Диагностическое значение цитологического исследования плевральной жидкости
Цитологическое исследование плевральной жидкости проводят по стандартной методике, используемой при диагностике мокроты, БС и БАС.
В плевральной жидкости также подсчитывают жизнеспособность клеток, цитоз и цитограмму. При дифференциальной диагностике плевральных выпотов следует руководствоваться ступенчатым подходом. Торакоцентез позволяет разделить транссудаты и экссудаты. В цитограмме плеврального транссудата до 90% составляют мезотелиальные клетки.
Увеличение доли нейтрофилов характерно для картины выраженного воспаления, повышение числа эозинофилов может свидетельствовать о развитии плеврита, обусловленного грибковой флорой. Кроме того, эозинофилия плевральной жидкости может быть признаком ятрогенного плеврита, развившегося на фоне длительной антибиотикотерапии и терапии глюкокортикостероидами. Важное значение в диагностике приобретает окраска мазков на наличие фибрина при фибринозном плеврите. Обнаружение в плевральной жидкости атипичных клеток позволяет диагностировать опухолевые поражения легких, включая мезотелиому, рак легкого, лимфопролиферативные заболевания (рис. 1.40). Цитология плевральных выпотов является наиболее простым методом исследования, однако следует помнить, что в 30—50% наблюдений опухолевого или метастатического поражения плевры этот метод дает отрицательный результат.
Рис. 1.40 Клетки лимфоидного ряда с признаками атипии, митозами в плевральном выпоте при лимфоме. Окраска азур-эозином.
Цитобактериоскопический метод с использованием окраски мазков по Граму позволяет выявить присутствие в материале бактериальной и грибковой флоры, окраска по Цилю—Нильсену или с помощью флюоресцентных красителей позволяет определить наличие микобактерий туберкулеза.
Во втором, исправленном и дополненном издании отечественного атласа по цитологии и патологической анатомии основных заболеваний легких проиллюстрированы основные морфологические изменения при разных видах патологии органов дыхания человека, приведены данные о патогенезе этих болезней, клинико-морфологические классификации отдельных групп заболеваний, критерии дифференциальной диагностики. Основу атласа составляет материал, собранный авторами в течение нескольких лет работы в ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России.
Содержание книги "Патологическая анатомия легких: Атлас"
Глава 1. Цитологические и гистологические исследования в пульмонологии Глава 2. Диффузное альвеолярное повреждение Глава 3. Пневмонии, вызванные бактериями и атипичными возбудителями Глава 4. Небактериальные инфекции: вирусные, грибковые поражения легких Глава 5. Туберкулез Глава 6. Гранулематозные заболевания Глава 7. Хроническая обструктивная болезнь легких Глава 8. Бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь Глава 9. Муковисцидоз Глава 10. Бронхиолиты Глава 11. Бронхиальная астма Глава 12. Идиопатические интерстициальные пневмонии Глава 13. Эндогенная минерализация, болезни накопления Глава 14. Легочная гипертензия Глава 15. Тромбоэмболия легочной артерии Глава 16. Лимфангиолейомиоматоз легких Глава 17. Первичные лимфоидные поражения легких Глава 18. Альвеолярный геморрагический синдром Глава 19. Гиалинизирующаяся гранулема легкого и склерозирующий медиастинит Глава 20. Эозинофилии легких Глава 21. Опухоли легких
Материал для цитологического и гистологического исследования
В клинической практике для цитологического исследования используют назофарингеальные смывы, методика забора которых разработана в отоларингологической практике. Более широко используют методы взятия мазков из полости носа и с задней стенки глотки. На полученных смывах и мазках проводят бактериологическое, бактериоскопическое и цитологическое исследования. При обнаружении различных опухолей рекомендуется проведение биопсии данного участка, а также соседнего с ним для выполнения гистологического исследования.
Вторым объектом для бактериологического, морфологического и биохимического исследований является мокрота, анализ которой позволяет оценить уровень воспаления в трахеобронхиальном дереве, определить этиологический фактор заболевания, выявить или заподозрить опухолевое поражение трахеи и крупных бронхов, оценить состояние мукоцилиарного аппарата бронхиального дерева, местного иммунитета. В тех случаях, когда спонтанное получение мокроты затруднено, предлагают использовать метод индуцированной мокроты с применением ингаляций гипертонического солевого раствора.
Внедрение в клиническую практику фибробронхоскопии значительно расширило диагностические возможности в пульмонологии. Визуальная качественная и количественная оценка степени активности воспаления в сочетании с морфологическими методами исследования позволяет определить эффективность проводимого лечения. Использование фибробронхоскопии и методики бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) позволяет получить бронхиальные (БС) и бронхоальвеолярные смывы (БАС), а также выполнить все виды биопсии: браш-биопсию, щипковую, трансбронхиальную и аспирационную биопсии, пункционную биопсию паратрахеальных лимфоузлов. Эти объекты исследования значительно расширили спектр цитологических, бактериологических, иммунологических, биохимических и биофизических методов в пульмонологии. Такие исследования значительно приближают клиницистов к правильной диагностике онкологических заболеваний, диссеминированных процессов в легких и к оценке уровня воспалительной активности в бронхоальвеолярном пространстве.
Пункцию лимфоузлов корня легкого и средостения, пункционную биопсию стенки бронхов и опухоли выполняют в условиях хирургической клиники. Пункцию лимфоузлов производят до биопсии стенки бронхов и других манипуляций в бронхиальном дереве. Полученный материал исследуют цитологически.
Трансбронхиальную биопсию рекомендуется проводить под рентгенологическим контролем во избежание осложнений.
Большое место в пульмонологической, хирургической практике занимает открытая медиастиноскопия с биопсией легких. Однако проведение этого вида биопсии в стационарах, в которых отсутствуют хирургические отделения и хирурги, владеющие техникой выполнения биопсий, не рекомендуется. В последние годы среди всех методов получения материала из периферических отделов легких наиболее распространен метод видеоторакоскопической биопсии как наименее травматичный для пациента.
Подводя итог, следует заметить, что применение инвазивных и неинвазивных методов позволяет получать значительный объем материала для цитологической и гистологической диагностики заболеваний органов дыхания.
Правила получения материала для диагностики бронхолегочной патологии
Для того чтобы присылаемый в лабораторию материал был наиболее информативным, необходимо придерживаться определенных правил и требований к его получению.
При выполнении назофарингеального лаважа следует помнить, что первые его порции непригодны для исследования из-за значительного объема застойного секрета в полости носа. Поэтому для комплексного цитологического и бактериологического исследования используют только вторую и последующие порции. Перед взятием мазков-отпечатков полость носа и задней стенки глотки обрабатывают раствором фурацилина или настоем теплого (не выше 37°С) крепкого чая. В противном случае бактериологическое и цитологическое исследования будут малоинформативными. Определенных правил следует придерживаться и при взятии мокроты. Больному следует накануне вечером почистить зубы и ополоснуть рот и глотку раствором фурацилина. Утром натощак необходимо повторно ополоснуть ротоглотку раствором фурацилина, а затем крепким черным чаем или настоем коры дуба. Только после этого мокроту собирают в стерильную чашку Петри и направляют в бактериологическую лабораторию, вторую порцию используют для цитологического исследования. Доставленную в лабораторию мокроту промывают 0,9% раствором NaCl, после чего готовят мазки, которые фиксируют в смеси Никифорова.
Методика получения индуцированной мокроты
До начала процедуры больной выполняет ингаляцию сальбутамола (200 мкг, 2 вдоха). Затем проводят ингаляции гипертонического солевого раствора сеансами по 7 мин с постепенным повышением концентрации раствора на 1% (т.е. последовательно используют 3—4—5% растворы). Ингаляции рекомендуют проводить с помощью ультразвукового небулайзера. После каждого сеанса больной должен тщательно прополоскать ротоглотку и попытаться откашлять мокроту. Процедуру следует проводить под контролем функции внешнего дыхания. При снижении показателя объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ,) более чем на 10% концентрацию раствора не повышают, при снижении ОФВ, более чем на 20% или при появлении респираторных симптомов ингаляции следует прекратить. При получении удовлетворительного образца мокроты процедуру прекращают. Полученный материал считают пригодным для исследования, если определяемое микроскопически содержание клеток плоского эпителия не превышает 20%. Для приготовления мазков образец полученной мокроты (не менее 1 мл) смешивают с равной порцией 0,1% раствора фермента (N-ацетилцистеин, дитиотреитол или трипсин), суспензируют в течение 10 мин. Клеточную суспензию отмывают в солевом растворе Хенкса, фильтруют через нейлоновую марлю, центрифугируют в течение 10 мин при 1000 об/мин, определяют жизнеспособность клеток и цитоз, из клеточного осадка приготовляют мазки. В последнее время во многих лабораториях для приготовления мазков используют цитоцентрифуги, которые позволяют получить стандартный монослойный мазок с заданной плотностью клеточных элементов на стекле. Такие стандартные цитопрепараты удобны для исследования и позволяют существенно экономить реактивы, что особенно важно при проведении дорогостоящих иммуноцитохимических исследований.
Метод проведения бронхоальвеолярного лаважа
Бронхоальвеолярный лаваж проводят под местной или общей анестезией при фибробронхоскопии. При этом тубус бронхоскопа вводится в долевой бронх, бронхиальное дерево промывается большим объемом подогретого (t = 37°С) физиологического раствора. После промывания весь раствор полностью удаляется из бронхиального дерева. Конец фибробронхоскопа чаще всего вводят в устье сегментарного среднедолевого бронха правого легкого, окклюзируя его. Через биопсийный канал фибробронхоскопа проводят полиэтиленовый катетер на 1,5—2 см дистальнее, через него в просвет сегментарного бронха вводят 50 мл физиологического раствора, который затем полностью аспирируют. Эта порция носит название бронхиального смыва. Затем катетер продвигают на 6—7 см в глубь сегментарного бронха и дробно вводят 4 порции по 50 мл, которые каждый раз полностью аспирируют. Эти смешанные между собой порции и составляют бронхоальвеолярный смыв.
После взятия БС и БАС с поверхности бронха может быть взята браш-биопсия на стекло, произведена пункция стенки бронха или лимфатического узла или выполнена бронхобиопсия. При раке легкого центральной локализации бронхиальный смыв лучше получать после браш-процедуры. Полученный аспират или трансбиоптат фиксируют в 10% нейтральном формалине для световой микроскопии или в 2,5% глутаральдегиде для исследований с помощью сканирующего или трансмиссионного электронного микроскопа.
Заключая этот раздел, следует сказать о том, что выполнение минимальных правил, изложенных выше, позволяет производить адекватные цитологические и гистологические исследования, являющиеся во многих случаях диагностики решающими.
Исследование мокроты при патологии легких
Из мокроты приготавливают, как правило, 2—4 мазка. Один из мазков не окрашивают и изучают с помощью фазово-контрастного микроскопа для выявления микроорганизмов, грибов, кристаллов Шарко—Лейдена, характерных для больных бронхиальной астмой (БА). Остальные мазки обычно окрашивают по Романовскому-Гимзе и по Граму. Для цитологической диагностики рака легкого многие авторы рекомендуют окрашивать мазки гематоксилином и эозином или по Папаниколау, по Крейбергу и проводить ШИК-реакцию. При симптомах кровохарканья и застойной сердечно-сосудистой недостаточности рекомендуется проводить реакцию Перльса на присутствие в альвеолярных макрофагах железа. В мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе или гематоксилином и эозином, подсчитывают относительное число клеточных элементов (цитограмму), что позволяет оценить уровень воспалительной реакции в трахеобронхиальном дереве. Считается, что цитологическое исследование мокроты позволяет установить диагноз бронхиальной астмы, высказать предположение о наличии легочных микозов, подтвердить наличие трахеобронхиального кровотечения, выявить сидерофаги — «клетки сердечных пороков» (при сердечно-сосудистой недостаточности, ревматических пороках сердца). Мокрота имеет большую информативность при диагностике рака легкого. Согласно данным W. Umiker (1961), однократное исследование мокроты при подозрении на рак легкого в 30% наблюдений позволяет правильно установить наличие рака, при троекратном повторении исследования точность диагностики возрастает до 71%, а при пятикратном и более — до 96%.
Простота получения материала и высокая диагностическая значимость ставят исследование мокроты на одно из первых мест среди неинвазивных методов в пульмонологии. Недостатками этого метода являются возможность диагностических ошибок, частые отрицательные диагностические результаты при небольших периферических опухолях, а также невозможность определения их локализации. Для исключения части этих трудностей цитолог должен обладать наиболее полной клинико-лабораторной информацией о больном.
Кроме того, в настоящее время проводят биохимическое, иммунологическое исследование мокроты и изучение ее физических свойств (вязкость, эластичность, адгезивность). Подобное исследование имеет значение при диагностике бронхиальной астмы, хронического бронхита, врожденной патологии легких, муковисцидозе.
Важное значение при диагностике воспаления в трахеобронхиальном дереве имеет бактериологическое исследование мокроты. Оно обладает наибольшей диагностической значимостью в первые 3—4 дня от начала заболевания. Принято считать, что утренняя порция мокроты наиболее точно отражает состав микрофлоры нижнего отдела дыхательных путей.
Цитобактериоскопическое исследование мокроты позволяет выявить инфекционный процесс и определить его этиологию в начале острого заболевания или при обострении хронического до начала антибактериальной терапии. Повторные микробиологические исследования проводят при неэффективности этиотропной терапии, при затяжном течении острого воспалительного процесса в легких (чаще это относится к пневмонии), при появлении клинических, рентгенологических и лабораторных данных, свидетельствующих о суперинфекции, а также для определения эффективности лечения через 5—7 дней после проведения антибиотикотерапии.
При оценке клеточного состава индуцированной мокроты (табл. 1) важно помнить, что гипертонический солевой раствор, являясь раздражающим фактором, приводит к дополнительному притоку нейтрофилов. Поэтому нормальные значения клеточного состава в индуцированной мокроте отличаются от таковых в спонтанной мокроте. У здоровых лиц в индуцированной мокроте преобладают макрофаги (рис. 1.1).
Во втором, исправленном и дополненном издании отечественного атласа по цитологии и патологической анатомии основных заболеваний легких проиллюстрированы основные морфологические изменения при разных видах патологии органов дыхания человека, приведены данные о патогенезе этих болезней, клинико-морфологические классификации отдельных групп заболеваний, критерии дифференциальной диагностики. Основу атласа составляет материал, собранный авторами в течение нескольких лет работы в ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России.
Содержание книги "Патологическая анатомия легких: Атлас"
Глава 1. Цитологические и гистологические исследования в пульмонологии Глава 2. Диффузное альвеолярное повреждение Глава 3. Пневмонии, вызванные бактериями и атипичными возбудителями Глава 4. Небактериальные инфекции: вирусные, грибковые поражения легких Глава 5. Туберкулез Глава 6. Гранулематозные заболевания Глава 7. Хроническая обструктивная болезнь легких Глава 8. Бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь Глава 9. Муковисцидоз Глава 10. Бронхиолиты Глава 11. Бронхиальная астма Глава 12. Идиопатические интерстициальные пневмонии Глава 13. Эндогенная минерализация, болезни накопления Глава 14. Легочная гипертензия Глава 15. Тромбоэмболия легочной артерии Глава 16. Лимфангиолейомиоматоз легких Глава 17. Первичные лимфоидные поражения легких Глава 18. Альвеолярный геморрагический синдром Глава 19. Гиалинизирующаяся гранулема легкого и склерозирующий медиастинит Глава 20. Эозинофилии легких Глава 21. Опухоли легких
Лечение с помощью несъемных зубных протезов включает замену и восстановление зубов искусственными реставрациями, которые не могут легко удаляться из полости рта. Такое лечение направлено на восстановление функции, эстетики и комфорта. Несъемное протезирование предлагает полное удовлетворение потребностей как пациента, так и стоматолога. Оно способно превратить нездоровые, непривлекательные зубы с неудовлетворительной функцией в зубы в комфортной, здоровой окклюзионной схеме с многолетней последующей функцией и улучшенной эстетикой (см. рис. 1-1А, В). Лечение может варьировать от довольно простого восстановления одиночного зуба литой коронкой (см. рис. 1-1С) или замещения одного или нескольких утраченных зубов несъемным зубным протезом (см. рис. 1-1D) или реставрацией с опорой на имплантаты до комплексного восстановления всех зубов в зубном ряду или всей зубочелюстной системы.
Для получения адекватного предсказуемого результата в этой высокотехнологичной и сложной области стоматологии внимание должно уделяться каждой детали: начиная с первого разговора с пациентом и диагностики, на всех последующих этапах активного лечения и в будущем в ходе дальнейшего наблюдения пациента. В противном случае результат, как правило, бывает неадекватным и неудовлетворительным и для пациента, и для стоматолога, с разочарованием и потерей доверия друг к другу.
Проблемы, с которыми приходится сталкиваться во время лечения и после него, часто обусловлены ошибками или упущениями во время этапа сбора анамнеза и первоначального обследования пациента. Малоопытный клиницист нередко приступает к тому или иному этапу лечения, не собрав необходимой диагностической информации.
Постановка правильного диагноза является обязательным предварительным условием для составления надлежащего плана лечения. Это требует сбора всех соответствующих сведений. Полный анамнез включает всестороннюю оценку общего и дентального здоровья пациента, его (ее) индивидуальных потребностей, предпочтений и пожеланий, а также личных обстоятельств пациента. В настоящей главе приводится обзор основ сбора анамнеза и клинического обследования, при этом особое внимание уделяется получению необходимой информации с целью принятия правильных решений по ортопедическому лечению с помощью несъемных конструкций.
Анамнез
Анамнез пациента должен содержать всю необходимую информацию о причинах обращения к стоматологу, а также личные сведения, включающие предыдущий опыт медицинской и стоматологической помощи. Должна быть записана основная жалоба, предпочтительно — со слов пациента. Для сбора анамнеза можно рекомендовать анкету (см. рис. 1-2); после заполнения она проверяется в присутствии пациента с целью исправления возможных ошибок и пояснений определенных ответов на вопросы. Если пациентом является психически неадекватный человек или ребенок младшего возраста, обязательным является присутствие опекуна или родителя.
Основная жалоба
В первую очередь анализируется причина или причины, побудившие пациента обратиться за помощью к врачу. Причинами могут быть очевидные жалобы. Однако в ходе тщательного обследования часто выявляются проблемы или состояния пациента, о которых он (она) может не подозревать. Пациент воспринимает основную жалобу как свою главную проблему. Поэтому при составлении всестороннего плана лечения особое внимание должно быть уделено тому, каким образом можно разрешить основную жалобу.
Рис.1-1 Верхнечелюстные зубы с сильной степенью разрушения (А) восстановлены металлокерамическими несъемными реставрациями (В). С. Цельнолитой коронкой восстановлен нижнечелюстной моляр. D. Трехкомпонентный несъемный зубной протез замещает утраченный нижнечелюстной премоляр.
Поэтому при составлении всестороннего плана лечения особое внимание должно быть уделено тому, каким образом можно разрешить основную жалобу. Неопытный клиницист, который стремится к плану «идеального» лечения, рискует упустить потребности и пожелания пациента. Ситуация, когда стоматолог не понимает или не желает понимать пациента, его (ее) мнения, приносит разочарование пациенту.
Основные жалобы могут быть представлены из одной из следующих категорий:
проблемы комфортности (боль, чувствительность, припухлость);
проблемы функции (трудности с жеванием или говорением);
социальные проблемы (неприятный привкус во рту или запах изо рта);
проблемы внешнего вида (сломанные или непривлекательные зубы или реставрации, изменение цвета зубов, образование пятен на зубах).
Комфортность
В случае боли отмечаются ее локализация, характер, степень или частота. Также необходимо отметить время, когда пациент почувствовал боль в первый раз; какие факторы вызывают боль (например, холодная, горячая или сладкая пища), а также все изменения в ее характере. Отмечается, какой является боль — локализованной или более рассеянной. Рекомендуется попросить пациента показать, где он (она) чувствует боль.
В случае имеющейся припухлости обязательно отмечаются ее локализация, размер, консистенция, цвет, время, в течение которого она ощущается пациентом, а также все изменения ее размера, если таковые произошли.
Функция
Трудности при жевании могут объясняться такой локальной проблемой, как сломанный бугорок или утраченные зубы; они также могут быть связаны с более генерализованной причиной: аномальной окклюзией или дисфункцией.
Социальный аспект
Неприятный привкус во рту или запах изо рта нередко свидетельствуют о плохой гигиене полости рта и имеющемся заболевании пародонта. Как правило, именно социальные причины заставляют пациента обращаться за помощью к стоматологу.
Внешний вид
Непривлекательный внешний вид считается мощным фактором мотивации пациентов, которые стремятся изменить внешний вид своих зубов (см. рис. 1-3). Такие пациенты в большинстве случаев имеют утраченные, скученные или сломанные зубы или реставрации. Зубы таких пациентов бывают неэстетичными по форме, имеют неправильное расположение, измененный цвет или другие дефекты развития.
Индивидуальные подробности
В записях пациента отмечаются имя, фамилия, домашний адрес, телефоны, пол, род деятельности, рабочее расписание, семейное положение и финансовый статус. Очень многое может дать 5-минутная беседа во время первого посещения пациента, которая к тому же позволяет установить хорошие взаимоотношения с пациентом и заложить основы взаимного доверия. В это время можно выяснить кажущиеся незначительными индивидуальные подробности, которые, как правило, оказываются значимыми для постановки правильного диагноза и составления прогноза и плана лечения.
Рис. 1-2 Скрининговый опросник.
Рис.1-3 Непривлекательный внешний вид зубов является распространенной причиной обращения к стоматологу за реконструктивным лечением.
Рис.1-4 Тяжелая форма гиперплазии десен, ассоциированная с приемом противосудорожных препаратов.
Медицинский анамнез
Общемедицинский анамнез должен включать записи о приеме пациентом каких-либо лекарственных препаратов, а также все релевантные медицинские состояния. При необходимости можно соотнестись с лечащим врачом или врачами пациента. Можно рекомендовать следующую классификацию:
1. Состояния, влияющие на методы лечения (например, любые нарушения, которые требуют антибиотиковой премедикации, использования стероидов или антикоагулянтов; все предыдущие аллергические реакции на препараты или дентальные материалы). После идентификации таких состояний лечение может быть частью плана общего лечения, но с существенным ограничением некоторыми факторами имеющихся вариантов.
2. Состояния, влияющие на план лечения (например, предыдущая лучевая терапия, геморрагические нарушения, престарелый возраст и заболевание в терминальной стадии). Такие состояния могут модифицировать ответную реакцию пациента на дентальное лечение и влиять на прогноз. Например, пациентам, которым раньше проводилась лучевая терапия в области планируемого удаления зуба, требуются специальные мероприятия (гипербарический кислород) для предотвращения серьезных осложнений.
3. Системные состояния с наличием внутриротовых симптомов. Например, пародонтит может быть связан с диабетом, менопаузой, беременностью или приемом противосудорожных препаратов (рис. 1-4); в случаях гастроэзофагеального рефлюкса, булимии или анорексии зубы могут иметь эрозивные поражения, вызванные отрыгиваемой желудочной кислотой (рис. 1-5); некоторые лекарственные препараты могут иметь побочные эффекты: имитация дисфункции височно-нижнечелюстного сустава или уменьшение слюнотечения.
4. Возможные факторы риска для стоматолога и вспомогательного персонала (например, пациенты с подозрением или с подтверждением диагноза гепатита В, СПИДа или сифилиса).
Стоматологические клиники руководствуются в своей работе «всеобщими мерами предосторожности» для обеспечения надлежащего инфекционного контроля. Это означает, что для каждого пациента без исключения осуществляется надлежащий инфекционный контроль; каких-либо дополнительных мер не требуется, когда стоматологи оказывают лечение известным носителям того или иного заболевания6.
Стоматологический анамнез
Клиницисты должны комментировать ситуацию пациента только после его тщательного обследования. При адекватном опыте работы клиницист нередко в состоянии предварительно оценить потребности лечения уже во время первого посещения. Но трудно бывает давать оценку качества предыдущего лечения, потому что обстоятельства, при которых проводилось такое лечение, как правило, неизвестны. В случаях запроса анализа ранее оказанного лечения для процессуальных действий пациент должен обратиться к специалисту, знакомому с «обычным и привычным» стандартом лечения.
Анамнез пародонтального лечения
Оценивается уровень проводимой пациентом гигиены полости рта, обсуждаются текущие меры контроля зубного налета. Обязательно отмечаются частота всех предыдущих хирургических обработок, а также даты и характер оказанного ранее пародонтального лечения.
Анамнез реконструктивного лечения
Может включать только простые пластмассовые или амальгамные пломбы или содержать записи о коронках и несъемных зубных протезах. Возраст имеющихся реставраций помогает при прогнозе и определении вероятного срока службы будущих несъемных зубных протезов.
Анамнез эндодонтического лечения
Пациенты часто забывают, на каких зубах проводилось эндодонтическое лечение. Такие зубы легко идентифицировать с помощью рентгенографического исследования. Результаты должны периодически изучаться для осуществления мониторинга периапикального здоровья и своевременного выявления рецидивов (рис. 1-6).
Рис. 1-5 А. Обширное поражение, вызванное самопроизвольной кислотной регургитацией. Обратите внимание на то, что язычные поверхности не имеют эмали, за исключением узкой полоски на десневом крае. В. Зубы препарированы под реставрации частичного покрытия. С. Окончательная модель. D и Е. Завершенная реставрация.
Анамнез ортодонтического лечения
Неотъемлемой частью оценки зубов после ортодонтического лечения является анализ окклюзионной схемы. Если пациенту требуется реконструктивное лечение, его направляют к стоматологу-ортопеду. Для обеспечения долговременной стабильности положения зубов и уменьшения или полного исключения парафункциональной активности может потребоваться регулировка окклюзии (восстановление формы окклюзионных поверхностей зубов). В отдельных случаях предыдущее ортодонтическое лечение приводит к резорбции корня (которая выявляется по рентгенограмме) (см. рис. 1-7). Изменение соотношения коронка—корень влияет на будущее ортопедическое лечение и его прогноз. План реконструктивного лечения можно упростить незначительным перемещением зубов. Если пациенту предстоит ортодонтическое лечение, то сэкономить время позволяет такое незначительное перемещение зубов (для восстановления), которое включается в план лечения уже в самом начале. Поэтому всегда очень полезным является эффективное взаимодействие стоматолога-ортопеда и ортодонта.
Анамнез ортопедического лечения с помощью съемных зубных протезов
Обязательной является оценка предыдущего ортопедического лечения с помощью съемных зубных протезов. Например, пациент может не носить съемный зубной протез по нескольким причинам; более того, пациент может даже не упомянуть о нем. Существование таких устройств устанавливается в ходе опроса и обследования пациента. Полезным для получения адекватного результата предстоящего лечения будет выслушать мнение пациента, почему предыдущий зубной протез оказался неудачным.
Рис.1-6 Неадекватное эндодонтическое лечение привело к рецидиву периапикального поражения. Пациенту требуется повторное лечение.
Анамнез внутриротового хирургического лечения
Проводится сбор информации об утраченных зубах и всех осложнениях, которые возникали во время удаления зуба. Для пациентов, которым назначено ортопедическое лечение после ортогнатического хирургического лечения, требуются специальные процедуры оценки и сбора данных. Перед началом любого лечения ортопедическая часть планируемого лечения должна быть скоординирована с хирургическим лечением.
Рис.1-7 Апикальная резорбция корня после ортодонтического лечения. Рентгенографический анамнез
Для анализа прогрессирования дентального заболевания могут оказаться полезными предыдущие рентгенограммы. Если возможно их получить, то пациента можно не подвергать дополнительному воздействию ионизирующего облучения. Все стоматологические клиники, как правило, без промедлений реагируют на запрос рентгенограмм или их соответствующих дубликатов. В большинстве случаев тем не менее критичной является серия текущих рентгенограмм, что должно стать частью обследования пациента.
Болевые ощущения или щелчки в ВНЧС или такие нейромышечные симптомы, как болезненность при пальпации, могут быть вызваны дисфункцией ВНЧС, лечение которой должно быть проведено до протезирования несъемными зубными реставрациями. Выявить такие проблемы помогает в том числе и анкета, которая содержит вопросы о лечении дисфункции ВНЧС в прошлом (например, окклюзионные шины, медикаментозное лечение, биологическая обратная связь или физиопроцедуры).
Обследование
Обследование пациента включает в себя осмотр, пальпацию и рассказ пациента с целью выявления всех отклоняющихся от нормы состояний. Во избежание ошибок следует записывать все результаты наблюдений, а не делать диагностические комментарии о состоянии. Например, записи должны быть такими: «припухлость», «покраснение» и «кровотечение при исследовании ткани десны пародонтальным зондом», а не «гингивит» (что является диагнозом).
Если для пациента планируется ортопедическое лечение с помощью несъемных конструкций, то проводится тщательное обследование и сбор данных. Протокол такого обследования можно найти в учебниках по внутриротовой диагностике.
Общий осмотр
Оцениваются общий вид пациента и походка, измеряется вес. Отмечаются цвет кожи, признаки анемии или желтухи. Измеряются частота дыхания, пульс, температура и артериальное давление, все результаты вносятся в амбулаторную карту пациента. Ортопедическое лечение с помощью несъемных конструкций показано, как правило, пациентам среднего или старшего возраста, которые могут иметь повышенные риски развития того или иного сердечно-сосудистого заболевания. В настоящее время имеются относительно недорогие приборы амбулаторного использования для выполнения электрокардиограммы (рис. 1-8). Пациентов с отклоняющимися от нормы результатами измерений рекомендуется направлять на всестороннюю медицинскую оценку перед началом лечения.
Внеротовое обследование
Особое внимание уделяется имеющейся лицевой асимметрии пациента, поскольку даже незначительные отклонения от нормы могут говорить о серьезных состояниях. Проводится пальпация шейных лимфатических узлов, а также ВНЧС и жевательной мускулатуры.
ВНЧС
Во время пальпации клиницистом ВНЧС с двух сторон в области кпереди от края козелка ушной раковины пациент совершает движения открывания и закрывания рта. Это позволяет сравнить относительное время левого и правого суставного перемещения при открывающем движении. Асинхронное перемещение может указывать на смещение диска вперед, которое делает невозможным для одной из головок нижней челюсти нормальное движение смещения (см. главу 4). Пальпация области ушной раковины (рис. 1-9) с оказанием легкого переднего давления позволяет идентифицировать потенциальные нарушения в заднем прикреплении диска. Отмечается болезненность или боль при движении, которая может свидетельствовать о воспалительных нарушениях в тканях позади диска, которые имеют хорошую сосудистую сеть и иннервацию. В большинстве случаев щелчки в ВНЧС выявляются во время пальпации области ушной раковины, но их обнаружение затруднено при пальпации непосредственно над боковым полюсом суставного отростка, потому что щелчки могут «приглушаться» покрывающими тканями. Расположение кончиков пальцев клинициста на углах нижней челюсти позволяет идентифицировать даже минимальные щелчки, поскольку между кончиками пальцев и нижнечелюстной костью находится только тонкий слой мягкой ткани.
Максимальное открывание нижней челюсти, приводящее к межрезцовому движению, равному менее 35 мм, считается ограниченным, потому что среднее открывание составляет 50 мм и более. Такое ограниченное открывающее движение свидетельствует об изменениях внутри капсулы ВНЧС. Подобным образом регистрируется отклонение средней линии при открывании и/или закрывании рта. Можно измерить максимальные боковые перемещения пациента (нормой считается приблизительно 12 мм) (рис. 1-10).
Рис. 1-10 Максимальное открывание нижней челюсти, превышающее 50 мм (А), и боковое перемещение, равное примерно 12 мм (В), считаются нормальными.
Жевательная мускулатура
После этого проводится пальпация жевательных и височных мышц, а также всех других релевантных постуральных мышц с целью выявления признаков болезненности (см. рис. 1-11). Пальпация должна выполняться одновременно с двух сторон. Это позволяет пациенту сравнить и сообщить об имеющейся разнице в ощущениях между левой и правой стороной.
При пальпации должно оказываться только легкое давление (легкое давление сравнимо с давлением, которое не вызывает чувства дискомфорта, если оказывается на закрытое глазное веко человека). В случае имеющихся различий в ощущениях между левой и правой стороной пациента просят определить степень дискомфорта как легкую, среднюю или сильную. При выявленных признаках существенного асинхронного движения или дисфункции ВНЧС следует провести полную пальпацию мышц, последовательность которой описана авторами Solberg и Krogh-Poulsen и Olsson. Каждому участку пальпации присваивается численный показатель на основе ответной реакции пациента. В случае проведения нейромышечного лечения или лечения ВНЧС клиницист проводит повторную пальпацию тех же самых участков с целью оценки ответной реакции на лечение (см. рис. 1-12).
Рис. 1-11 Пальпация мышц. А. Жевательная мышца. В. Височная мышца. С. Трапециевидная мышца. D. Грудино-ключично-сосцевидная мышца. Е. Дно полости рта.
Рис. 1-12 Участки пальпации для оценки чувствительности мышц. А. Капсула ВНЧС. В. Жевательные мышцы: глубокая и поверхностная. С. Височная мышца: передняя и задняя. D. Верхушечная точка (темя). Е. Шея: задняя часть шеи и основание. F. Грудино-ключично-сосце-видная мышца: прикрепление, тело и происхождение. G. Медиальная крыловидная мышца. Н. Задняя двубрюшная мышца. I. Височное сухожилие. J. Боковая крыловидная мышца.
Рис. 1-13 Анализ улыбки является важной частью обследования, особенно в тех случаях, когда рассматривается вариант передних коронок или несъемных зубных протезов. А. Некоторые люди показывают значительную часть десневой ткани во время широкой улыбки. В. Другие пациенты могут не показывать десневой край центральных резцов.
Рис. 1-14 Во время обследования оценивается так называемое негативное пространство между зубами верхней и нижней челюсти.
