолярного гребня оценивается как «Хорошо», если его объем над ментальным отверстием равен объему альвеолярного гребня под ментальным отверстием, «Средне», если этот объем меньше объема альвеолярного гребня, или «Недостаточно» в случае отсутствия альвеолярного гребня над ментальным отверстием.

2. Объем и выраженность подъязычных складок (Рис. 3)

Герметичный круговой замыкающий клапан создается достижением точного и плотного контакта слизистой оболочки с краем базиса протеза в области подъязычных складок. Пациента просят медленно открыть рот. Параметр оценивается как «Хорошо» при наличии выраженных, приподнятых подъязычных складок, «Средне» при небольшом объеме подъязычных складок, или «Недостаточно» при натягивании слизистой дна полости рта.

3. Возможность удлинения базиса протеза в области челюстно-подъязычной линии (Рис. 4)

Герметизация кругового замыкающего клапана невозможна, пока граница базиса протеза в ретроальвеолярной области не будет перекрывать челюстно-подъязычную линию минимум на 2 мм. Если стоматологическое зеркало легко вводится между ретромолярным бугорком и оттесненным языком, при этом определяются размеры пространства, достаточные для перекрытия челюстно-подъязычной линии краем базиса более чем на 2 мм, фактор оценивается как «Хорошо». Возможность незначительного перекрытия оценивается как «Средне», отсутствие пространства - как «Недостаточно».

Рис. 2 а - с Форма альвеолярного гребня

Рисунок 3 а - с Объем рыхлой соединительной ткани в переднем отделе подъязычного пространства

Рисунок 4 а ~ с Возможность удлинения базиса протеза в области челюстно-подъязычной линии

4. Грушеподобная форма ретромолярного бугорка (Рис. 5)

Области ретромолярных бугорков считаются наиболее сложными для герметизации, так как их пространственное положение и форма меняются при открытом и закрытом рте. Обследуют левый и правый бугорок, изучая 4 параметра.

1) Фиброз или атрофия твердой передней 1 /2 доли ретромолярного бугорка: да, немного, нет

2) Размер: выраженный, средний, невыраженный

3) Угол ската передней доли: пологий, средней крутизны, крутой

4) Изменение формы при открытом и закрытом рте: невыраженное, среднее, выраженное

Если ни один параметр не отмечен как плохой, фактор оценивается как «Хорошо», при наличии 1 плохого параметра — «Средне», а при наличии 2 и более — «Недостаточно».

5. Сдвиг языка вглубь при открывании рта (Рис. 6)

Если при открывании рта язык пациента непроизвольно достаточно сильно сдвигается вглубь, проникновение воздуха под язычный край базиса протеза может нарушить герметизацию и вызвать потерю присасываемости протеза. Положение кончика языка относительно фронтального альвеолярного гребня обследуют в положении физиологического покоя нижней челюсти или при полуоткрытом рте. Сдвиг языка в пределах 2 см оценивается как «Хорошо», в пределах 2-4 см - «Средне», более 4 см - «Недостаточно».

 Рисунок 6 а - с Сдвиг языка вглубь полости рта при открывании рта

Соотношение беззубых челюстей

6. Определение соотношения беззубых челюстей (Рис. 7)

Большая величина сагиттальной щели при соотношении беззубых челюстей по II классу увеличивает диапазон перемещений нижней челюсти вперед и назад при функциональных движениях. В результате возможно смещение базиса протеза с альвеолярного гребня, проникновение воздуха под базис протеза и нарушение герметичности границ базиса. Низкое расположение языка часто выявляется при соотношении альвеолярных гребней по III классу, что затрудняет формирование подъязычного замыкающего клапана.

Вы читали отрывок из книги «Присасывающийся протез. Идеальное руководство» - Kaцуси Сато

Купить книгу «Присасывающийся протез. Идеальное руководство» - Kaцуси Сато

Книга "Присасывающийся протез. Идеальное руководство"

Автор: Kaцуси Сато

Методика изготовления присасывающегося полного съемного протеза на нижнюю челюсть — это японская разработка, получившая распространение во всем мире. Она также известна под названием SEMCD (Suction-Effective Mandibular Complete Denture) и входит в программу Cool Japan, которую изучают в Великобритании, Австралии, Канаде, Китае, Южной Корее и других странах.

Эта книга, посвященная всемирно известной методике изготовления присасывающегося протеза на нижнюю челюсть, написана членом JPDA (Japan Plate Denture Association) — ведущей ассоциации специалистов по протезированию. В нее вошла дополненная и расширенная серия из 10 статей, ежемесячно публиковавшихся с мая 2016 года в журнале Know it! компании Dental Diamond.

Мы уверены, что эта книга поможет вам освоить и применять в повседневной практике механизм изготовления присасывающегося полного съемного протеза на нижнюю челюсть. Описанная методика адресована профессиональным стоматологам, зубным техникам и всем тем, кто заботится о комфорте и благополучии своих пациентов.

