Лекция для врачей.  Анатомия глаза. Часть 2 

Ультразвук в офтальмологии. Анатомия глаза. Часть 1

Анатомия глаза. Часть 3

Анатомия глаза. Часть 4

Мышцы глазного яблока (Musculi butbi)

Мышечный аппарат каждого глаза состоит из трех пар антагонистически действующих глазодвигателей: 1) m. rectus superior и inferior; 2) m. rectus medialis и lateralis; 3) m. obliquus superior и inferior (рис. 17). Все мышцы, за исключением нижней косой, начинаются (так же, как и подниматель верхнего века) от сухожильного кольца (annulus tendineus communis), расположенного вокруг зрительного канала глазницы (см. рис. 6). Четыре прямые мышцы направляются затем, постепенно дивергируя, кпереди и после прободения теноновой капсулы вплетаются своими сухожилиями в склеру. Линии их прикрепления находятся на разном расстоянии от лимба: внутренней прямой — в 5,5– 5,75 мм, нижней — в 6,0–6,5, наружной — в 6,9–7,0 и верхней — в 7,7–8,0 мм (см. также гл. 2, рис. 34).

Верхняя косая мышца от зрительного отверстия направляется к костному блоку, расположенному у верхневнутреннего угла глазницы, и, перекинувшись через него, идет назад и кнаружи в виде компактного сухожилия. Прикрепляется к склере в верхненаружном квадранте глазного яблока в 16 мм от лимба.

Нижняя косая мышца начинается от нижней костной стенки глазницы несколько латеральнее места выхода носослезного протока, идет назад и кнаружи между стенкой глазницы и нижней прямой мышцей. Прикрепляется к склере в 16 мм от лимба (нижненаружный квадрант глазного яблока).

Внутренняя, верхняя и нижняя прямые мышцы, а также нижняя косая мышца иннервируются веточками от n. oculomotorius, наружная прямая — от n. abducens и верхняя косая — от n. trochlearis.

При сокращении той или иной мышцы глаз совершает движения вокруг оси, которая перпендикулярна ее плоскости. Последняя проходит вдоль мышечных волокон и пересекает точку вращения глаза. Это означает, что у большинства глазодвигателей (за исключением наружной и внутренней прямых мышц) оси вращения имеют тот или иной угол наклона по отношению к исходным координатным осям. Поэтому при сокращении таких мышц, например верхней косой, глазное яблоко совершает уже сложное движение. Характерна в этом отношении и верхняя прямая мышца. При среднем положении глаза она поднимает его кверху, ротирует кнутри и несколько поворачивает к носу. Понятно, что амплитуда вертикальных движений глаза будет возрастать по мере уменьшения угла расхождения между сагиттальной и мышечной плоскостями, т. е. при повороте его кнаружи. Все движения глазных яблок подразделяют на сочетанные (ассоциированные, конъюгированные) и конвергентные (фиксация разноудаленных объектов за счет конвергенции). Под первыми понимают те из них, которые направлены в одну сторону: вверх, вправо, влево и т. д. Эти движения совершаются мышцами-синергистами. Например, при взгляде вправо на правом глазу сокращается наружная, а на левом — внутренняя прямые мышцы.

Рис. 16. Сосудистая сеть переднего отдела глаза (по: Wolff E., 1948):1 — роговица; 2 — лимб и перилимбальное сосудистое сплетение (краевая петлистая сеть); 3 — передние конъюнктивальные сосуды; 4 — сосудистое сплетение теноновой капсулы; 5 — перфорирующие ветви от передних цилиарных артерий (светлые) и вен; 6 — передние цилиарные артерии и вены; 7 — задняя длинная цилиарная артерия; 8 — венозная сеть цилиарного тела; 9 — поперечное сечение большого артериального круга радужки; 10 — сосудистая сеть радужки; 11 — венозный синус склеры; 12 — интрасклеральное сосудистое сплетение.

Конвергентные движения реализуются действием внутренних прямых мышц каждого глаза. Разновидностью их являются фузионные движения. Будучи очень мелкими, они осуществляют особо точную фиксационную установку глаз, благодаря чему создаются условия для беспрепятственного слияния в корковом отделе анализатора двух сетчаточных изображений в один образ.

Рис. 17. Глазодвигательные мышцы правого глаза (схема, зрительный нерв пересечен): 1 — мышца, поднимающая верхнее веко (пересечена); 2 и 5 — верхняя и нижняя прямые мышцы; 3 и 4 — верхняя и нижняя косые мышцы; 6 и 7 — латеральная и медиальная прямые мышцы; 8 — сухожильное кольцо.

Слезный аппарат (Apparatus Lacrimalis)

Собственно слезоотводящие пути состоят из слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока (рис. 18).

Слезные канальцы (canaliculi lacrimalis) начинаются слезными точками (punctum lacrimale), которые находятся на вершине слезных сосочков обоих век и погружены в слезное озеро. Диаметр точек при открытых веках 0,25–0,5 мм. Они ведут в вертикальную часть канальцев (длина 1,5–2,0 мм). Затем ход их меняется почти на горизонтальный. Далее они, постепенно сближаясь, открываются позади lig. palpebrale mediale в слезный мешок, каждый в отдельности или слившись предварительно в общее устье. Длина этой части канальцев 7–9 мм, диаметр 0,6 мм.

Стенки канальцев покрыты многослойным плоским эпителием, под которым находится слой эластических мышечных волокон.

Слезный мешок (saccus lacrimalis) расположен в костной, вытянутой по вертикали, ямке между передним и задним коленами lig. palpebrale mediale и охвачен мышечной петлей (m. Horneri). Купол его выступает над этой связкой и находится пресептально, т. е. вне полости глазницы (см. рис. 9). Изнутри мешок покрыт многослойным плоским эпителием, под которым находится слой аденоидной, а затем плотной волокнистой тканей.

В нижнем отделе упомянутой ямки слезный мешок открывается в носослезный проток (ductus nasolacrimalis), который проходит сначала в костном канале (длина 9 мм). В нижнем же отделе он имеет костную стенку только с латеральной стороны, в остальных отделах граничит со слизистой носа и окружен богатым венозным сплетением. Открывается под нижней носовой раковиной в 3–3,5 см от наружного отверстия носа. Общая длина его 15 мм, диаметр 2–3 мм. У новорожденных выходное отверстие канала нередко закрыто слизистой пробкой или тонкой пленкой, из-за чего создаются условия для развития гнойного или серозно-гнойного дакриоцистита. Стенка канала имеет такое же строение, как и стенка слезного мешка. У выходного его отверстия слизистая оболочка образует складку (plica lacrimalis), которую Hasner описал как запирающий клапан.

Рис. 18. Схема строения слезного аппарата глаза: 1 и 2 — pars orbitalis и palpebralis gl. lacrimalis; 3 — lacus lacrimalis; 4 — punctum lacrimale (верхняя); 5 — canaliculi lacrimales; 6 — saccus lacrimalis; 7 — ductus nasolacrimalis; 8 — meatus nasi inferior.

В целом можно принять, что слезоотводящий путь состоит из небольших мягких трубок различной длины, формы и переменного диаметра, которые стыкуются под определенными углами. Они соединяют конъюнктивальную полость с носовой, куда и происходит постоянный отток слезы. Последний обеспечивается за счет мигательных движений век, сифонного эффекта с капиллярным притяжением жидкости, заполняющей слезные пути, перистальтического изменения диаметров канальцев, присасывающей способности слезного мешка (вследствие чередования в нем положительного и отрицательного давления при мигании) и отрицательного давления, создающегося в полости носа при аспирационном движении воздуха.

Продукция собственно слезы осуществляется слезной железой (glandula lacrimalis) и мелкими добавочными железками Краузе и Вольфринга. Однако именно они обеспечивают суточную потребность глаза в увлажняющей его жидкости. Главная же слезная железа активно функционирует лишь в условиях эмоциональных всплесков (положительных и отрицательных), а также в ответ на раздражение чувствительных нервных окончаний в слизистой оболочке глаза или носа (рефлекторное слезоотделение).

Слезная железа лежит под верхненаружным краем глазницы в fossa glandulae lacrimalis лобной кости (см. рис. 18). Сухожилие поднимателя верхнего века делит ее на большую орбитальную и меньшую пальпебральную части. Выводные протоки орбитальной доли железы (в количестве 3–5) проходят между дольками пальпебральной железы, принимая попутно ряд ее многочисленных мелких протоков, и открываются в своде конъюнктивы в нескольких миллиметрах от верхнего края хряща. Кроме того, пальпебральная железа имеет и самостоятельные протоки, которых насчитывается от 3 до 9. Поскольку она лежит сразу же под верхним сводом конъюнктивы, то при вывороте верхнего века ее дольчатые контуры обычно хорошо видны.

Слезная железа иннервируется секреторными волокнами n. facialis, которые, проделав сложный путь, достигают ее в составе n. lacrimalis, являющегося ветвью n. ophthalmicus. У детей она начинает функционировать к концу второго месяца жизни. Поэтому до истечения этого срока при плаче их глаза остаются сухими.

Слеза (lacrima) — прозрачная жидкость со слабощелочной реакцией (рН 7,0– 7,4) сложного биохимического состава, большую часть которой составляет все же вода (98–99%). В норме она вырабатывается в небольших количествах (от 0,5–0,6 до 1,0 мл в сутки). В состав слезной жидкости помимо собственно слезы, входит также секрет, выделяемый бокаловидными клетками конъюнктивы, криптами Генле, железами Манца (все продуцируют муцин), а также мейбомиевыми, Цейса и Молля (продуцируют липиды). В связи с этим предроговичная пленка слезной жидкости состоит из трех слоев: тонкого муцинового (контактирует с роговичным эпителием), водянистого (по объему основного) и наружного липидного. Она выполняет ряд важных функций, а именно:

• защитную (удаление пылевых частиц, бактерицидное действие);

• оптическую (сглаживает микроскопические неровности поверхности роговицы, обеспечивает ее влажность, гладкость и зеркальность);

• трофическую (участие в дыхании и питании роговицы).

Продуцируемая упомянутыми выше железами слеза скатывается по поверхности глазного яблока сверху вниз в капиллярную щель между задним ребром нижнего века и глазным яблоком, где и образуется слезный ручеек (rivus lacrimalis), впадающий в слезное озеро (lacus lacrimalis). Продвижению слезы в его сторону способствуют мигательные движения век. При смыкании они не только идут навстречу друг другу, но и смещаются кнутри (особенно нижнее веко) на 1–2 мм, укорачивая тем самым глазную щель.

Рис. 19. Упрощенная схема анатомического строения правого глазного яблока: 1 — роговица; 2 — радужка; 3 — угол передней камеры с трабекулярной сеточкой; 4 — ресничное (цилиарное) тело; 5 — ресничный поясок; 6 — хрусталик; 7 — сухожилие внутренней прямой мышцы; 8 — склера; 9 — сосудистая оболочка; 10 — сетчатка; 11 — стекловидное тело; 12 — центральная ямка сетчатки; 13 — зрительный нерв; 14 — межоболочечные пространства зрительного нерва; 15 — зрительная линия; 16 — оптическая ось; 17 — аксоны ганглиозных клеток сетчатки; 18 — ганглиозные клетки; 19 — ганглии и биполярные клетки сетчатки; 20 — палочки и колбочки сетчатки; 21 — пигментный эпителий; 22 — сосудистая оболочка (вены светлые); 23 — склера.

Глазное яблоко (Bulbus oculi)

Глазное яблоко, являющееся периферическим (рецепторным) отделом зрительного анализатора, расположено приблизительно на две трети в полости глазницы, заполненной в заднем (ретробульбарном) отделе жировым телом (corpus adiposum orbitae). Через ее пространство проходят также фасциальные образования, глазодвигательные мышцы, леватор верхнего века, кровеносные сосуды, ветви ряда двигательных и чувствительных нервов. Выступающая из полости глазницы передняя треть глазного яблока защищена мобильными веками (см. рис. 4).

В целом анатомическое строение глазного яблока представляется на первый взгляд обманчиво простым (рис. 19): три основные оболочки (фиброзная, сосудистая, сетчатая с фоторецепторами в виде палочек и колбочек) и оптическая система (роговица, водянистая влага передней камеры, хрусталик, стекловидное тело). Последняя позволяет получать на сетчатке обратное, уменьшенное и действительное изображение фиксируемых внешних объектов в пределах пространства, ограниченного дальнейшей и ближайшей точками ясного видения конкретного глаза. Это качество зрения обеспечивается способностью его аккомодационного аппарата (хрусталик, ресничная мышца, связки ресничного пояска) мгновенно изменять длину фокусного расстояния имеющейся оптической системы.

Эмметропический глаз ребенка и взрослого (вес, или масса, от 6,3 до 7,8 г) имеет почти шаровидную форму (длина анатомической оси у последнего 24,27 мм, вертикальной — 23,6, поперечной — 24,32 мм) с двумя условными полюсами — передним и задним. Первый из них соответствует центру роговицы, второй — диаметрально противоположной точке. Срезы, мысленно проведенные через эти полюса, образуют меридианы, которые принято маркировать в часах и минутах. Два из них — вертикальный и горизонтальный, проведенные одномоментно, — делят глаз на квадранты: верхне- и нижне- внутренние (носовые), верхне- и нижненаружные (височные). Разрез же, проходящий только через вертикальный меридиан, делит глазное яблоко на носовую (медиальную) и височную (латеральную) половины. Одиночный разрез по горизонтальному меридиану выделит в нем верхнюю и нижнюю половины. Приведенными выше ориентирами и следует пользоваться в случаях, когда требуется описать место нахождения внутри глаза или на его поверхности того или иного патологического фокуса.

