(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)
Печень - границы печени не расширены, контуры равные, эхоструктура однородная, изоэхогенная; внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены, свободны; сосудистый рисунок хорошо выражен. Общий жёлчный проток диаметром 4 мм., стенки не утолщены, просвет свободный.
Жёлчный пузырь размерами 70 х 24 мм, вытянутой овальной формы,; контуры ровные, чёткие; стенка на всём протяжении однородная, толщиной 2 мм.; полость свободная.
Поджелудочная железа обычной формы, с чёткими ровными контурами, толщина головки 25 мм., тела - 18 мм., хвоста – 31 мм., эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Селезёнка размерами 101 х 55 х 45 мм, контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Правая почка 114 х 53 мм., положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 20 — 23 мм.., однородная, равномерно гипоэхогенная, ЧЛС не расширена.
Левая почка 115 х 54 мм., положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 21-23 мм., однородная, равномерно гипоэхогенная, ЧЛС не расширена.
При сканировании стоя правая почка смещается вниз на 6 см, левая — без смещения.
Матка типичного положения, грушевидной формы, размерами 69 х 67 х 42 мм, контуры ровные, миометрий диффузно повышенной эхогенности, в проекции миометрия и вблизи наружного контура лоцируется большое количество анэхогенных структур диаметрами от 3 до 9 мм; эндометрий толщиной 14 мм, просвет свободный от акустических отражений.
Правый яичник размерами 31 х 22 мм, контуры ровные, в коре среднего сегмента фолликул диаметром 14 мм.
Левый яичник прикрыт тенью кишечника.
Щитовидная железа типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём обеих долей 11,7 куб см. ( с объёмом перешейка 14 куб. см.). Перешеек толщиной 4 мм., контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Правая доля размерами 50 х 18 х 17 мм., объёмом – 5,9 куб. см.., контуры ровные, чёткие, эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Левая доля размерами 51 х 18 х 16 мм., объёмом - 5,8 куб. см, зхоструктура однородная, изоэхогенная, дополнительных образований не определяется.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки варикозного расширения вен матки, правостороннего нефроптоза. Эхоструктурных изменений печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, щитовидной железы не выявлено.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)
Печень - границы печени незначительно расширены: нижний край правой доли выступает из-под рёберной дуги на 3 см, закруглён, переднезадний размер правой доли 118 мм, косой вертикальный 147 мм, переднезадний размер левой доли 59 мм, вертикальный 88 мм; контуры ровные, диафрагмальный контур чёткий, эхоструктура изоэхогенная, однородная, рисунок зернистости чёткий; внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены, свободны.
Общий жёлчный проток диаметром 4 мм, стенки не утолщены, просвет свободный.
Жёлчный пузырь размерами 70 х 24 х 22 мм, вытянутой овальной формы,; контуры ровные, чёткие; стенка на всём протяжении однородная, толщиной 2 мм.; полость свободная.
Поджелудочная железа обычной формы, с чёткими ровными контурами, толщина головки
24 мм, тела - 18 мм, хвоста – 29 мм, эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Правая почка 114 х 53 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 20 — 23 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, ЧЛС не расширена.
Левая почка 115 х 54 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 21-23 мм, в проекции паренхимы среднего сегмента на границе с ЧЛС визуализируется гиперэхогенный сигнал 4 – 5 мм, дающий нечеткую акустическую тень, на остальном протяжении паренхима однородная, равномерно гипоэхогенная, ЧЛС не расширена.
При сканировании стоя правая почка смещается вниз на 5 см, левая - без смещения.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки слабо выраженного опущения печени, правостороннего нефроптоза, кальцификата левой почки (дифференцировать с конкрементом). Эхоструктурных изменений поджелудочной железы, жёлчного пузыря не выявлено.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Под контурной пластикой понимают инъекционное введение дермальных наполнителей, корректирующее внешний вид (контур) различных областей тела человека, с косметологической целью или для нивелирования внешних дефектов.
Немного об истории интимной контурной пластики
Инъекционная интимная пластика появилась в 1990-х годах, и уже в нулевых годах XXI века её стали широко применять в косметической гинекологии, создав, по сути, основу этого направления медицины. В качестве первых филлеров аногенитальной области использовали препараты на основе бычьего коллагена и жидкого силикона, подчас не отвечающие требованиям безопасности и приводящие к множеству осложнений.
Кроме этого применяли метод липофиллинга, то есть пересадки жировой аутоткани — подкожной жировой клетчатки лобка и внутренней поверхности бёдер в интимную зону.
В 2003 году появились первые публикации о препаратах ГК как более безопасном и эффективном филлере 3637, а с 2006 года в РФ стали широко внедрять методики интимной контурной пластики.
Для обозначения дермальных наполнителей применяют термин «филлеры» (от англ, filler — «добавка, наполнитель, заполнитель»). Введение филлеров в область вульвы и промежности называют интимной контурной пластикой. Для обозначения контурного моделирования кожи за счёт увеличения объёма подкожного слоя используют термин «аугментация» (от лат. augmentatio — «увеличение, расширение»). Аугментация филлерами — один из методов интимной контурной пластики.
Кроме увеличения объёма, косметического эффекта можно достигнуть путём интердермального введения (внутрикожные инъекции) специальных веществ с целью улучшить и нормализовать состояние кожи выбранной области. Эти процедуры носят название биоревитализации, частным случаем метода считают интимную биоревитализацию. Для интердермального введения могут применять препараты на основе ГК, плазмы, аминокислот и пептидов, витаминные коктейли и др. Для слизистых оболочек эта методика недопустима, физические способы, которые, как считается, улучшают состояние стенки влагалища, обозначают как методы ремоделирования влагалища.
Общие сведения
Как и любая медицинская манипуляция, интимная контурная пластика имеет показания, противопоказания и условия, поэтому недопустимо выполнять её с целью достижения некоего эстетического запроса пациентки или представления врача об «идеальной» вульве.
Показания для интимной контурной пластики
■ Деформация наружных половых органов после женского (ритуального) интимного обрезания.
■ Деформация больших и малых половых губ (посттравматическая, послеродовые разрывы).
■ Зияние половой щели, не требующее хирургической коррекции.
■ Сексуальные дисфункции женщин — аноргазмия, снижение либидо.
Противопоказания
■ Беременность и период лактации.
■ Онкологические заболевания.
■ Острые инфекционные заболевания.
■ Обострение хронических заболеваний.
■ Аутоиммунные заболевания.
■ Инфекционные заболевания кожи аногенитальной области.
■ Склонность к развитию гипертрофических рубцов.
■ Нарушение свёртываемости крови (гемофилия).
■ Обострение герпетической инфекции.
■ Психические заболевания (в том числе дисморфофобическое расстройство).
■ Возраст до 18 лет.
Условия. Метод инъекционной контурной пластики применяют для лабио-, клиторо-, вестибулопластики, а также для аугментации мягких тканей вульвы, контраверсионным считают метод аугментации так называемой точки G (рис. 5-1).
Рис. 5-1. Точки аугментации наружных половых органов.
Манипуляцию выполняют в условиях малой операционной с соблюдением правил асептики и антисептики. Для обезболивания процедуры интимной контурной пластики используют анестезирующий гель местного действия и 10% спрей лидокаина.
При выборе препарата для контурной пластики важно ориентироваться на его доказанную клиническую эффективность и безопасность.
Необходимые требования:
■ биосовместимость с тканями человека;
■ нетоксичность, апирогенность;
■ стерильность;
■ сочетание вязкости и эластичности.
В качестве филлеров при интимной контурной пластике в первую очередь используют препараты на основе ГК. Применение бычьего коллагена и жидкого силикона с этой целью ушло в историю, как и метод липофиллинга интимной зоны, проигрывающий аугментации ГК в основном из-за отсутствия антидота. Для препаратов на основе ГК антидот — гиалуронидаза, что делает их использование не просто обратимым, но и контролируемым.
Для интимной контурной пластики используют препараты на основе плазмы, которые рассматривают даже как более физиологичные, поэтому мы обсудим эти методики в текущем разделе. Необходимо отметить, что трудно назвать филлером препараты с быстрым периодом распада в тканях человека, поэтому продолжительного аугментирующего эффекта при помощи плазмосодержащих веществ достигнуто быть не может.
Гиалуроновая кислота как основа современных филлеров
ГК — довольно древняя с эволюционной точки зрения молекула, идентичная у всех млекопитающих. В организме человека ГК в форме соли (гиалуроната) в высоких концентрациях содержится в большинстве мягких тканей в составе их соединительнотканного компонента, в коже, синовиальной жидкости, стекловидном теле, пуповине. Гомеостаз лёгких, почек, головного мозга, мышечной ткани также невозможен без ГК. В тканях ГК присутствует как компонент внеклеточного матрикса.
С химической точки зрения ГК — высокомолекулярный ГАГ, состоящий из повторяющихся дисахаридов N-ацетилглюкозамина и глюкуроновой кислоты (рис. 5-2). Структура ГК обеспечивает уникальные физико-химические и биологические свойства, определяемые молекулярным весом. В первую очередь это роль своеобразного сита, ограничивающего движение патогенов, белков плазмы, протеаз, захватывающего свободные радикалы и принимающего участие в снижении активности воспалительного процесса.
Рис. 5-2. Структура природной гиалуроновой кислоты.
Основные функции ГК в организме человека:
■ образует каркас соединительной ткани и кожи;
■ поддерживает влажность в коже, предотвращая её дегидратацию;
■ активизирует процессы регенерации;
■ оказывает противовоспалительное и противомикробное действие;
Ещё одно важное свойство молекулы ГК—высокая гидрофильность. В присутствии воды молекулы ГК могут увеличиваться в объёме в 1000 раз, удерживая до 500 молекул воды (!), и формируют слабоупакованный гидратированный матрикс. Раствор ГК обладает высокой вязкостью и эластичностью вследствие не только гидрофильности, но и неоднородной пространственной ориентации молекул в растворе. Интересно, что физическое давление на раствор выстраивает молекулы ГК по направлению вектора приложенной силы, и чем идентичнее молекулы ориентированы, тем более текучим становится раствор. Эти особенности позволяют ГК выполнять сразу несколько функций (объёмообразующую, смазочную) и выступать в качестве осмотического буфера.
Упомянутых свойств ГК было достаточно, чтобы начать широко использовать её в медицинской косметологии, в частности в эстетической гинекологии. Лечебный и эстетический эффект можно объяснить увлажняющим действием, поддержкой тканевого гомеостаза и высоким КПД этих молекул по удержанию влаги, что позволяет минимизировать объём вводимого филлера.
Однако нативную ГК нельзя использовать для каркасной имплантации, поскольку молекулы вещества быстро деградируют под действием ферментов (гиалуронидазы, p-D-глюкуронидазы, p-N-ацетилгексозаминидазы) и свободных радикалов кислорода. Для пролонгирования действия молекул ГК выполняют стабилизацию (ретикуляцию), в результате которой образуются прочные связи между молекулами, препарат приобретает устойчивость к распаду, а эффект сохраняется в течение длительного времени.
В качестве ретикулирующего агента обычно используют бутандиеловый диглицедиловый эфир (BDDE). Он формирует так называемые сшивки, или мостики, полимера, благодаря которым ферменты (гиалуронидаза) не могут разрушить сразу весь полимер, а только постепенно «отщипывают» от него звено за звеном. Таким образом, процесс деградации стабилизированной ГК занимает значительно больше времени: нативная разрушается уже за 3-14 дней, а стабилизированная — в течение 6-18 мес. Продолжительность деградации зависит и от молекулярной массы полимера.
Может показаться, что разрушение ГК в организме человека носит сугубо отрицательный знак, поскольку с уменьшением молекулярной массы постепенно нивелируются и её свойства, однако это не так. Некоторые из гиалуронидазоподобных ферментов выступают супрессорами опухолеобразования, а продукты разложения ГК (олигосахариды и крайне низкомолекулярные гиалуронаты) проявляют проангиогенные свойства. Кроме того, недавние исследования показали, что фрагменты ГК, в отличие от высокомолекулярного полисахарида, способны индуцировать воспалительный ответ в макрофагах и дендритных клетках, а значит, стимулировать выработку собственного коллагена. Эти механизмы значительно расширяют спектр возможностей филлеров на основе ГК, а повторные инъекции требуют меньшего количества субстанции из-за сформировавшихся коллагеновых соединений, придающих дополнительную каркасную функцию и пролонгирующих действие процедуры.
Однако при введении ГК-содержащих препаратов интрадермально стимуляции коллагенообразования не происходит, а концентрация ГК выше 0,2% вызывает даже гибель фибробластов. Получается, что, обладая хорошим аугментирующим эффектом, ГК не участвует в так называемой биоревитализации.
При промышленном производстве ГК обычно экстрагируют из гребня петуха, пуповины человека или производят путём бактериальной ферментации. Гранулы стабилизированной ГК помещают в транспортную среду, что позволяет снизить вязкость раствора в ампуле, а при давлении на поршень шприца можно наблюдать уменьшение вязкости прямо в процессе введения препарата в ткани. После введения полимер ГК, с одной стороны, начинает выполнять свои естественные биологические функции, становясь более густым, а с другой — сразу запускается и процесс его деградации, скорость которой обратно пропорциональна вязкости раствора и молекулярной массе вещества.
Таким образом, структура и физические свойства дермального наполнителя на основе ГК позволяют легко доставлять действующее вещество в необходимую область, а затем фиксировать в ней, обеспечивая коррекцию тканевых дефектов промежности или аугментацию других зон.
Для интимной контурной пластики применяют два типа филлеров.
■ Монофазные — содержат молекулы ГК одного размера (15-26 мг/г ГК), обладают большей пластичностью и лёгкостью введения, равномерным волюмизирующим эффектом и более быстрой и безопасной деградацией.
■ Бифазные — содержат молекулы разного размера (22-23 мг/г), дольше держат форму и объём, но труднее вводятся, хуже распределяются в тканях, фрагментируются и мигрируют при биодеградации, в связи с чем менее предпочтительны для манипуляций в аногенитальной зоне.
Осложнения после введения препаратов стабилизированной ГК отмечают крайне редко, они носят временный характер и, как правило, не требуют специфического лечения. Возможные реакции тканей на аугментацию: гиперемия, отёк, боль, зуд, чувствительность в области инъекции. Симптомы проходят самостоятельно спустя 1-2 дня.
Способы введения филлера при интимной контурной пластике
Известно три основных способа введения филлера.
■ Линейно-ретроградный (рис. 5-3): иглу вводят на всю длину в дермальные слои кожи. Препарат распределяют равномерно в средней или нижней части дермы по мере извлечения иглы, при этом область аугментации должна визуально изменяться. Важно не допустить попадания филлера в поверхностные слои дермы или эпидермиса, для этого следует контролировать объём и скорость введения и опустошить шприц до момента извлечения иглы из кожи.
■ Точечный (капельный) (рис. 5-4): препарат также вводят в среднюю или нижнюю часть дермы, но путём многочисленных точечных инъекций вдоль линии корректируемой области.
■ Болюсный: используют при необходимости большого волюмизирующего эффекта филлера. Для этого иглу вводят глубоко до фасции и подкожно-жировой клетчатки, препарат следует вводить, не изменяя положения иглы. Для достижения оптимального эффекта чрезвычайно важно выбрать правильный угол инъекции и контролировать объём вводимого филлера.
Авторы: Радзинский В. Е., Оразов М. Р., Токтар Л. Р.; Под ред. В. Е. Радзинского
Перинеология – один из самых трудных разделов гинекологии. К настоящему времени накоплено немало знаний о пролапсах тазовых органов, однако по-прежнему нет четкой патогенетической концепции, а, значит, и эффективных алгоритмов помощи больным. Однако игнорировать пролаптологические проблемы, ссылаясь на их неразрешенность или спорность методов терапии, нельзя – они ухудшают качество жизни женщины. Несостоятельность мышц тазового дна необходимо вовремя выявлять и грамотно корригировать. Поэтому знание основ перинеологии, возможностей диагностики и лечения должны стать неотъемлемой частью деятельности акушера-гинеколога.
На страницах этой книги подробно освещены анатомические аспекты развития недостаточности мышц тазового дна, морфофункциональные изменения, связанные с менопаузальным периодом (в том числе генитоуринарный синдром), пролапсы органов малого таза и варианты их лечения. Особое внимание уделено акушерским травмам промежности и методам их предотвращения, а также возможностям эстетической гинекологии, описаны механизмы формирования различных форм недержания мочи. Отдельная глава книги содержит разбор юридических аспектов работы врача-перинеолога.
Издание предназначено для широкого круга медицинских работников: акушеров-гинекологов женских консультаций, родильных домов, перинатальных центров, отделений многопрофильных стационаров, сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей всех форм непрерывного медицинского образования, аспирантов, клинических ординаторов, а также студентов медицинских вузов.
Особенности проведения физиотерапевтических процедур у детей
Физиотерапия в педиатрии располагает многочисленными и весьма разнообразными по лечебному действию факторами, которые применяют детям с первых дней жизни с целью профилактики и лечения заболеваний, повышения защитных сил, своевременного созревания и развития всех систем организма. Однако техника и методика проведения физиотерапевтических процедур у детей заметно отличается от взрослых, что обусловлено возрастными анатомоморфологическими особенностями.
Кожа у новорожденных и грудных детей характеризуется незрелостью. Эпидермис представлен меньшим числом слоев клеток, рыхло связанных с дермой, базальной мембраной. Потовые железы отсутствуют до 4 месяцев, внутрикожные сосуды склонны к дилатации. Кожа склонна к мацерации, отличается высокой степенью гидрофильности, повышенной резорбтивной, всасывающей способностью и малым сопротивлением электрическому току. Кожа детей характеризуется ускоренной репарацией, склонностью к келоидообразованию, особенно в возрасте от 1 года до 8 лет. Показательно, что максимальная плотность постоянного тока составляет для новорожденных и детей первого года жизни — 0,01 мА/см2; 2—3 года — 0,02 мА/см2; в дошкольном возрасте — 0,03—0,05 мА/см2; с 7 до 15 лет — 0,05—0,08 мА/см2. Продолжительность процедуры составляет 7—8 мин для детей до года, в старшем возрасте — 15— 20 мин.
У детей ограничен курс ультравысокочастотной и лазерной терапии (до 5—8 процедур) при воздействии на раны, ожоговые поверхности, брюшную стенку после аппендэктомии. Растворы лекарственных веществ, минеральные ванны применяют меньшей концентрации.
Компенсаторные возможности физической и химической терморегуляции у детей раннего возраста весьма невелики в связи с отсутствием полноценной центральной регуляции со стороны незрелой нервной системы. Все это требует осторожности при проведении процедур, связанных с охлаждением или прогреванием.
Не назначают максимальные температурные значения при теплолечении, ограничен диапазон колебания температур при контрастных процедурах (ваннах, душах, обливаниях).
Нервная система новорожденного характеризуется незавершенностью развития, склонностью к генерализации при быстрой истощаемости ответных реакций, что ограничивает продолжительность физиотерапевтических процедур до 7—8 мин. При выборе фактора и продолжительности процедуры следует учитывать ускоренное формирование рефлексов, преобладание процессов возбуждения. Действие физических факторов не ограничивается местом их приложения, а распространяется по демиелинизированным нервным волокнам на соседние сегменты спинного мозга быстрее и шире, чем у взрослых. Это ограничивает проведение сегментарных и общих методик детям раннего возраста. Рост и развитие нервной системы ребенка продолжается в течение 7—9 лет. Морфофункциональная незрелость ЦНС, возрастные особенности восприятия ограничивают применение трансцеребральных воздействий, в том числе электросна, интраназального электрофореза до 4—5 лет.
Костно-мышечная система у детей раннего возраста отличается известной физиологической слабостью, что требует более строгого дозирования физических нагрузок. Высокое содержание воды в костной ткани при меньшем количестве плотных веществ обеспечивает высокую эластичность и глубокое проникновение энергии электромагнитных волн и других факторов. Наибольшей тропностью к костной ткани обладают ДМВ и СМВ, что объясняет высокую эффективность применения их при травмах и остеомиелитах у детей. Действие электрического тока распространяется не только на мягкие ткани, но и костную, точнее, надкостницу, в которой также депонируются введенные методом электрофореза, фонофореза лекарственные препараты. Для профилактики и лечения рахита, в патогенезе которого основная роль принадлежит авитаминозу Д, созревания и нормального функционирования постоянно увеличивающей свою массу костной системы, поддержания в крови необходимого уровня ионизированного кальция достаточно эффективно курсовое УФ-облучение. Однако детям, особенно раннего возраста, следует проводить не общее УФ-облучение, а местное (кисти, стопы, лицо) в эритемных дозах один-два раза в неделю. В старшем возрасте бороться с кальциевой недостаточностью помогают также углекислые ванны, в том числе газовые, способствующие образованию карбонатов, используемых организмом для построения кости.
Мышечная ткань ребенка отличается меньшей толщиной мышечных волокон, относительно большим количеством интерстиция. Мышечная система у новорожденных и грудных детей характеризуется малым объемом мышц и гипертонией сгибателей на фоне ослабленных разгибателей. Электровозбудимость нервномышечного аппарата у детей первых недель жизни меньше, чем у старших и взрослых. В ответ на применение физических факторов, в частности, импульсных токов, у новорожденных и детей раннего возраста нередко возникает гипервозбудимость мышц со склонностью к тетании. Поэтому при проведении электростимуляции необходимо использовать параметры и токи, адаптированные детскому организму.
Для предупреждения отрицательных реакций на физиовоздействие первые процедуры детям проводят при меньшей дозе или «плацебо» (без включения аппарата). Перед процедурой доступно объясняют необходимость ее проведения и ожидаемые ощущения. Элемент психотерапии весьма желателен. Не применяют детям раннего возраста физических факторов, действие которых вызывает отрицательные реакции, пугает. В частности, электросон по глазнично-затылочной методике; дарсонвализацию с использованием искрового разряда, интраназальный электрофорез. При назначении процедур учитывают частоту и время кормления ребенка. Проводят процедуры не ранее, чем через час после кормления и не позже 30—45 мин до него.
При процедурах аппликационного характера электроды, конденсаторные пластины, излучатели и пр. тщательно фиксируют с помощью эластичных бинтов. До и после процедуры медсестра обязана тщательно осмотреть участок кожи, подвергшийся воздействию для выявления возможных повреждений, мацерации. Во избежание сухости кожу после воздействия гальваническим или импульсными токами смазывают детским кремом или растительными маслами. В первую очередь это относится к новорожденным и грудным детям. В лечении детей используют все физические факторы, примерно при тех же локализациях воздействия, что и у взрослых, но иных параметрах. Примером вышесказанного являются некоторые частные методики.
Местную гальванизацию детям практически не применяют, используют гальванический ток т. н. внутритканевого электрофореза, т. е. активации проникновения медикаментозных средств, вводимых инъекционно или другим способом в определенную область. Однако существует несколько классических методик, адаптированных для детей раннего возраста с неврологической патологией. Гальванический воротник по Щербаку назначают детям, начиная с 2 лет. Располагают «шалевый» электрод площадью от 200 до 400 см2 на уровне С6—Th2, второй электрод — на коже пояснично-крестцовой области L2—S2. Силу тока постепенно увеличивают от 2—4 мА до 10—12 мА (с учетом переносимости), экспозицию — с 2—4 мин до 12—14 мин, прибавляя по 1 мА и 1 мин через процедуру. Курс лечения составляет 10—12 процедур.
Электрофорез по Вермелю новорожденным и грудным детям проводят при несколько иной локализации электродов. Анод площадью 100 см2 располагают в межлопаточной области (на уровне Th2—Th10). Катод аналогичной площади накладывают на передней брюшной стенке или передней поверхности бедер. Плотность тока составляет 0,01мА/см2, время воздействия — до 7—8 мин. На курс назначают 8—10 процедур.
При острых состояниях с целью уменьшения токсического действия лекарственных веществ, аллергических реакций применяют «внутритканевой» электрофорез. Детям грудного и раннего возраста при острых, деструктивных пневмониях особенно показан вну- трилегочный электрофорез, проводимый по одному из способов: 1. Внутривенного одномоментного введения лекарственного вещества и гальванизации грудной клетки поперечно. 2. Внутривенного капельного введения лекарственных препаратов и гальванизации грудной клетки. 3. Ингаляции лекарственного раствора с одномоментной гальванизацией грудной клетки. 4. Внутримышечного введения лекарственного вещества и гальванизации грудной клетки через 0,5—1 ч. Электрофорез детям проводят при минимальной концентрации лекарственных веществ, соответственно соблюдая возрастную суточную или разовую дозу.
В терапии СМТ наиболее часто используют переменный режим; род работы — III, IV, V, глубину модуляции — не более 75%. Начинают стимуляцию всегда с высоких частот — 100—90 Гц. Продолжительность процедуры у детей до года составляет 8—10 мин; от 1 до 7 лет — 10-15 мин. При миопатиях, ДЦП, параличах длительность воздействия может быть увеличена до 30—40 мин.
Электросон по глазнично-затылочной методике проводят детям старше 3 лет. В случае отрицательного отношения к локализации электродов на глаза, используют лобно-затылочную методику. Подбор адекватной частоты начинают со средних величии (60—80 Гц). Низкие частоты — 5—15 Гц используют при лечении детей старшего школьного возраста. Продолжительность процедуры колеблется от 15 мин до 1 ч. Курс лечения включает 10—12 процедур. Электросон противопоказан при диэнцефальном синдроме, ожирении, непереносимости тока. Дети адекватно воспринимают центральную электроаналгезию от аппарата «Лэнар». Лобно-затылочная методика воздействия, малая сила тока, более высокая частота генерации — 1500 Гц обусловили достаточно высокую степень адаптации к фактору и возможность применения его с 1,5—2 лет. Длительность импульса 0,1—0,15 с, экспозиция — до 40 мин.
Электростимуляцию детям проводят с помощью тех же аппаратов, что и взрослым («Амплипульс», «Стимул», «Тонус», «Омнис» и пр.). Внутриорганную (полостную) стимуляцию — от аппаратов «Эндотон» и «ЭСЖКТ» — электростимулятор желудочно-кишечного тракта, специально предназначенный для лечения детей грудного и раннего возраста, укомплектованный внутриполостными электродами малых размеров (0,3—0,5 см в диаметре).
Токи надтональной частоты (ТНЧ) — один из наиболее адекватных для детского организма физических факторов. Применяют ТНЧ с первых дней жизни с противоотечной, противовоспалительной и репаративной целью при заболеваниях кожи, подкожной клетчатки, кефалогематоме, пилороспазме и холазии пищевода, пневмонии, инфильтратах и мастите, пиелонефрите, а также в ранние сроки после различных хирургических вмешательств. При чрескожном воздействии во избежании неприятных ощущений используют контактную стабильно-лабильную методику, фиксированный зазор (чехол из одного слоя марли, надеваемый на грибовидный электрод), малую интенсивность. Продолжительность ежедневных процедур составляет 5—10 минут. Полостное воздействие (ректальное) осуществляют урологическим электродом 0,7 см в диаметре, предварительно смазав его растительным маслом или мазью. Глубина введения составляет 4—5 см, интенсивность — 3—4 ст. Детям раннего и дошкольного возраста чрескожное воздействие ТНЧ осуществляют при средней интенсивности продолжительностью от 10 до 20 мин в зависимости от площади поражения.
Дарсонвализацию проводят грибовидным электродом детям с 3—4 лет при малой или средней мощности, продолжительностью 5—10 мин. Основные показания: гнездная плешивость, вазомоторный ринит, юношеские угри, зуд кожи. Полостное воздействие (ректальное) применяют с раннего возраста цилиндрическим электродом при энкопрезе, при состоянии после анопластики интенсивности малой или средней.
Электрическое поле УВЧ (э.п. УВЧ) используют в лечении детей с первых дней жизни. Доза зависит от возраста и локализации. До года — мощность воздействия не превышает 15 Вт, от 1 до 3 лет — 15—20 Вт, от 3 до 7 лет — 30—40 Вт, старше 7 лет — 50—60 Вт с учетом локализации и активности процесса. Продолжительность процедуры составляет соответственно от 8 до 15 мин. Максимальная мощность э.п. УВЧ при воздействии на голову у детей дошкольного возраста — 20 Вт, школьного — 30 Вт.
Воздействие СМВ детям, начиная с первого года жизни, осуществляют от аппаратов «Луч-2», «Луч-3», «Луч-4». При этом используют малую плотность мощности, благодаря применению детям первых двух лет большого излучателя (диаметром 11,5 см) и малой мощности — 5 Вт, детям от 2 до 5 лет — 5—7 Вт на тот же диаметр, старше 7 лет — мощность увеличивают до 10—12 Вт. При применении излучателя диаметром 3,5 см мощность не должна превышать 2—2,5 Вт — для детей первого года жизни, 3—4 Вт — дошкольного, 5 Вт — школьного возраста. Повышение плотности мощности в случае нарушения вышеуказанных соотношений и проведения процедур с помощью излучателей меньшего диаметра (2 см, 3,5 см), может вызвать у детей ожог. Аналогично проводят терапию микроволнами дециметрового диапазона, используя излучатели достаточно большой площади и малую мощность излучения — до 8—10 Вт. Подобный эффект может быть достигнут лишь при применении портативных аппаратов для ДМВ-терапии: «Пума», «Электроника- терма», в комплекте излучателей которых имеются мягкие (размером 8x8см, 8x16см) и керамические (диаметром 2, 4, 10 см).
Ультрафиолетовое излучение широко используется в педиатрии с лечебной и профилактической целью, повышая исходно невысокую иммунологическую реактивность. В раннем возрасте чувствительность к УФ-излучению снижена, что позволяет безопасно применять эритемные дозы.
Видимый свет с лечебной целью в педиатрии применяют с первых дней жизни. Новорожденным и грудным детям с гемолитической болезнью (желтухой) воздействие синим светом (0,45- 0,46 мкм) проводят от аппарата «ВОД-11» с учетом места их пребывания. Детей облучают в кювезе по 7 часов с перерывом в 2 часа, новорожденных в кроватках — 2 ч, 2 ч перерыв. Курс продолжают до улучшения. Детям старшего возраста с болезнью Жильбера, механической паренхиматозной желтухой также проводят лечение от аппарата «ВОД-11» два раза в день по 15—30 мин на поле; 2 поля в день. Широко используют в лечении детей хромотерапию, особенно при функциональных нарушениях, психосоматике и с целью дозревания отдельных органов. В комплект излучателей к аппарату «Скаляр» приданы несколько светодиодов мощностью 5—7 мВт: синий, оранжевый, красный, зеленый. Цветотерапия достаточно эффективна для дозревания тканей и органов с морфофункциональной незрелостью. Преимущественно используют цвета с высокой энергетикой (красный, желтый или оранжевый) или зеленый — уравнивающий процессы возбуждения и торможения в организме. Каждым цветом ежедневно последовательно облучают определенную зону или проекцию органа в течение 10—5—3 мин по убывающей схеме и постоянной мощности светового потока, или при постоянной экспозиции, но уменьшающейся постепенно мощности или плотности мощности светового потока. Курс включает 10—12— 15 ежедневных процедур.
Лазеротерапию проводят детям с первых дней жизни с целью детоксикации, оксигенации крови, повышения защитных сил организма, восстановления необходимого энергетического баланса. Узкий спектр электромагнитных волн оптического диапазона, возможность воздействовать на определенные звенья цепи биохимических реакции, малая мощность (в тысячу раз меньше традиционных ВЧ факторов) на фоне гидрофильности тканей ребенка позволяют достигать необходимых результатов быстрее. Доза излучения не зависит от возраста, а напрямую связана с тяжестью патологического процесса, состоянием больного. Более равномерное распределение энергии в тканях детского организма, высокие компенсаторные возможности сосудистой системы исключают опасности передозировки. Однако для достижения эффекта не следует использовать монотонные методики (постоянные дозы).
Ультразвук применяют детям с первого месяца жизни при хирургической и ортопедической патологии. Плотность мощность для детей до года составляет 0,05 Вт/см2; от 1 до 3 лет — 0,05— 0,1 Вт/см2; от 3 до 6 — 0,2—0,4 Вт/см2; школьникам — соответственно 0,5—0,8 Вт/см2. Детям не применяют плотность мощности выше 0,8 Вт/см2. Продолжительность воздействия на одно поле — 2—5 мин по показаниям.
Книга "Техника и методики физиотерапевтических процедур (справочник)"
Автор: Боголюбов В. М.
Он содержит сведения о технике и методиках процедур, которые применяются в физиотерапии. Наряду с классическими аппаратами и методиками представлены новые, такие, как лазеротерапия, КВЧ-терапия, галотерапия, описаны особенности проведения физиотерапевтических процедур у детей. Проведены характеристики аппаратов, методики физиотерапии, техника безопасности при работе с аппаратурой.
Справочник предназначен не только для медицинских сестер, но и для курсантов факультетов специализации и усовершенствовании врачей, врачей-физиотерапевтов с небольшим стажем, а также главных врачей для приобретения более надежных и эффективных физиотерапевтических аппаратов.
Методика ультразвукового исследования висцеральных ветвей аорты
Исследование висцеральных ветвей аорты проводится препрандиально, после 6 часового перерыва в приеме пищи, конвексным датчиком с частотой 2,5-5 МГц, необходима предварительная подготовка пациента, направленная на снижение артефактов от кишечного содержимого, вызванных метеоризмом.
Для визуализации чревного ствола выполняется сканирование брюшного отдела аорты в поперечной плоскости. В случае атипичного отхождения чревного ствола от боковой стенки аорты осмотр его осуществляется в продольной плоскости. Чревный ствол лоцируется на 2-3 см ниже мечевидного отростка, делится на селезеночную, общую печеночную, левую желудочную артерии. В поперечной плоскости общая печеночная и селезеночная артерии в приустьевых отделах визуализируются одновременно, создавая ультразвуковой феномен «чайки». Селезеночная артерия в устье и проксимальном отделе осматривается по парамедианной линии слева при сканировании в поперечной плоскости. В дистальном отделе в области ворот селезенки селезеночная артерия выводится из косой плоскости сканирования, при этом ультразвуковой датчик располагается параллельно реберной дуге слева либо под небольшим углом к ней. Сканирование устья и проксимального отдела общей печеночной артерии проводится из поперечной плоскости, в дистальном отделе - из косой плоскости, ультразвуковой датчик при этом располагается параллельно реберной дуге справа. Для визуализации деления собственно печеночной артерии на левую и правую долевые ветви целесообразно располагать ультразвуковой датчик перпендикулярно правой реберной дуге в ее средней трети. У большинства пациентов визуализации доступны общая печеночная артерия на протяжении 3-5 см от устья, дистальный отдел собственно печеночной артерии, устья и проксимальные отделы правой и левой долевых артерий. При низком качестве визуализации печеночной и селезеночной артерий в области устья о наличии патологии в этой зоне можно косвенно судить по состоянию дистального кровотока, который доступен локации практически у всех пациентов.
Визуализация левой желудочной артерии и оценка гемодинамики в ней из-за ее малых размеров и анатомического расположения невозможна.
Для визуализации верхней брыжеечной артерии сканируется брюшной отдел аорты в продольной плоскости. Устье верхней брыжеечной артерии располагается дистальнее чревного ствола на 0,5-2 см. Верхняя брыжеечная артерия в проксимальном отделе залегает параллельно аорте и может быть визуализирована на протяжении 5-10 см от устья.
Одним из самых частых анатомических вариантов строения непарных висцеральных артерий является отхождение правой печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии, наблюдаемое с частотой 25 %.
Нижняя брыжеечная артерия доступна осмотру не у всех пациентов и только на уровне устья. Она визуализируется при сканировании брюшного отдела аорты в поперечной плоскости и располагается латерально слева ниже устья почечной артерии.
При выполнении импульсноволновой спектральной допплерографии кровотока в висцеральных артериях используется контрольный объем, занимающий практически весь просвет исследуемой артерии. В каждом артериальном сегменте, при смене положения датчика проводится коррекция допплеровского луча, параллельно оси кровотока, при этом допплеровский угол должен быть ≤60°.
Чревный ствол и его висцеральные ветви относятся к артериям с низким периферическим сопротивлением, верхняя и нижняя брыжеечные артерии вне процесса пищеварения характеризуются высоким сопротивлением.
Кровоток в чревном стволе должен регистрироваться в различные фазы дыхания. Первично кровоток оценивается при задержке дыхания на высоте неглубокого вдоха, затем - в фазы глубокого вдоха и глубокого выдоха.
В селезеночной артерии допплерография кровотока проводится в нисходящей части дистальнее 2-3 см от устья и в воротах селезенки. Исследование кровотока в общей печеночной артерии осуществляется в средней трети.
В таблицах 7.1, 7.2 приведены показатели кровотока в непарных висцеральных ветвях аорты в норме у пациентов натощак.
Характеристики кровотока в непарных висцеральных ветвях аорты зависят от фазы пищеварения. После приема пищи в чревном стволе и его ветвях, верхней брыжеечной артерии сохраняется допплеровский спектр кровотока, характерный для артерий с низким периферическим сопротивлением, однако отмечается значительное возрастание как линейных (преимущественно за счет диастолической составляющей), так и объемных параметров кровотока на 50-100 % (рисунок 7.1), и снижение индексов периферического сопротивления. В норме на высоте пищеварения в мезентериальных артериях может отмечаться возрастание усредненной по времени максимальной и средней скорости кровотока до 200 %, по сравнению с исходным уровнем.
В бассейне нижней брыжеечной артерии гиперемическая реакция развивается через 3-4 часа после приема пищи.
В верхней и нижней брыжеечных артериях после приема пищи допплеровский спектр характеризуется более высокими значениями индексов периферического сопротивления, чем в чревном стволе и его ветвях.
Показатели кровотока в верхней брыжеечной артерии также зависят от положения тела и физической активности пациента.
Осмотр почечных артерий производится полипозиционным сканированием из переднего, бокового и заднего доступов на всем протяжении - от устья до ворот почки для выявления анатомических особенностей строения и топографии (рисунок 7.2). Для исследования почечных артерий необходима тщательная подготовка, так как самое сложное в методике - визуализация магистрального ствола почечной артерии, который лежит забрюшинно, позади полых органов. После приема пищи включается процесс пищеварения, появляется выраженная перистальтика полых органов, что делает визуализацию основного ствола почечной артерии невозможной. Подготовка к исследованию почечных артерий заключается в соблюдении трехдневной бесшлаковой диеты (исключаются черный хлеб, горох, свежие овощи, фрукты, свежее молоко). Накануне вечером должна быть выполнена очистительная клизма, исследование проводится натощак. При метеоризме показана дополнительная подготовка с применением ферментных препаратов, эспумизана.
Целесообразно начинать обследование из переднего доступа при положении пациента лежа на спине. Ориентиром для поиска почечных артерий является верхняя брыжеечная артерия, хорошо визуализируемая у всех пациентов. Устья почечных артерий располагаются на боковых стенках аорты на 1-2 см ниже устья верхней брыжеечной артерии на уровне II поясничного позвонка.
Рисунок 7.1 Кровоток в верхней брыжеечной артерии спустя 2 часа после приема пищи характеризуется низким сопротивлением (Vps 2 м/с; Ved 0,5 м/сек).
Если ультразвуковое исследование почечных артерий из переднего доступа затруднено, оптимальным для осмотра становится боковой доступ при положении пациента на левом боку. В этой ситуации возможна визуализация почечных артерий на протяжении 3-4 м от устья. Если исследование стволов почечных артерий по всей длине невозможно, проводится осмотр почечных артерий в воротах почек. Для этого используется поперечное сканирование из заднего или бокового доступа.
Рисунок 7.2 Брюшной отдел аорты и устья почечных артерий, поперечная плоскость сканирования. Кровоток в стволе почечной артерии в норме (характерно низкое сопротивление, RI 0,6).
Перед исследованием органных ветвей почечных артерий необходимо провести ультразвуковое исследование почек в 2В-режиме по общепринятой методике с определением положения, формы, контуров, размеров и объемов, оценкой внутренней ультразвуковой анатомии почек. Исследование внутрипочечных артерий осуществляется из заднего, бокового и бокового межреберного доступов с использованием продольной и поперечной плоскостей сканирования. Благодаря густой сосудистой сети и высокой интенсивности почечного кровотока качество цветовой картограммы высокое и отражает истинное строение внутрипочечного сосудистого русла.
Для исключения диагностической ошибки при поиске патологии ренальной циркуляции рекомендуется проводить исследование сегментарных, междолевых, дуговых, междольковых артерий минимум в трех сегментах, например верхушечном, нижнем, переднесреднем. Обязательным является билатеральная оценка внутрипочечного кровотока с определением сторонней асимметрии скоростных показателей и индексов периферического сопро-тивления, т. к. на начальных стадиях поражение может носить «мозаичный» характер.
Измерение качественных и количественных параметров кровотока в почечных артериях проводится в парааортальном, среднем отделах, области ворот почки, в сегментарных артериях. Систолический пик кровотока в стволе почечных артерий расщеплен на заостренный ранний систолический пик (а-волна) и закругленный позднесистолический пик. Появление раннего систолического пика обусловлено различием эластических свойств стенок брюшного отдела аорты и почечной артерии. Пиковая систолическая скорость кровотока в почечной артерии в норме не превышает 100 см/сек, индекс периферического сопротивления RI - 0,62 (таблицы 7.3, 7.4). Время ускорения кровотока в почечной артерии в норме составляет 0,05-0,07 сек, индекс ускорения - 0,52-0,26 м/сек2 (рисунок 7.2).
Допустимая асимметрия скоростных (линейных) параметров кровотока в контралатеральных почечных артериях в симметричных сегментах составляет 30%, индексов периферического сопротивления - 10 %.
При подозрении на стеноокклюзирующую патологию почечной артерии рассчитывается допплеровский индекс - ренально-аортальное соотношение пиковых систолических скоростей (renal-aortic ratio - RAR). Пиковые скорости кровотока измеряются в устье почечной артерии и ренальном сегменте аорты, каудальнее устья верхней брыжеечной артерии. В норме значение RAR должно быть менее 3,5. При стеноокклюзирующих поражениях аорты и повышении пиковой систолической скорости кровотока в аорте более 100 см/сек индекс RAR становится некорректным.
Книга "Ультразвуковая диагностика патологии сосудов"
Автор: О. М. Жерко
В практическом руководстве освещены вопросы современной ультразвуковой диагностики патологии сосудистой системы. Практическое руководство предназначено для врачей ультразвуковой, функциональной, лучевой диагностики, ангиохирургов, неврологов, кардиологов, студентов медицинских университетов.
Повреждения сухожилий разгибателей пальцев составляют до 9% всех повреждений кисти, из них закрытые повреждения сухожилий разгибателей — 61%, открытые — 22%, а открытые повреждения в сочетании с переломами фаланг пальцев кисти — 17%.
Частота повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти у детей составляет 22,4%. У взрослых повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти наблюдаются на разных уровнях и с различной частотой: на уровне пальцев кисти — 19%, на тыле кисти — 52%, в нижней трети предплечья — в 28,7%. Подкожные разрывы сухожилий разгибателей пальцев на уровне дистального межфалангового сустава составляют 1,5-3% всех травм кисти. В структуре травм опорно-двигательного аппарата травмы сухожилий разгибателей пальцев кисти составляют от 0,5 до 6,3%.
Анатомия и биомеханика разгибательного аппарата пальцев кисти
Функциональное единство разгибателей пальцев и собственных мышц кисти (червеобразных и межкостных) впервые отметил Н. П. Пирогов в 1843 г. и ввел в отечественную литературу термин «разгибательный аппарат пальцев кисти», а собственным мышцам кисти дал название «тыльный апоневроз».
На уровне выхода сухожилий глубоких сгибателей из запястного канала к ним прикрепляются червеобразные мышцы, которые вплетаются в разгибательный аппарат пальцев кисти на уровне проксимальной фаланги и расположены диагонально. Это уникальная кинематическая цепь (сухожилие-мышца-сухожилие) играет важную роль в сохранении баланса между сгибателями и разгибателями кисти. Червеобразные мышцы способствуют разгибанию в межфаланговых суставах (рис. 20.1), расслабляя сухожилия глубокого сгибателя, от которого червеобразные мышцы берут начало.
Рис. 20.1 Разгибание в суставах пальца кисти. Белая стрелка указывает направление смещения червеобразных и межкостных мышц при разгибании, верхние красные стрелки — направление сокращения сухожилия разгибателя при разгибании, нижние красные стрелки — направление расслабления сухожилия глубокого сгибателя при разгибании.
При их сокращении смещается сухожилие глубокого сгибателя с проксимальной части пястной кости на ее дистальную часть, тем самым превращая червеобразную мышцу в разгибатель, подобный межкостной мышце.
На уровне пястно-фаланговых суставов брюшки межкостных и червеобразных мышц переходят в сухожильную часть, которая на уровне проксимальных межфаланговых суставов прикрепляется с обеих сторон к сухожильному «капюшону». Межкостные и червеобразные мышцы отделены от надкостницы основной фаланги рыхлой клетчаткой и при разгибании пальца, сокращаясь, перемещаются в проксимальном направлении на 0,6-0,7 см (рис. 20.2). Вследствие этого их сгибательное воздействие на пястно-фаланговый сустав прекращается, и они начинают играть роль разгибателя средней и проксимальной фаланг, в то время как сам разгибатель фиксирует в положении разгибания только дистальную фалангу.
Рис. 20.2 Смещение сухожильного капюшона над пястно-фаланговым суставом на 0,6-0,7 см. Верхние три красные стрелки указывают направление сокращения сухожилия разгибателя при разгибании, три белые стрелки — смещение сухожильного капюшона в проксимальном направлении (1 —смещение центрального пучка сухожилия разгибателя, 2 — смещение межкостной мышцы, 3 — смещение червеобразной мышцы), нижние две красные стрелки указывают на разгибание проксимальной и дистальной фаланг.
Влияние межкостных и червеобразных мышц на функцию фаланг пальцев кисти:
• пястно-фаланговый сустав согнут на 90° — разгибающее воздействие межкостных мышц на межфаланговые суставы равно нулю, а действие сухожилия разгибателя максимально;
• пястно-фаланговый сустав разогнут на 180° — разгибающее воздействие сухожилия разгибателя на межфаланговые суставы равно нулю, а межкостные мышцы максимально напрягают боковые пучки сухожилия разгибателя;
• пястно-фаланговый сустав находится в среднем положении — сочетанное действие сухожилий разгибателей и межкостных мышц.
Классификация
Разгибательный аппарат пальцев кисти разделен на анатомические зоны, в соответствии с которыми выбирают оптимальную технику сухожильного шва и методы реабилитации.
Разгибательный аппарат трехфаланговых пальцев кисти
Разгибательный аппарат II—V пальцев кисти разделен на 9 зон (рис. 20.3):
Рис. 20.3 Разделение разгибательного аппарата кисти на зоны.
• зона I — дистальный межфаланговый сустав;
• зона II — средняя фаланга;
• зона III — проксимальный межфаланговый сустав; область прикрепления центрального пучка сухожилия разгибателя и расположения боковых пучков;
• зона IV — проксимальная фаланга; центральный пучок сухожилия разгибателя покрывает 1/3 окружности фаланги;
• зона V — пястно-фаланговый сустав; область разгибательного «капюшона»;
• зона VI — пястье и запястье;
• зона VII — кистевой сустав; в этой зоне сухожилия разных пальцев связаны межсухожильными перемычками;
• зона VIII — нижняя треть предплечья. В этой зоне тесно расположены сухожилия, переходящие в мышцы на разном уровне;
• зона IX — средняя и верхняя трети предплечья. Здесь находится мышечная часть разгибательного аппарата пальцев кисти.
Разгибательный аппарат первого пальца кисти
Разгибательный аппарат I пальца кисти разделен на 5 зон (рис. 20.4):
Рис. 20.4 Зоны сухожилий разгибателей кисти
• зона Т1 — над межфаланговым суставом; диаметр сухожилия длинного разгибателя I пальца кисти в этой зоне существенно больше по сравнению с диаметром разгибателя трехфаланговых пальцев;
• зона Т2 — проксимальная фаланга; в этой зоне сухожилие длинного разгиба-теля имеет такой же диаметр, что и в зоне Т1;
• зона ТЗ — пястно-фаланговый сустав I пальца кисти; здесь расположены короткий и длинный разгибатели I пальца;
• зона Т4 — пястная кость; в этой зоне сухожилия короткого и длинного разгибателей I пальца расходятся в проксимальном направлении в первый и третий костно-фиброзные каналы соответственно;
• зона Т5 — область под удерживателем разгибателей; сухожилие длинного разгибателя большого пальца огибает бугорок Листера в третьем костно-фиброзном канале предплечья.
Механизм повреждения
Особенности повреждения сухожилий разгибателей трехфаланговых пальцев
Зона I
J. R. Doyle выделил на этом уровне 4 типа повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти:
• тип 1 — закрытое повреждение сухожилия или отрыв его от места прикрепления к дистальной фаланге;
• тип 2 — открытое повреждение сухожилия;
• тип 3 — открытое повреждение сухожилия с дефектом мягких тканей;
• тип 4 — открытый перелом основания дистальной фаланги; подразделяют на подтипы: 4А — эпифизиолиз у детей; 4В — перелом с вовлечением 20-50% суставной поверхности; 4С — перелом с вовлечением более 50% суставной поверхности с ранним или поздним подвывихом фаланги.
Повреждения сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава может быть как открытым, так и закрытым, но чаще встречается закрытое повреждение. Механизм закрытого повреждения в зоне I: резкое сгибание дистальной фаланги в межфаланговом суставе и переразгибание в проксимальном межфаланговом суставе (как правило, вследствие прямого удара пальцем или падения на палец, т.е. когда палец внезапно встречает препятствие при быстром движении). При повреждении сухожилия разгибателя дистальнее слияния боковых пучков на уровне его прикрепления к дистальной фаланге она принимает положение сгибания за счет превалирования тонуса глубокого сгибателя, фиксирующегося к ладонной поверхности дистальной фаланги. Такой вариант деформации пальца в западной литературе называют “mallet finger” — «палец-молоточек», или молоткообразный палец (рис. 20.5А).
Рис. 20.5 Деформации пальца после повреждений разгибательного аппарата по Schmidt и Lanz. (А) Повреждение в области дистальной фаланги (деформация «палец-молоточек»), (Б) Повреждение в области средней фаланги (деформация «пуговичная петля»), (В) Повреждение при изолированном повреждении сухожилия поверхностного сгибателя в области проксимальной фаланги (деформация «лебединая шея»).
Повреждения типа 1 по Doyle встречаются чаще, чем повреждения типа 2,3 и 4 вместе взятых. При подкожном разрыве степень дефицита разгибания дистальной фаланги может варьировать от нескольких градусов до 75°. Как правило, деформация происходит сразу после травмы, но в некоторых случаях она формируется отсрочено — через несколько часов или даже дней. На I пальце закрытые повреждения наблюдаются существенно реже, чем на трехфаланговых пальцах.
После повреждения сухожилия по типу 2 деформация происходит сразу. Зачастую повреждение затрагивает и дистальный межфаланговый сустав, что следует учитывать при первичной хирургической обработке.
Повреждение по типу 3 обычно сопряжено с дефектом не только сухожилия, но и тканей, его покрывающих.
Все повреждения типа 4, как правило, сопровождаются ладонным подвывихом дистальной фаланги из-за повреждения капсулы сустава и тяги глубокого сгибателя.
Зона II
В этой зоне наблюдаются только открытые повреждения сухожилия разгибателя на уровне средней фаланги. По механизму повреждения могут быть резанными, ушибленными или результатом размозжения тканей пальца.
Зона III
На уровне проксимального межфалангового сустава встречаются как открытые, так и закрытые повреждения сухожилия разгибателей пальцев кисти. При нарушении целости центрального пучка сухожилия разгибателя с разрывом треугольной связки боковые пучки сухожилия смещаются в сторону ладони. Через образовавшуюся между разошедшимися боковыми пучками сухожилия разгибателя щель выступает головка проксимального межфалангового сустава трехфалангового пальца кисти. Последующее «сморщивание» боковых пучков фиксирует среднюю фалангу в положении сгибания, а дистальную — в положении разгибания. Это так называемый симптом петли — двойная контрактура пальца. В западной литературе такой вариант деформации пальца называют деформацией «пуговичная петля», или «бутоньерка» (“boutonniere deformity”) (см. рис. 20.5Б).
Полной противоположностью данной деформации пальца является деформация «лебединая шея» (“swan-neck”) (см. рис. 20.5В), когда в связи с сохранением функций среднего пучка разгибателя и собственных мышц кисти средняя фаланга принимает положение незначительного переразгибания.
Зона IV
В этой зоне на уровне проксимальной фаланги все травмы сухожилия разгибателя открытые. Поскольку разгибатель в зоне IV окутывает фалангу примерно на 1/3 ее окружности, то, как правило, повреждаются только наиболее тыльно расположенные центральные волокна сухожилия разгибателя пальцев кисти.
Зона V
При повреждении на уровне пястно-фалангового сустава («повреждение боксеров») происходит открытый разрыв сухожилия разгибателя над выступающей головкой пястной кости с утратой функции разгибания в пястно-фаланговом суставе. Анатомически разрыв происходит выше уровня тыльного апоневроза, а значит сгибательная функция коротких мышц кисти сохранна. При этом повреждении дистальная и средняя фаланги в среднем положении кисти будут находиться в состоянии незначительного сгибания, а проксимальная фаланга в пястно-фаланговом суставе принимает положение выраженного сгибания.
Зона VI
В этой зоне сухожилия разгибателей повреждаются на уровне пястья и запястья. Под
кожные разрывы возможны только при системных заболеваниях, например ревматоидном полиартрите. Чем проксимальнее повреждение, тем вероятнее повреждение нескольких сухожилий разгибателей пальцев кисти. Если повреждение располагается дистальнее сухожильных перемычек (conexus intertendineus), то нарушение функции будет незначительным. Однако в случае более проксимального повреждения центральный конец сухожилия существенно сократится.
Зоны VII-IX
В этих зонах всегда происходят открытые повреждения острым предметом.
Особенности повреждения сухожилий разгибателей первого пальца кисти
Зона Т
В зоне Т1 чаще наблюдается открытое повреждение сухожилия длинного разгибателя I пальца. Повреждение сухожилий разгибателей I пальца в остальных зонах (Т2-Т4) сочетается с повреждением поверхностной ветви лучевого нерва и лучевой артерии. При ранении в зоне Т5 (уровень запястно-пястного сустава и запястных каналов) могут повреждаться оба сухожилия разгибателя и длинная отводящая мышца большого пальца. Кроме того, у больных ревматоидным артритом часто встречаются подкожные разрывы I пальца кисти.
В зоне Т1 возможны разрыв сухожилия, вызванный травмой непосредственно сухожилия (первичный разрыв), и разрыв сухожилия вследствие перелома, например лучевой кости в типичном месте, или профессиональной деятельности (вторичный разрыв).
Разрывы сухожилия вследствие профессиональной деятельности были хорошо описаны в конце прошлого столетия военными врачами. Например, левая кисть армейских барабанщиков при удержании барабанной палочки находится всегда в положении выраженного тыльного сгибания в лучезапястном суставе. Вследствие такого нефизиологического положения обычными были тендовагинит и дегенерация сухожилий разгибателей I пальца, что и приводило к их спонтанному разрыву.
На разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца после перелома лучевой кости впервые обратили внимание в 1885 г. N. H. Linder и в 1813 г. Geynike. Обычно разрыв сухожилия происходит на уровне дистального края карпальной связки. Выше этого уровня разрыв сухожилия наблюдается редко (приблизительно в 7% случаев). Дистальный конец поврежденного сухожилия длинного разгибателя I пальца прощупывается в виде узелка над первой пястной костью. Проксимальный конец сухожилия сокращается и смещается в проксимальном направлении довольно далеко, а сухожильное влагалище спадается.
В отношении патогенеза разрыва сухожилия длинного разгибателя I пальца мнение хирургов сходятся. Придается особое значение анатомии третьего костно-фиброзного канала и ходу сухожилия длинного разгибателя. L. Kokhen считал бугорок Листера, образующий радиальный край третьего костно-фиброзного канала, гипомохлионом (бугристость кости на входе канала), над которым сухожилие длинного разгибателя при движении разволокняется.
Клиника и диагностика
В случае закрытого повреждения сухожилий разгибателей трехфаланговых пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (зона I) обязательно проведение рентгенологического исследования для исключения перелома-вывиха сустава и отрыва сухожилий разгибателей от места их прикрепления на уровне дистальной фаланги. Ультразвуковое исследование позволяет подтвердить разрыв сухожилия и определить степень расхождения его концов.
Клинические признаки открытых повреждений сухожилий разгибателей пальца кисти: наличие раны на тыльной поверхности пальца и нарушение его активного разгибания в межфаланговых суставах.
Лечение
Сложность функциональной анатомии разгибателей пальцев кисти с точки зрения механики движения (реципрокность) объясняет тот факт, что полноценную сгибательно-разгибательном функцию пальцев можно обеспечить только при полной сохранности всех анатомических структур как сгибательного, так и разгибательного аппарата пальцев кисти. Задачей лечения повреждений сухожилий разгибателей является восстановление всех структур разгибательного аппарата пальцев кисти и функциональной полноценности межфаланговых суставов.
В мировом сообществе кистевых хирургов принято, что при повреждении сухожилий разгибателей пальцев кисти в зоне I необходимо консервативное или хирургическое лечение с обязательной иммобилизацией дистального межфалангового сустава в положении переразгибания, хотя это абсолютно противоречит биомеханике сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. При сокращении сухожилий сгибателей пальцев происходит сгибание в межфаланговых суставах и сухожилия разгибателей расслабляются, а при сокращении сухожилий разгибателей пальцев происходит разгибание межфаланговых суставов. Этот механизм работает благодаря особенностям анатомии червеобразных и межкостных мышц.
Опишем технику хирургического лечения при молоткообразной деформации трехфаланговых пальцев, апробированную нами на большом клиническом материале (246 пациентов). Операцию выполняем под проводниковой анестезией кисти через П-образный доступ к сухожилию разгибателей пальцев кисти над дистальным межфаланговым суставом (рис. 20.6).
Рис. 20.6 П-образный доступ к сухожилию разгибателей пальцев кисти в зоне I.
В результате обеспечивается разный уровень наложения сухожильного и кожного швов. На поврежденные концы сухожилия мы накладываем обычный П-образный шов рассасывающейся нитью 4/0 из PDS. Кожу сшиваем узловыми швами нерассасывающимся шовным материалом (рис. 20.7).
Рис. 20.7 Узловые швы на коже.
После операции обеспечиваем гипсовую иммобилизацию на 6 недель:
• изолированную — при повреждении II или V пальца;
• совместную с остальными пальцами — при повреждении III и/или IV пальцев.
При изолированной и совместной иммобилизации следует фиксировать пальцы в положении сгибания пястно-фалангового сустава под углом 58°, проксимального межфалангового сустава — под углом 34°, дистального межфалангового сустава — в положении полного разгибания, а также лучезапястный сустав (рис. 20.8).
Рис. 20.8 Гипсовая иммобилизация в соответствие с нашим алгоритмом лечения подкожных разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти в зоне I. (А) Изолированная иммобилизация V пальца. (Б) Совместная иммобилизация всех пальцев при подкожном разрыве сухожилия разгибателя III пальца.
Результаты ультразвуковых исследований, магнитно-резонансной томографии и интраоперационных исследований доказывают, что именно такое положение межфаланговых суставов трехфаланговых пальцев кисти обеспечивает расслабление боковых пучков и уменьшает натяжение в области сухожильного шва.
Застарелые повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти в зоне I наблюдаются у 57% пациентов с молоткообразной деформацией. Это связано с ошибками диагностики повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти в этой зоне (28,4%) и лечения (36,1%. В случае застарелого повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти многие хирурги рекомендуют оперативное лечение — тендопластику центрального пучка по Aiache. При застарелых повреждениях сухожилия длинного разгибателя I пальца некоторые хирурги выполняли транспозицию сухожилия собственного разгибателя II пальца на позицию длинного разгибателя I пальца.
Зона II
Повреждения сухожилий разгибателей на уровне средней фаланги бывают только открытыми. Возможно повреждение как одного, так и обоих боковых пучков сухожилий разгибателей. При повреждении только одного пучка функция разгибания дистальной фаланги может сохраниться. Общепринятой тактикой лечения на этом уровне является сшивание поврежденных боковых пучков с последующей иммобилизацией пальца в течение 6-8 недель в положении сгибания в пястно-фаланговом и проксимальном межфаланговом суставах и разгибания в дистальном межфаланговом суставе.
При застарелых повреждениях сухожилий и протяженных дефектах сухожилия в зоне II выполняют пластику свободным трансплантатом из сухожилия т. palmaris longus. Гипсовая иммобилизация такая же, как при повреждениях сухожилий разгибателей пальцев кисти в зоне I.
Зона III
На этом уровне с одинаковой частотой встречаются открытые и закрытые травмы. При сохранении достаточной культи центрального пучка сухожилия можно наложить прямой (осевой) сухожильный шов и обвивной шов, перекрещивающийся по тыльной поверхности сухожилия. Трансосальную фиксацию фаланги проводят при отрыве центрального пучка от места его прикрепления в основании средней фаланги. Затем выполняют гипсовую иммобилизацию поврежденного пальца в разогнутом положении пястно-фалангового и проксимального межфалангового суставов, а дистальный межфаланговый сустав не фиксируют.
При застарелых повреждениях сухожилия проводят пластику центрального пучка по Fowler или Nichols (рис. 20.9).
Рис. 20.9 Методика восстановления центрального пучка по Fowler (А) и Nichols
В послеоперационном периоде проксимальный межфаланговый сустав, как правило, фиксируют в положении полного разгибания, пястно-фаланговый и дистальный межфаланговый суставы должны быть свободны для движений. Особенно важны в послеоперационном периоде движения дистальной фаланги, что мобилизует боковые пучки. Это необходимо с целью профилактики рубцового блока боковых пучков для исключения тугоподвижности суставов пальца кисти.
Зона IV
Хирургическое вмешательство в этой зоне необходимо проводить аккуратно, чтобы не нарушить соотношение центральных и боковых пучков разгибательного аппарата пальцев кисти. Для предотвращения спаек пациент должен как можно раньше начать движение в суставах пальцев кисти, но с небольшой амплитудой. При повреждении центрального пучка сухожилия разгибателя накладывают внутриствольный сухожильный шов по Kessler или BunneL Поврежденные боковые пучки сухожилия сшивают П-образным швом. После операции проксимальный межфаланговый сустав фиксируют в положении полного разгибания, а пястно-фаланговый сустав — в положении сгибания под углом 70°. Основной причиной ограничения сгибания и разгибания проксимального межфалангового сустава после наложения сухожильного шва в зоне IV является сращение сухожилия с окружающими тканями. В таком случае необходимо провести его тенолиз в этой зоне.
Зона V
В этой зоне сухожилие повреждается вместе с сухожильным «капюшоном», поэтому необходимо восстанавливать обе структуры. Сухожилия сшивают П-образным швом, сухожильный «капюшон» — узловыми швами. Иммобилизацию проводят в положении сгибания пястно-фалангового сустава под углом 30°, а проксимального и дистального межфаланговых суставов — в положении полного разгибания. После восстановления сухожилия на этом уровне необходима ранняя реабилитация.
Зона VI
Поврежденное сухожилие в этой зоне восстанавливают одним из внутриствольных швов (по Kessler, Розову и др.). Значительно сложнее устранить дефект сухожилий при застарелой травме. В этой ситуации обычно выполняют транспозицию сухожилий собственного разгибателя II и/или V пальца кисти. Конец поврежденного сухожилия также можно подшить к сухожилиям соседнего пальца.
Зона VII
Лечение после ранения сухожилий разгибателей на уровне лучезапястного сустава очень сложное, прежде всего потому, что эта анатомическая зона имеет все признаки «критической зоны»:
• направление сухожилий разгибателей значительно меняется;
• сухожилия имеют большую амплитуду движений;
• костно-фиброзные каналы имеют жесткие стенки, а синовиальные влагалища весьма чувствительны к травме.
При травме сухожилий разгибателей в зоне VII используют следующие варианты лечения:
• наложение первичного шва на сухожилия; рассечение стенки соответствующего костно-фиброзного канала с сохранением хотя бы небольшого его участка в стороне от области сухожильного шва. Если сохранить участок не удается, то иссекают все стенки костно-фиброзного канала, что снижает вероятность образования фиброзных спаек, блокирующих движения, но приводит к провисанию сухожилий над суставом (симптом «паруса»);
• двухэтапная тендопластика с имплантацией в соответствующий костно-фиброзного канал полимерной трубки на первом этапе;
• одноэтапная тендопластика с вынесением участков сухожильного шва за пределы костно-фиброзного канала.
После операции, начиная с 4-го дня после травмы, кисть попеременно фиксируют в следующих положениях:
• тыльное разгибание в лучезапястном суставе, полное разгибание в пястно- фаланговом суставе и небольшое сгибание в межфаланговых суставах;
• ладонное сгибание кисти под углом 35°, сгибание основной фаланги под углом 35-40° и небольшое сгибание (около 35°) в межфаланговых суставах.
Во всех без исключения случаях в послеоперационном периоде целесообразно использовать ту же методику разработки движений, как после операций на сухожилиях сгибателей (см. Часть VI «Реабилитация»).
Зона VIII
В зоне сухожильно-мышечного перехода нужна особая тщательность в прошивании проксимальной части сухожилия, переходящей в мышцу. Для предотвращения прорезывания нитей шов должен захватывать фиброзную перемычку, которая находится на несколько сантиметров проксимальнее места перехода сухожилия в мышцу. Шов не должен приводить к странгуляции мышечного брюшка, так как это может вызвать некроз с самыми неблагоприятными последствиями. На фасциальные края поврежденной мышцы накладывают обвивной шов рассасывающейся мононитью. Иммобилизацию проводят в положение разгибания кистевого сустава под углом 45°и сгибания пястно-фалангового сустава под углом 45°. Динамическое шинирование обеспечивают только в случае наложения прочного сухожильного шва.
Зона IX
В проксимальной половине предплечья чаще всего наблюдаются ранения острым предметом. Возникающее в результате травмы нарушение функции может быть обусловлено повреждением мышц и/или нервов. В дистальной части плеча лучевой нерв отдает ветви к плечелучевой мышце и длинному лучевому разгибателю запястья. После отхождения чувствительной части нерва его двигательная ветвь — тыльный межкостный нерв — иннервирует короткий лучевой разгибатель запястья и супинатор. Дистальнее супинатора нерв отдает ветви ко всем остальным разгибателям, причем последним получает иннервацию длинный разгибатель I пальца кисти. Оценка локализации раны и нарушения функции позволяет уточнить диагноз.
В этом случае некоторые хирурги предлагают двухэтапную тактику хирургического вмешательства. Сначала восстановить целостность мышцы (1 этап), через 10-12 дней после дополнительного обследования провести повторное вмешательство с целью восстановления нерва. Если сшить нерв и его ветви не возможно (например, из-за того, что повреждение локализуется в месте входа нерва в мышцу), то через несколько недель после травмы решают вопрос о транспозиции мышцы для восстановления утраченной функции. С первого дня после операции пациент должен с определенной периодичностью сокращать мышцы предплечья.
Повреждения сухожилий разгибателей первого пальца кисти
Зона Т1. Протокол лечения такой же, как и при молоткообразной деформации трехфалангового пальца кисти.
Зона ТЗ. Для восстановления сухожилия длинного разгибателя накладывают один из внутриствольных сухожильных швов (по Kessler или Розову) с последующей иммобилизацией лучезапястного и пястно-фалангового суставов.
Зона ТЗ. Короткий разгибатель при короткой дистальной культе подшивают чрескостным швом к проксимальной фаланге. Длинный разгибатель I пальца восстанавливают наложением внутриствольного сухожильного шва (например, по Казакову, Розову или Kessler) нерассасывающимися нитями. После операции кистевой сустав фиксируют в положении разгибания под углом 40°, а пястно-фаланговый сустав — в положении сгибания под углом 20°. В случае повреждения обоих сухожилий иммобилизуют и межфаланговый сустав. Если сухожилие длинного разгибателя сохранно, то межфаланговый сустав не фиксируют. Если у пациента наблюдается сгибание пястно-фалангового сустава и переразгибание межфалангового сустава проводят дифференциальную диагностику с повреждением лучевой коллатеральной связки пястно-фалангового сустава и подкожным разрывом короткого разгибателя I пальца кисти.
Зона Т4. После ранений в этой зоне происходит сильное сокращение проксимального конца сухожилия. Ранняя диагностика и наложение прочного внутриствольный сухожильный шов обеспечивают хороший функциональный результат. Послеоперационную иммобилизацию проводятся так же, как и в зоне ТЗ.
Зона Т5. Сухожилия короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца восстанавливают с помощью внутриствольного и обвивного швов. В случае повреждения поверхностной ветви лучевого нерва ее следует восстановить микрохирургическим способом. Наиболее распространенным методом лечения подкожного разрыва является транспозиция сухожилия собственного разгибателя указательного пальца на позицию длинного разгибателя большого пальца кисти.
Послеоперационное ведение
В течение первых суток после операции сверху нечности придают возвышенное положение. С целью купирования болевого синдрома назначают анальгетики, а для профилактики нагноения — антибиотики. После операции необходимо провести курс физиотерапии (как правило, магнит-каскад). На 4-й и 6-й неделях после операции (среднее время сращения сухожилий) проводят ультразвуковое исследование для определения степени регенерации поврежденного сухожилия. На рис. 20.10 показаны результаты лечения пациентов с подкожным разрывом сухожилия разгибателей пальцев кисти в зоне I.
Рис. 20.10 Результаты лечения подкожных разрывов сухожилия разгибателей пальцев кисти в зоне I.
Реабилитация
Программа реабилитации должна быть индивидуальной для каждого пациента с учетом зоны повреждения и механизма травмы, характера оперативного вмешательства, возникших осложнений, а также возраста пациента и вида его профессиональной деятельности. Положительный эффект может быть достигнут только при совместном участии реабилитолога и пациента в лечебном процессе.
Реабилитолог обязан обеспечить и провести полный комплекс восстановительного лечения, а пациент, получив подробную инструкцию, — приложить все усилия для упорного и тщательного выполнения рекомендаций реабилитолога. Как сказала в свое время Е. В. Усольцева: «Это моя кисть, и только я смогу заставить ее работать». Эти слова должны стать девизом для пациента с травмой кисти.
Нет ни одной области хирургии, где бы рекомендации и ежедневное участие врача в лечении были бы настолько важны для пациента, как в хирургии кисти. Это обусловлено анатомической сложностью, функциональной и эстетической значимостью кисти в нашей жизни. Опыт работы современных Центров хирургии кисти подтверждает высокую эффективность совместной работы кистевых хирургов и кистевых терапевтов. К сожалению, ни той, ни другой специальности как отдельной, в нашей стране нет. Официально в разделе хирургии кисти могут работать пластические хирурги, но больше преимуществ у травматологов-ортопедов, занимающихся хирургией верхней конечности, где кисть — дистальный ее отдел, находящий в тесных анатомических и функциональных взаимоотношениях с кистевым суставом, предплечьем, локтевым суставом, плечом. Кистевая терапия — весьма специфический раздел восстановительной терапии, который получил большое развитие во многих странах мира. Развитие кистевой терапии в нашей стране только начинается, важным его этапом могло бы стать создание Российского общества кистевых терапевтов, ассоциированных с Обществом кистевых хирургов. В книгу включено самое лучшее, чем обладает сегодня Российское общество кистевых хирургов в лице ее лидеров. Это касается многих разделов кистевой хирургии: от эмбриологии и пороков развития кисти, анатомии и терминологии в хирургии кисти до реконструктивной и пластической микрохирургии и кистевой терапии.
Издание предназначено для кистевых хирургов, травматологов, пластических хирургов, нейрохирургов, неврологов и врачей общей практики.
Лизосомы - клеточные органеллы диаметром 0,2-2 мкм, окруженные одной мембраной. Они есть во всех клетках млекопитающих, за исключением эритроцитов. Обычно в клетке содержится несколько сотен лизосом. Одна из функций лизосом заключается в деградации макромолекул и органелл под действием примерно 40 различных ферментов - гидролаз. Наибольшую активность эти ферменты проявляют в кислой среде. В мембранах лизосом содержатся протонные насосы, поддерживающие рН внутренней среды лизосом в диапазоне 4,5-5, в то время как рН цитоплазмы составляет 7,0-7,3.
Лизосомы формируются из пузырьков (везикул), отделяющихся от аппарата Гольджи, и пузырьков (эндосом), в которые попадают вещества при эндоцитозе. Различают первичные и вторичные лизосомы. Первые образуются в области аппарата Гольджи, в них находятся ферменты в неактивном состоянии, вторые же содержат активные ферменты. Обычно ферменты лизосом активируются при кислом рН. Среди лизосом можно также выделить гетеролизосомы (переваривающие материал, поступающий в клетку извне - путем фаго или пиноцитоза) и аутолизосомы (разрушающие собственные белки или органоиды клетки).
Лизосомы являются основными координаторами очень сложной эндосомно-лизосомной системы, которую по-английски называют greater lysosomal system. Эндосомно-лизосомная система необходима для осуществления таких важных метаболических и физиологических процессов, как катаболизм нуклеиновых кислот, белков, глико- и липопротеинов, а также накопления, трансформации и выведения различных веществ, везикулярного транспорта и рециклизации рецепторов, аутофагоцитоза и апоптоза и реконструкции клеточных структур. Многие молекулы, проходящие через эндосомно-лизосомную систему (гликосфинголипиды, холестерин), являются частями специализированных микродоменов и «сигнальными платформами» в плазмолемме клетки, которые влияют на различные клеточные функции.
В эндосомно-лизосомной системе, координирующей процессы рециркуляции и катаболизма, кроме лизосом находятся транспортные везикулы, эндосомы, фагосомы и убиквитиновая система эндоплазматического ретикулума (ЭПР).
Эндосомы - мембранные внутриклеточные органеллы, один из типов везикул, образующихся при слиянии и созревании эндоцитозных пузырьков. Большинство эндосом, возникающих в результате эндоцитоза из плазматической мембраны, транспортируется внутрь клетки, где сливается с существующими эндосомами либо закисляется за счет активности вакуольной аденозитрифосфатазы (v-АТФазы). В процессе созревания эндосома проходит несколько последовательных стадий, постепенно превращаясь в лизосому. При этом часть изначального материала плазматической мембраны может вернуться обратно для повторного использования (рециркуляция). Многие мембранные рецепторы после связывания субстрата находятся в составе эндосом. Ранее это явление рассматривали как путь деградации или рециркуляции молекул-рецепторов. Однако сегодня ясно, что локализация рецепторов в эндосомах может играть особую роль в их способности к передаче сигнала. Так, например, известно, что рецептор эпидермального фактора роста способен к передаче сигнала сразу после связывания с субстратом на клеточной мембране, но максимальной активности он достигает только в эндосомах. Кроме того, активированные рецепторы на мембране и в эндосомах могут запускать разные сигнальные пути.
Выделяют три типа эндосом: ранние, или первичные, поздние, или мультивезикулярные тельца, и рециркулирующие. Они различаются по морфологии и по функциональным маркерам.
После того как эндоцитарные везикулы теряют оболочку, они сливаются с ранними эндосомами, которые, в свою очередь, в процессе созревания превращаются в поздние эндосомы, перед тем как слиться с лизосомами. Молекулы, которые будут подвергаться расщеплению, также сортируются в мелкие везикулы, «выпячивающиеся» по периметру мембраны внутрь эндосомы, формируя люминальные везикулы. Это приводит к образованию мультивезикулярной организации поздних эндосом (мультивезикулярных телец). В образовании аутолизосом (аутофагосом) принимают участие мембраны ЭПР.
Мультивезикулярные тельца обычно окружены одинарной мембраной, содержат в себе более мелкие, окруженные одинарной мембраной пузырьки. Они образуются в результате процесса, напоминающего микроаутофагию (см. ниже), но содержат материал, полученный извне. В мелких пузырьках обычно остаются и затем подвергаются деградации рецепторы наружной мембраны (например, рецепторы эпидермального фактора роста). По стадии формирования соответствуют ранней эндосоме. Описано образование мультивезикулярных телец, окруженных двумя мембранами, путем отпочковывания от ядерной оболочки.
Остаточные тельца (телолизосомы) - пузырьки, содержащие непереваренный материал (в частности, липофусцин). В нормальных клетках сливаются с наружной мембраной и путем экзо-цитоза покидают клетку. При старении организма или некоторых заболеваниях накапливаются в клетках.
Слияние поздних эндосом с лизосомами приводит к образованию гибридной структуры с промежуточными характеристиками. Лизосомы обладают большей плотностью, чем эндосомы, а такие гибридные структуры имеют промежуточную плотность.
Ферменты лизосом
Ферменты лизосом синтезируются в шероховатом ЭПР. После синтеза белковой цепи фермента происходит гликозилирование, то есть присоединение олигосахаридной цепи и образование вторичной и третичной структур. На этой стадии гликопротеин транспортируется в аппарат Гольджи с помощью транспортных везикул. На следующей стадии, типичной для лизосомных белков, концевые маннозные остатки (Man) фосфорилируются. Реакция протекает в две стадии:
1) на олигосахаридную цепь переносится глюкозо-N-ацетил-фосфат (GlcNAc-фосфат), эту реакцию катализирует GlcNAc-фосфотрансфераза;
2) GlcNAc отщепляется при участии другого фермента - GlcNAc-фосфогликозидазы.
В результате лизосомные ферменты приобретают концевой остаток маннозо-6-фосфата.
В мембранах аппарата Гольджи имеются молекулы-рецепторы, с которыми связываются ферменты лизосом через остатки маннозо-6-фосфата. Рецепторы маннозо-6-фосфата - интегральные мембранные белки. У человека известно два типа этих рецепторов:
1) с молекулярной массой 275 000 дальтон, связывающие по 2 моля маннозо-6-фосфата на субъединицу. Эти рецепторы также взаимодействуют с инсулиноподобным фактором роста II (IGF-II) и носят название маннозо-6-фосфат/IGF-II-рецепторов;
2) с массой 46 000 дальтон, связывающие по 1 молю маннозо-6-фосфата на субъединицу. После связывания фермента с рецептором происходит его перенос в лизосомы.
Регуляция работы лизосом
Лизосомы - динамичные структуры, реагирующие на изменения окружающей среды, за их управление отвечают множество генов. Гены, регулирующие работу лизосом, объединили в координированную сеть экспрессии и регуляции в лизосомах (coordinated lysosomal expression and regulation). Регуляцию генов этой сети осуществляет белок - транскрипционный фактор EB (transcription factor EB - TFEB). Многие компоненты этой системы связаны между собой на транскрипционном уровне. Сравнительно недавно стало понятно, что в регуляции работы лизосом принимает участие и комплекс mTORC1. На поверхности лизосомы происходит взаимодействие TFEB и mTORC1. В нормальных условиях mTORC1 связывается с TFEB и инактивирует его. Когда клетка испытывает стресс, mTORC1 перестает связывать TFEB, и этот белок перемещается в ядро и влияет на активность генов, участвующих в синтезе лизосомных белков, активируя таким образом процессы катаболизма в клетке (см. цв. вклейку, рис. 1.2). Возможно, что детализация молекулярных механизмов, осуществляющих регуляцию роста и пролиферации клеток, найдет свое приложение при разработке методов лечения как относительно распространенных, так и таких редких болезней, как ЛБН.
Внутри лизосомы находятся кислые гидролазы, а также активаторы ферментов, защитные и транспортные белки. Кислую рН в лизосоме поддерживает v-АТФаза (вакуольная АТФаза), встроенная в мембрану. Кроме того, мембрана содержит высокогликозилированные белки (например, LAMP), ионные каналы и другие переносчики, которые поддерживают ионный гомеостаз, участвуют в транспорте жиров, сахаров, нуклеозидов, аминокислот и других продуктов расщепления. В мембране на границе с цитозолем происходит связывание белковых комплексов, включая mTOR1, факторов транскрипции, таких как TFEB и TFE3, которые регулируют биогенез лизосом, аутофагию и энергетический обмен. Также с мембраной ассоциированы факторы, способствующие слиянию лизосом или контактам с другими органеллами, комплексы, которые связывают лизосомы с микротрубочками.
Патогенетические механизмы развития лизосомных болезней накопления (ЛБН)
Изначально ЛБН воспринимались исключительно как заболевания, связанные с нарушениями активности ферментов лизосом и накоплением нерасщепленных субстратов, но в последние годы стало очевидно, что патогенез их намного сложнее и далеко не все они являются ферментопатиями.
Для осуществления своей активности некоторые ферменты лизосом нуждаются в присутствии дополнительных факторов - белков-активаторов или белков - «сборщиков» мультиферментных комплексов, и наследственные дефекты этих белков уже известны. Другие лизосомные болезни накопления (ЛБН) связаны с нарушениями транспортных и трансмембранных белков, формирующих каналы. Также известны нарушения посттрансляционной модификации ферментов, что можно рассматривать как нарушения биогенеза лизосом. Да и сам механизм снижения активности фермента может быть разным - в некоторых случаях мутация затрагивает области фермента, необходимые для реализации его каталитической активности, в других происходят нарушения фолдинга (сворачивания) белков или страдает взаимодействие между субъединицами. Если в результате мутации нарушена пространственная конформация белка, он быстро разрушается в ЭПР, не достигнув места своего назначения - лизосомы (рис. 1.8).
Рис. 1.8. Биохимические и клеточные основы патогенеза лизосомных болезней накопления (по Futerman A.H., G.v. Meer G., 2004): 1 - дефект лизосомного фермента, приводящий к снижению его активности; 2 - повреждение белка-активатора; 3 - нарушение транспорта фермента из эндоплазматического ретикулума (мутации, вызывающие нарушение конформации белка); 4 - нарушение образования мультиферментного комплекса, необходимого для транспорта фермента из эндоплазматического ретикулума; 5 - нарушение гликозилирования фермента в аппарате Гольджи; 6 - нарушение гликозилирования фермента в аппарате Гольджи ведет к неспособности фермента связаться с маннозо-6-фосфатными рецепторами и войти в лизосому; 7 - дефект транспорта фермента из аппарата Гольджи; 8 - дефекты лизосомных мембранных белков-переносчиков; 9 - дефекты лизосомных мембранных белков, выполняющих важную регуляторную роль в функционировании лизосом
Следствием снижения активности ферментов и нарушений работы других белков является внутриклеточное накопление нерасщепленных макромолекул и увеличение числа лизосом в различных тканях организма. Такое увеличение морфологически выявляется как наличие «пенистых» клеток в этих тканях, изменений структуры лизосом (тельца «зебры») при электронной микроскопии. Увеличение размеров и числа лизосом наблюдается при многих ЛБН и служит их морфологическим маркером. Накопление приводит к изменению нормального функционирования клеток и их гибели.
Болезнu накопления или болезни дефицита?
Изначальная концепция патогенеза ЛБН, рассматривающая их патогенез лишь в свете накопления токсичных для лизосомы и клетки негидролизованных субстратов, прошла существенные уточнения и дополнения. Очевидно, что «накопление» - это только вершина айсберга, и патогенез ЛБН гораздо более сложен и охватывает нарушение аутофагоцитоза, распределение жиров и их производных, гомеостаза кальция, активацию апоптотической гибели клетки и даже воспалительные реакции.
Накопление, сбережение и реутилизация
Реутилизация молекул более энергетически выгодна, чем полный цикл их синтеза de novo. Например, в кожных фибробластах человека 90% глюкозилцерамида образуется за счет реутилизации сфингоидного основания и только 10% синтезируется de novo. В цитозоле «строительные блоки» могут подвергаться дальнейшему расщеплению или использоваться вновь в биосинтетических путях. Участие в этих «путях сохранения» и ре-циклизации - одна из важнейших функций лизосом. Было показано, что лизосома, обеспечив расщепление макромолекул (гликосфинголипиды, углеводы и сиаловые кислоты), должна также вывести их из органеллы для использования в других компартментах клетки для синтеза. В этот «сберегательный» процесс вовлечено множество мембранных белков лизосом, которые выполняют функцию транспортеров, например сиалин, цистинозин, переносчик кобаламина, белок NPC1.
Один из примеров нарушения «сберегательных путей» - нарушения обмена кобаламина F. При этом заболевании наблюдаются мегалобластная анемия, задержка физического развития, неврологические нарушения. Причиной болезни является дефект транспортера кобаламина, поэтому кобаламин не может покинуть лизосому, что нарушает процесс его превращения в метилкобаламин и аденозилкобаламин, которые являются кофакторами большого числа метаболических реакций.
Другой пример - НПС, при которой дефект мембранного белка NPC1 нарушает внутриклеточное распределение холестерина. Это приводит к тому, что, с одной стороны, неэтерифицированный холестерин, гликосфинголипиды и ганглиозиды накапливаются внутри лизосом и эндоплазматических везикул, а с другой - наблюдается недостаточность холестерина в иных компартментах клетки. Снижение содержания холестерина в ЭПР, аппарате Гольджи и других органеллах приводит ко множественным негативным эффектам, влияющим на их функцию, вызывает накопление окисленных форм холестерина - оксистеролов и компенсаторное увеличение синтеза холестерина, что усиливает «порочный круг» и приводит к прогрессированию болезни.
Сходный феномен «внутриклеточного дефицита» наблюдается и при других ЛБН, например связанных с нарушениями катаболизма ганглиозидов. После синтеза в аппарате Гольджи и транспорта в плазмолемму сложные ганглиозиды захватываются путем эндоцитоза и расщепляются в лизосомах. «Сохранение» простых ганглиозидов (таких, как GM2 и GM3) и их обратный транспорт в аппарат Гольджи из лизосом необходимы для синтеза сложных ганглиозидов без их полного синтеза de novo из церамида. При болезни Зандгоффа, связанной с дефектом фермента гексозаминидазы, GM2-ганглиозид накапливается в лизосомах, и при этом нейроны одновременно испытывают недостаток предшественников ганглиозидов для их синтеза.
Недавние исследования патогенеза ЛБН демонстрируют нарушения процессов регуляции энергетического обмена. Таким образом, ЛБН, которые изначально расценивались как болезни накопления негидролизованных молекул, теперь становятся заболеваниями, связанными с дефицитом соединений, играющих важную роль в различных метаболических путях. Лизосомы - активные участники не только расщепления и утилизации, но и образования макромолекул и их полного цикла гомеостаза.
Активация сигналов апоптотической гибели клетки
Некоторые соединения, например такие, как галактозил-церамид при болезни Краббе, ГАГ при МПС, работают как лиганды для сигнал-передающих рецепторов (signal transduction receptors). Накопление этих молекул приводит к активации белков, участвующих в запуске каскадных реакций апоптотической гибели клетки.
Например, ГАГ сходны по своему строению с бактериальными липополисахаридами (компоненты микробной стенки) и могут активировать толл-подобный рецептор-4 (TLR4), что индуцирует воспаление и влияет на рост клеток соединительной ткани. Толл-подобный рецептор-4 (CD284) - мембранный белок, относится к группе рецепторов, участвующих в формировании иммунного ответа. Сигнал, передающийся в клетку через этот рецептор, функционально близок к рецептору интерлейкина-1 и является одним из древнейших в системе антибактериальной защиты организма.
Сходный феномен «внутриклеточного дефицита» наблюдается и при других ЛБН, например связанных с нарушениями катаболизма ганглиозидов. После синтеза в аппарате Гольджи и транспорта в плазмолемму сложные ганглиозиды захватываются путем эндоцитоза и расщепляются в лизосомах. «Сохранение» простых ганглиозидов (таких, как GM2 и GM3) и их обратный транспорт в аппарат Гольджи из лизосом необходимы для синтеза сложных ганглиозидов без их полного синтеза de novo из церамида. При болезни Зандгоффа, связанной с дефектом фермента гексозаминидазы, GM2-ганглиозид накапливается в лизосомах, и при этом нейроны одновременно испытывают недостаток предшественников ганглиозидов для их синтеза.
Недавние исследования патогенеза ЛБН демонстрируют нарушения процессов регуляции энергетического обмена. Таким образом, ЛБН, которые изначально расценивались как болезни накопления негидролизованных молекул, теперь становятся заболеваниями, связанными с дефицитом соединений, играющих важную роль в различных метаболических путях. Лизосомы - активные участники не только расщепления и утилизации, но и образования макромолекул и их полного цикла гомеостаза.
Активация сигналов апоптотической гибели клетки
Некоторые соединения, например такие, как галактозил-церамид при болезни Краббе, ГАГ при МПС, работают как лиганды для сигнал-передающих рецепторов (signal transduction receptors). Накопление этих молекул приводит к активации белков, участвующих в запуске каскадных реакций апоптотической гибели клетки.
Например, ГАГ сходны по своему строению с бактериальными липополисахаридами (компоненты микробной стенки) и могут активировать толл-подобный рецептор-4 (TLR4), что индуцирует воспаление и влияет на рост клеток соединительной ткани. Толл-подобный рецептор-4 (CD284) - мембранный белок, относится к группе рецепторов, участвующих в формировании иммунного ответа. Сигнал, передающийся в клетку через этот рецептор, функционально близок к рецептору интерлейкина-1 и является одним из древнейших в системе антибактериальной защиты организма.
На моделях животных МПС VI и VII типов было показано, что хондроциты секретируют провоспалительные цитокины, которые повышают активность металлопротеиназ и приводят к дегенерации хряща и активации толл-подобного рецептора-4. Активация этого рецептора вызывает повышение церамида в хондроцитах, что приводит к клеточной гибели и к пролиферации синовиальных клеток за счет повышения уровня сфингозин-1-фосфата.
При МПС I (синдроме Гурлер) накопление гепарансульфата вызывает изменение сигналов, запускаемых фактором роста фибробластов 2 и трансформирующим фактором роста-β, что вызывает нейродегенерацию и патологию костной ткани.
Апоптотическая гибель клетки происходит с повышенной скоростью при большинстве НЦЛ. Например, известно, что белки CLN5 и CLN8 являются активаторами церамид-синтазы, что обуславливает их роль в пути сфинголипид-активированной клеточной гибели при НЦЛ.
Лизосфинголипиды - биоактивные соединения, которые накапливаются при гликосфинголипидозах в нервной системе. При болезни Краббе повышенное накопление психозина и его взаимодействие с рецептором TDAG8 приводит к нарушению клеточного деления, что вызывает образование гигантских клеток со множеством ядер, которые являются характерным гистохимическим маркером болезни Краббе. Психозин также ингибирует протеинкиназу С - сигнальную молекулу, которая отвечает за реакцию Шванновских клеток и олигодендроцитов на факторы роста, поэтому избыток психозина делает эти клетки крайне чувствительными к апоптозу. Через активацию фосфолипазы А2 психозин повышает уровень арахидоновой кислоты и лизофос-фатидилхолина, что приводит к активации каспазы-3, запуску апоптотической гибели клеток и последующей демиелинизации в центральной и периферической нервной системе.
Антиапоптотические агенты, которые могут преодолевать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), могут быть следующим поколением лекарственных препаратов для лечения ЛБН и таких болезней, как хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера.
Нарушения в составе и распределении липидов
Изменения содержания липидов в мембране клетки также могут влиять на ответ рецепторов и последующие сигнальные события. Это явление наиболее хорошо изучено при болезни НПС, когда происходит накопление холестерина в лизосомах, что вызывает изменение свойств мембран и снижение передачи сигнала от молекул инсулина. Нарушение распределения короткоцепочечных ацилпроизводных лактозилцерамида - важного компонента липидных слоев мембран - приводит к его накоплению в поздних эндосомах и/или лизосомах (в противоположность их нормальной локализации в аппарате Гольджи). Это характерно для GM1 и GM2 ганглиозидозов, МПС IV, метахроматичекой лейкодистрофии, болезни Фабри и болезни Ниманна-Пика типа А, В, С.
При НЦЛ 3 нарушение структуры белка CLN3 вызывает изменение количественных соотношений сфинголипидов в липидных слоях. При дефектах белка нарушается транспорт GalCer из аппарата Гольджи. Постоянный дефицит GalCer приводит к образованию церамида, который, в свою очередь, активирует каспазы и приводит к запуску апоптотической гибели клетки. В качестве терапевтического подхода на клеточных культурах с НЦЛ 3 применяли введение к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК) CLN3 или экзогенного GalCer, что позволило восстановить клеточный рост и подавить запуск апоптоза.
Воспалительная реакция
Активация воспалительных процессов происходит при многих из ЛБН, и они являются одним из компонентов патогенетического каскада при этих болезнях.
Болезнь Гоше - наиболее хорошо изученное в этом плане заболевание. Основной субстрат - гликозилцерамид и его производное - деацитилированный продукт гликозилсфингозин преимущественно накапливаются в макрофагах, что приводит к их активации и выбросу различных цитокинов (фактора некроза опухоли α, интерлейкина-1b и др) и хитотриозидазы (ХТ), что, в свою очередь, активирует другие клетки иммунной системы - нейтрофилы. Кроме активации макрофагов и выброса цитокинов у некоторых пациентов с болезнью Гоше наблюдаются поликлональные и моноклональные гаммапатии, представляющие собой высокий фактор риска развития миелоидных опухолей.
Другой пример - болезнь Фабри. Основной субстрат, накапливаемый при этом заболевании, - глоботриазилцерамид (Gb3). На мышиной модели было показано, что, с одной стороны, его накопление вызывает снижение количества инвариантных (тип 1) Т-киллеров в селезенке и других органах, а с другой - связывание Gb3 и его производных с TLR4 через активацию ядерного фактора каппа B (NF-кB) приводит к продукции провоспалительных цитокинов и вызывает активацию воспалительной реакции.
При ЛБН, протекающих с поражением нервной системы, наблюдается активация микроглии и выброс медиаторов воспаления из этих клеток. Активация глиальных клеток - компенсаторный ответ при инсультах, менингите или других воспалительных заболеваниях. При ЛБН продолжительное и возрастающее накопление макромолекул в нейронах приводит к постоянной активации глии и воспалительным реакциям, что вызывает гибель нейронов.
Воспалительные реакции, хотя они и вторичны при ЛБН, отвечают за прогрессирование нейродегенеративного процесса при многих ЛБН и, возможно, могут являться точкой приложения для разработки новых лекарственных препаратов.
Например, недавно был описан потенциальный терапевтический эффект ресвератрола на культурах клеток пациентов с болезнью Гоше. Он является растительным полифенолом с противовоспалительным, антиоксидантным и нейропротективным эффектом.
На мышиных моделях болезни НПС показан синергичный усиливающий эффект миглустата и таких веществ, как куркумин и ибупрофен. Нестероидный противовоспалительный препарат симвастатин на мышиной модели метахроматической лейкодистрофии продемонстрировал снижение нейровоспаления и даже восстановление миелинизации спинного мозга.
Баланс внутриклеточного кальция
Кальций является вторичным мессенджером и участвует в разных клеточных процессах, в том числе в аутофагии и эндоцитозе. При некоторых ЛБН показано нарушение образования эндосом, фагосом и лизосом и накопление ионов кальция. Большое число ЛБН характеризуются нарушением функции кальциевых каналов или насосов в ЭПР, вызванным накоплением нерасщепленных макромолекул. Например, при болезни НПС накопление сфингозина приводит к снижению концентрации ионов кальция в лизосомах, изменению рН, нарушению распределения холестерина, сфингомиелина и гликосфинголипидов. При НЦЛ корковые нейроны не могут восстановить деполяризацию из-за очень высокого уровня внутриклеточного кальция.
При болезни Гоше выход ионов кальция из ЭПР в цитозоль обусловлен накоплением гликозилцерамида, который активирует рианодиновые рецепторы, относящиеся к классу кальциевых каналов в возбудимых тканях животных и человека, таких как мышцы и нейроны. При GM1- и GM2-ганглиозидозах снижение захвата ионов кальция из цитозоля связано с ингибированием нерасщепленными макромолекулами АТФ-зависимого транспортера кальция (SERCA)1
Снижение экспрессии транспортера SERCA выявлено также в мозжечке модельных животных болезни Ниманна-Пика, тип А, при которой наблюдается накопление сфингомиелина.
Несмотря на то что кальций-зависимые механизмы еще не до конца изучены, очевидно, что гликосфинголипиды и фосфолипиды влияют на уровень кальция в ЭПР и цитозоле клетки. Рассматривается возможность создания органелл-специфических1 SERCA расположен на поверхности ЭПР и отвечает за активный транспорт ионов кальция из цитозоля в ЭПР. Он переносит ионы кальция из клетки во внеклеточную жидкость или внутриклеточные депо кальция - пузырьки ЭПР за счет энергии гидролиза АТФ, поддерживая тем самым низкую концентрацию ионов кальция в цитоплазме. При нарушении работы этого транспортера возрастает уровень ионов кальция в цитозоле клетки, что запускает различные кальций-идуцируемые клеточные процессы и в том числе усиливает апоптотическую гибель нейронов модуляторов кальциевых каналов для лечения ЛБН. На клеточных моделях показано, что препараты, оказывающие влияние на метаболизм ионов кальция - дилтиазем и верапамил, - могут иметь потенциальный положительный эффект при БГ, МПС IIIA и альфа-маннозидозе.
Нарушение регуляции аутофагии
Две основные системы клетки участвуют в деградации белков: протеосомная и лизосомная. Лизосомная система является основным механизмом клеточной деградации долгоживущих внутриклеточных компонентов: белков, жиров, белковых агрегатов, органелл и т.д.
Аутофагия1 (от греч. auto - само и phagos - поедать) - это процесс, в ходе которого цитоплазматические компоненты клетки транспортируются внутрь лизосом и подвергаются в них расщеплению. Благодаря этому процессу клетка способна быстро получить строительные блоки для обновления клеточных компонентов, поэтому он жизненно необходим для клеточного ответа на разные виды стресса. Аутофагия помогает клеткам в борьбе с бактериями и вирусами, участвует в дифференцировке клеток, играет основную роль в противодействии старению. Различают три типа аутофагии: микроаутофагию, макроаутофагию и шапероновую аутофагию (рис. 1.9). При микроаутофагии макромолекулы и обломки клеточных мембран захватываются лизосомой.
Рис. 1.9. Типы аутофагии
Наиболее подробно изучена макроаутофагия, при которой элементы цитоплазмы и целые органеллы поглощаются так называемыми аутофагосомами, или первичными аутофаговыми вакуолями (AV-I), имеющими двойную мембранную структуру. После слияния с лизосомами аутофагосомы формируют одномембранные структуры, называемые аутолизосомами, или поздними аутофаговыми вакуолями (AV-II), содержимое которых расщепляется, и получившиеся элементы возвращаются в цитоплазму для метаболических реакций.
*10 декабря 2016 г. в Стокгольме за открытие и исследование механизмов аутофагии была вручена Нобелевская премия по физиологии и медицине японскому ученому Есинори Осуми. Главное его достижение - открытие генов аутофагии, вовлеченных в этот процесс у дрожжей. В последующем оказалось, что эта группа включает около 30 генов, которые сохранились в ходе эволюции практически неизмененными у млекопитающих и у человека.
Макроаутофагия регулируется различными стимулами и сигнальными путями, и mTOR занимает центральное положение в большинстве из них. Путь Akt-mTOR негативно регулирует макроаутофагию, ингибируя синтез аутофагосом.
Третий тип аутофагии - шапероновая, при которой происходит направленный транспорт частично денатурировавших белков из цитоплазмы сквозь мембрану лизосомы, где они расщепляются. Этот тип аутофагии, описанный только у млекопитающих, индуцируется стрессом (например, при голодании или физических нагрузках). Она происходит при участии цитоплазматических белков-шаперонов и других вспомогательных белков. Белки цитоплазмы, которые содержат определенные пептидные мотивы (KFERQ), распознаются комплексом белков-шаперонов (в том числе белком теплового шока 73 кДа, HSP73 73) и направляются к лизосомной мембране, где они взаимодействуют с белками, связанными с мембраной лизосом, и служат рецептором для комплекса шаперон-белок, подлежащего переносу в лизосому.
Белок LAMP-2 отвечает за процесс слияния аутофагосомы и лизосомы. Показано, что повышение рН лизосом снижает способность к расщеплению макромолекул в лизосомах и блокирует аутофагосомное и эндоцитарное созревание. Регуляция аутофагии осуществляется различными факторами. Помимо mTOR к ним относятся аминокислоты, АТФ и разнообразные белки: c-myc, Atgl, Beclin-1, LAMP-2, гуанозинтрифосфатаза и др.
Нарушение процесса аутофагии может происходить на разных стадиях - при формировании и созревании аутофагосомы. Именно поэтому многие ЛБН можно также представить как «болезни аутофагии» или заболевания с дисрегуляцией аутофагии.
Нейрональный цероидный липофусциноз
Причиной НЦЛ являются мутации в генах, кодирующих различные по своей функции и локализации белки. Их нарушение затрагивает многочисленные биологические процессы в клетке, конечное фенотипическое проявление которых очень сходно, что и позволило объединить эти заболевания в один подкласс. Считается, что именно нарушение аутофагии является общим механизмом для НЦЛ. В исследовании на мышиных моделях с дефицитом CLN7, CLN5, CLN6 было обнаружено накопление аутофагосом и аутофагических субстратов в головном мозге животных. В фибробластах пациентов с НЦЛ 2 происходит снижение «аутофагического потока» из-за ингибирования образования аутофагосом, при НЦЛ 3 нарушается созревание аутофагосом. Аутофагосомы и митохондриальные белки накапливаются в культивируемых нейронах моделей мышей с другими формами НЦЛ.
Болезнь Гоше
Считается, что нарушение аутофагии является центральным событием в патогенезе неврологических нарушений при БГ. В нейронах и астроцитах мышиных моделей этого заболевания были выявлены изменения, характерные для нарушений аутофагии: накопление различных аутофагических «частиц», таких как митохондрии, убиквитинированные белковые агрегаты, нерастворимый альфа-синуклеин и белок p62.
Болезнь Помпе
Результаты экспериментальных и клинических исследований показали, что основную роль в патогенезе болезни Помпе играет не столько накопление гликогена в лизосомах с последующим их разрушением, сколько существенное нарушение процесса аутофагии. В мышцах нокаутных по гену GAA мышей присутствуют увеличенные эндосомы, лизосомы и аутофагические вакуоли, и также изменяется рН эндосом и их подвижность. Это указывает на блокирование «аутофагического потока».
В нормальных условиях аутофагосомы быстро разрушаются лизосомами, и их содержание подвергается рециркуляции. При болезни Помпе нарушается как образование аутофагосом, так и их слияние с лизосомами. Мышечная атрофия при болезни Помпе является следствием нарушения баланса между синтезом и деградацией белка, когда последняя начинает преобладать. Эффективность ФЗТ при болезни Помпе зависит от степени нарушения аутофагии, поскольку доставка в клетки рекомбинантного человеческого фермента зависит от этого процесса. На мышиных моделях применяли комбинацию ФЗТ в сочетании с подавлением аутофагии, что снижало уровень гликогена гораздо эффективнее, чем только применение фермента.
Болезнь Ниманна-Пика, тип С
На различных моделях НПС выявлено накопление аутофагосом и лизосом как in vivo, так и in vitro. Показано, что при этом заболевании останавливается многоступенчатый путь созревания аутофагосом. Также возможно, что накапливаемые при НПС субстраты влияют на процесс аутофагии: накопление холестерина нарушает созревание аутофагосом, накопление сфингозина приводит к истощению ионов кальция в лизосоме, что влияет на процесс аутофагии через кальциневрин или кальпаин.
Сложность патогенетического каскада ЛБН предполагает, что будет разрабатываться более сложная, «комбинированная» терапия для воздействия на различные звенья патогенеза этих заболеваний.
Книга "Лизосомные болезни накопления: руководство для врачей". Является первой частью переработанной авторами монографии К.Д. Краснопольской «Наследственные болезни обмена веществ»
Автор: Захарова Е. Ю.
В последнее десятилетие значительно возрос интерес к наследственным болезням обмена веществ. Это связано прежде всего с появлением новых методов их диагностики и лечения. Данное издание посвящено лизосомным болезням накопления.
Руководство является первой частью переработанной авторами монографии К.Д. Краснопольской «Наследственные болезни обмена веществ». В него включены три дополнительные главы, а также обновлены разделы, касающиеся лечения и диагностики лизосомных заболеваний. С современных позиций отражены эпидемиология, патогенез, профилактика лизосомных болезней накопления, приведены детальные описания отдельных нозологических форм, а также клинические примеры, которые помогут врачам разных специальностей получить представление о динамике формирования клинических фенотипов этой группы наследственных болезней.
Предназначено врачам-генетикам, педиатрам, неврологам, лабораторным генетикам, неонатологам, а также будет полезным ординаторам, аспирантам, научным работникам и преподавателям медицинских академий и университетов.
Содержание книги "Лизосомные болезни накопления: руководство для врачей". Является первой частью переработанной авторами монографии К.Д. Краснопольской «Наследственные болезни обмена веществ»
Глава 1. Лизосомы и лизосомные болезни накопления
Лизосомы. Структура и функции
История открытия и изучения лизосомных болезней накопления
Классификация и эпидемиология лизосомных болезней накопления
Патогенетические механизмы развития лизосомных болезней накопления
Основным местом приложения любого косметологического воздействия являются инволютивные изменения. Даже когда весь организм находится в хорошей физической форме, лицо является индикатором старения, по его виду зачастую судят о возрасте человека. Основной задачей косметолога является визуальное уменьшение истинного (паспортного) возраста пациента с переносом акцента на биологический возраст, определяемый по внешним признакам и функциональному состоянию здоровья. При этом не менее важной задачей остается сохранение человеком собственного положительного восприятия внешнего вида лица и позитивное восприятие его окружающими.
Выделяемое в большинстве современных источников разделение старения на «инволютивное», или «хронологическое», происходящее в силу естественных физиологических процессов, и преждевременное старение кожи — «гормональное старение», «фотостарение» или «миостарение», носит очень условный характер и в основном касается лишь временных рамок этого процесса. Биологический возраст и скорость развития процессов старения предопределены генетически, будучи запрограммированными на клеточном уровне, поэтому неизбежность этого процесса остановить невозможно.
К факторам, ускоряющим процесс старения, относят чрезмерное ультрафиолетовое и радиоактивное облучение; хронические интоксикации алкоголем, табаком, наркотиками и токсичными химическими продуктами; эндокринные нарушения — тиреотоксикоз, дефицит половых гормонов, сахарный диабет; неблагоприятные условия среды обитания — низкая влажность воздуха, нерациональное питание, низкий социальный статус, стресс, хроническая усталость.
Учеными-геронтологами выделено множество теорий старения. Согласно одним, подразумевается гипотеза о генетических изменениях в ДНК-структурах клеток. При этом возможны как генетически запрограммированная инволюция, так и старение как результат случайных мутаций, сбоев в генетической системе хранения информации. Другие теории объясняют внешние инволютивные изменения «износом» механических структур организма. Ниже приведены теории, снабженные достаточной доказательной базой.
• Элевационная (онтогенетическая) теория старения В. М. Дильмана. Основана на гипотезе о едином механизме регуляции процессов возрастного старения гипоталамусом, регулирующим деятельность эндокринной системы. Согласно этой гипотезе, главной причиной старения служит понижение реактивности гипоталамуса к сигналам нервной и эндокринной систем, приводящее к возрастному угнетению функций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Постоянное нарастание «гормонов стресса» в крови заставляет организм постепенно адаптироваться к состоянию стресса. Это состояние Дильман назвал «гиперадаптозом» или «болезнью старения». Исходя из этого естественное старение и связанные с ним болезни можно отсрочить, если на определенном уровне онтогенеза стабилизировать саморегуляцию организма (гомеостаз).
• Теломерная теория Л. Хейфлика- А. М. Оловникова основана на открытии в области изучения деления клеток, согласно которому фибробласты (клетки соединительной ткани, отвечающие за формирование коллагена) способны к делению не более 50 раз. «Предел Хейфлика» объясняется укорочением теломеров — концов хромосом — при каждом делении. Теломеры укорачиваются после каждого удвоения хромосомы, и в определенный момент наступает предел их укорочения. Не имея возможности делиться, клетка постепенно утрачивает свою жизнеспособность. Чем больше средняя продолжительность жизни того или иного биологического вида, тем больше предел деления клеток. Так, для галапагосской черепахи, живущей около 175 лет, предел Хейфлика равен 130.
• Адаптационно-регуляторная теория В. В. Фролькиса. В качестве первичного механизма старения автор выдвинул генорегуляторную гипотезу. Согласно ей, нарушение работы регуляторных генов влечет за собой изменение активности структурных генов и как следствие — изменение количества синтезируемого ими белка, старение и гибель клетки. При этом продолжительность жизненного цикла рассматривается в сбалансированности двух процессов: естественного старения организма и его «антистарения». Процесс «антистарения» позволяет поддерживать жизнеспособность организма, адаптацию к происходящим изменениям, увеличивать продолжительность жизни.
• Теория свободных радикалов Д. Хармана и Н. Эмануэля. Согласно гипотезе ученых, свободные радикалы представляют собой нестабильные частицы с недостающим электроном, поэтому в поисках своей недостающей частицы они вступают в реакции со здоровыми молекулами, отнимая у них электрон и превращая их в свободные радикалы. Вследствие цепной реакции образования свободных радикалов в организме происходит повреждение клеток и нарушение его биохимического баланса. Образование свободных радикалов могут вызывать и вредные экзогенные факторы: ультрафиолетовое излучение, загрязненный воздух, никотин и др. В первую очередь свободные радикалы наносят вред коже, провоцируя появление морщин, сыпи, признаков воспаления, а кроме того, развитие более 60 различных заболеваний, сопровождающих старение. В коже сильнее всего от свободных радикалов страдает коллаген — белок, придающий коже упругость и эластичность. Свободные радикалы вызывают биохимические изменения — образование перекрестных связей, препятствующих свободному перемещению молекул коллагеновых волокон друг относительно друга. Молекулы коллагена спаиваются в пучки, теряют упругость и приобретают жесткость, что проявляется признаками старения кожи.
• Теория «старения по ошибке» М. Сцилларда и Л. Оргеля. При изучении действия радиации на различные виды живых организмов был сделан вывод, что при этом возникают мутации в ДНК и развиваются признаки старения. Аналогичным радиации мутагенным действием обладают ультрафиолетовое облучение, химические интоксикации, вирусные агрессии, эндотоксикозы различного генеза. То есть ошибки в генетическом аппарате клеток могут быть вызваны как внешними, так и внутренними причинами. Они влекут за собой нарушение функций клеток и всего организма, приводят к их старению и гибели.
• Теория апоптоза В. П. Скулачева. Теория клеточного апоптоза рассматривает гибель клеток как неизбежный, запрограммированный процесс. Старение — заключительный этап индивидуального развития: эмбрион — младенец — ребенок — подросток — взрослый человек. В тот момент, когда прекращается рост, начинается старение. Чтобы сохранить целостность организм, каждая клетка, утратив свою жизнеспособность, должна погибнуть и уступить место новой. Заражение вирусом или мутации, вызывающие болезни и озлокачествление, становятся сигналом к «самоубийству» клеток, чтобы не подвергать опасности гибели весь организм.
• Механистические теории, с нашей точки зрения, не являются противопоставлением вышеперечисленных теорий. Скорее их можно рассматривать как дополнение к причинно-следственной связи между этиологическим фактором и внешними проявлениями старения. При анализе инволютивных изменений лица как одного из маркеров старения можно увидеть, что они связаны с атрофией подкожной клетчатки, когда лицо утрачивает полноту и округлость контуров, что придает ему более уплощенный и впалый вид. Определенная «усталость» или «замятость» кожи объясняется тем, что мимические мышцы, прикрепляясь одним своим концом к коже, при своем сокращении образуют мимические морщины. Изначально они проявляются только при сокращении мышц, а затем и в состоянии покоя. С возрастом за счет явлений дегидратации происходит сокращение мимических мышц, и им все труднее возвращаться в исходное состояние, что также усугубляет образование морщин. Происходит образование преждевременных морщин: мелкие кожные складки фиксируются в стойкие глубокие морщины.
Возрастное опущение органов и тканей является одним из достоверных признаков инволюции. Лицо не является исключением. Мягкие ткани лица в силу гравитации и потери эластичности начинают «обвисать», опускаются вниз, вызывая появление таких изменений, как «двойной подбородок», отечные мешки в глазничной области, обвисание и деформация щек с образованием «брылей», или «бульдожих щечек». Последние нарушают естественный овал, «утяжеляют» нижнюю часть лица и визуально прибавляют лишние годы.
Таблица 4.1 Классификация фотостарения кожи по Глогау (Glogau 1994)
Книга "Косметологическая анатомия лица. 2-е изд., переработанное и дополненное"
Автор: Воробьев А. А.
В книге детально изложена нормальная, топографическая и клиническая анатомия лица. Издание адаптировано к нуждам практикующих дерматологов, косметологов. Благодаря большому количеству оригинальных цветных иллюстраций и грамотному последовательному изложению материала появляется прекрасная возможность изучить детальное строение лица, механизмы старения, провести клинико-анатомическое обоснование инвазивных методик воздействия на ткани лица, познакомиться с новыми фундаментальными понятиями и овладеть современной анатомической терминологией.
Книга "Косметологическая анатомия лица" предназначена для врачей — дерматологов, косметологов, кроме того, ее целесообразно использовать в качестве дополнительного учебного пособия студентам лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов медицинских вузов, а также при первичной специализации и повышении квалификации врачей-косметологов.
Как уже говорилось, пролапс тазовых органов (ПТО) характеризуется большим количеством симптомов разной степени выраженности. В большинстве случаев обратиться за врачебной помощью пациента заставляет снижение качества жизни. Выбор того или иного метода лечения зависит от тяжести пролапса и его проявлений, а также общесоматического статуса больного. Консервативный путь может быть предложен женщинам с начальной степенью ПТО (I—II) и СНМ, пациенткам, планирующим беременность или после родов, а также при невозможности или нежелании выполнения хирургического вмешательства. Такой подход включает коррекцию образа жизни, специальные тренировки мышц тазового дна (ТМТД) и применение пессариев. Несмотря на то что многие женщины из-за необходимости постоянной самостоятельной работы и наблюдения специалиста в конечном итоге предпочитают хирургическое лечение, эти подходы являются первой линией ведения пациенток с ПТО и СНМ, особенно в начале заболевания.
Поведенческая терапия
Изменение образа жизни является первой линией в борьбе с ПТО и СНМ, которая ведется по следующим направлениям: нормализация веса и организация физической активности, снижение хронически высокого внутрибрюшного давления (отказ от тяжелого физического труда, борьба с констипацией, курением и хроническими болезнями легких), коррекция водной нагрузки.
В ситуации, когда речь идет о «работе над собой», лечение должно начинаться с полноценной консультации. В данном случае она представляет собой профессиональную помощь, которая служит руководством в том числе и для решения личных или психологических проблем. В ходе консультации решаются следующие задачи.
• Обучение пациентов. Предоставить пациентам информацию о болезни, помочь им понять свое состояние. Этим расширяется возможность самоконтроля; больному дается возможность играть активную роль в управлении патологическим процессом (Meijlink J.M., 2013);
• Мотивирование. Необходимо проводить пациент-ориентированную беседу, которая помогает выявить точки неуверенности больного и устранить их. Такое общение более целенаправленное и сфокусированное. Врач ставит конкретные задачи для каждого пациента, ориентируясь на его амбивалентность, что позволяет более эффективно менять поведение больного (Rollnick S., Miller W.R., 1995).
• Стратегия преодоления. Ее цель - помочь пациенту жить в сложившихся условиях наилучшим образом. Для этого больной должен лучше чувствовать и контролировать себя и при необходимости корректировать свой образ жизни. И, главное, пациент должен чувствовать позитивность этого подхода (Meijlink J.M., 2013).
• Самообслуживание. Комплекс мероприятий, который обеспечивает повседневную жизнь: смена постельного белья, свободное передвижение, одевание, уход, питание и отправление физиологических потребностей (Bottomley J.M., 2013).
• Самопомощь. Различные методы, с помощью которых люди пытаются разрешить возникающие проблемы без использования специализированной помощи (Bottomley J.M., 2013).
• Самоэффективность. Необходимо убедить человека в том, что он/она способны решить свои проблемы и успешно выполнять выданные рекомендации (Bandura А., 1977).
Выше мы говорили о таких факторах риска развития НТО и СНМ, как ожирение, и других состояниях, характеризующихся хронически высоким внутрибрюшным давлением. Именно на эти этиологические звенья направлено изменение образа жизни. Рассмотрим основные его цели.
• Уменьшение физической нагрузки. Тяжелая работа приводит к повышению внутрибрюшного давления (часто чрезмерному), что неминуемо негативно влияет на поддерживающий аппарат тазовых органов.
• Нормализация веса. Повышенная масса тела также сопровождается хронически высоким внутрибрюшным давлением. Основным способом борьбы с ожирением является нормализация диеты и повышение физической активности.
• Физическая активность. Регулярная дозированная физическая активность повышает тонус всего организма и может опосредованно влиять на мышечный каркас тазового дна и быть дополнительным средством в борьбе с лишним весом.
• Борьба с запорами. Затрудненная дефекация входит в группу факторов, создающих повышенную нагрузку на структуры тазового дна, особенно в заднем отделе. Методы борьбы с этим недугом включают специализированную диету и, при необходимости, прием слабительных.
L. L. Subak и соавт. в 2009 г. исследовали влияние мероприятий по снижению веса (низкокалорийная диета, физические упражнения) на пациенток с избыточным весом и ожирением, страдающих СНМ. Результаты продемонстрировали, что у пациенток в опытной группе при снижении веса в среднем на 8,0% наблюдалось снижение частоты эпизодов недержания мочи на 24,9% по сравнению с контрольной группой уже через 6 мес. наблюдения. Однако снижение веса более чем на 10% не приводило к улучшению результатов по сравнению со снижением веса в пределах 5-10%. Более долгосрочные наблюдения опубликованы не были.
Несколько рандомизированных клинических исследований приводят данные о снижении частоты проявлений СНМ у женщин, которые соблюдали режим, включающий физические упражнения, ТМТД и снижение веса (Kim Н. et al., 2007, 2011). Однако остается неясным, какой из этих факторов оказывает наибольшее влияние. Остается дискутабельным и вопрос о рекомендуемой интенсивности упражнений, типе и уровне нагрузки, так как чрезмерное напряжение при выполнении упражнений может провоцировать развитие СНМ (Nygaard I.E. et al., 1994). Кроме того, подтекание мочи во время выполнения физических упражнений часто становится серьезным социальным фактором, ограничивающим пациенток в занятиях спортом. Так, по данным I. E. Nygaard и соавт. (2005), по этой причине упражнений избегали 21,5% женщин с СНМ и 42,5% пациенток со смешанной формой недержания мочи. Среди женщин с тяжелой формой недержания подтекание мочи оказывалось барьером в 64,6% случаев.
J.Wyman и соавт. (2014) в пилотном исследовании продемонстрировали снижение частоты мочеиспускания у пациенток, воздерживающихся от курения в течение 12 нед. Несмотря на отсутствие данных, указывающих на прямую связь СНМ с курением, следует рекомендовать пациенткам отказаться от вредной привычки в рамках профилактики сопутствующих заболеваний. Достоверных данных о влиянии типа диеты, объема употребляемой жидкости на течение СНМ в настоящее время не описано.
Несмотря на то что образ жизни напрямую не влияет на развитие ПТО, необходимо помнить, что кроме симптомов самого ПТО существуют и урологические проявления, такие как ургентность и недержание мочи, которые часто являются основными жалобами пациента. В этом случае модификация образа жизни действительно эффективна. Так, снижение массы тела на 15-20 единиц ИМТ приводит к значительному регрессу проявлений СНМ (уровень доказательности 1) (Dumoulin С. et al., 2016). Уменьшение потребления жидкости на 25%, но не ниже 30 мл/кг в день положительно влияет на ургентность, частоту мочеиспусканий и ноктурию (уровень доказательности 2) (Dumoulin С. et al., 2016). Ввиду того, что симптомы ГАМП встречаются почти у 30% пациентов с ПТО, была разработана специальная система самоконтроля (Wyman J.F. et al., 2009; Moore К. et al., 2012), которая включает следующие мероприятия.
• Тренировка мочевого пузыря. Она состоит из программы обучения пациентов, подразумевающей запланированный режим мочеиспускания с постепенной коррекцией интервалов между мочеиспусканиями. Цель — исправить патологическую привычку часто мочиться, улучшить контроль над мочевым пузырем в моменты императивных позывов, увеличить интервалы между мочеиспусканиями, увеличить емкость мочевого пузыря и добиться восстановления уверенности пациента в контроле функции мочевого пузыря.
• Запланированное опорожнение. Это пассивная программа помощи пациентам, которая выполняется опекунами, в случае если пациент не способен самостоятельно себя обслуживать. Представляет собой фиксированный график посещения туалета.
• Модификация привычки. Обучение базируется на расписании посещения туалета, составленном согласно дневнику мочеиспускания. График формируется таким образом, чтобы интервалы между мочеиспусканиями были короче обычного и предшествовали периодам, когда ожидаются эпизоды недержания мочи.
• Инициация опорожнения. Принудительное опорожнение используется, чтобы научить людей инициировать посещение туалета, с помощью просьбы к лицам, осуществляющим уход, и часто сочетается с мочеиспусканием по графику (обычно каждые 2 часа).
• Подавление императивных позывов. Основным способом является отвлечение больного от необходимости помочиться. Например, в момент резкого позыва можно вести обратный отсчет от 100, читать наизусть стихи, делать дыхательную гимнастику, читать книгу или работать. Кроме метода отвлечения используется сокращение мышц тазового дна, надавливание на промежность, например в положении сидя в жестком кресле, расслабление и дыхание, сгибание пальцев стопы или плантарное сгибание голеностопного сустава.
• Двойное опорожнение. При двойном мочеиспускании больного обучают мочеиспусканию, расслаблению и попытке снова помочиться. На сегодняшний день не существует достоверных результатов исследований, посвященных влиянию образа жизни на развитие и прогрессирование ПТО (Hagen S., Stark D., 2011). Согласно рекомендациям ICS ему соответствует лишь 3-й уровень доказательности (Dumoulin С. et al., 2016). В то же время описанный комплекс мер может дополнить другие виды лечения.
Книга "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия"
Авторы: Д. Д. Шкарупы, Н. Д. Кубина
Название этой монографии соответствует наименованию субспециальности, которую в США называют FPMRS, – Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery. Данная специализация подразумевает насущно необходимый в клинической практике синтез женской урологии, урогинекологии, нейроурологии и уродинамики, алгологии и реконструктивной хирургии урогенитальной области у женщин. Монография содержит в себе широкий массив данных по всему, что касается недержания мочи и пролапса тазовых органов, урогенитальных свищей, нейрофизиологии нижних мочевыводящих путей, нейроурологии и уродинамики, инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин.
Особенности ведения пациентки в раннем послеоперационном периоде
Критерии для выписки и рекомендации
Глава 8. Имплантаты и шовные материалы в реконструктивной хирургии тазового дна у женщин
8.1. История развития шовных материалов и имплантатов для коррекции генитального пролапса
8.2. Фундаментальные принципы реакции тканей на инородное тело биологического и синтетического происхождения
Нейтрофильная фаза
Макрофагальная фаза
Фибробластическая (пролиферативная) фаза
8.3. Терминология, основные понятия, классификация
Шовный материал для реконструктивных операций на тазовом дне
Имплантаты для реконструктивных операций на тазовом дне
8.4. Выбор шовных материалов для реконструкции тазового дна
8.5. Имплантаты для хирургического лечения стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов у женщин
Эндопротезы для лечения стрессового недержания мочи
Эндопротезы для коррекции генитального пролапса
8.6. Новые направления протезирующей хирургии тазового дна
Глава 9. Генитальные свищи
9.1. Пузырно-влагалищные свищи
Введение
Классификация
Клиническая картина
Диагностика
Подготовка к хирургическому лечению
История лечения пузырно-влагалищных свищей – история хирургии свищей
Современные принципы лечения пузырно-влагалищных свищей
9.2. Пузырно-маточные свищи
Введение
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
9.3. Мочеточниково-влагалищные свищи
Введение
Классификация
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
9.4. Мочеточниково-маточные свищи
Введение
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
9.5. Прямокишечно-влагалищные свищи
Введение
Классификация
Клиническая картина
Диагностика
Подготовка к хирургическому лечению
Лечение
Литература
Глава 10. Цистит у женщин. Современные представления об эпидемиологии, патогенезе и лечении 10.1. Распространенность и социальная значимость цистита у женщин
10.2. Анатомические и гистологические особенности женского мочевого пузыря и уретры
10.3. Этиология и патогенез цистита у женщин
10.4. Современные представления о диагностике и лечении цистита у женщин
Принципы диагностики цистита
Принципы лечения цистита у женщин
Литература
Глава 11. Основы нейроурологии и уродинамики
11.1. Субкортикальный контроль наполнения и опорожнения мочевого пузыря
Эфферентная иннервация нижних мочевыводящих путей
Афферентная иннервация нижних мочевыводящих путей
Спинальный контроль нижних мочевыводящих путей
Нейрональный механизм наполнения и опорожнения мочевого пузыря
11.2. Современные теории развития гиперактивности мочевого пузыря
Миогенная теория
Уротелиальная теория
Уретрогенная теория
Теория центрального генеза
11.3. Роль медиаторов в формировании гиперчувствительности и боли мочевого пузыря
Приложение 3. PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire)
Приложение 4. Опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни (ICIQ-SF –
International Conference on Incontinence Questionnaire Short Form)
Приложение 5. Дневник мочеиспускания
Приложение 6. Контрольный лист пациента
Приложение 7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по реконструкции тазового дна с использованием синтетического эндопротеза
Приложение 8. Контрольный лист пациента, поступающего на операцию по поводу недержания мочи
Приложение 9. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по установке среднеуретрального синтетического слинга
Приложение 10. Шкала оценки симптомов острого цистита – ACSS
Диагностика ПТО, как и любого другого заболевания, должна начинаться с выяснения жалоб пациента. В большинстве своем именно тщательно собранный анамнез позволяет определиться с тактикой лечения пациента и необходимым обследованием. Одна из ключевых ошибок - это принятие решения о хирургическом лечении только на основании поверхностного осмотра и констатации наличия опущения. Симптомы болезни очень разнообразны и напрямую зависят от вовлеченного в патологический процесс отдела тазового дна. Что важно, проявления ПТО максимальны при выраженной физической нагрузке (длительной ходьбе, занятиях спортом, повышенном внутрибрюшном давлении - кашель, затрудненная дефекация) и могут полностью исчезать в покое.
К непосредственным симптомам ПТО относятся следующие.
• Выпячивание стенки влагалища. В этом случае женщина жалуется на ощущение инородного тела во влагалище, что-то опускающееся или выходящее за пределы гимена. Чаще всего больная непосредственно ощущает пролабирующую часть влагалища или видит ее через зеркало или камеру смартфона.
• Давление в тазу. Проявляется тяжестью, болью или дискомфортом в надлобковой области или в тазу.
• Кровотечение и хроническая инфекция. Симптом включает в себя патологическое кровотечение из влагалища, выделения из влагалища, хроническое воспаление с возможным развитием изъязвлений слизистой оболочки.
• Боль в крестцово-поясничном отделе позвоночника. Чаще всего имеет тянущий характер (похожа на менструальные боли), связана с влагалищным пролапсом и практически полностью регрессирует при вправлении последнего.
Прогрессирование уретравагинального пролапса неминуемо ведет к смещению близлежащих органов и развитию уже функциональных расстройств.
В случае вовлечения уретры и мочевого пузыря возникают следующие симптомы:
• задержка мочеиспускания — необходимость длительной паузы для инициации мочеиспускания;
• слабая струя мочи - скорость мочеиспускания стала слабее, чем до развития пролапса или чем при вправленном пролапсе;
• прерывистое мочеиспускание - остановки и возобновления потока мочи в процессе одного мочеиспускания;
• натуживание при мочеиспускании - необходимость напряжения мышц живота или давления рукой на надлобковую область в процессе мочеиспускания;
• разбрызгивание мочи — проявляется разделением единого потока мочи при мочеиспускании вплоть до веерообразного;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря - мочевой пузырь полностью не опорожняется после микции;
• необходимость в повторном мочеиспускании - повторное мочеиспускание вслед за ранее произведенным;
• подтекание мочи после мочеиспускания - потеря мочи непосредственно после мочеиспускания;
Диагностика пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи
• позиционное мочеиспускание — необходимость принимать определенное положение (согнувшись вперед или назад, полусидя и т.д.) для мочеиспускания или для полного опорожнения мочевого пузыря;
• необходимость вправлять пролапс для мочеиспускания - пациенты не могут помочиться или полностью опорожнить мочевой пузырь, не вправив пролапс;
• боль - жжение, дискомфорт в процессе мочеиспускания;
• учащенное мочеиспускание — увеличение числа мочеиспусканий по сравнению с нормой для данного пациента;
• только ночное мочеиспускание — днем вследствие выраженного опущения больные не мочатся, мочеиспускание восстанавливается после перехода пациента в горизонтальное положение в ночное время;
• ургентность - неотложные позывы на мочеиспускание, которые могут сопровождаться потерей мочи;
• нарушение чувствительности мочевого пузыря - увеличение, снижение или полное отсутствие чувствительности;
При вовлечении в патологический процесс прямой кишки пациентки жалуются на:
• запоры - нерегулярный стул, затрудненное опорожнение прямой кишки, необходимость тужиться при дефекации;
• неполное опорожнение прямой кишки — отсутствие ощущения освобождения прямой кишки, требующее повторной дефекации;
• необходимость вправлять пролапс для дефекации - дефекация и полное опорожнение прямой кишки возможны только при вправлении пролапса или ручного выдавливания каловых масс через заднюю стенку влагалища;
• недержание кала и газов - периодическое неудержание кала и газов, в том числе при вагинальном половом контакте, пачканье одежды после дефекации.
У части больных ПТО сопровождается нарушением сексуальной функции, что проявляется:
• диспареунией - постоянной/периодической болью или дискомфортом при половом контакте;
• затрудненным интроитусом - вагинальная пенетрация затруднена вследствие пролабирования того или иного отдела влагалища;
• снижением тонуса влагалища - расширение влагалища, отсутствие или снижение мышечного тонуса влагалища;
• снижением или отсутствием либидо (полового влечения).
Для объективизации жалоб пациентов были созданы специализированные опросники. Это особенно важно, учитывая тот факт, что именно снижение качества жизни является основным критерием для проведения оперативного лечения. Также на основании данных опросников можно судить об эффективности того или иного подхода к ведению больных. Для каждой страны стандартизованные международные опросники валидируются, что помогает исключить неточности при переводе и адаптировать вопросы к национальным особенностям. В России в распоряжении врачей имеются следующие валидизированные опросники (Шкарупа Д. Д. и др., 2016; Приложение 1—4):
• PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory) и PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire) для комплексной оценки ПТО иСНМ;
• ICIQ-SF (International Consultation on In-continence Modular Questionnaire - Short Form) для оценки недержания мочи;
• PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary In-continence Sexual Questionnaire) для оценки сексуальной дисфункции.
Комплексный опросник PFDI-20 состоит из нескольких частей: POPDI-6 (жалобы, связанные с ПТО), CRADI-8 (жалобы, связанные с нарушением функции кишечника), UDI-6 (жалобы, связанные с недержанием мочи и ГАМП). При этом, исходя из суммы баллов по любому из подразделов этого опросника, можно судить о степени нарушения качества жизни больной (легкая степень - 1-33, средняя - 34-66, тяжелая - 67-100). Интерпретация опросника PISQ-12 выглядит следующим образом: ответы на вопросы 1^4 говорят об эмоциональной составляющей, 5—9 - оценивают физический компонент, а вопросы 10-12 касаются партнера. Также для определения степени нарушения мочеиспускания рекомендуется заполнять дневник мочеиспускания (не менее 2 сут.). При наличии болевого синдрома уместно применение визуально-аналоговой шкалы.
Следующей важной составляющей диагностики ПТО является физикальное обследование. Осмотр проводится в гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки; в случае если пациентка использует пессарий, его необходимо удалить и выполнить осмотр не ранее чем через сутки (в противном случае существует риск недооценки степени пролапса). Также выраженность выпадения может усиливаться при длительном пребывании в вертикальном положении или физической нагрузке, это особенно важно в сложных ситуациях. В начале осмотра на высоте кашлевого толчка или пробы Вальсальвы описываются основные показатели по системе POP-Q. Обязательно определяется наличие или отсутствие потери мочи на фоне стресс-теста, причем как при пролапсе, так и при его вправлении (для исключения оккультного недержания мочи). Далее выполняется пальцевое исследование влагалища и прямой кишки. В ходе обследования проводится дифференциальная диагностика ректоцеле/энтероцеле, оценивается состояние стенок влагалища и матки после ранее проведенных операций, определяется состоятельность/повреждение леваторов и промежности, тонус влагалища и прямой кишки. Обязательным этапом является осмотр предполагаемых зон имплантации протезов (крестцово-остистые связки, обтураторные комплексы) для исключения участков патологической болезненности.
Инструментальные методы исследования применяются для уточнения диагноза, оценки функционального состояния мочевых путей и прогнозирования в послеоперационном периоде тех или иных уродинамических расстройств. Так, УЗИ малого таза и верхних мочевых путей позволяет выявить остаточную мочу, нарушение оттока мочи из почек, а также патологию со стороны женских половых органов. Различные уродинамические методики дают представление о характере нарушений мочеиспускания и уровне поражения. Полученные данные позволяют определить потенциальные риски послеоперационных осложнений, особенности реабилитации, а также своевременно назначить необходимую терапию. Более сложные исследования, такие как магнитно-резонансная и компьютерная томография, имеют скорее научную ценность, нежели практическую. Все вышеперечисленные методы в рамках значимого ПТО практически никак не влияют на объем планируемого оперативного вмешательства, но в то же время помогают правильно вести сложных больных до и после хирургического вмешательства. При начальных стадиях поражения тазового дна, когда упор делается на консервативный подход, такие методы, как электромиография (ЭМГ), использование влагалищного манометра и динамометра в сочетании с глубокой пальпацией мышц тазового дна, помогают разработать индивидуальную программу тренировок.
Книга "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия"
Авторы: Д. Д. Шкарупы, Н. Д. Кубина
Название этой монографии соответствует наименованию субспециальности, которую в США называют FPMRS, – Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery. Данная специализация подразумевает насущно необходимый в клинической практике синтез женской урологии, урогинекологии, нейроурологии и уродинамики, алгологии и реконструктивной хирургии урогенитальной области у женщин. Монография содержит в себе широкий массив данных по всему, что касается недержания мочи и пролапса тазовых органов, урогенитальных свищей, нейрофизиологии нижних мочевыводящих путей, нейроурологии и уродинамики, инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин.
Особенности ведения пациентки в раннем послеоперационном периоде
Критерии для выписки и рекомендации
Глава 8. Имплантаты и шовные материалы в реконструктивной хирургии тазового дна у женщин
8.1. История развития шовных материалов и имплантатов для коррекции генитального пролапса
8.2. Фундаментальные принципы реакции тканей на инородное тело биологического и синтетического происхождения
Нейтрофильная фаза
Макрофагальная фаза
Фибробластическая (пролиферативная) фаза
8.3. Терминология, основные понятия, классификация
Шовный материал для реконструктивных операций на тазовом дне
Имплантаты для реконструктивных операций на тазовом дне
8.4. Выбор шовных материалов для реконструкции тазового дна
8.5. Имплантаты для хирургического лечения стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов у женщин
Эндопротезы для лечения стрессового недержания мочи
Эндопротезы для коррекции генитального пролапса
8.6. Новые направления протезирующей хирургии тазового дна
Глава 9. Генитальные свищи
9.1. Пузырно-влагалищные свищи
Введение
Классификация
Клиническая картина
Диагностика
Подготовка к хирургическому лечению
История лечения пузырно-влагалищных свищей – история хирургии свищей
Современные принципы лечения пузырно-влагалищных свищей
9.2. Пузырно-маточные свищи
Введение
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
9.3. Мочеточниково-влагалищные свищи
Введение
Классификация
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
9.4. Мочеточниково-маточные свищи
Введение
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
9.5. Прямокишечно-влагалищные свищи
Введение
Классификация
Клиническая картина
Диагностика
Подготовка к хирургическому лечению
Лечение
Литература
Глава 10. Цистит у женщин. Современные представления об эпидемиологии, патогенезе и лечении 10.1. Распространенность и социальная значимость цистита у женщин
10.2. Анатомические и гистологические особенности женского мочевого пузыря и уретры
10.3. Этиология и патогенез цистита у женщин
10.4. Современные представления о диагностике и лечении цистита у женщин
Принципы диагностики цистита
Принципы лечения цистита у женщин
Литература
Глава 11. Основы нейроурологии и уродинамики
11.1. Субкортикальный контроль наполнения и опорожнения мочевого пузыря
Эфферентная иннервация нижних мочевыводящих путей
Афферентная иннервация нижних мочевыводящих путей
Спинальный контроль нижних мочевыводящих путей
Нейрональный механизм наполнения и опорожнения мочевого пузыря
11.2. Современные теории развития гиперактивности мочевого пузыря
Миогенная теория
Уротелиальная теория
Уретрогенная теория
Теория центрального генеза
11.3. Роль медиаторов в формировании гиперчувствительности и боли мочевого пузыря
Приложение 3. PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire)
Приложение 4. Опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни (ICIQ-SF –
International Conference on Incontinence Questionnaire Short Form)
Приложение 5. Дневник мочеиспускания
Приложение 6. Контрольный лист пациента
Приложение 7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по реконструкции тазового дна с использованием синтетического эндопротеза
Приложение 8. Контрольный лист пациента, поступающего на операцию по поводу недержания мочи
Приложение 9. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по установке среднеуретрального синтетического слинга
Приложение 10. Шкала оценки симптомов острого цистита – ACSS