Предисловие к книге "Присасывающийся протез. Идеальное руководство" - Kaцуси Сато

Методика изготовления присасывающегося полного съемного протеза на нижнюю челюсть — это японская разработка, получившая распространение во всем мире. Она также известна под названием SEMCD (Suction-Effective Mandibular Complete Denture) и входит в программу Cool Japan, которую изучают в Великобритании, Австралии, Канаде, Китае, Южной Корее и других странах.

Эта книга, посвященная всемирно известной методике изготовления присасывающегося протеза на нижнюю челюсть, написана членом JPDA (Japan Plate Denture Association) — ведущей ассоциации специалистов по протезированию. В нее вошла дополненная и расширенная серия из 10 статей, ежемесячно публиковавшихся с мая 2016 года в журнале Know it! компании Dental Diamond.

Мы уверены, что эта книга поможет вам освоить и применять в повседневной практике механизм изготовления присасывающегося полного съемного протеза на нижнюю челюсть. Описанная методика адресована профессиональным стоматологам, зубным техникам и всем тем, кто заботится о комфорте и благополучии своих пациентов.

Купить книгу «Присасывающийся протез. Идеальное руководство» - Kaцуси Сато

Содержание книги "Присасывающийся протез. Идеальное руководство" - Kaцуси Сато

Глава 1. Изготовление присасывающегося полного съемного Глава 1 протеза на нижнюю челюсть.

Схема процесса

Предварительный оттиск

Предварительное определение межальвеолярного расстояния

Изготовление индивидуальных оттискных ложек (лабораторным методом)

Функциональный оттиск (силиконовым оттискным материалом)

Уточняющий функциональный оттиск (функциональным оттискным материалом)

Регистрация центрального соотношения и горизонтальных движений нижней челюсти

Примерка протеза

Наложение протеза

Глава 2. Ключ к изготовлению присасывающегося полного

Диагностика эффективности присасываемости полного съемного протеза на нижнюю челюсть

Присасывающийся полный съемный протез на нижнюю челюсть — стабильный и ретенционный

Важные моменты при диагностике эффективной присасываемости зубных протезов

Параметры анатомических факторов, определяющих эффективность присасываемости протеза

Соотношение беззубых челюстей

Особенности границ базиса присасывающегося полного съемного протеза на нижнюю челюсть

Вестибулярная граница

Что такое щечная полка

Обеспечивает ли расширение площади щечной полки улучшение опоры и стабилизации протеза?

Зубные протезы, необходимые пациентам

Если вестибулярные границы базиса протеза значительно расширены

Предварительный оттиск для изготовления присасывающегося полного съемного протеза на нижнюю челюсть

Границы индивидуальной оттискной ложки для изготовления присасывающегося полного съемного протеза на нижнюю челюсть

Форма края базиса готового полного съемного протеза

Ретромолярные бугорк

Что такое присасывающийся полный съемный протез на нижнюю челюсть

Значение формы края базиса (линии контура и толщины) в обеспечении функциональной присасываемости полного съемного протеза на нижнюю челюсть

Особенности морфологии области ретромолярных бугорков

Особенности формирования границ и формы края протеза в области ретромолярных бугорков

Ключевые моменты при получении оттиска для герметизации ретромолярных бугорков

Важные моменты при получении предварительного оттиска

Методика получения точных функциональных оттисков

Сухожилия Сомэи и поднижнечелюстные ямки

Что такое сухожилие Сомэи?

Метод получения функционального оттиска для изготовления присасывающегося полного съемного протеза на нижнюю челюсть при наличии сухожилий Сомэи

Морфология дистальной части поднижнечелюстной ямки и место прикрепления мышц

Механизмы компенсаторной герметизации присасывающегося полного съемного протеза на нижнюю челюсть в области поднижнечелюстной ямки

Исследование морфологии и получение оттиска области поднижнечелюстной ямки

Уточняющий оттиск области поднижнечелюстных ямок в случаях выраженной резорбции остаточного альвеолярного гребня

Подъязычные складки

Один из ключевых моментов — достижение присасываемости полного съемного протеза на нижнюю челюсть в области подъязычных складок

Положение языка и подъязычные складки

Предотвращение нарушения герметизации в области подъязычных складок

Форма полированной поверхности базиса

Смещается ли присасывающийся полный съемный протез на нижнюю челюсть?

Факторы смещения присасывающегося полного съемного протеза на нижнюю челюсть при открывании рта

Нижняя губа смещает вестибулярную полированную поверхность базиса зубного протеза назад Cool Japan

Восстановление окклюзии при изготовлении присасывающегося полного съемного протеза на нижнюю челюсть

Простой метод определения центрального соотношения челюстей с использованием оттискной ложки

Методика получения двучелюстного регистрирующего оттиска

Устройство оттискной ложки Centric Tray

От простого метода определения центрального соотношения челюстей к окончательной, точной фиксации центрального соотношения челюстей

Соответствует ли двучелюстной регистрирующий оттиск моделям, полученным по предварительным оттискам?