Кроме перечисленных выше, существуют и некоторые другие понятия рассматриваемого плана, с которыми офтальмолог должен быть хорошо знаком. Перечень их с необходимыми пояснениями приводится ниже:

• анатомическая (геометрическая, сагиттальная) ось глаза — линия, соединяющая его полюса;

• оптическая ось — линия, соединяющая оптические центры роговицы и хрусталика (практически совпадает с анатомической осью);

• зрительная ось — линия, соединяющая точку фиксации глаза с центральной ямкой сетчатки;

• угол гамма (g) — угол расхождения анатомической и зрительной осей глаза;

• вертикальная ось — линия, проходящая через центральную точку глаза на анатомической оси и перпендикулярная ей; соединяет противолежащие точки на поверхности склеры;

• горизонтальная (поперечная) ось — линия, аналогичная вертикальной, но проходящая в перпендикулярном к ней направлении;

• экватор глаза — окружность, мысленно проведенная по склере на расстоянии, равно удаленном от его полюсов (у взрослого эмметропа длина ее колеблется от 72,2 до 77,6 мм).

Центр вращения глаза — неподвижная точка, лежащая на 2 мм кзади от середины сагиттальной оси. Все движения глазного яблока осуществляются только вокруг нее.

Важным для клинициста показателем является длина сагиттальной оси глаза, определяемая с помощью ультразвуковой биометрии. С ростом ребенка она постепенно меняется в сторону увеличения, но до известного предела. В норме переднезадние размеры глаза, по данным И. С. Зайдуллина (1991), следующие (в миллиметрах):

• у новорожденных — 17,23 ± 0,06;

• в 1 год — 20, 48 ± 0,13;

• в 3 года — 22,08 ± 0,24;

• в 5 лет — 22, 49 ± 0,15.

У взрослых эмметропов этот показатель колеблется от 24,0 до 24, 27 мм.

Сагиттальная ось миопического глаза больше, а гиперметропического меньше, чем эмметропического, и коррелирует со степенью аметропии.

Наличие двух функционально полноценных глазных яблок позволяет человеку воспринимать трехмерность внешнего мира. Два измерения (высота и ширина) являются результатом проекции в фовеолу сетчаток каждого глаза изображений фиксируемого объекта, третье (глубина) — воссоздается за счет одновременного восприятия и тех точек пространства, которые находятся ближе и дальше этого объекта и проецируются в силу данной причины не на симметричные, а на диспаратные точки тех же сетчаток.

Симметричными (корреспондирующими) называются точки сетчатки, расположенные на одинаковом расстоянии от центральных ямок (и в них самих), в одном и том же меридиане и с одним и тем же знаком: минусом для точек левых половин сетчаток и плюсом — для точек правых их половин. Все остальные точки сетчаток диспаратны.

Фиброзная оболочка глаза (Tunica fibrosa bulbi)

Роговица (Cornea)

Роговица — прозрачная часть (1/6) наружной (фиброзной) оболочки глаза. Место перехода ее в склеру (лимб) имеет вид полупрозрачного кольца шириной до 1 мм. Наличие его объясняется тем, что глубокие слои роговицы распространяются кзади несколько дальше, чем передние. Основные размеры роговицы с возрастом претерпевают изменения (табл. 1, см. также гл. 2, табл. 3).

Температура роговицы у лимба +35,4 °С, в центре +35,1 °С, при открытых веках +30 °С. Поэтому в ней возможен рост плесневых грибков с развитием специфического кератита.

Таблица 1
Нормальные возрастные параметры роговицы (по: И. С. Зайдуллин, 1991)

Параметры, мм	Возраст
	новорожденные	1 год	6 лет	взрослые
Диаметр горизонтальный	9,62 ±0,10	11,29 ±0,08	11,36 ±0,20	12
Толщина в центре	0,560 ±0,006	0,524±0,007	0,535 ±0,010	0,516 ±0,005

Гистологически в роговице выделяют пять слоев, каждый из которых играет вполне определенную роль. В частности, 5–6-слойный полиморфный роговичный эпителий выполняет следующие функции: оптическую («выравнивает» все неровности поверхности), осмотическую (регулирует поступление жидкости в строму), тектоническую (заполняет глубокие дефекты ткани) и дыхательную («захватывает» кислород, растворенный в слезной пленке).

Обе пограничные пластинки (lam. limitans anterior s. Bowman и posterior s. Descemett) бесструктурны, но при этом задняя (т. е. десцеметовая оболочка) отличается высокой эластичностью и устойчивостью к действию повреждающих факторов. При разрывах она пружинит и скатывается на протяжении 1 мм по обе стороны от раны в рулончики. В случае тотального распада стромы (глубокий ожог, гнойный процесс) задняя пограничная пластинка под воздействием внутриглазного давления выпячивается кпереди в виде маленькой кисты, именуемой десцеметоцеле.

Задний эпителий (epithelium posterius) выполняет функцию осмотической мембраны и защищает гидрофильную строму от пропитывания камерной влагой; при повреждениях не восстанавливается, а за счет хаотичного размножения может образовать ретрокорнеальные шварты.

Собственное вещество роговицы (substantia propria) представлено упорядоченно расположенными (параллельно ее поверхности) пластинками и роговичными клетками, находящимися в промежутках между ними. В свою очередь, каждая пластинка состоит из коллагеновых фибрилл (около 1000), очень тонких (до 0,3 мкм в диаметре), «склеенных» в единое целое так называемой межуточной субстанцией. Эти пластинки располагаются горизонтальными слоями на всю глубину стромы, отдавая вверх и вниз многочисленные тканевые анастомозы, которые не мешают, однако, выкраивать в ней при необходимости послойные трансплантаты нужной толщины.

Роговичные клетки за счет протоплазматических отростков образуют своеобразный межпластинчатый синтиций неуловимой толщины. Обладая выраженной регенеративной способностью, они принимают активное участие в заживлении ран роговицы.

Прозрачность роговицы обеспечивается упорядоченным гистологическим строением, одинаковым показателем преломления света фибриллами пластинок и межуточным веществом, а также определенным содержанием воды. Недостаточная или избыточная гидратация роговицы сопровождаются ее помутнением.

Роговица обладает тремя видами чувствительности: тактильной (n. nasociliaris — ветвь n. ophthalmicus), болевой и температурной, пороги которых не совпадают. Наиболее низок он у тактильного восприятия и очень высок у температурного.

Веточки нервных стволов, входящие в строму роговицы, лишены миелиновой обкладки и поэтому не видны при обычных методах исследования. Концевые разветвления их образуют под эпителием густую сеть.

Обменные процессы, протекающие в роговице, регулируются трофическими нервами, которые отходят от plexus pericornealis (образуется анастомозами длинных и коротких цилиарных нервов). При повреждениях их или тройничного узла в роговице могут развиться тяжелые дистрофические изменения. Следует также иметь в виду, что в ее иннервации известную роль играет и симпатическая нервная система.

Что касается питания роговицы, то оно осуществляется двояко: за счет диффузии из перилимбальной сосудистой сети, образованной передними цилиарными артериями, и осмоса из влаги передней камеры и слезной жидкости.

Отличительные признаки нормальной роговицы: сферичная, зеркально блестящая, прозрачная, лишена кровеносных сосудов и обладает высокой тактильной чувствительностью.

Выполняет две основные функции: оптическую (преломляющая сила 43 дптр) и защитную.

Оптические свойства роговицы определяются ее прозрачностью, менисковой формой и более высоким (1,377) показателем преломления, чем у воздуха (1,0). Поскольку оптическая плотность роговицы и водянистой влаги (1,336) передней камеры глаза практически одинакова, то преломление светового пучка осуществляется в основном ее передней поверхностью. В воздушном же «окружении» (например, при введении после экстракции катаракты в переднюю камеру пузырька воздуха) роговица ведет себя уже как слабая минусовая линза (радиус кривизны передней поверхности 7,7 мм, задней — 6,8 мм).

Склера (Sclera)

Склера — непрозрачная часть наружной (фиброзной) оболочки (5/6) глазного яблока толщиной от 0,3 до 1,0 мм. Наиболее тонка она в области экватора (0,3–0,5 мм) и в месте выхода зрительного нерва. Здесь внутренние слои склеры образуют решетчатую пластинку, через которую проходят аксоны ганглиозных клеток сетчатки. Зоны истончения склеры уязвимы к воздействию повышенного внутриглазного давления (развитие стафилом, экскавация диска зрительного нерва) и повреждающих факторов, прежде всего механических (субконъюнктивальные разрывы в типичных местах — на участках между местами прикрепления экстраокулярных мышц). Вблизи роговицы толщина склеры составляет 0,6–0,8 мм.

Как уже отмечалось выше, место перехода роговицы в склеру называется лимбом. По ряду причин эта анатомическая область представляет особый клинический интерес. Во-первых, здесь происходит слияние трех совершенно разных структур — роговицы, склеры и конъюнктивы глазного яблока. По этой причине эта зона может быть исходным пунктом для развития полиморфных патологических процессов, начиная от воспалительных и аллергических до опухолевых (папиллома, меланома), в том числе связанных с аномалиями развития (дермоид). Во-вторых, лимбальная зона богато васкуляризирована за счет передних цилиарных артерий (ветви мышечных артерий), которые в 2–3 мм от нее отдают веточки не только внутрь глаза, но и еще в трех направлениях: непосредственно к лимбу (образуют краевую сосудистую сеть), к эписклере и прилежащей конъюнктиве (образуют сплетение передних конъюнктивальных сосудов). В-третьих, по окружности лимба расположено густое нервное сплетение, образованное короткими и длинными цилиарными нервами. От него отходят ветви, входящие затем в роговицу.

Собственно склеральная ткань состоит из плотных коллагеновых волокон, между которыми находятся фиксированные клетки — фиброциты. Их отростки, сливаясь, образуют своеобразную сеть. Наружные слои склеры разрыхлены, и их принято выделять в отдельный эписклеральный слой, который хорошо васкуляризирован за счет aa. episclerales и многочисленными соединительнотканными тяжами связан с теноновой капсулой глаза. Внутренний слой склеры имеет вид бурой пластинки (lamina fusca). Он состоит из истонченных волокон склеры с примесью эластической ткани и пигментсодержащих клеток (хроматофоров) и покрыт эндотелием.

Ткань склеры бедна сосудами и почти лишена чувствительных нервных окончаний. В силу своей структуры подвержена развитию патологических процессов, характерных для коллагенозов.

К поверхности склеры крепятся 6 глазодвигательных мышц. Кроме того, в ней имеются особые каналы (выпускники, эмиссарии), по одним из которых к сосудистой оболочке проходят некоторые артерии и нервы, а по другим отходят венозные стволы различного калибра. В частности, эмиссарии коротких задних цилиарных артерий расположены вокруг зрительного нерва и имеют различные направления (прямое, косое или изогнутое). Четыре выпускника вортикозных вен находятся в области экватора глаза и просекают склеру очень косо. Длина одного из них (верхневисочного) достигает 4,6 мм, а остальных — 3 мм. Как известно, задние длинные цилиарные артерии сопровождаются крупными нервными стволами. Поэтому они имеют общий выпускник, длина которого по склере при строго горизонтальном направлении равна 3–7 мм. Наконец, эмиссарии передних цилиарных сосудов, локализующиеся в переднем отделе склеры, имеют преимущественно вертикальное направление и отличаются относительно большой шириной.

С внутренней стороны по переднему краю склеры проходит циркулярный желобок шириной до 0,75 мм. Задний край его несколько выступает кпереди и носит название склеральной шпоры, к которой крепится цилиарное тело (переднее кольцо прикрепления сосудистой оболочки). Передний край желобка граничит с десцеметовой оболочкой роговицы. На дне его у заднего края находится венозный синус склеры (Шлеммов канал). Остальная часть склерального углубления занята трабекулярной диафрагмой.

Основные функции склеры: каркасная (остов глазного яблока) и защитная (от воздействия повреждающих факторов, боковых засветов сетчатки).

Сосудистая оболочка глаза (Tunica vasculosa bulbi)
Радужка (Iris)

Радужка является передней частью сосудистой оболочки глаза. Расположена в отличие от двух других ее отделов (цилиарного тела и собственно сосудистой оболочки) не пристеночно, а во фронтальной по отношению к лимбу плоскости. Имеет форму диска с отверстием в центре и состоит из трех листков (слоев) — переднего пограничного, стромального (мезодермального генеза) и заднего, пигментно-мышечного (эктодермального генеза) (рис. 20).

Передний пограничный слой переднего листка радужки образован фибробластами, соединяющимися своими отростками. Под ними находится тонкий слой пигментсодержащих меланоцитов. Еще глубже в строме расположена густая сеть капилляров и коллагеновых волокон. Последние распространяются до мышц радужки и в области ее корня соединяются с цилиарным телом. Губчатая ткань богато снабжена чувствительными нервными окончаниями из цилиарного сплетения. Сплошного эндотелиального покрова поверхность радужки не имеет, и поэтому камерная влага легко проникает в ее ткань через многочисленные лакуны (крипты).

Задний листок радужки включает в себя две мышцы — кольцевидный сфинктер зрачка (иннервируется волокнами глазодвигательного нерва) и радиально ориентированный дилататор (иннервируется симпатическими нервными волокнами из внутреннего сонного сплетения), а также пигментный эпителий (epithelium pigmentorum) из двух слоев клеток (является продолжением недифференцированной сетчатки — pars iridica retinae).

Толщина радужки колеблется от 0,2 до 0,4 мм. Особенно она тонка в корневой части, т. е. на границе с цилиарным телом. Именно в этой зоне при тяжелых контузиях глазного яблока могут происходить ее отрывы (iridodialys).

В центре радужки, как уже упоминалось, имеется зрачок (pupilla), ширина которого регулируется работой мышцантагонистов. Благодаря этому меняется в зависимости от уровня освещенности внешней среды и уровень освещенности сетчатки. Чем он выше, тем у́же зрачок, и наоборот.

Рис. 20. Послойная структура радужки (схема, по: Rohen J., 1958): 1 — цилиарная зона; 2 — большой артериальный круг радужки; 3 — пигментный эпителий; 4 и 11 — m. dilatator pupillae; 5 — крипты; 6 и 10 — m. sphincter pupillae; 7, 8 и 9 — передний, стромальный и пигментно-мышечный листки радужки.

