Все лекции для врачей удобным списком

Отрывок из книги "Руководство по хирургии желчных путей" - Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев

Хронический калькулезный холецистит

Эпидемиология

Заболевания желчевыводящей системы встречаются более чем у 10% населения планеты, при этом за каждое следующее десятилетие количество больных удваивается. Частота заболеваний билиарной системы увеличивается с возрастом.

В структуре заболеваний билиарной системы у лиц пожилого возраста ведущими являются ЖКБ (желчнокаменная болезнь) и хронический калькулезный холецистит - 46,1 %, хронический бескаменный холецистит - 31,5%. У лиц 40-59 лет ЖКБ составляет 8,5%, хронический бескаменный холецистит - 57,1%. Частота обнаружения камней при вскрытии составляет 20-25%. Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина больны хроническим холециститом.

Чаще болеют рожавшие женщины до 40 лет, страдающие избыточной массой тела. После 50 лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой.

Этиология и патогенез

Среди основных этиологических факторов, вызывающих развитие хронического холецистита, выделяют: ЖКБ (желчнокаменная болезнь), проникновение патогенной флоры в ЖП (желчный пузырь) из кишечника, гематогенное и лимфогенное инфицирование из очагов хронической инфекции; другие заболевания панкреатодуоденальной зоны.

Дополнительными факторами являются функциональные нервно-мышечные нарушения желчевыводящей системы, прежде всего по гипо - и атоническому типу, нервно-психические заболевания, гиподинамия, не­ регулярный прием пищи и несбалансированное питание, рефлюкс панкреатического сока, наследственные факторы, паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз), эндокринные нарушения.

Особенно часто развитие инфекционного процесса начинается с шейки ЖП, богатой лимфатическими коллекторами и имеющей обильное кровоснабжение.

Схематично патогенез развития холецистита можно представить следующим образом. Сначала появляются дискинезия ЖВП (желчевыводящие протоки (пути)), застойные явления в ЖП. Щелочная реакция пузырной желчи сдвигается в кислую сторону (до pH 4,0-6,5), изменяются величина удельного веса желчи, количество сухого остатка, содержание воды в желчи, показатели поверхностного натяжения и вязкости желчи, что приводит к камнеобразованию - ЖКБ.

ЖКБ поддерживает хроническое воспаление в стенках ЖП, провоцирует атаки острого холецистита.

Патологическая анатомия

Морфологическая картина хронического холецистита в абсолютном большинстве случаев является результатом перенесенных многочисленных острых воспалений ЖП на фоне холелитиаза, иногда может быть и отражением вялотекущего, персистирующего хронического воспалительного процесса. Патологическая анатомия хронического холецистита отличается большой вариабельностью. Она отражает основные признаки хронического воспаления как продолжительного процесса, при котором повреждение тканей, реактивные изменения и рубцевание развиваются одновременно. Универсальными являются и гистологические признаки: альтеративные изменения, лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрация, новообразование соединительной ткани и кровеносных сосудов, а также адаптационные и компенсаторные проявления в сохранных структурах.

Макроанатомические изменения ЖП при хроническом холецистите в основном обусловлены фиброзом его тканей. Плотная, «кожистая», серовато-белесая стенка пузыря обычно утолщена по сравнению с нормальной в 2-3 раза, деформирована за счет ранее перенесенных атак острого воспаления. Наружная оболочка тусклая за счет субсерозного фиброза. Фиброзированная слизистая оболочка может быть сглаженной либо, наоборот, иметь грубые складки. Нередко в просвете пузыря встречаются спайки, замуровывающие содержащиеся в пузыре конкременты, полость может быть облитерирована. Склерозированная стенка пузыря может подвергаться диффузному кальцинозу, что вызывает состояние, обозначенное анатома­ми как «фарфоровый пузырь», при котором установлена достоверно большая вероятность развития карциномы.

При микроскопическом исследовании обнаруживается основной при­знак хронического воспаления - инфильтрат, представленный лимфоидными и макрофагальными клетками во всех слоях стенки.

Изменения слизистой оболочки могут развиваться по пути ее атрофии.

Наибольшей степени атрофия достигает при водянке ЖП, которая возникает при длительной окклюзии пузырного протока или шейки пузыря камнем без присоединения инфекции. Другой вариант изменения слизистой оболочки - гиперпластический. Для него характерны явления полипоза и папилломатоза. Истинные доброкачественные опухоли слизистой оболочки ЖП (аденомы) редки. Более часты так называемые воспалительные полипы, построенные из фиброзной ткани, инфильтрированной воспалительными клетками и липидсодержащими макрофагами и покрытые цилиндрическим эпителием. Для хронического холецистита характерны определенные микроскопические особенности слизистой оболочки. При хроническом холецистите в мышечном и даже субсерозном слое тела пузыря возникают сложные слизеобразующие железистые структуры. Патогномоничными для хронического холецистита считаются также синусы Рокитанского-Ашофа - дивертикулярные выпячивания слизистой оболочки, расположенные между мышечными пучками, обычно походу кровеносных сосудов (рис. 3-1). Со­ стояние, при котором между гипертрофированными мышечными волокна­ ми содержатся железистые структуры, называют аденомиоз ЖП.

Универсальным исходом хронического холецистита является тотальный фиброз с грубой рубцовой деформацией и возможной облитерацией про­ света, выраженной атрофией предсуществовавших тканей. Слои стенки пузыря практически неразличимы. Нередко наблюдается петрификация, иногда - оссификация ЖП.

Микрофотограмма. Синусы Ашофа и гипертрофия мышечного слоя при хроническом холецистите

Рис. 3-1. Микрофотограмма. Синусы Ашофа и гипертрофия мышечного слоя при хроническом холецистите. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 50.

Классификация

Ниже приведена наиболее адаптированная для клинициста классификация хронического калькулезного холецистита.

  • I. По стадии заболевания:
    • бессимптомная;
    • симптоматическая без осложнений;
    • симптоматическая с осложнениями (осложненная ЖКБ).
  • II. По клиническим формам:
    • латентная (камненосительство);
    • билиарная (желчная) колика;
    • хронический рецидивирующий холецистит;
    • хронический резидуальный холецистит;
    • первично-хронический холецистит;
    • редкие формы (холецистокардиальный синдром Боткина, синдром Сейнта).

Осложнения хронического холецистита: водянка ЖП, «сморщенный» ЖП, синдром Мириззи, билиодигестивные свищи.

Клиническая картина

В клинической диагностике хронического холецистита ведущими являются анамнестические данные. Как правило, удается выяснить, что на протяжении длительного времени больные страдают от болей в правом подреберье. При детальном опросе удается получить описание клинических проявлений, характерных для желчных колик.

При наличии мелких конкрементов в ЖП, мигрирующих в ОЖП (общий желчный проток), боли бывают опоясывающими за счет присоединяющегося острого панкреатита. Часто имеются указания на ранее перенесенные острые воспаления ЖП - длительные боли в правом подреберье, сопровождавшиеся гипертермией. При сборе анамнеза необходимо прицельно выяснять, не было ли после перенесенных болевых приступов проявлений МЖ (механическая желтуха) - желтушного окрашивания кожи и склер, потемнения цвета мочи, обесцвечивания кала.

При хроническом рецидивирующем холецистите частота возникновения болей в животе различна. Они могут возникать с интервалами несколько дней, иногда между болевыми приступами проходит несколько месяцев, реже - несколько лет. Приступы болей в правом подреберье могут сопровождаться клинической картиной острого холецистита, что требует лечения в хирургическом стационаре со строгим соблюдением тактических установок, принятых для этого острого заболевания.

Хронический холецистит может приводить к стенокардии, нарушению сердечного ритма - экстрасистолии, мерцательной аритмии. При этом больные могут связывать боли в правом подреберье и в области сердца, но возможны случаи, когда пациенты не ощущают болей в животе. Наличие холецистокардиального синдрома чаще всего обнаруживают лишь в результате холецистэктомии, после которой исчезает стенокардия.

Особенности диагностики

Ультразвуковая диагностика хронического холецистита позволяет определить наличие камней и их размер (рис. 3-2). Размер камней во многом определяет особенности клинического течения заболевания, поэтому эта информация должна обязательно отражаться в протоколе исследования. Чрезвычайно важно определить степень изменения стенки ЖП. Значительное ее утолщение, деформация контура пузыря и уменьшение его раз­ мера свидетельствуют о грубых склеротических изменениях, что неизбежно усложняет выполнение операции (рис. 3-3). Финальная стадия хронического калькулезного холецистита - «сморщенный» пузырь выявляется при УЗИ в виде интенсивной тени небольшого размера. При этом желчные камни лоцируются в виде единого конгломерата (рис. 3-4).

Ультразвуковая сканограмма и схема. Хронический калькулезный холецистит. Множественные камни в желчном пузыре

Рис. 3-2. Ультразвуковая сканограмма и схема. Хронический калькулезный холецистит. Множественные камни в желчном пузыре.

Ультразвуковая сканограмма и схема. Хронический калькулезный холецистит.

Рис. 3-3. Ультразвуковая сканограмма и схема. Хронический калькулезный холецистит. Конгломерат камней в области шейки желчного пузыря

 Ультразвуковая сканограмма и схема. Хронический калькулезный холецистит, «сморщенный» желчный пузырь

Рис. 3-4. Ультразвуковая сканограмма и схема. Хронический калькулезный холецистит, «сморщенный» желчный пузырь. Широкая акустическая тень от конкрементов, полностью заполняющих его просвет.

Пероральная холецистография, так же как и внутривенная холецисто- графия, в последние годы утратила свое былое значение в клинической практике и применяется крайне редко.

Компьютерная томография (КТ) не является методом выбора в диагностике ЖКБ (желчнокаменная болезнь).

Бессимптомный или латентный холецистолитиаз (камненосительство) - период заболевания, часто предшествующий другим фор­ мам хронического калькулезного холецистита. Диагноз устанавливается на основании профилактического или выполняемого по поводу другого заболевания УЗИ. При бессимптомном холецистолитиазе суще­ствует реальная угроза возникновения любых возможных осложнений.

Осложнения. Водянка желчного пузыря 

Возникает вследствие окклюзии шейки ЖП или пузырного протока, ча­ ще камнем, либо его облитерации в результате перенесенного деструктив­ ного воспаления. Если камень не смещается и не присоединяется инфекция, то со временем желчь реабсорбируется, а полость пузыря заполняет­ ся слизью, выделяемой слизистой оболочкой. В результате ЖП представ­ ляет собой тонкостенный мешок, заполненный водянистой прозрачной жидкостью. Водянка ЖП несет в себе опасность инфицирования содержи­ мого со стремительным развитием острой эмпиемы.

Клинические проявления водянки ЖП весьма скудные и сводятся к ту­ пым ноющим болям в правом подреберье, которые могут усиливаться при движении. При УЗИ обнаруживают тонкостенный ЖП, заполненный одно­ родным содержимым с несмещаемым камнем в области шейки.

«Сморщенный» желчный пузырь

В финальной стадии хронического калькулезного холецистита в результате перенесенных множественных атак острого холецистита стенка ЖП деформируется за счет грубых Рубцовых изменений, мышечный слой замещается соединительной тканью. В результате размеры пузыря сокращаются до такой степени, что не остается свободной от камней полости. ЖП представляет собой конгломерат камней, замурованных в грубую рубцовую ткань. Такое состояние получило название «сморщенный», или «склероатрофический», ЖП. Клиническая картина заболевания при этом претерпевает изменения. Интенсивные боли в животе не характерны. Как правило, больные предъявляют жалобы на тупые ноющие боли в правом подреберье, которые могут сопровождаться субфебрильной температурой.

Иногда боли в животе вообще прекращаются. Однако ЖП, заполненный камнями, которые всегда обсеменены микрофлорой, является источником хронической инфекции. Кроме того, именно при наличии «сморщенного» ЖП высока вероятность сдавления или деформации ВЖП, формирования свища между ЖП и ОЖП и ОПП (общий желчный проток).

Синдром Мириззи и билиодигестивные свищи

R.L. Mirizzi в 1948 г. описал патологический синдром, включавший наличие у больных МЖ, обусловленной деформацией ВЖП (внепеченочные желчные протоки (пути)) камнями, располагающимися в просвете ЖП, или за счет образования холецистохоледохеального свища с миграцией камня в ОЖП.