Определение предположительной высоты окклюзионного размера

Определение центрального соотношения челюстей с использованием оттискной ложки Centric Tray

Авторский метод получения двучелюстного регистрирующего оттиска со срединным слоем оттискной массы для простой коррекции неправильной фиксации центрального соотношения челюстей

Методика коррекции поверхностей двучелюстного регистрирующего оттиска

Готическая арка (Go-A)

Графическая запись движений нижней челюсти

Цель графической записи готической арки

Возможные ошибки при фиксации центрального соотношения челюстей с помощью восковых прикусных валиков

Преимущества Gnathometer M — съемного устройства для графической записи движений нижней челюсти

Окончательное определение высоты окклюзионного размера

Графическая регистрация готической арки

Регистрация точки привычного окклюзионного соотношения челюстей пациента

Диагностическая оценка готической арки

Глава 3. Применение принципов изготовления присасывающихся полных съемных протезов

1. Методы формирования края базиса полных съемных, частичных и - протезов с опорой на имплантаты IOD

Основные принципы формирования края базиса съемного зубного протеза

Эффективная форма базиса полного съемного протеза, позволяющая достичь полной герметизации его краев

Различия формы края базиса полных съемных и RPD для пациентов с включенными, неограниченными и комбинированными дефектами зубных рядов (Рис. 4)

Различия формы края базиса полных съемных, с опорой на 2-IOD и с опорой на 10-IOD (Рис. 5)

Различные методики получения функционального оттиска

2. Практические рекомендации по изготовлению полных съемных присасывающихся протезов для начинающих стоматологов и зубных техников

Основная концепция изготовления присасывающихся полных съемных протезов на нижнюю челюсть

Важные моменты, которые необходимо учитывать при изготовлении присасывающихся полных съемных протезов на нижнюю челюсть

Купить книгу «Присасывающийся протез. Идеальное руководство» - Kaцуси Сато

Лекция для врачей "Правила постановки желудочного зонда новорожденным и ухода за ним. Принципы энтерального питания" (отрывок из книги Протоколы ежедневной сестринской работы в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и детей раннего возраста кардиохирургического стационара: Методическое пособие - Бекетовский В. Ю.)

Правила постановки желудочного зонда и ухода за ним. Принципы энтерального питания

1. Следует определить глубину постановки зонда:

1) способ определения глубины постановки желудочного зонда по формулам:

— при постановке зонда через рот глубина равна 3 умножить на массу тела (кг) +12 см;

— при постановке зонда через нос глубина равна 3 умножить на массу тела (кг) + 13 см;

2) минимальные размеры глубины постановки желудочного зонда в зависимости от массы тела: 1000—1250 г — 16 см, 1250-1500 г - 17 см;

3) при необходимости индивидуальные размеры глубины постановки зонда могут быть определены до начала процедуры с помощью сантиметровой ленты или контрольного зонда; измеряется траектория «ухо — нос — середина» расстояния между пупком и мечевидным отростком.

2. При первичной постановке зонда новорожденному ребенку и выявлении сопротивления нельзя пытаться его протолкнуть. В обязательном порядке следует сообщить об этом ответственному врачу, поскольку у ребенка может иметь место врожденный порок, требующий экстренной операции.

3. Медсестра моет руки жидким мылом, обрабатывает руки спиртовым антисептиком до полного его высыхания.

4. Постановка желудочного зонда производится в стерильных перчатках на предварительно рассчитанную глубину, затем он фиксируется лейкопластырной лентой к верхней губе.

5. После постановки желудочного зонда производится проверка положения зонда в желудке:

1) пустым шприцем 5—10 мл проводят аспирационную пробу. Медленно оттягивают поршень шприца, параллельно мягко надавливая в области эпигастрия. При наличии отделяемого из желудка регистрируют его характер (жидкая молочная смесь, створоженная молочная смесь, слизь, кровь, «кофейная гуща», примесь желчи) и объем. При наличии воздуха отмечают его объем и удаляют. При наличии непатологического отделяемого его обратно вводят в желудок. Создавать большое разряжение в шприце не рекомендуется, поскольку это может привести к подсасыванию катетера к слизистой оболочке желудка/пищевода и ее травмированию с последующим развитием кровотечения;

2) аускультативный метод: в шприц набирают 1—2 мл воздуха и подсоединяют к порту желудочного зонда. Головку фонендоскопа накладывают на область эпигастрия и резко вводят воздух в желудок, при этом аускультативно над областью эпигастрия выслушивается характерный резкий булькающий звук.

6. Если постановка желудочного зонда производится ребенку на самостоятельном дыхании (без интубации трахеи), необходимо всегда обращать внимание на наличие признаков нарушения дыхания (цианоз, кашель, остановка дыхания), так как возможна постановка зонда в трахею. В этом случае необходимо незамедлительно удалить желудочный зонд.

7. Регулярная смена желудочных зондов не показана. При отсутствии смещений и адекватном стоянии при условии соблюдения правил гигиены допустимо стояние желудочного зонда до 7 сут.

8. Замену желудочного зонда производят:

1) в случае его дистопии;

2) при неправильном положении на рентгенологическом обследовании;

3) по истечении 7 сут;

4) при нарастании инфекционно-воспалительных процессов вместе с заменой всего «медицинского пластика» (ЭТТ, ЦБК, дыхательные контуры и т. д.).

9. Смену системы кормления со шприцем производят после каждого кормления.

10. Работа с желудочным зондом, подключение системы энтерального питания и ее смена допустима в нестерильных перчатках, предварительно обработанных спиртовым антисептиком с последующим полным высушиванием.

11. Перед подключением системы энтерального питания к желудочному зонду необходимо проверить содержимое желудка. Для этого к желудочному зонду подсоединяется пустой шприц, соразмерный объему кормления, производится аспирация желудочного содержимого.

12. Обязательно удаляют воздух. Жидкое содержимое (без патологических примесей - кровь/желчь) вводят обратно в зонд с регистрацией остаточного объема:

1) если остаточный объем менее 10%, то энтеральное питание продолжается без уменьшения вводимого объема;

2) если остаточный объем более 10%, но менее 50% от разового объема, производят уменьшение объема по формуле: объем в желудке после окончания кормления (мл) — остаточный объем (мл) + (разовый объем кормления (мл) — остаточный объем (мл)). Необходимо известить врача;

3) если остаточный объем больше 50%, производят отмену одного кормления с последующей оценкой остаточного объема и решением о продолжении, отмене или модифицировании энтерального кормления. Необходимо известить врача;

4) при наличии примеси желчи в большом объеме, выраженном вздутии живота энтеральное питание отменяется. Необходимо известить врача!

Вы читали отрывок из книги "Протоколы ежедневной сестринской работы в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и детей раннего возраста кардиохирургического стационара: Методическое пособие" - Бекетовский В. Ю.

Купить книгу "Протоколы ежедневной сестринской работы в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и детей раннего возраста кардиохирургического стационара: Методическое пособие" - Бекетовский В. Ю.

Авторы: Бекетовский В. Ю., Кудашкина Д. М., Королёва О. Д., Нефёдова И. В., Зосименко

Организация ежедневной сестринской работы в отделении неонатальной кардиореанимации в периоперационном периоде является краеугольным камнем в обеспечении успеха оказания кардиохирургической помощи наиболее уязвимой категории кардиохирургических пациентов. Одним из аспектов обеспечения адекватного уровня организации сестринской работы в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) новорожденных, а также быстрой подготовки медсестер-новичков является внедрение протоколов и стандартов работы для среднего медицинского персонала. В настоящем пособии приведены протоколы работы среднего медицинского персонала в ОРИТ недоношенных детей и детей раннего возраста с врожденными пороками сердца Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии (НМИЦССХ) им. А.Н. Бакулева Минздрава России. Путем применения данных протоколов удалось добиться повышения качества оказания медицинской помощи в условиях ОРИТ новорожденных, а также уменьшить время подготовки вновь прибывшего среднего медицинского персонала ОРИТ. Данный сборник протоколов может не только применяться в условиях кардиореанимационного отделения для новорожденных, но и в хирургических и соматических реанимациях неонатального профиля без необходимости в особой адаптации.

Содержание книги "Протоколы ежедневной сестринской работы в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и детей раннего возраста кардиохирургического стационара: Методическое пособие"

Этика и деонтология в отделении реанимации и интенсивной терапии

Требования к внешнему виду персонала

Ограничения в передвижении персонала в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Организация работы в реанимационном зале

Наблюдение за больными

Общий уход за пациентом

Обращение с медицинскими отходами

Обработка рук

Применение перчаток

Работа с центральными венозными катетерами и меры по предотвращению катетер-ассоциированных инфекций кровотока

Кормление пациента

Правила постановки желудочного зонда и ухода за ним. Принципы энтерального питания

Очистительная клизма

Поступление ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии о программе обязательного медицинского страхования

Анализы и пробы

Инфузия для поступления из операционной

Поступление из операционной

Ушивание грудины в зале

Наркотические препараты и препараты, подлежащие предметно-количественному учету

Электрокардиограмма

Санация эндотрахеальной трубки при проведении искусственной вентиляции легких у новорожденных

Постановка и удаление мочевого катетера

Гигиеническая обработка новорожденного и ребенка до 1 года жизни

Купить книгу "Протоколы ежедневной сестринской работы в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и детей раннего возраста кардиохирургического стационара: Методическое пособие" - Бекетовский В. Ю.

Лекция для врачей "ЭхоКГ. Митральная недостаточность" (отрывок из книги "Практикум по эхокардиографии" - Зимина Ю. В., Воробьева А. С.)

Митральная недостаточность

Классификации митральной недостаточности

Врожденная и приобретенная МН

Недостаточность митрального клапана (НМК), или митральная недостаточность (МН), может быть врожденной и приобретенной, острой и хронической, первичной и вторичной. Все случаи поражена исходно нормального митрального клапана относятся к приобретенной НМК.

Первичная и вторичная МН

МН вследствие органического дефекта МК (врожденного или приобретенного характера) определяется как первичная. Если же клапан структурно не изменен, но функция его нарушена из-за дилатации полости ЛЖ или кольца МК, то такая НМК определяется как вторичная.

Врожденные аномалии створок могут быть в виде расщепления одной или сразу обеих створок, уменьшения или укорочения задней створки, таких ВПС, как трех- и четырехстворчатый МК. Среди ВПС изолированная МН встречается редко и составляет около 0,6 % Gasul В. М. [et al.], 1966). Расщепление створок (одной или обеих) обычно является составной частью открытого атриовентрикулярного канала (АВК).

Разновидностью ВПС также является первичный пролапс МК, возникающий при заболеваниях соединительной ткани врожденного характера, (синдромы Элерса — Данлоса, Холта — Орама, Марфана, ЛЕОПАРД). Световая и электронная микроскопия отчетливо подтверждает наличие патологических изменений дегенеративного характера в ткани клапана в виде сегментарных или диффузных миксоматозных изменений, некроза, фиброза, кальцификации, нарушенной васкуляризации, дегенерации митохондрий. В результате этих изменений происходит удлинение створок и сухожильных хорд, их утолщение или фестончатость. Утрачивается поддерживающая коллагеновая структура клапана, створки чрезмерно растягиваются. Все вышеуказанные нарушения приводят к провисанию (пролабированию) створок МК и тем самым к нарушению замыкательной функции клапана. В связи с системным поражением соединительной ткани первичные пролапсы митральных створок нередко сочетаются с пролапсами других клапанов. Истинный пролапс МК вследствие миксоматозной дегенерации сопровождается значительным утолщением створок (5 мм и более) и их удлинением (обычно длина передней створки не превышает 25 мм, длина задней — 15 мм).

Приобретенная митральная недостаточность как состояние, связанное с нарушением замыкательной функции двустворчатого клапана, может развиваться в результате четырех групп причин:

1) собственной патологии створок;

2) патологии митрального кольца;

3) патологии сухожильных нитей;

4) патологии папиллярных мышц.

Возможно комбинированное поражение всего аппарата митрального клапана.

Причинами приобретенной НМК могут быть воспалительные заболевания эндокарда — ревматизм, инфекционный эндокардит. Разрывы створок могут возникать при тяжелых травмах. В последнее время растет удельный вес дегенеративных изменений створок. Эти изменения лоцируются как уплотнение и кальциноз створок. Особенно полезна короткая парастернальная позиция на уровне митрального клапана, в которой, во-первых, можно определить локализацию изменений посегментно, а во-вторых, включив режим цветного допплера, можно определить сегменты, ответственные за митральную регургитацию.

Патология митрального кольца может быть обусловлена его чрезмерной дилатацией из-за увеличения ЛП или ЛЖ, кальцинозом фиброзного кольца любой этиологии, который нарушает механизм закрытия МК во время систолы желудочков.

Среди патологий хордального аппарата наиболее существенной является разрыв хорд, который может стать результатом воспалительного процесса ревматического или неревматического генеза, дегенеративного процесса либо травмы. Нормальная архитектоника хордального аппарата приведена на рис. 12.1.

Выраженность изменений клапана при разрыве хорд зависит от уровня разрыва. В случае разрыва хорд I порядка затруднений с определением причины МН обычно не бывает — будет отчетливо видна болтающаяся створка (рис. 12.2).

При разрыве хорд III порядка в самом очевидном случае будет виден лишь сегментарный пролапс створки. Наводить на мысль о разрыве хорд III порядка может следующее сочетание симптомов: эксцентрический характер регургитации, отсутствие признаков относительной митральной регургитации, а также состояний, к ней располагающих, признаки дегенеративных изменений митрального клапана, отсутствие других очевидных причин митральной недостаточности.

Рис. 12.1. Строение хордального аппарата МК: хорды I порядка берут начало от головки папиллярной мышцы; каждая хорда I порядка дает начало двум хордам II порядка, и каждая хорда II порядка дает начало 5 хордам III порядка, которые прикрепляются к телу створки:

1 - передняя створка МК; 2 — задняя створка МК; 3 — миокард ЛЖ; 4 — заднемедиальная папиллярная мышца; 5 — переднелатеральная папиллярная мышца; 6 - головка папиллярной мышцы; 7 — хорды I порядка; 8 — хорды II порядка; 9- хорды III порядка; 10 — места прикрепления хорд III порядка к телам створок

Рис. 12.2. Отрыв хорд I порядка задней створки. Четырехкамерное верхушечное сечение. Отсутствует смыкание створок МК (указано стрелкой). Задняя створка избыточно подвижна, проваливается выше плоскости фиброзного кольца в полость ЛП

Митральная недостаточность, связанная с патологией папиллярных мышц, возникает либо при нарушении их анатомического строения (добавочная папиллярная мышца), либо при нарушении коронарного кровотока в сосочковых мышцах.