Переднюю поверхность радужки принято делить на два пояса: зрачковый (ширина около 1 мм) и цилиарный (3–4 мм). Границей служит слегка возвышающийся зубчатой формы циркулярный валик — брыжжи. В зрачковом поясе, у пигментной каймы, находится сфинктер зрачка, в цилиарном — дилататор.

Обильное кровоснабжение радужки осуществляется за счет двух задних длинных и нескольких передних цилиарных артерий (ветви мышечных артерий), которые в итоге образуют большой артериальный круг (circulus arteriosus iridis major). От него затем в радиальном направлении отходят новые веточки, формирующие, в свою очередь, уже на границе зрачкового и цилиарного поясов радужки малый артериальный круг (circulis arteriosus iridis minor) (см. рис. 16).

Чувствительную иннервацию радужка получает от nn. ciliares longi (ветви n. nasociliaris), которые не заходят в цилиарный узел (gangl. ciliare), а просекают склеру вблизи зрительного нерва и, проходя в супрахороидальном пространстве кпереди, образуют вместе с nn. ciliares breves (отходят от gangl. ciliare) густое сплетение как в области ресничного тела, так и по окружности роговицы.

Состояние радужки целесообразно оценивать по ряду критериев:

• цвету (нормальный для конкретного пациента или измененный);

• рисунку (четкий, стушеванный);

• состоянию сосудов (не видны, расширены, имеются новообразованные стволы);

• расположению относительно других структур глаза (сращения с роговицей, хрусталиком);

• плотности ткани (нормальная, имеются истончения).

Критерии оценки зрачков: необходимо учитывать их размеры, форму, а также реакцию на свет, конвергенцию и аккомодацию.

Ресничное тело (Corpus ciliare)

На вертикальном срезе глаза ресничное (цилиарное) тело имеет форму кольца шириной, в среднем, 5–6 мм (в носовой половине и вверху 4,6–5,2 мм, в височной и внизу — 5,6–6,3 мм), на меридиональном — треугольника, выступающего в его полость. Макроскопически в этом поясе собственно сосудистой оболочки можно выделить две части — плоскую (orbiculus ciliaris), шириной 4 мм, которая граничит с ora serrata сетчатки, и ресничную (corona ciliaris) с 70–80 беловатыми цилиарными отростками (processus ciliares) при ширине 2 мм. Каждый цилиарный отросток имеет вид валика или пластинки высотой около 0,8 мм и длиной (в меридиональном направлении) 2 мм. Поверхность межотростковых впадин также неровная и покрыта мелкими выступами. На поверхность склеры цилиарное тело проецируется в виде пояска указанной выше ширины (6 мм), начинающегося, а фактически заканчивающегося, у склеральной шпоры, т. е. в 2 мм от лимба.

Гистологически в цилиарном теле различают несколько слоев, которые в направлении снаружи кнутри располагаются в следующем порядке: мышечный, сосудистый, базальная пластинка, пигментный и беспигментный эпителии (pars ciliaris retinаe) и, наконец, membrana limitans interna, к которой крепятся волокна ресничного пояска.

Гладкая цилиарная мышца начинается у экватора глаза от нежной пигментированой ткани супрахороидеи в виде мышечных звезд, число которых по мере приближения к заднему краю мышцы быстро увеличивается. В конечном итоге они сливаются между собой и образуют петли, дающие видимое начало уже самой цилиарной мышце. Происходит это на уровне зубчатой линии сетчатки. В наружных слоях мышцы образующие ее волокна имеют строго меридиональное направление (fibrae meridionales). Описаны Е. Брюкке (1846). Более глубоко лежащие мышечные волокна приобретают сначала радиальное (fibrae radiales, мышца Иванова, 1869), а затем циркулярное (fabrae circulares, m. Mьlleri, 1857) направление. У места своего прикрепления к склеральной шпоре цилиарная мышца заметно истончается. Две порции ее (радиальная и циркулярная) иннервируются глазодвигательным нервом, а продольные волокна — симпатическим. Чувствительная иннервация обеспечивается из plexus ciliaris, образованного длинными и короткими ветвями цилиарных нервов.

Сосудистый слой цилиарного тела является непосредственным продолжением того же слоя хороидеи и состоит в основном из вен различного калибра, так как основные артериальные сосуды этой анатомической области проходят в перихороидальном пространстве и сквозь цилиарную мышцу. Имеющиеся здесь отдельные мелкие артерии идут в обратном направлении, т. е. в хороидею. Что касается цилиарных отростков, то они включают в себя конгломерат из широких капилляров и мелких вен. Спереди к каждому отростку подходит маленькая артерия, а в сторону orbiculus ciliaris отходят несколько вен.

Lam. basalis цилиарного тела также служит продолжением аналогичной структуры хороидеи и покрыта изнутри двумя слоями эпителиальных клеток — пигментированными (в наружном слое) и беспигментными. Оба являются продолжением редуцированной сетчатки. От стекловидного тела беспигментный эпителий отграничен бесструктурной membrana limitans interna, которая аналогична такой же мембране сетчатки.

Внутренняя поверхность ресничного тела связана с хрусталиком посредством так называемого ресничного пояска (zonula ciliaris), состоящего из множества очень тонких стекловидных волоконец (fibrae zonulares). Этот поясок выполняет роль подвешивающей связки хрусталика и вместе с ним, а также с цилиарной мышцей составляет единый аккомодационный аппарат глаза.

Различают передние и задние зонулярные волоконца. Первые отходят от основания ресничных отростков и прикрепляются к капсуле хрусталика в области экватора и позади него, вторые — тянутся от зубчатой линии сетчатки вдоль впадин между ресничными отростками и крепятся к передней капсуле хрусталика впереди экватора. Вследствие описанного выше перекреста передних и задних зонулярных волоконец у экватора хрусталика образуется щелевидное пространство треугольной формы. Хотя это пространство не замкнуто, оно называется каналом.

Кровоснабжение цилиарного тела осуществляется в основном за счет двух длинных задних цилиарных артерий (ветви глазничной артерии), которые проходят через склеру у заднего полюса глаза и идут затем в супрахороидальном пространстве по меридиану 3 и 9 часов. Анастомозируют с разветвлениями передних и задних коротких цилиарных артерий (см. рис. 16).

Функции цилиарного тела: вырабатывает внутриглазную жидкость (цилиарные отростки и эпителий) и участвует в аккомодации (мышечная часть с ресничным пояском и хрусталиком).

Собственно сосудистая оболочка (Choroidea)

Собственно сосудистая оболочка выстилает весь задний отдел склеры на протяжении от ora serrata до места выхода из нее через решетчатую пластинку зрительного нерва. Образуется задними короткими цилиарными артериями (6–12), которые просекают склеру у заднего полюса глаза (рис. 21). Состоит из нескольких слоев: околососудистого пространства (spatium perichoroideale) и ряда пластинок — надсосудистой, сосудистой, сосудисто-капиллярной и базальной (lam. suprachoroidea, vasculosa, choroidocapillaris и basalis соответственно). Покрыта изнутри пигментным эпителием, который принадлежит уже слоям сетчатки (рис. 22).

Рис. 21. Сосудистая система внутренней половины левого глаза на горизонтальном срезе (схема, по: Leber Th., 1899).

Околососудистое (перихороидальное) пространство представляет собой очень узкую щель между внутренней поверхностью склеры и lam. vasculosa. Сзади, на носовой стороне глаза, оно заканчивается в 2–3 мм от места выхода из склеры зрительного нерва, на височной — у fovea centralis сетчатки, а спереди — у места прикрепления к склеральной шпоре цилиарного тела. Фактически же, в реальных условиях, свободного околососудистого пространства не существует, так как оно пронизано нежными эндотелиальными пластинками, которые проходят в очень косом, почти параллельном направлении и расположены 6–8 слоями. Они связывают между собой стенки, отграничивающие рассматриваемое пространство. Эта связь становится особенно прочной в местах, где происходит переход сосудов из хороидеи в склеру (вортикозные вены) или в обратном направлении (задние короткие цилиарные артерии). Вдоль перихороидального пространства, от заднего полюса глаза к цилиарному телу, проходят два артериальных ствола — aa. ciliares posteriores longae. К обоим примыкают тяжи коллагеновой ткани с примесью гладких мышечных волокон, которые связаны с цилиарной мышцей. Каждую артерию сопровождает цилиарный нерв.

Рис. 22. Вертикальный гистологический срез через все оболочки глаза (а) и схематическое изображение основных их структур (б) (по: Bargmann W., 1951): 1 и 2 — мозговой и нейроэпителиальный слои сетчатки; 3 — пигментный эпителий сетчатки; 4 — собственно сосудистая оболочка (артерии темного цвета); 5 — склера; 6 — слой палочек и колбочек; 7 — наружная пограничная мембрана; 8 — наружный ядерный слой; 9 — наружный плексиформный слой; 10 — слой биполярных клеток; 11 — внутренний плексиформный слой; 12 — слой ганглиозных клеток; 13 — слой нервных волокон; 14 — внутренняя пограничная мембрана; 15 — опорное волокно Мюллера; 16 — амакрины, образующие слои; 17 — горизонтальные клетки.

Lam. suprachoroidea расположена в описанном выше перихороидальном пространстве и состоит из трех основных элементов: эндотелиальных пластинок, о которых уже говорилось выше, эластических волокон и хроматофоров. Эластические волокна толще таковых же в склере, идут обычно по прямой линии или дугообразно, образуя сплетения. Хроматофоры представлены плоскими ветвистыми клетками, содержащими коричневые пигментные зерна.

Lam. vasculosa — мягкая, коричневого цвета перепонка толщиной от 0,2 до 0,4 мм (в зависимости от кровенаполнения). Состоит из двух слоев — крупных сосудов (наружный) и сосудов среднего калибра. В первом из них преобладают артерии, во втором — вены. Хороидальная строма состоит из тех же элементов, что и супрахороидальная ткань, но содержит, кроме того, и коллагеновые фибриллы. Особенностью является также и то, что число хроматофоров по направлению снаружи кнутри быстро уменьшается, а у хорокапиллярного слоя они вообще отсутствуют. Нервные волокна, отходящие от сплетений, локализующихся в супрахороидеи, сопровождают в основном артерии.

Lam. choroidocapillaris — важнейший в функциональном отношении слой хороидеи. Образуется за счет мелких артерий и вен, которые подходят к нему снаружи почти вертикально и звездообразно распадаются на капилляры. Последние, что является особенностью, распределены в одной плоскости и имеют ширину, позволяющую пропускать эритроциты не последовательно один за другим, а по нескольку в один ряд. Сеть капилляров особенно густа в макулярной области сетчатки. И эта пластина хороидеи имеет свою строму, которая очень нежна и состоит из весьма тонких коллагеновых и эластических фибрилл.

Lam. basalis (мембрана Бруха) — стекловидная оболочка, плотно соединенная с хорокапиллярным слоем хороидеи. На гистологических препаратах в ней выделяют две пластинки — наружную (эластическую) и внутреннюю (кутикулярную), составляющую ее главную массу. Анатомические особенности оболочки:

• лишена чувствительных нервных окончаний, и поэтому развивающиеся в ней патологические процессы не вызывают болевых ощущений;

• образующие ее сосуды не анастомозируют с передними цилиарными артериями, и вследствие этого при хориоидитах передний отдел глаза выглядит интактным;

• обширное сосудистое ложе при небольшом числе отводящих сосудов (4 вортикозные вены) способствует замедлению кровотока и оседанию здесь возбудителей различных заболеваний;

• тесно связана с сетчаткой, которая при ее заболеваниях тоже, как правило, вовлекается в патологический процесс;

• из-за наличия супрахороидального пространства достаточно легко отслаивается от склеры. Удерживается в нормальном положении в основном за счет отходящих венозных сосудов, перфорирующих белочную оболочку глаза в области экватора. Стабилизирующую роль играют так-же сосуды и нервы, проникающие в хороидею из этого же пространства.

Лекция для врачей "Ультразвук в офтальмологии. Анатомия глаза." Часть 1. Лекцию для врачей проводит доктор Adel Abdel Shafik (Египет)

Анатомия глаза. Часть 2

Анатомия глаза. Часть 3

Анатомия глаза. Часть 4

Дополнительный материал

Строение органа зрения и международная анатомическая номенклатура

Зрительный анализатор человека, с каких бы позиций и с какими бы мерками мы ни подходили к его оценке, представляется поистине уникальным творением природы.

В первую очередь он может служить классическим примером целесообразности всех хитросплетений строения с диапазоном функциональных возможностей по восприятию света, цвета, пространства и его форменных элементов. Исключительность явления состоит еще и в том, что зрительный анализатор, подобно слуховому, обладает парным рецепторным органом в виде двух глазных яблок, которые к тому же еще и подвижны. Благодаря конвергентным движениям их зрительные линии, сходящиеся на точке фиксации, способны осуществлять в процессе перемещений непрерывную локацию воспринимаемого пространства как по площади, так и по глубине. Именно по этой причине мир зрительных образов ощущается нами в объемной форме.

В анатомофункциональном отношении орган зрения человека состоит как бы из нескольких взаимосвязанных, но различных по целевому назначению структурных единиц:

• вспомогательных органов (веки, конъюнктива, слезный аппарат, глазодвигательные мышцы, фасции глазницы);

• оптической системы (роговица, водянистая влага, хрусталик, стекловидное тело), позволяющей при нормально функционирующей аккомодации фокусировать на сетчатке изображения всех внешних объектов, расположенных в пределах области ясного видения конкретного глаза;

• системы восприятия оптических изображений, их «переработки», кодирования и передачи по каналу нейронной связи в корковый отдел зрительного анализатора (сетчатка с ее фоторецепторами и остальные участки нейронного зрительного пути);

• системы жизнеобеспечения основных структур анализатора (кровоснабжение, иннервация, выработка внутриглазной и слезной жидкостей, регуляция гидро- и гемодинамики). Более детально все перечисленные выше анатомо-функциональные особенности органа зрения человека будут изложены в соответствующих разделах данной главы на основе имеющихся руководств, монографий и учебников с учетом международной анатомической номенклатуры. 

