Алгоритм обследования и лечения при синдроме гиперпролактинемии
Синдром гиперпролактинемии - симптомокомплекс, возникающий на фоне повышения концентрации пролактина (независимо от места и причин избыточного синтеза гормона), наиболее характерными признаками которого служат нарушение менструального цикла, бесплодие, галакторея.
Главный вариант физиологической гиперпролактинемии - гестация, именно поэтому перед сдачей крови пациентка должна сделать тест на беременность. Внегравидарного периода возможно временное повышение пролактина в ответ на физиологическую стимуляцию, однако уровень гормона быстро возвращается к исходным значениям. Стойкое повышение предусматривает исключение патологических причин этого состояния.
Основная цель диагностического поиска на первом этапе - подтвердить наличие стойкой гиперпролактинемии. Если уровень пролактина превышает в 5-10 раз и более верхнюю границу референсных значений у пациентки с аменореей - наличие патологической гиперпролактинемии можно считать подтверждённым. В ситуации сохранного ритма менструаций и умеренного повышения гормона до 3000 мМе/л (до 100 нг/мл) выполняют как минимум двукратное определение его концентрации, исключая возможные физиологические влияния (занятия спортом накануне, половой контакт, пищевые нарушения, курение, самопальпация груди и т.д.).
Подтверждённое стойкое повышение уровня пролактина требует исключения феномена макропролактинемии. Скрининг на макропролактин на первом этапе диагностического поиска позволяет избежать лишних диагностических процедур и неоправданной терапии.
Акушер-гинеколог, обнаружив гиперпролактинемию, обязательно должен взять кровь на ТТГ для исключения первичного гипотиреоза. Следует расспросить пациентку о принимаемых лекарственных средствах, поскольку причиной гиперпролактинемии часто выступает приём нейролептиков и других препаратов.
При подтверждении стойкой патологической гиперпролактинемии необходимо направить пациентку на исследование области гипофиза. Наиболее информативна МРТ. При макроаденомах с признаками компрессии перекрёста зрительных нервов по данным МРТ рекомендуют консультацию офтальмолога с исследованием полей зрения.
Для лечения гиперпролактинемии назначают агонисты дофаминовых рецепторов, способствующие нормализации содержания пролактина и восстановлению фертильности, а также воздействующие на опухолевую массу пролактином.
Сегодня тезис о том, что медицина — вторая по точности наука после богословия, не актуален! В эпоху обязательных клинических рекомендаций и пристального внимания к качеству оказания помощи любой специалист должен действовать чётко и транслировать уверенность в принятых решениях пациентам. В помощь врачам разработано наглядное пособие с алгоритмами диагностики нарушений эндокринной и репродуктивной систем, лечения и решения других рутинных задач в формате удобных схем и кратких, сугубо прикладных пояснений. Все необходимые шаги акушера-гинеколога, от тактики ведения подростков до наблюдения женщин в постменопаузальном периоде, систематизированы, что облегчает задачу поиска необходимой информации. Положив открытки под стекло стола, клиницист сможет быть точно уверен, что не пропустил ни одного этапа и выполнил свою работу на все 100%.
Алгоритмы в виде открыток под стекло
1. Алгоритм обследования пациенток с первичной аменореей
2. Алгоритм диагностики при вторичной аменорее
3. Алгоритм ведения пациенток с избыточной массой тела и ожирением
4. Алгоритм обследования и лечения при синдроме гиперпролактинемии
5. Алгоритм обследования пациенток с хронической тазовой болью
6. Алгоритм диагностики нарушений функций щитовидной железы
7. Тактика ведения беременных при нарушениях функций щитовидной железы
8. Алгоритм обследования бесплодной супружеской пары
9. Алгоритм ведения пациенток с ановуляторным бесплодием
10. Схема стимуляции овуляции кломифена цитратом
11. Схема стимуляции овуляции летрозолом
12. Схема стимуляции овуляции гонадотропинами
13. Форма скрининга для пациенток, желающих применять комбинированные оральные контрацептивы
14. Чек-лист для оценки возможности использования левоноргестрел-содержащих внутриматочных систем (ЛНГ-ВМС)
Синехии в полости матки и амниотические перегородки
Описание и клинические особенности
В случае если развитие плодного яйца происходит при наличии в полости матки спаек (синехий), амниотическая и хорионическая оболочки подтягиваются к центру яйца. В результате этого в полости плодного пузыря образуется пластинчатая структура (амниотическая перегородка), состоящая из четырех слоев: два слоя хориона, расположенные изнутри пластинки, и два слоя амниотической оболочки, покрывающие пластинку снаружи. В отличие от амниотических тяжей, амниотическая перегородка образована за счет синехии, она не прикрепляется к плоду и не приводит к аномалиям его развития. Тем не менее при беременности, протекающей на фоне амниотических перегородок, чаще, чем при нормальной беременности, возникает потребность в оперативном родоразрешении вследствие неправильного положения плода.
Ультразвуковая картина
При ультразвуковом исследовании амниотическая перегородка имеет вид гладкого, умеренной толщины выступа ткани в полость плодного пузыря (см. рис. 16.3-1 и 16.3-2). Перегородка не соприкасается с плодом и часто имеет несколько утолщенный конец. В некоторых проекциях перегородка может иметь вид складки, разделяющей плодный пузырь на две части, однако в действительности этого не происходит (см. рис. 16.3-2). На перегородку может частично имплантироваться плацента (см. рис. 16.3-3).
Важной является дифференциальная диагностика амниотических перегородок и амниотических тяжей, так как первое из этих состояний является практически безвредным, тогда как второе может быть причиной ряда аномалий развития плода. Основными отличительными признаками являются следующие:
Амниотический тяж крепится к плоду, а перегородка нет.
Амниотические тяжи часто сопровождаются аномалиями конечностей и туловища плода, тогда как при амниотических пластинках плод в большинстве случаев имеет нормальное строение.
Амниотическая перегородка обычно толще, чем тяж.
Перегородка отходит от стенки матки широким основанием, а тяж — нет.
Рис. 16.3-1. Амниотическая перегородка, покрытая амнионом. В полости плодного пузыря определяется гладкий, утолщенный на конце выступ (стрелка), располагающийся отдельно от плода. Определяется покрывающая выступ амниотическая оболочка (усеченные стрелки).
Рис. 16.3-2. Амниотическая перегородка. А: Амниотическая перегородка (усеченные стрелки) визуализируется в виде тонкого продолговатого выступа в полости плодного пузыря. Перегородка имеет гладкую поверхность и не соприкасается с плодом. В: В другой проекции перегородка имеет вид складки, разделяющей плодный пузырь на две изолированные части, однако предшествующий снимок (А) показывает, что в действительности этого не происходит.
Рис. 16.3-3. Плацента, имплантировавшаяся на амниотическую перегородку. Часть плаценты (PL) локализуется на амниотической перегородке (усеченные стрелки).
Книга "Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии"
Авторы: Питер М. Дубиле, Кэрол Б. Бенсон
В настоящем атласе авторы представили основные элементы эхографии, включая динамический аспект этого исследования, проводимого в режиме реального времени. Особый интерес представляет эта книга в связи с тем, что возможности эхографии для диагностики различной акушерской и гинекологической патологии имеют очень большое значение. С помощью эхографии можно выявить различную акушерскую патологию, что позволяет своевременно провести необходимые лечебные мероприятия во время беременности и в родах. Ультразвуковое исследование позволяет не только диагностировать разнообразную гинекологическую патологию, но также под контролем этого исследования проводить терапевтические мероприятия и хирургические вмешательства. Авторы считают, что этот атлас будет полезен и для клинической практики акушеров и гинекологов в качестве справочного руководства, и для учебного процесса как пособие для самостоятельного изучения предмета.
Миома матки представляет собой распространенную доброкачественную опухоль матки. При беременности миома часто протекает бессимптомно. Хотя в ряде случаев миома матки может быть причиной осложнений беременности, включая следующее.
Прерывание беременности: при протекании беременности на фоне миомы матки повышается риск ее самопроизвольного прерывания.
Болевой синдром: у беременных миома матки может время от времени сопровождаться значительным болевым синдромом. Причиной боли может быть рост миомы, склонность к которому на фоне беременности, по-видимому, связана с частой эстрогензависимостью миом. Наиболее интенсивная боль отмечается в том случае, когда рост миомы опережает рост кровоснабжающих ее сосудов, что приводит к центральному некрозу миоматозного узла.
Рис. 16.1-5. Спонтанное изменение формы шейки матки. A-В: На сагиттальных снимках, выполненных с интервалом 10-15 с, определяется прогрессирующее расширение цервикального канала (СС). С-D: На сагиттальных снимках, выполненных с интервалом 10-15 с, определяется прогрессирующее расширение цервикального канала (СС).
Нарушение проходимости родовых путей: большие миоматозные узлы, исходящие из нижнего сегмента матки или шейки матки, могут являться препятствием для влагалищного родоразрешения.
Плацентарные осложнения: при имплантации плаценты на область миоматозного узла повышается риск отслойки плаценты и задержки внутриутробного развития плода.
Ультразвуковая картина
Миома матки обычно имеет вид отграниченного объемного образования, которое при его больших размерах может выпячивать наружный контур матки (см. рис. 16.2-1). Миоматозный узел может деформировать плодное яйцо (см. рис. 16.2-2) либо располагаться в нижнем сегменте матки (см. рис. 16.2-3), что по мере роста плода может стать причиной ряда осложнений. Наличие анэхогенных участков внутри миоматозного узла свидетельствует о произошедших в нем дегенеративных изменениях (рис. 16.2-4).
Рис. 16.2-1. Миома, деформирующая наружный контур беременной матки. Определяется большой миоматозный узел (усеченные стрелки), выпячивающий правую боковую стенку матки кнаружи. Плодный пузырь не деформирован.
Рис. 16.2-2. Миома матки, деформирующая плодный пузырь. Определяется большой миоматозный узел (усеченные стрелки), деформирующий плодное яйцо и оказывающий давление на плод (стрелки).
В некоторых случаях участок локального сокращения миометрия может давать ультразвуковую картину, аналогичную таковой при миоматозном узле. Дифференциальными признаками этих состояний являются следующие:
миоматозный узел обычно имеет четкие границы, тогда как маточное сокращение выглядит как локальное утолщение миометрия, плавно переходящее в окружающую гладкомышечную ткань (рис. 16.2-5);
миоматозный узел может выпячивать наружный контур матки, тогда как при сокращении миометрия этого обычно не происходит;
в ходе ультразвукового исследования миоматозный узел не меняет своей конфигурации, а сокращение миометрия обычно разрешается в течение 15—30 мин.
Рис. 16.2-3. Миоматозный узел в нижнем сегменте матки. На сагиттальном срединном снимке (SAG ML) нижнего маточного сегмента определяется большой миоматозный узел (усеченные стрелки), который визуализируется между фрагментом плодного пузыря, заполненным амниотической жидкостью (AF), и мочевым пузырем матери (BL).
Рис. 16.2-4. Некроз миоматозного узла при беременности. На поперечном снимке (TRN) правой части (RT) таза беременной определяется миоматозный узел (метки), в центральной части которого визуализируется неправильной формы полость с уровнем раздела между жидкостью и мелкодисперсным содержимым (усеченные стрелки).