В настоящее время выделяют два типа синдрома Мириззи: стенозирование терминального отдела ОЖП за счет перихоледохеальных рубцов и сращений без наличия в его просвете камней; пузырнохоледохеальный свищ с камнем в его устье или просвете ВЖП.

Для I типа наиболее характерно возникновение при остром холецистите.

За счет воспалительной инфильтрации, распространяющейся с ЖП (желчный пузырь) на ПДС, давления камня, фиксированного в шейке ЖП, происходит сдавление ОПП (общий печеночный проток) или ОЖП (общий желчный проток), приводящее к желчной гипертензии. Как правило, при этом имеются анатомические предпосылки в виде смежно-параллельного хода пузырного протока и ОЖП, прилежание шейки ЖП или кармана Хартманна к ОПП (общий печеночный проток) и ОЖП. При таких анатомических соотношениях возможно сдавление ВЖП желчным камнем, расположенным в пузыре.

При II типе - холецистохоледохеальном свище - патологическое соустье образуется в результате пролежня стенок органов, соединенных свищом.

Свищ может быть между шейкой ЖП и ОПП, захватывая и ППП (правый печеночный проток), располагаться непосредственно в месте полностью разрушенного пузырного протока или сообщать ЖП с ОЖП. При этом в устье свища, как правило, располагается камень, частично переместившийся в проток, что и вызывает желтуху. Бывают случаи, когда через свищ в ВЖП мигрирует несколько камней, а сам свищевой ход свободен или содержит очередной конкремент, перемещающийся в проток.

При бессвищевой форме синдрома Мириззи (I тип) заболевание начинается с приступа острого холецистита. Спустя 2-3 дня от начала заболевания у больных возникает неинтенсивная МЖ. При УЗИ удается обнаружить признаки воспаления ЖП и камни в его просвете, прилежащие к ВЖП (внепеченочные желчные протоки (пути)). Расширение ВЖП бывает умеренным и определяется лишь в области слияния ПП, расширение внутрипеченочных протоков отсутствует или незначительно. Для уточнения диагноза необходимо проведение ЭРХПГ.

При свищевой форме синдрома Мириззи (II тип) клиническая картина заболевания определяется клиникой МЖ, часто с холангитом. УЗИ, как правило, выявляет «сморщенный» ЖП и выраженное расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков, камни в проекции ВЖП (внепеченочные желчные протоки (пути)). Верификация диагноза возможна лишь при ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная).

Наиболее часто патологические соустья возникают между ЖП и ДПК, реже - желудком или поперечной ободочной кишкой. Описаны случаи формирования свищей между ЖП и тонкой кишкой; ОЖП и ДПК (двенадцатиперстная кишка), желудком и по­ перечной ободочной кишкой. Таким образом, свищи ЖП могут возникать практически со всеми полыми органами. Возникновению свища предшествует воспаление пузыря, в результате которого образуются спайки между пузырем и каким-нибудь из указанных органов. При наличии крупных желчных камней или тугом заполнении просвета пузыря конкрементами, оказывающими значительное давление на стенку пузыря, образуется пролежень стенки пузыря, а затем и органа, фиксированного к пузырю спайками.

Желчные камни мигрируют в просвет кишечника. Камни, не превышающие 2 см, бессимптомно покидают кишечник. Крупные конкременты, мигрировавшие из ЖП в кишечник, могут вызвать обтурационную кишечную непроходимость (рис.3-5).

Рис. 3-5. а - Холецистодуоденальный свищ и миграция крупного желчного камня в ДПК. б - Обтурация камнем 

Наличие свища между ЖП и кишечником приводит к рецидивам острого холецистита. При формировании свища ВЖП с кишечником, как правило, развивается холангит. Наличие билиодигестивного свища является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Лечение билиарного панкреатита

В лечении принимает участие не только гастроэнтеролог, но и эндоскопист, хирург. Главным условием прекращения прогрессирования заболевания и предупреждения обострений является излечение основного заболевания. При необходимости проводится удаление камней или улучшение состояния фатерова соска (желательно эндоскопическим методом).

При обострении патологии лечение должно включать снятие болевого синдрома (анальгетики и спазмолитики), коррекцию внешней и внутренней секреторных функций поджелудочной железы, дезинтоксикацию, профилактику инфекционных осложнений (антибиотики). Обычно в первые трое суток обострения рекомендуется лечебное голодание, следует пить негазированные щелочные минеральные воды. После возобновления питания следует ограничить количество жиров в рационе, строго учитывать прием углеводов. Пища должна приниматься частыми порциями, с соблюдением механического и термического щажения.

Для уменьшения разрушительного действия активированных панкреатических ферментов назначается соматостатин, ингибиторы протонной помпы, ингибиторы протеаз. Для восстановления ферментативной дисфункции поджелудочной железы назначаются микросферические ферменты, а для нормализации уровня сахара в крови – сахароснижающие средства. Хирургическое лечение проводится только при наличии конкрементов и патологии сфинктера Одди.

Прогноз и профилактика

Прогноз билиарного панкреатита при своевременном лечении калькулезного холецистита и холангита благоприятный. Отказ от своевременной операции может привести к ухудшению процесса, при последующем обострении может потребоваться расширенное оперативное вмешательство. При несоблюдении диетических рекомендаций, отказе от лечения, употреблении алкоголя исход неблагоприятный.

Профилактикой данной формы хронического панкреатита является своевременная диагностика и лечение заболеваний гепатобилиарной системы, при необходимости – хирургическое удаление конкрементов. При наличии симптомов билиарного панкреатита для профилактики обострений следует соблюдать диету, избегать употребления желчегонных продуктов и медикаментов. Необходимо регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога (ежегодно). 

Вы читали отрывок из книги  "Руководство по хирургии желчных путей - Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев"

ISBN 5-88429-120-1

Купить медкнигу в Москве и Санкт-Петербурге

В «Руководство по хирургии желчных путей» описаны основные заболевания желчных путей, приведен скрупулезный разбор операций на желчных путях, включающий действия хирургов в нестандартных ситуациях, описана профилактика возможных осложнений и наиболее целесообразные выходы из них.
Основное внимание уделено диагностике и хирургическому лечению основных синдромов, что в действительности определяет действие хирурга от момента поступления больного до окончания лечения. В хирургии желчных путей рано начатое синдромное лечение обеспечивает успех всей терапии.
Разделы написаны наиболее компетентными хирургами нашей страны. Главный редактор – профессор Э. И. Гальперин.

Руководство рассчитано на врачей-хирургов широкого профиля, врачей-гепатологов, клинических ординаторов, интернов и студентов старших курсов медицинских ВУЗов.

Содержание книги "Руководство по хирургии желчных путей"

Глава 1. Основные сведения по анатомии, физиологии и терминологии желчевыводящих путей 

1.1. Анатомия желчевыводящих путей

1.1.1. Общий печеночный и общий желчный протоки

1.1.2. Желчный пузырь.

1.1.3. Сфинктерный аппарат. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки

1.1.4. Кровоснабжение, лимфоотток

1.1.5. Иннервация

1.2. Физиология желчеобразования

1.2.1. Желчеобразование

Билиарная секреция

Регуляция желчеобразования

Билиарная экскреция

1.2.2. Желчевыведение

1.3. Терминология

1.3.1. Анатомическая терминология

1.3.2. Терминоэлементы

1.3.3. Другие термины

1.3.4. Терминология заболеваний желчевыводящих путей

Литература

Глава 2. Основы предоперационной подготовки, наркоза и ведения раннего послеоперационного периода

2.1. Общие вопросы

2.1.1 Водно-электролитный баланс

2.1.2. Нарушение кислотно-основного состояния

2.1.3. Коагуляционно-литические процессы

2.1.4. Нарушения функции легких

2,1.5. Кровообращение в нормальных и измененных условиях

2.2. Предоперационная подготовка

2.3. Премедикация, обезболивание и интраоперационный период

2.4. Ведение раннего послеоперационного периода

2.5. Периоперационная аналгезия в билиарной хирургии

2.5.1. Предоперационный период

2.5.2. Преднаркозный период

2.5.3. Посленаркозный период

Раздел I

Синдром поражения желчного пузыря

Глава 3. Краткая характеристика основных доброкачественных заболеваний и повреждений желчного пузыря

3.1. Хронический калькулезный холецистит

3.1.1. Эпидемиология

3.1.2. Этиология и патогенез

3.1.3. Патологическая анатомия

3.1.4. Классификация

3.1.5. Клиническая картина

3.1.6. Особенности диагностики

3.1.7. Осложнения

Водянка желчного пузыря

«Сморщенный» желчный пузырь

Синдром Мириззи и билиодигестивные свищи

3.2. Холестероз желчного пузыря

3.3. Полипы желчного пузыря

3.4. Хронический бескаменный холецистит

3.5. Острый холецистит

3.5.1. Эпидемиология

3.5.2. Этиология и патогенез

3.5.3. Патологическая анатомия

3.5.4. Классификация

3.5.5. Клиническая картина

3.5.6. Особенности диагностики

3.5.7. Осложнения

Околопузырный инфильтрат

Околопузырный абсцесс

Перфорация желчного пузыря и перитонит.

Острый бескаменный холецистит

3.6. Паразитарные заболевания желчного пузыря

3.6.1. Описторхоз и клонорхоз

3.6.2. Эхинококкоз

3.6.3. Аскаридоз

3.6.4. Лямблиоз (гиардиоз)

3.7. Травматические повреждения желчного пузыря

Глава 4. Рак желчного пузыря

4.1. Эпидемиология и факторы риска

4.2. Молекулярно-генетические и биологические особенности

4.3. Патологическая анатомия

4.4. Особенности клинического течения

4.5. Диагностика

4.6. Функциональная оценка печени

Операции на желчном пузыре

Глава 5. Хирургическое лечение хронического холецистита

5.1. Тактика лечения

5.2. Традиционная холецистэктомия

5.2.1. Холецистэктомия при «сморщенном» желчном пузыре

5.2.2. Холецистэктомия при свищевой форме синдрома Мириззи

5.2.3. Холецистэктомия при внутренних билиодигестивных свищах

Глава 6. Особенности операций при остром холецистите

6.1. Тактика лечения

6.2. Традиционная холецистэктомия при остром холецистите

6.2.1. Выделение желчного пузыря из воспалительного инфильтрата

6.2.2. Интраоперационное кровотечение

6.2.3. Интраоперационное желчеистечение

6.2.4. Холецистэктомия по Прибраму

6.3. Особенности операций при травматических повреждениях желчного пузыря

6.4. Операции при паразитарных заболеваниях желчного пузыря

Глава 7. Лапароскопическая холецистэктомия

7.1. Лапароскопическая холецистэктомия при хроническом холецистите

7.2. Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите

7.2.1. Особенности гемостаза

7.2.2. Интраоперационное желчеистечение

Глава 8. Холецистэктомия из минимального доступа

8.1. Холецистэктомия при хроническом холецистите

8.2. Особенности холецистэктомии при остром холецистите

Глава 9. Сравнительный анализ различных видов холецистэктомии

Глава 10. Операции при опухолях желчного пузыря

10.1. Операции при раке желчного пузыря

10.2. Комбинированное лечение рака желчного пузыря

10.3. Хирургическая тактика при полиповидных образованиях желчного пузыря

Глава 11. Манипуляции под контролем УЗИ

11.1. Пункционная санация и декомпрессия желчного пузыря под контролем УЗИ

11.2. УЗИ в диагностике и лечении отграниченных жидкостных скоплений

Раздел II

Синдром болевой механической желтухи

Глава 12. Заболевания, вызывающие острую непроходимость желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки

12.1. Холедохолитиаз

12.1.1. Этиология и патогенез

12.1.2. Патологическая анатомия

12.1.3. Клиническая картина

12.1.4. Диагностика

12.2. Стеноз БСДПК

12.2.1. Эпидемиология

12.2.2. Этиология и патогенез

12.2.3. Патологическая анатомия

12.2.4. Классификация

12.2.5. Клиническая картина

12.2.6. Диагностика

12.2.7. Осложнения

12.3. Кисты желчных протоков

12.3.1. Эпидемиология

12.3.2. Этиология и патогенез

12.3.3. Патологическая анатомия

12.3.4. Классификация

12.3.5. Клиническая картина

12.3.6. Диагностика

12.3.7. Осложнения

12.4. Болезнь Кароли

12.4.1. Эпидемиология

12.4.2. Этиология и патогенез

12.4.3. Патологическая анатомия

12.4.4. Классификация

12.4.5. Клиническая картина

12.4.6. Диагностика

12.4.7. Осложнения

12.5. Первичный склерозирующий холангит

12.5.1. Эпидемиология

12.5.2. Этиология и патогенез

12.5.3. Патологическая анатомия

12.5.4. Классификация

12.5.5. Клиническая картина

12.5.6. Диагностика

12.5.7. Осложнения

12.6. Атрезия желчных протоков

12.6.1. Эпидемиология

12.6.2. Этиология и патогенез

12.6.3. Патологическая анатомия

12.6.4. Классификация

12.6.5. Клиническая картина

12.6.6. Диагностика

12.6.7. Осложнения

Глава 13. Гемобилия

13.1. Эпидемиология

13.2. Этиология и патогенез

13.3. Патологическая анатомия

13.4. Классификация

13.5. Клиническая картина

13.6. Диагностика

13.7. Осложнения

Глава 14. Паразитарная инвазия

14.1. Описторхоз и клонорхоз

14.1.1. Эпидемиология

14.1.2. Этиология и патогенез

14.1.3. Патологическая анатомия

14.1.4. Клиническая картина

14.1.5. Диагностика

14.1.6. Осложнения

14.2. Эхинококкоз желчных протоков

14.2.1. Эпидемиология

14.2.2. Этиология и патогенез

14.2.3. Клиническая картина

14.2.4. Диагностика

14.3. Альвеококкоз

14.3.1. Эпидемиология

14.3.2. Этиология и патогенез

14.3.3. Клиническая картина

14.3.4. Диагностика

14.4. Аскаридоз

14.4.1. Эпидемиология

14.4.2. Этиология и патогенез

14.4.3. Клиническая картина

14.4.4. Диагностика

14.5. Фасциолез

14.5.1. Эпидемиология

14.5.2. Этиология и патогенез

14.5.3. Клиническая картина

14.5.4. Диагностика

14.6. Дикроцелиоз

14.7. Шистосомоз

14.7.1. Эпидемиология

14.7.2. Этиология и патогенез

14.7.3. Клиническая картина

14.7.4. Диагностика

Глава 15. Осложнения, сопутствующие механической желтухе

15.1. Гнойный холангит

15.1.1. Этиология и патогенез

15.1.2. Клиническая картина

15.1.3. Диагностика

15.2. Холангиогенные абсцессы печени

15.2.1. Этиология и патогенез

15.2.2. Патологическая анатомия

15.2.3. Микробиология

15.2.4. Классификация

15.2.5. Клиническая картина и диагностика

15.3. Билиарный панкреатит

15.3.1. Эпидемиология

15.3.2. Этиология и патогенез

15.3.3. Патологическая анатомия

15.3.4. Классификация

15.3.5. Клиническая картина

15.3.6. Диагностика

15.3.7. Осложнения

Хирургическое лечение синдрома болевой механической желтухи

Глава 16. Эндоскопическая диагностика и лечение синдрома болевой механической желтухи (А.Е. Котовский)

16.1. Эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатикография

16.2. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

16.3. Эндоскопические вмешательства у больных, ранее оперированных на желчных протоках

16.4. Назобилиарное дренирование и эндопротезирование желчных протоков

Глава 17. Операции на желчных протоках

17.1. Первичные операции

17.1.1. Подход к общему желчному протоку

17.1.2. Мобилизация ДПК по Кохеру

17.1.3. Холедохотомия и зондирование протока

17.1.4. Удаление камней желчных протоков

17.1.5. Дренирование ОЖП

17.1.6. Операции при синдроме Мириззи

17.1.7. Наложение БДА.

17.1.8. Глухой шов ОЖП

17.2. Операции на БСДПК

17.2.1. Определение места расположения БСДПК и проведение дуоденотомии

17.2.2. Выведение БСДПК в разрез передней стенки ДПК

17.2.3. Вмешательства на БСДПК и окончание операции

17.3. Повторные операции на желчных путях

17.3.1. Причины повторных операций

17.3.2. Показания к повторным операциям

17.3.3. Особенности повторных операций на желчных путях

17.3.4. Восстановительные операции

17.3.5. Реконструктивные операции

17.3.6. Особенности повторных операций на БСДПК

17.4. Результаты операций на желчных путях

17.4.1. Осложнения раннего послеоперационного периода

Желчно-геморрагический затек

Ситуации, связанные с введением дренажей в желчные протоки

Несостоятельность БДД

Длительное выделение желчи из ОЖП, образование желчного свища

Желтуха

Холангит

Послеоперационный панкреатит.

17.4.2. Осложнения отдаленного послеоперационного периода

Боли в верхней половине живота

Желтуха и холангит в отдаленные сроки после операции

Частые подъемы температуры через длительные сроки после операции

Оценка результатов лечения

Глава 18. Лапароскопические вмешательства при холедохолитиазе и холедохотомия из мини-доступа

18.1. Лапароскопические вмешательства

18.1.1. Извлечение камней ОЖП через пузырный проток

18.1.2. Холедохолитотомия

18.1.3. Лапароскопическая антеградная папиллотомия

18.2. Холедохотомия из мини-доступа

Глава 19. Операции при болезни Кароли, атрезии желчных протоков, первичном склерозирующем холангите

19.1. Операции при болезни Кароли

19.2. Лечение атрезии желчных протоков

19.3. Лечение первичного склерозирующего холангита

Глава 20. Особенности операций при паразитарных заболеваниях

20.1. Описторхозный холецистит.

20.2. Эхинококкоз желчных путей

Классификация, морфология

Клиническая картина, диагностика

23.3.2. Опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Эпидемиология

Классификация, морфология

Клиническая картина, диагностика

Осложнения

Лечение синдрома безболевой механической желтухи

Глава 24. Хирургическое лечение синдрома безболевой механической желтухи

24.1. Хирургическое лечение рака общего печеночного протока (опухоли Клатскина)

24.1.1. Радикальные операции

Доступы

Центральная (локальная) резекция ПП с конфлюенсом

Левосторонняя гемигепатэктомия с резекцией ПП

Левосторонняя гемигепатэктомия с резекцией I сегмента печени

Правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией ПП

Правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией хвостатой доли печени и ПП

24.1.2. Паллиативные операции

Реканализация опухоли

Чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование

Паллиативная резекция конфлюенса ПП с формированием БДД на ТПД

24.2. Хирургическое лечение рака среднего отдела ОЖП

24.2.1. Радикальные операции (резекция ОПП и ОЖП)

24.2.2. Паллиативные вмешательства

Глава 25. Чрескожные чреспеченочные вмешательства на желчных протоках

Глава 26. Щадящие операции, различные воды холецистостомии

Глава 27. Внутрипросветная лучевая терапия опухолей внепеченочных желчных протоков

27.1. Проблемы диагностики и лечения рака ВЖП

27.2. История развития внутрипросветной лучевой терапии опухолей ВЖП

27.3. Методика внутрипросветной лучевой терапии рака ВЖП

27.4. Результаты лечения

Литература

Раздел IV

Синдром повреждения желчных протоков

Глава 28. Интраоперационные повреждения желчных протоков

28.1. Причины повреждений

28.2. Классификация

28.3. Диагностика

Литература

Глава 29. Стриктуры желчных протоков

29.1. Эпидемиология

29.2. Этиология и патогенез

29.3. Патологическая анатомия

29.4. Классификация

29.5. Клиническая картина

29.6. Диагностика

Глава 30. Лечение повреждений желчных протоков (СП Шаповальянц)

30.1. Хирургическое лечение

30.2. Эндоскопическое лечение

30.3. Отдаленные результаты

Глава 31. Операции при Рубцовых стриктурах желчных протоков

31.1. Общие положения

31.1.1. Показания к операции

31.1.2. Нужна ли предварительная декомпрессия желчных путей?

31.1.3. Особенности операций на рубцово-измененных протоках

31.1.4. Каркасный дренаж

Осложнения, связанные с проведением СТПД

31.2. Восстановительные операции

31.3. Реконструктивные операции

31.3.1. Этап идентификации ПП в зоне стриктуры

Идентификация желчных протоков в зоне стриктуры у больных с наружным желчным свищом

Идентификация желчных протоков в зоне стриктуры у больных с ранее наложенным БДД.

Идентификация желчных протоков в зоне стриктуры у больных, не имеющих наружных желчных свищей или ранее наложенных ЕДА.

Надворотная резекция печени как метод идентификации ПП в зоне стриктуры

Осложнения, наблюдаемые на этапе идентификации ПП

31.3.2. Этап подготовки желчных протоков для анастомозирования с тонкой кишкой

Осложнения, встречающиеся на втором этапе реконструктивных операций

31.3.3. Этап наложения БДА.

31.4. Паллиативные операции

31.4.1. Фистулодигестивный анастомоз

31.4.2. Введение стентов в просвет стриктуры эндоскопически или путем рентгеноэндобилиарного вмешательства

31.5. Ведение послеоперационного периода

31.5.1. Осложнения, их профилактика и лечение

31.5.2. Отдаленные результаты

Предисловие к книге

Авторы «Руководства по хирургии желчных путей» хотели бы, чтобы это издание стало на какое-то время настольным для хирургов, которые могли бы обращаться к нему как до операции для уточнения предстоящих возможных ситуаций, возникающих при ее проведении, так и после вмешательства для планирования и оценки своих дальнейших действий.

Нам представлялось важным также отойти от принятого модуса написания руководства, предусматривающего подробное и поочередное изложение нозологических форм, что практически повторило бы уже многое написанное и известное. Основное внимание, как нам кажется, должно быть уделено действиям хирурга от момента поступления больного до финального завершения лечения. Такие действия зависят не столько от нозологической формы заболевания, сколько от доминирующего в данный момент клинического синдрома. Он определяет врачебную тактику при заболеваниях желчных путей еще до постановки окончательного клинического диагноза. Руководство построено по синдромно-нозологическому признаку.

Этот принцип особенно важен при лечении заболеваний желчных путей, где рано начатое синдромное лечение обеспечивает успех всей комплекс­ ной терапии. Этим объясняется отсутствие в руководстве, например, главы со специально выделенным названием «Желчнокаменная болезнь», так как такая глава потребовала бы описания клинической картины камней в желчном пузыре, во внутрипеченочных, общем печеночном и общем желчном протоках, что нарушило бы идею расположения материала по синдромному принципу.

Авторы стремились к тому, чтобы настоящее руководство не только со­ держало новую информацию о диагностике и лечении заболеваний желчных путей, но и отражало бы современную доктрину в этой области. На наш взгляд, ее можно сформулировать следующим образом: «Проведение максимально радикальных операций, способных обеспечить или продлить до­статочно качественную жизнь больного, и наряду с этим проведение миниинвазивных вмешательств, если они радикально излечивают больного и обеспечивают достаточно высокое качество жизни. Миниинвазивные, щадящие хирургические вмешательства показаны также пожилым ослаб­ленным больным, отягощенным сопутствующими заболеваниями, у которых радикальная операция сопряжена с большим риском».

Мы выделили четыре синдрома (раздела), определяющих во многом тактику лечения. Это синдром поражения желчного пузыря, когда в зависимости от степени его воспаления или других изменений проводятся операции или миниинвазивные вмешательства на самом желчном пузыре.

Это синдром болевой механической желтухи, при котором прежде всего должны быть проведены вмешательства на желчных протоках для их де­компрессии и устранения остро возникшего препятствия естественному току желчи.

Это синдром безболевой механической желтухи, когда в начале лечения основное внимание должно быть уделено ликвидации желтухи - декомпрессии желчевыводящих путей, учитывая, что длительное ее существование резко ухудшает состояние больного и делает нередко невозможным проведение радикальной операции.

И, наконец, это синдром повреждения желчных протоков и развития Рубцовых стриктур, требующий проведения сложных восстановительных и реконструктивных вмешательств.

В руководстве, как уже указывалось, основное внимание обращено не столько на детальное изложение нозологических форм заболевания, сколько на описание проведения оперативных вмешательств и других манипуляций, связанных с использованием новейших технологий. При описании операций авторы старались отразить их нюансы, возможное развитие нестандартных ситуаций и выхода их них. предупреждение наиболее вероятных ошибок и осложнений.