Структура зрительного анализатора в целом

Орган зрения человека относится к так называемым анализаторным системам и в анатомическом отношении состоит как бы из нескольких структурных звеньев, обеспечивающих реализацию основного его функционального предназначения — рецепцию адекватных световых раздражителей с конечной трансформацией их в субъективный зрительный образ, отражающий тем не менее достаточно точно объективно существующую реальность. В состав упомянутых звеньев входят: периферический рецептор (представлен двумя глазными яблоками, расположенными во фронтальной плоскости в правой и левой глазницах), его многоступенчатая нейронная система, предназначенная для проведения воспринятых зрительных импульсов в первичный зрительный центр (наружные коленчатые тела), отходящий от его клеток центральный нейрон зрительного пути и корковый сенсорный центр анализатора. Последний расположен на медиальной поверхности затылочной доли мозга в области шпорной борозды (sul. calcarinus). Верхнюю губу упомянутой борозды составляет cuneus, нижнюю — gyrus lingualis (рис. 1, 2). Конечно, представленные схемы являются именно схемами. Реально, особенно при детализации, все выглядит существенно сложнее. В этом легко убедиться при знакомстве с материалами, изложенными в последующих разделах главы. К тому же следует иметь в виду, что работоспособность анализатора зависит еще и от функционального состояния вспомогательных органов глаза, его уникальной оптической системы с переменным фокусным расстоянием (при действующей аккомодации), а также разнопрофильных систем жизнеобеспечения (кровоснабжение, иннервация, выработка и циркуляция внутриглазной и слезной жидкостей).

В обзорном виде анатомия периферического и отчасти центрального отделов зрительного анализатора представлена на рис. 3 и 4. На первом из них горизонтальным разрезом вскрыты полости черепа и обеих глазниц. Благодаря этому имеется возможность увидеть сверху структурные элементы их содержимого, причем в левой половине рисунка в общем виде, а в правой — в отпрепарированном (глазное яблоко и прилежащая к нему часть зрительного нерва рассечены по горизонтали). На втором рисунке представлен сагиттальный срез, проходящий через глазницу и глазное яблоко. Он позволяет получить достаточно полное представление об их макростроении и анатомических взаимоотношениях, в том числе и с некоторыми структурами вспомогательных органов глаза (веки, глазодвигательные мышцы).

Рис. 1. Строение зрительного анализатора человека (общая схема): 1 — поля зрения правого и левого глаза; 2 — центральный нейрон зрительного пути; 3 — корковый отдел зрительного анализатора.

На рассмотренных рисунках не изображена постхиазмальная часть зрительного пути, которая прерывается сначала в клетках наружных коленчатых тел, а затем продолжается далее в виде центрального нейрона (см. рис. 1 и 2). Детальное описание особенностей анатомического строения как этого отдела зрительного анализатора, так и всех других его звеньев приводится последовательно в остальных разделах главы.

Рис. 2. Зрительные пути мозга (по: Walsh F. B., 1947): 1 — зрительный нерв; 2 — хиазма; 3 — зрительный тракт; 4 — наружное коленчатое тело; 5 и 6 — боковой желудочек; 7 — внутренняя капсула; 8 — radiatio optica; 9 — cuneus; 10 — gyrus lingualis; 11 — височная петля зрительных волокон (петля Мейера).

На рассмотренных рисунках не изображена постхиазмальная часть зрительного пути, которая прерывается сначала в клетках наружных коленчатых тел, а затем продолжается далее в виде центрального нейрона (см. рис. 1 и 2). Детальное описание особенностей анатомического строения как этого отдела зрительного анализатора, так и всех других его звеньев приводится последовательно в остальных разделах главы.

Рис. 3. Основание черепа со вскрытыми глазницами (по: Axenfeld Th., 1980): 1 — saccus lacrimalis; 2 — слезная часть круговой мышцы глаза (мышца Горне-ра); 3 — caruncula lacrimalis; 4 — plica semilunaris; 5 — cornea; 6 — iris; 7 — corpus ciliare (хрусталик удален); 8 — ora serrata; 9 и 10 — choroidea (вид наружной поверхности); 11 — sclera; 12 — vagina bulbi (тенонова капсула); 13 — централь-ные сосуды сетчатки в стволе зрительного нерва; 14 — твердая оболочка орбитальной части зрительного нерва; 15 — sinus sphenoidalis; 16 — pars intracranialis n. opticus; 17 — tracus opticus; 18 — a. carotis interna; 19 — sinus cavernosus; 20 — a. ophthalmica; 21, 23, 24 — n. mandibularis, n. ophthalmicus и n. maxillaris; 22 — gangl. trigeminale; 25 — v. ophthalmica; 26 — fissura orbitalis superior (вскрыта); 27 — a. ciliaris posterior longae; 28 — nn. ciliares breves; 29 — a. lacrimalis; 30 — n. lacrimalis; 31 — gl. lacrimalis; 32 — m. rectus superior; 33 — сухожилие m. levator palpebrae superioris; 34 — a. supraorbitalis; 35 — n. supraorbitalis; 36 — n. supratrochlearis; 37 — n. infratrochlearis; 38 — n. trochlearis; 39 — m. levator palpebrae superioris; 40 — височная доля головного мозга; 41 — m. rectus medialis; 42 — m. rectus lateralis; 43 — chiasma opticum.

Рис. 4. Сагиттальный разрез через глазницу (по: Axenfeld Th., 1980)

Костная глазница (Orbita) и ее содержимое

Костная глазница служит вместилищем глазного яблока. Имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды, обращенной вершиной в сторону черепа. Глубина ее у взрослого человека 4–5 см, горизонтальный поперечник у входа (aditus orbitae) — около 4, вертикальный — 3,5 см (рис. 5). Три из четырех стенок глазницы (кроме наружной) граничат с околоносовыми пазухами. Это соседство нередко служит исходной причиной развития в ней тех или иных патологических процессов, чаще воспалительного характера. Возможно и прорастание опухолей из решетчатой, лобной и гайморовой пазух.

Наружная, наиболее прочная и наименее уязвимая при заболеваниях и травмах стенка глазницы, образована скуловой, отчасти лобной костью и большим крылом клиновидной кости. Отделяет содержимое глазницы от височной ямки.

Верхняя стенка глазницы сформирована в основном лобной костью, в толще которой, как правило, имеется пазуха (sinus frontalis), и отчасти (в заднем отделе) — малым крылом клиновидной кости. Граничит с передней черепной ямкой, и этим обстоятельством определяется серьезность возможных осложнений в результате ее повреждений. На внутренней поверхности глазничной части лобной кости, у нижнего края, имеется небольшой костный выступ (spina trochlearis), к которому крепится сухожильная (хрящевая) петля. Через нее проходит сухожилие верхней косой мышцы, которая после этого резко меняет направление своего хода. В верхненаружной части лобной кости хорошо видна ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis).

Внутренняя стенка глазницы образована на большом протяжении очень тонкой структурой — lam. orbitalis решетчатой кости. Спереди к ней примыкают слезная кость с задним слезным гребнем и лобный отросток верхней челюсти с передним слезным гребнем, сзади — тело клиновидной кости, сверху — часть лобной кости, а снизу — верхней челюсти и небной кости. Между гребнями слезной кости и лобного отростка верхней челюсти имеется углубление — слезная ямка (fossa sacci lacrimalis) размерами 7 × 13 мм, в которой находится слезный мешок (saccus lacrimalis). Внизу эта ямка переходит в носослезный проток (ductus nasolacrimalis) длиной 10–12 мм, проходящий в стенке верхнечелюстной кости и заканчивающийся в 1,5–2,0 см кзади от переднего края нижней носовой раковины. Особенность внутренней стенки глазницы состоит в том, что она легко повреждается даже при тупых травмах с развитием эмфиземы век (чаще) и самой глазницы (реже). Кроме того, патологические процессы, протекающие в решетчатой пазухе носа, достаточно свободно распространяются в сторону глазницы с развитием воспалительного отека мягких ее тканей (целлюлит), флегмоны или неврита зрительного нерва.

Нижняя стенка глазницы является одновременно и «крышей» гайморовой пазухи. Образована главным образом глазничной поверхностью верхней челюсти, отчасти также скуловой костью и глазничным отростком небной кости.

Рис. 5. Костная глазница (правая): 1 — fissura orbitalis superior; 2 — ala minor oss. sphenoidalis; 3 — canalis opticus; 4 — for. ethmoidale posterius; 5 — lam. orbitalis oss. ethmoidalis; 6 — crista lacrimalis anterior; 7 — os lacrimale и crista lacrimalis posterior; 8 — fossa sacci lacrimalis; 9 — os nasale; 10 — processus frontalis; 11 — нижний глазничный край; 12 — maxilla (facies orbitalis); 13 — sulcus infraorbitalis; 14 — for. infraorbitale; 15 — fissura orbitalis inferior; 16 — os zygomaticum (facies orbitalis); 17 — for. rotundum; 18 — ala major oss. sphenoidalis; 19 — facies orbitalis oss. frontalis; 20 — верхний глазничный край.

При травмах возможны ее переломы, которые сопровождаются опущением глазного яблока и ограничением его подвижности кверху и кнаружи при ущемлении нижней косой мышцы. Начинается же она от костной стенки, чуть латеральнее входа в носослезный проток. Воспалительные и опухолевые процессы, развивающиеся в гайморовой пазухе, достаточно легко распространяются в сторону глазницы.

У вершины в стенках глазницы имеется несколько отверстий и щелей, через которые в ее полость проходят стволы ряда крупных нервов и кровеносных сосудов (рис. 6).

Canalis opticus — костный канал с круглым отверстием диаметром около 4 мм и длиной 5–6 мм. Соединяет полость глазницы со средней черепной ямкой. Через него в глазницу проходят зрительный нерв (n. opticus) и глазная артерия (a. ophthalmica).

Fissura orbitalis superior —верхняя глазничная щель. Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. Затянута тонкой соединительнотканной пленкой, прободая которую в глазницу проходят три ветви, n. ophthalmicus (n. lacrimalis, n. nasociliaris, n. frontalis), n. trochlearis, n. abducens и n. oculomotorius, а покидает ее v. ophthalmica superior (см. рис. 6). При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия (обездвиженность глазного яблока), птоз, мидриаз, расстройство тактильной чувствительности, расширение вен сетчатки, легкий экзофтальм. Однако «синдром верхней глазничной щели» может быть выражен и не полностью. Это случается, когда страдают не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через упомянутую щель.

Рис. 6. Анатомические образования у вершины правой глазницы (полусхематично): 1 — m. rectus superior; 2— m. levator palpebrae superioris; 3 — m. obliquus superior; 4 — canalis opticus; 5 — m. rectus medialis; 6 — a. ophtalmica; 7— n. nasociliaris; 8— m. rectus inferior; 9 и 12 — нижняя и верхняя ветви n. oculomotorius; 10 и 14 — v. ophthalmica inferior и superior; 11 — n. abducens; 13 — m. rectus lateralis; 15 — n. lacrimalis; 16— n. frontalis; 17— n. trochlearis.

Fissura orbitalis inferior — нижняя глазничная щель. Образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти. Сообщает глазницу с крылонебной (в задней половине) и височной ямками. Щель эта также закрыта соединительнотканной перепонкой, в которую вплетается тонкая орбитальная мышца (m. orbitalis), иннервируемая симпатическими нервными волокнами. Через эту щель глазницу оставляет одна из двух ветвей нижней глазной вены, анастомозирующая затем с plexus (venosus) pterygoideus, а входят в нее n. и a. infraorbitalis, n. zygomaticus (отдает почти сразу соединительную ветвь к n. lacrimalis) и rr. orbitales (отходят от gangl. pterygopalatinum).

Foramen rotundum — круглое отверстие в большом крыле клиновидной кости. Находится сразу же за вершиной глазницы и связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва (n. maxillaris), от которой в крылонебной ямке отходит n. infraorbitalis, а в нижневисочной — n. zygomaticus. Оба нерва проникают затем в полость глазницы (первый поднадкостнично) через нижнюю глазничную щель, как это описано выше.

Foramen ethmoidale anterius и posterius— решетчатые отверстия, через которые проходят одноименные нервы (ветви носоресничного нерва), артерии и вены. Кроме того, в большом крыле клиновидной кости имеется еще одно, овальное, отверстие (for. ovale), соединяющее среднюю черепную ямку с подвисочной.

Через него проходит третья ветвь тройничного нерва (n. mandibularis), но она не принимает участия в иннервации структур органа зрения.

За глазным яблоком в 18–20 мм от его заднего полюса находится ресничный (цилиарный) узел (gangl. ciliare) размером около 2 мм. Он расположен под наружной прямой мышцей, прилегая в этой зоне к поверхности зрительного нерва (рис. 7). Является периферическим нервным ганглием, клетки которого связаны с чувствительными (radix nasociliaris), двигательными (radix oculomotoria) и симпатическими (radix sympathicus) нервными волокнами. От цилиарного узла по направлению к глазу отходят 4–6 nn. ciliares breves. На этом пути к ним присоединяются симпатические нервные волокна из сплетения внутренней сонной артерии, которые иннервируют расширитель зрачка. Кроме того, к заднему полюсу глаза подходят еще и 3–4 нервные веточки (nn. ciliares longi), отходящие от ствола n. nasociliaris. Они, как и симпатические волокна, не заходят в ресничный узел.

Рис. 7. Ресничный (цилиарный) ганглий и его иннервационные связи (схема): 1 — глазное яблоко; 2 — gangl. trigeminale; 3 — a. carotis interna и оплетающие ее симпатические нервные волокна; 4 — radix sympathicus; 5 — зрительный нерв; 6 — n. nasociliaris; 7 — radix nasociliaris; 8 — gangl. ciliare; 9 — radix oculomotoria; 10 — nn. ciliares breves.