Митральная недостаточность вследствие несостоятельности замыкательной функции неизмененного клапана называется относительной, или вторичной. Обычно она встречается при расширении полости ЛЖ или кольца МК. Необходимо учитывать, что выраженной вторичной митральной недостаточности могут сопутствовать тяжелые структурные поражения самого клапана. Именно таким сочетанием объясняются неудачные исходы пластики кольца МК или клипирования створок МК при вторичной митральной недостаточности. Таким образом, имея отчетливые признаки вторичной митральной недостаточности, необходимо тщательно проанализировать состояние МК на предмет выявления дегенеративных изменений, а также признаков, указывающих на неблагоприятные результаты пластики МК.

Очевидный поток митральной регургитации в отсутствие признаков относительной МН и состояний, к ней располагающих, является указанием на структурное поражение створок МК, даже если оно неочевидно, например, при отрыве хорд III порядка или наличии мелких вегетаций. ЧПЭхоКГ обладает большей разрешающей способностью, в ряде случаев с ее помощью можно выявить причину МН.

Гемодинамика митральной недостаточности

Клиническая и эхокардиографическая картины тяжелой митральной недостаточности различны при остром и хроническом развитии порока (рис. 12.3) и обусловлены особенностями гемодинамических нарушений.

Остро возникшая МН приводит к быстрому росту давления в относительно небольшом ЛП. Вследствие повышения давления в ЛП значительно повышается давление в ЛА. ЛЖ при остром развитии МН до времени остается нормальных размеров. Таким образом, признаками острой МН являются высокая остро развившаяся ЛГ в результате большого объема регургитации при отсутствии выраженной дилатации левых камер (см. рис. 12.3, б). Классическим клиническим проявлением острой МН является отек легких.

Рис. 12.3. Схема кровотока (указан стрелками) в норме (а), при острой МН (б) и при хронической МН (в). Размер стрелок пропорционален объему кровотока

При хроническом течении гемодинамически значимой МН неуклонно увеличивается ЛП, принимая на себя функцию демпфера, гасящего высокое давление митральной регургитации. Давление в ЛА повышается медленее и в меньшей степени, чем при острой МН. С течением времени из-за высокой преднагрузки на ЛЖ его полость также увеличивается (см. рис. 12.3, в) и функция его нарушается, что приводит также к увеличению давления в ЛА и прогрессированию хронической сердечной недостаточности. Клинические проявления хронической МН складываются из четырех синдромов:

- синдрома малого выброса (слабость, утомляемость);

- синдрома левожелудочковой недостаточности (одышка, ортопноэ);

- синдрома правожелудочковой недостаточности (асцит, анасарка);

- аритмического синдрома (предсердные аритмии).

Необходимо заметить, что при тяжелой МН выброс из ЛЖ происходит в двух направлениях: в аорту — против большего сопротивления, и в ЛП — против меньшего сопротивления. Соответственно, большая часть выброса осуществляется в ЛП. Таким образом, ориентироваться исключительно на ФВ при оценке систолической функции ЛЖ нецелесообразно. Более того, ФВ, составляющая 60 % при тяжелой МН, как правило, уже означает наличие систолической дисфункции ЛЖ. Более оптимальными показателями систолической функции ЛЖ при тяжелой МН являются параметры КСР ЛЖ и КСО ЛЖ. Увеличение КСР более 45 мм указывает на отчетливое снижение глобальной сократимости ЛЖ. Таким образом, ЭхоКГ-признаками хронической МН являются: дилатация левых камер, прогрессирующее нарушение систолической функции ЛЖ и ЛГ. Существуют редкие варианты течения тяжелой МН. Например, если поток регургитации направлен прямо в легочную вену, течение порока может пойти по пути быстрого формирования ЛГ без выраженного увеличения ЛП. Или при исходной выраженной гипертрофии ЛЖ тяжелая МН может протекать с высокой ЛГ, но без выраженной дилатации ЛЖ.

Клиническая картина митральной недостаточности

При осмотре у больного с митральной недостаточностью обнаруживается разлитой, смещенный влево и вниз верхушечный толчок: I тон ослаблен, II тон раздвоен, нередко усилен. Обычно выслушивается трехчленный ритм; типичным для данного порока является наличие дующего систолического шума, локализующегося преимущественно на верхушке и проводящегося в аксиллярную область. Однако проведение может быть и иным и зависит оно от направления струи регургитации. Так, при направлении струи к аортальному клапану (при пролапсе или отрыве хорд задней створки) максимальный шум определяется в проекции АК, во II межреберье справа. На ЭКГ, как правило, выявляются признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Вы читали отрывок из книги "Практикум по эхокардиографии" - Зимина Ю. В., Воробьева А. С.

Купить книгу "Практикум по эхокардиографии" - Зимина Ю. В., Воробьева А. С.

Книга "Практикум по эхокардиографии"

Авторы: Зимина Ю. В., Воробьева А. С.

В руководстве рассматриваются практические аспекты диагностики основных заболеваний сердечно-сосудистой системы: представлена стандартная методика современного ультразвукового исследования сердца, подробно освещены базовые принципы комплексной клинической и эхокардиографической оценки морфологии и функционального состояния сердца, а также качественного и количественного анализа состояния внутрисердечной гемодинамики.

