Протокол ультразвукового исследования матки с придатками
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)
Матка размерами 51 х 45 х 27 мм, anteflexio, вытянутой овальной формы, типичного расположения, контуры ровные, миометрий гипоэхогенный, однородный, М - эхо не лоцируется, в проекции полости тела матки лоцируется гиперэхогенный сигнал 6 х 4 мм, дающий акустическую тень.
Правый яичник 20 х 14 мм, овальной формы, контуры ровные, типичного расположения, корковый слой и центральная зона не дифференцированы, гипоэхогенные, однородного строения.
Левый яичник 22 х 14 мм, овальной формы, контуры ровные, типичного расположения, корковый слой и центральная зона не дифференцированы, гипоэхогенные, однородного строения.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки гиперэхогенной структуры в проекции полости матки, имеющий эхоструктуру кальцинированного фиброзного полипа.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования молочных желез
(образец протокола УЗИ, ультразвукового описания патологии молочных желез)
Молочные железы симметричные, средних размеров, кожные покровы не изменены, втяжение сосков не отмечается. Позадисосковая область визуализируется в косых проекциях, типичного строения. Ткань молочных желез представлена преимущественно фиброгландулярной тканью, дифференциация тканей молочных желез хорошая. Млечные протоки всех сегментов правой молочной железы расширены до 4 – 4,5 мм., извиты, содержимое без внутренних акустических отражений. В верхнем внутреннем квадранте левой молочной железы на 11 и 12 часах в 2 -3 см от соска лоцируются четыре соприкасающихся млечных протока, расширенных до 7 мм. каждый, содержимое которых без внутренних отражений. На остальном протяжении млечные протоки диаметром 2-4 мм., участками извиты.
Лимфоузлы и лимфатические протоки в регионарных зонах лимфооттока не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки диффузно-узловой формы фиброзно-кистозной мастопатии.
Ультразвуковая диагностика не является основным
методом и требует подтверждения
диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)
Правая почка 96 х 48 мм. положение и форма типичные, контуры неровные, паренхима толщиной 14 - 16 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС не расширена, в проекции внутрипочечной лоханки вблизи ворот лоцируется гиперэхогенная структура 16 х 9 мм, дающая акустическую тень.
Левая почка 113 х 52 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 18 - 20 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, чашечка нижнего сегмента расширена до 12 мм, в просвете её лоцируется гиперэхогенный сигнал 7 х 5 мм. дающий нечеткую акустическую тень..
При сканировании стоя положение почек не меняется.
Печень - границы печени расширены: нижний край правой доли выступает из-под рёберной дуги на 5 см., закруглён, переднезадний размер правой доли 128 мм, косой вертикальный 165 мм, переднезадний размер левой доли 66 мм, вертикальный 108 мм; контуры ровные, диафрагмальный контур нечёткий, эхоструктура диффузно повышенной эхогенности, неоднородная за счет гладкостенной жидкостной полости диаметром 11 мм в проекции квадратной доли, рисунок зернистости нечёткий; внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены, свободны.
Общий жёлчный проток диаметром 4 мм, стенки не утолщены, просвет свободный.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки двухстороннего нефролитиаза, хронического преимущественно правостороннего пиелонефрита, хронического гепатита (дифференцировать с жировым гепатозом), простой кисты квадратной доли печени.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Диагноз аутоиммунный гепатит (АИГ) требует интерпретации профилей аутоантител, биохимических показателей крови, гистологических изменений печени и, что наиболее важно, исключения заболеваний печени другой этиологии. Сложность ситуации подчеркивается отсутствием диагностических тестов для синдромов перекреста, в которых АИГ всегда занимает центральное место, вне зависимости от того, какой процесс выступает наиболее выражение, первичный билиарный цирроз (ПБЦ) или первичный склерозирующий холангит (ПСХ). Основной биохимической чертой АИГ является повышение активности ферментов печени, которое может варьировать от минимального повышения активности аспарагиновой аминотрансферазы (ACT) и аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) до уровня, более чем в 10 раз превышающего норму, приблизительно у 50% пациентов.
Значительный подъем активности щелочной фосфатазы (ЩФ) или γ-глутаминовой транспептидазы (ГГТ) должен восприниматься как индикатор возможного сочетания с билиарной болезнью. Другой характерной чертой АИГ служит выраженный подъем титра IgG, в особенности в сравнении с IgA или IgM. Одновременный подъем IgG и IgM можно наблюдать при перекресте АИГ/ПБЦ, тогда как увеличение всех трех подклассов иммуноглобулинов часто является неспецифическим симптомом активного перехода цирроза печени в финальную стадию болезни.
Гистологическая оценка биоптата печени, по мнению ряда исследователей, абсолютно необходима у пациентов с тем или иным перекрестом, другие исследователи не соглашаются с необходимостью рутинного применения этого метода исследования ввиду отсутствия специфических морфологических признаков. Наиболее частая гистологическая находка при АИГ - некроз гепатоцитов на границе паренхимы и соединительной ткани с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, ступенчатые некрозы (отсюда название «пограничный гепатит» [interface hepatitis]) (рис. 2). Вместе с тем следует учитывать, что ступенчатые некрозы могут наблюдаться примерно у 25% пациентов с ПБЦ и ПСХ. Более того, сопутствующее повреждение билиарного тракта наблюдается у 10-20% больных с АИГ, и оно не идентично таковому при синдромах АИГ/ПБЦ или АИГ/ПСХ перекреста. Билиарные изменения при АИГ следует интерпретировать индивидуально с учетом комбинации биохимических показателей, серологических маркеров, клинической картины и ответа на иммуносупрессивную терапию.
Сочетание диагностического титра АМА и повышенной активности ЩФ с подъемом или без подъема уровня IgM обычно достаточно для того, чтобы предположить ПБЦ. Гистологическое подтверждение базируется на обнаружении хронического негнойного деструктивного холангита малых междольковых желчных канальцев. Вместе с тем практика показывает, что биопсия печени у таких больных важна не столько для подтверждения диагноза, сколько для определения прогноза заболевания, а также в тех редких случаях серонегативного ПБЦ, когда при типичной клинической картине не удается обнаружить АМА (5%).
Рис. 2. Гистологическая картина при аутоиммунном гепатите (АИГ). а - лимфоплазмоцитарный инфильтрат, затрагивающий преимущественно перипортальную зону и пограничную пластинку и обозначаемый как интерфейсный гепатит (interface hepatitis); б - ступенчатый некроз.
Чем больше врач знаком с клинической картиной первичного билиарного цирроза (ПБЦ), тем ему реже приходится выполнять диагностическую биопсию печени, что на практике чревато пропущенными случаями ступенчатого некроза. Естественное течение АМА-негативного (антимитохондриальные антитела (AntiMitochondrial Antibo dies)) ПБЦ не отличается от течения АМА-позитивного ПБЦ, однако при АМА-негативном ПБЦ обнаружение ANA рассматривается многими исследователями как закономерность, и при иммунофлуоресцентном анализе эти антитела имеют характерные особенности. У больных ПСХ при исследовании крови выявляют холестатический биохимический профиль (повышение уровня билирубина и активности ЩФ и ГГТ); вместе с тем специалисты отмечают, что активность печеночных ферментов подвержена флуктуациям в течение болезни и их нормальные значения не должны препятствовать выполнению дальнейших диагностических исследований, если клиническая картина дает основание думать о первичном склерозирующем холангите (ПСХ). Высокая чувствительность и специфичность холангиографии (обычно MP-холангиографии) делает это исследование методом выбора в диагностике ПСХ: обычно холангиограмма демонстрирует мультифокальные структуры на всей протяженности билиарного дерева. В достаточно большом проценте случаев биопсия печени у больных ПСХ может дать важную дополнительную информацию, в частности при подозрении на ПСХ малых желчных протоков, когда при холангиографии обнаруживается нормальная структура крупных протоков; при необходимости определения стадии болезни, выраженности фиброза и для подтверждения сочетанного иммуноопосредованного гепатита.
Отсутствие законченности в определении иммуноопосредованного повреждения печени ведет к тому, что симптомы перекреста, будь то биохимические, серологические, гистологические или рентгенологические, часто наблюдаются на всем протяжении классических аутоиммунных болезней печени. Термин «синдром перекреста» используют для описания недостаточно понятных клинических наблюдений сочетанного одновременного или последовательного течения АИГ с ПБЦ или ПСХ с ясно очерченными симптомами. Проблема состоит в том, что ни при одном из аутоиммунных заболеваний печени нет абсолютно достоверного диагностического теста (возможное исключение - ПБЦ), и их диагноз базируется на выявлении отчетливых или недостаточно выраженных клинических симптомов, биохимических и серологических маркеров, радиологических данных и гистологических находках. Поэтому diagnosis per exclusionem за определенный непродолжительный отрезок времени таит в себе больше потенциальных ошибок, чем diagnosis ex observatione, базирующийся на наблюдении особенностей течения болезни. По мнению, синдромы перекреста представляют собой не столько отдельные, четко обозначенные процессы, сколько распределение патогенетических и клинических особенностей, внутренне (сущностно) присущих данной популяции пациентов; чем более экстремально распределение, тем очевиднее определенный перекрест.
Распространенность синдромов перекреста сложно оценить ввиду недостаточной критичности многих публикаций, разночтений в определениях (серологический перекрест, возможно, означает не то же самое, что рентгенологический или гистологический перекресты), ограничений в интерпретации получаемых результатов (например, отсутствие единой оценки ступенчатых некрозов). Поэтому определения перекреста до настоящего времени остаются спорными и неточными, и клинические фенотипы пациентов с диагнозом конкретного перекреста демонстрируют значительную гетерогенность.
Комбинации симптомов, на основании которых следует заподозрить синдром перекреста, по мнению специалистов, должны быть разумно ограничены. В частности, выделяют:
1. Иммуносерологический перекрест: например, диагностически значимые титры ANA/ASMA и повышенный уровень IgG при АМА- позитивном ПБЦ; или АМА(+) при АИГ.