В работе над руководством приняли участие авторы, работы которых широко известны медицинской общественности. Несмотря на желание унифицировать подход к изложению различных разделов, в руководстве имеются главы, написанные разностильно, что связано с индивидуальным стилем авторов, за что весь коллектив приносит уважаемым читателям свои извинения.

Профессор Э. И. Гальперин 

Профессор П. С. Ветшев

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Отрывок из книги "Электрокардиограмма спортсмена: норма, патология и потенциально опасная зона" - Макарова Г. Л.

ЭКГ-признаки хронических и острых заболеваний кардиологического профиля, которые могут явиться причиной внезапной сердечной смерти спортсменов

Обратите внимание! Электрокардиография в 12 отведениях позволяет заподозрить или диагностировать подавляющее число заболеваний и патологических состояний, которые могут повысить риск внезапной сердечной смерти или явиться ее причиной.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия – аутосомнодоминантное заболевание, характеризующееся гипертрофией левого и реже – правого желудочков; чаще асимметрична и сопровождается неправильным, хаотичным расположением мышечных волокон.

В соответствии с преимущественной локализацией и распространенностью гипертрофии различают варианты гипертрофической кардиомиопатии с вовлечением левого и правого желудочков, а гипертрофию левого желудочка, в свою очередь, подразделяют на асимметричную и симметричную (концентрическую). Чаще (около 50% случаев и более) встречается асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, которая занимает либо всю перегородку, либо (реже) ее базальную часть. К более редким вариантам асимметричной гипертрофии левого желудочка относятся верхушечная и заднеперегородочная и/или боковой стенки левого желудочка. Симметричная гипертрофия встречается более чем в 30% случаев.

Признаком гипертрофической кардиомиопатии является значительная гипертрофия миокарда левого желудочка при отсутствии признаков врожденных и приобретенных пороков сердца, системной артериальной гипертензии и других заболеваний, способных вызывать его гипертрофию. Толщина левого желудочка у взрослых превышает 15 мм и часто составляет 35–45 мм. При этом степень утолщения различных сегментов желудочка неодинакова: от утолщения всего левого желудочка до одного какого-либо его сегмента.

В ряде случаев в процесс гипертрофии вовлекается правый желудочек.

Размеры полости левого желудочка не изменены или уменьшены. Часто отмечаются дилатация левого предсердия и его гипертрофия.

У значительной части больных определяются также первичные изменения митрального клапана в виде удлинения одной или обеих створок с увеличением их площади, но без признаков пролабирования.

Обратите внимание! Гипертрофическая кардиомиопатия является основной причиной внезапной смерти молодых профессиональных спортсменов (Маrоn B. еt al., 1986).

Непосредственной причиной внезапной остановки сердца у спортсменов с гипертрофической кардиомиопатией служат желудочковые аритмии, в большинстве случаев являющиеся следствием диспластических изменений в миокарде.

Физиологическая адаптация сердечной деятельности к регулярным физическим нагрузкам (сердце спортсмена) может привести к уплотнению стенки левого желудочка, которое трудно отличить от патологических изменений, происходящих у больных с гипертрофической кардиомиопатией (Бокерия О. Л., Испирян А. Ю., 2013). Поэтому дифференциальная диагностика гипертрофической кардиомиопатии без обструкции, особенно с относительно мало выраженной гипертрофией левого желудочка (толщина стенки в пределах 13–15 мм), и спортивного сердца представляет сложную задачу.

На вероятную гипертрофическую кардиомиопатию в спорных случаях указывает наличие на ЭКГ, кроме признаков гипертрофии левого желудочка, также других изменений, а при допплерэхокардиографии – необычное распределение гипертрофии миокарда, уменьшение конечно-диастолического диаметра левого желудочка менее 45 мм, увеличение размеров левого предсердия и другие признаки нарушения диастолического наполнения левого желудочка.

Эхокардиографические критерии гипертрофической кардиомиопатии:

  • Увеличение стенки левого желудочка более 15 мм одного или более сегментов ЛЖ по результатам любой визуализирующей методики.
  • При меньшей толщине (13–14 мм) диагноз ГКМП требует изучения дополнительного материала.
  • Диагноз ГКМП у детей ставится при наличии утолщения стенки ЛЖ более чем на 2 стандартных отклонения от предполагаемой средней величины.

Дополнительные критерии:

  • Маленькая полость левого желудочка.
  • Гипокинезия межжелудочковой перегородки.
  • Внутрижелудочковый градиент давления в покое более 30 мм рт. ст.
  • Внутрижелудочковый градиент давления при нагрузке более 50 мм рт. ст.
  • Нормо- или гиперкинезия задней стенки левого желудочка.

Электрокардиограмма при гипертрофической кардиомиопатии. Изменения на ЭКГ регистрируются более чем у 90 % больных и являются самыми ранними признаками заболевания, подчас предшествуя развитию гипертрофии миокарда, выявляемой при эхокардиографии. Это позволяет использовать электрокардиографию в качестве первичного скринингового теста для отбора лиц, подлежащих эхокардиографии. Изменения на ЭКГ отсутствуют в единичных случаях, главным образом у родственников больных с благоприятным прогнозом. Однако строго специфичных электрокардиографических признаков гипертрофической кардиомиопатии, как и клинических, не существует.

Наиболее часто отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка, частота обнаружения которых тесно связана с распространенностью гипертрофии и наличием обструкции.

У 25–38% лиц регистрируются патологические зубцы Q в отведениях V4–V5 или (реже) II и III (Маrоn B. еt al., 1983), свидетельствующие о преждевременном возбуждении основания межжелудочковой перегородки или наличии кардиосклероза. В последнем случае можно обнаружить также малую амплитуду зубцов R в грудных отведениях, отсутствие закономерного прироста зубца R от V1 до V4 и даже V5, «провал» амплитуды зубцов R в отведениях V3–V4.

Распространенными изменениями являются отрицательные зубцы Т, в ряде случаев в сочетании с депрессией сегмента SТ. Инверсия зубца Т и депрессия сегмента ST при данной патологии в некоторых случаях достигают 15 и 8 мм соответственно.

Изменения конечной части желудочкового комплекса при гипертрофической кардиомиопатии могут быть обусловлены ишемией миокарда, мелкоочаговым кардиосклерозом или изменением направления вектора реполяризации, связанным с гипертрофией дистальной части межжелудочковой перегородки и верхушки.

Обнаружение глубоких зубцов Q и отрицательных Т, особенно при жалобах на ангинозную боль, может быть причиной ошибочной диагностики ИБС.

Особенности ЭКГ у больных верхушечной кардиомиопатией могут быть сгруппированы следующим образом:

  • Редкая частота нарушений ритма сердца.
  • Значительное увеличение вольтажа зубцов Р в левых прекордиальных отведениях, который достигает 3–4 мВ.
  • Наличие глубоких (до 10 мм) отрицательных зубцов Т и депрессия (до 4 мм) сегментов ST.

В пользу верхушечной кардиомиопатии свидетельствуют стойкость ЭКГ-изменений и особая реакция на нагрузочные пробы (велоэргометрия), во время которых отмечается появление положительных зубцов Т (с быстрым возвратом к исходной форме в восстановительном периоде), и хорошая толерантность к физической нагрузке (Гуревич М.А., Янковская М.О., 1992).

К более редким изменениям на ЭКГ относятся:

  • Признаки гипертрофии левого предсердия (P-mitrale).
  • Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.
  • Признаки гипертрофии правого предсердия.
  • В единичных случаях – признаки гипертрофии правого желудочка.

Несмотря на преимущественное поражение межжелудочковой перегородки, полная блокада ножек пучка Гиса не характерна.

Основным критерием инфарктоподобного по клиническому течению варианта гипертрофической кардиомиопатии является наличие прямых признаков очагового повреждения миокарда (патологический зубец Q регистрируется в отведениях I, аVL, V3–V6). Однако при этом отсутствуют корреляция между выраженностью болевого синдрома и очаговыми изменениями на ЭКГ, а также закономерная эволюция патологических ЭКГ-признаков. Отсутствуют и указания на интенсивный длительный приступ болей в сердце или ангинозный статус. Часто выявляется отягощенная наследственность: семейные случаи внезапной смерти близких и родственников в молодом возрасте.

При аритмическом по клиническому течению варианте гипертрофической кардиомиопатии спектр аритмий широк – от фибрилляции и трепетания предсердий, экстрасистолии, парасистолии до сложнокомбинированных нарушений ритма и проводимости. Отмечаются также синдромы преждевременного возбуждения желудочков и ранней реполяризации.

Аритмогенная кардиомиопатия / дисплазия правого желудочка

Аритмогенная кардиомиопатия / дисплазия правого желудочка является заболеванием, которое часто носит семейный характер с аутосомно-доминантным типом наследования. Оно характеризуется прогрессирующим замещением (вначале очаговым, затем диффузным) миокарда правого желудочка жировой и соединительной тканью. Правый желудочек становится дилатированным, истонченным, покрытым жировой тканью. Часто определяются его аневризмы книзу от трехстворчатого клапана и в области верхушки.

В поздних стадиях патологический процесс может распространяться на левый желудочек, однако межжелудочковая перегородка практически не поражается (МсКеnnа W. еt al., 1994).

Клинические признаки аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка обычно появляются в подростковом или юношеском возрасте. Типичны головокружения, обмороки, желудочковые аритмии, внезапная смерть. Первым проявлением заболевания может служить внезапная остановка кровообращения (Thiene G. еt al., 1988).

Физическая нагрузка может значительно увеличить нагрузку на правый желудочек и провоцировать желудочковую аритмию.

Диагностика заболевания производится с помощью визуального обнаружения морфофункциональных аномалий правого желудочка с использованием современных технологий магнитно-резонансной терапии и, в отдельных случаях, посредством гистопатологического обнаружения фиброзножировых изменений во время проведения эндо- миокардиальной биопсии.

Обратите внимание! Раннее обнаружение у спортсменов аритмогенной кардиомиопатии/дисплазии правого желудочка играет огромную роль в предотвращении внезапных смертей во время занятий спортом (Бокерия О.Л., Испирян А.Ю., 2013).

Электрокардиограмма при аритмогенной дисплазии правого желудочка. Нарушения реполяризации при этой патологии проявляются инверсией зубцов Т в отведениях с V1 по V3 при отсутствии (до возможного развития) полной блокады правой ножки пучка Гиса. Это малый диагностический критерий, встречается в 54% случаев.

Инверсия зубцов Т во всех прекордиальных отведениях коррелирует с вовлечением в патологический процесс левого желудочка и при наличии желудочковой тахикардии указывает на высокий риск их рецидивирования. Данный признак трудно дифференцировать от нормы у детей и лиц молодого возраста и, следовательно, как диагностический критерий он может быть использован только после 12 лет.

У спортсменов нередко регистрируются аналогичные изменения фаз реполяризации при отсутствии какого-либо заболевания сердца.

Многие пациенты с аритмогенной дисплазией правого желудочка демонстрируют признаки нарушений деполяцизации миокарда желудочков вплоть до развития полной (15%) или неполной (18%) блокады правой ножки пучка Гиса.

Однако блокада правой ножки пучка Гиса самостоятельно не может использоваться как диагностический критерий ввиду того, что нередко встречается у здоровых людей, а также при других видах патологии.

Может отмечаться снижение вольтажа QRS-комплекса, отражающее утрату электровозбудимости миокарда правого желудочка.

Уширение комплекса QRS > 110 мс в отведениях V1–V3 является большим критерием и приобретает особую значимость, если дисперсия продолжительности комплексов QRS превышает 50 мс при наличии блокады правой ножки пучка Гиса.

Продолжительность QRS-комплексов в правых грудных отведениях может превышать продолжительность желудочковых комплексов в левых грудных отведениях. Важное значение имеет отношение продолжительности QRS в отведении V2 к QRS в V4, еще большую диагностическую ценность имеет отношение суммы продолжительности QRS в отведениях V1 и V3 к сумме продолжительности QRS в V4 и V6.

Эпсилон-волна (рис. 3.1) также является большим диагностическим критерием аритмогенной дисплазии правого желудочка и встречается более чем в 30% случаев данного заболевания. Эпсилон-волны – это низкоамплитудные электрические потенциалы, которые регистрируются в виде зазубрины в конце QRS-комплекса и в начале сегмента ST. Они высокоспецифичны для аритмогенной дисплазии правого желудочка и являются отражением задержанной деполяризации миокарда правого желудочка.