Губы
Оценивается видимость зубов при нормальной или широкой улыбке. Это может оказаться критичным при планировании ортопедического лечения с помощью несъемных зубных протезов, особенно для краевого прилегания определенных металлокерамических коронок. Некоторые пациенты показывают при улыбке только верхнечелюстные зубы. Более 25% людей не показывают при широкой улыбке десневую треть верхнечелюстных центральных резцов (рис. 1-13). Степень улыбки зависит от длины и подвижности верхней губы, а также от длины альвеолярного отростка. Когда пациент смеется, его челюсти слегка приоткрываются, и часто между зубами верхней и нижней челюсти можно видеть темное пространство (рис. 1-14). Такое пространство называется негативным (отрицательным) пространством. Отсутствующие зубы, диастемы, сломанные или неудовлетворительного качества реставрации разрушают гармонию негативного пространства и требуют корригирующих мероприятий.
Внутриротовое обследование
Внутриротовое обследование позволяет получить необходимую информацию о состоянии мягких и поддерживающих тканей. Осматриваются язык, дно полости рта, преддверие, щеки, а также твердое и мягкое нёбо, отмечаются все имеющиеся аномалии. Такую информацию можно оценить должным образом во время планирования лечения только при условии использования объективных показателей, а не приблизительной оценки.
Обследование пародонта
Обследование пародонта имеет целью получение информации о статусе бактериальных отложений, ответной реакции ткани «хозяина» и степени обратимого и необратимого поражения. Поскольку для успеха несъемного протезирования первостепенное значение имеет долгосрочное здоровье пародонта (см. главу 5), выявленное пародонтальное заболевание должно быть пролечено до начала ортопедического лечения.
Десна
Десна слегка просушивается перед началом обследования, с тем чтобы не оказались скрытыми ее незначительные изменения или детали. Наблюдаются и вносятся в амбулаторную карту пациента цвет, текстура, размер, контур, консистенция и положение десны. После этого проводится тщательная пальпация с целью выделения экссудата или гноя, который может находиться в области десневой борозды.
Здоровая десна (см. рис. 1-15А) имеет розовый цвет и плотно прикреплена к подлежащей соединительной ткани. Неприкрепленный край десны является очень тонким, а межзубный промежуток заполнен остроконечным межзубным сосочком. Все отклонения от указанных требований должны вноситься в записи. При развитии хронического краевого гингивита (см. рис. 1-15В) десна увеличивается в размере и становится выпуклой, происходит потеря зернистости, края и межзубные сосочки становятся тупыми, наблюдается кровотечение или экссудат.
Ширина прикрепленной кератинизированной десны вокруг каждого зуба оценивается измерением поверхности кератинизированной ткани в апикальнокоронковом параметре при помощи пародонтального зонда и вычитания измеренной глубины борозды. Другим методом получения данного показателя является визуальный, когда на десневой край оказывается легкое давление тупой стороной зонда или эксплорера. На слизистодесневой границе (MGJ) инструмент резко «ныряет», показывая переход от плотно прикрепленной десны к более подвижной слизистой оболочке. Инъекция местного анестетического раствора в некератинизированную слизистую оболочку в непосредственной близости к MGJ с целью придания оболочке выпуклой формы — это третий метод получения прямого обзора MGJ-границы. Но его применяют только в тех ситуациях, когда два предыдущих метода не дали желаемого результата.
Рис. 1-15 А. Здоровая десна: розового цвета, с острым краем и плотно прилегающая к зубу. В. Гингивит: зубной налет и назубные твердые отложения (зубной камень) вызвали воспаление десневого края, что привело к изменению цвета, контура и консистенции неприкрепленного десневого края. Воспаление распространяется в кератинизированную прикрепленную десну.
Рис.1-16 А. Три типа измеряющих десневую борозду/карман зондов. В. Правильное положение зонда в интерпроксимальной области борозды: параллельно поверхности корня и в вертикальном направлении как можно дальше по интерпроксимальному аспекту. С и D. Градуированный фуркационный зонд
Пародонт
Пародонтальный зонд (рис. 1 -16А) считается одним из наиболее надежных и эффективных диагностических инструментов для обследования пародонта. При помощи зонда получают измерение (в миллиметрах) глубины пародонтальных карманов и здоровых десневых борозд на всех поверхностях каждого зуба. В процессе обследования зонд вводится главным образом параллельно зубу и продвигается по всей окружности по борозде уверенными, но легкими движениями; клиницист снимает измерение, когда зонд контактирует с апикальной частью десневой борозды (рис. 1-16.8). Таким образом, обнаруживаются все внезапные, «неожиданные» изменения в уровне прикрепления. Зонд может располагаться также и под небольшим углом (5—10°) в интерпроксимальных областях с целью определения топографии имеющегося поражения. Все глубины зондирования (обычно шесть показателей для одного зуба) вносятся в пародонтальную карту (рис. 1-17). В карте содержатся и другие данные о пародонте (например, подвижность или неправильное расположение зубов, открытые или дефицитные области контакта, непоследовательные высоты краевого гребня, утраченные или ретинированные зубы, области неадекватно прикрепленной кератинизированной десны, десневая рецессия, поражения зоны фуркации, а также неправильно расположенные прикрепления уздечек.
Книга "Ортопедическое лечение несъемными протезами"
Автор: Розенштиль С. Ф.
Книга "Ортопедическое лечение несъемными протезами" представляет собой всестороннее, практичное руководство, закладывающее надежный фундамент основных ортопедических знаний и актуальнейших клинических подходов. Клинические и лабораторные процедуры представлены в понятном пошаговом виде и снабжены более чем 3000 ясных, высококачественных цветных иллюстраций. Данная книга является прекрасным ресурсом как для студентов, так и для закаленных практиков и содержит всю необходимую информацию для проведения в жизнь ваших знаний.
Основные особенности книги:
Представлена обновленная информация об ортопедических конструкциях с опорой на имплантаты, в том числе приводятся обсуждение применения их в современной практике и новые иллюстрации дана расширенная информация относительно дентальной эстетики и композитных пломбировочных материалов.
Опубликован Ортопедический диагностический индекс (PDI), недавно предложенный Американской коллегией стоматологов-ортопедов приводится недавно вышедшее в свет 8-е издание Словаря ортопедических терминов. Полный текст словаря приведен в конце книги.
Представлены сотни пошаговых процедур, сопровождающиеся детальными иллюстрациями.
Книга соответствует принципам учебного плана ADEA по ортопедическому лечению съемными протезами.
В приложение включены ценные данные о производителях стоматологических материалов и оборудования.
Важные факты приводятся в специальных текстовых врезках. В конце каждой главы публикуются вопросы для самоконтроля.
Руководство проводит вас через планирование и подготовку реставрации к клиническим и лабораторным процедурам, что позволит вам получить исчерпывающие знания для уверенного лечения пациентов.
Книга "Ортопедическое лечение несъемными протезами" должна стать настольной для каждого стоматолога-ортопеда.
Особенности строения околососковых структур молочной железы, включающие разные варианты иннервации, кровоснабжения и системы протоков, определяют специфику клинических проявлений различных заболеваний. Именно поэтому выяснение причины втянутости соска, несмотря на явные клинические проявления, остается сложной задачей. Многообразие и сходство рентгенологических, сонографических и патоморфологических проявлений ряда заболеваний, приводящих к втяжению соска, обусловливают значительную частоту диагностических ошибок на амбулаторно-поликлиническом этапе. Втяжение соска определяют у 4,8% женщин в возрасте старше 45 лет. Врожденное втяжение сосков выявляют у 4% женщин, преимущественно молодого возраста. В 15% случаев изменения соска сопровождаются патологической секрецией, из них в 9,1% случаев выявляют папилломы, в 3,6% — цистаденопапилломы. Структура заболеваемости представлена следующими состояниями и их сочетаниями: фиброзными изменениями в околососковой области — 36,5%, рак молочной железы (РМЖ) — 21,9% (в половине случаев у больных старше 60 лет), маститом — 14,9%, узловым фибросклерозом — 12,4%, фиброаденомой и внутрипротоковой папилломой — 7,5% (преимущественно в возрасте 41-50 лет), гинекомастией — 5,9%, липогранулемой — 2,4% (преимущественно в возрасте 51-60 лет). Причина фиброзов — жировые некрозы, возникшие на почве травмы или ишемии, либо изменения, обусловленные плазмоцитарным маститом, при котором стенки протоков утолщены и склерозированы, окружены лимфоидно-плазмоцитарным инфильтратом.
В 22% случаев причиной втяжения соска служит рак с близким расположением опухолевого узла или большая опухоль с дорожкой к соску. С увеличением размеров первичной опухоли в молочной железе повышается и вероятность поражения соска: его обнаруживают у 72-75% больных раком с мультицентрическим ростом опухоли. Чаще сосок поражается при дольковом РМЖ и раке смешанного гистологического типа. Чем выше степень злокачественности опухоли, тем выше вероятность поражения соска.
Руководство содержит современную и актуальную информацию о диагностике и лечении основных заболеваний молочной железы. В нем рассмотрены основные аспекты маммологии. Благодаря объединению в авторском коллективе ведущих специалистов России удалось создать руководство, отражающее согласованную позицию по актуальным вопросам современной диагностики и терапии заболеваний молочных желез.
Подготовлено под эгидой Российской ассоциации маммологов.
Издание предназначено гинекологам, рентгенологам, хирургам, онкологам, врачам других специальностей, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
Прицельная биопсия системой пистолет–игла под рентгенологическим контролем
Технология метода
Толстоигольная биопсия молочной железы системой пистолет–игла под контролем сонографии
Описание технологии толстоигольной биопсии молочной железы системой пистолет–игла под контролем сонографии
Вакуумная аспирационная биопсия
Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под стереорентгенографическим контролем на цифровом рентгеномаммографическом аппарате с установкой «Маммотом»
Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем
Методика внутритканевой маркировки
Рентгенография удаленного сектора молочной железы
Глава 6. Организация онкомаммоскрининга и дообследования
Типы маммографических кабинетов, табели технического оснащения, нормы нагрузки
Приложение № 7 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Правила организации деятельности кабинета рентгеновского маммографического
Приложение № 8 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Приложение № 9 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Стандарт оснащения кабинета рентгеновского маммографического Прочее оборудование (оснащение)
Рекомендуемые штатные нормативы рентгеновского отделения
Приложение № 31 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Правила организации деятельности дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 32 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Рекомендуемые штатные нормативы дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 33 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Стандарт оснащения дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 34 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Нормы времени на проведение рентгенологических (рентгенодиагностика, КТ и МРТ), радиологических и совмещенных рентгенорадиологических исследований
Правила деятельности передвижного маммографического комплекса
Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения передвижного маммографического комплекса
Рекомендуемые штатные нормативы кабинета передвижного маммографического комплекса
Правила организации деятельности отделения ультразвуковой диагностики
Порядок организации деятельности сонооперационного блока
Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения сонооперационного блока
Методики обследования молочных желез в кабинете ультразвуковой диагностики
Положение о медицинском электронном архиве материалов рентгеномаммографического кабинета и порядок его деятельности
Положения о деятельности медицинского персонала маммографических кабинетов
Глава 7. Требования к оборудованию. Качество маммографического исследования. Цифровизация и информатизация онкомаммоскрининга
Технические средства. Требования к оборудованию
Категории и стандарты качества маммограмм
Профессиональная техническая работа рентгенолаборанта
Коммуникативная работа рентгенолаборанта
Некоторые аспекты роли лаборанта в обеспечении комфорта
пациентки при маммографии
Работа врача-рентгенолога кабинета маммографии
Методологические аспекты интерпретации маммограмм
Стандартизация и рекомендации описания маммограмм
Ограничения скрининговой маммографии
Радиационная безопасность при обследовании молочной железы
Компьютеризация радиологических исследований на базе современных медицинских информационных систем
Основные медицинские стандарты обмена, управления и интеграции электронной медицинской информации
Системы CAD и технологии искусственного интеллекта в маммографии
Глава 8. Нормативные документы, регламентирующие деятельность по обследованию молочных желез
Стандарты Минздрава России
Международная система описания, рекомендаций и стандартов маммографического скрининга (Breast Imaging Reporting and Data System)
Диагностическое и лечебное значение повторных дуктографий
Ошибки в диагностике заболеваний, сопровождающихся патологической секрецией молочных желез
Алгоритм обследования женщин с синдромом
патологической секреции из соска
Диагностическая логистика при синдроме
патологической секреции из соска
Список литературы
Глава 10. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме доброкачественного узлового образования в молочной железе
Фиброаденома
Клиническое обследование
Листовидная фиброаденома
Галактоцеле
Жировой некроз
Кисты
Диффузно-узловая мастопатия
Липома
Атерома
Сосудистые опухоли (гемангиомы, ангиомы)
Гамартома
Хондрома
Аденома
Туберкулез
Список литературы
Глава 11. Диагностика и алгоритмы обследования женщин со злокачественными узловыми образованиями в молочной железе
Определение рака молочной железы, синонимы, код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (клинические рекомендации Российской Федерации, 2021)
Топографические коды Международной классификации онкологических болезней
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Стадирование
Патологоанатомическая классификация
Клинико-рентгено-патоморфологические симптомокомплексы, характерные для отдельных разновидностей рака
Рентгенологические признаки узловой формы рака
Саркома
Лимфома
Диагностический алгоритм при синдроме узлового образования в молочной железе
Алгоритм обследования
При обнаружении рака молочной железы
Глава 12. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме непальпируемого образования
Непальпируемый рак молочной железы. Общие сведения
Непальпируемый рак в виде узлового образования
Непальпируемый рак в виде локального скопления микрокальцинатов
Непальпируемый рак в виде локальной тяжистой перестройки структуры
Рентгенонегативный рак
Непальпируемый рак при сецернирующей молочной железе
Технологии интервенционной радиологии при непальпируемых образованиях
Алгоритм обследования молочных желез при непальпируемых образованиях
Глава 13. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме втянутого соска
Заболевания, приводящие к синдрому втянутого соска
Плазмоклеточный мастит
Алгоритм обследования при синдроме втянутого соска
Методика выявления и удаления сторожевых лимфатических узлов
Лампэктомия
Онкопластические резекции при раке молочной железы
Онкопластическая резекция молочной железы в модификации М. Лежур
Онкопластическая резекция молочной железы по типу
инвертированного Т на верхней гландулярной ножке
Онкопластическая резекция молочной железы по типу инвертированного Т на нижней гландулярной ножке
Онкопластическая резекция молочной железы в модификации Холл–Финдли
Онкопластическая резекция молочной железы по типу Round-block
Онкопластическая резекция молочной железы по методике Batwing
Онкопластическая резекция молочной железы по методике Гризотти
Онкопластическая резекция молочной железы с использованием
торакодорсального лоскута
Онкопластическая резекция молочной железы по S-методике
Онкопластическая резекция молочной железы с использованием
торакоэпигастрального лоскута
Онкопластическая резекция скользящим дермогландулярным лоскутом молочной железы с Z-образным разрезом
Схематические рисунки
Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы
Одномоментные реконструктивно-пластические операции по поводу рака молочной железы с использованием сетчатого имплантата и силиконового эндопротеза
Одномоментные реконструктивно-пластические операции по поводу рака молочной железы с использованием биологического имплантата и силиконового эндопротеза
Методика использования биологического имплантата в реконструкции молочной железы
Реконструктивный этап с применением силиконового эндопротеза и ацеллюлярного матрикса
Реконструкция молочной железы с использованием поперечного лоскута прямой мышцы живота
Виды поперечного лоскута прямой мышцы живота
Поперечный лоскут прямой мышцы живота на питающей ножке
Формирование поперечного лоскута прямой мышцы живота
Поперечный лоскут прямой мышцы живота с улучшенным кровоснабжением
Отсроченный поперечный лоскут прямой мышцы живота
Свободный поперечный лоскут прямой мышцы живота
Техника реконструкции молочной железы свободным поперечным лоскутом прямой мышцы живота
Одномоментная реконструкция молочной железы с использованием торакодорсального лоскута и силиконового эндопротеза
Предоперационная подготовка
Предоперационная разметка
Этапы операции
Клинические примеры
Список литературы
Глава 22. Лучевая терапия при раке молочной железы
Потребность в лучевой терапии при раке молочной железы
Радиобиологические особенности рака молочной железы
Методики лучевой терапии
Предлучевая подготовка
Лучевая терапия при органосохраняющем лечении раннего рака молочной железы
3D-конформная лучевая терапия после радикальных резекций
Современные технологии дистанционного облучения
Технологии ускоренного частичного облучения железы
Облучение всего объема молочной железы без буста
Лучевая терапия в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями
Лучевая терапия в сочетании с мастэктомией при II–III стадиях рака молочной железы
Консервативное лечение неоперабельного рака молочной железы
Глава 23. Лекарственная терапия рака молочной железы
Неоадъювантная терапия
Адъювантная терапия
Первично-нерезектабельный местно-распространенный и метастатический рак молочной железы
Глава 24. Реабилитация
Эндопротезирование молочной железы. Особенности обследования женщин после эндопротезирования
Приложение 2. Положение о кабинете реабилитации и восстановительного
Общие положения
Задачи и функции кабинета
Функции кабинета реабилитации (в соответствии с основной задачей)
Права сотрудников кабинета
Приложение 3. Школа женского здоровья
Пособие для врачей по обучению пациентов профилактике заболеваний молочной железы
Введение
Занятие 1. Вводное. Что такое здоровье?