2. Биохимический перекрест: более чем 5-кратное превышение нормального значения отношения АСТ/АЛТ у пациентов с ПБЦ или ПСХ; или повышение активности ЩФ более чем в 3 раза по сравнению с нормальным значением у пациентов с АИГ (или активности ГГТ более чем в 5 раз по сравнению с нормальным значением у детей).
3. Радиологический перекрест: клинические симптомы АИГ с холангиографическими симптомами повреждения желчных канальцев, совместимыми с признаками воспалительной холангиопатии.
4. Гистологический перекрест: лимфоплазмоцитарный инфильтрат и ступенчатые некрозы в биоптате с повреждением желчных протоков, совместимым с картиной ПБЦ или ПСХ.
5. Различные сочетания перечисленных выше вариантов перекреста, выявляемые одновременно на момент осмотра или появляющиеся последовательно при наблюдении в динамике.
Данные о распространенности перекрестов, приводимые разными авторами, существенно различаются и колеблются в диапазоне от 5 до 20% среди пациентов с диагностированным АИГ. Клинически перекрест следует включать в дифференциальный диагноз тогда, когда клиническое течение и/или эффект от терапии «уклоняются» от ожидаемой картины, но в большинстве случаев нет смысла пересматривать диагноз. Например, в одном клиническом исследовании ретроспективный анализ данных пациентов с ПБЦ позволил прийти к выводу, что у них имелся перекрест с АИГ, однако их ответ на терапию урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) не отличался от такового у пациентов с изолированным ПБЦ, не отличались также и конечные исходы. Помимо сложностей в интерпретации патогенетических и клинических особенностей заболевания у наблюдаемых нами больных специалисты напоминают о возможности лекарственноиндуцированных повреждений печени и токсических проявлений со стороны применяемых препаратов у этих пациентов.
Книга "Аутоиммунные заболевания печени: от патогенеза к прогнозу и лечению"
Авторы: К. В. Ивашкин, Е. Н. Широкова, В. Т. Ивашкин
Распространенность аутоиммунных заболеваний в мире, включая аутоиммунные заболевания печени, за последние десятилетия сильно выросла, и актуальность проблемы диагностики и лечения очень высока. Всплеск интереса к аутоиммунным заболеваниям возник в начале 2000-х годов и был связан с рядом открытий в области иммунологии, а также проведенных крупных клинических исследований.
В данном издании отражены мировой опыт и основные достижения в изучении аутоиммунных заболеваний печени и билиарной системы за последние годы.
Осложнения у больных, перенесших операцию на желчных путях, могут быть общими, свойственными любым другим операциям на органах брюшной полости, и специфическими (частными), которые характерны для вмешательств на желчных путях.
К осложнениям общего порядка относятся острая сердечная недостаточность, тромбоэмболия, пневмония, плеврит, ателектаз легких, острое нарушение мозгового кровообращения, нагноение раны и др. Успешная профилактика таких осложнений определяется обоснованием показаний к операции, выбором метода оперативного лечения, рациональной предоперационной подготовкой, адекватным обезболиванием и квалифицированным послеоперационным ведением больных (см. главу 2).
Специфические осложнения связаны с травматичностью самой операции на ОЖП и БСДПК, которая может быть причиной желчно-геморрагического затека, перитонита, абсцедирования, гемобилии, желтухи, холангита, развития желчного свища и др.
В данном руководстве мы рассмотрим специфические осложнения.
Следует указать, что специфические осложнения при первичных и повторных операциях на желчных путях носят однотипный характер, что позволяет нам рассматривать их в одном разделе. Однако следует учесть, что повторные операции более травматичные, чем первичные, применение дренажей при них может сопровождаться большим числом осложнений, повторные операции на БСДПК могут чаще вызывать воспалительные изменения ПЖ, провоцировать развитие холангита при манифестации его до первого вмешательства. Между тем при повторных операциях имеется выраженный спаечный процесс в брюшной полости, что ограничивает подтекание желчи и сокращает риск развития желчного перитонита.
Осложнения раннего послеоперационного периода
Желчно-геморрагический затек
Поступление желчи в подпеченочное пространство, как правило, связано с несоблюдением правил дренирования желчных протоков, прорезыванием швов, наложенных на стенку ОПП, ОЖП или БСДПК. Иногда причиной желчеистечения является незамеченный во время операции пересеченный добавочный желчный проток, реже - повреждение капсулы печени, недостаточный гемостаз.
Наружное дренирование желчных протоков требует правильной установки и укрепления дренажа, надежной герметизации и адекватного дренирования подпеченочного пространства контрольным улавливающим дренажем.
Дренажная трубка осуществляет функцию декомпрессии независимо от положения ее в протоке по отношению к току желчи. Расположение дренажа на брюшной стенке должно быть ниже уровня желчных протоков. В связи с этим при выведении дренажа наружу нужно стремиться делать боковую контрапертуру брюшной стенки ниже уровня расположения ОЖП.
Клиническая картина желчного затека выявляется на 2-3-и сутки и сопровождается болями в правом подреберье или правом боковом канале живота, тахикардией, лихорадкой, интоксикацией в связи с всасыванием желчи и развитием инфекции. В диагностике осложнения ведущими являются клиническая картина и УЗИ.
Для более четкого представления о величине и форме затека проводят фистулографию через установленный дренаж. Наряду с этим вводят контрастное вещество в дренаж ОЖП или ОПП для определения места подтекания желчи.
Адекватное дренирование брюшной полости, как правило, обеспечивает выведение желчи и крови наружу из подпеченочного пространства, что позволяет избежать немедленной релапаротомии.
Целесообразно производить УЗИ у всех больных на 2-3-и сутки после операции, далее по показаниям проводить динамический контроль и при подозрении на наличие отграниченного скопления жидкости производить пункцию под контролем УЗИ, что предупреждает инфицирование затека. При необходимости, если жидкость продолжает накапливаться, необходимо под контролем УЗИ установить дренажную трубку для постоянной санации.
Ситуации, связанные с введением дренажей в желчные протоки
По дренажу, введенному в ОЖП, не выделяется желчь или ее выделяется очень мало. Причина и действия хирурга: 1. Закупорка или неправильное стояние дренажа (перекрут, перегиб, обтурация протока). Необходимы промывание дренажной трубки, фистулохолангиография через дренаж и исправление его позиции. Контрольный дренаж в брюшной полости должен оставаться до восстановления функции дренажа протоков. 2. Депрессия функции печени в ответ на операционную травму и декомпрессию желчных путей при длительной желтухе. Необходимо назначение внутривенно больших доз преднизолона (60 мг 3 раза в сутки) в течение 3-4 дней, форсированного диуреза, плазмафереза.
Желчь выделяется по контрольному улавливающему дренажу, введенному в брюшную полость. Имеется желчно-геморрагический затек. Такая ситуация может возникнуть после обычной холецистэктомии, а также после дренирования протоков по поводу различных их поражений.
Тактику хирурга определяет наличие или отсутствие явлений перитонита.
При наличии симптомов перитонита должно быть предпринято экстренное оперативное вмешательство. При отсутствии перитонита с операцией спешить не следует. Обычно количество выделяющейся желчи уменьшается, и это осложнение самостоятельно проходит. Если желчь в течение 3-4 дней продолжает выделяться через улавливающий дренаж брюшной полости, следует произвести УЗИ и контрастное рентгеновское исследование (фистулографию), которые укажут, где расположен затек, ограничен ли он подпеченочным пространством, нет ли затекания контрастного вещества по правому боковому каналу, нет ли соединения затека с достаточно большим вне- или внутрипеченочным протоком.
Для выяснения всех этих вопросов больного во время рентгеновского обследования нужно помещать в разные позиции (на правый и левый бок, в положение Тренделенбурга и, наоборот, Фовлера), чтобы добиться затекания контрастного вещества под силой тяжести.
Правилом при подтекании желчи по контрольному дренажу, стоящему в брюшной полости, при отсутствии перитонита должна быть выжидательная тактика в течение первых послеоперационных дней с действиями хирурга, направленными в первую очередь на диагностическое уточнение причины подтекания желчи.
После выявления причины подтекания должно быть предпринято целенаправленное лечение (пункция затека под контролем УЗИ и др.)
Дренажная трубка в первые послеоперационные дни выпала из ОЖП или больной самостоятельно удалил ее. При явлениях перитонита больного следует экстренно оперировать. При отсутствии перитонита через отверстие в брюшной стенке следует ввести трубку и произвести фистулографию. Последняя покажет, существует ли отграниченный канал, сообщается ли он с ОЖП (ОПП), имеется ли затек контрастного вещества в правый боковой канал или свободную брюшную полость. После рентгеновского обследования дренажную трубку следует оставить в брюшной полости для более полной эвакуации желчи. Если препятствий в ОЖП нет, свищ обычно закрывается в течение нескольких дней.
Если обнаружен затек контрастного вещества в брюшной полости, а явлений перитонита нет, следует выждать несколько дней и снова повторить контрастную фистулографию; отграниченный затек желчи может быть легко дренирован под контролем УЗИ.
Наличие температуры, ознобов, ночного потоотделения, локальной ограниченной болезненности, соответствующих лабораторных изменений свидетельствует об образовании абсцесса и требует обязательного его дренирования под контролем УЗИ.
Несостоятельность БДА
Несостоятельность швов желчеотводящего анастомоза связана со многими причинами. Основной причиной большинство авторов считают недостаточно тщательное наложение швов. Для больных, оперированных несколько раз на желчных путях, характерны выраженные изменения стенок протока. По-видимому, это является одним из факторов, способствующих несостоятельности швов.
Клиническая картина несостоятельного анастомоза у больных, оперированных повторно, несколько отличается от таковой при первичных операциях в связи со спаечным процессом в брюшной полости. Обычно процесс отграничивается подпеченочным пространством и по дренажу, подведенному к области анастомоза, начинает выделяться наружу желчно-кишечное содержимое.
Профилактикой несостоятельности желчеотводящего анастомоза является тщательное соблюдение правил техники наложения соустья. При проведении таких операций целесообразнее формировать анастомоз с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру на длину не менее 80 см. Если анастомоз наложен с тонкой кишкой и подпеченочное пространство надежно дренировано, то обычно при несостоятельности швов разлитого перитонита не наступает. Несостоятельность БДА даже при отсутствии перитонита неприятна в связи с формированием кишечного свища.
Питание больного при этом можно осуществлять через тонкий зонд, проведенный в тонкую кишку за связку Трейтца. Энтеральное зондовое кормление в сочетании с корригирующим парентеральным питанием позволяет создать условия для самостоятельного заживления кишечного свища.
В тех случаях, когда брюшная полость не отграничена, несостоятельность швов желчеотводящего анастомоза может быть причиной разлитого перитонита, что требует экстренного повторного вмешательства. Операция по поводу разлитого желчного перитонита включает санацию и дренирование брюшной полости, подведение дренажей к области желчно-кишечного соустья. При несостоятельности швов анастомоза повторное наложение его в условиях перитонита нецелесообразно.
Длительное выделение желчи из ОЖП, образование желчного свища
Нормальная проходимость ОЖП является залогом свободного прохождения желчи. При хорошей проходимости протока и БСДПК наружное истечение желчи, как правило, прекращается. Длительное истечение желчи является показателем наличия препятствия в ОЖП. При этом возникают следующие клинические ситуации.
Неудаленный камень ОЖП. Диагноз ставят на основании фистулографии, которую производят через дренаж, стоящий в протоке или введенный в отверстие желчного свища. Для удаления камня применяют эндоскопические методы и их сочетание с фистульными.
Для захватывания и извлечения конкрементов чаще всего применяют корзинку Дормиа и катетер Фогарти.
Некорригированный стеноз БСДПК. Диагноз ставят на основании фистулографии через дренажную трубку. В ближайшем послеоперационном периоде производят ЭПСТ. Через введенный в БСДПК дренаж могут быть выполнены бужирование стенозированного БСДПК и его баллонная дилатация.
Желчный свищ обусловлен выделением желчи из ложа желчного пузыря. Непосредственно в ЖП в редких случаях впадают сегментарные и субсегментарные протоки, проходящие через его ложе. После холецистэктомии эти протоки зияют в ложе пузыря, но часто остаются незамеченными. После операции они являются источником выделения желчи через контрольный дренаж, введенный в брюшную полость, а в дальнейшем - причиной образования желчного свища. В большинстве случаев эти сегментарные и субсегментарные протоки имеют связь с внутрипеченочными протоками и в конце концов самостоятельно закрываются. Однако в некоторых случаях такой связи нет. Тогда образуется стойкий желчный свищ, полностью дренирующий сегмент печени (чаще V). Диагноз ставят с помощью фистулографии, которая достоверно показывает, какой участок печени дренируется свищом и имеются ли внутрипеченочные связи протоков. Если таких связей нет, необходимо предпринимать повторную операцию для закрытия свища. Операция представляет определенные трудности. Это либо наложение анастомоза с выделенной петлей тонкой кишки, либо резекция сегмента печени.
Желтуха
Появление желтухи после операции на желчных путях является грозным осложнением, свидетельствующим в подавляющем большинстве случаев о развитии механического препятствия току желчи. Это осложнение требует принятия неотложных диагностических и лечебных мер.
Ситуации, связанные с развитием желтухи в послеоперационном периоде, следующие.
Желтуха развилась на 2-3-и сутки после обычной холецистэктомии без вмешательства на ОЖП.
В таком случае могут быть две основные причины желтухи.
1. Оставлен незамеченный камень, который обтурировал просвет протока (чаще ОЖП) или БСДПК.
2. Произведена перевязка протока.
При оставленном камне желтуха обычно не носит резко нарастающий характер, билирубин не поднимается до высоких цифр, больной часто испытывает приступообразные боли. При УЗИ определяют расширенные ОЖП, ОПП и внутрипеченочные протоки. Нередко через несколько дней желтуха уменьшается.
При перевязке протока болевой приступ в послеоперационном периоде нередко отсутствует. Уже со 2-3-х суток начинает неудержимо нарастать желтуха, причем общее состояние больного остается относительно удовлетворительным.
Очень редким осложнением является перевязка собственной печеночной артерии. При этом наряду с желтухой резко ухудшается общее состояние больного, нарастают явления печеночной недостаточности с мозговой симптоматикой. Уже на 3-4-е сутки больной впадает в кому, которая, как правило, заканчивается фатально. Назначают большие дозы преднизолона, проводят интенсивную антибиотикотерапию для подавления развивающейся в условиях гипоксии анаэробной флоры, детоксикационную терапию, гепатопротекторы. При уверенности в диагнозе в ранние сроки оправдана попытка оперативного восстановления артериального кровотока.
При подозрении на оставленный камень больному производят эндоскопическую папиллосфинктеротоми. (ЭПСТ) и попытку удаления камня, при ее неэффективности показана повторная операция.
При подозрении на перевязку протока (резкое нарастание желтухи без явлений холангита) необходимо немедленно обследовать больного, т. е. произвести эндоскопическеску ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ), МРТ или чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ), которые укажут на характер препятствия и его локализацию.
При подтверждении перевязки общего печеночного протока (ОПП) или общего желчного протока (ОЖП) больного следует срочно оперировать повторно и в зависимости от характера повреждения либо восстановить проходимость протока, либо наложить билиодигестивный анастомоз (БДА).
Желтуха развилась или усилилась в послеоперационном периоде при наличии дренажа в ОЖП. Необходимо произвести фистулографию сразу при появлении желтухи. Холангиография через дренаж, стоящий в ОЖП, — безопасная манипуляция (если не вводить контрастное вещество с гиперпрессией), которую следует производить в самые первые дни послеоперационного периода при наличии каких-либо сомнений.
Холангиография может дать указание на перегиб дренажа, закупорку им протока, его перекрут в протоке или в брюшной полости. Она также укажет на проходимость дистального отдела протока, возможность нахождения в нем неудаленного препятствия току желчи. Однако при наличии дренажа такое препятствие не может вызвать застой желчи, поэтому в подавляющем большинстве случаев развитие желтухи связано с неправильным стоянием дренажа. Нередко подтягивания дренажной трубки и изменения ее позиции достаточно для восстановления свободного тока желчи и ликвидации желтухи. Необходимо придать дренажу правильную позицию.
Желтуха усилилась, несмотря на ликвидацию механического препятствия току желчи. Усиление желтухи в первые послеоперационные дни может зависеть не от «механических причин» и наблюдаться у ослабленных больных с длительным холестазом и явлениями хронического холангита. Вероятно, само оперативное вмешательство как стрессовый фактор, а также быстрая декомпрессия желчных путей приводят к временной депрессии функции печени. Такое состояние должно быть вовремя замечено и диагностировано, так как оно чревато при прогрессировании развитием печеночной недостаточности с мозговой симптоматикой и нарушением функции почек. Печеночные биохимические и ферментные пробы в первые дни после операции неинформативны, поэтому диагноз устанавливают на основании данных инструментальных исследований. При УЗИ - ОЖП узкий, внутрипеченочные протоки не расширены; при фистулографии - стояние дренажной трубки в протоке правильное (нет признаков желчной гипертензии).
Немедленно должна быть усилена консервативная терапия: назначение форсированного диуреза, детоксикационных препаратов, гепатопротекторов и других «печеночных» средств. Целесообразно в таких случаях назначить на 3-4 дня кортикостероиды (по 90-120 мг преднизолона внутривенно 3 раза в сутки).
Холангит
После операции, при которой произведена декомпрессия желчных путей, остаются выраженные явления холангита. Усиление желтухи в послеоперационном периоде может быть связано с наличием у больных так называемого терминального холангита, т. е. множественных мельчайших абсцессов в области холангиол печени. При этом декомпрессия главных печеночных протоков не приводит к декомпрессии мельчайших множественных абсцессов, и гнойный процесс в них на фоне перенесенной операции, наоборот, прогрессирует. В большинстве случаев таким больным не удается помочь радикально. Приходится назначать большие дозы антибиотиков и массивную детоксикационную терапию, рассчитывая получить временное улучшение. Если холангитические абсцессы расположены в одной доле печени, следует ставить вопрос о ее резекции.
Явления холангита развиваются в ближайшие послеоперационные дни. Такая ситуация возникает довольно редко, главным образом при наложении БДА, и зависит от заброса кишечного содержимого во внутрипеченочные желчные протоки. Однако регургитационный холангит в первые послеоперационные дни развивается редко и в большинстве случаев зависит от неправильного выбора метода операции, например наложение ХДА при выраженном дуоденостазе. Чаще регургитационный холангит развивается в более отдаленные сроки после перенесенного вмешательства при сужении наложенного анастомоза.
Послеоперационный панкреатит
Это осложнение после операций на желчных путях нередко наблюдается тогда, когда изменения в ПЖ уже имелись до операции. Однако это не всегда так. До недавнего времени папиллосфинктеротомию рассматривали как операцию, сопряженную с повышенным риском отека и некроза ПЖ. Накопление клинического опыта, оценка отдаленных результатов, совершенствование хирургической техники все чаще убеждают в необходимости проведения операции на БСДПК при его стенозировании и для профилактики нарушения оттока не только желчи, но и секрета ПЖ.
Диагностика послеоперационного панкреатита представляет большие трудности. В клинической картине ведущими признаками являются боли, беспокойство больного, стойкая тахикардия и нарушение эвакуации из желудка, парез ЖКТ, неутолимая жажда. Гиперамилазурия подтверждает диагноз. Однако она выражена не у всех больных. Гипергликемия и азотемия являются плохими прогностическими признаками и нередко указывают на деструктивные изменения в железе. Большим подспорьем в диагностике являются УЗИ и КТ. Динамическое наблюдение позволяет определить изменения размеров и контуров железы, эхогенности ее ткани, наличие жидкостных скоплений. Так, увеличение размеров железы и уменьшение эхоструктуры с нечеткими контурами свидетельствуют об отеке. При геморрагическинекротической стадии острого панкреатита эхоструктура железы неоднородна, а контуры ее нечеткие и неровные. При гнойном панкреатите очаги расплавления нередко отчетливо определяются в ходе УЗИ. Ультразвуковые и компьютерно-томографические данные позволяют в динамике выявлять раньше это осложнение и принять соответствующие меры. Большую роль в установлении диагноза имеет и лапароскопия, окончательно определяющая врачебную тактику. Профилактикой указанного осложнения являются бережные щадящие манипуляции в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) и ПЖ во время операции, исключение травмы сосочка при извлечении камней, тщательное соблюдение техники проведения папиллосфинктеротомии во избежание травмы протока поджелудочной железы (ПЖ) и нарушения оттока ее секрета. Диагноз панкреатита требует интенсификации консервативных мероприятий.
Отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием к лапаротомии, дренированию сальниковой сумки, санации и дренированию брюшной полости.
Осложнения отдаленного послеоперационного периода
Жалобы у больных, перенесших операцию на желчных путях, могут возникнуть спустя несколько лет после операции. Трудно установить период, после которого можно было бы с полной уверенностью считать, что больной находится вне угрозы рецидива заболевания. Очевидно, это связано, с одной стороны, с нарушенным обменом веществ, который остается после операции, с другой — с большой надежностью желчевыделительной системы, которая обеспечивает длительное нормальное прохождение желчи, даже при наличии достаточно большого препятствия в желчных путях.
Боли в верхней половине живота
Боли могут возникнуть спустя несколько лет после операции и быть обусловлены многими причинами.
Нередко это оставленные камни ОЖП или стеноз БСДПК. При оставленных или вновь образованных камнях в протоках боли чаще носят приступообразный характер и сопровождаются желтухой, хотя и не обязательно. При стенозе БСДПК возникают тянущие боли, нередко выражены симптомы панкреатита.
Другую группу заболеваний после операции на желчных путях составляют болезни печени и ПЖ. Особенно часто наблюдаются приступы рецидивирующего панкреатита.
Боли в отдаленные сроки после операции могут быть обусловлены также нарушениями функции желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также других органов, например почек.
Больные с жалобами на боли до настоящего времени объединяются в общую группу больных так называемым постхолецистэктомическиим синдромом (ПХЭС). Задача врача — выявить причину болей у данного больного, т. е. поставить нозологический диагноз заболевания. Больные с так называемым ПХЭС должны быть подвергнуты детальному обследованию (рентгеноскопия желудка, гастродуоденоскопия, УЗИ, ЭРХПГ, КТ и др.) для исключения заболеваний, не связанных с ранее выполненной операцией. После выявления причины болей намечают план лечения. Должно стать правилом, что при обнаружении органических препятствий току желчи (камни, стеноз БСДПК, рестеноз соустий и т. д.) и при отсутствии веских противопоказаний больные должны быть оперированы повторно. Следует не откладывать операцию, так как промедление с ней лишь усугубляет тяжесть состояния больных.
Желтуха и холангит в отдаленные сроки после операции
Желтуха и холангит часто сопутствуют друг другу, однако желтуха может развиться без явлений холангита.
Появление желтухи в отдаленном послеоперационном периоде является грозным признаком, указывающим на явное неблагополучие в прохождении желчи. Она может быть обусловлена либо органическим препятствием прохождению желчи (камни протоков, стеноз БСДПК, опухоль протоков, БСДПК и ПЖ, рубцовые сужения протоков, а также рестеноз наложенных ранее анастомозов), либо забросом (регургитацией) кишечного содержимого в желчные протоки с плохой его обратной эвакуацией (регургитация после наложения БДА). В таких случаях желтухе, как правило, сопутствует холангит.
Желтуха при органических препятствиях току желчи. Часто сопровождается болями, особенно при обтурации протоков камнями. При опухоли протоков или БСДПК, а также при рубцовых рестенозах болевой синдром обычно не выражен. При рестенозах рубцовых стриктур и рестенозах наложенных ранее анастомозов у больных, как правило, манифестируют симптомы холангита.
Основное значение в диагностике приобретают УЗИ, КТ, ЭРХПГ или ЧЧХГ.
Причину желтухи следует выявлять быстро, не растягивая обследование на длительный срок. Одновременно больному нужно применять полноценное комплексное консервативное лечение, направленное на подготовку к радикальной операции. При очень тяжелом состоянии больного операцию следует разделить на два этапа: на первом этапе произвести лишь декомпрессию желчных протоков, а на втором после улучшения состояния - радикальное вмешательство.
Регургитационные желтуха и холангит. При БДА регургитационный холангит и желтуха обычно связаны с двумя моментами: 1) сужением БДА, что приводит к плохой обратной эвакуации заброшенного в желчные протоки кишечного содержимого, 2) наличием плохо дренирующегося ретродуоденального отдела ОЖП, который превращается в «мешок» со скоплением инфицированной «замазки» и нередко мелких желчных камней. Такой недренируемый «мешок» является постоянным источником инфекции.
При развитии регургитационных желтухи и холангита при БДА необходимо произвести детальное обследование больного. Проводят ЭРХПГ, определяют состояние БДА, его величину, проходимость.
При этом нередко выявляют камни в ретродуоденальном отделе ОЖП и резко замедленную эвакуацию как из протоков, так и из ретродуоденального «мешка».
Такая информация является показанием к ЭПСТ для адекватного дренирования ретродуоденального отдела ОЖП.
Регургитационный холангит при гепатикоеюноанастомозе чаще наблюдается при выключении кишки по Брауну или при недостаточной длине кишечной петли, выделенной по Ру (менее 80 см).
При манифестации холангита и желтухи и отсутствии эффекта от консервативной терапии производят повторную операцию: расширение БДА, удлинение отключенной петли тонкой кишки или пересечение приводящей петли при брауновском соустье.
Частые подъемы температуры через длительные сроки после операции
Подъемы температуры не сопровождаются желтухой и часто не могут быть объяснены в течение длительного времени. Необходимо произвести рентгенологическое и ультразвуковое исследования, которые могут дать указание на наличие какого-то объемного образования в печени или под-печеночном пространстве. Нередко это старое отграниченное скопление жидкости, возможно, абсцесс, длительное время не проявляющиеся клинически.
Оценка результатов лечения
Сочетание эндоскопических и хирургических вмешательств при первичных операциях на желчных протоках дает хорошие результаты в 95% наблюдений; только 3-5% больных нуждаются в повторной операции.
Анализ отдаленных результатов повторных операций на желчных путях показывает, что до 79-95% больных избавляются от страдания, которое послужило причиной повторного вмешательства.
По мнению большинства авторов, сроки, в течение которых следует окончательно оценивать результаты операций, должны быть длительными - не менее 2 лет. Результаты операций на желчных путях за последние годы значительно улучшились, поскольку осложнения стали выявлять раньше, повторные операции проводить в более ранние сроки да и квалификация хирургов значительно возросла.
Летальность при повторных операциях составляет 4-7%. Наиболее частыми причинами смерти после повторных операций на желчных путях являются гнойная интоксикация, холангит, септические осложнения.
Наиболее частыми причинами неудовлетворительных отдаленных результатов у больных являются остаточный (резидуальный) литиаз, стенозирование БСДПК, нередко с вовлечением в процесс ППЖ, сужение внепеченочных желчных протоков (пути) (ВЖ)П в области бывшего вмешательства или сужение ранее наложенного анастомоза.
Частота резидуальных камней желчных протоков, несмотря на внедрение большого количества диагностических методов, достигает 6%.
Целесообразно еще раз подчеркнуть, что у больных с оставленными камнями желчных протоков и стенозом БСДПК необходимо предпринимать раннюю повторную операцию сразу же после уточнения диагноза. Это является залогом успеха операции, снижения послеоперационной летальности и хороших отдаленных результатов лечения.
Книга "Руководство по хирургии желчных путей" - Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев
В «Руководство по хирургии желчных путей» описаны основные заболевания желчных путей, приведен скрупулезный разбор операций на желчных путях, включающий действия хирургов в нестандартных ситуациях, описана профилактика возможных осложнений и наиболее целесообразные выходы из них. Основное внимание уделено диагностике и хирургическому лечению основных синдромов, что в действительности определяет действие хирурга от момента поступления больного до окончания лечения. В хирургии желчных путей рано начатое синдромное лечение обеспечивает успех всей терапии. Разделы написаны наиболее компетентными хирургами нашей страны. Главный редактор – профессор Э. И. Гальперин.
Предисловие к книге "Руководство по хирургии желчных путей" - Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев
Авторы «Руководства по хирургии желчных путей» хотели бы, чтобы это издание стало на какое-то время настольным для хирургов, которые могли бы обращаться к нему как до операции для уточнения предстоящих возможных ситуаций, возникающих при ее проведении, так и после вмешательства для планирования и оценки своих дальнейших действий.
Нам представлялось важным также отойти от принятого модуса написания руководства, предусматривающего подробное и поочередное изложение нозологических форм, что практически повторило бы уже многое написанное и известное. Основное внимание, как нам кажется, должно быть уделено действиям хирурга от момента поступления больного до финального завершения лечения. Такие действия зависят не столько от нозологической формы заболевания, сколько от доминирующего в данный момент клинического синдрома. Он определяет врачебную тактику при заболеваниях желчных путей еще до постановки окончательного клинического диагноза. Руководство построено по синдромно-нозологическому признаку.
Этот принцип особенно важен при лечении заболеваний желчных путей, где рано начатое синдромное лечение обеспечивает успех всей комплекс ной терапии. Этим объясняется отсутствие в руководстве, например, главы со специально выделенным названием «Желчнокаменная болезнь», так как такая глава потребовала бы описания клинической картины камней в желчном пузыре, во внутрипеченочных, общем печеночном и общем желчном протоках, что нарушило бы идею расположения материала по синдромному принципу.
Авторы стремились к тому, чтобы настоящее руководство не только со держало новую информацию о диагностике и лечении заболеваний желчных путей, но и отражало бы современную доктрину в этой области. На наш взгляд, ее можно сформулировать следующим образом: «Проведение максимально радикальных операций, способных обеспечить или продлить до статочно качественную жизнь больного, и наряду с этим проведение миниинвазивных вмешательств, если они радикально излечивают больного и обеспечивают достаточно высокое качество жизни. Миниинвазивные, щадящие хирургические вмешательства показаны также пожилым ослаб ленным больным, отягощенным сопутствующими заболеваниями, у которых радикальная операция сопряжена с большим риском».
Мы выделили четыре синдрома (раздела), определяющих во многом тактику лечения. Это синдром поражения желчного пузыря, когда в зависимости от степени его воспаления или других изменений проводятся операции или миниинвазивные вмешательства на самом желчном пузыре.
Это синдром болевой механической желтухи, при котором прежде всего должны быть проведены вмешательства на желчных протоках для их декомпрессии и устранения остро возникшего препятствия естественному току желчи.
Это синдром безболевой механической желтухи, когда в начале лечения основное внимание должно быть уделено ликвидации желтухи - декомпрессии желчевыводящих путей, учитывая, что длительное ее существование резко ухудшает состояние больного и делает нередко невозможным проведение радикальной операции.
И, наконец, это синдром повреждения желчных протоков и развития Рубцовых стриктур, требующий проведения сложных восстановительных и реконструктивных вмешательств.
В руководстве, как уже указывалось, основное внимание обращено не столько на детальное изложение нозологических форм заболевания, сколько на описание проведения оперативных вмешательств и других манипуляций, связанных с использованием новейших технологий. При описании операций авторы старались отразить их нюансы, возможное развитие нестандартных ситуаций и выхода их них. предупреждение наиболее вероятных ошибок и осложнений.
В работе над руководством приняли участие авторы, работы которых широко известны медицинской общественности. Несмотря на желание унифицировать подход к изложению различных разделов, в руководстве имеются главы, написанные разностильно, что связано с индивидуальным стилем авторов, за что весь коллектив приносит уважаемым читателям свои извинения.
Этиология патологической трикуспидальной регургитации Причин возникновения патологической трикуспидальной регургитации несколько.
Классификация
Остро возникшая трикуспидальная регургитация
Этиология
Может развиться на фоне резкого повышения давления в легочной артерии и правом желудочке или на фоне острого поражения створок трикуспидального клапана
Описание
Для остро возникшей регургитации характерна V-образная форма потока со смещением пика скорости в первую половину систолы. Скорость потока зависит от давления в полости правого желудочка в систолу
Классификация
Хроническая трикуспидальная регургитация
Этиология
См. причины выше (приобретенная трикуспидальная регургитация)
Описание
Хроническая трикуспидальная регургитация характеризуется равнобедренной формой кривой потока
Гемодинамика при трикуспидальной регургитации
При патологической трикуспидальной регургитации происходит постепенная компенсаторная дилатация правого предсердия и желудочка. При этом степень дилатации зависит от степени регургитации. Давление в правых отделах сердца и в легочной артерии увеличивается (а). Со временем гипертрофируется стенка правого желудочка, ствол и ветви легочной артерии дилатируются, происходит дилатация нижней полой, печеночных вен и коронарного синуса (б). Страдает систолическая функция правого желудочка.
При значительной трикуспидальной регургитации возрастает скорость диастолического транстрикуспидального потока из-за увеличения объема крови, проходящей через клапан. На этом основании часто ошибочно диагностируют трикуспидальный стеноз у данной категории больных.
Технология проведения исследования В- и М-режимы
Критерии оценки
Дилатация правого предсердия и правого желудочка
Описание
При патологической трикуспидальной регургитации большой объем крови возвращается в систолу в полость правого предсердия, что приводит к повышению давления в нем и затем к перегрузке правого желудочка. Со временем происходит дилатация правого предсердия и правого желудочка и легочной артерии
Схема
Критерии оценки
Изменения со стороны створок трикуспидального клапана
Описание
При исследовании в В-режиме у данной категории больных можно видеть изменение эхогенности створок клапана, их утолщение, вегетации или миксоматозные изменения
УЗИ "Эхокардиография в таблицах и схемах. Настольный справочник." Изд.3-е.
Авторы: М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данная книга содержит большое количество схем и таблиц по всем основным вопросам трансторакального эхокардиографического исследования, помогает разрешить спорные и злободневные вопросы эхокардиографии, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Подробно описаны нормальная анатомия и физиология сердца, патология клапанного аппарата, миокарда, перикарда, плевральных полостей, аорты, протезированных клапанов сердца, приведены стандартные позиции эхокардиографического исследования и расчеты. Особый интерес могут вызвать разделы, посвященные диагностике врожденных пороков сердца у взрослых, объемных образований сердца и средостения и дифференциальной диагностике в эхокардиографии.
Книга УЗИ предназначена для специалистов эхокардиографии, ультразвуковой и функциональной диагностики УЗИ, кардиологов,терапевтов и студентов медицинских вузов.
Содержание книги "Эхокардиография в таблицах и схемах. Настольный справочник." Издание 3-е.
Глава 1. Нормальная анатомия и физиология сердца Глава 2. Стандартные эхокардиографические доступы и позиции Глава 3. Допплерэхокардиография в норме Глава 4. Стандартные эхокардиографические измерения и нормативы. Расчеты для оценки функции желудочков Глава 5. Тактика проведения эхокардиографического исследования в оценке систолической и диастолической функций левого и правого желудочков. Типы нарушения диастолической функции желудочков Глава 6. Малые аномалии развития сердца. Пролабирование клапанов сердца. Особенности эхокардиографического исследования у детей и подростков Глава 7. Патология митрального клапана. Митральная регургитация и митральный стеноз Глава 8. Патология аортального клапана. Аортальная регургитация и аортальный стеноз Глава 9. Патология трикуспидального клапана. Трикуспидальная регургитация и трикуспидальный стеноз Глава 10. Патология клапана легочной артерии. Легочная регургитация и стеноз клапана легочной артерии Глава 11. Легочная гипертензия Глава 12. Эхокардиографическое исследование у больных ишемической болезнью сердца и ее осложнениями Глава 13. Кардиомиопатии Глава 14. Патология перикарда Глава 15. Патология аорты Глава 16. Объемные образования сердца и средостения Глава 17. Протезированные клапаны сердца и другие виды протезов Глава 18. Врожденные пороки сердца у взрослых Глава 19. Дифференциальная диагностика в эхокардиографии
Это поражение мелких легочных артерий, характеризующееся изменением стенок артерий среднего и мелкого калибра, уменьшением диаметра их просвета, ростом легочного сопротивления. Данное заболевание чаще встречается у женщин, клинически проявляется на 3—4-м десятилетии жизни
Вторичная легочная гипертензия
Этиология
Клапанные пороки левого сердца (митральный стеноз и недостаточность, аортальный стеноз и недостаточность)
Клапанные пороки правого сердца (трикуспидальная и легочная недостаточность)
Врожденные пороки сердца с шунтированием крови
Тромбоэмболия легочной артерии
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
Инфекционный эндокардит с разрушением створок клапана и тяжелой регургитацией
Острый инфаркт миокарда с дисфункцией папиллярной мышцы и постинфарктный кардиосклероз и т.д.
Гемодинамика при легочной гипертензии
При повышении давления в малом круге кровообращения возрастает давление в легочной артерии, больший объем крови устремляется в диастолу назад, в правый желудочек. Давление там также повышается. В систолу возрастает объем трикуспидальной регургитации пропорционально степени давления в правом желудочке. Давление в правом предсердии увеличивается. Легочная артерия и правые отделы сердца дилатируются. Со временем может сформироваться гипертрофия стенки правого желудочка. Происходит дилатация нижней полой и печеночных вен
Технология проведения исследования. Признаки легочной гипертензии В- и М-режимы
Критерии оценки
Дилатация правых отделов сердца и характер движения межжелудочковой перегородки
Оценивают в апикальной четырехкамерной позиции и по короткой оси левого желудочка. В норме межжелудочковая перегородка является как бы стенкой левого желудочка и в систолу движется в полость левого желудочка (а), в диастолу — в сторону правого желудочка. У больных с легочной гипертензией за счет повышения давления в правом желудочке межжелудочковая перегородка уплощается, и левый желудочек напоминает по короткой оси латинскую печатную букву D (D-образный левый желудочек) (б)
Критерии оценки
Гипертрофия стенки правого желудочка
Оценивают в субкостальной четырехмерной позиции. В норме в диастолу толщина стенки не превышает 5 мм
УЗИ "Эхокардиография в таблицах и схемах. Настольный справочник." Изд.3-е.
Авторы: М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данная книга содержит большое количество схем и таблиц по всем основным вопросам трансторакального эхокардиографического исследования, помогает разрешить спорные и злободневные вопросы эхокардиографии, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Подробно описаны нормальная анатомия и физиология сердца, патология клапанного аппарата, миокарда, перикарда, плевральных полостей, аорты, протезированных клапанов сердца, приведены стандартные позиции эхокардиографического исследования и расчеты. Особый интерес могут вызвать разделы, посвященные диагностике врожденных пороков сердца у взрослых, объемных образований сердца и средостения и дифференциальной диагностике в эхокардиографии.
Книга УЗИ предназначена для специалистов эхокардиографии, ультразвуковой и функциональной диагностики УЗИ, кардиологов,терапевтов и студентов медицинских вузов.
Содержание книги "Эхокардиография в таблицах и схемах. Настольный справочник." Издание 3-е.
Глава 1. Нормальная анатомия и физиология сердца Глава 2. Стандартные эхокардиографические доступы и позиции Глава 3. Допплерэхокардиография в норме Глава 4. Стандартные эхокардиографические измерения и нормативы. Расчеты для оценки функции желудочков Глава 5. Тактика проведения эхокардиографического исследования в оценке систолической и диастолической функций левого и правого желудочков. Типы нарушения диастолической функции желудочков Глава 6. Малые аномалии развития сердца. Пролабирование клапанов сердца. Особенности эхокардиографического исследования у детей и подростков Глава 7. Патология митрального клапана. Митральная регургитация и митральный стеноз Глава 8. Патология аортального клапана. Аортальная регургитация и аортальный стеноз Глава 9. Патология трикуспидального клапана. Трикуспидальная регургитация и трикуспидальный стеноз Глава 10. Патология клапана легочной артерии. Легочная регургитация и стеноз клапана легочной артерии Глава 11. Легочная гипертензия Глава 12. Эхокардиографическое исследование у больных ишемической болезнью сердца и ее осложнениями Глава 13. Кардиомиопатии Глава 14. Патология перикарда Глава 15. Патология аорты Глава 16. Объемные образования сердца и средостения Глава 17. Протезированные клапаны сердца и другие виды протезов Глава 18. Врожденные пороки сердца у взрослых Глава 19. Дифференциальная диагностика в эхокардиографии
Фасциолез - зооноз; основным источником инвазии для человека являются овцы и крупный рогатый скот. Человек заражается при питье загрязненной адолескариями (инцистированными личинками паразита) воды, употреблении овощей и зелени.
Этиология и патогенез
Возбудителями инфекции являются печеночная двуустка (Fasciola hepatica) и гигантская двуустка (Fasciola gigantica). Окончательными хозяевами фасциол являются жвачные животные (мелкий и крупный рогатый скот) и человек, промежуточными - моллюски. Заболевание распространено во всем мире, но больше в странах Азии, Африки и Южной Америки; в некоторых регионах России и странах СНГ регистрируются спорадические случаи заболевания, вспышки иногда возникают в Средней Азии, Закавказье.
Гельминты паразитируют в желчевыводящей системе 3-5 лет и более. Миграция личинок происходит гематогенно или посредством их активного внедрения через перитонеальную полость, глиссонову капсулу. Обычным местом локализации взрослых особей являются ЖВП. Основные патогенетические процессы обусловлены токсико-аллергическими реакциями и повреждением тканей по ходу продвижения гельминтов. Последние вызывают деструктивные изменения в печени, нередко с формированием абсцессов, в последующем - развитие фиброзных изменений. Взрослые особи, обитающие в ЖВП и ЖП, вызывают пролиферативный холангит с аденоматозными изменениями эпителия и перидуктальным фиброзом и фиброзом стенки ЖП.
Клиническая картина
Выделяют острую и хроническую стадию гельминтоза. Начало болезни острое, лихорадка может быть гектической, волнообразной, присоединяются недомогание, потливость, приступы бронхоспазма, боли в правом подреберье, желтуха, тошнота, рвота. Печень обычно увеличена, болезненна, плотновата; чаще более выражено увеличение левой доли печени. На коже уртикарная сыпь, в периферической крови лейкоцитоз, гиперэозинофилия (до 80%).
Хроническая стадия характеризуется болями в правом подреберье, эпигастрии, диспепсией. Приступообразные боли характерны при обструкции гельминтами ЖВП, возможно присоединение механической МЖ. Последняя не выражена и зависит от уровня обструкции гельминтами желчных протоков. Часто присоединяется бактериальная инфекция ЖВП с типичными проявлениями холангита. Обструктивный холецистит, как и синдром болевой МЖ, развивается редко, но может требовать хирургических пособий.
Диагностика
В острой стадии диагноз основывается на анамнестических, эпидемиологических данных, клинических проявлениях и результатах серологических тестов (реакции непрямой гемагглютинации, иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ). Через 3-4 мес после заражения возможно подтверждение диагноза исследованием дуоденального содержимого. Чрескожные диагностические пункции пораженных очагов печени малоинформативны.
Книга "Руководство по хирургии желчных путей" - Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев
В «Руководство по хирургии желчных путей» описаны основные заболевания желчных путей, приведен скрупулезный разбор операций на желчных путях, включающий действия хирургов в нестандартных ситуациях, описана профилактика возможных осложнений и наиболее целесообразные выходы из них. Основное внимание уделено диагностике и хирургическому лечению основных синдромов, что в действительности определяет действие хирурга от момента поступления больного до окончания лечения. В хирургии желчных путей рано начатое синдромное лечение обеспечивает успех всей терапии. Разделы написаны наиболее компетентными хирургами нашей страны. Главный редактор – профессор Э. И. Гальперин.
Предисловие к книге "Руководство по хирургии желчных путей" - Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев
Авторы «Руководства по хирургии желчных путей» хотели бы, чтобы это издание стало на какое-то время настольным для хирургов, которые могли бы обращаться к нему как до операции для уточнения предстоящих возможных ситуаций, возникающих при ее проведении, так и после вмешательства для планирования и оценки своих дальнейших действий.
Нам представлялось важным также отойти от принятого модуса написания руководства, предусматривающего подробное и поочередное изложение нозологических форм, что практически повторило бы уже многое написанное и известное. Основное внимание, как нам кажется, должно быть уделено действиям хирурга от момента поступления больного до финального завершения лечения. Такие действия зависят не столько от нозологической формы заболевания, сколько от доминирующего в данный момент клинического синдрома. Он определяет врачебную тактику при заболеваниях желчных путей еще до постановки окончательного клинического диагноза. Руководство построено по синдромно-нозологическому признаку.
Этот принцип особенно важен при лечении заболеваний желчных путей, где рано начатое синдромное лечение обеспечивает успех всей комплекс ной терапии. Этим объясняется отсутствие в руководстве, например, главы со специально выделенным названием «Желчнокаменная болезнь», так как такая глава потребовала бы описания клинической картины камней в желчном пузыре, во внутрипеченочных, общем печеночном и общем желчном протоках, что нарушило бы идею расположения материала по синдромному принципу.
Авторы стремились к тому, чтобы настоящее руководство не только со держало новую информацию о диагностике и лечении заболеваний желчных путей, но и отражало бы современную доктрину в этой области. На наш взгляд, ее можно сформулировать следующим образом: «Проведение максимально радикальных операций, способных обеспечить или продлить до статочно качественную жизнь больного, и наряду с этим проведение миниинвазивных вмешательств, если они радикально излечивают больного и обеспечивают достаточно высокое качество жизни. Миниинвазивные, щадящие хирургические вмешательства показаны также пожилым ослаб ленным больным, отягощенным сопутствующими заболеваниями, у которых радикальная операция сопряжена с большим риском».
Мы выделили четыре синдрома (раздела), определяющих во многом тактику лечения. Это синдром поражения желчного пузыря, когда в зависимости от степени его воспаления или других изменений проводятся операции или миниинвазивные вмешательства на самом желчном пузыре.
Это синдром болевой механической желтухи, при котором прежде всего должны быть проведены вмешательства на желчных протоках для их декомпрессии и устранения остро возникшего препятствия естественному току желчи.
Это синдром безболевой механической желтухи, когда в начале лечения основное внимание должно быть уделено ликвидации желтухи - декомпрессии желчевыводящих путей, учитывая, что длительное ее существование резко ухудшает состояние больного и делает нередко невозможным проведение радикальной операции.
И, наконец, это синдром повреждения желчных протоков и развития Рубцовых стриктур, требующий проведения сложных восстановительных и реконструктивных вмешательств.
В руководстве, как уже указывалось, основное внимание обращено не столько на детальное изложение нозологических форм заболевания, сколько на описание проведения оперативных вмешательств и других манипуляций, связанных с использованием новейших технологий. При описании операций авторы старались отразить их нюансы, возможное развитие нестандартных ситуаций и выхода их них. предупреждение наиболее вероятных ошибок и осложнений.
В работе над руководством приняли участие авторы, работы которых широко известны медицинской общественности. Несмотря на желание унифицировать подход к изложению различных разделов, в руководстве имеются главы, написанные разностильно, что связано с индивидуальным стилем авторов, за что весь коллектив приносит уважаемым читателям свои извинения.
Чем ниже минеральная плотность ткани (МПК), тем выше риск перелома. Вместе с тем нельзя указать некоторое пороговое значение, за пределами которого обязательно произойдёт перелом, так как зависимость между минеральной плотность ткани и риском переломов нелинейная, точнее экспоненциальная. Кроме того, минеральная плотность ткани — не единственный фактор, влияющий на прочность костной ткани: у многих больных с инструментально диагностированным остеопорозом (Т-критерий ниже —2,5) не возникают переломы, в то время как у ряда больных остеопенией и даже с нормальной МПК они происходят при минимальной травме.
У женщин масса скелета в среднем меньше, чем у мужчин, и по этой причине вероятность развития остеопороза у них выше. Кроме того, женщины живут дольше мужчин, поэтому у них может в большей степени подключаться возрастной фактор риска остеопороза. В дополнение к этому в первые годы менопаузы потеря костной ткани существенно повышается за счёт ускорения ремоделирования кости.
Европеоидная раса
У людей европеоидной расы масса скелета в среднем меньше, чем у негроидной. Кроме того, на различие в частоте переломов у разных рас могут влиять этнически различные геометрические свойства костей, в частности длина бедренной оси, соотношение кортикальной и трабекулярной масс кости и устойчивость к сгибанию кости.
Длина оси шейки бедра
Длину оси шейки бедренной кости определяют от края большого вертела до внутреннего края таза (рис. 5.1). Эта длина служит независимым от минеральной плотности ткани фактором риска перелома шейки. Удлинение шейки бедренной кости по сравнению со средним значением на одно стандартное отклонение повышает риск перелома бедра вдвое. Также на риск переломов влияет и величина угла шейки бедренной кости (см. рис. 5.1).
Рис. 5.1. Определение длины (расстояние АВ) оси шейки бедренной кости (А) и угла величины угла шейки бедра (Б)
Семейная предрасположенность
В случае заболеваемости остеопорозом в семье, особенно когда возникает перелом шейки бедренной кости у биологического родственника, риск перелома повышается. Однако следует заметить, что семейная предрасположенность к переломам может быть связана не только с генетикой, но и с особенностями стиля жизни семьи.
Старение
С возрастом костная масса и качество кости снижаются (см. подраздел 2.6 «Пик костной массы»), поэтому возраст — независимый фактор риска остеопороза. В частности, при одном и том же показателе минеральной плотности ткани риск перелома выше у людей старшего возраста. К существенным факторам, предрасполагающим к остеопорозу у пожилых, относятся снижение физической активности, а также нарушение всасывания кальция и витамина D.
Менопауза и менархе
Эстрогены оказывают протективное действие на прочность скелета: они стимулируют образование костной ткани и снижают её резорбцию. В связи с этим позднее наступление менархе или ранняя менопауза — факторы риска остеопороза, особенно если менопауза вызвана хирургическим удалением яичников, а больной при этом не назначена заместительная гормональная терапия. У женщин с нерегулярным менструальным циклом или периодами аменореи также ускоряется потеря костной массы и, соответственно, повышается риск переломов (остеопороз).
Низкая масса тела
У людей с низкой массой тела и костная масса также снижена, поэтому риск остеопороза у них повышен. У женщин, у которых масса тела ниже, чем она была в 25 лет, повышается риск остеопороза.
Снижение роста
Если у обследуемого снизился рост более чем на 1,5 см, обычно это бывает симптомом компрессионных переломов позвонков. Если эти переломы возникают при отсутствии какой-либо явной травмы, то это признак низкотравматических переломов и становится достаточным основанием для диагностики остеопороза. Более того, выявленные компрессионные переломы позвонков, связанные с остеопорозом, существенно повышают риск развития перелома в ближайшем будущем.
Низкотравматические переломы в прошлом
У больного с низкотравматичными переломами гораздо выше риск новых переломов в будущем, чем у людей без таких переломов.
Книга "Остеопороз, гиперпаратиреоз и дефицит витамина D"
Автор: Древаль А. В.
Остеопороз, гиперпаратиреоз и дефицит витамина D — тесно связанные друг с другом патологические состояния, развивающиеся главным образом вследствие нарушения метаболизма кальция в организме. Однако в руководствах, посвященных остеопорозу, влияние гиперпаратиреоза и дефицита витамина D на развитие остеопороза обстоятельно не описывается. Вместе с тем в руководствах по гиперпаратиреозу, которые обычно пишут эндокринологи, остеопороз рассматривается только как одно из его проявлений, а роль витамина D исчерпывается включением его в схему регуляции обмена кальция. В монографиях же по витамину D, в свою очередь, не уделяется достаточно внимания остеопорозу и гиперпаратиреозу.
В связи с этим возникла идея написать руководство для врачей, лечащих больных с остеопорозом, таким образом, чтобы два ключевых фактора его развития — гиперпаратиреоз и дефицит витамина D — также были представлены обстоятельно, как смежные и практически важные для его диагностики и лечения вопросы.
Для боли в нижней части спины (БНС) в старшей возрастной группе характерны:
1) наличие ≥2 анатомических источников болей нижней части спины и/или сочетание болей нижней части спины с болью в ноге;
2) хронический вариант течения;
3) высокий риск неопластического, инфекционного процессов, остеопороза;
4) коморбидность;
5) вклад неанатомических факторов (деменция, депрессия, тревога, неадекватность в принятии решений, бессонница) в поддержание болей нижней части спины.
Стандартное обследование врачом-интернистом пациента с болью в спине (БС) обязательно включает дифференциальную диагностику заболеваний и выявление лихорадки, похудения, изменения формы суставов и цвета кожного покрова, лимфоаденопатии, гепатолиенального синдрома и др. Также необходимо следовать основному принципу скринингового обследования опорно-двигательного аппарата (GALS): Gait - походка, Arm - рука, Leg - нога, Spine - позвоночник.
Необходимо задать пациенту следующие вопросы:
1. Есть ли у Вас боль и скованность в мышцах, суставах, позвоночнике?
2. Можете ли Вы самостоятельно полностью одеться?
3. Способны ли Вы спускаться и подниматься по лестнице без затруднений?
Для оценки выраженности и динамики болевого синдрома используется 100 мм визуально-аналоговая шкала (ВАШ) (0 - нет боли; 100 - нестерпимая боль).
Минимальный лабораторный диагностический набор должен состоять из клинического анализа крови и общего анализа мочи, оценки скорости клубочковой фильтрации, концентраций глюкозы и С-реактивного белка (СРВ).
Минимальное инструментальное обследование состоит из измерения артериального давления, оценки электрокардиограммы, рентгеновского исследования органов грудной клетки и ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Шаг 1: исключить потенциально опасные причины боли в нижней части спины. Среди причин болей в нижней части спины особое место занимают потенциально опасные состояния: синдром «конского хвоста», неопластические процессы, инфекционные заболевания, компрессионные переломы позвонков. В табл. 2 представлены основные клинические признаки, позволяющие заподозрить указанные состояния.
Шаг 2: исключить поясничный стеноз. Стеноз позвоночного канала - сдавление нервных корешков в спинномозговом канале, которое клинически может проявляться радикулопатией, псевдоперемежающейся хромотой, синдромом «конского хвоста». При стенозе позвоночный канал приобретает треугольную форму вследствие гиперостоза фасеточных суставов, гипертрофии Желтой связки, распространенных центральных грыж межпозвоночный диск (МПД), спондилеза, перелома позвонка, сдавления опухолью и других причин.
Таблица 2. Клинические маркеры потенциально опасной боли в нижней части спины (БНС)
___________
*При появлении дисфункции мочевого пузыря и кишечника, анестезии аногенитальной области, каудогенной перемежающейся хромоты, присоединении онемения в ноге и/или появлении «шлепающей» стопы - консультация нейрохирурга (cito!).
**К клиническим проявлениям остеопороза, несмотря На «безмолвность» течения, относятся повышенная Утомляемость, оссалгии, снижение роста >2 см за год или 4 см за жизнь, изменение походки, нарушение осанки, истончение кожи, ломкость ногтей, выпадение зубов, раннее поседение, преждевременное старение, низкоэнергетические переломы, боль в спине (БС).
***В позвоночник и кости скелета метастазируют рак щитовидной, предстательной, молочной желез, легких, гипернефрома, саркомы. При наличии критериев воспалительной БС необходимо исключить аксиальный/периферический спондилоартрит: выполнить рентгенографию костей таза или МРТ сакроилиальных сочленений для выявления сакроилиита, а также провести исследование крови на HLA-B27.
Вопросы, которые необходимо задать пациенту для исключения поясничного стеноза:
1. Имеется ли боль в спине, ягодицах, ногах в положении сидя?
2. Имеется ли боль в ягодицах и ногах в положении стоя и при ходьбе?
3. Боль становится меньше, когда Вы наклоняетесь вперед?
При наличии боли в ягодицах и ногах в положении стоя и при ходьбе, уменьшающейся при наклоне туловища вперед, необходимо направить пациента на магнитно-резонансную томографию (МРТ) и/или компьютерную томографию (КТ).
Шаг 3: исключить дискогенную боль (грыжа МПД, спондилодисциты). Локализация боли при грыже МПД зависит от уровня поражения (в 95 % случаев сдавление нервных корешков вследствие грыжи МПД происходит на уровне L5 или S1) (табл. 3). Для грыжи МПД характерны глубинная боль по срединной линии, провоцируемая сгибанием туловища, распространение боли в направлении от поясницы к ноге (люмбоишиалгия) и усиление при интенсивном надавливании и перкуссии остистого отростка в положении лежа на животе, при кашле, чихании, пробе Вальсальвы.
Важно помнить, что при грыже МПД пациент принимает вынужденную позу с наклоном в здоровую сторону (анталгический сколиоз). Если пациент из-за боли не может стоять, он лежит с согнутой и приведенной к животу больной ногой. Болезненность в области пояснично-крестцового сочленения при пальпации может быть следствием поражения люмбосакрального диска. При тяжелой ишиалгии может наблюдаться частичное сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Необходимо помнить, что при грыже межпозвоночного диска (МПД) больших размеров боль может не распространяться на нижнюю конечность. Кроме того, единственным болевым проявлением грыжи межпозвоночного диска (МПД) может быть боль в ноге без сопутствующей боли в пояснице.
Таблица 3. Основные поясничные корешковые синдромы
В диагностике поражения нервных корешков (L4- S1) используют провокационные тесты на их натяжение или повышение внутриоболочечного давления.
Тест поднятия прямой ноги (тест Ласега): у лежащего на спине пациента врач за стопу поднимает выпрямленную и расслабленную ногу на 70°. Если при подъеме ноги между 30 и 70° возникает боль в зоне дерматома с иррадиацией ниже колена, проба на раздражение нервного корешка считается положительной. Затем ногу необходимо опустить до уровня, при котором боль уменьшится, и провести пассивное тыльное сгибание стопы. Если в этом случае боль возникает снова, результат пробы считается еще более убедительным.
Проба с поднятием противоположной ногипровоцирует контралатеральную корешковую боль при поднятии здоровой ноги. Этот признак обычно наблюдается у больных с грыжей МПД и является более специфичным, но менее чувствительным, чем симптом Ласега.
Проба на натяжение бедренного нерва выполняется для исследования верхних поясничных корешков (L2-L4). У пациента, лежащего лицом вниз, врач максимально сгибает голень (на 80-100°). Если симптомы не появляются, выполняется осторожное разгибание бедра. Боль по передней поверхности бедра (L2, L3) или медиальной поверхности ноги (L4) предполагает поражение поясничных корешков. Положительной пробой считается возникновение боли в поясничной области, по задней поверхности бедра или при сгибании голени между 80 и 100°.
Важно помнить признаки, позволяющие заподозрить спондилодисцит - лиогенный (в 50 % случаев вызывается золотистым стафилококком) или гранулематозный (исключить туберкулез, бруцеллез, паразитов, грибы):
4) неврологический дефицит (слабость, онемение в руках/ногах, двигательные нарушения);
5) анамнестические указания на хирургическое вмешательство, общие инвазивные процедуры (катетеризация, тонкоигольная биопсия), прием ГКС, цитостатиков, алкоголизм, ревматические заболевания, сахарный диабет, инфекционный эндокардит, туберкулез, употребление непастеризованных молочных продуктов, работу в животноводческом хозяйстве и др.;
6) в клиническом анализе крови - лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение уровня СРБ.
Шаг 4: исключить фасеточный синдром.
Остеоартроз (ОА) фасеточных суставов (спондилоартроз, фасеточный синдром) - самая частая причина боли в спине у пожилых, характеризуется следующими особенностями: боль в паравертебральной области, односторонняя или двусторонняя, которая может иррадиировать в ногу до уровня колена, возникает после эпизодов длительной неподвижности, усиливается при разгибании, уменьшается при сгибании и движении; не отмечаются неврологические нарушения; при осмотре переразгибание позвоночника или сочетание разгибания с ротацией провоцирует боль - положительный тест Кемпа (для подтверждения поражения фасеточных суставов выполняют введение анестетика в сустав под рентгенологическим контролем).
При нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, которая может осложнять течение вертеброгенной боли нижней части спины, боли спины обычно двусторонняя, усиливается при наклонах и облегчается в покое. Движения в поясничном отделе позвоночника не ограничены, но отмечаются боль при разгибании, иррадиация боли в крестцово-подвздошное сочленение (КПС) и крыло подвздошной кости, но не в ягодицы и бедро. При выполнении теста Ласега отмечаются двусторонние умеренные боли только в пояснице.
Шаг 5: исключить коксартроз, трохантерит.
ОА тазобедренного сустава (коксартроз) - наиболее частая и тяжелая форма ОА, которая обычно заканчивается прогрессирующим нарушением функции сустава вплоть до полной ее потери. Первые симптомы (боль, ограничение объема движений) появляются при отсутствии рентгенологических изменений сустава и обусловлены мышечным спазмом. Постепенно нарастает ограничение объема движений в суставе, у ряда больных возникает симптом «блокады» сустава, при длительном течении заболевания развивается атрофия мышц бедра. Конечность принимает вынужденное положение - небольшое сгибание в тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения, возникают компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Коксартроз приводит к изменению походки - вначале прихрамывание, затем укорочение конечности и хромота. При появлении стойкого болевого синдрома в области тазобедренного сустава в ночное время и предутренние часы с наличием выраженного болевого синдрома в бедре при крайнем отведении и внутренней ротации необходимо предполагать асептический некроз головки бедра. Алгоритм диагностики коксартроза представлен на рис. 3.
Рис. 3. Алгоритм диагностики коксартроза
Важно помнить, что для трохантерита (тендинита большого вертела бедренной кости) характерны глубокая, жгучая боль по латеральной поверхности сустава и бедра, которая усиливается при ходьбе, подъеме по лестнице, по ночам при лежании на больной стороне (постоянный характер боли указывает на вертельный бурсит) и уменьшается в покое; отсутствие ограничения пассивных и активных движений в тазобедренном суставе; при пальпации - локальная болезненность в зоне большого вертела, возникновение боли при сопротивлении активному отведению бедра.
Шаг 6: исключить миофасциальный синдром (МФС). МФС характеризуется формированием плотных болезненных тяжей и участков повышенной чувствительности (триггерных точек (ТТ)) в пределах пораженной мышцы с воспроизведением паттерна отраженной боли или чувствительных расстройств (парестезий) при пальпации. а также ограничением объема движений с Участием вовлеченной мышцы (рис. 4).
Рис. 4. Наиболее частые источники миофасциального синдрома (МФС) при болях в нижней части спины (БНС)
Факторы, предрасполагающие к развитию миофасциального синдрома:
анатомические (разница в длине ног, асимметрия таза, сколиоз);
Диагностика миофасциального синдрома (МФС) основывается на выявлении типичных признаков и клинических проявлений согласно диагностическим критериям.
«Большие» критерии (необходимо наличие всех 5):
1) жалобы на локальную или региональную боль;
2) ограничение объема движений;
3) пальпируемый в пораженной мышце тугой тяж;
4) участок повышенной чувствительности в пределах тугого тяжа (ТТ);
5) характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли.
«Малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3):
1) воспроизводимость боли при стимуляции ТТ;
2) вздрагивание при пальпации ТТ пораженной мышцы;
3) уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы.
Характеристики МФС квадратной мышцы поясницы:
боль в поясничной области с иррадиацией в КПС и ягодичную область, бедро, область гребня подвздошной кости и пах;
формирование ТТ происходит при форсированных движениях, сопровождающихся наклоном и поворотом туловища, при постуральном напряжении (например, при садовых работах);
боль усиливается при ходьбе, наклонах туловища, поворотах в постели, вставании со стула, кашле, чихании;
в горизонтальном положении боль наиболее интенсивна;
для выявления ТТ используют глубокую пальпацию в положении пациента лежа на здоровом боку. При наклоне туловища в сторону, противоположную локализации спазмированной мышцы, болевой синдром усиливается.
Характеристики миофасциального синдрома грушевидной мышцы:
ноющая, тянущая, «мозжащая» боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах, усиливающаяся при ходьбе, в положении стоя, при приведении бедра, сидении на корточках, стихающая в положениях лежа и сидя с разведенными ногами;
ТТ в грушевидной мышце активируются при движениях, связанных с форсированной ротацией на одной ноге, падениях, длительном отведении ног в тазобедренных и сгибании в коленных суставах во время выполнения акушерских и урологических манипуляций;
является одной из наиболее частых причин невертеброгенной радикулопатии (при сдавлении седалищного нерва между измененной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой);
при компрессии седалищного нерва боль приобретает вегетативную окраску (ощущения зябкости, жжения, онемения, бледность кожи) с иррадиацией по всей ноге;
у некоторых больных развивается «подгрушевидная перемежающаяся хромота» из-за сдавления нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва: пациент вынужден останавливаться при ходьбе, садиться или ложиться.
Шаг 7: исключить дисфункцию КПС. Важную роль в формировании болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации играет дисфункция КПС (рис. 5).
Рис. 5. Локализация боли при дисфункции КПС (зона Fortin)
Дисфункция КПС имеет следующие клинические характеристики:
1) боль возникает при длительном сидении или стоянии, вставании из положения сидя;
2) односторонний характер боли;
3) болезненность при пальпации КПС с воспроизведением типичного болевого паттерна;
4) воспроизведение боли в 3 из 5 провокационных тестах на сжатие или растяжение сустава (тесты Фабера, Траста, Гаенслена, дистракционный, компрессионный) (рис. 6).
Рис. 6. Провокационные тесты на сжатие или растяжение КПС: а - дистракционный (Кушелевского I); б - компрессионный (Кушелевского II); в - Траста; г - Гаенслена; 3 - Фабера (Кушелевского III)
Шаг 8: оценка коморбидности. В последние годы внимание специалистов привлечено к проблемам ведения пациентов с 2 и более заболеваниями, описываемыми в отечественной практике как сопутствующие, сочетанные, ассоциированные. В зарубежной научной литературе чаще применяются следующие термины: коморбидные заболевания/состояния (comorbid diseases/ conditions), коморбидность (comorbidity), мульти- морбидность (multimorbidity). Под коморбидностью понимают проявление дополнительного клинического состояния, которое существует или возникает на фоне текущего заболевания (по A.R. Feinstein). При этом имеющиеся заболевания патогенетически взаимосвязаны или совпадают по времени вне зависимости от активности каждого из них, или являются осложнением, возникшим вследствие основного заболевания или его лечения.
Под мультиморбидностью подразумевают наличие у одного пациента 2 и более хронических за болеваний, не связанных между собой этиопатогенетически. Так, 2 из 3 пациентов с болью нижний части спины сообщают врачу по меньшей мере об 1 сопутствующем хроническом заболевании - наличии артрита, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), проблем с психическим здоровьем и др.
В настоящее время сформулированы постулаты коморбидности (с дополнениями авторов):
1) коморбидные болезни чаще встречаются у пожилых пациентов;
2) неслучайный характер связи заболеваний может быть обусловлен общими причинами факторами риска и патофизиологическими механизмами;
3) у пациентов с коморбидными заболеваниями ухудшаются тяжесть состояния и прогноз;
4) коморбидные заболевания могут иметь сходные клинические признаки;
5) лечение основного заболевания требует учета коморбидности;
6) лечебная тактика в отношении коморбидных болезней должна носить пациенториентированный характер и осуществляться параллельно или последовательно;
7) одновременная терапия нескольких заболеваний должна основываться на оценке лекарственных взаимодействий;
8) увеличение количества применяемых лекарственных средств повышает риск побочных эффектов;
9) коморбидные болезни снижают приверженность пациентов к лечению;
10) наличие дополнительного клинического состояния, существующего или возникающего на фоне текущего заболевания, подразумевает оценку коморбидного статуса с использованием оценочных шкал (например, индекса Чарлсона (Charlson Index) - для прогноза летальности; кумулятивной шкалы рейтинга заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale, CIRS) - для оценки тяжести заболеваний; индекса сочетанной болезни (Index of Coexisting Disease, ICED) - для оценки отдаленного прогноза).
Шаг 9: оценить тревогу, депрессию. Пациенты с хроническим вариантом боли нижней части спины нуждаются в оценке наличия тревожных и депрессивных расстройств, усугубляющих течение болевого синдрома. Американским гериатрическим центром (Geriatric Research, Education and Clinical Center) предложен алгоритм диагностики указанных нарушений в общеврачебной практике. Пациенту задают вопросы, как часто он за последние 2 нед:
1) нервничал и беспокоился;
2) был не в состоянии контролировать тревогу;
3) испытывал снижение интереса к жизни или удовольствия от нее;
4) чувствовал себя подавленным или безнадежным.
Ответы оценивают следующий образом: ответ отрицательный - 0 баллов; несколько дней - 1 балл; >7 дней - 2 балла; ежедневно - 3 балла. При сумме баллов >3 в ответах на вопросы 1 и 2 диагностируется генерализованное тревожное расстройство, на вопросы 3 и 4 - депрессия. Дальнейшую тактику ведения пациентов с тревогой и депрессией определяет специалист (психиатр).
Цель настоящего справочника – формирование клинических алгоритмов действий врача при лечении пациентов с синдромами боли в спине, в суставах, с головной болью.
В справочнике кратко и четко излагаются основные понятия, принципы и методы диагностики указанных болевых синдромов, принципы ведения таких пациентов, рассматриваются основные группы применяемых лекарственных средств, приводятся методы контроля эффективности и безопасности использования базовой и симптом-модифицирующей терапии в практике врача-интерниста.