Книга может служить как руководство для самостоятельного изучения современной клинической эхокардиографии, так и справочное пособие в отношении частных вопросов ультразвукового исследования.

Практикум предназначен для кардиологов, детских кардиологов, врачей функциональной и ультразвуковой диагностики, а также для педиатров, терапевтов и врачей общей практики.

Купить книгу "Практикум по эхокардиографии" - Зимина Ю. В., Воробьева А. С.

Содержание книги "Практикум по эхокардиографии" - Зимина Ю. В., Воробьева А. С.

Глава 1. Физические основы ультразвука

Глава 2. Ультразвуковой датчик

Глава 3. Виды ультразвуковой эхолокации

Глава 4. Допплеровский метод в эхокардиографии

Глава 5. Настройка эхокардиографического изображения

Глава 6. Методика трансторакального эхокардиографического исследования

6.1. Левый парастернальный доступ

6.1.1. Парастернальное продольное сечение левого желудочка (Parasternal Long Axis View — PLAX)

6.1.2. Парастернальные продольные сечения через правые отделы сердца (Parasternal Long Axis Right Ventricle - PLAX-RV)

6.1.3. Парастернальные поперечные сечения сердца (Parasternal Short Axis View — PSAX)

6.2. Верхушечный (апикальный) доступ

6.2.1. Верхушечное четырехкамерное сечение

6.2.2. Верхушечное пятикамерное сечение

6.2.3. Верхушечное двухкамерное сечение

6.2.4. Верхушечное трехкамерное (продольное) сечение

6.3. Субкостальный (эпигастральный) доступ

6.3.1. Субкостальное четырехкамерное сечение

6.3.2. Субкостальное трехкамерное (продольное) сечение

6.3.3. Субкостальные короткие сечения (Subcostal Short Axis View - SCSAX)

6.3.4. Субкостальные продольные сечения брюшного отдела аорты и нижней полой вены

6.4. Супрастернальный (надгрудинный) доступ (Suprasternal Long Axis View — SSLAX)

6.4.1. Супрастернальное продольное сечение дуги аорты

6.4.2. Супрастернальное сечение по короткой оси дуги аорты (Suprasternal Short Axis View — SSSAX)

6.4.3. Супрастернальное сечение через левое предсердие на уровне легочных вен (Suprasternal View Venae Pulmonales — SSV-LA—VP)

6.5. Локация легких и плевральных полостей

Глава 7. Чреспищеводная эхокардиография

7.1. Оборудование и оснащение

7.2. Подготовка пациента к ЧПЭхоКГ

7.3. Отображение данных

7.4. Противопоказания к выполнению ЧПЭхоКГ

7.5. Показания к выполнению ЧПЭхоКГ

7.5.1. Выявление внутрисердечных источников системных тромбоэмболий

7.5.2. Диагностика инфекционного эндокардита (ИЭ) и его осложнений

7.5.3. Оценка состояния протезов клапанов сердца

7.5.4. Дополнительная оценка приобретенных пороков сердца

7.5.5. Врожденные пороки сердца

7.5.6. Интраоперационное ЧПЭхоКГ при операциях на сердце

7.5.7. Интраоперационное исследование при внесердечных операциях

7.6. Методика чреспищеводного эхокардиографического исследования

7.6.1. Поперечные сечения

7.6.2. Продольные сечения

7.7. Визуализация аорты

7.8. Стандарт выполнения чреспищеводного исследования

Глава 8. Определение анатомо-физиологических параметров сердца

8.1. Возможности эхокардиографии в проведении фазового анализа сердечной деятельности

8.2. Левый желудочек

8.2.1. Структурная оценка левого желудочка

8.2.2. Систолическая функция левого желудочка

8.2.3. Диастолическая функция левого желудочка

8.2.4. Методы оценки состояния диастолической функции левого желудочка

8.2.5. Эхокардиографические признаки повышения конечно-диастолического давления в левых камерах сердца

8.2.6. Алгоритмы диагностики диастолической дисфункции

8.2.7. Оценка диссинхронии миокарда левого желудочка

8.3. Правый желудочек

8.3.1. Структурные характеристики правого желудочка

8.3.2. Систолическая функция правого желудочка

8.3.3. Диастолическая функция правого желудочка

8.4. Левое предсердие

8.5. Правое предсердие

8.6. Расчет объема внутрисердечного шунта

Глава 9. Легочная гипертензия

9.1. Современная клиническая классификация легочной гипертензии (2022)

9.2. Клинические группы легочной гипертензии

9.3. Гемодинамическая классификация легочной гипертензии

9.4. Клинические проявления легочной гипертензии

9.5. Определение расчетного давления в легочной артерии

9.6. Косвенные признаки легочной гипертензии

9.7. Эхокардиографические классификации легочной гипертензии

9.8. Эхокардиографическая оценка функционального состояния правого желудочка при легочной гипертензии