Рис. 16.2-5. Сокращение матки. Определяется локальное утолщение стенки миометрия (усеченные стрелки), которое не имеет четких границ и плавно переходит в окружающий его нормальный миометрий ( стрелки).
Книга "Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии"
Авторы: Питер М. Дубиле, Кэрол Б. Бенсон
В настоящем атласе авторы представили основные элементы эхографии, включая динамический аспект этого исследования, проводимого в режиме реального времени. Особый интерес представляет эта книга в связи с тем, что возможности эхографии для диагностики различной акушерской и гинекологической патологии имеют очень большое значение. С помощью эхографии можно выявить различную акушерскую патологию, что позволяет своевременно провести необходимые лечебные мероприятия во время беременности и в родах. Ультразвуковое исследование позволяет не только диагностировать разнообразную гинекологическую патологию, но также под контролем этого исследования проводить терапевтические мероприятия и хирургические вмешательства. Авторы считают, что этот атлас будет полезен и для клинической практики акушеров и гинекологов в качестве справочного руководства, и для учебного процесса как пособие для самостоятельного изучения предмета.
Желчный пузырь расположен в ямке между квадратной и правой долями печени, выше поперечной ободочной кишки и выше и латеральнее двенадцатиперстной кишки. Объем желчного пузыря составляет 30—50 мл. В его строении выделяют шейку, дно и тело.
Шейка желчного пузыря — это самая узкая часть, переходящая в пузырный проток, который содержит спиральные клапаны (клапаны Гейстера). В некоторых случаях обнаруживается аномальный конический карман (карман Гартмана) в шейке желчного пузыря (известный как ампула желчного пузыря). Тело образует основную часть желчного пузыря и придлежит к верхней части двенадцатиперстной кишки и поперечной ободочной кишке. Дно представляет собой округлый слепой конец и прилежит к поперечной ободочной кишке.
Желчный пузырь — это резервуар, в который поступает желчь, где она накапливается, концентрируется посредством всасывания солей и воды. При поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку ее слизистая оболочка выделяет холецистокинин, который вместе с парасимпатической стимуляцией вызывает сокращение желчного пузыря и выброс желчи в двенадцатиперстную кишку.
Желчный пузырь кровоснабжается желчно-пузырной артерией, которая является ветвью правой печеночной артерии, расположенной в пузырно-печеночном треугольнике (Кало).
Методика
Есть несколько методик исследования желчного пузыря: подреберная (субкостальная), правая субкостальная косая и межреберная (интеркостальная). Межреберная проекция использует печень в качестве акустического окна, поэтому газ в кишечнике не мешает визуализации (рис. 8.11).
Руководство предлагает краткие тексты, ультразвуковые изображения с соответствующими фотографиями трупов, цветные анатомические и технические иллюстрации, которые дадут читателям прочную основу в области методик проведения УЗИ и знания региональной ультразвуковой анатомии.
Издание предназначено студентам медицинских вузов, ординаторам, клиническим врачам, которые только начинают осваивать ультразвуковую диагностику.
У всех пациенток с нарушениями менструального цикла (НМЦ) и бесплодием есть показания для оценки функции щитовидной железы.
Когда оправдан скрининг на тиреоидную дисфункцию на этапе планирования беременности?
Возраст старше 30 лет.
Семейная история аутоиммунных заболеваний или гипотиреоза.
Наличие зоба.
Диагностированные ранее антитела к тиреопероксидазе (АТПО) в высоких титрах (в 3-5 раз выше верхней границы), а также антитела к рецептору ТТГ (рТТГ).
Клинические признаки гипотиреоза.
Сопутствующий СД 1-го типа.
НМЦ.
Бесплодие.
Ранние потери беременности или преждевременные роды в анамнезе.
Радиойодтерапия или оперативное лечение щитовидной железы в анамнезе.
Приём левотироксина в настоящее время.
Проживание в регионе йодного дефицита.
Определять концентрации ТТГ и свободного Т4 необходимо как минимум за 3 мес до планируемого зачатия. Всем пациенткам с изменениями уровня ТТГ определяют содержание свободного Т4 и АТПО, выполняют УЗИ щитовидной железы. При снижении концентрации ТТГ дополнительно исследуют антитела к рТТГ. Результаты этих исследований должен интерпретировать эндокринолог.
При субклиническом гипотиреозе повышение содержания ТТГ отмечают на фоне нормальной концентрации свободного Т4. В таких случаях уровень ТТГ обычно не превышает 10 мЕд/л. Частота НМЦ при субклиническом и манифестном гипотиреозе существенно не отличается. Напротив, если у женщины с нормальными уровнями ТТГ и свободного Т4 обнаруживают все классические клинические признаки заболевания - это не гипотиреоз: надо искать альтернативные причины жалоб.
Если у пациентки выявлен гипотиреоз, дальнейшую коррекцию НМЦ проводят после нормализации содержания ТТГ.
Этот гормон не сразу реагирует на изменение концентраций свободного Т4 , поэтому после назначения/коррекции дозы левотироксина исследование уровня ТТГ выполняют не ранее чем через 2 мес. У женщин с гипотиреозом, планирующих беременность, на фоне лечения левотироксином целевой уровень ТТГ - менее 2,5 мЕд/л.
Основные задачи акушера-гинеколога при ведении пациенток с гипотиреозом состоят в определении уровня ТТГ на этапе прегравидарной подготовки, направлении пациентки к эндокринологу при значении этого показателя 2,5 мМЕ/л и выше и увеличении дозы L-тироксина при наступлении беременности.
Сегодня тезис о том, что медицина — вторая по точности наука после богословия, не актуален! В эпоху обязательных клинических рекомендаций и пристального внимания к качеству оказания помощи любой специалист должен действовать чётко и транслировать уверенность в принятых решениях пациентам. В помощь врачам разработано наглядное пособие с алгоритмами диагностики нарушений эндокринной и репродуктивной систем, лечения и решения других рутинных задач в формате удобных схем и кратких, сугубо прикладных пояснений. Все необходимые шаги акушера-гинеколога, от тактики ведения подростков до наблюдения женщин в постменопаузальном периоде, систематизированы, что облегчает задачу поиска необходимой информации. Положив открытки под стекло стола, клиницист сможет быть точно уверен, что не пропустил ни одного этапа и выполнил свою работу на все 100%.
Алгоритмы в виде открыток под стекло
1. Алгоритм обследования пациенток с первичной аменореей
2. Алгоритм диагностики при вторичной аменорее
3. Алгоритм ведения пациенток с избыточной массой тела и ожирением
4. Алгоритм обследования и лечения при синдроме гиперпролактинемии
5. Алгоритм обследования пациенток с хронической тазовой болью
6. Алгоритм диагностики нарушений функций щитовидной железы
7. Тактика ведения беременных при нарушениях функций щитовидной железы
8. Алгоритм обследования бесплодной супружеской пары
9. Алгоритм ведения пациенток с ановуляторным бесплодием
10. Схема стимуляции овуляции кломифена цитратом
11. Схема стимуляции овуляции летрозолом
12. Схема стимуляции овуляции гонадотропинами
13. Форма скрининга для пациенток, желающих применять комбинированные оральные контрацептивы
14. Чек-лист для оценки возможности использования левоноргестрел-содержащих внутриматочных систем (ЛНГ-ВМС)
В 95% случаев причиной гипертиреоза у детей (как и у взрослых) является болезнь Грейвса.
Этиология и патогенез
Системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ.
Клиническая картина
♦ Похудение (часто на фоне повышенного аппетита).
♦ Потливость.
♦ Тахикардия.
♦ Внутреннее беспокойство, нервозность, дрожание рук, а иногда и всего тела.
♦ Общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость.
♦ Классическая триада — зоб, тахикардия и экзофтальм — встречается примерно у 50% пациентов.
♦ На первое место могут выходить проявления эндокринной офтальмопатии (выраженный экзофтальм, иногда несимметричный), диплопия, слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век.
Диагностика
♦ Повышение уровня св.Т4 и/или св.Т3 и снижение уровня ТТГ.
♦ Патогномоничный признак — повышенный уровень антител к рецептору ТТГ.
♦ УЗИ ЩЖ: диффузное увеличение ЩЖ, снижение ее эхогенности, усиление кровотока.
Дифференциальная диагностика:
♦ заболевания, протекающие с деструктивным тиреотоксикозом (тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита, безболевой тиреоидит);
♦ редкие неаутоиммунные причины тиреотоксикоза.
Лечение
♦ Медикаментозная терапия:
- антитиреоидные средства (тиамазол, пропилтиоурацил): у детей и подростков доза тиамазола обычно составляет 0,2-0,5 мг/кг/сут, максимально — 40 мг/сут;
β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол, метопролол) в дозах, соответствующих возрасту ребенка, до нормализации пульса. Лечение консервативное в поддерживающих дозах не менее 2 лет.
♦ Хирургическое лечение (тотальная или субтотальная тиреоидэктомия).
♦ Терапия радиоактивным йодом (I-131).
Осложнения
♦ Побочные действия тиреостатиков: агранулоцитоз.
♦ Аллергические реакции в виде кожной сыпи.
♦ Реже — миалгии и артралгии, желтуха.
♦ Хирургические осложнения у детей отмечают чаще, чем у взрослых: гипопаратиреоз транзиторный и стойкий (менее 2%); более частые осложнения — образование келоидного рубца (2,8%), паралич возвратного гортанного нерва (2%).
Рис. 2.1. Пациентка А., 4,5 года. Диагноз: диффузно-токсический зоб II степени
Атлас по детской эндокринологии является первым подобным отечественным изданием. В нем обобщили собственный многолетний клинический опыт сотрудники Института детской эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России.
В книге представлены критерии диагностики и лечения эндокринных заболеваний у детей, в том числе орфанных болезней. Описание клинических случаев иллюстрировано уникальными фотографиями. Атлас будет полезен как начинающим, так и опытным специалистам.
Издание предназначено врачам-эндокринологам, педиатрам, неонатологам, врачам общей практики, ординаторам и студентам медицинских вузов.
В настоящее время в мире наблюдается устойчивая тенденция демографического старения населения с увеличением численности и доли в общей популяции лиц пожилого и старческого возраста.
Естественный процесс старения оказывает негативное влияние на когнитивное функционирование человека (ухудшаются функции внимания, памяти, мышления), на его личность (заостряются личностные особенности), поведение (ухудшается способность к саморегуляции, увеличивается степень конфликтности в межличностных взаимоотношениях), а также на эмоциональную сферу (происходит увеличение затяжных негативных эмоциональных реакций).
Большинство зарубежных и отечественных научных исследований в сфере геронтологии в основном посвящены изучению негативных аспектов старения: специфики инволюционных изменений, психопатологии пожилого возраста, в то время как к изучению индивидуально-психологических особенностей личности пожилого человека, системы отношений, особенностей «Я-концепции», мотивационной сферы, ценностных ориентаций, и т.д. научный интерес в целом ограничен. Как следствие, в современном обществе наблюдается дефицит представлений о здоровом старении, а в общемедицинской практике недостаточно разработаны системы психологической и психотерапевтической помощи пожилому контингенту. До сих пор отсутствуют практические рекомендации, в которых были бы четко обозначены мишени психотерапии для лиц пожилого и старческого возраста.
Психотерапия пожилого контингента с эмоциональными нарушениями должна осуществляться в рамках мультимодального персонифицированного подхода, быть мишенецентрированной (направленной на конкретные психологические и когнитивные образования), и обеспечивать максимальную адаптацию, с учетом имеющихся ресурсов и нарушений в психической и соматической сферах.