 Эпсилон-волны при аритмогенной дисплазии правого желудочка

Рис. 3.1. Эпсилон-волны при аритмогенной дисплазии правого желудочка

Весьма характерны различные эктопические желудочковые аритмии, вплоть до стойкой желудочковой тахикардии, при которой желудочковые комплексы обычно имеют вид блокады левой ножки пучка Гиса, а электрическая ось сердца может быть отклонена как вправо, так и влево.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия в большинстве случаев возникает в правом желудочке и легко индуцируется при электрофизиологическом исследовании. Реже (в 20–25% случаев) отмечаются различные суправентрикулярные аритмии – экстрасистолия, фибрилляция и трепетание предсердий.

Нередко выражена дисперсия интервала Q–T в различных отведениях.

Синдромы предвозбуждения желудочков

Синдромы предвозбуждения желудочков представляют собой результат врожденных нарушений в проводящей системе сердца, связанных с наличием дополнительных аномальных проводящих путей между миокардом предсердий и желудочков в результате незавершенной в эмбриогенезе перестройки сердца.

Клиническое значение синдромов предвозбуждения определяется тем, что при их наличии нарушения сердечного ритма развиваются часто, протекают тяжело, иногда с угрозой для жизни больных, требуя особых подходов к терапии.

Однако не всегда у лиц, имеющих нарушения в проводящей системе сердца, наблюдаются жалобы или клинические проявления. По этой причине было решено ввести понятие «феномен предвозбуждения желудочков», который регистрируется исключительно по ЭКГ у людей, не предъявляющих каких-либо жалоб. У 30–40% людей данный феномен диагностируется случайно при проведении скрининговых и профилактических осмотров. Правда, в некоторых ситуациях проявления данной патологии могут возникнуть внезапно при наличии таких провоцирующих факторов, как эмоциональное волнение, употребление алкоголя, физические нагрузки. Кроме того, в 0,3% феномен предвозбуждения желудочков, в частности феномен WPW, может даже стать причиной внезапной сердечной смерти.

В клинической практике наиболее часто встречаются 2 синдрома (феномена) предвозбуждения:

  • Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (Wolff–Parkin- son–White, WPW-синдром).
  • Синдром Клерка–Леви–Кристеско (CLC-синдром, синдром укороченного интервала P–Q; в англоязычной литературе – синдром Lown–Ganong–Levine или LGL- синдром).

Диагностика синдромов предвозбуждения желудочков основывается на выявлении характерных ЭКГ- признаков.

Синдром WPW Синдром WPW примерно у 75% больных сопровождается пароксизмальными тахиаритмиями. Нередко (до 30% случаев) он сочетается с врожденными пороками сердца и другими заболеваниями. Проявлению синдрома WPW способствуют нейроциркуляторная дистония и гипертиреоз. Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта может проявляться на фоне ИБС, инфаркта миокарда, миокардитах различной этиологии, ревматизме и ревматических пороках сердца.

Обратите внимание! Физическая нагрузка может привести к повышенному риску развития фибрилляции желудочков у атлетов с WPW. Более того, у спортсменов может иметь место повышенный риск фибрилляции предсердий даже после того, как они прекратили участие в соревнованиях высокого уровня. Следовательно, занятия спортом могут повысить риск внезапной сердечной смерти атлетов с синдромами предвозбуждения желудочков.

ЭКГ-признаки синдрома (феномена) WPW:

  • Интервал P–Q, как правило, укорочен до 0,08–0,11 с.
  • Зубец P нормальной формы.
  • Укороченный интервал P–Q сопровождается уширенным комплексом QRS до 0,12–0,15 с, при этом он имеет большую амплитуду, а по форме похож на QRS-комплекс при блокаде ножки пучка Гиса.
  • В начале QRS-комплекса регистрируется дополнительная дельта-волна, по форме напоминающая лестничку, расположенную под тупым углом к основному зубцу комплекса QRS.
  • Если начальная часть QRS-комплекса направлена вверх (зубец R), то дельта-волна также направлена вверх.
  • Если начальная часть QRS-комплекса направлена вниз (зубец Q), то дельта-волна также смотрит вниз.
  • Чем больше продолжительность дельта-волны, тем больше выражена деформация комплекса QRS.
  • В большинстве случаев сегмент ST и зубец T смещены в сторону, противоположную направлению основного зубца QRS-комплекса.
  • В отведениях I и III комплексы QRS часто направлены в противоположные стороны.

При синдроме WPW аномальный импульс возбуждения распространяется по пучку Кента, который может быть расположен справа или слева от атриовентрикулярного узла и пучка Гиса. В более редких случаях аномальный импульс возбуждения может распространяться через пучок Джеймса (соединяет предсердие с конечной частью АВ-узла или с началом пучка Гиса), или пучок Махайма (проходит от начала пучка Гиса к желудочкам). При этом ЭКГ имеет ряд характерных особенностей:

  • Распространение импульса по пучку Кента приводит к появлению укороченного интервала P–Q, наличию дельта-волны, уширению комплекса QRS.
  • Распространение импульса по пучку Джеймса приводит к появлению укороченного интервала P–Q и неизмененного комплекса QRS.
  • При распространении импульса по пучку Махайма регистрируется нормальный (реже удлиненный) интервал P–Q, дельта-волна и уширенный комплекс QRS.

При распространении импульса по пучку Кента существует несколько типов синдрома WPW.

Тип А (более редкий) – добавочный путь проведения импульсов расположен слева от атриовентрикулярного узла между левым предсердием и левым желудочком, что способствует преждевременному возбуждению левого желудочка.

Тип Б – добавочный путь проведения импульсов расположен справа, между правым предсердием и правым желудочком, что способствует преждевременному возбуждению правого желудочка.

ЭКГ при синдроме WPW (тип А):

  • ЭКГ напоминает таковую при блокаде правой ножки пучка Гиса.
  • Угол альфа лежит в пределах +90º.
  • В грудных отведениях (или в правых грудных отведениях) комплекс QRS направлен вверх.
  • В отведении V1 ЭКГ имеет вид зубца R большой амплитуды с крутым подъемом, или Rs, RS, RSr', Rsr'.
  • В отведении V6, как правило, ЭКГ имеет вид Rs или R.

При типе А в правых (V1–V2) и левых (V5–V6) грудных отведениях дельта-волна и комплекс QRS направлены вверх. В I отведении дельта-волна чаще бывает отрицательной, а в III – положительной.

ЭКГ при синдроме WPW (тип Б):

  • ЭКГ напоминает таковую при блокаде левой ножки пучка Гиса.
  • В правых грудных отведениях преобладает отрицательный зубец S.
  • В левых грудных отведениях – положительный зубец R.
  • Электрическая ось сердца отклонена влево.

Тип В синдрома WPW отличается тем, что в правых грудных отведениях дельта-волна и комплекс QRS направлены вниз, а в левых – вверх. В I отведении дельта-волна положительна, а в III – отрицательна.

Именно этот тип синдрома WPW часто принимают за рубцовые изменения нижней стенки левого желудочка.

При типе АВ в V1–V2 дельта-волна и комплекс QRS положительны, в I отведении – также положительны, а в III – дискордантны.

При типе С, который встречается редко, в V1–V2 и III стандартном отведениях дельта-волна положительна, а в V5–V6 и в I стандартном – отрицательна или изоэлектрична.

Электрокардиографические варианты интермиттирующего синдрома WPW:

1. Часть QRS комплексов имеет признаки предвозбуждения желудочков (P–Q-интервал укорочен), другая часть не имеет этих признаков (P–Q-интервал обычный).

2. При регистрации ЭКГ в разные дни признаки преэкзитации желудочков могут быть или отсутствовать, так как в одних случаях возбуждение проводится по пучку Кента, а в других – по АВ-соединению.

При латентном синдроме WPW возбуждение также проводится по пучку Кента, но только в условиях электрической стимуляции предсердий.

На обычной ЭКГ изменения P–Q и QRS не выявляют; при электрической стимуляции предсердий на ЭКГ появляется дельта-волна, а интервал SТ-R – короткий.

Существование латентного синдрома WPW объясняют тем, что сама электрическая стимуляция сердца меняет электрофизиологические свойства проводящей системы сердца, причем таким образом, что скорость проведения возбуждения по пучку Кента становится выше.

Скрытый синдром WPW с коротким эффективным рефрактерным периодом дополнительного предсердно-желудочкового пути проведения импульса часто проявляется укорочением интервала Р–Q до 0,14 с и меньше – при синусовом ритме и частоте сокращения желудочков более 220 в мин – при развитии фибрилляции, трепетания предсердий, а также предсердной парасистолии пароксизмальной формы (при этом противопоказано внутривенное введение гликозидов, укорачивающих рефрактерный период аномальных атриовентрикулярных путей и способствующих развитию фибрилляции желудочков).

Скрытый синдром WPW с интервалом P–Q, равным или более 0,16 с (за счет продолжительности зубца Р, равной 0,14–0,15 с и более), встречается у больных с дилатацией обоих предсердий. Дилатация предсердий, в свою очередь, также способствует возникновению фибрилляции предсердий с возможным развитием фибрилляции желудочков.

Синдром WPW препятствует выявлению других патологических проявлений ЭКГ (например, одновременной блокады ножки пучка Гиса или инфаркта миокарда). В подобных случаях следует прибегнуть к использованию препаратов, способствующих исчезновению синдрома WPW.

Рекомендации при синдроме Вольфа–Паркинсона– Уайта у спортсменов. В анамнезе должно рассматриваться наличие симптомов (пальпитация или синкопе) и наследственности в отношении предвозбуждения, кардиомиопатии или внезапной смерти.

24-часовой мониторинг ЭКГ, тестирование с нагрузкой и фармакологическое тестирование с аденозином/верапамилом могут помочь в достижении окончательного диагноза и оценке аритмогенного риска.

Периодическая потеря или внезапное исчезновение во время физической нагрузки паттерна WPW позволяют предположить, что длинный антеградный рефрактерный период дополнительного проводящего пути обусловливает медленный желудочковый ответ во время фибрилляции предсердий, а значит, и низкий риск внезапной смерти.

Если есть подозрение на латентное предвозбуждение, характерные WPW электрокардиографические признаки могут быть выявлены с помощью простых клинических вмешательств, таких как вагусные пробы и внутривенное введение аденозина или верапамила, направленных либо на замедление, либо на блокирование проведения через атриовентрикулярный узел.

Малораспространенные варианты желудочкового предвозбуждения с нодовентрикулярными или фасцикуловенрикулярными трактами Майхама должны идентифицироваться на основании их несхожих клинических манифестаций и прогнозов.

Хотя короткий P–R-интервал (≤0,12 с) без дельта-волны принято считать нормальным вариантом ЭКГ у спортсменов, он требует тщательной оценки, поскольку может отражать либо синдром желудочкового предвозбуждения (синдром Лауна-Ганонга-Левина), либо лежащее в основе органическое заболевание сердца (такое как гипертрофическая кардиомиопатия или болезнь Фабри).

Атлеты с диагнозом желудочкового предвозбуждения должны направляться к специалисту для определения посредством электрофизиологического исследования (либо трансэзофагеального, либо интракардиального) степени риска при занятиях спортом и целесообразности катетерной абляции.

Необходима также эхокардиография для исключения сопутствующего органического заболевания сердца (Cor- rado D. et al., 2010).

Вы читали отрывок из книги "Электрокардиограмма спортсмена: норма, патология и потенциально опасная зона"

Медкнига - купить медицинскую литературу

Автор: Макарова Г. Л.

ISBN 978-5-9500178-8-9

Представленный в книге анализ богатого отечественного и зарубежного опыта позволил обобщить основные принципы оценки электрокардиограммы у лиц, занимающихся спортом; электрокардиографические признаки заболеваний и патологических состояний кардиологического профиля, которые являются противопоказанием к занятиям спортом и могут стать причиной внезапной сердечной смерти в условиях напряженной мышечной деятельности; подходы к обоснованию алгоритмов дополнительных обследований при пограничных и сложных в плане однозначной интерпретации электрокардиограмм у высококвалифицированных атлетов.

Книга будет полезна и интересна не только спортивным врачам, но и врачам-кардиологам, работающим в различных лечебно-профилактических учреждениях.