Глава 10. Ишемическая болезнь сердца

10.1. Анатомия коронарного кровообращения

10.2. Диагностика нарушений локальной сократимости

10.3. Оценка перфузии миокарда

10.4. Эхокардиография при остром коронарном синдроме

10.5. Стресс-эхокардиография

10.5.1. Первичная диагностика ишемической болезни сердца

10.5.2. Определение степени коронарного риска

10.6. Методика стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой

10.7. Методики медикаментозных и электростимуляционного тестов

10.7.1. Добутаминовый тест

10.7.2. Аденозиновый тест

10.7.3. Тест с электрокардиостимуляцией

10.7.4. Определение жизнеспособного миокарда

10.8. Чувствительность и специфичность результатов различных эхокардиографических стресс-тестов

Глава 11. Митральный стеноз

11.1. Гемодинамика митрального стеноза

11.2. Клиническая картина митрального стеноза

11.3. Эхокардиографическая диагностика ревматического митрального стеноза

11.3.1. Планиметрическое определение площади митрального клапана

11.3.2. Определение среднего градиента давления потока крови через митральный клапан

11.3.3. Расчет площади отверстия митрального клапана по проксимальному ускорению кровотока

11.4. Комплексная оценка тяжести митрального стеноза. Отбор пациентов для выполнения баллонной вальвулопластики

11.5. Тактика ведения пациентов с митральным стенозом

11.5.1. Симптомные пациенты с МС II—III степени

11.5.2. Асимптомные пациенты с МС II—III степени

11.6. Неревматический митральный стеноз

11.6.1. ВПС. Надклапанное стенозирующее кольцо митрального клапана

11.6.2. Кальциноз митрального клапана. Системные заболевания соединительной ткани

11.6.3. Ятрогенный митральный стеноз

Глава 12. Митральная недостаточность

12.1. Классификации митральной недостаточности

12.2. Гемодинамика митральной недостаточности

12.3. Клиническая картина митральной недостаточности

12.4. Эхокардиографическая диагностика митральной недостаточности различного генеза

12.5. Эхокардиографическая оценка тяжести митральной недостаточности

Глава 13. Врожденный и приобретенный стеноз аорты

Глава 14. Недостаточность аортального клапана

Глава 15. Дефект межпредсердной перегородки

Глава 16. Аномальный дренаж легочных вен

Глава 17. Дефект межжелудочковой перегородки

Глава 18. Открытый атриовентрикулярный канал

Глава 19. Открытый артериальный проток

Глава 20. Обструкция выходного тракта правого желудочка

Глава 21. Тетрада Фалло

Глава 22. Транспозиция магистральных сосудов

Глава 23. Врожденная корригированная транспозиция магистральных сосудов

Глава 24. Синдром единственного желудочка сердца

Глава 25. Аномалия Эбштейна

Глава 26. Общий артериальный ствол

Глава 27. Коарктация аорты

Глава 28. Трикуспидальная недостаточность

Глава 29. Пульмональная недостаточность

Глава 30. Малые аномалии сердца

30.1. Дополнительные (добавочные) хорды в левом желудочке

30.2. Пролапс митрального клапана

30.3. Аномалии папиллярных мышц

30.4. Малые аномалии аорты

30.5. Малые аномалии правого предсердия

30.6. Открытое овальное окно

30.7. Аневризма межпредсердной перегородки

Глава 31. Кардиомиопатии

31.1. Дилатационная кардиомиопатия

31.2. Гипертрофическая кардиомиопатия

31.3. Рестриктивная кардиомиопатия

31.4. Аритмогенная дисплазия правого желудочка

31.5. Некомпактный миокард левого желудочка

Глава 32. Заболевания перикарда

32.1. Перикардиты

32.1.1. Острый перикардит

32.1.2. Констриктивный перикардит

32.1.3. Хронический констриктивный перикардит

32.2. Гидроперикард

32.3. Кисты перикарда

32.4. Врожденные пороки развития перикарда

Глава 33. Инфекционный эндокардит

Глава 34. Опухоли сердца

Глава 35. Болезни аорты

35.1. Аневризмы аорты

35.2. Острый аортальный синдром

35.3. Классическая диссекция аорты

35.4. Хроническая диссекция аорты

Слава 36. Клапанные протезы

Заключение

Приложения

Приложение 1. Форма стандартного протокола эхокардиографического заключения

Приложение 2. Основные формулы, используемые в эхокардиографии

Приложение 3. Нормальные показатели гемодинамики

Приложение 4. Дополнительные методы определения давления н легочной артерии

Приложение 5. Нормативные параметры сердца у взрослых

Приложение 6. Нормативные параметры сердца у детей по данным эхокардиографии

Приложение 7. Характеристика наиболее часто применяемых хирургических операций при врожденных пороках сердца, имеющих авторское название

Приложение 8. Характеристика классов и уровней клинических рекомендаций

Приложение 9. Индекс Дьюка

Приложение 10. Шкалы Борга

Приложение 11. Номограммы с нормальными размерами аорты и зависимости от пола, возраста и биометрических параметров

Приложение 12. Правый парастернальный доступ

Купить книгу "Практикум по эхокардиографии" - Зимина Ю. В., Воробьева А. С.