Занятие 2. Молочная железа, причины заболеваний, влияние репродуктивной системы и организма в целом
Занятие 3. Влияние нарушений репродуктивной системы на состояние молочной железы
Занятие 4. Стресс и возможности психотерапии
Занятие 5. Здоровое питание и особенности индивидуальной профилактики заболеваний молочной железы
Занятие 6. Физическая активность или лечебное движение
Занятие 7. Курение и его влияние на здоровье
Занятие 8. Влияние музыки на здоровье
Занятие 9. Живопись как способ самовыражения
Занятие 10. Онкологическая наследственность и способы сохранения здоровья
Занятие 11. Цветоимпульсная терапия
Занятие 12. Реабилитация после комбинированного лечения заболеваний молочной железы
Занятие 13. Волонтерская работа в клинике как способ повысить психоэмоциональный настрой оперированной женщины
Занятие 14. Заключительное занятие — итоговые работы участников (в живописи, музицировании, стихосложении, танцах, кулинарном искусстве и прочем творчестве)
Рентгеновская маммография — основной метод исследования молочных желез.
Преимущества маммографии:
высокая информативность;
возможность получить многопроекционное изображение органа;
визуализация:
непальпируемых образований с различными проявлениями (рис. 3.1);
скопления микрокальцинатов размером более 50 мкм (рис. 3.1, б);
локальной тяжистой перестройки структуры (рис. 3.1, в);
злокачественного новообразования внутри протока размером 1-3 мм (рис. 3.1, г);
возможность дифференциальной диагностики узловых и диффузных заболеваний различной природы;
возможность применения широкого спектра неинвазивных и инвазивных методик, которые позволяют одновременно диагностировать и лечить заболевания, включая дуктографию — искусственное контрастирование млечных протоков, выявляющее причины патологической секреции с точностью 96% (рис. 3.2);
осуществление контролируемой пункции кист с диагностической целью и возможность одновременного их склерозирования (рис. 3.3);
применение контролируемой пункции патологических солидных образований, позволяющей получить материал для цитологического, гистологического и иммуногистохимического исследований (рис. 3.4);
выполнение предоперационной внутритканевой маркировки непальпируемых образований (рис. 3.5);
выявление начальных признаков заболевания на основании мониторинга;
возможность оценить степень распространенности процесса и характер роста опухоли — моно- или мультицентрический (рис. 3.7);
оценка состояния второй молочной железы, что важно для выбора оптимальной лечебной тактики;
маммография — единственный метод дифференциальной и топической диагностики внутрипротоковых заболеваний.
Рис. 3.1. Непальпируемое образование в виде узла (а); скопления микрокальцинатов размером более 50 микрон (б); локальной тяжистой перестройки структуры (в); непальпируемое образование — цистаденопапиллома (г)
Рис. 3.2. Дуктограмма. Внутри протока — злокачественное новообразование размером до 3 мм
Рис. 3.3. Пневмокистограмма
Рис. 3.4. Пункция патологического солидного образования
Недостатки маммографии:
метод связан с дозовой нагрузкой;
необходимы дорогостоящие расходные материалы;
информативность маммографии уменьшается при плотном фоне молочной железы, что в 1,8-6% случаев не позволяет исключить рентгенонегативное злокачественное новообразование.
Рис. 3.5. Предоперационная внутритканевая маркировка непальпируемого образования
Рис. 3.6. Рентгенография удаленного сектора
Рис. 3.7. Мультицентрический характер роста опухоли
Рис. 3.8. Рентгенография мягких тканей подмышечных областей
Руководство содержит современную и актуальную информацию о диагностике и лечении основных заболеваний молочной железы. В нем рассмотрены основные аспекты маммологии. Благодаря объединению в авторском коллективе ведущих специалистов России удалось создать руководство, отражающее согласованную позицию по актуальным вопросам современной диагностики и терапии заболеваний молочных желез.
Подготовлено под эгидой Российской ассоциации маммологов.
Издание предназначено гинекологам, рентгенологам, хирургам, онкологам, врачам других специальностей, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
Прицельная биопсия системой пистолет–игла под рентгенологическим контролем
Технология метода
Толстоигольная биопсия молочной железы системой пистолет–игла под контролем сонографии
Описание технологии толстоигольной биопсии молочной железы системой пистолет–игла под контролем сонографии
Вакуумная аспирационная биопсия
Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под стереорентгенографическим контролем на цифровом рентгеномаммографическом аппарате с установкой «Маммотом»
Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем
Методика внутритканевой маркировки
Рентгенография удаленного сектора молочной железы
Глава 6. Организация онкомаммоскрининга и дообследования
Типы маммографических кабинетов, табели технического оснащения, нормы нагрузки
Приложение № 7 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Правила организации деятельности кабинета рентгеновского маммографического
Приложение № 8 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Приложение № 9 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Стандарт оснащения кабинета рентгеновского маммографического Прочее оборудование (оснащение)
Рекомендуемые штатные нормативы рентгеновского отделения
Приложение № 31 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Правила организации деятельности дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 32 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Рекомендуемые штатные нормативы дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 33 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Стандарт оснащения дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 34 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Нормы времени на проведение рентгенологических (рентгенодиагностика, КТ и МРТ), радиологических и совмещенных рентгенорадиологических исследований
Правила деятельности передвижного маммографического комплекса
Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения передвижного маммографического комплекса
Рекомендуемые штатные нормативы кабинета передвижного маммографического комплекса
Правила организации деятельности отделения ультразвуковой диагностики
Порядок организации деятельности сонооперационного блока
Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения сонооперационного блока
Методики обследования молочных желез в кабинете ультразвуковой диагностики
Положение о медицинском электронном архиве материалов рентгеномаммографического кабинета и порядок его деятельности
Положения о деятельности медицинского персонала маммографических кабинетов
Глава 7. Требования к оборудованию. Качество маммографического исследования. Цифровизация и информатизация онкомаммоскрининга
Технические средства. Требования к оборудованию
Категории и стандарты качества маммограмм
Профессиональная техническая работа рентгенолаборанта
Коммуникативная работа рентгенолаборанта
Некоторые аспекты роли лаборанта в обеспечении комфорта
пациентки при маммографии
Работа врача-рентгенолога кабинета маммографии
Методологические аспекты интерпретации маммограмм
Стандартизация и рекомендации описания маммограмм
Ограничения скрининговой маммографии
Радиационная безопасность при обследовании молочной железы
Компьютеризация радиологических исследований на базе современных медицинских информационных систем
Основные медицинские стандарты обмена, управления и интеграции электронной медицинской информации
Системы CAD и технологии искусственного интеллекта в маммографии
Глава 8. Нормативные документы, регламентирующие деятельность по обследованию молочных желез
Стандарты Минздрава России
Международная система описания, рекомендаций и стандартов маммографического скрининга (Breast Imaging Reporting and Data System)
Диагностическое и лечебное значение повторных дуктографий
Ошибки в диагностике заболеваний, сопровождающихся патологической секрецией молочных желез
Алгоритм обследования женщин с синдромом
патологической секреции из соска
Диагностическая логистика при синдроме
патологической секреции из соска
Список литературы
Глава 10. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме доброкачественного узлового образования в молочной железе
Фиброаденома
Клиническое обследование
Листовидная фиброаденома
Галактоцеле
Жировой некроз
Кисты
Диффузно-узловая мастопатия
Липома
Атерома
Сосудистые опухоли (гемангиомы, ангиомы)
Гамартома
Хондрома
Аденома
Туберкулез
Список литературы
Глава 11. Диагностика и алгоритмы обследования женщин со злокачественными узловыми образованиями в молочной железе
Определение рака молочной железы, синонимы, код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (клинические рекомендации Российской Федерации, 2021)
Топографические коды Международной классификации онкологических болезней
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Стадирование
Патологоанатомическая классификация
Клинико-рентгено-патоморфологические симптомокомплексы, характерные для отдельных разновидностей рака
Рентгенологические признаки узловой формы рака
Саркома
Лимфома
Диагностический алгоритм при синдроме узлового образования в молочной железе
Алгоритм обследования
При обнаружении рака молочной железы
Глава 12. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме непальпируемого образования
Непальпируемый рак молочной железы. Общие сведения
Непальпируемый рак в виде узлового образования
Непальпируемый рак в виде локального скопления микрокальцинатов
Непальпируемый рак в виде локальной тяжистой перестройки структуры
Рентгенонегативный рак
Непальпируемый рак при сецернирующей молочной железе
Технологии интервенционной радиологии при непальпируемых образованиях
Алгоритм обследования молочных желез при непальпируемых образованиях
Глава 13. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме втянутого соска
Заболевания, приводящие к синдрому втянутого соска
Плазмоклеточный мастит
Алгоритм обследования при синдроме втянутого соска
Методика выявления и удаления сторожевых лимфатических узлов
Лампэктомия
Онкопластические резекции при раке молочной железы
Онкопластическая резекция молочной железы в модификации М. Лежур
Онкопластическая резекция молочной железы по типу
инвертированного Т на верхней гландулярной ножке
Онкопластическая резекция молочной железы по типу инвертированного Т на нижней гландулярной ножке
Онкопластическая резекция молочной железы в модификации Холл–Финдли
Онкопластическая резекция молочной железы по типу Round-block
Онкопластическая резекция молочной железы по методике Batwing
Онкопластическая резекция молочной железы по методике Гризотти
Онкопластическая резекция молочной железы с использованием
торакодорсального лоскута
Онкопластическая резекция молочной железы по S-методике
Онкопластическая резекция молочной железы с использованием
торакоэпигастрального лоскута
Онкопластическая резекция скользящим дермогландулярным лоскутом молочной железы с Z-образным разрезом
Схематические рисунки
Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы
Одномоментные реконструктивно-пластические операции по поводу рака молочной железы с использованием сетчатого имплантата и силиконового эндопротеза
Одномоментные реконструктивно-пластические операции по поводу рака молочной железы с использованием биологического имплантата и силиконового эндопротеза
Методика использования биологического имплантата в реконструкции молочной железы
Реконструктивный этап с применением силиконового эндопротеза и ацеллюлярного матрикса
Реконструкция молочной железы с использованием поперечного лоскута прямой мышцы живота
Виды поперечного лоскута прямой мышцы живота
Поперечный лоскут прямой мышцы живота на питающей ножке
Формирование поперечного лоскута прямой мышцы живота
Поперечный лоскут прямой мышцы живота с улучшенным кровоснабжением
Отсроченный поперечный лоскут прямой мышцы живота
Свободный поперечный лоскут прямой мышцы живота
Техника реконструкции молочной железы свободным поперечным лоскутом прямой мышцы живота
Одномоментная реконструкция молочной железы с использованием торакодорсального лоскута и силиконового эндопротеза
Предоперационная подготовка
Предоперационная разметка
Этапы операции
Клинические примеры
Список литературы
Глава 22. Лучевая терапия при раке молочной железы
Потребность в лучевой терапии при раке молочной железы
Радиобиологические особенности рака молочной железы
Методики лучевой терапии
Предлучевая подготовка
Лучевая терапия при органосохраняющем лечении раннего рака молочной железы
3D-конформная лучевая терапия после радикальных резекций
Современные технологии дистанционного облучения
Технологии ускоренного частичного облучения железы
Облучение всего объема молочной железы без буста
Лучевая терапия в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями
Лучевая терапия в сочетании с мастэктомией при II–III стадиях рака молочной железы
Консервативное лечение неоперабельного рака молочной железы
Глава 23. Лекарственная терапия рака молочной железы
Неоадъювантная терапия
Адъювантная терапия
Первично-нерезектабельный местно-распространенный и метастатический рак молочной железы
Глава 24. Реабилитация
Эндопротезирование молочной железы. Особенности обследования женщин после эндопротезирования
Приложение 2. Положение о кабинете реабилитации и восстановительного
Общие положения
Задачи и функции кабинета
Функции кабинета реабилитации (в соответствии с основной задачей)
Права сотрудников кабинета
Приложение 3. Школа женского здоровья
Пособие для врачей по обучению пациентов профилактике заболеваний молочной железы
Введение
Занятие 1. Вводное. Что такое здоровье?
Занятие 2. Молочная железа, причины заболеваний, влияние репродуктивной системы и организма в целом
Занятие 3. Влияние нарушений репродуктивной системы на состояние молочной железы
Занятие 4. Стресс и возможности психотерапии
Занятие 5. Здоровое питание и особенности индивидуальной профилактики заболеваний молочной железы
Занятие 6. Физическая активность или лечебное движение
Занятие 7. Курение и его влияние на здоровье
Занятие 8. Влияние музыки на здоровье
Занятие 9. Живопись как способ самовыражения
Занятие 10. Онкологическая наследственность и способы сохранения здоровья
Занятие 11. Цветоимпульсная терапия
Занятие 12. Реабилитация после комбинированного лечения заболеваний молочной железы
Занятие 13. Волонтерская работа в клинике как способ повысить психоэмоциональный настрой оперированной женщины
Занятие 14. Заключительное занятие — итоговые работы участников (в живописи, музицировании, стихосложении, танцах, кулинарном искусстве и прочем творчестве)
Консервативное лечение неоперабельного рака молочной железы
Самостоятельную лучевую терапию, как правило, в сочетании с интенсивным химиогормональным лечением применяют при неоперабельном раке молочной железы (РМЖ). Прямое показание к назначению радикальной лучевой терапии — появление у больных абсолютных или вероятных признаков неоперабельности, таких как:
большинство случаев стадии T4d;
нарастание вторичного отека молочной железы или мягких тканей плечевого пояса на стороне поражения при стадии Т4Ь;
сочетанное поражение одноименных парастернальных и аксиллярных лимфатических узлов;
случаи стадии N3 с изолированным поражением одноименных надключичных лимфатических узлов.
Проведение радикальной лучевой терапии возможно и в случае отказа от операции по причинам, не связанным с распространенностью опухолевого процесса.
Паллиативная лучевая терапия на зону первичного поражения у больных с диссеминированной опухолью показана в случае прогрессирования локального процесса, угрожающего (сопровождающегося) нарастанием отека, плексита, распадом и кровотечением.
При радикальной лучевой терапии в облучаемый объем включают всю пораженную молочную железу с подлежащими тканями грудной стенки, а также группы одноименных аксиллярных, парастернальных и надключичных лимфатических узлов. Следует учитывать, что в отдельных случаях опухолевая инфильтрация может распространяться на мягкие ткани спины, переднюю брюшную стенку, вторую молочную железу.
Суммарную очаговую дозу (СОД) на всю пораженную железу доводят до 60-66 Гр за 30-33 ежедневные фракции по 2 Гр с последующим локальным увеличением суммарных очаговых доз (СОД) на зону первичной опухоли до 74-80 Гр. Доза на надподключично-подмышечную область обычно составляет 54-56 Гр, а остаточные лимфатические узлы облучают дополнительно дозой до 64-66 Гр. Методики паллиативного облучения отличаются лишь большим разнообразием разовых очаговых доз (2-6 Гр) и несколько меньшими эквивалентными локальными суммарными очаговыми дозами (СОД) (как правило, не более 66-70 Гр).
Многолетний опыт показывает, что использование описанных методик радикальной лучевой терапии позволяет рассчитывать на 35-40% вероятность пятилетнего излечения, если уровень подведенной к первичному очагу дозы оказался не ниже 65-70 Гр. При этом пятилетний локальный контроль за опухолевым процессом достигается у 75% больных.
При паллиативном облучении зон первичного поражения с очаговыми дозами 60-70 Гр, а также при облучении вторично пораженной противоположной молочной железы с обязательным воздействием на все зоны регионарного лимфооттока общая эффективность лечения оказывается столь же высокой. Однако по сравнению с радикальным облучением полный эффект достигается реже. Тем не менее отсутствие прогрессирования в зоне воздействия на протяжении всего периода наблюдения у 70-75% больных свидетельствует о целесообразности такого подхода.
Сопоставление результатов радикального консервативного лечения, с одной стороны, и комплексного лечения (включавшего наряду с пред- или послеоперационной лучевой терапией, неоадъювантной или адъювантной полихимиотерапией и обязательную мастэктомию) — с другой, подтверждает несомненное преимущество последнего метода при стадиях T3N0-N2M0. Это преимущество, однако, полностью исчезает при распространенности стадий T4N1-N3M0 (табл. 16.4).
Таблица 16.4. Безрецидивная выживаемость больных при стадиях T4N1-N3M0 в зависимости от метода лечения
Примечание. Во всех случаях p >0,05.
Таким образом, у больных РМЖ с распространенностью стадий T4N1-N3M0 современное радикальное консервативное лечение можно рассматривать в качестве альтернативы лечебным программам, включающим мастэктомию, особенно в отношении общей выживаемости (ОВ) и безрецидивной выживаемости (БРВ).
Руководство содержит современную и актуальную информацию о диагностике и лечении основных заболеваний молочной железы. В нем рассмотрены основные аспекты маммологии. Благодаря объединению в авторском коллективе ведущих специалистов России удалось создать руководство, отражающее согласованную позицию по актуальным вопросам современной диагностики и терапии заболеваний молочных желез.
Подготовлено под эгидой Российской ассоциации маммологов.
Издание предназначено гинекологам, рентгенологам, хирургам, онкологам, врачам других специальностей, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
Прицельная биопсия системой пистолет–игла под рентгенологическим контролем
Технология метода
Толстоигольная биопсия молочной железы системой пистолет–игла под контролем сонографии
Описание технологии толстоигольной биопсии молочной железы системой пистолет–игла под контролем сонографии
Вакуумная аспирационная биопсия
Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под стереорентгенографическим контролем на цифровом рентгеномаммографическом аппарате с установкой «Маммотом»
Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем
Методика внутритканевой маркировки
Рентгенография удаленного сектора молочной железы
Глава 6. Организация онкомаммоскрининга и дообследования
Типы маммографических кабинетов, табели технического оснащения, нормы нагрузки
Приложение № 7 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Правила организации деятельности кабинета рентгеновского маммографического
Приложение № 8 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Приложение № 9 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Стандарт оснащения кабинета рентгеновского маммографического Прочее оборудование (оснащение)
Рекомендуемые штатные нормативы рентгеновского отделения
Приложение № 31 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Правила организации деятельности дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 32 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Рекомендуемые штатные нормативы дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 33 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Стандарт оснащения дистанционного консультативного центра лучевой диагностики
Приложение № 34 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н
Нормы времени на проведение рентгенологических (рентгенодиагностика, КТ и МРТ), радиологических и совмещенных рентгенорадиологических исследований
Правила деятельности передвижного маммографического комплекса
Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения передвижного маммографического комплекса
Рекомендуемые штатные нормативы кабинета передвижного маммографического комплекса
Правила организации деятельности отделения ультразвуковой диагностики
Порядок организации деятельности сонооперационного блока
Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения сонооперационного блока
Методики обследования молочных желез в кабинете ультразвуковой диагностики
Положение о медицинском электронном архиве материалов рентгеномаммографического кабинета и порядок его деятельности
Положения о деятельности медицинского персонала маммографических кабинетов
Глава 7. Требования к оборудованию. Качество маммографического исследования. Цифровизация и информатизация онкомаммоскрининга
Технические средства. Требования к оборудованию
Категории и стандарты качества маммограмм
Профессиональная техническая работа рентгенолаборанта
Коммуникативная работа рентгенолаборанта
Некоторые аспекты роли лаборанта в обеспечении комфорта
пациентки при маммографии
Работа врача-рентгенолога кабинета маммографии
Методологические аспекты интерпретации маммограмм
Стандартизация и рекомендации описания маммограмм
Ограничения скрининговой маммографии
Радиационная безопасность при обследовании молочной железы
Компьютеризация радиологических исследований на базе современных медицинских информационных систем
Основные медицинские стандарты обмена, управления и интеграции электронной медицинской информации
Системы CAD и технологии искусственного интеллекта в маммографии
Глава 8. Нормативные документы, регламентирующие деятельность по обследованию молочных желез
Стандарты Минздрава России
Международная система описания, рекомендаций и стандартов маммографического скрининга (Breast Imaging Reporting and Data System)
Диагностическое и лечебное значение повторных дуктографий
Ошибки в диагностике заболеваний, сопровождающихся патологической секрецией молочных желез
Алгоритм обследования женщин с синдромом
патологической секреции из соска
Диагностическая логистика при синдроме
патологической секреции из соска
Список литературы
Глава 10. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме доброкачественного узлового образования в молочной железе
Фиброаденома
Клиническое обследование
Листовидная фиброаденома
Галактоцеле
Жировой некроз
Кисты
Диффузно-узловая мастопатия
Липома
Атерома
Сосудистые опухоли (гемангиомы, ангиомы)
Гамартома
Хондрома
Аденома
Туберкулез
Список литературы
Глава 11. Диагностика и алгоритмы обследования женщин со злокачественными узловыми образованиями в молочной железе
Определение рака молочной железы, синонимы, код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (клинические рекомендации Российской Федерации, 2021)
Топографические коды Международной классификации онкологических болезней
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Стадирование
Патологоанатомическая классификация
Клинико-рентгено-патоморфологические симптомокомплексы, характерные для отдельных разновидностей рака
Рентгенологические признаки узловой формы рака
Саркома
Лимфома
Диагностический алгоритм при синдроме узлового образования в молочной железе
Алгоритм обследования
При обнаружении рака молочной железы
Глава 12. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме непальпируемого образования
Непальпируемый рак молочной железы. Общие сведения
Непальпируемый рак в виде узлового образования
Непальпируемый рак в виде локального скопления микрокальцинатов
Непальпируемый рак в виде локальной тяжистой перестройки структуры
Рентгенонегативный рак
Непальпируемый рак при сецернирующей молочной железе
Технологии интервенционной радиологии при непальпируемых образованиях
Алгоритм обследования молочных желез при непальпируемых образованиях
Глава 13. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме втянутого соска
Заболевания, приводящие к синдрому втянутого соска
Плазмоклеточный мастит
Алгоритм обследования при синдроме втянутого соска
Методика выявления и удаления сторожевых лимфатических узлов
Лампэктомия
Онкопластические резекции при раке молочной железы
Онкопластическая резекция молочной железы в модификации М. Лежур
Онкопластическая резекция молочной железы по типу
инвертированного Т на верхней гландулярной ножке
Онкопластическая резекция молочной железы по типу инвертированного Т на нижней гландулярной ножке
Онкопластическая резекция молочной железы в модификации Холл–Финдли
Онкопластическая резекция молочной железы по типу Round-block
Онкопластическая резекция молочной железы по методике Batwing
Онкопластическая резекция молочной железы по методике Гризотти
Онкопластическая резекция молочной железы с использованием
торакодорсального лоскута
Онкопластическая резекция молочной железы по S-методике
Онкопластическая резекция молочной железы с использованием
торакоэпигастрального лоскута
Онкопластическая резекция скользящим дермогландулярным лоскутом молочной железы с Z-образным разрезом
Схематические рисунки
Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы
Одномоментные реконструктивно-пластические операции по поводу рака молочной железы с использованием сетчатого имплантата и силиконового эндопротеза
Одномоментные реконструктивно-пластические операции по поводу рака молочной железы с использованием биологического имплантата и силиконового эндопротеза
Методика использования биологического имплантата в реконструкции молочной железы
Реконструктивный этап с применением силиконового эндопротеза и ацеллюлярного матрикса
Реконструкция молочной железы с использованием поперечного лоскута прямой мышцы живота
Виды поперечного лоскута прямой мышцы живота
Поперечный лоскут прямой мышцы живота на питающей ножке
Формирование поперечного лоскута прямой мышцы живота
Поперечный лоскут прямой мышцы живота с улучшенным кровоснабжением
Отсроченный поперечный лоскут прямой мышцы живота
Свободный поперечный лоскут прямой мышцы живота
Техника реконструкции молочной железы свободным поперечным лоскутом прямой мышцы живота
Одномоментная реконструкция молочной железы с использованием торакодорсального лоскута и силиконового эндопротеза
Предоперационная подготовка
Предоперационная разметка
Этапы операции
Клинические примеры
Список литературы
Глава 22. Лучевая терапия при раке молочной железы
Потребность в лучевой терапии при раке молочной железы
Радиобиологические особенности рака молочной железы
Методики лучевой терапии
Предлучевая подготовка
Лучевая терапия при органосохраняющем лечении раннего рака молочной железы
3D-конформная лучевая терапия после радикальных резекций
Современные технологии дистанционного облучения
Технологии ускоренного частичного облучения железы
Облучение всего объема молочной железы без буста
Лучевая терапия в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями
Лучевая терапия в сочетании с мастэктомией при II–III стадиях рака молочной железы
Консервативное лечение неоперабельного рака молочной железы
Глава 23. Лекарственная терапия рака молочной железы
Неоадъювантная терапия
Адъювантная терапия
Первично-нерезектабельный местно-распространенный и метастатический рак молочной железы
Глава 24. Реабилитация
Эндопротезирование молочной железы. Особенности обследования женщин после эндопротезирования
Приложение 2. Положение о кабинете реабилитации и восстановительного
Общие положения
Задачи и функции кабинета
Функции кабинета реабилитации (в соответствии с основной задачей)
Права сотрудников кабинета
Приложение 3. Школа женского здоровья
Пособие для врачей по обучению пациентов профилактике заболеваний молочной железы
Введение
Занятие 1. Вводное. Что такое здоровье?
Занятие 2. Молочная железа, причины заболеваний, влияние репродуктивной системы и организма в целом
Занятие 3. Влияние нарушений репродуктивной системы на состояние молочной железы
Занятие 4. Стресс и возможности психотерапии
Занятие 5. Здоровое питание и особенности индивидуальной профилактики заболеваний молочной железы
Занятие 6. Физическая активность или лечебное движение
Занятие 7. Курение и его влияние на здоровье
Занятие 8. Влияние музыки на здоровье
Занятие 9. Живопись как способ самовыражения
Занятие 10. Онкологическая наследственность и способы сохранения здоровья
Занятие 11. Цветоимпульсная терапия
Занятие 12. Реабилитация после комбинированного лечения заболеваний молочной железы
Занятие 13. Волонтерская работа в клинике как способ повысить психоэмоциональный настрой оперированной женщины
Занятие 14. Заключительное занятие — итоговые работы участников (в живописи, музицировании, стихосложении, танцах, кулинарном искусстве и прочем творчестве)
Пробиотики — живые непатогенные микроорганизмы, обладающие антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и обеспечивающие восстановление нормальной микрофлоры кишечника.
Согласно ГОСТ Р 56139-2014 к основным пробиотическим микроорганизмам относят:
лактобациллы (Lactobacillus);
бифидобактерии (Bifidobacterium);
пропионовокислые бактерии (Propionibacterium);
стрептококки вида Streptococcus thermophilus;
бактерии рода Lactococcus.
Классификация пробиотиков
1. Монокомпонентные препараты, которые содержат живые бактерии, относящиеся к представителям нормальной микрофлоры (бифидобактерии, лакто-бактерии, кишечные палочки, пропионовокислые бактерии и др.). К этой группе относят Лактобактерии, Бифидумбактерин, Колибактерин, Энтерол.
2. Поликомпонентные препараты — пробиотики, содержащие несколько штаммов микроорганизмов. Их обозначают как симбиотики. Из этой группы наиболее часто применяют Ацилакт (Lactobacillusacidophilus 3 разных штамма), Биоспорин (Bifidobacterium subtilis и В. licheniformis), Бифинорм (Bifidobacterium bifidum, В. longum, В. adolescentis), Линекс (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum, Enterococcusfaecalis), Симбиотики более активны, чем монопрепараты.
3. Комбинированные препараты, состоящие из бактерий и специальных ингредиентов, способствующих их росту и/или размножению, и/или метаболической активности. Их называют синбиотики. К ним относятся Аципол (Lactobacillus acidophilus и полисахарид кефирных грибков), Бифидумбактерин форте (Бифидумбактерин и активированный уголь), Кипацид (Lactobacillus acidophilus и комплексный иммуноглобулин).
4. Поликомпонентные комбинированные препараты, которые являются одновременно симбиотиками и синбиотиками (Бифиформ).
5. Рекомбинантные препараты (Субалин).
Пробиотики делят на две группы — жидкие и сухие.
Пробиотики могут быть лекарствами, пищевыми добавками, пищевыми продуктами.
Пробиотики создают в кишечнике кислую среду (в результате продукций молочной и уксусной кислот), которая угнетает рост патогенных гнилостных и газообразующих микроорганизмов. Продуцируют антибактериальные вещества (Перекись водорода, пироглутамат), которые тормозят развитие условно- патогенных микроорганизмов и возбудителей кишечных инфекций. Вырабатывают цитопротективные субстанции (аргинин, глутамин, полиамины).
Показания и режим дозирования
Согласно позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association, AGA) в настоящее время пробиотики наиболее часто используют при:
синдроме раздраженного кишечника — пробиотические штаммы молочнокислых бактерий Bifidobacterium infantis и Lactobacillus plantarum и грибы Sacchromyces boulardii, а также комбинация пробиотиков могут помочь с налаживанием дефекации;
инфекционной диарее, вызванная ротавирусной инфекцией, в том числе младенцев и маленьких детей, — штаммы лактобактерий видов Lactobacillus rhamnosus и Lactobacillus cased;
антибиотико-ассоциированной диарее — Saccharomyces boulardii могут предотвратить рецидивы наиболее опасных и наиболее часто встречающихся антибиотик-ассоциированных диарей, вызываемых Clostridium difficile.
Бифидосодержащие препараты нецелесообразно назначать больным с кандидамикозами.
Энтерол (Enterol) — монокомпонентный препарат.
Одна капсула и один пакетик содержат лиофилизированных Saccharomyces boulardii (особый вид дрожжей) по 250 мг.
Помимо вышеперечисленных показаний применяют при антибиотик-ассоциированной диарее, псевдомембранозном колите, для профилактики диареи путешественника. Назначают внутрь детям и взрослым по 250 мг (по 1 пакетику или капсуле) 1—2 раза в сутки в течение 7—10 дней. Содержимое 1 пакетика разводят в половине стакана теплой воды, молока или фруктовой смеси; капсулы не следует запивать горячим или принимать с алкогольными напитками. Препарат не рекомендуют назначать с пероральными противогрибковыми ЛС, использовать у лиц с лактазной недостаточностью.
Входящие в состав данного средства бифидобактерии, лактобациллы и энтерококки вызывают сдвиг pH кишечника в кислую сторону за счет брожения лактозы, при этом кислая среда угнетает рост патогенных и условно-патогенных бактерий и обеспечивает оптимальное действие пищеварительных ферментов; участвуют в синтезе витаминов В, К, аскорбиновой кислоты, повышая тем самым резистентность организма к неблагоприятным факторам внешней среды; участвуют в метаболизме желчных кислот и желчных пигментов; синтезируют вещества с антибактериальной активностью; повышают иммунную реактивность организма.
Применяют для лечения и профилактики дисбактериоза.
Один пакетик содержит не менее 5х107 КОЕ лиофильно высушенных микробных клеток живых бифидобактерий антагонистически активного штамма Bifidobacterium bifidum № 1, иммобилизованных на частицах косточкового активированного измельченного угля, и 0,85 г лактозы.
Назначают внутрь с 6-месячного возрастало 1 года по 2,5 дозы, всем остальным — по 5 доз 2—3 раза в сутки; при острой кишечной и острой респираторной вирусной инфекциях взрослым — по 10 пакетиков 3 раза в сутки, детям — по 5 пакетиков 6 раз в сутки в течение 1—3 дней (при отсутствии эффекта прием прекращают); при хронических заболеваниях ЖКТ — по 5—10 пакетиков 1-3 раза в сутки.
Принимают одновременно с жидкой или пастообразной пищей, желательно кисломолочной, или с 30—50 мл кипяченой воды комнатной температуры, либо с материнским молоком. Продолжительность лечения составляет в среднем 20 дней, при острых кишечных инфекциях и пищевых токсикоинфекциях — 5—7 дней. Курс лечения при необходимости повторяют 2—3 раза с интервалом месяц.
Для профилактики взрослым и детям старше 1 года назначают по 1—2 пакетика 1—2 раза в сутки, детям до 1 года — 1 пакетик 1 раз в сутки. Курс — 10-15 дней 2—3 раза в год.
Бифиформ (Bifiform) — поликомпонентный комбинированный препарат, который одновременно является симбиотиком и синбиотиком.
Bifidobacterium longum характеризуется высокой выживаемостью в кишечнике человека и высокой скоростью роста. Включение в препарат апатогенного энтерококка Enterococcusfaecium, колонизирующего в норме тонкую кишку, позволяет положительно воздействовать на состояние и пищеварительные функции не только толстой, но и тонкой кишки, особенно при бродильной диспепсии и явлениях метеоризма. Действие обусловлено как непосредственным прямым эффектом входящих в состав препарата компонентов (высокая антагонистическая активность в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов), так и опосредованным — стимуляция местного кишечного звена иммунитета (активация синтеза иммуноглобулина А, индукция синтеза эндогенного интерферона).
Показания и режим дозирования
Диарея, вызванная острым и обострением хронического гастроэнтерита, ротавирусной инфекцией.
Антибиотик-ассоциированная диарея.
Диарея путешественника.
В комплексной терапии острых кишечных инфекций.
В комплексной терапии хронических заболеваний ЖКТ, таких как колот синдром раздраженного кишечника и других желудочно-кишечных расстройств функционального генеза.
Нормализация микрофлоры кишечника, лечение и профилактика дисбактериозов и поддержание иммунной системы у детей старше 2 лет и взрослых.
Непереносимость лактозы.
В составе комплексной стандартной эрадикационной терапии у пациентов с хеликобактерной инфекцией.
При острой диарее препарат необходимо принимать по 1 капсуле 4 раз в день до нормализации стула. Затем прием препарата продолжают в доз 2—3 капсулы в сутки до полного исчезновения симптомов.
Для нормализации микрофлоры кишечника и поддержки иммунной систем^ препарат назначают в дозе 2-3 капсулы в сутки на 10-21 день.
Пациентам с непереносимостью лактозы рекомендовано принимать препарат по 1 капсуле 3 раза в сутки.
При проведении эрадикационной терапии Бифиформ назначают по 2 капсулы 2 раза в день на протяжении двух недель с первого дня эрадикационной терапии.
Предназначен для совместного применения с антибиотиками для усиления их эффекта и профилактики нежелательных последствий лечения антибактериальными препаратами. Живые бактерии Bacillus subtilis обладают высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам (стафилококкам, энтеробактериям, дрожжеподобным грибам рода Candida) и способствуют нормализации качественного и количественного состава кишечной микрофлоры (бифидумбактерий, лакто-бацилл, кишечной палочки), а также характеризуются антивирусной активностью благодаря синтезу интерферона альфа-2.
Нормализуют микрофлору кишечника и улучшают его функциональное состояние в ситуациях, связанных с повышенным риском кишечных нарушений, в том числе при изменении рациона питания, переезде, путешествиях. Предупреждает дисбиоз и антибиотик-ассоциированную диарею во время приема антибиотиков. Оказывает противовирусное, антибактериальное и иммуномодулирующее действие.
Один флакон содержит не менее 1х109 живых микробных клеток Bacillus subtilis. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1 капсуле 2 раза в сутки за 30-40 мин перед едой. Срок применения — 20 дней.
В учебнике представлен материал по общим и частным вопросам клинической фармакологии. Освещены все разделы фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств, взаимодействие и нежелательные эффекты препаратов, особенности их действия у беременных, новорожденных и пожилых лиц. В каждом разделе, помимо основной характеристики группы лекарственных средств, отражены особенности отдельных препаратов и приведены современные международные и отечественные рекомендации по их применению в разных группах пациентов. Учебник написан в соответствии с учебной программой по клинической фармакологии для студентов медицинских вузов и медицинских факультетов университетов.
Издание будет полезно как студентам, так и слушателям системы послевузовской подготовки специалистов.
Хирургическое лечение больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы непрерывно совершенствуется. Расширяются показания к оперативному лечению, совершенствуются хирургические методы и методы послеоперационного выхаживания больных. Благодаря этому укорачивается время пребывания больного в стационаре после операции на сердце.
Особое внимание в восстановительном лечении кардиохирургических больных уделяется физической реабилитации, так как за достаточно короткий срок мы должны «вернуть» пациента к полноценной жизни.
Массаж и лечебная гимнастика занимают одно из главных мест в системе лечебно-профилактических мероприятий в до- и послеоперационном периоде для кардиохирургических больных.
В нашем Центре ежегодно оперируется около 2 тыс. детей с врожденными пороками сердца, из них примерно 40% в возрасте до года. Обычно они выписываются домой на 7-9 сутки.
Необходимо подчеркнуть, что положительный эффект физической реабилитации может быть достигнут только на фоне положительного эмоционального фона малыша. Это возможно лишь при индивидуальном подходе к каждому ребенку, чутком и бережном отношении к нему, а также высоком профессионализме сотрудников.
Задачи лечебного массажа и лечебной гимнастики в раннем послеоперационном периоде
Профилактика и лечение возможных ранних послеоперационных осложнений
Улучшение функции дыхательной системы
Адаптация сердечной мышцы к условиям новой гемодинамики
Улучшение психоэмоционального состояния пациента.
Задачи лечебного массажа
Учитывая особый возраст наших пациентов - с рождения и до 3 лет жизни - в нашей практике ведущим является лечебный массаж, под воздействием которого у детей улучшается периферическое кровообращение, лимфообращение, мышечный тонус, перистальтика кишечника.
Массаж и гимнастика являются не только средством профилактики, но и важнейшей частью комплексного лечения различных заболеваний.
В детском массаже используются все приемы классического массажа: поглаживание, растирание, разминание, вибрация, похлопывание, поколачивание.
Различные приемы массажа по-разному воздействуют на нервную систему. Так, поглаживание, мягкое растирание и разминание усиливают тормозные процессы, успокаивают нервную систему. Поколачивание и постукивание оказывают возбуждающее действие.
Кроме того, массаж действует на лимфатическую и кровеносную системы. Он активно влияет на лимфообращение, ускоряя ток лимфы и, тем самым, содействует освобождению продуктов обмена из тканей.
Под влиянием массажа периферическая сосудистая система расширяется, что проявляется порозовением кожи. Различные приемы массажа по-разному влияют на мышцы: поглаживание, растирание, разминание вызывают расслабление мышц, поколачивание и пощипывание - сокращение. При массаже живота необходимо щадить область печени (правое подреберье) и не задевать половых органов, при похлопывании спины надо обходить область почек (поясницу).
Массаж противопоказан при:
острых лимфатических заболеваниях;
тяжелых формах гипотрофии;
гнойных и острых воспалительных поражениях кожи, лимфатических узлов, мышц, костей;
острых нефритах;
острых гепатитах;
активных формах туберкулеза;
больших пупочных, бедренных, паховых и мошоночных грыжах.
Кроме этого, массаж после операции на сердце по поводу врожденных пороков противопоказан:
при высокой температуре (выше 38 °C);
при явлениях сердечной и дыхательной недостаточности (тахикардии, нарушениях ритма и др.);
для больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (проводится только по назначению лечащего врача).
Сроки начала проведения лечебной гимнастики и массажа и показания к ним, а также степень физической нагрузки определяются врачами-кардиологами в кардиохирургическом отделении.
Особого внимания требуют больные в раннем послеоперационном периоде, находящиеся на искусственной вентиляции легких, с кардиостимуляторами, с дренажами.
Массаж следует проводить в хорошо проветриваемом помещении вдали от отопительных приборов и сквозняков, за 30 мин - 1 ч до кормления или через 40-50 мин после него. Надо сделать все, чтобы массаж для ребенка был не только лечебно-оздоровительной процедурой, но и удовольствием.
Книга "Лечебный массаж и лечебная гимнастика для детей раннего возраста после операции на сердце. Методические рекомендации"
Авторы: Петрунина Л. В., Микадзе Л. Т., Чекомасов В. В., Исмаилова А. В.
Представлены методики лечебной гимнастики и лечебного массажа для детей раннего возраста после операции на сердце, разработанные и применяемые в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Пособие предназначено для методистов по лечебной физкультуре, специалистов по массажу и медицинских сестер.
Главные источники ошибок в диагностике нервных болезней
Надо постоянно видеть больных! Этот афоризм знаменитого французского клинициста не только не утратил своего значения, но, быть может, особенно уместен в настоящее время, когда обнаруживается ясная тенденция к механизированию диагностики и предпочтению так называемых «точных» лабораторных методов исследования перед клиническим опытом. Пример неудавшейся попытки свести всю проблему диагностики сифилиса к Вассермановской реакции может служить доказательством тому, что отдельный лабораторный метод не может заменить анализа всей совокупности клинической картины данного случая заболевания. Главной школой врача должно быть то самое место, где протекает его деятельность: у постели больного. И эта школа лучше всего гарантирует врача от диагностических ошибок. «На одну ошибку вследствие незнания приходится десять ошибок вследствие недосмотра»; «беда большинства врачей заключается не в том, что они недостаточно знают, а в том, что они недостаточно видят». И для того, чтобы уметь хорошо видеть, надо постоянно упражняться в этом, т.е. следуя завету Труссо, надо постоянно видеть больных.
Суждение врача о природе заболевания начинается с первого общего впечатления, производимого больным. При некоторых заболеваниях диагноз может быть поставлен иногда по этому общему впечатлению (Augenblicksdiagnose diagnostic par distance)-, сюда относятся: дрожательный паралич, мышечная дистрофия, прогрессивный паралич, спинная сухотка и др. В ясно выраженных случаях этих заболеваний общий вид больного, выражение лица, походка бывают иногда настолько типичны, что предположительный диагноз может быть поставлен уже до опроса и исследования больного. Но этот диагноз на расстоянии всегда должен быть предположительным, и на первом общем впечатлении, без подробного опроса и объективного исследования, никогда не следует основывать окончательного суждения о природе заболевания.
Во время эпидемии летаргического энцефалита в Ленинграде один врач просил меня посмотреть больную, у которой, по его словам, наблюдаются слюнотечение и двоение в глазах; я сейчас же высказал предположение, что дело, вероятно, идет об энцефалите. Когда эта больная пришла ко мне, при первом же взгляде на нее я, на основании наличия у нее вялости лицевой мускулатуры и двустороннего птозиса, был близок к полной уверенности в правильности моего предположительного диагноза, поставленного «за глаза». Однако достаточно было больной рассказать о ходе ее заболевания и о том, что у нее наблюдается быстрая утомляемость речевой мускулатуры при разговоре, а также жевательной и глотательной мускулатуры при еде, то я убедился, что мой диагноз «за глаза» и «по первому впечатлению» был совершенно ошибочен, и что дело в данном случае идет не об эпидемическом энцефалите, а о миастении. Объективное исследование и дальнейшее наблюдение вполне подтвердили этот диагноз.
В психологии «первого впечатления» в более широком смысле кроется еще один источник диагностических ошибок. Он заключается в том, что первое впечатление, завладевая сознанием врача, лишает его объективности и превращает его дальнейшее изучение случая в стремление подтвердить полученное впечатление. На такого рода ошибки указывает П. Стюарт. «Став с самого начала на ложный путь, — говорит автор, — мы продолжаем держаться его, поддерживая свой первый диагноз, стремясь подвести все разнообразие клинических черт под раз составленное представление». Выходом из этого положения П. Стюарт считает консультацию с другим врачом или повторное исследование после отказа от всякой предвзятой идеи.
Нередко источником ошибок являются неточные анамнестические данные. Вопрос о том, как началась болезнь, для многих нервных заболеваний имеет решающее значение. Как часто ставится ошибочный диагноз «ишиас» в случаях тазовой или внутрипозвоночной опухоли только потому, что игнорируется вопрос о форме развития заболевания (медленно-прогрессирующее при опухоли, острое — при ишиасе); то же самое относится к целому ряду других заболеваний центральной и периферической нервной системы. Следует отметить, что на этот, казалось бы, очень простой вопрос о том, началась ли болезнь внезапно или постепенно, не всегда легко получить точный ответ, поэтому во многих случаях приходится прибегать к повторным вопросам, для того чтобы из подробных описаний составить представление о форме развития болезни.
Иногда больные непонятным образом «забывают» весьма существенные анмнестические данные; в особенности это касается сведений о сифилисе и душевных заболеваниях в семье.
Несколько лет тому назад мне пришлось исследовать больную, страдающую легкой формой депрессивного состояния; осмотр производился в присутствии сестры больной. На мой вопрос, наблюдались ли у них в семье душевные болезни, обе сестры дали категорически отрицательный ответ. Когда в течение дальнейшей беседы больная хотела припомнить дату какого-то события своей жизни, она, обращаясь к сестре, сказала: «это было, когда ты находилась в лечебнице доктора К.» (психиатрическая лечебница). Когда я спросил сестру больной, по какому поводу она находилась в этой лечебнице, выяснилось, что она страдала психическим расстройством. Об этом факте обе сестры странным образом забыли в тот момент, когда я им задал вопрос о душевной заболеваемости в их семье. Быть может, фрейдовская «цензура» вытесняет из сознания больных воспоминания о душевных болезнях и сифилисе.
Что касается сифилиса, то неупоминание о нем или отрицание его больными имеет более глубокие причины: не говоря уже о тех случаях, в которых больные не знают о бывшем у них сифилисе, иногда отрицание бывшего сифилиса происходит bona fide, так как больные думают, что у них был не сифилис, а «шанкр», или что сифилис у них совершенно излечен. Мне приходилось наблюдать такие случаи, когда больные отрицали существование у них сифилиса, считая, что они совершенно излечились от него и что упоминанием об этом мнимо излеченном заболевании они могут навести врача на неправильный путь. Вот почему при опросе относительно сифилиса лучше спрашивать больных не только о сифилисе, но и о шанкре или «язве», а также справляться о методах лечения этой язвы. О косвенных указаниях на сифилис (выкидыши и т.п.), а также о различных проявлениях его в прошлом мы здесь не упоминаем.
Существенным источником ошибок или затруднений диагноза могут служить неточности жалоб больных, неправильная характеристика наблюдающихся у них симптомов. Так, нередко больные неточно употребляют термин «болит», применяя его как синоним расстройства функции вообще. В особенности это касается больных, которые всякое нарушение функции, например, паралич, расстройство координации и т.п., определяют выражениями «болят ноги», «болит рука» и т.п. Этими выражениями, имеющими целью указать на наличие расстройства в том или ином органе, больные вводят в заблуждение врача, давая ему повод предполагать у них наличие болевых симптомов, которые на самом деле отсутствуют.
Иногда больные не упоминают о некоторых расстройствах, имеющих весьма важное значение для диагноза. Так, например, временные расстройства мочеиспускания, наблюдающиеся в течение рассеянного склероза, преходящие состояния двоения в глазах при том же заболевании часто забываются больными и не сообщаются ими без специального вопроса по этому поводу. Hyperhydrosis paradoxa наблюдается, по-видимому, при сирингомиэлии гораздо чаще, чем это отмечается самими больными; поэтому при подозрении сирингомиэлии всегда желательно ставить больным вопрос, не бывает ли у них потливости без чувства жара или даже при ощущениях холода.
Больные, страдающие гемианопсией, обычно характеризуют свое расстройство как утрату зрения на правый или левый глаз. В некоторых случаях больные не замечают имеющейся у них гемианопсии, и последняя обнаруживается лишь объективным исследованием поля зрения.
Отсутствие двигательной инициативы и медленность движений, свойственные паркинсонизму, характеризуются обычно больными как «слабость».
Некоторым жалобам и анамнестическим данным приписывается иногда слишком патогномоническое значение. Сюда относятся, например, жалобы на ночные боли; сифилитические периостальные боли усиливаются по ночам, но не всякие боли, появляющиеся или усиливающиеся по ночам, имеют сифилитическую природу. Боли при хроническом ревматизме также усиливаются по ночам. Особенно следует помнить о ночных болях в ногах у детей («боли роста», Wach-stumsschmerzen). Не испытывая никаких болей днем, ребенок после более или менее продолжительного сна просыпается с плачем вследствие болей в ногах. Такие ночные боли детей, не представляющие ничего серьезного и проходящие с течением времени сами собой, могут быть легко приняты за сифилис.
Для диагноза целого ряда органических заболеваний центральной нервной системы весьма важное значение имеет анамнестическое указание на бывшие расстройства мочеиспускания. Однако при вопросе об этих расстройствах в случае утвердительного ответа всегда необходимо выяснять природу этих расстройств. В этом отношении следует иметь в виду, во-первых, возможность местных причин для расстройства мочеиспускания (стриктуры канала, гипертрофия предстательной железы и т.п.). В период 1918-1921 годов у многих наблюдались явления частых и настойчивых позывов на мочеиспускание; причина их недостаточно выяснена; объяснить их употреблением сахарина едва ли возможно, так как эти состояния поллакиурии наблюдались и улиц, совершенно не употреблявших саарин. Как бы то ни было, нам приходилось убеждаться, что нередко больные на вопрос о бывших расстройствах мочеиспускания отвечают утвердительно, имея в виду упомянутую поллакиурию, которая, конечно, никакого существенного значения для диагноза органического заболевания не имеет.
По моим наблюдениям, больные очень часто отвечают утвердительно на вопрос о двоении в глазах в тех случаях, когда настоящей диплопии у них не имеется; при более подробном опросе в таких случаях выясняется, что дело идет о слиянии букв при чтении, о неясности зрения и т.п.; поэтому никогда не следует ограничиваться утвердительным ответом, а лучше удостовериться, какой предмет видел больной вдвойне.
Большая осторожность требуется при оценке заявлений больных о зависимости их симптомов от психических воздействий, волнений, настроений и т.п.
Делать лишь на основании такого рода заявлений вывод о функциональной природе заболевания не следует. Необходимо твердо помнить, что и органические симптомы могут изменяться под влиянием тех или иных психических воздействий. Почти всякий больной с дрожательным параличом указывает, что в присутствии посторонних и при волнении дрожание у него увеличивается. Многие больные с рассеянным склерозом ходят гораздо лучше, когда на них никто не смотрит. То же самое наблюдается при целом ряде других органических заболеваний нервной системы.
Не меньшая осторожность требуется и при заключении о функциональной природе заболевания на основании заявлений больных или их окружающих о возникновении болезни под влиянием психических переживаний. В этом отношении необходимо иметь в виду следующее: во-первых, больные нередко искусственно связывают свое заболевание с психическим переживанием, иногда не только не связанным по существу с возникновением заболевания, но и настолько отдаленным от него по времени, что между ними, безусловно, не может быть никакой причинной зависимости. Во-вторых, нередко повышенная впечатлительность больного к разного рода внешним воздействиям уже есть результат существующего органического заболевания головного мозга, и реакция субъекта на известное внешнее воздействие есть результат уже существующей у него болезни, а не причина последней.
Во время эпидемии летаргического энцефалита нам пришлось наблюдать несколько случаев данного заболевания, в которых окружающие больных ставили его в связь с душевными потрясениями. Почти во всех этих случаях мы могли с полной достоверностью убедиться, что «душевные переживания» больных были не причиной, а следствием их основного заболевания и представляли собой проявление повышенной раздражительности, свойственной продромальной стадии некоторых случаев эпидемического энцефалита.
Наконец, следует иметь в виду, что существует особая категория больных, которые являются к врачу уже с готовой собственной патологией своего заболевания. Они уже заранее решили, что их болезнь развилась «на нервной почве», и, подгоняя факты под эту собственную патологию, они находят какой-либо фактор психического характера, которым стремятся объяснить свое заболевание и то же стараются внушить и врачу.
Ввиду всего сказанного мы бы всемерно предостерегали от приписывания сколько-нибудь существенного значения указаниям больных или их окружающих о причинной зависимости заболевания от психических факторов.
Недавно нам пришлось исследовать в клинике больную, направленную одним очень опытным врачом-терапевтом. Он предположил у данной больной истерию. Жалобы ее сводились к расстройству походки, чувству сжимания в горле и расстройству речи. Из анамнеза выяснилось, что несколько лет тому назад у данной больной после ограбления ее квартиры развился паралич обеих нижних конечностей, который очень скоро прошел. Настоящее заболевание сама больная и сопровождавшая ее родственница ставили в связь с душевным потрясением, вызванным потерей места по службе. Анамнез, а отчасти и жалобы больной наводили на предположение истерии; при исследовании оказалась ясно выраженная форма рассеянного склероза.
Нет, конечно, надобности напоминать о том, что во многих случаях однократное исследование больного может привести к ошибочному диагнозу, и исправление этой ошибки может быть достигнуто лишь повторными исследованиями, а иногда лишь внимательным наблюдением за ним. Иногда окружающие больного или внимательный больничный персонал дают весьма ценные сведения, подчас совершенно изменяющие создавшееся у врача сначала впечатление.
Однажды в одном из лечебных заведений, где я состою консультантом, во время обхода мне был показан больной, у которого имелись жалобы на общую слабость при отсутствии каких-либо органических симптомов. Больной был представлен мне в качестве неврастеника, и я, исследовав больного, согласился с этим диагнозом. При следующем обходе мне было сообщено, что наш диагноз был неправильным и что больной, которого мы считали неврастеником, на самом деле страдает легкой формой паркинсонизма; на правильный диагноз, как оказалось, мы были наведены сестрой отделения: наблюдая больного во время обеда, она обратила внимание на медленность его движений и указала врачам на сходство в этом отношении данного больного с другим, страдающим резко выраженной формой паркинсонизма. Видя больного лишь в палате, к тому же в лежачем положении, мы, врачи, не могли заметить признаков паркинсонизма, на которые обратила внимание наблюдательная сестра во время обеда.
Бабинский сообщает о следующем интересном случае, относящемся к тому периоду, когда диагностика мозжечковых заболеваний не была еще в достаточной мере разработана. В отделение поступила больная с жалобами на сильные головные боли; ввиду отсутствия объективных симптомов она была принята за страдающую истерией, так как у нее в прошлом наблюдались истерические припадки. В палате, куда была помещена данная больная, находилось еще несколько истеричных. Одна из них через несколько дней обратилась к Бабинскому со следующим замечанием: «Вы ошибаетесь, вновь поступившая больная вовсе не истеричная, она совсем не похожа на нас: она избегает всяких напряжений, лежит постоянно на постели или сидит в кресле, ни с кем не разговаривает, с трудом отвечает, когда с ней заговаривают, почти ничего не ест; она всегда грустна, замкнута; видно, что она страдает. Поверьте мне, это случай серьезный». Через некоторое время больная умерла, и вскрытие обнаружило опухоль мозжечка. Случай этот представляет большой интерес, во-первых, как иллюстрация психологии истеричных, отличающих себя от «серьезных» больных, а во-вторых, как пример ценных для диагноза данных, доставляемых окружающими больного.
Едва ли есть надобность останавливаться подробно на ошибках диагноза, имеющих в своей основе несоответствие между локализацией субъективных жалоб больного и локализацией болезненного процесса. Нам приходилось несколько раз наблюдать случаи неправильного диагноза неврита левого плечевого сплетения при отраженных болях в левую руку вследствие заболеваний сердца. Во многих случаях опухолей спинного мозга, в начальных стадиях ошибочный диагноз «невралгии» того или иного нерва или «ревматизма» наблюдается довольно часто. Объяснение «ревматизмом» табических стреляющих болей также не представляет собой редкости.
Ввиду весьма частого несовпадения между локализацией боли и обусловливающего ее патологического процесса представляется очень важным точное знакомство с распределением чувствительной иннервации и с областями отражения болей при заболеваниях внутренних органов (висцеросенсорный рефлекс).
Наиболее ценные данные для диагноза устанавливаются, конечно, путем осмотра и объективного исследования больного. Но и эти данные при неправильной оценке их и несовершенстве приемов исследования могут служить источником диагностических ошибок.
Не следует упускать из вида возможности врожденной асимметрии в иннервации различных нервов. Здесь прежде всего следует упомянуть о врожденной асимметрии иннервации шейных стволов симпатического нерва, приводящей к некоторой неравномерности зрачков. Нам известны случаи, где такая неравномерность зрачков давала повод к неосновательному предположению сифилиса, бесконечным исследованиям Вассермановской реакции и доводила больных до невроза и сифилофобии. Небольшая неравномерность зрачков наблюдается нередко, и если она не сопровождается деформацией их и изменением световой реакции, то не является указанием на сифилис.
То же следует сказать об иннервации лицевой мускулатуры: неравномерность ее наблюдается довольно часто у совершенно здоровых субъектов.
При исследовании адиадококинеза следует иметь в виду, что у многих субъектов физиологически наблюдается «отставание» одной (обычно левой) руки при продолжительных диадококинетических движениях.
Слабая степень нистагма наблюдается иногда у здоровых людей (особенно у курящих).
У детей астенической конституции иногда наблюдается отстояние лопаток, напоминающее scapulae alatae.
При объективном неврологическом исследовании необходимо иметь в виду следующие факты.
Отсутствие или резкая слабость сухожильных рефлексов на верхних конечностях наблюдается нередко. Коленные и ахилловы рефлексы почти абсолютно постоянны. Нам нередко приходится наблюдать случаи, направляемые в клинику по подозрению спинной сухотки вследствие мнимого отсутствия коленных рефлексов, причем исследование обнаруживает наличие коленных рефлексов. Ошибка объясняется обычно нецелесообразностью приема исследования коленных рефлексов. Весьма распространенный способ исследования коленных рефлексов в сидячем положении больного с перекидыванием «ноги на ногу» является в высшей степени ненадежным, ибо при таком приеме для разгибания в коленном суставе требуется значительная сила сокращения четырехглавой мышцы, а рефлекторное сокращение всегда имеет незначительную интенсивность; производя исследование коленных рефлексов по указанному способу без обнажения нижних конечностей, исследователь не может видеть имеющихся иногда незначительных совращений четырехглавой мышцы, и у него создается ошибочное впечатление об отсутствии коленных рефлексов.
Наиболее целесообразным способом исследования коленных рефлексов является исследование при лежачем положении больного на спине с обнаженными нижними конечностями: исследователь подводит левую руку под слегка согнутые в коленных суставах ноги исследуемого и наносит короткий удар по сухожилию четырехглавой мышцы. Еще выгоднее исследовать коленные рефлексы в том же горизонтальном положении больного на спине с перекинутой одной ногой через другую, но так, чтобы перекинутая нога касалась пяткой постели. Для исследования равномерности коленных рефлексов удобно пользоваться следующим приемом: больной находится в сидячем положении со свешенными ногами так, чтобы коленные суставы чуть заходили кверху от края кровати.
Ахилловы рефлексы удобнее всего исследовать в положении больного на коленях при свешивающихся стопах.
Бывает ли отсутствие коленных и ахилловых рефлексов без какого-либо патологического процесса? На этот вопрос нужно ответить утвердительно: в очень редких случаях коленные и ахилловы рефлексы могут отсутствовать без того, чтоб имелось налицо какое-либо заболевание. Однако эти случаи представляют собой настолько исключительную редкость, что при всяком с несомненностью установленном отсутствии сухожильных рефлексов лишь повторное и весьма обстоятельное и всестороннее исследование больного может дать право признать «физиологическое» отсутствие рефлексов. Что касается брюшных рефлексов, то они, по нашим наблюдениям, также отсутствуют «нормально» лишь в исключительных случаях; взгляд о сравнительно частом отсутствии брюшных рефлексов при вялости брюшных стенок основан, по нашему мнению, на несовершенстве техники исследования. И при очень вялых брюшных стенках можно получить рефлекс, если натянуть брюшную стенку, захватив ее в складку по средней линии, и оттягивать в сторону, противоположную стороне исследования рефлекса. Исследование лучше всего производить острым предметом (заостренное гусиное перо).
Неравномерность рефлексов имеет всегда патологическое значение; следует, однако, иметь в виду, что иногда причиной неравномерности рефлексов могут быть не первично нервные заболевания: так, брюшные рефлексы справа бывают ослаблены при хроническом аппендиците, после брюшного тифа.
Иногда за брюшные рефлексы ошибочно принимаются сокращения брюшной стенки, имеющие характер защитных рефлексов: при явлениях автоматизма спинного мозга раздражение брюшных стенок, как и других областей книзу от повреждения спинного мозга, может вызывать диффузные сокращения мускулатуры. Эти сокращения брюшной мускулатуры при автоматизме спинного мозга по своей природе являются совершенно отличными от брюшных рефлексов и представляют собой симптом значительного нарушения проводимости в спинном мозгу. Отличием этих «патологических» («защитных») брюшных рефлексов от нормальных являются следующие моменты: патологические брюшные рефлексы имеют более диффузный характер, сокращения мускулатуры при них имеют более медленный характер, скрытый период рефлекторного сокращения гораздо длиннее, чем при нормальных брюшных рефлексах; очень часто при этом вызываемые раздражением брюшных стенок сокращения брюшной мускулатуры со-провождаются сокращением мускулатуры нижних конечностей. Существование этих «патологических брюшных рефлексов» следует иметь в виду во избежание ошибочной локализации патологического процесса в спинном мозгу в результате принятия патологических брюшных рефлексов за нормальные.
Подошвенные рефлексы отсутствуют нередко в норме, особенно у субъектов с холодными цианотичными влажными стопами.
Симптом Бабинского представляет собой самый надежный признак повреждения пирамидных путей. Все предлагавшиеся модификации его значительно уступают оригинальному приему, предложенному Бабинским. Отсутствие этого симптома не исключает, конечно, заболевания пирамидного пучка.
Иногда в случае периферического паралича, особенно при полиомиелите, может наблюдаться «ложный» симптом Бабинского: вследствие паралича сгибателей пальцев ноги при сохранности функции разгибателей при раздражении подошвы получается реакция с сохранившихся мышц, т.е. с разгибателей; особенное сходство с симптомом Бабинского может наблюдаться в тех случаях, когда, как это иногда бывает при полиомиелите, из всей мускулатуры голени остается неповрежденным лишь т. extensor hallucis longus. У некоторых субъектов с большой подвижностью пальцев ног иногда при раздражении кожи подошвы наблюдается тыльная флексия всех или одного большого пальца. При известном навыке отличить это явление от настоящего симптома Бабинского нетрудно: при последнем движение большого пальца к тылу имеет более медленный характер. Во избежание ошибок всегда следует принимать во внимание другие симптомы поражения центрального двигательного неврона.
При исследовании чувствительности следует иметь в виду неравномерность распределения чувствительности в различных областях. При исследовании чув-ствительности на уровне сосков (т.е. 4-5 грудных сегментов), имеющем важное значение для диагностики ранних стадий tabes dorsalis, не следует упускать из виду, что в непосредственной близости к соскам, и особенно области сосковой пигментации, нормально наблюдается некоторая гипестезия кожной и болевой чувствительности.
Симптом Ромберга ничего патогномоничного для tabes dorsalis не представляет: он может наблюдаться при целом ряде других органических и функциональных заболеваний нервной системы.
Замедление пульса при опухолях головного мозга наблюдается далеко не так часто, как это можно думать на основании указаний в руководствах.
Довольно частым источником диагностических ошибок является истерия. По удачному выражению Ормерода, при истерии «мы судим по урожаю о почве и по почве об урожае», т.е. мы заключаем о наличии истерии по истерическим симптомам и, наоборот, заключаем об истерической природе симптома на основании наличия у данного больного истерии. Но само собой разумеется, что не всякое явление, наблюдающееся у истеричного больного, относится к истерии. Эта простая истина нередко забывается, следствием чего являются ошибки, иногда весьма неприятные. В этом отношении особенную опасность представляют те истеричные, у которых имеется наклонность к чрезвычайно обильным жалобам, чуть ли не ежедневно сменяющимся; вполне естественно, если врач, привыкший к этому разнообразию жалоб истерического характера, не отнесется с достаточной серьезностью к начальному симптому какого-либо органического заболевания и припишет его истерии.
Такого рода ошибкам в значительной мере способствует существующее издавна заблуждение, что истерия может симулировать «все». Современная невропатология, главным образом благодаря трудам Бабинского, опровергла эту точку зрения. Однако некоторые из относящихся сюда ошибочных представлений до сих пор еще не могут считаться вполне искорененными. Здесь следует особенно отметить существующее до сих пор ошибочное мнение о существовании истерической лихорадки или, как принято выражаться, лихорадки на «чисто нервной почве». При этом, конечно, имеется в виду не лихорадка, связанная с инфекционными заболеваниями нервной системы, не лихорадка, связанная с нарушением внутренней секреции (гипотиреоидизм), а повышения температуры, развивающиеся у впечатлительных субъектов под влиянием психических переживаний. Таких лихорадок не существует, и объяснение лихорадки зависимостью ее от «чисто нервной почвы» есть всегда диагностическая ошибка. Все сообщения старых авторов о чрезвычайно высоких температурах, наблюдающихся при истерии, являются результатом намеренного введения в заблуждение врача истериками или результатом нераспознания какого-либо инфекционного заболевания.
Ни истерия, ни психические переживания не могут нарушить теплорегуляцию до степени, выходящей за пределы нормальных цифр температуры. Лишь при существующем уже нарушении теплорегуляции вследствие какого-либо лихорадочного заболевания психические переживания могут содействовать некоторым колебаниям температуры в смысле ее повышения. Подчеркнем еще раз: истерическая лихорадка или так называемая лихорадка «на чисто нервной почве» есть всегда диагностическая ошибка, вернее, нераспознавание какого-то заболевания.
Современное направление медицины характеризуется значительным развитием лабораторных методов исследования. Для неврологической диагностики, лишенной непосредственных приемов исследования и ограничивавшейся в своих выводах, главным образом, косвенными методами, лабораторная диагностика представляла особенную ценность. Рентгенодиагностика, исследование спинномозговой жидкости, серологические исследования значительно расширили методику неврологической диагностики, дав возможность более или менее непосредственного исследования центральной нервной системы или, по крайней мере, окружающей ее среды. Нельзя отрицать того, что эти методы весьма существенно усовершенствовали неврологическую диагностику. Достаточно напомнить, что настоящая диагностика менингита стала возможной лишь после введения поясничного прокола; можно сказать без преувеличения, что исследование спинно-мозговой жидкости вполне гарантирует от ошибок при диагностике менингита (см. соотв. главу). Не следует, однако, думать, что все лабораторные методы отличаются полной безупречностью и что они гарантируют от диагностических ошибок. Переоценка их значения, в особенности в сочетании с некоторым пренебрежением к клиническим методам исследования, может служить источником диагностических ошибок, иногда весьма серьезных. На основании личного опыта я могу утверждать, что с данными Вассермановской реакции, как в крови, так и в спинномозговой жидкости, требуется большая осторожность. Зависит ли это от сущности самой Вассермановской реакции или от несовершенства методики ее в некоторых лабораториях, но в очень многих случаях ее результаты не соответствуют истинному положению вещей и потому могут быть источником диагностических ошибок.
Несколько лет тому назад к нам в клинику поступил больной с явлениями полной органической параплегии. Анамнез и объективное исследование не оставляли никакого сомнения в том, что дело идет об экстрамедуллярной опухоли. Никаких данных для сифилиса не было, и мы поспешили перевести больного в хирургическую клинику для операции. Прибыв в назначенный для операции срок в хирургическую клинику, я узнал, что больному там была произведена Вассермановская реакция в крови, которая дала положительный результат. Это обстоятельство значительно поколебало мою уверенность в диагнозе опухоли, и я готов был остановить операцию, для того чтобы применить курс антисифилитического лечения. Но было, к счастью, поздно: операция уже началась; результатом ее было обнаружение легкоустранимой экстрамедуллярной опухоли. Больной совершенно поправился: выздоровление было настолько совершенным, что приблизительно через год больной мог играть в футбол. Само собой разумеется, что такое полное выздоровление было обусловлено своевременностью оперативного вмешательства; а если бы мы, положившись на Вассермановскую реакцию, отсрочили операцию на 4-6 недель, то нарастающее сдавление спинного мозга могло привести к таким структурным изменениям спинного мозга, которые едва ли уступили бы последующему оперативному вмешательству. Не подлежит сомнению, что в описанном сейчас случае дело шло не об опухоли у сифилитика, а об ошибочном результате Вассермановской реакции.
Наглядной иллюстрацией недостоверности и противоречивости результатов Вассермановской реакции могут служить «больные», с которыми нам, невропатологам, приходится иногда встречаться. Особенность этих больных заключается в том, что на вопрос, на что они жалуются, они вместо ответа достают из кармана пачку карточек с результатами Вассермановской реакции, причем среди этих результатов можно найти противоречивые данные, начиная с отрицательных и кончая резко положительными. Для многих таких больных мучительные сомнения относительно существования или отсутствия у них сифилиса составляют единственное проявление болезни. Когда-то «на всякий случай» «для полноты исследования» им была произведена Вассермановская реакция: она дала слабо или ясно положительный результат; при дальнейших повторных исследованиях результаты получаются противоречивые, и у таких субъектов развивается настоящая сифилофобия. В последнее время идет речь о ятрогенных заболеваниях, т.е. о заболеваниях, порождаемых врачами; подобные сифилофобы служат одним из примеров такого ятрогенного заболевания.
Еще недавно считалось безусловной истиной, что при tabes dorsalis в спинно-мозговой жидкости всегда наблюдаются лимфоцитоз и повышенное содержание белка (реакции Нонне-Апельта, Вайхброта, Панди). Отсутствие этих реакций считалось обстоятельством, исключающим диагноз спинной сухотки. Не подлежит никакому сомнению, что есть совершенно типичные и неоспоримые случаи названного заболевания, при которых в спинномозговой жидкости ни лимфоцитоза, ни белковых реакций, ни коллоидных не получается. Наши наблюдения (совместно с д-ром Ароновичем) над материалом больницы им. Мечникова с несомненностью убеждают нас в этом.
Рентгенологические данные оказывают значительную пользу в диагностике некоторых заболеваний нервной системы. Но и здесь неправильная оценка или переоценка данных может служить источником важных ошибок. Существуют некоторые прочно зафиксировавшиеся, неправильные по существу положения. К числу последних относится, например, предположение, что расширение (увеличение) турецкого седла говорит с несомненностью за опухоль мозгового придатка, а отсутствие этого расширения говорит против названной опухоли. Это положение в обеих своих частях имеет лишь относительное, а не абсолютное значение. В настоящее время не подлежит сомнению, что как акромегалия, так и degeneratio adiposo-genitalis могут протекать без изменений со стороны турецкого седла, а с другой стороны, значительные деформации и изменения турецкого седла могут развиваться при повышенном внутричерепном давлении независимо от локализации опухоли или даже без опухоли при хронической головной водянке.
Поэтому, во избежание ошибок при диагнозе опухоли мозгового придатка или при исключении этого диагноза, никогда не следует руководствоваться только данными рентгеновского снимка и не упускать из виду, что рентгеновский снимок при всей его ценности является все-таки только вспомогательным диагностическим приемом, имеющим значение лишь при сопоставлении его с клиническими данными.
Особенно следует помнить, что для опухолей мозгового придатка характерна первичная атрофия зрительных нервов, а не застойные соски. Увеличение турецкого седла при явлениях застойного соска говорит скорее против опухоли мозгового придатка, чем за нее; мы упоминаем об этом потому, что нам приходилось наблюдать случаи ошибочного диагноза опухоли мозгового придатка на основании сочетания изменений турецкого седла с застойными сосками.
Нам приходилось также наблюдать случаи, где у больных, жаловавшихся только на головные боли при отсутствии каких-либо других клинических явлений, подозревалась опухоль hypophysis ввиду «небольшого» увеличения турецкого седла. С такого рода подозрениями следует соблюдать большую осторожность во избежание создания у больного фобии, как это нам пришлось наблюдать в одном случае.
О миелографии и энцефалографии будет упомянуто в соответствующих главах. Переходя к ошибкам в терапии нервных болезней, мы должны иметь прежде всего в виду, что большинство ошибок терапии в нервных болезнях, как и в других областях медицины, имеет в своей основе ошибки диагноза, так как терапия есть вывод из диагноза.
Но ошибки терапии могут иметь место и при правильно поставленном диагнозе. Одной из частых ошибок в терапии нервных болезней является игнорирование некоторых простых, но весьма существенных терапевтических факторов. Так, (нередко приходится видеть больных сухоткой спинного мозга, которым назначена гальванизация позвоночника, но не сделано указаний о правильном образе жизни, необходимости избегать физического утомления и т.п. После войны нам пришлось наблюдать немалое число случаев отсутствия восстановления двигательной способности после ранений периферических нервов, несмотря на полную регенерацию нервов; расстройство двигательной функции объяснялось тем, что не принимались меры против свисания конечностей и связанного с этим растяжения связок (особенно при параличах n. radialis и n. peronei). Как часто приходится видеть больных с артериосклерозом, которым не сделано указаний относительно режима и диеты, но назначены токи д’Арсонваля, действительность которых по меньшей мере сомнительна (Вакез и др.).
Подобных примеров игнорирования простых, но весьма важных терапевтических мероприятий можно было бы привести очень много. «Есть мало вещей, — говорит Линдсей, — более трудных, чем установление фактов в терапии. Ошибки смешения post hoc с propter hoc очень обильны. История медицины полна мнимых способов лечения». Это положение особенно применимо к области невропатологии, где мы имеем дело в большинстве случаев с хроническими заболеваниями, по существу прогрессивными, но нередко обнаруживающими в своем течении временные ремиссии. Если такие естественные ремиссии совпадают с назначением какого-либо метода лечения, возникает соблазн предположения между назначенным лечением и улучшением в состоянии больного взаимоотношений причины и следствия. А во многих случаях видимость такого улучшения представляет собой не что иное, как результат самовнушения со стороны больного и врача. Составив таким образом ошибочное представление о действительности известного средства, мы продолжаем его применять в дальнейших случаях.
Как и все люди, врачи могут быть подразделены на оптимистов и пессимистов. Этот связанный с конституцией врача душевный тонус может влиять на его выводы относительно эффекта терапии, а иногда и общего предсказания в отношении болезни. Но, оставаясь оптимистом или пессимистом, врач не должен утрачивать трезвой критики, разумного скепсиса, необходимого для правильных выводов из наблюдения. Сообщения о баснословных результатах лечения нейролюэса сальварсаном, которые появлялись в первый период «сальварсанной эры», могут служить примером такой утраты критики.
В числе источников диагностических и терапевтических ошибок в неврологии, как и в других областях медицины, следует упомянуть о моде. «Не подлежит никакому сомнению, — говорит Гутчинсон, — что в покрое платья Эскулапа существуют такие же моды, как и в более светских платьях». Автор приводит в своей статье следующие примеры модных диагнозов: «мы приписываем, — говорит он, — в одно время большинство людских страданий мочевой кислоте, в другое — аутоинтоксикации, ротовому сепсису, расстройству эндокринного баланса, авитаминозу» и т.п.
Действительно, в известные периоды времени некоторые воззрения приобретают характер какой-то моды. Не считаться с этими воззрениями или даже не увлекаться ими оказывается почти невозможным или, во всяком случае, «несовременным». Такому увлечению особенно легко поддаются молодые врачи, не выработавшие в себе достаточно критики.
Что ему книга последняя скажет,
То на душе его сверху и ляжет.
Поэтому совершенно прав Гутчинсон, когда он утверждает, что «поднося научную чашу молодому, следует выждать, чтоб осела пена».
Результатом такого увлечения современной точкой зрения являются, например, такие диагнозы, как «дисфункция щитовидной железы», когда дело идет о tabes dorsalis, диагноз гипотиреоидизма, когда дело идет о тромбозе мозгового сосуда. Мы могли бы привести еще немалое число примеров таких диагностических ошибок, зависящих от того, что вследствие чрезмерного увлечения «современной точкой зрения» просматривались хотя и не «современные», но совершенно ясные болезненные симптомы.
Такого рода ошибки тем более досадны, что их можно было бы избежать, и, конечно, нежелательно увеличивать ими число существующих в нашем деле неизбежных ошибок.
Нельзя, конечно, отрицать того факта, что упоминавшиеся сейчас модные направления всегда заключают в себе ядро истины и являются этапами прогресса наших знаний. Не следует лишь преувеличивать их значения и слишком увлекаться ими в ущерб старым, твердо установленным фактам.
Наряду с этими модными массовыми увлечениями существуют индивидуальные увлечения, склонность рассматривать все болезни с предвзятой общей точки зрения. У каждого из нас есть свой «конек»; таким коньком является прежде всего специальность, и иногда диагностические ошибки объясняются тем, что мы стремимся истолковать наблюдаемые явления с точки зрения своей специальности. Известны случаи операций по поводу предположенного хирургами аппендицита при табических кризах. Но и обратно, мы, невропатологи, просматриваем нередко весьма существенные заболевания вследствие узкого взгляда на наблюдаемые явления с точки зрения своей специальности. Вот почему при всяком диагнозе следует помнить не только о своей специальности. К сожалению, вследствие чрезвычайного расширения медицинских знаний все более и более трудным становится осуществление старого девиза: «Для того чтобы быть хорошим специалистом, необходимо быть хорошим врачом вообще».
Но «коньки» бывают и независимо от специальности. Некоторые смотрят на все болезни сквозь «сифилитический туман» и готовы, по удачному выражению одного английского врача, «назначить неосальварсан даже весталке». Другие во всем видят скрытую малярию и т.п.
Иногда причиной ошибок становится стремление обязательно поставить какой-либо диагноз при первом же осмотре. Следует иметь в виду, что во многих случаях не только после однократного осмотра, но даже после повторных, диагноз нельзя установить с точностью, несмотря на полноту и обстоятельность исследования. Это касается начальных стадий различных заболеваний. Как часто, например, начинающаяся опухоль спинного мозга не проявляется ничем иным, как «межреберной невралгией». Другим примером могут служить кратковременные, преходящие параличи глазных мышц (см. главу «Болезни периферических нервов»).
Припадки корковой эпилепсии чаще всего дают повод к диагнозу «опухоль головного мозга» или «сифилис». Но не следует забывать, что Джексоновские припадки могут наблюдаться и при других заболеваниях.
У нас в клинике находилась больная — молодая женщина, страдавшая частыми припадками Джексоновской эпилепсии. При повторных исследованиях никаких объективных уклонений у нас обнаружить не удалось. Под влиянием лечения люминалем припадки совершенно исчезли, и больная, считавшая себя выздоровевшей, выписалась с советом снова немедленно поступить в клинику в случае возобновления припадков. Через несколько месяцев больная вновь поступила в клинику с ясно выраженной картиной рассеянного склероза.
Такие случаи рассеянного склероза, начинающиеся Джексоновскими припадками, наблюдались нами неоднократно.
Ввиду существования таких форм, не поддающихся вначале точному диагнозу, иногда приходится воздерживаться от категорического диагноза.
Вообще следует положить за правило: после всякой диагностики дать себе отчет в возможных ошибках. Каждый опытный врач знает, что известная часть сделанных им ошибок объяснялась слишком большой уверенностью в своем диагнозе, и что иногда, после более или менее длительного наблюдения и повторных исследований, приходится отказываться от первоначального диагноза, казавшегося сначала неоспоримым. Каждый врач делал, конечно, такие «временные», впоследствии им самим исправляемые ошибки, и они являются, конечно, лучшим аргументом в пользу необходимости принимать во внимание возможность ошибки при каждом диагнозе.
В заключение несколько замечаний по поводу отношения врача к своим ошибкам. Диагностические и терапевтические ошибки, особенно если они влекут за собой вред для больного, являются источником тягостных переживаний. Но вместе с тем ошибки имеют для врача большое воспитательное значение: в одних случаях они являются напоминанием врачу о необходимости большего внимания, в других случаях они заставляют обновить или уточнить свои знания; они приучают врача к большей осторожности, подрывают его самоуверенность и поддерживают в нем дух сомнения, который так необходим для объективного наблюдения фактов.
В современном издании уникальной книги классика отечественной неврологии М. И. Аствацатурова собраны его лучшие работы, которые являются наследием Российской клинической неврологической школы. Представленная в книге научная и клиническая информация содержит уникальный накопленный опыт, который способствует обучению последующих поколений неврологов.
В данном сборнике наиболее значимое место занимает замечательная работа М. И. Аствацатурова «Ошибки в диагностике и терапии нервных болезней», в которой он суммирует свой богатый опыт проницательного врача и излагает свои ошибки и их критику, что делает эту работу незаменимым настольным руководством не только для начинающего, но и для опытного врача-невропатолога. Не случайно это руководство превратилось в библиографическую редкость. Оригинальность изложения, доступность и высокое содержание позволяют нам «Ошибки в диагностике и терапии нервных болезней» поместить первым разделом этого сборника.
Данное издание увидело свет благодаря инициативе и стараниям профессора Сергея Владимировича Лобзика, который в снос время проходил обучение на кафедре нервных болезней имени М. И. Аствацатурова Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова. Сборник предназначен для клинических неврологов, специалистов, обучающихся в системе дополнительного медицинского образования, клинических ординаторов и аспирантов, студентов старших курсов медицинских вузов, а также всех интересующихся данной проблематикой.
Содержание книги "Неврология: избранные работы" - Аствацатуров М. И.
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ I. Болезни головного мозга и его оболочек II. Болезни спинного мозга III. Заболевания периферической нервной системы IV. Функциональные заболевания нервной системы V. Симуляция нервных болезней СИМПТОМАТОЛОГИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ В ОСВЕЩЕНИИ ЭВОЛЮЦИОННОГО УЧЕНИЯ О парадоксальных рефлексах О биогенетических основах симптоматологии поражений пирамидного пучка О природе брюшных рефлексов О филогенетической природе глубоких рефлексов О рефлексах при паркинсоновском синдроме О биологической сущности симптома Россолимо О назолабиальном рефлексе Метамерия и ее клиническое значение Моторика человека Рефлексы БИОГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАССТРОЙСТВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ О реперкуссии и ее значении для объяснения некоторых клинических явлений Об антагонистическом взаимодействии между различными видами чувствительности Обзор современного положения проблемы боли Роль нейрохирургии в эволюции учения о болевой чувствительности О клинической индивидуальности периферических нервов О паресгетических невралгиях и особой их форме — Notalgia paraesthetica О роли психических факторов в возникновении и устранении болевых ощущений О патогенезе каузалгических болей Чувствительность ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ О психосоматическом взаимоотношении в невротических симптомах военного времени О психосоматическом взаимоотношении при заболеваниях внутренних органов О психосоматических взаимоотношениях при каузалгии Соматические основы эмоций Современные неврологические данные о сущности эмоций О роли психики в механизме рецепторной функции НА РАЗНЫЕ ТЕМЫ Нервная система и инфекционный процесс Об истерической глухоте в связи со слуховыми травмами военного времени (истеротравматическая глухота) Современное состояние учения о корковой локализации функций О несовместимых болезненных явлениях в области нервной системы О роли порочных кругов в механизме болезненных процессов О случаях парадоксальной эффективности хирургических операций Клинические данные для локализации рефлекторной неподвижности зрачков О псевдоистерических элементах в экстрапирамидных симптомах О психическом симптоме у постэнцефалитических паркинсоников. «Акайрия» Речь Патология нервной системы Физиология и патология спинного мозга
Книга "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек"
Автор: Эндрю Бил
"Клинический атлас триггерных точек" — уникальное иллюстрированное пособие для студентов и практикующих специалистов. В книге описаны около 100 мышц: возможные места возникновения триггерных точек, их причины, симптомы и характерные паттерны иррадиации боли. Особенное внимание уделяется вопросам дифференциальной диагностики триггерных точек.
Клинический атлас триггерных точек станет настольной книгой для мануальных терапевтов, остеопатов, физиотерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре и специалистов по массажу.
Цель данного издания — составить краткий указатель по триггерным точкам для студентов и специалистов. См. раздел «Рекомендуемая литература» в концеданного указателя, чтобы подробнее ознакомиться с научной литературой по триггерным точкам.
Триггерной точкой (ТТ) называют сверхчувствительную зону в скелетной мышце. Часто в этих чувствительных точках можно нащупать напряженные мышечные волокна и плотные узелки. Надавливание на ТТ часто болезненно и может вызывать иррадирующую боль и судорожное сокращение мышц.
Раздражение активной ТТ часто вызывает устойчивую иррадиацию боли, обычно в дистальном направлении. Например, раздражение ТТ в малой грудной мышце может вызывать иррадиацию боли во всю область груди, плечо, предплечье и руку.
ТТ часто формируются в середине мышечных волокон. Знание анатомии мышечных волокон поможет вам в поиске триггерных точек.
В книге описаны характеристики некоторых ТТ для каждой мышцы.
Содержание книги "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек" - Эндрю Бил
7 Введение
8 Плечевой пояс и плечо
8 Дельтовидная мышца
10 Трапециевидная мышца
12 Широчайшая мышца спины
14 Большая круглая мышца
16 Надостная мышца
18 Подостная мышца
20 Малая круглая мышца
22 Подлопаточная мышца
24 Большая и малая ромбовидные мышцы
26 Мышца, поднимающая лопатку
28 Передняя зубчатая мышца
30 Грудинная мышца
32 Большая грудная мышца
34 Малая грудная мышца
36 Подключичная мышца
38 Двуглавая мышца плеча
40 Трехглавая мышца плеча
42 Клювовидно-плечевая мышца
44 Предплечье и кисть
44 Плечевая мышца
46 Плечелучевая мышца
48 Длинный и короткий лучевые разгибатели запястья
50 Локтевой разгибатель запястья
52 Разгибатель пальцев и разгибатель указательного пальца