Костные стенки глазницы покрыты тонкой, но прочной надкостницей (periorbita), которая плотно сращена с ними по орбитальному краю и у canalis opticus. Отверстие последнего окружено сухожильным кольцом (annulus tendineus communis Zinni), от которого начинаются все глазодвигательные мышцы, за исключением нижней косой (см. рис. 17). Как отмечалось выше, она берет начало от нижней костной стенки глазницы, вблизи от входа в носослезный проток.

Помимо надкостницы, к фасциям глазницы Международная анатомическая номенклатура относит: влагалище глазного яблока (vag. bulbi), мышечные фасции (fasciae musculares), глазничную перегородку (septum orbitale) и жировое тело глазницы (corpus adiposum orbitae).

Vag. bulbi (прежнее название — fascia bulbi s. Tenoni) одевает почти все глазное яблоко, за исключением роговицы, и место выхода из него зрительного нерва (см. гл. 13, рис. 124). Имеет наибольшую плотность и толщину (до 2,5–3,0 мм) в области экватора глаза, где через нее проходят сухожилия глазодвигательных мышц на пути к местам своих прикреплений к поверхности склеры. По мере приближения к лимбу роговицы vag. bulbi истончается и в конце концов постепенно теряется в подконъюнктивальной ткани. В местах просечения экстраокулярными мышцами она отдает им достаточно плотную соединительнотканную обертку. Из этой же зоны отходят и плотные тяжи (fasciae musculares), связывающие vag. bulbi с надкостницей стенок и краев глазницы. В целом они образуют кольцевидную мембрану, которая параллельна экватору глаза и удерживает его в глазнице в стабильном положении (рис. 8).

Рис. 8. Фасциальный аппарат правой глазницы, вид спереди (по: Sachsenweger R., 1966): 1 — мышца, поднимающая верхнее веко; 2 — основание поднимателя верхнего века; 3 — верхняя косая мышца; 4 — фасциальная растяжка внутренней прямой мышцы; 5 — внутренняя прямая мышца; 6 — связка Локвуда; 7 — нижняя косая мышца; 8 — фасциальная растяжка нижней косой мышцы; 9 — нижняя глазничная щель; 10 — фасциальная растяжка наружной прямой мышцы; 11 — наружная прямая мышца; 12 — верхняя прямая мышца; 13 — фасциальная растяжка верхней прямой мышцы; 14 — фасциальная растяжка между верхней прямой мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко.

Наиболее мощными являются фасциальные растяжки медиальной, латеральной и верхней прямых мышц глаза, а также леватора верхнего века. Причем фасциальные обертки двух последних мышц фактически сливаются, отдавая отростки к верхнему конъюнктивальному своду. Под глазным яблоком расположен еще один крупный фасциальный тяж, играющий роль его подвешивающей связки (связка Локвуда). С одной (наружной) стороны она крепится к tuberculum orbitae скуловой кости, с другой — к кости позади слезной ямки и, кроме того, связана с фасциальной растяжкой нижней прямой мышцы глаза. Отростки, отходящие от этой растяжки и растяжки нижней косой мышцы, распространяются в нижний конъюнктивальный свод и удерживают его в правильном положении при движениях глазного яблока.

Эписклеральное пространство глаза (spatium episclerale, s. intervaginale) представляет собой систему щелей в рыхлой эписклеральной ткани. Оно обеспечивает глазному яблоку возможность свободного движения в определенном объеме и нередко используется с хирургической и терапевтической целями (производство склероукрепляющих операций имплантационного типа, введение путем инъекций лекарственных средств).

Septum orbitale (глазничная перегородка) — хорошо выраженная соединительнотканная структура, расположенная фронтально. Представлена фасциями, соединяющими орбитальные края хрящей век с костными краями глазницы. Вместе они образуют как бы пятую, подвижную ее стенку, которая при сомкнутых веках полностью изолирует глазничную полость (рис. 9). Важно иметь в виду, что в области внутренней стенки глазницы тарзоорбитальная фасция крепится к заднему слезному гребню слезной кости (crista lacrimalis posterior), вследствие чего верхняя половина слезного мешка, лежащего за lig. palpebrale mediale (прикрепляется к crista lacrimalis anterior), находится в пресептальном пространстве, т. е. вне полости глазницы. Естественно, это обстоятельство играет важную положительную роль в тех случаях, когда у пациента, например, развивается гнойный дакриоцистит.

Рис. 9. Вход в глазницу (по: Eisler P., 1930): 1 и 8 — septum orbitale; 2 — n. supraorbitalis; 3 — n. supratrochlearis; 4 — n. infratrochlearis; 5 — lig. palpebrae medialis; 6 — saccus lacrimalis; 7 — n. infraorbitalis.

Полость глазницы заполнена жировым телом (corpus adiposum orbitae), которое заключено в тонкий апоневроз и пронизано соединительнотканными перемычками, делящими его на мелкие сегменты. Благодаря пластичности жировая ткань не препятствует свободному перемещению проходящих через нее глазодвигательных мышц (при их сокращении) и зрительного нерва (при движениях глазного яблока). От надкостницы жировое тело отделено щелевидным пространством.

Через глазницу в направлении от ее вершины к входу проходят различные сосуды, двигательные, чувствительные и симпатические нервы, о чем уже частично упоминалось выше, а подробно изложено в соответствующем разделе главы. То же самое относится и к зрительному нерву.

Вспомогательные органы глаза (Organa oculi accesoria)

В соответствии с Международной анатомической номенклатурой к вспомогательным органам глаза относятся: веки, конъюнктива, мышцы глазного яблока, фасции глазницы и слезный аппарат. Описание анатомо-топографических особенностей этих структур, за исключением фасций глазницы, приводятся ниже. Сведения же, касающиеся последних, уже изложены по соображениям клинической целесообразности в предыдущем разделе главы.

Веки (Palpebrae)

Веки — верхнее и нижнее — защищают спереди глазное яблоко и за счет своих мигательных движений, способствующих равномерному распределению слезной жидкости по его поверхности, предохраняют роговицу и конъюнктиву от высыхания. Свободные края их соединяются с носовой и темпоральной сторонами с помощью спаек (comissura palpebrarum medialis и lateralis). Причем в первом случае приблизительно за 5 мм до слияния края век меняют направление своего хода и образуют дугообразный изгиб. Очерченное ими пространство называется слезным озером (lacus lacrimalis), на дне которого видны небольшое розоватого цвета возвышение — слезное мясцо (caruncula lacrimalis) и полулунная складка конъюнктивы (plica semilunaris conjunctivae).

При открытых веках края их ограничивают миндалевидной формы пространство, называемое глазной щелью (rima palpebrarum). Длина ее по горизонтали равна 30 мм (у взрослого человека), а высота в центральном отделе колеблется от 10 до 14 мм. В пределах глазной щели видны почти вся роговица, за исключением верхнего сегмента, и окаймляющие ее участки склеры белого цвета. С возрастом описанные взаимоотношения меняются. При сомкнутых веках глазная щель полностью исчезает.

В анатомическом смысле каждое веко состоит как бы из двух пластин: наружной (кожно-мышечной) и внутренней (тарзально-конъюнктивальной, рис. 10).

Рис. 10. Сагиттальный разрез верхнего века: 1 — пересеченные пучки m. orbicularis oculi; 2 — поверхностная пластинка m. levator palpebrae superioris с пучками, идущими к коже века; 3 — средняя порция леватора (m. tarsalis Mulleri), вплетающаяся в верхний край хряща; 4 — глубокая пластинка леватора (lam. profunda), идущая в свод конъюнктивы; 5 — добавочная слезная железа Краузе; 6 и 8 — верхняя и нижняя артериальные сосудистые дуги; 7 — добавочная слезная железа Вольфринга; 9 — задний край века; 10 — выводной проток мейбомиевой железы; 11 — ресницы с волосяными мешочками, сальными железками Цейса и потовыми — Молля; 12 — тарзоорбитальная фасция (за ней жировая клетчатка).

Кожа век нежна, легко собирается в складки и снабжена сальными и потовыми железками. Лежащая под ней клетчатка лишена жира и очень рыхлая — обстоятельство, которое способствует быстрому распространению в этом месте отеков и кровоизлияний. Обычно на кожной поверхности хорошо видны две орбито-пальпебральные складки — верхняя и нижняя. Как правило, они совпадают с соответствующими краями хрящей.

Подвижность век обеспечивается двумя антагонистическими по направленности действия группами мышц: круговой мышцей глаза (m. orbicularis oculi) и поднимателями век (m. levator palpebrae superior и m. tarsalis inferior).

Круговая мышца глаза состоит из трех частей: орбитальной (pars orbitalis), пальпебральной (pars palpebralis) и слезной (pars lacrimalis).

Рис. 11. Мышцы области глаза (по: Шумахер Г. Х., 1984): 1 — лобное брюшко затылочно-лобной мышцы (venter frontalis m. occipitofrontalis); 2 — мышца, опускающая бровь (m. depressor supercilii); 3 — мышца, сморщивающая бровь (m. corrugator supercilii); 4 — мышца гордецов (m. procerus); 5 и 6 — pars palpebralis и orbitalis m. orbicularis oculi; 7 и 8 — m. nasalis (поперечная и крыльная части).

Орбитальная часть мышцы представляет собой, по сути, круговой жом, начинающийся и заканчивающийся у внутренней связки век и лобного отростка верхней челюсти. Сокращение мышцы ведет к плотному смыканию век (рис. 11).

Волокна пальпебральной части круговой мышцы начинаются от латерального края внутренней связки век. Приобретя дугообразный ход, они доходят до наружного угла глазной щели, где крепятся к медиальному краю наружной связки век. Сокращение этой группы волокон обеспечивает спокойное закрытие век и их мигательные движения.

Слезная часть круговой мышцы (pars lacrimalis, m. Horneri, 1823) представлена глубокой порцией мышечных волокон, которые начинаются несколько кзади от заднего слезного гребня os lacrimalis. Затем они огибают слезный мешок и вплетаются в волокна пальпебральной части круговой мышцы, идущие от переднего слезного гребня. В результате слезный мешок оказывается охваченным мышечной петлей, которая при сокращениях и расслаблениях во время мигательных движений век то расширяет, то суживает просвет слезного мешка. Благодаря этому происходит всасывание слезной жидкости из конъюнктивальной полости (через слезные точки) и продвижение ее по слезным путям в полость носа. Этому процессу способствуют и сокращения тех пучков «слезной» мышцы, которые окружают слезные канальцы.

В качестве особых выделяют и те мышечные волокна круговой мышцы, которые расположены между корнями ресниц вокруг протоков мейобмиевых желез (m. ciliaris Riolani, 1626). Сокращение их способствует выделению секрета упомянутых желез и прижиманию краев век к глазному яблоку.

Иннервируется круговая мышца глаза скуловыми и передневисочными ветвями лицевого нерва, которые лежат достаточно глубоко и входят в нее преимущественно с нижненаружной стороны. Это обстоятельство следует иметь в виду при необходимости произвести акинезию мышцы (обычно при выполнении полостных операций на глазном яблоке).

Мышца, поднимающая верхнее веко, начинается вблизи canalis opticus, идет затем под крышей глазницы и оканчивается тремя порциями. Средняя из них состоит из тонкого слоя гладких волокон (m. tarsalis superior, m. Mulleri), вплетается в верхний край хряща и иннервируется симпатическими нервными волокнами. Поверхностная пластинка мышцы, превращаясь в широкий апоневроз, направляется к тарзоорбитальной фасции, перфорирует ее и оканчивается под кожей века. Глубокая пластинка леватора тоже завершается сухожильной растяжкой, которая достигает верхнего свода конъюнктивы и крепится там. Обе эти мышечные порции иннервируются глазодвигательным нервом.

Нижнее веко оттягивается вниз слабо развитой мышцей (m. tarsalis inferior) и фасциальными отростками, которые проникают в его толщу от влагалища нижней прямой мышцы.

Хрящ (tarsus) лучше выражен на верхнем веке. Имеет вид выпуклой пластинки длиной около 2 см, вышиной 10–12 мм и толщиной 1 мм. Высота хряща на нижнем веке в пределах 5–6 мм. Состоит из плотной соединительной ткани и не имеет собственно хрящевых клеток. С помощью двух уже упоминавшихся связок (lig. palpebrale mediale и laterale) оба хряща прочно связаны со стенками глазницы. Орбитальные края их прочно соединяются с костными краями глазницы посредством плотных фасций (fascia tarsoorbitalis superior и inferior), о чем уже более подробно было изложено выше (см. рис. 8).

В толще хрящей расположены продолговатые альвеолярные мейбомиевы железы (gll. tarsales) — около 25 в верхнем хряще и 20 в нижнем. Они идут параллельными рядами и открываются выводными протоками на свободном крае века ближе к его заднему ребру. Липидный секрет их смазывает межреберное пространство век и тем самым предохраняет эпителий от мацерации и не позволяет слезе скатываться через край нижнего века.

Задняя поверхность век покрыта соединительной оболочкой (конъюнктивой), которая плотно сращена с хрящами, а за их пределами образует мобильные своды — глубокий верхний и более мелкий, легко доступный для осмотра, нижний.

Свободный край века спереди ограничен передним, сзади — задним ребрами. Пространство между ними шириной до 2 мм называется межреберным (интермаргинальным). Здесь находятся корни ресниц, расположеные в 2–3 ряда (в их волосяные мешочки открываются сальные (Цейса) и видоизмененные потовые (Молля) железки и отверстия выводных протоков мейбомиевых желез. У внутреннего угла глаза, где края век меняют свое направление, т. е. у слезного озера, интермаргинальное пространство суживается и переходит в слезные сосочки (papilli lacrimales). На вершине каждого из них находится отверстие в виде точки (punctum lacrimale), ведущее в слезный каналец (canaliculus lacrimalis).

Веки богато снабжены сосудами за счет в основном ветвей a. ophthalmica (из системы a. carotis interna), а также анастомозов, отходящих от a. facialis и a. maxillaris (из системы a. carotis externa). Разветвляясь, они образуют артериальные дуги (arcus palpebralis) — две на верхнем и одну на нижнем веке (рис. 12).

Нижняя дуга верхнего века находится в 1–2 мм от его свободного края (на нижнем веке в 1–3 мм), что необходимо учитывать при проведении операционных разрезов.

Описанным выше артериям век сопутствуют и соответствующие вены, по которым отток венозной крови происходит в основном в сторону v. angularis, v. lacrimalis и v. temporalis superficialis. Причем из-за отсутствия в этих венах клапанов при наличии большого количества анастомозов кровь может оттекать по ним в сторону как лицевых вен, так и вен глазницы. Крупнейшим анастомозом здесь является v. angularis. Именно она коммутирует два важнейших венозных ствола — v. facialis anterior и v. ophthalmica superior (рис. 13). Понятно, что такого рода венозные связи в некоторых клинических ситуациях, например при развитии на коже лица гнойных процессов, могут послужить причиной возникновения тяжелых внутричерепных осложнений.

Веки имеют также хорошо развитую лимфатическую сеть, которая расположена на двух уровнях — на передней и задней поверхностях хрящей. При этом лимфатические сосуды верхнего века впадают в предушные лимфтические узлы, а нижнего — в подчелюстные.

Чувствительная иннервация кожи лица осуществляется за счет трех ветвей тройничного нерва, веточек VII и Х пары черепных нервов, а также большого ушного нерва. Распределение чувствительных нервов непосредственно в области век показано на рис. 14. На нем видно, что концевые веточки n. ophthalmicus иннервируют кожу верхнего века и лба в пределах соответствующих зон. Напомним, что основными его ветвями являются: n. lacrimalis, n. frontalis и n. nasociliaris. Кожа и конъюнктива нижнего века получают чувствительную иннервацию от двух основных ветвей n. maxillaris: infraorbitalis (отдает rr. palpebrales inferiores) и n. zygomaticus. От ствола последнего также отходят ветви — r. zygomaticotemporalis, иннервирующий кожу передней части виска и скуловой области, и r. zygomaticofacialis.

Конъюнктива (Tunica conjunctiva)

Конъюнктива — тонкая, прозрачная слизистая ткань, которая в виде нежной оболочки покрывает всю заднюю поверхность век (tun. conjunctiva palpebrarum) и, образовав своды конъюнктивального мешка (fornix conjunctivae superior и inferior), переходит на переднюю поверхность глазного яблока (tun. conjunctiva bulbi). Оканчивается она у лимба роговицы.

Рис. 12. Поверхностные сосуды и нервы век (по: Rohen J., 1958). Пунктиром обозначена протяженность конъюнктивальной полости: 1 — arcus palpebralis superior (маргинальная и периферическая); 2 и 3 — r. lateralis и r. medialis n. supraorbitalis и a. supraorbitalis; 4 — n. supratrochlaris; 5 — aa. palpebrales mediales; 6 — a. и v. angularis; 7 — rr. palpebrales n. infratrochlearis; 8 — a. и v. facialis; 9 — n. и a. infraorbitalis; 10 — arcus palpebralis inferior; 11 — aa. palpebrales laterales; 12 — n. lacrimalis; 13 — a. tеmporalis superficialis.

Рис. 13. Глубокие вены лица и глазницы (полусхематично, по: Corning H. K.): 1 — sinus cavernosus; 2 — v. ophthalmica superior; 3 — v. supraorbitalis; 4 — v. lacrimalis; 5 — vv. ethmoidales; 6 — v. nasofrontalis; 7 — v. angularis; 8 — sinus maxillaris; 9 — v. facialis; 10 — vv. nasales externae; 11 — plexus (venosus) pterygoideus; 12 — анастомоз между v. ophthalmica inferior и plexus (venosus) pterygoideus; 13 — v. ophthalmica inferior.

Рис. 14. Чувствительные нервы век: 1 — n. infraorbitalis; 2 — n. zygomaticofacialis (ветвь n. zygomaticus); 3 — n. lacrimalis; 4 и 5 — r. lateralis и r. medialis n. supraorbitalis; 6 —n. supratrochlearis; 7 — n. infratrochlearis.

В конъюнктиве век выделяют, в свою очередь, две части — тарзальную (conjunctiva tarsi), плотно сращенную с подлежащей тканью, и мобильную орбитальную в виде переходной (к сводам) складки.

При закрытых веках между листками конъюнктивы образуется щелевидная полость, более глубокая вверху, напоминающая мешок (saccus conjunctivae). Когда веки открыты, объем его заметно уменьшается (на величину глазной щели). Существенно изменяются объем и конфигурация конъюнктивального мешка и при движениях глаза.

Конъюнктива хряща покрыта двухслойным цилиндрическим эпителием и содержит у края век бокаловидные клетки, а около дистального конца хряща — крипты Генле (Henle, цит. по Virchov H., 1911) (рис. 15). И те и другие секретируют муцин. В норме сквозь конъюнктиву просвечивают описанные ранее мейбомиевы железы (образуют рисунок в виде вертикального «частокола»). Под эпителием находится ретикулярная ткань, прочно спаянная с хрящем. У свободного края века конъюнктива гладкая, но уже в 2–3 мм от него приобретает шероховатость, обусловленную наличием здесь сосочков.

Конъюнктива переходной складки гладкая и покрыта 5–6-слойным цилиндрическим эпителием с большим количеством бокаловидных слизистых клеток (выделяют муцин). Ее подэпителиальная рыхлая соединительная ткань, состоящая из эластических волокон, содержит плазматические клетки и лимфоциты, способные образовывать скопления в виде фолликулов или лимфом. За счет хорошо развитой субконъюнктивальной ткани эта часть конъюнктивы весьма мобильна.

Рис. 15. Железы и железистые структуры, участвующие в образовании слезной жидкости (схема, по: Jones L., 1966): 1 — добавочные слезные железы Вольфринга; 2 — слезная железа; 3 — добавочные слезные железы Краузе; 4 — железы Манца; 5 — крипты Генле. На переднем ребре века — железы Цейса (сальные) и Молля (потовые); в хряще — мейбомиевы железы.

На границе между тарзальной и орбитальной частями в конъюнктиве находятся дополнительные слезные железы Вольфринга (Wolfring, 1872) — три у верхнего края верхнего хряща и еще одна ниже нижнего хряща, а в области сводов — Краузе (Krause, 1842). Число последних достигает 6–8 на нижнем веке и от 15 до 40 — на верхнем. По своему строению они аналогичны главной слезной железе, выводные протоки которой открываются в темпоральной части верхнего конъюнктивального свода.

Конъюнктива глазного яблока покрыта плоским эпителием, рыхло соединена со склерой и поэтому может легко смещаться по ее поверхности. Лимбальная часть конъюнктивы содержит островки цилиндрического эпителия с секретирующими клетками Бехера (Becher, цит. по Hiwatari K., 1921). В этой же зоне, радиально к лимбу (в виде пояска шириной 1–1,5 мм), расположены и продуцирующие муцин клетки Манца (Manz, 1859).

Кровоснабжение пальпебральной конъюнктивы осуществляется за счет сосудистых стволов, отходящих от артериальных дуг век, которые их перфорируют. В конъюнктиве же склеры имеется два слоя сосудов — поверхностный и глубокий (перилимбальный). Поверхностный образован ветвями уже упомянутых выше перфорирующих артерий век, а также передних цилиарных артерий (ветви мышечных артерий). Первые из них идут в направлении от сводов конъюнктивы к роговице, вторые — навстречу им.

Глубокие (эписклеральные) сосуды конъюнктивы являются ветвями только передних цилиарных артерий. Они направляются в сторону роговицы и образуют вокруг нее густую перикорнеальную сеть. Основные же стволы передних цилиарных артерий, не дойдя до лимба роговицы, уходят внутрь глаза и участвуют в кровоснабжении цилиарного тела (рис. 16).

Вены слизистой оболочки сопутствуют соответствующим артериям. Отток крови идет в основном по кожной и пальпебральной системам сосудов в лицевые вены. Конъюнктива имеет также богатую сеть лимфатических сосудов. Отток лимфы от слизистой оболочки верхнего века происходит в предушные лимфатические узлы, а от нижнего — в подчелюстные.

Чувствительная иннервация конъюнктивы обеспечивается за счет n. lacrimalis, n. infratrochlearis и n. infraorbitalis.

Лекция для врачей "Пошаговая техника эндовенозной лазерной облитерации". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор, научный руководитель группы флебологических центров К. В. Мазайшвили

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Трёхзвенная схема патологического рефлюкса крови в бассейне БПВ

• Ключевое звено патогенеза варикозного расширения вен нижних конечностей - патологический рефлюкс крови

• Основные вопросы, стоящие перед хирургами с конца XIX века:
  • 1. Когда начинать лечить варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВНК)? 
  • 2. В чём состоит задача операции? 
  • 3. Почему возникают рецидивы?
• «Старая» парадигма:
  • Когда начинать лечить варикозное расширение вен нижних конечностей ВРВНК? Далеко не все варикозно-расширенные вены требуют лечения. Следует дождаться появления признаков ХВН, затем лечить
  • В чём состоит задача операции? Задача операции -максимальное устранение всех поверхностных путей оттока
  • Почему возникают рецидивы? В следствии недостаточной радикальности операции

• «Новая» парадигма: 
  • Когда начинать лечить варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВНК)? Следует активно выявлять и наблюдать людей, входящих в группу риска. Лечение следует начинать при первых клинических признаках заболевания
  • В чём состоит задача операции? В полном выявленных источников и путей распространения рефлюксов
  • Почему и когда возникают рецидивы? Рецидивы возникают при отсутствии адекватного диспансерного наблюдения в послеоперационном периоде. Необходимо наблюдение и лечение как любого хронического заболевания
• Эндовенозная лазерная облитерация - стандарт лечения варикозной болезни
  • Метод в течение нескольких лет распространился по всей Земле
• В 1981 г. в США амбулаторные вмешательства составляли примерно 20% от всех выполненных операций, то через 20 лет, в 2001 г., уже более чем 60% оперативных вмешательств осуществлялись амбулаторно. На сегодняшний день этот показатель приближается к 90%
• Основное преимущество эндовенозной лазерной облитерации - не требуются госпитализация и наркоз
• Метод основан на нагреве венозной стенки до температуры 80-90 градусов. При этом происходит необратимая денатурация ее белкового каркаса
• Эндовенозная лазерная облитерация
  • Шаг 1. Пункция магистральной подкожной вены и проведение электрода

• Шаг 2. Позиционирование рабочей части световода

• Шаг 3. Создание тумесцентной анестезии

• Шаг 4. Проведение эндовенозной лазерной облитерации

• Особенности эндовенозной лазерной облитерации перфорантных вен

• Шаг 5. Наложение компресионного бандажа

• Удаление варикозно расширенных притоков
  • Минифлебэктомия

• Удаление варикозно расширенных притоков
  • Склеротерапия

• Эндовенозная лазерная облитерация
  • Послеоперационный контроль

Практическое занятие "Техника ЭВЛО". Автор д.м.н. К. В. Мазайшвили

• Лазерное лечение варикоза - когда показанием является желание хирурга заработать денег. Лекция 1
• Показания и противопоказания. Техника лазерного лечения варикозного расширения вен. Лекция 2
• Техника ЭВЛО - что делать вначале. Лекция 3
• Пункция вены. Техника ЭВЛО. Лекция 4
• Позиционирование. Техника эндовенозной лазерной облитерации. Лекция 5
• Тумесцентная анестезия. Техника эндовенозной лазерной облитерации. Лекция 6
• Как выполнять лазерную облитерацию вен. Лекция 7
• Пошаговая техника эндовенозной лазерной облитерации. Теоретичекский курс

Книга автора курса практических занятий "Техника ЭВЛО" д.м.н. К. В. Мазайшвили

Данная монография обобщает пятнадцатилетний опыт использования эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). Анализ представленного материала охватывает более 10 тысяч пациентов с варикозной болезнью, которым выполнялась ЭВЛО в клиниках Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, где под руководством президента Пироговского центра академика РАН Ю.Л. Шевченко активно внедряются в практику современные эндоваскулярные технологии.

В настоящей монографии изложены фундаментальные основы эндовенозной лазерной облитерации. Рассмотрена история развития этого метода с позиции жизненного цикла инновации. Представлены некоторые концепции, освещающие основы этиологии и патогенеза варикозной трансформации. Получены экспериментальные, ультразвуковые и морфологические данные, отражающие механизм ЭВЛО с математическим моделированием процессов, происходящих при том в вене. Подробно описаны анатомические варианты варикозной трансформации с обоснованием выбора тактики и техники ЭВЛО на различных бассейнах венозной системы нижних конечностей. Детальному анализу подвергнуты опасности и осложнения ЭВЛО, изучены отдаленные результаты на большом клиническом материале. В приложении для практических врачей представлены нормативные материалы по правилам эксплуатации техники для ЭВЛО, инструкция по проведению работ с лазерными аппаратами, а также требования к медицинским документам при проведении работ с лазерными аппаратами и инструкция по оказанию первой помощи при повреждении лазером.

Монография предназначена не только для флебологов и сосудистых хирургов, но и хирургов общей практики, врачей ультразвуковой и рентгенэндоваскулярной диагностики, а также студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Эндовенозная лазерная облитерация" - К. В. Мазайшвили

Книга "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.

Для большинства хирургов склеротерапия представляется очень простым методом, не требующим ни опыта, ни каких-то особых знаний. Видимая простота соблазняет многих врачей не тратить время на теоретическую подготовку, а сразу (посмотрев пару роликов на YouTube) начать делать склеротерапию с целью дополнительного заработка. Для многих такой подход заканчивается дискредитацией собственного доброго имени.

Склеротерапия – метод архисложный, он имеет целую бездну «подводных камней» и нюансов. Авторы когда-то сами начинали осваивать склеротерапию «с нуля», портили ноги пациенток и кусали губы при развитии осложнений. Всего этого можно было бы легко избежать, будь перед глазами простое пошаговое руководство, с описанием не только технологии, но и ошибок с осложнениями, а также способами борьбы с ними. Эта книга – результат обобщения многолетнего опыта склеротерапии. Мы написали её несколько не традиционно для медицинской литературы: постарались уйти от наукообразного изложения, максимально приблизив изложение к стилистике современной бизнес- литературы. Одновременно мы насытили книгу иллюстрациями, а также - клиническими примерами, порой трагическими, которые позволяют не только понять, но и прочувствовать, что такое склеротерапия. Книга была задумана специально для тех врачей, которые делают первые шаги в склеротерапии. Однако автором будет втройне приятно, если и маститые флебологи найдут в ней что-то полезное для себя.

Купить книгу "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.

Лекция для врачей  "Лазерное лечение варикоза - когда показанием является желание хирурга заработать денег". Часть 1. Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор, научный руководитель группы флебологических центров К. В. Мазайшвили

Практическое занятие "Техника ЭВЛО". Автор д.м.н. К. В. Мазайшвили

• Лазерное лечение варикоза - когда показанием является желание хирурга заработать денег. Лекция 1
• Показания и противопоказания. Техника лазерного лечения варикозного расширения вен. Лекция 2
• Техника ЭВЛО - что делать вначале. Лекция 3
• Пункция вены. Техника ЭВЛО. Лекция 4
• Позиционирование. Техника эндовенозной лазерной облитерации. Лекция 5
• Тумесцентная анестезия. Техника эндовенозной лазерной облитерации. Лекция 6
• Как выполнять лазерную облитерацию вен. Лекция 7
• Пошаговая техника эндовенозной лазерной облитерации. Теоретичекский курс

Книга автора курса практических занятий "Техника ЭВЛО" д.м.н. К. В. Мазайшвили

Данная монография обобщает пятнадцатилетний опыт использования эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). Анализ представленного материала охватывает более 10 тысяч пациентов с варикозной болезнью, которым выполнялась ЭВЛО в клиниках Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, где под руководством президента Пироговского центра академика РАН Ю.Л. Шевченко активно внедряются в практику современные эндоваскулярные технологии.

В настоящей монографии изложены фундаментальные основы эндовенозной лазерной облитерации. Рассмотрена история развития этого метода с позиции жизненного цикла инновации. Представлены некоторые концепции, освещающие основы этиологии и патогенеза варикозной трансформации. Получены экспериментальные, ультразвуковые и морфологические данные, отражающие механизм ЭВЛО с математическим моделированием процессов, происходящих при том в вене. Подробно описаны анатомические варианты варикозной трансформации с обоснованием выбора тактики и техники ЭВЛО на различных бассейнах венозной системы нижних конечностей. Детальному анализу подвергнуты опасности и осложнения ЭВЛО, изучены отдаленные результаты на большом клиническом материале. В приложении для практических врачей представлены нормативные материалы по правилам эксплуатации техники для ЭВЛО, инструкция по проведению работ с лазерными аппаратами, а также требования к медицинским документам при проведении работ с лазерными аппаратами и инструкция по оказанию первой помощи при повреждении лазером.

Монография предназначена не только для флебологов и сосудистых хирургов, но и хирургов общей практики, врачей ультразвуковой и рентгенэндоваскулярной диагностики, а также студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Эндовенозная лазерная облитерация" - К. В. Мазайшвили

Книга "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.

Для большинства хирургов склеротерапия представляется очень простым методом, не требующим ни опыта, ни каких-то особых знаний. Видимая простота соблазняет многих врачей не тратить время на теоретическую подготовку, а сразу (посмотрев пару роликов на YouTube) начать делать склеротерапию с целью дополнительного заработка. Для многих такой подход заканчивается дискредитацией собственного доброго имени.

Склеротерапия – метод архисложный, он имеет целую бездну «подводных камней» и нюансов. Авторы когда-то сами начинали осваивать склеротерапию «с нуля», портили ноги пациенток и кусали губы при развитии осложнений. Всего этого можно было бы легко избежать, будь перед глазами простое пошаговое руководство, с описанием не только технологии, но и ошибок с осложнениями, а также способами борьбы с ними. Эта книга – результат обобщения многолетнего опыта склеротерапии. Мы написали её несколько не традиционно для медицинской литературы: постарались уйти от наукообразного изложения, максимально приблизив изложение к стилистике современной бизнес- литературы. Одновременно мы насытили книгу иллюстрациями, а также - клиническими примерами, порой трагическими, которые позволяют не только понять, но и прочувствовать, что такое склеротерапия. Книга была задумана специально для тех врачей, которые делают первые шаги в склеротерапии. Однако автором будет втройне приятно, если и маститые флебологи найдут в ней что-то полезное для себя.

Купить книгу "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.

Лекция для врачей "Техника ЭВЛО - что делать вначале". Часть 3. Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор, научный руководитель группы флебологических центров К. В. Мазайшвили

Практическое занятие "Техника ЭВЛО". Автор д.м.н. К. В. Мазайшвили

• Лазерное лечение варикоза - когда показанием является желание хирурга заработать денег. Лекция 1
• Показания и противопоказания. Техника лазерного лечения варикозного расширения вен. Лекция 2
• Техника ЭВЛО - что делать вначале. Лекция 3
• Пункция вены. Техника ЭВЛО. Лекция 4
• Позиционирование. Техника эндовенозной лазерной облитерации. Лекция 5
• Тумесцентная анестезия. Техника эндовенозной лазерной облитерации. Лекция 6
• Как выполнять лазерную облитерацию вен. Лекция 7
• Пошаговая техника эндовенозной лазерной облитерации. Теоретичекский курс

Книга автора курса практических занятий "Техника ЭВЛО" д.м.н. К. В. Мазайшвили

Данная монография обобщает пятнадцатилетний опыт использования эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). Анализ представленного материала охватывает более 10 тысяч пациентов с варикозной болезнью, которым выполнялась ЭВЛО в клиниках Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, где под руководством президента Пироговского центра академика РАН Ю.Л. Шевченко активно внедряются в практику современные эндоваскулярные технологии.

В настоящей монографии изложены фундаментальные основы эндовенозной лазерной облитерации. Рассмотрена история развития этого метода с позиции жизненного цикла инновации. Представлены некоторые концепции, освещающие основы этиологии и патогенеза варикозной трансформации. Получены экспериментальные, ультразвуковые и морфологические данные, отражающие механизм ЭВЛО с математическим моделированием процессов, происходящих при том в вене. Подробно описаны анатомические варианты варикозной трансформации с обоснованием выбора тактики и техники ЭВЛО на различных бассейнах венозной системы нижних конечностей. Детальному анализу подвергнуты опасности и осложнения ЭВЛО, изучены отдаленные результаты на большом клиническом материале. В приложении для практических врачей представлены нормативные материалы по правилам эксплуатации техники для ЭВЛО, инструкция по проведению работ с лазерными аппаратами, а также требования к медицинским документам при проведении работ с лазерными аппаратами и инструкция по оказанию первой помощи при повреждении лазером.

Монография предназначена не только для флебологов и сосудистых хирургов, но и хирургов общей практики, врачей ультразвуковой и рентгенэндоваскулярной диагностики, а также студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Эндовенозная лазерная облитерация" - К. В. Мазайшвили

Книга "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.

Для большинства хирургов склеротерапия представляется очень простым методом, не требующим ни опыта, ни каких-то особых знаний. Видимая простота соблазняет многих врачей не тратить время на теоретическую подготовку, а сразу (посмотрев пару роликов на YouTube) начать делать склеротерапию с целью дополнительного заработка. Для многих такой подход заканчивается дискредитацией собственного доброго имени.

Склеротерапия – метод архисложный, он имеет целую бездну «подводных камней» и нюансов. Авторы когда-то сами начинали осваивать склеротерапию «с нуля», портили ноги пациенток и кусали губы при развитии осложнений. Всего этого можно было бы легко избежать, будь перед глазами простое пошаговое руководство, с описанием не только технологии, но и ошибок с осложнениями, а также способами борьбы с ними. Эта книга – результат обобщения многолетнего опыта склеротерапии. Мы написали её несколько не традиционно для медицинской литературы: постарались уйти от наукообразного изложения, максимально приблизив изложение к стилистике современной бизнес- литературы. Одновременно мы насытили книгу иллюстрациями, а также - клиническими примерами, порой трагическими, которые позволяют не только понять, но и прочувствовать, что такое склеротерапия. Книга была задумана специально для тех врачей, которые делают первые шаги в склеротерапии. Однако автором будет втройне приятно, если и маститые флебологи найдут в ней что-то полезное для себя.

Купить книгу "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.

Лекция для врачей "Показания и противопоказания. Техника лазерного лечения варикозного расширения вен". Часть 2. Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор, научный руководитель группы флебологических центров К. В. Мазайшвили

Практическое занятие "Техника ЭВЛО". Автор д.м.н. К. В. Мазайшвили

• Лазерное лечение варикоза - когда показанием является желание хирурга заработать денег. Лекция 1
• Показания и противопоказания. Техника лазерного лечения варикозного расширения вен. Лекция 2
• Техника ЭВЛО - что делать вначале. Лекция 3
• Пункция вены. Техника ЭВЛО. Лекция 4
• Позиционирование. Техника эндовенозной лазерной облитерации. Лекция 5
• Тумесцентная анестезия. Техника эндовенозной лазерной облитерации. Лекция 6
• Как выполнять лазерную облитерацию вен. Лекция 7
• Пошаговая техника эндовенозной лазерной облитерации. Теоретичекский курс

Книга автора курса практических занятий "Техника ЭВЛО" д.м.н. К. В. Мазайшвили

Данная монография обобщает пятнадцатилетний опыт использования эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). Анализ представленного материала охватывает более 10 тысяч пациентов с варикозной болезнью, которым выполнялась ЭВЛО в клиниках Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, где под руководством президента Пироговского центра академика РАН Ю.Л. Шевченко активно внедряются в практику современные эндоваскулярные технологии.

В настоящей монографии изложены фундаментальные основы эндовенозной лазерной облитерации. Рассмотрена история развития этого метода с позиции жизненного цикла инновации. Представлены некоторые концепции, освещающие основы этиологии и патогенеза варикозной трансформации. Получены экспериментальные, ультразвуковые и морфологические данные, отражающие механизм ЭВЛО с математическим моделированием процессов, происходящих при том в вене. Подробно описаны анатомические варианты варикозной трансформации с обоснованием выбора тактики и техники ЭВЛО на различных бассейнах венозной системы нижних конечностей. Детальному анализу подвергнуты опасности и осложнения ЭВЛО, изучены отдаленные результаты на большом клиническом материале. В приложении для практических врачей представлены нормативные материалы по правилам эксплуатации техники для ЭВЛО, инструкция по проведению работ с лазерными аппаратами, а также требования к медицинским документам при проведении работ с лазерными аппаратами и инструкция по оказанию первой помощи при повреждении лазером.

Монография предназначена не только для флебологов и сосудистых хирургов, но и хирургов общей практики, врачей ультразвуковой и рентгенэндоваскулярной диагностики, а также студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Эндовенозная лазерная облитерация" - К. В. Мазайшвили

Книга "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.

Для большинства хирургов склеротерапия представляется очень простым методом, не требующим ни опыта, ни каких-то особых знаний. Видимая простота соблазняет многих врачей не тратить время на теоретическую подготовку, а сразу (посмотрев пару роликов на YouTube) начать делать склеротерапию с целью дополнительного заработка. Для многих такой подход заканчивается дискредитацией собственного доброго имени.

Склеротерапия – метод архисложный, он имеет целую бездну «подводных камней» и нюансов. Авторы когда-то сами начинали осваивать склеротерапию «с нуля», портили ноги пациенток и кусали губы при развитии осложнений. Всего этого можно было бы легко избежать, будь перед глазами простое пошаговое руководство, с описанием не только технологии, но и ошибок с осложнениями, а также способами борьбы с ними. Эта книга – результат обобщения многолетнего опыта склеротерапии. Мы написали её несколько не традиционно для медицинской литературы: постарались уйти от наукообразного изложения, максимально приблизив изложение к стилистике современной бизнес- литературы. Одновременно мы насытили книгу иллюстрациями, а также - клиническими примерами, порой трагическими, которые позволяют не только понять, но и прочувствовать, что такое склеротерапия. Книга была задумана специально для тех врачей, которые делают первые шаги в склеротерапии. Однако автором будет втройне приятно, если и маститые флебологи найдут в ней что-то полезное для себя.

Купить книгу "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.

Лекция для врачей "Пункция вены. Техника ЭВЛО". Часть 4. Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор, научный руководитель группы флебологических центров К. В. Мазайшвили

Практическое занятие "Техника ЭВЛО". Автор д.м.н. К. В. Мазайшвили

• Лазерное лечение варикоза - когда показанием является желание хирурга заработать денег. Лекция 1
• Показания и противопоказания. Техника лазерного лечения варикозного расширения вен. Лекция 2
• Техника ЭВЛО - что делать вначале. Лекция 3
• Пункция вены. Техника ЭВЛО. Лекция 4
• Позиционирование. Техника эндовенозной лазерной облитерации. Лекция 5
• Тумесцентная анестезия. Техника эндовенозной лазерной облитерации. Лекция 6
• Как выполнять лазерную облитерацию вен. Лекция 7
• Пошаговая техника эндовенозной лазерной облитерации. Теоретичекский курс

Книга автора курса практических занятий "Техника ЭВЛО" д.м.н. К. В. Мазайшвили

Данная монография обобщает пятнадцатилетний опыт использования эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). Анализ представленного материала охватывает более 10 тысяч пациентов с варикозной болезнью, которым выполнялась ЭВЛО в клиниках Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, где под руководством президента Пироговского центра академика РАН Ю.Л. Шевченко активно внедряются в практику современные эндоваскулярные технологии.

В настоящей монографии изложены фундаментальные основы эндовенозной лазерной облитерации. Рассмотрена история развития этого метода с позиции жизненного цикла инновации. Представлены некоторые концепции, освещающие основы этиологии и патогенеза варикозной трансформации. Получены экспериментальные, ультразвуковые и морфологические данные, отражающие механизм ЭВЛО с математическим моделированием процессов, происходящих при том в вене. Подробно описаны анатомические варианты варикозной трансформации с обоснованием выбора тактики и техники ЭВЛО на различных бассейнах венозной системы нижних конечностей. Детальному анализу подвергнуты опасности и осложнения ЭВЛО, изучены отдаленные результаты на большом клиническом материале. В приложении для практических врачей представлены нормативные материалы по правилам эксплуатации техники для ЭВЛО, инструкция по проведению работ с лазерными аппаратами, а также требования к медицинским документам при проведении работ с лазерными аппаратами и инструкция по оказанию первой помощи при повреждении лазером.

Монография предназначена не только для флебологов и сосудистых хирургов, но и хирургов общей практики, врачей ультразвуковой и рентгенэндоваскулярной диагностики, а также студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Эндовенозная лазерная облитерация" - К. В. Мазайшвили

Книга "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.

Для большинства хирургов склеротерапия представляется очень простым методом, не требующим ни опыта, ни каких-то особых знаний. Видимая простота соблазняет многих врачей не тратить время на теоретическую подготовку, а сразу (посмотрев пару роликов на YouTube) начать делать склеротерапию с целью дополнительного заработка. Для многих такой подход заканчивается дискредитацией собственного доброго имени.

Склеротерапия – метод архисложный, он имеет целую бездну «подводных камней» и нюансов. Авторы когда-то сами начинали осваивать склеротерапию «с нуля», портили ноги пациенток и кусали губы при развитии осложнений. Всего этого можно было бы легко избежать, будь перед глазами простое пошаговое руководство, с описанием не только технологии, но и ошибок с осложнениями, а также способами борьбы с ними. Эта книга – результат обобщения многолетнего опыта склеротерапии. Мы написали её несколько не традиционно для медицинской литературы: постарались уйти от наукообразного изложения, максимально приблизив изложение к стилистике современной бизнес- литературы. Одновременно мы насытили книгу иллюстрациями, а также - клиническими примерами, порой трагическими, которые позволяют не только понять, но и прочувствовать, что такое склеротерапия. Книга была задумана специально для тех врачей, которые делают первые шаги в склеротерапии. Однако автором будет втройне приятно, если и маститые флебологи найдут в ней что-то полезное для себя.

Купить книгу "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.

Лекция для врачей "Тумесцентная анестезия. Техника эндовенозной лазерной облитерации". Часть 6. Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор, научный руководитель группы флебологических центров К. В. Мазайшвили

Практическое занятие "Техника ЭВЛО". Автор д.м.н. К. В. Мазайшвили

• Лазерное лечение варикоза - когда показанием является желание хирурга заработать денег. Лекция 1
• Показания и противопоказания. Техника лазерного лечения варикозного расширения вен. Лекция 2
• Техника ЭВЛО - что делать вначале. Лекция 3
• Пункция вены. Техника ЭВЛО. Лекция 4
• Позиционирование. Техника эндовенозной лазерной облитерации. Лекция 5
• Тумесцентная анестезия. Техника эндовенозной лазерной облитерации. Лекция 6
• Как выполнять лазерную облитерацию вен. Лекция 7
• Пошаговая техника эндовенозной лазерной облитерации. Теоретичекский курс

Книга автора курса практических занятий "Техника ЭВЛО" д.м.н. К. В. Мазайшвили

Данная монография обобщает пятнадцатилетний опыт использования эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). Анализ представленного материала охватывает более 10 тысяч пациентов с варикозной болезнью, которым выполнялась ЭВЛО в клиниках Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, где под руководством президента Пироговского центра академика РАН Ю.Л. Шевченко активно внедряются в практику современные эндоваскулярные технологии.

В настоящей монографии изложены фундаментальные основы эндовенозной лазерной облитерации. Рассмотрена история развития этого метода с позиции жизненного цикла инновации. Представлены некоторые концепции, освещающие основы этиологии и патогенеза варикозной трансформации. Получены экспериментальные, ультразвуковые и морфологические данные, отражающие механизм ЭВЛО с математическим моделированием процессов, происходящих при том в вене. Подробно описаны анатомические варианты варикозной трансформации с обоснованием выбора тактики и техники ЭВЛО на различных бассейнах венозной системы нижних конечностей. Детальному анализу подвергнуты опасности и осложнения ЭВЛО, изучены отдаленные результаты на большом клиническом материале. В приложении для практических врачей представлены нормативные материалы по правилам эксплуатации техники для ЭВЛО, инструкция по проведению работ с лазерными аппаратами, а также требования к медицинским документам при проведении работ с лазерными аппаратами и инструкция по оказанию первой помощи при повреждении лазером.

Монография предназначена не только для флебологов и сосудистых хирургов, но и хирургов общей практики, врачей ультразвуковой и рентгенэндоваскулярной диагностики, а также студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Эндовенозная лазерная облитерация" - К. В. Мазайшвили

Книга "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.

Для большинства хирургов склеротерапия представляется очень простым методом, не требующим ни опыта, ни каких-то особых знаний. Видимая простота соблазняет многих врачей не тратить время на теоретическую подготовку, а сразу (посмотрев пару роликов на YouTube) начать делать склеротерапию с целью дополнительного заработка. Для многих такой подход заканчивается дискредитацией собственного доброго имени.

Склеротерапия – метод архисложный, он имеет целую бездну «подводных камней» и нюансов. Авторы когда-то сами начинали осваивать склеротерапию «с нуля», портили ноги пациенток и кусали губы при развитии осложнений. Всего этого можно было бы легко избежать, будь перед глазами простое пошаговое руководство, с описанием не только технологии, но и ошибок с осложнениями, а также способами борьбы с ними. Эта книга – результат обобщения многолетнего опыта склеротерапии. Мы написали её несколько не традиционно для медицинской литературы: постарались уйти от наукообразного изложения, максимально приблизив изложение к стилистике современной бизнес- литературы. Одновременно мы насытили книгу иллюстрациями, а также - клиническими примерами, порой трагическими, которые позволяют не только понять, но и прочувствовать, что такое склеротерапия. Книга была задумана специально для тех врачей, которые делают первые шаги в склеротерапии. Однако автором будет втройне приятно, если и маститые флебологи найдут в ней что-то полезное для себя.

Купить книгу "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.

Лекция для врачей "Позиционирование. Техника эндовенозной лазерной облитерации". Часть 5. Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор, научный руководитель группы флебологических центров К. В. Мазайшвили

Практическое занятие "Техника ЭВЛО". Автор д.м.н. К. В. Мазайшвили

• Лазерное лечение варикоза - когда показанием является желание хирурга заработать денег. Лекция 1
• Показания и противопоказания. Техника лазерного лечения варикозного расширения вен. Лекция 2
• Техника ЭВЛО - что делать вначале. Лекция 3
• Пункция вены. Техника ЭВЛО. Лекция 4
• Позиционирование. Техника эндовенозной лазерной облитерации. Лекция 5
• Тумесцентная анестезия. Техника эндовенозной лазерной облитерации. Лекция 6
• Как выполнять лазерную облитерацию вен. Лекция 7
• Пошаговая техника эндовенозной лазерной облитерации. Теоретичекский курс

Книга автора курса практических занятий "Техника ЭВЛО" д.м.н. К. В. Мазайшвили

Данная монография обобщает пятнадцатилетний опыт использования эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). Анализ представленного материала охватывает более 10 тысяч пациентов с варикозной болезнью, которым выполнялась ЭВЛО в клиниках Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, где под руководством президента Пироговского центра академика РАН Ю.Л. Шевченко активно внедряются в практику современные эндоваскулярные технологии.

В настоящей монографии изложены фундаментальные основы эндовенозной лазерной облитерации. Рассмотрена история развития этого метода с позиции жизненного цикла инновации. Представлены некоторые концепции, освещающие основы этиологии и патогенеза варикозной трансформации. Получены экспериментальные, ультразвуковые и морфологические данные, отражающие механизм ЭВЛО с математическим моделированием процессов, происходящих при том в вене. Подробно описаны анатомические варианты варикозной трансформации с обоснованием выбора тактики и техники ЭВЛО на различных бассейнах венозной системы нижних конечностей. Детальному анализу подвергнуты опасности и осложнения ЭВЛО, изучены отдаленные результаты на большом клиническом материале. В приложении для практических врачей представлены нормативные материалы по правилам эксплуатации техники для ЭВЛО, инструкция по проведению работ с лазерными аппаратами, а также требования к медицинским документам при проведении работ с лазерными аппаратами и инструкция по оказанию первой помощи при повреждении лазером.

Монография предназначена не только для флебологов и сосудистых хирургов, но и хирургов общей практики, врачей ультразвуковой и рентгенэндоваскулярной диагностики, а также студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Эндовенозная лазерная облитерация" - К. В. Мазайшвили

Книга "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.

Для большинства хирургов склеротерапия представляется очень простым методом, не требующим ни опыта, ни каких-то особых знаний. Видимая простота соблазняет многих врачей не тратить время на теоретическую подготовку, а сразу (посмотрев пару роликов на YouTube) начать делать склеротерапию с целью дополнительного заработка. Для многих такой подход заканчивается дискредитацией собственного доброго имени.

Склеротерапия – метод архисложный, он имеет целую бездну «подводных камней» и нюансов. Авторы когда-то сами начинали осваивать склеротерапию «с нуля», портили ноги пациенток и кусали губы при развитии осложнений. Всего этого можно было бы легко избежать, будь перед глазами простое пошаговое руководство, с описанием не только технологии, но и ошибок с осложнениями, а также способами борьбы с ними. Эта книга – результат обобщения многолетнего опыта склеротерапии. Мы написали её несколько не традиционно для медицинской литературы: постарались уйти от наукообразного изложения, максимально приблизив изложение к стилистике современной бизнес- литературы. Одновременно мы насытили книгу иллюстрациями, а также - клиническими примерами, порой трагическими, которые позволяют не только понять, но и прочувствовать, что такое склеротерапия. Книга была задумана специально для тех врачей, которые делают первые шаги в склеротерапии. Однако автором будет втройне приятно, если и маститые флебологи найдут в ней что-то полезное для себя.

Купить книгу "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.

Лекция для врачей "Как выполнять лазерную облитерацию вен?". Часть 7. Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор, научный руководитель группы флебологических центров К. В. Мазайшвили

Практическое занятие "Техника ЭВЛО". Автор д.м.н. К. В. Мазайшвили

• Лазерное лечение варикоза - когда показанием является желание хирурга заработать денег. Лекция 1
• Показания и противопоказания. Техника лазерного лечения варикозного расширения вен. Лекция 2
• Техника ЭВЛО - что делать вначале. Лекция 3
• Пункция вены. Техника ЭВЛО. Лекция 4
• Позиционирование. Техника эндовенозной лазерной облитерации. Лекция 5
• Тумесцентная анестезия. Техника эндовенозной лазерной облитерации. Лекция 6
• Как выполнять лазерную облитерацию вен. Лекция 7
• Пошаговая техника эндовенозной лазерной облитерации. Теоретичекский курс

Книга автора курса практических занятий "Техника ЭВЛО" д.м.н. К. В. Мазайшвили

Данная монография обобщает пятнадцатилетний опыт использования эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО). Анализ представленного материала охватывает более 10 тысяч пациентов с варикозной болезнью, которым выполнялась ЭВЛО в клиниках Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, где под руководством президента Пироговского центра академика РАН Ю.Л. Шевченко активно внедряются в практику современные эндоваскулярные технологии.

В настоящей монографии изложены фундаментальные основы эндовенозной лазерной облитерации. Рассмотрена история развития этого метода с позиции жизненного цикла инновации. Представлены некоторые концепции, освещающие основы этиологии и патогенеза варикозной трансформации. Получены экспериментальные, ультразвуковые и морфологические данные, отражающие механизм ЭВЛО с математическим моделированием процессов, происходящих при том в вене. Подробно описаны анатомические варианты варикозной трансформации с обоснованием выбора тактики и техники ЭВЛО на различных бассейнах венозной системы нижних конечностей. Детальному анализу подвергнуты опасности и осложнения ЭВЛО, изучены отдаленные результаты на большом клиническом материале. В приложении для практических врачей представлены нормативные материалы по правилам эксплуатации техники для ЭВЛО, инструкция по проведению работ с лазерными аппаратами, а также требования к медицинским документам при проведении работ с лазерными аппаратами и инструкция по оказанию первой помощи при повреждении лазером.

Монография предназначена не только для флебологов и сосудистых хирургов, но и хирургов общей практики, врачей ультразвуковой и рентгенэндоваскулярной диагностики, а также студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Эндовенозная лазерная облитерация" - К. В. Мазайшвили

Книга "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.

Для большинства хирургов склеротерапия представляется очень простым методом, не требующим ни опыта, ни каких-то особых знаний. Видимая простота соблазняет многих врачей не тратить время на теоретическую подготовку, а сразу (посмотрев пару роликов на YouTube) начать делать склеротерапию с целью дополнительного заработка. Для многих такой подход заканчивается дискредитацией собственного доброго имени.

Склеротерапия – метод архисложный, он имеет целую бездну «подводных камней» и нюансов. Авторы когда-то сами начинали осваивать склеротерапию «с нуля», портили ноги пациенток и кусали губы при развитии осложнений. Всего этого можно было бы легко избежать, будь перед глазами простое пошаговое руководство, с описанием не только технологии, но и ошибок с осложнениями, а также способами борьбы с ними. Эта книга – результат обобщения многолетнего опыта склеротерапии. Мы написали её несколько не традиционно для медицинской литературы: постарались уйти от наукообразного изложения, максимально приблизив изложение к стилистике современной бизнес- литературы. Одновременно мы насытили книгу иллюстрациями, а также - клиническими примерами, порой трагическими, которые позволяют не только понять, но и прочувствовать, что такое склеротерапия. Книга была задумана специально для тех врачей, которые делают первые шаги в склеротерапии. Однако автором будет втройне приятно, если и маститые флебологи найдут в ней что-то полезное для себя.

Купить книгу "Склеротерапия вен" - Мазайшвили К. В., Акимов С. С.