Программы психологической и психотерапевтической помощи лицам пожилого возраста должны разрабатываться в рамках парадигмы «позитивного старения», пришедшей на смену «дефицитарной модели». Не следует ограничиваться только негативными аспектами старости, без учета позитивных возрастных изменений.
С возрастом человек может становиться более рассудительным, опытным, снижение адаптационных возможностей может быть компенсировано у него профессиональным мастерством, глубокими познаниями и навыками, приобретенными в течение всей жизни, а также широтой кругозора. В свою очередь, рассмотрение физиологических и психологических особенностей лиц пожилого и старческого возраста только через призму негативной дефиниции старости, как болезненного или инволюционного этапа жизни, периода множественных проигрышей и потерь, приводящих к хронической депрессии, препятствует применению и успеху психотерапии в этих возрастных границах. Только в рамках парадигмы успешного старения возможен учет компенсаторных ресурсов в пожилом и старческом возрасте, несмотря на ограничение лет. Психотерапевтическая помощь не может быть эффективной в отношении всех психологических проблем и сопутствующих им эмоциональных нарушений в пожилом возрасте, однако необходима для раскрытия внутренних ресурсов, обогащения механизмов совладания со стрессом и снижения уровня дистресса.
Выбор стратегии и определение тактики психотерапии у лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями, а также подбор конкретных психотерапевтических методов, комбинирование психотерапевтических техник, приемов и установление последовательности их применения должны осуществляться на основе тщательной диагностики клинического статуса, изучения особенностей психогенеза, с учетом биологического, функционального и психологического возраста, выявленных индивидуально-психологических особенностей и особенностей системы отношений личности, интеллектуального уровня развития, степени социального функционирования. А собственно психотерапевтическим интервенциям должно предшествовать установление свободного доверительного контакта и неформального характера сотрудничества, а также создание условий для усвоения пожилым пациентом психотерапевтического материала.
Цели и задачи психотерапии лиц пожилого возраста. Основной целью психотерапии лиц пожилого возраста является адаптация пациента к этому возрастному периоду и тем ограничениям, которые накладывает старение, сопутствующие заболевания, характер социального функционирования. «Активное долголетие» и «успешное старение» включают социально-приемлемый образ жизни для этого возраста, гибкую адаптацию к окружающей среде, автономию, сохранение активности, ощущение востребованности, позитивную оценку собственной жизни, своего положения и занятости, сохранение цели и смысла жизни, ощущение счастья.
В качестве приоритетных задач в рамках психологического консультирования и психопрофилактики эмоциональных нарушений у лиц пожилого возраста можно выделить:
1. Содействие росту адаптационного потенциала (выработка новых копинг-стратегий и защитных приспособительных механизмов, способствующих уравновешиванию и компенсации инволюционных изменений, а также повышение социальной компетентности и расширение репертуара социальных ролей).
2. Формирование более активной жизненной позиции по отношению к старости, повышение физической, интеллектуальной, социальной активности. Осуществляемые интервенции по активации и реактивации (восстановлению) физических, психических, интеллектуальных и социальных функций индивида должны проводиться с учетом строгого контроля за мерой «напряжения» этих функций, так как их перенапряжение может иметь еще более негативные последствия, чем собственно угасание.
4. Формирование чувства личностной ценности и позитивного представления о себе, как о человеке, способном вызывать положительные эмоции у других людей.
5. Способствование процессу личностного роста. Продолжение личностного роста — умственного, физического, социального и эмоционального повышает способность пожилого человека принимать решения и играет важную роль в сохранении пожилыми людьми ощущения контроля над своей жизнью.
6. Работу с семейным окружением. С учетом ослабления в пожилом и старческом возрасте социальных связей, первостепенное значение в отношении профилактики эмоциональных расстройств у данного контингента лиц приобретает психологическая работа, направленная на гармонизацию внутрисемейных отношений, которые становятся в этот возрастной период главной социальной и психологической ценностью, а также сферой сосредоточения основных интересов и потребностей пожилого человека.
7. Способствование социокультурной реабилитации. Интегрирование лиц пожилого и старческого возраста в социокультурную жизнь общества, содействие реализации предпочтительных форм проведения свободного времени, помощь в организации досуга и отдыха, повышает степень их удовлетворенности жизнью, делает ее полноценной и эмоционально насыщенной, даже если участие в трудовой деятельности затруднено.
Мишени психотерапии лиц пожилого возраста. Мишенями психотерапии являются дезадаптирующие симптомы, психологические образования и конфликты, при определении которых психотерапевт отталкивается от оценки клинического статуса и жалоб клиента (от того, что ему объективно мешает вести полноценный образ жизни), в то время как в рамках психологического консультирования психолог выполняет запрос клиента (решает вопрос, что он хочет улучшить, чтобы более полноценно жить).
В качестве основных мишеней психотерапии лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями можно выделить следующие.
1. Актуальная психогения (ситуационная психологическая проблема в настоящем), являющаяся для пациента субъективно неразрешимой, способствуя ухудшению его психоэмоционального состояния. Помощь пожилому человеку по ее разрешению оказывается с учетом не только объективных факторов, но и с учетом характера субъективного восприятия, переживаний, когнитивного содержания проблемы и специфики нарушений в системе отношений личности, с использованием подходов и технических приемов когнитивно-поведенческой и личностно-ориентированной психотерапии. Большое значение здесь имеет стресслимитирующее действие психотерапевтических интервенций, поскольку длительная психотравматизация не только способствует манифестации или усилению депрессии и тревоги у лиц пожилого возраста, но и оказывает патогенное влияние на нервную ткань. Так, на фоне хронического стресса гормоны коры надпочечников начинают неблагоприятно влиять на структуры гиппокампа, что на психофизиологическом уровне проявляется снижением нейропластичности мозга и способно привести к когнитивным нарушениям, либо усугубить уже имеющиеся. С другой стороны, потенциал перестройки мозговых структур (нейропластичность) у пожилого человека может увеличиваться в условиях гармоничной системы отношений личности, устойчивой картины мира, согласованности ожиданий с реальностью, а также при наличии активной и деятельной жизненной позиции, на формирование которых и должны быть направлены психотерапевтические интервенции.
2. Лежащие в основе дистресса негативные иррациональные эмоциональные переживания (тревога, отчаяние, чувства безнадежности, апатии, потери интереса к жизни, одиночества, растерянности, беспомощности, ненужности, неполноценности), коррекция которых может осуществляться не только в рамках когнитивного подхода, но и с помощью недирективных суггестивных и релаксационных методов. В то время как сознание пожилого клиента с эмоциональными нарушениями находится под влиянием негативных, иррациональных переживаний, психотерапевтическая апелляция к бессознательному оказывается теоретически оправданной и эффективной. С помощью методов суггестии и аутосуггестии реализуется психотерапевтический эффект: переживаемое в воображении, на подсознательном уровне имеет воплощение в реальности. Так, работа с терапевтической метафорой в рамках эриксоновской гипнотерапии, или аутогенной тренировки, вызывает глубокую релаксацию, способствует позитивному переживанию лечебного процесса, снижает уровень тревоги и напряжения, купирует депрессивную симптоматику, формирует новый паттерн настроения, способствует актуализации личностных ресурсов. Использование терапевтических гипносуггестивных интервенций, обладающих самостоятельным противотревожным, седативным, вегетостабилизирующим, стресслимитирующим и общим саногенным эффектом, повышает эффективность лечебных мероприятий, направленных на коррекцию эмоциональных нарушений у пожилых пациентов. Использование в лечении пожилых пациентов с эмоциональными нарушениями релаксационных методов позволяет ослабить имеющиеся у них ригидные иррациональные установки, благодаря наличию взаимосвязи между психическими установками и мышечным состоянием, а с помощью мышечной памяти закрепляется долговременный позитивный эффект расслабления.
3. Лежащие в основе личностной и социальной дезадаптации, и негативно влияющие на психоэмоциональное состояние и качество жизни человека следующие психологические образования: снижение способности принимать решения, неумение справляться с текущими жизненными трудностями, неумение устанавливать собственные личностные границы, нежелание вступать в контакты с окружающими, коррекция которых, а также формирование коммуникативной компетентности, нахождение баланса между одиночеством и поддержанием эффективных межличностных отношений, могут быть осуществлены в рамках групповых форм психотерапии: социально-психологического тренинга, групповой арт-терапии.
4. Негативное самовосприятие (заниженная самооценка) и принимающая характер идей «самообвинения», «самоуничижения», «никчемности», иррациональная самокритика. Улучшить самоощущение и сформировать более позитивное самоотношение возможно в формате когнитивно-поведенческой и поддерживающей психотерапии.
5. Способствующие формированию тревожных и депрессивных нарушений невротического уровня страхи, связанные со старением, одиночеством, потенциальными мучениями и смертью, а также лежащие в их основе экзистенциальные проблемы безвозвратной потери молодости, смысла жизни, цельности собственной личности, и того общества, чьи ценности и устремления человек когда-то разделял и был в них эмоционально вовлечен. Первичной психотерапевтической задачей здесь является уменьшение эмоциональной амплитуды переживания страха, реализация которой возможна в рамках когнитивно-поведенческой, поддерживающей, гипносуггестивной психотерапии, а также в рамках арт-терапии. Следует помнить, что глубинная проработка причин экзистенциальных страхов у пожилых людей затруднена, поскольку лежащие в их основе проблемы имеют застарело-привычный характер и прочные, уходящие в детство психологические корни, в то время как ригидность и консерватизм, свойственные лицам пожилого возраста, а также позитивная оценка прошлого в противовес негативно окрашенному настоящему, затрудняет возможность пересмотра взглядов и установок, сложившихся годами.
6. Дисфункциональные внутрисемейные отношения и семейные конфликты, играющие значимую роль в генезе эмоциональных расстройств у лиц пожилого возраста. Неконструктивные типы отношения к старости и соответствующие им деструктивные паттерны поведения (иждивенческие тенденции с перекладыванием ответственности за свою жизнь, оборонительная позиция с отказом от принятия помощи и самоизоляцией, агрессивно-враждебная позиция и паранойяльная настороженность в отношениях с окружающими, а также суицидальные попытки) реализуются у лиц пожилого возраста во многом благодаря неконструктивному поведению лиц из ближайшего семейного окружения. При этом следует учитывать тот факт, что причиной семейных конфликтов не всегда является деструктивное поведение стареющего члена семьи. В основе дисфункциональных семейных отношений может лежать непонимание, неуважение либо нежелание лиц из ближайшего семейного окружения считаться с потребностями, интересами, возможностями пожилого человека. Навязываемые ему близкими нежелательная деятельность либо принудительный отдых в равной степени способны оказывать отрицательное воздействие на его эмоциональное состояние, самоотношение, способствуя снижению или перенапряжению адаптационных ресурсов. А проявления отгороженности и холодности со стороны родственников способны актуализировать у пожилого человека страх отвержения и одиночества, и привести к еще большему обострению межличностных и внутрисемейных конфликтов. В связи с этим стабилизация отношений пожилого человека с его ближайшим окружением должна осуществляться при непосредственном участии близких родственников в рамках семейной психотерапии. Это не только повысит эффективность проводимой с пожилыми пациентами с эмоциональными нарушениями индивидуальной психотерапии, но и будет способствовать стабилизации достигнутых результатов в рамках медико-социальной реабилитации.
7. Дезадаптирующие типы индивидуального реагирования на старение (зависимый, защитный, оборонительный, аутоагрессивный, угасающий, ипохондрический), ухудшающие приспособление к старости, и обусловливающие негативные личностные изменения в преклонном возрасте. В данном случае приоритетной психотерапевтической задачей является формирование более реалистичной оценки своего возраста и более адекватной самооценки здоровья, которая может быть реализована с применением когнитивных, поведенческих интервенций, в сочетании с приемами поддерживающей психотерапии, в частности, библио- и кинотерапии, а также семейной психотерапии.
Стратегии и методы психотерапии лиц пожилого возраста. Психотерапия лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями должна осуществляться в рамках мультимодального подхода, сочетающего в себе психотерапевтические приемы и интервенции из разных психотерапевтических направлений, поскольку ни один из существующих на настоящий момент психотерапевтических методов не является приоритетным и не имеет доказанного преимущества перед остальными. Программа психотерапевтической помощи при этом не может быть унифицированной и эклектичной (состоящей из случайного набора техник), а должна являться глубоко продуманной, клинически выстроенной, разработанной под конкретного пожилого пациента, и сочетать в себе рационально обоснованный и ситуативно обусловленный, гуманистический процесс лечения, коррекции, ресурсирования, адаптации и реабилитации. Следует разграничивать формат психотерапии и формат психологического консультирования лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями.
Стратегия психотерапевтического воздействия, а также выбор конкретных психотерапевтических методов и приемов определяются в зависимости от результатов комплексной оценки психического состояния пациента/клиента, специфики предъявляемых им жалоб, личностных особенностей, с учетом факторов окружающей среды, а также его биологического, функционального и психологического возраста.
Многие пожилые пациенты с тревогой или депрессией фармакологической помощи предпочитают психотерапевтические интервенции. Приоритетными в работе с лицами пожилого возраста с эмоциональными нарушениями являются методы когнитивно-поведенческой психотерапии, поддерживающей психотерапии, гипносуггестивной психотерапии и релаксации, использование которых в рамках комплексного подхода способно снизить вероятность рецидивов, уменьшить негативные ожидания пациентов и создать условия для надежной ремиссии после окончания фармакологического лечения.
В психотерапевтической работе с лицами пожилого возраста с эмоциональными нарушениями целесообразным является использование краткосрочных методов, реализация которых не требует глубокой и детальной проработки клинико-психологического материала и учитывает возрастные ограничения. Оптимальная продолжительность психотерапевтических сессий должна составлять 30-45 мин, частота проведения 1-2 раза в нед — 10 сеансов, с последующими поддерживающими сеансами в течение года (1-2 раза в месяц).
В настоящее время в качестве эффективных методов психотерапии в работе с лицами пожилого возраста с эмоциональными нарушениями признаны когнитивно-поведенческая, поддерживающая психотерапия, суггестивные вмешательства, а в качестве малоэффективных — психоанализ, и другие психодинамические методы, ориентированные на глубинную проработку внутриличностных противоречий и нацеленные на кардинальные личностные изменения.
В последнее время наблюдается рост исследований, показывающих гибкость когнитивно-поведенческого подхода в психотерапии эмоциональных нарушений у лиц пожилого и старческого возраста. Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями направлена на выявление и коррекцию автоматических негативных мыслей и дезадаптирующих иррациональных установок, запускающих тревожный депрессивный аффект. Пациенты обучаются их отслеживанию, анализу, нейтрализации и рефрэймингу. Используется система домашних заданий, ведение дневника самонаблюдения, заполняется таблица желаний пациента, с помощью психотерапевта формулируется цель. В результате поиска и определения желаемой реалистичной цели, ее адекватного переформулирования пациент фиксируется на тех аспектах, которые были любимы в прошлом и значимы в будущем. Это повышает мотивационную и деятельностную активацию пациента. Для структурирования проблем, времени и сознания пациента используется матрица Эйзенхауэра, в рамках которой пожилые клиенты ранжируют свои проблемы, обыденные дела (как правило, запущенные из-за болезни) на важные и не важные; срочные и не срочные и в последующем используют принцип «песочных часов», или пошаговое их исполнение, начиная с важных и срочных. Это освобождает их от ощущения собственной несостоятельности, и «невозможности» решить свои проблемы «все навалилось сразу», что также снижает уровень тревоги.
Выявление дезадаптирующих когнитивных образований, вызывающих необоснованную невротическую тревогу, вину или самокритику, и выработка вместе с психотерапевтом новых альтернативных способов реагирования возможна в рамках рационально-эмотивной психотерапии А. Эллиса. Большое значение имеет юмор, ирония и самоирония, с помощью которых достигаются когнитивные сдвиги в восприятии прошлой ситуации.
Актуализация внутреннего ресурса, способного снизить интенсивность негативного аффекта и улучшить психоэмоциональное состояние клиента, возможна благодаря применению эриксоновской модели терапии, являющейся универсальной для эффективного ресурсирования, что подтверждается основными положениями эриксоновского метода: 1) бессознательная часть психики пациента готова искать пути к здоровью; 2) бессознательное пациента обладает всеми необходимыми ресурсами для исцеления; 3) эриксоновский подход позволяет получить доступ к ресурсам пациента. Деликатное ведение, гибкие, адаптивные стратегии, недирективное наведение транса позволяют обойти сопротивление клиента и получить доступ к его ресурсам. В работе с пожилыми клиентами с эмоциональными расстройствами свою эффективность показали тематические трансы («Водопад жизни», «Медитация на закате», «Встреча с внутренним целителем» и др.). На первых этапах пожилым клиентам предлагается отстраненно наблюдать за собой в контексте фабулы транса («Вы видите, как вы идете по прекрасной долине»), то есть с позиции «наблюдателя за созерцателем». В последующем пожилой клиент уже синтонно переживает фабулу транса («Представьте, что вы идете по долине гейзеров». Двигательная активность внутри транса (потанцуйте, подвигайтесь под музыку, которая ассоциируется у вас с эмоцией спокойствия, радости, легкости, или печали, гнева и т.д.), открывает возможности ресурсной динамизации пациента, что особенно важно при анэргических и адинамических депрессиях.
Специально смоделированные трансовые фабулы (например, транс Жана Бекьо «Путешествие в приятное воспоминание») позволяют получить доступ к ресурсам прошлого, источниками которых могут быть: детство, первая любовь, рождение детей, профессиональные достижения, и т.д.
Большинство пациентов после гипнотического транса отмечают улучшение своего физического и психоэмоционального состояния.
Наряду с эриксоновским гипнозом, положительным терапевтическим действием при работе с пожилыми людьми с эмоциональными нарушениями обладает гипносуггестивная терапия. В рамках метода универсально диалоговой гипнотерапии Р. Д. Тукаева (УДГ) возможно суггестировать клиенту новые адаптивные паттерны («все, что раньше вызывало тревогу и напряжение, теперь будет восприниматься вами ровно, спокойно и свободно »); вернуть уверенность в улучшение состояния («с каждым днем ваше настроение, ваше состояние будет улучшаться »); восстановить качество и длительность сна («ложась спать, вы засыпаете быстро, ваш сон здоровый, спокойный »), а также сформировать позицию «стороннего наблюдателя» («на все, что происходит с вами, вокруг вас, вы стараетесь смотреть мудро, критично, доброжелательно, но вместе с тем — отстраненно»).
Целесообразным в обучающем формате когнитивно-поведенческой психотерапии является использование у пожилых клиентов с эмоциональными нарушениями методов релаксации, в основе эффективности которых лежит связь между мышечным и нервно-психическим напряжением. Так, обучение пожилого клиента технике последовательного напряжения и расслабления определенных мышечных групп в строгом алгоритме (прогрессирующей мышечной релаксации по Джекобсону) помогает ему в дальнейшем не только снимать у себя телесное и психологическое напряжение, но и опосредованно влиять на гладкую мускулатуру сосудов, обеспечивая снижение артериального давления, что особенно актуально в пожилом возрасте.
В работе с лицами пожилого возраста с эмоциональными нарушениями оптимальной является тактика поддерживающей психотерапии, фокусирующейся на активном слушании и эмоциональной поддержке, позволяющей клиенту выговориться, диссоциироваться от негативного аффекта, и способствующей преодолению экзистенциальной пустоты, чувства одиночества, ненужности и безнадежности. Для облегчения эмоционального состояния клиента, тягостного переживания своей ненужности, покинутости, одиночества возможно использование элементов телесной поддержки (взять за руки, погладить по руке, положить руку на плечо и проч.), при условии, что это будет уместно, и не фрустрирует пациента. В беседах с клиентом психотерапевт с помощью четко формулируемых, направляющих вопросов, устанавливает причинно-следственные связи между событиями прошлого и актуальным состоянием пожилого человека, проясняет роль культуральных, социальных, возрастных, гендерных и др. факторов, в генезе имеющихся у него эмоциональных нарушений, и тем самым очерчивает мишени и стратегии дальнейшей психотерапии, направленной на реконструкцию «личностной истории» клиента.
Помимо собственно психотерапевтических бесед, целесообразным является использование в рамках поддерживающей психотерапии приемов арт-терапии, мемуаротерапии, библиотерапии, кинотерапии, анималотерапии, и др.
В рамках арт-терапевтической работы с лицами пожилого возраста, имеющими эмоциональные нарушения, решаются следующие специфические задачи: улучшение психоэмоционального состояния, повышение самооценки, преодоление социальной изоляции, создание условий для актуализации прежнего жизненного опыта и реализации творческого потенциала клиента.
В работе с изучаемым контингентом лиц акцент делается на обзоре их жизненного пути, воспоминаниях, положительных и отрицательных моментах настоящего. Работа может строиться как в индивидуальном, так и в групповом форматах, однако предпочтение отдается последнему. Допустимо участие пожилых клиентов в арт-терапевтических группах, состоящих из участников разного возраста, однако более целесообразно формировать гомогенные группы, состоящие только из лиц пожилого возраста. В таких группах работа будет более прицельной, направленной на специфические потребности именно пожилого контингента, с учетом возрастных ограничений, таких как быстрая утомляемость, ослабление функций зрения и слуха, дефицитарность когнитивных функций, речевые нарушения, тугоподвижность суставов и т.д. С целью предупреждения утомления групповые арт-терапевтические занятия с пожилыми клиентами, как правило, короткие по своей продолжительности (от 20 до 45 мин), проводятся в первой половине дня и имеют перерывы. Компенсировать проблемы со зрением в некоторой степени помогают дополнительное освещение, крупные кисти или мелки. Пожилые люди с эмоциональными нарушениями, но без очевидного снижения памяти и интеллекта способны к активному участию в групповом арт-терапевтическом процессе, продуктивной коммуникации с другими участниками и ведущим, способны к рефлексии своих переживаний, а также к творческой инициативе. Лица с выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, помимо эмоциональных нарушений, ограничены в своих коммуникативных возможностях и рефлексивной способности, однако тоже могут принимать участие в большинстве известных видов индивидуальной и групповой арт-терапии и достигать определенных положительных результатов. При работе с пожилыми клиентами в рамках индивидуального или группового арт-терапевтического формата обязательным является использование упражнений, направленных на мобилизацию внимания и подготовку к основной работе. Типичными техническими приемами, которые могут быть реализованы на групповых или индивидуальных арт-терапевтических сессиях с пожилыми клиентами, являются рисунок, или коллаж (из цветной бумаги, ткани) сюжета из их жизни: «свадьба», «дети», «семейное древо» и т.д., с последующим обсуждением. Пожилые люди с эмоциональными нарушениями особенно нуждаются в обращении к прошлому, для того чтобы увидеть смысл в событиях собственной жизни. В большинстве случаев изобразительную арт-терапию они оценивают как эффективный метод, отмечая улучшение своего психоэмоционального состояния и указывая на то, что она помогла им дать выход чувствам, которые они долго подавляли.
Мемуаротерапия также используется в работе с лицами пожилого возраста, имеющими эмоциональные нарушения, и представляет собой основанный на воспоминаниях метод психологической реабилитации людей преклонного возраста, направленный на побуждение к использованию собственных жизненных ресурсов и мотивирование жизненной активности. Метод был предложен и сформулирован Я. Л. Либерманом и М. Я. Либерманом и представляет собой сочетание элементов биографического метода Р. Ассаджоли и интеллектуальной трудотерапии. Специфика метода состоит в комплексном информационном воздействии на клиента его собственных воспоминаний и дополнительных сведений документального характера, полученных им из архивных материалов, СМИ, газет, дневников и т.п. В рамках мемуаротерапии возможен формат создания клиентом художественно-публицистического произведения в жанре мемуаров, биографии, а также формат индивидуальных и групповых встреч. В формате индивидуальных психотерапевтических сессий пожилые клиенты делятся с психотерапевтом или психологом воспоминаниями из своей жизни, переживая заново события прошлого, получая внимание в свой адрес, заинтересованность в себе и эмоциональную поддержку, что способствует эмоциональному (катартическому) отреагированию, переосмыслению и осознанию значимости собственной жизни, повышению личностной ценности и своей нужности. Используется также формат групповых встреч, на которых представители более молодых поколений встречаются с пожилыми людьми, где последние делятся своими воспоминаниями или профессиональным опытом, что оказывает не только психотерапевтический эффект на клиента пожилого возраста, но и способствует исторической преемственности поколений. В процессе написания мемуаров у пожилого человека активируются интеллектуальные ресурсы, происходит лечебное переключение фокуса внимания с негативных физиологических, психологических, бытовых проблем на общественно значимую, как ему представляется, работу, а также частично компенсируется страх смерти, в связи со своего рода «закреплением» жизни в собственном труде. Мемуаротерапия позволяет, таким образом, вернуть пожилому человеку позитивные воспоминания, активизировать его интеллектуальные и личностные ресурсы, найти смысложизненные ориентации, актуализировать внутренний потенциал, повысить самооценку, а также увидеть и принять собственные изменения, мира и окружающих. Мемуаротерапия признана также эффективным средством снижения уровня тревоги и депрессии, однако при условии отсутствия клинически выраженной психо-патологической симптоматики.
В качестве поддерживающей психотерапии в работе с пожилыми людьми с эмоциональными нарушениями показано использование библиотерапии. Целенаправленное использование специально подобранной литературы оказывает активирующее влияние на когнитивные функции пожилого клиента, поскольку предлагаемое художественное произведение в рамках библиотерапии, помимо прочтения, необходимо проанализировать; способствует формированию более позитивного мышления путем устранения из сознания негатива и пессимизма, со действует расширению сферы общения, так как обсуждение прочитанных произведений осуществляется, как правило, в групповом формате, актуализирует новые интересы, устраняет дефицит культурно-просветительских ценностей, формирует активную жизненную позицию и более позитивный взгляд на жизнь.
Сходной по своему терапевтическому эффекту с библиотерапией является кинотерапия, которая обладает более широкими возможностями в применении, поскольку проще, как по способу освоения, так и по доступности для восприятия. Кинотерапия в лечебном аспекте представляет собой целенаправленное использование кинематографического произведения как средства самопознания, раскрытия внутренних ресурсов личности, эффективной саморегуляции и как инструмент налаживания межличностных взаимоотношений. Важной отличительной чертой кинотерапии применительно к пожилым людям с эмоциональными нарушениями является ее способность устранять негативные эмоции, улучшая психоэмоциональное состояние. Фильмы для кинотерапии пожилых людей с эмоциональными нарушениями не обязательно должны быть известными, любимыми всеми с юности. Это могут быть картины, не ставшие популярными, но заслуживающие внимания, и даже современные киноленты. Главное, чтобы в сюжете кинофильма транслировался конструктивный образ старения, чтобы лента была интересна пожилому зрителю и не вызывала негативных эмоций. В героях, событиях и ситуациях правильно подобранного кинематографического сюжета пожилые люди узнают себя и своих близких и могут найти для себя ответы на собственные вопросы. Психотерапевтический процесс кинотерапии, как правило, проводится в групповом формате и начинается с вводной лекции о данном методе и механизмах его лечебного действия, также разъясняется на что стоит обращать внимание при просмотре кинофильма. Далее осуществляется просмотр фильма, а непосредственно после просмотра проходит его спонтанное обсуждение, во время которого пожилые люди в свободном формате делятся своими впечатлениями от увиденного. Следующим этапом является более содержательное, структурированное ведущим, обсуждение героев фильма, ситуации или конфликта, изображенных в киноленте, ощущений зрителя. В рамках групповой дискуссии участники высказывают свои мысли и чувства, вызванные затронувшими их эпизодами и героями фильма, выясняется, что каждый участник получил от просмотра, что понял для себя, что вынес; осуществляется интерпретация сюжета, погружение в метафору, проводится работа с символами и их возможными смыслами с использованием проекции, как основного механизма восприятия киноматериала. Психолог, или психотерапевт, как ведущий кинотерапии, помогает участникам провести параллели со своими жизненными ситуациями, осознать собственные актуальные потребности, препятствия и возможности. Таким образом, кинотерапия в комплексном лечении лиц пожилого возраста с эмоциональными нарушениями должна помочь им: пережить горе или утрату; увидеть пути разрешения актуальной психотравмирующей ситуации и побудить к конкретным действиям; исследовать свои личностные особенности и поведенческие паттерны; узнать, что именно включают одни и те же автоматические реакции, заставляющие совершать раз за разом одни и те же ошибки; получить представления об альтернативных способах поведения, мыслей, чувств; повысить навыки само-регуляции, научиться применять новые, более адекватные подходы к решению актуальных жизненных вопросов, научиться отвечать на вызовы окружающей среды новыми, неожиданными для самого себя способами; справиться с неуверенностью, вызванной возрастными изменениями, обрести новую перспективу в понимании красоты и здоровья; наладить межличностные отношения, переоценить и скорректировать свои действия и действия значимых людей; найти в себе дополнительный ресурс, почувствовать свою внутреннюю силу и начать свой путь к осознанным изменениям.
Проверенной психологической практикой в работе с лицами пожилого возраста является метод анималотерапии, использующий в психотерапевтических целях непосредственные контакты с животными, а также их образы и звуки. Анималотерапия содействует расширению возможностей эмоционального отреагирования страхов, чувства беспомощности и одиночества, способствует снижению психического напряжения, а также актуализации личностных ресурсов.
Контакты с животными являются дополнительным каналом взаимодействия личности с окружающим миром, и могут способствовать психической и социальной адаптации. Применение опыта взаимодействия с животными, как психотерапевтического приема, у лиц пожилого возраста снижает уровень стресса, помогает пережить утрату, справиться с одиночеством, уменьшить изоляцию, способствует самореализации, повышению эффективной коммуникации и гармонизации межличностных отношений и позволяет почувствовать удовольствие от реальности. При этом от пожилого человека не требуется дополнительных знаний о животных, достаточно просто наблюдать, слушать, гладить и активно взаимодействовать с питомцами. Однако существуют и противопоказания к использованию этого метода, как правило, это аллергия, бронхиальная астма, заболевания кожи, опорно-двигательного аппарата, фобии, а также это острый период течения любого заболевания — как соматического, так и психического.
Анималотерапия реализуется в двух направлениях, как целенаправленное использование специально обученных животных и/или их символов по специально разработанным терапевтическим программам и ненаправленное (естественное) лечение, предполагающее взаимодействие с животными в домашних условиях без осознания или целенаправленного понимания их терапевтического значения. В зависимости от того, какие именно используются животные, направленная анималотерапия делится на следующие виды: иппотерапия, дельфинотерапия, канистерапия, фелинотерапия, фиштерапия, орнитотерапия.
Анималотерапия у лиц пожилого возраста может проходить как в индивидуальной, так и в групповой формах, с обязательным соблюдением следующих правил: 1) знакомство с животным должно быть мягким, а сокращение дистанции с животным — медленным, поскольку в пожилом возрасте человек, как правило, с опасением относится ко всему новому, может быть избыточно брезгливым, настороженным, недружелюбным: 2) бережная, деликатная манера общения и четкая, понятная форма подачи информации, избегание слов, которые могут ассоциироваться с агрессией, страхом, болью, потому что любое неосторожное действие, движение или слово могут быть восприняты пожилым человеком остро и поняты превратно, а инструкции запомнены неправильно; 3) соблюдение ритуала «встреча — прощание», так как для пожилого человека важен ритуал знакомства (встречи) с новыми людьми и животными, а также не менее важен ритуал прощания. Эти ритуалы успокаивают его, оставляют нужный эмоциональный отпечаток в памяти.
В работе с пожилыми пациентами чаще используется канистерапия (лечебное использование собак). Преимуществом собак являются их ориентация на человека, преданность, общительность, относительно простые условия содержания, мобильность и способность к дрессировке. В результате применения канистерапии у пожилых людей лучше сохраняются функции умственной и эмоциональной деятельности, собака позволяет снизить проявления страха, депрессии, напряжения, рассеянности и мобилизовать двигательные функции, однако следует помнить, что основная цель — не навредить пожилому человеку.
Психотерапия пожилых — это мишенеориентированные комплексные психотерапевтические интервенции, направленные на определенные психологические структуры или феномены с целью обеспечения максимальной адаптации с учетом всех имеющихся ресурсов и нарушений в психической и соматической сферах, специфических возрастных изменений с привлечением различных специалистов медицинского и психологического профиля, а также ближайшего окружения больного.
В области практической геронтологии психотерапия представляет комплекс мер, направленных на восстановление, активизацию и укрепление телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно. Однако необходимо признать, что и в настоящее время имеются существенные методологические, теоретические, организационные проблемы в разработке эффективных и доказательно обоснованных психотерапевтических методов и программ для пациентов пожилого и старческого возраста, трудности внедрения их в практическое здравоохранение, недостаточная экономическая обеспеченность.
Авторы: А. В. Васильева, Т. А. Караваева, Н. Г. Незнанова
Настоящее национальное руководство по психотерапии издается впервые в России и включает материалы, отражающие научные и практические достижения современной отечественной и зарубежной психотерапии. Прослежена история развития психотерапевтических знаний от зарождения научных взглядов до актуальных дискуссионных вопросов.
Отражены основные понятия и базовые теоретические представления о механизмах психотерапевтических воздействий. Описаны направления и формы психотерапии, широко представлены методы и техники, продемонстрированы результаты доказательных исследований. Рассмотрено применение психотерапевтических подходов при различных заболеваниях, выделены мишени психотерапевтических интервенций, предложены алгоритмы психотерапевтических стратегий. Издание является базовым для обучения и практической деятельности специалистов.
Книга предназначена врачам — психотерапевтам, психиатрам, врачам общей практики, интернистам, наркологам, медицинским и практическим психологам, организаторам здравоохранения и всем специалистам, интересующимся данной проблематикой.
Одним из самых критичных состояний в неврологической практике являются острые нарушения мозгового кровообращения, которые занимают второе место в структуре смертности населения Российской Федерации. К острым нарушениям мозгового кровообращения относятся транзиторная ишемическая атака и инсульт (ишемический и геморрагический). По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 15—20 млн новых случаев инсультов и более 80% выживших остаются инвалидами. Частота встречаемости инсульта составляет 1-4 случая на 1000 населения в год. Половина всех инсультов развивается у лиц старше 70 лет. В США за год инсульт констатируется у 150 тыс. человек. В России ежегодно это заболевание переносят 450—500 тыс. человек. Ранняя (30-дневная) летальность после инсульта отмечается у 30% больных, а в течение последующих 5 лет — практически у 50% пациентов. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 случая на 10 тыс. населения. Наиболее часто (у 80% пациентов) встречается ишемический инсульт, имеющий гетерогенную клиническую картину. Выделяют следующие его патогенетические варианты: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, реологический и др.
К некорригируемым факторам риска инсульта относят возраст (старше 65 лет), пол (мужчины в возрасте 30—70 лет страдают чаще женщин), наследственную предрасположенность у лиц с ССЗ. Корригируемые факторы риска этого заболевания включают в себя артериальную гипертензию, СД, ожирение, гиперлипидемию, курение, несбалансированное питание, в том числе избыточное потребление алкоголя.
Несбалансированное питание является одним из основных факторов, которыми можно объяснить межпопуляционные различия в уровнях заболеваемости и смертности от инсульта. Именно поэтому решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие этого заболевания принадлежит первичной профилактике, и в частности, правильному питанию.
Основные диетические рекомендации при профилактике и лечении инсульта базируются на применении питания для коррекции основных факторов риска при этой патологии. К основным факторам риска развития инсульта, поддающимся алиментарной коррекции, относятся АГ, рацион с высоким содержанием натрия, СД 1-го и 2-го типов, ожирение, ГЛП, гипергомоцистеинемия, гиперкоагуляция. Основные компоненты рациона, влияющие на факторы риска инсульта, представлены в табл. 6.8.
Таблица 6.8 Компоненты рациона, влияющие на факторы риска инсульта
В табл. 6.9 представлены общие и специфические компоненты алиментарной профилактики инсульта.
Таблица 6.9 Общие и специфические компоненты профилактики инсульта
Основные принципы питания при инсульте
При инсульте важна антиатерогенная направленность рациона (подробно см. в разделе «Сердечно-сосудистые заболевания»). Определенное значение в лечении церебрального атеросклероза, основного фактора атеротромботического инсульта, придается диете с низким содержанием жира. Степень ограничения поступления с пищей экзогенного ХС зависит от наличия и типа гиперлипидемии (ГЛП). По рекомендациям НОПХ при умеренной степени гиперхолестеринемии его количество в диете не должно превышать 300 мг/сут, а при выраженной — 200 мг/сут. Для этого из рациона исключают продукты, богатые ХС (мозги, внутренние органы животных, икру рыб, сливочное масло, жирные сыры, яичный желток).
Повышенный риск инсульта сопряжен также с потреблением трансизомеров ЖК, которые образуются в процессе гидрогенизации ПНЖК при производстве маргаринов. В натуральном сливочном масле разных марок содержится от 0,6 до 4,2% трансизомеров ЖК, а в маргаринах — свыше 10%. Считают, что изменение жирно-кислотного состава рациона с заменой насыщенных и транс-форм ЖК на мононенасыщенные и цис-формы ПНЖК способствует снижению уровня ОХС и ХС ЛПНП на 5—10%. В настоящее время все более широко применяется технология производства маргаринов процессом переэтерификации, при котором не происходит образования трансизомеров ЖК.
Общее содержание жира должно составлять до 30% калорийности рациона (70—80 г/сут), а ХС — 300 мг/сут. При гиперлипидемии рекомендуется более строгая диета (уменьшение потребления жира до 20% общей калорийности пищи и ХС до уровня менее 150 мг/сут). Источником ПНЖК являются растительные масла (подсолнечное, кукурузное, хлопковое), содержащие в основном ЖК класса ω-6 (линолевую кислоту С 18:2). Оптимальным считается потребление линолевой кислоты в количестве 6—8% обшей калорийности рациона, а ПНЖК ω-3 — 1—2% калорийности рациона.
Фосфолипиды и фитостерины оказывают антиоксидантное, гиполипидемическое действие, стабилизируют раствор ХС в желчи и уменьшают всасывание ХС в кишечнике.
Средняя потребность в белке составляет 80—90 г/сут, или 0,8—1,1 г на 1 кг массы тела. При сбалансированном питании за счет белков должно обеспечиваться 10—15% общей калорийности рациона, при этом количество животного и растительного белка должно быть в соотношении приблизительно 1:1. Потребление белка, превышающее 1,5 г на 1 кг массы тела в сутки, особенно при превалировании в рационе белка животного происхождения, сопровождается возрастанием ГЛП и заметной гиперкоагуляцией при депрессии фибринолиза.
Источниками животного белка в диете являются нежирные сорта мяса, рыбы, птицы, молочные продукты (с пониженной жирностью), яичный белок. Однако эти продукты содержат значительно большее количество жира и калорий по сравнению с продуктами растительного происхождения. В связи с этим лучше употреблять постные сорта мяса красного мяса (говядину, телятину) 2—3 раза в неделю, белое мясо (индейка, курица, кролик) можно включать в рацион чаще. Предпочтительно использовать рыбу нежирных сортов (треска, навага, хек, минтай, щука и др.) и морепродукты, употреблять 1,0—1,5% молоко и молочные продукты пониженной жирности (мягкие сыры, брынзу).
Растительные источники белка — крупы, хлебобулочные изделия, зерновые, бобовые (особенно соевые белковые продукты). Соя и продукты ее переработки в последнее время получили большую популярность. Одной из причин этого является высокая биологическая ценность соевого белка (она в 2 раза выше, чем других растительных белков, и близка к белкам животного происхождения), сбалансированность его по аминокислотному составу.
Широкий спектр витаминов и минеральных веществ, наличие минорных биологически активных компонентов (изофлавоны, сапонины и др.) обусловливают гиполипидемическое, антиоксидантное, гипотензивное, гипогомоцистеинемическое и тромболитическое действие продуктов переработки сои. Небольшое количество натрия и достаточно высокое содержание калия в соевых бобах и продуктах их переработки позволяет добиваться стабильного диуретического эффекта без применения мочегонных средств. Предпочтительнее использовать продукты переработки соевых бобов с большим содержанием изофлавонов (текстураты соевого белка) или добавлять изофлавоны в антиатерогенный рацион в составе БАД (по 100—200 мг/сут в течение 1 мес).
Для алиментарной коррекции таких факторов риска развития инсульта, как СД и ожирение, необходима оптимизация углеводной части рациона. Оптимальным считается поступление углеводов в количестве 50—55% общей калорийности диеты. Из источников углеводов предпочтение следует отдавать растительным продуктам — зерновым, овощам, фруктам и ягодам, которые содержат в достаточном количестве ПВ.
Современная тактика алиментарной коррекции нарушенного углеводного обмена предусматривает использование в рационе продуктов и блюд с низким ГИ, который вычисляется путем отношения площади под гликемической кривой, полученной при потреблении пищевого продукта, содержащего 50 г углеводов, к площади под аналогичной кривой, полученной после потребления пищевого стандарта, умноженное на 100. В качестве пищевого стандарта используется традиционный пшеничный хлеб в количестве, соответствующем 50 г углеводов. В целях снижения энергетической ценности рациона рафинированные сахара можно заменить подсластителями (аспартам, цикломат, сахарин и др.), которые имеют очень низкую калорийность, не оказывают гипергликемического и гиперинсулинемического действия. Применение сахарозаменителей (ксилита, сорбита, фруктозы), не вызывающих гипергликемию, но имеющих достаточную энергетическую ценность, ограничено у больных ожирением.
Нарушение энергетического баланса организма оказывают выраженное влияние на состояние липидного и углеводного обмена, уровень АД. У лиц с нормальной массой тела калорийность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям с учетом возраста, пола, уровня энерготрат и составлять в среднем 2000-2200 ккал/ сут. Избыточная масса тела и ожирение в 2—3 раза чаще сочетаются с АГ и являются важными алиментарно корригируемыми факторами риска развития ССЗ, приводящих к развитию инсульта. Анализ взаимозависимости различных факторов риска инсульта показал, что ГЛП в большей мере зависит от степени ИМТ, и уменьшение массы тела является первоочередной задачей для снижения содержания ХС и ТГ в сыворотке крови, а также уровня АД как в целях профилактики, так и при лечении инсульта.
Очень важно при профилактике инсульта обогащать рацион веществами антиоксидантной направленности — витаминами, МЭ и минорными компонентами. Необходимо включать в него продукты, являющиеся источниками витаминов и прежде всего витаминов-антиоксидантов — А, Е, С, β-каротина. Витамин Е содержится в растительных маслах (соевое, подсолнечное, кукурузное и т.д.), орехах, семечках, бобовых и т.д. Применение витамина Е особенно важно при обогащении рациона ПНЖК ω-3 для предотвращения активации процессов перекисного окисления липидов. Источниками витамина С являются разнообразные ягоды, овощи и фрукты. Морковь, сладкий перец, петрушка, цитрусовые и яблоки богаты β-каротином.
Известно, что недостаточное поступление с пищей витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты приводит к развитию гипергомоцистеинемии. Витамин В6 достаточно широко распространен в составе пищевых продуктов, особенно в печени, мясе, некоторых видах рыб, бобовых, гречневой крупе, пшене, дрожжах, молоке, овощах. Источником витамина В12 служат продукты животного происхождения: мясо, печень, почки, некоторые виды рыб, продукты моря. Содержание фолиевой кислоты высоко в муке грубого помола и хлебобулочных изделиях из этой муки, в гречневой и овсяных крупах, пшене, сое, фасоли, цветной капусте, зеленом луке.
Для алиментарной коррекции АГ необходима оптимизация минерального состава рациона. Пациенты с АГ I стадии имеют риск развития инсульта около 30%, а с II стадией — уже около 40%. При наличии АГ в рационе должно быть увеличено количество продуктов, содержащих соли калия, кальция, магния, и ограничено количество поваренной соли. Большое значение имеет сбалансированность потребления с пищей натрия и калия. Дисбаланс этих элементов в организме сопровождается, наряду с нарушением функций различных органов и систем, существенным изменением гемодинамики.
Возникновение, развитие и прогрессирование АГ, ведущей к развитию инсульта, тесно связано с распространением среди населения таких факторов риска, как избыточное потребление поваренной соли. Многочисленные популяционные и клинические наблюдения подтверждают связь между повышенным потреблением натрия и АГ. Значение избытка натрия возрастает при одновременном недостатке калия, магния, кальция. Для обеспечения физиологических потребностей человека в натрии вполне достаточно того его количества, которое содержится в натуральных пищевых продуктах (2—3 г). Длительное ограничение или полное исключение с лечебной целью поваренной соли из рациона не вызывает каких-либо вредных побочных действий.
Гипотензивный эффект от ограничения натрия усиливается при обогащении рациона калием, находящимся в конкурентных взаимоотношениях с первым. Калий — главный внутриклеточный катион, играющий важную роль в поддержании мембранного потенциала. Гипотензивный эффект калия обеспечивается различными механизмами. Несмотря на стимулирующее действие калия на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, калий содействует и усилению натрий- уреза, уменьшению секреции катехоламинов, проявлению свойств вазодилататоров. Антигипертензивное действие калия в определенной степени опосредуется и через центральную нервную систему. В лечебных рационах количество калия может быть увеличено до 5—7 г/сут за счет включения растительных продуктов, богатых калием (горох, картофель, фасоль, морская капуста, мясо, крупы, молоко, овощи, фрукты и особенно сухофрукты — чернослив, изюм, курага).
Имеются данные, указывающие на гипотензивный эффект кальция. Эпидемиологические, экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют об обратной взаимосвязи между потреблением кальция и уровнем АД. В патогенезе АГ, наряду с нарушением внутриклеточного обмена кальция, существенная роль может принадлежать его недостаточному поступлению с пищей. Установлено, что больные с АГ потребляют Са++ на 18% меньше, чем здоровые. Введение дополнительно 1 мт Са++ в диету больных АГ снижает уровень систолического АД на 10 мм рт.ст. Кальций участвует в процессах гемостаза, активации ряда ферментов, регулирующих метаболизм липидов, оказывает мембраностабилизирующее действие на гладкомышечные клетки сосудов и вазорелаксационный эффект. Дефицит кальция в пищевом рационе сопровождается нарастанием ГЛП.
Наилучшим источником кальция являются молоко и молочные продукты. Оптимальное усвоение кальция происходит при соотношении кальция и фосфора в рационе питания 1:1. При увеличении в структуре питания мясных и рыбных продуктов, зернобобовых нарушается баланс кальция и фосфора в пище. Несмотря на важную биологическую роль фосфора, избыточное его потребление вызывает гиперфосфатемию, вымывание кальция из костей, способствует развитию уролитиаза.
Большое значение имеет содержание в рационе магния. Издавна в медицинской практике использовались препараты магния в лечении АГ. В диетологии было общепринято применение для этой категории больных специализированных «магниевых» рационов. Магний рассматривается как протектор ССЗ; является кофактором более 250 ферментов, участвующих в углеводном и энергетическом обмене. Было показано, что при недостаточности магния добавки магния к рациону могут способствовать снижению АД у больных АГ путем антагонистического влияния на вазоактивные субстанции гладкомышечного слоя артериол. При его дефиците происходит активация отложения кальция в сосудах, сердечной мышце и почках.
Обычный рацион, содержащий разнообразные растительные продукты, как правило, полностью обеспечивает физиологическую потребность в магнии (300—450 мг/сут). В специализированных «магниевых» рационах содержание его увеличивается за счет включения таких продуктов, как отруби, овсяная крупа, курага, фасоль, чернослив, пшено, орехи, арбуз, морковь, свекла, красный перец, черная смородина, морская капуста и т.д.
Известная защитная роль хрома объясняется его гипогликемическим, гипохолестеринемическим действием, способностью препятствовать формированию атеросклеротической бляшки. Содержание хрома в пищевых продуктах невелико. Однако смешанный рацион питания обеспечивает минимальную физиологическую потребность в хроме (0,2 мг/сут). Основными источниками хрома являются пекарские дрожжи, ржаная и пшеничная мука грубого помола, мясо, бобовые, перловая и кукурузная крупы.
Очень важна роль йода в регуляции липидного обмена и влиянии на состояние сосудистой стенки. Существенным его источником являются морские продукты: морская рыба, креветки, трепанги, мидии, морская капуста. Оптимальным является содержание йода в рационе до 0,5 мг/ сут. Включение в рацион морских продуктов позволяет полностью обеспечить повышенную потребность в йоде у больных атеросклерозом.
Селен является МЭ с антиоксидантной направленностью. В эпидемиологических исследованиях отмечена обратная корреляция между уровнем селена в плазме крови и риском развития атеросклероза. Снижение уровня селена коррелирует с увеличением свертываемости крови и повышением синтеза тромбоксана А2 и лейкотриенов. Его дефицит сопровождается снижением активности глутатионпероксидазы в тромбоцитах, эритроцитах, стенках артерий. Доза селена для больных сосудистыми заболеваниями, приводящими к развитию инсульта, составляет 50—60 мкг.
Из минорных компонентов пищи большое значение имеют флавоноиды. Их разделяют на следующие основные группы: катехины, лейкоантоцианы, флаваноны, флавонолы, флавоны, халконы, ауроны и изофлавоны. Особенно богаты флавоноидами высшие растения, относящиеся к семействам розоцветных, бобовых, гречишных, сложноцветных. Обнаружены они и у низших растений, а также у некоторых насекомых (мраморно-белая бабочка). Содержание флавоноидов в растениях различно: в среднем 0,5—5,0%, иногда достигает 20% (в цветках софоры японской). Хорошо известно, что эти вещества могут применяться в составе БАД, оказывающих антиоксидантное, спазмолитическое, капилляроукрепляющее, диуретическое, антимикробное, противовоспалительное действие. Флавоноидные соединения выполняют роль эндогенных антиоксидантов, что связывают с их способностью акцептировать свободные радикалы и/или хелатировать ионы металлов, катализирующие процессы окисления.
Огромный интерес вызывает эстрогенный эффект, характерный для некоторых представителей флавоноидов. Данные химические соединения получили также название «фитоэстрогены». Выделяют две их группы — лигнаны и изофлавоны. Наиболее обильный источник лигнанов — льняное семя. Их также достаточно много в злаках, семенах, ягодах и орехах, где они представлены энтеродиолом, энтеролактоном и др. Важным источником изофлавонов можно считать соевые бобы. Основные их представители — генистеин, дайдзеин, глипитеин, их гликозиды — генистин, дайдзин и глицитин, а также куместрол, биоханин А, эквол, формононетин и др.
Растительные лигнаны и изофлавоны в ЖКТ животных и человека подвергаются значительным метаболическим преобразованиям, в результате которых образуются гормоноподобные соединения, обладающие сродством к эстрогеновым рецепторам и способные связываться с ними в различных органах. Эти соединения обладают слабой эстрогенной активностью и способны оказывать эффекты, подобные эндогенным эстрогенам. В целях лечения и профилактики инсульта рекомендуемая норма потребления флавоноидов составляет 50 мг/сут, а изофлавонов — 20 мг/сут.
Особенности технологической обработки продуктов и режим питания оказывают заметное влияние на метаболический статус. При лечении и профилактике инсульта все блюда желательно готовить без добавления соли или с небольшим добавлением — 5 г (1 ч.л.) в день. Гипонатриевые рационы могут применяться длительно, годами, без опасения вызвать какие-либо побочные явления. Для улучшения вкусовых свойств продуктов и блюд рекомендуется шире использовать в рационе зелень (петрушку, укроп, кинзу), чеснок, лук, хрен, которые к тому же обогащают рацион витаминами и минеральными солями.
Правильная технологическая обработка мясных и рыбных продуктов включает удаление из них экстрактивных веществ, что достигается предварительным отвариванием продуктов с возможным последующим запеканием, тушением и т.д. Исключается жарение. 1—2 раза в неделю можно употреблять костный бульон и «вторые» бульоны. При отваривании мяса, птицы и рыбы содержащийся в них жир плавится и переходит в бульон, при этом мясо теряет 40%, а рыба — 50% жира, что является существенным способом уменьшения общего количества жира в рационе. Необходимо применять новые технологические приемы, обеспечивающие меньшее поступление жира в продукт в процессе его кулинарной обработки (использование гриля, микроволновых печей, тефлоновых сковород и др.). Овощи, фрукты и ягоды рекомендуется употреблять в свежем виде. Резко ограничиваются или полностью исключаются консервы, колбасные изделия.
Важно соблюдать правильный режим питания. Рекомендуется 4—6-разовый прием пищи, небольшими по объему порциями, с правильным распределением пищевых веществ и калорийности в течение дня, с последним приемом пищи за 2—3 ч до сна.
Часто обсуждается вопрос о влиянии алкоголя на риск развития инсульта и состояние липидного обмена. Отмечен дозозависимый эффект повышения уровня АД при употреблении больших доз алкоголя. Частота АГ у лиц, злоупотребляющих алкоголем, достигает 40—50%.
Потребление алкоголя повышает риск развития геморрагического инсульта, в то время как связь его приема и возникновения ишемического инсульта прослеживается не всегда.
Авторы: Тутельян В. А., Онищенко Г. Г., Гуревич К. Г., Погожева А. В.
В книге изложены современные вопросы здорового (оптимального) и лечебного питания. Дана характеристика макро- и микронутриентов. Особое внимание уделено применению в питании специализированных пищевых продуктов, в частности биологически активных добавок к пище (БАД). Раскрыты механизмы их действия. Представлен материал, включающий применение БАД на фоне здорового питания у спортсменов, лиц пожилого возраста, беременных и кормящих женщин. Освещены вопросы использования БАД в лечении (диетотерапии) сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ожирения, костно-суставной системы, заболеваний желудочно-кишечного тракта, для улучшения состояния кожи.
Издание предназначено врачам-терапевтам, диетологам, гастроэнтерологам, эндокринологам, гигиенистам, эпидемиологам и другим специалистам, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
По мнению большинства отечественных и зарубежных ученых, наиболее актуальными проблемами современной нутрициологии являются:
• обеспечение здорового питания в различные возрастные периоды;
• доступность качественного и безопасного питания;
• поиск новых источников пищи и ее компонентов;
• разработка новых технологий производства и хранения пищи.
В основе современной нутрициологии лежат два фундаментальных закона.
Первый закон нутрициологии. Для обеспечения физиологического (нормального) функционирования человеческого организма необходим баланс между поступающей и расходуемой энергией.
Нарушение данного баланса приводит к отклонению от нормы массы тела. При дефиците поступающей энергии развивается недостаток массы тела, при избытке — ожирение.
Второй закон нутрициологии. Химический состав рациона питания должен соответствовать физиологическим потребностям человека в пищевых веществах и БАВ.
Поступающая пища должна не только обеспечивать все энергетические потребности организма, но и содержать достаточное количество макро- и микронутриентов.
Исходя из основных законов нутрициологии, главная фундаментальная проблема данной науки — определение физиологических потребностей человека в энергии и жизненно важных химических веществах.
Нутриом — необходимая оптимальная совокупность алиментарных факторов (пищевых веществ — макро- и микронутриентов, а также БАВ) для поддержания динамического равновесия между человеком как сформировавшимся в процессе эволюции биологическим видом и окружающей средой, направленная на оптимальное обеспечение жизнедеятельности, сохранения и воспроизводства вида и поддержания адаптационного потенциала.
Расчеты показывают, что нутриом содержит более 170 химических соединений. Для удовлетворения адекватных пищевых потребностей фактически необходимо бесконечное количество пищевых продуктов и блюд. К сожалению, развитие цивилизации привело к снижению двигательной активности человека, что связано с автоматизацией труда, развитием средств связи, сети транспорта; комфортное жилье, удобная одежда и обувь уменьшили энерготраты, необходимые для поддержания постоянной температуры тела. Если первобытные люди расходовали до 5000 ккал/сут, то современному человеку достаточно 1800-2100 ккал/сут. Для обеспечения адекватного поступления всех нутриентов в организм человека из обычных продуктов его рацион питания должен быть не ниже уровня 3000 ккал/сут (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Изменение потребности в микронутриентах и пищевой плотности рациона за последние 70 лет
Доказано, что сколь ни было бы разнообразным питание, при данных энергетических потребностях оно не способно обеспечить человека в полной мере необходимыми пищевыми веществами. Иными словами, питание современного человека, сбалансированное по энерготратам (первый закон нутрициологии), не обеспечивает всех физиологических потребностей организма (то есть вступает в противоречие со вторым законом нутрициологии).
Если современный человек получает питание, соответствующее его энерготратам (изокалорийное), то постепенно у него формируется дефицит микронутриентов, который рано или поздно приводит к снижению адаптивных возможностей организма, а в тяжелых случаях — к развитию разного рода заболеваний. Если человек пытается получить с пищей достаточное количество нутриентов, то, как правило, такое питание содержит избыток калорий. В связи с этим одной из глобальных проблем современности является эпидемия ожирения.
В настоящее время ведущим по степени негативного влияния на здоровье населения является дефицит веществ, называемых микронутриентами, — витаминов, МЭ, ПНЖК ω-6 и ω-3, БАВ. При изокалорийном питании дефицит, например, витаминов может достигать 20% от рекомендуемых величин потребления. А с учетом обычной домашней практики приготовления, хранения, повторного разогревания пищи этот дефицит может достигать 50%.
По этой же причине очень серьезной является проблема недостаточности ряда минеральных веществ и МЭ, таких как кальций, особенно для детей и лиц пожилого возраста. У первых она сопровождается нарушением формирования механической прочности опорно-двигательного аппарата, у вторых — развитием остеопороза и также повышенной ломкостью костей. Дефицит железа (особенно у беременных и детей раннего возраста) сопровождается развитием анемии. Дефицит йода особенно опасен для детей в период интенсивного развития центральной нервной системы (ЦНС) и может приводить к потере существенной доли интеллектуальных способностей в будущем, когда ребенок станет взрослым. Недостаток фтора, селена, цинка также вносит свою долю в бремя хронических болезней у детей и взрослых.
Весьма значителен в нашем рационе и дефицит ПВ, приводящий к нарушению функции пищеварения, поджелудочной железы, желчного пузыря, к нарушению микробиоценоза желудочно-кишечного тракта и моторно-эвакуаторной функции кишечника. Следствием этих нарушений являются такие заболевания, как запор, геморрой, варикозное расширение вен нижних конечностей и органов малого таза, опухолевые и иные патологии.
Все эти дефициты не только провоцируют развитие тех патологий, о которых сказано выше, но и приводят к существенному снижению резистентности организма к неблагоприятным факторам окружающей среды, нарушают функцию систем антиоксидантной защиты, способствуют развитию иммунодефицитных состояний. Человек становится менее защищенным от любых заболеваний. Надо отметить, что эти дефициты характерны для населения всех развитых стран.
Нарушение питания является одной из причин (а иногда и ведущей причиной) развития таких АЗЗ, как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), сахарный диабет (СД), остеопороз, подагра. Здоровое питание потенциально способно предотвратить до 80% случаев инфарктов миокарда, инсультов и диабета. Питание, избыточное по калорийности и дефицитное по витаминам и МЭ, приводит к росту ожирения среди взрослых (до 25%) и детей (до 7%) и снижению адаптационного потенциала большинства населения России (рис. 1.2, 1.3).
На важность проблемы дефицита микронутриентов было указано на Второй Международной конференции ФАО/ВОЗ по проблемам питания (Рим, 2014). В России постановлением Правительства РФ в 2010 г. была принята «Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2020 года», в которой одним из важнейших направлений указана проблема ликвидации дефицита микронутриентов.
Рис. 1.2. Распространенность ожирения в РФ
Рис. 1.3. Нарушения в питании населения России (результаты ежегодных обследований 15 тыс. человек)
Постоянно действующий мониторинг состояния питания населения России свидетельствует о значительных отклонениях его структуры от принципов оптимальности — возрастании потребления жира (до 36% по калорийности), что приводит к прогрессивному росту среди населения ожирения, при одновременном снижении потребления витаминов группы В, кальция и железа (среди женщин). Фактические рационы питания в настоящее время обеспечивают лишь 55—80% физиологических потребностей населения в витаминах А, В1 В2, С, кальции и железе (у женщин). Выявляется дефицит ПНЖК, ПВ, широкого спектра витаминоподобных веществ (L-карнитин, убихинон, холин, липоевая кислота и др.).
Из сложившейся ситуации есть три принципиальных выхода:
• введение в рацион питания БАД, энергетическая ценность которых приближается к нулевой, при этом они содержат большое количество нутриентов в соответствии с потребностями индивидуума;
• разработка новых технологий производства продуктов питания, при которой они дополнительно обогащаются необходимыми для человека жизненно важными веществами;
• получение пищевых продуктов с новыми свойствами, в том числе за счет достижений генной инженерии.
Как правило, в мире используется комплексный подход к решению проблемы дефицита микронутриентов. Следует отметить, что в СССР чаще всего применялся метод обогащения пищевых продуктов.
Перед современной пищевой промышленностью стоят две основные задачи:
• обогащение пищевых продуктов полезными компонентами (витамины, МЭ, функциональные элементы пищи и др.);
• снижение содержания веществ, длительное или чрезмерное употребление которых может нанести вред здоровью (сахара, соли, трансжиры и т.д.).
Распоряжением Правительства от 30 июня 2012 г. № 1132-р определен план мероприятий по реализации основ государственной политики РФ в области здорового питания. При этом ставятся следующие основные задачи:
• доступность пищевых продуктов для различных категорий населения;
• высокое качество и безопасность продуктов питания;
• мониторинг состояния здоровья и питания населения.
Необходимым условием улучшения питания всех групп населения является государственная многоуровневая система образовательных программ в области здорового образа жизни и питания.
В XXI в. человечеству, помимо традиционных источников питания, необходимо осваивать другие: генетически модифицированные, технологически модифицированные, биологические активные добавки к пище (см. ниже). Особенно остро встает вопрос дефицита белка. В настоящее время разрабатываются технологии по имитации природных источников белка, использованию насекомых для производства пищевого белка, клеточные технологии производства.
Здоровое питание современного человека базируется на трех принципах:
• доступность пищевых продуктов (стоимость);
• ассортимент пищевых продуктов (выбор в магазине);
• знания и умения построить здоровое питание (образование).
Авторы: Тутельян В. А., Онищенко Г. Г., Гуревич К. Г., Погожева А. В.
В книге изложены современные вопросы здорового (оптимального) и лечебного питания. Дана характеристика макро- и микронутриентов. Особое внимание уделено применению в питании специализированных пищевых продуктов, в частности биологически активных добавок к пище (БАД). Раскрыты механизмы их действия. Представлен материал, включающий применение БАД на фоне здорового питания у спортсменов, лиц пожилого возраста, беременных и кормящих женщин. Освещены вопросы использования БАД в лечении (диетотерапии) сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ожирения, костно-суставной системы, заболеваний желудочно-кишечного тракта, для улучшения состояния кожи.
Издание предназначено врачам-терапевтам, диетологам, гастроэнтерологам, эндокринологам, гигиенистам, эпидемиологам и другим специалистам, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
В настоящее время все причины формирования дисгенезии ЩЖ и врожденного зоба не определены. При нарушении в закладке, формировании и миграции ЩЖ доказаны дефекты генов РАХ8, TTF- 1 (NKX2.1), TTF-2 (FOXE1), TSHr. Причины врожденного зоба — различные нарушения транспорта или органификации йода, синтеза тиреоглобулина или реутилизации моно- и дийодтирозинов и, как следствие, нарушение синтеза тиреоидных гормонов [дефекты генов NIS (SLC5A5), ТРО, SLC26A4, DUOXI (ТНОХГ), DUOX2 (ТНОХ2), DUOXA2, TG, DEHAL1],
Клиническая картина
♦ Сухость, бледность, мраморность кожного покрова.
♦ Большой язык.
♦ Гипотермия (холодные кисти, стопы).
♦ Мышечная гипотония.
♦ Амимия.
♦ Ломкие, сухие, тусклые волосы.
♦ Позднее закрытие родничков.
♦ Задержка роста.
♦ Глухость сердечных тонов, брадикардия.
♦ Запоры.
♦ Поздняя смена зубов.
Диагностика
♦ Данные неонатального скрининга (уровень ТТГ >20,0 мкЕд/мл).
♦ Исследование гормонов в сыворотке крови [повышение уровня ТТГ; снижение уровня свободного тироксина (св.Т4)].
♦ Ультразвуковое исследование (УЗИ): аплазия, гипоплазия, эктопия ЩЖ; многоузловой зоб.
♦ Радиоизотопное сканирование щитовидной железы, позволяющее более точно выявить врожденные пороки развития щитовидной железы.
Лечение
Препараты левотироксина натрия:
♦ доношенным новорожденным — 10,0-15,0 мкг/кг/сут или 150- 200 мкг/м2 поверхности тела;
♦ детям старше 1 года — 100-150 мкг/м2 поверхности тела.
Осложнения гипотиреоза при отсутствии лечения
♦ Задержка умственного развития.
♦ Выраженная задержка физического развития с хондродистрофическими пропорциями.
♦ Анемия.
♦ Выпотной перикардит.
♦ Гиперплазия гипофиза.
♦ Микседема.
Рис. 1.1. Ребенок в возрасте 10 дней с диагнозом: врожденный гипотиреоз, паренхиматозный многоузловой зоб II степени (а). Он же в 18 лет (б). Зоб у ребенка был диагностирован внутриутробно, при рождении объем щитовидной железы -35 мл, симптомы легочно-сердечной недостаточности из-за сдавления магистральных сосудов. На фоне лечения быстрое уменьшение размеров щитовидной железы и компенсации функции
Рис. 1.2. Пациентка Н. 3 года. Диагноз: врожденный гипотиреоз (аплазия щитовидной железы) впервые выявленный. Задержка психомоторного развития. Задержка роста (SDS роста ,5). Железодефицитная анемия средней степени тяжести
Рис. 1.3. Пациентка А. Возраст 11,3 года, SDS роста - -6,07, костный возраст 1,5 года (до лечения L-тироксином)
Рис. 1.4. Пациент С., 16 лет. Диагноз: врожденный гипотиреоз (эктопия щитовидной железы в подчелюстную область), поздняя диагностика (в 15,5 лет). Задержка умственного развития. SDS роста ,31, костный возраст — 3 года (а). Сканограммы щитовидной железы: подъязычная дистопия щитовидной железы (б)
Атлас по детской эндокринологии является первым подобным отечественным изданием. В нем обобщили собственный многолетний клинический опыт сотрудники Института детской эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России.
В книге представлены критерии диагностики и лечения эндокринных заболеваний у детей, в том числе орфанных болезней. Описание клинических случаев иллюстрировано уникальными фотографиями. Атлас будет полезен как начинающим, так и опытным специалистам.
Издание предназначено врачам-эндокринологам, педиатрам, неонатологам, врачам общей практики, ординаторам и студентам медицинских вузов.