Содержание книги "Электрокардиограмма спортсмена: норма, патология и потенциально опасная зона"

Глава 1. Основы электрокардиографии

1.1. Системы отведений при регистрации электрокардиограммы

1.2. Зубцы, интервалы и сегменты ЭКГ в норме

1.3. Повороты сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей

1.4. Принципы анализа электрокардиограммы

1.5. Анализ сердечного ритма и проводимости

1.6. Нормальная ЭКГ в 12 отведениях у лиц взрослого возраста

1.7. ЭКГ-признаки отдельных патологических состояний и заболеваний

1.8. Основные электрокардиографические признаки гипертрофии предсердий и желудочков

1.9. Особенности регистрации и оценки электрокардиограммы у детей и подростков

1.10. Основные нарушения ритма и проводимости сердца

Глава 2. Электрокардиография в системе медицинских обследований спортсменов

2.1. Электрокардиографический контроль при допуске к занятиям спортом

2.2. Текущий электрокардиографический контроль

2.3. Срочный постнагрузочный электрокардиографический контроль

Глава 3. ЭКГ-признаки хронических и острых заболеваний кардиологического профиля, которые могут явиться причиной внезапной сердечной смерти спортсменов

3.1. Гипертрофическая кардиомиопатия

3.2. Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка

3.3. Синдромы предвозбуждения желудочков

3.4. Синдром слабости синусового узла

3.5. Миокардит

3.6. Врожденные и приобретенные пороки сердца

3.7. Ишемия и инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца Q

3.8. Инфарктоподобные состояния и синдромы

3.9. Тромбоэмболия легочной артерии (острое легочное сердце)

Глава 4. Сложный диагностический поиск при патологических электрокардиограммах у спортсменов (зарубежный опыт)

4.1. 31-летний футболист-любитель с гипертрофической кардиомиопатией «низкой степени риска»

4.2. Молодой каноист с патологической электрокардиограммой

4.3. Нарушения реполяризации на ЭКГ у спортсмена афроамериканского происхождения: норма или патология?

4.4. Спортсменка с меняющимся интервалом Q-Tc и патологическим зубцом Т

4.5. 23-летний профессиональный футболист с синкопом физического напряжения

4.6. Велосипедистка с продолжительным учащенным сердцебиением (трепетанием) при физическом усилии (стрессе)

4.7. Молодой триатлонист с необычным подъемом сегмента ST в прекордиальных отведениях

4.8. Спортсмен с ишемией на ЭКГ при физической нагрузке

От авторов книги "Электрокардиограмма спортсмена: норма, патология и потенциально опасная зона" - Макарова Г. Л.

Электрокардиография, без всякого преувеличения, является одним из основных и незаменимых методов обследования лиц, связанных с напряженной мышечной деятельностью, о каких бы видах их медицинского обеспечения ни шла речь. Это и первичный допуск, и ежегодное углубленное медицинское обследование, и дополнительное освидетельствование после перенесенных заболеваний и травм, этапный, текущий, срочный контроль и предсоревновательный скрининг.

Однако, как отмечают D. Corrado с коллегами (2010), до сих пор интерпретация электрокардиограммы у спортсменов базируется в основном на персональном опыте врачей и осуществляется в соответствии с традиционными подходами, используемыми в общей неспортивной популяции.

В то же время следует четко представлять, что изменения на электрокардиограмме у спортсменов, с одной стороны, могут отражать структуральное или электрическое ремоделирование сердца в процессе адаптации к регулярным физическим тренировкам («сердце спортсмена»), с другой же - являться маркерами лежащих в их основе заболеваний сердца. Иногда дифференцировать подобные изменения без дополнительных методов диагностики, начиная со скрупулезно собранного анамнеза и заканчивая, при необходимости, анализом генетических мутаций, очень сложно.

Ошибки же в дифференциальной диагностике между физиологическими и патологическими изменениями электрокардиограммы могут иметь очень серьезные последствия.

В настоящее время, характеризующееся катастрофическим ростом числа случаев внезапной сердечной смерти среди лиц, занимающихся не только спортом, но и различными видами оздоровительной физической культуры, проблема повышения качества кардиологического скрининга становится особенно актуальной. И поскольку именно электрокардиография является первым и очень важным шагом в подобном скрининге, знание ее основ должно быть сегодня обязательным не только для врачей-кардиологов, но и врачей общей практики, нередко оформляющих допуск к занятиям школьной физической культурой, фитнесом и даже спортом. Эти знания абсолютно необходимы и врачам спортивных команд, независимо от их узкой специализации.

Все вышесказанное послужило основанием для написания данной книги, которую, учитывая разнообразную читательскую аудиторию, мы сочли целесообразным начать с основ электрокардиографии, а затем последовательно представить особенности анализа и оценки электрокардиограммы в системе медицинских обследований спортсменов, электрокардиографические признаки хронических и острых заболеваний кардиологического профиля, которые могут явиться причиной внезапной сердечной смерти, и закончить ее обсуждением сложных случаев интерпретации электрокардиограмм у высококвалифицированных атлетов.

Надеемся, что суммированные в этой работе данные будут полезны и интересны не только спортивным врачам, но и врачам-кардиологам, работающим в лечебно профилактических учреждениях.

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика патологии шейки матки". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Кисты шейки матки
    • У рожавших женщин, а также у женщин, перенесших внутриматочные хирургические вмешательства, часто в эндоцервиксе определяются округлой формы мелкие (до 5-7 мм в диаметре) анэхогенные включения. Их обозначают как кисты эндоцервикса
    • В тех случаях, когда количество кист незначительное, размеры их не превышают 10 мм и отсутствуют какие-либо другие признаки патологии шейки, это можно расценить как один из вариантов нормы
    • Аналогичные образования, расположенные ближе к наружному зеву, называются кистами эктоцервикса или кистами наботовых желез (ovuli Nabothi)
    • Кисты, расположенные за пределами эндоцервикса, обозначают как кисты стромы шейки матки
  • Кисты шейки матки
    • Кисты эндоцервикса- анэхогенные включения по сторонам от цервикального канала. Толщина эндоцервикса 6 мм. В области перешейка - рубец на матке
Кисты эндоцервикса
  • Кисты эндоцервикса и стромы шейки матки
Кисты эндоцервикса и стромы шейки матки
  • Кисты эктоцервикса (наботовые)
Кисты эктоцервикса (наботовые)
  • Эндоцервицит
    • Является наиболее частой патологией шейки матки 
    • Пик заболеваемости приходится на женщин молодого возраста от 16 до 30 лет
    • Эндоцервицит может сопутствовать нарушению нормальной флоры влагалища, что может встречаться и у девственниц, особенно после лечения антибиотиками. Возможен гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции
    • Псевдоэрозия (имеющая два морфологических варианта: эктопия (в 92%) или эктропион (в 8%) и лейкоплакия, которые не выявляются при эхографическом исследовании, могут быть заподозрены в случае обнаружения признаков эндоцервицита
    • Достоверных ультразвуковых признаков стадий течения воспалительного процесса слизистой цервикального канала, а также эхографических особенностей в зависимости от вида возбудителя не существует.
  • Эхографические симптомы эндоцервицита
    • утолщение М-эха более 8 мм
    • эндоцервикс неоднородной структуры, повышенной (пониженной) эхогенности
    • гиперэхогенные включения в эндоцервиксе
    • множественные кисты в эндоцервиксе
    • анэхогенное содержимое в просвете цервикального канала вне периовуляторной фазы
    • гиперэхогенные включения малых размеров с акустическим феноменом, характерным для пузырьков газа
    • васкуляризация эндоцервикса и подлежащих тканей с нормальными показателями индекса резистентности артериального кровотока
    • Могут присутствовать не все признаки одновременно. Для того чтобы выявить эндоцервицит, необходимо наличие трех и более эхографических признаков. Чем больше их обнаружено, тем точнее диагностика
  • Эндоцервицит: примеры
    • Продольное сканирование, в просвете цервикального канала имеется жидкостное содержимое, эндоцервикс неоднородной структуры, смешанной эхогенности.
Продольное сканирование, в просвете цервикального канала имеется жидкостное содержимое
  • Продольное сканирование, эндоцервикс утолщен, сниженной эхогенности, с единичной кистой малого размера
Продольное сканирование, в просвете цервикального канала имеется жидкостное содержимое Продольное сканирование, эндоцервикс утолщен, сниженной эхогенности
  • Периовуляторное расширение цервикального канала
Периовуляторное расширение цервикального канала
  • Полип эндоцервикса
    • Полип является очаговым гиперпластическим процессом эндоцервикса 
    • По морфологическому типу различают фиброзный, железисто-фиброзный, железистый полипы
    • Достоверных эхографических признаков определенного морфотипа в настоящее время не существует, однако чем эхогеннее ткань, представляющая патологическое включение, тем вероятнее наличие в нем фиброзного компонента
  • Эхографические признаки полипа эндоцервикса
    • локальное утолщение слизистой
    • визуализация в просвете цервикального канала образования овоидной формы с четким контуром
    • при цветовом допплеровском картировании полип может быть умеренно васкуляризирован и может определяться сосудистая ножка
    • В сомнительных случаях целесообразно повторить исследование в периовуляторную фазу
Эхографические признаки полипа эндоцервикса
Эхографические признаки полипа эндоцервикса
  • Рак шейки матки
    • Рак шейки матки - одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей органов малого таза у женщин стоит на 3-м месте после рака молочной железы и рака тела матки
    • Рак шейки чаще возникает у женщин 45-55 лет, однако за последние 20 лет в России отмечается стойкая тенденция к росту этой патологии у молодых (до 29 лет)
  • Классификация рака шейки матки (РШМ)
    • 0 стадия - преинвазивный (внутриэпителиальный) рак (Са in situ) 
    • Ia стадия - опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму не более 3 мм (диаметр опухоли не должен превышать 1 см) - микроинвазивный рак
    • Iб стадия - опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм
    • IIа стадия - рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть, и (или) распространяется на тело матки
    • II6 стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза
    • IIIа стадия - рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и (или) имеются метастазы в придатках матки; регионарные метастазы отсутствуют
    • IIIб стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и (или) имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и (или) определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника
    • IVa стадия - рак прорастает в мочевой пузырь и (или) прямую кишку
    • IV6 стадия - определяются отдаленные метастазы за пределами таза
  • Значимость УЗИ в диагностике РШМ
    • Ультразвуковая диагностика 0 стадии (Са in situ) чрезвычайно сомнительна, так как патологический процесс представлен злокачественной трансформацией эпителия при отсутствии инфильтративного роста и метастазирования, поэтому при этой стадии ведущим методом остается цитологический и гистологический анализ, а также кольпоскопия
    • Клинически значимой эхография является в диагностике Iб и IIа стадий, т.е. когда злокачественная опухоль не выходит за пределы шейки или тела матки
  • Эхографические признаки РШМ
    • исчезновение контура эндоцервикса
    • срединный комплекс неоднородной структуры, пониженной (повышенной) эхогенности, с гиперэхогенными включениями
    • утолщение шейки (бочкообразная форма) или неправильная форма шейки матки
    • жидкость в просвете цервикального канала и (или) полости матки
    • наружный контур шейки нечеткий, неровный (в случае распространения процесса за пределы шейки матки)
    • васкуляризация срединного комплекса преимущественно с низкорезистентным типом кровотока
    • Карцинома шейки матки, как правило, гиперваскулярная, в том числе у женщин менопаузального возраста. Индекс резистентности колеблется в интервале 0,35-0,50
  • 1б рак шейки матки
    • Гиперплазия эндоцервикса
    • Асимметрия толщины стенок эндоцервикса
    • Мелкий гипоэхогенный неоднородный очаг в задней стенке эндоцервикса с неровными нечетким контурами
1б рак шейки матки
  • Рак шейки матки Iа
    • Умеренная неоднородность эндоцервикса в задней стенке без четких контуров
Рак шейки матки Iа. Умеренная неоднородность эндоцервикса в задней стенке без четких контуров
  • Рак шейки матки Iа. Выраженная гиперваскуляризация при ЭД
Рак шейки матки Iа. Выраженная гиперваскуляризация при ЭД
  • Рак шейки матки. Энергетическая допплерография. Гиперваскуляризация в области участка пониженной эхогенности при карциноме шейки матки IA (стрелки)
Рак шейки матки. Энергетическая допплерография
  • Рак шейки матки IIIб
    • А - Продольное ТА сканирование: крупное гипоэхогенное образование в проекции шейки матки с неровными контурами - признаки инвазивного роста в область прямой кишки
    • В - Поперечное ТВ сканирование: признаки инвазии в параметральную клетчатку
    • С - гиперваскуляризация образования при ЦДК IIIб стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и (или) имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза
Рак шейки матки IIIб


Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Пателлофеморальный болевой синдром. Тактика лечения". Лекцию для врачей проводит врач травматолог-ортопед Попогребский Максим Александрович

Дополнительный материал: Анатомия коленного сустава

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

  • ПатогенезПатогенез
  • Особенности
    • До 25% патологии коленного сустава
    • Пателлофеморальное сочленение - самый мобильный и нагруженный суставной комплекс 
    • Упорное, длительное течение 
    • Причины мультифакторные: нагрузочный режим, кинетика, анатомия 
    • У больных с ПФБС обычно нет аномалий строения суставов
    • Обычно отсутствуют повреждения структур 
    • Среди не профессиональных спортсменов чаще страдают лица 30-40 лет неконтролируемой спорт активностью
    • Женщины страдают в 2 раза чаще
  • Анатомические возможные причины
    • Дисплазия мыщелков бедра
    • Латерализация бугристости большеберцовой кости 
    • Высота стояния надколенника 
    • Увеличенный угол Q 
    • Антеверсия шейки бедра 
    • Контрактура связочного аппарата надколенника 
    • Дисплазия тазобедренного сустава 
    • Гиперпронация стопы 
    • Общая гиперэластичность связок
Анатомические возможные причины
  • Пронация стопы (плоскостопие?)
Пронация стопы (плоскостопие?)
  • Возможные нарушения кинематики
Возможные нарушения кинематики
  • Возможные нарушения кинематики
    • Нарушение активного баланса надколенника
    • Слабость квадрицепса, позднее включение его внутренней порции 
    • Контрактура квадрицепса, хамстринг, икроножной мышцы и илиотибиального тракта 
    • Слабость или нарушение кинематики абдукторов и наружных ротаторов бедра, ягодичной мышцы 
    • Нарушение координации: гиперпронация стопы, перегрузка конечности по причине постурального дисбаланса

Возможные нарушения кинематики
  • Нарушение тренировочного режима
    • Основная ошибка: переоценка компенсаторных возможностей сустава
    • Резкое увеличение интенсивности, продолжительности и частоты тренировок
    • Недостаточное время на восстановление 
    • Недоучет анатомических особенностей
    • Недоучет кинематических особенностей
    • Жесткая или неровная поверхность 
    • Неподходящая или изношенная обувь
Компенсаторные возможности сустава
  • Клиническая диагностика
Клиническая диагностика
  • Обследование пациента
    • Отсутствие отека, воспаления
    • Атрофия квадрицепса (КВ), ягодичных мышц 
    • Болезненность при пальпации ретинакулума надколенника
    • Патологическая подвижность надколенника 
    • Контрактура хамстринг, илиотибиального тракта, квадрицепса, икроножной мышцы
Обследование пациента
  • Дифференциальная диагностика
    • Инструментальная диагностика
      • Рентгенография
      • MPT 
      • КТ
      • УЗИ 
      • Биомеханика (DIERS)
    • Виды заболеваний
      • Пателлофеморальный артроз
      • Хондромаляция надколенника 
      •  Тендинит собственной связки надколенника 
      •  Стресс перелом надколенника 
      • Bipartite patella 
      •  Нестабильность надколенника 
      • Болезнь Осгуда-Шляттера 
      •  Болезнь Ларсена-Йохансона 
      • Болезнь Гоффа 
      •  Рассекающий остеохондрит 
      •  Синдром медио-пателлярной складки
  • Тактика лечения
      • Модификация спортивной активности
      • Лечебная гимнастика
      • НПВС короткими курсами
      • Рефлексотерапия
      • Кинезиотейпирование
      • Физиотерапия
      • Ортопедические стельки
      • Мануальная терапия
      • Инъекции гиалуроновой кислоты и PRP
    • Важно
      • Лечение может быть длительным
      • Лечение должно быть индивидуальным и ориентированным на выявленные особенности
      • Лечение должно быть комплексным
      • Необходимо выявить этиологический фактор и скорректировать его перед возвращением в спорт
  • Лечебная гимнастика
    • Укрепление квадрицепса
    • Тейпирование, ортезирование 
    • Восстановление гибкости
    •  Укрепление абдукторов 
    • Укрепление наружных ротаторов 
    • Укрепление ягодичных мышц
    • Нестабильные платформы 
    • Корректировка нагрузочного режима 
    • Мобилизация надколенника
Лечебная гимнастика

Дополнительный материал: Анатомия коленного сустава

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей Лекцию для врачей "Лучевая терапия, когда же она эффективна у больных раком молочной железы?" проводит НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова С. В. Канаев, С. Н. Новиков

Дополнительный материал "Клинические рекомендации РООМ по лучевой терапии РМЖ"

Дополнительный материал 

Клинические рекомендации РООМ по лучевой терапии РМЖ

Авторы

Луиза Ибрагимовна Корытова

д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения гарантии качества лучевой терапии ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России. Член правления Российского общества онкомаммологов

Елизавета Александровна Маслюкова

к.м.н., научный сотрудник отделения лучевой терапии онкологических заболеваний ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России, врач-радиотерапевт. Член Европейской ассоциации терапевтической радиационной онкологии (ESTRO). Член Российского общества онкомаммологов

Оксана Петровна Трофимова

К.м.н., ведущий научный сотрудник радиологического отделения ФГБНУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина», доцент кафедры онкологии ГБОУ ДПО РМА ПО МЗ РФ (Российская Медицинская Академия последипломного образования). Член РАТРО (Российская ассоциация терапевтических радиационных онкологов), член РОС (Радиационно-онкологический союз), ESTRO, ASTRO, Московского общества онкологов, РООМ. Член редакционной коллегии журнала «Радиационная онкология»


Статистические прогнозы отечественных и зарубежных авторов предсказывают увеличение заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) в ближайшие 15—20 лет. В настоящее время доля РМЖ в России среди всех злокачественных новообразований составляет 18,1 %, из них на I—II стадии приходится 68,7 %. Учитывая принятые современные стандарты лечения ранних стадий заболевания, в послеоперационной радиотерапии будут нуждаться значительное число больных РМЖ. В связи с этим существует необходимость создания единой концепции места радиотерапии в комбинированном лечении на основании отечественного и зарубежного опыта.

Объем выполняемых органосохраняющих операций у больных I—II стадии колеблется от лампэктомии до квадрантэктомии с лимфодиссекцией или без нее (по показаниям).

По данным крупных рандомизированных исследований, адъювантная радиотерапия после органосохраняющих операций способствует сокращению риска любых рецидивов рака в первые 10 лет наблюдений вдвое.

После 15-летнего наблюдения выявлено, что адъювантная радиотерапия предотвращает 1 смерть на каждые 4 рецидива.

Однако снижение смертности от рака увеличивает риск кардиоваскулярных осложнений после 20 лет наблюдений. Это касается, в первую очередь, левосторонней локализации РМЖ. Но при этом в процессе 20-летнего наблюдения за РМЖ I—II стадии кумулятивная вероятность рецидива на стороне поражения составила 14,3 % после органосохраняющей операции с последующей адъювантной радиотерапией, а у больных после органосохраняющих операций без радиотерапии — 39,2 %.

Таким образом, накопленный мировой опыт сводится к необходимости обязательной адъювантной радиотерапии у больных РМЖ после органосохраняющих операций. При этом могут быть исключения, связанные с особенностями состояния пациентов. По данным С.Д. Иванова и соавт., от 30 до 40 % населения являются радиорезистентными. Поэтому до начала радиотерапии целесообразно убедиться, что индекс С.Д. Иванова больше 1,0.

Для проведения адъювантной конформной радиотерапии в современных условиях необходимо наличие соответствующей техники для облучения лимфатических узлов (4—8 МэВ или Со-60), а также современных систем предлучевой подготовки и дозиметрического планирования.

Стандартный режим облучения — 50 Гр за 25 фракций в течение 5 нед. Однако опыт РНЦРХТ, а также английских исследователей свидетельствует об эффективности гипофракционирования, например разовой очаговой дозой (РОД) 3,2 Гр за 13 фракций до суммарной очаговой дозы (СОД) 41,6 Гр и РОД 3,0 Гр за 13 фракций до СОД 39 Гр.

Опыт американского ученого M.D. Anderson из Cancer Center показал эффективность применения более компактного по сравнению с традиционным режима — РОД 2,5 Гр за фракцию до СОД 50 Гр за 4 нед. Достоин внимания и опыт исследователей из Греции M.I. Koukourakis et al. (2009), которые успешно применяли укорочение курса облучения РОД 3,5 Гр за 10 фракций без видимых побочных эффектов.

В РНЦРХТ адъювантная конформная лучевая терапия больных РМЖ после органосохраняющих операций проводится на линейном ускорителе Elekta Precise 18 МэВ.

Клинический случай I (рис. 1)

Пациентка Н., 46 лет. Диагноз: рак левой мелочной железы, pTINIMO. Состояние после квадрантэктомии левой молочной железы. Гистология: инвазивная протоковая карцинома молочной железы. Иммуногистохимическое исследование: ER+, PR-, HER-2/neu(1+), Ki-67— 27 %.

План лечения: конформная лучевая терапия на область левой молочной железы и в режиме среднего фракционирования РОД 3 Гр за 14 фракций до СОД 42 Гр (СОД = 50 Гр) и регионарных лимфоузлов РОД 3 Гр до СОД39 Гр (СОДэкв 44-46 Гр).

Предписания:

Предписания:

• planning target volume (PTV) breast = clinical target volume (CIV) breast + 1 cm РОД 3 ГР, СОД 42 Гр; процентная доза на PTV D 95% = 95 %;

• PTV nodus = CTV nodus + 1 cm РОД 3 ГР, СОД 39 Tp; D 95 % = 95 %;

• PTV axil, nodus = CTV axil, nodus + 1cm РОД 3 TP, СОД 39 Tp; D 95 % = 95 %>.

Дозообъемные ограничения:

• сердце VI0 < 0;

• левое легкое VI8 <40% (QUANTEQ V20 < 30);

• правое легкое VI8= 0.

Адъювантная лучевая терапия после мастэктомии является предметом изучения многих исследователей. Так, V Gebski et al. показали, что при адекватной СОД, точно обоснованной мишени и своевременной радиотерапии наблюдается увеличение 10-летней выживаемости на 6,4 %, снижение риска локального рецидива на 80 %, смертности — на 13 %. Однако следует иметь в виду, что при облучении грудной стенки, подмышечной области, над- и подключичной области возможны серьезные постлучевые осложнения, включающие вторичные опухоли, лимфостаз верхних конечностей, пневмофиброз.

Поэтому в настоящее время используется конформное облучение с применением современных технологий (IMRT), что способствует снижению частоты отдаленных последствий.

Изодозное распределение у больной РМЖ после секторальной резекции

Рис. 1. Изодозное распределение у больной РМЖ после секторальной резекции

По данным EUSOMA и ACR, при T1—2N+ (до 3 лимфоузлов) вопрос об адъювантной лучевой терапии после мастэктомии целесообразно решать индивидуально, во всех остальных случаях она необходима.

В РНЦРХТ радиотерапия у больных РМЖ после радикальной мастэктомии проводится на линейном ускорителе Elekta Precise 18 МэВ.

Клинический случай II (рис. 2, 3)

Клинический случай II (рис. 2, 3)

Изодозное распределение у больной РМЖ после мастэктомии

Рис. 3. Изодозное распределение у больной РМЖ после мастэктомии

Пациентка К., 43 года. Диагноз: рак левой молочной железы, рТ1И2М0. Радикальная мастэктомия от 24.06.13. Гистология: инвазивная протоковая карцинома молочной железы. Иммуногистохимическое исследование: ER-, TR-, HER-2/neu(3+), Ki-67 — 70 %.

План лечения:

• конформная лучевая терапия на область послеоперационного рубца слева в режиме среднего фракционирования РОД 3 Гр, 14 фракций до СОД 42 Гр (СОДэв 50 Гр) и регионарных лимфоузлов РОД 3 Гр до СОД 39 Гр (СОДэкв 44-46 Гр).

Предписания:

• PTV breast = СТУ breast + 1 cm РОД 3 ГР, СОД 42 Гр; процентная доза на PTVD 95 % = 95 %;

• PTV nodus = СТУ nodus + 1 cm РОД 3 ГР, СОД 39 Гр; D 95 %> = 95 %>;

• PTVaxil. nodus = СТУ axil. nodus + 1 cm РОД 3 ГР, СОД 39 Гр D 95 %> = 95 %>.

Дозообъемные ограничения:

• сердце V10 < 10;

• левое легкое V18 < 40 % (QUANTEQ V20 < 30);

• правое легкое V18 = 0.

Заключение

Радиотерапия показана в качестве адъювантного компонента у большинства больных РМЖ, подвергнутых органосохраняющим операциям, при условии выполнения лучевой терапии с помощью современных технологий. Радиотерапия показана в качестве адъювантного компонента комбинированного лечения у больных с T1—4N+ (более 4 лимфоузлов) после мастэктомии при условии выполнения лучевой терапии с помощью современных технологий. В случае T1—2N+ (1-3 лимфоузла) вопрос о необходимости послеоперационной лучевой терапии решается индивидуально.

Рекомендации к дополнительному облучению больных РМЖ после органосохраняющего лечения

После проведения органосберегающих операций и адъювантной лучевой терапии с целью снижения частоты развития локальных рецидивов некоторым больным РМЖ показано дополнительное облучение ложа удалённой опухоли («boost», «буст»). Облучение проводится разовой очаговой дозой 2—2,5 Гр 5—8 фракций до суммарной очаговой дозы 12,5—16 Гр, последовательно после лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы; не исключена возможность использования «интегрированного буста».

Эффективность дополнительного лучевого воздействия на ложе удалённой опухоли у больных РМЖ после органосберегающих операций была доказана многими исследованиями. Romestaing Р.С. соавт. еще в 1997 г. (J. Clin. Oncol., 1997, 15 (3):963-968) привели сравнение результатов двух вариантов органосохраняющего лечения у 1024 больных ранним РМЖ с микроскопически чистыми краями резекций. Всем больным после органосберегающих операций было проведено облучение оставшейся части молочной железы (50Гр за 20 фракций), дополнительно 521 пациентке на ложе удалённой опухоли была подведена доза 10 Гр за 4 фракции электронным пучком. Через 5 лет в группе больных с облучением оставшейся части молочной железы (n=503) локальный рецидив отмечен у 4,5 %; в группе с проведенным дополнительным облучением ложа опухоли (n=521) — у 3,6 % (р=0,044).

В 2007 г. Bartelink H. и соавт. опубликовали 10-летние результаты исследования EORTC 22 881—10 882. При медиане наблюдения 10,8 лет за 5318 больными было продемонстрировано снижение частоты развития локальных рецидивов в группе с дополнительным облучением ложа удалённой опухоли в дозе 16 Гр (10,2 % против 6,2 % соответственно, р=0,0001), показатели 10-летней общей выживаемости пациенток в группе с дополнительным облучением ложа удалённой опухоли (n=2661) и без него (n=2657) не различались и составили 82 %. При этом в подгруппе больных моложе 40 лет выигрыш в уменьшении частоты возникновения локальных рецидивов был более значимым — с 23,9 % до 13,5 % (р=0,0014) (Bartelink H. Horiot J.C., Poortmans P.M. J Clin Oncol 2007 Aug 1;25 (22) 3259-65).

Таблица. Влияние возраста и дополнительного облучения ложа удалённой опухоли на частоту развития локальных рецидивов у больных РМЖ (медиана наблюдения – 10,8 лет)

 Влияние возраста и дополнительного облучения ложа удалённой опухоли на частоту развития локальных рецидивов

В 2015 г. известные голландские радиологи Bartelink Н., Maingon Р. и Portmans Р. продемонстрировали сравнительные результаты лечения этой же группы больных РМЖ с медианой наблюдения 17,2 года. Было отмечено достоверное снижение частоты локальных рецидивов с 13 % в группе без дополнительного облучения ложа удалённой опухоли до 9 % в группе с «бустом» (р=0,0001). Показатели общей выживаемости достоверно не различались и составляли 59,7 % и 61,1 %, соответственно (р=0,323) при наблюдении в течение 20 лет. Частота выраженных фиброзов тканей молочной железы была достоверно выше в группе с подведенным «бустом» и составляла 5,2 % против с 1,8 % в группе без дополнительного облучения (р=0,0001). Авторы этого крупного анализа делают вывод о значительном выигрыше в снижении частоты локальных рецидивов при подведении «буста», в основном у молодых женщин. При этом большинству пациенток старше 60 лет дозу на ложе опухоли авторы не рекомендовали увеличивать (Bartelink H., Main- gon Р., Poortmans P.M. Whole-breast irradiation with or without a boost for patients treated with breast-conserving surgery for early breast cancer: 20-year follow-up of a randomised phase 3 trial //The Lancet Oncol. — 2015. — 16 (1). — P 47—46)

Представляет интерес анализ из Fox Chase Cancer Center (США) результатов лечения 3186 больных РМЖ (1970—2008 гг.). Органосберегающее лечение включало экономные операции, лучевую терапию на оставшуюся часть молочной железы (50Гр) и дополнительное облучение ложа удалённой опухоли (10—16 Гр). Показатель частоты локального рецидивов составил 6,3 % при наблюдении в течение 10 лет. На этот показатель не влияли варианты подведения «буста». При сроке наблюдения 10 лет «отличный» косметический эффект зарегистрирован у 66 % пациенток и локальный фиброз мягких тканей — у 8,4 %. Независимыми прогностическими факторами возникновения фиброза были большой размер молочных желёз, наличие значительных максимумов дозы. (Impact of the radiation boost on outcomes after breast-conserving surgery and radiation/C. Murphy, P. Anderson, T. Li//Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2011. - 81 (1). - P. 69-76).

Установка рентгеноконтрастных клипс в ложе удалённой опухоли, клипсы прикреплены к большой грудной мышце

Рис. 1. Установка рентгеноконтрастных клипс в ложе удалённой опухоли, клипсы прикреплены к большой грудной мышце

Рис. 2. Пример оконтуривания лечебных объёмов (СTV и PTV) для подведения дополнительной дозы на ложе опухоли

Рис. 2. Пример оконтуривания лечебных объёмов (СTV и PTV) для подведения дополнительной дозы на ложе опухоли

Методами проведения дополнительного облучения ложа удалённой опухоли в настоящее время являются: брахитерапия, интраоперационное облучение электронным пучком или рентгеновским излучением, лучевое воздействие с помощью введения специальных баллонов с источниками излучения, дистанционная лучевая терапия фотонным или электронным пучком.

При проведении 3D-планирования для определения ложа удалённой опухоли чёткими ориентирами являются послеоперационная серома (которая с течением времени, увы, рассасывается), рентгеноконтрастные клипсы (5-6) устанавливаемые хирургами во время операции. Титан, применяемый для производства хирургических клипс, является биологически инертным, рентгеноконтрастным и немагнитным материалом. При отсутствии этих ориентиров можно воспользоваться данными маммографии из истории болезни до начала лечения.

При выборе объёмов лучевого воздействия необходимо придерживаться международных рекомендаций, согласно которым отступы CTV — PTV составляют 10 мм, а расстояние между поверхностью кожи и PTV, передней грудной стенкой и PTV не должно быть меньше 5 мм.

На рисунке 3 изображён пример оконтуривания — выбор CTV и PTV для локального облучения ложа удалённой опухоли.

Согласно международным рекомендациям показаниями для проведения дополнительного облучения ложа удалённой опухоли являются: молодой возраст больных (менее 50 лет), положительные или неисследованные края резекции, степень злокачественности G3 (GEC-ESTRO — Proceedings of the consensus Meeting on Breast Cancer «To boost or not to boost and how do it» GEC-ESTRO 2001,1-114; Guidelines of the American Brachytherapy Society (Nag S., Vicini FA, Kuske RR Oncology 15:195-202,2001; NCCN V1.2016).

Показания для проведения дополнительного облучения ложа удалённой опухоли молочной железы должны рассматриваться для каждой пациентки индивидуально с учётом возможного развития ранних и поздних лучевых повреждений.

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц (название ультразвукового оборудования)


Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования почек

(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии почек)



Правая почка 120 х 53 мм, положение и форма типичные, контуры неровные, паренхима толщиной 17 - 19 мм, паренхима однородная, равномерно гипоизоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС не расширена.

Левая почка 121 х 60 мм, положение и форма типичные, контуры неровные, четкие, паренхима толщиной 18 - 21 мм, однородная, равномерно гипоизоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, чашечки всех сегментов расширены от 10 до 14 мм, в проекции лоханки и чашечного комплекса нижнего сегмента лоцируется эхосигнал от стента; в проекции чашечки нижнего сегмента лоцируется у конца стента гиперэхогенная структура 14 х 8 мм, дающая акустическую тень; на границе паренхимы и ЧЛС нижнего полюса лоцируется гиперэхогенная структура 9 х 5 мм, дающая акустическую тень.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.


Заключение

Эхографические признаки левостороннего нефролитиаза, эктазии чашечек левой почки, двухстороннего хронического пиелонефрита.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________



Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________


Протокол ультразвукового исследования предстательной железы

(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры предстательной железы)


Предстательная железа симметричной овальной формы, размерами 47 х 37 х 40 мм, объёмом 33 куб. см, контуры ровные, чёткие, паренхима гипоэхогенная, неоднородного строения за счет множества сливающихся гиперэхогенных очагов в центральной зоне общим размером 25 х 20 мм, дающих сплошную акустическую тень.

Семенные пузырьки без особенностей.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки хронического простатита с очаговым фиброзом, слабо выраженной гиперплазии предстательной железы.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.


Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц (название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________


Протокол ультразвукового исследования мочевого пузыря

(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры мочевого пузыря)

Мочевой пузырь Мочевой пузырь симметричной округлой формы, контуры ровные, V мочи 300 мл, стенки толщиной 5 мм, слизистая оболочка шеечного отдела пузыря на протяжении 30 мм утолщена до 12 мм, поверхность её бугристая, строение однородное изоэхогенное; на остальном протяжении внутренняя поверхность пузыря гладкая, просвет свободный. Остаточной мочи 40 мл.


Заключение

Эхографические признаки тканевых разрастаний в проекции слизистой оболочки шейки мочевого пузыря

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.


Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц (название ультразвукового оборудования)


Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования почек

(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии почек)



Правая почка 115 х 50 мм, положение и форма типичные, контуры волнистые, паренхима толщиной 15 - 18 мм, паренхима однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, чашечки среднего и нижнего сегментов расширены до 15 мм, просвет их свободен.

Левая почка 120 х 50 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, четкие, паренхима толщиной 19 - 21 мм, равномерно гипоэхогенная, не однородная за счет гиперэхогенного округлой формы образования диаметром 18 мм, имеющего ровные, четкие границы, однородное внуытреннее строение, ЧЛС не расширена.

При сканировании стоя положение почек не меняется.

Надпочечники не визуализируются.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.


Заключение

Эхографические признаки хронического преимущественно правостороннего пиелонефрита, ангиомиолипомы левой почки.


Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________



Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________


Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания патологии щитовидной железы)

Щитовидная железа. Поперечный разрез. Продольный разрез.

Щитовидная железа типичного вида и расположения, контуры ровные, чёткие, увеличена в объёме, общий объём 29 куб см. Перешеек толщиной 4-5 мм, контуры ровные, эхоструктура изоэхогенная, однородная.

Правая доля размерами 54 х 30 х 25 мм, объёмом – 18 куб. см, контуры ровные, чёткие, эхоструктура изоэхогенная, неоднородная за счет изоэхогенного узлового образования нижнего сегмента диаметром 12 мм, окруженного гипоэхогенным ободком, имеющего ровные, четкие границы, однородное внутреннее строение; на остальном протяжении визуализируются множественные гипоэхогенные очаги во всех сегментах доли размерами до 9 мм, имеющие четкие ровные границы, однородное внутреннее строение.

Левая доля размерами 48 х 23 х 21 мм, объёмом – 11 куб. см, контуры ровные, чёткие, эхоструктура изоэхогенная, неоднородная за счет множественных гипоэхогенный очагов вытянутой овальной формы размерами до 11 мм, имеющих четкие ровные границы, однородное внутреннее строение.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки смешанного (очагово-узлового) зоба.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.


Подпись__________________________


Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком