Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц (название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________


Протокол ультразвукового исследования матки с придатками

(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)

Матка для протокола УЗИ

Культя шейки матки размерами 34 х 28 х 22 мм, овальной формы, типичного расположения, контуры ровные, чёткие, изоэхогенной однородной структуры, полость щелевидная, М-эхо не лоцируется, в проекции просвета дополнительные эхоструктуры не лоцированы.

Правый яичник прикрыт тенью кишечника.

Левый яичник 25 х 17 мм, овальной формы, типичного расположения, контуры ровные, чёткие, корковый слой и центральная зона не дифференцированы, гипоэхогенные, однородного строения.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхоструктурные изменения культя шейки матки и придатков не выявлены. Состояние после резекции тела матки.


Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.


Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц (название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________


Протокол ультразвукового исследования матки с придатками

(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)

Матка для протокола УЗИ

Матка размерами 73 х 71 х 43 мм, anteflexio, грушевидной формы, типичного расположения, контуры ровные, чёткие, миометрий изоэхогенный, однородный, полость щелевидная, эндометрий толщиной 12 мм с гипоэхогенным ободком базального слоя, в просвете дополнительные эхоструктуры не лоцированы.

Правый яичник 29 х 18 мм, овальной формы, типичного расположения, контуры ровные, чёткие, корковый слой и центральная зона умеренно дифференцированы, гипоэхогенные, фолликулы не лоцированы.

Левый яичник 37 х 22 мм, овальной формы, типичного расположения, контуры ровные, чёткие, корковый слой и центральная зона умеренно дифференцированы, гипоэхогенные, визуализируется жидкостная полость диаметром 32 мм, имеющая гладкие, тонкие стенки, однородное содержимое.


Заключение

Эхографические признаки жидкостной полости левого яичника, структурно схожей с фолликулярной кистой. Эхоструктурные изменения матки и правого яичника не выявлены.


Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.


Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц (название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________


Протокол ультразвукового исследования жёлчного пузыря

(протокол ультразвукового исследования (УЗИ) жёлчного пузыря в патологии)


Жёлчный пузырь типичного расположения, в среднем сегменте лоцируется перегиб, пузырь размерами 69 х 26 х 24 мм, контуры ровные, чёткие, стенки гладкие, просвет свободный.

Заключение

Эхографические признаки перегиба жёлчного пузыря.


Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.


Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________


Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания патологии щитовидной железы)

Щитовидная железа. Поперечный разрез. Продольный разрез.

Щитовидная железа типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 13,3 куб см. (без объёма перешейка). Перешеек толщиной 4 мм., контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.

Правая доля размерами 50 х 18 х 17 мм, объёмом – 7,4 куб. см, контуры ровные, чёткие, эхоструктура изоэхогенная, в верхнем сегменте гипоэхогенная зона 25 х 17 мм, не имеющая четких границ, структура ткани в этой зане не изменена.

Левая доля размерами 45 х 15 х 18 мм, объёмом - 5,9 куб. см, зхоструктура изоэхогенная, однородного строения.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки гипоэхогенной зоны верхнего сегмента правой доли щитовидной железы. (дифференцировать гнёздное скопление расширенных фолликулов с очаговым или узловым образованием).

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.


Подпись__________________________


Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________


Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания патологии щитовидной железы)

Щитовидная железа. Поперечный разрез. Продольный разрез.

Щитовидная железа типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 12 куб см. (без объёма перешейка). Перешеек толщиной 4 мм., контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.

Правая доля размерами 48 х 17 х 17 мм, объёмом – 6,7 куб. см, контуры ровные, чёткие, эхоструктура изогипоэхогенная, однородная, фолликулы во всех сегмента расширены до 1-2 мм.

Левая доля размерами 44 х 15 х 17 мм, объёмом - 5,3 куб. см, контуры ровные, чёткие, зхоструктура изогипоэхогенная, однородного строения, фолликулы во всех сегмента расширены до 1-2 мм.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение 

Эхографические признаки расширенных фолликулов обеих долей щитовидной железы.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.


Подпись__________________________


Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "УЗИ диагностика структурных изменений поджелудочной железы". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

  • Схема поперечного сечения поджелудочной железы
Схема поперечного сечения поджелудочной железы
  • Эхосемиотика структурных изменений поджелудочной железы
  • Контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородная. Эхогенность не изменена
    • Заключение: эхоструктурных изменений не выявлено
Заключение: эхоструктурных изменений не выявлено
  • Контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гиперэхогенные точечные включения в паренхиме. Эхогенность не изменена
    • Заключение: диффузные изменения паренхимы неспецифического характера
Заключение: диффузные изменения паренхимы неспецифического характера
  • Контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гипоэхогенные точечные включения в паренхиме. Эхогенность повышена диффузно
    • Заключение: диффузные изменения паренхимы по типу липоматоза
Заключение: диффузные изменения паренхимы по типу липоматоза
  • Контуры нечеткие, ровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гиперэхогенные точечные и линейные включения в паренхиме. Эхогенность смешанная
    • Заключение: диффузные изменения паренхимы неспецифического характера

Заключение: диффузные изменения паренхимы неспецифического характера
  • Контуры четкие, неровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гипоэхогенные точечные включения в паренхиме. Эхогенность повышена диффузно
    • Заключение: диффузные изменения паренхимы, характерные для хронического панкреатита
Заключение: диффузные изменения паренхимы, характерные для хронического панкреатита
  • Контуры четкие, неровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гиперэхогенные точечные и линейные включения в паренхиме. Эхогенность смешанная
    • Заключение: диффузные изменения паренхимы, характерные для хронического панкреатита

Заключение: диффузные изменения паренхимы, характерные для хронического панкреатита
  • Контуры нечеткие, неровные. Эхоструктура неоднородная за счет очагов неправильной формы различной эхогенности. Гиперэхогенные точечные и линейные включения в паренхиме. Эхогенность смешанная.
    • Заключение: диффузные изменения паренхимы, характерные для хронического панкреатита
Заключение: диффузные изменения паренхимы, характерные для хронического панкреатита
  • Контуры нечеткие, неровные. Эхоструктура неоднородная за счет очагов неправильной формы различной эхогенности. Гиперэхогенные точечные включения в паренхиме. Эхогенность смешанная
    • Заключение: диффузные изменения паренхимы, характерные для хронического панкреатита
Заключение: диффузные изменения паренхимы, характерные для хронического панкреатита
  • Контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гиперэхогенные точечные включения в паренхиме. Эхогенность смешанная
    • Заключение: диффузные изменения паренхим неспецифического характера
Заключение: диффузные изменения паренхим^ неспецифического характера
Заключение: диффузные изменения паренхим^ неспецифического характера
  • Контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гиперэхогенные точечные включения в паренхиме. Эхогенность смешанная
    • Заключение: диффузные изменения паренхимы неспецифического характера
Заключение: диффузные изменения паренхимы неспецифического характера
Заключение: диффузные изменения паренхимы неспецифического характера
  • Контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гипоэхогенные точечные включения в паренхиме Эхогенность повышена диффузно
    • Заключение: диффузные изменения паренхимы по типу липоматоза
Заключение: диффузные изменения паренхимы по типу липоматоза
Заключение: диффузные изменения паренхимы по типу липоматоза
  • Контуры четкие, неровные. Эхоструктура однородная. Определяются диффузно расположенные гипоэхогенные точечные включения в паренхиме Эхогенность повышена диффузно
    • Заключение: диффузные изменения паренхимы, характерные для хронического панкреатита
Заключение: диффузные изменения паренхимы, характерные для хронического панкреатита
Заключение: диффузные изменения паренхимы, характерные для хронического панкреатита
  • Ан-, гипо- и эхогенные включения различной формы в области головки и тела
  • Крупный гипоэхогенный очаг исходящий из головки железы
Крупный гипоэхогенный очаг исходящий из головки железы
Крупный гипоэхогенный очаг исходящий из головки железы
  • Размеры увеличены. Форма неправильная за счет очагов в области головки и хвоста. Контуры нечеткие, неровные (за счет крупных очагов в головке и хвосте). Эхоструктура неоднородная за счет очагов округлой формы пониженной эхогенности в области головки, тела и хвоста
    • Заключение: диффузно-очаговые изменения паренхимы, характерные для острого панкреатита
Размеры увеличены. Форма неправильная за счет очагов в области головки и хвоста Контуры нечеткие, неровные (за счет крупных очагов в головке и хвосте)
  • Пример заключения для протокола
    • Поджелудочная железа
      Размеры увеличены. Контуры нечеткие, неровные за счет очаговых образований в области головки и хвоста Эхогенность смешанная. Эхоструктура очагово-неоднородная за счет гипо-, ан-, и эхогенных включений и очагов в головке теле и хвосте. Патологические объемные образования - крупные гипоэхогенные очаги (до 35 мм в хвосте) до 38 мм - исходящий из головки. Взаимоотношения поджелудочной железы с окружающими органами и тканями нарушены. Отмечена болезненность при надавливании датчиком в зоне проекции органа

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

 Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование после операций на венах".  Лекция для врачей

Все чаще мы слышим о достижениях разных вмешательств на глубоких венах нижних конечностей. А как последствия этих операция, в том числе - осложнения, рецидивы (и хорошие результаты тоже) выглядят на УЗИ? Приглашенные эксперты - хирург-флеболог Олег Иванов, Кемерово, Кирсанов Роман Иванович, Барнаул, к.м.н., функциональный диагност.
Ведущие: Маркин Сергей Михайлович, к. м. н., руководитель Центра Флебологии Больницы Российской Академии Наук, г. Санкт-Петербург

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Обсуждение опроса хирургов, флебологов, терапевтов, косметологов
  • Часть 1 "УЗИ в оценке результатов открытых хирургических вмешательств при варикозной болезни". Лекцию для врачей проводит к.м.н., доцент Кирсанов Р. И. Передвиньте ползунок времени 00:29:28
  • УЗ-критерии успешности оперативного лечения варикозной болезни:
    • 1) Устранение источника (источников) рефлюкса (СФС, СПС, притоки, несостоятельные перфорантные вены)
    • 2) Устранение венозного коллектора (варикозные вены)
  • СФС до флебэктомии
СФС до флебэктомии
  • Фасциальное ложе БПВ на бедре после флебэктомии
Фасциальное ложе БПВ на бедре после флебэктомии
  • БПВ на голени после короткого стриппинга (Пациентка К., 67 л.)
БПВ на голени после короткого стриппинга (Пациентка К., 67 л.)
  • Основная задача УЗИ после флебэктомии - выявление причины рецидива (источника рефлюкса)
  • Причины рецидивов ВБ:
    • Тактические: нерадикальное удаление варикозных вен 
    • Технические: неполное устранение источников рефлюкса 
    • Прогрессирование варикозной болезни
  • Ошибочное определение источника рефлюкса
Ошибочное определение источника рефлюкса
  • Оценка рефлюкса
Оценка рефлюкса
  • Возможно ошибочное удаление состоятельного венозного ствола (притока) при его залегании в фасциальном футляре БПВ
Возможно ошибочное удаление состоятельного венозного ствола (притока) при его залегании в фасциальном футляре БПВ
  • Рефлюкс через СФС после оперативного лечения
Рефлюкс через СФС после оперативного лечения
  • Рефлюкс по культе БПВ
Рефлюкс по культе БПВ
  • Неоангиогенез после стриппинга БПВ
Неоангиогенез после стриппинга БПВ
  • Неоангиогенез после флебэктомии МПВ
Неоангиогенез после флебэктомии МПВ
  • Формирование рефлюкса по перфорантной вене
Формирование рефлюкса по перфорантной вене


  • Для просмотра лекции "УЗИ в оценке результатов открытых хирургических вмешательств при варикозной болезни". Лекцию для врачей проводит к.м.н., доцент Кирсанов Р. И. Передвиньте ползунок времени 00:29:28




  • Часть 2 "УЗИ оценка после термических методов в облитерации". Лекцию для врачей проводит к.м.н. Иванов О. О., автор книги "УЗИ вен: легко и просто"

Книга "УЗИ вен: легко и просто"

Купить книгу "УЗИ вен: легко и просто"

Книга с дополненной реальностью ''УЗИ вен: легко и просто (второе издание)'' представляет собой уникальный учебник.
С помощью специального приложения, установленного на смартфон, можно оживлять иллюстрации, которые объясняют процесс ультразвукового исследования вен нижних конечностей с момента включения ультразвукового сканера.

Опытные специалисты ультразвуковой диагностики найдут много нового для себя, ведь двух одинаковых ультразвуковых картинок не существует! Книгу можно считать №1 и пока в медицине нет подобных атласов.

Данное издание будет полезно как для начинающих, так и для опытных врачей, владеющих методом ультразвуковой диагностики, для флебологов и сердечно-сосудистых хирургов, а также для тех, кто только собирается ими стать.

Купить книгу "УЗИ вен: легко и просто" - Иванов О. О.

  • Осмотр после ЭВЛК
Осмотр после ЭВЛК
  • 7 сутки после ЭВЛК
7 сутки после ЭВЛК
  • Оценка состояния подкожных тканей
Оценка состояния подкожных тканей
  • Флебит после изолированной облитерации ствола большой подкожной вены 
Флебит после изолированной облитерации ствола большой подкожной вены
Флебит после изолированной облитерации ствола большой подкожной вены
  • Закрытие несостоятельной ПДПВ
Закрытие несостоятельной
  • Отсутствие рефлюкса в БПВ
Отсутствие рефлюкса в БПВ
  • Варике ПДПВ, рецидив ВРВ
Варике ПДПВ, рецидив ВРВ
  • Варике ПДПВ, рецидив ВРВ
Варике ПДПВ, рецидив ВРВ
  • Рецидив ВРВ. До и После
Рецидив ВРВ. До и После
  • Различия? ТПВ, РЧО, ЭВЛК
Различия? ТПВ, РЧО, ЭВЛК
  • EHIT I (Термоиндуцированный тромбоз (endothermal heat-induced thrombosis, EHIT) – протрузия эндометрической коагулы в интактные глубокие вены.
EHIT I
  • EHIT II
EHIT II
EHIT II
EHIT II
EHIT II
EHIT II
  • EHIT III
EHIT II
  • Клинический случай
Клинический случай
Клинический случай
Клинический случай
Клинический случай
Клинический случай
Клинический случай
  • Тактика по EHIT
    • 1. EHIT I - не лечим и не наблюдаем (2С) 
    • 2. EHIT II - не лечим, но наблюдаем, иногда -дезагреганы (2С) 
    • 3. EHITIII — еженедельное наблюдение, НОАК в лечебных дозировках до исчезновения тромба (1В) 
    • 4. EHITIV-лечение как ТГВ (1А)

Для просмотра лекции "УЗИ оценка после термических методов в облитерации" передвиньте ползунок времени 00:44:02

  • Часть 3 "УЗИ сканирование после нетермального нетумесцентного метода (NTNT)". Лекцию для врачей проводит руководитель центра флебологии кб РАН СПБ к.м.н. Маркин Сергей Михайлович
  • Аппараты NTNT 

Аппараты NTNT
  • Ультразвуковая картина раннего послеоперационного периода
Ультразвуковая картина раннего послеоперационного периода
  • Пролабирование в глубокую сеть
Пролабирование в глубокую сеть
  • В динамике - истончение тяжа
  • Ранние послеоперационные результаты (УЗИ)
    • Типичная культя - 1-3 см > «Механохимическая» кроссэктомия 11% 
    • Пенно-индуцированный тромбоз -5% пролабирование на 2-3 мм в соустье 
    • Во всех случаях разрешение через 4-6 недель
Ранние послеоперационные результаты (УЗИ)
  • Ультразвуковая динамика при механохимии
    • Ранний послеоперационный период: нет кровотока, но сохраняется компрессирование вены
Ультразвуковая динамика при механохимии
  • Ультразвуковая динамика при механохимии
Ультразвуковая динамика при механохимии



Для просмотра лекции "УЗИ сканирование после нетермального нетумесцентного метода" передвиньте ползунок времени 01:01:43

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Допплерография в акушерстве". Лекцию для врачей проводит доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ФБГОУ ВО КубГМУ Минздрава России Макухина Татьяна Борисовна

Кровоток при беременности. Допплерография при критическом кровотоке в артерии пуповины. Часть 2 (профессор М. П. Фомина Марина)

Акушерский пессарий. Руководство для врачей. Мастер-класс по введению. Часть 3 (к.м.н. А. Ю. Журавлев)

Дополнительный материал к лекции "Практические рекомендации ISUOG: Использование ультразвуковой допплерографии в акушерстве"

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Первое применение ультразвуковой энергии в медицинской практике - физиотерапия
    • Впервые УЗ начали применять как метод лечения в конце 20-х - начале 30-х годов
      XX века: эффекты нагрева и разрушения животных тканей использовали с целью облегчения боли при артритах, язвенной болезни желудка, влечении экземы, астмы, тиреотоксикоза, геморроя, недержания мочи, элефантиаза, стенокардии
Первое применение ультразвуковой энергии в медицинской практике - физиотерапия
  • Истоки медицинской УЗ-диагностики:
    • 1914 г. - сконструирована первая рабочая гидролокационная УЗ-система SOund Navigation And Ranging (SONAR); (США) 
    • 1935 г. - R. Watson-Watt - изобретение системы RAdio Detection And Ranging (RADAR) (Великобритания) - предшественница последующих двухмерных гидролокационных и медицинских УЗ-систем (конец 40-х годов XX столетия).
Истоки медицинской УЗ-диагностики
  • Официальное признание УЗ-диагностики:
    • 1952 г. - American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM)
    • 1964 г. - начат прием членов в диагностическую область
    • 1966 г. AIUM начал проводить аккредитацию ультразвуковой практики
    • 1966 г. в Вене состоялся первый Всемирный конгресс УЗ-диагностики 
    • 1972 г. - European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB)
    • 1977 r. - British Medical Ultrasound Society (BMUS)
    • 1991 r. - International Society Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG)
  • Дуплексный и триплексный режимы увеличивают термическую нагрузку, связанную с поглощением энергии акустической волны
Дуплексный и триплексный режимы увеличивают термическую нагрузку
  • Результаты эпидемиологических исследований безопасности ультразвуковых исследований для плода

Результаты эпидемиологических исследований безопасности ультразвуковых исследований для плода
  • Изменение акустической мощности с совершенствования оборудования:
    • 1992 FDA одобрила повышение нормы выходной акустической мощности
      Display Standard): 
      • в 8 раз - для общей визуализации
      • в 15 раз - для акушерских УЗИ (с 46 mW/cm2 до 720mW/cm2)
      • Таким образом, результаты наблюдательных эпидемиологических исследований по вероятному влиянию пренатального УЗИ на развитие плода, выполненные ранее, не могут считаться окончательными 
  • Изменение акустической мощности с совершенствованием оборудования:
    • Исследование 223 датчиков на 82 сканерах при использовании рутинного В-режима обнаружило возрастав выходной акустической мощности за 5 лет в 6 раз!
  • Сагиттальное сечение плода для измерения копчико-теменного размера плода
Сагиттальное сечение плода для измерения копчико-теменного размера плода
  • Триплексный режим: «серая шкала», ЦДК и спектральная ДМ для оценки трикуспидальной регургитации
Триплексный режим: «серая шкала», ЦДК и спектральная ДМ для оценки трикуспидальной регургитации
  • Принцип ALARA
    • Эмбрион и плод не должны подвергаться неоправданному вредному воздействию ультразвуковой энергии, особенно на ранних этапах беременности, когда допплерография должна проводиться при наличии клинических показаний и использованием по возможности наименее низких уровней энергии
  • От экспериментальных работ к рандомизированным контролируемым исследованиям
От экспериментальных работ к рандомизированным контролируемым исследованиям
  • Пренатальный ультразвук (В+ЦДК) в течение 30 минут не влияет на количество клеток в сенсомоторной области и подкорковом веществе у крыс на 7-е сутки постнатального периода
Пренатальный ультразвук (В+ЦДК) в течение 30 минут не влияет на количество клеток в сенсомоторной области
  • Заявление о применении диагностического УЗ в 1-ом триместре и расстройствах аутистического спектр
    • ISUOG SAFETY STATEMENT 20 September 2016
      • Вывод: Основываясь на доступных данных  Комитет Безопасности ISUOG полагает, что нет научно доказанной связи между ультразвуковым исследованием в первом/втором триместрах беременности и РАС, или их тяжестью. Сонограммы могут выполняться безопасно обученными и аккредитованными специалистами при наличии медицинских показаний и при соблюдении принципа ALARA. Учитывая высокую интенсивность Допплеровского режима, ISUOG (и другие организации в сфере ультразвука) не рекомендуют импульсно-волновой Допплер (спектральный, энергетический и цветовой режимы) при рутинном исследовании в первом триместре. При использовании Допплера в первом триместре при наличии медицинских показаний термический индекс должен быть < 1.0, и время экспозиции должно быть сокращено на столько, насколько это возможно  
  • Информированность врачей о безопасности УЗИ, в том числе у беременных, недостаточна
  • ISUOG определения о безопасности применения Допплеровского исследования при УЗИ плода в 11+0 -13+6 -недель гестации
    • Допплеровские режимы (СД, ЭД К, ЦДК) не должны использоваться при рутинном УЗИ.
      ДМ может быть использована по медицинским показаниям, например, уточнение риска трисомии плода. В случае проведения ДМ термический индекс (TI) должен быть <1.0 и время экспозиции должны максимально коротким (обычно не более 5-10 мин) и не должно превышать 60 мин. При исследовании маточных аа. в I триместре возможность неблагоприятного влияния на эмбрион/плод сохраняется в течение всего исследования, даже при условии, что он располагается в стороне от допплеровского ультразвукового луча
  • Форма протокола скрининговою ультразвукового исследования женщин в 11-14 недель беременности
  • Применение Допплеровских методов в эмбриональном периоде
    • Эмбриональный период - от зачатия до 10+6 недель (от ДПМ или КТР)
    • Характеристики: 
      • быстрое деление клеток
      • органогенез
    • В этом периоде фето-плацентарный кровоток недостаточно изучен. Спектральная ДМ, ЦДК, ЭДИ и др. методики не должны использоваться рутинно. Если есть клинические показания - необходимо минимизировать время исследования
  • Применение Допплеровских методов в плодовом периоде
  • Применение Допплеровских методов в плодовом периоде
    • Плодовый период - от 11+0 недель (от ДПМ или КТР ≥ 45 мм ). Органогенез завершен. Фето-плацентарный кровоток изучен
    • Спектральная ДМ, ЦДК, ЭДК и др. методики в сроке 11+0- 13+6 недель можно использоваться рутинно по клиническим показаниям (скрининг трисомий, ВПС). Условия: ТИ ≤ 1.0, минимальное время исследования (обычно ≤ 5-10 минут)
    • ДМ маточных артерий - воздействие на плод минимально при условии, что он находится вне окна опроса ДМ-исследования
  • Оптимизация настроек
  • Эффект Допплера  «О цветном свете двойных звезд и некоторых других звезд на небесах», 1842 г.

Эффект Допплера  «О цветном свете двойных звезд и некоторых других звезд на небесах», 1842 г.
  • Направление и пульсативность потока
Направление и пульсативность потока
  • Важно!
    • Врач, выполняющий исследование, должен понимать и учитывать при работе информацию на экране монитора:
      • скоростную шкалу кровотока или данные частоты повторения импульсов (PRF)
      • допплеровскую частоту используемого датчика (в МГц) 
      • механический индекс (Ml) и температурный индекс (TI)
  • Направление потока
Направление потока
  • Как оптимизировать точность измерений?
    • Оценка при отсутствии дыхательных движений и двигательной актив плода, при необходимости, во время временной задержки дыхания матери.
Как оптимизировать точность измерений?
  • Как оптимизировать точность измерений?
    • Угол инсонации α = 10 град соответствует 2% ошибке измерения скорости, α= 20 градусов - 6% ошибке
    • Если угол α > 20 градусов, можно использовать корректировку угла, но это само по себе может явиться причиной ошибки
    • Если показатели не улучшаются с повторными попытками оптимизации инсонации, в протоколе исследования следует указать угол инсонации, а также информацию - была ли использована корректировка угла или же скорости был зарегистрированы без его коррекции!!!!!

Как оптимизировать точность измерений?
  • Оптимизация допплерографических измерений
    • Рекомендуется начинать исследование при большем значении контрольного объема (Doppler gate, sample volume)
    • Если пульсация рядом лежащих сосудов создает помехи, контрольный объем может быть уменьшен
    • Глубина сканирования/разрешение оптимизируется регулировкой частоты (МГц) датчика
Оптимизация допплерографических измерений
  • Оптимизация допплерографических измерений 
    • Скорость горизонтальной развертки допплеровского спектра (sweep speed) должна быть достаточной для раздельной оценки последовательных кардиоциклов
    • Оптимальным является одномоментное отображение от 4 до 6 (< 8-10 сердечных циклов)
Оптимизация допплерографических измерений
  • Оптимизация допплерографических измерений
    • Частотный фильтр (wall filter), ("low velocity reject", "wall motion filter", "high pass filter" - используется для устранения шума, вызванного движением стенок сосуда) должен быть установлен на максимально низком значении (факт отсутствия конечной диастолической скорости, EDV)
    • Высокие значения частотного фильтра полезны при оценке КСК в сосудах с высокой скоростью потока (выводные тракты). Низкие значения частотного фильтра в них ведут к появлению "артефактов потока"
Оптимизация допплерографических измерений
  • Оптимизация измерений
    • Частота повторения импульсов (PRF) настраивается в зависимости от исследуемого сосуда: низкие значения PRF позволят визуализацию и точное измерение низкоскоростного кровотока; однако это приведет к появлению aliasing артефакта в случае появления областей с высокими скоростями
    • При допплерометрии спектр КСК должен занимать как минимум 75% площади экрана
Оптимизация измерений
  • Оптимизация измерений
    • Не рекомендуется инвертировать направление потока на экране монитора. Принято кровоток, направленный к ультразвуковому датчику, картировать красным цветом, при этом спектр КСК располагается выше базовой линии
Оптимизация измерений
  • Цветовое допплеровское картирование (ЦДК)
    • "Окно опроса" должно быть как можно меньше (только зона интереса) -разрешение выше
    • "Окно опроса" больше - увеличивает время обработки сигнала, уменьшает частоту повторения кадров (frame rate) 
    • Ml и TI меняются от величины и глубины расположения "цветового окна"
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК)
  • Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) - настройки
    • Высокий PRF - сосуды с низкими скоростями кровотока не будут отображаться на экране
    • Низкий PRF - aliasing-артефакт - впечатление двунаправленного потока
    • Частота ультразвука (регулировка) - разрешение глубина сканирования
    • Усиление (Gain) - до уровня подавления шума и артефактов
    • Угол инсонации - положение УЗ-датчика
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) - настройки
  • Pulsatility index = PI
    • Влияют:
      • расстояние от сердца
      • периферическое сопротивление
      • эластичность сосудистой стенки
      • вязкость крови
Pulsatility index = PI
  • Три индекса (индекс резистентности (ИР), систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс пульсации (ПИ)) 
    • максимальная систолическая скорость кровотока
    • конечная диастолическая скорость (КДС) кровотока 
    • усредненная по времени средняя скорость кровотока
Три индекса
  • Почему протоколы рекомендуют измерять ПИ?
Почему протоколы рекомендуют измерять ПИ?
  • Какие показатели допплерометрии использовать в клинической практике?
    • ПИ - линейная зависимость с сосудистым сопротивлением СДО и ИР - параболическая зависимость 
    • ПИ не теряет смысл в случае «О» /отрицательных значений диастолического кровотока
    • ПИ является наиболее часто используемым индексом в современной клинической практике
    • Пульсационный индекс для вен (PIV) является наиболее широко используемым показателем для оценки кривых скоростей венозного кровотока
  • Воспроизводимость измерений сосудистого сопротивления
Воспроизводимость измерений сосудистого сопротивления
  • Методика ДМ кровотока в маточных артериях 
    • Триплекс: В- + ЦДК + СДМ в режиме реального времени
    • Доступ ТАЭ или ТВЭ: NB! отдельные нормативы
    • Уровень: соединение шейки и тела матки; контрольный объем - на сегмент до места бифуркации маточной артерии
    • Дифференцировать с шеечно-вагинальными (цефалокаудальное направление), с аркуатными аа. (МСК в маточных аа. выше 50 см/с)
    • Среднее значение 2-х артерий 
    • NB! У женщин с врожденными аномалиями развития матки ДМ маточных аа. ненадежный метод!
Методика ДМ кровотока в маточных артериях
  • Какую методику использовать для оценки кровотока а. пуповины?
    • На плодовом конце:
      • наивысшее сопротивление: нулевой/реверсный конечный диастолический кровоток скорее всего будет сначала обнаружен в этом месте
      • нормативные значения допплеровских индексов, оценены в этом месте артерии пуповины
    • В свободной петле:
      • простота и постоянства показателей 
    • На плацентарном конце пуповины: в случаях многоплодной беременности, и/или для сравнения повторных измерений в динамике, регистрация кровотоков в "фиксированных местах например, в области плодного конца, плацентарного конца или интраабдоминального сегмента может быть более надежной
Какую методику использовать для оценки кровотока а. пуповины?
  • В зависимости от того, где была выполнена оценка кровотока, необходимо использовать соответствующие нормативные значения
В зависимости от того, где была выполнена оценка кровотока
  • Какую методику использовать для оценки кровотока а. пуповины?
    • В случае наличия только двух сосудов в пуповине, в любом сроке беременности, диаметр единственной артерии пуповины будет больше, чем при наличии 2х артерий, и соответственно сосудистое сопротивление будет ниже
Какую методику использовать для оценки кровотока а. пуповины?
  • ДМ в средней мозговой артерии
    • Аксиальное сечение головки плода на уровне таламусов и крыльев крыловидной кости
    • Увеличение изображения; ЦДК
    • Измерение МСК - в проксимальной трети MCA в непосредственной близости от места ее отхождения от внутренней сонной артерии (МСК ниже при увеличена расстояния от места отхождения сосуда)
    • Угол инсонации - как можно ближе к 0
    • При измерении ПИ - более дистальная установка контрольного объема
ДМ в средней мозговой артерии
  • Оценка допплеровских кривых скоростей кровотока
    • Не оказывать излишнего давления на головку плода 
    • От ≥ 3 до ≤ 10 кардиоциклов
    • Измерение МСК\ПИ вручную или с помощью автоматической трассировки (достоверно более низкие значения) 
    • Интерпретация согласно методике, которая использовалась для получения нормативов.
Оценка допплеровских кривых скоростей кровотока
  • Оптимизация допплерографических измерений
    • При расхождениях между измерениями, рекомендуется проведение повторных измерений
    • Обычно для заключения выбираются измерения наиболее приближенные к ожидаемым!
    • Необходима корректировка сигнала ДГ в реальном времени по В-и/или ЦДК режимам, которые далее должны быть заморожены
  • Оценка нарушений венозной гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» по данным ДМ
    • Нарушения:
      • вена пуповины - наличие пульсации после 16-ой недели беременности 
      • венозный проток - отсутствие ортоградного кровотока во все фазы сердечного цикла 
      • Изменения кровотока в венозном протоке являются предиктором гибели плода
        • S - систола правого желудочка
        • D - ранняя диастола желудочка 
        • а - систола правого предсердия
Оценка нарушений венозной гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» по данным
  • Оценка кровотока в венозном протоке
Оценка кровотока в венозном протоке
Оценка кровотока в венозном протоке
  • Методика оценки допплеровских КСК в венозном протоке
    • Предпочтительно сканирование в сагиттальном сечении - контроль положения контрольного объема в перешейке
    • В ранние сроки беременности особо важен небольшой размер контрольного объема для четкой регистрации низкоскоростных потоков в фазу систолы предсердий
    • Спектр КСК обычно имеет трехфазный вид, в редких случаях у здоровых плодов - двух/монофазный спектр
    • Во 2-3 триместрах КСК - от 55 до 90 см/сек, в ранних сроках - ниже
Методика оценки допплеровских КСК в венозном протоке
  • PVS в венозном протоке значительно выше, чем в средней печеночной вене
PVS в венозном протоке значительно выше, чем в средней печеночной вене
  • Протокол допплерометрического исследования прп МГВ/ЗРП
Протокол допплерометрического исследования прп МГВ/ЗРП
  • Дополнительные сосуды для ДМ исследования
  • Грудная аорта плода
Грудная аорта плода
  • Нижняя полая вена плода
Нижняя полая вена плода
  • Перешеек аорты плода
Перешеек аорты плода
  • Перешеек аорты плода
Перешеек аорты плода
  • Трикуспидальные клапан сердца плода
Трикуспидальные клапан сердца плода
  • Дополнительные возможности ДМ
  • Пороки развития
Пороки развития


  • Узлы, обвитие, предлежание петель пуповины
Узлы, обвитие, предлежание петель пуповины


Дополнительный материал

Практические рекомендации ISUOG: Использование ультразвуковой допплерографии в акушерстве

Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) является научной организацией, которая содействует развитию клинической практики в сфере эхографии, обучению специалистов и научным исследованиям в области диагностической визуализации в охране женского здоровья.

Комитет клинических стандартов ISUOG (The ISUOG Clinical Standards Committee – CSC) создан для разработки практических руководств (Practice Guidelines) и консенсусов (Consensus Statements) в качестве учебных рекомендаций, которые обеспечивают работникам здравоохранения общепринятый подход к диагностической визуализации.

Они предназначены для отражения положений, рассмотренных ISUOG и признанных наилучшей практикой на момент публикации. Несмотря на то, что специалистами ISUOG были предприняты максимальные усилия для обеспечения точности текста руководства при его издании, тем не менее, ни само Общество ни кто-либо из его сотрудников или членов не несут юридической ответственности за последствия какой либо неточной или вводящей в заблуждение информации, вариантов или утверждений опубликованных CSC.

Руководства ISUOG не ставят своей целью установить юридические стандарты в здравоохранении, поскольку на интерпретацию данных, изложенных в руководствах, могут оказывать влияние индивидуальные обстоятельства и доступность ресурсов. Одобренные руководства могут распространяться свободно с разрешения ISUOG.

Содержание документа

Данный документ обобщает практические рекомендации относительно того как следует выполнять ультразвуковую допплерографию фетоплацентарного кровообращения. Особо важным является положение, что эмбрион и плод не должны подвергаться неоправданному вредному воздействию ультразвуковой энергии, особенно на ранних этапах беременности.

На этих этапах, допплерография должна проводиться при наличии клинических показаний и с использованием по возможности наименее низких уровней энергии. Ранее ISUOG было опубликовано руководство по использованию ультразвуковой допплерографии при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) плода в сроки с 11 до 13+6 недель беременности.

При проведении сканирования в допплеровском режиме, показатели термического индекса (TI) не должны превышать 1, и время воздействия должно быть сокращено до минимума, обычно не дольше 5–10 минут и максимально не должно превышать 60 минут. Целью этого руководства не является определение клинических показаний, установление конкретных сроков беременности в которые должна проводиться допплерография, обсуждение того как следует интерпретировать диагностические находки, а также использование допплерогрфии в ходе проведения эхокардиографического исследования плода.

Целью руководства является описание импульсноволновой ультразвуковой допплерографии и ее различных режимов таких как спектральный, цветовой и энергетический, которые традиционно используются в исследованиях кровообращения в системе мать–плацента–плод. Мы не будем описывать метод постоянноволновой допплерографии, в виду того, что он обычно не используется в акушерском УЗИ.

Однако, в случаях, когда у плода развиваются состояния, ведущие к возникновению кровотоков с очень высокими скоростями (например, при аортальном стенозе или трикуспидальной регургитации) метод может быть полезен для точного определения максимальных скоростей потока без помех, создаваемых aliasing-артефактом.

Методы и способы, описанные в этом руководстве, подобраны с целью уменьшения ошибок при измерениях и улучшения воспроизводимости результатов. Однако, в ряде случаев они могут оказаться не применимы для некоторых клинических состояний, а также для протоколов научных исследований.

Рекомендации 

Какое оборудование требуется для проведения допплерографии при оценке фетоплацентарного кровообращения?

  • Оборудование должно обладать режимами цветовой и спектральной допплерографии, с отображением на экране монитора скоростной шкалы кровотока или частоты повторения импульсов (PRF), а также допплеровской частоты используемого датчика (в МГц).
  • Механический индекс (MI) и температурный индекс (TI) должны отображаться на экране монитора.
  • Ультразвуковая система должна отображать кривую скорости кровотока (КСК) по максимальной скорости потока, отображая полный спектр допплеровской волны.
  • Должна быть возможность четко очерчивать КСК с использованием системы автоматического или ручного очерчивания (трассировки) формы кривой.
  • Система должна иметь программное обеспечение, позволяющее оценивать пиковую систолическую скорость (PSV), конечную диастолическую скорость (EDV) и усредненную по времени максимальную скорость КСК и вычислять общепринятые допплерографические индексы, такие как пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (РИ) а также систолодиастолическое соотношение (С/Д). На трассировке КСК должны отображаться точки, отражающие значения, которые будут использоваться для проведения вычислений, чтобы обеспечить точность определяемых индексов.

Как можно оптимизировать точность допплерографических измерений?

Импульсноволновая допплерография

  • Запись должна осуществляться во время отсутствия дыхательных движений и двигательной активности плода, и при необходимости во время временной задержки дыхания матери.
  • Картирование цветового потока не является обязательным, однако это может быть полезно для идентификации интересующих кровеносных сосудов и определения направления кровотока.
  • Оптимальным условием инсонации является полное совпадение направления УЗ луча с направлением кровотока. Это обеспечивает идеальные условия для оценки абсолютных значений скоростей и спектров КСК. Допустимы небольшие отклонения угла инсонации.

    Угол инсонации в 10 градусов соответствует 2%ной ошибке измерения скорости, в свою очередь угол в 20 градусов соответствует 6%ой ошибке. Когда измерение абсолютной скорости является клинически важным параметром (например, в средней мозговой артерии, СМA) и полученный угол превышает 20 градусов, можно использовать корректировку угла, но это само по себе может явиться причиной ошибки.

    В том случае, если измеряемые показатели не улучшаются с повторными попытками оптимизации инсонации, в протокол исследования следует внести запись с указанием угла инсонации, а также информацию о том была ли использована корректировка угла или же скорости был зарегистрированы без его коррекции.
  • Рекомендуется начинать исследование, установив относительно большие значения контрольного объема (Doppler gate, sample volume) импульсноволнового допплера, чтобы обеспечить запись максимального спектра скоростей во время всего сердечного цикла. Если пульсация рядом лежащих сосудов создает помехи, накладываясь на изучаемую кривую, контрольный объем может быть уменьшен для повышения качества записи. Необходимо помнить, что контрольный объем может быть уменьшен только в высоту (в вертикальном направлении), но не в ширину.
  • Подобно режиму сканирования в серой шкале, глубина сканирования и разрешение допплеровского сигнала (луча) может быть оптимизирована путем регулировки частоты (МГц) датчика.
  • Частотный фильтр (wall filter), также называемый “отсечка малых скоростей” (“low velocity reject”), “фильтр движения стенки” (“wall motion filter”) или “фильтр высокого пропуска” (“high pass filter”), используется для устранения шума, вызванного движением стенок сосуда.

    Традиционно он должен быть установлен на как можно более низком значении (<50–60 Гц) для устранения низкочастотного шума от периферических кровеносных сосудов. При использовании высоких значений частотного фильтра, может создаваться ложный эффект отсутствия конечной диастолической скорости (EDV). 
  • Высокие значения частотного фильтра могут быть полезны при оценке четко очерченных КСК, полученных от потоков в таких структурах как аортальный и легочный выводные тракты. Установка в этих случаях низких значений частотного фильтра может сопровождаться появлением шумов в виде “артефактов потока” (flow artifacts) вблизи базовой линии или после момента закрытия клапана.
  • Скорость горизонтальной развертки допплеровского спектра (sweep speed) должна быть достаточно быстрой для того, чтобы можно было раздельно идентифицировать последовательные систолодиастолические циклы. Наиболее оптимальным является, одномоментное отображение от 4 до 6 (но не более 8–10) полных сердечных циклов. Для частоты сердечных сокращений плода от 110 до 150 уд/мин, адекватной является скорость развертки от 50 до 100 мм/с.
  • Частота повторения импульсов (PRF) должна быть настроена в зависимости от исследуемого сосуда: низкие значения PRF позволят визуализацию и точное измерение низкоскоростного кровотока; однако это приведет к появлению Aliasing-артефакта в случае появления областей с высокими скоростями. При допплерометрии спектр КСК должен занимать как минимум 75% площади экрана.
  • Допплеровские измерения должны быть воспроизводимы. Если существуют очевидные расхождения между значениями измерений, рекомендуется проведение повторных измерений. Обычно для заключения выбираются измерения наиболее приближенные к ожидаемым, за исключением полученных от спектров с низким техническим качеством.
  • С целью улучшения качества записи допплеровского сигнала, необходимо проводить частую корректировку в реальном времени по режиму серой шкалы или дополнительно использовать сканирование в режиме цветовой допплерографии. Затем, при проведении записи КСК, после подтверждения в реальном времени, что контрольный объем импульсноволнового допплера расположен правильно, двумерный режим (2D) и/или режим цветового допплеровского картирования (ЦДК) должен быть заморожен.
  • Подтверждать правильность расположения контрольного объема и оптимизировать запись допплеровского спектра при замороженном двумерном изображении можно путем выслушивания аудиосигнала допплеровского спектра через звуковые колонки.
  • Усиление допплеровского сигнала (Gain) должно быть настроено таким образом, чтобы можно было четко визуализировать спектр КСК, без наличия артефактов на заднем фоне записи.
  • Рекомендуется не инвертировать направление потока на экране монитора. При оценке сердца и магистральных сосудов плода очень важно сохранять истинное направление потоков относительно датчика при отображении цветом в режиме ЦДК и в виде направления КСК относительно базовой линии при импульсноволновом допплеровском режиме. Традиционно принято кровоток, направленный к ультразвуковому датчику картировать красным цветом при этом спектр КСК располагается выше базовой линии, в то время как поток в обратном направлении (от датчика) отображается голубым цветом и спектр КСК располагается ниже базовой линии.

Цветовое допплеровское картирование

  • В сравнении с визуализацией в режиме серой шкалы, использование цветовой допплерографии повышает мощность излучения. Разрешающая способность цветовой допплерографии повышается с уменьшением размера “цветового окна” (color box). Необходимо внимательно относится к показателям MI и TI в виду того, что их значения меняются в зависимости от величины и глубины расположения “цветового окна”.
  • Увеличение размера “цветового окна” так же ведет к увеличению времени обработки сигнала и как следствие уменьшению частоты повторения кадров (frame rate). “Окно” должно быть по возможности как можно меньше и включать в себя только исследуемую область/зону интереса.
  • Скоростная шкала или частота повторения импульсов должны быть настроены так, чтобы отображать реальную цветовую скорость исследуемого сосуда. Когда используются высокие значения PRF, сосуды с низкими скоростями кровотока не будут отображаться на экране. Когда используется слишком низкие значения PRF, появляется Aliasing-артефакт, который проявляется несоответствующим цветовым кодированием скоростей, создавая впечатление двунаправленного потока.
  • Как и для визуализации в режиме серой шкалы, разрешение и глубина сканирования цветовой допплерографии зависят от частоты ультразвука. Для оптимизации сигналов частота цветового допплеровского режима должна быть соответствующе отрегулирована.
  • Усиление (Gain) должно быть отрегулировано таким образом, чтобы предотвратить появление шума и артефактов, которые проявляются появлением беспорядочных цветовых сигналов на фоне экрана.
  • Необходимо настроить частотный фильтр для устранения шума, исходящего из исследуемой зоны.
  • Угол инсонации значительно влияет на изображение в режиме цветовой допплерографии; он должен быть настроен путем оптимизации положения ультразвукового датчика в соответствии с положением кровеносного сосуда или исследуемой области. Энергетическая и направленная энергетическая допплерография
  • Применимы все аналогичные основополагающие принципы, как и для направленной цветовой допплерографии.
  • Угол инсонации имеет меньшее влияние на получение сигналов при энергетической допплерографии; тем не менее при использовании этого режима следует осуществлять те же методы оптимизации изображения, что и для направленной цветовой допплерографии.
  • Aliasing-артефакт не наблюдается при использовании энергетической допплеронии PRF могут привести к появлению шума и артефактов.
  • Усиление (Gain) должно быть уменьшено для предотвращения усиления шума (проявляется как однотонное окрашивание фона изображения).

Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в маточной артерии?

Используя ЦДК в режиме реального времени, маточная артерия легко обнаруживается в области соединении шейки и тела матки. Измерение допплеровских скоростей кровотока обычно проводится в этой позиции трансабдоминально или трансвагинально. Принимая во внимание, что абсолютные значения скоростей кровотока не имеют принципиального клинического значения, обычно проводится полуколичественная оценка КСК.

Измерения следует проводить отдельно для правой и левой маточной артерии, кроме того необходимо отмечать наличие дикротической выемки (notching) на КСК.

Оценка маточных артерий в первом триместре. (Рис. 1)

Рис. 1. Кривая скорости кровотока в маточной артерии, полученная трансабдоминальным доступом в первом триместре беременности.

1. Трансабдоминальная метод

  • Трансабдоминально выводится срединно-сагиттальная плоскость сечения матки и визуализируется ход цервикального канала. Предпочтительно, чтобы мочевой пузырь матери был пустым.
  • Датчик смещается латерально до момента, когда начинает визуализироваться сосудистое сплетение в парацервикальной области.
  • Включается режим цветовой допплерографии и маточная артерия визуализируется в области ее поворота в краниальном направлении, где она начинает подъем к телу матки.
  • Измерения проводятся в сегменте перед началом разветвления маточной артерии на аркуатные артерии.
  • Этот же процесс повторяется на противоположной стороне.

2. Трансвагинальный метод

  • Трансвагинально датчик располагается в переднем своде влагалища. Далее используется аналогичная методика, описанная для трансабдоминального доступа. Датчик смещается латерально до визуализации парацервикального сосудистого сплетения, и перечисленные выше шаги повторяются в той же последовательности, что и для трансабдоминального метода.
  • Необходимо проявлять внимание, чтобы правильно дифференцировать маточные артерии с шеечно-вагинальными (которые имеют цефало-каудальное направление) или с аркуатными артериями. Для маточных артерий будут типичны скорости выше 50 см/с, что может быть использовано для их отличия от аркуатных артерий.

Оценка маточных артерий во втором триместре (Рис. 2)

Оценка маточных артерий во втором триместре (Рис. 2)

Рис. 2. Кривые скоростей кровотока в маточной артерии, полученные трансабдоминальным доступом во втором триместре беременности. Нормальный (а) и патологический (б) спектр; обратите внимание на наличие дикротической выемки (стрелка) на спектре КСК (б).

1.Трансабдоминальный метод

  • Трансабдоминально датчик располагается продольно в нижнем латеральном квадранте живота с наклоном в медиальном направлении. Для обнаружения маточной артерии, которая визуализируется в месте пересечения с наружной подвздошной артерией, используется режим цветовой допплерографии.
  • Контрольный объем импульсноволнового допплера располагается по ходу кровотока маточной артерии на 1 см ниже точки пересечения двух сосудов. В тех редких случаях, когда маточная артерия разветвляется до момента пересечения с наружной подвздошной артерией, контрольный объем должен быть установлен на сегмент до места ее бифуркации.
  • Этот же процесс повторяется для маточной артерии на противоположной стороне.
  • С увеличением срока беременности матка обычно совершает ротацию вправо. Потому, левая маточная артерия будет определяться не так латерально как правая.

2. Трансвагинальный метод

  • Женщина должна опорожнить мочевой пузырь и находится в позиции дорсальной литотомии. Датчик должен располагаться в латеральном своде влагалища, маточная артерия определяется при помощи цветовой допплерографии на уровне внутреннего зева латеральнее шейки матки.
  • Этот же процесс повторяется для маточной артерии с противоположной стороны. Необходимо помнить, что нормативные значения допплеровских индексов в маточных артериях зависят от метода измерения, потому для трансабдоминального и трансвагинального доступа должны использоваться соответствующие нормативы. При этом методика сканирования должна быть аналогична той, которая была использована при получении данных нормативных значений.
Примечание. У женщин с врожденными аномалиями развития матки, оценка допплеровских индексов в маточных артериях и их интерпретация не являются надежным методом, так как все исследования проводились на женщинах с (предполагаемой) нормальной анатомией.


Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в артерии пуповины?

Существует значительная разница показателей допплерографии, измеренных на плодном конце, в свободной петле и на плацентарном конце пуповины. Наивысшее сопротивление отмечается на плодном конце, и таким образом нулевой/реверсный конечный диастолический кровоток скорее всего будет сначала обнаружен в этом месте. В литературе опубликованы нормативные значения допплеровских индексов, оцененные в этом месте артерии пуповины.

Ради простоты и постоянства показателей, измерения следует проводить на уровне свободной петли пуповины. Однако в случаях многоплодной беременности, и/или для сравнения повторных измерений в динамике, регистрация кровотоков в “фиксированых местах”, например, в области плодного конца, плацентарного конца или интраабдоминального сегмента может быть более надежной.

 Приемлемая (а) и неприемлемая (б) регистрация кривых скоростей кровотока в артерии пуповины

Рис. 3. Приемлемая (а) и неприемлемая (б) регистрация кривых скоростей кровотока в артерии пуповины. На изображении (б) спектр кровотока очень мелкий и скорость горизонтальной развертки слишком медленная.

Спектр кривых скоростей кровотока в артерии пуповины, полученный у одного и того же плода с интервалом в 4 мин

Рис. 4. Спектр кривых скоростей кровотока в артерии пуповины, полученный у одного и того же плода с интервалом в 4 мин демонстрирующий: (а) нормальный кровоток и (б) кажущийся очень низкий диастолический кровоток и отсутствие сигналов от кровотока вблизи базовой линии, в результате использования неадекватной настройки частотного фильтра (который установлен на слишком высоком уровне).

В зависимости от того, где была выполнена оценка кровотока, необходимо использовать соответствующие нормативные значения. На рис. 3 показана приемлемая и неприемлемая регистрация кривых скоростей кровотока. Рис. 4 демонстрирует влияние частотного фильтра на вид КСК.

Примечание. 1) В случаях многоплодной беременности, оценка кровотока в артерии пуповины может быть затруднена, в виду сложности определения, какому именно плоду принадлежит конкретная петля пуповины. В этих случаях лучше проводить оценку кровотока непосредственно дистальнее места прикрепления пуповины к передней брюшной стенке плода.

Однако, показатели сосудистого сопротивления в этой области будут выше, чем на уровне свободной петли или плацентарного конца, потому необходимо использовать соответствующие нормативные значения. 2) В случае наличия только двух сосудов в пуповине, в любом сроке беременности, диаметр единственной артерии пуповины будет больше, чем при наличии 2-х артерий, и соответственно сосудистое сопротивление будет ниже.

Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии?

  • Следует вывести поперечное сечение головки плода на уровне таламусов и крыльев крыловидной кости и выполнить увеличение изображения.
  • Для визуализации Виллизиевого круга и проксимальной части средней мозговой артерии следует использовать режим ЦДК (рис. 5).
  • Контрольный объем импульсноволнового допплера должен быть установлен в проксимальной трети МСА в непосредственной близости от места ее отхождения от внутренней сонной артерии поскольку систолическая скорость снижается по мере увеличения расстояния от места отхождения этого сосуда.
  • Угол между ультразвуковым лучом и направлением кровотока должен поддерживаться как можно более близким к 0° (рис. 6).
  • Необходимо следить, чтобы на головку плода не оказывалось излишнего давления.
  • Следует провести одномоментную регистрацию не менее 3, но не более 10 последовательный сердечных циклов КСК. Наивысшая точка подъема кривой соответствует пиковой систолической скорости PSV (см/с).
  • Измерение PSV может быть выполнено вручную с использованием каллиперов или с помощью автоматической трассировки. Последняя дает достоверно более низкие средние значения по сравнению первым методом (использование каллиперов), но зато наиболее приближенные к опубликованным средним значениям, используемым в клинической практике. ПИ обычно вычисляется с использованием автоматической трассировки, однако очерчивание вручную так же приемлемо.
  • Для интерпретации результатов должны использоваться соответствующие нормативы. Методика измерения должна быть аналогичной той, которая использовалась для получения нормативных значений.
Рис. 5. Цветовое допплеровское картирование Виллизиевого круга.

Рис. 5. Цветовое допплеровское картирование Виллизиевого круга.

Рис. 6. Приемлемая регистрация кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии. Обратите внимание на угол инсонации близкий к 0°.

Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в венах плода?

Венозный проток (рис. 7 и 8)

  • Венозный проток (ВП) соединяет интраабдоминальный сегмент пупочной вены с верхней частью нижней полой вены непосредственно под диафрагмой. Этот сосуд можно визуализировать в режиме серой шкалы  в срединно-сагиттальном сечении тела плода или в косом поперечном сечении верхней части живота.
  • В узком устье венозного протока ЦДК демонстрирует высокоскоростной поток, что помогает идентифицировать этот сосуд и определяет стандартное место для расположения контрольного объема при выполнении допплеровских измерений.
  • Допплеровские измерения могут быть получены наилучшим образом при сканировании в сагиттальном сечении в направлении от передне-нижней части живота плода, поскольку в этом случае можно легко контролировать положение контрольного объема в перешейке. Сагиттальный доступ через грудную клетку так же может использоваться, но требует больших навыков от оператора. Косое сечение обеспечивает приемлемый доступ из переднего или заднего положения, позволяя получить адекватные по виду КСК, но с меньшими возможностями контроля угла инсонации и абсолютных скоростей.
  • В ранние сроки беременности и при патологии беременности особое внимание надо уделить выбору адекватно небольшого размера контрольного объема импульсноволнового допплера, чтобы добиться четкой регистрации низкоскоростных потоков в фазу систолы предсердий.
  • Спектр кривых скоростей кровотока обычно имеет трехфазный вид, однако в редких наблюдениях двухфазный или монофазный спектр так же может быть зарегистрирован у здоровых плодов.
  • На протяжении второго и третьего триместров беременности регистрируются относительно высокие скорости кровотока от 55 до 90 см/с, но в ранние сроки беременности эти значения обычно бывают ниже.

Рис. 7. Регистрация допплеровского спектра в венозном протоке из сагиттального доступа с расположением контрольного объема в области перешейка без корректировки угла. Низкочастотный фильтр (стрелка) не является помехой для регистрации а-волны (а), которая регистрируется значительно выше нулевой линии. Высокая скорость горизонтальной развертки позволяет детально визуализировать изменения скоростей в ходе сердечного цикла.

Рис. 8. Спектр кровотока, зарегистрированный в венозном протоке, который демонстрирует повышенную пульсационность в 36 недель (а). Интерференция, представляющая собой высокоэхогенные помехи вдоль базовой линии, затрудняет подтверждение наличия реверсного компонента в фазу систолы предсердий (отмечено треугольниками). (б) повторная запись с несколько увеличенными значениями частотного фильтра (стрелка) позволяет улучшить качество записи кривой и четкость визуализации реверсного кровотока в фазу систолы

Какие показатели использовать?

Систолодиастолическое отношение, РИ и ПИ являются тремя общепринятыми показателями для описания кривых скоростей артериального кровотока. Все три показателя тесно взаимосвязаны. ПИ демонстрирует линейную зависимость с сосудистым сопротивлением в отличие от С/Д и РИ, для которых характерна параболическая зависимость с ростом сосудистого сопротивления.

Кроме того, ПИ не теряет смысл в случае нулевых или отрицательных значений диастолического кровотока. ПИ является наиболее часто используемым индексом в современной клинической практике.

По аналогии, по данным современной литературы пульсационный индекс для вен (PIV) является наиболее широко используемым показателем для оценки кривых скоростей венозного кровотока. В некоторых ситуациях использование абсолютных значений скоростей может быть более предпочтительным, чем полуколичественных показателей индексов.

Кровоток при беременности. Допплерография при критическом кровотоке в артерии пуповины. Часть 2 (профессор М. П. Фомина Марина)

Акушерский пессарий. Руководство для врачей. Мастер-класс по введению. Часть 3 (к.м.н. А. Ю. Журавлев)

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Перинатальные исходы при критическом кровотоке в артерии пуповины". Часть 2. Лекцию для врачей проводит доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПКиПК, декан лечебного факультета Витебского государственного медицинского университета Республики Беларусь Фомина Марина Петровна

Допплерография в акушерстве. Основы. Практические рекомендации ISUOG. Часть 1. (доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Т. Б. Макухина)

Акушерский пессарий. Руководство для врачей. Мастер-класс по введению. Часть 3 (к.м.н. А. Ю. Журавлев)

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Кровоток в артериях пуповины(АП)
Кровоток в артериях пуповины(АП)
  • Кровоток в артериях пуповины (АП) отражает степень облитерации сосудов ворсин плаценты
Кровоток в артериях пуповины (АП) отражает степень облитерации сосудов ворсин плаценты
  • Классификация нарушений маточно-плацентарного кровотока (1987)
    •  I Степень: 
      • IA: патологический кровоток в маточных артериях (ИР>95Й перцентили с раннедиастолическими дикротическими выемками) при нормальном кровотоке в артерии пуповины (ИР 5-95-я перцентили) 
      • IB: патологический кровоток в артерии пуповине (ИР>95-й перцентили при сохранении положительного диастолического компонента) на фоне нормального кровотока в маточных артериях
    • II СТЕПЕНЬ - одновременная регистрация патологического кровотока в маточных артериях и артериях пуповины (сохранение положительного диастолического компонента) 
    • III СТЕПЕНЬ - критическое нарушение кровотока в артерии пуповины (нулевой или реверсивный диастолический кровоток)
  • Патологическим кровоток в артериях пуповины
Патологическим кровоток в артериях пуповины
  • Критический кровоток
Критический кровоток
  • Кровоток в артерии пуповины
    • Оценка кровотока в АП на 90% более чувствительный показатель ГИПОКСИИ / АЦИДЕМИИ У ПЛОДА в сравнении с КТГ
    • Критический кровоток в АП доказательно обосновывает необходимость оперативного родоразрешения (перинатальная смертность снижается на 38%), указывая на неблагоприятный перинатальный прогноз
    • Но, не позволяя спрогнозировать интервал времени в течение которого случится антенатальная гибель, 
    • следовательно, не позволяет запланировать оптимальный срок родоразрешения, чтобы избежать либо глубокой недоношенности, либо гибели плода
  • Актуальность проблемы критического кровотока в артерии пуповины 
    • Проблема глубокой недоношенности (влияет на тяжесть состояния новорожденного и требует длительного выхаживания) 
    • Тяжелая ишемия органов плода обусловливает у новорождённого некротический колит, РДС, олигурию, гипотрофию, перивентрикулярную лейкомаляцию, внутрижелудочковые кровоизлияния, бронхолегочную дисплазию, перинатальную смертность 
    • Требуется интенсивная терапия в ОИТиР с респираторной поддержкой, сопряженной с ятрогенными осложнениями 
    • Высокая частота внутримозговых кровоизлияний, отдалённых необратимых неврологических нарушений и когнитивного дефицита
  • Результаты исследования
  • Попытка найти компромисс между возможностью максимально пролонгировать беременность в недоношенном сроке и риском анте- и постнатальной гибели плода и новорождённого
Попытка найти компромисс между возможностью максимально пролонгировать беременность в недоношенном сроке
  • Появление критического кровотока в АП
    • Состояния, связанные с плацентарными нарушениями: 
      • Задержка роста плода 
      • ПОНРП 
      • Многоплодная беременность 
    • Состояния, связанные с болезнями плода: 
      • Хромосомные аномалии, ВПР
      • Фетопатии 
    • Ятрогенные состояния у матери 
    • Необычная двигательная активность плода 
    • Технические ошибки и неадекватная интерпретация данных УЗИ
  • Материал и методы исследования
    • Всего обследовано 72 беременные с критическим кровотоком в АП по данным 2D допплерометрии, из них: 
      • 52 (72%) - с задержкой роста плода до 33-й недели 
      • 5 (7%) - со скрытым клиническим течением ПОНРП 
      • 15 (21 %) - с повторным появлением положительного диастолического кровотока в АП после периода критического кровотока (гипотензия у беременных, необычная двигательная активность плода, обвитие пуповиной шеи плода) 
      • Ультразвуковая динамическая фетометрия с минимальным интервалом наблюдения 14 дней 
      • 2D допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока в 20 - 34 недели с оценкой индексов резистентности маточных артерий, артерий пуповины, средней мозговой артерии, венозного протока, церебро-плацентарного соотношения
  • Задержка роста плода с критическим кровотоком в АП (п=52)
    • 52 (100%) - ЗРП регистрировалась до 33-й недели, т.е. ранняя манифестация ЗРП в соответствии с консенсусом DELPHI
    • Срок появления критического кровотока в АП -29 (28-30) недель 
    • Время до родоразрешения после появления критического кровотока в АП - от 0 до 29 дней 
    • Преэклампсия средней и тяжелой степени - у 29 (56%) беременных 
    • Профилактика РДС глюкокортикостероидами проведена 51 (98%) беременной
  • Постепенное появление критического кровотока в АП
    • Клинический пример в 28-29 недель эпизод критического кровотока начинается ростом ИР до 0,83 (>95ГО центиля), последующие кардиоциклы с нулевым конечно-диастолическим кровотоком, через 27 с восстановился положительный диастолический компонент, ИР снизился до 0,74 (норма)


Постепенное появление критического кровотока в АП
  • Процесс возникновения критического кровотока в артерии пуповины сочетается с патологическими изменениями в других сосудах плода
Процесс возникновения критического кровотока в артерии пуповины сочетается с патологическими изменениями в других сосудах плода
  • Централизация гемодинамики плода на фоне критического кровотока в АП 
    • Клинический пример в 30 недель на фоне нулевого диастолического кровотока в АП рост диастолической скорости в СМА (ИР=0,63, < 5го центиля) (эффект «защиты мозга плода», т.е. централизация гемодинамики плода)
Централизация гемодинамики плода на фоне критического кровотока в АП
  • Декомпенсация гемодинамики и плохой прогноз: ацидемия плода и высокий риск антенатальной гибели
    • Клинический пример. В 27 недель! реверс в СМА на фоне нулевого диастолического кровотока в АП; отсутствует эффект «защиты мозга» у плода, реверс в венозном протоке, декомпенсация гемодинамики у плода, оперативные роды, новорождённый 740 г (0-й центиль) церебральная депрессия и РДС 
Декомпенсация гемодинамики и плохой прогноз: ацидемия плода и высокий риск антенатальной гибели
  • Одновременное выявление нулевого и положительного диастолического кровотока в АП
Одновременное выявление нулевого и положительного диастолического кровотока в АП
  • Наблюдение при ранней задержке роста плода (до 32 недель)
Наблюдение при ранней задержке роста плода (до 32 недель)
  • Перинатальные исходы при задержке роста плода с критическим кровотоком в АП (п=52)
    • Частота кесарева сечения - 51 (98%)
    • Срок родоразрешения - 31 (30-33) недели 
    • Мертворожденные - 2 (3,8%) в сроке 26 и 27 недель 
    • Перинатальная смертность - 4 (7,7%) 
    • Выживаемость в младенчестве - 48 (92,3%) 
    • Новорождённые: 
      • 36 (69%) - перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия
      • 32 (62%) - асфиксия 
      • 35 (67%) - вес при рождении < 10-го центиля 
      • 23 (44%) - экстремально низкая масса тела (<1000 г) 
      • 8 (15%) - очень низкая масса тела (<1500 г)
  • Скрытое течение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (п=5)
    • Скрытое течение:
      • Отсутствовали клинические симптомы 
      • У 100% беременных плацента локализовалась преимущественно по задней стенке с формированием ретроплацентарной гематомы
      • Единственный симптом - спонтанное появление критического кровотока в АП в 27 - 36 недель гестации 
    • Время после появления критического кровотока в АП до родоразрешения - от 15 до 40 мин 
    • Преэклампсия средней степени тяжести - у 2-х беременных 
    • Частота кесарева сечения - 100%
    • Перинатальная смертность - 2 из 5
    • Выживаемость в младенчестве - 3 из 5
  • Появление после 26 недель дикротических выемок в маточных артериях (за 4 - 10 дней до ПОНРП)
    • Клинический пример
      • 30 недель гестации, преэклампсия средней степени, после 2 дней терапии в РАО спонтанно возник нулевой диастолический кровоток в АП, плацента - задняя стенка матки, ПОНРП, оперативные роды, 850 г (0-й центиль), церебральная депрессия новорождённого. За 10 дней до ПОНРП появился патологический кровоток в маточных артериях
Артерия пуповины
  • Внезапное появление интрасистолических выемок в маточных артериях на фоне централизации гемодинамики плода (за 10 - 12 часов до ПОНРП)
    • Клиническим пример 29 недель гестации, нулевой диастолический кровоток в АП за 10-12 ч до ПОНРП, оперативные роды, 1220 г (16-й центиль), интранатальная гибель
Внезапное появление интрасистолических выемок в маточных артериях на фоне централизации гемодинамики плода
  • Снижение скорости А-волны в венозном протоке за 5 - 7 часов до ПОНРП
    • Клинический пример
      • На фоне 4-хнедельной персистенции критического кровотока в АП регистрировали нормальный кровоток в венозном протоке, в 30-31 неделю - ПОНРП, оперативные роды, 1280 г (6-й центиль), церебральная депрессия новорождённого
Венозный проток
Снижение скорости А-волны в венозном протокеза 5 - 7 часов до ПОНРП
30 недель, за 5 ч до ПОНРП
  • Повторное появление положительного диастолического кровотока в АП после критического кровотока (п=15)
    • Необычная двигательная активность плода и обвитие пуповиной шеи плода (п=8) 
    • Ятрогенная гипотензия у беременных (п=7), вызванная: 
      • Относительно быстрым снижением АД при лечении преэклампсии 
      • Назначением неадекватной дозы гипотензивных средств при лечении АГ («передозировка») 
      • Нестабильным АД при сложностях подбора гипотензивной терапии у беременных с АГ (в т.ч. отказ от приёма лекарств, самолечение) или преэклампсии
  • Обвитие пуповиной и необычная двигательная активность плода
    • Тип А - закручивание плода в пуповину по типу «укутывания шарфом» 
    • Тип В - эмбрион «ныряет» в петлю пуповины (запертая петля, т.е. самостоятельно распутаться не может)
    • Сжимание пуповины в руке
    • Клинический пример: на 21-й неделе эпизод нулевого диастолического кровотока в АП с последующим восстановлением. Роды через естественные родовые пути в 40 недель, новорождённый 3700 г, выписан домой
Обвитие пуповиной и необычная двигательная активность плода
  • Критическим кровоток в артерии пуповины
    • Клинический пример: 30 недель, АГ I степени, риск 2 
    • Анамнез: в 15 недель - холтер, с 20 недель на приёме АД 140/80-160/65 мм 
    • Госпитализация в 32 недели: в течение 10 дней - амлодипин 10 мг/д в 8:00, метопролол 75 мг/д при АД>140/80 мм, магнезия в 9:00 и 21:00, эуфиллин в 9:00, папаверин в 9:00 и 21:00
    • С 33-й недели - снижение АД до 90/60 - 100/60 мм, ЦПС<1 С 33 недель - эпизоды критического кровотока до 13:00-14:00 и нормализацию к 17:00, пересмотр схемы терапии —> нормализация кровотока в АП 
    • Роды через естественные родовые пути в 38-39 недель гестации, новорождённый 3120 г, выписан домой
Маточные артерии
Артерия пуповины
Артерия пуповины
Артерия пуповины
  • Венозный проток
Венозный проток
Венозный проток
Венозный проток
Венозный проток
  • Ошибки регистрации спектра артерии пуповины
    • Уровень фильтра, принятый в акушерской практике - 50-100 Гц
    • В программном обеспечении УЗ-сканеров имеется специализированная настройка "Obstetrics"
Ошибки регистрации спектра артерии пуповины
  • Активность плода без учета условий регистрации кровотока → ошибки регистрации → ошибки интерпретации
    • рост ЧСС > 160/мин —> снижение ИР АП
    •  дыхательные движения (икота) 
    •  обвитие пуповиной при движениях плода 
    • двигательная активность приводит к снижению ИР АП
    • Клинический пример
      • кардиоциклы на 21-й неделе с нулевым диастолическим кровотоком в АП, синхронные икотоподобным движениям плода. Роды через естественные родовые пути в 37-38 недель, 2940 г, выписан домой
Активность плода без учета условий регистрации кровотока
  • Проблема критического кровотока в АП
    • Критический кровоток в АП ассоциируется с заметным увеличением летальности, тяжелой заболеваемости в неонатальном периоде и отдалёнными осложнениями в последующие периоды жизни ребенка 
    • Отдалённые осложнения в виде неврологического дефицита могут быть следствием индуцированных гипоксией внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции, вызванных усилением церебрального кровотока в связи с эффектом «защиты мозга» 
    • В ряде случаев (до 21%) при критическом кровотоке в АП возможно восстановление положительного диастолического кровотока на фоне динамического наблюдения и коррекции проводимой терапии 
    • Немедленное родоразрешение при критическом кровотоке в АП - не всегда оптимальный и адекватный путь решения проблемы. Принятие решения о выборе времени для родоразрешения и тактики перинатального ведения зависит от индивидуальной ситуации и должно приниматься совместно с неонатологами


Для просмотра лекции "Перинатальные исходы при критическом кровотоке в артерии пуповины" передвиньте ползунок времени 00:48:31 


Допплерография в акушерстве. Основы. Практические рекомендации ISUOG. Часть 1. (доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Т. Б. Макухина)

Акушерский пессарий. Руководство для врачей. Мастер-класс по введению. Часть 3 (к.м.н. А. Ю. Журавлев)

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Акушерский пессарий. Мастер-класс по введению". Часть 3. Мастер-класс проводит к.м.н. А. Ю. Журавлев

Допплерография в акушерстве. Основы. Практические рекомендации ISUOG. Часть 1. (доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Т. Б. Макухина)

Кровоток при беременности. Допплерография при критическом кровотоке в артерии пуповины. Часть 2 (профессор М. П. Фомина Марина)

Для мастер-класса передвиньте ползунок времени 01:54:25


Дополнительный материал 

Акушерские пессарии: дифференцированный подход. Руководство для врачей

Авторы

Занько С. Н. - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии УО «Витебский государственный медицинский университет»

Дородейко В. Г. - кандидат технических наук

Журавлев А. Ю. - кандидат медицинских наук

Список сокращений

ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность

КШ - короткая шейка

ПР - преждевременные роды

СТ - соединительная ткань

ЦК - цервикальный канал

ШМ - шейка матки

ЭЦМ - экстрацеллюлярный матрикс

Преждевременные роды

Преждевременные роды (ПР) были, есть и будут самой важной проблемой современного акушерства. Ибо подавляющее большинство перинатальных потерь определяется недоношенностью новорожденных. Это определяется печальной истиной: никто не может успешно выхаживать детей с критически низкой массой тела! И это понятно. Физиология гласит, что жизнеспособность новорожденного определяется сроком 28 недель и более, весом 1000 г и более, ростом 35 см и более.

На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной и детской смертности. В случае, если недоношенные дети выживают, у них часто развиваются тяжелые осложнения.

Разработка новых эффективных подходов к профилактике и лечению невынашивания является «проблемой №1» в современном клиническом акушерстве. В этом вопросе важна каждая неделя внутриутробного развития плода при сохраненной беременности. Для этого достаточно посмотреть на несколько цифр: перинатальная смертность (ПС) при срочных родах колеблется в широких пределах с прогнозными хорошими показателями 2-4%, при ПР - 10%, при ПР в сроках гестации 22-24 недель - 70%.

Профессор G. C. Di Renzo на 13 Всемирном Конгрессе COGI (Berlin, 2010), определил следующую безрадостную ситуацию, когда речь идет о преждевременных родах (ПР): причины - неясные, диагностика - затруднена, методы - дискутабельны, результаты - непредсказуемы, цена - огромная.

Частота ПР остается постоянной на протяжении 25 лет: показатель ПР колеблется около 10% от общего числа родов (ВОЗ 2011 год):

• Норвегия - 8%;

• США - 13%;

• Россия - 7%

• Шотландия - 6,8%;

• Австралия - 6%;

• Франция - 5%;

• Республика Беларусь - 4,1%;

Вместе с тем, частота преждевременных родов не снизилась за последние 50 лет и в большинстве развитых стран продолжает расти, несмотря на успехи в области изучения факторов риска и механизмов, инициирующих преждевременные роды. За последние 20-30 лет частота преждевременных родов в большинстве развитых стран составляет около 5-7% детей, родившихся живыми.

Продвижение новых технологий в рутинную медицинскую практику во многом не только изменяет понимание ряда проблем, но и позволяет раньше и эффективнее подойти к их решению. В последнее время много знаковых событий в России было связано с обсуждением роли шейки матки при

акушерских проблемах, в том числе и преждевременных родах (Международный форум «Шейка матки и вульвовагинальные болезни», 2012).

Сегодня надо признать, что, несмотря на огромный перечень факторов риска невынашивания и ПР, доказанными предикторами реальной угрозы ПР являются преждевременные роды в анамнезе, уровень фетального фибронектина и короткая шейка матки. Что касается короткой шейки (синдрома короткой шейки), то здесь с точки зрения патогенетического значения, тактики и отношения к этому феномену много неясного. Вплоть до того, что мы сегодня не можем отрицать, что короткая шейка может являться ранним признаком истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и/или может быть самостоятельным явлением.

Так или иначе, то, что риск преждевременных родов зависит от длины шейки матки, длительности ее укороченного состояния (чем раньше «короткая шейка» развивается, тем раньше наступают преждевременные роды), известно достаточно давно (рис. 1).

Риски преждевременных родов в зависимости от длины шейки матки

Рис. 1. Риски преждевременных родов в зависимости от длины шейки матки. При длине шейки матки менее 20 мм риск преждевременных родов составляет более 50%

С внедрением в широкую клиническую практику ультразвукового метода диагностики, особенно трансвагинальной методики, изменилась частота выявления этой патологии. По нашим данным частота выявления «короткой шейки» в общей популяции беременных в Республике Беларусь составляет около 25% (рис. 2).

Эти цифры вполне сопоставимы со статистикой выявления в нашем регионе частоты истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) в сроке после 18 недель беременности. Проспективные исследования этих пациенток показывают, что именно они составляют большинство (более 80%) беременных, которые в сроках 12-20 недель теряют беременность, имеют клинику угрозы невынашивания, прогрессирующую картину «короткой шейки» и ИЦН.

УЗИ критерии ИЦН: 

1) длина шейки матки < 20 мм; 

2) диаметр внутреннего зева >10 мм; 

3) длина / диаметр шейки матки на уровне внутреннего зева <1,16.

Пограничные параметры шейки матки:

1) длина шейки матки от 20 до 30 мм; 

2) диаметр внутреннего зева от 5 до 10 мм; 

3) соотношение длина / диаметр шейки матки на уровне внутреннего зева от 1,16 до 1,53.

Рис. 2. Частота несостоятельной шейки матки при УЗИ в сроках 12–20 недель беременности (Журавлев А. Ю., Занько С. Н., 2003 г.)

Что такое синдром «короткой шейки» матки

Шейка матки (ШМ) во время беременности является уникальной структурой, созданной, прежде всего, для удержания плода в полости матки до его полной зрелости. Эту функцию ШМ может выполнять только при полной ее состоятельности, которая обеспечивается нормальной клеточной структурой, отсутствием активации микрофлоры влагалища и цервикального канала (ЦК), генетически детерминированной способностью соединительной ткани, адекватными обменными и пролиферативными процессами в организме во время беременности.

ШМ является фиброзным органом, в котором содержание соединительной ткани (СТ), по данным различных авторов, составляет 75-80%. Основными структурными компонентами СТ являются клеточные элементы (разновидности фибробластов, гистиоциты, лаброциты) и экстрацеллюлярный матрикс (ЭЦМ), состоящий из коллагеновых и эластиновых волокон, а также из внеклеточных веществ (фибрилин, эластин, тенаксин, гликопротеины, протеогликаны). При ИЦН содержание СТ в ткани ШМ снижается до 40 %, что приводит к раннему укорочению и размягчению ШМ, развитию ее функциональной несостоятельности. Таким образом, есть все основания считать развитие ИЦН проявлением недифференцированной дисплазии СТ, в основе которой лежат нарушение синтеза коллагена, чрезмерная его деградация, образование патологических форм коллагена, нарушения структуры коллагеновых волокон и морфогенеза компонентов ЭЦМ, возникающие у пациентов с определенной генетической склонностью под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды.

Среди этиологических факторов невынашивания беременности большое значение имеет истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), как одна из главных причин прерывания беременности в сроке 16-28 недель. Следует отметить, что частота данной патологии в популяции беременных составляет, по данным разных авторов, 15-20 %, а среди женщин с привычным невынашиванием - 18-37 %. Кроме случаев с явно выраженными клиническими признаками ИЦН и данных анамнеза с указанием на наличие привычного невынашивания, особенно в поздние сроки беременности, в настоящее время возросло количество беременных, которых можно отнести к группе риска по развитию данной патологии. Среди них женщины с многоводием (на фоне хронического инфицирования), многоплодием (увеличение частоты успешного экстракорпорального оплодотворения с развитием многоплодной беременности), макросомией плода, врожденной недифференцированной дисплазией соединительной ткани (нарушение органической структуры шейки матки за счет патологии коллагена и, как следствие, снижение запирательной функции внутреннего зева).

Если исходить из традиционного понимания матки, как плодовместилища и последующих механизмов родов, то определение «короткой шейки» как патологического состояния части матки или самостоятельного органа достаточно понятно.

То, что «короткая шейка» является реальным предиктором ИЦН и преждевременных родов, позволяет предположить, что укорочение шейки (как признак ее функциональной несостоятельности), наряду с другими локальными признаками (сглаживание, расширение цервикального канала), является отражением динамики субклинического бессимптомного (латентного) начала «первого периода преждевременных родов» без активной сократительной деятельности матки. По нашим данным к срокам 18 недель с укороченной шейкой приходят 14% беременных, и примерно столько же «не доходят» по причине потери беременности по разным причинам. Интерес к этому вопросу закономерен, технические возможности для исследований есть практически у всех (УЗИ), что и привело к бурной активности, в хорошем смысле, людей неравнодушных и любопытных к вопросу - «Так что такое «короткая шейка», и имеет ли вообще это какое-то отношение к исходам беременности и проблеме преждевременного ее прерывания?».

Наиболее убедительна сегодня следующая точка зрения на проблему короткой шейки и ее значения.

Короткая шейка матки (сонографическая нормальная длина шейки матки составляет 35-48 мм) может служить прогностическим признаком риска несостоятельности шейки матки во время беременности и угрозы невынашивания (рис. 3). Таким образом, сонографическими критериями постановки синдрома «короткой шейки» являются сонографические параметры < 25 мм.

 Патогенез прерывания беременности при «короткой шейке» матки

Рис. 3. Патогенез прерывания беременности при «короткой шейке» матки

Вероятно, к короткой шейке в малые сроки беременности надо относиться как к несвоевременному «созреванию» шейки матки и вступлению беременной в стадию «готовности к родам». Далее с ростом срока беременности увеличивается внутриматочный объем и внутриматочное давление. Особенно выраженной, естественно, повышенная нагрузка на шейку матки будет при многоплодии, многоводии, крупном плоде и т. д.

Далее, вероятно, срабатывают механизмы похожие на таковые в начале первого периода родов: подъем тонуса матки, появление сокращений и развитие преждевременных родов.

Анализ «факторов риска» и возможных причин развития «короткой шейки» (рис. 4) показывает их несомненную схожесть с таковыми при клинически выраженной истмико-цервикальной недостаточности, что подтверждает предположение, сделанное выше. И если относится к этому состоянию, как к ранней форме ИЦН, становится понятно, что ранняя его диагностика и коррекция являются перспективным направлением профилактики и лечения как ИЦН, так и преждевременных родов в целом.

Анализ предыдущего рисунка позволяет сгруппировать причинные факторы в конкретные три когорты: травматические, гормонально-зависимые и врожденные. Это важно для диагностики и дифференцированной терапии. В противном случае рассчитывать на успех вряд ли приходится.

Рис. 4. Группы риска синдрома короткой шейки матки

Рис. 4. Группы риска синдрома короткой шейки матки

Диагностика синдрома «короткой шейки» и его лечение

В обсуждаемой теме есть еще одно «слабое звено». Стандартная процедура выявления ИЦН и мониторинг шейки по сложившимся стандартам мышления и различным методическим подходам адресуется к 18 неделям беременности и позже. Затем следует постановка диагноза ИЦН и те или иные профилактические и терапевтические действия.

С целью диагностики состояния ШМ во время беременности в контексте выявления ИЦН наиболее значимыми методами являются пальпаторная оценка состояния ШМ при вагинальном исследовании беременной (расположение ШМ, ее длина, консистенция, состояние наружного зева - наличие старых разрывов, степень его раскрытия) и ультразвуковая диагностика трансвагинальным доступом. Хорошо зарекомендовала себя ультрасонографическая трансвагинальная методика оценки критериев изменений шейки матки при ИЦН (Липман А. Д. и соавт., 1996):

• Длина ШМ 3 см является критической у перво- и повторнобеременных в сроке беременности <20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с внесением ее в группу риска по ИЦН;

• Длина ШМ 2-3 см являются основанием для назначения гормональной терапии независимо от срока беременности и наложения пессария после 16 недель беременности;

• Длина ШМ 2 см и менее является абсолютным критерием ИЦН и требует интенсивного лечения. У многорожавших женщин на ИЦН указывает укорочение ШМ в 17-20 недель до 2,9 см;

• Ширина ЦК 1 см и более при сроках беременности менее 21 недели свидетельствует об ИЦН;

• Пролабирование плодного пузыря с деформацией внутреннего зева (наиболее неблагоприятная-У-образная) (рис. 5).

В дополнение к указанной методике с целью ранней диагностики пациенток с высоким риском развития ИЦН правомочно применение ультразвукового цервикального стрессового теста:

При трансвагинальном УЗИ рукой осуществляется умеренное надавливание на дно матки по ее оси в направлении влагалища в течение 15-30 секунд.

Положительным считается тест при:

• уменьшении длины ШМ на 2 и более мм;

• расширении внутреннего зева ШМ до 5 мм и более (E. R. Guzman et al.).

В связи с этим, с высокой прогностической значимостью синдрома короткой шейки в возникновении ИЦН, нами проведено исследование, и предложен следующий алгоритм, применение которого позволило доказать и оценить целесообразность диагностической и терапевтической активности у данной категории беременных.

Рис. 5. Формы деформации внутреннего зева шейки матки

Алгоритм диагностических и терапевтических мероприятий при синдроме «короткой шейки»

I этап

Скрининг по синдрому «укороченной шейки» у женщин высокого риска ПР в сроке 11-12 недель, повторный осмотр группы высокого риска в сроке 18-21 недели.

Метод доступен и прост в использовании (рис. 6). Эта работа не сильно обременяет доктора, поскольку может выполняться во время I-II триместра беременности как дополнение к скринингу на аномалии развития плода (Болезнь Дауна) и повторный осмотр группы высокого риска в сроке 18-21 недели как дополнение к скринингу (ВПР, пороки сердца).

Методика измерения шейки матки

Рис. 6. Методика измерения шейки матки

Методика исследования:

Длина шейки матки измеряется по проекции шеечного канала как расстояние от внутреннего до наружного зева шейки матки.

Измерение длины шейки матки должно стать частью стандартной сонографической процедуры во II триместре для оценки риска наступления преждевременных родов!

Для получения адекватной, и, что важно, воспроизводимой информации измерение длины шейки матки требует соблюдения ряда условий и правил. Это особенно принципиально по той причине, что возможно, у одной и той же беременной измерять длину шейки будут разные специалисты, а значит при отсутствии стандарта данные в динамике окажутся несопоставимыми (рис. 7).

Рис. 7 Стандарт измерения шейки матки

Рис. 7 Стандарт измерения шейки матки

Правила измерения длины шейки матки в сроке 12-22 недели

• Пациентка в положении лежа на спине, ноги согнуты. Мочевой пузырь должен быть опорожнен.

• Трансвагинальный датчик введен в передний свод без давления на шейку матки.

• Измерение проводится в сагиттальной плоскости по ходу цервикального канала от внутреннего зева до наружного.

Измерение позволяет получить ряд дополнительной информации, которая может быть полезной с точки зрения выбора метода и интенсивности мероприятий по профилактике и лечению угрозы преждевременных родов или позднего аборта.

Расширение внутреннего зева

При расширении внутреннего зева измеряется длина сомкнутой части цервикального канала. Дилатация внутреннего зева, проявляющаяся при УЗИ появлением воронки в этой области, есть не что иное, как эхографический критерий, отражающий процесс укорочения шейки матки, который впоследствии и приводит к преждевременным родам. Практически все женщины с укороченной шейкой матки имеют воронкообразную дилатацию внутреннего зева. У женщин с длиной шейкой матки >3,5 см и воронкообразной дилатацией не отмечается повышения риска преждевременных родов, что еще раз доказывает первостепенное значение длины шейки матки.

Изогнутая шейка матки

• Шейка матки часто бывает изогнутой, и в этих случаях измерение длины цервикального канала по прямой линии от наружного до внутреннего зева неизбежно короче, чем измерение с помощью трассировки, повторяющее очертание кривизны эндоцервикального канала. С клинической точки зрения эта методика измерения не имеет значения, потому что, когда шейка матки укорочена, она всегда прямая.

• Каждое измерение должно проводиться с перерывом в 2-3 мин. В 1 % случаев длина шейки матки может меняться из-за маточных сокращений, и в этих случаях документируется наименьшее значение длины цервикального канала.

• Воспроизводимость измерений. Измерение длины шейки матки транс-вагинальным методом обладает высокой воспроизводимостью, и в 95 % случаев разница между двумя измерениями, выполненными одним и тем же специалистом или двумя разными, составляет 4 мм и менее.

Эхографическое измерение длины шейки матки клинически полезно у всех беременных. У беременных без отягощенного анамнеза измерения должны проводиться в 12 и 18 недель при организованном скрининге. При отсутствии организованного скрининга цервикометрия необходима в следующих ситуациях:

- указания на преждевременные роды в анамнезе;

- аномалии строения матки, например, двурогая матка.

В этих ситуациях длина шейки матки должна измеряться каждые две недели в период с 12 по 24 недели гестации. Это позволяет прогнозировать преждевременные роды, аборты при клинически бессимптомно протекающих осложнениях беременности.

С позиций доказательной медицины тема коррекции короткой шейки матки и ИЦН в этих сроках беременности выглядит совсем неубедительно:

• Средств вторичной профилактики нет;

• Средств коррекции в группе умеренного риска преждевременных родов нет (короткая шейка);

• Средств коррекции при многоплодной беременности нет.

Вывод: что хотите, то и делайте!

Вместе с тем, в ряде рандомизированных исследований и в последующем метаанализе было показано, что вагинальный прогестерон может эффективно снижать частоту спонтанных преждевременных родов при укорочении шейки матки, для большинства специалистов «ничего не делать» перестало быть возможным методом лечения.

Коррекция синдрома «короткой шейки матки» как метод профилактики поздних абортов и преждевременных родов

Высокая частота выявления синдрома «короткой шейки» матки, риск развития на фоне этого состояния ИЦН и преждевременных родов привел к необходимости поисков методов коррекции этих состояний, особенно в сроках гестации 12-20 недель. Мы вынуждены констатировать, что эти сроки можно «считать сроками не только диагностического, но и терапевтического провала» по профилактике ПР То, что мы реально имеем в своей практике: пессарии и швы - с 18 недель гестации, токолиз (миметики) с 20 недель.

Укорочение длины шейки матки должно повлечь профилактические мероприятия. К сожалению, на сегодняшний день не обнаружено уменьшения риска рецидивов при применении следующих общепринятых и традиционных тактик ведения беременности с угрозой преждевременных родов.

Постельный режим в клинике или дома широко рекомендуется для предотвращения преждевременных родов, но эта практика не имеет никакого научного обоснования. Напротив, рандомизированные исследования при двойнях показали, что постельный режим увеличивает риск преждевременных родов. Более того, постельный режим может иметь негативные эффекты, такие как увеличение вероятности венозного тромбоза, мышечной атрофии и стресса.

Бета-миметики, назначаемые с целью профилактики, во-первых, эффективны в более поздних сроках беременности (20 недель, а лучше 24 и более), а во-вторых, имеют короткий временной диапазон. Они чаще всего позволяют получить время для проведения профилактики РДС синдрома новорожденного. С точки зрения профилактики РДС это хорошо, но с точки зрения выживаемости детей до года недостаточно. Сегодня получены данные (доложены на прошедшем в Москве в июне 2013 года XI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине «Глобальные изменения в заботе о здоровье матери и ребенка») о том, что статистически значимо влияет на выживаемость недоношенных детей длительный токолиз (не менее 14-21 суток), что β-миметики чаще всего обеспечить не могут.

Изменение образа жизни, сопровождающееся уменьшением физического труда, увеличением числа визитов к акушеру-гинекологу, психологической поддержкой, добавлением в пищевой рацион железа, фолиевой кислоты, кальция, цинка, магния, витаминов или рыбьего жира, являются всего лишь благоприятным фоном для нормально протекающей беременности или решают непосредственно другие задачи.

В связи с этим нами при диагностировании синдрома «короткой шейки» на втором этапе до использования механических средств применялись препараты влагалищного микронизированного прогестерона.

II этап

Гормональная поддержка в ранних сроках со времени выявления короткой шейки (<25 мм).

Наложение акушерского разгружающего пессария или шва (после 16 недель) при появлении ИЦН или «-» динамики.

Препараты назначаются с момента выявления короткой шейки до установки пессария или наложения шва!

Пессарий или акушерский шов накладывается при наличии показаний: наличии клинических признаков ИЦН, одним из которых является прогрессирующее укорочение шейки матки. Эффективным является сочетание акушерского пессария и микронизированного прогестерона!

В заключении важно отметить, что на прошедшем в Москве (июнь 2013 г.) XI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине «Глобальные изменения в заботе о здоровье матери и ребенка» позиция ученых и практиков России, Белоруссии и Украины в вопросе отношения к ПР, а также возможности использования и хороших эффектов от применения микронизированного прогестерона и акушерского пессария, нашли подтверждение в докладах ведущих специалистов мира (Ромеро, Де Ренце, Фонсека и др.). В ходе своего выступления на перинатальном конгрессе Де Ренце прокомментировал это как «равную эффективность трех терапевтических подходов - наложение акушерского пессария, наложение шва и вагинального прогестерона. В связи с этим, вагинальный прогестерон и акушерский пессарий могут быть более безопасной альтернативой наложению шва, так как пессарии и прогестерон - консервативное, не хирургическое вмешательство». На том же конгрессе проф. Фукс (США) сообщил об увеличении эффективности пролонгации беременности при сочетании этих двух методов по данным его опыта наблюдений.

Применение акушерских пессариев для профилактики невынашивания беременности (При синдроме короткой шейки матки и истмико-цервикальной недостаточности)

Тенденция к использованию неинвазивных методов коррекции ИЦН просматривалась достаточно давно и последовательно. Хотя дискуссии на эту тему продолжаются, мнения, озвученные известными специалистами из различных стран и научных школ, как указано выше, на XI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине «Глобальные изменения в заботе о здоровье матери и ребенка», склоняются однозначно в пользу использования акушерских пессариев.

Об этом свидетельствует и количество исследований, которые посвящены в мире возможностям использования пессариев в реальной акушерской практике.

В 28 клинических центрах мира проводятся исследования различных конструкций цервикальных пессариев.

Существует несколько гипотез, каким образом пессарий может предотвратить спонтанные преждевременные роды и досрочный разрыв околоплодных оболочек (ПРПО). Размещение пессария приводит к образованию более острого угла между телом матки и шейкой, и он сохраняется так долго, сколько пессарий остается на месте. Это изменение может предотвратить прямое давление на оболочки на уровне внутреннего зева шейки матки и собственно на шейку матки. Вследствие этого, давление массы матки в большей степени направлено к нижнему переднему сегменту матки.

Вторая гипотеза гласит, что пессарий может предотвращать дальнейшее открытие внутреннего зева, на фоне чего часто возникает расслоение амниона и хориона, в частности, когда беременная находится в вертикальном положении. Оболочки плода чувствительны к механическим повреждениям и другим патологическим воздействиям (инфекция и воспаление).

И, наконец, третий вариант предполагает, что пессарий защищает слизистую пробку шейки матки. Это может быть достигнуто с помощью фиксации пессарием оставшейся ткани шейки матки. Ряд работ доказывает, что именно слизистая пробка играет важную роль в сохранении беременности путем защиты полости матки от восходящей инфекции, а ее разрежение индуцирует роды.

Наиболее распространенными в акушерской мировой практике последних лет являются два типа конструкций: акушерский разгружающий пессарий (который уменьшает нагрузку на шейку матки) и цервикальный (который непосредственно действует на шейку матки, механически препятствуя ее укорочению и сглаживанию).

Дифференцированный подход к применению акушерских пессариев

Существующие методы лечения ИЦН направлены, как правило, на механическое усиление запирательной функции внутреннего зева шейки матки и применяются уже на фоне выраженной клинической картины (раскрытие наружного и внутреннего зева, укорочение шейки матки, клинические проявления угрозы прерывания беременности и т. д.). Известные инвазивные методы лечения ИЦН (наложение циркулярного шва на шейку матки в различных модификациях)  требуют тщательной подготовки, госпитализации женщины в акушерско-гинекологический стационар, применения наркоза, являются психологически травмирующим фактором для беременной, что может, в свою очередь, усугубить течение угрожающего аборта на фоне ИЦН. Метод использования медицинского клея с антимикробным эффектом менее травматичен, но вызывает развитие синехий в цервикальном канале, что может негативно сказаться на течении первого периода родов, а также применим в случаях уже клинически выявляемой ИЦН.

Получивший в последние годы широкое признание метод использования акушерского разгружающего пессария (производитель ЗАО «Медицинское предприятие Симург», Республика Беларусь) является неинвазивным, не требует специальной подготовки и участия смежных специалистов (анестезиолога), наносит меньшую психологическую травму беременной. Одним из основных преимуществ данного метода является возможность его успешного применения на этапе доклинических проявлений ИЦН (по данным УЗИ, анамнеза, наличие указанных выше факторов риска) и его профилактический эффект, а также возможность его применения в амбулаторных условиях. Механизм действия акушерского пессария сводится к следующему: уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие смещения давления плодного яйца; частичное перераспределение внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого расположения пессария; физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенном кзади центральном отверстии акушерского пессария; замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария; сохранение слизистой пробки, снижение половой активности позволяет уменьшить вероятность инфицирования; улучшение психоэмоционального состояния пациентки.

Акушерский разгружающий пессарий

Для профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности медицинским предприятием «Симург» в 1993 году был разработан акушерский разгружающий пессарий собственной конструкции в 3-х типоразмерах (рис. 8), который в настоящее время используется в акушерской практике, как в нашей республике (Регистрационное удостоверение МЗ РБ № ИМ-7.5121/1408), так и в других странах. Патент №2661, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РБ 25. 09. 98 г.

Акушерский разгружающий пессарий изготовлен из сверхчистого, биологически инертного полиэтилена высокого давления, имеет большое основание (1), которое обращено в сторону прямой кишки, малое основание (2), прилегающее к лонному сочленению. Их вогнутая поверхность препятствует сдавлению прямой кишки и мочевого пузыря. Центральное отверстие (3), предназначенное для шейки матки, расположено эксцентрично, ближе к большому основанию, центр его находится строго на переднезадней оси. По периферии от центрального отверстия расположены дополнительные (4, 5, 6, 7) отверстия для оттока влагалищного секрета. Все углы пессария закруглены полукольцами (8). Боковые края закруглены. Между отверстиями имеются перемычки, обеспечивающие жесткость конструкции. Трапециевидная форма обеспечивает стабильное положение пессария во влагалище. Пессарий предназначен для однократного применения.

По нашему мнению, теоретически, суммарное воздействие пессария основано но «замыкании» шейки матки, перераспределении давления плодного яйца, сакрализации шейки и обусловливает тенденции к формированию укороченной и частично открытой шейки матки.

Таким образом, акушерский разгружающий пессарий может быть выбором в тех клинических ситуациях, когда риски прерывания беременности определяются большим внутриматочным объемом или давлением. В связи с этим, имеет место силовое давление на нижний сегмент и шейку матки. В этих ситуациях именно разгружающий механизм можно считать целесообразным к применению.

Общий вид акушерского разгружающего пессария

Рис. 8. Общий вид акушерского разгружающего пессария а) схематическое изображение, б) в 3 размерах, тип 1, тип 2, тип 3

Принципы коррекции синдрома короткой шейки и ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария

Введение и извлечения пессария этой конструкции не требует анестезии и специального инструментария.

После осмотра женщины при опорожненном мочевом пузыре пессарий располагают у входа во влагалище вертикально. В начале манипуляции вводят нижнее полукольцо широкого основания во влагалище, затем - верхнее полукольцо широкого основания. После этого полностью вводят пессарий во влагалище. Во влагалище разворачивают пессарий в косопоперечную плоскость по отношению к продольной оси тела пациентки. Широкое основание смещают в задний свод влагалища, при этом малое основание располагается под лонным сочленением, а шейка матки - в центральном отверстии пессария. При извлечении пессария последовательность действий обратная последовательности при его введении.

Показаниями к применению акушерского разгружающего пессария является: наличие функциональной или органической истмико-цервикальной недостаточности во время беременности (синдрома короткой шейки после 16 недель).

Акушерский разгружающий пессарий:

• Многоводие

• Крупный плод

• Многоплодие

• Пролабирующий плодный пузырь

• Критически короткая шейка матки-менее 1, 5 см

Условия для применения акушерского разгружающего пессария:

1. Согласие пациентки;

2. Подтверждение наличия ИЦН и/или синдрома короткой шейки, клинически и при ультразвуковом исследовании параметров шейки матки;

3. Срок беременности при введении пессария должен быть не менее 16 и не более 34 недель;

4. Состояние нормоценоза влагалища, подтвержденное бактериоскопически и бактериологически;

5. Нормальный тонус матки, подтвержденный клинически и данными токографии или ультрасонографии.

При наличии выраженной степени ИЦН не исключается предварительное наложение кругового подслизистого шва на шейку матки с последующим введением акушерского разгружающего пессария, учитывая механизм его действия.

Противопоказаниями к применению акушерского разгружающего пессария являются:

1. Заболевания, при которых пролонгирование беременности противопоказано;

2. Воспалительные заболевания влагалища, шейки матки и наружных половых органов;

3. Разрыв плодных оболочек;

4. Аномалии развития и органические заболевания влагалища и шейки матки.

Введение пессария осуществляется в асептических условиях обученным врачом. Выбор размера пессария зависит от индивидуальных анатомических особенностей пациентки. Ориентировочная шкала подбора пессария необходимого размера и техника введения устройства приведена в табл. 1.

Санация на фоне пессария проводится согласно изложенному выше алгоритму при наличии показаний. Удаление пессария во время санации не требуется.

Побочные эффекты и осложнения: при правильном положении пессария (с обращением искривления и меньшего диаметра кверху), как правило, специфических жалоб не возникает. Ряд беременных, использующих пессарий, отмечает появление обильных белей, чаще безмикробного характера.

Табл. 1. Выбор типа акушерского разгружающего пессария

Табл. 1. Выбор типа акушерского разгружающего пессария

В случаях развития неспецифического бактериального вагинита возможна санация на фоне пессария хлоргексидинсодержащими препаратами (гексикон, депантол и др.).

Показания к досрочному удалению пессария:

1. Развитие воспаления влагалища и шейки матки во время беременности;

2. Появление жалоб на боли или ощущение инородного тела во влагалище;

3. Преждевременное излитие околоплодных вод;

4. Появление кровянистых выделений из половых путей;

5. Развитие родовой деятельности;

6. Осложнения течения беременности со стороны матери или плода, тре-бующие досрочного родоразрешения.

В плановом порядке пессарий удаляют при достижении срока беременности 37-38 недель.

Диспансерное наблюдение за беременными, использующими акушерский разгружающий пессарий.

Эффективность диспансерного наблюдения за беременными, страдающими истмико-цервикальной недостаточностью, зависит от своевременного выявления факторов риска развития ИЦН.

Результаты собственных наблюдений и данные литературы позволили выделить следующие группы беременных с высоким риском развития ИЦН:

1. С травмами шейки матки, в том числе после хирургического лечения патологии шейки матки;

2. С гиперандрогенией любой формы;

3. С генитальным инфантилизмом;

4. С пограничными параметрами шейки матки по данным ультразвукового исследования в сроках до 20 недель беременности;

5. Беременные с ИЦН в анамнезе.

Данные наших исследований свидетельствуют, что в настоящее время количество беременных с функциональной истмико-цервикальной недостаточностью превышает число женщин с органической формой данной патологии. Это необходимо учитывать при взятии беременной на диспансерное наблюдение.

Данные наших исследований позволяют рекомендовать следующий алгоритм наблюдения за беременными с акушерским разгружающим пессарием:

• Выявлена истмико-цервикальная недостаточность (КШ).

• Исследован биоценоз влагалища и исключены инфекции, передающиеся половым путем.

• Введен пессарий.

• В первые сутки с момента введения проведена оценка эффективности разгружающего действия и соответствия его размера (по данным ультразвукового исследования).

• Через 10-14 дней с момента введения пессария исследование микрофлоры влагалища. Необходимо разъяснить пациентке, что возможно изменение характера выделений из половых путей. При появлении обильных выделений необходимо исключить воспалительный процесс.

• Через 10-14 дней контроль параметров шейки матки на основании ультразвукового исследования.

• При выявлении клинических признаков угрозы прерывания беременности и/или прогрессировании ИЦН необходима госпитализация.

• Выявление показаний к досрочному удалению пессария - удалить пес-сарий.

• В плановом порядке пессарий удаляют при достижении срока беременности 37-38 недель.

Для клинического подтверждения механизма действия акушерского разгружающего пессария производства ЗАО «Медицинское предприятие Симург» нами проведена оценка состояния нижнего полюса плодного яйца и параметров шейки матки до и после введения акушерского разгружающего пессария.

Нами обследовано 83 пациентки, которым в различные сроки гестации был введен акушерский разгружающий пессарий нашей конструкции. Все пациентки находились на стационарном лечении по поводу угрожающих преждевременных родов. В исследованной группе не было случаев многоплодной беременности, неправильного положения плода, много- и маловодия. Диагноз истмико-цервикальной недостаточности выставлялся при клинико-инструментальной оценке состояния шейки матки. Сроки введения пессария колебались от 23 до 32 недель гестации. Интервал между первичным (до введения пессария) и повторным (после введения пессария) обследованием не превышал 3 суток.

Нами получены убедительные и достоверные различия в форме и степени деформации плодного пузыря после начала коррекции ИЦН пессарием. Снижение в 1,9 раза частоты выявления неблагоприятной V-образной деформации плодного пузыря является следствием перераспределения внутриматочного давления. После введения пессария число случаев низкого расположения предлежащей части стало в 2 раза ниже. Надо отметить, что полученные нами при ультразвуковом сканировании данные о механизме действия пессария подтверждают его разгружающий эффект и свидетельствуют об отсутствии отрицательного воздействия на тонус миометрия, что подтверждают также данные наружной токографии до и после введения пессария.

Течение беременности при использовании акушерского пессария

Нами было изучено течение беременности у 264 пациенток. В основную группу вошло 216 беременных с истмико-цервикальной недостаточностью, 48 беременных составили контрольную группу. В основной группе нами выделено 3 подгруппы в зависимости от метода и сроков коррекции данной патологии.

В первую подгруппу вошли 132 беременных, которым с целью профилактики преждевременных родов при ИЦН был введен акушерский разгружающий пессарий в сроки гестации, превышающие 22 недели.

Вторую подгруппу составили 38 пациенток при начале консервативного лечения ИЦН до 22 недель, третью - 46 беременных женщин, которым была проведена хирургическая коррекция ИЦН до 22 недель беременности (круговой шов).

Результаты проведенного анализа особенностей течения беременности у женщин при использовании акушерских пессариев позволяют сделать следующие выводы:

1. Суммарное воздействие пессария основано на перераспределении давления плодного яйца, «замыкании» шейки матки, сакрализации шейки и обуславливает тенденции к формированию укороченной и частично открытой шейки матки, что подтверждается данными ультрасонографии.

2. Течение беременности у женщин, страдающих ИЦН, достоверно чаще, чем у женщин контрольной группы осложнялось угрозой прерывания бере-менности, фетоплацентарной недостаточностью и хронической гипоксией плода.

3. При хирургическом методе коррекции ИЦН в 2 раза чаще наблюдалась угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, ано-малии родовой деятельности и частота экстренного оперативного родоразрешения, чем при применении акушерского разгружающего пессария. При этом и частота, и длительность стационарного лечения пациенток с хирургическим методом коррекции ИЦН была почти в 3 раза больше, чем при применении акушерского разгружающего пессария.

4. Применение консервативного метода коррекции ИЦН вызывает у большинства женщин усиление выделений из влагалища и требует тщательного обследования и предварительной санации родовых путей, хотя существенно не нарушает биоценоз влагалища.

5. Консервативная коррекция ИЦН, особенно проведенная до 22 недель беременности, позволяет продлить беременность до более благоприятных сроков гестации, чем хирургическая, что, несомненно, способствует рождению детей с большей массой, что, в конечном итоге, способствует более благоприятному течению постнатального периода. Это способствовало уменьшению рождения числа новорожденных с экстремальной и очень низкой массой тела и привело к снижению показателя неонатальной смертности.

6. Исходы беременности для новорожденных были лучше при коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария по сравнению с таковыми при хирургическом методе коррекции. Особенно четко положительные моменты в этом аспекте прослеживаются при раннем (до 22 недель) начале коррекции ИЦН с помощью пессария.

7. Применение акушерского разгружающего пессария оказывает благоприятное влияние на психосоматический статус беременной. При его использовании отмечается улучшение нервно-психического состояния, что проявляется снижением апатии и повышением трудоспособности. Чем выше первоначальный уровень нервно-психического напряжения, тем более выражен положительный психосоматический эффект.

8. Экономический эффект от внедрения метода нехирургической коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария оказался значительным и составил 4,7 на 1 условную единицу, что, несомненно, связано с небольшой стоимостью самого разгружающего пессария и малым количеством койко-дней (2 суток), необходимых при стационарном наблюдении за беременной после введения пессария.

Эффективность применения акушерского пессария в целях профилактики недонашивания беременности оценивают по следующим параметрам:

1. Благоприятное изменение формы деформации нижнего полюса плодного пузыря по данным ультрасонографии;

2. Повышение высоты стояния предлежащей части по данным ультрасонографии;

3. Отсутствие боли и жалоб на чувство инородного тела во влагалище (оценивается на протяжении первых суток с момента введения пессария). Появление жалоб на боли во влагалище свидетельствует об ошибке в выборе размера пессария и требует введения пессария меньшего размера.

Пессарий силиконовый: цервикальный перфорированный

При ряде клинических ситуаций альтернативой наложению швов является установка цервикального пессария (рис. 9).

Механизм действия такого пессария заключается в замыкании шейки матки стенками центрального отверстия пессария (рис. 10), формировании укороченной и частично открытой шейки и уменьшения на нее давления, вследствие физиологической сакрализации шейки матки и частичной передачи внутриматочного давления на переднюю стенку матки.

Пессарий силиконовый: цервикальный перфорированный

Рис. 9. Пессарий силиконовый: цервикальный перфорированный

Рис. 10 Механизм действия цервикального пессария

Рис. 10 Механизм действия цервикального пессария

Пессарии цервикальные перфорированные производства ЗАО «Медицинское предприятие Симург» (13 типоразмеров) изготовлены из медицинского силикона (Регистрационное удостоверение МЗ РБ № ИМ-7. 101558), устройства имеют форму чаши и отличаются по внешнему диаметру основания (65 или 70 мм), а также по высоте искривления (17, 21,25, 30 мм). Внутренний диаметр (диаметр отверстия для шейки матки) для всех моделей составляет 32 либо 35 мм. Необходимая высота определяется индивидуально после бимануальной и эхографической оценки длины шейки матки и ее консистенции. Выбор внешнего и внутреннего диаметров пессария осуществляется на основании оценки размера верхней трети влагалища и диаметра шейки матки соответственно при влагалищном исследовании с учетом количества родов в анамнезе. Перфорированная модель обеспечивает хороший отток жидкости при повышенной вагинальной секреции и более предпочтительна у беременных.

Показания к применению:

• ИЦН функционального и органического генеза, в том числе для профилактики несостоятельности циркулярного шва при хирургической коррекции ИЦН;

• беременные группы риска по невынашиванию;

• пациентки, имеющие в анамнезе выкидыши в поздних сроках, ПР, страдающие привычным невынашиванием беременности;

• наступление беременности после продолжительного срока бесплодия;

• пациентки с нарушением функции яичников, генитальным инфантилизмом;

• пациентки с угрозой невынашивания настоящей беременности, в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки;

• пациентки с многоплодной беременностью, в том числе после вспомогательных репродуктивных технологий;

• пациентки с угрозой прерывания настоящей беременности и измененными психоадаптационными реакциями в отношении завершения беременности.

Противопоказания:

• Экстрагенитальные заболевания, при которых противопоказано пролонгирование беременности.

• Рецидивирующие кровянистые выделения из половых путей во II-III триместрах беременности.

• Выраженная степень ИЦН (пролабирование плодного пузыря) или нарушение его целостности.

При воспалительных заболеваниях влагалища, шейки матки, наружных половых органов необходима предварительная санация инфекции с последующим бактериологическим контролем.

Обработка пессария

Изделие предназначено для индивидуального использования и не должно использоваться другими пациентами. Пессарий не требует специальных условий хранения. Пессарий поставляется нестерильным. Перед введением пессарий необходимо промыть теплой водопроводной водой с моющим средством и дезинфицировать согласно действующим отраслевым стандартам для дезинфекции изделий из резины. Материал пессария химически устойчив и выдерживает нагревание до 230-250 °С. Это позволяет использовать для дезинфекции не только химические методы, но и, при необходимости, стерилизовать пессарий паром или горячим воздухом.

Введение пессария

После осмотра женщины при опорожненном мочевом пузыре пессарий и область входа во влагалище смазывают небольшим количеством любой мази, разрешенной к применению в акушерской практике. Пессарий сжимают и в сжатом состоянии вводят во влагалище. Затем пессарий разворачивают таким образом, чтобы своим меньшим диаметром пессарий был обращен к сводам влагалища, а шейка матки располагалась в центральном отверстии.

После того, как пессарий установлен на шейку матки, пальцами, введенными во влагалище, надавливают на край пессария, расположенный у заднего свода. При этом пессарий и шейка матки смещаются к крестцу (сакрализация шейки матки). Таким образом, шейка матки должна быть расположена в пределах верхнего кольцевого диаметра и сакрализована. Сакрализация шейки матки обеспечивает уменьшение давления со стороны плода на область внутреннего зева, что обеспечивает основной механизм действия пессария.

Методика установки проста, не требует анестезии, легко переносится пациентками.

Введение пессариев возможно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Важно: У некоторых пациенток с выраженным воронкообразным раскрытием, отсутствием внутренней части шейки матки, но достаточным количеством наружной части цервикальной ткани, может назначаться индометацин и вагинальный прогестерон за 24-48 часов до установки пессария; пациентка находится в положении Тренделенбурга. Это способствует уменьшению объема амниотической жидкости, снижению давления на внутренний зев и уменьшению высвобождения простагландинов перед установкой пессария. Такая отсрочка позволяет применить глюкокортикоиды, исключить возможные преждевременные роды или быстро прогрессирующий амниохорионит.

Извлечение пессария

В плановом порядке цервикальный пессарий извлекают при достижении 37-38 недель беременности как в условиях стационара, так и амбулаторно. Техника извлечения обратная введению. Извлекается пессарий легко и безболезненно.

Клинические ситуации, требующие досрочного удаления пессария:

• необходимость экстренного родоразрешения;

• несвоевременное излитие околоплодных вод;

• развитие родовой деятельности;

• проявления хориоамнионита.

Санация на фоне пессария

При необходимости санации применяют препараты вагинально (хлоргексидин в вагинальных таблетках или растворе и др.). Удаление пессария во время санации требуется при отсутствии эффекта от санации на фоне пессария.

Побочные эффекты и осложнения

При правильном положении пессария (с обращением искривления и меньшего диаметра кверху), как правило, специфических жалоб не возникает. Ряд беременных, использующих пессарий, отмечает появление обильных белей, чаще безмикробного характера.

В случаях развития неспецифического бактериального кольпита возможна санация на фоне пессария хлоргексидинсодержащими препаратами.

Эффективность

В зарубежных исследованиях (степень доказательности В) изучали эффективность акушерских пессариев у женщин с короткой шейкой матки. Было показано, что у беременных с шейкой матки длиной 25 мм или менее, которым был введен пессарий, и использована выжидательная тактика, преждевременных родов было только 6% против 27% среди женщин группы контроля, у которых не были использованы пессарии (отношение шансов 0,18; 95% CI 0,08-0,37; р <0,0001). Пациентки с длиной шейки матки менее 25 мм, по данным трансвагинальной эхографии, имеют чрезвычайно высокий риск ПР и нуждаются в сохраняющей терапии.

Раннее исследование шейки матки у женщин из групп риска по невынашиванию беременности, выявление риска развития ИЦН на более ранних сроках гестации (15-16 нед.) и введение пессария с целью предотвращения прогрессирования этого состояния, по данным отечественных авторов, способствуют повышению эффективности метода до 97%. Принципы индивидуального подбора цервикального пессария приведены в таблице 2.

Табл. 2. Подбор размера цервикального перфорированного пессария при его использовании во время беременности

Подбор размера цервикального перфорированного пессария при его использовании во время беременности

* изменения на шейке матки, в том числе швы

Основным методом контроля за правильностью установки и положения такого типа пессария является ультрасонографическая визуализация шейки матки у женщины, использующей пессарий (рис. 11).

Изучение возможности использования и эффективности проведено в проспективном, открытом многоцентровом, рандомизированном исследовании (степень доказательности В): Цервикальные пессарии у беременных женщин в профилактике преждевременных родов (Maria Goya, Laia Pratcorona, Carme Merced, Carlota Rody, Leonor Valle, Azahar Romero, Miquel Juan, Alberto Rodriguez, Begoca Mucoz, Belin Santacruz, Juan Carlos Bello-Mucoz, Elisa Llurba, Teresa Higueras, Luis Cabero, Elena Carreras, on behalf of the Pesario Cervical para Evitar Prematuridad (PECEP) Trial Group)».

Рис. 11 Сонографический контроль

Рис. 11 Сонографический контроль

Результаты проведенного анализа особенностей течения беременности у женщин при использовании пессариев позволяют сделать следующие выводы:

Одноплодная беременность и короткая шейка:

1. Вопрос о необходимости проводить УЗИ-скрининг всем женщинам с одноплодной беременностью обсуждается. Высказываются сомнения, в основном в отношении гарантии качества, а также и риска ненужных вмешательств при одноплодной беременности при отсутствии симптомов ПР или ПР в анамнезе. Однако, в тех странах, где проводятся исследования воротникового пространства (I скрининг - 12 недель), это должно проводиться с условием того, что медицинские работники будут обучены, а полученные результаты должны проходить внешнюю оценку качества.

2. Применение пессариев снижало частоту неблагоприятных исходов и обеспечивало пролонгирование беременности у женщин с короткой шейкой (<25 мм) между 18 и 22 неделями [23]. В группе беременных с применением пессария было меньше родов до 34 недель беременности (6% против 27%), меньше родов до 37 недель беременности (22% против 59%) и до 28 недель беременности 2% против 8%). Применение пессариев во II триместре при длине шейки (<25 мм) в другом исследовании на момент родов с пессариями 37,8 против 28,3 недели.

Одноплодная беременность при укороченной шейке матки и спонтанными ПР в анамнезе:

1. Представляется обязательным проведение УЗИ - скрининга в этой группе как можно раньше. В этой группе наложение пессария имеет еще одно преимущество: его можно установить на более поздних сроках беременности, когда наложение шва на шейку матки уже не выполняется, или после неэффективности наложенного шва.

Беременность двойней:

2. В пилотных проектах типа «случай - контроль», когда пессарии были применены при короткой шейке, отмечено, что пессарии могут существенно снизить частоту ПР. Средний срок родов составил 35+6 недель с пессариями против 33+2 недели. В другом исследовании при шейке (<25 мм) срок родов наступал на 4 недели позже контрольной группы. Вместе с тем, такие исследования чрезвычайно важны, учитывая высокую частоту ПР при многоплодной беременности.

Беременность у пациенток после радикальной конизации шейки:

3. Специфичная группа пациенток. Они, как правило, обращаются рано. Безусловно существует связь между операцией, травмой и риском ПР. Серкляж не совсем подходит и не дает эффекта. Поэтому акушерский пессарий, особенно в сочетании с вагинальным прогестероном, может быть методом выбора.

Возможность применения дополнительных лекарственных средств:

4. При использовании пессариев нет противопоказаний к использованию лекарственных препаратов, таких как вагинальный прогестерон, индометацин, антибиотики. Если на фоне пессария наблюдается дальнейшее укорочение шейки, следует рассмотреть вопрос о назначении вагинального прогестерона. В ранних сроках (начиная с 12 недель) начинают с вагинального прогестерона, а затем вводят пессарий или даже назначают оба метода одновременно у пациенток с длиной шейки матки < 15 или 20 мм.

Заключение

Надо отметить, что оба вида пессариев не являются альтернативными технологиями: акушерский разгружающий пессарий наиболее эффективен там, где возможности эффективного использования цервикального пессария ограничены. При акушерских ситуациях, в которых риски прерывания определяются большим внутриматочным объемом и высоким внутриматочным давлением, то есть риски определяются силовым воздействием на нижний сегмент и шейку матки, более целесообразно использование акушерского разгружающего пессария, учитывая его механизм действия. Это такие состояния, как многоводие, крупный плод, многоплодие и др., многократные эпизоды угрозы прерывания во время этой беременности с повышенным тонусом матки и пролабирующим плодным пузырем, критически короткая шейка маки менее 1,5 см, когда установка и фиксация цервикального пессария выглядит сомнительной.

С другой стороны, ситуации при которых имеет место угроза ПР при неутешительных разрывах шейки матки, травматическая ИЦН, угроза прерывания беременности у многорожавших женщин и женщин с патологией шейки, требуют использования цервикального пессария.

Полученные убедительные данные о хорошем клиническом эффекте при использовании акушерского разгружающего пессария в Республике Беларусь привели к тому, что они не только вошли в Национальные протоколы в раздел «Невынашивание беременности», но и привели к тому, что хирургический серкляж применяется крайне редко (обычно в тех случаях, когда имеются противопоказания к использованию акушерского пессария (Рис. 18).

Частота использования хирургического метода и пессария

Рис. 18. Частота использования хирургического метода и пессария

Таким образом, преимущества использования пессариев в акушерстве можно определить следующим образом:

• применение метода в амбулаторных условиях;

• отсутствие необходимости в госпитализации и анестезиологическом пособии;

• безболезненность и простота введения пессария;

• снижение риска инфицирования и травматизма в родах;

• экономическая целесообразность.

Несмотря на обнадеживающие результаты использования различных типов акушерских пессариев при угрозе преждевременных родов, надо помнить о том, что своевременная профилактика ИЦН является значительно более эффективным инструментом, поскольку она реализуется до момента возникновения угрозы прерывания беременности, как таковой.

Основными принципами профилактики ИЦН являются:

• восстановление целостности ШМ при ее травматизации сразу после родов, абортов, диагностических выскабливаний;

• коррекция выявленной ИЦН на этапе прегравидарной подготовки (иссечение и ушивание старых разрывов, использование дермальных филлеров на основе гиалуроновой кислоты) которая эффективно восполняет утраченный объем и повышает гидрофильность тканей;

• профилактика сексуально трансмиссивных инфекций;

• поддержка оптимального рН половых путей;

• своевременное выявление факторов риска развития ИЦН и минимизация их влияния;

• прогестероновая поддержка беременности на фоне ИЦН.

Допплерография в акушерстве. Основы. Практические рекомендации ISUOG. Часть 1. (доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Т. Б. Макухина)

Кровоток при беременности. Допплерография при критическом кровотоке в артерии пуповины. Часть 2 (профессор М. П. Фомина Марина)

Акушерский пессарий. Руководство для врачей. Мастер-класс по введению. Часть 3 (к.м.н. А. Ю. Журавлев)

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком